TOPOGRAFIA ORGÁNOV MEDZIASTIA
Účelom tejto učebnice je opísať relatívnu polohu orgánov hrudnej dutiny, zdôrazniť topografické znaky, ktoré sú zaujímavé pre stanovenie klinickej diagnózy, a tiež poskytnúť predstavu o hlavných chirurgických zákrokoch na orgánoch mediastína.
MEDIASTUM - časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi hrudnými stavcami vzadu, hrudnou kosťou vpredu a dvoma listami mediastinálnej pleury laterálne. Zhora je mediastinum obmedzené horným otvorom hrudníka, zospodu - membránou. Objem a tvar tohto priestoru sa mení počas dýchania a v dôsledku kontrakcie srdca.
Pre uľahčenie popisu vzájomnej polohy jednotlivých orgánov v rôznych častiach mediastína je zvykom deliť ho na časti. Navyše, vzhľadom na to, že medzi týmito časťami neexistujú objektívne anatomické a fyziologické hranice, v rôznych literárnych zdrojoch sa to robí inak.
V samostatných učebniciach systémovej a topografickej anatómie sa rozlišujú dve mediastína: predné a zadné. Hranica medzi nimi je frontálna rovina vedená cez koreň pľúc.
V učebniciach chirurgie nájdete delenie mediastína na pravé a ľavé. Zároveň sa zdôrazňuje, že s pravou mediastinálnou pleurou susedia hlavne žilové cievy a vľavo arteriálne cievy.
V poslednej dobe je v anatomickej a klinickej literatúre najbežnejší popis orgánov hrudnej dutiny v spojení s horným a dolným mediastínom; posledný, v zase sa delí na prednú, strednú a zadnú. Toto rozdelenie je v súlade s medzinárodnou anatomickou nomenklatúrou najnovšej revízie a je základom pre prezentáciu materiálu v tejto príručke.
HORNÉ URČENIE (mediastinum superior) - priestor umiestnený medzi dvoma listami mediastinálnej pleury a ohraničený zhora - horným otvorom hrudníka, zdola - rovinou vedenou medzi uhlom hrudnej kosti a spodným okrajom štvrtého hrudný stavec.
Kľúčovou štruktúrou horného mediastína je oblúk aorty (arcus aonae). Začína na úrovni druhého pravého sternokostálneho artikulácie, stúpa nahor, asi o 1 cm, oblúkovito sa ohýba na ľavú stranu a klesá na úroveň Štvrtý hrudný stavec, kde pokračuje do zostupnej časti aorty Z konvexnej strany oblúka aorty začínajú tri veľké cievy (obr. 1.2).
1. Brachiocefalický kmeň (truncus brachiocephalicus) - odstupuje na úrovni horného okraja chrupavky druhého rebra a stúpa do pravého sternoklavikulárneho kĺbu, kde sa delí na pravú spoločnú krčnú a podkľúčovú tepnu.
2. Ľavá spoločná krčná tepna (a.carotis communis sinistra) – začína vľavo od brachiocefalického kmeňa, ide do ľavého sternoklavikulárneho kĺbu a potom pokračuje ku krku.
3. Ľavá podkľúčová tepna (a. subclavia sinistra) - z miesta svojho vzniku cez horný otvor prsnej bunky ide do krku.
Pred a napravo od oblúka aorty sú nasledujúce štruktúry:
Brzlík (tymus), ktorý pozostáva z dvoch lalokov a je oddelený od rukoväte hrudnej kosti retrosternálnou fasciou. Žľaza dosiahne svoju maximálnu veľkosť u detí a potom prechádza involúciou.V niektorých prípadoch môže horná hranica týmusu prejsť na krk, spodná - v prednom mediastíne;
Brachiocefalické žily (vv. brachiocephalicae) – ležia za týmusom. Tieto cievy sa tvoria v dolnej časti krku v dôsledku sútoku vnútorných jugulárnych a podkľúčových žíl. Ľavá brachiocefalická žila je trikrát dlhšia ako pravá a prechádza horným mediastinom zhora nadol, zľava doprava. Na pravom okraji hrudnej kosti, na úrovni chrupavky prvého rebra, sa spájajú brachiocefalické žily, čo vedie k vytvoreniu horných vena cava;
Horná dutá žila (v. cava superior) - klesá pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti do druhého medzirebrového priestoru, kde vstupuje do perikardiálnej dutiny;
Pravý bránicový nerv (n. phrenicus dexter) - vstupuje do horného mediastína medzi pravou podkľúčovou žilou a tepnou, klesá pozdĺž laterálneho povrchu brachiocefalickej a hornej dutej žily a potom leží pred koreňom pľúc;
Brachiocefalické lymfatické uzliny (nodi lymphatici brachiocephalici) sa nachádzajú pred rovnomennými žilami, zhromažďujú lymfu z týmusu a štítnej žľazy a osrdcovníka.
Pred a naľavo od oblúka aorty sú:
Ľavá horná medzirebrová žila (v. intercostalis superior sinistra), odoberá krv z horných troch medzirebrových priestorov a prúdi do ľavej brachiocefalickej žily;
Ľavý bránicový nerv (n. phrenicus sinister) - vstupuje do horného mediastína v medzere medzi ľavou spoločnou karotídou a podkľúčovou tepnou, prechádza cez ľavú brachiocefalickú žilu za sebou a potom leží pred koreňom pľúc;
Ľavý blúdivý nerv (n.vagus sinister) - susedí s oblúkom aorty a pretína sa s bránicovým nervom, ktorý sa nachádza za ním.
Za oblúkom aorty sa nachádzajú: - priedušnica (priedušnica) - prebieha vo vertikálnom smere, trochu sa odchyľuje vpravo od stredovej čiary. Na úrovni štvrtého hrudného stavca sa priedušnica delí na dva hlavné priedušky;
Pažerák (ezofág) je v priamom kontakte s pravou mediastinálnou pleurou, umiestnenou za priedušnicou a pred telami stavcov, od ktorej je oddelený prevertebrálnymi adhezívmi chvenia a intratorakálnej fascie;
Pravý blúdivý nerv (n. vagus dexter) - vstupuje do horného mediastína pred podkľúčovou tepnou, na ktorého dolnom okraji vychádza pravý zvratný hrtanový nerv z i-t. Potom sa n.vagus za brachiocefalickou žilou približuje k laterálnej stene priedušnice, pozdĺž ktorej ide ku koreňu pľúc;
Ľavý zvratný hrtanový nerv (n. laryngeus recarrens sinister) – začína od blúdivého nervu, najskôr sa zospodu ohýba okolo oblúka aorty a potom stúpa ku krku v ryhe medzi priedušnicou a pažerákom. Podráždenie laryngeálneho nervu s aneuryzmou oblúka aorty alebo so syfilitickou léziou jeho steny vysvetľuje prítomnosť chrapotu u takýchto pacientov a dlhodobý suchý kašeľ. Podobné príznaky možno pozorovať aj pri rakovine pľúc v dôsledku podráždenia nervu zväčšenými lymfatickými uzlinami.
Hrudný kanál (ductus thoracius) - prechádza vľavo od pažeráka a v oblasti krku ústi do ľavého venózneho uhla (spojenie vnútorných krčných a podkľúčových žíl);
Paratracheálne lymfatické uzliny (nodi lymphatici paratracheales) - nachádzajú sa okolo priedušnice a zhromažďujú lymfu z horných a dolných tracheobronchiálnych lymfatických uzlín.
Predné mediastinum (mediastinum anterior) - umiestnené pred osrdcovníkom a ohraničené zhora - rovinou spájajúcou uhol hrudnej kosti so spodným okrajom tela štvrtého hrudného stavca, dole - bránicou, vpredu - hrudná kosť. Okrem voľnej vlákniny obsahuje:
Perirudinálne lymfatické uzliny (nodi lymphatici parasternales) – nachádzajú sa pozdĺž a. thoracica interna a zber lymfy z mliečnej žľazy (mediálny dolný kvadrant), hornej tretiny anterolaterálnej brušnej steny, hlbokých štruktúr prednej hrudnej steny a horného povrchu pečene;
-
horné bránicové lymfatické uzliny (nodi lymphatici superiores) - nachádzajú sa na dne xiphoidného výbežku a zhromažďujú lymfu z horného povrchu pečene a prednej bránice.
S 
STREDNÉ MÉDIUM (mediastinum medium) – zahŕňa osrdcovník, pravý a ľavý bránicový nerv, perikardiálne bránicové tepny a žily.
Perikard (perikard) - pozostáva z dvoch listov: vonkajší - vláknitý (perikard fibrosum) a vnútorný - serózny (perikard serosum). Serózne osrdcovník je zase rozdelený na dve platničky: parietálnu, ktorá lemuje vláknitý osrdcovník zvnútra, a viscerálnu, ktorá pokrýva cievy a srdce (epikard). Voľný priestor medzi dvoma doskami serózneho osrdcovníka sa nazýva perikardiálna dutina a je normálne vyplnená malým množstvom seróznej tekutiny.
Perikard obsahuje nasledujúce štruktúry.
Srdce (cor), ktoré sa premieta na prednú plochu hrudníka medzi štyrmi bodmi umiestnenými: prvý - na úrovni chrupavky pravého tretieho rebra, 1 - 1,5 centimetra od okraja hrudnej kosti; druhá - na úrovni chrupavky ľavého tretieho rebra, 2 - 2,5 cm od okraja hrudnej kosti; tretí - na úrovni pravého šiesteho sternokostálneho artikulácie a štvrtý - v piatom medzirebrovom priestore vo vzdialenosti 1 - 1,5 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary.
Vzostupná časť aorty (pars ascendens aortae) - začína od ľavej komory na úrovni chrupavky tretieho rebra vľavo od hrudnej kosti, stúpa až ku chrupavke druhého rebra, kde po výstupe z perikardu dutiny, pokračuje do oblúka aorty (obr. 3).
Dolný segment hornej dutej žily, ktorý po vstupe do perikardu na úrovni 2. medzirebrového priestoru končí v pravej predsieni.
Pľúcny kmeň (truncus pulmonalis) - začína od pravej komory a ide sprava doľava, spredu dozadu. V tomto prípade je kmeň najprv ventrálne a potom trochu vľavo od vzostupnej aorty. Mimo osrdcovníka je pod oblúkom aorty rozdvojenie kmeňa pľúcnice (bifurcatio trunci pulmonalis). Pľúcne tepny, ktoré začínajú na tomto mieste, sa posielajú do brán pľúc. V tomto prípade ľavá pľúcna artéria prechádza pred zostupnou časťou aorty, pravá - za hornou dutou žilou a vzostupnou časťou aorty. Bifurkácia pľúcneho kmeňa je spojená so spodným povrchom oblúka aorty pomocou arteriálneho väziva, ktoré je u plodu funkčnou cievou - arteriálnym (botálnym) kanálikom.
