Ultrazvukové metódy na štúdium pankreasu zaujali popredné miesto v diagnostike vďaka svojej neinvazívnosti, spoľahlivosti výsledkov, dostupnosti a relatívnej jednoduchosti. S ich pomocou je možné zobraziť pankreas u 85% pacientov.Je ťažké študovať vizualizáciu kvôli výraznej pneumatizácii čreva, prítomnosti fekálnych hmôt v ňom. Ale so zmenami v črevnej stene v podobe jej zhrubnutia v dôsledku edému, vďaka vnútornému echogénnemu obsahu, ktorý je svetlý, môžete vidieť zmeny na črevných kľučkách. Prítomnosť plynu v čreve značne komplikuje štúdiu. Informatívnejšou metódou je použitie počítačovej tomografie pri diagnostike ochorení pankreasu

Ultrazvuk a CT sa v diagnostike ochorení pankreasu navzájom dopĺňajú.

Donedávna zostáva nevyriešená otázka prípravy pacienta na echografiu pankreasu. Podľa Dancygiera, Strohma sa predbežná príprava nepovažuje za potrebnú, pretože vo väčšine prípadov je pankreas jasne viditeľný. Väčšina autorov však považuje predbežnú prípravu na štúdium pankreasu za povinnú kvôli významnej interferencii pozorovanej počas jej štúdie. Vzhľadom na výraznú tvorbu plynu by mala byť príprava pacienta zameraná na zníženie nadmerného množstva plynu v žalúdku a črevách. Na tento účel sa odporúča dodržiavať trojdňová diéta s výnimkou produktov. zvýšenie produkcie plynu. Deň pred štúdiom sa odporúča užívať Carbolen tri tablety denne a Festal dve tablety trikrát denne. Podľa autorov je vhodné použiť prostriedky proti peneniu alebo vykonať čistiace klystíry večer predtým. Ale od posledného sa upustilo, pretože čistiace klystíry zvyšujú množstvo plynov v črevách.

Dôvody, ktoré komplikujú štúdium pankreasu, bránia prechodu ultrazvukových vĺn zahŕňajú: ukladanie tuku v brušnej stene, v mezentériu; lipomatóza pankreasu. U ľudí s normálnou výživou je hlava žľazy jasne viditeľná v 88,5% prípadov, telo v 91% a chvost v 74% prípadov. Pri obezite sú tieto časti žľazy viditeľné u 57; 68 a v 40 % prípadov. U obéznych ľudí sa ultrazvukové vlny nedostanú do pankreasu kvôli hĺbke jeho umiestnenia. Prítomnosť vzduchu v žalúdku a črevách, jazvy na koži brucha, pooperačné zrasty a hernie, kachexia s retrakciou brušnej steny, posun brušných orgánov po r. chirurgická intervencia, atrofia alebo posunutie ľavého laloku pečene

Hlavnými kritériami pre echografiu pankreasu sú jeho tvar, veľkosť, obrys a echostruktúra; k pomocnému - vzdialenosť od tvorcovia na dorzálny povrch pečene, stav hlavného okolia cievy a priľahlých orgánov, ako aj priemer a stav Wirsungovho kanálika.

Pankreas má bohatú echostruktúru. V dôsledku zvýšenej echogenicity tukového tkaniva obklopujúceho žľazu samotná echostruktúra žľazy vyzerá zle a intenzitou pripomína echostruktúru pečene alebo je od nej len o niečo silnejšia. Echoštruktúra pankreasu zdravý človek malé, homogénne, rovnomerne rozložené v celej žľaze. Echoštruktúra mladých ľudí je chudobnejšia. Vo veku nad 50 rokov sa zvyšuje echostruktúra žľazy v dôsledku fibrotizácie a ukladania tuku.

S rôznymi patologických stavov echostruktúra žľazy sa často mení: pri akútnej pankreatitíde v dôsledku edému dochádza k jej chudnutiu; pri chronickej pankreatitíde a rakovine v dôsledku fibrózy, ukladania vápnika a cikatrických zmien je zaznamenané jasné zvýšenie echostruktúry žľazy a jej heterogenita.Pri fokálnych léziách žľazy sa zmena echostruktúry pozoruje iba v ohniskách. Existujú ohniská s echo-negatívnou, slabou a zosilnenou echostruktúrou.

Z ďalších kritérií sú dôležité zmeny v okolitých tkanivách. Pri volumetrických procesoch v pankrease sa zaznamenáva kompresia a posunutie aorty a dolnej dutej žily, slezinových a horných mezenterických žíl. Cysty a nádory môžu spôsobiť priehlbinu na dorzálnom povrchu pečene, ktorá je jasne definovaná echograficky. Aby sa vylúčila patológia pankreasu, je dôležitý stav Wirsungovho kanálika. Normálne je priemer Wirsungovho potrubia 1-2 mm (priemer 1,8 mm). Pri chronickej pankreatitíde je Wirsungov kanál širší ako normálne a je 1,5-3,5 mm (priemer 2,9 mm).

Echografia pri ochoreniach pankreasu.

Akútna pankreatitída .

Závažnosť ochorenia sťažuje kontakt s pacientmi a vykonávanie polypozičnej štúdie. Pri OP, najmä pri ťažkých formách, sa pozoruje črevná paréza s výraznou abdominálnou distenziou. Zvýšená akumulácia plynov v OP sťažuje kvalitatívne ultrazvukové vyšetrenie pankreasu v 10-32% prípadov. Ťažkosti v štúdii vznikajú v dôsledku obezity, vyskytujú sa u pacientov s akútnou chronickou pankreatitídou. Je ťažké študovať pri pooperačnej akútnej pankreatitíde kvôli prítomnosti chirurgického stehu.

Medzi hlavné echografické znaky OP patrí: difúzne zväčšenie žľazy, zmena jej tvaru, obrysu a normálna echostruktúra.

V závislosti od formy a závažnosti priebehu pankreatitídy môže byť zvýšenie pankreasu mierne a významné. Pri ľahkých formách OP je veľkosť žľazy normálna.

Pri edematóznej forme OP dochádza k miernemu difúznemu zväčšeniu žľazy. So znižovaním edému sa zmenšuje aj veľkosť pankreasu. Tvar žľazy sa môže výrazne zmeniť s lokalizáciou edému chvosta alebo hlavy.

S hemoragickou formou alebo silný edém s ťažkým priebehom ochorenia, dochádza k výraznému zväčšeniu pankreasu, často presahujúceho 6 m.Žľaza má tvar balóna, zaberá celú hornú polovicu brucha. Po vymiznutí klinických prejavov sa veľkosť žľazy znižuje. Zriedkavo sa pozoruje segmentové zväčšenie jednotlivých častí žľazy. Častejšie sa izolovane zväčšuje hlava, menej často chvost a ešte zriedkavejšie telo žľazy. Pri segmentálnom náraste hlavy je zaznamenaná kompresia žlčových ciest s rozvojom obštrukčnej žltačky. Pomerne často existuje prelum pylorického oddelenia žalúdka a dvanástnika. V dôsledku zväčšenia žľazy je možná kompresia veľkých ciev vrátane aorty, dolnej dutej žily sleziny a hornej mezenterická žila.

Obrys pankreasu s miernou formou edematóznej pankreatitídy zostáva rovnomerný a jasný a samotná žľaza je dobre ohraničená od okolitých orgánov a tkanív.

Pri ťažkej edematóznej forme alebo hemoragickej pankreatitíde je obrys žľazy rozmazaný, nezreteľný a pankreas je ťažké odlíšiť od okolitých tkanív. Pri lokálnom zvýšení v dôsledku napučiavania a sťahovania jednotlivých častí železa získava polycyklickú formu.

Pri diagnostike akútnej pankreatitídy je dôležitý stav echostruktúry pankreasu, ktorý závisí od formy pankreatitídy, jej závažnosti a fázy priebehu, rôznych komplikácií, kvality vizualizácie žľazy a iných príčin.

Stav echostruktúry pankreasu pri akútnej pankreatitíde by sa mal rozdeliť do štyroch typov.

1. Normálna echostruktúra. Vyskytuje sa pri miernej forme edematóznej pankreatitídy, jediným echografickým znakom je v týchto prípadoch mierne zväčšenie žľazy. V tomto prípade je diagnóza založená na klinických údajoch: zvýšenie žľazy a jej rýchle zníženie počas zotavenia.

2. Pseudokvapalná echostruktúra. Vyskytuje sa v 20 % všetkých prípadov akútnej pankreatitídy a je charakterizovaná prítomnosťou iba jednotlivých echo signálov, významným zvýšením vodivosti zvuku so zvýšenými echo signálmi za dorzálnym povrchom pankreasu. Echoštruktúra kvapaliny je spôsobená výrazným opuchom žľazy.

3. Nerovnomerná štruktúra ozveny. Pozoruje sa v 60% všetkých prípadov akútnej pankreatitídy a je charakterizovaná striedaním ložísk so zvýšenou a slabou echostruktúrou s prevahou druhej.

4. Štruktúra s výraznou heterogenitou. Vyskytuje sa v 15-18% prípadov akútnej pankreatitídy. Súčasne existujú ohniská so zosilnenou, oslabenou a echo-negatívnou štruktúrou.

Existujú priame a nepriame echografické príznaky akútnej pankreatitídy, medzi ktoré patria: ostrá bolesť v pankrease počas palpácie; žltačka s vodnatosťou žlčníka a príznakom "dvojitého" v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu; kompresia pylorického žalúdka a dvanástnika; slabá alebo nulová viditeľnosť slezinových a portálnych žíl; zvýšenie medzery malého omenta; jasná vizualizácia svalovej fascie v perirenálnom priestore.

