Medzi prenikavými ranami hrudník Poranenia srdca a osrdcovníka sa vyskytujú v 10–15 % prípadov, čo vysvetľuje značný záujem pohotovostných chirurgov o tento problém.

Nemecký chirurg Rehn prvýkrát úspešne zašil ranu pravej komory spôsobenú nožom v roku 1886: na XXVI. kongrese nemeckých chirurgov v Berlíne predviedol prvého uzdraveného pacienta po zašití srdcovej rany. Podobnú operáciu na poranenie ľavej komory vykonal v roku 1897 Pcrrozzani. V Rusku prvýkrát zašil bodnutie s priaznivým výsledkom rezné rany srdca V. Shakhovsky v roku 1903. Potom operácie vykonávali G. Zeidler, I. Grekov a ďalší chirurgovia. Osobitnú úlohu vo vývoji chirurgie srdcových poranení v našej krajine má Yu. osobná skúsenosť chirurgická liečba rany srdca v roku 1927 vydal monografiu „O ranách srdca“. Hlavné ustanovenia tejto monografie sú dôležité aj dnes.

Najbohatšie skúsenosti s liečbou srdcových rán nadobudli sovietski chirurgovia počas Veľkej Vlastenecká vojna. B.V. Petrovský. A. P. Kupriyanov, A. A. Višnevskij s využitím vojenských skúseností. vyvinul množstvo organizačných princípov pre orgánovú chirurgiu hrudnej dutiny vrátane operácie srdca a veľké nádoby. Zlepšenie organizácie zdravotná starostlivosť, moderné nástroje a prístroje používané v anestéziológii a resuscitácii, nové diagnostické nástroje umožnili vykonávať operácie úrazov srdca na nešpecializovaných chirurgických oddeleniach.

Frekvencia srdcových zranení v čase mieru.

Poškodenie srdca a osrdcovníka pri penetrujúcich poraneniach hrudníka je veľmi častým javom, ktorý nemá tendenciu klesať. Podľa O. E. Nifantieva a kol. (1984), zranenia srdca boli zaznamenané v rokoch 1976-1980. u 23,6-24,7 % pacientov s penetrujúcou traumou hrudníka. Frekvencia poranení srdca a osrdcovníka u pacientov prijatých do nemocnice s poranením hrudníka sa pohybuje od 5,1 do 13,4 %.

Často kombinované poškodenie srdca a iné vnútorné orgány. Obete s kombinovanými léziami patria do najzávažnejšej kategórie pacientov. Významnú frekvenciu kombinovaných zranení s poškodením srdca zaznamenali Yu.E. Berezov a kol. (1968) 22 %, I. A. Petukhov a kol. (1981) 48 %, O. E. Nifantiev a kol. (1984) 36 %. Povaha zraňujúcej zbrane, lokalizácia a veľkosť rán často určuje závažnosť zranenia. V čase mieru sú najčastejšie bodné, menej často strelné.

Patologická anatómia.

V zásade sú bodné rany lokalizované na prednej ploche hrudníka, častejšie vľavo. Dá sa to vysvetliť tým, že útočník spravidla drží nôž pravá ruka a snaží sa zasiahnuť oblasť srdca. Pri údere spredu doľava môže dôjsť k poškodeniu ľavej aj pravej komory. Ľavá predsieňčastejšie poškodené pri zasiahnutí rezným alebo bodným predmetom zozadu, pravá predsieň - pri údere vpravo alebo v hrudnej kosti. Pravá strana srdca je poškodená častejšie ako ľavá. Súčasne s penetračným poranením steny srdca môže dôjsť k poškodeniu medzisieňovej a medzikomorovej priehradky. Takéto zranenia sú zriedkavé a sú sprevádzané veľmi vysokou úmrtnosťou. Podľa Yu.Yu.Dzhanelidzeho bolo pri pitve zaznamenané poranenie medzikomorovej priehradky u 2,4 % mŕtvych.

Veľkosti srdcových rán sa môžu líšiť od bodových po veľké - dlhé 3 cm alebo viac. Poranenia komôr sú bežnejšie ako poranenia predsiení.

Koronárne cievy sú postihnuté pomerne zriedkavo a ľavá koronárna artéria je poškodená 5-krát častejšie ako pravá. Najčastejšie sú pozorované jednotlivé rany srdca, ale niekedy dochádza k viacnásobným poraneniam.

Popis umiestnenia rán na hrudná stena, pri ktorej je možné poškodenie srdca, podal I. I. Grekov. Podľa jeho názoru všetky rany lokalizované v oblasti ohraničenej zhora druhým rebrom, vľavo strednou axilárnou líniou, vpravo parasternálnou líniou a zdola ľavým hypochondriom môžu byť sprevádzané poškodením Srdce. Pri bodných ranách je možné poškodenie srdca aj vtedy, keď sa vstup nachádza mimo oblasti opísanej I. I. Grekovom. Atypické umiestnenie vstupu sťažuje diagnostiku srdcového poranenia, čo niekedy vedie k oneskorenému chirurgickému zákroku.

patologická fyziológia.

Patofyziologické zmeny, ktoré sa vyvíjajú pri poranení srdca a osrdcovníka, sa vysvetľujú prietokom krvi do dutiny perikardu, čo komplikuje činnosť srdca. Zároveň vďaka súčasnej kompresii koronárne cievy výživa srdcového svalu je vážne narušená. Hromadenie krvi v osrdcovníku ovplyvňuje systémový a pľúcny obeh, obmedzuje prietok krvi do predsiení a znižuje odtok z komôr. Srdcová tamponáda je sprevádzaná prudkým poklesom srdcového výdaja. Okrem toho môže byť príčinou porúch krvného obehu v prípade poranení srdca akumulácia vzduchu a krvi v pleurálnych dutinách, posunutie mediastína, zalomenie cievny zväzok atď.

Traumatický šok, pozorovaný pri otvorených poraneniach srdca, sa vyvíja v dôsledku straty krvi, hypoxie, nadmernej stimulácie citlivých receptorov v pohrudnici, osrdcovníku, zvyšujúcej sa inhibícii centrálneho nervového systému a útlmu dýchacieho centra.

Závažné poruchy intrakardiálnej hemodynamiky sa vyskytujú, keď je poškodená medzikomorová priehradka, čo spôsobuje prietok krvi zľava doprava, výrazne zvyšuje zaťaženie oboch komôr srdca, čím sa zhoršuje závažnosť stavu pacienta. Poškodenie prevodového systému srdca môže viesť k rôznemu stupňu atrioventrikulárnej blokády, blokáde vetiev atrioventrikulárneho zväzku.

Klinika a diagnostika.

Pacienti sú prijímaní do liečebný ústav sú zvyčajne v kritickom stave.

Sú však prípady a treba na ne pamätať, keď rany srdca pokračujú s vymazaným klinický obraz, a dlho takmer nič okrem vonkajšej rany nenaznačuje poškodenie srdca. Takíto pacienti môžu chodiť bez pomoci, cítia sa celkom dobre, málo sa na nič sťažujú, až sa u nich postupne alebo náhle rozvinie strašný jav srdcovej tamponády. V tomto smere je demonštratívne nasledujúci postreh E. A. Vagnerovej.

36-ročný muž prišiel na kliniku 60 minút po bodnej rane do hrudníka so sťažnosťami na bolesť na ľavej strane hrudníka. Dýchanie je trochu rýchle, mierna tachykardia, rytmický pulz, dobrá náplň. Na ranu umiestnenú na úrovni IV rebra pozdĺž strednej klavikulárnej línie vľavo bol aplikovaný obväz a intramuskulárne bol injikovaný 1 ml 1% roztoku hydrochloridu morfínu. Stav pacienta sa zlepšil – bolesti ustali, tachykardia a dýchavičnosť zmizli. Lekár rozhodol, že indikácie na odoslanie pacienta do chirurgické oddelenie Nie Po 3 hodinách sa stav obete prudko zhoršil: na kliniku bol privezený už v preagonálnom stave s príznakmi srdcovej tamponády. Pri urgentnej torakotómii a otvorení pretiahnutého cyanotického perikardu bola zistená komorová rana v dĺžke do 1 cm, ktorá bola zašitá dvoma stehmi. Pacient sa uzdravil.

