KATETERIZÁCIA ŽILY (grécky, katétrová sonda; latinsky punctio injekcia) - zavedenie špeciálneho katétra do lúmenu žily perkutánnou punkciou na terapeutické a diagnostické účely.

K.v. položka sa začala používať v roku 1953, keď Seldinger (S. Seldinger) navrhol metódu perkutánnej punkčnej katetrizácie tepien.

Vďaka vytvorenému prístrojovému vybaveniu a vyvinutej technológii je možné katéter zaviesť do akejkoľvek žily prístupnej na punkciu.

V klinoch, praxi, je najrozšírenejšia punkčná katetrizácia podkľúčových a femorálnych žíl.

Prvýkrát prepichnutie podkľúčová žila dokončil v roku 1952 R. Aubaniac. Podkľúčová žila má významný priemer (12-25 mm), jej katetrizácia je menej často komplikovaná flebitídou, tromboflebitídou, hnisaním rany, čo umožňuje ponechať katéter v lúmene po dlhú dobu (až 4-8 týždňov ), ak je uvedené.

Indikácie: potreba dlhodobo infúzna terapia(pozri), vrátane pacientov v koncové stavy a parenterálna výživa (pozri); veľké ťažkosti pri vykonávaní venepunkcie saphenóznych žíl; potreba študovať centrálnu hemodynamiku a biochémiu, krvné vzorce počas intenzívnej starostlivosti; vykonávanie srdcovej katetrizácie (pozri), angiokardiografiu (pozri) a endokardiálnu elektrickú stimuláciu srdca (pozri Stimulácia srdca).

Kontraindikácie: zápal kože a tkaniva v oblasti prepichnutej žily, akútna trombóza žily, ktorá má byť prepichnutá (pozri Paget-Schrötterov syndróm), kompresný syndróm hornej dutej žily, koagulopatia.

Technika. Na katetrizáciu podkľúčovej žily potrebujete: ihlu na punkciu žily s dĺžkou najmenej 100 mm s vnútorným lúmenom kanálika 1,6-1,8 mm a rezom hrotu ihly pod uhlom 40-45°; súprava katétrov vyrobených zo silikonizovaného fluoroplastu s dĺžkou 180-220 mm; sada vodičov, ktorými sú liata nylonová struna s dĺžkou 400 – 600 mm a hrúbkou nepresahujúcou vnútorný priemer katétra, ale dostatočne tesne upchávajúcimi jeho lúmen (môžete použiť Seldingerovu sadu); nástroje na anestéziu a fixáciu katétra na kožu.

Poloha pacienta je na chrbte s rukami priloženými k telu. Venózna punkcia sa často vykonáva v lokálnej anestézii; deti a osoby s duševnými poruchami - v celkovej anestézii. Spojením punkčnej ihly s injekčnou striekačkou naplnenou do polovice roztokom novokaínu dôjde k prepichnutiu kože v jednom z naznačených bodov (najčastejšie sa používa Obaniacký bod; obr. 1). Ihla je inštalovaná pod uhlom 30-40° k povrchu hrudníka a pomaly prechádza do priestoru medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom smerom k superoposteriórnej ploche sternoklavikulárneho kĺbu. Pri prepichnutí žily je pocit „prepadnutia“ a v injekčnej striekačke sa objaví krv. Opatrne potiahnite piest smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, vložte ihlu do lúmenu žily 10-15 mm. Po odpojení striekačky sa do lúmenu ihly vloží katéter do hĺbky 120-150 mm. Po upevnení katétra nad ihlou sa z neho opatrne odstráni. Je potrebné dbať na to, aby bol katéter v lúmene žily (na základe voľného prietoku krvi do injekčnej striekačky) a v dostatočnej hĺbke (podľa značiek na katétri). Značka „120-150 mm“ by mala byť na úrovni kože. Katéter je pripevnený ku koži hodvábnym stehom. Kanyla (Dupaultova ihla) sa vloží do distálneho konca katétra, ktorý sa pripojí k infúznemu systému roztoku alebo sa uzavrie špeciálnou zátkou, pričom sa katéter predtým naplní roztokom heparínu. Katetrizáciu žíl možno vykonať aj Seldingerovou metódou (pozri Seldingerova metóda).

Trvanie prevádzky katétra závisí od náležitá starostlivosť za ním (udržiavanie rany pri punkcii za podmienok prísnej asepsie, predchádzanie trombóze lúmenu dlhodobým premývaním katétra po každom odpojení).

Komplikácie: perforácia žily, pneumo-, hemotorax, tromboflebitída, hnisanie rany.

Katetrizácia femorálnej žily

Najprv o punkcii stehenná žila ohlásil J. Y. Luck v roku 1943.

Indikácie. Katetrizácia femorálnej žily sa používa hlavne na diagnostické účely: ileokavografia (pozri Flebografia, panva), angiokardiografia a srdcová katetrizácia. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku akútnej trombózy v stehenných alebo panvových žilách sa dlhodobá katetrizácia femorálnej žily nepoužíva.

Kontraindikácie: zápal kože a tkaniva v oblasti vpichu, trombóza femorálnej žily, koagulopatia.

Technika. Katetrizácia femorálnej žily sa uskutočňuje pomocou nástrojov používaných na arteriálnu katetrizáciu Seldingerovou metódou.

Poloha pacienta je na chrbte s mierne rozkročenými nohami. V lokálnej anestézii sa koža prepichne 1-2 cm pod inguinálnym (pupartovým) väzom v projekcii stehenná tepna(obr. 2). Ihla sa umiestni pod uhlom 45° k povrchu kože a opatrne sa posúva hlboko, až kým neucítite pulzujúcu tepnu. Potom sa koniec ihly vychýli na mediálnu stranu a pomaly sa zasunie nahor pod inguinálne väzivo. Prítomnosť ihly v lúmene žily sa posudzuje podľa výskytu tmavej krvi v injekčnej striekačke. Katéter sa zavedie do žily Seldingerovou metódou.

Komplikácie: poškodenie žíl, perivaskulárne hematómy, akútna žilová trombóza.

Bibliografia: Gologorsky V. A. a kol., Klinické hodnotenie katetrizácie podkľúčovej žily, Vestn, hir., t. 108, č. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Venepunkcia a katetrizácia supraklavikulárnej podkľúčovej kosti, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrográdna venografia hlbokých žíl nôh, Ganad. med. zadok. J., v. 49, s. 86, 1943; Sel dinger S. I. Výmena ihly katétra pri perkutánnej arteriografii, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, str. 795, 1976.

Technika katetrizácie podkľúčovej žily. podkľúčová metóda pomocou Seldingerovej metódy:

podkľúčová metóda pomocou Seldingerovej metódy:

7) pacient sa položí na chrbát s rukami priloženými k telu, pod lopatky sa podloží 10 cm vysoký vankúš, hlava sa otočí v opačnom smere ako je strana vpichu, nožný koniec lôžka alebo sa operačný stôl zdvihne, aby sa zabránilo vzniku vzduchovej embólie s negatívnym venóznym tlakom;

8) koža v supra- a podkľúčových oblastiach je ošetrená antiseptikom;

9) pod kľúčnou kosťou v oblasti navrhovanej punkcie žily sa anestetizuje koža a spodné tkanivá. Najčastejšie sa používa obanský bod - na hranici medzi vnútornou a strednou tretinou tela kľúčnej kosti (obr. 19.24a);

10) pomocou punkčnej ihly pripojenej k injekčnej striekačke naplnenej do polovice roztokom novokainu alebo fyziologickým roztokom prepichnite kožu pod kľúčnou kosťou na hranici jej vnútornej a strednej tretiny;

11) ihla je nainštalovaná pod uhlom 45 stupňov ku kľúčnej kosti a k ​​povrchu hrudníka a pomaly sa pohybuje nahor a dovnútra smerom k superoposteriórnemu povrchu sternoklavikulárneho kĺbu (medzi kľúčnou kosťou a 1 rebrom) a špičkou ihla by mala kĺzať po zadnej ploche kľúčnej kosti (obr. 19.24b);

12) počas zavádzania je ihla neustále vyťahovaná piestom injekčnej striekačky - výskyt pocitu „potopenia“ a krvi v injekčnej striekačke naznačuje, že ihla vstúpila do lúmenu žily;

13) potiahnutím piestu smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, sa ihla opatrne posunie do lúmenu žily;

14) odpojte injekčnú striekačku od ihly a rýchlo zatvorte kanylu ihly prstom (aby ste predišli vzduchovej embólii);

15) cez lúmen ihly sa do žily zavedie vodič do 1/3 jej dĺžky (obr. 19.24c);

16) po upevnení vodiaceho drôtu nad ihlou ho opatrne vyberte, nasaďte na vodiaci drôt katéter a rotačné pohyby nesená do lúmenu žily do hĺbky cm (obr. 19.24 d, e);

17) vodič sa odstráni pomocou injekčnej striekačky pripojenej ku katétru, skontroluje sa prítomnosť spätného prietoku krvi (obr. 19.24e);

18) transfúzny systém je pripojený ku katétru alebo uzavretý špeciálnou zátkou, ktorá bola predtým naplnená roztokom heparínu (2,5-5 tisíc jednotiek v izotonickom roztoku chloridu sodného);

19) vonkajší koniec katétra je pripevnený ku koži pomocou lepiacej pásky a kožné šitie;

20) meria sa dĺžka vonkajšieho konca katétra a tieto údaje sa zapisujú do anamnézy na kontrolu polohy katétra v žile, aby sa zabránilo jeho posunutiu do lúmenu žily.

Ryža. 19.24. Seldingerova technika katetrizácie podkľúčovej žily

každý správna poloha pacienta.

Poloha pacienta

Postavenie lekára– v stoji zo strany vpichu.

Preferovaná strana

Je stanovený princíp centrálnej venóznej katetrizácie Seldinger(1953). Punkcia sa vykonáva špeciálnou ihlou zo súpravy na katetrizáciu centrálnych žíl namontovanou na injekčnej striekačke s 0,25% roztokom novokaínu. Pacientom pri vedomí ukážte ihlu na prepichnutie podkľúčovej žily vysoko nežiaduce

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

TECHNIKA KATETRIZÁCIE PODKLÁVNEJ ŽILY PODĽA SELDINGERA

INDIKÁCIE pre katetrizáciu môžu zahŕňať:

Neprístupnosť periférnych žíl pre infúznu terapiu;

Dlhé operácie s veľkou stratou krvi;

Potreba veľkých objemov infúznej terapie;

Potreba parenterálnej výživy vrátane transfúzie koncentrovaných hypertonických roztokov;

Potreba diagnostických a kontrolných štúdií na meranie CVP (centrálny venózny tlak).

KONTRAINDIKÁCIE PV katetrizácie sú:

Syndróm hornej dutej žily:

Paget-Schroeterov syndróm (akútna trombóza podkľúčovej žily);

Ostré poruchy systému zrážania krvi smerom k hypokoagulácii;

Lokálne zápalové procesy v miestach venóznej katetrizácie;

Vyjadrený respiračné zlyhanie s pľúcnym emfyzémom;

Poranenie oblasti kľúčnej kosti.

V prípade neúspešného CPV alebo jeho nemožnosti sa na katetrizáciu používajú vnútorné a vonkajšie krčné alebo femorálne žily.

Podkľúčová žila začína od spodnej hranice 1. rebra, obchádza ho zhora, v mieste úponu na 1. rebro predného scalenového svalu sa odchyľuje dovnútra, dole a mierne dopredu a vstupuje hrudnej dutiny. Za sternoklavikulárnym kĺbom sa spájajú s vnútornou jugulárnou žilou a tvoria brachiocefalickú žilu, ktorá v mediastíne s rovnakou ľavou stranou tvorí hornú dutú žilu. V prednej časti PV je kľúčna kosť. Najvyšší bod PV je anatomicky určená na úrovni stredu kľúčnej kosti na jej hornej hranici.

Laterálne od stredu kľúčnej kosti je žila umiestnená pred a pod podkľúčovou tepnou. Mediálne za žilou sa nachádzajú snopce predného svalu scalene, arteria subclavia a potom kupola pohrudnice, ktorá sa týči nad sternálnym koncom kľúčnej kosti. PV prechádza pred bránicovým nervom. Vľavo sa hrudný lymfatický kanál vlieva do brachiocefalickej žily.

Pre CPV sú potrebné nasledujúce lieky: roztok novokaínu 0,25% ml; roztok heparínu (5000 jednotiek v 1 ml) - 5 ml; 2% roztok jódu; 70 ° alkohol; antiseptikum na ošetrenie rúk lekára vykonávajúceho operáciu; cleol. sterilné nástroje: špicatý skalpel; striekačka 10 ml; injekčné ihly (subkutánne, intravenózne) - 4 kusy; ihla na punkčnú katetrizáciu žíl; chirurgická ihla; držiak ihly; nožnice; chirurgické svorky a pinzety, každá po 2 kusoch; intravenózny katéter s kanylou, zátkou a vodiacim drôtom zodpovedajúcim hrúbke priemeru vnútorného lúmenu katétra a dvojnásobku jeho dĺžky; nádoba na anestetikum, balenie s plachtou, plienka, gázová maska, chirurgické rukavice, obväzový materiál (guličky, obrúsky).

Miestnosť, kde sa vykonáva CPV, musí byť v sterilnej operačnej sále: šatňa, jednotka intenzívnej starostlivosti alebo operačná sála.

Pri príprave na CPV je pacient umiestnený na operačnom stole s hlavou zníženou o 15°, aby sa zabránilo vzduchovej embólii.

Hlava je otočená v opačnom smere ako je prepichnutá, ruky sú natiahnuté pozdĺž tela. Za sterilných podmienok je stovka pokrytá vyššie uvedenými nástrojmi. Lekár si umyje ruky ako pred bežnou operáciou a nasadí si rukavice. Operačné pole sa dvakrát ošetrí 2% roztokom jódu, prekryje sa sterilnou plienkou a opäť sa ošetrí 70° alkoholom.

