Článok analyzuje rôzne kombinácie primárnych mnohopočetných nádorov orgánov ženského reprodukčného systému.

V dôsledku toho bola formulovaná hypotéza o troch hlavných syndrómoch: hormón-dependentná, rádio-indukovaná a vírus-dependentná polyneoplázia.

Primárne mnohopočetné nádory reprodukčného systému

Naliehavosť problému primárnych mnohopočetných nádorov orgánov reprodukčného systému a hrubého čreva je daná množstvom vzájomne súvisiacich príčin a okolností: nárastom populácie tzv. civilizačných chorôb (anovulácia, neplodnosť, obezita, cukrovka), zmeny v štýle sexuálneho správania ( skorý štart sexuálny život, promiskuita) a zvýšený výskyt rakoviny. Nejaký pokrok v skoré odhalenie a liečba rakoviny viedla k zvýšeniu miery prežitia. Tieto faktory viedli k zvýšeniu skutočného klinického významu synchrónnej a metachrónnej polyneoplázie.

Pri určovaní príznakov primárnej multiplicity nádorov sme sa riadili kritériami navrhnutými Warrenom a Gatesom (1932) a spresnenými N. N. Petrovom (1947), podľa ktorých každý z nádorov musí mať jasný obraz malignity, musí byť umiestnený oddelene od druhého a nesmie byť metastázou.

Mnohí autori zaznamenali prirodzenú prevahu primárnych mnohopočetných nádorov reprodukčného systému medzi všetkými typmi polyneoplázií u žien. Annegers, Malkasian (1981) vykonal dôkladnú štúdiu iných nádorov u 1192 pacientok s rakovinou endometria liečených na klinike Mayo Brothers Clinic (Rochester, USA). Primárne mnohopočetné nádory boli zistené v 18,1 %. Zvýšené riziko rakoviny prsníka bolo zaznamenané u pacientok, ktoré mali spoločné patogenetické faktory: neplodnosť a obezitu. Nemeth a kol. (1978) študoval polyneopláziu u 1366 pacientok s rakovinou tela maternice. Frekvencia synchrónnych a metachrónnych nádorov bola 2,2 %. Synchrónnym tumorom bol najčastejšie karcinóm vaječníka, metachrónnym tumorom bol karcinóm prsníka alebo kolorektálny karcinóm. Karcinóm maternice

Študovali sme údaje o 18 800 pacientkach so zhubnými nádormi tela maternice (2 157), prsníka (8 167), krčka maternice (3 812), vaječníkov (1992), hrubého čreva (2 072), vulvy (520) a vagíny (80), ktoré sú dostupné vo Výskumnom ústave onkológie. Prednášal prof. N.N. Petrov za obdobie od roku 1960 do roku 1999. Primárna multiplicita bola zistená v 714 prípadoch medzi týmto počtom pacientov. zhubné nádory(3,8 %) (tabuľka 1).

Pri analýze rôznych kombinácií primárnych mnohopočetných nádorov sa 75 % z nich pripisovalo hormonálne a diétne závislej, 11 % – rádioaktívne indukovanej a 9 % – vírusovo závislej polyneoplázii. Zostávajúce pozorovania predstavovali nie viac ako 5 % všetkých prípadov.

Tabuľka 1. Distribúcia primárnych mnohopočetných malígnych nádorov

Lokalizácia prvého nádoru	Počet pacientov		Z nich s druhým nádorom
			telo maternice		prsník		vaječníkov		Cervix		hrubého čreva
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Telo maternice	258	100	-	-	96	37,2	74	28,7	25	9,7	63	24,4
Prsník	251	100	96	38,3	-	-	67	26,7	42	16,7	46	18,3
vaječníkov	155	100	74	47,8	67	43,2	-	-	5	3,2	9	5,8
Cervix	100	100	25	25	42	42	5	3,2	-	-	28	28
Dvojbodka	146	100	63	43,1	46	31,5	9	6,2	28	19,2	-	-

Syndróm hormonálne závislých adenokarcinómov pri polyneoplázii

Spomedzi rôznych lokalizácií polyneoplázie orgánov reprodukčného systému a hrubého čreva u žien, pokiaľ ide o ich frekvenciu a skutočnú klinický význam určite sa rozlišujú zhubné nádory závislé od hormónov a stravy.

To sa rozhodlo spoločné faktory Riziko hormonálne závislých nádorov orgánov reprodukčného systému (rakovina tela maternice, prsníka a vaječníkov) je výrazný chronický hyperestrogenizmus, ktorý je charakteristický najmä pre pacientov s rakovinou tela maternice. Vysoký obsah progesterónových receptorov, ktorých syntéza je u pacientok s RMT, BC a OC stimulovaná estrogénmi, je pozitívnym prognostickým faktorom, ktorý významne koreluje s vyššími mierami 5-ročného prežívania. Pacientky s rakovinou hrubého čreva nemajú spoľahlivé známky estrogénovej závislosti.

Patogenetická zhoda hormonálne závislých nádorov reprodukčného systému a rakoviny hrubého čreva (a najmä rakoviny hrubého čreva) sa vysvetľuje endokrinnými poruchami metabolickej povahy.

Spomedzi 2157 pacientok s rakovinou tela maternice boli primárne mnohopočetné nádory overené u 297 (13,8 %). Na prvom mieste v rebríčku je rakovina prsníka (32,3 % vo vzťahu k polyneoplázii), čo zdôrazňuje najväčšiu patogenetickú podobnosť týchto dvoch nádorov pri syndróme hormonálne závislých primárnych mnohopočetných nádorov. Zároveň sú charakteristické výrazné poruchy v reprodukčných aj energetických homeostatoch. Zaznamenala sa najmä prevaha hormonálne závislého typu I RTM (podľa klasifikácie Ya.V. Bokhmana), nadobličiek a involutívnych typov rakoviny prsníka (podľa klasifikácie VF Semiglazova) (tabuľka 2).

Synchrónne kombinácie RTM a OC zaznamenané v 74 pozorovaniach (24,9 %) sa vyznačujú závažnými poruchami v reprodukčnom systéme pri absencii významných zmien metabolizmu.

Spomedzi 8 167 primárnych pacientov s karcinómom prsníka boli polyorganické primárne mnohopočetné nádory zaznamenané u 312 (3,8 %). Rovnako ako u primárnych RTM pacientov, len v 80,5 % takýchto prípadov sa vyskytuje pravidelná kombinácia rovnakých nádorov – rakoviny prsníka, tela maternice a hrubého čreva.

Syndróm hormonálne závislej polyneoplázie je charakterizovaný buď synchróniou alebo krátkymi intervalmi (2-3 roky) medzi klinické prejavy rakoviny prsníka, maternice a vaječníkov. Dalo by sa predpokladať, že metachronizmus týchto nádorov je zjavný – v skutočnosti sa môžu vyskytovať synchrónne, ale môžu byť diagnostikované v krátkych intervaloch v dôsledku nerovnakej rýchlosti rastu. rôzne nádory, ktoré podľa svojich patogenetických znakov tvoria jasne definovaný syndróm (tab. 3).

Spomedzi 1992 pacientok s primárnym karcinómom ovária bola polyneoplázia morfologicky verifikovaná u 191 (9,6 %). Charakteristická kombinácia s adenokarcinómami endometria (38,7 % vo vzťahu ku všetkým primárnym mnohopočetným nádorom), prsníka (35,1 %) a hrubého čreva (4,7 %) spolu predstavovala 78,5 %, pričom frekvencia všetkých ostatných nádorov nepresiahla frekvenciu očakávanú v bežnej populácii.

Výnimočná agresivita rakoviny vaječníkov určuje detekciu tohto nádoru, zvyčajne v štádiách III a IV (až 70%) a pochybnú prognózu. Preto sa ako súčasť polyneoplázie OC deteguje buď ako synchrónny alebo ako druhý nádor. Bola zaznamenaná častá kombinácia endometrioidného cystadenokarcinómu ovária a karcinómu endometria, čo zdôrazňuje ich patogenetickú podobnosť. Analýza kombinácií endometrioidného cystadenokarcinómu ovária a RTM potvrdzuje pozíciu, podľa ktorej odlišná lokalizácia endometria (v sliznici dutiny maternice alebo v heterotopických zónach) nevylučuje podobnosť ich biologického správania, až po možnosť synchrónnej malignity pod vplyvom bežných etiologické faktory. Neklasifikovaný denokarcinóm ovariálnej cysty sa častejšie spája s karcinómom prsníka.

Tabuľka 2. Patogenetický typ rakoviny tela maternice v porovnaní s frekvenciou primárnych mnohopočetná rakovina prsníka a vaječníkov

Patogenetický typ rakoviny maternice	Počet pacientov	Z toho s karcinómom prsníka		Z nich s karcinómom vaječníkov
		n	% ± m	P	% ± m
I (závislý od hormónov) II (autonómny)	1456 701	84 12*	5,8±2,5 1,7±3,7	64 10*	4,4±2,6 1,4±3,7
Celkom	2157	96	4,4 ± 2,1	74	3,4 ± 2,1

Poznámka: * - rozdiel je významný v porovnaní s I (hormonálne závislý typ) karcinómom tela maternice, s<0,05.

