Vo francúzštine slovo „rPop“ znamená „palcát“ alebo „nabíjač“. rezané zlomeniny pomenujte všetky zlomeniny, ktoré sa viac dotýkajú distálnej kĺbovej plochy holennej kosti. Pri súčasnej zlomenine fibulovej kosti, zlomenine zadného okraja holennej kosti (Volkmannov trojuholník), poškodenie nie je klasifikované ako schmonova zlomenina.

Mechanizmus zranenie

Zlomenina vzniká spravidla pri páde z veľkej výšky alebo pri dopravných nehodách. Tieto mechanizmy môžu spôsobiť zlomeniny tibiálny kosti priamo nad členkom.

Diagnostika

Klinické príznaky zlomeniny sú bolesť, opuch a neschopnosť chodiť. Presná diferenciácia a klasifikácia zlomeniny je možná iba pomocou röntgenového vyšetrenia, niekedy iba počas operácií. Veľmi dôležité je klinické vyšetrenie mäkkých tkanív, periférnej cirkulácie a poškodenia nervov.

Kompresné zlomeniny sú často pozorované u pacientov s viacnásobnými zraneniami, preto je potrebné pripomenúť, že zlomenina pylóna môže byť sprevádzaná ďalšími zraneniami v silovom reťazci metatarzu - chrbtice. Národní-t°v, ktorí sú uvedomelí, majú takých škody sa má vylúčiť klinicky a v pochybných prípadoch alebo u pacientov s poruchou vedomia aj rádiograficky. Predozadný a bočný prehľad umožňuje presnú charakterizáciu zlomenina.

Počítačová tomografia poskytuje najviac diferencované informácie, ale nie je potrebná na primárnu diagnostiku, aspoň ako rutinná štúdia. Poskytuje presnú orientáciu pred neskorou rekonštrukciou a umožňuje presné posúdenie dosiahnutej obnovy.

Ak existuje podozrenie na poškodenie cievy, vykoná sa dopplerovská echografia alebo angiografia. Intraoperačná diagnostika dokáže odhaliť polohu, veľkosť a hĺbku možného stlačenia kĺbovej plochy pylonu, poškodenie chrupavky talus. Pozornosť treba venovať možnosti poškodenia väzov, zlomenine členka, ako aj obmedzeniu a priechodnosti tarzálneho tunela.

Typické súvisiace škody sú škody mäkkých tkanív, nervov a krvných ciev. Zlomeniny pilónov môžu byť sprevádzané zlomeninami talu a calcaneus. Röntgen často odhalí predtým nezistiteľné škody chrupavka talu. Ak zlomenina nastala pri páde z veľkej výšky alebo pri dopravnej nehode, potom je potrebné röntgenové vyšetrenie na vylúčenie traumy hrudníka a brucha. hrudník a ultrazvuk brucha.

klasifikácií

V súlade s klasifikáciou AO sa zlomeniny distálneho segmentu holennej a fibuly delia na 3 typy: periartikulárne (A), neúplné intraartikulárne (B), úplné intraartikulárne (obr. 15.1):

A - mimokĺbová zlomenina:

A, - periartikulárna zlomenina, jednoduchá;

A2- periartikulárna zlomenina s klinovitým fragmentom;

A, - periartikulárna zlomenina je komplexná.

B - neúplné intraartikulárne zlomenina:

B, - neúplná intraartikulárna zlomenina, čisté štiepenie;

B2 - neúplná intraartikulárna zlomenina, rozštiepenie tlakom;

B, - neúplná vnútrokĺbová zlomenina, rozdrvená tlakom.

C~ Kompletná intraartikulárna zlomenina:

C, - úplná vnútrokĺbová zlomenina, kĺbová pro-st ° th, metafýza jednoduchá;

Kompletná intraartikulárna zlomenina, kĺbová pro-Cr ° d, metafýza rozdrvená;

C, - úplné intraartikulárne zlomenina, kĺbový ""■" prstencový.

cieľ liečbe je anatomická rekonštrukcia kĺbové povrch, stabilný fixácia zlomenina. ug. životodarné poranenia brušných orgánov majú prednosť, ale v týchto situáciách by nemali zostať bez liečbe hrubé deformácie. Noha by mala byť nastavená približne v súlade s osou a v tejto polohe by mala byť udržiavaná pomocou sadrovej dlahy alebo pneumatickej dlahy.

Ak osteosyntéza z nejakého dôvodu je kontraindikovaný, potom po skončení operácií podľa životne dôležitých indikácií trakčný systém alebo vonkajší zaväzuje. S ťažkým škody Výhodný je prístroj mäkkých tkanív.

Kvôli obyčajnému sprevádzaniu zranenie výrazný edém mäkkých tkanív, je nepraktické snažiť sa o presné obnovenie dĺžky, pretože ťah edematóznych mäkkých tkanív vedie k ďalším poruchám krvného obehu.

V prvej fáze liečby by sa os a dĺžka mali dostatočne obnoviť, aby sa mäkké tkanivá uvoľnili od fragmentov; v žiadnom prípade by nemali byť vystavené zbytočnému ťahaniu. Niekedy môže byť dokonca potrebné uvoľniť edematóznu napätú kožu pozdĺžnym rezom za stredným kotníkom. Vzniknutý rozďavený defekt sa ihneď prekryje umelou kožou. Takže zo všetkých primárne činnosti Pred rekonštrukciou by sa malo uprednostniť zachovanie mäkkých tkanív kĺb.

Konzervatívna terapia je indikovaná pri rozdrvených zlomeninách bez posunu alebo presne reparovaných zlomeninách.Doba imobilizácie predkolenia v sadrovej dlahe je 7-8 týždňov, v druhej polovici možno priložiť sadru s pätou na umožnenie chôdze.

Klasická metóda ťahania calcaneus neposkytuje spoľahlivú imobilizáciu v oblasti poškodenia a vystavuje mäkké tkanivá napätiu. Poeto -

Pri ťažkých poraneniach mäkkých tkanív táto technika nie je indikovaná. V takejto situácii by sa čo najskôr, možno hneď po skončení život zachraňujúcich neodkladných opatrení, mal použiť jednoduchý rámový aparát.

Nasledujúce štádiá budú nemenným základom chirurgickej rekonštrukcie kĺbov:

1. Osteosyntéza fibuly.

2. Zotavenie kĺbové povrch holennej kosti.

3. Hubovitá náhrada kosť defekt.

4. Ostesyntéza holennej kosti.

Plánovanie a technika jednotlivých fáz operácie musí byť v súlade so stavom mäkkých tkanív. Na osteosyntézu fibuly kosti používa sa chirurgický prístup, 0,5 cm dorzálne od zadného okraja fibuly (obr. 15.2).

Aby sa otvorilo pripojenie prednej syndesmózy k holennej kosti z tohto prístupu, potom

Existuje „TubernPe bridlicový charricular“, ventrálne mäkké tkanivá sú oddelené od periostu fibuly a predná syndesmóza so širokou chlopňou polyostiom. kĺb noah povrch holennej kosti. V takejto situácii by mal byť dodatočne aplikovaný externý prístroj na mediálnu stranu. zaväzuje. Prvá etapa rekonštrukcie kĺbového povrchu tibiálny kosti - zDo obnovy zadného fragmentu (Volkmannov trojuholník) a fragmentu laterálneho okraja, pre ktoré sa vykonávajú laterálne a postero-mediálne chirurgické prístupy.

Pred rozhodnutím, či áno kĺbové tibiálny povrch kosti priamo cez ventrálny rez, musíte starostlivo prehodnotiť stav mäkkých tkanív. Ak nie je možný priamy prístup, potom by mal byť členkový kĺb imobilizovaný externým fixátorom.

Ak poranenia mäkkých tkanív umožňujú priamy prístup, urobí sa kožný rez 0,5 cm laterálne od predného okraja holennej kosti po krčok talu. kosti. Jeden by mal preniknúť do hĺbky pozdĺž laterálneho okraja m. Prechádzajúca neurovaskulárna šnúra je mobilizovaná ako celok bez prípravy jednotlivých štruktúr, zachytená slučkou a držaná bokom. Mediálny a často izolovaný ventrálny segment sa redukuje ako posledný, potom sa rekonštruovaný kĺbový povrch drží na mieste pomocou jedného alebo dvoch Kirschnerových drôtov.

Keďže prístup k defektu hubovitej kosti je pri presnej obnove defektu kortikálnej vrstvy uzavretý, kosť pomocou Luerových klieští sa vyrobí okienko 10x10 mm a cez ne sa vyplní defekt hubovitej kosti. Vzhľadom na situáciu v mäkkých tkanivách a zvyčajne narušenú cirkuláciu okolitých fragmentov by sa mali použiť autoštepy.

Ak je kosť zlomená na niekoľko fragmentov, potom dočasná aplikácia pre operácií Distraktor medzi kalkaneom a zachovanou tibiou umožňuje šetrnú obnovu osi a dĺžky bez dodatočnej deštrukcie jednotlivých fragmentov. Pri výbere fondov zaväzuje zamerať sa na stav mäkkých tkanív a typ zlomeniny (obrázok 15.3).

Doska javorového listu vďaka svojej veľkej hlave dosahuje stabilizáciu všetkých mediálnych

puf a stredno-vnútorné úlomky a pomocou jednotlivých skrutiek sa dá stabilizovať!! drobné úlomky (obr. 15.4). Často pridružené poranenia mäkkých tkanív vylučujú použitie takého veľkého implantátu.

V tejto situácii je lepšie obmedziť osteosyntéza skrutky. Ak je to možné, podpora by mala byť vybavená krátkym vonkajším tyčovým zariadením. zaväzuje. Typicky konsolidácia zlomeniny a implantácia hubovitého fannylantu nastáva do 8 týždňov.

Následná liečba

S konzervatívnymi liečbe zlomeniny distálne od ■1С1a Kĺb holennej kosti je imobilizovaný na 6-10 týždňov. Po spánku bez || edému, zvyčajne na konci 1. týždňa možno na predkolenie priložiť kruhovú sadru, ktorú po polovici „1“ (a \" vyšetrovanej dobe imobilizácie možno nahradiť "" Hodinový obväz, ktorý vám umožní chodiť.

Po chirurgickej liečbe sú predpísané lieky proti bolesti a antibiotiká. Doba konsolidácie závisí od tvaru lomu. Jednoduché rozdrvené zlomeniny sú normálne po 6-8 týždňoch. Po rozsiahlej rekonštrukcii kĺbové povrchu, najmä po autospongióznej transplantácii, konsolidácia je možná až po 12-16 týždňoch.

Po osteosyntéza V distálnej holennej kosti sú implantáty umiestnené priamo pod kožou, preto by sa mali zvyčajne odstrániť po konsolidácii zlomeniny.

Komplikácie

Po operácií môžu sa vyskytnúť komplikácie, ako je nekróza mäkkých tkanív, infekcia a nedostatočná repozícia. Pri hlbokej nekróze mäkkých tkanív je potrebné čo najskôr rozhodnúť o ich uzavretí voľnou kožnou chlopňou. Keď sa rana nakazí, nielen kosti ale aj členok kĺb, ktorý v súvislosti s tým musí byť servisovaný -

Chn Pri neskorej angulácii môže byť potrebná korekčná osteotómia.

Predpoveď

Prognóza závisí od primárnych poranení mäkkých tkanív a kĺbov, ako aj od starostlivého plánovania a správnej techniky. operácií. Po ťažkom poškodení kĺbového povrchu sa v 50 % prípadov pozoruje posttraumatická artróza, s jednoduchšou škody prognóza je oveľa priaznivejšia, počet artróz je zaznamenaný v 10-15% prípadov.

Ako s zranenia iné kĺby, existujú výrazné rozdiely medzi rádiologickými a subjektívnymi prejavmi.