Podkľúčový prístup Pomocou injekčnej striekačky s tenkou ihlou sa intradermálne injikuje 0,5 % roztok prokaínu, aby sa vytvorila „citrónová kôra“ v bode umiestnenom 1 cm pod kľúčnou kosťou na čiare oddeľujúcej strednú a vnútornú tretinu kľúčnej kosti. Ihla sa posúva mediálne smerom k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu, pričom sa nepretržite aplikuje roztok prokaínu. Ihla sa prevlečie pod kľúčnu kosť a tam sa vstrekne zvyšok prokaínu. Ihla sa odstráni hrubou ostrou ihlou, ktorá obmedzí hĺbku jej vpichu ukazovákom, a koža sa prepichne do hĺbky 1–1,5 cm v mieste „citrónovej kôry“. Ihla sa vyberie, injekčná striekačka s objemom 20 ml sa naplní do polovice 0,9 % roztokom chloridu sodného a nasadí sa nie veľmi ostrá (aby sa predišlo prepichnutiu tepny) ihla dlhá 7–10 cm s tupo skoseným koncom. obliecť si. Smer skosenia by mal byť vyznačený na kanyle. Pri zavádzaní ihly by jej skosenie malo byť orientované v kaudálno-mediálnom smere. Ihla sa vloží do vpichu, ktorý bol predtým urobený ostrou ihlou (pozri vyššie) a hĺbka možného vpichu ihly by mala byť obmedzená na ukazovák (nie viac ako 2 cm). Ihla sa posúva mediálne smerom k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu, pričom pravidelne ťahá piest späť, pričom kontroluje prietok krvi do injekčnej striekačky. Ak sa to nepodarí, ihla sa zatlačí späť bez jej úplného vybratia a pokus sa zopakuje, pričom sa zmení smer postupu o niekoľko stupňov. Hneď ako sa v injekčnej striekačke objaví krv, časť z nej sa vstrekne späť do žily a opäť sa nasaje do injekčnej striekačky, čím sa dosiahne spoľahlivý reverzný prietok krvi. Ak sa dosiahne pozitívny výsledok, požiadajte pacienta, aby zadržal dych a vybral injekčnú striekačku z ihly, pričom prstom stlačte jej otvor. Do ihly sa ľahkými skrutkovacími pohybmi zavedie do polovice vodič, jeho dĺžka je o niečo väčšia ako dvojnásobok dĺžka katétra. Pacient je opäť požiadaný, aby zadržal dych, vodič sa odstráni, otvor katétra sa uzavrie prstom a potom sa naň nasadí gumená zátka. Potom sa pacientovi nechá dýchať. Ak je pacient v bezvedomí, všetky manipulácie spojené s odtlakovaním lúmenu ihly alebo katétra umiestneného v podkľúčovej žile sa vykonávajú počas výdychu.Katéter je pripojený k infúznemu systému a pripevnený ku koži jediným hodvábnym stehom. Aplikujte aseptický obväz.

Komplikácie s CPV

Nesprávna poloha vodiaceho drôtu a katétra.

Poruchy srdcového rytmu;

Perforácia žilovej steny, srdca;

Migrácia cez žily;

Paravazálne podanie tekutiny (hydrotorax, infúzia do vlákna);

Skrútenie katétra a vytvorenie uzla na ňom.

V týchto prípadoch je potrebná korekcia polohy katétra, asistencia konzultantov a prípadne jeho odstránenie, aby sa predišlo zhoršeniu stavu pacienta.

Punkcia podkľúčovej tepny zvyčajne nevedie k vážnym následkom, ak je rýchlo identifikovaná pulzujúcou jasne červenou krvou.

Aby sa zabránilo vzduchovej embólii, je potrebné udržiavať tesnosť systému. Po katetrizácii sa zvyčajne nariadi RTG hrudníka, aby sa vylúčil možný pneumotorax.

Ak je katéter ponechaný v PV dlhší čas, môžu sa vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

Trombo- a vzduchová embólia, infekčné komplikácie (5 - 40 %), ako hnisanie, sepsa atď.

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je potrebné sa o katéter správne starať. Pred všetkými manipuláciami by ste si mali umyť ruky mydlom, osušiť ich a ošetriť 70 ° alkoholom. Aby ste predišli AIDS a sérovej hepatitíde, noste sterilné gumené rukavice. Nálepka sa mení denne a koža okolo katétra sa ošetruje 2% roztokom jódu, 1% roztokom brilantnej zelenej alebo metylénovou modrou. Infúzny systém sa mení denne. Po každom použití sa katéter prepláchne roztokom heparínu, aby sa vytvoril „heparínový zámok“. Je potrebné zabezpečiť, aby katéter nebol naplnený krvou. Katéter sa mení pomocou vodiaceho drôtu, aby sa predišlo komplikáciám. Ak k tomu dôjde, katéter sa okamžite odstráni.

CPV je teda pomerne zložitá operácia, ktorá má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Vzhľadom na individuálne charakteristiky pacienta, porušenie katetrizačnej techniky, opomenutia v starostlivosti o katéter môžu vzniknúť komplikácie s poškodením pacienta, preto boli vytvorené pokyny pre všetky úrovne zdravotníckeho personálu s tým súvisiace (ošetrujúci lekár, tím vykonávajúci CPV, sestra v manipulačnej miestnosti). Všetky komplikácie je potrebné zaznamenať a podrobne prediskutovať na oddelení.

Prístup k PV môže byť buď podkľúčový alebo supraklavikulárny. Prvý je najbežnejší (pravdepodobne kvôli jeho skoršej implementácii). Existuje veľa bodov na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily, niektoré z nich (pomenované autormi) sú znázornené na obrázku

Široko používaný je Abaniakov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž línie rozdeľujúcej vnútornú a strednú tretinu kľúčnej kosti (v podkľúčovej jamke). Z vlastnej skúsenosti možno zistiť (to je dôležité najmä u obéznych pacientov), ​​ak je druhý prst ľavej ruky (s CPV vľavo) umiestnený v suvarárnom záreze hrudnej kosti a prvý a tretí prst posúvajte sa pozdĺž spodného a horného okraja kľúčnej kosti, kým prvý prst nenarazí na podkľúčovú jamku. Ihla na punkciu PV by mala smerovať pod uhlom 45 ku kľúčnej kosti do projekcie sternoklavikulárneho kĺbu medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom (pozdĺž línie spájajúcej prvý a druhý prst), nemala by byť prepichnutá hlbšie .

ROZPOZNANIE PREPEKNUTIA TEPINY A PREVENCIA VZDUCHOVEJ EMBOLIZMY.

U všetkých pacientov s normálnym krvným tlakom a normálnym napätím kyslíka v krvi je arteriálna punkcia ľahko rozpoznateľná podľa pulzujúceho prúdu a jasne červenej farby krvi. U pacientov s hlbokou hypotenziou alebo významnou arteriálnou desaturáciou však tieto príznaky nemusia chýbať. Ak existujú pochybnosti o tom, kde sa nachádza vodiaca ihla – v žile alebo tepne, do cievy by sa mal cez kovový vodič zaviesť jednolumenový katéter číslo 18, ktorý je dostupný vo väčšine súprav. Tento krok nevyžaduje použitie extendra. Katéter môže byť pripojený k tlakovému senzoru na identifikáciu žily pulzná vlna a venózny tlak. Na stanovenie krvných plynov z katétra a z akejkoľvek inej tepny je možné súčasne odobrať dve rovnaké vzorky krvi. Ak je obsah plynu výrazne odlišný, katéter je v žile.

Pacienti so spontánnym dýchaním majú v momente nádychu negatívny venózny tlak v hrudníku. Ak je katéter vo voľnej komunikácii s vonkajším vzduchom, tento podtlak môže vtiahnuť vzduch do žily, čo vedie k vzduchovej embólii. Aj malé množstvo vzduchu môže byť smrteľné, najmä ak sa cez defekt predsieňového alebo komorového septa dostane do systémového obehu. Aby sa predišlo takejto komplikácii, musí byť ústie katétra po celý čas uzavreté a v čase katetrizácie musí byť pacient v Trandelenburgovej polohe. Ak dôjde k vzduchovej embólii, aby sa zabránilo vstupu vzduchu do výtokového traktu pravej komory, pacient by mal byť umiestnený do Trandelenburgovej polohy s telom nakloneným doľava. Na urýchlenie resorpcie vzduchu by sa mal predpísať 100% kyslík. Ak je katéter v srdcovej dutine, treba použiť odsávanie vzduchu.

PREVENČNÉ PREDPISOVANIE ANTIBIOTÍK.

Väčšina štúdií profylaktického používania antibiotík ukázala, že táto stratégia bola spojená so znížením infekčné komplikácie zahŕňajúce krvný obeh. Neodporúča sa však používať antibiotiká, pretože podporujú aktiváciu mikroorganizmov citlivých na antibiotiká.

Starostlivosť o miesto manipulácie

MASTI, PODKOŽNÉ MANŽETY A OBVAZY

Aplikácia antibiotickej masti (napr. basitramycín, mupirocín, neomycín alebo polymyxín) na miesto katétra zvyšuje výskyt plesňovej kolonizácie katétra, podporuje aktiváciu baktérií rezistentných na antibiotiká a neznižuje počet infekcií súvisiacich s katétrom zahŕňajúce krvný obeh. Tieto masti by sa nemali používať. Rovnako použitie striebrom impregnovaných podkožných manžiet neznižuje výskyt infekcií krvného riečišťa súvisiacich s katétrom, a preto sa neodporúča. Keďže údaje o optimálny typ Obväzy (gáza vs. číre materiály) a optimálna frekvencia obväzov sú kontroverzné a odporúčania založené na dôkazoch nemožno formulovať.

Asociácia anestéziológov regiónu Záporožie (AAZO)

Pomôcť

Novinky na stránke

19. – 20. júna 2017, Záporoží

Katetrizácia podkľúčovej žily

Punkcia a katetrizácia žíl, najmä centrálnych, sú rozšírené manipulácie v praktickej medicíne. V súčasnosti sa niekedy uvádzajú veľmi široké indikácie na katetrizáciu podkľúčovej žily. Prax ukazuje, že táto manipulácia nie je dostatočne bezpečná. Vedomosti sú mimoriadne dôležité topografická anatómia podkľúčová žila, techniky na vykonávanie tejto manipulácie. V tejto edukačnej príručke je venovaná veľká pozornosť topografickému, anatomickému a fyziologickému zdôvodneniu výberu prístupu aj techniky katetrizácie žíl. Indikácie a kontraindikácie, ako aj možné komplikácie sú jasne formulované. Navrhovaný manuál je navrhnutý tak, aby uľahčil štúdium tohto dôležitého materiálu vďaka jasnej logickej štruktúre. Pri písaní manuálu boli použité domáce aj zahraničné údaje. Príručka nepochybne pomôže študentom a lekárom pri štúdiu tejto časti a tiež zvyšuje efektivitu výučby.

Za jeden rok je na celom svete nainštalovaných viac ako 15 miliónov centrálnych venóznych katétrov. Medzi žilovými prítokmi dostupnými na punkciu je najčastejšie katetrizovaná podkľúčová žila. V tomto prípade používajú rôznymi spôsobmi. Klinická anatómia podkľúčovej žily, prístupy, ako aj technika punkcie a katetrizácie tejto žily nie sú úplne opísané v rôznych učebniciach a príručkách, čo je spôsobené použitím rôznych techník na vykonávanie tejto manipulácie. To všetko spôsobuje študentom a lekárom ťažkosti pri štúdiu tejto problematiky. Navrhovaný manuál uľahčí asimiláciu študovaného materiálu prostredníctvom dôsledného systematického prístupu a mal by prispieť k vytvoreniu silných odborné znalosti a praktické zručnosti. Príručka je napísaná na vysokej metodickej úrovni, zodpovedá štandardným učebným osnovám a možno ju odporučiť ako pomôcku pre študentov a lekárov pri štúdiu punkcie a katetrizácie vena subclavia.

Perkutánna punkcia a katetrizácia podkľúčovej žily je efektívna, ale nie bezpečná manipulácia, a preto ju môže vykonávať len špeciálne vyškolený lekár s určitými praktickými zručnosťami. Okrem toho je potrebné oboznámiť ošetrujúci personál s pravidlami používania katétrov v podkľúčovej žile a starostlivosti o ne.

Niekedy, keď sú splnené všetky požiadavky na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily, môže dôjsť k opakovaným neúspešným pokusom o katetrizáciu cievy. V tomto prípade je veľmi užitočné „zmeniť ruky“ - požiadajte iného lekára, aby túto manipuláciu vykonal. To v žiadnom prípade nediskredituje lekára, ktorý punkciu vykonal neúspešne, ale naopak, pozdvihne ho v očiach jeho kolegov, pretože prílišná vytrvalosť a „tvrdohlavosť“ v tejto veci môže pacientovi výrazne poškodiť.

Prvú punkciu podkľúčovej žily vykonal v roku 1952 Aubaniac. Popísal techniku ​​punkcie z podkľúčového prístupu. Wilson a kol. v roku 1962 sa použil podkľúčový prístup na katetrizáciu podkľúčovej žily a cez ňu hornej dutej žily. Od tej doby sa perkutánna katetrizácia podkľúčovej žily široko používa na diagnostické štúdie a liečbu. Yoffa ju zaviedol do klinickej praxe v roku 1965 supraklavikulárny prístup na zavedenie katétra do centrálnych žíl cez podkľúčovú žilu. Následne boli navrhnuté rôzne modifikácie supraklavikulárneho a podkľúčového prístupu s cieľom zvýšiť pravdepodobnosť úspešnej katetrizácie a znížiť riziko komplikácií. Podkľúčová žila sa teda v súčasnosti považuje za vhodnú cievu na centrálnu venóznu katetrizáciu.