Tri nádory – RTM, BC a OC – sú teda spoločné pre poruchy ovulácie a chronický hyperestrogénizmus (anovulácia u pacientok s RTM a BC, hyperstimulácia ovulácie u pacientok s OC), neplodnosť. Väčšina z týchto kombinácií zodpovedá za hormonálne závislé patogenetické typy rakoviny prsníka a RTM, čo je dôležité pre podloženie faktorov a formovanie rizikových skupín.

Mnohí autori upozorňovali na častú kombináciu rôznych lokalizácií gynekologického karcinómu a novotvarov hrubého čreva, ale adekvátne vysvetlenie tohto javu nebolo podané. Spomedzi 2072 nami pozorovaných primárnych pacientov s rakovinou hrubého čreva (CC) boli polyorganické primárne mnohopočetné nádory zistené u 164 (7,9 %). Vo veľkej väčšine týchto pozorovaní (89,1 %!) bola RTK kombinovaná s adenokarcinómami maternice, vaječníkov a prsníka. Všetky ostatné kombinácie sú reprezentované jednotlivými pozorovaniami a nepochybne mali charakter náhodnej zhody. Akokoľvek sa to na prvý pohľad môže zdať zvláštne, kombinácia s karcinómom žalúdka bola zaznamenaná len u 1,8 %. Rakovina maternice

Frekvencia obezity sa výrazne zvyšuje pri kombinácii nádorov tela maternice a mliečnej žľazy s karcinómom hrubého čreva (81,8 %), pričom v kombinácii s nádormi rekta ju pozorujeme v 47,8 %, teda 1,7-krát menej (p<0,05).

Prvýkrát boli odhalené znaky súvisiace s rakovinou hrubého čreva: 65,8 % jej kombinácií predstavovalo hormonálne závislý typ rakoviny tela maternice a iba 34,2 % - autonómne (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

Pri štúdiu výsledkov liečby hormonálne závislej polyneoplázie sa zistil zdanlivo neočakávaný, ale takmer výlučne dôležitý znak. Má dva hlavné aspekty.

Po prvé, nielen metachrónna, ale aj synchrónna detekcia rôznych kombinácií rakoviny tela maternice, prsníka, vaječníkov a hrubého čreva spravidla nebráni adekvátnej liečbe každého nádoru. Plánovanie liečby je štruktúrované tak, že hlavný dôraz sa kladie na radikálny liečebný program pre najagresívnejší a bežnejší nádor.

Po druhé, ak je možné plne implementovať plán adekvátnej liečby, potom prognóza hormonálne závislej polyneoplázie vo všeobecnosti nie je horšia ako prognóza zodpovedajúcich solitárnych nádorov rovnakých štádií. Tento prvý zistený fakt, zdôrazňujúci dôležitosť včasnej detekcie polyneoplázií a ich adekvátnej liečby, možno vysvetliť nasledujúcimi okolnosťami. Predovšetkým je pozoruhodná reálna možnosť detekcie niektorých nádorov, ktoré sú súčasťou polyneoplázie (najmä rakoviny vaječníkov), v priemere v skoršom štádiu ako zodpovedajúce solitárne novotvary. Ďalšie vysvetlenie spočíva v patogenetických znakoch hormonálne závislej polyneoplázie. Endokrinno-metabolické poruchy u pacientok s rakovinou vaječníkov, prsníka a najmä s rakovinou tela maternice môžu zohrávať dvojitú a paradoxnú úlohu, chronologicky sa menia od transformácie nádoru k jeho progresii. V štádiu karcinogenézy symptómový komplex porúch reprodukčnej a energetickej homeostázy zvyšuje riziko rakoviny tela maternice, vaječníkov a prsníka. Zároveň sa v štádiu progresie a metastázy úloha tohto komplexu symptómov diametrálne odlišuje, čo spôsobuje väčšiu hormonálnu závislosť a hormonálnu senzitivitu solitárnych aj primárnych mnohopočetných nádorov, a tým ich nižšiu autonómiu a agresivitu.

Odhady relatívnej pravdepodobnosti vzniku druhých nádorov (relatívne riziko - RR), čo je pomer kumulatívneho pozorovaného rizika (observed risk - OR) v sledovanom súbore k očakávanému výskytu v populácii (očakávané riziko - ER) za rovnaké obdobie, boli stanovené pre 1,5, 10 a 15 rokov.

U pacientok s rakovinou tela maternice je relatívne riziko rakoviny prsníka 13,6 v prvom roku, 5,3 v piatom, 3,9 v desiatom a 3,0 v pätnástom roku. U pacientok s rakovinou prsníka je relatívne riziko rakoviny tela maternice 9,0 v prvom roku, 2,4 v piatom, 2,2 v desiatom a 3,6 v pätnástom roku. V dôsledku toho sa u pacientov s rakovinou prsníka aj RTM riziko vzniku druhého nádoru realizuje najmä v prvom roku, to znamená v dôsledku synchrónnej polyneoplázie. V budúcnosti, v priebehu všetkých 15 rokov, je prevýšenie očakávanej pravdepodobnosti nad pozorovanou významnou (р<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj hormonálne závislej polyneoplázie sú vek 40-69 rokov a skoré štádium prvého nádoru. Posledná okolnosť nachádza jednoduché vysvetlenie v priaznivej prognóze týchto pacientov a dlhom období ich života, počas ktorého sa riziko metachrónneho nádoru stihne uvedomiť.

Každý jednotlivý faktor charakterizujúci endokrinno-metabolické poruchy nezvyšuje riziko solitárnych ani primárnych mnohopočetných nádorov. Kombinácia rôznych porúch v reprodukčnom a energetickom homeostate vytvára reálne riziko RTM a rakoviny prsníka. Tri faktory v týchto dvoch systémoch zvyšujú riziko solitárneho nádoru a 4-5 alebo viac faktorov zvyšuje riziko syndrómu hormonálne závislej polyneoplázie. Zároveň pri výskyte rakoviny vaječníkov v rámci polyneoplázie sa hlavné poruchy sústreďujú v reprodukčnom homeostate a v kombinácii s karcinómom hrubého čreva prevládajú metabolické poruchy.

Možno konštatovať, že systém jednoduchých a cenovo dostupných diagnostických testov integrovaných do systému hĺbkového vyšetrenia pacientok s karcinómom prsníka a RCM umožňuje včas odhaliť hormonálne závislú polyneopláziu.

Syndróm rádioindukovanej polyneoplázie

Do úvahy sa berú metachrónne polyneoplázie rekta, vagíny a tela maternice, ktoré sa vyskytli 5 a viac rokov po radiačnej liečbe rakoviny krčka maternice. Vo vzťahu k 3812 primárnym pacientkam s rakovinou krčka maternice liečených vo Výskumnom onkologickom ústave pomenovanom po. Prednášal prof. N.N. Petrova, primárne mnohopočetné nádory boli zistené u 192 (5,0 %) pacientov. Rádiom indukované nádory zahŕňali 24 prípadov rakoviny konečníka (12,5 % všetkých polyneoplázií), 46 prípadov rakoviny vagíny (23,9 %), 25 prípadov rakoviny tela maternice (13,0 %) a 12 prípadov sarkómov tela maternice (6,7 %). Okrem toho v 15 prípadoch bola rakovina konečníka zistená dlhodobo po kombinovanej radiačnej liečbe rakoviny maternice.

V prvom rade je potrebné upozorniť na dlhé intervaly medzi ukončením radiačnej liečby rakoviny krčka maternice a klinickými prejavmi metachrónneho nádoru: od 6 do 32 rokov (tabuľka 4).

Priemerný interval pre zhubné novotvary tela maternice bol 12,8 roka, rakovinu vaječníkov - 11,4 roka, rakovinu pošvy - 16,7 roka, rakovinu konečníka - 18,3 roka a medzi radiačnou liečbou rakoviny maternice a rakoviny konečníka - 13,8 roka.

Histotyp rádioindukovaného nádoru bol určený jeho lokalizáciou. Nádory konečníka mali štruktúru adenokarcinómu rôzneho stupňa diferenciácie (až po rakovinu nízkeho stupňa), pošvové nádory reprezentoval skvamózny a nízky stupeň rakoviny a nádory tela maternice boli dva varianty: adenokarcinóm alebo sarkóm (zmiešaný mezodermálny nádor).

Vzhľadom na skutočnosť, že rádioindukované nádory vagíny majú podobnú histoštruktúru ako karcinóm krčka maternice, sú tradične, ale mylne, považované za neskoré metastázy rakoviny krčka maternice.

