Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku narušenia procesov oddeľovania placenty a výtoku z placenty, zníženej kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatického poškodenia pôrodných ciest a porúch hemokoagulačného systému .

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1 % alebo viac sa klasifikuje ako masívna. Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie je spôsobená stavom maternice, pri ktorej dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu podnetu na mechanické, fyzikálne a liečivé vplyvy. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom Celková strata tonus, kontraktilná funkcia a excitabilita nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. V tomto prípade myometrium nie je schopné zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Avšak, s klinický bod Z nášho pohľadu by sa rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania a účinnosti. konzervatívna liečba, vývoj DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože každé špecifické klinické pozorovanie odhalí určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie určuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy (300-400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav ženy po pôrode.

Po oddelení placenty sa otvára rozsiahla, bohato vaskularizovaná (150-200 špirálových artérií) subplacentárna oblasť, čím vzniká reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových elementov myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty.

Intenzívna retrakcia svalové vlákna maternice po oddelení placenty v popôrodné obdobie podporuje kompresiu, skrútenie a stiahnutie špirálových tepien do hrúbky svalu. Súčasne sa začína proces tvorby trombu, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odlupujú a sú vymývané prietokom krvi, keď sa vyvíja hypotenzia maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových krvných zrazenín, pevne spojených s cievnou stenou a pokrývajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženého tonusu maternice. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

V dôsledku toho môže izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

• Poruchy popôrodnej hemostázy

Poruchy hemokoagulačného systému môžu byť spôsobené:

• zmeny hemostázy, ktoré existovali pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, gestóza, predčasné odlúčenie placenty).

Poruchy kontraktility myometria, ktoré vedú k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s rôznymi príčinami a môžu sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho možno všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice rozdeliť do štyroch skupín.

• Faktory určené charakteristikami sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory určené zvláštnosťami priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s charakteristikami priebehu a komplikácií týchto pôrodov.

Preto možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

• Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u nulipar.
• Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek je uľahčený veľkou psychickou záťažou, emocionálny stres a prepätia.
• Podľa frekvencie hypotonické krvácanie parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv, pretože patologická strata krvi u prvorodičiek je zaznamenaná rovnako často ako u viacrodičiek.
• Porušenie funkcie nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene , ochorenia štítnej žľazy, cukrovka), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu lipidov a pod.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternica), chronické a akútne zápalové procesy, nádory maternice (maternicové myómy).
• Nedostatočnosť nervovosvalového aparátu maternice na pozadí infantilizmu, abnormálneho vývoja maternice a hypofunkcie vaječníkov.
• Komplikácie skutočné tehotenstvo: prezentácia záveru plod, FPN, hroziaci potrat, placenta previa alebo nízka poloha. Ťažké formy neskorej gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou a zvýšenou permeabilitou cievna stena, rozsiahle krvácania do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s gestózou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Väčšina bežné dôvody poruchy funkčnej schopnosti myometria, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú počas pôrodu sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• nadmerne intenzívny pôrod (rýchly a rýchly pôrod);
• nekoordinovanosť práce;
• zdĺhavý pôrod (slabosť pôrodu);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, nemá významný vplyv na tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade je na udržanie kontraktilnej aktivity maternice potrebné jej dlhodobé podávanie intravenóznou kvapkou.

Dlhodobé používanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu rezistenciu voči látkam, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a rodiacich žien nad 30 rokov. Súčasne bola u pacientov s diabetes mellitus a patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Chirurgický pôrod. Frekvencia hypotonického krvácania po operačnom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotonické krvácanie po operačnom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a choroby, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabý pôrod, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tonus myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu do cievny systém maternica tromboplastických látok s prvkami fetálneho vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktov infekčný proces(chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže mať klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inými patológiami vymazaný, abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

• hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo prírastok placenty;
• oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých uvedené dôvody. Potom krvácanie nadobudne najhroznejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien ako v predpôrodnej poradni, tak aj v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť sťažujúce predpoklady pri pôrode na rozvoj hypotonického krvácania:

• narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pracovnej aktivity (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k hyperextenzii maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoká traumatizácia pôrodných ciest (až 90% prípadov).

Názor, že smrti v dôsledku pôrodníckeho krvácania sa nedá zabrániť, je hlboko mylný. V každom konkrétnom prípade sa zaznamenáva množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorené a nedostatočné dopĺňanie straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód zastavenia krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - neskorá operácia - odstránenie maternice;
• porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, zranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých predchádzajúcich túto komplikáciu morfologické zmeny v maternici.

Pri histologickom vyšetrení preparátov z maternice odstránených v dôsledku hypotonického krvácania takmer všetky pozorovania vykazujú známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a matnosťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených otvorených krvných ciev, absenciou krvi bunky v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Významný počet vzoriek (47,7 %) odhalil patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom, resp. jednotlivé bunky choriový epitel. V reakcii na zavedenie prvkov chorionu, cudzieho svalového tkaniva, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčnej povahy a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálne vstupy do popôrodnej maternice, pozoruje sa intenzívna masáž „maternice na päsť“ medzi svalovými vláknami veľké množstvočervené krvinky s prvkami hemoragickej impregnácie, viacnásobné mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída počas pôrodu, zistená v 1/3 prípadov, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nepravidelne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfoleukocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Pretrvávanie týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie dôsledkom pôrodníckeho a gynekologické ochorenia anamnéza, somatické ochorenia, gestóza, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často chybná kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v ojedinelých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetné myómy, rozsiahla endometrióza.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v období po pôrode

Hypotónia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nie sú pozorované žiadne intenzívne kontrakcie maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo výrazne vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie počas tohto obdobia nastáva, ak došlo k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa uvoľňuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v maternicovej dutine a vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vagíne môže často vytvárať falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho sa môžu neskoro začať príslušné terapeutické opatrenia.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku uväznenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Cervikálny kŕč sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatické rozdelenie plexus pelvic nervus v reakcii na poranenie pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou dráždivosťou jej nervovosvalového systému vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia placenty v dôsledku spazmu krčka maternice, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie cervikálneho spazmu je možné použitím antispazmických liekov s následným uvoľnením placenty. V opačnom prípade by sa v anestézii malo vykonať manuálne odstránenie placenty s kontrolou popôrodnej maternice.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o odtok placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku patologického pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria, ktorá sa mení počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným oplodneným vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva oplodnené vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúcej dutinu maternice) .

V bazálnej decidua sú kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna lamina placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom odlúčení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie odlúčenia placenty je najčastejšie spôsobené jej pevným prichytením alebo zrastením a vo viacerých prípadoch v ojedinelých prípadoch vrastanie a klíčenie. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predtým utrpel zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať oplodnené vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofiou endometria (v oblasti isthmu a krčka maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (septum v maternici), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k pevnému prichyteniu placenty (placenta adhaerens), kedy choriové klky pevne rastú spolu s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej deciduy, čo má za následok narušenie odlúčenia placenty.

Dochádza k čiastočnému hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter uchytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche placenty.

Placenta accreta je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou vrstvou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existuje čiastočná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Oveľa menej časté sú také závažné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a vrastanie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice. .

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej dobe pôrodnej od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) narušenia placenty.

Pri čiastočnom tesnom prichytení placenty a pri čiastočnom placenta accreta v dôsledku jej fragmentovaného a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu, keď sú normálne pripojené oblasti placenty oddelené. Stupeň krvácania závisí od narušenia kontrakčnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v blízkych oblastiach maternice sa nesťahuje v správnom rozsahu. podľa potreby na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje klinický obraz krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo úponu placenty zostáva zvyčajne na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie počas relatívne dlhého času nevýznamné. U niektorých žien pri pôrode sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom tesnom uchytení placenty a úplnom zrastení placenty a neprítomnosti jej núteného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a dvojitej maternice.

Ak je placenta pevne pripojená, spravidla je vždy možné úplne oddeliť a odstrániť všetky časti placenty rukou a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta pri pokuse o jej manuálne oddelenie, hojné krvácanie. Placenta sa oddeľuje po častiach a nie je úplne oddelená od steny maternice, niektoré laloky placenty zostávajú na stene maternice. Rýchlo sa rozvíja atónové krvácanie, hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a raste klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednej z možností môže byť popôrodné krvácanie, ktoré zvyčajne začína ihneď po vypustení placenty, spôsobené zadržiavaním jej častí v dutine maternice. Môžu to byť laloky placenty, časti membrány, ktoré bránia normálnym kontrakciám maternice. Dôvodom retencie častí placenty je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri starostlivom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí odhalí defekt v tkanivách placenty, membránach a prítomnosť prasknutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty slúži ako indikácia pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Táto operácia sa vykonáva aj vtedy, ak pri zistení defektu v placente nedochádza ku krvácaniu, pretože sa určite objaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine prípadov v skorom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až následne sa vyvíja atónia maternice.

Jedno z klinických kritérií na rozlíšenie atonické krvácanie od hypotonických je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatok účinku z ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným narušením hemokoagulácie, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často dôsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie od samého začiatku je hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
• Hypovolémia postupuje rýchlo;
• vzniká hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• zmeny v životne dôležitých orgánoch ženy po pôrode sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
• dochádza k dočasnej adaptácii ženy po pôrode na rozvoj hypovolémie: arteriálny tlak zostáva v rámci normálnych hodnôt, dochádza k určitej bledosti kože a miernej tachykardii. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak je sila organizmu ženy po pôrode vyčerpaná a reaktivita organizmu znížená, potom už mierny nadbytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť závažný klinický obraz, ak už na začiatku došlo k poklesu objemu krvi (anémia, preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, poruchy metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice progredujú poruchy jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu sa krvácanie výrazne zvyšuje, stav matky sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý čoskoro dosiahne hypokoagulačnú fázu.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje sa počet krvných doštičiek, koncentrácia fibrinogénu a aktivita faktora VIII;
• spotreba protrombínu a zvýšenie trombínového času;
• zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
• vznikajú degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii s DIC sa primerane zvyšuje dĺžka krvácania a zhoršuje sa prognóza pre výraznú zložitosť liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a silné krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Patologicko-anatomické vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, plétoru a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania pri hypotenzii maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Vyšetrením pomocou zrkadiel sa zisťuje existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest a vhodne sa eliminuje adekvátnou anestézou.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Manažment nástupníckeho obdobia počas krvácania

• Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
• Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
• V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho podania by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
• Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň začínajú infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Je neprijateľné opakovať a opakovane používať externé metódy vylučovania placenty, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, ak ste slabý väzivový aparát maternica a jej ďalšie anatomické zmeny, hrubé používanie takýchto techník môže viesť k inverzii maternice, sprevádzanej ťažkým šokom.

