Sarkoidóza

Sarkoidóza (Besnier-Beck-Schaumannova choroba)– benígne systémové ochorenie neznámej etiológie, ktoré je založené na tvorbe epiteloidných bunkových granulómov bez kazeózy, v neprítomnosti Mycobacterium tuberculosis. Pri sarkoidóze je postihnutých 95-100% lymfatických uzlín (periférne, vnútrohrudné, mezenterické), 80-86 - pľúca, 65 - slezina a pečeň, 40 - koža, 30 - svaly, 20 - oči a srdce, 19% - kosti, obličky a iné orgány (nervový systém, slinné žľazy). Etiológia sarkoidózy je stále neznáma. Väčšina výskumníkov považuje sarkoidózu za polyetiologické ochorenie.

Klasifikácia sarkoidózy dýchacieho systému

V súlade s medzinárodnými dohodami sa štádiá ochorenia určujú na základe röntgenových údajov hrudníka:

0. etapa: žiadne zmeny na röntgenových snímkach;

1. etapa: bilaterálna hilová lymfadenopatia;

2. etapa: bilaterálna hilová lymfadenopatia a zmeny v pľúcnom parenchýme;

3. etapa: zmeny v pľúcnom parenchýme bez bilaterálnej hilovej lymfadenopatie;

4. etapa: fibrotické zmeny v pľúcnom tkanive, vrátane tvorby "medových" pľúc.

Štádium 0 sa týka pacientov, ktorí nemajú žiadne zmeny na RTG snímkach hrudníka, ale majú extratorakálne prejavy sarkoidózy.

Prvé štádium sa nazýva mediastinálna alebo vnútrohrudná sarkoidóza. lymfatické uzliny(VGLU). Je charakterizované obojstranným symetrickým zväčšením bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, menej často sú postihnuté tracheobronchiálne a paratracheálne lymfatické uzliny.

Druhým štádiom je mediastinálno-pľúcna, čiže sarkoidóza VLN a pľúc. Na pozadí poklesu alebo zachovania zmien VLN v pľúcnom tkanive sa objavujú: ohniská s veľkosťou 6–10 mm, oblasti infiltrácie pozdĺž ciev a priedušiek, najmä okolo koreňov, v stredných a dolných zónach pľúc, pričom vrcholy zostávajú voľné.

Tretie a štvrté štádium (sarkoidóza pľúc) je charakterizované ďalším zvýšením poškodenia pľúcneho tkaniva pri absencii výrazných zmien vo VLN. Je možné vyvinúť hustú malofokálnu disemináciu, klesajúcu v apikokaudálnom smere, fokálne a konglomerátne zmeny rôznych tvarov a veľkostí s postupným vytváraním „voštinových“ pľúc, nárastom pneumofibrózy a cirhotických zmien hlavne v strednom a bazálnom úseku pľúc na oboch stranách.

Klinický obraz

Ochorenie sa vyskytuje prevažne (80 %) u ľudí vo veku 20 až 40 rokov, ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži. Sarkoidóza dýchacích orgánov sa môže vyskytnúť v akútna alebo chronický formulár. O chronická forma nástup ochorenia je často asymptomatický (35-40% pacientov) - patológia sa zistí pri preventívnom fluorografickom vyšetrení. Možný je aj asymptomatický začiatok ochorenia, pri ktorom sa pacienti môžu sťažovať na slabosť, únavu, potenie, ktoré sa postupne rozvíja, subfebrilná teplota, "lietajúce" bolesti kĺbov. Existuje suchý kašeľ, nepríjemné pocity za hrudnou kosťou. Ako choroba postupuje, objavuje sa dýchavičnosť.

Pre akútna forma sarkoidózu spolu s mediastinálnou lymfadenopatiou charakterizujú: krátkodobá horúčka (5-7 dní), bolesť kĺbov, objavenie sa erythema nodosum na nohách, občas na rukách, zväčšenie periférnych lymfatických uzlín, bolesť na hrudníku, suchý kašeľ, strata hmotnosti. Akútny nástup je vždy sprevádzaný zvýšením ESR na 40–50 mm/h.

Komplex symptómov, vrátane mediastinálnej lymfadenopatie, horúčky, erythema nodosum, artralgie a zvýšenej ESR, sa nazýva Löfgrenov syndróm(Lofgren) pomenovaný po vedcovi, ktorý ho opísal u pacientov so sarkoidózou v roku 1946. Löfgrenov syndróm sa vyskytuje najmä u žien do 30 rokov.

V 10-12% prípadov je akútny nástup sarkoidózy charakterizovaný vzhľadom Heerfordtov syndróm(Heerfordt, 1909) vo forme subakútnej alebo chronickej uveitídy, zväčšenie príušných a iných skupín slinných žliaz, parézy hlavových nervov, hlavne n. facialis.

Akútny a subakútny začiatok môže byť charakterizovaný mikuliczov syndróm- sarkoidné lézie slzných a slinných žliaz, čo vedie k zníženiu slzenia a slinenia a k výskytu sucha v ústach.

Pomerne zriedka videný Morozov-Junglingov syndróm, pri ktorej vzniká mnohopočetná cystická osteitída s poškodením koncových článkov prstov na rukách a nohách, kde sa tvoria malé cysty.

O fyzické vyšetrenie u pacientov so sarkoidózou sú údaje obmedzené. Stav pacientov zvyčajne netrpí. Niektorí z nich majú sklon k nadváhe. Erythema nodosum sa vyskytuje na koži. Periférne lymfatické uzliny sú zväčšené častejšie v supraklavikulárnej, krčnej, axilárnej, menej často v lakťovej a inguinálnej skupine. Lymfatické uzliny nie sú medzi sebou a okolitými tkanivami spájkované, majú hustú elastickú konzistenciu, pri palpácii sú nebolestivé, nemajú tendenciu sa rozpadávať a vytvárať fistuly (na rozdiel od tuberkulózy). Perkuterálne môže dôjsť ku skráteniu zvuku v medzilopatkovom priestore a parasternálne. Auskultačný obraz pľúc v počiatočných štádiách sarkoidózy sa zvyčajne nelíši od normy. Môže byť počuť oslabené dýchanie. V štádiu tvorby "bunkových" pľúc sa objavuje krepitus.

O generalizovanej sarkoidózy spolu s obrazom diseminácie v pľúcach často vystupujú do popredia symptómy v dôsledku mimopľúcnych lokalizácií procesu. Zvlášť závažné sú sarkoidóza pečene a sleziny, obličiek, centrálna nervový systém a srdcia.

Pri klinickej analýze krvi u pacientov so sarkoidózou je najcharakteristickejšia prítomnosť leukopénie a lymfopénie. Od biochemické zmeny existuje hypergamaglobulinémia, zníženie albumín-globulínového koeficientu, zvýšenie obsahu vápnika v krvi a moči. V testovanom materiáli chýba Mycobacterium tuberculosis, citlivosť na tuberkulín je nízka a negatívna, ako aj sérologické reakcie na prítomnosť antituberkulóznych protilátok.

röntgen pri sarkoidóza je zaznamenané rozšírenie tieňa mediastína a koreňov pľúc. Lézia je zvyčajne obojstranná. U 2/3 pacientov dochádza k zhrubnutiu interlobárnej pleury. Na tomogramoch mediastína sa lymfatické uzliny javia ako veľké konglomeráty, ich obrysy sú jasné, lymfatické uzliny sú okrúhle alebo oválne.

Röntgenová snímka Sarkoidóza pľúc a VLN charakterizované zmenami v pľúcnom vzore sieťového charakteru a tvorbou fokálnych tieňov v dôsledku tvorby granulómov. Zmeny majú bilaterálnu lokalizáciu s prevládajúcou distribúciou v stredných dolných častiach pľúc.

Röntgenová sémiotika at sarkoidóza pľúc bez viditeľného zvýšenia VLN charakterizované prítomnosťou fokálnych tieňov a intersticiálnych tesnení v pľúcach, častejšie v horných stredných častiach pľúc a hustejšie v kortikálnych častiach pľúc. S rozvojom ťažkej pneumosklerózy sa vytvára obraz „voštinových“ pľúc a môžu sa vytvárať veľké buly pripomínajúce tuberkulózne dutiny.

O bronchoskopia odhaliť: difúzny opuch sliznice a jej hyperémiu, hypervaskularizáciu, tuberkulózne vyrážky na sliznici, malé bronchiálne stenózy v dôsledku infiltračných alebo proliferatívnych lézií sliznice; nepriame príznaky zvýšenia VLLU (rozšírenie bifurkácie priedušnice, vydutie stien priedušiek).

bronchoalveolárna laváž umožňuje identifikovať znaky cytogramu bronchoalveolárnej laváže (BAS). Normálny cytogram je charakterizovaný nasledujúcim bunkovým zložením: alveolárne makrofágy - 85-87%, lymfocyty - 7-10, neutrofily - 2-5%. Pri aktívnom priebehu sarkoidózy, bez ohľadu na lokalizáciu, je zaznamenaná vysoká lymfocytóza - až 80% a výskyt až 10% neutrofilov.

Kveimov test spočíva v intradermálnom podaní sarkoidného antigénu získaného z orgánov postihnutých sarkoidózou (homogenáty odstránenej sleziny alebo VLN). Reakcia sa považuje za pozitívnu, ak sa 3-4 týždne po intradermálnej injekcii 0,1 ml Kveim antigénu vytvorí na predlaktí alebo stehne papula pozostávajúca zo sarkoidných granulómov, ktorých prítomnosť je potvrdená histologickým vyšetrením.

Histologická diagnóza. Najjednoduchšie a prístupná metóda je transbronchiálna biopsia sliznice, submukóznej steny bronchu, priľahlej lymfatickej uzliny a dokonca aj pľúc počas fibrobronchoskopie. Môžete tiež odobrať biopsiu kože, periférnych lymfatických uzlín, ak je to potrebné - pečene, sleziny, štítnej žľazy. Hlavným patomorfologickým substrátom sarkoidózy je epiteloidný granulóm, pozostávajúce takmer výlučne z epiteloidných buniek a jednotlivých obrovských buniek Pirogov-Langhans, s úzkym okrajom lymfoidných buniek pozdĺž periférie, bez ložísk syrovej nekrózy v strede, bez MBT, ale niekedy s prítomnosťou aseptickej nekrózy.

MORFOLOGICKÉ DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ GRANULÓMOV SARKOIDÓZY PĽÚC

Raikhan Nygizbajevová

diplomovaný asistent odboru patologická anatómia a súdne lekárstvo

Štátna lekárska univerzita v Karagande,

Kazachstan, Karaganda

ANOTÁCIA

Cieľom tejto štúdie bolo študovať štruktúru sarkoidného granulómu pľúc. Vykonali sme retrospektívnu analýzu 123 pľúcnych biopsií získaných transtorakálnou resekciou. Rezy boli zafarbené podľa všeobecne akceptovanej metódy hematoxylínom a eozínom podľa Massona a pikrofuchsínom podľa Van Giesona. Pri vykonávaní porovnávacej analýzy morfologických zmien v rezoch pod mikroskopom sa zistilo, že morfologické diferenciálne diagnostické kritériá pre sarkoidózu možno považovať za prítomnosť zmiešaných a viacjadrových obrovských bunkových granulómov, v obrovských bunkách, ktorých jadrá sú usporiadané vo forme „násypníka mincí“ a výrazná intragranulomatózna fibróza.

ABSTRAKT

Cieľom tohto výskumu bolo preskúmať štruktúru granulómu pľúcnej sarkoidózy. Vykonali sme retrospektívnu analýzu 123 pľúcnych biopsií, ktoré sme získali transtorakálnou resekciou. Farbenie rezov držaných obvyklými metódami, hematoxylínom a eozínom, Massonom a pikrofuksínom pre Van Giesona. Pri porovnávacej analýze morfologických zmien rezov pod mikroskopom sa zistilo, že pre sarkoidózu morfologickými diferenciálnymi diagnostickými kritériami možno predpokladať existenciu zmiešaného a polynukleárneho obrovskobunkového granulómu, v obrovských bunkách, ktorých jadrá sú umiestnené vo forme „rozsypaných mincí“ a vysoko exprimovaná intragranulematózna fibróza.

Kľúčové slová: granulomatóza; sarkoidóza; morfológia.

Kľúčové slová: granulomatóza; sarkoidóza; morfológia.

Úvod Intersticiálna choroba pľúc zostáva jedným z najdôležitejších problémov dnešnej respiračnej medicíny. Počtom prípadov sa vyrovnajú chronickým obštrukčným chorobám pľúc a za posledných 10 rokov sa podiel týchto chorôb medzi príčinami smrti zvýšil 3-krát.

Výsledky doteraz publikovaných klinických a morfologických štúdií ukázali, že práve pľúcna sarkoidóza predstavuje určité ťažkosti pri diagnostike. Podľa rôznych autorov len v 40-45% prípadov je možné dať presná diagnóza sarkoidóza, len na základe charakteristických sťažností, laboratórnych a rádiologických údajov. V ostatných prípadoch je potrebné morfologické vyšetrenie pomocou endoskopickej ultrasonografie s biopsiou tenkou ihlou, otvorenou biopsiou pľúc.

Relevantnosť Medzi granulomatózne ochorenia s tvorbou špecifických granulómov patrí tuberkulóza, syfilis, lepra, rinoskleróm, ktoré majú špecifické klinické a morfologické znaky umožňujúce ich odlíšenie od granulómov iného pôvodu. Zároveň, berúc do úvahy výsledky doterajšej vedeckej práce, rôzne granulomatózne ochorenia majú často podobné klinické a morfologické prejavy, čo značne komplikuje ich diferenciálnu diagnostiku.

V súčasnosti z mnohých možných granulomatóznych pľúcnych ochorení patrí hlavné miesto tuberkulóze a sarkoidóze. Tieto choroby pretrvávajú vážny problém zdravotná starostlivosť dnes. Absencia patognomických príznakov mnohých diseminovaných pľúcnych ochorení predstavuje problém v diferenciálnej diagnostike sarkoidózy. Diagnostické chyby u týchto pacientov sú 75-80%. Okrem toho ešte neboli stanovené špecifické morfologické ekvivalenty zodpovedajúce rôznym klinickým variantom priebehu sarkoidózy.

Moderné epidemiologické štúdie poukazujú na celosvetový nárast incidencie a prevalencie sarkoidózy. Incidencia kolíše v závislosti od veku, pohlavia, miesta bydliska, etnických rozdielov a rasových skupín v rozmedzí od 2–5 do 70–80 prípadov na 100 000 obyvateľov. Maximálny výskyt pripadá na druhú alebo tretiu dekádu života, navyše sa pozoruje dodatočné zvýšenie výskytu u žien.

Väčšina vysoký stupeň výskyt bol zaznamenaný vo Švédsku, Dánsku a medzi černochmi v Spojených štátoch. Menej časté v Austrálii, Španielsku, Portugalsku, Indii, Saudská Arábia, Južná Amerika, juhovýchodnej Ázii a Číne. V Kazachstane neexistujú žiadne oficiálne štatistiky o chorobnosti a úmrtnosti na sarkoidózu.

Predchádzajúce štúdie ukázali, že sarkoidóza je spojená s léziami periférnych a viscerálnych lymfatických uzlín v 100% prípadov, 80-86% s postihnutím pľúc, 65% s léziami sleziny a pečene, 40% s léziami kože, 30% svalov muskuloskeletálneho systému, 20% kostí, obličiek a slinných žliaz19% očí, slín, slinných žliaz, 65% s léziami sleziny a pečene. .

Účel a úloha:študovať morfologické znaky granulómu pri sarkoidóze pľúc.

Materiál a metódy výskumu. Retrospektívna analýza materiálu transtorakálnej biopsie 123 pacientov, ktorí boli na ústavná liečba na pneumologickom oddelení za obdobie 2010–2016. Všetci pacienti podstúpili všeobecné klinické a laboratórne štúdie.

Materiál pľúcneho tkaniva získaný počas torakobiopsie sa uskutočnil podľa všeobecne akceptovanej histologickej techniky, parafínové rezy s hrúbkou 4–5 mikrónov boli zafarbené hematoxylínom a eozínom, podľa Massona a pikrofuksínom podľa van Giesonovej metódy. Hodnotenie zistených patomorfologických zmien bolo realizované na počítačovom komplexe od Leica microsystems pri zväčšení 100, 200 a 400.

Výsledky a diskusia. Spomedzi vyšetrených 123 pacientov bolo identifikovaných 51 prípadov s idiopatickou intersticiálnou pneumóniou, z toho 18 pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou, 35 pacientov s inými variantmi idiopatickej intersticiálnej pneumónie, 19 so sarkoidózou pľúc v štádiu granulomatózy.

V podskupine pľúcnej sarkoidózy boli pozorovaní pacienti stredného veku (48,05±14,86 rokov) s významnou prevahou žien (84 %). V sledovanej skupine nebola v 97,5 % prípadov pred prijatím do nemocnice stanovená diagnóza intersticiálnej choroby pľúc (ILD). V predklinickom štádiu boli hlavnými chybnými diagnózami chronická obštrukčná choroba pľúc – 54 %, pneumónia – 21 %, pľúcna tuberkulóza – 16 %. V skupine pacientov so sarkoidózou bol obraz patomorfologických zmien v pľúcach určený klinickým a morfologickým štádiom ochorenia. Najväčšie ťažkosti pri morfologickom overovaní spôsobuje prvý stupeň túto chorobu s tvorbou lymfoidných bunkových granulómov, kedy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku pľúcnej sarkoidózy s lymfoidným bunkovým granulómom pri tuberkulóze a nešpecifickej lymfoidnej pneumónii. Druhý stupeň sarkoidózy je charakterizovaný typickejšími zmenami s výskytom dobre definovaných granulómov, reprezentovaných lymfoidnými bunkami a makrofágmi, možno detegovať jednotlivé obrovské bunky typu Pirogov-Langhans.

V treťom štádiu je charakteristická tvorba zmiešaných a viacjadrových obrovskobunkových granulómov, ktoré sa vyznačujú zvláštnym usporiadaním jadier vo forme „násypníka mincí“, vypĺňajúceho významnú časť cytoplazmy, granulómy sú zreteľne ohraničené hrubými vláknitými spojivové tkanivo alebo zóna fibrózy (obr. la,b). Charakteristická je tvorba granulómov pozdĺž bronchovaskulárneho zväzku, pľúcnych žíl, pľúcnych tepien, v interlobárnej, segmentálnej a lobárnej pleure a pozdĺž lymfatické cievy.

Obrázok 1. Sarkoidóza pľúc: a - obrovský bunkový granulóm bez oblastí nekrózy a zonálnej distribúcie buniek, s výraznou lymfoidno-makrofágovou reakciou a prítomnosťou obrovských buniek; b - granulóm so skupinou mnohojadrových obrovských buniek, jadrá sú umiestnené „voľne“, okolo lymfoidnej infiltrácie (označené šípkami); Farbené hematoxylínom a eozínom. UV: b x 400

V konečnom štádiu sa odhaľujú Schaumanove kalcifikácie, ktoré obsahujú soli vápnika a železa a Hamazakiho-Vesebergove telieska, žltohnedej farby s vlastnosťami lipofuscínu (obr. 2 a, b).

Obrázok 2 Obrovské bunkové granulómy v tkanive lymfatickej uzliny pri sarkoidóze: a - granulómy, polia fibrózy a „telieska“ Hamazaki-Veseberg“; b - fibróza a Schaumannove telieska, petrifikáty (označené šípkami); Farbené hematoxylínom a eozínom. SW: a, b. x 200

V interstíciu tkaniva sa odhaľujú polia fibrózy a distelektázy, je zaznamenaná mierna lymfoidná infiltrácia, reštrukturalizácia ciev s perivaskulárnou sklerózou. Cievy strómy sú plnokrvné, sú tam ložiská krvácania. Viscerálna pleura je zahustená v dôsledku procesov fibrózy.

Závery:

Vykonala sa porovnávacia analýza štrukturálne zmeny so sarkoidózou nám umožňuje vyvodiť tieto závery:

1. Za kritériá morfologickej diagnózy sarkoidózy možno považovať histologické zmeny vo forme vzniku zmiešaných a mnohojadrových obrovskobunkových granulómov,
2. Sarkoidné granulómy sa vyznačujú zvláštnym usporiadaním jadier vo forme „násypníka mincí“, ktorý vypĺňa významnú časť cytoplazmy.
3. Granulómy sú jasne ohraničené hrubým vláknitým spojivovým tkanivom alebo zónou fibrózy.
4. Morfologické overenie klinickej diagnózy má praktický význam pri včasnom zastavení typu granulomatózneho procesu, výbere adekvátnej liečby a zhodnotení prognózy ochorenia.

