Pneumotorax počas katetrizácie centrálnej žily. Právne aspekty katetrizácie podkľúčovej žily. Katetrizácia periférnych žíl

Po katetrizácii podkľúčovej žily sa cez jej lúmen zavedie katéter do hĺbky 12-15 cm. Po upevnení katétra nad ihlou sa opatrne vyberie z lúmenu žily. Katéter je fixovaný na kožu (obr. 19.26).

Ryža. 19.26. katetrizácia podkľúčová žila cez ihlu

Možné komplikácie katetrizácia podkľúčovej žily:

1. Prepichnutie podkľúčová tepna. Prejavuje sa objavením sa šarlátového pulzujúceho prúdu krvi v injekčnej striekačke. Odstráňte ihlu. Stlačte miesto vpichu na 10-15 minút alebo vložte záťaž (vrecko piesku) na 1 hodinu.

2. Rozvoj hemo- alebo pneumotoraxu, keď ihla vstúpi do pleurálnej dutiny s poranenie pľúc. Prepichnutie pľúc sa prejavuje voľným prúdením vzduchu pri nasávaní piestom striekačky. Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s deformáciami hrudník(emfyzematózna), dýchavičnosť s hlbokým dýchaním. Pneumotorax sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých minút a niekoľkých hodín po punkcii žily. Vzhľadom na riziko rozvoja obojstranného pneumotoraxu je vhodné pokúsiť sa o punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily len na jednej strane.

Príznaky pneumotoraxu:

Vzhľad vzduchu v injekčnej striekačke, keď je piest potiahnutý k sebe, čo by sa malo vykonať počas punkcie žily;

oslabenie dýchacích zvukov počas auskultácie na strane pneumotoraxu;

krabicový zvuk pri perkusiách v tej polovici hrudníka, kde sa vyvinul pneumotorax;

Na obyčajnom RTG hrudníka má pľúcne pole zvýšenú priehľadnosť, na periférii nie je pľúcny vzor;

Vzhľad vzduchu v injekčnej striekačke počas diagnostickej punkcie pleurálnej dutiny v druhom alebo treťom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie.

Keď pľúca kolabujú vzduchom, vykoná sa pleurálna punkcia v druhom alebo treťom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie, pričom sa ponechá Bulauova drenáž alebo sa pripojí aktívna aspirácia.

K rozvoju hemotoraxu môže dôjsť nielen v dôsledku poškodenia vrcholu pľúc ihlou, ale aj v dôsledku perforácie steny innominátnej žily tuhým katétrom. Hemotorax vyžaduje pleurálna punkcia v 7.-8. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej alebo lopatkovej línie s aspiráciou nahromadenej krvi.

3. Chylothorax (poškodenie hrudného lymfatického kanálika). Aby sa predišlo tejto komplikácii, mala by sa uprednostniť katetrizácia pravej podkľúčovej artérie.

4. Hydrotorax, hydromediastinum. Dôvodom je nerozpoznaná punkcia pleurálnej dutiny alebo mediastína s následným zavedením tekutín do nich. Prejavuje sa postupným zhoršovaním stavu pacienta – bolesťami na hrudníku, cyanózou, tachykardiou, dýchavičnosťou, znižovaním krvného tlaku. Zastavte infúziu a urobte röntgenové vyšetrenie hrudníka. Odstráňte tekutinu cez existujúci katéter az pleurálnej dutiny - prepichnutím.

5. Vzdelávanie rozsiahle hematómy(paravazálne, mediastinálne, intradermálne, subkutánne). Hlavnými príčinami sú náhodné poranenie tepny alebo zlá zrážanlivosť krvi. Niekedy je to spôsobené tým, že lekár po vstupe do žily nasaje krv do injekčnej striekačky a vstrekne ju späť do žily. Ak rez ihly nie je úplne v lúmene žily, potom časť krvi, keď je znovu zavedená, vstúpi extravazálne a povedie k vytvoreniu hematómu šíriaceho sa cez fasciálne priestory.

6. Vzduchová embólia. Vyskytuje sa pri nasávaní vzduchu do podkľúčovej žily pri jej punkcii alebo katetrizácii, netesnosti medzi katétrom a transfúznym systémom alebo pri ich nepozorovanom oddelení. Klinicky sa prejavuje náhlou dýchavičnosťou, cyanózou hornej polovice tela, opuchom krčných žíl, prudkým poklesom krvného tlaku, často aj stratou vedomia. Pacient je uložený na ľavom boku, sú podávané kardiotropné látky, mechanická ventilácia a v prípade potreby resuscitačné opatrenia.

Prevencia vzduchovej embólie:

počas katetrizácie dajte pacientovi pozíciu Trendelenburg - znížte hlavový koniec stola o 15-30 stupňov;

Zadržanie dychu pacienta pri hlbokom nádychu v okamihu odpojenia injekčnej striekačky od ihly alebo pri otvorenom katétri (odstránenie vodiča, výmena zástrčky);

Počas infúzie monitorujte tesnosť spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom;

Starostlivosť o pacienta (ustlanie postele, výmena bielizne atď.) by sa mala vykonávať opatrne so zameraním na stav katétra.

7. Prepichnutím žilovej steny, poškodením srdca a jeho tamponádou krvou, zavedením frézy do mediastína alebo pleury. Prevencia: zvládnutie techniky katetrizácie, nezavádzať vodič a katéter hlbšie ako ústie dutej žily (úroveň skĺbenia 2 rebier s hrudnou kosťou), nepoužívať tuhé vodiče a katétre.

8. Migrácia vodiča, katétra alebo jeho fragmentov do veľkých ciev a dutín srdca. Vyskytujú sa závažné poruchy srdca, tromboembolizmus pľúcnej tepny.

Dôvody migrácie katétra:

Rýchle vytiahnutie vodiča hlboko zasunutého do ihly, v dôsledku čoho sa odreže okrajom hrotu ihly s migráciou odrezaného fragmentu do dutiny srdca;

náhodné prestrihnutie katétra nožnicami a jeho skĺznutie do žily pri odstraňovaní fixácie ligatúry na kožu;

Nedostatočne silná fixácia katétra na kožu.

POZOR!

Odstránenie vodiaceho drôtu z ihly JE ZAKÁZANÉ. V prípade potreby odstráňte ihlu spolu s vodičom.

Niekedy nie je možné zaviesť katéter do cievy pozdĺž vodiča umiestneného v žile kvôli odporu mäkkých tkanív a kostoklavikulárneho väziva. V týchto prípadoch treba katéter odstrániť a punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily zopakovať. Je neprijateľné použiť ihlu pozdĺž vodiča na prerazenie vpichu. Vzniká tak riziko prerezania vodiča ihlou.

Je ťažké určiť polohu migrovaného vodiča alebo katétra. Často je potrebná revízia podkľúčovej, hornej dutej žily alebo pravého srdca, niekedy pomocou prístroja srdce-pľúca.

9. Trombovaný katéter. Dôvodom je nedostatočná heparinizácia katétra. To vedie k tomu, že krv sa dostane do lúmenu katétra s jeho následnou koaguláciou. Prejavuje sa upchatím katétra. Je potrebné odstrániť katéter a v prípade potreby katetrizovať podkľúčovú žilu z druhej strany.

POZOR!!!

Je neprijateľné čistiť alebo preplachovať pod tlakom lúmen trombózneho katétra. To ohrozuje riziko vzniku pľúcnej embólie, zápalu pľúc, infarktu myokardu.

Prevencia tejto komplikácie spočíva v naplnení katétra heparínom po infúzii a v intervale medzi nimi. Ak sú intervaly medzi infúziami dlhé, potom je potrebné prehodnotiť otázku vhodnosti katetrizácie centrálnej žily a uprednostniť infúzie do periférnych žíl.

10. Tromboembolizmus pľúcnej tepny. Vyvíja sa u pacientov so zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Pre prevenciu je potrebné podávať antikoagulanciá a prostriedky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi.

11. "Katetrizačná sepsa". Je to dôsledok zlej starostlivosti o katéter alebo jeho dlhé státie v žile. Je potrebné každodenné ošetrenie pokožky antiseptikom okolo katétra.

12. Trombóza podkľúčovej žily. Prejavuje sa „syndrómom hornej dutej žily“ – opuchom krku a tváre, Horné končatiny. Vyžaduje sa antikoagulačná a trombolytická liečba.

Venózna katetrizácia (centrálna alebo periférna) je manipulácia, ktorá umožňuje poskytnúť úplný venózny prístup do krvného obehu pacientom vyžadujúcim predĺžené alebo nepretržité intravenózne infúzie, ako aj poskytnúť rýchlejšiu núdzovú starostlivosť.

