akýkoľvek chirurgická intervencia je vynútené opatrenie spojené s rôznym stupňom traumatizácie telesných tkanív. Doba zotavenia tela po operácii a rýchlosť hojenia stehov určujú, ako rýchlo sa pacient môže vrátiť aktívny život. Preto sú otázky o tom, ako rýchlo sa stehy hoja a ako sa vyhnúť pooperačným komplikáciám, také dôležité. Rýchlosť hojenia rán, riziko komplikácií a vzhľad jazvy po chirurgická intervencia. O švíkoch si dnes povieme viac v našom článku.

Druhy šijacích materiálov a spôsoby šitia v modernej medicíne

Ideálny materiál na šitie by mal mať nasledujúce vlastnosti:

Buďte hladká, kĺzajte bez toho, aby ste spôsobili ďalšie poškodenie. Aby bola elastická, roztiahnuteľná, bez toho, aby spôsobovala kompresiu a nekrózu tkaniva. Byť odolný, odolať zaťaženiu. Uviažte bezpečne na uzly. Majú biokompatibilitu s telesnými tkanivami, inertnosť (nespôsobujú podráždenie tkaniva), majú nízku alergénnosť. Materiál nesmie napučať vlhkosťou. Termín deštrukcie (biodegradácie) vstrebateľných materiálov by sa mal zhodovať s časom hojenia rany.

Rôzne šijacie materiály majú rôzne kvality. Niektoré z nich sú výhody, iné sú nevýhody materiálu. Napríklad hladké nite sa budú ťažko uťahovať do pevného uzla a použitie prírodných materiálov, tak cenených v iných oblastiach, je často spojené so zvýšeným rizikom infekcie alebo alergie. Hľadanie ideálneho materiálu preto pokračuje a zatiaľ existuje minimálne 30 možností závitov, ktorých výber závisí od konkrétnych potrieb.

Šijacie materiály sa delia na syntetické a prírodné, vstrebateľné a nevstrebateľné. Okrem toho sa vyrábajú materiály pozostávajúce z jednej alebo viacerých nití: monofilné alebo polyfilné, skrútené, spletené, s rôznymi povlakmi.

Neabsorbovateľné materiály:

Prírodné - hodváb, bavlna. Hodváb je pomerne pevný materiál, vďaka svojej plasticite zaisťuje spoľahlivosť uzlov. Hodváb sa vzťahuje na podmienečne nevstrebateľné materiály: časom sa jeho pevnosť znižuje a približne po roku sa materiál absorbuje. Hodvábne nite navyše spôsobujú výraznú imunitnú odpoveď a môžu slúžiť ako rezervoár infekcie v rane. Bavlna má nízku pevnosť a je tiež schopná spôsobiť intenzívne zápalové reakcie. Nerezové nite sú odolné a spôsobujú minimálne zápalové reakcie. Používa sa pri transakciách brušná dutina, pri zošívaní hrudnej kosti a šliach. Najlepšie vlastnosti majú syntetické nevstrebateľné materiály. Sú odolnejšie, ich použitie spôsobuje minimálny zápal. Takéto vlákna sa používajú na porovnávanie mäkkých tkanív, v kardio a neurochirurgii a oftalmológii.

Absorbovateľné materiály:

Prírodný katgut. Nevýhody materiálu zahŕňajú výraznú reakciu tkaniva, riziko infekcie, nedostatočnú pevnosť, nepohodlie pri používaní a nemožnosť predpovedať načasovanie resorpcie. Preto sa materiál v súčasnosti prakticky nepoužíva. Syntetické absorbovateľné materiály. Vyrobené z odbúrateľných biopolymérov. Delia sa na monofilné a polyfilné. Oveľa spoľahlivejšie v porovnaní s catgut. Majú určité doby resorpcie, ktoré sa líšia od rôzne materiály, celkom odolné, nespôsobujú výrazné reakcie tkaniva, nekĺžu v rukách. Nepoužíva sa v neurochirurgii a kardiochirurgii, oftalmológii, v situáciách, kde sa vyžaduje trvalá sila šitia (na zošívanie šliach, koronárne cievy).

Metódy šitia:

Ligatúrne stehy - s ich pomocou sú cievy viazané, aby sa zabezpečila hemostáza. Primárne stehy - umožňujú prispôsobiť okraje rany na hojenie podľa primárneho zámeru. Švy sú súvislé a uzlové. Podľa indikácií je možné aplikovať submerzné stehy, taštičkové a subkutánne stehy. Sekundárne stehy - táto metóda sa používa na spevnenie primárnych stehov, na opätovné uzavretie rany s veľkým počtom granulácií, za účelom spevnenia rany, ktorá sa hojí sekundárnym zámerom. Takéto švy sa nazývajú retencia a používajú sa na vyloženie rany a zníženie napätia tkaniva. Ak primárny šev navrstvené súvislým spôsobom na sekundárne použitie prerušované stehy, a naopak.

Ako dlho sa hoja stehy

Každý chirurg sa snaží dosiahnuť hojenie rán primárnym zámerom. Súčasne prebieha oprava tkaniva v čo najskôr, opuch je minimálny, nedochádza k hnisaniu, množstvo výtoku z rany je nevýznamné. Zjazvenie s takýmto hojením je minimálne. Proces prechádza 3 fázami:

Zápalová reakcia (prvých 5 dní), keď leukocyty a makrofágy migrujú do oblasti rany, ničia mikróby, cudzie častice, zničené bunky. Počas tohto obdobia nedosiahlo spojenie tkanív dostatočnú pevnosť a držia ich pohromade švy. Fáza migrácie a proliferácie (do 14. dňa), kedy sa v rane fibroblastmi produkuje kolagén a fibrín. Vďaka tomu sa od 5. dňa tvorí granulačné tkanivo, zvyšuje sa pevnosť fixácie okrajov rany. Fáza dozrievania a reštrukturalizácie (od 14. dňa do úplného vyliečenia). V tejto fáze pokračuje syntéza kolagénu a tvorba spojivového tkaniva. Postupne sa na mieste rany vytvorí jazva.