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Kapitola 10. Intra- a periartikulárne zlomeniny dolných končatín

Ryža. 10-10. Pohyb femorálnych kondylov dozadu vzhľadom na "plató" holennej kosti. A a B sú krajné polohy pately, D je smer pohybu, R a d sú vzdialenosti od stredu rotácie k prednej ploche kondylov, O je miesto úponu vlastného väziva pately.

vonkajší postranný väz, čo má za následok hrubú laterálnu nestabilitu v kolennom kĺbe. Konzervatívna liečba v týchto prípadoch nefunguje.

Technika prevádzky

Oddelený fragment a fibula sa nahmatajú a urobí sa malý rez od fragmentu do hornej tretiny druhého. Oddelený fragment hlavice fibuly sa stiahne dole jednozubým háčikom a zafixuje sa skrutkou s podložkou, navyše sa spevní vnútrokostným drôteným stehom. Fragment je často malý, preto sa na fixáciu vonkajšieho laterálneho väzu používa iba intraoseálny steh.

To isté sa robí pri avulzných zlomeninách tuberosity holennej kosti a vnútorného postranného väzu, ktoré sú extrémne zriedkavé. Oddelenie interkondylárnej eminencie sa lieči konzervatívne sadrovou imobilizáciou.

Indikáciou pre osteosyntézu sú intraartikulárne zlomeniny hornej metafýzy holennej kosti s posunom. Incízia

pankratev_a Lugansk

vykonávať pod medzerou kolenného kĺbu zvnútra alebo zvonka. Fragmenty sa fixujú pomocou AO dlahy v tvare T alebo L alebo špeciálnej LC-DCP kondylárnej dlahy. U ťažko chorých pacientov s polysegmentálnymi zlomeninami sme použili minimálne invazívny systém LISS.

Vnútrokĺbové zlomeniny v rámci polytraumy majú komplexný multitrombotický charakter. Izolované zlomeniny kondylov sú pomerne zriedkavé (10-12%). Izolované zlomeniny kondylov je možné fixovať dvoma hubovitými kanylovanými skrutkami pod kontrolou zosilňovača obrazu uzavretým spôsobom. Končatina je natiahnutá na ortopedickom stole, kolenný kĺb uložený do varóznej polohy pri zlomenine vonkajšieho kondylu a valgozity – vnútornej. Kondyl je zarovnaný pomocou šidla a perkutánne fixovaný dvoma drôtmi, ktoré sú nahradené kanylovanými skrutkami. Operácia sa vykonáva do 10-14 dní od momentu poranenia, neskôr sa kondyly porovnajú a otvorene fixujú skrutkami.

Zlomeniny typu VB a C tvoria väčšinu pri vysokoenergetických úrazoch a sú priamou indikáciou na chirurgickú liečbu, bez ktorej nie je možné vo väčšine prípadov obnoviť oporu končatiny a funkciu kolenného kĺbu.

Vo väčšine prípadov sme použili priamy prístup z vonkajšej alebo vnútornej strany patelárnej šľachy, podľa toho, ktorý tibiálny kondyl bol najviac poškodený. Začalo to od strednej tretiny pately a pokračovalo distálne k hraniciam a od horná tretina holennej kosti. Fragmenty kondylu boli odkryté, otvorené kolenný kĺb, preskúmal meniskus a zdvihol ho výťahom. Trhliny meniskusu sú zvyčajne veľmi zriedkavé. Koleno bolo mierne flektované a kĺbová plocha bola rekonštruovaná pod kontrolou oka a prsta chirurga (v zadných rezoch). Fragmenty boli dočasne fixované pletacími ihličkami. Z upevňovacích prvkov je najpohodlnejšia a vysoko účinná špeciálna kondylová platňa vyrobená pre ľavú a pravá noha. Doska je pripevnená uzamykateľnými skrutkami, ktoré poskytujú uhlovú stabilitu. V jeho neprítomnosti možno dosiahnuť úplne uspokojivý výsledok použitím doštičiek v tvare T a L (obr. 10-11).

Uvádzame postreh.

Pacient 3. vo veku 58 rokov utrpel dňa 14.5.2003 dopravnú nehodu a bol prevezený na NIISP. N.V. Sklifosovský. Utrpel mnohonásobnú obojstrannú zlomeninu 16 rebier s ľavostranným hemotoraxom, „výbušná“ zlomenina L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Kapitola 10. Intra- a periartikulárne zlomeniny dolných končatín

Ryža. 10-11. Rôzne metódy osteosyntézy zlomenín vnútorných a vonkajších kondylov holennej kosti:

A - osteosyntéza skrutkami jednoduchej zlomeniny vonkajšieho kondylu;

b - to isté, osteosyntéza s kostným štepením depresívnej zlomeniny;

V - to isté, osteosyntéza viacúlomkovej depresívnej zlomeniny.

pankratev_a Lugansk

uzavretá zlomenina laterálneho kondylu pravej holennej kosti. 3 týždne bola vykonávaná mechanická ventilácia za účelom vnútornej pneumatickej stabilizácie hrudného koša, potom bol priebeh úrazu komplikovaný obojstranným zápalom pľúc a hnisavou tracheobronchitídou. Celkovo bola na jednotke intenzívnej starostlivosti 36 dní, potom bola prevezená na OMST. Osteosyntéza laterálneho kondylu dlahou tvaru L bola vykonaná 42 dní po úraze z dôvodu vonkajšej nestability pravého kolenného kĺbu (obr. 10-12). Neskôr v inom liečebný ústav bol operovaný pre zlomeninu L, ale došlo k hnisaniu a kovové konštrukcie boli odstránené. Napriek tomu, že prakticky nedošlo k špeciálnej rehabilitácii, zlomenina holennej kosti je zahojená, kolenný kĺb je stabilný, flexia do 90°. Chodí v korzete s plnou oporou na pravej nohe. 2 roky po úraze boli kovové konštrukcie odstránené.

10.5. Zlomeniny pylóna holennej kosti

Pojem "pylon" (palička) zaviedol francúzsky rádiológ Desto v roku 1911. Znamená zlomeninu distálnej metaepifýzy holennej kosti v tvare skutočne pripomínajúceho paličku, ktorou sa v mažiari rozdrvia hrudky soli alebo cukru.

Väčšina bežné príčiny zranenia sú pády z výšky (44 %) a dopravné nehody (27 %). U pacientov s polytraumou sa pozoruje 40 % všetkých zlomenín pilonu. Asi 20 % zlomenín je otvorených. Mechanizmus poranenia je vertikálna alebo laterálna kompresia s reznými silami a hlavným "deštruktívnym projektilom" je talus. Zlomenina pylóna môže byť buď izolovaná alebo spojená so zlomeninami fibuly, alebo môže siahať proximálne k diafýze tibie.

Klasifikácia AO rozdeľuje zlomeniny pylóna na 2 typy (A a B) - periartikulárne a intraartikulárne (obr. 10-13). Pre výber spôsobu a techniky chirurgickej liečby by sme tieto zlomeniny rozdelili do 2 skupín – bez zlomeniny fibuly a so zlomeninou fibuly.

Konzervatívna liečba sa používa pri jednoduchých mimokĺbových zlomeninách formou skeletálnej trakcie po dobu 3 týždňov s následným uložením sadrovej „čižmy“. Pri intraartikulárnych zlomeninách typu B nie je možné eliminovať kompresiu fragmentov a obnoviť kĺbový povrch skeletovou trakciou, preto je pre ne metódou voľby chirurgická liečba.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Kapitola 10. Intra- a periartikulárne zlomeniny dolných končatín

Ryža. 10-12. Osteosyntéza laterálneho kondylu holennej kosti u pacienta 3. Platnička v tvare L;

A - röntgenové vyšetrenie pred operáciou; b, c - to isté, po operácii.

pankratev_a Lugansk

Ryža. 10-13. Klasifikácia zlomenín distálneho konca holennej kosti podľa AO.

Hlavnou podmienkou úspešnej repozície úlomkov je dostatočné rozptýlenie, preto je v štádiu resuscitácie alebo bezprostredne po prevoze postihnutého na OMST potrebné aplikovať skeletálnu trakciu na kalkaneus. V chronických prípadoch sa na trakciu aplikuje Ilizarovov aparát na obdobie dlhšie ako 3 týždne.

Z metód vnútornej osteosyntézy je najvhodnejšia osteosyntéza špeciálnou „ďatelinovou“ platničkou podľa AO. Za cenu

pankratev_a Lugansk

4 56 Kapitola 10. Intra- a periartikulárne zlomeniny dolných končatín

fibula a veľké jedno- alebo dvojito rozdrobené zlomeniny pylóna možno obmedziť na fixáciu spongióznymi skrutkami 4 mm.

Osteosyntéza s doskou „ďatelinového listu“ sa vykonáva z dvoch prístupov pozdĺž prednej a vonkajšej plochy dolnej tretiny nohy s prechodom na chodidlo. Fibula sa najprv zafixuje pomocou 1/3 rúrkovej dosky, aby sa obnovila jej dĺžka. Potom sa fragmenty izolujú a premiestnia, pričom sa dočasne fixujú pomocou Kirschnerových drôtov. Doska „ďatelinového listu“ je vymodelovaná pozdĺž predného vnútorného povrchu metaepifýzy holennej kosti a pripojená ku kosti skrutkami s priemerom 3,5 mm. Tenký vyčnievajúci koniec dosky je umiestnený v oblasti vnútorného členku. Vytvorené defekty kostného tkaniva vyplnené hubovitými kostnými aloštepmi (obr. 10-14).

V pooperačnom období sa aplikuje sadrová zadná dlaha - „topánka“ a po odstránení stehov - kruhová sadrová „topánka“. Odporúča sa chodiť bez opory 4 týždne, potom postupne zvyšovať záťaž. Doba imobilizácie je 8-10 týždňov, potom sa im odstráni obväz a prejdú na nosenie ortézy.

Výsledky liečby sú tým lepšie, čím menej sa ničí kĺbový povrch. Celkovo sa degeneratívna artróza členkového kĺbu vyvinie u 54 % obetí.

Ryža. 10-14. Osteosyntéza zlomeniny „pylóna“ s platničkou; A - online prístup, b - výsledok osteosyntézy.

pankratev_a Lugansk

10.6. Zlomeniny členku

Zlomeniny členka sú bežným úrazom v domácnosti, preto sú traumatológom známe už dlho. U nás prevláda konzervatívna liečba týchto zlomenín v podobe manuálnej repozície a sadrovej imobilizácie, aj keď v posledných rokoch sa rozšírila osteosyntéza pozdĺž kĺbu pomocou platničiek a skrutiek.

Pri polytraume sa zlomeniny členku vo väčšine prípadov pozorujú pri páde z výšky alebo pri zrážke auta s chodcom, keď je chodec odhodený a pristane na nohe. V závislosti od polohy chodidla (pronácia, supinácia, flexia atď.) sa v čase pádu vyskytuje jedna alebo druhá zlomenina členkov a zadného okraja holennej kosti. Asi 15 % zlomenín členku je otvorených v dôsledku priameho poškodenia kože a pretrhnutia mäkkých tkanív zvnútra distálnym koncom holennej kosti s úplnou dislokáciou chodidla.

Asistencia pri otvorených luxáciách nohy je poskytovaná v štádiu resuscitácie, spočíva v chirurgickom debridemente, manuálnej repozícii a fixácii členkového kĺbu transartikulárne dvoma drôtmi s dodatočnou imobilizáciou sadrovou dlahou.

Uzavreté zlomeniny členkov v štádiu resuscitácie sa liečia manuálnou repozíciou s imobilizáciou sadrovou zadnou dlahou až po kolenný kĺb s chodidlom. Ak nie je repozícia úplne úspešná a zostáva subluxácia chodidla, nie je potrebné ju opakovať. Repozíciu je lepšie odložiť o 5-7 dní a vykonať ju po odznení edému v OMST.