Pľúcne žily (vv. pulmonales) – vstupujú do perikardiálnej dutiny krátko po výstupe z pľúcnej brány a končia v ľavej predsieni. V tomto prípade dve pravé pľúcne žily prechádzajú za hornou dutou žilou, dve ľavé - ventrálne do zostupnej časti aorty.
Frenické nervy v strednom mediastíne prechádzajú medzi pravou a ľavou mediastinálnou pleurou na jednej strane a perikardom na druhej strane. Nervy sprevádzajú perikardiálne diafragmatické cievy. Artérie sú vetvami vnútorných hrudných tepien, žily sú prítoky š. ihoracicae, internae. V súlade s medzinárodnou anatomickou nomenklatúrou sa v perikardiálnej dutine rozlišujú dva sínusy:
Priečne (sinus transversus), ohraničené vpredu aortou a kmeňom pľúcnice, za sebou - ľavou predsieňou, pravou pľúcnou tepnou a hornou dutou žilou (obr. 4);
Šikmý (sinus obliquus), ohraničený vpredu ľavou predsieňou, vzadu parietálnou platničkou serózneho perikardu, zhora a vľavo ľavými pľúcnymi žilami, zospodu a vpravo dolnou dutou žilou (obr. 5).
Klinická literatúra popisuje tretí sínus perikardu, ktorý sa nachádza v mieste prechodu jeho prednej steny do dolnej.
CHRBTA MEDIAASTUM (mediastinum posierius) - vzadu ohraničená telami piateho až dvanásteho hrudného stavca, vpredu - osrdcovníkom, laterálne - mediastinálnou pleurou, dole - bránicou, hore - rovinou spájajúcou uhol osrdcovníka. hrudná kosť so spodným okrajom štvrtého hrudného stavca. Kľúčovou štruktúrou zadného mediastína je zostupná aorta (pars desdendens aortae), ktorá leží najprv na ľavej strane tiel stavcov a potom sa posúva do stredná čiara(obr. 6). Zo zostupnej aorty odchádzajú tieto cievy:
Perikardiálne vetvy (rr. pericardiaci) - zásobujú krvou zadnú časť osrdcovníka;
Bronchiálne tepny (aa. bronchioles) - dodávajú krv do steny priedušiek a pľúcneho tkaniva;
Pažerákové tepny (aa.oesophageales) - zásobujú stenu hrudného pažeráka;
Mediastinálne vetvy (rr. mediastinales) - dodávajú krv do lymfatických uzlín a spojivového tkaniva mediastína;
Zadné medzirebrové tepny (aa. inrercosiales posreriores) - prechádzajú v medzirebrových priestoroch, zásobujú krvou kožu a svaly chrbta, miechy, anastomujú s prednými medzirebrovými tepnami;
Horná bránicová tepna (a. phrenica superior) - vetvy na hornom povrchu bránice.
Nasledujúce štruktúry sa nachádzajú okolo zostupnej aorty.
Pravé a ľavé hlavné priedušky (bronchus principalis dexter et sinister) - začínajú od rozdvojenia priedušnice na úrovni dolného okraja štvrtého hrudného stavca. Ľavý hlavný bronchus odchádza pod uhlom 45 ° vzhľadom na strednú rovinu a ide za oblúk aorty do hilu pľúc. Pravý hlavný bronchus sa odchyľuje od priedušnice pod uhlom 25° vzhľadom na strednú rovinu. Je kratší ako ľavý hlavný bronchus a má väčší priemer. Táto okolnosť vysvetľuje oveľa častejší vstup cudzích telies do pravého bronchu v porovnaní s ľavým.
Pažerák (ezofág) – leží najskôr za ľavou predsieňou a vpravo od zostupnej časti aorty. V dolnej tretine mediastína prechádza pažerák aortou vpredu, pohybuje sa z nej na ľavú stranu a je určený v rámci pažerákového trojuholníka, ktorého hranice sú: pred perikardom, za - zostupná časť osrdcovníka. aorta, dole - bránica. Na prednom a zadnom povrchu pažeráka je pažerákový plexus (plexus oesophagealis), na ktorého tvorbe sa podieľajú dva vagusové nervy, ako aj vetvy hrudných uzlín sympatického kmeňa.
Röntgenové a endoskopické štúdie odhaľujú množstvo zúžení hrudného pažeráka spojených s úzkou interakciou jeho steny so susednými orgánmi. Jeden z nich zodpovedá oblúku aorty, druhý - priesečníku pažeráka s ľavým hlavným bronchom. Rozšírenie ľavej predsiene môže tiež spôsobiť zmenu lúmenu pažeráka, keď je naplnená látkou nepriepustnou pre žiarenie.
Nepárová žila (v. azygos) – začína o hod brušná dutina, prechádza v zadnom mediastíne vpravo od tiel stavcov na úroveň Th4, obchádza pravý hlavný bronchus a vlieva sa do hornej dutej žily mimo perikardiálnej dutiny. Jeho prítokmi sú všetky zadné medzirebrové žily pravej strany, ako aj bronchiálne, pažerákové a mediastinálne žily.
Semi-nepárová žila (v. hemiazygos) – začína v retroperitoneálnom priestore. V zadnom mediastíne prechádza za zostupnú časť aorty, na úrovni 7-8 hrudného stavca sa odkláňa na pravú stranu a vlieva sa do nepárovej žily. Prítoky semiazygotnej žily sú päť dolných (ľavých) medzirebrových žíl, pažerákové, mediastinálne a doplnkové semiazygotné žily.
Prídavná polopárová žila (V hemiazygos accessoria) - zostupuje z ľavej strany chrbtice. Prúdi do nej prvých 5-6 zadných (ľavých) medzirebrových žíl.
Hrudný kanál (ductus thoracicus) - začína v retroperitoneálnom priestore. V zadnom mediastíne prechádza medzi nepárovou žilou a zostupnou časťou aorty na úroveň šiesteho - štvrtého hrudného stavca, kde sa odkláňa doľava, za sebou prechádza cez pažerák a pokračuje do mediastína superior.
Operácie na orgánoch mediastína sa vykonávajú podľa nasledujúcich indikácií:
1. Nádory týmusu, štítnej žľazy a prištítnych teliesok, ako aj nádory neurogénnej povahy.
Nádory týmusu sa najčastejšie nachádzajú pred oblúkom aorty a spodinou srdca. Pozoruje sa veľmi skorá invázia týchto nádorov do steny hornej dutej žily, pleury a perikardu. Kompresia ľavej brachiocefalickej a hornej dutej žily tymómom je vo frekvencii na druhom mieste po obštrukcii týchto ciev metastázami pri rakovine pľúc.
Pri retrosternálnej strume sa žľazové tkanivo štítnej žľazy najčastejšie nachádza v medzere, zdola ohraničenej pravým hlavným bronchom, laterálne mediastinálnou pleurou, vpredu hornou dutou žilou, mediálne pravým vagusovým nervom, priedušnicou. a vzostupnej aorty.
Nádory neurogénnej povahy sú najčastejšie primárne nádory mediastína. Takmer všetky sú spojené so zadným mediastínom a sú tvorené zo sympatického kmeňa alebo medzirebrových nervov. V niektorých prípadoch sa tieto nádory objavia na krku a potom zostúpia do horného mediastína. Vzhľadom na skutočnosť, že nádory sa tvoria v blízkosti medzistavcových otvorov, môžu vstúpiť do miechového kanála a spôsobiť kompresiu miechy.
Ako operatívny prístup pri odstraňovaní nádoru mediastína sa používajú:
Spodný cervikálny rez;
Stredná sternotómia;
Interkostálna torakotómia.
2. Mediastinitída. Tvoria sa spravidla v dôsledku šírenia infekcie z bunkových priestorov krku alebo pri perforácii pažeráka.
Otvorenie a drenáž abscesov horného mediastína sa uskutočňuje oblúkovitým rezom kože na krku nad rukoväťou hrudnej kosti (suprasternálna mediastinotómia) vytvorením kanála za hrudnou kosťou. Rez sa môže urobiť pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus, po ktorom nasleduje otvorenie plášťa neurovaskulárneho zväzku alebo perizofageálneho bunkového priestoru.
Drenáž predného mediastína sa uskutočňuje rezom pozdĺž strednej čiary anterolaterálnej steny brucha. Otvorenie abscesu sa vykonáva po disekcii bránice bez narušenia integrity pobrušnice.
Otvorenie abscesov zadného mediastína sa vykonáva zo strany brušnej dutiny (transabdominálna mediastinotómia) alebo po vykonaní laterálnej torakotómie v ľavom medzirebrovom priestore VII (transpleurálna mediastinotómia).
3. Perikarditída. Charakterizovaný zápalom viscerálnych a parietálnych platničiek serózneho perikardu, ku ktorému dochádza v dôsledku bakteriálnej alebo vírusovej infekcie, reumatizmu alebo urémie. Perikarditída môže viesť k srdcovej tamponáde. Perikardiálna punkcia (Larreyova metóda) sa používa na odstránenie tekutiny a prevenciu tamponády.
Pacientovi v polosede sa vstrekne dlhá ihla do uhla medzi základňou xiphoidného výbežku a chrupavkou UP rebra. Ihla je navyše orientovaná kolmo na povrch anterolaterálnej steny brucha. Po prejdení ihly do hĺbky 1,5 cm sa spustí a pod uhlom 45° k povrchu tela sa posunie nahor rovnobežne so zadnou časťou. povrchu hrudnej kosti, kým neprenikne do anteroinferiorného sínusu osrdcovníka.
4. Rany srdca. Rana sa zošíva uzlovými (lineárna rana) alebo hodvábnymi stehmi v tvare U (tržná rana), pričom sa obchádzajú endokard a koronárne cievy. Okraje osrdcovníka sú spojené zriedkavými stehmi, pleurálna dutina je drénovaná.
5. Okrem uvedených prípadov sa vykonávajú operácie na orgánoch mediastína:
Na zastavenie krvácania spôsobeného traumou alebo na korekciu cievnych defektov (stenóza, aneuryzma);
S nádorom, traumou alebo vrodenými malformáciami pažeráka;
Čo sa týka vrodených a získaných srdcových chýb, ako aj pri akútnej a chronickej koronárnej insuficiencii.
Plán prednášok.
Mediastinum: hranice, rozdelenie na oddelenia.
