Celoruský genealogický strom (IOP) je jedným z najväčších ruských internetových projektov o genealógii (predovšetkým na území bývalého ZSSR). V roku 1999 ju založili Sergej Kotelnikov a Ľudmila Biryuková. V súčasnosti kombinuje genealogickú rešeršnú príručku, veľké genealogické fórum a genealogickú databázu. Hostiteľom stránky (správcom) je Julia Zabello.

Popis lokality

Webová stránka VGD je neustále rastúca genealogická databáza, do ktorej si návštevníci môžu sami pridávať informácie, čiže ide v podstate o „ľudový projekt“ v oblasti genealógie. Pomocou IOP môžete nájsť stratených príbuzných, priateľov a známych, vytvoriť menovité kluby a preskúmať svoj vlastný rodokmeň.

Stránka obsahuje tieto hlavné časti:

• genealogický slovník
• tipy pre začínajúcich genealógov
• genealogické fórum IOP je najväčšou sekciou stránky s veľkým súborom tém o metodike vyhľadávania, o rôznych historických obdobiach a geografických regiónoch, s oznámeniami o pátraní po príbuzných a meninách atď. (stav od marca 2009 - 18365 tém, 332984 správ, 31789 používateľov, marec 2012 - 30988 tém, 796053 správ, 100200 používateľov)
• genealogická vedomostná báza: zoznamy osobností v abecednom poradí, geografický index, chronológia udalostí
• genealógia celebrít
• platené služby (genealogický výskum, výroba erbov šľachty, reštaurovanie fotografií)
• digitálny genealogický obchod
• krátka anglická verzia

Výskum a publikovanie

Okrem internetových aktivít sa zakladajú zakladatelia stránky a mnohí jej návštevníci vedecká činnosť. Celkovo sa za roky existencie projektu uskutočnilo viac ako 300 štúdií, z ktorých jednou je vylepšenie genealogického stromu Vladimíra Putina.

V roku 2006 bol spustený prvý projekt vydania knihy na základe materiálov zozbieraných používateľmi stránky. V roku 2009 už existovali dva takéto projekty:

Skúška

Predbežné pojednávanie 25. novembra a 11. decembra bolo pre neúčasť účastníkov odročené, ďalšie pojednávanie bolo vytýčené na 19. januára 2011.

Večer 13. januára 2011 sa na fóre webovej stránky VGD objavila správa od hostiteľa stránky Yu.V. Zabella, z ktorej sa účastníci fóra prvýkrát dozvedeli o žalobe. Otvorený list na obranu stránky bol zverejnený v systéme demokratov 15. januára a za prvé dva dni vyzbieral viac ako 2500 podpisov; list adresovaný prezidentovi Ruská federácia D. A. Medvedev, predseda vlády Ruskej federácie V. V. Putin, Jeho Svätosť patriarcha moskovský Kirill a celej Rusi, predseda komisie pod vedením prezidenta Ruskej federácie pre boj proti pokusom o falšovanie histórie na úkor záujmov Ruska

Pojem „primárny glaukóm s otvoreným uhlom“ spája veľkú skupinu očných ochorení s rôzne etiológie, ktoré sa vyznačujú:

• otvorený uhol prednej komory oka (APC),
• zvýšenie vnútroočného tlaku nad tolerovateľnú úroveň pre zrakový nerv,
• rozvoj glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu s následnou atrofiou (s exkaváciou) terča zrakového nervu,
• výskyt typických defektov zorného poľa.

Tolerantná pre úroveň zrakového nervu oftalmotonusu je úroveň VOT, ktorá pravdepodobne zabezpečí pacientovi najnižšiu mieru progresie glaukómu za obdobie očakávanej dĺžky života.

Svetové štatistiky výskytu medzi populáciou naznačujú nárast výskytu POAG: podľa odhadov WHO bol v roku 2010 počet pacientov s glaukómom asi 60 miliónov a do roku 2020 dosiahne takmer 80 miliónov ľudí.

V Rusku je glaukóm na prvom mieste v nozologickej štruktúre príčin invalidity v dôsledku oftalmopatológie a jeho prevalencia neustále rastie: z 0,7 (1997) na 2,2 ľudí (2005) na 10 000 dospelých. Za obdobie 1994 až 2002. monitorovacia analýza vykonaná v 27 regiónoch Ruskej federácie ukázala zvýšenie výskytu glaukómu z priemerných 3,1 na 4,7 ľudí na 1000 obyvateľov.

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom (POAG, jednoduchý glaukóm) je jednoduchý chronický glaukóm, zvyčajne bilaterálny, ale nie vždy symetrický, týka sa neurodegeneratívnych ochorení a vedie k nezvratnej strate zrakových funkcií. Tlak v oku pomaly stúpa a rohovka sa mu prispôsobuje bez akéhokoľvek vyčnievania. Preto najčastejšie choroba zostáva bez povšimnutia.

POAG je neurodegeneratívne ochorenie charakterizované progresívnou optickou neuropatiou a špecifickými zmenami vo funkcii zraku spojenými s množstvom faktorov, z ktorých za hlavný sa považuje zvýšený vnútroočný tlak (IOP). To je dôvod, prečo normalizácia hladiny oftalmotonu zohráva vedúcu úlohu pri znižovaní rizika rozvoja a / alebo progresie ochorenia.

Hoci existuje dostatok dôkazov, že oxidačný stres hrá dôležitú úlohu v patogenéze rôznych typov glaukómu, štúdie hladín vitamínov v krvi u pacientov s glaukómom sú nepresvedčivé a nekorelujú so zisteniami o vplyve príjmu vitamínov v potrave na glaukóm. Navyše, štúdie spájajúce príjem vitamínov s jedlom a glaukómom sú zriedkavé. Zdá sa však, že príjem vitamínu A má ochranný účinok pri glaukóme. Vitamín C môže mať porovnateľný účinok aj na glaukóm.

Rizikové faktory

• Vek - POAG sa zvyčajne diagnostikuje po 65. roku života. Diagnóza glaukómu vo veku 40 rokov nie je typická.
• Závod - Je spoľahlivo dokázané, že u ľudí s čiernou farbou pleti sa primárny glaukóm s otvoreným uhlom rozvinie skôr a prebieha agresívnejšie ako u ľudí s bielou farbou pleti.
• Rodinná anamnéza a dedičnosť - POAG sa často dedí multifaktoriálne. Vnútroočný tlak, ľahkosť odtoku komorového moku a veľkosť disku zrakového nervu sú dané geneticky. Príbuzní v prvej línii sú vystavení riziku vzniku primárneho glaukómu s otvoreným uhlom, ale stupeň rizika nie je známy, pretože. choroba sa vyvíja vo vyššom veku a vyžaduje si dlhodobé pozorovanie na potvrdenie faktu dedičnosti. Predpokladá sa podmienené riziko vzniku ochorenia u bratov a sestier (do 10 %) a potomkov (do 4 %).
• Krátkozrakosť - pacienti s krátkozrakosťou sú náchylnejší na škodlivé účinky zvýšených hladín oftalmotonusu.
• Ochorenia sietnice - Oklúzia centrálnej žily sietnice je často spojená s dlhodobým primárnym glaukómom s otvoreným uhlom. Približne 5 % pacientov s odchlípením sietnice a 3 % s retinitis pigmentosa má primárny glaukóm s otvoreným uhlom.
• Medzi rizikové faktory patrí aj veľký pomer priemeru misky k priemeru disku zrakového nervu (E/D > 0,5), peripapilárna b-zóna. b-zóna - nerovnomerný, často neúplný prstenec vytvorený v dôsledku stiahnutia pigmentový epitel a atrofia peripapilárnej cievovky.

Etiológia

Genetické aspekty

14 lokusov (GLC1A-GLC1N) je spojených s rozvojom POAG. Väčšinou molekulárny mechanizmus asociácia nie je známa. Najviac študované sú gény MYOC, OPTN a WDR36.

Gén MYOC (myocilín, lokus GLC1A, 1q23-q25) kóduje myocilín, proteín extracelulárnej matrice (MCM) s neznámou funkciou, ktorý je exprimovaný v hlave zrakového nervu. Gén MYOC, predtým známy ako TIGR (trabecular meshwork-inducible glucocorticiod response), bol prvým génom spojeným s juvenilným a dospelým glaukómom s otvoreným uhlom, mutácie v tomto géne vedú k klinické príznaky. Patogénnym účinkom mutantného myocylínu je neschopnosť proteínu poskladať sa do správnej terciárnej štruktúry. Mutantné formy myocylínu tvoria agregáty v endoplazmatickom retikule (Russellove telieska) a cytoplazme (agresómy), spôsobujú depolarizáciu mitochondriálnych membrán, znižujú produkciu ATP, zvyšujú tvorbu kyslíkových radikálov a aktivujú apoptózu, vďaka svojmu antiadhezívnemu účinku narúšajú štruktúru trabekulárna sieťovina MCM, ktorá vedie k obštrukcii dráhy, odtoku vnútroočnej tekutiny, vnútroočnej hypertenzii a glaukómu. Nadmerná expresia myocylínu v trabekulárnej sieťke glukokortikoidom dexametazónom môže spôsobiť štrukturálny defekt v trabekulárnej sieťke, ktorý poškodí zrakový nerv. V súčasnosti je známych asi 80 mutácií génu MYOC. Napríklad mutácia 1348A/T (nahradenie asparagínu-450 tyrozínom) je zodpovedná za 8 % závažného juvenilného glaukómu s neúplnou penetráciou a za 3 – 4 % včasných dospelých POAG. U 80 % nosičov mutácie sa vyvinie glaukóm alebo zvýšený VOT. Nositelia tejto mutácie vyžadujú intenzívnu terapeutickú stratégiu a neustále sledovanie.

