Krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období

Čo je krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období -

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach sa môže vyskytnúť v dôsledku porušenia procesov oddeľovania placenty a prideľovania placenty, zníženia kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatických poranení pôrodným kanálom, porušenie hemokoagulačného systému.

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1% alebo viac sa kvalifikuje ako masívna. Kritická strata krvi - 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie v dôsledku takého stavu maternice, v ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzikálne a liekové účinky. V tomto prípade môžu nastať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. Zároveň myometrium nedokáže zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby, rozvoj DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože pri každom špecifickom klinickom pozorovaní sú identifikované určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie predurčuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5 % telesnej hmotnosti ženy (300 – 400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav šestonedelia.

Po oddelení placenty sa otvorí rozsiahle, hojne vaskularizované (150-200 špirálových artérií) subplacentárne miesto, čo vytvára reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových prvkov myometria a tvorbou trombu v cievach placenty.

intenzívna retrakcia svalové vlákna maternice po oddelení placenty popôrodné obdobie podporuje kompresiu, krútenie a stiahnutie do hrúbky svaloviny špirálových artérií. Súčasne sa začína proces trombózy, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odtrhnú a vyplavia prietokom krvi s rozvojom hypotenzie maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových trombov, pevne spojených so stenou cievy a uzatvárajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženia tonusu maternice. Po vytvorení takýchto trombov sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

Preto izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy môže viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

• Poruchy hemostázy po pôrode

Porušenie hemokoagulačného systému môže byť spôsobené:

• zmeny hemostázy pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty).

Porušenia kontraktility myometria, ktoré vedú k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s rôzne dôvody a môže sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho môžu byť všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice podmienene rozdelené do štyroch skupín.

• Faktory v dôsledku charakteristík sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory spôsobené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory v dôsledku zvláštností priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s priebehom a komplikáciami týchto pôrodov.

Preto možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

• Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u nulipar.
• Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek je uľahčený veľkou psychickou záťažou, emocionálny stres a prepätia.
• Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologické straty krvi u prvorodičiek sú zaznamenané rovnako často ako u viacrodičiek.
• Porušenie funkcie nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene , ochorenia štítnej žľazy, cukrovka), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu tukov a pod.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternici ), chronický a akútny zápalový proces, nádory maternice (maternicové myómy).
• Nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice na pozadí infantilizmu, anomálie vo vývoji maternice, hypofunkcia vaječníkov.
• Komplikácie tohto tehotenstva: prezentácia záveru plod, FPI, hroziaci potrat, placenta previa alebo nízka poloha. Ťažké formy neskorej preeklampsie sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšením permeability cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s preeklampsiou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Pretiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Väčšina bežné príčiny Poruchy funkčnej schopnosti myometria vznikajúce alebo zhoršené počas pôrodu sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• nadmerne intenzívna pracovná aktivita (rýchly a rýchly pôrod);
• narušenie koordinácie pracovnej činnosti;
• zdĺhavý priebeh pôrodu (slabosť pracovnej aktivity);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, neovplyvňuje významne tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade, aby sa zachovala kontraktilná aktivita maternice, je potrebná jej dlhodobá intravenózna kvapka.

Dlhodobé používanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu rezistenciu voči látkam, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a rodiacich žien nad 30 rokov. Súčasne bola u pacientov s diabetes mellitus a patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Operatívna dodávka. Frekvencia hypotonického krvácania po operačnom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotonické krvácanie po operačnom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a ochorenia, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabý pôrod, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pracovnej činnosti);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tón myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu do cievny systém maternica tromboplastických látok s prvkami fetálneho vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produkty infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže mať klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inými patológiami vymazaný, abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

• hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo prírastok placenty;
• oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou niekoľkých vyššie uvedených dôvodov. Potom krvácanie nadobudne najhroznejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj celý rad nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien, ako napr. predpôrodná poradňa ako aj v porodnici.

Mali by sa zvážiť sťažujúce predpoklady pri pôrode na rozvoj hypotonického krvácania:

• narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pracovnej aktivity (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k pretiahnutiu maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoká traumatizácia pôrodných ciest (až 90% prípadov).

Názor na nevyhnutnosť smrti pri pôrodníckom krvácaní je hlboko mylný. V každom prípade existuje množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorené a nedostatočné dopĺňanie straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód na zastavenie krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - oneskorená operácia - odstránenie maternice;
• porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, zranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Histologické vyšetrenie maternicových preparátov odstránených v dôsledku hypotonického krvácania, takmer vo všetkých prípadoch sú prítomné známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a tuposťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených roztvorených krvných ciev, absenciou krviniek v nich, alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku prerozdeľovania krvi.

Vo významnom počte preparátov (47,7 %) bolo zistené patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie chorionových prvkov, ktoré sú cudzie svalovému tkanivu, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčná a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“ medzi svalovými vláknami, veľké množstvo erytrocytov s prvkami hemoragickej impregnácie, mnohopočetné mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída pri pôrode, ktorá sa nachádza v 1/3 pozorovaní, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nesprávne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Stálosť týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie dôsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení, preeklampsie, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často nižšia kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku prenesených zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v niekoľkých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetných myómov, rozsiahlej endometriózy.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v dôsledku

Hypotenzia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nedochádza k intenzívnym kontrakciám maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo oveľa vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie v tomto období nastáva, ak dôjde k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa vylučuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v dutine maternice a vo vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a v pošve môže často vytvárať mylný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho možno neskoro začať s vhodnými terapeutickými opatreniami.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku porušenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Spazmus krčka maternice sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatické oddelenie plexus pelvic nervus v reakcii na traumu pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou excitabilitou jej nervovosvalového aparátu vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia po pôrode v dôsledku krčných kŕčov, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie kŕčov krčka maternice je možné použitím antispazmických liekov, po ktorých nasleduje uvoľnenie placenty. V opačnom prípade treba vykonať ručnú extrakciu placenty s revíziou popôrodnej maternice v narkóze.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o uvoľnenie placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku abnormálneho pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria zmenená počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným fetálnym vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva fetálne vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúci dutinu maternice). oddielov.

Decidua basalis sa delí na kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna doska placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Samostatné klky chorionu (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom oddelení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie oddelenia placenty je najčastejšie spôsobené jej hustým pripojením alebo prírastkom a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predchádzajúce zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty u predchádzajúcich pôrodov).

Je tiež možné implantovať fetálne vajíčko v oblastiach s fyziologickou hypotrofiou endometria (v isthme a krčku maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (uterinná priehradka), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k hustému úponu placenty (placenta adhaerens), kedy sú choriové klky pevne zrastené s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej decidua, čo vedie k porušeniu odlúčenia placenty.

Rozlišujte čiastočné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter prichytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche miesta placenty.

Placenta accreta (placenta accreta) je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou membránou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existujú čiastočné placentárne accreta (placenta accreta partialis) a úplné inkrementy (placenta accreta totalis).

Oveľa menej časté sú také hrozné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a klíčenie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice.

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej fáze pôrodu od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) porušenia placenty.

Pri čiastočnom hustom prichytení placenty a pri čiastočnom narastaní placenty v dôsledku jej fragmentárneho a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu oddelenia normálne pripojených oblastí placenty. Stupeň krvácania závisí od porušenia kontraktilnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v okolitých oblastiach maternice sa nesťahuje. v správnom rozsahu, aký je potrebný na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje kliniku krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo miesta úponu placenty sa zvyčajne udržiava na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie po relatívne dlhú dobu nevýznamné. U niektorých rodiacich žien sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí jej hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom hustom prichytení placenty a úplnom prírastku placenty a neprítomnosti jej násilného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a zdvojenej maternice.

Pri hustom uchytení placenty je spravidla vždy možné ručne úplne oddeliť a odstrániť všetky laloky placenty a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta pri pokuse o jej manuálne oddelenie dochádza k silnému krvácaniu. Placenta je po kúskoch odtrhnutá, nie je úplne oddelená od steny maternice, časť placentárnych lalokov zostáva na stene maternice. Rýchlo sa rozvíjajúce atonické krvácanie, hemoragický šok, DIC. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a klíčení klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednom uskutočnení môže byť popôrodné krvácanie, ktoré začína spravidla ihneď po uvoľnení placenty, spôsobené oneskorením jej častí v dutine maternice. Môžu to byť placentárne laloky, časti membrány, ktoré bránia normálnej kontrakcii maternice. Dôvodom oneskorenia častí po pôrode je najčastejšie čiastočné pribúdanie placenty, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri dôkladnom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí zistí defekt v tkanivách placenty, membránach, prítomnosť roztrhnutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty je indikáciou pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Tento zákrok sa robí aj v prípade, že nedochádza ku krvácaniu s defektom v placente, keďže sa určite prejaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach miesta placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine pozorovaní v ranom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až neskôr sa rozvinie atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického krvácania je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným porušením hemokoagulácie, ktorá sa stáva hlavným faktorom v mnohých prípadoch. prípady.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často výsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie od samého začiatku je hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
• rýchlo progredujúca hypovolémia;
• vzniká hemoragický šok a DIC;
• zmeny v živote dôležité orgány puerperas sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
• existuje dočasná adaptácia šestonedelia na rozvoj hypovolémie: krvný tlak zostáva v normálnych medziach, je tu určitá bledosť kože a mierna tachykardia. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak sú sily tela šestonedelia vyčerpané a reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť vážny klinický obraz, ak už došlo k počiatočnému poklesu BCC ( anémia, preeklampsia, ochorenia srdcovo-cievneho systému, porucha metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice dochádza k progresii jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu krvácanie výrazne narastá, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a pripája sa syndróm DIC, ktorý sa čoskoro dostáva do fázy hypokoagulácie.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje počet krvných doštičiek, koncentráciu fibrinogénu, aktivitu faktora VIII;
• zvýšená spotreba protrombínového a trombínového času;
• zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
• objavujú sa produkty degradácie fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii s DIC sa primerane zvyšuje dĺžka krvácania a zhoršuje sa prognóza pre výraznú zložitosť liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Spodok maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a profúzne krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Patologicko-anatomické vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, plétoru a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania pri hypotenzii maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Vyšetrením pomocou zrkadiel sa zisťuje existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest a vhodne sa eliminuje adekvátnou anestézou.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Následná liečba krvácania

• Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
• Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
• V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
• Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa začína infúzna terapia, ktorá adekvátne kompenzuje patologické straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Je neprijateľné opakovať a opakovane používať externé metódy vylučovania placenty, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše so slabosťou väzivový aparát maternica a jej ďalšie anatomické zmeny, hrubé používanie takýchto techník môže viesť k everzii maternice, sprevádzanej ťažkým šokom.

• Pri absencii známok oddelenia placenty po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku použitia externých metód na extrakciu placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a odstrániť placentu. placenta. Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty vyšetrenie vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty aj bez veľkých krvných strát (priemerná strata krvi 400-500 ml) vedie k poklesu BCC v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa tón maternice po manipulácii neobnoví, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• IN pooperačné obdobie sledovať stav tonusu maternice a pokračovať v zavádzaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, mala by sa zistiť príčina hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
• prevencia masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a staging opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi prekročila 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
• poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
• presne zaznamenávať stratu krvi;
• nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 sekúnd po 1 minúte (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prílevu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva takto: cez prednú brušnej steny dno maternice je pokryté dlaňou pravej ruky a kruhové masážne pohyby sa vykonávajú bez použitia sily. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia hlavných ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózna kvapkacia injekcia 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po spracovaní vonkajších genitálií ženy v šestonedelí a rúk chirurga sa v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice skúmajú jej steny, aby sa vylúčila trauma a oneskorené zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často je príčinou krvácania myomatózna uzlina).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k vzniku rozsiahlych krvácaní v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

V manuálnej štúdii sa uskutočňuje biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne injikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode je výrazne znížená v závislosti od predĺženia trvania periódy hypotenzie maternice a objemu straty krvi. Preto je vhodné túto operáciu vykonať vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení absencie účinku použitia uterotonických látok.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa umiestni katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný efekt nedosiahol pri ich prvej aplikácii.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne zdôvodnené také spôsoby liečby ako ukladanie svoriek na parametre stláčania ciev maternice, spínanie laterálnych úsekov maternice, tamponáda maternice a pod. patria k patogeneticky opodstatneným metódam liečby a nezabezpečujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie za stratu krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• V hrúbke maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicou sa vstrekuje 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu, ktorý podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa injikuje 5 mg prostínu F2a, zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť pri pokračujúcom masívnom krvácaní neúčinné, keďže hypoxická maternica ("šoková maternica") nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkotické liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu so stratou krvi blížiacou sa k 1000 ml by ste mali rozmiestniť operačnú sálu, pripraviť darcov a byť pripravení na urgentnú abdominoplastiku. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Pri obnovenom BCC je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglikonu, panangínu, vitamínov C, B1 B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, krvná strata dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav šestonedelia sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k 3. štádiu, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgický zákrok na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice, kým sa nevyvinie hypokoagulácia;
• predchádzanie nedostatku kompenzácie za stratu krvi viac ako 500 ml pri zachovaní objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Aktivity tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

Pri nezastavenom krvácaní sa zaintubuje priedušnica, spustí sa mechanická ventilácia a v endotracheálnej anestézii sa začne operácia brucha.

