Zo všetkých rôznorodých chirurgických výkonov, to-rymi u nás, má súčasná doba operačná chirurgia, dve operácie majú vyjadrenú a veľkú štátnu a spoločenskú hodnotu. Toto sú operácie:

Primárna chirurgická liečba rany;

Amputačná operácia

Štátny a spoločenský význam uvedených operácií je založený na dvoch princípoch:

Zníženie podmienok liečby a invalidity;

Prevencia hlbokej invalidity ranených.

Primárna chirurgická liečba rany nazývaná komplexná chirurgická operácia vykonaná v prvých 24-48 hodinách od okamihu poranenia (pred rozvojom infekcie) s cieľom zabrániť infekčným komplikáciám v rane a zabrániť závažným komplikáciám spojeným s poškodením životne dôležitých orgánov a tkanív. Operácia rieši nasledujúce úlohy :

Odstráňte z rany neživotaschopné tkanivá, ktoré predstavujú dobré živné médium pre mikroflóru;

Odstráňte cudzie telesá;

Zastavte krvácanie;

Nájdite poškodenie životne dôležitých orgánov, veľkých ciev a ak je to možné, odstráňte tieto poškodenia.

Klasifikácia operácie primárnej chirurgickej liečby rany :

Skoré - do 24 hodín; --- oneskorené - až 48 hodín; --- neskoro– viac ako 48 hodín.

Na základe zadaných úloh sa operácia skladá z presne definovaných etáp, ktoré sa vyvíjali počas niekoľkých storočí vojen a ktoré sú v súčasnosti povinné pre realizáciu. Zanedbanie týchto pravidiel vedie k závažným komplikáciám priebehu procesu rany a invalidite obete.

Pokiaľ ide o rany, v prvom rade vždy s odkazom na strelné poranenia Keďže zložitosť ich štruktúry, vyjadrená v morfologických a funkčných zmenách, presahuje raž ďaleko za kanál rany, veľmi sťažuje ich liečbu.

Etapy operácie chirurgickej liečby sú spojené so znakmi morfológie strelných rán. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že v prípade strelných zranení má ranná strela, úlomok, letiaci vysokou rýchlosťou, vysokú kinetickú energiu. Toto je ich rozlišovacia črta z ostrých zbraní, ktoré nemajú takú ničivú silu.

V momente kontaktu s telom sa kinetická energia zraňujúceho projektilu prenáša do tkanív. Časti odevu sú vytrhnuté, následne je zničená koža, podkožie, fascie, svaly, kosti. Časť kinetickej energie sa prenesie na tieto častice a tie sa začnú správať ako raniaca strela. Okolo strely sa vytvára prúd častíc zničených tkanív. Tento tok sa rúti cez tkanivá rýchlosťou strely, ale smer jeho pohybu je paralelný s trajektóriou strely a v radiálnom smere. Súčasne vzduch vstupuje do kanála rany, ktorý je ovplyvnený kinetickou energiou strely, a pri deštrukcii tkanív sa vytvárajú bubliny plynu. V procese poranenia sa vytvorí dočasná pulzujúca dutina, ktorá pri prechode projektilu ustúpi. Potom sa opäť tvorí v menšom objeme. Opísané oba faktory pôsobiace v momente poranenia (prúdenie častíc, zničené tkanivá a dočasná pulzujúca dutina) prispievajú k rozsiahlej deštrukcii tkanív, hlbokému prenikaniu cudzích telies a rozvoju infekcie v tkanivách.

V dôsledku strelného poranenia sa vytvorí kanál rany naplnený krvnými zrazeninami, detritom rany, cudzími telesami, ku Kromovi sa priamo nachádza zóna primárnej nekrózy. Ide o odumreté tkanivá zničené v momente poranenia (zóna priameho nárazu). Tkanivá k nim priliehajú, zmeny v to-rykh sú menej výrazné (zóna bočného nárazu a zóna molekulárneho otrasu a vazomotorických porúch). Zmeny v tejto zóne sú reverzibilné, ale ak sa chirurgický zákrok nevykoná, táto rozsiahla zóna bočného nárazu sa stáva zónou sekundárnej nekrózy v dôsledku kompresie vo fasciálnych prípadoch edematóznych svalov a narušenia ich zásobovania krvou v dôsledku dlhotrvajúceho arteriálneho spazmu (až do 24 hodín), čo prispieva k rozvoju anaeróbnej infekcie. teda rysy strelných zranení je kombináciou nasledovného:

Tvorba defektu tkaniva pozdĺž kanála rany;

Prítomnosť zóny mŕtveho tkaniva okolo kanála rany;

Vývoj porúch krvného obehu a výživy v tkanivách hraničiacich s oblasťou rany;

Kontaminácia rany rôznymi mikroorganizmami a cudzími telesami.

Všetko vyššie uvedené určuje priebeh operácie primárnej chirurgickej liečby rany.

Etapy primárnej chirurgickej liečby rany:

Disekcia rany. Začnite s disekciou kože, podkožného tukového tkaniva. Potom rozoberte fasciu a svaly. Na končatinách sa disekcia vykonáva pozdĺž osi končatiny, teda pozdĺž priebehu neurovaskulárnych zväzkov. Pre správne prevedenie disekcie rany je potrebné poznať projekcie neurovaskulárnych zväzkov. V prvej fáze chirurg rieši problém vytvorenia optimálneho širokého operačného prístupu s cieľom kvalitatívne vyriešiť hlavné úlohy operácie, t.j. vykonať kvalitný operačný príjem. Počas primárnej chirurgickej liečby (PST) rán na tvári sa táto fáza operácie zvyčajne nerobí, alebo ak sa robí, tak v prípade hlbokých lokálnych rán a veľkých vreciek, zvyčajne v submandibulárnej oblasti.

Excízia neživotaschopných tkanív. Excízia začína z kože. Okraje rany sa mierne vyrežú do niekoľkých milimetrov (2-3 mm). Zostáva exfoliovaná, ale životaschopná pokožka. Koža je chránená, aby sa rana na konci operácie čo najviac uzavrela. Subkutánne tukové tkanivo je viac vyrezané. Tukové tkanivo môže byť odstránené viac - všetok podkožný tuk, kontaminovaný a nasýtený krvou, je vyrezaný, pretože je to dobré prostredie pre pyogénnu a hnilobnú infekciu. Vlastná fascia musí byť zriedkavo vyrezaná široko, vo fascii sú vyrezané iba zvyšky. Treba poznamenať, že rany fascie sú spravidla perforované a deštrukcia svalov je významná ( veľká plocha bočný náraz). Rozvíjajúci sa traumatický edém vedie k stlačeniu poškodených svalov vo fasciálnych prípadoch a prudkému zhoršeniu prekrvenia tkanív v zóne bočného nárazu - rýchlo nastupuje sekundárna nekróza. Preto sa pri ošetrovaní rán končatín vlastná fascia vypreparuje širokým pozdĺžnym rezom a doplní sa priečnymi zárezmi v tvare písmena Z. Takáto operačná technika sa nazýva dekompresívna fasciotómia.

Ďalej sú svaly široko vyrezané. Zároveň sa snažia vyrezať všetky neživotaschopné svaly. Poškodené a neživotaschopné svaly majú tmavú karmínovú farbu, sú nasýtené krvou a nesťahujú sa. Rozdrvené svaly sú výborným prostredím pre anaeróbnu mikroflóru, ktorá sa obzvlášť dobre rozvíja v uzavretých fasciálnych prípadoch na končatinách. Štádium svalovej excízie je dôležité najmä pri strelných poraneniach končatín, čo je spojené s morfologickými znakmi. strelná rana uvedené vyššie a štruktúra puzdra fasciálneho systému na končatinách.

Ďalej sa svaly opatrne vyrežú. V druhom štádiu teda musí chirurg vyrezať všetky neživotaschopné tkanivá a čiastočne tkanivá zóny laterálneho nárazu, najlepšie v zdravých tkanivách. Excízia sa vykonáva do celej hĺbky kanála rany. Stručne povedané, treba poznamenať, že excízia a disekcia vytvárajú priaznivé podmienky pre hojenie.

Paralelne s excíziou chirurg vykonáva audit rany, určuje hĺbku prieniku zraňujúceho projektilu, povahu poranenia (slepý, penetrujúci), smer kanála rany, závažnosť poškodenia orgánov a tkanív. . Ak sú poškodené veľké cievy, krvácanie sa zastaví. Pri poranení hlavných ciev sa rozhoduje o otázke cievneho stehu, protetiky ciev alebo podviazania cievy. Štádium revízie rany je dôležité najmä pri ranách lokalizovaných v projekcii hlavy, hrudníka a brucha. V týchto oblastiach môžu byť poranenia penetračného charakteru s poškodením vnútorných orgánov a rozvojom život ohrozujúcich komplikácií. Pri poraneniach hlavy môžu byť komplikácie spojené s krvácaním do lebečnej dutiny a tvorbou hematómov, poškodením mozgovej hmoty. Pri penetrujúcich ranách hrudníka sa vyvíja pneumotorax, hemotorax, poškodenie vnútorných orgánov, pľúc a srdca. Pri penetrujúcich ranách brucha spôsobuje poškodenie dutých orgánov brucha peritonitídu; pri poraneniach pečene, sleziny sa tvorí hemoperitoneum. Ak sa počas PST odhalí penetračná povaha rany, široká online prístup, nájde sa poškodený orgán a vykoná sa jeho sutúra alebo resekcia, štádium obnovy operácie.

Záverečná fáza operácie. Uzáver operačnej rany pri PHO sa vykonáva striktne individuálne. Pri rozhodovaní o uzavretí rany je potrebné vziať do úvahy povahu rany, jej umiestnenie, trvanie a kvalitu PST. Zváženie podmienok, v ktorých bude ďalšia liečba prebiehať po PST. Pri narezaných a nasekaných ranách, za podmienok neustáleho monitorovania pacienta, možno na ranu aplikovať primárny steh.

Pri strelných poraneniach zostáva rana otvorená. Do rany sa zavedú tampóny navlhčené antiseptickými tekutinami, hadičky na výplach rany a drény. Pri absencii purulentno-zápalových komplikácií medzi 4. a 7. dňom po liečbe sa aplikuje primárny odložený steh.

Klasifikácia švov po PST:

Primárny šev;

Primárna odložená sutúra (obdobie uloženia 5-7 deň);

Sekundárny skorý šev (obdobie prekrytia 8-15 deň);

Sekundárny neskorý šev (obdobie prekrytia 20-30 deň).

Prednáška 15 TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA VEĽKÝCH KĹBOV KONČATINY, ZÁSADY OPERÁCIÍ NA KĹBOCH.

Plán prednášok:

Všeobecný dizajn kĺbov, význam v patológii;

Štruktúra veľkých kĺbov hornej končatiny (rameno, lakeť);

Vlastnosti kĺbov dolnej končatiny, štruktúra kolenných a bedrových kĺbov;

Princípy a typy operácií na kĺboch ​​(punkcia, artrotómia, artrodéza, artróza, resekcia kĺbov, plastika kĺbov).