Pri echografii je nekróza žľazy charakterizovaná výskytom echo-negatívnych pásov alebo oblastí. Niekedy sa v oblastiach nekrózy pozorujú pseudocysty. echograficky vizualizovali šírenie nekrózy v okolitom tkanive. Keď sa proces rozšíri do hrubého čreva, objaví sa korónový symptóm so zhrubnutím črevnej steny. V dôsledku poškodenia stien krvných ciev aktívnymi proteolytickými činidlami dochádza ku krvácaniu s tvorbou hematómu v omentálnom vaku so všetkými jeho znakmi. Niekedy pri nekrotickej forme akútnej pankreatitídy dochádza k podráždeniu pobrušnice aktívnymi proteolytickými enzýmami s tvorbou ascitu. Tekutina sa spočiatku hromadí v Morrisonovom vačku a potom sa šíri do iných častí brucha. Okrem ascitu sa často pozoruje výskyt exsudatívnej pleurisy reaktívnej povahy. Niekedy sa tekutina hromadí okolo pankreasu. Výrazný edém chvosta žľazy sa môže rozšíriť do ľavej obličky, v dôsledku čoho sa okolo nej vytvorí pás so zníženou echostruktúrou s hrúbkou 2-4 cm, nazývaný symptóm „koruny“ (renálny halosign). Používaním ultrazvuk je možné včas zistiť tvorbu abscesu žľazy. Zväčšenie sleziny pri akútnej pankreatitíde je dôsledkom trombózy slezinnej žily, a to aj v prípadoch, keď žila nie je viditeľná.

Diferenciálna diagnostika akútnej pankreatitídy je náročná. Podľa niektorých autorov je pri vykonávaní echografie pankreasu diagnóza akútnej pankreatitídy správne diagnostikovaná iba v 53-67% prípadov, podľa iných v 100% prípadov. Väčšina autorov poukazuje na možnosť rozpoznania akútnej pankreatitídy pomocou ultrazvuku v 75-90% prípadov.

Vzhľadom na rôzne terapeutické taktiky je dôležité rozlišovať medzi edematóznou a nekrotickou formou akútnej pankreatitídy.

Charakteristická je edematózna forma: zväčšenie žľazy, slabá malá, homogénna echostruktúra, zachovanie jasných, rovnomerných obrysov, vymiznutie lobulácie štruktúry žľazy. Tento obraz pretrváva 7-10 dní, po ktorých nasleduje opačný vývoj.

Na nekrotizujúcu akútnu pankreatitídu charakteristika: výrazné zväčšenie veľkosti žľazy, nehomogénna echostruktúra, rozmazané neostré kontúry žľazy, zlá vizualizácia slezinových a portálnych žíl, prítomnosť nekrotických echo-negatívnych stôp, zápal pohrudnice a ascites na skoré štádium choroby, vznik vsevdokist. Reverzný vývoj začína až po 14-20 dňoch.

Existujú tri formy akútnej pankreatitídy :

1. O edematózne strie, pri ktorom dochádza k opačnému vývoju v priebehu niekoľkých dní;

2. P pretrvávajúci, pri ktorom edém žľazy pretrváva viac dlho, av niektorých prípadoch na tomto pozadí existujú ohniská nekrózy;

3. H ekrotický, zvyčajne vyžadujúce urgentný chirurgický zákrok.

Niekedy je ťažké rozlíšiť medzi akútnou recidivujúcou pankreatitídou a závažnou exacerbáciou recidivujúcej formy chronickej pankreatitídy. Ten je charakterizovaný zvýšením echostruktúry žľazy a jej nerovnomerným obrysom. Pri akútnom edéme žľazy je echostruktúra chudobná a obrys žľazy je zachovaný.

Akútnu pankreatitídu je potrebné odlíšiť od aneuryzmy aorty, pretože obe ochorenia sú sprevádzané bolesťou chrbta. Známky aneuryzmy aorty sú prítomnosť aferentného a eferentného segmentu cievy a jej pulzácia. Vzhľad retroperitoneálnej tekutiny je charakteristický pre disekciu aneuryzmy.

Exacerbácia chronickej pankreatitídy.

nedostatky:

1. Diagnostika exacerbácie CP predstavuje značné ťažkosti a je možná až v neskorších štádiách ochorenia.

2. V prítomnosti obrovských tekutých útvarov v dôsledku výrazných zmien v topografii brušných orgánov je možné diagnostikovať cystu pankreasu len pravdepodobne.

3. V niektorých prípadoch môže byť cysta tela pankreasu zamenená za žalúdok naplnený tekutinou.

Pri dlhotrvajúcom priebehu exacerbácie CP môže byť železo normálne, zvýšené alebo znížené. Jeho obrys sa často stáva nerovnomerným a parenchým je viac echogénny. V tkanive žľazy sa zvyčajne určujú oblasti so zvýšenou akustickou hustotou, ktorých vzhľad je spôsobený fibrózou jej parenchýmu alebo mikrokalcinózou. Často dochádza k rozšíreniu pankreatického vývodu.

Cysty pankreasu sú zriedkavé. Najčastejšie ide o vrodené (dysontogenetické), retenčné a falošné cysty pankreasu. Vrodené cysty sú anomáliou vo vývoji pankreasu a často sa kombinujú s cystami iných orgánov (pečeň, obličky); sa vyskytujú u ľudí všetkých vekových kategórií, sú jednorazové a viacnásobné. Retenčné cysty sa vyvíjajú, keď sú v kanáloch žľazy prekážky, ktoré sú výsledkom najmä zápalových zmien a fibrózy.

Pseudocysty tvoria asi 79 % všetkých cýst. Nemajú vlastnú škrupinu, okolité tkanivá slúžia ako stena. Pseudocysty sa tvoria v dôsledku rozpadu tkaniva pri pankreatickej nekróze alebo v dôsledku krvácania do postihnutej žľazy. Najčastejšou príčinou tvorby pseudocyst (76 % prípadov) je pankreatitída [Shalimov A.A., 1970].

Diagnóza cýst nie je náročná. Sú definované ako oválne alebo okrúhle, dobre definované, echo-negatívne hmoty bez vnútorných štruktúr. Vnútorný povrch pseudocyst je zvyčajne hladký. V niektorých prípadoch, najmä v oblasti zadnej steny, je možné určiť drsnosť obrysu v dôsledku zapojenia susedných orgánov do patologického procesu. Veľkosť cýst je iná. Ich priemer sa pohybuje od niekoľkých mm. do 20 cm alebo viac. V zásade sú cysty jednokomorové, niekedy sa zistia samostatné tenké priečky.

Niekedy cysty v ich echografickom obraze pripomínajú nádor. Posilnenie obrysu vzdialenej steny však charakterizuje tekutú povahu formácie.

Medzi zriedkavé komplikácie pankreatických cýst patrí výskyt ascitu a hydrotoraxu. Žltačka môže byť spôsobená stláčaním spoločného žlčovodu.

Existuje rozšírenie spoločnej žlče a intrahepatálnych žlčových ciest.

Presnosť diagnostiky cysty pankreasu je 96%. Minimálna veľkosť cysty v hlave a tele pankreasu môže byť 0,6-0,8 cm a v chvoste - 1-2,5 cm.

Ultrazvuková semiotika lézií žlčových ciest

Normálne ultrazvukové vyšetrenie žlčových ciest

Žlčník sa nachádza pod pravým rebrovým oblúkom a pokrýva ho najmä pečeň. Pod ním je priečny tračník a pravý ohyb hrubého čreva. Tieto tri štruktúry – pečeň, rebrový oblúk a hrubé črevo – slúžia ako orientačné body pri ultrazvukovom vyšetrení žlčníka. Pečeň sa používa ako ultrazvukové okno a rebrový oblúk a hrubé črevo sťažujú vyšetrenie žlčníka. Okno na vizualizáciu žlčníka je veľmi malé

Echograficky vyšetrený žlčový systém predstavujú žlčovody a žlčník. Podľa anatomických a funkčných charakteristík sa žlčové cesty delia na: intrahepatálne a extrahepatálne. Medzi intrahepatálne kanály patria lalokové, subsegmentálne (rôzne gradácie), segmentové, lobárne. Extrahepatálne zahŕňajú spoločný pečeňový, spoločný žlčový kanál (choledochus) a žlčník. Intrahepatálne žlčových ciest sa nachádzajú v hepatálnej triáde a sprevádzajú intrahepatálne vetvy vrátnice a pečeňová tepna. Intrahepatálne žlčovody majú tenké steny, zastúpené najmä spojivovým tkanivom s prevažne elastickými vláknami, tenkou svalovou vrstvou a endotelom. Ich vnútorný priemer je veľmi malý a začína sa postupne zväčšovať v smere spoločného žlčovodu. Zároveň je zaznamenané určité zhrubnutie ich stien. Malé lalokové kanály, ktoré sa navzájom spájajú, tvoria subsegmentálny, potom segmentový, lobárny a nakoniec spoločný pečeňový kanál. Vo väčšine prípadov dĺžka spoločného pečeňového kanálika nepresahuje 1,5–3 cm kanálik v bránach pečene, ktorý spolu s ním tvorí spoločný žlčový kanál. Štruktúra stien extrahepatálnych žlčových ciest je trochu odlišná od štruktúry intrahepatálnych žlčových ciest v dôsledku väčšieho množstva elastických spojivové tkanivo v ich zložení. Spoločný žlčovod sa nachádza v hepatoduodenálnom ligamente, pričom vo väčšine prípadov zaujíma horno-laterálnu polohu s prechodom na spodnú-laterálnu plochu väzu v jeho strednej tretine, v niektorých prípadoch však môže byť spoločný žlčovod lokalizovaný pozdĺž mediálny povrch väzy v mieste pečeňovej tepny. Spoločný pečeňový kanál môže byť taký úzky, že je sotva viditeľný pozdĺž blízkej tepny. Jeho normálna vôľa by nemala presiahnuť 6 mm. Po resekcii žlčníka čiastočne preberá funkciu rezervoáru a môže sa roztiahnuť až na 9 mm, čo nie je príznakom patológie. Žlčový vývod, rozšírený na hraničnú hodnotu (obštrukčná žltačka), už nie je možné veľkosťou odlíšiť od susedných ciev vnútorný priemer, ale len svojou polohou pred portálnou žilou. Je veľmi dôležité zobraziť obraz žlčovodu v pozdĺžnom smere, aby sa vylúčili intraduktálne kamene.