Topografia perikardu a perikardiálnych dutín. Technika perikardiálnej punkcie.
Operatívny prístup k srdcu a veľkým cievnym kmeňom.
Chirurgická liečba niektorých vrodených srdcových chýb a veľkých ciev.
Chirurgické zákroky pri chronickej koronárnej insuficiencii.
Mediastinum: hranice, rozdelenie na oddelenia
Mediastinum je centrálna (stredná) nepárová časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi pleurálnymi vakmi.
Mediastinálne hranice:
Predná časť: vnútorný povrch hrudnej kosti a pobrežné chrupavky;
Zozadu: predná plocha tiel stavcov;
Zo strán: mediastinálna časť parietálnej pleury.
Mediastinum je rozdelené na prednú a zadnú časť. Hranica medzi nimi je frontálna rovina vedená cez zadný povrch koreňov pľúc.
V prednom mediastíne sa nachádzajú: v dolnej časti - srdce s perikardiálnym vakom (perikard): v hornej časti (spredu dozadu) - týmus alebo tukové tkanivo, ktoré ju nahrádza, horná dutá žila, vzostupná časť a oblúk aorty s jej hlavnými vetvami, pľúcne žily, hrudná priedušnica a priedušky, bránicové nervy, prieduškové cievy a lymfatické uzliny. Zadné: pažerák, hrudná zostupná aorta, hrudník lymfatický kanál a lymfatické uzliny, dolná dutá žila, párové a polopárové žily, po stranách pažeráka - blúdivé nervy.
Topografická anatómia perikardiálnych dutín a technika perikardiálnej punkcie
Perikard je uzavretý serózny vak, v ktorom sa rozlišujú dve vrstvy: vonkajšia vláknitá a vnútorná serózna. Vonkajší vláknitý prechádza do adventície veľkých ciev a je vpredu fixovaný vláknami spojivového tkaniva k vnútornému povrchu hrudnej kosti. Vnútorný serózny list je zase rozdelený na dva listy - parietálny (lemujúci vláknitú vrstvu od vnútri) a viscerálne (epikardium). Medzi seróznymi plátmi sa vytvorí serózna dutina perikardu, ktorá obsahuje malé množstvo tekutiny. Listy tvoriace dutinu priamo prechádzajú jeden do druhého na úrovni veľkých ciev.
Keď jedna časť perikardiálnej fólie prechádza do druhej, vytvárajú sa perikardiálne dutiny. Perikard má tri sínusy: predný-dolný, priečny a šikmý. Ak sú aorta a pľúcna žila posunuté dopredu a horná dutá žila dozadu, potom sa odhalí priečny sínus perikardu, ktorý prechádza zo strán do prednej časti perikardiálnej dutiny. Šikmý sínus perikardu je ohraničený dolnou dutou žilou zospodu a doprava a pľúcnymi žilami zhora a vľavo. Toto vrecko je v prítomnosti exsudátu ťažko prístupné pre odvodnenie. Keď sternálna časť parietálneho listu osrdcovníka prechádza do bránicového, vzniká anteroinferiorný sínus osrdcovníka, ktorého poloha zodpovedá uhlu medzi hrudnou kosťou a bránicou. Tento sínus je prepichnutý akumuláciou patologických tekutín v perikardiálnej dutine.
Perikardiálna punkcia sa vykonáva na dva účely: terapeutické a diagnostické, hlavne pri akútnej efúznej perikarditíde. Poloha pacienta na chrbte alebo v polosede.
Existujú projekčné body na vykonanie punkcie perikardiálnej dutiny, ktoré sa nachádzajú v miestach pripojenia chrupavky rebier k hrudnej kosti:
V medzirebrovom priestore III vľavo, Sharpeov bod;
Pirogovov bod v IV medzirebrovom priestore vľavo;
V IV medzirebrovom priestore vpravo je Shaposhnikovov bod;
V medzirebrovom priestore VI vľavo je Larreyho bod.
Technika operácie Larrey: určte bod zodpovedajúci miestu pripojenia rebra VII k hrudnej kosti vľavo. V tomto bode sa vykonáva lokálna infiltračná anestézia. S tenkým trokarom alebo hrubou punkčnou ihlou sa urobí punkcia 1-1,5 cm v smere kolmom na hrudnú kosť. Potom sa ihla nakloní nadol, takmer rovnobežne s hrudnou kosťou, a postúpi nahor asi o ďalšie 3-4 cm. Ihla teda prenikne do anteroinferiorného sínusu perikardiálnej dutiny a pocit pulzovania indikuje blízkosť ihly k srdcu. Striekačka odstraňuje exsudát z perikardiálnej dutiny.
Komplikácie: poranenie pohrudnice, interná hrudná tepna, srdce.
(Kurz prednášok o operačnej chirurgii a topografickej anatómii L.V. Tsetsokho, L.K. Sharkova, D.V. Machankova).
Mediastinum (mediastinum) je časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi hrudnými stavcami, bránicou, mediastinálnymi pleurami, hrudnou kosťou a čiastočne rebrovými chrupavkami.
Zhora je mediastinum oddelené od fasciálnych bunkových priestorov krku fasciálnymi pásmi a platňami umiestnenými medzi orgánmi a cievami. Frontálna rovina cez zadný povrch koreňa pľúc rozdeľuje mediastinum na predné a zadné.
Autor: medzinárodná klasifikácia Mediastinum je podmienečne rozdelené do štyroch častí:
vrchol;
predné;
Priemerná;
Zadné mediastinum.
Horné mediastinum zahŕňa všetky formácie umiestnené nad podmienenou horizontálnou rovinou prechádzajúcou na úrovni horných okrajov koreňov pľúc.
Horné mediastinum obsahuje:
Týmusová žľaza (u dospelých je nahradená vlákninou a spojivovým tkanivom);
Brachiocefalické žily (a. brachiocaphalicae);
Horná časť hornej dutej žily (v. cava superior);
Oblúk aorty a z neho vybiehajúce vetvy (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
pažerák;
Hrudný lymfatický kanál;
Sympatické choboty;
vagusové nervy;
Nervové plexy orgánov a ciev;
Fascie a bunkové priestory.
Pod podmienenou horizontálnou rovinou medzi telom hrudnej kosti a prednou stenou osrdcovníka sa nachádza predné mediastinum. Obsahuje vláknité výbežky vnútrohrudnej fascie, ktorých rozštiepením smerom von od hrudnej kosti ležia vnútorné hrudné cievy, ako aj peristernálne, preperikardiálne a predné mediastinálne lymfatické uzliny.
Stredné mediastinum obsahuje osrdcovník so srdcom uzavretým v ňom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, rozdvojenie priedušnice a hlavných priedušiek, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy s ich sprievodnými bránicovo-perikardiálnymi cievami, fasciálno-bunkové útvary a lymfy uzly.
Zadné mediastinum nachádza sa medzi bifurkáciou priedušnice so zadnou stenou osrdcovníka vpredu a telami hrudných stavcov VII - XII za sebou. Toto mediastinum zahŕňa: descendentnú aortu, nepárové a polopárové žily (v. azygos et v. hemiazygos) sympatické kmene, splanchnické a vagusové nervy, pažerák, hrudný kanál, lymfatické uzliny, vlákno a fasciu.
Zadné mediastinum a jej orgány sú ťažko dostupné pre chirurgické zákroky. Zložitosť topografie a riziko komplikácií pri operáciách na orgánoch zadného mediastína spôsobujú nepriaznivé podmienky pri vykonávaní operačných prístupov a operačných techník na týchto orgánoch.
Najčastejšie chirurgické zákroky na orgánoch zadného mediastína sú operácie na pažeráku. Preto zvážte chirurgická anatómia tento orgán.
Hrudný pažerák sa rozprestiera od 2. do 11. hrudného stavca. Spredu sa premieta na hrudník od jugulárneho zárezu rukoväte hrudnej kosti až po pažerákový otvor bránice. Jeho dĺžka sa pohybuje od 15 do 18 cm.
V hrudnej oblasti sa rozlišujú 3 časti pažeráka:
Horná (až po oblúk aorty);
Stredná (zodpovedá oblúku aorty a bifurkácii priedušnice);
Nižšie (od bifurkácie priedušnice po pažerákový otvor bránice).
Pažerák má krivky v sagitálnej a frontálnej rovine. Sagitálne ohyby sú spôsobené zakrivením chrbtice a predné ohyby sú spôsobené umiestnením orgánov susediacich s pažerákom. Až do úrovne IV hrudných stavcov sa pažerák nachádza bližšie k ľavej strane chrbtice a vpredu prilieha k priedušnici.
Pod bifurkáciou priedušnice prilieha pažerák k zadnej stene osrdcovníka, ktorý oddeľuje pažerák od ľavej predsiene. Tesné priliehanie pažeráka k osrdcovníku môže spôsobiť jeho zúženie pri hromadení tekutiny v perikardiálnej dutine a pri bougienage pažeráka môže hroziť poškodenie osrdcovníka a steny srdca.
Na úrovni I hrudného stavca sa orgán kríži s oblúkom aorty a odkláňa sa doprava k V hrudnému stavcu. Na tejto úrovni pažerák prilieha k oblúku aorty, ľavému bronchu a zadnej ploche ľavej predsiene.
Na úrovni VIII hrudných stavcov sa opäť odchyľuje doľava a na úrovni VIII-IX hrudných stavcov pažerák odstupuje vpredu od chrbtice a nachádza sa pred hrudnou aortou.
Pažerák je oddelený od hrudných stavcov voľným tkanivom, ktoré obsahuje hrudný kanál, nepárovú žilu, pravé medzirebrové tepny a koncový úsek semi-nepárovej žily. Na úrovni koreňa pľúc alebo pod ním sa blúdivé nervy približujú k pažeráku. V tomto prípade ide ľavý vagusový nerv pozdĺž predného povrchu a pravý pozdĺž zadného povrchu orgánu.
V dolnej tretine pažeráka vlákno obklopuje orgán zo všetkých strán. Počas svojho priebehu je pažerák fixovaný k okolitým orgánom väzivovými povrazmi obsahujúcimi svalové vlákna a plavidlá. Sú tu ľavé pažerákovo-bronchiálne, pažerákovo-aortálne väzy a Morozov-Savvinov väz, ktorý fixuje dolný pažerák k bránici a aorte. Vzhľadom na prítomnosť perizofageálneho vlákna je pažerák relatívne pohyblivý a vypúšťa sa tupo, s výnimkou miest fixovaných väzivami.
