Tento stav je charakterizovaný zmenou pomeru krvnej plazmy a jej vytvorených prvkov. Hypovolémia je často príznakom závažných patologických procesov a vyžaduje si naliehavú lekársku pomoc.

Druhy

V závislosti od pomeru BCC a podielu erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek (Ht alebo hematokrit) sa rozlišuje normocytemická, oligocytemická a polycytemická hypovolémia.

Normocytemická hypovolémia za stav sa považuje stav, pri ktorom je hematokrit v celkovom objeme krvi v normálnom rozmedzí, ale celkový objem krvi je znížený.

Oligocytemická hypovolémia charakterizované znížením BCC a hematokritu.

O polycytemická hypovolémia pokles BCC je spojený hlavne so znížením objemu plazmy a je sprevádzaný zvýšením hematokritu.

Hypovolémia sa tiež nazýva porušenie korešpondencie medzi BCC a kapacitou krvného obehu, ku ktorému dochádza so zvýšením kapacity tohto kanála (relatívna hypovolémia).

hypovolémia štítna žľaza - diagnóza, ktorá sa robí v prípadoch, keď telo výrazne znižuje nielen hladinu tekutín, ale aj tvorbu hormónov štítnej žľazy. Zvyčajne sa pozoruje po dlhšej strate krvi.

Príčiny

Medzi hlavné príčiny normocytemickej hypovolémie patria:

• Strata krvi. Môže byť kontrolovaná (počas operácie) a nekontrolovaná. Je sprevádzaná kompenzačnou reakciou tela.
• Šokový stav.
• vazodilatačný kolaps. Môže sa vyskytnúť pri ťažkej infekcii, intoxikácii, hypertermii, nesprávnom užívaní niektorých liekov (sympatolytiká, antagonisty vápnika atď.), Predávkovaní histamínom atď.

Hypovolémia oligocytemického typu je zvyčajne spôsobená:

• Strata krvi, ktorá bola pozorovaná predtým. Vyskytuje sa v štádiu, keď ešte nie je eliminovaná hypovolémia v dôsledku uvoľnenia usadenej krvi do krvného obehu a z krvotvorných orgánov ešte nedorazili nové krvinky.
• Erytropénia s masívnou hemolýzou erytrocytov (pozorovaná pri popálenine s kombináciou deštrukcie erytrocytov (hemolýza) s výstupom plazmy z krvného obehu (plazmoragia)).
• Erytropoéza pozorovaná pri aplastickej anémii a pri regeneračných stavoch.

Hlavnou príčinou polycytemickej hypovolémie je dehydratácia.

Dehydratácia môže byť spôsobená:

• opakované vracanie (toxikóza počas tehotenstva atď.);
• dlhotrvajúca hnačka rôznych etiológií;
• polyúria (napríklad s nekompenzovaným diabetom alebo primárnou hyperparatyreózou);
• zvýšená separácia potu zvýšená teplotaživotné prostredie;
• cholera;
• nadmerné používanie diuretík;
• výstup tekutiny do tretieho priestoru s črevnou obštrukciou;
• zápal pobrušnice.

Hypovolémia tohto typu sa môže vyvinúť aj so svalovým kŕčom (tetanus, besnota).

Nadmerná strata tekutín môže spôsobiť hypovolemický šok.

Dôvody relatívneho poklesu BCC sú intenzívne Alergická reakcia a intoxikácie rôzneho pôvodu.

Patogenéza

Hypovolémia akéhokoľvek typu vedie ku kompenzačnej hemodynamickej odpovedi. Výsledný nedostatok BCC spôsobuje zníženie objemu plazmy a venózneho návratu, pretože dochádza k fixácii srdcových a pľúcnych žíl a dochádza k sympaticky sprostredkovanej vazokonstrikcii. Tento ochranný mechanizmus umožňuje udržiavať krvný obeh pre činnosť mozgu a srdca.

Výrazná hypovolémia znižuje srdcový výdaj a tým znižuje systémový krvný tlak. Tým sa znižuje prísun krvi do tkanív a orgánov.

Krvný tlak sa normalizuje v dôsledku zvýšenia venózneho návratu, srdcovej kontraktility a frekvencie jeho kontrakcií, ako aj zvýšením vaskulárnej rezistencie v dôsledku zvýšenia sekrécie renínu obličkami a sympatického účinku.

O mierny stupeň pokles BCC na normalizáciu krvného tlaku, stačí aktivovať sympatikus nervový systém sprevádzaná miernou tachykardiou.

Pri ťažkej hypovolémii je vazokonstrikcia výraznejšia vplyvom hormónu angiotenzínu II a aktivity sympatiku. Tento hormón pomáha udržiavať krvný tlak v polohe na chrbte, no pri zmene polohy môže nastať hypotenzia (prejavujúca sa závratmi).

Pokračujúca strata tekutín pri ťažkej hypovolémii vedie k závažnej hypotenzii aj v polohe na chrbte. Môže sa vyvinúť šok.

Symptómy

Hypovolémia je charakterizovaná znížením krvného tlaku a zvýšením srdcového výdaja.

Symptomatológia každého typu hypovolémie závisí od povahy príčiny, ktorá spôsobila tento stav.

Pri normocytemickej hypovolémii sa príznaky objavujú v závislosti od množstva stratenej krvi:

• Mierna hypovolémia sa pozoruje s priemerným stupňom straty krvi (od 11 do 20% BCC). Súčasne dochádza k poklesu krvného tlaku o 10%, miernej tachykardii, mierne zvýšenému pulzu a dýchaniu. Pokožka zbledne, končatiny ochladnú, objaví sa závrat, pocit slabosti, sucho v ústach a nevoľnosť. Možná inhibovaná reakcia, mdloby a prudký pokles sily.
• Hypovolémia strednej závažnosti sa pozoruje s veľkým stupňom straty krvi (od 21 do 40% BCC). Krvný tlak klesne na 90 mm Hg. Art., pulz sa zrýchľuje, dýchanie je arytmické, povrchové a rýchle. Zaznamenáva sa prítomnosť studeného lepkavého potu, cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a pier, špicatý nos, progresívna bledosť, ospalosť a zívanie ako znak nedostatku kyslíka. Môže dôjsť k zatemneniu vedomia, apatii, zvýšený smäd je možné vracanie, modrasté sfarbenie kože a zníženie množstva moču.
• Ťažká hypovolémia sa pozoruje pri masívnej strate krvi (až 70 % BCC). Arteriálny tlak v tomto prípade nepresahuje 60 mm Hg, vláknitý pulz dosahuje 150 úderov / min., Existuje prudká tachykardia, úplná apatia, zmätenosť alebo nedostatok vedomia a smrteľná bledosť, anúria. Rysy sú zaostrené, oči sú matné a vpadnuté, kŕče sú možné. Dýchanie sa stáva periodickým (typ Cheyne-Stokes).

Pri strate viac ako 70% BCC kompenzačné mechanizmy nemajú čas na zapnutie - takáto strata krvi je plná smrteľného výsledku.

V šoku dochádza k poruchám dýchania, zníženiu krvného tlaku a vylučovania moču, mramorovej farbe pokožky a studenému potu, v torpídnej fáze - tachykardia a zatemnené vedomie, v erektilnej fáze - úzkosť, ale prítomnosť týchto príznakov závisí od štádium šoku.

Pri oligocytemickej hypovolémii sú príznaky hypoxie, zníženie kyslíkovej kapacity krvi a zhoršená cirkulácia orgánov a tkanív.

Symptómy polycytemickej hypovolémie zahŕňajú:

• zvýšená viskozita krvi;
• diseminovaná mikrotrombóza;
• poruchy mikrocirkulácie;
• príznaky patológie, ktorá spôsobila tento stav.

Diagnostika

Diagnóza hypovolémie je založená na:

• štúdium anamnézy;
• fyzikálne metódy výskumu.

Používa sa na potvrdenie diagnózy laboratórne metódy(nie je informatívne v prípade zlyhania obličiek).

Liečba

Liečba hypovolémie spočíva v obnovení BCC, zvýšení srdcového výdaja a zabezpečení dodávky kyslíka do tkanív všetkých orgánov. Dominantnú úlohu má infúzno-transfúzna terapia, ktorá umožňuje čo najrýchlejšie dosiahnuť požadovaný účinok a zabrániť rozvoju hypovolemického šoku.

Pri infúzno-transfúznej terapii sa používajú:

• roztoky dextránu (lieky nahrádzajúce plazmu);
• čerstvá mrazená plazma;
• sérový albumín (proteín nachádzajúci sa v plazme);
• kryštaloidné roztoky ( fyziologický roztok chlorid sodný, Ringerov roztok).

Kombinácia týchto liekov nie vždy dosahuje požadovaný klinický účinok.

