Metódy na konečné zastavenie krvácania sa v závislosti od charakteru použitých metód delia na mechanické, fyzikálne (tepelné), chemické a biologické.
1. MECHANICKÉ METÓDY
Mechanické metódy zastavenia krvácania sú najspoľahlivejšie. Pri poškodení veľké nádoby, cievy stredného kalibru, tepny, len použitie mechanických metód vedie k spoľahlivej hemostáze.

1. NÁKLADNÉ NÁKLADY

Ligácia (podviazanie) cievy je veľmi starodávna metóda. Prvýkrát Cornelius Celsus navrhol obviazať cievu počas krvácania na úsvite našej éry (1. storočie). V XM storočí metódu oživil Ambroise Pare a odvtedy je hlavnou metódou zastavenia krvácania. Cievy sa ligujú pri PHO rany, počas akéhokoľvek chirurgické operácie. Pri jednom zásahu je potrebné na cievy uložiť ligatúry.

Existujú dva typy ligácie ciev:

• podviazanie cievy v rane,
• podviazanie cievy v celom rozsahu.

a) Podviazanie cievy v rane
Určite je vhodnejšie obviazať cievu v rane priamo v mieste poranenia. Tento spôsob zastavenia krvácania narúša prívod krvi do minimálneho množstva tkaniva.
Najčastejšie počas operácií chirurg aplikuje hemostatickú svorku na cievu a potom ligatúru (dočasnú metódu nahrádza konečnou). V niektorých prípadoch, keď je cieva viditeľná pred poškodením, ju chirurg prekríži medzi dvoma predtým aplikovanými ligatúrami (obr. 5.10). Alternatívou takejto ligácie je odrezanie cievy.
dov uloženie na cievu pomocou Metódy ligácie cievy
Špeciálny kovový kliper - podviazanie cievy po aplikácii
So silným. Táto metóda je široko používaná „^T^ne^chm^^um's
v endoskopickej chirurgii. predbežná ligácia
b) Podviazanie cievy a celého
Podviazanie cievy sa zásadne líši od podviazania v rane. Tu rozprávame sa o podviazanie pomerne veľkého, často hlavného kmeňa proximálne od miesta poranenia. V tomto prípade ligatúra veľmi spoľahlivo blokuje prietok krvi hlavnou cievou, ale krvácanie, aj keď menej závažné, môže pokračovať v dôsledku kolaterál a spätného prietoku krvi.
Hlavnou nevýhodou podviazania cievy je, že oveľa viac tkanív je zbavených prísunu krvi ako pri podviazaní rany. Táto metóda je zásadne horšia a používa sa ako nútené opatrenie.
Existujú dve indikácie pre ligáciu cievy:

• Konce cievy sa nedajú nájsť, čo sa stáva pri krvácaní z veľkej svalovej hmoty (masívne krvácanie z jazyka - podväzujú lingválnu tepnu na krku v Pirogovovom trojuholníku, zo svalov zadku - podväzujú pozdĺž vnútornej iliaca artéria atď.).
• Sekundárne arozívne krvácanie z purulentnej alebo hnilobnej rany (obväz v rane je nespoľahlivý, pretože je možné poleptanie pahýľa cievy a opätovný výskyt krvácania, navyše manipulácie v hnisavej rane prispejú k progresii zápalového procesu).

V týchto prípadoch sa v súlade s topografickými a anatomickými údajmi cieva odkryje a zviaže pozdĺž dĺžky proximálne k zóne jej poškodenia.

1. BLIKAJÚCE NÁDOBU

V prípadoch, keď krvácajúca cieva nevyčnieva nad povrch rany a nie je možné ju zachytiť svorkou, je okolo cievy cez okolité tkanivá aplikovaná taštičková šnúrka alebo steh v tvare písmena Z s následným utiahnutím závit - takzvané zošívanie ciev (obr. 5.11) .

1. Krútenie, drvenie nádob

Metóda sa zriedka používa na krvácanie z malých žíl. Na žilu sa priloží svorka, nejaký čas je na cieve a potom sa odstráni, pričom sa najskôr niekoľkokrát otočí okolo svojej osi. V tomto prípade je stena cievy maximálne poranená a spoľahlivo trombovaná.

1. BALENIE RAN, TLAKOVÝ BANDÁŽ

Tamponáda rán a tlakový obväz sú metódy dočasného zastavenia krvácania, ale môžu sa stať aj definitívne. Po odstránení tlakového obväzu (zvyčajne na 2. – 3. deň) alebo odstránení tampónov (zvyčajne na 4. – 5. deň) môže dôjsť k zastaveniu krvácania v dôsledku trombózy poškodených ciev.
Samostatne by sa malo povedať o tamponáde pri brušnej chirurgii a pri krvácaní z nosa.
a) Tamponáda pri brušnej chirurgii
Pri operáciách orgánov brušná dutina, v prípadoch, keď nie je možné spoľahlivo zastaviť krvácanie a „opustiť žalúdok“ so suchou ranou, sa na miesto úniku krvi privedie tampón, ktorý sa vyvedie a zašije hlavnú ranu. Stáva sa to veľmi zriedkavo pri krvácaní z pečeňového tkaniva, venóznom alebo kapilárnom krvácaní z oblasti zápalu atď. Tampóny sa uchovávajú 4-5 dní a po ich odstránení sa krvácanie zvyčajne neobnoví.
b) Tamponáda pri krvácaní z nosa
Pri epistaxi je metódou voľby tamponáda. Iným mechanickým spôsobom je tu prakticky nemožné zastaviť krvácanie. Existuje predná a zadná tamponáda. Predná časť sa vykonáva cez vonkajšie nosové priechody, technika vykonávania zadnej časti je znázornená na diagrame (obr. 5.12). Tampón sa odstráni na 4-5 dní. Takmer vždy je možné dosiahnuť stabilnú hemostázu.

