Hlavným a hlavným cieľom anestézie pri chirurgických zákrokoch je adekvátna ochrana tela dieťaťa pred chirurgickým stresom. Moderná anestéziologická starostlivosť v závislosti od počiatočného stavu pacienta a povahy operácie zahŕňa tieto zložky:

Inhibícia mentálneho vnímania alebo vypnutie vedomia. Potlačenie emočných reakcií dieťaťa pred operáciou je zabezpečené premedikáciou alebo základnou anestézou. Počas operácie je vedomie vypnuté akýmkoľvek inhalačným alebo neinhalačným anestetikom alebo ich kombináciou. Vypnutie alebo potlačenie vedomia dieťaťa počas operácie alebo bolestivej manipulácie je povinné!

2. Poskytovanie centrálnej alebo periférnej analgézie (úľava od bolesti). Centrálna analgézia je zabezpečená blokádou centrálnych nervových štruktúr podieľajúcich sa na vnímaní bolesti. Analgézia sa môže dosiahnuť podávaním narkotických analgetík; morfín, promedol, fentanyl; všetky celkové anestetiká majú tiež dosť výrazný analgetický účinok. Periférna analgézia znamená zastavenie príjmu a/alebo vedenia bolestivých impulzov pozdĺž axónov nocisenzorického systému lokálnymi anestetikami podávanými akýmikoľvek prostriedkami. Kombinácia centrálnej a periférnej analgézie výrazne zlepšuje kvalitu celkovej anestézie.

3. Neurovegetatívna blokáda. Do určitej miery neurovegetatívnu blokádu zabezpečujú anestetiká a analgetiká. Spoľahlivejšie sa to dosiahne použitím blokátorov ganglií, neuroplegií, centrálnych a periférnych anticholinergík a adrenergných látok, s pomocou lokálna anestézia. Lieky týchto skupín znižujú nadmerné autonómne a hormonálne reakcie pacienta na stresové faktory, ktoré vznikajú počas operácie, najmä ak je operácia dlhá a traumatická.

4. Uvoľnenie svalov. Mierna svalová relaxácia je potrebná na uvoľnenie svalov dieťaťa takmer pri všetkých operáciách, ale keď charakter chirurgického zákroku vyžaduje mechanickú ventiláciu alebo úplnú relaxáciu svalov v operačnej oblasti, svalová relaxácia sa stáva obzvlášť dôležitou súčasťou. Určitú mieru relaxácie poskytujú celkové anestetiká. Svalovú relaxáciu priamo v operačnej oblasti je možné dosiahnuť všetkými metódami lokálnej anestézie (okrem infiltrácie). Celková myopégia je povinná požiadavka v hrudnej chirurgii a pri vykonávaní množstva operácií. Na dosiahnutie tohto cieľa sa používajú svalové relaxanciá - lieky, ktoré blokujú vedenie impulzov na neuromuskulárnych synapsiách.

5. Udržiavanie primeranej výmeny plynu. Poruchy výmeny plynov počas anestézie a chirurgického zákroku závisia od rôznych príčin: povaha základného ochorenia alebo chirurgického poranenia, hĺbka anestézie, hromadenie spúta v dýchacom trakte dieťaťa, zvýšenie koncentrácie oxidu uhličitého v pacientovi- prístrojového systému, poloha pacienta na operačný stôl a ďalšie.

Efektívne pľúcna ventilácia je zabezpečená za nasledujúcich podmienok: 1) správna voľba spontánneho alebo riadeného dýchania dieťaťa počas operácie; 2) udržiavanie priechodnosti voľných dýchacích ciest; 3) veľkosti masiek, endotracheálnych trubíc, konektorov a dýchacích okruhov vybraných podľa veku a anatomických vlastností.

Vyššie uvedené ustanovenia by sa mali brať do úvahy nielen vtedy inhalačná anestézia, ale aj so všetkými ostatnými druhmi anestézie.

6. Zabezpečenie dostatočného krvného obehu. Deti sú obzvlášť citlivé na stratu krvi a hypovolemické stavy, pretože kompenzačné schopnosti pumpovacej funkcie srdca sú v porovnaní s kapacitou ich ciev znížené. V tomto ohľade si udržiavanie dostatočného krvného obehu vyžaduje starostlivú korekciu porúch vody a elektrolytov a anémie pred operáciou. Spolu s tým je potrebné primerane udržiavať objem krvi počas operácie a v pooperačnom období. Objem straty krvi počas väčšiny chirurgických zákrokov u detí je približne známy. Väčšina anestéziológov vo svojej praktickej práci používa gravimetrickú metódu na stanovenie krvných strát, váženie „odpadového“ chirurgického materiálu a za predpokladu, že 55 – 58 % jeho celkovej hmotnosti tvorí krv. Metóda je veľmi jednoduchá; ale veľmi približné. Prirodzene, funkčný stav krvného obehu je jedným z kritérií primeranosti anestézie. Na udržanie normálnych hladín a nápravu vznikajúcich hemodynamických porúch môže anestéziológ použiť nielen infúzne médiá, ale aj lieky, ktoré majú kardio- a vazoaktívne účinky.

7. Udržiavanie primeraného metabolizmu je zabezpečenie potrebných energetických zdrojov tela, bielkovín a metabolizmus sacharidov, regulácia rovnováhy vody a elektrolytov, CBS, diurézy a telesnej teploty. Všetky tieto otázky sú zahrnuté v príslušných častiach.

Moderný arzenál prostriedkov a metód celkovej a lokálnej anestézie je pomerne veľký. Aby ste sa v ňom mohli prehľadne orientovať a čo najlepšie využiť všetky jeho schopnosti, potrebujete systém. Na základe historických skúseností a moderných predstáv o anestetickej ochrane tela môžeme uviesť nasledujúcu klasifikáciu typov anestézie (tabuľka 26.1.).

Tabuľka 26.1. Klasifikácia typov úľavy od bolesti

Celková anestézia (anestézia)		Lokálna anestézia a) kontakt b) infiltrácia
Jednoduché (jednozložková) anestézia	Kombinovaná (viaczložková) anestézia
Inhalácia	Inhalácia	c) centrálny vodič
Nevdychovanie	Nevdychovanie	(spinálna, epidurálna, kaudálna)
a) intraoseálne	Nevdychovanie	+d) obvodový vodič
b) intramuskulárne	inhalácia	(blokáda puzdra a nervov
c) intravenózne	Kombinované s	trupy a plexusy)
d) rektálne	svalové relaxanty	e) regionálne intravenózne
e) elektronekóza	Kombinovaná anestézia	e) regionálne vnútrokostné
		g) elektroakupunktúra

Táto klasifikácia odráža všetky typy úľavy od bolesti pri použití jedného lieku alebo metódy; kombinujú sa rôzne lieky alebo sa kombinujú zásadne odlišné spôsoby úľavy od bolesti.

Jednozložková anestézia. Pri tomto type anestézie sa jedným anestetikom dosiahne vypnutie vedomia, analgézia a relaxácia, menšie chirurgické zákroky, bolestivé zákroky, vyšetrenia a preväzy sa vykonávajú v jednozložkovej inhalačnej alebo bezinhalačnej anestézii. V pediatrickej praxi sa v tomto prípade častejšie ako iné anestetiká používajú fluórtán, ketamín a barbituráty. Relatívnou výhodou tohto typu úľavy od bolesti je jednoduchosť techniky. Za hlavnú nevýhodu treba považovať potrebu vysokej koncentrácie anestetika, čo vedie k zvýšeniu jeho negatívnych účinkov; vedľajšie účinky na orgány a systémy.

Inhalačná anestézia je najbežnejším typom celkovej anestézie. Je založená na zavedení anestetík v plynno-omamnej zmesi do dýchacieho traktu pacienta, po ktorej nasleduje ich difúzia z alveol do krvi a saturácia tkanív. V dôsledku toho, čím vyššia je koncentrácia anestetika v dýchacej zmesi a čím väčší je minútový objem ventilácie, tým rýchlejšie sa dosiahne požadovaná hĺbka anestézie, pričom všetky ostatné veci sú rovnaké. Okrem toho hrá dôležitú úlohu funkčný stav kardiovaskulárneho systému a rozpustnosť anestetika v krvi a tuku. Hlavnou výhodou inhalačnej anestézie je jej ovládateľnosť a schopnosť ľahko udržiavať požadovanú koncentráciu anestetika v krvi. Relatívnou nevýhodou je potreba špeciálneho vybavenia (anestéziologické prístroje). Inhalačná anestézia sa môže vykonávať pomocou jednoduchej masky (nepoužíva sa v modernej anestéziológii), hardvérovej masky a endotracheálnych metód. Variáciou posledného je endobronchiálna metóda alebo jednopulmonálna anestézia, keď dochádza k inhalácii zmesi plynov a narkotík cez endotracheálnu trubicu zavedenú do jednej z hlavných priedušiek.

Neinhalačná anestézia. Pri tomto type anestézie sa anestetiká zavádzajú do tela akýmkoľvek možný spôsob, okrem inhalácie cez dýchacie cesty. Najbežnejšie lieky podávané intravenózne sú: barbituráty, altezín, hydroxybutyrát sodný, ketamín, midazolam, diprivan, lieky na neuroleptanalgéziu. Tieto lieky sa môžu podávať aj intramuskulárne; Obzvlášť často sa týmto spôsobom podáva ketamín. Zvyšné cesty - rektálne, orálne, intraoseálne - sa na podávanie anestetík používajú zriedka. Výhodou neinhalačnej mononarkózy je jej jednoduchosť: nie je potrebná zariadenia na anestéziu. Bezinhalačná anestézia je veľmi vhodná v deň úvodu (úvodná anestézia - obdobie od nástupu anestézie do začiatku operačného štádia). Nevýhoda: slabá ovládateľnosť. V pediatrickej praxi sa neinhalačná anestézia široko používa na menšie chirurgické zákroky a manipulácie a často sa kombinuje s akýmikoľvek inými typmi anestézie.

Vzhľadom na všeobecný trend opatrnejšieho uplatňovania nových liečivých látok a metódach v pediatrickej praxi sa doteraz v prevažnej väčšine prípadov na úľavu od bolesti u detí používa inhalačná anestézia. Je to spôsobené najmä tým, že u detí, najmä malých detí, je prepichnutie periférnych žíl náročné a deti sa tejto manipulácie obávajú. Avšak také nepochybné výhody neinhalačnej anestézie, ako je možnosť intramuskulárnych injekcií, jednoduchosť použitia, rýchle pôsobenie, nízka toxicita - robia tento typ anestézie veľmi sľubným v pediatrickej praxi. Okrem toho je potrebné poznamenať, že možnosť intramuskulárneho podania niektorých neinhalačných anestetík výrazne uľahčuje celkovú anestéziu u detí, najmä malých detí, pretože umožňuje začať s anestéziou na oddelení a následne ich transportovať na operačnú sálu.