Teda neznalosť možností lekára klinický priebeh rany na srdci takmer viedli k tragickému výsledku.

Umiestnenie rany v projekcii srdca je objektívnym znakom, ktorý umožňuje podozrenie na penetrujúce poranenie srdca. Pri podobnej projekcii vstupu by sa mala venovať pozornosť všeobecný stav zranený. Bledosť, cyanóza koža, studený pot, mdloby resp soporózny stav by mal upozorniť lekára. Často zranení v srdci zažívajú pocit strachu, úzkosti, pocit „približovania sa smrti“.

Pacienti so zachovaným vedomím sa sťažujú predovšetkým na slabosť, závraty, dýchavičnosť, kašeľ. Pacient je nepokojný, rozrušený, rýchlo stráca silu. Ako sa srdcová tamponáda zvyšuje, dýchavičnosť sa zvyšuje, krvný tlak klesá a pulz sa zrýchľuje a stáva sa vláknitým. U prijatých pacientov sa krvný tlak nemusí zistiť koncový stav. Veľký význam má hemoragický charakter. Krv sa zvyčajne naleje do osrdcovníka a potom do pleurálna dutina. Významné vonkajšie krvácanie nie je pozorované.

Už v prítomnosti 200 ml krvi v perikardiálnej dutine sa príznaky stláčania srdca objavujú zvýšenie venózny tlak. Pri výraznom hemonerikarde sú srdcové ozvy veľmi tlmené, nemusia byť počuť.

Elektrokardiografia má významnú diagnostickú hodnotu. Nízke napätie môže byť znakom srdcovej tamponády. EKG vlny. Zmeny na EKG, ktoré sa podobajú zmenám pri infarkte myokardu, sa zistia pri poranení komôr. Súčasne existuje monofázický charakter komplexu QRST, po ktorom nasleduje pokles intervalu S-T na izoelektrickú čiaru a vzhľad negatívny hrot T.

Rýchlo sa zhoršujúci stav pacienta so srdcovou tamponádou často nenecháva čas na röntgenové vyšetrenie, poskytuje však cenné informácie.

Pri skiaskopii sa tieň srdca zväčší, pás sa vyhladí, pulzácia obrysov srdcového tieňa sa prudko zníži. Klinicky akútna srdcová tamponáda sa teda prejavuje takzvanou Beckovou triádou, ktorá zahŕňa prudký pokles v krvný tlak, rýchle a výrazné zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, absencia pulzácie srdca na RTG hrudníka.

Veľmi cennou diagnostickou technikou je punkcia perikardu, ktorá umožňuje odhaliť krv v jeho dutine.

Diagnóza poranení srdca by teda mala byť založená na pravdepodobných a spoľahlivých príznakoch. Pravdepodobné príznaky zahŕňajú: krvácajúce poranenie hrudníka v oblasti srdca, vážny stav s malým poranením hrudnej steny, dýchavičnosť, pokles krvného tlaku, zvýšené a slabé naplnenie pulzu, bledosť koža, stav úzkosti alebo polovedomia, hluchý, nepočuteľný vrchol srdca, zväčšenie jeho hraníc, zníženie hemoglobínu a hematokritu.

Tamponáda srdca a zmeny na EKG podobné infarktu myokardu by sa mali považovať za spoľahlivé príznaky poškodenia srdca. Malo by sa uviesť, že vyšetrenie a vyšetrenie pacienta by sa malo vykonať čo najrýchlejšie a najpresnejšie.

Chirurgia.

Pri podozrení na poranenie srdca a osrdcovníka sú indikácie na operáciu absolútne.

I. I. Grekov (1952) poukázal na „mimoriadny význam rýchleho zásahu, pri ktorom by sa nemalo zabrániť ani absencii pulzu, ani známkam agónie alebo blížiacej sa smrti, pretože otvorenie osrdcovníka, odstránenie zrazenín a krvi z neho a napokon , šitie a masáž dokáže priviesť späť k životu často už beznádejne chorých a rozbúchať srdce, ktoré už prestalo biť.

Príprava na operáciu by sa mala obmedziť na najnutnejšie hygienické opatrenia a vykonávanie životne dôležitých manipulácií - drenáž pleurálnej dutiny s tenzným pneumotoraxom, katetrizácia centrálnych žíl.

Chirurgický komplex. resuscitačné a anestetické opatrenia by sa mali vykonávať súčasne. Metódou voľby je intubačná endogracheálna anestézia s použitím myorelaxancií.

Prevádzka

Počnúc torakotómiou. Primárny debridement rana sa robí pred zošitím torakotomického rezu.

V súčasnosti sa najčastejšie vykonáva anterolaterálna torakotómia v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore. Tento prístup poskytuje potrebné podmienky na revíziu vnútrohrudných orgánov. Zvyčajne sa nachádza v pleurálnej dutine veľké množstvo krvi, osrdcovník je natiahnutý a napätý, pulzácia srdca je pomalá. Perikard je otvorený pozdĺžne, pred bránicovým nervom. V čase otvárania osrdcovníka sa z jeho dutiny pri tamponáde pod tlakom uvoľňuje veľké množstvo krvi a zrazenín. Rana srdca sa nájde pulzujúcim prúdom krvi a prekryje sa prstom, aby sa zastavilo krvácanie. Stehy na ranu srdca sa najlepšie aplikujú atraumatickými ihlami s monolitickou niťou. Na teflónové podložky môžete použiť prerušované alebo matracové stehy. Ihla sa vstrekuje a prepichne vo vzdialenosti 0,5-0,8 cm od okrajov rany. Stehy zaviažte opatrne, bez nadmerného napätia, aby ste predišli erupcii myokardu. Predsieňové rany je možné zašiť kontinuálnym stehom a ak je predsieňový prívesok poškodený, treba na jeho spodinu aplikovať kruhovú guru ligu. Existuje nebezpečenstvo podviazania koronárnych artérií s ranami umiestnenými vedľa nich. V týchto prípadoch sa pod koronárnu tepnu aplikujú matracové stehy.

Pri náhlom zastavení alebo fibrilácii srdca sa vykoná priama masáž srdca, intrakardiálne sa vstrekne 0,1 ml adrenalínu a vykoná sa defibrilácia.

Po zošití rany srdca sa reviduje jej zadný povrch, aby sa vylúčili možné poranenia v tejto oblasti. Potom sa perikardiálna dutina opatrne zbaví krvi a zrazenín a premyje sa teplým izotonickým roztokom chloridu sodného. Perikard je zošívaný zriedkavými prerušované stehy, pričom v spodnej časti ponechajú malé "okná". Je potrebné zvážiť možnosť reinfúzie krvi vyliatej do osrdcovníka.

Operácia je ukončená revíziou pleurálnej dutiny, zošitím rán pľúc a vyšetrením bránice, keďže prípady poranenia hrudníka a brucha nie sú ojedinelé.

Pleurálna dutina je bezpečne odvodnená dvoma drenážmi, najmä keď poranenie pľúc. Rana hrudníka je pevne zašitá, drény sú napojené na aspiračný systém.

Hlavnými úlohami pooperačného obdobia je včasná náhrada straty krvi, udržanie primeranej úrovne hemodynamiky, zlepšenie periférny obeh, normalizácia funkcie pečene a obličiek.

Výsledky chirurgickej liečby.

Napriek pokroku v liečbe otvorených srdcových poranení zostáva úmrtnosť v tejto skupine pacientov vysoká.

