Primárne imunodeficiencie (PID) sú vrodené poruchy imunitného systému spojené s genetickými defektmi jednej alebo viacerých zložiek imunitného systému, konkrétne komplementu, fagocytózy, humorálnej a bunkovej imunity. Spoločným znakom všetkých typov PID je prítomnosť opakujúcich sa chronických infekcií, ktoré postihujú rôzne orgány a tkanivá a sú spravidla spôsobené oportúnnymi alebo oportúnnymi mikroorganizmami, t. j. málo virulentnou flórou. PID sú často spojené s anatomickými a funkčnými poruchami iných systémov tela a majú niektoré charakteristické znaky, ktoré umožňujú predbežnú diagnózu u novorodencov bez laboratórneho a imunologického vyšetrenia (pozri tabuľku).

Tabuľka. Údaje z fyzikálneho vyšetrenia umožňujúce predbežnú diagnózu PID

Údaje z prieskumu	Predbežná diagnóza
Vrodené srdcové chyby, hypoparatyreóza, typická tvár	DiGeorgov syndróm
Studené abscesy, typická tvár, pľúcna vzduchová cysta	Hyper-IgE syndróm
Pomalé hojenie pupočnej rany	Porucha adhézie leukocytov (LAD syndróm)
Ekzém + trombocytopénia	Wiskott-Aldrichov syndróm
Ataxia + teleangiektázia	Louis-Bar syndróm
Čiastočný albinizmus očí a kože, obrovské granuly vo fagocytoch	Chediakov-Higachov syndróm
Absencia tieňa týmusu na fluoroskopii, abnormálny vývoj rebier	Defekt adenozín deaminázy
Poškodenie kože a slizníc kandidou, autoimunitná kandidóza, endokrinopatie	Chronická mukokutánna

Rôzne zložky imunitného systému môžu zohrávať rôzne úlohy pri eliminácii mikróbov z makroorganizmu. Podľa povahy infekčného procesu sa teda dá predbežne posúdiť aj to, ktorá zložka imunitného systému dostatočne nefunguje. S rozvojom hnisavých zápalových procesov kože a slizníc spôsobených pyogénnymi kokmi počas prvých dní života dieťaťa je teda dôvod uvažovať o prítomnosti vrodených chýb fagocytárneho systému. Vyznačujú sa tiež veľmi pomalým hojením pupočnej rany a stratou pupočnej šnúry. Infekčné procesy spojené s poruchou tvorby protilátok sa vyvíjajú spravidla v druhej polovici života dieťaťa po vymiznutí materských imunoglobulínov z krvného obehu. Najčastejšie sú tieto infekcie spôsobené enkapsulovanými pyogénnymi mikroorganizmami (streptokoky, pneumokoky, Haemophiluls influlenzae atď.), ktoré postihujú hornú a dolnú časť dýchacích ciest. Pretrvávajúce neisseriové infekcie sú často spojené s vrodenými chybami v zložkách komplementu C5-C9. Časté infekčné procesy spôsobené vírusmi a inými vnútrobunkovými patogénmi dávajú dôvod predpokladať prítomnosť defektu v T-systéme imunity. Môže to naznačovať aj mukokutánna kandidóza. Ako podklad pre predpoklad prítomnosti vrodených chýb T-lymfocytov vždy slúži triáda – chronický zápal pľúc, dlhodobá, ťažko liečiteľná hnačka a kandidóza. Kombinované defekty T- a B-imunitného systému sú charakterizované nezvyčajne závažným priebehom infekčných procesov, ktoré sa vyvíjajú v prvom mesiaci života dieťaťa. Bez vhodnej liečby dieťa zvyčajne zomiera do prvého roku života.

Laboratórne imunologické vyšetrenie sa vykonáva na identifikáciu špecifickej poruchy imunitného systému a potvrdenie klinickej diagnózy. Primárnu diagnózu možno vykonať pomocou panelu skríningových laboratórnych testov.

Využitie panelu skríningových laboratórnych testov je možné takmer v každej krajskej alebo mestskej nemocnici, kde sa nachádza klinické diagnostické laboratórium. Hĺbkový rozbor však možno vykonať len v špecializovanom liečebno-preventívnom ústave s moderným laboratóriom klinickej imunológie. U pacienta s podozrením na PID je potrebné podrobne preskúmať funkčnú aktivitu fagocytov, T- a B-imunitného systému. Metodické prístupy k hodnoteniu imunity budú podrobnejšie opísané v príslušnej časti.

V súčasnosti je identifikovaných viac ako 70 vrodených chýb imunitného systému a ich počet bude pravdepodobne rásť so zdokonaľovaním molekulárnych imunodiagnostických metód. PID sú relatívne zriedkavé choroby: ich frekvencia je v priemere 1/25 000 – 1/100 000. Výnimkou je selektívny deficit IgA, ktorý sa vyskytuje s frekvenciou 1/500-1/700. Štúdium PID je veľmi zaujímavé pre teoretickú a aplikovanú imunológiu. Analýza molekulárno-genetických mechanizmov, ktoré sú základom týchto defektov, umožňuje identifikovať zásadne nové mechanizmy fungovania imunitného systému a následne vyvinúť nové prístupy k imunodiagnostike a imunoterapii ochorení spojených s poruchami imunitného systému.

Sekundárne imunodeficiencie (SID).Štúdium VID, ktoré sú kvantitatívne dominantné medzi imunodeficienciami, je tiež veľmi zaujímavé pre klinickú imunológiu. SID označuje poruchy imunitného systému, ktoré sa vyvinú v neskorom postnatálnom období alebo u dospelých a vo všeobecnosti sa nepovažuje za dôsledok žiadneho genetického defektu. Medzi typmi možno zhruba rozlíšiť tri formy: získanú, indukovanú a spontánnu. Najvýraznejším príkladom prvej formy je syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS), ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia ľudského lymfoidného tkaniva zodpovedajúcim vírusom. Indukované VID sú také stavy, ktorých výskyt je spojený so špecifickou príčinou: röntgenové ožiarenie, kortikosteroidy, cytostatiká, trauma a chirurgické operácie ako aj poruchy imunity, ktoré sa vyvinú sekundárne pri základnom ochorení (cukrovka, ochorenia obličiek a pečene, malígnych procesov atď.). Indukované formy VID sú spravidla prechodné a po odstránení príčinnej príčiny vo väčšine prípadov dôjde k úplnému obnoveniu imunity. Na rozdiel od indukovanej formy je spontánna forma VID charakterizovaná absenciou zjavnej príčiny, ktorá spôsobila porušenie imunologickej reaktivity. Podobne ako pri PID sa táto forma imunodeficiencie prejavuje vo forme chronických, recidivujúcich, infekčno-zápalových procesov bronchopulmonálneho aparátu a vedľajších nosových dutín, urogenitálneho a gastrointestinálneho traktu, očí, kože a mäkkých tkanív, spôsobených podobne ako PID oportúnnymi, resp. oportúnne mikroorganizmy s atypickými biologickými vlastnosťami a často s mnohonásobnou rezistenciou voči antibiotikám. Kvantitatívne je spontánna forma dominantnou formou SID.

• Hodnotenie imunitného stavu pri imunodeficienciách

Ako už bolo uvedené, štúdium imunitného stavu pri imunodeficienciách by malo zahŕňať štúdium množstva a funkčnej aktivity hlavných zložiek imunitného systému, ktoré hrajú hlavnú úlohu v protiinfekčnej obrane tela. Patria sem fagocytárny systém, komplementový systém, T- a B-imunitné systémy. Metódy používané na hodnotenie fungovania týchto systémov konvenčne rozdeľuje R. V. Petrov a kol. (1984) pre testy úrovne 1 a úrovne 2. Podľa týchto autorov sú testy úrovne 1 indikatívne a sú zamerané na identifikáciu hrubých defektov v imunitný systém; Testy úrovne 2 sú funkčné a sú zamerané na identifikáciu špecifického „rozpadu“ imunitného systému. K testom úrovne 1 zaraďujeme metódy zamerané na identifikáciu toho produktu fungovania príslušného imunitného systému, ktorý určuje jeho antimikrobiálny účinok. Testy úrovne 2 sú nepovinné. Výrazne obohacujú informácie o fungovaní príslušného imunitného systému.

Testy úrovne 1 na hodnotenie fagocytózy zahŕňajú definíciu:

• absolútny počet neutrofilov a monocytov;
• intenzita absorpcie mikróbov neutrofilmi a monocytmi;
• schopnosť fagocytov zabíjať mikróby.

Proces fagocytózy pozostáva z niekoľkých etáp: chemotaxia, adhézia, absorpcia, degranulácia, usmrtenie a deštrukcia objektu. Ich štúdia má určitý význam pri hodnotení fagocytárneho procesu, pretože takmer v každom štádiu existujú imunodeficiencie spojené s prítomnosťou porúch. Hlavným výsledkom práce neutrofilov a monocytov je usmrtenie a zničenie mikróbov, t.j. úplná fagocytóza. Na posúdenie usmrtenia môžeme odporučiť stanovenie tvorby reaktívnych foriem kyslíka počas fagocytózy. Ak nie je možné určiť reaktívne formy kyslíka pomocou chemiluminiscencie, tvorbu superoxidového radikálu možno posudzovať redukciou nitromodrého tetrozólia. V tomto prípade by sa však malo pamätať na to, že zabíjanie mikróbov vo fagocyte sa uskutočňuje pomocou mechanizmov závislých od kyslíka aj nezávislých od kyslíka, t.j. stanovenie reaktívnych foriem kyslíka neposkytuje úplné informácie o tomto procese.

Testy úrovne 2 na hodnotenie fagocytózy zahŕňajú stanovenie:

• intenzita chemotaxie fagocytov;
• expresia adhéznych molekúl (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na povrchovej membráne neutrofilov.

Testy úrovne 1 na hodnotenie B-imunitného systému zahŕňajú určenie:

• imunoglobulíny G, A, M v krvnom sére;
• imunoglobulín E v krvnom sére;
• stanovenie percenta a absolútneho počtu B-lymfocytov (CD19, CD20) v periférnej krvi.

Stanovenie hladín imunoglobulínov je stále dôležitou a spoľahlivou metódou na hodnotenie imunitného systému B. Možno ju považovať za hlavnú metódu diagnostiky všetkých foriem imunodeficiencií spojených s biosyntézou protilátok.

Testy úrovne 2 na posúdenie B-imunitného systému zahŕňajú určenie:

• podtriedy imunoglobulínov, najmä IgG;
• sekrečné IgA;
• pomery kappa a lambda reťazcov;
• špecifické protilátky proti proteínovým a polysacharidovým antigénom;
• schopnosť lymfocytov poskytnúť proliferatívnu odpoveď na mitogény B-(stafylokoky, lipopolysacharid enterobaktérií) a T-B-(mitogén mliečnej).

Stanovenie podtried IgG má určitú diagnostickú hodnotu, pretože pri normálnych hladinách IgG môžu existovať nedostatky v podtriedach imunoglobulínov. V niektorých prípadoch majú takíto ľudia stavy imunodeficiencie, ktoré sa prejavujú zvýšenou infekčnou chorobnosťou. IgG2 je teda podtriedou imunoglobulínu G, ktorý obsahuje prevažne protilátky proti polysacharidom enkapsulovaných baktérií (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneumoniae). Preto nedostatok spojený s IgG2 ako aj IgA vedie k zvýšenému výskytu respiračných infekcií. Poruchy v pomere IgA podtried a v pomere kappa a lambda reťazcov môžu tiež spôsobiť stavy imunodeficiencie. Dôležitú informáciu o stave humorálnej imunity poskytuje stanovenie protilátok proti bakteriálnym proteínovým a polysacharidovým antigénom, pretože stupeň ochrany tela pred danou špecifickou infekciou nezávisí od všeobecnej hladiny imunoglobulínov, ale od počtu protilátok. na jeho pôvodcu. Zvlášť jasne to dokazujú údaje naznačujúce, že rozvoj chronickej sinusitídy a otitis závisí len od nedostatku IgG3 protilátok proti Moraxella catarrhalis u takýchto pacientov. Ďalším jasným príkladom dôležitosti stanovenia špecifických protilátok sú údaje dokazujúce, že u jedincov trpiacich častými infekčnými procesmi dýchacieho traktu pri normálnych hladinách všetkých tried imunoglobulínov je titer protilátok proti Haemophiluls influlenzae výrazne znížený.

Cenné informácie o stave humorálnej imunity možno získať nielen stanovením hladiny imunoglobulínov, ich podtried alebo protilátok proti určitým antigénom, ale aj štúdiom ich funkčných vlastností. V prvom rade ide o vlastnosť protilátok, ako je afinita, od ktorej do značnej miery závisí sila interakcie protilátok s antigénom. Produkcia protilátok s nízkou afinitou môže viesť k rozvoju stavu imunodeficiencie. Máme dokázané, že u ľudí, ktorí často a dlhodobo trpia chorobami dýchacích ciest, je pri normálnej hladine imunoglobulínov mierne zvýšená hladina protilátok proti peptidoglykánu St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, afinita k protilátok proti týmto mikróbom je výrazne znížená.

Dôležitou funkčnou vlastnosťou je opsonizačná aktivita imunoglobulínov. Ako už bolo uvedené, neutrofil je ústrednou postavou v obrane tela proti extracelulárnym mikróbom. Jeho výkon tejto funkcie však do značnej miery závisí od opsonizačnej aktivity krvného séra, kde vedúcu úlohu v tejto aktivite zohrávajú imunoglobulíny a komplement. V štúdii s 30 pacientmi s bakteriémiou spôsobenou gramnegatívnymi baktériami sa zistilo, že neutrofily týchto pacientov mali zníženú schopnosť zabíjať E. coli. Záviselo to len od neschopnosti opsonizácie krvného séra pacientov, pretože pridanie zdravého darcovského séra k neutrofilom týchto pacientov úplne obnovilo schopnosť neutrofilov zabíjať E. coli.

Testy úrovne 1 na posúdenie T-systému imunity zahŕňajú určenie:

• celkový počet lymfocytov;
• percento a absolútny počet zrelých T-lymfocytov (CD3) a ich dve hlavné subpopulácie: pomocné/induktory (CD4) a zabíjače/supresory (CD8);
• proliferatívna odpoveď na hlavné T-mitogény: fytohemaglutinín a konkanavalín A.

Pri hodnotení B-imunitného systému sme ako testy 1. stupňa odporučili stanoviť počet B-lymfocytov, ako aj hladinu imunoglobulínov. Keďže tieto sú hlavným konečným produktom B buniek, umožňuje to hodnotiť imunitný systém B z kvantitatívneho aj funkčného hľadiska. Tento prístup je stále ťažké implementovať vo vzťahu k T-imunitnému systému, keďže hlavným konečným produktom T-lymfocytov sú cytokíny a systémy na ich stanovenie sú pre praktické laboratóriá klinickej imunológie stále málo dostupné. Napriek tomu je hodnotenie funkčnej aktivity T-imunitného systému úlohou mimoriadnej dôležitosti, pretože pri normálnom počte T buniek a ich subpopulácií môže byť znížená, niekedy dokonca výrazne. Metódy hodnotenia funkčnej aktivity T-lymfocytov sú pomerne zložité. Najjednoduchšou z nich je podľa nášho názoru blastová transformačná reakcia s využitím dvoch hlavných T-mitogénov: fytohemaglutinínu a konkanavalínu A. Proliferatívna odpoveď T-lymfocytov na mitogény je znížená takmer pri všetkých chronických infekčných a zápalových procesoch, malígnych ochoreniach, najmä hematopoetického systému; so všetkými typmi imunosupresívnej liečby, s AIDS a so všetkými primárnymi imunodeficienciami T-buniek.

Testy úrovne 2 na posúdenie T-systému imunity zahŕňajú:

• produkcia cytokínov (interleukín-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, gama interferón, tumor nekrotizujúci faktor (TNF) atď.);
• aktivačné molekuly na povrchovej membráne T lymfocytov (CD25, HLA-DR);
• adhézne molekuly (CD11a, CD18);
• proliferatívna odpoveď na špecifické antigény, najčastejšie na difterický a tetanický toxoid;
• alergická reakcia pomocou kožných testov s množstvom mikrobiálnych antigénov.

Stanovenie produkcie cytokínov lymfocytmi a makrofágmi by sa nepochybne malo stať hlavnou metodologickou technikou v imunodiagnostike ochorení spojených s poruchami imunitného systému. Identifikácia cytokínov v niektorých prípadoch umožní presnejšie stanoviť diagnózu ochorenia a mechanizmus imunitnej poruchy.

Je tiež dôležité určiť prozápalové cytokíny, ako je TNF, IL-1 a interferón gama. Ich úloha je veľká v etiopatogenéze rôznych akútnych a chronických zápalových procesov infekčného aj autoimunitného charakteru. Ich zvýšená tvorba je hlavnou príčinou septického šoku. Pri sepse môže hladina TNF v krvi dosiahnuť 1 ng/ml. Zhromažďujú sa údaje o úlohe prozápalových cytokínov v etiopatogenéze ulceróznej kolitídy, roztrúsenej sklerózy, reumatoidnej artritídy, inzulín-dependentného diabetu atď.

Za dôležité pre imunodiagnostiku považujeme štúdium expresie aktivačných molekúl a adhéznych molekúl na povrchu T lymfocytov. Ako naznačuje názov, identifikácia aktivačných molekúl poskytuje dôležité informácie o rozsahu aktivácie T buniek. Poruchy v expresii receptora pre IL-2 sa pozorujú pri mnohých malígnych krvných ochoreniach - T-bunková leukémia, vlasatobunková leukémia, lymfogranulomatóza atď. - a autoimunitných procesoch: reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, aplastická anémia, sklerodermia, Crohnova choroba choroba, sarkoidóza, inzulín-dependentný diabetes atď.

Osobitnou otázkou je podľa nášho názoru využitie kožných testov v diagnostike imunodeficiencií T-buniek. Ako už bolo uvedené, na odporúčanie zahraničných odborníkov a v súlade s odporúčaniami odborníkov WHO sa používajú ako skríning alebo testy úrovne 1 na posúdenie T-imunitného systému. Dôvodom sú dve okolnosti. Po prvé, kožné testy sú najjednoduchšie a zároveň informatívne testy, ktoré umožňujú posúdiť funkčnú aktivitu T-lymfocytov. Pozitívne kožné testy s určitými mikrobiálnymi antigénmi s vysokou pravdepodobnosťou vylúčia prítomnosť imunodeficiencie T-buniek u pacienta. Po druhé, množstvo západných spoločností vyvinulo systémy na vykonávanie kožných testov, ktoré zahŕňajú hlavné antigény na stanovenie imunity T-buniek. To umožňuje posúdiť funkčnú aktivitu T-imunitného systému za prísne kontrolovaných podmienok. Bohužiaľ, takéto systémy v Rusku neexistujú, a preto sa prakticky nepoužívajú na hodnotenie T-systému imunity.

