Hrudník svojím tvarom pripomína vajcovitý s horným úzkym koncom a širším spodným, oba konce sú šikmo zrezané. Okrem toho je hrudný vajcovod trochu stlačený spredu dozadu.
Hrudný kôš, compages thoracis má dva otvory alebo otvory: vrch, apertura throracis superior , A dno, apertura thoracis inferior , stiahnutý svalovou priehradkou - bránicou. Formujú sa rebrá, ktoré ohraničujú spodný otvor rebrový oblúk, arcus costalis.
Predná hrana spodného otvoru má zárez tvar uhla, angulus infrastemalis , infrasternálny uhol; na jeho vrchole leží xiphoidný proces. Chrbtica vyčnieva pozdĺž stredovej čiary do hrudnej dutiny a po jej stranách, medzi ňou a rebrami, je široká pulmonal sulci, sulci pulmonales v ktorej sú uložené zadné okraje pľúc. Priestory medzi rebrami sú tzv medzirebrový priestor, spatia intercostalia .
U cicavcov, u ktorých hrudné útroby v dôsledku svojej horizontálnej polohy vyvíjajú tlak na spodnú stenu, je hrudník dlhý a úzky a ventro-dorzálna veľkosť presahuje priečnu, v dôsledku čoho má hrudník tvar , akoby stlačený zo strán s vyčnievajúcou ventrálnou stenou vo forme kýl (kýlovitý).
U opíc v súvislosti s rozdelením končatín na ruky a nohy a začiatkom prechodu do vzpriameného držania tela sa hrudník rozširuje a skracuje, ale stále prevažuje ventro-dorzálna veľkosť nad priečny (tvar opice).
Nakoniec, v súvislosti s úplným prechodom do vzpriameného držania tela, je ruka oslobodená od funkcie pohybu a stáva sa uchopovacím orgánom práce, v dôsledku čoho je hrudník ťahaný svalmi hornej končatiny. k tomu; vnútornosti netlačia na ventrálnu stenu, ktorá sa teraz stala prednou, ale na spodnú, tvorenú bránicou, čím sa gravitačná línia vo vertikálnej polohe tela prenáša bližšie k chrbtici . To všetko vedie k tomu, že hrudník sa stáva plochým a širokým, takže priečny rozmer nadradený predozadný ( ľudská podoba; ryža. 24).
Odráža tento proces fylogenézy a v ontogenéze má hrudník rôzne formy. Ako dieťa začína vstávať, chodiť a používať končatiny a ako celý aparát pohybu a vnútorností rastie a vyvíja sa, hrudník postupne nadobúda tvar charakteristický pre človeka s prevládajúcou priečnou veľkosťou.
Tvar a veľkosť hrudníka podliehajú aj značným individuálnym variáciám v dôsledku stupňa rozvoja svalov a pľúc, čo je zasa spojené so životným štýlom a profesiou daného človeka. Keďže obsahuje také životne dôležité orgány ako srdce a pľúca, tieto variácie majú veľký význam pre hodnotenie fyzického vývoja jedinca a diagnostiku vnútorných chorôb.
Zvyčajne sa rozlišujú tri formy hrudníka: ploché, valcové a kužeľové.
U ľudí s dobre vyvinutými svalmi a pľúcami sa hrudník stáva široký, ale krátky a nadobúda kužeľovitý tvar, t.j. jeho spodná časť je širšia ako horná, rebrá sú mierne naklonené, angulus infrasternalis veľký. Takýto hrudník je akoby v stave inhalácie, preto sa nazýva inšpiračný. Naopak, u ľudí so slabo vyvinutými svalmi a pľúcami sa hrudník zužuje a predlžuje, nadobúda plochý tvar, v ktorom je hrudník v predozadnom priemere silne sploštený, takže jeho predná stena stojí takmer zvisle, rebrá sú silne sploštené. naklonený, angulus infrasternalis ostrý.
Hrudník je akoby v stave výdychu, preto sa mu hovorí výdych. Valcový tvar zaujíma medzipolohu medzi dvoma opísanými. U žien je hrudník v spodnej časti kratší a užší ako u mužov a viac zaoblený. Sociálne faktory tvaru hrudníka ovplyvňujú skutočnosť, že napríklad v niektorých kapitalistických a rozvojových krajinách sa u detí vykorisťovaných skupín obyvateľstva žijúcich v tmavých obydliach s nedostatkom výživy a slnečného žiarenia rozvinie rachitída (“ Anglická choroba“), v ktorej má hrudník podobu „kuracích pŕs“: prevažuje predozadná veľkosť a hrudná kosť abnormálne vyčnieva dopredu, ako u kurčiat.
V predrevolučnom Rusku sa obuvníkom, ktorí celý život sedeli na nízkej stoličke v ohnutej polohe a pri zatĺkaní klincov do podrážky hruď využívali ako oporu podpätku, na prednej stene hrudníka objavila priehlbina, resp. stal sa konkávnym (lievikovitý hrudník obuvníkov). U detí s dlhým a plochým hrudníkom v dôsledku slabého svalového vývoja, pri nesprávnom sedení na písacom stole je hrudník v kolapsovom stave, čo ovplyvňuje činnosť srdca a pľúc. Aby deti neochoreli, je potrebná telesná výchova.
Pohyby hrudníka. Dýchacie pohyby spočívajú v striedavom zdvíhaní a spúšťaní rebier, s ktorými sa pohybuje aj hrudná kosť. Pri nádychu sa zadné konce rebier otáčajú okolo osi uvedenej v popise kĺbov rebier a ich predné konce sa dvíhajú, takže hrudník sa rozširuje v predozadnej veľkosti. V dôsledku šikmého smeru osi otáčania sú rebrá súčasne odtláčané do strán, v dôsledku čoho sa zväčšuje aj priečna veľkosť hrudníka. Keď sú rebrá zdvihnuté, uhlové krivky chrupaviek sa narovnávajú, dochádza k pohybom v kĺboch medzi nimi a hrudnou kosťou a potom sa samotné chrupavky naťahujú a krútia. Na konci nádychu spôsobeného svalovým aktom rebrá klesajú a následne dochádza k výdychu.
Inštruktážne video röntgenu hrudníka
Ďalšie videonávody na túto tému sú:Hrudník (compages thoracis) je kostný a chrupavkový útvar pozostávajúci z 12 hrudných stavcov, 12 párov rebier a hrudnej kosti, vzájomne prepojených kĺbmi, synchondrózou a väzivami. Hrudník je kostra stien hrudnej dutiny, v ktorej sa nachádza srdce a veľké cievy, pľúca, pažerák a ďalšie orgány.
Hrudník je sploštený v predozadnom smere, má tvar nepravidelného kužeľa. Má 4 steny (prednú, zadnú, bočnú a strednú) a 2 otvory - horný a dolný. Prednú stenu tvorí hrudná kosť, pobrežné chrupavky, zadnú stenu tvoria hrudné stavce a zadné konce rebier a bočné steny tvoria rebrá. Rebrá oddelené od seba medzirebrové priestory(spatia intercostalia). Horný otvor hrudník(apertura thoracis superior) je ohraničená 1. hrudným stavcom, vnútornými okrajmi prvých rebier a horným okrajom rukoväte hrudnej kosti. Predozadná veľkosť horného otvoru je 5-6 cm, priečna je 10-12 cm. Dolný hrudný otvor(apertura thoracis inferior) je ohraničený vzadu telom XII hrudného stavca, vpredu xiphoidným výbežkom hrudnej kosti a po stranách dolnými rebrami. Stredná predozadná veľkosť dolného otvoru je 13-15 cm, najväčší priečny - 25-28 cm.Anterolaterálny okraj dolného otvoru, tvorený kĺbmi rebier VII-X, je tzv. rebrový oblúk(arcus costalis). Pravý a ľavý rebrový oblúk v prednej časti substernálnyrohu(angulus infrasternalis), otvára sa smerom nadol. Vrchol infrasternálneho uhla je obsadený xiphoidným výbežkom hrudnej kosti.
Tvar hrudníka závisí od mnohých faktorov, najmä od typu postavy. V ľuďoch brachymorfný typ postava, hrudník je kužeľovitého tvaru. Jeho horná časť je oveľa užšia ako spodná, substernálny uhol je tupý. Rebrá sú mierne naklonené dopredu, rozdiel medzi priečnym a predozadným rozmerom je malý.
O dolichomorfný typ postava hrudníka má sploštený tvar. Jeho predozadná veľkosť je výrazne nižšia ako priečna, rebrá sú silne naklonené dopredu a dole, infrasternálny uhol je ostrý.
Pre ľudí mezomorfný typ Postavu charakterizuje cylindrický hrudník. Tvarovo zaujíma strednú polohu medzi kužeľovým a splošteným.
U žien je hrudník zvyčajne viac zaoblený, kratší ako u mužov. U novorodencov prevažuje predozadná veľkosť hrudníka nad priečnou veľkosťou. V starobe sa hrudník splošťuje, stáva sa dlhším. Je to spôsobené znížením svalového tonusu súvisiaceho s vekom a znížením predných koncov rebier.
6. Stavba hrudnej kosti a rebier, ich spojenia.
Hrudná kosťpozostáva z troch častí: telo, rukoväť a xiphoidný výbežok, ktoré sa vekom (30-35 rokov) spájajú do jedinej kosti.
V mieste spojenia tela hrudnej kosti s rukoväťou je uhol hrudnej kosti nasmerovaný dopredu.
Rukoväť hrudnej kosti má na svojich bočných plochách dva párové zárezy (na spojenie s dvoma hornými pármi rebier) a jeden párový zárez na hornej časti (na spojenie s kľúčnymi kosťami). Telo hrudnej kosti má aj po stranách výrezy , ku ktorému sú pripojené chrupavkové časti II-VII párov rebier. Proces xiphoid sa môže líšiť veľkosťou a tvarom, často trojuholníkový, na konci rozdvojený, často má v strede dieru.
Hrana(pobrežie) Je to dlhá hubovitá kosť plochého tvaru, zakrivená v dvoch rovinách. Každé rebro má okrem skutočnej kosti aj chrupavkovú časť. Kostná časť zase zahŕňa tri časti: telo, hlavu s kĺbovým povrchom a oddeľujúce ich
rebrový krk.
V mieste prechodu krčka rebra do tela sa nachádza tuberkulum rebra, ktoré má kĺbový povrch, cez ktorý sa rebro spája s priečnym výbežkom príslušného hrudného stavca.
Telo rebra, reprezentované hubovitou kosťou, má rôznu dĺžku: od 1. páru rebier po 7. sa dĺžka tela postupne zväčšuje, pri ďalších rebrách sa telo postupne skracuje. Pozdĺž spodného vnútorného okraja prebieha pozdĺžna drážka; v ktorých ležia medzirebrové nervy a cievy.
Hrudník svojím tvarom pripomína vajcovitý s horným úzkym koncom a širším spodným, oba konce sú šikmo zrezané. Okrem toho je hrudný vajcovod trochu stlačený spredu dozadu.
Hrudník, compages thoracis, má dva otvory alebo otvory: horný, apertura thoracis superior, a dolný, apertura thoracis inferior, krytý svalovou priehradkou – bránicou. Rebrá, ktoré obmedzujú dolný otvor, tvoria rebrový oblúk, arcus costalis.
Predný okraj dolného otvoru má zárez v tvare uhla, angulus infrastemalis, infrasternálneho uhla; na jeho vrchole leží xiphoidný proces. Chrbtica vyčnieva pozdĺž strednej čiary do hrudnej dutiny a po jej stranách, medzi ňou a rebrami, sa získajú široké pľúcne drážky, sulci pulmonales, v ktorých sú umiestnené zadné okraje pľúc. Priestory medzi rebrami sa nazývajú medzirebrové priestory, spatia intercostalia.
U cicavcov, u ktorých hrudné útroby v dôsledku svojej horizontálnej polohy vyvíjajú tlak na spodnú stenu, je hrudník dlhý a úzky a ventro-dorzálna veľkosť presahuje priečnu veľkosť, v dôsledku čoho má hrudník tvar , akoby zo strán stlačený s vyčnievajúcou ventrálnou stenou v podobe kýlu (kýlovitého tvaru). U opíc v súvislosti s rozdelením končatín na ruky a nohy a začínajúcim prechodom do vzpriameného držania tela sa hrudník rozširuje a skracuje, ale stále prevláda ventro-dorzálna veľkosť nad priečnou (opičia forma). Nakoniec, v súvislosti s úplným prechodom do vzpriameného držania tela, je ruka oslobodená od funkcie pohybu a stáva sa uchopovacím orgánom práce, v dôsledku čoho je hrudník ťahaný svalmi hornej končatiny. k tomu; vnútornosti netlačia na ventrálnu stenu, ktorá sa teraz stala prednou, ale na spodnú, tvorenú bránicou, čím sa gravitačná línia vo vertikálnej polohe tela prenáša bližšie k chrbtici . To všetko vedie k tomu, že hrudník sa stáva plochým a širokým, takže priečny rozmer presahuje predozadný (ľudská forma; obr. 24).
Odrážajúc tento proces fylogenézy, hrudník má rôzne formy v ontogenéze. Ako dieťa začína vstávať, chodiť a používať končatiny a ako celý aparát pohybu a vnútorností rastie a vyvíja sa, hrudník postupne nadobúda tvar charakteristický pre človeka s prevládajúcou priečnou veľkosťou.
Tvar a veľkosť hrudníka tiež podlieha výrazným individuálnym variáciám v dôsledku stupňa rozvoja svalov a pľúc, čo je zase spojené so životným štýlom a profesiou daného človeka. Keďže obsahuje také životne dôležité orgány ako srdce a pľúca, tieto variácie majú veľký význam pre hodnotenie fyzického vývoja jedinca a diagnostiku vnútorných chorôb.
Zvyčajne sa rozlišujú tri formy hrudníka: plochý, valcový a kužeľový.
U ľudí s dobre vyvinutými svalmi a pľúcami sa hrudník stáva široký, ale krátky a nadobúda kužeľovitý tvar, t.j. jeho spodná časť je širšia ako horná, rebrá sú mierne naklonené, angulus infrasternalis je veľký. Takýto hrudník je akoby v stave inhalácie, preto sa nazýva inšpiračný. Naopak, u ľudí so slabo vyvinutými svalmi a pľúcami sa hrudník zužuje a predlžuje, nadobúda plochý tvar, v ktorom je hrudník v predozadnom priemere silne sploštený, takže jeho predná stena stojí takmer zvisle, rebrá sú silne sploštené. naklonený, angulus infrasternalis ostrý. Hrudník je akoby v stave výdychu, preto sa mu hovorí výdych. Valcový tvar zaujíma medzipolohu medzi dvoma opísanými. U žien je hrudník v spodnej časti kratší a užší ako u mužov a viac zaoblený. Sociálne faktory na tvare hrudníka ovplyvňujú skutočnosť, že napríklad v niektorých kapitalistických a rozvojových krajinách sa u detí vykorisťovaných vrstiev obyvateľstva žijúcich v tmavých obydliach s nedostatkom výživy a slnečného žiarenia rozvinie rachitída („angl. choroba“), pri ktorej má hrudník podobu „kuracích pŕs“: prevažuje predozadná veľkosť a hrudná kosť abnormálne vyčnieva dopredu, ako u kurčiat. V predrevolučnom Rusku obuvníkom, ktorí celý život sedeli na nízkej stoličke v ohnutej polohe a pri zatĺkaní klincov do podrážky používali hruď ako oporu podpätku, sa na prednej stene hrudníka objavila priehlbina, resp. stala sa dutou (lievikovitá truhlica obuvníkov) . U detí s dlhým a plochým hrudníkom v dôsledku slabého svalového vývoja, pri nesprávnom sedení na písacom stole je hrudník v kolapsovom stave, čo ovplyvňuje činnosť srdca a pľúc. Aby deti neochoreli, je potrebná telesná výchova.