Ako dlho trvá odstránenie stehov?

Keď sa rana zahojí natoľko, že už nepotrebuje podporu nevstrebateľných stehov, odstránia sa. Postup sa vykonáva v sterilné podmienky. V prvej fáze sa rana ošetrí antiseptikom, na odstránenie kôry sa použije peroxid vodíka. Uchopte niť pomocou chirurgickej pinzety a prekrížte ju v mieste vstupu do kože. Opatrne vytiahnite niť opačná strana.

Čas odstránenia stehov v závislosti od ich umiestnenia:

Stehy na koži trupu a končatín by mali byť ponechané na mieste 7 až 10 dní. Stehy na tvári a krku sa odstránia po 2-5 dňoch. Retenčné stehy sa nechajú 2-6 týždňov.

Faktory ovplyvňujúce proces hojenia

Rýchlosť hojenia stehov závisí od mnohých faktorov, ktoré možno podmienečne rozdeliť do niekoľkých skupín:

Vlastnosti a povaha rany. Rozhodne bude hojenie rán po menšom chirurgickom zákroku rýchlejšie ako po laparotómii. Proces reparácie tkaniva sa predlžuje v prípade šitia rany po úraze, kedy došlo ku kontaminácii, prieniku cudzích telies a rozdrveniu tkanív. Umiestnenie rany. Hojenie je najlepšie v oblastiach s dobrým prekrvením, s malou hrúbkou podkožnej tukovej vrstvy. Faktory určené povahou a kvalitou chirurgická starostlivosť. V tomto prípade vlastnosti rezu, kvalita intraoperačnej hemostázy (zastavenie krvácania), typ použitého šijacie materiály, výber spôsobu šitia, dodržiavanie pravidiel asepsie a mnoho iného. Faktory súvisiace s vekom pacienta, jeho hmotnosťou, zdravotným stavom. Oprava tkaniva je rýchlejšia mladý vek a u ľudí s normálnou telesnou hmotnosťou. Predĺži proces hojenia a môže vyvolať rozvoj komplikácií chronické choroby najmä diabetes mellitus a iné endokrinné poruchy, onkopatológia, cievne ochorenia. Rizikoví sú pacienti s léziami chronická infekcia, so zníženou imunitou, fajčiari, infikovaní HIV. Dôvody spojené so starostlivosťou o pooperačnú ranu a stehy, dodržiavanie diéty a pitia, fyzická aktivita pacienta v r. pooperačné obdobie, dodržiavanie odporúčaní chirurga, užívanie liekov.

Ako sa starať o svoje švy

Ak je pacient v nemocnici, o stehy sa stará lekár resp zdravotná sestra. Doma by mal pacient dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa starostlivosti o rany. Ranu je potrebné udržiavať čistú, denne ju ošetrovať antiseptikom: roztokom jódu, manganistanu draselného, ​​brilantne zelenej. Ak je obväz aplikovaný, pred jeho odstránením by ste sa mali poradiť so svojím lekárom. Špeciálne lieky môžu urýchliť hojenie. Jedným z týchto prostriedkov je contractubex gél obsahujúci cibuľový extrakt, alantoín, heparín. Môže sa aplikovať po epitelizácii rany.

Pre rýchle hojenie popôrodných stehov je potrebné prísne dodržiavať hygienické pravidlá:

• dôkladné umývanie rúk pred odchodom na toaletu;
• častá výmena podložiek;
• denná výmena bielizne a uterákov;
• do mesiaca by sa kúpanie malo nahradiť hygienickou sprchou.

V prítomnosti vonkajších švov na perineu sa okrem starostlivej hygieny musíte postarať o suchosť rany, prvé 2 týždne nemôžete sedieť na tvrdom povrchu, treba sa vyhnúť zápche. Odporúča sa ležať na boku, sedieť na kruhu alebo vankúši. Lekár môže odporučiť špeciálne cvičenia na zlepšenie prekrvenia tkanív a hojenie rán.

Hojenie stehov po cisárskom reze

Budete musieť nosiť pooperačný obväz, hygienu, po prepustení sa odporúča osprchovať a umyť pokožku v oblasti stehov dvakrát denne mydlom. Na konci druhého týždňa je možné aplikovať špeciálne masti na obnovenie pokožky.

Hojenie stehov po laparoskopii

Komplikácie po laparoskopii sú zriedkavé. Aby ste sa ochránili, musíte nasledovať pokoj na lôžku dní po zásahu. Najprv sa odporúča držať diétu, vzdať sa alkoholu. Na hygienu tela sa používa sprcha, oblasť švu je ošetrená antiseptikom. Prvé 3 týždne obmedzujú fyzickú aktivitu.

Možné komplikácie

Hlavnými komplikáciami pri hojení rán sú bolesť, hnisanie a zlyhanie sutúry (divergencia). Hnisanie sa môže vyvinúť v dôsledku prenikania baktérií, húb alebo vírusov do rany. Najčastejšie je infekcia spôsobená baktériami. Preto často po operácii chirurg predpisuje priebeh antibiotík na profylaktické účely. Pooperačné hnisanie vyžaduje identifikáciu patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antibakteriálne látky. Okrem predpisovania antibiotík môže byť potrebné otvorenie a odvodnenie rany.