Venózne katétre sú centrálne a periférne, podľa toho sa prvé používajú na prepichnutie centrálnych žíl (podkľúčových, jugulárnych alebo femorálnych) a môže ich inštalovať iba resuscitátor-anesteziológ a druhé sa inštalujú do lúmenu periférnej (ulnárnej) žily. Poslednú manipuláciu môže vykonávať nielen lekár, ale aj zdravotná sestra alebo anestéziológ.

Centrálny venózny katéter je dlhá flexibilná trubica (asi 10-15 cm), ktorá je pevne inštalovaná v lúmene veľkej žily. V tomto prípade sa robí špeciálny prístup, pretože centrálne žily sú umiestnené dosť hlboko, na rozdiel od periférnych saphenóznych žíl.

periférny katéter Predstavuje ho kratšia dutá ihla s tenkou mandrénovou ihlou umiestnenou vo vnútri, ktorá sa používa na prepichnutie kože a žilovej steny. Následne sa ihla mandrénu odstráni a tenký katéter zostane v lúmene periférnej žily. Prístup do saphenóznej žily zvyčajne nie je zložitý, takže zákrok môže vykonať aj zdravotná sestra.

Výhody a nevýhody techniky

Nepochybnou výhodou katetrizácie je realizácia rýchleho prístupu do krvného obehu pacienta. Okrem toho pri umiestnení katétra odpadá potreba dennej punkcie žily za účelom intravenózneho kvapkania. To znamená, že stačí, aby si pacient raz zaviedol katéter namiesto toho, aby si každé ráno „napichol“ žilu znova.

Medzi výhody patrí aj dostatočná aktivita a mobilita pacienta s katétrom, pretože pacient sa po infúzii môže pohybovať a s nainštalovaným katétrom nie sú žiadne obmedzenia pre pohyby rúk.

Medzi nedostatky možno poznamenať nemožnosť dlhodobej prítomnosti katétra v periférnej žile (nie viac ako tri dni), ako aj riziko komplikácií (aj keď extrémne nízke).

Indikácie pre zavedenie katétra do žily

Často sa v núdzových stavoch z mnohých dôvodov nedá dosiahnuť prístup k cievnemu riečisku pacienta inými metódami (šok, kolaps, nízky krvný tlak, prepadnuté žily a pod.). V tomto prípade je na záchranu života ťažkého pacienta potrebné podávanie liekov, aby sa okamžite dostali do krvného obehu. Tu prichádza na rad centrálna venózna katetrizácia. teda Hlavnou indikáciou pre umiestnenie katétra do centrálnej žily je zabezpečenie núdzového a núdzová starostlivosť v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti alebo oddelenia, kde sa poskytuje intenzívna starostlivosť pacientom so závažnými ochoreniami a poruchami životných funkcií.

Niekedy sa dá urobiť femorálna žila, napríklad ak lekári vykonajú ( umelé vetranie pľúca + nepriama masáž srdca), a iný lekár zabezpečuje žilový prístup a zároveň neprekáža svojim kolegom pri manipuláciách na hrudníku. O katetrizáciu stehennej žily sa možno pokúsiť aj v ambulancii, keď nie je možné nájsť periférne žily a sú nevyhnutné lieky.

centrálna venózna katetrizácia

Okrem toho na umiestnenie centrálneho venózneho katétra existujú nasledujúce indikácie:

Operácia otvoreného srdca pomocou prístroja srdce-pľúca (AIC).
Poskytovanie prístupu do krvného obehu u kriticky chorých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívna starostlivosť.
Inštalácia kardiostimulátora.
Zavedenie sondy do srdcových komôr.
Meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP).
Vykonávanie rádioopakných štúdií kardiovaskulárneho systému.

Inštalácia periférneho katétra je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

skorý štart infúzna terapia v štádiu ambulancie zdravotná starostlivosť. Keď je pacient prijatý do nemocnice s už nainštalovaným katétrom, začatá liečba pokračuje, čím sa ušetrí čas na nastavenie kvapkadla.
Umiestnenie katétra u pacientov, ktorí majú dostávať ťažké a/alebo nepretržité infúzie liekov a lekárske riešenia(fyzikálny roztok, glukóza, Ringerov roztok).
Intravenózne infúzie pre pacientov v chirurgickej nemocnici, keď môže byť kedykoľvek potrebný chirurgický zákrok.
Použitie intravenóznej anestézie na menšie chirurgické zákroky.
Inštalácia katétra pre rodiace ženy na začiatku pôrodu, aby sa zabezpečilo, že počas pôrodu nebudú problémy s žilovým prístupom.
Potreba viacerých odberov venóznej krvi na výskum.
Krvné transfúzie, najmä viacnásobné.
Nemožnosť kŕmenia pacienta cez ústa a potom pomocou venózneho katétra je možná parenterálna výživa.
Intravenózna rehydratácia na dehydratáciu a zmeny elektrolytov u pacienta.

Kontraindikácie pre venóznu katetrizáciu

Inštalácia centrálneho venózneho katétra je kontraindikovaná, ak má pacient zápalové zmeny na koži podkľúčovej oblasti, pri poruchách zrážanlivosti krvi alebo traume kľúčnej kosti. Vzhľadom na to, že katetrizácia podkľúčovej žily sa môže vykonávať vpravo aj vľavo, prítomnosť jednostranného procesu nebude zasahovať do inštalácie katétra na zdravú stranu.

Z kontraindikácií pre periférny venózny katéter možno poznamenať, že pacient má ulnárnu žilu, ale opäť, ak je potrebná katetrizácia, manipulácia sa môže vykonať na zdravom ramene.

Ako sa postup vykonáva?

Špeciálna príprava na katetrizáciu centrálnych aj periférnych žíl nie je potrebná. Jedinou podmienkou pri začatí práce s katétrom je úplné dodržiavanie pravidiel asepsie a antisepsy, vrátane ošetrenia rúk personálu, ktorý katéter inštaluje, a starostlivé ošetrenie pokožky v oblasti prepichnutia žily. . Samozrejme je potrebné pracovať s katétrom pomocou sterilných nástrojov – katetrizačnej súpravy.

Centrálna venózna katetrizácia

Katetrizácia podkľúčovej žily

Pri katetrizácii podkľúčovej žily (s „podkľúčovou“, v slangu anestéziológov) sa vykonáva nasledujúci algoritmus:

Video: Katetrizácia podkľúčovej žily – inštruktážne video

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

interná katetrizácia krčná žila

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa trochu líši v technike:

Poloha pacienta a anestézia je rovnaká ako pri katetrizácii podkľúčovej žily,
Lekár, ktorý je pri hlave pacienta, určí miesto vpichu - trojuholník tvorený nohami sternocleidomastoideus, ale 0,5-1 cm smerom von od hrudnej kosti klavikuly,
Ihla sa zavádza pod uhlom 30-40 stupňov smerom k pupku,
Zostávajúce kroky pri manipulácii sú rovnaké ako pri katetrizácii podkľúčovej žily.

Katetrizácia femorálnej žily

Katetrizácia femorálnej žily sa výrazne líši od katetrizácie opísanej vyššie:

Pacient je uložený na chrbte so stehnom vytiahnutým smerom von,
Vizuálne zmerajte vzdialenosť medzi prednou bedrovou chrbticou a pubickou symfýzou (stydková symfýza),
Výsledná hodnota je rozdelená na tri tretiny,
Nájdite hranicu medzi vnútornou a strednou tretinou,
Určite pulzáciu femorálnej artérie v inguinálnej jamke v získanom bode,
1-2 cm bližšie k genitáliám je femorálna žila,
Realizácia venózneho prístupu sa vykonáva pomocou ihly a vodiča pod uhlom 30-45 stupňov smerom k pupku.

Video: Centrálna venózna katetrizácia – edukačný film

Katetrizácia periférnych žíl

Z periférnych žíl sú z hľadiska punkcie najvýhodnejšie laterálne a mediálne žily predlaktia, intermediálna loketná žila a žila na chrbte ruky.

periférna venózna katetrizácia

Algoritmus na zavedenie katétra do žily na ramene je nasledujúci:

Po ošetrení rúk antiseptickými roztokmi sa vyberie katéter požadovanej veľkosti. Zvyčajne sú katétre označené podľa veľkosti a majú rôzne farby - fialové pre najkratšie katétre s malým priemerom a oranžová farba najdlhšie s veľkým priemerom.
Na rameno pacienta nad miestom katetrizácie sa aplikuje turniket.
Pacient je požiadaný, aby "pracoval" päsťou, zovrel a uvoľnil prsty.
Po palpácii žily sa pokožka ošetrí antiseptikom.
Koža a žila sa prepichnú ihlou.
Ihla mandrénu sa vytiahne zo žily, pričom sa do žily zavedie kanyla katétra.
Ďalej sa ku katétru pripojí systém na intravenózne infúzie a uskutoční sa infúzia terapeutických roztokov.