Mutácie v géne OPTN (optineurín, lokus GLC1E, 10p15-14) sú spojené s hyper-, hypo- a normotenznými formami POAG. Optineurín podporuje prežitie buniek, chráni bunky pred oxidačným poškodením a apoptózou blokovaním uvoľňovania cytochrómu C z mitochondrií. Gén OPTN sa aktivuje ako odpoveď na predĺžené zvýšenie vnútroočného tlaku a predĺžené používanie dexametazónu, čo naznačuje jeho ochrannú úlohu v trabekulárnej sieťovine. Mutácie OPTN 1274A/G (K322Q), 603T/A (M98K) a 1944G/A (R545Q) sú zodpovedné za typické POAG klinický obraz. Najčastejšia mutácia génu OPTN 458G/A (E50K) u pacientov s glaukómom kóduje náhradu kyseliny glutámovej v polohe 50 lyzínom v molekule optineurínu, čo narúša transport tohto proteínu do jadra, vedie k oxidačnému stresu a apoptóza gangliových buniek sietnice a poskytuje závažnejší fenotyp hypotenzného glaukómu. Nadmerná expresia OPTN v bunkách trabekulárnej sieťoviny zvyšuje čas výmeny MYOC mRNA, t.j. Účasť optineurínu na patogenéze glaukómu sa môže uskutočniť kontrolou stability myocylínovej mRNA. Ďalší patofyziologický mechanizmus je spojený s alternatívnym zostrihom, v dôsledku čoho gén OPTN produkuje tri izoformy optineurínu. Nerovnováha v ich prejave môže viesť k glaukómu. V ruskej populácii pacientov s glaukómom boli zistené polymorfizmy MYOC 1102С/T, 855G/T, 975G/A, 1041T/C, 1193A/G a OPTN 433G/A, 603T/A.

Gén WDR36 (opakovaná doména WD-40 36, lokus GLC1G, 5q22.1-q32) je spojený s hyper- a normotenznou POAG u dospelých pacientov. Názov génu odráža prítomnosť 36 WD dipeptidových opakovaní (tryptofán a asparagín) v molekule, ktorú kóduje. Gén WDR36 je exprimovaný v šošovke, dúhovke, sklére, ciliárnom svale, ciliárnom teliesku, trabekulárnej sieťovine, sietnici a očnom nerve. WDR36 je polyfunkčný proteín zapojený do spracovania ribozomálnej RNA, ktorý zabezpečuje prežitie buniek pri vývoji mozgu, oka a čriev. Predpokladá sa, že WDR36 sa podieľa na aktivácii T-lymfocytov, ktoré sa podieľajú na degenerácii zrakového nervu spojenej s glaukómom. Mutácie WDR36 N355S, A449T, R529Q a D658G boli identifikované u pacientov s POAG s vysokým a nízkym IOP. Mutácia 1973A/G (D658G), náhrada aspartátu-658 glycínom, ktorá je spojená s vyšším počtom relapsov, je lokalizovaná v doméne cyt cd1 (cytochróm hem cd1), ktorá je súčasťou bifunkčného enzýmu s cytochrómom oxidázová aktivita. Možno to vysvetľuje, prečo mutácie v géne WDR36, hoci nie sú priama príčina glaukóm súvisia s jeho ťažším priebehom (ťažká degenerácia zrakového nervu), t.j. WDR36 je modifikátorový gén.

Podľa všeobecne uznávaného hľadiska je primárny glaukóm s otvoreným uhlom multifaktoriálne ochorenie s prahovým efektom a vyskytuje sa vtedy, keď kombinácia nepriaznivých faktorov prekročí určitú hranicu potrebnú na zapnutie patofyziologických mechanizmov ochorenia.

Anatomické aspekty

Pre pochopenie patofyziológie oka je dôležité študovať kvantitatívne znaky (tzv. endofenotyp). Endofenotypy spojené s POAG zahŕňajú nielen IOP, ale aj CCT (centrálna hrúbka rohovky - hrúbka rohovky v centrálnej zóne), veľkosť a konfiguráciu zrakového nervu, najmä CVR (pomer vertikálny pohár/disk) a povrchu terča zrakového nervu, ktoré sú štrukturálne charakteristiky POAG. Existuje biologický vzťah medzi hrúbkou rohovky a vlastnosťami tkanív zapojených do patogenézy glaukómu, ako je lamina cribrosa a trabekulárna sieťovina. Zvažuje sa nízky CCT dôležitým faktorom riziko zvýšeného IOP a POAG. Gény FBN1 (fibrillín-1) a PAX6 (párový box 6) sú spojené s abnormálnym CCT pri očných ochoreniach. Gén FBN1 kóduje medzibunkový vláknitý glykoproteín, štruktúrnu zložku bazálnej membrány, ktorá je exprimovaná v rôznych tkanivách vrátane rohovky.

Anatomické faktory zahŕňajú aj slabý vývoj ostrohy a ciliárneho svalu, zadné pripojenie vlákien tohto svalu k bielku, predná poloha Schlemmovho kanála a jeho malý uhol sklonu k prednej komore. V očiach s takým anatomické vlastnosti mechanizmus ciliárneho svalu-sklerálna ostruha-trabekula, ktorý napína trabekulárnu sieťovinu a udržuje Schlemmov kanál otvorený, je neúčinný. Okrem toho u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom majú výstupné tubuly často pôvod v prednom sínuse, čo vedie k zníženiu tlaku v prednej časti Schlemmovho kanála a uľahčuje vznik blokády sínusu aj jeho vývodov.

Ďalší faktor je spojený s anastomózami medzi žilami ciliárneho telieska a intrasklerálnym venóznym plexom, fyziologickú úlohučo je udržiavať tlak v sklerálnom sínuse blízko IOP. S prednou polohou sínusu charakteristickou pre glaukóm s otvoreným uhlom sa anastomózy predlžujú, čo nemôže ovplyvniť ich účinnosť.

Čím väčšia je veľkosť disku zrakového nervu, tým je citlivejší na škodlivý účinok zvýšeného vnútroočného tlaku spojeného so zvýšenou exkaváciou. Genetické faktory ovplyvňujú VOT aj citlivosť zrakového nervu na jeho zmenu. Zväčšenie povrchu terča zrakového nervu môže zvýšiť riziko POAG v kombinácii s rizikovými faktormi, ktoré kontrolujú SVR. Variabilita povrchu optického disku a SVR ako rizikový faktor pre POAG je spojená s génom ATOH7 (miesto rs1900004, C/T), komplexom génov SIX1/SIX6 (lokus 14q22-23, miesto rs10483727, C/T), CDKN2B gén (lokus 9p21, miesto rs1063192, A/G). Gén ATOH7 kóduje proteín Math5, ktorý sa podieľa na histogenéze ganglií sietnice.

Úloha dystrofických zmien. Úlohu veku v etiológii glaukómu možno vysvetliť degeneratívnymi zmenami v trabekulárnom aparáte, dúhovke a ciliárnom teliesku. V starobe juxtakanalikulárna vrstva hrubne, vznikajú v nej ložiská extracelulárneho materiálu, zužujú sa medzitrabekulárne štrbiny a Schlemmov kanál, v trabekulárnej sieťovine sa ukladajú pigmentové granuly, produkty rozpadu tkaniva a pseudoexfoliatívne častice.

Vekové zmeny spojivové tkanivo a následne trabekulárnej membrány spočívajú aj v znížení jej elasticity a vzniku ochabnutosti. Vekom podmienené dystrofické zmeny v prednej cievovke sú fokálna alebo difúzna atrofia strómy a pigmentového epitelu dúhovky a ciliárneho telieska, atrofické zmeny v ciliárnom svale. Dystrofické zmeny v cievnatke vedú k zníženiu účinnosti mechanizmov, ktoré chránia Schlemmov kanál pred kolapsom.

Cievne, endokrinné a metabolické poruchy ovplyvňujú výskyt glaukómu, pretože menia závažnosť a prevalenciu dystrofických zmien. Z tohto konceptu vyplýva nasledovné:

• čím výraznejšie dystrofické zmeny v drenážnej oblasti oka, tým nižší je stupeň anatomickej predispozície potrebný na vznik glaukómu a naopak;
• glaukóm vzniká skôr a je závažnejší v tých očiach, u ktorých je výraznejšia anatomická predispozícia a primárne dystrofické zmeny.

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je multifaktoriálne ochorenie s prahovým efektom a vyskytuje sa vtedy, keď kombinácia nepriaznivých faktorov prekročí určitú hranicu potrebnú na zapnutie patofyziologických mechanizmov ochorenia.

