Liečba zhubné nádory odlišné od liečby benígnych. Pri benígnych nádoroch sa chirurgická metóda používa, ak nádor spôsobuje poruchu funkcie orgánu, spôsobuje kozmetické poškodenie alebo je podozrivý z prechodu do zhubného nádoru. Indikácie pre benígne nádory by mali byť nastavené široko, aby nedošlo k vynechaniu malígneho nádoru.

Zhubné nádory sa liečia chirurgickými, radiačnými a medicínskymi metódami. Pri výbere spôsobu liečby sa berie do úvahy citlivosť nádoru na expozíciu lieku a špecifické podmienky priebehu ochorenia. Úspešnosť liečby zhubných nádorov závisí od štádia, v ktorom sa s ňou začína, od stupňa zhubnosti nádoru.

Kombinovaná liečba malígnych nádorov

Použitie jednej z metód liečby malígnych nádorov nemusí vždy poskytnúť maximálny účinok. Len kombinovaná liečba zhubných nádorov je najspoľahlivejšia a najúčinnejšia. V onkológii sú kombinované metódy liečby také, v ktorých sú dve odlišné typy liečba, ako je chirurgia a ožarovanie, chirurgia a liek, ožarovanie a liek. Kombinované spôsoby liečby sú tie, pri ktorých sa používajú rôzne terapeutické činidlá, ktoré majú podobný typ účinku na nádorový proces. Napríklad existujú kombinované metódy radiačnej terapie, keď sa intersticiálne a externé ožarovanie používa u jedného pacienta; existujú kombinované metódy medikamentózna liečba nádory, keď sú jednému pacientovi predpísané protirakovinové lieky s rôznym mechanizmom účinku z rôznych tried zlúčenín (protinádorové a antimetabolitové, alkylačné zlúčeniny a antimetabolity). Tento typ kombinovanej liekovej terapie sa tiež nazýva polychemoterapia. Existuje aj komplexný spôsob liečby, ktorý sa chápe ako využitie všetkých troch typov liečby u jedného pacienta: chirurgickej, radiačnej a medikamentóznej. IN V poslednej dobe ponúkajú všetky druhy kombinácií rôznych liečebných metód nazývať kombinovanú liečbu. Za kombinovanú, kombinovanú a komplexnú možno považovať iba takú metódu, ktorá sa vykonáva podľa vopred stanoveného plánu. Chaotické používanie rôznych metód liečby u onkologického pacienta v rôznych obdobiach vývoja procesu, a ešte viac v rôznych zdravotníckych zariadeníčasto neprináša optimálny úspech, ktorý je vlastný všetkým dostupným liečebným postupom používaným plánovane. kombinácia lúčová metóda liečba zhubných nádorov chirurgicky sa uskutočňuje vo forme predoperačnej a pooperačnej rádioterapie alebo rádioterapie (premývacia žľaza, hrtan) alebo len vo forme predoperačného alebo pooperačného ožarovania. Pri nádoroch, na ktoré existujú účinné lieky, sa chirurgický zákrok kombinuje s chemoterapiou. Častejšie sa po paliatívnej operácii používa liek na ovplyvnenie metastáz (seminóm,). V niektorých prípadoch liečby zhubných nádorov sa používa kombinácia rádioterapie s chemoterapiou. Niekedy je predpísaná kombinovaná liečba systémové ochorenia- retikulosarkomatóza, mnohopočetný myelóm a lymfogranulomatóza.

Jednoznačne vyvinutá je kombinovaná liečba zhubných nádorov, ktorá sa používa pri mnohých nádoroch - rakovina prsníka, rakovina maternice, rakovina ústnej sliznice, jazyka, Horná čeľusť. U niektorých malígnych nádorov však môže dôjsť k vyliečeniu len pod vplyvom radiačnej a medikamentóznej terapie. Tieto metódy sa používajú pri rakovine kože I. a II. Radiačná a chemoterapeutická liečba sa niekedy používa pri pokročilých rakovinách určitých orgánov.

Pacient s rakovinou sa považuje za vyliečeného, ​​ak žil bez relapsov a metastáz päť rokov alebo dlhšie. Keď sa obdobie po liečbe malígnych nádorov zvyšuje, zvyšuje sa pravdepodobnosť úplného zotavenia. Päťročné obdobie skúseností po liečbe však nie je vždy kritériom pre skutočné uzdravenie. Sú prípady, keď sa metastázy objavia aj po päťročnom období. Neuspokojivé výsledky navrhovanej radikálnej liečby závisia od skutočnosti, že vykonaná operácia alebo ožarovanie boli vykonané v období pred klinickým štádiom metastázy, kedy nebolo možné diagnostikovať mikroskopické metastázy, ktoré sa zvyčajne zisťujú 1-2 roky. po operácii a spôsobiť zlé výsledky liečby. Päťročná miera prežitia závisí od typu nádoru, štádia ochorenia, štruktúry malígneho nádoru, anatomického typu jeho rastu a celkovej odolnosti tela pacienta. Je známe, že vyliečenie množstva zhubných nádorov je veľmi zriedkavé pre ich biologickú agresivitu a vysoký stupeň progresie (melanoblastóm, niektoré typy sarkómov). Mnoho nádorov s včasnou liečbou poskytuje veľké percento úplného zotavenia (pery, koža, žalúdok). Čím skôr sa s liečbou zhubných nádorov začne, tým lepšie sú dlhodobé výsledky. Čím výraznejšia anaplázia bunkových elementov nádoru, tým horšia je prognóza zotavenia.

Okrem uvedených faktorov je ovplyvnené zotavenie pacienta všeobecný stav organizmu. Pri výraznej imunobiologickej obrane organizmu proces prebieha pomalšie a pacient dokáže lepšie potláčať rast jednotlivých nádorových buniek a ich komplexov, t.j. odolnosť voči ochoreniu je výraznejšia. Preto, ceteris paribus, u jedného pacienta po radikálnej liečbe po určitom čase dôjde k zovšeobecneniu a u iného k úplnému uzdraveniu. Je stále ťažké podať vyčerpávajúci popis imunobiologických procesov u onkologického pacienta, ale je dobre známe, že odolnosť voči ochoreniu u rôznych pacientov je rôzna a tieto procesy prebiehajú u onkologických pacientov s rôznou intenzitou. Pri liečbe onkologického pacienta by mal lekár vždy pamätať na to, že je potrebné čo najviac zachovať pacientovu silu, aby sa dosiahli čo najlepšie výsledky. Komplikácie vznikajúce počas liečby (pooperačné, radiačné poškodenie, intoxikácia protinádorovými liekmi) môžu znížiť imunobiologickú aktivitu pacienta a urýchliť generalizáciu procesu.

Samoliečenie vytvoreného a klinicky detekovateľného malígneho nádoru sa prakticky nepozoruje. Popísané sú prípady samohojenia histologicky dokázaných retikulárnych nádorov u dospelých a neuroblastómov u detí. Pravdepodobne v období predklinického mikroskopického skorá rakovina, zaberajúce iba jeden tkanivový prvok orgánu (epitel), môžu byť povolené prípady samoliečenia. U onkologického pacienta pri vzniku zhubného nádoru v organizme spolu s rastom nádorových elementov neustále odumierajú niektoré bunkové elementy, ale nedochádza k regresii vytvoreného a klinicky detekovateľného epitelového nádoru. Liek, ktorý zvyšuje imunitu, môže pomôcť pri liečbe rakoviny.

Podľa odborníkov WHO každý tretí liečený onkologický pacient prežije päťročné obdobie.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Z pohľadu onkologického radikalizmu sa operačné zákroky v hlavných lokalizáciách zhubných nádorov dostali na hranicu svojich technických možností.
Radiačná terapia ako nezávislý benefit má aj množstvo závažných obmedzení, keďže úplné poškodenie nádorového parenchýmu možno vo väčšine prípadov dosiahnuť len sčítaním celkových dávok, ktoré zjavne presahujú toleranciu normálnych tkanív. To viedlo k myšlienke kombinovaného použitia týchto metód pri nádoroch, ktorých zlyhanie liečby je spôsobené lokálnymi relapsmi.
Pri prevažne metastatických malígnych novotvaroch sa dáva prednosť kombinácii chirurgickej intervencie alebo radiačnej terapie a niekedy oboch metód s chemoterapiou a hormonálnou terapiou. Pri systémových léziách sa používa aj kombinovaná chemo-radiačná liečba.

Keď sa radiačná terapia kombinuje s chirurgickým zákrokom výhody oproti chirurgickej metóde sa dosahujú iba v prípadoch, keď je možné dosiahnuť výrazné radiačné poškodenie nádoru. Zároveň sa v týchto situáciách s osobitnou naliehavosťou vynára otázka bezpečnosti normálnych tkanív obklopujúcich nádor.
Kombinovaná liečba nezahŕňa žiadnu kombináciu chirurgického zákroku a rádioterapie.

Kombinovaná liečba - ide o striktne definovaný pojem, ktorý zahŕňa jednak radikálny zásah, jednak radiačnú terapiu, ktorá je adekvátna stanoveným úlohám z hľadiska objemu ožarovaného cieľa, výšky celkových absorbovaných dávok, spôsobu ich drvenia. , ako aj interval medzi komponentmi kombinovanej metódy zodpovedajúci týmto parametrom .

Účel pred- a pooperačného ožarovania zjednotené a vypnuté v prevencii lokoregionálnej recidívy a v dôsledku toho do určitej miery aj vzdialených metastáz. K cieľu v týchto dvoch variantoch ožiarenia sú rôzne. V prípade predoperačnej expozície ide o klinické a subklinické oblasti rastu nádoru, v prípade pooperačnej expozície o hypotetické jednotlivé nádorové bunky alebo ich komplexy ponechané v rane a zachovanú životaschopnosť. Medzi úlohy predoperačného ožarovania patrí zníženie malígneho potenciálu novotvarov v dôsledku odumierania anaplastických, dobre okysličených, rádiosenzitívnych nádorových buniek a zmien v biologických kvalitách buniek, ktoré si zachovali životaschopnosť po subletálnych a potenciálne letálnych poraneniach.

Podúlohy predoperačnej rádioterapie môžu byť rôzne v závislosti od rozsahu a lokalizácie poškodenia a biologických charakteristík objektu ožarovania. Z toho vyplýva rozdiel v metodických prístupoch: výška absorbovaných dávok, spôsob ich rozdelenia, veľkosť predoperačného intervalu atď.
Ak sa pri ožarovaní veľkých nádorov sprevádzaných rozpadom a/alebo ťažkým parakanceróznym zápalom uprednostňuje klasická frakcionácia, ako vo väčšine prípadov pooperačnej rádioterapie, potom je v iných situáciách správnejšie zvoliť jednu z metód netradičnej frakcionácie dávok, keďže pri použití klasickej metódy sa bezdôvodne vzďaľuje Hlavná etapa kombinovanej liečby je chirurgická.

Pri malých léziách s nízkym rizikom subklinických lézií, keď rozprávame sa nie o zmenšenie objemu, ale o potlačenie malígneho potenciálu nádoru, môžeme odporučiť intenzívne koncentrovanú kúru (4 Gy denne počas 5 dní), ktorá sa osvedčila na mnohých klinikách po celom svete vrátane ZSSR. Táto technika však nie je vhodná na trvalú supresiu subklinických metastáz v oblastiach, ktoré nepodliehajú chirurgickému zákroku, alebo ak je problematická možnosť úplného odstránenia lymfatických uzlín a vlákna, ako napríklad pri rakovine konečníka. Posledné uvedené situácie sú konzistentnejšie so schémami dynamickej frakcionácie dávok, ktoré kombinujú dobrý protinádorový účinok so šetrením normálnych tkanív obklopujúcich novotvar, čo určuje relatívne krátke trvanie predoperačného intervalu.

