V oblasti zápästného kĺbu sú tri kanály, ktoré sú výsledkom prítomnosti tu retinaculum flexorum.

Rozprestiera sa v podobe mosta od eminentia carpi ulnaris k eminentia carpi radialis a stáča priekopu medzi menovanými kopcami, sulcus carpi, do kanála, canalis carpalis a rozvetvujúce sa na radiálnu a ulnárnu stranu, resp canalis carpi radialis a canalis carpi unlaris.

V kubitálnom kanáli sa nachádza lakťový nerv a cievy, ktoré sem pokračujú od sulcus ulnaris predlaktia. IN canalis carpi radialis leží šľacha m. flexor carpi radialis, obklopený synoviálnym puzdrom.

Nakoniec v canalis carpalis sú 2 samostatné synoviálne vagíny: 1) na šľachy mm. flexores digitorum superficialis et profundus a 2) pre šľachu m. flexoris pollicis longus.

Prvý vag. synovialis communis mm. flexorum predstavuje mediálne uložený objemný vak pokrývajúci 8 šliach hlbokého a povrchového ohýbača prstov. V hornej časti vyčnieva 1 - 2 cm proximálne od retinaculum flexorum a v dolnej časti dosahuje stred dlane. Len na strane malíčka pokračuje pozdĺž šliach dlhých svalov, ktoré ho ohýbajú, obklopuje ich a dosahuje s nimi až k základni distálnej falangy piateho prsta.

Druhá vagína, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, umiestnený laterálne, je to dlhý a úzky kanál, ktorý obsahuje šľachu flexor pollicis longus. Hore pošva tiež vyčnieva 1-2 cm proximálne od retinaculum flexorum a dole pokračuje pozdĺž šľachy až po spodinu distálnej falangy prvého prsta.

Oddych 3 prsty majú oddelené vagíny, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), pokrývajúce šľachy flexorov príslušného prsta. Tieto puzdrá siahajú od línie metakarpofalangeálnych kĺbov k základni nechtových článkov. V dôsledku toho majú prsty II-IV na palmárnej strane izolované puzdrá pre šľachy ich spoločných flexorov a na segmente zodpovedajúcom distálnym poloviciam záprstné kosti, sú ich úplne zbavení.

Vagina synovialis communis mm. flexorum, pokrývajúci šľachy piateho prsta, ale zároveň neobklopuje šľachy prstov II-IV zo všetkých strán; predpokladá sa, že tvorí tri výbežky, z ktorých jeden sa nachádza pred povrchovými ohýbacími šľachami, druhý medzi nimi a hlbokými ohýbacími šľachami a tretí za týmito šľachami. Ulnárne synoviálne puzdro je teda skutočným synoviálnym puzdrom iba pre šľachy piateho prsta.

Plášte šľachy na palmárnej strane prstov sú pokryté hustou vláknitou platničkou, ktorá, rastúca k hrebeňom pozdĺž okrajov článkov prstov, vytvára na každom prste kostný vláknitý kanál, ktorý obklopuje šľachy spolu s ich puzdrom. Vláknité steny kanála sú veľmi husté v oblasti tiel falangeálnych kostí, kde tvoria priečne zhrubnutia, pars annularis vaginae fibrosae.

V oblasti kĺbov sú oveľa slabšie a sú vystužené šikmo sa pretínajúcimi zväzkami spojivového tkaniva, pars cruciformis vaginae fibrosae. Šľachy umiestnené vo vnútri vagíny sú spojené s ich stenami cez tenké mezentérie, mezotendineum, ložisko cievy a nervy.

Vzdelávacie video anatómia synoviálnych puzdier šliach ruky

Hranice: proximálny - vodorovná čiara nakreslená jedným priečnym prstom proximálne k výbežku styloidu polomer; distálny - vodorovná čiara nakreslená distálne od pisiformnej kosti, ktorá zodpovedá distálnym priečnym záhybom zápästia. Vertikálne čiary nakreslené cez styloidné výbežky kostí rádia a lakťovej kosti oddeľujú prednú oblasť zápästia od zadnej oblasti zápästia.

Vrstvy:

Predná plocha

Kožené tenký, pohyblivý, má tri priečne záhyby zápästia – proximálny, stredný a distálny.

Tukové tkanivo PC je slabo vyvinuté. V blízkosti hraníc so zadnou oblasťou zápästia sa v tukových ložiskách vyskytujú tieto útvary:

Na ulnárnej strane - v. basilica a p. cutaneus antebrachii medialis.

Na radiálnej strane -v. cephalica a n. cutaneus antebrachii lateralis.

V strede - r. palmaris n. mediani.

Vlastná fascia predlaktie pri prechode do zápästia zhrubne a vytvorí retinaculum flexorum.

V otvoroch flexor retinaculum a za ním sa vytvárajú kanály obsahujúce šľachy, cievy a nervy.

Nachádza sa laterálne od pisiformnej kosti vo flexor retinaculum canalis carpi ulnaris , ktorými prechádzajú ulnárne cievy a nerv ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) prejsť do ruky.

Nachádza sa mediálne k trapézovej kosti vo flexore retinaculum canalis carpi radialis , v ktorej prechádzajú šľachy takzvaného m. flexor carpi radialis. do radiálnej jamky, umiestnenej v zadnej oblasti zápästia.

Medzi flexorom retinaculum a karpálnymi kosťami a canaliscarpi, cez ktorý prechádzajú šľachy povrchových a hlbokých digitálnych flexorov, obklopené spoločným synoviálnym puzdrom flexorov. V samotnom synoviálnom puzdre prechádza šľacha flexor pollicis longus cez karpálny kanál, ako aj stredný nerv a tepna sprevádzajúca stredný nerv, vyčnievajúca na čiaru nakreslenú v strede zápästia.

Karpálne kosti.

Zadný povrch

Kožené tenký, pohyblivý, má vlasy, výraznejšie u mužov.

Mastný ložiská sú výraznejšie ako v prednej oblasti zápästia. V tukových ložiskách laterálnej časti regiónu sú prítoky v. cephalica A r . superficialis P. radialis . V tukových ložiskách mediálnej časti oblasti sú prítoky strednej safény ramena v. bazilika a dorzálna vetva ulnárneho nervu r . dorsalis ulnaris .

Vlastná fascia predlaktie sa pri prechode do zápästia zahusťuje a tvorí extenzor retinaculum , ktorý sa rozprestiera medzi styloidnými výbežkami rádia a lakťovej kosti, vydáva ostruhy na rádius, čím rozdeľuje priestor pod extenzorom sietnice na 6 kanálov.

Prostredníctvom kanálov zadná oblasť Zápästia prechádzajú cez šľachy svalov zadného predlaktia, obklopené synoviálnymi puzdrami. Synoviálne puzdrá začínajú od proximálneho okraja extenzorového retinakula a siahajú až k základni metakarpálnych kostí.

Prvý kanál -m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis.

Druhým kanálom je takzvaný extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Tretím kanálom je takzvaný extensor pollicis longus.

Štvrtý kanál je t. extensor digitoni et t. extensor indicis.

Piaty kanál je t.extensor digiti minimi.

Šiestym kanálom je t.extensor carpi ulnaris.

Stenózna ligamentitída retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Medzi ligamentitis retinaculum extensorum má praktický význam stenóza prvého kanálika (de Quervainova choroba).

De Quervainova choroba je tiež polyetiologická choroba, ale častejšie sa vyskytuje po nadmernom namáhaní ruky, najmä u žien na pozadí chorôb súvisiacich s vekom. Ochorenie niekedy začína akútne, okamžite, s presnou lokalizáciou bolesti v prísne obmedzenej oblasti zápästia, zodpovedajúcej zóne I dorzálneho kanála (pozri obr. 51). Potom sa stáva bolestivá extenzia a abdukcia palca, addukcia ruky, flexia a opozícia palca voči základni malíčka. Pri palpácii v tejto oblasti sa určuje bolestivé zhutnenie mäkkých tkanív. Röntgenovým vyšetrením sa spočiatku zistí tvrdnutie mäkkých tkanív, následne osteoporóza, neskôr skleróza kortikálnej vrstvy styloidného výbežku rádia.

Chirurgická liečba: Pred anestéziou je priebeh kožného rezu vyznačený modrou farbou. Operácia sa vykonáva pri lokálnej infiltrácii alebo regionálnej anestézii 0,5 alebo 1% roztokom novokaínu v množstve 30 až 50 ml, bez krvácania. Cez bolestivý výbežok sa urobí šikmý alebo priečny rez. Bezprostredne pod kožou leží žilová sieť a trochu hlbšie, vo voľnom tkanive, povrchová vetva radiálneho nervu. Treba ich opatrne zatiahnuť tupým hákom dozadu a fascia sa otvorí. Potom sa obnaží retinaculum extensorum a vyšetrí sa kanál I; pohyb palca (extenzia a abdukcia) kontroluje stupeň stenózy kanála. Ak je to možné, medzi šľachové puzdro a väz sa vloží ryhovaná sonda a opatrnými píliacimi pohybmi sa väz vypreparuje, zdvihne a časť sa vyreže. Potom sú šľachy úplne odkryté a možno posúdiť typ štruktúry kanála a patologické zmeny. Pri naťahovaní, pridávaní a abdukcii prvého prsta sa musíte uistiť, že šľacha môže úplne voľne kĺzať. Občas sa pri pokročilom skleropatickom procese a aseptickom zápale pozorujú zrasty, ktoré fixujú šľachy k zadnej stene vagíny a periostu. V takýchto prípadoch sa vyrežú zrasty, ktoré zabraňujú zošmyknutiu šliach. Operácia sa končí dôkladnou hemostázou, potom sa aplikujú 2-3 tenké katgutové stehy na podkožie a fasciu, stehy na kožu a aseptický obväz na ranu; ruka sa položí na šatku. Stehy sa odstraňujú na 8. – 10. deň a v závislosti od špecializácie pacienta na 14. deň môže začať pracovať.

Syndróm karpálneho tunela.

V tomto prípade sa vyvinie kompresná neuropatia stredného nervu, ktorá prechádza karpálnym tunelom spolu so šľachami.

Ak konzervatívna terapia neúčinkuje a ochorenie je zdĺhavé, odporúča sa chirurgický zákrok. Operácia sa vykonáva v intraoseálnej, intravenóznej - regionálnej anestézii pri exsangvinácii. Potrebný prístup poskytuje priečny alebo chlopňový rez v tvare písmena L na báze dlane pozdĺž kožného záhybu zápästia, dlhý 4-5 cm. Pomocou Farabeufových hákov sa rana odtiahne, aponeuróza sa vypreparuje a obnaží sa retinaculum flexorum. Disekcia sa vykonáva pomocou Kocherovej sondy alebo cez Buyalského lopatku opatrne, pod kontrolou očí, pretože tu prechádza vetva stredného nervu do svalov eminencie palca, povrchová vetva radiálnej artérie a puzdro puzdra. flexorových šliach. Operácia končí excíziou pruhu z retinaculum flexorum. Po excízii sa skúmajú synoviálne burzy, potom sa kontroluje stav ulnárneho nervu. Jazvy a zrasty sú eliminované. Starostlivá hemostáza, aplikácia dvoch alebo troch katgutových stehov na fasciu a tkanivo, slepá sutúra rany.

35. Topografická anatómia palmárneho povrchu ruky. Hranice, vrstvy, fasciálne lôžka, cievy a nervy, synoviálne burzy. Spôsoby šírenia hnisavých procesov. Technika otvárania a vypúšťania povrchových a hlbokých flegmónov ruky. Flegmón z priestoru Pirogov-Paron.

Okraj: horizontálny plochý uskutočnené o 1 priečny prst vyššie od styloidného výbežku rádiusu. K dispozícii sú 3 časti: zápästie, metakarpus, prsty.