(ľadový obklad na mostíku nosa), s krvácanie do žalúdka(ľadový obklad na epigastrickej oblasti).
Pri žalúdočnom krvácaní je tiež možné zaviesť studené (f4 ° C) roztoky do žalúdka cez sondu (zvyčajne sa používajú chemické a biologické hemostatické činidlá).
b) Kryochirurgia
Kryochirurgia je špeciálna oblasť chirurgie. Používajú sa tu veľmi nízke teploty. Lokálne zmrazenie sa používa pri operáciách mozgu, pečene, pri liečbe cievnych nádorov.

1. VYSTAVENIE VYSOKEJ TEPLOTE

Mechanizmus hemostatického účinku vysoká teplota- zrážanie bielkovín cievna stena, urýchlenie zrážania krvi.
a) Použitie horúcich roztokov
Metódu je možné aplikovať počas operácie. Napríklad pri difúznom krvácaní z rany, pri parenchymálnom krvácaní z pečene, žlčníkového lôžka a pod. sa do rany vkladá horúci obrúsok. fyziologický roztok a držte 5-7 minút, po odstránení obrúskov sa monitoruje spoľahlivosť hemostázy.
b) Diatermokoagulácia
Diatermokoagulácia je najbežnejšie používaná fyzikálna metóda na zastavenie krvácania. Metóda je založená na použití vysokofrekvenčných prúdov, vedúcich ku koagulácii a nekróze cievnej steny v mieste kontaktu s hrotom prístroja a vytvoreniu trombu (obr. 5L5).Bez diatermokoagulácie nie je teraz je možná jedna vážna operácia. Umožňuje rýchlo zastaviť krvácanie z malých ciev bez zanechania ligatúr (cudzie teleso) a tak operovať suchú ranu. Nevýhody elektrokoagulačnej metódy: nie je použiteľná na veľké cievy, pri nesprávnej nadmernej koagulácii dochádza k rozsiahlej nekróze, ktorá môže brániť následnému hojeniu rany.
Metódu možno použiť na krvácanie z vnútorné orgány(koagulácia krvácajúcej cievy v sliznici žalúdka cez fibrogastroskop) a pod. Elektrokoaguláciu možno využiť aj na separáciu tkanív so súčasnou koaguláciou drobných cievok (nástrojom je elektronôž), čo značne uľahčuje množstvo operácií, keďže rez v podstate nie je sprevádzané krvácaním.
Na základe antiblastických úvah je elektronôž široko používaný v onkologickej praxi.

c) Laserová fotokoagulácia, plazmový skalpel
Metódy súvisia s novými technológiami v chirurgii. Sú založené na rovnakých princípoch (vytvorenie lokálnej koagulačnej nekrózy) ako diatermokoagulácia, umožňujú však zastaviť krvácanie dávkovanejšie a šetrnejšie. Toto je obzvlášť dôležité pri krvácaní z parenchýmu.
Je možné použiť aj metódu na separáciu tkaniva (plazmový skalpel). Laserová fotokoagulácia a plazmový skalpel sú vysoko účinné a zvyšujú možnosti klasickej a endoskopickej chirurgie.

Existujú 3 skupiny príčin, ktoré spôsobujú krvácanie.

Do 1. skupiny patrí mechanickému poškodeniu cievna stena. Tieto poranenia môžu byť otvorené, keď kanálik rany prenikne kožou s rozvojom vonkajšieho krvácania, alebo uzavreté (napríklad v dôsledku poranení krvných ciev úlomkami kostí pri uzavretých zlomeninách, traumatických ruptúrach svalov a vnútorných orgánov), čo vedie k rozvoju vnútorného krvácania.

Do 2. skupiny príčin, ktoré spôsobujú krvácanie patria patologických stavov cievna stena. Takéto stavy sa môžu vyvinúť v dôsledku aterosklerózy, purulentnej fúzie, nekrózy, špecifického zápalu, nádorového procesu. V dôsledku toho dochádza k postupnej deštrukcii cievnej steny, čo môže v konečnom dôsledku viesť k „náhle“ vznikajúcemu arozívnemu krvácaniu.

V 3. skupine sa dôvody kombinujú porušenie rôznych častí systému zrážania krvi(koagulopatické krvácanie). Príčinou takýchto porúch môžu byť nielen dedičné (hemofília) alebo získané (trombocytopenická purpura, dlhotrvajúca žltačka atď.) choroby, ale aj dekompenzované traumatický šokčo vedie k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (konzumná koagulopatia).