Bibliografia:

1. Bakeňová R.A., Tušupbeková M.M. Morfologické prejavy idiopatických intersticiálnych pľúcnych ochorení. // Morfológia a medicína založená na dôkazoch. - Almaty. - 2011. - č.3-4. – S. 68–70.
2. Dvorakovskaya I.V., Ariel B.M. Diagnóza sarkoidózy. - Petrohrad, 2005. - 44 s.
3. Kogan E.A., Kornev B.M., Popova E.N. Intersticiálne ochorenia pľúc: praktický sprievodca. – M.: Litterra, 2007. – 432 s.
4. Mukhin N.A. Intersticiálne ochorenia pľúc. - M.: - 2007 - S. 120-155.
5. Osipenko V.I., Ternovoy S.K., Shekhter A.I., Kogan E.A., Kichigina O.N. "Stanovenie stupňa zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu u pacientov s intersticiálnymi pľúcnymi chorobami" // Zborník 2. All-Russian národný kongres o radiačnej diagnostike a terapii. - ISNN 1607 0763. - Rádiológia - 2008, s. 208.
6. Terpigorev S.A. Sarkoidóza a problémy jej klasifikácie. // Bulletin Ruskej akadémie lekárskych vied, 2012. - č. 5. - S. 30–37.
7. Tušupbeková M.M., Bakeňová R.A., Dosmagambetová R.S. Implementácia inovatívne technológie v diagnostike intersticiálnych pľúcnych ochorení. // Medicína a ekológia. - 2011. - Číslo 4 (61). - Karaganda. – S. 75–80.
8. Tušupbeková M.M. Problematika klinickej a morfologickej diagnostiky intersticiálnych pľúcnych chorôb v Kazachstane. // Klinická medicína Kazachstan. - 2011. - č. 3.4. - str. 17.
9. Tušupbeková M.M. Základy histologickej techniky a metódy histologického vyšetrenia pitvy, chirurgickej biopsie a experimentálneho materiálu. Smernice. KSMU. // 2005 - s. 4–44.
10. Shmelev E.I. Diferenciálna diagnostika intersticiálnych pľúcnych ochorení. // Consilium medicum. 2003. - V. 5, č. 4. - S. 176-181.
11. Zložitý prípad Hodgkinovho lymfómu s diferenciálnou diagnózou tuberkulózy a sarkoidózy. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. a kol. // Hematologické správy, 2015. - Ročník 7, Vydanie: 2. - S. 5644.

Sarkoidóza (D86), sarkoidóza pľúc (D86.0)

Pulmonológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
Ruská respiračná spoločnosť

Diagnostika a liečba sarkoidózy(Federal Consensus Clinical Guidelines)

DEFINÍCIA

Sarkoidóza je systémový zápalové ochorenie neznámeho charakteru, charakterizované tvorbou nekazeatívnych granulómov, multisystémovou léziou s určitou frekvenciou postihnutia rôznych orgánov a aktiváciou T-buniek v mieste granulomatózneho zápalu s uvoľňovaním rôznych chemokínov a cytokínov vrátane tumor nekrotizujúceho faktora (TNF-alfa). Klinické znaky sarkoidózy sú rôzne a nedostatok špecifických diagnostických testov sťažuje neinvazívnu diagnostiku. Rozdiely v prejavoch tohto ochorenia naznačujú, že sarkoidóza má viac príčin, čo môže prispievať k rôznym variantom priebehu (fenotypov) ochorenia.

Klasifikácia

Fenotypy (špeciálne varianty priebehu) sarkoidózy
1. Podľa lokalizácie
a. Klasické, s prevahou intratorakálnych (pľúcnych) lézií
b. S prevahou extrapulmonálnych lézií
c. zovšeobecnené
2. Podľa vlastností toku
a. S akútnym nástupom ochorenia (Löfgrenov, Heerfordtov-Waldenströmov syndróm atď.)
b. S pôvodne chronickým priebehom.
c. Recidíva.
d. Sarkoidóza u detí mladších ako 6 rokov.
e. Sarkoidóza refraktérna na liečbu.

V súčasnosti je sarkoidóza orgánov hrudníka rozdelená do 5 štádií (od 0 do IV). Táto klasifikácia sa používa vo väčšine zahraničných a časti domácich diel a je obsiahnutá v medzinárodnej dohode.

Etapa	Röntgenová snímka	Frekvencia výskyt
ETAPA 0	Na RTG hrudníka nie sú žiadne zmeny.	5%
ETAPA I	Lymfadenopatia vnútrohrudných lymfatických uzlín; pľúcny parenchým sa nemení.	50%
ETAPA II	Lymfadenopatia vnútrohrudných lymfatických uzlín; patologické zmeny pľúcny parenchým.	30%
ETAPA III	Patológia pľúcneho parenchýmu bez lymfadenopatie intratorakálnych lymfatických uzlín.	15%
ETAPA IV	Ireverzibilná pľúcna fibróza.	20%

Koncept štádií respiračnej sarkoidózy je skôr svojvoľný, prechod choroby postupne zo štádia na štádium sa pozoruje zriedkavo. Štádium 0 indikuje len absenciu postihnutia pľúc a vnútrohrudných lymfatických uzlín, ale nevylučuje sarkoidózu v inej lokalizácii. V tomto ohľade by sa mali rozlišovať klinické a rádiologické formy sarkoidózy: sarkoidóza VLN, sarkoidóza VLN a pľúc, sarkoidóza pľúc, ako aj respiračná sarkoidóza v kombinácii s jedinou léziou iných orgánov a generalizovaná sarkoidóza. Na popis priebehu ochorenia sa používajú pojmy aktívna fáza (progresia), regresná fáza (spontánna alebo pod vplyvom liečby) a stabilizačná fáza (stacionárna fáza). Ako komplikácie sú opísané bronchiálne stenózy, atelektáza, pľúcne a pľúcne srdcové zlyhanie. Výsledkom procesu je pneumoskleróza, pľúcny emfyzém, vr. bulózne, fibrotické zmeny v koreňoch.

Na charakterizáciu priebehu ochorenia sa používa pojem progresívna, stacionárna (stabilná) a recidivujúca sarkoidóza. Sarkoidóza ponechaná vo svojom prirodzenom priebehu môže ustúpiť, zostať stacionárna, postupovať v počiatočnom štádiu (forme) alebo s prechodom do ďalšieho štádia alebo s generalizáciou a postupovať vo vlnách.

IN Medzinárodná klasifikácia choroby 10. revízie, sarkoidóza sa zaraďuje do triedy chorôb krvi, krvotvorných orgánov a imunologických porúch:

ICD-10:

D50- D89 triedaIII. Choroby krvi, krvotvorných orgánov a niektoré poruchy imunitného mechanizmu

D86 Sarkoidóza
D86.0 Sarkoidóza pľúc
D86.1 Sarkoidóza lymfatických uzlín.
D86.2 Sarkoidóza pľúc so sarkoidózou lymfatických uzlín
D86.3 Sarkoidóza kože
D86.8 Sarkoidóza iných špecifikovaných a kombinovaných miest
Iridocyklitída pri sarkoidóze +(H22.1*)
Viacnásobná paralýza hlavových nervov so sarkoidózou +(G53.2*)

Sarkoidóza (th):
artropatia +(M14,8*)
myokarditída +(I41,8*)
myozitída +(M63,3*)

D86.9 Nešpecifikovaná sarkoidóza

Etiológia a patogenéza

MORFOLÓGIA SARKIOIDÓZY

Morfologickým substrátom sarkoidózy je epiteloidný bunkový granulóm – kompaktná akumulácia mononukleárnych fagocytov – makrofágov a epiteloidných buniek, s alebo bez obrovských viacjadrových buniek, lymfocytov a granulocytov. Procesy transformácie a diferenciácie buniek sú regulované cytokínmi – nízkomolekulárnymi proteínmi produkovanými bunkami imunitného systému.

Častejšie ako iné orgány postihuje sarkoidóza pľúca a vnútrohrudné lymfatické uzliny (až v 90 % prípadov). Každý granulóm so sarkoidózou prechádza niekoľkými vývojovými štádiami: 1) skorá akumulácia makrofágov, niekedy s prímesou histiocytov, lymfocytov, neutrofilov, 2) granulóm s akumuláciou epiteloidných buniek v strede a makrofágov na periférii, 3) epitelio-lymfocytárne bunky, následne obrovské bunky granulómu a pinormálny vzhľad „multifirmálnych buniek“ - telo normálneho vzhľadu rogov -Llankhans), 5) Včasná bunková nekróza v centre granulómu v dôsledku pikózy jadier, objavenie sa apoptotických vozíkov, nekróza epitelových buniek, 6) centrálny fibrinoid, koagulačná nekróza, 7) granulóm s čiastočnou fibrózou, niekedy sa odhaľuje re8omulínové strieborné vlákna s amyloidom a rebrílínom. Avšak vzorky biopsie takmer vždy odhalia granulómy v rôznych štádiách vývoja a neexistuje žiadna zhoda medzi klinickými, rádiologickými a morfologickými štádiami procesu pri sarkoidóze.

Proces organizovania granulómov začína na periférii, čo im dáva dobre definovaný, "pečiatkový" vzhľad. Domáci autori rozlišujú tri štádiá tvorby granulómov – proliferatívny, granulomatózny a fibrózno-hyalinózny. Granulómy pri sarkoidóze sú zvyčajne menšie ako pri tuberkulóze a nemajú tendenciu sa spájať. Pri sarkoidóze je vývoj centrálnej nekrózy možný v 35% prípadov, zvyčajne je však presný, zle vizualizovaný. Súčasne je v strede granulómu možná akumulácia bunkového detritu, nekrotických obrovských buniek. Malé nekrobiotické ložiská alebo jednotlivé apoptotické bunky by sa nemali považovať za fibrózu. IN počiatočná fáza tvorba nekrózy, môžu byť detegované neutrofily. Sarkoidné granulómy sa hoja buď charakteristickou koncentrickou fibrózou alebo ako homogénne hyalínové telieska. Na rozdiel od sarkoidózy sa tuberkulózne granulómy hoja ako lineárne alebo hviezdicovité jazvy, prípadne na svojom mieste zostávajú lymfohistiocytické zhluky.

Monocyty, tkanivové makrofágy a epiteloidné bunky majú spoločný pôvod a patria do mononukleárneho fagocytárneho systému. Epiteloidné bunky sú väčšie ako makrofág, ich veľkosť je 25-40 mikrónov, majú centrálne alebo excentricky uložené jadro s jadierkami, heterochromatín. Významný počet lymfocytov v pľúcnom tkanive pri sarkoidóze sú prevažne T-bunky. Lymfocyty sú zvyčajne početné a jasne viditeľné v histologických rezoch pozdĺž periférie granulómov.

Obrovské bunky vznikajú fúziou mononukleárnych fagocytov, avšak ich fagocytová aktivita je nízka. Najprv obrie bunky obsahujú náhodne umiestnené jadrá – bunky typu „cudzie teleso“, následne sú jadrá vytesnené na perifériu, čo je typické pre Pirogov-Lankhgansove bunky. Obrovské bunky môžu príležitostne obsahovať inklúzie v cytoplazme, ako sú telá asteroidov, Schaumannove telieska alebo kryštaloidné štruktúry.

Inklúzie asteroidov sa nachádzajú aj v cytoplazme obrovských buniek pri rôznych granulomatózach. Pri sarkoidných granulómoch sú zistené u 2-9% pacientov. Hamazaki-Wesenbergove telieska sa nachádzajú aj pri sarkoidóze. Tieto telieska sa nachádzajú v granulómoch, v zónach periférnych sínusov lymfatických uzlín vo vnútri obrovských buniek a extracelulárne. Nazývajú sa tiež žlté alebo špirálové telesá. Sú to oválne, okrúhle alebo predĺžené štruktúry s veľkosťou 0,5-0,8 µm obsahujúce lipofuscín. Štrbinové (ihlicovité) kryštaloidné štruktúry, ktoré sú kryštálmi cholesterolu, sa vyskytujú u viac ako 17 % pacientov so sarkoidózou. Taktiež pri sarkoidóze je popisovaná prítomnosť centrosfér – definovaných zhlukov vakuol v cytoplazme obrovských buniek. Pri farbení hematoxylínom a eozínom môžu tieto štruktúry pripomínať huby.

Pri štúdiu bioptických vzoriek priedušiek a pľúc pri granulomatóznych ochoreniach sa spravidla zistí diseminovaná lézia s vaskulitídou, perivaskulitídou, peribronchitídou; granulómy sú najčastejšie lokalizované v interalveolárnych septách, niekedy rozvíjajúca sa fibróza sťažuje diagnostiku. Granulomatózne lézie priedušiek a bronchiolov pri sarkoidóze sú časté a boli opísané u 15 – 55 % pacientov. Zároveň sa nemusí zmeniť bronchiálna sliznica, v mnohých pozorovaniach dochádza k jej zhrubnutiu, edému a hyperémii. Štúdia bronchobiopsií potvrdzuje prítomnosť granulómov v bronchiálnej stene v 44 % s nezmenenou sliznicou a v 82 % s endoskopicky viditeľnými zmenami. Granulomatózne lézie priedušiek môžu viesť k bronchokonstrikcii s následným rozvojom atelektázy. Bronchokonstrikcia môže súvisieť aj s rozvojom fibrózy a extrémne zriedkavo s kompresiou priedušiek zväčšenými lymfatickými uzlinami.

Porážka ciev pľúcneho obehu je bežným nálezom, frekvencia granulomatóznej angiitídy môže dosiahnuť 69%. Z hľadiska pozorovaní je výskyt granulómov v cievnej stene spôsobený rastom granulómu z perivaskulárneho pľúcneho tkaniva, avšak vo väčšine prípadov sa granulómy na začiatku tvoria v cievnej stene. V zriedkavých pozorovaniach sa sarkoidné granulómy nachádzajú v intime cievy.
Predpokladá sa, že vývoj alveolitídy predchádza tvorbe granulómov. Alveolitída pri sarkoidóze je charakterizovaná prítomnosťou zápalovej infiltrácie v interstíciu pľúc, pričom 90 % bunkovej kompozície predstavujú lymfocyty.

ETIOLÓGIA SARKOIDÓZY
Žiadna príručka v súčasnosti neposkytuje presné informácie o etiológii tohto ochorenia, čo ich obmedzuje na množstvo hypotéz.

Hypotézy súvisiace s infekčnými faktormi. Infekčný faktor sarkoidózy sa považuje za spúšťač: pretrvávajúca antigénna stimulácia môže viesť k dysregulácii produkcie cytokínov u geneticky predisponovaného jedinca. Na základe výsledkov štúdií publikovaných vo svete, spúšťače sarkoidózy možno pripísať:
- mykobaktérie (klasické a filtrovateľné formy)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- pôvodca lymskej boreliózy;
- Propionibacterium acnes komenzálne baktérie kože a čriev zdravý človek;
- niektoré typy vírusov: vírus hepatitídy C, herpes vírus, JC vírus (John Cunningham).
Význam spúšťacej teórie potvrdzuje možnosť prenosu sarkoidózy zo zvieraťa na zviera v experimente, počas transplantácie orgánov u ľudí.

Hypotézy súvisiace s prostredím. Vdýchnutie kovového prachu alebo dymu môže spôsobiť granulomatózne zmeny v pľúcach, podobné sarkoidóze. Prach hliníka, bária, berýlia, kobaltu, medi, zlata, kovov vzácnych zemín (lantanoidov), titánu a zirkónu má schopnosť stimulovať tvorbu granulómov. Medzinárodná štúdia ACCESS zistila zvýšené riziko vzniku sarkoidózy u ľudí zamestnaných v odvetviach spojených s vystavením organickému prachu, najmä medzi ľuďmi s bielou pokožkou. Zvýšené riziko sarkoidózy bolo zaznamenané medzi tými, ktorí pracujú so stavebným a záhradným materiálom, ako aj medzi pedagógmi. Riziko sarkoidózy bolo tiež vyššie u tých, ktorí pracovali v kontakte s deťmi. Objavili sa neoficiálne dôkazy spájajúce sarkoidózu s inhaláciou tonerového prášku. Americkí vedci poznamenali, že existujú celkom presvedčivé štúdie naznačujúce, že poľnohospodársky prach, plesne, práca na požiaroch a vojenská služba spojená s kontaktom so zmiešaným prachom a dymom sú rizikovými faktormi pre rozvoj sarkoidózy.

Faktor fajčenia pri sarkoidóze má dva rôzne dôsledky. Vo všeobecnosti bola sarkoidóza medzi fajčiarmi výrazne menej častá, ale fajčiari so sarkoidózou mali viac nízke hodnoty funkcie vonkajšieho dýchania, intersticiálne zmeny boli častejšie, hladina neutrofilov v tekutine BAL bola vyššia. Silní fajčiari sú diagnostikovaní neskoro, pretože sarkoidóza zamaskovala ďalšie príznaky.

Hypotézy súvisiace s dedičnosťou. Predpokladom možnej dedičnej náchylnosti na sarkoidózu sú rodinné prípady tohto ochorenia, z ktorých prvý bol popísaný v Nemecku u dvoch sestier v roku 1923. Rodinní príslušníci pacientov so sarkoidózou majú niekoľkokrát väčšie riziko sarkoidóza ako u iných ľudí v rovnakej populácii. V multicentrickej štúdii ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) sa ukázalo, že u príbuzných pacienta so sarkoidózou prvého a druhého stupňa je riziko ochorenia výrazne vyššie ako u bežnej populácie. V Spojených štátoch sa familiárna sarkoidóza vyskytuje u 17 % Afroameričanov a 6 % u belochov. Fenomén familiárnej sarkoidózy umožňuje špecifické genetické príčiny.

Najpravdepodobnejšie dedičné faktory sú:
- chromozómové lokusy zodpovedné za leukocytové antigény ľudského hlavného histokompatibilného komplexu (HLA);
- polymorfizmus génov tumor nekrotizujúceho faktora - TNF-alfa;
- polymorfizmus génu enzýmu konvertujúceho antiotenzín (ACE);
- polymorfizmus génu receptora vitamínu D (VDR);
- iné gény (ešte stále existujú samostatné publikácie).

Úloha makrofágov a lymfocytov, kľúčových cytokínov. Základom imunopatogenézy pľúcnej sarkoidózy je hypersenzitívna reakcia oneskoreného typu (DTH). Tento typ imunitného zápalu je efektorovou fázou špecifickej bunkovej odpovede. Klasická reakcia DTH zahŕňa nasledujúce imunoreaktívne procesy: aktiváciu vaskulárneho endotelu cytokínmi, nábor monocytov a lymfocytov z krvného obehu a tkanív do ohniska DTH, aktiváciu funkcií alveolárnych makrofágov lymfokínmi, elimináciu príčinného antigénu a poškodenie tkaniva sekrečnými produktmi aktivovaných makrofágov a lymfocytov. Najčastejším efektorovým orgánom zápalu pri sarkoidóze sú pľúca a možno pozorovať aj lézie kože, srdca, pečene, očí a iných vnútorných orgánov.

V akútnej fáze vývoja HRT antigén, ktorý pretrváva v tele a je ťažko degradovateľný, stimuluje sekréciu IL-12 makrofágmi. Aktivácia T-lymfocytov týmto cytokínom vedie k potlačeniu funkcie vylučovania cytokínov Th2-lymfocytov a k zvýšeniu sekrécie IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF Th1-lymfocytmi, ktoré aktivujú makrofágy/monocyty, čím prispievajú nielen k ich produkcii, ale aj k migrácii z miesta zápalu. Neschopnosť eliminovať antigénny stimul spôsobí, že sa makrofágy diferencujú na epiteloidné bunky, ktoré vylučujú TNF-a. Následne sa niektoré epiteloidné bunky spoja a vytvoria mnohojadrové obrovské bunky.
Granulomatózny typ zápalu, ktorý je založený na DTH reakcii, je charakterizovaný aktiváciou T-pomocníkov 1. typu. Jedným z kľúčových cytokínov na vyvolanie bunkovej imunitnej odpovede v pľúcach je IL-12. Interakcia IL-12 so špecifickými receptormi na povrchovej membráne lymfocytov vedie k aktivácii syntézy g-INF a vývoju klonu Th1 buniek.

Progresívny priebeh sarkoidózy je charakterizovaný nasledujúcimi ukazovateľmi:

1. Vysoké hladiny chemokínov v BAL a v supernatantoch buniek BAL - CXC-chemokíny (MIP-1, MCP-1, RANTES), ako aj CC-chemokín - IL-8. Práve tieto chemokíny sú zodpovedné za nábor zápalových efektorových buniek do pľúcneho tkaniva.
2. Zvýšené hladiny expresie IL-2 a INF-g, ako aj CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R CD4+-lymfocytmi BAL.
3. Najväčšiu prognostickú hodnotu má hladina syntézy TNF-a alveolárnymi makrofágmi. Pomocou tohto kritéria je možné identifikovať skupinu pacientov, u ktorých bude ochorenie v blízkej budúcnosti progredovať a môže prejsť do štádia vzniku pneumofibrózy.

Epidemiológia

EPIDEMIOLÓGIA SARKOIDÓZY

Detekcia sarkoidózy úzko súvisí s úrovňou vedomostí lekárov o príznakoch tohto ochorenia, keďže sarkoidóza je považovaná za „veľkého imitátora“. Vnútrohrudné formy ochorenia sa najčastejšie zisťujú počas fluorografického a rádiografického vyšetrenia, po ktorom je pacient okamžite odoslaný k ftiziatrikovi (na vylúčenie tuberkulózy) a / alebo k pulmonológovi na ďalšie vyšetrenie a pozorovanie. Pri riešení sťažností sa častejšie zisťujú kĺbové, kožné, očné, neurologické (iné lokalizácie sú menej časté) prejavy sarkoidózy. Proces diagnostiky sarkoidózy nie je ani zďaleka dokonalý a až do roku 2003, kedy boli všetci pacienti so sarkoidózou pod dohľadom ftiziatra, absolvoval skúšobnú antituberkulóznu liečbu každý tretí pacient a takmer každý dostal preventívnu liečbu izoniazidom. V súčasnosti sa táto prax považuje za iracionálnu.

