23084 0
Dvojbodka Je zásobovaný hornými a dolnými mezenterickými tepnami. Zóna rozvodia povodí oboch tepien v distálny priečne hrubého čreva určená hranicou medzi strednou a zadné divízie primárne črevo. Existuje pomerne málo rozvetvených variantov týchto hlavných arteriálnych kmeňov. Aby ste lepšie zvážili priebeh ciev, mali by ste zvýšiť priečne črevo. Tým sa eliminuje prirodzené anatomické prekrytie ciev (obr. 1 A a B).
Normálne sa cievy hrubého čreva navzájom anastomujú pozdĺž okraja mezentéria. Vo vnútri mezentéria sa nachádzajú periférne aj centrálne anastomózy (obr. 2). V normálnom stave tenký periférna vetva, ktorá sa zvyčajne nazýva marginálna artéria (tepna Drummonda, ktorý v roku 1913 opísal centrálnu a periférnu anastomózu). Centrálne anastomózy získavajú vedúca hodnota pri patologických stavov keď dôjde k zúženiu alebo uzavretiu lúmenu hornej alebo dolnej mezenterickej tepny. Výsledný tlakový gradient medzi dvoma vaskulárnymi zónami vedie k rozšíreniu existujúcich centrálnych anastomóz, často dosť významné. Tieto cievy sa nazývali stočené mezenterické tepny (arkády Riolana, ktorý ich opísal v 17. storočí).
Varianty štruktúry hornej mezenterickej tepny, najmä miesto jej vzniku, nemajú osobitný vplyv na taktiku operácie resekcie hrubého čreva. Výnimkou je zriedkavé prípady keď horná a dolná mezenterická artéria majú spoločný pôvod. Znalosť odvetvia mezenterické tepny pomáha chirurgovi pri mobilizácii a disekcii mezentéria na lokalizáciu hlavných ciev.
Všetky tri typické vetvy arteria mezenterica superior – stredná kolika, pravá kolika a iliokolická (obr. 3) – sú rovnako dôležité. Stredná koliková artéria vychádza z prednej steny arteria mesenterica superior, bezprostredne po jej výstupe spod krčka pankreasu. K črevnej stene stredná tepna zapadá medzi listy priečneho mezentéria. Približne v 2/3 prípadov je táto tepna nezávislou cievou a v tretine prípadov má spoločný pôvod s pravou tepnou hrubého čreva. Pravá koliková artéria má len v štvrtine prípadov nezávislý pôvod od arteria mesenterica superior a je oveľa častejšie vetvou strednej koliky alebo kolickej artérie iliaca.
V 13 % prípadov pravá koliková artéria úplne chýba. Rovnako ako stredná kolika, iliakálna kolika je v 2/3 prípadov samostatnou cievou a v tretine prípadov má spoločný pôvod s pravou kolikou. Po rozvetvení do slepého čreva a jejuna končí ileokolická artéria vo forme apendikulárnej artérie, ktorá prechádza hlboko do posledného úseku. jejunum a dostáva sa do mezentéria slepého čreva.
Ľavá koliková artéria sa odchyľuje od dolnej mezenterickej artérie, artérie esovité hrubé črevo, po ktorej končí v podobe hornej tepny rekta (obr. 4). Ľavá koliková artéria môže zásobovať oblasť normálne zásobovanú vetvou hornej mezenterickej artérie, alebo naopak, jej oblasť môže byť zásobovaná povodím poslednej artérie. Hlavným zdrojom prívodu krvi do konečníka je jeho horná tepna. Dáva dve vetvy bežiace pozdĺž zadná plochačrevo a niekoľko vetiev zostupujúcich po jeho prednom a bočnom povrchu.
Vetvy hornej rektálnej artérie anastomózujú s vetvami stredných rektálnych artérií, ktoré vychádzajú z vnútorných rektálnych artérií. iliakálnych artérií(niekedy je len jedna stredná rektálna artéria). Menej dôležité pre zásobovanie krvou sú dolné rektálne artérie, pochádzajúce z pudendálnych artérií. Vedľa vetiev hornej mezenterickej tepny prebiehajú vetvy hornej mezenterickej žily, ktoré zbierajú krv zo vzostupného a priečneho tračníka (obr. 5). Krv z ľavej strany hrubého čreva prúdi do dolnej mezenterická žila, ktorý prechádza do základne mezentéria priečneho tračníka, bez ohľadu na tepnu s rovnakým názvom. Najčastejšie táto žila prúdi do slezinnej žily pod pankreasom. Niekedy môže odtekať do hornej mezenterickej žily alebo do sútoku horných mezenterických a slezinných žíl. pohybovať sa lymfatické cievy hrubé črevo zodpovedá priebehu tepien.