Kombinovaná anestézia. Ide o široký pojem, ktorý zahŕňa postupné alebo súčasné použitie rôznych anestetík, ako aj ich kombináciu s inými liekmi: analgetikami, trankvilizérmi, relaxanciami, ktoré poskytujú alebo zlepšujú jednotlivé zložky anestézie. V snahe kombinovať rôzne lieky je cieľom získať z každého lieku len taký účinok, ktorý najlepšie poskytuje táto látka, posilniť slabé účinky jedného anestetika na úkor druhého a súčasne znížiť koncentráciu alebo dávku liekov. použité. Napríklad počas fluorotanovej anestézie oxid dusný zosilňuje slabý analgetický účinok fluorotanu a počas éterovej anestézie poskytuje oxid dusný lepšiu indukciu a zmierňuje štádium excitácie.

Objavenie a zavedenie myorelaxancií do anestéziologickej praxe kvalitatívne zmenilo prístup ku kombinovanej úľave od bolesti. Svalovú relaxáciu, ktorá bola dosiahnutá len pri veľkých (toxických) koncentráciách anestetík, dnes zabezpečujú svalové relaxanciá. To umožňuje dosiahnuť adekvátnu mieru úľavy od bolesti pri použití relatívne malých dávok liekov so znížením ich toxického účinku, napríklad propofolom je možné vypnúť vedomie. relaxáciu treba zabezpečiť myorelaxanciami, analgéziu podaním fentanylu. V tomto prípade je primeraná výmena plynu zabezpečená mechanickým vetraním.

1503 0

Terminologicky sa anestézia pri chirurgických zákrokoch delí na celkovú, kondukčnú a lokálnu.

Hlavnou požiadavkou na anestéziu u dospelých aj detí je jej primeranosť. Adekvátnosť anestézie znamená:

• súlad jeho účinnosti s povahou, závažnosťou a trvaním chirurgického poranenia;
• berúc do úvahy požiadavky na to v súlade s vekom pacienta, sprievodnou patológiou, závažnosťou počiatočného stavu, charakteristikami neurovegetatívneho stavu atď.

Adekvátnosť anestézie je zabezpečená riadením rôznych zložiek anestetického manažmentu. Hlavné zložky modernej celkovej anestézie realizujú tieto účinky: 1) inhibícia mentálneho vnímania (hypnóza, hlboká sedácia); 2) blokáda bolestivých (aferentných) impulzov (analgézia); 3) inhibícia autonómnych reakcií (hyporeflexia); 4) vypnutie motorická aktivita(myorelaxácia alebo myopégia).

V tomto ohľade bol predložený koncept takzvaného ideálneho anestetika, ktorý určuje hlavné smery a trendy vo vývoji farmakológie.

Anestéziológovia pracujúci v pediatrii berú do úvahy vlastnosti tela dieťaťa, ktoré ovplyvňujú farmakodynamiku a farmakokinetiku zložiek anestézie. Z nich najdôležitejšie:

• znížená väzbová kapacita proteínov;
• zvýšený distribučný objem;
• zníženie podielu tuku a svalovej hmoty.

V tomto ohľade sa počiatočné dávky a intervaly medzi opakovanými podaniami u detí často výrazne líšia od dávok u dospelých pacientov.

Prostriedky na inhalačnú anestéziu

Inhalačné (v anglickej literatúre - prchavé, "prchavé") anestetikum z výparníka anestéziologického prístroja pri ventilácii vstupuje do alveol a z nich do krvného obehu. Z krvi sa anestetikum šíri do všetkých tkanív, hlavne sa koncentruje v mozgu, pečeni, obličkách a srdci. Vo svaloch a najmä v tukovom tkanive sa koncentrácia anestetika zvyšuje veľmi pomaly a výrazne zaostáva za jeho nárastom v pľúcach.

Pre väčšinu inhalačných anestetík je úloha metabolickej transformácie malá (20 % pre halotán), preto existuje určitý vzťah medzi inhalovanou koncentráciou a koncentráciou v tkanivách (priamo úmerná anestézii oxidom dusným).

Hĺbka anestézie závisí najmä od napätia anestetika v mozgu, ktoré priamo súvisí s jeho napätím v krvi. Posledne menované závisí od objemu alveolárnej ventilácie a veľkosti srdcového výdaja (napríklad zníženie alveolárnej ventilácie a zvýšenie srdcového výdaja predĺžia trvanie indukčnej periódy). Zvlášť dôležitá je rozpustnosť anestetika v krvi. Dietyléter, metoxyflurán, chloroform a trichlóretylén, ktoré sa v súčasnosti používajú zriedkavo, majú vysokú rozpustnosť; nízke - moderné anestetiká (izofluran, sevofluran atď.).

Anestetikum sa môže podávať cez masku alebo endotracheálnu trubicu. Inhalačné anestetiká možno použiť vo forme nereverzibilného (výdych do atmosféry) a reverzného (výdych čiastočne do anestéziologického prístroja, čiastočne do atmosféry) okruhu. Reverzibilný okruh má systém na pohlcovanie vydychovaného oxidu uhličitého.

V pediatrickej anestéziológii sa častejšie používa nereverzibilný okruh, ktorý má množstvo nevýhod, najmä straty tepla pacienta, znečistenie ovzdušia operačnej sály a vysokú spotrebu anestetických plynov. IN posledné roky V súvislosti s nástupom anestéziologicko-respiračnej techniky a monitorovania novej generácie sa začína čoraz viac využívať reverzná okruhová metóda nízkoprietokovej anestézie. Celkový prietok plynu je menší ako 1 l/min.

Celková anestézia inhalačné anestetiká sa u detí používajú oveľa častejšie ako u dospelých pacientov. Je to spôsobené predovšetkým rozšíreným používaním maskovej anestézie u detí. Najpopulárnejším anestetikom v Rusku je halotán (fluorotán), ktorý sa zvyčajne používa v kombinácii s oxidom dusným.

Deti vyžadujú vyššiu koncentráciu inhalačného anestetika (asi o 30 %) ako dospelí, čo zrejme súvisí s rýchlym zvýšením koncentrácie alveolárneho anestetika v dôsledku vysokého pomeru medzi alveolárnou ventiláciou a funkčnou ventiláciou. zvyšková kapacita. Dôležitý je aj vysoký srdcový index a jeho relatívne vysoký podiel na prekrvení mozgu. To vedie k tomu, že u detí dochádza k zavedeniu a zotaveniu z anestézie pri zachovaní všetkých ostatných podmienok rýchlejšie ako u dospelých. Súčasne je možný veľmi rýchly rozvoj kardiodepresívneho účinku, najmä u novorodencov.

Halotan (fluórtán, narkotán, fluotán)- dnes najbežnejšie inhalačné anestetikum v Rusku. U detí spôsobuje postupnú stratu vedomia (v priebehu 1-2 minút); liek nedráždi sliznice dýchacích ciest. Pri ďalšej expozícii a zvýšení inhalačnej koncentrácie na 2,4-4 obj.% nastáva úplná strata vedomia do 3-4 minút od začiatku inhalácie. Halotan má relatívne nízke analgetické vlastnosti, preto sa zvyčajne kombinuje s oxidom dusným alebo narkotickými analgetikami.

Halotan má bronchodilatačný účinok, a preto je indikovaný na anestéziu u detí s bronchiálna astma. Medzi negatívne vlastnosti halotanu patrí zvýšená citlivosť na katecholamíny (ich podávanie počas anestézie halotanom je kontraindikované). Pôsobí kardiodepresívne (inhibuje inotropnú schopnosť myokardu najmä vo vysokých koncentráciách), znižuje periférny cievny odpor a krvný tlak. Halotan výrazne zvyšuje prietok krvi mozgom, a preto sa jeho užívanie neodporúča deťom so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Tiež nie je indikovaný na patológiu pečene.

Enfluran (etrán) má o niečo nižšiu rozpustnosť v krvi/plyne ako halotán, takže indukcia a zotavenie z anestézie sú o niečo rýchlejšie. Na rozdiel od halotanu má enfluran analgetické vlastnosti. Depresívny účinok na dýchanie a srdcový sval je výrazný, ale citlivosť na katecholamíny je výrazne nižšia ako u halotanu. Spôsobuje tachykardiu, zvýšené cerebrálny prietok krvi A intrakraniálny tlak, toxické účinky na pečeň a obličky. Existujú dôkazy o epileptiformnej aktivite enfluranu.

Izofluran (foran) dokonca menej rozpustný ako enfluran. Extrémne nízky metabolizmus (asi 0,2 %) robí anestéziu zvládnuteľnejšou a jej navodenie a zotavenie je rýchlejšie ako pri halotane. Má analgetický účinok. Na rozdiel od halotanu a enfluranu nemá izofluran v priemerných koncentráciách významný vplyv na myokard. Izofluran znižuje krvný tlak v dôsledku vazodilatácie, vďaka čomu mierne zvyšuje srdcovú frekvenciu a nesenzibilizuje myokard na katecholamíny. Menší účinok na mozgovú perfúziu a intrakraniálny tlak ako halotán a enfluran. Medzi nevýhody izofluranu patrí zvýšená indukcia sekrécie dýchacích ciest, kašeľ a pomerne časté (viac ako 20 %) prípady laryngospazmu u detí.

Sevofluran a desfluran- inhalačné anestetiká najnovšej generácie, ktoré v Rusku ešte nenašli široké uplatnenie.

Oxid dusný- bezfarebný plyn ťažší ako vzduch, charakteristického zápachu a sladkastej chuti, nie je výbušný, aj keď horenie podporuje. Dodáva sa v kvapalnej forme vo fľašiach (1 kg kvapalného oxidu dusného vyprodukuje 500 litrov plynu). V tele sa nemetabolizuje. Má dobré analgetické vlastnosti, je však veľmi slabým anestetikom, preto sa používa ako súčasť inhalačnej alebo intravenóznej anestézie. Používa sa v koncentráciách nie vyšších ako 3: 1 vo vzťahu ku kyslíku (vyššie koncentrácie sú spojené s rozvojom hypoxémie). Srdcová a respiračná depresia a účinky na cerebrálny prietok krvi sú minimálne. Dlhodobé užívanie oxidu dusného môže viesť k rozvoju myelodepresie a agranulocytózy.

Komponenty intravenóznej anestézie

Podliehajú týmto požiadavkám: 1) rýchlosť nástupu účinku; 2) ľahké intravenózne podanie (nízka viskozita) a bezbolestná injekcia; 3) minimálna kardiorespiračná depresia; 4) neprítomnosť vedľajšie účinky; 5) možnosť vykonania titračného režimu; 6) rýchle a úplné zotavenie pacienta po anestézii.

Tieto prostriedky sa používajú v kombinácii s inhalačnými prostriedkami aj bez nich - druhá metóda sa nazýva celková intravenózna anestézia (TIA). Práve pri tejto metóde anestézie je možné sa úplne vyhnúť negatívny vplyv na tele personálu operačnej sály.

Hypnotiká zabezpečia vypnutie vedomia pacienta. Majú tendenciu byť vysoko rozpustné v lipidoch a rýchlo prechádzajú cez hematoencefalickú bariéru.

Barbituráty, ketamín, benzodiazepíny a propofol sú široko používané v pediatrickej anestéziológii. Všetky tieto lieky majú rôzne účinky na dýchanie, intrakraniálny tlak a hemodynamiku.

Barbituráty

Najpoužívanejšie barbituráty na celkovú anestéziu sú thiopental sodný a hexenal, ktoré z väčšej časti používa sa na indukciu u dospelých pacientov a oveľa menej často u detí.