Čo robiť, ak je šev roztrhnutý?

Nedostatočnosť stehov sa častejšie pozoruje u starších a oslabených pacientov. Najpravdepodobnejšie termíny komplikácií sú od 5 do 12 dní po operácii. V takejto situácii by ste mali okamžite kontaktovať zdravotná starostlivosť. Lekár rozhodne o ďalšom manažmente rany: nechať ju otvorenú alebo ranu znovu zašiť. Pri eviscerácii - penetrácii cez ranu črevnej slučky je potrebná urgentná chirurgická intervencia. Táto komplikácia sa môže vyskytnúť v dôsledku nadúvania, silného kašľa alebo vracania.

Čo robiť, ak šev bolí po operácii?

Bolestivosť v oblasti stehov do týždňa po operácii možno považovať za normálnu. Počas prvých dní môže chirurg odporučiť užívanie anestetika. Dodržiavanie odporúčaní lekára pomôže znížiť bolesť: obmedzenie fyzická aktivita, starostlivosť o rany, hygiena rán. Ak je bolesť intenzívna alebo pretrváva dlhú dobu, mali by ste sa poradiť s lekárom, pretože bolesť môže byť príznakom komplikácií: zápal, infekcia, zrasty, hernia.

Hojenie rán je možné urýchliť ľudové prostriedky. Na tento účel sa vo vnútri používajú fyto-zbierky vo forme infúzií, extraktov, odvarov a lokálnych aplikácií, fyto-masti, trenia. Tu sú niektoré z ľudových prostriedkov:

Bolesť a svrbenie v oblasti švov je možné odstrániť pomocou odvarov bylín: harmančeka, nechtíka, šalvie. Liečba rán rastlinnými olejmi - rakytník, čajovník, olivový. Mnohonásobnosť spracovania - dvakrát denne. Mazanie jazvy krémom s obsahom nechtíkového extraktu. Priloženie kapustového listu na ranu. Procedúra má protizápalový a hojivý účinok. kapustný list musí byť čistý, musí sa zaliať vriacou vodou.

Pred použitím bylinných prípravkov by ste sa mali určite poradiť s chirurgom. Pomôže vám vybrať si individuálnu liečbu a poskytne potrebné odporúčania.

Proces rany, alebo proces hojenia, sú zmeny, ku ktorým dochádza v rane a s nimi spojené reakcie celého organizmu.

Všeobecné reakcie tela majú dve fázy:

• prvý trvá 1-4 dni po poranení. Počas tohto obdobia sa zintenzívňujú životne dôležité procesy - zvýšenie telesnej teploty, slabosť a zníženie pracovnej kapacity. V krvnom teste - leukocytóza s posunom doľava sa v moči objavuje bielkovina. Pri významnej strate krvi klesá počet červených krviniek, hemoglobínu a hematokritu;
• druhá začína na 4.-5. deň, keď ustanú príznaky zápalu a intoxikácie, ustúpia bolesti, zníži sa telesná teplota a laboratórne testy krv, moč.

Proces rany prebieha v určitom poradí a má tri fázy:

• I fáza - fáza zápalu (1-5. deň);
• II fáza - fáza regenerácie (6-14. deň);
• Fáza III - fáza zjazvenia a epitelizácie (od 15 dní do 6 mesiacov).

fáza zápalu má dve obdobia: cievne zmeny a čistenie rany od nekrotického tkaniva.

1. Obdobie cievnych zmien - v dôsledku poškodenia ciev a zložitých biochemických procesov v oblasti poškodenia je narušená mikrocirkulácia, exsudácia plazmy, lymfy, z cievne lôžko vychádzajú vytvorené prvky (leukocyty, lymfocyty, makrofágy). Vzniká edém, dochádza k infiltrácii tkanív leukocytmi, to znamená, že sa vytvárajú podmienky na čistenie rany.
2. Obdobím čistenia rany od nekrotického tkaniva je nekrolýza. V tkanivách obklopujúcich ranu sa objavujú formované prvky, ktoré fagocytujú nekrotické hmoty, vylučujú proteolytické enzýmy a odstraňujú z rany toxíny, produkty rozkladu bielkovín a mikróby so zápalovým exsudátom. V dôsledku toho sa rana vyčistí od nekrotických tkanív, zastavia sa príznaky zápalu a začína ďalšia fáza. proces rany.

Regeneračná fáza začína 6. deň po úraze a je charakterizovaný rozvojom regeneračných regeneračných procesov. V rane dochádza k intenzívnemu rastu novej krvi a lymfatické cievy, zlepšuje sa krvný obeh, znižuje sa hypoxia a postupne do 14. dňa zápalová reakcia ustupuje. V rane sa tvoria nové cievy, dozrieva granulačné tkanivo, čo prispieva k odstraňovaniu defektov tkaniva.

Fáza zjazvenia a epitelizácie začína od 15. dňa. V tomto období sa postupne, počnúc od okrajov rany, defekt uzatvára epitelom, paralelne dozrieva väzivo a vzniká jazva. Jeho konečná tvorba končí v 6. mesiaci alebo neskôr, v závislosti od štruktúry tkaniva. V tkanivách jednoduchej štruktúry ( krycieho epitelu, spojivové tkanivo) dochádza k zjazveniu rýchlejšie ako v zložitých tkanivách (nervové, parenchýmové, svalové).

