0 Prvým krokom Gambeeho metódy je zošitie mezenterického okraja čreva, ako je uvedené na obrázku 8. Tento steh je tu označený ako „južný“ (S).

11 Metóda Gambee spočíva v aplikácii anastomózy dvojvrstvovým vrstveným stehom; všetky uzly sú viazané do črevného lúmenu. Vzor b je prierez vzorom a. Všimnite si, že počiatočný Lembertov steh (L) je umiestnený na mezenterickom okraji čreva a po podviazaní zatiahne sliznicu. Gambee steh (D) sa aplikuje cez sliznicu: injekcia z vnútra čreva a injekcia na serózny povrch, potom injekcia na serózny povrch opačnej strany, cez celú hrúbku steny čreva a injekcia na sliznicu. Pri viazaní švu sa okraje čreva naďalej zastrčia.

RESEKCIA TENKÉHO ČREVA S ANASTOMÓZOU "KONCOU KU KONCI" PODĽA GAMBEE

(KONIEC)

12 Každý nasledujúci Gambee steh sa aplikuje vo vzdialenosti asi 3 mm od predchádzajúceho.

13 Prierez ukazuje dráhu Gambeeho stehu. Obrázok a ukazuje, ako steh vstupuje zo strany sliznice, prechádza cez celú hrúbku steny čreva, vychádza zo serózneho povrchu a znovu vstupuje cez serózny povrch opačného segmentu čreva, preniká cez stenu čreva a vystupuje zo strany sliznice. Na obrázku b je Gambeeho steh zviazaný s uzlom v lúmene čreva s tendenciou k zaskrutkovaniu stien anastomózy.

14 Proces tvorby švu už pokryl takmer celý obvod čreva.

15 Pri defekte čreva asi 5 mm je potrebné aplikovať otočný steh typu „blízko-ďaleko“. Obrázok a ukazuje umiestnenie tohto skrutkovacieho stehu. Pri zauzlení efektívne ovinie celú líniu švu. Obrázok b je prierez skrutkovacím stehom na diaľku, ktorý podrobne zobrazuje techniku ​​zošívania. Všimnite si, že skrutkový steh typu „blízko-ďaleko“ je jediný v metóde Gambee, ktorý je výhodnejšie viazať na serózny povrch čreva ako

na sliznici. Steh sa začína aplikovať cez serózny povrch jedného segmentu čreva, približne 1 cm od okraja. Preniká celou hrúbkou čreva a vystupuje na sliznicu, približne 1 cm od okraja. A okamžite sa steh aplikuje späť, cez celú hrúbku čreva toho istého segmentu, 3 mm od okraja na sliznici čreva, s vpichom na serózny povrch. Toto sú "blízke" a "ďaleké" body tohto švu. Potom sa aplikuje steh cez blízky okraj protiľahlého segmentu čreva vo vzdialenosti 3 mm od jeho okraja, celá hrúbka steny čreva sa prepichne a prepichne na sliznici. Ihla sa okamžite nasmeruje späť cez sliznicu 1 cm od okraja, celá črevná stena sa prepichne a prepichne na seróznom povrchu približne 1 cm od okraja čreva. Keď je steh podviazaný, celá anastomóza sa zaskrutkuje.

7 Aby sa zabránilo vzniku vnútornej hernie, mezentérium tenkého čreva sa zošíva prerušovanými syntetickými vstrebateľnými stehmi 3/0.

TVORBA ILEOILEOANASTOMOZNÉHO BYPASU A HLIENKOVEJ STÉMY

V niektorých prípadoch dochádza k obštrukcii a/alebo fistule tenkého čreva v dôsledku celkového ožiarenia panvy a/alebo malígnych lézií orgánov panvovej dutiny. V tejto situácii je pred resekciou čreva výhodnejšie vytvorenie bypassovej anastomózy a stómie. Po resekcii tenké črevo pacienti často majú: (1) opakujúcu sa obštrukciu tenkého čreva v miestach tvorby adhézií medzi anastomózou a excíziami tkaniva v panve, alebo (2) opakujúcu sa fistulu v mieste anastomózy alebo (3) zlé hojenie príležitostných mnohopočetných poranení tenkého čreva ktoré sa vyskytli počas prevádzky.

