Popis EKG s kardiostimulátorom. EX konštanta: režimy EX. Nebezpečenstvo kardiostimulátora

Podrobnosti Zverejnené: 27.10.2018, Kardiostimulátor (kardiostimulátor) sa implantuje vtedy, keď sa srdcová frekvencia zníži natoľko, že už neposkytuje stabilnú hemodynamiku. To sa môže prejaviť ako náhle zhoršenie záťažovej kapacity, synkopa alebo smrť.

Najčastejšie sa kardiostimulátor inštaluje v prípade narušenia sínusového uzla (SSSU) alebo AV uzla (AV blokáda 2. – 3. stupňa). V tomto prípade sa v závislosti od konkrétnej patológie a veku pacienta implantuje jednokomorový alebo dvojkomorový kardiostimulátor.

Pozrime sa na najbežnejšie stimulačné režimy (kliknutím pre rýchlu navigáciu):

Režim AAI – jednodutinová predsieňová stimulácia

V tomto režime je stimulovanou a detegovanou komorou pravá predsieň. Typicky sa takáto stimulácia používa, keď sínusový uzol nie je schopný udržať dostatočnú srdcovú frekvenciu, ale s neporušeným AV vedením. Ide o rôzne symptomatické varianty SSSS: sínusová zástava, pauzy, SA blokáda, ťažká sínusová bradykardia.

Stimulátor pracujúci v režime AAI monitoruje vlastnú predsieňovú aktivitu a spustí sa, keď čas po poslednom QRS prekročí 1 sekundu (alebo iný naprogramovaný interval). Režim stimulácie AAI môže byť buď dôsledkom činnosti jednodutinového kardiostimulátora s elektródou v pravej predsieni, alebo dôsledkom činnosti dvojdutinového kardiostimulátora v režime DDD alebo AAI.

Na EKG s takouto stimuláciou sú viditeľné hroty, po ktorých bezprostredne nasleduje indukovaná vlna P s komplexom QRS (pamätajte, AV vedenie je zachované: to je predpoklad správneho fungovania režimu AAI).

AAI na EKG:

Príklad 1: Predsieňová stimulácia, režim AAI

Rytmus kardiostimulátora je presne 60 úderov za minútu.
Stimulátorový hrot iniciuje P vlnu, ktorá má zmenenú morfológiu.
AV vedenie a komplex QRS sú rovnaké ako pri normálnej supraventrikulárnej kontrakcii.

Režim VVI – jednokomorová stimulácia

V tomto režime je stimulovanou a detegovanou komorou pravá komora. Najčastejšie sa stimulátor v režime VVI inštaluje u starších pacientov s bradysystolickou formou fibrilácie predsiení alebo s SSSS, aby sa predišlo dlhým prestávkam medzi údermi srdca.

Režim VVI predpokladá, že stimulátor sa spustí, keď čas po poslednom QRS presiahne 1 sekundu. Kardiostimulátor detekuje komorové kontrakcie a počíta 1000 ms. po každom z nich - pri absencii nezávislej kontrakcie je vyslaný impulz a dochádza k stimulovanej kontrakcii.

VVI na EKG:

Morfologicky je stimulovaný komplex QRS podobný komplexu v LBBB, ale v laterálnych zvodoch V5-V6 je komplex tiež negatívny.
Ak sú elektródy monopolárne, potom je špička kardiostimulátora vysoká a jasne viditeľná vo všetkých zvodoch. Moderné bipolárne elektródy vytvárajú len miniatúrny hrot vo zvodoch v blízkosti implantačného bodu na vrchole pankreasu (V2-V4).
V závislosti od počiatočného problému môžu byť zaznamenané vlastné kontrakcie pacienta (najčastejšie úzke supraventrikulárne QRS). Stimulované kontrakcie budú mať charakteristickú morfológiu a nastanú presne po 1 sekunde. po poslednej kontrakcii.
Ak je spontánna aktivita slabá a menej ako 60 úderov za minútu, EKG ukáže len stimulované kontrakcie.
Ak má pacient vlastnú aktivitu, tak tzv. „drain“ kontrakcie – keď impulz z vlastného kardiostimulátora a impulz z kardiostimulátora súčasne spustia kontrakciu. Morfologicky sú takéto kontrakcie niekde medzi normálnym a stimulovaným QRS.
Upozorňujeme, že záznamové filtre (hornopriepustné a sieťové) môžu úplne skryť stimulačné špičky ().

Príklad 2: Jednokomorová stimulácia s monopolárnou elektródou

Rytmus kardiostimulátora je 65 úderov za minútu.
Všimnite si jasne viditeľný hrot na monopolárnej elektróde, ktorý spúšťa komorovú kontrakciu.

Príklad 3: Jednokomorová stimulácia bipolárnou elektródou

Rytmus kardiostimulátora s frekvenciou 60 úderov za minútu (EKG prístroj, na ktorom bol záznam urobený, nepodáva pásku správne.)
Stimulátorový hrot je viditeľný vo zvodoch V4-V6 ako malá čiarka pred QRS.
Na pozadí stimulovaného rytmu sú viditeľné P vlny (najlepšie vo V1), ktoré nespôsobujú komorovú odpoveď. U tohto pacienta bol implantovaný stimulátor z dôvodu kompletnej AV blokády.

Príklad 4: Žiadne impulzy stimulátora so zapnutými záznamovými filtrami

Rytmus kardiostimulátora je 60 úderov za minútu.
EKG vyzerá veľmi "hladko", pretože Všetky filtre nahrávania sú povolené. To je dôvod, prečo hroty z bipolárnej elektródy nie sú viditeľné - boli odfiltrované ako „elektrický šum“ ( ).
O tom, že ide o stimulovaný rytmus, svedčí už len frekvencia presne 60 úderov za minútu a typická morfológia komplexov (porovnaj všetky tri príklady vyššie).

režim VVIR - jednokomorová stimulácia s adaptívnou frekvenciou

Režim podobný režimu VVI, ale s prispôsobením frekvencie. Niekedy je stimulátor označený SSIR (S = single), čo nemení podstatu.

Kardiostimulátory, ktoré podporujú tento režim, majú zabudovaný akcelerometer, ktorý reaguje na pohyby pacienta a zvyšuje frekvenciu stimulácie pri dlhších pohyboch. To umožňuje kardiostimulátoru fungovať fyziologickejšie a zlepšuje toleranciu pacienta voči fyzickej aktivite.

VVIR na EKG:

Morfológia stimulovaných komplexov sa nelíši od VVI.

Frekvencia komplexov sa bude meniť: v pokoji klesá na minimálnu hranicu (zvyčajne 60 úderov za minútu), po cvičení môže byť vyššia a dosiahnuť maximálnu hranicu (do 180 úderov za minútu, zvyčajne však nie viac ako 120- 130 úderov za minútu). Frekvencia sa nezmení okamžite, ale minútu alebo dve po zmene režimu aktivity.

Príklad 5: Tri rôzne srdcové frekvencie u pacienta s kardiostimulátorom v režime VVIR

Rytmus kardiostimulátora s tromi rôznymi frekvenciami: 60 úderov/min., 68 úderov/min. a 94 úderov/min.
Klasický malý hrot bipolárnej elektródy.
Typická morfológia stimulovaných komplexov.

Režim DDD

Najbežnejším režimom je dvojkomorová stimulácia, pri ktorej je jedna elektróda inštalovaná v pravej predsieni a druhá v pravej komore.

Navyše obe elektródy sú schopné detekovať nezávislé kontrakcie svojej komory a vysielať impulz iba v ich neprítomnosti.

To znamená, že ak sa predsiene samy stiahnu (kardiostimulátor zaznamená P vlnu), ale AV vedenie je narušené, budú stimulované iba komory. Ak sa vyskytnú aj nezávislé kontrakcie komôr, potom stimulátor „čaká“ na poruchy a nefunguje, zatiaľ čo rytmus, ktorý je pre pacienta normálny, je zaznamenaný na EKG.

DDD na EKG:

V závislosti od toho, ako dobre sú zachované vlastné funkcie srdca, môže EKG vykazovať úplne normálne P-QRS aj úplne stimulované - s dvoma hrotmi.

Pri stimulácii predsiení bude prvý hrot zaznamenaný pred vlnou P. Vlna P bude mať mierne zmenenú morfológiu.

Po prirodzenom alebo stimulovanom P bude interval PQ.

Keď nastane komorová stimulácia, po intervale PQ bude viditeľný vrchol a klasický stimulovaný QRS. Pri normálnom AV prevode je normálny, samostatne vedený QRS.

Príklad 6: Dvojkomorový stimulátor s monopolárnymi elektródami

Rytmus dvojkomorového kardiostimulátora je približne 75 úderov za minútu.
Upozorňujeme, že predsiene nie sú stimulované pri každom údere. Prvé dve kontrakcie majú svoju vlastnú P vlnu, potom vrchol pred QRS. Druhý, tretí a štvrtý úder - s dvoma hrotmi - pre predsiene a komory.
Hroty sú jasné a vysoké - typické pre monopolárne elektródy.

Príklad 7: Dvojkomorový stimulátor s bipolárnymi elektródami

Stimulačná elektróda je umiestnená v pravej komore. Komplex QRS je široký a má tvar ľavého bloku ramienka. Pred každým komplexom QRS je viditeľný artefakt. Rytmus kontrakcie komôr je správny.

Charakteristické znaky EKG počas stimulácie s pevnou pulzovou frekvenciou:

konštantná frekvencia impulzov;
artefakt pred komorovým QRS komplexom;
rozšírené a deformované komorový komplex QRS pripomínajúce tvar komorového komplexu s úplnou blokádou jednej z vetiev zväzku;
ST segment a T vlna, umiestnené nezhodne s hlavnou vlnou komorového komplexu;
Umiestnenie elektrickej osi srdca závisí od umiestnenia stimulačnej elektródy.

Elektrokardiografické príznaky poruchy asynchrónneho kardiostimulátora:

keď sa tvorba impulzov zastaví, komorové komplexy zmiznú, čo sa časovo zhoduje s jedným, dvoma, tromi alebo viacerými výbojmi stimulátora. EKG ukazuje úplnú atrioventrikulárnu blokádu;
prevádzková frekvencia kardiostimulátora môže byť vyššia alebo nižšia ako špecifikovaná hodnota, ktorá sa zistí pri výpočte frekvencie rytmu;
Impulzy kardiostimulátora nevzrušujú komory. V tomto prípade po artefakte nenasleduje komplex ventrikulárneho výstupného bloku.