Trojfázová schéma hojenia rán je univerzálna pre všetky typy rán. Existujú však faktory, ktoré ovplyvňujú rýchlosť procesu rany:

• vek pacienta;
• tučnosť a telesná hmotnosť;
• sekundárna infekcia;
• intenzita krvného zásobenia v oblasti poškodenia;
• stav rovnováhy vody a elektrolytov;
• stav imunity;
• sprievodné chronické ochorenia;
• užívanie protizápalových liekov.

Vzhľadom na anatomické a fyziologické vlastnosti tela v detstva procesy hojenia rán sú rýchlejšie a priaznivejšie ako u starších ľudí.

U oslabených, dehydrovaných pacientov s ťažkou kachexiou je hojenie rán ťažké, pretože na normálny priebeh rany sú potrebné plastové a energetické zásoby. Regeneračné procesy sú u obéznych pacientov s nadbytkom spomalené podkožného tkaniva pretože má slabé zásobenie krvou.

V prípade hnisania rany sa doba hojenia predlžuje a proces hojenia sa zhoršuje.

U pacientov s oslabenou imunitou infekčné choroby, HIV-infikované) fázy procesu rany sú výrazne spomalené.

Stav prekrvenia v oblasti poranenia ovplyvňuje rýchlosť hojenia. Takže rany na tvári, hlave, rukách sa hoja oveľa rýchlejšie ako napríklad na nohách.

Chronické ochorenia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému ovplyvňujú poskytovanie živiny miestne tkanivá a telo ako celok. Narúšajú tvorbu bielkovín, sacharidov, normálne zásobovanie orgánov a tkanív kyslíkom, čo vedie k poruchám látkovej výmeny celého organizmu a tým sa spomaľujú reparačné procesy.

V trpiacich ľuďoch cukrovka, obehové poruchy sú pozorované, trpia metabolizmus sacharidov, narušená imunita - to všetko má zlý vplyv na hojenie rán, spomaľuje liečbu procesu rany. Použitie steroidných a nesteroidných protizápalových liekov tiež zhoršuje rýchlosť hojenia rán.

V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova

"Proces hojenia rán" a ďalšie články zo sekcie

Fázy hojenia rán a tvorby jaziev

Jazvy vznikajú v dôsledku chirurgická liečba, akomkoľvek úraze, ako aj po tepelných, chemických a radiačné poranenia kože, niekedy po infekciách. Tvoria sa vážny problém pre chirurgov a pacientov, pretože zostávajú na celý život a vytvárajú významné kozmetické chyby a niekedy spôsobujú funkčné poruchy v podobe obmedzenej pohyblivosti kĺbov.

Hojenie rán je proces hojenia rán, ktorý začína bezprostredne po poškodení tkaniva a zahŕňa tri hlavné fázy: fázu zápalu, fázu tvorby granulačného tkaniva, fázu epitelizácie a fázu organizácie jazvy.

1. Zápalová (alebo exsudatívna) fáza.
Začína od okamihu zranenia a trvá asi 5-7 dní.
Primárnou reakciou tela na zranenie je zastavenie krvácania. Počas prvých hodín po poranení sa z poškodených tkanív uvoľňujú biologicky aktívne látky, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu a aktiváciu faktorov zrážania krvi. Čerstvá krvná zrazenina zastavuje krvácanie a vytvára podmienky pre ďalšie hojenie rán. Po zastavení krvácania vzniká zápalová reakcia. V tomto štádiu nastáva kaskáda komplexných bunkových reakcií zameraných na implementáciu mechanizmu zápalu. Krvné doštičky zároveň uvoľňujú cytokíny (faktory medzibunkových interakcií), ktoré priťahujú leukocyty a fibroblasty k rane a tiež stimulujú delenie buniek a syntézu kolagénu. Leukocyty nahromadené v rane fagocytujú cudzie telesá a baktérie. Po 24 hodinách sa v rane objavia makrofágy. Nielenže vykonávajú fagocytózu, ale vylučujú aj chemotaktické faktory a rastové faktory. Rastové faktory stimulujú vývoj kožného epitelu a cievneho endotelu, syntézu kolagénu. V tejto fáze sa defekt rany vyplní novým tkanivom, ktoré zohráva dôležitú úlohu pri hojení rany. Vyvíja sa takzvané granulačné tkanivo, pri stavbe ktorého zohrávajú rozhodujúcu úlohu fibroblasty. Najčastejšie sa na konci tejto fázy odstraňujú stehy pooperačná rana(na 5-7 dní). Ak je v oblasti stehu napätie, môže sa otvoriť, pretože okraje rany sú spojené granulačným tkanivom a nie jazvou. Aby sa tomu zabránilo, napätie by malo byť minimálne alebo odstránené.

Pohľad na ranu v prvý deň po operácii.

2. Proliferácia (fáza tvorby granulačného tkaniva)
Pri priaznivom variante priebehu procesu rany sa táto fáza začína na 7. deň a trvá v priemere až 4 týždne. V tejto fáze sa defekt rany naďalej vypĺňa granulačným tkanivom, pri stavbe ktorého zohrávajú rozhodujúcu úlohu fibroblasty. Sú zodpovedné ako za produkciu kolagénu, tak aj za hlavnú látku extracelulárneho priestoru. Nastáva ďalšie dozrievanie granulačného tkaniva, ktoré pozostáva zo spojivového tkaniva, nových klíčiacich kapilár a zápalových buniek. Pre rast ciev a dozrievanie kolagénu je potrebné mať v rane cytokíny, dostatočný obsah kyslíka, zinku, železa, vitamínu C. Keď je granulačná výstelka hotová, usadia sa na nej epitelové bunky a uzavrú sa rana. Na konci tohto štádia sú okraje rany už spojené mladou, nezrelou jazvou, ktorá stále zostáva relatívne ľahko roztiahnuteľná a dobre viditeľná pre veľké množstvo ciev, ktoré obsahuje.
Jazva v tomto čase má jasne červenú farbu.