IN ťažké prípady používajú sa lieky, ktoré obnovujú srdcový výdaj a eliminujú porušenia vaskulárnej regulácie.

Transfúzia čerstvo zmrazená plazma vykonáva sa podľa prísnych indikácií (pri závažnom krvácaní, hemofílii, trombocytopenickej purpure), pretože existuje riziko imunologickej inkompatibility a možnosti infekcie vírusová hepatitída, AIDS a pod.

Transfúzia plazmy vyžaduje:

• predbežné rozmrazovanie;
• vykonávanie izoserologických testov;
• stanovenie krvnej skupiny pacienta.

Intravenózne podanie roztokov nahrádzajúcich plazmu vám umožňuje začať okamžitú liečbu, pretože roztoky nemusia byť sérologické štúdie. Kryštaloidné roztoky sú užitočné pri prvej pomoci.

Maximálny účinok sa dosiahne zavedením množstva, ktoré trikrát prevyšuje objem stratenej krvi, ale použitie výlučne týchto roztokov v terapii zvyšuje hypoxiu a ischémiu.

Korekcia hypovolémie sa vykonáva aj liekmi na báze hydroxyetylškrobu. Tieto lieky:

• normalizovať regionálnu hemodynamiku a mikrocirkuláciu;
• zlepšiť dodávku a spotrebu kyslíka tkanivami a orgánmi, ako aj reologické vlastnosti krvi;
• znížiť viskozitu plazmy a hematokrit;
• neovplyvňujú systém hemostázy.

Hypovolémia v dôsledku straty tekutín sa lieči roztokmi elektrolytov a odstránením príčiny dehydratácie.

Na odstránenie hypovolémie štítnej žľazy sa používajú jódové a hormonálne prípravky.

Prevencia

Počas operácie je dôležitá prevencia hypovolémie. Pozostáva z:

• predoperačná profylaxia (dodatočná infúzia koloidného alebo kryštaloidného roztoku na zabránenie strate tekutín v počiatočnom štádiu operácie);
• meranie akejkoľvek straty krvi počas chirurgických zákrokov;
• infúzna terapia, objemovo zodpovedajúca množstvu stratenej krvi.

Fyziológia rozlišuje dva typy hemodynamického zaťaženia srdcových komôr: preload a afterload.

Toto je zaťaženie objemom krvi, ktoré vyplní dutinu komory pred začiatkom exilu. V klinickej praxi je mierou predpätia koncový diastolický tlak (EDP) v komorovej dutine (vpravo - KDDp, vľavo - KDDl). Tento tlak sa určuje iba invazívnou metódou. Normálny KDDp = 4-7 mm Hg, KDDl = 5-12 mm Hg.

Pre pravú komoru môže byť nepriamym ukazovateľom hodnota centrálneho venózny tlak(CVD). Pre ľavú komoru môže byť veľmi informatívnym ukazovateľom plniaci tlak ľavej komory (LVF), ktorý je možné určiť neinvazívnou (reografickou) metódou.

Zvýšené predpätie

Na zvýšenie predpätia (vpravo alebo vľavo) akéhokoľvek pôvodu sa komora prispôsobuje novým pracovným podmienkam podľa zákona O. Franka a E. Starlinga. E. Starling opísal tento vzorec nasledovne: „objem zdvihu je úmerný konečnému diastolickému objemu“:

Podstatou zákona je, že čím viac sa svalové vlákna komory pri jej preplnení naťahujú, tým väčšia je sila ich kontrakcie v následnej systole.

Platnosť tohto zákona bola potvrdená mnohými štúdiami, dokonca aj na bunkovej úrovni (sila kontrakcie kardiomyocytov je funkciou dĺžky sarkoméry predtým, ako sa začne sťahovať). Hlavnou otázkou v zákone O. Franka a E. Starlinga je, prečo nadprirodzený nárast dĺžky svalového vlákna zvyšuje silu jeho kontrakcie?

Tu je vhodné uviesť odpoveď FZ Meyersona (1968). Sila kontrakcie svalového vlákna je určená počtom aktín-myosionálnych väzieb, ktoré sa môžu súčasne vyskytnúť vo svalovom vlákne. Predĺženie vlákna do určitej hranice sa tak mení vzájomného usporiadania aktínových a myozínových filamentov, že pri kontrakcii sa zvyšuje buď počet aktín-myozínových väzieb (presnejšie rýchlosť ich tvorby), alebo kontraktilná sila, ktorú každá takáto väzba vyvíja.

Do akej hranice (limit) robí adaptívna reakcia O. Frank a E. Starling, pri zmene dĺžky vlákna sa mení napätie a mení sa aj sila kontrakcie?

Tento zákon platí, pokiaľ sa dĺžka svalového vlákna zväčší o 45 % nad obvyklú dĺžku pri normálnom plnení komory (t.j. približne 1,5-krát). Ďalšie zvýšenie diastolického tlaku v komore zväčšuje v malej miere dĺžku svalového vlákna, pretože. vlákna sa ťažko naťahujú, pretože proces zahŕňa ťažko natiahnuteľnú elastickú kostru spojivového tkaniva samotných vlákien.

Orientačný bod ovládaný v klinické prostredie, pre pravú komoru môže dôjsť k zvýšeniu CVP o viac ako 120 mm H 2 O (normálne 50-120). Toto je nepriama referencia. Bezprostredným usmernením je zvýšenie KDDp na 12 mm Hg. Referenčným bodom pre ľavú komoru je zvýšenie EDDL (LVL) až na 18 mm Hg. Inými slovami, keď je KDDp v ​​rozsahu od 7 do 12 alebo KDDl je v rozsahu od 12 do 18 mm Hg, potom pravá alebo ľavá komora už pracuje podľa zákona O. Franka a E. Starlinga.

Pri adaptačnej reakcii O. Franka a E. Starlinga VR ľavej komory nezávisí od diastolického krvného tlaku (DBP) v aorte a systolický krvný tlak (SBP) a DBP v aorte sa nemení. . S. Sarnoff nazval túto adaptívnu reakciu srdca heterometrická regulácia (heteros po grécky - iný; v súvislosti s témou sekcie - regulácia pomocou inej dĺžky vlákna).

Treba poznamenať, že už v roku 1882 Fick a v roku 1895 Blix poznamenali, že „zákon srdca je rovnaký ako zákon kostrového svalstva, konkrétne, že mechanická energia uvoľnená počas prechodu zo stavu pokoja do stavu kontrakcie závisí od oblasti "chemicky sa sťahujúcich povrchov", teda od dĺžky svalového vlákna.

V komorách, ako vo všetkých cievny systém, časť objemu krvi sa napĺňa a časť sa naťahuje, vytvára CDD.

Keďže adaptačná reakcia srdca, ktoré sa podriaďuje zákonu, má určitú hranicu, za ktorou už tento zákon O. Franka a E. Starlinga neplatí, vyvstáva otázka: je možné posilniť účinok tohto zákona? Odpoveď na túto otázku je pre anestéziológov a intenzivistov veľmi dôležitá. V štúdiách E.H. Sonnenblicka (1962-1965) sa zistilo, že pri nadmernom predpätí je myokard schopný výrazne zvýšiť silu kontrakcie pod vplyvom pozitívnych inotropných látok. meniace sa funkčné stavy myokardu pôsobením inotropných činidiel (Ca, glykozidy, noradrenalín, dopamín) pri rovnakom prekrvení (rovnaké natiahnutie vlákien), dostal celú rodinu „E. Starlingových kriviek“ s posunom nahor oproti pôvodnej krivke. (bez pôsobenia inotropných ).

Obrázok 4. Graf zmeny krivky napätia bez a s inotropným činidlom pre rovnakú dĺžku svalového vlákna

Obrázok 4 ukazuje, že:

1. Zvýšenie napätia (T2) pri použití inotropného činidla a nezmenená počiatočná dĺžka svalového vlákna (L1) počas rovnakého časového obdobia (t1) je spojená so zrýchlením tvorby aktinomyozínových väzieb (V2> V1). );

2. S inotropným činidlom sa dosiahne rovnaký účinok hodnoty T1, ako aj bez neho, v kratšom časovom období - t2 (3).

3. S inotropným činidlom sa výsledný efekt hodnoty T1 dosiahne takpovediac kratšou dĺžkou vlákna L2 (3).

Znížené predpätie.

Je to spôsobené znížením prietoku krvi do komorovej dutiny. Môže to byť spôsobené poklesom BCC, vazokonstrikciou v ICC, vaskulárna nedostatočnosť, organické zmeny v srdci (stenóza AV chlopní vpravo alebo vľavo).

Na začiatku sú zahrnuté tieto adaptívne prvky:

1. Zvyšuje sa vypudzovanie krvi z predsiene do komory.

2. Rýchlosť relaxácie komory sa zvyšuje, čo prispieva k jej naplneniu, pretože. prevažná časť krvi vstupuje do fázy rýchleho plnenia.