Incidencia sarkoidóza v Rusku nebola dostatočne študovaná, podľa dostupných publikácií sa pohybuje od 2 do 7 na 100 tisíc dospelej populácie.

Prevalencia sarkoidóza v Rusku sa pohybuje od 22 do 47 na 100 tisíc dospelej populácie a závisí od dostupnosti centier a špecialistov. V Kazani sa v roku 2002 uskutočnil prvý aktívny skríning týchto pacientov, prevalencia bola 64,4 na 100 000. Prevalencia sarkoidózy medzi Afroameričanmi dosahuje 100 na 100 000, v škandinávskych krajinách - 40 - 70 na 100 000 obyvateľov a v Kórei a Austrálii je zriedkavá, Čína, sarkoidné krajiny. V Japonsku existujú etnické znaky prejavu choroby - časté kožné lézie medzi pacientmi čiernej pleti, vysoká prevalencia kardiosarkoidózy a neurosarkoidózy. Prevalencia familiárnej sarkoidózy bola 1,7 % v Spojenom kráľovstve, 9,6 % v Írsku a až 14 % v iných krajinách, 3,6 % vo Fínsku a 4,3 % v Japonsku. Súrodenci mali najvyššie riziko vzniku sarkoidózy, nasledovali strýkovia, potom starí rodičia a potom rodičia. V Tatarstane boli prípady familiárnej sarkoidózy 3 %.

Smrteľné následky sarkoidózy v Rusku sú pomerne zriedkavé - od 0,3% všetkých pozorovaných až po 7,4% chronicky chorých pacientov. Sú spôsobené najmä pľúcnym srdcovým zlyhaním, neurosarkoidózou, kardiosarkoidózou a pri imunosupresívnej liečbe - v dôsledku pridania nešpecifickej infekcie a tuberkulózy. Úmrtnosť na sarkoidózu nie je väčšia ako 5-8%. V USA je úmrtnosť na sarkoidózu 0,16-0,25 na 100 000 dospelých. Úmrtnosť na sarkoidózu v referenčných vzorkách dosahuje 4,8 %, čo je 10-krát viac ako v populačnej vzorke (0,5 %). V referenčnej vzorke boli kortikosteroidy predpisované 7x častejšie ako v populácii a tento faktor mal vysoký stupeň korelácie s úmrtnosťou. To viedlo k záveru, že nadmerné užívanie steroidov pri sarkoidóze môže nepriaznivo ovplyvniť prognózu tohto ochorenia.

Diagnostika

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA

Anamnéza (vystavenie faktorom životné prostredie a povolania, príznaky)
Fyzikálne vyšetrenie
Jednoduchý röntgenový snímok hrudníka v čelných a bočných projekciách
CT vyšetrenie hrudníka
Test funkcie dýchania: Spirometria a DLco
Klinická analýza krv: biela krv, červená krv, krvné doštičky
Obsah séra: vápnik, pečeňové enzýmy (AlAT, AsAT, alkalická fosfatáza), kreatinín, dusík močoviny v krvi
Všeobecná analýza moču
EKG (podľa indikácií monitorovania Holtera)
Vyšetrenie u oftalmológa
tuberkulínové kožné testy

Zber anamnézy, sťažností. Pacienti s akútnou súčasnou sarkoidózou opisujú svoj stav najživšie - Löfgrenov syndróm, ktorý je ľahko rozpoznateľný na základe akútnej horúčky, erythema nodosum, akútnej artritídy členkov a bilaterálnej lymfadenopatie koreňov pľúc, jasne viditeľnej na priamom a bočnom bežnom röntgenovom snímku hrudníka.

Slabosť. Frekvencia únavy, únavy sa pohybuje od 30% do 80% v závislosti od veku, pohlavia, rasy a nemusí mať priamu súvislosť s poškodením niektorých orgánov zapojených do granulomatózneho procesu.

Bolesť a nepohodlie v hrudníku sú bežné a nevysvetliteľné príznaky. Bolesť na hrudníku pri sarkoidóze nemá priamy vzťah s povahou a rozsahom zmien zistených ani na CT. Pacienti často počas celého aktívneho obdobia ochorenia zaznamenávajú nepohodlie v chrbte, pálenie v medzilopatkovej oblasti, ťažkosť na hrudníku. Bolesť môže byť lokalizovaná v kostiach, svaloch, kĺboch ​​a nemá žiadne charakteristické znaky.

Dýchavičnosť môžu mať rôzne dôvody- pľúcna, centrálna, metabolická a srdcová genéza. Najčastejšie je to znak narastajúcich obmedzujúcich porúch a poklesu difúznej kapacity pľúc. Pri upresňovaní sťažnosti pacient zvyčajne charakterizuje dýchavičnosť ako pocit nedostatku vzduchu a lekár špecifikuje jej inspiračný, exspiračný alebo zmiešaný charakter.

Kašeľ zvyčajne suché pri sarkoidóze. S nárastom intratorakálnych lymfatických uzlín môže byť dôsledkom kompresného syndrómu. Súčasne v neskorších štádiách je kašeľ výsledkom rozsiahlych intersticiálnych zmien v pľúcach a pomerne zriedkavo - výsledkom poškodenia pleury.

Horúčka- charakteristika akútneho priebehu Löfgrenovho syndrómu alebo Heerfordt-Waldenströmovho syndrómu (Heerfordt-Waldenström) - "uveoparotidná horúčka", keď má pacient spolu s horúčkou zvýšenie príušných lymfatických uzlín, prednú uveitídu a paralýzu lícneho nervu (Bellova obrna). Frekvencia horúčky pri sarkoidóze sa pohybuje od 21 % do 56 %.

Kĺbový syndróm najvýraznejšie pri Löfgrenovom syndróme, ale môže sa vyskytnúť ako nezávislý príznak. Bolesť a opuch môže byť v členkoch, prstoch na rukách a nohách, menej často v iných kĺboch ​​vrátane chrbtice. Kĺbový syndróm sa delí na akútny, ktorý môže prejsť bez následkov, a chronický, vedúci k deformácii kĺbov.

Znížená zraková ostrosť a/alebo rozmazané videnie- môžu byť dôležitými príznakmi sarkoidózy uveitídy, ktorá si vyžaduje povinné oftalmologické vyšetrenie a aktívnu liečbu.

Nepríjemnosť zo srdca, búšenie srdca alebo bradykardia, pocit prerušenia – môže byť príznakom poškodenia srdca sarkoidózou, ktorá je jedným z najzávažnejších prejavov tohto ochorenia, vedúcim k náhlej srdcovej smrti. Podľa klinických prejavov sarkoidózy kardiovaskulárneho systému sa rozlišujú tri hlavné syndrómy - bolestivý (kardialgický), arytmický (prejavy porúch rytmu a vedenia) a syndróm obehového zlyhania. Boli opísané aj infarktové a myokarditické varianty priebehu sarkoidózy srdca. Diagnóza sarkoidózy srdca je založená na výsledkoch inštrumentálnych vyšetrení a ak je to možné, na biopsii.

Neurologické ťažkosti pestrá. Bellova obrna sa považuje za patognomickú pre sarkoidózu - jednostrannú paralýzu tvárového nervu, ktorá sa považuje za znak priaznivej prognózy. Poruchy mozgu sa prejavujú v pokročilých štádiách sarkoidózy, keďže neurosarkoidóza môže byť dlhý čas asymptomatická. Sťažnosti sú nešpecifické: pocit ťažkosti okcipitálna oblasť, znížená pamäť na aktuálne udalosti, bolesti hlavy, ktoré sa časom zvyšujú, meningeálne príznaky bez horúčky, stredne ťažké parézy končatín. Pri sarkoidóze s „volumetrickým“ poškodením mozgu vznikajú epileptiformné záchvaty a psychické zmeny. Vyskytli sa prípady nástupu podobného mŕtvici, po ktorom nasledoval závažný neurologický deficit. Objem neurologického je určený smrťou nervové bunky a zničenie interneuronálnych spojení medzi prežívajúcimi neurónmi.

Inšpekcia je kritickým aspektom diagnózy sarkoidózy, pretože koža je často postihnutá a môže byť biopsia. Erythema nodosum je dôležitý, ale nešpecifický znak, jej biopsia nie je diagnostická. Pre sarkoidózu sú špecifické uzliny, plaky, makulopapulárne zmeny, lupus pernio, jazvovitá sarkoidóza. Prejavy kožnej sarkoidózy sú pravdepodobné v oblastiach kože, kam by sa mohli dostať cudzie telesá (jazvy, jazvy, tetovania a pod.). Detekcia kožných zmien a ich histologické vyšetrenie niekedy umožňujú vyhnúť sa endoskopickým alebo otvoreným diagnostickým operáciám. Identifikácia zväčšeného slinné žľazy(mumps) má veľkú klinický význam so sarkoidózou v detstve.

Fyzikálne vyšetrenie nemusí odhaliť pľúcnu patológiu ani pri výrazných zmenách na röntgenových snímkach hrudníka. Palpáciou možno odhaliť bezbolestné, pohyblivé zväčšené periférne lymfatické uzliny (zvyčajne krčné a inguinálne), ako aj podkožné tesnenia – Darier-Roussyho sarkoidy. Stetoakustické zmeny sa vyskytujú asi u 20 % pacientov so sarkoidózou. Je dôležité posúdiť veľkosť pečene a sleziny. Zjavné klinické príznaky respiračného zlyhania sa pri respiračnej sarkoidóze zisťujú pomerne zriedkavo, spravidla v prípade vývoja závažných pneumosklerotických zmien a štádia IV.

Poškodenie orgánov a systémov pri sarkoidóze

Postihnutie pľúc pri sarkoidóze je najbežnejší, jeho prejavy tvoria základ týchto odporúčaní.

Kožné zmeny pri sarkoidóze vyskytujú s frekvenciou 25 % až 56 %. Kožné zmeny pri sarkoidóze môžeme rozdeliť na reaktívne – erythema nodosum, ktoré sa vyskytuje pri akútnych a pod. akútny priebeh choroby a sarkoidóza samotnej kože sú špecifické polymorfné poruchy, ktoré je ťažké vizuálne rozpoznať a vyžadujú si biopsiu.
erythema nodosum ( Erytém nodosum ) je vaskulitída s primárnou deštruktívno-proliferatívnou léziou arteriol, kapilár, venul. V derme je perivaskulárna histiocytická infiltrácia. Existujú príznaky septálnej panikulitídy. Priečky podkožného tuku zhrubnuté a infiltrované zápalovými bunkami, ktoré siahajú do periseptálnych oblastí tukových lalôčikov. Zhrubnutie septa je spôsobené edémom, krvácaním a neutrofilnou infiltráciou. Histopatologickým markerom erythema nodosum je prítomnosť takzvaných Miescherových radiálnych granulómov, typu necrobiosis lipoidica, ktoré pozostávajú z dobre definovaných nodulárnych zhlukov malých histiocytov usporiadaných radiálne okolo centrálnej štrbiny. Erythema nodosum neobsahuje sarkoidné granulómy, biopsia jeho prvkov nemá diagnostickú hodnotu.. Pri sarkoidóze sa erythema nodosum často prejavuje ako súčasť Löfgrenovho syndrómu, preto je vhodné vykonávanie priamej prieskumnej rádiografie vo frontálnych a laterálnych projekciách na detekciu alebo vylúčenie intratorakálnej lymfadenopatie.
Erythema nodosums zvyčajne spontánne ustúpi v priebehu niekoľkých týždňov a často postačujúcou liečbou je pokoj a lôžko. Aspirín, NSAID, jodid draselný prispievajú k úľave od bolesti a vyriešeniu syndrómu. Systémové kortikosteroidy môžu rýchlo eliminovať prejavy erythema nodosum. Netreba zabúdať na vysokú pravdepodobnosť spontánnej remisie sarkoidózy a samotný erythema nodosum nie je indikáciou pre SCS pri sarkoidóze.

Sarkoidóza kože vyskytuje sa s frekvenciou 10 – 30 % alebo takmer u každého 3. pacienta so systémovou sarkoidózou, preto je veľmi dôležité dôkladné vyšetrenie koža pacient so sarkoidózou. Kožná lézia môže byť prvým zaznamenaným prejavom ochorenia. Pre sarkoidózu sú špecifické uzliny, plaky, makulopapulárne zmeny, lupus pernio, jazvovitá sarkoidóza. Zriedkavé prejavy zahŕňajú lichenoidné, psoriáze podobné vredy, angiolupoid, ichtyózu, alopéciu, hypopigmentované makuly, lézie nechtov a subkutánnu sarkoidózu. Sarkoidóza sa môže prejaviť aj prstencovými, indurovanými plakmi – granuloma annulare. Rozlišujú sa tieto formy kožnej sarkoidózy: klinicky typické - Beckov kožný sarkoid - veľkonodulárny, malonodulárny a difúzne infiltratívny; zhubný lupus Besnier-Tenesson, angiolupoid Broca-Potrier; subkutánne Darier-Roussyho sarkoidy a atypické formy – bodkované, lišajníkové, psoriáze podobné sarkoidy, ako aj napr. zmiešané formy- malonodulárne a hrubouzlové, malouzlové a podkožné, malouzlové a angiolupoidné, difúzne infiltrujúce a podkožné.
Sarkoidné plaky zvyčajne lokalizované symetricky na koži trupu, zadku, končatín a tváre, sú nebolestivé, jasne ohraničené vyvýšené oblasti zhutnenia kože fialovo-modravej farby pozdĺž periférie a atrofické bledšie v strede. Plaky sú jedným zo systémových prejavov chronickej sarkoidózy, sú kombinované so splenomegáliou, poškodením pľúc, periférnych lymfatických uzlín, pretrvávajú dlhodobo a vyžadujú liečbu. Histologické vyšetrenie plaku má vysokú diagnostickú hodnotu.
Histologický obraz kožnej sarkoidózy je najčastejšie charakterizovaný prítomnosťou granulómu „nahých“ epiteloidných buniek, teda bez zápalovej reakcie v okolí a vnútri granulómu, bez kazeózy (môže sa vyskytnúť fibrinoidná nekróza); prítomnosť iného počtu obrovských buniek typu Pirogov-Langhans a typu cudzích telies; nezmenená alebo atrofická epidermis. Všetky tieto znaky sa využívajú pri diferenciálnej diagnostike kožnej sarkoidózy a lupus erythematosus.
Perniciózny lupus (Lupus pernio) - chronické lézie kože nosa, líc, uší a prstov. Najcharakteristickejšie zmeny na koži nosa, líc a ušnice, menej často - čelo, končatiny a zadok, spôsobujú vážne kozmetické defekty a tým spôsobujú pacientom značné psychické utrpenie. Postihnuté oblasti kože sú zhrubnuté, sfarbené do červena, fialovej alebo fialovej farby v dôsledku veľkého počtu ciev v oblasti zmien. Ochorenie je chronické, zvyčajne recidivujúce zimný čas. Lupus pernio je spravidla jednou zo zložiek chronickej systémovej sarkoidózy postihujúcej pľúca, kosti, oči, nevymizne spontánne, je často odolný voči terapeutickým a chirurgickým zákrokom a môže byť použitý ako marker účinnosti liečby systémovej sarkoidózy.
Akútna kožná sarkoidóza zvyčajne spontánne ustúpi, zatiaľ čo chronická kožná sarkoidóza je esteticky škodlivá a vyžaduje liečbu. Lokálna aplikácia kortikosteroidov vo forme mastí, krémov a intradermálnych injekcií triamcinolónacetonidu (3-10 mg/ml) je účinná pri ohraničených kožných léziách bez výraznejších systémových prejavov, kedy sa systémové kortikosteroidy nepoužívajú alebo je potrebné znížiť ich dávku. Závažné kožné lézie a generalizovaná sarkoidóza postihujúca kožu sú indikáciami pre systémovú liečbu vrátane systémových steroidov, metotrexátu a antimalarických liekov.

Poškodenie očí pri sarkoidóze patria medzi najnebezpečnejšie, vyžadujú si pozornosť lekárov a liečbu, pretože nedostatočné posúdenie stavu a predčasná predpísaná liečba môže viesť k výraznému zníženiu až strate zraku. Oči sú postihnuté pri sarkoidóze asi v 25-36% prípadov. 75 % z nich má prednú uveitídu, 25 – 35 % zadnú uveitídu. Existujú lézie spojovky, skléry a dúhovky. Poškodenie oka vyžaduje aktívnu terapiu, lokálnu a systémovú. Neliečené očné lézie môžu viesť k slepote. Sarkoidóza je možnou príčinou dlhodobých zápalových procesov v cievnom trakte očí. 1,3-7,6 % pacientov s chronickou uveitídou a uveoretinitídou má etiológiu sarkoidózy. 13,8 % chronickej granulomatóznej uveitídy je sarkoidná. Pri sarkoidóze očí má 80% systémové poruchy (príušné a submandibulárne žľazy, lymfatické uzliny koreňov pľúc, patológia kostrového systému, pečene, sleziny, kože a slizníc). Uveitída je súčasťou Heerfordt-Waldenströmovho syndrómu alebo "uveoparotickej horúčky" charakteristickej pre sarkoidózu, keď má pacient spolu s horúčkou zväčšenie príušných lymfatických uzlín, prednú uveitídu a paralýzu tváre (Bellovu obrnu).
Ak sa zistí uveitída akéhokoľvek charakteru, je potrebné dlhodobé sledovanie pacienta, pretože systémová sarkoidóza môže byť detekovaná v priebehu nasledujúcich 11 rokov. Okrem toho, ak uveitída predchádzala objaveniu sarkoidózy o 1 rok alebo viac, sarkoidóza by sa mala považovať za chronickú. Pacientom so sarkoidózou sa každoročne zobrazuje vyšetrenie u očného lekára so stanovením zrakovej ostrosti a vyšetrením štrbinovou lampou. Deti do 5 rokov sú charakterizované klinickou triádou uveitídy, kožných lézií a artritídy. Sarkoidóza očný nerv menej časté, ale je indikáciou na dlhodobú liečbu kortikosteroidmi.

Sarkoidóza periférnych lymfatických uzlín (LN), dostupná palpácia sa vyskytuje u každého štvrtého pacienta. Častejšie proces zahŕňa zadné a predné krčné lymfatické uzliny, supraklavikulárne, ulnárne, axilárne a inguinálne. LN sú husto elastické, nemäknú a netvoria fistuly. Výskyt sarkoidózy periférnych lymfatických uzlín alebo ich zapojenie do procesu je zlým prognostickým znakom. Priebeh ochorenia v tomto prípade môže byť opakujúci sa. Histologické vyšetrenie odstránenej LU, detekcia jednobunkových epitelových granulómov v nej vyžaduje porovnanie s klinikou a léziami iných orgánov na diferenciálnu diagnostiku sarkoidózy a sarkoidnej reakcie.

Postihnutie sleziny pri sarkoidóze. Pri sarkoidóze sa vyskytuje splenomegália - zväčšenie sleziny a hypersplenizmus - zväčšenie sleziny so zvýšením počtu bunkových elementov v kostnej dreni a znížením vytvorených elementov v periférnej krvi (erytrocyty, leukocyty alebo krvné doštičky). Frekvencia poškodenia sleziny sa pohybuje od 10% do 40%. Zmeny sa zisťujú pomocou ultrazvuku, MRI a CT štúdií a sú základom pre diferenciálnu diagnostiku s neoplastickými a infekčnými ochoreniami. Zmeny na slezine majú charakter ložísk alebo ložísk, zväčšuje sa veľkosť orgánu (homogénna splenomegália).
Splenomegália sa môže klinicky prejaviť diskomfortom a bolesťou brucha. Systémové účinky sa môžu prejaviť trombocytopéniou s purpurou, agranulocytózou. Sarkoidóza môže poškodiť slezinu a kosti lebky bez vnútrohrudnej patológie, boli opísané prípady splenomegálie a hypersplenizmu u pacientov so sarkoidózou viacerých orgánov.
Ihlová biopsia sleziny (informatívnosť dosahuje 83%) pod kontrolou počítačovej tomografie alebo ultrazvukového zobrazovania je ťažká, ak je veľkosť zmenených oblastí malá. Môže to byť nebezpečné, ak sa lézia nachádza blízko brány alebo je lokalizovaná na periférii. Pri masívnej splenomegálii s ťažkými systémovými prejavmi sa vykonáva splenektómia. Niekedy má splenektómia priaznivý vplyv na priebeh sarkoidózy. Lézie sleziny pri sarkoidóze najčastejšie reagujú na liečbu SCS.

Sarkoidóza hematopoetického systému. Granulómy sú pri biopsii kostnej drene zriedkavým nálezom a môžu byť spojené s široký rozsah infekčné a neinfekčné poruchy. V tomto kontexte je sarkoidóza najpravdepodobnejšou príčinou granulómov kostnej drene. Granulómy sa môžu vyskytnúť aj ako sekundárne, spôsobené medikáciou (toxická myelopatia), ako aj myelopatia spôsobená infekciou HIV. V týchto prípadoch sú granulómy malé, spojené so základným ochorením a ťažko rozpoznateľné. Na identifikáciu mikroorganizmov je potrebné špeciálne farbenie. Fibrínové prstencové granulómy (granulómy podobné šiške) sú typické pre Q horúčku, ale môžu sa vyskytnúť v reaktívnych podmienkach, po medikamentózna terapia a počas iných infekčné choroby ako je lymská borelióza. Jedným z prejavov nekazeóznych granulómov kostnej drene môže byť horúčka neznámeho pôvodu v kombinácii s lymfopéniou. Najčastejšie sa porážka hematopoetického systému zistí pri sarkoidóze viacerých orgánov.