• Ak po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov nie sú žiadne známky oddelenia placenty alebo ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty, sa vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a výtok z placenty, aj keď nie je sprevádzaný veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu objemu krvi v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, podávajú sa ďalšie uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• IN pooperačné obdobie sledovať stav tonusu maternice a pokračovať v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, mala by sa zistiť príčina hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
• prevencia masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a stupne opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi prekročila 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
• poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
• presne zaznamenávať stratu krvi;
• nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva takto: cez prednú brušnú stenu je dno maternice pokryté dlaňou pravá ruka a robte kruhové masážne pohyby bez použitia sily. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po ošetrení vonkajších genitálií matky a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice sa vyšetria steny maternice, aby sa vylúčilo poranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (myomatózny uzol je často príčinou krvácania).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

Pri manuálnom vyšetrení sa vykoná biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode výrazne klesá v závislosti od predĺženia trvania hypotenzie maternice a množstva straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa aplikuje katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamínovo-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také spôsoby liečby, ako je ukladanie svoriek na parametre na kompresiu ciev maternice, zvieranie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod. patria k patogeneticky opodstatneným metódam liečby a nezabezpečujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu, keď sa strata krvi blíži k 1000 ml, by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na núdzovú transsekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a antihistaminiká(difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastaví, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, všeobecný stav stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastaveniu popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;
• predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

V prípade nekontrolovaného krvácania sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a začne sa transekcia v endotracheálnej anestézii.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v operačnej oblasti, najmä na pozadí syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesá o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by sa mala brušná dutina vypustiť.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď prebiehajú všetky manipulácie brušná dutina zastaviť na 10-15 minút, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Základné princípy boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• začať všetky činnosti čo najskôr;
• vziať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prijaté liečebné opatrenia musia byť komplexné;
• vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakované manuálne vstupy do maternice, premiestnenie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia sa musí vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak už často nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
• nedovoľte, aby krvný tlak dlhodobo klesol pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu resp patologický proces a potom je potrebné podviazať hlavné cievy zásobujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by ste sa mali zamerať na podviazanie hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí väčšieho ischiatického foramenu sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú: interná pudendálna artéria, maternicová artéria, pupočníková tepna, dolná vesikálna artéria, stredná rektálna artéria, dolná gluteálna artéria, zásobujúca krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliopsoas, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly panvy.

Ligácia internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení maternicovej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej hysterektómii s príveskami. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa ostroha. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od promontora smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa určí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonka dovnútra ľahká šnúra močovodu, ktorú ľahko spoznáte podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalt) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampsovej ihly s tupým koncom.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá v tomto mieste prechádza zboku a pod rovnomennou tepnou. Ligatúru je vhodné aplikovať vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia arteria iliaca communis na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak nie je podviazaná celá interná iliaca artéria, ale len jej predná vetva, no izolovať ju a umiestniť pod ňu závit je technicky oveľa náročnejšie ako podviazať hlavný kmeň. Po umiestnení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom lekár prítomný pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom je vnútorná iliakálna artéria stlačená a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže treba rozviazať prvý uzol a opäť hľadať vnútornú iliakálnu artériu.

Pokračovanie krvácania po ligácii iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi artériami iliopsoas, ktoré vychádzajú zo zadného kmeňa arteria iliaca interna, a artériami bedrovými, ktoré sa rozvetvujú z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá vychádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Striktná bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní internej iliakálnej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy iliopsoas a laterálnych sakrálnych tepien, v ktorom prúdenie krvi naberá opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a jej charakteristiky sa približujú k žilovej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií, ktoré vznikajú. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych nástrojov (ultrazvuk, Doppler, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórne metódy výskum, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o udržanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

U žien s rizikom rozvoja krvácania spočívajú preventívne opatrenia v ambulantnom prostredí v organizovaní racionálneho režimu odpočinku a výživy, zdravotné ošetrenia zamerané na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability organizmu. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu a prípadné porušenia sa okamžite zistia a odstránia.

Všetky tehotné ženy ohrozené rozvojom popôrodného krvácania, aby mohli uskutočniť poslednú fázu komplexnej predpôrodnej prípravy, 2-3 týždne pred pôrodom, musia byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu. a vykoná sa vhodné predbežné vyšetrenie tehotnej ženy.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. V predvečer pôrodu si hodnotenie stavu hemostatického systému pacienta zaslúži vážnu pozornosť. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien, ktoré plánujú cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných anomálií a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému termínu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna úľava od bolesti (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod kontrolou srdca.

Počas procesu vaginálneho pôrodu je potrebné sledovať:

• charakter kontraktilná činnosť maternica;
• súlad medzi veľkosťou prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodu, mali by byť včas odstránené a ak nie je žiadny účinok, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa príslušných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným použitím uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať štádiá opatrení na boj proti krvácaniu. Dôležitým faktorom pri poskytovaní účinnú pomoc s masívnym krvácaním existuje jasná a špecifická distribúcia funkčné povinnosti medzi všetkými zdravotníckymi pracovníkmi pôrodníckeho oddelenia. Všetky pôrodnícke ústavy musia mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúznu a transfúznu liečbu.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte krvácanie v placente a skoré popôrodné obdobia:

Trápi ťa niečo? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v poporodnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás budú vyšetrovať a študovať vonkajšie znaky a pomôže vám identifikovať ochorenie podľa príznakov, poradí vám a poskytne potrebnú pomoc a stanoviť diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vyberie vhodný deň a čas na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené

Maternicové popôrodné krvácanie – tento termín sa najčastejšie používa medzi rodiacimi ženami pri krvavom výtoku na konci pôrodu. Mnoho ľudí panikári, pretože netušia, ako dlho môže takéto krvácanie pokračovať, akú intenzitu výtoku možno považovať za normálnu a ako rozpoznať, kde je prejav normálny a kde je patológia.

Aby sa takéto situácie vylúčili, musí sa s ňou lekár alebo pôrodník porozprávať v predvečer prepustenia ženy, v ktorom vysvetlí trvanie a vlastnosti popôrodného obdobia a naplánuje plánovanú návštevu gynekológa, zvyčajne po 10 dní.

Vlastnosti popôrodného obdobia

Trvanie popôrodného krvácania

Počas normálneho priebehu tohto obdobia možno výtok s krvou normálne pozorovať nie dlhšie ako 2-3 dni. Toto prirodzený proces, ktorá sa v gynekológii zvyčajne nazýva lochia.

Ako mnohí vedia, pôrod sa končí pôrodom placenty, inými slovami, miesto dieťaťa sa odtrhne od vnútornej výstelky maternice a vyvedie sa von cez pôrodný kanál. V dôsledku toho sa v procese avulzie vytvára povrch rany značnej veľkosti, ktorého hojenie si vyžaduje čas. Lochia je sekrét z rany, ktorý sa môže uvoľniť z rany do vnútorný plášť maternicu, kým sa nezahojí.

V prvých dňoch po narodení dieťaťa sa lochia javí ako krv s kúskami decidua. Ďalej, keď sa maternica zmršťuje a vracia sa do svojej predchádzajúcej veľkosti, k sekrétom sa pridáva tkanivový mok a krvná plazma a pokračuje aj oddeľovanie hlienu s leukocytmi a časticami decidua. Preto sa dva dni po pôrode výtok zmení na krvavo-serózny a potom úplne serózny. Farba sa tiež mení: z hnedej a jasne červenej sa spočiatku stáva žltkastá.

Spolu s farbou výboja sa mení aj jeho intenzita smerom k poklesu. Zastavenie vypúšťania sa pozoruje o 5-6 týždňov. Ak výtok pretrváva, zosilnie alebo sa stane krvavejším, mali by ste okamžite vyhľadať lekára.

Zmeny v maternici a krčku maternice

Samotná maternica a jej krčok tiež prechádzajú štádiom zmeny. Obdobie po pôrode trvá v priemere asi 6-8 týždňov. Počas tejto doby sa vnútorný povrch rany v maternici zahojí a maternica sa sama zmenší na štandardné (prenatálne) veľkosti, navyše dochádza k tvorbe krčka maternice.

Najvýraznejšie štádium involúcie (reverzný vývoj) maternice nastáva v prvých 2 týždňoch po pôrode. Na konci prvého dňa po pôrode je možné cítiť fundus maternice v oblasti pupka a potom sa maternica vďaka normálnej peristaltike denne znižuje o 2 centimetre (šírka jedného prsta).

S klesajúcou výškou fundusu orgánu sa znižujú aj ostatné parametre maternice. V priemere sa zužuje a splošťuje sa. Asi 10 dní po pôrode fundus maternice klesne pod hranice lonových kostí a prestane byť prehmataný cez prednú brušnú stenu. Počas gynekologické vyšetrenie dá sa zistiť, že maternica je vo veľkosti 9-10 týždňov tehotenstva.

Paralelne s týmto procesom dochádza k tvorbe krčka maternice. Cervikálny kanál sa postupne zužuje a po 72 hodinách sa stáva priechodným len pre jeden prst. Najprv sa uzavrie vnútorný hltan a potom vonkajší hltan. Úplné uzavretie vnútorného hltana nastáva do 10 dní, zatiaľ čo vonkajší hltan si vyžaduje 16-20 dní.

