Komentáre.Úloha dosiahnutia kompenzácie metabolizmu sacharidov pre prevenciu rozvoja a progresie DN bola presvedčivo preukázaná v najväčších štúdiách - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vaskulárne ochorenie - Preterax a Diamicron Modified Release Controlled Evaluation).
Kontrola glykémie sa v pokročilých štádiách CKD stáva problematickou z viacerých dôvodov. Ide predovšetkým o riziko hypoglykémie v dôsledku zníženia renálnej glukoneogenézy a akumulácie inzulínu a antiglykemických látok a ich metabolitov. Riziko hypoglykémie môže prevážiť výhody kontroly glykémie (až do rozvoja život ohrozujúcich arytmií).
Navyše spoľahlivosť glykovaného hemoglobínu (HbA1c) ako indikátora kompenzácie metabolizmu sacharidov v týchto štádiách CKD, často sprevádzaných anémiou, je obmedzená v dôsledku zníženia polčasu rozpadu erytrocytov, zmien ich vlastností pod vplyvom metabolických a mechanických faktorov a vplyv terapie. Situáciu komplikuje skutočnosť, že závažná hyperglykémia zmenou funkčných vlastností erytrocytovej membrány a hemoglobínu, a teda vedúca k hypoxii, zrýchlenej deštrukcii červených krviniek, ich zvýšenej adhézii k endotelu, môže sama osebe prispieť k zníženie polčasu rozpadu erytrocytov. Potreba kontroly glykémie vo všetkých štádiách CKD je však evidentná s veľkou starostlivosťou pri jej intenzifikácii, berúc do úvahy zvýšené riziko kardiovaskulárnej mortality v súlade so závažnosťou renálnej dysfunkcie. U diabetických pacientov, ktorí dostávajú dialyzačnú liečbu, je obzvlášť ťažké kontrolovať glykémiu. Ide o pacientov s rozsiahlym klinickým obrazom mikro- a makrovaskulárnych komplikácií, poruchou autonómnych funkcií nervový systém sa prejavuje okrem iného neschopnosťou rozpoznať hypoglykémiu, najvyššie riziko celkovej a kardiovaskulárnej mortality. V takejto zložitej klinickej situácii sa zdá byť vhodné maximalizovať individuálny prístup stanoviť cieľové ukazovatele glykemickej kontroly a výber hypoglykemických liekov na DM2 s prihliadnutím na existujúce obmedzenia.
Najnovšie odporúčania KDIGO považuje kontrolu glykémie za súčasť multifaktorovej intervenčnej stratégie zameranej na kontrolu TK a KV rizika. Odporúčania americkej Národnej nadácie pre obličky (NKF KDOQI) definujú cieľové hladiny HbA1c u ľudí s diabetom a CKD, berúc do úvahy existujúce riziká:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Cieľová hodnota HbA1c sa neodporúča< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Podľa Algoritmov špecializovanej lekárskej starostlivosti pre pacientov s diabetes mellitus pre pacientov s ťažkými komplikáciami, komorbiditami, krátkou dĺžkou života, rizikom hypoglykémie, cieľová hodnota HbA1c.
Pri C3-C5 CKD sa odporúča úprava dávky hypoglykemických liekov/inzulínu, berúc do úvahy zvýšené riziko hypoglykémie.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Inzulínová terapia ako najúčinnejšia poskytuje najväčšie zníženie HbA1c. V 4. – 5. štádiu CKD môže klesnúť potreba inzulínu v dôsledku spomalenia jeho odbúravania, poklesu hladiny katecholamínov, renálnej glukoneogenézy, zmien nutričného stavu s hypoproteinémiou, čo si vyžaduje primerané zníženie dávky. Dôležité je všímať si frekvenciu autonómnej neuropatie u pacientov s CKD, ktorá sa prejavuje okrem iného aj nerozpoznaním „hypo“. Je potrebné poznamenať, že pre túto skupinu pacientov sú preferované inzulínové analógy vzhľadom na ich prínos pri minimalizácii rizika hypoglykémie a potrebe monitorovania glykémie. Menšia pozornosť sa venuje možnosti rozvoja inzulínovej rezistencie s korešpondujúcim zvýšením potreby inzulínu v ťažkých štádiách CKD pod vplyvom uremických toxínov, hyperparatyreózy, deficitu vitamínu D, obezity, hladiny glukózy v dialyzačných roztokoch.
Deriváty sulfonylmočoviny majú rovnako dlhú históriu používania ako metformín** – viac ako 50 rokov. Táto skupina má výrazný hypoglykemický účinok, ktorý sa zvyšuje na pozadí poklesu GFR v dôsledku akumulácie aktívnych metabolitov. K zvýšenému riziku hypoglykémie sa môžu podieľať aj ďalšie faktory – vysoké dávky, vynechávanie sacharidov, podvýživa, znížená chuť do jedla, nadmerný príjem alkoholu, dysfunkcia pečene, srdcové zlyhanie, starší vek interakcie s inými liekmi (aspirín**, sulfónamidy, gemifibrozil, warfarín** atď.;), ktoré sú schopné vytesniť sulfonylmočovinové lieky v plazme z ich asociácie s proteínmi. S rozvojom renálnej patológie (vrátane CKD štádia 4) je možné použiť gliklazid **, glimepirid, gliquidon v zníženej dávke za predpokladu primeranej glykemickej kontroly.
Repaglinid **, zástupca zo skupiny glinidov so stimulačným účinkom na sekréciu inzulínu (menej výrazný ako sulfonylmočovinové lieky, a teda s nižším rizikom hypoglykémie), sa metabolizuje hlavne v pečeni. Použitie tohto lieku nie je kontraindikované u ľudí s CKD, vrátane dialyzovaných.
Glitazóny majú nielen hypoglykemický účinok v dôsledku zvýšenia inzulínovej senzitivity, ale aj priamy podocytoprotektívny účinok, nezávislý od glykémie, potvrdený v experimentálnych a klinických štúdiách pri nediabetických poškodeniach obličiek, čo ich robí veľmi atraktívnymi pre pacientov s diabetom a CKD. . Ale zavedené asociácie s užívaním týchto liekov s retenciou tekutín, prírastkom hmotnosti, zhoršením srdcového zlyhania (často spojeného s renálnou patológiou v rámci nefrokardiálneho syndrómu), osteoporózou, najmä u žien v menopauze, rakovinou močového mechúra zúžiť indikácie na ich použitie. Napriek nízkemu riziku hypoglykémie a farmakokinetickým vlastnostiam, ktoré nevyžadujú úpravu dávky, vyžadujú glitazóny veľkú opatrnosť pri použití u jedincov s GFR menej ako 60 ml/min/1,73 m2.
Inhibítory alfa-glukozidázy majú obmedzený hypoglykemický účinok, pričom vedľajšie účinky (tvorba plynu, hnačka) obmedzujú ich použitie. Tieto lieky sa neodporúčajú pacientom s poruchou funkcie obličiek.