Ochorenia a poranenia veľkých kĺbov končatín sú veľmi časté. Preto je znalosť topografickej anatómie veľkých kĺbov veľmi zaujímavá pre lekárov rôznych špecializácií. V prvom rade, samozrejme, pre traumatológov-ortopédov, terapeutov-špecialistov na ochorenia kĺbov, ako aj pediatrov, infekčných špecialistov, dermatovenerológov. Znalosť topografickej anatómie kĺbov umožňuje stanoviť správnu diagnózu, urobiť diferenciálnu diagnostiku kĺbových a periartikulárnych lézií a ortopédovi umožňuje vykonávať korekčné operácie na kĺboch. V prednáške sa dotkneme topografickej anatómie veľkých kĺbov: ramena, lakťa, bedra, kolena. Je to spôsobené tým, že sú najčastejšie postihnuté zraneniami a rôznymi chorobami, niekedy vedú k hlbokému postihnutiu pacienta.

Všeobecný dizajn kĺbov končatín zahŕňa tieto prvky:

Kĺbové povrchy kostí, ktoré určujú tvar kĺbu a sú pokryté kĺbovou chrupavkou;

Kĺbové puzdro pozostávajúce z vláknitej vrstvy a synoviálnej membrány;

Ligamentózny aparát, ktorý posilňuje kĺbové puzdro;

krútenie synoviálnej membrány;

Hlúpe tašky;

Vnútrokĺbové formácie.

ramenný kĺb

Ramenný kĺb sa vzťahuje na kĺby s veľkým rozsahom pohybu, tvorené hlavou a kĺbovým povrchom lopatky. Kĺb patrí medzi slabo kongruentné kĺby, pretože hlava ramena je ponorená do jemnej kĺbovej plochy lopatky len z 1/3. Kĺbový povrch lopatky je teda 3-krát menší ako kĺbový povrch hlavy ramena. Kĺb má najväčšiu kĺbovú dutinu. Do určitej miery je tento nesúlad medzi kĺbovými povrchmi kompenzovaný chrupkovým pyskom pozdĺž okraja kĺbového povrchu lopatky. Zhora, spredu a čiastočne za kĺbom je chránený kostenými výbežkami lopatky, ramena (acromion) a korakoidných výbežkov (processus coracoideus) a korakobrachiálneho väzu (lig. coracoacromiale), ktoré ich spájajú, tvoriace oblúk ramena. Klenba ramena chráni kĺb zhora a bráni abdukcii ramena a zdvihnutiu ruky nad úroveň ramena. Kĺbové puzdro je najväčšie, priestranné. Je slabo natiahnutý, čo pomáha vykonávať veľký rozsah pohybov v postavení. Väčšia pohyblivosť vedie k strate stability kĺbov. Stabilita závisí hlavne od svalov a väzov rotátorovej manžety. Kapsula je takmer bez výstužných väzov.

Ramenné väzy:

Lig. glenohumerale superior, medius (predný), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Posledné väzivo a výbežky lopatky tvoria oblúk kĺbu, ktorý bráni zdvihnutiu ramena a vytrhnutiu ramena nad úroveň ramena. Pohyby vyššie sú spôsobené celým ramenným pletencom.

Kĺbové puzdro je dobre spevnené šľachami svalov, ktoré tvoria rotátorovú manžetu ramena a zabezpečujú stabilitu ramenného kĺbu. Rotátorová manžeta je tvorená svalmi supraspinatus, infraspinatus a teres minor, ktoré sú pripojené k väčšiemu tuberkulu humeru. Subscapularis sa pripája k menšiemu tuberkulu ramennej kosti. Spodná časť kapsuly ramenného kĺbu z axilárnej jamky nie je zosilnená svalmi. Je to slabé miesto – ľahko tu dochádza k prasknutiu kapsuly.

Vnútorný povrch kĺbu je vystlaný synoviálnou membránou, ktorá presahuje pripojenie vláknitého kĺbového puzdra a vytvára inverzie alebo everzie synoviálnej membrány. Sú to zvláštne vrecká, ktoré zabezpečujú redistribúciu intraartikulárnej tekutiny počas pohybov v kĺbe v rôznych smeroch. Pri artritíde infekcia prenikne do susedných oblastí.

Krútenie synoviálnej membrány ramenného kĺbu:

Intertuberkulárny volvulus (recessus intertubercularis alebo vagina sinovialis caput longum m. biceps);

Podlopatková torzia (recessus subscapularis);

Axilárna torzia (recessus axillaries).

Smer pruhov pri purulentnej artritíde ramenného kĺbu je určený polohou krútenia.

Prítomnosť širokej kapsuly v ramennom kĺbe s tvorbou veľkej axilárnej torzie spôsobuje vysokú frekvenciu traumatických dislokácií v oblasti ramenného kĺbu (41,6% traumatických dislokácií, podľa Sinillo MI, 1979). To je tiež uľahčené slabou kongruenciou kĺbových povrchov, tenkým puzdrom bez silných väzov a veľkým množstvom pohybu v kĺbe. Pri traumatických dislokáciách posunutá hlava ramena pomerne ľahko zlomí kapsulu v spodnej časti a vykĺzne z kĺbového povrchu lopatky.

Vzťahy projekcie v oblasti ramenného kĺbu. Hlava ramennej kosti vyčnieva spredu 1-1,5 cm smerom von od vnútorného okraja deltového svalu; za - čiara vedená od akromiálneho konca kľúčnej kosti nadol; zospodu - o 6-7 cm akromioklavikulárneho kĺbu.

V súlade s tým sa uskutočňuje operatívny prístup do kĺbovej dutiny - artrotómia: predná, vonkajšia a zadná. Pri prepichovaní kĺbu sa miesta vpichu vyberajú podobne: vpredu, zvonku alebo za sebou.

Dislokácia ramena môže byť sprevádzaná poškodením prvkov neurovaskulárneho zväzku ležiacich v axilárnej jamke. Častejšie ako iné dochádza medzi posunutými kĺbovými povrchmi k porušeniu axilárneho nervu (n. axillaries), čo hrozí paralýzou a atrofiou deltového svalu, pretože nerv prechádza okolo chirurgického krčka ramena a inervuje deltovú oblasť. Menej často dochádza k porušeniu radiálneho nervu (n. radialis) a iných nervov brachiálneho plexu. Preto je po repozícii potrebné skontrolovať citlivosť kože v oblastiach inervácie hlavných nervov.

LAKŤOVÝ KĹB

Ďalším veľkým kĺbom hornej končatiny, ktorý je vo frekvencii traumatických vykĺbení na druhom mieste, je lakťový kĺb (traumatické vykĺbenia predlaktia tvoria 13,4 %). Lakťový kĺb je príkladom zložitého kĺbu. Na rozdiel od ramenného kĺbu je tento kĺb zložitejší, pretože pozostáva z 3 kĺbov v jednom vláknitom puzdre a má spoločnú kĺbovú dutinu.

Pozostáva z:

Ramenný kĺb; --- ramenný kĺb; --- rádioulnárny kĺb

Pripomeňme, že kĺbový povrch distálnej epifýzy ramena má zložitú konfiguráciu a je reprezentovaný blokom na artikuláciu s ulna a hlavná eminencia pre lúč, t.j. kĺbové povrchy sú vysoko zhodné. Vďaka kĺbovým plochám tvar kĺbu vyzerá ako blok, ktorý zahŕňa humeroulnárny a humeroradiálny (sférický) kĺb. Radioulnárny kĺb je valcového tvaru. Vláknitá kapsula kĺbu je tenká a dosť slabo natiahnutá. Predná a zadná časť kapsuly sú bez väzov. Na bočných plochách puzdra sú silné väzy - postranné väzy, okolo hlavy rádia - prstencové väzivo ((lig. annulare radii). V dôsledku prítomnosti silných bočných väzov, vysokej kongruencii kĺbových plôch, hlavným pohybom v kĺbe je flexia a bočné pohyby sú úplne Anatomická zložitosť lakťového kĺbu vysvetľuje rozmanitosť dislokácií v oblasti lakťový kĺb. Častejšie sú predné luxácie predlaktia, menej často zadné a izolované luxácie hlavy rádia u detí.

Orientačná anatómia pomáha diagnostikovať dislokácie a zlomeniny. Kostné výbežky v oblasti lakťového kĺbu, epikondylu ramennej kosti a olekranonu tvoria pravidelný rovnostranný trojuholník s vrcholom nadol (Guntherov trojuholník). Ak je predlaktie predĺžené, potom budú epikondyly a olecranon umiestnené na rovnakej línii - Tilhova línia.

Pri dislokáciách predlaktia existuje nebezpečenstvo poškodenia nervov, pretože radiálny nerv obklopujúci hlavu trámu a lakťový nerv v oblasti lakťovej drážky ležia na kĺbovom puzdre. To určuje body vpichu lakťového kĺbu a operačné prístupy. Kĺb je prepichnutý z dvoch bodov. Po prvé, zvonku, medzi vonkajším epikondylom a hlavou polomeru. Po druhé, zo zadného bodu nad špičkou olecranonu.

KĹBY DOLNÝCH KONČATÍN

Kĺby dolnej končatiny majú svoje anatomické vlastnosti, ktoré sú spojené s funkčnými vlastnosťami dolnej končatiny - oporou a odpisom. Nohy človeka podopierajú celú váhu tela. Preto kĺby dolnej končatiny zažívajú väčšiu fyzickú záťaž pozdĺž osi. Kvôli tomu sú kĺby dolnej končatiny masívnejšie a majú množstvo spoločných adaptačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú vysokú fyzickú záťaž nôh.

Tie obsahujú:

Výkonný väzivový aparát, ktorý spevňuje vláknitá kapsula kĺby;

Vysoká kongruencia kĺbových povrchov a špeciálne pomocné zariadenia - intraartikulárna chrupavka;

Vnútrokĺbový väzivový aparát;

Intraartikulárne tukové telieska (tlmiče nárazov);

Vďaka tomu sa kĺby dolnej končatiny vyznačujú vysokou stabilitou.

BEDROVÝ KĹB

Je to jeden z najväčších kĺbov v ľudskom tele. Tvarovo predstavuje akýsi guľovitý spoj – orech. Kĺb je tvorený kĺbovou plochou hlavice stehennej kosti a acetabulom. Na spodnom vnútornom povrchu acetabula nie je žiadna chrupavka, tu leží tukové telo - vankúš.

Bedrový kĺb je zo všetkých strán uzavretý vo veľmi hustom vláknitom puzdre. Vláknitá kapsula začína od okraja acetabula a pripája sa k distálnemu koncu krčka stehnovej kosti, čo je veľmi dôležité. Vpredu je kapsula pripevnená k intertrochanterickej línii. A tak je celý krčok stehennej kosti v dutine kĺbu. Kĺbová dutina je rozdelená na krčnú a acetabulárnu. Preto zlomeniny krčka stehennej kosti, celkom bežné v klinickej praxi v staršom a senilnom veku sa týkajú intraartikulárnych zlomenín. Vláknitá kapsula tesne pokrýva krk a navyše vysoká kongruencia kĺbových plôch určuje nízku kapacitu kĺbu, iba 15-20 metrov kubických. vidieť a vysvetľuje silné vyklenutie bolesti aj pri miernom krvácaní v kĺbovej dutine alebo pri tvorbe exsudátu pri zápale. Hustota vláknitého puzdra je doplnená väzbami:

Lig. Iliofemorale (v tvare Y) - Bertiniho väzivo; 1 cm vydrží natiahnutie až do 350 kg;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Priečne;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, vnútrokĺbový väz dlhý 2 až 4 cm, hrubý do 5 mm, vydrží pretrhnutie až do 14 kg. Má veľkú retenčnú hodnotu.