Ako sa nazýva popôrodné krvácanie?

Ak sa krvácanie objaví 2 hodiny alebo v priebehu nasledujúcich 42 dní po pôrode, nazýva sa to neskoro.

Ak sa zaznamená intenzívna strata krvi do dvoch hodín alebo ihneď po narodení, potom sa to nazýva skoré.

Krvácanie po pôrode je závažná pôrodnícka komplikácia, ktorá môže spôsobiť smrť rodiacej ženy.

Závažnosť krvácania závisí od množstva straty krvi. Zdravá rodiaca žena stratí počas pôrodu asi 0,5 % svojej telesnej hmotnosti, zatiaľ čo pri gestóze, koagulopatii a anémii tento údaj klesne na 0,3 % jej telesnej hmotnosti. Ak sa v skorom popôrodnom období stratí viac krvi (z vypočítaného množstva), hovoria o skorom popôrodnom krvácaní. Vyžaduje si okamžité resuscitačné opatrenia a v niektorých prípadoch je potrebný chirurgický zákrok.

Príčiny popôrodného krvácania

Existuje mnoho dôvodov pre krvácanie v skorom a neskorom popôrodnom období.

Hypotónia alebo atónia maternice

Je to jeden z hlavných faktorov vyvolávajúcich krvácanie. Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom dochádza k zníženiu tónu a kontraktility orgánu. S atóniou sa kontraktilná aktivita a tonus maternice prudko zníži alebo úplne chýba, zatiaľ čo maternica je v paralyzovanom stave. Našťastie je atónia veľmi zriedkavým javom, ale je veľmi nebezpečná kvôli rozvoju masívneho krvácania, ktoré nie je možné liečiť konzervatívnou terapiou. Krvácanie, ktoré je spojené so zhoršeným tonusom maternice, sa vyvíja v ranom období po pôrode. Zníženie tonusu maternice môže byť spôsobené jedným z nasledujúcich faktorov:

strata myometria v prítomnosti degeneratívnych, zápalových alebo cikatrických zmien, schopnosť normálnej kontrakcie;

silná únava svalových vlákien, ktorá môže byť spôsobená rýchlym, rýchlym alebo zdĺhavým pôrodom, iracionálnym užívaním kontrahujúcich látok;

nadmerná nadmerná distenzia maternice, ktorá sa pozoruje v prítomnosti veľkého plodu, viacpočetných tehotenstiev alebo polyhydramnión.

Nasledujúce faktory vedú k rozvoju atónie alebo hypotenzie:

DIC syndróm akejkoľvek etiológie (embólia plodovej vody, anafylaktický, hemoragický šok);

chronické extragenitálne ochorenia, gestóza;

abnormality placenty (odtrhnutie alebo prezentácia);

anomálie generických síl;

komplikácie tehotenstva;

Patologické stavy maternice:

• hyperextenzia maternice počas tehotenstva (polyhydramnios, veľký plod);

  štrukturálne-dystrofické zmeny (veľký počet pôrodov v anamnéze, zápaly);

  pooperačné uzliny na maternici;

  vývojové chyby;

  myómové uzliny;

mladý vek.

Poruchy odlúčenia placenty

Po období vypudenia plodu nastáva tretie obdobie (následné), počas ktorého sa placenta oddeľuje od steny maternice a odchádza pôrodnými cestami. Bezprostredne po pôrode placenty začína skoré popôrodné obdobie, ktoré trvá, ako už bolo spomenuté vyššie, 2 hodiny. Toto obdobie je najnebezpečnejšie, preto sa vyžaduje Osobitná pozornosť nielen rodiacich žien, ale aj zdravotníckeho personálu pôrodnice. Po narodení sa miesto dieťaťa skúma z hľadiska jeho celistvosti, aby sa vylúčila prítomnosť jeho zvyškov v maternici. Takéto reziduálne účinky môžu následne spôsobiť masívne krvácanie mesiac po pôrode na pozadí absolútneho zdravia ženy.

Prípadová štúdia: V noci bola na chirurgické oddelenie prijatá mladá žena s mesačným dieťaťom, ktoré ochorelo. Počas operácie dieťaťa matka začala silno krvácať, kvôli čomu sestry okamžite privolali gynekológa bez konzultácie s chirurgom. Z rozhovoru s pacientkou sa zistilo, že pôrod prebehol pred mesiacom, pred tým sa cítila dobre a výtok zodpovedal norme trvaním a intenzitou. 10 dní po pôrode mala termín v prenatálnej poradni a všetko prebehlo v poriadku a krvácanie bolo podľa nej príčinou stresu z choroby dieťaťa. Pri gynekologickom vyšetrení sa zistilo, že maternica je zväčšená na 9-10 týždňov, mäkká, citlivá na palpáciu. Prílohy bez patológií. Cervikálny kanál umožňuje voľne prejsť jedným prstom a vypúšťa krv a kúsky placentárneho tkaniva. Bola potrebná urgentná kyretáž, počas ktorej boli odstránené laloky placenty. Po zákroku bola žene predpísaná infúzna liečba, doplnky železa (hemoglobín, prirodzene, znížený) a antibiotiká. Bola prepustená v uspokojivom stave.

Bohužiaľ, takéto krvácanie, ktoré sa objaví mesiac po pôrode, je celkom bežné. Samozrejme, v takýchto prípadoch padá všetka vina na lekára, ktorý dieťa donosil. Pretože prehliadol, že placenta nemá určitý lalok, alebo to bol vo všeobecnosti ďalší lalok, ktorý existoval oddelene od miesta dieťaťa, a v takýchto prípadoch neprijal potrebné opatrenia. Ako však hovoria pôrodníci: "Neexistuje žiadna placenta, ktorá by sa nedala zložiť." Inými slovami, neprítomnosť laloku, najmä dodatočného, ​​je veľmi ľahké prehliadnuť, ale stojí za to pamätať, že lekár je iba človek a nie röntgenový prístroj. V dobrom pôrodnice Po prepustení rodiacej ženy sa podrobí ultrazvukovému vyšetreniu maternice, no žiaľ, nie všade sú takéto prístroje dostupné. Čo sa týka pacientky, stále by mala krvácanie, len v tomto konkrétnom prípade to bolo vyvolané silným stresom.

Poranenia pôrodných ciest

Pôrodná trauma hrá dôležitú úlohu pri rozvoji popôrodného krvácania (zvyčajne v prvých pár hodinách). Ak sa z pôrodných ciest objaví silný výtok s krvou, musí pôrodník v prvom rade vylúčiť poškodenie pohlavného traktu. Integrita môže byť ohrozená v:

• krčka maternice;

  vagínu.

Niekedy je ruptúra ​​maternice taká dlhá (3. a 4. stupeň), že sa rozšíri do dolného segmentu maternice a pošvových klenieb. Ruptúra ​​môže nastať spontánne, počas procesu vypudzovania plodu (napríklad pri rýchlom pôrode) alebo v dôsledku liečebných postupov, ktoré sa používajú pri extrakcii dieťaťa (aplikácia vákuového escochleatora, pôrodnícke kliešte).

Po cisárskom reze môže byť krvácanie spôsobené porušením techniky pri aplikácii stehov (napríklad oddelenie stehov na maternici, vynechaná nezašitá cieva). Okrem toho sa v pooperačnom období môže objaviť krvácanie, vyvolané podávaním antikoagulancií (znižujú zrážanlivosť krvi) a protidoštičkových látok (riedi krv).

Ruptúra ​​maternice môže byť vyvolaná týmito faktormi:

úzka panva;

stimulácia pôrodu;

pôrodnícke manipulácie (vnútromaternicová alebo vonkajšia rotácia plodu);

používanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov;

potraty a kyretáž;

jazvy na maternici v dôsledku predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

Choroby krvi

Rôzne krvné patológie, ktoré sú spojené s poruchami koagulácie, by sa tiež mali považovať za jeden z faktorov vyvolávajúcich výskyt krvácania. Tie obsahujú:

hypofibrinogenémia;

von Willerbrandova choroba;

hemofília.

Tiež nie je možné vylúčiť krvácanie spôsobené ochoreniami pečene (veľa koagulačných faktorov je produkovaných pečeňou).

Klinický obraz

Skoré popôrodné krvácanie je spojené so zhoršenou kontraktilitou a tonusom maternice, preto by žena mala zostať v prvých hodinách po pôrode pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu pôrodnej sály. Každá žena by mala vedieť, že po pôrode by nemala spať 2 hodiny. Faktom je, že ťažké krvácanie sa môže kedykoľvek otvoriť a nie je pravda, že lekár alebo pôrodník budú nablízku. Atonické a hypotonické krvácanie sa vyskytuje dvoma spôsobmi:

krvácanie má okamžite masívny charakter. Maternica je v takýchto prípadoch ochabnutá a uvoľnená, jej hranice nie sú definované. Vonkajšia masáž, kontrahovanie liekov a manuálne ovládanie maternice nemá žiadny účinok. Vzhľadom na prítomnosť vysokého rizika komplikácií (hemoragický šok, DIC) by mala byť rodiaca žena okamžite operovaná;

krvácanie má vlnovitý charakter. Maternica sa pravidelne sťahuje a potom sa uvoľňuje, takže krv sa uvoľňuje po častiach, každá po 150-300 ml. Vonkajšia masáž maternice a kontrakčné lieky majú pozitívny účinok. V určitom okamihu však dochádza k zvýšeniu krvácania, stav pacienta sa prudko zhoršuje, objavujú sa vyššie opísané komplikácie.

Vzniká otázka: ako možno určiť prítomnosť takejto patológie, keď je žena doma? V prvom rade si treba uvedomiť, že celkový objem sekrétov (lochia) počas celého obdobia zotavenia (6-8 týždňov) by mal byť v rozmedzí 0,5-1,5 litra. Prítomnosť akejkoľvek odchýlky od normy je dôvodom na okamžité odvolanie sa na gynekológa:

Výtok s nepríjemným zápachom

Ostrý alebo hnisavý zápach výtoku a dokonca aj s krvou po 4 dňoch od narodenia naznačuje, že sa v maternici alebo endometritíde vyvinul zápalový proces. Okrem výtoku môže upozorniť aj prítomnosť bolesti v podbrušku či horúčka.