Technológia na štúdium biliárneho systému zahŕňa skenovanie v niekoľkých rovinách - pozdĺžne, priečne a šikmé. Vzájomne kolmé rezy umožňujú vizualizáciu rôzne oddelenia a štruktúry podľa ich dĺžky a priemeru, čo je dôležité pre stanovenie správnej diagnózy. Okrem najbežnejšieho prístupu k štruktúram žlčového systému - spod pravého okraja rebrového - je možný prístup k vizualizácii hrdla žlčníka, hlavného laloku a spoločného pečeňového vývodu cez medzirebrové priestory pozdĺž prednej axilárnej dutiny. riadok vpravo.

Okrem statických štúdií, ktoré poskytujú informácie o morfológii, je možné vykonať aj funkčné štúdie. Vzhľadom na to, že takéto štúdie zahŕňajú hodnotenie dynamických javov, výrazne rozširujú diagnostické možnosti, čím umožňujú získať informácie o funkciách orgánu.

Každý začínajúci špecialista na ultrazvukové vyšetrenie žlčníka čelí určitým ťažkostiam. Treba mať na pamäti, že okrem nedostatku skúseností ovplyvňujú kvalitu vyšetrenia aj ústavné vlastnosti pacienta:

malý prierez žlčníka;

Uloženie plynov vytvorených v lúmene hrubého čreva na rez žlčníka;

kontrakcia žlčníka;

Vlastnosti topografie žlčníka;

pod rebrovým oblúkom;

· na ľavej strane stredná čiara;

pozdĺž stredovej čiary

priečne

vynechanie alebo dystopia v pravej iliačnej oblasti;

Čiastočné alebo úplné ponorenie do pečeňového parenchýmu;

v prednej brušnej stene, falciformnom väzive, pred pečeňou a retroperitoneálne.

Ryža. 1. Jedna z možností zobrazenia anatomického a topografického vzťahu žlčníka (GB), dvanástnika (DUO) a pankreasu pri šikmom skenovaní pozdĺž pravého rebrového oblúka.

Najlepšie senzory na štúdium biliárneho systému sú 3,5-5 MHz alebo multifrekvenčné a širokopásmové senzory, ktoré umožňujú získať obraz najvyššej kvality v širokom frekvenčnom rozsahu. Frekvencie rádovo 3,5 MHz vám umožňujú získať najlepší obraz vo veľkých hĺbkach - od 12-15 do 22-24 cm.Frekvencie rádovo 5 MHz poskytujú dobrá kvalita obrázky v menšej hĺbke od 4-5 do 10-12 cm.

Príprava pacienta na ultrazvukové vyšetrenie žlčového systému má veľký význam, najmä ak existujú nejaké odchýlky v štruktúre, umiestnení, veľkosti orgánu alebo v prítomnosti patológie. Hlavnou podmienkou dosiahnutia vysokého informačného obsahu výskumu je dodržiavanie pravidiel výživy a študijného režimu. Pre úspešnú echografiu musí pacient dodržiavať nasledovnú diétu: vylúčenie zo stravy na jeden a pol až dva dni zeleniny, ovocia, čierneho chleba a mliečnych výrobkov, ktoré spôsobujú nadúvanie čriev nežiadúce pre výskum, obmedzenie množstva zeleniny šťavy za deň pred štúdiom. Žlčník sa vyšetruje nalačno, pred zákrokom by pacient tiež nemal piť kávu a fajčiť (faktory, ktoré vyvolávajú kontrakciu močového mechúra). Rovnako ako pri vyšetrení pečene je pravá ruka pacienta zdvihnutá. Požiadajte ho tiež, aby „nafúklo bruško“. V prípadoch, keď sa štúdia neuskutočňuje ráno alebo u pacientov s diabetes mellitus závislým od inzulínu, je možné jesť nesladený čaj a sušený biely chlieb. Ak má pacient dysfunkciu čriev alebo akékoľvek ochorenie čriev alebo orgánov tráviaceho systému, odporúča sa pred štúdiom vykonať korekciu lieku. Bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť akútnych a chronických dysfunkcií alebo chorôb sa všetkým pacientom ukáže vymenovanie čistiacich klystírov v deň predchádzajúci štúdiu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie vzhľadom na povahu ochorenia a stav pacienta.

Na získanie uspokojivého obrazu žlčníka vo väčšine prípadov okrem vhodnej prípravy pacienta postačí skenovanie v troch rovinách zo strany pravého hypochondria – šikmej, pozdĺžnej a priečnej. Pri šikmom skenovaní sa snímač posúva pozdĺž rebrového okraja. S týmto usporiadaním a poskytnutím rôznych uhlov sklonu snímača od 0° do 90° je možné študovať žlčník v priečnych a šikmých rezoch.

Umiestnite prevodník do polohy v priečnom reze pod pravým rebrovým oblúkom približne pri strednej klavikulárnej línii. Nasmerujte snímač nahor do tkaniva pečene a potom ho pomaly nakláňajte zhora nadol. Najprv uvidíte portálnu žilu

Obrázok 2 - snímač je naklonený nadol: pečeň, vena cava a portálna žila (Vp)

(2), potom sa žlčník javí ako anechoický útvar s hladkými kontúrami a distálnym akustickým zvýraznením (obr. 3).

Obr. 3 je snímač naklonený ešte nižšie. Je viditeľná časť žlčníka (Gb).

Na ultrazvuku má žlčník anechoickú štruktúru, distálne akustické vylepšenie a hladké kontúry. Žlčník sa nachádza vo väčšine prípadov v hlavnej interlobárnej drážke pozdĺž ventrálneho povrchu pečene. V žlčníku sa rozlišuje niekoľko sekcií - dno, telo, krk (vrátane Hartmannovej kapsy "- predĺženie v krčnej časti žlčníka, zvyčajne smerujúce k bránam pečene). Steny žlčníka pozostávajú z niekoľkých vrstvy (slizničné, svalové, subserózne a serózne membrány Za normálnych okolností obsahuje dutina žlčníka tekutú žlč. Po jedle dochádza k postupnej kontrakcii žlčníka, čo vedie k zmene jeho tvaru, veľkosti a hrúbky steny.

Pri pozdĺžnom skenovaní je senzor umiestnený pozdĺž dlhej osi tela v blízkosti strednej klavikulárnej borovice pod pravým rebrovým oblúkom.

Ryža. 4. Oddelenia žlčníka. F - dno, Kp - telo, KI - krk, I - lievik

Hrúbka steny žlčníka nie je na všetkých oddeleniach rovnaká - napríklad v oblasti krčka steny majú veľkú viditeľnú hrúbku, pretože je ťažké ich odlíšiť od okolitého tukového tkaniva. Obraz tvaru žlčníka závisí od smeru a úrovne rezu. V pozdĺžnom reze vo väčšine prípadov tvar žlčníka pripomína hruškovitý, menej často vajcovitý tvar, so zúžením v krku. Dĺžka žlčníka u normálnych dospelých sa pohybuje od 60 do 100 mm. Priemer - zvyčajne nepresahuje 30 mm. Plocha maximálneho rezu žlčníka pozdĺž dĺžky zvyčajne nepresahuje 15-18 metrov štvorcových. pozri V priereze má žlčník zvyčajne zaoblený tvar. Obraz žlčníka závisí aj od triedy ultrazvukového zariadenia, na ktorom sa štúdia vykonáva.

Ryža. 5. Vizualizácia žlčníka v pozdĺžnom reze: laterálny rez žlčníkom (Gb). Jeho typické umiestnenie môžete vidieť na viscerálnom povrchu pečene (L);

Svetlé oblasti odrazu ultrazvuku za žlčníkom sú spôsobené prítomnosťou plynov v dvanástniku;

Okrem týchto techník je vhodné využiť aj prístup cez medzirebrový priestor pozdĺž prednej axilárnej a stredokľúčovej línie. V týchto prípadoch je prevodník umiestnený pozdĺž medzirebrového priestoru a zmenou uhla jeho sklonu je možný dobrý akustický prístup k pravému laloku pečene, hilu a lôžku žlčníka. Takýto prístup je účinný najmä u obéznych pacientov a so silnou plynatosťou. Obmedzením býva prítomnosť emfyzému u pacienta.

Pomocou planimetrickej techniky sa maximálna plocha pozdĺžneho rezu meria skenovaním bodov pozdĺž obvodu žlčníka.