Vláknitá kapsula bedrového kĺbu má však slabiny spôsobené povahou priebehu väzivových vlákien. Slabé miesta sa nachádzajú medzi väzmi v:

Predná vnútorná časť kapsuly medzi Bertiniho väzivom a pubofemorálnym väzom;

Spodná časť kapsuly medzi pubofemorálnym a ischio-femorálnym väzom;

Zozadu medzi iliofemorálnym väzom a ischiofemorálnym väzom.

V týchto miestach dochádza k roztrhnutiu fibrózneho puzdra pri traumatických luxáciách bedrového kĺbu, ktoré sú menej časté ako luxácie na hornej končatine, ale v porovnaní s luxáciami iných segmentov dolnej končatiny pomerne často (od 5 do 20 % podľa rôznych autorov) . Dislokácie bedra môžu byť v závislosti od smeru posunu hlavice stehennej kosti: zadné, predné a iliakálne. Keďže bedrový kĺb je zo všetkých strán obklopený silnými svalmi, je dobre chránený pred traumatickými účinkami, takže sú potrebné značné sily k dislokácii hlavice stehennej kosti. Zvyčajne ide o vážne zranenie, cestné alebo motocyklové, vypadnutie z vlakového vozňa počas jazdy av iných situáciách.

Bedrový kĺb sa však vyznačuje veľkým rozsahom pohybu s výraznou stabilitou. Stabilita kĺbov je zabezpečená:

Silné svaly;

Silná vláknitá kapsula, dobre vystužená väzivami;

Hlboká poloha hlavice stehennej kosti v kĺbovej dutine, prehĺbená chrupavkovým pyskom.

Medzi m.iliopsoas a eminentis iliopectinea ilium sa nachádza hlienový vak (bursa iliopectinea). Okrem toho je tu trochanterické vrecko a ischio-zadné vrecko.

Blízko k prednej ploche bedrového kĺbu stehenná tepna. Preto je jedným z príznakov pri poškodení bedrového kĺbu príznak zvýšenej pulzácie stehennej tepny (Girgolavov príznak), napríklad s prednými luxáciami a zlomeninami krčka stehennej kosti. Naopak, pri zadných dislokáciách bedra pulzácia zmizne. Je potrebné poznamenať, že hlava stehennej kosti je premietaná približne 1 cm smerom von z bodu pulzácie tepny.

Na zadnom povrchu kapsuly bedrového kĺbu leží ischiatický nerv. Dislokácie kĺbu sú niekedy sprevádzané traumou ischiatického nervu.

Správnosť anatomických vzťahov v oblasti bedrového kĺbu počas vyšetrenia pacientov potvrdzuje množstvo referenčných čiar:

--- Linka Roser-Nelaton - ide o priamku spájajúcu tri body: prednú bedrovú chrbticu (spina iliaca anterior superior), veľký trochanter a ischiálny hrbolček; pri ohýbaní bedra v bedrovom kĺbe o 35 stupňov;

--- Línia Shemaker - toto je priamka spájajúca tri body: veľký trochanter, prednú iliakálnu chrbticu a pupok;

--- Briandov trojuholník strany to-rogo sú: os stehna, prechádzajúca cez veľký trochanter a čiara vedená od prednej hornej časti chrbtice smerom dozadu; spája, tvoria pravouhlý trojuholník, ktorého nohy sú približne rovnaké.

Pri dislokáciách bedra, zlomeninách a iných patológiách v oblasti bedrového kĺbu sú tieto anatomické orientačné body porušené.

Kĺbový priestor sa premieta smerom von z bodu pulzácie femorálnej artérie. Punkcia kĺbov vyrobené z dvoch bodov. Po prvé, od predného bodu je okraj umiestnený v strede línie medzi stredom inguinálneho väzu a väčším trochanterom. Po druhé, z laterálneho bodu nad veľkým trochanterom.

KOLENO-KĹB

Kolenný kĺb je najväčší ľudský kĺb. Funkčne a tvarovo patrí tento kĺb k typu rotačného bloku.

Tvoria ho kĺbové plochy stehna, kondyly stehennej kosti, patela a kondyly holennej kosti.

Kongruencia kĺbových povrchov holennej kosti zosilňujú ju medzikĺbové chrupavky – menisky, ktoré sa nachádzajú na kondyloch holennej kosti s predným a zadným koncom pripevneným k interkondylárnej eminencii. Vpredu sú menisky spojené priečnym väzivom. Vonkajší okraj meniskov je zrastený s kĺbovým puzdrom. Pri ostrej flexii v kĺbe so súčasnou rotáciou predkolenia môže dôjsť k prasknutiu meniskov, častejšie vnútorného, ​​pretože má voľný okraj a zadný roh. V tomto prípade sú menisky medzi dvoma kondylami, ako v mlynských kameňoch.

Kolenný kĺb má hrubú vláknitú kapsulu vystuženú početnými väzbami. Okrem toho na zadnom povrchu kĺbu prideľte bočné väzy, vlastné patelárne väzivo, retinaculum patella, priečne väzivo - šikmé a oblúkové.

Bočné väzy bránia bočným pohybom, preto, keď sú tieto väzy poškodené, dochádza k kývavým pohybom; kĺbový priestor na röntgenových snímkach sa stáva nerovnomerným.

Charakteristickým znakom kĺbu je prítomnosť intraartikulárnych krížových väzov, predných a zadných (lig.cruciatumanteriusetposterius). Hlavná úloha krížových väzov: obmedziť posunutie dolnej časti nohy tam a späť. Poškodenie krížových väzov vedie k hrubej nestabilite kĺbu. Pri poškodení sa dolná časť nohy pohybuje vzhľadom na stehno tam a späť, takzvaný symptóm zásuvky.

Synoviálna membrána pred kĺbom vyčnieva do dutiny vo forme dvoch pterygoidných záhybov, ktoré obsahujú vrstvu tuku, ide o takzvané plicaalarae alebo tukové telieska.

Krížové väzy, menisky, tukové telieska tvoria akýsi odpisový systém kolenného kĺbu, nárazníkovo-brzdový systém, ktorý má veľký význam pre fungovanie kĺbu.

Objem kĺbovej dutiny sa zvyšuje v dôsledku krútenia synoviálnej membrány. Celkovo je ich 9. Najväčšia inverzia je predná horná, ktorá vzniká prechodom synoviálnej membrány zo stehennej kosti na vlastný väz patelárnej šľachy. Zvyšok sa nachádza okolo chrupavky kondylov stehennej a holennej kosti. Slúžia ako miesto akumulácie exsudátu a krvi. Punkcia kĺbov je vyrobený z bočných bodov, ustupujúc od pately a horného pólu.

V oblasti kĺbov sú slizničné vrecká. Najvyššia hodnota mať vaky pred patellou (prepatellar). Tu sa môže vytvoriť prepatelárna burzitída.

OPERÁCIA KĹBU

Princípy operácií na kĺboch:

Anatomický prístup do kĺbovej dutiny, t.j. ísť do kĺbovej dutiny cez miesta, kde sú kĺbové membrány najbližšie k povrchu kože; robiť rezy mimo dôležitých väzov alebo rovnobežne s ich vláknami a preč od neurovaskulárnych zväzkov;

Fyziologický prístup; nepoškodzujte väzy a svaly v mieste pripojenia bez špeciálnej potreby;

atraumatické; ušetrite synoviálnu membránu a kĺbovú chrupavku, nenechávajte v dutine hrubú drenáž; obnoviť kĺbovú kapsulu striktne vo vrstvách;

starostlivá hemostáza; zvyšková krv v kĺbovej dutine spôsobuje artrózu, výskyt osifikácie;

Technické vybavenie; prítomnosť ortopedického stola, špeciálnych ortopedických nástrojov, mobilného röntgenového prístroja, sadrovej miestnosti so špeciálnym vybavením, zručnosť operácií na kĺboch.

Typy operácií na kĺboch:

Kĺbová punkcia je chirurgická manipulácia používaná na diagnostické alebo terapeutické účely, s rezom, kĺbové puzdro je prepichnuté;

Artrotómia je chirurgická operácia otvorenia kĺbu a odkrytia kĺbových povrchov za účelom rýchleho prístupu do kĺbovej dutiny;

Resekcia kĺbu - chirurgické odstránenie kĺbových plôch a uzáver kĺbu;

Plastika kĺbu, artrolýza - operácia na obnovenie pohyblivosti v kĺbe obnovením kongruentných kĺbových povrchov (artroplastika);

Artrodéza - operácia na vytvorenie umelej ankylózy kĺbu;

Artróza - operácia, ktorá vytvára kostnú brzdu na obmedzenie rozsahu pohybu v kĺbe;

Endoskopické operácie na kĺboch.

Artrotómia, operácia otvorenia alebo vystavenie spoja, sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:

Prístup do kĺbovej dutiny za účelom odstránenia cudzích telies v prípade poranení, odstraňovania meniskov, redukcie chronických dislokácií, v prípade poranení a rán atď., v prípade nádorov kĺbových povrchov;

Pri liečbe purulentnej artritídy na evakuáciu hnisu.

Typy artrotómie.

Pre artrotómiu sa volí miesto, kde je kĺbové puzdro bližšie ku koži, aby sa menej narúšal väzivový aparát, s prihliadnutím na polohu veľkých ciev a nervov nachádzajúcich sa v blízkosti kĺbu. Zároveň by mal byť prístup dostatočne široký, aby umožnil dôkladné vyšetrenie kĺbovej dutiny.

Na ramennom kĺbe sa častejšie robí artrotómia podľa Langenbecka. Kožný rez od výbežku lopatky nadol alebo pozdĺž vnútorného okraja deltového svalu. Svalové vlákna sa stratifikujú a kapsula sa otvorí. Prístup môže byť aj zadný a vonkajší. Zadný spôsob artrotómie je menej vhodný, pretože hrozí poškodenie axilárneho nervu.

Pri artrotómii lakťového kĺbu sa používajú vertikálne rezy pozdĺž laterálneho povrchu kĺbu, rovnobežné s väzbami, ale je potrebné vziať do úvahy, že lakťový nerv prebieha pozdĺž vnútorného povrchu kĺbu a vetvy radiálneho nerv ísť pozdĺž vonkajšieho povrchu.

K bedrovému kĺbu možno pristupovať anterolaterálnym prístupom alebo laterálnym prístupom s disekciou svalu.

Pre prístup k kolenný kĺb, napríklad na resekciu roztrhnutého menisku sa používajú bočné a zadné prístupy: parapatelárny, priečny, šikmý. Aby sa však urobila veľká operácia v dutine kolenného kĺbu, kĺb sa široko otvorí pozdĺž Textoru oblúkovitým rezom pod patelou. V tomto prípade je potrebné obnoviť väzy.