Silné krvácanie

Vzhľad takýchto sekrétov, najmä ak lochia už získala žltkastú alebo sivastú farbu, by mala ženu alarmovať a varovať. Takéto krvácanie môže byť súčasné aj periodické, zatiaľ čo v sekrétoch môžu byť prítomné krvné zrazeniny. Krv vo výtoku môže zmeniť svoju farbu z jasnej šarlátovej na tmavú. Trpí aj celkový zdravotný stav pacienta. Existuje závrat, slabosť, zvýšené dýchanie a srdcová frekvencia, žena môže zažiť pocit neustáleho zimnica. Prítomnosť takýchto príznakov naznačuje prítomnosť zvyškov placenty v maternici.

Silné krvácanie

V prípade dostatočne masívneho krvácania by ste mali okamžite zavolať sanitku. Aby ste nezávisle určili stupeň intenzity krvácania, musíte vziať do úvahy počet vložiek vymenených za hodinu, ak je ich niekoľko, musíte navštíviť lekára. V takýchto prípadoch je zakázané ísť ku gynekológovi sami, pretože existuje vysoká pravdepodobnosť straty vedomia priamo na ulici.

Zastavenie výboja

Nedá sa vylúčiť ani scenár, akým je náhle zastavenie výtoku, ani to nemožno považovať za normu. Tento stav vyžaduje lekársku starostlivosť.

Krvácanie po pôrode môže trvať nie viac ako 7 dní a je podobné silná menštruácia. Ak dôjde k akejkoľvek odchýlke od načasovania zastavenia výtoku, mladá matka by mala byť opatrná a požiadať o radu lekára.

Liečba

Po pôrode placenty sa prijíma množstvo opatrení na zabránenie vzniku skorého popôrodného krvácania.

Rodiacu ženu ponechajú na pôrodnej sále

Prítomnosť ženy na pôrodnej sále po dobu 2 hodín po ukončení pôrodu je potrebná na včasné prijatie núdzových opatrení v prípade možného krvácania. V tomto období je žena pod dohľadom zdravotníckeho personálu, ktorý monitoruje pulz a krvný tlak, množstvo krvácania, sleduje stav a farbu pokožky. Ako bolo uvedené vyššie, prípustná strata krvi počas pôrodu by nemala presiahnuť 0,5 % z celkovej telesnej hmotnosti (asi 400 ml). Ak je prítomný opak, tento stav by sa mal považovať za popôrodné krvácanie a mali by sa prijať opatrenia na jeho odstránenie.

Vyprázdňovanie močového mechúra

Po ukončení pôrodu sa moč odstráni z tela cez katéter. Je to nevyhnutné na úplné vyprázdnenie močového mechúra, ktorý, keď je plný, môže vyvíjať tlak na maternicu. Takýto tlak môže narušiť normálnu kontraktilnú aktivitu orgánu a v dôsledku toho vyvolať krvácanie.

Kontrola placenty

Po narodení dieťaťa ho musí pôrodník nevyhnutne vyšetriť, aby vylúčil alebo potvrdil integritu placenty, určil prítomnosť ďalších lalokov, ako aj ich možné oddelenie a zadržanie v dutine maternice. Ak existujú pochybnosti o celistvosti, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice v anestézii. Počas vyšetrenia lekár vykonáva:

manuálna masáž maternice na päsť (veľmi opatrne);

odstránenie krvných zrazenín, membrán a zvyškov placenty;

vyšetrenie na prasknutie a iné poranenia maternice.

Zavedenie uterotonik

Po narodení dieťaťa sa intravenózne a niekedy intramuskulárne podávajú lieky, ktoré sťahujú maternicu (Methylergometrín, Oxytocín). Zabraňujú rozvoju atónie maternice a zvyšujú jej kontraktilitu.

Vyšetrenie pôrodných ciest

Donedávna sa vyšetrenie pôrodných ciest po pôrode vykonávalo len vtedy, ak žena rodila prvýkrát. Dnes je táto manipulácia povinná pre všetky rodiace ženy bez ohľadu na počet pôrodov v anamnéze. Počas vyšetrenia sa zisťuje integrita vagíny a krčka maternice, klitorisu a mäkkého tkaniva hrádze. Ak sú prítomné ruptúry, zašijú sa v lokálnej anestézii.

Algoritmus pôsobenia v prítomnosti skorého popôrodného krvácania

Ak sa pozoruje zvýšené krvácanie v prvých dvoch hodinách po ukončení pôrodu (500 ml alebo viac), lekári vykonávajú nasledujúce opatrenia:

vonkajšia masáž dutiny maternice;

chlad v dolnej časti brucha;

intravenózne podávanie uterotoník vo zvýšených dávkach;

vyprázdnenie močového mechúra (za predpokladu, že sa tak nestalo predtým).

Ak chcete vykonať masáž, položte ruku na fundus maternice a opatrne vykonajte stláčanie a uvoľňovanie, kým sa úplne nezmrští. Tento postup nie je pre ženu veľmi príjemný, ale dá sa to celkom zniesť.

Manuálna masáž maternice

Vykonáva sa v celkovej anestézii. Do dutiny maternice sa vloží ruka a po prehliadke stien orgánu sa zovrie v päsť. Zároveň druhá ruka zvonku vykonáva masážne pohyby.

Tamponáda zadnej vaginálnej klenby

IN zadný oblúk do pošvy sa zavedie tampón namočený v éteri, čo vedie ku kontrakcii maternice.

Ak vyššie uvedené opatrenia neprinesú výsledky, krvácanie sa zintenzívni a dosiahne objem 1 liter, rozhodne sa o otázke núdzovej operácie. Súčasne sa vykonáva intravenózne podávanie plazmy, roztokov a krvných produktov na obnovenie straty krvi. Používané chirurgické zákroky:

podviazanie iliakálnej artérie;

podviazanie ovariálnych artérií;

podviazanie maternicových tepien;

extrakcia alebo amputácia maternice (podľa potreby).

Zastavenie krvácania v neskorom popôrodnom období

Neskoré popôrodné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku retencie častí blán a placenty v dutine maternice a menej často krvných zrazenín. Algoritmus poskytovania pomoci je nasledujúci:

okamžitá hospitalizácia pacienta na gynekologickom oddelení;

príprava na kyretáž maternice (podávanie kontrakčných liekov, infúzna terapia);

vykonávanie kyretáže dutiny maternice a extirpácia zvyšnej placenty so zrazeninami (v anestézii);

ľad na spodnej časti brucha po dobu 2 hodín;

ďalšia infúzna terapia av prípade potreby transfúzia krvných produktov;

predpisovanie antibiotík;

predpisovanie vitamínov, doplnkov železa, uterotoník.

Prevencia popôrodného krvácania u rodiacej ženy

Aby sa predišlo krvácaniu v neskorších štádiách po pôrode, mladá matka môže postupovať podľa nasledujúcich pokynov:

Sledujte svoj močový mechúr.

Je potrebné pravidelne vyprázdňovať močový mechúr, aby nedošlo k preplneniu, to platí najmä v prvých dňoch po pôrode. Počas pobytu v pôrodnici treba ísť na toaletu každé 3 hodiny, aj keď nie je nutkanie. Doma sa tiež treba včas vymočiť a zabrániť pretečeniu močového mechúra.

Kŕmenie dieťaťa na požiadanie.

Časté prikladanie bábätka k prsníku umožňuje nielen nadviazať a posilniť psychický a fyzický kontakt medzi dieťaťom a matkou. Podráždenie bradaviek vyvoláva syntézu exogénneho oxytoncínu, ktorý stimuluje kontraktilnú aktivitu maternice a zvyšuje výtok (prirodzené vyprázdňovanie maternice).

Ľahnite si na brucho.

Horizontálna poloha prispieva k lepšiemu odtoku sekrétu a zvýšenej kontrakčnej činnosti maternice.

Chlad v dolnej časti brucha.

Ak je to možné, rodiaca žena by mala vykonávať aplikácie ľadu na spodnú časť brucha, najmenej 4 aplikácie denne. Chlad podporuje sťahy maternice a vyvoláva kontrakčnú činnosť ciev na vnútornej výstelke maternice.

Popôrodné krvácanie je definované ako strata viac ako 500 ml krvi cez prirodzené pôrodné cesty.

Normálne pri cisárskom reze je to viac, preto sa u takýchto pacientov považuje popôrodné krvácanie za stratu viac ako 1000 ml krvi. K nadmernej strate krvi zvyčajne dochádza v ranom popôrodnom období, ale počas prvého dňa sa môže postupne zvyšovať. V zriedkavých prípadoch sa zaznamenáva oneskorenie, ktoré začína po prvom dni po narodení. Niekedy je to dôsledok subinvolúcie maternice, prasknutia chrasty miesta v placente alebo retencie fragmentov placenty, oddelených niekoľko dní po pôrode. Krvácanie po pôrode je komplikované u 4 % pôrodov.

Príčiny krvácania po pôrode

Väčšina krvi pochádza zo špirálovitých arteriol myometria a deciduálnych žíl, ktoré predtým vyživovali a odvádzali medzivilózny priestor placenty. Keďže kontrakcie čiastočne prázdnej maternice spôsobujú oddelenie placenty, krvácanie pokračuje, kým sa svalovina maternice nezmršťuje okolo krvných ciev ako fyziologická anatomická ligatúra. Neschopnosť kontrakcie maternice po oddelení placenty (atónia maternice) vedie k masívnemu popôrodnému krvácaniu z miesta placenty.

Etiológia popôrodného krvácania

1. Atónia maternice.
2. Poranenia pôrodných ciest.
3. Zadržanie častí placenty.
4. Nízke pripojenie placenty.
5. Inverzia maternice.
6. Poruchy zrážanlivosti krvi.
7. Predčasná abrupcia placenty.
8. Embólia plodovou vodou.
9. Prítomnosť mŕtveho plodu v maternici.
10. Vrodené koagulopatie

Atónia maternice

Väčšina popôrodných krvácaní je spojená s atóniou maternice (15 – 80 % prípadov).

