Protetika končatín - Orthopedicsurgery.ru - 2012

Medzi amputáciami v okolí bedrový kĺb patrí resekcia stehennej kosti nad malým trochanterom, disartikulácia priamo v bedrovom kĺbe a hemipelvektómia (operácia na odstránenie polovice panvy), ktorej hlavnými príčinami sú traumatické poranenia a nádory.

Navyše, prítomnosť komplikácií po artroplastike často núti takýto krok, napríklad ak počas chirurgická intervencia v pooperačnom období došlo k poškodeniu panvovej tepny alebo k rozvoju závažnej infekcie a neexistujú žiadne iné spôsoby, ako sa s tým vyrovnať.

Kľúčom ku kvalitnej amputácii v oblasti bedrového kĺbu je vytvorenie pahýľa, na ktorom sa pacientovi pohodlne sedí. Ak je možné zachovať neporušený krčok stehnovej kosti spolu s trochanterickým systémom, plocha na sedenie je výrazne väčšia ako plocha, ktorá zostala po exartikuláciách, keď je k dispozícii iba ischium panvy.

Hemipelvektómia často obetuje ischium aj niektorú časť hrebeňa bedrovej kosti. Okrem toho, bez ohľadu na úroveň amputácie, distálny koniec pahýľa musí byť nevyhnutne dostatočne široký a plne nosný. Dôležitou protipodporou je tu pás a hrebeň bedrovej kosti. Tam, kde nie je hrebeň bedrovej kosti, je zapnutá ďalšia podpora hrudník, ale nie je to absolútne nevyhnutné.

Po takýchto operáciách ostáva na ovládanie protézy a pohybov na nej len panva, svaly chrbta a brucha a zdravá končatina. Mimoriadne dôležitá úloha pre protetiku je daná pevným svalstvom a čo najlepšou pohyblivosťou kĺbov druhej nohy a driekovej chrbtice.

Mimochodom, úspešné nahradenie celej dolnej končatiny protézou na dlhú dobu považované za nemožné. Umelá bedrová zostava bola inštalovaná hlavne na boku, bola buď príliš široká, alebo nedostatočne pevná, alebo musela byť uzavretá v stojacej polohe, takže uvedenie protetickej nohy do funkčného stavu si vyžadovalo veľa úsilia a/alebo nie celkom prirodzené pohyby.

V roku 1954 McLaurin a jeho tím predložili koncept takzvanej kanadskej protézy (košovej protézy). Posunutím bedrovej zostavy dopredu sa tento dizajn ukázal ako stabilný v stojacej polohe aj bez zaistenia v pántoch. Vo fáze presunu alebo v sede stačilo jedno naklonenie tejto protézy, aby sa začali pasívne pohyby v pántoch. Je pravda, že existuje nevýhoda - ide o rozpor medzi rozmermi koša protézy určeného pre panvu a protézy nohy, a to tak v ich hmotnosti, ako aj v ramene páky. Čím je umelá dolná končatina ťažšia, tým je protéza-kôš na panvu masívnejšia. A čím vyššie je panva pokrytá pahýľovým rukávom, tým viac bráni pohybu bedrový chrbtice a prispieva k rozvoju atrofie svalov chrbta a brucha. V dôsledku tak vysoko stojacej tuhej protézy-panvy je pre pacientov vo väčšine prípadov ťažké dýchať a jesť a u žien sa korzet protézy niekedy dostane do mliečnych žliaz, čo tiež spôsobuje nepohodlie. Okrem toho existujú hygienické problémy.

V tomto ohľade sa tvorcovia protézy rozhodli obmedziť na malý korzetový košík, a teda aj minimálnu hmotnosť umelej končatiny, aby sa kvalita života pacientov až tak nezhoršila. Povolené najmä priblížiť sa k tomuto cieľu moderné metódy modulárna výroba protéz s lícovanými dielmi zo zliatiny titánu.

Protetika bedrového pahýľa

Pri príprave na protetiku stehennej kosti, na základe dĺžky stehenná kosť, vypočíta sa dĺžka ramena páky. Pre silu páky slúži ako meradlo diafyzárna časť, teda tubulárna kosť umiestnená distálne od malého trochanteru.

Aj pre pahýľ stehennej kosti má veľký význam možnosť plného zaťaženia konca pahýľa. V situáciách tohto druhu je táto schopnosť spravidla obmedzená niekde o 20-30%. V skutočnosti malé rozmery priemeru tubulárnej kosti umožňujú len čiastočné zaťaženie protézy nohy pozdĺž osi. Navyše pri nasadzovaní v procese sťahovania pahýľa do rukáva pomocou vetracieho otvoru a pančuchy mäkkých tkanív umiestnené tu sú vopred natiahnuté.

V prípade ultrakrátkeho pahýľa stehennej kosti zvyčajne z diafýzy stehennej kosti nezostane nič. Linka amputácie prechádza cez hubovitú kosť trochanterov. Pre protetiku sú pravidlá podobné pravidlám pre amputáciu v oblasti bedrového kĺbu. Tu sa ale bavíme o tom, že takýto ultrakrátky pahýľ je dôležitou súčasťou plochy potrebnej na sedenie, a preto by mal byť podľa možnosti zachovaný.

Vzhľadom na to, že v prirodzených podmienkach je stehenná kosť obklopená viac či menej výrazným súborom mäkkých tkanív, musí byť aj koniec pahýľa pokrytý svalmi, pričom je potrebné sa vyhnúť ich nadmernému zhrubnutiu, ktoré sa zvyčajne pozoruje po operáciách myoplastiky. Ak svaly dobre nezapadajú do puzdra protézy, v stoji sa zdá, že sa vytočia, čo vedie k perforácii stehennej kosti smerom von cez mäkké tkanivá. Sedací nerv sa prekríži aspoň päť centimetrov nad úrovňou pilín, pričom ho chráni pred mechanickým tlakom pôsobiacim na koniec pahýľa.

Len veľký trochanter vyčnievajúci do strany zostáva slabo pokrytý – je pokrytý čisto kožou a šľachami, takže je obzvlášť presne a presne umiestnený v objímke protézy. Ten sa v moderných podmienkach považuje snáď za jediný dizajn určený na dodatočný prenos síl nad úroveň umiestnenia zostavy jeho závesu. To znamená, že ak by počas protetiky po exartikulácii v kolennom kĺbe bolo vážnou chybou roztiahnuť puzdro protézy za stehno, potom počas amputácie vykonanej cez tubulárny femur je v procese protetiky dodatočná podpora panvy. už nestačí. V súlade so zvláštnosťami anatomickej štruktúry je prenos axiálnych síl na koncovú časť pahýľa možný len čiastočne a sotva dosahuje 30%. Pre zvyšný podiel sa v oblasti panvy vytvárajú zodpovedajúce mechanické predpoklady.

Úkryt stehennej kosti v závislosti od konkrétnej klinickej situácie sa vykonáva pomocou jednej z nasledujúcich metód. Prvým je takzvaná voľná výstelka bez interakcie medzi puzdrom protézy a pahýľom. Druhým je uzatváracia protéza bez kontaktu v koncovej časti. Tretia je uzatváracia protéza s plným kontaktom, ale bez zaťaženia konca pahýľa. A štvrtá je uzatváracia protéza s plným kontaktom a maximálnym zaťažením konca pahýľa.

Protéza po disartikulácii bedrového kĺbu

V roku 1954 skupina kanadských vedcov pod vedením K.A. McLaurin (S.A. McLaurin), bol vytvorený špeciálny dizajn určený pre protetiku osôb, ktoré podstúpili amputáciu dolnej končatiny operáciou disartikulácie v bedrovom kĺbe. V praxi sa ich vynález, ako aj jeho modifikácie v endoskeletálnom modulárnom dizajne, označujú ako „kanadská protéza po disartikulácii bedrového kĺbu“.

Na rozdiel od svojich prototypov, moderný protetický bedrový kĺb nemá zámok a dá sa úplne voľne ohýbať. Odolnosť podpery proti nežiaducemu ohnutiu v nej je zabezpečená jej počiatočným umiestnením, ktoré sa nastavuje hneď pri montáži protézy. Záves je namontovaný pod uhlom približne 45 ° a je inštalovaný vpredu a trochu nadol vo vzťahu k prirodzenému stredu otáčania "natívneho" bedrového kĺbu.

Vďaka tejto lokalizácii je fyzikálna os kĺbu protézy posunutá dopredu od spoločného ťažiska, a teda telesná hmotnosť pacienta ovplyvňuje protetický kĺb pri chôdzi a stoji len v zmysle hyperextenzie, nie však v zmysle flexie. bedrový kĺb.

Ukazuje sa, že tento bedrový kĺb je bez zámku, podobné témy, ktorý bol použitý v predchádzajúcich prevedeniach, je poistený proti neočakávanému ohnutiu. Zároveň však vo fáze prenosu nebráni protéze nohy vykonávať charakteristické kývavé pohyby. Nežiaducemu predĺženiu bráni doraz, ktorý je teraz možné dokonca čiastočne nastaviť.

Pahýľový návlek protézy po vykĺbení bedra dostatočne prilieha k telu. Zdá sa, že prekrýva pahýľ a asi polovicu panvy na strane amputácie, aspoň vo forme polkalicha. Ale berúc do úvahy skutočnosť, že pri pohybovom akte chôdze sa kontrola vykonáva spoľahlivejšie, protetici sa stále snažia pokryť celú panvu pacienta. Rukávy sú vyrobené pre súčasné štádium z liatych živíc alebo termoplastov.

Samotný záves pozostáva buď z kovovej objímky s privarenými doskami na upevnenie, alebo z dreveného bloku s vlepenou štandardnou objímkou, ktorá je na ňom pripevnená pod uhlom asi 30° k vodorovnej ploche.

Vzhľadom na to, že v tejto situácii neexistuje štruktúra prenosu fyziologického zaťaženia, pretože bedrový kĺb je disekovaný, ako hlavný bod aplikácie koncentrovanej sily sa používa ischium a používa sa ilium na strane amputácie. ako pomocná plocha na aplikáciu tejto sily. Mäkké tkanivá idú do pozadia pri realizácii prenosu zaťaženia, ktoré sa po deformácii s predbežným stlačením umiestnia do miskovitého tvaru prijímacej dutiny panvy.

Treba poznamenať, že v súčasnosti sú kanadské protézy po artikulácii dosť vzácny druh protetická podpora. Preto nie každá ortopedická dielňa vie takéto pánty poskytnúť do zálohy, prípadne ich nie je možné u výrobcov objednať.

Protézy po bilaterálnej amputácii bedrového kĺbu

Protéza osôb, ktoré podstúpili obojstrannú amputáciu bedra, nie je v žiadnom prípade jednoduchá úloha. Schopnosť rovnováhy a stabilita vzpery, teda rovnako spoľahlivá fixácia kolenného kĺbu v absolútne každom okamihu v akejkoľvek polohe predkolenia voči stehnu, sú vlastnosti, ktoré sa v prípade jednostrannej amputácie dosahujú vďaka zachovaná zdravá dolná končatina a ktoré sú stratené po obojstrannej amputácii nôh. Človek stráca pocit opornej plochy a jeho strach z pádu sa zvyšuje priamo úmerne s dĺžkou protéz.

