Izolované poranenia pankreasu sú zriedkavé. Častejšie sa pozorujú kombinované poranenia žľazy a iných brušných orgánov. Takéto zranenia vyžadujú naliehavú chirurgickú intervenciu.

Brušná dutina sa zvyčajne otvára rezom v hornej strednej čiare a cez gastrokolické väzivo sa pristupuje k pankreasu.

Ak dôjde ku krvácaniu z rany pankreasu, jednotlivé krvácajúce cievy sa podviažu katgutom. Často sa uchyľujú k prepichnutiu krvácajúcich ciev cez tkanivo žľazy. Po zastavení krvácania sa rana vyčistí, odstránia sa zvyšky tkaniva, rozdrvené oblasti sa vyrežú a jej okraje sa zarovnajú. Potom sa vykoná tamponáda alebo šitie rany katgutovými stehmi.

Pri povrchových ranách žľazy sa hodvábne stehy aplikujú iba na jej kapsulu. Linka šitia sa pobrušuje hárkom peritonea alebo omenta a na zošitú ranu sa aplikujú gázové tampóny.

Ak dôjde k rozdrveniu alebo neúplnému odtrhnutiu časti žľazy, najmä v oblasti chvosta, rana sa očistí od krvných zrazenín, rozdrvené oblasti žľazy sa vyrežú a vykoná sa dôkladná hemostáza. Potom sa povrch rany resekovanej oblasti žľazy zošije kontinuálnymi spletenými alebo prerušovanými katgutovými stehmi tak, aby stehy prešli hrúbkou žľazy do celej hĺbky rany. Druhý rad prerušovaných hodvábnych stehov sa umiestni na kapsulu a peritonizácia sa vykoná omentom alebo peritoneálnou chlopňou odrezanou z mesocolon transversum. Gázové tampóny sa aplikujú na povrch zošitej rany.

3 Operácie akútnej pankreatitídy

Deštruktívne formy pankreatitídy komplikované abscesom alebo nekrózou pankreasu podliehajú chirurgickej liečbe. Na zníženie opuchu žľazy sa jej kapsula vypreparuje podľa Korteho. Horná stredná incízia sa používa na otvorenie brušnej dutiny, disekciu gastrokolického väzu a obnaženie predného povrchu pankreasu. Rana sa rozšíri pomocou zrkadiel a brušná dutina sa opatrne oplotí gázovými obrúskami. Puzdro žľazy sa pozdĺžne rozreže a tampóny sa umiestnia na miesto disekcie. S. V. Lobačov považuje za vhodné urobiť 4-5 pomerne hlbokých pozdĺžnych rezov tkaniva žľazy od hlavy po chvost. Ak sa počas operácie objaví pankreatický absces, potom sa po jeho otvorení odstráni hnis, ako aj sekvestrované oblasti žľazy a tamponáda.

4 Resekcia pankreasu: pankreatikoduodenektómia

Pankreatikoduodenektómia je jedinou radikálnou liečbou rakoviny hlavy pankreasu, preampulárnej časti spoločného žlčovodu a veľkej duodenálnej bradavky.

Operácia pozostáva z resekcie hlavy pankreasu a dvanástnika, po ktorej nasleduje obnovenie priechodnosti gastrointestinálneho traktu a žlčových ciest. Keďže technika pankreatoduodenálnej resekcie je veľmi zložitá, bolo navrhnutých mnoho rôznych variantov tejto operácie, ktoré sa líšia metódami anastomózy medzi žlčovými cestami a gastrointestinálnym traktom, ako aj technikou spracovania pahýľa pankreasu.

V. N. Shamov rozdeľuje všetky metódy pankreatoduodenálnej resekcie do štyroch skupín.

Do prvej skupiny patria metódy charakterizované uložením anastomózy medzi žlčník a žalúdok a všitím pahýľa pankreasu do tenkého čreva (obr. 2).

Druhá skupina kombinuje metódy, pri ktorých sa vykonáva anastomóza medzi spoločným žlčovodom a tenkým črevom; pahýľ žľazy sa všije do tenkého čreva (obr. 3).

Tretiu skupinu charakterizuje uloženie cholecystojejunostómie s pevným zošitím pahýľa pankreasu alebo jeho exstirpáciou (obr. 4).

Pre štvrtú skupinu je charakteristické uloženie anastomózy medzi spoločný žlčovod a tenké črevo s tesne uzavretým alebo odstráneným pahýľom pankreasu (obr. 5).

Dôležité pre výsledok operácie je racionálne umiestnenie anastomóz medzi žlčovými cestami, pahýľom pankreasu, žalúdkom a črevami. Najčastejšie je anastomóza medzi žlčovými cestami a črevom umiestnená na najvyššej úrovni, anastomóza pahýľa pankreasu s črevom je o niečo nižšia a gastroenteroanastomóza sa vykonáva ešte nižšie.

Technika prevádzky. Je vhodné otvoriť brušnú dutinu priečnym rezom. Ak je to potrebné, môže sa urobiť dodatočný stredový rez.

Po otvorení brušnej dutiny dochádza k mobilizácii dvanástnika a hlavy pankreasu. Za týmto účelom sa parietálne pobrušnice vypreparuje mimo dvanástnika a črevo sa tupo odlúpne spolu s hlavou pankreasu z retroperitoneálneho tkaniva a dolnej dutej žily. Obnaženie predného povrchu hlavy pankreasu začína čiastočným priesečníkom omenta a gastrokolického ligamenta, pričom sa podviaže pravá gastroepiploická artéria. Mezentérium priečneho tračníka sa ťahá nadol a žalúdok nahor, vypreparuje sa parietálne pobrušnice a mezenterické cievy sa oddelia od hlavy a výbežku pankreasu. Potom sa pylorická časť žalúdka zmobilizuje pozdĺž menšieho zakrivenia, pravé žalúdočné a gastroduodenálne artérie sa podviažu a prekrížia, čím sa duodenum a hlava pankreasu posunú mierne nadol: spoločný žlčovod a portálna žila sa izolujú. Na úrovni pyloru sa žalúdok prekríži medzi priloženým zvieračom a ich roztiahnutím od seba sa obnaží krčok pankreasu.

Následne sa prstom vloženým pozdĺž horného okraja pankreasu tupo oddelí zadná plocha krčka pankreasu od portálnej žily. Žľaza na úrovni krčka maternice je prekrížená medzi zvieračom. Aby nedošlo k poškodeniu portálnej žily, mala by sa pod žľazu umiestniť ryhovaná sonda alebo prst. Hlavička žľazy sa opatrne stiahne doprava, zrasty sa prerežú, podviažu a prekrížia žilové cievy smerujúce zo žľazy do portálna žila, ako aj dolné pankreatikoduodenálne cievy. Uncinátny proces je vyvedený spod zvršku mezenterické cievy, prekríži si väz.

Potom sa prekríži spoločný žlčovod. Ak je na odtok žlče potrebné vytvoriť anastomózu medzi žlčníkom a tenkým črevom, potom sa proximálny koniec spoločného žlčovodu podviaže dvoma hodvábnymi ligatúrami a jeho pahýľ sa opatrne pobrušuje. Na konečnú mobilizáciu hlavy pankreasu sa prekríži vzostupná časť dvanástnika po podviazaní ciev, ktoré k nemu vedú. Pahýľ prerezaného čreva je zošitý a peritonizovaný.

Ak je potrebné úplne odstrániť dvanástnik, pretína sa počiatočný úsek jejuna. Potom sa spod horných mezenterických ciev vyberie spodná časť dvanástnika a pahýľ jejuna sa následne použije na anastomózu.

Odstráni sa mobilizovaná hlava pankreasu spolu s dvanástnikom a vykoná sa dôkladná hemostáza a peritonizácia lôžka.

Potom začnú spracovávať pahýľ pankreasu. Najčastejšie sa anastomóza umiestňuje medzi pahýľ pankreasu a jejunum. Takáto anastomóza môže byť vykonaná end-to-end alebo end-to-side. Prvá možnosť sa používa menej často, pretože priemer pahýľa nie vždy zodpovedá lúmenu čreva.

