Prednáška pre lekárov "Krvácanie v období po pôrode." Kurz prednášok z patologického pôrodníctva pre študentov zdravotníckych vysokých škôl. Číta S.M.Dyakova, pôrodník-gynekológ, učiteľ - celková prax 47 rokov.
KRVÁCANIE V OBOZÍ PO PôRODE A V SKOROM PÓRODNÍM OBDOBÍ
KRVÁCANIE POČAS NÁSLEDNÉHO OBDOBIA
Krvácanie je najnebezpečnejšou komplikáciou po pôrode. Strata krvi v rámci 0,5 % alebo viac telesnej hmotnosti (400-500 ml) sa považuje za patologickú a 1 % alebo viac telesnej hmotnosti (1000 ml alebo viac) sa považuje za patologickú.
masívne.
Príčiny krvácania v tretej dobe pôrodnej:
Porušenie oddelenia placenty a výtoku z placenty
Poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;
Dedičné alebo získané defekty hemostázy.
PORUŠENIE ODDELENIA PLACENTY A PREPUSTENIE POTERMISIE
Pozorované, keď:
A. patologické pripojenie placenty;
b. anomálie a znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternice.
V. uškrtenie placenty v maternici
d) hypotenzia maternice
TO patologické pripojenie placenty týkať sa:
Pevné pripojenie placenty v bazálnej vrstve sliznice maternice ( placenta adhaerens);
Narastanie placenty do svalovej vrstvy ( placenta accreta);
Placenta accreta svalová vrstva (placenta increta);
Klíčenie placenty do svalovej a seróznej vrstvy maternice ( placenta percreta)
Patologické uchytenie placenty môže byť celoplošné (úplné) alebo lokálne na jednom mieste (neúplné).
IN zahraničnej literatúry termín placenta"adhaerens" nepoužité. Termín placenta "accrete" znamená vrastanie a spája sa placenta " increta" A " percreta".
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Normálne sa placenta tvorí vo funkčnej vrstve sliznice, ktorá sa premieňa na deciduálnu vrstvu. Na úrovni hubovitej vrstvy decidua sa v tretej dobe pôrodnej oddeľuje placenta od steny maternice.
Pri zápalových ochoreniach alebo dystrofických zmenách endometria funkčná vrstva cikatrická degenerácia, preto nedochádza k jej samostatnému oddeleniu spolu s placentou v tretej dobe pôrodnej. Tento stav sa nazýva tesné pripevnenie. Pri atrofii nielen funkčnej, ale aj bazálnej vrstvy sliznice, vrstvy Nitabuch (zóna embryonálnej degenerácie), sa jeden alebo viac kotyledónov vyvíjajúcej sa placenty dostane priamo do svalovej vrstvy ( placenta accreta) alebo do nej vrastie ( placenta increta), alebo vyklíči ( placenta percreta) (skutočné zarastanie) (obr. 25.1).
Ryža. 25.1. Možnosti pre placentu accreta. A - increta; B - percreta. 1 - vonkajší os krčka maternice; 2 - vnútorný os krčka maternice; 3 - svalová stena maternica; 4 - serózna membrána maternice; 5 - placentaPatologické uchytenie placenty je spôsobené buď zmenami v sliznici maternice alebo charakteristikami chorionu.
Zmeny na sliznici maternice pred tehotenstvom, ktoré prispievajú k narušeniu tvorby trofoblastov, možno pozorovať pri nasledujúcich ochoreniach:
Nešpecifické a špecifické zápalové (chlamýdie, kvapavka, tuberkulóza atď.) endometriálne lézie;
Nadmerná kyretáž maternice počas odstraňovania oplodneného vajíčka alebo diagnostických postupov;
Pooperačné jazvy na maternici (cisársky rez a myomektómia).
Zvýšenie proteolytickej aktivity choriových klkov tiež prispieva k narušeniu pripojenia alebo vrastania trofoblastu.
Anomálie a znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternicečasto prispievajú k narušeniu jeho oddelenia a vylučovania. Pre oddelenie placenty je dôležitá oblasť jej kontaktu s povrchom maternice. O veľká plocha príloha, ktorá sa častejšie pozoruje pri relatívne tenkej placente, jej nevýznamná hrúbka bráni fyziologickému oddeleniu od stien maternice. Placenty, tvarované ako laloky, pozostávajúce z dvoch lalokov, s ďalšími lalokmi, sa ťažko oddeľujú od stien maternice, najmä pri hypotenzii maternice (obr. 25.2).
Ryža. 25.2. Anomálie v štruktúre placenty. A - dvojlaloková placenta; B - placenta s ďalším lalokom; B - duplikácia placenty
Porušenie separácie a výtoku placenty môže byť spôsobené miesto zavedenia placenty: v dolnom segmente maternice (s nízkym umiestnením a prezentáciou), v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, nad myomatóznym uzlom. V týchto miestach je svalstvo menej úplné, preto kontrakčná činnosť maternice, potrebná na odlúčenie placenty, nemôže vyvinúť dostatočnú silu.
Uškrtenie placenty po jeho oddelení nastáva pri jeho zadržaní v niektorom z uterových uhlov alebo v dolnom segmente maternice, čo sa najčastejšie pozoruje pri diskoordinovaných kontrakciách v poporodnom období (obr. 25.3).
zvyčajne túto patológiu pozorované pri nesprávnom manažmente obdobia po pôrode. Predčasný pokus o uvoľnenie placenty, masáž maternice, vrátane podľa Crede-Lazarevicha, ťahanie za pupočnú šnúru a podávanie veľkých dávok uterotonických liekov narúšajú fyziologický priebeh tretej doby pôrodnej a správny sled pôrodov. kontrakcie. rôzne oddelenia maternica.
Jedným z dôvodov porušenia oddelenia placenty a výtoku placenty je hypotenzia maternice. Pri hypotenzii maternice sú kontrakcie po pôrode slabé alebo chýbajú dlho po narodení plodu. V dôsledku toho je narušené oddeľovanie placenty od steny maternice a uvoľňovanie placenty a placenta môže byť uškrtená v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente maternice. Nástupnícke obdobie sa vyznačuje zdĺhavým priebehom.
DIAGNOSTIKA.
Cieleným ultrazvukom a manuálnym oddelením placenty je možné presne určiť typ patologického úponu placenty. Na ultrazvuku sú pre placentu accreta charakteristické:
Vzdialenosť medzi seróznou membránou maternice a retroplacentárnymi cievami je menšia ako 1 cm;
Dostupnosť veľká kvantita intraplacentárne hyperechoické inklúzie/cysty.
Najspoľahlivejšie údaje možno získať pomocou trojrozmerného dopplerovského farebného mapovania.
Pri ručnom oddelení placenty a prítomnosti pevného prichytenia placenty (placenta adhaerens) je zvyčajne možné odstrániť všetky časti placenty ručne. Pri skutočnom vrastení choriových klkov nie je možné oddeliť placentu od steny bez narušenia jej celistvosti. Často sa placenta accreta založí až histologickým vyšetrením maternice, ktorá bola odstránená pre podozrenie na hypotenziu a masívne krvácanie v maternici. popôrodné obdobie.
POLIKLINIKA porušenie odlúčenia placenty a výtoku z placenty sú určené prítomnosťou alebo neprítomnosťou oblastí oddelenej placenty. Ak placenta nie je oddelená po celej dĺžke (úplné patologické pripojenie), potom hlavné príznaky charakterizujúce klinický obraz choroby sú:
Žiadne krvácanie.
Častejšie sa pozoruje čiastočné oddelenie placenty (neúplné pripevnenie), keď sa jedna alebo druhá časť oddelí od steny a zvyšok zostane pripojený k maternici (obr. 25.4). V tejto situácii, keď placenta zostáva v dutine maternice, kontrakcia svalov, najmä na úrovni oddelenej placenty, nestačí na stlačenie ciev a zastavenie krvácania z miesta placenty. V dôsledku toho sú hlavné príznaky čiastočného oddelenia placenty:
Žiadne známky oddelenia placenty;
Krvácajúca.
Ryža. 25.4. Čiastočné tesné pripojenie placenty
Krvácanie z miesta placenty začína niekoľko minút po narodení dieťaťa. Prúdiaca krv je tekutá, zmiešaná so zrazeninami rôznych veľkostí, vyteká po častiach, dočasne sa zastaví, aby sa po minúte alebo dvoch obnovila s novou silou. Zadržiavanie krvi v maternici a vagíne často vytvára falošný dojem neprítomnosti krvácania, v dôsledku čoho môžu byť opatrenia zamerané na jeho diagnostiku a zastavenie oneskorené. Niekedy sa krv spočiatku hromadí v dutine maternice a vagíne a potom sa uvoľňuje vo forme zrazenín, ktoré sa zintenzívňujú, keď sa na určenie oddelenia placenty používajú vonkajšie metódy. Vonkajšie vyšetrenie maternice nevykazuje žiadne známky odlúčenia placenty. Fundus maternice je na úrovni pupka alebo vyššie, odchyľuje sa doprava. Všeobecný stav pre rodiacu ženu je určený množstvom straty krvi a môže sa rýchlo meniť. Pri absencii včasnej pomoci sa vyvinie hemoragický šok.
Klinický obraz poruchy výtoku placenty sa nelíši od toho v prípade porušenia jeho oddelenia od steny maternice a prejavuje sa krvácaním.
PORANENIA MÄKKÝCH TKANIV PÔRODNÉHO KANÁLU
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
(pozri zranenie)
POLIKLINIKA.
Krvácanie z prasknutia mäkkých tkanív pôrodných ciest môže byť závažné, keď sú poškodené krvné cievy. Pri poškodení zostupnej vetvy maternicových tepien sú cervikálne prietrže sprevádzané krvácaním. Cievy sú poškodené v dôsledku bočných ruptúr krku. Pri nízkom prichytení placenty a výraznej vaskularizácii tkanív dolného segmentu maternice môžu aj drobné poranenia krčka maternice viesť k masívnemu krvácaniu.
Pri vaginálnych ruptúrach sa pozoruje krvácanie pri poškodení kŕčových žíl, a. vaginalis alebo jej vetvy. Krvácanie je sprevádzané aj vysokými ruptúrami fornixu a spodiny širokých väzov maternice, niekedy až s poškodením a. uterinae
Pri ruptúrach perinea dochádza ku krvácaniu, keď vetva a. Pudenda.
Ruptúry v oblasti klitorisu, kde je veľká sieť žilových ciev, môžu byť sprevádzané aj silným krvácaním.
Diagnóza krvácania z ruptúr mäkkých tkanív nepredstavuje ťažkosti s výnimkou poškodenia hlbokých vetiev a. vaginalis, kedy krvácanie z nich môže simulovať krvácanie z maternice.
O odlišná diagnóza Do úvahy sa berú nasledujúce príznaky krvácania z ruptúry mäkkých tkanív:
Krvácanie sa vyskytuje ihneď po narodení dieťaťa;
Napriek krvácaniu je maternica hustá a dobre stiahnutá;
Krv sa nestihne zraziť a vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde jasnej farby.
