Horné poškodenie mezenterická tepna ošetrené podľa stupňa poškodenia. V roku 1972 Fullen a kol. popísané anatomická klasifikácia poranenie hornej mezenteriálnej artérie, ktoré bolo periodicky používané nasledujúcimi autormi v traumatologickej literatúre. Ak sa poškodenie hornej mezenterickej tepny nachádza pod pankreasom (zóna I podľa Foulena), potom na zastavenie krvácania môže byť potrebné prekrížiť žľazu medzi črevnými svorkami Glasmana alebo Denisa.

Pretože horná mezenterická artéria má na tejto úrovni málo vetiev, po prekročení nadložného pankreasu je zablokovanie proximálnej a distálnej časti cievy celkom jednoduché. Alternatívne možno vykonať mediálnu rotáciu ľavých brušných vnútorných orgánov, ako bolo opísané vyššie, a pripevniť ju k hornej mezenterickej artérii priamo v jej začiatku na ľavej strane aorty. V tomto prípade pri mediálnom obrate môže byť ľavá oblička ponechaná v retroperitoneálnom priestore.

Popis

Vnútorné orgány umiestnené v brušná dutina, sú zodpovedné za trávenie a sú bohato zásobené krvou. Je zabezpečené ich zásobovanie krvou veľké nádoby- vetvy aorty. Existuje niekoľko veľkých významných arteriálnych kmeňov - nepárových: celiakálny kmeň, horná mezenterická tepna (tenká a časť hrubého čreva), dolná mezenterická tepna a párové - renálne tepny.

Porušenie prietoku krvi cez viscerálne tepny vedie k nedostatočnému prietoku krvi do vnútorných orgánov a v dôsledku toho k akútnemu alebo chronickému porušeniu ich funkcie. Akútne porušenie prietok krvi sa vyvíja s prechodným zablokovaním cievy trombom alebo fragmentmi aterosklerotického plátu. Zároveň orgán, ktorý bol napájaný tepnou, nemá čas kompenzovať nedostatok krvi zo susedných voľných tepien. Napríklad pri blokovaní renálna artéria vzniká infarkt obličiek, s upchatím hornej mezenterickej tepny – nekróza tenkého čreva. V týchto podmienkach je pravdepodobnosť úmrtia vysoká a často je potrebná urgentná chirurgická liečba.

Pri chronických poruchách prietoku krvi (so zúžením tepny alebo jej stlačením zvonku susednými anatomické štruktúry) prietok krvi orgánom je zachovaný, ale výrazne znížený. Telo zažíva neustály nedostatok kyslíka a živiny dochádza k porušeniu jeho funkcií, čo sa prejavuje príznakmi charakteristickými pre mnohé iné ochorenia vnútorných orgánov (chronická gastritída, peptický vredžalúdka a dvanástnik, chronická pankreatitída kolitída). Niektoré orgány, ako je žalúdok, pankreas, pečeň, sú veľmi dobre zásobené krvou, čo umožňuje kompenzovať nedostatočný prietok krvi. Postupom času sa však vyvinie dekompenzácia samotného orgánu alebo patologické zmeny v susedných orgánoch - takzvaný „syndróm krádeže krvi“, keď krv z celkového vaskulárneho bazéna vstupuje tam, kde je veľká potreba krvných zložiek. z ktorých ostatné orgány „nedostávajú“ normálny objem krvi, majú nedostatok kyslíka a živín.

Základné diagnostické metódy:

Stenózu viscerálnych artérií možno zistiť pomocou ultrazvukového duplexného skenovania ciev brušnej dutiny, s priamou angiografiou a multispirálnou Počítačová tomografia- angiografia.

Klasifikácia foriem ochorenia:

1. Stenóza trupu celiakie (zásobuje krvou pečeň, slezinu, žalúdok, pankreas)

Tento stav, pri ktorom sa zužuje lúmen kmeňa celiakie, môže byť získaný - vzniká pri poškodení cievy aterosklerózou, alebo vrodený - s kompresiou zvonku oblúkovitým väzivom bránice (oveľa menej často - s zápalové ochorenia aneuryzma aorty, vrodené anomálie vývoj, kompresia novotvarmi brušnej dutiny). Prvá príčina je často kombinovaná s poškodením iných tepien (koronárne - intrakardiálne tepny, krčné tepny, tepny dolných končatín), druhým dôvodom je vrodený stav, ktorého prejavy sa vyvíjajú v mladý vek. Hlavnými orgánmi, ktoré nie sú zásobované krvou, sú žalúdok, pečeň a pankreas, no „syndrómom kradnutia“ trpia aj črevá. Za výrazné zúženie priesvitu tepny sa v súčasnosti považuje viac ako 50 % pôvodného priemeru. Príznaky ochorenia – bolesti brucha, nadúvanie, poruchy stolice v podobe striedania hnačiek a zápchy, nevoľnosť, chudnutie sa spájajú do jediného syndrómu – syndrómu „chronickej brušnej ischémie“ (chronické ischemické ochorenie tráviaceho systému, brušnej dutiny). ischemická choroba).

Príčinu zúženia cievy môžete určiť pomocou:

• duplexné skenovanie brušných ciev,
• vykonávanie angiografie alebo viacrezovej počítačovej tomografie - angiografia (MSCT angiografia).