FASCIA RUKY

Fascia manus propria sa skladá z 2 častí: palmárnej a dorzálnej. Palmar (f. palmaris) je rozdelený na 2 platne: povrchové a hlboké. Povrchová fascia sa spája s povrchovou fasciou a vytvára aponeurózu (aponeurosis palmaris). povrchová platňa v oblasti tenera a hypoteneru je menej výrazná. Hlboká platnička je medzikostná fascia.

Fascia predlaktia prechádzajúca do zápästia sa zahusťuje a tvorí retenčné svaly flexorov a extenzorov.

flexor retinaculum distálne prechádza do vlastnej fascie dlane, ktorá tenkou platničkou pokrýva svaly eminencií palca a malíčka a v strede dlane je reprezentovaná hustou palmárnou aponeurózou. (aponeurosis palmaris), ktorý pozostáva z pozdĺžnych a priečnych nosníkov.

Pozdĺžne snopce sú pokračovaním šľachy m. palmaris longus, umiestnené povrchovo, rozbiehajúce sa vejárovito. Pozdĺžne zväzky sú rozdelené na štyri časti, ktoré prechádzajú na palmárny povrch II-V prsty a podieľa sa na tvorbe vláknitých puzdier prstov (vag. fibrosae digitorum manus).

Priečne nosníky sú umiestnené za pozdĺžnymi. Distálny okraj priečnych zväzkov ohraničuje tri komisurálne otvory spájajúce subgaleálne tkanivo so subkutánnou vrstvou v interdigitálnych záhyboch.

Laterálna intermuskulárna priehradka sa rozprestiera od laterálneho okraja palmárnej aponeurózy, ktorá prechádza okolo šliach povrchového a hlbokého ohýbača prsta a je pripevnená k Sh záprstná kosť. Mediálne intermuskulárne septum sa tiahne od mediálneho okraja palmárnej aponeurózy k piatej metakarpálnej kosti. Bočné a mediálne medzisvalové septa tvoria na dlani tri fasciálne lôžka: bočné, obsahujúce svaly tenera, stredné, v ktorom sú umiestnené šľachy povrchových a hlbokých ohýbačov prstov, a mediálne, ktoré obsahuje hypoteneru.

Hlboká platnička fascie ruky lemuje medzikostné svaly a oddeľuje ich od šliach ohýbačov prstov, vzadu obmedzuje stredné fasciálne lôžko.

Na tvorbe fibróznych obalov prstov sa okrem pozdĺžnych zväzkov palmárnej aponeurózy podieľajú aj priečne zväzky - prstencová časť fibrózneho obalu. (pars annularis vag. fibrosae), pretínajúce sa zväzky - krížová časť vláknitej vagíny (pars cruciformis vag. fibrosae).

SVALY RUKY

V oblasti palmárneho povrchu ruky sú vlastné svaly a šľachy, ktoré prenikajú do ruky z predlaktia. Vnútorné svaly ruky sú rozdelené do troch skupín: svaly eminencie palca, svaly eminencie malíčka a stredná skupina svalov ruky.

Svaly eminencie palca

Pri tvorbe eminencie palca (eminentia thenaris) Zapojené sú štyri svaly.

Abductor pollicis brevis (T.únosca pollicis brevis) ;

Flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) 2 hlavy: povrchové - z retinaculum flexorum; hlboký - z lig.carpi radiatum & os trpezoideum. sa na laterálnej strane pripája k proximálnej falange palca.

M. opponens pollicis

Adductor pollicis sval (m. adductor pollicis brevis) 2 hlavy: priečne - od 3. záprstnej kosti; šikmé - z lig. carpi radiatum & os capitatum. pripevnený k prosimálnej falange 1. prsta.

Svaly eminencie malíčka

Krátky dlaňový sval (m.palmaris brevis) v podkožnom tuku hypotenenium od retinaculum flexorum po kožu med. okraje štetca.

Abduktor digiti minimi sval (T. únosca digiti minimi ), začína od pisiformnej kosti a pripája sa k základni proximálnej falangy malíčka; stiahne malíček.

Flexor digiti brevis (T. flexor digiti minimi brevis ) susediace s predchádzajúcim svalom na ulnárnej strane; začína od ohýbača retinakula { retinaculum flexorum ) a je pripevnený k základni proximálnej falangy malíčka, ktorú ohýba.

Oporný sval malíčka (T. oponentov digiti minimi ), umiestnené pod dvoma predchádzajúcimi svalmi; pochádza z flexor retinaculum { retinaculum flexorum ) a pripája sa k mediálnemu okraju piatej záprstnej kosti. Sval je oproti malíčku oproti palcu.

Všetky štyri svaly eminencie malíčka sú inervované lakťovým nervom.

Svalová skupina strednej ruky

Štyri bedrové svaly (zv. lumbricales ) začnite od hlbokých šliach ohýbačov na palmárnej strane ruky. Bedrové svaly na radiálnej strane sa ohýbajú okolo metakarpofalangeálnych kĺbov, smerujú k dorzu prstov, kde sú pripevnené k základom proximálnych falangov a sú votkané do laterálnych zväzkov šľachy naťahovača, ktoré sú pripevnené k dorzálnej časti prstov. povrchy distálnych falangov. Svaly zabezpečujú flexiu v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​a extenziu v interfalangeálnych kĺboch.

Tri dlaňové medzikostné svaly (zv. interossei palmares ) lokalizované v medzikostných priestoroch II-V metakarpálnych kostí. Prvý palmárny medzikostný sval pochádza z ulnárnej strany druhej metakarpálnej kosti a je pripevnený k ulnárnej strane základne proximálnej falangy druhého prsta. Druhý a tretí palmový medzikostný sval začínajú od radiálnej strany IV a V metakarpálnych kostí a sú pripojené k radiálnej strane proximálnych falangov IV a V prstov. Palmárne medzikostné svaly privádzajú prsty k strednému prstu a súčasne ohýbajú svoje prvé falangy; inervovaný ulnárnym nervom.

Chrbtové medzikostné svaly (zv. interossei dorsales ) začnite od povrchov záprstných kostí smerujúcich k sebe a zaberajú všetky štyri priestory medzi nimi. Prvý a druhý dorzálny medzikostný sval sú pripevnené k radiálnej strane proximálnych článkov ukazováka a stredného prsta, tretí a štvrtý dorzálny medzikostný sval sú pripojené k ulnárnej strane proximálnych článkov stredného a prstenníka, resp. Dorzálne medzikostné svaly abdukujú index a prstenníky od priemeru; inervovaný ulnárnym nervom.

Topografia synoviálnych puzdier a digitálnych flexorových šliach

Synoviálne puzdrá poskytujú zníženie trenia pri prechode šliach v osteofibróznych kanáloch.

Šľachy povrchových a hlbokých digitálnych flexorov, obklopené spoločným synoviálnym flexorovým puzdrom ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), preniknúť rukou pod flexor retinaculum ( retinaculum flexorum ) v karpálnom tuneli ( canalis carpi ). proximálne siaha 3-4 cm nad flexor sietnice (vpredu obmedzuje priestor Pirogoea-Parona), distálne je hranica uprostred metakarpálnych kostí pre šľachy prstov II-IV a iba šľachy prsta V sú pokryté k základni distálnej falangy.

Šľacha flexor pollicis longus, obklopená synoviálnym puzdrom, prechádza cez karpálny kanál. Začína 2 cm nad flexorom retinaculum a dosahuje distálnu falangu. Proximálna časť puzdra šľachy flexor pollicis longus, podobne ako spoločné synoviálne puzdro ohýbača, obmedzuje priestor vpredu Pirogov - Parona.

Kanály štetca:

Retinaculum flexorum, šíriace sa cez karpálnu ryhu, je fixované na eminentia carpi radialis et ulnaris, pričom tvorí:

1.Canalis carpi - osteofibrózny kanál prechádza: spoločným synoviálnym puzdrom hlbokého a povrchového flexor digitorum, puzdrom šľachy m. flexor pollicis longus a stredným nervom.

2. Canalis carpi radialis: prechádza cez šľachu flexor carpi radialis.

3. Canalis carpi ulnaris: lakťový nerv, lakťová tepna a žily.

Palmárna aponeuróza tvorí 4 fasciálne priestory: 1) tenor 2) hypotenor 3) zásoba pre šľachy ohýbačov prstov a vermis. svaly 4) medzikostné svaly

INERVÁCIA

stredný nerv(P. medicinus ) h-z karpálny tunel.

Vznikajú svalové vetvy ( rami musculares ), inervujúci m. abductor pollicis brevis (T. únosca pollicis brevis ), proti pollicis svalu (T. oponentov pollicis ), povrchová hlava flexor pollicis brevis ( caput povrchný m. flexoris pollicis longi), ako aj dva bedrové svaly 1 a 2 (zv.lumbricales)

3 spoločné dlaňové digitálne nervy v oblasti hláv záprstných kostí sú rozdelené na vlastné dlaňové digitálne nervy. Inervuje kožu 1., 2., 3. a radiálnej polovice 4. prsta.

Palmárna vetva (ramus palmaris nervi mediani) - koža na bočnej strane palmárneho povrchu ruky

Ulnárny nerv-h-z ulnárny kanál, rozdelený na nad. a hĺbka pobočky.

Povrchové: nn. digitales palmaris propii – koža 5 a medová strana 4 prstov

Hlboké: svalové vetvy do dreňovej skupiny ruky, 3 a 4 bedrové svaly, medzikostný, adductor pollicis, hlboká hlava flexor pollicis.

ZÁSOBOVANIE KRVI:

Arteriálne zásobovanie krvou

Ulnárna tepna ( a . ulnaris ) na zápästí vydáva palmárnu zápästnú vetvu ( ramus carpeus palmaris ), ktorý za šľachami flexorov smeruje laterálne, kde anastomózuje s rovnakou vetvou radiálno-palmárnej siete zápästia.

Potom preniká do ruky cez ulnárny kanál , nachádza sa na laterálnom okraji pisiformnej kosti ( os pisiformný ae), kde sa dá zistiť pulzácia.

Distálne od pisiformnej kosti vzniká hlboká palmárna vetva z ulnárnej tepny (G. palmaris profundus ), anastomózy s hlbokým dlaňovým oblúkom ( arcus palmaris profundus ) .

Ďalej sa kmeň ulnárnej tepny ohýba laterálne a vytvára povrchový palmárny oblúk ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Povrchový dlaňový oblúk sa nachádza na spoločnom synoviálnom obale šliach digitálneho ohýbača pod palmárnou aponeurózou; oblúk sa premieta na kožu dlane pozdĺž priečnej línie prebiehajúcej po dolnom okraji eminencie palca v polohe jeho maximálnej abdukcie. Štyri bežné palmárne digitálne tepny vychádzajú z povrchového palmárneho oblúka (ach. digifales palmares obce ), tri z nich smerujú do troch medziprstových priestorov prstov II-V a štvrtý do ulnárnej strany malíčka. Spoločné palmárne digitálne tepny sa spájajú s palmárnymi metakarpálnymi tepnami (ach. metacarpeepalmares ) - vetvy hlbokého palmového oblúka. Každá zo spoločných palmárnych digitálnych artérií na úrovni hláv metakarpálnych kostí je rozdelená na dve vlastné digitálne tepny (ach. digitales palmares propriae ), prechádzajúce po stranách prstov P-V smerujúcich k sebe.

Radiálna tepna ( a . radialis ) pozdĺž laterálneho kanála predlaktia ( canalis antebrachii lateralis ) preniká do zápästia a vydáva palmárne karpálne a povrchové palmové vetvy.

Palmárna karpálna vetva (G. carpeus palmaris ) anastomózy s rovnomennou vetvou ulnárnej tepny.