Vlastnosti krvácania poruchy hemostázy je neprítomnosť zrazenín v krvi vytekajúcej z genitálneho traktu (pozri poruchy hemostázy).
LIEČBA.
Terapeutické opatrenia s patológiou v tretej fáze pôrodu sú:
Oddelenie placenty a výtok z placenty;
Šitie ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest;
Normalizácia porúch hemostázy.
Postupnosť prínosov pre zadržanú placentu a absenciu výtoku krvi z pohlavných orgánov:
1. Katetrizácia močového mechúra, po ktorej často dochádza k zvýšeniu kontrakcií maternice a odlúčeniu placenty;
2. Punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily a intravenózne podanie kryštaloidy, aby sa primerane upravila prípadná následná strata krvi;
3. Podanie uterotonických liekov 15 minút po vypudení plodu (oxytocín, 5 jednotiek intravenózne v 500 ml 0,9% roztoku NaCl alebo 0,5 ml intramuskulárne po 15 minútach 2-krát) na zvýšenie kontraktility maternice;
4. Keď sa objavia známky odlúčenia placenty, izolujte ju jedným zo spôsobov izolácie oddelenej placenty (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) (obr. 25.5);
5. Pri absencii známok oddelenia placenty do 20-30 minút na pozadí zavedenia kontrakčných látok, manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty. Ak bola počas pôrodu použitá epidurálna anestézia, potom sa na jej pozadí vykoná manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty. Ak sa počas pôrodu nepoužila anestézia, potom sa táto operácia vykonáva na pozadí intravenózneho podávania liekov proti bolesti (diprivan).
Technika prevádzky(manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty).
Poloha tehotnej ženy pri tomto výkone na gynekologickom kresle je rovnaká ako pri iných vaginálnych operáciách. Vonkajšie pohlavné orgány ženy sú ošetrené dezinfekčným roztokom. Používajú sa dlhé sterilné rukavice.
Po vyprázdnení močového mechúra roztiahnite stydké pysky ľavou rukou. Skladaný kužeľovitý tvar pravá ruka(„pôrodnícka ruka“), po ktorej sa ľavá ruka priloží na fundus maternice (obr. 25.6). Pravou rukou, vloženou do dutiny maternice, sa dosiahne okraj placenty s predĺženými prstami tesne priliehajúcimi k sebe, palmárny povrch, čelom k placente, chrbtom - do oblasti placenty, pílovitými pohybmi opatrne odlúpnite placentu z oblasti placenty, kým sa úplne neoddelí. S rukou umiestnenou v spodnej časti maternice (vľavo) sa aplikuje mierny tlak na časť maternice nad oblasťou placenty.
Ryža. 25.6. Manuálne oddelenie placenty
Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak nie je obnovený tonus maternice, potom sa podávajú ďalšie uterotonické lieky a na päsť sa vykonáva vonkajšia-vnútorná masáž maternice (obr. 25.7). Po stiahnutí maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
Ryža. 25.7. Masáž maternice na päsť
6. Ak existuje podozrenie na skutočnú rotáciu placenty, pokus o oddelenie by sa mal zastaviť. Komplikáciou nadmernej horlivosti pri manuálnom odstraňovaní placenty je masívne krvácanie a perforácia maternice. Na zastavenie krvácania po laparotómii sa v štádiu 1 vykoná ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Ak je k dispozícii angiografia, je možné vykonať embolizáciu ciev maternice. Je účinný pri diagnostike rotácie placenty počas tehotenstva. V tejto situácii je možné pred operáciou vykonať katetrizáciu ciev maternice a po odstránení dieťaťa embolizáciu. Podviazaním vnútorných iliakálnych artérií a embolizáciou ciev je možné vytvoriť podmienky pre excíziu maternice spolu s placentou accreta a následnú sutúru defektu. Ak nie je účinok a krvácanie pokračuje, vykoná sa amputácia alebo exstirpácia maternice.
Poradie výhod pri krvácaní vIIIpočas pôrodu:
1. Katetrizácia močového mechúra. Punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily s pripojením intravenóznych infúzií.
2. Stanovenie známok odlúčenia placenty (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).
3. Kedy pozitívne znaky oddelenie placenty, placenta sa izoluje podľa Crede-Lazarevicha, pričom sa dodržiava toto poradie: umiestnenie maternice pozdĺž stredová čiara, ľahké vonkajšia masáž uterus, správne zovretie maternice (obr. 25.5), skutočné stlačenie. Oddelenie placenty pomocou tejto metódy je zvyčajne úspešné.
4. Ak nie sú žiadne známky oddelenia placenty, mala by sa použiť Credet-Lazarevichova technika, spočiatku bez anestézie, a ak nie je účinok, s použitím anestézie, pretože uškrtenie placenty v jednom z uterových uhlov alebo v oblasti dolného segmentu nemožno vylúčiť. Pri použití anestézie sa eliminuje spazmus kruhových svalov a je možné izolovať oddelenú placentu.
Ak nie je účinok vonkajších metód uvoľňovania placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu. IN pooperačné obdobie je potrebné podávať uterotonické lieky a z času na čas vykonať vonkajšiu masáž maternice a vytlačiť z nej zrazeniny.
Krvácanie v dôsledku prasknutia krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny zastaví ich okamžitým zošitím a obnovením celistvosti tkanív. Stehy je možné nasadiť na slzy v mäkkých pôrodných cestách až po uvoľnení placenty. Výnimkou sú ruptúry klitorisu, kedy je možné obnoviť jeho celistvosť ihneď po narodení dieťaťa. Viditeľné krvácanie z ciev perineálnej rany po epiziotómii sa zastaví v prvej fáze použitím svoriek a po odstránení placenty z maternice - šitím. Normalizácia hemostázy. (pozri hemoragický šok)
KRVÁCANIE V SKÔRNOM PÓRODNOM OBDOBÍ
Krvácanie v skorom popôrodnom období sa vyskytuje u 2 - 5 % všetkých pôrodov.
Krvácanie do 2 hodín po pôrode v dôsledku:
1) retencia častí placenty v dutine maternice;
2) hypotenzia a atónia maternice;
3) prasknutie maternice a mäkkých tkanív pôrodných ciest;
4) dedičné alebo získané defekty hemostázy.
V zahraničí sa na určenie etiológie krvácania navrhujú 4 výrazy „T“:
"Tón" - znížený tón maternice;
„Tkanivo“ - prítomnosť zvyškov miesta dieťaťa v maternici;
"Trauma" - prasknutie mäkkých pôrodných ciest a maternice;
"Trombus" je porušením hemostázy.
ZDRŽANIE ČASTÍ POTERMISIE V DUTINEJ MATERNICI
Zadržiavanie častí placenty v dutine maternice zabraňuje jej normálnej kontrakcii a stláčaniu ciev maternice. Dôvodom retencie častí placenty v maternici je čiastočné tesné pripevnenie alebo akrécia jej lalokov. Oneskorenie membrán je najčastejšie spojené s nesprávnym manažmentom placenty, najmä s nadmerným zrýchlením pôrodu placenty. K zadržaniu membrán môže dôjsť pri vnútromaternicovej infekcii, kedy sa ľahko poškodí ich celistvosť.
Nie je ťažké určiť zadržanie častí placenty v maternici po pôrode. Pri vyšetrovaní placenty sa odhalí defekt v tkanive placenty, absencia membrán alebo prítomnosť ich časti.
Prítomnosť častí placenty v maternici môže viesť k infekcii alebo krvácaniu v skorom aj neskorom popôrodnom období. Detekcia defektu v placente (placenta a membrány), dokonca aj bez krvácania, je indikáciou na manuálne vyšetrenie maternice a vyprázdnenie jej dutiny.
HYPOTENZIA A ATONIA MATICE
Hypotenzia maternice - zníženie tonusu a kontraktility svalov maternice - je reverzibilný stav.
Atónia maternice - Celková strata svalový tonus a kontraktilita – je extrémne zriedkavý a ide o nezvratný stav.
V skorom popôrodnom období je masívne krvácanie spravidla kombinované s poruchou hemostázy, spôsobenou buď vrodenou patológiou alebo získanou, vyskytujúcou sa ako diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC syndróm). S rozvojom DIC syndrómu produkty degradácie fibrínu/fibrinogénu blokujú receptory zodpovedné za tvorbu aktomyozínu, čo spôsobuje masívne krvácanie.
Rizikové faktory hypotenzie maternice sú nasledovné:
mladé primigravidas vo veku 18 rokov alebo menej;
Patológia maternice: malformácie; myóm; jazvy po chirurgických zákrokoch (myomektómia, cisársky rez); dystrofické zmeny vo svaloch (multiparózna, endometritída); nadmerné napínanie tkanív počas tehotenstva (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod);
Komplikácie tehotenstva (dlhodobá hrozba potratu);
Poruchy pôrodu: slabosť pôrodu s predĺženou aktiváciou oxytocínom, násilný pôrod;
Previa alebo nízka poloha placenty;
DIC syndróm vyvíjajúci sa na pozadí šoku akéhokoľvek pôvodu (anafylaktický, Mendelssohnov syndróm, embólia plodovej vody);
Prítomnosť extragenitálnej patológie a tehotenských komplikácií spojených s poruchou hemostázy ( srdcovo-cievne ochorenia, endokrinopatie, chronické venózna nedostatočnosť gestóza atď.);
Zlyhanie viacerých orgánov, ktoré sa vyvíja s extragenitálnou patológiou a komplikáciami tehotenstva, ako aj s masívnou stratou krvi, súčasne prispieva k vzniku „šokovej maternice“ s rozvojom jej hypotenzie alebo atónie.
Hlavné príznaky hypotenzie a atónie maternice sú:
Krvácajúca;
Znížený tón maternice;
Počas hypotenzie sa krv uvoľňuje so zrazeninami v počiatočných štádiách, zvyčajne po vonkajšej masáži maternice. Tón maternice je znížený: maternica je ochabnutá, jej horná hranica môže dosiahnuť pupok a vyššie. Po vonkajšej masáži sa môže zotaviť a potom sa znova zníži a krvácanie sa obnoví. Krv môže vytekať prúdom. Pri absencii včasnej pomoci stráca krv svoju schopnosť zrážania. Pri výraznej strate krvi, ktorá sa mení na masívne, sa objavujú príznaky hemoragického šoku: bledosť kože, tachykardia, hypotenzia.
Pri atónii maternice je krvácanie kontinuálne a hojné, obrysy maternice nie sú definované. Príznaky hemoragického šoku sa vyvíjajú rýchlo.
Diagnostika hypotonické krvácanie nespôsobuje žiadne ťažkosti. Odlišná diagnóza by sa mali vykonávať s traumou maternice a genitálneho traktu.
Opatrenia na zastavenie krvácania v prípade hypotenzie a atónie maternice by sa mali vykonať včas, berúc do úvahy množstvo straty krvi (graf 25.1).