Hodnotenie imunitného systému u ľudí s príznakmi VID môže naraziť na množstvo ťažkostí, ktoré súvisia predovšetkým s hodnotením vzťahov príčin a následkov. Zmeny, ktoré sa zaznamenávajú pri analýze parametrov imunitného systému, sú často dôsledkom patologického procesu a nie príčinou. U ľudí, ktorí sú často a dlhodobo chorí na infekcie dýchacích ciest, je teda prudko zvýšená hladina protilátok proti hlavným bakteriálnym patogénom týchto infekcií. Podobná situácia sa pozoruje u pacientov s AIDS, ktorí majú infekčné komplikácie dýchacieho traktu. Prirodzene, zvýšenie titrov protilátok proti patogénom respiračných infekcií u pacientov s akútnymi respiračnými infekciami, ako aj u pacientov s AIDS je dôsledkom aktivácie imunitného systému v dôsledku infekčno-zápalového procesu v dýchacom trakte. Ďalšou ťažkosťou, s ktorou sa môže lekár stretnúť pri hodnotení imunitného stavu pacientov s chronickými infekčnými a zápalovými procesmi, je voľba adekvátneho metodického postupu a výber adekvátneho materiálu pre výskum. Hoci výdobytky teoretickej a klinickej imunológie možno len ťažko preceňovať a imunológ disponuje širokou škálou moderných techník na zisťovanie stavu imunitného systému, stále treba uznať, že o fungovaní imunitného systému ako celý. Špecifický vzťah medzi vznikom určitých chorôb a narušením rôznych častí imunitného systému bol tiež nedostatočne preskúmaný. Preto často pri použití štandardných metód hodnotenia fagocytózy, T- a B-imunitného systému u pacientov s chronickými infekčnými a zápalovými procesmi lekár nedostane presvedčivé informácie o narušenej imunite. Napríklad pri zisťovaní imunitného stavu podľa vyššie uvedených parametrov u pacientov s chronickými ochoreniami vedľajších nosových dutín sme nezistili výrazné odchýlky. Zároveň sa ukázalo, že takíto pacienti majú poruchu syntézy IgG3 protilátok proti Branhamella catarrhalis, a to je hlavný dôvod rozvoja hlavného patologického procesu. Ako už bolo uvedené, jedinci trpiaci častými infekčnými ochoreniami bronchopulmonálneho aparátu majú zvýšený titer protilátok proti pôvodcom týchto ochorení. Ukázalo sa, že afinita týchto protilátok u významnej časti pacientov bola výrazne znížená. A protilátky s nízkou afinitou sú neúčinné pri eliminácii patogénu z tela, a to môže byť jedným z dôvodov chronicity infekčného procesu. Takýchto príkladov možno uviesť veľa. Vo všetkých týchto prípadoch existujú klinicky jasné príznaky poruchy imunitného systému, ktoré však nie sú vždy presvedčivo potvrdené pomocou imunolaboratórnych výskumných metód.

Chronické, recidivujúce, pomalé, ťažko liečiteľné tradične, infekčné a zápalové procesy rôznej lokalizácie, zistené u dospelých pacientov, navrhujeme považovať za prejav sekundárneho imunodeficitného stavu, bez ohľadu na to, či sú zistené zmeny imunitného systému alebo nie pomocou metódy používané v týchto laboratórnych testoch, t. j. v týchto prípadoch považovať VID za čisto klinický koncept. Nepochybujeme o tom, že prítomnosť chronického infekčno-zápalového procesu je výsledkom určitého druhu poruchy jednej alebo viacerých zložiek imunitného systému, ktoré chránia telo pred infekciou. A ak tieto poruchy nie sú identifikované, môže to byť, ako už bolo naznačené, dôsledkom nevhodného metodologického prístupu, použitia nedostatočného materiálu na výskum alebo neschopnosti identifikovať existujúcu poruchu v tejto fáze vývoja vedy. Typickým príkladom poslednej situácie je syndróm LAD, ktorý pozostáva z narušenej expresie adhéznych molekúl na fagocytárnych bunkách. Jeho detekcia bola možná len vďaka nástupu hybridómovej technológie a nástupu monoklonálnych protilátok.

Zároveň si uvedomujeme, že rozvoj spontánnej formy SID musí vychádzať z niektorých konkrétne dôvody . Pre zváženie týchto dôvodov je vhodné ešte raz pripomenúť, že ľudská imunita je zložitý viaczložkový systém a na ochrane organizmu pred infekciou sa podieľajú faktory vrodenej rezistencie aj získanej imunity. V počiatočných štádiách vývoja infekčného procesu - v prvých 96 hodinách - sa ochrana tela pred infekčným agensom uskutočňuje kombináciou nešpecifických imunitných faktorov, ako sú: systém komplementu, proteíny akútnej fázy, monokíny, fagocyty , prirodzené zabíjačské bunky a pod. Je možné, že porucha jedného z týchto systémov sa po určitú dobu klinicky neprejaví vo forme zvýšenej infekčnej chorobnosti, keďže všetky ostatné zložky imunitného systému sú v normálnom funkčnom stave a kompenzujú pre túto závadu. Zmeny v týchto kompenzačných zložkách, ktoré sa vyskytujú v priebehu času a pod vplyvom rôznych nepriaznivých faktorov, aj keď nie veľmi výrazné, však môžu mať kumulatívny efekt vedúci k fenotypovej manifestácii primárneho defektu a rozvoju zvýšenej chorobnosti. Dá sa predpokladať, že základom mnohých a možno takmer všetkých klinických foriem VID, prejavujúcich sa u dospelých vo forme zvýšenej infekčnej chorobnosti, je primárny imunologický deficit niektorej zložky imunitného systému, do určitej doby kompenzovaný k normálnej alebo vysokej funkčnej aktivite iných zložiek tohto systému. Túto možnosť môže potvrdiť bežná variabilná imunodeficiencia (CVID), prejavujúca sa najčastejšie chronickými, recidivujúcimi infekciami bronchopulmonálneho aparátu a vedľajších nosových dutín. Toto ochorenie je charakterizované znížením hladiny všetkých tried imunoglobulínov. CVID má dva vrcholy: prvý vrchol sa vyvíja medzi 6-10 rokmi, druhý - medzi 26-30 rokmi a pred rozvojom ochorenia sú títo pacienti prakticky zdraví ľudia. Existuje veľa dôkazov, že porucha humorálnej imunity u pacientov s CVID je genetického pôvodu. V dôsledku toho bol tento defekt do určitého času kompenzovaný normálnou alebo zvýšenou funkčnou aktivitou iných zložiek imunitného systému, poskytujúcich ochranu organizmu pred infekciou. Okrem CVID existuje množstvo ochorení súvisiacich s PID, ktoré sa však niekedy klinicky prejavujú v dospelosti. Patria sem selektívny deficit IgA, deficit podtried IgG a nedostatok komplementového systému. Boli opísané prípady primárnych prejavov u dospelých foriem PID, ktoré sú typické len pre detský vek. Patria sem deficit adenozíndeaminázy, Wiskott-Aldrichov syndróm a X-viazaná agamaglobulinémia. Typicky je v týchto prípadoch oneskorený nástup symptómov ochorenia výsledkom toho, že jedinec má mierny genetický defekt. Nemôžeme však vylúčiť kompenzačnú korekciu primárneho defektu v dôsledku iných zložiek imunity. Ich zmena v čase umožňuje, aby sa klinicky prejavil primárny, aj mierny defekt imunitného systému.

• Použitie imunomodulátorov pri imunodeficienciách

Imunomodulačná liečba je pri PID neúčinná alebo má malý účinok. Hlavnými metódami ich liečby sú antimikrobiálna a substitučná liečba. V zahraničí sa využíva rekonštrukčná terapia, ktorá zahŕňa transplantáciu kostnej drene chorým deťom. Intenzívne sa rozvíjajú aj metódy génovej terapie.

Pri VID je opodstatnenejšie a vhodnejšie použitie imunomodulátorov. Ten by mal byť vždy predpísaný na základe klinického a imunologického vyšetrenia. V závislosti od výsledkov tohto prieskumu možno rozlíšiť dve skupiny ľudí:

• s klinickými príznakmi narušenej imunity v kombinácii so špecifickými zmenami jej parametrov identifikovaných pomocou imunologických metód;
• majúce len klinické príznaky narušenej imunity bez zmien imunitných parametrov.

Hlavným kritériom na predpisovanie imunomodulátorov je klinický obraz. Imunomodulátory môžu (alebo by sa mali používať) v komplexnej terapii pacientov prvej aj druhej skupiny. Vzniká otázka, ktoré špecifické imunomodulátory by sa mali predpisovať v prítomnosti príznakov VID? Tento problém je obzvlášť akútny u pacientov bez zistených abnormalít v imunitnom systéme. Na zodpovedanie tejto otázky je potrebné stručne preskúmať hlavné mechanizmy protiinfekčnej obrany, pretože hlavným prejavom imunodeficiencie, ako už bolo uvedené, je zvýšený výskyt infekčných ochorení. Primárnym cieľom používania imunomodulátorov u pacientov s príznakmi VID je zvýšenie protiinfekčnej odolnosti organizmu.

Bežne možno všetky mikroorganizmy rozdeliť na extracelulárne a intracelulárne. Hlavnými efektorovými bunkami v boji proti extracelulárnym patogénom sú neutrofily. Ich absorpcia a baktericídne funkcie sú výrazne posilnené v prítomnosti komplementu a IgG, ako aj keď sú aktivované tumor nekrotizujúcim faktorom (TNF), interleukínom-1 (IL), IL-6 a inými cytokínmi produkovanými makrofágmi, NK bunkami a T lymfocyty. Hlavnými efektorovými bunkami v boji proti intracelulárnym patogénom sú makrofágy, NK bunky a T lymfocyty. Ich mikrobicídne a cytotoxické vlastnosti sa prudko zvyšujú pod vplyvom interferónov, TNF a iných cytokínov produkovaných po aktivácii patogénnymi antigénmi tých istých troch bunkových populácií. Prvou bunkou, s ktorou sa stretne patogén, ktorý prešiel cez sliznice alebo kožu, je tkanivový makrofág. Makrofág, ktorý mikrób zachytil, sa aktivuje a syntetizuje množstvo monokínov, ktoré zvyšujú funkčnú aktivitu nových monocytov/makrofágov, neutrofilov a NK buniek. Tento makrofág, ktorý rozložil mikrób pomocou svojho enzýmového systému, prezentuje svoje antigénne determinanty T- a B-lymfocytom, čím iniciuje vývoj humorálnych a bunkových odpovedí a produkuje niektoré cytokíny potrebné na ich vývoj.

Na základe analýzy tejto zjednodušenej schémy protiinfekčnej ochrany (pozri obrázok) môžeme konštatovať, že na jej stimuláciu je najvhodnejšie použitie imunomodulátorov, ktoré pôsobia prevažne na bunky monocyto-makrofágového systému (MMS). Keď je tento systém aktivovaný, dáva sa do pohybu celý súbor špecifických a nešpecifických faktorov obrany tela pred infekciou. Predtým sme všetky imunomodulátory rozdelili do troch skupín: exogénne, endogénne a chemicky čisté alebo polymérne. Lieky, ktoré majú prevažujúci účinok na bunky MMC, sa nachádzajú vo všetkých troch skupinách imunomodulátorov. Medzi vysoko účinné terapeutické látky najnovšej generácie s prevažujúcim účinkom na MMS bunky patrí polyoxidonium, lykopid, myelopid a jeho frakcia MP-3.

Vychytávacie aj mikrobicídne aktivity fagocytárnych buniek závisia od funkčnej aktivity T lymfocytov a špecificky od ich schopnosti produkovať cytokíny, ktoré vyzbrojujú tieto bunky. Preto imunomodulátory s prevažujúcim účinkom na T-lymfocyty a indukujúce ich syntézu takýchto cytokínov budú stimulovať funkčnú aktivitu neutrofilných leukocytov a MMC buniek, t.j. aktivovať protiinfekčnú obranu tela. Imunomodulátory pôsobiace na T-imunitný systém zahŕňajú množstvo liečiv získaných z týmusovej žľazy hovädzieho dobytka, ako aj ich materský taktivín. Imunomodulátory najnovšej generácie s týmto účinkom zahŕňajú myelopid (jeho frakcia MP-1) a imunofan. Ak považujeme makrofág za centrálnu bunku pri aktivácii imunitného systému, tak pri použití imunomodulátorov s prevažujúcim účinkom na túto bunku aktivujeme imunitný systém, ktorý možno podmienečne označiť ako odstredivý, teda smerujúci z centra do periférie. Použitím imunomodulátorov s prevažujúcim účinkom na T-systém imunity aktivujeme imunitný systém v smere opačnom ako je prirodzený pohyb aktivačného signálu, teda hovoríme o odstredivej aktivácii. V konečnom dôsledku sa dá do pohybu celý imunitný systém, čo má za následok zvýšenie protiinfekčnej obranyschopnosti organizmu. Rozsiahla klinická prax ukazuje, že oba typy imunitnej aktivácie možno úspešne použiť v komplexnej liečbe pacientov s VID. Zvlášť jasným príkladom je použitie imunomodulátorov na liečbu chirurgických infekcií, ktoré môžu slúžiť ako typický príklad indukovanej formy VID. Na liečbu týchto infekcií sa použili takmer všetky lieky, ktoré ovplyvňujú imunitný systém a sú schválené na lekárske použitie (levamizol, prodigiosan, pyrogenal, nukleinát sodný, diucifon, taktivín, tymogén atď.) a všetky vo všeobecnosti preukázali dobré klinické výsledky. výsledky. V súčasnosti má imunológ veľký výber imunomodulátorov na liečbu VID a až po aplikácii v klinickej praxi sa nakoniec vyberú najúčinnejšie lieky, ktoré sa podobne ako aspirín, srdcové glykozidy, antibiotiká a pod. arzenál imunológa na dlhú dobu . Spravidla pri chronických infekčných a zápalových procesoch v akútnom štádiu lekár predpisuje antibiotiká. Domnievame sa, že v týchto prípadoch je vhodné súčasne predpisovať aj imunomodulátory. Pri súčasnom použití antibiotika a imunomodulátorov sa dosiahne väčší terapeutický účinok ako pri ich oddelenom podávaní. Antibiotikum zabíja alebo potláča funkčnú aktivitu patogénu; imunomodulátor priamo (polyoxidonium, lykopid, myelopid) alebo nepriamo (taktivín, imunofan atď.) zvyšuje funkčnú aktivitu fagocytov a zvyšuje ich baktericídny účinok. Dvojitá rana je spôsobená pôvodcom ochorenia, vďaka čomu sa dosiahne väčšia účinnosť komplexnej liečby.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, domnievame sa, že použitie imunomodulátorov v kombinácii s inými liekmi pomôže imunológom efektívnejšie liečiť pacientov s príznakmi VID.

O imunodeficiencii všeobecne

Podstatou každej imunitnej odpovede je rozpoznanie a eliminácia cudzorodých látok antigénneho charakteru z tela, a to ako exogénne prenikajúcich (mikroorganizmy), tak aj endogénne vytvorených (bunky infikované vírusmi, bunky modifikované xenobiotikami, starnutie, nádorové bunky a pod.) . Ochranu tela pred cudzorodými látkami zabezpečujú humorálne a bunkové faktory vrodenej a získanej imunity, ktoré tvoria jeden funkčný komplex, navzájom sa dopĺňajú a sú v neustálom kontakte a interakcii.

Vo fungovaní imunitného systému, ako v ktoromkoľvek inom systéme tela, môžu nastať poruchy, ktoré vedú k rozvoju chorôb charakteristických predovšetkým pre tento systém. Takéto porušenia zahŕňajú:

• nesprávne rozpoznanie cudzích a vlastných antigénov, čo vedie k rozvoju autoimunitných procesov;
• hyperergická alebo zvrátená imunitná odpoveď, ktorá vedie k rozvoju alergických ochorení;
• neschopnosť vyvinúť normálnu imunitnú odpoveď, čo vedie k rozvoju imunodeficiencie

Poznámka!

Niektoré všeobecné princípy imunoterapie u pacientov s príznakmi VID

• Hlavným dôvodom predpisovania imunomodulátorov by mal byť klinický obraz charakterizovaný prítomnosťou chronických, pomalých infekčných a zápalových procesov, ktoré sa ťažko liečia konvenčnou liečbou.
• Imunomodulátory sa až na výnimky nepoužívajú ako monoterapia, ale spravidla sú súčasťou komplexnej liečby
• Pri predpisovaní antibakteriálnych, antimykotických alebo antivírusových liekov pacientom s príznakmi VID je vhodné súčasne predpisovať imunomodulátory s prevažujúcim účinkom na bunky MMC

NA POMÔCŤ PRAXI

MDT 612.216-112

Prijaté 31. 4. 2008

L.M. KARZÁKOVÁ, O.M. MUCHUKOVÁ,
N.L. RASKAZOVÁ

PRIMÁRNE A SEKUNDÁRNE IMUNODEFICIE

Republikánska klinická nemocnica,

Detská mestská nemocnica č.3, Cheboksary

Zvažujú sa zásady diagnostiky a liečby stavov imunodeficiencie. Veľká pozornosť sa venuje primárnym imunodeficitným ochoreniam. Dané skompilovaný od autorov Registrovať primárny imunodeficiencie Čuvašsko.

Tu sú princípy diagnostiky a liečby imunodeficientných stavov. Veľkú pozornosť priťahujú primárne imunodeficientné ochorenia. Obsahuje zoznam primárnych imunodeficientných chorôb v Čuvašsku, ktorý vypracovali autori.

Imunodeficiencie, poruchy imunitnej odpovede, sa delia do dvoch veľkých skupín – primárne (vrodené) a sekundárne (získané), spôsobené rôznymi endogénnymi (ochoreniami) a exogénnymi vplyvmi (napríklad negatívnymi faktormi prostredia). Primárne imunodeficiencie (PID) sú spravidla spôsobené genetickými defektmi a len niekedy nededičnými, ktoré vznikajú v embryonálnom období. Typickým prejavom PID je porušenie antiinfekčnej rezistencie s rozvojom recidivujúcich a/alebo chronických infekcií rôznej lokalizácie. Typ infekčných patogénov, na ktoré telo vykazuje zvýšenú citlivosť, závisí od defektu jednej alebo druhej časti imunitnej odpovede. Porucha tvorby protilátok (nedostatočnosť humorálnej zložky imunitnej odpovede) teda vedie k zníženiu rezistencie hlavne proti baktériám (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, coli, Proteus, Klebsiella) a enterovírusy. Porušenie bunkovej zložky imunitnej odpovede je charakterizované zvýšenou náchylnosťou na vírusové a protozoálne infekcie, tuberkulózu, kryptokokózu a leishmaniózu. V prípade defektov fagocytózy sú najčastejšou príčinou infekčného syndrómu mikroorganizmy produkujúce katalázu (stafylokoky, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus atď.), väčšina gramnegatívnych baktérií a húb (Candida albicans, Aspergillus) . Porucha komplementového systému sa prejavuje infekciami spôsobenými kokovou flórou a Neisseriou. Pri kombinovanej poruche imunitnej odpovede (kombinovaná imunodeficiencia) je infekčný syndróm spôsobený baktériami aj vírusmi, hubami a prvokmi.

