Uzavreté poranenia brucha sú pre lekárov stále ťažkým problémom. Je to spôsobené tým, že v brušná dutina veľa životne dôležitých orgánov anatomická štruktúra, veľké množstvo dôležité nervových plexusov; orgány ukladajúce veľké objemy krvi, orgány v ktorých lúmene je veľa virulentov mikrobiálnej flóry; orgány, ktoré produkujú mimoriadne aktívne enzýmy.

To všetko v prípade traumy brušných orgánov prispieva k rýchlemu rozvoju peritonitídy, krvácania a výskytu nezvratných zmien. Závažnosť poranenia zhoršuje skutočnosť, že veľmi často sa poranenia brušných orgánov kombinujú s inými poraneniami (org. hrudník, kosti).

V súčasnosti v dôsledku rýchleho rastu technického vybavenia výroby, armády a námorníctva, intenzity cestnej premávky dochádza vo všetkých priemyselných krajinách k nárastu úrazovosti. Podľa WHO je každý rok 10 miliónov ľudí prijatých do nemocníc po celom svete kvôli uzavretým poraneniam brucha. V štruktúre traumatizmu v čase mieru tvoria uzavreté poranenia brucha 4%. Medzi obeťami je 80 % mužov vo veku 20 – 40 rokov. Počas druhej svetovej vojny bolo percento tupých poranení brucha 3,8 in Minulý rok - 5,9.

Ak si predstavíme vojnu s použitím moderných zbraní hromadného ničenia, tak v takejto vojne prevládnu uzavreté lézie brucha nad otvorenými. Okrem toho budú prevažne kombinované a kombinované.

Ak si predstavíme, že v 20% prípadov je tupá abdominálna trauma kombinovaná s kraniocerebrálnou traumou (TBI), v 70% - s poraneniami končatín, chrbtice, panvy, rebier, potom je dôležité poznať znaky tupého brušného poranenia a zložitosť diagnostiky, taktiky a ešte viac liečby.

Medzi izolované poranenia patria poranenia jedného brušného orgánu, viacnásobné poranenia - 2 a viac orgánov, kombinované poranenia - poškodenie brušných orgánov v kombinácii s poškodením hrudníka, pohybového aparátu alebo TBI, ale za podmienky, že poranenia brucha dominujú gravitáciou. Vďaka použitiu moderných zbraní sa prudko zvyšuje podiel uzavretých zranení všeobecne a najmä brucha.

Poranenia brucha sú naďalej jedným z dôležitých problémov nielen vo vojenskej poľnej chirurgii, ale aj v mierovej chirurgii.

Podiel priemyselných zranení dnes predstavuje 4/5 všetkých tupých poranení brucha, zvyšok - pre domáce zranenia.

Tomuto problému musíme venovať veľkú pozornosť aj preto, že úmrtnosť na uzavreté brušné poranenia je veľmi vysoká. Jeden z dôležité dôvody vysoká úmrtnosť je, že veľmi často dochádza k kombinovaným úrazom, viacnásobným úrazom, pri ktorých klasické príznaky„akútne brucho“ je často maskované sprievodnými poraneniami lebky a mozgu alebo vyvolané retroperitoneálnym hematómom, zlomeninami rebier, poranením chrbtice.

Takže v čase N.I. Pirogovova letalita s uzavretým poranením brucha bola 92%, počas prvej svetovej vojny - 70%; počas druhej svetovej vojny – 50 %.

Etiológia. Väčšina bežné príčiny tupé zranenia sú údery do žalúdka ťažkými predmetmi, výbušná vzduchová a vodná vlna, noha, päsť, hlava počas boja, pri páde z výšky; dochádza aj k stláčaniu pri blokádach, športových úrazoch a pod.

iný charakter poranenia sú spôsobené aj rôznymi mechanizmami poškodenia brušných orgánov.

Pri prudkom údere do žalúdka sa orgány ležiace v dráhe sily roztrhajú alebo rozdrvia; pri šikmom pôsobení sily vznikajú prietrže väzivového aparátu, pri páde z výšky - odlúčenie orgánov s prasknutím veľkých ciev brušnej dutiny.

Predisponujúce momenty pre prasknutie dutých orgánov sú pretečenie ich obsahu a prítomnosť adhezívneho procesu v brušnej dutine. Frekvencia poranení brušných orgánov pri tupých poraneniach je rôzna: žalúdok a črevá predstavujú 33%, obličky - 23%, slezina - 15%, močový mechúr - 12%, pečeň - 12%, pankreas - 2 %.

Pre obete s tupým poranením brucha sú nebezpečné 2 najhrozivejšie komplikácie:

Silné intraabdominálne alebo retroperitoneálne krvácanie z prasknutých parenchýmových orgánov, mezenterických ciev alebo veľkých retroperitoneálnych ciev;

Celková difúzna peritonitída v dôsledku požitia obsahu dutých orgánov do brušnej dutiny, ktorá obsahuje agresívne enzymatické tekutiny a aktívnu mikrobiálnu flóru.

Uzavreté poranenia brucha sú rozdelené do 2 skupín.

I. Uzavreté poranenia bez poškodenia vnútorných orgánov:

Poškodenie prednej brušnej steny;

Retroperitoneálne hematómy.

II. Uzavreté poranenia s poškodením vnútorných orgánov:

Poškodenie parenchýmových orgánov;

Poškodenie dutých orgánov.

Príznaky tupého poranenia brucha zahŕňajú šok, krvácanie a peritonitídu. Pri šoku a strate krvi sa príznaky vnútrobrušnej katastrofy vymažú, čo sťažuje diagnostiku a pri kombinovanom poranení je rozpoznanie povahy poranenia ešte ťažšie. Je potrebné vziať do úvahy nasledujúce body:

1. Od prvých minút tupej traumy dominujú symptómy traumatického šoku. Šok však nie je nevyhnutným spoločníkom tupej traumy. Charakterizuje závažnosť poranenia, ale neexistuje jasná paralela medzi závažnosťou šoku a stupňom poškodenia orgánov.

2. Pri traume dutých orgánov brušnej dutiny, ako v prípade perforovaného vredu, sa rozlišujú obdobia šoku, imaginárnej pohody a peritonitídy.

3. Pri poškodení dutých orgánov v prvej hodine po úraze dochádza u mužov k spomaleniu pulzu a prechodu na hrudný typ dýchania.

4. Významný význam v diagnostike tupého brušného poranenia má identifikácia mechanizmu a miesta poranenia, preto je potrebné vážne venovať pozornosť lokálnym príznakom tupého poranenia: odreniny, hematómy, modriny a odlupovanie kože.

5. V prvých minútach po poranení dochádza k črevnej paréze, čoskoro sa objaví dostatočne aktívna peristaltika a s rozvojom zápalu pobrušnice sa opäť objaví paréza.

6. Bez ohľadu na to, aké jasné sú jednotlivé znaky a symptómy uzavretej abdominálnej traumy (BTA), diagnózu poškodenia brušných orgánov možno vykonať len na základe komplexu symptómov a dôkladnej analýzy charakteru a lokalizácie zranenie.

Častejšie je potrebné uchýliť sa k objektívnym metódam výskumu (laparocentéza, laparoskopia, rádioizotopová metóda fluoroskopia a laparotómia).

Je mimoriadne ťažké diagnostikovať u osôb, ktoré sú v stave alkoholickej intoxikácie. Anamnestické informácie nie sú ľahko dostupné a klinický obraz perverzné: žiadna bolesť brucha, žiadna ochrana svalov a žiadne príznaky podráždenia pobrušnice. Toto by sa malo pamätať, aby diagnóza intoxikácie alkoholom nevynechala život ohrozujúce zranenie. Takzvané dynamické pozorovanie v takýchto prípadoch nie je vždy účelné. Taktika by mala byť mimoriadne aktívna.

1. Klinika, diagnostika a liečba uzavretých poranení prednej brušnej steny. Izolované poškodenie prednej brušnej steny predstavuje 25 % poranení brucha. Pri poranení prednej brušnej steny sa môžu vyskytnúť intermuskulárne hematómy, krvácania v preperitoneálnom tkanive, poškodenie epigastrických ciev a svalové ruptúry. Svalové ruptúry vznikajú u športovcov pri náhlom stiahnutí brušných svalov, pri zdvíhaní ťažkých váh, ako aj u vojakov pri športových aktivitách, súťažiach, cvičeniach v teréne.

Trauma brušnej steny sama o sebe nepredstavuje významné nebezpečenstvo. Hematómy sa riešia častejšie, hnisajú menej často. Tento typ poranenia však často simuluje intraabdominálne poranenie a vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku.