Definitívne ošetrenie zlomenín členku sa vykonáva v OMST. Pri otvorených zlomeninách-dislokáciách fixovaných transartikulárne čapmi, ak sa rana primárnym zámerom hojí, sa po 14 dňoch aplikuje sadrová „čižma“ s okienkom v oblasti päty a čapíky sa odstránia. V prípade hnisania alebo rozvoja nekrózy kože sa ihly odstránia a pomocou Ilizarovho aparátu sa vykoná extrafokálna osteosyntéza.

Ako sme videli, v prípade komplexných zlomenín-dislokácií členkov poskytuje interná AO osteosyntéza najlepšie funkčné a anatomické výsledky. Je absolútne indikovaný pre:

prasknutie tibiofibulárnej syndesmózy so zlomeninou fibuly alebo bez jej zlomeniny;

neopravený posun mediálneho kotníka („visiaci“ členok) a posun zadného okraja holennej kosti o viac ako 2 mm.

pankratev_a Lugansk

4 58 Kapitola 10. Intra- a periartikulárne zlomeniny dolných končatín

Vzhľadom na výhody presnej operačnej repozície sa osteosyntéza členku vykonáva pri najkomplexnejších zlomeninách členkového kĺbu so subluxáciami a dislokáciami chodidla. Prevenciou vzniku deformujúcej artrózy členkového kĺbu je aj presné porovnanie úlomkov a skorý nástup pohybov chodidiel.

Spôsob osteosyntézy členku podľa AO

Kľúčom členkového kĺbu je laterálny malleolus, preto sa z neho začala osteosyntéza. Obklopujúci rez vpredu alebo vzadu pozdĺž okraja fibuly (obr. 10-15) poskytuje prístup k zlomenine fibuly. Zadný rez sa používa, ak sa očakáva osteosyntéza zadného okraja holennej kosti, v iných prípadoch - predná. Fibula sa presne porovnáva, pri šikmej zlomenine sa najskôr fixuje jednou skrutkou s priemerom 3,5 mm, potom 1/3 trubicou na 4-6 skrutkách. V oblasti laterálneho malleolu sa používajú krátke spongiózne skrutky s priemerom 4 mm, ktoré nedosahujú na kĺbovú plochu. Keď je zadná hrana holennej kosti zlomená, priblíži sa medzi fibulu a Achillovu šľachu, umiestni ju vedľa seba pomocou šidla, dočasne zafixuje Kirschnerovým drôtom a zafixuje jednou alebo dvoma hubovitými skrutkami s priemerom 4 mm s čiastočným závit a podložky vložené vpredu. Keď sú skrutky utiahnuté, zadná hrana je tiež utiahnutá. Ak je medzera

		tibiofibulárna syndesmóza, potom skrutka,
		nachádza sa nad tibiofibulárom
		ny kĺb, vymeňte za dlhý s
		čiastočný závit, ktorý ťahá
		ohýbanie fibuly pre ústa
		diastázové rany (obr. 10-16). Ube
		čuduje sa na röntgene v pravo
		vilová poloha talu,
		pre spoľahlivosť môžete zmeniť a
		nadložná skrutka na dlhej s og	Zlomeniny členku

a upevnený spongióznou skrutkou s priemerom 4 mm s obmedzeným závitom a podložkou. Utiahnutím skrutky sa vytvorí kompresia v mieste zlomeniny (obr. 10-17).

Ryža. 10-16. Eliminácia ruptúry tibiofibulárnej syndesmózy.

a - skrutková fixácia; b - fixácia pomocou dosky a skrutky;

c - artrodéza tibiofibulárneho kĺbu skrutkou.

Ryža. 10-17. Osteosyntéza vnútorného členka skrutkou a čapom.

Na rozdiel od zranení v dôsledku krútenia, ktoré je príčinou väčšiny zlomenín členku, je tento typ poranenia spôsobený veľmi vysokou traumatickou silou. Pri zlomení pylóna naráža telo talu na kĺbovú plochu holennej kosti, ktorá sa pre svoju oveľa menšiu pevnosť rozpadá na množstvo úlomkov.

PRÍZNAKY ZLOMENÍN ČLENKOVÉHO KĹBU

Ihneď po poranení sa edém rýchlo zvyšuje. Členkový kĺb je často deformovaný a môže byť v stave dislokácie. V oblasti poškodenia sa objavujú pľuzgiere (konflikty) s krvou, čo naznačuje vážne poranenie kože a mäkkých tkanív. Niekedy vyčnievajúci ostrý koniec fragmentu holennej kosti prepichne kožu a potom sa zlomenina otvorí.

DIAGNOSTIKA ZLOMENIN ČLENKOVÉHO KĹBU

Na röntgenových snímkach sa určuje intraartikulárna rozdrvená zlomenina distálneho konca holennej kosti. Vo všetkých prípadoch je zlomenina pilóna lepšie diagnostikovaná pomocou CT (vrátane 3D rekonštrukcie) ako pomocou obyčajnej rádiografie.

LIEČBA ZLOMENÍ PYLONOV

Liečba intraartikulárnych zlomenín vo všeobecnosti a zlomenín pilonu zvlášť je chirurgická. Na plánovanie operácie je potrebné vykonať počítačovú tomografiu. Pri príprave na intervenciu je dôležitá aj kontrola edému mäkkých tkanív, čo sa najlepšie dosiahne zvýšením polohy končatiny alebo aplikáciou vonkajšieho fixátora na členkový kĺb. Ak má pacient vytvorené konflikty alebo pľuzgiere, musia sa pred operáciou vyliečiť. Zlepšenie stavu pokožky môže trvať dva až tri týždne.

Operácia zlomenín pilonu je zvyčajne veľmi zložitá, vykonávajú ju najskúsenejší lekári. Hlavnou úlohou úrazového chirurga je zachovať funkciu členkového kĺbu. Pri tejto operácii sa snažia nerobiť rozsiahle rezy v mäkkých tkanivách, aby predišli ťažkostiam s hojením operačnej rany a vylúčili infekciu. Najlepšie výsledky možno v súčasnosti dosiahnuť použitím minimálne invazívnej chirurgickej techniky. Pomocou neho sa fragmenty kosti holennej kosti najskôr uzavrú natiahnutím pomocou špeciálneho prístroja a potom sa pomocou minirezov fixujú subkutánne pomocou dosiek a skrutiek. Po minimálne invazívnej operácii zlomeniny piliera je opuch zvyčajne menší, rana sa hojí rýchlejšie a čo je najdôležitejšie, znižuje sa riziko infekčných komplikácií.

ČO OČAKÁVAŤ OD OPERÁCIE?

Liečba zlomeniny piliera trvá tri až štyri mesiace. Toto zranenie je veľmi vážnym porušením mäkkých tkanív a kostí. Zlomenina je tiež sprevádzaná výrazným poškodením kĺbovej chrupavky, ktorá nie je viditeľná na röntgenovom snímku, preto je dôležité obnoviť nielen kosti, ale aj štruktúry chrupavky. Pri nesprávnom zákroku je vysoké riziko vzniku artrózy členka, ktorá sa prejavuje stuhnutím, opuchom a bolesťou v oblasti kĺbu.

PRÍKLADY LIEČBY PYLONOVÝCH ZLOMENÍN V NAŠEJ KLINICE

Príklad 1

Pacientku N., 32 rokov, priviezli na kliniku z práce. Zranenie podľa neho spôsobil pád z lešenia, z výšky asi 2,5 metra. Pristál na mojich nohách. Pri vyšetrení sa zistila deformita a výrazný edém oboch končatín. Na vnútornej strane ľavej nohy bola rana s rozmermi 3 x 6 cm, boli urobené röntgenové snímky. Diagnóza bola stanovená: „Uzavretá drobivá intraartikulárna zlomenina distálnej metaepifýzy oboch kostí pravej nohy. Otvorená rozdrvená intraartikulárna zlomenina distálnej metaepifýzy ľavej holennej kosti s posunom fragmentov. Gustilo Anderson II.

Treba si uvedomiť, že zlomeniny pylónu sú najčastejšie dôsledkom takzvaného „vysokoenergetického zranenia“, napríklad pri páde z výšky, dopravných nehodách, extrémnych športoch.

Naliehavo, hneď po prijatí, na operačnej sále, bol na nohy a chodidlá aplikovaný tyčový prístroj na vonkajšiu fixáciu. Bol vykonaný chirurgický debridement rany ľavej nohy, upravený VAC systém.

VAC je systém hojenia rán podtlaku, ktorý zlepšuje krvný obeh v rane, čo umožňuje jej rýchle hojenie rany, ako aj vymiznutie edému v poškodenej oblasti.

Ôsmy deň bola vykonaná osteosyntéza ľavej holennej kosti dvoma platničkami a skrutkami. Systém VAC bol odstránený a rana bola zašitá.

Na 17. deň bola vykonaná osteosyntéza pravej holennej kosti dlahou a skrutkami. Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. Kontrolné röntgenové snímky po štyroch mesiacoch ukazujú, že zlomeniny sú úplne spevnené. Bol vypracovaný individuálny kurz 6-mesačného rehabilitačného programu.

Zaujímame sa o osudy našich pacientov, analyzujeme dlhodobé výsledky našej práce. Pri kontrolnej prehliadke o rok sa zistilo, že pacient sa zo zranenia úplne zotavil a vrátil sa do predchádzajúceho zamestnania. Zaznamenávajú sa javy artrózy ľavého členkového kĺbu 1. stupňa. Vzhľadom na závažnosť zranenia, daný výsledok hodnotili sme ako dobre.

Príklad 2

36-ročný pacient pri požiari vyskočil z okna na druhom poschodí. bol prevezený na našu kliniku. Po vyšetrení traumatológom a röntgenových snímkach bola stanovená diagnóza: „Uzavretá fragmentárna intraartikulárna zlomenina ľavej tibie a fibuly s posunom fragmentov“.

U pacientov s takýmito zlomeninami sa v prvom štádiu používa dočasná fixácia predkolenia a chodidla vonkajším fixačným zariadením, ktoré zabraňuje ďalšiemu poškodeniu mäkkých tkanív pohyblivými úlomkami kostí. Vytvárajú sa priaznivé podmienky na ústup opuchov a zlepšuje sa aj výživa poškodených tkanív.

Druhou etapou na šiesty - ôsmy deň je záverečná otvorená operácia s fixáciou tibiálnych fragmentov doštičkami a skrutkami, pri ktorej sa obnoví normálna anatómia členkového kĺbu.

Otvorené operácie na členkovom kĺbe v prípade zlomeniny pilonu bezprostredne po poranení sa nevykonávajú náhodou: ich nepriaznivý výsledok v počiatočných štádiách potvrdzujú skúsenosti predchádzajúcich generácií. V osemdesiatych rokoch minulého storočia bola primárna chirurgia populárna v Amerike, ale výsledky boli sklamaním. Veľké percento hnisavých pooperačných rán, osteomyelitídy, nezhojenia a iných komplikácií viedlo k vytvoreniu modernej koncepcie liečby takýchto zlomenín, ktorú používame v každodennej praxi.

Príklad 3

Pacient, 36-ročný, utrpel zranenia v dôsledku nehody. Sedel som na prednom sedadle spolujazdca v aute, ktoré narazilo na moskovský okruh. Pri vyšetrení zaujal výrazný edém pravej nohy, deformácia pravého členkového kĺbu. Fialovo-modrastá pokožka. Po vyšetrení lekárom a rádiografii bola stanovená diagnóza: „Uzavretá rozdrobená intraartikulárna zlomenina distálnej metaepifýzy pravej holennej kosti s posunom fragmentov. Uzavretá suprasyndesmotická zlomenina dolnej tretiny pravej fibuly s posunom fragmentov.