Glukokortikoidy a glaukóm s otvoreným uhlom. Zistilo sa, že glukokortikoidy ovplyvňujú hladinu vnútroočného tlaku a hydrodynamiku oka. U pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom je odpoveď IOP na glukokortikoidný test často zvýšená. Mechanizmus účinku glukokortikoidov na VOT je progresívne zhoršovanie odtoku komorového moku z oka. Pod vplyvom glukokortikoidov sa obsah glykozaminoglykánov v trabekulách zvyšuje, čo sa zjavne vyskytuje v dôsledku zníženia uvoľňovania katabolických enzýmov z lyzozómov goniocytov. V dôsledku toho sa priepustnosť trabekulárnej bránice o niečo zníži a tlakový rozdiel v prednej komore a sínusu sklerálneho sa zvýši. U anatomicky predisponovaných očí, najmä ak bola priepustnosť trabekúl znížená skôr, dochádza k funkčnej blokáde sínusu, čo vedie k zvýšeniu VOT.

Úloha dedičnosti, iných chorôb a prostredia. Boli opísané dominantné aj recesívne dedičné vzorce, ale vo väčšine prípadov prevláda polygénny prenos choroby.

Mnohí vedci poznamenávajú, že glaukóm s otvoreným uhlom sa vyskytuje častejšie u pacientov s aterosklerózou, hypertenzia trpiacimi hypotenznými krízami, cukrovkou, ako aj pri Cushingovom syndróme au osôb s poruchami metabolizmu lipidov, bielkovín a niektorých iných typov metabolizmu.

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom sa oveľa častejšie kombinuje s krátkozrakosťou ako s inými typmi refrakcie oka. Pri emetropii s krátkozrakosťou je ľahkosť odtoku v očiach nižšia a vnútroočný tlak je nadpriemerný. Vysoká frekvencia glaukómu s otvoreným uhlom u myopických pacientov môže súvisieť s ich charakteristickou prednou polohou Schlemmovho kanála a slabosťou ciliárneho svalu.

Okrem toho existujú určité rasové rozdiely vo výskyte glaukómu a jeho priebehu. Takže u ľudí negroidnej rasy sa glaukóm s otvoreným uhlom vyskytuje častejšie mladý vek než kaukazská rasa; a u oboch rás je glaukóm s otvoreným uhlom výrazne častejší ako glaukóm s uzavretým uhlom. Mongoloidná rasa sa zároveň vyznačuje prevahou ZG nad rasou s otvoreným uhlom.

Veľký význam sa prikladá urýchleniu apoptózy gangliových buniek sietnice a strate axónov v jej vrstve. nervové vlákna pod vplyvom rizikových faktorov, z ktorých hlavným je zvýšený IOP.

Klasifikácia

Rozdelenie kontinuálneho procesu glaukómu na 4 stupne je podmienené. Toto zohľadňuje stav zorného poľa a optického disku.

• Štádium I (počiatočné) - hranice zorného poľa sú normálne, ale v paracentrálnych úsekoch zorného poľa sú malé zmeny. Výkop ONH je predĺžený, ale nedosahuje okraj disku.
• Štádium II (rozvinuté) - výrazné zmeny v zornom poli v paracentrálnej oblasti, v kombinácii s jeho zúžením o viac ako 10 ° v hornom a / alebo dolnom nosovom segmente, exkavácia OD je zväčšená, ale nedosahuje okraj disku, má okrajový charakter.
• Stupeň III(ďaleko preč) - hranica zorného poľa je koncentricky zúžená a v jednom alebo viacerých segmentoch je menej ako 15 ° od fixačného bodu; okrajová medzisúčtová exkavácia ONH je rozšírená, ale nedosahuje okraj disku
• Štádium IV (koncový) - Celková strata videnie alebo zachovanie vnímania svetla pri nesprávnej projekcii. Niekedy je v časovom sektore malý ostrovček zorného poľa

Úroveň vnútroočného tlaku

Pri stanovení diagnózy sa používajú nasledujúce stupne úroveň IOP -

• A - IOP v rámci normálne hodnoty(P 0<22 мм. рт. ст.)
• B - stredne zvýšený VOT (P 0<33 мм. рт. ст.)
• C - vysoký IOP (P 0 > 32 mm Hg)

Podľa dynamiky procesu glaukómu Rozlišujte medzi stabilizovaným a nestabilizovaným glaukómom. V prvom prípade sa pri dlhodobom pozorovaní pacienta (najmenej 6 mesiacov) nezistí žiadne zhoršenie stavu zorného poľa a optického disku a v druhom prípade sa takéto zmeny zaznamenávajú počas opakovaných štúdií.

Pri hodnotení dynamiky procesu glaukómu sa berie do úvahy aj výška VOT a jeho súlad s cieľovým tlakom. Diagnózu „nestabilizovaného glaukómu“ možno stanoviť, ak je zúženie zorného poľa počas jedného alebo druhého obdobia pozorovania 10° alebo viac pozdĺž jednotlivých polomerov v počiatočnom štádiu ochorenia, 5-10° v ostatných štádiách a 2-3° s tunelovým (do 10° od fixačného bodu) zorným poľom. Výskyt okrajovej exkavácie tam, kde predtým nebola, jasná expanzia a prehĺbenie predtým existujúcej glaukomatóznej exkavácie, defekty v axónových zväzkoch gangliových buniek sietnice naznačujú nestabilizovaný glaukómový proces.

Patogenéza

Podľa moderné nápady V patogenéze POAG môže hrať významnú úlohu narušenie štrukturálnych a biomechanických vlastností skléry v oblasti hlavy zrakového nervu a korneosklerálnej membrány oka ako celku.

Centrálnym článkom v patogenéze primárneho glaukómu s otvoreným uhlom je funkčná blokáda (kolaps) sklerálneho sínusu ku ktorému dochádza v dôsledku premiestnenia trabekuly smerom von do lúmenu Schlemmovho kanála. Funkčná blokáda Schlemmovho kanála pri glaukóme s otvoreným uhlom môže byť spôsobená znížením permeability trabekulárneho aparátu, jeho nedostatočnou rigiditou a neúčinnosťou mechanizmu „ciliárny sval-sklerálna ostruha-trabekula“.

Predpokladá sa, že rozvoj POAG je sprevádzaný patologickým zrýchlením prirodzených gerontologických procesov zmien elasticity a odolnosti očných membrán. Na druhej strane, zvýšenie rigidity skléry, pri absencii stabilnej normalizácie IOP, môže predisponovať k progresii glaukomatózneho procesu.

Etiologický a patogenetický reťazec primárneho glaukómu s otvoreným uhlom je nasledujúci.

• genetické väzby.
• Všeobecné zmeny.
• Primárne lokálne funkčné a dystrofické zmeny.
• Porušenie hydrostatiky a hydrodynamiky oka.
• Zvýšenie IOP.
• Sekundárne vaskulárne poruchy, dystrofia a dystrofické zmeny v tkanivách.
• Glaukómová optická neuropatia.

Pri výskyte primárneho glaukómu hrá dôležitú úlohu dedičnosť. Svedčia o tom výsledky prieskumu medzi najbližšími príbuznými pacientov s glaukómom, ako aj rovnaká prevalencia glaukómu v krajinách s odlišným podnebím a životnými podmienkami, v mestských a vidieckych oblastiach a v rôznych segmentoch obyvateľstva.

Genetické vplyvy, ktoré spôsobujú výskyt primárneho glaukómu, sú zjavne zložité a nemožno ich redukovať na pôsobenie jediného génu. Určujú intenzitu zmien v tele súvisiacich s vekom, lokálnu reakciu oka na zmeny súvisiace s vekom a anatomické vlastnosti drenážnej oblasti oka a optického disku.

Celkové zmeny (vaskulárne, endokrinné, metabolické, imunitné) ovplyvňujú reguláciu VOT, procesy homeostázy, závažnosť porúch súvisiacich s vekom v rôznych štruktúrach oka, predovšetkým v jeho drenážnom aparáte, ako aj toleranciu zrakového nervu k zvýšený IOP.

• Primárne dystrofické zmeny predchádzajú vzniku glaukómu a nie sú spojené s účinkom zvýšeného vnútroočného tlaku na oko. Patria sem zmeny súvisiace s vekom a patologické (s celkovými ochoreniami, pseudoexfoliáciou a inými procesmi) zmeny trabekulárnej bránice, čo vedie k zníženiu jej priepustnosti a elasticity.
• Medzi lokálne funkčné poruchy patria zmeny hemodynamiky, kolísanie rýchlosti tvorby komorovej vody, oslabenie tonusu ciliárneho svalu. Lokálne funkčné a trofické poruchy vytvárajú predpoklady pre vznik trabekulárnych a kanalikulárnych blokád, ktoré narúšajú cirkuláciu komorovej vody v oku.
• Mechanické väzby v patogenéze primárneho glaukómu začínajú progresívnou poruchou hydrostatickej rovnováhy. V určitom štádiu to vedie k zhoršeniu odtoku komorového moku, čo vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku. Glaukóm sa vyvíja až od tohto momentu. Významnú úlohu pri jeho výskyte zohrávajú geneticky podmienené znaky v štruktúre oka, ktoré uľahčujú vznik funkčného bloku sínusu sklerálneho sínusu.

Príčinou sekundárnych obehových a trofických porúch je vysoký IOP a narušenie vzťahu medzi tkanivami oka (pritlačenie trabekuly na vonkajšiu stenu Schlemmovho kanála). Primárny glaukómový proces spôsobený funkčným blokom drenážneho systému oka je superponovaný v podstate sekundárnym glaukómom spojeným s deštruktívnymi zmenami v drenážnej zóne skléry.