"Sprievodca elektrokardiografiou", V. N. Orlov

Kardiostimulátor (elektrický kardiostimulátor, umelý kardiostimulátor, kardiostimulátor, IVR) je špeciálne zariadenie, ktoré pomocou elektrických impulzov nastavuje srdce na správny rytmus. Kardiostimulátor zachráni pacienta pred neočakávaná smrť v dôsledku zástavy srdca alebo ventrikulárnej fibrilácie. Udržuje alebo ukladá srdcu správny rytmus. Niektoré kardiostimulátory môžu tiež zastaviť arytmie okamžite, keď sa objavia.

Kardiostimulátor nainštaluje a nakonfiguruje kvalifikovaný arytmológ. Tento lekár je zodpovedný aj za ďalšiu údržbu tohto zariadenia. Z času na čas ho budete musieť navštíviť, aby ste skontrolovali fungovanie kardiostimulátora a v prípade potreby zariadenie preprogramovali.

Ako funguje kardiostimulátor?

Čo je kardiostimulátor, aké sú jeho súčasti:

Generátor (zdroj) elektrických impulzov, ktorý sa nachádza pod kožou na pravej alebo ľavej strane hrudníka. Ide o miniatúrne zariadenie s hmotnosťou cca 50 g, vybavené vlastnou batériou.
Elektródy. Sú prenášané priamo do komôr srdca, ktoré je potrebné ovplyvniť. Prenášajú elektrický impulz zo zdroja do srdca. V závislosti od typu kardiostimulátora môže byť jedna až tri elektródy.

Časť zariadenia, ktorá je inštalovaná pod kožou, je potiahnutá titánom, takže riziko odmietnutia je takmer nulové.

Indikácie a kontraindikácie pre inštaláciu kardiostimulátora

Kardiostimulátor sa implantuje pacientom s bradyarytmiami (arytmie s pomalým srdcovým tepom), intrakardiálnymi blokádami (zhoršené vedenie impulzov srdcom) a tachyarytmiami (arytmiami so zrýchleným srdcovým tepom).

Indikácie pre inštaláciu kardiostimulátora:

Príznaky, pre ktoré je indikovaná inštalácia kardiostimulátora:

Pri bradyarytmiách: pulz pod 40 úderov za minútu počas dňa, pauzy v pulze dlhšie ako 3 sekundy.
Pre tachyarytmie: mdloby a presynkopa v dôsledku atakov tachyarytmií, zvýšené riziko ventrikulárnej fibrilácie.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie.

Odloženie operácie je možné, ak:

akútne zápalové ochorenia;
exacerbácia peptický vred gastrointestinálny trakt;
akútnej fáze duševnej choroby, pri ktorej je kontakt pacienta s lekármi nemožný.

Neexistujú žiadne vekové obmedzenia: kardiostimulátor je možné nainštalovať v akomkoľvek veku.

Vyšetrenie pred inštaláciou kardiostimulátora

Na rozhodnutie o implantácii kardiostimulátora bude arytmológ potrebovať výsledky nasledujúcich diagnostických postupov:

24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG.
Záťažové EKG.
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.
EchoCG (ultrazvuk srdca).
Dopplerografia brachiocefalických artérií.
Koronárna angiografia (vyšetrenie koronárnych artérií).
Endokardiálna EPI.

Typy kardiostimulátorov

Podľa funkčnosti sa delia na:

Kardiostimulátory majú len funkciu nastaviť srdce na správny rytmus.
Implantovateľné defibrilátory-kardiovertory – okrem nastolenia správneho rytmu srdcu dokážu zastaviť aj arytmie vrátane fibrilácie komôr.

Pacientom s bradyarytmiami sa vybavujú klasické kardiostimulátory a pacientom s tachyarytmiami a zvýšeným rizikom fibrilácie komôr kardiostimulátory s defibrilačnými a kardioverznými funkciami.

V závislosti od oblasti vplyvu sa rozlišujú jednokomorové, dvojkomorové a trojkomorové kardiostimulátory. Jednokomorové kardiostimulátory sú pripojené k jednej z predsiení alebo jednej z komôr. Dvojkomorová - jedna predsieň a jedna komora. Trojkomorový (iný názov pre takýto kardiostimulátor je zariadenie na resynchronizáciu srdca) - do jednej z predsiení a oboch komôr.

Pre zväčšenie kliknite na fotografiu

Operácia implantácie ECS

Táto operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Proces implantácie trvá asi hodinu.

Postup inštalácie kardiostimulátora je nasledujúci:

Oblasť hrudníka je znecitlivená pomocou lokálnej anestézie.
Jedna alebo viac elektród sa vedie cez žilu do požadovaných komôr srdca.
Skontrolujte parametre elektród pomocou externého zariadenia.
Na hrudi sa urobí malý rez. V podkožnom tukovom tkanive je vytvorené lôžko pre hlavnú časť zariadenia.
Prístroj je nainštalovaný a sú k nemu pripojené elektródy pripojené k srdcu.
Rez je zašitý.

Vo väčšine prípadov je zdroj elektrických impulzov umiestnený vľavo. Avšak pre ľavákov alebo v prípade rozsiahlych jaziev na ľavej strane hrudníka môže byť inštalovaný aj na pravej strane.

Pooperačné obdobie

Po nainštalovaní kardiostimulátora dostanete nemocenskú dovolenku na 3-4 týždne. S výnimkou prípadov, keď bol kardiostimulátor nainštalovaný po srdcovom infarkte (vtedy môže práceneschopnosť trvať dlhšie).

Pohľad na kardiostimulátor po implantácii

V nemocnici pod dohľadom lekárov zostanete 5–9 dní. Počas tohto obdobia sa môže objaviť bolesť v oblasti, kde je zariadenie implantované.

Ďalšie možné komplikácie v prvom týždni po inštalácii zariadenia zahŕňajú:

hematómy v oblasti operácie;
krvácajúca;
opuch v mieste implantácie zariadenia;
infekcia pooperačná rana;
poškodenie krvných ciev;
pneumotorax;
tromboembolizmus.

Riziko komplikácií nie je vyššie ako 5%.

Váš lekár vám môže predpísať analgetiká na zmiernenie bolesti. Budete tiež musieť užívať kyselinu acetylsalicylovú (Aspirín), aby ste zabránili vzniku krvných zrazenín. Antibiotiká sú predpísané na prevenciu alebo liečbu infekcie operačnej rany.

Ďalšia rehabilitácia

Počas celého mesiaca, po prepustení z nemocnice, budete musieť raz týždenne navštíviť arytmológa, aby skontroloval, či zariadenie správne funguje.

Po dobu 1,5 – 3 mesiacov po implantácii kardiostimulátora je zakázaná akákoľvek fyzická aktivita na rukách, ramenách a prsných svaloch alebo zdvíhanie ťažkých bremien. Tiež by ste nemali náhle zdvihnúť ľavú (alebo pravú, ak je zariadenie nainštalované na pravej strane) a prudko ju pohnúť nabok.

1–3 mesiace po inštalácii zariadenia by ste sa nemali venovať fyzickej aktivite. Možné sú len terapeutické cvičenia predpísané lekárom.

Komplikácie v budúcnosti

Z dlhodobého hľadiska po inštalácii zariadenia sa môžu vyskytnúť nasledovné:

Opuch ramena na strane, kde sa nachádza generátor impulzov.
Zápalový proces v srdci v mieste pripojenia elektródy.
Posunutie zariadenia z lôžka, v ktorom bolo inštalované.
Únava počas fyzickej aktivity (častejšie sa vyvíja u starších ľudí).
Elektrická stimulácia bránice alebo svalov hrudníka (možné, ak je zariadenie nesprávne nainštalované, ako aj z dôvodu jeho poruchy).

Riziko vzniku týchto komplikácií je 6-7%.

Život s kardiostimulátorom

Pravidelne navštevujte svojho arytmológa, aby vyšetroval kardiostimulátor a v prípade potreby ho prekonfiguroval. Ak vo vašom meste nie je žiadny arytmológ, budete musieť ísť na kliniku, kde je, pretože bežní kardiológovia nemajú špeciálne zručnosti a vybavenie na diagnostiku a preprogramovanie kardiostimulátorov. Konzultácia s arytmológom trvá asi 20 minút.

Pre ľudí s EKS sú tiež obmedzenia v každodennom živote, ako aj v oblasti fyzickej aktivity, používania elektroniky, domácich spotrebičov a náradia, pri podstupovaní lekárskych zákrokov, ako aj v odborných činnostiach.

Obmedzenia v každodennom živote

Nevyvíjajte tlak na oblasť, kde je nainštalovaný generátor elektrických impulzov.

Vyhnite sa úderom do hrude a pádom na ňu. To môže viesť k poruche generátora impulzov a posunutiu elektród umiestnených v srdci.

Nezdržiavajte sa dlho v blízkosti transformátorových skriniek, elektrických panelov alebo elektrického vedenia.

Nestojte dlho v blízkosti „rámov“ pri vchodoch do obchodov a na letiskách.

Telesná výchova a šport s kardiostimulátorom

Fyzická aktivita a mierne športové aktivity sú povolené pre ľudí s nainštalovaným kardiostimulátorom (okrem prvých 1,5–3 mesiacov po operácii).

Zakázané sú len športy, ktoré zahŕňajú riziko nárazu do oblasti kardiostimulátora, extrémne športy a nadmerné namáhanie hornej časti tela.

Nemôžete sa venovať boxu, boju proti sebe a iným bojovým umeniam, žiadnym druhom zápasenia, futbalu, rugby, basketbalu, hokeju, skákaniu padákom atď. Je tiež nežiaduce venovať sa streľbe.

IN telocvičňa Cvičenie na prsné svaly so závažím je zakázané.

Používanie domácich spotrebičov, elektroniky, náradia

Neexistujú žiadne riziká spojené so správnym používaním nasledujúcich zariadení:

Chladnička.
Umývačka riadu.
Elektronická váha.
Ionizujúce vzduchové filtre, zvlhčovače vzduchu, automatické vône.
Kulmy a žehličky na vlasy.
Kalkulačka.
Baterka na baterku, laserové ukazovátko.
Tlačiareň, fax, skener, kopírka.
Skener čiarového kódu.