Schéma 25.1. Liečba primárnej slabosti pôrodu
V počiatočných štádiách krvácania je potrebná katetrizácia žily, často kubitálnej, a infúzie. Katéter sa následne zavedie buď do podkľúčovej alebo jugulárnej žily.
Opatrenia na obnovenie straty krvi sú určené jej veľkosťou. Pri strate krvi do 400 - 500 ml sa vykonáva vonkajšia masáž maternice. Položením ruky na spodnú časť maternice začnite robiť ľahké masážne pohyby. Len čo maternica zhustne, nahromadené zrazeniny sa z nej vytlačia technikou pripomínajúcou techniku Crede-Lazarevicha. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky: oxytocín, enzaprost. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.
Ak je strata krvi väčšia ako 400 - 500 ml, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice v anestézii.
Zatiaľ čo pomáhate zastaviť krvácanie, môžete použiť tlak brušnej aorty do chrbtice cez prednú časť brušnej steny. Tým sa znižuje prietok krvi do maternice.
Následne sa vonkajšími metódami skontroluje tonus maternice a naďalej sa intravenózne podáva uterotoniká.
Ak pokračuje krvácanie, ktorého objem je 1000 ml a viac, alebo žena reaguje na menšie straty krvi, je nutný chirurgický spôsob. Nemôžete sa spoliehať na opakované podávanie oxytocínu, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak na prvý raz neboli účinné. Strata času pri opakovaní týchto metód vedie k zvýšenej strate krvi a zhoršeniu stavu matky: krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacientku je nepriaznivá.
Ako intermediárnu metódu pri príprave na operáciu môžete urobiť svorku maternicových tepien podľa Baksheeva (obr. 25.8) alebo vykonať intrauterinnú balónikovú tamponádu (tamponádový test). Na upnutie ciev maternice sa krčka maternice odkryje zrkadlovkou. Na jeho bokoch sú umiestnení 3-4 potratári. V tomto prípade je jedna vetva svorky umiestnená na vnútornom povrchu krku, druhá - na vonkajšom povrchu. Reflexný účinok na krčok maternice a prípadné stlačenie vetiev maternicových tepien pomáhajú znižovať stratu krvi. Ak sa krvácanie zastaví, potratári sa postupne odstraňujú.
Balóniky Bahri sa používajú na tamponádu maternice.
Ak nie je účinok, je indikovaná laparotómia. V prvej fáze, ak je to možné (dostupnosť vaskulárneho chirurga), sa vykonáva ligácia vnútorných iliakálnych artérií.
Ak neexistujú podmienky na podviazanie vnútorných iliakálnych artérií, na zastavenie krvácania je možné podviazať cievy maternice alebo použiť vertikálnu kompresiu maternice pomocou B-Lynchovho stehu (obr. 25.9). Po laparotómii sa urobí priečny rez v dolnom segmente maternice a vykoná sa doplnkové kontrolné vyšetrenie dutiny maternice. Potom, 3 cm nadol od rezu a od laterálneho okraja maternice v dolnom segmente, sa vstrekne do dutiny maternice s punkciou 3 cm nad horný okraj rez a 4 cm mediálne od laterálneho okraja maternice. Ďalej sa cez fundus maternice prevlečie šijacia niť (monokryl alebo iný absorbovateľný šijací materiál). Na zadnej stene na úrovni sakrálnych väzov sa urobí injekcia do dutiny maternice a z nej sa urobí punkcia na opačnej strane. Nitky potom obchádzajú maternicu zozadu dopredu; Injekcia sa vykonáva na prednej stene 3 cm nad a punkcia je 3 cm pod priečnym rezom. Potom sa nite stiahnu, uzol sa zviaže a rez v dolnom segmente maternice sa zašije. Účinok stehu pretrváva nasledujúcich 24-48 hodín.
Ak je spodný segment nadmerne natiahnutý, aplikujú sa naň sťahovacie stehy.
Ak krvácanie pokračuje, vykoná sa hysterektómia. Ak je to možné, namiesto podviazania ciev a odstránenia maternice sa vykonáva embolizácia ciev maternice. Je veľmi vhodné vykonať transfúziu vlastnej krvi z brušnej dutiny pomocou prístroja na intraoperačnú reinfúziu autológnej krvi.
Pri ruptúrach maternice alebo mäkkých pôrodných ciest sa zašijú, pri poruche hemostázy sa upraví (pozri hemoragický šok).
Súčasne sa vykonáva infúzno-transfúzna terapia (pozri hemoragický šok).
PREVENCIA.
1. Starostlivé a správne vedenie tretej doby pôrodnej. Treba vylúčiť bezdôvodné ťahanie za pupočnú šnúru a palpáciu maternice.
2. U pacientok, u ktorých bolo riziko krvácania spôsobeného hypotenziou maternice, na konci druhej periódy intravenózne podanie oxytocínu.
3. Pre dedičné a vrodené chyby hemostázy, je potrebné spolu s hematológmi načrtnúť plán vedenia pôrodu pred pôrodom. Opatrenia spravidla pozostávajú z podávania čerstvej zmrazenej plazmy a glukokortikoidov.
Prezerajte si a kupujte knihy o ultrazvuku od Medvedeva:
Krvácanie po pôrode. Klasifikácia
Definícia 1
Popôrodné krvácanie je strata viac ako 0,5 litra krvi pôrodnými cestami po pôrode a viac ako jeden liter po cisárskom reze.
Vo väčšine prípadov sa odhaduje strata krvi približne 500 ml, čo znamená podhodnotenie skutočného obrazu straty krvi. Za fyziologickú sa bežne považuje strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti ženy.
Krvácanie sa môže vyvinúť po normálnom a patologickom pôrode.
Ťažká strata krvi vedie k
- rozvoj akútnej anémie u rodiacej ženy;
- narušenie fungovania životne dôležitých orgánov (pľúca, mozog, obličky);
- vazospazmus prednej hypofýzy a rozvoj Sheehanovho syndrómu.
Klasifikácia krvácania v popôrodnom období podľa času výskytu:
- skoré krvácanie sa objaví do 24 hodín po narodení;
- v skorom popôrodnom období - dve hodiny po pôrode;
- neskoré krvácanie sa objaví po 24 hodinách po narodení;
- v neskorom popôrodnom období - do 42 dní po pôrode.
Klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie identifikuje nasledujúce typy krvácania:
- primárne popôrodné obdobie;
- sekundárne popôrodné obdobie;
- oneskorené oddelenie a uvoľnenie placenty.
Krvácanie v skorom popôrodnom období
Definícia 2
Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v skorom popôrodnom období, sa nazýva patologické krvácanie z ženských pohlavných orgánov počas prvých dvoch hodín po pôrode. Vyskytuje sa u 2-5% pôrodov.
Hlavné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:
- hypotenzia a atónia maternice;
- patológie systému zrážania krvi, zhoršená hemostáza, koagulopatia;
- poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;
- iracionálne podávanie liekov (dlhodobé užívanie spazmolytiká a tokolytík). lieky, antikoagulanciá, dezagreganty, masívna infúzia roztokov).
Krvácanie v neskorom popôrodnom období
V neskorom popôrodnom období dochádza ku krvácaniu do dvoch hodín a do 42 dní po pôrode. Najčastejšie sa neskoré krvácanie po pôrode objavuje 7-12 dní po pôrode.
Pri normálnej involúcii a normálnom stave matky trvá maternicové krvácanie v popôrodnom období až 3-4 dni, je tmavej farby a v miernom množstve. Krvavý výtok sa pozoruje až týždeň.
Príčiny neskorého popôrodného krvácania sú rôzne:
- poruchy v procesoch epitelizácie endometria a involúcie maternice;
- benígne alebo malígne ochorenia maternice (rakovina krčka maternice, submukózne myómy maternice);
- zadržiavanie častí placenty v maternici;
- znížená kontraktilita maternice;
- neúplné pretrhnutie maternice;
- popôrodné infekcie;
- zlyhanie jazvy po cisárskom reze;
- chorionepithelioma;
- placentárny polyp;
- vrodené kuugolopatie;
- zadržiavanie častí placenty v maternici;
- odmietnutie mŕtveho tkaniva po pôrode;
- dehiscencia okrajov rany po cisárskom reze.
Klinické prejavy neskoré krvácanie:
- krvavý výtok z maternice, hojný alebo skromný, sa postupne rozvíja, môže byť periodický alebo konštantný;
- bolesť v bruchu alebo dolnej časti brucha - bolesť, kŕče, konštantné alebo opakujúce sa;
- Pri infekcii sa potenie zvyšuje a bolesť hlavy, zimnica, telesná teplota stúpa.
Pri masívnom krvácaní vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie alebo hemoragický šok. V prítomnosti infekčný proces objaví sa tachykardia, krvácanie zlý zápach, bolesti v podbrušku, žena po pôrode má horúčku.
Aby sa zabránilo popôrodnému krvácaniu, je potrebné urýchlene identifikovať ženy s rizikom krvácania:
- s hyperextenziou maternice;
- viacrodička;
- mať v anamnéze potrat;
- s vrodenými koagulopatiami a zápalové ochorenia pohlavné orgány;
- s preeklampsiou.
Krvácania v poporodnom a skorom popôrodnom období je najviac nebezpečná komplikácia pôrodu
Epidemiológia
Frekvencia krvácania v období po pôrode je 5-8%.
KRVÁCANIE POČAS NÁSLEDNÉHO OBDOBIA
Príčiny krvácania v období po pôrode:
- porušenie odlúčenia placenty a uvoľnenia placenty (čiastočné tesné pripevnenie alebo výrastok placenty, uškrtenie oddelenej placenty v maternici);
- dedičné a získané defekty hemostázy;
Porušenie oddelenia placenty a výtoku z placenty
Porušenie placentárneho oddelenia a výtoku placenty sa pozoruje, keď:
- patologické prichytenie placenty, pevné prichytenie, vrastanie choriových klkov;
- hypotenzia maternice;
- anomálie, štrukturálne znaky a pripojenie placenty k stene maternice;
- uškrtenie placenty v maternici;
Etiológia a patogenéza
Anomálie, znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternice často prispievajú k narušeniu oddelenia a výtoku placenty.
Pre oddelenie placenty je dôležitá oblasť kontaktu s povrchom maternice.
Pri veľkej oblasti pripojenia, relatívne tenkej alebo kožovitej placenty (placenta membranacea), nevýznamná hrúbka placenty bráni jej fyziologickému oddeleniu od stien maternice. Placenty, tvarované ako lopatky, pozostávajúce z dvoch lalokov, s ďalšími lalokmi, sa ťažko oddeľujú od steny maternice, najmä pri hypotenzii maternice.
Porušenie oddelenia placenty a vypúšťanie placenty môže byť spôsobené miestom pripojenia placenty; v dolnom segmente maternice (s nízkym umiestnením a prezentáciou), v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, nad myomatóznym uzlom.V týchto miestach sú svaly defektné a nemôžu vyvinúť silu kontrakcie potrebné na oddelenie placenty. Uškrtenie placenty po oddelení placenty nastáva, keď je zadržaná v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente maternice, čo sa najčastejšie pozoruje pri nekoordinovaných kontrakciách placenty.