Rozvoj glaukomatóznej atrofie zrakového nervu je spojený so zvýšením IOP nad individuálnu tolerantnú úroveň. Dôležitým znakom glaukomatóznej atrofie disku zrakového nervu je pomalý vývoj procesu, zvyčajne v priebehu niekoľkých rokov. Zároveň atrofia optického disku nezačína okamžite po zvýšení tlaku na prahovú úroveň, ale po dlhom latentnom období, počítanom v mesiacoch a rokoch.

Patogenéza glaukómu, bez ohľadu na jeho rozmanitosť, zahŕňa dva mechanizmy, oddelené v priestore a čiastočne v čase.

• Jeden z nich pôsobí v prednej časti oka a v konečnom dôsledku vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku.
• Ďalší mechanizmus (v zadnej časti oka) spôsobuje atrofiu zrakového nervu.

Existujú protichodné predstavy o vzťahu týchto patofyziologických mechanizmov a postupnosti ich vývoja. Podľa jedného z názorov sa glaukómový proces začína v prednej časti oka a v dôsledku pôsobenia zvýšeného vnútroočného tlaku na zrakový nerv vznikajú zmeny. Patofyziologický mechanizmus v dôsledku zmien v prednom oku teda predchádza mechanizmu vývoja patologických procesov v zadnom oku. Zvýšený VOT zároveň slúži ako posledný článok v patogenetickom reťazci predného mechanizmu a prvý, štartovací článok zadného mechanizmu.

Niekedy je však možná aj primárna lézia disku zrakového nervu, zrejme spôsobená hemodynamickými poruchami.

Klinický obraz

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je asymptomatický, kým sa nezistia zmeny v periférnom videní. K poškodeniu dochádza postupne a zóna fixácie pohľadu sa do procesu zapája už neskôr. Hoci sa ochorenie takmer vždy vyvíja ako obojstranný proces, často dochádza k asymetrii, takže pacienti zvyčajne vykazujú zmeny zorného poľa na jednom oku a v menšej miere aj na páre. Dokonca ani veľmi pozorní pacienti si nemusia všimnúť výrazné perimetrické zmeny a včasné defekty možno odhaliť len náhodou.

Sťažnosti pacienta. Subjektívne príznaky ochorenia buď úplne chýbajú, alebo sú mierne. Asi 15 % pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom sa sťažuje na výskyt dúhových kruhov pri pohľade do svetla a na rozmazané videnie. Rovnako ako pri LAG sa tieto príznaky objavujú v období zvýšeného tlaku. Trestný poriadok zároveň zostáva otvorený počas celého obdobia.

Niektorí pacienti s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom sa sťažujú na bolesť oka, obočia a hlavy. Ak je bolesť kombinovaná s výskytom dúhových kruhov, potom je diagnóza ZUG často chybne diagnostikovaná.

Medzi ďalšie sťažnosti je potrebné poznamenať, že vekovo neprimerané oslabenie akomodácie, blikanie pred očami, pocit napätia v oku.

Predná časť oka. Pri vyšetrovaní prednej časti oka sa často zistia cievne a trofické zmeny. Zmeny v mikrocievach spojovky spočívajú v nerovnomernom zúžení arteriol a expanzii venul, tvorbe mikroaneuryziem, zvýšenej kapilárnej permeabilite, výskyte malých krvácaní a objavení sa granulárneho prietoku krvi.

PANI. Remizov opísal „symptóm kobry“, ktorý možno pozorovať pri akejkoľvek forme glaukómu. Jeho podstata spočíva v tom, že predná ciliárna artéria sa pred vstupom do emisárov rozširuje a svojím vzhľadom pripomína hlavu kobry. Zaujímavé sú údaje o stave vodných žíl v očiach s glaukómom s otvoreným uhlom. Vodné žily pri tejto chorobe sa nachádzajú menej často ako u zdravých očí; sú užšie, prúdenie tekutiny v nich je pomalšie, priemerný počet žíl na jednom oku je menší.

R. Tornquist a A. Broaden (1958) zistili, že hĺbka prednej komory u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom je v priemere 2,42 mm a u zdravých ľudí je to o 0,25 mm viac. V.A. Machekhin (1974) zistil zvýšenie predozadnej osi oka o 0,3-0,4 mm v pokročilom a pokročilom štádiu a o 0,66 mm v terminálnom štádiu, čo súvisí s natiahnutím membrán zadnej časti oka a posunutie bránice oka dopredu.

Trofické zmeny na dúhovke sú charakterizované difúznou atrofiou pupilárneho pásu v kombinácii s deštrukciou pigmentového okraja a prenikaním pigmentových granúl do hrúbky strómy. V neskorších štádiách ochorenia sa pomocou fluorescenčnej iridoangiografie zisťujú ischemické zóny v dúhovke, ako aj zmeny kalibru ciev a mikroaneuryziem. Procesy ciliárneho telesa sa stenčujú, skracujú, ich správne umiestnenie je narušené. V dôsledku zničenia pigmentového epitelu sú procesy "plešaté". Oveľa častejšie ako u zdravých jedincov rovnakého veku sú na vrchole procesov a niekedy aj medzi nimi viditeľné pseudoexfoliatívne ložiská, ktoré vyzerajú ako sivobiele voľné filmy. Pseudoexfoliácia pokrýva aj vlákna ciliárneho pletenca.

Uhol prednej komory. CPC je vždy otvorená. Úzke uhly však boli pozorované častejšie (23 %) ako v kontrolnej skupine (9,5 %). Zdá sa, že pacienti s glaukómom s otvoreným uhlom majú tendenciu znižovať hĺbku prednej komory a zužovať jej uhol. Tieto zmeny zodpovedajú obvyklému veku, ale sú vyjadrené podľa najmenej, u niektorých pacientov je o niečo vyššia ako u zdravých a nižšia ako u očí s LAG.

Je známe, že priehľadnosť trabekuly s vekom klesá.U pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom je zakalenie a zhrubnutie trabekulárneho aparátu výraznejšie ako u zdravých ľudí rovnakého veku.

Gonioskopicky sa skleróza trabekuly prejavuje zle rozlíšiteľnými kontúrami Schlemmovho kanála: zadné rebro optického rezu nie je viditeľné, trabekula má šľachový alebo porcelánový vzhľad. Exogénna pigmentácia trabekuly v očiach s glaukómom sa pozoruje oveľa častejšie a je výraznejšia. Stupeň pigmentácie AUC sa zvyšuje s rozvojom glaukómu s otvoreným uhlom.

Hydrodynamika oka. IOP u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom sa postupne zvyšuje a dosahuje maximum v pokročilom alebo absolútnom štádiu ochorenia. Amplitúda denných výkyvov je zvýšená asi u polovice pacientov. Glaukóm s otvoreným uhlom sa vyznačuje postupným zvyšovaním odporu voči odtoku komorovej vody z oka.

Zhoršenie odtoku tekutiny z oka predchádza zvýšeniu IOP. Choroba začína po znížení ľahkosti odtoku asi 2-krát (až 0,10-0,15 mm 3 / min na 1 mm Hg). Ako proces postupuje, faktor uľahčenia odtoku a minútový objem komorovej vody klesajú.

Zadná časť oka. Zmeny na sietnici spočívajú vo vyhladzovaní a stenčovaní vrstvy nervových vlákien v peripapilárnej zóne, čo je badateľné pri oftalmoskopii v bezčervenom svetle a najmä pri fotografovaní očného pozadia filtrom modrého svetla. Nápadnejšie sú pásovité oblúkovité defekty siahajúce od ONH do paracentrálnej zóny. Takéto defekty, charakteristické pre glaukóm, sú tiež dôležité pre diagnostiku.

Glaukómová atrofia zrakového nervu začína blanšírovaním dna fyziologického výkopu a jeho expanziou. V budúcnosti dochádza k "prierazu" výkopu na okraj optického nervu, častejšie v dolnom časovom smere. Na disku zrakového nervu alebo v jeho blízkosti sa niekedy nachádzajú jednotlivé pásikové krvácania, ktoré po niekoľkých týždňoch zmiznú. V neskorom štádiu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom sa exkavácia stáva úplná a hlboká. Optický disk takmer úplne zmizne, na jeho mieste je viditeľná cribriformná doska skléry. Atrofia zachytáva nielen zrakový nerv, ale aj časť cievovky okolo neho. Pri oftalmoskopii je okolo optického disku viditeľný biely, žltkastý alebo ružový krúžok - halo glaucomatosus.

Dynamika periférneho a centrálneho zorného poľa. Glaukóm je charakterizovaný difúznymi aj fokálnymi zmenami v zornom poli. Difúzne zmeny, ktoré naznačujú zníženie citlivosti na svetlo, sú v počiatočnom štádiu ochorenia slabo vyjadrené, majú nízku špecifickosť a nepoužívajú sa pri včasnej diagnostike glaukómu.

Ohniskové lézie zorného poľa (skotómy) môžu byť relatívne alebo absolútne. V počiatočnom štádiu ochorenia sa nachádzajú v paracentrálnej časti poľa, do 25° od fixačného bodu, najmä často v Bjerrum zóne (15-20° od fixačného bodu). Neskôr sa objaví nosový schod na izoptách a zúženie zorného poľa z nosovej strany. V ojedinelých prípadoch sa v ranom štádiu glaukómu vyskytujú defekty aj na periférii časovej polovice zorného poľa.

