Krvácanie z genitálneho traktu v skorom popôrodnom období (v prvých 2 hodinách po pôrode placenty) môže byť spôsobené:

Zadržanie časti placenty v dutine maternice;

Hypotónia a atónia maternice;

Dedičné alebo získané defekty hemostázy (pozri Poruchy hemostatického systému u tehotných žien);

Ruptúra ​​maternice a mäkkých tkanív pôrodných ciest (pozri Pôrodná trauma matky).

Krvácanie po pôrode sa vyskytuje u 2,5 % všetkých pôrodov.

Zadržanie častí placenty v dutine maternice. Krvácanie, ktoré začína po pôrode placenty, často závisí od toho, že jej časť (laloky placenty, membrána) je zadržaná v maternici, čím sa bráni jej normálnej kontrakcii. Príčinou retencie častí placenty v maternici je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nešikovné hospodárenie po pôrode(nadmerná aktivita). Diagnostika retencie častí placenty v maternici nie je náročná. Táto patológia sa zistí ihneď po narodení placenty, pri jej starostlivom vyšetrení, keď sa zistí defekt tkaniva.

Ak dôjde k defektu v tkanivách placenty, membránach, odtrhnutých placentách, ako aj cievach umiestnených pozdĺž okraja placenty a odtrhnutých v mieste ich prechodu do membrán (možnosť pretrvávania oddeleného ďalšieho laloku v dutine maternice), alebo aj keď existujú pochybnosti o celistvosti placenty, je potrebné urýchlene vykonať manuálne vyšetrenie maternice a odstránenie jej obsahu. Táto operácia defektov v placente sa vykonáva aj bez krvácania, pretože prítomnosť častí placenty v maternici nakoniec skôr alebo neskôr vedie ku krvácaniu, ako aj infekcii.

Hypotónia a atónia maternice. Väčšina bežné dôvody krvácania v skorom popôrodnom období sú hypotenzia a atónia maternice, pri ktorých je narušená popôrodná hemostáza a nedochádza k zúženiu prasknutých ciev v oblasti placenty. Pod hypotóniou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a zníženiu kontraktility; svaly maternice reagujú na rôzne podnety, ale stupeň týchto reakcií je neadekvátny sile podráždenia. Hypotenzia je reverzibilný stav (obr. 22.7).

Ryža. 22.7.

Dutina maternice je naplnená krvou.

S atóniou myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Svaly maternice nereagujú na podnety. Dochádza k akejsi „paralýze“ maternice. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania.

Hypotóniu a atóniu maternice predisponujú nadmerne mladé resp starší vek rodiace ženy, neuroendokrinná insuficiencia, malformácie maternice, myómy, dystrofické zmeny vo svaloch (predchádzajúce zápalové procesy, prítomnosť zjazveného tkaniva, veľký počet predchádzajúcich pôrodov a potratov); hyperextenzia maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod); rýchly alebo predĺžený pôrod so slabým pôrodom a predĺženou aktiváciou oxytocínom; prítomnosť rozsiahlej oblasti placenty, najmä v dolnom segmente. Keď sa skombinujú viaceré z vyššie uvedených dôvodov, pozoruje sa ťažká hypotenzia maternice a krvácanie.

Ťažké formy hypotenzie maternice a masívneho krvácania sa zvyčajne kombinujú s poruchami hemostázy vyskytujúcimi sa ako diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC syndróm). V tomto ohľade osobitné miesto zaujíma krvácanie, ktoré sa objaví po šoku rôznej etiológie (toxický, bolestivý, anafylaktický), kolapse spojenom s kompresným syndrómom dolnej pudendálnej žily alebo na pozadí syndrómu aspirácie kyseliny (Mendelssohnov syndróm), s embóliou plodovou vodou. Príčinou hypotenzie maternice pri týchto patologických stavoch je blokáda kontraktilných proteínov maternice produktmi degradácie fibrínu (fibrinogén) alebo plodovou vodou (častejšie je embólia spojená s prienikom malého množstva plodovej vody, ktorej tromboplastín spúšťa mechanizmus DIC).

Masívne krvácanie po pôrode môže byť prejavom syndrómu zlyhania viacerých orgánov, ktorý sa pozoruje pri gestóze a extragenitálnej patológii. Súčasne sa na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti vo svaloch maternice vyvíjajú ischemické a dystrofické zmeny a krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šokovej maternice. Existuje vzťah medzi závažnosťou celkového stavu ženy a hĺbkou poškodenia maternice.

Opatrenia na zastavenie krvácania pri poruche kontraktility maternice

Všetky opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie v nasledujúcom poradí.

1. Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

2. Ak strata krvi presiahne 350 ml, vykoná sa vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Položením ruky na spodnú časť maternice začnite robiť ľahké masážne pohyby. Akonáhle maternica zhustne, pomocou Crede-Lazarevichovej techniky sa z nej vytlačia nahromadené zrazeniny. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky (oxytocín, metylergometrín). Dobre sa osvedčil domáci liek oraxoprostol. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Ak krvácanie pokračuje a krvná strata presiahne 400 ml alebo je rýchlosť krvácania vysoká, je potrebné vykonať manuálne vyšetrenie maternice v anestézii, pri ktorom sa odstráni jej obsah (membrány, krvné zrazeniny), po ktorom sa vykoná vonkajšia -na päste sa vykonáva vnútorná masáž maternice (obr. 22.8). Ruka umiestnená v maternici je zovretá v päsť; na päsť, ako na stojane, vonkajšou rukou cez prednú brušnú stenu postupne masírujte rôzne časti steny maternice a súčasne pritláčajte maternicu k lonovej symfýze. Súčasne s manuálnym vyšetrením maternice sa intravenózne podáva oxytocín (5 jednotiek v 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandínmi. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z maternice. Následne sa kontroluje tonus maternice a intravenózne sa podávajú lieky, ktoré sťahujú maternicu.

4. Ak pokračuje krvácanie, ktorého objem je 1000-1200 ml, treba rozhodnúť o otázke chirurgickej liečby a odstránenia maternice. Nemôžete sa spoliehať na opakované podávanie oxytocínu, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak na prvý raz neboli účinné. Strata času pri opakovaní týchto metód vedie k zvýšenej strate krvi a zhoršeniu stavu matky: krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacientku je nepriaznivá.

V procese prípravy na operáciu sa používa množstvo opatrení na zabránenie prietoku krvi do maternice a spôsobenie ischémie, čím sa zvyšujú kontrakcie maternice. To sa dosiahne lisovaním brušnej aorty do chrbtice cez prednú brušnú stenu (obr. 22.9). Ak chcete zvýšiť kontrakcie maternice, môžete použiť svorky na krčok maternice podľa Baksheeva. Na tento účel je krčka maternice vystavená zrkadlám. Na jeho bokoch sú umiestnení 3-4 potratári. V tomto prípade je jedna vetva svorky umiestnená na vnútornom povrchu krku, druhá - na vonkajšom povrchu. Potiahnutím rukovätí svoriek sa maternica posúva nadol. Reflexný účinok na krčok maternice a prípadné stlačenie zostupných vetiev maternicových tepien pomáha znižovať stratu krvi. Ak sa krvácanie zastaví, postupne sa odstránia potratové klieštiny. Chirurgia v prípade hypotenzie maternice by sa mala vykonávať na pozadí intenzívnej komplexnej terapie, infúzno-transfúznej terapie s použitím modernej anestézie a umelej ventilácie. Ak je operácia vykonaná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300-1500 ml a komplexná terapia umožňuje stabilizovať životné funkcie dôležité systémy, môžete sa obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice. Ak krvácanie pokračuje s jasným porušením hemostázy, rozvojom syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a hemoragickým šokom, je indikovaná hysterektómia. Počas operácie (exstirpácia alebo amputácia) je potrebné drénovať brušnú dutinu, po exstirpácii je pošva navyše ponechaná nezašitá. Ligácia ciev maternice ako nezávislá chirurgická metóda zastavenia krvácania sa nerozšírila. Po exstirpácii maternice na pozadí rozvinutého obrazu syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie je možné krvácanie z vaginálneho pahýľa. V tejto situácii je potrebné podviazať vnútorné iliakálne artérie. Sľubne sa javí metóda zastavenia krvácania embolizáciou ciev maternice.

Klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Krv sa uvoľňuje v zrazeninách rôznych veľkostí alebo vyteká prúdom. Krvácanie môže mať vlnový charakter: zastaví sa a potom sa znova obnoví. Následné kontrakcie sú zriedkavé a krátke. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá, veľká veľkosť, jeho horná hranica siaha k pupku a vyššie. Pri vykonávaní vonkajšej masáže maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých je možné obnoviť tonus maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia.

Pri atónii je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú definované. Zdá sa, že maternica sa šíri cez brušnú dutinu. Jeho dno dosahuje xiphoidný proces. Existuje súvislá a hojné krvácanie. Ak nie je poskytnutá včasná pomoc, rýchlo sa vyvinie klinický obraz hemoragického šoku. Objavuje sa bledosť kože, tachykardia, hypotenzia a chlad končatín. Množstvo krvi, ktoré žena po pôrode stratila, nie vždy zodpovedá závažnosti ochorenia. Klinický obraz do značnej miery závisí od počiatočného stavu ženy po pôrode a rýchlosti krvácania. Pri rýchlej strate krvi sa hemoragický šok môže vyvinúť v priebehu niekoľkých minút.

Diagnostika. Ak vezmeme do úvahy povahu krvácania a stav maternice, diagnostika hypotenzie maternice nie je náročná. Krv sa najskôr uvoľňuje so zrazeninami, následne však stráca schopnosť zrážania. Stupeň narušenia kontraktility maternice možno objasniť vložením ruky do jej dutiny pri manuálnom vyšetrení. Pri normálnej motorickej funkcii maternice je sila kontrakcií maternice jasne pociťovaná rukou vloženou do jej dutiny. Pri atónii nie sú kontrakcie, maternica nereaguje na mechanickú stimuláciu, zatiaľ čo pri hypotenzii sú slabé kontrakcie ako odpoveď na mechanickú stimuláciu.

Diferenciálna diagnostika sa zvyčajne robí medzi hypotenziou maternice a traumatickým poranením pôrodných ciest. Závažné krvácanie s uvoľnenou veľkou maternicou zle tvarovanou cez prednú brušnú stenu naznačuje hypotonické krvácanie; krvácanie s hustou, dobre stiahnutou maternicou indikuje poškodenie mäkkých tkanív, krčka maternice alebo vagíny, ktoré sú definitívne diagnostikované vyšetrením vaginálnym zrkadlom. Opatrenia na zastavenie krvácania.

Prevencia. V popôrodnom období prevencia krvácania zahŕňa nasledujúce.

1. Včasná liečba zápalové ochorenia, boj proti umelému prerušeniu tehotenstva a potratom.

2. Racionálne vedenie tehotenstva, prevencia gestózy a tehotenských komplikácií, kompletná psychofyziologická a preventívna príprava na pôrod.

3. Racionálne vedenie pôrodu: správne zhodnotenie pôrodnej situácie, optimálna regulácia pôrodu, úľava od bolesti pri pôrode a včasné vyriešenie otázky chirurgického pôrodu.

4. Racionálne zvládnutie obdobia po pôrode, profylaktické podávanie liekov, ktoré spôsobujú kontrakcie maternice, počnúc koncom obdobia vyprázdňovania, vrátane obdobia po pôrode a prvých 2 hodín skorého popôrodného obdobia.

5. Zvýšená kontraktilita popôrodnej maternice.

Povinné je vyprázdnenie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, pravidelná vonkajšia masáž maternice, starostlivé zaznamenávanie množstva stratenej krvi a hodnotenie celkového stavu ženy po pôrode. .

6607 0

Skoré popôrodné krvácanie je krvácanie, ku ktorému dochádza počas prvých 2 hodín po pôrode.

Hypotenzia maternice je slabosť kontraktility maternice a nedostatočný tonus.

Atónia maternice je úplná strata tonusu a kontraktility maternice, ktorá nereaguje na lieky a inú stimuláciu.

Epidemiológia

Klasifikácia

Pozri podkapitolu „Krvácanie v období po pôrode“.

Etiológia a patogenéza

Krvácanie v skorom popôrodnom období môže byť spôsobené retenciou častí placenty v dutine maternice, hypo- a atóniou maternice, porušením systému zrážania krvi a ruptúrou maternice.

Príčinou hypo- a atonického krvácania sú poruchy kontraktility myometria v dôsledku pôrodu (preeklampsia, somatické ochorenia, endokrinopatie, cikatrické zmeny v myometriu a pod.).

Príčiny krvácania v dôsledku porúch hemostatického systému môžu byť vrodené aj získané defekty hemostatického systému existujúce pred tehotenstvom (trombocytopenická purpura, von Willebrandova choroba, angiohemofília), ako aj rôzne typy pôrodníckych patológií, ktoré prispievajú k rozvoju syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a výskyt krvácania počas pôrodu a skorého popôrodného obdobia. Vývoj porúch zrážanlivosti krvi trombohemoragickej povahy je založený na procesoch patologickej aktivácie intravaskulárnej koagulácie.

Klinické príznaky a symptómy

Krvácanie spôsobené zadržanými časťami placenty je charakterizované výdatným krvácaním so zrazeninami, veľké veľkosti popôrodnú maternicu, jej periodickú relaxáciu a výdatné vypúšťanie krvi z pohlavného traktu.

Pri hypotenzii maternice je krvácanie charakterizované vlnami. Krv sa uvoľňuje po častiach vo forme zrazenín. Maternica je ochabnutá, jej kontrakcie sú zriedkavé a krátke. Krvné zrazeniny sa hromadia v dutine, v dôsledku čoho sa maternica zväčšuje, stráca normálny tonus a kontraktilitu, ale stále reaguje na normálne podnety kontrakciami.

Relatívne malé množstvá frakčnej straty krvi (150-300 ml) poskytujú dočasnú adaptáciu ženy po pôrode na rozvoj hypovolémie. Krvný tlak zostáva v rámci normálnych hodnôt. Zaznamenáva sa bledosť kože a zvyšujúca sa tachykardia.

V prípade nedostatočnej včasnej liečby počiatočné obdobie hypotenzia maternice, závažnosť porušení jej kontraktilnej funkcie postupuje, terapeutické opatrenia sú menej účinné, objem krvných strát sa zvyšuje, príznaky šoku sa zvyšujú a vyvíja sa diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Atónia maternice je extrémne zriedkavá komplikácia. S atóniou maternica úplne stráca svoj tonus a kontraktilitu. Jeho nervovosvalový systém nereaguje na mechanické, tepelné a farmakologické podnety. Maternica je ochabnutá a zle tvarovaná cez brušnú stenu. Krv vyteká širokým prúdom alebo sa uvoľňuje vo veľkých zrazeninách. Celkový stav ženy po pôrode sa postupne zhoršuje. Hypovolémia rýchlo progreduje, vyvíja sa hemoragický šok a diseminovaná intravaskulárna koagulácia. Ak bude krvácanie pokračovať, môže nastať smrť matky.

V praktickej práci pôrodníka-gynekológa je rozdelenie krvácania na hypotonické a atonické podmienené zložitosťou diferenciálnej diagnostiky.