Výsledkom je, že pacienti s bilaterálnou amputáciou bedrového kĺbu majú tendenciu používať dve barle, čo im sťažuje používanie rúk na iné činnosti. Eliminovať tento problém, svojho času mali vedci nápad navrhnúť protézy založené na výhodách kolesa. Význam tu spočíva v tom, že na rovnom povrchu je os kolesa vždy podopretá kolmo, pričom počas otáčania zostáva v rovnakej výške. Takto sa stavali protézy pozostávajúce len z pahýľového návleku a eratickej nohy s pohybovou plochou v tvare kruhového segmentu typu papier-mâché. Takéto krátke bedrové protézy sú súčasťou polomeru kruhu, ktorého stred tvorí bedrový kĺb postihnutého. V tomto prípade objímka hrá úlohu lúča a valivá noha - súčasť ráfika kolesa.

Flekčné kontraktúry v bedrových kĺboch, ktoré sa často vyskytujú u obojstranných amputátov v dôsledku dlhšieho sedenia, môžu byť kompenzované pohybom rolujúcich chodidiel dozadu. Teda aj pri mierne ohnutej a uvoľnenej polohe bedrových pňov je zabezpečená celkom priama podpora celkového ťažiska ľudského tela.

Prsty na chodidle tu netreba robiť, pretože valivé pohyby so zadným tlakom sú vo zvislej polohe pahýľa. Pri pohľade spredu alebo zozadu by valivé chodidlá mali byť v takej supinačnej polohe (keď je ich vonkajší okraj znížený a vnútorný okraj zdvihnutý), aby chodidlá s mierne rozkročenými pahýľami nôh ležali na povrchu podpery s celou šírkou ich chodidiel. Ak sa kotúľa vykonáva výlučne vnútorným okrajom chodidla, vnútorná stena objímky tlačí a na vrchu vonkajšej steny medzi pahýľom a prijímacou objímkou ​​sa vytvorí akési vrecko a okrem toho sa noha na tejto strane viac opotrebováva.

V procese výroby pristávacej hrany sa musí venovať pozornosť tomu, aby sa zabezpečilo, že platforma pod tuberkulom sedacej kosti má vo vnútri prijímacej dutiny primeraný výber a sedacia seda sa môže počas predlžovania bedrového kĺbu voľne posúvať v požadovanom smere.

Keď je miesto pristátia horizontálne, ischium, keď je natiahnuté v bedrovom kĺbe, zdvihne pahýľ, stred otáčania tohto kĺbu sa posunie na miesto, rovnováha počas pohybu trpí a pohyby piestu pahýľa sa objavia v prijímacej objímke. . Ako výsledok spoločné centrum hmotnosť musí stúpať vyššie, čo si vyžaduje viac energie.

V zásade, ak vezmeme do úvahy všetky tieto štrukturálne poznámky, postihnutý bude môcť stáť sebavedomo a celkom uvoľnene a jeho ruky zostanú voľné.

Amputácia je operácia odrezania končatiny pozdĺž jej segmentu. Odrezanie končatiny na úrovni kĺbu sa nazýva exartikulácia alebo artikulácia. Tieto operácie by sa mali považovať za plnohodnotné prostriedky chirurgickej starostlivosti o pacientov. Vykonávajú sa, keď sú iné metódy liečby neúčinné alebo nemožné.

Indikácie pre amputáciu

( distálne falangy prstov, IV-V prst atď.). Po traumatických odlúčeniach sa vykonáva primárna chirurgická liečba rany s vytvorením pahýľa.

2. Traumatická toxikóza, ktorá nie je liečiteľná a ohrozuje život pacienta.

3. Akútne purulentno-nekrotické posttraumatické procesy (anaeróbna infekcia,).

4. Chronické hnisavé procesy končatín, ktoré vyčerpávajú pacientov a hrozia amyloidózou vnútorné orgány(obličky) alebo rakovinová degenerácia fistúl (asi 10 % pacientov s chronickou osteomyelitídou), trofické vredy.

5. Trombóza a embólia, ak nebolo možné obnoviť prietok krvi alebo ak sa objavili známky demarkačnej nekrózy tkanív končatín.

6. Gangréna segmentov končatín v dôsledku vaskulárna nedostatočnosť(endarteritída,), omrzliny, popáleniny IV. stupňa (niekedy pri endarteriíde sa amputácia vykonáva, kým nedôjde k nekróze tkaniva v dôsledku silnej ischemickej bolesti, ktorá pacienta vyčerpáva).

7. Zhubné nádory kostí a kĺbov.

8. Nenapraviteľné vrodené a získané ortopedické deformity, ak po amputácii, racionálnej protetike, funkcia končatiny bude oveľa lepšia.

Ak existujú pochybnosti o tom, či amputáciu vykonať alebo nie, vzhľadom na závažnosť operácie a značnú zodpovednosť by o tejto otázke malo rozhodnúť konzílium. Pred operáciou sú pacientovi vysvetlené dôvody a potreba amputácie, informovaný o protetike a jeho sociálna rehabilitácia. V prípadoch, keď pacient nedá súhlas s amputáciou a absolútnymi indikáciami na to, je potrebné vysvetliť jeho príbuzným možné dôsledky.

Voľbaúroveň amputácie končatín má v súvislosti s protetikou veľký praktický význam. Kedysi boli navrhnuté amputačné schémy (Tzurvert, Yusevich), ktoré sa zredukovali na určitý typ protézy a uľahčili prácu protetikom. Teraz, pri výbere úrovne amputácie, chirurg berie do úvahy povahu patologický proces, vek, sociálne postavenie, charakter práce (fyzický alebo psychický) pacienta a najracionálnejší spôsob protetiky. Preto sa miera amputácie volí tak, aby bol pahýľ čo najodolnejší (čím väčšia páka, tým jednoduchšie je použitie protézy) a čo najvýhodnejšie pre protetiku. Napríklad pahýľ holene je vhodný na protetiku, ak nie je kratší ako 7-10 cm. kolenného kĺbu, potom pri výbere dĺžky pahýľa by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že teraz sa dá predĺžiť pomocou rozptýlenia podľa G. A. Ilizarova.

Amputačné metódy

1. Gilotína: rez všetkých tkanív končatín, vrátane kostí na rovnakej úrovni. Ide o starú metódu amputácie, ktorá existovala ešte pred zavedením anestézie. Teraz sa nepoužíva, pretože rana hnisá a dlho sa hojí, mäkké tkanivá sa sťahujú a kosť vyčnieva aj po zahojení rany, je potrebná reamputácia (opakovaná amputácia).

2. Kruhová metóda amputácie, ktorá sa od gilotínovej metódy líši tým, že je možné ranu zošiť a kosť uzavrieť. Ak sa použije trojstupňová metóda kruhovej amputácie podľa N. I. Pirogova (rez kože a fascie je na rovnakej úrovni, svaly sú mierne vyššie a kosti sú ešte vyššie), okraje kože sa zošijú bez napätie, jazva je pohyblivá, ale veľká a rana sa hojí sekundárnym zámerom . Takéto pahýle sú vo väčšine prípadov nevhodné pre protetiku.

3. Metóda amputácie kľúčnej kosti je najracionálnejšia a používa sa najčastejšie. Jeho výhody: sekcia je vyrobená tak, že pooperačná jazva nezranené v protéze, sú vytvorené Lepšie podmienky na hojenie rán. Po aplikácii tejto metódy nie sú potrebné žiadne rekonštrukčné zásahy.

Rozlišujte medzi uzavretou a otvorenou klavovou metódou amputácie. Uzavreté - vtedy je rana po operácii pevne zašitá. Používajú ho pri plánovaných operáciách, keď nehrozí hnisanie. Vytvárajú sa klasické kožné fasciálne chlopne, ktoré poskytujú pahýlu normálny tvar.

Vo všetkých prípadoch sa používa metóda otvoreného klavátu. otvorené zranenia keď hrozí infekcia a purulentno-zápalové procesy.

2) potreba vytvoriť pahýľ vhodný pre protetiku v prípadoch, keď to nebolo možné urobiť počas amputácie;

3) choroby a defekty pahýľa, s výnimkou protetiky.

V súvislosti s technickým zdokonaľovaním protetiky, ako aj skvalitňovaním liečby pacientov s patologickým stavom pahýľa sa výrazne zúžili indikácie na reamputáciu.

Reamputácia sa vykonáva hlavne metódou uzavretého klavátu. Vo všetkých prípadoch by mala byť reamputácia pre pacienta poslednou operáciou. K tomu treba oceniť lokálny patologický stav pahýľa, pripraviť ho, vybrať optimálny čas a spôsob reamputácie na prevenciu opakujúcich sa komplikácií. To platí najmä pre zápalovo-hnisavé procesy pahýľa.

Amputačná technika

Amputácia sa vykonáva v celkovej alebo epidurálnej anestézii. Na zníženie straty krvi môžete použiť turniket, ale iba v prípadoch, keď nie je hnisavý zápalový proces alebo vaskulárna patológia. Rozmery kožných chlopní sú vypočítané tak, aby bolo možné ranu zašiť bez napätia. Incízia kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie sa vykonáva súčasne s.

Pri amputácii v stehne je vhodné najskôr izolovať hlavná tepna, obviažte ho dvoma ligatúrami (s finálnym firmvérom) a prekrížte. Po exsangvinácii sa hlavná žila podviaže. Povrchové svaly sa mierne prekrížia nad kožnou chlopňou a hlboké ešte vyššie.

Nervový kmeň sa izoluje, anestetizuje sa 2% roztokom novokaínu, upne sa svorkou a nerv sa prereže jedným ťahom ostrou žiletkou tak, aby nedošlo k fibrilácii. Nervový pahýľ je izolovaný od priesečníka svalov a možného hematómu v fasciálne lôžka steh nad fasciou. Dezintegrácia nervového pahýľa vedie k vzniku neurómov a jeho postihnutie v jazve vedie k bolestiam.

Periosteum sa prereže skalpelom a posunie sa rospatorom distálne od priesečníka. Kosť sa prekríži Gigliovou alebo listovou pílou a ustúpi 0,5 cm pod priesečník periostu. Rozpad periostu pílou vedie k tvorbe exostóz a úsek kosti odkrytý od periostu do väčšej vzdialenosti 0,5 cm vedie k marginálnej nekróze a sekvestrácii krikoidu.

Pri amputácii v dolnej časti nohy by mala byť ostrá predná hrana tiež vyhladená rašplou holennej kosti, čo môže spôsobiť preležaniny a perforáciu kožnej chlopne. Ak sú plánované amputácie, po kontrole hemostázy sa antagonistické svaly a kúsky kože zošijú vo vrstvách a rana sa drenážuje 24 hodín.