Používanie iných zariadení je tiež povolené. Jediným pravidlom je udržiavať požadovanú vzdialenosť medzi zariadením a kardiostimulátorom.

Prečítajte si viac o vzdialenosti v tabuľke.

Je zakázané používať alebo byť bližšie ako 2,5 m od zváracieho zariadenia nad 160 ampérov.

Obmedzenia v odborných činnostiach

nakladač;
elektrikár;
elektrikár;
zvárač.

Neexistujú žiadne obmedzenia pre prácu s počítačom.

Ak bol kardiostimulátor nainštalovaný z dôvodu ťažkého srdcového zlyhania, je možné priradiť skupiny postihnutia 3–2.

Zakázané lekárske postupy

Pacienti s nainštalovaným kardiostimulátorom by nemali podstupovať:

MRI (existujú však niektoré modely stimulátorov, ktoré vám umožňujú podstúpiť MRI - poraďte sa s lekárom, ktorý vám zariadenie nainštaloval);
Fyzioterapeutické a kozmetické procedúry využívajúce elektrické, magnetické a iné druhy žiarenia. Sú to elektroforéza, diatermia, zahrievanie, magnetoterapia, transkutánna elektrická nervová stimulácia atď. Úplný zoznam vám poskytne váš lekár.
Ultrazvuk s lúčom nasmerovaným priamo na zariadenie.

Pred akýmkoľvek lekárskym zákrokom alebo chirurgickým zákrokom povedzte svojmu lekárovi, že máte kardiostimulátor.

Predpoveď: životnosť, účinnosť

Záručná doba na kardiostimulátory sa pohybuje od 3 do 5 rokov v závislosti od výrobcu. Životnosť batérie prístroja je 8-10 rokov. Po vybití batérie alebo poruche zariadenia bude potrebné kardiostimulátor vymeniť.

Elektródy privedené do srdca sú často stále v dobrom stave. V takýchto prípadoch sa ich nedotkne, ale vymení sa iba hlavná časť zariadenia - generátor elektrických impulzov. Ak dôjde k poruche zariadenia pred uplynutím záručnej doby, je možná bezplatná výmena v rámci záruky, okrem prípadov, keď sa zariadenie pokazilo vašou chybou.

Kardiostimulátor je veľmi účinný pri odstraňovaní bradyarytmií. Čo sa týka tachyarytmií, prístroj si poradí s atakami supraventrikulárnej tachykardie takmer v 100 % prípadov a s flutterom predsiení, flutterom alebo fibriláciou komôr – v 80–99 % prípadov.

Bývalého som za 2,5 roka nechal 16x preprogramovať, no zakaždým mám nejaké problémy. kde sa na to mozem nechat otestovat?

Ahoj láska. Fungovanie inštalovaného kardiostimulátora sa kontroluje v kardiologických centrách, na oddeleniach hrudnej chirurgie, ktoré inštalujú umelé kardiostimulátory, na regionálnych alebo špecializovaných ambulanciách. Riadiace miestnosti môže výrobca organizovať aj v centrách technickej podpory. Viaceré súkromné kardiologické ambulancie poskytujú túto službu za poplatok, a to aj doma. Zistiť.

Kardiostimulátor a EKG

Teraz stručne zvážime hlavné charakteristiky EKG pacientov s kardiostimulátormi a postupne študujme: a) stimulátory: typy a interpretačný kód;

b) elektrokardiológia stimulátorov.

1. Kardiostimulátory: typy a interpretačný kód. Stimulátor pozostáva z generátora (zdroja energie alebo batérie), elektronického obvodu a systému, ktorý spája generátor so srdcom, a systému, ktorý dodáva energiu (stimulačná elektróda).

V súčasnosti sú najpoužívanejším zdrojom lítiové batérie. Elektronický obvod zásobuje katéter energiou a mení trvanie a intenzitu impulzu. Katéter je jedným koncom pripojený ku generátoru a druhým koncom k srdcu cez elektródu (unipolárnu alebo bipolárnu), ktorá je transvenózne pripojená k endokardu.

Endokardiálna stimulácia komôr, menej často predsiení, je najbežnejšie používaným typom stimulácie. Endokardiálny prístup, ktorý sa často používa počas prvých dní elektrickej stimulácie, sa dnes používa len vo výnimočných prípadoch. Bipolárna stimulácia vytvára malé hroty, ktoré je niekedy ťažké rozpoznať, zatiaľ čo unipolárne elektródy vytvárajú veľké hroty, ktoré deformujú komplex QRS a môžu posunúť izoelektrickú čiaru, niekedy pripomínajúcu komplex QRS bez stimulácie. To môže viesť k vážnym chybám.

Aby ste sa vyhli chybám, skontrolujte, či po očakávanom komplexe QRS nasleduje vlna T.

Najjednoduchší stimulátor je ten, ktorý generuje pulzy s pevnou frekvenciou a nie je ovplyvnený činnosťou srdca pacienta. Takéto stimulátory nedokážu snímať elektrickú aktivitu (funkcia odčítania) a nazývajú sa stimulátory s pevnou frekvenciou alebo asynchrónne stimulátory (VVO).

V tomto prípade, ak dôjde k spontánnej elektrickej aktivite, existuje súťaž medzi spontánnou a stimulačnou elektrickou aktivitou, čo vedie k nepohodliu v dôsledku nerovnomernej frekvencie a určitému nebezpečenstvu fibrilácie komôr, ak sa impulz stimulátora zhoduje s pacientovou T vlnou, hoci v novších stimulátoroch s nízkym výkonom je to sotva možné.

Aby sa predišlo takýmto účinkom, boli vyvinuté nekonkurujúce kardiostimulátory, ktoré snímajú elektrickú aktivitu srdca pomocou elektródy. Táto schopnosť rozpoznať elektrickú aktivitu sa nazýva čítacia funkcia stimulátora. Generátor impulzov je navrhnutý tak, aby po načítaní signálu alebo impulzu nejaký čas nereagoval.

Existujú dva spôsoby, ako môže stimulátor reagovať na srdcový signál, ktorý sa vyskytuje mimo refraktérnej fázy:

a) srdcový signál spôsobí, že stimulátor zmení spustenie nového kontrolného intervalu. Stimulátor funguje iba vtedy, ak vrchol výboja trvá dlhšie ako spontánny R-R interval(stimulátor pôsobí inhibične) (VVI) (stimulácia komorového dopytu);

b) srdcový signál vytvára okamžité uvoľnenie impulzu, ku ktorému následne dochádza počas refraktérnej periódy srdca: ak nedochádza k spontánnej aktivite, potom od tohto momentu začína naprogramované zvýšenie rytmu. Predpokladá sa, že stimulant funguje spúšťacím spôsobom (VVI). Spúšťací impulz nespôsobuje srdcovú odozvu, pretože k nemu dochádza počas absolútnej refraktérnej periódy, ale spôsobuje posun v komplexe QRS známeho ako pseudokonfluentné komplexy (komplex, ktorý je posunutý, ale nie je spustený impulzom stimulátora).

Existujú stimulátory, ktoré spúšťajú stimulátor ešte nejaký čas po signáli srdca pred uvoľnením pulzu (oneskorené spustenie). Stimulátor poskytuje stimuláciu predsiení a/alebo komôr.

Školiace video na dekódovanie EKG pomocou kardiostimulátora (umelého kardiostimulátora)

Materiály pripravili a zverejnili návštevníci stránky. Žiadny z materiálov nie je možné použiť v praxi bez konzultácie s lekárom.

Materiály na odoslanie sa prijímajú na zadanú poštovú adresu. Správa stránky si vyhradzuje právo zmeniť ktorýkoľvek z prihlásených a zverejnených článkov, vrátane úplného odstránenia z projektu.

Typy kardiostimulátorov - Elektrokardiogram s umelým kardiostimulátorom

A STIMULAČNÉ REŽIMY

Na označenie stimulačného režimu a typov kardiostimulátorov (kardiostimulátorov) sa používa medzinárodná trojpísmenová kódová nomenklatúra vyvinutá medzispoločenskou komisiou pre zdroje srdcových chorôb. Kód sa nazýva ICHD. Prvé písmeno kódu označuje srdcovú komoru, ktorá sa stimuluje; druhé písmeno kódu označuje komoru srdca, z ktorej je vnímaný riadiaci signál (V - komora, A - predsieň, D - duálny, 0 - riadiaci signál nie je vnímaný zo žiadnej komory); tretie písmeno kódu označuje spôsob, akým kardiostimulátor reaguje na vnímaný signál (tabuľka 2).

S vývojom komplexnejších stimulačných systémov, zavedením programovania a používaním kardiostimulátorov na liečbu tachykardií sa trojpísmenový kód rozšíril na päťpísmenový kód; štvrté písmeno označuje charakter programovania (P - jednoduché programovanie frekvenčných a/alebo výstupných parametrov, M - viacnásobné programovanie frekvenčných parametrov, výstupných parametrov, citlivosti, stimulačného režimu atď., O - nedostatočná programovateľnosť); piate písmeno označuje typ stimulácie pri ovplyvnení tachykardie [B - Burst stimuli

(aplikácia „balíka impulzov“), N - súťaž v normálnej frekvencii (kompetitívna stimulácia), S - jednoduché alebo dvojité stimuly (aplikácia jednoduchého alebo párového extrastimulu), E - externe riadené (regulácia stimulátora sa vykonáva zvonka).

Tabuľka 2. Typy kardiostimulátorov podľa písmenového kódu

Stimulovaná srdcová komora

Komora srdca, z ktorej sa prijíma riadiaci signál

Spôsob, akým kardiostimulátor reaguje na vnímaný signál

Stimulácia s pevnou frekvenciou, asynchrónna stimulácia

Sekvenčná atrioventrikulárna stimulácia s pevnou frekvenciou

Predsieňová stimulácia inhibovaná P vlnou

Komorová stimulácia inhibovaná R vlnou

Komorová stimulácia, R-opakujúca sa

Komorová stimulácia synchronizovaná s P vlnou

Komorová stimulácia synchronizovaná s vlnou P a inhibovaná vlnou I

Sekvenčná atrioventrikulárna stimulácia inhibovaná R vlnou

Sekvenčná atrioventrikulárna stimulácia inhibovaná vlnami P a R

Skratky pri označovaní srdcových komôr: V - komora, A - predsieň, D - komora a predsieň.