Video: punkcia a katetrizácia ulnárnej žily

Starostlivosť o katétre

Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, musí sa o katéter správne starať.

Po prvé, periférny katéter by nemal byť inštalovaný dlhšie ako tri dni. To znamená, že katéter môže stáť v žile najviac 72 hodín. Ak pacient potrebuje ďalšiu infúziu roztokov, prvý katéter sa má odstrániť a druhý umiestniť na druhé rameno alebo do inej žily. Na rozdiel od periférneho centrálny venózny katéter môže byť v žile až dva až tri mesiace, ale s výhradou týždennej výmeny katétra za nový.

Po druhé, zátka na katétri by sa mala každých 6-8 hodín prepláchnuť heparinizovaným fyziologickým roztokom. Je to nevyhnutné na zabránenie vzniku krvných zrazenín v lúmene katétra.

Po tretie, akékoľvek manipulácie s katétrom sa musia vykonávať v súlade s pravidlami asepsie a antisepsy - personál si musí starostlivo čistiť ruky a pracovať v rukaviciach a miesto katetrizácie musí byť chránené sterilným obväzom.

Po štvrté, aby sa predišlo náhodnému prerezaniu katétra, je prísne zakázané používať pri práci s katétrom nožnice, napríklad na strihanie lepiacej náplasti, ktorou je obväz pripevnený na kožu.

Tieto pravidlá pri práci s katétrom môžu výrazne znížiť výskyt tromboembolických a infekčných komplikácií.

Existujú komplikácie počas katetrizácie žíl?

Vzhľadom na to, že venózna katetrizácia je zásahom do ľudského tela, nemožno predvídať, ako telo na tento zásah zareaguje. Samozrejme, prevažná väčšina pacientov nepociťuje žiadne komplikácie, ale vo veľmi zriedkavých prípadoch je to možné.

Takže pri inštalácii centrálneho katétra sú zriedkavými komplikáciami poškodenie susedných orgánov - podkľúčová, karotická alebo stehenná tepna, brachiálny plexus, perforácia (perforácia) pleurálnej kupoly vzduchom vstupujúcim do pleurálnej dutiny (pneumotorax), poškodenie priedušnice alebo pažeráka. K tomuto druhu komplikácií patrí aj vzduchová embólia – prenikanie vzduchových bublín z okolia do krvného obehu. Prevenciou komplikácií je technicky správna centrálna venózna katetrizácia.

Pri inštalácii centrálneho aj periférne katétre hrozivé komplikácie sú tromboembolické a infekčné. V prvom prípade je možný aj vývoj trombózy, v druhom - systémový zápal až (otrava krvi). Prevenciou komplikácií je starostlivé sledovanie katetrizačnej oblasti a včasné odstránenie katétra pri najmenšom lokálnom, resp. všeobecné zmeny- bolesť pozdĺž katetrizovanej žily, začervenanie a opuch v mieste vpichu, horúčka.

Na záver treba poznamenať, že vo väčšine prípadov katetrizácia žíl, najmä periférnych, prechádza bez stopy pre pacienta bez akýchkoľvek komplikácií. Ale terapeutickú hodnotu katetrizácie je ťažké preceňovať, pretože venózny katéter vám umožňuje vykonávať množstvo liečby, ktoré je pre pacienta potrebné v každom jednotlivom prípade.

Ale názor N. K. Permyakova (1985), ktorý analyzoval čipy rôznych traumatické komplikácie liečby, obdobie neodôvodnenej márnomyseľnosti vo vzťahu k takzvaným „jednoduchým“ chirurgickým lekárskym manipuláciám sa nadmerne predĺžilo. Zdanlivá jednoduchosť, možnosť vystupovania v podmienkach najzákladnejšieho technického vybavenia prispela k vytvoreniu ilúzie všeobecnej dostupnosti týchto metód s najskromnejšími technickými zručnosťami. V tejto súvislosti je vhodné ešte raz pripomenúť, že prepichnutie orgánov, dutín a rôznych ľudských ciev je vždy spojené s rizikom rôznych komplikácií.

Bohužiaľ, tento druh lekárskeho zásahu je plný nebezpečné komplikácie až po smrť pacienta. Jeden z dôležité pravidlá akákoľvek katetrizácia je objektivizačnou kontrolou konečného umiestnenia katétra. Na tento účel použite röntgenkontrastné katétre alebo vykonajte test s röntgenovým kontrastom

Všetky v súčasnosti známe komplikácie pri punkcii a katetrizácii ciev možno rozdeliť do dvoch skupín: komplikácie vyplývajúce z punkcie a komplikácie spojené s katetrizáciou a následným pobytom katétra v žile.

Medzi príčiny komplikácií spojených s porušením techniky punkcie alebo katetrizácie ciev (tepny a žily) možno uviesť:

prebytok mechanickému poškodeniu cievy s krvácaním;
mechanické poškodenie orgánov a anatomických štruktúr;
zavedenie infúznych roztokov do perivaskulárneho priestoru s (alebo bez) nekrózou tkaniva a aseptickým zápalom;
zavedenie alebo migrácia cudzích telies do ciev a srdca (napríklad katétre a ich fragmenty);
nesprávne zavedenie katétra (napríklad namiesto hornej dutiny - do vnútornej jugulárnej žily atď.).

Katetrizácia tepny sa vykonáva najčastejšie pri operáciách srdca pomocou kardiopulmonálneho bypassu. Potreba opakovaného odberu krvi na stanovenie napätia plynu a koncentrácie elektrolytu je ďalšou indikáciou na zavedenie katétra do tepny.

Pre parenterálnu výživu a kontrolu centrály sa najčastejšie zavádza centrálny venózny katéter venózny tlak pri sútoku dutej žily pravé átrium. V niektorých prípadoch sa podáva na extrakciu vzduchu a iných embólií, vytvorenie dočasného transvenózneho prístupu, podávanie vaskulárne aktívnych liekov a infúzií, ak na to neexistujú iné možnosti (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed a J. A. Kaplan (1997) uvádzajú nasledujúci zoznam komplikácií počas arteriálnej katetrizácie:

zníženie alebo zastavenie prietoku krvi;
oslabenie pulzácie distálnych častí tepny;
cyanóza v distálnych končatinách;
strata končatiny v dôsledku oklúzie tepny (brachiálnej, axilárnej, femorálnej);trombóza katétra;
črevná ischémia, noci, dolných končatín pri kanylácii pupočnej tepny;
embólia mozgových ciev v systéme krčnej tepny pri katetrizácii spánkovej tepny;
centrálna embólia v dôsledku použitia zariadení, ktoré vytvárajú vysokotlakové toky;
porušenie krvnej zrazeniny vytvorenej pri opätovnom zavedení ihly top katéter;
vzduchové bubliny;
poškodenie ulnárneho nervu počas katetrizácie ulnárnej tepny;
poškodenie iných senzorických nervov;
krvácanie v dôsledku divergencie spojení katétra;
nesprávne výsledky merania;

Z tohto zoznamu vyplýva, že komplikácie sú veľmi rôznorodé. Ako najčastejšie komplikácie autori uvádzajú poruchu prietoku krvi v tepne, či už pri zavádzaní katétra alebo po dekanylácii. Základom tejto komplikácie je trombóza, spazmus tepny alebo nedostatočnosť kolaterálneho obehu.

Punkcia a katetrizácia stehennej tepny s následnou retrográdnou katetrizáciou aorty sa v klinickej praxi využíva na kontrapulzáciu pri prevažne srdcovom zlyhávaní ľavej komory, ako aj na rôzne iné diagnostické a liečebné postupy.

V posledných rokoch sa rozšírila punkcia a katetrizácia hornej dutej žily cez subclavia (podkľúčová kavakatetrizácia). Analýza literatúry a našich vlastných údajov o dôsledkoch použitia tejto metódy umožnila medzi príčinami rôznych komplikácií punkcie a katetrizácie vyčleniť:

neznalosť topografických a anatomických znakov supraklavikulárnych a podkľúčových oblastí lekárom;
traumaticky vykonaná punkcia a katetrizácia;
nedodržiavanie pravidiel vykonávania punkcie a katetrizácie;
porušenie pravidiel asepsie a antisepsy počas punkcie a katetrizácie, ako aj počas starostlivosti o katéter;
technické chyby v prevádzke katétra, vrátane ponechania krvi, proteínových prípravkov, soľných roztokov v katétri;
nedostatočné upevnenie katétra na kožu;
predĺžená (viac ako 10 dní) prítomnosť katétra v žile.