Pacient bol urgentne prevezený na operačnú sálu, kde bol aplikovaný externý fixačný prostriedok na členok-nohu.

Charakteristickým znakom poranení pilonu je masívna trauma okolitých mäkkých tkanív, a to aj pri absencii rán, čo je hlavný problém pri liečbe zlomenín tejto lokalizácie. V tomto ohľade sú pri vykonávaní otvorených operácií bezprostredne po poranení vždy vysoké riziká komplikácií.

Po 12 dňoch od momentu poranenia, po redukcii edému a zlepšení stavu kože, bola vykonaná otvorená operácia. Prostredníctvom dvoch samostatných rezov bola obnovená anatómia fibuly a holennej kosti, ako aj členkového kĺbu. Fragmenty boli fixované titánovými platňami a skrutkami.

Pooperačné obdobie bolo bezproblémové, pacient bol prepustený s odporúčaniami pohybovať sa o barlách bez záťaže na operovanej končatine počas desiatich týždňov. Následne kontrolné röntgenové snímky ukázali, že zlomenina sa zahojila v správnej polohe.

V čase opisu tohto klinického prípadu pacient absolvuje päťmesačný rehabilitačný kurz. Nepodáva žiadne sťažnosti. V športe plánuje pokračovať.

PREČO SA MUSÍTE LIEČIŤ U NÁS

Video o našej Traumatologicko-ortopedickej ambulancii

CENY ZA NAŠE SLUŽBY

Primárna konzultácia traumatológa-ortopéda, Ph.D. - 1500 rubľov

• Štúdium histórie ochorenia a sťažností pacienta
• Klinické vyšetrenie
• Identifikácia príznakov ochorenia
• Štúdium a interpretácia výsledkov MRI, CT a rádiografií, ako aj krvných testov
• Diagnóza
• Účel liečby

Opakovaná konzultácia traumatológa - ortopéda, Ph.D. - zadarmo

• Analýza výsledkov štúdií zadaných počas úvodnej konzultácie
• Stanovenie diagnózy
• Účel liečby

Chirurgická liečba intraartikulárnych zlomenín holennej kosti - od 49 500 rubľov do 99 500 rubľov, v závislosti od zložitosti zlomeniny

• pobyt na klinike (nemocnici)
• Anestézia (epidurálna anestézia)
• Osteosyntéza intraartikulárnej zlomeniny holennej kosti
• Spotrebný materiál a implantáty (doštičky a skrutky od popredných výrobcov)

* Analýzy a pooperačná ortéza nie sú zahrnuté v cene

Prijatie traumatológa - ortopéda, Ph.D. po operácii - bezplatne

• Klinické vyšetrenie po operácii
• Prezeranie a interpretácia výsledkov röntgenových snímok, MRI, CT po operácii
• Odporúčania pre ďalšiu rekonvalescenciu a rehabilitáciu
• Ligácia, odstránenie pooperačných stehov
• V prípade potreby zavedenie prípravkov kyseliny hyalurónovej do kolenného kĺbu

5

1 FSBEI JE „Prvý štát Petrohrad lekárska univerzita ich. akad. I.P. Pavlova“ ministerstva zdravotníctva Ruska

2 Štátny rozpočtový zdravotnícky ústav v Petrohrade „City Alexander Hospital“

3 Štátny rozpočtový zdravotnícky ústav Leningradskej oblasti „Vsevoložská klinická medziokresná nemocnica“

4 Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Ruský Rád Červeného praporu práce Výskumný ústav traumatológie a ortopédie pomenovaný po R.R. Wreden"

5 Štátny komunálny štátny podnik "Mestská pohotovostná nemocnica"

Článok popisuje tradičné klasifikácie zlomenín pilóna a nové klasifikácie založené na údajoch z počítačovej tomografie a v súlade s teóriou stĺpov používaných pri zlomeninách iných lokalizácií. Načrtnuté sú aj možné mechanizmy tohto zranenia. Sú opísané údaje modernej literatúry o rôznych prístupoch k chirurgickej liečbe týchto poranení a chirurgických prístupoch, čo naznačuje, že konsenzus vo výbere najlepšia metóda neexistuje žiadna liečba zlomenín pilonu. V súčasnosti je všeobecne uznávaný iba dvojstupňový protokol na liečbu tejto skupiny pacientov. Zo spôsobov finálnej fixácie je možná otvorená repozícia a vnútorná fixácia z rozšíreného prístupu, minimálne invazívna osteosyntéza - ako samostatná metóda, tak aj v kombinácii s externým fixačným zariadením, ako aj len externým fixačným zariadením. Všetky metódy však majú špecifické výhody a nevýhody. Konštatovalo sa, že hlavným nevyriešeným problémom v chirurgii zlomenín pilonu je snaha zlepšiť vizualizáciu kĺbovej zložky zlomeniny, čo v prípade potreby zvyšuje invazívnosť operácie, aby sa minimalizovalo dodatočné poškodenie mäkkých tkanív zlomeniny. oblasť. Riešenie možno nájsť vo vývoji konceptu miniinvazívnej vnútornej fixácie zlomenín distálnej tíbie.

zlomenina pylónu

minimálne invazívna osteosyntéza

chirurgické prístupy

1. Dujardin F. Totálne zlomeniny tibiálneho pilónu/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Zv. 100.-P. 65–74.

2. Jacob N. Manažment vysokoenergetických zlomenín tibiálneho pilónu / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Vol. 10. – S. 137–147.

3. Martin O.F. Zlomeniny holennej kosti / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M.A. Martin Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. - 2016. - Zv. 1. - Č. 1. - S. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Liečba zlomenín vysokoenergetického piliera: Stav techniky / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - Zv. 13. - č. 1 (10). - S. 354-361.

5. Ruedi T.P. Zlomeniny dolného konca holennej kosti do členkového kĺbu / T.P. Ruedi, M. Allgower // Zranenie. - 1969. - Sv. 1. – S. 92–99.

6. Topliss C. Anatómia pilonových zlomenín distálnej tíbie / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Zv. 87. - Číslo 5. - S. 692-697.

7. Tornetta P. 3. Posterolaterálny prístup k holennej kosti pri displacedovaných zadných malleolárnych poraneniach / P. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Zv. 25. - Číslo 2. - S. 123-126.

8. Assal M. Stratégie chirurgických prístupov pri otvorenej repozícii internej fixácie zlomenín pilonu / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Zv. 29. - č. 2. - S. 69–79.

9. Wang X. Predbežná aplikácia virtuálneho predoperačného plánovania rekonštrukcie pri zlomeninách pilonu / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - Zv. 30. - č. 1. - S. 44-9.

10. Canale S.T. Campbellova operatívna ortopédia / S.T. Canale, J.H. Krása. – 12. vyd. – sv. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 s.

11. Bonato L.J. Pacient hlásil skoré výsledky kvality života súvisiace so zdravím po 12 mesiacoch po chirurgicky zvládnutej zlomenine tibiálneho plafondu / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Zranenie. - 2017. - Zv. 48. - Číslo 4. - S. 946–953.

12. Penny P. Schopnosť moderných distálnych dlahov holennej kosti stabilizovať fragmenty rozdrveného pilónu: Je potrebná dvojitá fixácia dlahy?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // zranenie. - 2016. - Zv. 47. - Číslo 8. - S. 1761-9.

13. Kent M. Vplyv služby zlyhanej fixácie uzamykacej dlahy pri zlomeninách distálnej tibie: služba a finančné ohodnotenie vo veľkom traumatologickom centre / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Zv. 25. - Číslo 8. - S. 1333-42.

14. Viberg B. Komplikácie a funkčný výsledok po fixácii zlomenín distálnej tíbie uzamykacou dlahou – Multicentrická štúdia / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - Číslo 7. - S. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon zlomeniny: Nový klasifikačný systém založený na CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – sv. 48. – S. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Experimentálne a teoretické zdôvodnenie dvojstĺpcovej teórie osteosyntézy pri zlomeninách distálneho femuru / I.G. Belenky, G.D. Sergejev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatológia a ortopédia Ruska. - 2017. - Č. 23 ods. – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Zlomeniny kondylov holennej kosti: moderné prístupy liečebné a chirurgické prístupy (prehľad literatúry) / I.G. Belenky, A.Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Génius ortopédie. - 2016. - Číslo 4. - S. 114–122.

18. Busel G.A. Plátovanie zlomenín pilonu na základe orientácie komponentu fibulárneho drieku: Biomechanická štúdia hodnotiaca tuhosť platničky v modeli kadaverickej zlomeniny / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - Zv. 14. - Číslo 2. - S. 308-312.

19. Busel G.A. Hodnotenie typu fibulárnej zlomeniny vs umiestnenie tibiálnej fixácie zlomenín pilonu / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - Zv. 38. - Číslo 6. - S. 650-655.

20. Balioglu M.B. Liečba malredukovanej zlomeniny piliera: Kazuistika a výsledok v dlhodobom sledovaní / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - Zv. 19. – S. 82–86.

21. Daghino W. Dočasná stabilizácia externým fixátorom v „Tripolárnej“ konfigurácii v dvoch krokoch liečba zlomenín tibiálneho kĺbu / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - č. 10. - S. 49-55.

22. Tornetta P. 3. Zlomeniny pilónu: liečba kombinovanou vnútornou a vonkajšou fixáciou / P. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Ortop. Trauma. - 1993. - Zv. 7. - Číslo 6. - S. 489-96.

23. Watson J.T. Zlomeniny piliera. Liečebný protokol založený na závažnosti poranenia mäkkých tkanív / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Zv. 375. – S. 78–90.

24. Guo Y. Vonkajšia fixácia kombinovaná s obmedzenou vnútornou fixáciou verzus vnútorná fixácia s otvorenou repozíciou na liečbu zlomenín pilónu typu III Ruedi-Allgower / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Zv. 21. - S. 1662-1667.

25. MengY.-C. Vonkajšia fixácia verzus otvorená repozícia a vnútorná fixácia pre zlomeniny tibialpilonu: Metaanalýza založená na pozorovacích štúdiách / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Chinese Journal of Traumatology. - 2016. - Zv. 19. – S. 278–282.

26. Imren Y. Strednodobé výsledky minimálne invazívnej platnovej osteosyntézy a cirkulárnej externej fixácie pri liečbe komplexných zlomenín distálnej tibie / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - Zv. 107. - č. 1. - S. 3–10.

27 Buckley R.E. AO princípy manažmentu zlomenín / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. – Thieme. - 2018. - S. 1120.

28. Wang Z. Dvojstupňový protokol s vákuovou tesniacou drenážou na liečbu zlomenín pilónu typu C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. - 2016. - Zv. 55. - Č. 5. - S. 1117-1120.

29. Jia S.H. Chirurgická liečba zlomeniny zadného piliera posterolaterálnym prístupom / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - Zv. 29. - Číslo 6. - S. 557-560.

30. Hoekstra H. Priama fixácia zlomenín zadného pilónu posteromediálnym prístupom / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Injury. - 2017. - Zv. 48. - Číslo 6. - S. 1269-1274.

31. Wang Y. Modifikovaný posteromediálny prístup na liečbu zlomeniny variantu zadného piliera / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC Muskuloskeletálna porucha. - 2016. - Zv. 5. - Č. 17. - S. 328.

32. Chen Z. 360 stupňová vnútorná fixácia dvojitými prístupmi pre vysokoenergetické zlomeniny uzavretého pilónu / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Zv. 29. - Číslo 10. - S. 1226–1229.

33. Dai C.H. Všesmerová vnútorná fixácia dvojitými prístupmi na liečbu zlomenín pilónu typu III Rüedi-Allgöwer / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. -Zv. 56. - Číslo 4. - S. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Analýza premenných ovplyvňujúcich výsledok pri zlomeninách tibiálneho kĺbu liečených otvorenou repozíciou a vnútornou fixáciou / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - Zv. 8. - Číslo 4. - S. 332–338.