Hľadanie prostriedkov na riadenie metabolizmu uhľohydrátov, ktoré spĺňajú moderné požiadavky na účinnosť a bezpečnosť u ľudí s CKD, podmieňuje zvýšený záujem o možnosti inovatívnych liekov inkretínovej série. Dopĺňajú terapeutický arzenál lekára zlepšením funkcie beta-buniek, zvýšením glukózo-dependentnej sekrécie inzulínu s nízkym rizikom hypoglykémie, potlačením zvýšenej sekrécie glukagónu, priaznivými kardiovaskulárnymi účinkami a schopnosťou kontrolovať telesnú hmotnosť. Ide o perspektívne a perspektívne prostriedky metabolickej kontroly v komplexnej terapii najťažšej skupiny pacientov s DM2 a CKD. Pri použití agonistov receptora glukagónu podobného peptidu-1 (αGLP-1) u pacientov s CKD je potrebné venovať osobitnú pozornosť gastrointestinálnym problémom (gastroparéza, enteropatia atď., ktoré sa vyskytujú častejšie pri exenatide), ktoré znižujú kvalitu života komplikujú kontrolu glykémie a ovplyvňujú stav výživy. Použitie αGLP-1 môže zhoršiť tieto problémy v dôsledku potenciálu znížiť pohyblivosť žalúdka a absorpciu nielen glukózy, ale aj liekov, ktoré vyžadujú presnú kontrolu koncentrácie (imunosupresíva u pacientov po transplantácii obličky). Kombinácia inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a diuretík – nevyhnutná nefroprotektívna liečba CKD u pacientov s diabetom 2. typu – si vyžaduje osobitnú ostražitosť pri predpisovaní exenatidu z dôvodu možného zhoršenia renálnej dysfunkcie s rozvojom nežiaducich účinkov. U pacientov s GFR 30-50 ml / min / 1,73 m2 je potrebné starostlivé podávanie lieku pod kontrolou funkcie obličiek. U osôb s GFR menej ako 30 ml/min/1,73 m2 je exenatid kontraindikovaný. Ďalší liek zo skupiny αGLP-1, liraglutid, ktorý má 97 % homológiu s ľudským GLP-1, vykazuje účinky podobné exenatidu s menšími vedľajšími účinkami a dlhším polčasom, čo umožňuje podávanie lieku raz denne. Použitie liraglutidu u pacientov s CKD a ESRD (na peritoneálnej dialýze) nepreukázalo významné zvýšenie jeho expozície a rizika vedľajších účinkov. Pacienti s hypoalbuminémiou vyžadujú osobitnú pozornosť, pretože 98% lieku sa viaže na krvné bielkoviny. Skúsenosti s liraglutidom u pacientov so stredne závažnou zlyhanie obličiek zatiaľ čo obmedzené. V súčasnosti je použitie lieku u pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek vrátane ESRD kontraindikované.
Štúdia LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) preukázala spolu s poklesom frekvencie kardiovaskulárnych príhod aj pokles rozvoja a pretrvávania makroalbuminúrie u pacientov s diabetes mellitus 2. typu a vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení počas liečby liraglutidom.
Inhibítory dipeptidylpeptidázy-4 (IDPP-4) zaujali svoje právoplatné miesto v medzinárodných a domácich usmerneniach pre liečbu pacientov s diabetom 2. typu. Bola stanovená účinnosť a bezpečnosť týchto činidiel pre jedincov s normálnou funkciou obličiek. V porovnaní s inými hypoglykemickými liekmi vykazujú PID-4 nižšie riziko hypoglykémie a možných gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, ak sa používajú samostatne, čo ich robí veľmi atraktívnymi na kontrolu glykémie v prostredí rozvíjajúcej sa obličkovej patológie. Použitie týchto liekov pri poruche funkcie obličiek závisí od štádia CKD. Osobitne treba poznamenať, že okrem inkretínov sú substrátmi DPP-4 množstvo peptidov so známymi kardiovaskulárnymi účinkami - BNP, NPY, PYY, SDF-1alfa, čo okrem vplyvu na kontrolu glykémie otvára nové perspektívy. spojené s kardio- a nefroprotektívnymi vlastnosťami.
Publikované štúdie poskytujú dôkazy o účinnosti a bezpečnosti súčasného PID-4 (sitagliptín**, vildagliptín**, saxagliptín**, linagliptín**) používaného samostatne a pridaného k súčasnej antidiabetickej liečbe u jedincov so zníženou GFR (vrátane dialyzovaných) frekvencia nežiaducich účinkov porovnateľná s placebom, ktoré potenciálne súvisia so samotnými liekmi, ako aj s funkciou obličiek, kardiovaskulárneho systému a frekvenciu hypoglykémie.
Medzi nové lieky aktívne vyvíjané farmaceutickými spoločnosťami patria selektívne inhibítory tubulárnej reabsorpcie glukózy (gliflozíny). Použitie týchto liekov je umiestnené so zvýšením natriurézy, po ktorom nasleduje mierny pokles krvný tlak ovplyvnením systému renín-angiotenzín-aldosterón (pravdepodobne zvýšením účinnosti blokády tohto systému) a znížením telesnej hmotnosti so zvýšenou glukozúriou. Spolu s výrazným hypoglykemickým účinkom podľa výsledkov štúdií vykazujú množstvo vedľajších účinkov, ktoré komplikujú ich užívanie, predovšetkým frekvenciu infekcií močových ciest a pohlavných orgánov, ktoré sú vysoko nežiaduce u ľudí s cukrovkou a poškodením obličiek. Zároveň štúdia EMPA-REG OUTCOME, do ktorej boli zaradení pacienti s vysokým rizikom KVO, preukázala prínos liečby empagliflozínom v porovnaní s placebom pri dosiahnutí zloženého koncového bodu (kardiovaskulárna smrť, nefatálny infarkt myokardu, nefatálna cievna mozgová príhoda ). Dôležité je, že tieto účinky boli nezávislé od funkcie obličiek – 25 % účastníkov malo GFR menej ako 60 ml/min a 28 % a 11 % MAU a proteinúriu. Spolu s pozitívny vplyv na CCC pacienti v skupine s empagliflozínom preukázali zníženie albuminúrie.
Odporúčania na použitie hypoglykemických liekov v závislosti od štádia CKD sú uvedené v tabuľke. 9.
Tabuľka 9. Hypoglykemické lieky prijateľné na použitie v rôznych štádiách CKD.
| Droga | štádium CKD |
| Metformín** | C1–3a |
| Glibenklamid (vrátane mikronizovaného) ** | С1–2 |
| Gliklazid a gliklazid MB** | С1–4 |
| Glimepirid | С1–4 |
| Gliquidon | С1–4 |
| Glipizid a glipizid retard | С1–4 |
| Repaglinid** | С1–4 |
| nateglinid | С1–3 |
| pioglitazón | С1–4 |
| Rosiglitazón** | С1–4 |
| sitagliptín ** | С1–5 |
| vildagliptín** | С1–5 |
| saxagliptín** | С1–5 |
| Linagliptín** | С1–5 |
| alogliptín ** | С1–5 |
| exenatid | С1–3 |
| liraglutid | С1–3 |
| Lixisenatid | С1–3 |
| Akarbóza | С1–3 |
| Dapagliflozín** | С1–2 |
| empagliflozín | C1–3a |
| kanagliflozín | C1–3a |
| inzulíny | С1–5 |
Pri CKD C4 a C5 je potrebná úprava dávky.