Slepé črevo je zásobené krvou konečná vetva iliokolická artéria, ktorá sa približuje k mezentériu procesu za konečným úsekom tenkého čreva (obr. 6). koncový úsek tenké črevo je jediný, ktorý má na antimezenterickom okraji tukový prívesok („kohúty hrebeň“), ktorý slúži ako vodítko pri hľadaní slepého čreva. Základňa procesu sa nachádza na sútoku troch tieňov. Vo viac ako polovici prípadov sa slepé črevo nachádza za slepým črevom. Ak má črevo voľné pripevnenie, potom proces jednoducho leží voľne za ním, pričom zostáva v ňom brušná dutina. Ak je črevo fixované, proces sa nachádza za ním, ale retroperitoneálne.
Vietor G. J.
Aplikovaná laparoskopická anatómia: brucho a panva
Prívod krvi do hrubého čreva vykonávané hornými a dolnými mezenterickými artériami. Vetvy hornej mezenterickej tepny:
1. Iliokolická artéria- vydáva vetvy do terminálneho ilea, apendixu, prednej a zadnej cekálnej artérie a ascendentnej artérie, ktorá zásobuje počiatočnú časť vzostupného tračníka a anastomózuje zostupnú vetvu pravej tračníkovej artérie.
2. Pravá koliková artéria- delí sa na zostupné až vzostupné vetvy, zásobujúce vzostupný tračník a anastomózne so vzostupnou vetvou iliakokolickej artérie a pravou vetvou arteria arteria colica, resp.
3. Stredná koliková artéria sa delí na pravé a ľavá vetva zásobovanie transverzálneho hrubého čreva a anastomovanie pravej a ľavej artérie hrubého čreva. Anastomóza medzi ľavou vetvou strednej koliky a ľavou kolikou spája bazény hornej a dolnej mezenterickej artérie a nazýva sa riolanový oblúk.
Vetvy dolnej mezenterickej tepny:
1. Ľavá koliková artéria- delí sa na vzostupnú vetvu, ktorá dodáva krv vyššia časť zostupný tračník a anastomuje na úrovni slezinnej flexúry hrubého čreva s ľavou vetvou arteria medium tračník s vytvorením riolanového oblúka a zostupnou vetvou zásobujúcou spodnú časť zostupného tračníka a anastomuje s prvou sigmoidnou artériou .
2. Sigmoidálne artérie (2–4) navzájom anastomózne (spravidla neexistuje anastomóza medzi poslednou sigmoidnou a hornou rektálnou artériou).
3. Horná rektálna artéria prívod krvi do dolnej časti sigmatu a hornej časti konečníka. Rozvetvenie hornej rektálnej artérie a poslednej sigmoidnej artérie sa nazýva kritický bod Sudecka, pretože podviazanie hornej rektálnej artérie pod týmto rozvetvením počas resekcie konečníka môže viesť k ischémii a nekróze dolnej časti sigmoidálneho hrubého čreva v dôsledku nedostatok anastomózy medzi poslednou sigmoidnou a hornou rektálnou artériou.
Žilové lôžko hrubého čreva sa tvorí zo žíl, ktoré sprevádzajú rovnomenné tepny a ich vetvy.
Venózne cievy sa spájajú a vytvárajú počiatky horných a dolných mezenterických žíl. V oblasti tvorby hornej rektálnej žily sú jej prítoky spojené s prítokmi stredných rektálnych žíl, ktoré tvoria intramurálne porto-kaválne anastomózy.
lymfodrenáž
Odtok lymfy sa uskutočňuje v lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž ciev: appendikulárna, precelebrálna, postintestinálna, ileokolická, pravá, stredná, ľavá kolika, parakolická, sigmoidná, horná rektálna, ako aj horná a dolná mezenterická. Okrem toho lymfa vstupuje do uzlín umiestnených vo vlákne retroperitoneálneho priestoru v blízkosti pankreasu a pozdĺž aorty.