3. Vzdelávanie a organizácia jazvy.
Táto fáza začína okolo 4. týždňa a trvá približne 1 rok. Počnúc 4. týždňom výrazne klesá počet bunkových elementov a ciev v tkanive jazvy. Dochádza k premene svetlejšej a viditeľnejšej jazvy na jazvu menej jasnú, a teda menej nápadnú. Rana sa konečne plní spojivové tkanivo a epitel. Rast kolagénu pokračuje: primárny jemný kolagén je nahradený hrubším a silnejším. V dôsledku toho sa vytvorí jazva, ktorej pevnosť je 70-80% pevnosti kože.
Na konci tejto fázy sa v dôsledku kontrakcie buniek hladkého svalstva okraje rany priblížia k sebe.

Počas procesu rany existujú tri hlavné obdobia.

Prvé obdobie charakterizované tavením nekrotických tkanív, ich sekvestráciou počas vonkajšie prostredie a čistenie od detritu rany. Trvanie tohto obdobia je určené množstvom poškodenia, stupňom infekcie rany, charakteristikami organizmu a v priemere 3-4 dni.

Prvotnou reakciou organizmu na poranenie je kŕč krvných ciev v oblasti defektu rany, po ktorom nasleduje ich paralytická expanzia, zvýšená priepustnosť cievnej steny a rýchlo sa zvyšujúci edém, ktorý sa nazýva traumatický. Acidóza vyvinutá v dôsledku metabolických porúch a zmien v stave koloidov prispieva k progresii traumatického edému.

Vazodilatácia je sprevádzaná porušením ich permeability a je spojená s uvoľňovaním hlavne histamínu a čiastočne serotonínu. V reakcii na poškodenie a vystavenie mikróbom migrujú leukocyty z krvných ciev do rany vo veľkom počte. Týka sa to hlavne neutrofilov schopných fagocytózy. Spolu s ďalšími enzýmami vylučujú leukoproteázu, ktorá sa používa na ničenie bunkového odpadu a fagocytovaných mikroorganizmov. Okrem toho sa hromadí tkanivo veľké množstvo histiocyty, makrofágy, lymfocyty a plazmatické bunky. Spolu s tým normálna plazma obsahuje oxíny, ktoré uľahčujú fagocytózu, aglutiníny, ktoré pomáhajú lepiť a ničiť baktérie, a faktor, ktorý stimuluje zvýšenie uvoľňovania leukocytov z krvi.

Čo sa týka mechanizmu lýzy neživotaschopných tkanív a čistenia rany, treba zdôrazniť aj úlohu mikrobiálneho faktora v tomto procese.

Zápalová reakcia môže rýchlo rásť a už počas prvého dňa sa vytvára tzv. leukocytová stena, ktorá vzniká na hranici životaschopného a odumretého tkaniva ako demarkačná zóna. Všetky tieto procesy vedú k príprave poškodených tkanív na proces hojenia. Najmä fibrín uložený v rane podlieha lokálnej fibrinolýze plazmínu, ktorá sa objavuje ako výsledok aktivácie plazmínu kinázou. To vedie k odblokovaniu lymfatických štrbín a ciev, mizne zápalový opuch. Od tretieho dňa, popri predtým prevládajúcich katabolických procesoch, vstupujú do hry procesy anabolické, zvyšuje sa syntéza základnej látky a kolagénových vlákien fibroblastmi a vytvárajú sa kapiláry.

Zvýšený prísun krvi do oblasti poškodenia spôsobuje zníženie lokálnej acidózy.

Druhé obdobie - obdobie regenerácie, fibroplázia, začína 3 až 4 dni po poranení. Je to tým kratšie, čím menej buniek a tkanív bolo zranených pri poranení. Charakteristickým znakom tohto obdobia je vývoj granulačného tkaniva, ktoré postupne vypĺňa defekt rany. Súčasne sa počet leukocytov prudko znižuje. Makrofágy naďalej zohrávajú dôležitú úlohu, ale veľký význam v období regenerácie získava endotel kapilár a fibroblasty.

Granulačné tkanivo sa začína vytvárať vo forme samostatných ložísk na dne rany. Tieto ložiská sa vyznačujú intenzívnym novotvarom kapilár v dôsledku sekrécie biologicky aktívnych látok žírnymi bunkami. Granulačné tkanivo vďaka bohatosti krvných ciev a buniek vyzerá šťavnato, ľahko krváca a má ružovo-červenú farbu. vzhľad granulácie možno posudzovať podľa stavu hojenia rán. Zdravé granuláty majú zvyčajne zrnitý vzhľad, jasne červenú farbu a ich povrch je vlhký a lesklý. Patologické granulácie sa vyznačujú hladším povrchom, pôsobia bledo, letargicky, sklovito edematózne, pokryté vrstvou fibrínu. Ich kyanotický odtieň naznačuje zhoršenie venózneho odtoku, čo spôsobuje takúto farbu. Pri sepse sú granulácie tmavo červené a vyzerajú suché.