Pri otvorenej amputácii klavátu sa rana zašije a prekryje obväzom s antiseptickým a antibiotickým roztokom. Po amputácii sa aplikuje sadrová dlaha na znehybnenie končatiny.

exartikulácia

exartikulácia sa vykonáva veľmi zriedkavo, napriek tomu, že táto operácia je technicky jednoduchšia a menej krváca, pretože fibrózne mäkké tkanivá sa pretínajú a kosť nie je poškodená a tiež je menšie riziko osteomyelitídy pri hnisaní rany. Výnimkou sú exartikulácie na úrovni ramena a najmä bedrových kĺbov, ktoré sú technicky zložité, traumatické a nevytvárajú príležitosti na plnohodnotné.

Pahýle po vykĺbení chodidla a predkolenia sú tiež nevhodné pre protetiku, pretože po protetike sa ľavý segment končatiny predĺži v dôsledku funkčných jednotiek protézy. Vzhľadom na to je nevhodné robiť exartikuláciu na úrovni bedrového, kolenného, ​​členkového a ramenného kĺbu, ale je lepšie vykonať amputáciu na základe plnohodnotnej protézy. Preto sa disartikulácie vykonávajú najmä v oblasti ruky a nohy, kde protetika nie je potrebná alebo neovplyvňuje funkciu končatiny alebo je len kozmetická. Navyše, pokiaľ ide o šetrenie každého milimetra prsta, v mnohých prípadoch to umožňuje disartikulácia.

Vlastnosti amputácie u detí

Pri vykonávaní amputácie u detí by sa mali brať do úvahy vlastnosti tela dieťaťa. Po prvé, pri amputácii si musíte pamätať, že v kostiach je rastová chrupavka. Ak sa udrží v pahýli, rast kosti do dĺžky pokračuje, aj keď v menšom rozsahu, pretože stupeň zaťaženia končatiny v protéze je o niečo menší. Preto, ak je potrebné amputovať distálny koniec stehennej kosti, je žiaduce, ak je to možné, zachovať distálnu rastovú chrupku disartikuláciou v kolennom kĺbe alebo transekciou stehennej kosti pod ňou.

Pri amputácii nad rastovou chrupavkou je rast kostí výrazne znížený. Napríklad po amputácii stehennej kosti v jej dolnej tretine sa po niekoľkých rokoch skráti pahýľ stehennej kosti natoľko, že siaha sotva do stredu zdravej stehennej kosti. V tomto prípade pri voľbe medzi amputáciou dolnej tretiny a disartikuláciou by ste mali uprednostniť disartikuláciu dolnej časti nohy.

Ak je potrebné amputovať dolnú časť nohy v jej hornom konci, mala by sa zachovať aj proximálna (aktívnejšia ako distálna) rastová chrupka holennej kosti, ak je to možné, aj keď sa vytvorí krátky pahýľ. V procese rastu sa pahýľ predlžuje a stáva sa vhodným pre plnohodnotnú protetiku.

Po druhé, u detí dochádza k nerovnomernému rastu párových kostí amputovaného segmentu v dôsledku rozdielnej aktivity rastových chrupaviek týchto kostí. Fibula rastie rýchlejšie ako holenná kosť a polomer rýchlejšie ako ulna. V dôsledku toho dochádza k zakriveniu pahýľa. Preto pri amputácii predkolenia u detí vo veku 10-12 rokov musí byť fibula prekrížená o 2-3 cm vyššie ako holenná kosť a viac mladý vek o 3-4 cm.

Po amputácii u detí rast svalov zaostáva za rastom kostí na dĺžku, čo nakoniec vedie k špicatým pahýľom a komplikáciám pre protetiku. Preto u detí počas operácie, pri formovaní pahýľa, je potrebné ponechať maximálne množstvo svalov.

Liečba pacientov s amputáciami v pooperačnom období

Vykonáva sa podľa všeobecne uznávanej techniky v chirurgii. Po odstránení stehov sú pacientovi predpísané fyzioterapeutické postupy, cvičebná terapia, bandážovanie pahýľa na zníženie jeho opuchu a rýchlej involúcie. Je dôležité, aby si pacient zachoval pocit fantómu (neprítomnosť časti končatiny a najmä prstov) a pohyby v ňom. Za týmto účelom pacient symetricky vkladá dolné končatiny a súčasne vykonáva aktívne pohyby v kĺboch ​​zdravej aj chýbajúcej časti končatiny. Podľa rozsahu pohybu v kĺboch ​​zdravej končatiny metodik sleduje rozsah pohybu fantóma. Táto metóda liečby umožňuje zabrániť výskytu fantómu, dáva to najlepšie funkčné výsledky protetika.

Ak sa u pacienta nevyvíjajú pohyby, dochádza k pocitom kontrakcií v kĺboch ​​chýbajúceho segmentu končatiny, najmä prstov a kĺbu v equinnej polohe supinovaného chodidla.

Protetika na operačnom stole

V súčasnosti je široko používaná skorá protetika pacientov na operačnom stole – expresná protetika. Samotná myšlienka okamžitej protetiky sa objavila už dávno, ale v zdravotníckej praxi bola vyvinutá a implementovaná vďaka Marshanovi Weissovi (Varšavské rehabilitačné centrum) a na Ukrajine - A. Korzhovi a V. A. Berdnikovovi. Podstatou metódy je vykonať myoplastickú operáciu s protetikou končatiny na operačnom stole. Expresná protetika sa využíva najmä pri vykonávaní plánovaných operácií (nádorové a cievne ochorenia končatín, následky úrazov a pod.).

Výhodyexpresná protetika:

1) pacient v prvých dňoch po operácii môže vstať z postele a chodiť, dávkované zaťaženie končatiny;

2) pri zaťažení nohy pacient nestráca pocit zeme po amputácii, stereotyp chôdze a tým sa predchádza vzniku fantómových kontraktúr;

3) pacient sa rýchlejšie adaptuje na protézu, čo prispieva k rýchlejšej príprave pahýľa na primárnu permanentnú protetiku;

4) pozitívny psychologický faktor, pretože pacient má schopnosť chodiť.

Ak sa pacientovi po amputácii nejaký čas neprotetizuje, tak napríklad pri cievnej patológii to vedie k zhoršeniu stavu druhej preťaženej končatiny, niekedy sú komplikácie z barlí (paréza hornej končatiny ). Pacient stráca cit k zemi a stereotyp chôdze, čo ovplyvňuje jeho stav po trvalej protetike.

Po klasicky vykonanej myoplastickej amputácii sa rana 1-2 dni drénuje dlhou bradavkovou hadičkou, ktorá sa vyberie z protézy. Cez aseptický obväz sa natiahne sterilná pančucha a následne sa nasadí protéza s držiakom na pahýľ, ktorý je vytvorený z plastových alebo sadrových obväzov. Štandardná expresná protéza pre stehno a predkolenie sa vyrába v továrni na protetiku. Obsahuje kĺbové uzliny a teleskopickú trubicu, ktorá umožňuje individuálne nastavenie dĺžky protézy podľa zdravého segmentu končatiny.

Po odstránení stehov sa plastový držiak na pahýľ nahradí sadrovým držiakom na pahýľ s mäkkým elastickým dnom a stenami. Táto protéza stimuluje lokálny krvný obeh, pričom chôdza pôsobí ako pumpa, čo pomáha znižovať opuchy a tvorbu pahýľa. Pri použití terapeutickej a tréningovej protézy sa pahýľ stáva vhodným na trvalú protetiku po 1-1,5 mesiaci. Pri expresnej protetike teda pacient nemá nečinné obdobie po amputácii až do doby trvalej protetiky.

Exartikulácia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa časť končatiny odstráni pozdĺž línie kĺbovej štrbiny. Niektorí lekári ju označujú ako typ amputácie, pretože jej výsledkom je v skutočnosti odstránenie končatiny niekoľkými rôznymi technikami.

Exartikulácia je technika, ktorá sa používa iba vo výnimočných prípadoch, pretože je spojená s zbavením človeka končatiny. V dôsledku toho má pacient silné kozmetická vada a môže sa vytvoriť aj psychická trauma. V budúcnosti sa bude musieť naučiť používať protézu, aby mohol viesť normálny život.

Čo je to exartikulácia, na čo slúži?

Exartikulácia je operácia na izoláciu končatiny pozdĺž kĺbovej línie, ktorá nie je spojená s drvením kostí.

Uskutočnenie takéhoto zásahu sa môže uskutočniť iba vtedy, ak existujú vážne náznaky, pretože výsledný pahýľ môže byť pre protetiku nepohodlný a vo všeobecnosti spôsobuje osobe fyzické a psychické ťažkosti. Odstráni sa periférna časť končatiny pozdĺž línie štrbiny medzi hlavicou a dutinou kĺbu a operácia prebieha v troch etapách - najprv sa vypreparujú mäkké tkanivá, potom väzy a kĺbové puzdro a potom rana je toaleta.

Exartikulácia je radikálne liečebné opatrenie, môže byť predpísané iba v prípadoch, keď sú akékoľvek iné metódy liečby neúčinné. Na rozdiel od amputácie, disartikulácia neporušuje integritu kosti, pretože rez je vedený nad povrchom hlavy kosti.

Účelom takejto operácie je odstránenie končatiny, aby sa zabránilo vzniku patologických stavov, zápalov, infekcií tkanív, ktoré môžu ohroziť život pacienta.

Indikácie a kontraindikácie pre postup

V prípadoch, keď nie je možné zachrániť končatinu, keď nezvratné procesy, a život pacienta je v reálnom ohrození, vymenuje exartikuláciu bedra, aby sa neskôr, ak je to možné, mohla vykonať protetika odstránenej končatiny.

Akékoľvek stavy, ktoré sa dajú korigovať inými operáciami alebo konzervatívnymi metódami, nemôžu byť indikáciou pre disartikuláciu, pokiaľ neexistuje objektívny dôkaz, že nie sú vhodné na inú liečbu.

Všetky indikácie na operáciu možno rozdeliť do troch všeobecných skupín. Prvá zahŕňa cievne ochorenia spojené s rozvojom gangrény. Druhá skupina zahŕňa zranenia a tretia - nádory, vrodené deformity a nevyliečiteľná osteomyelitída.

Odrezanie dolnej končatiny pozdĺž kĺbu sa teda vykonáva:

• s poškodením hlavných nervov a krvných ciev;
• s oddelením končatiny;
• v prítomnosti nádorov;
• v prípade, že v dôsledku poranenia končatina spočíva na chlopni;
• s omrzlinami a popáleninami štvrtého stupňa;
• pri vyhladzujúce choroby cievy končatín;
• s poškodením dvoch tretín obvodu mäkkých tkanív, spolu s hlavné plavidlá a nervy;
• s gangrénou a sepsou;
• v prípade hnisavého procesu s ranou bedrového kĺbu;
• s dlhodobými trofickými vredmi, ktoré nie sú liečiteľné.