Prerušenie liečby metformínom** sa odporúča, ak je GFR nižšia ako 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Komentáre. 2006 a 2009 ADA (American Diabetes Association) a EASD (European Association for the Study of Diabetes) Spoločný konsenzus o liečbe pacientov s T2DM. A novú verziu Tento dokument z apríla 2012 navrhuje použitie metformínu** ako lieku voľby v liečbe diabetu 2. typu, keďže jeho užívanie je spojené so znížením rizika kardiovaskulárnych ochorení, celkovej mortality, inzulínovej rezistencie, nízkeho rizika hypoglykémie a prírastok hmotnosti. Až donedávna bolo použitie lieku obmedzené, keď GFR klesla pod 60 ml / min / 1,73 m2 kvôli riziku laktátovej acidózy. Ako však ukázali nedávne štúdie, riziko vzniku tejto komplikácie sa preceňuje a súvisí najmä s hypoxickými stavmi. Autori, ktorí analyzovali 347 štúdií zahŕňajúcich pacientov s diabetom 2. typu, nenašli žiadne dôkazy o zvýšenom riziku vzniku laktátovej acidózy pri užívaní metformínu** v porovnaní s inými hypoglykemickými liekmi. Neodôvodnené a predčasné vysadenie metformínu ** môže zhoršiť kontrolu glykémie a viesť k potrebe predpisovať iné hypoglykemické látky, ktoré majú svoje vlastné bezpečnostné problémy. Usmernenia na používanie metformínu** v USA sa začali aktualizovať v roku 2011 a boli s nimi zosúladené Národný inštitút Health UK, Canadian Diabetes Association a Australian Diabetes Society. Súčasné odporúčania preto rozšírili možnosti užívania metformínu**, vrátane ľudí s CKD 3. štádia, s prihliadnutím na ďalšie obmedzenia (anémia, kardiálne, pľúcna insuficiencia, dysfunkcia pečene, dehydratácia, kontrastné postupy) a vhodné zníženie dávky, ako aj sledovanie funkcie obličiek. Je dôležité poznamenať, že sa neodporúča začať liečbu metformínom** v štádiu 3c CKD.
Odporúča sa dosiahnuť cieľovú hladinu krvného tlaku nižšiu alebo rovnú 140/85 mm Hg so stredne závažnou albuminúriou a nižšiu alebo rovnú 130/85 mm Hg s významnou albuminúriou pomocou kombinovanej antihypertenznej liečby.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Arteriálna hypertenzia (AH) zohráva kľúčovú úlohu pri vzniku a progresii DN, ako aj pri rozvoji makrovaskulárnej patológie, ktorá si vyžaduje optimalizáciu kontroly TK. S progresiou DN sa znižuje úloha metabolických faktorov a zvyšuje sa úloha hemodynamických faktorov (AH, intraglomerulárna hypertenzia).
Medzinárodné usmernenia ESH/ESC pre hypertenziu z roku 2013 formulovali cieľové hladiny krvného tlaku u pacientov s CKD (tabuľka 10).
Tabuľka 10. Cieľové hladiny krvného tlaku a terapeutické stratégie u pacientov s CKD.
| Odporúčania | Trieda odporúčania | Úroveň dôkazov |
| Je potrebné zvážiť nižší systolický TK< 140 мм | II | B |
| Cieľový diastolický BP< 90 мм для всех больных, | ja | A |
| V prítomnosti zjavnej proteinúrie možno zvážiť zníženie systolického TK.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| Blokátory RAAS sú pri znižovaní albuminúrie účinnejšie ako iné antihypertenzíva a sú indikované u hypertonikov s mikroalbuminúriou alebo zjavnou proteinúriou. | ja | A |
| Dosiahnutie cieľového TK zvyčajne vyžaduje kombinovanú liečbu, odporúča sa kombinovať blokátory RAAS s inými antihypertenzívami | ja | A |
| Kombinácia dvoch blokátorov RAAS, hoci je potenciálne účinnejšia pri znižovaní proteinúrie, sa neodporúča. | III | A |
| Antagonisty aldosterónu nemožno odporučiť pre GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Analýza výsledkov štúdií, v ktorých boli pacienti s CKD randomizovaní na dosiahnutie nižšej (< 125-130 мм) и более высокого (.
Podľa Algoritmov špecializovanej lekárskej starostlivosti je u pacientov s diabetes mellitus cieľová hodnota krvného tlaku pri diabete, vrátane pacientov s CKD, počas antihypertenznej liečby 120-140 / 70-85.
Najnovšie odporúčania KDIGO navrhujú individualizovať cieľovú hladinu TK v závislosti od veku, existujúcej kardiovaskulárnej patológie, komorbidít, rizika progresie CKD, prítomnosti alebo neprítomnosti retinopatie (u pacientov s DM a CKD) a tolerancie terapie.
Pri DM 1 je genéza AH z 80-90 % spojená so vznikom DN. Pozoruje sa u 35-40 % pacientov s DM 1. AH pri DM 1 je závislá od Na a od objemu. Na rozdiel od pacientov s DM 1 je u pacientov s DM 2 TK zvýšený už pred rozvojom DN. U 80 % pacientov s diabetom 2. typu v čase diagnózy ochorenia odhalí ambulantné sledovanie zvýšený krvný tlak alebo zhoršený cirkadiánny profil krvného tlaku (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
retencia sodíka;
nadmerná aktivácia RAAS najmenej, lokálne v obličkách;
hyperaktivácia sympatiku;
spomalenie vazodilatácie závislej od endotelu.
Tieto mechanizmy určujú výber antihypertenzív - ACE inhibítory, ARB, slučkové diuretiká, blokátory sympatiku.
Dôležitým znakom hypertenzie u diabetických pacientov je vysoká frekvencia ortostatickej hypotenzie, ktorá určuje jednotlivé cieľové hladiny krvného tlaku – najnižšiu hladinu krvného tlaku, pri ktorej pacient nepociťuje účinky tohto stavu.
Hypertenzia pri DM, ktorá je symptómom vznikajúcej obličkovej patológie, je zároveň silným faktorom v progresii DN, ktorý určuje nárast albuminúrie, rýchlosť poklesu GFR, závažnosť sklerotické zmeny obličkové tkanivo, zvýšená úmrtnosť pacientov na urémiu.
ACE inhibítory alebo ARB sa odporúčajú na liečbu netehotných pacientok so stredne závažnou alebo významnou albuminúriou, s monitorovaním draslíka a kreatinínu aj pri normálnom TK.
Komentáre. V liečbe renálnej patológie u pacientov s DM je najdôležitejšia blokáda renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS), ktorá poskytuje hlavný reno- a kardioprotektívny účinok. ACE inhibítory boli prvé lieky zavedené do klinickej praxe na blokovanie aktivity RAAS s cieľom zabrániť rozvoju a progresii DN a nediabetických chronické choroby obličky. Kombinovaný účinok ACE inhibítorov a ARB zahŕňa antihypertenzívne, antiproteinurické účinky, oneskorené nehemodynamické účinky sprostredkované znížením renálnej expresie transformujúceho faktora-beta a iných cytokínov, ako aj antiaterogénne účinky znížením koncentrácie cirkulujúcich adhéznych molekúl.