Boli stanovené nasledujúce charakteristické znaky rádioindukovanej polyneoplázie:

• prekročenie optimálnych celkových dávok vo vagíne a konečníku pri kombinovanej radiačnej liečbe rakoviny krčka maternice;
• rozvoj neskorých radiačných komplikácií spojených s touto okolnosťou: ulcerózna rektitída a vaginitída;
• závislosť rádioaktívnej rakoviny od komplikácií intrakavitárnej a kombinovanej expozície;
• ožarovanie na diaľku, vykonávané pred chirurgickým zákrokom alebo po ňom, významne nezvyšuje riziko rádioaktívnych nádorov.

Tabuľka 4. Postupnosť a načasovanie detekcie metachrónnych primárnych mnohopočetných nádorov maternice a hrubého čreva

Prvý nádor	Druhý nádor				Celkom
	Telo maternice	Cervix	Dvojbodka	Rektum
Telo maternice	-	-	31	15	46
Cervix		-	-	24	24
Dvojbodka	7	-	-	-	7
Rektum	10	4	-	-	14
Celkom	17	4	31	39	91

Výpočty kumulatívneho relatívneho rizika druhých ožarovaním indukovaných nádorov v rôznych obdobiach pozorovania, ako pri analýze hormonálne závislej polyneoplázie, sa uskutočnili ako výsledok vydelenia pozorovaného rizika očakávanou pravdepodobnosťou v populácii.

Pre rádioindukovanú rakovinu vagíny, konečníka a maternice bolo kumulatívne relatívne riziko v 6. roku po expozícii 37,5; 11,7 a 12,6; v 10. ročníku - respektíve 93,4; 48,1; 44,8; v 20. roku -102,5; 188,2 a 72,6; v 30. roku - 203,6; 104,2 a 116,8. V prvých 10-15 rokoch je riziko rádioindukovaných nádorov vyššie u mladých pacientov (obr. 2).

Vo všeobecnosti je reálna možnosť výskytu rádioaktívnych nádorov, ceteris paribus, dodatočným argumentom v prospech chirurgickej alebo kombinovanej liečby pred kombinovaným ožarovaním. Metachrónne nádory zahrnuté v syndróme rádioindukovanej polyneoplázie, bez ohľadu na ich lokalizáciu (vo vagíne, konečníku alebo tele maternice), sú spojené koncentráciou nepriaznivých prognostických znakov v porovnaní so zodpovedajúcimi solitárnymi novotvarmi. Agresivita rádioindukovaných nádorov je spôsobená znížením stupňa ich diferenciácie, hlbokou inváziou, veľkou veľkosťou a vysokým potenciálom šírenia mimo orgánu. Predchádzajúca radiačná terapia rakoviny maternice vedie k ťažkej fibróze a trofickým poruchám okolitých tkanív, čo bráni chirurgickej a opakovanej radiačnej liečbe v radikálnom objeme. V súvislosti s týmito okolnosťami je 5-ročná miera prežitia u pacientov so všetkými lokalizáciami rádioindukovaných nádorov o 15-20 % nižšia ako u zodpovedajúcich solitárnych novotvarov.

U pacientok s rádioindukovanými nádormi rekta a tela maternice je metódou voľby a vlastne aj druhou šancou na prežitie chirurgická liečba. U pacientok s metachrónnym karcinómom pošvy je najčastejšie potrebné pristúpiť k intrakavitárnemu ožarovaniu, v niektorých prípadoch k zadnej exenterácii panvy.

Prognóza primárne závisí od včasnosti detekcie druhého nádoru. Preto sa má dispenzárne sledovanie pacientok s rakovinou maternice po kombinovanej radiačnej liečbe vykonávať pravidelne počas celého života pacientky.

Syndróm skvamóznej polyneoplázie distálnych ženských genitálií závislej od vírusu

Pri výskyte skvamóznych novotvarov krčka maternice, vagíny a vulvy majú vedúcu úlohu exogénne sexuálne prenosné faktory (infekcia ľudským papilomavírusom - HPV - je možná v synergii so sérotypom herpes vírusu 2). V etiológii a patogenéze adenokarcinómu tela maternice, vaječníkov a mliečnej žľazy majú primárny význam endogénne faktory. Zároveň sa u pacientok s receptorovo negatívnym karcinómom endometria a seróznym adenokarcinómom ovárií zistila vysoká frekvencia detekcie vysokého onkogénneho rizika v HPV tumore.

Zistilo sa, že distribúcia a frekvencia výskytu rizikových faktorov pre infekciu papilomavírusom medzi pacientkami s karcinómom endometria s negatívnym receptorom a 60 % pacientok s adenokarcinómom vaječníkov zodpovedá tým, ktoré majú karcinóm krčka maternice a karcinóm vulvy.

Nasledujúca tabuľka ukazuje výskyt HPV rôznych typov u vyšetrovaných pacientok s karcinómom endometria (tab. 5).

Tabuľka 5. Frekvencia detekcie rôznych typov HPV medzi vyšetrovanými pacientmi

Typy HPV	Receptorovo negatívna rakovina		Receptorovo pozitívna rakovina		P
	n	%	n	%
HPV s vysokým onkogénnym rizikom	9	50	3	12	< 0,01
Vysoké a nízke onkogénne riziko HPV	2	11,1	1	4
HPV s nízkym onkogénnym rizikom	1	5,6	1	4
HPV nebol zistený	6	33,3	20	80	< 0,01
Celkom	18	100,0	25	100,0

Z tabuľky vyplýva, že HPV DNA sa našla v nádore u 12 z 18 pacientov s receptorovo negatívnou rakovinou, čo je 66,7 %. Z 25 pacientov s rakovinou s pozitívnym receptorom 20 (80 %) nemalo HPV DNA v nádore.

Papilomavírus bol zistený v 55 % prípadov ovariálnych nádorov s určitou závislosťou rýchlosti záchytu od histologického typu (obr. 3).

Ľudský papilomavírus sa zistil v takmer 60 % prípadov serózneho cystadenokarcinómu, 45 % endometrioidného cystadenokarcinómu a 100 % neklasifikovaných nádorov. Opísaná kombinácia so skvamocelulárnym karcinómom krčka maternice hovorí v prospech vírusovej etiológie týchto nádorov. Na definitívne závery sú však potrebné ďalšie prospektívne štúdie.

Najzrejmejším spoločným znakom spoločným pre pacientky so skvamocelulárnym karcinómom krčka maternice, vagíny a vulvy je absencia panien medzi nimi. Bežné rizikové faktory zahŕňajú: skorý nástup sexuálnej aktivity (pred 16. rokom), skorý prvý pôrod (pred 18. rokom), promiskuita ženy a/alebo jej sexuálneho partnera. Súdiac podľa charakteristík vekovej distribúcie, chronológia implementácie HPV infekčného faktora je pre tieto tri nádory odlišná. Ak vrchol dysplázie a Ca in situ krčka maternice pripadá na 28-32 rokov, potom sa pri rakovine vagíny a vulvy vrchol výskytu presúva do siedmej dekády života. V dôsledku toho sa na patogenéze rakoviny vagíny a najmä vulvy podieľajú dva faktory: o niekoľko desaťročí oneskorený účinok latentnej vírusovej infekcie a starnutie, ktoré sa prejavuje involúciou a degeneráciou kože a slizníc.

Spomedzi 192 primárnych mnohopočetných nádorov (ktoré sa vyskytli u 3 812 pacientok s rakovinou krčka maternice), 22 prípadov rakoviny vagíny a 21 prípadov rakoviny vulvy nesúviselo s radiačnou terapiou rakoviny krčka maternice (43,3 %). S týmto prístupom by sa stanovená frekvencia polyneoplázie distálnych ženských genitálií mala považovať za klinicky významnú, najmä preto, že solitárne nádory vagíny a vulvy nezaberajú viac ako 1-4 % v štruktúre onkogynekologickej morbidity. Z celkového počtu 43 polyneoplázií vulvy a vagíny patrí 28 k preinvazívnym nádorovým ochoreniam, čo úplne vylučuje metastatické kombinácie. Zo zostávajúcich 15 pozorovaní 9 odhalilo počiatočné formy rakoviny na pozadí dystrofie a dysplázie, čo tiež naznačuje nezávislú povahu týchto nádorov. Ďalšou pozoruhodnou črtou 43 pozorovaní vírusovo závislej polyneoplázie je synchrónna (u 21 pacientov) detekcia s karcinómom krčka maternice alebo krátky interval medzi týmito nádormi (v priemere 1,8 roka).

Ďalšie informácie o primárnych mnohopočetných nádoroch distálnych ženských genitálií poskytuje analýza údajov o 520 primárnych pacientoch s rakovinou vulvy. Polyneoplázia bola zistená u 50 pacientov (9,6 %). Medzi nimi bola diagnostikovaná pre- a mikroinvazívna rakovina krčka maternice v 52 % a pre- a mikroinvazívna rakovina pošvy - v 24 %. Zostávajúce nádory sú reprezentované jednotlivými kazuistickými pozorovaniami. Okrem toho pacienti s rakovinou vulvy majú vysokú frekvenciu (20 %) multicentrickej rakoviny. Vo všeobecnosti porovnanie získaných údajov umožňuje dospieť k záveru, že skvamózny epitel krčka maternice, vagíny a vulvy je (podľa terminológie Willisa, 1954) jedno nádorové pole, v ktorom sa vplyvom exogénnych faktorov vyvíjajú multicentrické alebo mnohopočetné orgánové novotvary.