Technika aplikácie end-to-side anastomózy je nasledovná. Slučka jejuna prechádza cez otvor vytvorený v mezentériu priečneho hrubého čreva. Pahýľ žľazy sa zmobilizuje na 2 cm a privedie sa k nemu slučka čreva. Potom sa črevná stena vypreparuje podľa priečnej veľkosti žľazy a prvý rad hodvábnych prerušovaných stehov sa aplikuje na zadnú stenu pahýľa a seróznu membránu čreva. Druhý rad prerušovaných stehov sa používa na zošitie zadného okraja pahýľa žľazy so zadným okrajom laterálneho otvoru čreva. Potom sa rovnakým spôsobom, ale v opačnom poradí, aplikujú dva rady prerušovaných stehov na prednú stenu anastomózy.

Technika anastomózy medzi pahýľom pankreasu a tenkým črevom pomocou typu end-to-end, ako aj technika zošitia pankreatického vývodu do tenkého čreva Whippleovou metódou. Po ukončení liečby pahýľa pankreasu začnú aplikovať anastomózu medzi spoločným žlčovodom alebo žlčníkom a jejunom. Anastomóza sa vykonáva mierne distálne od anastomózy pahýľa pankreasu.

Na odklonenie žlče je vhodnejšie vykonať choledochojejunostómiu. Táto operácia má oproti cholecystojejunostómii množstvo výhod, keďže cholangitída a zúženie anastomózy sa v pooperačnom období vyskytujú menej často. Okrem toho odpadá nebezpečenstvo prerazenia pahýľa spoločného žlčovodu, ku ktorému dochádza pri cholecystojejunostómii.

Uloženie takejto anastomózy nespôsobuje žiadne ťažkosti so zväčšeným spoločným žlčovodom. Ak je však žlčovod zúžený, potom vznikajú značné technické ťažkosti, v takýchto prípadoch je jednoduchšie vykonať cholecystojejunostómiu.

Ďalšou etapou operácie je obnovenie priechodnosti gastrointestinálneho traktu. Aby sa predišlo vyhadzovaniu masy potravy do žlčových a pankreatických vývodov, mala by byť gastrointestinálna anastomóza umiestnená pod prekrývajúcimi sa anastomózami so žlčovodom a pankreatickým pahýľom.

Gastrointestinálna anastomóza môže byť aplikovaná end-to-end alebo end-to-side. V prvom prípade sa aplikuje dodatočná interintestinálna anastomóza, v druhom sa proximálny koniec čreva pevne zošije alebo všije do strany eferentnej slučky čreva. V niektorých prípadoch, keď sa zhubné nádory rozšíria do hlavy, tela a chvosta pankreasu, dochádza k jej exstirpácii. Táto operácia je v podstate kombináciou dvoch operácií: pankreatikoduodenektómia a resekcia tela a chvosta pankreasu.

Rekonštrukčnú fázu operácie pri exstirpácii žľazy uľahčuje skutočnosť, že nie je potrebné vytvárať anastomózu medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom.

Hlavnou komplikáciou pankreatoduodenálnej resekcie je zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy (5–40 %), a preto bolo pre rekonštrukčnú fázu pankreatoduodenálnej resekcie vyvinuté veľké množstvo rôznych metód, žiadna z nich však nie je fyziologická. Bola navrhnutá autorská modifikácia pankreatikoduodenektómie - fyziologická rekonštrukcia (bola použitá u 14 pacientov), ​​10 pacientov tvorilo kontrolnú skupinu, v ktorej bola vykonaná štandardná pankreatikoduodenektómia. Zlyhanie pankreatojejunostómie bolo zaznamenané u 1 (7 %) pacienta z hlavnej skupiny a 3 (30 %) z kontrolnej skupiny. V oboch skupinách nebola pooperačná mortalita. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 14,2 dňa a 19,5 dňa. Rozvinutá modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatikoduodenektómie ukázala svoju počiatočnú účinnosť.

Úvod

Pankreatikoduodenektómia (PDR) alebo Whippleova procedúra je štandardnou liečbou malígnych a benígne novotvary hlava pankreasu, periampulárna zóna, distálne časti spoločného žlčovodu.

„Klasická“ Whippleova operácia, prvýkrát opísaná v roku 1935, zahŕňa distálnu gastrektómiu, cholecystektómiu s resekciou spoločného žlčovodu, odstránenie hlavy pankreasu, dvanástnika, po ktorej nasleduje rekonštrukčná fáza: pankreaticojejunostómia, hepaticojejunostómia a gastrojejunostómia. Počas celej histórie vývoja pankreatickej chirurgie zostáva hlavnou príčinou mortality a hlavným neriešiteľným problémom zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy. Celková mortalita po PDR je 3–20 % v závislosti od skúseností kliniky, avšak počet komplikácií aj v špecializovaných centrách zostáva významný – 18–54 %. Zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy je jednou z najčastejších komplikácií PDR (5–40 %) spolu s komplikáciami ako erozívne krvácanie, stresové vredy, zlyhanie biliodigestívnej anastomózy, akútna cholangitída, ktoré sú príčinou mortality pacientov v r. skoré pooperačné obdobie. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy vedie k rozvoju komplikácií vyžadujúcich urgentnú relaparotómiu (celková peritonitída, septický šok, krvácanie). Relaparotómia pre komplikácie PDR je sprevádzaná úmrtnosťou 40 až 80 %.

Hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja pankreatickojejunostomotického zlyhania je lokálny deštruktívny účinok aktivovaných pankreatických enzýmov v oblasti línie stehu. Ďalší únik pankreatickej sekrécie a akumulácia v oblasti pankreatického pahýľa vedie k tvorbe rozsiahlych zápalových ložísk s následným rozvojom zón nekrózy ako v pankrease samotnom, tak aj v okolitých orgánoch.

Pri vykonávaní štandardných metód rekonštrukčného štádia PDR je aktivácia proteolytických enzýmov pankreasu dôsledkom porušenia fyziologickej sekvencie pohybu bolusu potravy, ako aj prechodu žlče a pankreatickej šťavy. Miešanie vyššie uvedených médií a ich účinok v oblastiach stehu vytvorených anastomóz je hlavnou príčinou komplikácií. V súčasnosti existuje viac ako 200 rôznych modifikácií operácie Whipple, ktoré sa týkajú tak rekonštrukčného štádia ako celku, ako aj spôsobov tvorby každej z anastomóz. Konsenzus týkajúci sa výberu optimálnej metódy rekonštrukcie zatiaľ nebol dosiahnutý.

S cieľom zvýšiť spoľahlivosť pankreatojejunostómie minimalizovaním vplyvu takých agresívnych prostredí, ako je žlč a žalúdočná šťava na tkanivo pankreasu, ako aj znížiť riziko ďalších komplikácií spojených s narušením sekvencie prechodu tráviacich štiav, sme vyvinuli metóda fyziologickej rekonštrukcie pre PDR.

OBJEKT a metódy výskumu

Štúdia prebiehala od januára 2009 do decembra 2010. Celkovo bolo do štúdie zaradených 24 pacientov, ktorí podstúpili PDR. Účastníci boli náhodne rozdelení do dvoch skupín. V skupine so štandardnou liečbou sa rekonštrukčné štádium uskutočnilo postupne na jednej slučke podľa Whippleovej metódy. Nová metóda bola použitá u 14 pacientov (8 mužov, 6 žien, priemerný vek 59,4 roka; vekové rozpätie 37–76 rokov) (tab. 1 a 2).

Tabuľka 1. Charakteristiky pacienta a rizikové faktory

Tabuľka 2. Indikácie pre pankreatoduodenektómiu

Rekonštrukčná etapa PDR podľa vypracovanej metodiky prebiehala nasledovne(Obr. 1 a 2):

• Pankreaticojejunostómia podľa ducto-mukozálneho princípu (end to side) s oddelenými stehmi, vnútorný rad stehov s Prolene závitom 4–0 podľa Blumgarta, na samostatnej izolovanej slučke tenkého čreva dlhej 50 cm od Treitzovho väzu, retrokolické, bez stentovania vývodu pankreasu. Druhým radom stehov je serózna membrána čreva s pankreatickým puzdrom (prolen 4–0);
• gastroentero- a hepaticojejunostómia sa vytvorili na druhej slučke tenkého čreva vo vzdialenosti 40 cm od seba vpredu (koniec na stranu), s dvojradovými a jednoradovými stehmi (obr. 3 a 4).
• Hepatikojejunostómia bola „odpojená“ od gastroenteroanastomózy vytvorením interintestinálnej anastomózy so zátkou aferentnej slučky. 50 cm distálne od hepaticojejunostómie bola do pasáže „zahrnutá“ slučka čreva z pankreatojejunostómie podľa Rouxa.