Spolu s jasnými výhodami liečby ACE inhibítormi skúsenosti s ich dlhodobým užívaním ukázali množstvo nevýhod, ktoré obmedzujú ich použitie. ACE inhibítory často spôsobujú suchý kašeľ, angioedém v dôsledku zníženia rozkladu bradykinínu a podobných vazodilatačných metabolitov. Dlhodobé (viac ako 25 rokov) užívanie ACE inhibítorov ukázalo, že v real klinickej praxi nefroprotektívny účinok z použitia ACE inhibítorov sa vyvinie len u 50 % pacientov s DN. U niektorých pacientov s DN, napriek použitiu ACE inhibítorov, renálna funkcia naďalej progresívne klesá aj pri uspokojivej úrovni kontroly TK. Príčinou nedostatočnej účinnosti ACE inhibítorov (fenomén úniku) môže byť aktivita alternatívnych dráh tvorby angiotenzínu II (kontrolované chymázou, katepsínom G, tonínom atď.), zneužívanie soli, ako aj genetické faktory. Príčiny, mechanizmy, čas vývoja javu, ako aj jeho klinický význam zostávajú špekulatívne a málo zahrnuté v literatúre.
Úplnejšiu a selektívnejšiu blokádu systému môžu zabezpečiť ARB, ktoré pôsobia ako antagonisty angiotenzínu II (AII) proti receptorom AT 1, ktoré sprostredkovávajú hlavné kardiovaskulárne a renálne účinky aktivácie RAAS pri zachovaní funkcie receptorov AT 2 a poskytujú dodatočný organoprotektívny účinok. Je pozoruhodné, že renoprotektívny účinok dlhodobej terapie ARB, na rozdiel od ACE inhibítorov u pacientov s diabetom, nezávisí od polymorfizmu génu ACE (DD alebo II). Je menej pravdepodobné, že ARB spôsobia hyperkaliémiu znížením tubulárnej reabsorpcie draslíka.
ACE inhibítory alebo ARB by sa mali používať aj pri liečbe diabetických pacientov s normálnymi hladinami TK a albuminúriou A2 a A3. V tejto situácii možno zníženie stupňa albuminúrie považovať za cieľ liečby diabetického ochorenia obličiek. Pravidelné monitorovanie vylučovania albumínu umožní posúdiť účinnosť liečby a progresiu patológie (IIC).
Použitie ACE inhibítorov a ARB vyžaduje pravidelné sledovanie hladín draslíka a kreatinínu.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 2).
Komentáre. Renálne zlyhanie nie je kontraindikáciou liečby ACE inhibítorom a ARB. Malo by sa pamätať na to, že ich nefroprotektívne vlastnosti sú priamo závislé od trvania liečby, čo znižuje ich účinnosť pri predpisovaní v neskorých štádiách zlyhania obličiek a zvyšuje riziko vedľajších účinkov (zvýšenie hyperkreatininémie a hladiny draslíka). O vhodnosti predpisovania ACE inhibítorov a ARB v štádiu zlyhania obličiek sa má rozhodnúť individuálne. V tejto situácii je monitorovanie draslíka a kreatinínu povinné pred predpísaním týchto liekov, po 10 dňoch liečby a potom mesačne. Pretrvávajúce zvýšenie hladín kreatinínu o 30 – 50 % po znížení dávky lieku alebo jeho zvýšenie o viac ako 50 % bezprostredne po podaní liekov môže naznačovať destabilizáciu renálnej hemodynamiky a potrebu okamžitého vysadenia blokátorov RAAS.
Najkontroverznejšia je kombinácia ACE inhibítory + ARB. V uskutočnených klinických štúdiách nebolo možné potvrdiť bezpečnosť a účinnosť kombinovaného použitia ACE inhibítorov a ARB u pacientov s diabetom.
Pokroky v antihypertenzívnej liečbe za posledné dve desaťročia sú spojené s rozšíreným používaním ACE inhibítorov a ARB, ktoré sú obzvlášť dôležité pre pacientov so stenózou. renálnych artériách. Pri monolaterálnej stenóze je príjem týchto liekov nevyhnutný predovšetkým pre maximálnu nefroprotekciu kontralaterálnej obličky, z dôvodu prevencie sekundárnej glomerulárnej hypertenzie u neischemických nefrónov a potlačenia produkcie molekulárnych mediátorov fibrogenézy. , ako aj pre známe pozitívne účinky na kardiovaskulárny systém. Aj v prípade poškodenia kontralaterálnej obličky bez stenózy renálnej artérie (hypertenzná nefroskleróza) sa môže počiatočný pokles GFR stabilizovať. V prípade totálnej ischémie môžu spôsobiť prudký pokles GFR v dôsledku kritického poklesu glomerulárneho tlaku. V prvých dvoch prípadoch je vhodné pokračovať v liečbe, berúc do úvahy pozitívne antiproliferatívne, protizápalové bunkové účinky blokády RAAS, pričom treba pozorovať funkčný stav obličky. Po úspešnej renálnej revaskularizácii sú blokátory RAAS nevyhnutné na dlhodobú nefroprotekciu bez ohľadu na krvný tlak.
ACE inhibítory a ARB potláčajú aldosterón ( finálny produkt systém, ktorý potvrdil svoju úlohu dôležitého faktora v progresii kardiovaskulárnych a ochorenie obličiek), avšak u niektorých pacientov po počiatočné obdobieúčinnom potlačení môže jeho hladina opäť stúpnuť. Rozvíja sa fenomén "úniku inhibície aldosterónu" (analogicky s AII). Tento jav sa vyvíja približne u 20 % pacientov so srdcovým zlyhaním a približne u 40 % s DN. Jeho rozvoj je spojený s neúplnou blokádou RAAS, nedostatočnou komplianciou, variabilitou príjmu sodíka a homeostázy draslíka, farmakogenetikou, rozdielmi v produkcii AII v tkanivách a senzitivitou nadobličiek na AII. Problémom blokády aldosterónu zostáva neselektivita liečiva spironolaktón **, hojne používaného na tento účel, čo mu umožňuje viazať sa na progesterónové a androgénne receptory (gynekomastia u mužov a menštruačná dysfunkcia u žien). Títo vedľajšie účinky prekonať použitím selektívnych antagonistov aldosterónových receptorov (eplerenón).
o dlhodobé užívanie ACE inhibítor alebo ARB nevyhnutne vedie k zvýšeniu aktivity plazmatického renínu v dôsledku zníženia aktivity AII a aktivácie negatívnej spätnej väzby. Na neutralizáciu vysoká aktivita plazmatického renínu prebiehajú štúdie o použití priamych blokátorov renínu (aliskiren). Ukázali nové možnosti posilnenia nefroprotekcie u pacientov s DM, avšak dlhodobá prognóza pri používaní týchto liekov si dnes vyžaduje štúdium.
Cieľovú hladinu krvného tlaku u väčšiny pacientov s DM s DN nemožno dosiahnuť bez antihypertenzív z iných skupín. Spravidla ide o viaczložkovú terapiu s povinnou účasťou diuretík.
Vymenovanie statínov sa odporúča v prítomnosti dyslipidémie.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Terapeutické opatrenia zamerané na normalizáciu metabolizmu lipidov prispievajú k zlepšeniu funkcie obličiek. Terapia inhibítormi 3-hydroxy-3-metylglutaric-koenzýmu A reduktázy – statínmi – na udržanie cieľov metabolizmu lipidov je najekvivalentnejšia pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení a progresie DN. Spolu s účinnou korekciou metabolizmu lipidov majú tieto lieky mierny antiproteinurický účinok, potláčajú produkciu profibrogénnych faktorov. Podľa odporúčaní NKF-KDOQI použitie statínov alebo kombinovanej liečby statín/ezitimib znižuje riziko závažných aterosklerotických príhod u pacientov s diabetom a CKD, vrátane príjemcov transplantovanej obličky.