Kĺbová resekcia– prevádzka, pri reze sa vykonáva odstránenie kĺbových plôch. Ekonomické môže byť odstránenie iba chrupavky a časti epifýzy, kompletná resekcia s odstránením epimetafýzy s kĺbovým puzdrom. Indikácie sú poškodenie kĺbov pri tuberkulóze, osteomyelitíde s prechodom do kĺbu. Resekcia kĺbu spravidla končí umelou ankylózou kĺbu, uzáverom kĺbu, artrodézou.

Indikácie pre artrodézu(operácia umelej ankylózy kĺbu) slúžia ako paralytická uvoľnenosť kĺbu s dysfunkciou končatiny. Operácia sa vykonáva pri tuberkulóze, osteomyelitíde. Kĺb sa zafixuje vo funkčne výhodnej polohe a vykoná sa intraartikulárna alebo mimokĺbová artrodéza.

Artróza- operácia na obmedzenie rozsahu pohybu v kĺbe (kostná brzda). Vyrába sa s paralytickým uvoľnením kĺbu s detskou mozgovou obrnou, poliomyelitídou, poranením nervov za účelom zvýšenia opornej schopnosti končatiny. Artróza sa robí častejšie na kolennom alebo členkovom kĺbe.

Artroplastika- obnovenie pohyblivosti v kĺbe opätovným vytvorením kongruentných kĺbových povrchov. Používa sa pri ankylóze zápalovej alebo inej etiológie, po resekcii kĺbu. Typy artroplastiky:

S použitím autoplastických materiálov; osvieženie kĺbových povrchov a ich pokrytie vlastnými tkanivami, napríklad širokou fasciou stehna; Nevýhodou tejto metódy je tvorba zrastov a vznik kontraktúr;

S použitím aloplastických materiálov (keramika, kovové protézy); napríklad použitie akrylových protéz, endoprotéz podľa Zivyan, kovových povlakov z vitalia, keramiky.

Transplantácia kĺbov;

Kompletná protetika s náhradou umelými kĺbmi.

Princíp atraumatických operácií kĺbov si vyžiadal vývoj úplne novej technológie operácií kĺbov pomocou endoskopická technika, pri ktorej traumatológ-ortopéd prepichnutím puzdra špeciálnym chirurgickým endoskopom prenikne do kĺbovej dutiny a cez endoskop vykoná operačnú techniku, napríklad odstráni natrhnutý meniskus, vnútrokĺbové cudzie telesá a pod.

Prednáška 16. OPERÁCIE NA NÁDOBÁCH. TOPOGRAFANATOMICKÉ ZDÔVODNENIE OPERÁCIÍ NA NÁDOBÁCH. PRINCÍPY CIEVNEHO ŠVU. TYPY OPERÁCIÍ NA NÁDOBÁCH.

Plán prednášok:

Anatomické základy cievnej chirurgie; --- druhy cievne operácie;

Princípy a typy cievnych stehov; --- typy operácií s použitím cievneho stehu;

Cievne plasty; --- Moderné trendy vo vývoji cievnej chirurgie.

Choroby srdca cievny systém sú jedným z hlavných problémov modernej medicíny. Prevencia a liečba ochorení krvných ciev je stredobodom pozornosti lekárov rôznych profilov: terapeutov, chirurgov. Za posledných 20-30 rokov cievna chirurgia sa prudko rozvíja v súvislosti so zavádzaním nových metód diagnostiky a chirurgickej liečby do klinickej praxe. Treba však pripomenúť, že základ operatívna operácia cievy sú znalosti topografickej anatómie cievneho systému. Možno práve v cievnej patológii a cievnej chirurgii sa zásadný význam anatómie pre praktického lekára a chirurga prejavuje akútnejšie! Pre odborníka sú veľmi dôležité tri základné otázky topografickej anatómie cievneho systému:

Doktrína vzorov konštrukcie fasciálnych obalov neurovaskulárnych zväzkov, alebo, inými slovami, doktrína paravazálnych štruktúr spojivového tkaniva;

Náuka o individuálnej konštitučnej variabilite v štruktúre cievneho systému;

Doktrína kolaterálneho obehu.

Jedným z dôležitých predpokladov rozvoja chirurgie krvných ciev bolo poučenie NI Pirogova o zákonitostiach umiestnenia ciev končatín vo vzťahu k okolitým tkanivám, rez stanovený v klinickej práci „Surgical Anatomy of Arterial Trunks and Fascia“, publikované v roku 1837. Najväčšia zásluha Pirogova spočíva v tom, že ako prvý sformuloval najdôležitejšie zákony na stavbu cievnych obalov. Tieto zákony zostávajú vodítkom pre činnosť počas operácií na hlavných cievach končatín.

K dnešnému dňu je komplex formácií spojivového tkaniva okolo cievy spojený spoločným názvom - paravazálne štruktúry. Zahŕňajú:

Spoločné vláknité puzdro neurovaskulárneho zväzku;

vlastné vláknité plášte tepny, žily a nervy;

Paravazálna štrbina vyplnená voľným vláknom;

Ostrohy spojivového tkaniva;

Paravazálne nervy a cievne cesty.

Všetky tieto prvky majú veľký význam pre normálne fungovanie ciev a ich porušenie v patológii je sprevádzané porušením funkcie ciev.

Druhou zásadnou otázkou topografickej anatómie je náuka o individuálnej variabilite cievno-nervového systému, ktorej hlavnou pozíciou je závislosť stavby cievno-nervového systému od typu tela. Existujú dva extrémne typy - dolichomorfný a brachymorfný typ tela. Zodpovedajú dvom typom štruktúry cievno-nervového systému - voľnému a hlavnému. Toto je obzvlášť dôležité v patológii a malo by sa to brať do úvahy počas operácií.

Tretia základná otázka topografickej anatómie - doktrína kolaterálneho obehu nám umožňuje pochopiť kompenzačné schopnosti cievneho systému pri porušení prietoku krvi cez hlavné cievy (s trombózou, embóliou, kompresiou). Okrem toho, berúc do úvahy kolaterálny obeh, nútená ligácia krvných ciev sa vykonáva v prípade zranení, plastických operácií. Takže už vieme, že je lepšie podviazať axilárnu artériu pod začiatkom podlopatkovej artérie, aby sa udržal kruhový prietok krvi cez lopatkový arteriálny kruh a aby sa predišlo gangréne dolnej končatiny, vykoná sa podviazanie femorálnej artérie pod začiatkom hlbokej tepny stehna. Venujme pozornosť skutočnosti, že kolaterály môžu byť intrasystémové - ide o vetvy tej istej tepny a paravazálneho cievneho riečiska a intersystémové - anastomózy medzi cievami rôznych oblastí. V prípade nedostatku prirodzených kolaterálov môžu byť vytvorené umelo. Na tento účel môžete použiť olejové tesnenie. Stimulovať otvorenie kolaterál je možné aj disekciou sympatikových nervov prebiehajúcich v paravazálnom tkanive – periarteriálna sympatektómia.

Operácie na plavidlách sa teda vykonávajú s prihliadnutím na uvedené základné ustanovenia.

Všetky chirurgické techniky používané pri operáciách na cievach možno rozdeliť do nasledujúcich typov:

Ligácia ciev; --- operácie sympatického nervového systému;

Operácie s použitím cievneho stehu.

Historicky najviac staroveký pohľad operácie na cievach – v praktických cvičeniach sa uvažovalo o podviazaní.

Zvážte operácie na cievach pomocou cievneho stehu. Moderné princípy a techniku ​​cievneho stehu stanovil Alexis Carrel. Narodil sa vo Francúzsku v roku 1873. Ide o vynikajúceho experimentálneho chirurga, ktorý pôsobil v USA a zaoberal sa problematikou transplantácie obličky. Za vývoj techniky cievneho stehu a prácu na transplantácii obličky u zvierat mu bola v roku 1912 udelená Nobelova cena. Technika švu, ktorú použil, je nasledovná. Po dočasnom zovretí cievy svorkami sa konce cievy spoja pomocou troch držiakov stehov aplikovaných pozdĺž obvodu cievy v rovnakej vzdialenosti od seba cez všetky vrstvy steny cievy. Nádoba je natiahnutá týmito držiakmi, po ktorých má lúmen cievy tvar rovnostranného trojuholníka. Potom sú všetky tri strany nádoby zošité súvislým točivým stehom. K dnešnému dňu existuje veľa modifikácií cievneho stehu.

Možno ich rozdeliť do dvoch skupín:

Točené švy - Carrel, Morozova; --- otáčanie švov.

Druhá skupina cievnych stehov umožňuje starostlivejšie porovnávať vnútorné povrchy ciev. Najrozšírenejšie sú Gorsleyho steh, Polyantsevov steh (1945), Braitsevov steh.

Bez ohľadu na typ cievneho stehu musí spĺňať nasledujúce zásady:

Konce šitého plavidla sa musia dotýkať pozdĺž línie švu vnútorný plášť- intimita k intimite;

Atraumatické - starostlivé zaobchádzanie s intimitou;

Materiál na šitie by nemal vyčnievať do lúmenu cievy, aby sa predišlo trombóze;

tesnosť;

Šev by nemal zužovať lúmen plavidla;

Typy operácií s použitím cievneho stehu:

Šitie ciev v prípade poranenia;

Rekonštrukčná a plastická chirurgia ciev pri cievnych ochoreniach;

Rekonštrukčné operácie ciev pri ochoreniach orgánov (srdce, pečeň, pľúca5);

Transplantácia orgánov.

Zlepšením techniky cievneho stehu bolo možné obnoviť traumatické poškodenie ciev, čo v mnohých prípadoch umožnilo vyhnúť sa amputácii končatín a v r. posledné roky bola vyvinutá technika pripojenia úplne odrezanej končatiny.

Väčšina operácií s použitím cievneho stehu sa však nevykonáva pri zraneniach, ale pri ochoreniach so zhoršenou priechodnosťou cievy v dôsledku zúženia alebo oklúzie jej lúmenu patologickým procesom (napríklad ateroskleróza, nešpecifická aortoarteritída). Takéto ochorenia sú vyčlenené v špeciálnej skupine - okluzívne cievne ochorenia.

Rekonštrukčná a plastická chirurgia ciev pomocou cievneho stehu:

embolektómia; --- intimendarterektómia; --- bypassový posun; - výmena časti plavidla.

Jednou z hrozných komplikácií srdcovo-cievnych ochorení je tromboembólia hlavných ciev, kedy sa do tej či onej časti cievy zakliesni veľký blúdivý embólia a naruší jej priechodnosť. V tomto prípade sa využíva operácia – embolektómia pomocou Fogartyho balónovej sondy (nepriama embolektómia). V ľahko dostupných anatomických oblastiach sa používa priama embolektómia.

Pri ateroskleróze často prerastený aterosklerotický plát zužuje lúmen krvnej cievy a narúša prietok krvi, ako pri nešpecifickej aortoarteriíde. Potom sa používa operácia trombointimektómie a endarterektómie. svalová vrstva a adventícia zostávajú počas týchto operácií.

Ak je cieva postihnutá vo významnej miere, potom sa používa protetika (výmena cievy) alebo bypass shunting s protézou. Ako protéza sa môžu použiť vlastné cievy pacienta (napríklad autovein) alebo syntetické protézy.