3. Zvyšuje sa rýchlosť kontrakcie svalových vlákien a zvýšenie napätia, vďaka čomu sa zachováva ejekčná frakcia a znižuje sa zvyškový objem krvi v komorovej dutine.

4. Zvyšuje sa rýchlosť vypudzovania krvi z komôr, čo prispieva k udržaniu trvania diastoly a naplneniu komory krvou.

Ak je kombinácia týchto adaptačných prvkov nedostatočná, potom vzniká tachykardia zameraná na udržanie CO.

Ide o záťaž odporu voči prietoku krvi, keď je vypudená z dutiny komory. V klinickej praxi je mierou afterloadu hodnota celkovej pľúcnej rezistencie (TLS) pre ICC, ktorá sa normálne rovná 150-350 dyn*s*cm-5, a celková periférna cievna rezistencia(OPSS) pre BCC, rovná norme 1200-1700 dyn * s * cm-5. Nepriamym znakom zmeny afterloadu pre ľavú komoru môže byť hodnota BPmean, ktorá sa normálne rovná 80-95 mm Hg.

Avšak vo fyziológii je klasickým konceptom afterloadu tlak nad polmesačnými chlopňami pred vypudením krvi komorami. Inými slovami, toto je koncový diastolický tlak nad semilunárnymi chlopňami pľúcna tepna a aorta. Prirodzene, čím viac periférny odpor krvných cievach, tým väčší je koncový diastolický tlak nad semilunárnymi chlopňami.

Zvýšené dodatočné zaťaženie.

Táto situácia nastáva pri funkčnom zúžení arteriálnych periférnych ciev aj v ICC, dokonca aj v BCC. Môže to byť spôsobené organickými zmenami v cievach (primárna pľúcna hypertenzia resp hypertonické ochorenie). Môže to byť spôsobené zúžením vývodného úseku z pravej alebo ľavej komory (subvalvulárna, chlopňová stenóza).

Zákon, podľa ktorého sa komora prispôsobuje odporovej záťaži, prvýkrát objavil G. Anrep (1912, laboratórium E. Starlinga).

V ďalších štúdiách tohto zákona pokračoval samotný E. Starling a ďalej mnohí známi fyziológovia. Výsledky každej štúdie boli podporou a impulzom do ďalšej.

G. Anrep zistil, že so zvýšením odporu v aorte sa najskôr krátkodobo zväčší objem srdca (podobne ako adaptačná reakcia O. Franka a E. Starlinga). Potom však objem srdca postupne klesá na novú, väčšiu ako počiatočnú hodnotu, a potom zostáva stabilný. Zároveň, napriek zvýšeniu odporu v aorte, zostáva SV rovnaká.

Adaptačná reakcia srdca podľa zákona G. Anrepa a A. Hilla so zvýšením odporovej záťaže FZ Meyerson vysvetľuje nasledovne (1968): so zvyšovaním odporovej záťaže sa zvyšuje počet aktinomyozínových väzieb. A počet voľných centier schopných vzájomnej reakcie v aktínových a myozínových vláknach klesá. Preto s každou zvyšujúcou sa záťažou klesá počet novovytvorených aktinomyozínových väzieb za jednotku času.

Zároveň klesá rýchlosť kontrakcie aj množstvo mechanickej a tepelnej energie uvoľnenej pri rozpade aktinomyozínových väzieb, ktoré sa postupne blížia k nule.

Je veľmi dôležité, aby sa zvýšil počet aktinomyozínových väzieb a znížil sa ich rozpad. To znamená, že s nárastom záťaže dochádza k nadmernej kontrakcii aktinomyozínových vlákien, čo obmedzuje výkonnosť srdca.

Takže, keď sa odporové zaťaženie zvýši o 40-50%, sila a sila svalovej kontrakcie sa adekvátne zvýši. Pri väčšom náraste záťaže sa stráca účinnosť tejto adaptačnej reakcie v dôsledku straty schopnosti svalu relaxovať.

Ďalším faktorom, ktorý nakoniec obmedzuje túto adaptívnu reakciu, je, ako zistil F. Z. Meyerson a jeho kolegovia (1968), zníženie konjugácie oxidácie a fosforylácie o 27-28% v oblasti - "cytochróm c" - "kyslík", pričom v myokarde klesá množstvo ATP a najmä kreatínfosfátu (CP).

To znamená, že zákon G. Anrepa a A. Hilla zabezpečuje prispôsobenie srdcového svalu na odporovú záťaž zvýšením výkonu komory, čo vedie k zvýšeniu sily kontrakcie bez zmeny počiatočnej dĺžky svalového vlákna. .

S. Sarnoff nazval adaptívnu reakciu G. Anrepa a A. Hilla homeometrická regulácia (homoios v gréčtine - podobné; vo vzťahu k téme sekcie - regulácia pomocou rovnakej dĺžky vlákna).

Tu je dôležitá aj otázka: je možné zosilniť účinok zákona G. Anrepa a A. Hilla? Výskum E.H. Sonnenblick (1962-1965) ukázal, že pri nadmernom afterloade je myokard schopný zvýšiť silu, rýchlosť a silu kontrakcie pod vplyvom pozitívnych inotropných látok.

Znížené dodatočné zaťaženie.

Je spojená s poklesom tlaku nad semilunárnymi chlopňami. Pri normálnom bcc je zníženie afterloadu možné len za jedinej okolnosti - so zväčšením objemu cievneho lôžka, t.j. s vaskulárnou nedostatočnosťou.

Pokles tlaku nad polmesačnými chlopňami skracuje periódu zvyšovania intraventrikulárneho tlaku a znižuje samotnú hodnotu tohto tlaku pred začiatkom vypudzovania krvi. To znižuje spotrebu kyslíka myokardu a jeho spotrebu energie na napätie.

To všetko však znižuje lineárnu a objemovú rýchlosť prietoku krvi. V tomto smere klesá aj venózny návrat, čo zhoršuje plnenie komôr. Za takýchto podmienok je jedinou možnou adaptačnou reakciou zvýšenie srdcovej frekvencie zamerané na udržanie CO. Akonáhle sa tachykardia stane sprevádzaná poklesom CO, táto adaptačná reakcia sa stáva patologickou.

Súhrn všetkých štúdií vykonaných O. Frankom, E. Starlingom, G. Anrepom, A. Hillom a ďalšími fyziológmi toho obdobia umožnil rozlíšiť dve možnosti kontrakcie srdcového vlákna: izotonické a izometrické kontrakcie.

V súlade s tým sa rozlišujú dva varianty práce srdcových komôr.

1. Keď komora pracuje prevažne s objemovou záťažou, pracuje podľa variantu izotonickej kontrakcie. Zároveň sa v menšej miere mení svalový tonus (izotónia), mení sa hlavne dĺžka a prierez svalu.

2. Keď komora pracuje prevažne s odporovým zaťažením, pracuje podľa variantu izometrickej kontrakcie. V tomto prípade sa mení hlavne svalové napätie (tonus), jeho dĺžka a prierez sa menia v menšej miere alebo sa takmer nemení (izometria).

Keď komora pracuje s odporovým zaťažením (aj pri funkčnej zmene RLS alebo OPSS), potreba kyslíka myokardu sa mnohonásobne zvyšuje. Preto je mimoriadne dôležité poskytnúť takémuto pacientovi v prvom rade kyslík.

Lekári musia často zvýšiť prácu srdca inotropnými látkami. V obehovej fyziológii (vrátane klinickej) sa inotropizmom (F. Z. Meyerson, 1968) rozumie regulácia rýchlosti kontrakcie a relaxácie, a tým aj výkonu a účinnosti srdca pri rovnakej veľkosti komory.

Inotropizmus nie je zameraný na abnormálne zvýšenie sily kontrakcií srdca, ale na udržanie sily kontrakcií, v najlepší prípad blízko k normálu.

Inotropizmus sa líši od zákona O. Franka a E. Starlinga tým, že počiatočná dĺžka myokardiálnych vlákien sa nemení. Od zákona G. Anrepa a A. Hilla sa líši tým, že zvyšuje nielen rýchlosť kontrakcie, ale aj (čo je najdôležitejšie!) rýchlosť relaxácie myokardiálnych vlákien (čo zabraňuje nadmernej kontrakcii, čiže kontraktúre myokardu) .

Avšak s umelou inotropnou reguláciou práce srdca norepinefrínom atď. podobné prostriedky môže predstavovať vážne nebezpečenstvo. Ak sa zavedenie inotropného činidla prudko a výrazne zníži alebo sa jeho podávanie zastaví, potom sa môže prudko znížiť tonus myokardu.