Zhoršený výtok z pôrodnej placenty môže byť iatrogénny, ak nie je správne zvládnuté popôrodné obdobie.
Predčasný pokus o uvoľnenie placenty, masáž maternice, vrátane podľa Crede-Lazarevicha, ťahanie za pupočnú šnúru a podávanie veľkých dávok uterotonických liekov narúšajú fyziologický priebeh tretej periódy, správny sled kontrakcií rôzne časti maternice. Jedným z dôvodov zhoršeného odlúčenia placenty a výtoku z placenty je hypotenzia maternice.
Pri hypotenzii maternice sú po pôrode kontrakcie buď slabé, alebo chýbajú dlhú dobu po narodení plodu. V dôsledku toho je narušené oddeľovanie placenty od steny maternice a uvoľňovanie placenty; v tomto prípade je možné, že placenta môže byť uškrtená v jednom z maternicových uhlov alebo v dolnom maternicovom segmente maternice. Nástupnícke obdobie sa vyznačuje zdĺhavým priebehom.
Klinický obraz
Klinický obraz poruchy odlúčenia placenty a výtoku z placenty závisí od prítomnosti oblastí oddelenej placenty.
Ak sa placenta po celú dobu neoddelí, potom sa klinicky určí absencia známok odlúčenia placenty po dlhú dobu a absencia krvácania.
Častejšie je čiastočné oddelenie placenty, keď sa jedna alebo druhá časť oddelí od steny a zvyšok zostane pripojený k maternici. V tejto situácii kontrakcia svalov na úrovni oddelenej placenty nestačí na stlačenie ciev a zastavenie krvácania z miesta placenty. Hlavnými príznakmi čiastočného odlúčenia placenty sú absencia známok odlúčenia placenty a krvácania. Krvácanie nastáva niekoľko minút po narodení dieťaťa. Krv je tekutá, zmiešaná so zrazeninami rôznych veľkostí a vyteká prudko a nerovnomerne. Zadržiavanie krvi v maternici a vagíne často vytvára falošný dojem zastavenia alebo absencie krvácania, v dôsledku čoho môžu byť opatrenia zamerané na jeho zastavenie oneskorené. Niekedy sa krv hromadí v dutine maternice a vagíne a potom sa uvoľňuje v zrazeninách po zistení vonkajších príznakov oddelenia placenty. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne známky oddelenia placenty. Fundus maternice je na úrovni pupka alebo vyššie, vychýlený doprava. Celkový stav rodiacej ženy závisí od stupňa straty krvi a rýchlo sa mení. Pri absencii včasnej pomoci nastáva hemoragický šok.Klinický obraz zhoršeného výtoku zaškrtenej placenty je rovnaký ako pri poruche odlúčenia placenty od steny maternice (aj sprevádzané krvácaním).
Diagnostika
Sťažnosti na krvácanie rôznej intenzity. Laboratórne testy na krvácanie v období po pôrode:
- klinický krvný test (Hb, hematokrit, červené krvinky);
- koagulogram;
- pri masívnej strate krvi, CBS, krvných plynov, hladiny laktátu v plazme
- biochemická analýza krv;
- elektrolyty v plazme;
- Analýza moču;
Údaje o fyzickom vyšetrení:
- absencia známok odlúčenia placenty (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- pri ručnom oddeľovaní placenty s fyziologickým a tesným prichytením placenty (placenta adhaerens), uškrtením je možné spravidla ručne odstrániť všetky laloky placenty.
Pri skutočnom choriovom vrastení nie je možné oddeliť placentu od steny bez narušenia jej celistvosti. Často sa pravá placenta accreta založí až histologickým vyšetrením maternice, ktorá bola odstránená pre podozrenie na hypotenziu a masívne krvácanie v popôrodnom období.
Inštrumentálne metódy. Presne určiť typ patologického úponu je možné cieleným ultrazvukom v tehotenstve a manuálnym odlúčením placenty v poporodnom období.
Poranenia pôrodných ciest
Krvácanie z prasknutia mäkkých tkanív pôrodných ciest môže byť závažné, keď sú poškodené krvné cievy. Ruptúry krčka maternice sú sprevádzané krvácaním, keď je narušená celistvosť zostupnej vetvy maternicovej tepny (s laterálnymi cervikálnymi prietržami). Pri nízkom prichytení placenty a výraznej vaskularizácii tkanív dolného segmentu maternice môžu aj drobné poranenia krčka maternice viesť k masívnemu krvácaniu. Pri pošvových poraneniach dochádza ku krvácaniu z ruptúr kŕčových žíl, a. vaginalis alebo jej vetvy. Krvácanie je možné pri vysokých trhlinách postihujúcich fornix a spodinu širokých maternicových väzov, niekedy a. uterinae.Pri pretrhnutí hrádze dochádza ku krvácaniu z vetiev a. pudendae. Ruptúry v oblasti klitorisu, kde je vyvinutá sieť žilových ciev, sú tiež sprevádzané silným krvácaním.
Diagnostika
Diagnostika krvácania z ruptúr mäkkých tkanív nie je náročná, s výnimkou poškodenia hlbokých vetiev a. vaginalis (krvácanie môže simulovať krvácanie z maternice). O medzere a. vaginalis môže naznačovať hematómy mäkkých tkanív vagíny.
Odlišná diagnóza
Pri diferenciálnej diagnostike sa berú do úvahy nasledujúce príznaky krvácania z ruptúry mäkkých tkanív:
- krvácanie sa objaví ihneď po narodení dieťaťa;
- napriek krvácaniu je maternica hustá a dobre stiahnutá;
- krv sa nestihne zraziť a vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde jasnej farby.
Poruchy hemostázy
Charakteristiky krvácania s poruchami hemostázy sú absencia zrazenín v krvi prúdiacej z pohlavného traktu. Liečba a taktika liečby tehotných žien s patológiou tretej doby pôrodnej Cieľom liečby je zastavenie krvácania, ktoré vykonávajú:
- oddelenie placenty a výtok z placenty;
- šitie ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest;
- normalizácia porúch hemostázy.
Postupnosť opatrení v prípade zadržania placenty a neprítomnosti výtoku krvi z pohlavných orgánov:
- katetrizácia močového mechúra (často spôsobuje zvýšené kontrakcie maternice a oddelenie placenty);
- punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily, intravenózne podanie kryštaloidov za účelom primeranej úpravy možnej straty krvi;
- podanie uterotonických liekov 15 minút po vypudení plodu (oxytocín IV kvapkať 5 jednotiek v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného);
- keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, uvoľnite placentu pomocou jednej z akceptovaných metód (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- pri absencii známok oddelenia placenty v priebehu 20-30 minút na pozadí zavedenia kontrakčných činidiel sa vykonáva manuálne oddelenie placenty a placenty. Ak sa pri pôrode použila epidurálna anestézia, vykoná sa manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty pred vyprchaním anestetika. Ak sa počas pôrodu nepoužila úľava od bolesti, táto operácia sa vykonáva na pozadí intravenóznych liekov proti bolesti (propofol). Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak sa tonus maternice neobnoví, podávajú sa ďalšie uterotonické lieky a vykoná sa bimanuálna kompresia maternice vložením pravej ruky do predného vaginálneho fornixu;
- pri podozrení na skutočnú placentu accreta je potrebné zastaviť pokus o oddelenie, aby sa predišlo masívnemu krvácaniu a perforácii maternice.
Poradie opatrení na krvácanie v tretej dobe pôrodnej:
- katetrizácia močového mechúra. Punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily s pripojením intravenóznych infúzií;
- stanovenie príznakov oddelenia placenty (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- ak existujú pozitívne príznaky oddelenia placenty, uskutoční sa pokus o izoláciu placenty podľa Crede-Lazarevicha, najskôr bez úľavy od bolesti, potom na pozadí úľavy od bolesti;
- ak nedôjde k účinku vonkajších metód uvoľnenia placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu.
V pooperačnom období je potrebné pokračovať vo vnútrožilovom podávaní uterotonických liekov a z času na čas opatrne, bez nadmerného tlaku vykonať vonkajšiu masáž maternice a vytlačiť z nej krvné zrazeniny. Krvácanie v dôsledku prasknutia krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví okamžitým zošitím a obnovením integrity tkaniva. Stehy sa umiestňujú na prestávky v mäkkých pôrodných cestách po uvoľnení placenty. Výnimkou sú ruptúry klitorisu, ktorých celistvosť je možné obnoviť ihneď po narodení dieťaťa. Viditeľné krvácanie z ciev perineálnej rany po epiziotómii sa zastaví aplikáciou svoriek a po odstránení placenty z maternice - šitím. Ak sa zistí hematóm mäkkých tkanív, otvorí sa a zašije. Ak sa zistí krvácajúca cieva, podviaže sa. Hemostáza je normalizovaná.V prípade krvácania spôsobeného poruchou hemostázy sa upraví.
Prevencia
Racionálne vedenie pôrodu; použitie regionálnej anestézie. Starostlivé a správne vedenie tretej doby pôrodnej. Odstránenie bezdôvodného ťahania za pupočnú šnúru maternice.
KRVÁCANIE V SKÔRNOM PÓRODNOM OBDOBÍ
Epidemiológia
Výskyt krvácania v skorom popôrodnom období je 2,0 – 5,0 %. celkový počet pôrodu Na základe času výskytu sa rozlišuje skoré a neskoré popôrodné krvácanie. Popôrodné krvácanie, ktoré sa objaví do 24 hodín po pôrode, sa považuje za včasné alebo primárne, po tomto období sa klasifikuje ako neskoré alebo sekundárne.
Krvácanie do 2 hodín po pôrode sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov:
- zadržiavanie častí placenty v dutine maternice;
- dedičné alebo získané defekty hemostázy;
- hypotenzia a atónia maternice;
- poranenia mäkkých pôrodných ciest;
- inverzia maternice (pozri kapitolu o traumatizme);
Na určenie všeobecného pochopenia etiológie krvácania môžete použiť 4T diagram:
- „tkanivo“ - znížený tonus maternice;
- „tón“ - znížený tón maternice;
- "trauma" - prasknutie mäkkých pôrodných ciest a maternice;
- „krvné zrazeniny“ - zhoršená hemostáza.
Zadržanie častí placenty v dutine maternice
Zadržiavanie častí placenty v dutine maternice zabraňuje jej normálnej kontrakcii a stláčaniu ciev maternice. Dôvodom retencie častí placenty v maternici môže byť čiastočné tesné prichytenie alebo pribúdanie lalokov placenty. Retencia membrán je najčastejšie spojená s nesprávnym manažmentom popôrodného obdobia, najmä s nadmerným zrýchlením pôrodu placenty. Retencia blán sa pozoruje aj pri vnútromaternicovej infekcii, kedy sa ľahko poškodí ich celistvosť.Nie je ťažké určiť zadržanie častí placenty v maternici po jej narodení. Pri vyšetrovaní placenty sa odhalí defekt v tkanive placenty, absencia membrán a natrhnuté membrány.