V závislosti od toho, kde sa krv naleje, existujú vonkajšie krvácanie, pri ktorom sa prelieva krv vonkajšie prostredie(buď priamo alebo cez prirodzené otvory tela), a interný, keď sa krv hromadí v telesných dutinách, intersticiálnych priestoroch, nasáva tkanivá.

V závislosti od času výskytu sa rozlišuje primárne a sekundárne krvácanie.

Primárny krvácanie je spôsobené poškodením cievy v čase poranenia a vyskytuje sa bezprostredne po ňom.

Sekundárne-skoré krvácanie (od niekoľkých hodín do 2-3 dní po poranení) môže byť spôsobené poškodením krvných ciev alebo oddelením krvnej zrazeniny v dôsledku nedostatočnej imobilizácie počas prepravy, hrubých manipulácií pri premiestňovaní úlomkov kostí atď.

Sekundárne-neskôr krvácanie (5-10 dní alebo viac po poranení) je spravidla dôsledkom deštrukcie cievnej steny v dôsledku dlhodobého tlaku kostného fragmentu alebo cudzie telo(dekubit), purulentná fúzia trombu, erózia, ruptúra ​​aneuryzmy.

Záležiac ​​na anatomická štruktúra poškodené cievy krvácanie môže byť arteriálne, venózne, kapilárne (parenchýmové) a zmiešané.

Zastavte krvácanie.

Prideľte dočasné (s cieľom vytvoriť podmienky pre ďalšiu prepravu obete) a konečné zastavenie krvácania.

Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania

vyrobené v poskytovaní prvej lekárskej, predlekárskej a prvej lekárska pomoc. Používajú sa na to nasledujúce metódy:

Stlačenie tepny prstom;

Maximálna flexia končatiny;

turniket;

Uloženie tlakového obväzu;

Aplikácia svorky v rane (prvá lekárska pomoc);

Balenie rany (prvá lekárska pomoc).

Pri poskytovaní kvalifik chirurgická starostlivosť v prípade poškodenia hlavnej cievy je dočasne posunutá (obnovenie prietoku krvi dočasnou protézou) - jediný spôsob dočasného zastavenia krvácania, ktorý je s tým spojený

druh pomoci.

Konečné zastavenie krvácania

(externá a interná) je úlohou kvalifikovanej a špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Používajú sa na to nasledujúce metódy:

Aplikácia ligatúry na krvácajúcu cievu (podviazanie cievy v rane);

Ligácia cievy v celom rozsahu;

Uloženie laterálneho alebo kruhového vaskulárneho stehu;

Autoplastika ciev (keď sa poskytuje špecializovaná pomoc).

Prvá pomoc:

Kontrola hemostázy; revízia turniketu (premiestnenie turniketu, ktorého čas zdržania sa blíži k maximu, tlak prstov); uloženie hemostatických svoriek, ligatúr. S venóznym a kapilárnym - priložte tlakový obväz.

Kvalifikovaná pomoc:

Konečné zastavenie vonkajšieho krvácania sa vykonáva v šatni, kam sa posielajú obete s kompenzovaným šokom alebo prebiehajúcim vonkajším krvácaním, ako aj s turniketom za účelom revízie a odstránenia. Obete s dekompenzovaným šokom a plne vykonaným dočasným zastavením krvácania bez použitia turniketu sa posielajú do protišokovej miestnosti; konečné zastavenie krvácania u nich sa oneskorí, kým sa nepreberú zo šoku.

Konečné zastavenie krvácania sa zvyčajne vykonáva súbežne s primárnym chirurgickým ošetrením rany a spočíva v aplikácii ligatúr na poškodené cievy.

Malé cievy môžu byť koagulované.

Konečné zastavenie krvácania môže byť mechanické, fyzikálne, chemické a biologické.

Mechanické spôsoby zastavenia krvácania vykonávané v šatni alebo na operačnej sále chirurgická liečba rany alebo počas chirurgického zákroku a sú nasledovné:

a) upnutie cievy svorkou, po ktorej nasleduje aplikácia ligatúry;

b) v prípade nebezpečenstva vykĺznutia podviazania sa použije metóda čipovania cievy, t.j. a zviazané;

c) podviazanie cievy v celom rozsahu.

Pri difúznom krvácaní z rany, kedy nie je možné zastaviť krvácanie ani hromadným zošitím tkanív, sa v celom rozsahu používa metóda podviazania cievy zásobujúcej túto oblasť. Za týmto účelom sa nádoba odkryje a obviaže samostatným rezom nad ranou.

V prípade vážneho zranenia hlavné plavidlá zachovanie životaschopnosti orgánu závisí od trvania ischémie. Ako je známe, nezvratné zmeny začínajú 2-4 hodiny po nástupe ischémie, preto sa pri zastavení krvácania v záujme zachovania životaschopnosti končatiny (dočasné obnovenie krvného zásobenia) používa metóda dočasného intravaskulárneho skratu. Technika je jednoduchá a spočíva v zavedení akejkoľvek husto elastickej trubice do lúmenu poškodenej tepny s fixáciou jej koncov pomocou ligatúr. Takýto „shunt“ môže fungovať niekoľko hodín až jeden deň.