Ryža. 1. Blumgartova anastomóza: jednoduché cirkulárne stehy z vnútornej strany pankreatického vývodu cez celú hrúbku pankreasu

Ryža. 2. Blumgartova anastomóza: pohľad do operačného poľa

Ryža. 3. Spôsob izolovanej rekonštrukcie: P - pankreas; F - žalúdok; 1T - prvá slučka tenkého čreva; 2T - druhá slučka tenkého čreva; LS - línia švu zástrčky aferentnej slučky

Ryža. 4. Spôsob izolovanej rekonštrukcie - výsledný pohľad: 1 - hepaticojejunostómia; 2 - pankreatojejunostómia; 3 - gastroenteroanastomóza

výsledky

Priemerný operačný čas bol 6,40±1,20 hodiny v hlavnej skupine a 6,10±1,10 hodiny v kontrolnej skupine. Významné trvanie operácií v oboch skupinách je spôsobené tým, že podstúpila viac ako polovica pacientov rekonštrukčné operácie vrátane tých, ktoré sú kombinované s resekciami ciev portálneho systému, regionálna, aortokaválna disekcia lymfatických uzlín a mezoduodenumektómia boli tiež štandardné pre všetky operácie. Podiel komplikácií bol nižší v hlavnej skupine (tabuľka 3). Hlavnou komplikáciou bolo zlyhanie pankreatojejunostómie (7 % v hlavnej skupine a 30 % v kontrolnej skupine), po ktorom nasledovala tvorba abdominálnych abscesov. Potreba relaparotómie vznikla u 1 pacienta v hlavnej skupine a u 2 pacientov v kontrolnej skupine. V oboch skupinách nebola zaznamenaná pooperačná mortalita. Pacienti začali piť od prvého dňa operácie. Na 4. deň sa skúmal prechod kontrastnej látky cez gastrointestinálny trakt. Od 4. dňa začali jesť upravené potravinové zmesi, na 8. deň boli pacienti preradení na štandardnú stravu. Medián pooperačnej hospitalizácie pre pacientov v hlavnej skupine bol 14,2 (9–22) dní, pre kontrolnú skupinu - 19,5 (8–32) dní. Komplikácie - pozri tabuľku. 3.

Tabuľka 3. Komplikácie

Medián sledovania bol 8,9 mesiaca. Počas sledovania všetci pacienti v hlavnej skupine nehlásili nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy, bolesť v epigastriu alebo grganie po jedle. Všetci pacienti v kontrolnej skupine zaznamenali 1 až 2 z vyššie uvedených sťažností.

Diskusia

Intracelulárna aktivácia enzýmov je spôsobená rozvojom pankreatitídy v pooperačnom období, ktorej spúšťačom je trauma pankreasu počas mobilizačného procesu, v štádiu resekcie, ako aj pri tvorbe pankreatodigestívnej anastomózy. Vo včasnom pooperačnom období je rozvoj pankreatitídy spôsobený aktiváciou proforiem pankreatických enzýmov v dôsledku narušenia fyziológie sekrécie pankreatickej šťavy, refluxu obsahu anastomózneho čreva do pankreatického vývodu (hlavnými faktormi agresie sú žlč, enterokináza, nízke pH).

Faktory predisponujúce k rozvoju zlyhania pankreaticko-tráviacej anastomózy sú v literatúre rozdelené do niekoľkých skupín: antropomorfné faktory (vek, pohlavie, konštitúcia a pod.), anatomické a fyziologické faktory (konzistencia pankreasu, šírka pankreatického vývodu, antropomorfné faktory (vek, pohlavie, konštitúcia atď.), intenzita pankreatickej sekrécie), predoperačná (stupeň obštrukčnej žltačky, použitie biliárnych stentov alebo metódy vonkajšej drenáže žlčových ciest), chirurgické faktory (sekvencia rekonštrukcie, technika tvorby anastomózy, metódy drenáže brušnej dutiny, použitie tzv. stenty pankreatického vývodu) a pooperačné (predpis analógov somatostatínu, načasovanie odstránenia drenáže a nazogastrická sonda, začatie enterálnej výživy). Podľa vyššie uvedených skupín faktorov sa dnes zistilo, že najväčšiu úlohu pri vzniku platobnej neschopnosti zohrávajú anatomické a fyziologické faktory. Antropomorfné faktory sa prakticky nespájajú s rizikom zlyhania, zostáva nejasné a hodnotenie hlavných - operačných faktorov, spôsobov predoperačnej prípravy a pooperačnej terapie prebieha priebežne.

Za viac ako 75-ročnú históriu používania PDR sa rôzne chirurgické metódy zvýšenie spoľahlivosti pankreatodigestívnej anastomózy. Medzi metódami rekonštrukcie po PDR sú v súčasnosti dve najčastejšie: pankreatojejunostómia a pankreatogastrostómia.

Klasická verzia rekonštrukcie zahŕňa sekvenčnú tvorbu pankreatojejuno- a hepaticojejunostómie na jednej slučke, retrokolickej, po ktorej nasleduje gastrojejunostómia, anteriorkolická. Druhou častou možnosťou rekonštrukcie je pankreatogastrostómia s tvorbou hepaticojejuno- a gastroenteroanastomóz na jednej slučke. V randomizovaných štúdiách oba typy rekonštrukcie nevykazovali žiadne rozdiely ani v počte pooperačných komplikácií, ani v technických charakteristikách výkonu.

Nevýhodou týchto metód tvorby pankreatodigestívnej anastomózy je podľa nášho názoru agresívny účinok žlče a tráviace šťavy na tkanive pankreasu v skorom pooperačnom období. Odstránenie duodena s ampulkou pri PDR a následná rekonštrukcia s voľným vstupom pankreatického vývodu zaisťuje nerušený prienik žlče alebo žalúdočnej šťavy (v závislosti od typu rekonštrukcie) do pahýľa pankreasu.

Mechanizmus vývoja žlčovej refluxnej pankreatitídy bol študovaný viac ako 100 rokov a dnes je reprezentovaný veľkým počtom klinických a experimentálnych štúdií. Najväčšiu pozornosť si zaslúžia tieto práce:

• G.J. Wang a spoluautori experimentálne dokázali deštruktívny účinok žlčových kyselín (taurolithocholovej, taurocholovej a taurodeoxycholovej) na acinárne bunky pankreasu zmenou distribúcie iónov vápnika z apikálnej na bazálnu. Už skôr sa zistilo, že intracelulárna distribúcia iónov vápnika priamo súvisí s reguláciou sekrécie pankreatických enzýmov. Podľa iných výskumníkov takéto abnormálne dlhodobé zvýšenie koncentrácie vápnika v acinárnych bunkách pankreasu vedie k intracelulárnej aktivácii trypsinogénu na trypsín, čo je kritický moment pri indukcii akútnej pankreatitídy.
• T. Nakamura a spoluautori zistili, že žlč aktivuje fosforylázu A 2, pankreatický enzým, ktorý vedie k rozvoju pankreatitídy.
• A.D. McCutcheon pomocou modelu uzavretej duodenálnej slučky u psov v 100 % prípadov zaznamenal rozvoj akútnej pankreatitídy ako dôsledok refluxu žlče a obsahu dvanástnika do vývodu pankreasu.