Neodporúča sa začať liečbu statínmi u diabetických pacientov liečených HD bez špecifických kardiovaskulárnych indikácií na ich použitie, čo je extrémne zriedkavý klinický stav.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Odporúčané. Dosiahnutie cieľovej hladiny LDL u pacientov s diabetom v ťažkých štádiách CKD - menej ako 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Odporúčané. Vymenovanie protidoštičkových látok pri absencii kontraindikácií.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 2).
Diabetická nefropatia (DN) a následné zlyhanie obličiek sú celosvetovo hlavnou príčinou úmrtí pacientov. cukrovka(SD) Typ 1. U pacientov s diabetom 2. typu je DN druhou najčastejšou príčinou smrti po kardiovaskulárnych ochoreniach.
Vzhľadom na rozšírenú prevalenciu DM, kontinuálny nárast incidencie DM, ako aj predlžovanie dĺžky života pacientov s DM, sa predpokladá signifikantný nárast prevalencie DN. Vo vyspelých krajinách od 20 do 50 % z celkového počtu žiadateľov o substitučnú liečbu renálnej terapie(RRT) sú pacienti s DM. V Rusku predstavuje DM ako príčina konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) 11,3 % všetkých prípadov renálnej insuficiencie (RFU), čo možno vysvetliť viacerými príčinami: nedostatok dialyzačných miest, nízka životnosť očakávaná dĺžka v populácii a vysoká kardiovaskulárna úmrtnosť.
Hlavným cieľom terapie pokročilej DN je zabrániť rozvoju ESRD a znížiť kardiovaskulárne riziká.
Terapeutické opatrenia by mali ovplyvniť hlavné patogénne mechanizmy a rizikové faktory ovplyvňujúce rozvoj a progresiu DN; Najväčšiu účinnosť pri spomalení progresie DN možno dosiahnuť multifaktoriálnym prístupom (2C).
Hlavnými princípmi liečby DN sú úprava metabolizmu sacharidov, krvného tlaku (TK), metabolizmu lipidov. Ako už bolo spomenuté, dosiahnutie optimálnej glykemickej kompenzácie (HbA1c< 7%) имеет vedúca hodnota v štádiu mikroalbuminúrie, kým v štádiu proteinúrie sa normalizácia krvného tlaku stáva výraznejšou.
V neskorších štádiách poškodenia obličiek sa pridáva potreba úpravy anémie a metabolizmu fosforu a vápnika. Od štádia mikroalbuminúrie, Osobitná pozornosť podávané obličkovej diéte.
Vlastnosti obličkovej diéty
Väčšina výskumníkov sa prikláňa k odporúčaniu obmedziť príjem bielkovín na 1,0 g/kg/deň v prípade DN v štádiu mikroalbuminúrie, chronická choroba obličky (CKD) 1-3 štádiá; do 0,8 g / kg / deň s proteinúriou, CKD štádiá 1-4. Živočíšne bielkoviny je vhodné čiastočne nahradiť rastlinnými. Účelom takýchto obmedzení je znížiť hemodynamické zaťaženie obličiek a znížiť zaťaženie obličiek filtráciou bielkovín.
Nízkobielkovinová diéta je kontraindikovaná pri akút infekčné choroby, detstvo a dospievanie, tehotenstvo.
V prípade arteriálnej hypertenzie dôležitým faktorom Liečba spočíva v obmedzení príjmu soli. Pre pacientov s cukrovkou je toto odporúčanie obzvlášť účinné, pretože títo pacienti sú vysoko citliví na soľ. Podľa najnovších európskych odporúčaní by pacienti s cukrovkou aj pri normálnom krvnom tlaku mali obmedziť príjem soli na 5-6 g / deň (treba pamätať na to, že 1 čajová lyžička obsahuje 5 g kuchynskej soli). Pri zvýšení krvného tlaku by malo byť obmedzenie prísnejšie (do 3 g denne), čo zahŕňa varenie z prírodných produktov bez pridania soli.
Pri zníženej funkcii obličiek je dôležitá kontrola príjmu draslíka (nie viac ako 2,4 g/deň) a fosforečnanov (0,8-1,0 g/deň) potravou a dostatočný príjem vápnika potravinami s vysokým obsahom to.
Odvykanie od tabaku je jedným z nevyhnutných krokov pri zmene životného štýlu pacienta s cukrovkou, keďže sa definitívne preukázalo, že zlozvyk spojené tak s rizikom vzniku DN, ako aj s jeho zrýchlenou progresiou.
Zníženie hmotnosti je potrebné pri BMI>27 kg/m2.
Dlhodobá kontrola glykémie pri hladine HbA1c nižšej ako 7 % môže zabrániť a spomaliť progresiu CKD u pacientov s diabetom. (1A).
Udržanie HbA1c nad 7 % je prijateľné pre pacientov s vysokým rizikom hypoglykémie (1B) a pacientov s komorbidným kardiovaskulárnym ochorením a obmedzenou dĺžkou života (2C).
Ukázalo sa, že u pacientov s mikroalbuminúriou, ktorí nedosiahli optimálnu kontrolu glykémie, sa rozvinie ťažká proteinúria a arteriálnej hypertenzie. U pacientov s mikroalbuminúriou nižšou ako 100 mg/deň viedla intenzívna liečba inzulínom k zníženiu vylučovania albumínu močom na normálne hodnoty.
Napriek predpokladom väčšiny autorov, že v štádiu proteinúrie patologické mechanizmy v obličkách prebieha bez ohľadu na kvalitu kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov, avšak kontrola glykémie a v štádiu proteinúrie naďalej zohráva významnú úlohu v progresii DN. Výsledky štúdie u diabetických pacientov s poškodením obličiek, ktorí podstúpili transplantáciu pankreasu, teda ukázali, že po 10 rokoch od transplantácie a stabilnom udržiavaní normoglykémie bol pozorovaný opačný vývoj. štrukturálne zmeny obličky potvrdené biopsiou obličky.
Normalizácia metabolizmu uhľohydrátov je zabezpečená voľbou intenzifikovaného režimu inzulínovej terapie, ktorý napodobňuje fyziologickú sekréciu inzulínu v zdravých ľudí: podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu pred každým jedlom a dlhodobo pôsobiaceho inzulínu raz alebo dvakrát denne.
Malo by sa pamätať na to, že na rozdiel od endogénneho inzulínu sa exogénny inzulín vylučuje obličkami. So znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) na 20 ml / min dochádza k zníženiu filtrácie inzulínu a predĺženiu jeho polčasu. Tento jav vyžaduje zníženie dennej dávky inzulínu o 25 %, keď GFR klesne z 50 na 10 ml/min a o 50 %, keď GFR klesne pod 10 ml/min.
Pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu s diabetickou nefropatiou perorálnymi hypoglykemickými liekmi je potrebné vziať do úvahy ich farmakodynamické vlastnosti a cesty eliminácie.