Pokiaľ ide o kontraindikácie, hlavnou je prítomnosť traumatického šoku. Operácia je možná až potom, čo ošetrujúci lekár postihnutú osobu z tohto stavu prevezme. Celkový závažný stav pacienta väčšinou nie je kontraindikáciou operácie, ak je to však možné, je potrebné najskôr stav pacienta stabilizovať.

Technika prípravy na disartikuláciu bedrového kĺbu

Predoperačná príprava si v prvom rade vyžaduje, aby lekár posúdil existujúce ohrozenie pacienta, ako aj identifikoval príležitosti na záchranu končatiny. Chirurg posúdi stupeň a nebezpečenstvo poranenia, potom spolu s ďalšími odborníkmi rozhodne o disartikulácii bedra. Ak je to možné, mali by sa vykonať chirurgické opatrenia na obnovenie vaskulárnej komunikácie a zastavenie krvácania.

V prítomnosti traumatického šoku musí byť pacient z tohto stavu vyvedený. Ak je u postihnutého diagnostikovaný diabetes mellitus, je potrebná korektívna medikamentózna terapia. Treba poznamenať, že operácia tohto typu sa najčastejšie neplánuje, takže na prípravu na ňu ako takú prakticky nezostáva čas.

V prítomnosti lokálnej infekcie by sa mala operácia čo najviac odložiť, kým sa nepotlačí patologický proces. Ak má pacient vlhkú gangrénu, končatina musí byť pokrytá ľadom, aby sa spomalil proces jej šírenia.

Druhy a metódy operácie

Pacient je prevezený na operačnú sálu, vybavenú špeciálnym spôsobom. Proces exartikulácie vykonáva tím lekárov za účasti chirurga a.

Pacient je umiestnený na operačnom stole bližšie k okraju, operovanú končatinu umiestni čo najpohodlnejšie a zdvihne ju, aby sa zvýšil odtok krvi.

Pacientovi je podaná anestézia – najčastejšie spinálnou metódou, ale možno použiť aj inhalačnú, infiltračnú alebo kondukčnú anestéziu.

Hlavnými typmi operácií je disartikulácia bedrového kĺbu:

• podľa Farabera;
• podľa Petrovského.

Odstránenie končatiny podľa Farabera: technika implementácie

Tento typ operácie sa považuje za klasický. Lekári poznamenávajú, že odstránenie končatiny spolu s hlavou kĺbu je nežiaduce, pretože v tomto prípade bude protetika ťažká.

Pri exartikulácii podľa Farabera chirurg urobí raketový rez. Lekár obnaží femorálne cievy, obviaže ich pomocou ligatúr a potom ich prereže. Predná svalová skupina sa musí rozrezať vo vrstvách a cievy, s ktorými sa v tomto prípade stretnete, sa musia podviazať. Predná stena kapsuly bedrového kĺbu je rozrezaná pozdĺž krčka stehnovej kosti. Ďalej chirurg otočí stehno smerom dovnútra, potom odreže svaly, ktoré sú pripojené k veľkému trochanteru. Vypreparuje sa kĺbové puzdro a svalové šľachy. Lekár uvoľní hlavu kosti z glenoidálnej dutiny a prereže okrúhly väz.

Zadný povrch stehennej kosti je uvoľnený z mäkkých tkanív. Svaly zadnej strany stehna sú rozrezané pozdĺž okraja kožného rezu. Nervy sa musia skrátiť ostrým skalpelom alebo žiletkou, potom sa cievy podviažu. Svaly, fascia a koža sú šité, po čom sa do rany zavádza drenáž.

Ako prebieha operácia podľa Petrovského

Pacient je uložený v polohe na chrbte. Na prednej ploche stehna lekár vyreže polooválnu kožnú chlopňu. Ďalej sú iliakálne cievy vystavené nad pupartitným väzivom, kde sú zviazané.

Pod pupartovým väzom sa vo vrstvách vypreparujú sartorius, iliakálne a pektinátne svaly, po ktorých sa odkryje neurovaskulárny zväzok. Femorálny nerv je prekrížený medzi ligatúrami stehenná žila a tepny. Ďalej sa vo vrstvách rozreže napínač širokej fascie stehna, priamy stehenný sval, tenký sval, sval-kontaktor, podlopatkový sval a veľký adduktor.

Lekár tak získa prístup k prednému povrchu bedrového kĺbu, ktorý sa otvára pozdĺž predného okraja acetabula.

Ďalej je stehno stiahnuté na stranu, vďaka čomu je čiastočne odstránené z glenoidnej dutiny dopredu. Na dosiahnutie úplnej dislokácie dopredu je potrebné prestrihnúť okrúhly väz stehna nožnicami. Po úplnom posunutí hlavy dopredu odkryje zadný polkruh kĺbu.

V tejto oblasti sa kapsula vypreparuje skalpelom. strihaný ischiatický nerv s dodatočnou anestézou. Na úplné odstránenie končatiny sa vypreparujú zadné svaly stehna.

Chirurgovia používajú aj iné algoritmy na odstránenie končatín. Po vykonaní predbežného obväzu stehenná tepna, chirurg vyreže veľkú zadnú aponeurotickú kožnú chlopňu, umiestnenú smerom nadol s vydutím. Vpredu je vystrihnutá menšia chlopňa. Po oddelení chlopne a jej vyhodení lekár obviaže femorálne cievy.

Ďalej musíte prekrížiť svaly v jednej rovine na úrovni vrcholu väčší trochanter a skrátiť nervy.

Stehenná kosť je rezaná na úrovni trochanteru. Svaly nad krkom musia byť stratifikované, potom sa otvorí kĺbové puzdro. Zvyšný kostný pahýľ sa uchopí pomocou klieští rotačné pohyby uvoľňuje sa zo svalov, puzdra a väziva.

Hlava sa odstráni spolu so zvyškom stehennej kosti, po ktorej lekár vykoná konečnú hemostázu. Zadná kožná chlopňa je prišitá k prednej a do rany je inštalovaná drenáž.

Petrovského operácia má svoje výhody - výsledná jazva sa nachádza na prednom povrchu pahýľa, navyše v pahýli nie je prebytok mäkkých tkanív a svalov, preto je po tomto type protetiky o niečo jednoduchšie vykonávať protetiku. exartikulácia ako po operácii Faraber.

Ak je pacient podozrivý z hnisavého procesu, v acetabulu sa vytvorí otvor, v ktorom môže byť lokalizovaný panvový absces. Pre lepší odtok hnisu v iliakálnej oblasti je možné urobiť ďalší rez. Rana sa podrobí vákuovaniu, po ktorej sa premyje aseptickými roztokmi a do rany sa nalejú antibiotiká.

Pooperačná liečba a protetika po disartikulácii

Liečba zameraná na zotavenie po operácii nastáva podľa všeobecné pravidlá chirurgický zákrok. Po odstránení stehov je pacientovi predpísaná fyzioterapia, komplex fyzioterapeutické cvičenia. Pre rýchlu involúciu pahýľa a odstránenie edému sa obviaže. Pacient potrebuje vykonávať symetrické pohyby zdravou končatinou aj obviazaným kĺbom, aby si zachoval pocit fantóma. Táto metóda vám umožňuje získať najlepšie funkčné výsledky protetiky. Ak sa u pacienta nevyvinie pohyb v oblasti odstránenej končatiny, môžu sa v kĺbe chýbajúceho segmentu končatiny objaviť pocity kontraktúr.

Po operácii pahýľ vyzerá ako povrch pokrytý kožou s jazvami. Na ňom je koža zadnej strany stehna prispôsobená tlaku.

Protéza na končatinu po disartikulácii pozostáva z látkového alebo koženého poťahu na panvu. Panvová časť je spojená s femorálnym puzdrom pomocou pántov. Moderné konštrukcie bedrových kĺbov umožňujú operovaným celkom dobre sedieť a pohybovať sa.

Expresná protetika je spôsob protetiky bezprostredne po odstránení končatiny, ku ktorému dochádza bezprostredne na operačnom stole. Takáto protetika sa vyskytuje hlavne po plánovaných operáciách. Výsledkom je, že už v prvých dňoch po operácii môže pacient trochu chodiť a zaťažovať končatinu v dávkach. Pacient po odstránení končatiny zároveň nestráca pocit chôdze a pocit „uzemnenia“. Pacient má tak možnosť rýchlo si na protézu zvyknúť.

Disartikulácia bedrového kĺbu je operácia, ku ktorej sa pristupuje v najextrémnejších prípadoch, keď iné spôsoby liečby neumožňujú pacientovi pomôcť, keď je záchrana končatiny nemožná a navyše nebezpečná pre ľudský život.

Exartikulácia, na rozdiel od amputácie, sa vyskytuje pozdĺž línie kĺbového priestoru, to znamená medzery medzi hlavou kosti a rovinou kĺbovej dutiny. Disekciou svalov a väzov získa chirurg prístup priamo do kĺbu, po ktorom podľa Petrovského alebo Faraberovej metódy odstráni hlavicu kĺbu končatiny z kĺbovej dutiny. V dôsledku toho sa na mieste stiahnutej končatiny vytvorí pahýľ, na ktorý možno neskôr pripevniť protézu.

Hnisavý zápal, popáleniny a omrzliny, sepsa a gangréna, ako aj iné patologické stavy môžu byť indikáciou pre disartikuláciu. Pred vymenovaním takých radikálna metóda liečby, ošetrujúci lekár musí objektívne posúdiť stav pacienta, a identifikovať nemožnosť účinnú liečbu akýmikoľvek inými prostriedkami.

Amputácia je jednou z najstarších chirurgické operácie. Dokonca aj počas archeologických vykopávok v Egypte sa našli múmie so stopami rôznych chirurgických operácií, vrátane amputácií vykonaných počas ich života.

Amputácia - skrátenie (odstránenie) periférnej časti končatiny pozdĺž kosti (alebo orgánu): napríklad amputácia dolnej časti nohy, amputácia mliečnej žľazy, maternice, konečníka atď.

Obrovské skúsenosti z 2. svetovej vojny viedli hlavného chirurga našej armády N. N. Burdenka k záveru, že „amputácia“ je predovšetkým neurochirurgická operácia.“

Podobnou operáciou z hľadiska svojich úloh je operácia exartikulácie, pri ktorej sa vykonáva disartikulácia periférnej časti končatiny na úrovni kĺbu, napríklad stehna, predkolenia atď.

Tieto operácie sú ochromujúce, vo väčšine prípadov sa z plnohodnotného fyzického človeka stáva invalid. Nie menej ťažké duševné následky takéto operácie, ktoré si často vyžadujú zložité a zdĺhavé úsilie o adaptáciu rodiny a sociálnu rehabilitáciu.

Amputácie a disartikulácie by sa mali robiť len z bezpodmienečných zdravotných dôvodov po vyčerpaní všetkej konzervatívnej liečby.