Dôležitý faktor, ktorá určuje úspešnosť kombinovanej liečby, je veľkosť intervalu medzi jej zložkami: ožarovaním a chirurgickou,
Z hľadiska radiačného poškodenia sa všetky deje, ktoré sú predurčené na to, aby v nádore pod vplyvom žiarenia nastali, už počas radiačnej terapie alebo bezprostredne po jej ukončení, hoci morfologické zmeny zhubných novotvarov v tomto období ešte nie sú zachytené pri. úroveň svetla. Na základe toho je možné operovať ihneď po ukončení predoperačného ožarovania. Tomu však pri všetkých metódach takéhoto ožarovania, s výnimkou intenzívne koncentrovaného a jednotlivého ožarovania, bránia reakcie normálnych tkanív, ktoré sú v zóne ožarovania. Práve tie sa ukazujú ako rozhodujúce pri výbere dĺžky predoperačného intervalu.
Zároveň, keďže úlohy predoperačného ožarovania nezahŕňajú úplné zničenie malígnych nádorov, osud „reziduálneho“ nádoru sa stáva nevyhnutným. Ide o to, že po podaní predoperačných dávok (30-50 Gy) sa nádorové bunky, ktoré si zachovali životaschopnosť, začnú po krátkom čase znovu osídľovať. Rodí sa nová generácia nádorových buniek, ktorá v podstate nezaznamenala vplyv ionizujúceho žiarenia. Niekedy je malígny potenciál takýchto buniek vyšší ako priemer indikátorov primárneho nádoru v dôsledku toho, čo sa stalo prirodzený výber, pretože bunky najviac odolné voči rádioaktívnemu žiareniu si zachovávajú svoju životaschopnosť a schopnosť repopulácie. Operácia by preto mala predchádzať procesu repopulácie, ktorá sa zaznamenáva spravidla v treťom týždni po ukončení predoperačného ožarovania (výkyvy závisia od množstva podaných dávok a spôsobu ich rozdelenia).

Tak vzniká „vidlička“. Z hľadiska zlepšovania onkologických výsledkov je potrebné operovať čo najvýkonnejšie; z pozície úpadku pooperačné komplikácie v dôsledku radiačných reakcií normálnych tkanív - neskôr, keď tieto reakcie ustúpia.
V každom prípade pri dnes používaných predoperačných dávkach ionizujúceho žiarenia a metódach ich fragmentácie by operácia mala nasledovať po ožiarení najneskôr o 2-3 týždne neskôr.

Z týchto dôvodov je vhodné začať s pooperačným ožarovaním v 3. – 4. týždni po zákroku.
Jednorazové predoperačné ožarovanie sa vykonáva v predvečer alebo bezprostredne pred operáciou. Po ožiarení intenzívne koncentrovanou metódou sa operácia vykonáva v prvých 3-5 dňoch. Použitie dynamickej frakcionačnej schémy vyžaduje 2-týždňový predoperačný interval. V niektorých prípadoch je potrebný interval 3-4 týždňov na ústup lokálnych radiačných reakcií po ožiarení klasickou metódou dávkou 40 Gy.
Vzhľadom na vyššie uvedené nemá zmysel vykonávať zložky kombinovanej liečby na rôznych klinikách: operovať v jednej, vykonávať radiačnú terapiu v inej. Technické problémy spojené s presunom pacientov nevyhnutne povedú k predĺženiu intervalu medzi ožiarením a operáciou, nehovoriac o strate informácií potrebných na realizáciu oboch zložiek.

Princípy radikálnych chirurgických výkonov v onkológii, ich odlišnosť od operácií v neonkologickej patológii.

Paliatívna chirurgické operácie s rakovinou. Nepriamo pôsobiace operácie, ich význam.

Druhy chirurgických zákrokov v onkológii.

A) radikálne – pozri otázku 2.7

B) paliatívna - pozri otázku 2.6

C) nepriamo pôsobiace – pozri otázku 2.6.

D) cytoreduktívna – zameraná na zmenšenie objemu nádoru na zlepšenie podmienok pre následnú konzervatívnu liečbu. Neužitočné, pokiaľ nie je naplánovaná ďalšia adjuvantná liečba.

Paliatívne operácie- vykonávajú sa na zlepšenie kvality života podľa vitálnych indikácií, u oslabených pacientov s neresekovateľným nádorom, s komplikovanými formami rakoviny (príklad: gastrostómia alebo gastroenteroanastomóza).

Nepriame operácie- vykonaný na endokrinných orgánov Na zvýšenie účinnosti následnej konzervatívnej terapie(príklad: salpingo-ooforektómia alebo orchiepididymektómia).

Radikálne operácie zahŕňajú Úplné odstránenie všetkých lézií rast nádoru.

Princípy radikálnych operácií v onkológii:

Compliance s ablastikami (chirurgická prevencia recidívy a metastázy malígneho nádoru) a antiblastikami (súbor chirurgických opatrení na vyčistenie rany od rakovinové bunky)

Nádor sa odstráni v rámci zdravého tkaniva spolu s orgánom alebo jeho časťou v jednom bloku s regionálnym l. r.

Orgán sa spolu s nádorom odstráni v uzavretom tkanivovom puzdre; puzdro vyniká vo vrstvách; všetky cievy a nervy sa liečia extrakazálne.

Pre všetky onkologické operácie Na rozdiel od neonkologickej charakterizuje radikalizmus a dodržiavanie princípov ablastického a antiblastického.

Kombinovaná liečba vyžaduje použitie chirurgická liečba spolu s rádioterapiou alebo chemoterapiou. Komplexná liečba- Použitie chemoterapie a rádioterapie.

Radiačná terapia a chemoterapia ako súčasť kombinovanej liečby môžu byť:

A) neoadjuvantná (predoperačná)- s lokálne pokročilým procesom umožňuje výrazne znížiť veľkosť primárneho nádoru a regionálnych metastáz, dosiahnuť operatívnosť; včas zasiahnuť proti možným vzdialeným metastázam; identifikovať nádory, ktoré nie sú citlivé na tento režim chemoterapie, a tak určiť racionálnejší pooperačná liečba

B) adjuvantná (pooperačná)– komplex dodatočných terapeutických opatrení zameraných na zničenie latentných mikrometastáz po chirurgické odstránenie primárny nádor; jeho cieľom je zlepšiť prežívanie bez ochorenia a celkové prežívanie.

Metódy liečby malígnych nádorov možno rozdeliť do troch skupín:
- protinádorové účinky lokálne-regionálneho typu - chirurgická liečba, liečenie ožiarením perfúzia protirakovinových liekov;
- protinádorové účinky všeobecný typ- systémová chemoterapia a hormonálna terapia;
- pomocné protinádorové účinky - imunoterapia, metabolická rehabilitácia, využitie modifikujúcich faktorov, t.j. účinky, ktoré zosilňujú protinádorový účinok iných spôsobov liečby (hypertermia, hyperglykémia, hyperoxygenácia atď.).

Všetky metódy používané pri liečbe onkologických pacientov možno rozdeliť na radikálne, paliatívne a symptomatické.
Radikálne metódy liečby sú zamerané na úplné vyliečenie pacienta z malígneho novotvaru. Patria sem chirurgia, ožarovanie, chemoterapia, hormonálna terapia.

Paliatívna liečba je komplex terapeutických opatrení zameraných na zlepšenie kvality života onkologického pacienta, pričom nádor vzhľadom na prevalenciu procesu alebo pre prítomnosť kontraindikácií nie je možné radikálne odstrániť, prípadne je odstránený čiastočne. Napríklad chemoterapia alebo hormonálna terapia pri bežných formách rakoviny prsníka, rakoviny prostaty, chirurgické zavedenie bypassových biliodigestívnych anastomóz pri rakovine hlavy pankreasu na odstránenie obštrukčnej žltačky.

Symptomatická liečba je zameraná na odstránenie symptómov malígneho novotvaru. V tomto prípade sa terapia vykonáva zameraná na odstránenie syndróm bolesti, korekcia ukazovateľov homeostázy, detoxikačná terapia a pod.

Keďže každá metóda má svoje vlastné indikácie, kontraindikácie, limity účinku, častejšie sa nepoužíva jedna metóda, ale ich kombinácia: kombinovaná, komplexná alebo kombinovaná liečba. Výber spôsobu liečby závisí od lokalizácie nádoru, štádia nádorového procesu, stupňa diferenciácie bunkových elementov, citlivosti tohto nádoru na rôzne spôsoby liečby a prítomnosti sprievodnej patológie u pacienta.

Kombinovaná liečba je použitie dvoch alebo viacerých metód, ktoré majú rovnaké zameranie (napríklad spojenie dvoch lokálno-regionálnych účinkov – chirurgického a radiačného).

Komplexná liečba zahŕňa metódy, ktoré majú lokálny vplyv na nádore a systémové - na tele. Metóda zahŕňa kombináciu chirurgickej a/alebo radiačnej liečby s chemoterapiou, hormonálnou a imunoterapiou.

Kombinovaná liečba je kombináciou homogénnych metód s rôznymi mechanizmami účinku alebo technickým vybavením zameraným na lokálne-regionálne ohniská, napríklad intrakavitárna a externá radiačná terapia.

Viaczložková liečba je komplexná terapia, doplnená o použitie prostriedkov a metód modifikujúcich citlivosť malígneho nádoru na chemoterapiu a ožarovanie. Ako modifikátory sa používajú umelá hyperglykémia, hypertermia (všeobecná, lokálna), konštanty a premenné. magnetické polia, hyperbarická oxygenoterapia atď.
Chirurgická metóda
Chirurgická metóda je historicky najstaršia a zaujíma jedno z popredných miest v liečbe zhubných nádorov. Používa sa ako v kombinácii s ožarovaním a medikamentóznou terapiou, tak aj samostatne (hlavne pri lokalizovaných nádoroch, ktoré neprerastajú do susedných orgánov a nešíria sa za regionálnu lymfatickú bariéru).

Chirurgická taktika je založená na nasledujúcich kritériách pre onkologické ochorenie.
1. Lokalizácia primárneho nádoru (určenie postihnutého orgánu, lokalizácia a hranice nádoru v rámci orgánu). Chirurgická liečba je najúčinnejšia, keď je ohnisko lokalizované v časti postihnutého orgánu, keď sa nádor nerozšíri za seróznu membránu alebo puzdro, ktoré ho pokrýva.
2. Anatomický typ rastu nádoru (exofytický, endofytický alebo zmiešaný). Pri infiltratívnom nádorovom raste sú výsledky horšie ako pri exofytickom raste, čo nás núti rozšíriť rozsah operácie (odrezať tkanivá ďalej od nádoru), keďže je ťažké určiť skutočné rozšírenie novotvaru.
3. Histologická štruktúra nádory (histologická príslušnosť a stupeň diferenciácie bunkových elementov). Chirurgická metóda je efektívnejšia, ak je zachovaný vysoký stupeň bunkovej diferenciácie, a naopak pri nízkom stupni štrukturálnej zrelosti sa prognóza prudko zhoršuje.
4. Najdôležitejším kritériom onkologického ochorenia je jeho štádium (veľkosť primárneho nádoru, stupeň klíčenia v okolitých orgánoch a tkanivách, prítomnosť metastáz do lymfatických uzlín a vzdialených orgánov), ktoré ovplyvňuje indikácie a kontraindikácie pre operáciu, jej objem, ako aj prognózu.