Preto je u pacientov s dlhým priebehom DM 2 a patológiou obličiek potrebná revízia a korekcia hypoglykemickej terapie. Biguanidové prípravky sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek kvôli riziku vzniku laktátovej acidózy; tiazolindióny (pioglitazón), napriek bezpečnému farmakokinetickému profilu, sa neodporúčajú na patológiu obličiek, pretože majú vedľajšie účinky vo forme zadržiavania tekutín, rozvoj srdcového zlyhania. Takéto lieky zo skupiny sulfonylmočoviny ako glibenklamid, glimepirid sa neodporúčajú pacientom s renálnou insuficienciou kvôli riziku vzniku hypoglykemických stavov.
U pacientov s diabetom 2. typu s DN a renálnou insuficienciou možno gliklazid, gliquidón a repaglinid použiť bez úpravy dávky, ak títo pacienti majú uspokojivú kontrolu glykémie. V opačnom prípade je potrebný prechod na inzulínovú terapiu.
Gliklazid poskytuje nízke riziko hypoglykemických epizód a nefroprotektívny účinok, čo bolo potvrdené v randomizovanej klinická štúdia ADVANCE, ukončený v roku 2008, preukazujúci významné zníženie rizika ESRD o 65 %, rozvoja alebo progresie DN o 21 % a makroalbuminúrie o 30 % v skupine s intenzívnou kontrolou glykémie (HbA1c 6,5 %) s gliklazidom s modifikovaným uvoľňovaním. Dodatočná analýza údajov z tejto štúdie, prezentovaná na kongrese Európskej asociácie endokrinológov v roku 2010, ukázala, že intenzívna glykemická kontrola nielen významne znížila riziko vzniku proteinúrie, ale zabezpečila aj regresiu DN u 57 % pacientov.
Odporúčania na korekciu arteriálnej hypertenzie a kontrolu albuminúrie
- Cieľová hladina systolického krvného tlaku u pacientov s cukrovkou je<140 мм рт.ст. (2В)
- Cieľová hladina diastolického krvného tlaku u pacientov s cukrovkou je<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Nižší systolický krvný tlak (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Antihypertenzívna liečba by mala byť individuálna a zníženie systolického krvného tlaku<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Liekmi voľby v liečbe hypertenzie v akomkoľvek štádiu DN sú lieky blokujúce renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS): inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory) a blokátory angiotenzínových receptorov (ARB) (1A)
- Pri intolerancii sú ACE inhibítory a ARB zameniteľné.
- Druhou líniou antihypertenzívnej liečby sú saluretiká, pomalé blokátory kalciového kanála (CCB), inhibítory renínu; beta-blokátory, α-blokátory a centrálne pôsobiace lieky by sa mali považovať za posledné štádiá liečby hypertenzie
- U pacientov s vylučovaním albumínu vyšším ako 30 mg/deň sa odporúča ACE inhibítor alebo ARB (1A)
- ACE inhibítor alebo ARB sa neodporúča na primárnu prevenciu diabetickej nefropatie u diabetických pacientov s normálnym krvným tlakom a vylučovaním albumínu<30 мг/сутки (B)
- Kombinácia dvoch blokátorov RAAS sa neodporúča napriek potenciálnej účinnosti pri znižovaní proteinúrie (3A)
- Antagonisty aldosterónu nemožno odporučiť pre GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- V prípade nedostatočnej účinnosti látok blokujúcich zložky RAS možno antiproteinurický účinok zvýšiť pridaním nedihydropyridínových CCB (2B)
- Pri používaní ACE inhibítorov alebo ARB a diuretík sa odporúča monitorovanie sérového kreatinínu a hladín draslíka (2C)
- Na posúdenie účinnosti liečby a rýchlosti progresie ochorenia sa odporúča kontinuálne monitorovanie vylučovania albumínu močom (2C).
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu a blokátory AT II receptorov sa odporúčajú ako lieky prvej voľby pri liečbe diabetickej nefropatie nielen pri zvýšení krvného tlaku, ale aj pri výskyte MAU bez arteriálnej hypertenzie.
Uskutočniteľnosť použitia blokátorov RAAS je určená účinkom na angiotenzín II - konstrikčný faktor eferentnej renálnej arteriole.
Klinicky by mal byť účinok predpisovania blokátorov RAAS určený znížením (predtým zvýšeného) krvného tlaku a znížením vylučovania bielkovín v moči. Absencia takejto dynamiky nie je dôvodom na vysadenie lieku tejto skupiny, keďže aj v tomto prípade bude jeho renoprotektívny účinok čiastočne zachovaný.
Diuretiká. Pacientom s diabetom sa neodporúča používať tiazidové diuretiká v dávke vyššej ako 25 mg/deň kvôli diabetogénnemu účinku závislému od dávky. Mechanizmus tohto účinku je spojený s výrazným účinkom týchto liekov na vylučovanie draslíka, čo vedie k strate extracelulárneho a intracelulárneho draslíka v beta bunkách pankreasu, po čom nasleduje porušenie sekrécie inzulínu a rozvoj hyperglykémie. Vo veľkej populačnej štúdii ARIC, ktorá zahŕňala viac ako 12 000 ľudí bez cukrovky, sa však ukázalo, že užívanie tiazidových diuretík v dávke 12,5 – 25 mg denne počas 6 rokov nie je sprevádzané zvýšením rizika rozvoj cukrovky 2. typu.
Tiazidom podobné diuretikum indapamid pre svoj minimálny účinok na vylučovanie draslíka nemá diabetogénny účinok a je bezpečné u pacientov s vysokým rizikom rozvoja DM. V štúdii NESTOR sa ukázalo, že nefroprotektívne a kardioprotektívne účinky indapamidu retard sú porovnateľné s účinkami enalaprilu.
Tiazidové diuretiká / indapamid v nízkych dávkach sa majú podávať pri GFR > 50 ml/min, pri nižších hodnotách GFR je indikované použitie kľučkových diuretík (furosemid, torasemid).
antagonisty vápnika. Početné klinické štúdie o použití antagonistov vápnika (CA) u pacientov s hypertenziou potvrdili metabolickú neutralitu týchto liekov. V terapeutických dávkach nemajú AA negatívny vplyv na metabolizmus sacharidov a lipidov, preto môžu byť široko používané u pacientov s diabetom na liečbu hypertenzie.
Dihydropyridínové AK v monoterapii nie je vhodné používať v monoterapii pre ich nepriaznivý vplyv na glomerulárnu hemodynamiku, možno ich však použiť v kombinácii s ACE inhibítormi/ARB na zvýšenie antihypertenzného účinku.
Naopak, antiproteinurický účinok možno zvýšiť pridaním nedihydropyridínových AA s nedostatočnou účinnosťou látok blokujúcich zložky RAS (podľa výsledkov rozsiahlej metaanalýzy, ktorá zhrnula početné randomizované štúdie o použití AA v tomto skupine sa preukázalo zníženie vylučovania albumínu močom v priemere o 30 %).
Beta blokátory. U pacientov s DM, ako aj u jedincov s vysokým rizikom vzniku DM 2 (s obezitou alebo metabolickým syndrómom) je potrebné brať do úvahy rozsah metabolických nežiaducich účinkov BAB. V zásade sú všetky metabolické účinky BAB spojené s blokádou beta2-adrenergných receptorov a sú menej výrazné u selektívnych BAB. Je však potrebné pamätať na to, že selektivita β-blokátorov je závislá od dávky a mizne, keď sú predpísané veľké dávky β-1-selektívnych β-blokátorov.
