Ide o poškodenie glomerulárneho aparátu a renálnych tubulov, spôsobené pôsobením exo- a endotoxínov, hemodynamické a metabolické poruchy pri otravách. Prejavuje sa bolesťami chrbta, astenickým syndrómom, opuchmi, oligoanúriou, ktorú následne vystrieda polyúria, poruchy viacerých orgánov. Diagnostikuje sa pomocou všeobecných, biochemických testov krvi a moču, Rebergových, Zimnitského testov, ultrazvuku a tomografie obličiek, ultrazvuku obličkových ciev, chemických a toxikologických štúdií. Liečba zahŕňa detoxikačnú terapiu, infúznu korekciu metabolických porúch, RRT.
ICD-10
N14.4 Toxická nefropatia, inde nezaradená
Všeobecné informácie
Toxická nefropatia je kolektívny koncept, ktorý kombinuje množstvo nefrologických ochorení s podobnou etiopatogenézou a klinickým obrazom. Prevalencia patológie dosahuje 0,04 %, čo je až 20 % všetkých registrovaných prípadov akútneho zlyhania obličiek. Nárast incidencie súvisí so zvyšujúcim sa používaním chemikálií v rôznych odvetviach a v každodennom živote: podľa pozorovaní je až 10 miliónov ľudí ročne neustále v kontakte s nefrotoxickými chemikáliami. okrem toho opačná stranaÚspech farmaceutického priemyslu bol objavenie sa nových liekov, ktoré ovplyvňujú obličky. Dôležitosť včasnej detekcie toxickej formy nefropatie je spôsobená vysokou mortalitou a závažnými následkami s nezvratnou deštrukciou obličkového tkaniva.
Príčiny
Poškodenie parenchýmu obličiek je spôsobené expozíciou chemikáliám, ktoré majú priamy alebo nepriamy nefrotoxický účinok. Vo väčšine prípadov je dysfunkcia obličiek a v závažných prípadoch deštrukcia tkaniva spôsobená exogénnymi priemyselnými a domácimi jedmi, hoci u niektorých pacientov je ochorenie spôsobené endogénnou intoxikáciou. Špecialisti v oblasti urológie a nefrológie rozlišujú tieto skupiny príčin, ktoré vedú k rozvoju nefropatie:
- Užívanie látok s nefrotoxickým účinkom. Pri vstupe jedov tejto skupiny do obličiek dochádza k akútnej glomerulopatii alebo tubulárnej nekróze, ktorá je spôsobená reabsorpciou veľkého množstva toxických látok. Soli ťažkých kovov (kadmium, olovo, ortuť, zlato, arzén, jód, bizmut, chróm atď.), etylénglykol, kyselina šťaveľová a boritá, benzín, fenol, toluén, orelánové plesňové toxíny, jedy niektorých zvierat.
- Sprostredkované toxické poškodenie obličiek. Otrava látkami s hemolytickým účinkom (kyselina octová, vodík arzénu, síran meďnatý, hadí jed a pod.) sa komplikuje blokádou nefrónov hemoglobínom. Podobné poškodenie je spôsobené masívnym rozdrvením tkanív a syndrómom predĺženej kompresie, pri ktorom sa pozoruje myoglobinúria. Pri toxickom poškodení pečene dochádza sekundárne k poškodeniu obličkového parenchýmu xenobiotikami a endogénnymi toxínmi.
- Sú bežné klinické prejavy otravy. Množstvo chemikálií nemá priamy nefrotoxický účinok, ale systémové prejavy, ktoré sa vyskytujú pri ich užívaní, vedú k ťažkej renálnej dysfunkcii. Najčastejšie sa toxické formy nefropatie vyvíjajú na pozadí otravy so šokovou klinikou, nekompenzovanou acidózou a ťažkými metabolickými poruchami. Rovnaká situácia nastáva pod vplyvom endo- a exotoxínov patogénnej a oportúnnej mikroflóry.
Neustále rozširovanie sortimentu liekov, predovšetkým antibakteriálnych a protirakovinové lieky viedlo k zvýšeniu výskytu toxickej liekovej nefropatie. Štúdie ukázali, že viac ako 30 % pacientov s neoligurickým zlyhaním obličiek je spojených s užívaním farmaceutických liekov.
Patogenéza
Mechanizmus vývoja toxickej nefropatie je určený príčinami, ktoré vyvolali dysfunkciu obličiek. Patogenéza porúch spôsobených priamo pôsobiacimi nefrotoxínmi je založená na porušení biochemických procesov v nefrónoch, epitelových bunkách proximálnych a distálnych tubulov. Po filtrácii glomerulami sa toxická látka dostáva do tubulárneho systému, kde sa v dôsledku reabsorpcie vody jej hladina zvýši takmer 100-krát. Výsledný koncentračný gradient prispieva k vstupu a akumulácii xenobiotika v tubulárnom epiteli do určitej kritickej úrovne.
V závislosti od typu exotoxínu dochádza v epiteliocytoch k procesom deštrukcie bunkových a mitochondriálnych membrán, lyzozómov, zložiek cytoplazmy, hladkého endoplazmatického retikula, ribozómov atď., v najťažších prípadoch s rozvojom akútnej tubulárnej nekrózy. Niektoré nefrotoxíny v dôsledku spustenia hyperimunitných procesov ničia glomerulárny aparát kortikálnej vrstvy. Ukladanie imunitných komplexov v glomerulárnych štruktúrach alebo tvorba komplexných antigénov v membránach, po ktorých nasleduje útok protilátok, vyvolávajú nástup akútnej glomerulonefritídy alebo intersticiálnej nefritídy bez poškodenia tubulárnych epitelových buniek. Dôležitým faktorom priamej nefrotoxicity je schopnosť určitých látok stimulovať tvorbu voľných radikálov.
Patogenéza nepriameho poškodenia obličiek pri zablokovaní tubulov je založená na vývoji nekrotických procesov v ich bunkách, zhoršenej reabsorpčnej kapacite. Intrarenálna stáza moču je sprevádzaná retrográdnym tokom glomerulárneho filtrátu a následným poškodením nefrónov. Pri nefropatiách, ktoré vznikli na pozadí celkovej otravy, sa základom patomorfologických zmien zvyčajne stáva bunková ischémia a narušenie biochemických procesov v dôsledku nerovnováhy acidobázickej a vodno-elektrolytovej. V počiatočnom štádiu dochádza k dysfunkcii epitelových buniek, ktorá môže byť následne komplikovaná toxickou degeneráciou a nekrózou tubulárneho epitelu, deštrukciou glomerulárnych bazálnych membrán a intersticiálnym edémom.
Klasifikácia
Systematizácia foriem toxickej nefropatie sa vykonáva s prihliadnutím na charakteristiky etiopatogenézy ochorenia a závažnosť symptómov. Tento prístup umožňuje vyvinúť optimálnu taktiku manažmentu pacienta a v niektorých prípadoch zabrániť rozvoju ireverzibilnej deštrukcie tkaniva. Vzhľadom na etiologický faktor a mechanizmus poškodenia obličiek sa rozlišujú tieto formy ochorenia:
- Toxická špecifická nefropatia. Vyvíja sa pod vplyvom exogénnych a endogénnych látok s priamymi a nepriamymi nefrotoxickými účinkami. Vyznačuje sa rýchlym rozvojom deštrukcie tkaniva, ktorá je u niektorých pacientov nezvratná. S väčšou pravdepodobnosťou bude potrebná skorá výmena renálnej terapie.
- Toxická nešpecifická nefropatia. Komplikuje priebeh otravy a chorôb s výrazným syndrómom intoxikácie, pri ktorých vedú hemodynamické a metabolické poruchy. V počiatočných štádiách sú poruchy funkčného charakteru a až neskôr začína deštrukcia tkaniva.
S miernym priebehom sa laboratórne zisťuje nefropatia: pri klinickej analýze moču sa stanovuje zvýšený obsah bielkovín, leukocytov, erytrocytov, objavujú sa valce. Priemerný stupeň je charakterizovaný znížením množstva moču a porušením filtračnej funkcie so zvýšením hladiny močoviny, kreatinínu, draslíka v krvnom sére. Ťažký priebeh je charakterizovaný klinikou akútneho zlyhania obličiek až do začiatku uremickej kómy.
Príznaky toxickej nefropatie
V priebehu 1-3 dní po otrave sa klinické príznaky prejavujú pocitom ťažkosti, tupou boľavou bolesťou v bedrovej oblasti, celkovou slabosťou a rýchlou únavou. Pri výraznej dysfunkcii a deštrukcii obličiek je možné zafarbenie moču krvou (hrubá hematúria). Od 2. do 4. dňa sa objem diurézy znižuje, na tvári sa objavujú charakteristické „obličkové“ edémy, ktoré sa do konca dňa zmenšujú alebo úplne vymiznú. Pacient je neustále smädný, sťažuje sa na bolesti hlavy a svalov.
Existujú nevoľnosť, vracanie, hnačka. Koža a viditeľné sliznice sú suché, ikterické. Nárast zlyhania obličiek je sprevádzaný takmer úplným zastavením močenia, zvýšeným opuchom, jeho rozšírením smerom nadol do iných častí tela a výskytom petechiálnej vyrážky. Pri ťažkých léziách sa vyvíjajú mozgové symptómy - letargia, letargia, stupor, sluchové, zrakové, hmatové halucinácie, konvulzívny syndróm. Známky závažnej renálnej dysfunkcie zvyčajne pretrvávajú 7-14 dní.
V ďalšom štádiu vývoja ochorenia, ktoré trvá 10-15 až 30 dní, je oligoanúria nahradená postupným zvyšovaním diurézy. Pacient prideľuje za deň od 1,8 do 5-8 litrov alebo viac moču. Pretrváva slabosť, únava, neznesiteľný smäd, telesná hmotnosť klesá. Dĺžka obdobia rekonvalescencie v prípade intoxikačnej nefropatie závisí od objemu a charakteru lézie. Obnovenie funkčnej životaschopnosti orgánu zvyčajne trvá 6 mesiacov až 2 roky.
Komplikácie
V 20-70% prípadov končí toxická nefropatia smrťou v dôsledku masívnej ireverzibilnej deštrukcie obličkového parenchýmu. Zníženie filtračnej funkcie u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek vedie k hyperkaliémii so spomalením tep srdca fibrilácia a ventrikulárna asystólia. Srdcová dysfunkcia v kombinácii s hypoproteinémiou zvyšuje riziko vzniku pľúcneho edému.
Predĺžená urémia je sprevádzaná zvýšeným uvoľňovaním dusíkatých metabolitov cez kožu, serózne a sliznice s rozvojom uremickej perikarditídy, pleurisy, gastritídy, enterokolitídy, laryngotracheitídy, toxického poškodenia pečene, kostnej drene. Pri porušení sekrécie zložiek renín-angiotenzínového systému sa môže vyvinúť arteriálna hypertenzia. Dlhodobé následky toxického poškodenia obličiek sú chronická tubulointersticiálna nefritída, chronické zlyhanie obličiek, novotvary močových ciest.
Diagnostika
Diagnóza toxickej nefropatie zvyčajne nie je náročná v prípadoch, keď ochorenie vzniklo po otrave chemickými látkami. Diagnostické vyhľadávanie je zamerané na posúdenie povahy a rozsahu možného poškodenia tkaniva, určenie závažnosti renálnej dysfunkcie. Pre pacientov s nefropatiou sa odporúčajú nasledujúce laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu:
- Všeobecná analýza moču. Stanovuje sa proteinúria, leukocytúria, mikrohematúria, cylindrúria. Relatívna hustota moču v oligoaurickej fáze presahuje 1030 g/l, v polyurickej fáze je pod 1003 g/l. Ďalší Zimnitsky test s polyúriou odhaľuje zníženie koncentračnej funkcie.