Prítomnosť častí placenty v maternici môže viesť k infekcii alebo krvácaniu, a to v skorom aj neskorom popôrodnom období. Niekedy dochádza k masívnemu krvácaniu po prepustení z pôrodnice na 8. – 21. deň popôrodného obdobia (neskoré popôrodné krvácanie). Detekcia defektu v placente (placenta a membrány), dokonca aj bez krvácania, je indikáciou na manuálne vyšetrenie a vyprázdnenie dutiny maternice.
Klasifikácia
Hypotenzia maternice je zníženie tonusu a kontraktility svalov maternice. Reverzibilný stav. Atónia maternice je úplná strata tónu a kontraktility. V súčasnosti sa považuje za nevhodné deliť krvácanie na atonické a hypotonické. Definícia „hypotonického krvácania“ je akceptovaná.
Klinický obraz: hlavné príznaky hypotenzie maternice;
- krvácajúca;
- znížený tonus maternice;
- príznaky hemoragického šoku.
Pri hypotenzii maternice sa najskôr uvoľňuje krv so zrazeninami, zvyčajne po vonkajšej masáži maternice. Maternica je ochabnutá, horná hranica môže dosiahnuť pupok a vyššie. Po vonkajšej masáži sa tón môže obnoviť, potom sa opäť zníži, krvácanie sa obnoví. Pri absencii včasnej pomoci stráca krv svoju schopnosť zrážania. Podľa množstva straty krvi vznikajú príznaky hemoragického šoku (bledosť kože, tachykardia, hypotenzia atď.).
Diagnostika
Diagnóza hypotonického krvácania nie je náročná. Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať s traumou maternice a pohlavného traktu.
Liečba
Cieľom liečby je zastaviť krvácanie. Zastavenie krvácania v prípade hypotenzie sa má vykonať súčasne s opatreniami na úpravu straty krvi a hemostázy.
Ak je strata krvi do 300-400 ml, po potvrdení celistvosti placenty sa vykoná vonkajšia masáž maternice, pričom sa podávajú uterotonické lieky (oxytocín 5 jednotiek v 500 ml roztok NaCl 0,9%) alebo karbetocín 1 ml (pomalá IV), misoprostol (Mirolut) 800-1000 mcg na konečník jedenkrát. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.
Ak krvná strata presiahne 400,0 ml alebo ak ide o defekt placenty, pri IV anestézii alebo prebiehajúcej epidurálnej anestézii sa vykoná manuálne vyšetrenie maternice a v prípade potreby bimanuálna kompresia maternice. Ak chcete pomôcť zastaviť krvácanie, brušná aorta môže byť pritlačená k chrbtici cez brušnú stenu. Tým sa znižuje prietok krvi do maternice. Následne sa vonkajšími metódami skontroluje tonus maternice a naďalej sa intravenózne podáva uterotoniká.
Pri krvácaní 1000-1500 ml a viac je potrebná výrazná reakcia ženy na menšiu stratu krvi, embolizáciu ciev maternice alebo laparotómiu. Najoptimálnejšou možnosťou v súčasnosti, ak existujú podmienky, by mala byť embolizácia maternicových tepien pomocou všeobecne akceptovanej metódy. Ak nie sú podmienky na embolizáciu maternicových tepien, vykoná sa laparotómia.
Ako prechodnú metódu pri príprave na chirurgický zákrok sa v mnohých štúdiách navrhuje vnútromaternicová tamponáda s hemostatickým balónikom. Algoritmus na použitie hemostatického balónika je uvedený v prílohe. S hojným krvácanie z maternice Nemali by ste strácať čas zavádzaním hemostatického balónika, ale pristúpiť k laparotómii alebo, ak je to možné, k SAE. Počas laparotómie, v prvej fáze, ak existuje skúsenosť alebo cievny chirurg, sú vnútorné iliakálne artérie podviazané (technika podviazania vnútorných bedrových artérií je uvedená v prílohe). Ak nie sú podmienky, potom sa stehy umiestnia na cievy maternice alebo sa maternica stlačí pomocou hemostatických stehov podľa jednej z metód B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (technika pozri v prílohe). Ak je spodný segment nadmerne natiahnutý, nasadzujú sa naň sťahovacie stehy.
Účinok sutúry trvá 24-48 hodín.Ak krvácanie pokračuje, vykoná sa hysterektómia. Počas laparotómie sa prístroj používa na reinfúziu krvi z rezov a brušnej dutiny. Včasná implementácia metód na zachovanie orgánov umožňuje vo väčšine prípadov dosiahnuť hemostázu. V stavoch prebiehajúceho krvácania a nutnosti pristúpiť k radikálnemu zásahu pomáhajú znižovať intenzitu krvácania a celkový objem krvných strát. Predpokladom je implementácia metód uchovávania orgánov na zastavenie popôrodného krvácania. Iba nedostatok účinku z vyššie uvedených opatrení je indikáciou pre radikálny zásah - hysterektómiu.
Metódy chirurgickej hemostázy zachovávajúce orgány nevedú u väčšiny k rozvoju komplikácií. Po podviazaní vnútorných iliakálnych a ovariálnych tepien sa prietok krvi v maternicových tepnách obnoví u všetkých pacientok do 4. – 5. dňa, čo zodpovedá fyziologickým hodnotám.
Prevencia
Pacientkám s rizikom krvácania v dôsledku hypotenzie maternice sa na konci druhej doby pôrodnej podáva intravenózne oxytocín.
V prípade dedičných a vrodených defektov hemostázy je spolu s hematológmi vypracovaný plán vedenia pôrodu. Princípom liečby je podávanie čerstvej zmrazenej plazmy a glukokortikoidov.Informácia pre pacienta
Pacientky s rizikom krvácania treba upozorniť na možnosť krvácania počas pôrodu. V prípade masívneho krvácania je možná hysterektómia. Ak je to možné, namiesto podviazania krvných ciev a odstránenia maternice sa vykonáva embolizácia maternicových tepien. Veľmi vhodné je transfúziou vlastnej krvi z brušnej dutiny. Pri ruptúrach maternice a mäkkých pôrodných ciest sa vykonáva šitie, pri poruche hemostázy korekcia.
Metódy terapie
Počas pôrodu je fyziologická strata krvi 300-500 ml - 0,5% telesnej hmotnosti; pre cisársky rez - 750-1000 ml; na plánovaný cisársky rez s hysterektómiou - 1500 ml; na núdzovú hysterektómiu - do 3500 ml.
Veľké pôrodnícke krvácanie je definované ako strata viac ako 1 000 ml krvi alebo > 15 % objemu cirkulujúcej krvi alebo > 1,5 % telesnej hmotnosti.
Za závažné život ohrozujúce krvácanie sa považuje:
- strata 100 % objemu cirkulujúcej krvi do 24 hodín alebo 50 % objemu cirkulujúcej krvi za 3 hodiny;
- strata krvi rýchlosťou 15 ml/min alebo 1,5 ml/kg za minútu (po dobu viac ako 20 minút);
- okamžitá strata krvi viac ako 1500-2000 ml alebo 25-35% objemu cirkulujúcej krvi.
Stanovenie objemu straty krvi
Vizuálne hodnotenie je subjektívne. Podhodnotenie je 30-50%. Podpriemerný objem sa nadhodnocuje a veľké objemové straty sa podceňujú. V praktických činnostiach má určenie objemu stratenej krvi veľký význam:
- použitie odmerky umožňuje vziať do úvahy krv, ktorá bola vyliata, ale neumožňuje odmerať zvyšnú krv v placente (približne 153 ml). Pri zmiešaní krvi s plodovou vodou a močom je možná nepresnosť;
- gravimetrická metóda - stanovenie rozdielu hmotnosti chirurgického materiálu pred a po použití. Obrúsky, lopty a plienky musia mať štandardnú veľkosť. Metóda nie je bez chýb pri miešaní plodovej vody. Chyba tejto metódy je do 15%.
- kyslo-hematínová metóda - výpočet objemu plazmy pomocou rádioaktívnych izotopov, pomocou značených červených krviniek, najpresnejšia, ale zložitejšia a vyžaduje dodatočné vybavenie.
Vzhľadom na ťažkosti s presným stanovením straty krvi má veľký význam reakcia organizmu na stratu krvi. Zohľadnenie týchto zložiek je základom pre stanovenie požadovaného objemu infúzie.
Diagnostika
V dôsledku zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi a CO sú tehotné ženy schopné tolerovať významné straty krvi s minimálnymi zmenami hemodynamiky až do neskorého štádia. Preto sú okrem zohľadnenia stratenej krvi mimoriadne dôležité nepriame príznaky hypovolémie. Tehotné ženy si dlhodobo zachovávajú kompenzačné mechanizmy a sú schopné pri adekvátnej terapii znášať, na rozdiel od netehotných žien, výrazné straty krvi.
Hlavným znakom zníženého periférneho prietoku krvi je test na doplnenie kapilár alebo symptóm biela škvrna. Vykonáva sa stlačením nechtového lôžka, zdvihnutím palec alebo inú časť tela na 3 sekundy, kým sa neobjaví biela farba, čo naznačuje zastavenie kapilárneho prietoku krvi. Po dokončení lisovania by sa ružová farba mala obnoviť za menej ako 2 sekundy. Predĺženie doby zotavenia ružovej farby nechtového lôžka o viac ako 2 sekundy sa zaznamená pri poruche mikrocirkulácie.
Odmietnuť pulzný tlak a index šoku je viac skoré znamenie hypovolémiu ako systolický a diastolický krvný tlak hodnotený oddelene.
Index šoku - pomer srdcovej frekvencie k systolickej hodnote krvný tlak, meniace sa so stratou krvi 1000 ml alebo viac. Normálne hodnoty sú 0,5-0,7. Znížený výdaj moču počas hypovolémie často predchádza iným príznakom poruchy krvného obehu. Adekvátna diuréza u pacienta, ktorý nedostáva diuretiká, naznačuje dostatočné prekrvenie vnútorných orgánov. Na meranie rýchlosti diurézy stačí 30 minút:
- nedostatočná diuréza (oligúria) - menej ako 0,5 ml/kg za hodinu;
- znížená diuréza - 0,5-1,0 ml/kg za hodinu;
- normálna diuréza - viac ako 1 ml/kg za hodinu.
Pred vykonaním mechanickej ventilácie je tiež potrebné posúdiť rýchlosť dýchania a stav vedomia.
Intenzívna starostlivosť o pôrodnícke krvácanie si vyžaduje koordinované úkony, ktoré by mali byť rýchle a pokiaľ možno súčasné. Vykonáva sa spoločne s anesteziológom a resuscitátorom na pozadí opatrení na zastavenie krvácania. Intenzívna terapia (resuscitácia) sa uskutočňuje podľa schémy ABC: dýchacie cesty (Aigway), dýchanie (Dýchanie), krvný obeh (Cigculation).