Podľa E. A. Wagnera (1981), R. Fultona (1978) je v súčasnosti nemocničná úmrtnosť 8,3 20,3 %, čo závisí od úrovne organizácie neodkladnej zdravotnej starostlivosti všeobecne, pripravenosti chirurgických tímov na prácu v extrémnych podmienkach.

O.E. Nifantiev a kol. (1984) sa domnievajú, že príčiny úmrtí na zranenia srdca sú: 1) silné krvácanie zo srdca do pleurálnej dutiny alebo do vonkajšie prostredie s veľkými ranami v perikarde a hrudnej stene; 2) tamponáda srdca; 3) poranenia srdca a iných orgánov nezlučiteľné so životom; 4) nezvratné zmeny v centrálnom nervový systém v dôsledku dlhotrvajúcej ischémie.

Je veľmi dôležité, aby si lekár dával pozor na sekundárne poškodenie srdca, ktoré sa prejavuje v pooperačnom období. Je to o o poraneniach prepážok srdca, papilárne svaly, pseudoaneuryzmy ľavej komory.

Takéto komplikácie sú opísané v E. N. Meshalkin et al. (1979), B. A. Korolev a kol. (1980), N. Whiseunand a kol. (1979), M. Fallahneiad a kol. (1980). Tieto komplikácie vyžadujú chirurgickú liečbu v podmienkach EC.

Zoberme si klinický príklad.

Pacient R. vo veku 53 rokov bol prijatý do ISSH im. A. N. Bakuleva Akadémia lekárskych vied ZSSR 4 mesiace po bodnej rane do srdca. IN okresná nemocnica pri urgentnom výkone z dôvodu vznikajúcej srdcovej tamponády bola rana pravej komory vo vývodovom úseku zošitá dvoma stehmi v tvare U na podložkách. Už pri operácii pravej komory sa zistilo systolické chvenie. Pooperačné obdobie pokračoval s príznakmi dekompenzácie veľký kruh krvný obeh, pri auskultácii bolo počuť hrubý systolický šelest s maximálnym zvukom v štvrtom a piatom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Vzniklo podozrenie na traumatickú VSD a pacient bol odoslaný do ústavu, aby rozhodol o operácii. Vyšetrením vrátane ozvučenia srdcových dutín a ľavej komory boli zistené VSD v svalovej časti s prietokom krvi zľava doprava v množstve 6,6 l/min, ako aj hypertenzia pľúcneho obehu s tlakom v pľúcnom kmeni v. 69,24 mm Hg. čl.

Pri operácii vykonanej v podmienkach hypotermickej EC a farmakochladnej kardioplégie bol zistený defekt svalovej časti medzikomorového septa. štrbinovitého tvaru(3 x 1 cm) s mierne zrohovatenými okrajmi. Defekt je uzavretý teflónovou náplasťou. Po korekcii sa tlak v pľúcnom kmeni znížil na 10-15 mm Hg. čl. Pooperačné obdobie je plynulé. zotavenie.

Takáto dvojstupňová chirurgická taktika je jediná možná a opodstatnená v tých prípadoch (a vo väčšine z nich), keď je pacient s poranením srdca doručený na bežné chirurgické oddelenie. Zašitie vonkajšej rany srdca zachraňuje život pacienta a následná korekcia poškodenia vnútrosrdcových štruktúr sa vykonáva v špecializovanom ústave.

U väčšiny pacientov, ktorí po operácii prežijú, je zranenie kompenzované do takej miery, že patologické zmeny srdcia nie sú odhalené. V. A. Pavlishin (1968), ktorý vyšetril 106 pacientov, poznamenáva, že v prvom roku po operácii musia niektorí pacienti obmedziť pracovná činnosť, po ktorej 81,1 % pokračuje v práci, ktorú robili pred operáciou.

Otvorené poranenia srdca sú jedným z najnebezpečnejších zranení a sú spôsobené najmä strelnými zbraňami alebo chladnými zbraňami. V čase mieru sa bodné rany vyskytujú asi v 95% prípadov av čase vojny - strelné zranenia. Niekedy otvorené poškodenie srdcové tkanivá sa aplikujú ostrými úlomkami rebier, okrajmi zlomenej hrudnej kosti alebo katétrom.

Podľa štatistík tvoria otvorené rany srdca asi 13-15% všetkých penetrujúcich poranení hrudníka a sú častejšie zistené u mužov. Vek obetí je 16-40 rokov. Poškodenie sa spravidla vyskytuje na prednej stene hrudníka. A strelné rany zvyčajne vedú k smrti obete na mieste činu.

Vďaka rozvoju kardiochirurgie už nie sú poranenia srdca vždy považované za smrteľné. Vďaka inováciám, ktoré sa objavili, bolo možné vykonať šitie srdcového tkaniva a zachrániť životy obetí. Napriek novým technikám je však úmrtnosť na otvorené rany srdca stále vysoká a pohybuje sa od 12 do 22 %.

Dôležitým momentom pri záchrane zraneného s podobným zranením sú faktory ako rýchly transport do chirurgickej nemocnice (najlepšie kardiochirurgický profil) a správne zabezpečenie pohotovosti prvá pomoc. V mnohých prípadoch môžu byť tieto momenty rozhodujúce pre život obete a často je to nedostatok včasnej kvalifikovanej pomoci, a nie smrteľná rana, ktorá spôsobuje smrteľné následky.

V tomto článku vám predstavíme typy, prejavy, pravidlá prvej pomoci a spôsoby liečby otvorených poranení srdca. Tieto informácie vám pomôžu správne poskytnúť núdzovú starostlivosť obeti a zvýšia jej šance na prežitie.

Niekedy strelné zranenia srdcia sa stretávajú v časoch pokoja

V závislosti od traumatického faktora sú otvorené rany srdca:

• bodnutie - aplikované chladnými zbraňami (nôž, čepeľ atď.), kovovými kolíkmi, ihlou atď.;
• strelné zbrane - aplikované strelnými zbraňami (guľky, výstrely alebo úlomky nábojov);
• kombinované - sú aplikované rôznymi škodlivými faktormi (napríklad strelná rana a popálenina, poranenie výbuchom mín atď.).

Otvorené poranenia srdca sú častejšie jednotlivé, vo viacerých zriedkavé prípady- viacnásobný. V obzvlášť nebezpečných traumatických situáciách sa môžu kombinovať s poškodením iných orgánov a tkanív.

Podľa stupňa poškodenia srdca a okolitých tkanív sú rany:

• neprenikajúca - dutina srdca nekomunikuje s perikardiálnym vakom;
• penetrujúce - poškodenie myokardu je cez.

Častejšie je zranená ľavá komora srdca (I miesto), menej často - pravá komora (II miesto). Je extrémne zriedkavé, že dôjde k poraneniu predsiene. Okrem srdcových komôr môže poranenie postihnúť koronárne tepny, dráhy, chlopne, papilárne svaly a medzikomorovú priehradku.

Prečo sú otvorené poranenia srdca mimoriadne nebezpečné

Hlavné nebezpečenstvá poranenia srdca sú nasledovné:

1. Poškodenie srdca vedie k. Pri akumulácii veľkého objemu dochádza k výraznému narušeniu srdcovej činnosti. Srdce sa nemôže úplne stiahnuť a môže byť stlačené, kým sa úplne nezastaví.
2. Poranenia srdca sú sprevádzané masívnym krvácaním. Zvyšné orgány prestávajú dostávať potrebný objem krvi a ich funkcie sú inhibované. Predovšetkým nebezpečný následok takéto zranenia sa stávajú kyslíkovým hladovaním mozgu.
3. Počas poranenia srdca obeť zažije takú intenzívnu bolesť, že sa rozvinie. Takáto reakcia tela môže ešte viac zhoršiť stav obete.

Symptómy

Na otvorené poškodenie srdca možno predpokladať charakteristické umiestnenie poranenia hrudníka nad alebo blízko projekcie srdca. Takéto lézie sú vždy sprevádzané krvácaním a často je vonkajšie a hojné. Okrem toho sa vytekajúca krv hromadí v perikardiálnej a pleurálnej dutine.