• Odstránenie maternice (exstirpácia maternice s vajíčkovodov) sa vykonávajú na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí DIC, ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkové množstvo krvných strát a znižuje prenikanie tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by mala byť brušná dutina odvodnená.

U vykrvených pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková prestávka, keď sú všetky manipulácie v prevádzke brušná dutina zastaviť na 10-15 minút, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Hlavné zásady boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• všetky činnosti začať čo najskôr;
• brať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prebiehajúce terapeutické opatrenia by mali byť komplexné;
• vylúčiť opätovné použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakovaný manuálny vstup do maternice, posúvanie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za týchto okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia by sa mala vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak často už šestonedelie nezachráni pred smrťou;
• zabrániť poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň na dlhú dobu, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy, ktoré kŕmia túto oblasť, v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by sme sa mali zaoberať podviazaním hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca sa delí na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: hrubšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne dole do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí veľkého ischiatického otvoru sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy internej ilickej artérie, internej pudendálnej artérie, uterinnej artérie, pupočníková tepna, dolná vesikálna artéria, stredná rektálna artéria, dolná gluteálna artéria, zásobujúca krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy a. iliaca interna odchádzajú tieto tepny: iliaca-bedrová, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú steny a svaly malej panvy.

Podviazanie internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení uterinnej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice s príveskami. Na určenie miesta prechodu vnútornej iliakálnej artérie sa používa plášť. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú čiaru interná iliaca artéria, ktorá klesá do dutiny malej panvy s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od ostrohu nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a pozdĺž nej sa oddelí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonku dovnútra svetlý povraz močovodu, ktorý je ľahko rozpoznateľný podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristaltický) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov . Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou tupej Deschampovej ihly.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá prechádza týmto miestom na boku a pod rovnomennou tepnou. Je žiaduce aplikovať ligatúru vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia spoločnej iliačnej artérie na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak sa nepodviaže celá artéria iliaca interna, ale len jej predná vetva, no jej izolácia a navlečenie pod ňu je technicky oveľa náročnejšie ako podviazanie hlavného kmeňa. Po zavedení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom lekár prítomný pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom sa vnútorná iliakálna artéria upne a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedôjde k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže prvý uzol musí byť rozviazaný a opäť hľadať interná iliaca artéria.

Pokračujúce krvácanie po podviazaní iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi iliacko-bedrovými tepnami vybiehajúcimi zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a bedrovými tepnami odbočujúcimi z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá odchádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Prísna bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy bedrovo-bedrovej a laterálnej sakrálnej artérie, v ktorej sa prietok krvi obráti. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a svojimi charakteristikami sa približuje k venóznej. V pooperačnom období systém anastomóz zabezpečuje dostatočné prekrvenie maternice, dostatočné pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, Doppler, sonografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultácie tehotných žien s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o zachovanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

Ženy s rizikom krvácania preventívne akcie ambulantne spočívajú v organizovaní racionálneho režimu odpočinku a výživy, vykonávaní procedúr na zlepšenie zdravia zameraných na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability tela. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu, včas sa zisťujú a odstraňujú možné porušenia.

Všetky tehotné rizikové skupiny pre rozvoj popôrodného krvácania na realizáciu záverečnej fázy komplexnej predpôrodnej prípravy 2-3 týždne pred pôrodom by mali byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu a vhodné doplnkové vyšetrenie tehotná žena sa vykonáva.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. Vážna pozornosť v predvečer pôrodu si zaslúži posúdenie stavu systému hemostázy pacienta. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien na plánovaný cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných abnormalít a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému dátumu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna anestézia (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod dohľadom srdca.

V procese vedenia pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál je potrebné sledovať:

• povaha kontraktilnej aktivity maternice;
• prispôsobenie veľkosti prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodnej činnosti, mali by byť včas odstránené, a ak nedôjde k žiadnemu účinku, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa relevantných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným užívaním uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať opatrenia na boj proti krvácaniu. Dôležitý faktor pri vykresľovaní účinnú pomoc s masívnym krvácaním existuje jasná a špecifická distribúcia funkčné povinnosti medzi všetkým zdravotníckym personálom pôrodnícke oddelenie. Všetky pôrodnícke ústavy by mali mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúzno-transfúznu liečbu.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte krvácanie v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v poporodnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás budú vyšetrovať, študovať vonkajšie znaky a pomôcť identifikovať ochorenie podľa príznakov, poradiť vám a poskytnúť potrebnú pomoc a stanoviť diagnózu. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené

Krvácanie z maternice po pôrode – tento termín sa najčastejšie používa medzi rodiacimi ženami v prítomnosti krvavého výtoku na konci pôrodu. Zároveň mnohí ľudia panikária, pretože netušia, ako dlho môže takéto krvácanie trvať, akú intenzitu výtoku možno považovať za normu a ako rozpoznať, kde je prejav normálny a kde je patológia.

Aby sa takéto situácie vylúčili, lekár alebo pôrodník by sa s ňou mal porozprávať v predvečer prepustenia rodiacej ženy, v ktorom vysvetlí trvanie a charakteristiky popôrodného obdobia a tiež naplánuje plánovanú návštevu pôrodnice. gynekológ, zvyčajne po 10 dňoch.

Vlastnosti popôrodného obdobia

Dĺžka popôrodného krvácania

V normálnom priebehu tohto obdobia možno výtok s krvou normálne pozorovať nie dlhšie ako 2-3 dni. Ide o prirodzený proces, ktorý sa v gynekológii nazýva lochia.

Ako mnohí vedia, pôrodná aktivita končí pôrodom placenty, inými slovami, miesto dieťaťa sa oddelí od vnútornej výstelky maternice a je vyvedené von pôrodnými cestami. V dôsledku toho sa v procese oddeľovania vytvára významný povrch rany, ktorého hojenie si vyžaduje čas. Lochia je sekrét rany, ktorý sa môže uvoľniť z rany na vnútornej výstelke maternice skôr, ako sa zahojí.

Prvý deň po narodení dieťaťa sú lochie krvou s kúskami decidua. Ďalej, keď sa maternica sťahuje a vracia sa do svojej pôvodnej veľkosti, k sekrétom sa pridáva tkanivový mok a krvná plazma, hlien s leukocytmi a častice decidua sa tiež oddeľujú. Preto sa dva dni po pôrode výtok zmení na krvavo-serózny a potom úplne serózny. Farba sa tiež mení: z hnedej a jasne červenej sa najskôr stáva žltkastá.

Spolu s farbou sekrétov sa v smere poklesu mení aj ich intenzita. Zastavenie vypúšťania sa pozoruje o 5-6 týždňov. Ak je výtok predĺžený, zosilnený alebo krvavejší, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom.

Zmeny v maternici a krčku maternice

Samotná maternica a jej krčok tiež prechádzajú štádiom zmeny. Obdobie po pôrode v priemere trvá asi 6-8 týždňov. Počas tejto doby sa vnútorný povrch rany v maternici zahojí a samotná maternica sa zmenší na štandardné veľkosti (prenatálne), navyše sa vytvorí krčok maternice.

Štádium involúcie (reverzný vývoj) maternice je najvýraznejšie v prvých 2 týždňoch po pôrode. Na konci prvého dňa po pôrode sa prehmatáva dno maternice v oblasti pupka a následne v dôsledku normálnej peristaltiky klesá maternica denne o 2 centimetre (šírka jedného prsta).

S klesajúcou výškou dna orgánu sa znižujú aj ostatné parametre maternice. V priemere sa zužuje a splošťuje sa. Asi 10 dní po pôrode dno maternice klesne pod hranicu lonových kostí a prestane byť prehmatané cez prednú brušnú stenu. Počas gynekologického vyšetrenia je možné zistiť, že maternica je vo výške 9-10 týždňov tehotenstva.

Paralelne s týmto procesom dochádza aj k tvorbe krčka maternice. Postupne dochádza k zužovaniu krčka maternice a po 72 hodinách sa stáva priechodným len pre jeden prst. Najprv sa uzavrie vnútorný operačný systém a potom vonkajší. Úplné uzavretie vnútorného os nastane do 10 dní, zatiaľ čo vonkajšie si vyžaduje 16-20 dní.

Čo sa nazýva popôrodné krvácanie?

Ak sa krvácanie objaví do 2 hodín alebo do 42 dní po pôrode, potom sa to nazýva neskoro.

Ak sa do dvoch hodín alebo bezprostredne po pôrode zaznamená intenzívna strata krvi, potom sa to nazýva skoré.

Krvácanie po pôrode je závažná pôrodnícka komplikácia, ktorá môže spôsobiť smrť rodiacej ženy.

Závažnosť krvácania závisí od množstva straty krvi. Zdravá žena pri pôrode stráca pri pôrode asi 0,5 % telesnej hmotnosti, kým pri preeklampsii, koagulopatii, anémii sa tento údaj znižuje na 0,3 % telesnej hmotnosti. Pri strate väčšej krvi (z vypočítanej) v skorom popôrodnom období hovoria o skorom popôrodnom krvácaní. Vyžaduje si okamžitú resuscitáciu, v niektorých prípadoch je potrebná operácia.

Príčiny popôrodného krvácania

Existuje mnoho príčin krvácania v skorom a neskorom popôrodnom období.

Hypotenzia alebo atónia maternice

Je to jeden z hlavných faktorov, ktoré vyvolávajú výskyt krvácania. Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom dochádza k zníženiu tónu a kontraktility orgánu. S atóniou sa kontraktilná aktivita a tonus maternice prudko zníži alebo úplne chýba, zatiaľ čo maternica je v paralyzovanom stave. Našťastie je atónia veľmi zriedkavý jav, ale je veľmi nebezpečný kvôli rozvoju masívneho krvácania, ktoré nie je prístupné konzervatívnej terapii. Krvácanie, ktoré je spojené s porušením tónu maternice, sa vyvíja v skoré obdobie po pôrode. Zníženie tonusu maternice môže byť vyvolané jedným z nasledujúcich faktorov:

strata myometria v prítomnosti degeneratívnych, zápalových alebo cikatrických zmien, schopnosť normálnej kontrakcie;

výrazná únava svalových vlákien, ktorá môže byť vyvolaná rýchlym, rýchlym alebo predĺženým pôrodom, iracionálnym používaním redukujúcich látok;

nadmerná distenzia maternice, ktorá sa pozoruje v prítomnosti veľkého plodu, viacnásobného tehotenstva alebo polyhydramniónu.

Nasledujúce faktory vedú k rozvoju atónie alebo hypotenzie:

DIC akejkoľvek etiológie (embólia plodovou vodou, anafylaktický šok, hemoragický šok);

chronické extragenitálne ochorenia, preeklampsia;

abnormality placenty (odtrhnutie alebo prezentácia);

anomálie kmeňových síl;

komplikácie tehotenstva;

Patologické stavy maternice:

• nadmerné napínanie maternice počas tehotenstva (polyhydramnios, veľký plod);

  štrukturálne-dystrofické zmeny (veľký počet pôrodov v anamnéze, zápaly);

  pooperačné uzliny na maternici;

  malformácie;

  myómové uzliny;

mladý vek.

Poruchy placenty

Po období vypudenia plodu nastáva tretie obdobie (sukcesia), počas ktorého sa placenta oddeľuje od steny maternice a odchádza von pôrodnými cestami. Ihneď po pôrode placenty nastupuje skoré popôrodné obdobie, ktoré trvá, ako už bolo spomenuté vyššie, 2 hodiny. Toto obdobie je najnebezpečnejšie, preto sa vyžaduje Osobitná pozornosť nielen rodiacich žien, ale aj zdravotníckeho personálu pôrodnice. Po narodení sa miesto dieťaťa vyšetruje z hľadiska celistvosti, aby sa vylúčila prítomnosť jeho zvyškov v maternici. Takéto zvyškové účinky v budúcnosti môžu spôsobiť masívne krvácanie mesiac po pôrode na pozadí absolútneho zdravia ženy.