Technika izolácie pankreatojejunostomózy od vniknutia žlče a obsahu žalúdka je teda z patofyziologického hľadiska celkom opodstatnená. Ďalšou výhodou vyvinutej operácie je zabránenie vstupu žlče a pankreatickej šťavy do žalúdočného pahýľa (na rozdiel od iných rekonštrukčných techník). Izolovaná tvorba anastomóz bráni rozvoju alkalickej refluxnej gastritídy a ezofagitídy, ktoré môžu byť spojené s výraznými komplikáciami v dlhodobom pooperačnom období. Treba tiež vziať do úvahy, že do skupiny častých komplikácií PDR patrí spomalenie evakuácie potravy zo žalúdočného pahýľa (GST), čo výrazne znižuje kvalitu života pacientov. Pri klasických rekonštrukčných metódach sa VEZ môže vyskytnúť u 15–40 % pacientov. Jeden z mechanizmov túto komplikáciu je dráždivý účinok žlče na sliznicu pahýľa žalúdka. Podľa získaných výsledkov (v hlavnej skupine nebola žiadna EP klinika tak skoro, ako ani neskoro po operácii) vyvinutá technika zabraňuje rozvoju druhej najčastejšej komplikácie PDR, zvyšujúcej kvalitu života pacientov.

závery

Navrhovaná úprava rekonštrukčného štádia PDR preukázala svoju účinnosť – zníženie výskytu pooperačných komplikácií, potreby relaparotómií a umožnenie zlepšenia kvality života pacientov odstránením pooperačnej stagnácie potravy v pahýľi žalúdka.

Vyvinutá metóda fyziologickej rekonštrukcie je patofyziologicky opodstatnená, pretože obnovuje prirodzený prechod bolusu potravy a zabraňuje krížovému spätnému toku žlče, pankreatickej šťavy a obsahu žalúdka.

Literatúra

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pankreatoduodenektómia zachovávajúca pylorus: prehľad. Br. J Surg 77: 968-974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historický prehľad o pankreatikoduodenektómii. Am. J Surg 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy: prehľad. Br. J Surg 74: 661-667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. a kol. (1987) Pankreatoduodenektómia pri liečbe chronickej pankreatitídy. Arch. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachelier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. a kol. (2001) Je pankreatoduodenektómia s mezenterikoportálnou venóznou resekciou bezpečná a užitočná? Am. J Surg 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. a kol. (2004) Pankreatikoduodenektómia s vaskulárnou resekciou: stav okraja a trvanie prežitia. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. a kol. (2002) Pankreatikoduodenektómia s alebo bez distálnej gastrektómie a rozšírená retroperitoneálna lymfadenektómia pre periampulárny adenokarcinóm, časť 2: randomizovaná kontrolovaná štúdia hodnotiaca prežitie, morbiditu a mortalitu. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. a kol. (2006) Súčasný manažment pankreatickej fistuly po pankreatikoduodenektómii. Chirurgia, 140 (4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Celoštátny dotazníkový prieskum súčasného chirurgického manažmentu rakoviny pankreasu v Spojenom kráľovstve a Írsku. Int. J Surg 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. a kol. (2005) Prehodnotenie metódy rekonštrukcie po pankreatoduodenektómii. Hepatogastroenterology 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. a kol. (2005) Pankreatické anastomózy po pankreatikoduodenektómii: potrebujeme ďalšie štúdie? Svet J Surg 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternatívna rekonštrukcia po pankreatikoduodenektómii. Svet J. Surg. Onkol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. a kol. (1999) Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy a kvalita života po operácii. Surg. Clin. North Am., 79: 913-944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. a kol. (1993) Stoštyridsaťpäť po sebe idúcich pankreatikoduodenektómií bez mortality. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. a kol. (2003) Zmeny v morbidite po resekcii pankreasu: ku koncu dokončenej pankreatektómie. Arch. Surg 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. a kol. (2002) Komplikácie resekcie rakoviny pankreasu. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. a kol. (1997) Šesťstopäťdesiat po sebe idúcich pankreatoduodenektómií v 90. rokoch: patológia, komplikácie a výsledky. Ann Surg 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. a kol. (1995) Oneskorené masívne krvácanie po operácii pankreasu a žlčníka. Br. J Surg 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. a kol. (2005) Rizikové faktory masívneho krvácania súvisiace s únikom pankreasu po pankreatikoduodenektómii. J. Am. Zb. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. a kol. (2004) Konzervatívny manažment pankreatickej fistuly po pankreatikoduodenektómii s pankreatikogastrostómiou. J. Am. Zb. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Použitie oktreotidu na prevenciu pankreatickej fistuly po elektívnej operácii pankreasu: systematický prehľad a metaanalýza. Môcť. J Surg., 50 (6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. a kol. (2001) Desaťročné skúsenosti so 733 resekciami pankreasu: zmena indikácií, starší pacienti a skracujúca sa dĺžka hospitalizácie. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. a kol. (2004) Pankreatikoduodenektómia: 20-ročná skúsenosť u 516 pacientov. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. a kol. (2006) Hodnotenie komplikácií po operácii pankreasu: Nový systém klasifikácie aplikovaný na 633 pacientov podstupujúcich pankreatikoduodenektómiu. Ann. Surg., 244 (6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. a kol. (2002) Prevencia úniku pankreasu po pankreatikoduodenektómii. Am. J Surg 183 (1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Kompletná pankreatektómia pre chirurgické komplikácie po pankreatikoduodenektómii. Br. J Surg 83 (2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. a kol. (2005) Nevyriešený problém fistuly po ľavej pankreatektómii: prínos opatrného manažmentu drenáže. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. a kol. (2000) Miery komplikácií a úmrtí po pankreatikoduodenektómii: rizikové faktory a vplyv objemu nemocnice. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. a kol. (2006) Znižuje stentovanie pankreatického vývodu frekvenciu pankreatickej fistuly po pankreatikoduodenektómii? Výsledky prospektívnej randomizovanej štúdie. J Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimálny manažment pankreatického zvyšku po pankreatikoduodenektómii. Ann. Surg., 221 (6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. a kol. (2008) Roux-en-Y rekonštrukcia po pankreatikoduodenektómii. Arch. Surg., 143 (12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. a kol. (2009) Biliopankreatický reflux-patofyziológia a klinické dôsledky. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16 (1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Úloha somatostatínu a analógov somatostatínu pri liečbe gastrointestinálnych ochorení: prevencia komplikácií po operácii pankreasu. Črevo, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Technika pankreatoduodenálnej resekcie. Surg. Clin. Severná. Am., 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Chirurgia pečene, biliarového traktu a pankreasu. 4. vyd. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 r.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. a kol. (2005) Rekonštrukcia pankreatikojejunostómiou versus pankreatikogastrostómia po pankreatektómii: výsledky porovnávacej štúdie. Ann. Surg., 242 (6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P. a kol. (1998) Endoskopická biliárna drenáž pred pankreatikoduodenektómiou pre periampulárne malignity. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. a kol. (1998) Predoperačný biliárny stent je spojený so zvýšenými komplikáciami po pankreatoduodenektómii. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nazogastrická intubácia a elektívna abdominálna chirurgia. Br. J Surg., 79: 1127-1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. a kol. (1998) Je po pankreatikoduodenektómii nevyhnutná intraabdominálna drenáž? J Gastrointest Surg 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. a kol. (2005) Účinnosť profylaktického použitia oktreotidu po pankreatikoduodenektómii. Yonsei Med. J., 46(6): 788-793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. a kol. (2001) Problémy rekonštrukcie počas pankreatoduodenektómie. Kopať. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. a kol. (1996) Výstup pankreatickej šťavy po pankreatoduodenektómii vo vzťahu k pankreatickej konzistencii, veľkosti potrubia a úniku. Chirurgia, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pankreatická fistula po pankreatektómii: vyvíjajúce sa definície, preventívne stratégie a moderný manažment. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789-5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiológia akútnej hemoragickej pankreatitídy. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. a kol. (1990) Pankreatická exokrinná sekrécia pri akútnej experimentálnej pankreatitíde. Gastroenterológia, 99 (4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Pancreatitis vyvolaná žlčou. Eur Surg Res., 24 (1): 68-73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. a kol. (1999) Akútna pankreatitída vyvolaná refluxom žlčníka – mýtus alebo možnosť? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329-335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. a kol. (2009) Akútna pankreatitída: etiológia a spoločná patogenéza. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereologická analýza pankreasu morčiat. I. Analytický model a kvantitatívny popis nestimulovaných exokrinných buniek pankreasu. J Cell. Biol., 61(2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelulárne signalizačné mechanizmy aktivované syntézou regulujúcou cholecystokinín a sekréciou tráviacich enzýmov v acinárnych bunkách pankreasu. Annu Rev. Physiol., 63: 77-97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. a kol. (2000) Aktivácia enzýmu závislá od vápnika a tvorba vakuol v apikálnej granulárnej oblasti pankreatických acinárnych buniek. Proc. Natl. Akad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Úloha intracelulárnej vápnikovej signalizácie pri predčasnej aktivácii proteázy a nástupe pankreatitídy. Am. J. Pathol., 157 (1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. a kol. (1996) Pancreaticobiliary maljunction-associated pancreatitis: the experimental study on aktivation of pancreatic phospholipase A2. Svet J Surg 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Nový prístup k patogenéze pankreatitídy. Gut, 9(3): 296-310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. a kol. (2003) Tranzit tenkého čreva a vyprázdňovanie žalúdka po biliodigestívnej anastomóze pomocou neprerezanej jejunálnej slučky. Am. J Surg 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nová rekonštrukčná metóda po pankreatikoduodenektómii: trojitý Roux na slučke „P“. Zdôvodnenie a vyhodnotenie rádionuklidového skenovania. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie - metóda fyziologickej rekonštrukcie