Srdcová tamponáda sa nachádza približne u 76 – 86 % obetí. Zvyčajne sa vyvinie v prvých minútach po poranení, ale niekedy sa vytvorí až niekoľko hodín (až 24 hodín) po poranení. Tento stav, charakteristický pre otvorené poranenia srdca, sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• bledosť;
• pocit nedostatku vzduchu;
• strach zo smrti;
• zvyšujúca sa cyanóza pier, špičky nosa a uší;
• opuch žíl na krku;
• pulz slabého plnenia;
• porušenie frekvencie a rytmu pulzu.

Pri vyšetrení pacienta môže lekár zistiť zvýšenie venózneho tlaku a hluchotu srdcových zvukov (až do ich úplnej absencie). Niekedy sa pri počúvaní srdcových zvukov zistí nerovnomerný praskavý zvuk, ktorý je vyvolaný nahromadením krvi a vzduchu v perikardiálnej dutine. Celkový stav pacienta sa navyše zhoršuje príznakmi masívneho krvácania: studený lepkavý pot, bledosť, hypotenzia, slabý periférny pulz.

Počas chirurgická intervencia Pri poraneniach srdca možno z perikardiálneho vaku odobrať 150 až 600 ml krvi. Zvlášť nepriaznivé sú poranenia takzvaných "nebezpečných zón" srdca - horné divízie a spodiny medzikomorovej priehradky.

Stav obete so srdcovým poranením je vážny a jeho závažnosť je určená objemom celkovej straty krvi, množstvom krvi nahromadenej v perikardiálnej dutine a oblasťou lokalizácie poškodenia v myokarde.

Núdzová pomoc obeti

Po prvé, väčšina dôležitý bod pri vykresľovaní núdzová starostlivosť obeti s otvoreným poranením srdca – výzva na ambulancia

Pri otvorených poraneniach srdca musíte okamžite zavolať sanitku. Pred príchodom lekárov by mala byť obeti poskytnutá núdzová pomoc:

1. Ak je v hrudníku traumatický predmet (nôž, úlomok, dýka atď.), Nemal by sa odstraňovať. Takéto akcie len zhoršia krvácanie a zhoršia stav obete.
2. Zraneného treba položiť na rovný tvrdý povrch a zdvihnúť hlavu.
3. Obeť musí byť upokojená a vysvetlená, že sa nemôže hýbať a rozprávať.
4. Ak je zranená osoba v bezvedomí, mala by byť vyšetrená ústna dutina a v prípade potreby uvoľnite. Dýchacie cesty z faktorov, ktoré sťažujú dýchanie (vracanie, krvné zrazeniny, hlien, cudzie predmety). Hlava pacienta musí byť otočená na jednu stranu, aby sa zabránilo vdýchnutiu zvracaním, a nezabudnite neustále sledovať dýchanie.
5. Rana by sa mala ošetriť antiseptickým roztokom a mal by sa na ňu aplikovať tesniaci aseptický obväz z gázových obrúskov (alebo zložených kúskov sterilného obväzu) a prúžkov lepiacej náplasti tesne vedľa seba.
6. Pred príchodom lekárov môžete aplikovať chlad na hrudník, podať tabletu Nitroglycerínu pod jazyk a vykonať intramuskulárne injekcie 2 ml Analginu a 1 ml Dimedrolu (zmiešajte roztoky liekov v jednej injekčnej striekačke) a 2 ml Cordiaminu (alebo Gáforu).

Prevoz obete do chirurgickej nemocnice by sa mal vykonávať čo najšetrnejšie, v polohe na bruchu so zdvihnutým čelom.

Diagnostika

Diagnóza poranení srdca v prednemocničnom štádiu je často zložitá kvôli atypickej lokalizácii rany. V iných prípadoch typické príznaky otvorená rana a srdcová tamponáda umožňujú správnu diagnózu.

Ak to stav obete umožňuje, potom sa po príchode do nemocnice vykonajú tieto typy inštrumentálnych štúdií:

• RTG hrudníka - príznaky expanzie srdcového tieňa, oslabenie alebo absencia pulzácie obrysov srdca, prítomnosť tekutiny a vzduchu v perikardiálnom vaku, sploštenie pásu srdca, prítomnosť cudzie telo s ranou šrapnelom;
• - sú určené porušenia pulzu a srdcového rytmu;
• - zisťujú sa príznaky poškodenia štruktúr srdca a hemoperikardu.

Okrem toho sa vykoná urgentná analýza na určenie krvnej skupiny.

V minulosti sa na zistenie poškodenia srdca často odporúčala exploračná perikardiálna punkcia. Avšak v V poslednej dobe mnohí odborníci to považujú za nevhodné a riskantné, pretože krv v perikardiálnom vaku nie je vždy zistená, už vytvorené zrazeniny môžu narušiť jej detekciu a realizácia tejto manipulácie oneskoruje nástup radikálna liečba. Jedinou výnimkou sú prípady potvrdenej tamponády srdca, kedy je ako terapeutické opatrenie nevyhnutná perikardiocentéza.

Liečba

Všetky obete s poranením srdca podliehajú núdzovej hospitalizácii na operačnej sále. Srdcová tamponáda sa môže liečiť núdzovou perikardiocentézou, ktorá sa vykonáva v lokálnej anestézii.

Obyčajne pre nedostatok času pred zásahmi na nápravu poranení srdca etapa predoperačnej prípravy a resuscitácie postihnutého od následkov šoku a porúch prekrvenia prebieha veľmi rýchlo a môže pokračovať aj po začatí operácie. Na poskytnutie takejto pomoci sa používajú protišokové a symptomatické prostriedky na doplnenie straty krvi a udržanie respiračnej a srdcovej činnosti.

Operácie srdca sa vykonávajú pod endotracheálnej anestézii pomocou svalových relaxancií. Chirurg vykonáva anterolaterálnu torakotómiu vľavo pozdĺž IV-V medzirebrového priestoru. Ďalej, pre väčší chirurgický prístup, sa rana rozširuje prekrížením chrupavky rebier alebo úplným prekrížením hrudnej kosti.

Po vykonaní perikardiotómie chirurg odstráni krv a jej zrazeniny. Šijacie nite v tvare U sa aplikujú na srdcovú ranu cez celú hrúbku myokardu a starostlivo sa zaviažu, aby sa zabránilo erupcii. Potom lekár vykoná dôkladný audit zadné divízie srdca, aby sa vylúčilo penetrujúce poranenie. Ak sa zistí poškodenie veľkých ciev, aplikujú sa na ne bočné stehy pomocou atraumatickej ihly.

Okrem toho sa pred a počas intervencie uskutočňuje intraarteriálna infúzia krvi. Po odstránení tamponády a zašití srdcovej rany je nahradená prúdovou intravenóznou transfúziou krvi. Táto taktika dopĺňania straty krvi sa vysvetľuje skutočnosťou, že predtým, ako sa tieto následky zranenia odstránia, môže zavedenie krvi do žily spôsobiť preťaženie srdca.

Po operácii je pacientovi poskytnutá dostatočná anestézia. Absolvuje posledné opatrenia na doplnenie stratenej krvi, je predpísaná oxygenoterapia, antibiotická terapia a užívanie liekov na udržanie srdcovej činnosti. Okrem toho sa veľká pozornosť venuje včasnému odstráneniu vzduchu a krvných zrazenín z odvodnenej pleurálnej dutiny.

O rozhodnutí o postupnom rozširovaní aktivity pacienta rozhoduje chirurg v závislosti od veľkosti a lokalizácie rany, údajov o hemodynamike a EKG. Vstať z postele je zvyčajne povolené 8-10 alebo 20-25 dní po operácii.