Dôvody slabej tvorby granulácií môžu byť všeobecné aj lokálne. Po ich odstránení sa vzhľad granulácií rýchlo zmení a proces plnenia rany tkanivami jazvy sa obnoví.

Vďaka veľkému počtu fibroblastov, ktoré tvoria kolagénové vlákna a intersticiálnu substanciu, sa dutina rany vyplní a zároveň sa epitel začne plaziť od okrajov v dôsledku migrácie buniek do novovytvorených granulácií. Druhé fibroplastické obdobie trvá 2 až 4 týždne v závislosti od miesta a veľkosti rany.

Tretia tretina- obdobie reorganizácie a epitelizácie jaziev, začína bez akéhokoľvek prechodu 12-30 deň od okamihu poranenia a je charakterizované progresívnym poklesom počtu ciev, ktoré sa vyprázdnia. znižuje sa počet makrofágov, žírnych buniek, fibroblastov. Paralelne s dozrievaním granulačného tkaniva dochádza k epitelizácii rany. Nadmerne vytvorené tkanivo jazvy, bohaté na kolagénové vlákna, prechádza reštrukturalizáciou. Tieto procesy sú charakteristické pre všetky tkanivá, líšia sa len v čase. Napríklad koža sa hojí oveľa rýchlejšie ako fascie a šľachy, ktorých hojenie trvá 3-6 mesiacov. Obnova pokožky zároveň začína už po 24-48 hodinách a je podmienená migráciou, delením a diferenciáciou epiteliálnych buniek. Pri primárnom hojení rany dochádza na 4. – 6. deň k jej epitelizácii.

Fázy hojenia rán (podľa M.I. Kuzina, 1977) Prvou fázou je zápal. Počiatočné obdobie Táto fáza v rane je charakterizovaná vazodilatáciou, exsudáciou, hydratáciou a migráciou leukocytov. Potom sa zvyšuje fagocytóza a autolýza, čo pomáha vyčistiť ranu od nekrotických tkanív. Trvanie tejto fázy je 1-5 dní. V tejto fáze sa v rane zaznamenáva bolesť, horúčka, infiltrácia a opuch.

Druhou fázou je regenerácia. Počas tohto obdobia prevládajú v rane regeneračné procesy. Exsudácia tkaniva je znížená. Zvyšuje sa syntéza kolagénových a elastických vlákien, ktoré vyplňujú tkanivový defekt. Rana sa vyčistí, objaví sa v nej granulačné tkanivo. Znížené príznaky lokálneho zápalu - bolesť, teplota, infiltrácia. Trvanie tejto fázy je približne týždeň (od 6 do 14 dní od začiatku zranenia).

Treťou fázou je tvorba a reorganizácia jazvy. Medzi druhou a treťou fázou nie je jasná hranica. Počas tohto obdobia sa jazva zahusťuje a zmenšuje. Trvanie tejto fázy je až 6 mesiacov.

Každá anatomická oblasť má svoje vlastné charakteristiky rán. To určuje taktiku vykonávania chirurgických operácií, anestézie atď.

Hojenie rán je dynamický proces pozostávajúci z troch prekrývajúcich sa štádií: zápal, tvorba granulačného tkaniva, dozrievanie alebo remodelácia kože. Príspevok každého z týchto štádií k procesu hojenia závisí od hĺbky poranenia.

plytké rany. Plytké rany zachytávajú epidermis a horné vrstvy dermis. Kožné prívesky (vlasové folikuly, pot a mazových žliaz) sú zachované. Tvorba trombu, zápal a tvorba granulačného tkaniva sú nevýznamne vyjadrené. Základom liečenia nie je hlboké rany epitelizácia spočíva v zachovaných prílohách kože a marginálnej epidermis, čo v konečnom dôsledku vedie k úplnému a rýchle uzdravenie pokožku s neviditeľnými jazvami alebo úplne bez nich. V mieste rany môže zostať hyper- alebo hypopigmentácia.

Hlboké rany. Nevyhnutným krokom pri hojení hlbokých rán je vytvorenie krvnej zrazeniny na zastavenie krvácania z relatívne veľké nádoby hlboké vrstvy dermis. Zápal a tvorba granulačného tkaniva sú dôležitými krokmi pri hojení spolu s napätím kože, ktoré približuje okraje rany k sebe a podporuje epitelizáciu. Keďže kožné prívesky sú poškodené, epitelizácia hlbokých rán nastáva len v dôsledku marginálnej epidermy a stratené tkanivá sú nahradené jazvami.

Aby sme pochopili patogenézu zjazvenia, je potrebné vedieť, ako sa rany normálne hoja.

štádiu zápalu

Prvá vec, ktorá sa stane, keď sa rana zahojí, je tvorba hematómu. Tým sa zabezpečí zastavenie krvácania z poškodených ciev a vytvorenie bariéry, ktorá bráni vstupu mikroorganizmov do rany. Trombus je dočasná matrica, do ktorej migrujú zápalové bunky. Pri deštrukcii krvných doštičiek dochádza k uvoľneniu mnohých rastových faktorov, vr. transformujúci rastový faktor (TGF-β1), epidermálny rastový faktor, inzulínu podobný rastový faktor typu 1 (IGF-1) a rastový faktor odvodený od krvných doštičiek, ktoré priťahujú zápalové bunky, podporujú syntézu extracelulárnej matrice a vaskulárne klíčenie.