Klinika poranení brušnej steny sa prejavuje lokálnou bolesťou a svalovou kontrakciou. Po prvé, bolesť je lokalizovaná v pupku, potom sa stáva difúznou. Bolesť môže vyžarovať do chrbta a bočné plochy hrudník podľa strany lézie. Predná brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní. Po 34 hodinách od okamihu zranenia bolesť ustúpi, ale objaví sa so zmenou polohy tela. Charakteristickým príznakom je prudké zvýšenie bolesti s napätím svalov brušnej steny (prezrádza sa požiadavkou na zdvihnutie hlavy resp. vyššia časť trup bez pomoci rúk). Nevoľnosť a vracanie sa zvyčajne nepozorujú. Je počuť peristaltické zvuky. Neexistujú žiadne známky peritoneálneho podráždenia. Pečeňová tuposť je zachovaná.

Malo by sa pamätať na to, že každá obeť s poškodením prednej brušnej steny môže mať aj poškodenie vnútorných orgánov. Ak existuje podozrenie na poranenie vnútorných orgánov, treba sa uchýliť k laparocentéze, laparoskopii.

Metóda laparocentézy. Na operačnej sále alebo protišokovej komore sa postihnutému ošetrí predná brušná stena roztokom jódu, po ktorom nasleduje odstránenie jódu alkoholom (spôsob spracovania operačného poľa ako pri laparotómii).

Autor: stredná čiara brucho 3 cm pod pupkom sa vykoná anestézia kože a podkožia 0,5% roztokom novokaínu. Toto je najbežnejšie miesto pre laparocentézu. Laparocentéza sa však môže robiť pozdĺž okraja priameho brušného svalu, ako aj v strednej línii nad pupkom, v závislosti od miesta podozrenia na poškodenie orgánu. Ale pri punkcii pod pupkom je ľahšie zaviesť katéter do panvovej dutiny, kde sa hromadí krv aj obsah dutých orgánov.

Prerežte cez kožu a podkožne tukové tkanivo k aponeuróze rezom 3-4 cm.Potom sa 2 podviazaniami aponeuróza zašije hrubou niťou tak, aby vpich a vpich boli 1,5 cm od okraja rezu. Popíjaním týchto ligatúr zdvihnite prednú brušnú stenu. V strede rezu sa aponeuróza a peritoneum prepichnú 8 mm trokarom.

Treba poznamenať, že pozdĺž strednej čiary pod aponeurózou nie je takmer žiadne preperitoneálne tkanivo. Pobrušnica často priamo susedí s aponeurózou a priliehajú k nej črevné slučky, takže aponeuróza by nemala byť hlboko prešitá. Je potrebné šiť tak, aby ste videli, ako ihla prechádza cez aponeurózu, a po prepichnutí aponeurózy ju okamžite zdvihnite. Mandrin sa odstráni a cez hadičku sa do brušnej dutiny zavedie sterilný uretrálny katéter alebo vinylchloridová hadička s dĺžkou 30-40 cm; odsajte obsah injekčnou striekačkou.

Ak dostanú krv, je zrejmé, že existuje vnútrobrušné krvácanie. Zostáva rozhodnúť, či bude pokračovať alebo nie. Ak sa krv vyliata zo striekačky zrazí, krvácanie pokračuje ( pozitívny test Ruvelois-Gregoire). V tomto prípade je pacientovi zobrazená laparotómia. Ak sa krv nezrazí alebo sa získa tekutina zafarbená krvou, žlčou alebo zapácha močom, črevným obsahom, potom sa operácia môže odložiť, kým sa pacient nedostane zo šoku.

V tomto prípade sa trokar odstráni z brušnej dutiny a katéter zostane. Na ranu sa aplikujú 1-2 stehy a týmito ligatúrami sa podviaže katéter.

Pri vykonávaní protišokových opatrení, ako aj pri vynútenom odklade operácie sa periodicky odsáva obsah z brušnej dutiny a kontroluje sa, či sa krvácanie obnovilo. Ak sa krvácanie obnoví, je indikovaná urgentná operácia – laparotómia – s protišokovými opatreniami už na operačnom stole.

Ak je brušná dutina suchá, potom sa cez katéter vstrekne 600 800 ml do brušnej dutiny. fyziologický roztok a znova aspiroval.

Ak sa získa tekutina, ktorá je intenzívne zafarbená krvou, prípadne je v nej prímes moču či črevného obsahu, je indikovaná urgentná operácia. Ak je kvapalina číra, potom je katéter fixovaný a obsah je periodicky odsávaný.

Na diagnostiku vnútorného krvácania pri poraneniach sa používa aj rádionuklidová štúdia. K tomu použite koloidný roztok rádioaktívneho zlata Au-198 v dávke 0,08 MBq na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta, krvný sérový albumín, zn. rádioaktívny jód v dávke 0,02 MBq na 1 kg telesnej hmotnosti. Na rádiometriu môžete použiť prenosný rádiometer SRP-68-01, ktorý slúži armáde. Podstatou techniky je, že rádioaktívne zlato je rýchlo absorbované retikuloendotelovými bunkami pečene do 20 minút. Počas tejto doby cievne lôžkoúplne zbavený tejto látky (podáva sa intravenózne). Ak po tomto čase rádiometria zistí rádioaktívna látka v ktoromkoľvek bode brušnej dutiny (okrem zóny pečene) to bude indikovať prítomnosť krvi, ktorá sa vyliala do brušnej dutiny. Preto je indikovaná núdzová laparotómia.

Liečba hematómov prednej brušnej steny. Hematómy brušnej steny značnej veľkosti je možné prepichnúť hrubou ihlou a obsah odsať. Staré hematómy sa otvoria, premyjú peroxidom vodíka a vypustia sa. Liečiť sekundárnym zámerom. Urobte to isté s hnisavými hematómami. Ak sa hernia vytvorí po poranení brušnej steny s pretrhnutím svalu, potom sa operuje plánovane.

2. Klinika, diagnostika a liečba retroperitoneálnych hematómov. Retroperitoneálne hematómy sú najčastejšie výsledkom zlomenín panvových kostí, najmä jej zadného polovičného prstenca, pretože fasciálne priestory panvy majú širokú komunikáciu s retroperitoneálnym tkanivom.

Zdrojmi krvácania sú poškodenie venóznych plexusov a hlavných ciev panvovej oblasti, ciev panvových kostí. Bohaté krvácanie a poškodenie chrbtice.

Klinika retroperitoneálneho krvácania je rôznorodá a pozostáva zo symptómov šoku, vnútorného krvácania a akútneho brušného syndrómu. Najcharakteristickejšia tupá bolesť v bruchu, lokálna svalové napätie, obmedzená tuposť bicieho zvuku, ktorý pri zmene polohy tela pacienta nemení svoje hranice (Joyceov symptóm), črevná paréza sa objavuje veľmi skoro.

Treba však mať na pamäti, že pri silnom krvácaní sú tieto znaky slabo vyjadrené a ak dôjde aj k sprievodnému zraneniu, diagnostika a taktika chirurga sú veľmi ťažké. Často sa skutočná povaha škody zistí až pri operácii. Na druhej strane, pri retroperitoneálnych hematómoch sa operácia neodporúča, takže presná diagnóza je veľmi dôležitá.

Výrazne rozširujú diagnostické možnosti laparocentézy a laparoskopie, ich použitie umožňuje vylúčiť poškodenie brušných orgánov a upustiť od zbytočných chirurgických zákrokov, ktoré zhoršujú stav pacienta.

Liečba pozostáva z transfúzie krvi, hemostatickej terapie, liečby poškodenia kostí. Pri hnisaní hematómov je potrebné otvorenie a odvodnenie.

Prognóza je zvyčajne priaznivá, ak existujú iba retroperitoneálne hematómy: bezpečne sa rozpúšťajú. Zlomeniny panvy alebo chrbtice dramaticky zhoršujú prognózu.

3. Klinika, diagnostika a liečba uzavretých poranení brušných orgánov. Hematómy a mezenterické ruptúry sa vyskytujú v 10% prípadov tupého poranenia brucha. Na to môžu existovať možnosti:

1) pomliaždenie s poškodením malých ciev;

2) prasknutie mezentéria;

3) oddelenie mezentéria.

Nebezpečenstvo tohto poranenia spočíva v profúznom krvácaní a prípadnej nekróze črevného segmentu.

Klinika je určená príznakmi akútneho vnútorného krvácania a dynamiky črevná obštrukcia.

Medzi príznaky vnútorného krvácania patria:

Bledosť koža;

Stredná bolesť brucha;

Znížený krvný tlak;

tachykardia;

Zníženie počtu červených krviniek;

Zníženie množstva hemoglobínu;

Znížený hematokrit;

Znížená špecifická hmotnosť krvi.

