Na konci primárnej chirurgickej liečby je vždy potrebné rozhodnúť, či ranu zašijeme natesno, čiastočne, alebo ju necháme otvorenú. Túžba pevne zašiť ranu je veľmi pochopiteľná a vysvetľuje sa predovšetkým tým, že zašitá rana sa viac hojí krátka doba. Táto problematika je dôležitá najmä pri liečbe strelných poranení, ktoré majú svoje charakteristické patomorfologické znaky.

Načasovanie ich aplikácie.

Steh aplikovaný na ranu na konci PXO je tzv primárny. Takýto steh je prípustný iba v prípadoch, keď existuje úplná dôvera v absolútne radikálnu primárnu chirurgickú liečbu, t.j.:

Spracovanie sa uskutočnilo v prvých 6-8 hodinách po poranení;

Cudzie telesá, nekrotické tkanivá, hematómy a oblasti mikrobiálnej kontaminácie boli úplne odstránené;

Poskytnutá spoľahlivá hemostáza;

Bez škody hlavné plavidlá a nervové kmene;

Okraje rany sa voľne približujú bez napätia;

Celkový stav ranených je uspokojivý;

Je tu možnosť neustáleho sledovania operovaných do 4-5 dní.

Dôvera v dodržiavanie týchto podmienok môže byť len pri liečbe plytkých muskulokutánnych rán, čo obmedzuje rozsah primárnych stehov. Ak takáto dôvera neexistuje, rana je voľne zabalená.

Balenie rany sa má vykonať tak, aby gázový tampón voľne vyplnil celú dutinu rany. Veľké množstvo lieky navrhnuté na zvlhčenie tampónov sťažuje ich konečný výber. Balenie rán má však tri ciele:

Udržujte ranu otvorenú;

Zabezpečte odtok výtoku z rany (na to musí byť tampón hygroskopický);

Vytvorte v rane antiseptické prostredie.

Hypertonický roztok chloridu sodného.

Primárne provizórne stehy možno použiť, keď na konci primárnej chirurgickej liečby neexistuje úplná dôvera v jej radikálnosť, avšak povaha rany a stupeň jej kontaminácie nevzbudzujú osobitné obavy. V takýchto prípadoch sa stehy aplikujú bez utiahnutia závitov. Po 3-4 dňoch, s pokojnou ranou, sú vlákna vytiahnuté a zviazané.

Oneskorená primárna sutúra aplikujte v tých prípadoch, keď sa na 3-6 deň po PST ukáže, že edém sa zmenšil alebo ustúpil, farba stien rany sa nezmenila, steny aktívne krvácajú, v tkanivách nie je hnis a nekrotické tkanivá. rana.

Kedy strelná rana do tejto doby sa tkanivá, ktoré spadli do zóny molekulárneho otrasu, buď nekrotizujú, alebo obnovujú svoju životaschopnosť. Ak sa pri preväzovaní zaznamenajú zápalovo-nekrotické zmeny, rana sa stále nedá zašiť.

Sekundárny skorý šev aplikovať, keď po hnisaní rany a následnom vyčistení hnisu sa jej dno a steny prevedú granuláciami.

K tomu dochádza spravidla 10-18 deň po poranení. Zároveň sa v týchto obdobiach zvyčajne vyskytuje kontrakcia okrajov rany, trochu sa rozchádzajú. V niektorých prípadoch sa musia použiť špeciálne techniky na priblíženie a pridržanie okrajov takejto rany.

Keď je potrebné aplikovať stehy po dlhšom čase po poranení, steny rany stuhnú, okraje rany a čiastočne granulácie degenerujú do tkaniva jazvy.

Keď sa pokúsite spojiť okraje takejto rany, zastrčia sa. Nanútiť sekundárne neskoré stehy, je potrebné vyrezať okraje a steny rany, v niektorých prípadoch aj mobilizovať tkanivá v jej obvode. Niekedy takáto mobilizácia nie je úspešná. V týchto prípadoch sa treba uchýliť rôzne druhy plastika kože.

Je teda zrejmé, že vzhľadom na špecifické vlastnosti strelných poranení je možné na ne aplikovať iba sekundárne stehy (skoré alebo neskoré).