Poškodenie obličiek so sarkoidózou sa vyskytuje u 15-30% pacientov. Spektrum klinických príznakov spojených s postihnutím obličiek pri sarkoidóze je pomerne široké – od subklinickej proteinúrie až po ťažký nefrotický syndróm, tubulointersticiálne poruchy a zlyhanie obličiek. Poškodenie obličiek pri sarkoidóze je spôsobené zmenami v dôsledku tvorby granulómov a nešpecifických reakcií podobných sarkoidom, vrátane porúch nerovnováha elektrolytov a predovšetkým poruchy metabolizmu vápnika. Granulómy v obličkách sú častejšie lokalizované v kortikálnej vrstve.
Významný príspevok k rozvoju nefropatie pri sarkoidóze majú poruchy metabolizmu vápnika, hyperkalcémia a hyperkalciúria. Kalciová nefrolitiáza sa zistí u 10-15% pacientov so sarkoidózou, u niektorých pacientov kalcifikácie vymiznú, keď sa metabolizmus vápnika normalizuje.
Treba mať na pamäti, že samotná detekcia epiteloidných bunkových granulómov v obličkách jednoznačne nepotvrdzuje diagnózu sarkoidózy, pretože sa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, napríklad infekciách, nefropatii spôsobenej liekmi, reumatických ochoreniach.

Porážka muskuloskeletálneho systému pri sarkoidóze sa vyskytuje často, predovšetkým vo forme kĺbového syndrómu, zatiaľ čo kostné a svalové lézie sú diagnostikované oveľa menej často.
Poškodenie kĺbov pri sarkoidóze je súčasťou komplexu symptómov Löfgrenovho syndrómu. Frekvencia artikulárneho syndrómu v akútnom priebehu sarkoidózy dosahuje 88%. Najčastejšie je artritída lokalizovaná v členkoch, kolenách a lakťoch, artritída je často sprevádzaná erythema nodosum. Klinické prejavy vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov, chronické alebo erozívne zmeny boli extrémne zriedkavé a sú vždy sprevádzané systémovými prejavmi sarkoidózy. Reumatické prejavy sarkoidózy spolu s artritídou môžu byť sprevádzané opuchom mäkkých tkanív susediacich s kĺbom, tenosynovitídou, daktylitídou, kostnými léziami a myopatiou. Existujú 2 typy artritídy, ktoré sa líšia klinický priebeh a predpoveď. Akútna artritída pri sarkoidóze často spontánne ustúpi a ustúpi bez následkov. Chronická artritída, aj keď je menej častá, môže postupovať a spôsobiť deformácie kĺbov. Súčasne dochádza k proliferatívnym a zápalovým zmenám v synovii a u polovice pacientov sa vyskytujú nekazeózne granulómy. Diferenciálna diagnostika sa najčastejšie vykonáva pri reumatoidnej artritíde.
Sarkoidóza kostí sa vyskytuje s rôznou frekvenciou v rôznych krajinách – od 1 % do 39 %. Najbežnejšia je asymptomatická cystoidná osteitída malých kostí rúk a nôh. Lytické lézie boli zriedkavé, lokalizované na telách stavcov, dlhých kostiach, panvovej kosti a lopatke a zvyčajne sprevádzané viscerálnymi léziami. Röntgenové, CT, MRI, PET, rádioizotopové skenovanie sú informatívne v diagnostike, avšak iba kostná biopsia môže s istotou hovoriť o prítomnosti granulomatózy. Poškodenie kostí prstov sa prejavuje kostnými cystami koncových článkov prstov a dystrofiou nechtov, najčastejšie je táto kombinácia znakom chronicky prebiehajúcej sarkoidózy. Scintigrafický obraz je podobný viacnásobné metastázy v kostiach.
Poškodenie kostí lebky je zriedkavé a prejavuje sa ako cystovité útvary dolnej čeľuste, extrémne zriedkavo - vo forme deštrukcie kostí lebky.
Miechové lézie prejavuje sa bolesťami chrbta, lytickými a deštruktívne zmeny stavce, môže pripomínať ankylozujúcu spondylitídu.
Svalová sarkoidóza prejavuje sa tvorbou uzlín, granulomatóznou myozitídou a myopatiou. Diagnóza je potvrdená elektromyografiou. Svalová biopsia odhalí prítomnosť mononukleárnej infiltrácie s tvorbou nekazeatívnych granulómov.

Sarkoidóza orgánov ORL a ústna dutina predstavuje 10-15% prípadov sarkoidózy.
Sinonazálna sarkoidóza sa vyskytuje častejšie ako iné lokalizácie sarkoidózy horných dýchacích ciest. Porážka nosa a paranazálnych dutín pri sarkoidóze sa vyskytuje v 1-4% prípadov. Sarkoidóza nosa sa prejavuje nešpecifickými príznakmi: upchatý nos, nádcha, krustovanie na sliznici, krvácanie z nosa, bolesť v nose, porucha čuchu. Endoskopické vyšetrenie nosovej sliznice najčastejšie odhalí obraz chronickej rinosinusitídy s uzlinami na prepážke a / alebo v turbinátoch, s tvorbou kôr, možno zistiť malé sarkoidné uzliny. Najtypickejšia lokalizácia zmien sliznice je nosová priehradka a špičková turbína. V zriedkavých prípadoch sa pri sarkoidóze pozoruje deštrukcia nosnej priehradky, dutín a podnebia, ktoré vytvárajú vážne diferenciálne diagnostické problémy a vyžadujú povinné histologické overenie diagnózy.
Sarkoidóza mandlí sa vyskytuje ako prejav generalizovanej sarkoidózy, oveľa menej často ako nezávislá patológia. Môže sa prejaviť ako asymptomatické jednostranné alebo obojstranné zväčšenie palatinových mandlí, v tkanive ktorých boli po tonzilektómii zistené nekazeózne granulómy charakteristické pre sarkoidózu.
Sarkoidóza hrtana(0,56-8,3%) je často prejavom viacorgánovej, systémovej sarkoidózy a môže viesť k symptómom ako dysfónia, dysfágia, kašeľ, niekedy - zrýchlené dýchanie v dôsledku obštrukcie horných končatín dýchacieho traktu. Sarkoidóza hrtana sa dá zistiť priamou alebo nepriamou laryngoskopiou: tkanivá hornej časti hrtana sú symetricky zmenené, tkanivo je bledé, edematózne a podobné tkanivu epiglottis. Môžete zistiť opuch a erytém sliznice, granulómy a uzliny. Konečná diagnóza potvrdené biopsiou. Sarkoidóza hrtana môže viesť k život ohrozujúcej obštrukcii dýchacích ciest. Počiatočná liečba môže byť inhalačnými a/alebo systémovými steroidmi, ale ak symptómy pretrvávajú a/alebo sa objavia problémy s hornými dýchacími cestami, potom sa do postihnutej oblasti vstreknú kortikosteroidy. V závažných prípadoch sa používa tracheotómia, nízkodávková radiačná terapia a chirurgická excízia.
Sarkoidóza ucha odkazuje na zriedkavé lokalizácie ochorenia a zvyčajne sa kombinuje s inými lokalizáciami ochorenia. Sarkoidóza ucha sa prejavuje stratou sluchu, tinnitom, hluchotou a vestibulárnymi poruchami. Poškodenie ucha môže byť kombinované s poškodením slinných žliaz, často sprevádzané parézou a obrnou lícneho nervu. Sarkoidóza môže spôsobiť senzorickú neurálnu stratu sluchu rôznej závažnosti. Vyskytli sa prípady postihnutia stredného ucha a prevodovej straty sluchu. Granulómy sa zisťujú v strednom uchu počas diagnostickej tympanotómie. Granulomatózny proces spôsobuje nekrózu inkusu vnútorného ucha a obklopuje nerv chorda tympani. Postihnutie ucha pri sarkoidóze môže byť podobné mnohým iným ochoreniam uší. Sarkoidóza sa nepredpokladá a intratorakálne prejavy ochorenia môžu chýbať alebo môžu zostať nepovšimnuté. Kombinácia postihnutia viacerých orgánov pomáha pri podozrení na sarkoidózu ucha.
Sarkoidóza úst a jazyka nie je častý a môže sa prejaviť opuchom a ulceráciou ústnej sliznice, jazyka, pier a ďasien. Orofaryngeálna sarkoidóza môže byť príčinou obštrukčného spánkového apnoe ako jediného prejavu ochorenia. Rovnako ako pri sarkoidóze iných lokalizácií, lézie ústnej dutiny a jazyka môžu byť buď izolované, alebo môžu byť prejavom systémové ochorenie. Sarkoidóza ústnej dutiny a jazyka vytvára diferenciálne diagnostické problémy. V prípade histologického potvrdenia sarkoidózy ústnej dutiny a jazyka je potrebné dodatočné vyšetrenie pacienta zamerané na zistenie inej lokalizácie sarkoidózy alebo zdroja sarkoidnej reakcie. V prípadoch závažného poškodenia viacerých orgánov je spravidla potrebné vymenovanie systémových kortikosteroidov, s izolovanou léziou môže postačovať lokálne použitie protizápalových liekov.

Sarkoidóza srdca patrí medzi život ohrozujúce prejavy ochorenia, vyskytuje sa u 2 – 18 % pacientov so sarkoidózou. Priebeh sarkoidózy srdca je charakterizovaný určitou autonómiou, ktorá sa nezhoduje s fázami procesu v pľúcach a vnútrohrudných lymfatických uzlinách. Rozlišujte fulminant (náhla srdcová smrť, variant podobný infarktu, kardiogénny šok), rýchlo progresívne (so zvýšením závažnosti prejavov na kritickú úroveň maximálne na 1-2 roky) a pomaly progresívne (chronické, s relapsmi a zlepšeniami) varianty kardiosarkoidózy. Nezávislými prediktormi úmrtnosti sú funkčná trieda cirkulačnej insuficiencie (NC, podľa New Yorkskej klasifikácie), enddiastolická veľkosť ľavej komory (LV), prítomnosť stabilného komorová tachykardia. Laboratórne markeryšpecifický pre srdcovú sarkoidózu v súčasnosti neexistuje. Diskutuje sa o úlohe zvyšovania natriuretických peptidov typu A a B u pacientov s normálnou ejekčnou frakciou. Hladina kardiošpecifických enzýmov a troponínov je extrémne zriedkavá. U pacientov so srdcovou sarkoidózou bolo popísané zvýšenie titra protilátok proti myokardu bez špecifikácie kvantitatívneho rozsahu. Frekvencia detekcie patológie EKG významne závisí od charakteru granulomatózy v srdci: 42 % s mikroskopickým typom a 77 % s rozsiahlou granulomatóznou infiltráciou. Na objasnenie diagnózy, scintigrafia myokardu s perfúznymi rádiofarmakami, MRI srdca s oneskoreným gadolíniumdietylpentaacetátom, PET.

Neurosarkoidóza
Poškodenie nervového systému sa vyskytuje v 5-10% prípadov. Rozlišujú sa tieto klinické prejavy neurosarkoidózy:
1. Poškodenie hlavových nervov.
2. Poškodenie membrán mozgu.
3. Dysfunkcia hypotalamu.
4. Poškodenie tkaniva mozgu.
5. Poškodenie tkaniva miechy.
6. Konvulzívny syndróm.
7. Periférna neuropatia.
8. Myopatia.
Na granulomatóznom procese pri sarkoidóze sa zúčastňujú ľubovoľné časti centrálneho a periférneho nervového systému, jednotlivo alebo v rôznych kombináciách. Pacienti sa sťažujú na chronické tupé bolesti hlavy, oveľa menej často akútne, niekedy migrénové; stredne silné, zriedka intenzívne závraty, zvyčajne vo vzpriamenej polohe tela; kývanie pri chôdzi, niekedy aj niekoľko rokov; pretrvávajúca denná ospalosť. Dominantné miesto v objektívnych neurologických symptómoch zaujímajú dysfunkcie analyzátorov: vestibulárne, chuťové, sluchové, zrakové, čuchové. Pri vyšetrovaní pacientov vedúca hodnota majú CT a MRI štúdie. Sarkoidóza hypofýzy sa môže prejaviť porušením jej funkcie a impotenciou. Mnohé nešpecifické príznaky pri sarkoidóze môžu naznačovať poškodenie malých nervových vlákien (neuropatia malých vlákien), ktorej prejavom je v 33 % prípadov impotencia. Klinické dôkazy, kvantitatívne testovanie citlivosti a výsledky biopsie kože naznačujú, že neuropatia malých vlákien je pomerne častým nálezom pri sarkoidóze. Pacienti s neurosarkoidózou spravidla potrebujú aktívnu liečbu SCS, imunosupresíva.

Sarkoidóza v gynekológii

Sarkoidóza močových ciest. Sarkoidóza močovej trubice u žien sa vyskytla v ojedinelých prípadoch a prejavovala sa znížením sily prúdu moču.

Sarkoidóza vonkajších genitálií je veľmi zriedkavý stav, ktorý sa prejavuje nodulárnymi zmenami na vulve a koži v perianálnej oblasti

Sarkoidóza vaječníkov a maternice. Sarkoidóza maternice je najnebezpečnejším prejavom krvácania u žien po menopauze. Diagnóza býva stanovená náhodne po histologickom vyšetrení materiálu získaného pri kyretáži alebo odstránení maternice.

Poškodenie vajíčkovodov pri sarkoidóze bol extrémne zriedkavý u žien s poškodením viacerých orgánov.

Sarkoidóza prsníkačasto zistené počas vyšetrenia na podozrenie na rakovinu prsníka. Diagnostikuje sa biopsiou hustého, nebolestivého útvaru v mliečnej žľaze na základe detekcie viacerých nekazeujúcich granulómov.
teda sarkoidózu nemožno považovať za stav, ktorý často a vážne narúša reprodukčnú funkciu ženy. Vo väčšine prípadov je možné tehotenstvo zachrániť, ale v každom prípade by sa mal problém vyriešiť individuálne a záštita tehotnej ženy by sa mala vykonávať ako lekárov. predpôrodná poradňa a špecialistov na sarkoidózu.

Sarkoidóza v urológii.
Sarkoidóza semenníkov a príveskov sa môže vyskytnúť ako s intratorakálnymi léziami, s inými extratorakálnymi prejavmi, tak aj bez nich. Sarkoidóza semenníkov a príveskov môže byť kombinovaná s onkopatológiou rovnakej lokalizácie alebo granulomatózna reakcia môže sprevádzať nádorový proces, ktorý nie je príznakom sarkoidózy.
Sarkoidóza prostaty spôsobuje ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike rakoviny prostaty, pretože môže byť sprevádzaná zvýšenou hladinou PSA.
Názor na aktívnu liečbu urogenitálnej sarkoidózy u mužov je nejednoznačný: od skorá aplikácia glukokortikosteroidy, aby sa zabránilo rozvoju mužská neplodnosť až mnoho rokov pozorovania bez liečby a vážnych následkov; impotencia u pacientov so sarkoidózou je veľmi pravdepodobná v dôsledku poškodenia hypofýzy a neuropatie malých vlákien.

Poškodenie tráviaceho systému pri sarkoidóze

Sarkoidóza slinných žliaz(6 %) je potrebné odlíšiť od zmien pri chronickej sialadenitíde, tuberkulóze, chorobe z mačacieho škrabnutia, aktinomykóze a Sjögrenovom syndróme. Prejavuje sa obojstranným opuchom príušných slinných žliaz, ktorý býva sprevádzaný poškodením iných orgánov. Vyskytuje sa ako súčasť charakteristického syndrómu - Heerfordt-Waldenström) keď má pacient horúčku, zväčšenie príušnej slinnej žľazy, prednú uveitídu a paralýzu tváre (Bellova obrna).

Sarkoidóza pažeráka extrémne zriedkavé a ťažko diagnostikovateľné lokalizácie. Trakčné divertikuly sa častejšie vyskytujú pri granulomatóznom zápale mediastinálnych lymfatických uzlín a bola popísaná sekundárna achalázia v dôsledku sarkoidózy pažeráka.
Sarkoidózažalúdka vyskytuje sa častejšie ako granulomatózna gastritída, môže byť príčinou tvorby vredov a žalúdočného krvácania, útvarov podobných polypom pri gastroskopii. U všetkých pacientov histologické vyšetrenie bioptických vzoriek odhalí nekazeizujúce granulómy epiteloidných buniek.
Sarkoidóza čreva tenké aj hrubé sú v literatúre prezentované popismi jednotlivých prípadov, potvrdených histologickými štúdiami bioptických vzoriek. Môže byť spojená s obmedzenou a masívnou brušnou lymfadenopatiou.
Sarkoidóza pečene odkazujú na častú (66-80% prípadov) lokalizáciu ochorenia, často skrytú. Viacnásobné fokálne zmeny nízkej hustoty v pečeni a slezine sú opísané na CT snímke brušných orgánov, dokonca aj pri normálnom röntgenovom snímku hrudníka. Hepatopulmonálny syndróm (HPS), charakterizovaný triádou závažnej patológie pečene, arteriálnej hypoxémie a intrapulmonálnej vaskulárnej dilatácie, bol pri sarkoidóze zriedkavý. Sarkoidóza pečene iba v 1% prípadov vedie k cirhóze a portálnej hypertenzii.
Pankreas zriedkavo postihnuté, zmeny môžu pripomínať rakovinu. U 2/3 pacientov so sarkoidózou pankreasu sa vyskytuje bolesť brucha a v 3/4 prípadov intratorakálna lymfadenopatia. Chronicky zvýšené hladiny lipázy môžu byť jednou z primárne znaky vyžadujúce vylúčenie sarkoidózy. V niektorých prípadoch sa v dôsledku infiltrácie sarkoidózy do pankreasu môže vyvinúť diabetes mellitus.

FUNKČNÝ VÝSKUM
Povinná a dostatočne informatívna metóda je spirometria. Z celého komplexu spirometrického vyšetrenia treba použiť spirometriu núteného výdychu so stanovením objemov (FVC, FEV 1 a ich pomer FEV 1 / FVC %) a objemových rýchlostí - vrcholových (POS), a okamžitých na úrovni 25 %, 50 % a 75 % od začiatku usilovného výdychu (MOS 25, MOS 75). Okrem toho je vhodné určiť priemernú objemovú rýchlosť v oblasti od 25 % do 75 % FVC (SOS 25-75). Spirometria by sa mala vykonávať aspoň raz za 3 mesiace počas aktívnej fázy procesu a každoročne pri kontrole.

Po druhé dôležitá metóda je rozmer difúzna kapacita pľúc metóda jedného dychu na posúdenie stupňa absorpcie oxidu uhoľnatého ( DLco). Táto technika je zvyčajne dostupná v pneumologických alebo diagnostických centrách.
Odhad pľúcnej poddajnosti na základe merania intraezofageálneho a transdiafragmatického tlaku sa neodporúča na všeobecné použitie, ale môže byť použitý v centrách zaoberajúcich sa diagnostikou sarkoidózy na posúdenie dynamiky stavu pacientov s ťažkým intersticiálnym procesom v pľúcach.

Výsledky štúdií respiračnej funkcie (RF) pri sarkoidóze veľmi heterogénne. V štádiu I zostáva stav dýchacieho aparátu dlhodobo neporušený. S progresiou sarkoidózy dochádza k zmenám, ktoré sú charakteristické tak pre intersticiálne pľúcne lézie, ako aj pre intratorakálnu lymfadenopatiu. U väčšiny pacientov s pokročilou sarkoidózou sa vyvinú reštriktívne lézie, ale endobronchiálne granulómy môžu viesť k ireverzibilnej obštrukcii prietoku vzduchu. Typ poruchy nemá silnú koreláciu so štádiom sarkoidózy (s výnimkou štádia IV). Takže u pacientov so sarkoidózou Stupeň III sú opísané oba typy porušení funkcie vonkajšieho dýchania - s prevahou obštrukcie a s prevahou obmedzenia.

Reštriktívne zmeny s progresívnou vnútrohrudnou sarkoidózou sú primárne spôsobené rastúcou fibrózou pľúcneho tkaniva a tvorbou „plástových pľúc“. Pokles VC (FVC) počas štúdie dynamiky naznačuje potrebu aktívnej terapie alebo korekcie prebiehajúcej liečby. Pre presnú diagnózu reštrikčného syndrómu je potrebné vykonať telesnú pletyzmografiu s hodnotením celkovej kapacity pľúc (TLC) a reziduálneho objemu (VR).

obštrukčný syndróm v skorých štádiách sa prejavuje poklesom len MOS 75. Približne polovica pacientov má znížené MOS 50 a MOS 75 v kombinácii s poklesom DLco. Klasický test krátkodobo pôsobiacim bronchodilatátorom u pacientov so sarkoidózou je negatívny, použitie SCS nezlepšuje odpoveď na bronchodilatanciá. U niektorých pacientov sa po liečbe SCS alebo metotrexátom môže obštrukcia znížiť. Bronchiálna hyperreaktivita, ako dokazuje testovanie metacholínu, často sprevádza endobronchiálnu sarkoidózu.
Na posúdenie bezpečnosti a reverzibilnosti funkčného stavu pľúc počas pozorovania a liečby sú najinformatívnejšie FVC (VC) a DLco

Difúzna kapacita pľúc (DLco) - indikátor, ktorý je súčasťou štandardu povinného vyšetrenia na intersticiálne (difúzne, diseminované) pľúcne ochorenia. Pri sarkoidóze je DLco vysoko informatívny a dynamický parameter. Bunková infiltrácia môže deformovať kapilárne lôžko a viesť k reverzibilným poruchám výmeny plynov. Častejšie sa zhoršená difúzna schopnosť u pacientov vyskytuje v štádiách II, III a IV ochorenia, s disemináciou ložísk sarkoidózy a rozvojom pneumofibrózy.