Tiopental sodný u detí sa používa najmä na indukciu intravenózne v dávke 5-6 mg/kg, vo veku do 1 roka 5-8 mg/kg, u novorodencov 3-4 mg/kg. Strata vedomia nastáva po 20-30 sekundách a trvá 3-5 minút. Na udržanie účinku sú potrebné dávky 0,5-2 mg/kg. Pre deti sa používa 1% roztok a pre starších ľudí - 2%. Ako väčšina ostatných hypnotík, ani tiopental sodný nemá analgetické vlastnosti, hoci znižuje prah bolesti.

Deti metabolizujú tiopental 2-krát rýchlejšie ako dospelí. Polčas rozpadu lieku je 10-12 hodín, čo závisí hlavne od funkcie pečene, pretože veľmi malé množstvá sa vylučujú močom. Má miernu schopnosť viazať sa na proteíny, najmä albumíny (voľná frakcia je 15-25%). Liečivo je toxické pri subkutánnom alebo intraarteriálnom podaní, má histamínový účinok a spôsobuje útlm dýchania vrátane apnoe. Má slabý vazodilatačný účinok a spôsobuje útlm myokardu a aktivuje parasympatický (vagový) systém. Negatívne hemodynamické účinky sú obzvlášť výrazné počas hypovolémie. Thiopental zvyšuje faryngeálne reflexy a môže spôsobiť kašeľ, čkanie, laryngo- a bronchospazmus. Niektorí pacienti majú toleranciu na tiopental a vyskytuje sa menej často u detí ako u dospelých. Premedikácia promedolom u detí umožňuje znížiť indukčnú dávku približne o 1/3.

Hexenal sa svojimi vlastnosťami len málo líši od tiopentalu. Liečivo je ľahko rozpustné vo vode a takýto roztok sa môže skladovať nie dlhšie ako hodinu. U detí sa podáva intravenózne vo forme 1% roztoku (u dospelých 2-5%) v dávkach podobných tiopentalu. Polčas hexenalu je asi 5 hodín, účinok na dýchanie a hemodynamiku je podobný ako u tiopentalu, aj keď vagový účinok je menej výrazný. Prípady laryngo- a bronchospazmu sú hlásené menej často, preto sa častejšie používa na indukciu.

Dávka tiopentalu a hexenalu na indukciu u starších detí (ako u dospelých) je 4-5 mg/kg pri intravenóznom podaní. Na rozdiel od tiopentalu sa hexenal môže podávať intramuskulárne (IM) a rektálne. Pri intramuskulárnom podaní je dávka hexenalu 8-10 mg/kg (s navodením narkotického spánku v priebehu 10-15 minút). Na rektálne podanie sa hexenal používa v dávke 20-30 mg/kg. Spánok nastáva v priebehu 15-20 minút a trvá najmenej 40-60 minút (nasleduje dlhotrvajúca depresia vedomia vyžadujúca kontrolu). V súčasnosti sa k tejto metóde pristupuje len zriedkavo a iba v prípadoch, keď nie je možné použiť modernejšie techniky.

ketamín- derivát fencyklidínu. Pri podávaní sa laryngeálny, hltanový a kašľové reflexy. U detí sa široko používa na navodenie a udržiavanie anestézie. Je veľmi vhodný na indukciu vo forme intramuskulárnych injekcií: dávka pre deti do 1 roka je 10-13 mg / kg, pre deti do 6 rokov - 8-10 mg / kg, pre staršie deti - 6 -8 mg/kg. Po intramuskulárnom podaní sa účinok dostaví do 4-5 minút a trvá 16-20 minút. Dávky na intravenózne podanie sú 2 mg/kg; účinok sa rozvinie do 30-40 s a trvá asi 5 minút. Na udržanie anestézie sa používa hlavne ako kontinuálna infúzia rýchlosťou 0,5-3 mg/kg za hodinu.

Podávanie ketamínu je sprevádzané zvýšením krvného tlaku a srdcovej frekvencie o 20-30%, čo je dané jeho adrenergnou aktivitou. Ten poskytuje bronchodilatačný účinok. Len 2 % roztoku ketamínu sa vylúčia v nezmenenej forme močom, zvyšná (prevažná) časť sa metabolizuje. Ketamín má vysokú rozpustnosť v lipidoch (5-10 krát vyššiu ako tiopental), čo zabezpečuje jeho rýchly prienik do centrálneho nervového systému. V dôsledku rýchlej redistribúcie z mozgu do iných tkanív poskytuje ketamín pomerne rýchle prebudenie.

Pri rýchlom podaní môže spôsobiť útlm dýchania, spontánne pohyby, zvýšené svalový tonus, intrakraniálne a vnútroočný tlak.

U dospelých a starších detí podávanie lieku (zvyčajne intravenózne) bez predchádzajúcej ochrany benzodiazepíny (BD) deriváty (diazepam, midazolam) môžu spôsobiť nepríjemné sny a halucinácie. Na zmiernenie vedľajších účinkov sa používa nielen BD, ale aj piracetam. 1/3 detí v pooperačnom období zvracia.

Deti na rozdiel od dospelých znášajú ketamín oveľa lepšie, a preto sú indikácie na jeho použitie v detskej anestéziológii pomerne široké.

V autoanestézii sa ketamín široko používa na bolestivé procedúry, katetrizáciu centrálnej žily a obväzy a menšie chirurgické zákroky. Ako súčasť anestézie je indikovaný na úvod a na udržiavanie v rámci kombinovanej anestézie.

Kontraindikácie

Kontraindikácie podávania ketamínu sú patológia CNS spojená s intrakraniálnou hypertenziou, arteriálnou hypertenziou, epilepsiou, duševnými chorobami a hypertyreózou.

Hydroxybutyrát sodný sa používa u detí na vyvolanie a udržanie anestézie. Na indukciu sa predpisuje intravenózne v dávke asi 100 mg/kg (účinok sa vyvíja po 10-15 minútach), perorálne v 5% roztoku glukózy v dávke 150 mg/kg alebo intramuskulárne (120-130 mg/ kg) - v týchto prípadoch sa účinok dostaví po 30 minútach a trvá asi 1,5-2 hodiny.Na indukciu sa hydroxybutyrát zvyčajne používa v kombinácii s inými liekmi, najmä s benzodiazepínmi, promedolom alebo barbiturátmi a na udržanie anestézie - s inhalačné anestetiká. Kardiodepresívny účinok prakticky chýba.

Hydroxybutyrát sodný sa ľahko zaraďuje do metabolizmu a po rozklade sa vylučuje z tela vo forme oxidu uhličitého. Malé množstvá (3-5%) sa vylučujú močom. Po intravenóznom podaní sa maximálna koncentrácia v krvi dosiahne po 15 minútach, pri perorálnom podaní sa táto doba predlžuje na takmer 1,5 hodiny.

Môže spôsobiť spontánne pohyby, výrazné zvýšenie periférnych vaskulárna rezistencia a mierne zvýšenie krvného tlaku. Niekedy sa pozoruje útlm dýchania, vracanie (najmä pri perorálnom podaní), motorická a rečová nepokoj na konci účinku a pri dlhodobom podávaní - hypokaliémia.

Benzodiazepíny (BD)široko používaný v anestéziológii. Ich pôsobenie je sprostredkované zvýšením inhibičného účinku kyseliny gama-aminomaslovej na neurónový prenos. Biotransformácia prebieha v pečeni.

Najpoužívanejším v anestéziologickej praxi je diazepam. Má upokojujúci, sedatívny, hypnotický, antikonvulzívny a myorelaxačný účinok, zvyšuje účinok narkotík, analgetík a neuroleptík. U detí, na rozdiel od dospelých, nespôsobuje duševná depresia. Používa sa v pediatrickej anestéziológii na premedikáciu (zvyčajne IM v dávke 0,2-0,4 mg/kg), ako aj intravenózne ako súčasť anestézie na úvod (0,2-0,3 mg/kg) a udržiavanie anestézie vo forme bolusov alebo kontinuálne infúzie.

Pri perorálnom podaní sa dobre vstrebáva z čriev (maximálne plazmatické koncentrácie sa dosiahnu po 60 minútach). Asi 98 % sa viaže na plazmatické bielkoviny. Je to pomaly sa uvoľňujúce liečivo z tela (polčas sa pohybuje od 21 do 37 hodín) a preto sa považuje za ťažko podávateľný liek.

Pri parenterálnom podaní dospelým pacientom s hypovolémiou môže diazepam spôsobiť miernu arteriálnu hypotenziu. U detí sa zníženie krvného tlaku pozoruje oveľa menej často - pri užívaní v kombinácii s tiopentalom, fentanylom alebo propofolom. Dysfunkcia dýchania môže byť spojená s svalová hypotónia centrálna genéza najmä v kombinácii s opioidmi. Pri intravenóznom podaní možno pozorovať bolesť pozdĺž žily, ktorá sa zmierňuje predbežným podaním lidokaínu.

Midazolam je oveľa lepšie zvládnuteľný ako diazepam, a preto sa čoraz častejšie používa v anestéziológii. Okrem hypnotického, sedatívneho, antikonvulzívneho a relaxačného účinku spôsobuje anterográdnu amnéziu.

Používa sa na premedikáciu u detí: 1) ústami (u nás používajú ampulkovú formu, aj keď sa vyrábajú špeciálne sladké sirupy) v dávke 0,75 mg/kg pre deti od 1 roka do 6 rokov a 0,4 mg/kg od 6 do 12 rokov, jej účinok prejavuje sa po 10-15 minútach; 2) intramuskulárne v dávke 0,2-0,3 mg/kg; 3) do rekta do ampulky rekta v dávke 0,5-0,7 mg/kg (účinok nastáva po 7-8 minútach); 4) intranazálne v kvapkách pre deti do 5 rokov v dávke 0,2 mg / kg (v tomto prípade sa účinok dostaví do 5 minút, blíži sa intravenózne). Po premedikácii midazolamom možno dieťa ľahko oddeliť od rodičov. Široko používaný ako zložka anestézie na indukciu (IV 0,15-0,3 mg/kg) a udržiavanie anestézie formou kontinuálnej infúzie v titračnom režime rýchlosťou 0,1 až 0,6 mg/kg za hodinu a jej prerušenie 15 min. pred ukončením operácie.

Polčas midazolamu (1,5-4 hodiny) je 20-krát kratší ako polčas diazepamu. Pri perorálnom podaní sa asi 50 % midazolamu metabolizuje v pečeni. Pri intranazálnom podaní sa vzhľadom na absenciu primárneho hepatálneho metabolizmu účinok blíži intravenóznemu podaniu, a preto sa musí dávka znížiť.

Midazolam má malý vplyv na hemodynamiku, pri rýchlom podaní lieku je možný útlm dýchania. Alergické reakcie sú extrémne zriedkavé. V posledných rokoch v zahraničnej literatúry Náznaky škytavky môžete nájsť po použití midazolamu.

Midazolam sa dobre kombinuje s rôzne drogy(droperidol, opioidy, ketamín). Jeho špecifický antagonista flumazenil (Anexat) sa podáva dospelým v nárazovej dávke 0,2 mg/kg a potom 0,1 mg každú minútu až do prebudenia.