Výnimkou sú len rany na tvári, temene, ruke, penise, t.j. tie oblasti, ktoré sú na jednej strane dobre zásobené krvou (čo znižuje riziko vzniku infekčné komplikácie a na druhej strane tvorba jazvového tkaniva v týchto oblastiach (ktorá je nevyhnutná, ak sa neaplikujú primárne stehy) je vysoko nežiaduca. Okrem toho sa na strelnú ranu aplikujú primárne stehy v prípade kombinovaných radiačných poranení.

Vo všetkých ostatných prípadoch ukladanie primárnych stehov na strelnú ranu je prísne zakázané!

Výhody šitia: zrýchlené hojenie, zníženie strát cez povrch rany, zníženie pravdepodobnosti opätovného hnisania, zvýšenie funkčných a kozmetický efekt, uľahčujúce ošetrenie rán.

Primárny. Aplikuje sa pred tvorbou granulácií, rana sa hojí primárnym zámerom. Prekrýva sa ihneď po operácii alebo skorej PHO pri absencii vysokého rizika rozvoja hnisavé komplikácie. Odstránenie stehov po vytvorení hustého spojivové tkanivo(jazva) a epitelizácia.
Primárne oneskorené. Aplikuje sa pred tvorbou granulácií, rana sa hojí primárnym zámerom. Bezprostredne po operácii a odloženom PHO, keď už je jednoznačné riziko infekcie. Aplikujte 1-5 dní po odznení zápalu. Spestrením sú provizórne stehy, pri ktorých sa stehy aplikujú, ale nite sa neviažu, okraje rany sa týmto spôsobom nezredukujú.

Sekundárne. Ukladať na granulujúce rany, hojenie, resp. sekundárnym zámerom. Ide o to, zmenšiť alebo odstrániť dutinu rany (so všetkými dôsledkami). Indikácie: granulujúca rana po odstránení zápalového procesu, bez hnisavých pruhov a hnisavého výtoku, bez oblastí nekrotického tkaniva. A) Skorá sekundárna (6-21 dní) a B) Neskorá sekundárna (po 21 dňoch). Odlišujú sa tým, že do 21. dňa sa tvorí zjazvené tkanivo, ktoré zabraňuje konvergencii a fúzii. Preto sa pri aplikácii neskorých sekundárnych stehov za aseptických podmienok vyrežú jazvovité okraje rany, až potom sa aplikuje steh a pletú sa nite. Na urýchlenie niekedy použite sťahovanie okrajov rany lepiacou páskou.

Po dokončení debridementu je možné ranu zašiť alebo nechať otvorenú. Steh, ktorý sa aplikuje na ranu bezprostredne po chirurgickom ošetrení, sa nazýva primárny. Táto operácia prvýkrát získala „občianske práva“ počas prvej svetovej vojny v jednotkách Dohody a predovšetkým vo francúzskej armáde. Vtedajšia primárna sutúra strelného poranenia dávala nie zlé výsledky len v rukách skúsených chirurgov po kompletnej excízii celej rany, pri starostlivom výbere ranených a prísnom dodržiavaní mnohých kontraindikácií jej použitia. Je známe, že táto metóda, ktorá sa značne rozšírila počas udalostí pri jazere Khasan, pri rieke Khalkhin-Gol a na začiatku vojny s Bielymi Fínmi v roku 1940, mala také žalostné výsledky, že musela byť oficiálne zakázaná. s výnimkou prísne obmedzených prípadov.

Uloženie primárnych stehov je indikované: pri ranách na tvári a pokožke hlavy, pri niektorých penetrujúcich ranách lebky, pri poraneniach hrudníka s otvorený pneumotorax(v týchto prípadoch sa zošíva len muskulofasciálna časť rany, pričom koža zostáva otvorená), rany mieška a penisu, niektoré poranenia kĺbov (zošitie kĺbového puzdra).

Uloženie primárnych stehov sa považuje za možné pri prísnom dodržaní nasledujúcich podmienok:

1. absencia viditeľného znečistenia rany pred chirurgickým ošetrením (najmä zeminou) a zápalu;

2. skôr radikálna excízia odumretých tkanív v rane a odstránenie cudzie telesá;

3. celistvosť kmeňa cievy a nervové kmene;

4. možnosť priblíženia sa k okrajom rany bez napätia;

5. uspokojivý všeobecný stav obeť (nedostatok výrazného krvácania, strata výživy, beri-beri, sprievodné javy). infekčné choroby atď.) a uspokojivý stav koža okolo rany;

6. možnosť ponechať raneného pod dohľadom operujúceho chirurga až do odstránenia stehov.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať pri použití primárneho stehu, kedy strelné rany dolných končatín. Pri poraneniach chodidiel je uloženie primárnych stehov vždy kontraindikované.