Faktory predisponujúce k popôrodnej atónii maternice

• Pretiahnutie maternice.
• Viacnásobné pôrody.
• Polyhydramnios.
• Veľké ovocie.
• Predĺžený pôrod.
• Stimulácia práce.
• Veľký počet pôrodov v anamnéze (päť a viac).
• Rýchly pôrod (trvanie menej ako 3 hodiny).
• Predpísanie síranu horečnatého na liečbu.
• Chorioamnionitída.
• Použitie anestetík obsahujúcich halogén.
• maternica.

Poranenia pôrodných ciest

Trauma počas pôrodu je druhou najčastejšou príčinou krvácania v popôrodnom období. Závažné ruptúry krčka maternice a pošvy môžu vzniknúť spontánne, ale častejšie sú spojené s použitím klieští alebo vákuového extraktora. Cievne riečisko je počas tehotenstva preplnené, takže krvácanie môže byť hojné. Najčastejšie dochádza k pretrhnutiu šľachového centra perinea, periuretrálnej zóny a tkanív umiestnených v oblasti ischiálnych tŕňov pozdĺž posterolaterálnych stien vagíny. Pri rýchlej dilatácii počas prvej doby pôrodnej môže dôjsť k prasknutiu krčka maternice v oboch bočných uhloch. Niekedy dochádza k prasknutiu tela maternice. Ak sa rez pri cisárskom reze v dolnom segmente maternice neopatrne vysunie do strán, môže dôjsť k poškodeniu vzostupných vetiev maternicových tepien. Keď sa rozširuje smerom nadol, môžu sa poškodiť krčné vetvy maternicovej tepny.

Zadržané placentárne tkanivo

Približne u každej druhej pacientky s oneskoreným popôrodným krvácaním sa pri kyretáži maternice veľkou kyretou objavia zvyšky placentárneho tkaniva. Krvácanie začína, pretože maternica sa nemôže normálne sťahovať okolo zostávajúceho placentárneho tkaniva.

Nízka poloha placenty

Nízko položená placenta predisponuje k popôrodnému krvácaniu, pretože v dolnom segmente maternice je relatívne málo svalov. Preto je ťažké zastaviť krvácanie z miesta placenty. V takýchto prípadoch väčšinou postačí vyšetrenie pôrodných ciest, katetrizácia močového mechúra a podanie uterotoník ako je Pitocin, metylergometrín alebo PG. Ak krvácanie pokračuje, odporúča sa chirurgická liečba.

Porucha krvácania

Poruchy perinatálneho krvácania sú vysokým rizikovým faktorom krvácania, ale našťastie sú pomerne zriedkavé.

Pacienti s trombotickou trombocytopéniou trpia zriedkavý syndróm neznámej etiológie, vrátane trombocytopenickej purpury, mikroangiopatickej hemolytickej purpury, periodických prechodných neurologických porúch a zvýšenej telesnej teploty. Počas tehotenstva je ochorenie zvyčajne smrteľné. Embólia plodovou vodou je zriedkavá, ale úmrtnosť na túto komplikáciu je 80%. Klinický obraz zahŕňa fulminantnú konzumnú koagulopatiu, zvýšený bronchospazmus a vazomotorický kolaps. Spúšťacím bodom je prienik značného množstva plodovej vody do cievneho riečiska po pretrhnutí membrán pri rýchlom alebo rýchlom pôrode. Malý objem tekutiny sa môže dostať do cievneho riečiska pri predčasnom odlúčení normálnej placenty. Potom je konzumná koagulopatia spustená tromboplastínom obsiahnutým v plodovej vode. Pri idiopatickej trombocytopenickej purpure krvné doštičky nefungujú správne alebo majú krátku životnosť. V dôsledku toho sa vyvíja trombocytopénia a tendencia ku krvácaniu. Cirkulujúce protidoštičkové IgG protilátky prechádzajú placentou a spôsobujú trombocytopéniu u plodu a novorodenca. Von Willebrandova choroba je dedičná koagulopatia charakterizovaná predĺženým časom krvácania v dôsledku nedostatku faktora VIII. Počas tehotenstva u takýchto pacientok sklon ku krvácaniu klesá, pretože sa zvyšuje hladina faktora VIII v krvi. V popôrodnom období jeho koncentrácia klesá a hrozí oneskorené krvácanie.

Inverzia maternice

Inverzia maternice sa vyskytuje v tretej dobe pôrodnej. Frekvencia jeho výskytu je 1 : 20 000. Ihneď po skončení obdobia vypudzovania je maternica v stave miernej atónie, krčok maternice je rozšírený a placenta sa ešte neoddelila. Nesprávne zvládnutie tretieho obdobia môže viesť k iatrogénnej inverzii maternice. Maternica môže vyskočiť nešikovným tlakom na fundus maternice pri súčasnom ťahaní pupočnej šnúry, až kým sa placenta úplne neoddelí (najmä ak sa nachádza vo funduse). Fundus maternice prechádza vagínou a spôsobuje kontrakciu perineálnych svalov, ktorá môže byť sprevádzaná hlbokou vazovagálnou odpoveďou. Výsledná vazodilatácia zvyšuje krvácanie a riziko hypovolemického šoku. Ak sa placenta úplne alebo čiastočne oddelila, atónia maternice môže viesť k profúznemu krvácaniu v rámci vazovagálneho šoku.

Lekárska chyba

Skryté popôrodné krvácanie môže byť spôsobené nesprávnym zošitím po epiziotómii. Ak sa prvý steh umiestnený na hornom rohu rany nezhoduje s okrajmi a stiahnutými arteriolami, krvácanie môže pokračovať, čo vedie k vytvoreniu hematómu, ktorý sa šíri smerom do retroperitoneálneho priestoru. Potom sa rozvinie šok bez známok vonkajšieho krvácania. Hematóm mäkkých tkanív (zvyčajne vulva) sa môže vyskytnúť aj pri absencii ruptúr alebo epiziotómie počas pôrodu a viesť k zvýšeniu straty krvi.

Diferenciálna diagnostika krvácania po pôrode

Stanovenie príčiny popôrodného krvácania si vyžaduje systematický prístup. Na diagnostiku atónie maternice je potrebné prehmatať jej fundus cez brušnú stenu. Potom, aby sa zistilo prasknutie a krvácanie, pôrodné cesty sa starostlivo preskúmajú. Pri vyšetrení panvy je potrebné vylúčiť inverziu maternice a panvové hematómy. Ak v tomto štádiu nie je príčina zistená, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice (v prípade potreby v celkovej anestézii). Prsty pravej ruky sú zložené a vložené cez otvorený krčok maternice do maternice. Vnútorný povrch maternice sa starostlivo prehmatá, aby sa zistili zadržané zvyšky placentárneho tkaniva, praskliny steny alebo čiastočná inverzia maternice. Ak príčinu popôrodného krvácania nemožno určiť manuálnym vyšetrením, môže ísť o koagulopatiu.

Liečba popôrodného krvácania a pôrodného šoku

Prvým pravidlom úspešnej taktiky je výber pacientok s vysokým rizikom vzniku popôrodného krvácania a vykonávanie preventívnych opatrení počas pôrodu, zameraných na zníženie pravdepodobnosti úmrtia matky. Ak existujú faktory predisponujúce k popôrodnému krvácaniu (vrátane popôrodného krvácania v anamnéze), mal by sa vykonať skríning na anémiu a atypické protilátky, aby sa umožnil odber krvi špecifický pre daný typ pacienta. Intravenózne podávanie krvi cez katéter s veľkým otvorom by sa malo začať pred pôrodom, pričom vzorka krvi sa uchováva v laboratóriu na testovanie krvnej skupiny, ak je to potrebné.

Počas diagnostického hľadania príčiny krvácania je potrebné sledovať hlavné ukazovatele stavu tela. Je potrebné pripraviť a otestovať niekoľko jednotiek krvi, ako aj kryštaloidné roztoky (napr. roztok chloridu sodného alebo roztok komplexu chloridu sodného) použité na udržanie objemu cirkulujúcej krvi. Objem podávaného fyziologického roztoku by mal byť trojnásobkom straty krvi.

Liečba atónie maternice

Ak je príčinou popôrodného krvácania atónia maternice, odporúča sa rýchle intravenózne podanie zriedeného roztoku oxytocínu (40-80 jednotiek na 1 liter fyziologického roztoku) na zvýšenie tonusu maternice.

Ak atónia pretrváva a krvácanie z miesta placenty pokračuje na pozadí infúzie oxytocínu, podáva sa ergonovín maleát alebo metylergometrín intramuskulárne v dávke 0,2 mg. Použitie námeľových prípravkov na arteriálnu hypertenziu je kontraindikované, pretože majú vazopresorický účinok, v dôsledku čoho sa krvný tlak môže zvýšiť na nebezpečnú úroveň.

V boji proti popôrodnému krvácaniu spôsobenému atóniou maternice sa použitie analógov PGF2a podávaných intramuskulárne považuje za vysoko účinné. 15-metyl-PGF2a analóg (hemabát) má výraznejší uterotonický účinok a trvá dlhšie ako jeho predchodca. Uterotonické pôsobenie, keď to intramuskulárna injekcia pri dávke 0,25 mg sa objaví do 20 minút, kým pri podaní do myometria do 4 minút.

Ak nedôjde k žiadnemu účinku liečby, vykoná sa bimanuálna kompresia tela maternice. Hoci tamponáda maternice nie je široko používaná, niekedy tento zásah môže zastaviť popôrodné krvácanie a vyhnúť sa operácii. Okrem toho bol vyvinutý veľkoobjemový balónikový katéter, ktorý plní rovnakú funkciu a umožňuje ďalšiu kontrolu krvácania.