Operačnú taktiku ovplyvňujú okrem lokálnych kritérií aj všeobecné kritériá ochorenia (ukazovatele homeostázy, imunitný stav hormonálny profil atď.).

Chirurgická metóda v onkológii má znaky a pravidlá, ktorých nedodržiavanie pri operáciách negatívne ovplyvňuje dlhodobé výsledky liečby. Medzi hlavné princípy chirurgickej liečby onkologických pacientov patria princípy radikalizmu, ablastického a antiblastického.

Radikalizmus - odstránenie nádoru v zdravých tkanivách ako jeden blok s postihnutým orgánom alebo jeho časťou s oblasťami možných regionálnych metastáz ( lymfatické cievy a uzliny), čo je prevencia recidívy zhubného nádoru a metastázy.

Ablastia je súbor opatrení zameraných na zabránenie vstupu nádorových buniek do operačnej rany a hematogénnej diseminácii. Efektívne metódy ablastikmi sú: predoperačná chemoterapia a rádioterapia, rez kože a tkanív mimo okraja nádoru, vykonávanie operácie laserom alebo elektrickým skalpelom, starostlivá hemostáza, opatrný postoj do tkanív počas operácie, neprípustnosť narušenia celistvosti nádoru, intravenózne kvapkanie chemoterapeutických liekov počas celej operácie, výmena nástrojov, rukavíc, jednorazové použitie tampónov, obrúskov a pod.

Antiblastiká sú súborom opatrení zameraných na deštrukciu nádorových buniek v operačnej oblasti, ktoré sa môžu dostať do rany pri odstraňovaní nádoru pri technických ťažkostiach spojených s prevalenciou nádorového procesu. Antiblastické metódy zahŕňajú pooperačné ožarovanie a chemoterapiu, intraoperačné ožarovanie rán, fotodynamickú terapiu, ošetrenie rán antiseptickými roztokmi, 70 % etylalkohol atď.

Chirurgická intervencia by sa mala vykonávať v súlade so zásadami anatomického zónovania a opláštenia.

Anatomická zóna je biologicky integrálny úsek tkanív tvorený orgánom alebo jeho časťou a s ním súvisiacimi regionálne závislými lymfatickými uzlinami, inými anatomickými štruktúrami, ktoré ležia na ceste šírenia nádorového procesu. Vonkajšie hranice anatomickej zóny sú spojenia fasciálnych, pleurálnych alebo peritoneálnych plátov, široké vrstvy tukového tkaniva, ktoré sú ako stena puzdra, mimo ktorej by sa malo izolovať tkanivo, a prekrížené krvné cievy. Odstránenie puzdra anatomickej zóny zabraňuje šíreniu rakovinových buniek počas operácie a zabezpečuje jej ablasticitu.

Pri začatí operácie zhubného nádoru určitého orgánu to musí chirurg dobre vedieť anatomická štruktúra tohto orgánu, topografiu oblasti, v ktorej sa nachádza, znaky metastáz, ako aj princípy chirurgickej onkológie. Bez týchto vedomostí môže chirurg urobiť množstvo závažných chýb, ktoré ovplyvňujú ďalší osud pacienta. Takže často pri melanóme kože, mylne považovaným za névus, sa neradikálne odstraňuje ambulantne, uchýli sa k biopsii, čo je neprijateľné, alebo sa vykoná enukleácia nádorových uzlín pri rakovine prsníka, mäkkých tkanivách končatín bez urgentného histologického vyšetrenia.
Zásady chirurgickej onkológie sa musia dôsledne dodržiavať pri všetkých typoch onkochirurgických operácií a zredukovať sa na nasledujúce ustanovenia (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Operačná technika musí byť atraumatická. Vyhnite sa zbytočnej manipulácii a drsnosti mechanické vplyvy do oblasti poškodenia tkaniva. Vždy, keď je to možné, sa treba vyhnúť kontaktu rúk a nástrojov chirurga priamo s nádorom.
2. Orgán alebo tkanivá postihnuté nádorom sú široko vyrezané, berúc do úvahy prevalenciu novotvaru a charakteristiky metastáz.
3. Najradikálnejšie pri malígnych nádoroch je úplné alebo medzisúčet odstránenie orgánu v jednom bloku s vláknami a regionálnymi lymfatickými kolektormi v ich fasciálnom obale.
4. Línia disekcie tkaniva by mala byť v medziach, ktoré vylučujú možnosť poškodenia zostávajúcich tkanív.
5. Izolácia postihnutých tkanív by mala spravidla začať ligáciou žíl odstraňovaného orgánu a nie tepien.
6. Počas chirurgického zákroku je potrebné často meniť gázové obrúsky, tupfery, nástroje, dôsledne izolovať vylučovaný liek od zvyšku operačného poľa pomocou gázových obrúskov a tampónov. Každej novej fáze chirurgického zákroku by mala predchádzať výmena rukavíc, ošetrenie rúk chirurgov antiseptickými roztokmi a ich utieranie alkoholom.
7. Na konci chirurgického zákroku sa operačná rana hojne premyje antiseptickými roztokmi, vysuší sa a ošetrí alkoholom.
8. Postihnuté miesta je potrebné odstrániť v jednom bloku a použiť elektrochirurgické rezy na rezy tkaniva, laserové metódy aby sa zvýšila ablasticita zásahu.
9. Benígne útvary sa musia vyrezať v rámci zdravých tkanív, aby v prípade nerozpoznaného zhubného nádoru alebo v prípade malignity nebolo chirurgické pole kontaminované novotvarmi. Vyžaduje sa urgentné histologické vyšetrenie.
10. Racionálny prístup by mal zabezpečiť kompletnú revíziu postihnutého orgánu, susedného anatomické štruktúry a umožňujú vykonanie radikálneho chirurgického zákroku s minimálnym operačným rizikom.
11. Je potrebné rozumné zhodnotenie operačného rizika a adekvátna predoperačná príprava.
Chirurgické intervencie v onkológii sa delia na diagnostické a terapeutické. Diagnostická chirurgia má za cieľ objasniť diagnózu, určiť prevalenciu nádorového procesu, po ktorej sa často mení na terapeutickú.

Lekárske operácie sú rozdelené na radikálne, podmienene radikálne a paliatívne.

Radikálna operácia sa môže nazývať operácia, pri ktorej sa primárny nádor odstráni v zdravých tkanivách spolu s regionálnou lymfatickou bariérou. Kritériom pre radikálnu chirurgickú intervenciu sú údaje klinického, laboratórneho, inštrumentálneho vyšetrenia, suboperačnej revízie. Pojem radikálnosť onkologickej operácie je však skôr svojvoľný – lekár si nemôže byť istý, že mimo anatomickej zóny nádoru sa nenachádzajú žiadne rakovinové bunky, ktoré si zachovávajú schopnosť proliferácie a vzniku nových ložísk. Klinická predstava o radikalizme operácie sa formuje na základe okamžitých a dlhodobých výsledkov liečby.

Operácie sa považujú za klinicky podmienene radikálne, počas ktorých chirurg napriek výraznému šíreniu procesu odstráni všetky zistené nádorové ložiská. Po takýchto operáciách je spravidla potrebné adjuvantné ožarovanie alebo chemoterapia.

Paliatívne operácie sa nazývajú operácie, ktoré sa vykonávajú s neresekovateľnými nádormi, za prítomnosti kontraindikácií na vykonávanie radikálnych chirurgických zákrokov. Paliatívne operácie sú zamerané na zmiernenie stavu a predĺženie života pacienta, odstránenie komplikácií spôsobených malígnym nádorom.

Existujú dva typy paliatívnej chirurgie:
. odstránenie komplikácií spôsobených nádorom, ale nezahŕňa odstránenie časti nádorového tkaniva;
. paliatívnych resekcií (po takýchto operáciách ostávajú morfologicky potvrdené metastázy, ale zmenšuje sa masa nádorového tkaniva v tele pacienta).

V prvom prípade sa pri paliatívnych operáciách obnovuje možnosť výživy (gastrostómia), evakuácia obsahu žalúdka (gastroenteroanastomóza), priechodnosť čriev (bypass anastomóza), možnosť defekácie (kolostómia); ligácia ciev sa vykonáva počas krvácania z rozpadajúceho sa nádoru (takéto operácie sa označujú ako symptomatické). Po týchto operáciách často nasleduje ožarovanie alebo chemoterapia, ktorá odďaľuje vývoj nádoru a pomáha znižovať bolesť. Niekedy sa paliatívna operácia vykonáva ako prvá fáza pred radikálnou, napríklad cholecystoenteroanastomózou pre rakovinu pankreasu u pacientov so žltačkou a následnou pankreatoduodenálnou resekciou.

Paliatívna resekcia sa vykonáva za účelom zmenšenia objemu nádorového tkaniva (primárneho alebo metastatického) pri nádoroch citlivých na konzervatívnu liečbu (napríklad cytoreduktívna operácia pri rakovine vaječníkov), ako aj na boj s komplikáciami rastu nádoru – perforácia, stenóza orgánov, krvácanie z nádoru (napríklad rehabilitačné operácie pre rozpadávajúce sa nádory mäkkých tkanív alebo mliečnej žľazy, ktoré sa vykonávajú s cieľom vyhnúť sa zovšeobecneniu infekčného procesu).

Okrem toho sa paliatívna chirurgia môže použiť ako súčasť komplexnej terapie pre množstvo generalizovaných hormonálne závislých foriem rakoviny (napríklad ooforektómia pri rakovine prsníka).

Podľa objemu sa operácie delia na typické alebo štandardné, kombinované a rozšírené.

Pri typických operáciách sa vykonáva resekcia alebo exstirpácia orgánu, v ktorom sa nádor vyvinul, a odstránenie regionálnej lymfatickej bariéry, t.j. typickou operáciou je optimálne odstránenie tkanív, ktoré je nevyhnutné pre dostatočnú radikalizáciu. Štandardné operácie sú vyvinuté pre všetky lokalizácie malígnych novotvarov. Sú založené na znakoch lokálneho rastu, lymfogénnych metastáz.

Typické operácie sú Halsted-Meyer, Paty pre nádory prsníka; lob-, bilob-, pulmonektómia pre novotvary pľúc; pravostranná a ľavostranná hemikolektómia pre novotvary hrubého čreva; abdominálna-perineálna exstirpácia, abdominálna-análna resekcia, transabdominálna resekcia pre rakovinu konečníka; hysterektómia a omentektómia pre zhubné nádory vaječníkov a vajíčkovodov a pod.

Gastrektómia z onkologických polôh je teda úplné odstránenie žalúdka a všetkých oblastí regionálnych metastáz s kontrolou radikálnosti operácie, urgentné cytologické a v prípade potreby histologické vyšetrenie línie proximálneho a distálneho priesečníka steny. pažeráka a dvanástnika.

Na stanovenie prevalencie nádorového procesu je dôležité správne revidovať orgány. Takže počas operácie rakoviny hrubého čreva sa po laparotómii vykonáva audit orgánov. brušná dutina a retroperitoneálny priestor. Vyšetrite a prehmatajte všetky úseky hrubého čreva, počnúc slepým, špecifikujte lokalizáciu nádoru, jeho rozšírenie do pobrušnice, jeho spojenie s inými orgánmi a tkanivami a zistite jeho resekabilitu. Preskúmajte pečeň, ako aj lymfatické uzliny pozdĺž ciev mezentéria tenkého a hrubého čreva, retroperitoneálny priestor, pozdĺž aorty a dolnej dutej žily; vykonať vyšetrenie panvy.

