V ženskej panve je zásobovanie krvou, inervácia a peritoneálne pokrytie rekta rovnaké ako v mužskej panve. Pred konečníkom sú maternica a vagína. Za konečníkom leží krížová kosť. Lymfatické cievy rekta sú napojené na lymfatický systém maternice a pošvy (v hypogastrických a krížových lymfatických uzlinách) (obr. 16.4).
močového mechúra u žien, rovnako ako u mužov, leží za pubickou symfýzou. vzadu močového mechúra obsahuje maternicu a vagínu. Slučky sú pripevnené k hornej časti močového mechúra, pokrytého pobrušnicou. tenké črevo. Po stranách močového mechúra sú svaly zdvíhača. konečník. Spodok močového mechúra leží na urogenitálnej bránici. Krvné zásobenie a inervácia močového mechúra u žien prebieha rovnakým spôsobom ako u mužov. Lymfatické cievy močového mechúra u žien, ako lymfatické cievy konečníka, tvoria spojenia s lymfatickými cievami maternice a vagíny v lymfatických uzlinách širokého väziva maternice a iliakálnych lymfatických uzlinách.
Rovnako ako v mužskej panve, pravý a ľavý močovod na úrovni hraničnej čiary pretínajú vonkajšiu iliakálnu a spoločnú ilickú artériu. Priliehajú k bočným stenám panvy. V mieste odchodu z interného iliakálnych artérií maternicové tepny a močovody sa s nimi pretínajú. Nižšie v krčku maternice sa opäť pretínajú s maternicovými tepnami a potom priľnú k vaginálnej stene a potom sa vyprázdnia do močového mechúra.
Ryža. 16.4. Topografia orgánov ženská panva(od: Kovanov V.V., ed., 1987): I - vajcovod; 2 - vaječník; 3 - maternica; 4 - konečník; 5 - zadný vaginálny fornix; 6 - predná vaginálna klenba; 7 - vstup do vagíny; 8 - močová trubica; 9 - klitoris; 10 - pubický kĺb; II - močový mechúr
Uterus v panve žien zaujíma polohu medzi močového mechúra a konečníka a naklonené dopredu (anteversio), zatiaľ čo telo a krčok maternice, oddelené isthmom, zvierajú dopredu otvorený uhol (anteflexio). Slučky tenkého čreva susedia s fundusom maternice. Maternica má dve časti: telo a krčok maternice. Časť tela, ktorá sa nachádza nad sútokom vajcovodov do maternice, sa nazýva fundus. Pobrušnica, ktorá pokrýva maternicu vpredu a vzadu, sa zbieha po stranách maternice a tvorí široké väzy maternice. Maternicové tepny sú umiestnené na dne širokého väziva maternice. Vedľa nich ležia hlavné väzy maternice. Vo voľnom okraji ležia široké väzy maternice vajíčkovodov. Vaječníky sú tiež pripojené k širokým väzom maternice. Po stranách prechádzajú široké väzy do pobrušnice a pokrývajú steny panvy. Existujú tiež okrúhle väzy maternice, ktoré prebiehajú od uhla maternice k vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Maternicu zásobujú krvou dve maternicové tepny zo systému vnútorných iliakálnych tepien, ako aj ovariálne tepny - vetvy brušnej aorty. Venózna drenáž vykonávané cez maternicové žily do vnútorných iliakálnych žíl. Maternica je inervovaná z hypogastrického plexu. Lymfa prúdi z krčka maternice do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž iliakálnych artérií a sakrálnych lymfatických uzlín, z tela maternice do periaortálnych lymfatických uzlín.
Prídavky maternice zahŕňajú vaječníky a vajíčkovody.
Vajcovody ležia medzi listami širokých väzov maternice pozdĺž ich horného okraja. Vo vajíčkovode sa nachádza intersticiálna časť umiestnená v hrúbke steny maternice, isthmus (zúžená časť trubice), ktorá prechádza do rozšíreného úseku - ampulky. Na voľnom konci má vajíčkovod lievik s fimbriami, ktorý prilieha k vaječníku.
Vaječníky pomocou mezentéria sú spojené so zadnými listami širokého väziva maternice. Vaječníky majú konce maternice a vajcovodu. Maternicový koniec je spojený s maternicou vlastným väzivom vaječníkov. Tubalový koniec je pripevnený k bočnej stene panvy závesným väzivom vaječníka. V tomto prípade sú samotné vaječníky umiestnené vo ovariálnych jamkách - priehlbinách v bočnej stene panvy. Tieto priehlbiny sa nachádzajú v oblasti, kde sa spoločné iliakálne artérie rozdeľujú na vnútorné a vonkajšie. Maternicové tepny a močovody ležia v blízkosti, čo by sa malo brať do úvahy pri vykonávaní operácií na maternicových príveskoch.
Vagína nachádza sa v ženskej panve medzi močovým mechúrom a konečníkom. V hornej časti prechádza vagína do krčka maternice a v dolnej časti
sa otvára otvorom medzi malými pyskami. Predná stena pošvy je tesne spojená so zadnou stenou močového mechúra a močovej trubice. Preto, keď vagína praskne, môžu sa vytvoriť vezikovaginálne fistuly. Zadná stena vagíny je v kontakte s konečníkom. Na vagíne sú fornice - priehlbiny medzi krčkom maternice a stenami vagíny. V tomto prípade zadný fornix hraničí s Douglasovým vakom, ktorý umožňuje prístup do rektálnej dutiny cez zadný vaginálny fornix.
Operatívna chirurgia: poznámky z prednášok I. B. Getmana
PREDNÁŠKA č.10 Topografická anatómia a operatívne operácie panvových orgánov
PREDNÁŠKA č.10
Topografická anatómia a operačná chirurgia panvových orgánov
Pod „panvou“ v deskriptívnej anatómii rozumieme tú jej časť, ktorá sa nazýva malá panva a je ohraničená zodpovedajúcimi časťami bedrovej kosti, sedacej kosti, pubických kostí, ako aj krížovej kosti a kostrče. Hore panva široko komunikuje s brušnou dutinou, dole ju uzatvárajú svaly tvoriace panvovú bránicu. Panvová dutina je rozdelená na tri časti alebo poschodia: peritoneálne, subperitoneálne, subkutánne.