L. K. Ageev a kol. (1982) analyzovali výsledky posmrtných pitiev 569 zosnulých pacientov, ktorí počas svojho života podstúpili podkľúčovú kaváciu. Povaha a frekvencia výsledných komplikácií bola nasledovná:

flebotrombóza a tromboflebitída (u 29,8 % pacientov);
sepsa (u 1,93 % pacientov);
tromboembolizmus pľúcne tepny(u 1,76 % pacientov);
poškodenie podkľúčovej tepny (u 0,53 % pacientov).

perforácia katétra:

horná dutá žila (u 0,53 % pacientov);
pravá predsieň (u 0,17 % pacientov);
poškodenie pľúcneho katétra (u 0,53 % pacientov).

Navrhujeme nasledujúcu základnú klasifikáciu komplikácií punkcie a katetrizácie vena subclavia.

Klasifikácia komplikácií punkcie a katetrizácie podkľúčových kiahní. Komplikácie punkcie podkľúčovej žily:

Neúspešná punkcia;
Neplánovaná (náhodná) punkcia blízkych orgánov a tkanív, punkcia alebo prasknutie krvných ciev: chybná punkcia alebo dvojitá punkcia podkľúčovej artérie namiesto rovnomennej žily;
Roztrhnutie podkľúčovej žily;
Punkcia pohrudnice;
Poškodenie lymfatického kanála s lymforeou;
Punkcia priedušnice s rozvojom emfyzému krku, mediastína;
Punkčné poškodenie štítnej žľazy alebo týmusu;
Poškodenie susedných nervových kmeňov a uzlov;
Poškodenie rekurentný nerv;
Poškodenie bránicového nervu;
Poškodenie horného hviezdicového uzla;
Poškodenie brachiálny plexus;
Punkcia pažeráka s následným rozvojom mediastinitídy;
Vonkajšie krvácanie, hematóm;
Nasávanie vzduchu a vzduchová embólia v čase odstránenia šírky z ihly 2. Komplikácie katetrizácie a následného pobytu katétra v žile;
Chybná retrográdna katetrizácia jugulárnych žíl podkľúčovej žily opačná strana, iné pobočky resp periférne oddelenie podkľúčová žila, dolná dutá žila;
Únik vodiča do žily a jeho migrácia do dutiny pravého srdca;
Náhodná extrakcia (odstránenie alebo strata) katétra;
Umiestnenie paravenózneho katétra, injekcia tekutiny:
Opuch okolitých tkanív a stlačenie podkľúčovej žily;
Nekróza v mieste paravazálneho podania liečiva;
Katetrizácia pleurálnej dutiny;
hydrothorax;
Oddelenie cievnej časti katétra, vodiča (rezanie alebo rez ihlou), s jeho migráciou do dutiny srdca alebo pľúc;
Únik a migrácia katétra do žily a srdca;
Úplné zalomenie katétra v žile;
Nodulácia katétra vo forme "osem" v hornej dutej žile;
Nasávanie vzduchu so vzduchovou embóliou v čase odstránenia šírky z ihly alebo s nedostatočným "uzamknutím" katétra.
trombotické komplikácie;
Trombóza katétra s výskytom parakatetrizačného trombu;
Trombóza žily pravého srdca spojená s poškodením konca katétra cievna stena(endotel, endokard);
Edém podkožného tkaniva v dôsledku trombózy podkľúčovej žily na sútoku hrudného lymfatického kanála;
Tromboembolizmus pľúcnych ciev;
Obliterácia lúmenu žily v dôsledku organizácie krvnej zrazeniny;
Traumatické poškodenie stien krvných ciev a srdca;
Perforácia penovej steny, pravej predsiene a pravej komory s koncom katétra;
Hemotamponáda perikardu;
vnútorné krvácanie;
Infekčno-septické komplikácie;
Infekcia katétra počas dlhodobého pobytu v nádobe;
Lokálne zápalové procesy (abscesy, flegmón, tromboflebitída);
mediastinitída;
katetrizačná sepsa;
Bolestivý syndróm a oblasti srdca;
Ďalšie komplikácie katetrizácie.

Komplikácie centrálnej venóznej katetrizácie a starostlivosti o katétre

M. Pertkiewicz

Učebné ciele

Poskytnite prehľad mechanických, infekčných a trombotických komplikácií spojených so zavedením centrálnych venóznych katétrov.
Vedieť, ako predchádzať komplikáciám.
Rozlíšiť príznaky a poznať pravidlá liečby infekčných komplikácií.

Komplikácie spojené s CCV možno rozdeliť na skoré, súvisiace s postupom zavádzania, a neskoré, súvisiace s nesprávnym použitím, umiestnením alebo operáciou katétrov. Komplikácie sa delia na technické, septické a trombotické.

Skoré komplikácie

Skoré komplikácie sú väčšinou technické a zahŕňajú:

nemožnosť katetrizácie;
nesprávne umiestnenie;
punkcia tepny;
tromboembolizmus, ktorého zdrojom je katéter;
vzduchová embólia;
arytmia;
hemotorax;
pneumotorax;
hemo- a hydroperikard a tamponáda srdca;
trombóza centrálnej žily a/alebo tromboembolizmus;
poranenie bránice, blúdivý nerv, recidivujúci laryngeálny nerv a brachiálny plexus;
subarachnoidálne krvácanie;
osteomyelitída kľúčnej kosti alebo prvého rebra;
poškodenie hrudného lymfatického kanála a chylotoraxu.

Správne umiestnenie katétra do centrálnej žily a starostlivosť oň kvalifikovaným odborníkom pri dodržaní techniky a protokolov starostlivosti znižuje riziko komplikácií. Dôležitá je primeraná hydratácia, korekcia koagulopatie, dopplerovský ultrazvuk anatomických znakov žily a vhodné polohovanie pacienta na zníženie PEEP pomocou ihly s malým priemerom na lokalizáciu žily a použitie Seldingerovej metódy pri zavádzaní katétra.

Neskoré mechanické komplikácie

V prípade zablokovaných katétrov možno v závislosti od príčiny zablokovania použiť urokinázu, hydroxid sodný, kyselinu chlorovodíkovú alebo 70 % etanol. Pre trvalé katétre v prípade prasknutia ich vonkajšej časti sa používajú špeciálne opravné súpravy.

Trombóza

Trombóza centrálnej žily je najtypickejšou (viac ako 50 % prípadov) a najnebezpečnejšou komplikáciou závažnej trombózy, ktorá vedie k vysokej morbidite a úmrtnosti v 25 % prípadov. Môže sa vyskytnúť v žile proximálnej (napr. jugulárnej, podkľúčovej, axilárnej alebo femorálnej) a/alebo distálnej (napr. horná alebo dolná dutá žila, iliakálna žila) od miesta vpichu. Niekedy sa trombus v blízkosti hrotu katétra môže vytvoriť v pravej predsieni, v niektorých prípadoch sa nachádza v pľúcnej tepne alebo jej vetvách.

Trombóze sa predchádza vhodným umiestnením hrotu katétra, veľmi starostlivým zavedením, infúziou, výplachom a subkutánnym podaním heparínu ihneď po zavedení katétra. Pacienti s vysokým rizikom trombózy by mali pravidelne dostávať antikoagulanciá, ako sú minimálne dávky zookumarínu. V súčasnosti ešte nie je známe, či by sa vo všetkých prípadoch mali robiť pokusy o rozpustenie zrazeniny. Ak sa začne trombolytická liečba s aktivátorom plazminogénu, urokinázou alebo streptokinázou, odstránenie katétra nemusí byť vždy potrebné.

Septické komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou CCV zostáva infekcia. Ide o dynamický proces, a preto neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná definícia a klasifikácia CCV infekcie.

Z praktického hľadiska možno komplikácie rozdeliť na:

infekcia katétra, keď dochádza k rastu patogénnych mikróbov nachádzajúcich sa vo vzorke (krv odobratá z katétra, adaptéra, endoluminálnej lubrikácie alebo vzdialeného katétra), bez všeobecných alebo lokálnych príznakov infekcie;
infekcie lokalizované v mieste vpichu, pod kožou alebo vo vrecku plne implantovaného zariadenia. Liečia sa odstránením katétra alebo portu a vhodnými lokálnymi prostriedkami;
bakteriémia a sepsa spojené s katétrom sú najnebezpečnejšími komplikáciami CCV.