Pohyby hrudníka. Dýchacie pohyby spočívajú v striedavom zdvíhaní a spúšťaní rebier, s ktorými sa pohybuje aj hrudná kosť. Pri nádychu sa zadné konce rebier otáčajú okolo osi uvedenej v popise kĺbov rebier a ich predné konce sa dvíhajú, takže hrudník sa rozširuje v predozadnej veľkosti. V dôsledku šikmého smeru osi otáčania sú rebrá súčasne odtláčané do strán, v dôsledku čoho sa zväčšuje aj priečna veľkosť hrudníka. Keď sú rebrá zdvihnuté, uhlové krivky chrupaviek sa narovnávajú, dochádza k pohybom v kĺboch medzi nimi a hrudnou kosťou a potom sa samotné chrupavky naťahujú a krútia. Na konci nádychu spôsobeného svalovým aktom rebrá klesajú a následne dochádza k výdychu.
Temporomandibulárny kĺb
Temporomandibulárny kĺb
Temporomandibulárny kĺb, artculatio temporomandibularis, párový. Tvorí ho hlava dolnej čeľuste, caput mandibulae, jamka dolnej čeľuste, fossa mandibularis a kĺbový hrbolček tuberculum articulare skvamóznej časti spánkovej kosti. Hlavy dolnej čeľuste sú valcovité; ich dlhé zbiehajúce sa osi sa zbiehajú s ich pokračovaním v tupom uhle na prednom okraji foramen magnum.
Mandibulárna jamka spánkovej kosti nie je úplne zahrnutá do dutiny temporomandibulárneho kĺbu.
Rozlišujú sa v ňom dve časti: extrakapsulárna časť mandibulárnej jamky, ktorá leží za kamenno-skvamóznou trhlinou, a intrakapsulárna časť mandibulárnej jamky pred ňou. Táto časť jamky je uzavretá v kapsule, ktorá sa tiež rozprestiera na kĺbovom hrbolčeku a dosahuje jeho predný okraj. Kĺbové povrchy sú pokryté chrupavkou spojivového tkaniva. V kĺbovej dutine leží bikonkávna, oválneho tvaru vláknitá chrupavková platnička - kĺbový disk, discus articularis.
Disk sa nachádza v horizontálnej rovine a jeho horný povrch prilieha ku kĺbovému tuberkulu a spodný povrch prilieha k hlave dolnej čeľuste. Po obvode sa spája s kĺbovým puzdrom a rozdeľuje kĺbovú dutinu na dve časti, ktoré spolu nekomunikujú - hornú a dolnú. Dutina každej sekcie je lemovaná hornou synoviálnou membránou, membránou synovialis superior, a dolnou synoviálnou membránou, membránou synovialis inferior. Časť šľachových zväzkov laterálneho pterygoidného svalu, m. pterygoideus lateralis.
Kĺbová kapsula je pripevnená pozdĺž okraja kĺbovej chrupavky; na spánkovej kosti je upevnená vpredu pozdĺž predného svahu kĺbového tuberkula, za - pozdĺž predného okraja petrotympanickej trhliny, laterálne - na báze zygomatického procesu, mediálne dosahuje chrbticu sfénoidnej kosti; na dolnej čeľusti kĺbové puzdro pokrýva krk a pripája sa k nemu zozadu o niečo nižšie ako spredu.
Väzy temporomandibulárneho kĺbu zahŕňajú:
1. Bočný väz, tig. laterale, začína od základne zygomatického výbežku a smeruje k vonkajšiemu a zadnému povrchu krčka dolnej čeľuste. Časť zväzkov tohto väziva je votkaná do kĺbového puzdra. V spojení rozlišovať
pred a zad.
2. Mediálny väz, lig. mediale, prebieha pozdĺž ventrálnej plochy puzdra temporomandibulárneho kĺbu. Vychádza z vnútorného okraja kĺbového povrchu a základne chrbtice sfénoidnej kosti a je pripevnený k zadnému vnútornému povrchu krku kĺbového procesu.
Okrem toho existujú väzy súvisiace s temporomandibulárnym kĺbom, ale nesúvisiace s kĺbovým puzdrom: sfénoidno-mandibulárne väzivo, tig. sphenomandibulare, začína od chrbtice sfénoidnej kosti a je pripevnená k jazyku dolnej čeľuste; stylomandibulárne väzivo, lig. stylomandibulare, prechádza od styloidného výbežku k uhlu dolnej čeľuste. Temporomandibulárny kĺb patrí k typu blokových kĺbov. Pri pohybe v kĺbe je možné spúšťanie a zdvíhanie dolnej čeľuste, jej zatlačenie dopredu a návrat do pôvodnej polohy, posunutie doľava a doprava. Takáto rozmanitosť pohybov v trochleárnom kĺbe je spôsobená kombináciou pohybov kĺbovej hlavice súčasne v pravom a ľavom kĺbe, ako aj prítomnosťou vláknitého kĺbového disku v každom kĺbe, ktorý rozdeľuje kĺbovú dutinu na hornú a dolnú. sekcií, čo umožňuje diverzifikovať pohyby dolnej čeľuste. Napríklad k poklesu dolnej čeľuste dochádza, keď sa hlava dolnej čeľuste otáča okolo horizontálnej osi pod kĺbovým diskom, to znamená v spodnej časti kĺbovej dutiny; dopredu vyčnievanie čeľuste nastáva, keď sa hlava čeľuste pohybuje spolu s diskom ku kĺbovému tuberkulu, t.j. v hornej časti dutiny. Pohyby dolnej čeľuste do strán sa vykonávajú aj za účasti kĺbového disku a v kĺbe na strane posunu (vpravo pri pohybe doprava a naopak) sa hlava dolnej čeľuste otáča pod kĺbového disku a v opačnom kĺbe je hlavica posunutá na kĺbový hrbolček nad disk.
Temporomandibulárny kĺb (articulatio temporomandibularis) Temporomandibulárny kĺb (articulatio temporomandibularis)
Temporomandibulárny kĺb (articulalio temporomai Klibularis).
Sagitálny rez.
1-artikulárny (svalový) proces dolnej čeľuste;
2-hlava dolnej čeľuste;
3-kĺbové puzdro;
4-vonkajší zvukovod;
5-artikulárny (vnútrokĺbový) disk;
6-mandibulárna jamka;
7-kĺbový tuberkul;
8-laterálny pterygoidný sval;
9-temporálny výbežok zygomatickej kosti (odrezaný);
10-koronálny proces dolnej čeľuste.
Articulatio temporornandibularis. Sagitálny rez. 1-processus articularis (condylaris) mandibulae; 2-caput mandibulae; 3-capsula anicularis; 4-porus acusticus extemus; 5-discus articularis; 6-fossa mandibularis; 7 tuberculum articulare; 8-m.pterygoideus later-alis; 9-processus temporalis ossis zygomatici; 10-processus coro-noideus.
Tenporomandibulárny kĺb (sagitálny rez). 1-artikulárny (kondylárny) výbežok dolnej čeľuste; 2 hlava dolnej čeľuste; 3 kĺbové puzdro; 4-vonkajší akustický otvor; 5-kĺbový disk; 6-mandibulárna jamka; 7-kĺbový tuberkul; 8-laterálny pterygoidný sval; 9-temporálny výbežok zygomatickej kosti (je prerezaná); 10-koronoidný výbežok dolnej čeľuste.
Väzy temporomandibulárneho kĺbu.
Pohľad z mediálnej strany.
1-laterálne väzivo (temporomandibulárny kĺb);
2-kapsula temporomandibulárneho kĺbu;
3-sfénoidno-mandibulárne väzivo;
4-šidlo-čeľustné väzivo;
5-dierka dolnej čeľuste;
6-jamkový oblúk;
7-sfénoidný sínus;
8-hypofýza fossa (turecké sedlo).
Väzy temporomandibulárneho kĺbu.
Pohľad z mediálnej strany.
1-ligamentum laterale (articulatio temporomandibularis); 2-capsula articulationis temporomandibularis; 3-ligamentum sphenomandibu-lare; 4-ligamentum stylomandibulare; 5-foramcn mandibulae; 6-arcus zygomaticus; 7-sinus sphenoidalis; 8-fossa hypophysialis.
Ligamentum tempotamandibulárneho kĺbu.
1-laterálny väz (temporomandibulárneho kĺbu); 2-kapsula tempo-poromandibulárneho kĺbu; 3-sfenomandibulárne väzivo; 4-styIomandibulárny väz; 5-mandibulárny otvor; 6-jamkový oblúk; 7-sfenoidálny sínus; 8-hypofyzická jamka (zo sella turcica).
Temporomandibulárny kĺb (TMJ) je pohyblivé spojenie medzi mandibulárnym kondylom a spodinou lebky. Tento kĺb je spárovaný, to znamená, že kĺbové hlavy dolnej čeľuste fungujú súčasne a izolované pohyby iba v jednom kĺbe sú nemožné. TMK možno klasifikovať ako trochleárny kĺb, t.j. taký, v ktorom môžu nastať rotačné aj translačné pohyby
Anatómia TMK.
Kostné štruktúry kĺbu sú reprezentované kĺbovou jamkou (umiestnená v skvamóznej časti spánkovej kosti pred vonkajším sluchovým otvorom), kĺbovým tuberkulom (umiestneným vpredu, z kĺbovej jamky výbežkom) a kĺbovým výbežkom. dolnej čeľuste (hlava ktorej sa nachádza v kĺbovej jamke). Kĺbové plochy kondylu a jamky sú inkongruentné, t.j. navzájom nezodpovedajú, čo poskytuje dostatočnú mieru voľnosti pohybu v kĺbe. Medzi dvoma kostnými útvarmi sa nachádza vláknitý disk, ktorý rozdeľuje celý vnútrokĺbový priestor na 2 poschodia – horné a spodné. V predozadnom smere môže byť samotný disk rozdelený na 3 časti: predná (pedikula disku), stredná (tenká), zadná (hrubšia zóna). tvar disku zodpovedá kĺbovej hlavici a zakrivenému povrchu kĺbovej jamky, čím sa kompenzuje nesúlad v tvare kostných štruktúr. Hrúbka a stupeň konkávnosti disku sa môžu meniť v sagitálnom aj mediolaterálnom smere. Kĺbový disk neobsahuje cievy a nervy a je pohyblivou štruktúrou, ktorá sa pod vplyvom žuvacieho zaťaženia neustále deformuje. Dá sa predpokladať, že trvanlivosť štruktúr kĺbu je určená fyzickým stavom menisku.
Kapsula TMJ, na rozdiel od mnohých iných kĺbov, nie je umiestnená pozdĺž obvodu. Výrazná škrupina je prítomná iba na boku a vzadu a vpredu a s vnútri puzdro je také tenké, že sa dá len ťažko oddeliť od väzov kĺbu. Z vnútornej strany je kapsula vystlaná synoviálnou membránou, ktorá plynulo, bez jasnej histologickej hranice, prechádza na artikulačné plochy artikulácie.
Uchytenie platničky Pre správne fungovanie artikulácie sú obzvlášť dôležité väzy, ktoré umožňujú pohyb platničky vzhľadom na rotujúcu kĺbovú hlavicu. Existujú predné väzy, postranné a stredné väzy a zadné väzy (bilaminárna zóna; zadný vankúš). Šľacha hlavy laterálneho pterygoidného svalu, ktorá sa podieľa na otváraní úst, posúvaní dolnej čeľuste dopredu, do strán, je tkaná do predného disku. Vďaka tomuto svalovému konektoru sa normálne pozoruje synchrónny posun hlavy kondylu a menisku.
KAPITOLAVII
PRSNÍK.
Hranice: horná hranica hrudníka prebieha pozdĺž horných okrajov manubria hrudnej kosti a kľúčnych kostí a za - pozdĺž vodorovnej čiary vedenej cez tŕňový výbežok VII krčný stavec.
Dolná hranica prebieha od xiphoidného výbežku hrudnej kosti šikmo nadol pozdĺž rebrových oblúkov a zozadu pozdĺž XII rebra a tŕňového výbežku XII hrudného stavca.
Tieto hranice sú podmienené, pretože niektoré orgány brušnej dutiny ležia síce pod bránicou, ale nad spodnou hranicou hrudníka (pečeň, čiastočne žalúdok atď.); na druhej strane bude kupola pohrudnice vo väčšine prípadov stáť nad horným okrajom hrudníka.
Horný otvor hrudníka, apertura thoracis superior, je ohraničený zadnou plochou manubria hrudnej kosti, vnútornými okrajmi prvých rebier a prednou plochou prvého hrudného stavca.
Spodný otvor hrudníka, apertura thoracis inferior, je obmedzený zadným povrchom xiphoidného výbežku hrudnej kosti, spodným okrajom rebrového oblúka a predným povrchom desiateho hrudného stavca.
Steny hrudníka parietes thoracis a hrudná dutina cavum thoracis tvoria spolu hrudník, hrudník. Ten obsahuje dýchacie a obehové orgány, na ktorých sa v súčasnosti veľmi často vykonávajú rôzne chirurgické zákroky vyžadujúce znalosť topografie tejto oblasti.
Formulár. Hrudník, pokrytý svalmi, má tvar kužeľa, základňa smeruje nahor; skeletonizovaný hrudník sa naopak kužeľovito rozširuje smerom nadol.
Existujú tri formy prsníkov v závislosti od celkovej postavy. Pri širokom tele sa pozoruje krátky a široký hrudník, často s prevahou priečnych rozmerov a s tupým epigastrickým uhlom; v úzkom tele je hrudník, naopak, úzky a dlhý; má ostrý epigastrický uhol. Tretia forma prsníka zahŕňa jednotné hrudníky s priemerným epigastrickým uhlom.
Rozmery. Na posúdenie vývoja normálneho hrudníka majú praktický význam jeho špeciálne merania. U dospelých mužov je priemerná veľkosť hrudníka nasledovná:
1. Distantia verticalis posterior - zadný vertikálny rozmer 8 miera - vzdialenosť pozdĺž strednej čiary od tŕňového výbežku I až XII hrudného stavca 27–30 cm.
2. Distantia verticalis anterior - predný vertikálny rozmer - vzdialenosť od horného okraja rukoväte hrudnej kosti po vrchol výbežku xiphoide - 16–19 cm.
3. Distantia axillaris - axilárna veľkosť - maximálna dĺžka laterálnej strany hrudnej steny pozdĺž strednej axilárnej línie je 30 cm.
4. Distantia transversa - priečny rozmer - a) v úrovni horného hrudného otvoru 9–11 cm, b) v úrovni VI rebra 20–23 cm, c) v úrovni dolného hrudného otvoru 19–20 cm.