Otvorené poranenia srdca sú vždy mimoriadne nebezpečné. Výsledok takýchto rán závisí nielen od závažnosti poškodenia myokardu a rýchlosti nástupu srdcovej tamponády, ale aj od rýchlosti poskytnutia núdzovej prvej pomoci a lekárskej starostlivosti.

Poranenie srdca – poškodenie celistvosti srdca úrazom.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Srdcové rany sú najčastejšie spojené s bodnými a bodnými ranami spôsobenými chladnými zbraňami (dýka, nôž, „brúsenie“ - v kriminálnom prostredí) alebo domácimi predmetmi (šídlo, skrutkovač, vidlička, nožnice atď.), športovým vybavením (rapír ). Medzi príčinami poranení srdca zaujímajú významné miesto strelné poranenia srdca. V zriedkavých prípadoch je možné získať prenikajúce poškodenie srdca zo zlomeniny hrudnej kosti alebo rebra. Iatrogénne penetrujúce rany srdca sú spôsobené katétrami počas katetrizácie centrálna žila, ako aj pri endovaskulárnej dilatácii koronárnych artérií. Menej časté, ale pozoruhodné príčiny poškodenia srdca sú migrujúce kolíky a iné predmety.

Frekvencia srdcových poranení v čase mieru sa pohybuje od 9 do 15 %. Úmrtnosť pri poraneniach srdca závisí od mnohých faktorov (čas evakuácie, povaha pomoci v jednotlivých štádiách, lokalizácia poškodenia, stupeň straty krvi, veľkosť hemoperikardu, povaha poranenia: penetrujúce alebo nie, kombinované, kombinované, bodné alebo výstrelné, atď.). V čase mieru sa úmrtnosť na zranenia srdca pohybuje od 16 do 27 %. Približne u 50 % obetí je poranenie srdca a/alebo osrdcovníka sprevádzané poranením iných orgánov hrudníka a brucha, čo stav zhoršuje.

Patofyziologické zmeny v organizme pri poranení srdca sú spôsobené prítomnosťou šoku z úrazu a straty krvi, tamponádou srdca v dôsledku rýchlo sa rozvíjajúceho hemoperikardu, ischemickým poškodením sprevádzajúcim krvácanie, ako aj špecifickými poruchami v dôsledku poškodenia priamo srdcového svalu a cesty.

Šok s poranením srdca To sa stáva zmiešaný typ(bolestivé, hypovolemické, hemoragické, kardiogénne, traumatické). V závislosti od prevalencie jedného alebo druhého mechanizmu šoku sa vyskytujú patogenetické variácie, ktoré sa prejavujú rôznymi spôsobmi klinické prejavy. Pri rôznych možnostiach rozvoja šoku pri traume srdca (jeho poranení) môže byť podiel rôznych patogenetických faktorov rôzny. V niektorých prípadoch môže byť hlavným faktorom dekompenzácie funkcií strata krvi a plazmy, inokedy túto úlohu zohráva obmedzenie a perverzia funkcie poškodeného srdca, v treťom hyperreakcie neuroendokrinného systému. sa môže ukázať ako hlavný faktor. Najčastejšie sa však podieľajú všetky tri faktory počiatočné štádiá patogenézy šoku v dôsledku poškodenia srdca ako synergistov. Volemické a hemodynamické poruchy sú spojené so stratou krvi počas poranenia srdca, čo vedie k prudkému poklesu srdcového výdaja, relatívnemu zvýšeniu periférny odpor ciev a znižovanie klinového tlaku. V dôsledku krvácania do perikardiálnej dutiny sa môže vyvinúť srdcová tamponáda- akútne srdcové zlyhanie spôsobené nahromadením krvi alebo iného média (iná tekutina, vzduch) v perikardiálnej dutine. Tamponáda zase vedie k vážnym poruchám srdcového rytmu, hemodynamiky a ischémie kardiomyocytov.

KLASIFIKÁCIA

K dnešnému dňu neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia poranení srdca. Rany srdca sa delia na prenikajúce do srdcovej dutiny a neprenikajúce. Penetračné sa zasa delia na slepé a priechodné. Lokalizácia rán je veľmi dôležitá. vzťah do komôr srdca. Priraďte poranenia ľavej komory (45-50% prípadov), pravej komory (36-45%), ľavej predsiene (10-20%) a pravej predsiene (6-12%). V 4-5% prípadov ide o mnohopočetné poranenia srdca. Existujú však návrhy na kvantifikáciu poškodenia srdca z hľadiska anatomickej a fyziologickej závažnosti pomocou indexu závažnosti určeného pre poranenia srdca a hrudníka (tabuľky 13-8).

1 Anatomická klasifikácia

Orgánový rizikový faktor: 5

2 Posúdenie závažnosti poškodenia

Tabuľka 13-8.Index závažnosti penetrujúceho srdcového poranenia

(z Trauma/Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

Tabuľka popisuje rizikový index (na základe rizikových faktorov) a závažnosť orgánového poškodenia vo vzťahu k penetrujúcim poraneniam srdca. Penetrating Cardiac Injury Index (PCTI) sumarizuje orgánový rizikový faktor (pre srdce, 5) a hodnotenie závažnosti poranenia. Prítomnosť srdcovej tamponády spôsobuje fyziologické poruchy, ktoré sú často neúmerné anatomickému poškodeniu. Preto sa dodatočne stanovuje takzvaný „Fyziologický index“ (PI), podľa ktorého na základe klinických príznakov pri prijatí (tab. 13-9). nasledujúce skupiny pacienti: „fatálny“ (PI je 20 bodov), „agonistický“ (s PI 15 bodov), skupina pacientov s „hlbokým šokom“ (10 bodov) a „stabilná“ skupina (5 bodov).

Tabuľka 13-9.Posúdenie závažnosti obetí s poranením srdca

v závislosti od životne dôležitých parametrov dôležité funkcie

pri pôrode a prijatí na prijímacie oddelenie nemocnice (klasifikácia)

Klasifikácia	Klinické príznaky
Smrť pri prijatí	Nedostatok vitálnych funkcií pri prijatí. Absencia známok života v prednemocničnom štádiu
smrteľný stav	Absencia vitálnych funkcií pri prijatí, ale ich prítomnosť pri prevoze do nemocnice
agonálny stav	Polovedomý, vláknitý pulz, žiadny hmatateľný krvný tlak, namáhavé dýchanie. Dostupnosť vitálnych funkcií počas prevozu do nemocnice
hlboký šok	GARDEN<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
stabilná skupina	Relatívne stabilné vitálne funkcie

Výbor na hodnotenie poranení orgánov (OIS) Americkej asociácie pre úrazovú chirurgiu (AAST) sa pokúša vytvoriť podrobnejšiu tabuľku špeciálne pre srdcové poranenia. Domáci vedci (štátna univerzita A.N. Karazin Kharkiv spolu s Charkovským výskumným ústavom všeobecnej a urgentnej chirurgie) navrhli určiť index závažnosti u pacientov so srdcovým poranením na základe bodovej stupnice na hodnotenie klinických príznakov (tabuľky 13-10) a nasledujúce nezávislé parametre : i) dodacia lehota ( X1); 2) úroveň vedomia ( X2); 3) frekvencia dýchania ( X3); 4) krvný tlak ( X4); 5) centrálny venózny tlak ( X5); 6) Röntgenová snímka ( X6).

Tabuľka 13-10.Bodová stupnica na hodnotenie klinických príznakov

znamenie	Body
Dodacia lehota min			30-60	60-120	Viac ako 120
Srdcová frekvencia za minútu	70-90	90-119	120-139 alebo 60-70	140-160 alebo 50-60	Nedefinované alebo menej ako 50
CVP, mm vody. čl.	60-120	120-140	140-160 alebo 40-60	160-200 alebo 40	Viac ako 200 alebo menej ako 40
Objem straty krvi, ml		100-600	700-1400	1500-1900	2000 a viac
TK, mm Hg	120-140	90-120	80-90	70-80	Menej ako 70
NPV za minútu	14-18	19-24	25-30	31-39 alebo 10-13	40 alebo menej často 10
Stav vedomia	Zachovalý	Uložené	Vzrušenie alebo letargia	zmätený	Neprítomný

CVP - centrálny venózny tlak.