Etiológia

Katéter môže byť infikovaný na vonkajšom povrchu, vo vnútornom lúmene alebo na oboch. Kolonizácia je pravdepodobne prvým krokom a keď sa počet mikroorganizmov zvýši, môže tam byť klinické príznaky infekcia (obr. 1). V závislosti od brány infekcie ich možno rozdeliť na tie, ktoré sa vyskytujú vo vnútri katétra a tie, ktoré sa vyskytujú mimo katétra.

Typické príčiny infekcie lúmenu sú:

infekcia adaptéra katétra;
zalomenie alebo netesnosť systému v dôsledku zlého pripojenia;
infikovaná živná zmes (pri príprave, pripájaní systému, pridávaní iných tekutín do priehradky);
použitie katétra na iné účely (meranie CVP, odber krvi).

Typické príčiny vonkajšej infekcie sú:

migrácia mikroorganizmov pozdĺž katétra z miesta vpichu;
priama kontaminácia počas zavádzania katétra - "chirurgická horúčka tretieho dňa";
hematogénna kontaminácia.

Je mimoriadne dôležité pochopiť vyššie uvedené mechanizmy a tiež mať na pamäti, že fáza infekcie spojená s CCV sa môže časom meniť. Napríklad kolonizácia alebo infekcia miesta výstupu môže rýchlo spôsobiť bakteriémiu a ťažkú sepsu v priebehu niekoľkých hodín.

Klinický obraz infekcia katétra môže byť lokálna a/alebo všeobecná.

Miestne príznaky zahŕňajú: začervenanie, bolesť alebo únik seróznej alebo purulentnej tekutiny v mieste výstupu. Hnisanie podkožného tunela sa prejavuje bolestivým zápalom pozdĺž neho, často spojeným s únikom hnisavej tekutiny.
Celkové symptómy môžu byť nešpecifické a často nie sú najskôr rozpoznané ako príznaky katétrovej sepsy. Klinický obraz je rôznorodý, od subfebrilnej horúčky až po symptómy septický šok a zlyhanie viacerých orgánov. Včasné nešpecifické príznaky môžu zahŕňať horúčku, negatívnu dusíkovú bilanciu, mierne zvýšenie sérovej hladiny C-reaktívny proteín močoviny a pečeňových enzýmov, bolesti brucha alebo pri prehĺtaní.

Ak sa mikróby dostanú do krvného obehu, príznaky sú podobné príznakom endogénnej infekcie. Endogénna infekcia sa často prejavuje horúčkou, zimnicou, najčastejšie do 1 až 3 hodín po uzavretí alebo opätovnom pripojení katétra. nový systém. Existujú dôkazy o takých nešpecifických symptómoch, ako je gastroduodenálne krvácanie, nauzea, vracanie, duševné a zrakové poruchy, stupor, arytmia, zlyhanie obličiek a dýchania.

Pravdepodobnosť sepsy závisí od času používania katétra, takže najlepším spôsobom, ako ju vyjadriť, je vypočítať frekvenciu sepsy ako počet prípadov, ktoré sa vyskytnú v určitom časovom intervale. Všeobecne sa uznáva, že relatívna pravdepodobnosť katétrovej sepsy je 0,45–1 prípad/katéter/rok u hospitalizovaných pacientov s PN a 0,1–0,5 prípadu/katéter/rok u ambulantných pacientov. V súčasnosti je väčšina infekcií súvisiacich s katétrom spôsobená grampozitívnymi organizmami, najmä Staph. epidermidis a Staph. aureus.

Prevencia katétrovej infekcie

Najdôležitejšími opatreniami sú kompletná bariérová profylaxia pri zavádzaní katétra, aseptické spracovanie všetkých spojov a výmena obväzov v súlade s vypracovaným protokolom a monitorovanie práce nutričného tímu. Profylaktické používanie antibiotík a in-line filtrov sa vo všeobecnosti neodporúča. Zavedenie katétra pod kožu znižuje riziko migrácie baktérií z miesta výstupu. Je potrebné zvážiť použitie antimikrobiálne impregnovaných CCV pre krátkodobé katétre, ak je pravdepodobnosť infekcie katétra napriek iným preventívnym opatreniam vysoká. Iné metódy zamerané na minimalizáciu infekcií spojených s katétrom, napríklad skrátením doby používania, výmenou CVC po určitom čase, aj keď po odstránení katétra a zavedení na nové miesto nie je zjavná infekcia, sú teraz považované za menej účinné.

Ryža. 1. Najčastejšie príčiny infekcie katétra

Diagnostika a liečba

Vo väčšine prípadov lokálnej infekcie je potrebné katéter odstrániť a z hrotu katétra odobrať kultúry, opláchnuť z kože a odobrať krv z katétra.

Ak sa po podaní CVC začnú objavovať nešpecifické klinické príznaky (horúčka, triaška a pod.), potom nie je potrebné odstraňovať CVC, čím sa pacient vystavuje riziku opätovného podania injekcie, pretože sa preukázalo, že až 50 % odstránených CVC byť neinfekčný. Ak existuje podozrenie na infekciu lúmenu katétra, dnes sa odporúča iný prístup:

Infúzia sa dočasne pozastaví a skontrolujú sa vzorky krvi odobraté z katétra, ako aj vzorky získané z adaptéra a/alebo endoluminálnych tampónov na rýchlu kultiváciu a/alebo farbenie podľa Grama bez odstránenia katétra. V prípade potreby sa podávajú tekutiny alebo periférna PN intravenózne počas 24–48 hodín.
Ak sa infekcia CCV nepotvrdí, potom sa opäť začne PN cez CCV.
Ak je zdroj infekcie potvrdený a rozpoznaný, liečba závisí od diagnózy a sú potrebné nasledujúce opatrenia:
- ak sa zistí plesňová, stafylokoková, mykobakteriálna alebo pseudomonádová infekcia, ktorá je sprevádzaná vysokým rizikom orgánových komplikácií a jej eradikácia je obtiažna, katéter sa odstráni (aspoň v prípade plesňovej infekcie) a nasadí sa antibiotická liečba v súlade s výsledkami testov citlivosti flóry;
- pri katétroch s krátkym trvaním používania by sa malo zvážiť riziko a náklady na odstránenie;
- vo všetkých ostatných prípadoch sa katéter naplní vysoko koncentrovaným roztokom vhodného antibiotika v množstve zodpovedajúcom vnútornému objemu jednotlivého katétra a uzavrie sa na 12–24 hodín (antibiotický uzáver).

Táto liečba trvá 7–10 dní, počas ktorých by sa CCV nemal používať (obrázok 2). Táto metóda je obzvlášť cenná pre pacientov na domácej PN, keďže majú až 80 % prípadov CCV infekcie a katéter je možné zachrániť.

Ryža. 2. Liečebný režim pri podozrení na infekciu katétra

Zatiaľ neexistujú dôkazy o tom, či by sa takzvané „antibiotické uzávery“ mali posilniť systémovou antibiotickou liečbou.

Zhrnutie

Komplikácie spojené s CCV môžu spôsobiť vážne klinické problémy počas ich podávania, používania alebo po odstránení. Dané Stručný opis skoré, spojené so zavedením a neskoré veľké infekcie a trombotické komplikácie. Znalosť etiológie a pravidiel prevencie je nevyhnutná pre ich prevenciu, diagnostiku a liečbu.

Bibliografia

Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Eliminácia intraluminálnej kolonizácie antibiotickým lízaním v silikónových cievnych katétroch // Výživa. 1998.14:427.
Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Rýchla diagnostika infekcie krvného riečišťa súvisiacej s centrálnym venóznym katétrom bez odstránenia katétra // Lancet. 1999. 354: 1504.
Mermel L. A. Prevencia infekcií súvisiacich s intravaskulárnym katétrom // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Technika antibiotického zámku je účinnou liečbou bakteriálnej sepsy počas parenterálnej výživy // Clin. Nutr. 1990,9:220.
Sitges-Sera A., Mermel L. A. Infekcie súvisiace s intravaskulárnym katétrom // Výživa 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
Wickham R. Pokroky v zariadeniach na venózny prístup a stratégie riadenia ošetrovateľstva // Sestry. Clin. Severná Am. 1990.25:345.

Punkčná katetrizácia centrálnych žíl nie je absolútne bezpečná. Takže podľa publikácií sa frekvencia rôznych komplikácií počas punkčnej katetrizácie hornej dutej žily cez subclavia pohybuje od 2,7% do 8,1%.