- Chémia krvi. Pred obnovením objemu diurézy sa zvýšia sérové hladiny kreatinínu, kyseliny močovej, močovinového dusíka, draslíka, vápnika a anorganického fosforu. Porušenie filtračnej kapacity glomerulov potvrdzujú aj výsledky nefrologického komplexu a Rehbergovho testu.
- Ultrazvuk obličiek. Pri echografii sa nefropatia toxického typu prejavuje zvýšením veľkosti obličkového parenchýmu v dôsledku intersticiálneho a lymfostatického edému. Oblasti nekrózy sa javia ako hypoechogénne dutiny alebo hyperechoické inklúzie. Ultrazvuk obličkových ciev odhaľuje hemodynamické poruchy.
- Tomografia obličiek. Počítačová tomografia obličiek vám umožňuje získať vrstvený obraz obličkových tkanív a odhaliť aj malé oblasti zničenia. Z bezpečnostných dôvodov sa v prípade toxických lézií odporúča vykonať štúdiu bez kontrastu alebo ju nahradiť MRI, hoci v tomto prípade je obsah informácií trochu znížený.
Na potvrdenie toxickej povahy nefrologickej patológie sa, ak je to možné, uskutočňujú chemicko-toxikologické štúdie na identifikáciu chemikálie, ktorá spôsobila poruchu. Metódy výskumu kontrastu (vylučovacia urografia, renálna angiografia) sa používajú opatrne kvôli riziku zhoršenia klinickej situácie deštruktívnymi procesmi vyvolanými kontrastom. Na sledovanie stavu iných orgánov a systémov sa vykonávajú biochemické testy pečene, koagulogram, EKG. Zmeny vo všeobecnom krvnom teste sú nešpecifické: možno zistiť anémiu, strednú leukocytózu, zvýšenie ESR, trombocytopéniu.
Nefropatia toxického pôvodu sa rozlišuje na sekundárnu nefropatiu iného pôvodu (kontrastná, diabetická, dysmetabolická a pod.), akútnu glomerulonefritídu, ischemickú nekrózu obličiek, traumatické poškodenie renálneho parenchýmu a ateroembolické ochorenie. Podľa vymenovania urológa-nefrológa pacienta konzultuje toxikológ, anesteziológ-resuscitátor, neurológ, terapeut, kardiológ, pulmonológ, hepatológ.
Liečba toxickej nefropatie
Pacienti, ktorých obličky sú poškodené v dôsledku otravy exo- alebo endotoxínmi, sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Hlavnými terapeutickými cieľmi sú rýchle odstránenie chemikálie, náprava metabolických porúch, prevencia možné komplikácie. S prihliadnutím na štádium ochorenia sa pacientom zobrazuje:
- Detoxikačná terapia. Vykonáva sa v prvých hodinách a dňoch po otrave. Na urýchlené odstránenie toxínu sa vykonáva výplach žalúdka, nútená diuréza s vymenovaním osmotických diuretík a saluretík, používajú sa adsorbenty, laxatíva a špecifické antidotá. V zložitých prípadoch je účinná hemosorpcia, hemofiltrácia, ultrafiltrácia, hemodialýza, peritoneálna dialýza. Niektorým pacientom je predpísaná transfúzia krvi a jej zložiek.
- Infúzna korekcia metabolických porúch. Začína bezprostredne po hospitalizácii a pokračuje v oligoaurickom období akútneho zlyhania obličiek. zotavenie rovnováhy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, používajú sa antagonisty draslíka (zvyčajne prípravky vápnika), infúzia glukózy s inzulínom, alkalizujúce polyiónové roztoky. Je možný ďalší príjem enterosorbentov, ktoré viažu toxické metabolity. Pri významnej renálnej dysfunkcii je RRT opodstatnená.
Keď sa stav pacienta zhorší, vykoná sa komplexná protišoková terapia, zastavia sa núdzové stavy (uremická kóma, pľúcny edém, konvulzívny syndróm, hypertenzná kríza). V polyurickej fáze pokračuje masívne (až 5-6 l / deň). infúzna terapia na udržanie BCC a fyziologickej koncentrácie metabolitov. V štádiu zotavenia sa vykonáva všeobecná posilňujúca liečba a určuje sa taktika ďalšieho manažmentu pacienta, berúc do úvahy stupeň zachovania renálnych funkcií.
Prognóza a prevencia
Toxická nefropatia je ťažká, nepriaznivá prognostická porucha s vysokou mortalitou. Včasné stanovenie toxínu, správne posúdenie morfologickej integrity a funkčnej životaschopnosti renálneho parenchýmu a adekvátna intenzívna starostlivosť zvyšujú šance na priaznivý výsledok nefropatie. Prevencia ochorenia je zameraná na zabránenie vstupu toxických látok do tela: obmedzenie času kontaktu s nefrotoxickými jedmi, používanie osobných ochranných prostriedkov (respirátory, ochranný odev), odmietnutie konzumácie neznámych húb.
Zamestnancom podnikov so škodlivými výrobnými podmienkami sa odporúča podrobiť sa preventívnym lekárskym vyšetreniam na včasné zistenie renálnej dysfunkcie. Na zníženie počtu prípadov hemodynamického a metabolického poškodenia obličkových buniek pri systémových poruchách sa pacientom s otravou odporúča pravidelne sledovať funkčnú životaschopnosť obličiek a adekvátnu úľavu od akútneho stavu. Berúc do úvahy nárast prevalencie liekových nefropatií, pri predpisovaní nefrotoxických liekov je potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa identifikovali predpoklady toxického poškodenia renálneho parenchýmu.
Nefrotoxicita je vlastnosť chemických látok, ktoré pôsobia na organizmus nemechanickým spôsobom a spôsobujú štrukturálne a funkčné poruchy obličiek. Nefrotoxicita sa môže prejaviť jednak ako dôsledok priamej interakcie chemických látok (alebo ich metabolitov) s obličkovým parenchýmom, jednak nepriamym pôsobením, najmä zmenami hemodynamiky, acidobázickou rovnováhou vnútorného prostredia, masívnou tvorbou produktov v organizme toxická deštrukcia bunkových prvkov, ktoré sa majú vylučovať obličkami (hemolýza, rabdomyolýza).
V užšom slova zmysle nefrotoxické látky možno vymenovať len tie látky priamo pôsobiace na obličky, na ktoré je prah citlivosti orgánu podstatne nižší ako u iných orgánov a systémov. V praxi sa však nefrotoxické látky často označujú ako akákoľvek látka, ktorá má nefrotoxicitu.
Tabuľka 1 poskytuje zoznam toxických látok s relatívne vysokou priamou nefrotoxickou aktivitou. Zoznam známych látok, ktoré majú nepriamy toxický účinok na obličky, je oveľa širší a zahŕňa viac ako 300 položiek.
Tabuľka 1. Látky, ktoré spôsobujú akútne a chronické formy poškodenie obličiek
KovyTechnické kvapalinyRôzne Arzén
Bizmut Kadmium Meď
Chróm chlorid uhličitý
dichlóretán
trichlóretylén
chloroform
etylénglykol
dietylénglykol
epichlórhydrín
Etylénglykolétery
Hexachlór-1,3-butadién
dichlóracetylén
sírouhlík
Dioxán Paraquat
Mykotoxíny (vrátane toxínov potápkach)
Cantharidin
penicilín
Deriváty kyseliny acetylsalicylovej
cefaloridín
Puromycin
Aminonukleozid
V dôsledku medikamentóznej terapie, náhodnej alebo úmyselnej intoxikácie, práce alebo života v kontaminovanom prostredí je značná časť populácie neustále vystavená potenciálnym nefrotoxickým látkam. Kvantifikujte príspevok každej z týchto príčin k celkový počet zaznamenateľná chronická a akútna nefropatia v súčasnosti nie je možná.
Podľa niektorých údajov má viac ako 10 miliónov ľudí na svete neustály kontakt s látkami, ktoré majú závažnú nefrotoxicitu. Frekvencia hlásených prípadov akútneho zlyhania obličiek je asi 2 z 1000. Podľa niektorých výskumníkov je asi 20 % výsledkom expozície chemikáliám, najmä liekom. Drogy sú okrem iných chemických faktorov aj hlavnou príčinou chronických nefropatií. Podľa niektorých správ je základom tretiny prípadov chronického zlyhania obličiek iba zneužívanie nenarkotických analgetík. Zároveň je potrebné poznamenať, že v polovici zistených prípadov ochorení orgánu zostávajú príčiny patológie nevysvetlené. Je možné, že patológia obličiek sa vyskytuje v dôsledku chronického vystavenia ekopolutantom, priemyselným rizikám (ťažké kovy, organické rozpúšťadlá atď.) Oveľa častejšie, ako sa bežne verí. Jednotlivé pozorovania tento predpoklad potvrdzujú. Takže medzi ľuďmi neustále vystavenými ťažkým kovom (olovo, kadmium) je frekvencia úmrtí na zlyhanie obličiek výrazne vyššia ako priemer.
Nefrotoxicita je vlastnosť chemikálií, pôsobiacich na organizmus nemechanicky
spôsobením štrukturálnych a funkčných porúch obličiek. Nefrotoxicita môže
sa objavujú ako výsledok priamej interakcie chemikálií (alebo ich metabolitov) s
obličkový parenchým a nepriame pôsobenie, najmä prostredníctvom zmien hemodynamiky,
acidobázická rovnováha vnútorného prostredia, masívna tvorba produktov v organizme
toxická deštrukcia bunkových prvkov, ktoré sa majú vylučovať obličkami (hemolýza,
rabdomyolýza).
V užšom zmysle možno nefrotoxikanty nazývať len tie priamo pôsobiace lieky.
na obličky látky, na ktoré je prah citlivosti orgánu výrazne nižší ako u iných orgánov a
systémov. V praxi sa však nefrotoxické látky často nazývajú akoukoľvek látkou, ktorá má
nefrotoxicita.
Tabuľka 1 poskytuje zoznam toxických látok s relatívne vysokou priamou nefrotoxicitou.
činnosť. Zoznam látok, o ktorých je známe, že majú nepriamy toxický účinok na obličky
oveľa širší a zahŕňa viac ako 300 položiek.
Tabuľka 1. Látky, ktoré spôsobujú akútne a chronické formy poškodenia obličiek
Kovy Technické kvapaliny Rôzne
tetrachlórmetán
dichlóretán
trichlóretylén
chloroform
etylénglykol
dietylénglykol
epichlórhydrín
Etylénglykolétery
Hexachlór-1,3-butadién
dichlóracetylén
sírouhlík
Paraquat
Mykotoxíny (vrátane pallidových toxínov)
Cantharidin
penicilín
Deriváty kyseliny acetylsalicylovej
cefaloridín
Puromycin
Aminonukleozid
V dôsledku medikamentóznej terapie, náhodnej alebo úmyselnej intoxikácie, práce resp
životom v kontaminovanom prostredí je značná časť populácie neustále vystavená
vystavenie potenciálnym nefrotoxickým látkam. Kvantifikujte príspevok každého z uvedených
príčin v celkovom počte registrovaných chronických a akútnych nefropatií v súčasnosti nie je
zdá sa možné.
Podľa niektorých údajov má viac ako 10 miliónov ľudí na svete neustály kontakt s látkami
s ťažkou nefrotoxicitou. Frekvencia hlásených prípadov akútnych obličiek
nedostatočnosť je asi 2 na 1 000. Podľa niektorých výskumníkov je asi 20 % dôsledkom
chemické vplyvy, hlavne lieky. Medzi hlavné patria aj lieky
iné chemické faktory, príčina chronickej nefropatie. Podľa niektorých údajov iba
Zneužívanie nenarkotických analgetík je základom jednej tretiny prípadov chronických obličiek
nedostatočnosť. Treba poznamenať, že v polovici zistených prípadov ochorení orgánu,
príčiny patológie zostávajú neznáme. Je možné, že patológia obličiek vzniká v dôsledku
chronické účinky látok znečisťujúcich životné prostredie, priemyselné riziká (ťažké kovy, organické
rozpúšťadlá atď.) oveľa častejšie, ako sa bežne verí. Jednotlivé pozorovania to podporujú.
predpoklad. Preto medzi osobami neustále vystavenými ťažkým kovom (olovo,
kadmium) je frekvencia úmrtí na zlyhanie obličiek výrazne vyššia ako priemer.