Chirurg po operácii vyšetrí, označí, popíše makropreparáciu, označí hranice cut-off, stav lymfatických uzlín a odošle materiál na morfologické vyšetrenie, následne výsledky analyzuje a rozhodne o vhodnosti naordinovania adjuvantnej liečby do pacienta (chemoterapia alebo rádioterapia atď.). Rovnaká taktika sa dodržiava vo vzťahu k benígnym formáciám odstráneným v ambulantných podmienkach (lipóm, papilóm atď.).

Kombinované operácie sa vykonávajú, keď sú do nádorového procesu zapojené dva alebo viac susedných orgánov. Zahŕňajú úplné odstránenie alebo resekciu dvoch alebo viacerých orgánov a regionálneho lymfatického aparátu. Napríklad pri rakovine žalúdka, ktorá prerastá do priečneho tračníka, sa vykonáva kombinovaná gastrektómia s resekciou priečneho tračníka.

Rozšírené operácie treba odlíšiť od kombinovaných, pri ktorých sú do bloku odstraňovaných tkanív zahrnuté ďalšie lymfatické kolektory, hranice orgánovej resekcie a excízie lymfatických bariér sú širšie ako typické schémy. Príkladom je odstránenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín pri rakovine žalúdka, aorto-iliacko-panvová lymfadenektómia s abdominálno-perineálnou exstirpáciou rekta.

Existujú nepriame operácie, ktoré môžu oddialiť vývoj zhubného nádoru, napríklad odstránenie vaječníkov pri pokročilom karcinóme prsníka, odstránenie semenníkov pri nádoroch prostaty. Ovariektómia, orchiektómia sa vykonáva s cieľom vylúčiť produkciu hormónov, ktoré ovplyvňujú proliferačné procesy v endokrinných orgánoch a rast nádorov v mliečnych a prostatických žľazách.

Okrem radikálnych a paliatívnych operácií sa v onkológii používa skúšobná alebo exploračná laparotómia a torakotómia. Ich implementácia je spojená s ťažkosťami pri stanovení prevalencie nádorového procesu v brušnej dutine alebo hrudníku na základe údajov z klinických a inštrumentálnych štúdií. Preto sa konečné rozhodnutie o možnosti chirurgickej liečby vykonáva intraoperačne, to znamená počas laparotómie alebo torakotómie, po dôkladnom vyšetrení. vnútorné orgány. Ak sa pri intraoperačnej revízii a morfologickom posúdení zistia kontraindikácie chirurgickej liečby, ako sú vzdialené metastázy, operácia sa tam končí.

V tejto súvislosti vyvstávajú ďalšie dva pojmy: operabilita a resekabilita. Operabilita - stav pacienta, umožňujúci chirurgickú liečbu. Zakladá sa pred operáciou a charakterizuje možnosť vykonania operácie u tohto pacienta. Inoperabilita je stav, ktorý vylučuje možnosť chirurgickej liečby. Počas operácie sa stanovuje dostupnosť technických možností a podmienok na chirurgické odstránenie nádoru (resekabilita). Nemožnosť vykonania chirurgického zákroku zistená počas operácie musí byť preukázaná histologicky alebo potvrdená cytologicky. O otázke operability a inoperability sa zvyčajne rozhoduje kolektívne po kompletnom vyšetrení pacienta so štúdiom funkcie kardiovaskulárneho systému, pľúca, pečeň a iné orgány. Bezdôvodné odmietnutie chirurgickej liečby často pripraví pacienta o jedinú šancu na vyliečenie.

V súvislosti so skvalitnením diagnostiky zhubných nádorov, pokrokom v rádioterapii a rozšírením možností protinádorovej chemoterapie je tendencia vykonávať objemovo redukované, ekonomické, orgánovo zachovávajúce a funkčne šetriace operácie, čo je opodstatnené napríklad v obligátnej prekanceróznej patológii a v počiatočné štádiá rakovina prsníka, rakovina konečníka. Objavila sa perspektíva chirurgickej rehabilitácie onkologických pacientov po mutilačných operáciách (artroplastika, plastika mliečnych žliaz a pod.) a sú široko využívané. chirurgické metódy liečba agastrického syndrómu, následky rozsiahlej resekcie čreva a pod.

Prideľte primárnu a oneskorenú chirurgickú rehabilitáciu. Počas primárnej operácie sa obnova alebo náhrada funkcie orgánu uskutočňuje súčasne s jeho odstránením alebo resekciou. S oneskorením - po chvíli.

Realizácia takýchto operácií je zameraná na zlepšenie kvality života pacientov, zvýšenie ich psychického a funkčného stavu. Pri voľbe objemu a techniky operačnej intervencie si chirurg musí uvedomiť jej funkčné dôsledky, no zachovanie funkcie by nemalo byť zabezpečené znížením radikalizmu operácie.

Je potrebné zvoliť fyziologickejšiu metódu operácie bez toho, aby sa zmenila miera jej radikalizmu (napríklad ak je možné vykonať resekciu žalúdka pre rakovinu pri zachovaní radikalizmu Billroth-1, potom by sa mal použiť).

Pri plánovaní rekonštrukčných zásahov je potrebné porovnať rizikovosť operácie a plánované funkčné výsledky.

Liečenie ožiarením
Radiačná terapia je lokálno-regionálna metóda liečby malígnych novotvarov pomocou ionizujúceho žiarenia. iný druh, líšia sa biologickým pôsobením, penetračnou schopnosťou, rozložením energie v lúči žiarenia. Rádioaktívne žiarenie poškodzuje chromozomálny aparát nádorových buniek, čo vedie k ich smrti alebo inhibícii mitotickej aktivity.

Výhodou radiačnej terapie oproti chirurgickej liečbe je možnosť širšieho lokálneho protinádorového účinku, keďže množstvo žiarenia zahŕňa nielen primárne ohnisko, ale aj zóny subklinického šírenia nádoru v priľahlých tkanivách, regionálnych lymfatických uzlinách.

V súčasnosti sa radiačná terapia vo forme základnej, kombinovanej alebo paliatívnej liečby využíva u 2/3 onkologických pacientov.

Radiačná terapia malígnych nádorov je založená na nasledujúcich princípoch:
. nádor musí byť citlivý na radiačnú terapiu;
. celková dávka by mala byť dostatočná na dosiahnutie účinnú liečbu;
. racionálne využitie ožarovacie polia na zníženie škodlivého účinku na zdravé tkanivá;
. výber optimálneho rytmu ožarovania;
. zvýšenie, ak je to potrebné, rádiosenzitivity nádorov (zvýšená saturácia nádoru kyslíkom, synchronizácia účinku chemoterapeutických liekov).

Radiačná terapia je predpísaná len s morfologickým potvrdením diagnózy.

Podľa záveru odborníkov WHO závisí úspešnosť rádioterapie na 50 % rádiosenzitivity nádoru, 25 % od hardvéru a 25 % od výberu racionálneho liečebného plánu a presnosti jeho reprodukcie od sedenia k sedeniu. ožarovanie.

Ožarovanie je kontraindikované v situáciách, keď je menej pravdepodobné, že schopnosť pomôcť pacientovi zhorší jeho stav: pri dekompenzovaných léziách vit. dôležité orgány akútne septické stavy, aktívna pľúcna tuberkulóza, šírenie nádoru do susedných dutých orgánov a klíčenie nádoru v veľké nádoby, rozpad nádoru (hrozba krvácania), pretrvávajúce zmeny krvi (anémia, leukopénia, trombocytopénia), kachexia.

Úspech radiačnej terapie ako novej bezkrvnej metódy liečby malígnych novotvarov sa v prvých štádiách zdal taký výrazný, že sa zdalo, že táto metóda nevyhnutne nahradí chirurgickú a stane sa jedinou v liečbe zhubných nádorov. Nahromadené skúsenosti však pomerne skoro ukázali, že radiačná terapia vo vzťahu k väčšine prakticky najvýznamnejších foriem rakoviny, ako aj iných typov zhubných nádorov, nemôže nahradiť a navyše vytesniť osvedčené chirurgické metódy.

Napriek tomu bolo zavedenie radiačnej terapie pri malígnych novotvaroch veľkým prínosom a výrazne zvýšilo celkovú efektivitu liečby, najmä po zavedení kombinovanej metódy, ktorá kombinuje chirurgiu a ožarovanie. Kombinovaná liečba je aj dnes jedným z najdôležitejších úspechov onkológie.

Radiačná terapia si zároveň zachovala význam nezávislej vysoko účinnej metódy liečby rakoviny kože, hrtanu, krčka maternice, pažeráka, spodnú peru, niektoré zhubné nádory kostí atď.

Významnou sa ukázala úloha rádioterapie ako paliatívnej a symptomatickej liečby pacientov s malígnymi nádormi v neskorom štádiu, kedy je chirurgická liečba neperspektívna alebo nemožná.

Moderná rádioterapia zhubných nádorov je vysoko účinná, vedecky podložená metóda protinádorového účinku, indikácie na jej použitie sa rozširujú.

Radiačná terapia tak na jednej strane výrazne zvýšila efektivitu chirurgickej liečby pacientov. zhubné novotvary, na druhej strane obmedzila rozsah jej aplikácie, čo v niektorých prípadoch umožnila zúžiť hranice samotnej chirurgickej intervencie.

Rozsah chirurgickej a radiačnej terapie je však obmedzený ich lokálnym pôsobením, avšak väčšina malígnych nádorov sa vyznačuje schopnosťou rýchleho a intenzívneho lymfogénneho a hematogénneho metastázovania. To vedie k využívaniu protinádorových účinkov všeobecného typu, predovšetkým chemoterapie a hormonálnej terapie.

Liečebné metódy
V posledných rokoch sa intenzívne rozvíja medikamentózna liečba malígnych nádorov, vrátane chemo-, hormonálnej a imunoterapie.

Chemoterapia pre zhubné nádory je terapeutická aplikácia lieky ktoré inhibujú proliferáciu alebo ireverzibilne poškodzujú nádorové bunky.

Hlavnými cieľmi liečebnej metódy je zvýšiť frekvenciu a trvanie úplných remisií, predĺžiť dĺžku života a zlepšiť jeho kvalitu.

Chemoterapia sa používa v prítomnosti morfologického potvrdenia diagnózy.

Citlivosť novotvaru na protirakovinové lieky závisí od hmotnosti a morfologického variantu nádoru, prítomnosti predchádzajúcej chemoterapie alebo ožarovania, ako aj celkového stavu tela pacienta, jeho veku, pohlavia a imunity. Terapeutický účinok priamo úmerné dávke chemoterapeutického lieku, avšak zvyšovanie dávky je obmedzené na prejavy toxicity.

Terapeutický účinok chemoterapie sa hodnotí objektívnymi ukazovateľmi, ktoré odrážajú reakciu novotvaru na protirakovinové liečivo.

Väčšina ľudských malígnych nádorov ešte nie je citlivá na liečebné metódy liečba, avšak pri množstve nádorov sa pacient dá vyliečiť len chemoterapiou (chorionický karcinóm maternice, Burkittov nádor, akútna lymfoblastická leukémia u detí, zhubné nádory semenníkov, lymfogranulomatóza) a onkologické ochorenia ako rakovina prsníka, maternice, vaječníkov , malobunkový karcinóm pľúc, vyžadujú povinné zaradenie chemoterapie ako súčasti komplexnej liečby. Okrem toho sa chemoterapia používa na prevenciu metastáz, na prenos nádoru z inoperabilného stavu do operovateľného, ​​ako paliatívna liečba pacientov s malígnymi novotvarmi.