Nasledujúci poruchy centrálneho zorného poľa:

• oblúkovitý skotóm, splývajúci so slepou škvrnou a dosahujúci poludník 45° nad alebo 50° pod;
• paracentrálne skotómy väčšie ako 5°, projekcia nosa väčšia ako 10°.

Priebeh primárneho glaukómu s otvoreným uhlom

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom vzniká pacientom nepozorovane a vyvíja sa pomaly, najmä v počiatočnom štádiu ochorenia. Približné trvanie preglaukómu a počiatočných štádií dohromady je 1-5 rokov. Tieto čísla možno považovať len za priemery, pretože u niektorých pacientov prebieha glaukómový proces mierne a nemusí nikdy opustiť latentné štádium, u iných ochorenie prechádza všetkými štádiami až po úplnú slepotu v priebehu 3-5 rokov.

Pseudoexfoliatívny glaukóm

Tento typ glaukómu je spojený s pseudoexfoliatívnym syndrómom. Prvýkrát na tento syndróm u pacientov s glaukómom upozornil J. Lindberg (1917). Pseudoexfoliatívny syndróm je systémové ochorenie, ktoré sa vyskytuje v presenilnom a senilnom veku a je charakterizované akumuláciou určitého druhu extracelulárneho materiálu v tkanivách oka a niektorých ďalších orgánoch.

Vo väčšine prípadov sa príznaky pseudoexfoliačného syndrómu najskôr vyskytujú iba na jednom oku. Proces môže zostať jednostranný počas celého života, ale častejšie po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch je zaznamenané poškodenie druhého oka.U osôb s pseudoexfoliatívnym syndrómom sa glaukóm vyskytuje 20-krát častejšie ako u bežnej populácie rovnakého veku. Približne polovica všetkých pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom vykazuje príznaky pseudoexfoliatívneho syndrómu. Glaukóm, ktorý sa vyskytuje pri pseudoexfoliatívnom očnom syndróme, sa nazýva kapsulárny, exfoliatívny alebo pseudoexfoliatívny.

Klinické symptómy pseudoexfoliatívneho syndrómu sú charakterizované pomaly progresívnou deštrukciou pigmentového epitelu dúhovky, hlavne v oblasti zreníc. Ložiská pigmentových granúl sa objavujú v stróme dúhovky, na endoteli rohovky, na prednom puzdre šošovky, v štruktúrach trabekulárneho aparátu oka a APC.

• Biomikroskopia odhalí sivobiele šupiny pripomínajúce lupiny pozdĺž okraja zrenice, ako aj charakteristické ložiská na prednom puzdre šošovky, ciliárnom páse, výbežkoch ciliárneho telieska, endoteli rohovky, v štruktúrach APC a na prednej membráne CT.
• S rozvojom patologického procesu sa vyvíja zúženie žiaka, oslabenie jeho reakcie na svetlo, instilácie liekov, ktoré spôsobujú mydriázu; niekedy sa tvoria zadné synechie a/alebo goniosinechie.
• V cievach spojovky a dúhovky vzniká vaskulopatia, ktorá sa prejavuje nerovnomerným priesvitom ciev, uzáverom časti cievneho riečiska, neovaskularizáciou dúhovky a zvýšenou cievnou permeabilitou.

Zhoršuje sa odtok komorovej vody z oka drenážnym systémom, zvyšuje sa VOT a vzniká chronický glaukóm s otvoreným uhlom (menej často s uzavretým uhlom).

Najvýraznejším klinickým príznakom pseudoexfoliatívneho syndrómu je ukladanie malých sivastých šupiniek pripomínajúcich lupiny pozdĺž okraja zrenice so súčasným čiastočným alebo úplným vymiznutím pigmentového lemu. Charakteristické sú najmä usadeniny na prednej kapsule šošovky. Pri vyšetrovaní šošovky úzkou zrenicou nemusia byť zistené pseudoexfoliatívne ložiská. So širokou zrenicou a kolobómom dúhovky sú na centrálnej časti predného puzdra šošovky viditeľné veľmi tenké ložiská, ktoré vyzerajú ako matný disk so sivastým odtieňom s vlnitými okrajmi.

Pseudoexfoliatívny syndróm a glaukóm sú považované za jeden z najdôležitejších rizikových faktorov pre rozvoj očnej hypertenzie a chronického glaukómu s otvoreným uhlom. Tento syndróm desaťkrát prevyšuje riziko vzniku glaukómu v očiach bez pseudoexfoliačného syndrómu. V niektorých prípadoch je príčinou nástupu ZUG pseudoexfoliatívny syndróm.

Pigmentárny glaukóm

Rozlišujte medzi syndrómom pigmentovej disperzie a pigmentovým glaukómom. Prvý je charakterizovaný progresívnou depigmentáciou neuroektodermálnej vrstvy dúhovky a disperziou pigmentu na štruktúrach predného segmentu oka. Pigmentárny glaukóm sa vyskytuje u niektorých pacientov so syndrómom pigmentovej disperzie. Frekvencia pigmentového glaukómu je 1,1-1,5% všetkých prípadov glaukómu.

Pigmentárny glaukóm prvýkrát opísal S. Sugar (1940). Ako ukázali následné štúdie, ochorejú prevažne muži (77-90%), vek pacientov sa pohybuje od 15 do 68 rokov: priemerný vek u mužov je 34 rokov, u žien - 49 rokov. Medzi pacientmi prevládajú krátkozrakosti, ale môžu existovať emetropy a hypermetropy. Spravidla sú postihnuté obe oči. Patogenéza glaukómu je len čiastočne spojená so syndrómom disperzie pigmentu. U mnohých pacientov s týmto syndrómom sa glaukóm nevyvinie a IOP sa udržiava na normálnej úrovni. Pigmentový a jednoduchý glaukóm s otvoreným uhlom sa však často vyskytuje v rovnakých rodinách. Niektorí pacienti s pigmentovým glaukómom vykazovali zmeny charakteristické pre goniodysgenézu.

Mechanizmus vývoja syndrómu pigmentovej disperzie študoval O. Campbell (1979). Dospel k záveru, že pri tomto syndróme sú podmienky pre trenie medzi zadnou plochou dúhovky v zóne jej strednej periférie a zväzkami sonulárnych vlákien so zmenami šírky zrenice. Tieto stavy sú v prednej polohe sonulárnych vlákien, značnej hĺbke prednej komory a retrakcii periférie dúhovky dozadu.

Klinicky ochorenie prebieha podľa typu glaukómu s otvoreným uhlom. Na rozdiel od jednoduchého glaukómu s otvoreným uhlom sú pri pigmentovom glaukóme častým subjektívnym príznakom dúhové kruhy okolo svetelného zdroja, ktoré vznikajú v dôsledku hojných usadenín pigmentového prachu na zadnej ploche rohovky, takže sú neustále zaznamenané pri akomkoľvek úroveň IOP. Niektorí pacienti pociťujú krátkodobé krízy, ktoré sa vyznačujú prudkým zvýšením vnútroočného tlaku, objavením sa suspenzie pigmentových granúl vo vlhkosti prednej komory, rozmazaným videním a nárastom fenoménu dúhových kruhov. Takéto krízy môže spôsobiť uvoľnenie veľkého množstva pigmentových častíc pri náhlom rozšírení zrenice, niekedy pri zvýšenej fyzickej práci. Nemali by sa zamieňať s USG útokmi.

Pigmentový glaukóm sa vyskytuje najmä u ľudí v mladom a strednom veku, vyznačuje sa hlbokou prednou komorou, otvorenou APC. Pigmentové granule sú uložené na ciliárnom páse, pozdĺž okraja šošovky a na dúhovke. Ukladanie pigmentu na zadnom povrchu rohovky je zvyčajne vo forme Krukenbergovho vretena. Ten je umiestnený vertikálne, má dĺžku 1-6 mm a šírku až 3 mm. Tvorba vretena je spojená s tepelnými prúdmi tekutín v prednej komore. Zvlášť výrazné je ukladanie pigmentových granúl v CPC. Tvoria súvislý prstenec, ktorý úplne pokrýva trabekulárne tkanivo. Treba poznamenať, že ukladanie veľkého množstva pigmentu v APC možno zistiť dlho pred zvýšením IOP.