Príklad z praxe: v noci v chirurgické oddelenie Prijali mladú ženu s mesačným bábätkom, ktoré ochorelo. Počas operácie dieťaťa matka začala silno krvácať, kvôli čomu sestry bez konzultácie s chirurgom okamžite zavolali gynekológa. Z rozhovoru s pacientkou sa zistilo, že pôrod prebehol pred mesiacom, pred tým sa cítila dobre a výtok zodpovedal norme trvaním a intenzitou. Na predpôrodnej poradni bola 10 dní po pôrode a všetko prebehlo v poriadku a krvácanie podľa nej vyvolávalo stres z choroby dieťaťa. Pri gynekologickom vyšetrení sa zistilo, že maternica je zväčšená až 9-10 týždňov, mäkká, citlivá na palpáciu. Prílohy bez patológií. Cervikálny kanál voľne prechádza jedným prstom a uvoľňujú sa z neho výtoky s krvou a kúsky placentárneho tkaniva. Bola potrebná urgentná kyretáž, počas ktorej boli odstránené laloky placenty. Po zákroku bola žene predpísaná infúzna terapia, prípravky železa (hemoglobín, samozrejme, znížený), antibiotiká. Bola prepustená v uspokojivom stave.

Bohužiaľ, takéto krvácanie, ktoré sa objaví mesiac po pôrode, je pomerne bežný jav. Samozrejme, v takýchto prípadoch padá všetka vina na lekára, ktorý dieťa priviedol na svet. Pretože videl, že placenta nemá určitý lalôčik, alebo to bol vo všeobecnosti ďalší lalôčik, ktorý existoval oddelene od miesta dieťaťa, a neprijal v takýchto prípadoch potrebné opatrenia. Ako však hovoria pôrodníci: "Nie, taká placenta, ktorá sa nedala zložiť." Inými slovami, neprítomnosť laloku, najmä dodatočného, ​​sa dá veľmi ľahko vynechať, pričom je potrebné si uvedomiť, že lekár je len človek a nie röntgenový prístroj. v dobrom pôrodnice pri prepúšťaní rodiacej ženy jej urobia ultrazvuk maternice, avšak na naše veľké poľutovanie nie sú všade takéto prístroje dostupné. Čo sa týka pacientky, stále by krvácala, len v konkrétnom prípade to bolo vyprovokované extrémnym stresom.

Poranenia pôrodných ciest

V neposlednom rade pri rozvoji popôrodného krvácania (zvyčajne v prvých niekoľkých hodinách) zohráva pôrodnícka trauma. Pri výskyte hojného výtoku krvi z pôrodných ciest musí pôrodník v prvom rade vylúčiť poškodenie pohlavného traktu. Integrita môže byť narušená:

• krčka maternice;

  vagínu.

Niekedy je ruptúra ​​maternice taká dlhá (3 a 4 stupne), že prechádza do dolného segmentu maternice a pošvových klenieb. Ruptúry sa môžu vyskytnúť spontánne, počas vypudenia plodu (napríklad pri rýchlom pôrode) alebo v dôsledku lekárskych manipulácií, ktoré sa používajú pri extrakcii dieťaťa (zavedenie vákuového escochleatora, pôrodnícke kliešte).

Po cisárskom reze môže byť výskyt krvácania vyvolaný porušením techniky pri šití (napríklad divergencia stehov na maternici, vynechaná nezašitá cieva). Okrem toho sa v pooperačnom období môže vyskytnúť krvácanie vyvolané vymenovaním antikoagulancií (znižujú zrážanlivosť krvi) a protidoštičkových látok (riedidlá krvi).

Ruptúra ​​maternice môže byť vyvolaná týmito faktormi:

úzka panva;

stimulácia pôrodu;

pôrodnícke manipulácie (vnútromaternicová alebo vonkajšia rotácia plodu);

používanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov;

potraty a kyretáž;

jazvy na maternici v dôsledku predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

Choroby krvi

Rôzne krvné patológie, ktoré sú spojené s poruchami zrážanlivosti, by sa mali tiež považovať za jeden z faktorov vyvolávajúcich výskyt krvácania. Tie obsahujú:

hypofibrinogenémia;

Willerbrandova choroba;

hemofília.

Taktiež nemožno vylúčiť krvácanie spôsobené ochoreniami pečene (veľa koagulačných faktorov produkuje pečeň).

Klinický obraz

Skoré popôrodné krvácanie je spojené so zhoršenou kontraktilitou a tonusom maternice, preto by žena mala zostať v prvých hodinách po pôrode pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu pôrodnej sály. Každá žena by mala vedieť, že po pôrode by nemala spať 2 hodiny. Faktom je, že silné krvácanie sa môže kedykoľvek otvoriť a nie je pravda, že v blízkosti bude lekár alebo pôrodník. Atonické a hypotonické krvácanie sa vyskytuje dvoma spôsobmi:

krvácanie má okamžite masívny charakter. Maternica je v takýchto prípadoch ochabnutá a uvoľnená, jej hranice nie sú definované. Vonkajšia masáž, kontrahovanie liekov a manuálne ovládanie maternice nemá žiadny účinok. Vzhľadom na prítomnosť vysokého rizika komplikácií (hemoragický šok, DIC) by mala byť rodiaca žena okamžite operovaná;

krvácanie je zvlnené. Maternica sa pravidelne sťahuje a uvoľňuje, takže krv sa uvoľňuje po častiach, každá po 150-300 ml. Pozitívny účinok má vonkajšia masáž maternice a redukčné lieky. V určitom okamihu však dochádza k zvýšeniu krvácania, stav pacienta sa prudko zhoršuje, objavujú sa vyššie opísané komplikácie.

Vzniká otázka, ako možno určiť prítomnosť takejto patológie, keď je žena doma? V prvom rade si treba uvedomiť, že celkový objem sekrétov (lochia) počas celého obdobia zotavenia (6-8 týždňov) by mal byť v rozmedzí 0,5-1,5 litra. Prítomnosť akejkoľvek odchýlky od normy je dôvodom na okamžité odvolanie sa na gynekológa:

Výtok s nepríjemným zápachom

Ostrý alebo hnisavý zápach výtoku a dokonca aj s krvou po 4 dňoch od narodenia naznačuje, že sa v maternici alebo endometritíde vyvinul zápalový proces. Okrem výtoku môže upozorniť aj prítomnosť bolesti v podbrušku či horúčka.

Silné krvácanie

Vzhľad takýchto sekrétov, najmä ak lochia už získala žltkastú alebo sivastú farbu, by mala ženu alarmovať a varovať. Takéto krvácanie môže byť súčasné aj periodické, zatiaľ čo v sekrétoch môžu byť prítomné krvné zrazeniny. Krv v sekrétoch môže zmeniť svoju farbu z jasnej šarlátovej na tmavú. Trpí aj celkový zdravotný stav pacienta. Existuje závrat, slabosť, zvýšené dýchanie a srdcová frekvencia, žena môže zažiť pocit neustáleho zimnica. Prítomnosť takýchto príznakov naznačuje prítomnosť zvyškov placenty v maternici.

Silné krvácanie

V prípade dostatočne masívneho krvácania by ste mali okamžite zavolať sanitku. Aby ste nezávisle určili stupeň intenzity krvácania, musíte vziať do úvahy počet vložiek vymenených za hodinu, ak je ich niekoľko, musíte navštíviť lekára. V takýchto prípadoch je zakázané ísť ku gynekológovi sami, pretože existuje vysoká pravdepodobnosť straty vedomia priamo na ulici.

Zastavenie sekrétov

Nevylučujú ani taký scenár ako náhle zastavenie prideľovania, to tiež nemožno považovať za normu. Tento stav vyžaduje lekársku starostlivosť.

Krvácanie po pôrode nemôže trvať dlhšie ako 7 dní a je podobné silnej menštruácii. Pri akejkoľvek odchýlke od načasovania zastavenia výtoku by mala byť mladá matka opatrná a požiadať o radu lekára.

Liečba

Po pôrode placenty sa prijíma množstvo opatrení, ktoré majú zabrániť rozvoju skorého popôrodného krvácania.

Rodiacu ženu ponechajú na pôrodnej sále

Prítomnosť ženy na pôrodnej sále po dobu 2 hodín po ukončení pôrodu je potrebná, aby bolo možné včas prijať mimoriadne opatrenia pri možnom krvácaní. V tomto období je žena pod dohľadom zdravotníckeho personálu, ktorý sleduje pulz a krvný tlak, množstvo krvného výtoku, sleduje stav a farbu pokožky. Ako bolo uvedené vyššie, prípustná strata krvi počas pôrodu by nemala presiahnuť 0,5 % z celkovej telesnej hmotnosti (asi 400 ml). Ak je prítomný opak, takýto stav by sa mal považovať za popôrodné krvácanie a mali by sa prijať opatrenia na jeho odstránenie.

Vyprázdnenie močového mechúra

Po dokončení pôrodu sa moč vylučuje z tela cez katéter. Je to nevyhnutné na úplné vyprázdnenie močového mechúra, ktorý, keď je plný, môže vyvíjať tlak na maternicu. Takýto tlak môže narušiť normálnu kontraktilnú aktivitu orgánu a v dôsledku toho vyvolať krvácanie.

Kontrola placenty

Po narodení dieťaťa musí pôrodník celkom určite vyšetriť ju, aby sa vylúčila alebo potvrdila celistvosť placenty, aby sa zistila prítomnosť jej ďalších lalokov, ako aj ich prípadné odlúčenie a zadržanie v dutine maternice. Ak existujú pochybnosti o celistvosti, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice v anestézii. Počas vyšetrenia lekár vykonáva:

manuálna masáž maternice na päsť (veľmi opatrne);

odstránenie krvných zrazenín, membrán a zvyškov placenty;

vyšetrenie na prítomnosť prasknutia a iných poranení maternice.

Zavedenie uterotonik

Po narodení dieťaťa sa intravenózne a niekedy intramuskulárne podávajú lieky, ktoré znižujú maternicu (Metilergometrin, Oxytocin). Zabraňujú rozvoju atónie maternice a zvyšujú jej kontraktilitu.

Kontrola pôrodných ciest

Donedávna sa vyšetrenie pôrodných ciest po pôrode vykonávalo len vtedy, ak žena rodila prvýkrát. Dnes je táto manipulácia povinná pre všetky rodiace ženy bez ohľadu na počet pôrodov v histórii. Počas vyšetrenia sa zisťuje integrita vagíny a krčka maternice, klitorisu a mäkkých tkanív perinea. Ak sú prítomné slzy, sú šité v lokálnej anestézii.

Algoritmus akcií v prítomnosti skorého popôrodného krvácania

Ak sa počas prvých dvoch hodín po ukončení pôrodu pozoruje zvýšenie špinenia (od 500 ml alebo viac), lekári vykonajú nasledujúce opatrenia:

vonkajšia masáž dutiny maternice;

chlad v dolnej časti brucha;

zavedenie intravenóznych uterotoník vo vysokých dávkach;

vyprázdnenie močového mechúra (za predpokladu, že sa tak nestalo už predtým).

Na vykonanie masáže sa ruka položí na dno maternice a opatrne sa stláčajú a uvoľňujú pohyby, až kým sa úplne nezníži. Tento postup nie je pre ženu veľmi príjemný, ale dá sa to celkom zniesť.

Manuálna masáž maternice

Vykonáva sa v celkovej anestézii. Do dutiny maternice sa vloží ruka a po prehliadke stien orgánu sa zovrie v päsť. V tomto prípade druhá ruka zvonku vykonáva masážne pohyby.

Tamponáda zadného fornixu vagíny

Do zadného fornixu vagíny sa vloží tampón, ktorý sa namočí do éteru, čo vedie ku kontrakcii maternice.

Ak vyššie uvedené opatrenia neprinesú výsledok, krvácanie sa zintenzívni a dosiahne objem 1 liter, rozhodne sa o núdzovej chirurgickej intervencii. Súčasne sa vykonáva intravenózne podávanie plazmy, roztokov a krvných produktov na obnovenie straty krvi. Z používaných chirurgických zákrokov:

podviazanie iliakálnej artérie;

podviazanie ovariálnych artérií;

podviazanie tepien maternice;

extrakcia alebo amputácia maternice (podľa situácie).