Chemoterapia zhubných nádorov je založená na nasledujúcich princípoch:
. výber lieku podľa spektra jeho protinádorovej aktivity;
. výber optimálnej dávky, režimu a spôsobu aplikácie lieku, zabezpečenie liečivý účinok bez nezvratného vedľajšie účinky;
. berúc do úvahy faktory vyžadujúce úpravu dávok a režimov, aby sa predišlo závažným komplikáciám chemoterapie.

Na zvýšenie účinnosti chemoterapie sa navrhujú metódy na stanovenie individuálnej citlivosti buniek daného nádoru na množstvo chemoterapeutických liečiv. Tieto metódy zahŕňajú:
testy, ktoré hodnotia účinok liekov na reprodukciu buniek;
hodnotenie integrity membrány;
hodnotenie expresie jednotlivých proteínov alebo génov a pod.

V súčasnosti je výskum chemoterapie zameraný na zintenzívnenie režimov (vysokodávková chemoterapia), vytváranie nových, efektívnejších a menej toxické lieky prekonávanie liekovej rezistencie, selektívnejšie pôsobiace na nádorové bunky. Vyvíjajú sa techniky na zlepšenie účinnosti chemoterapie kombinovaná aplikácia dvoch alebo viacerých liekov (polychemoterapia), použitie modifikátorov biologickej odpovede, použitie iných lieky na zníženie vedľajších účinkov protirakovinových liekov.

Ak je ožarovanie a chemoterapia nádorov známa už dlho (asi 100, respektíve 60 rokov), potom sa imunoterapia ako samostatný smer začala formovať relatívne nedávno - asi pred 20 rokmi. Rozvoj imunoterapie bol uľahčený dešifrovaním mechanizmov bunkových a humorálnych reakcií, identifikáciou mediátorov, ktoré tieto reakcie vykonávajú, keď rast nádoru. Akademik R.V. Petrov ešte v 70. rokoch tvrdil, že „kto sa naučí liečiť imunodeficienciu, naučí sa liečiť rakovinu“. To je aktuálne aj dnes.

Hlavným cieľom imunoterapie je zmeniť biologický vzťah medzi nádorom a organizmom pre organizmus priaznivým smerom.

Úlohy imunoterapie v onkológii:
1. Základná imunoterapia nádorov za účelom získania priameho protinádorového účinku.
2. Zníženie vedľajších účinkov tradičnej protirakovinovej terapie:
. liečba myelosupresie;
. imunosupresívna liečba;
. korekcia všeobecného toxického účinku;
. antioxidačný účinok;
3. Prevencia recidívy nádoru a vzniku nových nádorov.
4. Prevencia a liečba sprievodných infekčné komplikácie(vírusové, bakteriálne a plesňové infekcie).

Imunoterapia v onkológii zahŕňa nasledujúce oblasti.
1) imunomodulátory: prípravky mikrobiálneho pôvodu, peptidové prípravky, cytokíny a prípravky na nich založené, syntetické prípravky, prípravky na báze prírodných faktorov.
2) monoklonálne protilátky a lieky na nich založené;
3) vakcíny proti rakovine.

Imunologická metóda je jedným zo spôsobov, ako zlepšiť výsledky chirurgickej liečby, ožarovania a chemoterapie.

Podľa Z. G. Kadagidzeho (2001) pre efektívna aplikácia imunomodulátory sú dôležité správna voľba prostriedky a posúdenie vhodnosti predpisovania imunokorektívnej liečby. Progredujúci nádor spôsobuje poruchy imunitnej odpovede a zahrnutie imunomodulátorov do liečby pacientov s rakovinou je vo všeobecnosti opodstatnené. Zároveň je dôležitá aj účelnosť imunorehabilitačných opatrení, t.j. prevencia relapsov a metastáz u pacientov s rakovinou si vyžaduje jasné odôvodnenie:
. pacient musí mať pretrvávajúce dysfunkcie rôznych častí imunitného systému;
. na nápravu porúch imunity by sa mali používať lieky, ktorých účinnosť bola preukázaná;
. liečba by sa mala vykonávať pod kontrolou indikátorov imunitného stavu.
Príspevok modernej onkologickej onkológie k onkológii G. I. Abelev zhrnul takto:
. imunodiagnostika mnohých nádorov, vrátane imunofenotypizácie leukémií;
. imunoprofylaxia primárna rakovina očkovanie na báze pečene proti vírusu hepatitídy B. Perspektívy imunoprofylaxie rakoviny krčka maternice prostredníctvom očkovania proti papilomavírusom, vývoj vakcín proti vírusu Epstein-Barrovej na prevenciu Burkittovho lymfómu, rakoviny nosohltanu a lymfogranulomatózy;
. použitie niekoľkých ďalších monoklonálnych protilátok (antiCD20, Herceptin, a) na imunoterapiu lymfatickej leukémie a rakoviny prsníka;
. imunolokalizácia nádorov a ich metastáz (uvádzanie na pravidelné používanie na klinike);
. povzbudivé vyhliadky na vytvorenie protirakovinových genetických vakcín a cytokínovej imunoterapie nádorov.

Charakteristiky priebehu onkologického procesu sú spojené nielen s vlastnosťami nádoru, ale aj so špecifickými zmenami v stave tela, charakteristickými pre pacientov s malígnymi novotvarmi. Ide o metabolické poruchy, zníženie regeneračných schopností tkanív, sprievodné ochorenia. Preto by mal pacient s rakovinou okrem špeciálnej chirurgickej, medikamentóznej a radiačnej liečby dostať celú škálu terapeutických činidiel zameraných na prevenciu a liečbu komplikácií, sekundárnych zápalových javov a na udržanie telesných funkcií.

Približne 20 % novodiagnostikovaných pacientov je diagnostikovaných v pokročilom štádiu ochorenia, kedy radikálna liečba neuskutočniteľné. U určitej časti radikálne liečených pacientov môže dôjsť buď k relapsu ochorenia, alebo k generalizácii procesu a vzdialenej metastáze. Pre takéto kategórie pacientov sa uskutočňuje symptomatická terapia zameraná na elimináciu najbolestivejších prejavov spôsobených novotvarom a komplikáciami špecifickej terapie, ale neovplyvňujúcich nádorový proces. Vykonávajú ho ambulantní lekári, predovšetkým terapeuti (pod vedením onkológov).

Pri rakovine endometria je závažný priebeh základnej choroby u väčšiny pacientok kombinovaný so sprievodnou patológiou - určitým komplexom symptómov vrátane obezity, diabetes mellitus a hypertenzie. Napokon pokročilý vek pacientov, patológia kardiovaskulárneho systému vo forme koronárnej kardiosklerózy, koronárne ochorenie ochorenia srdca, kŕčové žily a pod., sťažujú liečbu pacientok s rakovinou endometria, nie vždy v rámci určitej schémy. Práve u pacientok s karcinómom endometria má osobitný význam individualizácia spôsobu liečby na základe zváženia objektívnych klinických údajov, ako aj charakteristík rastu nádoru a jeho metastáz.

U väčšiny pacientok (72 %) s karcinómom endometria s infiltráciou myometria alebo prechodom do krčka maternice, s metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách, príveskoch, so vzdialenými metastázami (T1N0M0, TSHKhMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), liečba je komplexná, vrátane chirurgických, radiačných a liečivých zložiek. Postupnosť a intenzita každého z nich sú určené stupňom šírenia ochorenia a biologickými charakteristikami nádorového procesu.

Chirurgická metóda je vedúcou a spravidla prvou v kombinovanej a komplexnej liečbe. Dlhodobá existencia malígneho nádoru v orgáne umožňuje produkovať rýchle odstránenie primárne zameranie aj pri lokálne vyspelom procese. Hlavnou otázkou je určenie rozsahu operácie - jednoduchá alebo rozšírená exstirpácia maternice s príveskami. Štúdium zákonov lymfogénnych metastáz, nahromadené klinické skúsenosti identifikované indikácie pre diferencovaný prístup výber chirurgického zákroku.

Štúdie, ktoré odhaľujú patogenetické základy rakoviny endometria, umožňujú identifikovať súhrn priaznivých faktorov (vysoko diferencovaná morfologická štruktúra nádoru, lokalizácia lézie v oblasti fundusu a bočných stien maternice, nádorová infiltrácia myometrium do 1/3 jeho hrúbky), v prítomnosti ktorého sa vykonáva jednoduchá exstirpácia maternice s príveskami.

Tendencia zvyšovať frekvenciu metastáz pri šírení nádoru do dolných častí maternice až o 30,6 % v porovnaní s 8,8 % pri léziách horných 2/3 dutiny, so slabo diferencovanými rakovinami v porovnaní s vysoko diferencovanými (26 -31,3 a 5,7 %) sa prikláňa v prospech rozšírenej exstirpácie maternice s príveskami.

Jednou z hlavných indikácií pre Wertheimovu operáciu je hĺbka invázie nádoru do myometria. V nádore ohraničenom na sliznicu metastázy chýbali, pri povrchovej invázii boli metastázy zistené v 4,5 % a pri hlbokej invázii sa frekvencia lymfogénnych metastáz zvýšila na 45,5 %. Pravdepodobnosť nájdenia regionálnych metastáz presahuje 50% u pacientov, ktorí majú kombináciu troch nepriaznivých faktorov: nízky stupeň diferenciácie nádoru, prechod procesu do cervikálneho kanála a hlboké klíčenie do myometria.

Zhoršený terapeutický stav pacientok s rakovinou endometria, ťažká obezita však často obmedzuje možnosť vykonania rozšírenej hysterektómie s príveskami, čo robí operácie mimoriadne riskantnými, plnými ťažkých komplikácií, ktoré vedú k smrti pacientok. Metódou voľby v tomto prípade môže byť jednoduchá exstirpácia maternice a príveskov s lymfadenektómiou. V tomto prípade sú spoločné a vonkajšie iliakálne, obturátorové a vnútorné iliakálne lymfatické uzliny vyrezané ako jeden blok.

Radiačná liečba, vrátane radiačnej záťaže v pred- alebo pooperačnom období, používaná na vhodné indikácie, výrazne zvyšuje účinnosť liečby. Predoperačná radiačná terapia sa používa zriedkavo, domáci autori ju realizujú formou intrakavitárneho ožarovania prístrojom AGAT-V (10 Gy na dve frakcie) alebo manuálnym sekvenčným zavádzaním endostatov a nízkoaktívnych zdrojov žiarenia (jednoduché afterloading) pri 11- 14 Gy do celkovej dávky 30-40 Gy v bode A s následnou operáciou (exstirpácia maternice s príveskami) po 24-72 hodinách.

Indikácie pre diaľkovú radiačnú terapiu po chirurgickom zákroku sú určené umiestnením nádoru v fundu, tubálnych uhloch a bočných stenách bez toho, aby sa presunuli do dolnej tretiny maternice; hĺbka invázie nádoru do myometria o 1/3 alebo viac; stredný a nízky stupeň diferenciácie nádoru.

U pacientok so zvýšeným rizikom metastáz rakoviny endometria vo vagíne (poškodenie dolného segmentu maternice, cervikálneho kanála, nízky stupeň diferenciácie nádoru) je vhodné v pooperačnom období vykonávať kombinovanú radiačnú terapiu.

Pooperačné diaľkové ožarovanie zahŕňa ošetrenie panvovej oblasti, vaginálnej trubice a oblastí regionálnych metastáz. Pri statickom ožiarení sa používajú štyri protiľahlé (dve iliakálne a dve sakrogluteálne) kučeravé polia s veľkosťou 6x18 cm, umiestnené paralelne, so vzdialenosťou medzi mediálnymi okrajmi 2 cm; horné hranice na úrovni L IV, spodné - spodný okraj pubického artikulácie.