Diagnostika

znamenia

• Zvýšený IOP. Tento objektívny ukazovateľ môže byť neistý a zároveň veľmi dôležitý v diagnostike primárneho glaukómu s otvoreným uhlom. Približne 2 % bežnej populácie nad 40 rokov má hladinu vnútroočného tlaku > 24 mmHg. čl. a 7 % - >21 mm Hg. čl. Avšak len 1 % z nich má glaukómové zmeny zorného poľa. Tento indikátor nie je informatívny u pacientov s normálnym vnútroočným tlakom (<22 мм рт. ст.), когда также развиваются характерные изменения зрительного нерва и полей зрения.
• Denné výkyvy IOP do 5 mm Hg. čl. zaznamenané v norme približne v 30% prípadov. Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom sa kolísanie vnútroočného tlaku zvyšuje a zisťuje sa približne u 90 % pacientov. Z tohto dôvodu je hodnota VOT 21 mm Hg. čl. alebo menej pri jedinom meraní nie vždy vylučuje diagnózu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom. Ak je hodnota oftalmotonusu pri jednom meraní > 21 mm Hg. Art., existuje podozrenie na primárny glaukóm s otvoreným uhlom. Na zistenie denných výkyvov vnútroočného tlaku je potrebné kontrolovať oftalmotonus v rôznych časoch dňa. Asymetria vnútroočného tlaku u párových očí > 5 mm Hg. čl. možno považovať za podozrenie na glaukóm a do patologického procesu sú najčastejšie zapojené oči s vyšším VOT.
• Zmeny zrakového nervu. Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je často diagnostikovaný identifikáciou charakteristických zmien v očných nervoch alebo asymetriou oftalmoskopického obrazu.
• Zmeny zorného poľa- vyznačujúce sa ich zúžením.
• Gonioskopia je určená otvorená CZK

Vyšetrenie:

• Zraková ostrosť
• Tonografia (zníženie koeficientu ľahkosti odtoku na 0,1–0,2 mm 3 / min na 1 mm Hg).
• biomikroskopia - V prednej časti oka sa prejavia známky mikrovaskulárnych zmien na spojovke a episklere (nerovnomerné zúženie arteriol, rozšírenie venulov, tvorba mikroaneuryziem, drobné krvácania, granulárne prekrvenie, symptóm kobry, difúzna atrofia pupilárnej dúhovky pás a zničenie pigmentovej hranice).
• Tonometria - hladina VOT je nad štatistickou normou na jednom alebo oboch očiach, rozdiel VOT medzi ľavým a pravým okom je viac ako 5 mm Hg, rozdiel medzi ranným a večerným VOT je viac ako 5 mm Hg. Je vhodné vykonať tonometriu s inou polohou pacienta (sed a ľah).
• pachymetria
• Gonioskopia obe oči - zhutnenie trabekulovej zóny, exogénna pigmentácia, naplnenie Schlemmovho kanála krvou.
• Oftalmoskopia - Rednutie a vyhladenie vrstvy nervových vlákien v peripapilárnej zóne, rozvoj glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu - prehĺbenie a rozšírenie exkavácie disku zrakového nervu, blanšírovanie disku zrakového nervu, pásovité krvácania na disku zrakového nervu alebo v jeho blízkosti.

  Veľkosť jednotlivých diskov sa v rámci populácie značne líši, pričom väčšie disky majú väčšiu fyziologickú exkaváciu. Pomer pohára k disku sa mení v závislosti od individuálnej veľkosti ONH.
  Na približný odhad veľkosti ONH vzhľadom na priemer možno použiť veľkosť malej svetelnej škvrny priameho oftalmoskopu, ktorá sa mu približne rovná.

• Dokumentácia stavu ONH , najlepšie s farebným stereofundusfotom
• Perimetria - paracentrálne relatívne alebo absolútne Bjerrumove skotómy, zúženie periférnych hraníc zorného poľa, hlavne v horných a/alebo dolných nosových segmentoch.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s normotenzným glaukómom a oftalmohypertenziou.

Normotenzný glaukóm je charakterizovaný zmenami v zornom poli typickými pre glaukóm, glaukómovou optickou neuropatiou disku zrakového nervu s exkaváciou, IOP v rámci normálnych hodnôt a otvoreným uhlom prednej komory.

Oftalmohypertenzia sa prejavuje v zvýšenie IOP bez zmien zorného poľa a optického disku.

Liečba

• Dosiahnite zníženie VOT o 20-30% pôvodného. Čím väčšie je poškodenie stavu zrakového nervu, tým nižšia je cieľová úroveň tlaku.
• Vo väčšine prípadov to stačí medikamentózna liečba.
• Argon laserová trabekuloplastika môže byť prijateľnou alternatívou lekárskej liečby.

Prezentované sú antiglaukómové lieky vo forme očných kvapiek rôzne skupiny lieky, reprezentované tromi hlavnými typmi (podľa mechanizmu hypotenzného účinku):

1. Prostriedky, ktoré znižujú tvorbu vnútroočnej tekutiny (blokátory, inhibítory karboanhydrázy) - napríklad Timolol, Betoptik a Trusopt.
2. Lieky, ktoré zlepšujú odtok vnútroočnej tekutiny z očná buľva(miotiká, lantanoprost) - Pilokarpín, Xalatan, Travatan.
3. Kombinované lieky majúce dvojitá akcia. Patria sem Fotil (timolol + pilokarpín) a Proxofilín.

Laserová liečba umožňuje kontrolu VOT bez medikamentóznej liečby počas 2 rokov u menej ako 50 % pacientov, t.j. účinok je dočasný. To vám však umožňuje odložiť schôdzku trvalý režim lieky s ich vedľajšími účinkami a znižujú subjektívny postoj pacientov k medikamentózna terapia(od 18 do 35 % predpísaných liekov pacienti neužívajú).

Holding laserové ošetrenie môže byť prijateľný pre pacientov, ktorým nemožno predpísať medikamentóznu liečbu, alebo ako doplnok k antihypertenznému režimu u pacientov, ktorí tolerujú medikamentóznu liečbu.

Napriek zjavnému úspechu lekárskej a laserovej korekcie oftalmotónu sa všeobecne uznáva, že najviac efektívna metóda liečba POAG je chirurgická intervencia. V niektorých prípadoch môže ísť aj o metódu prvej voľby hneď po diagnostikovaní.

Filtračné operácie sú stále hlavnými metódami chirurgickej liečby POAG. Podľa spôsobu tvorby výtokových ciest sú podmienene rozdelené na dve oblasti: perforujúce a neperforujúce zásahy.

Sinustrabekulektómia (STE) so svojimi početnými modifikáciami je celosvetovo považovaná za klasický príklad fistulizujúcej operácie a nepenetrujúcou technikou je sínusotómia, nepenetrujúca hlboká sklerektómia (NPDS), v zahraničí viskokanalostómia. Početné domáce a zahraničný výskum odhalili pozitívne aj negatívne stránky oboma smermi.

Medzi výhody perforujúcich zákrokov patrí predovšetkým vysoký hypotenzívny účinok, ktorý je možné dosiahnuť bez ohľadu na štádium glaukomatózneho procesu. Pretrvávajúca normalizácia oftalmotonusu bez použitia antihypertenzív v rôznych obdobiach pozorovania sa pohybuje od 57 do 88% všetkých operovaných pacientov. Nevýhody sú vývoj ťažkých intra- a pooperačné komplikácie(hyphema, kolaps prednej očnej komory, odlúčenie ciliochoroidu (CHO), endoftalmitída, indukovaná katarakta a hrozba pretrvávajúcej hypotenzie) spojené s tvorbou makrofistulizačného otvoru, agresívnym otvorením očnej gule a neschopnosťou dávkovať množstvo intervencie, ako aj aktivácia nadmerných jaziev v operačnej oblasti.

Nepenetrujúce operácie v porovnaní s fistulizujúcimi majú väčší bezpečnostný profil, ktorý sa prejavuje takmer úplnou absenciou intra- a minimálneho počtu pooperačných komplikácií. Nevýhody neperforujúcich antiglaukomatóznych zákrokov sú: nízke trvanie hypotenzného účinku v dôsledku rýchleho zjazvenia v oblasti novovytvorených výtokových ciest, najmä v pokročilých štádiách POAG, čo je potvrdené veľkým počtom modifikácií, široké použitie na začiatku pooperačné obdobie laserová desmetogoniopunktúra (LDG), aktívne používanie drénov a cytostatík, ako aj technické ťažkosti, ktoré nezaručujú presnosť prevedenia ani skúseným chirurgom.

Laserová chirurgia a pooperačný manažment po argón laserovej trabekuloplastike

Plán pred a po laserovom ošetrení:

• informovaný súhlas
• aspoň jedno predoperačné vyšetrenie laserovým chirurgom
• aspoň jedno meranie vnútroočného tlaku v priebehu 30 až 120 minút po operácii
• vyšetrenie 2 týždne po operácii
• vyšetrenie 4-8 týždňov po operácii

Chirurgický a pooperačný manažment po fistulizujúcich operáciách

Plán pred a po operácii:

• informovaný súhlas
• aspoň jedno predoperačné vyšetrenie u chirurga
• pozorovanie počas prvého dňa (12-36 hodín po operácii) a aspoň raz od 2. do 10. dňa po operácii
• pri absencii komplikácií - 2-5 návštev do 6 týždňov po operácii
• lokálne použitie kortikosteroidov v pooperačnom období pri absencii kontraindikácií
• častejšie návštevy u pacientov s plochou alebo štrbinovou prednou komorou v prípade potreby alebo pri komplikáciách.

V poslednom desaťročí vďaka introdukcii inovatívne technológie V POAG chirurgii sa sformoval nový smer - mikroinvazívna chirurgia glaukómu (MICG), ktorá zaujíma medzipolohu medzi fistulizujúcimi a neperforujúcimi operáciami a spája výhody oboch techník. Moderné mikroinvazívne zákroky sa vykonávajú hlavne pomocou špeciálnych prístrojov alebo minidrenáží a majú také vlastnosti ako:

• atraumatickosť (minimalizácia objemu intervencie, variabilita lokálneho prístupu vrátane „ab interno“),
• bezpečnosť,
• malý počet intra- a pooperačných komplikácií,
• vysoký hypotenzívny účinok vo včasnom aj dlhodobom období sledovania bez ohľadu na štádium glaukomatózneho procesu,
• krátka doba rehabilitácia,
• možnosť vykonávať operácie ambulantne ako antiglaukómová zložka v kombinácii s fakoemulzifikáciou katarakty.