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, O.O. Kolesník, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptitsky, A.I. Zelinského

Národný inštitút pre rakovinu, Kyjev

Zhrnutie. Hlavným problémom pankreatikoduodenálnej resekcie je nemožnosť pankreaticodigestívnej anastomózy (5–40 %), kvôli čomu sa v rekonštrukčnom štádiu pankreatikoduodenálnej resekcie vyvinulo veľké množstvo rôznych techník, proteolytické Nie sú fyziologické. Bola navrhnutá autorská modifikácia pankreatikoduodenálnej resekcie - fyziologická rekonštrukcia (bola stanovená u 14 pacientov), ​​10 pacientov sa stalo kontrolnou skupinou, v ktorej bola vykonaná štandardná pankreatikoduodenálna resekcia. Zlyhanie pankreatojejunostómie bolo zaznamenané u 1 (7 %) pacienta v hlavnej skupine au 3 (30 %) v kontrolnej skupine. V oboch skupinách nebola pooperačná mortalita. Priemerná hodina pobytu v nemocnici bola 14,2 a 19,5 dňa. Bola zavedená modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie a preukázala svoju účinnosť.

Kľúčové slová: pankreatikoduodenálna resekcia, nemožnosť pankreatikojejunostómie.

Úprava rekonštrukcie
po pankreatikoduodenektómii - fyziologická rekonštrukcia

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, E.A. Kolesník, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinského

Národný onkologický inštitút, Kyjev

Zhrnutie. Zlyhanie anastomózy pankreasu zostáva medzi najčastejšími (5–40 %) a potenciálne letálnymi pooperačnými komplikáciami po pankreatikoduodenektómii. Napriek veľkému počtu rekonštrukčných metód po pankreatikoduodenektómii žiadna z nich nie je fyziologická. Vyvíjame novú rekonštrukčnú metódu – fyziologickú rekonštrukciu. Štúdia zahŕňajúca 24 pacientov, ktorí podstúpili resekciu hlavy pankreasu. Rekonštrukcia originálnou technikou bola vykonaná u 14 pacientov. Naša metóda bola spojená so znížením incidencie úniku anastomózy pankreasu (7 % oproti 30 %) a priemernej hospitalizácie (14,2 dňa oproti 19,5). Prvé výsledky vyvinutej metódy sú sľubné.

Kľúčové slová: rakovina pankreasu, pankreatokodenektómia, zlyhanie anastomózy.

Jeden z najbežnejších typov onkológie má dosť zlú prognózu. V čase diagnózy sa často ukáže, že už existujú sekundárne nádorové ložiská, ktoré postihli iné orgány. Toto sa deje preto tento typ Rakovina často rastie dlho predtým, ako spôsobí nejaké príznaky. Takíto pacienti nepodstupujú operáciu na odstránenie primárneho nádoru.

Minimálne invazívne techniky používané na klinike Assuta umožňujú liečbu malých poranení tkaniva počas operácie. Strata krvi je minimalizovaná a pacienti sa rýchlo zotavia. Slúžia vám poprední odborní chirurgovia, ktorých mená sú známe po celom svete. Ponúkame:

• Vysoká úroveň komfortu.
• Dostupné ceny za služby.
• Inovatívne vybavenie operačných sál, oddelení intenzívnej starostlivosti, doliečovacích sál.

Prečítajte si recenzie pacientov o liečbe v Assute, príďte k nám, odporučte nás príbuzným a blízkym.

Ak chcete získať konzultáciu

Chirurgia sa odporúča ako potenciálne liečebné opatrenie, ak je nádor jasne lokalizovaný v pankrease. Tento typ liečby sa prediskutuje so svojím lekárom, aby zvážil, či je to životaschopná možnosť. Typ operácie sa určuje na základe umiestnenia nádoru. Keď je nádor v hlave pankreasu alebo v otvore pankreatického vývodu, vykoná sa Whippleova procedúra; ak malígny proces zasiahol telo alebo chvost pankreasu, chirurgický zákrok známy ako distálna pankreatektómia (pakreatektómia). vykonané.

Vykonáva veľké množstvo týchto typov operácií. Chirurgické tímy zahŕňajú aj vysoko kvalifikovaných gastroenterológov, genetikov, zdravotných sestier a ďalších, aby pacientom poskytli najlepšiu a najkomplexnejšiu starostlivosť.

Procedúra Whipple (tiež známa ako pankreatoduodenektómia) bola prvýkrát opísaná v roku 1930 Allanom Whippleom. V 60. rokoch bola úmrtnosť po ňom veľmi vysoká.

Dnes je to absolútne bezpečný chirurgický zákrok. V izraelských centrách terciárnej starostlivosti, kde sa vykonávajú mnohé z týchto zákrokov, je úmrtnosť nižšia ako 4 %. Výskumy ukazujú, že dosahovanie dobrých výsledkov je priamo determinované skúsenosťami. liečebný ústav a priamo skúsenosťami chirurga.

Čo je postup Whipple?

Pri tomto chirurgickom zákroku sa odstráni hlavica pankreasu, časť žlčovodu, žlčník a dvanástnik. V niektorých prípadoch sa resekuje časť žalúdka (pylorus). Potom je zostávajúci segment žľazy, žlčový kanál, pripojený k črevu. Procedúra trvá v priemere asi šesť hodín. Potom väčšina pacientov zostáva na klinike jeden až dva týždne.

Laparoskopická operácia Whipple

Možno použiť minimálne invazívny alebo laparoskopický prístup, ktorého výber je ovplyvnený lokalizáciou nádoru. Tento typ operácie sa odporúča pri ampulárnej rakovine. Laparoskopický postup sa vykonáva cez malé rezy v bruchu. Operácia sa vykonáva pomocou špeciálneho lekárskeho vybavenia. Bežné chirurgické zákroky vyžadujú hlboký, dlhý rez, ktorý otvára brušnú dutinu. Prostredníctvom minimálne invazívneho prístupu sa znižuje strata krvi a riziko infekcie.

Onkológovia v Assute určia, či je pacient kandidátom na laparoskopickú operáciu. Ponúkajú najlepšie možnosti na základe individuálnych potrieb každého pacienta.

Kontaktujte lekárov kliniky

Kedy sa vykonáva Whippleova operácia?

Indikácie pre pankreatoduodenektómiu:

1. Rakovina hlavy pankreasu.
2. Rakovina dvanástnika.
3. Cholangiokarcinóm (nádor buniek žlčových ciest alebo žlčových ciest pečene).
4. Rakovina ampulky (oblasť, kde žlč a pankreatický vývod vstupujú do dvanástnika).

Niekedy sa tento typ operácie používa na poruchy benígnej povahy - chronická pankreatitída, benígne nádory žľazy.

Iba 20% pacientov má možnosť podstúpiť túto chirurgickú intervenciu. Ide najmä o pacientov, u ktorých sa nádorový proces nachádza v hlave pankreasu a nerozšíril sa do žiadnych blízkych veľkých krvných ciev, pečene, pľúc atď. Pred identifikáciou potenciálnych kandidátov sa vykoná dôkladné vyšetrenie.