1. Anatomické a fyziologické znaky orgánu
Oblička je mimoriadne zložitý orgán, z hľadiska morfológie aj fyziológie, hlavných funkcií
ktoré – vylučovanie produktov metabolizmu z tela (pozri časť „Izolácia xenobiotík z
organizmu (vylučovanie)"), regulácia vodnej a elektrolytovej rovnováhy. Okrem iných funkcií: syntéza
enzýmy metabolizmu vitamínu D, renín, ktorý sa podieľa na tvorbe angiotenzínu,
aldosterón, syntéza niektorých prostaglandínov atď.
Párový orgán, ktorý váži len asi 300 gramov (menej ako 1 % telesnej hmotnosti človeka), prijíma asi
25 % srdcového výdaja. Krv sa dodáva do nefrónov - funkčne -
morfologické jednotky obličiek (asi 106 nefrónov na obličku). Každý nefrón je tvorený cievou
časti - aferentná arteriola, kapilárny glomerulus, eferentná arteriola; Bowmanova kapsula
obklopujúce vaskulárny glomerulus, do ktorého sa filtruje primárny moč; systémov
stočené a rovné tubuly (štruktúra v tvare U priameho segmentu obličkového tubulu sa nazýva
slučka Henle), spájajúca Bowmanovu kapsulu so spojovacím a zberným kanálom, cez ktorý
moč sa vylučuje z tela.
Kapilárny glomerulus, obklopený Bowmanovou kapsulou, je komplexne organizovaná molekula
filter, ktorý zadržiava látky s molekulovou hmotnosťou viac ako 40 000 daltonov (väčšina bielkovín
krv), ale priepustné pre väčšinu xenobiotík a metabolických produktov endogénnych látok
("kal"). Približne 20 % objemu krvnej plazmy, ktorá preteká obličkami, prejde (odfiltruje)
z kapilár do glomerulárnej kapsuly (180 litrov za deň). Z výsledného filtrátu, v tubuloch, späť
resorbované do krvi väčšina z nich voda, chlorid sodný, iné soli. Vďaka tomu, čo sa deje
procesov, toxické látky vylučované močom sa výrazne koncentrujú v určitých oddeleniach
nefrón (hlavne proximálne obličkové tubuly) a intersticiálne tkanivo obličiek.
V oblasti cievneho pólu obličkového glomerulu pri sútoku aferentnej arteriol do nej
nachádza sa periglomerulárny (juxtaglomerulárny) komplex. Tvorí sa z
juxtaglomerulárne epiteloidné bunky, ktoré tvoria manžetu okolo aferentnej arterioly
špecializované bunky „hustej škvrny“ distálneho obličkového tubulu (nachádzajúce sa v oblasti
jeho anatomický kontakt s glomerulárnym pólom) a mezangiálne bunky, ktoré vypĺňajú priestor
medzi kapilárami. Funkciou komplexu je kontrolovať krvný tlak a voda-soľ
metabolizmu v tele, reguláciou sekrécie renínu (regulácia krvného tlaku) a rýchlosti prietoku krvi pozdĺž privádzania
renálna arteriola (regulácia objemu krvi vstupujúcej do obličiek). Účasť komplexu v
patogenéza toxického poškodenia obličiek (pozri nižšie).
Keďže hlavné transportné a koncentračné procesy prebiehajú v proxim
tubuly, je to práve táto časť nefrónu, ktorá je najčastejšie poškodená toxickými látkami. Okrem toho procesy
prechod v proximálnych častiach renálnych tubulov (reabsorpcia vody, sekrečné procesy),
sú mimoriadne energeticky náročné, vďaka čomu sú veľmi náchylné na ischémiu.
V slučke Henle sa v dôsledku protiprúdového mechanizmu uskutočňuje ďalšia koncentrácia moču.
Niektoré látky, ako sú analgetiká, močovina, nie sú reabsorbované v proximálnom tubule, ale
intenzívne sústredený v slučke Henle. Najvyššia koncentrácia týchto látok sa nachádza v
tubuly a zberné potrubie. Tento proces je pod kontrolou antidiuretického hormónu. IN
rovnaký úsek nefrónu v dôsledku vylučovania nadbytku vodíkových alebo amónnych iónov z krvi,
tvorí sa pH moču.
Ďalšou dôležitou funkciou obličiek, ktorá ovplyvňuje nefrotoxicitu množstva látok, je ich
schopnosť metabolizovať xenobiotiká. Hoci rýchlosť metabolizmu je oveľa nižšia ako v
pečene, určujú sa tu rovnaké enzymatické systémy a intenzita biotransformácie
dosť vysoko. Úroveň aktivity oxidáz závislých od cytochrómu P450 je najvyššia v priamke
(pars recta) proximálnych renálnych tubulov, oblasť obzvlášť citlivá na toxické látky.
Aj keď mnohé xenobiotiká sa súčasne metabolizujú s tvorbou aktívnych radikálov tak v pečeni, ako aj
v obličkách je poškodenie orgánu pravdepodobne spôsobené pôsobením tej časti celkového množstva
látky, ktoré sa metabolizujú v obličkách.
Blízkosť metabolických procesov prebiehajúcich v pečeni a obličkách prakticky určuje
rovnakú citlivosť týchto orgánov na mnohé xenobiotiká (chlórované uhľovodíky,
bledé toxíny muchotrávky, paraquat atď.). Prevládajúca lézia jedného alebo druhého orgánu v
intoxikácia je z veľkej časti spôsobená spôsobom, akým sa látka dostala do tela (inhalácia,
parenterálne, cez gastrointestinálny trakt), teda ktorý z orgánov bude prvý na ceste
zlúčenina distribuovaná krvou. Napríklad pri vdýchnutí
tetrachlórmetán vo väčšej miere ovplyvňuje obličky, pričom sa látka užíva per os - pečeň.
Vysoká citlivosť obličiek na pôsobenie toxických látok je teda určená:
Vysoká intenzita prietoku krvi obličkami a citlivosť orgánu na hypoxiu;
Schopnosť koncentrovať xenobiotiká v procese tvorby moču;
Reverzná resorpcia časti vylučovaných xenobiotík do epitelových buniek renálnych tubulov;
Biotransformácia xenobiotík, v niektorých prípadoch sprevádzaná tvorbou
vysoko toxické medziprodukty.
2. Charakteristika nefrotoxického účinku
2.1. Mechanizmy pôsobenia
Mechanizmy nefrotoxicity sú biochemického, imunologického a hemodynamického charakteru.
Poškodenie orgánov mnohými toxickými látkami je zmiešané.
nedostatky možno rozdeliť do jednej z nasledujúcich skupín:
prerenálne;
obličkové;
Postrenálny.
Prerenálne príčiny zahŕňajú patologické stavy, ktoré vedú k narušeniu
hemodynamika, sprevádzaná poklesom renálnej hemoperfúzie (hypovolémia, šok atď.).
Renálne príčiny patológie sú spôsobené poškodením tkaniva obličiek.
Postrenálne príčiny sú spojené s blokádou distálnych tubulov nefrónu a / alebo zberu
skúmavky s patologickým tajomstvom alebo aglomeráty toxických látok a ich metabolitov.
2.1.1. Biochemické mechanizmy
Mechanizmy nefrotoxického účinku xenobiotík sú rôznorodé a zároveň sa vyvíjajú podľa
stačí na všeobecný scenár. Toxická látka prešla cez filtračnú bariéru v glomeruloch
koncentrované (asi 100-krát) vo vnútri tubulov v dôsledku reabsorpcie väčšiny vody,
koncentračným gradientom alebo v dôsledku aktívnych reabsorpčných procesov sa xenobiotiká dostávajú do buniek
tubulárny epitel a hromadí sa tam. Nefrotoxický účinok sa vyvíja, keď
kritickej koncentrácie toxických látok v bunkách.
V závislosti od fyzikálno-chemických vlastností látok interagujú s molekulami -
receptory (membránové štruktúry, enzýmy, štruktúrne proteíny, nukleové kyseliny) zahrnuté v
štruktúra jedného z bunkových kompartmentov: lyzozómy (aminoglykozidy atď.), cytoplazma (závažná
kovy - kadmium), ribozómy, hladké endoplazmatické retikulum a pod., čo iniciuje vývin
toxický proces.
U mnohých organických zlúčenín štádiu ich nefrotoxického účinku predchádza štádium ich
bioaktivácia prechádzajúca za účasti enzymatických, metabolizujúcich systémov. V mechanizme
nefrotoxický účinok mnohých xenobiotík (cefaloridín, puromycín, aminonukleozid, paraquat,
tetrachlórmetán) dôležitú úlohu zohráva ich schopnosť iniciovať proces tvorby v
bunky voľných radikálov.
2.1.2. Imunologické mechanizmy
Nefrotoxické procesy imunitného typu sú spravidla výsledkom dvoch hlavných
procesy: (1) ukladanie komplexu antigén-protilátka v glomerulárnych štruktúrach obličiek; (2) vzdelávanie
komplexné antigény in situ, počas interakcie obličkových proteínov s toxikantom, po ktorej nasleduje atak
na nich protilátky cirkulujúce v krvi. Pretože protilátky a imunitné komplexy majú vysokú molekulovú hmotnosť
formácie, spravidla nie sú detegované mimo glomerulárneho aparátu. V tomto spojení
imunitné mechanizmy môžu viesť k vytvoreniu glomerulonefritídy (napr
glomerulonefritída vyvolaná soľami zlata, ortuti, d-penicylamínu) alebo akútna
intersticiálna nefritída (deriváty penicilínu), ale nie poškodenie epitelu renálnych tubulov.
Presný mechanizmus, ktorým toxikant spúšťa hyperimunitnú reakciu, je
vedúci k poškodeniu obličiek vo väčšine prípadov nie je známy. Niekedy sa prejavujú xenobiotiká
vlastnosti hapténov (meticilín), ktoré tvoria akýsi vlastný antigén, alebo prispievajú k uvoľňovaniu do krvi
normálne latentné antigény. V niektorých prípadoch môže byť príčinou hyperimunitná reakcia
polyklonálna aktivácia imunokompetentných buniek, ako je to v prípade nefropatií,
spôsobené zlatom, ortuťou, penicilamínom.
Poškodenie tkaniva obličiek sa vyskytuje prostredníctvom implementácie určitého reťazca udalostí, charakteristických
na rozvoj alergických alebo autoimunitných procesov (pozri časť „Imunotoxicita“).
2.1.3. Hemodynamické mechanizmy
Hemodynamické poruchy sú častou príčinou toxických nefropatií.
Pri akútnom poškodení renálnych tubulov toxikantom môžu byť funkcie orgánu narušené v dôsledku
zablokovanie lumen tubulov produktmi rozpadu epitelových buniek, retrográdny glomerulárny prúd
filtrátu, zvýšenie tlaku v Bowmanovej kapsule a v dôsledku toho krv v kapilárnej sieti
obličkový glomerulus. Zvýšenie krvného tlaku v glomerulách aktivuje juxtaglomerulárnu
obličkový aparát, spôsobujúci hypersekréciu renínu. Lokálny účinok renín-angiotenzínového systému
určuje arteriolárny preglomerulárny spazmus, ktorý na jednej strane zahŕňa
zastavenie (alebo prudké oslabenie) prívodu krvi do glomerulu, pozastavenie glomerulu
filtrácia a na druhej strane ischémia renálnych tubulov a ich sekundárna nekróza. poškodenie tkaniva
zhoršené uvoľňovaním takých biologicky aktívnych látok, ako sú tromboxány, do cievneho riečiska,
endotelín.