Problém komplikácií pri katetrizácii centrálnych žíl je mimoriadne významný. Tento problém bol ústredným bodom 7. európskeho kongresu o intenzívnej starostlivosti a predovšetkým také otázky ako sepsa spojená s katétrom a trombóza žíl spojená s katétrom.

1) Dostať sa do tepny pri punkcii v. (do podkľúčovej pri punkcii v. podkľúčovej, do spoločnej karotídy pri punkcii v. jugularis interna, v r. stehenná tepna punkcia stehennej žily).

Arteriálne poškodenie je hlavný dôvod tvorba rozsiahlych hematómov v punkčných zónach, ako aj komplikácie punkčnej katetrizácie hornej dutej žily hemotoraxom (so súčasným poškodením kupoly pleury) a krvácaním do mediastína.

Komplikácia sa pozná podľa vstupu šarlátovej krvi pod tlakom do injekčnej striekačky, pulzácie vytekajúceho krvného obehu.

V prípade tejto komplikácie treba ihlu odstrániť a miesto vpichu stlačiť. Pri punkcii podkľúčovej tepny sa tým účinne nestlačí miesto jej poškodenia, ale zníži sa tvorba hematómov.

2). Poškodenie kupoly pohrudnice a vrcholu pľúc s rozvojom pneumotoraxu a subkutánneho emfyzému.

Pri punkcii podkľúčovej žily nad aj podkľúčovým prístupom v jednom až štyroch percentách prípadov dochádza k poraneniu vrcholu pľúc ihlou s rozvojom pneumotoraxu.

V prípade neskorej diagnózy sa objem pľúc a tlak v pleurálnej dutine zväčšujú a dochádza k tenznému pneumotoraxu, čo vedie k závažnej hypoventilácii, hypoxémii a hemodynamickej nestabilite.

Je zrejmé, že pneumotorax by mal byť diagnostikovaný a eliminovaný v počiatočnom štádiu jeho výskytu.

Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s rôzne deformácie hrudník (emfyzematózny a pod.), s dýchavičnosťou s hlbokým dýchaním. V týchto prípadoch je najnebezpečnejší pneumotorax.

Prepichnutie pľúc sa pozná podľa voľného prúdenia vzduchu do injekčnej striekačky pri nasávaní piestom. Niekedy komplikácia zostáva nerozpoznaná a prejavuje sa pneumotoraxom a podkožným emfyzémom, ktoré vznikajú po punkčnej perkutánnej katetrizácii hornej dutej žily. Niekedy chybná punkcia pľúc nevedie k pneumotoraxu a emfyzému.

Je dôležité vziať do úvahy, že ak sú pľúca poškodené ihlou, pneumotorax a emfyzém sa môžu vyvinúť v priebehu niekoľkých minút a niekoľkých hodín po manipulácii. Preto pri ťažkej katetrizácii a ešte viac pri náhodnej punkcii pľúc je potrebné špecificky vylúčiť prítomnosť pneumotoraxu a emfyzému nielen bezprostredne po punkcii, ale aj v priebehu nasledujúceho dňa (častá auskultácia pľúc v dynamike, sériové X -kontrola lúčov atď.).

Nebezpečenstvo vzniku závažného bilaterálneho pneumotoraxu naznačuje, že pokusy o prepichnutie a katetrizáciu podkľúčovej žily by sa mali robiť iba na jednej strane.

Príznaky pneumotoraxu

1. Výskyt vzduchu v injekčnej striekačke s roztokom počas aspiračnej skúšky počas punkcie žily.

2. Oslabenie dýchacích zvukov na strane rozvoja pneumotoraxu.

3. Zvuk boxu počas perkusie na strane poškodených pľúc.

4. Rádiografia - pľúcne pole so zvýšenou transparentnosťou, na periférii nie je pľúcny obrazec. Pri tenznom pneumotoraxe sa mediastinálny tieň posúva smerom k zdravým pľúcam.

5. Aspirácia vzduchu pri testovacej punkcii pleurálnej dutiny v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary injekčnou striekačkou s tekutinou potvrdzuje diagnózu.

1. Pneumotorax vyžaduje punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary alebo v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej čiary. Ryža. 14.

Pri použití prvého bodu by mal pacient dostať polohu Favler.

2. Pri miernom pneumotoraxe (do 0,25 percenta objemu pleurálnej dutiny) je možná jednostupňová evakuácia vzduchu pomocou 16-18G ihly alebo kanyly pripojenej k aspiračnému systému s podtlakom 15-20 cm vody stĺpec. Vizualizácia výstupu vzduchu je zabezpečená vytvorením podvodnej drenáže. Ryža. 15

Niektoré možnosti odvodnenia pod vodou sú znázornené na obr. 16, 17.

Vyrábajú sa aj jednoduché systémy, ktoré umožňujú vytvárať potrebný bezpečný podtlak pri odsávaní obsahu pleurálnej dutiny, ako aj zbierať a merať objem exsudátu. Ryža. 18.

3. Ak sa pri dynamickej fyzickej a rádiologickej kontrole zistí recidíva pneumotoraxu, je potrebné vykonať drenáž pleurálnej dutiny.

Povinná aktívna aspirácia s podtlakom 15-20 cm vodného stĺpca a podvodná drenáž na kontrolu odvádzania vzduchu.

Prostriedky na drenáž pleurálnej dutiny.

1. Najdostupnejší a najrozšírenejší je katéter domácej výroby s priemerom 1,4 mm, určený na katetrizáciu centrálnych žíl. Jeho zavedenie do pleurálnej dutiny sa uskutočňuje podľa Seldingerovej metódy.

Nevýhody katétra - tuhosť, krehkosť, nedostatok bočných otvorov, rýchla fibrínová oklúzia. Pri odstránení pneumotoraxu do 1-3 dní tieto nedostatky spravidla nemajú čas na realizáciu.

2. Trokar-katéter, čo je polyvinylchloridová elastická drenážna trubica, namontovaná na trokáre s hladkým atraumatickým prechodom.

Na jeho zavedenie je potrebné urobiť malý kožný rez v zóne vpichu a vytvoriť určitý tlak na trokar. Po perforácii hrudná stena trokar sa odstráni, trubica sa ponechá v pleurálnej dutine na požadovaný čas. Ryža. 19, 20.

3. Špeciálna pleurálna drenáž vyrobená z polyuretánu, inštalovaná podľa Seldingerovej metódy pomocou Tuohyho ihly, šnúrky a dilatátora. Umiestnenie drenáže je atraumatické a elegantné. Drenáž je vybavená trojcestným kohútom a špeciálnym adaptérom prispôsobeným nasávaciemu systému. Ryža. 21, 22.

Akákoľvek drenáž by mala byť fixovaná ligatúrou na kožu.

4. Ako kontajner Načasovanie odstránenie drenáže.

Odvodňovanie by malo pokračovať, kým sa nezastaví odstraňovanie vzduchu. Odstránenie drenáže by sa malo vykonávať na pozadí hlbokého nádychu, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do pleurálnej dutiny. Oblasť výtoku drenáže je uzavretá obväzom s lepiacou páskou.

Ak sa uvoľňovanie vzduchu nezastaví do 7-10 dní, mala by sa položiť otázka rýchleho odstránenia príčiny pneumotoraxu. Dnes je možné použiť minimálne invazívnu torakoskopickú intervenciu.

Pri hemilaterálnej patológii jednej z pleurálnych dutín (pneumo-, hemotorax) a potrebe katetrizácie centrálnej žily by sa to malo robiť zo strany poranenia. Príčinou hemotoraxu môže byť perforácia steny innominátnej žily a parietálnej pleury s veľmi tuhým vodičom pre domáce katétre. Rovnaké vodiče epizodicky preforujú myokard s rozvojom tamponády. Ich používanie by malo byť zakázané!

3). Punkcia a katetrizácia centrálnych žíl cez podkľúčové a krčné žily a následná operácia centrálnych katétrov môže byť komplikovaná, ako už bolo uvedené, hemotoraxom, ako aj chylothoraxom a hydrotoraxom.

Rozvoj hemotoraxu (môže ísť o kombináciu s pneumotoraxom) Príčina: poškodenie pri punkcii kupoly pohrudnice a okolitých ciev s predĺženým únikom krvi. Hemotorax môže byť významný – s poškodením tepien a oslabením zrážanlivosti krvi.

Pri punkcii ľavej podkľúčovej žily v prípade poškodenia hrudného lymfatického kanála a pleury sa môže vyvinúť chylotorax.

Aby sa vylúčilo poškodenie hrudného lymfatického kanálika, mala by sa uprednostniť katetrizácia pravej podkľúčovej žily.