Peritoneálna časť je pokračovaním spodného poschodia brušná dutina a je od nej (podmienečne) ohraničená rovinou vedenou cez panvový vstup. U mužov peritoneálna časť panvy obsahuje peritoneálnu časť rekta, ako aj hornú, čiastočne posterolaterálnu a v malej miere aj prednú stenu močového mechúra. Pobrušnica, ktorá sa pohybuje od prednej brušnej steny k prednej a hornej stene močového mechúra, tvorí priečny vezikálny záhyb. Peritoneum potom pokrýva časť zadnej steny močového mechúra a u mužov sa rozprestiera až ku konečníku a tvorí rektovezikálny priestor alebo zárez. Po stranách je toto vybranie obmedzené rektovezikálnymi záhybmi, natiahnutými v predozadnom smere medzi močovým mechúrom a konečníkom. V priestore medzi močovým mechúrom a konečníkom sa môže nachádzať časť slučiek tenkého čreva, niekedy sigmoideum, menej často priečny tračník. U žien obsahuje peritoneálne dno panvovej dutiny rovnaké časti močového mechúra a konečníka ako u mužov a väčšina z nich maternica s jej príveskami, širokými väzmi maternice a hornou časťou vagíny. Keď peritoneum prechádza z močového mechúra do maternice a potom do konečníka, vytvárajú sa dva peritoneálne priestory: predný (veziko-uterinný priestor); posterior (rektumuterinný priestor).
Počas prechodu z maternice do konečníka vytvára pobrušnica dva záhyby, ktoré sa tiahnu v predozadnom smere a dosahujú sacrum. Nazývajú sa sakrouterínové záhyby a obsahujú väzy s rovnakým názvom, pozostávajúce zo svalovo-vláknitých zväzkov. Črevné slučky sa môžu nachádzať v rektuterinnom priestore a väčšie omentum sa môže nachádzať vo vezikouterinnom priestore. Rektuterinná dutina (najhlbšia časť peritoneálnej dutiny u žien) je v gynekológii známa ako Douglasov vačok. Tu sa výpotky a pruhy môžu hromadiť počas patologických procesov v panvovej aj brušnej dutine. Toto je uľahčené mezenterickými dutinami a kanálikmi uvedenými v predchádzajúcej prednáške.
Ľavý mezenterický sínus dolného poschodia brušnej dutiny priamo pokračuje do panvovej dutiny vpravo od konečníka.
Pravý mezenterický sínus je ohraničený od panvovej dutiny mezentériom terminálnej časti ileum. Preto sú akumulácie patologickej tekutiny, ktoré sa tvoria v pravom sínuse, spočiatku obmedzené na hranice tohto sínusu a niekedy sa stanú encystovanými bez toho, aby sa presunuli do panvovej dutiny.
Vyšetrenie peritoneálnej panvy a orgánov tam umiestnených je možné vykonať cez prednú brušnú stenu dolnou laparotómiou alebo modernými endovideoskopickými (laparoskopickými) metódami. Endoskop možno zaviesť aj cez zadný vaginálny fornix.
Medzi urgentnými chirurgickými zákrokmi na peritoneálnom dne panvy sú najčastejšie operácie komplikácií mimomaternicové tehotenstvo. Mimomaternicové tehotenstvo je jednou z hlavných príčin vnútorného krvácania u žien vo fertilnom veku.
Prístup k peritoneálnemu dnu panvy v prípade narušeného mimomaternicového tehotenstva môže byť buď „otvorený“ (laparotómia) alebo „uzavretý“ (laparoskopia).
V prvom prípade sa na prístup používa inferomediálna alebo dolná priečna laparotómia. Po vykonaní prístupu k rane sa vajíčkovod odstráni a určí sa miesto jeho prasknutia. Aplikujte Kocherovu svorku na maternicový koniec trubice (pod uhlom maternice). Druhá svorka uchopí mezosalpinx. Rúrka je odrezaná od jej mezentéria nožnicami. Ligatúry sa aplikujú na cievy a maternicový koniec trubice. Pahýľ trubice (uhol maternice) je peritonizovaný pomocou okrúhleho väziva. Odstránené z brušnej dutiny tekutá krv a krvných zrazenín. Panvové orgány sa kontrolujú a operačná rana sa zašije.
Druhé poschodie (subperitoneálne) je uzavreté medzi peritoneom a vrstvou panvovej fascie pokrývajúcej svaly panvového dna. U mužov sú to retroperitoneálne (subperitoneálne) časti močového mechúra a konečníka, prostata, semenné vačky s ampulkami, panvové úseky močovodov.
Ženy majú rovnaké časti močovodov, močového mechúra a konečníka ako muži, ako aj krčka maternice, primár oddelenia vagínu. Vnútorné a vonkajšie iliakálne artérie, prechádzajúce v subperitoneálnej panve, sú vetvami spoločných iliakálnych artérií. Miesto rozdelenia brušnej aorty na pravú a ľavú spoločnú bedrovú tepnu sa najčastejšie premieta na prednú brušnú stenu v priesečníku stredovej čiary s čiarou spájajúcou najvýraznejšie body hrebeňov bedrovej kosti, ale úroveň bifurkácie často sa pohybuje od polovice tretieho do dolnej tretiny piateho bedrového stavca.
Na chirurgickú liečbu ochorení aorty iliakálnych alebo iliofemorálnych segmentov tepien Dolná končatina sa používajú rôzne metódy cievna chirurgia (protetika, bypass, endovaskulárne metódy a pod.).