Krvné zásobenie sa uskutočňuje vetvami dvoch systémov - horných a dolných tepien (obr. 19.39). Prvý dáva vetvy: 1) a. ileocolica, ktorá zásobuje terminálne ileum, apendix, slepé a spodné časti ascendent
Ryža. 19,39. Prívod krvi do hrubého čreva:
1 - a. mezenterica superior; 2 - a. kolické médiá; 3 - a. colica dextra; 4-a. ileokolica; 5-a. mezenterica inferior; 6- a. colica sinistra; 7-a.a. sigmoideae; 9a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70-a. rectalis inferior
dávať; 2) a. colica dextra zásobuje hornú časť vzostupného tračníka, zakrivenie pečene a počiatočnú časť priečneho tračníka; 3) a. colic media prechádza medzi listami mezentéria priečneho hrubého čreva a zásobami najviac toto črevo (tepna musí byť ušetrená pri operáciách spojených s disekciou mezentéria priečneho tračníka alebo gastrokolického väzu). Okrem toho, gastrokolické väzivo, ako ukazujú štúdie na mŕtvolách a pozorovania počas operácií na pacientoch, je takmer vždy prispájkované k mezentériu priečneho tračníka, najmä na úrovni pylorickej časti žalúdka. V zóne adhézie týchto prvkov peritonea, arteriálnych arkád, tvorené vetvami stredná koliková artéria, ktorá sa nachádza dvakrát častejšie ako mimo tejto zóny. Preto je vhodné s disekciou gastrokolického väzu pri operáciách na žalúdku začať 10-12 cm vľavo od pyloru, aby nedošlo k poškodeniu arkád strednej tepny hrubého čreva.
Vetvy odchádzajú z arteria mezenterica inferior: 1) a. colica sinistra, zásobujúca časť priečneho tračníka, slezinové zakrivenie hrubého čreva a zostupný tračník; 2) aa. sigmoideae, idúce do sigmoidálneho hrubého čreva; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), smerujúci do rekta.
Tieto cievy tvoria arkády podobné tým, ktoré sa nachádzajú v tenkom čreve. Oblúk vytvorený na sútoku vetiev strednej a ľavej hrubého čreva prechádza medzi listami mezentéria priečneho hrubého čreva a je zvyčajne dobre vyjadrený (predtým sa nazýval Riolanský oblúk - arcus Riolani). Zásobuje ľavý koniec priečneho tračníka, slezinnú flexúru hrubého čreva a začiatok zostupného tračníka.
Pri podviazaní hornej rektálnej artérie (v dôsledku chirurgického odstránenia vysoko umiestnenej rakovinový nádor konečníka) môže byť prudko narušená výživa počiatočného segmentu konečníka. Je to možné, pretože je vypnutý dôležitý kolaterál spájajúci poslednú cievnu pasáž sigmoidálneho hrubého čreva s a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (pozri obr. 19.39). Sútok tejto tepny s a. Haemorrhoidalis siperior sa nazýva „kritický bod“ a navrhuje sa podviazať rektálnu artériu nad týmto bodom - potom nie je narušené prekrvenie počiatočnej časti konečníka.
Pozdĺž črevných ciev sú ďalšie "kritické body". Patrí medzi ne napríklad stonka a. kolické médiá. Podviazanie tejto tepny môže spôsobiť nekrózu pravej polovice priečneho tračníka, keďže arteriálne arkády a. colica sinistra zvyčajne nedokáže zabezpečiť prekrvenie tejto časti čreva (pozri obr. 19.39).
Extrémne formy rozvetvenia a. mezenterica inferior sú dôležité pri chirurgickej liečbe vysoko posadených rakovín konečníka, keďže v tomto prípade je potrebná mobilizácia sigmoidálneho hrubého čreva s disekciou jeho mezentéria a podviazaním a. hemorrhoidalis superior. Ten tvorí konečnú vetvu a. mesenterica inferior. Klinická skúsenosť ukazuje, že takáto operácia často vedie ku gangréne časti konečníka, ktorá zostala po operácii. Podstata veci spočíva v tom, že pri podviazaní hornej rektálnej artérie môže dôjsť k prudkému narušeniu výživy počiatočného segmentu konečníka. Je to možné, pretože je vypnutý dôležitý kolaterál spájajúci poslednú cievnu pasáž sigmoidálneho hrubého čreva s a. haemorrhoidalis superior a nesúce meno a. sigmoidea ima. Sútok tejto tepny s a. haemorrhoidalis superior sa nazýva „kritický bod“ a navrhuje sa podviazať rektálnu artériu nad križovatkou s uvedeným kolaterálom, najčastejšie lokalizovaným na úrovni promontória.
A. Yu Sozon-Yaroshevich ukázal, že s voľnou formou štruktúry dolnej mezenterickej artérie, viac ako jeden kmeň a. haemorrhoidalis superior, a dva alebo tri kmene, s a. sigmoidea ima sa v týchto prípadoch spája len s jedným z kmeňov arteria rekta superior. Z toho vyplýva, že keď je tepna podviazaná vyššie kritický bod, ale pod jeho rozdelením na niekoľko kmeňov sa naruší prívod krvi do časti konečníka.