Uvedené parametre sa hodnotia na päťstupňovej stupnici: 0 - žiadne príznaky, 1 - mierna závažnosť, 2 - stredná závažnosť, 3 - závažná, 4 - extrémne závažná.

Rôzne navrhované klasifikácie sú zamerané na zohľadnenie porušení životne dôležitých parametrov a predvídanie patogenetických zmien v každom konkrétnom prípade okamžite určiť schému resuscitačných opatrení počas pôrodu (ambulancie), ako aj v nasledujúcich štádiách lekárskej starostlivosti.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Niektorí pacienti s penetrujúcim srdcovým poranením sú hemodynamicky stabilizovaní a pri plnom vedomí. Zároveň môžu mať títo pacienti skryté potenciálne nebezpečné zranenia, najmä možnosť oneskorenej tamponády. Ak je pacient v bezvedomí, s nestabilnou hemodynamikou, najmä v prípadoch kombinovanej traumy, vyžaduje sa osobitná pozornosť lekára. Diagnózu uľahčuje prítomnosť množstva znakov.

1. Prítomnosť rany na prednej alebo zadnej ploche hrudníka v oblasti projekcie srdca alebo v jeho blízkosti umožňuje podozrenie na možnosť poranenia srdca (obr. 13-14). Keď je rana lokalizovaná v epigastrickej oblasti a smer traumatického úderu zdola nahor, kanál rany, prenikajúci do brušnej dutiny, môže ísť ďalej cez stred šľachy bránice do dutiny srdcovej košele a tiež dosiahnuť vrchol srdca. Extrapleurálny (a niekedy extraperitoneálny) priebeh ranového kanála je sprevádzaný extrémne slabými symptómami a ak nie je jasný klinický obraz srdcovej tamponády, je možné diagnózu stanoviť až pri primárnom chirurgickom ošetrení brušnej rany.

Ryža. 13-14.Schéma „nebezpečnej oblasti“ hrudníka, v ktorej sú možné poranenia srdca (podľa V.I. Burakovského, L.A. Bokeria, 1989)

2. Okrem rany v projekcii srdca, bolesti, prítomnosti činu dokonaného zranenia môže anamnéza obetí zahŕňať krátkodobo alebo dlhšie strata vedomia(mdloby, zmätené vedomie). O rany srdca, často sa vyskytuje symptóm opísaný N.I. Pirogov, - krátkodobé mdloby bezprostredne po zranení a pretrvávajúci pocit strachu.„Starí“ lekári verili, že pri prípadnej lézii oblasti prednej priehradky (pri infarkte, úraze) bolesť vyžaruje do oboje Horné končatiny. V čom subjektívne príznaky poškodenia srdca, zistené pri vyšetrení, sú veľmi rôznorodé a do veľkej miery závisia od individuality obete. Častejšie prevláda silná slabosť (nie vždy), bolesť v oblasti srdca, „pocit strachu“ (Wolffov príznak), „ustráchaný výraz tváre“ (Bircher), „prekordiálna úzkosť“ (Lisanti) atď. tieto znaky nie sú patognomické.

3. Kedy inšpekcia cyanóza je tiež viditeľná, pokožka je bledá, studený lepkavý pot. Zisťujú sa aj ďalšie objektívne príznaky poškodenia srdca.

o Niekedy môžete pozorovať ťažkosti s dýchaním vyjadrené v rôznej miere (RR 30-40 za minútu).

o Hranice srdca(podkožný emfyzém, hemo- a pneumotorax môžu interferovať s ich stanovením) sú zvýšené.

o Tlačenie srdca. Oslabenie srdcovej činnosti, prítomnosť krvi v osrdcovníku a mediastíne, pneumotorax a podkožný emfyzém ho robia neviditeľným a nepostrehnuteľným.

o Srdcové zvuky hluchý, sotva počuteľný a v niektorých prípadoch nepočuteľný.

o Patologické šelestyŠelest arteriálnej aneuryzmy (Lisanti), šelest (Noll), škrabavý šelest (A. Okinshevich), šelest mlynského kolesa (Morel-Lavalle) a iné môžu byť, ale nie sú patognomické pre poškodenie srdca.

o Pulzčastá, malá náplň.

4. Klinické prejavy poranení srdca sú determinované najmä tromi polohami: príznaky tamponády, straty krvi a šoku.

Srdcová tamponáda

Klinicky je tamponáda charakterizovaná nasledujúcimi znakmi:

Opuch krčných žíl spojený s hypotenziou a tupou srdcovou traumou alebo poranením;

Paradoxný pulz (môže byť arytmický, malý);

klasický Beckova triáda(pokles krvného tlaku, zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, hluchota srdcových tónov);

S perkusiou rozšírenie hraníc srdcovej tuposti (priemer srdca sa zväčší);

Tóny sú slabé alebo nie sú počuť;

Systolický krvný tlak nižší ako 70 mm Hg;

Diastolický tlak nemusí byť detekovaný;

Ďalšie znaky (centrálny venózny tlak, echografické a rádiografické znaky sú dôležité pre nemocničných lekárov).

Náhle nahromadenie 200 ml tekutiny v perikardiálnej dutine spôsobuje klinický obraz srdcovej kompresie, nahromadenie asi 500 ml vedie k jej zastaveniu [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

V klinickom obraze tamponády sa rozlišujú 2 štádiá [Vulf V.N., 1986]:

Stupeň I - krvný tlak na úrovni 100-180 mm Hg, hemoperikard nie viac ako 250 ml;

Stupeň II - krvný tlak nižší ako 80 mm Hg, čo zodpovedá hemoperikardu viac ako 250 ml.

Skupina poškodení osrdcovníka, srdcového svalu, chlopňových, vodivých systémov v dôsledku mechanických faktorov (rany nožom a strelnou zbraňou, lekárske manipulácie). Prejavuje sa bolesťou, bledosťou, cyanózou, mdlobami, poklesom krvného tlaku. Môže byť komplikovaný tamponádou, masívnou stratou krvi, fatálnymi poruchami rytmu. Diagnóza patológie sa vykonáva pomocou Echo-KG, EKG, perikardiálnej punkcie, rádiografie. Liečba je len chirurgická – priamy prístup k srdcu s uzáverom rany, revízia hrudníka.

ICD-10

S26 Poranenie srdca

Všeobecné informácie

Srdcové rany sú vážnym problémom moderného zdravotníctva v dôsledku výrazného rozšírenia zbraní, najmä strelných. V čase mieru tvoria takéto zranenia asi 10 % (z toho účinky guliek, výstrelov - 3 %) zo všetkých prenikavých poranení hrudníka. Poranenia ľavej komory predstavujú 43%, pravá - 35%, pravá predsieň - 6%, ľavá - 4%. Poškodenie na dvoch alebo viacerých miestach je zaznamenané v 11 % prípadov. Úmrtnosť v prednemocničnom štádiu sa pohybuje od 15 do 40%, v nemocnici (počas operácie alebo v pooperačnom období) - až 25%. Variabilita ukazovateľov je daná úrovňou rozvoja zdravotníctva v regióne.