V operatívnej gynekológii niekedy vznikajú situácie, ktoré vyžadujú podviazanie internej iliakálnej artérie. V závislosti od indikácií je možné podmienečne rozlíšiť medzi núdzovou a plánovanou ligáciou vnútornej iliakálnej artérie. Potreba núdzového obväzu môže vzniknúť v prípade masívneho krvácania, prasknutia maternice, rozdrvených rán gluteálnej oblasti, sprevádzaných poškodením horných a dolných gluteálnych artérií. Plánovaná ligácia vnútornej iliakálnej artérie sa vykonáva ako predbežný krok v prípadoch, keď nadchádzajúca ohrozuje možnosť rozvoja masívneho krvácania.
Podviazanie internej ilickej artérie je zložitý zákrok spojený s určitými rizikami. Pri aplikácii ligatúr na ilické tepny, ako aj pri operáciách na panvových orgánoch, najmä pri odstraňovaní maternice a jej príveskov, je jednou z vážnych komplikácií poškodenie močovodov. Liečba poranení močovodu je takmer vždy chirurgická. Primárna sutúra Močovod sa používa zriedka, iba pri chirurgických poraneniach rozpoznaných počas operácie. Počas primárnej chirurgickej intervencie je obmedzený odvod moču cez nefropyelostómiu a drenáž únikov moču. 3-4 týždne po úraze sa vykonáva rekonštrukčná operácia.
Počas operácie ureteroanastomózy sú konce poškodeného močovodu spojené niekoľkými prerušenými katgutovými stehmi. Na odvádzanie moču sa niekedy používa zašitie konca močovodu do čreva alebo jeho vystavenie koži (paliatívne operácie).
Pri nízkom poškodení močovodu v oblasti panvy treba považovať za metódu voľby ureterocystoanastomózu, ktorú je možné vykonať rôznymi spôsobmi. Táto operácia si vyžaduje vysokú profesionálnu technológiu a zvyčajne sa vykonáva na špecializovaných klinikách.
Ak dôjde k retencii moču a nie je možné vykonať katetrizáciu (trauma uretry, popáleniny, adenóm prostaty), môže sa vykonať suprapubická punkcia močového mechúra. Vpich sa robí dlhou tenkou ihlou (priemer 1 mm, dĺžka 15–20 cm) 2–3 cm nad symfýzou. V prípade potreby je možné punkciu zopakovať.
Na dlhodobé a trvalé odvádzanie moču možno použiť torokarickú punkciu močového mechúra. Punkcia močového mechúra počas hrudnej epicystostómie sa vykonáva 3–4 cm nad pubickou symfýzou s močovým mechúrom naplneným 500 ml antiseptického roztoku. Po vybratí vodiča sa do dutiny močového mechúra pozdĺž trokarovej objímky zavedie Foleyov katéter, ktorý sa potiahne až na doraz a pevne sa pripevní hodvábnou ligatúrou ku koži za trokarovou trubicou.
Počas operácie suprapubickej vezikálnej fistuly je drenáž inštalovaná do lúmenu močového mechúra. Prístup do močového mechúra – stredný, suprapubický, extraperitoneálny. Rez močového mechúra okolo drenážnej trubice sa zašije dvojradovým katgutovým stehom. Stena močového mechúra je pripevnená k svalom brušnej steny. Potom sú šité biela čiara brucha, podkožia a kože. Drenážna trubica je pripevnená ku koži dvoma hodvábnymi stehmi.
Fascie a bunkové priestory panvy. Hnisavé zápalové procesy vyvíjajúce sa v bunkových priestoroch panvy sú obzvlášť závažné. Na drenáž vredov v bunkových priestoroch subperitoneálnej panvy sa používajú rôzne prístupy v závislosti od lokalizácie lézie. Zavedenie drenáže sa môže uskutočniť buď z prednej brušnej steny alebo z perinea.
Na prístup k priestorom subperitoneálneho tkaniva panvy z brušnej steny je možné urobiť rezy:
1) v suprapubickej oblasti - do prevezikálneho priestoru;
2) nad inguinálnym väzom - do paravezikálneho priestoru, do parametria.
Perineálne prístupy sa môžu vykonávať pomocou rezov: pozdĺž spodného okraja pubických a sedacích kostí; cez stred perinea pred konečník; pozdĺž perineálno-femorálneho záhybu; za konečníkom.
Tretie poschodie panvy je uzavreté medzi vrstvou panvovej fascie, ktorá pokrýva panvovú membránu na vrchu a koža. Obsahuje časti orgánov genitourinárny systém a posledný úsek črevnej trubice prechádzajúcej cez panvového dna ako aj veľké množstvo tukového tkaniva. Najdôležitejšie je vlákno ischiorektálnej jamky.
Topograficky dolná časť panvy zodpovedá perineálnej oblasti, ktorej predné hranice sú lonová a sedacia kosť; na bokoch – ischiálne tuberosity a sakrotuberózne väzy; vzadu – kostrč a krížová kosť. Čiara spájajúca ischiálne tuberosity rozdeľuje perineálnu oblasť na prednú časť - genitourinárny trojuholník a zadnú časť - análny trojuholník. V análnom perineu je silný sval, levator ani a povrchovo umiestnený vonkajší análny zvierač.
Bočné steny jamky sú: laterálny vnútorný obturátorový sval s jeho krycou fasciou; mediálny dolný povrch m. levator ani, ktorého vlákna prebiehajú zhora nadol a zvonku dovnútra smerom ku konečníku. Tkanivo ischiorektálnej jamky je pokračovaním vrstvy podkožného tuku.
Zápal perirektálneho tkaniva, ktoré je súčasťou tkaniva ischiorektálnej jamky, sa nazýva paraproktitída.
Na základe lokalizácie sa rozlišujú tieto typy paraproktitídy: subkutánna submukózna, ischiorektálna, pelviorektálna. Pri paraproktitíde je to indikované chirurgický zákrok. Rezy na odvodnenie sa robia v závislosti od miesta abscesu.
