V pôrodníctve existujú dva koncepty úzkej panvy: anatomicky úzka panva a klinicky úzka panva.

Za úzku sa považuje panva, ktorej kostná kostra je natoľko zmenená, že vytvára mechanické prekážky prechodu donoseného plodu, najmä hlavičky. Takáto panva sa považuje za anatomicky úzku, pričom jeden alebo viac rozmerov je znížených o 2 cm alebo viac v porovnaní s normou prijatou v pôrodníctve; vzniká v procese vývoja ženského tela. V niektorých prípadoch môže byť zúženie sprevádzané deformáciou panvových kostí, v iných nie. Klinicky alebo funkčne úzka je taká panva, ktorá pri týchto konkrétnych pôrodoch sťažuje pôrod plodu (hlavičky).

Anatomické zúženie panvy nie vždy zabráni pôrodu plodu, pričom nesúlad medzi veľkosťou panvy a hlavičky plodu možno pozorovať pri normálnych veľkostiach panvy.

Príčiny vzniku anatomicky úzkej panvy sú rôzne. Jedným z nich je dedičnosť. V prenatálnom období záleží na poškodzujúcich faktoroch, v detstve - zlá výživa, tuberkulóza, krivica. Počas puberty vedúcu úlohu vo vývoji kostnej panvy zohrávajú pohlavné hormóny vaječníkov a nadobličiek. Pod vplyvom estrogénov dochádza k zväčšeniu priečnych rozmerov panvy a dozrievania kostí a androgény určujú rast kostí do dĺžky a urýchľujú splynutie epifýz kostí. U pacientov s nadmernou produkciou androgénov možno rozlíšiť tieto formy vstupu do panvy: pozdĺžne oválne, okrúhle, priečne oválne s normálnymi alebo zväčšenými priamymi rozmermi panvy. Charakteristickým znakom týchto foriem panvy je úzky lonový oblúk.

V súčasnosti nie je možné nebrať do úvahy dôležitosť zrýchlenia pri formovaní priečne zúženej panvy: v dôsledku rýchleho rastu tela do dĺžky nenastáva zväčšenie priečnych rozmerov dostatočne rýchlo. Väčšina autorov poznamenáva, že tvar panvy je citlivým ukazovateľom dynamiky sexuálneho vývoja. Existuje vzťah medzi nástupom puberty a zodpovedajúcim tvarom panvy u ženy.

Formovanie kostnej panvy sa dá výrazne ovplyvniť profesionálnym športom. Nadmerne intenzívna dlhodobá fyzická aktivita na určité svalové skupiny počas vývoja tela dievčaťa pri systematickom vykonávaní toho istého športu vedie k zmene normálnych proporcií tela. Frekvencia anatomicky úzkej panvy medzi športovkyňami je 64,1 %, najvyššia je u gymnastiek (78,3 %), lyžiarov (71,4 %), plavcov (44,4 %).

Deformácia panvy u dospelých sa môže vyskytnúť v dôsledku kostných novotvarov, osteomalácie a traumy.

Bolo navrhnutých mnoho klasifikácií úzkej panvy. Väčšina autorov považuje za vhodné použiť klasifikáciu A.Ya. Krassovského, na základe posúdenia tvaru vchodu do panvy a stupňa zúženia panvy v závislosti od veľkosti pravého konjugátu.

Klasifikácia anatomicky úzkej panvy (podľa tvaru zúženia)

A. Bežné formy panvy.

1. Všeobecne rovnomerne zúžená panva.

2. Priečne zúžená panva.

3. Plochá: jednoduchá plochá panva, plochá rachitická panva, panva s poklesom v najširšej časti dutiny.

B. Zriedkavé formy panvy.

1. Šikmé (asymetrické).

2. Panva, zúžená exostózami, nádormi.

3. Spoločná plochá panva.

4. Iné formy úzkej panvy.

Frekvencia anatomicky úzkej panvy sa značne líši (od 2,6 do 15-20%) a v poslednom desaťročí zostala pomerne stabilná: 3,6-4,7%.

Výrazne sa zmenila frekvencia prevalencie rôznych foriem úzkej panvy. Najbežnejšia forma je vo všeobecnosti rovnomerne zúžená (40 – 50 %). Menej častá plochá panva -

0 stupeň zúženia panvy sa spravidla posudzuje podľa veľkosti skutočného konjugátu.

Klasifikácia anatomicky úzkej panvy (podľa stupňa zúženia)

1 stupeň - c.vera nie menej ako 9 cm. II stupeň - c.vera od 9 do 7 cm.

III stupeň - c.vera od 7 do 5 cm.

IV stupeň - c.vera 5 cm alebo menej. S priečne zúženou panvou:

I stupeň - priečna veľkosť vchodu je 12,4-11,5 cm;

II stupeň - priečna veľkosť vchodu je 11,5-10,5 cm;

III stupeň - priečna veľkosť vchodu je menšia ako 10,5 cm.Zúženie I. stupňa sa pozoruje v 90-91%, II.stupeň - v 8-9%,

III stupeň - v 0,2-0,3%.

IN moderné podmienky neexistujú žiadne ostré stupne zúženia panvy a čoraz častejšie sa vyskytujú vymazané formy, je zaznamenaná kombinácia malých stupňov zúženia panvy a veľkých plodov, ako aj nepriaznivé prezentácie a vloženia hlavy plodu. V posledných rokoch pôrodníci venujú pozornosť výraznej zmene štruktúry rôznych foriem anatomickej úzkej panvy.

V závislosti od tvaru vchodu rádiografická klasifikácia zahŕňa štyri typy panvy (obr. 71).

Ryža. 71. Caldwell a Mola klasifikácia

Gynekoidný typ(55 % všetkých panví) zodpovedá normálnej ženskej panve. Toto je krátka, široká a priestranná panva. Verejný oblúk je široký, sklon stredný, zakrivenie krížovej kosti výrazné. Postava je ženská, krk a pás sú tenké, boky sú široké, hmotnosť a výška sú priemerné.

typ android(20% všetkých panví) - mužská panva. Je tu klinovitý vchod, úzky lonový uhol, krížová kosť nie je dostatočne zakrivená, vpredu vychýlená. Panva sa smerom nadol lievikovito zužuje. Typ mužského tela ženy je zaznamenaný: široké ramená, hrubý krk, pás nie je vyjadrený. S touto formou panvy sa pozoruje najväčšie množstvo patológie.

antropoidný typ(20-22% všetkých panví) pripomína panvu ľudoopov. Tvar dutiny je predĺžený-oválny, krížová kosť je úzka a dlhá, lonový oblúk je úzky. Charakteristiky tela takýchto žien sú: vysoké, chudé, široké ramená, úzky pás a boky, dlhé, tenké nohy.

Platipeloidálny typ pripomína jednoduchú plochú panvu (3 % všetkých panví). Tvar vchodu do panvy je priečne oválny, sklon krížovej kosti stredný, lonový oblúk široký. Tento typ sa vyskytuje u vysokých tenkých žien s nedostatočne vyvinutými svalmi, zníženým kožným turgorom.

V zahraničných príručkách sú uvedené dve klasifikácie anatomicky úzkych panví. Jeden z nich je založený na posúdení tvaru a stupňa zúženia, druhý - na štrukturálnych vlastnostiach panvy - gynekoid, android, antropoid, platipeloid.

diagnostika anatomicky úzkej panvy

Včasné rozpoznanie úzkej panvy môže zabrániť množstvu komplikácií, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva a pôrodu.

Na diagnostiku úzkej panvy veľký význam mať údaje o anamnéze, predovšetkým - o infekčných chorobách, ktoré prispievajú k oneskoreniu vývoja tela dievčaťa, výskytu infantilizmu a tvorbe úzkej panvy. Malo by sa objasniť, či tehotná žena v detstve trpela rachitídou, tuberkulózou panvových kostí a kĺbov, traumou kostí panvy a dolných končatín, po ktorej nasledovalo krívanie.

Veľký význam majú informácie o predchádzajúcich pôrodoch (trvanie pôrodu, slabosť pôrodu, chirurgické zákroky).

poranenia matky a plodu, telesná hmotnosť novorodenca, zdravotný stav detí v budúcnosti).

Pri diagnostike úzkej panvy majú dôležité miesto objektívne metódy výskumu. Pri vyšetrení sa hodnotí celkový telesný vývoj tehotnej ženy, zisťuje sa jej výška, telesná hmotnosť a zmeny na kostre. Venujte pozornosť tvaru brucha: s úzkou panvou má u prvorodičiek špicatý tvar a u viacrodičiek sa stáva visiacim.

Hlavnou metódou diagnostiky úzkej panvy v praktickom pôrodníctve je externé pôrodnícke vyšetrenie, ktorého súčasťou je meranie panvy, ktoré umožňuje určiť tvar panvy. Spolu s tradičným meraním veľkosti panvy sa niekedy určujú aj rozmery laterálnych konjugátov (zvyčajne 14-15 cm), šikmých konjugátov (zvyčajne 22,5 cm). Zmerajte veľkosť vývodu panvy. Dôležitú úlohu pri hodnotení panvy hrá meranie krížového kosoštvorca (normálne 10-11 cm).

Skutočný konjugát sa vypočíta:

Diagonálnym konjugátom;

Podľa externého konjugátu;

Podľa vertikálneho rozmeru Michaelisovho kosoštvorca;

Podľa Frankovej veľkosti;

S pomocou röntgenovej pelviometrie;

Podľa ultrazvuku.

Kapacita malej panvy závisí od hrúbky jej kostí, ktorá je nepriamo určená meraním obvodu zápästia s výpočtom Solovyovho indexu.

Všeobecne rovnomerne zúžená panva. Od bežného sa líši rovnomerným zúžením všetkých veľkostí, napr.: 23-26-29-18 cm, sakrálny kosoštvorec správneho tvaru so stranami 9 cm Solovjov index je 13 cm Panva má typické znaky ženskej panvy so zmenšenými rozmermi. I.F. Jordania rozlišuje niekoľko odrôd takejto panvy: hypoplastickú, detskú, mužskú a panvu trpaslíkov.

Hypoplastická panva sa od normálneho líši len svojou zdrobnenosťou so zachovanými obrysmi a vzťahmi kostí, ktoré sú vlastné normálnej panve. Táto forma panvy je charakteristická pre poddimenzované národy.

Detská (dojčenská) panva tvarom a štruktúrou pripomína panvu mladých dievčat. Krídla iliumčíre, dlho-

oblúk je úzky, krížová kosť je zakrivená a je umiestnená vertikálne ďaleko vzadu medzi iliakálnymi kosťami. Plášť je vysoký a málo vyčnieva pod krížovú dutinu. Z tohto dôvodu nie je vstup do panvy priečne oválny, ale okrúhly alebo dokonca pozdĺžne oválny. U žien sa zvyčajne nachádzajú ďalšie znaky infantilizmu: nízky vzrast, nedostatočný vývoj vonkajších genitálií, mliečnych žliaz, ochlpenie, v podpazušie atď.

Panva je mužská. Vyskytuje sa u vysokých žien so silnou postavou s mohutnými kosťami kostry. Krídla ilium sú strmo nasadené, lonový oblúk je úzky, ostroha je veľmi vysoká. Panvová dutina má tvar lievika.

Taz trpaslík. Vyznačuje sa oneskorením vo vývoji kostí. Panva je zvyčajne v pomere k trupu.

Priečne zúžená panva charakterizované znížením priečnych rozmerov malej panvy s normálnymi alebo zvýšenými priamymi rozmermi. Krížová kosť je často sploštená. Identifikácia takejto panvy konvenčnými metódami je náročná. Má však množstvo anatomických znakov: strmé postavenie krídel bedrovej kosti, úzky lonový oblúk, zbiehavosť sedacích tŕňov, vysoké postavenie mysu, zmenšenie priečnej veľkosti panvového vývodu a priečna veľkosť sakrálneho kosoštvorca. Navrhuje sa klasifikácia priečne zúžených panví na základe veľkosti priečnej veľkosti vstupu do malej panvy (podľa RTG pelvimetrie): I stupeň zúženia - 12,4-11,5 cm, P - 11,4-10,5 cm; III - menej ako 10,5 cm.

jednoduchá plochá panva charakterizovaný širokým pubickým oblúkom; hlbšie vloženie krížovej kosti; do panvy bez zmeny tvaru a zakrivenia krížovej kosti; všetky priame rozmery vstupu, dutiny a výstupu sú mierne skrátené; rozmery panvy: 25-28-31-18(17) cm.

Boli identifikované nasledujúce varianty panvy.

1. S nárastom všetkých priamych dimenzií (55 %).

2. S poklesom priameho priemeru širokej časti panvovej dutiny

3. Len so zväčšením rovný rozmer vstup (16,5 %). Táto forma najčastejšie spôsobuje klinicky úzku panvu.

Plochá rachitická panva je dôsledkom rachitídy. Zároveň sa znižuje množstvo vápna v kostiach, chrupavkové vrstvy sa zahusťujú. Tlak chrbtice na panvu a napätie pohybového aparátu vedú k deformácii panvy: priame

miera vstupu do panvy sa v dôsledku hlbokého zasunutia krížovej kosti do panvy prudko skráti, promontorium vyčnieva do panvovej dutiny oveľa ostrejšie ako normálne. Krížová kosť je sploštená a otočená základňou dopredu a vrcholom dozadu. Kostrč je vpredu zobákový. Zmenil sa aj tvar ilium: ich krídla sú slabo vyvinuté, hrebene sú rozmiestnené, v dôsledku čoho sú vzdialenosti Spinarum A Cristarum takmer rovnaké. Pubový oblúk je široký, nízky. Priama veľkosť vchodu je zväčšená, priečna je normálna. Panva je rozšírená, skrátená, sploštená, stenčená. Jeho rozmery sú: 26-27-31-17 cm Sakrálny kosoštvorec - so zmenšenou vertikálnou veľkosťou môže pripomínať trojuholník.

Spoločná plochá panva je kombináciou všeobecne rovnomerne zúženej a plochej panvy, je zriedkavé. Veľkosti 23-26-29-16 cm.

Dôležité je aj určenie polohy a prezentácie plodu. S úzkou panvou, šikmou, priečnou polohou plodu, prezentácia záveru vyskytujú častejšie. Pred pôrodom často zostáva hlavička plodu pohyblivá nad vchodom do panvy.

Jednou z hlavných metód na posúdenie tvaru a veľkosti panvy je vaginálne vyšetrenie, pri ktorom sa zisťuje kapacita panvy, snažia sa zmerať diagonálny konjugát a vypočítať skutočný, t.j. určiť stupeň kontrakcie.

Najspoľahlivejšie informácie o tvare a veľkosti panvy možno získať pomocou röntgenovej pelviometrie. Odporúča sa vyrábať ho v 38-40 týždni tehotenstva alebo pred začiatkom pôrodu. Táto metóda umožňuje určiť všetky priemery malej panvy, tvar, sklon panvových stien, tvar lonovej klenby, stupeň zakrivenia a sklon krížovej kosti.

Ultrazvuk sa v posledných dvoch desaťročiach rozšíril. Použitie ultrazvukového skenovania na diagnostiku anatomicky úzkej panvy sa redukuje na získanie rozmerov skutočného konjugátu a biparietálnej veľkosti hlavy plodu.

priebeh tehotenstva

Nepriaznivý vplyv zúženej panvy na priebeh tehotenstva ovplyvňuje až v jeho posledných mesiacoch. V prvorodičkách kvôli

priestorové nesúlady medzi panvou a hlavičkou, táto nevstupuje do panvy a zostáva pohyblivá nad vchodom počas celého tehotenstva a dokonca aj na začiatku pôrodu. Vysoké postavenie hlavy so sebou prináša množstvo ďalších komplikácií. Vysoká poloha bránice a obmedzenie exkurzie pľúc prispievajú k tomu, že sa dýchavičnosť objaví skôr ako normálne. Jednou z častých a závažných komplikácií tehotenstva s úzkou panvou je predčasné (prenatálne) vypúšťanie vody, čo prispieva k možnému rozvoju infekcie v maternici a hypoxii plodu.