V prípadoch, keď sa objem glomerulárnej filtrácie zníži o viac ako 70%, evolúcia
proces smerujúci k zlyhaniu obličiek sa stáva nezvratným, pravdepodobne v dôsledku skutočnosti, že
Na patologickom procese sa postupne podieľajú predovšetkým intaktné nefróny.
2.2. Prejavy toxického pôsobenia
Hlavné prejavy poškodenia obličiek toxickými látkami sú:
Vzhľad krvi v moči (hematúria) v dôsledku poškodenia stien kapilár glomerulov;
Výskyt bielkovín v moči viac ako 0,5 g v dennej vzorke (proteinúria). Proteinúria môže byť
glomerulárneho pôvodu, kým v moči prevažne vysokomolekulové
bielkoviny (viac ako 40 000) a tubulárne – v moči sa nachádzajú prevažne bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou
(menej ako 40 000). Glomerulárna proteinúria naznačuje narušenie glomerulárnej hematomočovej bariéry;
tubulárne - na poškodenie proximálnych častí obličkových tubulov;
Zníženie množstva oddeleného moču - menej ako 600 ml denne (oligúria);
Zvýšenie obsahu krvnej plazmy nízkomolekulárnych látok s obsahom dusíka, ako napr
močovina, kreatinín, 2-mikroglobulíny atď. (azotémia);
Celkový edém, ktorý pri absencii srdcového zlyhania alebo cirhózy pečene naznačuje ostrý
Hypertenzia spôsobená glomerulosklerózou.
Tieto prejavy sa spájajú do určitých syndrómov. Hlavné syndrómy, ktoré sa vyvíjajú
v dôsledku akútnej alebo chronickej intoxikácie sú:
Akútne zlyhanie obličiek charakterizované akútnou inhibíciou funkcie obličiek s azotémiou
a často oligúria;
Chronické zlyhanie obličiek je trvalé poškodenie funkcie obličiek s azotémiou,
acidóza, anémia, hypertenzia a rad ďalších porúch;
Tubulointersticiálna nefritída (akútna alebo chronická) s rôznymi znakmi tubulárnej
dysfunkcie (proteinúria tubulárneho typu, acidóza moču, strata solí, znížená špecifická hmotnosť moču a
Nefrotický syndróm charakterizovaný závažnou proteinúriou (viac ako 3,5 g bielkovín denne)
moč), hypoproteinémia, edém, hyperlipidémia, hyperlipidúria. Nefrotický syndróm môže
byť dôsledkom glomerulonefritídy rôznych typov;
Rýchlo progresívna glomerulonefritída, prejavujúca sa hematúriou a oligúriou, čo vedie k
zlyhanie obličiek na niekoľko týždňov.
Látky, ktoré spôsobujú vznik určitých typov nefropatie, sú uvedené v tabuľke 2.
Tabuľka 2. Otrava sprevádzaná toxickou nefropatiou
Možnosti pre toxické
nefropatia
Toxické látky
AKÚTNE OBLÍVKY
ZLYHANIE:
1. Prerenálna
2. Postrenálny
3. Renálne príčiny
A. Akútna tubulárna
B. Ostrý
intersticiálna nefritída
Antihypertenzíva, diuretiká, laxatíva,
ergotamín
Butadión, fluorochinolóny, bromokriptín atď.
amanitín, faloidín; ťažké kovy (ortuť, chróm, arzén);
halogénované uhľovodíky; glykoly (etylénglykol); hemolytiká
(stibín, arzín atď.); antibiotiká (cefalosporín, aminoglykozidy a
atď.); protinádorové látky (cisplatina atď.).
Alopurinol, cefalosporíny, indometacín. rifampicín atď.
CHRONICKÝ
RENÁLNA
ZLYHANIE:
A. Intersticiálna
zápal obličiek; glomeroskleróza
B. Nefrotický
Kovy (kadmium, olovo, berýlium, lítium); cyklosporín
Kovy (ortuť, zlato); kaptopril, heroín, D-penicilamín
3. Stručný popis jednotlivých nefrotoxických látok
Nefrotoxické látky sú mimoriadne široko používané v každodennom živote a v práci. Áno, organické
rozpúšťadlá sú súčasťou mnohých lakov, farieb, lepidiel, čistiacich prostriedkov, pesticídov
atď. Ťažké kovy a ich zlúčeniny sú široko používané v každodenných činnostiach. Spôsoby
rôzny je aj príjem látok do organizmu: inhalačný, perkutánny, alimentárny. V podmienkach
produkcie, najčastejšie sú inhalačné intoxikácie. Často pôsobia rozpúšťadlá
a cez kožu. Pre zvyšok populácie je najcharakteristickejšia cesta vstupu nefrotoxických látok
do tela je alimentárne, s kontaminovanými potravinami, nápojmi.
3.1. Kovy
Mnohé ťažké kovy sú vyslovene nefrotoxické látky, ktorých porážka aj v
malé dávky vedú k výskytu glukozúrie, aminoacidúrie, polyúrie. Pri ťažkej otrave
kovy tvoria nekrotické zmeny v obličkách, vzniká anúria, proteinúria, je to možné
smrteľný výsledok. Pri pokuse, keď sa do organizmu zvierat dostávajú malé dávky kovov, nie
spôsobujúce klinické lézie, ich vysoká koncentrácia je stanovená v lyzozómoch obličkových buniek. Toto
väzba kovov lyzozómami môže byť dôsledkom lyzozomálnej endocytózy kov-proteín
komplexy, autofágia organel poškodených kovmi (napr. mitochondrie), väzba
kovov lipoproteínmi lyzozómových membrán. So zavedením vysokých dávok toxických látok, kovov
sa nachádzajú aj v iných bunkových organelách.
3.1.1. Viesť
V nedávnej minulosti bolo olovo častou príčinou akútnych a chronických nefropatií. IN
literatúra popisuje početné prípady nekrózy tubulárneho epitelu v dôsledku náhodnej resp
úmyselné požitie veľkých dávok olovených solí. Prípady chronického zlyhania obličiek
boli zaznamenané od osôb, ktoré odoberali alkohol skladovaný v nádobách s obsahom olova, od pracovníkov,
neustále v kontakte s látkami obsahujúcimi olovo u dospelých, ktorí mali akútne detstvo
intoxikácia olovenými farbivami a pod. V súčasnosti sú hlavné prípady
zaznamenané oveľa menej často.
Chronická olovnatá nefropatia sa prejavuje progresívnou tubulointersticiálnou nefritídou,
ktorý je charakterizovaný absenciou proteinúrie a albuminúrie v počiatočnom štádiu tvorby
patológiu a odhaľuje sa pri štúdiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Akumulácia
olova v obličkovom tkanive, najmä v epitelových bunkách proximálnych tubulov, je sprevádzaná
skorých štádiách ochorenia poškodením bunkových mitochondrií a poruchou absorpčných funkcií
bunky. Neskôr sa v jadrách týchto buniek objavujú inklúzie, tvorené komplexmi olova s kyslými kyselinami.
bielkoviny. Tieto intranukleárne telieska majú tendenciu zmiznúť s progresiou patológie.
Patológie obličiek pri intoxikácii olovom sú často sprevádzané hypochrómnou anémiou, hypertenziou,
neuropatia.
Pomocou chelatačných činidiel (EDTA alebo dimerkaptosukcinát) je možné mobilizovať
olovo nahromadené v tkanivách a tým urýchliť jeho vylučovanie z tela. Obsah olova v
moč pacienta viac ako 800 mcg v dennej vzorke po intravenóznom podaní EDTA v dávke 0,5 gramu
označuje vysoký obsah kovu v telesných tkanivách.
3.1.2. kadmium
Chronická intoxikácia kadmiom je často sprevádzaná vývojom progresívneho
tubulointersticiálna nefritída.
Infekcie u ľudí sú zvyčajne výsledkom konzumácie kontaminovaných potravín alebo, v
pracovné podmienky, vdychovanie prachu s obsahom kadmia. epidemiologický výskum
medzi osobami profesionálne v kontakte s kadmiom, odhalil vysoký výskyt obličkových
patológia. Prípady chronickej intoxikácie ľudí žijúcich v regiónoch s vysokou
rastúce na pôdach s vysokým obsahom kadmia je zaznamenaná choroba (Itai-itai), ktorá
prejavuje sa anémiou, deštrukciou kostného tkaniva, poruchou funkcie obličiek (lézia epitelu
proximálne tubuly). Choroba začína vylučovaním špecifických
proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako sú 2-mikroglobulíny alebo proteín viažuci retinol, a
kadmium, hlavne vo forme komplexu s proteínom metalotionenínom. Väzba kadmia
Zdá sa, že metalotioneín chráni niektoré orgány pred poškodením. V rovnakom čase
je vo forme takého komplexu, že látka je zachytená obličkami a uložená v orgáne (perióda
polčas rozpadu kadmia z ľudského tela je 10-20 rokov).
U jedincov s počiatočnými formami poškodenia obličiek je koncentrácia kadmia v moči zvyčajne vyššia
10 mcg na 1 g kreatinínu vylúčeného močom.
Pri akútnej intoxikácii kadmiom je to pomerne účinný prostriedok na odstránenie látky z
organizmom je EDTA-Ca,Na. Pri chronickej intoxikácii mobilizujte prvok s
komplexotvorné látky, ktoré má lekár k dispozícii, zatiaľ nie sú možné.
Mechanizmus toxického pôsobenia kovu nebol definitívne stanovený. Zrejme pozostáva
pri interakcii kovu s karboxy-, amino-, SH-skupinami proteínových molekúl, dysfunkcia
štruktúrne proteíny a enzýmy. Ukázalo sa tiež, že Cd vo veľkej miere sleduje metabolické dráhy Zn+2 a
Predpokladá sa, že na molekulárnej úrovni môže byť mechanizmus toxického pôsobenia Cd tiež spôsobený
jeho schopnosť nahradiť Zn a iné dvojmocné ióny v biologických systémoch. nedostatok zinku
modifikuje charakter distribúcie Cd a výrazne potencuje jeho toxicitu.
3.1.3. Merkúr
Akútna intoxikácia určitými anorganickými a organickými zlúčeninami ortuti
sprevádzané rozvojom nekrózy epitelu proximálnych renálnych tubulov a obličiek
nedostatočnosť. Je dobre známe, že použitie ortuťových diuretík v malých dávkach je sprevádzané
väzba Hg2+ na enzýmy bunkovej membrány obsahujúce sulfhydrylové skupiny v molekule a
podieľajú sa na reabsorpcii sodíka a inhibujú ich aktivitu. Zavádzanie liekov na neprimerane vysoké
dávky môžu viesť k akútnej glomerulonefritíde s charakteristickou proteinúriou a nefrotickou
syndróm.
Ortuťové výpary a soli, ktoré pôsobia v miernych dávkach, môžu spôsobiť rôzne subklinické formy.
porucha funkcie obličiek, sprevádzaná proteinúriou, vylučovaním močom niekt
enzýmy s nízkou molekulovou hmotnosťou. Jedinci s ťažkou intoxikáciou ortuťou z povolania majú tendenciu
zaznamenaná chronická glomerulonefritída.
Na urýchlenie vylučovania látky z tela sa používajú rôzne chelatačné činidlá.
Najčastejšie sa používa dimerkaprol, D-penicilamín, dimerkaptosukcinát.
3.1.4. Arzén
Nekróza tubulárneho epitelu obličiek je častou komplikáciou akútnej otravy zlúčeninami.
trojmocný a päťmocný arzén. Úspešne urýchliť vylučovanie arzénu z tela
používajú sa chelatačné činidlá zo skupiny ditiolov (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol a pod.).
Otrava arzínom (AsH3) vedie k sekundárnemu poškodeniu obličiek uvoľneným hemoglobínom
krvnej plazmy v dôsledku masívnej hemolýzy. Akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja s
toto je hlavná príčina smrti otrávených. Použitie komplexotvorných činidiel na
intoxikácia touto látkou je nepraktická.