V hrudnej dutine sú tri fyziologické zúženia pažeráka: na úrovni priesečníka s oblúkom aorty (aorta), na úrovni priesečníka s ľavým bronchom (T4-T5) a v mieste prechodu pažeráka. cez apertúru bránice (úroveň 10 hrudného stavca).
Na úrovni koreňa pľúc alebo nižšie sa blúdivé nervy približujú k pažeráku. Zároveň ľavé n. ide pozdĺž prednej strany a ten pravý - pozdĺž zadného povrchu orgánu.
V oblasti posledného (dolného) fyziologického zúženia sa nachádza dolný pažerákový zvierač, ktorý zabraňuje vyvrhnutiu kyslého žalúdočného obsahu do pažeráka.
Ako všetky duté orgány, aj stena pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:
sliznica;
submukózna vrstva;
Svalová membrána;
Adventitia.
Pobrušnicou je pokrytá iba brušná časť pažeráka. Nepriaznivým faktorom pri operáciách pažeráka je absencia peritoneálneho krytu, s ktorým je potrebné pri zošívaní počítať.
Každá časť pažeráka dostáva svoj vlastný arteriálny krvný obeh.
Horná časť dostáva arteriálne vetvy z dolnej štítnej žľazy a prerušovane z podkľúčových a bronchiálnych artérií.
Stredná tretina pažeráka je zásobovaná krvou vlastnými bronchiálnymi a pažerákovými tepnami, siahajúcimi od oblúka aorty.
Dolná tretina dostáva krv z pažerákových tepien siahajúcich od zostupnej aorty a vetiev medzirebrových tepien.
Brušná časť pažeráka je zásobovaná ľavým žalúdkom, dolnou bránicou a niekedy aj vetvami slezinných a pomocných pečeňových tepien.
Napriek množstvu krvných ciev je prekrvenie pažeráka nedostatočné, o čom svedčí nekróza stien pažeráka po niektorých operáciách na ňom.
Odtok venóznej krvi sa uskutočňuje z pažeráka cez nepárové a polopárové žily vo v. cava inferior, a cez ľavý žalúdok - vo v. portae. V pažeráku sa teda vytvárajú porto-kaválne anastomózy.
Na inervácii pažeráka sa podieľajú parasympatické (vagusové) nervy a sympatické vlákna (z truncus sympaticus).
Pri operáciách na pažeráku je potrebné pamätať na intímny vzťah hrudného kanála s ním, čo často vedie k poraneniu pažeráka s následným rozvojom chylotoraxu, čo môže viesť k vyčerpaniu pacienta a dokonca k smrti.
Hrudný hrudný kanál sa rozprestiera od horného okraja aortálneho otvoru bránice až po úroveň úponu 1. rebra na hrudnú kosť. Ductus thoracicus vzniká spojením pravého a ľavého driekového kmeňa (truncus lymphaticus dexter et sinister) a nepárového črevného kmeňa (truncus inneris). Toto spojenie, začínajúce cysternou chyli, sa nachádza retroperitoneálne na inej úrovni: od XI hrudného k II bedrovému stavcu.
Hrudný kanál, ktorý preniká z peritoneálnej dutiny do hrudníka spolu s aortou cez aortálny otvor bránice, sa nachádza v zadnom mediastíne vpravo od aorty, medzi ním a v. azygos a za pažerákom, čo môže viesť k poraneniu vývodu pri operáciách na pažeráku. Na úrovni I alebo IV hrudného stavca sa ductus thoracicus posúva doľava a prechádza za oblúk aorty a pažerák. Stúpa ku krku, robí oblúkový ohyb a na úrovni VII krčný stavec, prechádzajúca cez kupolu pravej pleury, prúdi do ľavého venózneho uhla.
V priebehu ductus thoracicus, najmä v dolnom úseku, sú lymfatické uzliny, ku ktorým pristupujú cievy z orgánov zadného mediastína.
Hrudná oblasť, ktorá je pokračovaním oblúka aorty, je súčasťou zostupnej aorty. Aorta sa nachádza v zadnom mediastíne na úrovni IV až XII hrudných stavcov pozdĺž ich tiel vľavo od stredovej čiary. Na úrovni V-VI hrudných stavcov prechádza zostupná aorta dozadu a vľavo od pažeráka. V tomto prípade aorta najskôr leží na ľavej strane tiel stavcov, potom sa približuje k strednej čiare a potom (jej brušná časť) sa opäť odchyľuje doľava.
Koreň pľúc a ľavý vagusový nerv susedia s predným povrchom aorty a polonepárová žila a ľavé medzirebrové žily sú umiestnené za nimi. Vľavo je hrudná aorta v tesnom kontakte s ľavým pleurálnym vakom, vpravo s pažerákom (až po úroveň VIII alebo IX hrudných stavcov) a stenou hrudného vývodu. Nervový plexus sa nachádza v peri-aortálnom tkanive.
Hrudný úsek sympatikového kmeňa (truncus symphaticus) tvorí 11–12 (často 9–10) hrudných uzlín s intergangliovými vetvami. Pokračujúc smerom nadol, sympatický kmeň prechádza cez bránicu v medzere medzi vonkajšou a strednou bedrovou crura bránice.
Truncus symphaticus leží v zadnom mediastíne, v listoch prevertebrálnej fascie na prednom povrchu hláv rebier, prechádza pred medzirebrové cievy, smerom von z nepárových (pravých) a polonepárových (ľavých) žíl. Vetvy sympatického kmeňa tvoria veľké a malé splanchnické nervy (n. splanchnicus major (hrudné uzliny V-IX), n. splanchnicus minor (z X-XII hrudných uzlín)). Spolu s vagusovými nervami sa vetvy sympatického kmeňa podieľajú na tvorbe nervových plexusov hrudnej dutiny a poskytujú spojovacie vetvy medzirebrovým nervom.
Prsník.
Hranice: III a VI rebrá, parasternálne a predné axilárne línie. Povrchová fascia tvorí puzdro okolo prsníka, pripevnené ku kľúčnej kosti - lig. suspenzorium mammae. Ostrohy fascie rozdeľujú prsník na 15-20 lalokov, každý z nich vylučovací kanál a prúdi do mliečneho sínusu, ktorý sa otvára nezávislým otvorom na bradavke.
Lymfodrenáž: 2 systémy povrchové (subkutánne) a hlboké (v areole).
Krvné zásobenie: A. thoracica interna, a. thoracica lateralis.
Inervácia: medzirebrové, supraklavikulárne, predné hrudných nervov, sympatické a parasympatické nervy pozdĺž priebehu krvných ciev.
Mediastinum (mediastinum) je časť hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza medzi hrudnými stavcami, bránicou, mediastinálnymi pleurami, hrudnou kosťou a čiastočne rebrovými chrupavkami.
Zhora je mediastinum oddelené od fasciálnych bunkových priestorov krku fasciálnymi pásmi a platňami umiestnenými medzi orgánmi a cievami. Frontálna rovina cez zadný povrch koreňa pľúc rozdeľuje mediastinum na predné a zadné.
Podľa medzinárodnej klasifikácie je mediastinum podmienene rozdelené do štyroch sekcií:
vrchol;
predné;
Priemerná;
Zadné mediastinum.
Horné mediastinum zahŕňa všetky formácie umiestnené nad podmienenou horizontálnou rovinou prechádzajúcou na úrovni horných okrajov koreňov pľúc.
Horné mediastinum obsahuje:
Týmusová žľaza (u dospelých je nahradená vlákninou a spojivovým tkanivom);
Brachiocefalické žily (a. brachiocaphalicae);
Horná časť hornej dutej žily (v. cava superior);
Oblúk aorty a z neho vybiehajúce vetvy (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
pažerák;
Hrudný lymfatický kanál;
Sympatické choboty;
vagusové nervy;
Nervové plexy orgánov a ciev;
Fascie a bunkové priestory.
Pod podmienenou horizontálnou rovinou medzi telom hrudnej kosti a prednou stenou osrdcovníka sa nachádza predné mediastinum. Obsahuje vláknité výbežky vnútrohrudnej fascie, ktorých rozštiepením smerom von od hrudnej kosti ležia vnútorné hrudné cievy, ako aj peristernálne, preperikardiálne a predné mediastinálne lymfatické uzliny.
Stredné mediastinum obsahuje osrdcovník so srdcom uzavretým v ňom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, rozdvojenie priedušnice a hlavných priedušiek, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy s ich sprievodnými bránicovo-perikardiálnymi cievami, fasciálno-bunkové útvary a lymfy uzly.
Zadné mediastinum nachádza sa medzi bifurkáciou priedušnice so zadnou stenou osrdcovníka vpredu a telami hrudných stavcov VII - XII za sebou. Toto mediastinum zahŕňa: descendentnú aortu, nepárové a polopárové žily (v. azygos et v. hemiazygos) sympatické kmene, splanchnické a vagusové nervy, pažerák, hrudný kanál, lymfatické uzliny, vlákno a fasciu.
Zadné mediastinum a jej orgány sú ťažko dostupné pre chirurgické zákroky. Zložitosť topografie a riziko komplikácií pri operáciách na orgánoch zadného mediastína spôsobujú nepriaznivé podmienky pri vykonávaní operačných prístupov a operačných techník na týchto orgánoch.
32).Pažerák. Najčastejšími chirurgickými zákrokmi na orgánoch zadného mediastína sú operácie pažeráka. Zvážte preto chirurgickú anatómiu tohto orgánu.
Hrudný pažerák sa rozprestiera od 2. do 11. hrudného stavca. Spredu sa premieta na hrudník od jugulárneho zárezu rukoväte hrudnej kosti až po pažerákový otvor bránice. Jeho dĺžka sa pohybuje od 15 do 18 cm.
V hrudnej oblasti sa rozlišujú 3 časti pažeráka:
Horná (až po oblúk aorty);
Stredná (zodpovedá oblúku aorty a bifurkácii priedušnice);
Nižšie (od bifurkácie priedušnice po pažerákový otvor bránice).
Pažerák má krivky v sagitálnej a frontálnej rovine. Sagitálne ohyby sú spôsobené zakrivením chrbtice a predné ohyby sú spôsobené umiestnením orgánov susediacich s pažerákom. Až do úrovne IV hrudných stavcov sa pažerák nachádza bližšie k ľavej strane chrbtice a vpredu prilieha k priedušnici.
Pod bifurkáciou priedušnice prilieha pažerák k zadnej stene osrdcovníka, ktorý oddeľuje pažerák od ľavej predsiene. Tesné priliehanie pažeráka k osrdcovníku môže spôsobiť jeho zúženie pri hromadení tekutiny v perikardiálnej dutine a pri bougienage pažeráka môže hroziť poškodenie osrdcovníka a steny srdca.