Nízko položená submukózna paraproktitída môže byť otvorená cez stenu konečníka. Pri subkutánnej paraproktitíde sa odporúča oblúkovitý rez ohraničujúci vonkajší zvierač konečníka, niekedy sa vedie pozdĺžny rez medzi konečníkom a kostrčou pozdĺž strednej čiary hrádze (pri abscesoch za tkanivom konečníka).
Na odvodnenie hlboko umiestnených vredov ischiorektálnej jamky sa urobí rez pozdĺž vetvy sedacej kosti a preniká hlboko do vonkajšej steny jamky.
Ak je potrebné drenáž pelviorektálneho priestoru, oddelia sa vlákna m. levator ani od určeného prístupu a do hnisavej dutiny sa zavedie hrubá drenážna trubica. Priestor pelviorektálneho tkaniva možno tiež drénovať z prednej brušnej steny rezom nad inguinálnym väzom. Menej často sa na drenáž ischiorektálnej jamky prístup vykonáva zo strany stehna cez obturátorový foramen. Za týmto účelom je pacient umiestnený na okraji stola v polohe pre perineálne operácie. Stehno je unášané smerom von a nahor, kým sa gracilisový sval nenapne. Od inguinálneho záhybu smerom nadol o 2 cm sa pozdĺž okraja tohto svalu urobí rez kože a podkožia v dĺžke 7–8 cm, po rozrezaní kože a podkožia sa tenký sval stiahne nahor. Susedný sval adductor brevis je tiež stiahnutý lepšie. Veľký adduktorový sval sa pohybuje smerom nadol. M. obturator externus sa tupo oddelí a odsunie, sval sa vypreparuje na spodnom vnútornom okraji foramen obturatora. Po vyprázdnení abscesu sa do ischiorektálnej jamky vloží elastická trubica s bočnými otvormi.
Z knihy Pôrodníctvo a gynekológia: poznámky z prednášok autor A. A. Ilyin Z knihy Pôrodníctvo a gynekológia: poznámky z prednášok autor A. A. Ilyin Z knihy Pôrodníctvo a gynekológia autor A.I. Ivanov autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia autor I. B. Getman autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia: Poznámky k prednáškam autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia: Poznámky k prednáškam autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia: Poznámky k prednáškam autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia: Poznámky k prednáškam autor I. B. Getman Z knihy Operatívna chirurgia: Poznámky k prednáškam autor I. B. Getman Z knihy Ako liečiť bolesti chrbta a reumatické bolesti kĺbov autora Fereydoun Batmanghelidj Z knihy Kompletný sprievodca príznakmi. Samodiagnostika chorôb od Tamary RutskejPanva - obmedzená panvové kosti(iliakálna, lonová a ischiálna), krížová kosť, kostrč, väzy. Verejné kosti sú navzájom spojené pomocou pubickej fúzie. Bedrové kosti a krížová kosť tvoria nízko sa pohybujúce polokĺby. Krížová kosť je spojená s kostrčou cez sacrococcygeal fúziu. Od krížovej kosti na každej strane začínajú dva väzy: sakrospinálne väzivo (lig. Sacrospinale; pripojené k sedacej chrbtici) a sakrotuberózne väzivo (lig. sacrotuberale; pripojené k hrbolčeku sedacej kosti). Transformujú väčšie a menšie ischiatické zárezy na väčšie a menšie ischiatické otvory.
Hraničná čiara (linea terminalis) rozdeľuje panvu na veľkú a malú.
Veľká panva tvorené chrbticou a krídlami ilium. Obsahuje brušné orgány: slepé črevo so slepým črevom, sigmoidné hrubé črevo a slučky tenkého čreva.
Malá panva- dutina je valcového tvaru a má horné a spodné otvory. Horný otvor panvy predstavuje hraničná čiara. Dolný otvor panvy je vzadu ohraničený kostrčou, po stranách sedacími hrbolčekmi a vpredu lonovou fúziou a dolnými vetvami lonových kostí. Vnútorný povrch panvy je lemovaný temennými svalmi: iliopsoas (m. iliopsoas), piriformis (m. piriformis), obturator internus (m. obturatorius internus). Piriformisový sval vykonáva väčší ischiatický otvor. Nad a pod svalom sú štrbinovité priestory - supra- a infrapiriformné otvory (foramina supra - et infrapiriformes), cez ktoré cievy a nervy: horná gluteálna artéria sprevádzaná žilami a nervom rovnakého mena supragiriformný foramen; dolné gluteálne cievy, dolné gluteálne cievy, ischiatický nerv s, zadný kožný nerv stehna, vnútorné pohlavné cievy a pudendálny nerv - cez infrapiriform foramen.
Panvové dno tvoria svaly hrádze. Tvoria panvovú membránu (diaphragma pelvis) a urogenitálnu membránu (diaphragma urogenitale). Panvovú bránicu predstavuje m. levator ani, m. coccygeus a horná a dolná fascia bránice panvy, ktorá ich pokrýva. Urogenitálna bránica sa nachádza medzi dolnými vetvami lonovej a sedacej kosti a je tvorená hlbokým priečnym perineálnym svalom a uretrálnym zvieračom, pričom ich pokrýva horná a dolná vrstva fascie urogenitálnej bránice.
Panvová dutina je rozdelená na tri poschodia: peritoneálne, subperitoneálne a subkutánne (obr. 16.1).
Peritoneálna podlaha panva (cavum pelvis peritoneale) - horná časť panvovej dutiny, uzavretá medzi parietálnym peritoneom malej panvy; je spodná časť brušnej dutiny.
Ryža. 16.1.