35. Zlomeniny Kretteka C. Pilona. Časť 1: Diagnostika, liečebné stratégie a prístupy / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Zv. 86. - Číslo 1. - S. 87–101.

36. Krettek C. Zlomeniny pilonu. 2. časť: Technika repozície a stabilizácie a manažment komplikácií / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - Zv. 86. - Číslo 2. - S. 187-201.

37. Klaue K. Operatívny prístup na liečbu zlomenín pilóna / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - Zv. 120. - Číslo 8. - S. 648-651.

38. Chan D.S. Má postupný zadný prístup negatívny vplyv na výsledky zlomeniny OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- Sv. 31. - č. 2. - S. 90–94.

39. Borg T. Perkutánna platňa zlomenín distálnej tibie. Predbežné výsledky u 21 pacientov / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Úraz. - 2004. - Zv. 35. - Číslo 6. - S. 608-614.

40. Li Q. Zaisťovacia kompresná dlaha (LCP) kombinovaná s minimálne invazívnou perkutánnou dlaňovou osteosyntézou (MIPPO) na liečbu zlomeniny pilonu / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Zv. 27. - Č. 12. - S. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Manažment zlomenín distálnej tretej tibie minimálne invazívnou platnovou osteosyntézou – Prospektívna séria 50 pacientov / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // Trauma J Clin Orthop. - 2014. - Zv. 5. - č. 3. - S. 129–136.

42. Luo H. Minimálne invazívna liečba zlomenín tibiálneho kĺbu pomocou artroskopie a repozície s pomocou externého fixátora / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - Zv. 5. - Číslo 1. - S. 1923.

43. Chan R. Optimálny manažment zlomenín vysokoenergetického pilonu / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopédia. - 2015. - Zv. 38. - Číslo 8. - S. 708-14.

44 Danoff J.R. Výsledok 28 otvorených zlomenín pilóna s fixáciou na základe závažnosti poranenia / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Zv. 25. - č. 3. - S. 569–575.

Zlomenina pylóna sa tradične chápe ako intraartikulárna zlomenina distálnej tibiálnej metaepifýzy (Ttibial metaepifýza). Samotné slovo pilon (pylon) v preklade z francúzštiny znamená "palička" - nástroj používaný na drvenie, ktorý tvarom pripomína distálnu metaepifýzu BBK. Tento termín zaviedol do ortopedickej literatúry francúzsky ortopéd E. Destot v roku 1911. Zlomeniny piliera tvoria 7 % až 10 % zlomenín holennej kosti a asi 1 % všetkých zlomenín dolných končatín.

Podľa mechanizmu existujú dve hlavné skupiny zlomenín pilonu. Prvou skupinou sú vysokoenergetické zlomeniny v dôsledku katatraumy alebo cestnej traumy. Často sú sprevádzané rozsiahlymi poraneniami mäkkých tkanív, sú otvorené a vyznačujú sa výraznou deštrukciou kĺbového povrchu a metadiafyzárnej zóny tibiálneho kanálika. Druhou skupinou sú nízkoenergetické rotačné zlomeniny, ktoré môžu byť dôsledkom športového zranenia (napríklad pri jazde na lyžovanie alebo pád z výšky). Na pozadí osteoporózy sa často vyskytujú nízkoenergetické zlomeniny pylónu. Posúdenie mechanizmu poranenia, stavu mäkkých tkanív, kvality kostí má veľký význam pri výbere taktiky chirurgickej liečby a určuje jej výsledok.

Liečba zlomenín pilonu je komplexná úloha, ktorá v modernej histórii chirurgickej liečby zlomenín spôsobila mnohé ťažkosti a kontroverzie. Nie je úplne vyriešená ani v modernej traumatológii. Takže koncom 50-tych rokov 20. storočia, keď sa technika osteosyntézy už rozšírila, bola chirurgická liečba zlomenín kĺbu stále považovaná za neperspektívnu. Až v roku 1969 T.P. Rüedi, M. Allgöwer boli prví, ktorí vyvinuli algoritmus na liečbu týchto zranení na základe klasifikácie, ktorú navrhli. Tento koncept je stále životaschopný, napriek tomu, že od vydania tohto diela sa veľa zmenilo. Výrazne sa zlepšila možnosť zobrazenia zlomenín pomocou počítačovej tomografie, čím sa rozšírili diagnostické možnosti chirurgov a uľahčil sa proces predoperačného plánovania. Pri liečbe vysokoenergetických lézií predmetnej lokalizácie sa stal samozrejmosťou dvojstupňový liečebný protokol s primárnou vonkajšou fixáciou, ktorý je následne nahradený vnútornou fixáciou. Bolo vyvinutých mnoho vopred zakrivených implantátov s uhlovou stabilitou a prístupov k ich implantácii, čo výrazne rozširuje možnosti chirurga. Napriek tomu je liečba zlomenín pilónu sprevádzaná veľkým počtom komplikácií a neuspokojivými výsledkami. Ich dôvodom sú jednak znaky anatómie segmentu, ktoré spočívajú v malom objeme mäkkých tkanív v prítomnosti značného počtu klinicky významných ciev a nervov, ako aj nedostatok jednotného pohľadu na chirurgickú liečbu týchto poranení. .

Cieľ: na základe kritickej analýzy odborných vedeckých publikácií určiť hlavné problémy chirurgickej liečby pacientov so zlomeninami kĺbu a identifikovať spôsoby ich riešenia.

Klasifikácia a mechanizmy poranenia. Teória stĺpov. Na posúdenie povahy zlomeniny väčšina autorov používa klasifikáciu Ruedi-Allgower navrhnutú už v roku 1969, ako aj klasifikáciu asociácie osteosyntézy (AO), ktorej posledné vydanie bolo publikované v roku 2018. Klasifikácia podľa Ruedi-Allgowera je založená na hodnotení kongruencie kĺbovej plochy distálnej metaepifýzy tibie a popisuje len vnútrokĺbové zlomeniny klasifikované ako typ C podľa klasifikácie AO. Najťažší typ III sa zároveň vyznačuje dojmom kĺbovej plochy a jej výraznou deštrukciou.

Mnohí moderní autori však považujú tieto dve klasifikácie na základe hodnotenia röntgenových snímok za nedostatočné na klinické použitie a vyvíjajú nové. Takže C. Topliss a kol. (2005) na základe analýzy CT snímok sa rozlišuje 6 hlavných fragmentov pylóna: predný, zadný, mediálny, anterolaterálny, posterolaterálny a centrálny impaktovaný. V závislosti od toho, ktoré fragmenty sú poškodené, autori identifikovali rôzne typy zlomenín. V roku 2017 D. Leonetti a D. Tigani zlepšili klasifikáciu C.Topliss et. al. berúc do úvahy rozšírenie zlomeniny na kĺbovú plochu, veľkosť posunutia a počet kĺbových fragmentov tibiálnej holennej kosti, ako aj prevládajúcu rovinu zlomeniny na úrovni kĺbu a počet fragmentov. Boli identifikované štyri typy zlomenín. Typ I zahŕňa intraartikulárne zlomeniny bez posunutia (typ Ia) a periartikulárne zlomeniny (typ Ib). Typ II - intraartikulárne zlomeniny s posunom v prítomnosti dvoch hlavných fragmentov; podtyp IIS - so sagitálnou lomovou rovinou rozdeľujúcou pylón na stredné a bočné fragmenty; podtyp IIF - s čelnou lomovou rovinou rozdeľujúcou pylón na predné a zadné fragmenty. Typ III - v prítomnosti troch hlavných fragmentov sa tiež delí na podtypy IIIS a IIIF. Typ IV zahŕňa štvorúlomkové a viacúlomkové zlomeniny, vrátane zlomenín s dopadom centrálneho fragmentu distálneho kĺbového povrchu holennej kosti do metadiafýzovej zóny. Určenie typu zlomeniny pilóna podľa navrhnutej klasifikácie podľa autorov umožňuje presnejšie plánovanie operačnej intervencie, výber najvhodnejšieho operačného prístupu alebo ich kombinácie a použitie vhodného implantátu pre stabilnú fixáciu. Ak je teda hlavná rovina zlomeniny umiestnená sagitálne (typy IIS a IIIS), uprednostňuje sa mediálne umiestnenie fixátora a zavedenie skrutiek kolmo na rovinu zlomeniny. Ak je rovina zlomeniny umiestnená vpredu (IIF a IIIF), implantát by sa mal umiestniť na predný alebo zadný povrch pylóna. V prípadoch fixácie zlomeniny typu IV je možné použiť niekoľko implantátov. Autori tiež preukázali vysokú prediktívnu hodnotu navrhovanej klasifikácie, ktorá ukazuje, že typ zlomeniny pilonu koreluje s klinickými výsledkami liečby.

Podľa nášho názoru vyššie opísané klasifikácie umožňujú použiť tzv kolónová teória, čo je relevantné aj pre iné miesta zlomeniny, ako je distálna metaepifýza rádia, distálny humerus, distálny femur, proximálne holennej kosti. V distálnej tibiálnej metaepifýze je zvykom rozlišovať tri stĺpce: mediálny, ktorý zahŕňa mediálny malleolus a strednú časť kĺbovej plochy pylóna; bočný stĺpik pozostávajúci z takzvaného Tillo-Shaputovho fragmentu, zárez fibuly a anterolaterálnej časti kĺbovej plochy holennej kosti, ako aj zadný stĺpik vrátane Volkmannovho trojuholníka a zadného okraja holennej kosti , ktorý sa niekedy nazýva zadný malleolus.

Je potrebné poznamenať, že rôzne mechanizmy poranenia vedú k prednostnému poškodeniu jedného alebo viacerých stĺpcov TBC, čo spôsobuje typický posun fragmentov pozdĺž osi, ako aj tvorbu varóznej alebo valgóznej deformity. V tomto prípade existujú tri hlavné varianty zlomeniny pylóna: axiálna kompresia holennej kosti; jeho varózna deformita s kompresiou mediálneho stĺpca a "natiahnutím" laterálneho stĺpca; hallux valgus s kompresiou laterálneho stĺpca. V závislosti od prevládajúceho poškodenia jedného z troch stĺpov sú plánované aj chirurgické prístupy. V tomto prípade si stlačený stĺpik vyžaduje inštaláciu základnej dosky na zodpovedajúcej strane, aby sa obnovila anatómia pylónu.

Bez ohľadu na typ zlomeniny pilóna, jej chirurgická liečba musí prísne dodržiavať zdravé zásady, ktoré formuloval T.P. Ruedi, M. Allgower. Hlavné ciele chirurgickej liečby skúmaných pacientov so zlomeninami sú nasledovné: presná anatomická repozícia a stabilná fixácia kĺbovej plochy, obnovenie osi segmentu fixáciou kĺbového fragmentu na diafyzárny fragment, náhrada defektu kostného tkaniva počas primárnej alebo oneskorená operácia, opatrný postoj k mäkkým tkanivám, skoré obnovenie aktívnych pohybov v kĺbe. Obnovenie kongruencie kĺbovej plochy a osi poškodeného segmentu končatiny je veľmi dôležité pre následnú rehabilitáciu a konečný výsledok liečby. Akákoľvek diskongruencia v kĺbe (t.j. posunutie o viac ako 2 mm) pri vysokoenergetických intraartikulárnych zlomeninách s odtlačkom úlomkov, ako aj nesprávna rekonštrukcia osi (častejšie so zachovaním hallux valgus) aj pri nízkych -energetické periartikulárne zlomeniny, vedie k poúrazovej artróze členkového kĺbu, ktorej frekvencia pri zlomeninách pilonu je pomerne vysoká a dosahuje podľa rôznych autorov 70-75%.