Po posúdení dýchania je zabezpečený dostatočný prísun kyslíka: intranazálne katétre, spontánna maska resp umelé vetranie. Po zhodnotení dýchania pacientky a začatí inhalácie kyslíka sú pôrodníci - gynekológovia, pôrodné asistentky, operačné sestry, anestéziológovia-resuscitátori, sestry anestéziológovia, pohotovostné laboratórium a transfúzna služba krvi upozornení a mobilizovaní k ďalšej spoločnej práci. V prípade potreby sa privolá cievny chirurg a špecialisti na angiografiu. Zároveň je zabezpečený spoľahlivý žilový prístup. Použite periférne katétre 14Y (315 ml/min) alebo 16Y (210 ml/min).
Pri kolabovaných periférnych žilách sa vykonáva venesekcia alebo katetrizácia centrálnej žily. V prípade hemoragického šoku alebo straty krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi je indikovaná katetrizácia centrálnej žily (najlepšie vnútornej jugulárnej žily), najlepšie viaclúmenovým katétrom, ktorá poskytuje dodatočný intravenózny prístup na infúziu a umožňuje monitorovanie centrálnej hemodynamiky. Pri poruchách zrážanlivosti krvi je výhodnejší prístup cez kubitálnu žilu.Pri inštalácii venózneho katétra je potrebné odobrať dostatočné množstvo krvi na stanovenie počiatočných parametrov koagulogramu, koncentrácie hemoglobínu, hematokritu, počtu trombocytov a vedenia testy kompatibility pre prípadnú transfúziu krvi. Je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra a zabezpečiť minimálne monitorovanie hemodynamických parametrov: EKG, pulzná oxymetria, neinvazívne meranie krvného tlaku. Všetky merania by mali byť zdokumentované. Treba vziať do úvahy stratu krvi. V intenzívnej starostlivosti pri masívnom krvácaní vedúca hodnota patrí do infúznej terapie
Cieľom infúznej terapie je obnoviť:
- objem cirkulujúcej krvi;
- okysličenie tkaniva;
- hemostatické systémy;
- metabolizmus.
V prípade počiatočného porušenia hemostázy je terapia zameraná na odstránenie príčiny. Pri infúznej terapii je optimálna kombinácia kryštaloidov a koloidov, ktorých objem je určený množstvom straty krvi.
Dôležitá je rýchlosť administrácie riešení. Kritický tlak (60-70 mmHg) by sa mal dosiahnuť čo najrýchlejšie. Adekvátne hodnoty krvného tlaku sa dosiahnu, keď I.T. >90 mmHg. V podmienkach zníženého periférneho prietoku krvi a hypotenzie môže byť neinvazívne meranie krvného tlaku nepresné, v týchto prípadoch sa uprednostňuje invazívne meranie krvného tlaku.
Počiatočná náhrada objemu cirkulujúcej krvi sa uskutočňuje rýchlosťou 3 litre počas 515 minút pod kontrolou EKG, krvného tlaku, saturácie, testu na doplnenie kapilár, CBS krvi a diurézy. Ďalšia terapia sa môže vykonávať buď diskrétne pri 250 500 ml počas 10-20 minút s hodnotením hemodynamických parametrov, alebo s nepretržitým monitorovaním centrálnej venózny tlak. Negatívne hodnoty centrálneho venózneho tlaku poukazujú na hypovolémiu, sú však možné aj pri kladných hodnotách centrálneho venózneho tlaku, teda odpoveď na objemovú záťaž, ktorá sa vykonáva infúziou rýchlosťou 1020 ml/min počas 10 -15 minút, je informatívnejšia. Zvýšenie centrálneho venózneho tlaku o viac ako 5 cm vody. čl. indikuje srdcové zlyhanie alebo hypervolémiu, mierne zvýšenie hodnôt centrálneho venózneho tlaku alebo jeho absencia naznačuje hypovolémiu. Získanie dostatočného plniaceho tlaku na obnovenie tkanivovej perfúzie ľavých komôr srdca môže vyžadovať dosť vysoké hodnoty centrálny venózny tlak (10-12 cm vodného stĺpca a viac)
Kritériom adekvátneho doplnenia nedostatku tekutín v obehu je centrálny venózny tlak a hodinová diuréza. Kým centrálny žilový tlak nedosiahne 12-15 cm vody. čl. a hodinový výdaj moču nie je >30 ml/h, pacient potrebuje I.T.
Ďalšie ukazovatele primeranosti infúznej terapie a prekrvenia tkaniva sú:
- zmiešaná saturácia venóznej krvi, cieľové hodnoty 70% alebo viac;
- pozitívny test plnenie kapilár;
- fyziologické hodnoty Krv CBS. Klírens laktátu: je žiaduce znížiť jeho hladinu o 50 % do 1 hodiny; IT. pokračovať, kým hladina laktátu neklesne pod 2 mmol/l;
- koncentrácia sodíka v moči menej ako 20 mol/l, pomer osmolarity moču/krvnej plazmy viac ako 2, osmolarita moču viac ako 500 mOsm/kg - príznaky pokračujúcej poruchy perfúzie obličiek.
Počas intenzívnej starostlivosti sa vyhýbajte hyperkapnii, hypokapnii, hypokaliémii, hypokalciémii, preťaženiu tekutinami a nadmernej korekcii acidózy hydrogénuhličitanom sodným. Obnovenie funkcie prenosu kyslíka v krvi.
Indikácie pre transfúziu krvi:
- koncentrácia hemoglobínu 60-70 g/l;
- strata krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi;
- nestabilná hemodynamika.
U pacientov s hmotnosťou 70 kg zvýši jedna dávka červených krviniek koncentráciu hemoglobínu približne o 10 g/l a hematokrit o 3 %. Na určenie potrebného počtu dávok červených krviniek (n) s pokračujúcim krvácaním a koncentráciou hemoglobínu 60-70 g/l je vhodný približný výpočet pomocou vzorca:
N=(100x/15,
kde n- požadované množstvo dávky červených krviniek,
- koncentrácia hemoglobínu.
Počas transfúzie krvi je vhodné použiť systém s leukocytovými filtrami, ktorý pomáha znižovať pravdepodobnosť imunitné reakcie spôsobené transfúziou leukocytov. Alternatíva k transfúzii červených krviniek: intraoperačná hardvérová reinfúzia krvi (transfúzia červených krviniek odobratých počas operácie a umytých). Relatívnou kontraindikáciou pre jeho použitie je prítomnosť plodovej vody. Na stanovenie Rh-pozitívneho krvného faktora u novorodencov sa Rh-negatívnej matke musí podať zvýšená dávka ľudského anti-Rhesus imunoglobulínu Rho[D], pretože pri použití tejto metódy môže dôjsť k zavedeniu červených krviniek plodu.
Korekcia hemostázy. Pri liečbe pacienta s krvácaním je funkcia hemostatického systému najčastejšie ovplyvnená vplyvom liekov na infúziu, s koagulopatiou riedenia, spotreby, straty. Dilučná koagulopatia má klinický význam pri nahradení viac ako 100 % objemu cirkulujúcej krvi sa prejavuje znížením obsahu plazmatických koagulačných faktorov. V praxi je dilučná koagulopatia ťažko odlíšiteľná od syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Na normalizáciu hemostázy sa používajú nasledujúce lieky.
Čerstvá mrazená plazma. Indikácie pre transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy sú:
- APTT >1,5 od základná línia s pretrvávajúcim krvácaním;
- krvácanie III-IV triedy (hemoragický šok).
Počiatočná dávka je 12-15 ml/kg, opakované dávky sú 5-10 ml/kg. Rýchlosť transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy je minimálne 1000-1500 ml/h, pri stabilizácii koagulačných parametrov sa rýchlosť zníži na 300-500 ml/h. Odporúča sa použiť čerstvú zmrazenú plazmu, ktorá prešla leukoredukciou Kryoprecipitát obsahujúci fibrinogén a faktor VIII je indikovaný ako dodatočný opravný prostriedok na liečbu porúch hemostázy s obsahom fibrinogénu 1 g/l.
Trombokoncentrát. Možnosť transfúzie krvných doštičiek sa zvažuje v nasledujúcich prípadoch:
- počet krvných doštičiek nižší ako 50 000/mm3 v dôsledku krvácania;
- počet krvných doštičiek nižší ako 20-30 000/mm3 bez krvácania;
- pri klinické prejavy trombocytopénia alebo trombocytopatia (petechiálna vyrážka). Jedna dávka koncentrátu krvných doštičiek zvyšuje hladiny krvných doštičiek približne o 5000/mm3. Zvyčajne sa používa 1 jednotka/10 kg (5-8 balení).
Antifibrinolytiká. Kyselina tranexámová a aprotinín inhibujú aktiváciu plazminogénu a aktivitu plazmínu. Indikáciou na použitie antifibrinolytík je patologická primárna aktivácia fibrinolýzy. Na diagnostiku tohto stavu použite test lýzy euglobulínovej zrazeniny s aktiváciou streptokinázou alebo 30-minútovú lýzu s tromboelastografiou.
Koncentrát antitrombínu III. Keď sa aktivita antitrombínu III zníži na menej ako 70 %, obnovenie antikoagulačného systému je indikované transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy alebo koncentrátu antitrombínu III. Aktivita antitrombínu III sa musí udržiavať v rozmedzí 80 – 100 %. Rekombinantný aktivovaný faktor VIIa bol vyvinutý na liečbu epizód krvácania u pacientov s hemofíliou A a B. Liečivo sa úspešne používa ako empirické hemostatikum pri rôzne štáty spojené s nekontrolovaným ťažkým krvácaním. Pre nedostatočný počet pozorovaní nie je definitívne stanovená úloha rekombinantného faktora VII A v liečbe pôrodníckeho krvácania Liek je možné použiť po štandardných chirurgických a lieky zastaviť krvácanie.
Podmienky použitia:
- Hb >70 g/l, fibrinogén >1 g/l, krvné doštičky >50 000/mm3;
- pH >7,2 (korekcia acidózy);
- zahrievanie pacienta (najlepšie, ale nevyžaduje sa).
Možný aplikačný protokol (podľa Sobeszczyka a Breborowicza);
- počiatočná dávka - 40-60 mcg / kg intravenózne;
- s pretrvávajúcim krvácaním - opakované dávky 40-60 mcg/kg 3-4 krát každých 15-30 minút.
- keď dávka dosiahne 200 mcg / kg a nie je žiadny účinok, je potrebné skontrolovať podmienky použitia;
- až po úprave možno podať ďalšiu dávku 100 mcg/kg.
Adrenergné agonisty. Používa sa na krvácanie podľa nasledujúcich indikácií:
- krvácanie počas regionálnej anestézie a blokády sympatiku;
- hypotenzia pri inštalácii ďalších intravenóznych liniek;
- hypodynamia, hypovolemický šok.