Tento syndróm je teda charakterizovaný prevažne synchrónnym výskytom dysplázie a iniciálnych foriem skvamocelulárneho karcinómu vyvíjajúceho sa v jedinom nádorovom poli. Včasná detekcia HPV-dependentnej polyneoplázie poskytuje možnosť využitia orgánov zachovávajúcich metód liečby u mnohých mladých pacientov (konizácia krčka maternice, kryo- alebo laserová deštrukcia vaginálnych a vulválnych kondylómov v kombinácii s intraepiteliálnou neopláziou). Pochopenie znakov HPV-dependentnej polyneoplázie preto naštartuje systém ich diagnostiky a liečby, ktorú možno v mnohých prípadoch považovať za skutočnú sekundárnu prevenciu skvamocelulárneho karcinómu distálnych ženských genitálií.

S.Ya.Maksimov, 2009 LBC R.569.71-3
Výskumný ústav Onkológie N.N. Petrova

Literatúra

1. Artyukh G.F. Na viacerých primárnych nádoroch // Klinické. Liek. - 1972. - N5. - S.24-29.

2. Bershtein LM, Khadžimba A.V. Vlastnosti klinického priebehu rakoviny endometria s negatívnym receptorom // Russian Biomedical Journal. - 2002. - v.41. - S.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadžimba A.V. Plánovanie komplexnej liečby pre II patogenetický variant rakoviny maternice // Manuál pre lekárov, Petrohrad, 2005.

4. Bokhman L.V. Rakovina tela maternice. - Kišiňov, Shtiintsa. - 1972. - 220 s.

5. Bokhman L.V. Sprievodca onkogynekológiou. - L. Medicína. - 1989. - 464 s.

6. Bohman LV, Rybin EP Patogenetické aspekty primárnych mnohopočetných nádorov hrubého čreva, tela maternice, prsníka / Primárne mnohopočetné zhubné nádory. - L. - 1987. - S.47-56.

7. Kolesnikova VA O primárnych mnohopočetných zhubných nádoroch ženských pohlavných orgánov // Vopr. oncol. -1968. - č. 1. - S.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Primárne mnohopočetné nádory // Khirurgiya. - 1977. - č.2. - S.59-62.

9. Petrov N.N. Primárna multiplicita nádorov / Sprievodca všeobecnou onkológiou. - L. - 1961. - S.48-51.

10. Semiglazov V.F. Klinické a patogenetické formy rakoviny prsníka (nové prístupy k plánovaniu liečby) // Khirurgiya. - 1980. - č.12. - S.27-31.

11. Slinchak SM. Mnohopočetné zhubné nádory. Kyiv: Dobrý deň. - 1968. - 191 s.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Vzory iných neoplázií u pacientov s karcinómom endometria // Rakovina. - 1981. -Zv.48. - č. 3. - S.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Klinická gynekológia onkológia. -Sv. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman R.N., Bornstein P.J., Gordon A.N. Detekcia DNA ľudského papilomavírusu pri pokročilom epiteliálnom karcinóme vaječníkov // Gynaecol. oncol. - 1987. - Vol.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Synchrónna ovariálna a cervikálna skvamózna intraepiteliálna neoplázia: analýza stavu HPV // Gynaecol. oncol. - 1998. - Číslo 70. - S.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Nové primárne zhubné nádory u pacientov liečených na karcinóm krčka maternice alebo telieska // Acta Radiol. oncol. Radiat. Phys. Biol. - 1979. - Vol.18. - č. 1. - S.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamosová metaplázia endometria spojená s HPV 6 a 11 // Gynaecol. oncol. - 1997. - Č. 66. - S.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Viacnásobné primárne rakoviny // Indian J. Cancer. - 1981. - Vol.18. - č. 2. - S. l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Mnohopočetné primárne zhubné nádory // Amer. A. Rakovina. - 1932. - Zv.16. - S.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Výskyt rakoviny hrubého čreva u žien vo vzťahu k reprodukčným a hormonálnym faktorom Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - Vol.67. - č. 1. - S.57-60.

Abstrakt profesorky Višnevskej

Účinnosť liečby onkologických pacientov je možné zvýšiť nielen znížením počtu chýb pri včasnej detekcii solitárnych novotvarov, ale aj znížením počtu diagnostických a taktických chybných výpočtov pri primárnych mnohopočetných nádoroch (polyneoplázia). Ťažkosti pri diagnostike druhých sú spojené s nedostatočnou znalosťou ich klinického priebehu a podobnosťou prejavov v lokalizácii v rôznych orgánoch. Často sa jeden z týchto nádorov mylne považuje za primárne zameranie, druhý - za jeho metastázu. V dôsledku subjektívnych diagnostických mylných predstáv môže byť prevalencia procesu nesprávne stanovená. Nadhodnotené štádium súčasne existujúcich viacerých novotvarov vedie k taktickému prepichnutiu, pri ktorom nie je vylúčené neodôvodnené odmietnutie radikálnej pomoci. Metastázy malígnych nádorov ovplyvňujú výber liečby a nesú známku nepriaznivej prognózy.

Na rozpoznanie primárnych mnohopočetných novotvarov je potrebné racionálne a komplexne využívať moderné diagnostické metódy, ktoré sú prijateľné pre konkrétny typ rakoviny.

Prípad z praxe. Pacient Sh., 67 rokov. Bola prevezená do gynekologickej nemocnice Výskumného ústavu onkológie a lekárskej medicíny pomenovanej po A.I. N. N. Aleksandrova (dnes Republikové vedecké a praktické centrum) z oddelenia chemoterapie, kde jej bola predpísaná antiblastómová medikamentózna liečba rakoviny antra žalúdka IV štádia s metastázami vo vaječníkoch. Z anamnézy a anamnézy je známe, že na brušnom oddelení ústavu jej klinicky, rádiologicky a gastroskopicky diagnostikovali rakovinu žalúdka. Gynekologicky bol zistený nádor vaječníkov v panve, ktorý bol považovaný za Krukenbergovu metastázu. Špeciálne výskumné metódy na potvrdenie tohto neboli vykonané. Podľa záveru gynekológa chirurgovia uznali pacientku za inoperabilnú a previezli ju na oddelenie chemoterapie na medikamentóznu liečbu. Opakované röntgenové vyšetrenie žalúdka, endoskopia a gastrobiopsia. Rakovina žalúdka bola potvrdená, ale neexistoval žiadny presvedčivý dôkaz o prítomnosti vzdialených metastáz. Opäť prebehla konzultácia s gynekológom. Pri vaginálnom a rektovaginálnom vyšetrení bola v malej panve zistená nezmenená maternica, vychýlená doľava. Vpravo k nej intímne priliehal cystický, stredne pohyblivý, hladkostenný útvar 10x10x8 cm elastickej konzistencie. Ľavé prívesky neboli identifikované. Pararektálne a pararektálne tkanivové rezy nie sú infiltrované.

Bola zistená nezávislá cystická lézia pravých maternicových príveskov, pretože pri Krukenbergových metastázach vo vaječníkoch sú pevné a častejšie obojstranné. Plánovaná operácia. V žalúdočnej sliznici pozdĺž menšieho zakrivenia bol zistený nádorovitý útvar do 2 cm, v malej panve - zelenkastá cysta vychádzajúca z pravého vaječníka. Maternica a ľavé prívesky sa nezmenia. Bola vykonaná bilaterálna adnexektómia. Naliehavé histologické vyšetrenie odhalilo hladkostennú seróznu cystu pravého vaječníka. Vzhľadom na pokročilý vek pacientky a na základe operačného nálezu (prítomnosť tumoru len v sliznici žalúdka bez poškodenia serózy) bola vykonaná sektorová resekcia žalúdka. V vyrezanej vzorke sa našiel papilárny adenokarcinóm rastúci v sliznici. Intervencia a pooperačné obdobie prebiehali normálne. Pacient je zdravý 15 rokov.

Tu boli chyby subjektívne a objektívne. Subjektivitou je, že gynekológ a brušný chirurg spolu o ochorení nediskutovali a nepredpokladali primárne mnohopočetné nádory. Neboli použité všeobecne uznávané pravidlá prieskumu; ťažký klinický prípad nebol kolegiálne vyšetrený. Urobené chyby spoločne odstránili lekári rôznych profilov.

S nárastom lymfatických uzlín na krku alebo v podpazuší často dlho a vytrvalo hľadajú primárnu léziu alebo ich berú na banálnu lymfadenitídu a predpisujú fyzioterapiu. Ďalšia chyba je možná, keď sa zistený nádorový uzol na krku považuje za vzdialenú metastázu, čo je kontraindikáciou špeciálnej liečby.