Komplikácie počas tehotenstva:

Predčasné vypúšťanie vody;

nesprávna poloha;

Fetálna hypoxia;

Prolaps malých častí plodu.

MANAŽMENT TEHOTNÝCH ŽIEN S ÚZKOU PANvou

Tehotné ženy s úzkou panvou by mali byť špeciálne registrované v prenatálnej poradni, 1-2 týždne pred očakávaným termínom pôrodu by mali byť hospitalizované na oddelení patológie tehotných žien, aby sa objasnila hmotnosť plodu, veľkosť panva. Vypracováva sa plán vedenia pôrodu a objasňujú sa možné spôsoby pôrodu. Je mimoriadne nežiaduce niesť tehotenstvo. V prípade úzkej panvy u tehotnej ženy a iných komplikácií (vek, predĺženie tehotenstva, prezentácia plodu koncom panvy a pod.) je možné pôrod realizovať plánovaným cisárskym rezom.

Vlastnosti priebehu pôrodu:

Skoré vyliatie vôd;

Strata malých častí plodu;

Klinicky úzka panva;

Poranenia matky (urogenitálne fistuly, ruptúra ​​maternice) a plodu, krvácanie v III a skorom popôrodnom období.

PRIEBEH A KOMPLIKÁCIE DODACIEHO LEHOTY I

V prvej fáze pôrodu je hlavnou komplikáciou slabosť pracovnej aktivity (v 10-37,7% prípadov). Druhá pomerne častá komplikácia

nenie - skorý výron vody, ktorý môže viesť k prolapsu pupočnej šnúry, malých častí plodu. Pri dlhotrvajúcom priebehu pôrodu s dlhým bezvodým intervalom sa výrazne zvyšuje riziko vzniku endometritídy, chorioamnionitídy a ascendentnej infekcie plodu.

RIADENIE I. OBDOBIA PRÁCE

V súčasnosti je všeobecne uznávaná aktívna-očakávaná taktika manažmentu práce. Počas pôrodu je žiaduce kardiomonitoring. Taktika pôrodu s úzkou panvou sa určuje individuálne, berúc do úvahy všetky údaje objektívnej štúdie, stupeň zúženia panvy a prognózu pre rodiacu ženu a plod. pôrod prirodzeným spôsobom pôrodným kanálom môže vytekať: normálne; s ťažkosťami, ale končí šťastne, keď je poskytnutá správna pomoc; so život ohrozujúcimi komplikáciami pre matku a plod. Pri I a II stupňoch zúženia panvy závisí výsledok pôrodu od veľkosti hlavy, jej schopnosti meniť sa, prezentácie a charakteru vloženia, intenzity pôrodnej aktivity. Treba poznamenať, že pri I. stupni zúženia panvy je možný pôrod donoseným plodom za predpokladu, že plod má priemernú veľkosť, dobrú konfiguráciu hlavy, dobrú pôrodnú aktivitu a mechanizmus pôrodu. zodpovedá forme zúženia panvy.

Pri II. stupni zúženia panvy je v niektorých prípadoch možný pôrod donoseným plodom, avšak s vysokým rizikom pre život plodu a zdravie matky. Hlavne uskutočniteľnosť pôrodu pôrodnými cestami závisí od veľkosti hlavičky plodu, t.j. klinická zhoda.

Pri III. stupni zúženia panvy je pôrod donoseného plodu prirodzenými pôrodnými cestami možný až po plodokaznej operácii. Pri živom plode je indikovaný len cisársky rez.

IV stupeň zúženia - absolútne úzka panva. Pôrod prirodzenými pôrodnými cestami je nemožný ani po plodokaznej operácii. Jediný spôsob pôrodu je cisársky rez. V súčasnosti sú III a IV stupne zúženia extrémne zriedkavé.

Plod pri pôrode s úzkou panvou často trpí vnútromaternicovou hypoxiou, ktorá sa vyskytuje asi trikrát častejšie ako pri normálnej panve.

Hlavnou príčinou smrti u detí je vnútromaternicová hypoxia a intrakraniálna trauma. Pri dlhšom postavení hlavičky plodu v jednej rovine je takmer u všetkých plodov narušená srdcová činnosť.

V súčasnosti perinatálna úmrtnosť v úzkej panve klesá, čo súvisí so zvýšením frekvencie cisárskych rezov, so zlepšením intenzívnej starostlivosti o novorodencov.

Podľa akej možnosti bude pôrod prebiehať, sa často dá rozhodnúť až pri samotnom pôrode, t.j. pri vykonávaní funkčného posúdenia panvy. Preto sa pôrod vykonáva s očakávaním, kým sa neodhalia príznaky klinicky úzkej panvy. Stupeň nesúladu medzi hlavou a panvou matky sa posudzuje podľa nasledujúceho znaku: absencia pohyb vpred plod cez pôrodné cesty (zavedenie hlavičky do panvy) pri dobrej pôrodnej aktivite. Nesúlad medzi hlavičkou plodu a panvou matky sa dá zistiť Vastenovou metódou (V.A. Vasten je ruský vedec).

Vastenov príznak je pozitívny: keď sa dlaň pôrodníka presunie z roviny maternice do hlavy, zaznamená sa, že existuje "previs" hlavy, t.j. rovina hlavy je nad maternicou. Hlava nesedí s panvou matky.

Vastenov príznak je slabo pozitívny (na rovnakej úrovni): rovina lona a hlava sú na rovnakej úrovni - existuje mierny nesúlad.

Vastenov príznak je negatívny: rovina hlavy je nižšia ako lono - hlava zodpovedá panve matky.

DÔVODY NEZHODY

HLAVY PLODU A PANVA ŽENY

1. Mierny stupeň zúženia panvy a veľký plod (60 %).

2. Nesprávne zasunutie hlavičky – vysoké rovné postavenie zahnutého švu, predná hlavička alebo čelné zasunutie (23 %).

3. Veľká veľkosť plodu s normálnou veľkosťou panvy (10%).

4. Zriedkavé anatomické zmeny v panve – poúrazové zmeny, nádory (7 %).

5. Nedostatočná konfigurácia hlavičky v tehotenstve po termíne.

Rôzne formy úzkej panvy, jej anatomické zmeny určujú zodpovedajúce znaky biomechanizmu pôrodu.

Biomechanizmus pôrodu so všeobecne rovnomerne zúženou panvou má nasledujúce znaky.

1. 1. moment biomechanizmu pôrodu - záklon hlavičky nastáva v rovine vchodu do panvy, pretože je to už prvá prekážka pre hlavičku. Malý fontanel sa stáva nižším ako veľký.

2. 2. moment - maximálna flexia nastáva na prechode zo širokej časti panvovej dutiny do úzkej (kde normálne prebieha flexia). Počas vaginálneho vyšetrenia sa ukazuje: malý fontanel sa nachádza pozdĺž drôtenej osi panvy a je hlavným bodom pri pôrode.

3. Ako miera prispôsobenia hlavičky zúženej panve dochádza pri pôrode k ostrej konfigurácii hlavičky - vzniká dolichocefalická hlavička (uhorkovitá).

4. 3. moment biomechanizmu pôrodu - vnútorná rotácia hlavičky začína v rovine úzkej časti a končí pri výstupe z panvy zasunutím hlavičky; v tomto prípade zametaný šev prechádza do priamej veľkosti a vytvára sa fixačný bod - subokcipitálna jamka. Pri úzkom lonovom oblúku je hlava fixovaná pod lonovými oblúkmi dvoma bodmi.

5. 4. moment - predĺženie hlavy nastáva pri výstupe z panvy erupciou a pôrodom hlavy.

6. 5. moment - k vnútornej rotácii ramien dochádza ako obvykle.

Vlastnosti biomechanizmu v priečne zúženej panve

Asynklitické zasunutie hlavičky do jedného zo šikmých rozmerov roviny vchodu malej panvy a pri zväčšených priamych rozmeroch panvy sa hlavica zasunie šípovitým stehom do priamej veľkosti vchodu do panvy. malá panva, čo sa nazýva vysoké priame postavenie sagitálneho stehu.

O priečne zúžené panvy, mechanizmus pôrodu sa nemusí líšiť od bežného. Pri miernych stupňoch diskrepancie je najcharakteristickejším mechanizmom pôrodu šikmé asynklitické zasunutie hlavičky (pozri vyššie). Keď sa priečne zúženie panvy skombinuje so zvýšením skutočnej konjugácie, často sa vytvorí vysoké rovné postavenie hlavy, čo je miera prispôsobenia hlavy panve. Ak existuje súlad medzi hlavou a panvou, biomechanizmus pôrodu pozostáva z ďalšie momenty: 1) flexia hlavy pri vstupe do panvy; 2) predĺženie hlavy pri výstupe z panvy, t.j. žiadne vnútorné

brány; 3) vnútorná rotácia ramien, narodenie plodu. Ak hlavička nezodpovedá, určí sa klinicky úzka panva a vykoná sa cisársky rez.

BIOMECHANIZMUS PÔRODU S PLOCHOU PANVOU

Vlastnosti biomechanizmu pôrodu s jednoduchou plochou panvou

Predĺžené státie hlavy so sagitálnym stehom v priečnej veľkosti vstupu do malej panvy v stave miernej extenzie, sagitálny steh môže byť lokalizovaný asynkliticky. Častejšie sa pozoruje predný parietálny asynklitizmus.

V dutine malej panvy v dôsledku zmenšených priamych rozmerov jej rovín nedochádza k rotácii hlavice a môže dôjsť k takzvanému nízkemu priečnemu státiu zmietnutého stehu.

Na začiatku pôrodu je hlava spravidla pohyblivá nad vchodom do panvy. Zavedenie hlavičky šípovitým stehom do priečnej (najpriaznivejšej) veľkosti panvy je 1. znakom pôrodu. 2. - predĺžené státie hlavy pri vstupe do panvy (najmä pri vratkej panve). 1. moment biomechanizmu je predĺženie hlavy, vedúcim bodom je veľká fontanel. Tretím znakom je vytvorenie asynchtického vloženia hlavy. Zvyčajne sa pozoruje predná asynklitída, pri ktorej predná parietálna kosť klesá pod zadnú, ktorá sa nachádza na vyčnievajúcom ostrohu. Sagitálny steh je umiestnený bližšie k mysu a zostáva tak, kým sa neobjaví výrazná konfigurácia hlavy. Potom zadná parietálna kosť skĺzne z mysu, hlava je ohnutá. V budúcnosti bude biomechanizmus prebiehať normálne. Pozoruje sa tu aj asynklitizmus, pri ktorom zadná parietálna kosť klesá pod prednú a predná, opierajúca sa o lonový kĺb, prispieva k výraznejšej a dlhšej konfigurácii hlavy, čo často vedie k pôrodnej traume ženy. pri pôrode a plode. Ak hlavička prechádza do roviny vchodu do panvy, tak pri jednoduchej plochej panve často zostáva v stave vystretia a pôrod prebieha podľa typu pôrodu v anterocefalickom podaní: vnútorná rotácia do zadného pohľadu. , vytvorenie 1. fixačného bodu (glabella), flexia hlavičky a vytvorenie 2. bodu (subokcipitálna jamka), extenzia hlavičky a jej pôrod, vnútorná rotácia ramena a pôrod plodu.

Vlastnosti biomechanizmu pôrodu s plochou rachitickou panvou sú uvedené v tabuľke. 18.

Tabuľka 18

Vlastnosti biomechanizmu pôrodu v plochej rachitickej panve

Možnosti vloženia hlavy do plochej rachitickej panvy.

1. Synclitické vloženie hlavy.

2. Asynklitické vloženie hlavy.

A. Predný parietálny (negelovský) asynklitizmus - sagitálny sutúra sa nachádza bližšie k ostrohu, vkladá sa predná parietálna kosť (obr. 72).

B. Zadný parietálny (Litsmanovský) asynklitizmus - sagitálny šev sa nachádza bližšie k symfýze (obr. 73).

Pri plochej rachitickej panve možno po vstupe do panvy pozorovať „napadnutie“, rýchly pôrod. A biomechanizmus môže ísť podľa typu pôrodu v prednej hlavičke alebo v okcipitálnom podaní, t.j. hlava v rovine úzkej časti sa ohne, otočí, na výstupe - predĺženie atď. V dôsledku dlhého státia hlavy a prítomnosti prekážok dochádza k ostrému konfigurácii hlavy s tvorbou pôrodného nádoru v oblasti veľkej fontanely (brachycefalická alebo vežová hlava) a pri asynklitizme na jednej z nich. parietálnych kostí.

Ryža. 72. Predný parietálny asynklitizmus

Ryža. 73. Zadný parietálny asynklitizmus

Biomechanizmus pôrodu s celkovo zúženou plochou panvou závisí od toho, čo prevláda: sploštenie alebo zúženie. Biomechanizmus pôrodov je často zmiešaný, ich priebeh býva ťažký.

PRIEBEH A RIADENIE OBDOBIA EXILU

Najväčšie nebezpečenstvá pri pôrode s úzkou panvou hrozia rodiacej žene a plodu v druhej dobe pôrodnej, kedy sa konečne odhalí klinický nesúlad medzi panvou a hlavičkou plodu.

Mali by sa zvážiť hlavné komplikácie obdobia exilu:

Slabá pracovná aktivita (sekundárna);

Ruptúra ​​maternice v dolnom segmente s jej pretiahnutím na pozadí nesúladu hlavy a panvy a silnej pracovnej aktivity;

Možné pri dlhodobom postavení hlavy v jednej rovine panvy, porušení mäkkých tkanív s následnou tvorbou urogenitálnych a črevno-genitourinárnych fistúl;

Poranenia kĺbov a nervov panvy.

V druhej dobe pôrodnej by sa malo vykonať funkčné posúdenie panvy. Pri predĺženom pôrode sa na hlavičke dieťaťa objaví veľký pôrodný nádor, môže sa objaviť aj kefalhematóm.

klinicky úzka panva

Klinicky úzka panva je pojem spojený s procesom pôrodu. Klinicky úzka panva by mala zahŕňať všetky prípady nesúladu medzi hlavičkou plodu a panvou rodiacej ženy bez ohľadu na jej veľkosť. Ak v posledných rokoch došlo k zníženiu výskytu anatomicky úzkej panvy, obzvlášť výrazné stupne zúženia, potom je frekvencia klinicky úzkej panvy pomerne stabilná a predstavuje 1,3-1,7% prípadov. Je to spôsobené nárastom počtu pôrodov s veľkým plodom.

Dôvody nesúladu medzi panvou rodiacej ženy a hlavou plodu môžu byť rôzne: mierny stupeň zúženia panvy a veľký plod (60 %); nepriaznivá prezentácia a vloženie hlavičky plodu s malými stupňami zúženia a normálnou veľkosťou panvy (23,7 %), veľká veľkosť plodu s normálnou veľkosťou panvy (10 %); náhle anatomické zmeny v panve (6,1 %) a iné príčiny (0,9 %); a v tehotenstve po termíne - nedostatočná konfigurácia hlavy.