Klinická anatómia podkľúčovej žily

Podkľúčová žila(obr. 1,2) je priamym pokračovaním axilárnej žily, prechádzajúcej do nej na úrovni spodného okraja prvého rebra. Tu sa ohýba okolo prvého rebra zhora a leží medzi zadným povrchom kľúčnej kosti a predným okrajom predného skalenového svalu, ktorý sa nachádza v preskalenovom priestore. Posledne menovaná je vpredu umiestnená trojuholníková štrbina, ktorá je zozadu ohraničená predným skalenovým svalom, spredu a zvnútra sternohyoidálnym a sternotyroidným svalom a spredu a zvonku sternokleidomastoidným svalom. Podkľúčová žila sa nachádza v najnižšej časti medzery. Tu sa približuje k zadnej ploche sternoklavikulárneho kĺbu, spája sa s vnútornou jugulárnou žilou a spolu s ňou tvorí brachiocefalickú žilu. Miesto fúzie je označené ako Pirogovov venózny uhol, ktorý sa premieta medzi laterálny okraj spodnej časti sternokleidomastoideálneho svalu a horný okraj kľúčnej kosti. Niektorí autori (I.F. Matyushin, 1982) pri popise topografickej anatómie podkľúčovej žily zvýrazňujú klavikulárnu oblasť. Ten je obmedzený: nad a pod - čiarami prebiehajúcimi 3 cm nad a pod kľúčnou kosťou a rovnobežne s ňou; zvonka – predný okraj trapézového svalu, akromioklavikulárny kĺb, vnútorný okraj deltového svalu; zvnútra - vnútorným okrajom sternocleidomastoideus, kým sa nepretína nad - s hornou hranicou, pod - s dolnou. Za kľúčnou kosťou sa podkľúčová žila najskôr nachádza na prvom rebre, ktoré ju oddeľuje od kupoly pleury. Tu žila leží za kľúčnou kosťou, vpredu - od predného svalu scalene (bránový nerv prechádza pozdĺž predného povrchu svalu), ktorý oddeľuje podkľúčovú žilu od tepny s rovnakým názvom. Ten zase oddeľuje žilu od kmeňov brachiálneho plexu, ktoré ležia nad a za tepnou. U novorodencov je podkľúčová žila oddelená od rovnomennej tepny vo vzdialenosti 3 mm, u detí mladších ako 5 rokov - 7 mm, u detí starších ako 5 rokov - 12 mm atď. Nachádza sa nad kupolou kupoly. pleura, podkľúčová žila niekedy pokrýva svojim okrajom svojim priemerom polovicu rovnomennej tepny.

Podkľúčová žila sa premieta pozdĺž čiary vedenej cez dva body: horný bod je 3 cm nadol od horného okraja sternálneho konca kľúčnej kosti, dolný bod je 2,5 až 3 cm smerom dovnútra od korakoidného výbežku lopatky. U novorodencov a detí do 5 rokov sa podkľúčová žila premieta do stredu kľúčnej kosti a vo vyššom veku sa projekcia posúva na hranicu medzi vnútornou a strednou tretinou kľúčnej kosti.

Uhol, ktorý zviera podkľúčová žila so spodným okrajom kľúčnej kosti, sa u novorodencov rovná stupňom, u detí do 5 rokov 140 stupňov a vo vyššom veku stupňov. Priemer podkľúčovej žily u novorodencov je 3-5 mm, u detí mladších ako 5 rokov - 3-7 mm, u detí starších ako 5 rokov - 6-11 mm, u dospelých - mm v koncovej časti cievy.

Podkľúčová žila prebieha v šikmom smere: zdola nahor, zvonku dovnútra. Pohybmi sa nemení Horná končatina, keďže steny žily sa spájajú s hlbokým listom vlastná fascia krku (tretia fascia podľa klasifikácie V. N. Shevkunenka, Richetova skapuloklavikulárna aponeuróza) a sú úzko spojené s periostom kľúčnej kosti a prvého rebra, ako aj s fasciou podkľúčových svalov a klavipektorálnou fasciou.

Obrázok 1. Žily krku; vpravo (podľa V.P. Vorobyova)

1 – pravá podkľúčová žila; 2 – pravá vnútorná jugulárna žila; 3 – pravá brachiocefalická žila; 4 – ľavá brachiocefalická žila; 5 – horná dutá žila; 6 – predná jugulárna žila; 7 – jugulárny venózny oblúk; 8 – vonkajšia jugulárna žila; 9 – priečna žila krku; 10 – pravá podkľúčová tepna; 11 – predný sval skalenový; 12 – zadný sval skalenový; 13 – sternocleidomastoideus sval; 14 – kľúčna kosť; 15 – prvé rebro; 16 – manubrium hrudnej kosti.

Obrázok 2. Klinická anatómia systému hornej dutej žily; čelný pohľad (podľa V.P. Vorobyova)

1 – pravá podkľúčová žila; 2 – ľavá podkľúčová žila; 3 – pravá vnútorná jugulárna žila; 4 – pravá brachiocefalická žila; 5 – ľavá brachiocefalická žila; 6 – horná dutá žila; 7 – predná jugulárna žila; 8 – jugulárny venózny oblúk; 9 – vonkajšia jugulárna žila; 10 – nepárový žilový plexus štítnej žľazy; 11 – vnútorná prsná žila; 12 – najnižšia žily štítnej žľazy; 13 – pravá podkľúčová tepna; 14 – oblúk aorty; 15 – predný sval skalenový; 16 – brachiálny plexus; 17 – kľúčna kosť; 18 – prvé rebro; 19 – hranice manubria hrudnej kosti.

Dĺžka podkľúčovej žily od horného okraja príslušného pectoralis minor po vonkajší okraj žilového uhla s abdukovanou hornou končatinou je v rozmedzí od 3 do 6 cm.Popri priebehu podkľúčovej žily sa rozprestierajú nasledovné žily. prúdi do jeho horného polkruhu: supraskapulárna, priečna žila krku, vonkajšia krčná, hlboká krčná, stavcová. Okrem toho môžu hrudné (vľavo) alebo jugulárne (vpravo) lymfatické kanály prúdiť do terminálnej časti podkľúčovej žily.

Topograficko-anatomické a fyziologické zdôvodnenie výberu podkľúčovej žily na katetrizáciu

1. Anatomická dostupnosť. Podkľúčová žila sa nachádza v preskalenovom priestore, oddelená od rovnomennej tepny a kmeňov brachiálneho plexu predným skalenovým svalom.
2. Stabilita polohy a priemeru lúmenu. V dôsledku splynutia vagíny vena subclavia s hlbokou vrstvou fascie krku, periostu prvého rebra a kľúčnej kosti, klavipektorálna fascia, lumen vény zostáva konštantný a ani sa nezrúti s najťažším hemoragickým šokom.
3. Významné(dostatočný) priemer žily.
4. Vysoká rýchlosť prietoku krvi(v porovnaní s žilami končatín)

Vychádzajúc z vyššie uvedeného, ​​katéter umiestnený v žile sa takmer nedotýka jej stien a cez neho vstrekované tekutiny sa rýchlo dostanú do pravej predsiene a pravej komory, čo prispieva k aktívnemu ovplyvneniu hemodynamiky a v niektorých prípadoch (pri resuscitačných opatreniach ), dokonca umožňuje nepoužiť intraarteriálnu injekciu liekov. Hypertonické roztoky injikované do podkľúčovej žily sa rýchlo zmiešajú s krvou bez toho, aby dráždili intimu žily, čo umožňuje zväčšiť objem a trvanie infúzie pri správnom umiestnení katétra a vhodnej starostlivosti oň. Pacienti môžu byť transportovaní bez rizika poškodenia žilového endotelu katétrom a môžu začať včasnú motorickú aktivitu.

Indikácie pre katetrizáciu podkľúčovej žily

1. Neúčinnosť a nemožnosť infúzie do periférnych žíl (aj počas venesekcie):

a) v dôsledku ťažkého hemoragického šoku, ktorý vedie k prudkému poklesu arteriálneho aj venózneho tlaku (periférne žily kolabujú a infúzia do nich je neúčinná);

b) so sieťovou štruktúrou, nedostatočnou expresiou a hlbokým umiestnením povrchových žíl.

2. Potreba dlhodobej a intenzívnej infúznej terapie:

a) na doplnenie straty krvi a obnovenie rovnováhy tekutín;

b) z dôvodu nebezpečenstva trombózy periférnych žilových kmeňov, keď:

Predĺžený pobyt ihiel a katétrov v cieve (poškodenie venózneho endotelu);

Nutnosť podávania hypertonických roztokov (podráždenie žíl intimy).

3. Potreba diagnostických a kontrolných štúdií:

a) stanovenie a následné sledovanie dynamiky centrálneho venózneho tlaku, ktoré umožňuje stanoviť:

Rýchlosť a objem infúzií;

Včas stanoviť diagnózu srdcového zlyhania;

b) sondovanie a kontrastovanie dutín srdca a veľkých ciev;

c) opakované odbery krvi na laboratórne vyšetrenia.

4. Transvenózna stimulácia.

5. Vykonávanie mimotelovej detoxikácie metódami krvnej chirurgie - hemosorpcia, hemodialýza, plazmaferéza a pod.

Kontraindikácie katetrizácie podkľúčovej žily

1. Syndróm hornej dutej žily.
2. Paget-Schroetterov syndróm.
3. Závažné poruchy systému zrážania krvi.
4. Rany, vredy, infikované popáleniny v oblasti punkcie a katetrizácie (riziko generalizácie infekcie a rozvoja sepsy).
5. Zranenia kľúčnej kosti.
6. Obojstranný pneumotorax.
7. Ťažké respiračné zlyhanie s pľúcnym emfyzémom.

Základné prostriedky a organizácia punkcie a katetrizácie vena subclavia

Lieky a lieky:

1. roztok lokálneho anestetika;
2. roztok heparínu (5 000 jednotiek v 1 ml) – 5 ml (1 fľaša) alebo 4 % roztok citrátu sodného – 50 ml;
3. antiseptikum na ošetrenie operačného poľa (napríklad 2% roztok jódovej tinktúry, 70% alkohol atď.);

Stoh sterilných nástrojov a materiálov:

1. striekačkaml – 2;
2. injekčné ihly (subkutánne, intramuskulárne);
3. ihla na punkčnú katetrizáciu žily;
4. intravenózny katéter s kanylou a zátkou;
5. vodiacu čiaru s dĺžkou 50 cm a hrúbkou zodpovedajúcou priemeru vnútorného lúmenu katétra;
6. všeobecné chirurgické nástroje;
7. materiál na šitie.

1. list – 1;
2. narezaná plienka 80 X 45 cm s okrúhlym výrezom s priemerom 15 cm v strede - 1 alebo veľké obrúsky - 2;
3. chirurgická maska ​​– 1;
4. chirurgické rukavice – 1 pár;
5. obväzový materiál (gázové guľôčky, obrúsky).

Punkčná katetrizácia podkľúčovej žily by sa mala vykonávať v ošetrovni alebo v čistej (nehnisavej) šatni. V prípade potreby sa vykonáva pred alebo počas operácie na operačnom stole, na lôžku pacienta, na mieste incidentu a pod.

Manipulačný stôl je umiestnený napravo od obsluhy na mieste vhodnom pre prácu a prikrytý sterilnou plachtou preloženou na polovicu. Sterilné nástroje, šijací materiál, sterilný bixový materiál a anestetikum sú umiestnené na hárku. Operátor si nasadí sterilné rukavice a ošetrí ich antiseptikom. Potom sa chirurgické pole dvakrát ošetrí antiseptikom a obmedzí sa na sterilnú rezaciu plienku.

Po týchto prípravné činnosti začať punkčnú katetrizáciu podkľúčovej žily.

1. Lokálna infiltračná anestézia.
2. Celková anestézia:

a) inhalačná anestézia – zvyčajne u detí;

b) vnútrožilová anestézia – častejšie u dospelých s nevhodným správaním (pacienti s duševnými poruchami a nepokojní ľudia).

Boli navrhnuté rôzne body pre perkutánnu punkciu podkľúčovej žily (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 a kol.). Vykonané topografické a anatomické štúdie však umožňujú identifikovať nie jednotlivé body, ale celé zóny, v ktorých je možné prepichnúť žilu. Tým sa rozširuje prístup punkcie do podkľúčovej žily, pretože v každej zóne je možné označiť niekoľko bodov pre punkciu. Zvyčajne existujú dve takéto zóny: 1) supraklavikulárne a 2) podklíčkové.

Dĺžka supraklavikulárna zóna je 2-3 cm Jeho hranice: mediálne - 2-3 cm smerom von od sternoklavikulárneho kĺbu, laterálne - 1-2 cm smerom dovnútra od hranice strednej a strednej tretiny kľúčnej kosti. Ihla sa zavedie 0,5-0,8 cm smerom nahor od horného okraja kľúčnej kosti. Počas punkcie je ihla nasmerovaná pod uhlom stupňov vo vzťahu ku kľúčnej kosti a pod uhlom stupňov vo vzťahu k prednej ploche krku (k prednej rovine). Najčastejším miestom zavedenia ihly je Joffeho bod, ktorý sa nachádza v uhle medzi laterálnym okrajom klavikulárneho pediklu m. sternocleidomastoideus a horným okrajom kľúčnej kosti (obr. 4).

Supraklavikulárny prístup má určité pozitívne aspekty.

1) Vzdialenosť od povrchu kože k žile je kratšia ako pri podkľúčovom prístupe: na dosiahnutie žily musí ihla prejsť cez kožu s podkožím, povrchovou fasciou a podkožným svalom krku, povrchovou vrstvou vlastnej krčnej fascie, hlboká vrstva vlastnej krčnej fascie, vrstva voľného vlákna , obklopujúca žilu, ako aj prevertebrálna fascia, ktorá sa podieľa na tvorbe fasciálneho obalu žily. Táto vzdialenosť je 0,5-4,0 cm (priemerne 1-1,5 cm).

2) Počas väčšiny operácií je miesto vpichu pre anestéziológa dostupnejšie.