5. Distantia sagittalis - predozadná veľkosť na úrovni výbežku xiphoidea 15–19 cm.
6. Obvod - obvod alebo obvod hrudníka nad úrovňou bradaviek 80–85 cm.
Pri štúdiu projekcií orgánov hrudnej dutiny na prednej hrudnej stene sa používajú podmienené vertikálne čiary. Rozlíšiť:
1. Linea sternalis – línia hrudnej kosti – sa nachádza vertikálne v strede hrudnej kosti.
2. Linea parasternalis - parasternálna línia - sa premieta po okraji hrudnej kosti.
3. Linea medioclavicularis – stredná klavikulárna línia – vedie sa stredom kľúčnej kosti. (Nie vždy zodpovedá línii bradavky.)
4. Linea axillaris anterior - predná axilárna línia - je vedená cez predný okraj axilárnej jamky.
5. Linea axillaris media – stredná axilárna línia – sa ťahá stredom axilárnej jamky.
6. Linea axillaris posterior – zadná axilárna línia – sa ťahá cez zadný okraj axilárnej jamky.
7. Linea scapularis - lopatková línia - je vedená cez spodný uhol lopatky.
8. Linea paravertebralis - paravertebrálna línia - sa kreslí v strede vzdialenosti medzi margo vertebralis scapulae a tŕňovými výbežkami hrudných stavcov.
9. Linea vertebralis - vertebrálna línia - zodpovedá umiestneniu tŕňových výbežkov hrudných stavcov.
HRUDNÉ STENY
Kostný základ tvorí hrudník, hrudník, ktorý pozostáva z 12 hrudných stavcov, 12 rebier a hrudnej kosti.
Hrudné stavce, vertebrae thoracis, sa vyznačujú tŕňovými výbežkami smerujúcimi nadol, processus spinosi, zaobleným tvarom vertebrálneho foramen, foramen vertebrale a prítomnosťou špeciálnych faziet - horná a dolná rebrová jamka, fovea costalis superior et inferior. kĺbové spojenie s príslušným rebrom. Telá hrudných stavcov sa smerom nadol postupne stávajú masívnejšie. Vo forme valčeka vyčnievajú do hrudnej dutiny. Po stranách tohto valčeka sa vytvárajú pľúcne brázdy, sulci pulmonales, ktoré sú vyplnené zadnými úsekmi pľúc.
Rebrá, costae, sa delia na pravé rebrá, costae verae a nepravé, costae spuriae. Prvý zo siedmich párov je spojený priamo s hrudnou kosťou, druhý (tri páry) sú spojené s prekrývajúcimi sa rebrami chrupavkou. Spodné dva páry rebier sú voľné a nazývajú sa výkyvné rebrá, costae fluctuantes.
Každé rebro má hlavu, caput costae, rebrový krk, collum costae, telo rebra, corpus costae, dva konce - vertebrálny, extremitas vertebralis a sternálnu, extremitas sternalis, ako aj dva okraje - horný, margo superior a dolný, margo menejcenný. Prvý okraj je na rozdiel od ostatných umiestnený v horizontálnej rovine. Stavcový koniec rebra zviera tupý uhol s telom rebra, angulus costae. Na hornom povrchu 1. rebra je scalene tuberculum (Lisfranca), tuberculum scaleni, laterálne od tohto tuberculum je podkľúčová ryha, sulcus subclavius - stopa po tepne s rovnakým názvom.
Topografické a anatomické znaky, tvar a poloha 1. rebra majú pre chirurga TBC veľký význam.
Pre praktické účely je I rebro rozdelené na tri segmenty: zadný segment je vertebrálny, stredný je svalový a predný je neurovaskulárny. To je dôležité pre rôzne typy torakoplastiky. Napríklad pri zadnej paravertebrálnej torakoplastike sa odstráni zadný segment; pri apikálnej torakoplastike podľa metódy Coffey-Antelava sa resekujú dva zadné segmenty - vertebrálny a svalový. Pri torakoplastike s dekostalizáciou horných rebier sa 1. rebro odstráni úplne. Zistilo sa, že pri úzkom hornom hrudnom otvore je medzera medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom úzka; so širokým hrudným otvorom je medzera veľká. Prvé rebro má strmší uhol medzi krkom a telom s otvorom stlačeným zo strán. So splošteným otvorom spredu dozadu je 1. rebro viac zakrivené a má tupejší uhol (M. S. Lisitsyn).
Pozdĺž spodného okraja každého rebra prebieha subkostálna ryha, sulcus subcostalis, v ktorej sú umiestnené medzirebrové cievy a nerv s rovnakým názvom.
Punkcia pleury na diagnostické alebo terapeutické účely sa vykonáva pozdĺž horného okraja rebier, aby sa predišlo poraneniu medzirebrového neurovaskulárneho zväzku.
Zadnú stenu hrudníka ako celok tvorí hrudná časť chrbtice, pars thoracalis columnae vertebralis, ako aj zadné časti rebier od hlavy po ich rohy.
Dĺžka hrudnej chrbtice je v priemere 30 cm. Hrudná časť chrbtice smeruje dozadu s vydutím, tvorí hrudnú kyfózu, kyfózu hrudníka.
Vpredu tvoria chrupavky od rebier VII do X rebrový oblúk, arcus costarum. Uhol vytvorený spojením oboch rebrových oblúkov sa nazýva infrasternálny uhol angulus infrasternalis alebo epigastrický uhol angulus epigastricus.
Hrudná kosť, os sternum, je plochá kosť, ktorá zaberá strednú časť prednej hrudnej steny. Delí sa na rukoväť hrudnej kosti, manubrium sterni, telo hrudnej kosti, corpus sterni a výbežok xiphoidný, processus xiphoideus. Ten je často rozdvojený. Niekedy má dieru (foramen Riolani). V tele hrudnej kosti sú podobné otvory. Hrudná kosť môže úplne chýbať a potom hmatom cítiť pulzovanie srdca a pozorovať vyčnievanie mäkkých tkanív pri každom údere srdca.
Otvory hrudnej kosti majú praktický význam, pretože môžu viesť k tvorbe hernií vnútorných orgánov.
Svaly hrudníka. Svaly patriace do prednej časti hrudníka sú rozdelené do dvoch skupín: povrchové svaly, ktoré sú funkčne svalmi ramenného pletenca, a hlboké alebo vnútorné svaly hrudníka.
Do prvej skupiny patria vpredu ležiace veľké a malé prsné svaly mm. pectorales, major et minor, serratus anterior uložený laterálne, m. serratus anterior a podkľúčový sval t.subclavius.
Do druhej skupiny patria vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, mm. intercostales externi et interni, priečny sval hrudníka, m. transversus thoracis, a svaly hypochondria, mm. subcostales.
Povrchové svaly. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - leží povrchovo, začína sa v troch častiach: 1) pars clavicularis - kľúčna časť - začína od spodnej plochy vnútornej polovice kľúčnej kosti; 2) pars sternocostalis - sternocostálna časť - začína od rukoväte a tela hrudnej kosti, ako aj od chrupaviek piatich horných rebier - od II do VII; 3) pars abdominálna časť - začína od predného listu Vagína je rovná, brušné svaly.
Všetky tri časti svalu sa zbiehajú do širokej plochej šľachy, ktorá je pripevnená k crista tuberculi majoris humeru.
2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - trojuholníkového tvaru, leží za veľkým prsným svalom, začína zubami od II po V rebrá, ide hore a upína sa na korakoidný výbežok lopatky, processus coracoicleus scapulae.
Oba svaly sú zásobované krvou z hrudných vetiev a. thoracoacromialis. Inervovaný prednými prsnými nervami, nn. thoracales anteriores, vybiehajúci v počte dvoch z brachiálneho plexu.
3. M. subclavius - podkľúčový sval - vo forme úzkej šnúry leží pod kľúčnou kosťou, začína na 1. rebre, smeruje von a je pripevnený k vonkajšej polovici kľúčnej kosti. Inervuje ho nerv s rovnakým názvom (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - serratus anterior - leží na bočnom povrchu hrudníka, zakrytý lopatkou, zhora - veľkým prsným svalom a zdola širokým chrbtovým svalom. Sval začína deviatimi zubami od vonkajšieho povrchu ôsmich horných rebier a dva zuby odchádzajú od druhého rebra; sval je pripojený k celému vertebrálnemu okraju lopatky. Dodáva sa krvou z a. thoracalis lateralis. Inervovaný n.thoracalis longus.
Hlboké alebo vlastné svaly hrudníka a. 1 mm. intercostales externi - vonkajšie medzirebrové svaly - vypĺňajú medzirebrové priestory od tuberkul rebier až po vonkajšie konce pobrežných chrupaviek. Svalové snopce ležia šikmo, čo zodpovedá smeru vlákien vonkajšieho šikmého svalu brucha. Sval začína od spodného okraja: prekrývajúce sa rebro a je pripevnený k hornému okraju spodného rebra.
Vonkajšie medzirebrové svaly sú svaly inhalačné, pretože pri ich kontrakcii zdvíhajú rebrá.
2 mm. intercostales interni - vnútorné šikmé svaly - ležia hlbšie ako predchádzajúce a siahajú od rebrových uhlov k hrudnej kosti. V zadnej časti rebier teda chýbajú vnútorné medzirebrové svaly a sú nahradené šľachovými platničkami - vnútornými medzirebrovými väzmi, ligamenta intercostalia interna.
Smer vlákien vnútorných medzirebrových svalov je podobný vláknam vnútorného šikmého svalu brucha.
Svalové zväzky začínajú od horného okraja spodného rebra a pripájajú sa k spodnému okraju prekrývajúceho rebra. Svaly sú výdychové, pretože počas kontrakcie znižujú rebrá.
3. M. transversus thoracis - priečny sval hrudníka - sa nachádza na vnútornej ploche hrudnej kosti a rebier. Sval začína zubami od vnútorného povrchu tela a xiphoidného výbežku hrudnej kosti a rozbiehajúci sa vejárovitý je pripevnený k vnútornému povrchu rebier od II do VI. Sval patrí k výdychu, keďže znižuje rebrá. Krvné zásobenie a inervácia týchto svalov sa uskutočňuje medzirebrovými cievami a nervami.
Fascia hrudníka. 1. Fascia pectoralis superficialis – povrchová fascia hrudníka – sa nachádza za podkožným tukom. Delí sa na dve platničky - prednú platňu, lamina anterior, ležiacu na prednej ploche mliečnej žľazy, a zadnú platňu, lamina posterior, lemujúcu zadnú plochu žľazy. Prsná žľaza je teda uzavretá medzi dvoma vrstvami povrchovej fascie, čo spôsobuje pohyblivosť a určité posunutie základne žľazy.
2. Fascia pectoralis propria - vlastná fascia hrudníka - vo forme krytu pokrýva veľký prsný sval vpredu aj vzadu. V dôsledku toho je táto fascia tiež rozdelená na dve dosky - prednú, lamina anterior a zadnú, lamina posterior.
3. Fascia coracoclavipectoralis - korakoklavikulárno-hrudná fascia - sa nachádza za veľkým prsným svalom a tvorí obal pre malý prsný a podkľúčový sval. Je obzvlášť hustá na vrchu pod kľúčnou kosťou a v oblasti korakoidného výbežku. Táto fascia začína od kľúčnej kosti a korakoidného výbežku, ide dole, kde sa postupne spája so zadným listom vlastnej hrudnej fascie. Smerom von prechádza fascia coracoclavipectoralis do fascia axillaris.
Fascia je perforovaná veľkým počtom ciev a nervov.
4. Fascia endothoracica - vnútrohrudná fascia - lemuje vnútorný povrch hrudníka a pod ním prechádza do bránice, prechádza do fascia diaphragmatica.
Trojuholníky prednej hrudnej steny. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoidno-klavikulárny-hrudný trojuholník - sa nachádza priamo pod kľúčnou kosťou. Je obmedzená: hore - kľúčnou kosťou; mediálne - m. pectoralis major - a laterálne - m. deltoideus.
Spodná časť trojuholníka je fascia coracoclavipectoralis, cez ktorú prechádzajú cievy a nervy: v. cephalica, ktorá leží v sulcus deltoideopectoralis, a nn. thoracici anteriores a vetvy a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis s rovnomennými žilami.
2. Trigonum pectorale - prsný trojuholník - zodpovedá umiestneniu malého prsného svalu. Jeho hranice: v hornej časti - horný okraj malého prsného svalu; dole - spodný okraj malého prsného svalu; mediálne - základ malého prsného svalu.
Trojuholník má základňu smerujúcu nadol.
3. Trigonum subpectorale - prsný trojuholník zodpovedá priestoru, ktorý sa nachádza medzi dolnými okrajmi malého a veľkého prsného svalu. Spodná časť trojuholníka je m. serratus anterior. Jeho základňa smeruje nahor a von.
Cievy a nervy. Cievy a nervy prednej hrudnej steny sú rozdelené na povrchové a hlboké.
Medzi povrchové cievy patria kožné vetvy medzirebrových tepien, rami cutanei aa. intercostalium, vychádzajúce cez medzirebrové priestory, vetvy a. mammaria interna, perforujúca aj mäkké tkanivá medzirebrových priestorov a vetiev a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).
Zároveň pobočky a. mammaria interna zásobujú krvou stredné úseky predného hrudníka a vetvy a. thoracalis lateralis - vonkajší. Venózny odtok - pozdĺž žíl s rovnakým názvom.
Povrchové nervy prednej hrudnej steny pochádzajú z medzirebrových nervov, z ktorých vznikajú predné kožné vetvy, rami cutanei anteriores, a bočné kožné vetvy, rami cutanei laterales.
Hlboké cievy zahŕňajú:
1. A. thoracoacromialis - tepna hrudníka a ramenného výbežku - sa nachádza v hornej časti hrudníka. Odchod od a. axillaris, a. thoracoacromialis preniká do fascia coracoclavipectoralis a na prednej hrudnej stene sa delí na jej posledné vetvy: a) rami pectorales - prsné vetvy- vstúpiť do veľkých a malých prsných svalov; b) ramus deltoideus - deltoidná vetva - prebieha na hranici medzi hrudníkom a deltovou oblasťou ramena v sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - vetva ramenného výbežku - presahuje hrudnú stenu do oblasti ramenného pletenca.
2. A. thoracalis lateralis - vonkajšia hrudná tepna - ide po vonkajšom povrchu m. serratus anterior dole spolu s n. thoracicus longus.
3. A. thoracodorsalis - dorzálna tepna hrudníka - je priamym pokračovaním a. subscapularis; prekrvenie externých oddelení m. serratus anterior a svaly oblasti lopatky.
4. Aha. intercostales - medzirebrové tepny - medzi 9-10 pármi sú umiestnené, sprevádzané žilami a nervami rovnakého mena v medzirebrových priestoroch od III do XI rebier. Celý neurovaskulárny medzirebrový zväzok leží v sulcus subcostalis, teda priamo na dolnom okraji rebra.
Nervy hlbokých vrstiev anterolaterálnej hrudnej steny predstavujú medzirebrové nervy, nn. medzirebrové. Svojimi svalovými vetvami, rami musculares, inervujú medzirebrové svaly.