Pri nastavovaní indikácií a výbere spôsobu chirurgickej liečby sa berie do úvahy vek pacienta, závažnosť sťažností, účinnosť. konzervatívna liečba(bez operácie), stupeň kompenzácie funkcie príslušných orgánov. Indikácie pre chirurgickú liečbu by podľa moderných štandardov mali stanoviť spoločne gastroenterológ a cievny chirurg.

Existujú nasledujúce typy operácií:

• Endovaskulárna balóniková angioplastika so stentovaním kmeňa celiakie. Táto intervencia sa vykonáva punkciou v stehennej kosti, menej často v iných tepnách. S pomocou špeciálnych jemné nástroje zúžená časť kmeňa celiakie sa zvnútra rozširuje, až kým sa neobnoví normálny priemer lúmenu, a nainštaluje sa stent - tenký "rám" vyrobený z inertných zliatin, ktorý ďalej zabraňuje opätovnému zúženiu tepny. Používa sa najčastejšie pri porážke kmeňa celiakie aterosklerózou.
• Laparoskopická dekompresia kmeňa celiakie. Operácia sa vykonáva minimálne invazívne z jednotlivých vpichov. Táto metóda umožňuje vrúbkovať väzivo bránice, čím "uvoľňuje" kmeň celiakie od jeho tlaku. V tomto prípade sa tepna roztiahne a nakoniec obnoví svoj normálny priemer. Predtým sa takéto operácie vykonávali na otvorenej brušnej dutine, čo niekedy sprevádzalo ťažké pooperačné obdobie, charakteristické pre otvorené operácie, takže ich prevalencia bola obmedzená. Rozvoj laparoskopickej chirurgie umožnil vykonávať tieto zákroky s dobrým pooperačným a kozmetickým výsledkom.
• Shuntové operácie na zúženie / upchatie kmeňa celiakie alebo jeho protetiky. Vykonávajú sa v pokročilých štádiách aterosklerózy, keď nie je možné zaviesť stent alebo odstrániť aterosklerotický plát z cievy. Podstatou operácií je vytvorenie bypassového prietoku krvi okrem postihnutého celiakálneho kmeňa, prípadne jeho nahradenie umelou protézou. Tieto zákroky sú technicky zložité, vykonávajú sa len na otvorenej brušnej dutine a vyžadujú si vysokú kvalifikáciu cievneho chirurga.

2. Stenóza hornej mezenterickej tepny

Vyskytuje sa oveľa menej často ako stenóza kmeňa celiakie. Väčšina bežné príčiny ochorenia - aterosklerotické zúženie lúmenu hornej mezenterickej tepny (na pozadí systémovej aterosklerózy) a vrodené poruchy štruktúry steny tepny - fibromuskulárna dysplázia. Nadradená mezenterická artéria sa rozvetvuje do mnohých menších ciev, ktoré zásobujú krvou tenké črevo a časť hrubého čreva. Ochorenie často prebieha bez akýchkoľvek príznakov a je ťažké ho diagnostikovať, kým nedôjde k závažným komplikáciám – úplnému upchatiu hornej mezenterickej tepny alebo jej vetiev. V tomto stave pacienti vstupujú do chirurgickej nemocnice s príznakmi prechodnej nekrózy prekrvenej oblasti čreva, ktorú je niekedy veľmi ťažké odlíšiť od iných akútnych chirurgických ochorení brucha. V tomto prípade je potrebná urgentná operácia - resekcia neživotaschopnej časti čreva.

Včasná diagnóza môže byť vykonaná:

• ultrazvuková dopplerografia brušnej aorty a jej vetiev (účinnosť diagnózy asi 50 %),
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou (účinnosť diagnostiky asi 80 %),
• angiografia brušnej aorty a jej vetiev (umožňuje zistiť prítomnosť zúženia cievy v 90% prípadov).

Liečba pre skoré odhalenie stenóza hornej mezenterickej tepny je podobná liečbe systémovej aterosklerózy, avšak pri výraznom zúžení tepny je možné vykonať chirurgická intervencia- endovaskulárna angioplastika.

3. Stenóza renálnej artérie

Zúženie renálnych artérií sa vyvíja v dôsledku aterosklerotických lézií, ako aj so zriedkavejším ochorením - fibromuskulárnou dyspláziou. Porušenie prietoku krvi do jednej alebo oboch obličiek je sprevádzané všeobecnou negatívnou reakciou tela. Oblička s nedostatkom krvi dostane falošnú „informáciu“ o celkovom objeme krvi a začne reagovať, ako keby Celkom krv v tele klesla. Procesy syntézy hormónov sú zosilnené, zamerané na zadržiavanie vody v tele, aby sa udržal konštantný objem tekutiny vo všeobecnom krvnom obehu. Tento mechanizmus je patologický, pretože množstvo krvi zostáva rovnaké a v dôsledku produkcie obličkových hormónov sa do krvného obehu dostáva ďalší objem vody z buniek. V dôsledku toho sa vyvíja pretrvávajúca renálna arteriálna hypertenzia - zvýšenie krvný tlak nad normálne čísla, ťažko redukovateľné lieky. Vyskytujú sa edémy, narušenie srdca. Tento druh arteriálnej hypertenzie zvyčajne včas rozpoznaný ošetrujúcimi lekármi, a kedy ultrazvukové vyšetreniečasto je možné odhaliť porážku renálnych artérií. Otvorená prevádzka na obnovenie prietoku krvi v renálnej tepne - bypass shunting, protetika (náhrada) postihnutého miesta sa v súčasnosti vykonáva čoraz menej, nahrádzajú sa minimálne invazívnymi endovaskulárnymi metódami - angioplastikou a stentovaním.