Zastavenie krvácania v neskorom popôrodnom období

Neskoré popôrodné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku oneskorenia v maternicovej dutine častí membrán a placenty, menej často krvných zrazenín. Algoritmus pomoci je nasledujúci:

okamžitá hospitalizácia pacienta na gynekologickom oddelení;

príprava na kyretáž maternice (zavedenie redukčných liekov, infúzna terapia);

vykonávanie kyretáže dutiny maternice a extrakcia zvyškov placenty so zrazeninami (v anestézii);

ľad na spodnej časti brucha po dobu 2 hodín;

ďalšia infúzna terapia av prípade potreby transfúzia krvných produktov;

predpisovanie antibiotík;

vymenovanie vitamínov, prípravkov železa, uterotoník.

Prevencia popôrodného krvácania

Aby sa predišlo krvácaniu v neskorších štádiách po pôrode, mladá matka môže postupovať podľa týchto pokynov:

Sledujte svoj močový mechúr.

Je potrebné pravidelne vyprázdňovať močový mechúr, aby nedošlo k pretečeniu, najmä v prvý deň po pôrode. Počas pobytu v nemocnici musíte ísť na toaletu každé 3 hodiny, a to aj pri absencii nutkaní. Doma musíte tiež močiť včas a zabrániť pretečeniu močového mechúra.

Kŕmenie bábätka na požiadanie.

Časté prikladanie bábätka k prsníku umožňuje nielen nadviazať a upevniť psychický a fyzický kontakt medzi dieťaťom a matkou. Podráždenie bradaviek vyvoláva syntézu exogénneho oxytoncínu, ktorý stimuluje kontraktilnú aktivitu maternice a zvyšuje výtok (prirodzené vyprázdňovanie maternice).

Ľahnite si na brucho.

Horizontálna poloha prispieva k lepšiemu odtoku sekrétu a zvýšenej kontrakčnej činnosti maternice.

Chlad v dolnej časti brucha.

Ak je to možné, rodiaca žena by mala vykonávať aplikácie ľadu na spodnú časť brucha, najmenej 4 aplikácie denne. Chlad podporuje sťahy maternice a provokuje kontraktilná činnosť krvných ciev v sliznici maternice.

Krvácanie v poporodnom a skorom popôrodnom období je najnebezpečnejšou komplikáciou pôrodu.

Epidemiológia
Frekvencia krvácania v nasledujúcom období je 5-8%.

KRVÁCANIE V NÁSLEDNOM OBDOBÍ
Príčiny krvácania v popôrodnom období:
- porušenie odlúčenia placenty a pridelenia placenty (čiastočné pevné prichytenie alebo vrastanie placenty, porušenie oddelenej placenty v maternici);

- dedičné a získané defekty hemostázy;

Porušenie oddelenia placenty a pridelenie placenty
Porušenie oddelenia placenty a výtoku placenty sa pozoruje, keď:
- patologické uchytenie placenty, husté prichytenie, vrastanie choriových klkov;
- hypotenzia maternice;
- anomálie, znaky štruktúry a pripevnenie placenty k stene maternice;
- porušenie placenty v maternici;

Etiológia a patogenéza
Anomálie, znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternice často prispievajú k narušeniu oddelenia a vylučovania placenty.

Pre oddelenie placenty je dôležitá oblasť kontaktu s povrchom maternice.

Pri veľkej ploche prichytenia, relatívne tenkej alebo kožovitej placenty (placenta membranacea), nevýznamná hrúbka placenty bráni jej fyziologickému oddeleniu od stien maternice. Placenta, ktorá má tvar lopatiek, pozostávajúca z dvoch lalokov s ďalšími lalokmi, sa od steny maternice oddeľuje ťažko, najmä pri hypotenzii maternice.

Porušenie oddelenia placenty a pridelenie placenty môže byť spôsobené miestom pripojenia placenty; v dolnom segmente maternice (s nízkou polohou a prezentáciou), v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, nad myomatóznym uzlom.V týchto miestach sú svaly defektné a nedokážu vyvinúť potrebnú kontrakčnú silu na oddelenie placenty. Porušenie placenty po oddelení placenty nastáva, keď je zadržaná v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente maternice, čo sa najčastejšie pozoruje pri nekoordinovaných kontrakciách v období po pôrode.

Porušenie výtoku z pôrodnej placenty môže byť iatrogénne, ak nie je správne zvládnuté popôrodné obdobie.

Predčasný pokus o izoláciu placenty, masáž maternice vrátane Krede-Lazarevicha, ťahanie pupočnej šnúry, zavedenie veľkých dávok uterotonických liekov narúšajú fyziologický priebeh tretieho obdobia, správny sled kontrakcií rôzne oddelenia maternica. Jedným z dôvodov porušenia oddelenia placenty a pridelenia placenty je hypotenzia maternice.

Pri hypotenzii maternice sú následné kontrakcie buď slabé, alebo chýbajú dlhú dobu po narodení plodu. V dôsledku toho je narušené oddeľovanie placenty od steny maternice a vylučovanie placenty; v tomto prípade môže dôjsť k porušeniu placenty v jednom z maternicových uhlov alebo v dolnom maternicovom segmente maternice. Nasledujúce obdobie je charakterizované zdĺhavým priebehom.

Klinický obraz
Klinický obraz porušenia oddelenia placenty a pridelenia placenty závisí od prítomnosti oblastí oddelenej placenty. Ak sa placenta neoddelí po celú dobu, potom klinicky zistite absenciu známok oddelenia placenty po dlhú dobu a absenciu krvácania.

Častejšie je čiastočné oddelenie placenty, keď je jedna alebo druhá oblasť oddelená od steny a zvyšok zostáva pripojený k maternici. V tejto situácii kontrakcia svalov na úrovni oddelenej placenty nestačí na stlačenie ciev a zastavenie krvácania z miesta placenty. Hlavnými príznakmi čiastočného oddelenia placenty sú absencia príznakov oddelenia placenty a krvácanie. Krvácanie nastáva niekoľko minút po narodení dieťaťa. Krv je tekutá, s prímesou zrazenín rôznej veľkosti, vyteká nárazovo, nerovnomerne. Zadržiavanie krvi v maternici a vagíne často vytvára falošný dojem zastavenia alebo absencie krvácania, v dôsledku čoho môžu byť opatrenia zamerané na jeho zastavenie oneskorené. Niekedy sa krv hromadí v dutine maternice a vo vagíne a potom sa uvoľňuje v zrazeninách po vonkajšom stanovení príznakov oddelenia placenty. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne známky oddelenia placenty. Spodok maternice je na úrovni pupka alebo vyššie, odklonený doprava. Celkový stav rodiacej ženy závisí od stupňa straty krvi a rýchlo sa mení. Pri absencii včasnej pomoci dochádza k hemoragickému šoku.Klinický obraz porušenia výtoku uškrtenej placenty je rovnaký ako pri porušení oddelenia placenty od steny maternice (tiež sprevádzané krvácaním).

Diagnostika
Sťažnosti na krvácanie rôznej intenzity. Laboratórne štúdie krvácania v dôsledku:
- klinická analýza krv (Hb, hematokrit, erytrocyty);
- koagulogram;
- s masívnou stratou krvi CBS, krvnými plynmi, hladinami laktátu v plazme
- biochemická analýza krv;
- elektrolyty v plazme;
- Analýza moču;

Údaje o fyzickom vyšetrení:
- absencia známok oddelenia placenty (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- s manuálnym oddelením placenty s fyziologickým a hustým pripojením placenty (placenta adhaerens), porušením, spravidla je možné ručne odstrániť všetky laloky placenty.

Pri skutočnom vrastení chorionu nie je možné oddeliť placentu od steny bez narušenia jej celistvosti. Často sa skutočné prerastanie placenty zistí až histologickým vyšetrením maternice, ktorá sa odstráni v súvislosti s údajnou hypotenziou a masívnym krvácaním v popôrodnom období.

Inštrumentálne metódy. Presne určiť variant patologického prisatia je možné cieleným ultrazvukom počas tehotenstva a manuálnym odlúčením placenty v poporodnom období.

Poranenia pôrodných ciest
Krvácanie z ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest je výrazné pri poškodení ciev. Ruptúry krčka maternice sú sprevádzané krvácaním v rozpore s integritou zostupnej vetvy maternicovej tepny (s laterálnymi ruptúrami krčka maternice). Pri nízkom úponu placenty a silnej vaskularizácii tkanív dolného segmentu maternice môžu aj drobné poranenia krčka maternice viesť k masívnemu krvácaniu. Pri poraneniach pošvy dochádza ku krvácaniu z ruptúr kŕčových žíl, a. vaginalis alebo jej vetvy. Krvácanie je možné pri vysokých ruptúrach zahŕňajúcich oblúky a spodinu širokých maternicových väzov, niekedy a. uterinae.Pri perineálnych ruptúrach dochádza ku krvácaniu z vetiev a. pudendae. Slzy v podnebí, kde je vyvinutá sieť žilových ciev, sú sprevádzané aj silným krvácaním.

Diagnostika
Diagnostika krvácania z ruptúr mäkkých tkanív nie je náročná, okrem poškodenia hlbokých vetiev a. vaginalis (krvácanie môže simulovať krvácanie z maternice). O medzere a. vaginalis môže naznačovať hematómy mäkkých tkanív vagíny.

Odlišná diagnóza
Pri diferenciálnej diagnostike sa berú do úvahy nasledujúce príznaky krvácania z ruptúry mäkkých tkanív:
- krvácanie sa objaví ihneď po narodení dieťaťa;
- napriek krvácaniu je maternica hustá, dobre zmenšená;
- krv sa nestihne zraziť a vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde jasnej farby.

Poruchy hemostázy
Vlastnosti krvácania pri poruchách hemostázy - absencia zrazenín v krvi prúdiacej z pohlavného traktu. Liečba a taktika liečby tehotných žien s patológiou III. štádia pôrodu Cieľom liečby je zastavenie krvácania, ktoré vykonávajú:
- oddelenie placenty a vylučovanie placenty;
- šitie prietrží mäkkých tkanív pôrodných ciest;
- normalizácia porúch hemostázy.

Postupnosť opatrení pre zadržanú placentu a neprítomnosť výtoku krvi z pohlavných orgánov:
- katetrizácia močového mechúra (často spôsobuje zvýšenie kontrakcií maternice a oddelenie placenty);
- punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily, intravenózne podanie kryštaloidov za účelom primeranej úpravy možnej straty krvi;
- zavedenie uterotonických liekov 15 minút po vypudení plodu (oxytocín IV kvapkanie 5 IU v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného);
- s objavením sa známok oddelenia placenty - pridelenie placenty jednou z akceptovaných metód (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- pri absencii známok oddelenia placenty do 20-30 minút na pozadí zavedenia redukčných činidiel sa vykonáva manuálne oddelenie placenty a odstránenie placenty. Ak sa počas pôrodu použila epidurálna anestézia, pred ukončením anestetického účinku sa vykoná manuálne odstránenie placenty a odstránenie placenty. Ak sa počas pôrodu nepoužila anestézia, táto operácia sa vykonáva na pozadí intravenóznych liekov proti bolesti (propofol). Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak nie je obnovený tonus maternice, dodatočne sa podávajú uterotonické prípravky, vykonáva sa bimanuálna kompresia maternice vložením pravej ruky do predného fornixu vagíny;
- pri podozrení na skutočné prerastanie placenty je potrebné zastaviť pokus o odlúčenie, aby sa predišlo masívnemu krvácaniu a perforácii maternice.

Postupnosť opatrení na krvácanie v tretej dobe pôrodnej:
- Katetrizácia močového mechúra. Punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily s pripojením intravenóznych infúzií;
- stanovenie príznakov oddelenia placenty (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- s pozitívnymi príznakmi oddelenia placenty sa uskutoční pokus o izoláciu placenty podľa Krede-Lazarevicha, najskôr bez anestézie, potom na pozadí anestézie;
- pri absencii účinku vonkajších metód odstránenia placenty je potrebné vykonať manuálne oddelenie placenty a odstránenie placenty.

V pooperačnom období je potrebné pokračovať vo vnútrožilovom podávaní uterotonických liekov a z času na čas jemne, bez nadmerného tlaku, vykonať vonkajšiu masáž maternice a vytlačiť z nej krvné zrazeniny. Krvácanie v dôsledku prasknutia krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví okamžitým zošitím a obnovením integrity tkaniva. Prietrže mäkkých pôrodných ciest sa po oddelení placenty zašijú. Výnimkou sú ruptúry klitorisu, ktorých obnovenie celistvosti je možné ihneď po narodení dieťaťa. Viditeľné krvácanie z ciev perineálnej rany po epiziotómii sa zastaví priložením svoriek a po odstránení placenty z maternice zašitím. Keď sa zistí hematóm mäkkých tkanív, otvoria sa a zašijú. Keď sa zistí krvácajúca cieva, podviaže sa. Vykonajte normalizáciu hemostázy.V prípade krvácania spôsobeného porušením hemostázy sa upraví.

Prevencia
Racionálne vedenie pôrodu; použitie regionálnej anestézie. Starostlivé a správne vedenie tretej doby pôrodnej. Vylúčenie bezdôvodných dúškov pupočnej šnúry maternice.

KRVÁCANIE V SKÔRNOM PÓRODNOM OBDOBÍ
Epidemiológia
Frekvencia krvácania v skorom popôrodnom období je 2,0-5,0% z celkového počtu pôrodov. Podľa času výskytu sa rozlišujú skoré a neskoré popôrodné krvácania. Popôrodné krvácanie, ku ktorému dôjde do 24 hodín po pôrode, sa považuje za včasné alebo primárne, neskôr po tomto období sa klasifikuje ako neskoré alebo sekundárne.

Krvácanie do 2 hodín po pôrode nastáva z nasledujúcich dôvodov:
- zadržiavanie častí placenty v dutine maternice;
- dedičné alebo získané poruchy hemostázy;
- Hypotenzia a atónia maternice;
- poranenia mäkkých pôrodných ciest;
- everzia maternice (pozri kapitolu traumatizmus);

Na stanovenie všeobecného pochopenia etiológie krvácania možno použiť schému 4T:
- "tkanivo" - zníženie tónu maternice;
- "tonus" - zníženie tónu maternice;
- "trauma" - prasknutie mäkkých pôrodných ciest a maternice;
- "krvné zrazeniny" - porušenie hemostázy.

Oneskorenie častí placenty v dutine maternice
Zadržanie častí placenty v dutine maternice bráni jej normálnej kontrakcii a upnutiu ciev maternice. Dôvodom retencie častí placenty v maternici môže byť čiastočné tesné pripevnenie alebo prírastok lalokov placenty. Oneskorenie membrán je najčastejšie spojené s nesprávnym riadením popôrodného obdobia, najmä s nadmerným vynútením pôrodu placenty. Retencia blán sa pozoruje aj pri ich vnútromaternicovej infekcii, kedy je ľahké narušiť ich celistvosť.Nie je ťažké určiť retenciu častí placenty v maternici po jej narodení. Pri vyšetrovaní po pôrode sa odhalí defekt v tkanivách placenty, absencia blán, natrhnutie blán.

Prítomnosť častí placenty v maternici môže viesť k infekcii alebo krvácaniu, a to v skorom aj neskorom popôrodnom období. Niekedy dochádza k masívnemu krvácaniu po prepustení z pôrodnice na 8.-21.deň po pôrode (neskoré popôrodné krvácanie). Identifikácia defektu v placente (placenta a membrány), dokonca aj bez krvácania, je indikáciou na manuálne vyšetrenie a vyprázdnenie dutiny maternice.

Klasifikácia
Hypotenzia maternice - zníženie tónu a kontraktility svalov maternice. Reverzibilný stav. Atónia maternice - úplná strata tónu a jeho kontraktility. V súčasnosti sa považuje za nevhodné deliť krvácanie na atonické a hypotonické. Je prijatá definícia "hypotonického krvácania".

Klinický obraz hlavné príznaky hypotenzie maternice;
- krvácajúca;
- znížený tonus maternice;
- príznaky hemoragického šoku.

Krv s hypotenziou maternice sa najskôr uvoľňuje so zrazeninami, spravidla po vonkajšej masáži maternice. Maternica je ochabnutá, horná hranica môže dosiahnuť pupok a vyššie. Tón sa môže obnoviť po vonkajšej masáži, potom sa opäť zníži, krvácanie sa obnoví. Pri absencii včasnej pomoci stráca krv schopnosť zrážania. V súlade s množstvom straty krvi sa objavujú príznaky hemoragického šoku (bledosť kože, tachykardia, hypotenzia atď.).

Diagnostika
Diagnóza hypotonického krvácania nespôsobuje ťažkosti. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s traumou maternice a pohlavného traktu.

Liečba
Cieľom liečby je zastaviť krvácanie. Zastavenie krvácania pri hypotenzii sa má vykonať súčasne s opatreniami na úpravu straty krvi a hemostázy.

Pri strate krvi v rozmedzí 300-400 ml sa po potvrdení celistvosti placenty vykoná vonkajšia masáž maternice, súčasne sa podávajú uterotonické lieky (oxytocín 5 IU v 500 ml roztoku NaCl 0,9%) alebo karbetocín 1. ml (pomaly dovnútra / dovnútra), misoprostol (mirolute) 800-1000 mcg na konečník raz. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

Pri strate krvi väčšou ako 400,0 ml alebo v prítomnosti popôrodného defektu, pri intravenóznej anestézii alebo prebiehajúcej epidurálnej anestézii sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice, v prípade potreby bimanuálna kompresia maternice. V procese, ktorý pomáha zastaviť krvácanie, môžete brušnú aortu pritlačiť k chrbtici cez brušnú stenu. Tým sa znižuje prietok krvi do maternice. Následne sa vonkajšími metódami skontroluje tonus maternice a pokračuje sa v uterotonikách intravenózne.

Pri krvácaní 1000-1500 ml a viac je potrebná výrazná reakcia ženy na menšiu stratu krvi, embolizáciu ciev maternice alebo laparotómiu. Najoptimálnejšie v súčasnosti, za prítomnosti podmienok, by sa malo zvážiť s embolizáciou maternicových artérií podľa všeobecne uznávanej metódy. Pri absencii podmienok na embolizáciu maternicových artérií sa vykonáva laparotómia.

Ako prechodnú metódu pri príprave na chirurgický zákrok sa v mnohých štúdiách navrhuje vnútromaternicová tamponáda s hemostatickým balónikom. Algoritmus na použitie hemostatického balónika je uvedený v prílohe. V prípade silného krvácania z maternice by sa nemalo tráviť čas zavádzaním hemostatického balónika, ale pristúpiť k laparotómii alebo, ak je to možné, k SAE. Počas laparotómie, v prvej fáze, ak existuje skúsenosť alebo cievny chirurg, sú vnútorné iliakálne artérie podviazané (technika podviazania vnútorných iliakálnych artérií je uvedená v prílohe). Ak nie sú podmienky, potom sa cievy maternice zošijú alebo sa stlačí maternica pomocou hemostatických stehov podľa jednej z metód B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (pozri techniku ​​v prílohe). Pri pretiahnutí dolného segmentu sa naň aplikujú sťahovacie stehy.

Účinok šitia trvá 24-48 hodín.Pri pokračujúcom krvácaní dochádza k exstirpácii maternice. Počas laparotómie sa používa zariadenie na reinfúziu krvi z rezov a brušnej dutiny. Včasná implementácia metód na zachovanie orgánov umožňuje vo väčšine prípadov dosiahnuť hemostázu. V podmienkach pokračujúceho krvácania a nutnosti prejsť k radikálnemu zásahu pomáhajú znižovať intenzitu krvácania a celkové množstvo krvných strát. Predpokladom je implementácia orgánov zachovávajúcich metód na zastavenie popôrodného krvácania. Len absencia účinku vyššie uvedených opatrení je indikáciou na radikálny zásah – exstirpáciu maternice.

Metódy chirurgickej hemostázy zachovávajúce orgán vo väčšine prípadov nevedú k rozvoju komplikácií. Po podviazaní vnútorných iliakálnych a ovariálnych tepien sa prietok krvi v maternicových tepnách obnoví u všetkých pacientok do 4. – 5. dňa, čo zodpovedá fyziologickým hodnotám.

Prevencia
Pacientkam, ktorým hrozilo krvácanie v dôsledku hypotenzie maternice, sa na konci druhej doby pôrodnej podáva intravenózne oxytocín.
S dedičnými a vrodené chyby hemostáza, plán vedenia pôrodu sa plánuje spoločne s hematológmi. Princíp lekárske opatrenia je predstaviť čerstvo zmrazená plazma a glukokortikoidy.Informácie pre pacienta

Pacientky s rizikom krvácania treba upozorniť na možnosť krvácania počas pôrodu. Pri masívnom krvácaní je možná extirpácia maternice. Ak je to možné, namiesto ligácie ciev a odstránenia maternice sa vykonáva embolizácia maternicových tepien. Dôrazne sa odporúča transfúzia vlastnej krvi z brušnej dutiny. Pri ruptúrach maternice a mäkkých pôrodných ciest sa vykonáva šitie, pri porušení hemostázy - korekcia.

Metódy terapie
Pri pôrode je fyziologická strata krvi 300-500 ml - 0,5% telesnej hmotnosti; pri cisársky rez- 750-1000 ml; s plánovaným cisárskym rezom s hysterektómiou - 1500 ml; s núdzovou hysterektómiou - do 3500 ml.

Masívne pôrodnícke krvácanie je definované ako strata viac ako 1 000 ml krvi alebo > 15 % objemu cirkulujúcej krvi alebo > 1,5 % telesnej hmotnosti.

Za závažné život ohrozujúce krvácanie sa považuje:
- strata 100 % objemu cirkulujúcej krvi do 24 hodín alebo 50 % objemu cirkulujúcej krvi za 3 hodiny;
- strata krvi rýchlosťou 15 ml / min alebo 1,5 ml / kg za minútu (viac ako 20 minút);
- súčasná strata krvi viac ako 1500-2000 ml alebo 25-35% objemu cirkulujúcej krvi.

Stanovenie objemu straty krvi
Vizuálne hodnotenie je subjektívne. Podhodnotenie je 30-50%. Podpriemerný objem je nadhodnotený a veľký objem strát je podhodnotený. V praxi je veľmi dôležité určiť objem stratenej krvi:
- použitie odmernej nádobky umožňuje zohľadniť odtok krvi, ale neumožňuje odmerať zvyšok v placente (približne 153 ml). Pri zmiešaní krvi s plodovou vodou a močom je možná nepresnosť;
- gravimetrická metóda - stanovenie rozdielu hmotnosti chirurgického materiálu pred a po použití. Obrúsky, lopty a plienky by mali mať štandardnú veľkosť. Metóda nie je bezchybná pri miešaní plodovej vody. Chyba tejto metódy je do 15%.
- kyslo-hematínová metóda - výpočet objemu plazmy pomocou rádioaktívnych izotopov, pomocou značených erytrocytov, najpresnejšia, ale zložitejšia a vyžaduje ďalšie vybavenie.

Kvôli obtiažnosti presného stanovenia straty krvi má veľký význam reakcia tela na stratu krvi. Zohľadnenie týchto zložiek je nevyhnutné na určenie množstva potrebnej infúzie.

Diagnostika
V dôsledku zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi a CO sú tehotné ženy schopné tolerovať výrazné straty krvi s minimálnymi hemodynamickými zmenami až do neskorého štádia. Preto sú okrem zohľadnenia stratenej krvi mimoriadne dôležité nepriame príznaky hypovolémie. U tehotných žien sú dlhodobo zachované kompenzačné mechanizmy, ktoré sú schopné pri adekvátnej terapii znášať, na rozdiel od netehotných žien, výraznú stratu krvi.

Hlavným znakom zníženého periférneho prietoku krvi je test na doplnenie kapilár alebo symptóm biela škvrna. Vykonáva sa stlačením nechtového lôžka, zdvihnutím palca alebo inej časti tela na 3 sekundy, kým sa neobjaví biela škvrna, naznačujúca zastavenie kapilárneho prietoku krvi. Po ukončení lisovania by sa ružová farba mala obnoviť za menej ako 2 sekundy. Predĺženie doby zotavenia ružovej farby nechtového lôžka na viac ako 2 sekundy je zaznamenané v rozpore s mikrocirkuláciou.

Pokles pulzného tlaku a šokového indexu je skorším znakom hypovolémie ako systolický a diastolický krvný tlak, hodnotené samostatne.

Šokový index - pomer srdcovej frekvencie k hodnote systolického krvného tlaku, meniaci sa so stratou krvi 1000 ml alebo viac. Normálne hodnoty sú 0,5-0,7. Znížená diuréza pri hypovolémii často predchádza iným príznakom porúch krvného obehu. Adekvátna diuréza u pacienta, ktorý nedostáva diuretiká, naznačuje dostatočné prekrvenie vnútorných orgánov. Na meranie rýchlosti diurézy stačí 30 minút:
- nedostatočná diuréza (oligúria) - menej ako 0,5 ml / kg za hodinu;
- znížená diuréza - 0,5-1,0 ml/kg za hodinu;
- normálna diuréza - viac ako 1 ml / kg za hodinu.

Pred mechanickou ventiláciou je potrebné posúdiť aj rýchlosť dýchania a stav vedomia.