Ryža. 6 Planimetria žlčníka na určenie maximálnej plochy pozdĺžneho rezu.

Ryža. 7 Ultrazvuková planimetria žlčníka na určenie maximálnej plochy pozdĺžneho rezu. L - pečeň, GB - žlčník.

Anomálie vo vývoji žlčníka

Anomálie žlčníka zahŕňajú niekoľko skupín stavov:

1) tvarové anomálie (ohyby, priečky);

2) anomálie polohy („intrahepatálne“), interpozícia, inverzia, dystopia, rotácia);

3) kvantitatívne anomálie (agenéza, zdvojenie, divertikuly):

4) anomálie veľkosti (hypogenéza, obrovský žlčník).

Žlčníkový kanál (d. Cysticus) vo veľkej väčšine prípadov nie je vizualizovaný kvôli malému priemeru a lokalizácii - na pozadí brány pečene. V prípadoch, keď je možné odlíšiť kanálik žlčníka, jeho echografický obraz je reprezentovaný tubulárnou štruktúrou s tenkými hyperechogénnymi stenami, "splývajúcimi" s okolitým tukovým tkanivom. Zo všetkých intrahepatálnych žlčovodov sú normálne vizualizované iba hlavné lobárne kanály, ktoré sa detegujú pred bifurkáciou portálnej žily. Majú tiež vysoko echogénne steny a malý priemer 1 až 4 mm. Odlíšenie potrubia od iných rúrkových konštrukcií zvyčajne nie je ťažké, ak sa zohľadnia všetky vlastnosti, vrátane štúdie "v celom rozsahu" - t.j. sledovanie ďalšieho priebehu rúrkovej konštrukcie v oboch smeroch. Moderné metódy farebných a pulzných dopplerovských štúdií umožňujú vo väčšine prípadov ľahko rozlíšiť tieto štruktúry prítomnosťou alebo absenciou signálu farebného Dopplerovho spektra.

Ryža. 8. Sonografická snímka priečneho rezu hepatoduodenálneho ligamenta v úrovni hilu pečene v polohe šikmého skenovania „hlavy Mickey Mouse“ RK — Obr. pravá oblička, GB žlčník, CBD – spoločný žlčovod. HA - hepatická artéria, PV - portálna žila, IVC - dolná dutá žila.

Extrahepatálne žlčovody sú dobre viditeľné takmer v celom rozsahu, s výnimkou retroduodenálneho úseku. Kvalita ich vizualizácie však priamo závisí od kvality a triedy ultrazvukového diagnostického prístroja a echo-negatívneho lúmenu, s priemerom od 4 mm do 6-8 mm. Z lokalizačných znakov je potrebné poznamenať retroduodenálne umiestnenie strednej tretiny spoločného žlčovodu, čo vedie k ťažkostiam s vizualizáciou počas štúdie. Zároveň je koncová časť spoločného žlčovodu, ktorá sa nachádza v hrúbke hlavy pankreasu alebo pozdĺž jeho zadného povrchu, zvyčajne vizualizovaná celkom jasne.

IN posledné roky boli vyvinuté nové metódy ultrazvukového výskumu, napríklad endoskopická ultrazvuková diagnostika - ultrazvukové vyšetrenie žlčového systému pomocou špecializovaných senzorov, ktoré sú kombináciou endoskopickej sondy s ultrazvukovým senzorom. Takéto techniky umožňujú získať snímky extrahepatálnych žlčových ciest z prístupu cez duodenum, čo je dôležité najmä pre presnejšiu diagnostiku choledocholitiázy s lokalizáciou kameňov v retroduodenálnom úseku spoločného žlčovodu alebo jeho nádorovej lézie. Rovnaký variant štúdie zahŕňa aj priamu štúdiu spoločného žlčovodu pomocou ultratenkej ultrazvukovej sondy zavedenej priamo do lúmenu vývodu cez jeho ústie z Vaterovej bradavky.

Článok I

Článok II

Článok III.

Časť 3.01

Sonografické príznaky stázy žlče

Dilatovaný kanál (s priemerom väčším ako 9 mm) sa vždy stáva viditeľným pred a laterálne od portálnej žily. Aj keď je distálny segment spoločného žlčovodu upchatý duodenálnym plynom, proximálnu intrahepatálnu obštrukciu (napr. s metastázami v pečeni) možno odlíšiť od distálnej obštrukcie (napr. kameň lokalizovaný v bradavke, lymfadenopatia v dolnom omente, alebo rakovina pankreasu). Pri proximálnej obštrukcii nie je nikdy natiahnutý ani žlčník, ani spoločný žlčovod.

Ryža. 9. CBD dilatovaný spoločný žlčovod; KAMEŇ žlčový kameň vo Vaterovej bradavke; SHADOW distálny akustický tieň z kameňa.

Malé intrahepatálne žlčovody sú paralelné s vetvami portálnej žily a nie sú normálne viditeľné. Stávajú sa viditeľnými pozdĺž portálnych žíl, keď obštrukcia rozšíri žlčové cesty a vyvolá symptóm dvojhlavňovej pištole.

Ryža. 10. Echografický obraz jedného z variantov cholelitiázy - malých kameňov v intrahepatálnych kanáloch ľavého laloku pečene.

o odlišná diagnóza mechanická (rozšírenie vývodov) a parenchymálna (bez rozšírenia vývodov) žltačka, účinnosť sonografie dosahuje 90 %. Charakteristické je, že ťažká obštrukcia žlčových ciest spôsobuje kľukaté rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest (66), ktoré môže mať podobu parožia.

Zväčšenie žlčníka

Jedným z variantov normy môže byť aj veľký žlčník objavený počas štúdie. Vo všeobecnosti môžu byť príčiny zväčšenia žlčníka: pôst, atónia (napríklad s cukrovka, starší vek, vodnateľnosť žlčníka, empyém žlčníka).

Ryža. Obr. 11. Sonografický obraz jednej z komplikácií cholelitiázy, kvapavky žlčníka na pozadí porušenia jediného kameňa na krku.

Ak sa počas vyšetrenia zistí, že prierez žlčníka presahuje 4 cm, existuje dôvodné podozrenie na prítomnosť nejakého druhu patológie.

Cholestáza môže zvýšiť viskozitu žlče, čo vedie k vyzrážaniu cholesterolu alebo kryštálov vápnika. Tento takzvaný "kal". Môže sa vyskytnúť aj po dlhšom hladovaní bez obštrukcie žlčových ciest. Hustá (až tmelovitá) žlč tiež niekedy zasahuje do správnej diagnózy, tk. alebo sama simuluje konglomeráty malých a menej často stredných kalkulov (v extrém zriedkavé prípady je možné zistiť akustický tieň alebo efekt útlmu za zrazeninou - ak v nej nie sú skutočné kamene), alebo kamene „zlepí.“ Pred rozpoznaním kalu je potrebné vylúčiť artefakt hrúbky lúča, pre ktorý mali by sa urobiť rezy, pacient by sa mal otočiť a skúmaná oblasť by sa mala pretrepať.

Ultrazvukové kritériá pre kal žlčníka sú:

1. Hyperechoický sediment
2. Úroveň vzdelávania
3. Mobilita

Žlčníkový kal by sa mal odlíšiť od štrku žlčníka, artefaktu hrúbky lúča, empyému žlčníka, akútnej a chronickej cholecystitídy. Keď je celá dutina žlčníka naplnená kalom, dochádza k fenoménu echogénnej žlče s absenciou voľnej dutiny.

Obr.14. Echogénny žlčník. Žlčník je úplne naplnený echogénnym kalom (S1). Neexistuje žiadny distálny akustický tieň. L - pečeň.

Pri biliárnej obštrukcii je možné vykonať dekompresiu žlčového stromu umiestnením biliárneho stentu počas ERCP. Alternatívne možno do žlčovodu zaviesť perkutánny transhepatálny katéter.

Možnosti tvaru žlčníka

Hodnotenie tvaru žlčníka je informatívnejšie ako určenie veľkosti. S hromadením skúseností vzniká vlastný dojem o možnostiach tvaru žlčníka. Najčastejšie má tvar hrušky. Okrem toho existujú možnosti pre okrúhly, podlhovastý žlčník, močový mechúr s uzlíkmi. Pri ohýbaní v spodnej oblasti má bublina formu "frygickej čiapky". Toto je názov vysokého klobúka v tvare kužeľa, ktorého horná časť je ohnutá dopredu.

Obrázok 15. „Frygická čiapka“: ohyb žlčníka na dne;

Časť 3.01

Kalkulózna a akalkulózna cholecystitída, polypy žlčníka

Prevalencia cholestázy je asi 15 %, pričom častejšie trpia staršie ženy. Klinické prejavy: epizódy silnej kolikovej bolesti spôsobenej kontrakciami žlčníka. Dôvodom sú kamene, ktoré narúšajú priechodnosť žlčových ciest, čo vedie k zvýšeniu tlaku vo vnútri žlčníka. Bolesť sa často objavuje po jedle a pretrváva 1-4 hodiny (zvyškové príznaky sa môžu vyskytnúť až 24 hodín). Často sa vyskytuje zvracanie, s upchatím potrubia sa môže vyvinúť žltačka. Vzhľad horúčky naznačuje vývoj komplikácií.

Asi 80 % žlčových kameňov sa klinicky neprejavuje a zisťujú sa až v súvislosti s komplikáciami, ktoré spôsobujú (cholecystitída, cholangitída, kolitída, obštrukčná žltačka).