Je dôležité vedieť!

Podozrenie na poškodenie viscerálnych artérií môže vzniknúť, keď je liečba gastroenterologických ochorení neúčinná.

Existujú tri hlavné typy operácií na viscerálnych tepnách. 1. Endarterektómia s laterálnou náplasťovou angioplastikou alebo bez nej (Shaw a Maynard, 1958; Mikkelsen a Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Presun medzi aortou a viscerálnymi tepnami alebo ich hlavnými vetvami: a) pomocou cievnych protéz, autovenóznych a autoarteriálnych štepov (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) pomocou slezinnej artérie in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcia stenózy s end-to-end anastomózou, reimplantáciou aorty alebo náhradou arteriálneho segmentu auto- a aloštepom (Mikkelsen a Zaro, 1959).

Pri výbere metódy cievnej rekonštrukcie neexistuje jednota názorov a všeobecne uznávaných kritérií. Rozhodujúci význam má lokalizácia, rozsah a charakter lézie, osobný pohľad a skúsenosti operujúceho chirurga. Uvedieme niekoľko základných úsudkov o metódach a technikách operácií na základe údajov z literatúry a osobných skúseností.

Endarterektómia v obmedzenom rozsahu indikovaný na aterosklerotickú stenózu proximálnej časti viscerálnych artérií.

Endarterektómia z celiakálnej artérie sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou (otvorená metóda) pozdĺžnou arteriotómiou artérie, so zúžením jej ústia - s prechodom do aorty (obr. 88, a). To spôsobí bočné stlačenie aorty. Rozšírenie lúmenu tepny sa dosiahne laterálnou plastikou syntetickou náplasťou alebo z žily.

vystavenie ústam a počiatočné oddelenie hornej mezenterickej tepny s laparotomickým prístupom je ťažké. Preto otvorené endarterium

ektómia (obr. 88, b) z tohto oddelenia je ťažké vykonať. V niektorých prípadoch pri prolongovaných léziách sa vykonáva polootvorená endarterektómia cez arteriotómiu v dostupnejšej časti arteria mesenterica superior (obr. 88, V),čo vytvára podmienky na rekonštrukciu. Povinná je autovenózna plastika s náplasťou.

Medzi nedostatky tejto metódy rekonštrukcie možno poznamenať nasledujúce. Hlboké umiestnenie ciev a nedostatočne dobrá expozícia, najmä proximálnej časti arteria mezenterica superior, sťažuje endarterektómiu. Retrombózy sú možné kvôli malému priemeru tepien, najmä pri použití syntetickej náplasti. Aplikáciu tejto metódy limituje aj vysoký výskyt kalcifikácie stenóznych plátov. Vykonávanie endarterektómie pre predĺžené lézie je ťažké.

Za perspektívnu považujeme metódu tromboendarterektómie z ľavej laterálnej aortotómie torakofrenolovo-botomickým prístupom modifikovanú A. V. Pokrovským et al (1977). Metóda umožňuje jednostupňovú endarterektómiu z celiakie, hornej mezenterickej a v prípade potreby aj z renálnych artérií. Zároveň je možné vykonať rekonštrukciu brušnej aorty s jej vysokým uzáverom. Tento spôsob rekonštrukcie sme aplikovali u pacienta s kombinovaným uzáverom celiakie a horných mezenterických tepien (obr. 88, d, e) a so stenózou celiakálnej artérie (u 2 pacientov) a veríme, že otvára nové možnosti v chirurgickej liečbe tejto komplexnej patológie. Operácia sa vykonáva v polohe pacienta na pravej strane od ľavostranného prístupu do medzirebrového priestoru IX od zadnej axilárnej línie po rebrový oblúk, ďalej pozdĺž pararektálnej línie až takmer k symfýze pubi. Produkovať

Ryža. 88. Metódy endarterektómie a laterálnej autovenoplastiky pri uzávere viscerálnych tepien:

i - otvorená tromboendarterektómia z celiakálnej artérie; 6 - otvorená endarterektómia z hornej mezenterickej artérie; V- polootvorená endarterektómia z arteria mezenterica superior použitím tromboextraktora intimy našej konštrukcie; G- transaortálna endarterektómia z celiakie a horných mezenterických artérií pomocou torakofrenolumbotómie;

misie (e)

torakotómia, prekrížiť rebrový oblúk, vypreparovať bránicu, oddeliť pobrušnicu od zadno-laterálnej steny brucha. Prekríži sa ľavá crura bránice, po ktorej sa izolujú supra- a infrarenálne úseky brušnej aorty, renálnych a viscerálnych artérií. Pri vykonávaní jednostupňovej endarterektómie z celiakie a hornej mezenterickej artérie sa svorky aplikujú na aortu priamo proximálne od celiakie a renálnych artérií. Aorta sa vypreparuje pozdĺž zadno-laterálnej steny pozdĺžne na úrovni ústí celiakie a horných mezenterických artérií a pod zrakovou kontrolou sa z nich vykoná endarterektómia. Na endarterektómiu a šitie

aorta vyžaduje nie viac ako 20-30 minút. Ako je známe, vylúčenie obličiek z krvného obehu počas tejto doby je bezpečné a prebieha bez zvláštnych klinických prejavov.