Propofol (diprivan)- 2,6-diizopropylfenol, krátkodobo pôsobiace hypnotikum s veľmi rýchla akcia. Dostupné ako 1% roztok v 10% emulzii sójového oleja (Intralipid). U detí sa používa od roku 1985. Propofol spôsobuje rýchlu (v priebehu 30-40 s) stratu vedomia (u dospelých v dávke 2 mg/kg, trvanie je asi 4 minúty), po ktorej nasleduje rýchle zotavenie. Pri navodení anestézie u detí je jeho dávkovanie výrazne vyššie ako u dospelých: odporúčaná dávka pre dospelých je 2-2,5 mg / kg, pre malé deti - 4-5 mg / kg.

Na udržanie anestézie sa u detí odporúča kontinuálna infúzia s počiatočnou rýchlosťou približne 15 mg/kg za hodinu. Potom existujú rôzne infúzne režimy. Charakteristickým znakom propofolu je veľmi rýchle zotavenie po ukončení jeho podávania s rýchlou aktiváciou motorických funkcií v porovnaní s barbiturátmi. Dobre sa kombinuje s opiátmi, ketamínom, midazolamom a inými liekmi.

Propofol potláča laryngeálne-faryngeálne reflexy, čo umožňuje úspešné použitie laryngeálnej masky, znižuje vnútrolebečný tlak a tlak cerebrospinálnej tekutiny má antiemetický účinok a nemá prakticky žiadny histamínový účinok.

Medzi vedľajšie účinky propofolu patrí bolesť v mieste vpichu, ktorej sa dá predísť súčasným podaním lignokaínu (1 mg na 1 ml propofolu). Propofol spôsobuje u väčšiny detí útlm dýchania. Pri podávaní závisí od dávky arteriálna hypotenzia v dôsledku zníženej vaskulárnej rezistencie, zvýšeného vagového tonusu a bradykardie. Možno pozorovať vzrušenie a spontánne motorické reakcie.

Droperidol, antipsychotikum butyrofenónového typu, sa široko používa v režimoch celkovej intravenóznej a vyváženej anestézie. Droperidol má výrazný sedatívny účinok. Dobre sa kombinuje s analgetikami, ketamínovými a benzodiazepínovými derivátmi. Má výrazný antiemetický účinok, má α-adrenolytický účinok (to môže byť prospešné pri prevencii spazmov v mikrocirkulačnom systéme pri chirurgických zákrokoch), zabraňuje účinku katecholamínov (protistresové a protišokové účinky) a má lokálne analgetické a antiarytmické účinky.

Používa sa u detí na premedikáciu intramuskulárne 30-40 minút pred operáciou v dávke 1-5 mg/kg; na indukciu sa používa intravenózne v dávke 0,2-0,5 mg/kg, zvyčajne spolu s fentanylom (tzv. neuroleptanalgézia, NLA); účinok sa dostaví po 2-3 minútach. Ak je to potrebné, znovu zaveďte na udržanie anestézie v dávkach 0,05-0,07 mg/kg.

Nežiaduce účinky - extrapyramídové poruchy, ťažká hypotenzia u pacientov s hypovolémiou.

Narkotické analgetiká zahŕňajú ópiové alkaloidy (opiáty) a syntetické zlúčeniny s vlastnosťami podobnými opiátom (opiáty). Narkotické analgetiká sa v tele viažu na opioidné receptory, ktoré sa štrukturálne a funkčne delia na mu, delta, kappa a sigma. Najaktívnejšie a najúčinnejšie lieky proti bolesti sú agonisty m-receptorov. Patria sem morfín, fentanyl, promedol, nové syntetické opioidy – alfentanil, sufentanil a remifentanil (v Rusku zatiaľ neregistrované). Okrem vysokej antinociceptívnej aktivity spôsobujú tieto lieky množstvo vedľajších účinkov vrátane eufórie, depresie dýchacie centrum, vracanie (nauzea, vracanie) a iné príznaky inhibície činnosti gastrointestinálneho traktu, psychické a fyzická závislosť s ich dlhodobým užívaním.

Na základe účinku na opiátové receptory sa moderné narkotické analgetiká delia do 4 skupín: plné agonisty (spôsobujú maximálnu možnú analgéziu), čiastočné agonisty (slabo aktivujú receptory), antagonisty (viažu sa na receptory, ale neaktivujú ich) a agonisty/antagonisty (aktivujú jednu skupinu a blokujú druhú).

Narkotické analgetiká sa používajú na premedikáciu, navodenie a udržiavanie anestézie a na pooperačnú analgéziu. Ak sa však na všetky tieto účely použijú agonisty, čiastočné agonisty sa používajú hlavne na pooperačnú analgéziu a antagonisty sa používajú ako antidotá pri predávkovaní agonistami.

Morfín- klasické narkotické analgetikum. Jeho analgetická účinnosť sa považuje za jednotu. Schválené na použitie u detí všetkých vekových skupín. Dávky na indukciu u detí sú 0,05-0,2 mg / kg intravenózne, na udržiavanie - 0,05-0,2 mg / kg intravenózne každé 3-4 hodiny.Používa sa aj epidurálne. Zničené v pečeni; Pri patológii obličiek sa môžu akumulovať metabolity morfínu. Medzi početnými vedľajšími účinkami morfínu treba osobitne spomenúť útlm dýchania, zvýšený intrakraniálny tlak, kŕče zvierača, nevoľnosť a vracanie a možnosť uvoľnenia histamínu pri intravenóznom podaní. U novorodencov bola zaznamenaná zvýšená citlivosť na morfín.

Trimeperidín (Promedol)- syntetický opioid, ktorý sa široko používa v pediatrickej anestéziológii a na premedikáciu (0,1 mg/rok života intramuskulárne) a ako analgetická zložka celkovej anestézie počas operácií (0,2 – 0,4 mg/kg po 40 – 50 minútach intravenózne) a za účelom pooperačnej analgézie (v dávkach 1 mg/rok života, ale nie viac ako 10 mg intramuskulárne). Po intravenóznom podaní je polčas promedolu 3-4 hodiny.V porovnaní s morfínom má promedol menšiu analgetickú silu a menej výrazné vedľajšie účinky.

Fentanyl- syntetické narkotické analgetikum široko používané v pediatrii. Jeho analgetická aktivita je 100-krát vyššia ako u morfínu. Mierne mení krvný tlak a nespôsobuje uvoľňovanie histamínu. Používa sa u detí: na premedikáciu - intramuskulárne 30-40 minút pred operáciou 0,002 mg / kg, na indukciu - intravenózne 0,002-0,01 mg / kg. Po intravenóznom podaní (rýchlosťou 1 ml/min) dosiahne účinok maximum po 2-3 minútach. Na udržanie analgézie počas chirurgického zákroku sa podáva 0,001-0,004 mg/kg každých 20 minút ako bolus alebo infúzia. Používa sa v kombinácii s droperidolom (neuroleptanalgézia) a benzodiazepínmi (ataralgézia), pričom v týchto prípadoch sa trvanie účinnej analgézie zvyšuje (až na 40 minút).

Fentanyl sa pre svoju vysokú rozpustnosť v tukoch hromadí v tukových zásobách, a preto jeho polčas rozpadu z tela môže dosiahnuť 3-4 hodiny.Pri prekročení racionálnych dávok to môže ovplyvniť včasné obnovenie spontánneho dýchania po operácii (pri útlme dýchania antagonisty opioidných receptorov nalorfín alebo naloxón, v posledných rokoch sa na tento účel používajú agonisty-antagonisty - nalbufín, butorfanoltartrát a pod.).

Vedľajšie účinky fentanylu okrem centrálnej respiračnej depresie zahŕňajú ťažkú ​​svalovú a hrudnú stuhnutosť (najmä po rýchlom intravenóznom podaní), bradykardiu, zvýšený ICP, miózu, kŕče zvierača a kašeľ pri rýchlom intravenóznom podaní.

Piritramid (dipidolor) má podobný účinok ako morfín. Dávka na indukciu u detí je 0,2 - 0,3 mg / kg intravenózne, na udržiavanie - 0,1 - 0,2 mg / kg každých 60 minút. Na zmiernenie pooperačnej bolesti sa podáva v dávke 0,05-0,2 mg/kg každých 4-6 hodín.Pôsobí mierne sedatívne. Nemá prakticky žiadny vplyv na hemodynamiku. Pri intramuskulárnom podaní je polčas 4-10 hodín Metabolizuje sa v pečeni. Vedľajšie účinky sa prejavujú vo forme nevoľnosti a vracania, kŕčov zvierača a zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Pri použití veľkých dávok je možná depresia dýchania.

Z liekov zo skupiny agonistov-antagonistov opioidných receptorov sa v Rusku používa buprenorfín (morfín, Temgesik), nalbufín (Nubain), butorfanol (Moradol, Stadol, Beforal) a pentazocín (Fortral, Lexir). Analgetická sila týchto liekov nie je dostatočná na ich použitie ako primárneho analgetika, preto sa používajú najmä na zmiernenie pooperačnej bolesti. Pre svoj antagonistický účinok na m-receptory sa tieto lieky používajú na zvrátenie nežiaducich účinkov opiátov a predovšetkým na zmiernenie útlmu dýchania. Umožňujú vám zmierniť vedľajšie účinky, ale zachovať úľavu od bolesti.

Pentazocín sa však môže použiť u dospelých aj detí na konci fentanylovej anestézie, keď umožňuje rýchlu úľavu pri útlme dýchania a zachováva analgetickú zložku. U detí sa podáva intravenózne v dávke 0,5-1,0 mg/kg.

Svalové relaxanty

Svalové relaxanciá (MP) sú neoddeliteľnou súčasťou modernej kombinovanej anestézie, poskytujúcej relaxáciu priečne pruhovaného svalstva. Používajú sa na intubáciu priedušnice, zabraňujú reflexnej svalovej aktivite a uľahčujú mechanickú ventiláciu.

Podľa dĺžky účinku sa svalové relaxanciá delia na lieky ultrakrátko pôsobiace - menej ako 5-7 minút, krátkodobo pôsobiace - menej ako 20 minút, stredne pôsobiace - menej ako 40 minút a dlhodobo pôsobiace - viac ako 40 minút. V závislosti od mechanizmu účinku možno MP rozdeliť do dvoch skupín – depolarizujúce a nedepolarizujúce.

Ultrakrátky účinok majú depolarizujúce myorelaxanciá, hlavne prípravky suxametónia (listenón, ditilín a myorelaxín). Nervovosvalový blok spôsobený týmito liekmi má nasledujúce charakteristické znaky.

Intravenózne podanie spôsobuje úplnú neuromuskulárnu blokádu v priebehu 30-40 s, a preto zostávajú tieto lieky nevyhnutné pre urgentnú tracheálnu intubáciu. Trvanie nervovosvalovej blokády je zvyčajne 4-6 minút, preto sa používajú buď len na endotracheálnu intubáciu s následným prechodom na nedepolarizujúce lieky, alebo pri krátkych výkonoch (napríklad bronchoskopia v celkovej anestézii), kedy je možné ich frakčné podanie používa sa na predĺženie myopégie.