Prípad z praxe. Pacient B., 49 rokov. Nastúpil na gynekologické oddelenie Výskumného ústavu onkológie a lekárskej rádiológie. N. N. Aleksandrova s ​​diagnózou rakoviny tela maternice s metastázami v lymfatických uzlinách krku vpravo. Sťažovala sa na slabosť, špinenie, tupé bolesti v podbrušku. V regionálnej onkologickej ambulancii bola vykonaná diagnostická kyretáž sliznice dutiny maternice a vykonaná punkcia novotvaru na krku. Morfologicky a cytologicky bola zistená rakovina adenogénnej štruktúry, ktorá sa stala základom pre diagnostiku rakoviny endometria s metastázami v lymfatických uzlinách krku. Vzhľadom na prevalenciu nádorového procesu bol uznaný ako nevyliečiteľný a bola predpísaná symptomatická liečba. B. sa nezávisle dostavil na konzultáciu do výskumného ústavu. Zaslané mikropreparáty potvrdili obraz papilárneho adenokarcinómu. Celkové klinické vyšetrenie, ultrazvuk a CT odhalili zväčšenie maternice. V regionálnych iliakálnych a paraaortálnych lymfatických uzlinách jej tela neboli žiadne zmeny. Otorinolaryngológ zhodnotil nádorovo zmenenú uzlinu na pravom krčku ako metastázu rakoviny tela maternice, zistenú palpáciou. Pre onkogynekológov je takáto chyba neodpustiteľná, pretože vedia, že metastáza rakoviny tela maternice vľavo, a nie vpravo, je typickým obrazom pre bežiaci proces. Vzhľadom na relatívne nízky vek pacientky a jej uspokojivý stav bolo rozhodnuté o vykonaní zákroku na objasnenie štádia a rozsahu nádorového procesu a v prípade operovateľnosti o vykonaní totálnej hysterektómie. Pri revízii brušných orgánov, retroperitoneálneho priestoru a malej panvy neboli nájdené žiadne novotvary. Bola vykonaná celková hysterektómia. Diaľkovou makropreparáciou bola zistená totálna lézia exofytického tumoru sliznice maternice s hĺbkou invázie do myometria 1,6 cm.V punktáte z nádorového uzla na krku bol cytologicky potvrdený papilárny adenokarcinóm, v sliznici maternice bol zistený identický obraz tumoru morfologicky. Pooperačné obdobie prebiehalo hladko; rana sa zahojila prvým úmyslom. Po 2 týždňoch bol plán ďalšej liečby opäť prediskutovaný s otorinolaryngológmi. Za účelné sa považuje súčasné ožarovanie panvy a uzla na krku. Vo vyššie uvedených zónach bolo aplikovaných 40 Gy diaľkovej gama terapie. Ožarovanie prebehlo bez komplikácií. B. bol prepustený domov s odporúčaním na kontrolné vyšetrenie po 3 týždňoch. Pred prepustením nebola viditeľná resorpcia nádoru na krku. O mesiac neskôr, keď pacient prišiel na opätovné vyšetrenie, neboli zaznamenané žiadne zmeny. Keďže sa pacientka cítila dobre a ožarovanie nemalo žiadny efekt, konzílium onkogynekológov a lekárov ORL navrhlo zákrok na krku. Počas operácie sa zistilo, že útvar na krku je nezávislý nádor pochádzajúci zo štítnej žľazy. Bola vykonaná fasciálna excízia tkaniva krku vpravo a boli odstránené 2/3 žľazy. Intervencia a pooperačné obdobie bez komplikácií; rana sa zahojila prvým úmyslom. B. bol prepustený na 14. deň. 17 rokov, stav dobrý, nie sú údaje o progresii nádorového procesu.

V tomto pozorovaní mali primárne mnohopočetné rakoviny tela maternice a štítnej žľazy rovnakú morfologickú štruktúru a boli mylne považované za bežný karcinóm endometria. Následne uspokojivý stav pacientky, prítomnosť nádorového uzla na krku vpravo a jeho rádiorezistencia nám nedovolili s istotou považovať uzol za metastázujúci z tela maternice, keďže pri takejto lokalizácii sa vzdialené metastázy vyskytujú najmä v lymfatických uzlinách ľavej polovice krku. Správne vykonané diagnostické a terapeutické opatrenia umožnili rozpoznať povahu ochorenia a zvoliť adekvátny typ liečby.

Kombinácia rakoviny prsníka a maternice je bežnejšia ako primárne mnohopočetné zhubné nádory pohlavných orgánov a iných orgánov. Určitú úlohu v ich patogenéze zohrávajú poruchy endokrinnej výmeny a genetická predispozícia. Nami pozorovaný prípad, keď sa špecifikované novotvary vyvinuli u matky a dcéry, je orientačný. Rodič mal primárnu rakovinu endometria, dieťa malo rakovinu prsníka. 7–10 rokov po radikálnej liečbe sa zhubné nádory objavili v inom orgáne reprodukčného systému: u matky - rakovina prsníka, u dcéry - v tele maternice. Obe pacientky boli obézne, mali subklinické formy diabetes mellitus a ich dcéra mala narušenú ovuláciu. Po liečbe druhého nádoru žila dcéra 5 rokov, matka 15. Objektívne chyby v diagnostike polyneoplázie môžu byť spôsobené nízkosymptomatickými klinickými prejavmi jedného, ​​všetkých súčasne existujúcich alebo postupne vznikajúcich nádorov; ich umiestnenie v orgánoch; nedostatočný rozvoj (absencia) účinných diagnostických metód; možnosti aplikovaných metód.

Aby bolo možné včas rozpoznať polyneopláziu, treba pamätať na to, že takéto procesy nie sú nezvyčajné a pre každý prípad rozlúštiť všetky príznaky. Včasná diagnostika primárnych mnohopočetných malígnych nádorov sa dosiahne dispenzárnym pozorovaním pacientov, ktorí boli predtým liečení na takéto nádory. Pri najmenšom podozrení na druhý nádor by mali byť pacienti odoslaní do špecializovaného zariadenia, kde boli predtým liečení.

Nesprávnu diagnózu možno minimalizovať použitím viacerých metód a zvýšenej ostražitosti lekára, ako aj prostredníctvom kolegiálnej diskusie.

Tvrdí to Výskumný ústav onkológie a lekárskej rádiológie. N. N. Aleksandrova, z 1 400 pacientok s rakovinou tela maternice bola primárna mnohopočetná rakovina hrubého čreva zaznamenaná u 46 (3,3 %). Tieto nádory sa vyvíjali synchrónne alebo metachrónne. Malé intervaly medzi takouto detekciou sú typické pre rakovinu nevidiacich a hrubého čreva. Naopak, rádioindukované novotvary rektosigmoideálnej oblasti sa vyskytujú 12–18 rokov po kombinovanej radiačnej liečbe pacientok s rakovinou krčka maternice alebo tela maternice.

Prípad z praxe. Pacient S., 58 rokov. Vstúpil do Výskumného ústavu onkológie a lekárskej rádiológie. N. N. Aleksandrova o histologicky overenom adenokarcinóme endometria. Vedená laparotómia, exstirpácia maternice s príveskami. Pri revízii dutiny brušnej neboli nájdené metastázy. Keďže išlo o vysoko diferencovaný adenokarcinóm (veľkosť - 2 cm, invázia do myometria - 4 mm), dodatočná liečba (ožarovanie, hormonálna terapia) sa neuskutočnila. Mesiac po prepustení sa však S. opäť prihlásil do výskumného ústavu s príznakmi „akútneho brucha“ a nepriechodnosti čriev. Operácia odhalila zhubný nádor slepého čreva 6x4 cm, úplne upchal jeho lúmen. Resekcia céka bola vykonaná s end-to-end anastomózou. Pacient po odstránení 2 nádorov je zdravý 5 rokov.

U tejto pacientky som pri odstraňovaní maternice vykonala neúplnú revíziu brušných orgánov, takže druhý nádor ostal nepovšimnutý. K takejto chybe nemuselo dôjsť, ak by bola pred operáciou vykonaná fibrokolonoskopia alebo irrigoskopia.

Ak existuje podozrenie na rakovinu vaječníkov, ako aj u pacientov s rakovinou endometria (ak existujú črevné ťažkosti, musia sa vyšetriť orgány gastrointestinálneho traktu). Na určenie taktiky liečby polyneoplázie je dôležité overiť morfologickú štruktúru a multiplicitu procesu. V niektorých prípadoch sa to zistí až počas operácie a často - s dôkladným makro- a mikroskopickým vyšetrením odstráneného orgánu. Objasnenie štádia prevalencie každého z primárnych mnohopočetných nádorov ovplyvňuje výber liečby. Tento problém by mal byť riešený kolegiálne za účasti lekára, rádiológa, endoskopistu, rádiológa, patológa atď. V opačnom prípade sú chyby nevyhnutné. Možným dôsledkom nadhodnotenia štádia je neodôvodnené odmietnutie liečby. Prognóza primárnych mnohopočetných nádorov, aj keď je zaťažená, nie je beznádejná. Polyneopláziu je potrebné odhaliť v liečiteľnom štádiu, a preto by klinické vyšetrenie nemalo byť obmedzené na obdobie 5 rokov, po odstránení zhubného nádoru je potrebné pacientov doživotne sledovať.