Diagnostické príznaky klinicky úzkej panvy:

Predĺžené státie hlavy plodu v jednej rovine a nedostatok pokroku v druhej fáze pôrodu;

Výrazná konfigurácia hlavy a pôrodný nádor;

Opuch krčka maternice, vulvy, vaginálnej sliznice;

Pretiahnutie dolného segmentu a vysoké postavenie kontrakčného krúžku;

Pozitívne znaky Vasten, Zanggemeister (iba v prednom pohľade!);

Nedobrovoľné napätie a príznaky hroziaceho prasknutia maternice.

Príznaky klinicky úzkej panvy môžu byť diagnostikované:

Otvorenie krčka maternice viac ako 8 cm;

Neprítomnosť močového mechúra plodu;

prázdny močový mechúr;

Normálne kontraktilná činnosť maternica.

Recepcia Zangemeister. Po zmeraní vonkajšieho konjugátu panvy sa predná čeľusť panvy posunie až k najviac vyčnievajúcej

časť hlavy plodu. Ak danej veľkosti menej vonkajších konjugátov, potom je prognóza pôrodu dobrá; ak viac, prognóza je zlá; pri rovnakých veľkostiach je prognóza neistá (pochybná) a závisí od charakteru pôrodu a schopnosti zmeny hlavy.

Pôrodnícka taktika vo vývoji klinicky úzkej panvy - núdzový pôrod cisárskym rezom!

Pôrod s úzkou panvou teda prechádza prirodzenými pôrodnými cestami za prítomnosti korešpondencie medzi hlavou plodu a panvou matky.

Indikácie pre plánovaný cisársky rez.

1. Zúženie panvy III-IV stupeň.

2. Zúženie panvy I. a II. stupňa v kombinácii s veľkým plodom, prejav panvy, predĺžená gravidita.

3. Zhoršená pôrodnícka anamnéza: anamnéza mŕtvo narodených detí, neplodnosť.

4. Jazva na maternici.

5. Prítomnosť urogenitálnych a črevno-genitálnych fistúl.

6. Nesprávna poloha plodu.

Na znecitlivenie pôrodu úzkou panvou sa používajú inhalačné anestetiká, široko sa používajú spazmolytiká. Počas pôrodu sa opakovane vykonáva prevencia hypoxie plodu (glukóza, sigetín, kokarboxyláza, kyslík). Často je potrebná epiziotómia, aby sa zabránilo roztrhnutiu hrádze a urýchlil pôrod.

Na konci druhej doby pôrodnej je zabránené krvácaniu (intravenózne metylergometrín).

Ak sa počas pôrodu vyskytne klinicky úzka panva, pôrod sa vykonáva cisárskym rezom (so živým plodom).

Operatívny pôrod sa vykonáva aj vtedy, keď sa úzka panva kombinuje s inou pôrodníckou alebo extragenitálnou patológiou s ťažkou pôrodníckou anamnézou.

Nasadzovanie pôrodníckych klieští pri pôrode s úzkou panvou alebo vákuová extrakcia plodu je veľmi nežiaduce.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období s úzkou panvou často dochádza ku krvácaniu v dôsledku narušenej abrupcie placenty, hypotenzie maternice, ktorá môže byť spôsobená nielen komplikáciami v I a II fáze pôrodu, ale aj (v niektorých prípadoch) časté etiologické príčiny pôrodníckeho krvácania a úzkej panvy.

Preto je potrebné na začiatku III. pôrodnej doby odobrať moč katétrom a po izolácii placenty sa vykoná vonkajšia masáž maternice a na žalúdok (na maternicu) sa umiestni chlad (ľad). .

Pri zaťaženej pôrodníckej anamnéze a hrozbe krvácania sa odporúča podávať intravenózne kvapkanie oxytocínu s glukózou alebo s fyziologický roztok do 2 hodín po doručení.

V neskorom popôrodnom období pri nesprávnom vedení pôrodu s úzkou panvou môže dôjsť k popôrodným infekčným ochoreniam, urogenitálnym a enterogenitálnym fistulám a poškodeniu panvových kĺbov.

Zlepšenie aktivít a ochrana materstva a detstva sú kľúčom k zníženiu počtu žien s úzkou panvou.

V období „zaujímavej situácie“ zohrávajú rozmery panvy veľmi dôležitú úlohu, pretože špecialista na základe nich volí taktiku doručenia. Ak je panva úzka, potom sa počas pôrodu môžu vyskytnúť komplikácie. V niektorých prípadoch nie je prirodzený pôrod vôbec možný. Jediná cesta narodenie dieťaťa (ak je počas tehotenstva diagnostikovaná úzka panva) - cisársky rez.

Akú panvu považujú lekári za úzku a ako to zistia? Ako bude prebiehať tehotenstvo s touto diagnózou? Pokúsme sa nájsť odpovede na všetky tieto otázky.

Každý človek dokonale pozná takú časť kostry, ako je panva. Je podmienene rozdelená na malé a veľké. Vo veľkej panve tehotnej ženy je umiestnená maternica s plodom.

Malá panva je pôrodná cesta. K otvoreniu malej panvy je dieťa hlavou dole v 7-8 mesiaci tehotenstva. S nástupom pôrodu sa plod dostáva do malej panvy.

Narodenie dieťaťa je pomerne zložitý proces. Plod robí rôzne pohyby, aby sa prispôsobil tvaru a veľkosti priechodu. Pred narodením je hlava dieťaťa pritlačená k hrudníku.

Potom sa pri zaklinovaní do panvového vstupu otočí na ľavú alebo pravú stranu. Potom sa hlava znova otočí. Dieťa tak prechádza cez malú panvu a mení polohu hlavy dvakrát.

Stojí za zmienku, že hlava je najväčšia časť dieťaťa. Jeho prechod cez pôrodné cesty je zabezpečený:

• kontraktilné pohyby svalov maternice, ktoré tlačia dieťa dopredu;
• pohyblivosť kostí fetálnej lebky, ktoré nie sú úplne zrastené a sú schopné mierneho pohybu a tým sa prispôsobiť veľkosti priechodu;
• mierne rozšírenie panvových kostí.

Veľkosť tejto časti kostry pre každú ženu je iná. Pre niekoho môže byť panva normálna, pre iného úzka a pre iného široká. úzky sortiment - vážny problém pre tehotné ženy, pretože proces narodenia dieťaťa v tomto prípade nie je jednoduchý.

Vzhľadom na túto anatomickú vlastnosť môže pôrod prebiehať s komplikáciami. Ženy s úzkou panvou rodia najčastejšie nie prirodzenou cestou, ale cisárskym rezom.

Anatomicky úzka panva počas tehotenstva

Anatomicky úzka panva je tá časť kostry, ktorej všetky rozmery (alebo jeden z nich) sa líšia od normálnych parametrov o 1,5-2 cm.Túto diagnózu má asi 6,2 % tehotných žien. Charakteristickým znakom anatomickej odchýlky je, že hlava plodu počas pôrodu nemusí prejsť cez panvový krúžok. Prirodzený pôrod je možný len vtedy, ak je dieťa veľmi malé.

Úzka panva môže byť dôsledkom vplyvu určitých príčin na ľudské telo v detstve: časté infekčné choroby, podvýživa, nedostatok vitamínov, hormonálne poruchy počas puberty. Panva môže byť deformovaná v dôsledku poškodenia kostí pri detskej obrne, rachitíde a tuberkulóze.

Existuje klasifikácia úzkej panvy podľa tvaru. Najbežnejšie odrody sú:

• plochá panva (plochá rachitická; jednoduchá plochá; so zníženou priamou veľkosťou roviny širokej časti panvovej dutiny);
• priečne zúžená panva;
• všeobecne rovnomerne zúžená panva.

Zriedkavé formy zahŕňajú:

• šikmá a šikmá panva;
• panva, deformovaná v dôsledku zlomenín, nádorov;
• iné formy.

Veľmi dôležitá je klasifikácia zostavená podľa stupňa zúženia panvy:

• pravý konjugát je viac ako 9 cm, ale menej ako 11 cm - 1 stupeň;
• pravý konjugát viac ako 7 cm, ale menej ako 9 cm - 2. stupeň;
• pravý konjugát je viac ako 5 cm, ale menej ako 7 cm - 3. stupeň;
• pravý konjugát menej ako 5 cm - 4. stupeň.

Ak je žene diagnostikovaný 1 stupeň zúženia, potom je prirodzený pôrod celkom možný. Sú povolené za určitých podmienok a s 2 stupňami zúženia panvy. Zvyšné odrody sú vždy indikáciou pre plánovaný cisársky rez. Pokusy o vlastný pôrod sú vylúčené.

Klinicky úzka panva počas tehotenstva

Špecialisti tiež rozlišujú klinicky úzku panvu. Jeho veľkosť nie je menšia ako normálna. Má úplne normálne fyziologické rozmery a tvar. Panva sa však nazýva úzka kvôli tomu, že plod je veľký. Z tohto dôvodu sa dieťa nemôže narodiť prirodzene.

Tento typ úzkej panvy je spôsobený nielen veľkou veľkosťou plodu, ale aj nesprávnym vložením hlavičky bábätka (najväčší rozmer). Tým sa zabráni aj narodeniu plodu.

V zásade je tento typ úzkej panvy diagnostikovaný počas pôrodu, ale predpoklady často vznikajú v poslednom mesiaci tehotenstva. Lekár dokáže predpovedať priebeh pôrodu na základe rozboru veľkosti plodu, ktorá sa zistí pri ultrazvuku, a veľkosti panvy ženy.

Komplikácie, ktoré môžu nastať pri pôrode s klinickou formou úzkej panvy, sú dosť náročné pre matku aj jej nenarodené dieťa. Môžu to byť napríklad tieto dôsledky: hladovanie kyslíkom, zlyhanie dýchania, vnútromaternicová smrť plodu.

Ako určiť úzku panvu u tehotnej ženy?

Úzka panva u tehotnej ženy by mala byť diagnostikovaná dlho pred pôrodom. Ženy s výrazným zúžením 2 týždne pred očakávaným termínom pôrodu sú naplánované na hospitalizáciu v pôrodnici, aby sa predišlo možným komplikáciám.

Ako identifikovať úzku panvu? Parametre tejto časti skeletu určuje gynekológ pri prvom vyšetrení pri registrácii v prenatálnej poradni. Používa na to špeciálny nástroj - tazometer. Vyzerá ako kompas a je vybavený centimetrovou stupnicou. Tazomer je určený na určenie vonkajších rozmerov panvy, dĺžky plodu, veľkosti jeho hlavy.

Pred vyšetrením môže vzniknúť podozrenie na úzku panvu. U žien s takouto anatomickou črtou si spravidla možno všimnúť mužskú postavu, nízky vzrast, malú veľkosť chodidla, krátke prsty. Môžu sa objaviť ortopedické ochorenia (skolióza, krívanie atď.).

Ako ženu vyšetruje gynekológ? V prvom rade špecialista upozorňuje na Michaelisov kosoštvorec, ktorý sa nachádza v lumbosakrálnej oblasti. Jamky nad kostrčou a po stranách sú jej rohy. Pozdĺžna veľkosť je normálne asi 11 cm a priečna veľkosť je 10 cm Parametre kosoštvorca, ktoré sú menšie ako normálne hodnoty, a jeho asymetria naznačujú abnormálnu štruktúru ženskej panvy.

Gynekológ pomocou tazoméru určuje tieto parametre:

• vzdialenosť medzi iliakálnymi hrebeňmi. Normálna hodnota je viac ako 28 cm;
• vzdialenosť medzi prednými iliakálnymi tŕňmi (interoseálna veľkosť). Norma parametra je viac ako 25 cm;
• vzdialenosť medzi väčšími ražňami stehenné kosti. Normálna hodnota je 30 cm;
• vzdialenosť medzi horným okrajom pubickej symfýzy a nadsakrálnou jamkou (vonkajší konjugát). Norma parametra je viac ako 20 cm;
• vzdialenosť medzi pubickým artikuláciou a výbežkom krížovej kosti. Pôrodníci nazývajú tento parameter skutočným konjugátom. Jeho hodnota sa zisťuje pri vaginálnom vyšetrení. Za normálnych okolností sa gynekológ nedostane na mys krížovej kosti.

Niektoré ženy majú masívne kosti. Z tohto dôvodu môže byť panva úzka, aj keď sa všetky jej parametre neodchyľujú od normálnych hodnôt. Na posúdenie hrúbky kostí sa používa Solovyov index - meria sa obvod zápästia. Normálne by to nemalo byť viac ako 14 cm Panva tehotnej ženy môže byť úzka, ak je obvod zápästia väčší ako 14 cm.

Posúdenie veľkosti úzkej panvy je možné urobiť aj pri ultrazvukovom vyšetrení (ultrazvuk). Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa vykonáva röntgenová pelviometria. Táto štúdia je pre plod nežiaduca.

Lekár ho predpisuje iba vtedy, ak existujú prísne indikácie, ktoré zahŕňajú:

• vek tehotnej ženy je starší ako 30 rokov (za predpokladu prvého tehotenstva);
• vysoké riziko perinatálnej patológie:
• nepriaznivý výsledok pôrodu v minulosti (mŕtve narodenie, operatívny pôrod prirodzeným pôrodným kanálom, slabosť pôrodnej aktivity);
• endokrinná patológia (adenóm hypofýzy, hyperprolaktinémia, hyperandrogenizmus);
• potrat a neplodnosť v histórii;
• sprievodné extragenitálne ochorenia;
• podozrenia na anatomické zmeny v panve - prenesená poliomyelitída a rachitída, vrodené dislokácie bedrových kĺbov, zúženie vonkajších rozmerov panvy, anamnéza traumatických poranení;
• podozrenie na nepomer medzi hlavičkou plodu a panvou ženy.

Röntgenová pelviometria sa vykonáva pomocou nízkodávkovej digitálnej rádiografickej jednotky.

Všetko uvedené súvisí s diagnózou anatomicky úzkej panvy. Ako lekár identifikuje klinickú odrodu? Túto diagnózu stanoví špecialista počas pôrodu.

Pôrodník si môže všimnúť, že hlavička bábätka neklesá do panvovej dutiny, napriek tomu, že kontrakcie sú silné, pôrod je dobrý a cervikálny otvor dokončený.

Lekári poznajú špecifické znaky, ktoré pomáhajú identifikovať nedostatočný pokrok hlavy plodu. Pri diagnostikovaní klinickej odrody úzkej panvy sa vykonáva núdzový cisársky rez.

Priebeh tehotenstva s úzkou panvou

Úzka panva počas tehotenstva vedie k vzniku nesprávne pozície plod. Prezentácia záveru je celkom bežná. Môžu byť diagnostikované aj šikmé a priečne prezentácie plodu.

V poslednom trimestri si žena v pozícii môže všimnúť niektoré funkcie. Napríklad kvôli úzkej panve netlačí hlavička bábätka na vchod do malej panvy. To vedie k dýchavičnosti u ženy. U prvorodičiek s úzkou panvou má brucho zvláštny tvar – špicatý. U viacrodičiek vyzerá brucho ochabnuté ako predné brušnej steny slabý.

Pôrod s úzkou panvou

Tehotná žena, keď je zistená úzka panva v štádiu registrácie v prenatálnej klinike, je pozorovaná zvláštnym spôsobom, pretože sú možné komplikácie. Dôležitú úlohu v prevencii vzniku komplikácií pri pôrode zohráva včasné odhalenie nesprávnej polohy dieťaťa, prevencia pretečenia, hospitalizácia v pôrodnici v 37-38 týždni.

Úzka panva pri pôrode je vážny problém pre pôrodníka-gynekológa, pretože rozhodnúť, či tehotná žena môže rodiť prirodzene, nie je také jednoduché.