Typy cievnych protéz:

1. Biologické:

Autovena;

Homoprotézy - lyofilizované kadaverózne cievy, pupočná šnúra;

Heteroprotézy (xeno-) - spracované zvieracie cievy [ aortograft (USA, ospalý

hlavné tepny dobytka), Solcograft (1986, Švajčiarsko, krčných tepien teľatá)]

2. Syntetické:

Používajú sa materiály z lavsanu, nylonu, teflónu, fluorolonu atď.

Zubné protézy s velúrovým vnútorným povrchom;

Protézy so strieborným rámom;

Antitrombogénne protézy.

Materiály pre cievne plasty:

Autovena (Carrel) – v. saphena magna; --- homotransplantáty (vľavo);

Heterografty (vľavo); --- syntetické látkové protézy - dacron, lavsan, ftorlon.

Študujú sa možnosti vytvárania protéz s antitrombogénnym povrchom, zavedenie antikoagulancií. Poskytnutie elektronegatívneho potenciálu protéze - na prevenciu trombózy. Vytvorené protézy so strieborným rámom. Vytvorené antimikrobiálne protézy.

Požiadavky na protézy:

Nemalo by byť patogénne; ---nemalo by byť alergénne;

Nemalo by ničiť tkanivo; --- nesmie byť trombogénny;

Nemalo by byť karcinogénne; --- pevnosť;

Pružnosť elasticita; --- jednoduchosť sterilizácie;

Trvanlivosť (moderné protézy strácajú po 5 rokoch až 60-80% svojej pevnosti).

Bohužiaľ, protézy, ktoré plne spĺňajú všetky tieto kritériá, ešte neboli vytvorené.

PRÍKLADY OPERÁCIÍ POMOCOU PROTETIKY

Spolu s operáciami cievnych ochorení, s rozvojom techniky cievnych stehov, bolo možné pomocou cievnych operácií liečiť množstvo ochorení vnútorných orgánov. Napríklad pri zložitých vrodených srdcových chybách, keď je nebezpečná jednostupňová radikálna operácia. U pacientov s Fallotovou tetralógiou je možné urobiť anastomózu medzi pľúcnicou a vetvami oblúka aorty alebo spojenie aorty s pľúcnicou pomocou cievnej protézy.

Pri cirhóze pečene vzniká syndróm portálnej hypertenzie (zvýšený tlak v portálnej žile), ktorý je nebezpečný pre krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Na zníženie tlaku v portálnej žile a prevenciu krvácania sa používajú operácie na vytvorenie portokaválnych anastomóz pomocou cievneho stehu - portálna žila zašité do dutej žily.

Pokrok cievnej chirurgie sa dnes nezastavuje. Objavil sa nový smer v cievnej chirurgii - RTG endovaskulárne metódy liečby cievnych ochorení. Bolo vyvinutých a zavedených do klinickej praxe množstvo perspektívnych operácií, ktorých hlavným princípom je šetrnejší operačný režim s minimálnou traumatizáciou pacienta a ciev.

Tu sú niektoré z nich:

Röntgenové endovaskulárne tesnenie mozgových aneuryziem. Ak sa skôr pri aneuryzmách mozgových ciev vykonávala trepanácia lebky s cievou s vypnutou aneuryzmou alebo jej plastikou, tak v súčasnosti sondovanie mozgových ciev cez spoločnú karotídu alebo femorálnu artériu a utesnenie vaku aneuryzmy s plast sa vykonáva.

Röntgenová endovaskulárna dilatácia krvných ciev. Príkladom sú koronárne tepny, iliakálne tepny. Metodika vyzerá takto. Pri lokálnej anestézii sa sonduje femorálna artéria podľa Seldingera. Sonda s balónikom sa vloží do požadovaného segmentu cievneho systému a do balónika sa pod tlakom vstrekuje kontrastná látka, kým sa cieva nerozšíri na požadovaný priemer. Po ukončení procedúry sa balónik vyprázdni. Postup sa vykonáva niekoľkokrát, kým sa nedosiahne dilatačný účinok.

Röntgenová endovaskulárna protetika ciev. Po jednoduchej balónovej expanzii cievy môže dôjsť k relapsu. Preto sa na jej prevenciu do rozšírenej oblasti (po dilatácii) vkladá skladaná špirála alebo stent zo špeciálnej zliatiny, nitinolu (zliatina niklu a titánu) - zliatina s "pamäťou". V cieve sa vplyvom telesnej teploty špirála tejto zliatiny roztiahne do plánovanej šírky a tento úsek cievy sa udržiava v rozšírenom stave, čo zlepšuje prietok krvi v tomto segmente cievy.

Použitie lasera. Toto je špička v cievnej chirurgii. V All-Russian Scientific Center of Surgery (Moskva) bol v experimente úspešne použitý laser na odparovanie aterosklerotických plakov v koronárnych, obličkových a iných tepnách. V tomto prípade sa do lúmenu cievy zavedie svetlovod, ktorý sa privedie k plaku a laserový pulz sa aplikuje na odparenie plaku.

Ak zhrnieme, čo už bolo povedané, treba poznamenať, že cievna chirurgia je najrýchlejšie sa rozvíjajúcou oblasťou modernej chirurgie – chirurgia budúcnosti.

Prednáška 17 NÁUKA O AMPUTÁCIÁCH. REPLANTÁCIA KONČATINY.

Plán prednášok:

Definícia a indikácie pre operáciu;

Typy amputácie podľa načasovania a techniky;

Hlavné fázy operácie;

Vlastnosti amputácií u detí;

Replantácia končatín.

Amputácia je operácia, pri ktorej sa odstráni periférna časť končatiny po celej dĺžke kosti. Obmenou amputácie je exartikulácia – odstránenie na úrovni kĺbu.

Informácie o amputácii pochádzajú z dávnych čias. Indikáciou na amputáciu boli vtedy pravdepodobne najmä zranenia pri love alebo vojenských operáciách. Napriek dlhej histórii si operácia zachováva svoj praktický význam do súčasnosti a jej technika sa neustále zlepšuje.

Operácia má veľký národný a spoločenský význam. Po prvé, pre svoju ochromujúcu povahu spravidla vedie k hlbokému postihnutiu pacienta. Preto podľa rozhodnutia 27. celozborového kongresu chirurgov (1965) o amputácii rozhoduje konzílium troch lekárov a pacient je informovaný o charaktere operácie. Po druhé, operácia má regeneračný charakter, jej účelom je vrátiť pacienta do aktívneho života. Preto kvalita operácie prispieva k včasnej protetike a návratu pacienta aspoň čiastočne do práce.

Moderné indikácie pre amputáciu možno rozdeliť do 5 skupín:

Prvou skupinou indikácií sú traumatické lézie končatín (42 % v čase mieru):

Traumatická avulzia končatiny;

Rozsiahle rozdrvenie tkanív končatín s pretrhnutím hlavných neurovaskulárnych zväzkov a stratou mäkkých tkanív o viac ako 2/3 objemu;

Poškodenie neurovaskulárnych zväzkov, ak nie je možné použiť vaskulárny steh;

Tepelné popáleniny 4. stupňa (uhoľnatenie);

úraz elektrickým prúdom;

Omrzliny končatín, ale nie skôr ako 12-14 deň od okamihu omrznutia - po vytvorení demarkačnej čiary.

Prvú skupinu indikácií na amputáciu možno nazvať primárnou. Amputácie s nimi sa vykonávajú v prvých hodinách po úraze, pred rozvojom klinických príznakov infekcie v rane, a majú spravidla charakter primárneho chirurgického ošetrenia rany. Táto skupina sa výrazne zvyšuje počas nepriateľských akcií. Podľa skúseností z druhej svetovej vojny bola amputácia vykonaná u 26 % ranených.

Druhou skupinou indikácií sú ťažké purulentno-septické komplikácie rán končatín a infekčné ochorenia tkanív končatín.

Progresívna plynová anaeróbna infekcia, ktorá nie je vhodná pre intenzívnu antibiotickú terapiu, takzvaná fulminantná forma; podľa skúseností z 2. svetovej vojny bola amputácia pre plynovú infekciu 14,4 % z celkového počtu amputácií a bola vykonaná u 43,2 % pacientov s plynovou gangrénou;

progresívne hnisavá infekcia rany, ktoré nie sú prístupné intenzívnej antibiotickej liečbe a hrozí sepsa;

(Tieto dve indikácie možno priradiť k sekundárnym indikáciám, operácii predchádza konzervatívna terapia a chirurgická liečba na záchranu končatiny a života pacienta)

Hnisavá osteomyelitída, ohrozujúca amyloidózu vnútorných orgánov;

Osteoartikulárna tuberkulóza s hrozbou generalizácie infekcie a amyloidózy vnútorných orgánov;

(Posledné dve indikácie možno nazvať neskoro, pretože ochorenie môže byť chronické

na dlhú dobu).

Treťou skupinou indikácií sú cievne ochorenia končatín s hlbokými trofickými poruchami v tkanivách (47,6 % v čase mieru):

Trombóza a embólia hlavných tepien s nekrózou tkaniva, zvyčajne 5-6 hodín po embólii;

Obliterujúca ateroskleróza ciev;

Obliterujúca endarteritída;

diabetická gangréna;

Dlhodobo existujúce trofické vredy s degeneráciou do rakoviny.

Štvrtá skupina - zhubné nádory tkanivá končatín.

Piata skupina - ortopedické amputácie a reamputácie:

Vrodené deformity končatín;

Veľké kostné defekty v dôsledku zranení s nemožnosťou plastickej chirurgie a protetiky;

Reoperácie začarovaných pňov.

Podľa indikácií na amputáciu a času operácie od okamihu ochorenia NN Burdenko rozdelil amputácie na:

Skoré: a) primárne, b) sekundárne.

Neskoro;

Opakované.

Podľa technického spôsobu vykonávania amputácií sa delia na:

Kruhový; --- zlátanina; --- osteoplastické.

Metódy kruhovej amputácie patria medzi najstaršie metódy amputácie, a preto sa už väčšinou pre nedokonalosť nepoužívajú. Pri kruhových metódach amputácie sa skrátenie tkanív končatiny vykonáva striktne kolmo na os končatiny. V závislosti od úrovne skrátenia tkaniva sa kruhové metódy delia na gilotínovú metódu, jedno-, dvoj-, trojmomentové metódy. Metóda gilotíny si zachováva svoj praktický význam, u Krom sa tkanivá zrezávajú na rovnakej úrovni, keďže sa odrezávajú gilotínou (Guillotin - francúzsky lekár sa preslávil vynálezom gilotíny, 18. storočie). Jediná indikácia pre túto metódu je plynná anaeróbna infekcia v štádiách evakuácie, kde nie je špecializovaná chirurgická starostlivosť a nepretržité sledovanie ranených. Účelom metódy je zastaviť progresiu infekcie.

Skvelá distribúcia dostal patchworkové metódy amputácie uzavrieť ranu primárne stehy a pokračujte v protetike po amputácii. Metódy patchworku sa delia na jedno- a dvojzáplatové. Podľa zloženia tkanív obsiahnutých v chlopniach sa rozlišuje fascioplastická metóda a myoplastická metóda.