Ak je hemostatický systém narušený, klinický obraz je charakterizovaný vývojom koagulopatického krvácania. V podmienkach silného nedostatku koagulačných faktorov je tvorba hemostatických krvných zrazenín ťažká, krvné zrazeniny sú zničené a krv je tekutá.

Pri krvácaní spôsobenom zadržanými časťami placenty je diagnóza založená na dôkladnom vyšetrení placenty a membrán po pôrode placenty. V prípade defektu alebo pochybností o celistvosti placenty je indikované manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice a odstránenie zadržaných častí placenty.

Diagnóza hypotonických a atonické krvácanie diagnostikovaná na základe výsledkov fyzikálneho vyšetrenia a klinického obrazu.

Diagnóza koagulopatického krvácania je založená na indikátoroch hemostázy (neprítomnosť krvných doštičiek, prítomnosť vysokomolekulárnych frakcií produktov degradácie fibrínu/fibrinogénu).

Odlišná diagnóza

Krvácanie vyplývajúce z retencie častí placenty v dutine maternice by sa malo odlíšiť od krvácania spojeného s hypotenziou a atóniou maternice, porušením systému zrážania krvi a ruptúrou maternice.

Hypotónia a atónia maternice sa zvyčajne odlišujú od traumatických poranení mäkkých pôrodných ciest. Silné krvácanie s veľkou, uvoľnenou, zle tvarovanou maternicou cez prednú brušnú stenu naznačuje hypotonické krvácanie; krvácanie s hustou, dobre stiahnutou maternicou naznačuje poškodenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Diferenciálna diagnostika koagulopatií by sa mala vykonať pri krvácaní z maternice inej etiológie.

Krvácanie v dôsledku zadržaných častí placenty

Ak sú časti placenty zadržané v maternici, je indikované ich odstránenie.

Hypotónia a atónia maternice

Ak je kontraktilita maternice narušená v skorom popôrodnom období so stratou krvi presahujúcou 0,5% telesnej hmotnosti (350-400 ml), mali by sa použiť všetky prostriedky na boj proti tejto patológii:

■ vyprázdnenie močového mechúra mäkkým katétrom;

■ vonkajšia masáž maternice;

■ aplikácia chladu na spodnú časť brucha;

■ použitie látok, ktoré zvyšujú kontrakciu myometria;

■ manuálne vyšetrenie stien popôrodnej dutiny maternice;

■ svorky pre parametrium podľa Baksheeva;

■ ak sú prijaté opatrenia neúčinné, je opodstatnená laparotómia a hysterektómia.

Ak krvácanie pokračuje, je indikovaná embolizácia panvových ciev alebo podviazanie vnútorných iliakálnych artérií.

Pri liečbe hypotonického krvácania je dôležité včasné začatie infúznej liečby a kompenzácia krvných strát, použitie prostriedkov zlepšujúcich reologické vlastnosti krvi a mikrocirkulácie, zabraňujúce rozvoju hemoragického šoku a koagulopatických porúch.

Uterotonická terapia

Dinoprost IV kvapkanie 1 ml (5 mg) v 500 ml 5 % roztoku dextrózy alebo 500 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​raz

Metylergometrín, 0,02 % roztok, iv 1 ml, raz

Oxytocin IV pokvapkajte 1 ml (5 jednotiek) v 500 ml 5 % roztoku dextrózy alebo 500 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​raz.

Hemostatický

a krvnú substitučnú liečbu

Albumín, 5% roztok, iv kvapkanie 200-400 ml raz denne, dĺžka liečby sa určuje individuálne

Kyselina aminometylbenzoová IV 50-100 mg 1-2 krát denne, dĺžka liečby sa určuje individuálne

Aprotinin IV kvapkanie 50 000-100 000 jednotiek až 5-krát denne alebo 25 000 jednotiek 3-krát denne (v závislosti od konkrétneho lieku), dĺžka liečby sa určuje individuálne

Hydroxyetylškrob, 6% alebo 10% roztok, 500 ml IV kvapkanie 1-2 krát denne, dĺžka liečby sa určuje individuálne

Prednáška č.4

Patologický priebeh pôrodu a popôrodné obdobie

PM.02 Účasť na diagnostických, liečebných a rehabilitačných procesoch

MDK 02.01 SP v pôrodníctve a patológii reprodukčného systému u mužov a žien

Podľa špeciality

Ošetrovateľstvo

Krvácanie v období po pôrode

Príčiny krvácania v období po pôrode:

- Znížený tón maternice.

- Porušenie kontraktilnej aktivity maternice.

- Abnormality pripojenia placenty: neúplná placenta previa.

- Anomálie v umiestnení placenty: nízke pripojenie alebo umiestnenie v jednom z tubulárnych uhlov maternice.

- Iracionálne zvládnutie obdobia po pôrode: neprípustné je masírovanie maternice, tlačenie na jej fundus alebo ťahanie pupočnej šnúry.

Klinické príznaky krvácania v období po pôrode:

1) Ak krvácanie dosiahlo 350 ml (alebo 0,5 % telesnej hmotnosti matky) a pokračuje, ide o patologické krvácanie. Závažnosť krvácania závisí od veľkosti oddelenej časti placenty a miesta pripojenia placenty.

2) Bledá koža, tachykardia, tachypnoe, hypotenzia.

3) Maternica je zväčšená, guľovitá, ostro napätá, ak krv nevyteká, ale hromadí sa v dutine maternice.

Diagnóza retencie placenty:

1) Aby ste pochopili, či došlo k oddeleniu placenty alebo nie, môžete použiť opísané znaky oddelenia placenty:

- Schroederovo znamenie: po oddelení placenty sa maternica zdvihne nad pupok, zužuje sa a odchyľuje sa doprava;

- Alfeldov znak: oddelená placenta klesá k vnútornej strane krčka maternice alebo do vagíny, zatiaľ čo vonkajšia časť pupočníka sa predlžuje o 10-12 cm;

- Mikuliczov znak: po oddelení a zostupe placenty rodiaca žena cíti potrebu tlačiť;

- Kleinov znak: Keď sa rodiaca žena natiahne, pupočná šnúra sa predĺži. Ak sa placenta oddelila, potom sa po zatlačení pupočná šnúra neutiahne;

- Značka Küstner-Chukalov: keď pôrodník tlačí na lonovú symfýzu, keď sa placenta oddelila, pupočná šnúra sa nestiahne.

Ak pôrod prebieha normálne, placenta sa oddelí najneskôr do 30 minút po vypudení plodu.

Diagnóza retencie častí placenty:

1) Kontrola placenty a membrán po pôrode: ak sú nepravidelnosti, drsnosť a priehlbiny, ide o defekt placenty.

Liečba retencie placenty a jej častí v dutine maternice:

1) Konzervatívna metóda:

Injekcia 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu na zvýšenie kontrakcií po pôrode

V prípadoch oddelenia placenty od maternice, ale jej zadržiavania v dutine, sa používajú externé metódy odstránenia placenty z maternice: metódy Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich atď.

2) Operatívna metóda: ak konzervatívne opatrenia nemajú účinok a krvná strata prekročila fyziologické limity, okamžite začnite s ručnou separáciou a uvoľnením placenty (vykonáva lekár)

Po vyprázdnení maternice sa vykonajú kontrakcie a na brucho sa aplikuje chlad.

Antibiotiká.

Pri strate krvi viac ako 0,7% telesnej hmotnosti - infúzna terapia.

Prevencia retencie častí placenty:

1) Racionálne vedenie pôrodu a popôrodné obdobie.

2) Prevencia potratov a zápalových gynekologických ochorení.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Krvácanie v skorom popôrodnom období je krvácanie z genitálneho traktu, ku ktorému dochádza v prvých 4 hodinách po pôrode placenty.

Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Zadržanie častí miesta dieťaťa v dutine maternice.

2) Atónia alebo hypotenzia maternice.

3) Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Hypotonické krvácanie (grécky hypo- + tonos napätie) - krvácanie z maternice, ktorej príčinou je zníženie tonusu myometria.

Príčiny hypotonického krvácania:

1) Vyčerpanie sily tela, centrálneho nervového systému v dôsledku dlhotrvajúceho bolestivého pôrodu.

2) Ťažká gestóza, GB.

3) Anatomická menejcennosť maternice.

4) Funkčná menejcennosť maternice: nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku viacpočetnej gravidity, viacpočetnej gravidity.

5) Prezentácia a nízke umiestnenie detskej sedačky.

Ambulancia hypotonického krvácania:

1) Masívne krvácanie z maternice: krv vyteká prúdom alebo veľkými zrazeninami.

2) Hemodynamické poruchy, príznaky anémie.

3) Postupne sa rozvíja obraz hemoragického šoku.

Diagnóza hypotonického krvácania:

1) Prítomnosť krvácania.

2) Objektívne údaje o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká a uvoľnená.

Liečba hypotonického krvácania:

1) Opatrenia na zastavenie krvácania: vykonávajú súčasne všetci pracovníci bez prerušenia

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Oxytocín alebo Ergometrín 1 ml IV.

Vonkajšia masáž maternice. Ak sa počas masáže maternica nestiahne alebo sa stiahne zle, pokračujte:

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice. Ak je to neúčinné - laparotómia. Ak sa krvácanie zastavilo, zvýšenie tonusu maternice je konzervatívne.

2) Boj proti hemodynamickým poruchám.

3) Transekcia a odstránenie maternice.

4) Chirurgické metódy:

Ligácia ciev maternice. Ak toto nepomôže, tak

Amputácia (odstránenie tela maternice) alebo exstirpácia (odstránenie tela aj krčka maternice) maternice.

Prevencia krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Identifikácia a hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici pred narodením tehotných žien s patológiou.

Anomálie generických síl

Anomálie pracovných síl sú pomerne častou komplikáciou pôrodu. Následky abnormálnej kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu môžu byť veľmi nebezpečné pre matku aj pre plod.

Príčiny pôrodných anomálií:

Patológia tela matky: somatické a neuroendokrinné ochorenia; komplikované tehotenstvo; patologická zmena myometrium; nadmerné napínanie maternice; genetická alebo vrodená patológia myocytov, pri ktorej je prudko znížená excitabilita myometria.

Patológia plodu a placenty: malformácie nervový systém plod; aplázia nadobličiek plodu; placenta previa a nízka poloha; zrýchlené, oneskorené dozrievanie.

Mechanické prekážky v napredovaní plodu: úzka panva; nádory panvy; nesprávna poloha plod; nesprávne vloženie hlavy; anatomická tuhosť krčka maternice;

Nesimultánna (nesynchrónna) pripravenosť matky a plodu;

Iatrogénny faktor.

Za popôrodné krvácanie sa považuje strata viac ako 500 ml krvi vaginálnym pôrodným kanálom.

Bežne je to pri cisárskom reze viac, preto sa u takýchto pacientok za popôrodné krvácanie považuje strata nad 1000 ml krvi. K nadmernej strate krvi zvyčajne dochádza v skorom popôrodnom období, ale môže sa postupne zvyšovať počas prvých 24 hodín. IN v ojedinelých prípadoch oneskorená je registrovaná, počnúc prvým dňom po narodení. Niekedy je výsledkom subinvolúcie maternice, prasknutia chrasty placenty alebo retencie fragmentov placenty, ktoré sa oddelia niekoľko dní po pôrode. Krvácanie po pôrode je komplikované u 4 % pôrodov.

Príčiny krvácania po pôrode

Väčšina krvi pochádza zo špirálovitých arteriol myometria a deciduálnych žíl, ktoré predtým vyživovali a odvádzali medzivilózny priestor placenty. Keďže kontrakcie čiastočne prázdnej maternice spôsobujú oddelenie placenty, krvácanie pokračuje, až kým sa svalstvo maternice nezmrští okolo krvných ciev ako fyziologická anatomická ligatúra. Neschopnosť kontrakcie maternice po oddelení placenty (atónia maternice) vedie k masívnemu popôrodnému krvácaniu z miesta placenty.

Etiológia popôrodného krvácania

1. Atónia maternice.
2. Poranenia pôrodných ciest.
3. Zadržanie častí placenty.
4. Nízke pripojenie placenty.
5. Inverzia maternice.
6. Poruchy zrážanlivosti krvi.
7. Predčasná abrupcia placenty.
8. Embólia plodovou vodou.
9. Prítomnosť mŕtveho plodu v maternici.
10. Vrodené koagulopatie

Atónia maternice

Väčšina popôrodných krvácaní je spojená s atóniou maternice (15 – 80 % prípadov).

Faktory predisponujúce k popôrodnej atónii maternice

• Pretiahnutie maternice.
• Viacnásobné pôrody.
• Polyhydramnios.
• Veľké ovocie.
• Predĺžený pôrod.
• Stimulácia práce.
• Veľký počet pôrodov v anamnéze (päť a viac).
• Rýchly pôrod (trvanie menej ako 3 hodiny).
• Predpísanie síranu horečnatého na liečbu.
• Chorioamnionitída.
• Použitie anestetík obsahujúcich halogén.
• maternica.

Poranenia pôrodných ciest

Trauma počas pôrodu je druhou najčastejšou príčinou krvácania v popôrodnom období. Závažné ruptúry krčka maternice a pošvy môžu vzniknúť spontánne, ale častejšie sú spojené s použitím klieští alebo vákuového extraktora. Cievne riečisko je počas tehotenstva preplnené, takže krvácanie môže byť hojné. Najčastejšie dochádza k pretrhnutiu šľachového centra perinea, periuretrálnej zóny a tkanív umiestnených v oblasti ischiálnych tŕňov pozdĺž posterolaterálnych stien vagíny. Pri rýchlej dilatácii počas prvej doby pôrodnej môže dôjsť k prasknutiu krčka maternice v oboch bočných uhloch. Niekedy dochádza k prasknutiu tela maternice. Ak sa rez pri cisárskom reze v dolnom segmente maternice neopatrne vysunie do strán, môže dôjsť k poškodeniu vzostupných vetiev maternicových tepien. Keď sa rozširuje smerom nadol, môžu sa poškodiť krčné vetvy maternicovej tepny.

Zadržané placentárne tkanivo

Približne u každej druhej pacientky s oneskoreným popôrodným krvácaním sa pri kyretáži maternice veľkou kyretou objavia zvyšky placentárneho tkaniva. Krvácanie začína, pretože maternica sa nemôže normálne sťahovať okolo zostávajúceho placentárneho tkaniva.

Nízka poloha placenty

Nízko položená placenta predisponuje k popôrodnému krvácaniu, pretože v dolnom segmente maternice je relatívne málo svalov. Preto je ťažké zastaviť krvácanie z miesta placenty. V takýchto prípadoch zvyčajne postačuje vyšetrenie pôrodných ciest, katetrizácia močového mechúra a podanie uterotonických látok ako je Pitocin, metylergometrín alebo PG. Ak krvácanie pokračuje, odporúča sa chirurgická liečba.

Porucha krvácania

Poruchy perinatálneho krvácania sú vysokým rizikovým faktorom krvácania, ale našťastie sú pomerne zriedkavé.