Intenzívna starostlivosť o pôrodnícke krvácanie si vyžaduje koordinovaný postup, ktorý by mal byť rýchly a pokiaľ možno simultánny. Vykonáva sa spolu s anesteziológom - resuscitátorom na pozadí opatrení na zastavenie krvácania. Intenzívna starostlivosť (resuscitačná pomôcka) sa uskutočňuje podľa schémy ABC: dýchacie cesty (Aigway), dýchanie (Dýchanie), krvný obeh (Cigculation).

Po zhodnotení dýchania je zabezpečený dostatočný prísun kyslíka: intranazálne katétre, maska ​​spontánne resp umelé vetranie. Po zhodnotení dýchania pacientky a začatej inhalácii kyslíka sa vykonáva vyrozumenie a mobilizácia pre nastávajúcu spoločnú prácu pôrodníkov - gynekológov, pôrodných asistentiek, operačných sestier, anestéziológov, resuscitátorov, sestričiek anesteziológov, pohotovostného laboratória, transfúznej služby krvi. V prípade potreby sa privolá cievny chirurg a špecialisti na angiografiu. Zároveň je zabezpečený spoľahlivý venózny prístup. použitie periférne katétre 14Y (315 ml/min) alebo 16Y (210 ml/min).

Pri kolabovaných periférnych žilách sa vykonáva venesekcia alebo katetrizácia centrálnej žily. Pri hemoragickom šoku alebo strate krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi je indikovaná katetrizácia centrálnej žily (najlepšie vnútornej jugulárnej žily), najlepšie pomocou viaclúmenového katétra, ktorý poskytuje dodatočný intravenózny prístup na infúziu a umožňuje na kontrolu centrálnej hemodynamiky. Pri poruchách zrážanlivosti krvi je výhodnejší prístup cez loketnú žilu.Pri inštalácii venózneho katétra je potrebné odobrať dostatočné množstvo krvi na stanovenie počiatočných parametrov koagulogramu, koncentrácie hemoglobínu, hematokritu, počtu trombocytov a vedenia testy na kompatibilitu s možnou transfúziou krvi. Je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra a zabezpečiť minimálne monitorovanie hemodynamických parametrov: EKG, pulzná oxymetria, neinvazívne meranie krvného tlaku. Všetky merania by mali byť zdokumentované. Treba vziať do úvahy stratu krvi. V intenzívnej starostlivosti o masívne krvácanie má vedúcu úlohu infúzna terapia.

Cieľom infúznej terapie je obnoviť:
- objem cirkulujúcej krvi;
- okysličenie tkaniva;
- systémy hemostázy;
- metabolizmus.

Pri počiatočnom porušení hemostázy je terapia zameraná na odstránenie príčiny. Pri infúznej terapii je optimálna kombinácia kryštaloidov a koloidov, ktorých objem je určený množstvom straty krvi.

Dôležitá je rýchlosť podávania roztokov. Kritický tlak (60-70 mmHg) by sa mal dosiahnuť čo najskôr. Adekvátne hodnoty krvného tlaku sa dosahujú pri I.T. >90 mm Hg. V podmienkach zníženého periférneho prietoku krvi a hypotenzie môže byť neinvazívne meranie krvného tlaku nepresné, v týchto prípadoch je vhodnejšie invazívne meranie krvného tlaku.

Počiatočná náhrada objemu cirkulujúcej krvi sa uskutočňuje rýchlosťou 3 litre počas 515 minút pod kontrolou EKG, krvného tlaku, saturácie, testu plnenia kapilár, acidobázickej rovnováhy krvi a diurézy. Ďalšia terapia sa môže vykonávať buď diskrétne pri 250 500 ml počas 10-20 minút s hodnotením hemodynamických parametrov, alebo s neustálym monitorovaním centrálnej venózny tlak. Negatívne hodnoty centrálneho venózneho tlaku indikujú hypovolémiu, sú však možné aj pri kladných hodnotách centrálneho venózneho tlaku, teda odozva na objemovú záťaž, ktorá sa uskutočňuje infúziou rýchlosťou 1020 ml /min po dobu 10-15 minút, je informatívnejšia. Zvýšený centrálny venózny tlak o viac ako 5 cm vody. čl. indikuje srdcové zlyhanie alebo hypervolémiu, mierne zvýšenie hodnôt centrálneho venózneho tlaku alebo jeho absencia naznačuje hypovolémiu. Na získanie dostatočného plniaceho tlaku na obnovenie perfúzie tkaniva v ľavých častiach srdca môžu byť potrebné relatívne vysoké hodnoty centrálneho venózneho tlaku (10-12 cm vody a viac).

Kritériom adekvátneho doplnenia nedostatku tekutín v obehu je centrálny venózny tlak a hodinová diuréza. Kým centrálny žilový tlak nedosiahne 12-15 cm vody. čl. a hodinová diuréza sa nestane >30 ml/h pacient potrebuje I.T.

Ďalšie ukazovatele primeranosti infúznej terapie a prekrvenia tkaniva sú:
- saturácia zmiešanej venóznej krvi, cieľové hodnoty 70% alebo viac;
- pozitívny test plnenie kapilár;
- fyziologické hodnoty KOS krv. Klírens laktátu: je žiaduce znížiť jeho hladinu o 50% do 1 hodiny; IT. pokračovať na hladinu laktátu nižšiu ako 2 mmol/l;
- koncentrácia sodíka v moči menej ako 20 mol/l, pomer osmolarity moču/plazmy viac ako 2, osmolarita moču viac ako 500 mOsm/kg - známky pokračujúceho zhoršenia renálnej perfúzie.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa treba vyhnúť hyperkapnii, hypokapnii, hypokaliémii, hypokalciémii, preťaženiu tekutinami a nadmernej korekcii acidózy hydrogénuhličitanom sodným. Obnovenie funkcie prenosu kyslíka v krvi.

Indikácie pre transfúziu krvi:
- koncentrácia hemoglobínu 60-70 g/l;
- strata krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi;
- nestabilná hemodynamika.

U pacientov s hmotnosťou 70 kg zvyšuje jedna dávka červených krviniek koncentráciu hemoglobínu približne o 10 g/l, hematokrit o 3 %. Na určenie požadovaného počtu dávok hmoty erytrocytov (n) s pokračujúcim krvácaním a koncentráciou hemoglobínu 60-70 g / l je vhodný približný výpočet podľa vzorca:

N=(100x/15,

kde n- požadované množstvo dávky červených krviniek,
- koncentrácia hemoglobínu.

Pri transfúzii krvi je žiaduce použiť systém s leukocytovými filtrami, ktorý pomáha znižovať pravdepodobnosť imunitných reakcií spôsobených transfúziou leukocytov. Alternatíva k masovej transfúzii erytrocytov: intraoperačná hardvérová reinfúzia krvi (transfúzia erytrocytov odobratých počas operácie a premytých). Relatívnou kontraindikáciou pre jeho použitie je prítomnosť plodovej vody. Na stanovenie Rh-pozitívneho krvného faktora u novorodencov sa má Rh-negatívnemu puerperálu podať zvýšená dávka ľudského imunoglobulínu anti-Rho[D], pretože táto metóda môže infikovať červené krvinky plodu.

Korekcia hemostázy. Pri liečbe pacienta s krvácaním najčastejšie pod vplyvom liekov na infúziu trpí funkcia hemostatického systému s koagulopatiou zriedenia, spotreby, straty. Chov koagulopatie má klinický význam pri nahradení viac ako 100 % objemu cirkulujúcej krvi sa prejavuje znížením obsahu plazmatických koagulačných faktorov. V praxi je dilučná koagulopatia ťažko odlíšiteľná od DIC. Na normalizáciu hemostázy sa používajú nasledujúce lieky.

Čerstvá mrazená plazma. Indikácia pre transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy je:
- APTT >1,5 oproti východiskovej hodnote s pokračujúcim krvácaním;
- Krvácanie triedy III-IV (hemoragický šok).

Počiatočná dávka je 12-15 ml/kg, opakované dávky sú 5-10 ml/kg. Rýchlosť transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy nie je nižšia ako 1 000 – 1 500 ml/h, pri stabilizácii koagulačných parametrov sa rýchlosť zníži na 300 – 500 ml/h. Je žiaduce použiť čerstvú zmrazenú plazmu, ktorá prešla leukoredukciou.Kryoprecipitát obsahujúci fibrinogén a faktor VIII je indikovaný ako doplnkový prostriedok na liečbu porúch hemostázy pri obsahu fibrinogénu 1 g/l.

Trombokoncentrát. Transfúzia krvných doštičiek sa zvažuje v nasledujúcich prípadoch:
- obsah krvných doštičiek je menší ako 50 000/mm3 na pozadí krvácania;
- obsah krvných doštičiek je menší ako 20-30 000/mm3 bez krvácania;
- s klinickými prejavmi trombocytopénie alebo trombocytopatie (petechiálna vyrážka). Jedna dávka trombokoncentrátu zvyšuje počet krvných doštičiek približne o 5000/mm3. Zvyčajne sa používa 1 U / 10 kg (5-8 balení).

Antifibrinolytiká. Kyselina tranexámová a aprotinín inhibujú aktiváciu plazminogénu a aktivitu plazmínu. Indikáciou na použitie antifibrinolytík je patologická primárna aktivácia fibrinolýzy. Na diagnostiku tohto stavu sa používa test lýzy euglobulínovej zrazeniny s aktiváciou streptokinázy alebo 30-minútová lýza s tromboelastografiou.

Koncentrát antitrombínu III. Pri znížení aktivity antitrombínu III o menej ako 70% je obnovenie antikoagulačného systému indikované transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy alebo koncentrátu antitrombínu III. Aktivita antitrombínu III sa musí udržiavať v rozmedzí 80 – 100 %. Rekombinantný aktivovaný faktor VIIa bol vyvinutý na liečbu epizód krvácania u pacientov s hemofíliou A a B. Ako empirické hemostatické činidlo sa liek úspešne používa pri rôznych stavoch spojených s nekontrolovaným ťažkým krvácaním. Vzhľadom na nedostatočný počet pozorovaní nie je definitívne stanovená úloha rekombinantného faktora VII A v liečbe pôrodníckeho krvácania Liek je možné použiť po štandardných chirurgických a lieky zastaviť krvácanie.

Podmienky aplikácie:
- Hb >70 g/l, fibrinogén >1 g/l, krvné doštičky >50 000/mm3;
- pH>7,2 (korekcia acidózy);
- zahrievanie pacienta (žiaduce, ale nie nevyhnutné).

Možný aplikačný protokol (podľa Sobeschchika a Breboroviča);
- počiatočná dávka - 40-60 mcg / kg intravenózne;
- s pokračujúcim krvácaním - opakované dávky 40-60 mcg / kg 3-4 krát za 15-30 minút.
- pri dosiahnutí dávky 200 mcg/kg bez účinku je potrebné skontrolovať podmienky užívania;
- Až po korekcii je možné podať ďalšiu dávku 100 mcg/kg.

Adrenomimetiká. Používa sa na krvácanie podľa nasledujúcich indikácií:
- krvácanie počas regionálnej anestézie a blokády sympatiku;
- hypotenzia pri inštalácii ďalších intravenóznych liniek;
- hypodynamia, hypovolemický šok.

Súbežne s doplnením objemu cirkulujúcej krvi je možné bolusové podanie 5-50 mg efedrínu, 50-200 mikrogramov fenylefrínu alebo 10-100 mikrogramov adrenalínu. Titračný účinok lepšia cesta intravenózna infúzia:
- dopamín - 2 - 10 mcg / (kg x min) alebo viac, dobutamín - 2 - 10 mcg / (kg x min), fenylfarín - 1 - 5 mcg / (kg x min), epinefrín - 1 - 8 mcg / min .

Použitie týchto liekov zvyšuje riziko vaskulárneho spazmu a orgánovej ischémie, ale je opodstatnené v kritickej situácii.

Diuretiká. V akútnom období počas IT by sa nemali používať slučkové alebo osmotické diuretiká. Zvýšené močenie spôsobené ich užívaním zníži hodnotu monitorovania diurézy alebo dopĺňania objemu cirkulujúcej krvi. Okrem toho stimulácia diurézy zvyšuje pravdepodobnosť vzniku akútnej pyelonefritídy. Z rovnakého dôvodu je nežiaduce použitie roztokov obsahujúcich glukózu, pretože nápadná hyperglykémia môže následne spôsobiť osmotickú diurézu. Furosemid (5-10 mg IV) je indikovaný len na urýchlenie nástupu mobilizácie tekutín z intersticiálneho priestoru, ku ktorému by malo dôjsť približne 24 hodín po krvácaní a operácii.