Radšej častejšie používame end-to-end bypass s tvorbou stómie sliznice ako side-to-side anastomózu. Aj keď je anastomóza zo strany na stranu pre pacienta esteticky prijateľnejšia, často vedie k opakovanej obštrukcii a pretrvávajúcej tvorbe fistúl v dôsledku nedostatočnej izolácie postihnutej oblasti tenkého čreva. Technika end-to-end alebo end-to-side bypass vyžaduje vytvorenie vonkajšej stómie, ktorá produkuje málo hlienu, má nízky výskyt obštrukcií a nakoniec sa uzavrie.

fyziologické dôsledky. Vďaka tejto operácii sa obnoví celistvosť čreva a pacient je opäť schopný kŕmiť ústami. Avšak so stratou terminálového oddelenia ileum absorpcia môže byť narušená vitamíny rozpustné v tukoch

a vysokomolekulárne tuky a pacienti majú pooperačnú hnačku. Prejavom týchto nechcených vedľajšie účinky možno znížiť výberom vhodnej stravy. Vitamíny, najmä B12, sa môžu podávať parenterálne alebo perorálne v terapeutických dávkach, ako sú vitamíny A, D, E a K, ktoré budú absorbované do proximálne tenké črevo. Slizničná stómia môže úspešne vykonávať drenážnu funkciu, pokiaľ je to potrebné. V prvom mesiaci po operácii je výtok zo sliznice zvyčajne zanedbateľný a väčšina pacientov nosí na sliznici stómie len malý gázový obväz.

POZOR. Zistili sme, že nezáleží na tom, ktorý segment postihnutého čreva sa použije na odstránenie vonkajšej stómie. S fyziologický bod videnia, je účelnejšie použiť peristaltický koniec. Ak je však potrebné dodatočné vylučovanie na odstránenie peristaltického konca čreva, potom sa antiperistaltický koniec môže použiť s rovnakým účinkom na vytvorenie stómie.

So zvláštnou starostlivosťou by sa mala zabezpečiť integrita ciev terminálneho ilea. Krvné zásobenie posledných 10 cm ilea je nespoľahlivé. Toto je obzvlášť dôležité u pacientov podstupujúcich celkové ožarovanie panvy. Ak existujú pochybnosti o primeranosti prívodu krvi do terminálneho ilea, má sa aplikovať ileoascendoanastomóza, a nie ileoileoanastomóza.

VYTVORENIE OBCHODU

ileoileoanastomóza

A HLIENOVÁ STÓMA

(KONIEC)

SPÔSOB:

Prvé 4 štádiá tvorby bypassovej ileo-ileoanastomózy sú rovnaké ako pri resekcii tenkého čreva.

1 Prístup do brušnej dutiny sa vykonáva dolným stredným rezom, ktorý obchádza pupok. Sú nainštalované aferentné a eferentné črevné slučky spojené s postihnutým segmentom. Vo väčšine prípadov je adduktorová slučka nadmerne nafúknutá, pretože mnohí pacienti majú čiastočnú obštrukciu, dokonca aj s ileovaginálnou fistulou. Eferentná slučka bude menšia a zvyčajne vedie k ileocekálnej oblasti bez výraznej prominencie. Táto fáza operácie nemá nezávislý význam, ak však chirurg potrebuje preskúmať slučky celého čreva, malo by sa to urobiť pred aplikáciou bypassu.

Predĺžený proximálny segment addukčného čreva je privedený do rany na črevných svorkách v značnej vzdialenosti od postihnutého segmentu. Zvyčajne ide o miesto, ktoré nevyžaduje otvorenie čreva v panvovej dutine. Vypreparuje sa mezenterium čreva, cievy sa prekrížia na svorkách a zviažu sa. Črevo je prekrížené v šikmom smere.

Niektorí chirurgovia dávajú prednosť liečbe oboch koncov postihnutého segmentu čreva ako dvojitej stómie sliznice. Nepovažujeme to za vhodné, najmä preto, že početné stómie na prednom brušnej steny, z estetického hľadiska pacientom len pridávajú problémy. Koniec postihnutého segmentu sa ponechá v dolnej časti brucha a panvy a uzavrie sa staplerom alebo syntetickým vstrebateľným Gambee stehom. Peristaltický alebo antiperistaltický koniec sa uzavrie a voľný opačný koniec sa vytiahne ako sliznica stómie.

Ileoileoanastomóza by mala byť vytvorená ručne alebo pomocou stroja. Rana sa zašije po vrstvách a cez dolný stredný rez sa odstráni najvhodnejší koniec postihnutého čreva. Malo by sa pamätať na to, že opačný koniec postihnutého segmentu sa musí zošiť a ponechať v panve. Na demonštračné účely je na obrázku znázornené črevo s postihnutým segmentom. Čitateľ by si mal uvedomiť, že tento segment je oveľa dlhší, so zložitejšími slučkami čreva hlboko zapustenými v panve, ako je znázornené na obr. 1, s. 345.