1. Nie je potrebné podkladať vankúš ramenného pletenca k pacientovi.

Avšak vzhľadom na to, že u ľudí sa tvar supraklavikulárnej jamky neustále mení, spoľahlivá fixácia katétra a ochrana obväzom môžu predstavovať určité ťažkosti. Okrem toho sa pot často hromadí v supraklavikulárnej jamke, a preto sa môžu častejšie vyskytovať infekčné komplikácie.

Podkľúčová zóna(obr. 3) je obmedzená: zhora - spodný okraj kľúčnej kosti od jej stredu (bod č. 1) a nedosahujúci 2 cm k jej hrudnému koncu (bod č. 2); bočne – kolmo, klesajúc 2 cm dole od bodu č. 1; mediálne – vertikálne, klesajúce 1 cm dole od bodu č. 2; dole – čiara spájajúca spodné konce vertikál. Preto pri prepichovaní žily z podkľúčového prístupu môže byť miesto vpichu ihly umiestnené v hraniciach nepravidelného štvoruholníka.

Obrázok 3. Podkľúčová zóna:

Uhol sklonu ihly vo vzťahu ku kľúčnej kosti je stupňov, vo vzťahu k povrchu tela (k frontálnej rovine - stupne). Všeobecným orientačným bodom pre punkciu je posterosuperiorný bod sternoklavikulárneho kĺbu. Pri punkcii žily pomocou podkľúčového prístupu sa najčastejšie používajú tieto body (obr. 4):

• Obanyakov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou na hranici jej strednej a strednej tretiny;
• Wilsonov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod stredom kľúčnej kosti;
• Gilesov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou a 2 cm smerom von od hrudnej kosti.

Obrázok 4. Body používané na punkciu podkľúčovej žily.

1 – bod Joffe; 2 – Bod Obanyak;

3 – Wilsonov bod; 4 – Gilesov bod.

Pri podkľúčovom prístupe je vzdialenosť od kože k žile väčšia ako pri supraklavikulárnom prístupe a ihla musí prejsť cez kožu s podkožným tkanivom a povrchovou fasciou, hrudnou fasciou, veľkým prsným svalom, voľným tkanivom, klavipektorálnou fasciou (Gruber), medzera medzi prvým rebrom a kľúčnou kosťou, podkľúčový sval s jeho fasciálnym puzdrom. Táto vzdialenosť je 3,8-8,0 cm (priemer 5,0-6,0 cm).

Vo všeobecnosti je punkcia podkľúčovej žily z podkľúčového prístupu opodstatnenejšia topograficky a anatomicky, pretože:

1. veľké žilové vetvy, hrudné (vľavo) alebo jugulárne (vpravo) lymfatické kanály prúdia do horného polkruhu podkľúčovej žily;
2. nad kľúčnou kosťou je žila bližšie ku kupole pohrudnice, pod kľúčnou kosťou je oddelená od pohrudnice prvým rebrom;
3. V podkľúčovej oblasti je oveľa jednoduchšie zabezpečiť katéter a aseptický obväz ako v nadkľúčovej, je tu menej podmienok pre rozvoj infekcie.

To všetko viedlo k tomu, že klinickej praxi Najčastejšie sa punkcia podkľúčovej žily vykonáva z podkľúčového prístupu. V tomto prípade by sa u obéznych pacientov mal uprednostniť prístup, ktorý umožňuje najjasnejšiu identifikáciu anatomických orientačných bodov.

Technika perkutánnej punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily Seldingerovou metódou z podkľúčového prístupu

Úspech punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily je do značnej miery spôsobený poddajnosťou každý požiadavky na vykonanie tejto manipulácie. Osobitný význam má správna poloha pacienta.

Poloha pacienta horizontálne s vankúšom umiestneným pod ramenným pásom („pod lopatkami“), výška cm. Hlavný koniec stola je znížený (Trendelenburgova pozícia). Hornú končatinu na strane vpichu priložíme k telu, spustíme ramenný pletenec (asistent ťahá hornú končatinu nadol), hlavu otočí opačným smerom o 90 stupňov. V prípade vážneho stavu pacienta je možné punkciu vykonať v polosede a bez podložky.

Postavenie lekára– v stoji zo strany vpichu.

Preferovaná strana: vpravo, pretože hrudný alebo jugulárny lymfatický kanál môže prúdiť do koncovej časti ľavej podkľúčovej žily. Okrem toho, pri vykonávaní elektrickej srdcovej stimulácie, sondovaní a kontrastovaní dutín srdca, keď je potrebné zasunúť katéter do hornej dutej žily, je to jednoduchšie urobiť vpravo, pretože pravá brachiocefalická žila je kratšia ako vľavo a jej smer sa približuje vertikálne, zatiaľ čo smer ľavej brachiocefalickej žily je bližšie k horizontále.

Po ošetrení rúk a zodpovedajúcej polovice prednej časti krku a podkľúčovej oblasti antiseptikom a obmedzení operačného poľa rezacou plienkou alebo obrúskami (pozri časť „Základné prostriedky a organizácia punkčnej katetrizácie centrálnych žíl“) sa vykoná anestézia ( pozri časť „Anestézia“).

Princíp katetrizácie centrálnych žíl stanovil Seldinger (1953).

Punkcia sa vykonáva špeciálnou ihlou zo súpravy na katetrizáciu centrálnych žíl namontovanou na injekčnej striekačke s 0,25% roztokom novokaínu. Pacientom pri vedomí ukážte ihlu na prepichnutie podkľúčovej žily vysoko nežiaduce , pretože ide o silný stresový faktor (ihla dlhá 15 cm alebo viac s dostatočnou hrúbkou). Keď ihla prepichne kožu, vzniká výrazný odpor. Tento moment je najbolestivejší. Preto sa musí vykonať čo najrýchlejšie. To sa dosiahne obmedzením hĺbky vpichu ihly. Lekár vykonávajúci manipuláciu obmedzuje ihlu prstom vo vzdialenosti 0,5-1 cm od jej hrotu. To zabraňuje nekontrolovateľnému zapichnutiu ihly hlboko do tkaniva, keď sa pri prepichovaní kože vyvinie značná sila. Lumen punkčnej ihly sa často upchá tkanivom, keď sa prepichne koža. Preto ihneď po prechode ihly cez kožu je potrebné obnoviť jej priechodnosť uvoľnením malého množstva roztoku novokaínu. Ihla sa zavedie 1 cm pod kľúčnu kosť na hranici jej strednej a strednej tretiny (Aubanacov bod). Ihla by mala smerovať k postero-superiornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu alebo podľa V.N. Rodionova (1996), do stredu šírky klavikulárneho pediklu sternokleidomastoideálneho svalu, to znamená trochu laterálne. Tento smer zostáva výhodný aj pri rôznych polohách kľúčnej kosti. V dôsledku toho je cieva prepichnutá v oblasti venózneho uhla Pirogova. Posunu ihly by mal predchádzať prúd novokainu. Po prepichnutí podkľúčového svalu ihlou (pocit zlyhania) treba piest potiahnuť smerom k sebe, pričom ihlu pohnete daným smerom (podtlak môže vzniknúť v injekčnej striekačke až po uvoľnení malého množstva roztoku novokaínu, aby sa zabránilo upchatie lúmenu ihly tkanivom). Po vstupe do žily sa v injekčnej striekačke objaví pramienok tmavej krvi a ihla by sa nemala posúvať ďalej do cievy kvôli možnosti poškodenia protiľahlej steny cievy s následným výstupom vodiča tam. Ak je pacient pri vedomí, treba ho požiadať, aby pri nádychu zadržal dych (prevencia vzduchovej embólie) a cez lúmen ihly vytiahnutej zo striekačky zaveďte vodidlo vlasca do hĺbky cm, po ktorom sa ihla odstránená, zatiaľ čo vodidlo sa drží a zostáva v žile. Potom sa katéter posúva pozdĺž vodiaceho drôtu v smere hodinových ručičiek do vopred špecifikovanej hĺbky. V každom konkrétnom prípade treba dodržať zásadu výberu katétra čo najväčšieho priemeru (u dospelých je vnútorný priemer 1,4 mm). Potom sa vodiaci drôt odstráni, do katétra sa vstrekne roztok heparínu (pozri časť „Starostlivosť o katéter“) a zasunie sa kanyla so zástrčkou. Aby sa zabránilo vzduchovej embólii, počas všetkých manipulácií by mal byť lúmen katétra zakrytý prstom. Ak je punkcia neúspešná, je potrebné vytiahnuť ihlu do podkožia a posunúť ju dopredu iným smerom (zmeny smeru ihly počas procesu vpichu vedú k ďalšiemu poškodeniu tkaniva). Katéter je pripevnený na kožu jedným z nasledujúcich spôsobov:

1. Na kožu okolo katétra sa nalepí pásik baktericídnej náplasti s dvoma pozdĺžnymi štrbinami, po ktorom sa katéter opatrne pripevní stredným pásikom lepiacej náplasti;
2. Na zabezpečenie spoľahlivej fixácie katétra niektorí autori odporúčajú jeho prišitie ku koži. Aby sa to dosiahlo, v bezprostrednej blízkosti miesta výstupu katétra sa koža zošíva ligatúrou. Prvý dvojitý uzol ligatúry sa uviaže na koži, druhý uzol sa zafixuje na kožný steh, tretí uzol sa uviaže pozdĺž ligatúry na úrovni kanyly a štvrtý uzol sa uviaže okolo kanyly, čo zabraňuje katéter z pohybu pozdĺž osi.

Technika perkutánnej punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily Seldingerovou metódou zo supraklavikulárneho prístupu

Poloha pacienta: horizontálne, nie je potrebné umiestniť vankúš pod ramenný pás („pod lopatky“). Hlavný koniec stola je znížený (Trendelenburgova pozícia). Hornú končatinu na strane vpichu priložíme k telu, spustíme ramenný pletenec, pričom hornú končatinu asistent stiahne nadol, hlavu otočí opačným smerom o 90 stupňov. V prípade vážneho stavu pacienta je možné punkciu vykonať v polosede.

Postavenie lekára– v stoji zo strany vpichu.

Preferovaná strana: správne (odôvodnenie – pozri vyššie).

Ihla sa zavedie do bodu Joffe, ktorý sa nachádza v uhle medzi laterálnym okrajom klavikulárneho pediklu sternocleidomastoideus svalu a horným okrajom kľúčnej kosti. Ihla je nasmerovaná pod uhlom stupňov vo vzťahu ku kľúčnej kosti a stupňov vo vzťahu k prednej ploche krku. Pri zavádzaní ihly sa v injekčnej striekačke vytvorí mierny podtlak. Zvyčajne je možné vstúpiť do žily vo vzdialenosti 1-1,5 cm od kože. Cez lúmen ihly sa do hĺbky cm vloží vodidlo lešenia, potom sa ihla vyberie, pričom sa vodidlo prilepí a zostane v žile. Potom sa katéter posúva pozdĺž vodiaceho drôtu skrutkovacími pohybmi do vopred určenej hĺbky. Ak katéter neprechádza voľne do žily, jeho posun možno uľahčiť otáčaním okolo svojej osi (opatrne). Potom sa vodiaci drôt odstráni a do katétra sa zasunie zástrčková kanyla.

Fotografia zobrazuje hlavné orientačné body používané na výber bodu vpichu - sternocleidomastoideus, jeho hrudné a klavikulárne nohy, vonkajšiu jugulárnu žilu, kľúčnu kosť a jugulárny zárez. Je znázornený najčastejšie používaný bod vpichu, ktorý sa nachádza na priesečníku laterálneho okraja klavikulárneho pediklu sternocleidomastoideus svalu a klavikuly (červená značka). Alternatívne body vpichu sa zvyčajne nachádzajú medzi priesečníkom vonkajšieho okraja klavikulárnej hlavy sternocleidomastoideus svalu s kľúčnou kosťou a priesečníkom vonkajšej jugulárnej žily s kľúčnou kosťou. Uvádza sa tiež vykonať punkciu z bodu 1-2 cm nad okrajom kľúčnej kosti. Žila prebieha pod kľúčnou kosťou, okolo prvého rebra a klesá do hrudníka, kde sa spája s ipsilaterálnou vnútornou jugulárnou žilou približne na úrovni sternoklavikulárneho kĺbu.

Vyhľadávacia punkcia sa vykonáva intramuskulárnou ihlou s cieľom lokalizovať umiestnenie žily s minimálnym rizikom poranenia pľúc alebo masívneho krvácania v dôsledku neúmyselného prepichnutia tepny. Ihla je inštalovaná v bode vpichu v rovine rovnobežnej s podlahou, smer je kaudálny. Potom sa injekčná striekačka vychýli bočne k výstupkom, pričom ihla smeruje k hrudnej kosti, potom sa injekčná striekačka nakloní nadol približne k výstupkom, t.j. ihla by mala ísť pod kľúčnu kosť a posúvať sa po jej vnútornom povrchu.

Ihla sa plynule pohybuje vo zvolenom smere, pričom sa v injekčnej striekačke udržiava vákuum. Obrázok schematicky pokračuje v pohybe ihly (modrá šípka), ako vidíte, jej smer približne označuje sternoklavikulárny kĺb, ktorý sa odporúča použiť ako orientačný bod pri počiatočnej vyhľadávacej punkcii. Žila sa spravidla nachádza vo vzdialenosti 1-3 cm od kože. Ak ste ani po prejdení vyhľadávacej ihly až do pavilónu nedokázali nájsť žilu, tiež ju plynulo vytiahnite späť, pričom nezabúdajte na udržiavanie podtlaku v injekčnej striekačke, pretože ihla by mohla prejsť cez dve steny žily, v takom prípade dostanete krv do injekčnej striekačky pri spätnom ťahu.

Po prijatí krvi do injekčnej striekačky zhodnoťte jej farbu; ak máte pochybnosti o tom, že krv je venózna, môžete sa pokúsiť opatrne odpojiť injekčnú striekačku a zároveň držať ihlu na mieste, aby ste zhodnotili povahu prietoku krvi (zjavná pulzácia, samozrejme, naznačuje prepichnutie tepny). Keď ste si istí, že ste našli žilu, môžete vyhľadávaciu ihlu odstrániť, pričom si zapamätáte smer vpichu, alebo ju ponechajte na mieste a mierne ju potiahnite späť, aby ihla vyšla von zo žily.