- (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
- 1 - peritoneálne poschodie, 2 - subperitoneálne poschodie, 3 - podkožné poschodie
Obsahuje orgány alebo časti panvových orgánov pokryté pobrušnicou. U mužov je časť konečníka a časť močového mechúra umiestnená v peritoneálnom dne panvy. U žien toto panvové dno obsahuje rovnaké časti močového mechúra a konečníka ako u mužov, väčšinu maternice, vajcovody, vaječníky, široké väzy maternice a hornú časť vagíny. Pobrušnica pokrýva močový mechúr zhora, čiastočne zo strán a spredu. Na prechode z prednej brušnej steny do močového mechúra tvorí pobrušnica priečny vesikálny záhyb (plica vesicalis transversa). Za močovým mechúrom u mužov pobrušnica pokrýva vnútorné okraje ampuliek vas deferens, vrcholy semenných vačkov a prechádza do konečníka, pričom tvorí rektovezikálnu dutinu (excavatio rectovesicalis), po stranách ohraničenú rektovezikálnymi záhybmi. pobrušnice (plicae rectovesicales). U žien pri prechode z močového mechúra do maternice a z maternice do konečníka tvorí pobrušnica predný - veziko-uterinný recessus (excavatio vesicouterina) a zadný - rectouterin recessus, čiže Douglasov vačok (excavatio rectouterina), čo je najnižšie miesto brušnej dutiny. Bočne ho ohraničujú rektálno-maternicové záhyby (plicae rectouterinae), prebiehajúce od maternice ku konečníku a krížovej kosti. V panvových priehlbinách sa môžu hromadiť zápalové exsudáty, krv (pri poraneniach brušných a panvových orgánov, prasknutie trubice pri mimomaternicovom tehotenstve), obsah žalúdka (prederavenie žalúdočného vredu), moč (poranenia močového mechúra). Nahromadený obsah Douglasovho výklenku možno identifikovať a odstrániť punkciou zadného vaginálneho fornixu.
Subperitoneálne poschodie panva (cavum pelvis subperitoneale) - časť panvovej dutiny, uzavretá medzi parietálnym peritoneom panvy a vrstvou panvovej fascie pokrývajúcej sval levator ani na vrchu. V subperitoneálnom dne malej panvy u mužov sú extraperitoneálne úseky močového mechúra a konečníka, prostata, semenné vačky, panvové úseky vas deferens s ich ampulkami, panvové úseky močovodov a u žien rovnaké úseky močovody, močový mechúr a konečník, ako aj krčka maternice a počiatočná časť vagíny. Panvové orgány zaujímajú strednú polohu a neprichádzajú do priameho kontaktu so stenami panvy, od ktorých sú oddelené vláknom. Okrem orgánov obsahuje táto časť panvy krvné cievy, nervy a lymfatické uzliny panvy: vnútorné iliakálne artérie
s parietálnymi a viscerálne vetvy, parietálne žily a žilové pletene panvových orgánov (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), sakrálny nervový plexus s nervami z neho vychádzajúcimi, krížový úsek lymfatického sympatika ležiace pozdĺž iliakálnych artérií a na prednom konkávnom povrchu krížovej kosti.
Fascia panvy, pokrývajúca jej steny a vnútro, je pokračovaním intraabdominálnej fascie a je rozdelená na parietálnu a viscerálnu vrstvu (obr. 16.2). Parietálna vrstva panvovej fascie (fascia pelvis parietalis) pokrýva parietálne svaly panvovej dutiny a svaly, ktoré tvoria panvové dno. Viscerálna vrstva panvovej fascie (fascia pelvis visceralis) pokrýva orgány umiestnené v strednom poschodí malej panvy. Tento list tvorí fasciálne kapsuly pre panvové orgány (napr.
Ryža. 16.2.
1 - perirektálny bunkový priestor, 2 - peri-uterinný bunkový priestor, 3 - prevezikálny bunkový priestor, 4 - laterálny bunkový priestor, 5 - parietálna vrstva intrapelvickej fascie, 6 - viscerálna vrstva intrapelvickej fascie, 7 - abdominoperineálna aponeuróza
Pirogov-Retsia pre prostatu a Amousse pre konečník), oddelené od orgánov vrstvou voľného vlákna, v ktorom sú umiestnené krvné a lymfatické cievy a nervy panvových orgánov. Kapsuly sú oddelené priehradkou umiestnenou vo frontálnej rovine (Denonvillier-Salischev aponeurosis; septum rectovesicale u mužov a septum rectovaginale u žien), ktorá je duplikátom primárneho peritonea. Pred prepážkou sú močový mechúr, prostata, semenné vačky a časti vas deferens u mužov a močový mechúr a maternica u žien. Za prepážkou je konečník.
Bunkové priestory, secernované v panvovej dutine zahŕňajú ako vlákno umiestnené medzi panvovými orgánmi a jej stenami, tak vlákno umiestnené medzi orgánmi a fasciálnymi obalmi, ktoré ich obklopujú. Hlavné bunkové priestory panvy, ktoré sa nachádzajú v jej strednom poschodí, sú prevezikálny, paravezikálny, periuterinný (u žien), perirektálny, retrorektálny, pravý a ľavý bočný priestor.