TVORBA OBCHODU ILEOTRANSVERSOANASTOMOUS A MUKOZY

STOMS

Ileotransverzálna anastomóza so slizničnou stómiou sa používa, keď patologický proces zapojené veľké oddelenie terminálneho ilea a vzostupného hrubého čreva. Priečny tračník môže slúžiť ako ideálne miesto pre bypass tenkého čreva, keďže panva nie je počas ožarovania vystavená žiareniu vôbec alebo len v malej miere. Anastomóza na tomto mieste síce skracuje dĺžku hrubého čreva potrebnú na vstrebávanie črevného obsahu, no napriek tomu sa pacienti musia prispôsobiť stavu sprevádzanému uvoľňovaním veľkého množstva tekutých výkalov. Postup pri vykonávaní operácie je podobný ako pri vykonávaní iných bypassových anastomóz tenkého čreva s umiestnením end-to-side anastomózy medzi ileum a hrubé črevo.

Účelom operácie je obnovenie priechodnosti čreva a zavedenie bypassovej anastomózy za postihnutý segment tenkého čreva.

fyziologické dôsledky. Keďže anastomóza sa aplikuje medzi tenkým a priečnym

SPÔSOB:

Chirurgická technika používaná pri ileotrans-versoanastomóze so stómiou sliznice je podobná ako pri ileoascendoanastomóze so stómiou sliznice.

Pri operáciách na črevách spojených s ukladaním rôznych anastomóz sa namiesto ručne aplikovaných stehov môžu stehy šiť pomocou špeciálneho zošívačky. Použitie prístroja umožňuje získať dostatočne tesný steh bez nápadného zúženia lúmenu čreva a výrazne urýchliť priebeh operácie.

Pre správna aplikácia aparát dodržiavať nasledovný plán zavádzania anastomóz: 1) priloženie oboch polovíc aparátu na črevo pred jeho resekciou a fixácia čreva čapmi; 2) resekcia čreva; 3) spojenie polovíc zariadenia a ich upevnenie; 4) šitie; 5) uvoľnenie zošitého čreva z uzáverov; 6) odstránenie prístroja z chirurgického poľa.

Použitie zariadenia pri aplikácii end-to-end anastomózy. Po obvyklej mobilizácii čreva (malého alebo veľkého) sa na predný koniec, ak je vľavo od chirurga, priloží ľavá polovica aparátu tak, že steny čreva sa nachádzajú v pracovnej časti konáre (obr. 14). Je možné umiestniť črevo medzi ktorúkoľvek zo značiek, ale vždy je lepšie začať od veľkej značky, aby sa uľahčila orientácia opačného konca čreva v prístroji.

Ryža. 14. End-to-end anastomóza pomocou mechanického zariadenia.
A - pravá a ľavá polovica prístroja sa aplikuje na mobilizovaný segment čreva; B - črevo je resekované; B - šitie čreva.

Na výtokovom konci čreva, ak je napravo od chirurga, sa aplikuje pravá polovica aparátu a črevo sa umiestni presne medzi riziká, respektíve do ľavej polovice. Potom sa vetvy spoja a kolíky sa vytiahnu, aby sa zabezpečili steny čreva. Na tento účel sa rukoväte pazúrového motora posunú smerom k pracovnej časti zariadenia až do zlyhania. Zuby, ktoré vychádzajú spod tyče s rizikami, sa zbiehajú a vytvárajú kolíky. Na svojej ceste zachytávajú steny čreva serózno-svalovou membránou.

Tým sa ukladanie aparátu na črevo končí.

Polovice aparátu sa aplikujú na adduktorový a eferentný koniec čreva, pričom sa vzdialia od zachovaného mezentéria aspoň o 5-10 mm.

Mezenteriálna časť steny čreva by mala byť umiestnená smerom k rukoväti prístroja, voľná časť čreva - smerom k háčikom. Lamely oboch polovíc aparátu s rizikami, ktoré sa na ne vzťahujú, sú otočené smerom k resekovanému úseku čreva. Ale ak majú predný a odvádzací koniec čreva rozdielne priemery, mala by sa jedna polovica zariadenia najskôr aplikovať na koniec čreva s veľkým priemerom. Na konci čreva s menším priemerom je zodpovedajúca polovica aparátu umiestnená šikmo pod tupým uhlom k pozdĺžna osčrevo, otvorené smerom k črevnej stene, zbavené mezentéria, takže črevné steny sú umiestnené medzi príslušným počtom rýh, ako na konci čreva s veľkým priemerom. Potom sa črevo fixuje kliešťami.

Po priložení oboch polovíc aparátu sa medzi nimi resekuje úsek čreva. Na odstránenú časť čreva sa nanesú obyčajné dužiny a črevo sa odreže ostrým skalpelom presne podľa dosiek prístroja. Oblasť rezu je ošetrená alkoholom. Po resekcii čreva sa redukujú polovice aparátu, v ktorých sú fixované konce čreva. Pravá polovica „sedí“ na čapoch ľavej polovice v oblasti rukoväte. Zmenšené polovice prístroja sú medzi sebou pripevnené hornými hákmi otáčaním rukovätí hákov doprava a jedným spodným hákom na ľavej polovici prístroja spustením jeho rukoväte nadol.