Spôsob, akým kardiostimulátor reaguje na vnímaný signál: 0 - signál zo srdca prístroj nevníma, I - stimulácia je zakázaná signálom zo srdca, T - stimulácia prebieha synchrónne so signálom zo srdca (spúšťací režim ), D - kombinácia zakázaných a spúšťacích režimov.

Trojpísmenový kód však zostáva najbežnejším a všeobecne akceptovaným, preto ho budeme v budúcnosti používať.

V súčasnosti sú známe tieto typy kardiostimulátorov a stimulačné režimy: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Uvažujme o základných princípoch fungovania každého z týchto ECS.

Stimulátor typu V00 (asynchrónny) stimuluje komory v pevnom režime, t.j. bez ohľadu na spontánny rytmus pacienta (obr. 17).

a - uložené komplexy (1, 2, 8, 9) sa striedajú so sínusovými (4, 5, b, 7). Stimuly 4, 5, b nespôsobili depolarizáciu komôr, pretože spadali do absolútnej refraktérnej periódy; b - asynchrónna stimulácia počas fibrilácie predsiení. Vynútené komplexy (8, 10) sa striedajú so spontánnymi (2-7, 9, 11, 13-16) a pseudokonfluentnými komplexmi (1, 12).

Tento stimulačný režim prvýkrát použil u ľudí v roku 1952 R. M. Zoll; môžeme uvažovať, že práve od tejto doby sa začala éra srdcovej stimulácie.

Na fungovanie takéhoto kardiostimulátora je potrebná iba jedna elektróda na komoru. Prostredníctvom tejto elektródy sa vykonáva stimulačná funkcia ECS. Kardiostimulátor generuje impulzy s nastavenou pevnou frekvenciou bez ohľadu na frekvenciu spontánneho srdcového rytmu. Čas medzi stimulmi sa nazýva interpulzný interval, tiež automatický interval alebo stimulačný interval, vyjadrený v milisekundách.

sekúnd (ms) a inverzne stimulačnej frekvencie (obr. 18). Ak sa na pozadí takejto stimulácie obnoví atrioventrikulárne vedenie, potom sa objaví konkurencia medzi vnútorným a inštrumentálnym rytmom (obr. 19, a, b). Keďže impulzy kardiostimulátora sa generujú v konštantnom intervale, môžu spadnúť do ktorejkoľvek fázy depolarizácie spontánneho komorového komplexu. Ak impulz spadne mimo refraktérnu periódu spontánneho komplexu ORS, potom tiež spôsobí odozvu, t. j. dôjde k umelo vyvolanej vnútenej kontrakcii; Ak pulz spadne do refraktérnej periódy, zostane nečinný. Konkurencia sa môže vyskytnúť nielen v prítomnosti spontánneho rytmu (sínus alebo fibrilácia predsiení), ale aj pri výskyte extrasystoly, ako aj pri kombinácii oboch (obr. 20, a, b), súťaž medzi umelo vyvolanými a spontánnymi rytmami vytvára podmienky pre ventrikulárne arytmie, vrátane ventrikulárnej fibrilácie, keď stimulačný impulz vstúpi do zraniteľného obdobia srdcový cyklus. Arytmie spojené so stimuláciou sú uvedené v kapitole.

Asynchrónne kardiostimulátory možno relatívne bezpečne použiť u pacientov s predĺženou atrioventrikulárnou (AV) blokádou, keď je obnovenie vedenia cez AV uzol nepravdepodobné. Napriek tomu je aj v takejto situácii po dlhšom čase možná obnova AV vedenia. S. S. Sokolov a kol. (1985) ukázali, že v období do 1,5 roka sa obnovenie sínusového rytmu pozoruje u 21 % pacientov s pretrvávajúcou AV blokádou tretieho stupňa. Pozorovali sme pacientov s obnovením sínusového rytmu 4-8 rokov po prvotnej implantácii kardiostimulátora.

Kardiostimulátory typu V00 sú v ZSSR stále široko používané, ale v zahraničí je ich použitie obmedzené len na boj proti myopotenciálnej inhibícii; Predpokladá sa, že v blízkej budúcnosti bude výroba ECS tohto typu úplne ukončená.

EX VVI je kardiostimulátor inhibovaný vlnou R (obr. 21). Inak sa tento typ ECS nazýva „dopyt“ a „pohotovostný režim“, čo znamená „pracuje na požiadanie“ a „náhradný“. Rovnako ako kardiostimulátor V00 si jeho prevádzka vyžaduje implantáciu jednej elektródy do komory, no okrem stimulácie plní aj úlohu detektora.

Ryža. 20. Možnosti súťaženia v rytme.

a - záznam monitora, vedenie Vj. Častá komorová extra asystólia s asynchrónnou stimuláciou. Extrasystolický komplex sa nachádza medzi dvoma uloženými; b - rytmická súťaž spojená s obnovením sínusového rytmu a prítomnosťou komorových extrasystolov.

Ryža. 21. Fungovanie kardiostimulátora v režime VVI (schéma). Hviezdička v kruhu označuje vnímanie riadiaceho signálu a stimuláciu.

EX typ WI má dva prevádzkové režimy: natívny a pevný.

Pri absencii vlastných srdcových kontrakcií kardiostimulátor generuje impulzy s frekvenciou, ktorá je preň nastavená. Keď dôjde k spontánnej komorovej depolarizácii mimo refraktérnej periódy stimulátora, prístroj to zaznamená a generovanie stimulačného impulzu sa zablokuje (obr. 22). Ďalší impulz môže nastať až po nastavenom intervale, ktorý určuje frekvenciu stimulácie. Inými slovami, ak v určitom čase spontánna vlna R nie je vnímaná stimulátorom, potom sa vytvorí stimulačný impulz; ak táto situácia pretrváva dlhší čas, kardiostimulátor začne pracovať neustále na svojej základnej frekvencii. Tento prevádzkový režim sa nazýva natívny (obr. 23). Pri vysvetľovaní princípu činnosti kardiostimulátora konkrétne nehovoríme, že „stimulátor začne generovať impulzy, keď je prirodzená srdcová frekvencia nižšia ako stimulačná frekvencia“, hoci takéto vysvetlenie sa v literatúre často nachádza.

Ryža. 23. Fungovanie kardiostimulátora v jeho vlastnom prevádzkovom režime. Striedanie spontánnych komplexov (atriálny flutter s rôznymi koeficientmi vedenia) s uloženými. Frekvencia stimulácie 73 pulzov/min (interval stimulácie 848 ms). Interval medzi spontánnymi kontrakciami je kratší ako 848 ms.

Nie je to celkom správne, pretože frekvencia prirodzených kontrakcií môže byť nižšia, ale jednotlivé kontrakcie spadajúce do vyššie uvedeného intervalu budú EKS vnímané a blokujú aplikáciu stimulačného impulzu (obr. 24).

V kardiostimulátoroch typu VVI sa rozlišujú tieto intervaly: interval automatickej, pop-up a asynchrónnej stimulácie.

Automatický interval alebo stimulačný interval: interval medzi dvoma po sebe nasledujúcimi uloženými komplexmi.

Pop-up stimulačný interval: interval medzi spontánnym (sínusovým alebo extrasystolickým) úderom a následným vynúteným úderom.

Vo väčšine kardiostimulátorov VVI zodpovedá vyskakovací stimulačný interval automatickému intervalu.

V praxi sa však pri analýze EKG môže ukázať, že interval stimulácie, ktorý sa objaví, je o niečo väčší ako automatický (obr. 25). Je to spôsobené tým, že z konfigurácie komplexu QRS je veľmi ťažké určiť moment, kedy bude amplitúda vlny R dostatočná na to, aby senzorický mechanizmus vnímal kardiostimulátor [E1-Sherif N. et al., 1980]. Keďže počítanie sa vykonáva od začiatku alebo od vrcholu komplexu QRS, môže dôjsť k nezrovnalostiam v určení skutočnej hodnoty automatického intervalu.

Horná krivka je EKG v štandardnom zvode II; spodná krivka - transezofageálny záznam predsieňových potenciálov (t/p). Frekvencia stimulácie 70 imp/min (interval stimulácie 850 ms), frekvencia sínusového rytmu 60 za 1 min (interval P - P 1000 ms).

Automatický interval 920 ms. Interval skoku, meraný od začiatku komplexu QRS po prvej a tretej extrasystole, je 960 ms, po druhej extrasystole - 920 ms.

Ryža. 26. Zmena hodnoty intervalu vyskakovania pri zavádzaní hodnoty hysterézie.

a - počiatočné EKG (hodnota hysterézy nie je zadaná). Intervaly automatického a vyskakovacieho okna sú rovnaké; b - je zadaná hodnota hysterézie 375 ms. Interval vyskakovacieho okna sa zvýšil na 1255 ms (880-t375).

V posledných rokoch sa u nás iv zahraničí vyrábajú programovateľné ECS, najmä na základe hodnoty hysterézie. Hysterézia, keď sa aplikuje na stimuláciu, znamená rozdiel medzi frekvenciou. pri ktorej kardiostimulátor začne generovať impulzy a frekvenciu, s akou k tejto stimulácii dochádza. Ako sme uviedli vyššie, vo väčšine prípadov sú intervaly automatickej a vyskakovacej stimulácie rovnaké. Ak sa do ECS zavedie hysterézia, bude to znamenať rozdiel medzi vyskakovacím a automatickým intervalom. Inými slovami, v prípade pozitívnej hysterézie bude interval stimulácie pop-up väčší ako automatický (obr. 26, a, b). Význam hysterézy je v tom, že umožňuje maximálne udržiavať priaznivejší hemodynamicky sínusový rytmus (obr. 27). Rozpoznanie hysterézy je veľmi dôležité, aby sa predišlo nesprávnej diagnóze problému v stimulačnom systéme. V ZSSR sa vyrábajú zariadenia EKS-500, ktoré majú hodnotu hysterézie. Pre zjednodušenie analýzy EKG v tabuľke. Obrázok 3 ukazuje súlad medzi frekvenciou začiatku stimulácie a frekvenciou, s ktorou sa táto stimulácia vykonáva, pri rôznych hodnotách hysterézie.