Po výstupe z foramen intervertebrale každý nerv vydáva spojovaciu vetvu ramus communicans, ktorá prechádza do hraničného sympatického kmeňa truncus sympatikus, po ktorom sa delí na dorzálnu vetvu ramus dorsalis a brušnú vetvu ramus ventralis. Prvý inervuje svaly a kožu chrbta; druhá vetva najprv ide, susedí priamo s parietálnou pleurou, a potom leží v subkostálnej drážke, sulcus subcostalis.
Kontakt medzirebrových nervov s pleurou nám vysvetľuje interkostálnu neuralgiu, ktorá sa často vyskytuje pri zápale pohrudnice.
Na bočnej ploche m. serratus anterior ide dole dlhým hrudným nervom, n. thoracicus, longus, ktorý inervuje tento sval.
Z hĺbky deltovo-klavikulárno-hrudného trojuholníka vystupuje trigonum deltoideoclavipectorale, perforujúce fascia coracoclavipectoralis, predné prsné nervy, nn. thoracici anteriores, vstupujúce do hrúbky veľkého a malého prsného svalu.
PRSNÍK.
Ženská mliečna žľaza, mamma muliebris, má rôznu veľkosť a tvar v závislosti od veku a individuálnej anatómie. Nachádza sa na prednej hrudnej stene na úrovni III až VI rebier.
Mediálne dosahuje prsná žľaza svojou základňou k hrudnej kosti. Laterálne zostupuje z veľkého prsného svalu do bočný povrch hrudná stena, ležiaca na m. serratus anterior. V strednom úseku vydutia žľazy je pigmentovaný kruh dvorca, areola mammae, v strede ktorého vyčnieva prsná bradavka, papilla mammae.
V závislosti od stupňa vývoja mliečnej žľazy je úroveň umiestnenia dvorca a bradavky odlišná. U mladých žien najčastejšie zodpovedá úrovni V rebra.
Medzi oboma mliečnymi žľazami dochádza k prehĺbeniu - sinus, sinus mammarum.
Ryža. 87. Variácie bradaviek.
A - kužeľovitý tvar; B - valcový; B - hruškovitý.
Ryža. 88. Mliečne variáciepotrubia.
A - s tvorbou sínusu; B - so samostatnými kanálmi.
Žľaznatá časť orgánu tvorí telo mliečnej žľazy, corpus mammae. Skladá sa z 15–20 lalokov, lobi mammae, z ktorých každý má vylučovací mliečny kanál, ductus lactiferus. Každé 2-3 kanáliky, ktoré sa spájajú, sa v hornej časti bradavky otvárajú mliečnym otvorom, porus lactiferus. Celkovo je zaznamenaných 8 až 15 takýchto mliečnych otvorov v bradavke.
Existujú tri formy prsnej bradavky (obr. 87): cylindrická, hruškovitá a kužeľovitá (D. N. Fedorovich). Ak kŕmenie dieťaťa s valcovou a hruškovitou bradavkou prebieha celkom normálne, potom je jej kužeľovitý tvar pre kŕmenie nepriaznivý, pretože dieťa nemôže uchopiť malú kužeľovú bradavku. To so sebou nesie nutnosť pripravovať prsné bradavky už počas tehotenstva, čo sa ženy učia v predpôrodných poradniach.
Mliečne kanáliky ústia buď priamo na vrchu prsnej bradavky, alebo vo vnútri bradavky sú vytvorené z viacerých splývajúcich mliečnych dutín, sinus lactiferus, spoločný mliečny sínus, sinus lactiferus communis, kde už ústia jednotlivé mliečne kanáliky (obr. 88). To je nevyhnutné pri vzniku laktogénnej mastitídy: v prítomnosti takéhoto spoločného sínusu dochádza k migrujúcim zápalom jednotlivých lalokov žľazy častejšie ako pri oddelenom umiestnení mliečnych kanálikov v hornej časti prsnej bradavky (D. N. Fedorovich) .
Koža prsných bradaviek a dvorca obsahuje mazové žľazy, glandulae sebaceae, potné žľazy, glandulae sudoriferae a špeciálne rudimentárne prsné žľazy, glandulae areolares.
Rudimentárna mužská mliečna žľaza, mamma virilis, pozostávajúca z spojivového tkaniva so stopami žľazových prvkov, je zaujímavá pre lekárov v tom zmysle, že má často tendenciu rásť v starobe – gynekomastia. Tieto zväčšené mužské mliečne žľazy veľmi často zhubne degenerujú, preto ich treba odstrániť.
Tiež nie je nezvyčajné, že ženy alebo muži majú ďalšie mliečne žľazy, mammae accessoriae, umiestnené nad alebo pod zvyčajným umiestnením mliečnej žľazy.
Ryža. 89. Schéma lymfatickej drenáže z prsníka.
I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.
Krvné zásobenie prsnej žľazy sa uskutočňuje z troch zdrojov: 1) A. mammaria interim - vnútorná prsná tepna - dáva perforujúce vetvy, rami perforantes, v treťom, štvrtom a piatom medzirebrovom priestore, ktoré prenikajú zvnútra do látka mliečnej žľazy. 2) A. thoracalis lateralis - laterálna hrudná tepna - zostupuje pozdĺž m. serratus anterior a dáva predné vetvy, ktoré dodávajú krv do vonkajších častí mliečnej žľazy. 3) Ah. intercostales - medzirebrové tepny - vydávajú vetvy z tretej, štvrtej, piatej, šiestej a siedmej medzirebrovej tepny na prekrvenie mliečnej žľazy. Tieto perforujúce vetvy, rami perforantes, prenikajú do veľkého prsného svalu a vstupujú do substancie žľazy.
Venózny odtok - pozdĺž žíl s rovnakým názvom.
Lymfatický systém mliečnej žľazy je reprezentovaný sieťou lymfatických ciev umiestnených v troch poschodiach. Najpovrchnejšie pod spodinou prsnej bradavky je papilárny lymfatický plexus, plexus lymphaticus subpapillaris.
Hlbšie v dvorci je povrchový paracirkulárny plexus, plexus areolaris superficialis. Hlboký kruhový plexus, plexus areolaris profundus, je rozmiestnený ešte hlbšie.
Z papilárneho plexu prúdi lymfa do hĺbky plexus areolaris superficialis. Z hlbokého obehového plexu lymfa prúdi aj do povrchového okružného plexu a ďalej z povrchovej okružnej siete sa lymfa šíri v troch hlavných smeroch: do axilárnych, podkľúčových a retrosternálnych lymfatických uzlín (D. N. Fedorovich) (obr. 89).
Z vyššie uvedeného diagramu je vidieť, že najnepriaznivejšia lokalizácia rakovinový nádor je vnútorná-spodná časť žľazy, pretože lymfogénne nádorové metastázy nasledujú priamo do retrosternálnych uzlín, teda v podstate do predného mediastína. Z retrosternálnych lymfatických uzlín ide lymfa hore truncus lymphaticus mammarius priamo do hrudného kanála (vľavo) alebo do pravého lymfatického kanála (vpravo).
Podkľúčové lymfatické uzliny úzko súvisia so supraklavikulárnymi uzlinami na krku. Preto s metastázami malígnych nádorov v podkľúčových lymfatických uzlinách sú takíto pacienti považovaní za inoperabilných a podrobujú sa iba rádioterapii.
Hrudná dutina.
Cavum thoracis - hrudná dutina - je ohraničená zo strán hrudnými stenami, zozadu - chrbticou, zdola - bránicou a zhora - horným hrudným otvorom, apertura thoracis superior.
Na rozdiel od brušnej dutiny sú v hrudnej dutine uzavreté tri serózne izolované vaky. Tieto vaky sa vyvinuli z bežnej coelomickej telesnej dutiny prítomnej v embryonálnom období.
V tejto časti zvážime: topografiu pohrudnice a pleurálnej dutiny, topografiu pľúc a dýchacích ciest, topografiu srdca a perikardiálneho vaku a topografiu mediastína.
Topografia pohrudnice a pleurálnej dutiny.
Serózna membrána pľúc - pohrudnica - je rozdelená do dvoch listov: parietálna pleura, pleura parietalis a viscerálna pleura, pleura visceralis. Posledný list lemuje povrch pľúc a v oblasti koreňa pľúc pri prechode do parietálneho listu tvorí pľúcne väzivo, lig. pulmonale, čo je duplikácia seróznej membrány. Nachádza sa pod pľúcnymi žilami a tiahne sa vo vertikálnom smere nadol takmer k dolnému okraju pľúc. Úzky pruh pľúc medzi plátmi pľúcneho väziva, lig. pulmonale, viscerálna pleura nie je pokrytá.
Parietálna pleura je rozdelená do niekoľkých častí:
1. Pleura costalis - pobrežná pohrudnica - pokrýva vnútorný povrch hrudníka a je tesne pripojená k vnútrohrudnej fascii, fascia endothoracica.
2. Cupula pleurae - kupola pohrudnice - bude stáť nad prvým rebrom, teda prechádza do krku. Za vrcholom kupoly pohrudnice je na úrovni krku 1. rebra a vpredu sa nachádza 2-3 cm nad kľúčnou kosťou. Hore v prednej časti prilieha podkľúčová tepna ku kupole pohrudnice, z ktorej na seróznom pláte zostáva odtlačok - ryha podkľúčovej tepny, sulcus a. subclaviae.
Kupola pohrudnice s úzkym hrudným otvorom a hrudníkom je umiestnená vyššie ako pri širokom hrudníku. V prvom prípade má kupola pohrudnice tvar kužeľa, v druhom sa podobá širokej miske otočenej nadol. Kupola pohrudnice je vystužená vnútrohrudnou fasciou, fasciou endothoracica a špeciálnym väzivovým aparátom. Sú tam nasledujúce odkazy:
1) Lig. transversopleurale - priečny pleurálny väz - tiahne sa od priečneho výbežku VII krčného stavca a je pripevnený k kupole pleury.
2) Lig. vertebropleurale - vertebropleurálny väz - začína od prednej plochy tela 1. hrudného stavca a je pripevnený k prednej časti pleurálnej kupoly.
3) Lig. costopleurale - kostopleurálny väz - nachádza sa za predchádzajúcimi väzmi; sa tiahne od vertebrálneho konca 1. rebra k zadnej časti kupoly pohrudnice.
Ryža. 90. Rebro-frenicko-mediastinálne dutiny (podľa N. V. Antelavy).
1 - aorta; 2-n. phrenicus; 3 - sinus costomediastinalis; 4 - hrudná kosť; 5 - pažerák; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus phrenicocostalis; 8 - bránica.
3) Lig. costopleurale - pobrežný-pleurálny väz - umiestnený za predchádzajúcimi väzmi; sa tiahne od vertebrálneho konca 1. rebra k zadnej časti kupoly pohrudnice.
Priesečník týchto väzov sa vykonáva počas apikálnej torakoplastiky, aby sa imobilizoval horný lalok pľúc.
4. Pleura mediastinalis – mediastinálna pohrudnica – slúži ako bočné steny mediastína.
Zvážte projekciu rebrovej pleury na prednú stenu hrudníka (pozri obr. 91).
V oblasti jugulárneho zárezu hrudnej kosti, incisura juguli sterni a tiež za rukoväťou hrudnej kosti, manubrium sterni, sa nachádza horné interpleurálne pole area interpleurica superior, inak nazývaný aj týmusový trojuholník, trigonum thymicum, keďže týmusová žľaza, resp. jej pozostatky sa tu nachádzajú. Takže v tejto oblasti sú listy parietálnej pobrežnej pleury umiestnené v značnej vzdialenosti od seba.
Nižšie sa oba prechodné pleurálne záhyby zbiehajú a v 51 % sú vo vzájomnom kontakte; v 49 % prípadov sa navzájom nedostanú (Tsanava, 1951).
Začínajúc od IV rebra, ľavý predný prechodný pleurálny záhyb odchádza doľava a vytvára srdcový zárez, incisura cardiaca. V dôsledku divergencie prechodných záhybov sa nižšie vytvára spodné interpleurálne pole, oblasť interpleurica inferior, inak nazývaná „bezpečnostný trojuholník“ Voynich-Syanozhentsky. Tento trojuholník je dobre definovaný na 85 %. Zo strán je ohraničená prechodnými záhybmi parietálnej pleury a zospodu bránicou. V rámci tohto trojuholníka sa vykonáva extrapleurálny prístup k srdcu a punkcia perikardiálnej dutiny.
Pravý prechodový záhyb má väčší posun ako ľavý. U detí je vzdialenosť medzi prechodovými záhybmi väčšia, inými slovami, je v nich lepšie vyjadrený „bezpečnostný trojuholník“ (Tsanava, 1951).
Spodná hranica parietálnej pleury v blízkosti strednej čiary sa rozprestiera nadol pod základňu xiphoidného výbežku.
Dolný okraj pobrežnej pleury sa rozbieha do strán:
pozdĺž linea medioclavicularis - na úrovni rebra VII,
pozdĺž linea axillaris anterior - na úrovni rebra VIII,
pozdĺž linea axillaris media - na úrovni IX alebo X rebier,
pozdĺž linea axillaris posterior - na úrovni X rebra,
pozdĺž linea scapularis - na úrovni XI rebra,
klesá pozdĺž linea vertebralis na úroveň dolného okraja tela XII hrudného stavca.
Uvedené údaje sú pracovnou schémou: treba mať na pamäti, že často existujú odchýlky v umiestnení výšky spodného okraja pohrudnice. Napríklad podľa linea axillaris media, ako je uvedené vyššie, sa často nachádza na úrovni X rebra.
Pri prechode parietálnej pleury z rebrovej na bráničnú alebo mediastinálnu sa vytvárajú špeciálne priehlbiny - sínusy pohrudnice, sinus pleurale. Existujú nasledujúce sínusy (obr. 90):
1. Sinus phrenicocostalis - bránicový rebrový sínus - z praktického hľadiska najhlbší a najdôležitejší sínus. Vzniká prechodom parietálnej bránicovej pleury do pobrežnej pleury. Tento sínus je obzvlášť hlboký vpravo a siaha pozdĺž linea axillaris dextra až do 9 cm (V. N. Vorobyov) ..
2. Sinus costomediastinalis anterior - predný costomediastinálny sínus - sa nachádza medzi prednou mediastinálnou a pobrežnou pleurou. Preto sa nachádza v blízkosti predného okraja pľúc v bode prechodu rebrového povrchu pľúc na jeho mediastinálny povrch.
3. Sinus costomediastinalis posterior - zadný rebrovo-mediastinálny sínus - umiestnený vzadu v mieste prechodu rebrovej pleury do mediastína. Obidva posledné dutiny ležia vo vertikálnom smere.
4. Sinus phrenicomediastinalis - bránicovo-mediastinálny sínus - je úzky priestor uložený horizontálne v sagitálnom smere na prechode bránicovej pleury v mediastíne.
Ako vyplýva z opisu, sinus phrenicocostalis je podkovovitá medzera na vodorovnom reze; sinus phrenicomediastinalis na rovnakom úseku sa nachádza v sagitálnom smere. Zvyšné dve dutiny ležia vertikálne.