Symptómy dynamickej črevnej obštrukcie sú nasledovné:

plynatosť;

Zmiznutie črevných peristaltických zvukov.

Pri nízkej závažnosti týchto príznakov sa na objasnenie diagnózy robí laparoskopia alebo laparocentéza, pri presvedčivých príznakoch intraabdominálneho krvácania je indikovaná núdzová laparotómia.

Diagnóza tohto typu poškodenia brušných orgánov pred operáciou je takmer nemožná, iba laparoskopia v zriedkavé prípady pomáha pri jej založení pred operáciou.

Doktorova taktika chirurgická intervencia spočíva v anestézii, zákaze príjmu vody, zavedení antibiotika.

Liečba. Predoperačná príprava je krátkodobá (1 hodina), spočíva v adekvátnej transfúzii krvi, podaní liekov proti bolesti.

Vykoná sa stredná laparotómia, odstráni sa mezenterický hematóm, podviažu sa poškodené cievy a mezenterický defekt sa zošije. Ak existujú pochybnosti o životaschopnosti čreva, segment sa resekuje v zdravých tkanivách. IN pooperačné obdobie musíte kompenzovať stratu krvi. Vo zvyšku - zachovanie pooperačného obdobia, ako po operácii na črevách.

Poškodenie žalúdka tvorí až 4 % všetkých poranení brušných orgánov.

Najčastejšie príčiny prasknutia žalúdka: úder do žalúdka v epigastrickej oblasti, pád z veľkej výšky.

Rozlíšiť:

1) modriny žalúdka s intramurálnymi hematómami alebo bez hematómov;

2) prasknutie steny žalúdka:

Plné (pre celú hrúbku žalúdka);

Neúplné.

Ruptúry sú častejšie lokalizované na prednej stene žalúdka, v blízkosti kardie alebo v blízkosti pyloru, t.j. kde je žalúdok fixovaný.

POLIKLINIKA. Spravidla sú ruptúry žalúdka sprevádzané silnou bolesťou v hornej časti brucha, často sa vyvíja šok. Čoskoro po poranení sa objaví zvracanie, niekedy s prímesou krvi, prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine, prudké napätie svalov prednej brušnej steny, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg, tuposť v šikmých oblastiach brušnej dutiny a absencia peristaltiky auskultatívne. Veľmi skoro, do 1 hodiny, sú pálivé bolesti v chrbte, v hĺbke brucha, bližšie k chrbtici. Pri modrinách a neúplných ruptúrach po odstránení šoku nastáva obdobie „imaginárnej pohody“, príznaky „katastrofy v brušnej dutine“ sa nezistia. Stredne silné bolesti trvajú mesiac, nevoľnosť a vracanie môžu rušiť.

Ak hematóm v stene žalúdka vedie k trofickým zmenám, môže sa vyvinúť perforácia steny a pri subseróznych hematómoch dochádza k sekundárnemu krvácaniu pri prasknutí serózy.

Ošetrenie operačných poranení žalúdka. Stredný horný prístup. V prípade prestávok sa šitie vykonáva 2-radovým stehom, umývanie brušnej dutiny. Laparotomický rez sa zašije mikroirigátorom (na podávanie antibiotík).

V prítomnosti zápalu pobrušnice sa brušná dutina umyje, vypustí, v závislosti od prevalencie zápalu pobrušnice.

Pooperačné obdobie je rovnaké ako pri perforovanom vredu.

Prognóza modrín a hematómov je priaznivá, pri ruptúrach závisí od času, ktorý uplynul od úrazu po operáciu (ak je viac ako 6 hodín, tak úmrtnosť dosahuje 60 %).

Poškodenie dvanástnika tvorí až 5 % všetkých poranení brušných orgánov.

Dvanástnik je pevný, neaktívny orgán, preto sa poškodzuje stláčaním, tangenciálnymi údermi. Častejšie sa poškodenie vyskytuje na miestach najväčšej fixácie - na pyloru a na triceánovom väze.

Vyskytujú sa ruptúry intraperitoneálnych a retroperitoneálnych častí čreva. Ich príznaky sú rôzne.

POLIKLINIKA. Pri poškodení intraperitoneálnej časti duodenálny obsah vyteká do brušnej dutiny. V pravom hypochondriu sú silné bolesti, ktoré sa postupne šíria po celom bruchu. Charakterizovaná bledosťou kože, letargiou, tachykardiou, suchom v ústach, nevoľnosťou a vracaním, svalovým napätím prednej brušnej steny, viac v pravej polovici, pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice, oslabením peristaltiky, tuposťou v šikmých oblastiach brušnej dutiny , ťažkosti s prechodom plynov, výkalmi, vymiznutie otupenosť pečene.

Úplne iný obraz s retroperitoneálnou ruptúrou dvanástnika. Bezprostredne po úraze pacienti uvádzajú mierne bolesti v hornej časti brucha, viac vpravo. Bolesti vyžarujú do chrbta, čoskoro zmiznú (svetlá medzera) a po 6-8 hodinách sa opäť zvýšia. V pravom hypochondriu sa objavuje svalové napätie, mierny symptóm Shchetkin-Blumberg. Ale pečeňová tuposť pretrváva, tuposť na šikmých miestach nie je určená.

So slabými príznakmi sa príznaky intoxikácie zvyšujú: tachykardia, eufória, smäd. Je to spôsobené penetráciou obsahu dvanástnika do retroperitoneálneho tkaniva a autolýzou okolitých tkanív. Jednoduchá abdominálna rádiografia môže odhaliť retroperitoneálny emfyzém; niekedy emfyzém zasahuje do podkožného tkaniva v driekovej oblasti, v supraklavikulárnej oblasti, krku. Tu možno určiť aj krepitus.

Retroperitoneálnu ruptúru duodena treba odlíšiť od poškodenia pravá oblička. Pomáha pri diagnostike fibroduodenoskopie.

Liečba poškodenia dvanástnika je len operačná, celková anestézia, prístup - horná stredná laparotómia alebo podľa Fedorova v pravom hypochondriu. Pri intraperitoneálnych ruptúrach duodena sa defekt steny zošije 2-radovým stehom, v prítomnosti peritonitídy sa podľa všeobecných zásad vykonáva drenáž brušnej dutiny.

Pri retroperitoneálnom poškodení duodena sú tiež ťažkosti s intraoperačnou diagnostikou. Používajú Laffitiho triádu, ktorá zahŕňa:

retroperitoneálny hematóm;

Emfyzém okolitého tkaniva;

Žltkasté sfarbenie zadného pobrušnice.

Vo voľnej brušnej dutine môže byť žltkastý exsudát.

Prítomnosť aspoň jedného z týchto znakov si vyžaduje mobilizáciu duodena podľa Kochera a jeho revíziu (obr. 151). Medzera sa zošije 2-radovým stehom, tkanivo sa odvodní dodatočným rezom v driekovej oblasti. Pri úplných ruptúrach, kedy nie je možné zašiť konce čreva bez napätia, možno oba konce pevne zošiť a aplikovať gastroenteroanastomózu alebo duodenoenteroanastomózu.

V pooperačnom období antibiotiká, antienzýmy, atropín, parenterálnej výživy na 4-5 dní.

Môžu sa vyvinúť komplikácie - retroperitoneálny flegmón, duodenálne fistuly, nekróza pankreasu.

Prognóza je vážna. Letalita až 50 %.

Poškodenie tenkého čreva pri uzavretej abdominálnej traume je 30-37%.

Najčastejšou príčinou je prudký úder do žalúdka (doskou, čižmou, päsťou, zadkom), pomliaždenie žalúdka pri páde, úder do žalúdka vzdušnou alebo vodnou vlnou. Najčastejšie sú poškodené pevné úseky čreva ( väzivový aparát, proces lepenia). Predisponujú k prasknutiu plnenia obsahom a opuchu črevných slučiek. Zrútené, prázdne slučky čriev sa zvyčajne nepoškodia tupou traumou.

Rozlišujte nasledujúce poškodenia tenkého čreva:

1. Modriny bez porušenia celistvosti črevnej steny.

2. Modriny s porušením integrity serózneho krytu.

3. Modriny s tvorbou intraparietálnych hematómov.

4. Ruptúry črevnej steny.

Klinika je určená šokom, krvácaním, peritonitídou.

Na prvom mieste - silná bolesť v celom bruchu bezprostredne po úraze, svalové napätie v brušnej stene. Žalúdok sa nezúčastňuje na dýchaní. Peristaltika nie je počuť. Na svahovitých miestach môže byť fádnosť. Zmiznutie tuposti pečene

Ryža. 151. Mobilizácia dvanástnika podľa Kochera

nie vždy sa ti to stáva. Symptóm Shchetkin-Blumberg je určený v celom bruchu. Digitálnym vyšetrením cez konečník je možné zistiť rozostup ampulky a bolestivý previs prednej steny konečníka.

V prvých hodinách teplota stúpa, vzniká leukocytóza.

Obyčajná rádiografia častejšie ako perkusie odhaľuje plyn v brušnej dutine. V prípade krytých prestávok je možná „ľahká medzera“ 5-6 hodín.

Ak je diagnóza pochybná, mala by sa vykonať laparocentéza alebo laparoskopia. Je potrebné mať na pamäti: oneskorenie operácie je oveľa nebezpečnejšie ako skúšobná laparotómia.

Liečba: urgentná operácia. Predoperačná príprava nie je dlhšia ako 1 hod. Spočíva v intenzívnej protišokovej terapii. Anestézia je celková. Prístup: horná stredná laparotómia. Pri revízii čreva si treba uvedomiť možnosť viacnásobných ruptúr.

Otázka resekcie čreva sa rieši až po kompletnej revízii čreva. Jednotlivé medzery sa zošijú 2-radovým stehom v priečnom smere. Pri viacnásobných, tesne umiestnených ruptúrach, ako aj pri oddelení čreva od mezentéria sa tento segment resekuje. Brušná dutina je umytá a drénovaná, s difúznou peritonitídou - v hypochondriu aj v oboch iliakálnych oblastiach.

Udržiavanie pooperačného obdobia, ako pri chirurgických zákrokoch na orgánoch gastrointestinálneho traktu pri zápaloch pobrušnice.

Možné sú komplikácie - paréza žalúdka a čriev, eventrácia, črevné fistuly, brušné vredy.

Výsledok je vážny v závislosti od závažnosti poškodenia čreva, trvania peritonitídy.

V 14 % všetkých tupých poranení dochádza k poškodeniu hrubého čreva. Príčiny poranenia sú rovnaké ako v tenkom čreve.

Črevná flóra v hrubom čreve je veľmi virulentná, takže poškodenie hrubého čreva rýchlo vedie k fekálnej peritonitíde, ktorá je vysoko smrteľná.

Klasifikácia poškodenia hrubého čreva:

Deserizácia povrchu;

Hematómy črevnej steny;

mezenterické hematómy;

Roztrhnutie všetkých vrstiev čreva;

Roztrhnutie mezentéria.

Klinika je vo väčšine prípadov typická a charakteristická pre poškodenie dutého orgánu, ale treba mať na pamäti, že niektoré úseky hrubého čreva nie sú pokryté pobrušnicou, ležia retroperitoneálne. Ruptúry týchto oddelení je veľmi ťažké diagnostikovať kvôli oneskoreniu rozvíjajúce sa príznaky zápal pobrušnice. Kým sa prejavia príznaky, neuplynú len hodiny, ale dokonca aj dni. Ďalšia vlastnosť: hit stolica do brušnej dutiny nespôsobuje okamžite príznaky zápalu pobrušnice, pred rozvojom závažných príznakov uplynie 4-5 hodín.

Operatívna liečba poranení hrubého čreva. Anestézia je celková. Prístup - stredná laparotómia. Pri malých medzerách sa defekt zošije 3-radovým stehom. Brušná dutina sa dôkladne premyje roztokom nitrofuránových prípravkov (furatsilina), vypustí sa. Ak nie je zápal pobrušnice, potom pri výrazných defektoch možno urobiť primárnu resekciu, ale je potrebné dobre vyložiť addukčné črevo (transanálna dekompresia pridržaním sondy nad anastomózou). Ak existuje zápal pobrušnice, aplikuje sa neprirodzený konečník. Prognóza je veľmi vážna, úmrtnosť do 25 %. Hlavnými komplikáciami vedúcimi k smrti pacienta sú fekálna peritonitída, retroperitoneálny flegmón.

Poranenie močového mechúra je bežnejšie pri zlomeninách panvy. Avšak pri údere do suprapubickej oblasti, ak bol močový mechúr plný, môže dôjsť aj k jeho prasknutiu. Ruptúry močového mechúra môžu byť intraperitoneálne alebo extraperitoneálne. Prevládajú extraperitoneálne - 70%. Vo všeobecnosti je izolovaná ruptúra ​​močového mechúra vo vzťahu ku všetkým orgánom brušnej dutiny 10-12%. Často dochádza k prasknutiu močového mechúra pri intoxikácii alkoholom, keď sa znižuje reflex močenia.

Intraperitoneálna ruptúra ​​močového mechúra je nebezpečným poranením, zápal pobrušnice sa vyvíja veľmi rýchlo. Včasná diagnostika močovej peritonitídy je však ťažká, pretože počas prvých 10-12 hodín prakticky sterilný moč spôsobuje veľmi mierne podráždenie pobrušnice.

Klinika intraperitoneálnych ruptúr močového mechúra u obete pozostáva z neustáleho nutkania na močenie, často majú charakter tenezmy. Z močovej trubice vyteká kvapka krvi. Pacient nemôže močiť sám. Pacienti sú spočiatku nepokojní, potom letargickí, adynamickí, ležia na chrbte s nohami privedenými k žalúdku. Smäd, suché pery; pulz sa zrýchli, krvný tlak má tendenciu klesať. Brucho je trochu opuchnuté, zúčastňuje sa na dýchaní, s výnimkou jeho spodných častí. Peristaltika je oslabená. Symptóm Shchetkin-Blumberga je slabo pozitívny nad pubidou. Fenomén peritonitídy pomaly postupuje. Na konci prvého dňa od okamihu zranenia je jasne definovaná tuposť bicích zvukov v šikmých oblastiach brucha. Pri digitálnom vyšetrení rekta možno zistiť previs prednej steny, čo naznačuje prítomnosť tekutiny v Douglasovom vrecku.

Pri extraperitoneálnych ruptúrach sa moč vyleje do perivezikálneho tkaniva, čo spôsobí jeho nekrózu, panvovú celulitídu a trombózu panvových žíl. nastupuje urosepsa. Rýchlo sa rozvíja infiltrácia inguinálno-iliakálnych oblastí, kde sa určuje opuch a bolesť.

Diagnóza. V pochybných prípadoch je možné vykonať cystoskopiu. Pomáha diagnostikovať katetrizáciu močového mechúra. V močovom mechúre je veľmi málo moču, je možná prímes krvi.

Ak pri katetrizácii močového mechúra katéter prejde defektom do brušnej dutiny, môže sa uvoľniť veľké množstvo zakalenej tekutiny s skvelý obsah proteín (10 g/l).

Metóda kontrastnej roentgenocystografie je veľmi informatívna.

Taktika lekára pred operáciou je katetrizovať, predpísať uroseptiká (furagin, furadonín, furozolin).

Chirurgická liečba: dolnostredná laparotómia, defekt močového mechúra zošitý 2-radovým katgutovým stehom bez podchytenia sliznice, močový mechúr je drénovaný suprapubickou fistulou.

Pri intraperitoneálnych ruptúrach je potrebné opatrne odstrániť tekutinu z brušnej dutiny, opláchnuť roztokom furacilínu 1:5000 (8 l). Brušná dutina je zošitá mikroirigátorom na podávanie antibiotík. Pri extraperitoneálnej ruptúre močového mechúra je potrebné široko drénovať perivezikálny priestor a miesta úniku moču.

V pooperačnom období je potrebná primeraná detoxikácia, vymenovanie antibiotík, uroseptiká.

Úmrtnosť až 40%.

Izolované poškodenie žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest pri uzavretej abdominálnej traume je zriedkavé. Existujú 4 typy tohto poranenia: ruptúra ​​žlčníka, ruptúra ​​​​žlčníka, ruptúra ​​​​hepatocholedochu, kombinované poranenia.

Klinický obraz sa rýchlo rozvíja, čo sa vysvetľuje masívnym tokom žlče do brušnej dutiny, rýchlo postupuje, môžu sa vyskytnúť kŕče, strata vedomia.

Pacienti sa sťažujú na silnú bolesť v pravom hypochondriu, svalové napätie prednej brušnej steny, obmedzenie jej pohyblivosti; príznaky Ortner, Mussy, Shchetkin-Blumberg sú pozitívne, neexistujú žiadne peristaltické zvuky. Častejšie je diagnóza stanovená iba počas operácie.

Diagnóza izolovaných poranení žlčníka v prvých hodinách po poranení je ťažká, pretože neexistujú žiadne špecifické príznaky. Iba objavenie sa žltačky a zmena farby výkalov, nahromadenie tekutiny v brušnej dutine naznačujú toto zranenie, ale tieto príznaky sa vyvíjajú neskoro.

Laparocentéza a laparoskopia môžu poskytnúť určitú pomoc pri diagnostike, alebo skôr odpovedať na otázku, či je potrebná laparotómia.

Liečba je operatívna. Prístup je výhodnejší v pravom hypochondriu. Po otvorení sa žlč opatrne odsaje. Keď je žlčník roztrhnutý alebo prasknutý, vykoná sa cholecystektómia. Keď choledochus praskne, prišije sa na stratenú drenáž alebo sa drenáž pretiahne cez dvanástnik, žalúdok, pažerák a vyvedie von. Brušná dutina sa dôkladne umyje, odvodní, zašije mikroirigátorom.

Výsledok včasnej operácie je priaznivý.

Poranenie parenchýmových orgánov. Poškodenie pečene predstavuje 1/3 všetkých poranení brucha.

Uzavreté poškodenie pečene je často kombinované s traumou hrudníka, lebky, končatín. Najčastejšími príčinami v čase mieru sú dopravné nehody, menej často - pády, skoky z výšky. Patologicky zmenená pečeň (cirhóza, hepatitída) je poškodená aj pri drobných poraneniach. Povaha poškodenia je rôzna: drvenie, praskliny, praskliny, odlúčenia, subkapsulárne prietrže s tvorbou hematómov. Sú zohľadnené v klasifikácii G.F. Nikolaev:

1) poškodenie pečene bez poškodenia kapsuly:

Subkapsulárne hematómy;

Intraorganické hematómy;

2) poškodenie pečene s porušením kapsuly:

Jednoduché a viacnásobné trhliny;

Prestávky kombinované s prasklinami;

Drvenie a rozdrvenie na samostatné fragmenty;

Ruptúry s poškodením žlčníka a potrubia;

Izolované lézie žlčníka.

Klinika závisí od povahy poškodenia pečene. Pri intraorgánových hematómoch je možná hemobilia (krvácanie žlčových ciest). Krvácanie do čriev môže byť hojné. Hemobilický syndróm je charakterizovaný akútnou paroxysmálnou bolesťou v pravom hypochondriu, gastrointestinálne krvácanie, žltačka.

Príčinou záchvatových bolestí, ako napr pečeňová kolika, je periodické upchávanie spoločného žlčovodu krvnými zrazeninami, čo spôsobuje hypertenziu žlče.

Chirurgická liečba traumatickej hemobilie. V závislosti od povahy poškodenia sa vykonávajú tieto operácie:

Šitie dutiny hematómu s ligáciou ciev;

Tamponáda a vonkajšia drenáž;

Resekcia laloku alebo segmentu pečene;

Vonkajšia drenáž žlčových ciest;

Ligácia pečeňovej artérie a jej vetiev;

Kombinácia vyššie uvedených zásahov.

Pri subkapsulárnych hematómoch je možná 2-momentová (fázová) ruptúra, t.j. prasknutie kapsuly niekoľko hodín alebo dokonca dní po poranení, sprevádzané hojným krvácaním.

Prognóza traumatickej hemobilie je vážna, mortalita je až 50 %.

V ambulancii ruptúr a iných poranení pečene vystupujú do popredia príznaky akútneho vnútorného krvácania a šoku. Všeobecný stav postihnuté od prvej hodiny ťažké. Pokračujúce krvácanie zhoršuje šokový stav, klesá krvný tlak, výrazná tachykardia.

Podľa stavu pacienta a množstva straty krvi sa rozlišujú 3 stupne závažnosti poškodenia pečene.

I. stupeň – ťažké zranenia, smrť môže nastať v najbližších hodinách po úraze. Silné krvácanie; nie je možné obnoviť alebo kompenzovať hemodynamické poruchy bez operácie. Stupeň rizika chirurgického zákroku je veľmi vysoký ("operácia zúfalstva"). Letalita 80%.

II stupeň - stredné poškodenie. Šok 1-2 stupeň, mierna strata krvi. Transfúzia krvi a krvných náhrad počas 1-1,5 hodiny stabilizuje hemodynamiku. Prevádzkové riziko je mierne. Letalita až 25 %.

III stupeň - mierne uzavreté poškodenie pečene. Šok nie je závažnejší ako 1 stupeň, krvná strata je malá. Vyskytuje sa zriedkavo. Diagnóza je ťažká pre mizivé príznaky, preto sa uchyľujú k laparoskopii a laparocentéze. Pri včasnej chirurgickej liečbe je prognóza priaznivá.

Veľmi dôležitý bod diagnostika uzavretých poranení pečene je stanovenie mechanizmu poranenia a jeho analýza. Externé vyšetrenie odhalí odreniny, modriny v oblasti pravého hypochondria alebo rebrového oblúka, ako aj uzavreté zlomeniny rebier. Koža a sliznice sú bledé, pokožka je pokrytá studeným lepkavým potom. Pacient je reaktívny, excitácia je zriedkavá. Pulz je 110-120 úderov / min, ale niekedy sa vyskytuje bradykardia (v dôsledku podráždenia vagusu žlčou vyliatou do brušnej dutiny). Sťažnosti na bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúce do pravého ramena. Pri palpácii sa niekedy určuje bolesť v pravom hypochondriu, plynatosť, oslabenie intestinálnej motility, tekutina v brušnej dutine. Symptóm Shchetkin-Blumberg je určený u 50% pacientov.

V prípade subkapsulárnych hematómov sa obeť spravidla otáča iba vtedy, keď hematóm praskne. Pri včasnej hospitalizácii pomocou laparoskopie je možné diagnostikovať subkapsulárny hematóm pred momentom prasknutia. Okrem toho ultrazvukové skenovanie pomáha pri detekcii hematómu a jeho prasknutí.

IN biochemická analýza krvi sa zistí prudké zvýšenie aminotransferáz (AlT, AST). Je dôležité vedieť, že tieto čísla sa zvyšujú aj pri menších poraneniach pečene.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať pri uzavretých zlomeninách rebier, traume pravej obličky, traume sleziny, retroperitoneálnom hematóme. Obtiažnosť diagnostiky spočíva v tom, že tieto lézie sú kombinované. V tomto prípade môže pomôcť laparoskopia. Ak to nie je možné, vykoná sa núdzová operácia.

Liečba poškodenia pečene môže byť konzervatívna, ak sa laparoskopicky nepochybne zistí subkapsulárny hematóm. Taktika - manažment pacienta v chirurgickej nemocnici, dynamické pozorovanie. Počas 2 týždňov musí pacient dodržiavať pokoj na lôžku. Predpísaná je hemostatická terapia, ak sa stav zhorší, je indikovaná laparoskopia.

Chirurgická liečba je potrebná u veľkej väčšiny pacientov s poškodením pečene. Pred operáciou je povinná vnútrožilová transfúzia krvi, častejšie prúdom. Najvhodnejší rez podľa Fedorova alebo podľa Kochera. Ak je diagnóza pochybná, začnite strednou laparotómiou, v prípade potreby ju možno doplniť priečnou. Prvou úlohou je zastaviť krvácanie. Ak krváca z pečene, potom sa upne hepatoduodenálne väzivo, potom sa aplikuje mäkká Satinského svorka, po ktorej sa krvácanie zastaví. Doba zovretia väziva je 15 minút, dlhšie krvácanie môže viesť k ischemickej nekróze pečene. Počas týchto 15 minút je potrebné podviazať veľké nádoby pečeň a upchať ranu; ak 15 minút nestačí, potom sa svorka odstráni na 3 minúty a potom sa znova aplikuje. Ak sú pečeňové žily poškodené, táto technika je neúčinná, pretože dochádza k spätnému toku krvi. V tomto prípade sa rana tampónuje obrúskami a potom sa určí povaha poškodenia. Počas operácie sa vykonáva transfúzia krvi. Ak krv naliata do brušnej dutiny nie je infikovaná, podá sa reinfúzia.

Pri malých ruptúrach pečene s rovnomernými životaschopnými okrajmi sa aplikujú hepatické stehy podľa Kuznecova-Penského (obr. 152), podľa Oppela, podľa Alperoviča, podľa Bregadzeho (obr. 153). Rozdrvené oblasti pečene sú odstránené. Liečba rán pečene na jej bránicovom povrchu je veľmi náročná. V týchto prípadoch sa vykonáva hepatofrenikopexia alebo prišitie pečene k brušnej stene podľa Telkova. Po zastavení krvácania hepatálnymi stehmi sa na spodok rany umiestni omentum a fixuje sa na okraje rany (obr. 154).

Napriek mnohým metódam šitia rany pečene neexistuje žiadna záruka jej tesnosti: medzi okrajmi rany môže vytekať žlč, preto je potrebné umiestniť tampón na miesto šitia.

Pri rozsiahlom rozdrvení pečene sa niekedy uchýlite k lobektómii alebo klinovej resekcii pečene. Takáto potreba vzniká, keď sú poškodené veľké hlavné cievy a určité segmenty sa môžu stať nekrotickými.

Ak stav obete neumožňuje radikálne ošetrenie poranenia pečene, potom sa obmedzia na tamponádu na zastavenie krvácania. Následne je možné vykonať oneskorenú resekciu pečene. Pooperačné obdobie s malými ruptúrami pečene nevyžaduje špeciálne opatrenia; pri veľkých poraneniach, po resekcii, transfúzii krvi a liečbe pečene (transfúzia plazmy, fibrinogénu, albumínu, vitamín B, C, tiež vitohepat, gama globulín, anabolické hormóny).

Po operácii sa môžu vyvinúť komplikácie, ako je zlyhanie pečene a obličiek, sekundárne krvácanie, pneumónia, zápal pohrudnice, v neskorom pooperačnom období - žlčové fistuly, abscesy pečene.

Ryža. 152. Hemostatické stehy Kuznecova a Penského

Ryža. 153. Švy pečene

Ryža. 154. Šitie ruptúry pečene

Poranenia sleziny tvoria 30 % uzavretých poranení brucha. Najzraniteľnejšia je zväčšená slezina po malárii s portálnou hypertenziou. Poškodenie sleziny je možné pri poraneniach ktorejkoľvek časti brucha, ale častejšie - po údere do epigastrickej oblasti alebo v projekcii sleziny.

Ruptúry môžu byť jednorazové a viacnásobné, pozorujú sa aj subkapsulárne hematómy. Častejšie je izolované poškodenie sleziny, ale môže sa kombinovať aj s poškodením bránice, obličiek, pankreasu, žalúdka.

Charakteristická je klinika traumy sleziny s prasknutím kapsuly: obraz vnútorného krvácania, šok, často mdloby od niekoľkých minút do niekoľkých hodín bezprostredne po poranení. Bolesť je častejšie lokalizovaná v ľavom hypochondriu alebo epigastriu, vyžaruje do ľavého ramena alebo lopatky. Vyskytujú sa príznaky podráždenia pobrušnice, nadúvanie, bledosť kože, zrýchlený pulz, nízky krvný tlak. Symptóm Shchetkin-Blumberga je nestabilný. Brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní alebo sa zúčastňuje obmedzene, peristaltika je slabá, v šikmých miestach brušnej dutiny je zistená tekutina, dochádza k zväčšeniu veľkosti sleziny, môže dôjsť k otupeniu perkusný zvuk v ľavom hypochondriu, bolesť v prednej stene konečníka alebo jednoducho previs. Pacient je vo vynútenej polohe – na ľavom boku so zastrčenými nohami (Rozanov symptóm), keď sa pokúša pacienta otočiť, snaží sa zaujať predchádzajúcu polohu.

Zmena krvného obrazu charakterizuje stratu krvi.

Pomoc pri diagnostike laparocentézy, laparoskopie.

Pri liečbe poranení sleziny je bez ohľadu na charakter poškodenia indikovaná laparotómia, to platí aj pre subkapsulárne ruptúry. Predoperačná príprava spočíva v obnovení straty krvi a nemala by sa hľadať úplná kompenzácia, pretože je to nepraktické pri pokračujúcom krvácaní. Počas operácie je často potrebné podať krvnú transfúziu.

Ak si je chirurg istý, že došlo k izolovanému poraneniu sleziny, potom sa urobí rez v ľavom hypochondriu. Vo všetkých ostatných prípadoch je indikovaná horná stredná laparotómia, revízia brušných orgánov, v prípade potreby je možné prístup doplniť priečnym rezom priameho brušného svalu. Krv sa prefiltruje cez 5-8 vrstiev gázy a stabilizuje sa roztokom TSOLIPC. Pri poškodení sleziny v prevažnej väčšine prípadov dochádza k jej odstráneniu (obr. 155). V zriedkavých prípadoch, ak je kapsula poškodená, je možné zachrániť slezinu, šiť omentum na miesto prasknutia alebo použiť moderné adhezívne kompozície.

Od pooperačné komplikácie najnebezpečnejšia je trombocytóza. Počet krvných doštičiek po splenektómii sa vždy zvyšuje, ale nedosahuje nebezpečné hranice a po 2 týždňoch klesá. Ak trombocytóza dosiahne 750-10 9 /l, hrozí trombóza (N-180-310). Zobrazená antikoagulačná liečba pod kontrolou koagulogramu.

Úmrtnosť na poranenia sleziny je 5 %.

Poškodenie obličiek predstavuje 7% všetkých poranení brucha, v 60% prípadov je kombinované s traumou iných orgánov. Obličky sú obzvlášť náchylné na zranenie s hydronefrózou, pyonefrózou, polycystickou.

Ryža. 155. Podviazanie ciev sleziny pri splenektómii

Podľa druhu poškodenia sa takéto poranenia delia na: prasknutie parenchýmu bez poškodenia dutín, prasknutie parenchýmu s poškodením dutín, pomliaždenie obličky, poškodenie cievneho pediklu, oddelenie obličky od ciev a močovodu.

Lokalizáciou sa rozlišujú poranenia tela obličky, pól obličky a cievny pedikel.

Podľa závažnosti poranenia sa delia na ľahké - natrhnutie kapsuly, stredné - bez poškodenia dutín, ťažké - vážnejšie poškodenie.

Na klinike poškodenia obličiek pozorovaná bolesť v bedrovej oblasti, vyžarujúca do slabín a perinea. Existuje hematúria - od mikro po makro. S poškodením močovodu, oddelením obličky, hematúria nemusí byť. Palpácia je určená opuchom v oblasti obličiek (hematóm, urohematóm); pri ruptúre peritoneálnej peritonitídy vzniká meteorizmus. Charakterizovaná absenciou peristaltických zvukov, pozitívnym príznakom Shchetkin-Blumberga.

V pochybných prípadoch na diagnostiku sa vykonáva infúzna alebo retrográdna urografia, obyčajná rádiografia, skenovanie obličiek, echolokačné vyšetrenie obličiek. Treba ale pripomenúť, že na 1. deň po úraze je oblička in šokový stav a nefunguje, preto počas tohto obdobia nie je potrebné vykonávať infúznu rádiografiu, v budúcnosti je metóda znázornená.

Liečba: v 90% prípadov sa vykonáva konzervatívna terapia. Indikácie pre to sú:

1) uspokojivý všeobecný stav;

2) žiadne známky vnútorného krvácania;

3) absencia hrubej hematúrie;

4) žiadne zvýšenie urohematómu.

Pacientom je predpísaný prísny pokoj na lôžku po dobu 15 dní, dynamické pozorovanie, hemostatická terapia, analgetiká, uroseptiká.

Indikácie pre chirurgická liečba nasledujúci:

1) príznaky závažného vnútorného krvácania;

2) ťažká hematúria;

3) príznaky peritoneálneho podráždenia;

4) ak sú protišokové opatrenia (transfúzia krvi, krvné náhrady) neúčinné a šok nie je možné odstrániť do 2 hodín.

Ak sa neočakáva poškodenie iných orgánov brušnej dutiny, potom je vhodná lumbotómia. Ak je podozrenie na pridružené poranenie, je potrebná stredná laparotómia. Pri masívnych poraneniach obličky, jej rozdrvení, prasknutí cievneho pediklu je indikovaná nefrektómia, no vždy by ste sa mali zaujímať o prítomnosť a stav druhej obličky.

Ak vám zranenie umožňuje zašiť ranu obličky, zašiť ruptúru panvy, potom je vhodnejšia operácia na zachovanie orgánu. Šijú sa katgutom na okrúhlu ihlu, tkanivá sú prešité do celej hĺbky rany. S bedrovým prístupom je rana šitá drenážou. Pri laparotómii sa na boku urobí ďalší rez na odvodnenie perirenálneho priestoru. Zadná pobrušnica nad obličkou by mala byť dobre zošitá. Do brušnej dutiny sa umiestni mikroirigátor na podávanie antibiotík.

V pooperačnom období sa používa hemostatická terapia, uroseptiká, antibiotiká, krvné transfúzie. Počas týždňa prísne sledujte denné množstvo moču, hladinu močoviny, elektrolytov, bielkovín.

Možné komplikácie: skoré resp neskoré krvácanie, zápalové procesy obličiek, močových ciest, hydronefróza, tvorba kameňov, infarkt obličiek, trombóza obličkových ciev, močový flegmón.

Poranenia pankreasu tvoria 4% všetkých poranení brušných orgánov, častejšie je poškodené telo pankreasu.

Existujú 4 typy uzavretých poranení pankreasu:

1) pomliaždenie žľazy pri zachovaní pobrušnice, ktorá ju pokrýva;

2) prasknutie kapsuly žľazy;

3) úplné pretrhnutie žľazy;

4) oddelenie časti žľazy.

POLIKLINIKA charakteristické príznaky nie, sú podobné symptómom pri traume iných orgánov brucha.

Pri absencii peritonitídy alebo intraabdominálneho krvácania sa bezprostredne po úraze objavuje silná bolesť v epigastriu, ktorá vyžaruje do ľavej lopatky, do driekovej oblasti, menej často sú bolesti pletenca.

Celkový stav pacientov je ťažký: bledosť kože, tachykardia, znížený krvný tlak, niekedy opakované vracanie. Brucho je napäté, bolestivé, obmedzené na dýchanie, peristaltické zvuky sú slabé, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga.

Pri subkapsulárnych poraneniach má klinický obraz 2-fázový priebeh: po 1 hodine bolesť trochu ustúpi a po 4-5 hodinách sa opäť zintenzívni, objavia sa príznaky posttraumatickej pankreatitídy a peritonitídy.

Diagnóza sa zvyčajne stanovuje počas operácie peritonitídy alebo intraabdominálneho krvácania.

Pri testoch moču v prvých hodinách takmer nedochádza k zvýšeniu diastázy, v budúcnosti s rozvojom pankreatitídy sa jej hladina zvyšuje.

Ošetrenie operačných poranení pankreasu. Prístup - horná stredná laparotómia.

Pri úraze sú často už plaky steatonekrózy na pobrušnici, omente, čo uľahčuje intraoperačnú diagnostiku hematómu v okolitých tkanivách.

Prístup do pankreasu sa uskutočňuje disekciou gastrokolického väziva, dutina malého omenta sa zbaví krvi a výpotku. S celou pobrušnicou nad žľazou a podliatinou žľazy, krvácaním do nej, žľaza je zablokovaná novokaínom s antibiotikom alebo antienzýmami.

Pri neúplných ruptúrach žľazy sa vykonáva omentobursostómia, do žľazy sa dodáva gumovo-gázová drenáž.

Pri úplnom pretrhnutí žľazy sa odstráni jej distálna časť, ductus sa podviaže nevstrebateľným ligatúrou, peritonizácia sa vykoná omentom a retroperitoneálne tkanivo sa drénuje (obr. 156).

Ryža. 156. Lumbálna drenáž pri traume pankreasu

V pooperačnom období sa predpisuje hladovka na 5 dní, intravenózne podanie krvnej plazmy, albumínu, 20% roztoku glukózy, 1% roztoku chloridu draselného, ​​counterkal do 200 000 jednotiek, antibiotiká, vitamíny B, C, anabolické hormóny, 5-fluorouracil .

Najčastejšími komplikáciami po operácii sú poúrazová pankreatitída, pankreatické fistuly, cysty pankreasu.

Letalita dosahuje 45%.

4. Vlastnosti kombinovaných zranení. Pri kombinácii brušnej a kraniocerebrálnej traumy v dôsledku straty vedomia u obete je veľmi ťažké diagnostikovať abdominálnu traumu. V dôsledku prudko zníženej reaktivity tela na vonkajšie a vnútorné podnety sa príznaky poškodenia brušných orgánov takmer nevyjadrujú alebo úplne chýbajú.

V prípade neúplnej straty vedomia (letargia, soporózny stav) je kontakt s obeťou možný, aj keď ťažký, a môžete získať mierne príznaky traumy brušných orgánov. V bezvedomom stave nie je reakcia na palpáciu brucha ani pri ťažkej intraabdominálnej traume. Mali by ste si dávať pozor na akýkoľvek, aj mierny príznak. Metodické, dôsledné a starostlivé vyšetrenie pokožky vám umožňuje vidieť najmenšie odreniny, škrabance, modriny, oddelenie epidermy.

Koža a sliznice u pacientov s kombinovanou traumou sú bledé, s peritonitídou, koža má sivastý odtieň, pokrytá studeným, lepkavým potom. So zvýšením intrakraniálneho tlaku dôjde k sčervenaniu tváre s modrastým nádychom.

Povaha zvracania má veľkú diferenciálnu diagnostickú hodnotu. Ak sú poškodené orgány brucha, predchádza to nutkanie na vracanie, nevoľnosť, bolestivé vracanie; pri traumatickom poranení mozgu dochádza k zvracaniu bez nutkania a prebieha ľahšie.

Dýchanie v brušných léziách je povrchové, časté, typ hrudníka brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní.

Pri kombinovanom poranení je charakteristická bradykardia a hypertenzia, s masívnym intraabdominálnym krvácaním, klesá krvný tlak, vzniká tachykardia.

Zrenice pri poškodení brušných orgánov sú rozšírené, na oboch stranách rovnaké, na svetlo reagujú pomaly; pri traumatickom poranení mozgu sú zreničky stiahnuté, nereagujú na svetlo, rozširujú sa v agonickom stave. Pri kombinovanom poranení sú zreničky úzke, pomaly reagujú na svetlo, môže sa vyskytnúť anizokória, oslabené alebo chýbajúce rohovkové reflexy.

V prípade traumatického poranenia mozgu, dokonca aj pri zachovaní vedomia, neexistuje adekvátne hodnotenie vlastného stavu, pocitov, preto by popieranie bolesti brucha nemalo upokojiť chirurga. Palpácia brucha by mala byť veľmi opatrná, najmenšia reakcia (výrazy tváre, pokus o odstránenie ruky, zvýšené dýchanie, motorická excitácia) môže naznačovať alebo umožniť podozrenie na poškodenie brušných orgánov. Je potrebné použiť perkusie a auskultáciu brucha (tuposť na šikmých miestach, vymiznutie tuposti pečene, absencia peristaltických zvukov).

Laboratórne testy krvi a moču v prvých hodinách po úraze nie sú kritické.

neoceniteľné dôležitá informácia môže dať laparocentézu a laparoskopiu, rádioizotopovú metódu a echolokáciu. Tieto metódy možno použiť pri akomkoľvek stave pacienta.

Malo by sa vziať do úvahy, že izolovaný TBI môže byť často sprevádzaný "falošným akútnym bruchom". Tento syndróm „falošného brucha“ sa prejavuje bolesťami brucha, plynatosťou, nevoľnosťou, vracaním, svalovým napätím prednej brušnej steny, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg, tachykardia, dynamický ileus. Jeho diagnostika je mimoriadne náročná, situáciu objasňuje laparocentéza a laparoskopia.

Liečba kombinovaných brušných a kraniocerebrálnych poranení je prevažne chirurgická. veľmi dôležité správna voľba sled operačných pomôcok.

Ak sa príznaky kompresie mozgu zvýšia (subarachnoidálny alebo subdurálny hematóm), začnú sa kraniotómiou a potom, ak je to indikované, sa vykoná laparotómia. Častejšie si poranenie brušných orgánov vyžaduje väčšiu naliehavosť chirurgického zákroku, treba začať s laparotómiou. O vhodnosti simultánneho chirurgického zákroku dvoch tímov mnohí chirurgovia pochybujú kvôli ťažkostiam pri poskytovaní resuscitácie, anestézie atď.

Kombinované poranenie brucha a chrbtice predstavuje asi 10 % všetkých poranení brucha. Častejšie je brušná trauma kombinovaná so zraneniami dolnej hrudnej a bedrovej chrbtice. Brušné príznaky v týchto prípadoch sú vymazané, mierne. Často sú poškodené parenchýmové orgány brušnej dutiny. Súčasne s izolovaným poranením chrbtice sú príznaky "falošného akútneho brucha". Tento syndróm je priamym dôsledkom tvorby retroperitoneálneho hematómu a podráždenia koreňov. miecha, niekedy zahŕňa všetky príznaky traumy brušných orgánov. IN odlišná diagnóza jediný príznak, na ktorom záleží, je prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine, ktorý pri poranení chrbtice chýba. V tomto prípade sa uchýlite k laparocentéze a laparoskopii.

Poranenie chrbtice v prítomnosti poranení brušných orgánov nie je kontraindikáciou pre laparotómiu.

Kombinovaná trauma brucha a hrudníka je sprevádzaná silnou stratou krvi a rozvojom šoku. Diagnostika je ťažká, pretože brušné znaky sú buď zahalené, alebo naopak zhrnuté, najmä pri zlomeninách rebier, čo často vedie k diagnostickým a taktickým chybám. Diagnóza je veľmi ťažká u osôb s výraznou stratou krvi alebo intoxikovaných. Dôkladná analýza klinických a anamnestických informácií je často nedostatočná, potom sa uchýli k obyčajnej rádiografii brušnej a hrudnej dutiny. Zlomeniny rebier, kolaps pľúc, posun mediastína, hemopneumotorax charakterizujú rozsah poškodenia a stav hrudnej dutiny. Obyčajná rádiografia brucha je menej informatívna: plyny v brušnej dutine s ruptúrami dutých orgánov, pohyb brušných orgánov do hrudníka s bránicovými ruptúrami. Medzirebrové blokáda novokaínu, ktorá pomáha eliminovať „falošné akútne brucho» so zlomeninou rebier; dôležitú úlohu zohráva laparocentéza a laparoskopia.

Pri kombinovaných poraneniach brucha a panvy je definujúcim a najdôležitejším znakom poranenia panvy hojné krvácanie do voľného panvového tkaniva s rozšírením hematómu nahor do retroperitoneálneho priestoru. Strata krvi môže dosiahnuť 3 litre. Rozsiahly retroperitoneálny hematóm do značnej miery narúša abdominálne symptómy. Často nie je možné rozpoznať ani ťažké poranenia brušných orgánov na pozadí rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu, zlomeniny panvových kostí a masívne krvácanie, pretože neexistujú žiadne príznaky. Najčastejšie poranenia panvy poškodzujú močový mechúr, mezenteriu čreva, pečeň, tenké črevo, slezina, obličky. Kombinované poranenia sú často nezlučiteľné so životom, obete sa dostávajú do chirurgickej nemocnice v terminálnom stave, čo ešte viac sťažuje diagnostiku.

Vykonávajú sa aktívne resuscitačné opatrenia so zlepšením stavu, pri podozrení na poškodenie brušných orgánov sa vykonáva laparocentéza a laparoskopia.

Z hľadiska prognózy sú najpriaznivejšie kombinované poranenia brucha a končatín, aj keď túto kombináciu sprevádza rozvoj šoku 2. alebo 3. stupňa. Hlavným nebezpečenstvom je poškodenie brušných orgánov. Ťažkosti pri stanovení diagnózy sa zvyčajne nestávajú.

Liečba: V prvom rade sa po krátkom boji so šokom a stratou krvi vykoná laparotómia. Zranené končatiny treba znehybniť dlahami. Po stabilizácii hemodynamiky v pooperačnom období sa rozhoduje o otázke spôsobu liečby poranení končatín. O otvorená zlomenina s poškodením hlavné plavidlá 2 tímy fungujú súčasne.

V prípade ťažkých poranení brušných orgánov je výsledok liečby jasný 3-4 dni po operácii, preto sa ihneď po operácii aplikuje trakcia alebo sadrový obväz.

Indikácie pre osteosyntézu sú vyriešené za 2-3 týždne.

Čo je to modrina brucha a s čím je tento typ plný ublíženia na zdraví? Každého znepokojuje otázka, či sa oplatí požiadať o núdzovú situáciu zdravotná starostlivosť Alebo existuje vhodná terapia? Takéto jednoduché odpovede by mnohým pacientom pomohli vyhnúť sa nebezpečné komplikácie. Preto treba pamätať na dôležité pravidlo: pomliaždené brucho je vážne zranenie, po ktorom je potrebné navštíviť lekára.

Odrody a diagnostika

Poranenia brucha sú dvoch typov: otvorené a zatvorené. Otvorená rana je iná v tom, že pri jej aplikácii dochádza k narušeniu celistvosti kože. Najčastejšou príčinou otvoreného poranenia sú strelné a bodné rany.

Príčiny uzavretej tupej traumy brušnej dutiny sú veľmi rôznorodé:

• pád;
• svalové napätie;
• údery.

Otvorené a uzavreté poranenia brucha často naznačujú prítomnosť takýchto poranení, pri ktorých modrina brušnej steny spôsobí poranenie vnútorných orgánov (črevá, slezina, pečeň, obličky).

Takže hlavný príznak otvorené zranenie brucho - porušenie integrity kože brušnej oblasti. Symptómy uzavreté zranenie početné:

1. ostrý a silná bolesť v brušnej dutine.
2. Znížený krvný tlak a zvýšená srdcová frekvencia.
3. Časté močenie.
4. Rast indexu šoku.
5. Zvracanie a hnačka.
6. Hematóm, odreniny alebo modriny.

Vždy ukazujte na poškodený orgán. Napríklad opuch, modriny, odreniny, bolestivé pohyby čriev môžu naznačovať modrinu brušnej steny. Ak dôjde k pretrhnutiu brušných svalov, objaví sa črevná obštrukcia a pre ruptúru čreva sú najcharakteristickejšie: zvracanie, šokový stav a vnútrobrušné krvácanie.

Poškodenie pečene sa prejavuje závratmi, stratou vedomia, poklesom krvného tlaku a pri poškodení sleziny sa pacientovi diagnostikuje krvácanie a bolesti siahajúce až do ľavého ramena. Ak sú obličky poškodené, moč sa stáva ružovkastým (hrubá hematúria), telesná teplota stúpa a sú zaznamenané bolesti chrbta. Poškodenie močového mechúra je časté falošné nutkanie na močenie a veľká hematúria.

Prvá pomoc

Nielen otvorená brušná modrina, ale aj uzavretá tupým poranením je dostatočným dôvodom na podanie žiadosti liečebný ústav. Pacient a jeho príbuzní nemôžu správne diagnostikovať možnú léziu a predpisovať potrebná liečba. Všetko, čo súvisí s brušnými modrinami, patrí do oblasti urgentnej chirurgie a poranenia brucha sú často dôvodom chirurgického zákroku. Pri ľahkom zranení pred príchodom lekárov môže byť poskytnutá prvá pomoc. Nekvalifikovaná prvá pomoc je povolená len v prípade uzavretého tupého poranenia.

Postihnutá osoba by mala prijať súbor opatrení na zmiernenie príznakov. Jemne, bez náhlych pohybov, položte obeť na rovný vodorovný povrch. Pri ležaní ho podoprite: ak je brušná dutina pomliaždená, obeť môže stratiť vedomie, pociťovať závraty. Je dôležité vyhnúť sa ďalším zraneniam a pádom okrem tých, ktoré boli prijaté s hlavným poškodením.

Potom je potrebné aplikovať chlad na poškodenú dutinu, pretože to pomôže zmierniť napätie a ostré bolesť. Za týmto účelom naplňte vykurovaciu podložku studená voda a aplikuje sa na brucho. Namiesto vyhrievacej podložky môžete použiť ľadový obklad, kúsky studenej tkanivovej hmoty. Aplikácia chladu nastáva v priebehu 10-20 minút. Po tomto čase treba urobiť päťminútovú prestávku, po ktorej treba procedúru s prestávkou opäť zopakovať. Trvanie prvej pomoci by nemalo presiahnuť 2-2,5 hodiny.

Ak prijatie týchto opatrení neprinesie pacientovi úľavu, vzniknuté škody môžu napraviť iba lekári. Bledosť obete, strata vedomia, krvácanie, zvýšená bolesť sú symptómy, ktoré zvyčajne riešia špecialisti pohotovostnej ambulancie. Po údere alebo modrine je prísne kontraindikované piť vodu, jedlo alebo lieky proti bolesti.

Liečba a možné komplikácie

Liečbu zranení predpisuje ošetrujúci lekár, niekedy ju robí chirurg. Na stanovenie správnej diagnózy je najlepšie podstúpiť ultrazvuk a röntgenové vyšetrenie, počítačová tomografia alebo laparoskopia. Možno, že po zraneniach bude pacient potrebovať operabilný zásah. Pri menej závažných poraneniach bude pacientovi predpísaný pokoj na lôžku, chladová terapia, fyzikálna terapia na liečbu hematómov, modrín a odrenín.

Je potrebné pripomenúť, že mnohé zranenia brušnej dutiny sú často sprevádzané komplikáciami. Najbežnejšou z nich je kýla, ktorá sa tvorí v dôsledku pretrhnutia svalov. Vnútorné krvácanie je najviac nebezpečný následok zranenie. Vždy ide o priame ohrozenie života pacienta.

Ďalšia častá posttraumatická komplikácia sa nazýva peritonitída. Ide o špecifický zápal spojený s poškodením brušnej dutiny. Peritonitída môže byť spojená s infekciou krvi pacienta a smrťou.

Pri akomkoľvek poranení brušnej oblasti je najlepšie poradiť sa s lekárom. Aj ked kvalifikovane prvá pomoc, po takomto poranení by ste mali absolvovať ultrazvukové vyšetrenie. Pacient nemôže s istotou vedieť, ktoré patologické procesy vyskytujú v jeho žalúdku po zraneniach a pomliaždeninách. Len včasná diagnostika môže zachrániť život a zdravie pacienta pred možnými komplikáciami.