Pri ožarovaní v mobilnom režime sa využívajú štyri polia rovnakých rozmerov a orientácie so vzdialenosťou medzi osami kývania 6 cm a uhlom kývania 20°. Každý deň sú všetky štyri polia ožiarené 1 Gy, až kým celková fokálna dávka v bode B nie je 40-42 Gy.

Pri vykonávaní kombinovanej radiačnej liečby sa ožarovanie začína diaľkovou gama terapiou v oblasti panvy a metastázových dráh v statickom alebo mobilnom režime s poľami, ako je uvedené vyššie, až do ohniskovej dávky v bode A 20 Gy. Ďalej diaľková gama terapia pokračuje len v oblastiach regionálnych metastáz, striedavo s intrakavitárnou gama terapiou na vaginálnej trubici.

V statickom režime sa diaľkové ožarovanie vykonáva zo štyroch protiľahlých tvarových polí (dve iliakálne, dve sakro-gluteálne), šikmo umiestnené (12 ° k strednej osi tela), respektíve k dráham lymfatickej drenáže, 6x17 - rozmer 6x18 cm; vzdialenosť medzi mediálnymi hranicami na úrovni L І V je 2 cm a na úrovni pubickej symfýzy je 5-6 cm pomocou klinovitého filtra, ktorý chráni vaginálnu trubicu a centrálnych oddelení malá panva. Jednorazová dávka 2 Gy v bode B až do celkovej fokálnej dávky 40-42 Gy. Intrakavitárne ožarovanie vaginálnej trubice sa uskutočňuje automatizovanou sekvenčnou injekciou kolpostátov a zdrojov vysokej aktivity ("AGAT-V") v dávke 3 Gy v 7-8 frakciách až do celkovej dávky 21-24 Gy v hĺbke 0,5 cm od pošvovej sliznice.

S použitím syntetických gestagénov sa stala možná terapia patogenetickej rakoviny. Skúsenosti prvých výskumníkov ukázali schopnosť hormonálneho pôsobenia „normalizovať“ nádorovo zmenené endometriálne bunky. U 64,1 % pacientov v nádore sa vyskytujú zmeny vo forme zvýšenia stupňa diferenciácie epitelu, zvýšenia jeho sekrečnej funkcie, objavenia sa alebo zvýšenia skvamóznej metaplázie, výskytu reakcie podobnej decidua stróma, čo naznačuje citlivosť na gestagény. To určilo smer klinický výskum. Ukázala sa možnosť zlepšenia dlhodobých výsledkov komplexnej liečby s použitím gestagénov a predĺženia trvania remisií pri relapsoch. Vo väčšine klinických pozorovaní je hormonálna liečba súčasťou komplexnej terapie používanej v kombinácii s chirurgickou a (alebo) radiačnou expozíciou.

Klinické a morfologické štúdie ukázali, že hormonálna terapia je účinnejšia v prítomnosti vysoko diferencovaných adenokarcinómov a u pacientov so skorými formami ochorenia. Ak sa v štádiu I pozoroval výrazný protinádorový účinok u 81,5% pacientov, potom v štádiu III - iba u 30%. Hormonálna terapia sa začína pred operáciou počas vyšetrenia a predoperačnej prípravy; 17-hydroxyprogesterónkapronát (17-OPK) 12,5 % roztok 500 mg intramuskulárne, denne až do celkovej dávky 12 g Už pri dávke 10 g 17-OPK vykazuje 52,7 % pacientov v nádore príznaky hormonálnej patomorfózy, čo naznačuje jeho citlivosť na hormonálne účinky. Pri 20 g 17-OPK sa toto percento zvýši na 85.

Hormonálna liečba po operácii sa vykonáva 2 roky. V prvých 2 mesiacoch po operácii sa používajú vysoké dávky 17-OPK - 500 mg denne. V nasledujúcich 2 mesiacoch týždenná dávka sa postupne znižuje na 500 mg 2-krát týždenne. Po zvyšok času sa hormonálna terapia vykonáva hlavne v dávke 250 mg 2-krát týždenne, v poslednom roku 125-250 mg 1-krát týždenne. Celková dávka 17-OPK je 60-70 g.

Hormonálna terapia v pooperačnom období je predpísaná všetkým pacientom s nepriaznivými prognostickými faktormi: výrazná prevalencia ochorenia, hlboká invázia do myometria, prechod nádoru do cervikálneho kanála atď.

Hormonálna terapia po operácii sa používa aj u pacientov, ktorí odmietajú radiačnú terapiu kvôli vysoko diferencovanej povahe nádoru a lokalizácii malígneho procesu iba v sliznici dutiny maternice.

o obmedzený počet U pacientok s rakovinou endometria (až 28 %) sa ako nezávislé metódy liečby používa chirurgický zákrok, ožarovanie a hormonálna terapia.

Chirurgickú metódu možno použiť u pacientok s malými nádorovými ložiskami lokalizovanými v oblasti dna dutiny maternice v sliznici alebo v polype v prítomnosti vysoko diferencovaného adenokarcinómu.

Radiačná liečba je metódou voľby u pacientok s karcinómom endometria so sprievodnými ochoreniami (ťažké formy cukrovka, hypertonické ochorenie Stupeň III, srdcové zlyhanie, obezita stupňa II-III atď.), Ktoré neumožňujú vykonať operáciu u starších pacientov, ako aj pri rozšírení procesu na parametrické vlákno.

Kombinovaná radiačná terapia nezávislá metóda liečba prebieha striedavou diaľkovou gama terapiou na zónach parametrických a lymfogénnych metastáz (celkové fokálne dávky v bode B 40-46 Gy) s intrakavitárnym ožarovaním pomocou prístroja AGAT-B.

Ožarovanie sa uskutočňuje pomocou metrastatov alebo metrakolpostátov (v závislosti od miesta a rozsahu šírenia nádoru v dutine maternice) vo frakcionačných režimoch: 10 Gy pre 4-5 frakcií (1 krát týždenne); 8 Gy pre 6 frakcií (1 krát za 5 dní); 5 Gy po 10 frakcií (2-krát týždenne) v bode A.

Hormonálna terapia ako nezávislá metóda sa môže použiť s kontraindikáciami na chirurgickú aj radiačnú liečbu. Najčastejšie sa to týka starších pacientov s ťažkými komorbiditami.

Komplikácie. Podstatnú úlohu pri plánovaní liečby a hodnotení dlhodobých výsledkov zohráva štúdium komplikácií spojených s liečbou. Po operáciách sme komplikácie bez fatálneho výsledku pozorovali v 8,4 %. U 7,2 % pacientok sa vyskytli po jednoduchej exstirpácii maternice s príveskami a 2-krát častejšie (14,7 %) po predĺženej exstirpácii maternice. Častejšie po týchto dvoch typoch operácií dochádzalo k poruchám kardiovaskulárneho systému. Po dlhšej exstirpácii maternice má polovica pacientok dysfunkciu močového systému (vezikovo-vaginálne fistuly, poruchy odtoku moču cez uretery so sprievodnou pyelonefritídou, cystitída). Z komplikácií po rozšírených exstirpáciách maternice s príveskami a lymfadenektómii má 3,4 % tvorbu dutín vyplnených lymfou v retroperitoneálnom priestore – lymfatické cysty. Pre prevenciu tejto komplikácie je dôležitá starostlivá hemostáza počas operácie a dostatočná drenáž parametrických priestorov.

So zvýšením intenzity terapeutického účinku a použitím radiačnej zložky sa percento komplikácií zvyšuje na 22%. Z komplikácií, s ktorými sa stretávame v súvislosti s intrakavitárnym ožarovaním, môžu byť včasné - pyometra, katarálna cystitída (9,3 %), rektitída (5,6 %) a neskoré - ulcerózna rektitída a cystitída.

Zavedenie 17-OPK nespôsobuje také závažné toxické reakcie, ktoré sa často pozorujú počas radiačnej alebo liekovej terapie. Len 6 % žien má reakcie v podobe svrbenie kože, bolesť v srdci, bronchiálny spazmus, ktorý by sa mal považovať za alergický v dôsledku individuálnej neznášanlivosti lieku. Čas ich výskytu nezávisí od dávky a spôsobu podávania. Zrušenie liečby a aktívna desenzibilizačná terapia vedú k odstráneniu vzniknutých komplikácií.

Určitú úlohu pri rozhodovaní o otázke liečby môže zohrať analýza pozorovaní relapsov choroby. Medzi pacientkami s rakovinou endometria liečenými kombinovanou metódou na MNII
ich. P.A. Herzen v rokoch 1960-1975 a tí, ktorí zomreli v prvých 5 rokoch od progresie ochorenia, len 10 % malo štádium I, 58 % - II a 32 % - III a IV štádia rakoviny. Histologické vyšetrenie primárneho zamerania v 10 % odhalilo vysoký stupeň nádorová diferenciácia, v 17% - stredne ťažký a v prevažnej väčšine prípadov bol zistený nízkodiferencovaný adenokarcinóm. Zvlášť závažná prognóza pre metastatické lézie iliakálnych lymfatických uzlín.

Napriek rozšíreným operáciám a rádioterapii v pooperačnom období všetci títo pacienti zomreli v prvých 3 rokoch po ukončení liečby. Recidíva sa teda vyskytuje najčastejšie v prítomnosti nepriaznivých faktorov: významná prevalencia procesu, nediferencovaná forma nádoru a metastatické lézie regionálnych lymfatických uzlín.

U 75 % pacientov dochádza k relapsom a metastázam v prvých 3 rokoch po primárnej liečbe. V nasledujúcich 2 rokoch ich frekvencia nepresahuje 10-15%. Najčastejšie relapsy sa nachádzajú v pošve - 42%, panvových lymfatických uzlinách - 30%, v tele maternice - až 20%, vzdialené metastázy - 28%.

Liečba metastáz a relapsov. Voľba liečebnej metódy je náročná, vyžaduje individuálny prístup a možnosti chirurgickej aj radiačnej liečby sú veľmi obmedzené. Pri recidíve rakoviny endometria v tele maternice po rádioterapii je možné vykonať extirpáciu maternice s prílohami. V prítomnosti jednotlivých metastáz v panvových lymfatických uzlinách je možné pokúsiť sa o lymfadenektómiu extraleritoneálnou cestou. Diaľková gama terapia sa vykonáva u pacientov s lokalizáciou recidivujúceho nádoru v parametrickom tkanive alebo v pahýľovej zóne. Je racionálne podrobiť relapsy a metastázy vo vaginálnej trubici kontaktnej rádioterapii av prípade hlbokej infiltrácie základných tkanív - v kombinácii s diaľkovým ožarovaním.

Pri vzdialených metastázach, ako aj v kombinácii s nimi s lokálnym šírením ochorenia, je vhodné spolu s účinkami radiačnej terapie nasadiť hormonálnu a medikamentóznu liečbu.