Skúsenosti americkej armády vo vietnamskej vojne ukázali, že aj napriek používaniu antibiotík nezostávajú pokusy o viac či menej výrazné rozšírenie indikácií na použitie primárnej sutúry strelných rán nepotrestané. „Malo by sa priamo uznať,“ píše A.A. Višnevskij, „že v arzenáli prostriedkov na urýchlenie hojenia rán vo vojnových podmienkach nemá primárny steh žiadny vážny praktický význam. Budúcnosť v terénnej chirurgii nepochybne patrí oneskoreným primárnym a sekundárnym stehom.“ Dokonca aj na rozšírenom pléne UE vedeckej lekárskej rady GVSU Červenej armády v apríli 1943 bola podľa správy N.N. Burdenko jednotná klasifikácia, podľa ktorej rozlišujú:

1. Primárna odložená sutúra – používa sa 5-6 dní po chirurgickom ošetrení, kým sa v rane neobjaví granulácia.

2. Skorá sekundárna sutúra – aplikuje sa na ranu pokrytú granuláciami s pohyblivými okrajmi, kým sa v nej nevyvinie zjazvené tkanivo. V tomto prípade sa okraje rany ľahko stiahnu k sebe stehmi bez predchádzajúcej excízie. Skorá sekundárna sutúra sa aplikuje počas druhého týždňa po chirurgickom debridemente.

3. Neskorá sekundárna sutúra – aplikuje sa na granulujúcu ranu, v ktorej sa už vyvinulo zjazvené tkanivo. Uzavretie rany stehmi je v týchto prípadoch možné len po predbežnej excízii tkaniva jazvy. Táto operácia sa vykonáva do 3-4 týždňov po poranení a neskôr.

Táto klasifikácia si zachovala svoj význam aj v súčasnosti.

A.A. Vishnevsky - Oneskorená primárna sutúra by sa mala považovať za „metódu voľby“. Ak jej použitiu bráni stav rany a ranených alebo operačno-taktická situácia, tak sa uchyľujú k skorému sekundárnemu zašitiu. Nakoniec, neskorý sekundárny steh sa musí aplikovať hlavne po hnisavý zápal rany. Primárna sutúra strelnej rany by mala byť široko používaná pri uzatváraní dutín, poranení lebky a vonkajších genitálií. V iných prípadoch je jeho použitie prísne obmedzené známymi kontraindikáciami. Čím lepšie je chirurgická starostlivosť organizovaná, tým častejšie sa používajú odložené primárne a včasné sekundárne stehy.

PXO je prvá chirurgická operácia vykonaná na pacientovi s ranou za aseptických podmienok, v anestézii a spočíva v postupnej realizácii nasledujúcich krokov:

1) pitva

2) revízia

3) excízia okrajov rany v rámci zjavne zdravých tkanív, stien a dna rany

4) odstránenie hematómov a cudzích telies

5) obnova poškodených štruktúr

6) ak je to možné, šitie.

Možné sú nasledujúce možnosti zošívania rán: 1) tesné zošitie rany po vrstve (pre malé rany, mierne kontaminované, s lokalizáciou na tvári, krku, trupe, s krátkym časom od momentu poranenia)

2) zašitie rany drenážou

3) rana nie je zašitá (robí sa to pri vysokom riziku infekčných komplikácií: neskorá PST, silná kontaminácia, masívne poškodenie tkaniva, sprievodné ochorenia, starší vek, lokalizácia na chodidle alebo dolnej časti nohy)

Typy PHO:

1) Skoré (do 24 hodín od momentu zasiahnutia rany) zahŕňa všetky štádiá a zvyčajne končí uložením primárnych stehov.

2) Oneskorené (od 24 do 48 hodín). Počas tohto obdobia sa vyvíja zápal, objavuje sa edém a exsudát. Rozdielom oproti skorej PXO je realizácia operácie na pozadí zavedenia antibiotík a dokončenie intervencie jej ponechaním otvorenej (nezašitej) s následným uložením primárnych odložených stehov.

3) Neskoro (po 48 hodinách). Zápal sa blíži k maximu a začína vývoj infekčného procesu. V tejto situácii sa rana ponechá otvorená a vykoná sa antibiotická terapia. Možno uloženie skorých sekundárnych stehov na 7-20 dní.