Pacienti s trombotickou trombocytopéniou trpia zriedkavým syndrómom neznámej etiológie, vrátane trombocytopenickej purpury, mikroangiopatickej hemolytickej purpury, periodických prechodných neurologických porúch a horúčky. Počas tehotenstva je ochorenie zvyčajne smrteľné. Embólia plodovou vodou je zriedkavá, ale úmrtnosť na túto komplikáciu je 80%. Klinický obraz zahŕňa fulminantnú konzumnú koagulopatiu, zvýšený bronchospazmus a vazomotorický kolaps. Spúšťacím bodom je prienik značného množstva plodovej vody do cievneho riečiska po pretrhnutí membrán pri rýchlom alebo rýchlom pôrode. Malý objem tekutiny sa môže dostať do cievneho riečiska pri predčasnom odlúčení normálnej placenty. Potom je konzumná koagulopatia spustená tromboplastínom obsiahnutým v plodovej vode. Pri idiopatickej trombocytopenickej purpure krvné doštičky nefungujú správne alebo majú krátku životnosť. V dôsledku toho sa vyvíja trombocytopénia a tendencia ku krvácaniu. Cirkulujúci protidoštičkový IgG protilátky prenikajú do placenty a spôsobujú rozvoj trombocytopénie u plodu a novorodenca. Von Willebrandova choroba je dedičná koagulopatia charakterizovaná predĺženým časom krvácania v dôsledku nedostatku faktora VIII. Počas tehotenstva u takýchto pacientok sklon ku krvácaniu klesá, pretože sa zvyšuje hladina faktora VIII v krvi. V popôrodnom období jeho koncentrácia klesá a hrozí oneskorené krvácanie.

Inverzia maternice

Inverzia maternice sa vyskytuje v tretej dobe pôrodnej. Frekvencia jeho výskytu je 1 : 20 000. Ihneď po skončení obdobia vypudzovania je maternica v stave miernej atónie, krčok maternice je rozšírený a placenta sa ešte neoddelila. Nesprávne zvládnutie tretieho obdobia môže viesť k iatrogénnej inverzii maternice. Maternica môže vyskočiť nešikovným tlakom na fundus maternice pri súčasnom ťahaní pupočnej šnúry, až kým sa placenta úplne neoddelí (najmä ak sa nachádza vo funduse). Fundus maternice prechádza vagínou a spôsobuje kontrakciu perineálnych svalov, ktorá môže byť sprevádzaná hlbokou vazovagálnou odpoveďou. Výsledná vazodilatácia zvyšuje krvácanie a riziko hypovolemického šoku. Ak sa placenta úplne alebo čiastočne oddelila, atónia maternice môže viesť k profúznemu krvácaniu v rámci vazovagálneho šoku.

Lekárska chyba

Skryté popôrodné krvácanie môže byť spôsobené nesprávnym zošitím po epiziotómii. Ak sa prvý steh umiestnený na hornom rohu rany nezhoduje s okrajmi a stiahnutými arteriolami, krvácanie môže pokračovať, čo vedie k vytvoreniu hematómu, ktorý sa šíri smerom do retroperitoneálneho priestoru. Potom sa rozvinie šok bez známok vonkajšieho krvácania. Hematóm mäkkých tkanív (zvyčajne vulva) sa môže vyskytnúť aj pri absencii ruptúr alebo epiziotómie počas pôrodu a viesť k zvýšeniu straty krvi.

Diferenciálna diagnostika krvácania po pôrode

Stanovenie príčiny popôrodného krvácania si vyžaduje systematický prístup. Na diagnostiku atónie maternice je potrebné prehmatať jej fundus cez brušnú stenu. Potom, aby sa zistilo prasknutie a krvácanie, pôrodné cesty sa starostlivo preskúmajú. Pri vyšetrení panvy je potrebné vylúčiť inverziu maternice a panvové hematómy. Ak v tomto štádiu nie je príčina zistená, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice (v prípade potreby v celkovej anestézii). Prsty pravá ruka zložené dohromady a vložené cez otvorený krčok maternice do maternice. Vnútorný povrch maternice sa starostlivo prehmatá, aby sa zistili zadržané zvyšky placentárneho tkaniva, praskliny steny alebo čiastočná inverzia maternice. Ak príčinu popôrodného krvácania nemožno určiť manuálnym vyšetrením, môže ísť o koagulopatiu.

Liečba popôrodného krvácania a pôrodného šoku

Prvým pravidlom úspešnej taktiky je výber pacientok s vysokým rizikom vzniku popôrodného krvácania a vykonávanie preventívnych opatrení počas pôrodu, zameraných na zníženie pravdepodobnosti úmrtia matky. Ak existujú faktory predisponujúce k popôrodnému krvácaniu (vrátane popôrodného krvácania v anamnéze), mal by sa vykonať skríning na anémiu a atypické protilátky, aby sa umožnil odber krvi špecifický pre daný typ pacienta. Intravenózne podávanie krvi cez katéter s veľkým otvorom by sa malo začať pred pôrodom, pričom vzorka krvi sa uchováva v laboratóriu na testovanie krvnej skupiny, ak je to potrebné.

Počas diagnostické vyhľadávanie príčiny krvácania musia sledovať hlavné ukazovatele stavu tela. Je potrebné pripraviť a otestovať niekoľko jednotiek krvi, ako aj kryštaloidné roztoky (napr. roztok chloridu sodného alebo roztok komplexu chloridu sodného) použité na udržanie objemu cirkulujúcej krvi. Objem podávaného fyziologického roztoku by mal trojnásobne prekročiť stratu krvi.

Liečba atónie maternice

Ak je príčinou popôrodného krvácania atónia maternice, odporúča sa rýchle intravenózne podanie zriedeného roztoku oxytocínu (40-80 jednotiek na 1 liter fyziologického roztoku) na zvýšenie tonusu maternice.

Ak atónia pretrváva a krvácanie z miesta placenty pokračuje na pozadí infúzie oxytocínu, podáva sa ergonovín maleát alebo metylergometrín intramuskulárne v dávke 0,2 mg. Použitie námeľových prípravkov na arteriálnej hypertenzie kontraindikované, pretože majú vazopresorický účinok, ktorý môže spôsobiť zvýšenie krvného tlaku na nebezpečnú úroveň.

V boji proti popôrodnému krvácaniu spôsobenému atóniou maternice sa použitie analógov PGF2a podávaných intramuskulárne považuje za vysoko účinné. 15-metyl-PGF2a analóg (hemabát) má výraznejší uterotonický účinok a trvá dlhšie ako jeho predchodca. Uterotonický účinok pri intramuskulárna injekcia pri dávke 0,25 mg sa objaví do 20 minút, kým pri podaní do myometria do 4 minút.

Ak nedôjde k žiadnemu účinku liečby, vykoná sa bimanuálna kompresia tela maternice. Hoci tamponáda maternice nie je široko používaná, niekedy tento zásah môže zastaviť popôrodné krvácanie a vyhnúť sa operácii. Okrem toho bol vyvinutý veľkoobjemový balónikový katéter, ktorý plní rovnakú funkciu a umožňuje ďalšiu kontrolu krvácania.

Ak krvácanie pokračuje, ale pacientka je stabilizovaná, prevezú ju na cievne oddelenie, kde jej rádiológovia zavedú angiokatéter do maternicových tepien a vstreknú cez neho trombogénny materiál na kontrolu prietoku krvi a krvácania.

Poslednou fázou pomoci, ak sú predchádzajúce opatrenia neúčinné, je chirurgická intervencia. Ak pacientka neplánuje znovu rodiť, pri neliečiteľnom popôrodnom krvácaní na pozadí atónie maternice sa môže použiť supracervikálny, resp. celková hysterektómia. Ak má žena záujem zachovať reprodukčná funkcia, na zníženie pulzného tlaku sa podviažu maternicové tepny v blízkosti maternice. Tento postup je účinnejší pri kontrole krvácania z miesta placenty a jeho technika je jednoduchšia ako technika podviazania iliakálnych artérií.