Existujú t r a skupiny indikácií:

I. Cievne ochorenia sprevádzané gangrénou končatín:

a) diabetická gangréna v kombinácii s aterosklerózou a infekciou. Znakom angiopatie pri cukrovke je porážka distálnych malých tepien, čo takmer znemožňuje bypass alebo protetiku; b) ateroskleróza kruro-popliteálneho segmentu s trombózou tepny; c) endarteritída alebo tromboangiitída (Buergerova choroba); d) periférne aneuryzmy, rozsiahla žilová trombóza, embólia a pod.

II. Poranenia: vytrhnutie končatín, pomliaždenie, popáleniny (uhoľnatenie), omrzliny. Ak sa pri odpájaní končatín (kožný mostík) zachová aspoň nejaké spojenie s telom, tak určite skúste končatinu zošiť (replantáciu) a rátajte s dobrými výsledkami. Pri úplnom oddelení končatiny je reimplantácia možná, ak:

1) chirurgická nemocnica je blízko miesta zranenia;

2) je tam ľad na chladenie končatiny;

3) lekár má aspoň nejaké skúsenosti v mikrochirurgii.

III. Nádor., Chronická nevyliečiteľná osteomyelitída, vrodené deformity.

Najjednoduchší spôsob amputácie – odrezanie končatiny v odumretom tkanive sa používal už za Hippokratových čias. A to až v 1. storočí nášho letopočtu. Rímsky lekár Celsus navrhol amputáciu v zdravých tkanivách.

Počas stredoveku boli tieto techniky úplne zabudnuté a oživené až v XYI-XYIII storočiach. Stalo sa tak po návrhu významného francúzskeho chirurga Ambroise Parého podviazať cievy ligatúrou namiesto zastavenia krvácania, ktoré sa pred ním praktizovalo, vypálením ciev rozžeraveným železom alebo spustením končatiny do vriaceho bazového oleja.

V roku 1720 anglický chirurg Cheselden a francúzsky chirurg Jean Louis Petit znovu vytvorili metódu prekrytia kostného pahýľa kožnou manžetou.

Amputácie musia spĺňať požiadavky protetiky, t.j. prispieť k vytvoreniu takého amputačného pahýľa, s ktorým by sa pacient mohol spoľahnúť na protézu a ovládať ju.

Moderné protézy dolných končatín sa vyrábajú s takzvanou zmiešanou oporou: rovná, t.j. na konci pahýľa a nepriame - na jeho bočných plochách.

O vhodnosti pahýľa pre protetiku rozhoduje jeho dĺžka a tvar, mohutnosť a podpora.

Dĺžka závisí od úrovne vykonanej amputácie, výkon závisí od dĺžky pahýľovej páky a od zachovania funkcie svalu, tvaru a opory od spôsobu spracovania mäkkých tkanív a kosti.

Hlavné body amputácie sú:

1. Disekcia kože, podkožia a vlastnej fascie;

2. Disekcia svalov;

3. Ligácia ciev, ošetrenie nervových kmeňov a periostu;

4. Pílenie kosti;

5. Tvorba pňa.

Výber úrovne pňa.

Jeden z dôležité otázky v operačnej technike je výber úrovne amputácie.

Obrovské úspechy protetiky určili všeobecné pravidlo pre všetky typy amputácií – maximálne zachovanie každého centimetra končatiny.

Vo všeobecnosti sa pri výbere úrovne primárnej amputácie treba riadiť zásadou „amputovať čo najnižšie“ (N.I. Pirogov).

Za hlavný princíp v týchto prípadoch treba považovať amputáciu končatiny v rámci zdravých tkanív, t.j. na úrovni, ktorá by zaručila záchranu života pacienta a zabezpečila by priaznivý pooperačný priebeh s maximálnou dĺžkou pahýľa. U detí sa uprednostňujú disartikulácie pred amputáciami, pretože amputácie nezasahujú do rastu kostí.

Samozrejme, pri malígnych nádoroch sú hranice amputácie určené prevalenciou procesu a pravidlami radikálnych onkologických operácií. O cievne ochorenia, najmä pri diabetickej gangréne, úroveň amputácie závisí od proximálnej hranice cievnej lézie, ktorá sa zisťuje angiograficky alebo na operačnom stole pomocou histamínového testu. Ak intradermálne podanie roztoku histamínu (1:1000) spôsobí začervenanie kože, potom na tejto úrovni stále existuje kapilárny prietok krvi; ak nie je začervenanie, potom to zodpovedá zóne úplnej ischémie.

Pri cievnych ochoreniach by sa teda úroveň amputácie nemala obmedzovať len na nekrektómiu, odstránenie iba mŕtveho tkaniva.

Pri gangréne distálnej nohy boli nepriaznivé výsledky dosiahnuté pri distálnych transmetatarzálnych amputáciách a priaznivé výsledky boli dosiahnuté pri amputáciách na úrovni hornej 1/3 nohy (úmrtnosť 10 %) alebo dolnej 1/3 stehna ( úmrtnosť 28 %).

V závislosti od načasovania existujú: primárne, sekundárne, neskoré a opakované (reamputácie).

Primárna amputácia sa vykonáva v poradí primárna chirurgická liečba na odstránenie zjavne neživotaschopnej časti končatiny, v priebehu prvých 24 hodín, t.j. pred rozvojom zápalu v rane. Pri popáleninách a omrzlinách je vhodné počkať, kým sa objaví demarkačná čiara. Pri cievnych ochoreniach sa pred amputáciou odporúča antibiotická liečba, hyperbarická oxygenácia a nútená detoxikácia.

Sekundárne amputácie sa robia neskôr, do 7-8 dní, t.j. na pozadí zápalu alebo komplikácie proces rany, ohrozujúce život pacienta, t.j. s progresiou infekcie, erozívne krvácanie, sepsa, trombóza, vyčerpanie rany, gangréna po omrzlinách.

Primárne a sekundárne amputácie sú operácie vykonávané podľa včasných indikácií (N.I. Burdenko).

Neskoré amputácie sa vykonávajú pri ťažkej, neliečiteľnej osteomyelitíde, ohrozujúcej parenchýmové orgány amyloidózou, ako aj pri mnohopočetnej ankylóze v zlom postavení, kedy je končatina zbytočná.

Reamputácia - opakovaná amputácia, ktorá sa vykonáva v prítomnosti začarovaného pahýľa, kauzalgie, terminálnej osteomyelitídy.

amputačné metódy.

Existujú 3 hlavné skupiny amputačných metód:

1. Gilotínová amputácia - amputácia, kedy sa všetky mäkké tkanivá a kosť pretínajú v jednom kroku a na rovnakej úrovni.

Takáto amputácia sa vykonáva veľmi rýchlo, umožňuje lepšie bojovať s infekciou, najmä anaeróbnou, a umožňuje zachrániť maximálnu veľkosť končatiny. Nevýhodou operácie je vznik začarovaného pahýľa v dôsledku kontrakcie mäkkých tkanív a obnaženia kosti, povrch rany sa dlho hojí, môže sa vyvinúť terminálna osteitída alebo osteomyelitída.

2. Štandardné alebo typické amputácie.

Podľa typu a spôsobu kožných rezov existujú:

a) amputácie kožnej manžety navrhnuté Petitom;

b) kužeľovo-kruhový podľa Deso-Pirogova;

c) patchwork, pochádzajúci z Lowdhamu (1679).

3. Osteoplastika, osteomyoplastika s myodézou, pri ktorej sa kostné platničky používajú na vytvorenie oporného pahýľa (napr. pri amputácii chodidla podľa Pirogova - segment kalkanea, predkolenia podľa Gritti-Stokes-Szymanovského - patela ).

Zvážte všeobecné pravidlá pitva kože, svalov, kostí, ošetrenie ciev a nervov pri amputáciách.

Disekcia kože. Existujú kruhové, oválne, raketové, kruhové s deleným, jednochlopňovým a dvojchlopňovým strihom.

1. Kruhová (kruhová) metóda, kedy je línia rezu kolmá na os končatiny.

2. Metóda patchwork, kedy sa mäkké tkanivá vypreparujú vo forme 1-2 chlopní (jedna dlhá a jedna krátka).

3. Oválny alebo eliptický, metóda, pri ktorej je kožný rez vedený vo forme elipsy umiestnenej šikmo vzhľadom na os končatiny.

Je lepšie urobiť jeden alebo dva rezy chlopne. Musíte si zapamätať 2 pravidlá:

1) celková dĺžka chlopní by sa mala rovnať priemeru končatiny, berúc do úvahy kontraktilitu kože, ktorá je 3-4 cm pre stehno, 2-3 cm pre rameno a 1-2 cm pre dolná časť nohy. V praxi to robia takto: niťou zmerajú obvod končatiny v mieste navrhovanej amputácie. Táto niť je rozdelená na 3 časti, čo zodpovedá priemeru končatiny (C \u003d 2R), ku ktorému sa pripočítava dĺžka pre kontraktilitu kože;

2) je žiaduce umiestniť pooperačnú jazvu na nepracujúcom povrchu končatiny: pre stehno - vzadu; pre dolnú časť nohy - zozadu, pre rameno - nezáleží na tom, pre predlaktie - zo strany.

Pri cievnych ochoreniach, najmä pri diabetickej gangréne, je nežiaduce vyrezávať dlhé chlopne, ktoré sú náchylné na nekrózu. Je lepšie použiť metódy dvoch klapiek s krátkymi klapkami na koži.

Disekcia svalov.

Pri kruhových amputáciách sa svaly vypreparujú plynulým, ale silným pohybom po obvode končatiny bezprostredne ku kosti, jedno- (podľa Pirogova) alebo vo vrstvách dvoj- či trojmomentových. Okrem toho existuje metóda gilotíny.

Podľa formy disekcie mäkkých tkanív sa rozlišujú nasledujúce typy amputácií.

Jednostupňová amputácia podľa Pirogova zabezpečuje kruhovú disekciu kože, podkožia a fascie, potom sa svaly narežú pozdĺž okraja redukovanej kože na rovnakej úrovni a kosť sa prereže.

Po jednorazovej amputácii je vždy nutná reamputácia na vytvorenie plnohodnotného nosného pahýľa.

Dvojstupňová amputácia je amputácia, pri ktorej sú svaly a kosť prerezané v rôznych rovinách, t.j. narezať kožu podkožného tkaniva a fascie, potom na úrovni kože vytiahnutej v proximálnom smere sa svaly prekrížia a kosť sa rozreže pozdĺž okraja stiahnutých svalov.

Trojstupňová kužeľovo-kruhová amputácia podľa N.I. Pirogova.

S trojstupňovou amputáciou:

V prvom momente sa vypreparuje koža, podkožie a fascia;

Druhý moment - po okraji stiahnutej kože sa prerežú povrchové svaly a po stiahnutí kože proximálnym smerom sa opäť prekríži hlboká vrstva svalov až ku kosti.

Nakoniec sa kosť rozreže pozdĺž okraja sťahovacích svalov.

Liečba krvných ciev a nervov.