Na úrovni I hrudného stavca sa orgán kríži s oblúkom aorty a odkláňa sa doprava k V hrudnému stavcu. Na tejto úrovni pažerák prilieha k oblúku aorty, ľavému bronchu a zadnej ploche ľavej predsiene.
Na úrovni VIII hrudných stavcov sa opäť odchyľuje doľava a na úrovni VIII-IX hrudných stavcov pažerák odstupuje vpredu od chrbtice a nachádza sa pred hrudnou aortou.
Pažerák je oddelený od hrudných stavcov voľným tkanivom, ktoré obsahuje hrudný kanál, nepárovú žilu, pravé medzirebrové tepny a koncový úsek semi-nepárovej žily. Na úrovni koreňa pľúc alebo pod ním sa blúdivé nervy približujú k pažeráku. V tomto prípade ide ľavý vagusový nerv pozdĺž predného povrchu a pravý pozdĺž zadného povrchu orgánu.
V dolnej tretine pažeráka vlákno obklopuje orgán zo všetkých strán. Počas svojho priebehu je pažerák fixovaný k okolitým orgánom väzivovými povrazmi obsahujúcimi svalové vlákna a krvné cievy. Sú tu ľavé pažerákovo-bronchiálne, pažerákovo-aortálne väzy a Morozov-Savvinov väz, ktorý fixuje dolný pažerák k bránici a aorte. Vzhľadom na prítomnosť perizofageálneho vlákna je pažerák relatívne pohyblivý a vypúšťa sa tupo, s výnimkou miest fixovaných väzivami.
V hrudnej dutine sú tri fyziologické zúženia pažeráka: na úrovni priesečníka s oblúkom aorty (aorta), na úrovni priesečníka s ľavým bronchom (T4-T5) a v mieste prechodu pažeráka. cez apertúru bránice (úroveň 10 hrudného stavca).
Pri alebo pod koreňom pľúc vagové nervy vstupujú do pažeráka. Zároveň ľavé n. ide pozdĺž prednej strany a ten pravý - pozdĺž zadného povrchu orgánu.
V oblasti posledného (dolného) fyziologického zúženia sa nachádza dolný pažerákový zvierač, ktorý zabraňuje vyvrhnutiu kyslého žalúdočného obsahu do pažeráka.
Ako všetky duté orgány, aj stena pažeráka pozostáva zo 4 vrstiev:
sliznica;
submukózna vrstva;
Svalová membrána;
Adventitia.
Pobrušnicou je pokrytá iba brušná časť pažeráka. Nepriaznivým faktorom pri operáciách pažeráka je absencia peritoneálneho krytu, s ktorým je potrebné pri zošívaní počítať.
Hranice regiónu. Mediastinum je priestor nachádzajúci sa v hrudnej dutine, ohraničený laterálne médiom s ginálnou pleurou, vpredu a vzadu hrudnou kosťou a chrbticou s vnútrohrudnou fasciou, ktorá ich pokrýva, zospodu bránicou. Zahŕňa komplex orgánov, cievne nervové útvary, lymfoidné tkanivo a tukové tkanivo. S „treba zdôrazniť, že mediastinum je veľký bunkový priestor, v ktorom je množstvo veľkých vitálnych dôležité orgány, hlavné cievy a nervové kmene.
Oblasť intratorakálnej fascie umiestnená za hrudnou kosťou sa stáva hrubšou a nazýva sa retrosternálna fascia. Prvýkrát ju opísal ruský vedec V. G. Rudnev, preto sa často nazýva Rudnevova fascia. Vpredu k chrbtici je zhrubnutá aj vnútrohrudná fascia, nazýva sa to prevertebrálna fascia. Tieto fascie sa označujú ako parietálna fascia. Fasciálny obal orgánov a veľkých ciev sa označuje ako viscerálna fascia.
Bunkové priestory mediastína sú tiež rozdelené na parietálne a viscerálne. Parietálne bunkové priestory zahŕňajú: 1) retrosternálny (retrosternálny) a 2) prevertebrálny. Retrosternálny bunkový priestor obsahuje vnútornú hrudnú tepnu a retrosternálne lymfatické uzliny. Opísaný bunkový priestor sa používa na umiestnenie umelého pažeráka v prípade retrofúznej plastiky hrubého čreva. Medzi viscerálne bunkové priestory patria: 1) bunkový priestor horného IX) interpleurálne pole. Je ohraničený fasciálnym puzdrom týmusovej žľazy, obsahuje samotnú žľazu alebo jej náhradu tukové tkanivo; 2) bunkový priestor dolného interpleurálneho poľa; 3) paravazálne tkanivo ciev koreňa srdca; 4) peritracheálne tkanivo; 5) fasciálno-bunkový priestor koreňa pľúc, v ktorom okrem prvkov koreňa pľúc ležia aj lymfatické uzliny koreňa; 6) perizofageálny bunkový priestor; 7) periaortálny bunkový priestor.
Vlákno zadného mediastína komunikuje s retroviscerálnym bunkovým priestorom krku, ktorý sa nachádza medzi 4. a 5. cervikálnou fasciou. Vlákno previscerálneho priestoru umiestneného na krku prechádza do vlákna predného mediastína. Pri takomto priamom spojení medzi bunkovými priestormi krku a mediastínom nie je ťažké pochopiť, ako sa môžu zápalové procesy - flegmóna krku šíriť do mediastína.
Úseky mediastína. Je obvyklé rozdeliť mediastinum na prednú a zadnú rovinu, ktorá prechádza pozdĺž zadného povrchu hlavných priedušiek. Avšak s rozvojom hrudnej chirurgie, operácií pľúc, srdca a pažeráka, ako aj s plošným zavedením v r. klinickej praxi nové diagnostické technológie (ultrazvuk, tomografia) toto rozdelenie nestačilo. V súčasnosti je zvykom rozdeliť mediastinum na deväť sekcií, čiže lóží, štyrmi projekčnými rovinami – dvomi frontálnymi a dvomi priečnymi. Zadná frontálna rovina prechádza za priedušnicou a hlavnými prieduškami a nižšie za perikardom. Predná frontálna rovina prechádza pred priedušnicou a koreňom pľúc, pred pľúcnymi žilami, ale za hornou a dolnou dutou žilou. Dve priečne roviny sa pretínajú s frontálnymi. Horná transverzálna rovina prechádza cez oblúk aorty a azygotnú žilu. Dolná priečna rovina prebieha pozdĺž spodného okraja dolnej pľúcnej žily. Mediastinum je teda rozdelené na tri časti: prednú, strednú, zadnú, z ktorých každá je rozdelená priečnymi rovinami na tri poschodia: horné, stredné a dolné (obr. 98, 99). "
Umiestnenie orgánov v lôžkach mediastína. Zadná mediastinálna oblasť zahŕňa hrudný pažerák. Táto časť pažeráka sa nazýva supraortálna, tu leží takmer striktne v strednej čiare. V strednom poschodí zadného mediastína leží nepárová žila vpravo od pažeráka a zostupná aorta vľavo. Toto poschodie sa nazýva medziaortálne poschodie. Tu je pažerák odklonený od strednej čiary doprava (5. hrudný stavec).
| a b |
V dolnom poschodí zadného mediastína sa pažerák odchyľuje dopredu a vľavo od strednej čiary začínajúc od 7. hrudného stavca. Treba poznamenať, že sympatické kmene s celiakálnymi nervami sa nachádzajú v pleurálnom tkanive a hrudný lymfatický kanál leží na prednom povrchu chrbtice. Na zadnej stene, priamo susediacej s medzirebrovými priestormi, sú zadné medzirebrové tepny, vychádzajúce z hrudnej zostupnej aorty a medzirebrové vény, ústiace vpravo do v. azygos, vľavo vo v. hemiazygos. Pred nimi sú pravá a ľavá z každej z týchto strán, hraničné kmene sympatického nervu, ako aj veľké a malé celiakálne nervy.
Hrudný kanál, ktorý vstúpil do zadného mediastína cez hiatus aorticus bránice na úroveň 5. hrudného stavca, je umiestnený vpravo od strednej čiary alebo pozdĺž nej, na úrovni 3. hrudného stavca prechádza mimo aortu a odchyľuje sa doľava a nahor za ľavým vagusovým nervom, stúpa ku krku za podkľúčovými cievami, potom vytvára oblúkovitý priechod na krku, ktorý smeruje svojou konvexnou stranou k hlave a vlieva sa do ľavého žilového uhla na krku (Pirogov žilový uhol).
Stredná časť mediastína je tiež rozdelená na tri podlažia. Jeho horné poschodie obsahuje priedušnicu, jeho oddelenie je nad oblúkom aorty a nepárovou žilou. Vpravo od priedušnice leží brachiocefalický kmeň, vľavo je spoločná krčná tepna. Stredné poschodie je obsadené hlavnými prieduškami a prvkami pľúcneho koreňa. Stredné poschodie sa nazýva centrálne lôžko mediastína. Spodné poschodie strednej časti sa nazýva interfrenický koreň. Vpredu je ohraničený fibróznym perikardom a vzadu pažerákom. Toto je priestor Portálu, pomenovaný po vedcovi, ktorý ho opísal. Priestor obsahuje voľné tkanivo a lymfatické uzliny.
Trachea leží v strednom mediastíne takmer v strednej čiare. Skeletotopicky zasahuje do 4. a 5. hrudného stavca a na tejto úrovni sa delí na pravú a ľavú hlavnú priedušku. Bifurkácia priedušnice sa premieta na úroveň 2. medzirebrového priestoru. Jeho vzťah k iným orgánom umiestneným v hrudnej dutine je nasledujúci: pred ním je oblúk aorty s innominátnou, ľavou spoločnou karotídou a podkľúčovými tepnami, ktoré sa z neho tiahnu, ako aj innominátne žily. Za priedušnicou prechádza pažerák, vpravo a na boku sa nachádza
11 je pravý blúdivý nerv a vľavo je opakujúci sa nerv. Na úrovni 4. a 5. hrudného stavca sa delí na pravú a ľavú hlavnú priedušku. Pravý bronchus je kratší a širší ako ľavý a zvyčajne má vertikálnejší smer ako ľavý. Vpredu k pravému bronchu je horná dutá žila, nepárová žila, ktorá ústi do hornej dutej žily, sa ohýba cez jej horný okraj a pred ňou sa nachádza aj pľúcna artéria a p.phrenicus. 11za pravým bronchom je pravý blúdivý nerv, v. azigos a pravý kmeň sympatického nervu. Pred ľavým bronchom je oblúk aorty, ktorý ho obklopuje
spredu dozadu, ľavá vetva pľúcna tepna a pľúcne žily a za ňou leží pažerák, zostupná aorta, ľavý blúdivý nerv, v. hemiazigos a ľavý kmeň sympatického nervu.