Poruchy výmeny plynov pri sarkoidóze možno zistiť stanovením saturácie krvi kyslíkom (saturácia, Sa0 2) počas 6-minútového testu chôdze (6MWT). U pacientov so sarkoidózou v štádiu II alebo vyššej môže byť 6MWD znížená. Faktory obmedzujúce túto vzdialenosť boli FVC, saturácia počas cvičenia a sebahodnotenie respiračného zdravotného stavu.

Porušenie respiračných funkcií centrálneho pôvodu a svalové poruchy. Vo väčšine prípadov sarkoidózy sú zapojené pľúca, ale respiračné zlyhanie nie je nevyhnutne výsledkom poškodenia samotných pľúc. Dysregulácia dýchania s hypoxémiou vyžadujúcou ventilačnú podporu môže byť spôsobená neurosarkoidózou (toto je potrebné vziať do úvahy pri znížení saturácie u pacientov so sarkoidózou). Pokles parametrov spirometrie môže byť aj dôsledkom svalového poškodenia sarkoidózou. Maximálny inspiračný (PImax) a exspiračný (PEmax) orálny tlak je znížený u jedného z troch pacientov so sarkoidózou.

Záťažové kardiopulmonálne testy sú citlivejšími indikátormi včasnej detekcie pľúcneho ochorenia ako testy funkcie pľúc u pacientov so sarkoidózou. Zmeny vo výmene plynov počas cvičenia môžu byť najcitlivejšou metódou na vyjadrenie prevalencie sarkoidózy v jej skorých štádiách. Pri sarkoidóze dochádza k poklesu maximálnej aeróbnej kapacity (VO2max) o 20 – 30 %. Toto bolo zaznamenané u pacientov s normálnou aj zhoršenou respiračnou funkciou, v dôsledku čoho je mechanizmus tohto javu nejasný. Hypoventilácia by sa dala vysvetliť svalová slabosť alebo zníženie stimulu prichádzajúceho z CNS.

METÓDY VIZUALIZÁCIE

Vzhľadom na náročnosť klinického a laboratórneho rozpoznania sarkoidózy rôznych orgánov rozhodujúcu úlohu pri jej diagnostike majú metódy medicínskeho zobrazovania, medzi ktoré patria tradičné rádiologické techniky, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI), rádionuklidové metódy, rádionuklidové metódy. ultrasonografia(ultrazvuk), vrátane endoskopického ultrazvuku s jemnou ihlovou biopsiou lymfatických uzlín.

Konvenčné röntgenové techniky dôležité kedy primárna diagnóza intratorakálna sarkoidóza - skontrolujte fluorografiu a obyčajnú rádiografiu v dvoch projekciách. Rádiografia si zachováva svoj význam pri dynamickom monitorovaní a hodnotení účinnosti liečby. Špeciálne röntgenové techniky ako lineárna tomografia, kontrastné techniky, röntgenové funkčné techniky v súčasnosti stratili svoj praktický význam a boli nahradené počítačovou tomografiou (CT). Na röntgenovom snímku pacienta s intratorakálnou sarkoidózou sa zistí symetrické zvýšenie lymfatických uzlín koreňov pľúc a / alebo bilaterálne fokálno-intersticiálne zmeny v pľúcach. Rozpor medzi relatívne uspokojivým stavom pacienta a prevalenciou o patologický proces na obrázkoch. Treba pripomenúť, že atypické röntgenový obraz sarkoidóza - jednostranné zvýšenie VLN alebo lymfatických uzlín horného mediastína, jednostranná diseminácia, ložiská, infiltráty, dutiny, buly. V 5-10% prípadov sarkoidózy nie sú na röntgenových snímkach vôbec žiadne zmeny v pľúcach.
Röntgenová metóda, pri zachovaní vedúcej pozície v primárnej detekcii pľúcnej patológie postupne stráca svoj význam pri charakterizácii pľúcneho ochorenia. Okrem toho takzvané rádiologické štádiá, ktoré sú základom pre klasifikáciu sarkoidózy, neodrážajú chronológiu procesu, je správnejšie ich nazývať typmi alebo variantmi priebehu procesu. Toto sa stalo obzvlášť zrejmé, keď sa röntgenová počítačová tomografia začala široko používať pri diagnostike a monitorovaní pacientov so sarkoidózou.

CT vyšetrenie je v súčasnosti najpresnejšou a najšpecifickejšou metódou diagnostiky intratorakálnej a extrapulmonálnej sarkoidózy.
V súčasnosti sa v diagnostike sarkoidózy využívajú dve CT technológie. Prvým z nich je tradičné krokové vyšetrenie, pri ktorom sú jednotlivé tenké tomografické rezy (1-2 mm) od seba oddelené na vzdialenosť 10-15 mm. Takáto štúdia sa môže uskutočniť na akomkoľvek tomografe. Umožňuje získať detailný obraz najmenších anatomických štruktúr pľúcneho tkaniva a identifikovať v ňom minimálne patologické zmeny. Nevýhodou technológie krok za krokom je selektívny obraz pľúcneho parenchýmu, nemožnosť konštrukcie dvoj a trojrozmerných reformácií, ťažkosti pri hodnotení štruktúr mäkkých tkanív a krvných ciev mediastína, pre ktoré je potrebné najskôr vykonať sériu štandardných tomogramov s hrúbkou 8-10 mm.

Príchod viacvrstvového CT (MSCT) výrazne zmenil prístup k diagnostike pľúcnej patológie. Tomografy s viacradovým detektorom umožňujú rozdeliť jeden röntgenový lúč do niekoľkých tomografických vrstiev, od 4 do 300 alebo viac. Výhodou MSCT je možnosť získať sériu susediacich tomografických rezov s hrúbkou 0,5 – 1 mm. Výsledkom helikálneho skenovania s MSCT je možnosť konštrukcie dvoj a trojrozmerných reformácií, ako aj simultánnej HRCT a CT angiografie.

Sarkoidóza je charakterizovaná nárastom lymfatických uzlín všetkých skupín centrálneho mediastína a koreňov pľúc, čo sa rádiograficky prejavuje bilaterálnou expanziou tieňa mediastína a koreňov pľúc, polycyklickosťou ich obrysov. Lymfatické uzliny majú guľovitý alebo vajcovitý tvar, homogénnu štruktúru, hladké jasné kontúry, bez perifokálnej infiltrácie a sklerózy. Pri výraznom zvýšení lymfatických uzlín, ktoré spôsobujú vonkajšiu kompresiu priedušiek, sa zmeny v pľúcach môžu javiť ako charakteristické pre hypoventiláciu a atelektické poruchy. Takéto zmeny sa však pozorujú oveľa menej často ako pri tuberkulóze alebo nádorových léziách lymfatických uzlín. Pri dlhom chronickom priebehu sa u tretiny pacientov objavujú kalcifikácie v štruktúre lymfatických uzlín. Posledné na CT obrázku vyzerajú ako viacnásobné, bilaterálne, monolitické, nepravidelne tvarované vápenaté inklúzie umiestnené ďaleko od priedušiek v strede lymfatických uzlín.

Väčšina punc Sarkoidóza je šírenie zmiešaného, ​​fokálneho a intersticiálneho charakteru. Vo väčšine veľkých je zaznamenaný polymorfizmus fokálnych zmien. Viaceré malé ložiská sú umiestnené pozdĺž bronchovaskulárnych zväzkov, interlobárnych štrbín, pobrežnej pleury, v interlobulárnych septách, čo spôsobuje nerovnomerné ("jasne") zhrubnutie intersticiálnych štruktúr pľúc. Tento typ distribúcie lézií pozdĺž pľúcneho interstícia je v CT definovaný ako perilymfatický, t.j. ložiská vznikajú a sú vizualizované pozdĺž priebehu lymfatických ciev. Na rozdiel od iných ochorení s podobnou distribúciou ložísk, ako je lymfogénna karcinomatóza, pri sarkoidóze dominujú práve ložiskové zmeny v kombinácii s peribronchiálnymi a pervaskulárnymi spojkami, pričom zhrubnutie interlobulárnych a intralobulárnych sept sa pozoruje v oveľa menšej miere. Jedným z prejavov aktívnej sarkoidózy pri HRCT môže byť symptóm zabrúseného skla rôzneho rozsahu a lokalizácie. Morfologickým substrátom symptómu zábrusu je množstvo drobných ložísk, ktoré sú v HRCT nerozoznateľné ako nezávislé útvary, alebo vo vzácnejších prípadoch je pozorované pravé zábrusové sklo ako prejav difúzneho zhrubnutia interalveolárnych sept v dôsledku alveolitídy. Takéto zmeny je potrebné odlíšiť od lymfogénnej diseminovanej tuberkulózy, alergickej alveolitídy a deskvamatívnej intersticiálnej pneumónie.

Chronický recidivujúci priebeh sarkoidózy je charakterizovaný objavením sa polymorfizmu fokálnych zmien vo forme zväčšenia veľkosti ohniskov, deformácie ich obrysov a zlúčenia do malých oblastí konsolidácie. Spolu s tým sa určuje iný stupeň závažnosti infiltrácie a sklerózy intersticiálnych štruktúr pľúc. Okolo priedušiek horného laloka sa vytvárajú viac-menej veľké konglomeráty mäkkých tkanív, ktoré sú neoddeliteľné od anatomických štruktúr koreňa. V štruktúre hmôt mäkkých tkanív sú viditeľné deformované lúmeny priedušiek. Peribronchiálne konglomeráty siahajú hlboko do pľúcneho tkaniva pozdĺž bronchovaskulárnych zväzkov. V takýchto infiltrátoch je možná tvorba dutín.

Štvrté štádium vnútrohrudnej sarkoidózy je charakterizované fibróznou premenou pľúcneho tkaniva rôzneho stupňa s tvorbou pleuropneumocirhózy, dystrofickými zmenami, rozvojom plástových pľúc alebo emfyzému. Vo väčšine prípadov sa v pľúcnom tkanive vytvárajú rozsiahle oblasti pneumosklerózy vo forme zón zhutnenia pľúcneho tkaniva s viditeľnými rozšírenými a deformovanými bronchiálnymi vzduchovými medzerami. Takéto zmeny sa zvyčajne pozorujú v horných lalokoch, v koreňovej oblasti. Objem horných lalokov je znížený. To vedie k opuchu kortikálnych a supradiafragmatických častí pľúc a v najťažších prípadoch k tvorbe bulózneho emfyzému a plástov.

Magnetická rezonancia(MRI) u pacientov so sarkoidózou má diagnostické schopnosti podobné CT pri detekcii intratorakálnej lymfadenopatie. Ale pri hodnotení stavu pľúcneho parenchýmu je MRI výrazne nižšia ako CT, a preto nemá nezávislú diagnostickú hodnotu. MRI je informatívna pri neuro- a kardiosarkoidóze.

Od rádionuklidové metódyštúdie respiračnej sarkoidózy používajú perfúznu pulmonoscintigrafiu s MMA-Tc-99m a pozitívnu pulmonoscintigrafiu s Ga-67 citrátom. Dôležitú úlohu majú scintigrafické metódy diagnostická hodnota charakterizovať porušenie mikrocirkulácie pľúc a funkcie lymfatických uzlín, a to ako v zóne lokalizácie procesu, tak aj v intaktných častiach pľúc, umožňuje objasniť prevalenciu a stupeň aktivity zápalového procesu u pacientov s iný priebeh respiračná sarkoidóza.
Rádionuklidová štúdia však nie je metódou nozologickej diagnostiky a pozitívny výsledok pneumoscintigrafie s Ga-67 citrátom nie je diagnostický pre sarkoidózu, keďže zvýšená akumulácia rádiofarmák v pľúcach a VLN sa nachádza v nádoroch, metastatická lézia, rôzne zápalové a granulomatózne ochorenia, tuberkulóza.

Pozitrónová emisná tomografia(PET) je jednou z relatívne nových metód rádiodiagnostika. Najbežnejším indikátorom je 18-fluór-2-dioxyglukóza (18FDG). Okrem toho sa v ambulancii používajú rádiofarmaká značené 13N a 15O. Pri sarkoidóze PET umožňuje získať spoľahlivé informácie o aktivite procesu a v kombinácii s anatomickými zobrazovacími metódami (CT, MRI) identifikovať lokalizáciu zvýšenej metabolickej aktivity, to znamená topografiu aktívnej sarkoidózy. Liečba prednizolónom potláča zápalovú aktivitu do takej miery, že ju nebolo možné zistiť pomocou PET.

Endoskopický ultrazvuk transezofageálnou jemnou ihlou aspiračná biopsia lymfatických uzlín mediastína je v súčasnosti najperspektívnejšou metódou diferenciálnej diagnostiky lymfadenopatie. Endoskopický echografický obraz lymfatických uzlín pri sarkoidóze má niekt charakteristické rysy: lymfatické uzliny sú navzájom dobre ohraničené; štruktúra uzlín izoechogénna alebo hypoechogénna s atypickým prietokom krvi. Tieto znaky však neumožňujú odlíšiť postihnutie lymfatických uzlín pri sarkoidóze od tuberkulózy alebo nádoru.

Radiačná diagnostika extrapulmonálnej sarkoidózy. Ultrazvuk zvyčajne odhalí viaceré hypoechogénne uzliny, ktoré sú lokalizované v pečeni aj v slezine. U niektorých pacientov CT vyšetrenie nielen potvrdí hepatolienálne zmeny, ale odhalí aj malé ložiskové zmeny a infiltráty v oboch pľúcach, s intratorakálnou lymfadenopatiou alebo bez nej. Na počítačových tomogramoch je spravidla hepatomegália s rovnomernými alebo zvlnenými obrysmi, difúzna heterogenita parenchýmu. Pri kontraste v štruktúre pečene je možné určiť malé ohniská so zníženou hustotou. Vo väčšine prípadov sa zisťuje aj splenomegália a zväčšenie lymfatických uzlín v hepatoduodenálnom väzive, v bránach pečene a sleziny a v peripankreatickom tkanive. CT zmeny pri granulomatóznych ochoreniach sú nešpecifické a vyžadujú si morfologické overenie.

Pri sarkoidóze srdca ultrazvuk odhaľuje jednotlivé ložiská v myokarde, vrátane medzikomorovej priehradky s veľkosťou 3-5 mm. Foci v srdci môžu časom kalcifikovať. S EKG, extrasystoly, poruchy vedenia môžu byť zaznamenané. Na MRI v postihnutej oblasti srdca môže dôjsť k zvýšeniu intenzity signálu na T-2 vážených obrázkoch a po kontraste na T-1 vážených obrázkoch. V zriedkavých prípadoch sa srdcová sarkoidóza na CT môže prejaviť oblasťami zhrubnutia myokardu, slabou akumuláciou kontrastnej látky, ale tento príznak je nešpecifický a možno ho zvážiť iba v spojení s klinickými a laboratórnymi údajmi.
Pri neurosarkoidóze MRI ukazuje hydrocefalus, dilatáciu bazálnych cisterien, jednotlivé alebo viacnásobné granulómy, ktoré sú izointenzívne na T-1 vážených tomogramoch a hyperintenzívne na T-2 vážených snímkach s dobrým zosilnením signálu po zvýšení kontrastu. Typickou lokalizáciou sarkoidov je hypotalamus a oblasť optického chiazmy. Je možná trombóza ciev s mikroúdermi. MRI je obzvlášť citlivá na lézie meningov.

Sarkoidóza kostí a kĺbov sa na röntgenových snímkach a CT prejavuje ako cystické alebo lytické zmeny. MRI s muskuloskeletálnymi príznakmi odhaľuje infiltráciu malých a veľkých kostí, príznaky osteonekrózy, artritídy, infiltráciu mäkkých tkanív, objemové útvary rôzna lokalizácia, myopatia a nodulárne útvary vo svaloch. Dôležité je, že u tých pacientov, u ktorých sa na MRI zistili kostné lézie, röntgenové vyšetrenie ukázalo podobné zmeny len v 40 % prípadov.

INVAZÍVNA DIAGNOSTIKA
Sarkoidóza pľúc si pri rade pľúcnych ochorení vyžaduje diferenciálnu diagnostiku, ktorá je založená na morfologickom overení diagnózy. To umožňuje ochrániť takýchto pacientov pred bezdôvodne predpisovanou, najčastejšie protituberkulóznou chemoterapiou alebo chemoterapiou protirakovinovými liekmi. Systémová liečba steroidmi používaná na indikácie sarkoidózy by sa mala tiež použiť len v prípade patologicky potvrdenej diagnózy, aby nedošlo k náhlej progresii ochorenia u jedincov s nesprávnou diagnózou sarkoidózy.
Sarkoidóza označuje ochorenia, pri ktorých je možné získať diagnosticky významné údaje iba štúdiom tkanivového materiálu, na rozdiel od tuberkulózy a niektorých karcinómov pľúc, kedy je možné vyšetriť prirodzené sekréty (spútum) na obsah patogénu alebo nádorových buniek.

V ideálnom prípade sa diagnóza sarkoidózy stanoví, keď sú klinické a rádiologické nálezy podporené detekciou nekazeatívnych (nenekrotických) granulómov epiteloidných buniek v pľúcnom tkanive a/alebo biopsii lymfatických uzlín a/alebo bronchiálnej sliznice.
U pacientov s pľúcnou sarkoidózou sa má morfologické overenie diagnózy vykonať vo všetkých prípadoch ihneď po zistení rádiologických zmien v lymfatických uzlinách mediastína a/alebo pľúcnom tkanive, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť klinické prejavy. Ako ostrejší proces a čím je jej trvanie kratšie, tým je pravdepodobnejšie, že sa získa biopsia obsahujúca štruktúry typické pre toto ochorenie (nekazeizujúce epiteloidné bunkové granulómy a bunky cudzieho telesa).
Vo svetovej praxi (vrátane Ruskej federácie) sa na diagnostiku pľúcnej sarkoidózy považuje za vhodné použiť nasledujúce metódy biopsie:

Bronchoskopia:
· Transbronchiálna pľúcna biopsia (TBL). Vykonáva sa pri bronchoskopii špeciálnymi mikronôžkami, ktoré sa pod röntgenovou kontrolou alebo bez nej presunú do subpleurálneho priestoru a tam sa biopsia pľúcneho tkaniva. Spravidla sa vykonáva v prítomnosti diseminácie v pľúcnom tkanive, ale u pacientov so sarkoidózou je pomerne účinná aj pri rádiologicky intaktnom pľúcnom tkanive.
Klasická transbronchiálna ihlová biopsia vnútrohrudných lymfatických uzlín - KCHIB VGLU (synonymum transbronchiálna ihlová aspirácia VLN, medzinárodná skratka TBNA). Vykonáva sa pri bronchoskopii špeciálnymi ihlami, miesto vpichu cez stenu bronchu a hĺbka prieniku sa vopred vyberú podľa počítačovej tomografie. Vykonáva sa len s výrazným zvýšením VLLU určitých skupín.
· Endoskopická tenkoihlová punkcia lymfatických uzlín mediastína pod kontrolou endosonografie. Vykonáva sa pri endoskopii ultrazvukovým bronchoskopom alebo ultrazvukovým gastroskopom so špeciálnymi ihlami, „zameriavanie“ a samotná punkcia sú riadené ultrazvukovým skenovaním [EUSbook 2013]. Aplikuje sa len so zvýšenou VLLU. Pri pľúcnej sarkoidóze sa používajú tieto typy biopsií:

♦ Transbronchiálna aspiračná biopsia jemnou ihlou endobronchiálnou sonografickou kontrolou EBUS-TTAB (medzinárodná skratka - EBUS-TBNA) . Vykonáva sa počas bronchoskopie ultrazvukovým bronchoskopom.
♦ EUS-TAB endosonograficky riadená aspiračná biopsia tenkou ihlou (medzinárodná skratka - EUS-FNA) (transezofageálna pomocou ultrazvukového gastroskopu). Vykonáva sa počas ezofagoskopie ultrazvukovým gastroskopom.
♦ Jemnou ihlovou aspiračnou biopsiou riadenou endosonografiou EUS-b-TAB (medzinárodná skratka - EUS-b-FNA) (transezofageálna pomocou ultrazvukového bronchoskopu). Vykonáva sa počas ezofagoskopie ultrazvukovým bronchoskopom.
Priama biopsia bronchiálnej sliznice (priama biopsia). Pri bronchoskopii sa sliznica uhryzne. Používa sa iba v prítomnosti slizničných zmien charakteristických pre sarkoidózu.
· Kefová biopsia bronchiálnej sliznice (biopsia kefkou). Skarifikácia a odstránenie vrstvy bronchiálnej sliznice sa vykonáva špeciálnou kefou. Používa sa iba v prítomnosti slizničných zmien charakteristických pre sarkoidózu.
Bronchoalveolárna laváž (BAL) na získanie bronchoalveolárnej laváže (synonymum s kvapalinou bronchoalveolárna laváž), vykonávané počas bronchoskopie zavedením a aspiráciou fyziologický roztok do bronchoalveolárneho priestoru. Pomer subpopulácií lymfocytov má diagnostickú hodnotu, ale cytogram sa používa najmä na stanovenie aktivity sarkoidózy.