3.2. Technické kvapaliny
Množstvo technických kvapalín a medzi nimi predovšetkým organické rozpúšťadlá je široké
používané v každodennom živote av práci sú potenciálne nefrotoxické látky. Záležiac na
dávky látky vyvíjajú mierne, sprevádzané stredne závažnou proteinúriou, stredne
závažnosť a závažná, prebiehajúca vo forme akútnej tubulárnej nekrózy formy poškodenia obličiek.
Často sa poškodenie obličiek vyvíja u narkomanov, ktorí inhalujú, s cieľom získať
rozkoše, lepidlá, farbivá s obsahom toluénu ako rozpúšťadla. Sformovaný v tomto
komplex symptómov pripomína Fanconiho syndróm (glukozúria, proteinúria, acidóza atď.).
Subchronické a chronické intoxikácie uhľovodíkmi (benzín) môžu spôsobiť
glomerulonefritída s charakteristickým Goodpastureovým syndrómom (rýchlo progresívna glomerulonefritída,
sprevádzané periodickým pľúcnym krvácaním a prítomnosťou protilátok proti v krvi
glomerulárna membrána).
V závislosti od typu rozpúšťadla, okrem obličiek, patologický proces často zahŕňa
iné orgány, hlavne pečeň, krv, nervový systém.
3.2.1. etylénglykol
Etylénglykol - dvojsýtny alkohol (CH2OH-CH2OH) - je súčasťou rôznych nemrznúcich zmesí
a brzdové kvapaliny. Otrava látkou je možná len vtedy, keď sa užíva perorálne (napr
alkoholová náhrada) a vedie k akútnemu poškodeniu obličiek. Absolútne smrteľná dávka pre ľudí -
Látka sa rýchlo vstrebáva v gastrointestinálnom trakte. Najväčšie množstvo sa hromadí v
pečeň a obličky, kde xenobiotikum podlieha biologickej oxidácii s tvorbou glykolátov,
glyoxaláty, oxaláty, ktoré v podstate iniciujú vývoj toxického procesu. Obdobie
polčas eliminácie látky je asi 3 hodiny. Do 6 hodín po užití 100 ml alkoholu
telo vyprodukuje asi 70 ml toxických látok. Samotný etylénglykol a jeho metabolické produkty
sa vylučujú z tela pomaly a stanovujú sa v krvi asi deň.
Etylénglykol, ktorý pôsobí ako celá molekula, vykazuje vlastnosti typického neelektrolytu, ktorý poskytuje
sedatívno-hypnotický účinok (pozri „Neurotoxicita“). Vzniká počas metabolizmu
aldehydy a organické kyseliny(najmä kyselina šťaveľová) spôsobujú metabolickú acidózu (in
ťažké prípady - pH krvi nižšie ako 6,9), útlm tkanivového dýchania, tvorba kryštálov v tkanivách
vo vode nerozpustný oxalát vápenatý a hypokalciémia. Tieto javy sú základom
vnútorné orgány sú obzvlášť citlivé na zmeny vlastností vnútorného prostredia a nedostatok energie -
CNS a obličky.
Príznaky poškodenia obličiek sa spravidla vyvíjajú na 2. - 3. deň intoxikácie (po perióde
mozgové príhody). V mimoriadne závažných prípadoch je zaznamenaná oligúria; erytrocyty sa zisťujú v moči,
proteín, kryštály šťavelanu vápenatého. Na 8. – 14. deň s príznakmi urémie môžu obete
zahynúť. Pitva mŕtvych ukazuje významné zmeny v obličkách: degeneráciu epitelu
stočené tubuly, malé krvácania v parenchýme orgánu. Mikroskopicky viditeľné v obličkovom tkanive
oxalátové kryštály, mechanicky traumatizujúce orgán.
Komplexná terapia otravy okrem iných opatrení zabezpečuje včasné podanie
obete etylalkoholu v množstve do 1 g / kg (ústami alebo intravenózne) s následným opakovaním
zavedenie látky do 3 - 4 dní. To zaisťuje konkurenčnú inhibíciu procesu
biotransformácia etylénglykolu. V experimente sa na liečbu lézie testoval inhibítor
alkoholdehydrogenáza 4-metylpyrazol.
4. Hodnotenie nefrotoxicity xenobiotík
Nefrotoxicita látok sa hodnotí počas akútnej subakútnej, chronickej toxikologickej
experimenty. Je žiaduce vykonávať pokusy na niekoľkých druhoch laboratórnych zvierat. Počas
skúmať, hodnotiť funkčný stav obličky, používať metódy, ktoré sú široko používané v
klinickej praxi.
V priebehu skríningu xenobiotík sa testujú, ako je stanovenie hustoty moču,
Je dôležité mať na pamäti, že žiadny z týchto testov nemôže jednoznačne posúdiť vývoj
renálna patológia. V niektorých prípadoch zistené porušenia jednoducho odrážajú fyziologické reakcie.
telo k iným nepriaznivým účinkom.
Medzi najjednoduchšie a najčastejšie vykonávané štúdie, umožňujúce určite
na posúdenie mechanizmu poškodenia sa používa kreatinínový test. S poklesom rýchlosti glomerulárnej
filtráciou sa hladina kreatinínu v krvnej plazme zvyšuje. Pri interpretácii testu,
brať do úvahy nelineárny charakter závislosti „obsah kreatinínu – nedostatočná filtrácia“. takže,
vzorka sa stáva zreteľne pozitívnou, keď sa rýchlosť filtrácie zníži o viac ako 30 - 50 %.
Citlivejšie sú metódy na stanovenie klírensu kreatinínu, inulínu,
izotopicky značené xenobiotiká. Tieto testy sú však zložité a nemožno na ne zvyknúť
vykonávanie rutinného výskumu. Navyše, v počiatočných štádiách patológie, keď je kompenzačná
procesy zabezpečujú fungovanie orgánu (až 50% parenchýmu obličiek je poškodených), ukazovatele
klírens látok jednoducho nie sú informatívne.
Výskyt bielkovín v moči je často najcitlivejším znakom toxického poškodenia obličiek. S
makromolekulárne (napríklad albumín), na rozpoznanie glomerulárnej patológie a
s nízkou molekulovou hmotnosťou (napr. 2-mikroglobulín, proteín viažuci retinol), na detekciu
poškodenie proximálnych tubulov.
Štúdium pomeru nízko- a vysokomolekulárnych bielkovín v moči umožňuje identifikovať
schopnosť toxických látok spôsobovať prevažne nefropatiu tubulárneho alebo glomerulárneho typu.
Vzhľad renálnych enzýmov v moči naznačuje poškodenie parenchýmu orgánu. Jeden z
acetylglukózaminidáza. Aktivita enzýmu v obličkovom tkanive je vysoká, v moči je stabilná, má vysokú
molekulovej hmotnosti, čo vylučuje možnosť jeho extrarenálneho pôvodu. Špecifikované
okolnosti zabezpečujú spoľahlivosť testu.
Toxické poškodenie tkaniva obličiek je sprevádzané objavením sa jeho štrukturálneho v moči
zložky s antigénnymi vlastnosťami. Techniky na stanovenie imunity
karboanhydráza, alanínaminopeptidáza atď. Vzhľad renálnych antigénov v moči je zvyčajne
naznačuje akútny proces v obličkách.
5. Identifikácia __________toxického poškodenia obličiek u ľudí
Diagnóza akútnych toxických nefropatií je založená na klinických a laboratórnych údajoch.
Pri bežných vyšetreniach osôb v kontakte s potenciálnymi nefrotoxickými látkami, napr
proteinúria, enzymúria, vylučovanie renálnych antigénov.
U otrávenej osoby je potrebné: študovať chemické zloženie moču; vykonať jeho mikroskopiu; odhadnúť
rýchlosť glomerulárnej filtrácie v zmysle koncentrácie kreatinínu, močoviny v krvi,
klírens kreatinínu, inulínu, izotopicky značených zlúčenín; určiť stav rúrky
funkcie (koncentračná kapacita, kapacita vylučovania protónov, klírens fosfátov atď.).
V obzvlášť ťažkých prípadoch je indikované rádiografické a rádioizotopové vyšetrenie obličiek,
mikroskopické, elektrónové mikroskopické, imunofluorescenčné štúdium bioptických vzoriek obličiek.
V súčasnosti, vzhľadom na prevalenciu základných hygienických opatrení,
ochrana človeka pred masívnymi účinkami toxických látok, ktorým musí človek čeliť oveľa častejšie
so subklinickými formami renálnej patológie chemickej etiológie, ktorá sa prejavuje miernym
proteinúria, enzymúria atď. Tieto renálne účinky svedčia o nedostatočnosti
opatrenia na zabránenie poškodenia nefrotoxickými látkami pri práci, v niektorých prípadoch
odrážajúc počiatočné javy progresívnej patológie je možné identifikovať iba pomocou
technicky zložité techniky a drahé presné zariadenia.
Veľký význam pri diagnostike toxických nefropatií má dotazovanie sa subjektu. Počas prieskumu
je potrebné zistiť, či subjekt mohol alebo mal kontakt s toxickými látkami, s akými, kedy a ako dlho.
Treba mať na pamäti, že intoxikácia môže byť výsledkom užívania nefrotoxických liekov.
(antibiotiká, analgetiká), konzumácia kontaminovanej vody a potravín, vystavenie toxickým látkam v každodennom živote a pod.
výroba (rozpúšťadlá, kovy), zneužívanie látok a pod. Je potrebné pripomenúť, že poškodenie obličiek
sa môže vyskytnúť pri pôsobení toxických látok vo veľmi malých dávkach u osôb s rôznymi typmi patológie alebo
kontakt s inými toxickými látkami (napríklad akútne zlyhanie obličiek môže
vyvinúť pod vplyvom veľmi malých dávok tetrachlórmetánu u osôb užívajúcich barbituráty -
fenomén synergie).
Diagnózu toxických nefropatií možno vykonať na základe štúdií, ktoré to umožňujú
identifikovať špecifické príznaky intoxikácie. takže, chronická otrava olovo je sprevádzané
porušenie syntézy hemoglobínu; poruchy spojené s nefropatiou pečene a centrálneho nervového systému -
príznak poškodenia vdýchnutím halogénovanými uhľovodíkmi; charakteristické znaky poranenia
nervový systém môže odhaliť otravu ortuťou.
Diagnóza toxických nefropatií je výrazne uľahčená, ak biomateriál (moč, krv,
premývacia voda, bioptické vzorky a pod.) je možné stanoviť zvýšený obsah jedovatej látky. IN
V závislosti od toxikokinetických vlastností látky, času, počas ktorého toxikant alebo jeho
metabolitov sa v tele stanovuje, kolíše vo veľmi širokom rozmedzí od niekoľkých hodín
(sírouhlík) až týždne a dokonca roky (ťažké kovy: olovo, kadmium).
nefrotický syndróm- Toto poškodenie obličiek, charakterizované proteinúriou, hypoalbuminémiou a hypercholesterolémiou, ktorá sa vizuálne prejavuje častejšie opuchmi nôh a tváre. Edém sa vyvíja postupne, v zriedkavých prípadoch v priebehu niekoľkých dní. Nefrotický syndróm môže vyplynúť z nefritídy, chronickej glomerulonefritídy alebo iných závažných stavov. V niektorých prípadoch nie je možné určiť príčinu problému. Najčastejšie sa nefrotický syndróm vyskytuje u detí do päť rokov, ako aj u dospelých do tridsaťpäť rokov.
Základom pre rozvoj tohto syndrómu je porušenie metabolizmu bielkovín a tukov. Bielkoviny a lipidy, ktoré sú vo zvýšenom množstve v moči pacienta, presakujú cez stenu tubulov, spôsobujú metabolické poruchy v epitelových bunkách. Treba tiež poznamenať, že autoimunitné poruchy zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku nefrotického syndrómu.
Zaujímavosti
- V roku 1842 nemecký fyziológ Karl Ludwig navrhol, že filtrácia vody a rôznych látok je prvou fázou močenia.