Medzi vedľajšie účinky depolarizujúcich MP patrí objavenie sa svalových zášklbov (fibrilácia) po ich podaní, ktoré spravidla netrvajú dlhšie ako 30-40 s. Dôsledkom toho sú bolesti svalov po anestézii. Stáva sa to častejšie u dospelých a detí s vyvinutým svalstvom. V čase svalovej fibrilácie sa draslík uvoľňuje do krvi, čo môže byť nebezpečné pre fungovanie srdca. Aby sa predišlo tomuto nepriaznivému účinku, odporúča sa vykonať prekurarizáciu - zavedenie malých dávok nedepolarizujúcich svalové relaxanciá (MP).

Depolarizujúce myorelaxanciá zvyšujú vnútroočný tlak, preto by sa u pacientov s glaukómom mali používať opatrne a ich použitie sa neodporúča u pacientov s penetrujúcimi poraneniami oka. Podávanie depolarizujúcich MP môže spôsobiť bradykardiu a vyvolať vznik syndrómu malígnej hypertermie.

Suxametónium vo svojej chemickej štruktúre možno považovať za dvojitú molekulu acetylcholín (ACh). Používa sa vo forme 1-2% roztoku v dávke 1-2 mg/kg intravenózne. Alternatívne sa liek môže podávať sublingválne; v tomto prípade sa blok vyvíja po 60-75 s.

Nedepolarizujúce svalové relaxanciá

Nedepolarizujúce svalové relaxanciá zahŕňajú krátko, stredne a dlhodobo pôsobiace lieky. V súčasnosti sa najčastejšie používajú lieky steroidnej a izochinolínovej série.

Nedepolarizujúci poslanci majú tieto vlastnosti:

• v porovnaní s depolarizujúcimi MP pomalší nástup účinku (aj pri krátkodobo pôsobiacich liekoch) bez fenoménu svalovej fibrilácie;
• účinok depolarizujúcich svalových relaxancií prestáva pod vplyvom anticholínesterázových liekov;
• trvanie eliminácie u väčšiny nedepolarizujúcich MP závisí od funkcie obličiek a pečene, hoci pri opakovanom podávaní väčšiny MP je možná akumulácia lieku, a to aj u pacientov s normálnou funkciou týchto orgánov;
• väčšina nedepolarizujúcich svalových relaxancií má histamínový účinok;
• predĺženie bloku pri použití inhalačných anestetík sa líši v závislosti od typu lieku: použitie halotanu spôsobuje predĺženie bloku o 20%, izofluran a enfluran - o 30%.

Tubokurarínchlorid (tubokurarín, tubarín)- derivát izochinolínov, prírodný alkaloid. Toto je prvý svalový relaxant používaný na klinike. Liek je dlhodobo pôsobiaci (35-45 minút), preto sa opakované dávky v porovnaní s počiatočnými znižujú 2-4 krát, takže relaxácia sa predĺži o ďalších 35-45 minút.

Vedľajšie účinky zahŕňajú výrazný histamínový účinok, ktorý môže viesť k rozvoju laryngo- a bronchospazmu, zníženiu krvného tlaku a tachykardii. Droga má výraznú schopnosť kumulovať sa.

Pankuróniumbromid (Pavulon), podobne ako pipekuróniumbromid (Arduan), sú steroidné zlúčeniny, ktoré nemajú hormonálna aktivita. Odvolávajú sa na neuromuskulárne blokátory (NMB) dlhodobo pôsobiace; svalová relaxácia trvá 40-50 minút. Pri opakovanom podávaní sa dávka zníži 3-4 krát: so zvyšujúcou sa dávkou a frekvenciou podávania sa zvyšuje akumulácia lieku. Medzi výhody liekov patrí nízka pravdepodobnosť účinku histamínu a zníženie vnútroočného tlaku. Vedľajšie účinky sú charakteristické pre pankurónium: mierne zvýšenie krvného tlaku a srdcovej frekvencie (niekedy je zaznamenaná výrazná tachykardia).

Vecuronium bromid (norcuron)- steroidná zlúčenina, stredná MP. V dávke 0,08-0,1 mg/kg umožňuje tracheálnu intubáciu do 2 minút a spôsobuje blok v trvaní 20-35 minút; s opakovaným podávaním - do 60 minút. Kumuluje sa pomerne zriedkavo, častejšie u pacientov s poruchou funkcie pečene a/alebo obličiek. Má nízky histamínový účinok, aj keď v zriedkavých prípadoch spôsobuje pravdu anafylaktické reakcie.

atracurium besilate (tracrium)- myorelaxans so stredne dlhým účinkom zo skupiny izochinolínových derivátov. Intravenózne podanie Tracrium v ​​dávkach 0,3-0,6 mg/kg umožňuje vykonať tracheálnu intubáciu za 1,5-2 minúty. Doba pôsobenia je 20-35 minút. Pri frakčnom podávaní sa následné dávky znížia 3-4 krát, zatiaľ čo opakované bolusové dávky predlžujú svalovú relaxáciu o 15-35 minút. Odporúča sa infúzia atrakúria rýchlosťou 0,4 – 0,5 mg/kg za hodinu. Obdobie zotavenia trvá 35 minút.

Nemá negatívny vplyv na hemodynamiku, nehromadí sa. Vďaka jedinečnej schopnosti spontánnej biodegradácie (Hofmannova eliminácia) má atrakúrium predvídateľný účinok. Nevýhody lieku zahŕňajú histamínový účinok jedného z jeho metabolitov (laudonozín). Vzhľadom na možnosť spontánnej biodegradácie by sa atrakurium malo uchovávať iba v chladničke pri teplote 2 až 8 °C. Nemiešajte atrakurium v ​​tej istej injekčnej striekačke s tiopentalom a alkalickými roztokmi.

Mivacurium chlorid (mivacron)- jediný krátkodobo pôsobiaci nedepolarizujúci MP, derivát izochinolínového radu. Pri dávkach 0,2-0,25 mg/kg je tracheálna intubácia možná po 1,5-2 minútach. Trvanie bloku je 2-2,5-krát dlhšie ako u suxametónia. Môže sa podávať ako infúzia. U detí je počiatočná rýchlosť infúzie 14 mg/kg za minútu. Mivakúrium má výnimočné parametre blokovej obnovy (2,5-krát kratšie ako vekurónium a 2-krát kratšie ako atrakúrium); takmer úplné (95 %) obnovenie nervovosvalového vedenia nastáva u detí po 15 minútach.

Liečivo sa nehromadí a má minimálny vplyv na parametre krvného obehu. Účinok histamínu je slabý a prejavuje sa vo forme krátkodobého začervenania pokožky tváre a hrudníka. U pacientov s poruchou funkcie obličiek a pečene sa má počiatočná rýchlosť infúzie znížiť bez výrazného zníženia celkovej dávky. Mivacurium je relaxant voľby pri krátkych výkonoch (najmä endoskopickej chirurgii), v jednodňových nemocniciach, pri operáciách s nepredvídateľným trvaním av prípade potreby rýchle uzdravenie neuromuskulárnu blokádu.

Cisatracurium (nimbex)- nedepolarizujúci NMB, je jedným z desiatich stereoizomérov atrakúria. Nástup účinku, trvanie a obnova bloku sú podobné ako pri atrakúriu. Po podaní dávok 0,10 a 0,15 mg/kg je možné tracheálnu intubáciu vykonať za približne 2 minúty, trvanie bloku je približne 45 minút a doba zotavenia je približne 30 minút. Na udržanie bloku je rýchlosť infúzie 1-2 mg/kg za minútu. U detí, keď sa podáva cisatracurium, je nástup, trvanie a zotavenie bloku kratšie v porovnaní s dospelými.

Treba poznamenať, že nedochádza k žiadnym zmenám v obehovom systéme a (čo je najdôležitejšie) k absencii účinku histamínu. Podobne ako atrakúrium podlieha Hofmannovej eliminácii nezávislej od orgánu. Vlastniť každého pozitívne vlastnosti atrakúrium (žiadna akumulácia, orgánovo nezávislá eliminácia, absencia aktívnych metabolitov), ​​berúc do úvahy nedostatok histamínového účinku, cisatrakúrium je bezpečnejší neuromuskulárny blokátor s priemernou dobou účinku, ktorý môže byť široko používaný v rôznych oblastiach anestéziológie a resuscitácie .

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

"Pred ním bola operácia vždy utrpením"

Epitaf na pomníku W. Mortona v Bostone.

Úvod.

V predchádzajúcej prednáške bolo poznamenané, že všetky metódy úľavy od bolesti sú rozdelené do troch typov: celková, lokálna a kombinovaná anestézia.

Tradične sa pojmy „celková anestézia“ a „anestézia“ považujú za synonymá. Upozorňujeme, že to nie je úplne pravda. Anestézia je umelo vyvolaná reverzibilná inhibícia centrál nervový systém, sprevádzané stratou vedomia, citlivosti, svalového tonusu a niektorých typov reflexov. Pri narkóze dochádza k vypnutiu vedomia a bolesti na úrovni mozgovej kôry. Keďže sa však reakcia na zranenie a bolesť tvorí v podkôrových štruktúrach, nestačí to na dostatočnú ochranu tela počas operácie. Pod pojmom „celková anestézia“ sa preto rozumie stav, keď sa dosiahne potrebná inhibícia všetkých štruktúr nervového systému, ktoré sú spojené s tvorbou a prejavom reakcie na bolesť a poranenie. Tento stav je možné dosiahnuť pomocou rôznych metód, vrátane anestézie.

Komponenty celkovej anestézie.

Celková anestézia rieši dva problémy. Po prvé, predchádza nežiaducim následkom operačnej agresie. Po druhé, vytvára najlepšie podmienky na vykonanie operácie. To zabezpečujú rôzne komponenty. Zložkami anestézie sa rozumejú opatrenia, ktoré zabraňujú nepriaznivým patofyziologickým reakciám organizmu na operačnú traumu: psychická nepohoda, bolesť, svalové napätie, neurovegetatívne a neuroendokrinné poruchy, zmeny krvného obehu, dýchania a metabolizmu.

Rozlišujú sa nasledujúce zložky celkovej anestézie.

1. Anestézia (z gréckeho narke - necitlivosť, necitlivosť).

2. Analgézia (z gréckeho an-denial, algos-bolesť).

3. Neurovegetatívna blokáda.

4. Myorelaxácia (imobilizácia a relaxácia svalov).

5. Udržiavanie primeranej výmeny plynu.

6. Udržiavanie dostatočného krvného obehu.

7. Regulácia metabolických procesov.

Anestézia by sa teda mala v súčasnosti považovať za hlavný, ale nie jediný prvok celkovej anestézie.

Klasifikácia anestézie.

Existuje niekoľko klasifikácií anestézie.

Podľa faktorov vyvolávajúcich anestéziu.

Farmakodynamická anestézia.

Elektronarkóza.

Hypnonarkóza.

Elektronarkóza sa vyskytuje v dôsledku vystavenia elektrickému poľu. Hypnonarkóza je spôsobená hypnózou. Okamžite treba poznamenať, že v súčasnosti sa tieto typy prakticky nepoužívajú. Hlavnou je farmakodynamická anestézia. Vyskytuje sa pod pôsobením farmakologických liekov.

Podľa spôsobu podávania farmakologických liečiv.

Existuje inhalačná a neinhalačná anestézia.

Počas inhalačnej anestézie sa anestetikum podáva cez dýchacie cesty. Pri neinhalačnej anestézii sa používajú iné spôsoby podávania anestetík (intravenózne, intramuskulárne, rektálne).