Ideálnym spôsobom zastavenia krvácania v prípade poškodenia veľkých ciev je cievny steh, ktorý obnoví kontinuitu cievne lôžko. Nevyhnutná podmienka uloženie cievneho stehu je prítomnosť cievnych svoriek, atraumatických ihiel a chirurg má k dispozícii techniku ​​cievneho stehu.

Existujú dva typy cievnych stehov: bočné a kruhové. Bočná sutúra sa používa na okrajové poranenie cievy, na vykonávanie pozdĺžneho (ak to veľkosť priesvitu cievy dovoľuje) alebo priečneho zošívania priesvitu. V prípade okrajového defektu tepny možno na jej náhradu použiť náplasť z autožily alebo syntetického materiálu. Pri úplnom prerušení alebo priesečníku tepny sa jej konce izolujú a na dva protiľahlé okraje cievy sa umiestnia dva atraumatické stehy, ktoré sa spoja, stehy sa zviažu a použijú ako držiaky, okraje cievy sa zošijú s kontinuálnym točivým stehom. Pri výraznom defekte cievy sa jej kontinuita obnoví aloprotézou. Pri aplikácii cievneho stehu a absencii držiaka cievnej ihly možno použiť priamu svorku.

Fyzické spôsoby zastavenia krvácania spočívajú v použití vysokých a nízkych teplôt. Hemostatický účinok vysokej teploty je založený na jej redukčnom účinku na cievu a pri jej významnom počte sa zrážajú tkanivové bielkoviny a krv. Na tento účel sa najčastejšie používa izotonický roztok chloridu sodného zahriaty na 45-50 °C. V súčasnosti sa rozšírila elektrokoagulácia - jedna elektróda koagulátora vo forme olovenej platne cez gázu navlhčenú izotonickým roztokom chloridu sodného, ​​tesnenie je pevne fixovaná na končatinu, druhá je elektróda voľná a keď sa dotkne hemostatickej svorky, dôjde ku koagulácii cievy. IN lekárska prax začal používať laserový lúč ako skalpel, ktorý umožňuje bezkrvnú operáciu. Nízka teplota pôsobí podobne ako vysoká teplota a spôsobuje v závislosti od veľkosti spazmus alebo koaguláciu tkanív. Na tento účel sa používa ľad, kryštalizovaný oxid uhličitý (suchý ľad), tekutý dusík.

Chemické metódy rozdelené na vonkajšie a vnútorné hemostatické činidlá. Vonkajšie sa používa 3-5% roztok peroxidu vodíka, roztok adrenalínu 1:1000 atď.. Vnútorné prostriedky sa skladajú z dvoch skupín: tie, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu (ergotové preparáty, adrenalín, norepinefrín, mezatón a pod.) a tie, ktoré zvýšiť zrážanlivosť krvi (vikasol, chlorid vápenatý, želatína, kyselina aminokaprónová, hemofobín atď.).

Biologické metódy zastavenia krvácania sú založené na vonkajšom a vnútornom použití krvných produktov a ich zložiek (hemostatická špongia, fibrínový film, frakčná transfúzia malých dávok krvi, fibrinogén, čerstvá plazma).

Po akomkoľvek dočasnom zastavení krvácania sa na poškodenú cievu zvyčajne aplikuje hemostatická svorka a potom podviažte centrálny a periférny koniec ligatúrami .

V prípade krvácania z veľkej hlavnej cievy, ktorú je potrebné zachovať, by sa jej celistvosť mala obnoviť pomocou cievny steh .

Pri krvácaní z ťažko dostupných miest použite selektívna embolizácia krvácajúcej cievy . Na tento účel sa do postihnutej tepny cez angiografický katéter zavedú kúsky vstrebateľnej želatínovej špongie, kovové špirálky a iné pomôcky, ktoré fungujú ako akási zátka, ktorá upcháva poškodenú cievu. Arteriálnej embolizácii sa v tejto situácii vyhnete celková anestézia a veľké prevádzky. Tento typ kontroly krvácania sa uprednostňuje pri krvácaní spojenom s vaskulárnou eróziou, pretože chirurgická intervencia v takejto situácii je spojená s vysokým rizikom komplikácií.

Všetky metódy konečného zastavenia krvácania sa zvyčajne delia na mechanické, fyzikálne, chemické a biologické.

Mechanické metódy .

Tlakový obväz. Metóda spočíva v uložení na končatinu v projekcii rany tesný kruh alebo špirála obväz. Táto metóda môže slúžiť ako spôsob, ako konečne zastaviť krvácanie pri vonkajšom kapilárnom krvácaní a poškodení saphenóznych žíl.

Tamponáda rany. Ako spôsob, ako konečne zastaviť krvácanie, je možné použiť tamponádu:

S vonkajším kapilárnym krvácaním;

V prípade poškodenia subkutánnych a stredne veľkých hlbokých žíl s kolaterálmi;

S malým parenchymálnym krvácaním.

Na vonkajšie krvácanie(prítomnosť rany) tamponáda môže byť použitá len ako nevyhnutné opatrenie. V niektorých prípadoch môže byť tamponáda použitá ako konečná fáza chirurgickej liečby, napríklad ak dôjde k nezastaviteľnému kapilárnemu krvácaniu v dôsledku porušenia systému zrážania krvi (difúzne krvácanie).

S parenchymálnym krvácaním tamponáda sa používa častejšie. Konce tampónov sú vyvedené cez ďalšie rezy.