V niektorých prípadoch je infekčný syndróm kombinovaný s neimunologickými prejavmi - s jasne definovanými príznakmi z iných orgánov a systémov. DiGeorgeov syndróm sa teda prejavuje nielen porušením bunkovej zložky imunity, ale aj apláziou či hypopláziou týmusu, agenézou prištítnych teliesok, malformáciami srdca a veľkých ciev, stigmami dysembryogenézy (rázštep podnebia, absencia ušných lalôčikov atď.). Pri Louis-Barovom syndróme sa kombinovaná imunitná nedostatočnosť (znížený počet T-lymfocytov, znížené hladiny IgA) kombinuje s cerebelárnou ataxiou a teleangiektáziou na koži a očných sklére. Pri Wiskott-Aldrichovom syndróme sa vyskytuje kombinovaný imunitný defekt (znížený počet T-lymfocytov, znížená hladina IgM) v kombinácii s ekzémom a trombocytopéniou.

Primárne imunodeficiencie

Prvý prípad vrodenej imunodeficiencie (agamaglobulinémia v dôsledku geneticky podmienenej poruchy tvorby imunoglobulínov) opísal Bruton v roku 1952. Odvtedy bolo rozpoznaných viac ako 100 rôznych primárnych defektov imunitného systému. Niektoré PID sú celkom bežné. Napríklad frekvencia selektívneho deficitu IgA dosahuje 1:500. Pre väčšinu ostatných PID je toto číslo 1:50 000 – 1:100 000. Podľa mnohých publikácií je vo svete jasná poddiagnostika a oneskorenie v načasovaní diagnózy PID. Z iniciatívy Jeffrey Model Foundation (USA) a ESID (Európska spoločnosť pre štúdium imunodeficiencií) boli vyvinuté kritériá na podozrenie na PID u pacientov.

Kritériá PID:

1.Časté zápaly stredného ucha (6-8 krát do roka).

2. Častá sinusitída (4-6 krát za rok).

3. Viac ako dva potvrdené zápaly pľúc.

4. Opakované hlboké abscesy kože a vnútorných orgánov.

5. Potreba dlhodobej terapie (viac ako 2 mesiace) antibiotikami na zastavenie infekcie.

6. Potreba vnútrožilových antibiotík na zastavenie infekcie.

7. Viac ako dve závažné infekcie (meningitída, osteomyelitída, sepsa).

8. Zaostávanie dojčiat vo výške a hmotnosti.

9. Pretrvávajúce plesňové kožné lézie staršie ako 1 rok.

10. Prítomnosť PID u príbuzných, skoré úmrtia zo závažných infekcií alebo jedného z uvedených príznakov.

Detekcia viac ako jedného z uvedených symptómov u pacienta by mala pacienta upozorniť na PID a byť signálom pre imunologickú štúdiu. Úloha a miesto PID v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti vo svete sa pripisuje veľký význam, čo bolo dôvodom vytvorenia národných registrov PID v západnej Európe, Amerike a Austrálii. Analýza údajov zahrnutých v registroch umožňuje posúdiť frekvenciu výskytu PID v rôznych častiach sveta, etnických populácií, určiť prevládajúce formy patológie a tým vytvoriť predpoklady na zlepšenie kvality diagnostiky zriedkavých foriem chorôb porovnaním nových prípadov s analógmi dostupnými v registri. V Rusku sa od roku 1992 vedie aj register PID na základe údajov z analýzy prípadov hospitalizácie a odoslania pacientov na oddelenia Štátneho vedeckého centra Ruskej federácie „Inštitút imunológie“. Mnoho prípadov PID diagnostikovaných v regiónoch však zostáva nevysvetlených. Vytvorenie akéhokoľvek registra by malo byť založené na jednotnej klasifikácii chorôb. Vzhľadom na krátku históriu štúdia PID nie je jeho klasifikácia stále konečná. Vedecká skupina WHO publikuje správy a odporúčania o taxonómii PID každé 2-3 roky a so zavedením moderných diagnostických metód sa počet opísaných foriem ochorenia a poradie ich klasifikácie výrazne mení. . V súlade s najnovšou klasifikáciou WHO (2004) sú PID rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. PID s prevažne protilátkovými defektmi (humorálne imunodeficiencie):

· X-viazaná agamaglobulinémia (XLAGG);

· bežná variabilná imunitná nedostatočnosť (CVID);

agamaglobulinémia s normálnymi alebo zvýšenými hladinami IgM;

· selektívny nedostatok IgA;

· prechodná hypogamaglobulinémia v detstve (neskorý imunologický začiatok).

2. PID s prevažne defektmi T-buniek:

• primárny nedostatok CD4+ buniek;
• nedostatok IL-2;
• viacnásobný nedostatok cytokínov;
• porucha prenosu signálu + myopatia;
• defekt prítoku vápnika s myopatiou.

3. Stavy kombinovanej imunodeficiencie:

• ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID);
• Wiskott-Aldrichov syndróm;
• ataxia - eleangiektázia (Louis-Bar syndróm).

4. Poruchy fagocytózy:

• chronické granulomatózne ochorenie;
• Chediak-Higashiho syndróm.

5. Poruchy komplementového systému.

6. Imunodeficiencie spojené s inými závažnými poruchami mimo imunitného systému:

• hyper-IgE syndróm (Jobov syndróm);
• chronická mukokutánna kandidóza;
• črevná lymfangiektázia;
• enteropatická akrodermatitída.

7. Imunodeficiencie spojené s lymfoproliferatívnymi procesmi.

Najbežnejšie formy PID sú:

X-viazaná agamaglobulinémia alebo Brutonova choroba (1:50 000) sa pozoruje u chlapcov vo veku 5 – 9 mesiacov života, keď sú transplantované materské imunoglobulíny vyčerpané. Ochorenie sa prejavuje recidivujúcimi pyogénnymi infekciami (zápal pľúc, sinusitída, mezotympanitída, meningitída). Dôležitým diagnostickým príznakom je, že lymfatické uzliny a slezina nereagujú zväčšením na zápalový proces. Imunolaboratórna štúdia odhaľuje: 1) pokles alebo absenciu y-globulínov v krvnom sére; 2) zníženie hladiny IgG v sére (menej ako 2 g/l) v neprítomnosti alebo prudké zníženie hladín IgM a IgA; 3) absencia alebo prudký pokles počtu B-lymfocytov (CD19+ alebo CD20+) v obehu na menej ako 2 %; 4) absencia alebo hypoplázia mandlí; 5) malá veľkosť lymfatických uzlín; 6) zachovaná funkcia T-lymfocytov.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) je heterogénna skupina ochorení s poruchou tvorby protilátok a odlišným typom dedičnosti. Pojem „variabilný“ znamená prejavy ochorenia v rôznom veku (detstvo, adolescencia, dospelosť) s individuálnymi variáciami v type a závažnosti imunodeficiencie. Klinický obraz CVID pripomína Brutonovu chorobu, hlavný rozdiel je v období manifestácie ochorenia: priemerný vek klinickej manifestácie CVID je 25 rokov, diagnóza je 28 rokov. Prežitie pacientov závisí od stupňa zníženia hladín IgG a nedostatočnosti bunkovej zložky imunitnej odpovede: čím sú výraznejšie, tým skôr pacienti s CVID zomierajú. Táto forma PID postihuje rovnako mužov aj ženy. Ako všetky humorálne imunodeficiencie, aj CVID sa klinicky prejavuje recidivujúcimi a chronickými pneumóniami, často sa tvoria sínusitídy, otitidy, bronchiektázie, v polovici prípadov je postihnutý gastrointestinálny trakt s príznakmi malabsorpcie, chudnutia, hnačky, hypoalbuminémie a nedostatku vitamínov. Charakterizované chronickými zápalovými procesmi v črevách ( enterovírusové infekcie) s rozvojom nodulárnych lymfoidná hyperplázia. Asi jedna tretina pacientov má splenomegáliu a/alebo difúznu lymfadenopatiu. V 22% prípadov sa vyvinú autoimunitné prejavy (perniciózna alebo hemolytická anémia, trombocytopénia, neutropénia, reumatoidná artritída, dysfunkcia štítnej žľazy). Imunolaboratórna štúdia odhaľuje: 1) normálny alebo mierne znížený počet cirkulujúcich B-lymfocytov; 2) zníženie hladín IgG a IgA v sére av menšom rozsahu - hladina IgM; zníženie celkovej koncentrácie IgG + IgA + IgM menej ako 3 g/l; 3) celkový počet T buniek je normálny alebo mierne znížený v dôsledku zníženia veľkosti subpopulácie pomocných T; 4) imunoregulačný index CD4+/CD8+ je znížený.

Selektívny deficit IgA (1:700 u belochov; 1:18 500 u Japoncov) je charakterizovaný znížením hladiny sérového IgA na 0,05 g/l alebo nižšie (dosť často na 0) pri normálnych hladinách iných tried imunoglobulínov. Ak je koncentrácia IgA nad 0,05 g/l, ale pod 0,2 g/l, potom by sa mala stanoviť diagnóza „čiastočného (čiastočného) nedostatku IgA“. Nedostatok IgA je vo väčšine prípadov asymptomatický, u niektorých jedincov sa však prejavuje sinopulmonálnymi infekciami v kombinácii s alergickými prejavmi (atopická dermatitída, senná nádcha, bronchiálna astma, Quinckeho edém a pod.) a autoimunitnými (sklerodermia, reumatoidná artritída, vitiligo, atď.). tyroiditída).

Prechodná hypogamaglobulinémia u detí („pomalý imunologický štart“) je charakterizovaná nízkymi hladinami imunoglobulínov. Začiatok ochorenia je od 5-6 mesiaca, kedy dieťa náhle bez zjavnej príčiny začne trpieť opakovanými pyogénnymi infekciami obličiek a dýchacích ciest. Je to spôsobené tým, že materský IgG, ktorý dieťa dostane transplantát, je v tomto veku katabolizovaný a produkcia vlastného IgG, zvyčajne od 4. mesiaca, je oneskorená. Pri tejto forme imunodeficiencie sú hladiny IgG a IgA často znížené, zatiaľ čo hladina IgM je v medziach normy alebo dokonca zvýšená. B-lymfocyty, lymfatické uzliny a mandle nie sú zmenené. Tento prechodný stav imunodeficiencie sa vyskytuje u 5-8% dojčiat (zvyčajne u predčasne narodených detí alebo detí z rodín s imunodeficienciou) a zvyčajne ustúpi bez liečby do 1,5-4 rokov.

Hyper-IgE syndróm (Jobov syndróm). Diagnóza „Jobovho syndrómu“ sa stanovuje na základe opakovaného (najmenej dvojnásobného) zvýšenia sérovej koncentrácie celkového IgE nad 1000 IU/ml v prítomnosti dermatitídy a opakovaných hlbokých hnisavých infekcií s „chladovým“ priebehom: abscesy kože, podkožia, lymfatických uzlín, otitis. Zvlášť nebezpečné sú ťažké epizódy akútnej pneumónie, vrátane deštruktívnych s vyústením do pneumokély, a pečeňových abscesov. Charakteristické sú kostrové anomálie, spontánne zlomeniny tubulárnych kostí a drsné dysplastické črty tváre. Patogenetický mechanizmus ochorenia spočíva v tom, že Th1 nie sú schopné produkovať interferón-γ. To vedie k zvýšenej aktivite Th2, čo sa prejavuje zvýšenou produkciou IgE. Tá spôsobuje uvoľňovanie histamínu, ktorý blokuje rozvoj zápalovej reakcie (s tým je spojená tvorba studených abscesov). Okrem toho histamín inhibuje chemotaxiu neutrofilov.

Chronická mukokutánna kandidóza. Charakterizovaná kandidózou kože, slizníc, nechtov a pokožky hlavy. Ochorenie je založené na unikátnom defekte T-lymfocytov, ktorý spočíva v tom, že tieto bunky nie sú schopné vyvinúť normálnu odpoveď, najmä produkovať faktor, ktorý inhibuje migráciu makrofágov (MIF) na antigén Candida albicans. Kožný test na tento antigén je tiež negatívny. Pacienti majú zároveň normálny počet T-lymfocytov a ich odpoveď na iné antigény nie je narušená. Humorálna odpoveď na Candida antigén sa nezmenila. Syndróm je kombinovaný s autoimunitnou polyglandulárnou endokrinopatiou. Liečba využíva symptomatickú antifungálnu terapiu.

Chronická granulomatózna choroba (CGD). Ide o vrodenú formu defektu fagocytózy. Neutrofily majú normálnu chemotaxiu a absorpčnú aktivitu, ale tvorba „respiračného vzplanutia“ je narušená. Kataláza-pozitívne mikroorganizmy (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, huby Aspergillus) tvoria granulómy v lymfatických uzlinách, pečeni, pľúcach a gastrointestinálnom trakte. Charakteristický je vývoj recidivujúcej lymfadenitídy, abscesov (pečeňových, pľúcnych, perirektálnych), osteomyelitídy, ulceróznej stomatitídy, rinitídy, konjunktivitídy. Niektorí pacienti s diagnózou CGD v detstve sa dožívajú 30 rokov. Diagnózu potvrdzuje NBT test (nitromodrý tetrazóliový redukčný test), ktorý má nulové hodnoty pre príslušnú patológiu. Liečba: denne profylaktické vymenovanie antistafylokokové antibiotiká, subkutánny interferón-γ 3-krát týždenne.

Na základe pozorovaní sme vytvorili Čuvašský register PID, ktorý zahŕňal 19 pacientov so 7 formami imunodeficiencie (tabuľka 1).

stôl 1

Register primárnych imunodeficiencií Chuvashia

Z viac ako 100 známych overených foriem PID sme identifikovali 7. V národnom registri Ruska je popísaných 19 foriem PID. Pozoruhodná je skutočnosť, že 15 z PID prezentovaných v registri bolo diagnostikovaných až po prechode pacientov do siete pre dospelých. lekárska služba. V registri nie sú zahrnuté deti s prechodnou hypogamaglobulinémiou v ranom veku. Je to spôsobené nedostatkom jasných diagnostických kritérií pre túto formu PID a ťažkosťami pri jej odlíšení od stavov sekundárnej imunodeficiencie u detí mladších ako 3 roky. Okrem toho register nezahŕňa SCID, o ktorej je známe, že je spôsobená poruchami humorálneho aj bunkového mechanizmu imunitnej odpovede a vedie k smrti detí vo veľmi ranom veku. Zvyčajne sú diagnostikované retrospektívne pri pitve klinickým a patologickým porovnaním. Žiaľ, v našej republike patologické úrady neevidujú SCID, pričom úmrtia v prípadoch závažných porúch imunitného systému pripisujú niektorým závažným infekciám (sepsa, meningitída a pod.). Národná miera výskytu selektívneho deficitu IgA tiež nie je pravdivá. Podľa mnohých autorov je prevalencia tejto formy PID 1:500. Napríklad v registri PID oblasti južného Uralu je toto ochorenie na prvom mieste vo frekvencii výskytu a prevažnú väčšinu so selektívnym deficitom IgA tvoria deti. Náš národný register zahŕňa iba dospelých pacientov s daným PID. Nízka detekcia selektívneho deficitu IgA je pravdepodobne spôsobená variabilitou klinických prejavov imunologického defektu, často veľmi miernych. Značný počet pacientov s imunopatológiou má zvýšenú frekvenciu dýchania vírusové infekcie. Je príznačné, že zvýšený výskyt infekcií, často pozorovaný v ranom detstve, v nasledujúcich rokoch výrazne klesá. Viac ako 20 % pacientov so selektívnym deficitom IgA trpí alergickými a autoimunitnými ochoreniami. U niektorých pacientov sa imunologický defekt klinicky neprejaví. Pravdepodobne nízka frekvencia zastúpenia selektívneho deficitu IgA v republikovom registri je spôsobená jeho nedostatočným záchytom odborníkmi. Príkladom dobre identifikovaného PID v Čuvašsku je CVID, ktoré je po selektívnom deficite IgA na druhom mieste v prevalencii v národnom registri Ruskej federácie. Dôvodom efektívnej detekcie CVID je dobrá informovanosť lekárov v sieti dospelých o kritériách diagnostiky tejto patológie v dôsledku opakovaných demonštrácií pacientov na klinických prehľadoch a konferenciách Asociácie lekárov v Čuvaši.

V Čuvašsku je teda detekcia kombinovaných imunodeficiencií a selektívneho deficitu IgA nízka, čo je zrejme spôsobené nedostatkom základných znalostí v klinickej imunológii medzi lekármi rôznych špecializácií (vrátane otázok súvisiacich s klinickými prejavmi, diagnostikou PID), ako aj ako nedostatočné využívanie imunologických diagnostických metód lekármi.

Sekundárne imunodeficiencie. Medzi dospelými sú prevažne bežné stavy sekundárnej imunodeficiencie. Častejšie sa pozorujú získané defekty v bunkovej imunitnej odpovedi, menej často - v humorálnej. Dôvodom je zrejme to, že T bunky sú citlivejšie na apoptogénne faktory ako B bunky, chránené pred apoptotickou smrťou proonkogénnym Bcl antigénom exprimovaným na ich membráne, a apoptóza, ako je známe, je hlavným mechanizmom smrti buniek. imunitného systému a rozvoj imunitnej nedostatočnosti. Akékoľvek faktory, ktoré môžu vyvolať apoptózu T-buniek (ionizujúce žiarenie, stres, zvýšené hladiny glukokortikosteroidov a etanolu, infekcia atď.), môžu hrať príčinnú úlohu pri výskyte sekundárnej imunodeficiencie T-buniek. Sekundárna nedostatočnosť humorálnej imunitnej odpovede sa spravidla vyvíja na pozadí existujúcich závažných ochorení. Hlavné stavy spôsobujúce získanú nedostatočnosť humorálneho mechanizmu adaptívnej imunity sú nasledovné:

1) nedostatok bielkovín spojený s malabsorpčným syndrómom, chronickou pankreatitídou, celiakiou, enteropatiou, popáleninami (syntéza molekúl imunoglobulínu je narušená v dôsledku nedostatku „stavebného materiálu“ - aminokyselín);

2) stavy vedúce k strate imunoglobulínov a imunokompetentných buniek - nefrotický syndróm (pri glomerulonefritíde je glomerulárny filter priechodný nielen pre bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ale aj pre vysokomolekulárne - globulíny vrátane imunoglobulínov), krvácanie, lymforea, popáleniny;

3) myelóm (myelóm je abnormálny klon B-lymfocytov, ktorý nadobudol vlastnosti nekontrolovaného rastu, produkuje imunoglobulíny jednej triedy, jednej špecifickosti; rastúci myelóm nahrádza normálne klony B-lymfocytov v kostnej dreni, produkujúce imunoglobulíny iných, približne 108, rôzne špecificity, počas vývoja má IgA myelóm znížené hladiny IgG a IgM, IgG myelóm je sprevádzaný poklesom IgA a IgM a pri IgD myelóme a ochorení ľahkého reťazca sú znížené tri hlavné triedy imunoglobulínov);

4) syndróm splenektómie (pri odstránení sleziny v menšej miere trpí bunková imunitná odpoveď, ale humorálna zložka je výrazne inhibovaná, pretože slezina je primárne orgánom tvorby protilátok).