Povrchová palmárna vetva (G. palmaris superficialis ) anastomózy s povrchovým dlaňovým oblúkom ( arcus palmaris superficialis ). Ďalej, na úrovni styloidného procesu polomeru, radiálna artéria prechádza do radiálnej fossy ( foveola radialis ), bočne ohraničený šľachami m. abductor pollicis longus (T. abductorpollicis longus ), mediálne - šľachou extensor pollicis longus (T. extensorpollicis longus ). Vzniká tam dorzálna karpálna vetva (r. carpeus dorsalis ), ktorý vydáva chrbtové metakarpálne tepny. Každá z dorzálnych metakarpálnych artérií na úrovni metakarpofalangeálnych kĺbov sa delí na dorzálne digitálne artérie (ach. digitales dorsates ).

Pod šľachou extensor pollicis longus, radiálna artéria vydáva prvú dorzálnu metakarpálnu artériu, ktorá zásobuje dorzum priľahlých strán palca a ukazováka.

Ďalej radiálna artéria prechádza medzi I a II metakarpálnymi kosťami cez prvý chrbtový medzikostný sval a vydáva tepnu palca ( a . princeps pollicis ) a radiálnej artérie ukazováka ( a . radialis indicis ), potom tvorí hlboký palmový oblúk na prednej ploche medzikostných svalov ( arcus palmaris profundus ), anastomóza s hlbokou palmárnou vetvou ulnárnej tepny. Hlboký palmový oblúk sa nachádza na úrovni základne II-IV metakarpálnych kostí, jeho projekcia je priečna čiara, prešiel stredom vzduchuysh palec. Palmárne metakarpálne artérie vychádzajú z hlbokého palmárneho oblúka (ach. metakarpeae palmares ), anastomóza so spoločnými digitálnymi tepnami ( a . digitales palmares obce ) - vetvy povrchového palmového oblúka. Tepna palca je rozdelená na dve vetvy - vlastné palmárne digitálne tepny (ach. digitales palmares propriae ) , prechádzajúce po stranách palca.

Každý prst je zásobovaný krvou svojimi vlastnými palmárnymi digitálnymi tepnami, ktoré prebiehajú po stranách a na chrbte ruky v blízkosti bočných plôch prstov - dorzálnymi digitálnymi tepnami.

Celulitída ruky

Povrchový flegmón palmárneho priestoru. Otvára sa rezom v strednej časti dlane pozdĺž jej stredovej čiary. Koža a aponeuróza sa vypreparujú (nekrotická aponeuróza sa vyreže v zdravých tkanivách)

Hlboké flegmóny stredného palmárneho priestoru (subtendinous) sa otvárajú podobným spôsobom. Po disekcii palmárnej aponeurózy sa manipulácie musia vykonať tupo, obávajúc sa poškodenia palmárnych arteriálnych oblúkov. V prípade potreby môžem w o uchýliť sa k podviazaniu krvných ciev katgutom.

Metóda Izlena

Odporúčajú sa distálne interdigitálne rezy pre flegmónu stredného palmárneho priestoru Izlen .

Nevýhodou distálnych rezov je nedostatok dostatočných podmienok pre odtok hnisavého výtoku, najmä pri lokalizácii nekrotického ložiska v proximálnej časti dlane.

Metóda Voino-Yaseneshchkogo

V.F. Voino-Yasenetsky odporúča otvorenie flegmónov stredného palmárneho priestoru rezom spájajúcim stred zápästia s radiálnym okrajom metakarpofalangeálneho kĺbu druhého prsta (pozri obr. 4-123, a). Prstom zasunutým do rany pod prvým bedrovým svalom a šľachou ľahko preniknú do hlbokého stredného priestoru a za účelom revízie na zadnú stranu prvého intermetakarpálneho priestoru, pričom prechádzajú okolo voľného okraja medzikostného svalu .

Pri ťažkej flegmóne stredného palmárneho priestoru, komplikovanom prienikom hnisu na predlaktí cez karpálne tunely, sa odporúča cik-cak rez, ktorý umožňuje nielen odvádzať hnisavé netesnosti v strednom palmárnom priestore, ale aj evakuovať hnis z priestor Pirogov-Parona po disekcii palmárneho priečneho karpálneho väzu.

Flegmóna eminencie piateho prsta

Flegmóny fasciálno-celulárneho priestoru eminencie piateho prsta je potrebné s príslušným klinickým obrazom otvoriť lineárnym rezom v mieste najvýraznejšej fluktuácie a hyperémie. Po vyprázdnení purulentno-nekrotickej dutiny je potrebné ju vypustiť.

Flegmóna eminencie prvého prsta

Pri otváraní flegmóny eminencie prvého prsta je potrebné dávať pozor na poškodenie vetvy n. medianus, ktorej priesečník výrazne obmedzí funkciu ruky.

interdigitálny záhyb. Po vypreparovaní kože a tkaniva tupou metódou opatrne preniknú cez medzikostný sval do priestoru eminencie prvého prsta, absces sa vyprázdni a odvodní. Ruka je fixovaná vo funkčne výhodnej polohe s určitým abdukciou prvého prsta. Medzi nevýhody tejto metódy patrí tvorba hrubého jazvového tkaniva v prvom medziprstovom priestore s následným obmedzením funkcie ruky v dôsledku zhoršenej abdukcie prvého prsta.

Podľa metódy Kanavella flegmóna elevácie prvého prsta sa otvorí rezom vedeným mierne smerom von od kožného záhybu, ktorý ohraničuje eleváciu prvého prsta od strednej časti dlane. Dĺžka rezu závisí od oblasti výrazného kolísania, stenčenia a zmien na koži. Spodná hranica rezu zvyčajne nedosahuje 2-3 cm k distálnemu priečnemu kožnému záhybu na zápästí. Po disekcii kože a tkaniva sa ďalšie manipulácie vykonajú tupo. Opatrne preniknite prstom hlboko, odstráňte všetky hnisavé úniky a vrecká.

Flegmóna ruky v tvare U

S flegmónou ruky v tvare U s prienikom hnisu do priestoru Pirogov-Parona vypustite šľachové puzdrá 1. a 5. prsta a priestor Pirogov-Parona .

Komisurálna celulitída

Zápalový proces sa vyskytuje a je lokalizovaný v komisurálnych priestoroch, ktorých projekcia zodpovedá vankúšikom distálnej dlane. Tieto flegmóny sa otvárajú lineárnymi rezmi zodpovedajúcich medzikostných priestorov. Paralelne s osou ruky sa vedie rez dlhý asi 2-3 cm. V prípade potreby by sa mal urobiť ďalší rez v susednom komisurálnom priestore.

V prípadoch, keď sa zápalový proces rozšíri cez komisurálne priestory na dorzum ruky, je potrebné drénovať hnisavé netesnosti dodatočným rezom na chrbte ruky.

Ak hnis prenikne do stredného palmárneho priestoru, musíte pokračovať v reze v proximálnom smere, rozrezať aponeurózu a odstrániť hnisavé netesnosti.

Komisurálna flegmóna mo w o otvorte a vypustite aj poloklenutými rezmi v distálnej dlani na báze prsta v zodpovedajúcom komisurálnom priestore.

36. Topografická anatómia prstov. Synoviálne vagíny. Pojem zločinec. Druhy zločincov. Metódy chirurgickej liečby rôznych typov panarícia.

VRSTVOVÁ TOPOGRAFIA POVRCHU DLAŇA PRSTOV (Obr. 2-77)

1) Koža (cutis) Palmárny povrch prsta je hustý, má veľké množstvo potných žliaz a chýbajú mu mazové žľazy a vlasové folikuly.

2) Tukové usadeniny (panniculus adiposus) Sú hrubé a husté, prenikajú do nich mostíky spojivového tkaniva, ktoré sa tiahnu od kože až po vláknité puzdro prsta. V dôsledku toho sa hnisavý proces v tukových usadeninách na palmárnom povrchu prsta zvyčajne šíri hlbšie.

Palmárne digitálne tepny prebiehajú cez tukové usadeniny po stranách prsta. (ach.digitales palmarespropriae), ktoré tvoria arteriálnu sieť na distálnych falangách.

Palmárne digitálne nervy (str.digitales palmares) - vetvy stredných a ulnárnych nervov; prechádzajúce spolu s palmárnymi digitálnymi artériami inervujú palmárny povrch proximálnych a stredných falangov, ako aj palmárny a dorzálny povrch distálnej falangy.

V tukových ložiskách prsta je bohatá sieť lymfatických kapilár, ktoré prenášajú lymfu cez lymfatické cievy prechádzajúce pozdĺž bočných plôch prstov a v oblasti metakarpofalangeálnych kĺbov, ktoré prechádzajú do zadnej časti ruky.

3) Vláknité obaly prstov (vagg. flbrosae digitorum manus) začínajú na úrovni metakarpofalangeálnych kĺbov a končia na báze distálnej falangy. Na úrovni tela falangy pozostáva vláknitý plášť zo silných priečnych vlákien -

vagínu ( pars annularis vagíny flbrosae ), na úrovni kĺbov ju tvoria vzájomne prepletené šikmé vlákna - krížová časť vláknitého puzdra ( pars cruciformis vagíny flbrosae ).

. Synoviálne obaly prstov ( vagg . synoviales digitorum manus ) obsahujú šľachy povrchových a hlbokých digitálnych flexorov.

4) Synoviálny obal, pokrývajúci šľachy zo všetkých strán, tvorí dva pláty - parietálny, nazývaný peritendinium ( peritendineum ), pripevnené k stenám osteofibróznych kanálov a viscerálne, lemujúce šľachu. Tieto listy sa navzájom spájajú a vytvárajú duplikáciu nazývanú mezotendinium. ( mezotendineum ) , medzi listami ktorých sa cievy približujú k šľache.

Povrchová flexorová šľacha na úrovni metakarpofalangeálneho kĺbu sa delí na dve nohy, ktoré sú pripevnené k základni strednej falangy. Hlboká šľacha ohýbača prechádza medzi nohami povrchovej šľachy ohýbača, čím dochádza k orezaniu šliach ( chiasma šľachy ), a je pripojený k základni distálnej falangy. Šľachové väzy sú spojené s povrchovými a hlbokými flexorovými šľachami ( vinculo šľachy ), siahajúce od zadnej steny synoviálnej vagíny a obsahujúce cievy zásobujúce krvou šľachy.

5) Falangy prstov pokryté periostom a interfalangeálne kĺby.

VRSTVY ​​DOROVÉHO POVRCHU PRSTOV

1) Koža (cutis) na zadnej ploche prstov je tenšia a pohyblivejšia ako na dlani, má mazové žľazy a vlasy.

Podkožné tkanivo ( panniculus adiposus ) reprezentovaná tenkou, voľnou, takmer beztukovou vrstvou, v ktorej dorzálne digitálne tepny prebiehajú po stranách prstov ( aa . digitales dorsales ) a dorzálne digitálne nervy (str. digitales dorsales ), dosahujúce distálny interfalangeálny kĺb. V podkožnom tkanive chrbta prsta začína tvorba žilovej siete chrbta ruky. ( rete venosum dorsale manus ), z ktorých pozdĺž intercefalických žíl (w. intercapitales) dochádza k odtoku do dorzálnych metakarpálnych žíl (w. metakarpeae dorsales).

2) Podvrtnutie šľachy na zadnej strane prsta (obr. 2-78) je vytvorené v dôsledku splynutia šľachy extenzorov prstov so šľachami medzikostného a bedrového svalu. Šľacha extensor digitorum tvorí centrálny pedikl podvrtnutia šľachy a je vložená do spodnej časti strednej falangy. Bočné n ojk a natiahnutie šľachy sú tvorené šľachami medzikostných a lumbrikálnych svalov a sú pripevnené k základni distálnej falangy.