Žlčové kamene sa tvoria v žlčníku v dôsledku zmien v zložení vylučovanej žlče. Žlčové kamene môžu v závislosti od zloženia takmer úplne prenášať zvuk, plávať v žlčníku (cholesterolový kameň), alebo pri vysokom obsahu vápnika odrážať zvuk do takej miery, že je viditeľná len predná plocha. Žlčníkové kamene sú najčastejším abnormálnym nálezom na ultrasonografii hornej časti brucha. Počet kameňov a ich veľkosť sa značne líšia. Klasické ultrazvukové príznaky kameňa sú odraz ozveny z neho v anechoickej dutine žlčníka, distálny akustický tieň a pohyblivosť kameňa pri zmene polohy pacienta.

Jednotlivé kamene sú zvyčajne počas štúdie jasne identifikované. Naopak, pri súčasnej prítomnosti veľkých, stredných a malých kameňov nie je väčšinou možné správne odhadnúť veľkosť a počet kameňov, keďže malé a stredné kamene spadajú do tieňa väčších. Existujú prípady, keď je žlčník takmer úplne naplnený kameňmi - v tejto situácii nie je zistená dutina žlčníka a kamene sú tak blízko seba, že nie je možné určiť ich počet a veľkosť (situácia je ešte zhoršená keď sa žlčník zmenšuje)

Najmenšie kamene sú schopné vytvárať takzvaný "piesok" žlčníka. Na rozdiel od kalu ide o sediment s časticami, ktoré dávajú distálny akustický tieň.

Ryža. 18. Piesok žlčníka. Echogénny sediment, ktorý vytvára akustický tieň.

Ako už bolo spomenuté, kamene s vysokým obsahom cholesterolu sú schopné do určitej miery prepúšťať ultrazvukové lúče a majú rozlíšiteľnú štruktúru, s veľkým podielom vápnika, povrch kameňa silnejšie odráža ultrazvuk. Podľa údajov štúdie však nie je možné spoľahlivo odhadnúť zloženie kameňa.

Zubný kameň sa najlepšie rozlišuje, keď je z troch strán obklopený tekutinou. Pohyblivé kamienky a kamienky nachádzajúce sa v tele a zadočku sú zvyčajne zistené bez komplikácií.

Najťažšie detekovateľné kamene sú lievik a dno žlčníka, ako aj kamene nachádzajúce sa v sklerotickom žlčníku. Okrem toho oblasť lievika žlčníka často nemožno úplne preskúmať, niekedy možno pozorovať ultrazvukové javy, ktoré sa podobajú distálnemu akustickému tieňu za kameňom.

Ryža. 19. Lievikový kameň žlčníka, poskytujúci distálny akustický tieň (v). Kamene podobnej lokalizácie ľahko prehliadnete.

Je to spôsobené prítomnosťou značného množstva spojivového a tukového tkaniva v tejto oblasti okolo hrdla žlčníka, čo bráni jasnému výberu kameňa a samo o sebe môže vytvárať efekt útlmu alebo akustického tienenia.

Ryža. 20. Kameň v spodnej časti. V niektorých prípadoch môže byť kameň zamenený za plyn v hrubom čreve.

Začínajúci špecialista si zároveň môže okrem iného pomýliť plynatosť v dvanástniku s kameňom v žlčníku.

Ryža. 21. Cholesterolový žlčový kameň (v) s nehomogénnou štruktúrou. Malá zvyšková dutina. S — distálny akustický tieň, Lu — plyny v dvanástniku.

Za dôvody falošne pozitívnej diagnózy žlčníkového kameňa sa považujú: plynatosť v dvanástniku, okrajový tieň za cystou, artefakt v krčku žlčníka, polypy.

Kameň je diagnostikovaný, ak sa echogénna štruktúra, na rozdiel od polypu, pri zmene polohy tela pacienta pohybuje pozdĺž steny žlčníka. Niektoré kamene zostávajú fixované na stene žlčníka v dôsledku zápalu alebo sú fixované v krčku maternice, čo sťažuje odlíšenie od polypov. Akustický tieň za takýmto útvarom označuje kameň. Okrajový efekt steny žlčníka sa musí starostlivo odlíšiť od tieňa, ktorý tvorí žlčový kameň, aby sa predišlo chybnej diagnóze.

Často dochádza k polypóznym zmenám v stene žlčníka. Cholesterolové polypy sú vizualizované ako polkruhové hyperechoické výbežky cholesterolových usadenín, ktorých veľkosť nepresahuje niekoľko milimetrov. Polypy nemajú distálny akustický tieň.

Obr.22. Cholesterolové polypy (v). Hyperechoické výrastky v dutine žlčníka, nedávajúce distálny akustický tieň.

Polypy by sa mali pozorovať a určiť rýchlosť ich rastu, aby sa vylúčil malígny proces.

Adenómy a rakovina žlčníka. Adenómy žlčníka sú zriedkavé. Sú to zvyčajne väčšie (>5 mm), hladké alebo nepravidelné výbežky strednej echogenicity. Veľké adenómy (>10 mm) je často ťažké odlíšiť od rakoviny.

Ryža. 23. Rakovina žlčníka. Nehomogénne zhrubnutie steny, rozmazanie hraničnej zóny s pečeňou, nádor prerastá do pečene. Okrem toho je zaznamenaná cholecystolitiáza.

Najčastejšie sa stena žlčníka mení, keď sa zapáli - cholecystitída.

V stene žlčníka sa rozlišujú tri vrstvy: mukózne, svalové a serózne membrány. Za priaznivých podmienok výskumu je možné vidieť všetky tri – hyperechogénne vnútorné a vonkajšie vrstvy a hypoechogénne stredná vrstva. Obraz žlčníka závisí aj od triedy ultrazvukového zariadenia, na ktorom sa štúdia vykonáva. Takže na väčšine prenosných zariadení a niektorých zariadeniach strednej triedy je stena žlčníka reprezentovaná pomerne homogénnou tenkou čiarou mierne zvýšenej echogenicity. Na rozdiel od toho na moderných diagnostických prístrojoch stredných a. najmä z vyšších tried je tá istá stena vizualizovaná už vo forme tenkej štruktúry strednej alebo mierne zvýšenej echogenicity, v ktorej možno v niektorých prípadoch (najmä vo fáze neúplnej kontrakcie) rozlíšiť niekoľko vrstiev.

Ryža. 24. Znížený žlčník po jedle. Charakterizované dobre definovanými vrstvami stien (v) s malou dutinou.

Dokonca aj začínajúci špecialista môže určiť patologické zmeny v žlčníku, pokiaľ ide o hrúbku a echogénnosť jeho steny. Zmeny v stene žlčníka s charakteristickými príznakmi akútneho edému a porušením štruktúry steny - to všetko je jedným z najdôležitejších echografických príznakov pri akútnom zápalovom procese v žlčníku. Pri silnom edému sa stena zhrubne z 3-4 mm na 6-25 mm alebo viac.

Ryža. 25. Akútna cholecystitída. Gangréna steny žlčníka.

Navyše pri porážke všetkých vrstiev steny vzniká okolo žlčníka periproces so zapojením okolitých štruktúr (perivezické vlákno, omentum, črevné kľučky), čo ďalej zväčšuje hrúbku steny. V druhom prípade je často nemožné rozlíšiť medzi samotnou zmenenou stenou a príslušnými tkanivami a štruktúrami. Z tohto dôvodu často dochádza k nevýraznosti vonkajšieho obrysu žlčníka. Vnútorný obrys sa tiež môže stať nerovnomerným, najmä v ťažké prípady- v dôsledku lokálneho obmedzeného odlúčenia sliznice. Echogenicita steny tiež prechádza významnými zmenami - objavujú sa oblasti zvýšenej a zníženej echogenicity, čo odráža porušenie vnútorná štruktúra steny žlčníka

Obr.26. Akútna cholecystitída. Nehomogénne, čiastočne hypoechogénne zhrubnutie steny (^).

Ultrazvukové kritériá akútna cholecystitída sú: bolesť pri palpácii v pravom hypochondriu, zhrubnutie a heterogenita steny žlčníka, hypoechogénny lem.

Pri chronickej cholecystitíde sa hrúbka steny vo väčšine prípadov zvyšuje, stáva sa heterogénnou a hyperechogénnou. Ultrazvukové vyšetrenie vykonané na chronickú cholecystitídu však vo všetkých prípadoch neposkytuje jednoznačnú predstavu o prítomnosti alebo neprítomnosti tohto ochorenia.

Obr.27. Chronická cholecystitída. Stena žlčníka je zhrubnutá a hyperechogénna.

Je to spôsobené, po prvé, menej významnými zmenami v echografickom obraze v porovnaní s akútnou cholecystitídou; po druhé, s menej jasným klinický obraz, čo vám niekedy neumožňuje jasne sa orientovať z hľadiska navrhovaných zmien v echografickom obrázku; po tretie, s častým nesúladom medzi echografickým obrazom a klinikou v rôznych fázach ochorenia; po štvrté, s rôznymi variantmi ochorenia: kalkulóznou a akalkulóznou, hypertrofickou a atrofickou a inými variantmi chronickej cholecystitídy; Nakoniec s rôznymi patologické procesy, čo vedie k vytvoreniu podobného echografického obrazu

Obr.28. Chronická cholecystitída. Výrazné zhrubnutie hyperechogénnej steny (v).

Zároveň sa za klasické ultrazvukové kritériá pre chronickú cholecystitídu považujú: pokles žlčníka, zhrubnutie steny a hyperechogenicita steny.