Súbežne s doplnením objemu cirkulujúcej krvi je možná bolusová injekcia 5-50 mg efedrínu, 50-200 mcg fenylefrínu alebo 10-100 mcg epinefrínu. Titračný účinok lepšia cesta intravenózna infúzia:
- dopamín - 2-10 mcg/(kg x min) alebo viac, dobutamín - 2-10 mcg/(kg x min), fenylfarín - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrín - 1-8 mcg/min .
Použitie týchto liekov zvyšuje riziko vaskulárneho spazmu a orgánovej ischémie, ale je opodstatnené v kritickej situácii.
Diuretiká. V akútnom období počas IT by sa nemali používať slučkové alebo osmotické diuretiká. Zvýšený výdaj moču spôsobený ich užívaním zníži hodnotu sledovania výdaja moču alebo doplnenia objemu. Okrem toho stimulácia diurézy zvyšuje pravdepodobnosť rozvoja akútna pyelonefritída. Z rovnakého dôvodu je nežiaduce použitie roztokov obsahujúcich glukózu, pretože nápadná hyperglykémia môže následne spôsobiť osmotickú diurézu. Furosemid (5-10 mg IV) je indikovaný len na urýchlenie nástupu mobilizácie tekutín z intersticiálneho priestoru, ktorá by mala nastať približne 24 hodín po krvácaní a operácii.
Udržiavanie teplotnej rovnováhy. Hypotermia zhoršuje funkciu krvných doštičiek a znižuje rýchlosť reakcií kaskády zrážania krvi (10 % na každý stupeň Celzia poklesu telesnej teploty). Okrem toho sa zhoršuje stav kardiovaskulárneho systému, transport kyslíka (posun disociačnej krivky Hb-Ch doľava), eliminácia liekov pečeňou. Je nevyhnutné zohriať intravenózne tekutiny aj pacienta. Centrálna teplota by sa mala udržiavať blízko 35 °.
pozícia operačný stôl. Pri strate krvi je optimálna horizontálna poloha stola. Reverzná Trendelenburgova poloha je nebezpečná pre možnosť ortostatickej reakcie a poklesu MV a v Trendelenburgovej polohe je nárast CO krátkodobý a je nahradený jeho poklesom v dôsledku zvýšenia afterloadu. Terapia po zastavení krvácania. Po zastavení krvácania I.T. pokračovať, kým sa neobnoví adekvátna perfúzia tkaniva.
Ciele:
- udržiavanie systolického krvného tlaku nad 100 mm Hg. (s predchádzajúcou hypertenziou viac ako 110 mmHg);
- udržiavanie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu na úrovni postačujúcej na transport kyslíka;
- normalizácia hemostázy, rovnováhy elektrolytov telesná teplota (>36°);
- obnovenie diurézy viac ako 1 ml/kg za hodinu;
- zvýšenie CO;
- reverzný vývoj acidózy, zníženie koncentrácie laktátu na normálnu hodnotu.
Vykonáva prevenciu, diagnostiku a liečbu možné prejavy zlyhanie viacerých orgánov. Pri ďalšom zlepšení stavu na stredný je možné pomocou ortostatického testu skontrolovať primeranosť doplnenia objemu cirkulujúcej krvi. Pacient pokojne leží 2-3 minúty, potom sa zaznamená krvný tlak a srdcová frekvencia. Pacient je vyzvaný, aby sa postavil (možnosť vstať je presnejšia ako sadnúť si na posteľ). Ak sa objavia príznaky cerebrálnej hypoperfúzie, to znamená závraty alebo točenie hlavy, test sa má zastaviť a pacient sa má uložiť na lôžko. Ak neexistujú žiadne indikované príznaky, hodnoty srdcovej frekvencie sa zaznamenajú 1 minútu po vzostupe. Test sa považuje za pozitívny, keď sa srdcová frekvencia zvýši na viac ako 30 úderov/min alebo sú prítomné príznaky cerebrálnej perfúzie. Vzhľadom na malú variabilitu sa neberú do úvahy zmeny krvného tlaku. Ortostatický test dokáže odhaliť deficit cirkulujúceho objemu krvi o 15 – 20 %. Nie je potrebné a nebezpečné, ak je hypotenzia v horizontálnej polohe a príznaky šoku.
Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:
1. retencia častí placenty
2. poranenia mäkkých pôrodných ciest
3. porušenie kontraktility maternice:
Hypotonické krvácanie
Atonické krvácanie
4. rozvoj syndrómu DIC.
Zadržanie častí placenty.
Vyskytuje sa pri neprimerane aktívnom vedení tretej doby pôrodnej.
Kúsky placentárneho tkaniva sú cudzie telesá, kontraktilita maternice je narušená, nesťahuje sa a cievy placentárnej oblasti sa roztvárajú.
Diagnostika.
1) Kontrola materskej časti placenty:
Chyba látky
Absencia decidua (platina)
2) Prítomnosť krvácania
(krv vstupuje zdola - vo forme pružiny)
Lekárska taktika:
Prevádzka manuálneho vyšetrenia dutiny maternice
(odstránia sa časti placenty zadržané v dutine maternice).
Poranenia mäkkých pôrodných ciest.
A) Poškodenie krčka maternice, vagíny a perinea:
1. Krvácanie začína v druhej dobe pôrodnej a pokračuje v tretej dobe pôrodnej a vo včasnom popôrodnom období
2. Telo maternice je husté
3. Masírovanie maternice neznižuje intenzitu krvácania.
4. Krv je šarlátová
5. Krvácanie je nepretržité
6. Proces zrážania krvi nie je narušený
Diagnostika.
Kontrola v zrkadlách.
Lekárska taktika:
Šitie defektu
B) Ruptúra maternice
Charakteristický vývoj masívneho krvácania
Diagnostika.
Prevádzka manuálneho vyšetrenia stien dutiny maternice.
Lekárska taktika:
Okamžitá laparotómia, excízia okrajov prietrže a jej zošitie.
Ak sa vyskytne významná porucha,
Masívna hemoragická impregnácia stien maternice,
V prípade poškodenia cievnych zväzkov
Vykonáva sa amputácia alebo exstirpácia maternice.
Pri amputácii sa telo maternice odreže na úrovni vnútorného os.
Exstirpácia maternice a rúrok sa vykonáva, ak sú príznaky infekcie.
Hypotonické krvácanie.
Ide o najbežnejší typ pôrodníckeho krvácania v popôrodnom období.
Výskyt hypotonického krvácania je 40 – 42 % zo všetkých krvácaní v skorom popôrodnom období.
Vyvíjajú sa v 2-2,5% prípadov všetkých pôrodov.
Existujú dva typy porúch kontraktility maternice:
1) Atónia
Úplná strata kontraktility a tonusu maternice
2) Hypotenzia
Čiastočné poškodenie bazálneho tonusu a kontraktility rôzneho stupňa závažnosti.
Hypotenzia.
Charakterizované prerušovaným poklesom a obnovením bazálneho tonusu a kontraktility maternice.
Okrem toho je fáza zníženia kontraktility nevýznamná.
Hypotónia je odpoveďou myometria na účinky liekov a mentálnych podnetov.
Ide o dlhotrvajúcu závažnú nedostatočnosť kontraktility maternice v skorom popôrodnom období.
Atónia je neschopnosť maternice zabezpečiť spoľahlivú a dlhodobú hemostázu.
Je možné predvídať vývoj hypotonického krvácania.
Súvisí to s:
1) porušenie neuroendokrinnej regulácie pôrodného zákona
2) organická alebo funkčná menejcennosť svalov maternice.
Dôvody rozvoja hypotonického krvácania:
1. Dystrofické, jazvovité a zápalové zmeny v myometriu:
Akútne a chronické zápalové procesy v myometriu
2. Anomálie maternice
Pri ktorých je menejcennosť svalov maternice alebo jej neuroreceptorového aparátu
3. Genitálny infantilizmus
4. Nádory maternice
Časť myometria je nahradená nádorovým tkanivom
5. Jazvy na maternici po operácii
6. Pretiahnutie myometria:
Polyhydramnios
Viacnásobné pôrody
Veľké ovocie
7. Rýchle vyprázdňovanie maternica
(hlavne keď chirurgická intervencia- C-sekcia)
8. Patologická lokalizácia placenty
Nízko položená placenta
Placenta previa
Pretože vedú k hypotenzii dolného segmentu
9. Anomálie práce:
Slabosť práce
Nadmerná práca
Diskoordinácia práce
S touto patológiou sa vyčerpávajú energetické rezervy a neuroreceptorový aparát a vzniká hypoxia tkaniva.
10) Iracionálne použitie spazmolytiká, lieky proti bolesti a dokonca aj uterotoniká (ide o tzv. paradoxnú reakciu)
11) Endokrinopatie, neskorá gestóza
Vedú k vzniku placentárnej nedostatočnosti
Endokrinná nerovnováha metabolizmus voda-soľ viesť k zníženiu kontraktility maternice
12) Vstup tromboplastických látok do celkového krvného obehu,
Čo sa stane, keď:
Uteroplacentárna apoplexia
Embólia plodovou vodou
Mŕtvy plod
13) Traumatické a bolestivé účinky na telo s:
Ruptúra maternice
Cervikálna ruptúra
Vaginálna ruptúra.
Zvlášť závažný stav vzniká vtedy, keď sa kombinuje viacero príčin.
Existujú dve možnosti rozvoja hypotonického krvácania:
Možnosť 1.
Krvácanie je intenzívne od samého začiatku
Veľký objem straty krvi
Maternica je ochabnutá a hypotonická
Maternica pomaly reaguje na masáže, chladové podnety a podávanie uterotonických liekov
kde:
Hypovolémia postupuje rýchlo
Môže sa vyvinúť hemoragický šok
A potom - syndróm DIC.
Diagnostika:
Existuje zjavný klinický obraz: objavenie sa krvácania po objavení sa placenty.
Možnosť 2.
Počiatočná strata krvi je zanedbateľná
Charakteristické striedanie opakovanej straty krvi s dočasným obnovením hemostázy
Krv sa uvoľňuje v malých častiach - 150-200 ml, krvácanie je pravidelné
Veľkosť maternice nie je konštantná
Maternica reaguje na masáž, zmenšuje sa, krvácanie sa zastaví, ale potom sa maternica zväčší a krvácanie sa obnoví.
Proces zrážania krvi nie je narušený - tvoria sa zrazeniny a potom tekuté
Keďže krvácanie je periodické, je možné, že sa žena dočasne prispôsobí strate krvi
V tomto ohľade chýba počiatočné obdobie hypovolémie a diagnóza hypotonického krvácania je predčasná.
V priebehu času sa zhoršuje narušenie kontraktility maternice.
Reakcia na mechanické a iné podnety sa progresívne znižuje, objem krvných strát sa zvyšuje s každým ďalším krvácaním.
V určitom štádiu, keď sa uvoľní ďalšia časť krvi, sa stav ženy prudko zhorší, vzniká a postupuje hemoragický šok.
Liečba hypotonického krvácania.
Je potrebné obnoviť normálnu kontraktilitu maternice.