Čo sa týka spomalenia rýchlosti poklesu GFR pri DN, zníženia albuminúrie alebo proteinúrie, takmer všetky štúdie zaznamenali, že ACE inhibítory sú účinnejšie ako betablokátory. Avšak lieky skupiny BAB s vazodilatačnou aktivitou - nebivolol a karvedilol - môžu mať dodatočný nefroprotektívny účinok.
Glykozaminoglykány a kontrola proteinúrie
Ukázalo sa, že napriek multifaktoriálnemu prístupu v liečbe DN (prísna kontrola glykémie, udržiavanie cieľovej hladiny krvného tlaku pomocou blokády RAS, užívanie statínov a aspirínu) je zabránené vzniku albuminúrie len u časti pacientov.
Použitie liečiva sulodexidu s obsahom zmesi glykozaminoglykánov zabezpečuje obnovu nábojovo selektívnej bariéry obličkového filtra a má nefroprotektívny účinok. Výskum Di.N.A.S ukázali, že užívanie sulodexidu v dávke 200 mg/deň počas 4 mesiacov vedie k zníženiu vylučovania albumínu močom o viac ako 50 % u 60 % pacientov s DM s MAU.
Okrem nefroprotektívneho účinku má liek antitrombotický a antiagregačný účinok, zlepšuje hemodynamiku v mikrocirkulačnom lôžku a tiež pomáha znižovať plazmatické lipidy v dôsledku aktivácie lipoproteínovej lipázy. Podľa Algoritmov pre špecializovanú lekársku starostlivosť o pacientov s diabetes mellitus 2013 je možné glykozaminoglykány (sulodexid) použiť v štádiách albuminúrie A2 a A3.
Odporúčania na liečbu dyslipidémie u pacientov s diabetom a CKD
- Liečba na zníženie lipidov statínom alebo kombináciou statín/ezetimib je indikovaná na zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod, a to aj u pacientov po transplantácii obličky (1B)
- U pacientov s DN je cieľom hypolipidemickej liečby hladina LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Neodporúča sa začať liečbu na zníženie lipidov u diabetických pacientov na hemodialýze, ak neexistujú špecifické kardiovaskulárne indikácie na ich použitie (1B)
Najvyššie riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení majú pacienti s diabetom, CKD a dyslipidémiou. Preto všetky medzinárodné odporúčania, ktoré stanovujú cieľové hodnoty hladín krvných lipidov pri DM primárne orientujú lekárov na zníženie kardiovaskulárneho rizika.
Liečbou voľby sú statíny alebo ich kombinácia s ezetimibom, ktorá znižuje TC, triglyceridy a mierne zvyšuje HDL. S GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova
- špecifické patologické zmeny v obličkových cievach, ktoré sa vyskytujú pri oboch typoch diabetes mellitus a vedú k glomeruloskleróze, zníženiu filtračnej funkcie obličiek a rozvoju chronického zlyhania obličiek (CRF). Diabetická nefropatia sa klinicky prejavuje mikroalbuminúriou a proteinúriou, arteriálnou hypertenziou, nefrotickým syndrómom, príznakmi urémie a chronického zlyhania obličiek. Diagnóza diabetickej nefropatie je založená na stanovení hladiny albumínu v moči, klírensu endogénneho kreatinínu, proteínovom a lipidovom spektre krvi, údajoch z ultrazvuku obličiek, ultrazvuku obličkových ciev. Pri liečbe diabetickej nefropatie je indikovaná diéta, úprava metabolizmu sacharidov, bielkovín a tukov, príjem ACE inhibítorov a ARA, detoxikačná liečba, v prípade potreby hemodialýza, transplantácia obličky.
Diabetická nefropatia je neskorá komplikácia diabetes mellitus 1. a 2. typu a jedna z hlavných príčin úmrtí pacientov s týmto ochorením. Poškodenie veľkých a malých krvných ciev (diabetické makroangiopatie a mikroangiopatie), ktoré sa vyvíja pri cukrovke, prispieva k porážke všetkých orgánov a systémov, predovšetkým obličiek, očí a nervového systému.
Diabetická nefropatia sa pozoruje u 10-20 % diabetických pacientov; o niečo častejšie nefropatia komplikuje priebeh ochorenia závislého od inzulínu. Diabetická nefropatia sa zisťuje častejšie u pacientov mužského pohlavia au jedincov s diabetes mellitus 1. typu, ktorý sa vyvinul v puberte. Vrchol rozvoja diabetickej nefropatie (štádium CKD) sa pozoruje pri trvaní diabetu 15-20 rokov.
Príčiny diabetickej nefropatie
Diabetická nefropatia je spôsobená patologickými zmenami v obličkových cievach a glomeruloch kapilárnych slučiek (glomerulov), ktoré vykonávajú filtračnú funkciu. Napriek rôznym teóriám patogenézy diabetickej nefropatie, uvažovaných v endokrinológii, hlavným faktorom a spúšťačom jej rozvoja je hyperglykémia. Diabetická nefropatia vzniká v dôsledku dlhodobej nedostatočnej kompenzácie porúch metabolizmu sacharidov.
Podľa metabolickej teórie diabetickej nefropatie vedie pretrvávajúca hyperglykémia postupne k zmenám biochemických procesov: neenzymatickej glykozylácii proteínových molekúl obličkových glomerulov a zníženiu ich funkčnej aktivity; porušenie homeostázy voda-elektrolyt, metabolizmus mastných kyselín, zníženie transportu kyslíka; aktivácia polyolovej dráhy utilizácie glukózy a toxické účinky na obličkové tkanivo, zvýšená permeabilita obličkových ciev.
Hemodynamická teória pri rozvoji diabetickej nefropatie pripisuje hlavnú úlohu arteriálnej hypertenzii a poruchám intrarenálneho prietoku krvi: nerovnováhe tonusu aferentných a eferentných arteriol a zvýšenie krvného tlaku vo vnútri glomerulov. Dlhotrvajúca hypertenzia vedie k štrukturálnym zmenám v glomerulách: najskôr k hyperfiltrácii so zrýchlenou tvorbou primárneho moču a uvoľňovaním bielkovín, potom k nahradeniu obličkového glomerulárneho tkaniva spojivovým tkanivom (glomeruloskleróza) s úplnou oklúziou glomerulov, znížením ich filtračná kapacita a rozvoj chronického zlyhania obličiek.
Genetická teória je založená na prítomnosti geneticky podmienených predisponujúcich faktorov u pacienta s diabetickou nefropatiou, ktoré sa prejavujú metabolickými a hemodynamickými poruchami. Všetky tri mechanizmy vývoja sa podieľajú na patogenéze diabetickej nefropatie a navzájom sa úzko ovplyvňujú.
Rizikovými faktormi diabetickej nefropatie sú artériová hypertenzia, dlhodobá nekontrolovaná hyperglykémia, infekcie močových ciest, poruchy metabolizmu tukov a nadváha, mužské pohlavie, fajčenie a užívanie nefrotoxických liekov.
Príznaky diabetickej nefropatie
Diabetická nefropatia je pomaly progresívne ochorenie, jej klinický obraz závisí od štádia patologických zmien. Pri vzniku diabetickej nefropatie sa rozlišujú štádiá mikroalbuminúrie, proteinúrie a koncové štádium chronického zlyhania obličiek.