Na krvácanie z nosa je potrebná tamponáda. Existuje predná a zadná tamponáda: predná sa vykonáva cez vonkajšie nosné priechody, technika vykonávania zadnej je znázornená na obr. 5-11. Takmer vždy existuje stabilná hemostáza.

Ryža. 5-11. Metóda zadnej tamponády nosovej dutiny: a - prechod katétra cez nos a jeho odstránenie cez ústnu dutinu smerom von; b - pripevnenie nylonovej nite s tampónom na katéter; c - spätné vytiahnutie katétra so stiahnutím tampónu.

Podviazanie krvných ciev v rane. Určite je vhodnejšie obviazať cievu v rane priamo v mieste poranenia. Tento spôsob zastavenia krvácania narúša prívod krvi do minimálneho množstva tkaniva. Najčastejšie počas operácie chirurg aplikuje hemostatickú svorku na cievu a potom ligatúru (dočasnú metódu nahrádza konečnou). V niektorých prípadoch, keď je nádoba viditeľná pred poškodením, je prekrížená medzi dvoma vopred aplikovanými svorkami. Alternatívou podviazania môže byť strihanie ciev – prikladanie kovových svoriek (svoriek) na cievu pomocou špeciálneho strihača. Táto metóda je široko používaná v endoskopickej chirurgii.

Šitie cievy v rane. V prípadoch, keď krvácajúca cieva nevyčnieva nad povrch steny rany a nie je možné ju zachytiť svorkou, je okolo cievy cez okolité tkanivá aplikovaný steh v tvare Z s následným utiahnutím závitu - tzv. -tzv. šitie ciev (obr. 5-10).

Ryža. 5-10.Šitie krvácajúcej cievy

Výstrižok. Pri krvácaní z ciev, ktoré sa ťažko alebo nedajú obviazať, sa používa clipping – upnutie ciev striebornými kovovými sponami. Po definitívnom zastavení intrakavitárneho krvácania sa odoberie časť orgánu (napríklad resekcia žalúdka s krvácajúcim vredom) alebo celý orgán (splenektómia pri prasknutí sleziny). Niekedy sa špeciálne stehy aplikujú napríklad na okraj poškodenej pečene.

Ligácia ciev "v celom rozsahu". Podstatou metódy je, že cieva sa obnaží dodatočným rezom a obviaže sa nad miestom poranenia. Hovoríme o podviazaní veľkého, často hlavného kmeňa proximálne od miesta poranenia. Ligatúra zároveň veľmi spoľahlivo blokuje prietok krvi hlavnou cievou, no krvácanie, aj keď menej závažné, môže pokračovať v dôsledku kolaterál a spätného prietoku krvi. Hlavnou nevýhodou podviazania cievy v celom rozsahu je nedostatok prekrvenia väčšieho objemu tkanív ako pri podviazaní v rane. Táto metóda je zásadne horšia, používa sa ako nútené opatrenie.

Existujú dve indikácie pre ligáciu cievy.

Poškodená cieva sa nedá zistiť, čo sa stáva pri krvácaní z veľkej svalovej hmoty (masívne krvácanie z jazyka - podväzujú lingválnu artériu na krku v Pirogovovom trojuholníku, krvácanie zo svalstva zadku - podväzujú vnútornú iliakálnu artériu , atď.).

Sekundárne arozívne krvácanie z purulentnej alebo hnilobnej rany (obväz v rane je nespoľahlivý, pretože je možné poleptanie pahýľa cievy a opätovný výskyt krvácania, navyše manipulácie v hnisavej rane prispejú k progresii zápalového procesu).

V týchto prípadoch sa v súlade s topografickými a anatomickými údajmi cieva odkryje a podviaže pozdĺž dĺžky proximálne k poškodenej zóne.

Ryža. Metódy na konečné zastavenie krvácania z cievy: a - ligácia; b - elektrokoagulácia; c - podviazanie a kríženie cievy na diaľku; d - ligácia cievy v celom rozsahu; e - čipovanie plavidla.

Cievny šev. Toto je hlavná metóda konečnej hemostázy v prípade poškodenia veľkých ciev. Doteraz najčastejšie používaný ručný šev, na ktorý sa používajú syntetické nite s atraumatickými ihlami.

Ryža. 5-12.Technika cievneho šitia podľa Carrela

Cievne šitie je pomerne komplikovaná metóda, ktorá si vyžaduje špeciálne školenie chirurga a určitých nástrojov. Používa sa v prípade poškodenia veľkých hlavných ciev, zastavenie prietoku krvi, ktoré by viedlo k nepriaznivým následkom pre život pacienta. Existujú manuálne a mechanické švy. Cievna sutúra musí byť vysoko vzduchotesná a spĺňať nasledujúce požiadavky: nesmie zasahovať do prietoku krvi (žiadne zúženie alebo turbulencie), v lúmene cievy musí byť čo najmenej šijacieho materiálu.