(Nasleduje koniec.)



Napriek rýchlemu prelomu vo vývoji modernej medicíny, diagnostiky a farmaceutík sú nádorové ochorenia stále najťažšie a nie vždy liečiteľné. Prognóza terapeutického priebehu onkologických ochorení do značnej miery závisí od toho, ktoré orgány sú postihnuté, od štádia ochorenia, od lokalizácie nádoru a jeho veľkosti a od veku pacienta.

Často sa u pacienta vyvinie niekoľko malígnych novotvarov súčasne. Rozvoj onkológie je v týchto prípadoch spojený najmä s mutáciami na genetickej úrovni. Pozitívna prognóza do značnej miery závisí od včasnej diagnózy rakoviny a správnej liečby.

Trochu histórie

Definícia primárnej mnohopočetnej rakoviny je uvedená na obrázku:

Úplne prvá zmienka o viacerých nádoroch sa objavila pred viac ako 1000 rokmi. Avicenna vo svojich spisoch hovoril o bilaterálnej rakovine prsníka. Ale T. Billroth je považovaný za zakladateľa doktríny o primárnej multiplicite nádorov. Bol to on, kto pred viac ako 100 rokmi prvýkrát publikoval svoje práce, v ktorých hovoril o výskyte dvoch alebo dokonca viacerých zhubných novotvarov u pacientov.

Nemecký neurochirurg Billroth vo svojich spisoch opísal rôzne štruktúry novotvarov, ktoré sú lokalizované v rôznych orgánoch, možné príčiny ich výskytu, symptómy atď. V druhej polovici 20. storočia boli diela Billrotha revidované a boli v nich vykonané určité úpravy. Už začiatkom deväťdesiatych rokov bolo publikovaných viac ako 30 000 rôznych článkov a postrehov týkajúcich sa tohto problému.

Čo to je?

Primárna mnohopočetná rakovina je špeciálnym typom onkologickej patológie, pri ktorej vzniká niekoľko nádorov naraz alebo po určitom čase. Tieto novotvary nie sú vždy patologickej povahy, môžu byť lokalizované v tom istom orgáne, objaviť sa v párových orgánoch, v rámci toho istého orgánového systému alebo v rámci niekoľkých orgánových systémov. Najčastejšie primárne mnohopočetné nádory vznikajú v dôsledku rôznych mutácií na genetickej úrovni.

Primárna mnohopočetná synchrónna rakovina znamená objavenie sa druhého (alebo niekoľkých nasledujúcich) nádorov do šiestich mesiacov po diagnostikovaní prvého novotvaru.

Primárna mnohopočetná metachrónna rakovina zahŕňa diagnostiku následných novotvarov šesť mesiacov po objavení prvého nádoru.

Príčiny

Hlavnou príčinou primárnej multiplicity nádorov sú genetické mutácie, ktoré sa vyskytujú v dôsledku určitých faktorov. Je obvyklé rozlišovať tri typy neoplázie:

• neoplazmy vyplývajúce z náhlych somatických mutácií;
• nádory vyplývajúce z indukovaných somatických mutácií;
• novotvary vyplývajúce z dedičných genetických mutácií.

Aké sú nebezpečenstvá somatických mutácií, povieme si na obrázku:

Často sa vyššie uvedené typy mutácií môžu navzájom kombinovať, sú možné ich rôzne kombinácie. Hlavné dôvody výskytu mutácie sú:

• zneužívanie nikotínu;
• nepriaznivé podmienky prostredia (silný dym vo vzduchu, chemický odpad vo vodných útvaroch atď.);
• škodlivá práca (chemické závody, jadrové podniky atď.);
• viacnásobné štúdie tela pomocou röntgenových lúčov;
• rôzne liečby, ako napríklad: radiačná terapia a chemoterapia;
• podvýživa (nadmerná konzumácia geneticky modifikovaných potravín, polotovarov);
• stavy imunodeficiencie, množstvo chorôb z imunodeficiencie;
• nesprávne fungovanie hormonálneho systému;
• množstvo endemických chorôb.

Pravdepodobnosť vzniku mnohopočetnej primárnej rakoviny u pacientov, ktorí už mali rakovinu, je 6-krát vyššia ako u ľudí, ktorí rakovinu nezažili.

Po ukončení liečby rakoviny by preto pacienti mali pravidelne podstupovať diagnostiku predpísanú lekárom, ktorá môže zahŕňať:

• všeobecná analýza krvi;
• krvný test na určité protilátky a nádorové markery.

• röntgenové štúdie;
• CT vyšetrenie;
• pravidelné sledovanie lekárom (gynekológom, endokrinológom, urológom, podľa toho, s čím súvisela prvá rakovina).

Čo sú nádorové markery a čo môžu povedať, popíšeme na obrázku:

Rozvoj mnohopočetnej primárnej rakoviny u ľudí, ktorí už mali rakovinu, je zvýšený v dôsledku skutočnosti, že počas liečby často podstúpili terapiu, ktorá sa môže stať faktorom, ktorý má za následok mutáciu.

Diagnostika

Je dôležité brať rakovinu vážne. Onkológovia nikdy nevylučujú možnosť vzniku mnohopočetnej primárnej rakoviny. Preto vykonávajú množstvo dodatočných diagnostických opatrení. Napríklad, ak bola žene diagnostikovaná rakovina pravého prsníka, lekári pravidelne kontrolujú aj stav ľavého prsníka a venujú osobitnú pozornosť stavu urogenitálneho systému.

Pacienti s onkologickým ochorením by mali pravidelne navštevovať svojho lekára, absolvovať všetky potrebné vyšetrenia a absolvovať všetky vyšetrenia, ktoré určí odborník.

Medzi hlavné diagnostické metódy, ktoré pomáhajú identifikovať onkológiu, patria:

• pravidelné darovanie krvi;
• Analýza moču;
• CT vyšetrenie;
• magnetická rezonancia;
• röntgen.

Pozrite si video o význame MRI pri včasnom odhalení rakoviny:

Zároveň zohráva mimoriadne dôležitú úlohu zber anamnézy. Špecialista sa pýta na dĺžku trvania príznakov, intenzitu bolesti, možné príčiny vzniknutých príznakov a genetickú predispozíciu k množstvu ochorení. Lekár sa dozvie údaje o každodennom živote, pracovných podmienkach a prostredí, o prítomnosti imunodeficitných ochorení a stave imunity.

Bohužiaľ, diagnostika onkologických malígnych ochorení sa stále často vyskytuje v neskorších štádiách ochorenia. Často sa to stáva v dôsledku skutočnosti, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc príliš neskoro. V niektorých prípadoch je choroba úplne asymptomatická a v počiatočných štádiách pacient prakticky necíti žiadne zmeny vo svojom tele.

Až v neskorom štádiu sa pacient začína cítiť zle, sťažuje sa na bolesť, prudké zhoršenie celkového stavu. V niektorých prípadoch pacienti, aj keď majú určité príznaky, ktoré sú znakom choroby, nechodia k špecialistovi v nádeji, že príznaky čoskoro prejdú. Komplikujú tak situáciu a choroba postupuje ďalej.

Pojmy synchronicity a metachronizmu

Keď sa zistia dva alebo viac nádorov súčasne alebo do 6 mesiacov po objavení sa prvého, hovorí sa o synchrónnych nádoroch a synchrónii. Ak po diagnostikovaní druhého a nasledujúcich nádorov uplynulo 6-12 mesiacov, potom je obvyklé hovoriť o metachrónnych novotvaroch a metachrónnych nádoroch.

Existuje tiež rozdelenie primárnych mnohopočetných nádorov do nasledujúcich typov:

• mnohopočetné malígne novotvary, ktoré vznikli v jednom orgáne;
• malígne novotvary, ktoré sa objavili v párových alebo symetrických orgánoch, napríklad obličkách, mliečnych žľazách;
• zhubné novotvary rôznych orgánov bez určitej systematizácie;
• kombinácia solídnych a systémových malígnych novotvarov;
• kombinácie malígnych nádorov s benígnymi nádormi.

Liečba

Liečba primárnych mnohopočetných nádorov je vždy predpísaná individuálne, berúc do úvahy množstvo faktorov, ako sú:

• lokalizácia novotvarov;
• ich charakter;
• štádium rakoviny;
• veková kategória pacienta;
• neznášanlivosť niektorých liekov.

Liečba onkológmi je predpísaná až po dôkladnom odobratí anamnézy, oboznámení sa s klinickým obrazom ochorenia a množstvom potrebných diagnostických opatrení.