PHO nepodliehajú nasledujúcim typom rán:

1) povrch, škrabance

2) malé rany s okrajmi menšími ako 1 cm

3) mnohopočetné malé rany bez poškodenia hlbších tkanív

4) bodné rany bez poškodenia orgánov

5) v niektorých prípadoch cez guľkové rany mäkkých tkanív

Kontraindikácie pri implementácii PHO:

1) známky vývoja v rane hnisavého procesu

2) kritický stav pacienta

Typy švov:

Primárne chirurgické Aplikujte na ranu pred rozvojom granulácií. Ukladá sa ihneď po ukončení operácie resp PHO rany. Je nevhodné používať v neskorom PST, PST v čase vojny, PST strelného poranenia.

primárne oneskorené Uložte pred vývojom granulácií. Technika: rana sa po operácii nezašíva, zápalový proces je kontrolovaný a keď ustúpi, tento steh sa aplikuje na 1-5 dní.

sekundárne skoré Nasadiť granulujúce rany, hojenie sekundárnym zámerom. Uloženie sa uskutoční 6-21 dní. Do 3 týždňov po operácii sa na okrajoch rany vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni tak zbiehaniu okrajov, ako aj procesu fúzie. Preto pri aplikácii skorých sekundárnych stehov (pred zjazvením okrajov) stačí okraje rany jednoducho zošiť a spojiť ich zviazaním nití.

sekundárne neskoro Aplikujte po 21 dňoch. Pri aplikácii je potrebné za aseptických podmienok vyrezať jazvovité okraje rany a až potom zašiť.

13. Rany na toalete. Sekundárna chirurgická liečba rán.

Toaleta na rany:

1) odstránenie hnisavého exsudátu

2) odstránenie zrazenín a hematómov

3) čistenie povrchu rany a kože

Indikácie pre VMO sú prítomnosť hnisavého zamerania, nedostatok adekvátneho odtoku z rany, tvorba rozsiahlych oblastí nekrózy a hnisavých pruhov.

1) excízia neživotaschopných tkanív

2) odstránenie cudzích tých a hematómov

3) otváracie vrecká a pruhy

4) drenáž rany

Rozdiely medzi PHO a VHO:

14. Klasifikácia podľa typu škodlivého činidla : mechanické, chemické, tepelné, radiačné, výstrelové, kombinované. Druhy mechanických poranení:

1 - Uzavreté (koža a sliznice nie sú poškodené),

2 - Otvorené (poškodenie slizníc a kože; riziko infekcie).

3 - Zložité; Okamžité komplikácie, ktoré sa vyskytnú v čase úrazu alebo v prvých hodinách po ňom: Krvácanie, traumatický šok, poruchy životných funkcií orgánov.

Skoré komplikácie sa vyvíjajú v prvých dňoch po poranení: infekčné komplikácie (hnisanie rany, zápal pohrudnice, peritonitída, sepsa atď.), traumatická toxikóza.

Neskoré komplikácie sa zisťujú v čase vzdialenom od poškodenia: chronické hnisavá infekcia; porušenie tkanivového trofizmu (trofické vredy, kontraktúra atď.); anatomické a funkčné defekty poškodených orgánov a tkanív.

4 - Nekomplikované.

· Chirurgické ošetrenie rany. Definícia. Indikácie.

Typy chirurgickej liečby (primárna debridement, opakovaný debridement, sekundárny debridement).

· PHO rany. Definícia. Princípy PHO. Typy PST v závislosti od načasovania (skoré, oneskorené, neskoré).

· Primárna chirurgická liečba. Účel primárnej chirurgickej liečby. Etapy PHO. Možnosti drenáže rany.

· Typy chirurgických stehov. Provizórne švy. Primárny šev Oneskorený primárny šev. Sekundárny šev (skorý a neskorý).

Pri ranách sa nevykonáva primárna chirurgická liečba.

Etapy vykresľovania zdravotná starostlivosť a štádium, od ktorého PHO začína.

78. Diagnostika a liečba obetí s predĺženým syndrómom crush v štádiách lekárskej evakuácie.

Prolonged Crush Syndrome (SDR). Patogenéza (faktor nervovej bolesti, toxémia, strata plazmy). Klasifikácia závažnosti.

Obdobia SDR (fáza kompresie - perióda traumatický šok, dekompresná fáza, skoré obdobie, stredná, neskorá - azotemická intoxikácia, obdobie výsledku).