Obtokové metódy dostalo veľké uznanie v zahraničí (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 atď., obr. 89, a). Výhoda tejto metódy rekonštrukcie spočíva v rel

Ryža. 89. Metódy bypassového skratu na oklúziu viscerálnych artérií:

A- skrat z aorty do arteria mezenterica superior (7), do arteria slezina (2) s pomocou autovenózneho štepu; 3 - bifurkačný skrat so syntetickou protézou v prípade uzáveru celiakie a horných mezenterických artérií; b- použitie slezinnej tepny na in situ skrat s oklúziou celiakie (/, 3) alebo horné mezenterické (2) tepny

jednoduchosť operačnej techniky, keďže tepna a aorta sú izolované v ľahko dostupných oblastiach. Pri rekonštrukcii arteria mezenterica superior zvyčajne stačí izolovať oblasť medzi a. pancreaticoduodenalis inferior a a. kolické médiá. Distálny koniec skrat je všitý do intermezenterickej alebo terminálnej brušnej aorty alebo dokonca do spoločnej bedrovej tepny.

Na bypass shunting z aorty do hornej mezenteriálnej alebo celiakálnej (slezinovej) tepny sa používali syntetické cievne protézy s priemerom 8 mm, avšak v r. posledné roky uprednostňujú autovenózne štepy vzhľadom na ich vyššie biologické vlastnosti a väčšiu zhodu s priemermi anastomózovaných ciev.

Za veľmi efektívne sa považuje použitie metódy in situ na bypass vrúbľovania slezinnej tepny. Tepna je izolovaná až po hilum sleziny, kde je podviazaná a prerezaná. Vykonáva sa distálna anastomóza

zvyčajne s aortou s uzáverom kmeňa celiakie alebo s artériou mezenterica superior (obr. 89.6) s uzáverom proximálneho segmentu druhého a voľným lúmenom kmeňa celiakie. Slezinná tepna je izolovaná prístupom cez gastrokolické väzivo. Nevyhnutná podmienka vykonaním operácie je absencia stenózy a primeraný priemer slezinnej tepny. Slezina sa zvyčajne neodstráni.

Resekcia postihnutej oblasti tepny(obr. 90) vzniká pri poškodení úst a proximálnej časti viscerálnych artérií s obnovením prietoku krvi end-to-end anastomózou, reimplantáciou do aorty za prítomnosti priaznivých anatomických pomerov. Častejšie sa vykonáva resekcia s aloprotézou alebo náhradou postihnutého segmentu tepny autovenóznym (z v. saphena magna) štepom (obr. 91). Operácia sa používa pri dlhotrvajúcom poškodení viscerálnych artérií. Ako ukazuje analýza metód rekonštrukčnej liečby abdominálneho ischemického syndrómu u 357 pacientov (Heberer et al., 1972), najvýhodnejšie sú bypass shunting a resekcia s náhradou autovenóznym štepom.

Rekonštrukcia a. mezenterica inferior, ktorá zásobuje distálne hrubé črevo, je indikovaná len u niekoľkých pacientov, zvyčajne v kombinácii s rekonštrukciou brušnej aorty pri aneuryzmách alebo jej uzávere. Zvyčajne sa používa technika reimplantácie tepny s časťou steny aorty brušnej aorty alebo protéza (A. V. Pokrovsky, 1977).

Výsledky liečby. Od roku 1958 počet pozorovaní chirurgickej liečby pacientov s chronickými uzávermi viscerálnych brušných artérií publikovaných v literatúre zjavne dosahuje niekoľko tisíc [podľa kombinovanej štatistiky Heberer et al.

Ryža. 90. Metódy na obnovenie prietoku krvi vo viscerálnych tepnách:

resekcia okludovaného segmentu (A, 1) s reimplantáciou do aorty (a, 2; b, /), náhrada autovenóznym (autoarteriálnym) štepom (3", alebo anastomózou iliakálnej koliky s aortou zo strany na stranu (6, 2)

(1972), - 357 pacientov]. Počet osobných postrehov autorov je zvyčajne malý. Operačná a nemocničná úmrtnosť je podľa Heberera et al (1972) 6,5 %. Charakter cievnej rekonštrukcie významne neovplyvňuje úmrtnosť. Úspešná revaskularizácia viscerálnych artérií – eliminácia komplexu klinických symptómov, prírastok hmotnosti, normalizácia stolice – bola dosiahnutá u 90 % pacientov. Pozorovania do 5 rokov po operácii ukázali nízky záujem opätovná oklúzia, dlhodobejšie výsledky nie sú zverejnené.

Od roku 1965 bolo pod našim dohľadom 102 pacientov, u 88 z nich bola diagnostikovaná porucha prietoku krvi v kmeni celiakie, 10 v a. mezenterica superior a 4 mali kombinovanú léziu trupu celiakie a arteria mezenteria superior. Väčšinu pacientov tvorili ženy (53) vo veku 20-40 rokov.

Ryža. 91. Náhrada celiakálnej artérie autovenóznym štepom u pacienta s fibromuskulárnou stenózou kmeňa celiakie: / - venózny štep; 2 - aorta; 3 - slezinná tepna; 4 - spoločná pečeňová tepna

Operatívna liečba podrobených 84 pacientom. Najčastejšie bola použitá dekompresia celiakálnej tepny a arteriolýza jej hlavných vetiev stenózou zvonku - 72 operácií, rozšírenie kmeňa celiakie prišitím autovenóznej náplasti - u 2 pacientov náhrada kmeňa celiakie autovenózou štep - u 2 endarterektómia s plastikou dilatačnej žily - u 2 resekcia stenotického segmentu s reimplantáciou - u 1 pacienta bypassová véna alebo protéza - u 4 pacientov transaortálna endarterektómia z kmeňa celiakie alebo simultánne od celiatika a horné mezenterické tepny - u 3 pacientov.