Potom je zariadenie pripravené na šitie anastomózy. Držte ho jednou rukou za rukoväť (čiara informácií oboch polovíc by mala byť vždy proti chirurgovi), druhou rukou otáčajte otočný tanier kolmo na dĺžku prístroja. Príslušná matrica a zásobník sa presunú do pracovnej polohy (len tie, ktoré sa zbiehajú, matrica a zásobník, v ktorých je zošitý jeden polobvod anastomózy). V tomto momente sa medzi líniou otvorov matrice a protiľahlou líniou drážok s konzolami spoja zošité steny čreva. Ďalej by sa malo blikanie vykonať stlačením zodpovedajúcich (podľa počtu značiek, medzi ktorými sa črevo nachádza) tlačných prvkov. Ak to chcete urobiť, otvorte ich poistku na jeden zárez - šitie je hotové. Potom sa otočný tanier nasadí na miesto, t.j. rovnobežne s dĺžkou prístroja, k nemu vedú výstupky matrice a zásobníka, čím sa presunú do pôvodnej polohy. Rovnaké manipulácie sa vykonajú na prekrytie druhého polobvodu čreva opačná strana. Jediný rozdiel bude v tom, že keď stlačíte posúvače, prst sa dostane pod črevo.

Po zošití druhej polovice obvodu a otočení otočného taniera rovnobežne s dĺžkou aparátu, matrice! a sklad sa presunú do pôvodnej polohy, črevo by sa malo uvoľniť z fixácie v aparáte. Najprv sa otvoria kolíky, t.j. páky kolíkov sa posunú smerom k rukoväti zariadenia. Potom sa háčiky otvoria. Dva horné háčiky by sa mali otvárať súčasne pomocou ich rukovätí; zatlačia obe polovice aparátu na krátku vzdialenosť a uvoľní sa záhyb anastomózy čreva. Zriedenie polovíc prístroja pomocou háčikov je dostatočné na to, aby sa vetvy oboch polovíc mierne rozdelili a prístroj sa z rany vybral.

Po vybratí aparátu z čreva je potrebné venovať pozornosť oblasti anastomózy, kde sa zbiehajú stehy oboch polobvodov („rohy“).

Ak je črevo správne umiestnené v prístroji, zvyčajne sú na tomto mieste zbiehajúce sa krajné konzoly umiestnené paralelne. Ak sa črevo nachádzalo v neprimeraných rizikách každej polovice aparátu, niekedy je potrebné priložiť ešte jeden steh na rohu. Po mechanickom zašití zvyčajne nedochádza ku krvácaniu. Anastomóza je ukončená ponorným serózno-svalovým prerušovaným hodvábnym stehom.

Použitie zariadenia pri aplikácii anastomózy zo strany na stranu. V prípade zošívania čreva zo strany na stranu sa resekuje medzi obvyklým črevným zvieračom. Črevný pahýľ sa uzavrie spôsobom zvoleným chirurgom (pozri stranu 38).

Stena oproti mezentériu každého konca čreva sa vo vzdialenosti 3-4 cm od pahýľa vloží do vetiev oboch polovíc aparátu medzi zodpovedajúce riziká. Na tento účel sa pomocou bežnej svorky črevná stena trochu kužeľovito odstráni nad lamelami prístroja o 3 až 4 mm a upevní sa kolíkmi (obr. 15). Potom sa črevná stena nad lamelami odreže, vytrie sa alkoholom a obe polovice prístroja sa spoja. Ďalej sa vykonávajú všetky vyššie uvedené manipulácie so zošívaním. Ak pri aplikácii laterálnej anastomózy nie je potrebná resekcia čreva, okamžite pristúpte k uloženiu polovíc aparátu na steny zošitých častí čreva.

Ryža. 15. Zošívanie čreva zo strany na stranu. Odrezanie častí čreva vyčnievajúcich nad vetvy aparátu.

Použitie zariadenia pri aplikácii anastomózy end-to-side. Pri zošívaní čreva z konca na stranu sa odstránený segment resekuje medzi polovicou aparátu a obvyklou svorkou. Polovica aparátu sa aplikuje na koniec, ktorý bude všitý do strany čreva. Ak je tento koniec umiestnený vľavo od ruky chirurga, aplikuje sa ľavá polovica prístroja (napríklad s anastomózou v tvare Y); ak vpravo, aplikuje sa pravá polovica (napr. pri zošívaní koncového úseku tenkého čreva do strany hrubého čreva) (obr. 16). Pahýľ druhého konca, na ktorom leží obvyklá svorka, sa zošije jednou z akceptovaných metód a črevná stena oproti mezentériu sa vo vzdialenosti 3-4 cm od pahýľa vloží do vetiev druhej polovice aparátu o 3-4 mm a umiestnené medzi zodpovedajúce riziká, ktoré sa zhodujú s rizikami druhej polovice aparátu, kde sa nachádza koniec čreva. Potom sa črevo zafixuje pomocou čapov a odreže sa stena. Potom sa polovice zariadenia spoja, fixujú a zošívajú. Vo všetkých prípadoch by sa po prebliknutí malo črevo najskôr uvoľniť z uzáverov a potom by sa malo zariadenie „otvoriť“ a vybrať z rany.