Liečba traumy pôrodných ciest

Ak je popôrodné krvácanie spojené s traumou pôrodných ciest, odporúča sa chirurgická intervencia. Pri zošívaní ruptúr by mal byť prvý šev umiestnený nad horným uhlom ruptúry, aby sa zachytili všetky krvácajúce arterioly. Oprava vaginálnych trhlín vyžaduje dobré osvetlenie a obnaženie miesta natrhnutia pomocou zrkadiel: tkanivo by malo byť uchopené a umiestnené vedľa seba bez mŕtveho priestoru. Spoľahlivá hemostáza je zabezpečená kontinuálnym stehom. Prietrže krčka maternice sa šijú len vtedy, ak z nich dochádza k aktívnemu krvácaniu. Pri veľkých, rozšírených hematómoch pôrodných ciest je potrebná chirurgická intervencia na evakuáciu krvných zrazenín, hľadanie ciev vyžadujúcich podviazanie a zabezpečenie hemostázy. Stabilné hematómy podliehajú pozorovaniu a konzervatívnej liečbe. Retroperitoneálny hematóm sa zvyčajne tvorí v panve. Ak nie je možné zastaviť krvácanie pomocou vaginálneho prístupu, vykoná sa aj bilaterálna ligácia iliakálnych artérií.

Intraoperačnému poškodeniu vzostupnej vetvy uterinnej tepny pri odstraňovaní plodu pri incízii maternice v dolnom segmente sa predchádza aplikáciou ligatúrneho stehu cez myometrium a široký väz pod úroveň rezu. Pri ruptúre maternice sa väčšinou robí totálna brušná hysterektómia (šijú sa len drobné defekty).

Liečba zadržaných častí placenty

Ak sa placenta neoddelí sama, vykoná sa manuálne oddelenie. Pri profúznom krvácaní sa ihneď vykoná manuálne oddelenie placenty. V ostatných prípadoch sa očakáva nezávislé oddelenie do pol hodiny. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii. Manuálne oddelenie placenty alebo jej zvyškov by malo byť ukončené kyretážou maternice veľkou kyretou.

Liečba inverzie maternice

Keď je maternica prevrátená, akcie musia byť rýchle. Pacient dostane šok, a preto vyžaduje urgentné doplnenie objemu krvi intravenóznym podaním kryštaloidov. Treba okamžite zavolať. Keď je stav pacientky stabilizovaný, čiastočne oddelená placenta sa odstráni a urobí sa pokus o zmenšenie maternice: zložené prsty sa umiestnia do fundu a maternica sa upraví cez vagínu pozdĺž osi pôrodných ciest. Ak sa nedá znížiť, ďalší pokus sa robí po intravenóznom podaní nitroglycerínu v dávke 100 mcg alebo v intravenóznej anestézii (na uvoľnenie svalstva maternice). Po redukcii a pred odstránením ramena z maternice sa začne s infúziou zriedeného roztoku oxytocínu. Je extrémne zriedkavé, že zmena polohy maternice nie je možná a vykonáva sa chirurgická intervencia. Vertikálny rez sa urobí cez zadnú peru krčka maternice, aby sa rozrezal kontrakčný krúžok a fundus sa vloží do brušnej dutiny. Potom sa na krk umiestnia stehy.

Liečba embólie s plodovou vodou

Základom starostlivosti o embóliu plodovou vodou je podpora dýchania, zvládanie šoku a doplnenie faktorov zrážanlivosti. Tento typ embólie si vyžaduje okamžitú kardiopulmonálnu resuscitáciu s umelé vetranie pľúc, rýchle doplnenie objemu cievne lôžko roztoky elektrolytov, pozitívna inotropná podpora srdcovej činnosti, katetrizácia močového mechúra (na kontrolu diurézy), kompenzácia nedostatku červených krviniek červenými krvinkami a eliminácia koagulopatie podávaním krvných doštičiek, fibrinogénu a iných zložiek krvi.

Liečba koagulopatie

Ak je popôrodné krvácanie spojené s koagulopatiou, táto špecifická porucha sa eliminuje infúziou príslušných krvných produktov uvedených v tabuľke. 10-1. Pri trombocytopénii sa odporúča infúzia krvných doštičiek, pri von Willebrandovej chorobe sa odporúča koncentrát faktora VIII alebo kryoprecipitát.

Infúzia červených krviniek po masívnom krvácaní je predpísaná na doplnenie počtu červených krviniek dostatočného na dodanie kyslíka do tkanív. Hodnotenie náhrady straty krvi sa teda najlepšie robí na základe príznakov nedostatku kyslíka a nie na základe koncentrácie hemoglobínu. Pri obsahu hemoglobínu okolo 60-80 g/l nedochádza k významným fyziologickým poruchám (hematokrit - 18-24%). Jedna dávka červených krviniek zvyšuje koncentráciu hemoglobínu o 10 g/l (hematokrit o 3 – 4 %).

Zvýšené doplnenie straty krvi (úplné doplnenie objemu cirkulujúcej krvi do 24 hodín) môže byť sprevádzané trombocytopéniou, predĺžením protrombínového času a hypofibrinogenémiou. Trombocytopénia je najčastejšou poruchou, takže transfúzia krvných doštičiek sa často začína po ukončení transfúzie červených krviniek, ak sa zistí nízky počet krvných doštičiek. Pri predĺžení protrombínového času a hypofibrinogenémii sa podáva čerstvá zmrazená plazma.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach sa môže vyskytnúť v dôsledku narušenia procesov oddeľovania placenty a vypúšťania placenty, redukcie kontraktilná činnosť myometrium (hypo- a atónia maternice), traumatické poranenia pôrodných ciest, poruchy hemokoagulačného systému.

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1 % alebo viac sa klasifikuje ako masívna. Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie je spôsobená stavom maternice, pri ktorej dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu podnetu na mechanické, fyzikálne a liečivé vplyvy. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. V tomto prípade myometrium nie je schopné zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby a rozvoj syndrómu DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože každé špecifické klinické pozorovanie odhalí určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie určuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy (300-400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav ženy po pôrode.

Po oddelení placenty sa otvára rozsiahla, bohato vaskularizovaná (150-200 špirálových artérií) subplacentárna oblasť, čím vzniká reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových elementov myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty.

Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stláčaniu, skrúteniu a stiahnutiu špirálových tepien do hrúbky svalu. Súčasne sa začína proces tvorby trombu, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odlupujú a sú vymývané prietokom krvi, keď sa vyvíja hypotenzia maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových krvných zrazenín, pevne spojených s cievnou stenou a pokrývajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženého tonusu maternice. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

V dôsledku toho môže izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

• Poruchy popôrodnej hemostázy

Poruchy hemokoagulačného systému môžu byť spôsobené:

• zmeny hemostázy, ktoré existovali pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, gestóza, predčasné odlúčenie placenty).

Poruchy kontraktility myometria, vedúce k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s z rôznych dôvodov a môže sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho možno všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice rozdeliť do štyroch skupín.

• Faktory určené charakteristikami sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory určené zvláštnosťami priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s charakteristikami priebehu a komplikácií týchto pôrodov.