Tu je potrebné zdôrazniť, že za normálnych podmienok je pleurálna dutina, cavum pleurae, mikroskopická kapilárna medzera: je 7 µ, t.j. nepresahuje priemer jedného erytrocytu. Jeho povrch je navlhčený seróznou tekutinou, vďaka čomu sa obe dosky tesne priliehajú k sebe a pri respiračných exkurziách kĺžu jedna po druhej, pričom sa od seba nikdy nerozchádzajú. Za týchto podmienok prakticky neexistuje žiadna dutina pohrudnice: ako už bolo povedané, je to mikroskopická medzera, navyše naplnená kvapalinou.
Pri vdychovaní sú listy sinus phrenicocostalis odsunuté od seba dolným okrajom pľúc, ktorý tam vstupuje; pri výdychu sa obe plachty ihneď opäť uzavrú, a preto si medzera kostofrénneho sínusu pri výdychu zachováva konštantné rozmery, t.j. 7 (g. Na to treba pamätať pri aplikácii umelého pneumotoraxu, keďže ihla nemôže preniknúť do medzery mikroskopických rozmerov). bez posunutia viscerálnej pleury špičkou, čo vždy predstavuje určité nebezpečenstvo vzduchovej embólie cez pľúcne žily do systému ľavého srdca alebo rozvoj spontánneho pneumotoraxu pri poranení pľúcneho tkaniva a najmä malých bronchiolov špičkou ihla.V týchto prípadoch vzduch pľúc cez poškodenú oblasť pľúcneho tkaniva preniká do pleurálnej medzery, čo vedie k úplnému kolapsu pľúc a vzniku ťažkej dýchavičnosti u pacienta.
S exsudatívnou pleurézou, s empyémom pleurálnej dutiny, sú tieto dutiny naplnené exsudátom.
Topografia pľúc a dýchacích ciest.
Pľúca, pľúcnice, sa nachádzajú vo vonkajších častiach hrudnej dutiny, ležia smerom von od mediastína. Každá pľúca má tvar kužeľa so základňou umiestnenou na bránici a má tri povrchy: bránicový povrch, facies diaphragmatica, čo predstavuje základ pľúc, basis pulmonis, pobrežný povrch, facies costalis, obrátený k vnútornému povrchu bránice. hrudník - k jeho rebrám a chrupavke a mediastinálnemu povrchu vybledne mediastinalis, smeruje k mediastínu. Okrem toho má každá pľúca vrchol, apex pulmonis, vyčnievajúci 3–4 cm nad kľúčnu kosť (obr. 91).
Na pobrežnom povrchu pľúc sú zaznamenané odtlačky rebier. Predné úseky vrcholov majú podkľúčovú ryhu, sulcus subclavius, stopu rovnomennej susednej tepny (a. subclavia).
Bránicový povrch pľúc je konkávny a ohraničený ostrým spodným okrajom, margo inferior. K mediálnemu mediastinálnemu povrchu pľúc prilieha množstvo orgánov, ktoré zanechávajú na svojom povrchu zodpovedajúce odtlačky. Preto by sme tu mali hovoriť o každých pľúcach osobitne.
Na mediálnej ploche pravých pľúc pulmo dexter sa za koreňom po celej dĺžke zhora nadol tiahne v podobe žľabu odtlačok z pažeráka impressio oesophagi. Za touto depresiou v dolnej polovici pľúc je v pozdĺžnom smere odtlačok z nepárovej žily impressio v. azygos, ktorý oblúkovito obopína pravý bronchus. Pred koreňom pľúc je srdcový povrch, facies cardiaca. V hornom úseku na mediastinálnej ploche je ryha podkľúčovej tepny, sulcus a. subclaviae, ktorá v hornej časti prechádza na pobrežný povrch pľúc.
Na mediálnom povrchu ľavých pľúc, pulmo sinister, je tiež niekoľko depresií. Takže za koreňom je dobre definovaná aortálna ryha, sulcus aorticus, ktorá obklopuje ľavý cievno-bronchiálny zväzok oblúkovito spredu dozadu. V hornej časti sú za sebou umiestnené dve brázdy: predná je brázda innominátnej žily, sulcus v. anonymae, a sulcus posterior arteria subclavia, sulcus a. subclaviae, lepšie vyjadrené ako na pravých pľúcach. Predná časť mediálneho povrchu ľavých pľúc má dobre definovaný srdcový dojem, impressio cardiaca. Pri pohľade spredu na ľavú pľúcu na jej prednom okraji, margo anterior, je srdcový zárez, incisura cardiaca. Pod týmto zárezom sa výčnelok pľúcneho tkaniva nazýva uvula pľúc, lingula pulmonis.
Ryža. 91. Hranice pľúc a pleury (podľa V. N. Vorobyova).
I - pohľad zozadu. 1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - spodný okraj pravých pľúc; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - spodná hranica pravá pleura. II. 1 - apex pulmonis; 2, area interpleurica superior; 3 - predná hranica ľavej pleury; 4 - predný okraj ľavých pľúc; 5 - miesto kontaktu perikardu pľúc s prednou hrudnou stenou; 6 - spodný okraj ľavých pľúc; 7 - spodná hranica pleury; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.
Mediálny povrch pľúc má dobre definovanú depresiu - pľúcnu bránu, hilus pulmonis, kde sa nachádza koreň pľúc, radix pulmonis.
Kapacita pľúc u mužov dosahuje 3700 cm 3, u žien až 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Pravé aj ľavé pľúca sú rozdelené na laloky medzilaločnou štrbinou, fissura interlobaris, lobi pulmonis. V pravých pľúcach je ďalšia interlobárna štrbina, fissura interlobaris accessoria. Vďaka tomu sú v pravých pľúcach tri laloky: horný, stredný a dolný a dva vľavo: horný a dolný.
Anatomický popis pľúcnych lalokov založený na vonkajších morfologických znakoch existoval ešte pred objavením sa diela Ebyho, ktorý sa snažil spojiť vonkajšie morfologické znaky so štruktúrou bronchiálneho stromu. Za posledné dve desaťročia Ebiho učenie prepracovali sovietski výskumníci. B. E. Linberg (1933) na základe anatomických štúdií a klinických pozorovaní ukázal, že v každom pľúcach je primárny bronchus rozdelený na štyri sekundárne bronchy, čo viedlo k vzniku doktríny o dvojlaločnej a štvorzónovej morfologickej štruktúre. pľúc. Ďalšie štúdie (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov atď.), Po upresnení údajov B. E. Linberga, viedli k doktríne pľúc so štyrmi lalokmi a segmentovou štruktúrou. Podľa týchto údajov je tvorba pľúc vpravo a vľavo dosť symetrická. Každý pozostáva zo štyroch lalokov: horný, lobus superior, dolný, lobus inferior, anterior, lobus anterior (podľa starej terminológie stredný) a posterior, lobus posterior.
Hlavný (alebo pľúcny) bronchus vpravo sa tiahne od miesta bifurkácie priedušnice k miestu výtoku supraortálneho bronchu a vľavo k jeho rozdeleniu na vzostupnú a zostupnú vetvu. Odtiaľ začínajú priedušky druhého rádu. Iba horný lalok pravých pľúc dostáva bronchiálnu vetvu priamo z hlavného bronchu. Všetky ostatné lobárne priedušky sú priedušky druhého rádu.
Brány pľúc sú umiestnené pod rozdvojením priedušnice, takže priedušky idú šikmo dole a von. Pravý bronchus však klesá strmšie ako ľavý a je akoby priamym pokračovaním priedušnice. To vysvetľuje skutočnosť, že cudzie telesá vstupujú do pravého bronchu častejšie; na bronchoskopiu je to oveľa pohodlnejšie ako ľavé.
A. Horné laloky. Horná hranica vrcholov lalokov prebieha 3-4 cm nad kľúčnou kosťou. Zozadu zodpovedá tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Dolná hranica sa premieta pozdĺž paravertebrálnej línie na 5. rebro, pozdĺž línie lopatky na 4.-5. medzirebrový priestor, pozdĺž strednej axilárnej línie na 4.-5. medzirebrový priestor, pozdĺž línie bradavky na 5. rebro. Horné laloky oboch pľúc vlastným spôsobom vnútorná štruktúra celkom symetrické.
Horný lalok každej pľúca má tri segmenty: predný, zadný a vonkajší, v súlade s ktorými sa pozoruje aj rozdelenie bronchu horného laloku. Pokiaľ ide o veľkosť a objem, všetky segmenty horného laloku sú takmer rovnaké. Predný segment horného laloka svojou prednou plochou susedí s vnútorným povrchom prednej hrudnej steny; zadný segment vypĺňa apikálnu časť pleurálnej kupoly. Vonkajší segment je uzavretý medzi nimi a mimo nich.
B. Predné laloky. Medzi horným a dolným lalokom vpredu je predný lalok pľúc, lobus anterior, má trojuholníkovo-prizmatický tvar. Predný lalok sa premieta na prednú hrudnú stenu nasledovne. Horná hranica predného laloku je dolná hranica horného laloka opísaného vyššie. Dolná hranica je určená pozdĺž línie lopatky na úrovni šiesteho a siedmeho medzirebrového priestoru, pozdĺž strednej axilárnej línie na rovnakej úrovni a pozdĺž línie bradavky na úrovni rebra VI. Predné laloky nedosahujú vertebrálnu líniu. Predný lalok ľavých pľúc je vo svojej vnútornej štruktúre veľmi blízky štruktúre predného laloku pravých pľúc. Rozdiel spočíva v tom, že horná plocha ľavého predného laloka je spravidla tesne spojená so spodnou plochou horného laloka (obr. 92).
Každý predný lalok je v súlade s rozdelením lobárneho bronchu rozdelený na tri segmenty: horný, stredný a dolný.
D. Zadné laloky. Rovnako ako predný lalok, aj zadný lalok pozostáva z troch segmentov: horný, stredný a dolný. Horná hranica zadného laloku je určená pozdĺž paravertebrálnej línie pozdĺž štvrtého a piateho medzirebrového priestoru, pozdĺž línie lopatky na úrovni 5. rebra, pozdĺž strednej axilárnej línie pozdĺž horného okraja 7. rebra. Zadný a predný lalok pľúc sú vrstvené v šikmom smere na seba.
C. Spodné laloky. Objem dolného laloku každej pľúca výrazne prevyšuje objem všetkých ostatných lalokov. V súlade s tvarom základne pľúc má tvar zrezaného kužeľa. Na rozdiel od ostatných lalokov sa každý spodný lalok skladá zo štyroch segmentov: predný, zadný, vonkajší a vnútorný. Podľa niektorých autorov má 3, podľa iných 4-5 segmentov.
Ryža. 92. Projekcia pľúcnych zón na hrudnú stenu.
A - horná zóna; B - predná zóna; D - zadná zóna; C - spodná zóna (podľa Bodulina).
Podľa moderných názorov má teda pľúca štvorpoľovú štruktúru a najčastejšie 13 segmentov. V súlade s tým sú hlavné priedušky priedušnice hlavné alebo spoločné pľúcne priedušky; sekundárne priedušky sú lobárne priedušky a priedušky tretieho rádu sú segmentálne priedušky.
Projekcia pľúc. Všeobecné hranice pľúc pri skúmaní na živej osobe perkusiou a fluoroskopiou alebo na mŕtvole sú nasledovné: vrcholy pľúc sú údajne 3-4 cm nad kľúčnou kosťou a vrchol vpravo pľúca vyčnievajú o niečo vyššie ako ľavé. Za hornou časťou pľúc dosahuje iba úroveň VII krčného stavca.
Dolná hranica pravých pľúc s miernym výdychom sa premieta (pozri obr. 91):
pozdĺž linea parasternalis - na úrovni VI rebra,
pozdĺž linea medioclavicularis - na úrovni rebra VII, pozdĺž linea axillaris media - na úrovni rebra VIII,
pozdĺž linea scapularis - na úrovni X rebra, pozdĺž linea paravertebralis - na úrovni XI hrudného stavca.
Pri maximálnom nádychu dolná hranica klesá vpredu pozdĺž linea parasternalis k 7. rebru a vzadu pozdĺž linea paravertebralis k 12. rebru.
Spodná hranica ľavých pľúc je nižšia (o 1,5–2 cm).
Interlobárne trhliny sa premietajú na hrudník nasledovne:
1. Fissura interlobaris - medzilaločná štrbina - na pravých a ľavých pľúcach sa rovnakým spôsobom premieta na prednú stenu hrudníka. Projekčná línia obopína hrudník od tŕňového výbežku III hrudného stavca zozadu až po bod pripojenia VI k hrudnej kosti.
2. Fissura interlobaris accessoria – prídavná interlobárna trhlina – sa premieta ako kolmica, spustená od strednej axilárnej línie pozdĺž IV rebra k hrudnej kosti.
Teda predný (podľa starej terminológie stredný) podiel
pravých pľúc leží medzi opísanými štrbinami, teda medzi IV a VI rebrami vpravo.
Priedušnica. Priedušnica, priedušnica alebo priedušnica je dlhá valcovitá trubica, ktorá sa tiahne od úrovne VII krčného stavca na krku, až kým sa v hrudnej dutine nerozdelí na pravú a ľavú priedušku. Pozostáva z 18–20 podkovovitých tracheálnych chrupaviek, cartilagines tracheae. Za nimi sú pokryté prstencovými väzmi, ligamenta annularia. Tieto väzy spolu tvoria membránovú stenu priedušnice, paries membranaceus tracheae.
Nižšie, na úrovni IV-V hrudných stavcov, sa priedušnica delí na pravú a ľavú priedušku bronchus dexter et bronchus sinister. Miesto, kde sa priedušnica delí, sa nazýva bifurkácia priedušnice, bifurcatio tracheae.
Počiatočný úsek priedušnice sa nachádza na krku, preto je priedušnica rozdelená na dve časti: krčnú, pars cervicalis a hrudnú, pars thoracalis.
Ryža. 93. Vzťah priedušnice s okolitými orgánmi
1-n. recidívy; 2-n. vagus; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5 – a. anonymný; 6 - arcus aortae, 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.
Hrudná časť priedušnice je obklopená nasledujúcimi orgánmi: pažerák k nej prilieha za ňou; vpredu - na úrovni IV hrudného stavca, bezprostredne nad bifurkáciou priedušnice, k nemu prilieha oblúk aorty. Zároveň innominná tepna odchádzajúca z aorty, a. anonyma, pokrýva prednú časť pravého polkruhu priedušnice a šikmo stúpa hore a doprava; nad oblúkom aorty prilieha týmusová žľaza k prednej ploche priedušnice; vpravo - v blízkosti priedušnice leží blúdivý nerv; vľavo - ľavý rekurentný nerv a hore - ľavá spoločná krčná tepna (obr. 93).
Priedušnica s hlavnými prieduškami je podmienenou hranicou medzi predným a zadným mediastínom.
Bifurkácia priedušnice. Rozdelenie priedušnice na priedušky (bifurcatio tracheae) sa vyskytuje na úrovni IV-V hrudných stavcov. Vpredu delenie zodpovedá úrovni rebra II.
Pravý bronchus, bronchus dexter, je širší a kratší ako ľavý; skladá sa zo 6–8 chrupavčitých polkruhov a v priemere dosahuje 2 cm v priemere.
Ľavý bronchus je užší a dlhší; pozostáva z 9-12 chrupaviek. Priemerný priemer je 1,2 cm (M. O. Friedland).
Už sme zdôraznili, že v pravom bronchu umiestnenom pod menším uhlom častejšie ako v ľavom uviaznu cudzie telesá.