Ako komplikácie cholecystitídy zistené sonograficky treba indikovať: vodnatosť, odchlípenie sliznice, empyém, gangrénu žlčníka, perivisálny absces, cholangitídu, tvorbu vezikointestinálnej alebo duktálno-intestinálnej fistuly, adhezívny proces v oblasti žlčníka, kalcifikácia jeho steny.

"Porcelánový" žlčník sa vyvíja na pozadí chronickej cholecystitídy s kalcifikáciou steny žlčníka. Typický ultrazvukový obraz je charakterizovaný distálnym akustický tieň za žlčníkom, pričom je dobre viditeľná zadná stena močového mechúra, v dutine ktorej je určená ľahká suspenzia.

Obr.29. "porcelánový" žlčník. Kalcifikácia steny žlčníka, vnímaná ako tenký krúžok (^). Zároveň je typická viditeľná hyperechogénna zadná stena žlčníka a vizualizovaná dutina.

Pri chronickej cholecystitíde dochádza k zmenám v okolitých tkanivách s často sa opakujúcim zápalovým procesom a v dôsledku toho k akútnej cholecystitíde. V týchto prípadoch môže dôjsť k: posunutiu črevných slučiek a omenta do žlčníka; zvýšená echogenicita lôžka žlčníka a stredne výrazné difúzne zmeny v pečeňovom parenchýme (podľa typu chronickej nešpecifickej hepatitídy); abnormálne umiestnenie žlčníka; príležitostne v prípade fistuly - komunikácia medzi dutinou žlčníka a lúmenom čreva atď.

Diferenciálna diagnostika chronickej cholecystitídy vo fáze remisie aj vo fáze exacerbácie, ako aj odlišná diagnóza akútna cholecystitída, je potrebné vykonať s množstvom stavov vedúcich k zhrubnutiu steny žlčníka a zmene stavu jeho dutiny. Patria sem: benígne cholecystopatie; primárne a sekundárne malígne lézie; sekundárne zmeny v stenách a dutine žlčníka pri chronickom srdcovom zlyhaní, zlyhanie obličiek, hepatitída, cirhóza pečene, pankreatitída, hypoalbuminémia, portálna hypertenzia, myelóm. pôst atď. Hlavným princípom správneho vyjadrenia inštrumentálnej diagnostiky je aj zohľadnenie všetkých zistených echografických znakov, znakov anamnestických a klinických a laboratórnych údajov konkrétneho pacienta a dynamické pozorovanie.

Ak je indikované odstránenie žlčníka, môže sa vykonať laparoskopická alebo otvorená cholecystektómia, vlnová litotrypsia alebo ERCP. Okrem toho sa zloženie žlče môže zmeniť pomocou liekov a rozpustiť niektoré kamene.

Množstvo štúdií preukázalo možnosť zmeny echogenicity pankreasu, najmä jeho difúzneho zvýšenia, u pacientov užívajúcich dlhodobo kortikosteroidy. Exacerbácia CRP, pri ktorej dochádza k zápalu na pozadí fibrózy, nie je sprevádzaná jasným znížením echogenicity pankreasu, t.j. podľa ultrazvukového obrazu bez porovnania s klinickými a biochemickými prejavmi je v niektorých prípadoch ťažké rozlíšiť exacerbáciu ochorenia od jeho remisie.

Ultrazvuk umožňuje súčasnú vizualizáciu obličiek, čo je dôležité najmä pri primárnej diferenciácii syndróm bolesti s CP od tej spojenej s patológiou ľavej obličky (ľavostranná renálna kolika). Výhody ultrazvuku by mali zahŕňať aj možnosť vykonať štúdiu dynamiky priebehu ochorenia, vykonať ju priamo pri lôžku pacienta a v prípade potreby (a s dostatočnými skúsenosťami) vykonať riadenú punkčnú biopsiu. Mnohých lekárov, najmä mladých, však treba upozorniť, že pri diagnostike CP sa nemožno spoliehať len na výsledky ultrazvuku, pretože to môže viesť k nadmernej aj poddiagnostike.

V 10-20% prípadov CP, ktorá je overená inými metódami, nie sú zistené žiadne ultrasonografické zmeny. Naopak, často až na základe získania záveru o difúznom zhutnení pankreasu (difúzne zvýšenie jeho echogenicity), a to aj u osôb bez klinické príznaky ochorenie, niekedy s diagnózou CP.

Existuje názor, že diagnóza CP sa s najväčšou pravdepodobnosťou vykoná s heterogenitou distribúcie echo signálov v tkanive pankreasu, detekciou kalcifikácií alebo cýst, expanziou pankreatického vývodu, zväčšením veľkosti celého pankreasu alebo jeho oddelení a nerovnosti vonkajších obrysov. Medzi ďalšie ultrazvukové symptómy CRP a nádorov pankreasu patrí kompresia alebo deformácia dolnej dutej žily, vrátok a slezinných žíl. Tieto javy sa vysvetľujú zvýšením pankreasu a fibrózou retroperitoneálneho parapankreatického tkaniva. Takéto zmeny sú obzvlášť jasne definované pomocou farebná dopplerografia, čo výrazne zvyšuje informačný obsah ultrazvuku pri CRP. Farebná dopplerovská štúdia pomáha pri diferenciálnej diagnostike medzi CRP a rakovinou pankreasu, pretože sú charakterizované rôznymi zmenami vaskularizácie, štruktúrou cievneho vzoru pankreasu, skreslením charakteristík spektra prietoku krvi atď.

Holding Dopplerovská štúdia ciev pankreasu je obtiažne s plynatosťou, jeho citlivosť klesá v dôsledku retroperitoneálneho uloženia orgánu, prenosovej pulzácie z aorty atď.

Vyššie uvedené sonografické príznaky sú nešpecifické. V dôsledku toho nie je vždy možné správne interpretovať a odlíšiť sonografické zmeny na pankrease u pacientov s CRP a inými ochoreniami pankreasu. Niekedy sú jediným argumentom v diferenciálnej diagnostike výsledky biopsie pod sonografickou kontrolou.

V posledných rokoch boli vyvinuté nové techniky a metódy na zvýšenie informačného obsahu ultrazvuku pri CRP. Áno, navrhujú ultrazvukové monitorovanie Pankreas v rôznych fázach trávenia popisuje typy sonogramov charakteristické pre klinické a morfologické varianty CRP. Existujú aj varianty sonogramov pankreasu, ktoré sú vlastné exacerbácii CRP, jej neskorým štádiám. Výber takýchto možností je však veľmi podmienený, subjektívny a ich praktické využitie na diagnostiku ochorení pankreasu by sa nemalo vykonávať bez zohľadnenia klinických a laboratórnych prejavov.

Rýchla donáška

Kuriér doručuje do 1-2 hodín v Moskve a Moskovskom regióne

Bez radov a byrokracie

Príjem všetkých dokumentov v ten istý deň!

Spoľahlivý a kvalitný

Všetky naše lekárske potvrdenia a dokumenty prejdú všetkými kontrolami!

Demokratické ceny

Máme dostupné ceny, najlepšie na internete

Lekárske potvrdenia a testy v deň ošetrenia

S nami nebudete musieť stáť v dlhých radoch na stretnutie s lekárom a zároveň strácať sily a drahocenný čas. Pomôžeme vám urobiť lekárske vyšetrenie , krvné testy na HIV a AIDS , získať potvrdenie z neuropsychiatrickej ambulancie .

Moderný život poskytuje ľuďom množstvo rôznych zariadení, užitočných aktivít a zábavy. V skutočnosti však chápete, že obraz nie je taký ružový. Všade musíme prekonávať byrokratické prekážky. Napríklad nebudete môcť navštíviť bazén, ak nemáte príslušné lekárske potvrdenie. Taktiež nie sú prijatí na univerzitu, ak neprešli lekárskymi ordináciami. V takýchto prípadoch je jednoduchšie legálne kúpiť lekárske osvedčenie v Moskve.

Ak si dokument neobjednáte, budete musieť kontaktovať kliniku. V tomto prípade budete musieť čeliť nekonečným radom u lekárov. Zoznámite sa s mizerným prístupom unavených lekárov k bežným návštevníkom, ktorí tým nijako netrpia, no na takýchto ľudí musíte tráviť drahocenný čas. S najväčšou pravdepodobnosťou bude proces náročný na nervy trvať niekoľko dní, po ktorých vám bude poskytnutá požadovaná forma.

Je však nepravdepodobné, že následne budete chcieť kontaktovať akékoľvek lekárske inštitúcie. Hrôza nie je v ošarpanom nervový systém, ale v tej nočnej more, ktorá niekoľko dní čaká na chodbách - prechladnutí, tuberkulózni a návštevníci s rôznymi vírusové ochorenia schopný spôsobiť rôzne choroby.

Kto by mal požiadať o lekárske potvrdenie?

Prijatie papiera je potrebné:

• všetci učitelia základných a stredných škôl;
• lekári a zdravotnícky personál;
• všetci zamestnanci kaviarní a reštaurácií alebo stravovacích zariadení.

Aby mal človek možnosť získať vodičský preukaz alebo riadiť auto, musí získať potvrdenie o absolvovaní lekárskej komisie – osvedčenie pre dopravnú políciu. Aj v prípade zamestnania môže byť potrebné množstvo informácií.

Môže sa však vyžadovať aj vtedy, ak chcete zorganizovať užitočnú dovolenku alebo oživiť nudný každodenný život. Napríklad, ak chcete poslať svojho syna alebo dcéru do plaveckého oddielu, musíte určite získať relevantné informácie z kliniky s uvedením, že neexistujú žiadne kontraindikácie pre návštevu zariadenia.