Na základe toho a tiež s prihliadnutím na ďalšie body (napríklad možnosť vrodenej absencie dolnej mezenterickej tepny) A. Yu. Sozon-Yaroshevich navrhol obviazať jej hlavný kmeň vo voľnej forme štruktúry. dolná mezenterická artéria. Zároveň sa domnieval, že takáto operácia umožní lepší prístup krvi do koncových vetiev dolnej mezenterickej tepny (prostredníctvom anastomóz medzi vetvami hornej a dolnej mezenterickej tepny, najmä cez a. colica sinistra). Návrh A. Yu. Sozon-Yaroshevich bol úspešne implementovaný počas operácií na pacientoch.
Žily sprevádzajú tepny vo forme nepárových kmeňov a patria do systému portálna žila, s výnimkou stredných a dolných žíl rekta, spojených so systémom dolnej dutej žily.
Hrubé črevo je inervované vetvami horných a dolných mezenterických plexusov. Zo všetkých úsekov čreva je najcitlivejšia zóna na reflexné vplyvy ileocekálny uhol s apendixom.
Lymfatické uzliny súvisiace s hrubým črevom (nodi lymfatici mesocolici) sa nachádzajú pozdĺž tepien zásobujúcich črevá. Môžu byť rozdelené do uzlov: 1) slepé črevo a slepé črevo; 2) hrubé črevo; 3) konečník.
Uzliny slepého čreva sa nachádzajú, ako už bolo uvedené, pozdĺž vetiev a. ileokolica a jej kmeň. Uzly hrubého čreva, podobne ako mezenterické, sú tiež usporiadané v niekoľkých radoch. Hlavné uzliny hrubého čreva sú: 1) na trupe a. colica media, in mesocolon transversum, vedľa centrálna skupina mezenterické uzliny; 2) na začiatku a. colica sinistra a nad ňou; 3) pozdĺž kmeňa arteria mezenterica inferior (pozri obr. 24.17).
19.8. O niektorých odchýlkach v štruktúre a topografii čriev
U vychudnutých ľudí, viacrodičiek a v starobe sa často pozoruje výrazná pohyblivosť dvanástnika (F. I. Valker).
Medzi malformáciami čriev, s ktorými sa stretávame v praxi, je na prvom mieste Mekkelevský divertikul (diverticulum Meckeli), ktorý existuje asi u 2 % ľudí; ide o zvyšok žlčovodu (ductus omphaloentericus), ktorý zvyčajne prerastie do konca 2. mesiaca života embrya. Divertikul je výbežok steny ilea na strane oproti mezentériu; nachádza sa v priemere vo vzdialenosti 50 cm od slepého čreva (niekedy oveľa bližšie k nemu, inokedy ďalej).
Tvar a veľkosť divertikula je mimoriadne variabilná. Najbežnejšie sú 3 formy divertikula: 1) otvorenie vo forme fistuly pri pupku, 2) spojené s pupkom šnúrou, 3) vo forme slepého vrecka na stene čreva.
Zápal divertikula (divertikulitída) môže byť zamenený za apendicitídu; často je Meckelov divertikul príčinou črevnej obštrukcie.
Pokiaľ ide o hrubé črevo, treba zaznamenať zriedkavé prípady ľavostranného postavenia vzostupného hrubého čreva alebo pravostranného postavenia zostupného hrubého čreva (sinistro a dextropositio coli). Častejšie sa vyskytuje šikmý priebeh priečneho tračníka, keď sa flexura coli dextra nachádza v blízkosti slepého čreva (čo je potrebné mať na pamäti pri apendektómii) a dlhé mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva, ktorého slučky idú do pravej polovice brušnej dutiny (pri tejto forme štruktúry čreva možno pozorovať krútenie) .
Cékum, začiatočný úsek ascendentného a koncového úseku ilea majú niekedy spoločné mezentérium – mesenterium ileocaecale commune, ktoré môže vytvárať podmienky pre caecum volvulus.
Vrodené zväčšenie sigmoidálneho hrubého čreva (megasigma), známe ako Hirschsprungova choroba, je spôsobené prudkým poklesom počtu gangliových buniek Auerbachovho plexu v distálnom hrubom čreve. Výsledkom je spastická kontrakcia a zúženie konečníka, čo má za následok sekundárne prudké rozšírenie sigmoidného hrubého čreva.