Množstvo ďalších signálnych molekúl, ako sú produkty fibrinolýzy, priťahuje neutrofily a monocyty do rany. Tieto bunky pochádzajú z krvného obehu diapedézou cez endotel kapilár priľahlých k rane. Hlavnou funkciou neutrofilov je fagocytóza a deštrukcia mikroorganizmov vo vnútri buniek. Neutrofily navyše produkujú zápalové mediátory, pod vplyvom ktorých sa už v tomto štádiu hojenia môžu aktivovať keratinocyty a makrofágy.

Na konci akútnej zápalovej reakcie (po 1-2 dňoch) sa monocyty, ktoré migrovali z krvného obehu, stanú makrofágmi a zničia zvyšné mikroorganizmy a mŕtve bunky. Tieto makrofágy tiež slúžia ako zdroj rastových faktorov a zápalových mediátorov, najmä rastového faktora krvných doštičiek, ktoré priťahujú fibroblasty na miesto poranenia.

Štádium proliferácie

Čerstvé granulačné tkanivo je veľmi bohaté na cievy a bunky. Pretože samotná epitelizácia nestačí na hojenie hlbokých rán, proliferácia fibroblastov dermis priľahlých k rane začína už v prvých štádiách. Fibroblasty migrujú do rany a vystielajú extracelulárnu matricu pozostávajúcu z fibrínu, fibronektínu, vitronektínu a glykozaminoglykánov. Čerstvé granulačné tkanivo má vysoký pomer kolagénu typu III ku kolagénu typu I.

V reakcii na pôsobenie rastových faktorov v rane začína proliferácia keratinocytov a fibroblastov. S tvorbou granulácií a objavením sa nadbytočnej kolagénovej matrice sa počet buniek apoptózou znižuje. Čo spúšťa apoptózu nie je známe. Pôsobením látok stimulujúcich angiogenézu, ktoré slúžia ako induktory endotelového rastového faktora, TGF-β1, angiotropínu a trombospondínu, začnú cievy prerastať do extracelulárnej matrice.

Myofibroblasty prispievajú ku konvergencii okrajov rozsiahlych rán, čo znižuje množstvo granulačného tkaniva potrebného na vyplnenie dutiny rany a znižuje oblasť epitelizácie. Vďaka kontraktilným proteínom aktínu a desmínu prispievajú fibroblasty aj ku konvergencii okrajov rany. Mechanické napätie, ku ktorému dochádza po uzavretí okrajov rany, dáva signál na zastavenie napätia.

Epitelizácia začína v priebehu niekoľkých hodín po objavení sa rany. Migrujúce keratinocyty aktivujú tkanivový aktivátor plazminogénu a urokinázu a zvyšujú počet urokinázových receptorov, čo zase podporuje fibrinolýzu, dôležitý krok potrebný na migráciu keratinocytov. Na prechod cez dočasnú matricu tvorenú trombom tvoria keratinocyty ďalšie fibronektínové a kolagénové receptory. Migrácia keratinocytov a epitelizácia je podporovaná napätím okrajov rany.

Štádium dozrievania a reštrukturalizácie (úplné uzdravenie)

Počas fázy reštrukturalizácie sa prebytočný kolagén a dočasná matrica odstránia pomocou tkanivových enzýmov a zápalové bunky opustia ranu. Keď jazva dozrieva, existuje rovnováha medzi deštrukciou dočasnej matrice a syntézou kolagénu.

Na jednej strane fibroblasty syntetizujú kolagén, kontraktilné proteíny a extracelulárnu matricu, na druhej strane fibroblasty, mastocyty, endotelové bunky a makrofágy vylučujú množstvo enzýmov (matrix metaloproteinázy) potrebných na deštrukciu a reštrukturalizáciu. Rovnováha medzi týmito proteinázami a ich tkanivovými inhibítormi hrá dôležitú úlohu pri oprave poškodených tkanív.

Interferóny produkované T-lymfocytmi (interferón-γ), leukocytmi (interferón-α) a fibroblastmi (interferón-β) bránia rozvoju fibrózy a inhibujú syntézu kolagénu a fibronektínu fibroblastmi.

Proces reštrukturalizácie trvá od 6 do 12 mesiacov, ale môže sa natiahnuť na roky. Pevnosť a elasticita jazvy je zvyčajne len 70-80% pevnosti a pružnosti neporušenej kože, takže jazvy sú náchylnejšie na opätovné poranenie.

Faktory ovplyvňujúce hojenie rán a zjazvenie

Vek. Na rozdiel od dospelých sa rany na koži plodu hoja rýchlo a bez zjazvenia. Mechanizmus hojenia bez jaziev je nejasný, je však známe, že zápal je slabo vyjadrený, v obsahu rany je prítomné veľké množstvo kyseliny hyalurónovej a kolagénové vlákna sú naskladané v určitom poradí.

Telo plodu sa výrazne líši od tela dospelého. Hlavný rozdiel je vo vlastnostiach okysličovania tkanív: obsah kyslíka v nich zostáva relatívne nízky počas celého obdobia vnútromaternicového vývoja. Zápal v ranách plodu je mierny v dôsledku neutropénie. Ako imunitný systém plod, zápalová reakcia sa zvýrazní a v mieste rán sa môžu vytvoriť jazvy.

Koža plodu sa neustále kúpe v teplej, sterilnej plodovej vode, ktorá obsahuje veľa rastových faktorov. To však samo o sebe nevysvetľuje hojenie bez jaziev. Pri pokusoch na plodoch jahniat izolácia rany od plodovej vody pomocou silikónového obväzu nezabránila bezjazvovému hojeniu; na druhej strane koža dospelého jedinca transplantovaného do plodu sa napriek kontaktu s plodovou vodou zakorenila vytvorením jazvy.