Literatúra

1. Bokhman Ya.V. Rakovina tela maternice. // Shtiintsa. Kišiňov, 1972. - 216 s.

2. Bokhman Ya.V. Metastázy rakoviny maternice // Medicína, L., 1976. - 190 s.

3. Topchieva O.I. Biopsie endometria // Medicine, M., 1978. - S. 168-174.

4. Bokhman Ya.V. Sprievodca onkogynekológiou // Medtsyna, L., 1989. - 494 s.

5. Savelyeva G.M. Príručka pôrodníctva a gynekológie // Medicína, M., 1996. - S. 320-323.

Gestačná trofoblastická choroba

Gestačná trofoblastická choroba je všeobecný pojem pre spektrum proliferatívnych abnormalít derivátov trofoblastov súvisiacich s tehotenstvom. Trofoblastické nádory maternice už dlho pútali pozornosť lekárov v súvislosti so zvláštnym a mimoriadne zhubným priebehom. Trofoblastické nádory sú známe od roku 1775, kedy sa objavila prvá správa o metastázach v pľúcach po odstránení hydatidiformného krtka. Na dlhú dobu takéto nádory neboli zaradené do špeciálnej skupiny, boli klasifikované buď ako rakovinové alebo sarkómy. F. Marchand (1895) zistil, že trofoblastické nádory sa vyskytujú počas tehotenstva a vyvíjajú sa z choriového epitelu. M.N. Nikiforov (1896) navrhol nazvať nádor "chorionepithelioma", čím podložil jeho epiteliálny pôvod z prvkov chorionu. V.F. Snegirev (1907) odhalil, že nádor pozostáva z dvoch štruktúr – zhlukov Langhansových buniek a syncytiálnych hmôt.

Trofoblastická choroba - porovnateľne zriedkavé ochorenie. Je ťažké posúdiť jeho skutočnú frekvenciu, najmä preto, že početné správy uvádzajú prevažne nemocničné údaje o počte registrovaných trofoblastických nádorov vo vzťahu k počtu tehotenstiev alebo pôrodov, prípadne aj vo vzťahu ku všetkým pacientom so zhubnými nádormi ženských pohlavných orgánov. Na Ukrajine sa jeden prípad cystického driftu vyskytuje u 5-10 000 tehotenstiev a chorionepitelióm - u 50-60 000 tehotenstiev. Približne dve zo 100 tisíc žien po pôrode a v rovnakom pomere po potrate majú chorionepitelióm. Pokiaľ ide o geografickú distribúciu ochorenia, najbežnejšia patológia trofoblastu sa pozoruje v Ázii, počet prípadov v európskych krajinách je 30-40 krát nižší ako v ázijských krajinách. Nárast výskytu trofoblastickej choroby v rozvojových krajinách Ázie je spojený s vysokou plodnosťou, Vysoké číslo tehotenstva s krátkymi intervalmi medzi nimi, čo je sprevádzané stavom imunodeficiencie.

Vek pacientov s trofoblastickým ochorením je prevažne nízky, niekedy nedosahuje ani 20 rokov, ale postihujú aj ženy vo veku 40 rokov a staršie. Existujú samostatné pozorovania vývoja chorionepiteliómu v postmenopauzálnom období.

V rôznych časoch sa robili rôzne predpoklady o príčinách rozvoja trofoblastickej choroby (napr. hormonálne poruchy, ochorenie vaječníkov, prítomnosť deciduálnej endometritídy, podvýživa, vírusové poškodenie trofoblastu), ktoré boli založené na jednotlivých pozorovaniach alebo neboli potvrdené v ďalších štúdiách.

V súčasnosti v patogenéze trofoblastickej choroby zohráva dôležitú úlohu imunologický vzťah medzi matkou a plodom. Predpokladá sa, že s inkompatibilitou antigénov matky a plodu a prevahou imunologickej reakcie vo vzťahu k proliferácii trofoblastických elementov sa tehotenstvo zvyčajne končí potratom. Ak je reakcia vyvolaná fetálnymi antigénmi slabšia ako proliferatívne zmeny v trofoblaste, potom nedochádza k imunologickému prerušeniu nevyvinutého tehotenstva a pri akumulácii tekutiny v stróme aktívne fungujúcich klkov vzniká cystická mola.

Histónová inkompatibilita medzi manželom a manželkou vedie k tvorbe protilátok, ktoré podporujú rast nádoru prostredníctvom fenoménu amplifikácie. Riziko chorionepiteliómu sa zvyšuje so zvyšujúcou sa senzibilizáciou maternice s každým novým tehotenstvom, ako aj s častými potratmi.

Trofoblastické ochorenie zahŕňa: hydatidiformný mol, deštruktívny (invazívny) hydatidiformný mol, chorionepitelióm.

Cystický drift (PZ) je všeobecný pojem zahŕňajúci 2 odrody, a to úplný a čiastočný hydatidiformný drift; všeobecný morfologické znaky pre obe formy je prítomný edém niektorých alebo všetkých klkov a hyperplázia trofoblastu.

Kompletná PZ je charakterizovaná absenciou plodu, silným edémom a zväčšením placentárnych klkov s výraznou hyperpláziou oboch vrstiev trofoblastu.

Parciálna PZ je charakteristická prítomnosťou plodu, ktorý však zvykne predčasne odumierať.

Invazívna PZ je nádor alebo nádoru podobný proces s inváziou do myometria, hyperpláziou trofoblastu a zachovaním placentárnej štruktúry klkov. Vyskytuje sa zvyčajne v dôsledku kompletnej PZ, ale stáva sa aj na pozadí neúplnej. Vek, v ktorom dôjde k otehotneniu, môže určiť riziko vzniku PD. Najnižšie riziko PT v tehotenstve je vo vekovej skupine 20-25 rokov, mierne vyššie je riziko v skupine 15-20 rokov a progresívne sa zvyšuje po 40 rokoch a PT je malígne v 3-5 % prípadov.

Najčastejšie sa cystický drift prejavuje vo forme krvácania z maternice a pripomína spontánny potrat, pacientky sú odosielané na gynekologické oddelenie a maternica je zoškrabovaná. Niekedy pri zdanlivo normálnom tehotenstve u žien, ktoré nechcú pokračovať v tehotenstve, sa pri kyretáži maternice odstráni hydatidiformný krtek, a teda ide o náhodný nález.

Klinický obraz s cystickými driftmi nie je vždy jasne vyjadrená. Väčšina charakteristické príznaky cystický drift, krvavý výtok z genitálneho traktu, bolesť v podbrušku, toxikóza, nesúlad medzi veľkosťou maternice a predpokladaným gestačným vekom.

Krvavý výtok z genitálneho traktu sa vyskytuje u 80-100% pacientov a je prvým príznakom ochorenia. U niektorých pacientok s krátkym latentným obdobím sa začiatok krvácania zhoduje s obdobím nasledujúcej menštruácie.

Pri cystickom drifte sa špinenie najčastejšie podobá tým počas prerušeného tehotenstva.

Druhým, zriedkavejším príznakom je bolesť v podbrušku iného charakteru. U niektorých pacientov môžu byť prvým prejavom ochorenia.

Klinický priebeh cystický drift u 10-35% pacientov je komplikovaný toxikózou.

Príznaky toxikózy spravidla vymiznú skoro po odstránení šmyku. V 50 – 80 % prípadov existuje nesúlad medzi odhadovaným gestačným vekom a skutočnou veľkosťou maternice. Častejšie je veľkosť maternice väčšia, ako sa očakávalo v súlade s oneskorením menštruácie.

Tvorba luteálnych ovariálnych cýst s cystickou molou sa vyskytuje u takmer 50% pacientov. Všeobecne sa uznáva, že cysty luteálnych vaječníkov sú sekundárnym javom v závislosti od hyperfunkcie gonadotropné hormóny. Luteálne cysty by sa mali považovať za zvýšenie vaječníkov na viac ako 8 cm v priemere.

Niekedy sa luteálne ovariálne cysty objavia po odstránení materského znamienka, najčastejšie počas prvých 2 týždňov. Reverzný vývoj luteálnych cýst nastáva hlavne do 3 mesiacov. po evakuácii hydatidiformného krtka. Cystická mola predchádza rozvoju deštruktívnej hydatidiformnej mole a chorionepiteliómu v 8-10% prípadov.

Pri hydatidiformnej mole bolo identifikovaných šesť nepriaznivých prognostických klinických príznakov, ktoré sú oveľa častejšie u pacientov s progresiou ochorenia ako u pacientov s priaznivým výsledkom: 1) vek pacientov je nad 40 rokov; 2) neskorý začiatok menštruácia; 3) veľký počet tehotenstiev; 4) dokončenie pôrodu tehotenstva, ktoré predchádzalo hydatidiformnému krtka; 5) rozdiel medzi veľkosťou maternice ( veľké veľkosti) odhadovaný gestačný vek; 6) prítomnosť luteálnych ovariálnych cýst. Zistilo sa tiež, že riziko malígnej transformácie hydatidiformného krtka sa zvyšuje len u tých pacientok, ktoré majú tri alebo viac z týchto príznakov, ako aj kombinácia príznakov, ako je nesúlad vo veľkosti maternice (veľké veľkosti) očakávaný gestačný vek a prítomnosť luteálnych ovariálnych cýst.

Opakujúce sa cystické drifty sú zriedkavé. Počet driftov u jednej ženy môže byť významný.

Existujú dva typy rekurentných hydatidiformných krtkov: postupné hydatidiformné krtky, ak nasledujú jeden po druhom počas po sebe nasledujúcich tehotenstiev, a striedavé hydatidiformné krtky, keď sa medzi tým vyskytnú iné výsledky tehotenstva. Sekvenčné hydatidiformné drifty sú neporovnateľne bežnejšie: podľa súhrnných údajov z literatúry tvoria 87 %. Ak sa hneď po prvom vyskytne následná hydatidiformná móla, potom je ťažké odlíšiť druhú hydatidiformnú mólu od malígnych nádorov trofoblastu, pretože klinické príznaky podobný.

Opakujúce sa hydatidiformné drifty sú jedinečné z hľadiska štúdia etiológie ochorenia, keďže naznačujú, že ak mala tá istá žena hydatidiformné drifty počas tehotenstiev od r. rôznych mužov, potom s najväčšou pravdepodobnosťou vedúca úloha v patogenéze tejto choroby patrí žene.

Chorionepitelióm sa vyskytuje vo forme uzla, najčastejšie sa nachádza v mieste zavedenia plodového vajíčka - v endometriu. V budúcnosti ide rast v smere dutiny maternice alebo v hrúbke jej svalov, prípadne v oboch smeroch. Oveľa menej často, na začiatku svojho vývoja, sa nádor nachádza v hrúbke svalovej vrstvy. V týchto prípadoch môže ďalší rast nádorového uzla smerovať buď k dutine maternice, alebo naopak k peritoneálnemu krytu, čo vedie k jeho deštrukcii. V závislosti od lokalizácie v maternici sa rozlišujú tri typy nádorov: submukózne, intramurálne a subserózne. Možné sú aj ich kombinácie. Prakticky je subserózny nádor zvyčajne pokračovaním intramurálneho. Niekedy je ťažké pripísať nádor jednému alebo druhému variantu, najmä ak sú postihnuté všetky vrstvy maternice.

Uzly chorionepiteliómu sú najčastejšie jednotlivé. Môže sa však vyskytnúť niekoľko nádorových uzlín rôzne miesta a vrstvy maternice. Pri submukóznej lokalizácii vyčnievajú uzly chorionepiteliómu do dutiny maternice, často umiestnené na širokej báze.

Ako nádor rastie, objavujú sa v ňom ložiská nekrózy a krvácania. Nádor zvyčajne rastie rýchlo a prenikajúc do svalovej vrstvy dosiahne serózny kryt a niekedy do neho vrastie. V tomto prípade je celá dutina maternice naplnená nádorovým tkanivom.