Recidíva abdominálneho ischemického syndrómu bola zaznamenaná u 4 pacientov, u 3 pacientov bol stav nezmenený. 1 pacient zomrel. Zvyšok mal dobré a uspokojivé výsledky.

Rozborom príčin relapsov sme dospeli k záveru o potrebe radikálnejšej operácie u pacientov s dlhodobou extravaskulárnou kompresiou celiakálnej artérie v prípade zhrubnutia jej steny, „prítomnosti reziduálnej deformácie (zúženia).

Dekompresiu treba doplniť rozšírením tepny autovenóznou náplasťou alebo jej náhradou autovenóznou náplasťou.

Výsledky chirurgickej korekcie prietoku krvi vo viscerálnych artériách teda naznačujú ich vysokú účinnosť.

V prípade bolesti brucha, ktorej príčina zostáva nejasná, by sa po zvyčajných metódach vyšetrenia tráviaceho kanála mala vo väčšej miere použiť angiografia viscerálnych artérií na detekciu alebo vylúčenie okluzívnych vaskulárnych lézií. Cielené vyšetrenie pacientov umožňuje včasnú identifikáciu osôb s viscerálno-ischemickým syndrómom a použitie chirurgickej liečby v súlade s charakterom cievnych lézií.

AKÚTNE ZABLOKOVANIE MEZENTERICKÝCH CIEV (INFARKCIA ČREVA)

Akútna oklúzia mezenterické cievy je pomerne zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa podľa D. F. Skripničenka (1970) u 3 % pacientov s akút. črevná obštrukcia. Najčastejšie je črevný infarkt spôsobený zablokovaním 42 vetiev mezenterických tepien v dôsledku embólie (60-90%) alebo akútnej trombózy (10-30%). Hlavným zdrojom embólie sú srdcové zrazeniny pri reumatických a aterosklerotických léziách, infarkt myokardu, endokarditída, menej často - aortálne zrazeniny. Akútna trombóza sa zvyčajne vyvíja na pozadí patologicky zmenených tepien v dôsledku aterosklerózy, aortoarteriídy, obliterujúca endarteritída fibromuskulárne

hyperplázia, periarteritis nodosa, cukrovka. Akútnej obštrukcii mezenterických artérií teda často (u 40 – 50 % pacientov, Todd a Pearson, 1963) predchádzajú prodromálne symptómy. chronická nedostatočnosť mezenterický obeh. To vysvetľuje, že črevný infarkt sa vyskytuje hlavne u starších pacientov (stredný vek - starší 50 rokov).

Akútna oklúzia mezenterických ciev často vedie k infarktu čreva, pretože kolaterálna cirkulácia nemá čas na rozvoj. Frekvencia a podmienky rozvoja črevnej gangrény po uzávere mezenterických ciev nie sú dostatočne špecifikované, nie vždy nasleduje nekróza. Pri uzávere jednej mezenterickej tepny inferior sa zriedkavo vyskytuje nekróza čreva (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob a Snyder, 1966).

Črevný infarkt môže byť výsledkom nielen akútnej arteriálnej oklúzie, ale aj venóznej trombózy, kombinácie arteriálnej a venóznej oklúzie, dlhotrvajúceho spazmu vetiev mezenterickej artérie (Musa, 1965); u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhávaním, endotoxemickým šokom, alergiami (Berger a Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) v dôsledku narušenej mikrocirkulácie v črevnej stene, u mladých žien v dôsledku užívania hormonálnej antikoncepcie.

Črevná trombóza predstavuje približne 50 % všetkých prípadov črevnej ischémie. Akútna ischémia bola zvyčajne výsledkom embólie alebo organizovanej trombózy hornej mezenterickej artérie.

Okamžité príčiny črevnej trombózy

U takýchto pacientov sa zistí fibrilácia predsiení alebo iné typy, menej často parietálne krvné zrazeniny v srdcových komorách po absolvovaní akútny infarkt myokardu. Pri anamnéze sa často zistia epizódy embólie. Oveľa menej často sa vyskytujú atriálne myxómy (paradoxné embólie) alebo fragmenty aterosklerotických plátov, ktoré počas intervenčné zásahy(iatrogénna embólia). Najčastejšie sa embólia dostávajú do hornej mezenterickej artérie, hoci je možná aj embólia kmeňa celiakie. Akútna črevná trombóza sa vyskytuje 2-krát častejšie u žien a priemerný vek pacientov je 70 rokov.