Stav mäkkých tkanív v oblasti distálnej holennej kosti má prvoradý význam pre výber konkrétnej metódy chirurgickej liečby pacientov diskutovaného profilu, načasovanie operácie a predpovedanie výsledkov liečby. Zlomeniny vysokoenergetického pilónu typu C sú sprevádzané výrazným edémom, ktorý obmedzuje možnosť včasnej chirurgickej liečby. Otvorené zlomeniny tiež vyžadujú špeciálne liečebné prístupy a sú horšie funkčné výsledky a väčšia pravdepodobnosť komplikácií v porovnaní s uzavretými zlomeninami.

Problém mäkkých tkanív pri liečbe vysokoenergetických poranení pylónu viedol k širokému použitiu pri liečbe takýchto poranení. metóda vonkajšej fixácie ako dočasná aj definitívna osteosyntéza. Účelom dočasnej aplikácie externého fixačného zariadenia (EFF) je primárna obnova osi tibie a fixácia fragmentov do normalizácie stavu mäkkých tkanív s následným prechodom na vnútornú fixáciu. V takýchto prípadoch sa používajú najjednoduchšie rozloženia AVF. V prípadoch, keď je AVF metódou konečnej stabilizácie zlomeniny, mnohí autori dokazujú účinnosť použitia cirkulárnej AVF v kombinácii s obmedzenou vnútornou fixáciou intraartikulárnych fragmentov. Takže v roku 1993 P.Tornetta a spol. použili limitovanú vnútornú fixáciu s hybridnou AVF bez uzáveru členka u 26 pacientov so zlomeninami pylóna, z toho 17 intraartikulárnych. Zároveň dosiahli 81 % dobrých a výborných výsledkov s priemerným časom zhojenia 4,2 mesiaca s relatívne malým počtom komplikácií (5 prípadov infekcie a 1 prípad reziduálnej uhlovej deformity do 10 0).

S uvažovanými zlomeninami J.T. Watson (2000) poznamenal, že je dôležité dosiahnuť včasnú repozíciu kostných fragmentov v dôsledku ligamentotaxie, aby sa uzavreli medzery medzi nimi, znížil sa hematóm v zóne zlomeniny a napätie mäkkých tkanív. Autor odporúča pri prijatí pacienta aplikovať AVF s trakciou na kalkaneus a pri otvorených zlomeninách kombinovať s chirurgickým debridementom. Ak bola repozícia fragmentov dosiahnutá ligamentotaxiou, je možné použiť čapy so zarážkami alebo prídavné kanylované skrutky. A v tých prípadoch, keď poloha fragmentov s kĺbovým povrchom holennej kosti po trakcii v prístroji zostáva neuspokojivá, je indikovaná ich obmedzená otvorená redukcia.

Čínski traumatológovia, ktorí porovnávali otvorenú repozíciu a vnútornú fixáciu pomocou platničiek (ORIF) a AVF s obmedzenou vnútornou fixáciou, nezistili rozdiely vo funkčných výsledkoch liečby. Zároveň sa zistilo, že skupina AVF sa vyznačovala kratšou dĺžkou pobytu v nemocnici a menšou stratou krvi počas operácie, zatiaľ čo skupina ORIF mala lepšie možnosti na obnovenie kongruencie kĺbového povrchu, a teda aj nižšiu pravdepodobnosť vzniku posttraumatickej artrózy.

Yi-Chen Meng a Xu-Hui Zhou (2016) tiež porovnávali tieto dve metódy definitívnej osteosyntézy pri zlomeninách pilonu a nezistili žiadny rozdiel v čase hojenia zlomenín, hlbokej infekcii alebo posttraumatickej artróze. Tiež sa zistilo, že AVF majú relatívne väčšie riziko povrchovej infekcie, oneskoreného spojenia a nezjednotenia fragmentov, ale nie je potrebné následné odstránenie implantátu. Y. Imren a kol. (2017) v sérii 41 klinických pozorovaní so zlomeninami pilóna typu B a C podľa klasifikácie AO/ASIF získali porovnateľné výsledky pri obnove funkcie, hodnotenej škálou AOFAS, podobné priemerné časy zhojenia (19,4 a 22,1 týždňa) v r. skupiny pacientov liečených ORIF (21 pacientov) a AVF (20 pacientov). V skupine ORIF potrebovali 4 pacienti reoperáciu s kostným štepom. V skupine AVF všetci pacienti dosiahli spojenie zlomeniny bez reoplastiky, ale 13 z nich malo lokálnu infekčné komplikácie pozdĺž upevňovacích tyčí. V skupine ORIF bolo 5 prípadov povrchovej infekcie v oblasti mediálneho prístupu. Frekvencia posttraumatickej artrózy v priemernom období 3 rokov po úraze bola porovnateľná v oboch skupinách pacientov a predstavovala 8 (38 %) a 7 (35 %) pacientov.

Metóda externej fixácie, najmä pri použití cirkulárnej AVF a v kombinácii s limitovanou vnútornou fixáciou, teda nestratila na aktuálnosti, najmä v prípadoch ťažkých viackomútovaných zlomenín C3, otvorených zlomenín a zlomenín s výrazným poškodením mäkkých tkanív, kedy je interná osteosyntéza potenciálne rizikovejšie.s ohľadom na možné pooperačné komplikácie. Avšak dobre známe nedostatky AVF - riziko infekcie v oblasti zavádzania drôtov a tyčí, ako aj nepríjemnosti pre pacientov - nútia traumatológov hľadať nové spôsoby chirurgickej liečby poranení tohto profilu.

Chirurgické prístupy. Vzhľadom na potrebu starostlivého ošetrenia mäkkých tkanív a zároveň potrebu adekvátnej vizualizácie kĺbovej zložky zlomeniny pre jej presné porovnanie majú veľký význam chirurgické prístupy používané pri osteosyntéze distálneho tibiálneho kĺbu. V súčasnosti je opísaný veľký počet chirurgických prístupov k distálnemu tibiálnemu kĺbu, vrátane mediálneho, anteromediálneho, anterolaterálneho, laterálneho, posterolaterálneho a posteromediálneho. Každý z týchto prístupov umožňuje vizualizáciu iba časti pylóna a premiestnenie zodpovedajúceho fragmentu jeho kĺbového povrchu. Výsledkom je, že na vykonanie repozície a fixácie pri zložitých zlomeninách distálnej metaepifýzy holennej kosti je možné vykonávať rôzne kombinácie týchto prístupov v závislosti od počtu a umiestnenia fragmentov kostí.

Mediálne prístup je známy a častejšie využívaný v technológii minimálne invazívnej osteosyntézy pri periartikulárnych zlomeninách a zlomeninách s minimálnym posunom, kedy nie je potrebné odhaľovať fragmenty predného pylóna a ich otvorenú vizualizáciu.

anteromediálny prístup sa považuje za indikovaný v prípadoch, keď je prevažne poškodený mediálny stĺp pylóna a je potrebná mediálna základná doska. Anteromediálny prístup podľa Z. Wanga a kol. (2016), zabraňuje poškodeniu puzdra predného tibiálneho svalu a je šetrnejší k mäkkým tkanivám ako anterolaterálny. Anteromediálny prístup však neposkytuje priamy prístup k prednej časti laterálneho stĺpca (Tillo-Shaputov fragment). Preto v prípadoch, keď je potrebná jeho vizualizácia z tohto prístupu, je potrebné nadmerné napätie mäkkých tkanív.

anterolaterálna prístup poskytuje dobrý výhľad na laterálny stĺpec, umožňuje otvorenú repozíciu laterálnych a predných fragmentov tibiálnej kĺbovej plochy. Pri anterolaterálnom prístupe je dôležité zachovať neurovaskulárny zväzok, ktorý sa nachádza vpredu medzi šľachami skupiny svalov prednej nohy. Tento prístup je vhodný na zavedenie anatomickej anterolaterálnej dlahy s uhlovou stabilitou a je indikovaný pri valgóznej deformite tibiálneho valgusu. Jeho použitie je však obmedzené na poškodenie stredného stĺpca holennej kosti a varóznu deformitu vyžadujúcu umiestnenie mediálnej základnej dosky.

Bočné prístup prechádza po prednej ploche fibuly a používa sa takmer na rovnaké indikácie ako anterolaterálny prístup. Umožňuje vykonať adekvátnu repozíciu v prípade lokalizácie zlomeniny pylóna v oblasti fragmentu Tillo-Shaput a tiež poskytuje vizualizáciu predného tibiofibulárneho ligamenta. Z rovnakého prístupu je možné vykonať fixáciu fragmentov fibuly, ale malo by sa zabrániť poškodeniu povrchovej vetvy peroneálneho nervu.

Aby sa zabezpečila možnosť upevnenia všetkých troch stĺpov pylónu, a predĺžený prístup. Keď sa vykonáva, kožný rez začína 1 cm pod vrcholom stredného kotníka a prechádza pozdĺž prednej plochy v priečnom smere mierne laterálne. stredná čiara, potom sa ohýba pod uhlom 110° proximálne a rovnobežne s hrebeňom BBK. Kožný lalok je stiahnutý mediálne a šľacha predného tibiálneho svalu je stiahnutá laterálne. Po vertikálnej disekcii retinakula šľachy a kĺbového puzdra je možné subperiostálne obnaženie laterálneho fragmentu aj fragmentu mediálneho stĺpca tibiálnej kosti. Zadné fragmenty sa vizualizujú po zriedení predných. Obnovený kĺbový povrch pylóna sa porovnáva s fragmentom diafýzy holennej kosti a fixuje sa jednou alebo dvoma nosnými platňami. Je možné realizovať podkožné dlahy s ich proximálnou fixáciou cez samostatné kožné vpichy. Kostný štep sa používa na vyplnenie metafýzového defektu a podporu obnoveného tibiálneho kĺbového povrchu. Tento prístup je zvlášť indikovaný pre zlomeniny typu C zahŕňajúce všetky tri stĺpy. Je to však dosť traumatické pre mäkké tkanivá a ako všetky predné prístupy obmedzuje vizualizáciu zadného stĺpca.

posterolaterálna prístup je využívaný jednotlivými traumatológmi na priamy prístup k zadnému stĺpu pylóna, čo umožňuje kvalitnú obnovu zárezu fibuly v distálnej tibiálnej oblasti, súčasne fixáciu laterálneho malleolu a zabezpečenie stability distálnej tibiofibulárnej syndesmózy, čo je dôležité pre dobrú funkciu členkového kĺbu. Napriek tomu niektorí autori neodporúčajú tento prístup pre rutinnú prax, ale umiestňujú ho ako alternatívu k predným prístupom v prípadoch s problémami mäkkých tkanív pozdĺž prednej plochy členkového kĺbu a v dolnej tretine nohy.

zadná mediálna prístup umožňuje najkratšiu cestu k zadnému stĺpu pylónu, ale používa sa len zriedka. Podľa H. Hoekstra a kol. (2017), otvorená repozícia a vnútorná fixácia pilónových fragmentov zadnými prístupmi je výhodnejšia ako nepriama repozícia a fixácia skrutkami v predozadnom smere.

Y. Wang a kol. (2016) použitý rozšírený upravený posteromediálny prístup na fixáciu zlomenín zadného piliera u 16 pacientov. Všetky tieto zlomeniny sa spevnili v priemere po 13,1 týždňoch. Následne bolo sledovaných 14 pacientov a preukázali vynikajúci alebo dobrý funkčný výsledok meraný stupnicou AOFAS. Autori uvádzajú, že posteromediálny prístup je bezpečný z hľadiska poškodenia dôležitých anatomických štruktúr, umožňuje priamy prístup k posterolaterálnym a posteromediálnym fragmentom tibie a ich stabilnú fixáciu dlahami pod vizuálnou alebo skiaskopickou kontrolou. Vo všeobecnosti možno zadné prístupy použiť ako samostatne pri poraneniach zadného stĺpca, tak aj v kombinácii s prednými prístupmi pri komplexných rozdrvených zlomeninách kĺbu v prvej fáze obnovy kongruencie distálnej kĺbovej plochy tibiálneho kanálika.