Inhalačná anestézia sa v závislosti od spôsobu podávania anestetického lieku delí na maskovú, endotracheálnu a endobronchiálnu anestéziu.

Podľa formy použitého anestetika.

V závislosti od toho, či sa používajú kvapalné alebo plynné anestetiká, sa rozlišujú plynová anestézia, anestézia kvapalnými prchavými látkami a zmiešaná.

Podľa počtu užívaných liekov.

Mononarkóza (čistá anestézia) – používa sa jedna omamná látka.

Zmiešané - súčasne sa používajú dve alebo viac liekov.

Kombinovaná anestézia – v rôznych štádiách operácie sa používajú rôzne omamné látky alebo sa kombinujú spôsoby podania (jeden liek sa podáva inhalačne, druhý intravenózne).

Na použitie v rôznych fázach operácie.

Existuje úvodná, udržiavacia a základná anestézia.

Indukčná anestézia sa používa na rýchlu eutanáziu pacienta a zníženie množstva hlavnej omamnej látky. Je krátkodobý a vyskytuje sa rýchlo bez excitačnej fázy.

Podporná (hlavná, primárna) je anestézia používaná počas celého chirurgického zákroku. Ak sa k hlavnému účinku pridá ďalšia látka, nazýva sa to dodatočná anestézia.

Základná anestézia (základná anestézia) je povrchová anestézia, pri ktorej sa liek podáva pred alebo súčasne s hlavným anestetikom na zníženie dávky hlavnej omamnej látky.

Existuje aj viaczložková kombinovaná a kombinovaná anestézia.

Viaczložková kombinovaná anestézia je kombinácia omamných látok s farmakologickými látkami pôsobiacimi na jednotlivé telesné funkcie (svalové relaxanciá, blokátory ganglií, analgetiká a pod.)

Kombinovaná anestézia je súčasné použitie metód celkovej a lokálnej anestézie.

Aktuálna strana: 13 (kniha má spolu 39 strán)

písmo:

100% +

Sekcia 8
Základy anestéziológie

Anestéziológia študuje metódy ochrany tela pred špeciálnym typom poranenia - chirurgickým zákrokom. Zahŕňa aj prípravu na operáciu a zvládnutie pooperačného obdobia.

Anestetické metódy boja proti bolesti a iným škodlivým účinkom poranenia sa široko používajú pri šoku, rôznych syndrómoch silnej bolesti a mimo operačnej sály. Na prevenciu bolesti pri pôrode sa čoraz častejšie používa anestézia.

KOMPONENTY ANESTÉZIE

Pomôcť telu vyrovnať sa s vážna choroba, úraz, operácia, musíte použiť súbor metód, ktoré chránia telo pred bolesťou a ťažkým poškodením dýchacích a obehových orgánov. Nedá sa to urobiť len jednou metódou. Lieky proti bolesti teda takmer vždy tlmia dýchanie a treba ho umelo udržiavať. Umelé dýchanie zasa ovplyvňuje funkciu obličiek, preto je potrebné sledovať ich prácu a v prípade potreby ju zlepšiť.

Vzhľadom na zmeny v organizme je dôležité kombinovať rôzne metódy kontroly funkcií životne dôležitých orgánov. Tieto metódy sú súčasťou anestézie. Tieto zložky sú rozdelené na všeobecné a špeciálne. Prvé sa používajú v tej či onej miere na akúkoľvek anestéziu. Druhý - len za zvláštnych okolností.

Umelý obeh sa využíva napríklad pri operáciách srdca a ciev, pri edémoch mozgu je indikovaný pokles vnútrolebkového tlaku.

Bežné zložky anestézie

Na ochranu pacienta pred chirurgickou traumou a zároveň vytvorenie najlepších podmienok pre operáciu je potrebné zabezpečiť a realizovať množstvo opatrení.

1. Odstránenie bolesti. Táto zložka sa nazýva analgézia (z lat. an-"negácia", algos -„bolesť“, t. j. „absencia bolesti“). Bolesť možno tlmiť rôznymi spôsobmi a na rôznych úrovniach pomocou lokálnych anestetík, rôznych typov lokálnej anestézie, narkotických analgetík (promedol, morfín). Voľba závisí od mnohých okolností – od povahy operácie, od stavu mysle pacienta, no bolesť treba vždy úplne potlačiť. Toto je hlavná podmienka prevencie bolestivého šoku.

2. Prevencia nežiaducich duševných reakcií. Dá sa to dosiahnuť pomocou celkových anestetík, ktoré vypínajú alebo tlmia vedomie, ako aj pomocou iných liekov, ktoré vedomie nevypínajú, ale len robia nervový systém odolným voči negatívnym vplyvom. mentálne poruchy. Treba upozorniť, že bolesť môžu potlačiť aj niektoré celkové anestetiká (oxid dusný, éter, pentran). Zároveň fluorotan a tiopental sodný takmer nepotláčajú bolesť.

3. Prevencia nežiaducich reakcií autonómneho nervového systému. Toto nie je vždy možné vykonať pomocou prvých dvoch komponentov. Preto sa na zníženie týchto reakcií používajú špeciálne lieky, ktoré blokujú reakcie, ktoré sa vykonávajú pomocou acetylcholínu (cholínergné reakcie) alebo norepinefrínu a adrenalínu (adrenergné reakcie). Tieto lieky sa nazývajú anticholinergiká (napríklad atropín) a adrenolytiká (napríklad arfonáda).

4. Poskytovanie svalovej relaxácie (myopégia). Celková a lokálna anestézia eliminuje motorické reakcie a zabraňuje zvýšeniu svalového tonusu v reakcii na podráždenie. K svalovej relaxácii pri celkovej anestézii však dochádza len vo výraznej hĺbke a s lokálnou anestézou (napríklad epidurálnou) je spojená s určitými nebezpečenstvami. Preto sa v súčasnosti na dobré znehybnenie a uvoľnenie svalov používajú špeciálne látky - myorelaxanciá, čiže myorelaxanciá. Umožňujú vám uvoľniť svaly vo veľmi povrchnej celkovej anestézii. Svalové relaxanciá uvoľňujú všetky svaly vrátane dýchacích svalov. To vás núti kompenzovať vonkajšie dýchanie pomocou umelej pľúcnej ventilácie (ALV).

5. Udržiavanie dostatočnej výmeny plynu. Operácia sa vždy mení a často narúša vonkajšie dýchanie. Skryté poruchy dýchania sú obzvlášť nebezpečné, keď príznaky hladovania kyslíkom (hypoxia) alebo hromadenie oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnia) nie sú príliš demonštratívne. Preto je potrebné počas celej prevádzky dôkladne vyhodnocovať výmenu plynu a v prípade potreby ju udržiavať pomocou umelých metód.

6. Udržiavanie primeraného (dostatočného) krvného obehu. Počas operácie sa menia všetky ukazovatele krvného obehu, ale predovšetkým objem cirkulujúcej krvi (CBV). Nedostatok objemu cirkulujúcej krvi je hlavný dôvod chirurgický a pooperačný šok. Preto je potrebné urýchlene doplniť krvnú stratu a v prípade potreby použiť iné metódy na udržanie dostatočného objemu cirkulujúcej krvi. Medzi takéto metódy patrí umelé nahradenie časti krvi roztokmi náhrady krvi (umelé riedenie alebo hemodilúcia), umelé zníženie krvného tlaku (umelá hypotenzia).

7. Regulácia metabolických procesov. Táto zložka je obzvlášť dôležitá v pooperačnom období a počas intenzívnej starostlivosti. Ale aj počas operácie musíte starostlivo sledovať hlavné ukazovatele metabolizmu - teplotu, pH, zloženie elektrolytov v krvi.

Význam týchto zložiek sa u rôznych pacientov a počas operácií rôznej závažnosti líši. Oprava hernie sa teda môže úspešne vykonať v lokálnej anestézii. Hlavná vec je poskytnúť prvú zložku, t.j. analgéziu. Ale oprava hernie u dieťaťa vyžaduje použitie celkovej anestézie, pretože duševná trauma(strach z operácie) prevláda nad všetkými ostatnými.

Špeciálne (špecifické) zložky anestézie

Sú nevyhnutné pri obzvlášť zložitých zásahoch. Pri pľúcnych operáciách je teda potrebné zabrániť prechodu spúta z chorých pľúc do zdravých. Sú na to špeciálne hadičky – bronchiálne blokátory.

Pri operáciách srdca je vypnuté z krvného obehu a srdcová činnosť je umelo zastavená a krvný obeh sa vykonáva pomocou prístrojov kardiopulmonálny bypass(AIC). Tieto zložky, podobne ako tie všeobecné, dočasne nahrádzajú funkcie určitého životne dôležitého orgánu.

LOKÁLNA ANESTÉZIA

Existujú rôzne typy lokálnej anestézie: terminálna, povrchová, infiltračná, vodivá. Metódy vodnej anestézie zahŕňajú spinálnu, epidurálnu a sakrálnu anestéziu. V lokálnej anestézii sa malé operácie z hľadiska objemu a trvania vykonávajú v nemocnici alebo na klinike. Okrem toho sa lokálna anestézia používa pre osoby, ktoré majú kontraindikácie na anestéziu, a na rôzne manipulácie v neprítomnosti anestéziológa. Lokálna anestézia by sa nemala vykonávať, ak pacienti netolerujú lokálne anestetiká, s duševným ochorením, psychomotorickou agitáciou, na začiatku detstva v prítomnosti zjazveného tkaniva v oblasti anestetickej infiltrácie, dysfunkcie vonkajšie dýchanie(keď je nevyhnutná umelá ventilácia), operácie vyžadujúce svalovú relaxáciu, ako aj keď pacient kategoricky odmieta operáciu v lokálnej anestézii. V procese prípravy pacienta na operáciu zabezpečujú psychologickú prípravu a vysvetľujú mu podstatu pocitov počas operácie v lokálnej anestézii. Premedikácia zahŕňa injekcie promedolu, atropín sulfátu, antihistaminík (difenhydramín, suprastin, tavegil) a menších trankvilizérov (seduxen, relanium).

Terminálna (povrchová) anestézia

Povrchová anestézia sa dosiahne ošetrením povrchu tkanív alebo slizníc anestetickou látkou (lubrikácia tampónom alebo aerosólovou irigáciou) s následnou blokádou nociceptívnych (bolestivých) receptorov. Tento typ anestézie je široko používaný v zubnom lekárstve, oftalmológii, urológii a endoskopii. Anestetické látky sa používajú vo vysokých koncentráciách: novokaín v koncentrácii 5–10 %, dikaín – 1–3 %, sovkaín – 1 %.

Infiltračná anestézia podľa A. V. Višnevského

Najpoužívanejší je 0,25–0,5 % roztok novokaínu. Infiltrácia sa uskutočňuje od pokožky do hĺbky, vrstvu po vrstve. V tomto prípade sú všetky tkanivá operačného poľa impregnované anestetikom.