Niektorí pacienti majú možnosť podstúpiť laparoskopickú operáciu, ktorá ponúka zníženie krvných strát, kratší pobyt v nemocnici, rýchlejšie zotavenie a menej komplikácií.

U približne 40 % pacientov nemožno operáciu považovať za možnosť, pretože existujú metastázy. IN v ojedinelých prípadoch používa sa pri lokálne pokročilých nádoroch, ktoré prenikli do priľahlých oblastí – mezenterickej žily alebo tepien, alebo keď sa nádor rozšíril po celom tele alebo chvoste pankreasu.

Aké sú výsledky pankreatikoduodenektómie?

Za posledných 15 rokov dosiahla Assuta po tejto operácii vynikajúce výsledky s úmrtnosťou pod 5 %. Výskum amerických vedcov ukazuje, že výsledok operácie priamo závisí od skúseností nemocnice a chirurga, ktorý operáciu vykonáva. Na klinikách, ktoré vykonávajú vysoký objem týchto výkonov, je úmrtnosť nižšia ako päť percent. Chirurgická literatúra poskytuje nasledujúce údaje: v nemocniciach, ktoré zriedka vykonávajú tento typ chirurgického zákroku, je oveľa vyššia úroveň komplikácií, úmrtnosť dosahuje 15-20%.

Zlepší pankreatikoduodenektómia prežitie?

Celková miera prežitia adenokarcinómu pankreasu po tejto operácii je asi 20 % počas piatich rokov. Ak v lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy, miera prežitia dosiahne 40%. Pacienti s touto diagnózou, ktorí sú liečení chemoterapiou, majú mieru prežitia menej ako 5 %.

Je potrebná ďalšia liečba po pankreatikoduodenektómii?

Po tejto operácii sa odporúča chemoterapia a rádioterapia. Výskum z Johns Hopkins University ukazuje, že chemoterapia a ožarovanie po operácii adenokarcinómu pankreasu zvyšuje prežitie o 10 %.

Opýtať sa otázku

Aká je šanca na cukrovku po operácii Whipple?

Pri tomto chirurgickom zákroku sa odstráni hlava pankreasu, časť orgánu. Tkanivo žľazy produkuje inzulín, ktorý je potrebný na kontrolu hladiny cukru v krvi. Resekcia žľazy vedie k zníženiu syntézy inzulínu a existuje riziko vzniku cukrovky.

Skúsenosti ukázali, že u pacientov s abnormálnymi hladinami glukózy pred operáciou je pravdepodobnejší rozvoj tohto ochorenia. Pacienti s normálnou hladinou cukru a absenciou chronickej pankreatitídy majú nízke riziko cukrovky.

Čo môžete jesť po pankreatikoduodenektómii?

Po operácii neexistujú žiadne diétne obmedzenia. Niektorí pacienti môžu mať neznášanlivosť na veľmi sladké jedlá a možno bude potrebné, aby ich prestali jesť.

Zmení sa život po operácii?

Po operácii Whipple trochu zmeňte svoj životný štýl v rámci prijateľných limitov. Väčšina pacientov sa vracia k bežným aktivitám.

Počas jednej zo štúdií amerických vedcov sa posudzovala kvalita života. Ľudia, ktorí podstúpili túto operáciu, odpovedali na otázky týkajúce sa fyzických schopností, psychických problémov, sociálnych problémov, funkčných schopností a postihnutí. Tento prieskum sa uskutočnil aj medzi skupinou zdravých ľudí a skupinou ľudí, ktorí podstúpili laparoskopické odstránenie žlčníka. Maximálny možný počet bodov bol 100 %. Získali sa nasledujúce výsledky

Tieto výsledky teda naznačujú miernu zmenu životného štýlu.

Aké komplikácie sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytnú bezprostredne po operácii?

Tento typ operácie je zložitá operácia s vysokým rizikom komplikácií, ak má chirurg, ktorý ju vykonáva, obmedzené skúsenosti. Ak má lekár bohaté skúsenosti s vykonávaním tohto operačného výkonu, výskyt komplikácií je veľmi nízky.

Potenciálne problémy:

1. Pankreatická fistula. Po odstránení nádoru je žľaza spojená s črevom. Pankreas je veľmi mäkký orgán a v niektorých prípadoch sa šev zle hojí. Ak k tomu dôjde, dôjde k úniku pankreatickej šťavy. Chirurg zvyčajne umiestni drenážny katéter do brucha počas operácie, aby pomohol utesniť akýkoľvek únik. Takmer u všetkých pacientov, u ktorých sa vyvinie tento vedľajší účinok, zmizne sám. Vo veľmi zriedkavých prípadoch je potrebná opakovaná operácia.
2. Gastroparéza (obrna žalúdka). V prvých 5-6 dňoch po operácii sa inštalujú IV, kým sa neobnoví funkcia čriev. Po obnovení jeho funkcií lekár prepne pacienta z intravenóznej výživy na bežnú stravu.
3. U 25% pacientov sa po operácii pozoruje paralýza žalúdka, tento stav môže trvať 4 až 6 týždňov, kým sa nedokončí proces adaptácie na zmeny, ku ktorým došlo a orgán začne normálne fungovať. Možné problémy s výživou. Pravdepodobne bude potrebné enterálne kŕmenie pomocou hadičky, ktorú chirurg umiestnil do čreva počas operácie. U väčšiny pacientov sa funkcia žalúdka obnoví do štyroch až šiestich týždňov po operácii.

Aké sú potenciálne dlhodobé komplikácie po pankreatikoduodenektómii?

• Malabsorpcia. Pankreas produkuje enzýmy potrebné pre proces trávenia. Keď sa časť orgánu odstráni, syntéza týchto enzýmov sa môže znížiť. Pacienti sa pri konzumácii veľmi mastných jedál sťažujú na hnačku. Dlhodobá liečba liekmi obsahujúcimi enzýmy zvyčajne zmierňuje stav.
• Zmeny v stravovaní. Po tejto operácii klinika Assuta zvyčajne odporúča jesť malé porcie a medzi jedlami maškrtiť, čo zabezpečí lepšie vstrebávanie a minimalizuje pocit plnosti v žalúdku.
• Strata váhy. Pacienti po operácii zvyčajne stratia 5 až 10 % svojej telesnej hmotnosti v porovnaní s hmotnosťou pred ochorením. Stav sa spravidla rýchlo vráti do normálu, väčšina pacientov je schopná udržať si normálnu hmotnosť aj po menšom schudnutí.

Požiadajte o liečbu

Pankreatikoduodenektómia(Whippleova operácia) je indikovaná pri rakovine pankreasu, periampulárnej rakovine a v niektorých prípadoch chronickej pankreatitíde (alkoholickej), s prevládajúcou lokalizáciou procesu v hlave. Menej často je indikovaný na lézie hlavy pankreasu, ako je cystadenokarcinóm, endokrinný karcinóm, mukózny cystadenóm. serózny cystadenóm atď.

Technika prevádzky v týchto prípadoch to isté. Ako príklad tohto typu operácie popisujeme pankreatikoduodenektómiu pre karcinóm hlavy pankreasu. Zoberme si operačnú techniku, operačnú revíziu pred resekciou, techniku ​​intraoperačnej cholangiografie, jej prínos k odlišná diagnóza chronickej pankreatitídy (najmä hlavy) a pomoc pri diagnostike v prípadoch karcinómu ampulky a impaktovaných kameňov distálneho spoločného žlčovodu.

Bude predstavený intraoperačná biopsia hlavy pankreasu a jej prínos k diagnostike. Uvedieme niekoľko príkladov intraoperačnej cholangiografie pri chronickej pankreatitíde hlavy pankreasu, aby sme demonštrovali špecifické rozdiely medzi pankreatitídou a rakovinou hlavy pankreasu. Preukáže sa aj špeciálny význam intraoperačnej cholangiografie pre diagnostiku rakovinových nádorov Vaterskej papily, ktoré sú malé veľkosti a mäkkej konzistencie.

Po popise klasická pankreatoduodenálna resekcia podľa Whipplea bude načrtnutá technika operácie so zachovaním pylorického zvierača (Traverso a Longmire). Opis totálnej pankreatektómie bude uvedený neskôr.

Rez na pankreatoduodenálnu resekciu.