Navrhovaný Z. Chen a kol. (2015) koncept vnútornej fixácie na 360 0 pri liečbe vysokoenergetických zlomenín pylóna z dvoch prístupov: anteromediálneho a posterolaterálneho ukázal vynikajúce a dobré výsledky v 83 % prípadov v skupine 18 pacientov s intraartikulárnymi rozdrvenými zlomeninami pylóna. Iní autori, ktorí si tiež zvolili tieto dva prístupy, uvádzajú podobné klinické výsledky. Súčasne R. Carbonell-Escobar a kol. (2017) použili izolované anteromediálne alebo anterolaterálne prístupy a získali podobné funkčné výsledky v sérii 92 pacientov, aj keď s vyššou mierou komplikácií. Na základe získaných výsledkov autori dospeli k záveru, že komplexné zlomeniny typu 43C3 podľa AO klasifikácie majú vyššie riziko nekrózy kože a otvorené zlomeniny sú sprevádzané vyšším rizikom nezhojenia kože a potrebou transplantácie kože. Okrem toho autori identifikovali nasledujúce vzorce: použitie primárneho kostného štepenia bolo sprevádzané častejším výskytom nejednotiek a zlými výsledkami. Infekcia viedla prevažne k neuspokojivým funkčným výsledkom. Nedostatočne kvalitná repozícia kostných fragmentov bola sprevádzaná vysokým rizikom neuspokojivých funkčných výsledkov. Anteromediálny prístup mal za následok častejšiu nekrózu kože a skorú posttraumatickú artrózu ako anterolaterálny prístup. Použitie mediálnej platničky zvýšilo riziko nezhojenia v porovnaní s laterálnou platničkou.

Stále teda neexistuje konsenzus pri určovaní optimálnych prístupov pre osteosyntézu zložitých zlomenín pylóna. Všetci autori sa zhodujú v tom, že výber operačných prístupov by mal byť založený na 3D rekonštrukcii zlomeniny vykonanej pomocou počítačovej tomografie, zohľadňovať miesto poranenia a mal by byť výsledkom starostlivého predoperačného plánovania. Stále viac autorov dokazuje uskutočniteľnosť použitia viacerých prístupov na zlepšenie vizualizácie intraartikulárnych fragmentov a stabilnú fixáciu zložitých zlomenín študovanej lokalizácie, aj keď existuje opačný názor. Napríklad D. S. Chan a kol. (2017) poznamenávajú, že použitie druhého zadného prístupu zvyšuje riziko nezjednotenia zlomenín pilónu v dôsledku zhoršeného prekrvenia fragmentov.

Je potrebné poznamenať, že bez ohľadu na počet prístupov používaných v prípadoch vysokoenergetických zlomenín vždy existuje rozpor medzi túžbou znížiť invazívnosť zákroku, aby sa predišlo možným komplikáciám, a potrebou primeranej vizualizácie kĺbovej zložky zlomeniny, čo si vyžaduje rozsiahle prístupy, ktoré zvyšujú závažnosť operácie. Zároveň, aby sa znížila traumatizácia otvorenej osteosyntézy, mnohí traumatológovia uprednostňujú minimálne invazívne technológie osteosyntézy s uzavretou repozíciou kostných fragmentov v uvažovaných zlomeninách.

Minimálne invazívna osteosyntéza s platničkami(MIPO - miniinvazívna dlahová osteosyntéza) sa používa predovšetkým pri mimokĺbových zlomeninách (typ 43-A podľa AO klasifikácie), ako aj pri jednoduchých vnútrokĺbových zlomeninách (typ 43-C1). Cieľom liečby pacientov s takýmito zlomeninami spôsobenými rotačnými mechanizmami je udržanie krvného zásobenia v metaepifyzálnej zóne tibiálneho tibiálneho kĺbu, dosiahnutie relatívnej stability fragmentov pri zachovaní mikropohybu v zóne zlomeniny, čo prispieva k tvorbe kalusu a nepriamej spojenie zlomeniny.

Technológia MIPO je dobre známa a už 15 rokov ju využívajú mnohí traumatológovia. Takže v roku 2004 T. Borg et al prezentovali sériu 21 pacientov s extraartikulárnymi zlomeninami distálneho tibiálneho kĺbu, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu pomocou titánových LC-DCP platničiek inštalovaných subkutánne na mediálnom povrchu tibiálneho tibiálneho kĺbu prostredníctvom mini-prístupu cez stredný malleolus pozdĺž technológií MIPO. Autori dosiahli u 14 pacientov repozíciu fragmentov, blízku anatomickému a prijateľnému - u 4 pacientov. Dvaja pacienti si vyžiadali reoperáciu pre neuspokojivú repozíciu fragmentov. U 17 (81 %) pacientov sa zlomeniny skonsolidovali do 6 mesiacov. Dvaja (9 %) mali oneskorené spojenie a dvaja (9 %) mali nezrast. Okrem toho boli zaznamenané aj dva prípady hlbokej infekcie (9 %). V dlhodobom období malo 9 z 20 sledovaných pacientov mierne obmedzenie rozsahu pohybu v členkovom kĺbe a 11 pacientov malo stredne ťažké obmedzenia v chôdzi. Autori teda dosiahli dobré výsledky aj napriek použitiu platní bez uhlovej stability.

V súčasnosti sa vo veľkej miere využívajú moderné nízkoprofilové dlahy s uhlovou stabilitou skrutiek, ktoré majú anatomicky predzakrivený tvar, uľahčujú repozíciu fragmentov, minimálne traumatizujú mäkké tkanivá a poskytujú stabilnú fixáciu fragmentov dostatočnú na skorý rozvoj funkcie končatiny. Autori uvádzajú sériu pacientov so zlomeninami pylóna typu A, B a C liečených technológiou MIPO s dlahami s uhlovou stabilitou skrutiek. Autori poznamenávajú, že všetci pacienti dosiahli zrastenie zlomeniny bez známok nestability fixácie, dobré funkčné výsledky a relatívne malý počet komplikácií.

Je však potrebné poznamenať, že minimálne invazívna chirurgická technika je možná len pri mimokĺbových zlomeninách a čiastočne intraartikulárnych zlomeninách s minimálnym posunom fragmentov. Dostupné metódy uzavretej repozície sú obmedzené a neumožňujú dosiahnuť kvalitatívne obnovenie kongruencie distálnej kĺbovej plochy tibiálnej tíbie pri zložitých intraartikulárnych zlomeninách (typy C2 a C3 podľa AO). Pre adekvátnejšiu vizuálnu kontrolu repozície tibiálneho kĺbového povrchu sa niektorí autori pokúšajú použiť technológiu MIPO v kombinácii s intraoperačnou artroskopiou pri liečbe intraartikulárnych zlomenín kĺbu. Takže H. Luo a kol. (2016) aplikovali technológiu minimálne invazívnej osteosyntézy dlahami pomocou AVF asistovanej repozície kostných fragmentov v kombinácii s intraoperačnou artroskopickou kontrolou distálnej kĺbovej plochy holennej kosti u 13 pacientov so zlomeninami pilóna typu B a C. Autori získali 9 výborný, 2 dobré a 2 neuspokojivé výsledky, prejavená poúrazová artritída a mierna bolesť pri chôdzi. Zároveň sa všetky zlomeniny zahojili v priebehu 8 až 16 týždňov a nebola zaznamenaná žiadna hlboká infekcia alebo nekróza kože. Autori odporúčajú túto technológiu len pre zlomeniny typu B a C1 podľa AO klasifikácie so stredným posunom úlomkov. Opísaná technológia zatiaľ nenašla široké uplatnenie tak z dôvodu zložitosti, potreby použitia dodatočného vybavenia a dostupnosti určitých zručností pre chirurgický tím, ako aj z dôvodu obmedzených repozičných možností techniky. Ďalšou nevýhodou technológie MIPO je, že napriek jej nízkej traumatizme a technologickej možnosti zachovania prekrvenia fragmentov je v niektorých prípadoch prítomnosť nedostatku kostného tkaniva a/alebo poškodenie mäkkého tkaniva v zóne zlomeniny získanej v čase zranenie môže viesť k oneskorenému zrasteniu alebo nezjednoteniu. V tomto prípade sú rizikovými faktormi oneskoreného zrastu mnohorozmerná povaha zlomeniny, prítomnosť kostných defektov a otvorené zlomeniny.

Metóda MIPO teda ukázala svoje výhody oproti tradičnej externej osteosyntéze len u pacientov s mimokĺbovými zlomeninami alebo intraartikulárnymi zlomeninami s miernym posunom fragmentov intraartikulárneho pylóna.

Vo všeobecnosti je možné konštatovať, že v súčasnosti je chirurgická liečba pacientov so zlomeninami kĺbu komplexným a neriešeným problémom. Všetky známe metódy osteosyntézy majú svoje výhody a nevýhody a medzi odborníkmi neexistuje jednotný názor na výber optimálnej operačnej metódy. Väčšina autorov súhlasí len s tým, že takéto komplexné poranenia by sa mali liečiť v súlade s určitým algoritmom, ktorý zahŕňa dvojstupňový liečebný protokol pre túto skupinu pacientov. V tomto prípade prvá etapa spočíva v použití externého fixátora, ktorý poskytuje dočasnú trakciu úlomkov kostí, potrebnú na obnovenie dĺžky, osi a elimináciu rotačného posunu úlomkov. Následne sa sleduje stav mäkkých tkanív. Po zastavení edému a epitelizácii konfliktu (v priemere 10-14 dní po poranení) sa vykonáva druhá etapa - konečná vnútorná osteosyntéza.

Treba poznamenať, že opísaná postupná liečba sekvenčnou osteosyntézou umožňuje dosiahnuť dobré výsledky aj pri otvorených zlomeninách. Áno, J.R. Danoff a kol. (2015) uviedli sériu 28 pacientov s otvorenými zlomeninami pilóna typu B a CI stupňa IIIB podľa Gustilo-Andersonovej klasifikácie, ktorí podstúpili primárnu fixáciu v AVF, po ktorej nasledovali etapizované chirurgické debridementy a osteosyntéza kĺbovej plochy kĺbu. pylóna po normalizácii mäkkých tkanív. Autori dostali len 4 prípady hlbokej infekcie, úspešne zastavenej postupným chirurgickým debridementom a antibiotickou terapiou. Dvaja pacienti si vyžiadali reoperácie s kostným štepom, pričom zvyšné zlomeniny sa zahojili. Len dvaja pacienti následne podstúpili artrodézu členkového kĺbu v dôsledku poúrazovej artrózy.

Na základe dvojkrokového protokolu N. Jacob a kol. (2015) navrhli svoj algoritmus na liečbu pacientov so zlomeninami kĺbu a zaznamenali nasledujúce dôležité body.

1. Vo všetkých prípadoch sa najskôr aplikuje fixačný AVF.
2. Otvorené zlomeniny vyžadujú starostlivý debridement, vonkajšiu fixáciu a podtlakové ošetrenie pomocou vákuových obväzov. Ranu je vhodné uzavrieť do 5 dní po poranení.
3. Pri uzavretých zlomeninách sa konečná fixácia vykonáva 7-14 dní po redukcii edému mäkkých tkanív. Počas tohto obdobia sa CT vyšetrenie segmente za účelom plánovania operácie a na základe jej výsledkov sa zvolí prístup, ktorý by mal zabezpečiť priamy prístup k zlomenine, spôsobiť minimálne napätie na mäkkých tkanivách a zabezpečiť tvorbu dobre prekrvených kožno-tukových lalokov po okrajoch . Zasiahnuté fragmenty kĺbového povrchu pylóna by sa mali premiestniť pod priamou vizuálnou kontrolou. Rekonštrukcia kĺbovej plochy BB sa vykonáva zozadu dopredu s fixáciou Kirschnerovými drôtmi a skrutkami pre malé segmenty s čiastočným závitom.
4. Pri zlomeninách typu C1, v prípadoch, keď sú tri veľké kĺbové fragmenty a pri absencii malých fragmentov v metadiafýzovej zóne, je výhodné použiť metódu MIPO s použitím dlah s uhlovou stabilitou a premostením kĺbových fragmentov na diafýzu.
5. Pri zlomeninách typu C2 a C3 je výhodnejšie aplikovať kruhový AVF podľa Ilizarova s ​​fixáciou chodidla na dobu 6-8 týždňov.