Ak nie je možné identifikovať žilu počas punkcie vo zvolenom smere, môžete vyskúšať iné možnosti punkcie z rovnakého bodu. Odporúčam zmenšiť uhol laterálnej odchýlky ihly a nasmerovať ju mierne pod sternoklavikulárny kĺb. Ďalším krokom je zníženie uhla odchýlky od horizontálnej roviny. Na tretie miesto medzi alternatívnymi metódami som dal pokus o punkciu z iného bodu umiestneného laterálne od uhla priesečníka klavikulárnej hlavy sternocleidomastoideus s horným okrajom kľúčnej kosti. V tomto prípade by mala byť ihla primárne nasmerovaná na sternoklavikulárny kĺb.

Venózna punkcia ihlou zo súpravy sa vykonáva v smere určenom pri vyhľadávacej punkcii. Z hľadiska zníženia rizika pneumotoraxu sa odporúča postupné posúvanie injekčnej striekačky s ihlou v období medzi vdychmi, čo platí pre spontánne dýchanie aj pre umelú ventiláciu u pacientov na mechanickej ventilácii. Je zbytočné dodatočne spomínať udržiavanie podtlaku v injekčnej striekačke a možnosť skončiť v žile pri spätnom ťahu injekčnej striekačky.

Po prijatí krvi do injekčnej striekačky zhodnoťte jej farbu; ak máte pochybnosti o tom, že krv je venózna, môžete sa pokúsiť opatrne odpojiť injekčnú striekačku a zároveň držať ihlu na mieste, aby ste zhodnotili povahu prietoku krvi (pulzácia šarlátovej krvi, samozrejme , označuje prepichnutie tepny). Niekedy pri vysokom centrálnom venóznom tlaku môže z ihly vytekať krv s charakteristickou pulzáciou, čo môže zavádzať a nútiť lekára opakovať punkcie so zvýšeným rizikom komplikácií vpichu. Metóda zaznamenávania krvného tlaku v ihle má dostatočnú špecifickosť vo vzťahu k overovaniu prítomnosti v žile, na použitie ktorej je potrebná sterilná hadička, ktorej zodpovedajúci koniec je predĺžený na asistenta, ktorý ju pripojí na tlakový senzor. a naplňte ho roztokom. Neprítomnosť krivky krvného tlaku a krivky charakteristickej pre venózny tlak naznačujú, že vstúpil do žily.

Keď ste si istý, že ste našli žilu, odstráňte injekčnú striekačku, pričom držte ihlu na mieste. Pokúste sa oprieť ruku o nejakú pevnú štruktúru (klavikula), aby ste minimalizovali riziko migrácie ihly z lúmenu žily v dôsledku mikrotremoru prstov v momente, keď vezmete vodiaci drôt. Vodiaci drôt by mal byť umiestnený v tesnej blízkosti vás, aby ste sa pri pokuse o jeho získanie nemuseli ohýbať a naťahovať, pretože to najčastejšie spôsobí, že stratíte koncentráciu na nehybné držanie ihly a vyletí z lúmenu žily.

Vodič by pri zavádzaní nemal naraziť na výrazný odpor, niekedy cítiť charakteristické trenie zvlneného povrchu vodiča o hranu rezu ihly, ak vychádza pod veľkým uhlom. Ak cítite odpor, nepokúšajte sa vodič vytiahnuť, môžete ho skúsiť otočiť a ak sa opiera o stenu žily, môže sa posúvať ďalej. Pri vrátení vodiča späť sa môže zachytiť o opletenie na okraji rezu a dovnútra najlepší možný scenár"rozcuchať sa" v najhorší prípad- vodič bude odrezaný a dostanete problémy, ktoré sú neúmerné pohodlnosti kontroly polohy ihly bez jej odstránenia, ale odstránením vodiča. Ak teda existuje odpor, odstráňte ihlu s vodidlom a skúste to znova, už viete, kde žila prechádza. Vodič sa vloží do ihly nie ďalej ako po druhú značku (z pavilónu ihly) alebo ist, aby sa zabránilo jeho vstupu do dutiny predsiene a flotácii tam, čo môže vyvolať arytmie.

Cez vodiaci drôt je vložený dilatátor. Pokúste sa zobrať dilatátor prstami bližšie ku koži, aby ste predišli ohnutiu vodiča a nespôsobili dodatočnú traumu tkaniva alebo dokonca žily. Nie je potrebné zasúvať dilatátor až do pavilónu, stačí vytvoriť tunel v koži a podkožného tkaniva bez prieniku do lumen žily. Po odstránení dilatátora je potrebné miesto vpichu stlačiť prstom, pretože odtiaľ je možný výdatný prísun krvi.

Katéter sa zavedie do hĺbky cm. Po zavedení katétra sa jeho poloha v žile tradične overuje aspiráciou krvi, voľný odtok krvi naznačuje, že katéter je v lúmene žily.

Technika perkutánnej punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily podľa princípu „katéter cez katéter“

Punkcia a katetrizácia podkľúčovej žily sa môže vykonávať nielen podľa Seldingerovho princípu („katéter cez vodič“), ale aj podľa princípu „katéter cez katéter“. Posledná uvedená technika bola možná vďaka novým technológiám v medicíne. Punkcia podkľúčovej žily sa vykonáva pomocou špeciálnej plastovej kanyly (externý katéter) umiestnenej na ihle na katetrizáciu centrálnych žíl, ktorá slúži ako punkčný vodič. Pri tejto technike je mimoriadne dôležitý atraumatický prechod z ihly na kanylu a v dôsledku toho nízky odpor pri prechode katétra cez tkanivo a najmä cez stenu podkľúčovej žily. Keď kanyla s ihlou vodiča vstúpi do žily, injekčná striekačka sa vyberie z pavilónu ihiel, kanyla (externý katéter) sa pridrží a ihla sa odstráni. Cez vonkajší katéter sa do požadovanej hĺbky prevlečie špeciálny vnútorný katéter s mandrelom. Hrúbka vnútorného katétra zodpovedá priemeru lúmenu vonkajšieho katétra. Vonkajší pavilón katétrov je pripojený pomocou špeciálnej svorky k vnútornému pavilónu katétrov. Mandrin sa odstráni z posledného. Na pavilóne je umiestnené zapečatené veko. Katéter je pripevnený k pokožke.

Použitie ultrazvukového vedenia sa odporúča ako metóda na zníženie rizika komplikácií počas centrálnej venóznej katetrizácie. Podľa tejto techniky sa na lokalizáciu žily a meranie hĺbky jej umiestnenia pod kožou používa ultrazvukový test. Potom, pod kontrolou ultrazvukového zobrazovania, ihla prechádza cez tkanivo do cievy. Ultrazvukové vedenie počas katetrizácie vnútornej jugulárnej žily znižuje mechanické komplikácie, zlyhania pri umiestnení katétra a čas potrebný na katetrizáciu. Pevné anatomické spojenie podkľúčovej žily s kľúčnou kosťou sťažuje ultrazvukom riadenú katetrizáciu ako katetrizáciu na základe vonkajších orientačných bodov. Ako pri všetkých nových technikách, aj ultrazvukom riadená katetrizácia si vyžaduje prax. Ak je v nemocnici k dispozícii ultrazvukové zariadenie a lekári sú primerane vyškolení, ultrazvukové testovanie by sa malo zvyčajne predpokladať.

Požiadavky na starostlivosť o katéter

Pred každým zavedením do katétra liečivá látka je potrebné z neho získať voľný tok krvi injekčnou striekačkou. Ak to zlyhá a tekutina sa voľne vstrekuje do katétra, môže to byť spôsobené:

• s katétrom opúšťajúcim žilu;
• s prítomnosťou visiaceho trombu, ktorý pri pokuse o získanie krvi z katétra pôsobí ako ventil (zriedka pozorovaný);
• s rezom katétra opretým o stenu žily.

Nie je možné vykonať infúziu do takéhoto katétra. Najprv ho musíte mierne utiahnuť a znova sa pokúsiť dostať z neho krv. Ak sa to nepodarí, katéter sa musí bezpodmienečne odstrániť (riziko paravenózneho zavedenia alebo tromboembólie). Je potrebné odstrániť katéter zo žily veľmi pomaly, vytvára podtlaku v katétri pomocou injekčnej striekačky. Pomocou tejto techniky je niekedy možné odstrániť visiaci trombus zo žily. V tejto situácii je prísne neprijateľné odstrániť katéter z žily rýchlymi pohybmi, pretože to môže spôsobiť tromboembolizmus.

Aby ste predišli trombóze katétra po diagnostickom odbere krvi a po každej infúzii, mali by ste ho okamžite opláchnuť akýmkoľvek infúznym roztokom a nezabudnite doň vstreknúť antikoagulant (0,2-0,4 ml). K tvorbe krvných zrazenín môže dôjsť, keď pacient silne kašle v dôsledku spätného toku krvi do katétra. Častejšie sa to pozoruje na pozadí pomalej infúzie. V takýchto prípadoch sa do transfúzneho roztoku musí pridať heparín. Ak bola tekutina podávaná v obmedzených množstvách a neprebiehala konštantná infúzia roztoku, možno použiť takzvaný heparínový uzáver („heparínová zátka“): po skončení infúzie 2 000 – 3 000 jednotiek (0,2 – 0,3 ml ) heparínu v 2 ml sa vstrekne do fyziologického roztoku katétra a ten sa uzavrie špeciálnou zátkou alebo zátkou. Tak je možné dlhodobo zachovať cievnu fistulu. Prítomnosť katétra v centrálnej žile vyžaduje starostlivú starostlivosť o kožu v mieste vpichu (denné ošetrenie miesta vpichu antiseptikom a denná výmena aseptického obväzu). Dĺžka pobytu katétra v podkľúčovej žile sa podľa rôznych autorov pohybuje od 5 do 60 dní a mala by byť určená terapeutickými indikáciami a nie preventívne opatrenia(V.N. Rodionov, 1996).

Masti, podkožné manžety a obväzy. Aplikácia antibiotickej masti (napríklad Basithramycin, Mupirocin, Neomycin alebo Polymyxin) na miesto katétra zvyšuje výskyt kolonizácie katétra hubami, podporuje aktiváciu baktérií rezistentných na antibiotiká a neznižuje počet infekcií katétra zahŕňajúcich krvný obeh. Takéto masti nemožno použiť. Použitie striebrom impregnovaných subkutánnych manžiet tiež neznižuje výskyt infekcií krvného obehu súvisiacich s katétrom, a preto sa neodporúča. Pretože údaje o optimálnom type obväzu (gáza verzus priehľadné materiály) a optimálnej frekvencii obväzov sú protichodné.

Puzdrá a systémy pre bezihlové injekcie. Zátky katétrov sú častým zdrojom kontaminácie, najmä pri dlhodobej katetrizácii. Ukázalo sa, že použitie dvoch typov zátok ošetrených antiseptikom znižuje riziko infekcií súvisiacich s katétrom zahŕňajúcich krvný obeh. V niektorých nemocniciach sa zavedenie bezihlových injekčných systémov spájalo s nárastom počtu takýchto infekcií. Toto zvýšenie vyplynulo z nedodržania požiadavky výrobcu na výmenu zátky po každej injekcii a celého injekčného systému bez ihly každé 3 dni, pretože boli potrebné častejšie výmeny zátky predtým, ako sa výskyt infekcií krvného riečišťa súvisiacich s katétrom vrátil na východiskovú úroveň.

Výmena katétra. Pretože riziko infekcie katétra sa časom zvyšuje, každý katéter by sa mal odstrániť hneď, ako už nie je potrebný. Počas prvých 5–7 dní katetrizácie je riziko kolonizácie katétra a infekcií súvisiacich s katétrom postihujúcich krvný obeh nízke, ale potom sa začína zvyšovať. Viaceré štúdie skúmali stratégie na zníženie infekcií katétra, ktoré zahŕňajú premiestnenie katétra s vodiacim drôtom a plánované rutinné premiestnenie katétra. Žiadna z týchto stratégií však nedokázala znížiť infekcie krvného riečišťa súvisiace s katétrom. V skutočnosti boli plánované rutinné výmeny katétrov s vodiacim drôtom spojené s trendom zvyšovania počtu infekcií katétra. Okrem toho umiestnenie nového katétra na nové miesto bolo bežnejšie, ak mal pacient mechanické komplikácie počas katetrizácie. Metaanalýza 12 štúdií stratégií výmeny katétra zistila, že dôkazy nepodporujú ani repozíciu vodiaceho drôtu, ani plánovanú rutinnú repozíciu katétra. V súlade s tým centrálna venózny katéter by sa nemali bezdôvodne preskupovať.