Za týchto stavov možno pozorovať pokles hladín protilátok na úroveň hypo- a agamaglobulinémie. Na rozdiel od vrodené formy so sekundárnym defektom v humorálnom mechanizme imunitnej odpovede sa hladiny imunoglobulínov menia v závislosti od priebehu a závažnosti hlavného procesu, ich obsah možno normalizovať (bez substitučná liečba imunoglobulínové prípravky) počas obdobia remisie základného ochorenia.

Na základe údajov odborníkov WHO medzi etiopatogénne faktory sekundárneho zlyhania bunkovej imunitnej odpovede patria:

1) vystavenie fyzikálnym a chemickým faktorom:

• fyzikálne (ionizujúce žiarenie, mikrovlny, vysoké príp nízka teplota vzduch v suchých klimatických zónach atď.);
• chemické (imunosupresíva, chemoterapia, kortikosteroidy, lieky, herbicídy, pesticídy, antropogénne znečistenie životného prostredia soľami ťažkých kovov);

2) moderný životný štýl človeka (fyzická nečinnosť, prebytok informácií s rozvojom „informačnej“ choroby);

3) podvýživa (nedostatok základných mikroživín v dennej dávke vody a potravy - zinok, meď, železo, vitamíny - retinol, kyselina askorbová, alfa-tokoferol, kyselina listová; nedostatok proteínovej energie, vyčerpanosť, kachexia, metabolické poruchy, obezita) ;

3) vírusové infekcie:

• akútne - osýpky, rubeola, mumps, ovčie kiahne, chrípka, hepatitída, herpes atď.;
• vytrvalý - chronická hepatitída B, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, AIDS, atď.;
• vrodená - cytomegália, rubeola (komplex TORCH);

4) protozoálne infestácie a helmintiázy (malária, toxoplazmóza, leishmanióza, trichinelóza, askarióza atď.);

5) bakteriálne infekcie (stafylokokové, pneumokokové, meningokokové, tuberkulózne atď.);

6) malígne formácie, najmä lymfoproliferatívne;

7) autoimunitné ochorenia;

1. stavy vedúce k strate imunokompetentných buniek (krvácanie, lymforea);
2. exogénne a endogénne intoxikácie (otrava, tyreotoxikóza, dekompenzovaný diabetes mellitus);
3. porušenie neurohormonálnej regulácie (stresujúce účinky - ťažké zranenie, chirurgický zákrok, fyzické, vrátane športu, preťaženie, duševná trauma);
4. prirodzené imunodeficiencie – rané detstvo, gerontologický vek, tehotné ženy (prvá polovica tehotenstva).

Existujú sekundárne imunodeficiencie pikantné(v dôsledku akútneho infekčného ochorenia, traumy, intoxikácie, stresu atď.) a chronický(vyvíja sa na pozadí chronických hnisavých zápalových ochorení, nádorov, chronický stres, imunosupresívna liečba, pri pobyte v regiónoch s nepriaznivými ekologickými a geochemickými podmienkami a pod.). Akútne imunodeficiencie sa diagnostikujú na základe identifikácie abnormalít v parametroch imunogramu – zníženie počtu T-lymfocytov (CD3+), T-pomocných buniek (CD4+), zníženie imunoregulačného indexu (CD4+/CD8+). Sú spravidla prechodné a pri priaznivom priebehu a adekvátnej etiopatogenetickej liečbe základného ochorenia postupne ustávajú so zaradením známych, tzv. všeobecných posilňujúcich liekov a prostriedkov (vitamíny, adaptagény, fyzioterapeutické postupy a pod.) , ako aj energeticko-metabolická terapia (Wobenzym, koenzým Q10) . Chronické imunodeficiencie sa môžu vyskytovať v troch variantoch: 1) s klinickými a laboratórnymi príznakmi, 2) s klinickými príznakmi pri absencii laboratórnych abnormalít, 3) s kauzálne významným faktorom (napríklad život v podmienkach environmentálnej núdze), absenciou klinické prejavy a prítomnosť imunologických porúch . Prvý typ je bežnejší. Pri druhom type, keď sa imunodeficiencia prejaví len klinicky, ale v typickom imunograme sa nezistia žiadne zmeny, nemožno vylúčiť poruchu funkcie imunitného systému na jemnejšej úrovni, ktorá sa pri bežnom vyšetrení nezistí. Normálne hodnoty indikátorov imunitného stavu, ktoré sú odrazom individuálnej odpovede imunitného systému, môžu byť formálne pre daného jedinca „patologické“ a nedokážu zabezpečiť dostatočne vysokú úroveň odolnosti organizmu. Tretí typ, ktorý sa prejaví až imunolaboratórnymi príznakmi imunodeficiencie, je v podstate predchorobný, rizikový faktor pre ochorenia spojené so sekundárnou imunodeficienciou – infekčné, autoimunitné, onkologické atď. Často je tretí typ imunodeficiencie sprevádzaný príznakmi syndrómu chronickej únavy.

Chronický únavový syndróm a imunitná dysfunkcia (CFS). Prvýkrát ju popísali A. Lloyd a kol., v roku 1984 a charakterizovali ju ako chronickú únavu pociťovanú pacientom, ktorá nezmizne po odpočinku a vedie časom k výraznému poklesu výkonnosti, duševnej aj fyzickej. Objav výraznej nerovnováhy imunitného systému u pacientov s CFS bol základom pre transformáciu názvu choroby na chronický únavový syndróm a imunitnú dysfunkciu. CFS sa zaznamenáva najmä v environmentálne nepriaznivých regiónoch s vysokou mierou znečistenia životného prostredia chemicky škodlivými látkami alebo so zvýšenou úrovňou žiarenia. Tieto faktory negatívne ovplyvňujú stav imunitného systému (predovšetkým bunkový mechanizmus adaptívnej imunity), ktorý zrejme podporuje perzistenciu latentných vírusov s poškodením centrálneho nervového systému a aktiváciu latentných vírusov (herpes vírus, vírus Epstein-Barrovej) . Nástup klinických prejavov CFS je zvyčajne spojený s predchádzajúcim prechladnutím, menej často s emočným stresom. Symptómy CFS pozostávajú z ťažkej únavy, svalovej slabosti, ktorá nezmizne ani po nočnom spánku, ťažkostí so zaspávaním, plytkého spánku s nočnými morami a periodických stavov depresie. Pre pacientov s CFS, najmä mladých ľudí, je typická citlivosť na respiračné vírusové infekcie. Pacienti sa sťažujú na bolesť a bolesť hrdla (neexsudatívna faryngitída). Niektorí pacienti pociťujú stratu hmotnosti, bledú farbu pokožky a znížený turgor. Podľa mnohých výskumníkov sú imunologické poruchy v patofyziologickom základe CFS. U väčšiny pacientov totiž dochádza k zníženiu počtu T buniek, zníženiu ich proliferačnej aktivity, zníženiu funkcie NK buniek a disimunoglobulinémii. Komplexná liečba pacientov s CFS zahŕňa predpisovanie tricyklických antidepresív, nesteroidných antiflogistík, imunomodulátorov a adaptogénov pod kontrolou imunogramu.

Princípy korekcie stavov imunodeficiencie. Korekcia humorálneho deficitu zahŕňa predpisovanie substitučnej imunoterapie a stimulátorov tvorby protilátok. Substitučná imunoterapia je indikovaná pri poklese celkovej koncentrácie imunoglobulínov pod 5 g/l. Imunoglobulínové prípravky (sandoglobulín, oktagam, intraglobín alebo normálny ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie) sa podávajú intravenózne 2-krát týždenne v dávke 0,1-0,2 g/kg v mesačnej dávke do 1,2 g/kg. Pri agamaglobulinémii CVID typu sú indikované stimulátory tvorby protilátok: myelopid 3 mg (0,3% roztok 1 ml) im každý druhý deň 6-8 injekcií, nukleinát sodný - 0,2 g 3x denne perorálne 21 dní alebo derinát 1,5% roztok 5 ml v intervaloch 2-3 dní 8-10 intramuskulárnych injekcií.

Ak je fagocytárna väzba poškodená, používa sa: polyoxidonium 0,006-0,012 g pre dospelých každý druhý deň, prvých 5 injekcií, potom v intervaloch 2-3 dní, v priebehu 7-10 intramuskulárnych injekcií; lykopid 1 tableta 1 krát denne pod jazyk počas 10 dní (tableta pre dospelých - 0,01 g každá); derinat 0,25% roztok - 2 kvapky do nosa 3-4 krát denne počas 10 dní.

Pri poruchách bunkovej väzby adaptívnej imunity použite: 1) lieky týmusového pôvodu (tymalín 0,010-0,020 g IM v noci 7-10 injekcií; tymogen 0,01%-1 ml IM denne - 3-10 injekcií; imunofan 0,005% - 1,0 ml subkutánne alebo intramuskulárne 5-7 injekcií každý druhý deň alebo každé 2-3 dni, v priebehu 8-10 injekcií); 2) interferónové lieky (ľudský leukocytový interferón 1 000 000 IU IM 2-krát týždenne až do 6 mesiacov; reaferón 3 000 000-5 000 000 IU IM 2-krát týždenne od 4 týždňov do 6 mesiacov); 3) rekombinantný analóg IL-2 - roncoleukín 500 000-1 000 000 IU intravenózne alebo subkutánne s intervalom 48-72 hodín, 3-5-10 injekcií; 4) stimulanty endogénnej interferonogenézy (amixín 0,125 g - prvý deň 2 tablety po jedle, potom každý druhý deň 1 tableta; cykloferón - tablety 0,15 g a injekčný roztok 12,5% - 2 ml, predpísané podľa základného režimu počas 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dní).

BIBLIOGRAFIA

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotické imunodeficiencie // Súčasné problémy alergológia, klinická imunológia a imunofarmakológia: Proc. správa 2. národný kongres RAACI. M., 1998. str. 615-619.
2. Rezník I.B. Aktuálny stav problematiky primárnych imunodeficiencií // Pediatria. 1996. Číslo 2. s. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Register stavov primárnej imunodeficiencie Ústavu imunológie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie // Imunológia. 2005. Číslo 3. s. 23-27.
4. Bruton O.C. Agamaglobulinémia // Pediatria. 1952. Zv. 9. str. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinická a imunologická analýza 103 pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou // J. Clin. Immunol. 1989. Vol. 9. S. 22-33.
6. Lloyd A.R. a kol. Imunologické abnormality pri syndróme chronickej únavy // Med. J. Aust. 1989. Vol. 151. S. 122-124.
7. Matamoros F.N. a kol. Syndróm primárnej imunodeficiencie v Španielsku: prvá správa Národného registra u detí a dospelých // J. Clin. Immunol. 1997. Vol. 17. str. 333-339.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Iné imunodeficiencie s prevládajúcim defektom protilátok (D80.8), Iné bežné variabilné imunodeficiencie (D83.8), Selektívny deficit podtried imunoglobulínu g (D80.3), Imunodeficiencie s prevládajúcim defektom protilátok, nešpecifikované (D80.9), dedičné hypogamaglobulinémia (D80.0), Nefamiliárna hypogamaglobulinémia (D80.1), Bežná variabilná imunodeficiencia, nešpecifikovaná (D83.9), Bežná variabilná imunodeficiencia s prevládajúcimi abnormalitami v počte a funkčnej aktivite b-buniek (D83.0)

Ochorenia na ojedinelé ochorenia, Pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE na PVC "Republikánsky"
centrum rozvoja zdravotnej starostlivosti"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
od 30. novembra 2015
Protokol č.18

Definícia:

Imunodeficiencia s prevládajúcim deficitom protilátok je primárna imunodeficiencia s nedostatkom alebo nízkou hladinou imunoglobulínov, ktorá v dôsledku vedie k zvýšenej náchylnosti organizmu na respiračné a gastrointestinálne infekcie.
Pacienti v tejto skupine často vyžadujú celoživotnú substitučnú terapiu ľudským imunoglobulínom (IgG) na prevenciu alebo zníženie závažnosti infekcií.
X-viazaná agamaglobulinémia (XLA) a bežná variabilná imunodeficiencia (CVID) sú charakterizované nízkymi sérologickými hladinami IgG a IgA a často aj IgM. Pacienti s CSA alebo CVID sú náchylní na opakované infekcie horných aj dolných dýchacích ciest. Časté prípady septickej artritídy, encefalitídy, rozvoj malígnych nádorov (lymfóm, rakovina žalúdka), granulomatózna intersticiálna choroba pľúc, poškodenie čriev vo forme Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy, rozvoj granulomatóznej hepatitídy, autoimunitná trombocytopénia a autoimunitná hemolytická anémia boli tiež hlásené. Prevalencia LRTI je 1,2-5,0 na 100 000 ľudí.
Nízke hladiny imunoglobulínu IgG1 a/alebo IgG2 v sére sú spojené s neúčinnou ochranou proti baktériám, ktoré následne spôsobujú opakované infekcie dýchacích ciest

Názov protokolu: Primárne imunodeficiencie u detí (s prevládajúcim deficitom protilátok)

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:
D80 Imunodeficiencie s prevládajúcim deficitom protilátok
D80.0 Dedičná hypogamaglobulinémia
D80.1 Nefamiliárna hypogamaglobulinémia
D80.3 Selektívny nedostatok podtried imunoglobulínu g
D80.8 Iné imunodeficiencie s prevažujúcim nedostatkom protilátok
D80.9 Nešpecifikovaná imunodeficiencia s prevládajúcim deficitom protilátok
D83 Bežná variabilná imunodeficiencia
D83.0 Všeobecná variabilná imunodeficiencia s prevládajúcimi abnormalitami v počte a funkčnej aktivite beta buniek
D83.8 Iné bežné variabilné imunodeficiencie
D83.9 Bežná variabilná imunodeficiencia, nešpecifikovaná

Skratky a označenia použité v protokole:

ALT- alanínaminotransferáza AST- Aspartátaminotransferáza NÁDRŽ- biochemická analýza krvi IVIG- intravenózne imunoglobulíny HIV- vírus AIDS; GP- všeobecný lekár VEB- vírus Epstein-Barr GKS- glukokortikosteroidy CT- CT vyšetrenie ICD- medzinárodná klasifikácia chorôb NSG- neurosonografia mozgu NST- nitromodrá tetrazólium UAC- všeobecná analýza krvi; PID- primárna imunodeficiencia SRB- C-reaktívny proteín TKIN- ťažký kombinovaný imunologický deficit USDG- Dopplerovský ultrazvuk ciev hlavy a krku Ultrazvuk- ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov; CMV- cytomegalovírus CMV- Cytomegalovírus CNS- centrálny nervový systém EKG- elektrokardiografia.

Dátum vývoja: 2015

Používatelia protokolu: pediatri, neonatológovia, praktickí lekári, infektológovia, imunológovia, neurológovia, otorinolaryngológovia, hematológovia.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia (1):

Používa sa medzinárodná klasifikácia prijatá v roku 2006. Nedostatočnosť humorálnej imunity (50-60% všetkých primárnych imunodeficiencií) je porušením tvorby protilátok.
ja. Nedostatočnosť humorálnej imunity - Primárny nedostatok tvorby protilátok (imunodeficiencie B-buniek):
agamaglobulinémia (X-viazaná agamaglobulinémia);
· bežná variabilná imunodeficiencia;
· selektívny nedostatok imunoglobulínov A (dysimunoglobulinémia);
nedostatok podtried imunoglobulínu G
· prechodná hypogamaglobulinémia u detí (pomalý imunologický štart).
syndróm hyperimunoglobulinémie M

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· všeobecný krvný test s podrobným vzorcom na leukémiu;
· všeobecný rozbor moču;
· biochemický krvný test: (stanovenie alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, celkového proteínu, celkového a priameho bilirubínu, močoviny, kreatinínu, glukózy v krvnom sére)

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
imunoglobulíny A, M, G.
· krvný test na HIV metódou ELISA;
Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
· šmuhy z ložísk infekcie;
· diagnostická fluorografia hrudných orgánov (od 12 rokov)/panoramatická rádiografia hrudníka.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odoslaní na plánovanú hospitalizáciu: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálny poriadok povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice počas urgentnej hospitalizácie a po období dlhšom ako 10 dní odo dňa vykonania testov v súlade s príkazom ministerstva obrany:
· stanovenie hlavných bunkových subpopulácií lymfocytov pomocou prietokovej cytometrie (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+, CD19+, CD20+, CD3+HLADR, CD3-HLADR), na identifikáciu absolútneho a relatívneho deficitu T a B lymfocytov;

Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonané na úrovni nemocnice počas urgentnej hospitalizácie a po uplynutí viac ako 10 dní odo dňa testovania v súlade s príkazom ministerstva obrany:
· definícia ANA, RF, ANCA; C3, C4 komplementové proteíny na diagnostiku autoimunitných komplikácií.
· štúdium titra protilátok na zodpovedajúce antigény krvných skupín (izohemaglutiníny);
· sérologický test krv na detekciu protilátok po očkovaní (tetanus, záškrt) na zistenie ich prudkého poklesu alebo úplnej absencie;
· na stanovenie funkčnej aktivity lymfocytov - stanovenie proliferačnej aktivity T-lymfocytov pod vplyvom mitogénov (fytohemaglutinínov) alebo bakteriálnych antigénov - ich prudký pokles alebo absencia.
Stanovenie fagocytárnej aktivity leukocytov na účely diferenciálnej diagnostiky s inými formami PID:
· príbuzný a absolútna definícia počet neutrofilov a monocytov;
· stanovenie fagocytózy, fagocytárnej aktivity.
· genetické testovanie všetkých foriem PID na identifikáciu mutácií (na potvrdenie diagnózy) jedného alebo viacerých génov.
· štúdium myelogramu v prítomnosti dlhotrvajúcej cytopénie, anémie, trombocytopénie neznámeho pôvodu, na identifikáciu bloku dozrievania krviniek, retikulárnej dysgenézy.
· histologické vyšetrenie lymfatických uzlín – identifikovať ich dyspláziu a germinálne centrá (nevyvinuté alebo chýbajúce), infiltráciu abnormálnymi bunkami podobnými Langerhansovým bunkám, T-lymfocytom a erytrocytom.
· kultúrne štúdie rôznych lokusov a rôznych biologických materiálov na identifikáciu patogénu a posúdenie jeho citlivosti na antibiotiká;
· štúdium biologického materiálu rôznych lokusov na prítomnosť patogénnych infekčných mikroorganizmov pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR);
· štúdium hemokultúry v prípade pretrvávajúceho, dlhotrvajúceho zvýšenia telesnej teploty.