3) Ak je poškodená šľacha extenzora na predlaktí a ruke, extenzia v metakarpofalangeálnom kĺbe nie je možná.

Keď sa úsek šľachy prsta oddelí od distálnej falangy, dôjde k narušeniu predĺženia v distálnom interfalangeálnom kĺbe, čo časom vedie k ohybovej kontraktúre v ňom.

Pri izolovanom poranení strednej nohy podvrtnutia šľachy prsta je extenzia v proximálnom interfalangeálnom kĺbe nemožná pri zachovaní extenzie v distálnom. Postupom času to vedie k vytvoreniu flexnej kontraktúry v proximálnej a extenznej kontraktúre v distálnom interfalangeálnom kĺbe.

Pod natiahnutím šľachy na zadnej strane prsta sú falangy a interfalangeálne kĺby pokryté periostom. Na vytvorenie projekcie kĺbového priestoru metakarpofalangeálneho kĺbu sa nakreslí priečna čiara 8-10 mm distálne od vydutia hlavičky metakarpu. Distálna časť čiary nakreslenej v strede bočného povrchu falangy s interfalangeálnym kĺbom ohnutým v pravom uhle zodpovedá projekcii jej kĺbovej štrbiny.

Krvné zásobenie a inervácia - viď predchádzajúca otázka.

Felon

hnisavý zápal tkanív prsta. z lokalizácie:

periunguálna (paronychia)

subkutánne

šľachovitý

kĺbové

pandaktylitída

Operácie:

Rezy nie sú povolené: na úrovni interfalangeálnych záhybov a na palmárnom povrchu.

Klyushkoobr rez s panaríciom nechtov falangy.

Šľacha - Lineárne laterálne rezy, drenáž.

s paronychiou - klinovité, U-arr, párové bočné rezy.

Subungválne - resekcia nechtovej platničky, trepanácia, odstránenie celého nechtu.

Bony - resekcia alebo úplné odstránenie falangy

37. Topografia bedrového kĺbu: vakovo-väzivový aparát, prekrvenie. Kĺbová punkcia: indikácie, technika. Artrotómia: indikácie, technika. Bedrový kĺb, art. coxae, vzdelávaný zvonku panvová kosť hemisférické acetabulum, acetabulum, alebo skôr ona facies lunata, ktorá zahŕňa hlavicu stehennej kosti. Po celom okraji acetabula prebieha fibrokartilaginózny okraj, labium acetabulare, čím je priehlbina ešte hlbšia, takže spolu s okrajom jej hĺbka presahuje polovicu gule. S touto čelenkou je koniec incisura acetabuli sa rozprestiera vo forme mosta, tvorí lig. transversum acetabuli. Acetabulum je pokryté hyalínovou kĺbovou chrupavkou len pozdĺž facies lunata, fossa acetabuli obsadené voľným tukovým tkanivom a spodinou väziva hlavice stehennej kosti. Kĺbový povrch hlavice stehennej kosti kĺbovej s acetabulom sa vo všeobecnosti rovná dvom tretinám gule. Je pokrytý hyalínovou chrupavkou, s výnimkou fovea capitis, kde je uchytený väzivo hlavy. Kĺbové puzdro bedrového kĺbu je pripevnené po celom obvode acetabula. Úpon kĺbového puzdra na stehne vpredu prebieha po celej dĺžke linea intertrochanterica a vzadu rovnobežne s krčkom stehennej kosti crista intertrochanterica, odstupujúc od nej na mediálnu stranu. V dôsledku opísaného umiestnenia línie pripojenia kapsuly na stehennej kosti väčšina krčka končí v kĺbovej dutine. Väzy: extra- a intraartikulárne. Vnútri: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Začína sa od okrajov zárezu acetabula a od lig. transversum acetabuli, s vrcholom pripojeným k fovea capitis femoris. Hlavové väzivo je pokryté synoviálnou membránou, ktorá na ňu stúpa zo spodnej časti acetabula. Je to elastická podložka, ktorá tlmí otrasy kĺbu a slúži aj na vedenie a. lig. capitis femoris, siahajúci od a. obturatoria. Vonku: 1. Iliofemorálne väzivo, lig. iliofemorale, alebo bertinieva *, sa nachádza na prednej strane kĺbu. Vrcholom sa pripája k spina iliaca anterior inferior a rozšírenou bázou k linea intertrochanterica. Jeho šírka tu dosahuje 7-8 cm, hrúbka - 7-8 mm. Bráni predlžovaniu a zabraňuje pádu tela dozadu pri chôdzi vzpriamene. To vysvetľuje najväčší rozvoj Bertinovho väzu u človeka, u ktorého sa stáva najmohutnejším zo všetkých väzov ľudského tela, znesie záťaž 300 kg. 2. Pubofemorálne väzivo, lig. pubofemorale, sa nachádza na spodnej mediálnej strane kĺbu. Vychádzajúc z eminentia iliopubica a spodnej horizontálnej vetvy pubis sa pripája k malému trochanteru. Väzivo oneskoruje abdukciu a inhibuje rotáciu smerom von. 3. Ischiofemorálne väzivo, lig. ischiofemorale, spevňuje mediálnu časť kĺbového puzdra. Začína za kĺbom od okraja acetabula v oblasti ischia, ide laterálne a nahor nad krčkom stehennej kosti a vpletením do vaku končí na prednom okraji veľkého trochanteru. 4. Kruhová zóna, zona orbicularis, má formu kruhových vlákien, ktoré sú zapustené v hlbokých vrstvách kĺbového vaku pod popísanými pozdĺžnymi väzmi a tvoria základ vláknitej vrstvy kĺbového puzdra bedrového kĺbu. Vlákna zona orbicularis pokrývajú krčok stehennej kosti vo forme slučky, ktorá rastie na vrchole ku kosti pod spina iliaca anterior inferior

Kĺbové prekrvenie: 1. R.acetabularis z a.obturatoria z a.iliaca int 2. R.acetabularis z a.circumflexa femoris med z a.profunda femoris z a.femoralis 3. Rr.musculares z a.circumflexa femoris med/ lat z a.profunda femoris z a.femoralis

Punkcia kĺbu: Punkciu bedrového kĺbu možno vykonať z prednej a bočnej plochy. Pacient je umiestnený na chrbte, bok je narovnaný, mierne abdukovaný a otočený smerom von. Na určenie bodu vstreku použite zavedený diagram kĺbovej projekcie. Za týmto účelom nakreslite priamku z veľkého trochanteru do stredu Pupartovho väzu. Stred tejto čiary zodpovedá hlavici stehennej kosti. Do takto zriadeného bodu sa zavedie ihla, to znamená, že bod vpichu pri punkcii z vonkajšieho povrchu sa nachádza nad vrcholom veľkého trochanteru, ktorý sa dá ľahko nahmatať (obr. 180). V stanovenom bode sa vstrekne ihla, ktorá sa vedie kolmo na rovinu stehna do hĺbky 4-5 cm, kým nedosiahne krčok stehennej kosti. Potom sa ihla mierne otočí dovnútra a ďalej sa posúva do kĺbovej dutiny. Pri vykonávaní punkcie spredu sa bod vpichu nachádza pod väzivom Pupart, mierne smerom von stehenná tepna, prechádzajúc ihlou kolmo na dlhú os stehna. Keď ihla preniká do tkaniva, spočíva na krčku stehennej kosti. Tým, že ihlu dajú mierne kraniálny smer, vstupujú do kĺbu. Artrotómia: Indikácie: liečba zápalových procesov (hnisavá artritída, chronická synovitída atď.); poškodenie alebo následky poranení kĺbov. Poloha pacienta: na zdravej strane je operovaná končatina ohnutá v bedre a kolenných kĺbov pod uhlom 120°. Kocher prístup. Rez sa vedie od vonkajšieho povrchu základne veľkého trochanteru až po predný okraj jeho vrcholu a potom pokračuje uhlovo nahor a dovnútra pozdĺž vlákien svalu gluteus maximus. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Vlastná fascia sa otvára pomocou drážkovanej sondy. Vlákna m. gluteus maximus sa oddelia tupo, čím sa obnažia veľký špíz. Svaly gluteus medius a minimus sú odrezané od veľkého trochanteru. Kĺbové puzdro sa otvorí pozdĺž zadnej plochy lineárnym rezom. Ukončenie operácie: do kĺbovej dutiny sa zavedie drenážna perforovaná polyvinylchloridová trubica, ktorej voľný koniec sa vyvedie cez samostatnú punkciu mäkkého tkaniva v gluteálnej oblasti. Na pooperačnú ranu sa po vrstvách aplikujú prerušované stehy a aseptický obväz.

38. Topografická anatómia prednej oblasti stehna: hranice, vrstvy, stehenný trojuholník, neurovaskulárny zväzok, projekčná línia femorálnej artérie (pozri 41) Topografia adduktorového kanála, vzťah prvkov neurovaskulárneho zväzku v adduktore kanál. Spôsoby šírenia hnisavých procesov. Technika na otvorenie flegmóny prednej plochy stehna. Horná hranica predného stehna- línia spájajúca spina iliaca anterior superior a pubický tuberkul (projekcia inguinálneho väzu); bočná hranica predného stehna- čiara vedená od tejto chrbtice k laterálnemu epikondylu stehennej kosti; mediálna hranica predného stehna- línia prebiehajúca od pubickej symfýzy k mediálnemu epikondylu stehennej kosti; spodný okraj predného stehna- priečna čiara vedená 6 cm nad patelou.

Oddelenia - bedrový tr-k, bedrový kanál, obturátorová oblasť, gunterov kanál.

Koža je tenká a pohyblivá. PFA, cievy - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, žily - zodpovedajúcim spôsobom ústia do saphena magna alebo femoral. Pod inguinálnym väzom je koža inervovaná n.lumboinguinalis, laterálny inguinálny väz je n cut fem lat, predný je femora;is(r cut ant). LU - povrchový inguinálny, povrchový inguinálny, hlboký inguinálny. Správna fascia - dva listy - povrchový a hlboký.. Povrchový - z 2 sekcií - neskôr je hustý, stredný je voľný.Vnútorná časť povrchu listu je f cribrosa. Stehenný trojuholník je ohraničený horným väzom inguinálnym, zvonka sartoriusovým svalom a zvnútra dlhým adduktorom. Spodná časť trojuholníka je mm. iliopsoas a pectineus. Svaly - povrchové (tensor flata, Sartorius, gracilis, adductor longus), hlboké (pectineus, ilipsoas)