Technika vykonávania

Koža sa prepichne tenkou ihlou pod ostrým uhlom a pod tlakom piestu injekčnej striekačky sa vstrekne roztok novokaínu, kým sa nevytvorí „uzlík“, ktorý vyzerá ako citrónová kôra. Takáto kôra sa vytvára v celom kožnom reze. Cez takto anestetizovanú kožu sa ihla posúva do podkožia tukové tkanivo, namočte ho počas celého plánovaného rezu. Potom sa pomocou ihly s veľkým priemerom infiltrujú hlbšie vrstvy tkaniva vrstvu po vrstve. V závislosti od veľkosti operačného poľa sa infiltrácia roztokom novokaínu uskutočňuje vo forme kosoštvorca alebo štvorca (impregnuje strany operačného poľa). Pri operáciách na končatinách sa vykonáva prípadová anestézia s prihliadnutím na fasciálnu štruktúru svalov končatín. Lokálna infiltračná anestézia sa najčastejšie používa pri apendektómii, oprave hernie, resekcii štítnej žľazy a odstránení malých nezhubných nádorov.

Vedenie (regionálna) anestézia

Metóda je založená na blokáde impulzu bolesti nervový kmeň po celú dobu s použitím koncentrovaných anestetických roztokov (1–2 % roztok novokaínu, 2–5 % roztok lidokaínu, 1–2 % roztok trimekaínu).

Technika vykonávania

Aby sa zabránilo prepichnutiu krvných ciev, ihla sa privedie do nervového kmeňa bez injekčnej striekačky. Cítiť sa chorý akútna bolesť, pripomínajúci elektrický šok, naznačuje kontakt hrotu ihly s nervovým kmeňom a slúži ako základ pre zavedenie anestetickej látky. Pri endoneurálnom (menej žiadúcom) podaní anestetika dôjde k adekvátnej anestézii v priebehu 2–5 minút, pri subkutánnom podaní – po 5–15 minútach. V závislosti od oblasti anestézie sa rozlišuje vodná anestézia podľa Lukashevich - Oberst (na prstoch), interkostálna blokáda, anestézia brachiálneho plexu podľa Kulenkampffa a sakrálna anestézia.

Cervikálna vagosympatická blokáda

Cervikálna vagosympatická blokáda sa používa na prevenciu a liečbu pleuropulmonálneho šoku, syndróm bolesti na poranenie hrudníka ako súčasť kombinovanej anestézie.

Technika vykonávania

Pacient je uložený na chrbte s vankúšom pod krkom, hlava je otočená v smere proti vpichu, paže na strane blokády je umiestnená pozdĺž tela. Na zadnom okraji sternokleidomastoidného svalu, v jeho strede, nad alebo pod priesečníkom svalu s vonkajšou jugulárnou jamkou, sa koža anestetizuje novokainom. Stlačením ukazovákľavej ruky v mieste anestézie posuňte sternocleidomastoideus a cievy umiestnené pod ním dopredu a dovnútra. Dlhá ihla umiestnená na injekčnej striekačke s novokaínom sa posúva smerom nahor a dovnútra a zameriava sa na predný povrch chrbtice. Novokaín sa pravidelne vstrekuje pozdĺž ihly a piest injekčnej striekačky sa stiahne späť, aby sa určil možný výskyt krvi.

Pri jednostrannej blokáde sa podáva 40–50 ml 0,25% roztoku novokaínu. V prípade potreby vykonajte obojstrannú blokádu. Znakom správne vykonanej blokády je objavenie sa po niekoľkých minútach Hornerovho symptómu - rozšírenie zrenice na strane blokády.

Perinefrický blok

Používa sa ako súčasť intenzívnej starostlivosti pri črevných parézach, transfúznom šoku a kombinovanej anestézii (operácie orgánov bedrovej oblasti a retroperitoneálneho priestoru).

Technika vykonávania

Pacient je uložený na zdravej strane s podložkou pod spodnú časť chrbta. Noha umiestnená na vrchu je predĺžená, druhá noha je ohnutá v kolennom kĺbe. Vykoná sa lokálna anestézia kože: do bodu sa vstrekne ihla dlhá 10–12 cm tvorené križovatkou XII rebrá a longus dorsi sval, odchyľujúce sa od uhla pozdĺž bisektora o 1–1,5 cm Ihla sa vedie kolmo na povrch tela, novokaín sa vstrekuje pozdĺž ihly. Pocit prepichnutia v bedrovej fascii naznačuje, že ihla je v perinefrickom tkanive. Ťahaním piestu injekčnej striekačky sa uistite, že v ňom nie je krv. Správne umiestnenie ihly je indikované voľným zavedením novokaínu (celkovo sa vstrekne 60–80 ml 0,25% roztoku novokaínu na každú stranu) a neprítomnosťou úniku novokaínu z ihly.

Novokainový roztok sa šíri cez retroperitoneálne tkanivo, premýva obličky, nadobličky, solárny plexus a splanchnické nervy.

Komplikácie lokálnej anestézie

1. Individuálna intolerancia na anestetikum, prejavujúca sa vo forme okamžitej alergickej reakcie (kožná vyrážka, svrbenie, laryngobronchospazmus) až po anafylaktický šok. Na liečbu sa používajú kortikosteroidy a antihistaminiká (intravenózne infúzie liekov, oxygenoterapia, IVL, umelá ventilácia).

2. V prípade predávkovania novokainom sa pozoruje nevoľnosť, vracanie, psychomotorická agitácia av závažných prípadoch - konvulzívny syndróm a kolaps. V prípade predávkovania dikaínom náhle mdloby(cerebrálny vazospazmus) a psychomotorická agitácia. Niekedy pacienti hlásia bolesti hlavy, závraty a dezorientáciu. V tomto prípade sa pozoruje bledosť kože, dýchavičnosť, tachykardia, znížený krvný tlak a telesná teplota. Pacient by mal byť umiestnený do Trendelenburgovej polohy a mal by sa mu nechať vdýchnuť 3–5 kvapiek amoniaku na zmiernenie nepokoja intravenózne podanie barbituráty (thiopental sodný), začať s inhaláciou kyslíka. V prípade kolapsu okamžite vykonať infúzna terapia s pridaním vazopresorov a kortikosteroidov. V prípade závažných komplikácií sú pacienti preložení na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšiu intenzívnu starostlivosť. Typy vodnej anestézie sú spinálna a epidurálna.

Spinálna (subarachnoidálna) anestézia

Spinálna anestézia sa vykonáva injekciou anestetika do subarachnoidálneho priestoru miechového kanála. Vykonáva sa najmä pri operáciách brušných orgánov, panvy a dolných končatín. Na dosiahnutie anestézie sa do centrálneho kanála miechy vstrekne 1,5–2 ml 5% roztoku novokaínu, 0,5–1 ml 1% novokaínu alebo 2 ml 2% roztoku lidokaínu. Na spinálnu anestéziu sa používajú špeciálne ihly s tŕňom a injekčná striekačka s delením až na desatiny milimetra. Poloha pacienta je v sede alebo v ľahu na boku (na pevnom podklade) v polohe maximálnej flexie chrbtice („hlava ku kolenám“), ktorá zabezpečuje divergenciu tŕňových výbežkov a uľahčuje prístup k miestu vpichu. Kohútik chrbtice vyžaduje súlad najprísnejšie pravidlá aseptiká a antiseptiká. Koža chrbta sa ošetrí éterom a etanolom, namaže sa alkoholovým roztokom jódu, ktorý sa potom premyje etylalkoholom. Punkcia sa zvyčajne vykonáva (pri operáciách na panvových orgánoch a dolných končatinách) medzi tŕňovými výbežkami LIII a LIV alebo LII a LIII.

Referenčným bodom je tŕňový výbežok IV driekový stavec, ktorý sa nachádza na línii spájajúcej horné body iliakálnych hrebeňov.

Technika vykonávania

Koža v mieste vpichu sa infiltruje 0,25% roztokom novokaínu pomocou bežnej ihly, potom sa na prepichnutie kože infiltrovanej novokaínom použije špeciálna ihla na lumbálnu punkciu (s tŕňom) a presne podľa stredová čiara posúvajte ihlu medzi tŕňové výbežky s miernym (5–10°) sklonom nadol. Pri punkcii v strednej časti hrudníka môže uhol sklonu dosiahnuť 50–60°. Ak dôjde k pocitu „potopenia“, ihla s tŕňom sa odstráni a ihla sa mierne otáča a posunie sa dopredu o ďalšie 2–3 cm, kým z nej nevyteká číra (normálna) mozgovomiechová tekutina. Na ihlu sa nasadí injekčná striekačka s presne odmeraným množstvom anestetika a odoberú sa 2-3 ml tekutiny. Anestetikum zmiešané s ním sa vstrekuje do subdurálneho priestoru. Ihla sa odstráni, na miesto vpichu sa aplikuje guľa s alkoholom a upevní sa lepiacou náplasťou. Spinálna anestézia poskytuje úľavu od bolesti celej spodnej časti tela v dôsledku blokády zadných (citlivých) koreňov miechy. Blokáda predných (motorických) koreňov vytvára podmienky pre dočasnú regionálnu svalovú relaxáciu a stratu všetkých typov citlivosti.

Komplikácie spinálnej anestézie

1. Pri vykonávaní punkcie je možné poškodenie ciev subdurálneho a subarachnoidálneho priestoru (zvyčajne venóznych plexusov). Ak sa v ihle objaví krv, pomaly sa odstráni; po ošetrení kože etylalkoholom sa sterilná gázová guľôčka pripevní na miesto vpichu lepiacou náplasťou a punkcia sa zopakuje, pričom sa ihla vloží medzi ostatné (prekrývajúce alebo spodné). tŕňových výbežkov.

2. Prudký pokles krvného tlaku spôsobený blokádou sympatických vlákien častejšie pozorujeme pri anestézii na úrovni dolnej hrudnej chrbtice, menej často na úrovni dolnej driekovej chrbtice. Aby sa zabránilo prudkému poklesu krvného tlaku, je potrebné kompenzovať hypovolémiu aj v predoperačné obdobie a v kombinácii s premedikáciou použiť vazokonstrikčné lieky (10,5–1 ml 5% roztoku efedrínu subkutánne, adrenalín). Ak dôjde ku kolapsu, je potrebné okamžite začať s infúznou terapiou vrátane protišokových krvných náhrad. Vazokonstrikčné lieky (norepinefrín, dopamín) a srdcové glykozidy sa podávajú intravenózne.

3. Útlm dýchania a zvracanie, keď sa anestetikum šíri do centier medulla oblongata. Pri problémoch s dýchaním (depresia alebo apnoe) sa využíva oxygenoterapia, asistovaná ventilácia, umelá ventilácia.

Neskoré komplikácie spinálnej anestézie zahŕňajú:

1) purulentná meningitída (s porušením asepsie alebo metastázami infekcie zo septického ložiska);

2) motorická paralýza a paréza dolných končatín(trvanie do 1,5–2 mesiacov);

3) paréza okulomotorické nervy, prejavuje sa vo forme strabizmu (do 3–6 mesiacov);

4) bolesť hlavy a javy meningitídy spôsobené podráždením mozgových blán jódom zavedeným ihlou pri punkcii, používaním nedostatočne chemicky čistých anestetík a zhoršenou cirkuláciou mozgovomiechového moku.