Príčiny

Najčastejším etiologickým faktorom traumatických poranení myokardu je priamy mechanický vplyv na oblasť hrudníka tupými, ostrými predmetmi, projektilmi, úlomkami, guľkami. Poranenia srdca sa môžu vyvinúť aj v dôsledku lekárskych zásahov vykonávaných na otvorenom srdci alebo endovaskulárne. Hlavné skupiny dôvodov:

• Fyzikálne faktory. K otvoreným poraneniam dochádza nožom, strelnými ranami. Uzavreté sú výsledkom nárazu tupých predmetov na rám hrudníka počas prepravy, priemyselných zranení, prírodných a človekom spôsobených katastrof, bojov, kriminálnych útokov. Sú sprevádzané zlomeninami hrudnej kosti, rebier, ktorých fragmenty zanechávajú slepé alebo cez defekty myokardu.
• Iatrogénne príčiny. Rany srdcových štruktúr možno pozorovať pri operáciách a manipuláciách v mediastíne, najmä prednom: pulmonektómia, pleurálna, perikardiálna punkcia, náhrada chlopne, transplantácia orgánov. Pri nedodržaní techniky zákroku je možné zvnútra ovplyvniť napríklad fragmenty sond používaných pri angiografii, angioplastike a stentovaní koronárnych ciev, kovové vodiče, prvky šijacieho materiálu.

Patogenéza

Poranenia srdca spúšťajú komplex patologických reakcií, ktoré sa vyvíjajú najmä v dôsledku vstupu krvi do perikardiálnej dutiny. Výtok krvi do perikardiálneho vaku narúša normálne fungovanie myokardu, znižuje amplitúdu a silu kontrakcií až po asystoliu. Súčasne dochádza k stláčaniu koronárnych ciev, čo výrazne zhoršuje zásobovanie srdcového svalu kyslíkom a živinami. Predĺžená tamponáda zvyčajne končí smrťou kardiomyocytov, nekrotickými zmenami v tkanive. Kompresia dutých a pľúcnych žíl znižuje prietok krvi do predsiení, aorty a kmeňa pľúcnice - do komôr, čo nepriaznivo ovplyvňuje cirkuláciu v malých a veľkých kruhoch krvného obehu, znižuje uvoľňovanie, čo vedie k akútnemu alebo subakútnemu srdcu zlyhanie.

Ďalšími príčinami systémových hemodynamických porúch môžu byť krv a vzduch v pleurálnej dutine, ktoré môžu vytesniť mediastinum a spôsobiť zalomenie cievneho zväzku. Poškodenie medzikomorovej priehradky vyvoláva nefyziologický prietok krvi v srdci, čo zvyšuje zaťaženie komôr. Porušenie štrukturálnej integrity prevodového systému negatívne ovplyvňuje vedenie excitačného impulzu, čo potencuje atrioventrikulárnu blokádu rôzneho stupňa, fibriláciu. Pri ťažkých poraneniach sa traumatický, hypovolemický šok často vyvíja v dôsledku masívnej straty krvi, hypoxie tkaniva, nadmerného podráždenia nervových zakončení v pohrudnici a osrdcovníku, progresívnej inhibície centrálneho nervového systému s depresiou respiračných a vazomotorických centier.

Klasifikácia

Názvoslovie poranení srdca vychádza z povahy poškodenia, jeho následkov na srdcové štruktúry. Podľa všeobecnej systematizácie zranení sú všetky lézie rozdelené na otvorené (s porušením integrity kože) a uzavreté (so zachovaním integrity kože). V klinickej praxi sa rozlišujú tieto skupiny poranení:

• Izolované poškodenie srdca. Zahŕňajú jednorazové a viacnásobné neprenikavé, prenikajúce, cez rany samotného orgánu. Môže byť sprevádzaný hemotoraxom, hemoperikardiom, hemopneumotoraxom. Je možné poškodiť myokard aj koronárne cievy, srdcovú priehradku, prevodový systém a chlopňový aparát.
• Súvisiace škody. Poranenia srdca sa kombinujú s poraneniami iných orgánov, čo výrazne zhoršuje prognózu a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku viacorgánového zlyhania. Spolu so srdcovými štruktúrami môžu byť postihnuté orgány hrudnej dutiny (pľúca, bronchiálny strom, pažerák, bránica), brušnej dutiny (pečeň, žalúdok, črevá, obličky), hlavné cievy, kosti, kĺby atď.

Symptómy

Pacienti prijatí do nemocnice s prenikavými poraneniami hrudníka sú zvyčajne vo vážnom, často bezvedomom stave a nemôžu sa sťažovať. V niektorých prípadoch mechanické poškodenie srdcových štruktúr prebieha s vymazaným klinickým obrazom, po dostatočne dlhú dobu prakticky nič okrem vonkajšej rany nenaznačuje poškodenie srdca. Pacienti sa cítia uspokojivo, sú schopní pohybovať sa bez pomoci, s pretrvávajúcim vysokým rizikom rozvoja smrteľných komplikácií. Masívna strata krvi je pomerne zriedkavá.

Pri uzavretých poraneniach (následky lekárskych manipulácií, poškodenie úlomkami kostí) nám symptómy pozorované u pacientov neumožňujú jednoznačne hovoriť o prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia myokardu. Možné blanšírovanie a cyanóza kože, najmä distálnych končatín, studený pot, poruchy vedomia. Pri zachovanom vedomí pacienti pociťujú výrazný pocit strachu, "blízko smrti", sťažujú sa na silnú slabosť, závraty, časté hlboké dýchanie, kašeľ. S progresiou srdcovej tamponády sa javy respiračného zlyhania zintenzívňujú, krvný tlak klesá.

Komplikácie

Najčastejším negatívnym dôsledkom takýchto zranení je tamponáda sprevádzaná porušením kontrakcií myokardu, a to až do úplného zastavenia orgánu. Kompresia koronárnych ciev môže viesť k infarktu. Poškodenie cievneho zväzku, zostupnej časti aorty je komplikované masívnou stratou krvi, vznikom šokových stavov, ktoré výrazne zhoršujú prognózu. Porážka prevodového systému vyvoláva blokádu vedenia impulzov, zhoršenú excitabilitu a kontraktilitu myokardu až po komorovú fibriláciu.

Diagnostika

Poranenie srdca môže byť podozrivé z miesta poškodenia v „zóne nebezpečenstva“ - v projekcii orgánu na hrudník. Pri absencii rany sa predpokladá patológia vo všeobecnom vážnom stave pacienta, bledosť, zmätenosť, opuch krčných žíl. Existujú progresívne poruchy kardiovaskulárneho systému: pokles krvného tlaku, paradoxný pulz. Počas auskultácie je možné zaregistrovať hluché tóny, „hluk mlynského kolesa“. Keďže poranenia srdca sú život ohrozujúce stavy, často nezostáva čas na podrobné vyšetrenie, inštrumentálne metódy sa používajú iba so stabilnou hemodynamikou. Použiť:

• Ultrasonografia. Vysoko citlivá, vysoko špecifická technika na hodnotenie závažnosti poškodenia intrakardiálnych štruktúr, diagnostika tamponády. Umožňuje identifikovať krv v perikardiálnom vaku, intrakardiálne hemodynamické poruchy, určiť lokalizáciu rany. S nejednoznačnými výsledkami ultrazvuku je možné vykonať transezofageálnu Echo-KG.
• Elektrokardiografia. Má veľkú diagnostickú hodnotu v štádiu detekcie tamponády. Keď sa krv naleje do perikardiálneho vaku, dôjde k zníženiu amplitúdy EKG vĺn, monofázickej povahe komplexu QRST, po ktorej nasleduje zníženie intervalu S-T, objavenie sa negatívneho T. Kardiogram je tiež predpísaný na určenie príznakov blokády, iniciácie infarktu myokardu.
• Perikardiocentéza. Perikardiálna punkcia sa vykonáva po Echo-KG, vykonáva sa na určenie povahy tekutiny v perikardiálnej dutine, diferenciácia krvi z hemoragického výpotku, exsudátu s perikarditídou, reumatizmu. Táto technika pomáha znižovať tlak a stres na srdce.
• Rentgén hrude. Dá sa to urobiť na zistenie tamponády. Na röntgenových snímkach sa určuje hustý zväčšený srdcový tieň zvonovej konfigurácie, znížená pulzácia komôr. Táto metóda má význam pri objasňovaní diagnózy.