Medzery - arcus iliopectineus sa delí na dva otvory. Mimo lacuna musculorum, m. iliopsoas a m. femoralis. Lacuna vasorum leží mediálne od predchádzajúceho. Obsahuje a. femoralis (vonku) a v. femoralis (vnútri). Viac mediálne stehenná žila je vnútorný otvor femorálneho kanála. Femorálna artéria v oblasti stehenného trojuholníka smeruje od stredu inguinálneho väzu k jeho vrcholu. Z femorálnej artérie, okrem vyššie uvedených vetiev v rámci tohto trojuholníka, vo vzdialenosti 3-5 cm pod inguinálnym spojením, a. femoris profunda. Ona dáva aa. circumflexa femoris medialis et lateralis a končí sa tromi aa. perforantes. Femorálna žila sa nachádza pod inguinálnym väzom mediálne od tepny a na vrchole stehenného trojuholníka - hlbšie ako tepna. V prúdi do femorálnej žily. saphena magna. Hlboké lymfatické cievy prechádzajú vedľa femorálnej žily a pri inguinálnom väze ústia do 5-6 uzlín, ktoré prijímajú lymfu z hlbokých vrstiev dolnej končatiny. N. femoralis (z lumbálneho plexu) vybieha na stehno, nachádza sa na prednej ploche m. iliopsoas. Na základni stehenného trojuholníka sa nerv nachádza mimo stehennej tepny, je od nej oddelený hlbokou vrstvou fascia lata stehna a rozdeľuje sa na svalové a kožné vetvy. Iba jeho dlhá vetva n. saphenus prechádza spolu s cievami do femorálno-popliteálneho kanála. Femorálny kanál - vnútorný krúžok: vpredu - väz v slabinách, vzadu - Cooperov väz, med - lakunárny, neskôr - femorálna žila. Povrchový (vonkajší) krúžok femorálneho kanála je podkožná trhlina, hiatus saphenus, defekt v povrchovej vrstve fascia lata. Otvor je uzavretý cribriformnou fasciou, fascia cribrosa. Steny - Predná stena femorálneho kanála tvorený povrchovou vrstvou fascia lata medzi inguinálnym väzom a horným rohom podkožnej štrbiny – cornu superius. Bočná stena femorálneho kanála- stredný polkruh stehennej žily. Zadná stena femorálneho kanála- hlboká vrstva fascia lata, ktorá sa nazýva aj fascia iliopectinea. Obturátorový kanál je zvonka tvorený kostnou obturátorovou drážkou lonovej kosti a zvnútra horným vonkajším okrajom membrana obturatoria so svalmi, ktoré od nej začínajú: na strane vstupu - m. Obturatorius internus, zo strany výtoku - m. Obturatorius externus. Kanál obsahuje obturátorovú artériu s rovnomennými žilami a obturátorový nerv, obklopený vláknom. Častejšie je nerv uložený mediálne alebo pred cievami Adduktorový kanál (lovec, femoropopliteálny) je v dolnej tretine stehna, obsahuje tepnu, žilu, n.saphenus Steny: zvonka - septum intermusc mediale, vastus med; vnútorný a zadný – adduktor magnus; predné – l.vastoadduktoria. 3 otvory - horná - vstupuje cez ňu SNP, dolná - hiatus adductorius - stehenné cievy idú do zadných stehien a prechádzajú do podkolennej, predné - do lamina vastoadd, cez ňu vystupuje n.saphenus a vetva stehennej tepny. (genus descendens) Rozšírenie: 1 ) tkanivo stehenného trojuholníka pozdĺž stehenných ciev cez vaskulárnu lacunu je spojená so subperitoneálnym dnom panvy; 2) pozdĺž povrchových vetiev stehenných ciev cez otvory v etmoidnej fascii vyplňujúcej hiatus saphenus je spojený s podkožím stehenného trojuholníka; 3) pozdĺž laterálnej cirkumflexnej femorálnej artérie, - s gluteálnou oblasťou; 4) pozdĺž mediálnej cirkumflexnej femorálnej artérie, - s lôžkom adduktorov; 5) pozdĺž femorálnych ciev- s predným kanálom; 6) pozdĺž perforujúcich vetiev hlbokej stehennej tepny, ah perforantes, - so zadným fasciálnym lôžkom stehna. Na otvorenie predného lôžka (4. hlava) sa vedú rezy pozdĺž prednej vonkajšej strany stehna. Pre hlboký flegmón - rezy pozdĺž medových a pancierových okrajov priameho femoris. Lôžko adduktorov - rezy pozdĺž prednej strany stehna, 2-3 cm od projekčnej línie stehenného kĺbu.

39. Topografická anatómia zadného stehna. Hranice, vrstvy, svalovo-fasciálne obaly, cievy a nervy. Spôsoby šírenia hnisavých procesov. Technika otvárania a vypúšťania flegmóny. Horný okraj zadného stehna- priečny gluteálny záhyb, plica glutea, spodný okraj zadného stehna- kruhová čiara nakreslená 6 cm nad patelou, mediálne ohraničenie zadného stehna- línia spájajúca lonovú symfýzu s mediálnym epikondylom stehennej kosti, bočná hranica zadného stehna- čiara vedená od spina iliaca anterior superior od laterálneho epikondylu stehennej kosti.

Koža je tenká, ľahko pohyblivá (zvnútra vnútorná - cutaneus femoris lat, zvnútra - genitofemoralis, fem, obtur, zvyšok - prerezaný fem post). PFA – dobre vyjadrené. Povrchová fascia - v hrúbke pankreasu. Široká f - 1 vrstva, z nej v mediálnej časti odstupuje septum intermusc post (oddeľuje adduktory a flexory). Svaly - flex dolná časť nohy, 2 skupiny (semitendinosus. semimembranosus - mediálne, biceps - neskôr). N.ischiadicus prebieha v brázde medzi nimi a delí sa na tibialis a peroneus communis.

Otvorenie flegmóny a pruhy - pozdĺžne rezy pozdĺž lat okraja m. biceps femoris alebo pozdĺž semitendinosus m.

40. Obnaženie sedacieho nervu v gluteálnej oblasti a hornej tretine stehna. Projekčná čiara, prístup, blokáda sedacieho nervu.

Projekčná čiara: od stredu vzdialenosti medzi ischiálnym tuberositasom a veľkým trochanterom (od hranice medzi vnútornou a strednou treťou čiarou, ktorá spája tieto body) do stredu podkolennej jamky. Prístup: Obvodový? V gluteálnej oblasti: oblúkovitý kožný rez (vydutie smerom von) začína od sp.iliaca post.sup. a do vonkajšej časti veľkého trochanteru cez gluteálny záhyb na stehne.Guteálna fascia sa prereže na hornom a dolnom okraji m.glut.max a pod tento sval sa prenikne prst. Pod ochranou prsta (sondy) je jeho šľacha prekrížená. List gluteálnej fascie je hlboko rozrezaný, muskuloskeletálna chlopňa je vytiahnutá nahor a mediálne, tkanivo pokrývajúce m.piriformis je korodované tampónom a na dolnom okraji tohto svalu sa nachádza n.ischiadicus. (prístup Hagen-Thorn). V oblasti stehna - rez mediálne k projekcii nervu pozdĺž čiary vedenej od stredu vzdialenosti medzi ischiálnou tuberositou a veľkým trochanterom do stredu jamky. Vypreparujte širokú fasciu, preniknite medzi biceps a semitendinózny sval, nájdite sedací nerv.

Blokáda sedacieho nervu sa vykonáva pomocou dvoch možných metód. Pri prvej technike je pacient položený na boku tak, že končatina, ktorá sa má blokovať, je navrchu, ktorá je mierne pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch. Bod vpichu dlhej ihly (12 cm) je označený 3-4 cm distálne a kolmo na čiaru spájajúcu väčší tuberkul a zadnú hornú ilickú chrbticu. Pri použití druhej techniky zostáva pacient ležať na chrbte na tvrdom povrchu. Kolenný kĺb je mierne ohnutý (pomocou podložiek). Bod na vpichnutie ihly sa nachádza 3 cm distálne od väčšieho tuberositu. Ihla prechádza v horizontálnej rovine do hĺbky 6-7 cm.

Kožené palmárny povrch prstov sa vyznačuje vývojom všetkých vrstiev a obsahuje veľké množstvo potných žliaz; žiadne vlasy ani mazové žľazy.

Podkožné tkanivo na palmárnej strane obsahuje veľké množstvo tukového tkaniva, ktoré je oddelené vláknitými zväzkami spájajúcimi papilárnu vrstvu s periostom terminálnych falangov a s vláknitými obalmi šliach ohýbačov. Na zadnej ploche prstov je koža tenšia a podkožná tuková vrstva je slabo vyvinutá.

Koža a podkožie má dobre vyvinutú sieť lymfatické kapiláry, najmä na palmárnom povrchu. Malé cievy, ktoré sa spájajú na bočných plochách prstov, tvoria 1 až 2 ohybné kmene, ktoré v oblasti medziprstových záhybov prechádzajú do zadnej časti ruky.

Prítomnosť voľného vlákna a hustá sieť lymfatických kapilár vysvetľuje skutočnosť, že pri purulentnom zápale na palmárnom povrchu prstov a ruky sa zvyčajne pozoruje opuch chrbta ruky.

Osteofibrózne kanály

Palmárna fascia prstov, pripevnená pozdĺž okrajov palmárneho povrchu falangov a ich periostu, tvorí husté vláknité kanály pre šľachy na prstoch, ktoré sú obklopené synoviálnymi puzdrami.

Pozdĺžne zväzky palmárnej aponeurózy sa tiež podieľajú na tvorbe osteofibróznych kanálikov, ktoré prechádzajú na prsty a sú pripevnené k okrajom palmárneho povrchu falangov.

Vláknité puzdrá sú zosilnené väzivami (prstencové, šikmé, krížové), vďaka ktorým sú šľachy prstov pritlačené k falangám a pri ohýbaní sa od nich nevzďaľujú.

Ohýbačové šľachy nachádzajúce sa vo vláknitých kanálikoch sú pokryté synoviálnymi obalmi od hlavičiek metakarpálnych kostí až po spodok nechtových článkov.

Synoviálne membrány

Synoviálna vagína má dva listy, ktoré sa navzájom spájajú:

1) Parietálna vrstva - peritendinium (peritendineum)– vystiela zvnútra vazivový kanálik.

2) Viscerálna vrstva (epitenon - epitenón) pokrýva šľachu po celom jej obvode, s výnimkou malej oblasti vzadu, kde sa k šľache približujú vyživovacie cievy. Táto oblasť sa nazýva mezentérium šliach (mezotendínium - mezotendineum). Tu sa parietálna vrstva stáva viscerálnou.

Pri hnisavých procesoch exsudát stláča cievy, pretože vaginálna dutina je úzka a steny vláknitého kanálika, v ktorom sa nachádza synoviálna vagína, nie sú veľmi pružné. V dôsledku kompresie môže dôjsť k nekróze šľachy.

Každý prst na palmárnom povrchu má dva šľachy:

ü povrchová šľacha ohýbača, rozdeľuje sa na dve nohy a pripája sa k základni strednej falangy;

ü Hlboká šľacha ohýbača prechádza medzi týmito nohami a je pripevnená k základni nechtovej falangy.

Krvné zásobenie

Každý prst má 4 digitálne tepny. Digitálne tepny prechádzajú cez podkožné tkanivo a ležia na bočných plochách. Chrbtové tepny nedosahujú ku koncovým falangám, ale palmárne tepny na koncových falangách tvoria oblúk, z ktorého vznikajú malé vetvičky, tvoriace arteriálnu sieť v tkanive prstov. Tepny nie sú sprevádzané žilami.

Venózna drenáž

Krv z palmárneho povrchu prstov tečie dozadu.

Inervácia

Inervácia prstov sa vykonáva:

na dlani povrch – stredný a lakťový nerv,

na zadnej strane– radiálne a ulnárne.

Chrbtové nervy dosahujú stredné falangy, palmárne nervy zásobujú kožu dlane a dorzálny povrch koncových článkov.

Lymfatická drenáž

Lymfa z kože prstov prúdi hlavne do axilárnych uzlín. Lymfatická drenáž z prstov V a IV sa však môže najskôr vykonať do uzlín lakťa a potom do uzlín axilárnej oblasti. Znakom lymfatickej drenáže prstov II a III je prítomnosť samostatného kmeňa, ktorý vedie pozdĺž v. cephalica a končí v podkľúčových alebo aj nadkľúčových uzlinách. Takže s panaríciom prstov II a III sa môže vyskytnúť hnisavý zápal sub- alebo supraklavikulárnych lymfatických uzlín.

Topografia neurovaskulárnych útvarov ruky

Krvné zásobenie

Povrchový arteriálny oblúk (arcus palmaris superficialis)

Nachádza v tkanive v subgaleálnej trhline stredného lôžka.