1. Poranenie podkľúčovej tepny. Toto je detekované pulzujúcim prúdom šarlátovej krvi vstupujúcim do injekčnej striekačky. Ihla sa odstráni a miesto vpichu sa stlačí na 5-8 minút. Chybná punkcia tepny zvyčajne nie je sprevádzaná žiadnymi komplikáciami. Je však možná tvorba hematómu v prednom mediastíne.
2. Prepichnutie kupoly pleury a vrcholu pľúc s rozvojom pneumotoraxu. Bezpodmienečné znamenie poranenie pľúc- objavenie sa podkožného emfyzému. Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s rôznymi deformáciami hrudníka a s dýchavičnosťou s hlbokým dýchaním. V tých istých prípadoch je pneumotorax najnebezpečnejší. Súčasne s rozvojom hemopneumotoraxu je možné poškodenie podkľúčovej žily. To sa zvyčajne stáva pri opakovanom neúspešné pokusy prepichnutia a hrubé manipulácie. Hemotorax môže byť spôsobený aj perforáciou steny žily a parietálnej pleury s veľmi tuhým vedením katétra. Používanie takýchto vodičov by malo byť zakázané. Rozvoj hemotoraxu môže byť spojený aj s poškodením podkľúčovej tepny. V takýchto prípadoch môže byť hemotorax významný. Pri punkcii ľavej podkľúčovej žily v prípade poškodenia hrudného lymfatického kanála a pleury sa môže vyvinúť chylotorax. Ten sa môže prejaviť ako hojný vonkajší lymfatický únik pozdĺž steny katétra. Existuje komplikácia hydrotoraxu v dôsledku inštalácie katétra do pleurálnej dutiny s následnou transfúziou rôzne riešenia. V tejto situácii je po katetrizácii podkľúčovej žily nutné vykonať kontrolný RTG hrudníka, aby sa tieto komplikácie vylúčili. Je dôležité vziať do úvahy, že ak sú pľúca poškodené ihlou, pneumotorax a emfyzém sa môžu vyvinúť v priebehu niekoľkých minút a niekoľkých hodín po manipulácii. Preto pri ťažkej katetrizácii, a ešte viac pri náhodnej punkcii pľúc, je potrebné špecificky vylúčiť prítomnosť týchto komplikácií nielen bezprostredne po punkcii, ale aj v priebehu nasledujúcich 24 hodín (častá auskultácia pľúc v priebehu času röntgenová kontrola atď.).
3. Ak sú vodiaci drôt a katéter zavedené príliš hlboko, môže dôjsť k poškodeniu stien pravej predsiene., ako aj trikuspidálnej chlopne pri ťažkých srdcových poruchách, vznik nástenných trombov, ktoré môžu slúžiť ako zdroj embólie. Niektorí autori pozorovali sférický trombus, ktorý vyplnil celú dutinu pravej komory. Toto sa pozoruje častejšie pri použití pevných polyetylénových vodiacich drôtov a katétrov. Ich uplatnenie by malo byť zakázané. Príliš elastické vodiče sa odporúča pred použitím podrobiť dlhšiemu varu: znižuje sa tým tuhosť materiálu. Ak nie je možné vybrať vhodný vodič a štandardný vodič je veľmi tuhý, niektorí autori odporúčajú vykonať nasledujúcu techniku ​​- distálny koniec polyetylénového vodiča najskôr mierne ohneme tak, aby sa vytvoril tupý uhol. Takýto vodič je často oveľa jednoduchšie vložiť do lúmenu žily bez poškodenia jej stien.
4. Embólia s vodiacim drôtom a katétrom. K embólii s vodičom dochádza v dôsledku odrezania vodiča okrajom hrotu ihly pri rýchlom potiahnutí vodiča hlboko zasunutého do ihly smerom k sebe. Embólia katétra je možná, keď sa katéter náhodne prereže a vkĺzne do žily pri strihaní dlhých koncov fixačného vlákna nožnicami alebo skalpelom alebo pri odstraňovaní závitu fixujúceho katéter. Vodič sa nedá z ihly odstrániť. V prípade potreby odstráňte ihlu spolu s vodiacim drôtom.
5. Vzduchová embólia. V podkľúčovej žile a hornej dutej žile môže byť tlak normálne negatívny. Príčiny embólie: 1) nasávanie vzduchu do žily pri dýchaní cez otvorené pavilóny ihly alebo katétra (toto nebezpečenstvo hrozí najpravdepodobnejšie pri silnej dýchavičnosti s hlbokými nádychmi, pri punkcii a katetrizácii žily s pacientom v sede resp. so zdvihnutým trupom); 2) nespoľahlivé spojenie katétrového pavilónu s dýzou pre ihly transfúznych systémov (žiadna tesnosť alebo nepozorované oddelenie pri dýchaní sprevádzané nasávaním vzduchu do katétra); 3) náhodné odstránenie zátky z katétra počas inhalácie. Aby sa zabránilo vzduchovej embólii počas punkcie, ihla musí byť napojená na injekčnú striekačku a zavedenie katétra do žily, odpojenie injekčnej striekačky od ihly a otvorenie pavilónu katétra počas apnoe (pacient zadržiava dych pri nádychu) alebo v Trendelenburgovej polohe. Uzavretie otvoreného pavilónu ihly alebo katétra prstom zabraňuje vzduchovej embólii. Pri umelej ventilácii sa prevencia vzduchovej embólie dosahuje ventiláciou pľúc zvýšenými objemami vzduchu s vytvorením pozitívneho koncového exspiračného tlaku. Pri zavádzaní infúzie do venózneho katétra je potrebné neustále dôsledné sledovanie tesnosti spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom.
6. Poranenie brachiálneho plexu a krčných orgánov(zriedka pozorované). K týmto poraneniam dochádza pri hlbokom vpichu ihly s nesprávnym smerom injekcie, kedy veľké číslo pokusy o prepichnutie žily v rôznych smeroch. Toto je obzvlášť nebezpečné pri zmene smeru ihly po jej hlbokom vpichu do tkaniva. V tomto prípade ostrý koniec ihly zraňuje tkanivá, podobne ako na princípe stierača predného skla automobilu. Aby sa táto komplikácia eliminovala, po neúspešnom pokuse o punkciu žily je potrebné ihlu úplne vybrať z tkaniva, zmeniť uhol jej zavedenia voči kľúčnej kosti a až potom vykonať punkciu. V tomto prípade bod vloženia ihly nemení. Ak vodič neprechádza cez ihlu, musíte použiť injekčnú striekačku, aby ste sa uistili, že ihla je v žile, a znova, miernym potiahnutím ihly smerom k sebe, sa pokúste vložiť vodič bez násilia. Vodič musí prejsť úplne voľne do žily.
7. Zápal mäkkých tkanív v mieste vpichu a intrakatétrová infekcia je zriedkavou komplikáciou. Pri vykonávaní punkcie je potrebné odstrániť katéter a prísnejšie dodržiavať požiadavky na asepsu a antisepsu.
8. Flebotrombóza a tromboflebitída podkľúčovej žily. Vyskytuje sa extrémne zriedkavo aj pri dlhodobom (niekoľkomesačnom) podávaní roztokov. Výskyt týchto komplikácií sa znižuje, ak sa používajú kvalitné netrombogénne katétre. Pravidelné preplachovanie katétra antikoagulantom znižuje výskyt flebotrombózy nielen po infúziách, ale aj počas dlhých intervalov medzi nimi. Pri zriedkavých transfúziách sa katéter ľahko upchá zrazenou krvou. V takýchto prípadoch je potrebné rozhodnúť o vhodnosti ponechania katétra v podkľúčovej žile. Ak sa objavia príznaky tromboflebitídy, katéter sa má odstrániť a predpísať vhodná liečba.
9. Dispozícia katétra. Zahŕňa prechod vodiča a potom katétra z podkľúčovej žily do jugulárnej žily (vnútornej alebo vonkajšej). Pri podozrení na dispozíciu katétra sa vykoná röntgenová kontrola.
10. Obštrukcia katétra. Môže to byť spôsobené zrážaním krvi v katétri a trombózou. Ak existuje podozrenie na krvnú zrazeninu, katéter by sa mal odstrániť. Vážnou chybou je vytlačenie krvnej zrazeniny do žily „prepláchnutím“ katétra zavedením tekutiny pod tlakom alebo vyčistením katétra vodiacim drôtom. Obštrukcia môže byť spôsobená aj tým, že katéter je ohnutý alebo jeho koniec spočíva na stene žily. V týchto prípadoch mierna zmena polohy katétra umožňuje obnoviť jeho priechodnosť. Katétre inštalované v podkľúčovej žile musia mať na konci prierez. Použitie katétrov so šikmým rezom a s bočnými otvormi na distálnom konci je neprijateľné. V takýchto prípadoch sa objaví zóna lúmenu katétra bez antikoagulancií, na ktorej sa tvoria visiace tromby. Je potrebné prísne dodržiavať pravidlá starostlivosti o katéter (pozri časť „Požiadavky na starostlivosť o katéter“).
11. Paravenózne podávanie infúzno-transfúznych médií a iné lieky. Najnebezpečnejšie je zavádzanie dráždivých tekutín (chlorid vápenatý, hyperosmolárne roztoky atď.) do mediastína. Prevencia spočíva v povinnom dodržiavaní pravidiel pre prácu s venóznym katétrom.

Algoritmus na manažment pacientov s infekciami krvného riečišťa spojenými s katétrom (CABI)

AMP - antimikrobiálne látky

Algoritmus na manažment pacientov s bakteriémiou alebo fungémiou.

AMP - antimikrobiálne lieky

„Antibakteriálny zámok“ - zavedenie malých objemov roztoku antibiotika s vysokou koncentráciou do lúmenu rezača CVC s následnou expozíciou na niekoľko hodín (napríklad 8-12 hodín v noci, keď sa CVC nepoužíva). Ako „zámok“ možno použiť: vankomycín v koncentrácii 1-5 mg/ml; Gentamin alebo Amicocin v koncentrácii 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacín v koncentrácii 1-2 mg/ml. Antibiotiká sa rozpustia v 2-5 ml izotonického NaCl s prídavkom heparínu ED. Pred ďalším použitím sa Antibakteriálny zámok CVC odstráni.

Vlastnosti punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily u detí

1. Punkcia a katetrizácia sa musia vykonávať v podmienkach dokonalej anestézie, zabezpečujúcej absenciu motorických reakcií u dieťaťa.
2. Počas punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily musí byť telo dieťaťa umiestnené v Trendelenburgovej polohe s vysokým vankúšom pod lopatkami; hlava sa nakloní dozadu a otočí sa opačným smerom ako prepichnutá.
3. Výmena aseptického obväzu a ošetrenie kože okolo miesta vpichu sa má vykonávať denne a po každom zákroku.
4. U detí do 1 roka je vhodnejšie prepichnúť podkľúčovú žilu z podkľúčového prístupu na úrovni strednej tretiny kľúčnej kosti (Wilsonov bod), u starších detí - bližšie k hranici medzi vnútornou a strednou tretiny kľúčnej kosti (Aubanacov bod).
5. Ihla na prepichnutie by nemala mať priemer väčší ako 1-1,5 mm a dĺžku viac ako 4-7 cm.
6. Punkcia a katetrizácia by sa mali vykonávať čo najatraumaticky. Pri vykonávaní punkcie, aby sa zabránilo vzduchovej embólii, musí byť na ihlu umiestnená injekčná striekačka s roztokom (0,25% roztok novokaínu).
7. U novorodencov a detí v prvých rokoch života sa krv v injekčnej striekačke často objavuje pri pomalom vyťahovaní ihly (pri súčasnom nasávaní), pretože punkčná ihla, najmä nenabrúsená, kvôli elasticite tkanív dieťaťa ľahko prepichne predná a zadná stena žily naraz. V tomto prípade sa hrot ihly môže objaviť v lúmene žily iba vtedy, keď je odstránený.
8. Vodiče pre katétre by nemali byť pevné, musia sa zaviesť do žily veľmi opatrne.
9. Keď je katéter zavedený hlboko, môže ľahko vstúpiť do pravej strany srdca, vnútornej jugulárnej žily, ako na strane vpichu, tak aj na opačnej strane. Pri akomkoľvek podozrení na nesprávnu polohu katétra v žile je potrebné vykonať röntgenovú kontrolu (do katétra sa vstrekne 2-3 ml rádiokontrastnej látky a urobí sa snímka v predozadnej projekcii). Ako optimálna sa odporúča nasledujúca hĺbka zavedenia katétra:

• predčasne narodené deti – 1,5-2,0 cm;
• donošení novorodenci – 2,0-2,5 cm;
• dojčatá – 2,0-3,0 cm;
• deti vo veku 1-7 rokov – 2,5-4,0 cm;
• deti vo veku 7-14 rokov – 3,5-6,0 cm.

Vlastnosti punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily u starších ľudí

U starších ľudí po prepichnutí podkľúčovej žily a prechode vodiča cez ňu často naráža zavedenie katétra na značné ťažkosti. Je to spôsobené zmenami tkaniva súvisiacimi s vekom: nízka elasticita, znížený turgor kože a ochabnutie hlbších tkanív. Zároveň sa zvyšuje pravdepodobnosť úspechu zavedenia katétra zmáčanie (soľný roztok, roztok novokaínu), v dôsledku čoho sa znižuje trenie katétra. Niektorí autori odporúčajú rezať distálny koniec katétra pod ostrým uhlom, aby sa eliminoval odpor.

Indikácie:

· vykonávanie resuscitačných opatrení (nenarušuje uzavretú masáž srdca a umelú ventiláciu pľúc);

· na diagnostické účely: ileokavografia, angiografia, katetrizácia srdcových dutín.

Vzhľadom na vysoké riziko vzniku tromboflebitídy femorálnej žily alebo panvových žíl sa dlhodobá katetrizácia femorálnej žily nevykonáva.

Technika punkcie a katetrizácie femorálnej žily (obr. 19.27):

Pacient je umiestnený na chrbte s nohami roztiahnutými a mierne od seba;

· pod Poupartovým väzivom holia a ošetrujú pokožku antiseptikom, pričom miesto vpichu žily ohraničujú sterilnými obrúskami;

· 1-2 priečne prsty pod Poupartovým väzivom v projekcii stehennej tepny (určené pulzáciou), koža sa anestetizuje, po ktorej sa ihla, skosená nahor, umiestni na injekčnú striekačku s novokainom pod uhlom 45 stupňov k povrch kože sa posúva hlboko do tkaniva, až kým nepocítite pulzáciu femorálnej artérie;

· keď sa objaví pocit pulzovania, koniec ihly sa vychýli dovnútra a posunie sa nahor pod záhyb Poupart, pričom sa neustále vyťahuje piest injekčnej striekačky;

· výskyt tmavej krvi v injekčnej striekačke naznačuje, že ihla vstúpila do lúmenu žily;

· cez ihlu alebo podľa Seldingera sa zavedie katéter do hĺbky 15-20 cm a zafixuje sa kožným stehom. Okolo katétra sa aplikuje aseptický obväz vo forme „nohavičiek“.