Diagnóza SDR. Klinická a laboratórna diagnostika.

· Algoritmus akcií zameraný na zníženie „volejového“ uvoľňovania toxínov pri uvoľňovaní stlačenej končatiny (škrtidlo, uvoľnenie zo stlačenia, aplikácia turniketu, odstránenie turniketu). Všeobecné zásady starostlivosť o pacientov s SDR.

Kompartment-syndróm.

· Objemy pomoci vo fázach medu. evakuácia. Liečba SDR v súlade s patogenézou (boj proti bolesti, prevencia zástavy srdca, boj s acidózou, imobilizácia, blokády - typy).

· Chirurgia v závislosti od klinického obrazu.

Organizácia poskytovania chirurgická starostlivosť zranený vo vojne.

etapy lekárskej starostlivosti.

Etapy poskytovania chirurgickej starostlivosti zraneným (punkcia pleurálna dutina, odrezanie končatiny zavesenej na laloku, blokáda, tracheostómia, primárna chirurgická liečba, kraniotómia, drenáž pleurálnej dutiny, laparotómia, fixácia tyčovým aparátom súpravy KST-1, amputácia).

Lekárske triedenie podľa chirurgické indikácie v štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti (pohotovosť chirurgické zákroky podľa životne dôležitých indikácií, urgentné chirurgické zákroky, oneskorené chirurgické zákroky).

· Druhy primárneho debridementu (skorý debridement, oneskorený debridement, neskorý debridement), ich rozdiel.

· Etapy primárnej chirurgickej liečby (PSD) strelných zlomenín.

· Zvláštnosti pri PST strelných zlomenín: osteosyntéza, drenáž, uzáver rany.

Typy chirurgických stehov: provizórne, primárne chirurgické šitie, primárne oneskorené, sekundárne skoré chirurgické šitie, sekundárne oneskorené.

Charakteristiky strelného poranenia spojeného s pôsobením zraňujúceho projektilu. Mechanizmus hojenia rán.

Ranová balistika strelného poranenia (rýchlosť raniacej strely, rozmery dočasnej pulzujúcej dutiny, kavitácia).

Charakteristika škodlivých faktorov moderných strelných zbraní.

Charakteristiky strelného poranenia: kanál rany, zóna traumatickej nekrózy, zóna molekulárneho šoku, zóna sekundárnej nekrózy.

Patofyziologické mechanizmy proces rany, mechanizmy hojenia rán (zmena, exsudácia, proliferácia, cievne poruchy ako reakcia na poranenie, čistenie rany, hnisanie, regenerácia, zjazvenie a regenerácia,).

· PHO strelných poranení.

Anaeróbna infekcia rán, frekvencia, klinika, prevencia a objem starostlivosti v štádiách evakuácie.

· Klasifikácia infekcia rany. Lokálne formy (aeróbna (hnisavá) infekcia, anaeróbna infekcia - hnisanie, absces, pruhy, flegmóna v blízkosti rany, fistuly, tromboflebitída, lymfadenitída, lymfangitída). viscerálne formy. zovšeobecnené formy.

anaeróbna infekcia. Etiológia. Patogenéza. pôvodcovia klostrídiovej infekcie.

Klasifikácia podľa priebehu ochorenia, charakteru lokálnych zmien, hĺbky procesu.

· Klasifikácia anaeróbna infekcia(monoinfekcie, klostridiová celulitída, myonekróza, semimikrobiálne synergické infekcie, synergická nekrotizujúca fasciitída, celulitída, progresívna synergická bakteriálna gangréna, chronický perforujúci vred).

· Diagnostika a klinické príznaky anaeróbna infekcia (bolesť, lokálne prejavy, príznaky endotoxémie, symptóm "ligatúry").

· Množstvo pomoci vo fázach lekárskej evakuácie. Všeobecné zásady liečby anaeróbnych infekcií (izolácia pacientov, chirurgická liečba, antibiotická liečba, podávanie antigangrénových sér). Stanovenie životaschopnosti tkaniva pri anaeróbnej infekcii. Indikácie pre amputáciu a reamputáciu. Operačné metódy liečby anaeróbnej infekcie. Indikácie, kontraindikácie k operácii (sekundárna chirurgická liečba (SDO) - indikovať štádiá, amputácie podľa typu SDO, v rámci zdravých tkanív).