Pri inom charaktere poškodenia cievnej steny sa využívajú rôzne možnosti rekonštrukčného zásahu na cievach: laterálna sutúra, laterálna náplasť, resekcia s end-to-end anastomózou, protetika (výmena cievy), shunting (vytvorenie bypassu pre krv). Pri tangenciálnom poranení cievy sa aplikuje laterálny vaskulárny steh. Po aplikácii sa steh spevňuje pomocou fascie alebo svalu. Pri rekonštrukcii krvných ciev sa zvyčajne používajú štepy (protézy a shunty) s autožilou, autoartériou alebo cievne protézy zo syntetických materiálov.

Umelá cievna embolizácia. Metóda sa označuje ako endovaskulárna chirurgia. V súčasnosti boli vyvinuté a zavedené metódy umelej cievnej embolizácie na zastavenie pľúcneho, gastrointestinálneho krvácania a krvácania z bronchiálnych artérií, mozgových ciev. Podľa Seldingerovej metódy sa femorálna artéria katetrizuje, katéter sa privedie do miesta krvácania a kontrastná látka a vykonaním röntgenových lúčov identifikujte miesto poškodenia (diagnostická fáza). Potom sa pozdĺž katétra na miesto poškodenia privedie umelý embólia (polystyrén, silikón), ktorý uzavrie lúmen cievy a spôsobí jej rýchlu trombózu. V mieste embolizácie dochádza k tvorbe trombu. Metóda je nízko traumatická, vyhýba sa veľkému chirurgickému zákroku, ale indikácie na to sú obmedzené, navyše je potrebné špeciálne vybavenie a kvalifikovaní špecialisti. Embolizácia sa používa ako na zastavenie krvácania, tak aj na predoperačné obdobie aby sa predišlo komplikáciám (napr. embolizácii). renálna artéria s nádorom obličky na následnú nefrektómiu na „suchej obličke“).

Špeciálne metódy boja proti krvácaniu. Mechanické metódy zástavy krvácania zahŕňajú určité typy operácií: splenektómiu pri krvácaní parenchýmu zo sleziny, resekciu žalúdka pri krvácaní z vredu alebo nádoru, lobektómiu pri krvácaní do pľúc atď.

Blackmoreova sonda . Jednou zo špeciálnych mechanických metód je použitie Blackmoreovej obturátorovej sondy pri krvácaní z pažerákových varixov, pomerne častej komplikácie ochorení pečene sprevádzaných syndrómom portálnej hypertenzie.

Blackmoreova sonda, čo je žalúdočná sonda s dvoma balónikmi, ktoré sa nafukujú cez samostatné kanály, ktoré sa nachádzajú na jej konci a zakrývajú sondu vo forme manžiet. Prvý (spodný, žalúdočný) balónik, umiestnený 5–6 cm od konca sondy, nafúknutý, má tvar gule, druhý balónik, ktorý sa nachádza hneď za prvým, má tvar valca. Až po tretiu značku sa do žalúdka zavedie sonda s nenafúknutými balónikmi. Potom sa spodný balónik nafúkne zavedením 40-50 ml tekutiny a sonda sa vytiahne nahor, kým sa nafúknutý balónik nezakliesni do srdcovej časti žalúdka. Potom sa horný balónik, ktorý sa nachádza v pažeráku, nafúkne zavedením 50-70 ml tekutiny. Tak sú žily srdcovej časti žalúdka a dolnej tretiny pažeráka pritlačené nafúknutými balónikmi k stenám orgánov a krvácanie z nich sa zastaví.

Ryža. Blackmoreova sonda na krvácanie z pažeráka z kŕčových žíl pažeráka: a - pred nafúknutím balónov vodou; b - po zavedení kvapaliny

Fyzikálne metódy Konečný zastaviť krvácanie.

Nemechanické metódy zástavy krvácania sa používajú len pri krvácaní z malých ciev, parenchýmu a kapilár, keďže krvácanie zo žily stredného alebo veľkého kalibru a najmä z tepny je možné zastaviť len mechanicky. V jadre fyzickými spôsobmi zastaviť krvácanie spočíva v použití rôznych fyzikálnych faktorov vedúcich k zrážaniu bielkovín alebo vazospazmu. Najčastejšie sa používajú nízke a vysoké teploty. Vysoké teploty koagulujú proteíny a nízke teploty spôsobujú vazospazmus.

Lokálne ochladzovanie tkaniva. Lokálna aplikácia chladu spôsobuje vazospazmus, ktorý vedie k spomaleniu prietoku krvi a cievnej trombóze. Ľadový obklad možno použiť takmer pri akomkoľvek type zranenia. Aby sa predišlo včasnému krvácaniu a tvorbe hematómov pooperačné obdobieľadový obklad sa priloží na ranu na 1 až 2 hodiny. Metódu je možné použiť pri krvácaní z nosa (ľadový mechúr na chrbte nosa), žalúdočnom krvácaní (ľadový mechúr na epigastrickej oblasti). Pri pokračujúcom žalúdočnom krvácaní môžete tiež preplachovať žalúdok cez hadičku studenou (+4 C) vodou (zvyčajne sa používajú aj chemické a biologické hemostatiká).

Lokálne zahrievanie tkaniva. Zahriatie na teplotu 50 - 55 ° C tiež poskytuje účinný vazospazmus a spôsobuje koaguláciu bielkovín vytekajúcej krvi. Na krvácajúci povrch pečene alebo kosti priložte obrúsky namočené v horúcom izotonickom roztoku chloridu sodného. Po 5-7 minútach sa utierky odstránia a monitoruje sa spoľahlivosť hemostázy.