Ryža. 19.27. Punkcia femorálnej žily: 1 – femorálna žila; 2 – stehenná tepna; 3 – predná horná ileálna chrbtica; 4 – Poupartov väz; 5 – symfýza

Možné komplikácie:

· prepichnutie stehennej tepny. Je charakterizovaný výskytom šarlátovej krvi v injekčnej striekačke pod tlakom. V týchto prípadoch odstráňte ihlu a stlačte miesto vpichu na 5-10 minút. Po 15-20 minútach zopakujte punkciu;

· prepichnutie zadnej steny žily (vznik intermuskulárneho hematómu).

Najprv je predpísaný tesný obväz, druhý deň - teplé obklady na absorbovanie nahromadenej krvi;

· trombóza alebo tromboflebitída stehennej žily alebo panvových žíl.

Prejavuje sa opuchom dolnej končatiny. Je potrebné zdvihnúť končatinu a predpísať priame a nepriame antikoagulanciá.

Punkcia a katetrizácia vonkajšej jugulárnej žily

Indikácie:

· závažná trombocytopénia a koagulopatia, keďže nehrozí prepichnutie vonkajšej krčnej tepny, rozvoj pneumo- alebo hemotoraxu; krvácanie z miesta vpichu žily sa dá ľahko zastaviť stlačením.

Katetrizačná technika:

· pacient je uložený na chrbte s rukami priloženými k telu, hlavou odhodenou dozadu a otočenou v opačnom smere, ako je prepichnutý;

· ošetrenie pokožky, vymedzenie oblasti venepunkcie sterilnými obrúskami;

· lokálna intradermálna anestézia v mieste najväčšej závažnosti žily, kde sa bude vykonávať venepunkcia;

· asistent stláča žilu nad kľúčnou kosťou, aby bola výraznejšia

· plnenie;

· chirurg alebo anestéziológ fixuje žilu palcom a ukazovákom ľavej ruky, pravou rukou pomocou ihly so skosením nahor, prepichnite žilu pozdĺž priebehu cievy zhora nadol;

· Seldingerovou metódou sa vykonáva katetrizácia žily pomocou katétra zavedeného do hornej dutej žily do hĺbky asi 10 cm.

PUNKCIA A KATETERIZÁCIA VNÚTORNÉHO

KRČOVÁ ŽILA (obr. 19.28)

Má takmer rovnaké výhody ako punkcia vonkajšej krčnej žily. Pri punkcii a katetrizácii vnútornej jugulárnej žily je riziko vzniku pneumotoraxu minimálne, ale pravdepodobnosť prepichnutia krčnej tepny je vysoká.

Existuje asi 20 existujúcich metód na punkciu vnútornej krčnej žily. Vo vzťahu k m.sternocleidomastoideus ich možno rozdeliť do troch skupín: vonkajšie, centrálne a vnútorné.

Bez ohľadu na spôsob punkcie sa pacient umiestni do Trendelenburgovej polohy (hlavový koniec operačného stola sa zníži o 25-30 stupňov), pod ramená sa umiestni podložka a hlava sa zakloní dozadu. Tieto techniky zlepšujú prístup k miestam vpichu ihly, podporujú lepšie plnenie krčných žíl krvou, čo uľahčuje ich prepichnutie, a zabraňujú vzniku vzduchovej embólie.

Ryža. 19.28. Punkcia v. jugularis interna: 1 – katetrizácia v. subclavia; 2 – centrálny prístup; 3 – vonkajší prístup; 4 – vnútorný prístup

Vonkajší prístup do vnútornej jugulárnej žily:

· hlava pacienta je otočená v opačnom smere, ako je prepichnutá žila;

· ihla sa zavedie vo vzdialenosti dvoch priečnych prstov (asi 4 cm) nad kľúčnou kosťou na vonkajšom okraji sternocleidomastoideus pod uhlom 45 stupňov k frontálnej rovine (povrch kože);

· ihla sa pohybuje popod sternocleidomastoideus k jugulárnemu zárezu.

Centrálny prístup do vnútornej jugulárnej žily:

· vpichnite ihlu do bodu na vrchole alebo do stredu trojuholníka tvoreného nohami sternocleidomastoideus a kľúčnou kosťou;

· posunutie ihly pod uhlom 30 stupňov ku koži za mediálny okraj klavikulárneho pediklu m.sternocleidomastoideus do hĺbky 3-4 cm.

Vnútorný prístup do vnútornej krčnej žily:

· punkcia sa vykonáva v anestézii relaxanciami;

· zaveďte ihlu v bode 5 cm nad kľúčnou kosťou tesne za vnútorným okrajom sternocleidomastoideus svalu;

· smer ihly pod uhlom 30-45 stupňov ku koži a k ​​okraju strednej a vnútornej tretiny kľúčnej kosti;

· súčasne s posunom ihly je uvoľnený sternocleidomastoideus vytiahnutý na laterálnu stranu, čím sa zabezpečí voľný prístup k tenkostennej vnútornej jugulárnej žile bez použitia sily.

Pri katetrizácii žily sa do nej zavedie katéter do hĺbky 10 cm – nie hlbšie ako ústie hornej dutej žily (úroveň artikulácie 2. rebra a hrudnej kosti).

Katetrizácia žíl (centrálna alebo periférna) je postup, ktorý umožňuje úplný venózny prístup do krvného obehu u pacientov vyžadujúcich dlhodobé alebo nepretržité intravenózne infúzie, ako aj rýchlejšiu núdzovú starostlivosť.

Venózne katétre sú centrálne alebo periférne, v súlade s tým sa prvé používajú na prepichnutie centrálnych žíl (podkľúčových, jugulárnych alebo femorálnych) a môže ich inštalovať iba resuscitátor-anestéziológ, a druhé sú inštalované do lúmenu periférnej (ulnárnej) žily. Poslednú manipuláciu môže vykonávať nielen lekár, ale aj zdravotná sestra alebo anestéziológ.

Centrálny venózny katéter Je to dlhá flexibilná trubica (asi 10-15 cm), ktorá je pevne inštalovaná v lúmene veľkej žily. V tomto prípade je zabezpečený špeciálny prístup, pretože centrálne žily sú umiestnené dosť hlboko, na rozdiel od periférnych safénových žíl.

Periférny katéter Predstavuje ho kratšia dutá ihla s tenkou ihličkovou ihlou umiestnenou vo vnútri, ktorá prepichuje kožu a žilovú stenu. Následne sa ihla mandrénu odstráni a tenký katéter zostane v lúmene periférnej žily. Prístup k saféne zvyčajne nie je náročný, takže zákrok môže vykonať aj zdravotná sestra.

Výhody a nevýhody techniky

Nepochybnou výhodou katetrizácie je poskytnutie rýchleho prístupu do krvného obehu pacienta. Okrem toho pri umiestňovaní katétra odpadá potreba dennej punkcie žily na účely intravenózneho odkvapkávania. To znamená, že pacientovi stačí zaviesť katéter len raz, namiesto toho, aby musel každé ráno znovu „pichať“ žilu.

Medzi výhody patrí aj dostatočná aktivita a mobilita pacienta s katétrom, pretože pacient sa po infúzii môže pohybovať a s nainštalovaným katétrom nie sú žiadne obmedzenia pre pohyby rúk.

Medzi nevýhody patrí nemožnosť dlhodobej prítomnosti katétra v periférna žila(nie viac ako tri dni), ako aj riziko komplikácií (aj keď extrémne nízke).

Indikácie pre zavedenie katétra do žily

Často sa v núdzových podmienkach nedá dosiahnuť prístup k cievnemu riečisku pacienta inými metódami z mnohých dôvodov (šok, kolaps, nízky krvný tlak, zrútené žily atď.). V tomto prípade je pre záchranu života ťažko chorého pacienta potrebné podávať lieky tak, aby sa okamžite dostali do krvného obehu. A tu prichádza na pomoc centrálna venózna katetrizácia. teda Hlavnou indikáciou pre umiestnenie katétra do centrálnej žily je poskytnutie núdzového a núdzová starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo oddelení, kde intenzívna terapia pacientov so závažnými ochoreniami a poruchami životných funkcií.

Niekedy sa môže vykonať katetrizácia stehennej žily, napríklad ak lekári vykonávajú (umelá ventilácia + nepriama masáž srdce) a iný lekár poskytuje venózny prístup a nezasahuje do svojich kolegov pri manipuláciách na hrudníku. Katetrizáciu stehennej žily je možné skúsiť aj v ambulancii, keď nie je možné nájsť periférne žily a v prípade núdze je potrebné podanie liekov.

katetrizácia centrálnej žily

Okrem toho existujú nasledujúce indikácie na umiestnenie centrálneho venózneho katétra:

• Vykonávanie operácie otvoreného srdca pomocou prístroja srdce-pľúca (ACB).
• Poskytovanie prístupu do krvného obehu u kriticky chorých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.
• Inštalácia kardiostimulátora.
• Zavedenie sondy do srdcových komôr.
• Meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP).
• Vykonávanie röntgenových kontrastných štúdií kardiovaskulárneho systému.

Inštalácia periférneho katétra je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• Včasné začatie infúznej liečby počas pohotovostnej lekárskej starostlivosti. Pri hospitalizácii v nemocnici pacient s už nainštalovaným katétrom pokračuje v začatej liečbe, čím šetrí čas na zavedenie IV.
• Inštalácia katétra u pacientov, u ktorých sú naplánované ťažké a/alebo nepretržité infúzie liekov a medicínskych roztokov (fyziologický roztok, glukóza, Ringerov roztok).
• Intravenózne infúzie pre pacientov v chirurgickej nemocnici, keď môže byť kedykoľvek potrebný chirurgický zákrok.
• Použitie intravenóznej anestézie na menšie chirurgické zákroky.
• Inštalácia katétra pre rodiace ženy na začiatku pôrodu, aby pri pôrode neboli problémy s žilovým prístupom.
• Potreba opakovaného odberu vzoriek venóznej krvi na výskum.
• Krvné transfúzie, najmä viacnásobné.
• Pacient sa nemôže živiť perorálne a potom sa môže podávať parenterálna výživa pomocou venózneho katétra.
• Intravenózna rehydratácia na dehydratáciu a zmeny elektrolytov u pacienta.

Kontraindikácie pre venóznu katetrizáciu

Inštalácia centrálneho venózneho katétra je kontraindikovaná, ak má pacient zápalové zmeny na koži podkľúčovej oblasti, pri poruchách krvácania alebo poranení kľúčnej kosti. Vzhľadom na to, že katetrizáciu podkľúčovej žily je možné vykonávať vpravo aj vľavo, prítomnosť jednostranného procesu nezabráni inštalácii katétra na zdravú stranu.

Kontraindikácie pre periférny venózny katéter zahŕňajú prítomnosť ulnárnej žily u pacienta, ale opäť, ak je potrebná katetrizácia, manipulácia sa môže vykonať na zdravom ramene.

Ako sa postup vykonáva?

Na katetrizáciu centrálnych aj periférnych žíl nie je potrebná žiadna špeciálna príprava. Jedinou podmienkou pri začatí práce s katétrom je úplný súlad s pravidlami asepsie a antisepsy, vrátane očistenia rúk personálu, ktorý katéter inštaluje, a dôkladného vyčistenia pokožky v oblasti, kde sa bude punkcia žily vykonávať. Práca s katétrom je samozrejme nevyhnutná za pomoci sterilných nástrojov – katetrizačnej súpravy.

Centrálna venózna katetrizácia

Katetrizácia podkľúčovej žily

Pri katetrizácii podkľúčovej žily (s „podkľúčovou“, v slangu anestéziológov) sa vykonáva nasledujúci algoritmus:

Video: katetrizácia podkľúčovej žily - tréningové video

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa mierne líši v technike:

• Poloha a anestézia pacienta sú rovnaké ako pri katetrizácii podkľúčovej žily,
• Lekár, ktorý je pri hlave pacienta, určuje miesto vpichu - trojuholník tvorený nohami sternocleidomastoideus, ale 0,5-1 cm smerom von od hrudnej kosti kľúčnej kosti,
• Ihla sa zavádza pod uhlom 30-40 stupňov smerom k pupku,
• Zostávajúce kroky pri manipulácii sú rovnaké ako pri katetrizácii podkľúčovej žily.

Katetrizácia femorálnej žily

Katetrizácia femorálnej žily sa výrazne líši od tých, ktoré sú opísané vyššie:

1. Pacient je uložený na chrbte so stehnom vytiahnutým smerom von,
2. Vizuálne zmerajte vzdialenosť medzi prednou iliakálnou chrbticou a pubickou symfýzou (symphysis pubis),
3. Výsledná hodnota je rozdelená na tri tretiny,
4. Nájdite hranicu medzi vnútornou a strednou tretinou,
5. Určite pulzáciu femorálnej artérie v inguinálnej jamke v získanom bode,
6. Femorálna žila sa nachádza 1-2 cm bližšie k genitáliám,
7. Žilový prístup sa vykonáva pomocou ihly a vodiaceho drôtu pod uhlom 30-45 stupňov smerom k pupku.

Video: Centrálna venózna katetrizácia – edukačný film

Katetrizácia periférnych žíl

Z periférnych žíl sú z hľadiska punkcie najvýhodnejšie laterálna a stredná žila predlaktia, stredná ulnárna žila a žila na chrbte ruky.

katetrizácia periférnych žíl

Algoritmus na zavedenie katétra do žily na ramene je nasledujúci:

• Po ošetrení rúk antiseptickými roztokmi sa vyberie požadovaná veľkosť katétra. Typicky sú katétre označené podľa veľkosti a majú rôzne farby – fialové pre najkratšie katétre s malým priemerom a oranžové pre najdlhšie s veľkým priemerom.
• Na rameno pacienta nad miestom katetrizácie sa aplikuje turniket.
• Pacient je požiadaný, aby „pracoval“ päsťou, stláčaním a uvoľňovaním prstov.
• Po palpácii žily sa pokožka ošetrí antiseptikom.
• Prepichnutie kože a žily sa vykonáva ihlou.
• Ihlová ihla sa vytiahne zo žily, zatiaľ čo kanyla katétra sa zavedie do žily.
• Ďalej sa ku katétru pripojí systém na intravenózne infúzie a infúzia sa podávajú liečivé roztoky.