K chirurgickej intervencii sa pristupuje len vtedy, ak iné konzervatívne metódy liečby neprinášajú pozitívnu dynamiku, alebo ak je štádium ochorenia natoľko pokročilé, že sa nedá dosiahnuť pozitívny výsledok len pri použití konzervatívnych metód liečby.

Stratégia terapeutického kurzu do značnej miery závisí od zdravotného stavu pacienta, hlavným cieľom liečby je zachovanie orgánov . Metachrónne a synchrónne rakoviny sa často liečia nasledujúcimi metódami/prostriedkami:

• Pacientovi je predpísané množstvo liekov zameraných na liečbu onkologických ochorení. Lieky sú predpísané čisto individuálne, v závislosti od lokalizácie nádoru;
• odporúča sa užívať imunostimulačné lieky, vitamínové komplexy, aby sa zvýšil stav imunitného systému pacienta;
• lieky proti bolesti, vrátane liekov na narkotickej báze;
• zničenie laserového fotodynamického lúča;
• psychoterapia, sedenia s psychológom, individuálne aj skupinové s ľuďmi trpiacimi podobnými chorobami;
• chemoterapia (liečba jedmi alebo toxínmi, ktoré majú škodlivý účinok na zhubné nádory);
• laserová terapia (liečba pomocou optického žiarenia, ktorého zdrojom je laser);
• chirurgická intervencia iba v obzvlášť závažných prípadoch (odstránenie nádorov, metastázy).

Chirurgická liečba primárnych mnohopočetných nádorov sa môže vykonávať súčasne, to znamená, že počas jednej operácie sa odstránia všetky nádory a metastázy. Terapia môže prebiehať v etapách - v tomto prípade sa vykonáva niekoľko chirurgických zákrokov na odstránenie nádorov.

Je zvykom hovoriť o paliatívnej liečbe, ak odstránenie nádorov nevedie k pozitívnemu výsledku. Pomocou paliatívnych liečebných metód sa zmierňujú bolestivé symptómy ochorenia, pacientovi a jeho rodine sa poskytuje psychologická pomoc. Hlavným cieľom tohto typu liečby je zlepšiť kvalitu života pacientov trpiacich ťažkými, smrteľnými, nevyliečiteľnými ochoreniami. Je dôležité si uvedomiť, že paliatívna starostlivosť neurýchľuje ani neodďaľuje smrť.

Existuje niekoľko tipov, ktoré môžete použiť na urýchlenie procesu hojenia a zlepšenie celkového stavu:

• mali by ste prísne dodržiavať rady, odporúčania a predpísanú liečbu onkológa;
• užívať vitamínové komplexy;
• posilniť stav imunitného systému;
• jesť vyváženú stravu, uprednostňovať zeleninu, ovocie a zdravé potraviny;
• tráviť viac času vonku;
• pozitívne naladiť na liečbu choroby;
• nesťahujte sa do seba, mali by ste sa o chorobe porozprávať so svojimi blízkymi a príbuznými a prijať ich pomoc a podporu.

REFERENČNÝ NEUROLÓG

Relevantnosť. Napriek prítomnosti [ 1 ] klinické a [ 2 ] morfologických kritérií, ktoré umožňujú odlíšiť primárne mnohopočetné nádory od metastáz, existuje krutá tendencia nadmerne diagnostikovať metastázy (vrátane metastáz v centrálnom nervovom systéme), v dôsledku čoho sa pacienti s liečiteľnými primárnymi mnohopočetnými nádormi považujú za nevyliečiteľných. Diagnostické chyby sú spojené s podcenením pravdepodobnosti polyneoplázie, nedostatočným povedomím o tejto patológii a v niektorých prípadoch s umelým podhodnotením miery výskytu rakoviny.

Pre neurológov (Poznámka): ak váš pacient bez príznakov intoxikácie, úspešne operovaný (a liečený), napríklad pred 5 rokmi, na rakovinu prsníka (ktorý aplikoval napríklad so sťažnosťami na zvyšujúcu sa intenzitu bolesti hlavy a/alebo pri ktorých ste odhalili fokálne mozgové príznaky), röntgenová počítačová tomografia (CT) odhalila ohnisko „podozrivé“ na novotvar (vrátane metastázy by ste nemali vysvetľovať iba metastaziu mozgu), astrofa"; mali by ste sa zamyslieť (vrátane tipu pre svojich kolegov) o pravdepodobnejšej príčine mozgového procesu zistenom na CT: asociácia [ 1 ] somatické karcinómové ochorenie a [ 2 ] metachrónny cerebrálny nádorový proces (primárno-sekvenčný variant metachrónneho mnohopočetného novotvaru) ...

Primárne mnohopočetné [malígne] novotvary(PMNNO) je stav, pri ktorom sa u tej istej osoby zistia dva alebo viac malígnych novotvarov (MN) [vyvíjajúce sa nezávisle, t. j. nezávisle od seba] súčasne alebo po určitom (ľubovoľnom trvaní) časovom období v jednom alebo viacerých orgánoch (vrátane, s výnimkou ich metastatického spojenia). PMNTO sú skupinou ochorení, ktoré sú zaradené do väčšej skupiny primárnych mnohopočetných nádorov (PMNs), vr. zahŕňajú benígne nádory.

PMZNO sú klasifikované podľa načasovania (času) a postupnosti detekcie ich detekcie: metachrónne (detegované postupne, s intervalom dlhším ako 6 mesiacov); synchrónne (nádory zistené do 6 mesiacov); metachrónne-synchrónne (na začiatku sa vyvinie jeden nádor a po intervale viac ako 6 mesiacov sa zistia dva alebo viac nádorov); synchrónno-metachrónne nádory (súčasne sa zistia 2 alebo viac zhubných nádorov a potom sa diagnostikuje ďalší zhubný nádor). Termín 6 mesiacov je podmienený, neodráža skutočný čas vývoja nádoru a používa sa len ako klinické kritérium.

V závislosti od histogenézy a lokalizácie polyneoplázie môžu byť: [ 1 ] multicentrické (multifokálne) – vyvíjajú sa v rámci jedného orgánu; [ 2 ] systémové nádory a nádory párových orgánov (t. j. vyvinuté v rámci rovnakého anatomického a funkčného systému – tráviaci aparát, dýchací systém, močové ústrojenstvo atď.; alebo vyvinuté v tej istej anatomickej oblasti – ústna dutina, končatina, retroperitoneálny priestor atď.); [ 3 ] nesystémové nádory. [ !!! ] Synchrónno-metachrónne, metachrónne-synchrónne, multicentrické nádory a tak ďalej - sú tiež definované pojmom "kombinované primárne mnohopočetné novotvary."

Koncept primárnej multiplicity nádorov (PMT) prvýkrát zaviedol do praxe v roku 1869 Billroth, ktorý je považovaný za zakladateľa štúdie tohto problému. Definoval 3 hlavné kritériá pre primárnu multiplicitu nádorov: [ 1 ] nádory sa nachádzajú v rôznych orgánoch; [ 2 ] majú odlišnú morfologickú štruktúru; [ 3 ] každý z nádorov dáva svoje vlastné metastázy. Neskôr boli tieto ustanovenia revidované a v roku 1932 S. Warren spolu s O. Gatesom stanovili, že jedinou a povinnou podmienkou diagnostiky PMO je preukázané prvenstvo každého z nádorov, teda nemali by byť metastázujúce (lymfogénne, hematogénne alebo implantačné metastázy). V roku 1968 sa objavila jedna z prvých klasifikácií PMO, ktorú navrhol S.M. Slipchak (tabuľka 1). Neskôr sa objavil nedostatok v klasifikácii S.M. Slipchak - absencia skupín synchrónno-metachrónnych a metachrónno-synchrónnych nádorov. V roku 1974 bola nová, doplnená klasifikácia navrhnutá V.G. Bebyakin (tabuľka 2). Charakteristickým znakom tejto klasifikácie je, že odráža kombinácie malígnych, malígnych a benígnych, mnohopočetných malígnych a benígnych nádorov. Doposiaľ sa pri štúdiu PMO nazbieralo veľa skúseností, v ich štruktúre bola vyčlenená skupina PMZNO a ich klasifikácia bola navrhnutá G.G. Neprjakhin (tabuľka 3).