Diatermokoagulácia - najčastejšie používaná fyzikálna metóda na zastavenie krvácania. Metóda je založená na použití vysokofrekvenčných prúdov, vedúcich ku koagulácii a nekróze cievnej steny v mieste kontaktu s hrotom prístroja a vzniku trombu. Na telo pacienta (stehno, dolná časť nohy, kríže) sa aplikuje veľkoplošná elektróda. Druhá elektróda (pracovná) je vyrobená vo forme skalpelu, brušnej sondy alebo pinzety. Metóda umožňuje rýchlo zastaviť krvácanie z malých ciev a operovať „suchú ranu“, pričom v tele nezostanú žiadne ligatúry (cudzie teleso).

Nevýhody elektrokoagulačnej metódy: nie je aplikovateľná na veľké cievy, pri nesprávnej nadmernej koagulácii dochádza k rozsiahlej nekróze, ktorá sťažuje následné hojenie rán. Metódu je možné použiť pri krvácaní z vnútorných orgánov (koagulácia krvácajúcej cievy v sliznici žalúdka cez fibrogastroskop) atď.

Používajú sa aj na oddeľovanie tkanív so súčasnou koaguláciou malých ciev (nástrojom je „elektrický nôž“), čo značne uľahčuje množstvo operácií, pretože rez v podstate nesprevádza krvácanie. Rana spôsobená elektrokauterom alebo podrobená elektrokoagulácii je sterilná a nekrváca. Na základe antiblastických úvah je elektronôž široko používaný v onkologickej praxi.

Laserová fotokoagulácia, plazmový skalpel. Tieto metódy sú klasifikované ako nové technológie v chirurgii, založené na rovnakom princípe ako diatermokoagulácia (vytvorenie lokálnej koagulačnej nekrózy), ale umožňujú viac dávkovať a šetrne zastaviť krvácanie. Toto je obzvlášť dôležité pri krvácaní z parenchýmu. Táto metóda používa sa aj na oddelenie tkanív (plazmový skalpel). Laserová fotokoagulácia a plazmový skalpel sú vysoko účinné a zvyšujú možnosti klasickej a endoskopickej chirurgie. Laser - zaostrený vo forme zväzku elektrónového žiarenia.

Laserový skalpel. Metóda je založená na tepelnom účinku laserového lúča (fotokoagulácia). Účinok laserového skalpelu na tkanivá je podobný účinku elektrického noža. Laserové skalpely sa používajú pri operáciách parenchýmových orgánov, v ORL praxi (tonzilektómia) atď.

Plazmový skalpel. Metóda je založená na koagulácii krvácajúcich ciev vysokoteplotným plazmovým lúčom, t.j. účinok na tkanivá je podobný diatermokoagulácii a použitiu laserového skalpelu.

Chemické a biologické metódy konečné zastavenie krvácania

Princípom účinku chemických a biologických metód zastavenia krvácania je zvýšenie (urýchlenie) zrážania krvi, inhibícia resorpcie (lýzy) vytvorených zrazenín, tvorba vazospazmu, čo vedie k zníženiu rýchlosti straty krvi, spomalenie prietoku krvi a urýchlenie fixácie zrazenín v lúmene cievnej rany.

Hemostatické činidlá sa delia na všeobecné (resorpčné) a lokálne činidlá. Celkový účinok sa vyvíja, keď látka vstúpi do krvi, lokálny účinok sa vyvíja pri priamom kontakte s krvácajúcimi tkanivami.

Látky na všeobecné (resorpčné) použitie

Všeobecné použitie rôznych hemostatických (hemostatických) činidiel (pod kontrolou koagulačných a antikoagulačných systémov krvi). Hemostatické látky všeobecného (resorpčného) účinku sa široko používajú na vnútorné krvácanie. Do tela pacienta sa zavádzajú hemostatické látky s resorpčným účinkom, ktoré spôsobujú zrýchlenie procesu trombózy poškodených ciev.

Hlavné lieky sú uvedené nižšie.

Mechanické metódy na zastavenie krvácania zahŕňajú podviazanie cievy v rane alebo v celej rane, zavedenie cievneho stehu, tlakový obväz a tamponádu.

ObliekanieplavidloVrana je najbežnejšou a najspoľahlivejšou metódou zastavenia krvácania.

Technika obväzy plavidlo Vrana. Nádoba je uchopená hemostatickou svorkou, po ktorej je zviazaná jedným alebo druhým závitom. Najprv je jeden uzol zviazaný a utiahnutý a po odstránení svorky druhý. Pri poranení veľkých ciev hrozí nebezpečenstvo zošmyknutia ligatúry z pahýľa cievy (čo je uľahčené pulzáciou). V týchto prípadoch sú cievy zviazané po predbežnom prebliknutí tkanív v blízkosti cievy, čo zabraňuje skĺznutiu ligatúry. Vždy obviažte oba konce poranenej cievy.