Liečba neskorých komplikácií je komplexná (antibakteriálne a protizápalové lieky, vitamíny). Kontraindikácie spinálnej anestézie: ťažká intoxikácia, šok, hypotenzia, hypovolémia, pustulózne ochorenia kože chrbta, ochorenia nervového systému (meningitída, arachnoiditída, roztrúsená skleróza), deformity chrbtice, ktoré sťažujú vykonanie lumbálnej punkcie, ťažké hypertenzia, celkový ťažký stav (sepsa), srdcovo-cievne ochorenia v štádiu dekompenzácie.

Epidurálna anestézia

Epidurálna anestézia je variantom prevodovej anestézie. Do epidurálneho priestoru sa vstrekuje anestetický roztok. Analgetický účinok sa dosiahne blokovaním predných a zadných koreňov miechy v obmedzenom priestore. Tento typ anestézie má pozitívne vlastnosti, ktoré sú vlastné spinálnej anestézii, ale nemá svoje nevýhody. Punkcia s následnou katetrizáciou epidurálneho priestoru sa vykonáva na akejkoľvek úrovni chrbtica v závislosti od oblasti chirurgie.

Technika vykonávania

Najčastejšie sa používa metóda mediánovej punkcie. Pozdĺž strednej čiary, priliehajúcej k mediálnej rovine, je vložená punkčná ihla s tŕňom. Po vniknutí ihly do hrúbky väzov sa z nej vyberie tŕň a pripojí sa injekčná striekačka naplnená izotonickým roztokom chloridu sodného so vzduchovou bublinou, potom sa ihla pomaly a plynulo posúva, pričom sa súčasne vyvíja konštantný tlak na piest . V momente vstupu do epidurálneho priestoru, kedy odpor ligamentum flavum zmizne a „deformácia“ vzduchovej bubliny sa zastaví a odpor vyvíjaný kvapalinou v injekčnej striekačke sa prudko zníži (príznak „straty odporu“), je možné ju ľahko vložiť s minimálnym tlakom na piest cez ihlu. Potom sa vykoná aspiračný test, aby sa skontrolovalo, či ihla vstúpila do venózneho plexu alebo do centrálneho kanála miechy. V prvom prípade sa v injekčnej striekačke objaví krv, v druhom - cerebrospinálna tekutina. Hĺbka vpichu ihly sa značne líši (od 3 do 9,5 cm) a závisí od úrovne vpichu a fyzických vlastností pacienta. Po uistení sa, že ihla je správne umiestnená, sa vstrekne kontrolná časť anestetika (1,5–2 ml 2 % roztoku lidokaínu). Ak po 5 minútach zostane citlivosť nôh a brucha a nedochádza k spätnému toku tekutiny z ihly, čo naznačuje absenciu známok spinálnej anestézie, potom sa podá zvyšná dávka anestetika - 8-10 ml 2% roztok lidokaínu (možno použiť 2% lidokaín).roztok trimekaínu v objeme 30–40 ml). U starších a senilných ľudí sa dávka anestetika znižuje o 30–50 % v dôsledku zmenšenia epidurálneho priestoru spôsobeného sklerózou vlákien. 20–30 minút po podaní anestetika nastáva úplná anestézia, ktorá trvá 25 hodín.Indikácie pre tento typ anestézie sú v porovnaní so spinálnou anestézou o niečo širšie. Epidurálnu anestéziu je možné použiť u starších a senilných ľudí, pacientov s ochoreniami pľúc, kardiovaskulárneho systému a metabolickými poruchami. Kontraindikácie sú prakticky rovnaké ako pri spinálnej anestézii.

Komplikácie epidurálnej anestézie sú v porovnaní so spinálnou anestézou zriedkavé. Môžu byť spojené s technikou punkcie (prepichnutie dura mater, poškodenie žilového kmeňa), vstupom anestetika alebo narkotického analgetika do mozgovej tekutiny alebo prietoku krvi. Keď dôjde k infekcii, môže sa vyskytnúť hnisanie mäkkých tkanív, meningitída alebo arachnoiditída; u osôb s počiatočnou hypovolémiou sa môže vyvinúť kolaps. O precitlivenosť Na anestetikum sa vyskytujú anafylaktické reakcie vrátane šoku. Toxický účinok anestetikum (predávkovanie) sa prejavuje ospalosťou, nevoľnosťou a vracaním, v niektorých prípadoch kŕčmi a útlmom dýchania.

Prevencia a liečba komplikácií počas epidurálnej anestézie

Epidurálna anestézia sa má vykonať až po odstránení hypovolémie spoľahlivo fungujúcou IV. Aby sa zabránilo rozvoju infekcie počas predĺženej epidurálnej anestézie, mali by sa do anestetického roztoku pridať penicilínové antibiotiká.

Pri alergických reakciách sa intravenózne podáva 10% roztok chloridu vápenatého, pipolfénu, difenhydramínu alebo suprastínu. V prípadoch predávkovania sa používa masívna infúzna terapia. Konvulzívny syndróm sa zastavuje intravenóznym podaním seduxenu alebo hexenalu, využíva sa oxygenoterapia a forsírovaná diuréza. Pri útlme dýchania je vhodné vykonať asistovanú alebo umelú ventiláciu.

• 1) Všeobecné
• 1. Neinhalácia
• 2. Inhalácia
• 3. Viaczložkový
• 4. Použitie nefarmakologických metód
• 2) Miestne
• 1. Povrchová (Aplikácia) (Vykonáva sa bez injekcie. Dodáva sa vo forme gélu alebo spreja. Moderné lokálne anestetiká sú dostupné dokonca aj s príchuťou bobule a ovocie. Aplikačná anestézia sa používa na odstraňovanie zubného povlaku, odstraňovanie pohyblivých zubov a pre dezinfekcia sliznice pred vykonaním hlbšieho typu anestézie a tiež na zmiernenie bolesti pri injekcii.)
• 2. Infiltračná (Ide o najbežnejší typ anestézie. Anestetikum sa podáva injekčne pod sliznicu, periost alebo intraoseálne. Infiltračná anestézia sa používa pri liečbe zubov a zubných kanálikov, operáciách zubnej drene. Dĺžka trvania anestézia trvá najmenej 60 minút.)
• 3. Regionálne:
  • - vodivý
  • - plexus
  • - intravenózne pod turniketom
  • - centrálne nervové blokády (spinálna, epidurálna, sakrálna, kombinovaná)

Zložky celkovej anestézie:

• 1. Inhibícia mentálneho vnímania alebo vypnutie vedomia. Potlačenie emočných reakcií dieťaťa pred operáciou je zabezpečené premedikáciou alebo základnou anestézou. Počas operácie je vedomie vypnuté akýmkoľvek inhalačným alebo neinhalačným anestetikom alebo ich kombináciou. Vypnutie alebo potlačenie vedomia dieťaťa počas operácie alebo bolestivej manipulácie je povinné!
• 2. Poskytovanie centrálnej alebo periférnej analgézie (úľava od bolesti). Centrálna analgézia je zabezpečená blokádou centrálnych nervových štruktúr podieľajúcich sa na vnímaní bolesti. Analgézia sa môže dosiahnuť podávaním narkotických analgetík; morfín, promedol, fentanyl; všetky celkové anestetiká majú tiež dosť výrazný analgetický účinok. Periférna analgézia znamená zastavenie príjmu a/alebo vedenia bolestivých impulzov pozdĺž axónov nocisenzorického systému lokálnymi anestetikami podávanými akýmikoľvek prostriedkami. Kombinácia centrálnej a periférnej analgézie výrazne zlepšuje kvalitu celkovej anestézie. predoperačná premedikácia anesteziologická
• 3. Neurovegetatívna blokáda. Do určitej miery neurovegetatívnu blokádu zabezpečujú anestetiká a analgetiká. Spoľahlivejšie sa to dosiahne použitím blokátorov ganglií, neuroplegov, centrálnych a periférnych anticholinergných a adrenergných látok s použitím lokálnej anestézie. Lieky týchto skupín znižujú nadmerné autonómne a hormonálne reakcie pacienta na stresové faktory, ktoré vznikajú počas operácie, najmä ak je operácia dlhá a traumatická.
• 4. Uvoľnenie svalov. Mierna svalová relaxácia je potrebná na uvoľnenie svalov dieťaťa takmer pri všetkých operáciách, ale keď charakter chirurgického zákroku vyžaduje mechanickú ventiláciu alebo úplnú relaxáciu svalov v operačnej oblasti, svalová relaxácia sa stáva obzvlášť dôležitou súčasťou. Určitú mieru relaxácie poskytujú celkové anestetiká. Svalovú relaxáciu priamo v operačnej oblasti je možné dosiahnuť všetkými metódami lokálnej anestézie (okrem infiltrácie). Totálna myopégia je povinnou požiadavkou v hrudnej chirurgii a pri vykonávaní množstva operácií. Na dosiahnutie tohto cieľa sa používajú svalové relaxanciá - lieky, ktoré blokujú vedenie impulzov na neuromuskulárnych synapsiách.
• 5. Udržiavanie primeranej výmeny plynu. Poruchy výmeny plynov počas anestézie a chirurgického zákroku závisia od rôznych dôvodov: povaha základného ochorenia alebo chirurgického poranenia, hĺbka anestézie, nahromadenie spúta v dýchacom trakte dieťaťa, zvýšenie koncentrácie oxidu uhličitého v zariadení pacienta systém, poloha pacienta na operačnom stole a pod.. Efektívna pľúcna ventilácia je zabezpečená za nasledujúcich podmienok: 1) správna voľba spontánneho alebo riadeného dýchania dieťaťa počas operácie; 2) udržiavanie priechodnosti voľných dýchacích ciest; 3) veľkosti masiek, endotracheálnych trubíc, konektorov a dýchacích okruhov vybraných podľa veku a anatomických vlastností. Vyššie uvedené ustanovenia je potrebné vziať do úvahy nielen pri inhalačnej anestézii, ale aj pri všetkých ostatných typoch anestézie.
• 6. Zabezpečenie dostatočného krvného obehu. Deti sú obzvlášť citlivé na stratu krvi a hypovolemické stavy, pretože kompenzačné schopnosti pumpovacej funkcie srdca sú v porovnaní s kapacitou ich ciev znížené. V tomto ohľade si udržiavanie dostatočného krvného obehu vyžaduje starostlivú korekciu porúch vody a elektrolytov a anémie pred operáciou. Spolu s tým je potrebné primerane udržiavať objem krvi počas operácie a v pooperačnom období. Objem straty krvi počas väčšiny chirurgických zákrokov u detí je približne známy. Väčšina anestéziológov vo svojej praktickej práci používa gravimetrickú metódu na stanovenie krvných strát, váženie „odpadového“ chirurgického materiálu a za predpokladu, že 55 – 58 % jeho celkovej hmotnosti tvorí krv. Metóda je veľmi jednoduchá; ale veľmi približné. Prirodzene, funkčný stav krvného obehu je jedným z kritérií primeranosti anestézie. Na udržanie normálnych hladín a nápravu vznikajúcich hemodynamických porúch môže anestéziológ použiť nielen infúzne médiá, ale aj lieky, ktoré majú kardio- a vazoaktívne účinky.
• 7. Udržiavanie adekvátneho metabolizmu je zabezpečenie potrebných energetických zdrojov organizmu, metabolizmus bielkovín a sacharidov, regulácia vodnej a elektrolytovej rovnováhy, CBS, diurézy a telesnej teploty v intraoperačnom období.