Kmeň cievy sa nachádzajú v operačnej rane, tepna sa izoluje od žily a každá cieva sa podviaže nezávisle, zvyčajne katgutovou ligatúrou. Veľké plavidlá uistite sa, že ste prešitý, aby nedošlo k skĺznutiu ligatúry.

Nervová liečba je povinná pre všetky prerezané nervové kmene, vrátane kožných, pretože od toho vo veľkej miere závisia komplikácie ako fantómové bolesti, bolestivosť pahýľa atď.

Veľké kmene nervov sa nachádzajú v rane a starostlivo sa izolujú, potom sa subepineurálne injikujú 2 %. roztok novokaínu(2-5 ml) a jedným úderom žiletkou ich prekrížiť 4-6 cm nad úrovňou mäkkých tkanív, čím predídete možnosti vtiahnutia vznikajúceho terminálneho neurómu do jazvy, ktorý môže neskôr spôsobiť ukrutnú bolesť. Drvenie nervu je neprijateľné, rovnako ako ošetrenie jeho koncov formalínom alebo kyselinou karbolovou, ako sa to praktizovalo predtým.

Pitva a spracovanie kosti.

Existujú aperiosteálne a subperiostálne metódy spracovania kostí.

Metódu aperiosteálnej (neperiosteálnej) amputácie v pôvodnej verzii navrhol v roku 1901 nemecký chirurg Bunge, pri ktorej autor navrhol periost cirkulárne narezať a distálne posunúť 0,3 – 0,5 cm pod predpokladanú úroveň rezu kosti.

Okrem toho má podľa Bungeovej metódy odobrať malú porciu kostná dreň. Spracovanie kostného pahýľa podľa Bungeho sa však neospravedlňovalo, pretože časť kosti nepokrytá periostom nie je dostatočne prekrvená, v dôsledku čoho často dochádza k nekróze okraja kosti s tvorbou okostice. sekvestrov a osteofytov.

V súčasnosti sa spracovanie kostných pilín uskutočňuje podľa modifikovanej subperiostálnej metódy, ktorá sa používa u detí. Okostice sa vypreparuje po obvode a odvráti sa ako manžeta proximálne o 0,1-0,2 cm.Je potrebné najmä oddeliť okostice od hrubej čiary. Po odpílení kosti sa jej vonkajší okraj okolo celých pilín zahladí rašplou. Pri spracovávaní kostných pilín podľa Ptinovej metódy treba kostnú dreň odobrať. Odber kostnej drene môže viesť k ťažko zastaviteľnému krvácaniu z dreňového kanálika, ako aj k narušeniu výživy distálnej kosti. Po prepílení kostí sa rez uzavrie periostom, jeho okraje sa zošijú alebo, ako Volkov odporúča, sa čiastočne invaginuje do dreňového kanála.

Myodéza - zošívanie antagonistických svalov po amputáciách. O plánované operácie myodéza sa považuje za povinnú. Často sú svaly dodatočne fixované k okrajom periostu. Myodéza je dôležitá najmä pre tvorbu dobre fungujúcich bioprotéz horných končatín, pracujúcich na signáloch svalových bioprúdov. Niekedy sa do kosti vyvŕtajú špeciálne otvory na posilnenie svalových šliach.Myodéza je obzvlášť dôležitá v pediatrickej praxi. Pri plánovaných operáciách sa myodéza považuje za povinnú.

Po operácii výsledný pahýľ prechádza procesom "dozrievania". Ak nebola žiadna myodéza, pahýľ výrazne stráca váhu.

Poďme sa pozrieť na niektoré z najčastejších amputácií dolných končatín. Hlavnou požiadavkou pri amputáciách na dolnej končatine je vytvorenie dobrého bezbolestného oporného pahýľa.

V súčasnosti existujú nasledovné možnosti formovania pahýľa - prekrytie kostných pilín kožno-svalovými, kožno-fasciálnymi, fascioplastickými a tendoplastickými chlopňami a v niektorých prípadoch sa na zvýšenie nosnej schopnosti pahýľa využíva aj kostné štepenie.

Amputácie vykonávané patchworkovou metódou sa delia na jednotlivé chlopne, kedy jedna chlopňa má dĺžku rovnajúcu sa priemeru končatiny, a dve chlopne, kedy dve chlopne na dĺžku zodpovedajú priemeru končatiny, pričom zvyčajne jedna z chlopní sa robí dlhší a druhý kratší.

Pri tomto prerezaní chlopne sa jazva neumiestňuje na spodnú nosnú plochu, ale na zadnú alebo bočnú nepodpornú plochu a je menej vystavená tlaku a traume.

Metóda s jednou chlopňou je menej výnosná: pri nej sa síce jazva môže umiestniť na nepodporný povrch, ale na tento účel sa musí skrátenie končatiny vykonať vyššie, čím sa obetuje dĺžka amputačného pahýľa.

Kruhový (kruhový) spôsob je nevýhodný v tom, že sa pri ňom jazva položí na spodnú nosnú plochu a je vystavená konštantnému tlaku. pozitívna stránka kruhová metóda v porovnaní s metódou patchwork spočíva v tom, že s ňou môže byť končatina skrátená na nižšej úrovni a pahýľ je dlhší; druhou výhodou je, že koža je oddelená od podložných tkanív na kratšiu vzdialenosť a je lepšie vyživovaná – to je dôležité pri amputáciách vykonávaných pri obliterujúcej endarteritíde, kedy je narušená výživa tkaniva a hrozí nekróza dlhých chlopní.

Kužeľovo-kruhová trojstupňová amputácia stehennej kosti podľa Pirogova.

Táto operácia je teraz hlavne historicky zaujímavá.

Prvým momentom operácie je kruhový rez kože s podkožím.

Druhým bodom je disekcia svalov ku kosti pozdĺž okraja redukovanej kože.

Tretím bodom je disekcia hlbokých svalov pozdĺž okraja kože, ktorá je silne ťahaná proximálne spolu s povrchová vrstva svaly. Potom je v hĺbke rany kosť prepeličená. V dôsledku toho sa vytvorí lievikovitá rana, ktorej vrcholom je kosť. Pri zošívaní mäkkých tkanív sa vytvorí mäsitý pahýľ.

Fascioplastická amputácia stehennej kosti technikou dvojitej chlopne.

Najlepším miestom na amputáciu stehna je hranica medzi dolnou a strednou tretinou stehna.

Vystrihnú sa 2 kožné fasciálne chlopne: predná - dlhá a zadná - krátka. Svaly sú rozrezané pozdĺž okraja chlopní. Prepíli kosť, opracujú cievy (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), nervy (n.ischiadicus alebo jeho vetvy, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Pretože v amputačnej zóne nie sú žiadne body pripojenia svalov ku kosti, určite sa vykoná myodéza: antagonistické svaly sú zošité navzájom a s periostom.

Amputácia stehna u detí sa vykonáva Pirogovovou trojstupňovou kužeľovo-kruhovou metódou, menej často metódou patchwork. Pri poslednom spôsobe operácie je potrebné vyrezať dlhšie chlopne tak, aby sa vznikajúca jazva nachádzala na zadnej alebo bočnej ploche pahýľa. Konce skrátených svalov pri typických amputáciách by sa mali zašiť cez piliny.

Osteoplastická amputácia stehna v dolnej tretine podľa Grittiho - Shimanovského - Albrechta.

Princíp osteoplastickej operácie N.I. Pirogova na stehne v roku 1857 vyvinul taliansky chirurg Gritti a prakticky ho v roku 1861 vykonal ruský chirurg Yu.K. Shimanovsky.

Podstatou operácie je prekrytie suprakondylických pilín distálneho konca stehennej kosti predným kožno-šľachovým lalokom obsahujúcim piliny prednej časti pately. Ten vytvára dobrú prirodzenú oporu pre protézu.

Operácia sa vykonáva s vyrezaním dvoch chlopní. V oblasti predného povrchu kolenného kĺbu je vyrezaná oblúkovitá chlopňa, ktorá začína rezom 2 cm proximálne od laterálneho epikondylu stehennej kosti a prechádza ho vertikálne nadol a mierne pod úrovňou tuberosity holennej kosti, pričom sa otáča to oblúkovo do mediálny povrch končiace 2 cm nad mediálnym epikondylom. Na úrovni priečneho kožného záhybu podkolennej oblasti je vyrezaná mierne konvexná zadná chlopňa. Predná časť je 2/3 priemeru kolena a zadná časť je 1/3. Mäkké tkanivá predného a zadného povrchu stehna sa vytiahnu nahor, asi 8 cm nad úroveň kĺbovej štrbiny, kruhovo sa nareže periost a stehenná kosť sa rozreže.

Aby sa zabránilo skĺznutiu jabĺčka na návrh G. A. Albrechta v roku 1925, jabĺčko sa vypiluje tak, že v jeho strede zostane štvoruholníkový výbežok (špendlík), ktorý by sa dal vložiť do kanálika kostnej drene piliny stehennej kosti a prišité k periostu stehna katgutovými švami.

Sabaneev v roku 1890 navrhol použiť hrbolček holennej kosti ako nosnú časť pňa. V tomto prípade nie je potrebné prerezávať patelárne väzivo a prerezávať patelu. Navyše tuberosita tibie je viac prispôsobená podpornej funkcii ako patela.

Amputácia dolnej časti nohy v strednej tretine fascioplastickou metódou.

Dva oblúkovité rezy tvoria prednú a zadnú chlopňu. Predná kožná chlopňa je vyrezaná bez fascie a zadná fasciálna chlopňa (z vlastnej fascie pokrývajúcej flexory - tricepsový sval).

Chlopne sa stiahnu proximálne a svaly predkolenia sa prekrížia dvoma polkruhovými rezmi v rovnakej rovine 3 až 4 cm distálne od základne kožných chlopní. Na úrovni amputácie je periosteum holennej a fibuly vypreparované a mierne posunuté v distálnom smere. Najprv sa píli fibula, potom o 2-3 cm nižšie - holenná kosť. Po odstránení distálnej končatiny sa cievy podviažu a nervy sa skrátia. Chlopne sú zošité 8-tvarovými stehmi Donatiho typu. Samostatné stehy na koži.

Vo veľkej väčšine prípadov sa operácia vykonáva v strednej tretine alebo na hranici medzi strednou a dolnou. Vzhľadom na pokračujúci rast pahýľa, ktorý sa v budúcnosti môže stať celkom vhodným pre protetiku, je možné u detí vykonať amputáciu aj v oblasti hornej metafýzy kostí nohy. Rez mäkkých tkanív sa v závislosti od charakteru lézie robí vo forme rakety podľa Farabeufa patchworkovým alebo kruhovým spôsobom.

Rez kože, podkožia a povrchovej fascie sa vykonáva pod úrovňou pilín holennej kosti o 1/6 obvodu predkolenia s pridaním 3 cm vzadu a 1 cm vpredu pre kontraktilitu kože. Fibula je rezaná 2-3 cm proximálne od holennej kosti. Pri typických amputáciách sú konce skrátených svalov prišité cez piliny holennej kosti.