- Začiatkom dvadsiatych rokov minulého storočia dokázal americký fyziológ hypotézu Karla Ludwiga prepichnutím glomerulárnej kapsuly špeciálnou pipetou a následným skúmaním jej obsahu.
- Prvýkrát bol koncept „nefrotického syndrómu“ napísaný v roku 1949.
- V roku 1968 bol termín nefrotický syndróm zavedený do zoznamu WHO (Svetová zdravotnícka organizácia).
- Za jeden deň sa u dospelého človeka vytvorí v obličkách 180 litrov predbežného moču, 178,5 litra sa odsaje späť a v dôsledku toho sa vytvorí asi jeden a pol litra konečného moču.
- Za deň sa cez kožu vylúči 900 ml tekutiny, cez črevá sto mililitrov a cez obličky 1500 ml.
- Vzhľadom na to, že celkový objem ľudskej plazmy je asi tri litre, spracováva a filtruje sa v obličkách asi šesťdesiatkrát denne.
- Počas filtrácie glomerulárne kapiláry neumožňujú prechod bielkovín, lipidov a krvných buniek.
- Vnútorná vrstva kapilár obličkového glomerulu obsahuje tisíce mikroskopických otvorov.
- Jedna oblička obsahuje asi jeden milión nefrónov (štrukturálna a funkčná jednotka obličky).
Anatómia obličiek
Anatómia obličiek
Oblička je močový orgán, ktorého produktom sekrécie je moč.Tento orgán je spárovaný a nachádza sa v bedrovej oblasti na zadnej brušnej stene. Pravá oblička, v dôsledku tlaku na ňu pečeňou, je o niečo nižšia ako ľavá.
| vonkajšia konštrukcia | Vnútorná štruktúra |
| Oblička je fazuľového tvaru, s hladkým povrchom, tmavočervenej farby. Vonku je oblička pokrytá vláknitou kapsulou. Na obličkách sú nadobličky, vpredu vnútorné orgány a za nimi hraničia s bránicou a chrbtovými svalmi. Oblička je spojená s tepnami, žilami a močovodom, ktorý vedie moč do močového mechúra. | Vo vnútri obličky je sínus, ktorý pozostáva z malých obličkových kalichov, ktoré sa spájajú a vytvárajú veľké obličkové kalichy prechádzajúce do obličkovej panvičky. Stena obličkového sínusu pozostáva z kortikálnej, marginálnej a vnútornej drene ( má tvar pyramíd). |
Funkcie obličiek
- vylučovací ( emitujú prebytočnú vodu, odpad obsahujúci dusík);
- ochranný ( odstrániť toxické zlúčeniny z tela);
- podieľa sa na homeostáze udržiavanie stáleho zloženia vnútorného prostredia);
- krvotvorné ( vylučujú erytropoetín, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek v červenej kostnej dreni);
- regulácia krvného tlaku ( prostredníctvom určitých reakcií kontrolovať hladinu krvného tlaku).
Filtračný mechanizmus
Pre normálny život potrebujú všetky bunky živého organizmu tekuté médium, v ktorom je pozorovaný vyvážený obsah vody a živín. Z tkanivového moku bunky spotrebúvajú potravu potrebnú pre rast a cez ňu sa odstraňujú odpadové produkty bunkovej činnosti. Zároveň musí byť v tkanivovej tekutine udržiavaná stála rovnováha živín a odpadu. Obličky sú účinným filtračným zariadením, pretože odstraňujú bunkový odpad z tela a udržiavajú vyvážené zloženie tkanivového moku.Obličky sa skladajú z drobných stavebných a funkčných jednotiek – nefrónov.
Nefrón pozostáva z nasledujúcich oddelení:
- obličkové teliesko ( zahŕňa Bowmanovu kapsulu a spleť krvných kapilár);
- stočené tubuly ( proximálne a distálne);
- nefrónová slučka ( slučka Henle).
Glomerulárna filtračná bariéra pozostáva z troch štruktúr:
- endotel s početnými otvormi;
- bazálna membrána glomerulárnych kapilár;
- glomerulárny epitel.
Vyčistená tekutina potom vstupuje do oblúkového obličkového tubulu; jeho steny sú tvorené bunkami, ktoré absorbujú látky užitočné pre telo a vracajú ich späť do krvného obehu. Voda a minerálne soli sa vstrebávajú v množstve, ktoré telo potrebuje na udržanie vnútornej rovnováhy. Látky, ktoré sa odstraňujú pomocou močoviny, zahŕňajú kreatín, kyselinu močovú, nadbytočné soli a vodu. Pri výstupe z obličiek zostávajú v moči iba produkty rozpadu, ktoré telo nepotrebuje.
Proces tvorby moču teda zahŕňa nasledujúce mechanizmy:
- filtrovanie ( zahŕňa filtráciu krvi a tvorbu primárneho moču v obličkovom teliesku);
- reabsorpcia ( voda a živiny sa reabsorbujú z primárneho moču);
- sekrét ( uvoľňovanie iónov, amoniaku, ako aj niektorých liečivých látok).
Moč sa spočiatku vylučuje cez otvory na papilách pyramíd a vstupuje do malých a potom do veľkých obličkových pohárikov. Ďalej moč klesá do obličkovej panvičky a klesá do močovodov, potom padá do močového mechúra. Tu sa hromadí, po ktorom sa z neho vylučuje cez močovú rúru.
Denne obličky prečistia asi stoosemdesiat litrov vody, väčšina sa reabsorbuje a asi 1500 - 2000 ml vyjde spolu s močom.
Vďaka obličkám sa reguluje celkový obsah vody v tele. Obličky fungujú pod vplyvom stimulačných hormónov, ktoré sú produkované nadobličkami a hypofýzou.
Keď obličky prestanú fungovať, odpad sa z tela nevylučuje. Ak sa situácia včas nenapraví, dochádza k všeobecnej otrave tela, ktorá môže následne viesť k smrti človeka.
Príčiny nefrotického syndrómu
Nefrotický syndróm môže byť primárny, ako prejav špecifického ochorenia obličiek, alebo sekundárny, ktorý je renálnym prejavom celkového systémového ochorenia. V prvom aj druhom prípade je podstatným znakom tohto syndrómu poškodenie glomerulárneho aparátu.Sú nasledujúce primárne príčiny nefrotický syndróm:
- dedičná nefropatia;
- membranózna nefropatia ( nefropatia s minimálnou zmenou);
- fokálna sklerotizujúca glomerulonefritída;
- primárna renálna amyloidóza.
- amyloidóza;
- vírusové infekcie ( hepatitída B, hepatitída C, vírus ľudskej imunodeficiencie);
- preeklampsia;
- chronická glomerulonefritída;
- nefropatia tehotných žien;
Antigény sú dvoch typov:
- exogénne antigény ( napríklad vírusové, bakteriálne);
- endogénne antigény ( kryoglobulíny, nukleoproteíny, DNA).
Aktivované procesy v dôsledku imunitných reakcií vedú k rozvoju zápalového procesu, ako aj negatívnemu účinku na bazálnu membránu kapilárnych glomerulov, čo vedie k zvýšeniu jej permeability ( čo má za následok proteinúriu).
Treba poznamenať, že pri ochoreniach, ktoré nie sú spojené s autoimunitnými procesmi, mechanizmus vývoja nefrotického syndrómu nebol úplne študovaný.
Príznaky nefrotického syndrómu
Klinické príznaky nefrotického syndrómu sú viac závislé od ochorenia, ktoré spôsobilo jeho vývoj. U pacienta s nefrotickým syndrómom sa môžu vyskytnúť nasledujúce klinické príznaky:
- opuch;
- porušenie všeobecného stavu;
- zmena diurézy.
| Symptóm | Mechanizmus vývoja | Charakteristický príznak |
| Edém | Existujú nasledujúce mechanizmy rozvoja renálneho edému:
| Sú prevládajúcim znakom nefrotického syndrómu a sú charakterizované akumuláciou tekutiny v tkanivách. Spočiatku vzniká edém tkaniva na tvári periorbitálne ( okolo očí), na lícach, čele a brade, čím sa tvorí takzvaná „nefrotická tvár“. Ďalej sa edematózna tekutina môže hromadiť v mäkkých tkanivách, častejšie v bedrovej oblasti, a tiež sa šíriť do horných a dolných končatín. V závažných prípadoch sa tekutina začína hromadiť v rôznych dutinách a vedie k rozvoju:
|
| Zmena kože | Tieto zmeny sú spôsobené uvoľňovaním produktov metabolizmu dusíka cez kožu. | Koža pacientov s nefrotickým syndrómom je bledá a suchá. Dochádza tiež k výraznému olupovaniu kože. |
| Anémia | Anemický syndróm sa môže vyvinúť v dôsledku porušenia syntézy erytropoetínu, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek v červenej kostnej dreni. Tiež príčinou anémie môže byť negatívny vplyv toxických látok na telo. S nefrotickým syndrómom majú pacienti hypochrómnu anémiu, ktorá sa vyznačuje znížením hladiny farebného indexu pod 0,8. Farebným indikátorom krvi je stupeň koncentrácie hemoglobínu v jednom erytrocyte. | Syndróm anémie sa klinicky prejavuje:
|
| Porušenie všeobecného stavu | Rozvoj anemického syndrómu, ako aj šírenie edému vedú k narušeniu motorickej aktivity a celkového zdravotného stavu pacienta. | Pacient môže pociťovať dýchavičnosť pri chôdzi v dôsledku hydroperikardu a hydrotoraxu, ako aj slabosť, bolesti hlavy a zníženú aktivitu. |
| Dyspeptické príznaky | Gastralgický syndróm je spôsobený uvoľňovaním produktov metabolizmu dusíka cez sliznicu gastrointestinálneho traktu. Tiež rozvoj ascitu môže ovplyvniť výskyt dyspeptických symptómov. | Charakteristické sú nasledujúce dyspeptické príznaky:
|
| Zmena diurézy | Zníženie objemu cirkulujúcej krvi, ako aj porušenie prívodu krvi do obličiek vedie k zníženiu objemu vylúčeného moču, čo môže v konečnom dôsledku viesť k rozvoju zlyhania obličiek. | Pacienti s nefrotickým syndrómom majú oligúriu ( diuréza menej ako 800 ml), kde množstvo diurézy za deň sa môže pohybovať od 300 do 500 ml. Moč obsahuje veľké množstvo veverička. Vzhľadom na obsah tukov, baktérií a bielkovín vyzerá moč na pohľad zakalený. Ak sa choroby ako glomerulonefritída alebo lupus erythematosus stali príčinou rozvoja nefrotického syndrómu, u pacientov sa môže vyskytnúť aj mikrohematúria alebo makrohematúria ( prítomnosť krvi v moči). |
Diagnóza nefrotického syndrómu a jeho príčiny
Anamnéza
Anamnéza je informácia získaná od pacienta výsluchom počas lekárskej konzultácie.Pri odbere anamnézy by mal lekár získať nasledujúce informácie:
- či má pacient infekčné choroby;
- či existujú choroby ako napr cukrovka alebo lupus erythematosus;
- či niekto v rodine netrpí ochorením obličiek;
- keď sa u pacienta prvýkrát objavil edém;
- či s tým išiel k lekárovi;
- či boli vykonané štúdie a ktoré;
- či bola liečba predpísaná a aká.