Diagnostické kritériá pre diagnostiku**:
Sťažnosti a anamnéza.
Sťažnosti: hnisavý výtok z vonkajšieho zvukovodu, výskyt plaku na sliznici úst, znížená chuť do jedla, vracanie, častá riedka stolica, dlhotrvajúci kašeľ, dlhotrvajúca horúčka.
Rozmanitosť sťažností je daná rôznymi klinickými prejavmi komplikácií PID.
Anamnéza:
· retardácia hmotnosti a výšky dieťaťa do 1 roka;
· postvakcinačné komplikácie (diseminovaná BCG, paralytická poliomyelitída a pod.);
· hlboké infekcie, ktoré ste prekonali aspoň 2-krát, ako sú: meningitída (zápal mozgových blán), osteomyelitída (zápal v kostiach), celulitída (zápal podkožného tkaniva), sepsa (systémový zápal, ktorý vzniká, keď infekcia prenikne do krvi) .
· častý hnisavý zápal stredného ucha (zápal vo vnútri ucha) – najmenej 3-4 krát do jedného roka.
· pretrvávajúca drozd u detí starších ako jeden rok a plesňové kožné lézie;
· hnisavý zápal vedľajších nosových dutín (dutín v kostiach tvárová lebka) 2 alebo viackrát počas roka;
· opakujúce sa hnisavé kožné lézie;
· opakujúce sa typické bakteriálne infekcie dýchacích ciest, vyskytujúce sa v ťažkej forme, s potrebou užívania viacerých cyklov antibiotík (do 2 mesiacov alebo dlhšie).
· oportúnne infekcie (spôsobené Pneumocystic carini), vírusy skupiny herpes, plesne.
perzistujúce vírusové infekcie, častejšie, ako sa očakávalo vzhľadom na vek pacienta:
a) pre predškolské deti - 9-krát a viac,
b) pre deti školského veku - 5-6 krát ročne alebo viac;
c) tínedžeri - 3-4 krát do roka.
· opakujúce sa (opakované) hnačky;
· prítomnosť ataxie a teleangiektázie;
· zväčšené lymfatické uzliny a slezina.
· atopická dermatitída, rozšírený, závažný, neustále recidivujúci priebeh;
· prítomnosť pacientov s PID v rodine;
· prítomnosť v rodinnej anamnéze úmrtia malého dieťaťa s klinickými príznakmi infekčného procesu;
zmeny v krvi, ako napríklad: zníženie počtu krvných doštičiek (krvných buniek, ktoré sa podieľajú na zastavení krvácania) - trombocytopénia, zníženie počtu červených krviniek (krvných buniek, ktoré prenášajú kyslík) - anémia sprevádzaná hemoragickými syndróm (krvácanie z pupočnej rany, meléna, petechie na koži a slizniciach, ekchymóza, hematúria, pretrvávajúce krvácanie z nosa).

Fyzikálne vyšetrenie:
Údaje objektívneho vyšetrenia:
· koža a podkožné tkanivá: poškodenie vlasovej/zubnej štruktúry, ekzém, erytrodermia novorodencov, albinizmus (čiastočný), bledá pokožka, pigmentová inkontinencia, dystrofia nechtov, kondylómy lata/mollusca, vrodená alopécia, vitiligo, petechie (skorý vývoj/chronické), presakovanie, teleangiektázie, nedostatok potenia;
· ústna dutina: gingivostomatitída (závažná), periodontitída, afty (recidivujúce), obrovské vredy v ústach, afty, upchaté zuby, kužeľovité rezáky, hypoplázia skloviny, pretrvávajúce mliečne zuby;
· v oblasti očí: lézie sietnice, teleangiektázie;
· hodnotenie parametrov fyzického vývoja: strata hmotnosti, spomalenie rastu, neprimeraná výška a postava.
Neurologické príznaky:
· ataxia;
· mikrocefália;
· makrocefália.
Palpácia:
· absencia lymfatických uzlín: krčné, axilárne, inguinálne a mandle hltana.
lymfadenopatia (nadmerná);
· asplénia, organomegália (pečeň, slezina).

Laboratórny výskum:
Všeobecná analýza krvi rozšírené, umožňuje identifikovať anémiu, trombocytopéniu, leukopéniu, hypereozinofíliu, granulocytopéniu alebo neutrofíliu, lymfopéniu:
· detekcia Howell-Jollyho teliesok (malé okrúhle fialovočervené inklúzie veľkosti 1 - 2 mikróny, nájdené 1 (menej často 2 - 3) v jednom erytrocyte. Predstavujú zvyšok jadra);
· detekcia obrovských granúl vo fagocytoch alebo absencia granúl;
· identifikácia lymfocytov s bazofilnou cytoplazmou;
Chémia krvi :
celkové bielkoviny a proteínové frakcie- významné zníženie γ-frakcie globulínov na elektroferograme celkového proteínu, čo naznačuje narušenie syntézy imunoglobulínov
· stanovenie hladiny vápnika v krvi, jeho pokles charakterizuje hypofunkciu prištítnych teliesok a je podmienkou vzniku tetánie.
· stanovenie triglyceridov na identifikáciu hyperlipidémie, charakteristickej pre choroby imunitnej regulácie (familiárna hemofagocytárna lymfohistiocytóza);
· stanovenie feritínu na diferenciálnu diagnostiku s hemofagocytárnym syndrómom.
· stanovenie proteínov zápalových reakcií: CRP - nízke hladiny CRP a iných zápalových parametrov sú charakteristické pri infekčnom procese pri PID
· kvantitatívne stanovenie imunoglobulínov A, M, G na identifikáciu poklesu (hypogamaglobulinémia) alebo úplnej absencie (agamaglobulinémia).
· stanovenie imunoglobulínov tried E (Ig E) v krvnom sére za účelom zistenia jeho výrazného zvýšenia.

Imunologický krvný test:
Tabuľka 1 - imunologické a genetické laboratórne parametre na overenie formy PID

Nedostatok protilátok (Imunodeficiencie B buniek)
forma imunodeficiencie	laboratórne parametre	genetické vyšetrenie
Agamaglobulínia s hlbokým nedostatkom alebo úplnou absenciou B buniek	CD19	Gene XLA, μ -ťažký reťazec, ľahký reťazec λ5,Igα, Igp, BLNK, Btk
Bežná variabilná imunitná nedostatočnosť	CD19, CD81, CD40, CD27, CD28-B7, IL-12	Gény ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Hyper-IgM syndrómy so zníženými hladinami IgG, IgA a normálnym počtom B-lymfocytov	CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154)	Gény XHGM, AICDA, UNG
Izolovaný nedostatok podtried IgG	Podtriedy IgG : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Selektívny nedostatok IgA	Selektívne IgA v biologických tekutinách? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Hyper-IgE syndróm	-	STAT3, DOCK8, TYK2

Poznámka: Molekulárny genetický výskum. Vykonáva sa pri podozrení na špecifickú imunodeficienciu. V krvinkách pacienta sa zisťuje prítomnosť/neprítomnosť určitého genetického defektu. Až po zistení takéhoto defektu sa diagnóza primárnej imunodeficiencie považuje za potvrdenú

Inštrumentálne štúdie ( vykonávané podľa indikácií s cieľom identifikovať komplikácie primárnych imunodeficiencií, zdôvodniť protizápalovú liečbu a vyšetrenie odborníkmi):
· RTG hrudníka v dvoch projekciách: na základe výsledkov tohto vyšetrenia môžete identifikovať zväčšené hrudné lymfatické uzliny, odhaliť zápal pľúc alebo absces, vylúčiť nádor, určiť veľkosť týmusová žľaza(aplázia/hypoplázia týmusu).

Odborné konzultácie: Všetky konzultácie s úzkymi odborníkmi sa vykonávajú podľa indikácií, berúc do úvahy komplikácie PID.
· konzultácia s oftalmológom - v prítomnosti hnisavého výtoku z očí na identifikáciu telangiektázie;
· konzultácia s pneumológom – pri chronickom produktívnom kašli, príznakoch sťaženého dýchania, pretrvávajúcich fyzických zmenách na pľúcach (neustále pískanie alebo oslabenie dýchania), hemoptýza.
· konzultácia s otolaryngológom pri výskyte recidivujúceho otitis, recidivujúceho zápalu dutín a identifikácie strata sluchu,
· konzultácia s kardiológom – pri výskyte srdcových arytmií (pretrvávajúca tachykardia, bradyarytmia, arytmia), na objasnenie genézy kĺbovej patológie.
· konzultácia s odborníkom na infekčné choroby – pri dlhotrvajúcej hypertermii, meningeálnych príznakoch.
· konzultácia s gastroenterológom – pri výskyte opakujúcich sa bolestí brucha, dyspepsie, poruchách stolice, pretrvávajúcich hnačkách, gastrointestinálnom krvácaní.
· konzultácia s neurológom – pri výskyte edému, retencii moču, zmenách v testoch moču.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza:
Ak chcete objasniť povahu imunologického poškodenia, pozrite si algoritmus 1.
· s inými typmi imunodeficitných stavov, genetickými defektmi, infekčnými komplikáciami, pozri algoritmus 2.

Tabuľka - 2. Diferenciálna diagnostika primárnej imunodeficiencie.

№	Klinický prejav	Identifikované patogény	Charakteristické rysy	Neimunologická diferenciálna diagnostika	Pravdepodobná diagnóza
1	Znížený prírastok hmotnosti a spomalený rast u malých detí (vrátane neriešiteľnej hnačky, ťažkého ekzému). Len málo z týchto detí má PID, ale oneskorenia v diagnostike a liečbe transplantáciou kmeňových buniek výrazne znižujú prežitie. Imunologické testy by sa mali vykonávať súbežne s identifikáciou iných príčin zníženého prírastku hmotnosti a zakrpatenia	Hlavne vírusy (CMV, EBV, VZV, HSV, adenovírusy, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), plesne (Candida superficial, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveci/carinii), prvoky (toxoplazma, Microsporidium) a intracelulárne baktérie Cryptosporidium, ako sú Mycobacterium spp. a Salmonella.	Neliečiteľná hnačka so špecifickým patogénom alebo bez neho. Zriedkavé infekcie alebo veľmi závažné infekcie, oportúnne infekcie. Ochorenie štepu proti hostiteľovi z materských T-lymfocytov alebo transfúzia neožiarených zložiek krvi. Ťažký ekzém. Citlivosť na svetlo.	Rôzne gastrointestinálne, renálne, kardiopulmonálne, endokrinné, neurologické, metabolické a vrodené príčiny. Zhubné nádory. Chronická otrava olovom. Perinatálne infekcie. Ťažká podvýživa (pozri príslušné usmernenia).	AIDS a SCID
2	Opakujúce sa hnisavé infekcie (vrátane granulomatózneho zápalu, zlého hojenia rán). Poruchy fagocytárnej funkcie sú zriedkavé a zriedkavo bezprostredne ohrozujú život. | Neutropénia je najbežnejšou a ľahko identifikovateľnou chorobou	Hlavne Staphylococcusaureus, niekedy Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum Chromobacterium, druhy Burkholderia. Invazívne plesňové infekcie (rozšírená Candida, Aspergillus, Nocardia)	Infekcie v oblastiach povrchu tela (koža, ústa, sliznice), abscesy vnútorných orgánov (pľúca, pečeň, lymfatické uzliny, črevá) a kostí. Nevysvetliteľný granulomatózny zápal. Zlé hojenie rán. Afty. Granulomatózna kolitída s ťažkým poškodením konečníka. Oneskorené upnutie šnúry (> 4 týždne).	Neutropénia vyvolaná liekmi; aloimunitné, autoimunitné, hematologické zhubné nádory, aplastická anémia. Prechodná neutropénia, po ktorej nasleduje (vírusová) infekcia. Nedostatok vitamínu B12/folátu. Poškodenie kože (ekzém, zápal popálenín).	neutropénia
3	Zriedkavé alebo veľmi závažné infekcie (nevysvetliteľné – periodická horúčka, pozri 6). Zriedkavé príznaky bežných ochorení sú bežnejšie ako zriedkavé ochorenia (napríklad imunodeficiencia). Správanie; imunologické vyšetrenie, testy v ranom štádiu, keďže základná imunodeficiencia môže byť život ohrozujúca	Hlavne intracelulárne baktérie ako Mycobacterium spp. a Salmonella, vírusy (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), huby (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci/carinii) a prvoky (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium).	Príznaky sa môžu objaviť neskôr. Skorý nástup, kombinácia niekoľkých príznakov; nezvyčajná odolnosť voči liečbe; oportúnne infekcie.	Virulentný kmeň patogénu, zhoršenie celkového stavu pacienta, čo vedie k sekundárnej imunodeficiencii (zhubné nádory, podvýživa, chronické ochorenia). Imunosupresívna terapia. HIV.	AIDS a SCID
4	Opakujúce sa infekcie s rovnakým patogénom. Mnohí pacienti nemajú PID, ale opakujúce sa infekcie môžu byť život ohrozujúce. Vyžaduje sa skríning.	Intracelulárne baktérie, ako je Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae, ako je Neisseria meningitidis. Kvasinky, huby ako Candida. Zapuzdrené baktérie, ako sú pneumokoky. Vírusy	Zvyčajne nedochádza k opakovaným infekciám. Žiadna/oneskorená horúčka/zvýšené hladiny CRP: Nedostatok signálov NF-kB (nedostatok IRAK4, NEMO-ID, 1xBα). Sepsa spôsobená zapuzdrenými baktériami: asplénia. Nadmerný počet bradavíc: epidermodysplasia verruciformis, syndróm WHIM, DOCK8. Herpes vírus: nedostatok NK buniek. X-viazaný lymfoproliferatívny syndróm	Zvyšujúca sa expozícia, náhoda. Nesprávna liečba prvej infekcie. Anatomické chyby (napríklad fistula). Kolonizácia. Latentné infekcie pôsobiace ako rezerva (napríklad endokarditída, absces). Asplenia.	Intracelulárne baktérie: vylúčiť (interakcia medzi T-lymfocytmi a makrofágmi na produkciu cytokínov, autoprotilátok proti IFN-γ). Neisseria: vylúčiť (nedostatok komplimentov, niekedy nedostatok protilátok). Kvasinky, plesne: vylúčiť (nedostatok T-lymfocytov, CMC, MPO). Enkapsulované baktérie: vylúčiť (nedostatok protilátok, deficit IRAK4, deficit komplementu). Vírusy: AIDS SCID
5	Autoimunitné alebo chronické zápalové ochorenia; lymfoproliferácia. Vo väčšine prípadov nie sú autoimunitné ochorenia, chronické zápalové ochorenia a lymfoproliferácia spojené s opakujúcimi sa infekciami. Ak sa vyskytne kombinácia ochorení, ak sa ochorenie vyskytuje atypicky alebo v nezvyčajnom veku, je najpravdepodobnejšia prítomnosť imunodeficiencie.	Kombináciu klinických prejavov nájdete tu. Autozápalové poruchy nepredstavujú závažný infekčný problém.	Rôzne kombinácie klinických stavov, vrátane autoimunitných ochorení, reumatických testov, lymfoproliferácie. Identifikovať podľa klinické príznaky. Atypický HUS. Nevysvetliteľná hemolýza.	(Pozri súvisiace príručky).	Možné akékoľvek PID

Obrázok 2

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
· dosiahnutie normalizácie indikátorov imunitného stavu a hladín imunoglobulínov;
· prevencia infekčných komplikácií;
· včasná detekcia a liečba infekčných prejavov.

Taktika liečby:
· celoživotná substitučná liečba (intravenózne alebo subkutánne podávanie imunoglobulínov). Intravenózny imunoglobulín G sa má začať čo najskôr. Subkutánne imunoglobulíny sa podávajú týždenne ako alternatíva k intravenóznemu podávaniu;
· liečba infekčných komplikácií – podľa Protokolov pre liečbu príslušných nozológií. Profylaktická antibiotická liečba sa používa pri nedostatočnej odpovedi na optimálnu imunoglobulínovú substitučnú liečbu;
· liečba autoimunitných a nádorových patológií ako komplikácií PID – pomocou protokolov vhodných pre ochorenie;
· transplantácia krvotvorných buniek pri hyperimunoglobulinémii „M“.

Medikamentózna liečba

Tabuľka - 2. Medikamentózna terapia pre rôzne formy PID

№	Názov skupiny liekov	Formulár na uvoľnenie Dávka, frekvencia
1	normálny ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie (IVIG) (s obsahom IgG najmenej 95 %)	saturačná terapia 1,2 – 1,5 g/kg telesnej hmotnosti za mesiac, intravenózne, 4 – 5 injekcií každých 5 – 7 dní, kým sa nedosiahnu normálne vekovo špecifické koncentrácie IgG v sére; ďalej štandardná dávka imunoglobulínov na udržiavaciu liečbu je 0,4 g/kg raz intravenózne každé 3-4 týždne. Udržiavacia dávka sa používa doživotne
2	normálny ľudský imunoglobulín na subkutánne podanie	aplikovaný v priemernej dávke 0,1 g/kg raz týždenne subkutánne
3	kortikosteroidnej terapie prednizolón	používa sa pri granulomatóznych ochoreniach 1 - 2 mg/kg. Dĺžka liečby je 6 týždňov. V prípade autoimunitných komplikácií, predovšetkým hemocytopénie, je prednizolón indikovaný v dávke 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti až do dosiahnutia hematologickej remisie, po ktorej nasleduje postupné znižovanie dávky na minimálna podpora.

Iné typy liečby: Nie
Chirurgia
Chirurgická intervencia poskytovaná na úrovni nemocnice: Vykonáva sa v dôsledku komplikácií PID (lymfadenitída, abscesy pečene, obličiek, kože, paraproktitída).

Ďalšie riadenie:
· u pacientov s hypogamaglobulinémiou nešpecifická substitučná liečba normálnymi ľudskými imunoglobulínovými prípravkami na intravenózne podanie - mesačne, v dávke 0,4 - 0,5 g/kg - mesačne;
· u pacientov s hypogamaglobulinémiou kontrola hladín IgG pred každým profylaktickým podaním imunoglobulínov;
· u detí s chronickými ložiskami infekcie by sa raz za 6 mesiacov mali vykonávať mikrobiologické (bakteriologické kultivácie so stanovením citlivosti na antibiotiká) ložísk zápalu. Pri hodnotení výsledkov kultúr by sa nemalo zabúdať, že oportúnna flóra je patogénna aj pre deti s primárnymi imunodeficienciami a spôsobuje rozvoj závažného infekčného procesu;
· na zmiernenie bakteriálnych infekcií a liečbu komplikácií akejkoľvek lokalizácie sa antibakteriálna terapia uskutočňuje 2 - 4 týždne podľa všeobecne uznávaných zásad. Empirické predpisovanie antibiotík zahŕňa predpisovanie antibiotík veľký rozsah.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· normalizácia imunologických parametrov;
· zníženie závažnosti symptómov/ich eliminácia počas exacerbácie infekčnej patológie;
· prevencia exacerbácií;
· zníženie potreby užívania liekov;
· zníženie rizika vzniku vedľajších účinkov liečby.

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením druhu hospitalizácie: Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· počiatočná diagnóza v prítomnosti symptómov charakteristických pre PID;
· vykonávanie substitučnej liečby intravenóznymi imunoglobulínmi, ak nie sú prítomné;
· exacerbácia recidivujúcich purulentno-zápalových ochorení bronchopulmonálneho systému, kože, orgánov ORL;
· autoimunitné komplikácie alebo rozvoj rakoviny v dôsledku PID.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· život ohrozujúce stavy, ktoré si vyžadujú neodkladnú lekársku starostlivosť: hemoragický syndróm, kardiovaskulárne, respiračné zlyhanie, malígna horúčka.