Vysoký obsah kyseliny hyalurónovej v extracelulárnej matrici zvyšuje mobilitu buniek, podporuje ich proliferáciu, a tým aj obnovu poškodenej oblasti. To nám umožňuje považovať kyselinu hyalurónovú za hlavný faktor hojenia bez jaziev. V ranách plodov bol nájdený glykoproteín, ktorý v ranách dospelých jedincov chýba. Tento glykoproteín stimuluje syntézu kyseliny hyalurónovej. Navyše sa predpokladá, že jeho dlhodobá prítomnosť v ranách plodu prispieva k usporiadanému ukladaniu kolagénu pri ich hojení. Pri ošetrení kyselinou hyalurónovou perforovaná ušný bubienok potkany sa nielen zotavili rýchlejšie ako u kontrolných zvierat, ale v mieste poranenia bolo aj menej jazvového tkaniva a kolagénové vlákna boli usporiadané usporiadaným spôsobom.

Rýchla epitelizácia rán u plodu môže byť spôsobená skorým nahromadením fibronektínu a tenascínu v obsahu rany. Fibroblasty plodu a dospelého človeka sú odlišné. Fetálne fibroblasty na začiatku vývoja plodu produkujú viac kolagénu typu III a IV, zatiaľ čo dospelé fibroblasty produkujú prevažne kolagén typu I. Okrem toho sú fetálne fibroblasty schopné súčasne proliferovať a syntetizovať kolagén, zatiaľ čo u dospelých proliferácia fibroblastov predchádza syntéze kolagénu. U dospelých je teda počas hojenia rán výskyt kolagénových usadenín trochu oneskorený, čo vedie k tvorbe jaziev. Napätie kože nehrá rolu pri bezjazvovom hojení, pretože. fetálne rany prakticky neobsahujú myofibroblasty.

Zápal zohráva kľúčovú úlohu pri oprave poškodených tkanív a tvorbe jaziev. U plodu, pri absencii zápalu, sa rany hoja bez zjazvenia. Predpokladá sa, že hojenie rán sa s vekom zhoršuje. Starnutím organizmu klesá jeho zápalová odpoveď v dôsledku oslabenia funkcie makrofágov a T-lymfocytov, straty reaktivity a mobility fibroblastov, poklesu počtu a inej distribúcie rastových faktorov a ich receptorov vr. TGF-p receptor. To všetko môže slúžiť ako vysvetlenie rozdielu v rýchlosti a kvalite hojenia rán v rôznom veku.

Hoci sa rany u starších ľudí hoja pomalšie, zlepšila sa kvalita jaziev, čo môže byť spôsobené znížením hladiny transformujúceho rastového faktora (TGF-β) v poranenej koži. Je tiež možné, že v ranách starších ľudí sa objavia fibroblasty fetálneho podtypu, čo vedie k hojeniu rán podobným plodu. Znížené hladiny hormónov, najmä estrogénu, počas menopauzy môžu tiež prispieť k pomalšiemu hojeniu rán a zníženiu zjazvenia.

Estrogény. Štúdie in vitro ukázali, že pohlavné hormóny ovplyvňujú také dôležité štádiá hojenia rán, akými sú zápal a proliferácia. Estrogény regulujú produkciu izoforiem TGF-β a tvorbu ich receptorov, čo zohráva významnú úlohu pri vzniku fibrózy a tvorby jaziev. O zdravé ženy u žien po menopauze sa hojenie rán spomaľuje, ale zvyšuje sa kvalita jaziev, čo súvisí s poklesom hladiny TGF-β1 v ranách.

Na pozadí hormonálnej substitučnej terapie sa rany začínajú hojiť rýchlejšie, čo naznačuje priamu alebo nepriamu reguláciu hojenia pohlavnými hormónmi. Štúdie ukázali, že u žien v menopauze substitúcia hormonálna terapia do 3 mesiacov. urýchľuje epitelizáciu a ukladanie kolagénu v ranách.

Prítomnosť estrogénových receptorov na povrchu fibroblastov naznačuje možnosť priamej regulácie funkcie týchto buniek estrogénmi. Okrem toho estrogény zvyšujú hladinu TFP-β1 in vitro.

Tieto údaje naznačujú zapojenie estrogénu do regulácie produkcie kožných fibroblastov a TGF-P1. Nakoniec sa zistilo, že systémové podávanie antagonistov estrogénu inhibuje hojenie rán u ľudí. Predbežná štúdia jaziev u žien, ktoré dostali rany na pozadí zavedenia estrogénového antagonistu tamoxifénu, ukázala, že tieto jazvy boli najlepšia kvalita než jazvy, ktoré zostali po zahojení rovnakých rán u žien, ktoré tamoxifén nedostávali.

Dedičnosť. Existujú dôkazy o existencii dedičný faktor, ktorý ovplyvňuje proces hojenia rán, aktivuje abnormálne (patologické) jazvy, čo vedie k vzniku hypertrofických a keloidných jaziev. Boli hlásené autozomálne dominantné aj autozomálne recesívne dedičné vzorce keloidných jaziev. Často sú keloidné jazvy zaznamenané aj u príbuzných pacienta s podobnými jazvami. Okrem toho je prevalencia keloidných jaziev výrazne vyššia medzi populáciou s tmavá koža, pričom medzi Afričanmi a Hispáncami dosahuje 4,5 – 16 %. Frekvencia keloidných jaziev je vysoká u nosičov HLA-β14 a HLA-BW16, u osôb s krvnou skupinou A (II) a osôb trpiacich Rubinsteinovým-Teibiho syndrómom.