Osteoplastické metódy amputácie pochádzajú z osteoplastickej amputácie dolnej časti nohy, ktorú vyvinul NI Pirogov v roku 1852. Pri osteoplastických amputáciách sa na zvýšenie nosnej schopnosti pahýľa uzatvárajú piliny kosti kostným štepom. Prvýkrát tento druh kostného štepenia počas operácie vykonal NI Pirogov. Pri amputácii predkolenia navrhol uzavrieť pahýľ holennej kosti pilinami pätovej kosti. Po operácii tak zostali zachované tkanivá pätovej oblasti, určené prírodou na podporu. Okrem toho sa dĺžka končatiny mierne zmenšila, čo umožnilo amputovanému zaobísť sa bez protézy. Neskôr sa Pirogovova myšlienka ďalej rozvíjala amputáciami v iných oblastiach. Boli vyvinuté metódy amputácie stehennej kosti s uzáverom pahýľa stehennej kosti pilinami jabĺčka (metóda Gritti-Szymanovského - 1857-1863, amputácia dolnej končatiny podľa Bir - 1892), uzavretá krúžkom z odstránenej segment stehna.

Bez ohľadu na spôsob amputácie sa operácia skladá z troch etáp:

Vystrihnutie kožnej fasciálnej chlopne; --- disekcia periostu a pílenie kosti;

Pahýľ rany na toalete.

Technika jednotlivých fáz operácie:

Po uvedení pacienta do anestézie sa na koreň končatiny aplikuje hemostatický turniket alebo elastický obväz. Chirurg plánuje 1-2 chlopne, to-raž by mal uzavrieť pahýľ. Zároveň sa pridáva zásoba kože pre kontraktilitu - na stehne je to 3-4 cm. Potom sa chlopne oddelia a pritiahnu ku koreňu končatiny a svaly sa odrežú amputačným nožom. Posledné menované sú ťahané navíjačom. Skalpelom sa krúživým pohybom skráti periost, posúva sa rašpátorom na distálnu stranu. Kosť je rezaná rámovou pílou.

Tretia etapa amputácie je najzodpovednejšia - toaleta rany pahýľa. Pozostáva z troch bodov:

Zastavte krvácanie; začíname so zachytením hemostatických svoriek a podviazaním veľkých tepien a žíl v rane pahýľa, ktoré sú viditeľné na priečnom reze končatiny; malé cievy, ktoré sa stiahli do tkaniva, sú zošité švami v tvare Z; potom odstránime turniket a dodatočne zošijeme krvácajúce miesta;

Druhým bodom je skrátenie nervu; vykonáme anestéziu nervu zavedením perineurálne 1% roztoku novokaínu, vtiahneme nerv do rany o 3-4 cm a skrátime žiletkou (Albrechtova metóda); skrátenie nervu zabraňuje vrastaniu jeho pahýľa do jazvy mäkkého tkaniva a rozvoju kauzalgie;

Konečným štádiom operácie je zošitie fasciokutánnej chlopne s inštaláciou gumených drénov pod chlopňu na odvádzanie zvyškov krvi a serózneho transudátu z rany. Po zašití rany, aby sa predišlo flekčným kontraktúram, sa pahýľ imobilizuje sadrovým dlhým obväzom.

ZNAKY AMPUTÁCIE U DETÍ

(pre pediatrickú fakultu)

Prísna hospodárnosť dĺžky vymazaného segmentu;

Použitie plastov kože pri amputáciách pri poraneniach;

Šetrenie epifýzových rastových zón, zachovanie kĺbov;

So zlými pahýľmi, použitie plastickej chirurgie, nie reamputácie;

Pri amputácii predkolenia, aby sa zabránilo vzniku kužeľovitého pahýľa, kratšie skrátenie fibuly v dôsledku jej pokročilého rastu.

REPLANTÁCIA ZLYHANIA

Bez ohľadu na to, ako ekonomicky je amputácia vykonaná a akokoľvek pohodlná je protéza, operácia vedie k invalidite, a preto chirurgovia vyvinuli spôsoby, ako obnoviť oddelenú končatinu. S rozvojom anestéziológie a techniky cievneho stehu bolo možné obnoviť stratenú končatinu a od konca 70-tych rokov sa operácia stala široko používanou v klinickej praxi.

Replantácia končatiny je operácia na anatomickú obnovu končatiny s jej úplným alebo neúplným oddelením.

Úspešnosť operácie závisí od kvality a včasnosti v prednemocničnom štádiu, účinných protišokových opatrení v mieste poranenia, správneho prevozu odrezanej končatiny do ústavu, kde sú podmienky na replantáciu. Počas prepravy je končatina konzervovaná vonkajším chladením pomocou ľadových obkladov. Malé segmenty sa prepravujú v dvojitom ľadovom obale. Predpokladá sa, že ak bola končatina okamžite ochladená, môže byť opätovne vysadená v nasledujúcich termínoch: prsty - do 18-24 hodín; ruky a nohy - 10-12 hodín; väčšie segmenty - 5-6 hodín.

Úspech replantácie závisí od:

Celkový stav pacienta (šok, strata krvi);

Miestny stav tkanív oddeleného segmentu; rozdrvená, rozdrvená končatina so silnou kontamináciou nie je vhodná na opätovnú výsadbu;

Technické zabezpečenie operácie (prítomnosť anestetického tímu, dva špeciálne vyškolené tímy chirurgov, prístrojové a materiál na šitie, možnosť kvalifikovaného pooperačného manažmentu).

Operácia replantácie pozostáva z nasledujúcich etáp za predpokladu, že dva tímy chirurgov pracujú súčasne:

Primárne chirurgické ošetrenie rany pahýľa a rany odrezaného segmentu s vyznačením anatomických útvarov;

Obnova kostného skeletu končatiny pomocou osteometalosyntézy;

Obnovenie hlavného krvného obehu v končatine, obnovenie žíl a tepien spravidla pomocou mikrochirurgických techník;

Obnova svalov a šliach;

Oprava nervu je zvyčajne sekundárna nervová sutúra;

Obnova pokožky s použitím kožných plastov.

Podľa štatistík sa asi 30 % replantovaných končatín nezakorení, pretože je ťažké splniť všetky podmienky, ktoré zabezpečia prihojenie odrezaného segmentu končatiny. Preto je v týchto podmienkach potrebná operácia na odstránenie neživého segmentu.

Prednáška 18 PLASTICKÁ A REKUPERÁCIA.

Plán prednášok:

definícia; klasifikácia a typy plastov;

Plast na kožu; morfologické základy a princípy;

Druhy, označenie a technika plastov;

Regeneračné a plastické operácie kostí (osteosyntéza, štepenie kostí).

Plastické a rekonštrukčné operácie sa nazývajú chirurgické operácie zamerané na obnovenie normálnej formy a funkcie rôznych častí a orgánov ľudského tela, úplne alebo čiastočne stratených v dôsledku zranení, chorôb, chirurgického odstránenia alebo chýbajúcich v dôsledku vrodených deformácií.

Celý rad plastických a rekonštrukčných operácií na rôznych tkanivách a orgánoch tvorí samostatný odbor chirurgie - plastická chirurgia. Množstvo plastických operácií jednotlivé systémy ktoré si vyžadujú vysoko špecializovaný prístup, sú zaradené do príslušných odborov chirurgie: cievna chirurgia, urológia, gynekológia, endokrinochirurgia, stomatológia atď.

V závislosti od indikácií pre plastickú chirurgiu plastická chirurgia riešinasledujúce úlohy:

Kozmetické operácie zamerané na obnovu a zmenu vonkajších foriem: plastická operácia nosa, pier, ušníc, mliečnych žliaz, odstránenie vrások na tvári, krku, odstránenie tukových záhybov, liposukcia;

Operácie zamerané na obnovenie stratených funkcií, plastická chirurgia vnútorných orgánov (plastika pažeráka, plastická chirurgia srdcových chlopní), endokrinného systému, transplantácia kostnej drene;

Operácie, ktoré obnovujú tvar a funkciu stratených orgánov (plastika kože, štepenie kostí keratoplastika);

Osobitne si treba uvedomiť, že jednou z úloh, ktoré plastická a rekonštrukčná chirurgia rieši, je obnovenie psychickej rovnováhy jedinca a návrat k človeku plnohodnotného sociálneho postavenia.

Plastická chirurgia rieši prezentované problémy použitím rôznych plastických materiálov a plastických metód.

V závislosti od použitého plastového materiálu sa rozlišujú tieto typy plastov:

--- autoplastika; pri autoplastike sa využívajú vlastné tkanivá človeka, ktorým sa vykonáva Plastická operácia; tieto tkanivá sa buď úplne pohybujú, oddeľujúc sa od povrchu matky alebo darcu - voľná plasticita, alebo je spojenie s povrchom darcu udržiavané cez kŕmnu nohu; pri autoplastike sa v závislosti od indikácií môžu použiť všetky tkanivá tela: koža, tukové tkanivo, svaly, šľachy, kosti, chrupavky, cievy, nervy;

--- homoplastika; pri homoplastike slúžia ako plastický materiál tkanivá odobraté od iného ľudského darcu. Bežne sa označujú ako transplantácie. Darcami môžu byť živí ľudia alebo mŕtvoly v prvých 6 hodinách po smrti. V dôsledku tkanivovej inkompatibility sa takéto tkanivá niekedy nezakorenia, ale ich transplantácia vám umožňuje získať dočasné zlepšenie stavu pacienta a pripraviť sa na iný typ plastickej chirurgie. Ak sa vyžaduje prihojenie, potom sa používajú imunosupresívne metódy, t.j. potlačenie imunity, a to ako hostiteľského, tak aj plastového materiálu – homograft. Homoplastika je široko používaná v klinickej praxi. Používa sa koža, rohovka oka (keratoplastika), kosti, kĺby, cievy, srdcové chlopne, bunkový materiál jednotlivých orgánov (napríklad kostná dreň);

--- heteroplastika; pri heteroplastike slúžia tkanivá odobraté zvieratám ako plastický materiál; takéto tkanivá majú úplnú biologickú nekompatibilitu s ľudským telom, a preto vyžadujú špeciálnu liečbu; heterotkanivá transplantované do ľudského tela sa spravidla postupne rozpúšťajú a sú nahradené spojivovým tkanivom príjemcu; napriek tomu je heteroplastika užitočná v tom, že vypĺňaním tkanivových defektov slúži človeku ako stimulátor na regeneráciu vlastných tkanív; pri heteroplastike možno použiť špeciálne upravenú kožu, kosti, cievy, srdcové chlopne (častejšie prasacia aortálna chlopňa);

--- aloplastika (xenoplastika); pri aloplastike sa používa implantácia umelých materiálov; ako materiály sú plasty (AKP, polystyrén, nylon, lavsan), silikónová guma, kovy (titán, tantal, ich zliatiny - vitalium), keramika; plasty umožňujú opraviť vonkajšie formy povrchu ľudského tela, ak sa stratia, alebo, ak si to pacient želá, zlepšiť ich vonkajšie údaje, napríklad plastická chirurgia prsníka; plasty a kovy nahrádzajú časti kostného skeletu po úrazoch a rýchle odstránenie, napríklad plastická operácia defektu lebky po resekčnej trepanácii, obnova hornej čeľuste po resekcii pre nádor; umelé materiály sa používajú na výrobu očnej šošovky, srdcových chlopní, krvných ciev (tkané syntetické protézy), väzov a kĺbov.