Po zošití čreva prístrojom sa paralelne s líniou mechanického stehu aplikujú nodálne hodvábne serózno-svalové stehy.

Ryža. 16. End-to-side črevná anastomóza pomocou prístroja.

Anastomóza "od konca do konca". Napojené úseky čreva sa uvoľňujú z mezentéria vo vzdialenosti približne 1 cm od voľného konca. Porovnávajú sa konce čreva, zadná stena anastomózy je zošitá serózno-svalovými stehmi. Stehy sú umiestnené vo vzdialenosti 3-4 mm od okraja. Nite dvoch krajných švov sa naberú na držiaky, zvyšné vlákna sa odrežú.

zadarmo časti zadnej steny anastomózyšité súvislým točivým švom Remerden-Multanovsky. Po aplikácii prvého stehu sa niť zviaže, jeden koniec sa vezme do držiaka a druhý sa prešije cez všetky vrstvy oboch stien, pričom sa zabezpečí, aby šev nepresahoval 1. rad serózno-svalových stehov. Po zošití zadnej steny anastomózy je predná stena anastomózy zošitá rovnakým závitom. Je potrebné použiť niektorý zo skrutkových stehov (Schmiden, Connell) a zabezpečiť, aby boli steny v kontakte iba so seróznymi membránami. Po zošití prednej steny anastomózy je koniec stehu použitý na zošitie prednej steny spojený s voľným koncom stehu, ktorý zostáva na zadnej stene anastomózy. Cez priechodný skrutkovací steh sa aplikujú samostatné prerušované serózno-svalové Lambertove stehy.

Rad chirurgov pri zošívaní zadnej a prednej steny anastomózy sa používajú oddelené prerušované stehy Jauberta, Pirogova Barishevského-Mateshuk ako priechodné stehy, nad ktorými sú aplikované aj Lambertove sedacie-svalové stehy. Použitie jednotlivých uzlové stehy zabraňuje zúženiu anastomózy.

Anastomóza zo strany na stranu- ukladať s malým priemerom spojených úsekov čreva, pri ukladaní anastomózy medzi žalúdkom a tenkým črevom.
Spočiatku pre 6-8 cm úseky vnútornosti spojené samostatnými serózno-svalovými stehmi Lambert. Vo vzdialenosti 0,8-1 cm od línie stehu sa pozdĺžne otvorí lúmen oboch sekcií čreva. Zadné pysky sú prešité priebežným "presahom" dekového švu. Potom sú predné pery šité rovnakou niťou. Naneste jeden zo skrutkovacích švov (Schmiden, Konnel). Po zošití oboch stien sú nite zviazané. Lambertove serózno-svalové stehy sa aplikujú cez skrutkovací steh na prednú stenu anastomózy.

Anastomóza "od konca na stranu"- často sa používa na resekciu pravej polovice hrubého čreva a uloženie anastomózy medzi tenkým a hrubým črevom.

Stena tenkého čreva spojený s oddelenými serózno-svalovými stehmi Lamberta, ustupujúc 3-4 cm od línie jeho priesečníka so stenou hrubého čreva, bližšie k mezenterickému okraju. Potom sa lúmen hrubého čreva otvorí pozdĺžne pozdĺž tenia, zadné pysky sa zošijú kontinuálnym krútiacim sa stehom „presahom“ (sutúra Reverden-Multanovsky, potom sa predné pysky zošijú tou istou niťou pomocou jedného z skrutkové stehy.závity sú zviazané.seromuskulárne stehy Lamberta.

Video lekcia o technike end-to-end črevnej anastomózy

Ďalšie videonávody na topochke sa nachádzajú: Obsah témy "Obnova integrity dutých a parenchýmových orgánov.":

Pri vytváraní end-to-end anastomózy po resekcii ilea používame modifikovanú techniku, ktorá nám umožňuje vytvárať Lepšie podmienky na zahojenie anastomózy a zabránenie jej zúženia.

Základné princípy, ktorými by sa mal chirurg riadiť pri aplikácii anastomózy podľa I. Littmana (1981) sú nasledovné: šitie tkaniva sa vykonáva s bezchybným prekrvením, steh sa aplikuje bez najmenšieho napätia.