Existuje akútna tonogénna dilatácia komory. Jeho dutina sa zvyšuje, intraventrikulárny tlak prudko klesá. Za týchto podmienok je na dosiahnutie predchádzajúcej hodnoty napätia potrebné veľké množstvo energie.

Proces nárastu napätia je najdôležitejším spotrebiteľom energie srdcový cyklus. Okrem toho ide prvý. Vo fyziológii platí zákon, že prvý proces sa vždy snaží využiť dostupnú energiu čo najúplnejšie, aby ju úplne a úplne dokončil. Zvyšok energie sa minie na popravu ďalší proces atď. (t.j. každý predchádzajúci proces je ako Ľudovít XV: „po nás aj potopa“).

Po procese zvyšovania napätia nasleduje pohyb krvi z komôr do ciev. Vzhľadom na to, že na napätie sa minie takmer všetka dostupná energia a nestačí ju vypudiť, práca komôr na pohyb krvi začína za napätím zaostávať. V dôsledku toho klesá celková výkonnosť srdca. Pri každej takejto defektnej kontrakcii sa zvyškový objem krvi v komorovej dutine postupne zvyšuje a nakoniec nastáva asystólia.

Je dosť ťažké definovať pojem "objem cirkulujúcej krvi", pretože je to dynamická hodnota a neustále sa mení v širokom rozsahu.

V pokoji sa obehu nezúčastňuje všetka krv, ale len určitý objem, ktorý tvorí kompletný okruh v relatívne krátke rozpätiečas potrebný na udržanie krvného obehu. Na tomto základe koncepcia „objem cirkulujúcej krvi“.

U mladých mužov je BCC 70 ml / kg. S vekom klesá na 65 ml/kg telesnej hmotnosti. U mladých žien je BCC 65 ml / kg a má tiež tendenciu klesať. Dvojročné dieťa má objem krvi 75 ml/kg telesnej hmotnosti. U dospelého muža je objem plazmy v priemere 4-5 % telesnej hmotnosti.

U muža s telesnou hmotnosťou 80 kg je teda priemerný objem krvi 5600 ml a objem plazmy 3500 ml. Presnejšie hodnoty objemov krvi sa získajú s prihliadnutím na plochu povrchu tela, pretože pomer objemu krvi k povrchu tela sa vekom nemení. U obéznych pacientov je BCC v prepočte na 1 kg telesnej hmotnosti nižší ako u pacientov s normálnou hmotnosťou. Napríklad u obéznych žien je BCC 55-59 ml / kg telesnej hmotnosti. Normálne je 65 – 75 % krvi obsiahnutých v žilách, 20 % v tepnách a 5 – 7 % v kapilárach (tabuľka 10.3).

Strata 200-300 ml arteriálnej krvi u dospelých, čo sa rovná asi 1/3 jej objemu, môže spôsobiť výrazné hemodynamické zmeny, rovnaká strata venóznej krvi je len 1/10-1/13 a nevedie na akékoľvek poruchy krvného obehu.

Distribúcia objemov krvi v tele

Pokles objemu krvi pri strate krvi je spôsobený stratou erytrocytov a plazmy, pri dehydratácii - stratou vody, pri anémii - stratou erytrocytov a pri myxedéme - znížením počtu erytrocytov a objemu plazmy. Hypervolémia je charakteristická pre tehotenstvo, srdcové zlyhanie a polyglobúliu.

Akútna strata krvi vedie k krvácaniu tela v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi. To ovplyvňuje predovšetkým činnosť srdca a mozgu.

Kvôli akútna strata krvi u pacienta sa objavia závraty, slabosť, hučanie v ušiach, ospalosť, smäd, zatmievanie očí, úzkosť a pocit strachu, črty tváre sa zostrujú, môžu sa vyvinúť mdloby a strata vedomia.

S poklesom objemu cirkulujúcej krvi úzko súvisí so stratou krvného tlaku; Telo na to reaguje zapnutím obranné mechanizmy, ktoré boli uvedené vyššie.

Preto sa po poklese krvného tlaku objavia:

• ostrá bledosť kože a slizníc (ide o kŕč periférnych ciev);
• tachykardia ( kompenzačná reakcia srdcia);
• dýchavičnosť ( dýchací systém bojuje proti nedostatku kyslíka).

Všetky tieto príznaky naznačujú stratu krvi, ale na posúdenie jej veľkosti nestačia hemodynamické údaje (údaje o pulze a krvnom tlaku), sú potrebné klinické údaje o krvi (počet erytrocytov, hemoglobín a hodnoty hematokritu).

BCC je objem vytvorených prvkov krvi a plazmy.

Počet erytrocytov pri akútnej strate krvi je kompenzovaný uvoľnením predtým necirkulujúcich erytrocytov, ktoré sú v depe, do krvného obehu.

Ale ešte rýchlejšie je riedenie krvi zvýšením množstva plazmy (hemodilúcia).

Jednoduchý vzorec na určenie skrytej kópie:

BCC = telesná hmotnosť v kg vynásobená 50 ml.

BCC je možné presnejšie určiť s prihliadnutím na pohlavie, telesnú hmotnosť a konštitúciu človeka, keďže svaly sú jedným z najväčších krvných zásob v ľudskom tele.

Aktívny životný štýl ovplyvňuje aj hodnotu BCC. Ak zdravý človek na 2 týždne pokoj na lôžku, jeho BCC sa zníži o 10 %. Dlhodobo chorí ľudia strácajú až 40 % BCC.

hematokrit je pomer objemu vytvorených prvkov krvi k jej celkovému objemu.

Prvý deň po strate krvi nie je možné vyhodnotiť jej hodnotu hematokritom, pretože pacient proporcionálne stráca plazmu aj červené krvinky.

A deň po hemodilúcii je hematokrit veľmi informatívny.

Algover šokový index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je to 0,5. Pri hodnote 1,0 nastáva hrozivý stav. Na 1,5 - jasný šok.

Hemoragický šok je charakterizovaný srdcovou frekvenciou a krvným tlakom v závislosti od stupňa šoku.

Keď už hovoríme o strate krvi a strate BCC, musíte vedieť, že telu nie je ľahostajné, aký druh krvi stráca: arteriálnu alebo venóznu. 75% krvi v tele je v žilách nízky tlak); 20% - v tepnách (vysokotlakový systém); 5% - v kapilárach.

Strata krvi 300 ml z tepny výrazne znižuje objem arteriálnej krvi v krvnom obehu a menia sa aj hemodynamické parametre. A 300 ml straty venóznej krvi nespôsobí veľkú zmenu ukazovateľov. Telo darcu si stratu 400 ml žilovej krvi kompenzuje samo.

Na stratu krvi sú odolné najmä deti a starší ľudia, ženské telo sa so stratou krvi vyrovná ľahšie.

V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova

"Znaky akútnej straty krvi" a ďalšie články zo sekcie

TYPY KRVÁCANIA

·

· načasovanie jeho výskytu;

· typy poškodených ciev.

Zvýraznite 3 skupiny príčin, ktoré spôsobujú krvácanie:

· do 1. skupiny patrí mechanickému poškodeniu cievna stena.

Tieto poranenia môžu byť otvorené, keď kanál rany prenikne kožou s rozvojom vonkajšieho krvácania, alebo uzavreté (napríklad v dôsledku poranení krvných ciev úlomkami kostí pri uzavretých zlomeninách, traumatických ruptúrach svalov a vnútorné orgány), čo vedie k vnútornému krvácaniu.

· do 2. skupiny príčin spôsobujúcich krvácanie patrí patologické stavy cievnej steny.

Takéto stavy sa môžu vyvinúť v dôsledku aterosklerózy, purulentnej fúzie, nekrózy, špecifického zápalu, nádorového procesu. V dôsledku toho dochádza k postupnej deštrukcii cievnej steny, čo v konečnom dôsledku môže viesť k „náhle“ vznikajúcemu žieravému (z lat. arrosio – deštrukcia) krvácaniu. Lokalizácia patologického zamerania v blízkosti veľkých ciev by mala upozorniť lekára na možné krvácanie. Navyše pre niektorých patologických stavov organizmu (avitaminóza, intoxikácia, sepsa), je narušená priepustnosť cievnej steny, čo vedie k diapedéze (z lat. diapedesis - impregnácia) krvácaniu, ktoré spravidla nie je masívne.

· v 3. skupine dôvodov spolu porušenie rôznych častí systému zrážania krvi(koagulopatické krvácanie).

Príčinou takýchto porúch môžu byť nielen dedičné (hemofília) alebo získané (trombocytopenická purpura, dlhotrvajúca žltačka atď.) choroby, ale aj dekompenzované traumatický šokčo vedie k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (konzumná koagulopatia).

v závislosti odkiaľ sa prelieva krv, rozlišovať

· vonkajšie krvácajúca, v ktorých sa krv vylieva do vonkajšieho prostredia (buď priamo alebo cez prirodzené otvory tela),

· interné, keď sa krv hromadí v telesných dutinách, intersticiálnych priestoroch, nasáva tkanivá. otvorené poškodenie ciev nie vždy znamená vonkajšie krvácanie. Takže s úzkym kanálom rany môžu mäkké tkanivá pri kontrakcii ohraničiť poranenú oblasť cievy od okolia.