Diabetická nefropatia je dlhodobo asymptomatická, bez akýchkoľvek vonkajších prejavov. V počiatočnom štádiu diabetickej nefropatie dochádza k zvýšeniu veľkosti glomerulov obličiek (hyperfunkčná hypertrofia), zvýšeniu prietoku krvi obličkami a zvýšeniu rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Niekoľko rokov po nástupe diabetes mellitus sa pozorujú počiatočné štrukturálne zmeny v glomerulárnom aparáte obličiek. Udržiava sa vysoký objem glomerulárnej filtrácie, vylučovanie albumínu močom nepresahuje normálne hodnoty (
Začínajúca diabetická nefropatia sa vyvíja viac ako 5 rokov po vzniku patológie a prejavuje sa pretrvávajúcou mikroalbuminúriou (> 30-300 mg/deň alebo 20-200 mg/ml v rannej časti moču). Môže dôjsť k pravidelnému zvýšeniu krvného tlaku, najmä počas cvičenia. Zhoršenie blahobytu pacientov s diabetickou nefropatiou sa pozoruje až v neskorších štádiách ochorenia.
Klinicky výrazná diabetická nefropatia vzniká po 15-20 rokoch u diabetes mellitus 1. typu a je charakterizovaná pretrvávajúcou proteinúriou (hladina bielkovín v moči -> 300 mg/deň), čo naznačuje ireverzibilitu lézie. Znižuje sa prietok krvi obličkami a GFR, arteriálna hypertenzia sa stáva trvalou a ťažko korigovateľnou. Vzniká nefrotický syndróm, ktorý sa prejavuje hypoalbuminémiou, hypercholesterolémiou, periférnym a brušným edémom. Hladiny kreatinínu a močoviny v krvi sú normálne alebo mierne zvýšené.
V terminálnom štádiu diabetickej nefropatie dochádza k prudkému poklesu filtračných a koncentračných funkcií obličiek: masívna proteinúria, nízka GFR, výrazné zvýšenie hladiny močoviny a kreatinínu v krvi, rozvoj anémie, výrazný edém . V tomto štádiu sa môže výrazne znížiť hyperglykémia, glukozúria, vylučovanie endogénneho inzulínu močom, ako aj potreba exogénneho inzulínu. Progreduje nefrotický syndróm, krvný tlak dosahuje vysoké hodnoty, vzniká dyspeptický syndróm, urémia a chronické zlyhanie obličiek s príznakmi samootrávenia organizmu splodinami látkovej výmeny a poškodením rôznych orgánov a systémov.
Diagnóza diabetickej nefropatie
Včasná diagnostika diabetickej nefropatie je veľkou výzvou. Na stanovenie diagnózy diabetickej nefropatie sa vykonáva biochemický a všeobecný krvný test, biochemická a všeobecná analýza moču, Rebergov test, Zimnitského test a ultrazvukové vyšetrenie obličkových ciev.
Hlavnými markermi skorých štádií diabetickej nefropatie sú mikroalbuminúria a rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Pri každoročnom skríningu pacientov s diabetes mellitus sa vyšetruje denné vylučovanie albumínu močom alebo pomer albumín/kreatinín v rannej časti.
Prechod diabetickej nefropatie do štádia proteinúrie je podmienený prítomnosťou proteínu vo všeobecnej analýze moču alebo vylučovania albumínu v moči nad 300 mg/deň. Dochádza k zvýšeniu krvného tlaku, prejavom nefrotického syndrómu. Neskoré štádium diabetickej nefropatie nie je ťažké diagnostikovať: okrem masívnej proteinúrie a poklesu GFR (menej ako 30-15 ml/min), zvýšenie hladín kreatinínu a močoviny v krvi (azotémia), anémia , pridávajú sa acidóza, hypokalcémia, hyperfosfatémia, hyperlipidémia, edém tváre a celého tela.
Je dôležité vykonať diferenciálnu diagnostiku diabetickej nefropatie s inými ochoreniami obličiek: chronická pyelonefritída, tuberkulóza, akútna a chronická glomerulonefritída. Na tento účel je možné vykonať bakteriologické vyšetrenie moču na mikroflóru, ultrazvuk obličiek, vylučovaciu urografiu. V niektorých prípadoch (s včasnou a rýchlo sa zvyšujúcou proteinúriou, náhlym rozvojom nefrotického syndrómu, perzistujúcou hematúriou) sa na objasnenie diagnózy vykoná tenkoihlová aspiračná biopsia obličky.
Liečba diabetickej nefropatie
Hlavným cieľom liečby diabetickej nefropatie je zabrániť a čo najviac oddialiť ďalšiu progresiu ochorenia do CRF, znížiť riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií (ICHS, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda). Bežné pri liečbe rôznych štádií diabetickej nefropatie je prísna kontrola hladiny cukru v krvi, krvného tlaku, kompenzácia porúch metabolizmu minerálov, sacharidov, bielkovín a lipidov.
Liekmi prvej voľby v liečbe diabetickej nefropatie sú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE): enalapril, ramipril, trandolapril a antagonisty angiotenzínových receptorov (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, ktoré normalizujú systémovú a intraglomerulárnu hypertenziu a spomaľujú progresie ochorenia. Lieky sa predpisujú aj pri normálnom krvnom tlaku v dávkach, ktoré nevedú k rozvoju hypotenzie.
Počnúc štádiom mikroalbuminúrie je indikovaná nízkobielkovinová diéta bez soli: obmedzenie príjmu živočíšnych bielkovín, draslíka, fosforu a soli. Na zníženie rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení je potrebná korekcia dyslipidémie vďaka nízkotučnej diéte a užívaniu liekov normalizujúcich krvné lipidové spektrum (L-arginín, kyselina listová, statíny).
V terminálnom štádiu diabetickej nefropatie je potrebná detoxikačná terapia, korekcia liečby diabetes mellitus, príjem sorbentov, antiazotemických látok, normalizácia hladín hemoglobínu a prevencia osteodystrofie. Pri prudkom zhoršení funkcie obličiek vzniká otázka, či pacient podstupuje hemodialýzu, permanentnú peritoneálnu dialýzu alebo chirurgickú liečbu transplantáciou darcovskej obličky.
Prognóza a prevencia diabetickej nefropatie
Mikroalbuminúria s včasnou adekvátnou liečbou je jediným reverzibilným štádiom diabetickej nefropatie. V štádiu proteinúrie je možné zabrániť progresii ochorenia do CRF, pričom dosiahnutie terminálneho štádia diabetickej nefropatie vedie k stavu nezlučiteľnému so životom.
V súčasnosti je diabetická nefropatia a jej následkom rozvíjajúce sa chronické zlyhanie obličiek hlavnými indikáciami substitučnej liečby – hemodialýzy alebo transplantácie obličky. CRF v dôsledku diabetickej nefropatie je zodpovedný za 15 % všetkých úmrtí u pacientov s diabetes mellitus 1. typu mladších ako 50 rokov.
Prevencia diabetickej nefropatie spočíva v systematickom sledovaní pacientov s diabetes mellitus endokrinológom-diabetológom, včasnej korekcii terapie, neustálom selfmonitoringu hladín glykémie a dodržiavaní odporúčaní ošetrujúceho lekára.