Okrem toho tehotné dievčatá pravidelne potrebujú rôzne potvrdenia od zdravotníckych zariadení, ktoré obsahujú lekárske potvrdenie o tehotenstve, keďže s ním bude môcť budúca mamička počítať s materskou dovolenkou a finančnou kompenzáciou za tehotenstvo. Tieto a mnohé ďalšie doklady je možné vydať, ak využijete naše služby.

V našej spoločnosti je možné vyhotoviť lekárske potvrdenia:

• osvedčenie z psycho-neurologického a narkologického ambulancie;

O pravosti formulárov niet pochýb, pretože lekárske potvrdenia vydávame len na základe zákonných dôvodov. Počas celého obdobia existencie spoločnosti neboli zaznamenané žiadne nároky na zákonnosť navrhovaného certifikátu. Nákup dokladu nie je náročný, postup nezaberie čas – papier si môžete vyzdvihnúť v deň podania žiadosti.

Vydanie lekárskeho potvrdenia s doručením sa vykonáva v súlade so všetkými príslušnými štátnymi normami.Na tento účel sa používajú špecializované formuláre. Lekárske potvrdenie poskytnuté z dôvodu choroby je potvrdené lekármi, ktorí skutočne vykonávajú prax a pracujú v príslušných inštitúciách, s ktorými podpisujú zmluvy o spolupráci. Objednanie lekárskych potvrdení je možné v niekoľkých situáciách:

• pre školu;
• na prezentáciu na univerzite;
• rôzne dokumenty pre dovolenkárov;
• zabezpečiť vedúcich pracovníkov pre pracujúcich občanov;
• pre predškolské zariadenie vzdelávacie inštitúcie: materské školy a jasle;
• iné zdravotné záznamy.

Nadviazali sme spoluprácu so súkromnými licencovanými lekárskymi centrami a štátnymi klinikami, metropolitnými ambulanciami a niektorými regionálnymi nemocnicami v Rusku. Prostredníctvom interakcie s takýmito organizáciami získate prístup k rôznym lekárskym osvedčeniam. Neustále sledujeme novinky ministerstva zdravotníctva, takže falzifikáty papiera sú vylúčené.

Okrem spolupráce s vyššie uvedenými inštitúciami máme aj vlastné medicínske centrá. Máte jedinečnú možnosť navštíviť našu spoločnosť na vlastnú päsť alebo zatelefonovať, aby špecialisti odborne poradili, ako vyhotoviť zdravotný preukaz pre dieťa alebo dospelého alternatívnym spôsobom.

Objednajte si u nás lekárske potvrdenie

Kde si teda môžem objednať lekárske potvrdenie? Takýto doklad je možné vydať na klinike. V tomto prípade treba počítať s tým, že registrácia zaberie čas a nervy, keďže okrem státia v rade a testov je tu aj ľudský faktor. Dnes existuje skvelá alternatíva - kontaktujte nás, aby ste si kúpili lacný certifikát so starou platnosťou v Moskve. Formuláre poskytované našou stránkou sú úplne legálne a spĺňajú požiadavky domácej legislatívy.

Dostanete certifikát od špecialistu v požadovanej forme s potrebnými pečiatkami a podpismi. V prípade potreby budú na doklade uvedené holografické značky. Na požiadanie klienta formuláre doručia naši špecialisti priamo do miesta bydliska a práce v akomkoľvek vhodnom čase. Pracovníci našej spoločnosti sú na vykonávanie takýchto činností akreditovaní a certifikovaní. Lekársky preukaz obsahuje všetky povinné údaje vrátane záverov lekárov a výsledkov rozborov spolu s očkovacím kalendárom.

Kde si môžete kúpiť dobre zostavené lekárske osvedčenie so starou platnosťou? Ak to chcete urobiť, jednoducho vyplňte online žiadosť na stránke. Tento postup bude trvať niekoľko minút. Ak máte problémy s vyplňovaním, vždy máte možnosť využiť funkciu „spätného volania“. Zadajte svoje telefónne číslo, po ktorom vám naši špecialisti zavolajú čo najskôr, aby vám poradili so všetkými problémami.

Počas rozhovoru budete môcť lekárovi položiť ďalšie otázky súvisiace s objednaním a vydaním určitého potvrdenia, objasniť, ak je to potrebné, miesto a čas doručenia a informovať sa o cene služieb. Všetky papiere vypĺňajú čo najrýchlejšie skutoční lekári, doklad dostanete v deň ošetrenia.

Ultrazvuková diagnostika

rozpoznávanie patologických zmien v orgánoch a tkanivách tela pomocou ultrazvuku. Je založená na princípe echolokácie – prijímania signálov vysielaných a následne odrazených od rozhraní tkanivových médií s rôznymi akustickými vlastnosťami.

Ultrazvukové vyšetrenie (echografia, sonografia) sa vzťahuje na neionizujúce metódy výskumu. Vďaka ľahkej implementácii, neškodnosti, vysokému informačnému obsahu sa rozšírila v klinickej praxi. V niektorých prípadoch postačuje na stanovenie diagnózy ultrazvuk, v iných sa používa spolu s inými (röntgenovými, rádionuklidovými) metódami.

V závislosti od typu použitého ultrazvukového žiariča a charakteru spracovania odrazených signálov sa rozlišujú jednorozmerné (metóda A a M) a dvojrozmerné (metóda B) metódy analýzy štruktúr. A-metóda zahŕňa registráciu odrazených echo signálov na obrazovke osciloskopu vo forme vrcholov kriviek (echografia). Podľa vzdialenosti medzi vrcholmi vysielaných a odrazených signálov možno posúdiť hĺbku rozhrania medzi dvoma médiami, t.j. vzdialenosť od skúmaného objektu. M-metóda sa používa na jednorozmernú registráciu pohybov objektu, pričom oscilácie odrazeného echo signálu sa zaznamenávajú na obrazovku osciloskopu alebo magnetofónu. Výsledkom meraní sa získa graf časovej závislosti hĺbky študovaných štruktúr. B-metóda (ultrazvuk, sonografia, ultrazvuk) zahŕňa vytvorenie obrazu z jednotlivých bodov pri snímaní pohyblivým ultrazvukovým lúčom. V tomto prípade každý bod zodpovedá odrazenému echo signálu prijatému snímačom a jeho umiestnenie je určené hĺbkou reflexnej štruktúry. V moderných zariadeniach, usporiadaných podľa princípu "šedej stupnice", každý bod obrazu závisí od intenzity odrazeného signálu, t.j. od akustického odporu tkanív tejto oblasti. Ultrazvukové vlny sa v elastickom prostredí ľahko šíria a odrážajú sa na rozhraní rôznych vrstiev v závislosti od zmeny akustickej impedancie prostredia. Čím väčší je akustický odpor skúmaného tkaniva, tým intenzívnejšie odráža ultrazvukové signály, tým jasnejšie vyzerá skúmaná oblasť na skene. Odraz ultrazvukových signálov oblasťou tkaniva je silnejší ako normálne, čo je definované pojmami "zvýšená echogenicita" alebo "posilnená echostruktúra". Najväčšiu echogenicitu majú žlčové cesty, pankreas, obličky atď.. Ich akustický odpor môže byť taký veľký, že vôbec neprenášajú ultrazvukové signály, úplne ich odrážajú. Na skenoch sú takéto útvary biele a za nimi je čierna „akustická stopa“ alebo tieň kalkulu, zóna, do ktorej sa neprijímajú žiadne signály ( ryža. 1 ). Kvapalina (napríklad plniace cysty) s nízkou akustickou impedanciou odráža ozveny v malej miere. Takéto oblasti so zníženou echogenicitou sa na skenoch javia ako tmavé. Pretože tkaniny Ľudské telo(s výnimkou kostí a pľúc) obsahujú veľké množstvo vody, ľahko vedú ultrazvukové vlny a sú dobrým objektom pre výskum pomocou ultrazvuku. Plyn nevedie ultrazvukové vlny. To vysvetľuje nízku účinnosť použitia ultrazvuku pri štúdiu pľúc. Hlavným prvkom ultrazvukového zariadenia je menič (), ktorý pomocou piezoelektrického kryštálu premieňa elektrický signál na vysokú frekvenciu (0,5-15 MHz). Rovnaký kryštál sa používa na príjem odrazených vĺn a ich premenu na elektrické signály.

Skenovanie môže byť lineárne a sektorové. Použitie snímača s vysokou rýchlosťou snímania (16-30 snímok za sekundu) umožňuje registráciu orgánov v režime prirodzeného času (reálny čas).Moderné diagnostické ultrazvukové prístroje využívajú poltónové displeje, na ktorých je jas svetelného bodu úmerný intenzita odrazeného signálu. Používajú sa aj prístroje vybavené počítačom, ktoré umožňujú skenovanie objektu z rôznych smerov (ultrazvuková počítačová tomografia). Využitie Dopplerovho javu, ktorý spočíva v zmene frekvencie odrazenej ultrazvukovej vlny v pomere k rýchlosti skúmaného objektu, umožnilo vyvinúť prístroje na štúdium smeru a rýchlosti prietoku krvi (Dopplerografia).

Minimálne rozlíšenie moderných ultrazvukových zariadení, v ktorých sú skúmané objekty na obrazovke rozlíšené ako samostatné štruktúry, je určené vzdialenosťou 1-2 mm. Hĺbka prieniku ultrazvuku do tkanív tela je nepriamo úmerná jeho frekvencii. S ohľadom na to boli vytvorené špecializované zariadenia, ktoré sa používajú v oftalmológii, gynekológii atď.