Analýza literárnych údajov však ukázala, že otázka selektívneho prístupu pri výbere tej či onej mikroinvazívnej chirurgickej liečby glaukómu v závislosti od štádia a stupňa glaukómu zostáva otvorená.

Bez ohľadu na typ vykonanej antiglaukomovej intervencie, jedna z najviac bežné príčiny zlyhaním chirurgickej liečby POAG je nadmerné zjazvenie novovytvorených výtokových ciest v skoré dátumy po operácii je preto posúdenie ich stavu veľmi relevantné. Podľa moderných koncepcií môže narušenie štrukturálnych a biomechanických vlastností skléry v oblasti hlavy zrakového nervu a korneosklerálnej membrány oka ako celku zohrávať významnú úlohu v patogenéze POAG.

Preferovanou metódou liečby pacientov s PES, kataraktou a OAG je súčasná mikroinvazívna nepenetrujúca hlboká sklerektómia a kataraktová fakoemulzifikácia s implantáciou zadnej komorovej elastickej vnútroočnej šošovky. Pretrvávajúci pokles VOT u pacientov po simultánnom MNGSE + FEC + IOL počas pooperačného pozorovania od jedného do troch rokov, absencia jeho denných výkyvov, prispieva k stabilizácii glaukomatózneho procesu, skorej, rýchlej a úplnej obnove zrakových funkcií. Postupná operácia OAG a katarakty v očiach s prejavmi PES predlžuje rehabilitačné obdobie pacientov až na dva roky, spôsobuje pretrvávajúcu stratu hypotenzného účinku v 63,3 % prípadov, vyžadujúcu si ďalšie hypotenzívne intervencie a vedie k zhoršeniu štádia glaukomatózneho procesu u každého štvrtého pacienta. Kombinované chirurgický zákrok katarakty a glaukómu pomocou MNGSE + FEC + vnútroočnej šošovky u pacientov s PES je bezpečný, účinný, málo traumatický zákrok, pričom zlepšuje optické a funkčné výsledky.

Milujem cesty. Kdekoľvek som, vždy vezmem auto a niekam idem. Len tak skutočne uvidíte, ako žije krajina, do ktorej ste prišli, a uvidíte to, čo ľudia z okna vyhliadkového autobusu vždy neuvidia.

Jednou z týchto ciest, po ktorej som vždy chcel jazdiť, je Georgian Military Road v Gruzínsku. A aj napriek hroznému názvu, opakovane sublimovanému tlačovými agentúrami, je práve toto najzaujímavejšie a najkrajšie, a preto sa Gruzínsko dostalo na prvé miesto môjho top cestovateľského rebríčka.

VGD formálne spája Vladikavkaz a Tbilisi a jeho výstavba sa začala koncom 18. storočia po podpísaní paktu sv. Juraja o protektoráte v roku 1783. Ruská ríša nad Gruzínskom. Zároveň bola založená pevnosť Vladikavkaz a premávka na ceste bola otvorená v roku 1799.

IOP zostala dlho jedinou cestou z Ruska do Gruzínska a na Kaukaz vo všeobecnosti. Ďalšie dve – cez Abcházsko a Dagestan – boli nebezpečnejšie a nespoľahlivejšie. Až v sovietskych časoch bol prerazený tunel Roki, ktorý dnes spája Severné a Južné Osetsko a vďaka ktorému sa odohrávajú všetky tieto vojensko-politické hry. Hovorí sa, že ďalší globálny tunel z Gruzínska do Čečenska nebol nikdy dokončený - zabránili tomu Perestrojka a rozpad ZSSR. V súčasnosti nie je možné dostať sa do Gruzínska IOT - Rusko pre svoju časť uzavrelo kontrolný bod v roku 2006 pod zámienkou opráv, ktoré stále prebiehajú.

Tak či onak, naša cesta ležala z Tbilisi do Kazbegi, ktoré je na samotnej hranici s Ruskom. Najprv cesta vedie pozdĺž brehov rieky Aragvi, potom stúpa do hôr a obchádza slávne lyžiarsky areál Gudauri, prechádza cez hrebeň priesmykom Jvari („Kríž“) a klesá pozdĺž Tereku do rokliny Darial.

Prvým miestom, kde sa môžete zastaviť pri odchode z Tbilisi, je Mckheta a kláštor Jvari - odtiaľto to začalo gruzínsky štát a šírenie kresťanstva v krajine.

Chrám Jvari bol postavený v 6. storočí presne na mieste, kde sv. Nino postavila svoj prvý kríž. Vďaka jej dielam sa Gruzínsko stalo druhým štátom v histórii, kde sa kresťanstvo stalo štátnym náboženstvom (samozrejme po Arménsku).

V kláštore slúži veľmi energický kňaz, ktorý s nami okamžite nadviazal teologický rozhovor a zaviazal sa dokázať existenciu Boha. Prečo šiel naopak a požiadal nás, aby sme ukázali buď gravitáciu alebo rádiové vlny („Ukáž gravitáciu, čo? ... to nefunguje? Podobne Boh existuje, ale nie je viditeľný!“) Na čo to bolo zbytočné hádzať predmety a skákať - bolo potrebné ukázať samotnú gravitáciu a ako vyzerá. Potom nám hovorca vyrozprával celý príbeh krstu Gruzínska do ich tvárí, usmial sa pri pohľade na môj objektív („Dobrý ďalekohľad, áno!“), rozlúčil sa, nasadol do starého Mercedesu a vydal sa na svoju spovednú službu. Tbilisi.

Kláštor stojí na vysokom útese, z ktorého je dokonale viditeľné miesto ospievané Lermontovom:

Pred niekoľkými rokmi
Kde splývajúci hluk
Objímanie ako dve sestry
Prúdy Aragvy a Kury,
Bol tam kláštor...

Pomník básnika dodnes stojí na VGD a je udržiavaný v úplnom poriadku. Spomínaný kláštor je zrejme Svetitskhoveli - duchovné centrum krajiny (na fotke od sútoku riek šikmo mierne hore a doprava). Podľa legendy sa tam uchováva jedno z mnohých rúch Krista, ktoré z Golgoty priniesol gruzínsky Žid Eliáš, ktorý ho kúpil v Jeruzaleme od jedného z rímskych vojakov. Keď prišiel do Mtskhety, jeho sestra, vzala rúcho do rúk, okamžite zomrela od nadpozemskej milosti, ktorá na ňu zostúpila. Potom priamo z jej hrobu vyrástol jasne zázračný céder, po ktorom bolo rozhodnuté postaviť chrám.

Vo všeobecnosti je to miesto zaujímavé, ale turistami veľmi vychýrené, tak ideme ďalej.

Povinnou zastávkou je pevnosť Ananuri, stojaca na brehu malebnej vodnej nádrže Zhinvali. Aj tam je veľmi dlhá história stvorenia a zničenia, no každopádne miesto aj kostol sú nádherné. A vo vnútri sa na rozdiel od turistickejších miest dá všade chodiť a liezť.

Neďaleko sa nachádza obrovský most, postavený už v sovietskych časoch a z ktorého je tiež veľmi dobrý výhľad na pevnosť (a z pevnosti - na ňu)

Ale aj napriek všetkým technologickým inováciám zostávajú gruzínske cesty stále gruzínske – so všetkou ich chuťou a dopravnými zápchami.

Cesta ide po Aragvi veľmi dlho a stúpanie si začínate všímať nielen nástrojmi, ale aj vlastnými ušami – postupne ich položí, potom uvoľní. A keď konečne pred sebou uvidíte Veľký kaukazský hrebeň, niečo sa vo vnútri scvrkne z chápania toho, aký je človek predsa malý a bezmocný.

Míňate známe lyžiarske stredisko Gudauri, ktoré je v lete prázdne a zaplnené stavebným prachom a vleky smutne stoja na holých horách.

Potom vidíte slávny Oblúk priateľstva, ktorý bol vztýčený v roku 1983 na počesť 200. výročia už spomínaného paktu svätého Juraja. Úžasný pamätník sovietskej éry, ilustrujúci celú históriu Gruzínska na obrovskom mozaikovom paneli.

A výhľad z nej je jeden z najkrajších na svete.

Tam pochopíte, čo znamená fráza „pozrite sa na svet zhora“.

Niekde v regióne Gudauri sme kúpili najchutnejšiu churchkhela z celého výletu. Po tvrdej gume, ktorá sa v Moskve označuje za churchkhela, človeka prekvapí, že hroznový sirup v nej môže byť mäkký, ako želé, a tak voňavý.

Prakticky za oblúkom bude Krížový priesmyk, pomenovaný podľa známeho kameňa, ktorý tam v roku 1824 umiestnili v nadmorskej výške 2379 metrov, okolo ktorého prechádzali už tu a v iných príbehoch spomínaní Puškin, Gribojedov a Lermontov. Približne odtiaľ tečie Aragvi na juh a Terek - na sever.

Pamätám si, že v detstve sme mali príslovie „počasie je ako v Gruzínsku“ a znamenalo to prudkú zmenu z dažďa na slnko, chlad na teplo. Vždy som bol prekvapený, odkiaľ to prišlo, ale počas výletu na IOP som to pochopil. Počasie sa menilo nejakou kozmickou rýchlosťou – ľudia chodili okolo Ananuri v tričkách, potom začalo pršať, potom, na vrchole, padali do ľadového vetra, potom uvideli sneh.