Video: punkcia a katetrizácia ulnárnej žily

Starostlivosť o katétre

Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, musí sa o katéter správne starať.

Po prvé, periférny katéter by nemal byť inštalovaný dlhšie ako tri dni. To znamená, že katéter môže zostať v žile najviac 72 hodín. Ak pacient potrebuje ďalšiu infúziu roztokov, prvý katéter sa má odstrániť a druhý sa má umiestniť na druhé rameno alebo do inej žily. Na rozdiel od periférnych centrálny venózny katéter môže zostať v žile až dva až tri mesiace, ale s výhradou týždennej výmeny katétra za nový.

Po druhé, zátka na katétri by sa mala každých 6-8 hodín prepláchnuť heparinizovaným roztokom. Je to nevyhnutné na zabránenie vzniku krvných zrazenín v lúmene katétra.

Po tretie, akékoľvek manipulácie s katétrom sa musia vykonávať podľa pravidiel asepsie a antisepsy - personál si musí dôkladne umyť ruky a pracovať v rukaviciach a miesto katetrizácie musí byť chránené sterilným obväzom.

Po štvrté, aby sa predišlo náhodnému prerezaniu katétra, je prísne zakázané používať pri práci s katétrom nožnice, napríklad na prestrihnutie lepiacej pásky, ktorá pripevňuje obväz na kožu.

Uvedené pravidlá pri práci s katétrom môžu výrazne znížiť výskyt tromboembolických a infekčných komplikácií.

Sú možné komplikácie počas venóznej katetrizácie?

Vzhľadom na to, že venózna katetrizácia je zásahom do ľudského tela, nemožno predvídať, ako telo na tento zásah zareaguje. Samozrejme, prevažná väčšina pacientov nepociťuje žiadne komplikácie, ale vo veľmi zriedkavých prípadoch je to možné.

Áno, pri inštalácii centrálny katéter zriedkavé komplikácie zahŕňajú poškodenie susedných orgánov - podkľúčové, krčné alebo femorálne artérie, brachiálne nervový plexus, perforácia (perforácia) pleurálnej kupoly s prienikom vzduchu do pleurálnej dutiny (pneumotorax), poškodenie priedušnice alebo pažeráka. K tomuto typu komplikácií patrí aj vzduchová embólia – prenikanie vzduchových bublín z okolia do krvného obehu. Prevenciou komplikácií je technicky správna centrálna venózna katetrizácia.

Pri inštalácii centrálneho aj periférneho katétra sú závažné tromboembolické a infekčné komplikácie. V prvom prípade je možný vývoj trombózy, v druhom - systémový zápal až (otrava krvi). Prevenciou komplikácií je starostlivé sledovanie katetrizačnej oblasti a včasné odstránenie katétra pri najmenšom lokálnom, resp. všeobecné zmeny- bolesť pozdĺž katetrizovanej žily, začervenanie a opuch v mieste vpichu, zvýšená telesná teplota.

Na záver treba poznamenať, že vo väčšine prípadov katetrizácia žíl, najmä periférnych, prebieha bez zanechania stopy pre pacienta, bez akýchkoľvek komplikácií. Ale terapeutickú hodnotu katetrizácie je ťažké preceňovať, pretože venózny katéter umožňuje objem liečby, ktorý je potrebný pre pacienta v každom jednotlivom prípade.

Najjednoduchšie a rýchly spôsob získať prístup na podávanie liekov - vykonať katetrizáciu. Používajú sa hlavne veľké a centrálne cievy, ako je vnútorná horná dutá žila alebo jugulárna žila. Ak k nim nie je prístup, nájdu sa alternatívne možnosti.

Prečo sa vykonáva?

Femorálna žila sa nachádza v oblasti slabín a je jednou z veľkých ciest, ktorá zabezpečuje odtok krvi z dolných končatín osoba.

Katetrizácia femorálnej žily zachraňuje životy, pretože sa nachádza na dostupnom mieste a v 95% prípadov sú manipulácie úspešné.

Indikácie pre tento postup sú:

• nemožnosť podania liekov do jugulárnej a hornej dutej žily,
• hemodialýza,
• vykonávanie resuscitačných akcií,
• cievna diagnostika (angiografia),
• potreba infúzií,
• srdcová stimulácia,
• nízky krvný tlak s nestabilnou hemodynamikou.

Príprava na postup

Pri punkcii femorálnej žily je pacient umiestnený na pohovke v polohe na chrbte a požiadaný, aby si natiahol nohy a mierne ich roztiahol. Pod spodnú časť chrbta umiestnite gumený vankúš alebo vankúš. Povrch kože sa ošetrí aseptickým roztokom, ochlpenie sa v prípade potreby oholí a miesto vpichu sa obmedzí sterilným materiálom. Pred použitím ihly nájdite žilu prstom a skontrolujte pulzáciu.

Postup zahŕňa:

• sterilné rukavice, obväzy, obrúsky,
• liek proti bolesti,
• 25 katetrizačné ihly, striekačky,
• veľkosť ihly 18,
• katéter, flexibilný vodiaci drôt, dilatátor,
• skalpel, šijací materiál.

Položky na katetrizáciu musia byť sterilné a v dosahu lekára alebo sestry.

Technika, zavedenie Seldingerovho katétra

Seldinger je švédsky rádiológ, ktorý v roku 1953 vyvinul metódu katetrizácie veľké nádoby pomocou vodiaceho drôtu a ihly. Punkcia stehennej tepny jeho metódou sa vykonáva dodnes:

• Priestor medzi symfýzou pubis a prednou chrbticou ilium podmienečne rozdelené na tri časti. Femorálna artéria sa nachádza na križovatke strednej a strednej tretiny tejto oblasti. Cievka by sa mala pohybovať do strany, pretože žila prebieha paralelne.
• Miesto vpichu sa prepichne na oboch stranách, čím sa uskutoční subkutánna anestézia lidokaínom alebo iným anestetikom.
• Ihla je vložená pod uhlom 45 stupňov v mieste pulzácie žily, v oblasti inguinálneho väzu.
• Keď sa objaví krv tmavej čerešne, punkčná ihla sa posunie pozdĺž cievy o 2 mm. Ak sa krv neobjaví, musíte postup zopakovať od začiatku.
• Ihla sa drží nehybne ľavou rukou. Do jeho kanyly sa vloží ohybný vodič a posúva sa cez rez do žily. Pohybu do cievy by nemalo nič prekážať, v prípade odporu je potrebné prístroj mierne pootočiť.
• Po úspešnom zavedení sa ihla odstráni a miesto vpichu sa stlačí, aby sa zabránilo hematómu.
• Po prvom vyrezaní miesta zavedenia skalpelom sa na vodič nasadí dilatátor a ten sa vloží do cievy.
• Dilatátor sa odstráni a katéter sa zavedie do hĺbky 5 cm.
• Po úspešnom nahradení vodiaceho drôtu katétrom k nemu pripojte injekčnú striekačku a potiahnite piest smerom k sebe. Ak krv prúdi dovnútra, pripojí sa a zafixuje infúzia s izotonickým roztokom. Voľný priechod lieku naznačuje, že postup bol dokončený správne.
• Po manipulácii je pacientovi predpísaný odpočinok v posteli.

Inštalácia katétra pod kontrolou EKG

Použitie tejto metódy znižuje počet postmanipulačných komplikácií a uľahčuje sledovanie stavu zákroku, ktorého postupnosť je nasledovná:

• Katéter sa čistí izotonickým roztokom pomocou flexibilného vedenia. Ihla sa vloží cez zátku a skúmavka sa naplní roztokom NaCl.
• Elektróda „V“ je pripevnená ku kanyle ihly alebo zaistená svorkou. Prístroj sa prepne do režimu „hrudného únosu“. Iná metóda navrhuje pripojenie drôtu pravá ruka k elektróde a zapnite zvod číslo 2 na kardiografe.
• Keď sa koniec katétra nachádza v pravej srdcovej komore, komplex QRS na monitore je vyšší ako normálne. Komplex sa redukuje nastavením a ťahaním katétra. Vysoká vlna P označuje umiestnenie zariadenia v predsieni. Ďalšie smerovanie do dĺžky 1 cm vedie k nastaveniu hrotu podľa normy a správnemu umiestneniu katétra v dutej žile.
• Po dokončení manipulácií je trubica šitá alebo zaistená obväzom.

Možné komplikácie

Pri vykonávaní katetrizácie nie je vždy možné vyhnúť sa komplikáciám:

• Najčastejšie nepríjemný dôsledok zostáva prepichnutie zadnej steny žily a v dôsledku toho tvorba hematómu. Sú chvíle, keď je potrebné urobiť ďalší rez alebo prepichnutie ihlou, aby sa odstránila krv, ktorá sa nahromadila medzi tkanivami. Pacientovi je predpísaný pokoj na lôžku, tesné obväzovanie a teplý obklad do oblasti stehna.
• Tvorba krvnej zrazeniny vo femorálnej žile má vysoké riziko komplikácií po zákroku. V tomto prípade je noha umiestnená na vyvýšenom povrchu, aby sa znížil opuch. Predpísané sú lieky, ktoré zriedia krv a pomáhajú riešiť krvné zrazeniny.
• Postinjekčná flebitída je zápalový proces na stene žily. Celkový stav pacienta sa zhoršuje, objavuje sa teplota až 39 stupňov, žila vyzerá ako škrtidlo, tkanivo okolo nej opuchne a rozpáli sa. Pacientovi sa podáva antibakteriálna terapia a liečba nesteroidnými liekmi.
• Vzduchová embólia je vstup vzduchu do žilovej cievy cez ihlu. Výsledkom tejto komplikácie môže byť náhla smrť. Symptómy embólie zahŕňajú slabosť, zhoršenie stavu Všeobecná podmienka, strata vedomia alebo kŕče. Pacient je prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti a napojený na dýchací prístroj. S včasnou pomocou sa stav osoby vráti do normálu.
• Infiltrácia je zavedenie lieku nie do žilovej cievy, ale pod kožu. Môže viesť k nekróze tkaniva a chirurgická intervencia. Symptómy zahŕňajú opuch a začervenanie koža. Ak dôjde k infiltrátu, je potrebné urobiť vstrebateľné obklady a odstrániť ihlu, čím sa zastaví prietok lieku.

Moderná medicína nestojí na mieste a neustále sa vyvíja, aby ušetrila čo najviac. viac životov. Nie vždy je možné poskytnúť pomoc včas, ale s úvodom najnovšie technológieúmrtnosť a komplikácie po zložitých manipuláciách sa znižujú.

Katetrizácia stehennej žily je často sprevádzaná závažnými komplikáciami, preto by sa mala používať iba v prípadoch, keď je katetrizácia cez iné žily nemožná. Katetrizáciu je možné vykonať na oboch stranách. Položte pacienta na chrbát. Položte vankúš pod zadok a zdvihnite oblasť slabín, bok je unesený a mierne vytočený smerom von. Poloha operátora zo strany vpichu smeruje k hlave pacienta. Ak je operátor pravák, je vhodnejšie vykonať katetrizáciu ľavej stehennej žily v stoji s pravá strana od pacienta. zlé-

Renálna artéria sa palpáciou nachádza pod inguinálnym väzom (obr. 4-28). Žila je umiestnená mediálne k tepne. Punkcia sa vykonáva za aseptických podmienok; ak je to potrebné, lokálna anestézia Venepunkcia sa vykonáva opatrne, vyhýba sa vstupu do tepny, čo by mohlo viesť ku krvácaniu alebo kŕčom tepny.

Miesto vpichu u dospelých je 1 cm mediálne od femorálnej artérie, priamo pod inguinálnym väzom. Špička ihly sa umiestni na miesto vpichu na koži (1) a nasmeruje injekčnú striekačku s ihlou na hlavu pacienta; injekčná striekačka s ihlou je mierne otočená smerom von (z polohy 1 do polohy 2). Striekačka s ihlou sa zdvihne nad povrch kože o 20-30° (z polohy 2 do polohy 3) a ihla sa zasunie.Pri zavádzaní ihly sa v injekčnej striekačke vytvorí mierny podtlak. Zvyčajne vstupujú do žily v hĺbke 2-4 cm.Po vstupe do žily sa zavedie katéter.

Punkcia u detí sa vykonáva na mediálnom okraji tepny, priamo pod inguinálnym väzom. Metóda katetrizácie je rovnaká ako u dospelých, len striekačka a ihla sú umiestnené pod menším uhlom (10-15°) k povrchu kože, keďže žila u detí je povrchnejšia.

Katetrizácia femorálnej žilyHonuALambert

Táto metóda- úprava katetrizačnej techniky Seldinger cez vodiaci drôt Katetrizáciu je možné vykonať z ktorejkoľvek strany. Položte pacienta na chrbát, pod zadok umiestnite vankúš, aby ste zvýšili oblasť slabín. Stehno je unesené a mierne vytočené von. Miesto vpichu je mediálne k tepne pod inguinálnym väzom (u 7-ročného dieťaťa cca.

2 cm pod inguinálnym väzom). Špička ihly sa umiestni na miesto vpichu na koži, pričom injekčná striekačka s ihlou smeruje k hlave pacienta. Potom sa injekčná striekačka s ihlou mierne otočí smerom von. Potom sa injekčná striekačka zdvihne nad povrch kože o 10-15°. Na určenie okamihu vstupu do žily sa v injekčnej striekačke pri zavádzaní ihly vytvorí mierny podtlak. Nylonová niť alebo vodiaci drôt sa zavedie cez ihlu do žily. Miesto vpichu na koži sa na oboch stranách ihly hrotom skalpelu rozšíri o 1-2 mm, aby mohol katéter voľne prejsť cez kožu. Katéter sa navlečie na nylonovú niť (alebo vodidlo) a nit spolu s katétrom sa zasunie do požadovanej vzdialenosti.Nit (alebo vodidlo) sa odstráni. Poloha katétra je kontrolovaná, keď röntgenové vyšetrenie hrudník.