Rozvoj chorionepiteliómu, malígnej formy trofoblastického ochorenia, priamo súvisí s predchádzajúcim tehotenstvom. Podmienky a spôsoby implementácie ochorenia sú však odlišné, pretože malignitu trofoblastu možno pozorovať po normálnych a predčasných pôrodoch, medikamentóznom potrate, spontánnom potrate, hydatidiformnej mole a mimomaternicovom tehotenstve. Najčastejšie sa chorionepitelióm pozoruje po cystickom driftu v 38,5%, potrate v 32,7%, pôrode v 13,5%, svojvoľnom potrate - v 12%, mimomaternicovom tehotenstve - v 3,3% prípadov. Chorionepitelióm, ktorý sa objavil po pôrode, prebieha najmenej priaznivo a o niečo viac ako polovica pacientok (52,9 %) prežíva do 5 rokov. Ak je rozvoj chorionepiteliómu spojený s umelým ukončením tehotenstva, toto číslo je 68,9%. Vyššia 5-ročná miera prežitia sa pozoruje po spontánnom potrate (78,6 %), hydatidiformnej mole (89,8 %) a mimomaternicovom tehotenstve (100 %).

Hlavnou črtou chorionepiteliómu je jeho povinná súvislosť s tehotenstvom, maternicou alebo mimomaternicovým, ktoré končí normálnym pôrodom alebo je komplikované hydatidiformným krtkom.

Pri chorionepitelióme má na stanovenie prognózy ochorenia určitý význam trvanie latentnej alebo takzvanej latentnej periódy, teda čas od konca poslednej gravidity do očakávaného nástupu ochorenia. Vzhľadom na to, že nie je možné presne určiť začiatok vývoja chorionepiteliómu, je trvanie latentnej periódy do určitej miery podmienené. Keďže vo väčšine prípadov je prvým príznakom chorionepiteliómu krvácanie z pohlavných orgánov, latentná perióda sa počíta od skončenia alebo ukončenia posledného tehotenstva až po prvé špinenie.

Často neexistuje obdobie latencie. Vyskytli sa prípady veľmi dlhého latentného obdobia, počítaného na roky, ale často sa klinické príznaky ochorenia objavia v priebehu 3-4 mesiacov.

Doteraz boli klinické prejavy chorionepiteliómu dostatočne podrobne študované. U väčšiny pacientov sú prvé príznaky ochorenia spôsobené poškodením primárneho zamerania - maternice.

Najčastejším príznakom je krvácanie z genitálneho traktu. Krvácanie sa vyskytuje z rozkladajúceho sa nádoru primárneho zamerania lokalizovaného v maternici alebo z metastatických ložísk v pošve. Povaha krvavého výtoku z genitálií je odlišná, ako aj čas ich výskytu vo vzťahu k výsledku predchádzajúceho tehotenstva alebo k menštruačnému obdobiu.

Intenzita krvácania závisí tak od umiestnenia nádoru, ako aj od rýchlosti jeho rastu. Hlavnou lokalizáciou trofoblastických nádorov sú horné divízie maternica, najmenej často proces začína v krčku maternice. Viacnásobné nádorové ložiská vrátane krčka maternice sa nachádzajú u 8-10% pacientov. Krvavý výtok bol tiež zaznamenaný v intramurálnej lokalizácii nádorového uzla chorionepiteliómu so súčasnou hyperpláziou endometria. Klíčenie nádoru maternice v tkanive malej panvy a deštrukcia steny močového mechúra vedie ku krvácaniu z močového mechúra. Deštrukcia tkanív maternice rastúcim nádorom spôsobuje nielen zvýšené krvácanie, ktoré si u polovice pacientok vyžaduje urgentnú operáciu, ale vedie aj k perforácii maternice s rozvojom klinického obrazu. akútne brucho.

Pri výraznom obraze intraabdominálneho krvácania sa jeho zdroj často zistí až pri laparotómii. V ojedinelých prípadoch pri deštrukcii steny maternice nedochádza ku krvácaniu v dôsledku spontánnej tamponády perforácie, najčastejšie väčšieho omenta.

Krvácanie a obraz akútneho brucha sú charakteristické pre ruptúry metastatických nádorov chorionepiteliómu lokalizovaných v rôznych orgánoch brušnej dutiny. Prejavy akútneho brucha sa nachádzajú aj v deštruktívnom hydatidiformnom mole.

Spolu s krvácaním z genitálneho traktu alebo v intervaloch medzi krvácaním pri chorionepitelióme maternice sa pozorujú serózne výtoky a neskôr hnisavé.

K menej častým príznakom ochorenia patrí bolesť v podbrušku rôzneho charakteru, ktorá sa vysvetľuje prítomnosťou nádorových hmôt v dutine maternice alebo v parametrickom tkanive, čo vedie ku kompresii hlavné plavidlá a nervových kmeňov. Akútna záchvatovitá bolesť brucha môže byť spôsobená perforáciou maternice alebo hrozbou jej prasknutia, krútením nohy luteálnej ovariálnej cysty alebo jej prasknutím. Podobné klinické prejavy sa vyskytujú aj vtedy, keď sú metastázy chorionepiteliómu lokalizované v rôznych orgánoch brušnej dutiny.

dlhé a silné krvácanie z pohlavného traktu vedú k výraznej a pretrvávajúcej anémii, ktorá spôsobuje celkovú slabosť pacientov. Zvyčajne sa u takýchto pacientov vyvinie kachexia v dôsledku intoxikácie produktmi rozpadu nádoru. Podobný priebeh ochorenia s vyššie uvedenými príznakmi je najcharakteristickejší pre chorionepitelióm, ktorý sa vyvinul po pôrode.

Klinika progresívneho chorionepitheliomu bola klasicky formulovaná M. Sangerom (1893): hojná krvácanie z maternice, horúčka, progresívne zväčšovanie maternice a jej tuberózna forma, rýchlo narastajúca ťažká anémia a kachexia, definované metastázy, dýchavičnosť, kašeľ. Vzhľadom na rýchle šírenie nádorového procesu s tvorbou vzdialených metastáz klinický obraz často závisí od lézie konkrétneho orgánu.

Bolesť v driekovej oblasti s ožiarením a bez neho môže byť spôsobená aj deštrukciou kostného tkaniva nádorom, čo je však pri chorionepitelióme extrémne zriedkavé. Prognóza u takýchto pacientov je zlá, pretože kostné metastázy nie sú liečiteľné.

O niečo menej časté pri chorionepitelióme sú nauzea a vracanie, ktoré môžu byť spôsobené nádorovou léziou tráviaceho traktu, pečene, ale môžu byť aj prejavom všeobecná intoxikácia organizmu. Celkový stav pacientov zostáva zvyčajne celkom uspokojivý, napriek metastatickej lézii. Intoxikácia chorionepiteliómom sa častejšie pozoruje u pacientov, ktorí majú primárny nádor maternice a mnohopočetné metastázy.

Teraz sa zamerajme na chorionepitelióm, ktorý nie je spojený s hydatidiformným krtkom. Chorionepitelióm po potrate sa vyskytuje oveľa menej často ako po cystickej mole a podľa štatistík je jeho frekvencia v priemere 30%. Pri spontánnych potratoch, najmä takých, ktoré sa vyskytujú v skoré termíny, je možné vyvinúť nádor ihneď po oplodnení vajíčka, bez vývoja plodového vajíčka. V takýchto prípadoch je rast nádoru obzvlášť malígny.

Klinika chorionepiteliómu, ktorý sa vyskytol po potrate, sa líši od prejavov nádoru, ktorý sa vyvinul po cystickom driftu, iba v neprítomnosti luteálnych ovariálnych cýst a skutočnosti, že metastázy sú častejšie prvým príznakom.

Po tehotenstve, ktoré skončilo normálnym pôrodom, je chorionepitelióm zriedkavý: približne 18 % prípadov v európskych krajinách a 7 % v ázijských krajinách. Chorionepiteliómu často predchádza pôrod počas prvého tehotenstva. V tomto prípade je ochorenie charakterizované vysokou malignitou, ktorá sa prejavuje rýchlym rozpadom nádoru v maternici, profúznym krvácaním, rýchlym a rozsiahlym metastázovaním. V dôsledku rýchlo rastúcej intoxikácie sa stav pacienta zhoršuje, použitá chemoterapia je bez účinku.

Ešte menej bežný je chorionepitelióm, ktorý sa vyvíja počas tehotenstva a predstavuje 0,5 % všetkých prípadov chorionepiteliómu. Klinický obraz chorionepiteliómu, ktorý sa vyvinul počas tehotenstva, je charakterizovaný najmä metastatickými léziami rôznych orgánov, najčastejšie vagíny. Pri chorionepitelióme, ktorý sa vyvinul súčasne s plodom, sa takmer u všetkých pacientov spolu s prejavmi ochorenia vyskytli aj predčasný pôrod mŕtvy plod.

chorionepitelióm vzniká po mimomaternicové tehotenstvo. Diagnóza chorionepiteliómu je vo všetkých prípadoch stanovená iba histologickým vyšetrením odstránenej trubice. Nie je možné posúdiť skutočnú frekvenciu tohto typu patológie, pretože nie vo všetkých prípadoch tubulárneho tehotenstva sa vykonáva histologické vyšetrenie odstráneného prípravku.

Ovariálny chorionepitelióm, ktorého vývoj je spojený s tehotenstvom, je extrémne zriedkavý, rovnako ako vývoj metastáz v tomto orgáne.

Klinický priebeh chorionepiteliómu, ktorý vznikol v r vajcovodu alebo vaječníka sa nelíši od prejavov chorionepiteliómu maternice. Nepriaznivý výsledok ochorenia s ektopickou lokalizáciou primárneho nádoru je spôsobený neskorou diagnózou.

Charakteristickým znakom všetkých trofoblastických nádorov je výrazný sklon k metastázam, čo potvrdzuje účelnosť ich kombinácie pod spoločný názov„trofoblastickej choroby“.

Tendencia k metastázovaniu je najvýraznejšia pri chorionepitelióme, ale je charakteristická aj pre cystickú molu, aj keď v oveľa menšej miere. Metastáza je spôsobená vlastnosťami trofoblastických buniek: schopnosťou ničiť krvné cievy (predovšetkým maternicu), prenikať do nich, byť prenášané krvným obehom a usadzovať sa v rôznych orgánoch, predovšetkým v pľúcach.

Hlavnou metódou diagnostiky metastáz trofoblastových nádorov v pľúcach je röntgenové vyšetrenie. Symptómy poškodenia pľúc sú spojené s umiestnením a distribúciou metastatických ložísk v nich. Pomerne často existuje rozpor medzi porážkou pľúcneho tkaniva a jeho klinickými prejavmi.

Porovnanie symptómov ochorenia s údajmi z röntgenového vyšetrenia pľúc ukazuje, že klinické prejavy metastatických lézií sú určené nielen počtom metastáz (jednorazových alebo viacnásobných), ale aj objemom poškodenia pľúcneho tkaniva. .

Hlavným príznakom poškodenia pľúc je dýchavičnosť. Niekedy sú zaznamenané aj iné príznaky pľúcnej insuficiencie, napríklad cyanóza kože a slizníc v oblasti nasolabiálneho trojuholníka. Tento príznak prevláda u pacientov s mnohopočetnými léziami pľúcneho tkaniva nádorom a metastázy môžu dosiahnuť veľké veľkosti.

U pacientov s metastázami nádorov trofoblastu v pľúcach sa často objavuje kašeľ, spočiatku suchý, vyskytujúci sa s ostrými nádychmi, niekedy v pokoji. Najcharakteristickejším znakom je hemoptýza. Niekedy sa vyskytuje v kombinácii s dýchavičnosťou a bolesťou v hrudník ktorý bol svedkom