 Ryža. 100. Úsek horného mediastína na úrovni 3. hrudného stavca: 1 - pažerák; 2 - ductus thoracicus; 3 - n.laryngeus recurrens; 4-trachea; 5 - p. vagus zlovestný; 6-n. phrenicus sinister; 7 - týmus; 8 - m. sternothyreoidus; 9 - m. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3 |
Za hrudnou kosťou je predné mediastinum. Horné poschodie predného mediastína obsahuje týmus, alebo po jeho regresii fibro-tukové telieska Waldeyer (obr. 100). Za žľazou sú pravá a ľavá brachiocefalická žila, ktoré zlúčením tvoria hornú dutú žilu (obr. 101). Stredné poschodie predného mediastína obsahuje cievy
srdcové korene: horná dutá žila, aorta a kmeň pľúcnej tepny. V dolnom poschodí predného mediastína leží srdce s osrdcovníkom.
 Ryža. 101. Cievy a nervy horného mediastína: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. laryngeus recidivujúce; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10-n. vagus zlovestný; // - arcus aortae |
Lymfatické uzliny v hrudnej dutine sa nachádzajú v prednom aj zadnom mediastíne a podľa lokalizácie sa delia na tracheobronchiálne, bifurkačné, uzliny koreňov pľúc, uzliny pozdĺž a. thoracica interna, paravertebrálne, na oboch stranách chrbtice.
Nervy mediastína
Inervácia orgánov hrudnej dutiny zahŕňa pravý a ľavý vagusový nerv, frenický nerv a sympatický kmeň.
Túlavé nervy. Topografia vagusových nervov vpravo a vľavo je odlišná. Pravý blúdivý nerv pri vstupe do hrudnej dutiny sa nachádza medzi pravou spoločnou karotídou a krčná žila. Nižšie susedí s predným povrchom pravej podkľúčovej tepny v mieste, kde sa odchyľuje od innominátu. Tu z vagusového nervu (n. recurrens dexter) odstupuje rekurentná vetva, ktorá zospodu obchádza podkľúčovú tepnu a stúpa nahor do hrtana pozdĺž laterálnej plochy pažeráka (jeho koncová vetva- dolný hrtanový nerv). Hlavný kmeň pravého blúdivého nervu ide za pravú brachiocefalickú žilu, potom za hornú dutú žilu a oblúk tvorený koncovým úsekom nepárovej žily leží šikmo zhora nadol a spredu dozadu a prilieha k priedušnici. Potom prechádza za koreň pravých pľúc, vydáva prednú a zadnú bronchiálnu vetvu a tvorí tu reflexogénnu zónu. Od bifurkácie priedušnice po bránicu prilieha pravý vagusový nerv k vonkajšiemu povrchu pažeráka, ktorý sa nachádza za pažerákom, a spolu s ním ide do brušnej dutiny.
Ľavý blúdivý nerv pri vstupe do hrudnej dutiny susedí s vonkajším krčnej tepny po celej dĺžke k oblúku aorty, |de z neho odstupuje recidivujúca vetva (n. recurrens sinister), ktorá obchádza oblúk aorty zospodu a von z miesta úponu na aortu lig. arteriosum a pozdĺž prednej plochy pažeráka stúpa až do hrtana. Hlavný kmeň ľavého vagusu najskôr preniká do medzery medzi oblúkom aorty a kmeňom pľúcnice, prechádza na zadnú plochu pľúcneho koreňa, vydáva predné a zadné bronchiálne vetvy, tvoriace reflexogénnu zónu, prechádza z koreňa pľúcneho koreňa. ľavé pľúca na predno-vonkajší povrch pažeráka a s ním ide do brušnej dutiny.
Vagusové nervy v mediastinálnej oblasti teda ležia asymetricky a asymetria sa prejavuje ako v štruktúre samotných kmeňov, tak aj ich vetiev. Pravý vagusový nerv v dolnej časti je teda častejšie vyjadrený ako jeden kmeň, zatiaľ čo ľavý je vo forme niekoľkých, avšak v niektorých prípadoch vpravo namiesto jedného kmeňa môže byť niekoľko samostatných kmeňov. videný.
Vagusové nervy v mediastinálnej oblasti vydávajú vetvy, v hornej časti - do priedušnice, pažeráka a osrdcovníka, v strednej časti - do pažeráka, priedušiek, pľúc a srdca a v dolnej časti - do pažeráka, aorty a zadný povrch osrdcovníka. Vetvy z pravého blúdivého nervu, ako do aorty, tak aj do pažeráka, odchádzajú nižšie ako vľavo.
Medzi oboma blúdivými nervami sú spojenia. Ich počet sa zvyšuje na úrovni koreňov pľúc. Početné spojenia medzi nimi v pažeráku tvoria pažerákový plexus. Ľavý vagusový nerv zaberá vonkajší-predný povrch dolného segmentu hrudného pažeráka a pravý zaberá vonkajší-zadný.
sympatický kmeň. Hraničné kmene hrudnej časti sympatiku pozostávajú z uzlov navzájom prepojených intergangliovými spojeniami (rr. interganglionares). Uzly sú spravidla umiestnené na hlavách rebier, ktoré zodpovedajú medzistavcovým otvorom. Kmene ležia v kostovertebrálnej drážke pozdĺž línie, ktorá prebieha šikmo zhora nadol a zvonku dovnútra.
Počet uzlov v hrudnom sympatickom nerve sa môže u rôznych jedincov líšiť v značnom rozsahu od 16 do 6-7.
Prvý hrudný uzol je spravidla spojený s ôsmym krčným v jednej formácii - hviezdicový uzol (g. stellatum). Druhá hruď sa vyznačuje veľkou stálosťou. Z hraničného kmeňa odchádzajú viscerálne aj parietálne vetvy. Posledné (rr. communicantes) spájajú medzirebrové nervy s hraničným kmeňom. Viscerálne vetvy podieľajú sa na tvorbe plexusov oboch orgánov hrudníka, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Cervikálny sympatický nerv sa podieľa na tvorbe srdcových plexusov, ale prevažujú vetvy vychádzajúce z hrudného sympatického nervu.
Z hrudnej oblasti hraničného kmeňa odchádza množstvo vetiev do mediastinálnych orgánov - mediastinálne vetvy vychádzajúce zo 4-5 horných hrudných uzlín. Podieľajú sa na tvorbe srdcového plexu pažeráka, pľúc, aorty, ako aj na inervácii krvných ciev, pleury, lymfatické uzliny. Vetvy vznikajú tak priamo z uzlín, ako aj z veľkého celiakálneho nervu.
Veľký celiakálny nerv (n. splanchnicus major) je vytvorený z vetiev siahajúcich od 5-9 ganglií. Malý celiakálny nerv (n. splanchnicus minor) je vytvorený z 10-11 ganglií. Splanchnické nervy idú šikmo zhora nadol a zvonku dovnútra, nachádzajú sa na bočných plochách dolných hrudných stavcov a opúšťajú mediastinum cez medzeru medzi crura bránice (stredná a laterálna).
Všetky uzly sa teda podieľajú na tvorbe nervových plexusov orgánov hrudnej dutiny. cervikálny| yugranichnogo kmeň a uzliny hrudníka a srdcové vlákna prechádzajú v predných koreňoch 5 horných medzirebrových nervov.
Brzdové nervy, umiestnené v prednom mediastíne, majú rozdielne topografické a anatomické vzťahy vpravo a vľavo (pozri obr. 101).
Pravý bránicový nerv (p. phrenicus dexter) v hornej časti sa nachádza medzi podkľúčovou žilou (vpredu) a podkľúčovou tepnou (zadnou stranou). Pod ním susedí s I vak-zadným povrchom pravej brachiocefalickej žily, ešte nižšie sa nachádza medzi vonkajším povrchom hornej dutej žily a pravou mediastinálnou pleurou. V dolnej časti predného mediastína leží frenický nerv medzi mediastinálnou pleurou a vonkajším povrchom osrdcovníka. Sprevádza ho a. pericardiacophrenica, vetva vnútornej prsnej tepny (a. thoracica interna). Ďalej pravý bránicový nerv prechádza cez bránicu do otvoru dolnej dutej žily, vetví a inervuje bránicu, pričom spolu s vetvami sympatikového nervu tvorí bránicový plexus.
Ľavý bránicový nerv (n. phrenicus sinister) v horných 11 cm mediastína sa nachádza pod mediastinálnou pleurou pred spoločnou karotídou, za ľavou brachiocefalickou žilou. Nižšie prechádza pred aortálnym oblúkom a prilieha k mediastinálnej pleure, ešte nižšie je uzavretá medzi vonkajším povrchom osrdcovníka a pleurou pred koreňom pľúc, sprevádzaná a. perikardiakofrenica. Potom vstupuje do bránice v blízkosti srdcového vrcholu. Na bránici tvorí aj tento nerv, podobne ako pravý, s vetvami siahajúcimi od sympatikového hraničného stĺpca a jeho uzlov plexus bránice vľavo (obr. 102, 103).
 Ryža. 102. Mediastinum (pohľad sprava): 1 - truncus sympatikus; 2-nn. splanchnici; 3-v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; b-ezofág; 7-v. cava inferior; 8-n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 týmusu; 11-v. cava superior; 12 - hrudná stena; 13 - p., a., v. intercostalis; 14 - osrdcovník |
Topografická anatómia týmusu. Týmus (týmus; synonymum: týmus) je žľaza s vnútornou sekréciou, ústredný orgán imunitný systém regulácia tvorby a fungovania imunitného systému. Žľaza sa nachádza v hornej časti predného mediastína od zárezu hrudnej kosti po 3-4 rebrové chrupavky, medzi pravou a
Ryža. 103. Mediastinum (pohľad zľava): 1 - p. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - pažerák; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5-v. hemiazygos; 6 - truncus sympatikus; 7 - p., a., v. intercostalis; 8 - hrudná stena; 9 - osrdcovník
penová mediastinálna pleura. Poloha týmusu zodpovedá hornému interleurálnemu poľu v projekcii hraníc pohrudnice na prednej hrudnej stene. Horná časť týmusu často prechádza do dolných úsekov pretracheálnej interfasciálnej časti
medzera a leží za sternohyoidným a sternotyroidným svalom. Predný povrch týmusu je konvexný, susedí so zadným povrchom manubria a tela hrudnej kosti. Za týmusom je horná časť osrdcovníka, ktorá pokrýva prednú časť počiatočné oddelenia aorta a kmeň pľúcnice, oblúk aorty s veľkými cievami, ktoré sa z neho tiahnu, ľavá brachiocefalická a horná dutá žila.