Existuje komplikácia hydrotoraxu v dôsledku inštalácie katétra do pleurálnej dutiny, po ktorej nasleduje transfúzia rôznych roztokov.

Pri klinickej a rádiologickej detekcii hemotoraxu, hydrotoraxu alebo chylotoraxu je potrebná punkcia v medzirebrovom priestore 5-6 pozdĺž zadnej axilárnej línie pleurálnej dutiny a odstránenie nahromadenej tekutiny.

Niekedy sa musíte uchýliť k drenáži pleurálnej dutiny.

4). Výskyt rozsiahlych hematómov pri punkčnej katetrizácii (paravazálne, intradermálne, subkutánne, v mediastíne).

Najčastejšie sa hematómy vyskytujú pri chybných punkciách tepien a najmä u pacientov so zlou zrážanlivosťou krvi.

Vznik rozsiahlych hematómov je niekedy spojený s tým, že keď sa ihla dostane do žily, lekár natiahne krv do striekačky a vstrekne ju späť do žily. Ide o akýsi vyslovene „obľúbený“ úkon niektorých lekárov, ktorý pri injekcii do žily niekoľkokrát opakujú. Je neprijateľné to urobiť, pretože rez ihly nemusí byť úplne v žile a časť krvi, keď je znovu zavedená, vstupuje paravazálne a vytvára hematómy šíriace sa cez fasciálne priestory.

5) Vzduchová embólia, ku ktorej dochádza počas punkcie a katetrizácie hornej dutej žily, ako aj počas operácie s katétrom.

Väčšina spoločná príčina vzduchová embólia - nasávanie počas dýchania vzduchu do žíl cez otvorené pavilóny ihly alebo katétra. Toto nebezpečenstvo je najpravdepodobnejšie pri silnej dýchavičnosti s hlbokými nádychmi, pri punkcii a katetrizácii žíl v sede pacienta alebo so zdvihnutým trupom.

Vzduchová embólia je možná s nespoľahlivým spojením medzi pavilónom katétra a tryskou pre ihly transfúznych systémov: únik alebo nepozorované oddelenie počas dýchania je sprevádzané nasávaním vzduchu do katétra.

Stáva sa, že vzduchová embólia nastáva v momente, keď sa pacient pri vyzliekaní košele nadýchne a zároveň vytrhne zátku z katétra s golierom košele.

Klinicky sa vzduchová embólia prejavuje náhlou dýchavičnosťou, hlučným hlbokým dýchaním, cyanózou hornej časti tela, pri masívnej vzduchovej embólii počúvaním škrípajúcich zvukov pri auskultácii srdca (hluk „mlynského kolesa“), častým strata vedomia, opuch krčných žíl, prudký pokles krvného tlaku atď. Vzduchová embólia niekedy prechádza bez stopy, niekedy vedie k rozvoju cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu alebo pľúc, môže okamžite spôsobiť zástavu srdca.

Účinná liečba neexistuje. Uskutoční sa pokus o evakuáciu vzduchu z hornej dutej žily a pravej komory cez nainštalovaný katéter. Pacient je okamžite umiestnený na ľavú stranu. Vykonáva sa kyslíková terapia, kardiotropné terapeutické opatrenia.

Prevencia vzduchovej embólie: počas katetrizácie hornej dutej žily poloha „Trendelenburg“ so sklonom hlavy stola o 15–30 stupňov, zdvihnutím nôh alebo ich ohnutím v kolenách; pri katetrizácii dolnej dutej žily je sklon 15--30 stupňov, nožný koniec stola.

Prevenciou je aj zadržanie dychu pacienta na hlboký výdych v momente odpojenia injekčnej striekačky od ihly alebo v momente otvorenia katétrového pavilónu (odstránenie vodiča, výmena zátky). Zabraňuje vzduchovej embólii uzavretím otvoreného pavilónu ihly alebo katétra prstom.

Pri mechanickej ventilácii je prevencia vzduchovej embólie zabezpečená ventiláciou pľúc zvýšenými objemami vzduchu s vytvorením pretlaku na konci výdychu.

Pri vykonávaní infúzií do venózneho katétra je potrebné neustále starostlivé sledovanie tesnosti spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom.

Ak má pacient katéter v centrálnej žile, všetky opatrenia na starostlivosť o pacienta (výmena bielizne, presun pacienta atď.) by sa mali vykonávať opatrne s ohľadom na stav katétra.

6) Poškodenie nervových kmeňov, brachiálneho plexu, priedušnice, štítnej žľazy, tepien. Opisuje sa výskyt arteriovenóznej fistuly, výskyt Hornerovho syndrómu. K týmto zraneniam dochádza, keď je ihla hlboko zasunutá nesprávnym smerom injekcie, s veľkým počtom pokusov o prepichnutie („nájsť“) žilu v rôznych smeroch pomocou hlbokého vstreknutia ihly.

Výskyt tachykardie, arytmií, bolesti v srdci s hlbokým zavedením vodiča alebo katétra.

Pevné polyetylénové vodiče a katétre, ak sú hlboko zavedené počas katetrizácie, môžu spôsobiť prepichnutie stien žíl, vážne poškodenie srdca a jeho tamponádu krvou a môžu preniknúť do mediastína a pleurálnej dutiny.

Prevencia: zvládnutie metodiky a techniky perkutánnej katetrizácie centrálnych žíl; vylúčenie zavedenia vodičov a katétrov hlbšie ako ústie dutej žily (úroveň artikulácie II rebra s hrudnou kosťou); používajte iba mäkké katétre, ktoré spĺňajú medicínske požiadavky. Príliš elastické vodiče sa odporúčajú pred použitím dlho variť: odstráni sa tým tuhosť polyetylénu.

Ak vodič pri zavádzaní cez ihlu nejde, o niečo sa opiera, je potrebné sa uistiť, že ihla je v žile pomocou injekčnej striekačky, mierne zmeniť polohu ihly a znova skúsiť zaviesť vodič bez násilia. Dirigent musí vstúpiť do žily úplne voľne.

7) Vážne zranenie môže byť spôsobené zmenou smeru ihly po jej vpichnutí do tkaniva. Napríklad, ak ihla minie žilu a pokúsi sa ju nájsť inde. V tomto prípade bod prepichnutia ihly opisuje určitý oblúk a prerezáva tkanivá (svaly, nervové kmene tepny, pleura, pľúca atď.).

Aby sa vylúčila táto komplikácia pri neúspešnom pokuse o prepichnutie žily, je potrebné najskôr úplne odstrániť ihlu z tkanív a až potom ju zaviesť v novom smere.

8). Embólia veľké nádoby a dutiny srdca s vodičom alebo katétrom, alebo - ich fragmenty. Tieto komplikácie nesú hrozbu závažných porúch srdca, výskytu pľúcnej embólie.

Takéto komplikácie sú možné: keď sa vodič hlboko zasunutý do ihly („pulzujúci“ vodič) rýchlo pritiahne k sebe, vodič sa ľahko odreže okrajom hrotu ihly, po čom nasleduje migrácia odrezaného fragmentu vodiča do srdcová dutina; pri náhodnom prerezaní katétra a jeho úniku do žily pri prekrížení dlhých koncov fixačnej ligatúry nožnicami alebo skalpelom alebo pri odstraňovaní ligatúry.

Aby ste predišli tejto komplikácii, odstráňte vodič z ihlyJE ZAKÁZANÉ!

V tejto situácii by sa ihla mala odstrániť spolu s vodiacim drôtom.

Stáva sa, že vodič je zavedený do žily a nie je možné cez neho zaviesť katéter do žily pre odpor kostoklavikulárneho väziva a iných tkanív. V tejto situácii je neprijateľné a mimoriadne nebezpečné prepichnúť väzivo pozdĺž vodiča punkčnou ihlou alebo ihlou, dokonca aj s priečnym rezom trubice. Takáto manipulácia vytvára skutočnú hrozbu rezanie vodiča ihlou na bougie.

Lokálna diagnostika vodiča alebo katétra, ktorý migroval do cievneho riečiska, je mimoriadne zložitá. Na ich odstránenie je potrebné široko obnažiť a zrevidovať podkľúčovú, brachiocefalickú a v prípade potreby aj hornú dutú žilu, ako aj zrevidovať dutiny pravého srdca, niekedy pod I.K.

9) Paravazálne zavedenie infúzno-transfúznych médií a iných liekov v dôsledku nerozpoznaného výstupu katétra zo žily.