Ak krvácanie pokračuje, ale pacientka je stabilizovaná, prevezú ju na cievne oddelenie, kde jej rádiológovia zavedú angiokatéter do maternicových tepien a vstreknú cez neho trombogénny materiál na kontrolu prietoku krvi a krvácania.

Poslednou fázou pomoci, ak sú predchádzajúce opatrenia neúčinné, je chirurgická intervencia. Ak pacientka neplánuje znovu rodiť, v prípade neriešiteľného popôrodného krvácania v dôsledku atónie maternice sa pristupuje k supracervikálnej alebo totálnej hysterektómii. Ak má žena záujem o zachovanie reprodukčnej funkcie, podviažu sa maternicové tepny v blízkosti maternice, aby sa znížil pulzný tlak. Tento postup je účinnejší pri kontrole krvácania z miesta placenty a jeho technika je jednoduchšia ako technika podviazania iliakálnych artérií.

Liečba traumy pôrodných ciest

Ak je popôrodné krvácanie spojené s traumou pôrodných ciest, odporúča sa chirurgická intervencia. Pri zošívaní ruptúr by mal byť prvý šev umiestnený nad horným uhlom ruptúry, aby sa zachytili všetky krvácajúce arterioly. Oprava vaginálnych trhlín vyžaduje dobré osvetlenie a obnaženie miesta natrhnutia pomocou zrkadiel: tkanivo by malo byť uchopené a umiestnené vedľa seba bez mŕtveho priestoru. Spoľahlivá hemostáza je zabezpečená kontinuálnym stehom. Prietrže krčka maternice sa šijú len vtedy, ak z nich dochádza k aktívnemu krvácaniu. Pri veľkých, rozšírených hematómoch pôrodných ciest je potrebná chirurgická intervencia na evakuáciu krvných zrazenín, hľadanie ciev vyžadujúcich podviazanie a zabezpečenie hemostázy. Stabilné hematómy podliehajú pozorovaniu a konzervatívnej liečbe. Retroperitoneálny hematóm sa zvyčajne tvorí v panve. Ak nie je možné zastaviť krvácanie vaginálnym prístupom, vykoná sa aj bilaterálna ligácia iliakálnych artérií.

Intraoperačnému poškodeniu vzostupnej vetvy uterinnej tepny pri odstraňovaní plodu pri incízii maternice v dolnom segmente sa predchádza aplikáciou ligatúrneho stehu cez myometrium a široký väz pod úroveň rezu. Pri ruptúre maternice sa väčšinou robí totálna brušná hysterektómia (šijú sa len drobné defekty).

Liečba zadržaných častí placenty

Ak sa placenta neoddelí sama, vykoná sa manuálne oddelenie. Pri profúznom krvácaní sa ihneď vykoná manuálne oddelenie placenty. V ostatných prípadoch sa očakáva nezávislé oddelenie do pol hodiny. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii. Manuálne oddelenie placenty alebo jej zvyškov by malo byť ukončené kyretážou maternice veľkou kyretou.

Liečba inverzie maternice

Keď je maternica prevrátená, akcie musia byť rýchle. Pacient dostane šok, a preto vyžaduje urgentné doplnenie objemu krvi intravenóznym podaním kryštaloidov. Treba okamžite zavolať. Keď je stav pacientky stabilizovaný, čiastočne oddelená placenta sa odstráni a urobí sa pokus o zmenšenie maternice: zložené prsty sa umiestnia do fundu a maternica sa upraví cez vagínu pozdĺž osi pôrodných ciest. Ak sa nedá znížiť, ďalší pokus sa robí po intravenóznom podaní nitroglycerínu v dávke 100 mcg alebo v intravenóznej anestézii (na uvoľnenie svalstva maternice). Po redukcii a pred odstránením ramena z maternice sa začne s infúziou zriedeného roztoku oxytocínu. Je extrémne zriedkavé, že zmena polohy maternice nie je možná a vykonáva sa chirurgická intervencia. Vertikálny rez sa urobí cez zadnú peru krčka maternice, aby sa rozrezal kontrakčný krúžok a fundus sa vloží do brušnej dutiny. Potom sa na krk umiestnia stehy.

Liečba embólie s plodovou vodou

Základom starostlivosti o embóliu plodovou vodou je podpora dýchania, zvládanie šoku a doplnenie faktorov zrážanlivosti. Tento typ embólie vyžaduje naliehavú liečbu kardiopulmonálna resuscitácia s umelé vetranie pľúc, rýchle doplnenie objemu cievneho riečiska roztokmi elektrolytov, pozitívna inotropná podpora srdcovej činnosti, katetrizácia močového mechúra (na kontrolu diurézy), kompenzácia deficitu erytrocytov erytrocytovou hmotou a eliminácia koagulopatie zavedením trombocytovej hmoty, fibrinogénu a iné zložky krvi.

Liečba koagulopatie

Ak je popôrodné krvácanie spojené s koagulopatiou, táto špecifická porucha sa eliminuje infúziou príslušných krvných produktov uvedených v tabuľke. 10-1. Pri trombocytopénii sa odporúča infúzia hmoty krvných doštičiek, pri von Willebrandovej chorobe sa odporúča koncentrát faktora VIII alebo kryoprecipitát.

Infúzia červených krviniek po masívnom krvácaní je predpísaná na doplnenie počtu červených krviniek dostatočného na dodanie kyslíka do tkanív. Hodnotenie náhrady straty krvi sa teda najlepšie robí na základe príznakov nedostatku kyslíka, a nie na základe koncentrácie hemoglobínu. Pri obsahu hemoglobínu okolo 60-80 g/l nedochádza k významným fyziologickým poruchám (hematokrit - 18-24%). Jedna dávka hmoty erytrocytov zvyšuje koncentráciu hemoglobínu o 10 g / l (hematokrit - o 3-4%).

Zvýšené doplnenie straty krvi (úplné doplnenie objemu cirkulujúcej krvi do 24 hodín) môže byť sprevádzané trombocytopéniou, predĺžením protrombínového času a hypofibrinogenémiou. Trombocytopénia je najčastejšou poruchou, takže transfúzia krvných doštičiek sa často začína po ukončení transfúzie červených krviniek, ak sa zistí nízky počet krvných doštičiek. Pri predĺžení protrombínového času a hypofibrinogenémii sa podáva čerstvá zmrazená plazma.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období

Čo je krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období -

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku narušenia procesov oddeľovania placenty a výtoku z placenty, zníženej kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatického poškodenia pôrodných ciest a porúch hemokoagulačného systému .

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1 % alebo viac sa klasifikuje ako masívna. Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie je spôsobená stavom maternice, pri ktorej dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu podnetu na mechanické, fyzikálne a liečivé vplyvy. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. V tomto prípade myometrium nie je schopné zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby a rozvoj syndrómu DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože každé špecifické klinické pozorovanie odhalí určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie určuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy (300-400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav ženy po pôrode.

Po oddelení placenty sa otvára rozsiahla, bohato vaskularizovaná (150-200 špirálových artérií) subplacentárna oblasť, čím vzniká reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových elementov myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty.

Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stláčaniu, skrúteniu a stiahnutiu špirálových tepien do hrúbky svalu. Súčasne sa začína proces tvorby trombu, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odlupujú a sú vymývané prietokom krvi, keď sa vyvíja hypotenzia maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových krvných zrazenín, pevne spojených s cievnou stenou a pokrývajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženého tonusu maternice. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

V dôsledku toho môže izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

• Poruchy popôrodnej hemostázy

Poruchy hemokoagulačného systému môžu byť spôsobené:

• zmeny hemostázy, ktoré existovali pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, gestóza, predčasné odlúčenie placenty).

Poruchy kontraktility myometria, ktoré vedú k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s rôznymi príčinami a môžu sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho možno všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice rozdeliť do štyroch skupín.

• Faktory určené charakteristikami sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory určené zvláštnosťami priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s charakteristikami priebehu a komplikácií týchto pôrodov.

Preto možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

• Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u nulipar.
• Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek je uľahčený vysokým psychickým stresom, emočným stresom a nadmernou námahou.
• Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologická strata krvi u prvorodičiek sa pozoruje rovnako často ako u viacrodičiek.
• Porušenie funkcie nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene , ochorenia štítnej žľazy, cukrovka), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu lipidov a pod.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternica), chronické a akútne zápalové procesy, nádory maternice (maternicové myómy).
• Nedostatočnosť nervovosvalového aparátu maternice na pozadí infantilizmu, abnormálneho vývoja maternice a hypofunkcie vaječníkov.
• Komplikácie tohto tehotenstva: prezentácia plodu koncom panvy, FPN, hroziaci potrat, previa alebo nízke umiestnenie placenty. Ťažké formy neskorej gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšenou priepustnosťou cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s gestózou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Najčastejšie príčiny dysfunkcie myometria, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú počas pôrodu, sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• nadmerne intenzívny pôrod (rýchly a rýchly pôrod);
• nekoordinovanosť práce;
• zdĺhavý pôrod (slabosť pôrodu);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, nemá významný vplyv na tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade je na udržanie kontraktilnej aktivity maternice potrebné jej dlhodobé podávanie intravenóznou kvapkou.

Dlhodobé používanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu rezistenciu voči látkam, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a rodiacich žien nad 30 rokov. Súčasne bola u pacientov s diabetes mellitus a patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Chirurgický pôrod. Frekvencia hypotonického krvácania po operačnom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotonické krvácanie po operačnom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a choroby, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabý pôrod, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tonus myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok do cievneho systému maternice s prvkami oplodneného vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktov infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže mať klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inými patológiami vymazaný, abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

• hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo prírastok placenty;
• oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých týchto dôvodov. Potom krvácanie nadobudne najhroznejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien ako v predpôrodnej poradni, tak aj v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť sťažujúce predpoklady pri pôrode na rozvoj hypotonického krvácania:

• narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pracovnej aktivity (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k hyperextenzii maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoká traumatizácia pôrodných ciest (až 90% prípadov).