Udržiavanie teplotnej rovnováhy. Hypotermia zhoršuje funkciu krvných doštičiek a znižuje rýchlosť reakcií v kaskáde zrážania krvi (10 % na každý stupeň Celzia poklesu telesnej teploty). Okrem toho sa zhoršuje stav kardiovaskulárneho systému, transport kyslíka (posun disociačnej krivky Hb-Ch doľava), eliminácia liekov pečeňou. Je dôležité zohriať intravenózne tekutiny aj pacienta. Centrálna teplota sa musí udržiavať blízko 35 °.

Poloha operačného stola. Pri strate krvi je optimálna horizontálna poloha stola. Reverzná Trendelenburgova poloha je nebezpečná pre možnosť ortostatickej reakcie a poklesu MC a v Trendelenburgovej polohe je nárast CO krátkodobý a je nahradený jeho poklesom v dôsledku zvýšenia afterloadu. Terapia po zastavení krvácania. Po zastavení krvácania I.T. pokračovať, kým sa neobnoví adekvátna perfúzia tkaniva.

Ciele:
- udržiavanie systolického krvného tlaku nad 100 mm Hg. (s predchádzajúcou hypertenziou nad 110 mm Hg);
- udržiavanie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu na úrovni postačujúcej na transport kyslíka;
- normalizácia hemostázy, rovnováhy elektrolytov, telesnej teploty (>36°);
- obnovenie diurézy viac ako 1 ml/kg za hodinu;
- zvýšenie SW;
- reverzný vývoj acidózy, zníženie koncentrácie laktátu na normálnu hodnotu.

Poskytovať prevenciu, diagnostiku a liečbu možné prejavy zlyhanie viacerých orgánov. Pri ďalšom zlepšení stavu na stredný je možné pomocou ortostatického testu skontrolovať primeranosť doplnenia objemu cirkulujúcej krvi. Pacient pokojne leží 2-3 minúty, potom sa zaznamená krvný tlak a srdcová frekvencia. Pacient je vyzvaný, aby sa postavil (vstať je presnejšie ako sadnúť si do postele). Ak sa objavia príznaky cerebrálnej hypoperfúzie, t. j. závraty alebo presynkopa, test sa má zastaviť a pacient sa má usadiť. Ak tieto príznaky nie sú prítomné, 1 minútu po zdvihnutí sa zaznamenajú indikátory srdcovej frekvencie. Test sa považuje za pozitívny so zvýšením srdcovej frekvencie o viac ako 30 úderov / min alebo s prítomnosťou príznakov cerebrálnej perfúzie. Vzhľadom na nevýznamnú variabilitu sa neberú do úvahy zmeny krvného tlaku. Ortostatický test odhalí deficit cirkulujúceho objemu krvi 15-20%. Pri hypotenzii v horizontálnej polohe a príznakoch šoku je to zbytočné a nebezpečné.

Je to spôsobené tým, že táto patológia pôsobí ako hlavná a bezprostredná príčina smrti 60-70% žien. Z toho vyplýva, že popôrodné krvácanie je jedným z najdôležitejších miest v systéme úmrtnosti matiek. Mimochodom, je potrebné poznamenať, že vedúcu úlohu medzi pôrodníckymi krvácaniami zohrávajú hypotonické, ktoré sa otvorili po pôrode v prvých 4 hodinách.

Možné dôvody

Hlavnými príčinami možného hypotonického krvácania môžu byť: atónia a hypotenzia maternice, zlá zrážanlivosť krvi, časť miesta dieťaťa, ktorá neopustila dutinu maternice, trauma mäkkých tkanív v pôrodných cestách.

Čo je hypotenzia maternice

Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom sa výrazne znižuje tón a jeho schopnosť kontrahovať. Vďaka prijatým opatreniam a pod vplyvom látok, ktoré vzrušujú kontraktilnú funkciu, sa sval začne sťahovať, hoci sila kontraktilnej reakcie sa často nerovná sile nárazu. Z tohto dôvodu sa vyvíja hypotonické krvácanie.

Atónia

Atónia maternice je stav, v ktorom prostriedky zamerané na excitáciu maternice na ňu nemôžu mať žiadny vplyv. Prístroj nervosvalového systému maternice je v stave paralýzy. Tento stav sa nevyskytuje často, ale môže spôsobiť vážne krvácanie.

Faktory vyvolávajúce krvácanie

Príčiny krvácania hypotonického a atonického charakteru môžu byť odlišné. Jedným z hlavných dôvodov je oslabenie organizmu, t.j. centrálny nervový systém v dôsledku dlhotrvajúceho a bolestivého pôrodu je pretrvávajúci pôrod oslabený, navyše môže byť príčinou rýchly pôrod a užívanie oxytocínu. Medzi príčiny patrí aj ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia) a hypertenzia. Veľmi nebezpečné je popôrodné hypotonické krvácanie.

Ďalším dôvodom môže byť menejcennosť maternice na anatomickej úrovni: zlý vývoj a malformácie maternice; rôzne fibroidy; prítomnosť jaziev na maternici po predchádzajúcich operáciách; ochorenia spôsobené zápalom alebo potratom, nahradenie významnej časti svalu spojivovým tkanivom.

Okrem toho dôsledky hypotonického krvácania v počiatočných štádiách sú: dysfunkcia maternice, t.j. jeho silné natiahnutie v dôsledku polyhydramnia, prítomnosť viac ako jedného plodu, ak je plod veľký; prezentácie a nízkeho prichytenia placenty.

Hypotenzia alebo atónia

Krvácanie hypotonického a atonického charakteru môže byť výsledkom kombinácie viacerých vyššie uvedených príčin. V tomto prípade sa krvácanie stáva nebezpečnejším. Na základe skutočnosti, že pri prvých príznakoch môže byť ťažké nájsť rozdiel medzi hypotonickým krvácaním a atonickým krvácaním, bude správne použiť prvú definíciu a diagnostikovať atóniu maternice, ak boli prijaté opatrenia neúčinné.

Čo je zastavenie krvácania

Zastavenie krvácania, ktoré bolo spôsobené skutočnosťou, že došlo k odtrhnutiu placenty a zrodeniu placenty, sa spravidla vysvetľuje dvoma hlavnými faktormi: retrakciou myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty. Zvýšená retrakcia myometria vedie k tomu, že žilové cievy sú stlačené a skrútené a špirálové tepny sú tiež vtiahnuté do hrúbky svaloviny maternice. Potom sa začína tvorba trombu, ku ktorej prispieva proces zrážania krvi. Proces tvorby krvných zrazenín môže trvať pomerne dlho, niekedy aj niekoľko hodín.

Rodiace ženy, ktoré sú vystavené vysokému riziku skorého popôrodného hypotonického krvácania, musia byť starostlivo anestetizované, pretože kontrakcie, ktoré sú sprevádzané silnou bolesťou, vedú k narušeniu centrálneho nervového systému a nevyhnutných vzťahov medzi subkortikálnymi formáciami, a preto , mozgová kôra. V dôsledku toho je možné porušenie generickej dominanty, ktoré je sprevádzané ekvivalentnými zmenami v maternici.

Klinicky sa takéto krvácanie prejavuje v tom, že často môže začať v období po pôrode a potom prejsť do krvácania v skorom popôrodnom období.

Klinické varianty hypotenzie

M. A. Repina (1986) identifikoval dva klinické varianty hypotenzie maternice. Podľa tejto teórie je pri prvej možnosti od samého začiatku strata krvi obrovská. Maternica sa stáva ochabnutou, atonickou, vykazuje slabú reakciu na zavedenie liekov, ktoré prispievajú k jej zníženiu. Rýchlo sa rozvíja hypovolémia, nastupuje hemoragický šok a často dochádza k diseminovanej intravaskulárnej koagulácii.

V druhej verzii teórie je strata krvi nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pre hypotonický stav maternice: opakovaná strata krvi sa strieda s krátkodobou regeneráciou tonusu myometria a dočasným zastavením krvácania v dôsledku konzervatívnej liečby ( ako je zavedenie redukčných činidiel, vonkajšia masáž maternice). V dôsledku relatívne malej opakovanej straty krvi si žena začína dočasne zvykať na progresívnu hypovolémiu: krvný tlak mierne klesá, pozoruje sa bledosť kože a viditeľných slizníc a dochádza k nevýznamnej tachykardii.

V dôsledku kompenzovanej frakčnej straty krvi je nástup hypovolémie často pre lekárov nepovšimnutý. Keď liečba v počiatočnom štádiu hypotenzie maternice bola neúčinná, jej narušená kontraktilná funkcia začína postupovať, reakcie na terapeutický účinok, zvýšená strata krvi. V určitom štádiu sa krvácanie začne výrazne zvyšovať, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a začnú sa rozvíjať všetky príznaky hemoragického šoku a syndrómu DIC.

Stanovenie účinnosti opatrení prvej etapy by malo byť pomerne rýchle. Ak na 10-15 minút. Ak sa maternica dobre nezmršťuje a hypotonické krvácanie v popôrodnom období sa nezastaví, je potrebné okamžite vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vykonať masáž maternice na päsť. Na základe praktických pôrodníckych skúseností včasné ručné vyšetrenie maternice, jej vyčistenie od nahromadených krvných zrazenín a následné masírovanie na päste pomáha zabezpečiť správnu hemostázu maternice a predchádzať veľkým stratám krvi.

Významné informácie, ktoré si vyžadujú vhodné vyšetrenie ruky maternice v prípade hypotonického krvácania vo včasnom popôrodnom období, uvádza M. A. Repina vo vlastnej monografii „Krvácanie v pôrodníckej praxi“ (1986). Podľa jej pozorovaní je u tých, ktorí na ňu zomreli, približný čas od začiatku krvácania po manuálne vyšetrenie dutiny maternice v priemere 50-70 minút. Neúčinnosť tejto operácie a invariantnosť hypotonického stavu myometria navyše svedčia nielen o neskorom vykonaní operácie, ale aj o nepravdepodobnej prognóze zastavenia krvácania aj pri použití iných konzervatívnych metód liečby.

Terminálna metóda podľa N. S. Baksheeva

Pri činnostiach druhej etapy je potrebné používať techniky, ktoré prispievajú k aspoň najmenšiemu zníženiu prietoku krvi do maternice, čo je možné dosiahnuť tlakom prstov na aortu, upínacími parametrami, podviazaním hlavných ciev atď. Doposiaľ je spomedzi mnohých týchto metód najpopulárnejšia metóda upínania podľa N. S. Baksheeva, vďaka ktorej bolo v mnohých prípadoch možné zastaviť hypotonické krvácanie z maternice, čo zase pomohlo zaobísť sa bez operácie na odstránenie maternice.

Metóda N. S. Baksheeva sa používa, keď objem straty krvi nie je príliš veľký (nie viac ako 700-800 ml). Trvanie prítomnosti svoriek na parametroch by nemalo byť dlhšie ako 6 hodín.V prípadoch, keď sa v prítomnosti nad sebou umiestnených svoriek krvácanie nezastaví, aspoň v malých množstvách, je potrebné zmätok v čase otázkou odstránenia maternice. Táto operácia sa nazýva supravaginálna amputácia alebo exstirpácia maternice. Operácia na odstránenie maternice vykonaná včas je najspoľahlivejšou metódou na zastavenie hypotonického krvácania po pôrode.

Včasné a potrebné opatrenia

Je to kvôli riziku porúch krvácania. Preto v boji proti hypotenzii maternice, ako aj pri obnove hemodynamiky je potrebné starostlivo sledovať povahu krvných zrazenín vytvorených u pacienta, ktoré vyplývajú z pohlavného traktu, ako aj výskyt petechiálnych kožných krvácaní, najmä v mieste vpichu.

Ak sa objavia najmenšie príznaky hypofibrinogenémie, začnú urgentne podávať lieky, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Keď v tomto prípade vyvstane otázka povinnej operácie na odstránenie maternice, vyžaduje sa extirpácia a nie amputácia maternice. Vysvetľuje to skutočnosť, že pravdepodobne zostávajúci pahýľ krčka maternice môže slúžiť ako pokračovanie bláznivého patologického procesu, ak dôjde k porušeniu zrážanlivosti krvi. A zastavenie hypotonického krvácania by malo byť včasné.

KRVÁCANIE V NÁSLEDNOM OBDOBÍ

Príčiny krvácania v tretej fáze pôrodu sú:

1) porušenie oddelenia a výtoku placenty z maternice;

2) poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;

3) dedičné a získané poruchy hemostázy.

Osobitnú úlohu pri retencii placenty zohrávajú rôzne typy patologického pripojenia placenty k stene maternice: (placenta adhaerens)úplné alebo čiastočné (obr. 60), skutočný prírastok (placenta accreta),Úplné alebo čiastočné. Kompletný výrastok placenty je extrémne zriedkavý.