A potom sa objavila úplne veľkolepá dúha. A teraz s istotou viem, že môžete jazdiť pod dúhou.

Vyššie uvedená fotografia jasne ukazuje kvalitu cesty. Nebyť Nivy, nedostali by sme sa do Kazbegi. A sotva by opustili Tbilisi. Ak teda pôjdete, pripravte sa na to, že sa budete voziť po serpentíne, ako keby práve prežila kobercové bombardovanie, a na boku bude útes hlboký až 500 metrov. Vpravo je viditeľná aj jedna z lavínových galérií, ktoré postavili zajatí Nemci po vojne. Ale v lete všetci nejazdia po nich, ale obchádzajú po starej ceste. Len tak na okraj.

A tiež je dobré, že Niva sa dá natankovať kdekoľvek a čímkoľvek. A miestne čerpacie stanice sú naozaj veľmi vtipné. Dokonca je tu aj miestny Chevron (tento je jeden z najslušnejších, aké sme po ceste stretli). Obyčajne starý otec len sedí pri stĺpe sovietskej výroby s ukazovateľom počítadla.

Miestami sú hory vymaľované do pestrých farieb slanými prameňmi (vľavo je ďalšia galéria)...

A niekde je ešte sneh

Zídete z Veľkého hrebeňa a ocitnete sa vo veľkej rokline. Toto je začiatok rieky Terek - tu je stále ticho a pokoj.

Takéto kamenné veže kedysi stáli po celej rokline a na nebezpečenstvo upozorňovali zapálením ohňa. Koľko z nich teraz zostalo - nikto nevie s istotou. Videli sme dva alebo tri a tento je v najlepšom stave.

Je ťažké sprostredkovať všetku tú radosť, ktorú ľudia v miestnom kostole zažili, keď počuli, že sme z Ruska. Okamžite začali otázky, príbehy a dokonca aj malé darčeky. A keď nemáte čo dať, nejako nepríjemne. Preto, ak idete do Gruzínska, zoberte si aspoň sadu pohľadníc - ľudia si to veľmi vážia a budú na váš príchod ešte dlho spomínať.

Takmer na samom konci rokliny je Kazbegi - malá dedinka ležiaca takmer na úpätí hory Kazbek. Tu sme nemali veľké šťastie na počasie a Kazbeka sme takmer nevideli, napriek tomu, že mal byť to prvé, na čo sa ráno pozriete z okna. Podarilo sa uloviť len kúsok snehovej čiapky a potom ráno pred odchodom.

Budova na hore je známa Ttsminda Sameba - kostol Najsvätejšej Trojice. Opíšte všetku jeho krásu a harmóniu s okolitá príroda Aj tak nebudem môcť. Epitetá sú banálne.

Plánovali sme sa k nemu prejsť – za normálneho počasia to nie je tak dlho. Ale lejak, ktorý spoplatnil celý deň, nám zamotal všetky karty a museli sme ísť autom. Najprv dlho hľadali cestu, potom dlho hnietili blato... Výsledkom bolo, že vyšli hore a s prekvapením zistili, že to, čo je pod dažďom, sa mení na najprirodzenejší sneh. top.

Nie je to tak dávno, čo som v reportáži o Mongolsku videl fotografiu, ako tam vyzerajú cesty v stepi. Bolo tam niečo podobné.

Ale kostol je stále veľkolepý a dážď a dážď so snehom len pridali jeho zvláštnu chuť. Aspoň sme si nespravili náladu.

Teraz je také módne slovo - "miesto moci." Tak toto je presne také miesto.

Dážď len zosilnel, a keď sme išli ďalej popri Darialskej rokline k samotnej hranici s Ruskom, opäť som si mimovoľne spomenul na hodiny školskej literatúry – „majestátna a grandiózna povaha Kaukazu je podobná ohnivej a vášnivej povahe Mtsyry. "."

Najmä keď sa na túto prírodu pozriete cez objektív fotoaparátu....

A z jednej z najvyššie položených horských dedín v Gruzínsku a na Kaukaze, Tsdo. Vpravo je rieka Terek (ktorá je tu už poriadne násilná), vľavo Gruzínska vojenská cesta.

A tu je Terek vľavo a cesta vpravo

Keď dážď na minútu ustal a mraky sa rozplynuli, v diaľke, na oblohe, bolo vidieť siluety vzdialených zasnežených štítov.

V Kazbegi sme bývali na súkromí s majiteľkou Lelou. Je zriedkavé nájsť takýchto ľudí. Ona na dlhú dobužil v Petrohrade, hovorí plynule po rusky, je mimoriadne vzdelaný a inteligentný. Boli sme prví Rusi, ktorí ju navštívili za posledných 10 rokov. V jej úžasne útulnom domčeku sme jedli domáce khinkali a chačapuri, pili čaču s miestnym horolezcom Vakhtangom a učili sa pravidlá hostiny so sprievodcom, džípom a jednoducho úžasným človekom Alekom. A naozaj sa cítil ako doma.

Keď sme odchádzali z Kazbegi, Lela mala slzy v očiach a zaprisahali sme sa, že sa sem na jeseň vrátime aspoň na víkend. Ak chcete konečne ísť pešo do Ttsminda Sameba, pozrite si Kazbek a len si oddýchnite. Ale vojna, ktorá sa odohrala v auguste 2008, pokazila všetky naše plány.

Takéto krásne miesta, ako v Kazbegi a v oblasti Cross Pass, som nevidel nikde inde. A rád by som dúfal, že fotografie aj napriek nepriaznivému počasiu sprostredkujú aspoň desatinu toho, čo sme videli na vlastné oči.

Upd.: Idem tam na máj 2010. Neviem sa dočkať.

Často kladené otázky o IOP

Nákup súprav All Terrain Track Kit pre vaše vozidlo je celkom zodpovedný proces. V prvom rade je to kvôli značným nákladom na autohúsenice VGD. Potenciálni kupci preto intenzívne hľadajú odpovede na svoje otázky, ktorých je, ako inak, nemálo, najmä ak rozprávame sa o nie lacnom nákupe. S cieľom zjednodušiť úlohu pre všetkých a ušetriť vám aj náš čas vám odporúčame, aby ste sa oboznámili s najbežnejšími otázkami, ktoré spotrebiteľov zaujímajú.

Aká je maximálna hĺbka snehu, po ktorej môže vozidlo jazdiť na HDD?

Môžeme s plnou istotou povedať, že auto na húsenkovej vrtuli sa cíti isto na panenskom snehu až do hĺbky 90 cm, čo potvrdili aj opakované testy. Hodnota 90 cm nie je hranicou možností, keďže situačne nebolo možné auto vyskúšať v hlbšom snehu.

Aký je prevádzkový zdroj húseníc VGD v zimnej a letnej sezóne?

Podľa informácií získaných priamo od výrobcu sú húsenkové dráhy pri rozumnej prevádzke v zime na snehu schopné „prejsť“ v priemere 15 000 km. Použitie húseníc v letnej sezóne znižuje tento údaj podľa informácií na 10 000 km.

Aká je maximálna povolená rýchlosť pri jazde na VGD?

Maximálna povolená rýchlosť vozidla s nainštalovanými All-Terrain Caterpillar Drives, ktorú odporúča výrobca, je do 60-70 km/h na asfaltovej ceste, na snehovej pokrývke - 20-30 km/h. Tieto obmedzenia sú spôsobené predovšetkým bezpečnosťou vodiča a cestujúcich.

Je možné nainštalovať IOP na auto s predným alebo zadným náhonom?

All-Terrain Tracked Engines je možné použiť len na terénnych vozidlách s usporiadaním kolies 4x4 a musia mať uzávierku diferenciálu. Pre vozidlá s predným a zadným náhonom sa terénne pohonné jednotky nevyrábajú.

Prečo nie je dovolené používať IOP bez obmedzení pri prevrátení?

Prevádzka terénneho pohonu bez obmedzovačov prevrátenia je zakázaná z jednoduchého dôvodu. Ak húsenica narazí na vysokú prekážku, najmä v rýchlosti, napríklad skrytú pod snehovou pokrývkou, potom sa môžete rozlúčiť s odpružením vášho auta a nielen ... Sťahovák sa môže skrútiť tak, že bude aj karoséria auta vážne poškodené.

Kedy a za akých podmienok je dodanie IOP?

Súpravy All-Terrain Crawler Kit sa predávajú so 100% platbou vopred po uzavretí zmluvy na dodávku CFD. Doba vyhotovenia objednávky je 10-12 dní (je možné oneskorenie 3-5 dní), plus čas vynaložený na peňažnú transakciu a doručenie objednávky prepravnou spoločnosťou určenou kupujúcim alebo navrhnutou predávajúcim.

Je dovolené jazdiť autom po cestách bežné používanie?

Bohužiaľ, súčasné ruské pravidlá cestnej premávke(SDA) obmedziť pohyb áut na verejných komunikáciách na terénnych pásových vrtuliach VGD. Ak máte na svojom aute nainštalované koľajnice, auto automaticky spadá do kategórie pomaly sa pohybujúcich vozidiel. Ak chcete jazdiť s VGD po uliciach mesta a jazdiť na diaľnice, potom bude musieť byť auto zaregistrované ako traktor (pomaly sa pohybujúce vozidlo), potom sa bude pohybovať na pásovom vozidle po verejných komunikáciách v súlade so všetkými stanovenými normami a pravidlami. pre takéto vozidlá.