Táto komplikácia vedie k syndrómu kompresie brachiocefalickej a hornej dutej žily s rozvojom edému končatiny, zhoršeným prietokom krvi v nej, k hydromediastínu atď. Fasciálne štruktúry prispievajú k pôvodne nepostrehnuteľnému rozvoju komplikácií. Zaznamenala sa migrácia katétra do fasciálneho priestoru krku.

Najnebezpečnejšie sú paravenózne vpichy dráždivých tekutín (chlorid vápenatý, roztoky niektorých antibiotík, koncentrované roztoky a pod.) do mediastína.

Prevencia: prísne dodržiavanie pravidiel pre prácu s venóznym katétrom (pozri nižšie).

10) Poškodenie hrudného lymfatického kanála pri punkcii ľavej podkľúčovej žily. Táto komplikácia sa môže prejaviť hojným vonkajším lymfatickým presakovaním pozdĺž steny katétra. Lymfoorea sa zvyčajne rýchlo zastaví. Niekedy to vyžaduje odstránenie katétra a aseptické utesnenie miesta vpichu.

Prevencia: pri absencii kontraindikácií treba vždy uprednostniť punkciu pravej podkľúčovej žily.

jedenásť). Výskyt bolesti po inštalácii podkľúčového katétra na zodpovedajúcej strane krku a obmedzenie jeho pohyblivosti, zvýšená bolesť pri infúziách, ich ožarovanie v zvukovodu a dolnej čeľuste, niekedy výskyt lokálneho opuchu a bolestivosti. Možno vývoj tromboflebitídy, pretože odtok z jugulárnych žíl je narušený.

Jadrom tejto komplikácie je najčastejšie vstup vodiča (a potom katétra) z podkľúčovej žily do jugulárnych žíl (vnútorných alebo vonkajších).

Ak existuje podozrenie, že podkľúčový katéter vstúpil do jugulárnych žíl, vykoná sa röntgenová kontrola. Ak sa zistí dispozícia katétra, vytiahne sa a umiestni sa pod kontrolu voľného toku krvi z katétra pri nasávaní do hornej dutej žily injekčnou striekačkou.

12). obštrukcia katétra.

Môže to byť spôsobené zrážaním krvi v katétri a jeho trombózou.

Zrážanie krvi s upchatím lumen katétra trombom je jednou z častých komplikácií centrálnej venóznej katetrizácie.

Pri úplnej obturácii nie je možné zaviesť transfúzne médium cez katéter.

Často transfúzia cez katéter prebieha bez výraznejších ťažkostí, ale krv sa z katétra nedá získať. Spravidla to naznačuje výskyt krvnej zrazeniny na špičke katétra, ktorá pri nasávaní krvi funguje ako ventil.

Ak existuje podozrenie na trombus, katéter sa má odstrániť. Je hrubou chybou nútiť alebo pokúšať sa vtlačiť krvnú zrazeninu do žily „prepláchnutím“ katétra zavádzaním tekutín pod tlakom alebo čistením katétra pomocou vodiča. Takáto manipulácia ohrozuje pľúcnu embóliu, srdcové a pľúcne infarkty a rozvoj zápalu pľúc. Ak dôjde k masívnej tromboembólii, je možná okamžitá smrť.

Na prevenciu tvorby krvných zrazenín v katétroch je potrebné používať kvalitné (polyuretánové, fluoroplastové, silikonizované) katétre, pravidelne ich premývať a medzi jednotlivými podaniami liekov plniť antikoagulantom (heparín, citrát sodný, síran horečnatý). Maximálne obmedzenie doby zotrvania katétra v žile je zároveň prevenciou vzniku krvných zrazenín.

Katétre inštalované v žilách musia mať na konci prierez. Je neprijateľné používať katétre so šikmým rezom a s bočnými otvormi na konci. Pri šikmom reze a vytvorení otvorov v stenách katétra vzniká zóna lúmenu katétra bez antikoagulancia, na ktorej sa tvoria visiace krvné zrazeniny.

Niekedy môže byť obštrukcia katétra spôsobená skutočnosťou, že katéter je ohnutý alebo spočíva svojim koncom na stene žily. V týchto prípadoch vám mierna zmena polohy katétra umožňuje obnoviť priechodnosť katétra, voľne prijímať krv z katétra a vstrekovať do neho lieky.

13). Tromboembolizmus pľúcnych tepien. Riziko tejto komplikácie je reálne u pacientov s vysokou zrážanlivosťou krvi. Na prevenciu komplikácií je predpísaný antikoagulant a zlepšenie reologických vlastností krvnej terapie.

14). Infekčné komplikácie (lokálne, intrakatétrové, celkové). Podľa rôznych publikácií sa celkový výskyt infekčných komplikácií (od lokálnych až po sepsu) pri katetrizácii hornej dutej žily pohybuje od 5,3 % do 40 %. Počet infekčných komplikácií stúpa s dĺžkou pobytu katétra v žile a ich riziko pri účinnej prevencii a včasnej terapii klesá.

Centrálne žilové katétre sú zvyčajne umiestnené na dlho: na niekoľko dní, týždňov a dokonca mesiacov. Systematická aseptická starostlivosť, včasná detekcia a aktívna liečba najmenších prejavov infekcie (lokálny zápal kože, výskyt nemotivovanej horúčky nízkeho stupňa, najmä po infúziách cez katéter) majú preto veľký význam v prevencii závažných infekčných ochorení. komplikácie.

Ak existuje podozrenie na infekciu katétra, je potrebné ho okamžite odstrániť.

Lokálne hnisanie kože a podkožného tkaniva sa obzvlášť často vyskytuje u ťažkých pacientov s purulentno-septickými ochoreniami.

Prevencia: dodržiavanie asepsie, vylúčenie z praxe dlhodobej fixácie katétra lepiacou páskou, ktorá spôsobuje maceráciu kože; neustále sledovanie stavu tkanív v miestach injekcie a katetrizácie s pravidelnou výmenou aseptických obväzov; predpisovanie antibiotík.

Aby sa znížil počet infekčných komplikácií a aby sa uľahčilo používanie katétra inštalovaného v podkľúčovej žile, bolo navrhnuté pretiahnuť jeho vonkajší koniec pod kožu z miesta vpichu do axilárnej oblasti, kde by mal byť spevnený hodvábny steh alebo lepiaca páska (C. Titine a kol.).

15). Flebotrombóza, trombóza a tromboflebitída podkľúčovej, jugulárnej, brachiocefalickej a hornej dutej žily. Prejavy: horúčka, bolestivosť a opuch tkanív na strane katetrizácie v supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti, na krku s opuchom zodpovedajúceho ramena; rozvoj syndrómu hornej dutej žily.

Výskyt týchto nebezpečných symptómov je absolútnou indikáciou na odstránenie katétra a vymenovanie antikoagulačnej, protizápalovej a antibakteriálnej terapie.

Frekvencia týchto komplikácií sa zníži, ak sa použijú kvalitné netrombogénne katétre dostatočnej dĺžky. Katéter by mal zabezpečiť zavedenie liekov priamo do hornej dutej žily, ktorá má veľký objemový prietok krvi. Ten zaisťuje rýchle zriedenie liečivých látok, čo vylučuje ich možný dráždivý účinok na cievnu stenu.

Pri dlhšom pobyte katétra v centrálnej žile je spravidla indikovaná antibiotická profylaxia.

Znižuje frekvenciu flebotrombózy pravidelným preplachovaním katétra heparínom nielen po infúziách, ale aj v dlhých prestávkach medzi nimi.

Pri zriedkavých transfúziách sa katéter ľahko upchá zrazenou krvou. Je zrejmé, že pri zriedkavých infúziách, ktoré sa niekedy nevykonávajú každý deň, neexistujú žiadne indikácie na katetrizáciu centrálnych žíl. V týchto prípadoch je potrebné rozhodnúť, či je vhodné ponechať katéter v centrálnej žile.

Trombóza a purulentno-septické komplikácie pri katetrizácii centrálnej žily navzájom prudko zvyšujú výskyt a závažnosť priebehu.

16) Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily a vonkajšej jugulárnej žily často spôsobuje bolesť pri pohybe hlavy a krku. Môže byť sprevádzané patologickým ohybom krku, čo prispieva k rozvoju trombózy katetrizovaných žíl.

Katetrizácia dolnej dutej žily cez femorálnu žilu spravidla obmedzuje pohyb v bedrový kĺb(ohýbanie atď.).

Hlavnou vecou v prevencii technických komplikácií a chýb je prísne dodržiavanie metodických pravidiel punkcie a venóznej katetrizácie.

Vykonávanie punkčnej katetrizácie centrálnych žíl by nemalo byť povolené osobám, ktoré neovládajú techniku zákroku a nemajú potrebné znalosti.