Sformovaný, hlavne kvôli ulnárnej tepne (a.ulnaris) ktorý anastomózuje s povrchovou vetvou a. radialis (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Z palmárneho arteriálneho oblúka sa tvoria tri spoločné palmárne digitálne tepny. (a.a.digitalis palmares communes), ktoré sa v komisurálnych otvoroch, po prevzatí metakarpálnych artérií z hlbokého arteriálneho oblúka, rozdelia, každá na dve vlastné palmárne digitálne artérie (a.a.digitales palmares propriae).

Projekcia povrchového palmárneho arteriálneho oblúka

Vertex povrchový palmárny arteriálny oblúk sa premieta uprostred čiary vedenej od pisiformnej kosti k mediálnemu okraju záhybu dlane ukazováka.

Hlboký arteriálny palmárny oblúk (arсus palmaris profundus)

Nachádza pod hlbokou fasciou dlane na medzikostných svaloch.

Sformovaný hlavne v dôsledku pokračovania hlavného kmeňa a. radialis, ktorý prechádza zozadu cez I intermetakarpálny priestor a hlbokú palmárnu vetvu ulnárnej artérie.

Z oblúka odchádzajú štyri palmárne metakarpálne artérie ( a.a.metacarpeae palmares), ktoré vydávajú perforujúce konáre ( r.r.perforantes). Anastomujú s dorzálnymi metakarpálnymi tepnami, ktoré vychádzajú z dorzálnej karpálnej siete.

Projekcia hlbokého palmárneho arteriálneho oblúka

Vertex hlboký palmárny arteriálny oblúk sa premieta 1,5 cm proximálne k projekcii povrchového dlaňového oblúka alebo na úrovni sútoku dlaňových záhybov elevácií I a V prstov.

Dorzálna arteriálna sieť zápästia

Na tvorbe dorzálnej arteriálnej siete zápästia sa podieľa dorzálna zápästná vetva ulnárnej artérie, predná a zadná interosseózna artéria.

Krvné zásobenie palca

Po preniknutí do dlane radiálna tepna vydáva tepnu palca (a.princeps pollicis), ktorá smeruje na obe strany prvého prsta a na radiálnu stranu druhého prsta ( a. radialis indicis).

Na chrbte ruky od radiálnej tepny, kde vstupuje do hrúbky prvého medzikostného svalu, je oddelený prvá dorzálna metakarpálna artéria (a.metacarpalis dorsalis prima), ktorý dáva vetvu na radiálnu stranu I prsta a na priľahlé strany I a II prstov.

Inervácia

Palmárny povrch ruky

Vetvy stredného nervu sú umiestnené pod povrchovým palmárnym oblúkom (r.n. medianus) a povrchové vetvy ulnárneho nervu (r. superficialis n. ulnaris). Tieto vetvy vedú k bežným palmárnym digitálnym nervom (n.n.digitales palmares communes), ktoré sa približujúc k prstom delia na vlastné dlaňové digitálne nervy (n.n.digitales palmares propria). Stredný nerv zásobuje I, II, III a radiálnu stranu IV prsta, ulnárny - V a ulnárnu stranu IV prsta.

Chrbtová plocha ruky inervované povrchovou vetvou radiálnych a dorzálnych vetiev ulnárnych nervov. Radiálny - poskytuje citlivú inerváciu I, II a radiálnej strany III prstov, ulnárnej - IV, V a ulnárnej strany III prsta.

Zakázaná zóna „ruky, jej hranice, anatomické opodstatnenie

Po výstupe z karpálneho tunela do stredného palmárneho lôžka, stredný nerv dáva vetvu na bočnú stranu svalov eminencie palca.

Miesto, kde táto vetva odchádza zo stredného nervu, sa v chirurgii označuje ako „zakázaná zóna“ ruky podľa Kanavela, pretože rezy prechádzajúce touto zónou môžu byť sprevádzané poškodením motorickej vetvy stredného nervu. svaly palca a narušenie ich funkcie.

Projekcia „zakázanej zóny“ ruky podľa Canavelu

„Zakázaná zóna“ ruky podľa Kanavela sa premieta do proximálnej tretiny eminencie palca ( thenar).

Kapitola 3

TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA SEDAČOVEJ ČASTI, BEDROVÝ KĹB, OBLASŤ STEHEN,

podkolenná jamka

3.1 Topografia gluteálnej oblasti (regio glutealis)

Hranice regiónu:

horný– hrebeň bedrovej kosti;

nižšie- gluteálny záhyb;

mediálne– stredná línia krížovej kosti a kostrče;

bočné- podmienená línia prebiehajúca od anterior superior iliaca spina k veľkému trochanteru.

Topografia vrstvy po vrstve

1) Kožené.

2) Podkožný tuk dobre vyvinuté a prestúpené vláknitými vláknami smerujúcimi z kože do gluteálnej fascie. V tomto ohľade sa povrchová fascia oblasti takmer nevyjadruje. Podkožné tkanivo obsahuje hornú časť (nn. clunium superiores)(zo zadných vetiev bedrových miechových nervov), stred (nn. clunium medii)(zo zadných vetiev sakrálnych miechových nervov) a nižšie (nn. clunium inferiores)(zo zadného kožného nervu stehna) nervy zadku. V hornej vonkajšej časti je podkožie rozdelené výbežkom povrchovej fascie na povrchové a hlboké vrstvy. Hlboká vrstva prechádza cez hrebeň ilium v driekovej oblasti a nazýva sa lumbogluteálny tukový vankúšik (masa adiposa lumboglutealis).

3) Gluteálna fascia (fascia glutea). V superolaterálnej oblasti pokrýva sval gluteus medius. Na celom zvyšku plochy tvorí obal m. gluteus maximus a od povrchovej vrstvy vlastnej fascie až po sval sa tiahnu početné výbežky. To vysvetľuje skutočnosť, že hnisanie v hrúbke m. gluteus maximus, ku ktorému dochádza po intramuskulárnych injekciách, má charakter obmedzených infiltrátov, ktoré spôsobujú silnú bolesť.

4) Svaly Gluteálna oblasť leží v 3 vrstvách:

ü povrchová vrstva sval tvorí sval gluteus maximus (m. gluteus maximus);

ü priemer svalová vrstva(umiestnenie uvedené zhora nadol): gluteus medius (m. gluteus medius), v tvare hrušky (m. piriformis), horné dvojča (m. gemellus superior), vnútorný uzáver (m. obturatorius internus), spodné dvojča (m. gemellus inferior) a m. quadratus femoris (m. quadratus femoris);

ü hlbokú vrstvu predstavujú dva svaly: v hornej časti sval gluteus minimus (m. gluteus minimus), pod vonkajším obturátorovým svalom (m. obturatorius externus).

Topografia suppiriformis ( foramen suprapiriforme) a infrapiriform foramen ( foramen infrapiriforme) , hlavné neurovaskulárne zväzky gluteálnej oblasti

Sakrospinózne (lig. sacrospinale) a sakrotuberózne (lig. sacrotuberale) väzy premieňajú hlavné a vedľajšie ischiatické zárezy do dvoch otvorov: väčší a menší ischiatický otvor (foramina ischiadica majus et minus).

Piriformisový sval vystupuje z panvovej dutiny cez väčší ischiatický otvor. Sval úplne nevyplní veľký ischiatický otvor a nad ním a pod ním zostávajú medzery - supragiriformné a infrapiriformné foramen.

Obturator internus sval prechádza cez menší ischiatický otvor.

Cez supragiriformný otvor (medzi dolnou hranicou m. gluteus medius a hornou hranicou m. piriformis) horná gluteálna artéria vychádza z panvovej dutiny (a. glutea superior) s rovnakými žilami a nervami (n. gluteus superior). Vetvy hornej gluteálnej artérie anastomózujú s dolnou gluteálnou artériou a laterálnou circumflexnou femorálnou artériou.

Projekcia superior gluteal SNP: bod na hranici mediálnej a strednej tretiny čiary spájajúcej hornú zadnú ilickú chrbticu s vrcholom veľkého trochanteru. Tento bod sa zhoduje s polohou supragiriformného foramenu.

Cez infrapiriformný otvor (medzi dolným okrajom piriformis svalu a horným okrajom sakrospinózneho väzu)

výstupy: ischiatický nerv (n. ischiadicus), dolná gluteálna artéria (a. glutea inferior),žily a nervu (n. gluteus inferior), vnútorná pudendálna artéria a žila (a. et v. pudendae internae), pudendálny nerv (n.pudendus), zadný kožný nerv stehna (n. cutaneus femoris posterior).

Umiestnenie prvkov v laterálno-mediálnom smere: ischiatický nerv, zadný kožný nerv stehna, dolný gluteálny nerv, dolné gluteálne cievy, vnútorné pudendálne cievy, pudendálny nerv.

Infrapiriform foramen projektované v strede čiary vedenej od zadnej hornej časti bedrovej chrbtice k laterálnemu okraju ischiálneho tuberosity. Sedací nerv na dolnom okraji m. gluteus maximus leží pomerne povrchne, priamo pod fascia lata, na úrovni vertikály, ktorá prechádza stredom čiary spájajúcej ischiálny tuberositas s veľkým trochanterom.

Bunkové priestory a spôsoby šírenia hnisavých únikov

V gluteálnej oblasti sú 2 bunkové priestory: povrchný- medzi svalom gluteus maximus a strednou vrstvou svalov (komunikujúcich),

hlboký- uzavretý vláknitý bunkový priestor, v ktorom sú uzavreté svaly gluteus medius a minimus.

Spôsoby šírenia hnisavých únikov:

1) Cez infrapiriform foramen pozdĺž neurovaskulárnych zväzkov s vláknom stredného dna panvovej dutiny.

2) cez menší ischiatický foramen pozdĺž genitálneho neurovaskulárneho zväzku s tkanivom ischiorektálnej jamky;

3) So zadným fasciálnym lôžkom stehna pozdĺž ischiatického nervu.

4) V prednom smere vlákno gluteálnej oblasti komunikuje s hlbokým vláknom oblasti adduktora pozdĺž vetiev obturátorskej artérie.

3.2 Topografia bedrového kĺbu (articulatio coxae)

Bedrový kĺb je tvorený acetabulom panvovej kosti (acetabulum) a hlavu stehennej kosti (caput ossis femoris). Kĺbový povrch acetabula je doplnený o acetabulárne (chrupavkové) labrum (labrum acetabulare).

Kapsula a väzivový aparát

Puzdro bedrového kĺbu je pripevnené k panvovej a stehennej kosti tak, že väčšina chrupavkového prstenca a celá predná plocha krčka stehennej kosti sú v kĺbovej dutine, zatiaľ čo zadná laterálna štvrtina krčka zostáva mimo kĺbovej dutiny.

Kĺb je spevnený intra- a extra-artikulárnymi väzmi.

Intraartikulárne väzivo - väzivo hlavy stehennej kosti (lig capitis femoris).

V hrúbke kĺbového puzdra leží kruhová zóna - zona orbicularis, pokrýva krčok stehennej kosti vo forme slučky.

Existujú tri extraartikulárne väzy: iliofemorálne (lig. iliofemorale), pubofemorálna (lig. pubofemorale), ischiofemorálna (lig. ischiofemorale).

Krvné zásobenie

Krvné zásobenie: vetvy horných a dolných gluteálnych artérií (zo systému internej ilickej artérie), vetvy mediálnych a laterálnych cirkumflexných femorálnych artérií (zo systému femorálnej artérie), ako aj acetabulárna vetva obturátorskej artérie, ktorá preniká dutina bedrového kĺbu.

Venózna drenáž prebieha cez žily sprevádzajúce uvedené tepny.

Inervácia: vetvy lumbálneho plexu (femorálne, obturátorové nervy) a sakrálneho plexu (dolné gluteálne, sedacie nervy).