Prevezikálny bunkový priestor (spatium prevesicale; Retiusov priestor) je bunkový priestor ohraničený vpredu lonovou symfýzou a vetvami lonových kostí a vzadu viscerálnou vrstvou panvovej fascie pokrývajúcej močový mechúr. V prevezikálnom priestore pri zlomeninách panvových kostí vznikajú hematómy a pri poraneniach močového mechúra infiltrácia moču. Zo strán prechádza prevezikálny priestor do paravezikálneho priestoru (spatium paravesicale) - bunkový priestor malej panvy okolo močového mechúra, vpredu ohraničený prevezikálnou fasciou a vzadu retrovezikálnou fasciou. Peruterinný priestor (parametrium) je bunkový priestor malej panvy, ktorý sa nachádza okolo krčka maternice a medzi listami jeho širokých väzov. Cez periuterinný priestor prechádzajú maternicové tepny a močovody, ktoré ich pretínajú, ovariálne cievy, maternicové venózne a nervové plexy. Abscesy vytvorené v periuterinnom priestore pozdĺž okrúhleho väziva maternice sa šíria v smere inguinálneho kanála a prednej brušnej steny, ako aj smerom k ilickej jamke a do retroperitoneálneho tkaniva; okrem toho môže absces preniknúť do priľahlé bunkové priestory panvy, dutiny panvových orgánov, gluteálna oblasť, na stehne. Perrektálny priestor (spatium pararectale) je bunkový priestor ohraničený fasciálnym puzdrom rekta. Zadný rektálny priestor (spatium retrorectale) - bunkový priestor umiestnený medzi konečníkom, obklopený viscerálna fascia a predný povrch krížovej kosti pokrytý panvovou fasciou. V tkanive retrorektálneho priestoru sa nachádzajú stredné a laterálne krížové tepny s ich sprievodnými žilami, krížové lymfatické uzliny, panvové úseky sympatického kmeňa a sakrálny nervový plexus. Šírenie purulentných únikov z retrorektálneho priestoru je možné do retroperitoneálneho bunkového priestoru, laterálnych priestorov panvy a perirektálneho priestoru. Laterálny priestor (spatium laterale) je párový bunkový priestor malej panvy, ktorý sa nachádza medzi parietálnou vrstvou panvovej fascie, ktorá pokrýva bočnú stenu panvy, a viscerálnou vrstvou, ktorá pokrýva panvové orgány. Tkanivo laterálnych priestorov obsahuje uretery, vas deferens (u mužov), vnútorné iliakálne artérie a žily s ich vetvami a prítokmi, nervy sakrálneho plexu a dolný hypogastrický nervový plexus. Šírenie hnisavých únikov z laterálnych bunkových priestorov je možné do retroperitoneálneho priestoru, do gluteálnej oblasti, do retrorektálnych a prevezikálnych a iných bunkových priestorov panvy, lôžka adduktorov stehna.
Subkutánne poschodie panva (cavum pelvis subcutaneum) - spodná časť panvy medzi panvovou bránicou a integumentom súvisiacim s perineálnou oblasťou. Táto časť panvy obsahuje časti orgánov urogenitálneho systému a konečnú časť črevnej trubice. Nachádza sa tu aj ischiorektálna jamka (fossa ischiorectalis) - párová priehlbina v perineálnej oblasti, vyplnená tukovým tkanivom, mediálne ohraničená bránicou panvy, laterálne musculus obturatorus internus s jeho krycou fasciou. Vlákno ischiorektálnej jamky môže komunikovať s vláknom stredného dna panvy.
Kostný základ panvy tvoria panvové (stydké, ilium, ischiálne) kosti, krížová kosť a kostrč. Hraničnou líniou (linea terminalis) je kostná kostra panvy rozdelená na veľkú a malú panvu (pelvis major et minor).
Parietálne svaly susedia s vnútorným povrchom veľkej a malej panvy. Iliopsoasový sval (m. iliopsoas) sa nachádza vo veľkej panve. V malej panve patria medzi temenné svaly piriformis (m. piriformis), vnútorný obturátor (m. obturatorius internus) a coccygeus (m. coccygeus). Dno panvovej dutiny tvoria svaly a fascia perinea. Sú zastúpené bránicou panvy (diaphragma pelvis), a urogenitálnou bránicou (diaphragma urogenitale) Panvová fascia je pokračovaním vnútrobrušnej fascie a delí sa na parietálnu a viscerálnu fasciu. Parietálna panvová fascia (fascia pelvis parietalis) pokrýva parietálne svaly panvovej dutiny, ako aj svaly, ktoré tvoria panvové dno.
Viscerálna panvová fascia (fascia pelvis visceralis) tvorí uzavreté nádoby pre panvové orgány, oddelené od orgánov vrstvou voľného tkaniva, v ktorej prechádzajú krvné a lymfatické cievy a nervy. Panvové orgány zaujímajú strednú polohu a neprichádzajú do priameho kontaktu so stenami panvy, od ktorých sú oddelené vrstvou vlákna.
Panvová dutina je zvyčajne rozdelená na tri časti (poschodia): I - peritoneálna (cavum pelvis peritoneale), II - subperitoneálna (cavum pelvis subperitoneale), III - subkutánna (cavum pelvis subcutaneum). V ženskej panve pobrušnica, ktorá pokrýva zadný povrch močového mechúra, potom prechádza na predný povrch maternice na úrovni jej isthmu a vytvára plytkú vezikouterinnú dutinu (excavatio vesicouterina). Vpredu sú krčka maternice a vagína umiestnené subperitoneálne. Po zakrytí fundusu, tela a krčka maternice zozadu, peritoneum klesá pod krčok maternice, pokrýva zadný fornix vagíny a prechádza do konečníka, čím tvorí rektouterinnú dutinu - priestor Douglas.
Rektuterinná dutina je najnižšie miesto v brušnej dutine, čo prispieva k hromadeniu voľnej krvi, hnisu alebo iných patologických exsudátov v tomto úseku.
Pri prechode zo zadnej steny maternice na prednú stenu konečníka pobrušnica najskôr pokrýva len jej úzky úsek. Smerom nahor sa táto časť peritoneálneho krytu postupne rozširuje, rozširuje sa ďalej k bočným stenám rekta a na úrovni III. sakrálny stavec Pobrušnica pokrýva črevo zo všetkých strán a nad ním tvorí mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva. Rektálno-maternicový reces je laterálne ohraničený rovnako pomenovanými záhybmi pobrušnice (plicae rectouterinae), ktoré pokračujú až k prednej ploche krížovej kosti. Na báze záhybov sú svalové vláknité povrazce (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri fixácii maternice. Po stranách maternice vo frontálnej rovine sú široké väzy maternice (ligg.