Pri plastickej chirurgii myslíme v prvom rade na plastickú operáciu kože. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že kožné vrstvy ľudského tela mu dodávajú určitý vzhľad a jeho chyby sú viditeľné a priťahujú pozornosť. A pravdepodobne z rovnakého dôvodu je plastická chirurgia kože najstarším typom plastickej chirurgie. Okrem toho je plastická chirurgia kože jedným z najbežnejších typov plastickej chirurgie.

Aby sme pochopili, prečo je potrebné robiť štepenie kože a aké sú technické rozdiely medzi jednotlivými plastickými metódami, je potrebné si v krátkosti pripomenúť anatómiu kože a jej funkciu.

Koža je komplexný orgán, ktorý pokrýva vonkajšok tela a skladá sa z epidermis, dermis a podkožného tkaniva (hypodermy). Okrem ochrany Ľudské telo pred vonkajšími škodlivými vplyvmi pokožka plní funkcie dotyku, látkovej premeny, najmä vodno-elektrolytovej, kožného dýchania, termoregulácie a pod. histologická štruktúra koža má vonkajšiu vrstvu, ktorú predstavuje epidermis, to-ry označuje vrstvený dlaždicový epitel. Najnižšia vrstva epidermis je bazálna vrstva, nazývaná aj zárodočná vrstva. V tejto vrstve dochádza k deleniu buniek. Nad ním ležia postupne: pichľavá vrstva, zrnité, sklovité. Vonkajšia vrstva epidermis je stratum corneum. Hrúbka epidermis sa pohybuje od 0,07 do 1,5 mm (na dlaniach a chodidlách). Dermis je tvorená hustým spojivové tkanivo, jeho hrúbka je od 0,5 do 4 mm. Cievy a nervy kože prechádzajú cez dermis. Dermis obsahuje mazové a potné žľazy. Priemerná hrúbka kože na väčšine povrchu ľudského tela je 1 mm.

Plastická operácia kože:

Kožné štepenie (alebo kožné štepenie, transplantácia kože) je chirurgický zákrok na uzavretie kožných defektov po úrazoch, popáleninách, omrzlinách, rozsiahlych operáciách rakoviny, trofických vredoch, vrodených vývojových chybách.

Klasifikácia metód plastickej chirurgie kože zodpovedá všeobecnému princípu plastickej chirurgie v závislosti od výberu darcu a plastového materiálu. Existujú autoplastiky (koža sa odoberá samotnému pacientovi), homoplastika (od inej osoby), heteroplastika (použitie prípravkov na zvieraciu kožu).

Autoplastické metódy kožných štepov sa delia na voľné kožné štepenie a nevoľné kožné štepenie. Pri bezplatnej transplantácii kože je transplantovaná oblasť kože - štep - úplne oddelená od povrchu matky alebo darcu. Hlavnými indikáciami pre voľnú transplantáciu kože sú rozsiahle tepelné popáleniny 3. a 4. stupňa, ako aj veľké granulačné rany. Na štepenie voľnej kože sa používajú akékoľvek zdravé oblasti ľudskej kože, ale najčastejšie sa používa koža stehna, zadku, hrudníka a brucha (Ariev TY, 1971). V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že predpokladom prihojenia je okrem epidermis aj zahrnutie chlopne povrchové vrstvy dermis.

Najrozšírenejšie sú nasledujúce metódy voľnej plastiky kože:

Reverdenova metóda (1869) - transplantácia kúskov epidermis s hrúbkou 0,3-0,4 mm a plochou 0,4 cm2. Metódu zdokonalil v roku 1869 ruský chirurg S. Yanovich-Chainsky a neskôr, o 44 rokov neskôr, Američan D. Davis. Odporúčali odoberať hrubšie kúsky, zachytávajúce povrchové vrstvy dermis (epidermálno-dermálna plastika). Koža darcovského miesta sa zdvihne ihlou alebo pinzetou a nareže žiletkou alebo ostrým skalpelom a tieto kúsky sa umiestnia na granulačný povrch.

Thierschova metóda (1874) - transplantácia veľkých kožných chlopní (20-25 x 5-6 cm).

Metóda Krause je kožný štep v plnej hrúbke bez podkožného tkaniva. Pri zatváraní veľkej plochy je klapka perforovaná. VK Krasovitov navrhol použiť kožné chlopne odtrhnuté počas traumy na autoplastiku.

Dermatómová kožná plastika s rozštiepenou chlopňou bola možná po vynájdení mechanického dermatómu, nástroja na odoberanie kožných štepov, v roku 1939 Pagetom a Hoodom. V roku 1946 vyvinul M. Kolokoltsev v Rusku adhezívny dermatóm. Neskôr boli skonštruované elektrodermatómy. Dermatóm je komplexný chirurgický nástroj, ktorý umožňuje rezať kožné laloky danej hrúbky od 0,3 do 0,6 mm. Okrem toho dermatóm umožňuje rezanie chlopní až do šírky 20-25 cm a dĺžky až 50-60 cm, v závislosti od povrchu darcu. Odber epidermálno-dermálnych lalokov s čiastočným zachovaním zárodočnej vrstvy podporuje spontánnu, rýchlu epitelizáciu darcovského miesta, čo umožňuje znovu odoberať kožné štepy z použitého darcovského miesta po cca 2-3 týždňoch.

Na vyriešenie problému nedostatku tkaniva boli tiež navrhnuté spôsoby ubytovaniakožné štepy na povrchu rany a popáleniny:

Metóda „poštových známok“ (Gabarro P., 1943). Pomocou tejto metódy môžete obnoviť koža na ploche oveľa väčšej ako kožný štep. Myšlienkou metódy je, že k epitelizácii dochádza od okrajov štepu, takže medzi jednotlivými kúskami kože môžu zostať pomerne výrazné medzery (1:1,5 až 1:5). Metóda poštovej známky je jednou z najviac účinných metód obnovenie pokožky na veľkých plochách.

--- "metóda prekladaného pásma", metóda "zebry" (Moulem a Jackson, 1952). Pri tejto metóde sú kožné štepy usporiadané vo forme pásikov. Striedanie auto- a homograftov kože je možné.

Transplantácia široko perforovanej autológnej chlopne kože. Na zväčšenie plochy uzavretého povrchu je dermatómová klapka perforovaná v špeciálnom zariadení v šachovnicovom vzore. Súčasne má handra formu mriežky, rezu blízko spálenej plochy.

Spôsob použitia bunkových kultúr. Uzavretie povrchu popáleniny kultivovanými bunkami ľudskej kože a štepmi z kultivovaných ľudských fibroblastov. Posledná uvedená metóda sa používa v kombinácii s perforovanými chlopňami, pretože fibroblasty sú stimulátory regenerácie.

Homoplastika kože používané na rozsiahle tepelné popáleniny na uzavretie povrchu popáleniny, aby sa zabránilo šoku z popálenia a poruchám metabolizmu vody a elektrolytov u pacientov s popáleninami, pretože voda, bielkoviny a elektrolyty (plazmorea) sa strácajú cez povrch popáleniny. Po 2-3 týždňoch, menej často až po 2 mesiacoch, homograft ustúpi alebo je odmietnutý a pacienti podstúpia autoplastiku kože.

Heteroplastika kože používa sa na liečbu popálenín pre rovnaké indikácie ako homoplastika. Xenoskin má široké využitie – ide o špeciálne spracovanú (lyofilizovanú) kožu ošípaných.

Nevoľné štepenie kože. Pri tejto metóde zostáva darcovská chlopňa spojená s materským povrchom. Tento typ plastiky sa delí na plastiku s miestnymi tkanivami a plastiku s chlopňami na nohách. Plastika s lokálnymi tkanivami sa používa na uzavretie malých defektov tkaniva. Metóda sa vykonáva posunutím oblastí kože, ktoré sú najbližšie k defektu. Súčasne sa odrežú okraje kože a urobia sa laxatívne rezy.

Na uzavretie veľkých kožných defektov na tvári s obnovením tvaru jednotlivých oblastí tváre je potrebné posúvať kožné laloky v plnej hrúbke a s podkožím. Takéto pohyby sú možné iba vtedy, ak je kŕmna stopka zachovaná na kožnej chlopni. Najstaršou metódou plastickej chirurgie je indická metóda. Pri tejto metóde sa kožná chlopňa presúva z čela na nos. V Taliansku na začiatku 16. storočia vyvinuli metódu rinoplastiky z kože ramena. Týmito operáciami sa preslávil najmä Gaspar Tagliacozzi, profesor univerzity v Bologni. Metóda sa volala talianske plasty a bola rozšírená aj na plastiky kožných defektov v iných oblastiach ľudského tela. Metóda umožňuje preniesť chlopňu kože v plnej hrúbke z oblastí, ktoré sú od seba vzdialené. Obe metódy si zachovávajú svoju hodnotu dodnes a používajú sa v klinickej praxi.

Rozvoj technológie vrátane vojenskej techniky viedol k vzniku traumatických poranení značného objemu s úplnou stratou orgánov a hlbokými maxilofaciálnymi poraneniami, ktoré si vyžadujú viacstupňové plasty s použitím veľkoobjemových chlopní v plnej hrúbke v reštaurovanie. Túto metódu vyvinul v roku 1916 slávny ruský oftalmológ VP Filatov. Metóda sa vo svetovej chirurgii etablovala pod názvom - plast s okrúhlou migrujúcou stopkou podľa Filatova.

Je potrebné pripomenúť, že s menom Filatov je spojená ďalšia plastická operácia, ktorá tiež získala celosvetové uznanie - ide o operáciu keratoplastiky - transplantáciu rohovky z mŕtvoly. Toto je jedna z metód obnovenia videnia u pacientov s tŕňmi.

Prevádzka plastov s okrúhlou migračnou stopkou podľa Filatova sa uskutočňuje v niekoľkých etapách.

Prvé štádium. Dva paralelné rezy odrežú kožnú pásku a oddelia ju od fascie. Pásku je možné odstrihnúť kdekoľvek, kde sa koža zhromažďuje v záhybe. Rozmery chlopne sa líšia v závislosti od potrieb, ale pre zabezpečenie jej životaschopnosti je potrebné, aby dĺžka chlopne nepresahovala jej šírku viac ako trojnásobne. Okraje pásky sú zošité tak, aby vznikla okrúhla stopka. Rana miesta darcu je pevne šitá. Po odstránení stehov začnú trénovať stonku, čím sa dosiahne rozvoj dobrého krvného zásobenia z jedného konca stonky. K tomu sa stonka stiahne gumičkou z jedného konca, ktorá sa v budúcnosti plánuje prekrížiť. Čas upnutia je najskôr 5 minút, potom sa čas prekrytia stonky denne zvyšuje o 5-10 minút. Nakoniec sa klapka udržiava v teple a normálnej farby počas 1 hodiny. Potom prejdite do druhej fázy.