Pri rozhodovaní o tejto otázke sa berú do úvahy mnohé faktory:

• rozmery panvy;
• prítomnosť / neprítomnosť akejkoľvek patológie tehotenstva;
• vek nežného pohlavia;
• prítomnosť / neprítomnosť neplodnosti v minulosti.

Lekári určujú taktiku pôrodu, na základe stupňa zúženia panvy. Napríklad samostatný pôrod je možný, ak je plod malý, jeho prezentácia je správna a zúženie panvy je nevýznamné.

S anatomickou rozmanitosťou úzkej panvy, predčasné prasknutie plodovej vody. Možný prolaps pupočnej šnúry alebo častí tela plodu (ruky alebo nohy). V dôsledku skorého odtoku plodovej vody sa proces otvárania krčka maternice spomaľuje.

Infekcie sa môžu dostať aj do dutiny maternice. Sú príčinou endometritídy (zápalu). vnútorný plášť maternica), placenta (zápal placenty), infekcia plodu. Spravidla sú kontrakcie na takomto pozadí veľmi bolestivé. Prvá fáza pôrodu je oneskorená.

S úzkou panvou sa často pozoruje pôrodná anomália, kontraktilná aktivita svalov maternice. Počas pôrodu sú zaznamenané zriedkavé a slabé kontrakcie. Proces narodenia dieťaťa je veľmi oneskorený a rodiaca žena je unavená.

Druhú fázu pôrodu charakterizuje vývin sekundárna slabosť pracovnej aktivity. Existujú ťažkosti s pohybom hlavy plodu. Na tomto pozadí je zaznamenaná intenzívna bolesť, únava rodiacej ženy. Dlhodobé státie hlavy v jednej rovine vedie k podráždeniu receptorov krčka maternice, dolného segmentu tohto orgánu.

Obdobie prechodu dieťaťa pôrodnými cestami je dlhé. V prítomnosti výrazných prekážok pri narodení dieťaťa, násilnej pracovnej činnosti, nadmerného napínania sa môže vyskytnúť. močového mechúra, konečník, močová trubica.

Zo strany budúcej mamičky je klinicky úzka panva relatívnym stavom pre cisársky rez, ale zo strany plodu je to stav absolútny, keďže hrozí rozvoj ťažké následky a smrťou dieťaťa.

Pomerne často u tehotných žien, u ktorých je diagnostikovaná klinicky úzka panva, dochádza k predčasnému odtoku plodovej vody. detská hlavička dlho stojí v rovnakej rovine.

To vedie k oslabeniu pracovnej aktivity, tvorbe gastrointestinálnych a genitourinárnych fistúl, traume pôrodných ciest. Traumatické poškodenie mozgu plodu nie je nezvyčajné. Hrozba komplikácií vedie k ukončeniu pôrodu operáciou.

Cisársky rez s úzkou panvou: indikácie

Indikácie pre operáciu s úzkou panvou možno rozdeliť do 2 skupín: absolútne a relatívne.

Absolútne indikácie zahŕňajú:

• úzka panva 3 a 4 stupne;
• ťažké deformácie panvy;
• poškodenie kĺbov a kostí panvy pri predchádzajúcich pôrodoch;
• nádory panvových kostí.

Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch nie je možný prirodzený pôrod. Bábätko sa môže narodiť len cisárskym rezom. Vykonáva sa podľa plánu až do začiatku pôrodu alebo s nástupom prvých kontrakcií.

Relatívne indikácie pre cisársky rez zahŕňajú:

• úzka panva 1. stupňa v kombinácii s jedným alebo viacerými ďalšími faktormi:
• veľké ovocie;
• prezentácia záveru;
• predĺženie tehotenstva;
• hypoxia plodu;
• jazva na maternici, ktorá vznikla v minulosti pri cisárskom reze;
• anomálie pohlavných orgánov atď.
• úzka panva 2 stupne.

V prítomnosti relatívnych faktorov môže byť povolený nezávislý pôrod. Ak sa počas pôrodu stav tehotnej ženy zhorší, dôjde k ohrozeniu života matky a plodu, potom lekári vykonajú cisársky rez.

Na záver je vhodné poznamenať, že úzka panva a cisársky rez nie sú nevyhnutnou kombináciou. Nezľaknite sa, ak vám bola diagnostikovaná úzka panva. Nájdite lekára, ktorému môžete dôverovať, a potom už pôrod prebehne bez problémov.

Mám rád!

Problém úzkej panvy zostáva v pôrodníctve aktuálny.

S touto patológiou dochádza k zmenám v mechanizme pôrodu, je možné vysoké riziko traumy pre pôrodnú ženu a plod.

Vyšetrenie panvy by sa malo vykonávať počas tehotenstva z viacerých dôvodov. Napríklad hodnotiť anatomické vlastnosti kostrovú kostru ženy alebo zvoliť taktiku pôrodu, ktorá závisí od tvaru a stupňa zúženia panvy.

Neskorá diagnostika disproporcie parametrov môže viesť k traumatizácii rodiacej ženy a dieťaťa.

Prieskum zahŕňa:

• vonkajšie metódy;
• vaginálne gynekologické vyšetrenie;
• meranie antropometrických ukazovateľov.

Externé metódy zahŕňajú štúdium panvy pomocou tazoméru. Toto zariadenie je podobné kompasu.

Zapnuté vetvy prístroja sú aplikované na určité anatomické orientačné body a meranú plochu určuje pravítko prístroja s centimetrovými dielikmi.

V pôrodníctve sú ukazovatele primárne dôležité:

• vzdialenosť meraná medzi hornými prednými osami oboch iliakálnych kostí (25 cm);
• veľkosť určená z najvzdialenejších bodov hrebeňov krídel panvy (28 cm);
• vzdialenosť určená medzi ražňami oboch stehenných kostí (31 cm);
• Vonkajší konjugát sa určuje, keď je tehotná žena v polohe na boku, pričom noha umiestnená nižšie musí byť ohnutá v oboch kĺboch ​​a prekrývajúca noha musí byť rovnomerne natiahnutá.

V tomto prípade je oblasť získaná medzi top pubické spojenie a jamka umiestnená nad krížovou kosťou. Normálne je to 20 cm;

• určenie veľkosti v oblasti panvového výtoku.

Na vykonanie tejto štúdie tehotná žena leží na gauči, ohýba nohy v oboch kĺboch ​​a meria veľkosť medzi dvoma sedacími hrbolčekmi. K tejto hodnote sa pridá 1-15 cm (chyba mäkkých tkanív), mala by byť 11 cm;

Je dôležité zmerať Michaelisov diamant - toto je oblasť definovaná na zadnej strane krížovej kosti:

• horný bod je jamka medzi spodným povrchom 5. bedrového stavca a horným povrchom krížovej kosti;
• bočné orientačné body - horné zadné tŕne oboch iliakálnych kostí;
• spodná hranica je vrcholom krížovej kosti.

Kosoštvorec by mal mať približne rovnaké okraje.

Pri vykonávaní vaginálneho vyšetrenia môžete merať diagonálny konjugát: na tento účel pôrodník vloží druhý a tretí prst ruky do vagíny a snaží sa dosiahnuť vyčnievajúci bod vnútorného povrchu krížovej kosti (mys). Táto vzdialenosť (od mysu k spodnému povrchu lonovej križovatky) by mala byť 12,5 cm;

Na získanie hodnoty skutočného konjugátu je potrebné odpočítať 1,5 cm od uhlopriečky.

Na určenie hrúbky kostí by ste mali použiť výpočet Solovyovho indexu.

Je potrebné zmerať obvod zápästia (referenčný bod je zápästný kĺb). Index je 14 cm Čím väčší je obvod kĺbu, tým hrubšie sú kosti.

Pri akých ukazovateľoch sa panva nazýva úzka?

Anatomicky úzka je panva, kde jeden z parametrov je menej ako 1,5-2 cm oproti norme.

Stupne zúženia panvy

Najbežnejšia klasifikácia je založená na stupňoch zúženia skutočného konjugátu:

Stupeň zúženia	Pravý konjugát, cm
ja	9 až 11
II	7,5 až 9
III	6,5 až 7,5
IV	menej ako 6,5

Klinicky úzka panva- Ide o pôrodnícku situáciu, pri ktorej dochádza k nesúladu veľkosti panvy a hlavy.

Nepomer týchto parametrov spôsobuje ťažkosti pri napredovaní hlavičky plodu. Nastáva dlhý pobyt hlavičky v jednej z rovín, ďalší pohyb po pôrodných cestách sa zastaví.

Vastenovo znamienko pomáha rozpoznať klinicky úzku panvu (meria sa za nasledujúcich podmienok: prebieha pôrod, praskla voda, hlavička je fixovaná na panvové kosti).
Lekárska dlaň sa nachádza na vrchu vonkajšieho povrchu maternice a posúva sa až k hlave.
Ak ruka pôrodníka narazí na prekážku v podobe hlavičky umiestnenej nad kosťou, tak toto znamenie pozitívne (pozri obr. 1).

Obr.1: Znamenie Vasten

Príčiny anatomickej úzkej panvy:

• krivica kostí;
• detská obrna;
• nedostatok výživy;
• osteomalácia;
• kostné nádory;
• vývojové anomálie;
• tuberkulóza s poškodením kostného tkaniva;
• zakrivenie chrbtice (skolióza);
• poškodenie bedrového kĺbu;
• posttraumatické zmeny;
• rýchly rast tela (zrýchlenie);
• nedostatok estrogénových hormónov (dôležitých pre vývoj kostí);
• zvýšené športové zaťaženie (dôvod zúženia priečnych rozmerov panvy)

Dôvody rozvoja klinicky (funkčne) úzkej panvy:

• asynklitické (nesprávne) možnosti upevnenia hlavy plodu;
• hydrocefalický tvar hlavy u plodu;
• nemožnosť prispôsobiť hlavu plodu zmenšenej veľkosti panvy (keď je tehotenstvo po termíne);
• nádorové procesy lokalizované v panve.

Klasifikácia

Bežne diagnostikované formy úzkej panvy:

1. Priečne zúžená panva (menej ako norma, iba priečne rozmery).
2. Plochá panva (rovné rozmery sa líšia od normy).
3. Všeobecné rovnomerné zúženie panvy (zníženie všetkých parametrov)

Zriedkavo diagnostikované formy:

1. Šikmá panva (kyfoskolióza-rachitická koxalgická, ankylotická, skolióza-rachitická).
2. Zúženie panvy v dôsledku prítomnosti nádorov alebo exostóz (po úrazoch).
3. Iné typy zúžení (spondylolistéza, osteomalácia, rozštiepená panva)

Čoho sa báť s diagnózou "úzka panva"?

Počas fyziologického tehotenstva by mala byť hlava dieťaťa v kontakte s panvovými kosťami. V tejto situácii je voda distribuovaná dopredu a dozadu.

Pri zúžení panvových kostí sa to nestane.
V dôsledku toho existuje riziko:

• predčasné vypúšťanie vody (s rýchlym odtokom môže vypadnúť slučka pupočnej šnúry);
• dlhé bezvodé obdobie, riziko infekcie;
• nesprávne postavenie plodu.

Počas pôrodu sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

• porušenie tkanív perinea (rektum, stláčanie močového mechúra a močovej trubice až po výskyt fistúl);
• vysoká miera zranení ();
• zvýšené riziko krvácania (vyskytuje sa v dôsledku nadmerného napínania svalov maternice a zníženia schopnosti kontrakcie);
• ruptúra ​​maternice (najnebezpečnejšia pôrodnícka situácia)

Možné komplikácie pre plod:

• krvácania v vnútorné orgány(najnebezpečnejšie - v mozgu);
• prasknutie ciev pod periostom (s tvorbou kefalhematómu);
• zmena tvaru hlavy, ktorá je spojená s ťažkosťami pri prechode pôrodnými cestami);
• praskliny lebky;
• zlomenina kľúčnej kosti;
• vnútromaternicová smrť.

Zásady pôrodu

Rozhodujúcim momentom pre výber taktiky vedenia pôrodu je úplný súlad panvy s parametrami hlavy dieťaťa.

Pri 1-2 stupňoch zúženia je možné vyhnúť sa chirurgickému zákroku (napríklad, keď odhadovaná hmotnosť dieťaťa nie je väčšia ako 2500 g), a pri dobrej konfigurácii kostí hlavy.

Vlastnosti pôrodu s touto patológiou:

• dlhý pobyt hlavy dieťaťa v každej rovine;
• zmena tvaru hlavy plodu v dôsledku jej "prispôsobenia" úzkemu panvovému kruhu;
• nebezpečenstvo výskytu a;
• vysoký stupeň traumatizácie mäkkých tkanív perinea.

Počas pôrodu:

• sledovať srdcový tep plodu (pomocou stetoskopu alebo registráciou kardiotokogramu);
• zabrániť poškodeniu a nekróze perineálnych tkanív;
• časté vyprázdňovanie močového mechúra;
• monitorovať prispôsobenie kostí hlavy počas pôrodu;
• zabrániť rozvoju klinicky úzkej panvy;
• včas diagnostikovať a zabrániť stavu hrozby prasknutia maternice (sledovať kontrakčný krúžok, zabrániť pretiahnutiu svalov maternice).

Indikácie pre operačný pôrod s anatomickým zúžením panvy:

• veľké ovocie;
• výrazné zúženie panvy (3-4 stupne);
• panvové anomálie;
• predĺženie tehotenstva;
• progresívna hypoxia plodu;
• jazvy po operáciách na maternici;
• dlhotrvajúca neplodnosť;
• prvorodičky staršie ako 30 rokov.

Klinicky je úzka panva absolútnou indikáciou na operáciu.

prípad z praxe

Pacientka D., 28 rokov, bola prijatá sanitkou do pôrodnice, čas príjmu: 20:30. Pôrod 1, urgentný (39 týždňov). Podľa pacientky sa kontrakcie objavili od 15:00, vody praskli o 18:30.

Uskutočnila sa objektívna štúdia rodiacej ženy: rozmery panvy zodpovedajú normálu, výška fundusu maternice je 40 cm, obvod brucha je 107 cm, 2 dni pred pôrodom ultrazvukové vyšetrenie bola vykonaná, ktorej výsledky vypočítali odhadovanú hmotnosť plodu 4200 g. min).

Kontrakcie sú pravidelné, s intervalom 3-4 minút, po dobu 30-40 sekúnd.

Vykonané vaginálne vyšetrenie:
otvor je 8 cm, pri palpácii sú okraje krčka maternice edematózne, hlavička je v rovine vchodu, sagitálny šev je určený v priamej veľkosti panvy, k prsiam prilieha malá fontanela, pôrod nádor je určený.

Stanoví sa pozitívny znak Vasten.
Bola stanovená nasledujúca diagnóza: pôrod 1 urgentný, obdobie zverejnenia. Vysoký stojatý zametaný šev. Progresívna hypoxia plodu. Klinicky úzka panva.

Rozhodol sa to urobiť. O 21:00 bolo vybraté živé, donosené mláďa mužského pohlavia s hmotnosťou 4250 g, dĺžkou 54 cm (veľký plod) a Apgar skóre 7-8 bodov.

Operácia prebehla bez komplikácií.

Cisársky rez bol v takejto situácii nevyhnutnou operáciou, aby sa predišlo vysokej traumatizácii matky a dieťaťa.

Pri riešení tohto problému je dôležité komplexne vyhodnotiť všetky údaje získané pri externom, vaginálnom vyšetrení v kombinácii s antropometrickými štúdiami. Znalosť typu a stupňa zúženia panvy vám umožňuje vybrať optimálny typ dodávky.