Incízia musí zodpovedať celkovému stavu pacienta. Typicky používame supraumbilikálny stredový rez predĺžený 8 cm pod pupok. Rez možno rozšíriť odstránením xiphoidného výbežku. Po otvorení brušnej dutiny sa vykoná kompletná a dôkladná prehliadka za účelom hľadania metastáz v pečeni, veľkom omente, mezenterickom koreni a pod. pečeňová tepna a celiakálny kmeň, ako aj subpylorické a pankreatikoduodenálne uzliny.

Podozrivé tkanivá a uzliny by sa mala vykonať biopsia a vyšetrenie pomocou zmrazených rezov. Ak sa nezistia metastázy, mala by sa potvrdiť diagnóza rakoviny hlavy pankreasu. Na tento účel sa vykoná biopsia a intraoperačná cholangiografia. Spôsoby stanovenia resekability nádoru budú opísané nižšie.

Intraoperačná cholangiografia počas pankreatoduodenálnej resekcie.

Intraoperačná cholangiografia veľkou mierou prispieva k diagnostike nielen cholelitiázy, ale aj rakoviny hlavy pankreasu a chronickej pankreatitídy hlavy pankreasu, vedúcej k obštrukcii retropankreatickej časti spoločného žlčovodu. Okrem toho môže byť dôležitá pre diagnostiku rakoviny Vaterovej papily.

Pomocou cholangiografie určiť kaliber žlčových ciest, úroveň a stupeň obštrukcie a röntgenovú morfológiu poškodenia. S jeho pomocou sa zisťuje aj prítomnosť a priebeh cystického vývodu, jeho vzťah k nádoru a identifikuje sa alebo vylúči prítomnosť kameňa v distálnej časti spoločného žlčovodu. Výrazná dilatácia žlčového stromu s úplnou a ťažkou obštrukciou spoločného žlčovodu je z hľadiska malignity veľmi podozrivá. Uskutočnenie predoperačnej cholangiografie, či už transhepatálnej alebo endoskopickej, môže odstrániť potrebu intraoperačnej cholangiografie, aj keď nie vždy.

Chirurgický zákrok je jednou z hlavných metód liečby tohto ochorenia. Typ operácie sa určuje na základe veľkosti a veľkosti nádoru, prítomnosti sekundárnych lézií v tele a možnosti úplného odstránenia malígneho nádoru.

Výskum ukazuje, že liečba rakoviny pankreasu je úspešnejšia a nesie so sebou menej rizík, keď sa vykonáva vo veľkom centre pre rakovinu a vykonáva sa pod vedením lekárov s väčšími skúsenosťami.

Ak potrebujete vysoko profesionálnu lekársku starostlivosť, naša spoločnosť, MS "site", môže ponúknuť organizáciu liečby v Izraeli. Táto služba zahŕňa výber lekárov, špecializovanú ambulanciu, plánovanie a koordináciu celého procesu diagnostiky a liečby, rezerváciu ubytovania, podporu vo všetkých fázach, preklady dokumentov, transfery, fakultatívne dovolenkové programy atď.

MS „site“ má viac ako 10 rokov skúseností v tejto oblasti v Izraeli a je členom Izraelskej asociácie spoločností lekárskeho cestovného ruchu.

Ak chcete získať konzultáciu

Chirurgické metódy liečby rakoviny pankreasu sú veľmi zložité. Chirurg musí mať vysokú odbornosť a bohaté skúsenosti, aby dosiahol kvalitný výsledok. Izraelské kliniky môžu ponúkať služby vysokokvalifikovaných a skúsených odborníkov. Najvyššie šance na úspešnú liečbu poskytuje 100% odstránenie nádoru. To si vyžaduje aj dostupnosť moderného medicínskeho vybavenia – používanie výkonných mikroskopov.

Chirurgický zákrok na rakovinu pankreasu má dva hlavné ciele: odstránenie malígneho nádoru v celom rozsahu alebo zníženie bolesť a iné prejavy choroby.

Len v približne 10 % prípadov sa nádor nachádza v pankrease, keď je diagnostikovaná rakovina.

Dokonca aj pri použití pokročilých schopností lekári nemôžu vždy presne určiť štádium ochorenia bez toho, aby sa uchýlili k chirurgickému zákroku. Na základe zobrazovacích testov sa stáva, že špecialisti dospejú k záveru, že nádor je operovateľný. Počas operácie sa však ukazuje, že malígny útvar je neoperovateľný a že existujú sekundárne lézie.

Ak výsledky rakoviny pankreasu naznačujú, že nádor nemožno resekovať, môže sa vykonať paliatívna operácia. Sú zamerané na zmiernenie bolesti a zníženie príznakov ochorenia.

Nasledujúce typy operácií rakoviny pankreasu sa vykonávajú na izraelských klinikách. Pred alebo po operácii možno použiť aj iné terapie.

Whippleova operácia (pankreatikoduodenektómia) v Izraeli

Pri tomto ochorení sa najčastejšie vykonáva Whippleova operácia. Používa sa na odstránenie zhubného nádoru v hlave pankreasu alebo v otvore vývodu pankreasu. Počas operácie sa resekcia vykonáva:

• hlava pankreasu s počiatočnou časťou tenkého čreva (duodenum);
• žlčník;
• segment spoločného žlčovodu;
• pylorus žalúdka (pylorus);
• lymfatické uzliny v blízkosti hlavy pankreasu.

V niektorých prípadoch je možné vykonať modifikovanú operáciu Whipple, ktorá neovplyvňuje normálnu funkciu žalúdka.

Indikácie pre pankreatoduodenektómiu

Tento typ operácie sa vykonáva na liečbu rakoviny, ktorá zasiahla rôzne orgány - pankreas, žlčové cesty, žlčníka, tenké črevo.

Ako sa vykonáva pankreatikoduodenálna resekcia?

Ide o veľmi vážnu operáciu, ktorá sa vykonáva pod celková anestézia. Trvá od šiestich do dvanástich hodín. Chirurg urobí rez v brušnej dutine a vyšetrí orgány, aby odstránil nádor bez poškodenia životne dôležitých štruktúr. Ak je to možné, lekár resekuje zhubný nádor s časťou zdravého tkaniva (tzv. chirurgický okraj). Odobraté tkanivo sa posiela do laboratória, kde ho patológ vyšetrí a určí štádium ochorenia a prítomnosť rakovinových buniek v operačnej oblasti. Na základe výsledkov správy patológa lekár rozhodne, aká ďalšia liečba je potrebná.

Počas procedúry Whipple chirurg odstráni hlavu pankreasu, žlčníka, primár oddelenia tenké črevo (duodenum), pylorus, segment spoločného žlčovodu, okolité lymfatické uzliny. Po resekcii týchto orgánov spája žalúdok s jejunom – vytvára gastroesterostómiu. Zostávajúci segment spoločného žlčovodu sa tiež spája s jejunom, takže do neho vstupuje žlč a pankreatické šťavy. Pomôžu neutralizovať žalúdočnú kyselinu a znížia riziko vzniku vredov v tejto oblasti.

Položte otázku lekárovi

Upravená operácia Whipple

Na rozdiel od štandardnej pankreatoduodenálnej resekcie modifikovaný proces zachováva pylorus žalúdka - pylorus. Tento typ operácie neovplyvňuje žalúdok, naďalej funguje normálne. Po upravenej operácii nie sú problémy s výživou, ako po štandardnej operácii.

Odporúča sa modifikovaná pankreatoduodenektómia:

• Pokiaľ nie je zhubný nádor v hlave pankreasu veľký a objemný.
• Keď nádor neprerástol do počiatočnej časti tenkého čreva.
• V lymfatických uzlinách okolo pyloru nie sú žiadne rakovinové bunky.

Po pankreatikoduodenálnej resekcii

Po operácii zostáva pacient v nemocnici sedem až desať dní. Lieky proti bolesti sú predpísané intravenózne. Môže sa použiť epidurálna anestézia alebo pacientom kontrolovaná analgézia. Je tiež inštalovaný odkvap, cez ktorý telo prijíma intravenózna výživa a tekuté, kým pacient nebude schopný samostatne jesť a piť. Na odtok moču z tela sa zavedie katéter. Po niekoľkých dňoch budú vymazané. Proces obnovy trvá asi mesiac. Bude trvať približne tri mesiace, kým sa tráviaci systém úplne obnoví.