Objektívne vyšetrenie pacienta
| Štúdium | Charakteristický |
| Stav pacienta | Stredná alebo ťažké. |
| Poloha pacienta | Môže byť aktívny v počiatočných štádiách chronického ochorenia obličiek alebo nútený v dôsledku existujúcej bolesti ( v prítomnosti zápalového procesu) alebo dýchavičnosť. |
| Koža | Pri vyšetrení môže lekár zistiť nasledovné:
|
| Deriváty kože | Pacienti môžu zaznamenať nasledujúce zmeny:
|
| Edém | Pacient s nefrotickým syndrómom má generalizovaný edém. Charakteristika edému obličkového pôvodu:
|
| Kĺbový systém | Hodnotí sa symetria kĺbov, prítomnosť lokálneho opuchu, opuchu, ako aj objem aktivity a pasivita kĺbov. Pri nefrotickom syndróme môžu pacienti pociťovať opuchy veľkých kĺbov ( napríklad koleno, lakeť) v dôsledku nahromadenia edematóznej tekutiny v ich dutinách. |
| Auskultácia, palpácia a perkusie | Pri výraznom generalizovanom edéme sa hydroperikard prejaví ostrými tlmenými tónmi a hydrotorax tupým perkusným zvukom a nedostatkom dýchania v oblasti akumulácie tekutín. Pri palpácii pečene môže byť zväčšená ( hepatomegália). |
| Symptóm Pasternatského | Pri diagnostike obličiek sa často používa metóda poklepania, ktorá spočíva v priložení ľavej ruky na oblasť priemetu obličky a hranou pravej ruky sa robia krátke a neexpresívne údery. Ak pacient cíti bolesť pri poklepaní, potom sa symptóm považuje za pozitívny. |
Krvný test
| Názov štúdie | |
| Všeobecná analýza krvi | Táto štúdia je predpísaná pre väčšinu chorôb. S jeho pomocou môžete určiť hladinu všetkých krviniek ( erytrocyty, krvné doštičky, leukocyty), ich morfologické znaky, leukocytový vzorec a hladinu hemoglobínu. Odber krvi sa vykonáva ráno nalačno zo žily alebo z prstenníka ľavej ruky. Pri nefrotickom syndróme môže pacient zaznamenať nasledujúce zmeny:
|
| Chémia krvi | Táto štúdia vám umožňuje diagnostikovať prácu vnútorných orgánov a systémov, určiť metabolizmus a rovnováhu stopových prvkov. Odber krvi sa vykonáva ráno nalačno z kubitálneho ( ulnárny) žily. Množstvo odobratého materiálu je 10 - 20 ml. Pri nefrotickom syndróme výsledky štúdie ukazujú zmenu ukazovateľov metabolizmu bielkovín a cholesterolu, ako aj ukazovatele funkcie obličiek. Ukazovatele metabolizmu bielkovín:
Indikátory zápalu:
|
| Imunologický krvný test | Táto štúdia pomáha založiť štát imunitný systém, jeho aktivita, objem a funkcia imunitných buniek, ako aj prítomnosť protilátok v testovanom materiáli. Odber krvi sa odoberá ráno nalačno z kubitálnej žily. Pacientovi sa neodporúča vykonávať aktívnu fyzickú aktivitu deň predtým, piť alkohol a fajčiť jednu až dve hodiny pred štúdiom. Imunologická analýza určí prítomnosť v krvi:
|
Analýza moču
| Názov štúdie | Popis a výsledky štúdie |
| Všeobecná analýza moču | Táto štúdia sa vykonáva s cieľom určiť fyzikálne vlastnosti a chemické zloženie moču, ako aj mikroskopicky posúdiť jeho sediment. Moč sa odoberá do nádoby 150 - 200 ml a odovzdá sa na vyšetrenie s odporúčaním. Pri nefrotickom syndróme sa vo výsledkoch štúdie pozorujú tieto zmeny:
|
| Zimnitského test | Vykonanie tohto testu vám umožňuje vyhodnotiť množstvo vylúčeného moču za deň, ako aj určiť antikoncepčnú funkciu obličiek. Na to pacient dostane osem čistých téglikov, do ktorých musí počas dňa vylučovať moč. O šiestej ráno je prvá časť moču vypustená do toalety a v ďalších troch hodinách musí pacient zbierať moč do samostatnej nádoby ( každá nádoba má štítok, ktorý označuje časový interval zberu moču). Pri nefrotickom syndróme tento test odhalí hyperizostenúriu a oligúriu. |
| Nechiporenko test | Táto štúdia sa uskutočňuje s cieľom identifikovať latentný zápalový proces v obličkách, ako aj určiť počet erytrocytov, leukocytov a valcov v jednom mililitri moču. Pred odberom moču sa pacient potrebuje umyť. Potom vypustite prvý prúd moču do toalety, pričom strednú časť odoberte do pripravenej nádoby. V laboratóriu sa odstredí päť až desať mililitrov moču, potom sa dôkladne vyšetrí jeden mililiter moču so sedimentom. Pri nefrotickom syndróme sa zvýši počet valcov, červených krviniek a tiež bielych krviniek ( ak je syndróm spôsobený prítomnosťou infekčno-zápalového procesu v obličkách). |
| Bakteriologická analýza moču | U zdravého človeka je moč za normálnych okolností sterilný. Ak sa počas predchádzajúcich štúdií v jednom mililitri moču našlo viac ako 105 mikrobiálnych teliesok, potom by sa pacientovi mala predpísať bakteriologická štúdia moču. Táto štúdia vám umožňuje určiť typ patogénnej mikroflóry. Prítomnosť baktérií v moči sa nazýva bakteriúria ( vyskytuje sa napríklad pri glomerulonefritíde). Moč sa zhromažďuje v sterilnej nádobe ( 200 ml). Pacient musí najprv urobiť toaletu vonkajších pohlavných orgánov. |
| Reberg-Tareevov test | Táto štúdia vám umožňuje určiť vylučovaciu funkciu obličiek a glomerulárnu filtráciu. Pri zbere moču potrebuje pacient o šiestej ráno vyprázdniť močový mechúr a potom vypiť dva poháre ( 400 - 500 ml) voda. O dve hodiny neskôr musí pacient odobrať moč do pripravenej nádoby a darovať krv z lakťovej žily. Pri nefrotickom syndróme dochádza k zníženiu vylučovacej funkcie ( oligúria), ako aj zhoršená glomerulárna filtrácia. |
Inštrumentálna diagnostika
| Názov štúdie | Popis štúdie |
| Dynamická scintigrafia | Táto metóda výskumu vám umožňuje efektívne posúdiť funkciu obličiek, ako aj to, ako dobre sú zásobované krvou. Procedúra sa vykonáva tak, že sa pacientovi intravenózne podá špeciálny rádiologický prípravok, po ktorom nasleduje vyšetrenie obličiek. Do pol hodiny lekár pozoruje, ako sa injikovaný prostriedok dostane do tkanív obličiek a impregnuje ich a potom sa vylučuje cez močovody do močového mechúra. |
| ultrazvuk
(ultrasonografia)obličky | Pomocou tejto štúdie sa vykonáva diagnostika štruktúry obličiek ( veľkosť, tvar, umiestnenie) a skúma sa prítomnosť patologických útvarov v skúmanom orgáne ( napríklad nádor, cysty). Tiež ultrazvuk pomáha zistiť prítomnosť tekutiny v brušnej dutine s ascitom. |
| Zostupná intravenózna urografia | Táto výskumná metóda vám umožňuje vyhodnotiť schopnosť obličiek odstrániť látku nepriepustnú pre žiarenie, ktorá bola predtým zavedená do tela. Ak má pacient akúkoľvek patologickú zmenu v obličke, táto schopnosť je narušená. Spravidla sa kontrastná látka podáva pacientovi intravenózne. O desať minút neskôr sa zhotoví prvá séria snímok, ďalšie snímky sa zhotovujú v intervale, ktorý lekár potrebuje v závislosti od pozorovaného diagnostického obrazu. |
| Biopsia obličiek | Pomocou špeciálnej ihly sa odoberie tkanivo obličiek na následné mikroskopické vyšetrenie. Táto diagnostická metóda pomáha určiť povahu poškodenia obličiek. |
| EKG
(elektrokardiogram) | Umožňuje vyhodnotiť excitabilitu, kontraktilitu a vodivosť srdcového cyklu. Pri nefrotickom syndróme dochádza k zníženiu srdcovej frekvencie, ako aj k dystrofii myokardu ( svalová vrstva ) znížením zásobovania krvou. |
| Röntgenové lúče svetla | Rádiologická metóda výskumu umožňuje odhaliť patologické zmeny v pľúcach a mediastíne. |
Liečba nefrotického syndrómu
Pacienti s nefrotickým syndrómom by mali vyhľadať pomoc nefrológa. V závislosti od príčiny nefrotického syndrómu však môže pacient potrebovať aj špecializovanú konzultáciu. Napríklad u pacienta s lupusovou nefritídou môže byť naplánovaná návšteva reumatológa diabetická nefropatia Budete sa musieť poradiť s endokrinológom. Hospitalizácia pre nefrotický syndróm je potrebná v nasledujúcich prípadoch:
- identifikovať základné ochorenie, ktoré spôsobilo nefrotický syndróm;
- ak má pacient anasarku s rozvojom respiračného zlyhania;
- ak syndróm spôsobil rozvoj komplikácií ( napríklad bakteriálna sepsa, peritonitída, pneumónia, tromboembolizmus).
Pri nefrotickom syndróme môže byť pacientovi predpísané nasledovné:
- glukokortikosteroidy;
- cytostatiká;
- imunosupresíva;
- diuretiká ( diuretiká);
- infúzna terapia;
Glukokortikosteroidy
Steroidné hormóny produkované kôrou nadobličiek.Glukokortikosteroidy majú na telo nasledujúce účinky:
- protizápalové ( znížiť zápalový proces);
- dekongestant ( v prítomnosti zápalu znižujú prenikanie tekutiny a bielkovín do ohniska);
- imunosupresíva ( tento účinok sa prejavuje vplyvom lieku na funkcie leukocytov a makrofágov);
- antialergické ( znížiť alergické reakcie potlačením produkcie mediátorov alergie);
- protišoková ( zvýšený krvný tlak počas šoku).
- prednizolón;
- triamcinolón;
- prednizón.
Pri nefrotickom syndróme majú glukokortikosteroidy protizápalový účinok, znižujú zvýšenú permeabilitu kapilár a inhibujú aktivitu polymorfonukleárnych leukocytov ( neutrofily). Táto skupina liekov sa tiež používa pri liečbe autoimunitných porúch.
| Názov lieku | Spôsob aplikácie |
| Prednizolón | Dospelí
je indikované perorálne podávanie 60-80 mg denne. deti spočiatku sa podáva perorálne jeden až dva miligramy na kilogram telesnej hmotnosti denne, potom sa dávka zníži na 0,3 – 0,6 mg na kilogram telesnej hmotnosti. Predpísaná dávka lieku sa má rozdeliť na dve až štyri dávky. |
| triamcinolón | Dospelí
predpisuje sa dávka dvanásť až štyridsaťosem miligramov denne. Deti od šiestich do dvanástich rokov je potrebné prijať 0,416 - 1,7 mg na kilogram telesnej hmotnosti. |
| Prednison | Liečivo sa predpisuje v množstve 0,1 - 0,5 mg na kilogram telesnej hmotnosti. |
Dĺžka liečby týmito liekmi je predpísaná individuálne v závislosti od indikácií. V priemere trvá priebeh terapie šesť až dvadsať týždňov.
Je potrebné poznamenať, že dlhodobé užívanie glukokortikosteroidov vyžaduje, aby pacient pravidelne monitoroval a kontroloval testy ( každé tri mesiace) na klinike. To je potrebné na zistenie negatívny vplyv užívaný liek. Aby sa znížila strata kostnej hmoty, pacientovi môže byť predpísaný vápnik a vitamín D.
Pri užívaní glukokortikosteroidov sa u pacienta môžu vyskytnúť nasledujúce vedľajšie účinky:
- zvýšená chuť do jedla;
- nabrať váhu;
- zvýšenie počtu krvných tlakov;
- svalová dystrofia;
- strie na koži a iné.