Príznaky črevnej trombózy

Ochorenie sa prejavuje náhlymi silnými bolesťami v epigastriu alebo v pupočnej oblasti, po ktorých sa často objavuje profúzne zvracanie a výbušné hnačky. Zvyčajne až do tohto bodu pacienta nič netrápilo. Objektívne prejavy z brušných orgánov môžu chýbať alebo byť nešpecifické vo forme nafukovania, absencie alebo naopak normálnej peristaltiky, ale bez akýchkoľvek peritoneálnych symptómov. Táto kombinácia príznakov črevnej trombózy je typická, zatiaľ čo výrazný bolestivý syndróm je v rozpore s inými klinické prejavy choroby. Peritoneálne symptómy, výskyt krvi vo výkaloch alebo zvratkoch naznačujú ťažkú ​​črevnú ischémiu a možný infarkt. Žiaľ, zlé symptómy v počiatočných štádiách ochorenia môžu viesť k jeho neskorej diagnostike, t.j. diagnóza sa stanoví len vtedy, keď je ischémia taká závažná, že sa u pacienta objavia peritoneálne symptómy. To môže vysvetliť vysokú úmrtnosť medzi týmito pacientmi. Takže podľa správ publikovaných v rokoch 1967 až 1990 bola úmrtnosť v priemere 78% (44-100%). Trombóza hornej mezenterickej artérie sa môže vyskytnúť na pozadí nediagnostikovanej alebo neliečenej progresívnej stenózy. Často sa pri odbere anamnézy týchto pacientov ukáže, že oni dlho trpel ischemickej chorobyčrevá a majú aj výrazný úbytok hmotnosti. Mortalita u pacientov s trombózou hornej mezenterickej tepny je vyššia, pretože. artéria je trombovaná počnúc od úst. V prípade embólie sú vetvy umiestnené distálne od pankreatoduodenálnych a stredných kolických artérií častejšie uzavreté, takže prekrvenie čreva, aj keď veľmi trpí, zostáva na určitej úrovni.

Diagnostika trombózy

Včasná diagnostika črevnej trombózy je možná pri primeranej bdelosti a správnej interpretácii skromných počiatočných príznakov. Treba sa pokúsiť identifikovať možná patológia srdca alebo príznaky aterosklerotického ochorenia (40 % pacientov má príznaky ochorenia periférnych artérií). Dôležitú úlohu zohráva počítanie počtu leukocytov (výrazná leukocytóza), stanovenie koncentrácie sérovej amylázy a anorganických fosfátov (ich hladina sa zvyšuje u polovice pacientov). zloženie plynu krvi na metabolickú acidózu. Jednoduchá rádiografia brušných orgánov môže odhaliť nešpecifickú expanziu slučiek tenkého čreva.

Angiografické vyšetrenie mezenterických artérií môže potvrdiť diagnózu, ale jej dokončenie si vyžaduje čas, čo oneskoruje liečbu. V prítomnosti zjavných príznakov peritonitídy nie je indikovaná. V tomto prípade by ste mali okamžite vykonať. Pacienti s ťažkým syndróm bolesti a minimálnymi abdominálnymi príznakmi, katétrovou angiografiou (alebo MRA) so selektívnym zvýšením kontrastu aorty a jej viscerálne vetvy. V prípade embólie hornej mezenterickej artérie sú jej proximálne segmenty zreteľne kontrastné.

Pokiaľ ide o duplexné skenovanie a pri črevnej trombóze, jeho realizácii bráni nadmerná akumulácia plynov v črevných slučkách, ktorá je u tejto skupiny pacientov často pozorovaná. MRA vám umožňuje jasne vizualizovať proximálne časti mezenterických ciev, ale distálne vetvy sú počas tejto štúdie zle vizualizované. Ako už bolo spomenuté skôr, predtým je ťažké identifikovať ischémiu resp. MRA môže v tomto smere pomôcť, no v súčasnosti sa táto metóda veľmi nepoužíva.

Liečba črevnej trombózy

V každom prípade je najprv potrebné predpísať intenzívnu terapiu, a to široký rozsah intravenózne, ako aj vykonať systémovú heparinizáciu. Je lákavé použiť intervenčné rádiologické terapie, ako je angioplastika a intraarteriálna mezenterická trombolýza. Rozhodnutie o ich prípadnej aplikácii je možné urobiť priamo v priebehu diagnostická štúdia, t.j. bezprostredne po rádiografickej diagnostike. Avšak aj v prípade úspešnej revaskularizácie je pravdepodobnosť nekrózy ktorejkoľvek časti čreva dosť vysoká. Dve hlavné terapeutické úlohy – revaskularizáciu pri črevnej trombóze a resekciu neživotaschopnej časti čreva – je v súčasnosti možné riešiť len pomocou otvorenej chirurgická intervencia. Výsledky tejto možnosti liečby v V poslednej dobe zlepšila, aj keď úmrtnosť po operácii črevnej trombózy je stále vysoká. Podľa retrospektívnej analýzy 92 pacientov je to v rozmedzí 21 %.

Po krátkom priebehu prípravnej intenzívnej terapie sa pri črevnej trombóze čo najskôr vykoná laparotómia, pretože. stav pacienta je naliehavý. V prvom rade je potrebné posúdiť stupeň životaschopnosti čreva a zistiť dĺžku životaschopného čreva. Prítomnosť voľnej páchnucej tekutiny v brušnej dutine naznačuje rozšírenú črevnú nekrózu. Ischemické črevo má charakteristický vzhľad, ona je bez lesku, maľovaná v matnej farbe sivej farby a nie peristaltické/paretické. Nekrotizované časti čreva sú fialovo-čierne, ľahko zraniteľné a majú perforáciu. Zachovanie pulzácie proximálnych segmentov mezenterickej artérie svedčí v prospech embólie, úplná absencia pulzu, počnúc od ústia arteria mezenterica superior, slúži ako marker trombózy.