Pri tvorbe intersticiálneho hematómu, ktorý udržuje spojenie s lúmenom poškodenej tepny, sa v oblasti hematómu určuje pulzácia. Rovnako ako pri aneuryzme, pri auskultácii možno počuť systolický alebo systolicko-diastolický šelest. Takéto hematómy, nazývané pulzujúce, sú nebezpečné, pretože pri ich otvorení počas operácie alebo neopatrnej preprave sa môže obnoviť arteriálne krvácanie. Keď sa pulzujúci hematóm organizuje (vo výslednej dutine sa tvoria steny), mení sa na traumatickú (falošnú) aneuryzmu.

v závislosti od času výskytu rozlišovať

· Primárny krvácajúca v dôsledku poškodenia plavidla v čase zranenia a nastáva bezprostredne po ňom.

· Sekundárne-skoré krvácajúca(od niekoľkých hodín do 2-3 dní po poranení) môže byť spôsobené poškodením krvných ciev alebo oddelením krvnej zrazeniny v dôsledku nedostatočnej imobilizácie počas prepravy, hrubých manipulácií pri premiestňovaní úlomkov kostí atď. Je veľmi dôležité pamätať na možnosť sekundárneho skorého krvácania pri protišokovej terapii, kedy môže zvýšenie krvného tlaku viesť k vypudeniu krvnej zrazeniny prietokom krvi.

· sekundárne neskôr krvácajúca(5-10 dní a viac po úraze) je spravidla dôsledkom deštrukcie steny cievy v dôsledku dlhšieho tlaku úlomku kosti resp. cudzie telo(dekubit), purulentná fúzia trombu, erózia, ruptúra ​​aneuryzmy.

Záležiac ​​na anatomická štruktúra poškodené cievy môže byť krvácanie

· arteriálnej– Vyznačuje sa pulzujúcim, v niektorých prípadoch aj tryskajúcim výpotokom z poškodenej cievy šarlátovej krvi, ktorý (v prípade poškodenia veľkého tepnového kmeňa) sprevádza charakteristický „syčivý“ zvuk.

· venózna – vytekajúca krv má tmavú farbu, vychádza z rany v rovnomernom, nepulzujúcom prúde. Periférny segment cievy intenzívnejšie krváca. Anatomické a fyziologické vlastnosti žilového systému(nepodstatná hrúbka steny, ich ľahké zrútenie, prítomnosť chlopní, pomalý prietok krvi, nízky tlak) prispievajú k trombóze a rýchlemu zastaveniu krvácania pri priložení tlakových obväzov. Súčasne dochádza k poraneniu žilových ciev, najmä tých, ktoré sa nachádzajú na krku a hrudník, nebezpečné kvôli možný vývoj vzduchová embólia.

· kapilárnej – vo väčšine prípadov to nepredstavuje vážne nebezpečenstvo, pretože strata krvi (pri absencii porušení systému zrážania krvi) zvyčajne nie je významná. Krv vyteká vo forme mnohých kvapiek – krvných „kvapôčok rosy“. Vnútorné kapilárne krvácanie však môže časom viesť k tvorbe významných intersticiálnych a intraartikulárnych hematómov. Najväčšie nebezpečenstvo predstavuje kapilárne krvácanie z poškodených parenchýmových orgánov (tzv parenchýmu krvácajúca).

· zmiešané - súčasné poškodenie tepien, žíl a kapilár. Má všetky vlastnosti uvedené vyššie. Vzhľadom na skutočnosť, že tepny a žily s rovnakým názvom sa zvyčajne nachádzajú v blízkosti, väčšina primárneho krvácania je tohto typu. Sekundárne krvácanie je naopak častejšie arteriálne, čo je určené príčinami ich výskytu.

ZÁVAŽNOSŤ STRATY KRVI

· Objem cirkulujúcej krvi (CBV) je 6,5 % telesnej hmotnosti u žien a 7,5 % telesnej hmotnosti u mužov.

· 70-75% krvi cirkuluje v žilách, 15-20% v tepnách a 5-7% v kapilárach. Vo všeobecnosti v kardiovaskulárny systém cirkuluje 80% a v parenchýmových orgánoch - 20% BCC.

· Priemerný BCC dospelého človeka s hmotnosťou 70 kg je 5 litrov, z toho 2 litre sú bunkové elementy (globulárny objem) a 3 litre sú plazma (objem plazmy).

· V prípade straty krvi môže byť nedostatok BCC do určitej miery kompenzovaný extracelulárnou tekutinou, ktorej celkový objem je 20% telesnej hmotnosti (t.j. u osoby s telesnou hmotnosťou 70 kg - 14 litrov).

Výpočet množstva straty krvi vo vzťahu k BCC

Stanovuje sa na základe klinických a laboratórnych parametrov. V závislosti od toho sa rozlišuje niekoľko stupňov závažnosti straty krvi (tabuľka 6.1).

Neexistuje absolútna zhoda medzi množstvom straty krvi a stupňom rozvoja šoku u obetí, pretože odolnosť voči strate krvi je do značnej miery určená počiatočným stavom tela. Ak sa hypovolémia už vyskytla v čase poranenia, potom aj mierne krvácanie môže viesť k ťažkému hemoragickému šoku.

Dôležitý je nielen objem, ale aj rýchlosť straty krvi. Pri chronickom nízkointenzívnom krvácaní, niekedy dosahujúcom aj niekoľko litrov, môže stav pacienta zostať subkompenzovaný, pretože kompenzačné mechanizmy sa stihnú zapnúť (mobilizácia extracelulárnej tekutiny, krvi z krvných zásob, aktivácia krvotvorby). Súčasná strata dokonca 500-700 ml krvi (napríklad z poškodeného veľké plavidlo) môže viesť ku kolapsu a akútnemu kardiovaskulárnemu zlyhaniu.

Tabuľka 6.1

Kryštaloidné roztoky

Kryštaloidné roztoky zahŕňajú izotonický roztok chloridu sodného, ​​Ringer-Locke, Hartmannove roztoky, laktasol, acesol, trisol atď.

Spoločným znakom týchto roztokov je ich podobnosť zložením elektrolytov s krvnou plazmou, ako aj obsah sodíka, ktorý umožňuje konzerváciu osmotický tlak extracelulárna tekutina. Všetky z nich majú reologické vlastnosti v dôsledku hemodilúcie. Pri akútnej hypovolémii vznikajúcej v dôsledku masívneho krvácania nie je dôležitá ani tak kvalita podávaného lieku, ako jeho:

1) množstvo;

2) včasnosť aplikácie;

3) dostatočná rýchlosť podávania.

Všetky tieto požiadavky sa dajú ľahko splniť, pretože kryštaloidné roztoky majú nasledujúce vlastnosti:

· schopný eliminovať deficit ako extracelulárnej tekutiny, tak do určitej miery aj BCC (pri zavedení kryštaloidného roztoku zostáva 25 % jeho objemu v cievnom riečisku a 75 % ide do intersticiálneho priestoru, a preto množstvo injekčného roztoku by mala byť 3-4 násobok objemovej straty krvi);

· fyziologické (ich zloženie sa približuje zloženiu plazmy), nespôsobujú Nežiaduce reakcie s rýchlym zavedením vo veľkých množstvách a umožňujú naliehavé použitie bez predbežných testov;

· lacné, dostupné a ľahko sa skladujú a prepravujú.

Súčasne schopnosť kryštaloidných roztokov zväčšiť objem intersticiálnej tekutiny spočíva v možnosti rozvoja pľúcneho edému. Normálna diuréza zabraňuje tejto komplikácii, avšak pri oligúrii alebo anúrii je spolu so stimuláciou diurézy potrebné obmedziť množstvo podávaných tekutín.

Koloidné roztoky

Z tejto skupiny liekov najpoužívanejšie hemokorektory hemodynamického účinku(polyglucín, reopoliglyukín, želatinol, makrodex atď.). Sú to syntetické médiá s vysokou molekulovou hmotnosťou a schopné priťahovať vodu cievne lôžko z medzibunkového priestoru, zvýšenie bcc (volemický efekt), ako aj zníženie viskozity krvi, deagregácia vytvorených prvkov, zlepšenie prietoku krvi cez kapiláry (reologický efekt). Volemický účinok týchto liekov do značnej miery závisí od ich molekulovej hmotnosti a možno ho charakterizovať takými ukazovateľmi, ako sú

· intravaskulárny polčas - čas, počas ktorého sa množstvo liečiva zavedeného do cievneho riečiska zníži na polovicu);

· volemický koeficient odrážajúci nárast BCC vo vzťahu k objemu zavedeného transfúzneho média.