Asynchrónny stimulačný interval: Ide o automatický interval, ktorý sa zaznamenáva, keď kardiostimulátor prejde do pevného režimu pod vplyvom magnetických polí. Zariadenie sa prepne do pevného prevádzkového režimu, keď sa na miesto implantácie kardiostimulátora privedie externý magnet.

Tabuľka 3. Zmena frekvencie stimulácie pri zavádzaní hysterézy

Skutočná frekvencia stimulácie pri rôznych hodnotách hysterézie

V tomto prípade môže byť interval asynchrónnej stimulácie kratší ako interval automatickej, čo vedie k zvýšeniu frekvencie stimulácie. Táto zmena stimulačnej frekvencie pri priložení magnetu sa nazýva magnetický test. Frekvencia stimulácie počas magnetického testu závisí od modelu kardiostimulátora. Napríklad pri EX-222 sa frekvencia stimulácie príliš nemení a tento rozdiel je možné zistiť iba pomocou špeciálneho monitorovacieho zariadenia. Pre EX-500 a Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) sa stimulačná frekvencia zvýši na 100 impulzov/min (obr. 28, a, b). Pri prístroji Spectrax-5985 [Medtronic] sa frekvencia mení len v prvých troch komplexoch, pričom sa zvyšuje na 100 pulzov/min, zostávajúce komplexy nasledujú s frekvenciou rovnou základnej (obr. 29, a, b).

Ryža. 28. Prechod EKS-500 do pevného režimu. Po priložení magnetu (šípka) prístroj pracuje v pevnom stimulačnom režime s frekvenciou 100 pulzov/min.

a - počiatočný rytmus je sínusový; b - pôvodný rytmus je uložený.

Frekvencia stimulácie magnetického testu závisí od stavu napájacieho zdroja, a preto sa tento test používa na zistenie energetického stavu napájacieho zdroja. Počas prevádzky kardiostimulátora sa frekvencia stimulácie pri vykonávaní magnetického testu znižuje (obr. 31). Pokles frekvencie generovaných impulzov pod kritickú hodnotu uvedenú v pase naznačuje hroziace vyčerpanie zdroja energie a aj pri účinnej stimulácii si vyžaduje výmenu kardiostimulátora.

Ryža. 29. Prenos kardiostimulátora Spectrax-5985 do pevného režimu.

a - počiatočný sínusový rytmus. Po priložení magnetu sa prvý umelo vyvolaný komplex objaví 600 ms po spontánnom. Prvé tri uložené komplexy nasledujú s frekvenciou 100 imp/min. Následné impulzy kardiostimulátora sa zaznamenávajú s frekvenciou základného stimulačného rytmu 69 imp/min, spadajúce do refraktérnej periódy komôr, nespôsobujú ich depolarizáciu. Interval asynchrónnej stimulácie 600 ms sa zaznamenáva iba dvakrát, pretože odpočítavanie začína od sínusového komplexu; b - počiatočný rytmus je určený kardiostimulátorom. Základná stimulačná frekvencia je 70 pulzov/min. Po priložení magnetu sa prvý umelo vyvolaný komplex objaví po 600 ms. Nasledujúce tri komplexy nasledujú s frekvenciou 100 impulzov/min, po ktorých sa opäť uskutoční stimulácia s frekvenciou 70 impulzov/min.

Pri niektorých typoch kardiostimulátorov pracujúcich v režime VVI, keď sa magnet priloží na oblasť kardiostimulátora alebo sa odstráni, automatický interval sa zvýši v dôsledku inhibície kardiostimulátora (obr. 32). Táto skutočnosť sa vysvetľuje zmenou rozdielu elektromechanických potenciálov medzi intrakardiálnou elektródou a uzemňovacou doskou. Zakaždým, keď sa magneticky riadený kontaktný obvod otvorí alebo zatvorí v reakcii na magnet, tento potenciálny rozdiel sa zmení a kardiostimulátor to zaznamená a je inhibovaný. Verí sa, že podobné

Šípky označujú moment priloženia a vybratia magnetu. Nárast rytmu do 100 imp/min je zaznamenaný len v dvoch komplexoch (a nie v troch, ako by sa dalo očakávať). Počnúc šiestym komplexom funguje kardiostimulátor v R-inhibovanom režime, čo dokazuje absencia stimulu pri výskyte komorového extrasystolu.

Šípky označujú moment priloženia a vybratia magnetu. Pri priložení magnetu sa stimulačná frekvencia zvýši len na 89 pulzov/min (počiatočná frekvencia pri magnetickom teste je 100 pulzov/min). Tento výsledok naznačuje vyčerpanie zdroja energie, ale nie potrebu výmeny kardiostimulátora, pretože reimplantácia je indikovaná, keď sa stimulačná frekvencia zníži na 85 pulzov/min.

Tento obraz sa vyskytuje iba v tých ECS, ktorých magneticky riadený kontaktný obvod je pripojený k obvodu snímača; v modeloch, kde sú tieto obvody izolované, priloženie alebo odstránenie magnetu nevedie k prestávkam.

Každý typ kardiostimulátora VVI má refraktérnu periódu, t.j. čas, počas ktorého nevníma žiadne signály. Kardiostimulátor zostáva odolný voči intrakardiálnym potenciálom nielen po každom zavedení, ale aj po každom „zachytenom“ spontánnom komplexe.

Stimulácia sa po pauze zvýši na 90 pulzov/min, ktorých hodnota sa môže meniť.

a - trvanie pauzy 108 ms; b - dĺžka pauzy 156 ms.

Spravidla sa refraktérna perióda v rôznych modeloch ECS pohybuje od 200 do 500 ms. Spontánny komorový komplex, ktorý sa vyskytuje v intervale zodpovedajúcom refraktérnej perióde, zariadenie nezistí a ďalší vytvorený komplex sa objaví po určenom automatickom intervale. Prístroj vníma iba tie komplexy, v ktorých je amplitúda intrakardiálneho potenciálu aspoň 2-2,5 mV. Ak je amplitúda vlny R menšia ako špecifikovaná hodnota (to sa často stáva, keď je na EKG zaznamenaný komorový komplex s nízkou amplitúdou), kardiostimulátor tento komplex nezaznamená a ďalší impulz sa objaví po určenom automatickom interval.

Stimulácia VVI je základom liečby syndrómu chorého sínusu (SSNS) a porúch AV vedenia.

Stimulátor VVT je R-opakujúci sa kardiostimulátor; stimulátor synchronizovaný s vlnou (obr. 33).

Tento typ kardiostimulátora, podobne ako kardiostimulátor typu VVI, má senzorické aj stimulačné mechanizmy. Senzorické aj stimulačné funkcie sa vykonávajú prostredníctvom jedinej elektródy implantovanej do komory.

Kardiostimulátor typu VVT má rovnaké intervaly ako kardiostimulátor typu VVI. Rovnako ako R-inhibovaný kardiostimulátor, R-repeat pacemaker sníma srdcovú aktivitu, ale neblokuje generovanie stimulačného impulzu, ale naopak, stimulačný impulz sa objaví ako odpoveď na „zachytený“ intrakardiálny komorový potenciál. Podnety spravidla spadajú do počiatočnej časti komplexu QRS, ale nemôžu spôsobiť depolarizáciu komôr, pretože komory sú v tomto čase v stave absolútnej refraktérnosti (obr. 34). Ak počas automatického intervalu nedôjde k spontánnej depolarizácii komôr, potom ďalší komplex vyvolá kardiostimulátor (obr. 35). Ak je frekvencia spontánneho rytmu blízka základnej frekvencii, potom môže dôjsť ku konfluentným kontrakciám (obr. 36). Niekedy sa stimulačný impulz nemusí objaviť na začiatku komplexu QRS, ale o niečo neskôr, v prípadoch štiepenia komorového komplexu v dôsledku porúch intraventrikulárneho vedenia.

Zariadenie má refraktérnu periódu, počas ktorej nevníma žiadny signál, takže nie sú generované žiadne impulzy ako odozva na potenciály zaznamenané v tomto intervale. Zvláštnosťou činnosti tohto typu kardiostimulátora je, že výskyt impulzu v reakcii na spontánny komplex nastáva len do určitej frekvencie, ktorej hodnota závisí od refraktérnej periódy. Napríklad pri refraktérnej perióde 400 ms bude táto frekvencia zodpovedať 150 impulzom/min.

Komplexy 2, 3, 7 boli vyvolané kardiostimulátorom, pretože v automatickom intervale 880 ms nenastali žiadne spontánne kontrakcie. Zvyšné komplexy sú spontánne, na začiatku každého z nich je zaznamenaný stimulačný impulz.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontánne komplexy; 5 a 8 - umelo spôsobené; 6 - odtok. Vzdialenosť medzi odtokom a predchádzajúcim vynúteným je 860 ms, t.j. blízka hodnote automatického intervalu rovnajúcej sa 880 ms.

Nasledujú spontánne komorové kontrakcie s frekvenciou 83 až 120 za minútu. Na začiatku každého komplexu QRS sú viditeľné stimuly kardiostimulátora.