lata uteri), čo sú duplikáty pobrušnice. Smerujú k bočným stenám panvy a prechádzajú do parietálneho pobrušnice.V panve sa nachádza peri-uterinný bunkový priestor - parametrium, ktorý sa nachádza okolo krčka maternice a prechádza priamo do medzery medzi listami pobrušnice. široké väzivo maternice. Zospodu je obmedzená hornou fasciou panvovej membrány. V cirkumuterinnom bunkovom priestore sa rozlišuje precervikálne, retrocervikálne parametrium a dve laterálne parametriá. Predné parametrium je mierne výrazná vrstva vlákna oddeľujúca krčok od močového mechúra, zadná je vagína od konečníka. Bočné hranice predného a zadného parametria sa zvyčajne považujú za párové väzy prebiehajúce z maternice do pubis (pubouterinné väzy) a do krížovej kosti (sacrouterinné väzy). Bočné parametriá sú umiestnené na spodnej časti širokých väzov maternice medzi jej listami. Po stranách prechádza parametrium priamo do parietálneho tkaniva panvy. V parametrickom bunkovom priestore panvy prechádza maternicová tepna a močovod, ktorý ju pretína, ovariálne cievy, maternicový venózny plexus a nervových plexusov. Keď sa v parametrických bunkových priestoroch tvoria hematómy alebo vredy, šíri sa patologický proces môže pokračovať do retroperitoneálneho tkaniva (pozdĺž ureteru a ovariálnych ciev), tkaniva ilickej jamky, tkaniva gluteálnej oblasti a inguinálneho kanála.
Panva je súbor kostí a mäkkých tkanív umiestnených pod hraničnou čiarou.
Steny panvy, reprezentované kosťami panvy pod hraničnou čiarou, krížovou kosťou, kostrčou a svalmi, ktoré uzatvárajú väčší sedací (piriformis) a obturátorový (obturator internus) otvor, obmedzujú panvovú dutinu vpredu, vzadu a na. strany. Panvová dutina je zospodu obmedzená mäkkých tkanív rozkroku. Jeho svalový základ tvorí m. levator ani a hlboký priečny perineálny sval, ktoré sa podieľajú na tvorbe bránice panvy, respektíve bránice urogenitálneho traktu.
Panvová dutina je zvyčajne rozdelená do troch častí alebo poschodí:
Peritoneálna dutina panvy– horná časť panvovej dutiny, uzavretá medzi parietálnym pobrušnicou malej panvy (je spodná časť brušnej dutiny). Obsahuje časti panvových orgánov pokryté pobrušnicou - konečník, močový mechúr, u žien - maternicu, široké maternicové väzy, vajcovody, vaječníky a vrchná časť zadná stena vagíny. Po vyprázdnení panvových orgánov, slučiek tenkého čreva, veľkého omenta a niekedy aj priečneho alebo sigmatu môže zostúpiť do peritoneálnej dutiny panvy. hrubého čreva, červovité slepé črevo.
Subperitoneálna dutina panvy- oddelenie panvovej dutiny,
uzavretý medzi parietálnym peritoneom a listom panvovej fascie, ktorá pokrýva sval levator ani na vrchu. Obsahuje krvné a lymfatické cievy, lymfatické uzliny, nervy, extraperitoneálne časti panvových orgánov - močový mechúr, konečník, panvová časť močovodu. Okrem toho sa v subperitoneálnej dutine panvy u žien nachádza vagína (okrem hornej časti zadnej steny) a krčka maternice, u mužov prostata, panvové časti vas deferens, semenné žľazy.
nové bubliny. Uvedené orgány sú obklopené tukovým tkanivom, rozdeleným výbežkami panvovej fascie do niekoľkých bunkových priestorov.
Subkutánna panvová dutina- priestor súvisiaci s perineom a ležiaci medzi kožou a panvovou bránicou. Obsahuje ischiorektálnu jamku vyplnenú tukovým tkanivom, cez ktorú prechádzajú vnútorné pohlavné cievy a pudendálny nerv, ako aj ich vetvy, časti orgánov urogenitálneho systému a distálnu časť konečníka. Vývod z malej panvy uzatvára panvová a urogenitálna bránica, tvorená svalmi a fasciami.
Priebeh pobrušnice
V dutine mužskej panvy prechádza pobrušnica od anterolaterálnej steny brucha k prednej stene močového mechúra, pokrýva jeho hornú, zadnú a časť bočných stien a prechádza na prednú stenu rekta a tvorí rektovezikálny dutina. Zo strán je ohraničená rektovezikálnymi záhybmi pobrušnice. Toto vybranie môže obsahovať časť slučiek tenkého čreva a sigmoidálneho hrubého čreva.
U žien prechádza pobrušnica z močového mechúra do maternice (pokrýva mezoperitoneálne), potom do zadného fornixu vagíny a potom do prednej steny konečníka. V dutine ženskej panvy sa teda vytvárajú dve priehlbiny: veziko-uterinná a rektálna-uterinná. Počas prechodu z maternice do konečníka vytvára pobrušnica dva záhyby, ktoré sa tiahnu v predozadnom smere a dosahujú sacrum. Väčšie omentum sa môže nachádzať vo vezikouterinnom vybraní; v rektálno-maternicových - slučkách tenkého čreva. Krv, hnis a moč sa tu môžu hromadiť aj pri úrazoch a zápaloch.
Fascia panvy
Panvová fascia je pokračovaním intraabdominálnej fascie a pozostáva z parietálnych a viscerálnych vrstiev.
Parietálna vrstva panvovej fascie pokrýva parietálne svaly panvovej dutiny a je rozdelená na hornú fasciu genitourinárnej a panvovej bránice a dolnú fasciu genitourinárnej
vytie a panvová bránica, ktoré obsahujú svaly tvoriace panvové dno (hlboký priečny sval hrádze a sval levator ani).