V mnohých prípadoch je ischémia v dôsledku črevnej trombózy taká rozsiahla a výrazná, že chirurgická revaskularizácia nie je možná a v tomto prípade je možná len paliatívnej starostlivosti. V tých prípadoch, kde je nádej, že črevo je dostatočne životaschopné, by sa mala pred rozhodnutím o jeho resekcii vykonať revaskularizácia. Po úspešnej revaskularizácii sa predtým pochybné segmenty čreva môžu ukázať ako celkom životaschopné a na resekciu ostanú len jeho jednoznačne ischemické úseky. Revaskularizácia môže pozostávať z embolektómie alebo rekonštrukčnej intervencie na intestinálnu trombózu.

Embolektómia z hornej mezenterickej artérie

Počnúc bodom výstupu spod krčka pankreasu a pred zavedením do spodnej časti mezentéria sa obnaží proximálny segment hornej mezenterickej artérie. Tepna sa uvoľní na 3-4 cm, pričom si treba dávať pozor na poškodenie jej konárov. V prípadoch, keď pacient ešte nepodstúpil systémovú heparinizáciu, sa podáva 5000 jednotiek intravenózne. heparín. Uskutoční sa transverzálna arteriotómia, po ktorej sa artéria vyšetrí proximálne a distálne pomocou 3 alebo 4 Fr Fogartyho katétra (určeného na embolektómiu). Pomocou tohto katétra sa odstránia embólie a obnoví sa dobrý pulzujúci prietok krvi. Ak nie je možné dosiahnuť centrálny prietok krvi, potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou trombózu alebo stenózu hornej mezenterickej artérie, čo si vyžaduje rekonštrukčnú intervenciu.

Rekonštrukčná intervencia na hornej mezenterickej tepne

Revaskularizácia pozostáva zo skratu z aorty do priechodného segmentu arteria mezenterica superior alebo reimplantácie zdravého segmentu arteria mesenterica superior do aorty. V prípade perforácie čreva alebo zjavnej ischémie vyžadujúcej resekciu by sa nemali používať cievne protézy. V tejto situácii je operáciou voľby aorto-mezenterický bypass s obrátenou veľkou safénou alebo priama reimplantácia hornej mezenterickej artérie do aorty. IN núdzový jednocievna revaskularizácia je zvyčajne adekvátna, hoci viaccievna rekonštrukcia sa všeobecne považuje za vysoko efektívnu.

Hodnotenie životaschopnosti čriev

Nie je vždy ľahké pochopiť, ktorá časť čreva zostáva neživotaschopná. To platí najmä v prípadoch rozšírenej črevnej nekrózy. Zároveň je mimoriadne dôležité rozhodnutie, aká dlhá má byť resekcia pre črevnú trombózu, pretože. od toho závisia dlhodobé výsledky operácie. Zvyčajne sa životaschopnosť čreva hodnotí klinicky podľa prítomnosti pulzácie arkád, farby čreva, jeho peristaltiky a krvácania okrajov resekovaného čreva. Okrem stanovenia pulzácie arkád si môžete dodatočne overiť bezpečnosť prietoku krvi na úrovni črevnej steny pomocou Dopplerovho senzora. Okrem toho môžete použiť dosť ťažkopádnu techniku, ktorá spočíva v intravenóznom podaní fluoresceínu v dávke 10-15 ml/kg a následnom vyšetrení čreva, osvetleného Woodovou lampou. Ak ihneď po intravenóznom podaní lieku črevo nezačne žiariť, znamená to jeho neživotaschopnosť. Medzi ďalšie hodnotné metódy hodnotenia črevnej perfúzie patrí pulzná oxymetria a laserová dopplerovská prietokomeria. Kombinované použitie zvyčajne postačuje klinické hodnotenie a Dopplerovým prevodníkom. Ischemické črevo je šetrne resekované, aby sa zachovalo čo najviac čreva; môže byť požadované segmentálne resekcie s tvorbou mnohých anastomóz.

Dôležitú úlohu zohráva správny pooperačný manažment pacientov podstupujúcich rozsiahlu resekciu čreva. V prípade, keď aj tenké aj hrubého čreva, mali by ste starostlivo sledovať množstvo stratených tekutín a elektrolytov (najmä hladiny draslíka). Navyše takíto pacienti v ranom pooperačné obdobie treba začať s celkovou parenterálnou výživou.

Po revaskularizácii je bežnou praxou opustiť oblasti čreva aj s pochybnou životaschopnosťou (najmä v prípadoch, keď je pravdepodobný výskyt syndrómu krátkeho čreva). V tejto situácii je 24-48 hodín po počiatočnom chirurgickom zákroku pre črevnú trombózu povinná druhá laparotómia, počas ktorej sa hodnotí životaschopnosť týchto pochybných úsekov čreva a kontroluje sa konzistencia. črevné anastomózy. Ak je v tomto štádiu životaschopnosť čreva pochybná, potom sa plánujú opakované laparotómie a vykonávajú sa, kým sa nezistí stav zostávajúceho čreva. Takíto pacienti potrebujú intenzívnu terapiu s optimalizáciou stavu srdca a dýchacích orgánov, najmä ak sa u nich rozvinie reperfúzny syndróm s multiorgánovým zlyhaním. Niekedy, keď sa objaví syndróm krátkeho čreva, pacienti potrebujú parenterálnu výživu.