Vonkajšie okraje žľazy presahujú hrudnú kosť vpravo o 0,5-2 cm, vľavo 1-2,5 cm.S vekom sa projekčné pole žľazy na hrudnej stene zužuje. Thymus pozostáva z dvoch podielov, menej často 3-4. Tvar lalokov je kužeľovitý so zaoblenou základňou. Pravý a ľavý lalok nemajú rovnakú veľkosť, pravý je zvyčajne o niečo väčší, niekedy má žľaza stredný lalok. Vzhľadom na prítomnosť pomerne veľkého týmusu u novorodencov a malých detí v pleurálna dutina okrem toho sa izoluje sinus sterno-thymus a perikardio-thymus sinus. Žľaza je pokrytá tenkou arachnoidnou kapsulou spojivového tkaniva. Z kapsuly spojivového tkaniva odchádzajú prepážky (septa), ktoré rozdeľujú parenchým na lalôčiky rôznych veľkostí. Krvné zásobenie žľazy zabezpečujú početné tepny vychádzajúce z vnútornej hrudnej tepny (a. thoracica interna) a dol. štítnej tepny(a. thyroidea inferior). Žily žľazy prúdia do brachiocefalických žíl a vnútornej hrudnej žily. Inervácia sa uskutočňuje vetvami vagusu a sympatických nervov. Týmusová žľaza je položená v druhom mesiaci vnútromaternicového vývoja. Železo u novorodencov váži od 7,7 do 34 g, v priemere okolo 15 g, no aj u ľudí v senilnom veku si zadržiava tkanivo parenchýmu. Hlavnou funkciou žľazy je regulácia diferenciácie lymfocytov. Ide o premenu krvotvorných kmeňových buniek na T-lymfocyty. Malformácie (aplázia a hypoplázia V. g.) sú sprevádzané javmi primárna imunodeficiencia s príznakmi prudkého potlačenia imunitného systému, opakujúce sa zápalové ochorenia dýchacie cesty a črevá.
Topografická anatómia osrdcovníka. Perikard je serózna membrána, ktorá pokrýva srdce. Perikard má dve vrstvy: parietálnu a viscerálnu. Parietálna vrstva perikardu je hrubšia, má vonkajšiu vláknitú a vnútornú seróznu vrstvu. U dospelých je parietálna vrstva osrdcovníka nepružná, pevná a odolá tlaku až 2 atm., Preto aj pri malom množstve krvi vlievajúcej sa do dutiny osrdcovníka s bodnými ranami srdca, kompresiou srdca a srdcovou môže dôjsť k zástave (tamponáda).
Parietálna vrstva perikardu tvorí srdcový vak. Srdcový vak sa nachádza v priestore medzi bránicou (zospodu), mediastinálnymi pleurami (na bokoch), I rudnou stenou (vpredu) a chrbticou a orgánmi zadného mediastína (vzadu). V súlade s tým sa od parietálneho listu perikardu odlišujú štyri časti: predná alebo sternokostálna; dolné alebo bránicové; zadné alebo mediastinálne; laterálne alebo pleurálne. Predná časť začína od prechodný záhyb na ascendentnej aorte a pľúcnom kmeni, nepresahuje do bránice. Má tvar konvexnej prednej fsugulárnej platničky s vrcholom nahor. Táto časť je pripevnená k hrudnej stene pomocou horných a dolných sternoperikardiálnych väzov. Spodná časť je spojená s membránou. Bočné úseky sú spojené s parietálnou pleurou. Zadná časť je fixovaná tracheoperikardiálnymi a vertebrálno-perikardiálnymi väzmi.
Vo vzťahu k sagitálnej rovine je srdcový vak umiestnený asymetricky: asi 2/3 sa nachádza vľavo od tejto roviny, 1/3 vpravo.
Viscerálna vrstva perikardu alebo epikardu pokrýva vonkajší povrch srdca. Medzi parietálnymi a viscerálnymi listami je štrbinovitý priestor - perikardiálna dutina.
Perikardová dutina obsahuje množstvo dosť izolovaných priestorov nazývaných sínusy alebo sínusy. Perikardový sínus sa nazýva rezervný priestor v perikardiálnej dutine, ktorý sa nachádza na križovatke jednej časti perikardu s druhou. Rozlišujú sa tieto dutiny: predné-dolné, zadné-dolné, priečne, šikmé. Predno-dolný sínus sa nachádza medzi sternokostálnym a dolným (bránicovým) úsekom.
V tomto sínuse s perikarditídou, hemo- a hydroperikarditídou sa hromadí tekutina. Zadno-dolný sínus sa nachádza medzi mediastinálnym a dolným (bránicovým) úsekom. Priečny sínus leží v hornej časti zadnej časti a je ohraničený vpredu viscerálnou vrstvou osrdcovníka obklopujúceho vzostupnú aortu a kmeň pľúcnice, za pravou a ľavou predsieňou, srdcovými ušnicami a hornou dutou žilou, nad pravá pľúcna tepna, nižšie - ľavá komora a predsiene. Priečny sínus komunikuje zadnú časť perikardu s predným. Je ľahké vstúpiť, ak je aorta zatlačená dozadu a pľúcna tepna vpredu a hornej dutej žile vzadu. Šikmý sínus sa nachádza medzi dolnou dutou žilou a pľúcnymi žilami. Vpredu je ohraničený zadným povrchom ľavej predsiene a zozadu zadnou stenou osrdcovníka. V rôznych úsekoch prechodného záhybu medzi epikardom a osrdcovníkom sa nachádza množstvo zálivovitých štrbinovitých prehĺbenín – perikardiálnych inverzií.
Vzťah epikardu so srdcom a veľkými cievami. Srdcové komory sú úplne pokryté viscerálnou vrstvou perikardu (epikard), to znamená, že ležia v dutine srdcového vaku. Predsiene sú čiastočne pokryté epikardom. Zadná plocha ľavej predsiene medzi otvormi pľúcnych žíl, smerujúca k zadného mediastína. Časť zadnej plochy pravej predsiene, medzi ústiami dutej žily, tiež nie je pokrytá epikardom. Aorta je pokrytá epikardiom až po miesto prechodu do oblúka (5-6 cm) a pľúcny kmeň je pokrytý až po rozdelenie na pravú a ľavú pľúcnu tepnu. Koncové úseky hornej a dolnej dutej žily sú spredu a zo strán pokryté epikardom a nachádzajú sa v perikardiálnej dutine.
U novorodencov a malých detí má osrdcovník takmer guľovitý tvar, čo zodpovedá okrúhlemu tvaru srdca. V budúcnosti získa kužeľovitý tvar a u dospelých pripomína zrezaný kužeľ s vrcholom nahor. U detí je osrdcovník priehľadnejší, elastický a natiahnuteľný. V ranom detstve nie sú sínusy perikardu vyjadrené.
Topografická anatómia srdca. Tvar srdca pripomína kužeľ ležiaci na boku. Horná časť kužeľa smeruje doľava, kužeľ je sploštený v predozadnom smere. Os kužeľa je umiestnená zozadu dopredu, sprava doľava, zhora nadol. Srdce má tri povrchy: predný (sternokostálny), zadný (stavcový) a dolný (bránicový). V srdci sa rozlišuje pravý a ľavý okraj, ako aj vrchol a základňa. Z praktického hľadiska je dôležité vedieť, ako sa tvoria povrchy srdca, pretože v patológii dochádza k zmene konfigurácie srdca v dôsledku zvýšenia jedného alebo druhého z jeho oddelení. Prvý povrch srdca tvorí pravá predsieň a pravá komora. Pravý okraj srdca tvorí pravá predsieň, vyčnieva 1-2 cm za okraj hrudnej kosti.Ľavý okraj a vrchol tvorí ľavá komora, nedosahuje strednú klavikulárnu čiaru o 1,5-2 cm Na prednom povrchu srdca sú dve drážky. Priečna drážka spája základy uší srdca, nazýva sa tiež koronárna drážka, zodpovedá hranici medzi pravou predsieňou a komorou. V tejto drážke pod epikardom sa nachádza pravá koronárna artéria a malá srdcová žila. Pozdĺžna drážka zodpovedá interventrikulárnej priehradke, obsahuje zostupnú vetvu ľavej koronárnej artérie a veľkú srdcovú žilu. Bránicový povrch srdca tvorí ľavá a čiastočne pravá komora. Zadnú plochu srdca tvorí najmä ľavá predsieň, ľavá a čiastočne pravá komora. Na zadnej prvej ploche srdca je zadná pozdĺžna ryha, v ktorej je uložená zostupná vetva pravej koronárnej tepny.
Tvar srdca dospelého človeka zodpovedá typu postavy. U ľudí brachiomorfného typu tela so širokým hrudníkom má srdce oválny tvar, srdcová os je umiestnená priečnejšie. U ľudí s dolichomorfným typom postavy s úzkym hrudníkom má srdce kužeľovitý tvar, často sa nachádza takzvané kvapkacie srdce, keď je os srdca umiestnená vertikálnejšie.
Krvné zásobenie srdca. Arteriálne zásobovanie krvou srdce sa vykonáva z pravej a ľavej koronárnej artérie a ďalších ciev (vetvy zostupnej aorty, bronchiálne artérie).
Morfologické znaky prívodu krvi do srdca:
1. Srdcové tepny nie sú koncové, ale tvoria početné anastomózy, ktoré tvoria jedinú arteriálnu sieť orgánu.
2. Venózne lôžko výrazne prevažuje nad tepnovým.
3. Prítomnosť veľkého počtu interoreceptorov v stene krvných ciev, ktoré zabezpečujú úzke spojenie s nervovým systémom a jemnú reguláciu zásobovania krvou.
Srdcové tepny možno rozdeliť do dvoch skupín: 1) hlavné, alebo hlavné (subepikardiálne); 2) intraorganické.
Pravá a ľavá koronárna artéria vychádzajú z bulbu aorty na úrovni semilunárnych chlopní. Miesta, kde koronárne tepny vychádzajú, sa nazývajú koronárne dutiny (Valsalvove dutiny). Kaliber tepien je približne rovnaký u 29 % ľudí, ale u 69 % je kaliber ľavých koronárnej artérie viac. Pravá koronárna artéria prechádza okolo aorty a leží v koronárnom sulku, potom ide na zadnú plochu srdca a leží v zadnej pozdĺžnej drážke. Na zadnej ploche dáva dve veľké vetvy: zadnú zostupnú a pravú obálku.