Slabé miesta

Medzi vonkajšími väzmi kĺbu kĺbového puzdra slabo spevnené a tieto priestory medzi väzmi sú slabými miestami, pretože za určitých podmienok v tejto oblasti dochádza k dislokáciám.

Ak chcete určiť prítomnosť dislokácie, nakreslite čiaru cez anterosuperior iliacálnu chrbticu a ischiálny tuberositas. (línia Roser-Nelaton). Vytesnenie veľkého trochanteru z úrovne tejto čiary naznačuje prítomnosť dislokácie v kĺbe alebo zlomeninu krčka stehnovej kosti.

Pod spodným okrajom ischiofemorálneho väzu sa môže vytvoriť výčnelok synoviálnej membrány (zadné spodné slabé miesto kĺbu).

Medzi lig. iliofemorale A lig. pubofemorale na jednej strane a m. iliopsoas na druhej strane smerom nadol a mierne smerom von eminentia iliopectinea je tam veľký bursa iliopectinea(predné slabé miesto kĺbu).

Projekcia

Ak mierne pokrčíte stehno v bedrovom kĺbe, hrot veľkého trochanteru bude na línii spájajúcej prednú hornú bedrovú chrbticu s hrotom sedacieho hrbolčeka (Roser-Nelatonova línia).

Kolmica prechádzajúca stredom inguinálneho väzu rozdeľuje hlavicu stehennej kosti na dve rovnaké časti, t.j. určený projekcia bedrového kĺbu.

Bodové vpichy

Punkcia sa vykonáva z predného alebo bočného povrchu.

Pri vykonávaní prednej punkcie sa ihla zasunie striktne v predozadnom smere do bodu umiestneného v strede čiary vedenej od vrcholu veľkého trochanteru stehennej kosti k hranici medzi vnútornou a strednou tretinou inguinálneho väzu. Injekcia sa uskutočňuje smerom von z pulzácie femorálnej artérie.

Pri punkcii kĺbu zvonku sa ihla zavedie nad vrchol veľkého trochanteru vo frontálnej rovine.

3.3 Všeobecná charakteristika oblasti stehien (femur)

Hranice:

ü vpredu a hore – inguinálne väzivo;

ü za a nad – gluteálny záhyb;

ü nižšia - podmienená kruhová čiara nakreslená dvoma priečnymi prstami (4 cm) nad úrovňou základne pately.

Dve zvislé čiary vytiahnuté nahor od oboch epikondylov stehennej kosti rozdeľujú oblasť stehna na dve časti: prednú a zadnú.

Stehenné svaly sú zastúpené 3 skupinami: predné (extenzory), zadné (flexory) a stredné (aduktory).

Tieto svalové skupiny sú od seba oddelené medzisvalovými priehradkami (mediálnymi, laterálnymi, zadnými), ktoré sa tiahnu od fascia lata stehna a sú pripevnené k stehennej kosti.

Každá svalová skupina je teda uzavretá v samostatnom fasciálnom lôžku.

Predné lôžko s extenzormi a mediálne lôžko s adduktormi sa vzťahuje na predný povrch stehna, zadné lôžko - na zadný povrch.

3.4 Topografia predného stehna (regio femoris anterior)

Hranice:

ü vyššie– inguinálne väzivo;

ü zdola– konvenčná kruhová čiara nakreslená dvoma priečnymi prstami nad úrovňou základne jabĺčka;

ü bočne A mediálne– zvislé čiary vytiahnuté nahor od oboch epikondylov stehennej kosti.

Topografia vrstvy po vrstve:

1) Koža. Tenký, mobilný. Inervovaný stehennou vetvou pohlavného femorálneho nervu (r. femoralis n. genitofemoralis), predné kožné vetvy stehenného nervu (rr. cutanei anteriores), laterálny kožný nerv stehna (n. cutaneus femoris lateralis), kožná vetva obturátorového nervu (r. cutaneus nervi obturatori).

2) Podkožné tukové tkanivo. Prechádzajú povrchové vetvy femorálnej artérie, sprevádzané žilami s rovnakým názvom: povrchová epigastrická artéria (a. epigastrica superficialis), povrchová cirkumflexná artéria ilium (a. circumflexa ilium superficialis), vonkajšie pohlavné tepny (aa. pudendae externae).

3) Povrchová fascia. Pozostáva z dvoch vrstiev, medzi ktorými sú kožné nervy a veľká saphenózna žila nohy (v. saphena magna).

4) Fascia lata stehna (fascia lata). V hornej tretine stehna mediálne od m. sartorius sa fascia delí na 2 vrstvy: hlbokú (prebieha za femorálnymi cievami, pokrýva m. iliopsoas, m. pectineus s nervus femoralis) a povrchovú (prechádza pred stehennými cievami a sa spája s hlbokou vrstvou mediálne od femorálnej žily ). V povrchovej vrstve je identifikovaný otvor oválneho tvaru - podkožná trhlina (hiatus saphenus). Otvor je pokrytý kribriformnou fasciou (fascia cribrosa)– prechádzajú ňou mnohé lymfatické cievy, ktoré vedú lymfu z povrchových inguinálnych uzlín do hlbokých. Bočný okraj pukliny je zhrubnutý, má tvar polmesiaca - polmesiacový okraj (margo falciformis). Jeho horná časť sa nazýva horný roh (cornu superius), nižšie - spodným rohom (cornu inferius). Horný roh sa spája s inguinálnym väzom, dolný roh - s hlboký tanier fascia lata pokrývajúca m. pectineus.

5) Svaly predného a stredného lôžka. Predná skupina: quadriceps femoris (m. quadriceps femoris) – pozostáva zo 4 hláv – priamy sval stehenný (m. rectus femoris), bočné (m. vastus lateralis), mediálne (m. vastus medialis) a stredne pokročilý (m. vastus intermedius)široké stehenné svaly; sartorius (m. sartorius). Mediálna skupina: komb (m. pectineus), dlhé a krátke adduktory (m. adductor longus et m. adductor brevis), adduktor magnus (m. adductor magnus) a gracilis svaly (m. gracilis).

6) Femur (femur).

Na prednej ploche stehna je množstvo formácií, ktoré sú dôležité z praktického hľadiska: stehenný trojuholník, femorálna drážka, adduktorový kanál, femorálny kanál (zvyčajne chýba) (pozri nižšie).

Chirurgická anatómia prstov. Technika na otvorenie paronychie, subkutánneho panarícia a tenosynovitídy. Amputácia a disartikulácia prstov.

Kostra: falangy distálne, stredné, proximálne.

kĺbov: metakarpofalangeálne a interfalangeálne.

Svaly: flexory a extenzory vo forme šliach, samostatne svaly eminencie 1. a 5. prsta. Šľachové puzdrá 1. a 5. prsta sú dlhšie, čo vytvára príležitosť na šírenie hnisu do Pirogov-Paronovho priestoru.

Každý prst má 4 tepny.

Inervácia podľa typu UMRU.

Ohýbače prstov majú rôzne úpony šliach na falangy prstov.

Paronychia: na základe lokalizácie sa na dorzálnej ploche nechtovej falangy používajú klinovité, U a párové laterálne rezy. Je potrebné uzavrieť až k nepostihnutému lôžku lakťa.

Subkutánne panaritium: oválne, klenuté, lineárne-bočné zárezy. Nekrotické oblasti sú vyrezané, čím sa odhalí hnisavé ohnisko po celej dĺžke s podkožným tkanivom priamo nad zónou topenia hnisavého tkaniva.

Na tenosynovitídu pozdĺž laterálneho povrchu 1. alebo 5. prsta k ich proximálnemu koncu eminencie. V prípade úniku do Pirogovovho priestoru sa urobí rez zo strany predlaktia podľa Canavella.

Amputácia: chlopňa sa otvorí z palmárnej strany a jazva zostane na chrbte. Rez sa vedie od chrbta k povrchu dlane, po vypreparovaní kosti a kĺbu sa odrežú z dlane.

Disartikulácia: pri izolácii prstov sa používa jednochlopňová metóda tak, aby sa jazva nachádzala pokiaľ možno na nepracovnej ploche: pri 3. a 4. je to dorzálna plocha, pri 2. ulnárna a dorzálna, pri. 1. je to dorzálna a radiálna.

Chirurgická anatómia brachiálneho plexu, jeho úseky, vetvy. Inervácia kože a skupinová inervácia svalov Horná končatina. Prevádzkové prístupy k hlavným nervom hornej končatiny. Nervové operácie: sutúra nervu, neurolýza.

Brachiálny plexus tvoria vetvy štyroch dolných krčných, časť prednej vetvy zo 4. a 1. hrudnej vetvy s/m nervov. Vytvárajú sa 3 kmene: horný, dolný, stredný. Po opustení interskalenického priestoru sa delia na supraklavikulárne a podkľúčové časti, v ktorých sa delia na mediálny, laterálny a zadný zväzok.

Z laterálneho zväzku: muskulokutánny nerv a platinová stopka stredného nervu.

Z mediálneho zväzku: mediálny hrudný, mediálny koreň stredného nervu, lakťový, mediálny kožný nerv ramena a predlaktia.

Zo zadného zväzku: subskapulárny nerv, torakodorzálny, radiálny, axilárny.

Zo supraklavikulárneho: dlhý hrudný nerv.

Radiálne - všetky extenzory predlaktia, ulnárne - všetky flexory na ramene podľa typu UMRU, muskulokutánne - predný prsný sval, zadná skupina kožných nervov ramena.

Operačné prístupy pozdĺž projekčných línií v neurovaskulárnych zväzkoch.

Radiálny nerv je pridelený k opačná strana predlaktie od ulnárneho nervu: na ramene pozdĺž okraja latissimus svalu, potom šikmo a dole od mediálnej drážky bicepsu. Ulnar od kondylu po pisiformnú kosť a vedľa a. brachialis, stredná aj v strede predlaktia; axilárne - pozdĺž zadného okraja deltového svalu alebo z axilárnej oblasti za neurovaskulárnym zväzkom m. subscapularis.

Šitie nervu:

Presné porovnanie vyrezaných fascikulov bez traumy. Okraje sa zošívajú v čase plánovanej chirurgickej liečby, aby sa vytvorili priaznivé podmienky na hojenie.

Epineurálna sutúra: sutúra epineuria s porovnaním perineuria a vlákien trupu pomocou prerušovaných stehov je indikovaná pri poškodení digitálnych nervov alebo po excízii parietálneho neurómu.

Perineurálna sutúra: obnova nervu zošitím perineuria, vytvoria sa optimálne podmienky na regeneráciu nervu, nite sa aplikujú samostatne na každý zväzok, obnova sa začína hlboko uloženými zadnými zväzkami.

Neurolýza: operácia zameraná na uvoľnenie nervu od zrastov jaziev, ktoré spôsobujú zovretie po tupom poranení alebo zovretí alebo zlomenine kosti. Excízia v zdravých tkanivách pod mikroskopom pri zachovaní celistvosti zväzkov.

Topografia gluteálnej oblasti. Chirurgická anatómia neurovaskulárnych zväzkov a bunkových priestorov. Spôsoby šírenia hematómov a hnisavých procesov. Rezy pre flegmónu gluteálnej oblasti.

Hranice: Ohraničený hrebeňom bedrovej kosti, gluteálnym záhybom, líniou spájajúcou prednú bedrovú chrbticu s veľkým trochanterom, krížovou kosťou a kostrčou.

Orientačné body: predná a zadná horná ischiálna chrbtica, hrebeň bedrovej kosti, krížová kosť, kostrč, hrbolček sedacej kosti, väčší trochanter stehennej kosti.