Dodržiavaniu prvej a hlavnej podmienky pomáha transiluminačná metóda na stanovenie hemodynamiky v intramurálnych cievach zošitých segmentov čriev. To vám umožní zaviesť anastomózu v oblastiach čreva s dobrým pulzujúcim intraorganickým prietokom krvi.

Vzhľadom na to, že k zlyhaniu anastomózy najčastejšie dochádza v mezenterickej časti čreva, najskôr skeletonizujeme koniec čreva tak, aby črevo zostalo bez mezentéria na segmente asi 0,5 cm, čo nám umožňuje následne vytvoriť spoľahlivý steh.

a - začiatok zadného radu šedo-seróznych stehov;
b - zadný rad priechodných viazaných švov;
c - po dokončení zadného radu priechodných zauzlených stehov;
d - je dokončený predný rad priechodných zauzlených stehov, začiatok uloženia predného radu šedo-seróznych stehov;
e — je uložená anastomóza, šitie otvoru v mezentériu.

Konce čreva sa porovnávajú tak, že časť čreva bez mezentéria spadá do stredu zadného radu stehov. Na vzájomné porovnanie sú konce čriev zošité zadným radom uzlovitých šedo-seróznych stehov umiestnených 2–3 mm od okraja čreva. Časti čreva bez mezentéria sú zošité matracovým uzlovým stehom. Po aplikovaní prvého radu zadného stehu sa pomocou katgutu aplikuje druhý zadný priechodný rad stehov.

Šijacie nite sa aplikujú tak, že niť prechádza zvnútra von a potom zvonka dovnútra: vlákna sú zviazané v lúmene. Po zošití zadnej steny pristúpia k aplikácii prednej cez uzlový steh. Začína sa od jedného z rohov, jeden črevný pahýľ je zošitý zvnútra smerom von a druhý zvonku dovnútra, nite sú zviazané v lúmene. Uloženie anastomózy končí predným nodulárnym sivo-seróznym radom stehov.

Defekt v mezentériu sa obojstranne uzatvára aplikáciou samostatných sivo-seróznych stehov, v dôsledku čoho sa poranené okraje mezentéria hlboko zapustia do rany. Použitie tejto techniky anastomózy s využitím transiluminačného hodnotenia hemodynamiky v segmentoch čreva u 18 detí umožnilo dosiahnuť dobré výsledky u všetkých pacientov.

V treťom štádiu ochorenia, v prítomnosti začínajúcich komplikácií z brušná dutina, výraznejšie zmeny v črevách v dôsledku hemodynamických porúch v cievach črevnej steny, je dôležité odstrániť pooperačná paréza.

Včasná prevencia nevyhnutnej črevnej parézy by mala byť vykonaná už na operačný stôl. Naše experimentálne štúdie ukázali, že je to uľahčené zavedením novokaínu do koreňa mezentéria počas operácie a počas pooperačné obdobie ako aj epidurálna anestézia.

Epidurálna anestézia do značnej miery vyriešila problém pooperačných paréz. Zatiaľ však nie na všetkých oddeleniach chirurgie a najmä okresné nemocnice, je tu možnosť epidurálnej anestézie. V tomto ohľade je účinným faktorom v boji proti črevnej paréze zavedenie novokaínu do koreňa mezentéria prostredníctvom mikroirigátora inštalovaného počas operácie.

Technika vykonávania tejto manipulácie je jednoduchá a spočíva v nasledujúcom. Po dokončení hlavného zväzku chirurgická intervencia, na báze priečneho mezentéria hrubého čreva vedie sa peritoneálny rez do dĺžky 0,3 cm, do rezu sa vloží ryhovaná sonda, ktorá sa posunie do retroperitoneálneho priestoru do hĺbky 3–5 cm.

Cez sondu sa zavedie mikroirigátor a pripevní sa k parietálnemu peritoneu 1-2 stehmi katgut. Voľný koniec mikroirigátora je upevnený na prednej brušnej stene. V pooperačnom období sa cez trubicu podáva 0,25% roztok novokaínu vo vekovej dávke s intervalom 4 hodín počas 3-5 dní.

Dôležitosť pre zotavenie funkčný stavčriev v pooperačnom období, podávame dekompresiu. Ten sa považuje za povinný u detí s resekciou čreva a anastomózou. V našich ambulanciách s intususcepciou našla najširšiu distribúciu metóda dekompresie čreva cez apendikostómiu.

"Diagnostika a liečba intususcepcie u detí",
V.V. Podkamenev, V.A. Urusov

V súčasnosti existujúce metódy chirurgická liečbačrevnú intususcepciu u detí možno rozdeliť na nasledujúce skupiny: dezinvaginácia, dezinvaginácia a resekcia s následnou anastomózou, jednostupňová resekcia intususcepta bez jeho rozšírenia, resekcia čreva po dezinvaginácii s vytvorením ileostómie, transintestinálna resekcia intussuscepta. Indikáciou pre použitie jednej alebo druhej metódy je predovšetkým stupeň porúch krvného obehu v ...