Prevencia

Preventívne opatrenia:
· diéta, pri absencii malabsorpčného syndrómu sa diéta nevyžaduje. Strava musí uspokojovať potrebu bielkovín, vitamínov a mikroelementov a musí mať dostatočný obsah kalórií na zabezpečenie normálneho rastu a vývoja. Nedostatočná výživa pri imunodeficiencii môže viesť k ďalšiemu potlačeniu imunitného systému.
· u detí s recidivujúcimi a chronickými zápalmi stredného ucha sa pravidelne vykonávajú sluchové testy na včasné zistenie a liečbu straty sluchu.
· Zabráňte kontaktu so slnečným žiarením.
· sledovanie stavu infekcie. Sanitácia chronických ložísk infekcie pomocou antibakteriálnej terapie, antifungálnych a antivírusových liekov.
· pred chirurgickými alebo stomatologickými zákrokmi je povinné predpísať antibiotiká na prevenciu infekčných komplikácií.
· Vakcinačná profylaxia nezahŕňa očkovanie živými vakcínami (BCG, očkovanie proti osýpkam, ružienke, mumpsu, orálnej detskej obrne, ovčím kiahňam, rotavírusovej infekcii).
· odmietanie kontaktov s ľuďmi, ktorí sú prechladnutí, vyhýbanie sa prítomnosti na preplnených miestach

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHR Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2015
   1. Zoznam použitej literatúry: 1). Kondratenko I.V., Bologov A.A. Primárne imunodeficiencie. M.: Medpraktika-M, 2005. 2). Alergológia a imunológia. Národné vedenie (šéfredaktori akademika RAS a RAMS Khaitov R.M., prof. Ilyina N.I. 397 s.). 1) Imunológia detstva (editovali Prof. A.Yu. Shcherbina a Prof. E.D. Pashanov) - M.: ID MEDPRACTIKA-M, 2006, 432 s. 2) Drannik G.N. Klinická imunológia a alergológia. – K.: Polygraph Plus LLC, 2006.- 482 s. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Stavy primárnej imunodeficiencie: problematika diagnostiky a liečby // Problematika hematológie, onkológie a imunopatológie v pediatrii. - 2010. - T. 9, č. 2. - S. 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Imunitná nedostatočnosť: klinické a laboratórne hodnotenie imunity u detí // Imunológia. - 2005. - T. 26, č. 1. - S. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Poruchy imunity T-buniek u pacientov s bežnou variabilnou imunitnou nedostatočnosťou. Pediatria 2001;4:18-22. 6) Sidorenko I.V. Leshkevich I.A., Kondratenko I.V., Gomez L.A., Reznik I.B. "Diagnostika a liečba primárnych imunodeficiencií." Metodické odporúčania pre lekárov Moskovského vládneho zdravotníckeho výboru. M., 2000. 7) Khaitov R.M. Fyziológia imunitného systému. M., 2001, 223 s. 8. A. S. Yurasova, O. E. Pashchenko, I. V. Sidorenko, I. V. Kondratenko Neinfekčné prejavy primárnych imunodeficiencií. V knihe. Pokroky v klinickej imunológii a alergológii, 2002;3:59-79. 8) Efektívna farmakoterapia 2012 č. 1 s. 46 – 54. 9) Rich Robert R. a kol. Klinická imunológia. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Primárne imunodeficitné choroby: aktualizácia od International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, H.Dnoyama J. M. Puck, C. Roifman, R. Seger, J. Wedgwood; Medzinárodná únia imunologických spoločností Výbor pre klasifikáciu primárnych imunodeficiencií // J. Allergy Clin. Immunol. – 2007. – Zv. 120, č. 4. – S. 776-794.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - kandidátka lekárskych vied, doktorka najvyššej kvalifikačnej kategórie, vedúca oddelenia. komplexná somatická patológia a rehabilitácia Republikánskej štátnej nemocnice vo Vedeckej a klinickej nemocnici "NCP a DH".
2) Isabekova Alma Aytakhanova - kandidátka lekárskych vied, doktorka najvyššej kvalifikačnej kategórie, odbor detská neurológia s kurzom lekárskej genetiky KazMUNO, docent.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - kandidátka lekárskych vied, doktorka najvyššej kvalifikačnej kategórie, vedúca oddelenia hematológie Výskumného centra a Domu medicíny.
4) Bulegenová Minira Guseinovna - doktorka lekárskych vied, prednost. laboratórium NCP a DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - kandidát lekárskych vied na Astana Medical University JSC, docent Katedry všeobecnej farmakológie, klinický farmakológ.

Zverejnenie žiadneho konfliktu záujmov: Nie

Recenzenti:
Kovzel Elena Fedorovna - doktorka lekárskych vied, primárka oddelenia alergológie, pneumológie a ojedinelých chorôb, alergologička, imunologička najvyššej kvalifikačnej kategórie Republikového diagnostického centra JSC.

Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: Preskúmanie protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Voľba lieky a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilných aplikácií„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Prepis

1 Medical Immunology 2005, T. 7, 5-6, pp, Petrohrad RO RAAKI Prednášky PRIMÁRNE IMUNODEFICIENCE Kondratenko I.V. Ruská detská klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva, Rusko Stavy primárnej imunodeficiencie (IDS) sú geneticky podmienené choroby spôsobené porušením komplexnej kaskády reakcií potrebných na elimináciu cudzích látok z tela a rozvoj. adekvátnych zápalových reakcií. Ich typickými prejavmi sú ťažké bakteriálne, vírusové a mykotické infekcie, autoimunitné ochorenia a zvýšený sklon k vzniku zhubných nádorov. V súčasnosti je popísaných viac ako 80 foriem primárneho IDS. Výskyt primárnych imunodeficiencií sa pohybuje od 1:1000 do 1: v závislosti od formy. K dnešnému dňu sú známe genetické defekty vo viac ako 25 formách primárneho IDS (tabuľka 1). Na základe v súčasnosti dostupných informácií o mechanizmoch vzniku primárnych imunodeficiencií možno tieto ochorenia rozdeliť do štyroch hlavných skupín: 1 - prevažne humorálne alebo B-bunkové; 2 - kombinované - pri všetkých imunodeficienciách T-buniek trpí funkcia B-buniek v dôsledku dysregulácie; 3 - defekty pri fagocytóze; 4 - chyby doplnku. Imunodeficiencie, pri ktorých je výrazne narušená tvorba protilátok, sú najčastejšie a tvoria asi 50 % z celkového počtu, kombinované imunodeficiencie tvoria približne 30 %, defekty fagocytózy 18 % a defekty komplementu 2 %. Charakteristickými klinickými prejavmi väčšiny imunodeficiencií sú infekcie, autoimunitné poruchy a neinfekčné prejavy (tab. 2, tab. 3). Prednáška poskytuje stručný prehľad hlavných foriem primárnych imunodeficiencií, diagnostických kritérií, klinických prejavov a princípov liečby. Korešpondenčná adresa: Irina Vadimovna Kondratenko, Moskva, Leninsky Prospect, 117, RDKB. Tel.: (095), Hlavné formy primárnych imunodeficiencií, ich charakteristika, vyšetrovacie metódy a princípy terapie Prechodná infantilná hypoimunoglobulinémia Materský IgG sa prenáša na plod počas tehotenstva. Hladiny IgG v sére u predčasne narodených detí sú rovnaké alebo dokonca mierne vyššie ako hladiny u matky. Materský IgG po pôrode zmizne s polčasom dní, čím sa spustí produkcia vlastných imunoglobulínov. Čas nástupu a rýchlosť tvorby vlastných protilátok sa výrazne líšia. Nástup tvorby protilátok môže byť oneskorený až o 36 mesiacov, ale potom sa normalizuje, čo sa prejavuje zvýšením koncentrácie IgG. Pri absencii iných defektov sa stav sám upraví a nevyžaduje liečbu. Neexistuje žiadna liečba prechodnej infantilnej hypogamaglobulinémie. Výnimkou sú pacienti so zvýšenou náchylnosťou na bakteriálne infekcie. V týchto prípadoch je možná substitučná liečba intravenóznym imunoglobulínom. Selektívny deficit imunoglobulínu A (CHIgA) Pozoruje sa významný pokles sérového IgA s frekvenciou 1 zo 700. Defekt je pravdepodobne výsledkom nedostatočného zrenia lymfocytov produkujúcich IgA. Kritériom diagnózy je zníženie hladín imunoglobulínu A v sére pod 7 mg/dl u detí starších ako 4 roky. Klinické dôsledky. Najtypickejšie ochorenia pre CHIgA sú alergické, autoimunitné a infekčné vo forme infekcií orgánov ORL a bronchopulmonálneho traktu. Alergické a autoimunitné syndrómy sa vyskytujú bez akýchkoľvek znakov, ktoré ich odlišujú od podobných stavov u jedincov s normálnym krvným obrazom.

3 2005, T. 7, 5-6 Tabuľka primárnych imunodeficiencií. 3. NEINFEKTNÉ PREJAVY PRIMÁRNYCH IMUNODEFICIENTOV Prejavy Hypoplázia lymfatického tkaniva Imunodeficiencie Agamaglobulinémia, ťažká kombinovaná imunodeficiencia (bežná variabilná imunitná nedostatočnosť, Nijmegen syndróm)* Hyperplázia lymfoidného tkaniva Autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm, syndróm variabilnej imunity, hyper IgmeM )* Leukopénia, lymfopénia Neutropénia Trombocytopénia Hemolytická anémia Artritída Glomerulonefritída, myozitída, skleredém, autoimunitná hepatitída, UC, Crohnova choroba atď. autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm (Wiskott-Aldrichov syndróm)* Wiskott-Aldrichov syndróm, bežná variabilná imunitná nedostatočnosť, hyper IgM syndróm, Nijmegen syndróm, autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm Všeobecná variabilná imunitná nedostatočnosť, hyper IgM syndróm, Nijmegen syndróm, autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm Agamaglobulinémia, bežná variabilná imunita deficit, hyper IgM syndróm, Nijmegen syndróm, autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm, Wiskott-Aldrichov syndróm Agamaglobulinémia, bežná variabilná imunitná nedostatočnosť, hyper IgM syndróm, Nijmegen syndróm, autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm, Wiskott-Aldrichov syndróm Liečba. Neexistuje žiadna špecifická liečba selektívneho deficitu IgA. Liečba alergií a autoimunitné ochorenia u pacientov s CHIgA sa nelíši od pacientov bez tejto imunodeficiencie. Imunoglobulínové prípravky obsahujúce aj malé množstvá IgA sú pre pacientov kontraindikované. Imunodeficiencie s významnou poruchou tvorby protilátok Agamaglobulinémia s deficitom B-buniek Typickým príkladom deficitu protilátok je gamaglobulinémia s deficitom B-buniek (AGG). Existujú dve formy AGG – X-viazaná (Brutonova choroba) a autozomálne recesívna. Molekulárny defekt. X-viazaná forma sa vyvíja v dôsledku defektu v géne B-bunkovej tyrozínkinázy (btk) a autozomálne recesívne formy sa vyvíjajú v dôsledku mutácií v molekulách predbunkového receptora (μ-ťažký reťazec, λ5, VpreB, Iga), BLNK a LRRC8. Vyššie uvedené mutácie vedú k oneskoreniu dozrievania B buniek na úrovni pre-B lymfocytov. Kritériom diagnózy je zníženie koncentrácie IgG v sére o menej ako 200 mg% pri absencii IgA a IgM a cirkulujúcich B-buniek (CD19+) o menej ako 2%. Klinické prejavy: opakované bakteriálne infekcie dýchacích ciest (bronchitída, pneumónia, sinusitída, hnisavý zápal stredného ucha), gastrointestinálneho traktu (enterokolitída), zriedkavejšie aj kože. Pacienti sú vysoko citliví na enterovírusy, ktoré u nich môžu spôsobiť ťažkú ​​meningoencefalitídu. Povaha syndrómov podobných sklerodermii a dermatomyozitíde nie je dobre pochopená, s najväčšou pravdepodobnosťou majú enterovírusovú etiológiu. Charakteristická je hypoplázia lymfatických uzlín a mandlí, časté sú poruchy krvotvorby vo forme agranulocytózy a autoimunitné poruchy vo forme reumatoidnej artritídy. Bežná variabilná imunitná nedostatočnosť Termín Common Variable Immunodeficiency (CVID) sa používa na označenie skupiny nediferencovaných syndrómov. Všetky sú charakterizované poruchou syntézy protilátok. Prevalencia CVID kolíše od 1: do 1: Odborníci WHO klasifikujú CVID ako skupinu imunodeficiencií s prevažujúcim narušením genézy protilátok, bolo však identifikovaných veľa zmien z hľadiska počtu, pomeru hlavných subpopulácií a funkcií. T-lymfocytov. Zníženie produkcie imunoglobulínov je teda spojené s porušením regulácie ich syntézy T-buniek, to znamená, že CVID je kombinovaná imunodeficiencia. Kritériá diagnózy. Výrazný pokles (viac ako 2 SD od mediánu) troch, menej často dvoch hlavných izo- 469

4 Kondratenko I.V. typy imunoglobulínov (IgA, IgG, IgM), celková koncentrácia nižšia ako 300 mg/dl, absencia izohemaglutinínov a/alebo slabá odpoveď na vakcíny. U väčšiny pacientov je počet cirkulujúcich B buniek (CD19+) normálny. Nástup imunodeficiencie je zvyčajne po 2 rokoch. Iné dobre známe príčiny agamaglobulinémie sa majú vylúčiť. Klinické prejavy. Tak ako pri všetkých primárnych imunodeficienciách s poškodením humorálnej imunity, aj u pacientov s CVID sú hlavnými klinickými príznakmi opakované infekcie dýchacieho a gastrointestinálneho traktu. Podobne ako pri agamaglobulinémii sa u niektorých pacientov vyskytujú enterovírusové infekcie s rozvojom meningoencefalitídy a inými prejavmi, vrátane syndrómov podobných sklerodermo- a dermatomyozitíde. Pacienti s CVID sú vysoko náchylní na gastrointestinálne ochorenia, často sekundárne k chronickej infekcii Giardia lamblia. Medzi pacientmi s CVID je výskyt lymforetikulárnych a gastrointestinálnych malignít nezvyčajne vysoký. Pri vyšetrení sa často zistí lymfoproliferácia. Na rozdiel od X-viazanej agamaglobulinémie má jedna tretina pacientov s CVID splenomegáliu a/alebo difúznu lymfadenopatiu. Pozorujú sa nekazeózne granulómy, pripomínajúce tie, ktoré sa nachádzajú pri sarkoidóze, a významná nemalígna lymfoproliferácia. Malabsorpcia s úbytkom hmotnosti, hnačka a súvisiace zmeny ako hypoalbuminémia, nedostatok vitamínov a ďalšie symptómy sú podobné sprue. Bezlepková diéta nemusí byť účinná. Chronické zápalové ochorenia čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba) sa vyskytujú so zvýšenou frekvenciou. Pacienti s CVID sú náchylní na rôzne autoimunitné poruchy, ako je hemocytopénia (perniciózna anémia, hemolytická anémia, trombocytopénia, neutropénia) a artritída. Hyper-IgM syndróm Syndróm predstavuje skupinu odlišných ochorení s podobnými klinickými (a fenotypovými) prejavmi. V 70 % prípadov je ochorenie dedičné X-viazané, vo zvyšku je autozomálne recesívne. Lekárska imunológia Molekulárne defekty. Genetický defekt zistený v X-viazanej forme syndrómu Hyper IgM 1 (HIGM1) je prítomnosť mutácie v géne CD40 ligandu, ktorý je exprimovaný na aktivovaných T lymfocytoch. Interakcia ligandu CD40 na T bunkách a receptora CD40 na B lymfocytoch je nevyhnutná na prepnutie syntézy izotypov imunoglobulínov. Ďalšia forma syndrómu hyper IgM viazaná na pohlavie sa vyskytuje v dôsledku mutácie a nedostatku modulátora jadrového faktora κ (NEMO). Boli identifikované tri genetické defekty, ktoré vedú k rozvoju autozomálne recesívnych foriem ochorenia – deficit aktiváciou indukovanej cytidíndeaminázy – HIGM2 a deficit molekuly CD40 – HIGM3, deficit N-uracil glykozylázy. Kritériá diagnózy. Hlavným kritériom pre diagnózu syndrómu hyper IgM je prudký pokles koncentrácií IgG a IgA v sére pri normálnych alebo vysokých hladinách IgM. Počet cirkulujúcich B buniek (CD19+) je normálny. Klinické prejavy Hyper-IgM syndróm je charakterizovaný opakovanými infekciami, autoimunitnými poruchami, vysokým výskytom nádorových komplikácií a hematologických porúch. Na prvom mieste sú lézie dýchacieho traktu, reprezentované sínusitídou, bronchitídou a zápalom pľúc. Pretože pri tejto forme imunodeficiencie je výrazne ovplyvnená eliminácia intracelulárnych patogénov, závažné lézie v pľúcach sú spôsobené Pneumocyctis carini a v gastrointestinálnom trakte - kryptosporídiom. Vážny problém s hyper-igm syndrómom predstavujú gastroenterologické poruchy. Kryptosporidióza je jednou z príčin neadekvátnej zápalovej odpovede s rozvojom ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu a sklerotizujúcej cholangitídy. Pacienti so syndrómom hyper-igm, ako aj s inými formami agamaglobulinémie, sú vysoko citliví na enterovírusovú encefalitídu. Všetci pacienti s HIGM1 majú určité hematologické poruchy (hemolytická anémia, neutropénia, trombocytopénia) a autoimunitné poruchy, ako je séronegatívna artritída, glomerulonefritída. Lymfoidné tkanivo je charakterizované normálnou veľkosťou alebo hyperpláziou lymfatických uzlín a mandlí a často sa zistí hepatosplenomegália. Nijmegenský syndróm Nijmegenský syndróm je charakterizovaný prítomnosťou mikrocefálie u pacientov, charakteristické znaky tváre a imunodeficiencie. Molekulárny defekt pozostáva z mutácie génu NBS1, ktorý kóduje proteín nibrín. Nibrín sa podieľa na oprave zlomov dvojvláknovej DNA. Nedostatok nibrínu vedie k objaveniu sa chromozomálnych aberácií a rozvoju kombinovanej imunodeficiencie, charakterizovanej poruchou funkcie T-buniek a zníženou syntézou imunoglobulínov. Sérové ​​koncentrácie 470