Ľavá koronárna artéria, ktorá sa vzďaľuje od aorty, je rozdelená na dve vetvy: prednú zostupnú, ležiacu v prednej pozdĺžnej drážke, a ľavú obálku, ktorá sa spája v koronárnej ryhe s pravou obálkou a vytvára arteriálny krúžok. Je veľmi dôležité, aby ľavá koronárna artéria zásobovala väčšinu ľavej komory a 2/3 medzikomorového septa.
Podľa prevahy objemu prívodu krvi do ľavej alebo pravej koronárnej artérie sa rozlišujú tri typy prívodu krvi do srdca:
1) jednotný typ, s rovnakým vývojom oboch koronárnych artérií a približne rovnakými oblasťami krvného zásobenia;
2) ľavý koronárny typ, keď prevažuje zóna krvného zásobenia ľavej koronárnej artérie; 3) pravý koronárny typ, v ktorom prevažuje zóna krvného zásobenia pravej koronárnej artérie.
Vnútroorganické vetvy odchádzajú z hlavné tepny prísne kolmé, potom vydávajú bočné vetvy, ktoré tvoria niekoľko vrstiev v hrúbke myokardu na rôznych úrovniach. V hrúbke myokardu sa tvoria početné anastomózy, čo prispieva k rozvoju kolaterálne zásobovanie krvou v rozpore s prietokom krvi v jednotlivých vetvách.
Ako je uvedené vyššie, žilové lôžko srdca vo svojom objeme výrazne prevyšuje arteriálne lôžko. Prideľte fi uti venózny odtok: I) eubepikardiálne žily prúdiace do venózneho koronárneho sínusu; 2) predné žily srdca; 3) najmenšie žily srdca (thebesia-Viessen žily). Hlavnou cestou venózneho odtoku sú veľké, malé, stredné, zadné a šikmé žily srdca, ktoré prúdia do venózneho koronárneho sínusu. Veľká srdcová žila leží spolu so zostupnou vetvou ľavej koronárnej artérie v prednom pozdĺžnom sulku, potom pozdĺž koronálneho sulku ide na zadnú plochu srdca, kde tvorí venózny koronárny sínus. Malá žila srdca leží v koronárnej drážke vpravo, smeruje k veľkej žile a vlieva sa do venózneho koronárneho sínusu. Venózny koronárny sínus sa nachádza na zadnej ploche srdca a ústi do pravej predsiene.
Predné žily srdca nezávisle prúdia do pravej predsiene, ide teda o nezávislú cestu venózneho orgánu z predných častí srdca.
Najmenšie žily srdca (Thebesia-Viessen veins) sú zvyšky intratrabekulárnych ciev srdca embrya, pochádzajúce z vnútorného povrchu srdcových komôr, keďže výživa srdca v embryogenéze pochádza priamo z jeho komory. Priemer týchto žíl je 0,5-2 mm. V myokarde sa anastomujú s inými žilami.
Projekčná anatómia srdca a veľkých ciev na hrudnej stene
Nasledujúce časti srdca susedia s prednou hrudnou stenou:
Vľavo a hore - ucho ľavej predsiene;
Vľavo a dole - úzky pásik ľavej komory;
Pravá a horná - pravá predsieň;
Vpravo a dole - pravá komora.
Hranice srdca dospelého človeka:
Horná hranica sa premieta na úrovni horných okrajov tretieho páru rebrových chrupaviek;
Dolná hranica zodpovedá čiare, ktorá sa tiahne od spodného okraja chrupavky 5. pravého rebra cez základňu výbežku xiphoidálneho výbežku po 5. ľavý medzirebrový priestor, pričom nedosahuje strednú kľúčnu líniu o 1-1,5 cm (projekcia vrchol srdca);
Ľavý okraj je vyčnievaný konvexnou vonkajšou čiarou v hornej časti 3-3,5 cm smerom von od okraja hrudnej kosti a v dolnej časti 1,5 cm smerom dovnútra od strednej klavikulárnej línie;
Pravá hranica(zhora nadol) začína od horného okraja 3. rebra 1,5-2 cm smerom von od okraja hrudnej kosti, potom pokračuje konvexnou líniou k bodu pripojenia chrupavky pravého 5. rebra k hrudnej kosti.
Pravá predsieň (atrium dexter) sa premieta na prednú hrudnú stenu za a napravo od hrudnej kosti, od horného okraja chrupavky 3. rebra po spodný okraj chrupavky 5. rebra.
Pravá komora (ventnculus sinister) sa premieta na prednú plochu hrudnej kosti a ľavé rebrové chrupavky od 3. do 6. vrátane mediálne od parasternálnej línie. Malá časť pravej komory sa premieta napravo od hrudnej kosti, respektíve k predným koncom 6. a 7. rebrovej chrupavky.
Ľavá predsieň (atrium sinister) sa z väčšej časti premieta na zadnú stenu hrudníka na úrovni 7. – 9. hrudného stavca. Malá časť ľavej predsiene sa premieta do prednej hrudnej steny, respektíve ľavej polovice hrudnej kosti, predných koncov 2. rebrovej chrupavky a 2. medzirebrového priestoru vľavo.
Ľavá komora (ventriculus sinister) sa premieta na prednú stenu hrudníka na úrovni 2. a 5. ľavého medzirebrového priestoru od parasternálnej línie, pričom nedosahuje strednú klavikulárnu líniu 1,5-2 cm.
Poznámka. Projekcia predsiení a komôr na hrudnú stenu do značnej miery závisí od stavu srdca a pľúc. V patológii sú výrazné zmeny častejšie na strane ľavého obrysu srdca (obr. 104).
Projekcia otvorov srdca:
Ľavý arteriálny otvor (ostium arteriosum sinistrum) sa premieta na prednú hrudnú stenu za hrudnou kosťou vľavo na úrovni chrupavky 3. rebra a 3. medzirebrového priestoru; ozvy aorty sa ozývajú v 2. medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti;
Pravý arteriálny otvor (pľúcny kmeň) sa premieta na prednú stenu hrudníka, respektíve na predný koniec 3. rebrovej chrupavky a na ľavú stranu tela hrudnej kosti.
rovnakej úrovni. V 2. medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti sa ozývajú tóny semilunárnych chlopní kmeňa pľúcnice;
Ľavý žilový otvor (ostium venosus sinistrum) sa nachádza vľavo v 3. medzirebrovom priestore v blízkosti samotnej hrudnej kosti. Práca dvojcípej chlopne je počuť na vrchole srdca;
Pravý žilový otvor srdca (ostium venosum dextr-um) sa premieta šikmo za dolnú tretinu tela hrudnej kosti. Zvuky trikuspidálnej chlopne sa ozývajú v 4. medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti.
Projekcia aorty:
Vzostupná aorta (pars ascendens aortae) sa premieta na prednú stenu hrudníka začínajúc od 3. medzirebrového priestoru vľavo po úroveň spojenia 2. rebra s hrudnou kosťou vpravo;
Aortálny oblúk (arcus aortae) sa premieta na prednú hrudnú stenu v hrudnej kosti na úrovni chrupaviek 1. rebra a 1. medzirebrového priestoru; Najvyšší bod oblúka aorty zodpovedá stredu manubria hrudnej kosti.
Projekcia veľkých plavidiel:
1. Brachiocefalický kmeň (truncus brachiocephalicus) je prvou vetvou oblúka aorty, vychádza z jeho horného polkruhu a premieta sa na sternoklavikulárny kĺb vpravo.
2. Pľúcny kmeň (truncus pulmonalis). Začiatok pľúcneho kmeňa sa premieta do úrovne pripojenia 3. rebrovej chrupavky k hrudnej kosti vľavo; jej rozdelenie na ľavú a pravú tepnu zodpovedá hornému okraju ľavej 3. rebrovej chrupavky alebo stredu gélu 4. hrudného stavca.
3. Arteriálny (Botallov) vývod (ductus arteriosus) sa premieta na prednú stenu hrudníka. U detí vo veku šiestich mesiacov sa kanálik nachádza v oblasti ľavého okraja hrudnej kosti, čo zodpovedá úponu 2. rebrovej chrupavky, nad 6 mesiacov - vľavo v blízkosti hrudnej kosti na úrovni 2. medzirebrového priestor.
4. Horná dutá žila (vena cava superior) sa premieta na prednú stenu hrudníka v oblasti pravého okraja hrudnej kosti a pravých rebrových chrupaviek z 1. na 3.
Vnútorný priestor ľudského srdca tvoria štyri izolované komory. Existujú dve predsiene a dve komory. Predsiene a komory sú oddelené chlopňami, ktorých chlopne sú pomocou akordov pripevnené k papilárnym svalom na vnútornom povrchu komorového myokardu. Ľavá atrioventrikulárna chlopňa má dva cípy, táto chlopňa sa nazýva mitrálna chlopňa. Pravá atrioventrikulárna chlopňa má tri cípy - trikuspidálnu chlopňu. Veľké cievy odchádzajú z komôr, vľavo - aorta, vpravo - pľúcny arteriálny kmeň. Dutina komôr je oddelená od lúmenu týchto ciev semilunárnymi chlopňami. V normálnom anatomickom stave chlopne úplne izolujú vnútro srdcových komôr.
Vekové vlastnosti detské srdiečka
1. Srdce novorodenca a dieťaťa do troch mesiacov má guľovitý tvar, čo súvisí s nedostatočným rozvojom komôr a relatívne veľké veľkosti predsiene.
2. Vo veku piatich alebo šiestich rokov má srdce tvar kužeľa v dôsledku nárastu hmoty ľavej komory.
3. Subepikardiálny tuk sa objavuje v druhom roku života.
4. U detí v prvých mesiacoch života nie je foramen ovale uzavretý a predstavuje kanál pokrytý zo strany ľavej predsiene endokardiálnym záhybom. Foramen ovale sa uzatvára vo veku 5-10 mesiacov.
5. Vlastnosti prívodu krvi do srdca dieťaťa:
Veľký počet bočných vetiev;
Veľký počet anastomóz, ktorých zníženie sa vyskytuje vo veku 2 až 6 rokov;
Rozvinutá sieť žíl Tebesia - Viessen, vekom ustupuje;
Objem žilovej a arteriálnej siete pri narodení je rovnaký, po dvoch rokoch začína prevládať žilová sieť.
6. Orgány mediastína u detí sú zdvihnuté v dôsledku vysokého postavenia bránice, preto je u novorodencov srdcová os umiestnená priečne, hranice srdca sú pomerne rozšírené.