Vyššie diskutovaný variant R - opakujúceho sa kardiostimulátora patrí k zariadeniam prvých generácií. V nich je hodnota stimulačného intervalu zložená z hodnoty refraktérnej periódy kardiostimulátora a intervalu, v ktorom bol aplikovaný synchronizovaný impulz,

Ryža. 37. Fungovanie ECS typu VVT prvej a poslednej generácie (schéma). Vysvetlenie v texte.

takzvaná synchronizačná perióda (obr. 37, a). Ďalší uložený komorový komplex sa vždy vyskytol v pevnom intervale, ktorý sa rovná stimulačnému intervalu. V moderných zahraničných ECS tohto typu sa stimulačný interval skladá z troch intervalov: refraktérna perióda, inhibičná perióda, teda perióda, v ktorej je ECS inhibovaná vnímaným signálom, a synchronizačná perióda (obr. 37.6). Doba inhibície je vždy kratšia ako perióda synchronizácie a spolu tvoria takzvaný interval pripravenosti. Ďalší uložený komplex sa nemusí nevyhnutne vyskytnúť po čase zodpovedajúcom hodnote automatického intervalu. Ak sa komorový signál nasníma počas inhibície, kardiostimulátor nevytvorí synchrónny stimulačný impulz; naopak, vybije sa a začne nový cyklus, ale počas tohto cyklu nedôjde k perióde inhibície a po refraktérnej perióde začne perióda synchronizácie (obr. 37, c), preto bude výsledný interpulzný interval väčší ako stimulačný interval. Stimulačná frekvencia je napríklad nastavená na 60 str./min. Podľa toho je stimulačný interval 1000 ms. Predpokladajme, že refraktérna perióda je 332 ms, inhibičná perióda zaberá 145 ms celého intervalu pripravenosti. To znamená, že perióda synchronizácie je zvyšných 523 ms. Ak sa počas inhibičnej periódy vyskytne nejaký signál, 143 ms po refraktérnej perióde, kardiostimulátor ho zaznamená, v dôsledku toho bude komorový reťazec inhibovaný a cyklus začne znova: refraktérna perióda je 332 ms a synchronizačná perióda je 523 ms. Ak v tomto cykle nie je prijatý žiadny signál, potom na jeho konci bude do komory aplikovaný stimulačný impulz. V dôsledku toho sa ukazuje, že vzdialenosť medzi dvoma nasledujúcimi stimulačnými impulzmi je 1330 ms (obr. 37, d).

Kardiostimulátor na EKG

Prevádzka kardiostimulátora výrazne mení obraz elektrokardiogramu (EKG). Pracovný stimulátor zároveň mení tvar komplexov na EKG tak, že z nich nie je možné nič posúdiť. Práca stimulátora môže maskovať najmä ischemické zmeny a infarkt myokardu. Na druhej strane, keďže moderné stimulátory fungujú „na požiadanie“, absencia znakov stimulátora na elektrokardiograme neznamená, že je poškodený. Hoci sa často vyskytujú prípady, keď ošetrovateľský personál a niekedy aj lekári bez náležitého odôvodnenia povedia pacientovi „váš stimulátor nefunguje“, čo pacienta veľmi podráždi. Navyše dlhodobá prítomnosť stimulácie pravej komory mení aj svoj vlastný tvar EKG komplexy, niekedy simulujúce ischemické zmeny. Tento jav sa nazýva „Chaterje syndróm“ (správnejšie, Chatterjee, pomenovaný po slávnom kardiológovi Kanu Chatterjee).

Ryža. 77. Umelý kardiostimulátor, srdcová frekvencia = 75 za 1 min. Vlna P nie je detekovaná, každému komorovému komplexu predchádza impulz kardiostimulátora. Komorové komplexy vo všetkých zvodoch sú deformované podľa typu blokády ľavej vetvy Hisovho zväzku, t.j. vzrušenie je uložené cez vrchol pravej komory.

Teda: interpretácia EKG v prítomnosti kardiostimulátora je náročná a vyžaduje si špeciálny tréning; pri podozrení na akútnu srdcovú patológiu (ischémia, srdcový infarkt) je potrebné ich prítomnosť/neprítomnosť potvrdiť inými metódami (zvyčajne laboratórnymi). Kritériom správneho/nesprávneho fungovania stimulátora často nie je bežné EKG, ale test programátorom a v niektorých prípadoch denné monitorovanie EKG.

Kardiostimulátor a EKG

Pred desiatimi až pätnástimi rokmi boli IVR exotické, dnes má stále viac ľudí kardiostimulátory a lekári sa musia naučiť šifrovať EKG takýchto pacientov.

Charakteristickou črtou takýchto EKG je prítomnosť takzvaných „EK hrotov“, ktoré vyzerajú ako úzke vlny úplne odlišné od všetkých ostatných vĺn EKG. V závislosti od režimu kardiostimulátora môže dosiahnuť 0,02-0,06 s a amplitúda sa môže meniť od takmer nepostrehnuteľných až po domm.

Z pohľadu kryptografa musíme pri dešifrovaní takýchto EKG zodpovedať tri otázky:

1. Pochopte, kde sa nachádza stimulačná elektróda v predsieni, komore alebo oboch, ak je kardiostimulátor dvoj- alebo trojkomorový.

2. Vynucuje si kardiostimulátor stimuláciu alebo beží naprázdno?

3. Pokúste sa určiť rytmus pozadia.

Bez toho, aby sme sa ponorili do „divočiny“, pre začiatočníkov môžeme sformulovať tieto ustanovenia:

1. Za normálnych okolností vždy po špičke nasleduje odpoveď predsiení alebo komôr, takže chápeme, že kardiostimulátor ukladá rytmus, to znamená: po každom impulze je „obraz“ EKG vždy rovnaký. Nemali by existovať žiadne izolované hroty, po ktorých je zaznamenaná dlhá izolína.

2. V závislosti od toho, ktorá časť srdca je vzrušená po hrote, možno určiť lokalizáciu stimulačnej elektródy (elektród). Ak elektróda stimuluje iba komory (jednokomorový kardiostimulátor), potom musíte hľadať, čo je kardiostimulátor pre predsiene, zvyčajne je to buď sínusový rytmus alebo fibrilácia/flutter predsiení.

3. Vzhľadom na to, že ECS zvyčajne vedie k výraznej deformácii komplexov, nemôžeme povedať nič viac okrem: ECS funguje alebo nie. Na záver zvyčajne píšeme napríklad takto: „EX Rhythm ... za minútu“ alebo „Rytmus pre predsiene je sínusový, pre komory je rytmus ECS ... za minútu“. Väčšinou už nie je čo dodať.

V tomto kurze nebudeme zachádzať do podrobností o interpretácii takýchto EKG, chcem, aby ste sa jednoducho naučili rozpoznávať rytmus kardiostimulátora a nebáli sa takýchto záznamov.

Nižšie zvážime niekoľko typických príkladov kardiostimulátora s IVR.

▼ EKG 1 ▼

Na tomto zázname vidíme ECS hroty, po ktorých sa objaví malá vlna podobná vlne P, po určitom oneskorení, ktoré je rovnaké vo všetkých komplexoch, sú komory excitované.

Môžeme teda povedať, že s najväčšou pravdepodobnosťou má pacient jednokomorový kardiostimulátor a v tomto prípade kardiostimulátor stimuluje excitáciu iba predsiene, po ktorej impulz pokračuje v normálnom priebehu - cez AV uzol do komory. Na tomto EKG nie je žiadna deformácia QRS (keďže komory sú excitované obvyklým spôsobom - zhora nadol), takže jeho interpretácia sa príliš nelíši od akéhokoľvek iného EKG.

▼ EKG 2 ▼

Tu vidíme zrasty ECS, po ktorých sa okamžite objaví deformovaný komorový komplex. To znamená, že tu ECS stimuluje komory, zatiaľ čo impulz ide zdola nahor, čo nám neumožňuje dešifrovať EKG podľa štandardného plánu. Je ťažké posúdiť rytmus pre predsiene v tak krátkom období, venujte však pozornosť posledným dvom komplexom - vznikli spontánne, bez účasti kardiostimulátora. To znamená, že ide o „natívny“ rytmus, ktorého srdcová frekvencia sa zmenila, zatiaľ čo jasné hodnoty r nie sú viditeľné (jedna z vĺn je podobná, ale ďalej a skôr, na izolácii medzi uloženým QRS, nie je vysledovateľný). Zdá sa, že neexistuje sínusový rytmus, inak by sa stimulátor prispôsobil tak, aby „vydal“ hrot pre komory v určitej vzdialenosti po natívnom R.

Dá sa predpokladať (ale nemusí to tak byť), že kardiostimulátor bol implantovaný v dôsledku syndrómu chorého sínusu tachybrady (sínusová bradykardia striedajúca sa s paroxyzmami tachysystoly AF). To znamená, že keď bola bradykardia, kardiostimulátor fungoval, keď srdcová frekvencia prekročila hranicu 75 za minútu, kardiostimulátor sa vypol a potom sme videli natívny rytmus. Na tomto EKG nie je možné posúdiť vodivosť, ischemické zmeny a iné charakteristiky.

Záver vyzerá takto: „Rytmus excitátora 75 za minútu, jednokomorová stimulácia z polohy komory“

▼ EKG 3 ▼

Tu vidíme fungovanie dvojkomorového kardiostimulátora, to znamená, že kardiostimulátor najprv stimuluje predsiene cez jednu elektródu, potom simuluje oneskorenie v AV uzle a potom poskytuje stimul na excitáciu komôr cez druhú elektródu. V skutočnosti tu vidíme kombinovaný obrázok z EKG 1 a EKG 2.

Vlny P nikde nevidíme, preto ide buď o syndróm chorého sínusu, alebo o bradyformnú AF. Okrem toho, ak bolo potrebné nainštalovať dvojkomorový kardiostimulátor, potom bol problém s AV vedením, to znamená, že došlo aj k úplnému AV bloku. Ale to sú len dohady.

Záver vyzerá takto: „Ex pacer rytmus 60 za minútu, dvojkomorová stimulácia“

Povedzte nám o EX s iniciáciou R. Ďakujeme

Na čo myslíš?

Rutinné elektrofyziologické vyšetrenie kardiostimulátora sa vykonáva pomerne zriedkavo - raz za 8-12 mesiacov. V súvislosti s tým sa my, kardiológovia, venujeme samotnému patronátu nad pacientmi s implantovaným kardiostimulátorom. Potreba správnej interpretácie EKG na pozadí srdcovej stimulácie je zrejmá. Analýza EKG počas umelej stimulácie však často spôsobuje ťažkosti aj skúseným lekárom. Chyby v takejto situácii vedú k falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym klinickým záverom, čo môže viesť k zbytočným hospitalizáciám alebo naopak oddialiť potrebný lekársky zásah.

Štúdium EKG záznamov pacienta s kardiostimulátorom nie je možné bez správnej interpretácie terminológie a skratiek spojených so srdcovou stimuláciou.

Režim stimulácie (režim) - odráža základné charakteristiky kardiostimulátora. Reprezentované ako postupnosť veľkých anglických písmen; zvyčajne 3-4, napríklad: napríklad DDDR. Čo sa pod nimi skrýva?