V súčasnosti sú PMNNO pomerne častým typom onkologickej patológie (frekvencia PMNNO je v priemere 10-15 %). Jedným z hlavných dôvodov rastu primárnych mnohopočetných nádorov je vznik účinnejších metód liečby, ktoré umožňujú pacientovi „prežiť“ až do vzniku druhého nádoru. Analýza klinických údajov ukazuje, že pravdepodobnosť detekcie druhého nádoru sa zvyšuje, ak bol prvý zistený u pacienta v relatívne skorom veku (hodnota časového faktora bola stanovená: čím dlhšie je obdobie sledovania u pacientov predtým liečených na nádor, tým častejšie sa u nich vyvinú iné nádory vrátane mozgu). Tieto údaje naznačujú potrebu zaradiť pacientov, ktorí mali rakovinu v mladom veku, do skupiny so zvýšeným rizikom vzniku druhých novotvarov. Ďalším dôvodom zvýšenia frekvencie detekcie synchrónnych a metachrónnych lézií je zlepšenie diagnostických metód. Použitie endoskopických a ultrazvukových techník, ako aj počítačového zobrazovania a zobrazovania magnetickou rezonanciou, sérologické, imunologické a imunomorfologické štúdie s použitím špecifických protilátok proti antigénom asociovaným s nádormi umožňuje odhaliť novotvary malej veľkosti, ktoré sa klinicky neprejavujú (pri cielenom vyšetrení pacientov pomocou najnovších diagnostických metód frekvencia detekcie viacerých nádorov výrazne prevyšuje frekvenciu rutinnej detekcie rakoviny u pacientov pri klinickom pozorovaní).

Poznámka! Pomocou CT a magnetickej rezonancie (MRI) pacienti pravidelne detegujú (0,35 - 0,5 % všetkých prípadov novotvarov) viaceré nezávislé novotvary vnútorných orgánov aj mozgu, malígneho aj benígneho charakteru. Podľa výskumu B.N. byť[publikované v roku 2017] (Štátna lekárska univerzita v Kirove) identifikovali nasledujúce možnosti spojenia onkologického procesu s primárnym nádorom mozgu:

viac v článku"Asociácia primárnych rakovín vnútorných orgánov a cerebrálnych novotvarov u pacientov" B.N. Bein, FSBEI JE "Kirov State Medical University" (časopis "Medical Almanach" č. 5, 2017) [čítať]

Klinické prejavy PMZNO sa len málo líšia od prejavov u solitárnych novotvarov. Každý z rozvinutých nádorov prebieha rovnako ako solitárne s príslušnou lokalizáciou a prevalenciou (najmä pri metachrónnych novotvaroch). Pri významnej prevalencii jedného zo synchrónnych nádorov je často pri vyšetrovaní pacienta nález druhého, malého rozmeru. Napriek prítomnosti klinických a morfologických kritérií, ktoré umožňujú odlíšiť PMNO od metastáz (pozri tabuľku), existuje krutá tendencia k nadmernej diagnóze metastáz, v dôsledku čoho sa pacienti s liečiteľným PMNO považujú za nevyliečiteľných. Diagnostické chyby sú spojené s podcenením pravdepodobnosti polyneoplázie, nedostatočným povedomím o tejto patológii a v niektorých prípadoch s umelým podhodnotením miery výskytu rakoviny. Na včasné rozpoznanie metachrónnych malígnych novotvarov je potrebné riadne organizované klinické vyšetrenie pacientov, ktorí podstúpili radikálnu liečbu. Pacienti majú byť pozorovaní počas celého života. Najväčšiu pozornosť treba venovať orgánom, v ktorých je riziko metachrónnych lézií najvyššie (mliečna žľaza, žalúdok, maternica, vaječníky, koža, hrubé črevo). Treba mať na pamäti, že pravdepodobnosť výskytu druhého nádoru sa zvyšuje vo veku nad 55 rokov.

Medzi pravdepodobnostnými rizikovými faktormi pre rozvoj primárneho mnohopočetného mozgového nádoru (zvyčajne metachrónneho) u pacientov možno zaznamenať megadávkové ožarovanie zóny primárneho nádoru (napríklad s rakovinou bronchopulmonálneho systému), autonómnu nestabilitu a hormonálnu dysfunkciu (častejšie u žien [napríklad ooforektómia pre rakovinu prsníka]), prítomnosť genetickej predispozície k dedičnému dedičnému systému dedičného systému. - supresory génov“, čím sa znižuje kontrola proliferácie nervových buniek a ich dozrievanie) a dĺžka pozorovania pacientov po komplexnej liečbe 1. tumoru. Pacienti s cerebrálnym novotvarom majú tiež pretrvávajúcu bunkovú a humorálnu imunodeficienciu, doplnenú poklesom aktivačných markerov imunokompetentných buniek. Imunitný deficit sa ďalej potláča ožarovaním a chemoterapiou (tzv. „postcytostatická imunodeficiencia“), ktorá inhibuje protinádorovú ochranu. Keďže dĺžka latentnej periódy medzi 1. a nasledujúcimi mnohopočetnými nádormi je roky - od niekoľkých rokov do 10 - 20, to predurčuje, ako už bolo uvedené vyššie, dlhodobé lekárske vyšetrenie liečených pacientov s nádorom na včasnú diagnostiku a liečbu postupne mnohopočetných nádorov.

Použili sme aj materiály z nasledujúcich zdrojov:

článok "Taktika liečby pre pacientov s primárnymi mnohopočetnými malígnymi novotvarmi (prehľad klinického pozorovania)" S.V. Pozdnyakov, PhD. A.O. Atroshchenko, profesor G.S. Mikhailyants; Moskovské centrum klinického výskumu (na základe Centrálneho výskumného ústavu gastroenterológie) DZ Moskva (RMZH, č. 13, 2015) [čítať];

učebná pomôcka „Primárne mnohopočetné novotvary. Paraneoplastické syndrómy“ I.V. Michajlov, T.N. Nesterovič; Ministerstvo zdravotníctva Bieloruskej republiky, EE „Štátna lekárska univerzita Gomel“, Oddelenie onkológie s kurzom radiačnej diagnostiky a radiačnej terapie; Gomel, 2014 [čítať]

© Laesus De Liro

Primárna mnohopočetná rakovina je článok, ktorý povie o vlastnostiach vývoja skupiny onkologických nádorov.

Definícia primárnej mnohopočetnej rakoviny

Je všeobecne známe, že moderná medicína dáva iné hodnotenie príčin tvorby novotvarov a rozdeľuje ich do určitých skupín alebo odrôd. V závislosti od stupňa poškodenia ochorenia, jeho znakov a charakteristík vplyvu na ľudský organizmus sa v terminológii špecialistov – onkológov rozlišuje pojem primárna mnohopočetná rakovina. Jeho prvá zmienka sa objavila už v 19. storočí a dodnes je jednou z hlavných tém diskusií vo vedeckej komunite. Táto skutočnosť súvisí s množstvom prípadov záchytu primárneho mnohopočetného karcinómu v posledných rokoch u nás aj v zahraničí.

primárna mnohopočetná rakovina

Čo sú údaje o vzdelaní? Presnejšia definícia primárnej mnohopočetnej rakoviny je taká, že ide o skupinu dvoch alebo viacerých neoplázií, ktoré sa môžu tvoriť v rovnakom orgáne v rovnakom čase a počas určitého časového obdobia. Môžu sa tiež vyvinúť v rôznych orgánoch a majú rôznu povahu pôvodu, to znamená benígne alebo malígne. Môže sa zdať, že tieto nádory sú vzájomnými metastázami, ale zďaleka to tak nie je. Ide o nezávislé útvary podobné nádorom, ktoré postihujú telo ako v rámci jedného systému, tak aj lokalizované v niekoľkých naraz. Samozrejme, v tejto súvislosti môžeme povedať, že ochorenie sa vyskytuje takmer v 15 % prípadov u pacientov so závažnými nádorovými anomáliami. Čísla môžu kolísať, pretože pri štúdiu frekvencie lézie existujú určité ťažkosti.

Príčiny ochorenia

Ako každá iná patológia, ktorá sa vyvíja počas nádorového procesu, primárna mnohopočetná rakovina má svoje vlastné príčiny výskytu:

1. dedičný gén;
2. Hormonálna nerovnováha;
3. Oslabená imunita;
4. Fajčenie a alkohol;
5. Vystavenie chemicky nebezpečným látkam;
6. Časté vystavenie žiareniu;
7. Sprievodné onkologické alebo chronické ochorenia.

Takéto rozdelenie základných príčin rakoviny sa považuje za najpravdepodobnejšie, pretože vývoj akéhokoľvek procesu tvorby novotvarov nemôže začať od menších príčin. Spoločne však môžu viesť k vyvolaniu agresívneho delenia rakovinových buniek.

Neoplázia zaradená do skupiny primárnej mnohopočetnej rakoviny, ako je uvedené vyššie, môže byť lokalizovaná v jednom alebo viacerých systémoch súčasne alebo po určitom období. Ich vývoj je tiež spôsobený rovnakou alebo odlišnou histologickou štruktúrou, to znamená, že v jednom orgáne môže vzniknúť benígny nádor aj malígny. Niektoré formácie sa zistia v počiatočnom štádiu, iné sa tvoria bez zjavných klinických prejavov. V každom prípade iba diagnostické opatrenia v špecializovanej inštitúcii povedia o možnosti vzniku nádorov tohto typu.

Vymenovanie na konzultáciu 8-918-55-44-698 k popredným odborníkom v tejto sekcii medicíny v Medical Center. Pre diagnostiku a liečbu popredných odborníkov v tejto sekcii medicíny Medicínskeho centra sa môžete obrátiť na tel. 8-918-55-44-698