Mal by brať do úvahy aj nerovnomerný rast párových kostí, ktorý môže viesť k vytvoreniu kostného výbežku po amputácii.

Takže napríklad polomer a fibula rastú rýchlejšie ako holenná a lakťová kosť, preto je potrebné prerezať tieto kosti vyššie.

Osteoplastická amputácia nohy podľa N.I. Pirogova.

Túto operáciu navrhol N.I. Pirogov v roku 1852 a bola to prvá osteoplastická operácia na svete.

Podstata tejto operácie je uvedená v diagrame a pozostáva z nasledujúcich bodov.

Na chrbte chodidla sa urobí priečny rez mäkkých tkanív od dolného konca jedného členka po spodný koniec druhého, ktorý otvára členkový kĺb. Druhý rez v tvare strmeňa vedie od konca prvého rezu cez podrážku, kolmo na jej povrch, do hĺbky kalkanea.

Ten sa nareže v rovine plantárneho rezu, pričom sa odstráni celé predkolenie spolu s talusom a časťou pätovej kosti. Rez zachovanej časti kalkanea sa aplikuje na rez holennej kosti po odpílení spodných epimetafýz nohy.

V dôsledku takejto operácie sa vytvorí dobrý pahýľ s podporou na tuberkulóze kalkanea bez viditeľného skrátenia dĺžky končatiny, čo si nevyžaduje protetiku. Podobný osteoplastickej chirurgii je indikovaný len pri pomliaždení chodidla, deštrukcii členkového kĺbu, pri ktorom je Achillova šľacha resp. calcaneus vyzerať nepoškodené.

Pri tejto operácii je možné pozorovať niektoré komplikácie, napríklad nekrózu kalkaneálneho tuberkulu s mäkkými tkanivami, ktoré ho prekrývajú, v dôsledku pretínania kalkaneálnych ciev, čomu nie je vždy ľahké sa vyhnúť.

Treba zdôrazniť, že v detstva Osteoplastické amputácie na holennej a stehennej kosti majú výhody, ak je pri týchto operáciách zachovaná rastová chrupavka a teda nedôjde k silnému oneskoreniu rastu končatiny.

Amputácie a exartikulácie na chodidle.

Pri výbere úrovne amputácie na nohe si musíte uvedomiť, že čím dlhší je pahýľ, tým je funkčnejší.

Na chodidle sú nasledujúce úrovne artikulácie:

a - podľa Garanzha; b- podľa Lisfranca; c - podľa Bona-Egera;

Pán Sharpe.

Disartikulácia nohy v tarzovo-metatarzálnom kĺbe podľa Lisfranca a amputácia nohy podľa Sharpeho.

Na chrbtovej ploche chodidla sa cez mäkké tkanivá do kosti vedie konvexný predný rez, ktorý začína na laterálnom okraji chodidla vzadu od tuberosity Y metatarzálnej kosti a končí na mediálnom okraji chodidla vzadu. z tuberkula spodiny I metatarzálnej kosti.

Klapka koža-šľacha-sval je oddelená zozadu. Pri Lisfrancovej exartikulácii je chodidlo silne flektované plantárne a mediálne; za tuberositou Y metatarzálnej kosti vertikálne nasadeným nožom vstupujú z laterálnej strany do metatarzálno-tarzálneho kĺbu (Lisfranc) a píliacimi pohybmi ho vypreparujú na II metatarzálnu kosť, ktorá svojou bázou vyčnieva dozadu do rad tarzálnych kostí.

Rovnakým spôsobom až po II metatarzálnu kosť sa kĺb vypreparuje z mediálnej strany a vstupuje do nej za tuberkulom základne I metatarzálnej kosti. Ďalej sa vypreparujú väzy II metatarzálnej kosti; najprv sa zasunie nôž spredu dozadu z jeho laterálnej strany, potom sa nôž zasunie v priečnom smere a nakoniec spredu dozadu z mediálnej strany - tu sa prereže najmohutnejší väz, ktorý spája I (mediálny ) sfenoidálna kosť s II metatarzom, - lig.cuneometatarseum secundum, alebo tzv. "kľúčový" kĺb

Lisfranc; silná plantárna flexia otvára celý kĺb. Rez cez kožu ohraničuje plantárnu chlopňu, začínajúcu a končiacu v rovnakých bodoch ako chrbtová chlopňa; predný okraj chlopne je vyrezaný v intaktných tkanivách pokiaľ možno distálne, zvyčajne na úrovni hláv metatarzálnych kostí; je to nevyhnutné, pretože plantárna chlopňa, ktorá slúži na prekrytie kostného pahýľa, zostáva v spojení so svalmi chodidla a v dôsledku toho je značne znížená; chlopňa, ktorá nie je dostatočne dlhá, nemusí zakryť pahýľ.

Na oddelenie plantárnej chlopne sa odstránená časť chodidla uchopí ostrým háčikom na báze metatarzálnych kostí, potiahne sa dopredu, za ne sa vloží amputačný nôž a podľa línií plantárnej incízie sa plantárna chlopňa rez zozadu dopredu, od základne po hornú časť chlopne a od hĺbky k povrchu: predný okraj sa ukáže byť tenší; mali by ste si však dávať pozor na príliš tenký okraj kože, pretože by sa mohol stať nekrotickým. Po odstránení pätky odpílite vyčnievajúcu prednú časť I sfenoidálna kosť. V dorzálnej chlopni sú podviazané chrbtové cievy chodidla a pri plantárnej chlopni sú podviazané mediálne a laterálne plantárne cievy. Pri podviazaní ciev sú vopred starostlivo izolované, aby nezachytili nervy, ktoré ich sprevádzajú v ligatúre. Kožný okraj plantárnej chlopne je spojený zaskakovacím stehom s okrajom dorzálnej chlopne. Pre väčšiu spoľahlivosť fixácie plantárnej chlopne sú jej svalovo-šľachové prvky spojené stehmi s periostom na okraji dorzálnej plochy pahýľa.

Pozitívnou stránkou disartikulácie Lisfranc je, že zachováva body pripojenia šliach predného a zadného tibiálneho a dlhého peroneálneho svalu; pahýľ nohy vďaka tomu nezaujme zlomyseľnú polohu, ku ktorej môže dôjsť pri disartikulácii v Chopardovom kĺbe: v dôsledku straty bodov uchytenia týchto svalov a prevahy ťahu ich antagonistu - trojhlavý sval - vyvíja sa konská noha (peseguinus), t.j. kontraktúra chodidla v plantárnej flexii.

Klasická exartikulácia podľa Lisfranca je v súčasnosti málo využívaná, nakoľko ide o zložitú a hlavne neekonomickú operáciu. Pri skracovaní chodidla si treba vážiť každý centimeter zdravého tkaniva. Preto sa Sharpova operácia považuje za výhodnejšiu, ktorá sa líši od operácie Lisfranc v tom, že nevytvára izoláciu, ale amputáciu pozdĺž jednej alebo druhej dĺžky metatarzálnych kostí; metatarzálne kosti sú zvyčajne rezané blízko ich základne a pokryté plantárnou chlopňou.

Skĺbenie chodidla v Chopardových alebo Lisfrancových kĺboch ​​sa už neprecvičuje. Najlepšia operácia na odstránenie časti chodidla prichádza do úvahy amputácia metatarzu podľa Sh a r p u.

Sharpeova metóda jednej klapky s rezanou plantárnou klapkou zachováva celkový tvar podrážky.

Disekcia všetkých prstov podľa Garangia.

Operáciu navrhol koncom 17. storočia francúzsky chirurg Garrangeot, ktorý ukázal anatomickú možnosť prekrytia hlavičiek metatarzálnych kostí kožným lalokom chodidla.

Indikáciou pre túto operáciu sú poranenia všetkých prstov na nohách s pomliaždením alebo ich nekróza v dôsledku omrzlín.

Rez kože a podkožného tkaniva sa urobí pozdĺž plantárneho záhybu prsta od mediálneho okraja I prsta k dolaterálnemu okraju Y prsta.

Na prekrytie objemnej hlavy I metatarzálnej kosti sa plantárna chlopňa na I prste vyreže distálne od plantárno-digitálneho záhybu.

Na zadnej strane je rez vedený pozdĺž línie interdigitálnych záhybov od vonkajšieho okraja Y k mediálnemu okraju I prsta; nad každým prstom je rez vedený trochu distálne od úrovne medziprstových záhybov.

Pozdĺžny rez je vedený pozdĺž mediálneho a laterálneho okraja chodidla od spojenia plantárnych a dorzálnych rezov po úroveň I a Y metatarzálnych kostí. Chrbtové a plantárne chlopne sa vypreparujú až po hlavy metatarzálnych kostí. Všetky prsty sú ohnuté na plantárnu stranu a jedným rezom zľava doprava postupne začnú otvárať kĺby, pričom pretínajú šľachy ohýbačov a bočné väzy. Vypreparujte plantárnu časť kĺbového puzdra a striedavo vľavo, každý prst je avulzovaný, avšak bez toho, aby bol oddelený od medziprstového záhybu, až kým všetky prsty nezostanú v ľavej ruke chirurga. Chrupavka nie je odrezaná z hláv metatarzálnych kostí.

Po izolácii prstov v intervaloch medzi hlavami metatarzálnych kostí sa nájdu a podviažu digitálne tepny. Plantárna kožná chlopňa je zošitá prerušovanými štrbinovými stehmi. Pri tejto operácii zostáva riziko poranenia r.dorsalis a.radialis.

Po amputácii podľa Garangia sa získa najdlhší pahýľ nohy. Zložitosť operácie je spojená s vyrezaním kožnej chlopne. Jeho nevýhodou sú tenké, spájkované a z hľadiska protetiky nedokonalé pooperačné jazvy.

Amputácia ramena horná tretina.

Z dôvodu šetrenia dĺžky páky a podľa charakteru poškodenia pri amputácii ramena v hornej tretine je možné vyrezať jednu kožno-fasciálnu chlopňu (vonkajšiu alebo zadnú muskulokutánnu laloku).

Amputácia ramena v strednej tretine sa robí dvojlalokovou kožno-fasciálnou metódou. Prerežte cez kožu a vlastná fascia vo forme dvoch (predná dlhá a zadná krátka) chlopne a pripravte ich smerom nahor. Na úrovni zložených tkanív sú svaly prekrížené; zároveň sa m.biceps brachi prekríži trochu distálnejšie ako ostatné. Trochu proximálne k miestu navrhovaného rezu kosti sa odreže periost a mierne sa posunie nadol, potom sa kosť rozreže. Vykonáva sa ligácia ciev ramena a skrátenie nervov. Okraje prerezanej fascie sú spojené prerušovanými katgutovými stehmi a prišité ku koži.

Dvojchlopňová kožná fasciálna amputácia ramena v dolnej tretine pomocou kužeľovo-kruhovej trojstupňovej metódy od N. I. Pirogovej.