Prvé písmeno označuje, ktorá komora je stimulovaná (to znamená, kde je umiestnená stimulačná elektróda): v predsieni (A - predsieň), v komore (V - komora) alebo v oboch komorách (D - duálna).

Druhé písmeno znamená informáciu o elektrickej aktivite ktorej srdcovej komory sa prenáša do kardiostimulátora (funkcia detekcie / rozpoznávania / vnímania). Inými slovami, ktorá komora je stimulátorom detekovaná: predsieň (A - predsieň), komora (V - komora) alebo obe komory (D - duálna).

Tretie písmeno znamená typ reakcie kardiostimulátora na informácie prijaté z detekčnej elektródy: I - inhibovaná (inhibícia), T - spustená (stimulácia), D - duálna (dvojitá odpoveď), sú možné kombinácie inhibičných a stimulačných reakcií .

Štvrté písmeno, ak je prítomné, označuje prítomnosť funkcie stimulácie srdcovej frekvencie ( R - Modulácia rýchlosti) - schopnosť kardiostimulátora produkovať impulzy nie na pevnej frekvencii, ale podľa potrieb tela („zrýchliť“ srdcovú frekvenciu).

Piate písmeno, ak je prítomné, označuje prítomnosť funkcie kardioverter-defibrilátora: P (Pase - antitachykardická stimulácia), S (šok - defibrilácia, šok) alebo D (P+S).

Ak hovoríme o najbežnejšom spôsobe srdcovej stimulácie DDDR, potom pri analýze tejto skratky môžeme povedať nasledovné: „V oboch komorách srdca je stimulačná elektróda (D - duálna, obe) - to znamená obe predsiene. a komory sú stimulované; informácie o elektrickej aktivite oboch (D - duálnych) komôr srdca; v závislosti od informácií prijatých z detekčných elektród môže kardiostimulátor zakázať stimuláciu (a naďalej monitorovať elektrickú aktivitu srdca ) alebo vykonajte stimuláciu (D - duálne, obe odpovede); kardiostimulátor má funkciu frekvenčného prispôsobenia (R)“. Nižšie uvedené EKG objasňuje, ako kardiostimulátor funguje v režime DDD:

Uvažujme o ďalšom stimulačnom režime, ktorý sa široko používa pri bradysystolickej fibrilácii predsiení - VVI. Pri analýze tejto skratky môžeme povedať nasledovné: „Stimulačná elektróda je umiestnená v komore (V - komora); snímacia elektróda je v komore (V - komora); ak stimulátor zaznamená vlastnú kontrakciu komôr, nevytvára impulz (I - inhibovaný, zákaz), čím dáva prednosť spontánnej (prirodzenej) elektrickej aktivite komôr."

Kardiostimulátor teda môže byť jednokomorový (elektróda v jednej komore, napríklad VVI) alebo dvojkomorový (v oboch komorách pozdĺž elektródy, napríklad DDDR). V závislosti od programovacieho režimu každá elektróda vykonáva buď stimuláciu alebo detekciu, alebo oboje.

Niekedy sa aj napriek prítomnosti dvojkomorového kardiostimulátora popisuje EKG doslova – podľa skutočných parametrov stimulácie. Pacientovi je napríklad implantovaný kardiostimulátor v režime DDDR a v čase štúdie prebieha stimulácia VDDR (P-synchronizovaná komorová stimulácia). Ďalší príklad: s rozvojom fibrilácie predsiení sa režim stimulácie mení (režim prepínania) z DDDR na DDIR.

Základná sadzba, Nižšia sadzba, Základná sadzba) - frekvencia, s akou je srdce stimulované pri absencii vlastných kontrakcií. Typicky naprogramované na 55 alebo 60 úderov za minútu.

Napriek tomu, že endokardiálna stimulácia z oblasti apexu pravej komory nie je ani zďaleka optimálna z hľadiska rozloženia vzruchu a geometrie kontrakcie srdcových komôr, nemá alternatívu. Dôvod je jednoduchý: výrazná trabekularita v oblasti vrcholu pravej komory zaisťuje najspoľahlivejšiu fixáciu elektródy.

Konfigurácia uložených komplexov QRS na štandardnom EKG sa môže medzi pacientmi líšiť. V zásade existujú 4 typy konfigurácie uložených komorových komplexov:

NT! Majú jedno spoločné: vo všetkých prípadoch ide o vychýlenie elektrickej osi doľava Pre apikálnu stimuláciu je to povinný znak!

Konfigurácia komplexov na základe typu blokády PNPG vyzerá nezvyčajne. Stimulácia pravej komory skutočne predpokladá počiatočnú excitáciu pravej komory, takže sa zdá byť zrejmé, že tvar komplexov QRS by mal byť podobný tvaru LBP bloku. Výskyt vĺn R s vysokou amplitúdou v pravých hrudných zvodoch môže mať niekoľko dôvodov:

Počiatočná (pred srdcovou stimuláciou) porucha vedenia typu PNPG bloku;

Umiestnenie hrudných elektród je vyššie v medzirebrovom priestore (v treťom medzirebrovom priestore);

Retrográdne šírenie impulzu v PNPG, čo vedie k jeho refraktérnosti a počiatočnému šíreniu vzruchu do ľavej komory;

V apexe pravej komory sú segmenty, ktorých excitácia vedie k počiatočnej aktivácii ľavej komory („funkčne ľavostranné segmenty pravej časti IVS“).

Vynútené komplexy QRS odlišné od vyššie uvedených typov konfigurácií (konkrétne: odchýlka elektrickej osi doprava a/alebo výskyt q vĺn v dynamike I a aVL) môžu byť znakom dislokácie elektródy.

Elektrokardiografická diagnostika infarktu myokardu u pacientov s kardiostimulátorom sa vykonáva analýzou počiatočnej časti uloženého komorového komplexu, konečnej časti komorového komplexu a jeho vlastných komorových komplexov.

1. Analýza počiatočnej časti komorového komplexu.

V prípade infarktu myokardu v anteroseptálnej lokalizácii sa môžu zistiť tieto príznaky:

Vzhľad q vĺn vo zvodoch I, aVL, V5-V6;

Výskyt zubatých R alebo S vĺn v prekordiálnych zvodoch.

V prípade infarktu myokardu nižšej lokalizácie sa môžu zistiť tieto príznaky:

Výskyt komplexov typu qR vo zvodoch II, III, aVF;

Výskyt zubatých komplexov QRS vo zvodoch II, III, aVF.

NT! Každý z vyššie uvedených znakov EKG nie je špecifický pre veľký fokálny infarkt myokardu na pozadí kardiostimulátora; Ich výskyt v dynamike (!) v kombinácii s klinickým obrazom anginóznej bolesti má diagnostickú hodnotu. Malo by sa pamätať na to, že tieto príznaky môžu pri infarkte myokardu chýbať, a preto majú obmedzenú citlivosť.

Niekoľko dôležitých bodov:

Zmeny v segmente S-T počas veľkofokálneho infarktu na pozadí kardiostimulátora majú rovnaký charakter ako pri konvenčných kontrakciách - to znamená, že sa pozoruje elevácia;

V prípade viacsmerných smerov endokardiálnych a epikardiálnych vektorov môže byť elevácia S-T minimálna;

Na rozdiel od konvenčných kontrakcií, elevácia S-T v uložených komplexoch pretrváva podstatne kratšiu dobu, čo teda komplikuje diagnostiku;

Za normálnych okolností je možné počas nútených kontrakcií pozorovať eleváciu zvodov V1-V4 S-T segment s konvexnosťou smerom nadol (ako pri bežnom bloku LBP), preto sa pri prednom infarkte analyzuje nielen fakt vzostupu S-T, ale aj jeho povaha (vzostup s konvexnosťou smerom nahor)

Pri nižšej lokalizácii infarktu myokardu často neexistujú žiadne priame znaky; v tomto prípade môže byť pomocným znakom prítomnosť úzkych T vĺn s vysokou amplitúdou vo zvodoch V2-V4;

Známky chronickej aneuryzmy ĽK s predno-apikálnou lokalizáciou v uložených komplexoch „napodobňujú“ akútny infarkt myokardu.

3. Analýza vlastných komorových komplexov.

Ak EKG pacienta s kardiostimulátorom ukazuje jeho vlastné komorové kontrakcie, diagnostika veľkofokálneho infarktu myokardu nespôsobuje ťažkosti, pretože je vizualizované jeho hlavné kritérium - elevácia segmentu S-T.

Možné diagnostické ťažkosti:

Spontánne komorové komplexy vo forme blokády LBP;

Absencia ich vlastných komorových komplexov u pacientov závislých od stimulantov;

Diagnostika malofokálneho a subendokardiálneho infarktu myokardu je často z dôvodu Chaterrierovho fenoménu nemožná, avšak negatívne koronárne T vlny sa tvarom líšia od tých, ktoré vznikajú pri spomínanom fenoméne.

NT! Keď je infarkt myokardu lokalizovaný v blízkosti kontaktu s pravou komorovou elektródou, prah stimulácie sa môže zvýšiť, čo povedie k hyposensingu. V kombinácii s klinickými príznakmi a inými elektrokardiografickými príznakmi teda akútne hyposenzovanie niekedy slúži ako nepriamy príznak nekrózy myokardu.

2. Poruchy činnosti elektronického obvodu kardiostimulátora.

Možné prejavy z týchto porušení:

Zmeny v stimulačných intervaloch v dôsledku hyposenzovania a/alebo hypersenzovania;

Spontánna variabilita AV oneskorenia nad rámec naprogramovaných parametrov;

Nedostatok stimulácie;

- "utečený kardiostimulátor" - spontánne "zahriatie" stimulácie na vysokú frekvenciu - 130-140 za minútu. a vyššie.

NT! Na rozdiel od vyčerpania zdroja energie, keď dôjde k poruche elektronického obvodu kardiostimulátora, prejavy EKG majú prerušovaný charakter, čo možno zistiť pomocou Holterovho monitorovania EKG.

Táto porucha v stimulačnom systéme sa chápe ako zlomenina elektródy - úplná alebo neúplná.

Charakteristické vlastnosti:

Náhla zmena amplitúdy (alebo polarity) stimulu v kombinácii s epizódami neúčinnej stimulácie;

Striedanie uložených komplexov s neopätovanými stimulmi;

Spojenie medzi výskytom vyššie uvedených symptómov a zmenami polohy tela;

Žiadne impulzy.