Obliekanieplavidlonacez používa sa v prípadoch, keď nie je možné priviazať krvácajúcu cievu v rane, napríklad pri sekundárnom krvácaní z infikovanej rany, ktorá sa vyvinula v dôsledku erózie cievy. Táto metóda sa používa aj na prevenciu silného krvácania počas chirurgického zákroku (napríklad predbežné podviazanie vonkajšej bedrovej tepny pred disartikuláciou stehna), ako aj v prípadoch, keď nie je možné kvôli technickým okolnostiam podviazať cievu v rane.

Výhodou podviazania cievy je, že táto operácia prebieha mimo rany v intaktných tkanivách. V prítomnosti veľkého množstva kolaterál však môže krvácanie pokračovať a ak sú zle vyvinuté, často dochádza k nekróze končatiny. Tieto komplikácie viedli k tomu, že indikácie na ligáciu ciev boli obmedzené na tie, ktoré boli uvedené skôr.

prekrytiecievneševnazranenýplavidlo alebo náhrada úseku poškodenej tepny zachovanou cievou alebo plastovou protézou je ideálna metóda zastavenia krvácania, ktorá umožňuje nielen zastaviť stratu krvi, ale aj obnoviť normálny krvný obeh pozdĺž poškodeného lôžka.

Protézy na nahradenie oblasti poškodenej cievy sa pripravujú rôznymi spôsobmi:

z tepien odobratých z mŕtvoly a podrobených špeciálnemu spracovaniu (lyofilizácii) v podmienkach nízkej teploty a nízkeho tlaku. Takéto hotové protézy sa dlhodobo skladujú v ampulkách so zníženým tlakom;

cievna protéza je vyrobená z plastov (polyvinylalkohol atď.);

z látok (nylon, dacron atď.). Vzhľadom na to, že zastavenie krvácania je urgentná operácia, všetko potrebné na cievny steh a plastiku cievy treba pripraviť vopred na operačnej sále.

Hlavným pravidlom cievneho stehu je povinné spojenie ciev s ich vnútornými membránami (intima).

Existujú bočné a kruhové cievne stehy. Bočný steh sa používa na parietálne rany cievnej steny a kruhový steh sa používa na úplné poškodenie cievy.

Pri aplikácii kruhového cievneho stehu by nemalo byť dovolené napätie medzi periférnym a centrálnym koncom cievy, ktorá by nemala mať modriny, praskliny, ktoré narúšajú výživu.

Vykonávajú sa opatrenia na zabránenie vzniku trombu (zavedenie heparínu, atraumatická operácia atď.). Na zavedenie cievneho stehu, atraumatických ihiel, tenkého hodvábu alebo syntetických nití sa používajú špeciálne nástroje. Šitie ciev sa môže uskutočniť pomocou vazokonstrikčného prístroja. Dobré výsledky sa dosahujú metódou spájania nádob s prstencom D. A. Donecka.

Manuálnym stehom sa centrálny a periférny koniec poškodenej cievy po priložení elastických cievnych svoriek k sebe priblíži. Potom sa po obvode cievy aplikujú tri fixačné uzlové stehy alebo stehy v tvare U.

Pri ťahaní závitov fixačných stehov získa lúmen poškodenej cievy trojuholníkový tvar. Stena cievy medzi fixačnými stehmi je zošitá kontinuálnym stehom. Šitie steny cievy je možné vykonať aj kontinuálnym matracom alebo samostatnými prerušovanými stehmi v tvare U.

Pri poškodení drobných cievok, tepien, ale aj drobných žilových chobotov možno krvácanie definitívne zastaviť priložením tlakového obväzu. Vytvorenie dobrého odtoku a zníženie prekrvenia zdvihnutím končatiny môže viesť aj k definitívnemu zastaveniu krvácania, najmä v kombinácii s tlakovým obväzom.

V prípadoch, keď nie je možné aplikovať žiadnu z vyššie uvedených metód, je možné kapilárne a parenchýmové krvácanie zastaviť zavedením gázového tampónu do rany, ktorý stláča poškodené cievy. Tento spôsob zastavenia krvácania by sa však mal považovať za nútený, pretože ak je rana kontaminovaná, tampón, ktorý sťažuje odtok obsahu rany, môže prispieť k rozvoju a šíreniu infekcie rany. Preto sa hemostatické tampóny odporúčajú vybrať z rany po 48 hodinách, keď sú poškodené cievy spoľahlivo upchaté trombom.

Odstránenie tampónu, zvyčajne spôsobuje silná bolesť, sa musí robiť s mimoriadnou opatrnosťou po predbežnom zavlažovaní tampónu 3% roztokom peroxidu vodíka.

Mechanické metódy zahŕňajú aj zastavenie krvácania krútením cievy zachytenej hemostatickou svorkou. To vedie k rozdrveniu konca cievy a skrúteniu jej vnútornej membrány, čím sa uzavrie lúmen cievy a uľahčí sa tvorba trombu. Tento spôsob zastavenia krvácania je možný len vtedy, ak sú poškodené malé cievy. Pri krvácaní z veľkých ciev pri hlbokých ranách, kedy po zachytení cievy hemostatickou svorkou nie je možné aplikovať ligatúru, je potrebné ponechať svorku priloženú na cieve v rane. Táto metóda zastavenia krvácania sa používa zriedkavo a mala by sa považovať za nútenú. Je nespoľahlivá, pretože po odstránení svorky sa môže obnoviť krvácanie.