V dôsledku toho možno považovať za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu:

• Vek 30 rokov a starší je najviac ohrozený hypotenziou maternice, najmä u prvorodičiek.
• Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek je uľahčený vysokým psychickým stresom, emočným stresom a nadmernou námahou.
• Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologická strata krvi u prvorodičiek sa pozoruje rovnako často ako u viacrodičiek.
• Dysfunkcia nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; obličky, pečeň, ochorenia štítna žľaza, diabetes mellitus), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmus tukov atď.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, spôsobujúce výmenu významnej časti svalové tkanivo spojivovej maternice, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternici), chronických a akútnych zápalových procesoch, nádoroch maternice (myómy maternice).
• Nedostatočnosť nervovosvalového aparátu maternice na pozadí infantilizmu, abnormálneho vývoja maternice a hypofunkcie vaječníkov.
• Komplikácie skutočné tehotenstvo: prezentácia plodu koncom panvy, FPN, hrozba potratu, prezentácia alebo nízke umiestnenie placenty. Ťažké formy neskorej gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšenou priepustnosťou cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s gestózou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Najčastejšie príčiny dysfunkcie myometria, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú počas pôrodu, sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• nadmerne intenzívny pôrod (rýchly a rýchly pôrod);
• nekoordinovanosť práce;
• zdĺhavý pôrod (slabosť pôrodu);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, nemá významný vplyv na tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade je na udržanie kontraktilnej aktivity maternice potrebné jej dlhodobé podávanie intravenóznou kvapkou.

Dlhodobé užívanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo vedie k jeho atónii a následnej imunite voči liekom stimulujúcim kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a žien nad 30 rokov. Zároveň bola zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín u pacientov s cukrovka a s patológiou diencefalickej oblasti.

Chirurgický pôrod. Frekvencia hypotenzného krvácania po chirurgickom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotenzné krvácanie po chirurgickom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a choroby, ktoré spôsobili chirurgický pôrod (slabosť pôrodu, placenta previa, gestóza, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tonus myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko vzniku hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok s prvkami oplodneného vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktov do cievneho systému maternice infekčný proces(chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže byť klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inou patológiou rozmazaný, abortívny a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Použitie počas pôrodu lieky, zníženie tonusu myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť zníženie funkcie myometria za iných z vyššie uvedených okolností spôsobené:

• hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo placenta accreta;
• zadržiavanie častí placenty v dutine maternice.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých uvedené dôvody. Potom krvácanie nadobudne svoj najnebezpečnejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien, ako napr. predpôrodná poradňa, a v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť komplikujúce predpoklady pre rozvoj hypotonického krvácania počas pôrodu:

• narušenie koordinácie práce (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pôrodu (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k hyperextenzii maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoký traumatizmus pôrodných ciest (až 90% pozorovaní).

Názor, že smrti v dôsledku pôrodníckeho krvácania sa nedá zabrániť, je hlboko mylný. V každom konkrétnom prípade sa zaznamenáva množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorená a nedostatočná náhrada straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód zastavenia krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - neskorá operácia - odstránenie maternice;
• porušenie chirurgickej techniky (dlhá operácia, poranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Pri histologickom vyšetrení preparátov z maternice odstránených v dôsledku hypotonického krvácania takmer všetky pozorovania vykazujú známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a matnosťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených otvorených krvných ciev, absenciou krvi bunky v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Významný počet vzoriek (47,7 %) odhalil patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie prvkov chorionu, cudzieho svalového tkaniva, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčnej povahy a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

ručné vstupy do popôrodnej maternice, pozorovaná intenzívna masáž „maternice na päsť“ medzi svalovými vláknami veľké množstvočervené krvinky s prvkami hemoragickej impregnácie, viacnásobné mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída počas pôrodu, zistená v 1/3 prípadov, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nesprávne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivové tkanivo Existuje hojná infiltrácia lymfoleukocytov.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Pretrvávanie týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie výsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení a gestóz, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často chybná kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v ojedinelých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetné myómy, rozsiahla endometrióza.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v období po pôrode

Hypotónia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nie sú pozorované žiadne intenzívne kontrakcie maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo výrazne vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie počas tohto obdobia nastáva, ak došlo k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa uvoľňuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v maternicovej dutine a vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vagíne môže často vytvárať falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho sa môžu neskoro začať príslušné terapeutické opatrenia.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku uväznenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Cervikálny spazmus sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatickej časti panvového nervového plexu v reakcii na poranenie pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou dráždivosťou jej nervovosvalového systému vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia placenty v dôsledku spazmu krčka maternice, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie cervikálneho spazmu je možné použitím antispazmických liekov s následným uvoľnením placenty. V opačnom prípade by sa v anestézii malo vykonať manuálne odstránenie placenty s kontrolou popôrodnej maternice.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o odtok placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku patologického pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria, ktorá sa mení počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným oplodneným vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva oplodnené vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúcej dutinu maternice) .

V bazálnej decidua sú kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna lamina placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom odlúčení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie odlúčenia placenty je najčastejšie spôsobené jej pevným prichytením alebo zrastením a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predtým utrpel zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať oplodnené vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofiou endometria (v oblasti isthmu a krčka maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (septum v maternici), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k pevnému prichyteniu placenty (placenta adhaerens), kedy choriové klky pevne rastú spolu s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej deciduy, čo má za následok narušenie odlúčenia placenty.

Dochádza k čiastočnému hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter uchytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche placenty.

Placenta accreta je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou vrstvou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existuje čiastočná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Oveľa menej časté sú také závažné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a vrastanie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice. .

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej dobe pôrodnej od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) narušenia prichytenia placenty.

Pri čiastočnom tesnom prichytení placenty a pri čiastočnom placenta accreta v dôsledku jej fragmentovaného a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu, keď sú normálne pripojené oblasti placenty oddelené. Stupeň krvácania závisí od narušenia kontrakčnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v blízkych oblastiach maternice sa nesťahuje v správnom rozsahu. podľa potreby na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje klinický obraz krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo úponu placenty zostáva zvyčajne na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie počas relatívne dlhého času nevýznamné. U niektorých žien pri pôrode sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom tesnom uchytení placenty a kompletnej placenty accreta a absencii jej núteného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a dvojitej maternice.

Ak je placenta pevne pripojená, spravidla je vždy možné úplne oddeliť a odstrániť všetky časti placenty rukou a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta dochádza k silnému krvácaniu pri pokuse o jej manuálne oddelenie. Placenta sa oddeľuje po častiach a nie je úplne oddelená od steny maternice, niektoré laloky placenty zostávajú na stene maternice. Rýchlo sa rozvíja atónové krvácanie, hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a raste klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednej z možností môže byť popôrodné krvácanie, ktoré zvyčajne začína ihneď po vypustení placenty, spôsobené zadržiavaním jej častí v dutine maternice. Môžu to byť laloky placenty, časti membrány, ktoré bránia normálnym kontrakciám maternice. Dôvodom retencie častí placenty je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri starostlivom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí odhalí defekt v tkanivách placenty, membránach a prítomnosť prasknutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty slúži ako indikácia pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Táto operácia sa vykonáva aj vtedy, ak pri zistení defektu v placente nedochádza ku krvácaniu, pretože sa určite objaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine prípadov v skorom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až následne sa vyvíja atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným narušením hemokoagulácie, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často dôsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie je od samého začiatku hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
• Hypovolémia postupuje rýchlo;
• vzniká hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• zmeny v živote dôležité orgányženy po pôrode sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovaným krvácaniam (krv sa uvoľňuje v dávkach 150 – 250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívna liečba;
• dochádza k dočasnej adaptácii ženy po pôrode na rozvoj hypovolémie: krvný tlak zostáva v normálnych hodnotách, dochádza k určitej bledosti kože a miernej tachykardii. Pri veľkej strate krvi (1000 ml a viac) počas dlhšej doby sú teda príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, kedy kolaps a smrť sa môže vyvinúť rýchlejšie.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak je sila tela ženy po pôrode vyčerpaná a reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť vážne klinický obraz v prípade, že už na začiatku došlo k poklesu objemu krvi (anémia, gestóza, ochorenia kardiovaskulárneho systému, narušený metabolizmus tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice progredujú poruchy jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu sa krvácanie výrazne zvyšuje, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý čoskoro dosiahne hypokoagulačnú fázu.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje sa počet krvných doštičiek, koncentrácia fibrinogénu a aktivita faktora VIII;
• spotreba protrombínu a zvýšenie trombínového času;
• zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
• vznikajú degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa zvyšuje trvanie krvácania a zhoršuje sa prognóza v dôsledku významnej zložitosti liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavná klinický príznak je trvalé a silné krvácanie. Čím väčšia je plocha placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Posmrtné vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, kongesciu a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania v dôsledku hypotenzie maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest sa identifikuje pri vyšetrení pomocou zrkadla a adekvátne sa odstráni bolesť.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Manažment nástupníckeho obdobia počas krvácania