Tabuľka 6.2 uvádza tieto čísla pre množstvo prostredí.

Tabuľka 6.2

Prípravky z plazmy a krvi

Proteínové prípravky obsahujú natívny proteín albumín, proteín), produkty štiepenia bielkovín ( aminopeptid, kazeínový hydrolyzát, hydrolyzín atď.) alebo sú to roztoky aminokyselín ( polyamín). Súčasne iba natívne proteínové prípravky môžu rýchlo normalizovať proteínové zloženie plazmy, čo sa môže použiť na kompenzáciu akútnej straty krvi.

Proteín koloidnou osmotickou aktivitou a hemodynamickou účinnosťou je blízky natívnej plazme, ale neobsahuje skupinové antigény a plazmatické koagulačné faktory.

Albumín má vysoký volemický koeficient (od 0,7 pre 5% roztok do 3,6 pre 20% roztok), ako aj dlhý intravaskulárny polčas, počítaný nie v hodinách, ale v dňoch (8-11 dní).

Napriek možnosti efektívnu obnovu BCC, použitie natívnych proteínových prípravkov môže byť sprevádzané anafylaktickými a pyrogénnymi reakciami, čo obmedzuje rýchlosť ich podávania.

Plazma získané oddelením tekutej časti krvi po odstredení alebo usadení. Z hľadiska biochemického zloženia sa plazma do značnej miery zhoduje s konzervovanou krvou a je zadržiavaná v cievnom riečisku vďaka prítomnosti prírodných bielkovín. Zároveň je jeho volemický koeficient 0,77. Na rozdiel od proteínových prípravkov sú zrážacie faktory v plazme zachované. Transfúzia plazmy si vyžaduje zváženie príslušnosti k skupine.

Suchá plazma uchovávané až 5 rokov a pred podaním zriedené destilovanou vodou.

natívna plazma prakticky sa nelíši v klinickom účinku od suchého, ale môže sa skladovať v chladničke najviac 3 dni.

Zmrazená plazma má výrazný hemostatický účinok, avšak nutnosť skladovania pri teplote -25 °C s následným rozmrazovaním vo vodnom kúpeli, ako aj jeho vysoká cena prakticky vylučuje jeho použitie na korekciu akútnej straty krvi v následky katastrof.

Úvod prípravky na erytrocyty (hmoty erytrocytov, suspenzie erytrocytov, premyté, zmrazené erytrocyty) sleduje predovšetkým cieľ obnoviť kyslíkovú kapacitu krvi.

Hematokrit najpoužívanejšieho lieku v tejto skupine je hmoty erytrocytov- blíži sa k 70 % (pre plnú krv je toto číslo 40 %). Medzi výhody lieku patrí vysoká kyslíková kapacita, nízky obsah toxických látok (citrát sodný, mikroagregáty z denaturovaných bielkovín a pod.), ako aj 2-krát menšia frekvencia alergických a pyrogénnych komplikácií ako pri použití krvnej konzervy. Súčasne zavedenie hmoty erytrocytov nie je sprevádzané výrazným volemickým účinkom a jej vysoká viskozita spomaľuje rýchlosť transfúzií.

hmotnosť krvných doštičiek, obsahujúce tiež veľké množstvo erytrocyty, leukocyty a plazma sa získajú centrifugáciou. Spolu s plnou krvou sa môže použiť na bankovanie hemoragický syndróm Jeho krátky čas skladovania (48-72 hodín) a rýchly pokles aktivity krvných doštičiek, ktorý sa pozoruje už 6 hodín po zbere, však výrazne obmedzujú použitie hmoty krvných doštičiek v medicíne katastrof.

Plná krv

Na transfúzie sa používa ako darca krvi ( konzervované a čerstvé ) a vlastnú krv obete ( autokrv ). Podľa biologických vlastností je krv jedinečná náprava a je nevyhnutný pre kvalitatívne a kvantitatívne doplnenie straty krvi. Jeho použitie poskytuje zvýšenie BCC, obsahu formovaných prvkov, hemoglobínu, plazmatického proteínu, koagulačných faktorov (pri priamej transfúzii) a zvýšenie imunologickej rezistencie. Množstvo zmien, ktoré sa vyskytujú s krvou v procese odberu, skladovania, transfúzie, ako aj problémy s kompatibilitou nám však neumožňujú považovať krv za univerzálne transfúzne médium, striktne definujúce indikácie na jej použitie.

Krvná transfúzia je v podstate jedným z typov alogénnej transplantácie tkaniva. Kompatibilita pre všetky antigénne systémy krviniek a proteínov svojou komplexnosťou antigénna štruktúra prakticky neuskutočniteľné.

Zastavte krvácanie.

Prideliť dočasné(sledujúc cieľ vytvorenia podmienok pre ďalšiu prepravu obete) a Konečný zastaviť krvácanie.

Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania vyrobené v poskytovaní prvej lekárskej, predlekárskej a prvej lekárska pomoc. Na to sa používajú nasledujúce metódy:

· digitálny tlak v tepne;

· maximálna flexia končatiny;

· turniket;

· aplikácia tlakového obväzu;

· aplikácia svorky v rane (prvá lekárska pomoc);

· balenie rany (prvá lekárska pomoc).

Konečné zastavenie krvácania(externá a interná) je úlohou kvalifikovaného a špecializovaného chirurgická starostlivosť. Na to sa používajú nasledujúce metódy:

· aplikácia ligatúry na krvácajúcu cievu (podviazanie cievy v rane);

· podviazanie cievy v celom rozsahu;

· uloženie laterálneho alebo kruhového vaskulárneho stehu;

· autoplastika ciev (keď sa poskytuje špecializovaná pomoc);

· dočasný posun - obnovenie prietoku krvi dočasnou protézou sa vykonáva pri poskytovaní kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti v prípade poškodenia hlavnej cievy - jediný spôsob dočasného zastavenia krvácania, ktorý je tomuto typu starostlivosti vlastný.

Zároveň je potrebné pripomenúť, že použitie metód na dočasné zastavenie krvácania môže v niektorých prípadoch postačovať na zastavenie krvácania. konečná zastávka.

Takže napríklad na jednej strane uloženie tlakového obväzu alebo svorky do rany môže viesť k trombóze a úplnej hemostáze. Na druhej strane, podviazanie cievy v rane pri poskytovaní prvej pomoci, hoci ide o metódy konečného zastavenia krvácania, je v skutočnosti dočasným zastavením a sleduje práve tento cieľ, keďže v budúcnosti , pri vykonávaní primár chirurgická liečba vyrežú sa rany jej steny a bude potrebné opäť zastaviť krvácanie.

Prvá pomoc

Hlavným cieľom tohto druhu pomoci je dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania. Správne a včasné vykonanie tejto úlohy môže byť rozhodujúce pre záchranu života obete. V prvom rade je potrebné určiť prítomnosť vonkajšieho krvácania a jeho zdroj. Každá minúta oneskorenia, najmä pri masívnom krvácaní, môže byť smrteľná, takže zastavenie krvácania akýmkoľvek spôsobom je opodstatnené, zanedbávanie pravidiel sterility. Pri zdroji krvácania ukrytom pod oblečením treba dávať pozor na hojné a rýchle navlhčenie odevu krvou.

Najväčším nebezpečenstvom pre život obete je arteriálne vonkajšie krvácanie. V takýchto prípadoch je potrebné okamžite konať digitálny tlak na tepnu proximálne k miestu krvácania (na končatinách - nad ranou, na krku a hlave - pod) a až potom pripravte a vykonajte dočasné zastavenie krvácania inými spôsobmi.

Čas strávený prípravou turniketu alebo tlakového obväzu na nekontrolované krvácanie môže obete stáť život!

V projekcii veľkých tepien sú štandardné body, v ktorých je vhodné pritlačiť cievu proti podložným kostným výbežkom. Dôležité je nielen poznať tieto body, ale aj vedieť rýchlo a efektívne stlačiť tepnu na naznačených miestach bez toho, aby ste strácali čas jej hľadaním (tab. 6.5, obr. 6.1.).

Stláčanie sa musí vykonávať buď niekoľkými pevne zovretými prstami jednej ruky, alebo prvými dvoma prstami (čo je menej pohodlné, pretože obe ruky sú zaneprázdnené) (obr. 6.2, a, b). Ak potrebujete dostatočne dlhý tlak, ktorý si vyžaduje fyzickú námahu (najmä pri stlačení stehennej tepny a brušnej aorty), mali by ste použiť váhu vlastného tela. stehennej tepny, ako aj brušnej aorty, stlačený päsťou (obr. 6.2, c).