Chirurgický metódybiopsia

Torakotómia s biopsia pľúc A vnútrohrudný lymfatické uzly .
Takzvaná "otvorená biopsia" sa v súčasnosti používa extrémne zriedkavo kvôli traume, častejšie sa používa jej šetrnejšia verzia - minitorakotómia, ktorá tiež umožňuje odobrať fragmenty pľúc a lymfatických uzlín akejkoľvek skupiny.
Počas operácie použite endotracheálnej anestézii a aplikujte anterolaterálnu torakotómiu cez 4. alebo 5. medzirebrový priestor poskytujúci optimálny prístup k elementom pľúcneho koreňa.
svedectvo pre tento druh chirurgická intervencia je nemožnosť v predoperačnom štádiu klasifikovať proces v pľúcnom tkanive, mediastinálnych lymfatických uzlinách ako benígny. Podozrivými prípadmi sú jednotlivé asymetrické zaoblené tiene v kombinácii s mediastinálnou lymfadenopatiou, ktoré sú často prejavom blastomatózneho procesu u ľudí nad 50 rokov. V takýchto prípadoch je diagnóza respiračnej sarkoidózy histologický nález v stenách onkologických ústavov.
Relatívna kontraindikácie ako pri každej operácii brucha, aj tu sú nestabilné kardiovaskulárne stavy, dýchací systém, ťažké ochorenia pečene, obličiek, koagulopatia, dekompenzovaný diabetes mellitus atď.
Torakotómia je sprevádzaná dlhou fázou pooperačnej obnovy. Pacienti sa vo väčšine prípadov sťažujú na bolesť v danej oblasti pooperačná jazva, pocit necitlivosti v dermatóme pozdĺž poškodeného medzirebrového nervu, ktorý trvá až šesť mesiacov a v niektorých prípadoch aj celý život.
Torakotómia poskytuje najlepší prístup k orgánom hrudnej dutiny, ale vždy by sa malo vykonať posúdenie rizika celková anestézia, chirurgická trauma, predĺžená hospitalizácia. Typickými komplikáciami torakotómie sú hemotorax, pneumotorax, tvorba bronchopleurálnych fistúl, pleurotorakálnych fistúl. Úmrtnosť tohto typu chirurgického zákroku je podľa rôznych zdrojov od 0,5 do 1,8%.

Videotorakoskopia/ video- asistovaná torakoskopia (DPH).
Existujú nasledujúce typy minimálne invazívnych intratorakálnych intervencií:
Videothorakoskopické operácie, pri ktorých sa torakoskop kombinovaný s videokamerou a nástrojmi zavádza do pleurálnej dutiny cez torakoporty,
· Operácie s videoasistovaným sprievodom, kedy kombinujú minitorakotómiu (4-6 cm) a torakoskopiu, čo umožňuje dvojitý pohľad na operovanú oblasť a používanie tradičných nástrojov.
Tieto techniky minimálne invazívnych intervencií výrazne znížili dobu hospitalizácie pacientov, počet pooperačných komplikácií.
Absolútne kontraindikácie pre videotorakoskopiu sú obliterácia pleurálnej dutiny-fibrothorax, nestabilná hemodynamika a šokový stav pacienta.
Relatívne kontraindikácie sú: neschopnosť samostatnej ventilácie pľúc, predchádzajúca torakotómia, veľký objem pleurálnej lézie, koagulopatia, predchádzajúca rádioterapia pre pľúcne novotvary a plány na resekciu pľúc v budúcnosti.

Mediastinoskopia

Postup je nízko traumatický, vysoko informatívny v prítomnosti zväčšených skupín lymfatických uzlín dostupných na kontrolu, výrazne nižší v nákladoch na torakotómiu a videotorakoskopiu.

Absolútne kontraindikácie: kontraindikácie pre anestéziu, extrémna kyfóza hrudnej chrbtice, prítomnosť tracheostómie (po laryngektómii); syndróm hornej dutej žily, predchádzajúca sternotómia, mediastinoskopia, aneuryzma aorty, deformity priedušnice, ťažké lézie krčnej miechy, rádioterapia mediastína a krčných orgánov.

Algoritmus biopsie:
Najprv sa robia endoskopické (bronchoskopické alebo transezofageálne) biopsie, ak sú zmeny na sliznici priedušiek - priama biopsia a kefka = biopsia slizničných miest. V prípade detekcie zväčšenej VLN dostupnej pre aspiračnú biopsiu sa vykoná aj CLIP VLN alebo EBUS-TBNA a/alebo transezofageálnej EUS-b-FNA
Chirurgické biopsie sa vykonávajú len u tých pacientov, ktorým sa nepodarilo získať diagnosticky významný materiál endoskopickými metódami, čo je asi 10 % pacientov so sarkoidózou. Častejšie je to resekcia VATS, ako najmenej traumatizujúca z operácií, menej často klasická otvorená biopsia, menej často mediastinoskopia (vzhľadom na malý počet dostupných skupín VLN).
Pozitívne body použitie endoskopických techník: možnosť výkonu ambulantne, pod lokálna anestézia alebo sedácia; vykonávanie niekoľkých typov biopsií rôzne skupiny lymfatické uzliny a rôzne časti pľúc a priedušiek v jednej štúdii; nízky záujem komplikácie. Výrazne nižšie náklady ako chirurgické biopsie.
Negatívne body: malá veľkosť biopsie, ktorá je dostatočná na cytologické, ale nie vždy - na histologické štúdie.
Kontraindikácia pre všetky typy endoskopických biopsií existujú všetky kontraindikácie pre bronchoskopiu a navyše - porušenie systému zrážania krvi, prítomnosť infekčného procesu v prieduškách sprevádzaná hnisavým výtokom
Ukazovatele účinnosti endoskopických biopsií vrátane komparatívnych.

Transbronchiálna biopsia pľúc(PBL) je odporúčaná biopsia pre sarkoidózu. Diagnostická hodnota do značnej miery závisí od skúseností osoby, ktorá výkon vykonáva, a počtu biopsií a má tiež riziko pneumotoraxu a krvácania.
Celková úroveň diagnózy pri sarkoidóze bola signifikantne lepšia v EBUS-TBNA ako v PBL (s<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (p<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasická transbronchiálna ihlová biopsia vnútrohrudných lymfatických uzlín - CCIB VLNU má diagnostickú hodnotu až 72 % u pacientov so sarkoidózou pľúc 1. štádia, senzitivita - 63,6 %, špecificita - 100 %, pozitívna prediktívna hodnota - 100 %, negatívna prediktívna hodnota - 9,1 %.

Transezofageálna aspiračná biopsia tenkou ihlou pod EUS-TAB endosonografiou (EUS- FNA) AEUS- b- FNA majú veľmi vysokú diagnostickú hodnotu a drasticky znížili počet mediastenoskopií a otvorených biopsií pri diagnostike pľúcnej sarkoidózy. Tieto typy biopsií sa používajú iba pri léziách mediastinálnych lymfatických uzlín susediacich s pažerákom.

Transbronchiálna aspirácia jemnou ihlou endobronchiálna sonograficky riadená biopsia EBUS-TTAB (EBUS-TBNA) je validnou metódou na hodnotenie stavu vnútrohrudných lymfatických uzlín pri absencii závažných komplikácií. S jeho pomocou je možné stanoviť diagnózu sarkoidózy, najmä v štádiu I, keď je adenopatia, ale v pľúcnom tkanive nie sú žiadne rádiologické prejavy. Porovnanie výsledkov modernej biopsie pod kontrolou sonografie -EBUS-TBNA a mediastinoskopie pri mediastinálnej patológii preukázalo vysokú zhodu metód (91%; Kappa - 0,8, 95% interval spoľahlivosti 0,7-0,9). Špecifickosť a pozitívna prediktívna hodnota pre obe metódy boli 100 %. Citlivosť, negatívna prediktívna hodnota a diagnostická presnosť 81 %, 91 %, 93 % a 79 %, 90 %, 93 %. Zároveň nie sú žiadne komplikácie pri EBUS - TBNA a pri mediastinoskopii - 2,6%.

Priama biopsia bronchiálnej sliznice (priama biopsia) a kefová biopsia bronchiálnej sliznice (kefková biopsia). Bronchoskopia u 22-34% pacientov v aktívnej fáze sarkoidózy pľúc odhaľuje zmeny na sliznici priedušiek charakteristické pre toto ochorenie: stočené cievy (vaskulárna ektázia), jednotlivé alebo viacnásobné belavé útvary vo forme uzlín a plakov, ischemické oblasti sliznice (ischemické škvrny). Pri takýchto zmenách u 50,4 % pacientov a pri nezmenenej sliznici - u 20 % je možné v biopsii detegovať nekazeizujúce granulómy alebo/alebo epiteloidné bunky.

bronchoalveolárna laváž, tekutinová biopsia sa vykonáva u pacientov so sarkoidózou pri diagnóze a počas liečby. Takže pomer CD4/CD8 > 3,5 je charakteristický pre sarkoidózu a vyskytuje sa u 65,7 % pacientov so sarkoidózou v štádiu 1-2. Na charakterizáciu aktivity pľúcnej sarkoidózy a účinnosti liečby sa používa endopulmonálny cytogram bronchoalveolárnej laváže získanej v dôsledku BAL: pri aktívnom procese dosahuje podiel lymfocytov 80%, pri stabilizácii klesá na 20%.

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

Interpretácia laboratórnych výsledkov a doplnkových testov
Klinický krvný test

môže byť v normálnych medziach. Nešpecifické a zároveň dôležité je zvýšenie ESR, ktoré je najvýraznejšie pri akútnych variantoch priebehu sarkoidózy. Pri chronickom a asymptomatickom priebehu ochorenia sú dlhodobo možné vlnité zmeny ESR alebo mierne zvýšenie. Zvýšenie počtu leukocytov v periférnej krvi je možné pri akútnej a subakútnej sarkoidóze. Medzi príznaky aktivity patrí aj lymfopénia. Interpretácia klinického krvného testu sa má vykonať s prihliadnutím na prebiehajúcu liečbu. Pri použití systémových steroidov dochádza k zníženiu ESR a zvýšeniu počtu leukocytov v periférnej krvi, lymfopénia zmizne. Pri liečbe metotrexátom je kritériom bezpečnosti liečby kontrola nad počtom leukocytov a lymfocytov (súčasne s hodnotením hodnôt aminotransferáz - ALT a AST). Leuko- a lymfopénia v kombinácii so zvýšením ALT a AST sú indikáciou na zrušenie metotrexátu.

Trombocytopénia pri sarkoidóze vzniká pri poškodení pečene, sleziny a kostnej drene, čo si vyžaduje príslušné doplňujúce vyšetrenia a diferenciálnu diagnostiku s autoimunitnou trombocytopenickou purpurou.

Posúdenie funkcie obličiek zahŕňa všeobecný rozbor moču, stanovenie kreatinínu, dusíka močoviny v krvi.

Angiotenzín konvertujúci enzým (ACE). Pri granulomatóznych ochoreniach vedie lokálna stimulácia makrofágov k abnormálnej sekrécii ACE. Stanovenie aktivity ACE v krvi trvá 5-10 minút. Pri odbere krvi z žily pre túto štúdiu by sa turniket nemal aplikovať príliš dlho (viac ako 1 minútu), pretože to skresľuje výsledky. 12 hodín pred odberom krvi by pacient nemal piť ani jesť. Stanovenie ACE je založené na rádioimunitnej metóde. Pre osoby staršie ako 20 rokov sa hodnoty od 18 do 67 jednotiek v 1 litri (u / l) považujú za normálne. U mladších ľudí hladina ACE výrazne kolíše a tento test sa bežne nepoužíva. S dostatočnou mierou istoty je možné určiť pľúcny proces ako sarkoidózu až vtedy, keď je aktivita ACE v sére vyššia ako 150 % normy. Zvýšenie aktivity ACE v sére by sa malo interpretovať ako marker aktivity sarkoidózy, a nie ako významné diagnostické kritérium.

C-reaktívny proteín- proteín akútnej fázy zápalu, citlivý indikátor poškodenia tkaniva pri zápale, nekróze, traume. Normálne menej ako 5 mg/l. Jeho nárast je charakteristický pre Löfgrenov syndróm a iné varianty akútneho priebehu sarkoidózy akejkoľvek lokalizácie.

Hladiny vápnika v krvi a moči. Normálne hodnoty vápnika v krvnom sére sú nasledovné: všeobecný 2,0-2,5 mmol/l, ionizované 1,05-1,30 mmol/l; v moči - 2,5 - 7,5 mmol / deň; v cerebrospinálnej tekutine - 1,05 - 1,35 mmol / l; v slinách - 1,15 - 2,75 mmol / l. Hyperkalcémia pri sarkoidóze sa považuje za prejav aktívnej sarkoidózy spôsobenej nadprodukciou aktívnej formy vitamínu D (1,25-dihydroxyvitamín D3 alebo 1,25(OH)2D3) makrofágmi v mieste granulomatóznej reakcie. Hyperkalciúria je oveľa bežnejšia. Hyperkalcémia a hyperkalciúria pri potvrdenej sarkoidóze sú dôvodom na začatie liečby. V tomto smere treba byť opatrný pri potravinových doplnkoch a vitamínových komplexoch s vysokými dávkami vitamínu D.

Kveim-Silzbachov test. Rozpad Kveima nazývaná intradermálna injekcia tkaniva lymfatickej uzliny postihnutej sarkoidózou, v reakcii na ktorú sa u pacientov so sarkoidózou vytvorí papula, pri ktorej biopsii sa nachádzajú charakteristické granulómy. Louis Silzbach zlepšil tento test pomocou suspenzie sleziny. V súčasnosti sa test neodporúča na všeobecné použitie a možno ho použiť v dobre vybavených centrách, ktoré sa venujú diagnostike sarkoidózy. Pri tomto postupe je zavedenie infekčného agens možné, ak je antigén zle pripravený alebo zle kontrolovaný.

tuberkulínový test je zaradený do zoznamu povinných primárnych štúdií v medzinárodných aj domácich odporúčaniach. Test Mantoux s 2 TU PPD-L s aktívnou sarkoidózou dáva negatívny výsledok. Pri liečbe SCS u pacientov so sarkoidózou predtým infikovaných tuberkulózou môže byť test pozitívny. Negatívny test Mantoux má vysokú citlivosť na diagnostiku sarkoidózy. BCG očkovanie v detstve nekoreluje s tuberkulínovou odpoveďou u dospelých. Tuberkulínová anergia pri sarkoidóze nie je spojená s citlivosťou na tuberkulín v bežnej populácii. Pozitívny Mantouxov test (papula 5 mm a viac) v prípade podozrenia na sarkoidózu vyžaduje veľmi starostlivú diferenciálnu diagnostiku a vylúčenie sprievodnej tuberkulózy. Význam Diaskintestu (intradermálna injekcia rekombinantného alergénu tuberkulózy - proteínu CPF10-ESAT6) pri sarkoidóze nie je úplne preukázaný, ale vo väčšine prípadov je jeho výsledok negatívny.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

A. A. Vizela, M. E. Guryleva

Kazanská lekárska univerzita

Sarkoidóza- systémová relatívne benígna granulomatóza neznámej etiológie, charakterizovaná akumuláciou aktivovaných T-lymfocytov (CD4 +) a mononukleárnych fagocytov, tvorbou nesecernujúcich epiteloidných bunkových nekazeatívnych granulómov. Prevažujú intratorakálne prejavy tohto ochorenia, sú však opísané lézie všetkých orgánov a systémov okrem nadobličky.

Relevantnosť oboznámenia sa so sarkoidózou praktických lekárov a rôznych špecialít je diktovaná zmenou organizácie starostlivosti o túto skupinu pacientov v Rusku. Pacienti so sarkoidózou sú už niekoľko desaťročí pod dohľadom ftiziatrov (registračná skupina VIII), pričom pracovníci popredných tuberkulóznych ústavov vyjadrili názor, že v súčasnej epidemiologickej situácii by bolo vhodné preniesť funkciu sledovania pacientov so sarkoidózou na polikliniku v mieste bydliska (M. V. Shilová et al., 2001).

Klasifikácia sarkoidózy

Podľa ICD-10 je sarkoidóza klasifikovaná v triede III „Choroby krvi, krvotvorných orgánov a určité poruchy imunitného mechanizmu“ a je rozdelená takto:

• D86 Sarkoidóza
• D86.0 Sarkoidóza pľúc
• D86.1 Sarkoidóza lymfatických uzlín
• D86.2 Sarkoidóza pľúc so sarkoidózou lymfatických uzlín
• D86.3 Sarkoidóza kože
• D86.8 Sarkoidóza iných špecifikovaných a kombinovaných miest
• D86.9 Nešpecifikovaná sarkoidóza

V medzinárodnej praxi je akceptované rozdelenie intratorakálnej sarkoidózy do štádií na základe výsledkov rádiologických štúdií:

• Štádium 0. Žiadne zmeny na RTG hrudníka.
• Štádium I. Vnútrohrudná lymfadenopatia. Pľúcny parenchým sa nemení.
• Etapa II. Lymfadenopatia koreňov pľúc a mediastína. Patologické zmeny v pľúcnom parenchýme.
• Stupeň III. Patológia pľúcneho parenchýmu bez lymfadenopatie.
• Štádium IV Ireverzibilná pľúcna fibróza.

Táto klasifikácia je založená na klasickej röntgenovej klasifikácii K. Kurma (K. Wurm et al., 1958), avšak v posledných rokoch sa stále viac odporúča nazývať tieto gradácie typmi, a nie štádiami sarkoidózy, pretože ich striktná chronologická postupnosť nie vždy existuje.

Epidemiológia sarkoidózy

Prevalencia sarkoidózy je veľmi heterogénna, hoci sa medzi inými diseminovanými procesmi a granulomatózou považuje za najviac študovanú. Novodiagnostikované prípady sú najčastejšie registrované vo veku 20-50 rokov s vrcholom v 30-39 rokoch, 2/3 pacientov tvoria ženy. Existuje však detská sarkoidóza a sarkoidóza u starších ľudí.

V Rusku vykonali najhlbšie štúdie sarkoidózy pracovníci Centrálneho výskumného ústavu tuberkulózy Ruskej akadémie lekárskych vied, Petrohradského výskumného ústavu pulmonológie a Ruského výskumného ústavu ftiziopulmonológie. Takže podľa S. E. Borisovna (1995) je výskyt sarkoidózy v Rusku 3 na 100 000 obyvateľov. Vo Voroneži v roku 1987 bola incidencia 2,87 na 100 000 obyvateľov a v regióne Smolensk sa za posledných 15 rokov zvýšila z 1,35 na 2,96 na 100 000 obyvateľov. Prevalencia sarkoidózy v Tatarskej republike v roku 2000 bola 14,8 na 100 000 obyvateľov.

Etiológia sarkoidózy

Medzi granulomatózou infekčnej povahy sa rozlišujú 3 skupiny: infekcie spôsobené dobre známymi mikroorganizmami; choroby spôsobené mikroorganizmami identifikovanými novozavedenými metódami, ktoré neboli mikrobiologicky izolované; poruchy, ktorých pôvodca nie je presne identifikovaný, ale je vysoko pravdepodobné, že je podozrivý. Sarkoidóza je zatiaľ v 3. skupine.

Pravdepodobnejšie nie je priama etiologická, ale spúšťacia úloha infekcie v patogenéze sarkoidózy: konštantná antigénna stimulácia môže viesť k dysregulácii produkcie cytokínov. E. I. Shmelev (2001) tiež klasifikuje sarkoidózu ako bežnú pľúcnu disemináciu neznámej povahy.

Spomedzi infekčných hypotéz je najväčší počet publikácií venovaný mykobaktériám. Potenciálnymi antigénnymi stimulmi pre vznik sarkoidózy sa zároveň označujú Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, ako aj množstvo vírusov vrátane vírusu herpes simplex a adenovírusov.

Medzi potenciálne faktory rozvoja ochorenia patria aj mnohé faktory prostredia človeka (ekológia mesta, profesionálne faktory a pod.), pričom fajčenie nevedie k zvýšeniu výskytu sarkoidózy.

Napriek opisom rodinných prípadov sarkoidózy existuje len málo empirických dôkazov, že rodinní príslušníci pacienta so sarkoidózou sú vystavení vyššiemu riziku vzniku ochorenia ako bežná populácia. Pravdepodobnosť vzniku sarkoidózy a závažnosť jej priebehu však genetika spája s takými génmi, ako sú gény histokompatibility HLA, gény zodpovedné za produkciu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, tumor nekrotizujúci faktor-alfa, gény receptora vitamínu D atď.

Patogenéza sarkoidózy

Granulomatózny zápal je variant chronického zápalu, pri ktorom v infiltráte zápalových buniek dominujú deriváty krvných monocytov: makrofágy, epiteloidné a obrovské viacjadrové bunky, ktoré tvoria obmedzené kompaktné zhluky. Špeciálnym prípadom granulomatózneho zápalu je granulomatóza epiteloidných buniek, existujú aj varianty s difúznou infiltráciou mononukleárnymi fagocytmi a s makrofágovými granulómami.

Pre vznik granulomatózy je nevyhnutná schopnosť etiologického (poškodzujúceho) agens vyvolať v organizme hypersenzitivitu oneskoreného typu (A. A. Priymak et al., 1997). Patogenéza sarkoidózy je založená na akumulácii CD4+ T-lymfocytov v dôsledku imunitnej odpovede typu Th-1.

Sarkoidóza nie je sprevádzaná úplnou anergiou, pretože pri známych príznakoch periférnej anergie je vysoká úroveň imunologickej aktivity makrofágov a lymfocytov v miestach, kde sa patologický proces vyvíja. Z neznámeho dôvodu sa aktivované makrofágové lymfocyty hromadia v určitom orgáne a produkujú zvýšené množstvo interleukínov-1 (IL-1), IL-2, IL-12, tumor nekrotizujúceho faktora (TNF-alfa). TNF-alfa sa považuje za kľúčový cytokín podieľajúci sa na tvorbe granulómov pri sarkoidóze.

Okrem toho sa pri sarkoidóze dokázala nekontrolovaná produkcia 1-alfa-hydroxylázy (normálne produkovanej v obličkách) aktivovanými alveolárnymi makrofágmi s vysokou afinitou k 1,25-dihydroxykalciferolu, čo vedie k epizódam hyperkalcémie, ktorá môže slúžiť ako marker aktivity procesu a niekedy vedie k nefrolitom. 1-alfa-hydroxylácia sprostredkovaná pulmonálnymi alveolárnymi makrofágmi je stimulovaná gama-interferónom a inhibovaná glukokortikoidmi. Vývoj granulomatóznej reakcie je tiež spojený s porušením mechanizmov apoptózy (programovaná bunková smrť) imunokompetentných buniek.

Nadbytok IL-10 sa zároveň považuje za faktor vedúci k spontánnej remisii alveolitídy pri sarkoidóze. Je zaujímavé, že u pacientov so sarkoidózou je baktericídna aktivita tekutiny BAL vyššia ako u zdravých ľudí v dôsledku LL-37, lyzozýmu, alfa-defenzínov a antileukoproteázy. Okrem toho bol antibakteriálny peptid LL-37 lokalizovaný v alveolárnych makrofágoch, bronchiálnych epiteliálnych bunkách, bronchiálnych žľazách, čo naznačuje jeho ochrannú úlohu v respiračnej sliznici.

Klinická diagnóza sarkoidózy

Klinicky možno sarkoidózu rozdeliť na akútnu a chronickú. Toto delenie je veľmi svojvoľné, keďže akútna sarkoidóza srdca alebo centrálneho nervového systému sa prejavuje inak ako len vnútrohrudná sarkoidóza, v praxi sa však používa.

Pre akútnu a subakútnu sarkoidózu je Lofgrenov syndróm veľmi charakteristický - horúčka, bilaterálna lymfadenopatia koreňov pľúc, polyartralgia a erythema nodosum. Možné sú aj neúplné varianty tohto syndrómu - iba erytém s lymfadenopatiou, lymfadenopatia s artralgiou atď. Takíto pacienti sú identifikovaní pri kontakte s lekárom, predstavujú veľa sťažností, ale je to dobrý prognostický znak priebehu sarkoidózy, najmä ak sa v tejto fáze nepoužívajú glukokortikoidy.

Izolovaná asymptomatická mediastinálna lymfadenopatia (röntgenový typ I), ktorá sa vyskytuje u osôb mladších ako 40 rokov, tiež prebieha priaznivo v 90% prípadov a vedie k spontánnej remisii.

Heerfordt-Waldenströmov syndróm je diagnostikovaný, keď má pacient horúčku, zdurené príušné lymfatické uzliny, prednú uveitídu a paralýzu tváre (Bellova obrna), ale je pomerne zriedkavý.

Chronicky aktuálny, začínajúci nepostrehnuteľne, prejavujúci sa len narastajúcou dýchavičnosťou a slabosťou, proces možno pripísať prognosticky nepriaznivému. Spravidla ide o RTG typy II a III, t.j. dochádza k zmenám v pľúcnom parenchýme.

Jedným z najcharakteristickejších príznakov akéhokoľvek typu sarkoidózy je únava. Pacienti často uvádzajú len zvýšenú únavu pri absencii akýchkoľvek patologických príznakov pri vyšetrení a fyzickom vyšetrení. Holandskí lekári rozlišujú pri sarkoidóze 4 typy únavy: ranná únava, keď pacient nemôže vstať z postele; prerušovaná únava počas dňa, ktorá núti pacienta zvyknúť si na prerušované tempo svojej činnosti počas dňa; večerná slabosť, keď sa pacient ráno zobudí s energiou primeranou životu a začiatkom večera sa cíti „vyžmýkaný“; postsarkoidózny syndróm chronickej únavy, charakterizovaný myalgiou, únavou, slabosťou a depresiou pri absencii fyzickej patológie. Únavový syndróm pri sarkoidóze je jednou z hlavných príčin zníženia kvality života pacientov.

Bolesť na hrudníku je bežným a nevysvetliteľným príznakom sarkoidózy. Má inú lokalizáciu, nie je spojená s aktom dýchania, niekedy má pocit, že je na pokraji bolesti a nepohodlia. Medzi prítomnosťou bolesti a závažnosťou lymfadenopatie nebola žiadna korelácia. Na CT sa nezistila súvislosť bolesti s prítomnosťou a lokalizáciou pleurálnych zmien, ako aj s inými zmenami na hrudníku.

Anamnéza je starostlivo spochybnená pre predchádzajúcu artritídu, "bilaterálnu hilárnu pneumóniu", kožné prejavy a lymfadenopatiu. Nezabudnite objasniť, či bol pacient po predchádzajúcich preventívnych vyšetreniach (fluorografia) pozvaný na ďalšie vyšetrenie.

Objektívne fyzikálne vyšetrenie pri sarkoidóze môže byť dosť informatívne. Pri vyšetrení sa odhalí erythema nodosum (Erythema nodosum) - fialovočervené, husté (stvrdnuté) uzliny, ktoré sa najčastejšie vyskytujú na nohách. Pri palpácii môžu byť bolestivé a keď proces vybledne, na ich mieste dlhodobo pretrváva sivofialová zmena pigmentácie kože.

Starostlivo skontrolujte kĺby rúk a nôh so zameraním na malé kĺby. Zápalové zmeny v kĺboch ​​sú prechodné, deformácia je atypická. Je potrebná palpácia všetkých skupín periférnych lymfatických uzlín. Akýkoľvek zväčšený uzol je možné následne bioptovať a ušetriť tak pacienta od iných invazívnejších zákrokov.

Poklep a auskultácia pľúc sú informatívne až v neskorých a pokročilých štádiách ochorenia, kedy odhalia oslabené alebo sťažené dýchanie, zvuk perkusnej skrinky nad bulózne zmenenými oblasťami pľúc. Lekár by mal starostlivo vyhodnotiť frekvenciu a rytmus pulzu, pretože srdcová sarkoidóza je jednou zo smrteľných foriem ochorenia.

Posúdením veľkosti a konzistencie pečene a sleziny možno zistiť hepatomegáliu a splenomegáliu, ktoré môžu mať rôzny stupeň závažnosti a sú v priebehu času dosť dynamické. Vyšetrenie obličiek môže odhaliť príznaky intersticiálnej nefritídy a nefrokalcinózy. Vstupné vyšetrenie si nevyhnutne vyžaduje úplný popis neurologického stavu. Izolovaná paralýza tváre (Bellova obrna) je dobrým prognostickým znakom.

Radiačná diagnostika sarkoidózy

Sarkoidóza je podľa povahy diagnostického vyhľadávania „diagnózou vylúčenia“, keďže nejde o nákazlivý a nezhubný proces. V primárnej rádiologickej diagnostike (preventívne vyšetrenie) syndrómy vnútrohrudnej lymfadenopatie, infiltrácie, diseminácie, lokálneho tieňa alebo intersticiálnych zmien vyžadujú predovšetkým vylúčenie tuberkulózy, nádorového ochorenia a nešpecifického ochorenia pľúc.

Metóda konvenčnej röntgenovej tomografie pri sarkoidóze má skríningový charakter, často neumožňuje získať skutočný obraz o procese bez série pozdĺžnych tomogramov, čo neprimerane zvyšuje radiačnú záťaž. Opakovane sme sa pri RTG vyšetrení stretli s prediagnostikovaním vnútrohrudnej lymfadenopatie.

Bežná röntgenová počítačová tomografia poskytuje málo ďalších informácií. V súčasnosti je hlavnou metódou radiačnej diagnostiky diseminovaných procesov a intratorakálnej lymfadenopatie röntgenová počítačová tomografia s vysokým rozlíšením (RCT), ktorá umožňuje identifikovať množstvo charakteristických skiologických syndrómov.

Intratorakálna lymfadenopatia. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje rozšírenie mediastinálneho tieňa v dôsledku zväčšených lymfatických uzlín (častejšie bronchopulmonálnych ako mediastinálnych). Zmeny sú najčastejšie symetrické, ale môže existovať jasná asymetria. Lymfadenopatia môže byť reverzibilná. Je to sarkoidóza typu I, ktorá spôsobuje až 90 % spontánnych remisií. Zároveň môžu v uzlinách nastať nezvratné zmeny až po fokálnu kalcifikáciu alebo kalcifikáciu ako orech.

Symptóm brúseného skla- zníženie priehľadnosti pľúcneho tkaniva rôzneho stupňa, čo odráža proces sarkoidózy alveolitídy, ktorý bol dokázaný mnohými štúdiami s bronchoalveolárnou lavážou. Tento príznak môže byť jediný v počiatočných štádiách ochorenia alebo môže byť kombinovaný s lymfadenopatiou.

Symptóm šírenia. Malé fokálne tiene sú najčastejším znakom sarkoidózy typu II-III na CT. V pľúcnom tkanive sa zisťuje veľa difúznych fokálnych tieňov od miliárnych do 0,7 cm.Malé ložiská, ktoré sú fúziami epiteloidných granulómov, korelujú s peribronchovaskulárnymi, perilobulárnymi a centrilobulárnymi zmenami v oblastiach lymfatických plexusov.

Najčastejšie tieto tiene susedia s pobrežnou, interlobárnou alebo intersegmentálnou pleurou a sú bližšie umiestnené v axilárnych zónach. Pri sarkoidóze je umiestnenie ložísk prevažne „perilymfatické“, čo je tiež charakteristické pre pneumokoniózu a amyloidózu, ale nie pre miliárnu tuberkulózu, pri ktorej je umiestnenie ložísk náhodné. Pre sarkoidózu svedčí aj periférne umiestnenie lézií, veľké množstvo zhrubnutých interlobulárnych prepážok a nápadné zhrubnutie interlobárnych štrbín. Peribronchiálne zmeny a malé difúzne ložiská môžu zmiznúť ako v dôsledku liečby, tak aj spontánne.

Príznak lokálneho tieňa. Pri komplexe pneumónnych rádiologických symptómov boli zaznamenané falošné „ohniská“ - sarkoidómy - nahromadenie granulómov v obmedzenej oblasti pľúc v rámci subsegmentu alebo segmentu v kombinácii s infiltratívno-distelektickými tesneniami. Lokálne zmeny pri sarkoidóze sa považujú za atypické, v týchto prípadoch sa sarkoidóza rozpozná pomerne neskoro.

Vláknité zmeny pri akútnej a subakútnej sarkoidóze môžu byť minimálne a vznikajú postupne. Keď sa chronicky aktuálna sarkoidóza zistí neskoro, prvým rádiologickým príznakom môže byť fibróza.

Dlhodobá sarkoidóza môže pripomínať silikózu a tuberkulóza s konglomerátnymi masami v zadnej apikálnej oblasti. Tvorba fibrózy u pacientov so sarkoidózou je charakterizovaná posunom centrálnych priedušiek, tvorbou plástov hlavne na periférii a difúznym umiestnením lineárnych tieňov v pľúcach.

Počas inspiračných a exspiračných CT vyšetrení je celkom bežné, že pacienti so sarkoidózou prejavujú symptóm „air pasce“, ktorý koreluje s postihnutím malých dýchacích ciest. Lapače vzduchu sú umiestnené na úrovni sekundárnych lalokov, majú sublobulárnu, segmentálnu a segmentálnu lokalizáciu. Je dokázané, že pri sarkoidóze je informačný obsah CT pri detekcii emfyzému 77 %.

Bulózno-dystrofické zmeny. Involúcia diseminovaného procesu pri sarkoidóze je sprevádzaná retikulárnou vláknitou alebo slučkovou deformáciou pľúcneho vzoru, ako aj symptómami obštrukcie - okrajový emfyzém, buly, oblasti hypoventilácie pľúcneho tkaniva. Zmeny môžu byť jednostranné alebo obojstranné. Atelektáza, zhrubnutie pohrudnice a buly sú nezvratné. Tieto zmeny progredujú s chronickou alebo recidivujúcou sarkoidózou, často aj napriek liečbe. V prípade pokročilej sarkoidózy dokáže CT presne identifikovať komplikácie, ako sú infekčné zmeny, bronchiektázie, vaskulárna oklúzia a mycetómy.

Pri vstupnom vyšetrení pacientov so sarkoidózou a najmä s telesnými zmenami pečene, obličiek a sleziny je vhodné vykonať CT vyšetrenie brušných orgánov a obličiek. To umožní overenie hepato- a splenomegálie, fokálnych a intersticiálnych zmien v obličkách a kameňov v močovom trakte.

Ďalšie zobrazovacie modality sarkoidózy (najmä pri počiatočnom hodnotení alebo progresii) zahŕňajú ultrasonografiu pečene, obličiek, srdca, štítnej žľazy a panvových orgánov. Pri tomto aktívnom prístupe sa extratorakálne prejavy sarkoidózy zisťujú oveľa častejšie, ako sa doteraz predpokladalo.

Z moderných neinvazívnych metód treba poznamenať ultrazvukovú denzitometriu kalkanea, ktorá umožňuje objektivizáciu osteoporózy, ktorá môže byť komplikáciou sarkoidózy aj dôsledkom prebiehajúcej liečby.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je informatívne pre sarkoidózu centrálneho nervového systému, pečene a srdca. Postihnutie viacerých orgánov pri sarkoidóze je potvrdené skenmi gália a technécia.

Funkčná diagnostika sarkoidózy

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania (zaznamenávanie krivky prietok-objem usilovného výdychového prúdu) v skorých štádiách sarkoidózy odhaľuje obštrukčné poruchy na úrovni distálnej časti dýchacieho stromu (pokles okamžitej objemovej rýchlosti na úrovni 75 % od začiatku usilovného výdychového prietoku – MOC75). Je potrebné poznamenať, že tieto zmeny môžu byť čiastočne reverzibilné pri použití inhalačných bronchodilatancií.

S progresiou procesu môžu dominovať zmiešané a reštriktívne poruchy so znížením kapacity pľúc (VC). Spoľahlivú diagnózu obmedzenia poskytuje všeobecná telesná pletyzmografia, ktorá odhalí zníženie celkovej kapacity pľúc (TLC).

Pri sarkoidóze, ako aj pri iných pľúcnych disemináciách, je jedným z najdôležitejších kritérií na posúdenie závažnosti ochorenia, určenie indikácií a posúdenie účinnosti liečby meranie difúznej kapacity pľúc (DLco). V počiatočných štádiách sarkoidózy je DLco dynamický, mení sa tak spontánne, ako aj pod vplyvom rôznych typov liečby. Nezvratný pokles DLco, ktorý časom postupuje, je zlým prognostickým znakom.

Povinnou súčasťou primárneho a ročného vyšetrenia pacientov so sarkoidózou je EKG. V mnohých krajinách je Holterovo monitorovanie zahrnuté v protokole povinného primárneho vyšetrenia, pretože práve ťažké poškodenie srdca - arytmie a blokády - sú zahrnuté v zozname príčin smrti pri sarkoidóze.

Extratorakálne prejavy sarkoidózy:

1. Lymfatický systém (20-45%) - Zväčšenie lymfatických uzlín rôznej lokalizácie, zväčšenie sleziny, zriedka v kombinácii s anémiou, lymfocytopéniou, trombocytopéniou.
2. Srdce (5-7%) - Granulomatózne lézie myokardu a prevodového systému. Rôzne stupne blokády a porúch rytmu. Syndróm náhlej smrti.
3. Pečeň (50 – 80 %) – až 80 % lézií je asymptomatických (granulómy pri biopsii). Zmeny sú cholestatické, zápalovo-nekrotické a cievne.
4. Koža (25-30%) - Erythema nodosum ako benígny prejav. „Lupus pernio“ (lupus pernio) je lézia tváre v chronických progresívnych formách. Nodulárne a difúzne infiltratívne kožné lézie.
5. Oči (11-83%) - Akútna predná uveitída alebo chronická uveitída. Hrozba straty zraku. Obštrukcia slzného kanálika.
6. Nervový systém (7-10%) - Izolovaná obrna tvárového nervu (Bella) ako benígna varianta. Sklon k poškodeniu základne mozgu, postihnutie hlavových nervov, lézie hypotalamu a hypofýzy. Masy, periférna neuropatia a neuromuskulárne poruchy.
7. Muskuloskeletálny systém - Artralgia a artritída kolenných kĺbov, členkov, lakťov, zápästí, (30-35%) malých kĺbov rúk a nôh. Poškodenie kĺbov môže byť akútne a prechodné alebo chronické a trvalé. Deformácie sú extrémne zriedkavé. Chronická myopatia sa vyskytuje častejšie u žien a môže byť jediným prejavom ochorenia.
8. Gastrointestinálny trakt (0,5-1%) - Najčastejšie postihnutý žalúdok (granulomatózna gastritída, vred), zriedkavo pažerák, slepé črevo, konečník a pankreas.
9. Hematologická patológia (10-40%) - Anémia sa vyskytuje u 4-20% pacientov so sarkoidózou. Hemolytická anémia je zriedkavá. Leukopénia je zaznamenaná u 40% pacientov, ale zriedkavo je závažná. Pri absencii splenomegálie môže leukopénia odrážať postihnutie kostnej drene, hoci sa predpokladá, že hlavnou príčinou leukopénie je redistribúcia T-buniek periférnej krvi do miesta lézie.
10. Príušné žľazy (5-6%) - Zahrnuté do Heerfordtovho syndrómu (Heerfordt). Menej ako 6 % pacientov má jednostranný alebo obojstranný mumps, ktorý sa prejavuje opuchom a citlivosťou žliaz. Asi v 40 % prípadov parotitída spontánne ustúpi.
11. Endokrinný systém (do 10%) - Hyperkalcémia sa vyskytuje u 2-10% pacientov so sarkoidózou, hyperkalciúria sa vyskytuje približne 3x častejšie (v dôsledku dysregulácie tvorby 1,25-(OH) 2-D3 kalciutriolu - aktivovaných makrofágov a granulómových buniek). V dôsledku poškodenia hypofýzy a hypotalamu sa môže vyvinúť diabetes insipidus. Zriedkavo sa vyskytuje hypo- a hypertyreóza, hypotermia, supresia nadobličiek a postihnutie prednej hypofýzy.
12. Močový systém (20-30%) – Nerozpoznaná pretrvávajúca hyperkalcémia a hyperkalciúria môžu viesť k nefrokalcinóze, obličkovým kameňom a zlyhaniu obličiek. V zriedkavých prípadoch sa granulomatózny proces vyvíja priamo v obličkách, intersticiálna nefritída.
13. oblasť ženských pohlavných orgánov (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Oblasť mužských pohlavných orgánov (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Sarkoidóza u detí

V detstve je sarkoidóza zriedkavá, približne 0,1-0,3 na 100 000 obyvateľov. Skutočná prevalencia nebola stanovená. Existujú 2 formy detskej sarkoidózy. U detí vo veku 5 rokov a starších má ochorenie prejavy podobné sarkoidóze dospelých. V skoršom veku je častejšia triáda artritída, uveitída a kožná vyrážka bez intratorakálneho postihnutia. Priebeh sarkoidózy u detí je variabilný – od spontánnych remisií až po recidivujúce a progresívne.

Sarkoidóza a tehotenstvo

Pri absencii sarkoidózy ženskej genitálnej oblasti, život ohrozujúcich lézií iných orgánov nie je tehotenstvo u žien so sarkoidózou kontraindikované. Sarkoidóza neovplyvňuje nepriaznivo tehotenstvo. Výskyt spontánnych potratov, potratov a vrodených anomálií plodu u pacientok so sarkoidózou sa nelíši od výskytu u žien bez sarkoidózy. Sarkoidóza sa môže po pôrode zhoršiť, preto je potrebné do 6 mesiacov po pôrode vykonať kontrolné röntgenové vyšetrenie.

Diferenciálna diagnóza a kritériá pre konečnú diagnózu

Sarkoidóza má často benígny priebeh, čo z nej robí "diagnózu vylúčenia". Pri primárnej intratorakálnej lokalizácii by sa v prvom rade mala vylúčiť tuberkulóza ako infekčné, epidemiologicky nebezpečné ochorenie. Táto situácia, ako aj detekcia mykobaktérií v materiáloch získaných od pacientov, sa stali dôvodmi na pozorovanie pacientov so sarkoidózou v antituberkulóznych inštitúciách v Rusku.

Povinný súbor vyšetrení zahŕňa röntgenovú tomografiu, všeobecný klinický krvný test (je možná lymfopénia av akútnych prípadoch - leukocytóza a zrýchlená ESR), tuberkulínový intradermálny Mantoux test (so sarkoidózou, vzorky sú často negatívne), vyšetrenie spúta (alebo indukovaného spúta) na mikroorganizmy odolné voči kyselinám (najmenej 3-krát). Porovnáva sa žiarenie a klinický obraz. Závažná lymfadenopatia a/alebo rozsiahla pľúcna diseminácia bez príznakov intoxikácie a iných klinických prejavov svedčia o tuberkulóze.

Domáce ftiziatrické skúsenosti s liečbou pacientov so sarkoidózou v antituberkulóznych ústavoch ukázali, že antituberkulózne lieky neovplyvňujú priebeh sarkoidózy. Túto (ex juvantibus) taktiku nemožno odporučiť pre široké použitie. Lekár by sa k tomu mal uchýliť iba vtedy, ak urobí klinickú diagnózu tuberkulózy. Okrem toho pacienti podstupujúci diagnostiku a liečbu v antituberkulóznych ambulanciách dostávajú izoniazid na preventívne účely.

V moderných podmienkach je ťažké uznať ako racionálne preventívne predpisovanie jedného lieku pacientovi, ktorý je v kontakte s pacientmi s aktívnymi formami tuberkulózy vyžadujúcimi ústavnú liečbu. Pobyt v tuberkulóznej nemocnici pre pacienta so sarkoidózou predstavuje pre neho nielen hrozbu nákazy a choroby (čo bolo preukázané v množstve štúdií), ale spôsobuje mu aj psychickú traumu a výrazne znižuje kvalitu života. Toto je obzvlášť dôležité pre zamestnancov zariadení starostlivosti o deti.

Druhým najdôležitejším štádiom v diferenciálnej diagnostike sarkoidózy je vylúčenie ochorení nádorového charakteru, medzi ktoré patria lymfómy (lymfogranulomatóza, nodulárny lymfosarkóm, neklasifikované lymfómy a pod.), metastázy do vnútrohrudných lymfatických uzlín, ako aj diseminácia nádorového charakteru - miliárna karcinomatóza, bronchiolové metastázy a mnohopočetné metastázy.

Svetové skúsenosti klinickej medicíny nazhromaždili množstvo patognomických klinických, radiačných a inštrumentálnych nepriamych diagnostických príznakov pre každú z týchto chorôb. V každom prípade sú však opísané výnimky, atypické prípady, diagnostické mylné predstavy. To všetko viedlo k tomu, že histologické overenie sa stalo „zlatým štandardom“ pre diferenciálnu diagnostiku sarkoidózy.

Materiál možno odobrať z rôznych orgánov – biopsia periférnych lymfatických uzlín, kože, sleziny, slinných žliaz, pečene atď. Najčastejšie sú to pľúca, vnútrohrudné lymfatické uzliny a pohrudnica, ktoré sú predmetom odberu vzorky tkaniva. Materiál sa získava transbronchiálnou, videotorakoskopickou alebo otvorenou biopsiou, pri mediastinoskopii, transezofageálnej punkcii, aspiračnej biopsii tenkou ihlou s cytologickým vyšetrením aspirátu.

Charakteristickým patologickým znakom sarkoidózy je diskrétny, kompaktný, nekazeizujúci epiteloidný bunkový granulóm. Pozostáva z vysoko diferencovaných mononukleárnych (jednojadrových) fagocytov (epitelioidné a obrovské bunky) a lymfocytov. Obrovské bunky môžu obsahovať cytoplazmatické inklúzie, ako sú telá asteroidov a Schaumanove telieska. Centrálnu časť granulómu tvoria najmä CD4+ lymfocyty, pričom v periférnej zóne sú prítomné CD8+ lymfocyty.

Z invazívnych metód sú najbežnejšie bronchoskopia a transbronchiálna biopsia. Podľa nášho názoru je táto štúdia potrebná, no objektívne informácie je možné získať len vtedy, ak je k dispozícii skúsený odborník. Podľa rôznych výskumníkov sa informačný obsah transbronchiálneho vyšetrenia pohybuje od 30 do 70% v závislosti od kvalifikácie odborníka a vybavenia kancelárie. Podľa stupňa invazivity je optimálnou metódou na získanie materiálu na histologické potvrdenie transbronchiálna biopsia vykonaná pod radiačnou kontrolou. Súčasné vykonávanie endobronchiálnej biopsie zvyšuje informačný obsah štúdie.

V súčasnosti možno ako optimálnu uznať videotorakoskopickú biopsiu, ktorej informačný obsah dosahuje podľa zahraničných aj domácich autorov 100 %. Zlepšenie anestézie s jednopľúcnou ventiláciou počas operácie, moderné nástroje robia túto techniku ​​rovnako dostupnú ako transbronchiálnu, ale s vyššou účinnosťou. O bezpečnosti svedčí práca, pri ktorej bolo videoasistované torakoskopické overenie sarkoidózy realizované u 25-ročnej ženy v 28. týždni tehotenstva. Žena porodila zdravé dieťa a autori sa domnievajú, že videotorakoskopickú biopsiu je možné vykonať u tehotných žien, ak neexistujú žiadne iné kontraindikácie (EH. Cardock et al., 2000). Treba však poznamenať, že videoasistovanú torakoskopickú biopsiu by mali vykonávať skúsení hrudní chirurgovia, ktorí sú schopní v prípade potreby prejsť na ďalšiu operáciu.

Otvorená biopsia je metódou voľby, ale vo väčšine prípadov by mala ustúpiť transtorakálnej videotorakoskopickej biopsii ako menej traumatickej, ale vysoko informatívnej metóde.

V súlade s Medzinárodným dohovorom o sarkoidóze (ATS / ERS / WASOG Statement on sarkoidosis, 1999) je morfologická diagnóza pľúcnej sarkoidózy založená na troch hlavných znakoch: prítomnosť dobre vytvoreného granulómu a okraja lymfocytov a fibroblastov pozdĺž jeho vonkajšieho okraja; perilymfatická intersticiálna distribúcia granulómov (to robí transbronchiálnu biopsiu citlivou diagnostickou metódou) a vylúčenie iných príčin vzniku granulómov.

Niektorí pacienti odmietajú biopsiu, u iných sú pľúcne lézie príliš závažné na manipuláciu. Pacienti s klasickým Löfgrenovým syndrómom (horúčka, erythema nodosum, artralgia a bilaterálna hilová lymfadenopatia) nemusia vyžadovať biopsiu, ak dôjde k rýchlemu spontánnemu vymiznutiu procesu. Odber tekutiny BAL a vyšetrenie subpopulácií lymfocytov s pomerom CD4+/CD8+ > 3,5 umožňuje diagnostikovať sarkoidózu s pravdepodobnosťou 94 %, aj keď transtorakálna biopsia bola neinformatívna. V prospech sarkoidózy svedčí aj zvýšenie aktivity angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) v krvnom sére 2-krát viac ako normálne a vyššie.

Kveim-Siltzbachov test. V roku 1941 nórsky dermatológ Ansgar Kveim zistil, že intradermálna injekcia tkaniva z lymfatickej uzliny postihnutej sarkoidózou spôsobila tvorbu papule u 12 z 13 pacientov so sarkoidózou. Louis Silzbach vylepšil tento test pomocou suspenzie sleziny, potvrdil jeho špecifickosť a zorganizoval ho ako medzinárodnú štúdiu. Test sa nazýval Kveim-Siltzbach test.

V súčasnosti je týmto testom intradermálna injekcia pasterizovanej suspenzie sleziny postihnutej sarkoidózou. V mieste vpichu sa postupne objavuje papula, ktorá dosiahne maximálnu veľkosť (3-8 cm) po 4-6 týždňoch. Biopsia tejto papule v 70-90% prípadov u pacientov so sarkoidózou odhaľuje zmeny podobné sarkoidóze. Vznik granulómov u pacientov so sarkoidózou (na rozdiel od zdravých) je spojený s odlišnou následnou bunkovou odpoveďou na cudzorodý materiál, a nie s včasnou nešpecifickou odpoveďou buniek v mieste podania suspenzie. Kveimov antigén však nie je dostupný na všeobecné použitie, pretože nie je dostupný ako štandardné komerčne dostupné diagnostické činidlo.

Konečná diagnóza. Klinická diagnóza sarkoidózy by mala byť založená na troch predpokladoch: prítomnosť charakteristického bezpuzdrového granulómu epiteloidných buniek v postihnutom orgáne, klinické a inštrumentálne príznaky charakteristické pre sarkoidózu a vylúčenie iných stavov, ktoré spôsobujú podobné symptómy a prejavy. Histologický vzhľad sarkoidného granulómu sám o sebe nemusí stačiť na stanovenie klinickej diagnózy, pretože granulomatózna sarkoidná reakcia bola opísaná v tkanivách susediacich s nádormi a tiež pri plesňových infekciách.

Liečba sarkoidózy

Otázka liečby sarkoidózy dnes nie je veľmi jednoduchá. Nahromadené svetové skúsenosti ukazujú, že v 50-70% prípadov novodiagnostikovaná sarkoidóza vedie k spontánnej remisii, že žiadna dnes známa liečba nemení prirodzený priebeh ochorenia. Ešte znepokojivejšie sú správy, že po kurzoch hormonálnej terapie sa znižuje pravdepodobnosť spontánnych remisií.

Pred vymenovaním hormonálnej terapie, počas obdobia očakávanej liečby, možno predpísať antioxidanty - vitamín E a N-acetylcysteín (ACC, fluimucil).

Pentoxifylín. Keďže tumor nekrotizujúci faktor (TNF) hrá významnú úlohu pri tvorbe granulómov a progresii sarkoidózy, tento liek by sa mal považovať za liečbu aktívnej pľúcnej sarkoidózy spolu s hormónmi aj samostatne. Dávkovanie - 25 mg / kg denne počas 6 mesiacov.

Nesteroidné protizápalové lieky(NSAID) sú užitočné pri liečbe akútnej artritídy a myalgie počas Löfgrenovho syndrómu, ale nehrajú žiadnu úlohu pri progresívnej pľúcnej sarkoidóze.

V súlade s medzinárodnou dohodou dosiahnutou v roku 1999 sú indikáciami na začatie liečby systémovými glukokortikoidmi klinicky (zvýšené symptómy), rádiograficky (zvýšené tiene) a funkčne (znížená vitálna kapacita a pľúcna difuzivita), preukázaná progresia histologicky verifikovanej pľúcnej sarkoidózy, poruchy paralýzy alebo srdcového vedenia pre izolovanú poruchu srdcového svalu (rhytóza) pretrvávajúca hyperkalcémia.

Podľa väčšiny zahraničných výskumníkov len 10-15% pacientov s novodiagnostikovanou sarkoidózou vyžaduje okamžité lekárske ošetrenie. U pacientov s takými prejavmi ochorenia, ako sú kožné lézie, predná uveitída alebo kašeľ, sa používajú lokálne kortikosteroidy (krémy, kvapky, aerosóly).

U väčšiny pacientov s zistenými vnútrohrudnými zmenami sa odporúča expektačný manažment s kontrolou v 3. a 6. mesiaci (röntgen, hemogram, vápnik v krvi a moči).

Normy na liečbu pacientov so sarkoidózou ešte neboli vyvinuté. Mnohé krajiny však nazhromaždili veľa praktických skúseností s používaním glukokortikoidov, čo nám dnes umožňuje rozdeliť proces liečby do nasledujúcich etáp:

1. počiatočná dávka na kontrolu zápalu. Zvyčajne sa predpisuje 0,5-1,0 mg / kg alebo 20-40 mg denne per os počas 2-3 mesiacov. Existuje názor, že pre lepšiu prognózu ochorenia by sa mal počiatočný priebeh liečby vykonávať s nízkymi dávkami prednizolónu - asi 10 mg denne;
2. zníženie na udržiavaciu dávku 5–15 mg/deň, ktorá naďalej potláča zápal, ale nemá mnoho toxických účinkov (ďalších 6–9 mesiacov); pacienti by sa mali liečiť dlhšie, ak pretrváva hyperkalcémia a hyperkalciúria, znetvorujúce kožné lézie, prejavy sarkoidózy očí (užívanie systémových a lokálnych liekov), sarkoidóza srdca, nervového systému;
3. pokračujúce znižovanie dávky hormónov až do rozhodnutia o ich úplnom zrušení, nie je vylúčená možnosť prechodu na inhalačné steroidy;
4. vysadenie kortikosteroidov;
5. sledovanie možnej recidívy bez liečby;
6. liečba relapsu. Pri relapsoch sarkoidózy, ktoré sú obzvlášť pravdepodobné 3–4 mesiace po vysadení hormónov, niektorí odborníci odporúčajú použiť pulznú terapiu intravenóznym metylprednizolónom 3 g/deň počas 3 dní akútneho relapsu.

Pri predpisovaní systémových steroidov treba pamätať na to, že majú veľa vedľajších účinkov, medzi ktoré patrí osteoporóza (najmä u žien v menopauze), avaskulárna nekróza, neuropsychiatrické poruchy, rozvoj Cushingoidu, prírastok hmotnosti, zvýšená náchylnosť na infekcie, znížená glukózová tolerancia, šedý zákal. To je dobrý dôvod, prečo sa s užívaním hormónov v asymptomatických a asymptomatických prípadoch neponáhľať.

Inhalačné steroidy sa predpisujú ako lieky prvej voľby, buď počas fázy vysadenia systémových steroidov, alebo u pacientov s intoleranciou na systémové steroidy. Najväčší počet pozorovaní sa týka budezonidu, ktorý sa používal 2-krát denne po 800 mcg alebo viac. Nižšie dávky neboli vždy liečivé. Bola zaznamenaná účelnosť postupného a kombinovaného použitia systémových a inhalačných kortikosteroidov v štádiu II a vyššie sarkoidózy (M. M. Ilkovich et al., 1996).

JE. Gelberg, S.B. vlk

Základná morfologická jednotka sarkoidózy- sarkoidný granulóm, ktorého charakteristické znaky sú absencia exsudatívneho zápalu a kazeóznej nekrózy; skorý rozvoj prstencovej sklerózy s hyalinózou v zóne blastových buniek. Granulom je tvorený epiteloidnými a obrovskými bunkami, vrátane Pirogov-Langhansových buniek v strede, ako aj makrofágov, histocytov a lymfocytov. Periférnu zónu tvoria lymfocyty, makrofágy, fibroblasty, plazmatické bunky, voľne uložené kolagénové vlákna, lokalizované sú aj lymfatické a krvné cievy. Granulómy sú umiestnené oddelene, aj keď sú početné, sú celkom jasne ohraničené od okolitého tkaniva. Charakteristickým znakom granulómu je jeho rovnomernosť bez ohľadu na orgán, v ktorom sa vyskytuje. V cytoplazme obrovských buniek môžu byť inklúzie - asteroidové telieska, bazofilné inklúzie Schaumanna.

Charakteristicky skorý vývoj vláknitého spojivového tkaniva v granulóme. V tomto období dochádza k zosilneniu sklerózy v okolitom pľúcnom tkanive. Interalveolárne septa sa rozširujú, steny alveol, priedušiek a krvných ciev sú ohnuté. Hlavné rozdiely medzi tuberkulóznym tuberkulom a sarkoidným tuberkulom sú teda v homogenite štruktúry granulómu, absencii kazeóznej nekrózy v strede, prítomnosti bazofilných inklúzií, telies asteroidov. Sarkoidóza je charakterizovaná rýchlejšou sklerózou granulómov. Zároveň je medzi nimi významná podobnosť, ktorá bola jedným z dôvodov identifikácie etiologického faktora pri sarkoidóze a tuberkulóze.

Granulómy pri sarkoidóze môžu podstúpiť samoliečenie, resorpciu s úplnou obnovou štruktúry orgánu, ale častejšie sa na ich mieste vytvorí miesto hyalinizovanej sklerózy. Patologický proces môže postihnúť akýkoľvek orgán. Najčastejšie postihnuté vnútrohrudné lymfatické uzliny, pľúca, menej často iné orgány. Postihnuté sú rôzne skupiny intratorakálnych lymfatických uzlín, ktoré sa zväčšujú v dôsledku akumulácie viacerých granulómov v nich. Postihnutie lymfatických uzlín je zvyčajne obojstranné. O niečo menej často sa takéto zmeny vyskytujú v periférnych a mezenterických lymfatických uzlinách, z ktorých sú častejšie postihnuté cervikálne a supraklavikulárne. Sú pohyblivé, bezbolestné, koža nad nimi nie je zmenená.

Do procesu sú zapojené obe pľúca, kde sú sarkoidné granulómy lokalizované pozdĺž lymfatických ciest, v perivaskulárnom a peribronchiálnom tkanive. Granulómy môžu byť lokalizované aj v stenách priedušiek. Zlúčením vznikajú ohniská rôznych veľkostí. Často sú granulómy lokalizované v stenách malých ciev. Súčasne sú v krvných cievach alveol zaznamenané javy alergickej vaskulitídy. V budúcnosti, ako sa rozvinie skleróza, môže byť ovplyvnené elastické tkanivo, zmeny môžu byť ohniskové a difúzne. Proces zasahuje aj do priedušiek, je možné ich komprimovať aj so zväčšenými lymfatickými uzlinami so zhoršenou priechodnosťou priedušiek, výskytom bulózneho emfyzému, menej často atelektázy. Masívny rozvoj fibrózno-hyalínových zmien, narastajúca pneumoskleróza vedie k rozvoju cor pulmonale a pľúcneho srdcového zlyhania.

Často sa vyskytujú sarkoidné granulómy v pečeni a slezine, v obličkách. Poškodenie obličiek (do 10 %) môže viesť k zlyhaniu obličiek (menej ako 1 %). Takmer polovica pacientov so sarkoidózou má poškodenie pečene vo väčšine prípadov však chýbajú klinické prejavy porušenia jeho funkcie. Vyskytujú sa patologické zmeny v kostiach rúk a nôh vo forme jednoduchých alebo viacerých zaoblených cýst, niekedy prejavujúcich sa ako difúzna osteoporóza, v kĺboch ​​- vo forme artritídy, synovitídy. Frekvencia poškodenia je 1-4%.

Kožné lézie pozorované v približne 10-15% prípadov. Odhaľujú sa malonodulárne, veľkonodulárne, ako aj atypické formy kožnej sarkoidózy. Pacienti chodia k lekárovi v súvislosti s výskytom papúl, plakov na koži, nebolestivých nádorových útvarov v podkoží (Dariaer-Roussyho syndróm) a infiltrátov na tvári, chrbte, rukách.

Očné lézie sú relatívne zriedkavé (1-4 %), niektorí autori však uvádzajú údaje poukazujúce na častejšiu léziu. Pravidelnosť a frekvencia očných vyšetrení môže zohrávať úlohu, pretože táto forma sarkoidózy môže byť asymptomatická. Pri sarkoidóze oka býva častejšie postihnutá cievovka, vzniká iridocyklitída, môže byť postihnutá sietnica a zrakový nerv.

Známky poškodenia sarkoidózy nervového systému pozorované u 1-8 % pacientov. Porážka centrálneho nervového systému prebieha ako subakútna alebo chronická meningitída alebo meningoencefalitída. Granulómy môžu byť lokalizované v samotnej látke mozgu, v pia mater. Proces môže mať difúzny charakter, ale je tiež možná forma podobná nádoru. Existujú fakty o léziách sarkoidózy hypotalamu.

Nedávno sa venovala pozornosť ochorenie srdca, čo je z viacerých dôvodov - granulomatózny proces, vývoj cor pulmonale v dôsledku hypertenzie malého kruhu, toxické účinky, keď sa v myokarde vyvíjajú prevažne dystrofické zmeny.

Často postihnuté slinné žľazy, slezina. Medzi zriedkavé prípady patrí zranenie žalúdok, hrtan, maternica a prívesky, semenníky, štítna žľaza. Niektorí autori opisujú sarkoidóza gingivitída.

V posledných rokoch sa prejavuje do určitej miery negatívny patomorfizmus sarkoidózy, ktorý sa prejavuje nárastom počtu pacientov s difúznou, generalizovanou, konglomeratívnou a infiltratívno-pneumonickou formou pľúcnej sarkoidózy s výraznejšou klinikou, častými komplikáciami a zriedkavejším spontánnym ústupom procesu.

Podľa rôznych autorov sa úmrtnosť na sarkoidózu pohybuje od 1,7 do 710% prípadov. Najčastejšou príčinou smrti je progresívne pľúcne srdcové zlyhanie, niekedy generalizácia procesu s prevládajúcou léziou centrálneho nervového systému, pečene, sleziny a obličiek so zvyšujúcou sa funkčnou nedostatočnosťou, pridanie nešpecifickej infekcie na pozadí deficitu imunity.