Ultrazvukové vyšetrenia zvyčajne nevyžadujú špeciálne školenie. Vyšetrenie brušných orgánov sa odporúča vykonať nalačno, vyšetrenie ženských pohlavných orgánov, prostaty, močový mechúr sa vykonáva s plným močovým mechúrom.

S pomocou ultrazvuku s dostatočne vysokou presnosťou, rôzne objemové útvary Ako vnútorné orgány a povrchovo umiestnené tkanivá. Cysty majú zvyčajne zaoblené útvary s nízkou akustickou hustotou alebo echo-negatívne útvary s jasným vonkajším obrysom, rovnomerne tenkou hladkou stenou ( ryža. 2b ) Obrys vzdialený od snímača je jasnejší, orgán bezprostredne za ním vyzerá svetlejšie v porovnaní s jeho ostatnými časťami (tzv. efekt zosilnenia).

Hematómy sa vyznačujú hlavne fuzzy obrysom, nepravidelným tvarom a absenciou steny. Vnútorná štruktúra má nízku, až echo negativitu, akustickú hustotu. Existuje účinok posilnenia najvzdialenejšieho okraja hematómu. Keď je vo vnútri organizovaný hematóm, možno určiť oblasti s vyššou echogenicitou v dôsledku krvných zrazenín a zhrubnutých útvarov steny.

Abscesy sú častejšie zaoblené alebo nepravidelného tvaru, ich obrys nie je dostatočne zreteľný v dôsledku reaktívnych zmien v okolitých tkanivách. Steny abscesov sú spravidla nerovnomerne zhrubnuté, vnútorná štruktúra so zníženou echogenicitou, môže mať jemne a hrubo rozptýlené, zhrubnuté septa, úrovne delaminácie tekutých zložiek obsahu abscesu. Steny subhepatálnych abscesov sú črevné slučky a. Subdiafragmatické abscesy sú polmesiaca alebo oválneho tvaru, často sprevádzané reaktívnym výpotokom v zodpovedajúcich pleurálna dutina, definovaná ako echo-negatívna inklúzia trojuholníkového tvaru v oblasti osteofrenického sínusu.

Nádory majú rôznu akustickú hustotu a tvar ( ryža. 2, c, d ). o zhubné nádoryčasto sa pozoruje nepravidelnosť obrysu, heterogenita vnútornej štruktúry, echo-negatívne oblasti v dôsledku nekrózy alebo krvácania. Nízke echogénne spravidla nemajú účinok na posilnenie vonkajšej steny.

Účinnejšie ako RTG je cudzie mäkké tkanivá, čo umožňuje identifikovať takzvaný RTG negatívny. Keďže cudzie telesá majú zvyčajne vysokú akustickú hustotu, majú vzhľad útvarov so zvýšenou echogenicitou, často s akustickým tieňom.

Ultrazvuková diagnostika umožňuje rozlíšiť rôzne vaskulárne patológie. Normálne majú arteriálne cievy prierezový vzhľad jasne definovaných zaoblených pulzujúcich echo-negatívnych útvarov, žilové cievy majú tvar predĺženej elipsy, zatiaľ čo je zaznamenaný iba v dutej žile. Na pozdĺžnych skenoch sú cievy zobrazené ako dva paralelné pásy so zvýšenou echogenicitou.

Pri trombóze alebo tromboembolizme arteriálnej cievy sa v jej lúmene zistí tvorba nízkej echogenicity, distálne od ktorej nedochádza k žiadnej alebo výrazne zníženej pulzácii cievy. Pri trombóze žilovej cievy v dôsledku porušenia edému do miesta trombózy získava zaoblený tvar v priemere, jej priemer sa zväčšuje a pri trombóze dutej žily pulzácia zmizne. Za trombom môže byť žila zrútená.

Arteriálne aneuryzmy na ultrazvuku sú definované ako pulzujúce, echo-negatívne alebo echogénne lézie spojené s arteriálnej cievy. Vo vnútri aneuryzmy sa parietálne tromby často nachádzajú vo forme oblastí s vyššou echogenicitou a pri použití zariadení s vysokým rozlíšením možno v niektorých prípadoch zaznamenať turbulentné prietoky krvi - oblasti s vyššou echogenicitou.

Echografia, sonografia a dopplerografia sú široko používané v diagnostike srdcových chorôb. Pomocou ultrazvuku môžete určiť systolický objem srdca, hrúbku myokardu, hemodynamické parametre, zistiť prítomnosť perikarditídy atď. (pozri Echokardiografia). .

V pulmonológii sa ultrazvuk používa na detekciu tekutiny v pleurálnych dutinách. Má formu echo-negatívnych zón bránice alebo medzi nimi hrudná stena a svetlo. Pri dlhšej existencii hydrotoraxu sa zaznamenáva zhrubnutie pohrudnice, tenké adhézie a septa. Pri empyéme pleury je oblasť zníženej echogenicity obmedzená. Je obklopená hrubou kapsulou s fuzzy nerovnými obrysmi, je zaznamenané ostré zhrubnutie pohrudnice, zhrubnuté, v pleurálnej dutine sú viditeľné neaktívne septa.

Použitie U. metód umožňuje získať dôležité informácie o stave orgánov dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru, štítnej žľazy a pod.

Štítna žľaza je normálne na sonografiách jemne zrnitá. S difúznym zväčšením štítnej žľazy rôzne etiológie je možné mať podozrenie na autoimunitnú povahu ochorenia na základe heterogenity echostruktúry žľazy. Cysty a nádory žľazy majú pre tieto útvary typický obraz. Na základe echogramu je ťažké odlíšiť malígny a adenóm štítnej žľazy.

Normálne je pečeň reprezentovaná homogénnou echostruktúrou nízkej intenzity, v parenchýme sú určené cievy a žlčové cesty - útvary s vyššou akustickou hustotou ( ryža. 2, a ). Pri cirhóze pečene sa echogénnosť parenchýmu stáva heterogénnou v dôsledku objavenia sa ložísk s vyššou akustickou hustotou, obrysy pečene sú nerovnomerné ( ryža. 2, d ); voľná tekutina v brušnej dutine () môže byť určená vo forme zón so zníženou echogenicitou, zvyšuje sa priemer portálnej žily a sleziny. Pri steatóze dochádza k zvýšeniu echostruktúry v dôsledku zväčšenia pečeňových lalôčikov v dôsledku ukladania tuku v nich ( ryža. 2, napr ). Charakteristické pre echinokoky sú prítomnosť priečok, charakterizovaných zvýšenou echostruktúrou, ako aj ložiská kalcifikácie v stene aj vo vnútri cysty.

Bibliografia: Boger M.M. a Mordovov S.A. Ultrazvuková diagnostika v gastroenterológii, Novosibirsk, 1988, bibliogr.; Dvoryakovsky V.I., Chursin V.I. a Safronov V.V. Ultrazvuková diagnostika v pediatrii. L., 1987, bibliogr.; Demidov V.N., Zykin B.I. Ultrazvuková diagnostika v gynekológii, M., 1990; Demidov V.N., Pytel Yu.A. a Amosov A.V. Ultrazvuková diagnostika v uronefrológii, M., 1989, bibliogr; Zubovský G.A. Radiačná a ultrazvuková diagnostika chorôb pečene a žlčových ciest, M., 1988; Bibliografia; Klinická ultrazvuková diagnostika, vyd. N.M. Mukharlyamova, zväzok 1-2, M., 1987, bibliografia; Persianinov L.S. a Demidov V.N. Ultrazvuková diagnostika v pôrodníctve, M., 1982, bibliogr.; Sokolov L.K. a iné.Klinická a inštrumentálna diagnostika ochorení orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny, s. 20, M., 1987; Fridman F.E., Gundorova R.A., Kodzon M.B. v oftalmológii, M., 1989; Shatikhin A.I., Makolkin V.I. Ultrazvuková diagnostika chorôb pankreasu, pečene, žlčových ciest, pľúc a obličiek, M., 1983, bibliogr.

normálny sken pečene

Ryža. 2a). Ultrazvukové vyšetrenie pečene je normálne.

Ryža. 2c). Ultrazvukové vyšetrenie pečene rôzne druhy patológia: jediná metastáza v pečeni (označená šípkou), reprezentovaná zhutňovacím zameraním so zvýšenou echostruktúrou, obklopená tmavou echo-negatívnou zónou (takzvaný cieľový symptóm).

Ryža. 6a). Ultrazvukové vyšetrenie pankreasu je normálne: pankreas sa nemení (1), pečeň je vizualizovaná nad ním (2) a aorta sa nachádza pod ním (3).

Ryža. 6c). Ultrazvukové vyšetrenia pankreasu pri chronickej pankreatitíde: šípka označuje rozšírený pankreatický vývod.

polyp vo forme ohniska so zvýšenou echogenicitou (označené šípkou), pod ním je čierna „akustická stopa“ „\u003e

Ryža. 3c). Ultrazvukové vyšetrenie žlčníka pri niektorých typoch jeho patológie: cholesterolový polyp vo forme ohniska so zvýšenou echogenicitou (označené šípkou), pod ním je definovaná čierna "akustická stopa".

Ryža. 2e). Ultrazvukové vyšetrenie pečene pri rôznych typoch patológie: cirhóza pečene (hepatomegália, nerovnomerné obrysy, veľké ložiská s vysokou echogénnou hustotou).

">