4. Dislokácia (posunutie) elektródy.

Vďaka zlepšeniu systému fixácie elektródy na endokarde je táto komplikácia v posledných rokoch zriedkavá; predsieňová elektróda je častejšie posunutá.

a) elektróda zostáva v ľavej predsieni;

Možné prejavy EKG:

Zachovanie stimulácie v prípade porúch citlivosti, ako je hyposensing;

b) elektróda sa pohybuje do dutej žily;

Možné prejavy EKG:

Neefektívna stimulácia so stratou citlivosti.

a) elektróda je nasadená v oblasti výtokového traktu pravej komory;

Možné prejavy EKG:

Zmena konfigurácie uložených komplexov až po zmenu smeru vektora;

Prerušovaná stimulácia.

b) elektróda, perforujúca IVS, je premiestnená do ľavej komory;

Možné prejavy EKG:

Čiastočne alebo úplne neúčinná stimulácia;

Zmeny v morfológii uložených komplexov (vzhľad komplexov podobný blokáde PNPG).

c) elektróda sa pohybuje do dutej žily;

Možné prejavy EKG:

- neúčinná stimulácia so stratou citlivosti.

NT! Ak je kontakt elektródy s kardiostimulátorom prerušený, vzniká korózia kontaktných plôch. EKG prejavy môžu byť rovnaké ako pri dislokácii elektródy.

. Zvýšenie prahu stimulácie.

Príčiny:

Dislokácia elektródy;

Neúplná zlomenina elektródy (porucha izolácie);

Rozliehať sa spojivové tkanivo v mieste kontaktu elektródy s endokardom;

Užívanie antiarytmických liekov (predovšetkým triedy I);

Nerovnováha elektrolytov- závažná hyperkaliémia.

Možné prejavy EKG:

Neúčinná alebo prerušovaná stimulácia.

6. Zhoršená citlivosť na srdcové signály.

- precitlivenosť ( hypersensing) - nadmerná citlivosť kardiostimulátora na intrakardiálne alebo extrakardiálne signály. Pri precitlivenosti na vnútorné signály stimulátor reaguje na niečo, na čo by podľa naprogramovaných parametrov reagovať nemal. Napríklad predsieňová elektróda začne periodicky vnímať (detekovať) kontrakciu komôr. Elektrokardiograficky sa hypersensing prejavuje srdcovými pauzami, klinicky - epizódami závratov a mdloby.

- hyposenzitivita ( hyposensing) - znížená citlivosť kardiostimulátora na intrakardiálne signály. Pri hyposensingu stimulátor nevníma signály s amplitúdou, ktorú by mal vnímať podľa naprogramovaných parametrov. Výsledkom je, že stimulátor produkuje svoj vlastný stimul - vzniká konkurencia medzi hlavným rytmom (nezisteným) a vnúteným. Hyposensesing môže byť konštantný – vtedy existujú 2 konkurenčné zdroje vzruchu v srdci: vlastný a umelý (kardiostimulátor), alebo sporadický, kedy stimulátor z času na čas nevníma vlastný tlkot srdca a predčasne vydáva svoje podnety. Elektrokardiograficky sa hyposensing prejavuje predčasnými „vynútenými“ kontrakciami srdca a klinicky epizódami prerušenia srdcovej funkcie, búšením srdca a závratmi.

- myopotenciálna inhibícia;

- vystavenie elektromagnetickému poľu (najjednoduchší príklad: vykonanie MRI alebo umiestnenie bežného magnetu na kardiostimulátor);

- elektrokoagulácia počas chirurgických zákrokov.

Pravdepodobnosť porúch v činnosti kardiostimulátora z týchto dôvodov je oveľa vyššia pri monopolárnej konfigurácii elektród. Vnímanie extrakardiálnych signálov má vo veľkej väčšine prípadov za následok poruchy vo fungovaní kardiostimulátora podľa typu hypersensingu – teda srdcové pauzy. Vystavenie elektromagnetickému poľu môže viesť k asynchrónnej stimulácii. Pri elektrokoagulácii je možné hyposenzovanie. Príklady:

Z klinického hľadiska by poruchy rytmu spôsobené umelou stimuláciou mali zahŕňať len tie, ktoré môžu viesť k niektorým komplikáciám alebo ich už spôsobili. Existujú 3 takéto arytmické javy:

Retrográdna aktivácia predsiení;

tachykardia kardiostimulátora;

Extrasystol kardiostimulátora.

Po umelej komorovej kontrakcii vedie k predsieňovej systole s uzavretými atrioventrikulárnymi chlopňami. Ak je celkové percento komorovej stimulácie nízke, potom s najväčšou pravdepodobnosťou retrográdne vedenie do predsiení nebude mať žiadny vplyv na hemodynamiku a zostane asymptomatickým javom na neurčito. Naopak, prítomnosť retrográdnej excitácie predsiení u pacientov závislých od stimulancií skôr či neskôr povedie k narušeniu intrakardiálnej hemodynamiky v dôsledku neustále existujúceho asynchronizmu systoly komôr a predsiení. Klinicky sa to prejavuje príznakmi srdcového zlyhania (kardiostimulátorový syndróm) a/alebo mozgovými príznakmi (častejšie u starších ľudí). U niektorých pacientov vedie retrográdna aktivácia predsiení k objaveniu sa echokomplexov v dôsledku súčasnej disociácie AV uzla. V tomto prípade sa môžu vyskytnúť arytmické ťažkosti.

Tachykardia kardiostimulátora nastáva, keď nastane skorá retrográdna predsieňová aktivácia po skončení postventrikulárnej predsieňovej refraktérnej periódy. V súlade s tým sa zistí predsieňová aktivita a po AV oneskorení sa objaví komorový stimul. Po komorovej kontrakcii môžu byť predsiene retrográdne reaktivované atď.

Extrasystol kardiostimulátora Ventrikulárna ektópia sa považuje za výskyt výlučne po umelej komorovej kontrakcii. Z hľadiska konfigurácie EKG je podobný (aj keď nie vždy) komplexu komorovej stimulácie. So stopercentnou istotou je možné konštatovať o kardiostimulátorovom pôvode extrasystoly až po vymiznutí ektópie po vypnutí kardiostimulátora; Je zrejmé, že takýto manéver nemožno vykonať u pacientov závislých od stimulantov. Klinický prístup k extrasystole kardiostimulátora sa nelíši od bežného extrasystolu.

Spravidla sa dá predvídať vývoj kardiostimulačného syndrómu. S určitou mierou konvencie sa to dá rozdeliť na prípady vznikajúce vinou lekára a prípady, kedy je to nevyhnutná komplikácia ECS.

Situácie syndrómu kardiostimulátora, ktoré sa týkajú lekára:

Nastavenie základnej frekvencie stimulácie na vysoké hodnoty, napríklad 60 za minútu;

Programovanie dlhého AV oneskorenia;

Neodôvodnené predpisovanie liekov na zníženie pulzu (digitalis, betablokátory), ktoré potláčajú vlastnú automatiku srdca.

Situácie kardiostimulačného syndrómu, na ktorých sa lekár nezúčastňuje:

Zhoršená citlivosť kardiostimulátora, čo vedie k neúčinnej stimulácii;

Stimulácia v režime VVI na pozadí fibrilácie predsiení u pacientov závislých od stimulantov;

Nedostatok funkcie frekvenčného prispôsobenia (nájdený v zastaraných modeloch ECS).

Uvediem príklad zvládnutia pacienta s kardiostimulátorovým syndrómom z vlastnej praxe. 64-ročný pacient sa sťažoval na dýchavičnosť s minimálnou fyzickou aktivitou, slabosť a opuchy nôh. Z anamnézy: mnoho rokov pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení; pred rokom bol implantovaný kardiostimulátor v režime VVI (so základnou frekvenciou stimulácie 60/min) pre bradyarytmickú synkopu; dostáva liečbu CHF (vrátane digoxínu a malých dávok bisoprololu). Pri vykonávaní 24-hodinového Holtera je asi 85% komorových kontrakcií umelých, maximálna srdcová frekvencia pri vlastnom rytme je 80-95 za minútu. (nedosiahla sa submaximálna srdcová frekvencia). Vlastná srdcová aktivita pacienta bola teda takmer úplne potlačená.

U pacientky bola základná frekvencia stimulácie znížená na 55/min a digoxín a bisoprolol boli vysadené. Počas kontrolnej 24-hodinovej Holterovej kontroly vykonanej po 2 mesiacoch: vynútené komorové kontrakcie boli ~ 30 %, zvyšok boli ich vlastné; maximálna srdcová frekvencia pri vašom vlastnom rytme je 120-130 za minútu. (dosiahnutá submaximálna srdcová frekvencia). Hlavná vec je, že sa pacientova pohoda výrazne zlepšila: jej tolerancia na fyzickú aktivitu sa zvýšila, slabosť a opuchy nôh sa znížili.

Na tomto príklade vidíme, ako neoptimálne naprogramovanie základnej frekvencie stimulácie kardiostimulátorom a chybné predpisovanie liekov na zníženie pulzu viedlo k rozvoju kardiostimulačného syndrómu.

V závislosti od režimu kardiostimulátora môže dosiahnuť 0,02-0,06 s a amplitúda sa môže meniť od takmer nepostrehnuteľných až po domm.

Z pohľadu kryptografa musíme pri dešifrovaní takýchto EKG zodpovedať tri otázky:

1. Pochopte, kde sa nachádza stimulačná elektróda v predsieni, komore alebo oboch, ak je kardiostimulátor dvoj- alebo trojkomorový.

2. Vynucuje si kardiostimulátor stimuláciu alebo beží naprázdno?

3. Pokúste sa určiť rytmus pozadia.

Bez toho, aby sme sa ponorili do „divočiny“, pre začiatočníkov môžeme sformulovať tieto ustanovenia:

V tomto kurze nebudeme zachádzať do podrobností o interpretácii takýchto EKG, chcem, aby ste sa jednoducho naučili rozpoznávať rytmus kardiostimulátora a nebáli sa takýchto záznamov.

Nižšie zvážime niekoľko typických príkladov kardiostimulátora s IVR.