Z analýzy literatúry vyplýva, že resekcia čreva sa zvyčajne vykonáva u pacientov s dlhým obdobím ochorenia na pozadí závažného stavu, často s peritoneálnymi javmi, takže jej výsledok je často neuspokojivý. Úmrtnosť po resekcii v porovnaní s úmrtnosťou po dezinvaginácii zostáva dodnes vysoká (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett a kol., ...

V našich ambulanciách chirurgická liečbačrevná intususcepcia bola vykonaná u 78 % pacientov. Typy chirurgických zákrokov vykonávaných podľa štádií ochorenia sú uvedené v tabuľke. Charakter vykonaných chirurgických zákrokov podľa štádií Charakter chirurgického zákroku Štádiá ochorenia Spolu 1 2 3 4 Črevná dezinvaginácia 13 91 105 34 243 Črevná dezinvaginácia, apendikostómia — — 13 12 25 Resekcia čreva (divertikul…

Intubácia tenké črevo prostredníctvom apendikostómie na prevenciu a liečbu pooperačných paréz bola vykonaná u 25 pacientov vo veku od 4 mesiacov do 13 rokov. Manipuláciu sme vykonali u tých detí, ktoré mali po dezinvaginácii výrazné poruchy prekrvenia v intramurálnych cievach čreva, čo naznačovalo nevyhnutný výskyt paréz v pooperačnom období. U šiestich detí bola použitá apendikostómia s ...

11926 0

Umelé spojenie dvoch úsekov tráviaceho traktu je jednou z najčastejších operácií v brušnej chirurgii. Účelom vytvorenia anastomózy je obnoviť priechod obsahu tráviaceho ústrojenstva.

Pri aplikácii anastomózy je potrebné zvážiť hlavné požiadavky:
- anastomóza musí byť aplikovaná izooperistalticky, to znamená, že vektor peristaltiky v aferentnej oblasti musí zodpovedať vektoru vo výstupnej oblasti;
- šírka anastomózy by mala byť dostatočná na nerušený pohyb črevného obsahu;
- šev anastomózy musí byť dostatočne pevný, aby zabezpečil fyzickú a biologickú tesnosť.

Všetky anastomózy podľa typu spojenia aferentného a vývodného úseku tráviaci trakt rozdelený na:
a) end-to-end anastomóza (anastomosis termino-terminalis) - koniec vstupnej časti je spojený s koncom výstupu;
b) anastomóza zo strany na stranu (anastomosis latero-lateralis) - spájajú bočné plochy vstupnej a výstupnej časti;
c) end-to-side anastomóza (anastomosis termino-lateralis) - koniec vedúceho úseku je spojený s bočným povrchom vývodu;
d) anastomóza "zo strany na koniec" (anastomosis latero-terminalis) - bočný povrch predná časť je pripojená ku koncu vývodu.

Najčastejšie sa anastomóza tvorí pomocou dvojradového stehu, ktorý sa najskôr aplikuje na zadnú a potom na prednú stenu (obr. 20.47).

Ryža. 20.47 Schéma stehov črevnej anastomózy

Najfyziologickejšia je end-to-end anastomóza, pretože obsah tráviaceho traktu sa pohybuje prirodzene. Nevýhodou tohto typu anastomózy je však jej zúženie. Môže sa vyskytnúť tak v skorom pooperačnom období v dôsledku edému tkaniva, ako aj vo vzdialených líniách v dôsledku tvorby jaziev.

Hmotnosť tejto nevýhody môže byť výrazne znížená v dôsledku šikmého priesečníka čreva.

Zvyčajne sa pri aplikácii end-to-end anastomózy najskôr vytvorí jej zadná pera. Za týmto účelom sa konce čreva uvoľnia z mezentéria (vo vzdialenosti 1 cm). Porovnajú sa a zošijú serózno-svalovými prerušovanými stehmi (obr. 20.48). Posledne menované, ceteris paribus, prerezávajú menej často ako kontinuálne serózno-svalové stehy.

Ryža. 20.48 Anastomóza čreva "end to end": spojenie úsekov čreva s Lambertovými serózno-svalovými stehmi

Prerušované stehy sú umiestnené vo vzdialenosti 3-4 mm od okraja. Prebytočné nite dvoch extrémnych uzlov sa používajú ako držiaky, zvyšok sa odreže.

Voľné časti zadnej steny anastomózy sa zošijú kontinuálnym točivým stehom cez všetky vrstvy orgánu (napríklad Reveden-Multanovského stehom) (obr. 20.49). V tomto prípade by stehy nemali zachytávať 1. rad serózno-svalových stehov. Po vytvorení zadnej steny anastomózy je jej predná stena zošitá rovnakou niťou.