Pri otvorených ranách sa pri revízii zisťuje objem poškodenia srdca a susedných orgánov. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s uzavretou povahou poškodenia, vykonáva sa s chorobami sprevádzanými bolesťou v srdcovej oblasti: angina pectoris, infarkt myokardu, disekujúca aneuryzma aorty. V niektorých prípadoch je potrebné odlíšiť patológiu od perikarditídy,

Liečba rán je len chirurgická. Hrudník sa otvorí, defekt myokardu sa zošije so súčasným odstránením tamponády. V súčasnosti sa za najúčinnejšiu považuje anterolaterálna torakotómia v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore. Tento prístup poskytuje potrebné podmienky na revíziu vnútorných orgánov. Paralelne sa prijímajú opatrenia na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi, odstránenie acidózy a udržanie koronárneho prietoku krvi.

Srdcová rana je detekovaná pulzujúcim krvným prúdom, uzavretým prstom po dobu šitia. Pri veľkých léziách sa môže použiť vzduchom naplnený katéter. V štádiu obnovy anatomickej integrity sa používajú atraumatické ihly, stehy sa aplikujú bez nadmerného napätia. Pri zástave srdca, fibrilácii komôr sa vykonáva priama masáž srdca, intrakardiálne sa podáva adrenalín a vykonáva sa defibrilácia. V záverečnej fáze operácie sa vyšetrí hrudná dutina, zašijú sa ďalšie rany, vyšetrí sa membrána a nainštalujú sa drény.

Hlavnými úlohami pooperačného obdobia sú obnova krvného objemu, stimulácia erytropoézy, zachovanie fyziologickej úrovne systémovej a srdcovej hemodynamiky, obnovenie normálnej periférnej cirkulácie, udržanie funkcií iných orgánov a prevencia infekcie. Vykonávať krvné transfúzie a krvné náhrady, predpisovať infúznu terapiu, antibiotickú terapiu, sledovať vitálne funkcie. Trvanie ústavnej liečby závisí od povahy a závažnosti poranenia a môže sa pohybovať od 2 týždňov do 2 mesiacov.

Prognóza a prevencia

Miera prežitia pacientov doručených na kliniku včas s neexprimovanou alebo začínajúcou tamponádou je asi 70%, s výrazným subperikardiálnym krvácaním, komunikáciou s hrudníkom a vonkajším prostredím - 10%. Poranenia viacerých komôr srdca zhoršujú prognózu. Neexistuje žiadna špecifická profylaxia. Je potrebné dodržiavať pravidlá cestnej premávky, bezpečnosť pri práci, pri manipulácii so strelnými zbraňami, so zbraňami s ostrím. Invazívne lekárske manipulácie by mal vykonávať kvalifikovaný personál v súlade so zavedenými algoritmami.

Uzavreté poškodenie srdca sú izolovane relatívne zriedkavé. Poranenia srdca je ťažké rozpoznať in vivo. Klinika srdcového zlyhania rastie príliš rýchlo, na diferenciálnu diagnostiku je príliš málo času. Hlavným znakom prasknutia stien srdca je tamponáda. Obeť je zvyčajne v bezvedomí v dôsledku ťažkej hypotenzie a hypoxie. Pulz je slabý, arytmický, niekedy sa mení jeho náplň pri nádychu a výdychu. Venózny tlak stúpa. Hranice srdca sa rýchlo rozširujú, čo je v zriedkavých prípadoch možné fixovať rádiograficky. Vzhľadom na extrémnu závažnosť stavu pacientov nebude možné použiť mnohé diagnostické metódy. Pri najmenšom podozrení na tamponádu srdca je potrebné vykonať diagnostickú perikardiálnu punkciu. Detekcia krvi v perikardiálnej dutine nezanecháva žiadne pochybnosti o porušení integrity srdca a vyžaduje okamžitú chirurgickú intervenciu.

Poranenia srdca a perikardu tvoria 10-15% penetrujúcich rán hrudníka. Najväčší počet zranení srdca je, samozrejme, pozorovaný počas obdobia nepriateľstva. V mierových časoch však zranenie tohto orgánu nie je zriedkavým pozorovaním. Poranenia srdca sú klasifikované podľa typu zbrane použitej na spôsobenie poranenia, lokalizácie rany a závažnosti klinického obrazu. Rany môžu spôsobiť chlad a strelné zbrane. Poškodenie srdca môže byť neprenikavé a jeho dutina a prenikavá. Penetrujúce rany sa zase delia na penetrujúce rany s poškodením prednej a zadnej steny a slepé, vrátane rany s prítomnosťou cudzieho telesa v myokarde alebo v srdcovej dutine. Prevažujú poranenia srdcových komôr, najmä ľavej.

Klinický obraz poranenia zahŕňa tieto charakteristické znaky: prítomnosť rany v projekcii srdca, príznaky akútnej anémie, príznaky srdcovej tamponády.
Chorý, ktorí si udržali vedomie, sa sťažujú na slabosť, závraty, tlak na hrudníku, dýchavičnosť. Často sú nepokojní, prežívajú pocit strachu zo smrti. Pri skúmaní obetí je pozoruhodná bledosť kože. Pulz na a. radialis je častý, slabá náplň, krvný tlak je nízky.

Väčšina pacientov má príznaky kompresie (tamponáda) srdca, čo je pre jeho zranenie vysoko patognomické. Príčinou tamponády môže byť krvácanie zo srdcovej rany do dutiny srdcovej košele, poranenie ciev osrdcovníka a napokon poškodenie koronárnych ciev. Zvyšujúca sa akumulácia krvi v osrdcovníku zase vedie k narušeniu srdcovej činnosti, až kým sa nezastaví. Pri srdcovej tamponáde vzniká charakteristická modrofialová farba pleti, cervikálne žily napučiavajú, srdcový impulz je prudko oslabený alebo nie je zistený. Srdcové zvuky sú veľmi tlmené. V tomto prípade môžete počúvať zvláštny bublavý zvuk spojený s akumuláciou krvi v perikardiálnej dutine.

Diagnóza poranení srdca Vo väčšine prípadov to nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Niekedy sa stáva komplikovanejším v dôsledku kombinovaných lézií iných orgánov a s atypickou lokalizáciou rany.

Ak to stav pacienta dovoľuje, a diagnóza poškodenia srdca nejasné, treba vykonať röntgen. Pri poranení srdce stratí pás a nadobudne tvar gule alebo trojuholníka so základňou nadol. Podobný röntgenový obraz je veľmi charakteristický pre srdcovú tamponádu. Pulzácia srdca je spravidla oslabená alebo sa vôbec nezistí.

Liečba poranení srdca môže byť iba chirurgický. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Najčastejšie sa ľavostranná anterolaterálna torakotómia vykonáva v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore (v určitej situácii možno vykonať prístup vpravo). Perikard sa otvára pozdĺžnym rezom po celej dĺžke pred alebo za bránicovým nervom. Tekutá krv sa odsaje a krvné zrazeniny sa odstránia. Keď sa zistí krvácajúca rana srdca, ukazovák ľavej ruky stlačí ranu a zastaví krvácanie. Pravou rukou chirurg aplikuje prerušované stehy a asistent ich podviaže. Pri šití veľkých srdcových rán je vhodné použiť širokú kabelku alebo steh v tvare U.

Po zastavenie krvácania (zašitie rany) je potrebné dôkladne vyšetriť srdce, aby sa vylúčila rana inde a predovšetkým na zadnej stene. Pri šití by nemalo byť povolené šitie neporušených veľkých vetiev koronárnych artérií, pretože to nevyhnutne povedie k rozvoju infarktu myokardu alebo dokonca k zástave srdca. Perikard sa zošíva zriedkavo prerušovanými stehmi. Nesmieme zabúdať, že operácia poškodenia srdca by sa mala vykonávať súčasne s transfúziou krvi. V prípade potreby je potrebné podávať lieky zlepšujúce srdcovú činnosť (strofantín, hydrokortizón a pod.).