Úzka panva sa považuje za jednu z najzložitejších a najťažších častí pôrodníctva, pretože táto patológia môže viesť k rozvoju nebezpečných komplikácií pri pôrode, najmä ak sa nevykonávajú správne. Podľa štatistík sa anatomické zúženie panvových kostí vyskytuje v 1-7,7% prípadov, zatiaľ čo pri pôrode sa takáto panva klinicky zúži v 30%. Ak vezmeme celkový počet všetkých pôrodov, potom táto patológia predstavuje asi 1,7% prípadov.

Pojem "úzka panva"

V období vypudenia plodu z maternice alebo v namáhavom období musí dieťa prekonať kostený prstenec, ktorý tvoria kosti malej panvy. Tento krúžok sa skladá zo 4 kostí: kostrč, krížová kosť a dve panvové kosti, ktoré sú tvorené sedacou kosťou, lonovou kosťou a ilium. Tieto kosti sú navzájom spojené väzivami a chrupavkami. Ženská panva je na rozdiel od mužskej väčšia a širšia, no má menšiu hĺbku. Panva s normálnymi parametrami hrá dôležitú úlohu pri normálnom, fyziologickom priebehu pôrodu bez komplikácií. Ak sú odchýlky v symetrii a konfigurácii panvy, jej veľkosť sa zmenšuje, potom kostná panva slúži ako akási prekážka pri prechode hlavičky plodu.

V praxi sa rozlišujú dva typy úzkej panvy:

klinicky úzka panva vzniká pri nesúlade medzi anatomickými rozmermi panvy ženy a veľkosťou hlavičky dieťaťa pri pôrode (aj keď však pri pôrode dôjde k anatomickému zúženiu panvy, funkčne úzka panva nemusí vždy vzniknúť napríklad, keď je plod malý, alebo naopak, keď sú funkčné panvové ukazovatele normálne, ale veľká veľkosť dieťaťa vedie k rozvoju klinicky úzkej panvy);

anatomicky úzka panva sa vyznačuje zúžením niekoľkých alebo jednej veľkosti o 2 alebo viac centimetrov.

Príčiny

Príčiny úzkej panvy sú rôzne - v prípade disproporcie parametrov panvových kostí matky a hlavy dieťaťa alebo v prítomnosti anatomického zúženia.

Etiológia anatomicky zúženej panvy

Nasledujúce faktory môžu vyvolať výskyt anatomicky zúženej panvy:

ťažká fyzická práca a podvýživa v detstve;

časté prechladnutia, ako aj zvýšené cvičiť stres v dospievaní;

neuroendokrinné patológie;

neskorý nástup menštruácie, porušenie funkcie nosenia dieťaťa, poruchy menštruačnej funkcie.

Anatomické zúženie panvy sa vyskytuje z týchto dôvodov:

dislokácie bedrových kĺbov;

nadbytok androgénov, hyper- a hypoestrogénizmus;

narušený metabolizmus minerálov;

triedy profesionálne športy(plávanie, gymnastika, lízanie);

psycho-emocionálny stres a stresové situácie, ktoré vyvolávajú výskyt "kompenzačnej hyperfunkcie tela", čo vedie k vytvoreniu priečne zúženej panvy;

zrýchlenie (rýchly rast tela na dĺžku na pozadí pomalého zvyšovania priečnych parametrov panvy);

poškodzujúce faktory, ktoré ovplyvnili plod v prenatálnom období;

nádory a exostózy panvy;

detská obrna;

dedičnosť a znaky ústavy;

mozgová obrna;

zakrivenie chrbtice (zlomeniny kostrče, skolióza, kyfóza, lordóza);

zlomeniny panvových kostí;

kostné nádory, kostná tuberkulóza, osteomalácia;

• oneskorenie sexuálneho vývoja;

  infantilizmus, sexuálny aj všeobecný.

Etiológia funkčne úzkej panvy

Nepomer medzi panvou matky a hlavičkou dieťaťa pri pôrode je spôsobený:

predložka panvového konca;

atrézia (zúženie) vagíny;

novotvary vaječníkov a maternice;

patologické vloženie hlavy (čelné úpony, asynklitizmus);

nesprávne postavenie;

ťažkosti v procese konfigurácie kostí lebky dieťaťa (so skutočným oblečením);

veľká hmotnosť a veľkosť plodu;

anatomické zúženie panvy.

Pôrod, ktorý komplikuje klinicky úzka panva, sa v 9 – 50 % končí cisárskym rezom.

Úzka panva: odrody

Existuje mnoho klasifikácií anatomicky zúženej panvy. Pomerne často sa v pôrodníckej literatúre uvádza klasifikácia, ktorá je založená na morforádiologických znakoch:

Gynekoidný typ

Tvorí asi 55% z celkového počtu panvy, je normálnym typom ženskej panvy. Postava budúcej mamičky ženského typu, tenký pás a krk, široké boky, výška a hmotnosť sú v rámci priemeru.

androidná panva

Ide o mužskú panvu a vyskytuje sa v 20 % prípadov. Žena má mužskú postavu, konkrétne nedostatok výrazu pásu, hrubý krk na pozadí úzkych bokov a širokých ramien.

Antropoidná panva

Inherentná u primátov a predstavuje asi 22 % prípadov. Táto forma sa vyznačuje zvýšením priamej veľkosti vchodu, ktorá výrazne presahuje priečnu veľkosť. Ženy s touto konfiguráciou panvy sú vysoké, chudé, ich ramená sú dosť široké, zatiaľ čo boky a pás sú úzke, nohy sú tenké a predĺžené.

Platypeloidná panva

Tvarom pripomína plochú panvu a vyskytuje sa u 3 % žien. Žena s takouto panvou má vysoký vzrast, výraznú chudosť, zníženú elasticitu kože a nedostatočne vyvinuté svaly.

Zúžená panva: formy

Klasifikácia úzkej panvy podľa Krassovského:

Bežné formy:

priečne zúžená panva (Robertovský);

všeobecne rovnomerne zúžená panva (ORST) - najbežnejší typ, ktorý sa pozoruje u 40-50% z celkového počtu panvy;

plochá panva, vyskytuje sa v 37% prípadov, je rozdelená na:

• panva so zníženou širokou časťou panvovej dutiny;

  plochá rachitická;

  jednoduchý byt (Deventrovský).

Zriedkavé formy:

deformácia panvy so zlomeninami, exostózami, kostnými nádormi;

šikmé a šikmé;

iné formy:

• asimilácia;

  osteomalakický;

  forma spondylolistézy;

  kyfotická forma;

  lievikovitý;

  spoločný byt.

Stupne kontrakcie

Klasifikácia navrhovaná Palmovom je založená na stupni zúženia panvy:

pozdĺž dĺžky skutočného konjugátu (zvyčajne 11 cm) sa vzťahuje na plochú panvu a ORST:

• prvý stupeň - menej ako 11 cm, nie kratšie ako 9 cm;

  druhý stupeň - indikátory skutočného konjugátu od 9 do 7,5 cm;

  tretí stupeň - dĺžka skutočného konjugátu je od 7,5 do 6,5 cm;

  štvrtý stupeň - absolútne úzka panva, kratšia ako 6,5 cm.

podľa parametra priečneho priemeru vchodu malej panvy (norma je 12,5-13 cm) ide o priečne zúženú panvu:

• prvý stupeň je priečny priemer vstupu do malej panvy v rozmedzí 12,4-11,5 cm;

  druhý stupeň - priečny priemer vchodu - 11,4-10,5 cm;

  tretí stupeň - priečny priemer vchodu do malej panvy je kratší ako 10,5 cm.

z hľadiska priemeru širokej časti panvovej dutiny (normálne 12,5 cm):

• prvý stupeň - priemer je 12,4-11,5 cm;

  druhý stupeň - priemer menší ako 11,5 cm.

Rozmery anatomicky zúženej panvy rôznych tvarov

Úzka panva: tabuľka veľkostí v centimetroch

	Tvar panvy
	jednoduchý byt	plocho-rachitický		priečne zúžené	normálne
vonkajšie					25/26-28/29-30/31
Vonkajší konjugát
Diagonálny konjugát
Pravý konjugát
Rhombus Michaelis
vertikálna uhlopriečka
Horizontálna uhlopriečka
Vstupná rovina
Bočný konjugát
Priečne
Diferenciálne kritérium	Zníženie priamych rozmerov vo všetkých rovinách	Zníženie priamej veľkosti roviny vstupu do malej panvy	Rovnomerné zníženie parametrov (všetky) o 1,5 cm	Skrátenie priečnych rozmerov	Chýba

Diagnostika

Zúžená panva sa diagnostikuje a vyhodnotí v prenatálnej poradni, v deň registrácie tehotnej ženy. Na určenie úzkej panvy v tehotenstve musí lekár naštudovať anamnézu, vykonať objektívne vyšetrenie vrátane pošvového vyšetrenia, meranie panvy, prehmatanie maternice a panvových kostí, vyšetrenie tela, antropometriu. V prípade potreby je možné predpísať ďalšie metódy výskumu: ultrazvukové skenovanie a röntgenovú pelviometriu.

Anamnéza

Je dôležité venovať pozornosť a študovať životné podmienky a choroby tehotnej ženy v detstve (chronická patológia a zranenia, intenzívne športy, ťažká fyzická práca a zlá výživa, hormonálna nerovnováha kostná tuberkulóza a osteomyelitída, poliomyelitída a krivica). Dôležité sú aj údaje z pôrodníckej anamnézy:

či došlo k mŕtvemu narodeniu alebo úmrtiu novorodenca v novorodeneckom období;

aký bol dôvod operačného pôrodu, či došlo počas pôrodu k kraniocerebrálnym poraneniam plodu;

Ako prebiehali predchádzajúce pôrody?

Objektívny výskum

Antropometria

Nízky rast (menej ako 145 cm) vo väčšine prípadov naznačuje prítomnosť zúženej panvy. Prítomnosť priečne zúženej panvy je však možná aj u vysokých žien.

Hodnotenie: silueta, postava, chôdza

Je dokázané, že v prítomnosti silne vyčnievajúceho brucha dopredu je stred hornej časti tela posunutý dozadu, aby sa udržala rovnováha, zatiaľ čo spodná časť chrbta je tlačená dopredu, čím sa zvyšuje drieková lordóza, ako aj uhol panvy.

Posúdenie tvaru brucha

Je známe, že prvorodičky majú elastickú brušnú prednú stenu, v dôsledku čoho brucho nadobúda špicatý tvar. Viacrodičky majú ochabnuté brucho, keďže hlavička na konci gravidity nie je zasunutá do vchodu panvy (zúžená), pričom maternicový fundus je vysoký a samotná maternica má odklon dopredu a nahor od hypochondria. .

Pocit Michaelisovho kosoštvorca a vyšetrenie.

Identifikácia príznakov virilizácie a sexuálneho infantilizmu.

Rhombus Michaelis je tvorený takými anatomickými formáciami:

na bokoch - horné zadné výčnelky (alebo tŕne) iliakálnych kostí;

dole - horná časť sacrum;

nad - spodná hranica piateho bedrového stavca.

Palpácia panvy

Počas palpácie iliakálnych kostí sa určuje ich umiestnenie, obrysy a sklon. Počas palpácie trochanterov (veľké trochantery stehennej kosti) možno určiť prítomnosť šikmej panvy, ak sú trochantery umiestnené na rôznych úrovniach a sú deformované.

Vaginálne vyšetrenie

Umožňuje určiť kapacitu panvy, zhodnotiť tvar a preskúmať krížovú kosť, prítomnosť kostných výbežkov, hĺbku sakrálnej dutiny. Je tiež možné určiť deformáciu bočných stien panvy, určiť diagonálny konjugát a výšku symfýzy.

Meranie panvy

Hlavné miery:

meria sa maternica, aby sa určila približná hmotnosť plodu;

je nastavená výška pubického kĺbu;

určuje sa pubický uhol (norma je 90 stupňov);

meranie lonovej-sakrálnej veľkosti (segment sa meria od spojenia druhého a tretieho sakrálneho stavca po stred symfýzy). Normálne 21,8 cm;

Solovyov index - meranie obvodu zápästia na úrovni umiestnenia kondylov predlaktia. Pomocou tohto indexu sa určuje hrúbka kostí: malý index je zodpovedný za tenké kosti a veľký za hrubé. Norma je 14,5 - 15 centimetrov;

meranie Michaelisovho kosoštvorca (horizontálna uhlopriečka 10 cm, vertikálna uhlopriečka 11 cm). Prítomnosť asymetrie kosoštvorca naznačuje zakrivenie chrbtice alebo panvy;

externý konjugát - meranie vzdialenosti od horný okraj lona do horného rohu Michaelisovho kosoštvorca. Normálne 20 centimetrov;

Distantia trohanterica - segment medzi dvoma ražňami stehennej kosti, normálny - 31-32 centimetrov;

Distantia cristarum - segment medzi najvzdialenejšími bodmi iliakálnych hrebeňov. Normálne - 28-29 centimetrov;

Distantia spinarum - segment medzi hornými prednými výbežkami ilium. Normálne - 25-26 centimetrov.

Dodatočné merania:

ak je podozrenie na asymetriu panvy, určí sa laterálny Kernerov konjugát a šikmé rozmery;

zmerajte výstup z panvy;

zmerajte uhol panvy.

Špeciálne metódy výskumu

Röntgenová pelviometria

Je povolené vykonávať röntgenové vyšetrenie iba pri pôrode alebo po 37 týždňoch tehotenstva. S jeho pomocou sa určuje povaha štruktúry panvových stien, veľkosť a tvar lonovej klenby, závažnosť sakrálneho zakrivenia, vlastnosti sedacích kostí a táto metóda vám tiež umožňuje určiť všetky priemery. panvy, veľkosť hlavičky plodu a jej polohu voči panvovým rovinám, prítomnosť zlomenín a nádorov.

ultrazvuk

Umožňuje určiť veľkosť hlavičky a jej lokalizáciu, skutočný konjugát, vyhodnotiť vlastnosti vloženia do vchodu hlavičky plodu. Pomocou transvaginálneho snímača je možné nastaviť všetky požadované priemery panvy.

Spôsob výpočtu skutočného konjugátu

Na tento účel sa používajú tieto metódy:

pri ultrazvukovom vyšetrení panvy;

podľa röntgenovej pelviometrie;

podľa Michaelisovho kosoštvorca: horná veľkosť kosoštvorca zodpovedá konjugovanému indexu (pravda);

Od indikátora diagonálneho konjugátu sa odpočítajú 1,5-2 centimetre (ak je Solovyov index 14-16 cm alebo menej, odpočíta sa 1,5 cm, ak Solovyov index presiahne 16 cm, potom sa odpočítajú 2 cm);

9 sa odpočíta od veľkosti vonkajšieho konjugátu (norma je aspoň 11 cm).

Vlastnosti priebehu tehotenstva

V prvej polovici obdobia tehotenstva nie sú pozorované komplikácie v prítomnosti zúženej panvy. Povaha priebehu tehotenstva v druhej polovici je však umocnená vplyvom základnej patológie, ktorá viedla k vytvoreniu úzkej panvy, pričom určitý vplyv majú vznikajúce komplikácie (vnútromaternicová infekcia, preeklampsia) a extragenitálne patológie. Pre tehotné ženy s úzkou panvou je typické:

vysoké postavenie hlavy na pozadí neschopnosti vložiť ju do panvy. Je to spôsobené vysokým postavením bránice a maternicového fundu, čo spôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie, únava a dýchavičnosť;

pomerne často môže byť tehotenstvo komplikované predčasným odtokom plodovej vody v dôsledku nedostatočného kontaktu s panvovým vstupom v dôsledku vysokého postavenia hlavy;

výrazná pohyblivosť plodu môže spôsobiť prezentáciu extenzora alebo panvy a nesprávnu polohu plodu;

zvýšené riziko predčasného pôrodu;

tvorba ochabnutého brucha u viacrodičiek a zahroteného brucha u prvorodičiek môže vyvolať asynklitické zasunutie hlavičky počas pôrodu.