Treba pamätať na to, že správne vykonané stláčanie prstov by malo viesť k vymiznutiu pulzujúceho prúdu krvi vychádzajúceho z rany. Pri zmiešanom krvácaní môže venózne a najmä kapilárne krvácanie, hoci sa znižuje, určitý čas pretrvávať.

Po zastavení arteriálneho krvácania tlakom prsta je potrebné pripraviť a realizovať dočasné zastavenie krvácania jedným z nasledujúcich spôsobov.

1. Ak chcete zastaviť krvácanie z distálnych končatín, môžete sa uchýliť k maximálna flexia končatiny. V mieste ohybu (lakť, podkolenná jamka, inguinálny záhyb) je položený hustý valec, po ktorom je končatina pevne fixovaná v polohe maximálnej flexie v lakti, kolene resp. bedrových kĺbov(obr. 6.3). Opísaná metóda však nie je použiteľná pre sprievodné kostné traumy a je tiež neúčinná pri krvácaní z proximálnych končatín.

2. Najspoľahlivejší a najbežnejší spôsob dočasného zastavenia krvácania je turniket . V súčasnosti sa používa gumička a twist band. Klasický rúrkový gumový turniket navrhnutý Esmarchom je z hľadiska účinnosti a bezpečnosti horší ako páskový turniket a prakticky sa už nepoužíva.

Bez ohľadu na typ turniketu, pri jeho aplikácii musíte poznať číslo pravidlá, ktorých realizácia umožní dosiahnuť maximálnu účinnosť hemostázy a vyhnúť sa možné komplikácie:

Na zabezpečenie odtoku žilovej krvi končatina je zdvihnutá. Vyhnete sa tak odtoku venóznej krvi z rany, ktorá vypĺňa cievy distálnych končatín, po priložení turniketu.

turniket umiestnené centrálne na miesto krvácania čo najbližšie k oblasti poškodenia. V prípadoch masová deštrukcia keď do rôzne dôvody v procese evakuácie nie je možné odstrániť turniket včas, čo vedie k rozvoju ischemickej gangrény, dodržiavanie tohto pravidla je obzvlášť dôležité, pretože umožňuje udržiavať tkanivá v blízkosti miesta poškodenia ako životaschopné ako sa dá.

· pod turniket je umiestnená podšívka z obväzu, odevu alebo inej mäkkej látky, aby sa netvorili vrásky. Tým sa zabráni narušeniu kože škrtidlom s možným následným rozvojom nekrózy. Je prípustné priložiť škrtidlo priamo na odev obete bez jeho odstránenia.

Pri správnej aplikácii turniketu krvácanie sa musí zastaviť. Súčasne žily klesajú, koža zbledne, na periférnych tepnách nie je pulz. Rovnako neprijateľné je nedostatočné aj nadmerné utiahnutie škrtidla. Pri nedostatočnom utiahnutí škrtidla sa krvácanie z rany nezastaví, ale naopak zväčší. Nadmerné utiahnutie škrtidla (najmä otočného škrtidla) môže viesť k rozdrveniu mäkkých tkanív (svalov, neurovaskulárnych zväzkov).

Maximálny čas krvácania, ktorý je bezpečný pre životaschopnosť distálnych častí, je v teplom čase 2 hodiny a v chlade - 1-1,5 hodiny. Okrem toho v zimný čas končatina s priloženým turniketom je dobre izolovaná od vonkajšieho prostredia, aby nevznikali omrzliny.

k turniketu je potrebné priložiť poznámku s uvedením presného času (dátum, hodiny a minúty) jeho prekrytia.

Priložený turniket je dôležitý pri triedení obetí, určení poradia a načasovania ich ďalšieho ošetrenia. zdravotná starostlivosť. Preto škrtidlo musia byť jasne viditeľné; nesmie byť prekrytý obväzmi alebo prepravnými pneumatikami.

aby sa predišlo oslabeniu napätia postroja a aby sa zabránilo ďalšiemu zraneniu počas prepravy turniket musí byť bezpečne pripevnený a končatina znehybnená.

twist-twist môžu byť vyrobené z akéhokoľvek mäkkého a dostatočne odolného materiálu (úlomky oblečenia, kus látky, mäkký opasok na nohavice pre vojenský personál). Pre väčšiu účinnosť a za účelom zníženia stlačenia okolitých mäkkých tkanív sa pod turniket v projekcii veľkej cievy umiestni valec z hustého plátna. Konce škrtidla sa priviažu na malú paličku a otáčaním postupne škrtidlo uťahujte, až kým sa krvácanie nezastaví (obr. 6.4, a). Potom sa palica neodstráni, ale pevne fixuje obväzom (obr. 6.4, b).

Negatívne vlastnosti takéhoto turniketu zahŕňajú značnú traumu, pretože turniket nie je elastický a ak je príliš utiahnutý, môže rozdrviť podložné mäkké tkanivá. Preto je pri poskytovaní prvej pomoci vhodnejšie použiť páskové gumové škrtidlo, ak existuje (v hygienickej taške pre vojenský personál, v lekárničke).

Gumička vybavené špeciálnymi spojovacími prvkami. Môže to byť kovová retiazka s háčikom alebo plastové "gombíky" s otvormi v gumičke.

Existujú dva spôsoby, ako aplikovať gumový turniket, podmienečne nazývaný "muž" a "žena". Pri "mužskej" metóde sa zachytí turniket pravá ruka na okraji pomocou spojovacieho prvku a vľavo - 30-40 cm bližšie k stredu (nie ďalej!). Potom sa škrtidlo natiahne oboma rukami a prvá kruhová túra sa aplikuje tak, aby sa počiatočná časť škrtidla prekrývala s ďalšou túrou. Následné turnusy turniketu sa aplikujú špirálovito v proximálnom smere s „presahom“ na seba bez ťahania, keďže slúžia len na spevnenie turniketu na končatine. Pri „ženskej“ metóde, ktorá si vyžaduje menšiu fyzickú námahu, sa prvé kolo škrtidla aplikuje bez napätia a ďalšie (druhé) kolo sa ťahá, čím sa stláčajú tepnové kmene.

Okrem končatín môže byť turniket aplikovaný na krk za účelom lisovania krčnej tepny. Na tento účel sa používa metóda Mikulich: na oblasť digitálneho tlaku krčnej tepny sa umiestni hustý valec, ktorý sa stlačí turniketom. Aby sa zabránilo asfyxii a upnutiu protiľahlej krčnej tepny na druhej strane, škrtidlo sa upevňuje na ruku prehodenú cez hlavu alebo improvizovanou dlahou pripevnenou k hlave a trupu (obr. 6.5).

3. Na zastavenie venózneho a kapilárneho krvácania použite tlakový obväz.

Za týmto účelom sa do projekcie rany umiestni jedna alebo viac hustých látkových podložiek, ktoré sú pevne obviazané na lokálne stlačenie krvácajúcich tkanív. Zároveň, aby sa dosiahol potrebný tlak pelety na mäkké tkanivá pri jej fixácii, sa používa technika „cross bandage“, ako je znázornené na obr. 6.6. Vhodné pre tieto účely individuálne obväzový balíček(obr. 6.7). Tlakový obväz však zvyčajne nie je dostatočne účinný pri masívnom arteriálnom krvácaní.

Úlohou prvej pomoci je aj vykonať dostatočná dopravná imobilizácia, ktorej cieľom je okrem iného predchádzať sekundárnym skoré krvácanie spojené s oslabením turniketu alebo tlakového obväzu, prerazením pulzujúceho hematómu počas transportu.

Prvá pomoc

Primárnym cieľom tohto typu pomoci je kontrola hemostázy. Ak obeť naďalej krváca, musí sa zastaviť. Cieľom je stále len dočasné zastavenie krvácania. Upravia sa a v prípade potreby sa aplikujú nové tlakové obväzy. Ak existujú náznaky aplikácie turniketu, používa sa iba turniket s gumičkou.

Predná tamponáda sa používa na zastavenie krvácania z nosových priechodov.

IN nosová dutina zavedie sa preložený slučkový tampón o šírke cca 2 cm Tento tampón sa naplní menšími zavádzacími tampónmi, ktoré sa dajú nahradiť inými a prvý (slučka) sa nevyberá (obr. 6.8). Tampón je fixovaný obväzom.

Od zranenia až po vykreslenie prvá pomoc zvyčajne trvá nejaký čas.