Najčastejšie ide o patologické uchytenie placenty, jej husté prichytenie, kedy dochádza k patologickej zmene hubovitej vrstvy decidua, pri ktorej sa pri fyziologickom pôrode oddeľuje placenta od steny maternice. V dôsledku zápalových alebo rôznych

Ryža. 60.Čiastočné pevné uchytenie placenty

dystrofické zmeny, hubovitá vrstva sa znovuzrodí, v dôsledku čoho nie je možné prasknutie tkaniva v III. štádiu pôrodu a placenta nie je oddelená.

V niektorých prípadoch je zmena v decidue výrazná, kompaktná vrstva je nevyvinutá, hubovitá a bazálna vrstva atrofujú a nie je tu žiadna zóna fibrinoidnej degenerácie. Za takýchto podmienok katelidóny (jeden alebo viac) placenty priamo susedia so svalovou vrstvou maternice. (placenta accreta) alebo niekedy preniknú do jej hrúbky. V tomto prípade hovoríme o skutočnom prírastku. V závislosti od stupňa vrastania klkov do svalovej membrány maternice sa rozlišujú placenta increta, keď vyklíči svalová vrstva, a placenta percreta- klíčenie klkov celej hrúbky svaloviny a seróznej vrstvy maternice. Pravdepodobnosť placentárneho výrastku sa zvyšuje, keď sa nachádza v oblasti pooperačnej jazvy alebo v dolnom segmente maternice, ako aj pri malformáciách maternice, novotvaroch maternice.

Rozpoznanie foriem patologického úponu placenty je možné len pri manuálnom vyšetrení maternice za účelom oddelenia placenty. V prítomnosti hustého pripojenia placenty je spravidla možné odstrániť všetky jej laloky ručne. Pri skutočnej placenta accreta nie je možné oddeliť placentu od steny maternice bez narušenia celistvosti maternice. Často sa skutočný prírastok placenty zistí počas patomorfologického a histologického vyšetrenia maternice.

Porušenie odlúčenia a vylučovania placenty môže byť spôsobené úponom placenty: v dolnom segmente maternice, v rohu alebo na bočných stenách maternice, na prepážke, kde sú svaly menej úplné, a dostatočná kontraktilná aktivita sa nemôže vyvinúť, čo je nevyhnutné na oddelenie placenty.

Príčinou krvácania môže byť nielen porušenie oddelenia placenty, ale aj porušenie výtoku placenty, ktoré sa pozoruje pri diskoordinácii kontrakcií maternice. V tomto prípade je možné udržať už oddelenú placentu v maternici v dôsledku jej porušenia v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente v dôsledku ich kontrakcie a spazmu. Maternica má často podobu „presýpacích hodín“, čo sťažuje izoláciu placenty.

Táto patológia sa pozoruje pri nesprávnom riadení popôrodného obdobia. Predčasné, zbytočné manipulácie,

bojový záchvat maternice alebo hrubá kontrola odlúčenia placenty, masáž maternice, pokusy o vytlačenie placenty podľa Krede-Lazarevicha pri absencii známok odlúčenia placenty, pritiahnutie k pupočnej šnúre, zavedenie veľkých dávok uterotonických liekov môže narušiť fyziologický priebeh tretej doby pôrodnej. Pri predčasnom stlačení maternice sa retroplacentárny hematóm vytlačí ručne, čo normálne prispieva k oddeleniu placenty.

klinický obraz. Pri porušení oddelenia placenty a pridelenia placenty sa objaví krvácanie z pohlavného traktu. Krv vyteká akoby nárazovo, dočasne sa zastaví, niekedy sa krv hromadí vo vagíne a potom sa uvoľňuje v zrazeninách; krvácanie sa zvyšuje pri použití vonkajších metód oddelenia placenty. Zadržiavanie krvi v maternici a vo vagíne vytvára falošný dojem o absencii krvácania, v dôsledku čoho sú opatrenia zamerané na jeho identifikáciu a zastavenie oneskorené. Pri externom vyšetrení maternice nie sú žiadne známky oddelenia placenty. Celkový stav rodiacej ženy je určený stupňom straty krvi a môže sa rýchlo meniť. Pri absencii včasnej pomoci sa vyvinie hemoragický šok.

Krvácanie je niekedy spôsobené traumou mäkkých tkanív pôrodných ciest. Tie sa častejšie pozorujú pri ruptúrach alebo stratifikácii tkanív krčka maternice, keď do nich vstupujú vetvy krčných ciev. Krvácanie v tomto prípade začína ihneď po narodení dieťaťa, môže byť masívne a prispievať k rozvoju hemoragického šoku a smrti rodiacej ženy, ak nie je včas rozpoznané. Slzy v oblasti klitorisu, kde je veľká sieť žilových ciev, sú tiež často sprevádzané silným krvácaním. Je tiež možné krvácanie zo stien vagíny, z poškodených žíl. Slzy v perineu alebo stenách vagíny zriedka spôsobujú masívne krvácanie, pokiaľ nie sú poškodené veľké cievy vetvy. a. vaginalis alebo a. pudenda. Výnimkou sú vysoké prietrže pošvy, prenikajúce do klenieb.

Pri absencii známok oddelenia placenty do 30 minút na pozadí zavedenia redukčných činidiel sa vykonáva manuálne oddelenie placenty a odstránenie placenty v anestézii (obr. 61).

Ak máte podozrenie na skutočný výrastok placenty, musíte sa prestať pokúšať o jej oddelenie a vykonať amputáciu, extirpáciu alebo resekciu miesta klíčenia.

Ryža. 61. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty

Steny maternice sa starostlivo skúmajú, aby sa identifikovali ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia krvné zrazeniny. Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak nie je obnovený tonus maternice, potom sa dodatočne podávajú uterotonické lieky, vykonáva sa vonkajšia-vnútorná dávkovaná masáž maternice na päsť.

Pri podozrení na pravú placentárnu accretu je potrebné zastaviť jej odlučovanie a amputovať alebo exstirpovať maternicu. Dôsledkom nadmernej usilovnosti pri pokuse o manuálne odstránenie placenty môže byť masívne krvácanie a ruptúra ​​maternice.

Diagnostika. Hlavné klinické prejavy: krvácanie sa vyskytuje ihneď po narodení dieťaťa; napriek krvácaniu je maternica hustá, dobre stiahnutá, krv vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde svetlej farby.

Liečba. Terapeutické opatrenia by mali byť jednoznačne zamerané na oddelenie placenty a alokáciu placenty.

Postupnosť opatrení na krvácanie v III. štádiu pôrodu

1. Katetrizácia močového mechúra.

2. Punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily.

3. Stanovenie príznakov oddelenia placenty:

1) s pozitívnymi znakmi je placenta izolovaná podľa Krede-Lazarevicha alebo Abuladzeho;

2) pri absencii účinku použitia vonkajších metód na pridelenie placenty je potrebné vykonať manuálne oddelenie placenty a pridelenie placenty.

3) pri absencii účinku je indikovaná nižšia stredná laparotómia, zavedenie kontrakčných látok maternice do myometria, podviazanie ciev maternice. Pri pokračujúcom krvácaní na pozadí zavedenia látok na kontrakciu maternice, plazmy, je indikovaná extirpácia maternice po ligácii vnútorných iliakálnych artérií na korekciu hemostázy.

4. Krvácanie z ruptúr krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví obnovením integrity tkanív.

krvácanie v skorom popôrodnom období

Príčiny krvácania, ktoré sa začína po pôrode placenty, sú ruptúry maternice alebo mäkkých tkanív pôrodných ciest, poruchy hemostázy, ako aj zadržiavanie častí placenty v dutine maternice (laloky placenty, membrány), ktoré zabraňuje normálnej kontrakcii maternice a podporuje krvácanie. Diagnostika je založená na dôkladnom vyšetrení placenty bezprostredne po pôrode s cieľom určiť defekt tkaniva. Ak dôjde k defektu v tkanivách placenty, membránach, ako aj cievach umiestnených pozdĺž okraja placenty a odtrhnutých v mieste ich prechodu do membrán (môže existovať oddelený ďalší lalok, ktorý pretrvával v dutine maternice) , alebo ak je pochybnosť o neporušenosti po pôrode, je potrebné urýchlene vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vymazať jej obsah.

Hypotonické a atonické krvácanie. Hypotenzia a atónia maternice sú bežné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období. Pod hypotenziou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a zníženiu kontraktility; svaly maternice reagujú na rôzne podnety, ale stupeň reakcií je neadekvátny sile podráždenia. Hypotenzia maternice je reverzibilný stav. S atóniou maternice myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania. Príčiny hypotenzie a atónie maternice: malformácie maternice, myómy, degeneratívne svalové zmeny, pretiahnutie maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod), rýchly alebo predĺžený pôrod so slabosťou pôrodnej aktivity, prítomnosť rozsiahlej oblasti placenty, najmä v

dolný segment, starší alebo mladý vek, neuroendokrinná insuficiencia. Ťažké formy hypotenzie a masívneho krvácania sa spravidla kombinujú s poruchou hemostázy, pričom sa postupuje podľa typu DIC. Masívne krvácanie môže byť prejavom zlyhania viacerých orgánov. Súčasne na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti, ischemických a dystrofických zmien sa vo svaloch maternice vyvíjajú krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šokovej maternice.

klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá a veľká. Pri vonkajšej masáži maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých sa obnoví tonus maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia. Pri atónii je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú definované. Spodok maternice dosahuje xiphoidný proces. Existuje nepretržité a hojné krvácanie. Klinický obraz hemoragického šoku sa rýchlo rozvíja.

Diagnostika nepredstavuje žiadne ťažkosti. Spočiatku sa krv uvoľňuje so zrazeninami, potom stráca schopnosť zrážania. S atóniou maternica nereaguje na mechanické podráždenia, zatiaľ čo pri hypotenzii sú zaznamenané slabé kontrakcie v reakcii na mechanické podnety.

Opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie (tabuľka 16) a zahŕňajú nasledujúce.

1. Vyprázdnenie močového mechúra.

2. Pri strate krvi presahujúcej 350 ml sa vykonáva vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Pri pokračujúcom krvácaní a strate krvi nad 400 ml v narkóze sa robí manuálne vyšetrenie maternice, ako aj dávkovaná vonkajšo-vnútorná masáž maternice na päsť, pričom sa intravenózne podávajú uterotonické lieky s prostaglandínmi. Po kontrakcii maternice sa rameno vyberie z maternice.

4. Pri pokračujúcom krvácaní, ktorého objem bol 1000-1200 ml, výdaj o chirurgická liečba a odstránenie maternice. Nespoliehajte sa na opakované podávanie uterotonických liekov, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak boli na prvý raz neúčinné. Strata času pri opakovaní týchto metód

To vedie k zvýšeniu krvných strát a zhoršeniu stavu v šestonedelí, krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacienta sa stáva nepriaznivou.

Tabuľka 16

Protokol pre infúzno-transfúznu terapiu pôrodníckeho krvácania

V procese prípravy na operáciu sa používa množstvo opatrení: pritlačenie brušnej aorty k chrbtici cez prednú brušnú stenu, priloženie svoriek podľa Baksheeva na krčok maternice; Na bočné steny sa aplikujú 3-4 potratové klieštiny, maternica sa posunie nadol.

Ak sa operácia vykoná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300-1500 ml a komplexná terapia umožnila stabilizovať funkcie životne dôležitých systémov, je možné obmedziť sa na supravaginálnu amputáciu maternice. Pri pokračujúcom krvácaní a rozvoji DIC je indikovaný hemoragický šok, hysterektómia, drenáž brušnej dutiny a podviazanie vnútorných iliakálnych artérií. Sľubnou metódou je zastavenie krvácania embolizáciou ciev maternice.

Prevencia krvácania v popôrodnom období

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti potratom a opakovaným potratom.

2. Správny manažment tehotenstva, prevencia preeklampsie a komplikácií tehotenstva.

3. Správne vedenie pôrodu: kompetentné posúdenie pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodnej aktivity. Anestézia pôrodu a včasné vyriešenie otázky operatívneho pôrodu.

4. Profylaktické podávanie uterotonických liekov od okamihu zavedenia hlavičky, starostlivé sledovanie v popôrodnom období. Najmä v prvých 2 hodinách po pôrode.

5. Povinné vyprázdňovanie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, periodická vonkajšia masáž maternice. Starostlivé zaznamenávanie stratenej krvi a vyhodnotenie Všeobecná podmienka puerperas.