Pri rozdelení na priedušky tvorí priedušnica tri uhly - pravý, ľavý a spodný tracheobronchiálny uhol.
Koreň pľúc. Zloženie koreňa pľúc zahŕňa bronchus, pľúcnu tepnu, dve pľúcne žily, bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy a nervy.
Vpravo, zhora nadol, leží: bronchus dexter - vpravo. ramus dexter a. pulmonalis - pravá vetva pľúcnej tepny; vv. pulmonales - pľúcne žily.
Vľavo nad všetkým sa nachádza: ramus sinister a. pulmonalis - ľavá vetva pľúcnej tepny; dole - bronchus sinister - ľavý bronchus; ešte nižšie - vv. pulmonales - pľúcne žily (anatomický kód pre pravé pľúca - Bavorsko; pre ľavé pľúca - abecedné poradie - A, B, C).
Pravý koreň pľúc sa ohýba zozadu dopredu s nepárovou žilou, v. azygos, vľavo - spredu dozadu - oblúk aorty.
Inervácia pľúc. Autonómne nervy pľúc pochádzajú zo sympatického hraničného kmeňa - sympatická inervácia pľúc a z nervov vagus - parasympatická inervácia.
Sympatické vetvy pochádzajú z dvoch dolných krčných. gangliá a päť horných hrudných.
Od n. vagus zanecháva vetvu do pľúc na priesečníku koreňa pľúc blúdivými nervami. Oba nervy idú do pľúcneho tkaniva, sprevádzajú priedušky a tvoria dva autonómne pľúcne plexusy, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Prívod krvi do pľúcneho tkaniva sa uskutočňuje bronchiálnymi tepnami, aa. bronchiales, od dvoch do štyroch, najčastejšie dvoch ľavých a jedného pravého. Tieto cievy odchádzajú z prednej periférie hrudnej aorty na úrovni tretích medzirebrových tepien a pozdĺž priedušiek smerujú do hilu pľúc. Prieduškové tepny zásobujú krvou priedušky, pľúcne tkanivo a peribronchiálne lymfatické uzliny, ktoré vo veľkom počte sprevádzajú priedušky. Okrem toho je pľúcne tkanivo vyživované krvou obohatenou o kyslík zo systému zdroja vv. pulmonales. V bronchioloch a alveolách sú najtenšie anastomózy medzi aa systémom. bronchiales a vv. pulmonales, navyše pľúca obsahujú hrubostenné cievy nazývané vasa derivatoria, čo sú anastomotické cievy, ako sú arterioly a veľkého priemeru, umiestnené medzi systémami vetiev aa. pulmonales a kol. bronchiales. V experimente sa pri vstrekovaní suspenzie atramentu aa. bronchiales, vylieva sa cez skrížené hlavné vetvy a. pulmonalis, a keď sa vstrekne do lúmenu posledného atramentu, vyleje cez aa. bronchiales. Na klinike, ako s bronchiektáziami, tak aj s rakovina pľúc, kde je v niektorých prípadoch zobrazený obväz a. pulmonalis, pľúca sa zmenšujú, ale spravidla sa nevyskytuje gangréna. V podmienkach patológie sa vytvárajú rozsiahle zrasty medzi viscerálnou a parietálnou pleurou a v zrastoch na pľúcach je veľa kruhových arteriálnych ciest z vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.
Pľúca majú teda kruhový krvný obeh v patologických stavoch, a to ako v dôsledku vlastných ciev, tak aj všetkých parietálnych ciev, ktoré vyživujú parietálnu pleuru, vďaka čomu sa v patologických stavoch vytvárajú zrasty s viscerálnou pleurou a pľúcnym tkanivom.
Druhá skupina ciev súvisí s respiračnou funkciou. Patrí sem pľúcna tepna a. pulmonalis, vybiehajúci z pravej komory a tvoriaci kmeň dlhý 3–4 cm.Pľúcna tepna je rozdelená na pravú a ľavú vetvu, ramus dexter ramus sinister, z ktorých každá je rozdelená na lobárne vetvy. Pľúcne tepny vedú venóznu krv zo srdca do pľúc. Odtok arteriálnej krvi z kapilárnej siete sa uskutočňuje cez pľúcne žily, vv. pulmonales, ktoré v bránach pľúc pokrývajú priedušku vpredu.
Odtok venóznej krvi z pľúcneho tkaniva sa uskutočňuje cez predné bronchiálne žily, vv. bronchiales anteriores, do systému innominátnych žíl, vv. anonymae a pozdĺž zadných bronchiálnych žíl, vv. bronchiales posteriores do nepárovej žily.
Lymfodrenáž. Lymfatické cievy pľúc, vasa lymphatica pulmonum, sa delia na povrchové a hlboké. Povrchové cievy tvoria hustú sieť pod viscerálnou pleurou. Hlboké lymfatické cievy vychádzajú z alveol a sprevádzajú vetvy pľúcnych žíl. Pozdĺž počiatočných vetiev pľúcnych žíl tvoria početné pľúcne lymfatické uzliny, 1-di pulmonales. Ďalej, po prieduškách, tvoria veľa bronchiálnych lymfatických uzlín, 1-di bronchiales. Po prechode koreňom pľúc sa lymfatické cievy vlievajú do systému bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, 1-di bronchopulmonales, ktoré predstavujú prvú bariéru pozdĺž cesty lymfy z pľúc. Zhora lymfatické cievy vstupujú do dolných tracheobronchiálnych lymfatických uzlín, 1-di tracheobronchiales inferiores, potom lymfa prechádza hornými pravými a ľavými tracheobronchiálnymi lymfatickými uzlinami, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Zhora prechádzajú lymfatické cievy poslednou bariérou - pravé a ľavé tracheálne lymfatické uzliny, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Odtiaľto už lymfa opúšťa hrudnú dutinu a prúdi do hlbokých dolných krčných lymfatických uzlín, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraklaviculares (Sukennikov, 1903).
Prevádzkové prístupy
A. Prístup k rôznym častiam pľúc počas torakoplastiky
1. Friedrich-Brauerov rez pre kompletnú extrapleurálnu torakoplastiku; prebieha od tŕňového výbežku II hrudného stavca dole pozdĺž linea paravertebralis pozdĺž dlhých svalov chrbta k IX hrudnému stavcu, potom sa oblúkovito zakrivuje dopredu a pretína axilárne línie.
2. Prístup pre prednú hornú torakoplastiku podľa N. V. Antelavu; urobia sa dva rezy: prvý je v supraklavikulárnej jamke rovnobežne s kľúčnou kosťou, nasleduje frenická alkoholizácia, skalenotómia a uhryznutie troch horných rebier v oblasti stavca; druhý rez (po 10–12 dňoch) je oblúkovitý od predného okraja axilárnej jamky pozdĺž zadného okraja veľkého prsného svalu, ohýba sa okolo prsnej žľazy (úplné odstránenie horných troch rebier a odstránenie hrudných častí IV, V a VI rebrá na 6–8 cm).
3. Prístup k vrcholu pľúc podľa Coffeyho-Antelavu sa uskutočňuje cez supraklavikulárnu jamku. Rez sa vedie pozdĺž bisektora uhla medzi kľúčnou kosťou a sternokleidomastoidným svalom. Po prechode medzi ligatúrami v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli šírenie tukové tkanivo s lymfatickými uzlinami posunúť nahor a. transversa colli a dole a. transversa scapulae a vyvolávajú frenikoalkoholizáciu, skalenotómiu, resekciu troch horných rebier a extrafasciálnu apikolýzu, t. j. uvoľnenie kupoly pleury od zrastov. Úlohou operácie je spôsobiť kolaps a znehybnenie apikálnych kavern.
4. Prístup pre subskapulárnu paravertebrálnu subperiostálnu torakoplastiku podľa Brauera zabezpečuje dva rezy: prvý rez je od II. hrudného stavca dole paravertebrálne a druhý rez je rovnobežný s okrajom hrudnej kosti, tiež vo vertikálnom smere. Operácia sa vykonáva v dvoch etapách. Prvý moment: resekcia II-V rebier a druhý moment - resekcia 1. rebra s rezom pozdĺž trapézového svalu (vykonávané 2 týždne po prvej operácii).
5. Prístup k torakoplastike zadnej hornej časti sa vykonáva rezom vedeným vertikálne v strede vzdialenosti medzi tŕňovými výbežkami a okrajom stavca lopatky od úrovne jej chrbtice a oblúkovito ovinutým pod uhlom lopatky vpredu k chrbtovej kosti. zadná axilárna línia. Súčasne sa čiastočne pretína trapézový sval a hlbšie - kosoštvorcové svaly a široký sval chrbta (najčastejšie sa odstraňuje horných sedem rebier; veľkosť odstránených oblastí sa postupne zväčšuje zhora nadol, od 5 do 16 cm).
B. Prístup ku koreňu pľúc
1. Prístup do hornej lobárnej žily podľa L. K. Bogusha za účelom podviazania sa vykonáva priečnym rezom dlhým 9–11 cm od stredu hrudnej kosti nad III rebrom vpravo (pre pravé pľúca) a nad II rebro vľavo (pre ľavé pľúca); veľký prsný sval sa od seba vzďaľuje pozdĺž vlákien.
2. Prístup na podviazanie pľúcnej tepny podľa Bakuleva-Uglova sa robí rovnakými rezmi ako v predchádzajúcom prípade. Ligácia hlavných vetiev pľúcnej artérie sa uskutočňuje bronchiektáziou ako predbežným štádiom pred operáciou pulmonektómie a ako nezávislá operácia.
B. Prístupy na lobektómiu a pulmonektómiu
V súčasnosti sa na odstránenie pľúcnice alebo jej laloka používajú dva prístupy – posterolaterálny a anterolaterálny. Väčšina chirurgov uprednostňuje posterolaterálny rez, pretože umožňuje ľahší prístup k orgánu. Niektorí chirurgovia využívajú anterolaterálny prístup na základe toho, že anatomické prvky koreňa pľúc s týmto prístupom sú lepšie odkryté spredu.
1. Posterolaterálny prístup pozdĺž N. V. Antelavy sa uskutočňuje priečnym rezom pozdĺž rebra VI. Posledne menovaný je odstránený v celom rozsahu. Okrem toho sa v blízkosti chrbtice resekujú malé časti rebier V a VII, aby sa roztiahli a vytvorili široký prístup k orgánu. Parietálna pleura je tiež otvorená pozdĺž rebra VI.
2. Anterolaterálny prístup podľa A.N.Bakuleva sa uskutočňuje uhlovým rezom vedúcim od sternoklavikulárneho kĺbu nadol parasternálne, potom pod uhlom smerom von pod prsnú žľazu k zadnej axilárnej línii. Mäkké tkanivo prekríži a resekuje III a IV rebrá. Svalová chlopňa je otočená smerom von, po ktorej sa otvorí parietálna pleura.
PERICARDIUM.
Medzi tromi uzavretými seróznymi vakmi coelomickej telesnej dutiny je srdcový vak alebo osrdcovník, osrdcovník. V spodnej časti srdca sa tento vak obopína okolo srdca a mení sa na epikard, epikard, membránu pripevnenú k srdcovému svalu. Medzi týmito dvoma plátmi je uzavretá dutina srdcového vaku, cavum pericardii, ktorá vždy obsahuje malé množstvo tekutiny, ktorá zvlhčuje vnútorné povrchy seróznych plátov srdcového vaku (obr. 95). Perikard je teda parietálny list srdcového vaku a epikardium je splanchnik. Tekutina v dutine srdcového vaku sa nazýva perikardiálna tekutina, liquor pericardii. V patologických stavoch (s tuberkulózou, reumatizmom, strepostafylokokovou infekciou, s pneumokokovou infekciou alebo v dôsledku poranenia) sa množstvo tekutiny vo forme exsudátu výrazne zvyšuje a pohybuje sa od 0,25 do 3 l (Yu. Yu. Dzhanelidze).
Pri veľkej akumulácii tekutín dochádza k vážnym porušeniam cyklu srdcových kontrakcií, pretože diastola srdca je ťažká.
Dutina srdcového vaku má kónický tvar. Základňa tohto kužeľa, jeho bránicový povrch, mizne diaphragmatica, je umiestnená nižšie a je pripevnená k šľachovej časti bránice. Vrchol, ktorý sa postupne zužuje nahor, obklopuje počiatočnú časť aorty.
V srdiečkovej taške sú nasledujúce časti.
1) Pars sternocostalis pericardii - sternokostálna časť srdcového vaku - smeruje dopredu a prilieha k spodnej časti hrudnej kosti, ako aj k vnútorným častiam štvrtého a piateho medzirebrového priestoru.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - pravá a ľavá mediastinálna časť srdcového vaku - sú umiestnené po stranách srdca a ohraničujú mediastinálne časti pleury. Na týchto úsekoch perikardu ležia bránicové nervy, nn. phrenici a perikardiálno-hrudné cievy, vasa pericardiacophrenica.
3) Pars vertebralis pericardii - vertebrálna časť srdcového vaku - smeruje späť k chrbtici. Zadný povrch vertebrálneho srdcového vaku je hranicou medzi predným a zadným mediastínom. K nej prilieha pažerák, nepárová žila, hrudný kanál a hrudnej aorty. Pažerák dotýkajúci sa vertebrálnej časti srdcového vaku zanecháva na svojom povrchu odtlačky.
4) Pars diaphragmatica - brušná plocha srdcového vaku - je pevne spojená so stredom šľachy a čiastočne so svalovou časťou bránice.
Parietálny list srdcového vaku na spodnej časti srdca v jeho veľkých cievach tvorí inflexnú líniu a prechádza do splanchnickej, viscerálnej vrstvy srdcového vaku, epikardu. Tento list pevne priľne k srdcovému svalu. Počiatočné úseky vzostupnej aorty a pulmonálnej artérie sú pokryté viscerálnou vrstvou perikardu a vyčnievajú do dutiny srdcového vaku. To má veľký praktický význam, pretože v súčasnosti s difúznymi hnisavými léziami pľúc, s bronchiektáziami, je hlavná vetva pľúcnej artérie podviazaná. Na základe opísaných anatomických pomerov je možné takúto ligáciu vykonať intraperikardiálne aj extraperikardiálne. V prvom prípade je proximálny segment cievy zviazaný, v druhom - distálny.
Ligácia hlavnej vetvy pľúcnej tepny sa v súčasnosti vykonáva ako predbežný krok pred operáciou pulmonektómie alebo ako samostatná operácia, po ktorej často nie je potrebné odstraňovať pľúca.
V miestach ohybu jedného listu do druhého sa vytvárajú dobre ohraničené priehlbiny - everzia. Existujú štyri everzie: predozadná, zadná horná, predozadná a zadná dolná.
V patologických stavoch dochádza k akumulácii tekutín v dôsledku gravitácie v dolnej everzii srdcového vaku.
Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii majú najväčší praktický význam spomedzi opísaných piatich úsekov srdcového vaku, pretože cez tieto úseky vaku sa robia punkcie na odstránenie patologického výpotku.
Srdcový vak je spevnený vo svojej polohe: 1) Bráničný povrch srdcového vaku je pevne spojený so šľachovou časťou bránice. Tu sa tvorí takzvané lôžko srdca.
2) Srdcový vak v hornej časti je pripojený k aorte, pľúcnej tepne a hornej dutej žile.