Názor, že smrti v dôsledku pôrodníckeho krvácania sa nedá zabrániť, je hlboko mylný. V každom konkrétnom prípade sa zaznamenáva množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorené a nedostatočné dopĺňanie straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód zastavenia krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - neskorá operácia - odstránenie maternice;
• porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, zranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Pri histologickom vyšetrení preparátov z maternice odstránených v dôsledku hypotonického krvácania takmer všetky pozorovania vykazujú známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a matnosťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených otvorených krvných ciev, absenciou krvi bunky v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Významný počet vzoriek (47,7 %) odhalil patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie prvkov chorionu, cudzieho svalového tkaniva, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčnej povahy a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“, veľké množstvo červených krviniek s prvkami hemoragickej impregnácie, medzi svalovými vláknami sú pozorované viaceré mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu svaloviny myometrium.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída počas pôrodu, zistená v 1/3 prípadov, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nepravidelne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfoleukocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Pretrvávanie týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie výsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení a gestóz, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často chybná kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v ojedinelých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetné myómy, rozsiahla endometrióza.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v období po pôrode

Hypotónia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nie sú pozorované žiadne intenzívne kontrakcie maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo výrazne vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie počas tohto obdobia nastáva, ak došlo k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa uvoľňuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v maternicovej dutine a vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vagíne môže často vytvárať falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho sa môžu neskoro začať príslušné terapeutické opatrenia.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku uväznenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Cervikálny spazmus sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatickej časti panvového nervového plexu v reakcii na poranenie pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou dráždivosťou jej nervovosvalového systému vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia placenty v dôsledku spazmu krčka maternice, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie cervikálneho spazmu je možné použitím antispazmických liekov s následným uvoľnením placenty. V opačnom prípade by sa v anestézii malo vykonať manuálne odstránenie placenty s kontrolou popôrodnej maternice.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o odtok placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku patologického pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria, ktorá sa mení počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným oplodneným vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva oplodnené vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúcej dutinu maternice) .

V bazálnej decidua sú kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna lamina placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom odlúčení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie odlúčenia placenty je najčastejšie spôsobené jej pevným prichytením alebo zrastením a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predtým utrpel zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať oplodnené vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofiou endometria (v oblasti isthmu a krčka maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (septum v maternici), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k pevnému prichyteniu placenty (placenta adhaerens), kedy choriové klky pevne rastú spolu s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej deciduy, čo má za následok narušenie odlúčenia placenty.

Dochádza k čiastočnému hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter uchytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche placenty.

Placenta accreta je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou vrstvou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existuje čiastočná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Oveľa menej časté sú také závažné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a vrastanie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice. .

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej dobe pôrodnej od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) narušenia placenty.

Pri čiastočnom tesnom prichytení placenty a pri čiastočnom placenta accreta v dôsledku jej fragmentovaného a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu, keď sú normálne pripojené oblasti placenty oddelené. Stupeň krvácania závisí od narušenia kontrakčnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v blízkych oblastiach maternice sa nesťahuje v správnom rozsahu. podľa potreby na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje klinický obraz krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo úponu placenty zostáva zvyčajne na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie počas relatívne dlhého času nevýznamné. U niektorých žien pri pôrode sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom tesnom uchytení placenty a úplnom zrastení placenty a neprítomnosti jej núteného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a dvojitej maternice.

Ak je placenta pevne pripojená, spravidla je vždy možné úplne oddeliť a odstrániť všetky časti placenty rukou a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta dochádza k silnému krvácaniu pri pokuse o jej manuálne oddelenie. Placenta sa oddeľuje po častiach a nie je úplne oddelená od steny maternice, niektoré laloky placenty zostávajú na stene maternice. Rýchlo sa rozvíja atónové krvácanie, hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a raste klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednej z možností môže byť popôrodné krvácanie, ktoré zvyčajne začína ihneď po vypustení placenty, spôsobené zadržiavaním jej častí v dutine maternice. Môžu to byť laloky placenty, časti membrány, ktoré bránia normálnym kontrakciám maternice. Dôvodom retencie častí placenty je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri starostlivom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí odhalí defekt v tkanivách placenty, membránach a prítomnosť prasknutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty slúži ako indikácia pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Táto operácia sa vykonáva aj vtedy, ak pri zistení defektu v placente nedochádza ku krvácaniu, pretože sa určite objaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine prípadov v skorom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až následne sa vyvíja atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným narušením hemokoagulácie, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často dôsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie od samého začiatku je hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
• Hypovolémia postupuje rýchlo;
• vzniká hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• zmeny v životne dôležitých orgánoch ženy po pôrode sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
• dochádza k dočasnej adaptácii ženy po pôrode na rozvoj hypovolémie: krvný tlak zostáva v normálnych hodnotách, dochádza k určitej bledosti kože a miernej tachykardii. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak je sila organizmu ženy po pôrode vyčerpaná a reaktivita organizmu znížená, potom už mierny nadbytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť závažný klinický obraz, ak už na začiatku došlo k poklesu objemu krvi (anémia, preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, poruchy metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice progredujú poruchy jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu sa krvácanie výrazne zvyšuje, stav matky sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý čoskoro dosiahne hypokoagulačnú fázu.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje sa počet krvných doštičiek, koncentrácia fibrinogénu a aktivita faktora VIII;
• spotreba protrombínu a zvýšenie trombínového času;
• zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
• vznikajú degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii s DIC sa primerane zvyšuje dĺžka krvácania a zhoršuje sa prognóza pre výraznú zložitosť liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a silné krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Patologicko-anatomické vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, plétoru a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania pri hypotenzii maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Vyšetrením pomocou zrkadiel sa zisťuje existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest a vhodne sa eliminuje adekvátnou anestézou.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Manažment nástupníckeho obdobia počas krvácania

• Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
• Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
• V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho podania by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
• Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa nastupuje infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Je neprijateľné opakovať a opakovane používať externé metódy vylučovania placenty, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k inverzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

• Ak po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov nie sú žiadne známky oddelenia placenty alebo ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a výtok z placenty, aj keď nie je sprevádzaný veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu objemu krvi v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, podávajú sa ďalšie uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, mala by sa zistiť príčina hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
• prevencia masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a stupne opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi prekročila 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
• poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
• presne zaznamenávať stratu krvi;
• nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa fundus maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po ošetrení vonkajších genitálií matky a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice sa vyšetria steny maternice, aby sa vylúčilo poranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (myomatózny uzol je často príčinou krvácania).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

Pri manuálnom vyšetrení sa vykoná biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode výrazne klesá v závislosti od predĺženia trvania hypotenzie maternice a množstva straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa aplikuje katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také spôsoby liečby, ako je ukladanie svoriek na parametre na kompresiu ciev maternice, zvieranie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod. patria k patogeneticky opodstatneným metódam liečby a nezabezpečujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu, keď sa strata krvi blíži k 1000 ml, by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na núdzovú transsekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav matky po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje vo forme pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;
• predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

V prípade nekontrolovaného krvácania sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a začne sa transekcia v endotracheálnej anestézii.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v operačnej oblasti, najmä na pozadí syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by sa mala brušná dutina vypustiť.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Základné princípy boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• začať všetky činnosti čo najskôr;
• vziať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prijaté liečebné opatrenia musia byť komplexné;
• vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakované manuálne vstupy do maternice, premiestnenie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia sa musí vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak už často nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
• nedovoľte, aby krvný tlak dlhodobo klesol pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy zásobujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by ste sa mali zamerať na podviazanie hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí väčšieho ischiatického foramenu sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy vnútornej bedrovej tepny odchádzajú: vnútorná pudendálna tepna, maternicová tepna, pupočná tepna, dolná vesikálna tepna, stredná rektálna tepna, dolná gluteálna tepna, zásobujúce krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliopsoas, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly panvy.

Ligácia internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení maternicovej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej hysterektómii s príveskami. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa ostroha. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od promontora smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa určí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonka dovnútra ľahká šnúra močovodu, ktorú ľahko spoznáte podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalt) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampsovej ihly s tupým koncom.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá v tomto mieste prechádza zboku a pod rovnomennou tepnou. Ligatúru je vhodné aplikovať vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia arteria iliaca communis na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak nie je podviazaná celá interná iliaca artéria, ale len jej predná vetva, no izolovať ju a umiestniť pod ňu závit je technicky oveľa náročnejšie ako podviazať hlavný kmeň. Po umiestnení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom je vnútorná iliakálna artéria stlačená a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže treba rozviazať prvý uzol a opäť hľadať vnútornú iliakálnu artériu.

Pokračovanie krvácania po ligácii iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi artériami iliopsoas, ktoré vychádzajú zo zadného kmeňa arteria iliaca interna, a artériami bedrovými, ktoré sa rozvetvujú z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá vychádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Striktná bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej tepny krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy iliopsoas a laterálnych sakrálnych artérií, v ktorých má prietok krvi opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a jej charakteristiky sa približujú k žilovej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií, ktoré vznikajú. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, Doppler, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o udržanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

U žien s rizikom rozvoja krvácania preventívne opatrenia v ambulantnom prostredí zahŕňajú organizovanie racionálneho režimu odpočinku a výživy, vykonávanie zdravotných procedúr zameraných na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability tela. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu a prípadné porušenia sa okamžite zistia a odstránia.

Všetky tehotné ženy ohrozené rozvojom popôrodného krvácania, aby mohli uskutočniť poslednú fázu komplexnej predpôrodnej prípravy, 2-3 týždne pred pôrodom, musia byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu. a vykoná sa vhodné predbežné vyšetrenie tehotnej ženy.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. V predvečer pôrodu si hodnotenie stavu hemostatického systému pacienta zaslúži vážnu pozornosť. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien, ktoré plánujú cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných anomálií a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému termínu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna úľava od bolesti (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod kontrolou srdca.