Viscerálna vrstva panvovej fascie pokrýva orgány umiestnené v strednom poschodí malej panvy. Tento list tvorí fasciálne kapsuly pre panvové orgány (Pirogov-Retsia pre prostatu a Amousse pre konečník), oddelené od orgánov vrstvou voľného vlákna, v ktorom sú umiestnené krvné a lymfatické cievy a nervy panvových orgánov. Kapsuly sú oddelené priehradkou umiestnenou vo frontálnej rovine (Denonvillier-Salischev aponeuróza; rektovezikálna priehradka u mužov a rektovaginálna priehradka u žien), ktorá je duplikátom primárneho peritonea. Pred prepážkou sú močový mechúr, prostata, semenné vačky a časti vas deferens u mužov a močový mechúr a maternica u žien. Za prepážkou je konečník.
Klasifikácia bunkových priestorov panvy:
1. Parietálny: retropubická (preperitoneálna, prevezikálna), retrovezikálna, retrorektálna, parametrická, laterálna.
2. Viscerálny: peri-vezikálny, peri-rektálny, periocervikálny.
Bočný bunkový priestor– spárované (pravé a
ľavostranné), laterálne ohraničené parietálnou fasciou panvy, mediálne sagitálnymi ostrohami viscerálnej fascie panvy.
Obsah: vnútorné iliakálne cievy a ich vetvy, panvové časti močovodov, vas deferens, vetvy sakrálneho plexu.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do retrovezikálneho priestoru (pozdĺž močovodu);
l do retroperitoneálneho priestoru (pozdĺž močovodu);
l v gluteálnej oblasti (pozdĺž priebehu horných a dolných gluteálnych ciev a nervov);
l do inguinálneho kanála (pozdĺž vas deferens).
160
Retropubický priestor
1. Prevezikálny priestor -obmedzené na prednú časť čela-
symfýzou a vetvami lonových kostí a zozadu prevezikálnou fasciou.
2. Predperitoneálny priestor – medzi prevezikálnou fasciou a prednou vrstvou viscerálnej fascie močového mechúra.
Spôsoby šírenia hnisu:
l do podkožného tukového tkaniva stehna (cez stehenný krúžok);
l do tkaniva obklopujúceho mediálnu skupinu stehenných svalov (cez obturátorový kanál);
l do preperitoneálneho tkaniva prednej brušnej steny;
l do laterálneho bunkového priestoru panvy (cez defekty v sagitálnych výbežkoch viscerálnej fascie panvy).
Paravezický priestor- umiestnený medzi stenami -
močového mechúra a viscerálnej fascie, ktorá ho pokrýva.
Obsah: vezikálny venózny plexus.
Posteriorvezikálny priestor-obmedzené spredu dozadu-
nim vrstva viscerálnej fascie močového mechúra, posteriorne
- peritoneálno-perineálna fascia, ktorá tvorí rekto-vezikálnu priehradku u mužov alebo rekto-vaginálnu priehradku u žien.
Obsah: u mužov – prostata, semenné vačky, vas deferens a ureters; u žien - vagína a močovody.
Spôsoby šírenia hnisu:
som v oblasť slabín a miešok (pozdĺž vas deferens cez inguinálny kanál);
l do retroperitoneálneho bunkového priestoru (pozdĺž močovodov).
Zadný rektálny priestor-obmedzená špecializácia
medzi konečníkom, pokrytý viscerálnou fasciou panvy; za - sacrum, lemované parietálnou fasciou panvy.
Obsah: krížové časti sympatikových kmeňov, krížové lymfatické uzliny, laterálne a stredné krížové tepny, rovnomenné žily tvoriace krížovú kosť
venózny plexus, horná rektálna artéria a žila.
Spôsoby šírenia hnisu(v priebehu plavidiel) :
l do retroperitoneálneho priestoru;
l do laterálneho bunkového priestoru panvy.
Pararektálny priestor-medzi viscerálnym-
fascia panvy pokrývajúca konečník a jeho stenu.
Obvodový (parametrický) priestor – para-
Nový ( pravostranné a ľavostranné), medzi listami širokých väzov maternice .
Spôsoby šírenia hnisu:
l bočne a dole - do laterálneho priestoru panvy;
l mediálne a smerom nadol - do pericervikálneho tkaniva;
l do retrovezikálneho priestoru.
Percervikálny priestor - umiestnené okolo krčka maternice.
Panvové cievy
Steny a orgány panvy sú zásobované krvou vnútornými iliakálnymi artériami, ktoré vstupujú do bočných bunkových priestorov a sú rozdelené na prednú a zadnú vetvu. Vetvy odchádzajú z predných vetiev vnútorných iliakálnych artérií, ktoré zásobujú krvou predovšetkým panvové orgány:
umbilikálna artéria, ktorá vydáva hornú vesikálnu artériu;
dolná vezikálna artéria; maternicová tepna - medzi ženami, u mužov- spermatická artéria
eferentný kanál; stredná rektálna artéria;
vnútorná pudendálna artéria.
Od zadné vetvy drenáž interných iliakálnych artérií -
vetvy privádzajúce krv k stenám panvy:
iliopsoasová artéria; laterálna sakrálna artéria; obturátorová artéria; horná gluteálna artéria;
dolná gluteálna artéria.
Parietálne vetvy vnútorných iliakálnych artérií sú sprevádzané dvoma žilami s rovnakým názvom. Viscerálne žily tvoria dobre ohraničené venózne plexy okolo orgánov. Rozlišuje sa venózny plexus močového mechúra, prostaty, maternice, vagíny a konečníka. Žily rekta, najmä horná rektálna žila, prúdia cez dolnú mezenterickú žilu do portálnej žily, stredná a dolná rektálna žila do systému dolnej dutej žily. Sú navzájom spojené a tvoria portokaválne anastomózy. Z iných venóznych plexusov krv prúdi do systému dolnej dutej žily.
Inervácia panvy Sakrálny plexus(somatický, párový) tvorený
predné vetvy IV, V bedrových a I, II, III sakrálnych miechových nervov.
Pobočky:
svalové vetvy; horný gluteálny nerv;
dolný gluteálny nerv; zadný kožný nerv stehna; ischiatický nerv; pudendálny nerv