Endovaskulárne liečby

V prípade akútnej črevnej trombózy je často už v čase diagnózy nekrotická. Práve preto nie je indikovaná endovaskulárna intervencia, pretože. pacient vyžaduje laparotómiu a resekciu nekrotického čreva. V menej naliehavej situácii, keď je čas na angiografiu, dokáže odhaliť lokálnu trombózu alebo arteriálnu embóliu. V tomto prípade môžete skúsiť vykonať intraarteriálnu trombolýzu na črevnú trombózu a perkutánnu aspiračnú trombektómiu, ktorú je možné doplniť balónikovou angioplastikou alebo stentovaním. Správy o takýchto zásahoch sú však stále zriedkavé. Aj v priaznivých situáciách sa len klinické vyšetrenie alebo akékoľvek laboratórne metódy diagnostike, nie je možné presne predpovedať prevalenciu intestinálnej ischémie. Výsledkom je, že hoci trombolýza a endovaskulárne techniky môžu obnoviť adekvátny prietok arteriálnej krvi do ischemického čreva, u mnohých pacientov s akútnou ischémiou môže byť aspoň jeden z jej fragmentov nekrotický.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Nadradená mezenterická artéria zásobuje celé tenké črevo, slepé črevo, vzostupný tračník a čiastočne priečny tračník.

Zdroje embolizácie hornej mezenterickej tepny sú rôzne. V 90-95% - ide o krvné zrazeniny v ľavej predsieni, ako aj krvné zrazeniny na protetických alebo postihnutých patologickým procesom mitrálnej resp. aortálne chlopne, častice migrujúcich ateromatóznych plátov.

Hlavné klinické príznaky embólie hornej mezenterickej artérie:

• náhly ostrá bolesť v pupku alebo pravom hornom kvadrante brucha;
• studený vlhký pot;
• zvracať;
• hnačka (neobjaví sa okamžite, niekedy po niekoľkých hodinách);
• črevné krvácanie (výtok z konečník krv alebo hlien zafarbený krvou) - je príznakom srdcového infarktu črevnej sliznice; objaví sa po niekoľkých hodinách;
• výrazné nadúvanie, mierna bolestivosť brušnej steny pri palpácii;
• objavenie sa príznakov peritoneálneho podráždenia s progresiou patologického procesu (výrazné napätie brušnej steny), čo naznačuje nekrózu všetkých vrstiev črevnej steny a rozvoj peritonitídy; počas tohto obdobia zmiznú črevné zvuky;
• prítomnosť vaskulárneho hluku v epigastriu;
• pokles krvného tlaku, tachykardia;
• zvýšenie telesnej teploty;
• závažná leukocytóza;
• zvýšená pneumatizácia črevných slučiek na obyčajnom rádiografe brušnej dutiny;
• oklúzia hornej mezenterickej artérie, zistená perkutánnou transfemorálnou retrográdnou angiografiou. Nepanuje zhoda o potrebe jeho implementácie, avšak mnohí chirurgovia považujú tento diagnostický postup za nevyhnutný.

Laboratórne štúdie odhaľujú leukocytózu spravidla nad 20x10 9 /l, s nekrózou čreva - metabolickou acidózou.

o röntgenové vyšetrenie V brušných orgánoch je niekedy možné zistiť vzduchom naplnené slučky čriev so stenčenými stenami, čo umožňuje podozrenie na ischémiu. Podľa väčšiny výskumníkov však prieskumný rádiograf brušnej dutiny nemá žiadnu diagnostickú hodnotu. Perkutánna transfemorálna retrográdna arteriografia sa odporúča na potvrdenie mezenterickej ischémie u pacientov s podozrením na mezenterickú ischémiu. Táto štúdia sa považuje za štádium I diagnózy. Môže sa vykonať bez nebezpečenstva pre pacienta v prípadoch, keď ešte nie sú žiadne známky zápalu pobrušnice, hemodynamické parametre sú stabilné, funkcia obličiek je zachovaná a pacient nie je alergický na lieky s obsahom jódu. kontrastné látky. Nájdu sa aj odporcovia angiografie. Ich námietky sú nasledovné. Po prvé, podľa ich názoru u ľudí starších ako 45 rokov možno pozorovať oklúziu viscerálnych artérií rôznej závažnosti bez toho, aby im to spôsobilo nejaké viditeľné poruchy. Preto angiografické príznaky obštrukcie mezenterickej artérie, zistené u pacientov, nepomôžu objasniť, kedy k tomuto uzáveru došlo a či je príčinou týchto symptómov. Po druhé, nedostatok hagiografických údajov o vaskulárnej obštrukcii pre chirurga nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu a za prítomnosti symptómov peritonitídy nemôže a nemal by mu brániť v laparotómii. Čo sa týka väčšiny skúsených chirurgov, tí sa podľa A. Marstona (1989) zhodujú v tom, že angiografický nález nie je zďaleka vždy špecifický a v prípade pochybností je bezpečnejšie pacienta operovať. Uprednostňujú však angiografické údaje, keď pokračujú v operácii pre podozrenie na oklúziu hornej mezenterickej artérie.

Chirurgická liečba embólie hornej mezenterickej tepny. Vykonáva sa núdzová operácia - embolektómia a resekcia nekrotickej časti čreva. Rýchla diagnostika a včasná liečba prispieva k zlepšeniu výsledkov, ale vo všeobecnosti pretrváva vysoký výskyt úmrtí. Opätovná embolizácia sa pozoruje v 10-15% prípadov.