Počas procesu vaginálneho pôrodu je potrebné sledovať:

• povaha kontraktilnej aktivity maternice;
• súlad medzi veľkosťou prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodu, mali by byť včas odstránené a ak nie je žiadny účinok, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa príslušných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným použitím uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať štádiá opatrení na boj proti krvácaniu. Dôležitým faktorom pri poskytovaní efektívnej starostlivosti pri masívnom krvácaní je jasné a konkrétne rozdelenie funkčných povinností medzi všetkých zdravotníckych pracovníkov na pôrodníckom oddelení. Všetky pôrodnícke ústavy musia mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúznu a transfúznu liečbu.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte krvácanie v placente a skoré popôrodné obdobia:

Trápi ťa niečo? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v poporodnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu vám identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vyberie vhodný deň a čas na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené

Je to spôsobené tým, že táto patológia pôsobí ako hlavná a bezprostredná príčinaúmrtia 60-70% žien. Z toho vyplýva, že popôrodné krvácanie je jedným z najdôležitejších miest v systéme úmrtnosti matiek. Mimochodom, je potrebné poznamenať, že vedúcu úlohu medzi pôrodníckymi krvácaniami zohrávajú hypotonické, ktoré sa otvárajú po pôrode v prvých 4 hodinách.

Možné dôvody

Hlavnými dôvodmi možného hypotonického krvácania môžu byť: atónia a hypotenzia maternice, zlá zrážanlivosť krvi, časť miesta bábätka, ktorá neopustila dutinu maternice, poranenie mäkkých tkanív v pôrodných cestách.

Čo je hypotenzia maternice

Hypotónia maternice je stav, pri ktorom sa výrazne znižuje tonus a jeho schopnosť kontrahovať. Vďaka prijatým opatreniam a pod vplyvom látok, ktoré stimulujú kontrakčnú funkciu, sa sval začne sťahovať, hoci sila kontrakčnej reakcie sa často nerovná sile nárazu. Z tohto dôvodu sa vyvíja hypotonické krvácanie.

Atónia

Atónia maternice je stav, pri ktorom lieky zamerané na stimuláciu maternice na ňu nedokážu pôsobiť. Prístroj nervosvalového systému maternice je v stave paralýzy. Tento stav sa nevyskytuje často, ale môže spôsobiť vážne krvácanie.

Faktory vyvolávajúce krvácanie

Príčiny hypotonického a atonického krvácania môžu byť odlišné. Jednou z hlavných príčin je vyčerpanosť organizmu, t.j. centrálna slabne nervový systém v dôsledku dlhého a bolestivého pôrodu pretrvávajúci pôrod slabne, navyše môže byť príčinou rýchly pôrod a užívanie oxytocínu. Medzi ďalšie príčiny patrí ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia) a hypertenzia. Veľmi nebezpečné je popôrodné hypotenzné krvácanie.

Ďalším dôvodom môže byť menejcennosť maternice na anatomickej úrovni: zlý vývoj a malformácie maternice; rôzne fibroidy; prítomnosť jaziev na maternici po predchádzajúcich operáciách; choroby spôsobené zápalom alebo potratmi, ktoré nahradili značnú časť svalového tkaniva spojivovým tkanivom.

Dôsledky skorého hypotonického krvácania sú navyše: dysfunkcia maternice, t.j. jeho silné naťahovanie v dôsledku polyhydramniónu, prítomnosť viac ako jedného plodu, ak je plod veľký; previa a nízke pripojenie placenty.

Hypotenzia alebo atónia

Krvácanie hypotonického a atonického charakteru môže nastať v dôsledku kombinácie viacerých vyššie uvedených dôvodov. V tomto prípade sa krvácanie stáva nebezpečnejším. Na základe skutočnosti, že pri prvých príznakoch môže byť ťažké nájsť rozdiel medzi hypotonickým a atonickým krvácaním, bolo by správne použiť prvú definíciu a diagnostikovať atóniu maternice, ak by prijaté opatrenia boli neúčinné.

Aký je dôvod zastavenia krvácania?

Zastavenie krvácania, ktoré bolo spôsobené odtrhnutím placenty a pôrodom placenty, sa zvyčajne vysvetľuje dvoma hlavnými faktormi: retrakciou myometria a tvorbou trombu v cievach placenty. Zvýšená retrakcia myometria vedie k stlačeniu a krúteniu žilových ciev a stiahnutiu špirálových artérií do hrúbky svaloviny maternice. Potom začína tvorba trombu, čo je uľahčené procesom zrážania krvi. Proces tvorby krvných zrazenín môže trvať pomerne dlho, niekedy aj niekoľko hodín.

Rodiace ženy s vysokým rizikom skorého popôrodného hypotonického krvácania musia byť starostlivo anestetizované, pretože kontrakcie sprevádzané silnou bolesťou vedú k narušeniu centrálneho nervového systému a nevyhnutných vzťahov medzi podkôrnymi útvarmi a podľa toho aj mozgová kôra. V dôsledku toho je možné porušenie generickej dominanty, ktoré je sprevádzané ekvivalentnými zmenami v maternici.

Klinicky sa takéto krvácanie prejavuje tým, že často môže začať v období po pôrode a potom prejsť do krvácania v skorom popôrodnom období.

Klinické varianty hypotenzie

M. A. Repina (1986) identifikoval dva klinické varianty hypotenzie maternice. Podľa tejto teórie je pri prvej možnosti od samého začiatku strata krvi obrovská. Maternica sa stáva ochabnutou, atonickou a vykazuje slabú odozvu na podávanie liekov, ktoré podporujú jej kontrakciu. Rýchlo sa rozvíja hypovolémia, začína sa hemoragický šok a často sa vyskytuje syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

V druhej verzii teórie je strata krvi nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pre hypotonický stav maternice: opakovaná strata krvi sa strieda s krátkodobou regeneráciou tonusu myometria a dočasným zastavením krvácania v dôsledku konzervatívnej liečby ( ako je zavedenie kontrakčných činidiel, vonkajšia masáž maternice). V dôsledku relatívne malých opakovaných krvných strát si žena začína prechodne zvykať na progresívnu hypovolémiu: krvný tlak mierne klesá, objavuje sa bledosť kože a viditeľné sliznice, dochádza k miernej tachykardii.

V dôsledku kompenzovaných čiastočných krvných strát je nástup hypovolémie často pre lekárov nepovšimnutý. Keď je liečba zapnutá počiatočná fáza Hypotónia maternice bola neúčinná, jej narušená kontraktilná funkcia začína postupovať, reakcie na terapeutické účinky sú krátkodobé a objem krvných strát sa zvyšuje. V určitom štádiu sa krvácanie začne výrazne zvyšovať, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a začnú sa rozvíjať všetky príznaky hemoragického šoku a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Určenie účinnosti opatrení prvej etapy by malo byť relatívne rýchle. Ak na 10-15 minút. Ak sa maternica zle stiahne a hypotonické krvácanie v popôrodnom období sa nezastaví, je potrebné okamžite vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vykonať masáž maternice na päsť. Na základe praktických pôrodníckych skúseností včasné manuálne vyšetrenie maternice, jej vyčistenie od nahromadených krvných zrazenín a následné masírovanie päsťou pomáha zabezpečiť správnu hemostázu maternice a predchádza silným stratám krvi.

Významné informácie, ktoré určujú potrebu vhodného manuálneho vyšetrenia maternice v prípade hypotonického krvácania vo včasnom popôrodnom období, uvádza M. A. Repin vo vlastnej monografii „Bleeding in Obstetric Practice“ (1986). Podľa jej pozorovaní u tých, ktorí na ňu zomreli, je približný čas od začiatku krvácania po manuálne vyšetrenie dutiny maternice v priemere 50-70 minút. Okrem toho skutočnosť, že táto operácia nemala žiadny účinok a pretrvávanie hypotonického stavu myometria naznačujú nielen neskorú operáciu, ale aj nepravdepodobnú prognózu zastavenia krvácania aj pri použití iných konzervatívne metódy liečby.

Spôsob upínania podľa N. S. Baksheeva

Počas druhej etapy je potrebné použiť techniky, ktoré prispievajú k aspoň najmenšiemu zníženiu prietoku krvi do maternice, čo sa dá dosiahnuť tlakom prsta na aortu, upnutím parametria, podviazaním veľkých ciev a pod. z mnohých metód, najpopulárnejšia je upínacia metóda podľa N. S. Baksheeva, vďaka ktorej sa v mnohých prípadoch podarilo zastaviť hypotonické krvácanie z maternice, čo zase pomohlo vyhnúť sa operácii na odstránenie maternice.

Metóda N. S. Baksheeva sa používa, keď objem straty krvi nie je príliš veľký (nie viac ako 700 - 800 ml). Trvanie prítomnosti svoriek na parametroch by nemalo byť dlhšie ako 6 hodín.V prípadoch, keď sa v prítomnosti aplikovaných svoriek nezastaví krvácanie, aspoň v malých množstvách, je potrebné zvážiť otázku včasné odstránenie maternice. Táto operácia sa nazýva supravaginálna amputácia alebo hysterektómia. Hysterektómia vykonaná včas je najspoľahlivejšou metódou na zastavenie hypotenzného krvácania po pôrode.

Včasné a potrebné opatrenia

Je to kvôli riziku porúch krvácania. Preto pri boji s hypotenziou maternice, ako aj pri obnove hemodynamiky je potrebné starostlivo sledovať povahu krvných zrazenín, ktoré sa tvoria u pacienta a ktoré vytekajú z genitálneho traktu, ako aj výskyt petechiálnych kožných krvácaní, najmä v mieste vpichu.

Ak sa objavia najmenšie príznaky hypofibrinogenémie, začne sa okamžité podávanie liekov, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Keď v tomto prípade vyvstane otázka o povinnej operácii na odstránenie maternice, je potrebná extirpácia, nie amputácia maternice. Vysvetľuje to skutočnosť, že pravdepodobne zostávajúci cervikálny pahýľ môže slúžiť ako pokračovanie šantenia patologického procesu, ak dôjde k poruche zrážania krvi. A zastavenie hypotonického krvácania musí byť včasné.