Manažment tehotenstva

Všetky tehotné ženy s úzkou panvou sú registrované u pôrodníka. Niekoľko týždňov pred začiatkom pôrodu musí byť žena plánovane hospitalizovaná na predpôrodnom oddelení. Tu sa špecifikuje gestačný vek, ako aj výpočet odhadovanej hmotnosti plodu, zmeria sa panva, objasní sa prezentácia plodu a jeho stav, na pozadí získaných údajov je najvhodnejší variant pôrodu. vybrané (tvorí sa plán vedenia pôrodu).

Spôsob pôrodu sa vyberá na základe anamnézy, stupňa a formy anatomického zúženia panvy, približnej hmotnosti dieťaťa, ako aj iných komplikácií tehotenstva. Prirodzený pôrod sa môže uskutočniť v prípade predčasnej gravidity, prvého stupňa zúženia so zrelým krčkom maternice a normálnou veľkosťou plodu, bez priťažujúcej anamnézy.

Plánovaný operačný pôrod (cisársky rez) sa vykonáva za prítomnosti týchto indikácií:

3-4 stupeň zúženia panvy (veľmi zriedkavé);

kombinácia akejkoľvek pôrodníckej patológie vyžadujúcej cisársky rez a úzku panvu;

narodenie plodu s pôrodným poranením, komplikácie pri predchádzajúcich pôrodoch, pôrod mŕtveho dieťaťa v anamnéze, rodiace ženy súvisiace s vekom;

kombinácia prvého alebo druhého stupňa zúženia s prítomnosťou veľkého plodu, tehotenstvo po termíne, anomália v polohe dieťaťa, prejav panvy.

Tehotenstvo a bolesť panvy

Bolesť v panvových kostiach sa začína objavovať po 20 týždňoch a môže byť spôsobená rôznymi dôvodmi:

nedostatok vápnika

Bolestivá neustála bolesť, ktorá nie je spojená so zmenou polohy tela alebo pohybu. Odporúča sa užívať vitamín D v kombinácii s doplnkami vápnika.

Divergencia panvových kostí a podvrtnutie maternicových väzov

Čím väčšia je veľkosť maternice, tým silnejšie je napätie maternicových väzov, ktoré ju držia, čo sa prejavuje nepohodou a bolesťou pri chôdzi, ako aj vo chvíľach pohybu dieťaťa. Provokatérmi procesu sú relaxín a prolaktín, pod vplyvom ktorých panvová chrupavka a väzy napučiavajú a zmäkčujú, aby sa uľahčil prechod plodu cez kostný krúžok. Na zastavenie takejto bolesti sa odporúča nosiť obväz.

Divergencia pubického kĺbu

Nadmerný opuch symfýzy, čo je dosť zriedkavá patológia, sprevádzané praskajúcou bolesťou v ohanbí, je tiež nemožné zdvihnúť nohu v horizontálnej polohe. Táto patológia sa nazýva symfyzitída, je sprevádzaná divergenciou pubického kĺbu. Účinná liečba podľa chirurgická intervencia po pôrode.

Priebeh pôrodu

Dnešná taktika vedenia pôrodu v prítomnosti úzkej panvy znamená výrazný nárast indikácií na brušný pôrod, plánovaný aj núdzový, za prítomnosti komplikácií pri pôrode. Prirodzený pôrod je veľmi náročná úloha, pretože výsledok môže byť priaznivý aj nepriaznivý pre dieťa aj pre ženu. V prítomnosti tretieho a štvrtého stupňa zúženia je narodenie donoseného živého dieťaťa nemožné - iba plánovaná operácia. V prítomnosti zúženia panvy na prvý alebo druhý stupeň úspešný výsledok prirodzený pôrod závisí od parametrov hlavičky plodu, jej schopnosti meniť sa, charakteru zavádzania a samotnej intenzity pôrodu.

Komplikácie pri pôrode v prítomnosti úzkej panvy

Prvé obdobie

Počas otvárania maternicového hltana sa môže vyskytnúť takáto komplikácia pôrodu:

kyslíkové hladovanie plodu;

prolaps malých častí alebo slučiek pupočnej šnúry dieťaťa;

skoré prasknutie plodovej vody;

slabosť kmeňových síl (v 10-38% prípadov).

Druhé obdobie

Počas vypudenia plodu pôrodnými cestami sa môžu vyskytnúť tieto komplikácie:

škody nervových plexusov panva

poškodenie pubického kĺbu;

nekróza (odumretie) tkanív pôrodných ciest s následnou tvorbou fistúl;

poranenie pri narodení;

hrozba prasknutia maternice;

intrauterinná hypoxia;

rozvoj sekundárnej slabosti kmeňových síl.

Tretia tretina

V poslednej dobe pôrodnej, ako aj v ranom popôrodnom období môže dôjsť ku krvácaniu, ku ktorému dochádza v dôsledku dlhého bezvodého obdobia a priebehu pôrodu.

Vedenie pôrodu

Dnes je najsprávnejšou taktikou vedenia pôrodu v prítomnosti takejto patológie aktívna očakávaná taktika. Zároveň by taktika pôrodného procesu mala byť čisto individuálna a mala by byť založená nielen na stupni zúženia panvy a výsledkoch objektívnej štúdie nastávajúcej matky, ale aj na prognóze pre dieťa a ženu. . Pôrodný plán by mal obsahovať:

operácia ničiaca ovocie na vnútromaternicovú smrť plodu;

cisársky rez so živým plodom a indikácie na operáciu;

preventívne opatrenia v nasledujúcom a skorom popôrodnom období;

identifikácia príznakov prítomnosti klinickej nezrovnalosti;

prevencia infekčných komplikácií;

prevencia vnútromaternicového hladovania dieťaťa;

prevencia rozvoja slabosti kmeňových síl;

pokoj na lôžku počas kontrakcií, ktorý môže zabrániť skorému vypúšťaniu vody (žena by mala byť na tej strane, ku ktorej prilieha chrbát dieťaťa).

Pri pôrode kontrolujú výtok z pohlavného traktu (krvavý, únik vody, sliznice), pomočovanie, stav vulvy (prítomnosť opuchu). Ak dôjde k retencii moču, vykoná sa katetrizácia močového mechúra, treba však pamätať na to, že takýto príznak môže naznačovať nerovnováhu v hlavičke dieťaťa a panvových rozmeroch rodiacej ženy.

Najčastejšou komplikáciou pri pôrode v prítomnosti zúženej panvy je predčasné prasknutie plodovej vody. V prítomnosti "nezrelého" krčka maternice je potrebný operačný pôrod. Pri "zrelom" krku sú indikované manipulácie vyvolávajúce pôrod (za predpokladu, že hmotnosť dieťaťa nepresahuje 3,6 kg a je prítomný prvý stupeň zúženia).

V období kontrakcií, aby sa predišlo ich oslabeniu, je potrebné energetické zázemie, rodiaca žena dostane včas liečebný spánok. Pri hodnotení efektívnosti pôrodnej činnosti musí pôrodník kontrolovať nielen dynamiku otvárania krčka maternice, ale aj charakter pohybu hlavičky pôrodnými cestami.

Vyvolávanie pôrodu sa má vykonávať opatrne a jeho trvanie nesmie presiahnuť 3 hodiny (ak nie je efekt, cisársky rez). Okrem toho v prvej dobe pôrodnej v celkom určite sa majú podávať antispazmodiká (s intervalom 4 hodín), na prevenciu hypoxie sa vykonáva Nikolaevova triáda a antibiotiká sa predpisujú so zvýšením bezvodého obdobia.

Obdobie exilu môže byť komplikované sekundárnou slabosťou, rozvojom hypoxie plodu a pri dlhšom pobyte hlavičky plodu v pôrodných cestách sa môžu vytvárať fistuly. Preto je potrebné včasné uvoľnenie močového mechúra a epiziotómia.

Disproporcie panvy rodiacej ženy a hlavy dieťaťa

Vzhľad klinicky úzkej panvy je uľahčený:

abnormálne formy úzkej panvy;

veľká hlava dieťaťa v prítomnosti normálnych veľkostí panvy;

nesprávna prezentácia plodu alebo neúspešné vloženie hlavy;

veľký plod a mierne zúženie panvy.

Počas pôrodu sa musí vykonať funkčné posúdenie panvy, ktoré pozostáva z:

pri identifikácii príznakov Zangheimesteru a Vastenu (po odtoku plodovej vody);

pri diagnostike pôrodného nádoru mäkkých tkanív hlavy, rýchlosť jeho rastu a vzhľadu;

posúdenie konfigurácie hlavy dieťaťa;

pri určovaní znakov zavádzania a následnom hodnotení biomechanizmu pôrodu na základe údajov o zavádzaní.

Príznaky klinicky úzkej panvy:

predčasný a skorý odtok vody;

významná konfigurácia hlavy;

zdĺhavý priebeh 1 obdobia;

vznik klinickej hrozby prasknutia maternice;

pozitívne znaky podľa Zanheimester, Vasten;

príznaky zvierania močoviny a mäkkých tkanív (prítomnosť krvi v moči, retencia moču, opuch vulvy a krčka maternice);

výskyt pokusov, keď je hlava plodu stlačená proti vchodu do panvy;

hlava nepostupuje s dostatočne silnými kontrakciami, vypúšťaním vody a úplným otvorením maternicového hltana;

biomechanizmus pôrodu je porušený, nezodpovedá tomuto typu zúženia panvy.

Vastenov príznak sa zisťuje palpáciou (zisťujú pomer vchodu do panvy a hlavičky bábätka). Negatívnym znakom Vasten je stav, pri ktorom je hlavička vložená do panvy, ktorá sa nachádza pod lonovým kĺbom (dlaň pôrodníka klesá pod maternicu). Symptóm je začervenaný - dlaň lekára sa nachádza na úrovni maternice (symfýza a hlava sú v rovnakej rovine). Pozitívnym znakom je, že dlaň pôrodníka sa nachádza nad symfýzou (hlavička je nad rovinou maternice).

Ak dôjde k negatívnemu znamienku, pôrod sa skončí sám (keďže rozmery panvy a hlavy zodpovedajú). V prítomnosti symptómu splachovania s primeranou konfiguráciou hlavy a efektívnym pôrodom je pôrod tiež nezávislý. O kladné znamenie samostatný pôrod sú vylúčené.

Kalganová navrhla použiť tri stupne nesúladu medzi rozmermi hlavy a panvy:

Prvý stupeň, alebo relatívne nejednotnosť.

Existuje správne vloženie hlavy a adekvátna konfigurácia. Kontrakcie majú dostatočnú silu a trvanie, ale napredovanie hlavičky a otváranie maternice je spomalené, navyše výtok vody je predčasný. Močenie je ťažké, ale Vastenov príznak je negatívny. Ako možnosť - samodokončenie pôrodu.

Druhý stupeň alebo veľká nezhoda.

Zavedenie hlavičky a biomechanizmus pôrodu nie sú normálne, hlavička má ostrú konfiguráciu a zostáva dlho v rovnakej rovine. Objavuje sa retencia moču, anomálie generických síl (slabosť alebo dyskoordinácia). Westenov príznak – začervenanie.

Tretí stupeň, čiže absolútna nejednotnosť.

Predčasné pokusy sa vyskytujú na pozadí úplného nedostatku napredovania hlavy, a to aj napriek úplnému otvoreniu a dobrým kontrakciám. Pôrodný nádor rýchlo rastie, objavujú sa známky upnutia močového mechúra a hrozí prasknutie maternice. Westenovo znamenie je pozitívne.

Prítomnosť druhého a tretieho stupňa diskrepancie je indikáciou pre okamžitý operačný pôrod.

Prípadová štúdia

Žena s prvým pôrodom (20 rokov) bola prijatá do pôrodnice so sťažnosťou na kontrakcie do dvoch hodín. K odtoku vody nedošlo. Všeobecný stav rodiacej ženy je vyhovujúca, rozmery panvy: 24,5-26-29-20, obvod brucha 103 cm, výška dna maternice 39 cm. Umiestnenie plodu je pozdĺžne, hlavička je pritlačená k vchodu do malej panvy. Auskultačné: žiadna bolesť, čistý tlkot srdca. Kontrakcie majú dobré trvanie a silu. Približná hmotnosť plodu je 4 kg.

Pri vaginálnom vyšetrení sa zistilo, že cervikálna dilatácia je 4 cm, má roztiahnuteľné tenké okraje a je vyhladená. Fetálny mechúr funguje normálne, voda je neporušená. Hlava je lisovaná, plášť nie je dostupný. Diagnóza: tehotenstvo 38 týždňov, prvá doba prvého pôrodu načas. Priečne zúžená panva I. stupňa, plod je veľký.

Po šiestich hodinách aktívnych kontrakcií sa uskutočnilo druhé vaginálne vyšetrenie: krčok maternice bol rozšírený na šesť centimetrov, fetálny mechúr chýbal. Hlava je stlačená šípovitým stehom v priamej veľkosti, uloženie malého fontanelu je vpredu.

Diagnóza: tehotenstvo 38 týždňov, prvá doba prvého pôrodu načas. Priečne zúžená panva I. stupňa, plod je veľký, rovný vysoko stojatý sagitálnym stehom.

Bolo rozhodnuté ukončiť pôrod chirurgickou intervenciou (veľký plod, zúženie panvy, nesprávne vloženie). Cisársky rez prebehol bez komplikácií, dieťa s hmotnosťou 4,3 kilogramu vybrali.

Za hlavný indikátor zúženia panvy sa považuje veľkosť skutočného konjugátu: ak je menšia ako 11 cm, panva sa považuje za úzku

Komplikácie pri pôrode sa vyskytujú, keď je hlava plodu neúmerne väčšia ako panvový krúžok, čo sa niekedy pozoruje pri normálnej veľkosti panvy. V takýchto prípadoch, dokonca aj pri dobrej pracovnej aktivite, postupovanie hlavy pozdĺž pôrodným kanálom môže sa zastaviť: panva je prakticky úzka, funkčne nedostatočná. Ak je hlavička plodu malá, tak ani pri výraznom zúžení panvy nemusí dôjsť k nesúladu medzi hlavičkou a panvou a pôrod prebieha prirodzene bez komplikácií. V takýchto prípadoch funkčne postačuje anatomicky zúžená panva.

Preto je potrebné rozlišovať medzi dvoma pojmami: anatomicky úzka panva a funkčne úzka panva.

Funkčne alebo klinicky sa úzka panva týka nesúladu (disproporcie) medzi hlavou plodu a panvou matky. V literatúre sa vyskytujú pojmy „panvová disproporcia“, „panvová dystokia“, „neadekvátna (klinicky úzka) panva“, cefalopelvická disproporcia atď.

Anatomicky úzka panva sa vyskytuje v 1,04-7,7% prípadov. Takýto rozptyl ukazovateľov sa vysvetľuje nedostatkom jednotnej klasifikácie úzkych panví a rôznymi diagnostickými schopnosťami.

Príčiny. Príčin vzniku úzkej panvy je veľa: podvýživa v detstve, rachitída, detská mozgová obrna (ICP), poliomyelitída atď. Choroby alebo poškodenia kostí a kĺbov panvy (rachitída, osteomalácia, zlomeniny, nádory, tuberkulóza, atď.). vrodené anomálie panva).

Anomálie panvy vznikajú aj v dôsledku deformácie chrbtice (kyfóza, skolióza, spondylolistéza, deformácia kostrče). Zúženie panvy môže byť spôsobené chorobami alebo deformáciami dolných končatín (ochorenia a vykĺbenie bedrových kĺbov, atrofia a absencia nohy atď.).

Deformácie panvy sú možné aj v dôsledku poškodenia automobilovými a inými nehodami, zemetraseniami atď.

Počas puberty dochádza k tvorbe panvy pod vplyvom estrogénov a androgénov. Estrogény stimulujú rast panvy v priečnych rozmeroch a jej dozrievanie (osifikáciu), androgény zase rast kostry a panvy do dĺžky. Jedným z faktorov vzniku priečne zúženej panvy je zrýchlenie, ktoré vedie k rýchlemu rastu tela do dĺžky v období puberty, kedy je nárast priečnych rozmerov spomalený.

Výrazný psycho-emocionálny stres, stresové situácie, užívanie hormónov na blokovanie menštruácie pri intenzívnom športe (gymnastika, krasokorčuľovanie a pod.) u mnohých dievčat spôsobuje „kompenzačnú hyperfunkciu tela“, ktorá v konečnom dôsledku prispieva k vytvoreniu priečne zúženej panvy ( pripomínajúce muža).

Spondylolistéza panvy Táto zriedkavá forma panvy vzniká ako dôsledok zošmyknutia tela Ly zo spodiny krížovej kosti Pri miernom pošmyknutí Ly len mierne vyčnieva nad okraj krížovej kosti Pri úplnom vykĺznutí spodná plocha bedrového stavcového tela pokrýva prednú plochu Sj a bráni prezentujúcej časti zostúpiť do malej panvy Najužšia veľkosť vchodu nie je pravá konjugát, ale vzdialenosť od symfýzy k vyčnievaniu do panvy Ly Prognóza pôrodu závisí od stupňa skĺznutia stavca a zúženia priamej veľkosti vchodu do panvy

Osteomalytická panva (obr. 178) Táto patológia sa u nás prakticky nevyskytuje Osteomalácia je charakteristická mäknutím kostí v dôsledku odvápnenia kostného tkaniva Panva je prudko deformovaná, pri ťažkej deformácii vzniká zbortená panva. panva“)

Panva zúžená exostózami a kostnými nádormi Exostózy a kostné nádory v oblasti panvy pozorujeme veľmi zriedkavo Exostózy môžu byť lokalizované v symfýze, sakrálnom myse a na iných miestach Nádory vychádzajúce z kostí a chrupaviek (osteosarkómy) môžu zaberať významnú časť panvovej dutiny Pri výrazných exostózach, ktoré bránia napredovaniu prítomnej časti plodu, je indikovaný cisársky rez, v prípade nádorov je indikovaný aj operačný pôrod a následná špeciálna liečba.

Diagnostika úzkej panvy sa vykonáva na základe anamnézy, externého vyšetrenia, objektívneho vyšetrenia (vonkajšia pelvimetria, vaginálne vyšetrenie).

Pri odbere anamnézy si treba všímať prítomnosť rachitídy utrpenej v detstve, traumatické poranenia panvových kostí, komplikovaný priebeh a nepriaznivý výsledok predchádzajúcich pôrodov, operačný pôrod (pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia plodu, cisársky rez), mŕtve narodenie, traumatické poranenie mozgu u novorodencov, zhoršený neurologický stav v ranom novorodeneckom období, úmrtnosť v ranom detstve

Vonkajšie vyšetrenie sa vykonáva najskôr vo vertikálnej polohe ženy Najprv sa zisťuje telesná hmotnosť a výška Výška 150 cm a menej s istotou naznačuje anatomické zúženie panvy

Na vyšetrenie Osobitná pozornosť pozor na stavbu kostry - stopy prekonaných chorôb, pri ktorých sa pozorujú zmeny na kostiach a kĺboch ​​(rachitída, tuberkulóza atď.) Študujú stav lebky (má štvorcový tvar), chrbticu ( skolióza, kyfóza, lordóza), skrátenie jednej nohy), kĺby (ankylóza bedrových, kolenných a iných kĺbov), chôdza (kolísavá „kačacia“ chôdza svedčí o nadmernej pohyblivosti kĺbov panvových kostí) atď. alebo ovisnutá – u viacrodičiek (obr. 179), čo je typické na konci tehotenstva pre ženy so zúženou panvou.

a - v prvorodených (špicaté brucho), b -

Vo vertikálnej polohe subjektu vytvárajú predstavu o uhle sklonu panvy, ktorého presné určenie je možné pomocou tazouglometra (goniometra), je výrazná lordóza bedrovej oblasti chrbtice, vnútorné plochy stehien sa navzájom úplne nedotýkajú. Pri menšom uhle sklonu panvy (menej ako 55°) je krížová kosť umiestnená vertikálne, lonový kĺb je zdvihnutý, vonkajšie genitálie vyčnievajú dopredu, nedochádza k lordóze driekovej chrbtice a vnútorné plochy lona stehná sú vo vzájomnom tesnom kontakte. Podľa stupňa zmeny uhla sklonu panvy v rôznych polohách tehotnej ženy možno usudzovať na pohyblivosť kĺbov panvy.

Veľký význam pre posúdenie panvy má tvar krížového kosoštvorca. Je jasne viditeľné, ak sa na obnažený chrbát ženy pozeráte s bočným osvetlením.

U infantilných žien s celkovo rovnomerne zúženou panvou sa úmerne zmenšujú pozdĺžne a priečne rozmery kosoštvorca.

Čím širšia je krížová kosť, a teda čím väčšie sú priečne rozmery panvovej dutiny, tým ďalej sú od seba bočné jamky krížového kosoštvorca. S poklesom priečnych rozmerov sa priblíži vzdialenosť medzi laterálnymi jamkami.

So znížením predozadnej veľkosti (sploštenie panvy) sa vzdialenosť medzi hornými a dolnými rohmi kosoštvorca znižuje.

Pri výraznom sploštení panvy sa základňa krížovej kosti posúva dopredu a tŕňový výbežok posledného bedrového stavca je na úrovni laterálnych jamiek, v dôsledku čoho má kosoštvorec tvar trojuholníka, základňa čo je línia spájajúca bočné jamky, zatiaľ čo po stranách sú zbiehajúce sa línie zadku. Pri ostrých deformáciách panvy má kosoštvorec nepravidelné obrysy, ktoré závisia od štrukturálnych vlastností panvy a jej veľkosti.

S vonkajším pôrodnícky výskum dá sa predpokladať, že panva sa zužuje v situácii, keď je určený vysoký (nad vchodom) postoj hlavy prvorodičky („pohyblivá hlava“) alebo keď je odklonená od vchodu do panvy jedným smerom resp. iný, ktorý sa pozoruje pri šikmej a priečnej polohe plodu.

Dôležité informácie o veľkosti panvy možno získať z vonkajšej pelvimetrie, hoci korelácia medzi veľkosťou veľkej a malej panvy nie je vždy zistená. Okrem meraní d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa by sa mali určiť aj laterálne konjugáty - vzdialenosť medzi predným a zadným horným ilickým tŕňom na každej strane (normálne sú 14-15 cm). Ich zníženie na 13 cm naznačuje zúženie panvy. Súčasne sa merajú šikmé rozmery:

1) vzdialenosť od prednej hornej časti chrbtice na jednej strane k zadnej hornej časti chrbtice na druhej strane (normálne 22,5 cm);

2) vzdialenosť od stredu symfýzy k zadnej hornej chrbtici pravej a ľavej bedrovej kosti;

3) vzdialenosť od supra-sakrálnej jamky k prednej hornej chrbtici vpravo a vľavo. Rozdiel medzi pravou a ľavou veľkosťou naznačuje asymetriu panvy.

Dôležité pri posudzovaní panvy a prognóze pôrodu je aj určenie veľkosti výstupu z malej panvy: priameho a priečneho.

Pre správny úsudok o veľkosti pravého konjugátu je podľa údajov diagonálneho konjugátu potrebné vziať do úvahy výšku lonovej artikulácie (normálne 4-5 cm). Kapacita malej panvy do značnej miery závisí od hrúbky panvových kostí.Pri zväčšení obvodu zápästného kĺbu nad 16 cm treba predpokladať väčšiu hrúbku panvových kostí a tým aj zníženie kapacity panvových kostí. malá panva.

Dôležité je vaginálne vyšetrenie, pri ktorom by sa mal podrobne preštudovať reliéf vnútorného povrchu panvy. Dávajte pozor na kapacitu panvy (široká, zúžená panva), stav krížovej kosti (konkávne, charakteristické pre normálnu panvu; ploché a ohnuté dozadu pozdĺž osi prechádzajúcej kĺbovým spojením medzi V bedrovým a I krížovým stavcom v a rachitická panva), prítomnosť korakoidu alebo dvojitého plášťa, stav kostrče (stupeň jej pohyblivosti, či existuje nejaké háčikovité ohnutie vpredu), stav lonovej klenby (prítomnosť výčnelkov, hrotov a výrastky na vnútornom povrchu lonových kostí, výška a zakrivenie lonovej klenby, ako úzky zárez vytvorený zostupnými vetvami lonovej kosti, stav lonovej artikulácie (hustota lonových kostí na seba nadväzujúcich, pohyblivosť a šírka pubického artikulácie, prítomnosť hustého porastu na ňom) atď.

Hlavným ukazovateľom stupňa zúženia panvy je hodnota skutočného konjugátu. Vo všetkých prípadoch, keď prítomná časť plodu, ktorá zostúpila do panvovej dutiny, to nezasahuje, je potrebné zmerať diagonálny konjugát a po odpočítaní 1,5-2 cm určiť dĺžku skutočného konjugátu.

Röntgenová pelvimetria umožňuje určiť priame a priečne rozmery malej panvy vo všetkých rovinách, tvar a sklon panvových stien, stupeň zakrivenia a sklonu krížovej kosti, tvar lonovej klenby, šírku symfýza, exostózy, deformity, veľkosť hlavičky plodu, jej štrukturálne znaky (hydrocefalus), konfigurácia, poloha hlavičiek vo vzťahu k rovinám panvy a pod. Moderné domáce RTG zariadenia (digitálna skenovacia RTG jednotka) umožňuje znížiť radiačnú záťaž 20-40 krát v porovnaní s filmovou röntgenovou pelvimetriou.

Ultrazvuk je vo svojom informačnom obsahu horší ako rádiografický, pretože transabdominálne skenovanie môže určiť iba skutočný konjugát, ako aj umiestnenie hlavy plodu, jej veľkosť, vlastnosti vkladania a pri pôrode - stupeň dilatácie krčka maternice.

Transvaginálna echografia umožňuje merať priame a priečne rozmery malej panvy.

Veľmi informatívna pri diagnostike úzkej panvy je kombinácia ultrazvukovej a röntgenovej pelvimetrie.

Pri použití magnetickej rezonancie je zabezpečená presnosť merania panvy, prezentujúcej časti plodu, mäkkých tkanív panvy a nedochádza k ionizujúcemu žiareniu. Metóda je obmedzená kvôli vysokej cene a náročnosti výučby techniky.

Priebeh a manažment tehotenstva s úzkou panvou. Nepriaznivý vplyv zúženej panvy na priebeh tehotenstva ovplyvňuje až v jeho posledných mesiacoch.

U nulipar v dôsledku priestorových rozdielov medzi panvou a hlavičkou plodu táto nevstupuje do panvy a môže zostať pohyblivá nad jej vchodom počas tehotenstva až do začiatku pôrodu. Vysoké postavenie hlavy u prvorodičiek v posledných mesiacoch tehotenstva sa odráža v priebehu tehotenstva. Hlavička plodu neklesá do malej panvy a brušná stena tehotnej ženy nie je veľmi poddajná. V tomto ohľade môže rastúca maternica stúpať iba nahor a približovaním sa k bránici ju zdvíha oveľa vyššie ako u tehotných žien s normálnou panvou. V dôsledku toho je exkurzia pľúc výrazne obmedzená a srdce je posunuté. Preto sa pri zúžení panvy dýchavičnosť na konci tehotenstva objavuje skôr, trvá dlhšie a je výraznejšia ako počas tehotenstva u žien s normálnou panvou.

(a) a anatomicky úzka (b) panva Hlava stojí nad vchodom do malej panvy, predná a zadná voda nie je ohraničená

Maternica u tehotných žien so zúženou panvou sa vyznačuje pohyblivosťou. Jeho dno sa vďaka svojej gravitácii ľahko hodí na akýkoľvek pohyb tehotnej ženy, čo spolu s vysokým postavením hlavy predurčuje k vytvoreniu nesprávnych polôh plodu - priečnych a šikmých. U 25 % rodiacich žien so zavedenou priečnou a šikmou polohou plodu zvyčajne dochádza k výraznému zúženiu panvy do jedného alebo druhého stupňa. Brechová prezentácia plodu u žien v pôrodnici so zúženou panvou sa vyskytuje trikrát častejšie ako u žien v pôrodnici s normálnou panvou.

Zúžená panva ovplyvňuje aj charakter vloženia hlavičky plodu. V ťažkých prípadoch špicatého a previsnutého brucha sa zintenzívňuje stredný asynklitizmus, ktorý podporuje fyziologický priebeh pôrodu a prechádza do patologického asynklitického úponu, čo je závažná komplikácia pôrodu (obr. 17.10). Pohyblivosť hlavičky plodu nad zúženým vchodom do panvy prispieva k výskytu extenzorových prezentácií hlavičky (anterocefalických, frontálnych a tvárových), ktoré pomerne často komplikujú priebeh pôrodu so zúženou panvou. Jednou z častých a závažných komplikácií tehotenstva pri tejto patológii je predčasné prasknutie plodovej vody v dôsledku absencie fit pásu. Pri predčasnom odtoku plodovej vody (pred začiatkom pôrodu) nie sú zriedkavé prípady prolapsu pupočníkových slučiek (obr. 17.11).

Tehotné ženy s úzkou panvou sú vystavené vysokému riziku komplikácií a mali by byť registrované v prenatálnej poradni. Nevyhnutná je včasná detekcia anomálií polohy plodu a iných komplikácií. Je dôležité určiť termín pôrodu, aby sa predišlo predčasnému tehotenstvu, ktoré je nepriaznivé najmä pre úzku panvu.1-2 týždne pred pôrodom by mali byť tehotné ženy hospitalizované na patologickom oddelení, aby sa upresnila diagnóza a vybral sa racionálny spôsob pôrodu.Pri gestóze a iných komplikáciách je tehotná odoslaná do pôrodnice bez ohľadu na gestačný vek.

Priebeh pôrodu s úzkou panvou. Priebeh pôrodu s úzkou panvou závisí predovšetkým od stupňa zúženia panvy. Takže s I a menej často II stupňom zúženia, strednej a malej veľkosti plodu je možný pôrod prirodzeným pôrodným kanálom. Pri II. stupni zúženia panvy sú komplikácie pri pôrode oveľa častejšie ako pri I. stupni. Pokiaľ ide o III a IV stupeň zúženia panvy, pôrod v týchto prípadoch živým donoseným plodom je nemožný.