Treba poznamenať, že vo vyššie uvedenom algoritme autori reflektovali moderné nápady o liečbe pacientov so zlomeninami piliera a ukázal potrebu dodržiavať všeobecné zásady liečbu a zároveň uplatňovanie individuálneho prístupu ku každému jednotlivému pacientovi. Problémy identifikované týmito a ďalšími autormi týkajúce sa liečby pacientov s diskutovanými komplexnými zlomeninami pylóna si nepochybne vyžadujú ďalšie štúdium a hľadanie nových spôsobov ich riešenia.

Záver. Problém chirurgickej liečby pacientov s ťažkými zlomeninami vysokoenergetického pylónu ešte nie je definitívne vyriešený. Jadrom existujúcich nezhôd medzi odborníkmi je konflikt medzi túžbou na jednej strane vykonať kvalitnú anatomickú repozíciu kostných fragmentov, ktoré tvoria distálny kĺbový povrch tibiálneho kĺbu, čo si vyžaduje primeranú vizualizáciu kostných fragmentov. širokými prístupmi a potrebou na druhej strane znížiť invazívnosť operácie, aby sa znížil rizikový rozvoj pooperačných komplikácií. Tento rozpor v skutočnosti určuje potrebu hľadania nových prístupov k chirurgickej liečbe pacientov diskutovaného profilu, ktoré by poskytli adekvátnu vizualizáciu kĺbovej zložky zlomeniny bez kritickej devitalizácie tkaniva v oblasti poškodenia a, v prvom rade by sa zachovalo prekrvenie existujúcich úlomkov kostí.

Moderná traumatológia navrhla množstvo riešení tohto problému. V súčasnosti je teda všeobecne akceptovaný dvojstupňový liečebný protokol, rôzne možnosti minimálne invazívnej fixácie a využitie AVF ako konečná metóda liečbe. Všetky tieto metódy však majú špecifické nevýhody a nakoniec neriešia existujúci problém.

K dnešnému dňu bolo vyvinutých pomerne veľa chirurgických prístupov k distálnej metaepifýze holennej kosti, ktoré umožňujú priblížiť sa k jej kĺbovému povrchu z ktorejkoľvek strany. Realizácia krátkych lineárnych prístupov umožňuje adekvátnu repozíciu hlavných kostných fragmentov bez ich kritickej devitalizácie a finálnu osteosyntézu je možné vykonávať minimálne invazívne s vložením platničiek zdola nahor cez prístupy do kĺbu s fixáciou diafyzárnej časti platničiek. zo samostatných mini prístupov. Vývoj techník takýchto operácií je podľa nášho názoru perspektívnym smerom vedeckého výskumu v oblasti chirurgie zlomenín distálneho tibiálneho kĺbu.

Možno teda poznamenať, že chirurgická liečba pacientov so zlomeninami distálnej metaepifýzy tibie je náročná úloha. Všetky dostupné metódy osteosyntézy majú svoje výhody a nevýhody. Pri výbere optimálneho spôsobu prevádzky neexistuje konsenzus. V súčasnosti je všeobecne uznávaný iba dvojstupňový protokol na liečbu tejto skupiny pacientov. Zároveň perspektívnym smerom vedeckého výskumu v diskutovanej oblasti je vývoj konceptu minimálne invazívnej vnútornej fixácie fragmentov distálnej metaepifýzy tibie.

Bibliografický odkaz

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. MODERNÉ POHĽADY NA CHIRURGICKÚ LIEČBU PACIENTOV S PYLONOVÝMI ZLOMENINAMI // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2018. - č. 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (dátum prístupu: 13.12.2019).

Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D. V. Sedunov
Mestská klinická nemocnica Podolsk. 2. ortopedicko-traumatologické oddelenie.

Pilónové zlomeniny - zlomeniny distálnej časti holennej kosti - podľa klasifikácie AO - 43. Chirurgické ošetrenie týchto zlomenín si vyžaduje nielen najvyššiu kvalifikáciu operujúceho traumatológa, ale aj možnosť použitia implantátov, ktoré umožňujú stabilnú fixáciu týchto zlomenín. ťažké zlomeniny.

Okamžite vylučujeme Ilizarovov aparát alebo tyčový aparát ako variant osteosyntézy pri zlomeninách pilónu, ak nehovoríme ani o dočasnej fixácii, ani o prítomnosti rozsiahlych infikovaných rán v tejto oblasti. Čas, keď bola stanovená úloha vyliečiť zlomeninu, už dávno uplynul, teraz je úlohou traumatológa obnoviť funkciu kĺbu. Dlhodobá imobilizácia prístroja po zahojení zlomeniny nevyhnutne povedie k ťažkej a nezvratnej dysfunkcii členkového kĺbu. Pilónové zlomeniny sú ťažké vnútrokĺbové zlomeniny, hlavným princípom liečby vnútrokĺbových zlomenín je úplné a stabilné anatomické porovnanie kĺbových fragmentov. Iba v tomto prípade je možné vyvinúť členkový kĺb včas a v dôsledku toho úplne obnoviť jeho funkciu. Z tohto dôvodu okamžite vylúčime všetky nezablokované platničky.

Neblokujúce dlahy nepovažujeme za možnosť vzhľadom na skutočnosť, že aktívny vývoj členkového kĺbu môže viesť k migrácii skrutiek a sekundárnemu posunu fragmentov. Tento problém je možné vyriešiť len použitím platnovej osteosyntézy so simulovanými blokovanými platničkami (platničky s uhlovou stabilitou). Výber implantátov: LCP leaf clover, LCP DMT (distálna mediálna tibiálna platňa), LCP DTP (distálna tibiálna plató), takzvaný „maltézsky kríž“ od Synthes a distálna tibiálna platňa od Koenigsee. V niektorých prípadoch môžu byť použité špendlíky.

Zvážte vlastnosti týchto štruktúr:

1) Ďatelinová doska LCP. Nanešťastie má táto doska množstvo významných nedostatkov a nie je vhodná na liečbu zlomenín kĺbu. Nevýhody "ďatelinového listu" LCP zahŕňajú:

Šírka a „nepriehľadnosť“ dlahy, čo môže často viesť k trofickým poruchám v n / 3 dolnej časti nohy - cez širokú časť dlahy sa neberie do úvahy smer zablokovaných skrutiek anatomické vlastnosti V tejto zóne nedostatočná možnosť fixácie fragmentov predného a zadného okraja holennej kosti a nemožnosť fixácie fragmentu Volkmannovho trojuholníka a tuberkula Tillo-Shaput, nedostatočná dĺžka implantátu na fixáciu kombinovaných poranení predkolenia. holennej kosti s jej zlomeninami v strednom/3.

V posledných rokoch ďatelinovú dosku LCP nepoužívame.

2) Synthes LCP DMT, LCP DTP vložky- Anatomicky predpripravené, s uhlovou stabilitou umožňujú spoľahlivú fixáciu nízkych zlomenín holennej kosti (43 - A1, -A2, -A3), ale neumožňujú držanie fragmentov pri intraartikulárnych zlomeninách pylóna.

Použitie týchto štruktúr pri rozdrobených intraartikulárnych zlomeninách pylóna (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) si vyžaduje dodatočnú fixáciu predného, ​​zadného okraja holennej kosti, Volkmannovho trojuholníka a Tillo- tuberkulu- Shaput s hubovitými skrutkami, čo výrazne znižuje spoľahlivosť fixácie fragmentov.

3) "maltézsky kríž"- implantát špeciálne vyvinutý spoločnosťou Synthes pre multifragmentové zlomeniny pylóna - dlaha s konštrukčnými vlastnosťami, ktorá spĺňa všetky požiadavky: "priehľadnosť" dlahy - konštrukčný prvok nevedie k trofickým poruchám v n/3 nohy, smer zablokovaných skrutiek, berúc do úvahy anatomické vlastnosti týchto zón (možnosť stabilnej fixácie dlhými aretovanými skrutkami), vďaka modelácii a variabilite po dĺžke prednej a zadnej tyče „kríža“ má dostatočnú možnosť fixácie fragmentov prednej, zadnej hrany holennej kosti, možnosť fixácie fragmentu Volkmannovho trojuholníka a Tillo-Shaputovho tuberkula, navyše fixácia s uhlovou stabilitou, možnosť výberu implantátov podľa dĺžky pre fixáciu kombinované poranenia holennej kosti so zlomeninami v c/3.

Napriek tomu, že doska je navrhnutá špeciálne na tieto účely, má niekoľko významných nevýhod:

tenká hlavná časť dlahy sa často zlomí pri kombinácii zlomeniny pylóna a zlomeniny holennej kosti v n/3,
možnosť „konfliktu“ skrutiek pri ich zasúvaní z prednej a zadnej strany dosky,
invazívnosť inštalácie implantátu pri zlomeninách Volkmannovho trojuholníka a Tillo-Shaputovho tuberkula, predného a zadného okraja,
najmä invazívnosť pri odstraňovaní tohto implantátu.

4) Distálna tibiálna doska z Konigsee. Tento dizajn podľa našich skúseností spĺňa všetky požiadavky na implantát pre zlomeniny kĺbu:

Široká časť dlahy nie je veľká - nevedie k trofickým poruchám v n / 3 nohy, smer zablokovaných skrutiek, berúc do úvahy anatomické vlastnosti tejto zóny (možnosť stabilnej fixácie s dlhým blokované skrutky - konštrukčné vlastnosti tejto dlahy umožňujú vykonať zablokovanú fixáciu všetkých anatomických útvarov s výrazne menej traumatickým zásahom do tejto zóny, vrátane fixácie fragmentov prednej, zadnej hrany holennej kosti, fragmentu Volkmannovho trojuholníka a Tillo-Shaputovho tuberkula), je na výber implantáty po dĺžke na fixáciu kombinovaných poranení tíbie s jej zlomeninami v strednej/3, pričom hlavná časť dlahy (diafyzárna) je dostatočne široká.

Zvlášť je potrebné poznamenať, že je potrebné dodržiavať algoritmus na vykonanie operácie pre zlomeninu pylónu:
začiatok - osteosyntéza holennej kosti pomocou LCP 1/3 trubicovej dlahy so zablokovanými skrutkami na obnovenie dĺžky vonkajšieho stĺpca holennej kosti a až potom - osteosyntéza holennej kosti.

ZÁVERY

1) Distálna tibiálna dlaha Konigsee spĺňa všetky požiadavky na osteosyntézu zlomenín pylóna a možno ju použiť ako na zlomeniny pylóna podľa klasifikácie AO 43 - A1, -A2, -A3, tak aj na zlomeniny pylóna podľa klasifikácie AO 43 - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 úplne nahrádzajúce LCP DMT, LCP DTP a maltské krížové vložky.

2) Konštrukčné vlastnosti tejto dlahy umožňujú s výrazne menej traumatickým zásahom vykonať zablokovanú fixáciu všetkých anatomických útvarov v tejto zóne, vrátane fixácie fragmentov predného a zadného okraja holennej kosti, fragmentov Volkmannovho trojuholníka a Tillo-Shaputov tuberkul.