Cytostatiká
Pri nefrotickom syndróme samostatne alebo v kombinácii s glukokortikosteroidmi možno pacientovi predpísať cytostatiká ( inhibovať delenie buniek).Cytostatiká možno predpísať v nasledujúcich prípadoch:
- ak je pacient odolný imunita) na hormonálnu liečbu;
- deti spolu s glukokortikosteroidnými liekmi;
- Ak hormonálna liečba nepriniesol požadovaný výsledok;
- ak má pacient kontraindikácie na užívanie glukokortikosteroidov.
- cyklofosfamid ( dva až tri miligramy na kilogram telesnej hmotnosti denne, ústami, počas ôsmich až dvanástich týždňov);
- chlorambucil ( 0,15 – 0,2 miligramu na kilogram telesnej hmotnosti denne, ústami, počas ôsmich až desiatich týždňov).
Imunosupresíva
Táto skupina liekov sa používa na umelé potlačenie imunitného systému pri autoimunitných ochoreniach ( napr. systémový lupus erythematosus, autoimunitná glomerulonefritída) alebo s autoimunitnými ochoreniami. Pri týchto ochoreniach sa pozoruje produkcia špecifických antigénov, ako odpoveď na to lymfocyty ( imunitných buniek) začnú produkovať protilátky, čo následne vedie k rozvoju imunopatologických procesov. Účinok imunosupresív je zameraný na inhibíciu procesu tvorby protilátok.S nefrotickým syndrómom možno predpísať nasledujúce lieky:
- azatioprín ( užívajte perorálne jeden a pol miligramu na kilogram telesnej hmotnosti denne);
- cyklosporín ( užívajte perorálne 2,5 - 5 mg na kilogram telesnej hmotnosti denne).
Diuretiká
Tieto lieky sa používajú na symptomatickú liečbu edému ( znížiť opuch). Zvyšujú tvorbu moču znížením spätného vstrebávania vody a solí v obličkových tubuloch a blokovaním spätného vstrebávania sodíka.Dávkovanie a trvanie liečby diuretikami sa nastavuje v závislosti od závažnosti edému a proteinúrie u pacienta.
Infúzna terapia
Tento typ liečby je založený na zavedení špeciálnych roztokov do krvného obehu v určitom objeme a koncentrácii.Intravenózna infúzia roztokov má na telo nasledujúce terapeutické účinky:
- normalizácia objemu cirkulujúcej krvi;
- rehydratácia tela počas dehydratácie;
- detoxikácia tela zvýšením vylučovaných tekutín ( diuréza);
- normalizácia metabolických procesov.
- bielko;
- čerstvá mrazená plazma;
- reopoliglyukin.
| Názov riešenia | Popis a spôsob aplikácie |
| Albumín | Je to jeden z hlavných proteínov, ktoré tvoria plazmu. Tento proteín sa získava oddelením zložiek ľudskej plazmy.
|
| Čerstvá mrazená plazma | Plazma je tekutá časť krvi, ktorá obsahuje bielkoviny, sacharidy, lipidy a enzýmy. Hotový roztok sa získa centrifugáciou krvi, pri ktorej sa jej vytvorené prvky oddelia od tekutej časti. Mechanizmus účinku tohto lieku je nasledujúci:
|
| Reopoliglyukin | Ide o náhradný roztok plazmy s obsahom 10 % dextránu. Mechanizmus účinku tohto lieku je nasledujúci:
|
Antibiotiká
Aby sa zabránilo rozvoju infekcie a tiež ak je nefrotický syndróm spôsobený chronickou glomerulonefritídou, je pacientovi predpísaný antibakteriálne lieky.| Názov riešenia | Farmakologická skupina | Spôsob aplikácie |
| Ampicilín | penicilíny | Dospelí
predpisuje sa perorálne podávanie 500 mg štyri až šesťkrát denne. deti po mesiaci je liek indikovaný v množstve sto miligramov na kilogram telesnej hmotnosti. |
| Cefazolin | Cefalosporíny | Liečivo sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne. Dospelí podávanie je predpísané od jedného do štyroch gramov dvakrát až trikrát denne. deti dávka sa vypočíta na 20 - 50 mg na kilogram telesnej hmotnosti. |
| Doxycyklín | tetracyklíny | Dospelí
užívajte 100 - 200 mg raz - dvakrát denne. deti od deviatich do dvanástich rokov sa dávka predpisuje vo výške dva až štyri miligramy na kilogram telesnej hmotnosti. |
Aby sa zabránilo rozvoju tromboembolických komplikácií pri nefrotickom syndróme, pacientovi môžu byť predpísané antikoagulanciá v malých dávkach ( heparín, fraxiparín).
Ak má pacient zvýšený krvný tlak, môžu mu byť predpísané nasledujúce skupiny liekov:
- ACE inhibítory ( angiotenzín konvertujúci enzým) - liečivá, ako je napríklad enalapril, kaptopril, lisinopril;
- blokátory iónov Ca ( vápnik) - liečivá, ako je napríklad nifedipín, amlodipín;
- blokátory receptorov angiotenzínu - také lieky, ako je napríklad losartan, valsartan.
Diéta
V prípade porušenia obličiek je pacientovi predpísaná diéta číslo sedem, ktorá vám umožní normalizovať metabolizmus, diurézu, ako aj zabrániť rozvoju a znížiť prejavy edému.Závažnosť stravy sa určuje v závislosti od nasledujúcich ukazovateľov:
- prítomnosť a závažnosť edému;
- hladina bielkovín vo výsledkoch testu moču;
- Dostupnosť arteriálnej hypertenzie;
- schopnosť obličiek vylučovať odpad obsahujúci dusík.
- denná sadzba zahŕňa spotrebu 2750 - 3150 kcal;
- počas dňa je počet jedál päť až šesťkrát;
- jesť jedlo vo varenej, dusenej a surovej forme;
- zníženie príjmu soli na dva až štyri gramy denne alebo jej úplné vylúčenie ( pomáhajú znižovať preťaženie tela tekutinami);
- jesť potraviny bohaté na bielkoviny v množstve jeden až dva gramy na kilogram telesnej hmotnosti ( v dôsledku zvýšenej straty bielkovín);
- obmedzenie spotreby vody ( na zníženie opuchu), množstvo tekutín potrebné na odber sa vypočíta z množstva dennej diurézy pacienta s prídavkom 500 ml ( napríklad, ak pacient vylúči 500 ml moču, potom by sa malo pridať ďalších 500 ml a získa sa denná dávka, to znamená jeden liter);
- jesť potraviny bohaté na draslík v dôsledku užívania diuretík);
- zníženie spotreby živočíšnych tukov na 80 gramov denne ( ak sa pozoruje hyperlipidémia);
- konzumácia potravín bohatých na sacharidy, až 450 gramov denne.
| Produkty, ktorých konzumácia je povolená | Produkty, ktoré je zakázané používať |
| pekárenské výrobky bez soli | chlieb a cukrovinky zapečené so sódou alebo soľou |
| chudé mäso ( napríklad kuracie, králičie, teľacie) a ryby ( napríklad merlúza, zubáč, treska, karas) | tučné mäso ( napríklad bravčové, jahňacie) a ryby ( napríklad sleď, losos, makrela) |
| mlieko, tvaroh bez tuku, kyslá smotana ( nízkotučný) | syry, smotana, tučný tvaroh a kyslá smotana |
| zelenina a maslo | bravčové, jahňacie a hovädzie tuky, ako aj margarín |
| rôzne cereálie a cestoviny | hrach, fazuľa, fazuľa, šošovica a sójové bôby ( strukoviny) |
| rôzne druhy zeleniny a ovocia, surové, varené alebo dusené | uhorky a marináda, ako aj reďkovky, reďkovky, špenát, cibuľa ( surové), cesnak |
| kissels, kompóty, želé, lízanky, cukor, med a džem | čokoládové cukrovinky, zmrzlina, pudingy |
| omáčky na báze paradajok alebo mlieka, zeleninové omáčky | omáčky na báze tučného mäsa a rýb |
| kyselina citrónová, bobkový list, škorica a vanilín | soľ ( možné obmedzenie), korenie, chren a horčica, kôpor, petržlen |
| čaje z bobúľ, ovocia a šípok | silný čaj, kakao, káva, sýtené nápoje |
Následky nefrotického syndrómu
Metabolické zmeny pri nefrotickom syndróme môžu viesť k rozvoju nasledujúcich komplikácií:
- infekčný proces;
- hyperlipidémia a ateroskleróza;
- hypokalciémia;
- hyperkoagulabilita;
- hypovolémia.
infekčný proces
Hlavným nebezpečenstvom nefrotického syndrómu je zvýšená náchylnosť k rozvoju infekčného procesu, ktorý môže spôsobiť streptokok, pneumokok, Haemophilus influenzae, Escherichia coli a iné gramnegatívne mikroorganizmy. Táto komplikácia spojené so znížením obranyschopnosti organizmu v dôsledku zvýšenej straty imunoglobulínov a zložiek komplementového systému ( proteináza, glykoproteín). Najčastejšími infekčnými komplikáciami pri nefrotickom syndróme môžu byť bakteriálna sepsa, pneumónia a peritonitída.Nasledujúce faktory môžu zvýšiť riziko vzniku infekčného procesu:
- strata imunoglobulínu v moči;
- rozšírený edém, ktorý je priaznivým prostredím pre rozvoj infekcie;
- nedostatok bielkovín;
- znížená antibakteriálna aktivita leukocytov;
- použitie pri liečbe syndrómu imunosupresívnej terapie.
Hyperlipidémia a ateroskleróza
Hyperlipidémiu možno považovať skôr za typický znak nefrotického syndrómu ako za komplikáciu. To je spojené s hypoproteinémiou a poklesom onkotického tlaku pri nefrotickom syndróme, čo v konečnom dôsledku vedie k zrýchlenej syntéze pečeňových proteínov, vrátane lipoproteínov.Okrem toho zníženie hladiny lipázy ( enzým, ktorý sa podieľa na rozklade tukov) vedie k zníženiu disimilácie ( rozpad látok) lipidy a ich výskyt v moči.
Podľa štúdií sa ateroskleróza vyskytuje častejšie u pacientov s nefrotickým syndrómom ako u zdravých ľudí rovnakého veku. Je potrebné poznamenať, že hypercholesterolémia pacienta prispieva k zvýšeniu rizika rozvoja aterosklerózy, ktorá je tiež hrozbou rozvoja infarktu myokardu.
hypokalciémia
Hypokalciémia je bežná pri nefrotickom syndróme a je zvyčajne spôsobená nízkou hladinou plazmatického albumínu. Táto komplikácia môže viesť k zníženiu hustoty kostí, ako aj k ich nesprávnej histologickej štruktúre. To môže byť vyvolané stratou proteínu viažuceho vitamín D močom, po ktorom nasleduje rozvoj nedostatku vitamínu D a v dôsledku toho zníženie absorpcie vápnika v čreve.Je potrebné poznamenať, že hypokalciémia môže byť spôsobená aj užívaním vysokých dávok steroidných liekov. Táto otázka je však dodnes kontroverzná.
hyperkoagulabilita
Venózna trombóza a pľúcna embólia sú častými komplikáciami nefrotického syndrómu. Hyperkoagulabilita je v tomto prípade spôsobená stratou antikoagulačných proteínov, ako je antitrombín III a profibrinolyzín močom, spolu so súčasným zvýšením faktorov zrážanlivosti, najmä faktorov I, VII, VIII a X.Vysoké riziko hyperkoagulability odôvodňuje použitie profylaktickej antikoagulačnej liečby počas prvých šiestich mesiacov perzistujúceho nefrotického syndrómu.
hypovolémia
Hypovolémia sa vyvíja v dôsledku skutočnosti, že hypoalbuminémia, charakteristická pre nefrotický syndróm, vedie k zníženiu plazmatického onkotického tlaku. Zmena tlaku vedie k strate plazmatickej tekutiny v intersticiálnom tkanive a spôsobuje zníženie objemu cirkulujúcej krvi.Hypovolémia sa zvyčajne pozoruje len vtedy, keď je hladina albumínu v sére pacienta nižšia ako 1,5 g/dl.