Pri úzkej panve sa často pozoruje skoré prasknutie plodovej vody v dôsledku vysokého postavenia hlavy a nedostatočnej diferenciácie vody na prednú a zadnú. V čase odtoku vody do pošvy môže vypadnúť slučka z pupočnej šnúry alebo rúčka plodu. Ak pomoc nie je poskytnutá včas, pupočná šnúra je pritlačená k panvovej stene svojou hlavou a plod zomrie na hypoxiu. Spadnutá rukoväť zmenšuje objem úzkej panvy, čím vytvára ďalšiu prekážku pre vypudenie plodu

Pri predčasnom a skorom odtoku vody sa proces otvárania krčka maternice spomaľuje, na hlave sa vytvára pôrodný nádor, je narušený uteroplacentárny prietok krvi, čo prispieva k rozvoju hypoxie u plodu. V prípade dlhého bezvodého obdobia prenikajú mikróby z pošvy do dutiny maternice a môžu spôsobiť endometritídu počas pôrodu (chorioamnionitídu), placentitídu, infekciu plodu.

Pri úzkej panve sa často pozorujú anomálie pôrodnej aktivity, ktoré sa prejavujú vo forme primárnej a sekundárnej slabosti, oneskoruje sa diskoordinácia pôrodu, rodiaca žena sa unaví, u plodu sa často vyskytuje hypoxia.

Pri úzkej panve je charakteristické pomalé otváranie krčka maternice a na konci otváracieho obdobia môže byť túžba tlačiť - "falošné pokusy", čo je spôsobené podráždením krčka maternice jeho stlačením. proti vchodu do malej panvy.

Pri úzkej panve v období exilu je hlava dlhodobo vo všetkých rovinách panvy. Hlavička fixovaná na vstupe do panvy pod vplyvom pôrodu prechádza výraznou zmenou a zároveň sa prispôsobuje tvaru panvy, čo prispieva k jej prechodu cez pôrodné cesty fixované na vstupe do panvy. , prechádza výraznou zmenou a zároveň sa prispôsobuje tvaru úzkej panvy, čo a uľahčuje jej prechod pôrodnými cestami.

obdobie exilu. Pri úzkej panve je toto obdobie zvyčajne oneskorené: na vypudenie plodu cez úzky panvový krúžok je potrebná dobrá pôrodná aktivita. Ak existuje výrazná prekážka vypudenia, môže dôjsť k násilnému pôrodu a pretiahnutiu dolného segmentu maternice, čo môže v konečnom dôsledku viesť k prasknutiu maternice. U niektorých rodiacich žien po násilnej pracovnej aktivite dochádza k sekundárnemu oslabeniu pracovných síl, pokusy sa zastavia a plod môže zomrieť na hypoxiu.

Pri dlhšom státí hlavičky vo vchode alebo v panvovej dutine môže dôjsť k stlačeniu mäkkých tkanív pôrodných ciest medzi panvovými kosťami a hlavičkou plodu. Okrem krčka maternice a pošvy sa vpredu stláča močový mechúr a močová trubica, vzadu je stlačený konečník. Lisovanie mäkkých tkanív vedie k narušeniu krvného obehu v nich; cyanóza a opuch krčka maternice, steny močového mechúra, neskôr aj pošvy a vonkajších genitálií.

Úzka panva v modernom pôrodníctve je vážny problém, a preto sa často plánuje pôrod cisárskym rezom. V opačnom prípade kostný krúžok pôrodných ciest nedovolí, aby hlavička plodu vyšla von.

Dôvody, prečo sa počas tehotenstva zistí úzka panva:

• choroby utrpené v detstve, ktoré viedli k porušeniu fyzický vývoj dievčatá (rachitída, nedostatok vitamínov, tuberkulóza, osteomyelitída, závažné infekcie);
• zvýšený tréning, vyčerpanie, nosenie tesného oblečenia počas rastu dievčaťa;
• zranenia (zlomeniny panvových kostí);
• anomálie vo vývoji kostry (kyfóza, skolióza);
• nádory panvových kostí;
• hormonálne poruchy vedúce k formovaniu mužskej postavy.

Často je veľkosť panvy normálna, ale prirodzený pôrod je stále nemožný. Môže sa to stať z nasledujúcich dôvodov:

• veľké ovocie (od 4 kg);
• maternicové fibroidy, veľké cysty, polypy;
• tehotenstvo po termíne;
• prezentácia extenzora plodu;
• vodnateľnosť hlavy u plodu.

Rozmery panvy: normálne hodnoty

Klasifikácia odchýlok v parametroch panvy tehotnej ženy je založená predovšetkým na rozdelení do 2 konceptov:

1. klinicky úzka panva;
2. anatomicky úzka panva.

V prvom prípade sú rozmery normálne, ale nezodpovedajú rozmerom hlavičky a tela plodu. Anatomicky úzka panva má spočiatku patologicky malé rozmery, čo môže viesť k potrebe vykonať cisársky rez počas pôrodu. Po registrácii je potrebné do karty ženy zapísať čísla označujúce veľkosť veľkej a malej panvy. Do úvahy sa berú tieto parametre:

1. Vzdialenosť meraná medzi hornou časťou vyčnievajúcich - ilium - kostí. Norma indikátora je 25-26 cm.
2. Vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi hrebeňa bedrovej kosti. Norma - 27-28 cm.
3. Vzdialenosť medzi ražňami stehennej kosti. Normálne 30-31 cm.
4. Vzdialenosť medzi pubickou symfýzou a nadsakrálnou jamkou alebo vonkajším konjugátom. Normálne 20-21 cm.
5. Najkratšia vzdialenosť od mysu k najviac vyčnievajúcemu bodu smerom k malej panve pozdĺž vnútorného povrchu symfýzy alebo pravého konjugátu. Norma - 11 cm.

Na základe týchto rozmerov sa stanovia vnútorné rozmery malej panvy, pre ktoré je určená špeciálna tabuľka pôrodníckych údajov. Rozmery sú tiež prepočítané s prihliadnutím na hmotnosť panvových kostí, čo si bude vyžadovať takzvaný „Solovievov index“: ak je obvod zápästia väčší ako 14 cm, kosti sú masívne a panva bude byť úzky aj po prijatí normálnych čísel počas meraní. Okrem toho existujú nepriame dôkazy o takejto patológii, ako je úzka panva počas tehotenstva. Napríklad, ak je výška ženy menšia ako 160 cm, veľkosť topánky do 36 a dĺžka kefy je menšia ako 16 cm, jej panva je veľmi pravdepodobne úzka.

Okrem iného existuje klasifikácia foriem panvy ženy, od ktorej bude závisieť aj možnosť prirodzeného pôrodu:

1. gynekoidný (normálny);
2. android (vstup do panvy má trojuholníkový tvar);
3. antropoid (vchod je pozdĺžne oválny);
4. platypeloidný (priečne oválny vchod).

Anatomicky úzka panva

Panva sa považuje za úzku, ak sú hlavné rozmery (jeden alebo viac) menšie ako norma o 1,5 alebo viac centimetrov a skutočný konjugát je menší ako 11 cm. Niekedy je však prirodzený pôrod s úzkou panvou stále možný, ak jej parametre zodpovedajú na umiestnenie a veľkosť plodu. Anatomicky úzka panva sa zisťuje aj počas tehotenstva, pričom sa zisťuje typ odchýlok od normy a stupeň zúženia panvy. Klasifikácia úzkej panvy zahŕňa tieto typy:

1. plochý jednoduchý;
2. plochá rachitická;
3. všeobecne rovnomerne zúžené;
4. priečne zúžené.

Príležitostne existujú iné typy úzkej panvy, ktoré tiež zahŕňajú vyššie uvedenú klasifikáciu:

1. šikmá panva;
2. panva deformovaná nádormi, zlomeninami;
3. spondylolistéza panvy (na pozadí anomálií v štruktúre chrbtice jeden stavec vstupuje do dutiny malej panvy);
4. kyfotická panva.

Klasifikácia podľa stupňa zúženia panvy je tiež veľmi dôležitá, pretože umožňuje predvídať priebeh pôrodu a pomáha určiť spôsob pôrodu. Diferenciácia výkonu berie do úvahy veľkosť skutočného konjugátu:

• prvý stupeň (najčastejšie), 9-11 cm;
• druhý stupeň 7-9 cm;
• tretí stupeň 5-7 cm;
• štvrtý stupeň - menej ako 5 cm.

Anatomicky úzka panva 1. stupňa umožňuje prirodzený pôrod, ako aj 2. stupňa s malým plodom. 3,4 stupňa sa vždy stávajú jednoznačnou indikáciou pre plánovanie cisárskeho rezu.

Klinická úzka panva

Zvyčajne sa klinicky úzka panva zistí krátko pred pôrodom po ultrazvukovom vyšetrení alebo už počas pôrodu. Práve v tomto období možno nájsť nesúlad medzi veľkosťou hlavičky a pôrodnými cestami, čo sa teoreticky môže stať každej žene. Klinicky úzka panva je teda skôr spôsobená veľkosťou plodu, zatiaľ čo panva matky môže byť anatomicky správna. Zvyčajne sa ťažkosti pri pôrode vyskytujú, ak dieťa váži viac ako 4 kg. Niekedy existuje obrovský plod (od 5 kg.), Čo sa stáva indikáciou pre cisársky rez. Okrem iného v tehotenstve po termíne je odhalenie klinicky úzkej panvy oveľa bežnejšie. Je to spôsobené tým, že kosti hlavičky už stvrdli, v dôsledku čoho sa pri pôrode nedajú správne umiestniť.

Lekár dokáže identifikovať klinicky úzku panvu pred pôrodom po ultrazvukovom vyšetrení. Príčinou tohto javu môže byť nádor maternice, nesprávne vloženie hlavičky dieťaťa, malformácie plodu atď. Existuje klasifikácia klinického typu patológií, ktoré ich od seba odlišujú. Toto rozdelenie je založené na zohľadnení takých ukazovateľov, ako je veľkosť, tvar hlavy plodu, vlastnosti jej vloženia do pôrodných ciest a špeciálne znaky nekonzistencie. Klasifikácia je:

1. prvý stupeň alebo mierny nesúlad;
2. druhého stupňa alebo závažného nesúladu;
3. tretieho stupňa, alebo úplná nejednotnosť.

Diagnóza úzkej panvy

Aby sa predišlo problémom s vývojom a narodením dieťaťa, anatomicky úzka panva by mala byť identifikovaná už počas tehotenstva. Pri stanovení diagnózy by žena mala byť hospitalizovaná 14 dní pred termínom očakávaného pôrodu, aby porodila včas. Existuje niekoľko metód na diagnostiku tejto patológie, ktoré sa používajú v kombinácii. Tie obsahujú:

1. Odber anamnézy, objasnenie ťažkých detských chorôb, ktoré by mohli spôsobiť zmenšenie veľkosti panvy;
2. Vyšetrenie vonkajšieho tvaru brucha: zvyčajne s úzkou panvou, môže mať ostrý vzhľad, alebo u tehotných žien, ktoré nemajú prvé dieťa, môže byť visiace;
3. Meranie výšky, hmotnosti, obvodu ruky, zistenie veľkosti chodidla;
4. Vykonanie všetkých potrebných meraní pomocou tazoméru (pelviometria);
5. Vykonanie ultrazvuku, ktorý pomôže určiť veľkosť skutočného konjugátu, ako aj veľkosť hlavy plodu. Niekedy je prvý indikátor určený vaginálnym vyšetrením;
6. V zložitých prípadoch, napríklad s abnormalitami v štruktúre kostí, môže byť potrebné röntgenové vyšetrenie (v extrémnych situáciách, pretože táto štúdia negatívne ovplyvňuje plod). Zákrok sa nazýva röntgenová pelviometria a vykonáva sa pomocou mikrodávkového digitálneho röntgenového zariadenia.

Dôležitým nástrojom na diagnostiku patológie sa stáva tazomér - kompas s centimetrovou stupnicou. Okrem merania parametrov panvy slúži na zistenie dĺžky plodu, približné rozmery hlavičky.

Okrem vyššie uvedených parametrov, ktoré odrážajú prítomnosť normálnej panvy počas tehotenstva, sa vypočítajú tieto ukazovatele:

• Kosoštvorec z Michaelis. Jeho rohy sú jamy nad kostrčou, po stranách. Norma pozdĺžnej veľkosti kosoštvorca je 11 cm, priečna veľkosť je 10 cm.
• Frank index. Predstavuje vzdialenosť od odnože 7 krčný stavec do jugulárnej jamky. Oba indikátory zodpovedajú meraniam skutočného konjugátu.

Nezabudnite zmerať zápästie, aby ste určili Solovyov index (hmotnosť kostí), pretože tento indikátor môže ovplyvniť skutočnú veľkosť panvových kostí. 2 týždne pred pôrodom (v 38. týždni), niekedy po hospitalizácii sa všetky merania opakujú, robí sa aj ultrazvuková fetometria (zisťuje sa veľkosť hlavičky, brucha, stehenných kostí plodu).

Priebeh tehotenstva s úzkou panvou: existuje nebezpečenstvo pre dieťa

V dôsledku úzkych kostí môže byť plod nútený zaujať neprirodzené polohy vo vnútri maternice. Najčastejšie sa zaznamenáva prezentácia plodu koncom panvy, menej často - priečna, šikmá prezentácia. Okrem toho si lekár pri diagnostikovaní prenatálneho stavu tehotnej ženy a dieťaťa môže všimnúť, že hlavička nesedí s pôrodnými cestami, ale je oveľa vyššia. Výsledkom je, že v poslednom trimestri sa u ženy často objavuje dýchavičnosť, arytmia (v dôsledku posunu srdca, pľúc) a tehotenstvo má tendenciu sa prebíjať. Výsledkom je začarovaný kruh: bábätko po termíne, ktorému už stvrdli kosti, sa nemôže samo narodiť alebo sa zraní pri pôrode.

Pôrod a úzka panva

Ak je zúženie mierne (1-2 stupne) a veľkosť plodu je normálna, potom sa pôrod často vykonáva prirodzene. Ako bude pôrod s úzkou panvou prebiehať do značnej miery závisí od vývoja plodu, jeho stavu, prezentácie, správneho vstupu hlavičky do pôrodných ciest, tvaru a veľkosti hlavičky. Možné komplikácie prirodzeného pôrodu môžu zahŕňať:

• skorý odtok plodovej vody;
• pritlačenie hlavy plodu k panve;
• pomalé otváranie krčka maternice;
• predĺženie prvej fázy pôrodu;
• extrémna bolesť pri kontrakciách;
• slabosť pracovnej aktivity;
• prolaps rukoväte, nohy;
• porušenie cerebrálneho obehu;
• poranenia lebky a chrbtice plodu;
• zvieranie hlavičky pupočníka, ischémia a smrť plodu;
• distenzia, ruptúra ​​maternice.

Na pozadí poškodenia tkanív krčka maternice po pôrode sa často vyvíja endometritída počas pôrodu - amnionitída, placentitída, infekcia plodu. Niekedy sa na pozadí stláčania okolitých tkanív následne objavujú fistuly na konečníku, močovom trakte. Všetky tieto riziká si často vyžadujú cisársky rez pre úzku panvu. Absolútne indikácie sú 3, 4 stupne zúženia, prítomnosť nádorov, deformácie kostí. Tiež vo väčšine prípadov je cisársky rez predpísaný, ak je tehotná žena staršia ako 30 rokov (aj s miernymi stupňami zúženia). Niekedy si vynúti cisársky rez a klinicky úzku panvu, čo sa dá zistiť až v samotnom procese pôrodu.

Prevencia patológie

V mnohých prípadoch môžu rodičia zabrániť vzniku patológie u dievčaťa a zabrániť veľké problémy nabudúce. Až do veku 18 rokov musíte starostlivo sledovať výživu, ktorá by mala byť úplná a dostatočná. Tiež, ak je to možné, stojí za to predchádzať závažným infekčným chorobám, zraneniam, vylúčiť ťažké športy, pozorovať miernu fyzickú aktivitu, liečiť všetky chronické patológie, viesť zdravý životný štýl.