Druhá fáza. Chlopňa sa odreže a zašije do defektu, ak sa nachádza v blízkosti. Ak je stonka umiestnená ďaleko od defektu, potom sa chlopňa prenesie na medziľahlé miesto, napríklad na ruke alebo predlaktí, a nácvik stonky sa opakuje. Po tréningu je stonka opäť odrezaná a už prenesená na defekt. Podľa potreby sa tréning opakuje a po 10-15 dňoch sa chlopňa odreže a začne sa s plastickým použitím drieku. Na lícnej strane stonky môžete modelovať nos, pery, líce. Plasticita klapky vám umožňuje obnoviť mnohé orgány, ako sú prsia, penis, uzavrieť veľké defekty v ktorejkoľvek časti tela. Viacstupňová plastika s migrujúcim kmeňom to však zdĺhavo, operácia sa môže natiahnuť aj na niekoľko mesiacov.

V posledných rokoch sa v súvislosti s rozvojom mikrochirurgických techník využíva voľná transplantácia celohrúbkového kožného laloku s podkožím s izoláciou a priesečníkom zásobujúceho neurovaskulárneho zväzku. Takáto chlopňa môže byť rezaná v inguinálnej oblasti. Chlopňa sa prenesie do oblasti defektu a jej cievny pedikul je spojený s blízkym neurovaskulárnym zväzkom. Ak sa plast vykonáva na tvári, potom s tvárovou tepnou alebo karotídou. Plastická chirurgia pomocou mikrochirurgických techník výrazne skracuje čas plastickej chirurgie.

KOSTNÁ CHIRURGIA (osteosyntéza, štepenie kostí)

Reštauračné a plastické operácie ľudskej kostry zvyčajne robí traumatológ-ortopéd. Tieto operácie sú mimoriadne bežné, pretože. v 20. storočí výrazne pribudli zranenia spôsobené človekom, to-ry nadobudlo masový charakter. To všetko si vyžadovalo vývoj a široké používanie chirurgických metód na liečbu zlomenín kostí.

Chirurgická operácia vykonaná pri zlomeninách kostí s cieľom otvorenej repozície a fixácie kostných fragmentov sa nazýva osteosyntéza.

Osteosyntéza vám umožňuje dosiahnuť dobrý výsledok iba pri maximálnom dodržiavaní všetkých princípy liečby zlomenín:

Opatrná repozícia zlomeniny s elimináciou tkanivovej interpozície;

Tesný kontakt fragmentov s kompresiou;

Starostlivé zaobchádzanie a zachovanie periostu;

Zachovanie prívodu krvi do kostných fragmentov.

Rozmanité spôsoby fixácie fragmentov kostí dnes možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

--- perkutánna fixácia fragmenty pomocou kostného stehu, pletacích ihiel, skrutiek; tento spôsob fixácie sa používa na fixáciu malých úlomkov kostí, napríklad zlomeniny olekranu, pately, zlomeniny členkov, kondylov stehennej a holennej kosti, kľúčnej kosti atď.

--- extramedulárna osteosyntéza je najstaršia metóda fixácie úlomkov kostí a je to viazanie úlomkov drôtom alebo kovovými pásikmi; ďalšou extramedulárnou fixáciou je fixácia dlahy; extramedulárna osteosyntéza pomocou extramedulárnych platničiek má široké využitie v klinickej praxi pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí.

--- intramedulárna osteosyntéza- fixácia intraoseálnymi tyčami, čapmi; intramedulárna osteosyntéza pomocou tyčiniek vložených do kanálika kostnej drene bola široko rozvinutá v predvečer 2. svetovej vojny a je spojená s menom nemeckého chirurga Küntschera (1940); v súčasnosti existuje veľké množstvo rôznych prevedení kovových čapov na osteosyntézu;

--- extrafokálna kompresná osteosyntéza pomocou Ilizarovho aparátu, Gudushauri a ďalší; v polovici 50-tych rokov vyvinul kurganský traumatológ GA Ilizarov originálny prístroj na extrafokálnu kompresnú fixáciu zlomenín; fixácia fragmentov mimo zóny zlomeniny a vytvorenie ich kompresie umožňuje urýchliť proces regenerácie kostného tkaniva; Prístroj sa osvedčil najmä pri liečbe falošných kĺbov a pri kostných štepoch.

Liečba zlomenín konzervatívnymi metódami alebo chirurgickými metódami však často končí neuspokojivými výsledkami. V týchto prípadoch môže dôjsť k deformáciám kostí so zhoršenou funkciou opory a kozmetické chyby. Niekedy sa v dôsledku rozsiahlych zranení môžu vyskytnúť defekty v kostrovom skelete. Porušenie procesu regenerácie kostí môže viesť k objaveniu sa falošného kĺbu, keď sa v mieste zlomeniny vytvorí iba krehká fúzia spojivového tkaniva bez obnovenia úplnej štruktúry kostného tkaniva. Neuspokojivé výsledky vyžadujú druhú operáciu, ktorá sa už nazýva štepenie kostí.

štepenie kostí nazývaná chirurgická operácia na transplantáciu kostného tkaniva na anatomickú obnovu kostných štruktúr, ako aj na stimuláciu regeneračných procesov a tvorby kostí.

Rovnako ako v plastickej chirurgii kože, existujú nasledujúce typy kostných štepov:

Autoplastika; --- homoplastika; ---heteroplastika; ---aloplastika.

S autoplastikou používa sa kostné tkanivo pacienta. V tomto prípade môže byť kostný štep voľný, keď kostný štep stratí spojenie s miestom darcu. Kostné štepenie môže byť tiež nevoľné, keď je stopka zachovaná. Príkladom nevoľného kostného štepenia je operácia osteoplastickej amputácie bérca podľa Pirogova, pričom rez pilinami holennej kosti je uzavretý pilinami pätovej kosti, ktoré sú držané na chlopni mäkkých tkanív predkolenia. pätovej oblasti (1852). Ďalším príkladom nevoľného kostného štepenia je uzáver defektu lebky pri osteoplastickej trepanácii podľa Olivekrona, ktorý bol popísaný v minulej prednáške. S resekčnou trepanáciou lebky spravidla používajú aloplastický plast AKP.

Zvyčajne sa kostné štepenie kombinuje s osteosyntézou, pomocou ktorej sa fixuje kostný štep aj kostné fragmenty.

Pri kostnej autoplastike sa kostné štepy odoberajú z iliakálneho krídla. Fibula, rebrá, kortikálna doska holennej kosti môžu slúžiť aj ako plastický materiál.

Pri liečbe falošných kĺbov metódou kladenia kostného štepu kostnej platničkyMožno:

Kostná parietálna plastika;

Posuvný štep podľa Olbi-Khakhutova;

Kombinované štepenie kostí s intraoseálnou fixáciou tyčou;

Kombinovaná intra-extramedulárna plastika podľa Chaklina.

Pri veľkých kostných defektoch, napríklad holennej kosti, sa fibula posunie do polohy holennej kosti. V posledných rokoch sa vyvinuli metódy plastickej chirurgie pomocou mikrochirurgických techník. V tomto prípade sa kostno-periosteálna chlopňa prenesie do nového lôžka a jej cievny pedikul sa pripojí k blízkej veľkej tepne. Obnovuje sa tak prekrvenie kostného tkaniva a zlepšujú sa regeneračné procesy.

Pri liečbe nepravých kĺbov a vrodeného alebo traumatického skrátenia končatín boli dosiahnuté dobré výsledky pomocou kompresno-distrakčnej osteosyntézy pomocou prístroja Ilizirova et al.

Kostná homoplastika s materiálom získaným z ľudských tiel sa používa na stimuláciu procesu osteogenézy pri oneskorenej konsolidácii alebo chirurgickej liečbe falošných kĺbov. Homograft sa podrobí lyofilizácii (sušenie vo vákuu), alebo sa zmrazí, prípadne konzervuje vo formalíne. Homograft sa používa na mimokostnú parietálnu plastiku. Štep je pripevnený k vlastnej kosti spravidla pomocou katgutu. Transplantovaný homograft sa postupne rozpúšťa, čím sa stimuluje rast vlastnej kosti.

Použitie heterobónov zo zvierat sa zatiaľ v klinickej praxi nerozšírilo kvôli vysokej imunitnej aktivite.

Pokiaľ ide o použitie plastov na štepenie kostí, sú široko používané na obnovu kĺbových povrchov kostí poškodených v dôsledku traumy alebo po ekonomickej resekcii kĺbu.

Bolshakov OP a kol., Prednášky o operačnej chirurgii a topografickej anatómii. Petrohrad, 2000.

Bolshakov OP et al. Operatívna chirurgia a topografická anatómia.-Petrohrad, 2001.

Hnedý poslanec. Všeobecné princípy technológie chirurgických operácií - Moskva, Rostov na Done, 1999.

Voilenko VN a kol., Atlas operácií na brušnej stene a brušných orgánoch (Editoval Ostroverkhov GE.-Moskva, 1965)

Voyno-Yasenetsky VF. Eseje o purulentnej chirurgii. Medgiz, 1965.

Godunov SF. Metódy a technika amputácií.-Leningrad, 1967.

Zolotareva TV a iné.Chirurgická anatómia hlavy. - Moskva, 1968.

Zolotko YL. Atlas topografickej anatómie človeka. V troch zväzkoch. - Moskva, 1976.

Klinická anatómia a operačná chirurgia (úlohy a otázky) (Editoval VK Tatyanchenko. - Rostov na Done, 2000.

Kovanov VV a ďalší. Chirurgická anatómiaľudské končatiny. - Moskva, 1983.

Kukudžanov NI. inguinálna hernia. - Moskva, 1969.

Lopukhin YM. Prednášky z topografickej anatómie a operačnej chirurgie. - Moskva, 1994.

Ľubotský DN. Základy topografickej anatómie. - Moskva, 1953.

Mirsky MB Chirurgia od staroveku po súčasnosť - Moskva, "Nauka". 2000.

Nikitina TD a kol., Topografická anatómia ľudských fascií a bunkových priestorov. - Novosibirsk, 2001.

Operatívna urológia (Glukharev AG a kol. - Moskva, 1986).

Operatívna chirurgia detstva. (Editoval EM Margorina. - Leningrad, 1967.

Operatívna chirurgia s topografickou anatómiou detstva (Editoval Isakov YuF et al. - Moskva, 1989

Operatívna chirurgia a topografická anatómia. (Editoval VV Kovanov. - Moskva, 1985.

Ostroverkhov GE. Prednášky o operačnej chirurgii. - Leningrad, 1976

Ostroverkhov GE a kol.. Priebeh operatívnej chirurgie a topografickej anatómie. Moskva, 1963.

Semyonov GM a ďalší.Chirurgické šitie. - Petrohrad, 2001

Sleptsov IV a kol. Uzly v chirurgii. - Petrohrad, 2000.

Kardiovaskulárna chirurgia (pod redakciou VI Burakovského), - Moskva, 1989

Topografické a anatomické znaky novorodenca.(Editoval EM Margorin), Leningrad. 1977

Chirurgická anatómia hrudníka (pod vedením Akadémie vied Maksimenkov), Leningrad, 1955

Chirurgická anatómia brucha (pod vedením AN Maksimenkova), Leningrad, 1972