• Mali by ste dodržiavať taktiku vyčkávania, aby ste zvládli obdobie po pôrode.
• Fyziologické trvanie obdobia po pôrode by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tejto dobe sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a prudko sa zvyšuje možnosť krvácania.
• V momente erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhodobé (2-3 hodiny) normotonické kontrakcie maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby metylergometrín drogovej prevencie pri pôrode. Čas jeho podania by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárne podanie metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšenej kontrakcii maternice, sprevádzanej oddelením placenty a výtokom z placenty.
• Začne sa intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň začínajú infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použitie vonkajších metód na uvoľnenie placenty je neprijateľné, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontrakčnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, ak ste slabý väzivový aparát maternica a jej ďalšie anatomické zmeny, hrubé používanie takýchto techník môže viesť k inverzii maternice, sprevádzanej ťažkým šokom.

• Ak po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov nie sú žiadne známky oddelenia placenty alebo ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty, sa vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a výtok z placenty, aj keď nie je sprevádzaný veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu objemu krvi v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, podávajú sa ďalšie uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• IN pooperačné obdobie sledovať stav tonusu maternice a pokračovať v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu počas popôrodného hypotonického krvácania, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - pred uzbeckými pozorovaniami sa strata krvi pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% sa strata krvi pohybuje od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, treba zistiť príčinu hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
• prevencia rozvoja masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a fázovanie opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie zastavené v určitom štádiu, potom je účinok schémy obmedzený na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie bez umožnenia väčšej straty krvi;
• poskytnúť infúznu terapiu adekvátnu v čase a objeme;
• vykonávať presné účtovanie straty krvi;
• neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa fundus maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po ošetrení vonkajších genitálií matky a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice sa vyšetria steny maternice, aby sa vylúčilo poranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (myomatózny uzol je často príčinou krvácania).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

Pri manuálnom vyšetrení sa vykoná biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode výrazne klesá v závislosti od predĺženia trvania hypotenzie maternice a množstva straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa aplikuje katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také liečebné metódy ako prikladanie svoriek na parametrium na stláčanie ciev maternice, stláčanie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod.. Navyše nepatria k patogeneticky podloženým metódam. liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému použitiu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšenej strate krvi a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastaví alebo sa znovu obnoví a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu, keď sa strata krvi blíži k 1000 ml, by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na núdzovú transsekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastaví, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje vo forme pretrvávajúcej tachykardie, arteriálna hypotenzia, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastaveniu popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;
• predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

V prípade nekontrolovaného krvácania sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a začne sa transekcia v endotracheálnej anestézii.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem prevádzky je spôsobený tým, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v operačnej oblasti, najmä na pozadí syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesá o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by sa mala brušná dutina vypustiť.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Základné princípy boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• začať všetky činnosti čo najskôr;
• vziať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prijaté liečebné opatrenia musia byť komplexné;
• vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakované manuálne vstupy do maternice, premiestnenie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• vyriešiť problém včas chirurgická intervencia: operácia musí byť vykonaná pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak už často nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
• nedovoľte, aby krvný tlak dlhodobo klesol pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (kôra veľký mozog, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy zásobujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by ste sa mali zamerať na podviazanie hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí väčšieho ischiatického foramenu sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy vnútornej bedrovej tepny odchádzajú: vnútorná pudendálna tepna, maternicová tepna, pupočná tepna, dolná vesikálna tepna, stredná rektálna tepna, dolná gluteálna tepna, zásobujúce krvou panvové orgány. Od zadná vetva Z internej iliakálnej artérie odchádzajú tieto tepny: iliopsoas, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly panvy.

Ligácia internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení maternicovej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej hysterektómii s príveskami. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa ostroha. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od promontora smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa určí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonka dovnútra ľahká šnúra močovodu, ktorú ľahko spoznáte podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalt) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampsovej ihly s tupým koncom.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá v tomto mieste prechádza zboku a pod rovnomennou tepnou. Ligatúru je vhodné aplikovať vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia arteria iliaca communis na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak nie je podviazaná celá interná iliaca artéria, ale len jej predná vetva, no izolovať ju a umiestniť pod ňu závit je technicky oveľa náročnejšie ako podviazať hlavný kmeň. Po umiestnení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom je vnútorná iliakálna artéria stlačená a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže treba rozviazať prvý uzol a opäť hľadať vnútornú iliakálnu artériu.

Pokračovanie krvácania po ligácii iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi artériami iliopsoas, ktoré vychádzajú zo zadného kmeňa arteria iliaca interna, a artériami bedrovými, ktoré sa rozvetvujú z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá vychádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Striktná bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní internej iliakálnej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy iliopsoas a laterálnych sakrálnych tepien, v ktorom prúdenie krvi naberá opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a jej charakteristiky sa približujú k žilovej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií, ktoré vznikajú. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, Doppler, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o udržanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

Ženy s rizikom krvácania preventívne akcie v ambulantnom prostredí pozostávajú z organizovania racionálneho režimu odpočinku a výživy, vedenia zdravotné ošetrenia zamerané na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability organizmu. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu a prípadné porušenia sa okamžite zistia a odstránia.

Všetky tehotné ženy ohrozené rozvojom popôrodného krvácania, aby mohli uskutočniť poslednú fázu komplexnej predpôrodnej prípravy, 2-3 týždne pred pôrodom, musia byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu. a vykoná sa vhodné predbežné vyšetrenie tehotnej ženy.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Na štúdium sa používa ultrazvuk funkčný stav plod, určiť umiestnenie placenty, jej štruktúru a veľkosť. V predvečer pôrodu si hodnotenie stavu hemostatického systému pacienta zaslúži vážnu pozornosť. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien, ktoré plánujú cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných anomálií a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému termínu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna úľava od bolesti (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod kontrolou srdca.

Počas procesu vaginálneho pôrodu je potrebné sledovať:

• povaha kontraktilnej aktivity maternice;
• súlad medzi veľkosťou prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodu, mali by byť včas odstránené a ak nie je žiadny účinok, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa príslušných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným použitím uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať štádiá opatrení na boj proti krvácaniu. Dôležitý faktor pri poskytovaní efektívnej starostlivosti pri masívnom krvácaní je jasné a konkrétne rozdelenie funkčných povinností medzi všetkých zdravotníckych pracovníkov pôrodníckeho oddelenia. Všetky pôrodnícke ústavy musia mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúznu a transfúznu liečbu.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte krvácanie v placente a skoré popôrodné obdobia:

Trápi ťa niečo? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v poporodnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu vám identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a stanoviť diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vyberie vhodný deň a čas na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené