Vagosympatická cervikálna blokáda podľa Višnevského.
Indikácie: traumatické poranenia a poranenia hrudnej dutiny s uzavretým a otvoreným pneumotoraxom, kombinované poranenia hrudníka a brušnej dutiny, kedy je potrebné prerušiť nervové vzruchy prichádzajúce z miesta poranenia.
Pacient sa položí na stôl a pod lopatky umiestni malý valček; jeho hlava je otočená k chirurgovi, stojí na strane protiľahlej k blokáde. Po ošetrení kože sa anestetizuje v mieste vpichu ihly - na zadnom okraji sternocleidomastoideus, nad priesečníkom jeho vonkajšej jugulárnej žily. Sval sa spolu s cievami umiestnenými pod ním posúva dovnútra. Do vzniknutého voľného priestoru sa vstrekne dlhá ihla u1076 smerom nahor a mediálne k prednému povrchu chrbtice; potom sa ihla odtiahne od chrbtice o 0,5 cm a do vlákna sa vstrekne 40-50 ml 0,25% roztoku novokaínu. Prúd novokaínu z ihly tlačí späť krvné cievy. Keď sa piest vytiahne späť, v injekčnej striekačke by sa nemala objaviť krv. Čím vyššie sa roztok novokaínu šíri, tým spoľahlivejšie sa dosiahne blokáda dvoch nervov - vagus a sympatiku. Pozitívny účinok novokaínu pri cervikálnej vagosympatickej blokáde sa posudzuje podľa objavenia sa Hornerovho syndrómu u pacienta: retrakcia očnej gule (enoftalmus), zúženie zrenice a palpebrálna štrbina, ako aj hyperémia so zvýšením teploty kože polovice tváre na strane blokády.
Otázka číslo 14 Fascia a bunkové priestory krku. Otvorenie submandibulárneho flegmónu.
V prednej časti krku sú svaly a fascia usporiadané v niekoľkých vrstvách, ktoré obmedzujú bunkové priestory obklopujúce svaly, orgány a neurovaskulárne zväzky. Povrchová fascia, fascia superficialis, tenké a voľné, umiestnené priamo pod kožou. Štiepenie, tvorí puzdro pre m. platyzma. Povrchová fascia prechádza z krku na tvár a hrudník.
Vlastná fascia, fascia propria, obaľuje krk zo všetkých strán a tvorí prípady povrchovo umiestnených svalov - sternocleidomastoideus a trapéz. Nad hyoidnou kosťou tvorí lôžko podčeľustnej slinnej žľazy. Medzi platničkami druhej fascie krku sa vytvára suprasternálny interaponeurotický bunkový priestor, spatium interaponeuroticum suprasternale. V nej, bližšie k jugulárnemu zárezu, je arcus venosus juguli.
Scapulárno-klavikulárna fascia, fascia omoclavicularis, má tvar lichobežníka, ktorý je v hornej časti pripevnený k hyoidná kosť, a pod - k vnútornému povrchu rukoväte hrudnej kosti a oboch kľúčnych kostí, tvorí prípady pre skupinu svalov ležiacich pred priedušnicou: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Intracervická fascia, fascia endocervicalis, pozostáva z viscerálnej platničky, obaľujúcej orgány krku, a parietálnej, tvoriacej spoločný obal neurovaskulárneho zväzku krku. Na úrovni štítnej žľazy sú parietálna platnička štvrtej fascie a tretej fascie zrastené.
Prevertebrálna fascia, fascia prevertebralis, dobre vyvinuté v strednej časti, tvoriace tu osteofasciálne puzdrá pre dlhé svaly hlavy a krku. V hornej časti je pripevnený na vonkajšiu základňu lebky za hltanovým tuberkulom tylovej kosti; nadol prichádza spolu s dlhými svalmi k III - IV hrudnému stavcu. V bočných častiach krku tvorí piata fascia puzdrá pre svaly počnúc priečnymi výbežkami krčných stavcov. Ostrohy prevertebrálnej fascie krku, prechádzajúce z puzdier skalenových svalov do zväzkov cervikálneho a brachiálneho plexu miechových nervov, do podkľúčovej tepny a jej vetiev, tvoria obaly ciev a nervov.
Fascie krku majú veľký praktický význam pri šírení hematómov a infekcii pri hnisavých ochoreniach.
V závislosti od priebehu fasciálnych plátov a ich vzťahov, uzavretých fasciálnych plátov a komunikujúcich interfasciálnych priestoroch. Uzavreté fasciálne vrecká alebo puzdrá zahŕňajú nasledujúce.
Fasciálny vak podčeľustnej žľazy (saccus gl. mandibularis) tvorené povrchovými a hlbokými listami druhej krčnej fascie a periostu mandibula. Tento vak obsahuje okrem podčeľustnej žľazy vlákninu, lymfatické uzliny, tvárovú tepnu a žilu.
Suprasternálny interaponeurotický priestor (spatium interaponeuroticum suprasternale), uzavretá medzi druhou a treťou fasciou, ktorá sa nachádza nad jugulárnym zárezom hrudnej kosti. Tu sú vlákna povrchové žily krčný a krčný venózny oblúk (arcus venosus juguli), čo je anastomóza medzi povrchovými žilami krku a niekedy aj lymfatickými uzlinami.
Za sternocleidomastoidným svalom, suprasternálnym interaponeurotický priestor komunikuje so slepým vakom saccus caecus retrosternocleidomastoideus, ktorý popisuje V.L.Gruber. Vpredu je ohraničený zadnou stenou puzdra sternocleidomastoideus, vzadu lopatkovo-klavikulárnou fasciou a zo spodu zadným povrchom kľúčnej kosti. V slepom vaku je konečný úsek prednej jugulárnej žily, lymfatické cievy.
Pozdĺž s uzavretými bunkovými priestormi na krku je množstvo fasciálnych trhlín, ktoré komunikujú so susednými oblasťami. Tieto medzery môžu slúžiť ako cesty pre vstup infekcie do susedných oblastí. Hlavné sú nasledovné.
Previscerálny priestor (spatium previscerale) nachádza sa medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou IV fascie. Začína od hyoidnej kosti a končí v záreze hrudnej kosti. Na úrovni priedušnice dostáva názov pretracheálny bunkový priestor (spatium pretracheale), ktorý po stranách a za priedušnicou prechádza do perizofágu. V pretracheálnom tkanive v dolnom úseku sa nachádzajú žilové cievy – nepárový plexus štítnej žľazy (plexus thyroideus impar) a najnižšie žily štítnej žľazy (v. thyroidea ima), niekedy aj rovnomenná tepna (a. thyroidea ima). Ten odchádza z brachiocefalického kmeňa (truncus brachiocephalicus) alebo z oblúka aorty, takže tlak v ňom je veľmi vysoký. Indikované cievne útvary by mal mať chirurg pri operáciách v tejto oblasti vždy na pamäti. Vlákno predtracheálneho priestoru v spodnej časti je oddelené od vlákna predné mediastinum krehké septum, preniknuté početnými krvnými a lymfatickými cievami. V podmienkach difúzneho purulentného procesu môže zápal prejsť do predného mediastína.
Zadný viscerálny priestor (spatium retroviscerale) nachádza sa za hltanom a pažerákom, medzi viscerálnou fasciou IV, ktorá pokrýva hltan a pažerák, a piatou prevertebrálnou fasciou. Komunikuje so zadným mediastínom a siaha od spodiny lebečnej až po bránicu.
Bunkový priestor neurovaskulárneho puzdra (vag. vasonervorum) spárovaný, sa nachádza po stranách pozdĺž neurovaskulárneho zväzku a je ohraničený obalom ciev a nervov. Spolu s cievami a nervami vo vlákne tohto priestoru sú lymfatické uzliny. V hornej časti siaha priestor k základni lebky, v dolnej časti prechádza do prednej časti a pozdĺž cesty blúdivý nerv- v zadnom mediastíne.
Bunkový priestor laterálneho cervikálneho trojuholníka sa nachádza medzi II a V fasciou, pozdĺž supraskapulárnych ciev (vasa suprascapularia), komunikuje s tkanivom supraspinatus a axilárnych jamiek.
Otvorenie submandibulárneho flegmónu. Indikácie a účel operácie je zabrániť šíreniu hnisania do perifaryngeálneho priestoru, aby sa vytvoril odtok hnisu. Poloha pacienta na chrbte s valčekom pod lopatkami a mierne nahodenou zadnou hlavou. Kožný rez 5-6 cm dlhý, podkožné tkanivo, platyzma a povrchová fascia sa vedie smerom nadol a rovnobežne s okrajom dolnej čeľuste pred jej uhlom. Vytiahnutie tupého háku r. marginalis mandibuli n. facialis, opatrne vypreparujte puzdro podčeľustnej žľazy (2. fascia krku) a v ňom tvárovú žilu, predtým podviazanú dvoma ligatúrami. Hnis je evakuovaný. V rane je ponechaná drenážna gumená hadička. S purulentnou léziou samotnej žľazy sa odstráni spolu s okolitým tkanivom a lymfatickými uzlinami.
| " |
Na určenie počiatočnej časti jejunum použite Gubarevovu techniku: ľavou rukou chytia veľkým omentom transverzálny tračník (TK), ťahajú dopredu a nahor, pravou rukou pozdĺž natiahnutého mezentéria TK prenikajú k ľavému povrchu tela druhý bedrový stavec a zachytávajú slučku čreva ležiacu na jeho bočnom povrchu. V tom, čo to je počiatočné oddelenie jejuna možno overiť nálezom 12-dvanástnikového jejuna, kde je slučka čreva fixovaná na zadnú stenu brucha.
Črevné stehy
Črevná sutúra je spôsob spojenia črevnej steny. Používa sa ako pri operáciách na črevách, tak aj na mnohých ďalších orgánoch tráviacej trubice: pažerák, žalúdok, žlčník atď. Pri aplikácii črevného stehu sa berie do úvahy princíp plášťa štruktúry stien tráviaceho traktu. Vnútorné puzdro pozostáva zo sliznice a submukóznej vrstvy, vonkajšie puzdro pozostáva zo svalovej a seróznej membrány. Medzi svalovou membránou a submukóznou vrstvou je voľné spojenie, v dôsledku čoho môžu byť obe puzdrá vo vzťahu k sebe posunuté.
Stupeň posunutia prípadov klesá v smere od pažeráka k hrubému črevu. S ohľadom na to sa do pažeráka vstreknutie ihly vykoná o niečo bližšie k okraju rezu ako jeho prepichnutie, a naopak, do žalúdka sa prepichnutie vykoná na okraji rezu a punkcia trochu ustupuje od okraja. Na tenkom a hrubom čreve sa šijacia niť drží striktne kolmo na okraj rezu.
Črevné stehy sa delia na čisté (bez zošívania sliznice) a špinavé (so zošívaním sliznice), uzlové a súvislé, jedno a viacradové.
Seam Lambert(1826) - nodulárny jednoradový šedo-serózny. Ihla sa vstrekne a prepichne na serózny povrch na každej strane a ihla sa vtiahne medzi seróznu a svalovú membránu. V praxi sa sutúra vykonáva zošívaním seróznych a svalových vrstiev, t.j. je seromuskulárny.
Obrázok 79.Seam Lambert.
Shov N.I. Pirogov(1865) - jednoradová serózno-svalová-submukózna. Ihla sa vstrekuje zo strany serózneho povrchu a ihla sa vpichne do rezu rany na hranici submukóznej a slizničnej vrstvy. Na druhom okraji rany sa ihla pohybuje v opačnom smere: ihla sa vstrekne do submukóznej vrstvy na hranici so sliznicou a ihla sa prepichne zo strany serózneho krytu.
Obrázok 80.Šev Pirogov
Shov V.P. Mateshuka(1945) - jednoradová serózno-svalová-submukózna. Od Pirogovovho stehu sa líši tým, že prvá injekcia sa nerobí zo strany seróznej membrány, ale na hranici sliznice a submukóznej vrstvy a injekcia sa podáva na seróznu. Na druhej strane sa injekcia podáva zo strany serózneho povrchu a injekcia sa podáva do rezu rany na hranici submukóznej a slizničnej vrstvy. V dôsledku toho je uzol viazaný v lúmene čreva a nie zo strany serózneho krytu, ako pri Pirogovovom stehu.
Obrázok 81.Šev Pirogov-Mateshuk.
Keďže je nemožné aplikovať posledné stehy a zviazať ich vo vnútri črevného lúmenu, ukončia to Pirogovovým stehom. V tomto ohľade sa zvyčajne nazýva takýto črevný steh Šitie Pirogov-Mateshuk.
Albertov šev(1881) - dvojradový: vnútorný rad je prekrytý kontinuálnym točivým stehom cez všetky vrstvy a vonkajší - prerušovanými serózno-seróznymi stehmi.
Obrázok 82.Albertov šev
Schmidenov šev(1911) je priechodná kontinuálna skrutkovacia sutúra, pri ktorej sa vpich ihly vykonáva vždy zo strany sliznice zvnútra - smerom von vpichom zo strany seróznej vrstvy. Ako jednoradový steh sa zvyčajne neprekrýva, ale dopĺňa sa na zabezpečenie asepsie Lambertovým stehom.
Obrázok 83.Schmidenov šev.
Kabelkové a polokabelkové stehy
Nepretržitý jednoduchý serózno-svalový taštičkový steh sa používa na ponorenie pahýľa tenkého čreva a dvanástnika 12, slepého čreva atď. Okolo pahýľa sa guľatou zakrivenou ihlou aplikuje steh, ktorý zachytáva serózne a svalové membrány, potom sa pahýľ ponorí do stredu pinzetou a zviaže.
Obrázok 84.a - šitie kabelkou; b - polokabelkový šev.
Ak je potrebné ponoriť pahýľ veľkého priemeru s jedným závitom, serózno-svalnatý polokabelkové stehy: s prvým závitom na jednom polkruhu čreva a s druhým závitom na druhom polkruhu.
Šev v tvare Z (Rusanov šev)
Spôsob aplikácie tohto stehu sa od kabelkového stehu líši tým, že po priložení dvoch stehov na jeden polkruh čreva sa niť prehodí cez pahýľ a potom sa dva stehy aplikujú v opačnom smere.
Obrázok 85.Šev Rusanova
22005 0
Po uistení sa, že bola dosiahnutá dočasná hemostáza a odbere krvi z brušná dutina, pristúpiť k dôkladnému auditu orgánov. Je lepšie začať s duté orgány, pretože detekcia ich zranení umožní po prvé izolovať miesta poranenia, čím sa zastaví neustála infekcia brušnej dutiny, a po druhé, vyriešiť otázku prípustnosti reinfúzie krvi odobratej z brušnej dutiny.
Pred revíziou brušnej dutiny je potrebné blokáda novokaínu koreň mezentéria malého, priečneho a sigmoidného hrubého čreva (200 ml 0,25 % roztoku prokaínu). revízia začnite od žalúdka. Pri akomkoľvek poškodení prednej steny žalúdka, dvanástnika alebo pankreasu by sa malo gastrokolické väzivo široko vypreparovať a mala by sa preskúmať zadná stena žalúdka, pankreasu a dvanástnika.
poranenie dvanástnika sa rozpoznávajú žlčovým zafarbením retroperitoneálneho priestoru a prítomnosťou plynových bublín v ňom. Diagnózu poškodenia dvanástnika možno uľahčiť intraoperačným podaním roztoku metyltioníniumchloridu cez žalúdočnú sondu. Pri poškodení dvanástnika je potrebné po mobilizácii podľa Kochera dôkladne preskúmať jeho zadnú stenu: vo vertikálnom smere pozdĺž laterálneho okraja dvanástnika sa vypreparuje pobrušnica, črevo sa uvoľní z lôžka tupým spôsobom pomocou tupper. V tomto prípade je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu dolnej dutej žily, ktorá sa nachádza bezprostredne za črevom.
revízia tenké črevo začnite prvou slučkou umiestnenou pri koreni mezentéria priečneho tračníka trochu vľavo od chrbtice (oblasť Treitzových väzov). Potom sú slučky tenkého čreva postupne odstránené, skontrolované a ponorené do brušnej dutiny. Pri operácii v neskorom období po úraze (po 12-24 hodinách) možno zistiť aj menšie poškodenie tenkého čreva prítomnosťou zápalovej infiltrácie v týchto oblastiach. Krvné zrazeniny na črevnej stene môžu pokryť ranu. Veľké subserózne hematómy by sa mali otvoriť, aby sa vylúčila ich komunikácia s lúmenom čreva. Osobitná pozornosť by sa mala venovať mezenterickému okraju čreva, kde hematóm často maskuje miesto perforácie.
Začíname revízie hrubého čreva, najprv preskúmajte ileocekálny uhol. Pri podozrení na poškodenie retroperitoneálnej časti hrubého čreva sa peritoneum vypreparuje pozdĺž vonkajšieho okraja čreva na 15-20 cm, aby sa mohla poškodiť retroperitoneálna časť hrubého čreva. Na miesta zisteného poškodenia sa dočasne prinesú izolačné tampóny.
Revízia dutých orgánov je ukončená vyšetrením konečníka a močového mechúra. Počas revízie by sa defekty orgánov nemali zošívať, pretože môže byť potrebné niektorý z nich resekovať.
Revízia pečene vykonáva sa vizuálne a palpáciou. Po palpačnej revízii a určení lokalizácie poranenia je potrebná mobilizácia orgánu na vyšetrenie bránicového povrchu pečene. Na mobilizáciu ľavého laloku pečene sa stlačí dole a doprava sa prekríži ľavý trojuholníkový väz a časť koronárneho väzu. Keďže malé žlčovody niekedy prechádzajú cez väzy, najskôr sa uchytia a podviažu katgutom. Podobne, ale ťahaním pečene nadol a doľava za pravý lalok sa prekríži pravý trojuholníkový väz, aby sa zmobilizoval pravý lalok pečene. Prerezať falciformný väz je technicky jednoduchšie, no treba myslieť na to, že pri portálnej hypertenzii ním môžu prechádzať veľké cievy. Preto je povinná ligácia falciformného väzu. Pri traume inferoposteriorného povrchu pečene je nutné preťať hepatorenálne väzivo. Za týmto účelom sa pečeň nadvihne, pričom sa väzivo natiahne a rozreže. Neobsahuje krvné cievy.
V prípade silného krvácania z pečene, ak je zovretie hepatoduodenálneho väzu bez efektu, za účelom úplného vypnutia pečene z krvného obehu sa dočasne upne dolná dutá žila. Upína sa nad a pod pečeňou pomocou turniketov. Na upnutie dutej žily pod pečeňou sa duodenum mobilizuje podľa Kochera a mediálne sa stiahne, čím sa otvorí prístup k dolnej dutej žile nad obličkovými cievami. Upnutie dolnej dutej žily nad pečeňou vyžaduje torakofrenolaparotómiu. Okraje bránice uchytené na držiakoch sú široko oddelené a pohybom pečene dopredu pomocou disektora sa okolo tohto krátkeho úseku dolnej dutej žily privedie turniket. Úplné odstavenie pečene z krvného obehu je možné najviac na 20 minút.
Slezina. Brušná stena sa stiahne zrkadlom doľava a súčasne sa stiahne žalúdok doprava, vizuálne a palpáciou sa vyšetruje slezina. Prítomnosť zrazenín v oblasti orgánu naznačuje jeho poškodenie. Na odhalenie cievneho pediklu pozdĺž gastrokolického väziva (bližšie k priečnemu hrubému črevu) sa otvorí distálna časť omentálnej burzy, čím sa rozštiepi gastrokolické väzivo. Okolo cievneho pediklu sa pomocou disektora umiestni turniket alebo sa na tepnu a žilu aplikuje mäkká cievna svorka, ktorá zastaví prietok krvi.
Pankreas. Na jeho preskúmanie je gastrokolické väzivo široko rozrezané a podväzuje cievy pozdĺž svojej dĺžky. Aby nedošlo k narušeniu prívodu krvi do žalúdka, pitva sa vykonáva medzi gastroepiploickými tepnami a hrubým črevom. Zdvihnutím žalúdka nahor a zatlačením priečneho tračníka nadol je pankreas obnažený.
Retroperitoneálny hematóm. Retroperitoneálny hematóm podlieha revízii pre akékoľvek zranenie (studené alebo strelné zbrane). o uzavreté zranenie V bruchu sa retroperitoneálny hematóm neotvorí, ak palpáciou nepochybujeme o celistvosti obličiek, hematóm nám nerastie pred očami a jeho príčina je zrejmá – zlomenina kostí panvy alebo chrbtice.
Rýchly rast hematómu, čo naznačuje možné poškodenie veľké nádoby, krvácanie z tohto hematómu do voľnej brušnej dutiny, podozrenie na ruptúru dolnej dutej žily alebo ruptúru obličky – indikácie na jej revíziu. Po vytiahnutí ileocekálneho uhla nahor a posunutí slučiek tenkého čreva nad hematóm sa vypreparuje zadné pobrušnice, na silne krvácajúce (pulzujúce trysky) cievy sa aplikujú hemostatické svorky. Venózne a kapilárne krvácanie je dočasne zastavené tesnou tamponádou.
Saveliev V.S.
Chirurgické ochorenia
Revízia brušnej dutiny sa vykonáva s cieľom odhaliť poškodené orgány v prípade abdominálnej traumy, určiť zdroj zápalového procesu pri akútnom brušnom syndróme. o nejasná diagnóza operácia sa vykonáva od stredného rezu postupne a metodicky. Pri vyšetrení dutiny brušnej sa riadia predoperačnými predpokladmi, ale prvým určujúcim znakom môže byť prítomnosť patologického obsahu dutiny pobrušnice, teda plynov, krvi, obsahu žalúdka alebo čriev, žlče, moču alebo pobrušnicového exsudátu.
Ak je v peritoneálnej dutine krv, potom sa najprv vyšetria parenchymálne orgány: pečeň, slezina, pankreas.
Pri revízii pečene sa vyšetruje jej predný okraj a spodná plocha, pričom sa stiahne priečny tračník. Určite stav žlčníka a hepatoduodenálneho väziva. Diafragmatický povrch pečene sa vyšetruje rukou ranou do pravého hypochondria, pod kupolou bránice. Na vyšetrenie sleziny sa žalúdok potiahne doprava a ľavý ohyb hrubého čreva sa stiahne nadol. Tomu môže zabrániť bránicovo-kolikové väzivo, na ktorom leží na jeho dolnom konci slezina. Pri rane ruky pod slezinou a potom do ľavého hypochondria sa poškodenie určuje palpáciou.
Na zistenie poškodenia pankreasu je potrebné vypreparovať gastrokolické väzivo. Ostatné prístupy do pankreasu pri jeho revízii neposkytujú široký prehľad o orgáne.
Na dočasné zastavenie krvácania z trhlín v parenchýmových orgánoch sa niekedy používa upchatie alebo stlačenie cievneho pediklu.
Pri náleze v peritoneálnej dutine obsahu gastrointestinálny trakt najprv sa vyšetruje predná stena žalúdka, jeho pylorická oblasť, horná horizontálna časť dvanástnika a potom zadná stena žalúdka, na čo sa vypreparuje gastrokolické väzivo. Na zistenie zdroja poškodenia zadnej steny zostupnej časti dvanástnika sa parietálna vrstva pobrušnice rozreže pozdĺž jej vonkajšieho okraja (podľa Kochera) a po mobilizácii dvanástnika sa starostlivo preskúma celý jeho povrch. K zadnému povrchu čreva sú nižšie vena cava a terminálnych úsekov spoločného žlčovodu a pankreatických ciest, preto je potrebná osobitná starostlivosť.
Na vyšetrenie tenkého čreva sa zdvihne omentum a priečny tračník spolu s jeho mezentériom (Gubarevova technika) a nájde sa duodeno-jejunálna flexúra. Potom starostlivo a dôsledne skontrolujte každú slučku tenkého čreva pozdĺž jej voľných a mezenterických okrajov. Zistené poškodenie čreva až do konca revízie nie je šité, pretože pri viacnásobných poraneniach môže byť potrebná resekcia týchto oblastí. Črevná slučka v tomto mieste sa obalí obrúskom, po stranách poškodenia sa aplikujú elastické črevné svorky a pokračuje sa v revízii.
Inšpekcia hrubého čreva začína revíziou ileocekálneho uhla. Technika je podobná revízii tenkého čreva. Osobitná pozornosť by sa mala venovať pravému a ľavému ohybu hrubého čreva. Ak je poškodená zadná stena vzostupného alebo zostupného hrubého čreva, vytvorený hematóm (zvyčajne infikovaný) sa dá priblížiť cez zadnú stenu brucha - krížovú oblasť, čím sa do poškodeného čreva dostane drenáž.
Revízia brušnej dutiny končí vyšetrením orgánov pobrušnicového dna malej panvy.
Brušná stena je šitá tesne alebo so zavedením drenáže v závislosti od indikácií.
Črevné stehy
Základom väčšiny operácií na gastrointestinálnom trakte je črevná sutúra. Termín "črevný steh" sa vzťahuje na všetky typy stehov aplikovaných na stenu dutého orgánu gastrointestinálneho traktu (pažerák, žalúdok, črevá), ako aj na iné duté orgány, ktoré majú peritoneálny obal, svalovú membránu, submukóznu vrstvu a sliznicu (biliárne a močového mechúra). Hlavné požiadavky na šitie čreva:
On musia byť odolné, t.j. po šití by sa okraje šitých orgánov nemali rozchádzať;
Šev musí byť zapečatené. Pritom to treba mať na pamäti mechanická tesnosť, ktorý nedovolí, aby z lúmenu orgánu vytiekla jediná kvapka jeho obsahu, a biologická tesnosť, čo neumožňuje uvoľnenie mikroflóry z dutiny orgánu;
Šev by mala zabezpečiť dobrú hemostázu;
Črevné šitie by sa nemali zužovať lumen dutého orgánu;
Šev by nemal zasahovať do peristaltiky.
Splnenie týchto požiadaviek je možné len s prihliadnutím na anatomické a fyziologické vlastnosti dutých orgánov peritoneálnej dutiny. Prvým z nich je schopnosť pobrušnice zlepiť sa a následne zrásť v mieste poranenia alebo keď sú dva pláty tesne pritlačené k sebe. Druhým je štruktúra plášťa steny gastrointestinálneho traktu. Existujú 4 hlavné vrstvy steny gastrointestinálneho traktu: sliznica; submukózna vrstva; svalová membrána; serózna membrána (na pažeráku - adventiciálna). Prvé dve vrstvy sú oddelené od ďalšej voľným spojivovým tkanivom, v dôsledku čoho sa môžu navzájom posúvať. Toto je veľmi viditeľné pri otvorení lúmenu dutého orgánu: slizničné a submukózne vrstvy sa pod ťahom svalovej vrstvy otáčajú smerom von. V tomto ohľade a tiež kvôli červenej farbe sliznice sa obrátené okraje črevného rezu nazývajú „pysky“. Tvorba "pier" niekedy sťažuje jasnú vizualizáciu každej vrstvy pri aplikácii črevného stehu.
Najodolnejšia je submukózna vrstva. Zvyšné vrstvy, vrátane svalovej, sa ľahko prerežú niťou aj pri miernom napnutí. Aby sa zabezpečila pevnosť a mechanická tesnosť, musí črevný šev nevyhnutne prechádzať cez submukóznu vrstvu.
Väčšina krvných ciev orgánu sa nachádza v submukóznej vrstve, a preto pri jeho disekcii dochádza ku krvácaniu. Steh prechádzajúci cez submukóznu vrstvu musí zabezpečiť hemostázu.
Vďaka úzkemu spojeniu submukóznej a slizničnej vrstvy je veľmi ťažké prejsť stehom bez dotyku sliznice, a teda bez infekcie materiál na šitie. Črevný steh, ktorý zachytáva submukózne a slizničné vrstvy, sa nazýva priechodný (Cherniho steh), môže poskytnúť pevnosť a mechanickú tesnosť, ale neposkytuje biologickú tesnosť, pretože mikroorganizmy môžu vystúpiť z črevného lúmenu na povrch pobrušnice punkciou steny a pozdĺž šijacej nite.
Biologickú tesnosť je možné dosiahnuť využitím schopnosti pobrušnice držať sa spolu s blízkym prístupom. Túto kvalitu využil Lambert, ktorý navrhol aplikovať takzvané čisté serózno-serózne stehy. Rýchlo sa však ukázalo, že steh rýchlo prerezal tenkú pobrušnicu. V budúcnosti začali používať o niečo silnejší seromuskulárny steh, ktorý sa nazýva aj Lambertov steh.
Takže v procese vývoja optimálneho črevného stehu sa ukázalo, že šitie iba jednej vrstvy (muko-submukózna alebo serózno-svalová) nezabezpečuje splnenie všetkých požiadaviek na črevný steh. navrhol Albert dvojradový steh(obr. 7.63).
Ryža. 7,63. Albert dvojradový črevný steh.
1 - serózno-svalová sutúra Lamberta; 2 - cez uzlový šev Czerny
Prvý rad švov súčasne prechádza všetkými vrstvami črevnej steny a poskytuje pevnosť a mechanickú tesnosť. Druhý rad stehov - serózno-svalový steh Lamberta - okrem toho poskytuje biologickú tesnosť.
Dobrá hemostáza sa dá dosiahnuť použitím kontinuálneho krútiaceho sa stehu cez všetky vrstvy, pretože to stlačí všetky cievy prechádzajúce stenou čreva. Rovnaký efekt sa dosiahne pri použití Schmidenovho kontinuálneho skrutkovacieho stehu (obr. 7.64).
Ryža. 7,64. Preskrutkovanie cez Schmidenov steh (stehy na oboch stranách idú zo slizničnej strany na seróznu).
V oboch prípadoch sa však okolo zošitých úsekov čreva vytvorí tuhá slučka zo šijacieho materiálu, ktorá bráni prechodu peristaltickej vlny. Aby tento faktor eliminovali, začali používať vstrebateľný šijací materiál, najskôr katgut a v poslednom čase syntetický, ako je vicryl. Po resorpcii šijacieho materiálu slučka zmizne. Aby sa takáto slučka nevytvorila, keď sa aplikuje druhý, serózno-svalový rad stehov, urobí sa prerušovane uzlová. Materiál v tom nehrá významnú úlohu. Pre druhý rad stehov sa používajú hodvábne aj syntetické nevstrebateľné nite.
Aby sa nezúžil lúmen čreva, pri disekcii sa rez vedie šikmo, čím sa zväčšuje priemer zošitej časti a pri prirodzenom a nevyhnutnom zúžení lúmenu v dôsledku dvojitej steny zošitej oblasti, v konečnom dôsledku zostáva nezmenený.
V poslednej dobe mnohí chirurgovia začali uprednostňovať prerušované stehy (prvý rad Albertovho stehu). Je to spôsobené použitím elektrického noža na prerezanie črevnej steny. Počas rezu sa všetky vrstvy črevnej steny koagulujú a nedochádza ku krvácaniu zo submukóznej vrstvy. čo eliminuje potrebu hemostázy.
Uzáver rany tenkého čreva
Pri malom defekte črevnej steny (do 1 cm dĺžky) sa okolo rany aplikuje jednoradový taštičkový steh (obr. 7.65).
Ryža. 7,65. Etapy aplikácie taštičkovej sutúry na príklade vytvorenia pahýľa tenkého čreva.
V tomto prípade sa používa neabsorbovateľný šijací materiál a ligatúra sa vykonáva iba cez serózne a svalové vrstvy črevnej steny.
Pri držaní črevnej steny anatomickou pinzetou sa aplikujú stehy dlhé 0,2 cm v intervaloch 0,4 cm po obvode vo vzdialenosti 0,5 cm od okraja rany. Ihla musí vstúpiť do serózy, prejsť cez sval a vyjsť späť zo serózy. Po nanesení očiek po celom obvode sa konce nite zviažu jedným polovičným uzlom, ale nedoťahujte ho. Asistent s anatomickou pinzetou chytí okraj rany a pri uťahovaní uzla ju ponorí. Potom sa súčasne pinzeta hladko odstráni a prvý uzol sa konečne utiahne.
Upevňuje sa druhým (fixačným) uzlom.
Pri neúspešnom odstránení pinzety môžu časti sliznice vyčnievať medzi záhyby seróznej membrány. V tomto prípade je znázornené uloženie ďalšieho serózno-svalového stehu v tvare Z (obr. 7.66).
Ryža. 7.66. Šitie v tvare Z na slepom čreve
Pri šití rany čreva s dĺžkou viac ako 1 cm sa zvyčajne používajú dvojradové stehy. Ak je rana umiestnená v pozdĺžnom smere, musí sa pomocou držiakov závitov preniesť do priečneho smeru, aby sa predišlo zúženiu lúmenu. S ich pomocou asistent opatrne natiahne okraje rany a fixuje ju v tejto polohe až do konca zošívania rany.
Prvý rad dvojradového švu je uzlový alebo súvislý okrajový šev. Poskytuje tesnosť, pevnosť, hemostázu, ale pri prechode cez črevný lúmen bude infikovaný. Najčastejšie sa aplikuje skrutkovací kontinuálny steh podľa Schmidena („kožušníka“) s katgutovým závitom. Po upevnení dlhej nite s uzlom na rohu črevnej rany sa stehy aplikujú cez celú hrúbku črevnej steny 0,3-0,4 cm od okraja rany striedavo zo strany sliznice každého okraja rany. rany, vzdialenosť medzi stehmi je 0,5 cm.
Po zašití rany zostáva jeden koniec nite, s ktorým je potrebné vytvoriť uzol a zaistiť šev. Aby ste to dosiahli, pri šití posledného stehu sa niť nedotiahne do konca, je potrebné nechať poslednú slučku neutiahnutú, ktorá sa rovná dĺžke zostávajúceho voľného konca nite. Po spojení oboch polovíc slučky (t.j. premeny na jednu) sú spojené jednoduchým uzlom s voľným koncom.
Sterilita švu je zabezpečená uložením druhého radu nodálnych aseptických peritonizačných serózno-svalových stehov (Lambert).
Črevné anastomózy
Spojenie prekrížených úsekov čreva sa nazýva črevná anastomóza. Črevné anastomózy sa aplikujú end-to-end, side-to-side, end-to-side a side-to-end.
End-to-end anastomóza je priame spojenie koncov dutých orgánov s uložením dvojradového Albertovho stehu. Prvý rad stehov je cez kontinuálny alebo nodálny katgut, druhý je Lambertove nodálne serózno-svalové stehy. Pri šití úsekov hrubého čreva sa používa trojradový steh. Tretí rad je ďalší rad Lambertových stehov. End-to-end anastomóza je fyziologickejšia, a preto je široko používaná pri rôznych operáciách.
Pri anastomóze zo strany na stranu sa najskôr vytvoria dva tesne uzavreté pahýly na spojených úsekoch čreva. Na ich vytvorenie sa voľný koniec čreva zviaže a ponorí do kabelkového stehu. Pahýle sú umiestnené izooperistalticky voči sebe, na priľahlých bočných plochách sú skalpelom vytvorené otvory, ktoré sú zašité dvojradovým stehom (obr. 7.67).
Ryža. 7,67. Interintestinálna anastomóza zo strany na stranu po resekcii tenkého čreva.
a - ošetrenie črevného pahýľa: ponorenie obviazaného pahýľa do kabelkového stehu; b - šitie zadných pier anastomózy kontinuálnym krútiacim stehom; (c) počiatočný moment zošitia predných pier anastomózy; d - šitie predných pier anastomózy Schmidenovým stehom (kožušinou); e - uloženie druhého radu Lambertových prerušovaných stehov na predné pery anastomózy; e - všeobecná forma anastomóza zo strany na stranu; zošívanie okrajov prekríženého mezentéria.
Pri tomto type anastomózy nehrozí zúženie, keďže šírka anastomózy nie je obmedzená priemerom zošívaných čriev a dá sa voľne nastaviť.
End-to-side anastomóza sa používa pri spájaní segmentov gastrointestinálneho traktu rôznych priemerov: pri resekcii žalúdka a pri spájaní tenkého čreva s hrubým črevom.
Operácie na žalúdku
Operácia vytvorenia umelej vonkajšej fistuly žalúdka sa nazýva gastrostómia. Vykonáva sa s cieľom poskytnúť pacientovi jedlo. Je indikovaný pri obštrukcii pažeráka rôznej etiológie (popálenina, nádor) alebo pri nádore srdcovej časti žalúdka, kedy sa potrava nemôže dostať do čreva prirodzene.
Rúrková fistula je vytvorená vytvorením kanála z prednej steny žalúdka, do ktorého je umiestnená gumová hadička, ktorej jeden koniec je v dutine žalúdka a druhý je vyvedený von.
Gastrostómia podľa Witzela. Ako prístup sa používa transrektálna ľavostranná laparotómia v dĺžke 10 cm od rebrového oblúka nadol (pozri obr. 7.62). Žalúdok sa vytiahne do operačnej rany. V strede vzdialenosti medzi menším a väčším zakrivením pozdĺž dlhej osi prednej steny sa aplikuje gumová hadička tak, že jej žalúdočný koniec smeruje k fundu žalúdka. Nad hadičkou sa aplikuje 6-8 serózno-svalových hodvábnych stehov (ako Lambertov steh), po podviazaní sa hadička ponorí do steny žalúdka (obr. 7.68).
Ryža. 7,68. Gastrostómia podľa Witzela:
1 - vytvorenie serózno-svalového tunela a ponorenie trubice do kabelkového stehu;
2 - poloha gastrostomickej sondy v žalúdku
V proximálnej časti žalúdka sa na okraji stehov aplikuje niťový steh. Vo vnútri sa otvorí stena a cez vytvorený otvor sa voľný koniec trubice vloží do lúmenu žalúdka. Šnúrka s kabelkou je utiahnutá. Na ňu sa aplikujú 2-3 serózno-svalové stehy.
Dva serózno-svalové držiaky stehov sú umiestnené na stene žalúdka na oboch stranách trubice. Voľný koniec trubice a držiaka sa vyvedú cez ďalší rez pozdĺž vonkajšieho okraja ľavého priameho brušného svalu. K tomu sa skalpelom urobí malý kožný rez, kliešťou alebo inou svorkou sa prepichne zvyšok mäkkých tkanív brušnej steny, zachytia sa ňou obidva držiaky aj voľný koniec hadičky a vyvedené cez otvor vytvorený na prednej stene brucha. Vytiahnuté nite fixujú hadičku ku koži.
Ďalším povinným krokom pre akýkoľvek typ gastrostómie je gastropexia, t.j. prišitie steny žalúdka k vnútornému povrchu prednej brušnej steny 4-5 prerušovanými stehmi. Slúži to na dva účely: fixácia žalúdka, v dôsledku čoho nemôže "skĺznuť" z hadičky, a izolácia gastrostomického kanála od voľnej peritoneálnej dutiny. Rana brušnej steny sa pevne zašije.
Resekcia žalúdka. Resekcia alebo čiastočné odstránenie žalúdka sa vykonáva pri vredoch, rozsiahlych ranách a nádoroch orgánu. Spomedzi mnohých modifikácií resekcií žalúdka sú najviac používané operácie navrhované Billrothom (možnosť I a II) a vylepšená verzia operácie Billroth II - Hofmeister-Finsterer.
S prvou možnosťou (Billroth I) po odstránení časti žalúdka sa zo strany menšieho zakrivenia čiastočne zošije proximálny pahýľ, ktorý má výrazný lúmen, ale oblasť na strane väčšieho zakrivenia, veľkosťou zodpovedajúca priemeru duodenum, je ponechaný nezošitý. Medzi pahýľom žalúdka a dvanástnikom sa aplikuje end-to-end anastomóza (obr. 7.69).
Ryža. 7,69. Resekcia žalúdka podľa Billrotha I (schematicky)
Metóda je fyziologická, pretože vytvára podmienky pre normálny pohyb potravy a sliznica žalúdka je spojená so sliznicou dvanástnika, ako je bežné. Posledná okolnosť vylučuje tvorbu peptických vredov anastomózy. Zďaleka však nie je vždy možné priviesť pahýľ žalúdka do dvanástnika. Napätie koncov pri vytváraní anastomózy je neprijateľné, pretože vedie k erupcii stehov a zlyhaniu anastomózy.
V druhom variante resekcie ( Billroth II) pahýly dvanástnika a žalúdka sa pevne zošijú a následne sa vytvorí gastrojejunálna anastomóza zo strany na stranu. Otvorom v mesocolon transversum (obr. 7.70) sa do pahýľa žalúdka za transverzálnym tračníkom privedie slučka jejuna.
Ryža. 7,70.
1 - resekcia žalúdka podľa Billrotha II; 2 - resekcia žalúdka podľa Billrotha II v modifikácii Hofmeister-Finsterer
Modifikácia tejto metódy podľa Chamberlaina-Finsterera spočíva v tom, že gastroenteroanastomóza sa aplikuje end-to-side (koniec pahýľa žalúdka je zošitý s laterálnym otvorom v tenkom čreve) v smere izoperistaltickom.
Šírka lúmenu je 5-6 cm.Predný koniec čreva je prišitý 2-3 stehmi k žalúdku bližšie k menšiemu zakriveniu. Okraje mezokolónového rezu sa prišijú k žalúdku prerušovanými stehmi okolo vytvorenej anastomózy.
Touto technikou odpadajú nevýhody metódy Billroth I, spomínané vyššie, ale dochádza k jednostrannému vylúčeniu z funkcie gastrointestinálneho traktu dvanástnika, čo nie je fyziologické. Okrem toho sa potrava cez predný koniec čreva môže dostať do dvanástnika, kde stagnuje a hnije. Aby ste tomu zabránili, Hnedá navrhol zaviesť enteroenteroanastomózu medzi predný a výstupný koniec tenkého čreva.
Rovnaký cieľ sleduje Operácia Roux(obr. 7.71).
Ryža. 7.71. Roux-en-Y resekcia žalúdka (schematicky)
Gastrektómia- úplné odstránenie žalúdka s uložením pažerákovo-črevnej anastomózy typu end-to-side. Operácia sa vykonáva najmä pri pokročilom karcinóme žalúdka. V tomto ohľade určite vykonajte disekciu lymfatických uzlín - úplné odstránenie celého lymfatického aparátu žalúdka.
Operácie pečene a žlčových ciest
Pri poškodení pečene je hlavnou úlohou zastavenie krvácania a úniku žlče. Na prístup sa častejšie používa prístup podľa Fedorova - rez pozdĺž strednej čiary brucha od xiphoidného výbežku 2-3 cm nadol, potom sa vedie doprava rovnobežne s rebrovým oblúkom (pozri obr. 7.62). Pri komplexných poraneniach sa používa torakoabdominálny prístup.
Na dočasné zastavenie krvácania môžete stlačiť pečeň prstami a krátko (nie viac ako 15 minút) stlačiť hepatoduodenálne väzivo medzi ukazovákom zasunutým do omentálneho otvoru a veľkým, ktorý leží na väze vpredu.
Na definitívne zastavenie krvácania z pečeňového parenchýmu sa aplikuje U-čkový alebo matracový steh, cievy v rane sa podviažu a rana sa tamponuje. Pri aplikácii pečeňového stehu sa používa ihla s tupým koncom, ktorá umožňuje ihle prejsť cez parenchým orgánu bez narušenia celistvosti krvných ciev a žlčových ciest. Stehy sa zvyčajne vedú cez omentum, ktoré obaľuje pečeň. Použitie pedikulárneho omenta zabraňuje erupcii stehu a zabezpečuje hemostázu (obr. 7.72).
Ryža. 7,72.
1 - švy v tvare U na ruptúry pečene cez omentum; 2 - Šitie v tvare U s tupou ihlou cez omentum až po okraj pečene
Resekcia pečene. Existujú atypické (okrajové, klinovité, priečne) a typické (anatomické) resekcie pečene. V prípade potreby na odstránenie periférnych oblastí pečene sa používajú okrajové a klinovité resekcie.
Typické anatomické resekcie sa vykonávajú s prihliadnutím na intraorgánovú štruktúru pečene. Súčasne sú prvky pediklu Glisson a pečeňové žily odstránenej časti predbežne obviazané. Existujú segmentové resekcie pečene, resekcia pravej a ľavej polovice pečene (pravostranná a ľavostranná hemihepatektómia), resekcia laloka pečene (lobektómia).
V súčasnosti sa operácie transplantácie pečene úspešne vykonávajú v Rusku aj v zahraničí. Žiaľ, pre ťažkosti s výberom darcu sa vykonávajú len zriedka.
Cholecystektómia. Šikmý rez brušnej steny sa vedie 2 cm pod a rovnobežne s pravým rebrovým oblúkom (podľa Riedela-Kochera alebo Fedorova).
Cholecystektómia z krku alebo retrográdna(obr. 7.73).
Ryža. 7,73. Cholecystektómia z krku:
1 - izolácia a ligácia cystických artérií a žíl; 2 - výber žlčníka z lôžka; 3 - peritonizácia lôžka žlčníka
Pečeň sa pozdvihne, dvanástnik sa stiahne, žlčník sa uvoľní od zrastov. V hepatoduodenálnom väzive sa rozlišujú cystické, pečeňové a spoločné žlčové cesty. V trojuholníku Kalό sa nachádza cystická artéria a je podviazaná. Dve ligatúry sa privedú pod cystický kanálik a najskôr sa podviažu zo strany žlčníka. V prípade potreby sa vykoná cholangiografia cez nepodviazanú časť vývodu, pričom sa cez cystický vývod zavedie katéter do spoločného žlčovodu. Potom koncovú časť obviažte cystický kanál, ustupujúca 0,5 cm od miesta jej sútoku so spoločným žlčovodom. Medzi ligatúrami je cystický kanál prekrížený. Žlčník sa izoluje narezaním pobrušnice pozdĺž jeho bočných plôch a oddelením od podložných tkanív tupým a ostrým spôsobom. Bublina sa odstráni. Lôžko močového mechúra a hepatoduodenálne väzivo sú peritonizované. Je dôležité prekryť pahýľ cystického kanálika peritoneom.
Cholecystektómia zdola, alebo antegrádna. Operácia začína výberom žlčníka z jeho lôžka zo strany dna. Potom sa podviaže cystická artéria, nájde sa miesto, kde cystický vývod ústi do spoločného žlčovodu a cystický vývod sa podviaže dvoma ligatúrami – zo strany hrdla močového mechúra a 0,5 cm od miesta, kde cystický vývod tečie do spoločného žlčovodu. Bublina je odstránená, jej lôžko je peritonizované.
V súčasnej dobe na klinikách, ktoré majú video endoskopické vybavenie, takmer všetky operácie na žlčníka vykonáva sa laparoskopicky, pričom sa začína najčastejšie od krku. Iba v zriedkavé prípady veľmi zložité topografické a anatomické možnosti priebehu žlčových ciest alebo ciev v hepatoduodenálnom ligamente sa operácia dokončuje z bežného laparotomického prístupu.
Operácie na slezine
V prípade jednotlivých povrchových poranení orgánu sa aplikujú katgutový matrac, stehy v tvare U alebo twining. Aby sa nite na šitie neprerezali, umiestnia sa pod ne syntetické výstelky alebo časť veľkého omenta. Aj pri výraznom poškodení sleziny sa ho snažia zachrániť realizáciou resekcie s obalením resekovanej plochy omentom alebo svalovou platničkou izolovanou z priečneho brušného svalu. Splenektómia je indikovaná len pri viacnásobných hlbokých ruptúrach sleziny a poškodení cievneho pediklu.
Splenektómia pre ruptúru sleziny. Prístup - horná stredná laparotómia alebo šikmá laparotomická incízia v ľavom hypochondriu rovnobežne s ľavým rebrovým oblúkom. Pri akumulácii krvi v peritoneálnej dutine v dôsledku prasknutia sleziny je hlavnou úlohou prístup k cievnemu pediklu a upnutie slezinnej tepny. To sa môže uskutočniť prechodom cez otvor vytvorený medzi gastrokolickým a gastrosplenickým väzivom do cievneho pediklu sleziny. Uchopte ho prstami a stlačte cievy, potom opatrne izolujte tepnu, ktorá leží v pankreas-slezinovom väzive, a jej vetvy vstupujúce do hilu sleziny. Pri silných ligatúrach sú najprv zviazané vetvy tepny a až potom žily. Hlavný kmeň slezinnej tepny nie je podviazaný, aby sa predišlo narušeniu prívodu krvi do žalúdka cez krátke tepny žalúdka a ľavú gastroepiploickú tepnu. Sťahovanie sleziny, čím sa natiahne bránicovo-slezinné väzivo. Po jej disekcii sa dá slezina ľahko vykĺbiť do operačnej rany. Vykonáva sa starostlivá hemostáza, najmä v oblasti kupoly bránice. Slezina sa oddelí od väzov pre ňu vhodných a prípadných zrastov a odstráni sa. Skontrolujte stav chvosta pankreasu, niekedy sa veľmi približuje k hilu sleziny. Podviazané vetvy slezinnej artérie sú peritonizované.
Operácia môže byť v prípade splenomegálie oveľa náročnejšia, hoci postupnosť krokov je rovnaká.
Operácie na pankrease
Chirurgia akútna pankreatitída zostáva ťažké. Metódy chirurgická liečba akútna pankreatitída je podmienene rozdelená na radikálnu (čiastočná alebo úplná pankreatektómia) alebo paliatívnu (necrossequestrektómia z pankreasu a okolitých tkanív, početné metódy drenáže omentálneho vaku, peritoneálnej dutiny, retroperitoneálneho tkaniva na pozadí aktívnej konzervatívnej terapie). V súčasnosti sa uprednostňuje druhá skupina operácií.
Drenáž omentálneho vaku sa najvýhodnejšie uskutočňuje cez gastrokolické väzivo v jeho avaskulárnej oblasti. Na vytvorenie dobrého odtoku exsudátu z vypchávacieho vaku a zabránenie šíreniu hnisavého procesu do iných častí peritoneálnej dutiny sa vytvorí bursoomentostómia: trvalá fistula vypchávacieho vaku. Na tento účel sa okraje gastrokolického väziva prišijú k parietálnemu pobrušnici.
Ak z nejakého dôvodu nie je možné vstúpiť do omentálneho vaku cez gastrokolické väzivo, použije sa prístup cez mezentérium priečneho tračníka a pri zníženom žalúdku s natiahnutými väzmi menšieho omenta je možný prístup nad menším zakrivením omenta. žalúdka.
Keď je retroperitoneálne tkanivo infikované, používajú sa extraperitoneálne šikmé lumbálne (lumbotómické) rezy, ktoré umožňujú vytvoriť odtok hnisavého exsudátu a zabrániť šíreniu hnisavého procesu do peritoneálnej dutiny. Zároveň masívne svalové vrstvy steny brušnej dutiny zo strany bedrovej oblasti vytvárajú možnosť vážneho hnisania mäkkých tkanív rany.
V poslednej dobe sa úspešne používa endoskopické (laparoskopické) zavádzanie drénov do omentálneho vaku a do retroperitoneálneho priestoru. Výhody tejto metódy sú zrejmé: namiesto širokých traumatických rezov s vysokou pravdepodobnosťou hnisania operačnej rany sú drenážne trubice vyvedené cez takmer presné otvory v brušnej stene. Dá sa očakávať, že keďže nemocnice sú široko vybavené video-asistovanou endoskopickou technológiou, tieto typy operácií sa budú využívať oveľa častejšie.
Onkologické ochorenia pankreas, najmä jeho hlava, vyžadujú mimoriadne zložité operácie s odstránením nielen pankreasu, ale aj dvanástnika (pankreatoduodenektómia). Takúto operáciu nevyhnutne sprevádza gastrojejunostómia, choledochojejunostómia a niekoľko enteroenteroanastomóz.
Resekcia tenkého čreva
Resekcia alebo excízia úseku tenkého čreva sa vykonáva v prípade jeho rán, nekrózy v prípade porušenia a trombózy krvných ciev, s nádormi.
Črevo, ktoré sa má odstrániť, sa vyberie do rany a prikryje sa gázovými obrúskami. Hranice resekcie by mali byť v čreve, nie zapojené do patologického procesu. Črevo sa mobilizuje, t.j. odrezaný úsek čreva sa odreže od mezentéria. Medzi svorkami umiestnenými na ňom sa vypreparuje mezentérium. Resekovaný úsek čreva sa upne črevnými svorkami. Po resekcii čreva sa aplikuje anastomóza podľa typu end-to-end alebo end-to-side (pozri obr. 7.67).
Apendektómia
Prístup. Spravidla sa používa Volkovich-Dyakonov šikmý variabilný prístup. Menej často sa používa Lennanderov pararektálny rez (pozri obr. 7.62). Šikmý rez 9-10 cm dlhý vpravo inguinálnej oblasti vrstva po vrstve odhaľuje prednú stenu brucha. Stred rezu by mal prechádzať na hranici strednej a vonkajšej tretiny línie spájajúcej prednú hornú chrbticu. ilium s pupkom (bod McBarney). prerezať cez kožu, podkožného tkaniva a povrchová fascia. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha sa obnaží a pomocou ryhovanej sondy alebo zakrivených nožníc sa zo svalov odlúpne a vypreparuje po celej dĺžke kožnej rany smerom k jej hornému a následne k dolnému rohu (tzv. sval je vypreparovaný v hornom rohu rany). Pomocou tupých nožníc sú vnútorné šikmé a priečne brušné svaly tupo rozvrstvené pozdĺž priebehu svalových vlákien. V tomto prípade sú okraje svalovej rany umiestnené takmer kolmo na okraje kožného rezu. Priečna fascia brucha sa vypreparuje zdvihnutím pomocou pinzety. Anatomickou pinzetou sa v rane nadvihne pobrušnica vo forme kužeľa, skontroluje sa, či sa s ňou nezachytí nejaký orgán a nareže sa nožnicami alebo skalpelom. Okraje pobrušnice sa zachytia Mikulichovými svorkami, pobrušnica sa zdvihne a vypreparuje po celej dĺžke rany.
Vylučovanie slepého čreva. Nachádza sa slepé črevo, ktoré sa riadi sivastou farbou, stuhami, absenciou mezentéria a omentálnych procesov zo strany pravého laterálneho sulku. Pomocou gázovej obrúsky prstami chytia slepé črevo, opatrne ho vyberú spolu s apendixom z rezu, prikryjú gázovými obrúskami a pristúpia k tej časti operácie, ktorá sa vykonáva mimo pobrušnice (obr. 7.74).
Ryža. 7,74. Etapy apendektómie:
1 - odstránenie slepého čreva a prílohy; 2 - ligácia mezentéria; 3 - odrezanie procesu od mezentéria; 4 - uloženie taštičkovej sutúry okolo základne procesu; 5 - ligácia slepého čreva s ligatúrou katgutu; 6 - odrezanie procesu, spracovanie jeho pahýľa; 7 - ponorenie pahýľa procesu do švu s kabelkou; 8 - prekrývací šev v tvare Z
Odrezanie mezentéria procesu. Zachyťte mezentériu prílohy na jej vrchole pomocou svorky (do mezentéria sa môže vstreknúť 15-20 ml 0,25% roztoku novokaínu). Na mezentériu procesu sa aplikujú hemostatické svorky, mezentéria sa odreže.
Odstránenie procesu. Potiahnutím mobilizovaného procesu nahor pomocou svorky aplikovanej na mezentériu na jeho vrchole sa na stenu slepého čreva pomocou hodvábu alebo nylonu aplikuje serózno-svalový niťový steh okolo spodnej časti apendixu. Šev nie je stiahnutý. V tomto mieste je proces upnutý hemostatickou svorkou, potom je svorka odstránená a proces je zviazaný s catgut pozdĺž vytvorenej drážky. Nad ligatúrou ležiacou na základe procesu sa aplikuje hemostatická svorka a medzi ňou a ligatúrou sa proces skalpelom odreže a odstráni. Sliznica pahýľa slepého čreva sa ošetrí alkoholovým roztokom jódu, konce katgutovej nite sa odrežú a pahýľ sa ponorí do lúmenu slepého čreva pomocou vopred aplikovaného stehu. Držte konce utiahnutého stehu, aplikujte steh v tvare písmena Z a po odstrihnutí koncov nite kabelky ho utiahnite. Potom odrežte konce závitov švu v tvare Z.
Slepé črevo sa opatrne ponorí do peritoneálnej dutiny. Brušná dutina je uzavretá vo vrstvách. Parietálne peritoneum je zošité kontinuálnym stehom. Okraje svalov sa spoja 2-3 prerušovanými stehmi. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha, ako aj kože, je zošitá prerušovanými hodvábnymi stehmi.
Zapnuté súčasné štádium S rozvojom chirurgie sa apendektómia čoraz viac vykonáva laparoskopicky. Všeobecná schéma operácie je znázornená na obr. 7,75.
Ryža. 7,75. Etapy laparoskopickej apendektómie:
1 - body zavedenia laparoportov cez prednú stenu brucha; 2 - fixácia konca prílohy; 3 - disekcia mezentéria pomocou diatermokoagulátora; 4 - upnutie základne procesu pomocou konzoly a aplikácia druhej ligatúry na odstránenú časť procesu; 5 - odrezanie prílohy; 6 - ponorenie odstráneného procesu do plastového vrecka; 7 - odstránenie vaku s procesom cez laparoport; 8 - odstránenie veľkého vaku ďalším minirezom prednej steny brucha (podľa indikácií)
Neprirodzený (umelý) konečník ( anus praeternaturalis)
Pri poraneniach konečníka sa dočasne aplikuje neprirodzený (umelý) konečník, aby sa mu vytvoril odpočinok a odklonil sa cez stómiu stolica iba vonku, s výnimkou ich vstupu do distálneho hrubého čreva. Táto operácia sa zvyčajne vykonáva na sigmoidnom hrubom čreve. Po zahojení rany sa umelý konečník odstráni dodatočným chirurgickým zákrokom.
Pri inoperabilných nádoroch rekta alebo pri jeho exstirpácii sa aplikuje trvalý umelý konečník (obr. 7.76).
Meidlovým spôsobom.
Ryža. 7,76. Fázy aplikácie dočasného neprirodzeného (umelého) konečníka:
1 - ľavostranný šikmý variabilný rez prednej steny brucha; 2 - odstráni sa slučka sigmoidného hrubého čreva a odoberie sa na držiak gázy; 3 - okraje parietálneho pobrušnice sú ku koži prišité prerušovanými stehmi; 4 - vytvorenie "ostrohy"; 5 - šitie sivo-seróznymi stehmi črevnej steny do parietálneho pobrušnice; 6 - línia disekcie črevnej steny; 7 - prišitie črevnej sliznice na kožu
Na ľavom, paralelnom a 2 priečnych prstoch nad projekciou inguinálneho väzu sa urobí kožný rez dlhý 10-12 cm, ako pri apendektómii. Vrstvy dosahujú peritoneálnu dutinu. Nájde sa sigmoidálne hrubé črevo a cez otvor v jeho mezentériu sa prevlečie gázový pásik, ktorý sa nasaje na svorku.
Tenké črevo- zápletka tráviaci trakt medzi žalúdkom a hrubým črevom. Je rozdelená na tri časti - dvanástnikový, chudý a iliakálny. Začiatok a koniec čreva je fixovaný koreňom mezentéria k zadnej stene brušnej dutiny. Zvyšok mezentéria zabezpečuje jeho pohyblivosť a polohu vo forme slučiek. Na troch stranách sú ohraničené časťami veľkého hrubého čreva; nad - priečnym tračníkom, vpravo - vzostupne, vľavo - klesajúcim, prechádzajúcim do sigmatu. Črevné slučky v brušnej dutine sú umiestnené v niekoľkých vrstvách, niektoré sú povrchové, v kontakte s veľkým omentom a prednou brušnou stenou, iné sú hlboké, priliehajú k zadnej stene. Okraj tenkého čreva, pripevnený k mezentériu, sa nazýva mezenterický, naopak - voľný. Na mezenterickom okraji medzi listami mezentéria je úzky pás, ktorý nie je pokrytý pobrušnicou.
Švy pri aplikácii črevné anastomózy v oblasti bez pobrušnice sú krehké, čo sa berie do úvahy pri vykonávaní peritonizácie tejto oblasti. Projekcia na prednej brušnej stene zodpovedá celiakii a hypogastrickej oblasti. Dvanásťdvanástniková krivka chudnutia je zvyčajne dobre výrazná. Ak chcete nájsť flex. duodenojejunalis využívajú Gubarevovu techniku – veľké omentum s priečnym hrubého čreva prevziať; choďte pozdĺž mezentéria k chrbtici a skĺznite z nej doľava, pričom zachytíte prvú, pevnú, slučku tenkého čreva. Na určenie aferentných a eferentných slučiek sa používa metóda Wilms-Gubarev - črevná slučka je inštalovaná pozdĺž koreňa mezentéria, to znamená zhora nadol, zľava doprava. V tomto prípade bude predný koniec umiestnený vľavo a hore a výstupný koniec čreva vpravo a dole.
Anomálie vo vývoji tenkého čreva- atrézia, stenóza, vrodená expanzia tenkého čreva, poruchy rotácie čreva a pod. Meckelov divertikul - protrúzia tenkého čreva ako dôsledok patológie spätného vývoja vitelinovodu. Extraorgan arteriálny systém reprezentovaný systémom a. mezenterica superior, jej vetvami, arkádami a priamymi cievami. Horná mezenterická artéria pochádza z brušnej aorty na úrovni prvého bedrového stavca. V niektorých prípadoch môže horná mezenterická artéria stlačiť duodenum a spôsobiť arteriomesenterický ileus. Z nej na dolnom okraji pankreasu odchádzajú dolné predné a zadné pankreatoduodenálne artérie. Vetvy tenkého čreva sú rozdelené na jejunálne artérie a ileo-intestinálne. Každý z nich delí a zásobuje krvou obmedzený úsek čreva – vzostupný a zostupný, ktoré navzájom anastomujú a vytvárajú oblúky (arkády) prvého rádu. Distálne z nich odchádzajú nové vetvy, ktoré tvoria arkády druhého rádu atď.
Posledný rad arkád tvorí paralelnú alebo okrajovú cievu, z ktorej vytekajú priame cievy, ktoré zásobujú krvou časť čreva. Žily tenkého čreva sa začínajú formovať z priamych žíl do systému žilových arkád. Všetky žily sa spájajú a vytvárajú hornú mezenterickú žilu.