Ryža. 20.49 End-to-end anastomóza čreva: zošitie zadnej steny anastomózy Reverden-Multanovského stehom

Použite niektorý zo skrutkovacích stehov (napríklad Schmiden, Konnel), ktoré zabezpečujú spojenie seróznych membrán (obr. 20.50). Cez priechodný skrutkovací steh sa aplikujú samostatné prerušované serózno-svalové Lambertove stehy (obr. 20.51).

Ryža. 20.50 Anastomóza čreva „end to end“: zošitie prednej steny anastomózy skrutkovacím Schmidenovým stehom

Ryža. 20.51 End-to-end anastomóza čreva: Lambertove seromuskulárne stehy na prednej stene anastomózy

Na vytvorenie zadnej a prednej steny anastomózy je možné úspešne použiť samostatné prerušované stehy Joberta, Pirogova, Barishevského-Mateshuk ako priechodné. Použitie samostatných prerušovaných stehov môže znížiť zúženie anastomózy.

Priame šitie koncov čreva je sprevádzané množstvom nepríjemností:
- okraje, ktoré sa majú šiť, musíte veľmi opatrne upraviť, pretože sa dajú ľahko skrútiť a šev bude ležať nerovnomerne;
- je ľahké získať zúženie vo šve;
- pri zošívaní častí čreva s rôznymi priemermi musí byť jeden okraj natiahnutý a druhý zúžený, čo nie je vždy možné;
- na zavedenie takejto anastomózy je potrebných veľa stehov a času.

Je oveľa jednoduchšie urobiť laterálnu anastomózu, pri ktorej nie sú takéto nepríjemnosti. Najčastejšie sa anastomóza zo strany na stranu aplikuje v prípadoch, keď sú lúmeny častí čreva, ktoré sa majú zošívať, úzke a existuje nebezpečenstvo zúženia anastomózy. Okrem toho sa laterálna anastomóza aplikuje vtedy, keď sa priemery zošívaných orgánov nezhodujú (napríklad, keď sa aplikuje anastomóza medzi žalúdkom a tenkým črevom).

Táto operácia sa vykonáva nasledovne. Najprv sa „pevne“ zošijú centrálny a periférny koniec čreva. Potom sa umiestnia izooperistalticky a spoja na 6-8 cm pomocou samostatných Lambertových serózno-svalových stehov (obr. 20.52).

Ryža. 20.52 Anastomóza čreva „zo strany na stranu“: spojenie úsekov čreva s Lambertovými serózno-svalovými stehmi

Skalpelom pozdĺž línie stehu v rozmedzí 0,8-1 cm sa otvorí lúmen oboch častí čreva. Dĺžka rezov na bočných stenách sa však volí ľubovoľne, takže riziko zúženia pri tomto type anastomózy je zanedbateľné. Na zadné pery sa aplikuje priebežný skrútený ("presah") šev (obr. 20.53). Potom sú predné pysky šité rovnakou niťou jedným zo skrutkovacích stehov (Schmiden, Connell). Po zošití prednej steny anastomózy je koniec stehu použitý na zošitie prednej steny spojený s voľným koncom stehu, ktorý zostal na zadnej stene.

Skrutkovací steh na prednej stene anastomózy je pokrytý serózno-svalovými stehmi Lamberta (obr. 20.54). Tak sa vytvorí veľká diera spájajúca obe črevné slučky a opláštená dvoma poschodiami stehov: hlboká (prenikajúca cez všetky vrstvy črevnej steny) a povrchová (spájajúca serózny obal cez ňu a prenikajúca len k vláknu medzi sliznicou a sliznicou). svalové membrány).

Anastomózy „end to side“ a „side to horse“ sa tvoria vtedy, keď sa nezhodujú priemery zošitých orgánov (napríklad keď sa resekuje pravá polovica hrubého čreva a medzi tenkým a hrubým črevom sa urobí anastomóza). Stena tenkého čreva je spojená samostatnými serózno-svalovými Lambertovými stehmi so stenou hrubého čreva. Potom pozdĺž tenie sa pozdĺžne otvorí lúmen hrubého čreva (obr. 20.55). Dĺžka rezu by mala zodpovedať priemeru tenkého čreva. Zadné pysky sú zošité súvislým prekrývajúcim sa švom od konca ku koncu (šev Reverden-Multanovsky) (obr. 20.56).

Potom sú predné pery šité rovnakou niťou s jedným zo skrutkovacích švov. Po zošití oboch stien sú nite zviazané. Serózno-svalové Lambertove stehy sú umiestnené na prednej stene anastomózy cez skrutkovací steh (obr. 20.57).