Základné princípy zastavenia hypotonického krvácania:
1) Použité dávky uterotoník by nemali prekročiť ich priemerné terapeutické dávky
2) Opätovné použitie nie je prípustné terapeutické manipulácie(najmä operácie na manuálne vyšetrenie dutiny maternice)
3) Rozsah použitých zásahov by mal byť malý a mal by zahŕňať len tie najspoľahlivejšie a efektívnymi spôsobmi zastaviť krvácanie
V prípade pretrvávajúceho používania dlhodobých konzervatívnych opatrení sa zvyšuje riziko hemoragického šoku, ktorého podmienky sú mimoriadne nepriaznivé na vykonávanie chirurgických výkonov.
Existujú dva stupne zastavenia hypotonického krvácania:
1) Konzervatívna hemostáza
2) Chirurgické zastavenie krvácania
Konzervatívna kontrola krvácania.
Na konci tejto fázy by objem maximálnej prípustnej straty krvi nemal prekročiť 700-750 ml.
Ak žena nepodstúpila prevenciu krvácania, potom sa na zastavenie hypotonického krvácania používajú:
1. Vyprázdnenie močového mechúra
– vykoná sa jeho katetrizácia
2. Vonkajšia masáž maternice
3. Lokálna hypotermia
Ľadový obklad na spodnú časť brucha
4. Metylergometrín – 1 ml
Intravenózny prúd
Zrieďte v 20% glukóze alebo fyziologickom roztoku. Riešenie
5. Uterotonika:
Dlhodobá infúzia
Prostaglandíny 1-2 ml
Oxytacin 5-10 jednotiek na 400 ml fyziologického roztoku. Riešenie
6. Prostaglandíny
Použite dlhú ihlu pod sliznicu dolného segmentu
7. Prevádzka manuálneho vyšetrenia stien dutiny maternice a masáže maternice na päsť
Postupnosť vyšetrenia stien dutiny maternice:
Fundus maternice
Predná stena
Pravá stena
Zadná stena
Ľavá stena maternice.
Prvé 4 body sú zároveň spôsobom, ako zabrániť rozvoju krvácania v popôrodnom období.
Tieto opatrenia by sa mali uplatňovať na všetky ohrozené rodiace ženy.
Ak je konzervatívna terapia neúčinná, krvácanie pokračuje a objem straty krvi je viac ako 700-800 ml, je indikovaná chirurgická kontrola krvácania.
Chirurgické zastavenie krvácania.
Vykonáva sa supravaginálna amputácia maternice.
Keď sa strata krvi blíži k 1,5 litrom, vykoná sa hysterektómia bez prídavkov.
Podviazanie ciev:
Používa sa len u prvorodičiek s nepriaznivým výsledkom pôrodu.
V tomto prípade sú podviazané:
Maternicové tepny v oblasti vnútorného os
Tepny okrúhlych väzov maternice
Ovariálne tepny
Tepny uterosakrálneho väziva.
Tento spôsob zastavenia krvácania je nebezpečný, pretože vzniká ischémia a môže dôjsť k nekróze maternice.
Okrem toho dochádza k zmenám v endometriu a môže dôjsť k strate menštruačnej a reprodukčnej funkcie.
Dočasné spôsoby zastavenia krvácania počas prechodu z prvej fázy na druhú:
1) Tlak brušnej aorty
Strata krvi je znížená
Vzniká hypoxia a obnovuje sa kontraktilita maternice
Ak sa po tejto manipulácii krvácanie zastaví, potom treba takúto rodiacu ženu pozorovať 1 hodinu a za prítomnosti nasadenej operačnej sály.
Ak sa po hodine krvácanie neobnoví, vykoná sa iba doplnenie objemu straty krvi.
2) Zavedenie tampónu namočeného v éteri zadný oblúk
Jeho pôsobenie je založené na výskyte cervikálno-hypofyzárneho reflexu pri uvoľňovaní oxytacínu.
Predtým používané na účely hemostázy, ale už sa nepoužívajú:
1. Zovretie parametrií laterálnych častí maternice
2. Tamponáda maternice
Je to spôsobené tým, že nezastavujú krvácanie a potrebujú čas.
Okrem toho pri upínaní môže dôjsť k poškodeniu zo svoriek:
Venózne plexusy
Ureter (dochádza k dvojitému kríženiu močovodu s maternicovou tepnou)
3. Šev podľa Lositskej
Pozeráme sa na krčok maternice v zrkadlách a prešívame zadnú peru katgutom
Len 14 % pôrodov prebieha bez komplikácií. Jednou z patológií popôrodného obdobia je popôrodné krvácanie. Príčiny výskytu túto komplikáciu dosť. Môžu to byť buď choroby matky alebo komplikácie tehotenstva. Objavuje sa aj popôrodné krvácanie.
Skoré popôrodné krvácanie
Skoré popôrodné krvácanie je krvácanie, ku ktorému dochádza počas prvých 2 hodín po pôrode placenty. Rýchlosť straty krvi v skorom popôrodnom období by nemala presiahnuť 400 ml alebo 0,5 % telesnej hmotnosti ženy. Ak strata krvi presiahne uvedené hodnoty, hovorí sa o patologickom krvácaní, ale ak je to 1 percento alebo viac, znamená to masívne krvácanie.
Príčiny skorého popôrodného krvácania
Príčiny skorého popôrodného krvácania môžu súvisieť s ochorením matky, komplikáciami tehotenstva a/alebo pôrodu. Tie obsahujú:
- dlhá a ťažká práca;
- stimulácia kontrakcií oxytocínom;
- nadmerné roztiahnutie maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné pôrody);
- vek ženy (nad 30 rokov);
- choroby krvi;
- rýchly pôrod;
- užívanie liekov proti bolesti počas pôrodu;
- (napríklad strach z operácie);
- husté pripojenie alebo placenta accreta;
- retencia časti placenty v maternici;
- a/alebo prasknutie mäkkých tkanív pôrodných ciest;
- malformácie maternice, jazva na maternici, myomatózne uzliny.
Klinika včasného popôrodného krvácania
Včasné popôrodné krvácanie sa spravidla vyskytuje ako hypotonické alebo atonické (s výnimkou poranení pôrodných ciest).
Hypotonické krvácanie
Toto krvácanie je charakterizované rýchlou a masívnou stratou krvi, kedy žena po pôrode stratí 1 liter krvi a viac v priebehu niekoľkých minút. V niektorých prípadoch sa krvná strata vyskytuje vo vlnách, striedavo medzi dobrou kontrakciou maternice a absenciou krvácania s náhlou relaxáciou a laxitou maternice so zvýšeným krvácaním.
Atonické krvácanie
Krvácanie, ktoré vzniká v dôsledku neliečeného hypotonického krvácania alebo nedostatočnej liečby tohto krvácania. Maternica úplne stráca kontraktilitu a nereaguje na podnety (štípanie, vonkajšia masáž maternice) a terapeutické opatrenia(Kuvelerova maternica). Atonické krvácanie je hojné a môže viesť k smrti matky po pôrode.
Možnosti liečby skorého popôrodného krvácania
Najprv je potrebné posúdiť stav ženy a množstvo straty krvi. Musíte si dať ľad na žalúdok. Potom skontrolujte krčok maternice a vagínu a ak sú praskliny, zatvorte ich. Ak krvácanie pokračuje, mali by ste začať s manuálnym vyšetrením maternice (nevyhnutne v anestézii) a po vyprázdnení močového mechúra katétrom. Pri manuálnej prehliadke dutiny maternice ruka starostlivo prehliadne všetky steny maternice a identifikuje prítomnosť praskliny alebo praskliny maternice alebo zvyškov placenty/krvných zrazenín. Opatrne sa odstránia zvyšky placenty a krvné zrazeniny, následne sa vykoná manuálna masáž maternice. Súčasne sa intravenózne injikuje 1 ml kontrakčnej látky (oxytocín, metylergometrín, ergotal a iné). Na konsolidáciu účinku môžete vstreknúť 1 ml uterotonika do prednej pery krčka maternice. Ak manuálna kontrola maternice neúčinkuje, je možné zaviesť tampón s éterom do zadného fornixu vagíny alebo aplikovať priečny katgutový steh na zadnú peru krčka maternice. Po všetkých postupoch sa objem straty krvi nahradí infúzna terapia a transfúziu krvi.Atonické krvácanie vyžaduje okamžitú operáciu (hysterektómiu alebo podviazanie vnútorných iliakálnych artérií).
Neskoré popôrodné krvácanie
Neskoré popôrodné krvácanie je krvácanie, ktoré sa objaví 2 hodiny po pôrode alebo neskôr (ale nie viac ako 6 týždňov). Maternica po pôrode je rozsiahla povrch rany, ktorý krváca prvé 2 - 3 dni, potom sa výtok stáva krvotvorným a potom seróznym (lochia). Lochia trvá 6 – 8 týždňov. V prvých 2 týždňoch popôrodného obdobia sa maternica aktívne sťahuje, takže do 10–12 dní zmizne za maternicou (to znamená, že ju nemožno prehmatať cez prednú brušnú stenu) a pri bimanuálnom vyšetrení dosiahne veľkosť zodpovedajúcu 9-10 týždňov tehotenstva. Tento proces sa nazýva involúcia maternice. Súčasne s kontrakciou maternice sa vytvára cervikálny kanál.
Príčiny neskorého popôrodného krvácania
Medzi hlavné príčiny neskorého popôrodného krvácania patria:
- retencia častí placenty a/alebo fetálnych membrán;
- poruchy krvácania;
- subinvolúcia maternice;
- krvné zrazeniny v dutine maternice s uzavretým cervikálnym kanálom (cisársky rez);
- endometritída.
Klinika neskorého popôrodného krvácania
Krvácanie v neskorom popôrodnom období začína náhle. Často je veľmi masívny a u ženy po pôrode vedie k ťažkej anémii a dokonca ku hemoragickému šoku. Neskoré popôrodné krvácanie treba odlíšiť od zvýšeného krvácania pri dojčení (maternica sa začne sťahovať v dôsledku zvýšenej produkcie oxytocínu). Charakteristickým znakom neskorého krvácania je zvýšený jasne červený krvavý výtok alebo výmena vložky častejšie ako každé 2 hodiny.
Liečba neskorého popôrodného krvácania
Ak dôjde k neskorému popôrodnému krvácaniu, je potrebné, ak je to možné, vykonať ultrazvuk panvových orgánov. Ultrazvuk odhalí maternicu, ktorá je väčšia, ako sa očakávalo, prítomnosť krvných zrazenín a/alebo zvyškov membrán a placenty a rozšírenie dutiny.
V prípade neskorého popôrodného krvácania je potrebné vykonať kyretáž dutiny maternice, aj keď množstvo autorov túto taktiku nedodržiava (narušuje sa šachta leukocytov v dutine maternice a jej steny sú poškodené, čo môže v budúcnosti viesť k šíreniu infekcie mimo maternice alebo). Po chirurgickom zastavení krvácania pokračuje komplexná hemostatická liečba zavedením kontraktilných a hemostatických látok, doplnením objemu cirkulujúcej krvi, transfúziami krvi a plazmy a predpisovaním antibiotík.