3) Na spevnení vaku sa podieľa špeciálny väzivový aparát:
a) lig. sternocardiacum superius - horný sternokardiálny väz - tiahne sa od rukoväte hrudnej kosti k srdcovému vaku;
b) lig. sternocardiacus inferius - dolné sternokardiálne väzivo - sa tiahne medzi zadnou plochou xiphoidného výbežku a prednou plochou srdcového vaku.
Krvné zásobenie. Prívod krvi do srdcového vaku sa uskutočňuje nasledujúcimi cievami.
1. A. pericardiacophrenica - perikardiálno-frenická artéria - je vetvou a. mammaria interna, sprevádza n. phrenicus a vetví v srdcovom vaku a bránici, zásobuje krvou jeho bočné a predné strany.
2. Rami perikardiaci - perikardiálne vetvy - odchádzajú priamo z hrudnej aorty a zásobujú krvou zadnú stenu srdcového vaku.
Venózny odtok sa uskutočňuje cez perikardiálne žily, vv. pericardiacae, priamo do systému hornej dutej žily.
Inervácia. Inervácia srdcového vaku sa uskutočňuje vetvami z vagusových a bránicových nervov, ako aj sympatickými vetvami siahajúcimi zo srdcových plexusov.
Lymfodrenáž. Odtok lymfy zo srdcového vaku sa uskutočňuje hlavne v dvoch smeroch: dopredu - do hrudných lymfatických uzlín 1-di sternales, ako aj do predných mediastinálnych lymfatických uzlín, 1-di mediastinales anteriores a späť - do zadných mediastinálnych lymfatické uzliny 1-di mediastinales posteriores.
1) L-di sternales - sternálne lymfatické uzliny - umiestnené na strane hrudnej kosti pozdĺž vasa mammaria interna.
Vlievajú sa do nich lymfatické cievy vychádzajúce z mliečnej žľazy, predného osrdcovníka a z medzirebrových priestorov.
2) L-di mediastinales anteriores - predné mediastinálne lymfatické uzliny - ležia na prednej ploche oblúka aorty. Odtiaľto ide lymfa cez vasa lymphatica mediastinalia anteriora do truncus mammarius na oboch stranách.
3) L-di phrenici anteriores - predné bránicové lymfatické uzliny - pod týmto názvom sa rozlišujú predné mediastinálne lymfatické uzliny, ktoré ležia na bránici na úrovni xiphoidálneho výbežku.
4) L-di mediastinales posteriores - zadné mediastinálne lymfatické uzliny - sú rozdelené na horné, ležiace na pažeráku a priedušnici, a dolné - supraphrenické, umiestnené v zadnej časti bránice nad jej horným povrchom. Prúdi sem aj lymfa zo zadnej steny osrdcovníka.
Lymfatické cievy prvých troch skupín - sternálna, predná mediastinálna a predná bránicová - prúdia pozdĺž truncus mammarius vľavo do ductus thoracicus a vpravo do ductus lymphaticus dexter.
Lymfatické cievy zo zadných mediastinálnych uzlín ústia do truncus bronchomediastinalis, ktorým sa lymfa dostáva vľavo do hrudného potrubia a vpravo do pravého lymfatického kanála.
Prepichnutia
Z mnohých navrhovaných metód na prepichnutie osrdcovníka na odstránenie tekutiny z dutiny srdcového vaku sú najlepšie nasledujúce.
1) Marfanova metóda - punkcia sa vykonáva v ostrom uhle v hornej časti xiphoidného procesu. V tomto prípade ihla preniká cez spodný povrch perikardu. Pleurálne plachty sa touto metódou neprepichujú. Poranenie srdca ihlou nehrozí, keďže pri výraznom výpotku srdce „vypláva“ hore.
2) Larreyho metóda - v rohu medzi xiphoidným procesom a siedmou pobrežnou chrupavkou sa urobí punkcia. Rovnako ako v predchádzajúcom prípade, ihla tu preniká cez spodný povrch osrdcovníka.
Zvyšné metódy sú nebezpečné pre možnosť poranenia obzvlášť citlivých reflexogénnych zón osrdcovníka, ako napríklad: Shaposhnikovova metóda - punkcia vpravo na okraji hrudnej kosti v treťom medzirebrovom priestore, A. G. Voynich-Syanozhentsky - vpravo v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore, N. I. Pirogov - v štvrtom medzirebrovom priestore vľavo atď.
TOPOGRAFIA SRDCA.
Obehový systém zahŕňa srdce, krvné cievy a pomerne zložitý nervový aparát, ktorý reguluje všetky činnosti kardiovaskulárneho systému.
Srdce je hlavným motorom krvného obehu, ktorého úlohou je pumpovať krv cez cievy. Veľký pomocný význam majú arteriálne a venózne cievy svalového typu, ktorých aktívne kontrakcie prispievajú k ďalšiemu pohybu krvi cez cievy. Z tohto hľadiska všetky cievny systém mnohými autormi považovaný za „periférne srdce“.
Morfologicky a funkčne je srdce rozdelené na dve polovice: pravú - venózne srdce a ľavú - arteriálne srdce.
Holotopia. Srdce sa z väčšej časti nachádza v ľavej polovici hrudníka v prednom mediastíne. Zo strán je ohraničená listami mediastinálnej pleury. Len približne 1/3 srdca sa nachádza napravo od stredovej čiary a vstupuje do pravej polovice hrudníka.
Formulár. Srdce sa svojím tvarom približuje k sploštenému kužeľu. Rozlišuje základňu srdca, základňu cordis, zaoblenú časť smerom nadol - vrchol srdca, apex cordis a dva povrchy: spodný, priliehajúci k bránici, bránicový povrch, fades diaphragmatica a predný horný, umiestnený za hrudnou kosťou a rebrami sternokostálna plocha vybledne sternocostalis.
Predsiene sú zvonku oddelené od komôr priečne prebiehajúcou koronálnou ryhou sulcus coronarius, v ktorej leží rovnomenný venózny sínus sinus coronarius cordis. Predná pozdĺžna drážka, sulcus longitudinis anterior, oddeľuje ľavú komoru od pravej. Za ňou je zodpovedajúca zadná drážka, sulcus longitudinis posterior.
Morfologické variácie. Normálne fungujúce srdce má v závislosti od svojej veľkosti štyri variácie tvaru:
1. Široké a krátke srdce, v ktorom je priečna veľkosť väčšia ako dĺžka.
2. Úzke a dlhé srdce, ktorého dĺžka je väčšia ako jeho priemer.
3. Kvapkacie srdce – dĺžka srdca je oveľa väčšia ako jeho priemer.
4. Obvyklý tvar srdca, v ktorom sa dĺžka blíži k priečnej veľkosti.
Rozmery. Dĺžka srdca od základne po jeho vrchol je 12–13 cm, priemer dosahuje 9–10 cm, predozadná veľkosť je 6–7 cm.
Hmotnosť. Hmotnosť srdca u novorodencov je 23-27 g. U dospelých srdce váži v priemere: u mužov - 297 g, u žien 220 g (vo veku 20 až 30 rokov).
pozícia. Srdce sa nachádza za dolnou polovicou hrudnej kosti v dolnom interpleurálnom poli, area interpleurica inferior.
V tejto oblasti, ako už bolo spomenuté, sa vytvára trojuholníkový priestor rôznych veľkostí, ktorý nie je pokrytý pleurou a je známy ako bezpečnostný trojuholník Voynich-Syanozhentsky.
Je potrebné zdôrazniť, že poloha srdca sa mení v závislosti od polohy tela, dýchacích pohybov, fáz srdcovej činnosti a veku. Keď je telo umiestnené na ľavej strane, srdce sa posunie doľava, zatiaľ čo tep na vrchole sa pohybuje smerom von. Pri predklone je srdce bližšie k hrudnej stene.
Za hornou polovicou hrudnej kosti sú veľké srdcové cievy.
variácie polohy. Na základe Röntgenové štúdie Teraz boli preukázané tri hlavné variácie polohy srdca: vertikálne, horizontálne a šikmé alebo diagonálne. Tieto variácie polohy sú spojené s konštitučnými znakmi organizmu. Pri širokých tvárach sa častejšie pozoruje horizontálna poloha srdca, pri úzkych tvárach srdce zaujíma vertikálnu polohu. U osôb so strednou konštitúciou je srdce umiestnené v šikmom smere.
projekcia srdca. Srdce sa premieta na prednú hrudnú stenu nasledovne: horná hranica prebieha pozdĺž chrupaviek III rebier. Spodná hranica ide trochu šikmo od miesta pripojenia chrupavky V rebra cez základňu xiphoidného výbežku do piateho medzirebrového priestoru na ľavej strane.
Pravý okraj, idúci zhora nadol, začína pod horným okrajom tretieho rebra 1,5–2 cm smerom von od okraja hrudnej kosti, potom pokračuje trochu konvexnou líniou k bodu pripojenia chrupavky pravej päťky. rebro k hrudnej kosti.
Ľavý okraj prebieha ako konvexná vonkajšia línia hore 3–3,5 cm smerom von od okraja hrudnej kosti a dole 1,5 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie.
Vrcholový tep srdca je cítiť v piatom ľavom medzirebrovom priestore.
Projekcia srdcových otvorov. 1) Ostium venosum sinistrum - ľavý žilový otvor - nachádza sa vľavo v treťom medzirebrovom priestore pri hrudnej kosti Práca dvojcípej chlopne sa ozýva na srdcovom hrote.
2) Ostium venosum dextrum - pravý žilový otvor - sa premieta šikmo za dolnú tretinu tela hrudnej kosti. Zvuk z buchnutia trikuspidálnej chlopne je počuť v štvrtom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti.
3) Ostium arteriosum sinistrum - ľavý arteriálny alebo aortálny otvor - leží za hrudnou kosťou na úrovni chrupavky rebra III. Zvuky aorty sú počuť v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti.
4) Ostium arteriosum dextrum - pravý arteriálny otvor alebo otvor pľúcnej artérie - sa tiež nachádza na úrovni chrupavky III rebra, ale vľavo - na ľavom okraji hrudnej kosti. V druhom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti sa ozývajú tóny z buchnutia semilunárnych chlopní pľúcnej tepny.
Srdce je posilnené vo svojej polohe. 1. Zospodu je podopreté bránicou – pozorujeme to najmä pri takzvanom ležiacom srdci.
2. Srdce je „zavesené“ na svojich veľkých cievach – aorte, pľúcnej tepne a hornej dutej žile. Tento bod má primárny význam pri takzvanom závesnom srdci.
3. Určitý význam má rovnomerný tlak na srdce zo strany pľúc, v dôsledku ktorého je srdce zo strán trochu stlačené, čo do určitej miery bráni jeho poklesu.
Skeletotopia. Srdce sa nachádza za hrudnou kosťou a siaha od 2. do 6. rebra. Niektoré z jeho anatomických útvarov majú nasledujúcu skeletotopiu.
1) Auricula dextra – pravé ucho – sa nachádza za druhým, medzirebrovým priestorom vpravo, blízko samotnej hrudnej kosti.
2) Atrium dextrum - pravé átrium- nachádza sa vpravo od linea mediana anterior medzi treťou a piatou rebrovou chrupavkou, pričom 1/3 leží za hrudnou kosťou a 2/3 za pravou rebrovou chrupavkou.
3) Ventriculus dexter - pravá komora - leží medzi treťou rebrovou chrupavkou a výbežkom xiphoid, pričom pravá 1/3 leží za hrudnou kosťou a ľavé 2/3 za ľavými rebrovými chrupavkami.
4) Auricula sinistra – ľavé ucho – sa nachádza za treťou ľavou rebrovou chrupavkou v blízkosti samotnej hrudnej kosti.
5) Atrium sinistrum ľavá predsieň - smeruje dozadu, prečo sa nepremieta na prednú stenu hrudníka. Úroveň ľavej predsiene zodpovedá druhej rebrovej chrupke a druhému medzirebrovému priestoru vľavo.
Ryža. 94. Orgányhrudníkdutiny.
1 -. v. anonyma sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vagus; 4-v. subclavia; 5 - osrdcovník; 6 - kor; 7 - bránica.
6) Ventriculus sinister - ľavá komora - vo forme úzkeho pruhu sa premieta na prednú stenu hrudníka smerom von. hrudnej kosti od druhého medzirebrového priestoru po chrupavku IV rebra vľavo.
Syntopia srdca. Srdce je v nasledujúcom vzťahu s okolitými orgánmi (obr. 94, 95).
Vpredu - je v rôznej miere pokrytá listami mediastinálnej pleury.
Najčastejšie sú vonkajšie úseky srdca na oboch stranách pokryté pľúcami, ktoré vypĺňajú predné pobrežné-stredné dutiny. V dôsledku toho pri poranení prednej časti najvzdialenejších častí srdca môže dôjsť aj k poškodeniu pľúcneho parenchýmu. Ak rana zodpovedá okraju hrudnej kosti, zvyčajne dochádza k poškodeniu pohrudnice, čo vedie k rozvoju pneumotoraxu. Nakoniec, ak zranenie spĺňa bezpečnostný trojuholník, nie je sprevádzané pneumotoraxom.
Ryža. 95. Orgányhrudníkdutiny.
1-a. carotis communis dextra; 2-v. jugularis interims; 3-v. jugularis externus; 4 - aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6-v. cava superior; 7-kor.
Po stranách linea sternalis je teda možné rozlíšiť tri pozdĺžne zóny - vonkajšiu, v ktorej je poranená pohrudnica, pľúca a srdce, strednú, kde je poranená pohrudnica a srdce, a vnútornú. kde je zranené jedno srdce.
Vzadu, podľa umiestnenia chrbtice, k srdcu priliehajú orgány zadného mediastína: pažerák s blúdivými nervami, hrudná aorta, vpravo - nepárová žila, vľavo - polonepárová žila a v nepárovej aortálnej ryhe, sulcus azygoaortalis, - ductus thoracica, ductus thoracicus.
Zo strán k srdcu sú parietálne listy mediastinálnej pleury a za nimi sú pľúca pokryté viscerálnou pleurou.
Zhora veľké cievy vstupujú do srdca alebo ho opúšťajú. V prednej časti k nej prilieha aj týmusová žľaza, glandula thymus, u dospelých - jej zvyšky.
Ryža. 96. Orgány hrudnej dutiny.
1-n. vagus; 2-n. phrenicus; 3-a. karotis; 4-n. laryngeus inferior; S-v. anonyma sinistra; c – arcus aortae; 1 - pleura; 8 - osrdcovník; 9-v. anonyma dextra; 10 - kľúčna kosť; 11 - n, vagus.
Nižšie je srdce umiestnené na prednom liste stredu šľachy membrány folium anterius diaphragmatis (obr. 96).
Krvné zásobenie. Systém koronárnych artérií a žilových ciev srdca tvorí tretí okruh krvného obehu u ľudí.
V dôsledku takmer úplnej absencie anastomóz s cievami veľkých a malých kruhov krvného obehu vedú artériosklerotické zmeny v cievach srdca, napríklad súvisiace s vekom, k veľmi pretrvávajúcej a často nezvratnej podvýžive srdcového svalu.