Anatómia vrstiev: koža je hrubá, hustá, s veľkým počtom mazových a mazových žliaz, tukové usadeniny sú dobre vyjadrené, existuje subkutánna trochanterická burza, horný nerv zadku, dolný nerv zadok, stredné nervy zadku, vetvy horných a dolných gluteálnych tepien a žíl. Ďalej je to povrchová fascia. Gluteálna fascia tvorí plášť svalu gluteus maximus. Ďalej m. gluteus maximus a tensor fascia lata, vrstva tukového tkaniva komunikuje so stredným dnom malej panvy, ischiorektálnou jamkou, zadným fasciálnym lôžkom stehna (burza m. gluteus maximus sa nachádza nad väčší trochanter). Ďalej sú to gluteus medius, piriformis, superior gemellus, šľacha obturator internus, inferior gemellus a quadratus, gluteus minimus a obturator externus, iliacus a ischiocis.

Krvné zásobenie: z pobočiek vnútorných a vonkajších iliakálnych artérií, z vnútorných iliakálnych, horných a dolných gluteálnych artérií, obturátorov, femorálnych artérií.

Inervácia: horné a dolné gluteálne nervy, ischiatický nerv, zadný kožný nerv.

Spôsoby šírenia hematómov a hnisavých procesov: v ischiorektálnej jamke, strednom poschodí malej panvy a so zadným fasciálnym lôžkom stehna.

Rezy pre flegmónu:

Pozdĺž gluteálneho záhybu;

Pozdĺž laterálneho okraja m. gluteus maximus a tensor fascia lata.

Chirurgická anatómia prstov. Technika na otvorenie paronychie, subkutánneho panarícia a tenosynovitídy. Amputácia a disartikulácia prstov. - pojem a druhy. Klasifikácia a znaky kategórie "Chirurgická anatómia prstov. Technika otvárania paronychie, podkožného panarícia a tendovaginitídy. Amputácia a disartikulácia prstov." 2017, 2018.

Ruka (manus) je ohraničená proximálne líniou prechádzajúcou horizontálne nad pisiformnou kosťou a distálne dlaňovo-digitálnym záhybom.

Dlaňová strana ruky(obr. 169). Koža dlane je hustá a neaktívna, pretože je spojená s palmárnou aponeurózou vláknitými vláknami. Palmárna aponeuróza pozostáva z pozdĺžnych a priečnych vláknitých vlákien. Do nej je vpletená predĺžená šľacha m. palmaris longus. Spojením s fasciou prechádza aponeuróza na prsty.

Ryža. 169. Topografia ciev a nervov dlane.
1 - šľacha m. palmaris longus a r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - pisiformná kosť; 4 - profundus n. ulnaris a r. palmaris profundus a. ulnaris; 5-r. superficialis n. ulnaris a a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. oponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - a. a a n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria a nerv s rovnakým názvom; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - šľacha m. flexor pollicis longus vo vazivovej pošve; 15 - vlastné tepny (vetvy a. princeps pollicis) a nervy palca; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.

Fascia, prechádzajúca z predlaktia, je pripevnená ku kostiam ruky na strane prstov I a V, pričom oddeľuje zadnú stranu od dlane. Hlboká vrstva fascie lemujúca dno karpálneho tunela je pripevnená k záprstným kostiam a spolu s dorzálnou vrstvou na chrbte ruky tvoria štyri uzavreté priestory vyplnené medzikostnými svalmi. Od palmárnej aponeurózy po hlbokú vrstvu palmárnej fascie sú priečky, ktoré sú pripevnené k III a V metakarpálnym kostiam a tvoria tri fasciálne nádoby: 1) fasciálne lôžko pre svaly palca, 2) fasciálne lôžko pre svaly malíček, 3) stredné fasciálne lôžko s prechádzajúcimi šľachovými flexormi prstov.

Eleváciu palca (thenar) tvoria svaly prvého prsta: na vrchu je m. abductor pollicis brevis, vedľa a vo vnútri leží m. flexor pollicis brevis, pod abduktorovým svalom je m. protivníkov, mediálnych a hlbších - m. abductor pollicis brevis.

Elevácia malého prsta (hypothenar) pozostáva z nasledujúcich svalov: zhora - m. palmaris brevis, vonku - m. abductor digiti minimi, blízko - m. flexor digiti minimi, ešte viac vnútri a hlbšie - m. oponenti digiti minimi.

V strednom fasciálnom lôžku, priamo pod palmárnou aponeurózou, leží povrchový palmárny arteriálny oblúk. Tvorí ju najmä ulnaris tepna. V oblasti eminencie palca sa ulnárna artéria spája s koncom r. palmaris superficialis z a. radialis. Od povrchového palmárneho oblúka k medziprstovým priestorom „nasledujú tri spoločné palmárne digitálne tepny (aa. digitales palmaris communis), z ktorých každá sa po spojení vetiev z hlbokého palmárneho oblúka rozdelí na dve vlastné palmárne tepny prstov. Povrchový arteriálny oblúk zásobuje krvou svaly eminencie malíčka.

Pod povrchovým palmárnym oblúkom sú vetvy stredného a ulnárneho nervu. Stredný nerv, vznikajúci na ruke medzi ulnárnym a radiálnym synoviálnym vakom, je rozdelený na svoje koncové vetvy. Inervuje svaly eminencie palca, s výnimkou krátkeho adduktora a hlbokej hlavy m. flexor pollicis brevis, dáva vetvy bedrovým svalom I a II, ako aj kožné vetvy prstov I, II, III. a radiálny okraj IV prsta.

Ulnárny nerv sprevádzaný lakťovou tepnou, prechádzajúci do pisiformnej kosti z jej radiálnej strany, leží medzi m. palmaris brevis a lig. retinaculum flexorum a delí sa na povrchové a hlboké vetvy. Povrchná vetva inervuje m. palmaris brevis a kožu palmárnej plochy piateho prsta a lakťovej plochy štvrtého prsta. Hlboká vetva ulnárneho nervu prechádza spolu s hlbokým palmárnym arteriálnym oblúkom. Dáva vetvy na všetky medzikostné svaly, na III a IV bedrové svaly, na svaly eminencie malíčka, ako aj na m. adductor pollicis brevis a hlboká hlava m. flexor pollicis brevis, ktoré patria k eminencii palca.

Ohýbacie šľachy prstov a ruky sú obklopené synoviálnou membránou na zlepšenie pohyblivosti a ochranu pred trením. Táto synoviálna vagína má dve vrstvy: viscerálnu vrstvu (epitenon) a parietálnu vrstvu (peritenon) (obr. 170). Medzi nimi je štrbinovitý priestor vyplnený synoviálnou tekutinou. Na kostre pod šľachami je miesto, kde viscerálna vrstva prechádza do temennej vrstvy, kde sa vytvára zdvojenie synoviálnej membrány - akési mezentérium šľachy (mezotenón). Tu ich cievy a nervy prenikajú do šľachy. Na prstoch ruky II, III, IV sa synoviálne puzdrá rozprestierajú od základne nechtových falangov prstov až po úroveň hlavičiek metakarpálnych kostí. Potom flexorové šľachy týchto prstov idú do vlákna, až kým nevstúpia do vnútorného (ulnárneho) synoviálneho vaku. Synoviálna nádoba piateho prsta obklopuje šľachy ohýbačov a sprevádza ich na prste a dlani. V strede dlane sa rozširuje smerom k radiálnej strane, pokrýva šľachy ohýbačov prstov II a III, prechádza do karpálneho tunela a končí na predlaktí v blízkosti zápästného kĺbu. Synoviálny obal prvého prsta sprevádza len šľacha m. flexor pollicis longus od miesta jeho uchytenia na báze nechtovej falangy až po dlaň, preniká s ním cez karpálny tunel a končí aj v blízkosti zápästného kĺbu. Povaha konštrukcie synoviálnych šľachových puzdier určuje, že hnisavý proces je obmedzený na jeden prst, keď sú prsty II, III a IV choré, a pri postihnutí V prsta sa šíri do vnútorného synoviálneho vaku.

Ryža. 170. Synoviálne pošvy šliach dlane a dorza pravej ruky.
A: 1 - radiálny synoviálny vak; 2 - ulnárny synoviálny vak; 3 - synoviálne puzdrá šliach flexorov na prstoch; B - synoviálne šľachové pošvy: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 mm. abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis; B - prierez synoviálneho puzdra prsta: 1 - vláknitý obal; 2 - peritenón; 3 - epitenón; 4 - šľacha; 5 - cievy a nervy šľachy; 6 - mezotenón; 7 - falanga.

Hlbšie uložené svaly podobné červom (m. lumbricales). Byť medzi šľachami hlbokého ohýbača prstov na mm. interossei a m. adductor longus, idú do II-V prstov. Svaly ohýbajú hlavné falangy prstov II-V, narovnávajú stredné a nechtové falangy.

Na fascii pokrývajúcej medzikostné svaly leží hlboký palmárny arteriálny oblúk, na tvorbe ktorého sa podieľa hlavne radiálna artéria, prenikajúca do palmárneho povrchu ruky cez prvý intermetakarpálny priestor. Smeruje na ulnárnu stranu a spája sa s vetvou ulnárnej tepny. Tri aa siahajú distálne od hlbokého palmárneho oblúka. metacarpeae palmares a idú do II, III a IV medzikostných metakarpálnych priestorov. Pomocou rami perforantes, perforujúcich príslušné medzikostné priestory, anastomujú s aa. metacarpeae dorsales. Samotné palmárne metakarpálne artérie na úrovni hláv metakarpálnych kostí ústia do zodpovedajúcej spoločnej palmárnej digitálnej artérie - a. digitalis palmaris communis, ktoré po rozdelení idú na prsty II, III, IV a V.

Za hlbokou fasciálnou vrstvou ležia tri palmárne medzikostné svaly (mm. interossei palmares), vypĺňajúce uzavreté fasciálne lôžka medzi II-V metakarpálnymi kosťami. Tieto medzikostné svaly vedú prsty k prostredníku.

Chrbát ruky. Koža je tenká, veľmi pohyblivá, ľahko sa skladá, obsahuje mazové žľazy a je pokrytá vlasmi. Podkožie je uvoľnené, preto sa opuch voľne šíri po chrbte ruky. Vo vlákne sú vetvy ramus superficialis n. radialis a r. dorsalis ulnárneho nervu, ako aj pôvod v. cephalica a v. bazilika

Vlastná fascia (dorzálna aponeuróza ruky) začína od distálneho okraja dorzálneho väzu zápästia (lig. retinaculum extensorum). Presúva sa do zadnej časti prstov a pevne sa spája s kapsulami metakarpofalangeálnych kĺbov. Po stranách je zrastený s II a V metakarpálnymi kosťami.

Cez kostno-vláknité kanály umiestnené pod lig. retinaculum extensorum prenikajú do chrbta ruky z laterálnej strany tieto svalové šľachy: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5) mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Palec, ukazovák a malíček majú dva extenzory a prsty III a IV majú po jednom.

Pod šľachami extenzorov na väzivovom aparáte kostí zápästia leží arteriálna sieť zadnej časti ruky - rete carpi dorsale, ktorá vzniká splynutím ramus carpeus dorsalis radial a ulnárnych tepien A konečné vetvy predné a zadné medzikostné tepny. Od nej sa rozprestierajú tri aa. metacarpeae dorsales a nasledujú v distálnom smere pozdĺž II, III, IV intermetakarpálnych priestorov. Na úrovni hláv záprstných kostí je každá tepna rozdelená na dve aa. digitales dorsales, ktoré prebiehajú pozdĺž bočných plôch susedných prstov. K palcom a ukazovákom sa pristupuje z radiálnej strany vetvy radiálnej tepny.

Pod hlbokou vrstvou vlastnej fascie sa nachádzajú v uzavretých metakarpálnych priestoroch mm. interossea palmares.