Technika amputácie ramena v dolnej tretine: na vlastnej fascii sa urobí kruhový kožný rez. Vpredu, kvôli veľkej kontraktilite kože, ide rez o 2 cm distálne viac ako zozadu. Potiahnutím kože a svalov nahor prerežte svaly na kosť. Tu je potrebné nezabudnúť na kríženie na (zadno-vonkajšom povrchu) pri kosti n.radialis. Bandáž a.brachialis, a.profunda brachi a a.collateralis ulnaris superior. Vysoko odrezané n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, ako aj n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Ďalšou fázou je amputácia: 0,2 cm nad úrovňou zamýšľaného rezu sa perioste vypreparuje a odlúpne smerom nadol. Prerezal cez kosť. Ušiť ich vlastnú fasciu. Zaviesť kožné stehy. Vzhľadom na vysoké tempo rastu ramenná kosť u detí v dôsledku proximálnej rastovej chrupavky, ktorá diktuje potrebu pokryť piliny výrazným nadbytkom mäkkých tkanív. Operácia sa zvyčajne vykonáva podľa kužeľovo-kruhovej trojstupňovej metódy Pirogova. Vzhľadom na veľkú kontraktilitu kože u detí je rez pozdĺž prednej plochy ramena vedený 3-4 cm distálne ako pozdĺž chrbta. Pri typických amputáciách sú konce skrátených svalov prišité cez kostné piliny.

Amputácia predlaktia.

Amputácia predlaktia v dolnej tretine sa často vykonáva kruhovou metódou s „manžetou“.

Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú kruhovým rezom 4 cm pod úrovňou zamýšľaného rezu kosti. Po zachytení časti kože pinzetou sa chlopňa vypreparuje smerom nahor z hlbokej fascie vo forme "manžety". Potom sa všetky svaly chrbta a palmárny povrch krížom v rovnakej rovine, niekde 3-4 cm pod úrovňou údajného odpílenia kosti, aby sa predišlo vytvoreniu zlomyseľného pňa. Nasleduje disekcia medzikostného septa, spracovanie periostu a pílenie kostí. Podviažte radiálne, ulnárne a interoseálne tepny. Skrátenie ulnaru, mediánu a vetiev radiálnych nervov sa vykonáva 5-6 cm nad očakávanou úrovňou pilín kosti. Catgutové stehy nad pilinami kostí sú navzájom spojené laterálnymi a dorzálnymi chlopňami fascie bez svalov. Stehy na koži.

Amputácia predlaktia v hornej tretine sa vykonáva dvojchlopňovým spôsobom. Počiatočné a koncové body chlopní sú vyznačené na bočných plochách polomeru a lakťovej kosti. V tomto prípade sa dĺžka predno-vonkajšej chlopne rovná 1/6 obvodu predlaktia s pridaním 3-4 cm pre kontraktilitu kože. Dĺžka zadno-vnútornej chlopne je 1/6 obvodu + 1,5 cm pre kontraktilitu kože.

V závislosti od úrovne amputácie sa skrátenie predlaktia u detí vykonáva kruhovým spôsobom alebo dvojchlopňovým spôsobom (v hornej alebo strednej tretine). Polomer pílené 1-1,5 cm proximálne od lakťa. Konce skrátených svalov sú šité cez piliny kostí.

Amputácia a izolácia falangov prstov.

Hlavným pravidlom pri skracovaní prstov hornej končatiny je zachovať maximálnu hospodárnosť a šetriť každý milimeter dĺžky pahýľa.

Amputácia nechtovej falangy.

Typickú amputáciu falangy možno vykonať v lokálnej anestézii technikou s jedným alebo dvoma chlopňami.

Amputácia falangov prstov sa vykonáva podľa jedného princípu: tak, že chlopňa je vyrezaná z palmárnej strany a jazva je umiestnená na chrbte.

Skalpelom umiestneným rovnobežne s povrchom dlane sa vyreže veľká dlaňová chlopňa a krátka chrbtová chlopňa. Dlaňová chlopňa je vyrezaná tak dlho, aby ňou pokryla pahýľ. Koža krátkej chrbtovej chlopne sa vypreparuje v priečnom smere. Periosteum sa vypreparuje a kosť sa odreže na perifériu z jeho rezu.

Operátor chytí odstraňovanú falangu, ohne ju a načrtne projekciu kĺbovej línie, ktorá je určená distálne od uhla vytvoreného na zadnej strane prsta pri ohnutí príslušnej falangy (pre nechtovú falangu - o 2 mm, pre strednú a hlavnú - 4 a 8 mm). Všetky mäkké tkanivá na zadnej strane prsta sa vypreparujú skalpelom pozdĺž zamýšľanej kĺbovej línie a prenikajú do kĺbovej dutiny s disekciou postranných väzov. Potom sa falangou vloží skalpel a z kože palmárneho povrchu sa vyreže lalok bez poškodenia ciev pri zachovaní šľachy ohýbača.

Odstránenie chrupavkového krytu z hlavy zostávajúcej falangy sa v súčasnosti považuje za nevhodné.

Disekcia falangov prstov.

Pri izolácii prstov sa používa jednochlopňová metóda s palmárnou chlopňou tak, aby sa jazva, pokiaľ je to možné, nachádzala na nepracujúcej chrbtovej ploche: pre III-IY prsty je takouto plochou chrbát, pre II-ulnárny a dorzálny, pre I prst - chrbtový a radiálny.

Úspechy modernej rekonštrukčnej chirurgie umožňujú v niektorých prípadoch zachrániť končatinu, kde sú indikácie na amputáciu, a dokonca aj replantovať úplne odrezané končatiny.

Prvýkrát experimentálne V.P. Demikhov a A.G. Lapchinsky v roku 1950 bola dokázaná možnosť replantácie končatín u psov s dobrými výsledkami.

V roku 1962 Malt a McKhan prvýkrát hlásili 2 prípady prihojenia hornej končatiny s dobrými výsledkami u pacientov prijatých do nemocnice 30-90 minút po poranení.

Disartikuláciu stehna v bedrovom kĺbe vykonáva jeden z existujúcich klasickými spôsobmi- častejšie podľa Farabeufa (Farabeufa).

V tomto prípade je potrebné mať na pamäti, že úplná disartikulácia stehna je nežiaduca. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, je lepšie nechať hlavu stehennej kosti v kĺbovej dutine. Nevhodný je aj veľký nadbytok mäkkých tkanív, najmä svalov, po vykĺbení bedrového kĺbu. Takýto pahýľ sťažuje protetiku.

Technika Farabeufovej disartikulácie bedrového kĺbu

Urobte raketový rez. Stehenné cievy sú obnažené, zviazané dvoma ligatúrami a prerezané, femorálna artéria sa podviaže nad počiatkom a. profunda femoris. Predná svalová skupina je rozrezaná vo vrstvách, čím sa podviažu súčasne sa stretávajúce cievy. Predná stena kapsuly bedrového kĺbu je prerezaná pozdĺž krčka stehennej kosti. Po otočení stehna dovnútra sú svaly pripojené k veľkému trochanteru odrezané; potom pitva kapsulu kĺbu a šliach svalov; vykĺbiť hlavicu stehennej kosti a prerezať okrúhly väz. Zadný povrch stehennej kosti sa uvoľní z mäkkých tkanív a svaly zadného povrchu stehna sa vypreparujú pozdĺž okraja kožného rezu. Cievy sa podviažu, nervy sa skrátia prekrížením žiletkou alebo ostrým skalpelom. Stehy sa aplikujú na svaly, fascie a kožu. Zadajte . Ak existujú kontraindikácie na šitie, rana sa tampónuje gázou.

Technika disartikulácie bedrového kĺbu Petrovského

V polohe pacienta na chrbte je pozdĺž prednej plochy stehna vyrezaná polooválna chlopňa. Nad pupartovým väzom sú odkryté a podviazané iliakálne cievy. Pod pupartovým väzom sa po vrstvách vypreparuje mm. sartorius, iliacus a pectineus. Neurovaskulárny zväzok je obnažený. Kríž n. femoralis a medzi ligatúrami - stehenná tepna a žila. Potom sa mm rozreže na vrstvy. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Potom sa odkryje predný povrch bedrového kĺbu a otvorí sa pozdĺž predného okraja acetabula. Stehno je trochu stiahnuté do strany a vplyvom gravitácie je čiastočne posunuté dopredu; úplnej dislokácii bráni okrúhly väz stehna, prekríži sa nožnicami a následne sa hlavica stehennej kosti úplne vykĺbi vpredu, čím sa obnaží zadný polkruh kĺbu. Táto časť kapsuly je prekrížená skalpelom, mm. gemelli; po dodatočnej anestézii kríž n. ischiadiciis. Vypreparujte zadné stehenné svaly a vyberte končatinu.

Disartikulácia bedrového kĺbu môže byť vykonaná inými spôsobmi. Po predbežnom podviazaní femorálnej artérie sa vyreže zadná kožná aponeurotická chlopňa veľké veľkosti konvexná smerom nadol a menšia predná chlopňa. Po oddelení prednej chlopne a jej vyhodení sa femorálne cievy podviažu; svaly na úrovni vrcholu kríža veľkého trochanteru v rovnakej rovine; nervy sa skracujú. Stehenná kosť je prerezaná na úrovni trochanteru. Svaly sú rozvrstvené nad krkom, kĺbové puzdro je otvorené; kostný pahýľ sa uchopí kliešťami a otáčaním sa uvoľní zo svalov, väzov a puzdra. Odstráňte hlavu so zvyškom stehennej kosti. Vytvorte konečnú hemostázu. Zadná kožná chlopňa je prišitá k prednej časti. Rana je vyčerpaná. Výhoda tejto metódy spočíva v tom, že jazva sa nachádza na prednej ploche pahýľa a nie na spodnej, ako po extrakcii Farabeuf. Okrem toho pahýľ nemá prebytok mäkkých tkanív, najmä svalov, čo uľahčuje protetiku.

Protetika

Amputát po disartikulácii bedrového kĺbu sedí v protéze a zaťažuje spodnú plochu pahýľa, ktorá neobsahuje jazvy a je pokrytá kožou zadnej strany stehna, prispôsobenou tlaku.

Protetika po disartikulácii bedrového kĺbu sa vykonáva protézou pozostávajúcou z koženého alebo látkového krytu panvy; panvová časť je kĺbovo spojená s femorálnym puzdrom. Pomocou moderných návrhov protéz sedia zdravotne postihnutí ľudia celkom uspokojivo a dobre sa pohybujú.

Odstránenie polovice panvy spolu s Dolná končatina(exarticulatio interilioabdominalis) vzniká o zhubné nádory hornej tretine stehennej kosti a panvových kostí alebo po ťažkých poraneniach týchto častí končatiny a panvy. Protetika po exarticulatio interilioabdominalis je veľmi náročná a vykonáva sa len vo vysokokvalifikovaných špeciálnych inštitúciách.

Článok pripravil a upravil: chirurg