5 2005, T. 7, 5-6 imunoglobulínov u pacientov s Nijmegenovým syndrómom sa pohybuje od subnormálnych hodnôt až po agamaglobulinémiu. Produkcia špecifických protilátok je narušená. Klinické prejavy. Väčšina pacientov má rôzne infekčné komplikácie podobné tým s CVID a syndrómom hyperigmy. Zhubné novotvary sa vyskytujú s veľmi vysokou frekvenciou. Primárne imunodeficiencie Liečba imunodeficiencií s výrazným narušením tvorby protilátok Liečba všetkých foriem agamaglobulinémie je založená na substitučnej liečbe imunoglobulínovými preparátmi na intravenózne podanie v kombinácii s antibakteriálnou terapiou. Substitučná liečba intravenóznymi imunoglobulínovými prípravkami začína od okamihu diagnózy a vykonáva sa raz za 3-4 týždne po celý život. Na začiatku liečby alebo počas exacerbácie infekcií sa vykonáva saturačná terapia - 1-1,5 g/kg telesnej hmotnosti pacienta za mesiac, udržiavacia dávka je 0,3-0,5 g/kg raz za 3-4 týždne. Cieľom substitučnej liečby je dosiahnuť predtransfúznu hladinu IgG v krvnom sére pacienta > 500 mg/dl. Na prevenciu bakteriálnych infekcií je predpísaná kontinuálna liečba trimetoprim sulfometoxazolom v dávke špecifickej pre daný vek alebo kombinácia trimetoprim-sulfometoxazolu s ciprofloxacínom alebo klaritromycínom, čo môže významne znížiť frekvenciu a závažnosť relapsov. Pri dlhodobej liečbe antibiotikami je to mimoriadne zriedkavé vedľajšie účinky, ktoré zmiznú pri zmene lieku. V prípade exacerbácií bakteriálnej infekcie sa vykonáva parenterálna antibakteriálna liečba širokospektrálnymi antibiotikami; na liečbu giardiázy - metronidazol. Antivírusové a antimykotiká sa používajú pri CVID a hyper IgM syndróme, Nijmegenovom syndróme nepretržite alebo intermitentne, v závislosti od závažnosti príslušných infekcií. Na liečbu hemocytopénie sa používajú glukokortikoidy, pri ich neúčinnosti je možná splenektómia, indikované je použitie rastových faktorov (Neupogen, granocyt). V prípade rozvoja enterovírusovej encefalitídy sú indikované 3-4 cykly vysokodávkovej terapie intravenóznym imunoglobulínom: 2 g / kg telesnej hmotnosti pacienta počas 2-3 dní. Kurzy vysokodávkovej terapie sa vykonávajú raz za 5-7 dní počas 1-2 mesiacov. Očkovanie pacientov s poruchou tvorby protilátok je neúčinné. Živá vakcína proti detskej obrne je kontraindikovaná z dôvodu vysokej citlivosti pacientov na enterovírusy. V prípade kontaktu s pacientmi s akútne nákazlivými infekčnými ochoreniami je indikované dodatočné núdzové podanie intravenózneho imunoglobulínu. Vzhľadom na nepriaznivú prognózu ochorenia pri X-linked hyper IgM syndróme je indikovaná transplantácia kostnej drene od HLA-identického darcu. Wiskott-Aldrichov syndróm Wiskott-Aldrochov syndróm WAS je X-viazané dedičné ochorenie charakterizované kombinovanou imunodeficienciou spojenou s trombocytopéniou a ekzémom. Molekulárny defekt. WAS sa vyvíja v dôsledku mutácie v géne WASP, ktorý kóduje proteín WASP, ktorý sa podieľa na polymerizácii aktínu a tvorbe cytoskeletu. Neprítomnosť proteínu WASP v lymfocytoch a krvných doštičkách pacientov vedie k rozvoju trombocytopénie, zhoršenej funkcii T-buniek a regulácii syntézy protilátok. Kritériá diagnózy: trombocytopénia v kombinácii s ekzémom u dojčiat mužského pohlavia, znížená veľkosť krvných doštičiek, rodinná anamnéza. Imunologické zmeny vo WAS sú reprezentované lymfopéniou, najmä vplyvom T-lymfocytov: pokles funkčnej aktivity T-buniek, pôvodne normálna hladina sérových imunoglobulínov potom progresívne klesá (primárne vplyvom IgM), je narušená tvorba protilátok najmä na polysacharidové antigény. Klinické prejavy vo forme hemoragický syndróm(často veľmi závažné), ekzémy a opakované, zvyčajne nezvyčajné (ťažké herpetické infekcie, pneumónia spôsobená Pneumocystis) a ťažko liečiteľné bakteriálne infekcie, ktoré začínajú v dojčenskom veku alebo v ranom detstve. Okrem infekčných prejavov je možný rozvoj autoimunitných porúch vo forme glomerulonefritídy a imunitnej neutropénie. Pacienti s WAS majú zvýšené riziko vzniku malignít. Liečba. Jediným liekom pre pacientov s WAS je transplantácia kostnej drene (BMT) od HLA-identického darcu. Ak TCM nie je možná, je indikovaná splenektómia, pretože to vedie k významnému zníženiu hemoragického syndrómu. Po splenektómii je potrebná kontinuálna liečba antipneumokokovými antibiotikami (penicilínové antibiotiká, napr. bi-471

6 Kondratenko I.V. cilín). Pacienti s WAS vyžadujú pravidelnú intravenóznu substitučnú liečbu imunoglobulínmi, kontinuálnu profylaktickú antibakteriálnu (trimetoprim-sulfametoxazol), antivírusovú (udržiavací acyklovir) a antimykotickú (flukonazol alebo itrakonazol) liečbu. Na liečbu akútnych infekcií sa vykonáva vhodná intenzívna antimikrobiálna terapia a dodatočné podávanie imunoglobulínu. Na liečbu autoimunitných porúch sa používajú glukokortikoidy, azatioprín, cyklosporín A. Nevyhnutná je symptomatická liečba ekzémov a iných alergických ochorení. Transfúzie krvných doštičiek sa vykonávajú len na zmiernenie závažného krvácania, keď sú iné metódy terapie neúčinné. Je možné očkovanie inaktivovanými vakcínami a toxoidmi. Lekárska imunológia Ataxia-Telangiektázia Ataxia-Telangiektázia (A-T) - Louis-Barov syndróm, je syndróm s autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti, charakterizovaný progresívnou cerebelárnou ataxiou, výskytom malých teleangiektázií, najmä na bulbárnych spojovkách, a kombinovanou imunodeficienciou vedúcou na závažné bakteriálne infekcie dýchacích ciest a zvýšený výskyt malígnych novotvarov. Molekulárny defekt: mutácie v géne ATM, ktorý kóduje proteín podieľajúci sa na oprave zlomov dvojvláknovej DNA a regulácii bunkového cyklu. Kritériá diagnózy. Kombinácia cerebelárnej ataxie s konjunktiválnymi teleangiektáziami a zvýšenými hladinami alfa-fetoproteínu. Charakteristickými imunologickými zmenami u pacientov s A-T sú poruchy bunkovej imunity v podobe poklesu počtu T-lymfocytov, inverzie pomeru CD4 + /CD8 + a funkčnej aktivity T-buniek. Z hľadiska sérových koncentrácií imunoglobulínov sú najcharakteristickejšími zmenami pokles alebo absencia IgA, IgG2, IgG4 a IgE, menej často sa zisťujú koncentrácie imunoglobulínov blízke normálu alebo disimunoglobulinémia vo forme prudkého poklesu IgA, IgG, IgE a významné zvýšenie IgM. Charakteristickou poruchou je tvorba protilátok v reakcii na polysacharidové a proteínové antigény. Klinické prejavy sa môžu medzi pacientmi výrazne líšiť. Progresívne cerebelárna ataxia a teleangiektázia (ako je možné vidieť z diagnostických kritérií) je prítomná u každého. Tendencia k infekciám sa pohybuje od veľmi výraznej (ako pri syndróme CVID a hyper IgM) až po veľmi miernu. Výskyt malígnych novotvarov je veľmi vysoký. Liečba. Metódy liečby A-T neboli doteraz vyvinuté. Pacienti vyžadujú paliatívnu liečbu neurologických porúch. V prípade zistenia závažných imunologických zmien a/alebo chronických alebo recidivujúcich bakteriálnych infekcií je indikovaná antibakteriálna liečba (trvanie je určené závažnosťou imunodeficiencie a infekcie), substitučná liečba intravenóznym imunoglobulínom, v prípade potreby aj antimykotická a antivírusová liečba. Ťažká kombinovaná imunodeficiencia Ťažká kombinovaná imunodeficiencia je pomerne častá medzi všetkými formami imunodeficiencie a podľa registrov európskych krajín, kde je ich včasná diagnostika dobre rozvinutá, tvoria až 40 % z celkového počtu primárnych imunodeficiencií. Existuje niekoľko foriem závažnej kombinovanej imunodeficiencie (Severe Combined Immunodeficiency – SCID), ktoré majú rôzny genetický pôvod (tabuľka 1). Diagnostické kritériá sa pre rôzne formy trochu líšia, ale spoločné črty väčšiny z nich sú: hypoplázia lymfoidného tkaniva, lymfopénia, znížené CD3+ lymfocyty, znížené koncentrácie sérových imunoglobulínov, skorý nástup ťažkých infekcií. Klinické prejavy. Pacienti so SCID sa vyznačujú skorým nástupom, v prvých týždňoch a mesiacoch života, klinickými prejavmi ochorenia vo forme pretrvávajúcich hnačiek, bakteriálnych a plesňových infekcií kože a slizníc, progresívneho poškodenia dýchacích ciest, Pneumocystická pneumónia, vírusové infekcie a hypoplázia lymfatického tkaniva. Typický je rozvoj BCGitídy po očkovaní. Na pozadí závažných infekcií sa vyvíja oneskorenie vo fyzickom a motorickom vývoji. Liečba. Jedinou liečbou SCID je BMT. Substitučná liečba intravenóznymi imunoglobulínmi, intenzívna antibakteriálna, antimykotická a antivírusová liečba sa vykonáva u detí so SCID trpiacich infekciami v období prípravy na BMT a hľadania darcu. Po stanovení diagnózy SCID sú deti umiestnené do špecializovaných gnotobiologických boxov. Autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm Autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm ALPS je založený na primárnych defektoch apoptózy 472

8 Kondratenko I.V. schopnosť chorých leukocytov vytvárať molekuly selektínu. Klinicky je choroba podobná LAD 1 a je spojená s mentálnou retardáciou. Kritériá diagnózy. Znížená expresia adhéznych molekúl na lymfocytoch, monocytoch, granulocytoch. Klinické prejavy. Pacienti s poruchou pohyblivosti, adhézie a adhézie leukocytov sú náchylní na rozvoj bakteriálnych infekcií kože a podkožia, lymfatických uzlín, dýchacích ciest a slizničnej kandidózy. Lekárska imunológia Syndróm hyperimunoglobulinémie E Molekulárna povaha syndrómu hyperimunoglobulinémie E (Hyper IgE syndróm HIES) ešte nebola študovaná. Opis tohto ochorenia sme zaradili do skupiny „defektov fagocytózy“, keďže u pacientov so syndrómom hyper IgE sa zisťujú poruchy chemotaxie neutrofilov, čo do značnej miery určuje závažnosť život ohrozujúcich infekcií. Kritériá diagnostiky a klinické prejavy: HIES je charakterizovaný recidivujúcimi (zvyčajne stafylokokovými) abscesmi, ktoré sú často „studené“, podkožného tkaniva, pľúc (vedúce k vzniku pneumokély), abnormalitami kostry, hrubými črtami tváre (hypertelorizmus, široký nosový mostík) atypická dermatitída, zvýšená náchylnosť na zlomeniny kostí, eozinofília a veľmi vysoké hladiny IgE v sére. Imunologický mechanizmus ochorenia nie je jasný. Spôsob dedičnosti je pravdepodobne autozomálny kodominantný. Liečba pacientov s defektmi fagocytózy Taktika liečby u pacientov so syndrómom CGD, LAD a HIES je rovnaká a závisí od fázy ochorenia. Pacienti by mali neustále dostávať trimetoprim-sulfometoxazol a v závažnejších prípadoch kombináciu trimetoprim-sulfometoxazolu s fluorochinolónmi a antimykotikami. Pacientom s CGD sa predpisuje itrakonazol, ktorého užívanie výrazne znižuje výskyt aspergilózy. V období klinicky významných infekčných komplikácií je hlavným prostriedkom terapie agresívna parenterálna terapia. 4. CHYBY KOMPlementov Nedostatok chromotypu Lokalizácia Klinické príznaky SLE-like syndróm, reumatoidné ochorenia, C1q AR 1 infekcie C1r AR 12 SLE-like syndróm, reumatoidné ochorenia, infekcie C4 AR 6 SLE-like syndróm, reumatoidné ochorenia, C2 infekcie AR 6 SLE-like syndróm, vaskulitída, polymyozitída C3 AR 19 Opakované hnisavé infekcie C5 AR 9 Nesériové infekcie, SLE C6 AR 5 Nesériové infekcie, SLE C7 AR 5 Nesériové infekcie, SLE, vaskulitída C8α AR 1 Nesériové infekcie, SLE C8β AR 1 Nesériové infekcie, SLE C9 AR 5 Nesériové infekcie C1 inhibítor AD 11 HAE Faktor I AR 4 Opakované hnisavé infekcie Faktor H AR 1 Opakované hnisavé infekcie Faktor D AR? Neusserové infekcie, SLE Properdin X-spojené s X Neuseriové infekcie, SLE 474

9 2005, T. 7, 5-6 antimikrobiálna terapia baktericídnymi liečivami, ktoré prenikajú intracelulárne. Vyžaduje sa detekcia aspergilózy dlhodobé užívanie vysoké dávky (1,5 mg/kg) amfotericínu B. Pri ťažkých infekciách u pacientov s CGD, najmä u tých, ktorí si vyžadujú chirurgickú liečbu, sa vykonávajú opakované transfúzie granulocytovej hmoty. Vzhľadom na vážnu prognózu ochorenia pri CGD a LAD je možné vykonať BMT. Nedostatok komplementového systému Komplementový systém pozostáva z deviatich zložiek (C1-C9) a piatich regulačných proteínov (C1 inhibítor, C4 väzbový proteín, properdín a faktory H a I). Systém komplementu zohráva významnú úlohu pri rozvoji zápalovej reakcie a obranyschopnosti organizmu proti infekčným agens. K dnešnému dňu popísané vrodené chyby takmer všetky komplementárne komponenty. V závislosti od deficitu špecifických komponentov komplementového systému sa klinicky prejavujú defekty v biosyntéze komponentov komplementu vo forme ťažkých infekčných ochorení, autoimunitných syndrómov (tab. 4) a hereditárneho angioedému. Liečba. Doposiaľ neexistuje adekvátna substitučná liečba defektov komplementu, najmä kvôli rýchlemu katabolizmu jeho zložiek. Pre vysokú citlivosť na neisseriové infekcie sa používa preventívna antibakteriálna terapia a očkovanie. Najpoužívanejšími liekmi na základnú terapiu dedičného angioedému sú danazol. V núdzových situáciách (opuch hrtana, opuch čriev a pod.) je indikované podanie ml čerstvej zmrazenej plazmy. V posledných rokoch bola vytvorená účinný liek CI inhibítor. Register primárnych imunodeficiencií Pre evidenciu pacientov s primárnymi imunodeficienciami (IDD) sa vytvárajú národné registre. Cieľom vytvárania registrov je evidovať pacientov s imunodeficienciou, študovať charakteristiky priebehu chorôb, vytvárať genetické databázy, vypracovávať diagnostické kritériá a liečebné režimy pre primárny IDS. Prvú správu o počte a distribúcii pacientov s primárnymi imunodeficienciami v ZSSR vypracoval v roku 1992 L.A. Gomez a L.N. Khachalin na expertnom stretnutí WHO o primárnych imunodeficienciách. Register primárnych IDS ZSSR zahŕňal 372 pacientov s 18 rôzne formy. V priebehu rokov sa územie krajiny zmenšilo a mnohí pacienti predtým zaradení do registra boli rezidentmi iných krajín. Do roku 1996 boli v Ústave imunológie evidované údaje o pacientoch s primárnymi imunodeficienciami, potom boli tieto práce zastavené. V súčasnosti je na základe Oddelenia klinickej imunológie Ruskej detskej klinickej nemocnice, Oddelenia imunopatológie Výskumného ústavu detskej hematológie novovytvorený register pacientov s vrodenými imunodeficienciami, ktorý zahŕňa pacientov z rôznych oblastí Ruska. . Ide o modernú databázu pacientov s primárnym IDS. V súčasnosti je v registri 485 pacientov. Na zber informácií o pacientoch bol vytvorený podrobný formulár na evidenciu pacientov s poruchami imunity. Formulár je diagnostický protokol, ktorý obsahuje informácie o veku nástupu ochorenia, hlavných klinických prejavoch, imunitných a molekulovo genetických defektoch, podrobné informácie o laboratórnom vyšetrení, terapii a jej účinnosti. Tlačivá sa posielali do regionálnych, krajských a republikových centier. Vytvorenie registra primárnych imunodeficiencií a moderné matematické spracovanie údajov v ňom zahrnutých umožní určiť frekvenciu výskytu, včasnosť diagnostiky, znaky klinických prejavov a liečbu pacientov s imunodeficienciou v Rusku. Literatúra 1. Gomez L.A. Moderné možnosti diagnostiky a terapie primárnych imunodeficiencií // V zbierke. Moderné problémy alergológie, klinickej imunológie a imunofarmakológie. - Mc Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Poruchy imunity T-buniek u pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou // Pediatrics, 2001, 4, s Kondratenko I.V., Galkina E.V., Bologov A.A., Reznik I.B. Wiskott-Aldrichov syndróm, znaky klinických prejavov a konzervatívna terapia. Pediatria, 2001, 4, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M. Klinické a imunologické charakteristiky pacientov s autoimunitným lymfoproliferatívnym syndrómom // Hematológia a transfuziológia, 1998, 5, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M., Baydun L.V., Reznik I.B. Varianty bunkových defektov u detí s autoimunitným lymfoproliferatívnym syndrómom. Pediatria, 2001, 4, s Reznik I.B., Notarangelo L., Villa A., Giliani S., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekulové charakteristiky génu CD40L pri hypogamaglobulinémii so zvýšenou produkciou imuno-475

10 Kondratenko I.V. globulín M (hyper IgM syndróm) // Immunology, 1998, 2, str Reznik I.B., Tverskaya S.M., Bobrynina V.O., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekulárno-genetické štúdium pacientov s X-viazanou agamaglobulinémiou (analýza génu btk) // Immunology, 1998, 2, str. Reznik I.B., Togoev O.O., Kondratenko IV., Pashanov E.D., Tverskaya S. M., Shagina N.A. Efekt zakladateľa pri syndróme Nijmegen // Pediatrics, 2001, 4, s Yarilin A.A. Základy imunológie // M. Medicine, Abedi M.D., Morgan G., Goii H., et al. // Správa z registra primárnych imunodificiencií ESID // Molecular immunol., 1998, v.35, p Cunnigham-Rundles C. Bežná variabilná imunodeficiencia: Klinické a imunologické znaky 248 pacientov // Clin. Immunol., 1999, v. 92, p Gallego M.D. Defektná reorganizácia aktínu a polymerizácia Wiskott-Aldrichových T-buniek v reakcii na stimuláciu sprostredkovanú CD3 // Blood, 1997, v. 90, p Gomez L., Yartsev M.N., Kondratenko I.V., Reznik I.B. Aktualizácia ruského registra primárnej imunodeficiencie // Záverečný program a abstrakty. VII stretnutie Európskej spoločnosti pre imunodeficiencie, Goteborg, str. 3, Ferrari S., Gilliani S., Insalako A. Mutácie génu CD40 spôsobujú autozomálne recesívnu formu imunodeficiencie s hyper IgM // Proc. Natl. Akad. Sci., 2001, V 98, p Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. Dominantné interferujúce mutácie génu Fas zhoršujú apoptózu pri ľudskom autoimunitnom lymfoproliferatívnom syndróme // Cell, 1995, v.81, p Medical Immunology 16. Hirohata S. Ľudské Th1 reakcie riadené IL-12 sú spojené so zvýšenou expresiou CD40 ligandu // Clin . Exp. Immunol., 1999, v.115, p Levy J., Espanol-Boren T., Thomas C. Klinické spektrum X-linked hyper-igm syndrómu // J. Pediatr 1997 Jul 131:1 Pt Kondratenko I.V., Amlot P.L., Webster A.D., Farrant J. Nedostatok špecifickej odpovede fntybody pri bežnej variabilnej imunodeficiencii (CVID) spojenej s poruchou produkcie antigén-špecifických pamäťových T-buniek // Clin.exp. immunol., 1997, V 108, p Nijmegen breakage syndrome. International Nijmegen Breakage Syndrome Study Group. Anonym // Arch. Dis. Child., 2000, v.82, p Notarangelo L.D., Tonnati P., Vihinen M. Európsky register pre X-viazanú imunodeficienciu s hyper IgM (základ Cd40L) 2000 //ESID-News Letter 11. Febriary Ochs H.D., Rosen F.S. Wiskott-Aldrichov syndróm. In Ochs H.D., Smith C.I.E., Puck J.M. (eds.) // Primary Immunodeficiency Diseases. New York, Oxford University Press, 1999, p Revy P. , Hivroz C., Andreu G. Aktivácia dráhy Janusovej kinázy 3-STAT5a po spustení CD40 ľudských monocytov, ale nie pokojových B buniek // J. Immunol., 1999, v.163, str Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J. Dedičná porucha apoptózy lymfocytov: Autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm // Ann. Int. Med., 1999, v. 130, p. Sullivan K.E. Neznášam pochopenie Wiskott-Aldrichovho syndrómu // Curr. Opin. Hematol., 1999, v. 5, str Vedecká skupina Svetovej zdravotníckej organizácie. Ochorenia primárnej imunodeficiencie // Clin-Exp-Immunol. 1997; 109 (Suppl): 1-28. dostal redaktor prijatý na zverejnenie

HYPERIMUNO-GLOBULINEMICKÝ SYNDRÓM M Táto písomná informácia pre používateľov je určená pacientom a ich rodinám a nemá nahrádzať rady klinického imunológa. 1 K dispozícii aj: SPOLOČNÁ VARIABILNÁ IMUNITNÁ DOSTATEČNOSŤ

PRIMÁRNE PODMIENKY IMUNODEFICIENCE Ph.D. M a n g u o v a L.N. IMUNITY je schopnosť imunitného systému identifikovať niečo cudzie a aplikovať na „mimozemšťana“ neutralizačné a deštruktívne opatrenia.

AGAMMAGLOBULINEMIA SPOJENÁ s X Táto písomná informácia pre používateľov je určená pacientom a ich rodinám a nemá nahrádzať rady klinického imunológa. 1 K dispozícii aj: SPOLOČNÁ VARIABILNÁ IMUNITNÁ DOSTATEČNOSŤ

Na túto tému sa vyjadril prof. PRODEUS A.P. uips Prednosta Fakultnej pediatrie Ruskej štátnej lekárskej univerzity. Vedúci oddelenia imunopatológie a reumatológie detí a dorastu spol.

PRIMÁRNE IMUNODEFICIENTNÉ STAVY (WHO, OMIM) Diagnóza primárnych stavov (PID) je v súčasnosti molekulárne biologická, keďže molekulárne

SPOLOČNÁ VARIABILNÁ IMUNITNÁ DOSTATEČNOSŤ Táto písomná informácia pre používateľov je určená pacientom a ich rodinám a nemá nahrádzať rady klinického imunológa. 1 Dostupné aj: CHRONIC GRANULOMATOSIC

1. Účelom štúdia odboru je: Účelom štúdia odboru „Choroby spojené s poruchami imunitného systému v praxi ambulantného lekára“ je štúdium všeobecných zákonitostí.

14 VEDECKÉ INFORMÁCIE Séria Medicine. Farmárstvo. 2010. 22 (93). Vydanie 12 MODERNÉ ASPEKTY DIAGNOSTIKY PRIMÁRNYCH IMUNODEFICIENTNÝCH PODMIENOK MDT 612-053.2(082] KA Bocharová Belgorodsky

Prístupy k diagnostike stavov imunodeficiencie Puškinské hory, 2010 Kalinina Natalya Mikhailovna, doktorka lekárskych vied, profesorka Čo v nás vyvoláva podozrenie na prítomnosť imunodeficiencie? Opakované infekcie Dlhodobé

Diagnóza bežnej variabilnej imunitnej nedostatočnosti Salivonchik A.P. Imunológ (vedúci oddelenia) imunopatológie a alergológie, Štátny ústav "Republikové vedecko-praktické centrum rádiologickej medicíny a ekológie človeka", Štátny ústav "Republikové vedecko-praktické centrum radiačnej medicíny a ekológie človeka",

Zoznam otázok na ústny pohovor v odbore „Klinická imunológia a alergológia“ pre rezidentský program „Alergológia a imunológia“ p/n Otázka 1 Syndrómy chromozomálnych porúch s imunodeficienciou.

Systémové infekcie sú dôležitou príčinou morbidity a mortality u predčasne narodených novorodencov. Tieto infekcie sú rozdelené do 2 skupín, ktoré sa líšia etiológiou a klinické výsledky:

Kazaň (región Volga) Federálna univerzita Imunopatologické stavy Prednášajúci: docent Katedry morfológie a všeobecnej patológie, Ph.D. Khakimova D.M. Imunitný systém hrá dôležitú úlohu v zložitom mechanizme

Imunológia Imunodeficiencie Imunodeficiencie Primárne (dedičné) Sekundárne (získané) Spôsobené génovými mutáciami alebo chromozomálnymi preskupeniami Rozvíjajú sa v dôsledku vonkajších škodlivých faktorov

Autoimunitná hepatitída je progresívny hepatocelulárny zápal neznámej etiológie, charakterizovaný prítomnosťou periportálnej hepatitídy, hypergamaglobulinémie, sérových autoprotilátok spojených s pečeňou

WISKOTT-ALDRITCHOV SYNDRÓM Táto písomná informácia pre používateľov je určená pacientom a ich rodinám a nemá nahrádzať rady klinického imunológa. 1 K dispozícii tiež: VŠEOBECNÁ CHRONICKÁ OCHRANA IMUNITY

ZODPOVEDNÝ VYKONÁVAČ: ANNA YURIEVNA SHCHERBINA - DOKTORKA LEKÁRSKYCH VIED, PROFESORKA, VEDÚCA ODDELENIA IMUNOLÓGIE, FSBI "FNKTs DGOI IM.A. DMITRY ROGAČEV“ MINISTERSTVO ZDRAVIA RUSKEJ REVÍZIE, DISKUSIA O OBSAHU

Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky RGKP Vedecké centrum pediatrie a detskej chirurgie Dynamické pozorovanie pacientov s PID, zásady lekárskeho vyšetrenia a prevencia sekundárnych infekčných ochorení

Program prijímacej skúšky na odbor 14.03.09 „Klinická imunológia, alergológia“ Predmet a ciele imunológie. Historické etapy vo vývoji imunológie. Nobelova cena za imunológiu.

Kvantitatívne hodnotenie TREC a KREC u detí s primárnymi imunodeficienciami N.V. Davydová, M.A. Gorduková, E.B. Galeeva I.A. Korsunsky, A.P. Štátny rozpočtový zdravotnícky ústav Prodeus Detská klinická nemocnica 9 pomenovaná po. G.N. Speranského laboratórium imunológie

PLAZMAFERÉZA V LIEČBE INTERSTICIÁLNYCH OCHORENÍ PĽÚC V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karchevsky, O. V. Isaulov, L. N. Novikova, O. P. Baranova, Výskumný ústav pulmonológie O. E. Baklanovej Štátnej lekárskej univerzity v Petrohrade I.P. Pavlova

Mini-doctor.com Pokyny Cycloferon filmom obalené, enterosolventné tablety 0,15 g 10 (10x1) POZOR! Všetky informácie sú prevzaté z otvorených zdrojov a sú poskytované len na informačné účely.

Lekárske aspekty HIV, klinika, liečba Prečo sa tomuto problému venuje toľko pozornosti? Epidemiologické znaky infekcie HIV: Neexistuje preventívna vakcína na ochranu populácie. Choroba

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Čo je Blauova choroba/Juvenilná sarkoidóza Verzia 2016 1. ČO JE Blauova CHOROBA/JUVENILNÁ SARKOIDÓZA 1.1 Čo je to? Blauov syndróm je genetický

Aplastická anémia u detí. 1. Čo nie je typické pre aplastickú anémiu u detí: A. Hypoplázia kmeňových buniek B. Tuková degenerácia kostnej drene C. Periférna pancytopénia D. Lymfadenopatia

A.A. Ruleva, ml. vedecký spolupracovníci Oddelenie prevencie infekčných chorôb Federálnej štátnej inštitúcie Výskumný ústav detských infekcií Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, Petrohrad Očkovanie detí s alergiami

3. PREDNÁŠKA: HIV/AIDS ČO POTREBUJETE VEDIEŤ alebo TROCHU POTREBNEJ TEÓRIE. Aby ste sa naučili, ako zvládnuť svoj stav a zdravie, ak máte infekciu HIV v tele, musíte pochopiť základné procesy, ktoré ovplyvňujú

CHOROBY DÝCHACÍCH CESTOV Skúsenosti s prevenciou a liečbou respiračných vírusových infekcií u pacientov s alergickými ochoreniami G.I. Drinov NEZÁVISLÁ PUBLIKÁCIA PRE PRAKTICKÝCH LEKÁROV www.rmj.ru CHOROBY

LEKCIA 5 Téma: REAKTIVITA A ODOLNOSŤ ORGANIZMU. PODMIENKY IMUNODEFICIENCE. AIDS Účel lekcie: pochopiť koncepty reaktivity a odolnosti tela, študovať ich mechanizmy, ako aj závislosť

Na túto tému sa vyjadril prof. PRODEUS A.P. Čo môžeme povedať o imunite alebo ako interpretovať testy I M U N A S SYSTÉM A: „JEDNODUCHO O KOMPLEXE“ Imunitný systém Orgán šiesteho zmyslu Oči, koža, uši, jazyk, nos, schopnosť

Tartakovskij I.S. Federálne výskumné centrum pre epidemiológiu a mikrobiológiu pomenované po N.F.Gamaleya z Ministerstva zdravotníctva Ruska) Rozšírenie okruhu mikroorganizmov patogénnych pre ľudí) Globalizácia problému

Komplexná laboratórna diagnostika giardiázy TU 9398-061-23548172-2006 TU 9398-062-23548172-2006 JSC "Vector-Best" Prevalencia Giardiáza je ochorenie, ktoré sa vyskytuje vo všetkých častiach sveta. Autor:

Goodpastureov syndróm, algoritmy laboratórna diagnostika. Jubilejné XX fórum “Národné dni laboratórnej medicíny Ruska - 2016” Moskva, 14. – 16. september 2016 Moruga R. A., MUDr. Kazakov S.P. syndróm

OČKOVANIE PROTI PNEUMOKOKOVÝM INFEKCIÁM 1. Aké je nebezpečenstvo pneumokokovej infekcie? Pneumokoková infekcia je príčinou veľkej skupiny ochorení, ktoré sa prejavujú rôznymi hnisavými-zápalovými

Projekt pracovnej skupiny RUSSCO o udržiavacej terapii: Individualizácia udržiavacej terapie (korekcia anémie, neutropénie a predpisovanie osteomodifikačných činidiel) PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA PRE LIEČBU

NEUPOGEN NÁVOD NA POUŽITIE Zloženie: účinná látka: filgrastim; 1 naplnená injekčná striekačka obsahuje filgrastím 30 miliónov jednotiek (300 mcg) / 0,5 ml; Pomocné látky: octan sodný

ZMENA KONCEPCIÍ O POSUDZOVANÍ IMUNITNÉHO STAVU ČLOVEKA, NOVÉ PROBLÉMY A PRÍSTUPY K ICH RIEŠeniu ZUROCHKA A.V., KHAIDUKOV S.V. Čeľabinsk Moskva 1. Prečo potrebujete imunogram? 2.Čo by malo byť v

1. Účelom štúdia odboru je: osvojenie si vedomostí o všeobecných zákonitostiach vývoja, stavby a funkcie imunitného systému organizmu za normálnych podmienok a pri chorobách spôsobených narušením imunitných mechanizmov,

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UKRAJINY VSU "Ukrajinská lekárska stomatologická akadémia" "Schválilo" na zasadnutí Internej kliniky 1 prednostku katedry docentku Maslovu A.S. Protokol 17

Ministerstvo zdravotníctva Moskvy Štátna rozpočtová zdravotná starostlivosť Infekčná klinická nemocnica 2 Regionálna verejná organizácia sestier mesta Moskvy Moderné prístupy k diagnostike a liečbe infekcie HIV

Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov z ročného štatistického formulára 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ 1. námestníkom ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registrácia 133-1211 METÓDA LIEČBY ZÁPALOVÉHO SYNDRÓMU OBNOVY IMUNITY

Ako dlho môžete žiť s HIV? Klinický priebeh infekcie HIV Liečba Infekcia HIV je ochorenie spôsobené retrovírusom, ktorý infikuje bunky imunitného, ​​nervového a iného ľudského systému a orgánov s dlhodobým

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ 1. námestníkom ministra R.A. Chasnoyt 23. marec 2007 Registrácia 166-1105 APLIKÁCIA DOMÁCICH ANALOGOV PURÍNOV V REŽIMOCH LIEČBY

Imunitná obrana BUNKOVÁ BIOLÓGIA A DNA IMUNIOTNÁ OBRANA Kapitola 1: Patogény Čo sú to patogény alebo patogény? Patogény sú patogénne organizmy. Najčastejšie sú to baktérie a vírusy

Mini-doctor.com Pokyny Injekčný roztok cykloferónu 12,5 %, 2 ml v ampulke 5 POZOR! Všetky informácie sú prevzaté z otvorených zdrojov a sú poskytované len na informačné účely. cykloferón

TRANSFÚZIA GRANULOCYTOV (LEUKOCYTOVÝ KONCENTRÁT) TRANSFUZNÉ MÉDIUM LEUKOCYTOVÝ KONCENTRÁT S VYSOKÝM OBSAHOM LEUKOCYTOV Hlavnou indikáciou na použitie transfúzneho koncentrátu leukocytov je

Terapeutické aspekty očkovania proti pneumokokovej infekcii v somatickej patológii Kostinov M.P., doktor lekárskych vied, profesor, Federálny štátny rozpočtový ústav Výskumný ústav vakcín a sér pomenovaný po. I.I. Mechnikov“ Plán RAMS: Očkovanie proti

Ochorenia spôsobené mykoplazmou sú u detí veľmi časté. V niektorých oblastiach je infikovanosť populácie až 70%. Mykoplazmová infekcia u detí vo väčšine prípadov spôsobuje dýchacie cesty

Etiológia pleurálneho výpotku. Exsudát a transudát 1 Etiológia pleurálneho výpotku je spojená s exsudáciou alebo transudáciou. Krvácanie pleurálna dutina sprevádzané rozvojom hemotoraxu. Chylothorax

Téma: „Thalassemia (Cooleyova anémia)“ Doplnil: Grigorieva P.F. Ťumeňská štátna lekárska univerzita Ťumeň, Rusko Thalassémia (Сoolies anémia) Grigoryeva P.F. Štátna lekárska univerzita Tyumen

MINISTER ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE INŠTITÚCIE pokyny pre použitie lieku na medicínske použitie IMUNOFAN Registrácia

Sylabus ku skúškam z fakultnej terapie 1. Hypertenzia. Definícia. Rizikové faktory pre rozvoj hypertenzie. Presorické a depresorové systémy na reguláciu krvného tlaku.

Čo je chronická lymfocytová leukémia? Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je rakovina, ktorá postihuje krvné bunky a kostnú dreň. Slovo „chronický“ v názve naznačuje, že áno

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro JUVENILNÁ SPONDYLOARTRITÍDA/ ARTRITÍDA SPOJENÁ S ENTEZITÍDOU (KÚPELE-EAA) Verzia 2016 1. ČO JE JUVENILNÁ SPONDYLOARTRÍZA/ENTEZITÍDA SPOJENÁ S APLIKÁCIOU - APLIKÁCIA S ENTEZITÍDOU

MDT 616.2-002.1-018.73-084:373.22 PREVENCIA AKÚTNYCH RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍ U DETÍ DETSKÝCH DOMOV Olga Vladimirovna Klimenko, asistentka, Štátna inštitúcia "Dnepropetrovská lekárska akadémia Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny",

IMUNITNÉ A CYTOKÍNOVÉ MECHANIZMY PORUCH VONKAJŠEJ FUNKCIE DÝCHACIEHO VZDUCHU U BANÍKOV S PRACHOVOU PATOLÓGIOU PĽÚC N.I. Panev, V.V. Zacharenkov, O.Yu. Korotenko, N.N. Epifantsev Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Výskumný ústav komplexu

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Periodická horúčka s aftóznou stomatitídou, faryngitídou, lymfadenitídou (PFAPA) Verzia 2016 1. ČO JE PFAPA 1.1 Čo je to? PFAPA je skratka, ktorá

Antivírusová liečba neuroinfekcií u detí Regionálna detská klinická nemocnica Charkov, hlavný lekár Kukhar D.I. hovorca - vedúci odd Neuroinfekcie Ph.D. Knizhenko O.V. Vlastnosti neuroinfekcií

OČKOVACIA PREVENCIA Kontrola testu pre stážistov a rezidentov 1. Aké vakcíny možno podať dieťaťu s primárnou imunodeficienciou? 1. DPT 2. Osýpky 3. Živá obrna 4. Inaktivovaná detská obrna

91, 4.-S. 438-441. 2007.-5.-S. 9-11. -122- Apgar skóre 4,7/5,4 bodu. (40 %), chronická adnexitída - 3 (20 %), chlamýdie - 1 (6,7 %), trichomoiia.iiii.iii ~ 123 ~ 91, 4. - S. 438-441. 2007. - 5. - S.

Stav imunitného systému, ako každý iný orgán (srdce, pečeň, pľúca), je charakterizovaný komplexom morfologických, funkčných a klinických ukazovateľov, ktoré sú vlastné normálnemu imunitnému systému.

Profesor Moskalev Alexander Vitalievich (Vojenská lekárska akadémia) Charakteristiky vývoja reakcií z precitlivenosti za účasti vrodených imunitných mechanizmov Imunitné reakcie sú

SÚKROMNÁ VZDELÁVACIA ORGANIZÁCIA VYSOKÉHO ŠKOLU REAVIZ UNIVERZITA ABSTRAKT PRACOVNÉHO PROGRAMU ODBORU IMUNOLÓGIA 1. blok Základná časť Smer prípravy 31.5.2001 Zdravotníctvo