Po čiastočnom odstránení pankreasu zvyšná časť nedokáže produkovať dostatok inzulínu na kontrolu hladiny cukru v krvi. Inzulínové injekcie sú predpísané, kým sa orgán nezotaví po operácii a nezačne znova syntetizovať inzulín. Možno budete potrebovať stretnutie tráviace enzýmy pomôcť telu rozložiť a absorbovať tuky a bielkoviny.

Procedúra Whipple sa často používa na liečbu nádorov pankreasu u detí (napríklad adenokarcinóm). Príprava môže zahŕňať zníženie úzkosti, zvýšenie spolupráce, pomoc dieťaťu pri rozvoji zručností sebaovládania a závisí od veku dieťaťa. Lekári a rodičia mu pomáhajú pripraviť sa tým, že mu vysvetlia, čo sa bude diať.

Požiadajte o bezplatný hovor

Distálna pankreatektómia

Táto operácia sa vykonáva, keď sa malígny nádor nachádza v tele a chvoste žľazy. Počas operácie chirurg odstráni chvost žľazy alebo chvost, segment tela a blízke lymfatické uzliny. Ak patologický proces zasiahol slezinu alebo krvné cievy, ktoré ju zásobujú krvou, slezina sa odstráni. Hlava pankreasu sa pripája k počiatočnej časti tenkého čreva.

Celková pankreatektómia

Celková pankreatektómia sa vykonáva zriedka. Lekári zvažujú túto možnosť operácie, keď sa rakovina rozšírila po celej žľaze alebo keď sa nedá bezpečne pripojiť k tenkému črevu. Počas totálnej pankreatektómie chirurg odstráni celý pankreas, počiatočnú časť tenkého čreva, pylorus, segment spoločného žlčovodu, žlčník a niekedy aj slezinu a blízke lymfatické uzliny. Potom lekár pripojí žalúdok k jejunu a vytvorí gastroenteroanastomózu. Zvyšný segment spoločného žlčovodu sa tiež spája s jejunom.

Po odstránení pankreasu sa u pacientov rozvinie cukrovka a musia si užívať inzulín. Diabetes je často ťažko kontrolovateľný.

Pankreas tiež produkuje enzýmy, ktoré pomáhajú pri trávení potravy. Po jej resekcii je potreba brať enzýmy do konca života.

Paliatívna chirurgia

Používa sa na zmiernenie symptómov pri lokálne pokročilom alebo recidivujúcom karcinóme pankreasu. Novotvary v oblasti hlavy žľazy často blokujú spoločný žlčový kanál alebo počiatočnú časť tenkého čreva. Na odstránenie blokády sa vykonáva paliatívna operácia.

Inštalácia stentu

Umiestnenie stentu je metóda, ktorá sa najčastejšie používa na uvoľnenie blokády spôsobenej nádorom. Stent je tenká dutá trubica, zvyčajne vyrobená z kovu. Umiestňuje sa do žlčovodu, pričom udržuje potrubie otvorené pôsobením tlaku na steny zvnútra. Po tomto tečie žlč do tenké črevo.

Stent sa zvyčajne umiestňuje počas endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP). Niekedy lekári uprednostňujú to, čo sa nazýva perkutánna metóda, kedy sa cez kožu urobí rez na umiestnenie stentu do žlčovodu. Po tomto postupe žlč prúdi do vaku, ktorý sa nachádza mimo tela.

Stent sa musí meniť každé 3-4 mesiace alebo aj častejšie. Nové typy stentov sú širšie a majú väčšie možnosti. Používajú sa na pokus udržať potrubie otvorené.

Chirurgický bypass

Umiestnenie endoskopického stentu môže byť nahradené bypassom, ktorý v niektorých prípadoch uvoľňuje blokádu spôsobenú nádorom pankreasu. V závislosti od miesta upchatia sa používajú rôzne operácie posun.

1. Choledochojejunostómia zahŕňa pripojenie spoločného žlčovodu k jejunu. Tento bypass možno vykonať laparoskopicky.
2. Hepatikojejunostómia je operácia, počas ktorej je spoločný pečeňový kanál spojený s jejunom.

Gastrický bypass alebo gastrojejunostómia je typ bypassu, kde je žalúdok priamo spojený s jejunom. Tento chirurgický zákrok sa niekedy používa na zabránenie druhému chirurgickému zákroku, ak existuje riziko, že sa dvanástnik zablokuje pri progresii ochorenia.

Pošlite žiadosť

Možné vedľajšie účinky po pankreatikoduodenektómii (a iných operáciách rakoviny pankreasu)

Operácia whipple nesie pomerne vysoké riziko komplikácií. Približne 30-50% ľudí, ktorí podstúpia túto operáciu, má nežiaduce následky. Je dôležité, aby ste informovali svojich lekárov, ak sa u vás vyskytne ktorýkoľvek z nasledujúcich vedľajších účinkov.

1. Bolesť sa často vyskytuje po operácii v dôsledku poranenia tkaniva. Na kontrolu sa niekoľko dní používajú analgetiká. Ako dlho bude trvať, kým bolesť zmizne, závisí od procesu hojenia a úrovne prahu bolesti.
2. Riziko infekcie. Do rany môžu byť umiestnené drenáže na odstránenie prebytočnej tekutiny a urýchlenie procesu hojenia. Lekári predpisujú antibiotiká na prevenciu alebo liečbu infekcie. Ide o dočasný vedľajší účinok, ktorý sa môže vyskytnúť po akomkoľvek type operácie.
3. Krvácanie môže byť napríklad výsledkom problémov so zrážanlivosťou krvi alebo výsledkom cievy, ktorá nebola izolovaná počas operácie. V odbere drenáže môže byť prítomné malé množstvo krvi, čo sa považuje za normálne.
4. Anastamotický únik. Niekedy dochádza po odstránení chorého tkaniva k úniku žlče, žalúdočnej kyseliny alebo pankreatických štiav z novo spojených orgánov. Váš lekár vám môže predpísať okreotid (Sandostatin) na zníženie množstva pankreatických štiav, čo umožní rýchlejšie hojenie anastomózy.
5. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka je stav, pri ktorom potrava zostáva v žalúdku dlhšie ako zvyčajne. K tomu dochádza, keď dôjde k čiastočnej paralýze orgánu v dôsledku poškodenia nervov počas operácie. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka môže spôsobiť nevoľnosť a zvracanie. Po 4-12 týždňoch symptóm zmizne. Na zabezpečenie primeranej výživy možno použiť kŕmenie sondou. Častejšie tento príznak dochádza po modifikovanej Whipple operácii ako po štandardnej.
6. Dumpingový syndróm je skupina symptómov, ktoré sa vyvíjajú, keď sa potrava presúva zo žalúdka do tenkého čreva príliš rýchlo. Príčinou môže byť aj rýchle vyprázdňovanie žalúdka. Častejšie pozorované po štandardnej operácii Whipple, po operácii pyloru a dvanástnika. Medzi príznaky dumpingového syndrómu patrí potenie, kŕče, nadúvanie a hnačka. Lekári na izraelskej klinike ponúknu pacientovi spôsoby, ako tento stav zvládnuť – zmeny v stravovaní, lieky či chirurgický zákrok.
7. Po pankreatikoduodenektómii sa môžu vyskytnúť problémy s výživou, keď je nedostatok pankreatických tráviacich enzýmov, štiav alebo žlče. To vedie k zlej chuti do jedla, zníženej absorpcii tuku (telo nebude prijímať dostatok vitamíny rozpustné v tukoch- A, D, E a K), hnačka, nadúvanie a žalúdočná nevoľnosť. Ako ušetriť po operácii poradia lekári v Izraeli Zdravé stravovanie. Pacient môže potrebovať užívať tráviace enzýmy. Odporúča sa aj viac súkromných jedál, konzumácia nízkotučných jedál, liekov proti nevoľnosti a vitamínových doplnkov. Ak sa vyskytnú vážne problémy, možno budete potrebovať kŕmnu sondu, aby ste zabezpečili, že vaše telo dostane dostatok živín.