Vzhľadom na obdobie, ktoré už uplynulo od priloženia turniketu (riaďte sa poznámkou!), Okrem plánovaného času na ďalšiu prepravu obete je vo väčšine prípadov nevyhnutné revízie postrojov, vrátane nielen kontroly účinnosti hemostázy, ale predovšetkým posúvania turniketu, ktorého čas je na končatine, sa blíži maximálnemu prípustnému času. Ide o veľmi zodpovednú manipuláciu najmä u pacientov s akútnou stratou krvi, kedy dodatočné, aj keď nevýznamné krvácanie môže viesť k rozvoju ťažkého hemoragického šoku. Preto, ak to čas dovoľuje, je lepšie pri poskytovaní prvej pomoci škrtidlo neposunúť a nechať túto manipuláciu až na prvú lekársku pomoc, ale v niektorých prípadoch sa to musí urobiť nedobrovoľne s hrozbou rozvoja nezvratnej ischémie končatiny.

Posun turniketu sa vykonáva nasledovne. Vykonajte tlak prstom hlavná tepna, po ktorom je turniket uvoľnený. Je nebezpečné úplne odstrániť škrtidlo, pretože ak je tlak prsta neúčinný, musí sa okamžite znova utiahnuť. Potom je potrebné počkať nejaký čas (zvyčajne 3-5 minút), počas ktorého sa vďaka kolaterálnej cirkulácii čiastočne obnoví cirkulácia v malých cievach distálneho úseku. Je to dané určitým zružovením a prehriatím kože, ako aj prekrvením kapilár pod nechtovou platničkou (vybielenie nechtovej platničky pri stlačení a zružovenie pri uvoľnení). Hneď ako sa objavia popísané znaky, škrtidlo sa musí v súlade so všetkými technickými pravidlami znova použiť, 4-5 cm nad predchádzajúcou úrovňou. Táto manipulácia sa môže vykonať v prípade potreby 2-3 krát.

To znamená, že ak maximálny pobyt turniketu v teplom počasí by nemal presiahnuť 2 hodiny, potom po prvom posunutí to bude 1 hodina, po druhom - 30 minút.

Zastavenie krvácania pomocou maximálnej flexie končatiny vedie k tomu istému ako pri aplikácii turniketu, ischémii distálnych úsekov, preto trvanie končatiny v maximálne flektovanej polohe zodpovedá trvaniu turniketu na končatine.

Objem predlekárskej starostlivosti zabezpečuje aj správanie obetí s akútnou stratou krvi infúzna terapia s cieľom doplniť BCC. Indikácie na zavedenie roztokov do cievneho riečiska sú príznaky ako:

· nízky krvný tlak,

· častý pulz,

· bledosť koža,

· hojné namočenie oblečenia alebo predtým aplikovaných obväzov krvou.

Punkcia periférnej žily sa vykonáva s pripojením jednorazový systém na transfúziu. Až 800-1200 ml kryštaloidných roztokov sa vstrekuje intravenózne prúdom alebo rýchlo odkvapkáva. Zároveň môže byť punkcia periférnej žily s výrazným deficitom BCC a centralizácia krvného obehu náročná, pretože periférne žily „vybehnú“ a dostať ihlu do ich lúmenu môže byť náročné.

Prvá pomoc

Medzi úlohy tohto typu pomoci patrí:

· diagnostika prebiehajúceho vonkajšieho a vnútorného krvácania, ako aj akútnej straty krvi;

· dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania;

· vykonávanie infúzno-transfúznej terapie s cieľom čiastočne kompenzovať akútnu stratu krvi;

· vykonávanie lekárskeho triedenia obetí s krvácaním a akútnou stratou krvi.

Diagnóza a dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania hlavným cieľom tohto druhu pomoci. Súčasne turniket, predtým aplikovaný na zastavenie vonkajšieho krvácania, vedie k ischémii distálnych úsekov, čím sa znižuje životaschopnosť tkaniva. Preto je potrebné minimalizovať čas strávený turniketom na končatine.

Pri poskytovaní prvej pomoci dbajte na to revízia turniketu . V tomto prípade je potrebné vybrať škrtidlo a zastaviť vonkajšie krvácanie iným spôsobom. Jedinou výnimkou z tohto pravidla je, keď existuje jasné znaky neživotaschopnosť distálnych častí končatiny (predĺžený pobyt turniketu s rozvojom ireverzibilnej ischémie, drvenie distálnych častí), t.j. keď končatina v budúcnosti zjavne podlieha amputácii.

Existujú aj prípady, keď sa pri poskytovaní prvej lekárskej alebo prvej pomoci použije turniket nie podľa indikácií (poškodenie veľkých arteriálnych ciev nie, ale nedostatok času a kvalifikácie neumožňuje presnú diagnózu). Takýto rozpor medzi poskytnutou pomocou a povahou škody je prijateľný a opodstatnený, pretože je horšie, ak sa škrtidlo nepoužije, ak existujú dôkazy. Úlohou lekára pri poskytovaní prvej pomoci je zároveň tento nesúlad odstrániť.

Všetky obete s škrtidlom aplikovaným pri triedení, s výnimkou tých, ktoré sú v nezvratnej fáze šoku (agonizácia), sú teda odoslané do šatne, kde by sa mala vykonať revízia a odstránenie škrtidla. Toto pravidlo platí aj pre obete s traumatickým oddelením končatín, pretože umožňuje vyhnúť sa nekróze tkanív susediacich s pahýľom a tým zachovať dĺžku pahýľa čo najviac v budúcnosti.

Revízia postroja sa robí nasledovne:

1) odstráňte obväz z rany;

2) vykonať digitálne lisovanie tepny zásobujúcej oblasť poškodenia;

3) uvoľnite turniket;

4) pomaly uvoľňujte tlak prsta, pričom skúmajte ranu, snažte sa určiť zdroj krvácania a zastaviť ho. Absencia aktívneho krvácania z rany, najmä u obete s nízkym krvným tlakom (šok), nemôže byť absolútne istá, že tepny nie sú poškodené. Takže v prípade traumatických avulzií končatín s ich rozdrvením na pozadí ťažkého šoku môže krvácanie úplne chýbať a keď sa BCC doplní, môže sa obnoviť. Preto pri lokalizácii škôd v okolí hlavné plavidlá je potrebné pokúsiť sa ich nájsť v rane a priložiť svorku alebo ligatúru.

Ak po odstránení turniketu zlyhal pokus o zastavenie krvácania iným spôsobom, opakované pokusy sa nevykonávajú, pretože pri každom neúspešnom pokuse sa stratí nielen čas, ale aj strata krvi. V takýchto prípadoch sa na končatinu opäť aplikuje turniket.

Ak sa škrtidlo odstráni, tak v prípade obnovenia krvácania pri prevoze, tzv provizórny turniket (gumený obväz omotaný okolo končatiny, ale neutiahnutý). Ak sa obväz náhle namočí krvou, obeť sám alebo jej sused v aute môže bez straty času rýchlo utiahnuť škrtidlo a zastaviť krvácanie.

Technika reinfúzie krvi

Odber autokrvi. Pri sušení rany je potrebné, ak je to možné, opustiť gázové obrúsky a použiť elektrickú odsávačku širšie. Krv sa naliala do hrudníka a brušná dutina, sa zbierajú naberačkou alebo 200-gramovou nádobou do odmernej nádoby (Bobrova nádoba alebo fľaša spod krvných náhrad). Malo by sa to pamätať aktívne používanie gázové tampóny a obrúsky výrazne poškodzujú krvinky a obmedzujú účinnosť reinfúzie. Krv sa musí odoberať čo najšetrnejšie.

Je tiež možné odobrať krv punkciou alebo drenážou pleurálna dutina. Takáto krv nevyžaduje pridávanie konzervačných látok, jej odber je však možný len počas prvých 6 hodín po poranení, odvtedy sa v pleurálnej dutine objavuje veľké množstvo exsudátu.

Stabilizácia autokrvi sa vykonáva súbežne s jej odberom. Na tento účel môžete použiť heparín (1000 IU na 500 ml krvi), 4% roztok citrátu sodného (50 ml na 500 ml krvi) alebo roztok TSOLIPC 76 (100 ml na 500 ml krvi). Súčasne s masívnym krvácaním do seróznych dutín nie je potrebné používať hemokonzervatívne látky; krv stačí zriediť izotonickým roztokom chloridu sodného v pomere 2:1.

Filtrácia autológnej krvi sa vykonáva ihneď po stabilizácii. Najjednoduchším a najšetrnejším spôsobom je gravitačná filtrácia cez 8 vrstiev gázy. Keď sa zrazeniny nahromadia na gáze, nahradí sa.

Autoblood infúzia sa vykonáva ihneď po odbere prúdom alebo kvapkaním bez akýchkoľvek predbežných vzoriek a štúdií. Keďže autológna plazma zvyčajne obsahuje voľný tuk, ktorý sa vznáša na povrch, posledné porcie reinfúzovanej krvi by sa mali ponechať v ampulke, aby sa znížilo riziko tukovej embólie.

TYPY KRVÁCANIA

Existuje niekoľko klasifikácií krvácania na základe:

· príčiny krvácania;

· načasovanie jeho výskytu;

· typy poškodených ciev.