Obsah predmetu "Topografia tenkého čreva. Topografia hrubého čreva.":Krvné zásobenie jejuna a ilea pobočky horná mezenterická artéria: aa. jejunales, ilei a ileocolica.
horná mezenterická artéria , a. mesenterica superior, asi 9 mm v priemere, odstupuje od brušnej aorty pod ostrý uhol na úrovni I driekový stavec 1-2 cm nižšie celiakálny kmeň. Najprv ide retroperitoneálne za krk pankreasu a slezinnú žilu.
Potom vychádza spod spodného okraja žľazy, prechádza cez pars horizontalis duodeni zhora nadol a vstupuje do mezentéria tenké črevo. Vstup do mezentéria tenkého čreva horná mezenterická artéria ide v ňom zhora nadol zľava doprava a tvorí oblúkovitý ohyb, nasmerovaný vydutím doľava.
Tu z hornej mezenterickej artérie vetvy pre tenké črevo odchádzajú doľava, aa. jejunales et ileales. Vetvy pre vzostupný a priečny tračník odchádzajú z konkávnej strany ohybu doprava a nahor - a. colic media a a. kolika dextra.
horná mezenterická artéria končí v pravej ilickej jamke s jej konečnou vetvou - a. ileokolica. Rovnomenná žila sprevádza tepnu, ktorá je napravo od nej. A. ileocolica zásobuje krvou konečnú časť ilea a počiatočnú časť hrubého čreva.
Slučky tenkého čreva sú veľmi pohyblivé, prechádzajú nimi vlny peristaltiky, v dôsledku čoho sa mení priemer toho istého úseku čreva, potravinové hmoty menia aj objem črevných slučiek v rôznych dĺžkach. To zase môže viesť k narušeniu prívodu krvi do jednotlivých črevných slučiek v dôsledku stláčania jednej alebo druhej arteriálnej vetvy.
V dôsledku toho kompenzačný mechanizmus kolaterálneho obehu ktorý udržuje normálne prekrvenie ktorejkoľvek časti čreva. Tento mechanizmus je usporiadaný nasledovne: každá z tepien tenkého čreva v určitej vzdialenosti od svojho začiatku (od 1 do 8 cm) je rozdelená na dve vetvy: vzostupnú a zostupnú. Vzostupná vetva sa anastomózuje so zostupnou vetvou nadložnej tepny a zostupná vetva so vzostupnou vetvou spodnej tepny, čím vytvára oblúky (arkády) prvého rádu.
Distálne (bližšie k črevnej stene) sa od nich odchyľuje nové pobočky, ktoré rozdvojením a prepojením tvoria arkády druhého rádu. Od druhej odchádzajú vetvy, ktoré tvoria arkády tretieho a vyššieho rádu. Zvyčajne existuje od 3 do 5 arkád, ktorých kaliber sa s približovaním k črevnej stene zmenšuje. Zároveň si treba uvedomiť, že v naj primárnych oddelení jejunum má len oblúky prvého rádu a s približovaním sa ku koncu tenkého čreva sa štruktúra cievnych pasáží komplikuje a ich počet sa zvyšuje.
Posledný riadok arteriálne arkády 1-3 cm od steny čreva tvorí akúsi súvislú cievu, z ktorej odchádzajú priame tepny k mezenterickému okraju tenkého čreva. Jedna rovná cieva dodáva krv do obmedzenej oblasti tenkého čreva (obr. 8.42). V tomto ohľade poškodenie takýchto ciev na 3-5 cm alebo viac narúša zásobovanie krvou v tejto oblasti.
Rany a praskliny mezentéria v v rámci arkád(vo vzdialenosti od steny čreva), sú síce sprevádzané závažnejším krvácaním v dôsledku väčšieho priemeru tepien, ale nevedú pri ich podviazaní k zhoršenému prekrveniu čreva v dôsledku dobrého kolaterálne zásobovanie krvou cez priľahlé arkády.
arkáda robiť je možné izolovať dlhú slučku tenkého čreva s rôzne operácie v žalúdku alebo pažeráku. Dlhá slučka sa oveľa ľahšie ťahá až k orgánom umiestneným v hornom poschodí brušnej dutiny alebo dokonca v mediastíne.
Treba však mať na pamäti, že aj toto silnú sieť kolaterálu nemôže pomôcť pri embólii (upchatie oddelenou krvnou zrazeninou) hornej mezenterickej tepny. Najčastejšie to veľmi rýchlo vedie k katastrofálnym následkom. Pri postupnom zužovaní priesvitu tepny v dôsledku rastu aterosklerotického plátu a objavení sa zodpovedajúcich symptómov existuje možnosť pomôcť pacientovi stentovaním alebo protetikou hornej mezenterickej tepny.