Existujú nasledujúce cievy srdca:
1. A. coronaria cordis dextra - pravá koronárna artéria srdca - začína od zodpovedajúceho pravého aortálneho sínusu, sinus aortae (Valsalvae), leží v ryhe medzi arteriálnym kužeľom, conus arteriosus a pravým uchom. Tepna ide v kruhovom smere, leží medzi pravou predsieňou a pravou komorou. Na svojej ceste sa stretáva a anastomózuje s hlavným kmeňom ľavej koronárnej artérie.
Na zadnej ploche srdca odstupuje zadná zostupná vetva, ramus descendens posterior, z pravej koronárnej artérie, ktorá leží v zadnej pozdĺžnej drážke, sulcus longitudinis posterior.
Ryža. 97. Vetvy koronárnych artérií. Plavidlá všetkých rádov okrem
kapiláry.
2. A. coronaria cordis sinistra - ľavá koronárna artéria srdca - vychádza z ľavého aortálneho sínusu medzi pľúcnicou a ľavým uchom a čoskoro sa rozdelí na dve posledné vetvy: ramus circumflexus - okolitá vetva - ide v atrioventrikulárnom drážka a anastomózy s pravou koronárnou artériou srdca; ramus descendens anterior - predná zostupná vetva - leží v prednej pozdĺžnej ryhe, sulcus verticalis anterior.
Závažný klinický obraz, ktorý sa vyskytuje pri poškodení ciev tretieho okruhu krvného obehu, kladie úlohu modernej chirurgie na vytvorenie podmienok pre rozvoj kruhových cievnych ciest zo systému systémového obehu. Predbežné experimentálne štúdie na zvieratách v tomto smere s prišitím väčšieho omenta na epikardu (omentopexia) s aplikáciou fenestrovaných rezov na perikarde (fenestria perikardu) umožňujú očakávať ďalšie priaznivé výsledky týchto zásahov, ktoré sa v súčasnosti realizujú študoval na klinikách (B.V. Ognev, 1952).
Venózny odtok zo srdca nastáva cez malé žily do veľkej žily srdca, v. magna cordis, ktorá sa roztiahnutím mení na veľkú cievu - koronárny sínus srdca, sinus coronarius cordis; tá ústi do pravej predsiene.
Ryža. 98. Cievy osrdcovníka.
Kruhové cievy tretieho okruhu krvného obehu. Zloženie tretieho okruhu krvného obehu zahŕňa aa. coronariae, dextra et sinistra a v niektorých prípadoch a. coronaria tertia (obr. 97 a 98).
Pri blokáde jednej z týchto tepien v experimentálnych podmienkach aj na klinike veľmi rýchlo nastáva smrť na ischémiu veľkej časti srdcového svalu. Pri vypínaní jednotlivých vetiev aa. coronariae je obzvlášť nebezpečné úplné odstavenie celej rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
Vypnutie každej z týchto tepien úplne vedie k podvýžive vodivých ciest srdca – zväzku uzlov His, Aschoff-Tavar a Kiss-Flak. Odstavenie vetiev druhého rádu nie vždy vedie k smrti, čo závisí od zóny vypnutia, a odstávky vetiev tretieho rádu sú menej nebezpečné. Po akomkoľvek infarkte srdca, bez ohľadu na ordinálne vetvy, ak nedôjde k smrti, vždy sa v zóne vylúčenia cievy postupne vytvárajú aneuryzmy srdca. V tomto úseku často prilieha osrdcovník k epikardu a srdce dostáva dodatočnú výživu z ciev osrdcovníka (aa. pericardiacophrenicae - vetva aa. mammariae internae). Na kruhovom krvnom obehu srdca sa podieľajú aj Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.
Lymfodrenáž. Lymfatické cievy srdca sú rozdelené na povrchové a hlboké. Prvé ležia pod epikardom, druhé sú v hrúbke myokardu.
Lymfatické toky sledujú priebeh koronárnych artérií zdola nahor a smerujú k prvej bariére - srdcovým lymfatickým uzlinám, l-di cardiacim, ktoré sa nachádzajú na predných alebo bočných plochách vzostupnej aorty. Odtiaľ lymfa cez predné mediastinálne cievy, vasa mediastinalia anteriora, vstupuje do truncus mammarius na oboch stranách.
Inervácia. Rozlišujte medzi extrakardiálnou a intrakardiálnou inerváciou. Prvá zahŕňa zásobu parasympatických vlákien blúdivého nervu, ako aj sympatických vetiev zo srdcových nervov zo systému hraničného sympatického kmeňa; do druhého - špeciálne neuronodálne zariadenia.
Parasympatická inervácia:
1) Kami cardiaci superiores - horné srdcové vetvy - odchádzajú z krčnej časti blúdivého nervu a smerujú k srdcu.
2) Kami cardiaci inferiores - dolné srdcové vetvy - odchádzajú z nervus vagus nad rozdvojením priedušnice.
3) N. depressor - odchádza z blúdivého nervu a vstupuje do srdca, ktorého činnosť sa spomaľuje.
4) Pavlovov "posilňujúci" nerv - zvyšuje silu srdcových kontrakcií.
Sympatická inervácia:
1. N. cardiacus superior - horný srdcový nerv - odstupuje od dolného pólu ganglion cervicale superius, na ceste sa anastomózuje s vetvami nervu vagus, horným hrtanovým a rekurentným nervom a vstupuje do srdcového plexu nižšie.
2. N. cardiacus medius - stredný srdcový nerv - odchádza z ganglion cervicale medium - a vstupuje aj do srdcového plexu.
3. N. cardiacus inferior - dolný srdcový nerv - odchádza z dolného krčka maternice, ganglion cervicale inferius, alebo z hviezdicového uzla, ganglion stellatum, a za podkľúčovou tepnou ide dole - do srdcového plexu.
Vlákna sympatiku a blúdivého nervu v oblasti srdca sa podieľajú na tvorbe šiestich nervových srdcových pletení.
1) a 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - predný srdcový plexus (vpravo a vľavo) - umiestnený na veľkých cievach a predných častiach srdcových komôr.
3) a 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - zadný srdcový plexus (pravý a ľavý) - leží hlavne na zadnej ploche komôr.
5) a 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - predsieňový plexus (pravý a ľavý) - umiestnený vo vnútri predsiení.
Intrakardiálny neuromuskulárny aparát určuje "autonómiu" srdca. Medzi tieto komplexné prístroje patria Kiss-Flak, Aschoff-Tavar a His bundle, ktoré sú podrobne opísané v príručkách o fyziológii.
Prevádzkové prístupy
1. Lingválny rez Janelidzeho - vedie sa oblúkovito pozdĺž druhého medzirebrového priestoru, počnúc strednou klavikulárnou líniou, potom nasleduje stredom hrudnej kosti a opäť sa stáča doľava na úrovni VI ľavého rebra a pozdĺž neho dosahuje predná axilárna línia. Ďalej sa resekujú rebrá III, IV, V a VI spolu s periostom, ľavý prechodný pleurálny záhyb sa opatrne posunie doľava (a ak sa naň naloží pravý prechodný záhyb, potom sa presunie doprava). , po ktorom sa obnaží osrdcovník. Prístup je extrapleurálny.
Ryža. 99. Prístup k srdcu.
1A - Lingválny rez Dzhanelidze; 1B - rez Kocherovho záhybu; 2A - Renov transsternálny prístup. 2B - rez Lefortom v tvare T.
2. Lefortov transpleurálny prístup v tvare T – používa sa pri poranení srdca s poškodením pohrudnice s prítomnosťou pneumotoraxu. Rez sa urobí v strede hrudnej kosti od úrovne II rebra až po základňu xiphoidného výbežku. Druhý rez sa urobí pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru od naznačeného rezu po strednú klavikulárnu líniu vľavo. Potom sa pobrežné chrupavky šikmo prekrížia v mieste ich pripojenia k hrudnej kosti. Potom sa tupými háčikmi oddialia rebrá (dva - hore a dva - dole) a odkryje sa srdiečko.
3. Rez Kocherovho záhybu - vedie sa pozdĺž rebra III vľavo horizontálne k pravému okraju hrudnej kosti, potom pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti zvisle nadol a ďalej doľava pozdĺž okraja rebrového oblúka. Potom sa chrupavky rebier III, IV, V a VI šikmo pretínajú na samotnej hrudnej kosti a rebrá sa zlomia a odvrátia vo forme chlopne smerom von. Ďalej sa prechodné pleurálne záhyby odsunú nabok a odkryje sa „bezpečnostný trojuholník“.
4. Transsternálny prístup Ren - vykonáva sa v strede hrudnej kosti od úrovne II rebra dole 1-2 cm pod xiphoidným výbežkom. Hrudná kosť je pozdĺžne rozrezaná pozdĺž stredovej čiary a na úrovni II sú rebrá prekrížené priečne. Okraje hrudnej kosti sa oddialia a vytvorí sa rozsiahly a pohodlný prístup k srdcu. Prechodné pleurálne záhyby sa pohybujú od seba, po ktorých sa odkryje osrdcovník.
TOPOGRAFIA MEDIASTINA
Priestor uzavretý medzi vnútornými povrchmi pľúc s pohrudnicou, ktorá ich pokrýva, sa nazýva mediastinum, mediastinum. Spoločné mediastinum, mediastinum commune, podmienená frontálna rovina prechádzajúca koreňmi pľúc (pozdĺž priedušnice a priedušiek), je rozdelená na dve časti: predné mediastinum, mediastinum anterior a zadné mediastinum, mediastinum posterior.
Predné mediastinum má väčšiu veľkosť a zaberá približne 2/3 dĺžky spoločného mediastína.
Predné mediastinum je rozdelené na predné horné a predné dolné mediastinum.
Zadné mediastinum sa podobne delí na zadné horné a zadné dolné mediastinum.
Predné mediastinum
Predné mediastinum obsahuje týmus, srdce s cievami a hrudné nervy a cievy.
Thymus. Struma alebo týmus glandula týmus, leží v hornom interpleurálnom alebo strumovom poli, area interpleurica superior s. týmusu, za rukoväťou hrudnej kosti. Plný vývoj dosiahne u 2-3 ročného dieťaťa a potom "prechádza procesom spätného vývoja. V časoch najväčšej slávy dosahuje veľké rozmery a pokrýva nielen orgány predného mediastína, ale aj pľúca. V r. deti má ružovkastú farbu, u dospelých žľazové tkanivo prechádza tukovou degeneráciou a získava žltkastú farbu.Často podlieha malígnej degenerácii (tymóm), kvôli ktorej je predmetom chirurgických zákrokov.
Vyššie v určitej vzdialenosti od týmusu je štítna žľaza; pod - predný horný povrch srdcového vaku; zo strán hraničí s mediastinálnou pleurou.
V obvode žľazy v hrúbke tukového tkaniva, viac vpredu, sú predné mediastinálne lymfatické uzliny, l-di mediastinales anteriores, v množstve 10–12. Tieto lymfatické uzliny sa často počas patologických procesov výrazne zväčšujú a stláčajú hlbšie žily. Výsledné významné poruchy krvného obehu v týchto prípadoch vyžadujú chirurgickú intervenciu.
Pri hyperfunkcii týmusovej žľazy v detskom veku vzniká zvláštny patologický stav – status thymicolymphaticus.
Vzostupná aorta. Aorta ascendens vychádza z ľavej komory srdca na úrovni tretieho medzirebrového priestoru. Nachádza sa za hrudnou kosťou a veľkosťou je len o niečo nižšia ako šírka. Jeho dĺžka je 5–6 cm, na úrovni druhého pravého sternokostálneho artikulácie sa stáča doľava a dozadu, prechádza do oblúka aorty, arcus aortae.
Z troch veľkých ciev srdcovej základne je vzostupná aorta druhou cievou v poradí: napravo od nej leží v. cava superior a vľavo - a. pulmonalis.
Vzostupná aorta teda leží v strede medzi týmito dvoma cievami.
Aortálny oblúk. Arcus aortae je vrhnutý spredu dozadu cez koreň ľavých pľúc, na ktorých akoby „sedí na koni“. Ako už bolo spomenuté, nepárová žila je vrhnutá zozadu dopredu cez koreň pravých pľúc.
Oblúk aorty začína na úrovni druhého sternokostálneho artikulácie a smerom nahor tvorí oblúk konvexný, ktorého horná časť zodpovedá stredu rukoväte hrudnej kosti. Je obklopená nasledujúcimi formáciami: ľavá innominátna žila, v. anonyma sinistra, priečny sínus srdca, sinus transversus pericardii, bifurkácia pľúcnice, ľavý zvratný nerv n. recurrens sinister, a obliterovaný ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).
Ryža. 101. Schéma umiestnenia botalického kanála.
A - horná dutá žila; B - botaliansky kanál: 1 - pravé ucho; 2 - oblúk aorty; 3 - pľúcna tepna; 4 - ľavé ucho.
arteriálny kanál. Ductus arteriosus (Botalli), alebo ductus botalis, je anastomóza medzi oblúkom aorty a pľúcnicou, ktorá má veľký význam v cirkulácii maternice. U dieťaťa sa do 3–6 mesiaca života zvyčajne vyprázdni a zmení sa na obliterovaný arteriálny väz, lig. arteriosum (Botalli) (obr. 101). Pľúcna tepna. A. pulmonalis vychádza z arteriálneho kužeľa, conus arteriosus, pravej komory. Leží vľavo od vzostupnej aorty. Jeho začiatok zodpovedá druhému medzirebrovému priestoru vľavo. Rovnako ako aorta, počiatočný úsek pľúcnej tepny vyčnieva do dutiny srdcového vaku. To má veľký praktický význam, pretože to umožňuje v prípade hnisavých procesov v pľúcach, napríklad s bronchiektáziami, podviazať hlavnú vetvu pľúcnej tepny cez dutinu srdcového vaku. Takáto ligácia sa teraz často vykonáva ako predbežná fáza pred pulmonektómiou alebo ako samostatná operácia, pretože po ligácii vo väčšine prípadov dochádza k zlepšeniu a často zmizne potreba druhej fázy operácie - odstránenia pľúc (A. N. Bakulev, F. G. Uglov ).
Horná dutá žila. V. cava superior vzniká splynutím dvoch innominátnych žíl na úrovni pripojenia prvej rebrovej chrupavky k hrudnej kosti. Je to široká cieva dlhá asi 4–5 cm, na úrovni tretej rebrovej chrupavky prechádza do pravej predsiene. Jeho spodná časť vyčnieva do dutiny srdcového vaku.
Vďaka silnému úponu na pravú mediastinálnu pleuru sa pri poranení dolnej dutej žily jej steny nezrútia, čo často vedie k vzduchovej embólii.
Dolnú dutú žilu. V. cava inferior perforuje bránicu, prechádza cez otvor dolnej dutej žily alebo štvoruholníkový otvor, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum a preniká do dutiny srdcového vaku. Tu sa dá vyšetriť po zdvihnutí srdca za jeho vrchol. Dĺžka nadočnicovej časti dolnej dutej žily dosahuje 2–3 cm, hore ústi do dolnej časti pravej predsiene.
Pľúcne žily. Vv. pulmonales, spomedzi štyroch, vychádzajú dve z brán každej pľúca a idú do ľavej predsiene, do ktorej prúdia. Pravé pľúcne žily sú dlhšie ako ľavé. Takmer po celej dĺžke vyčnievajú pľúcne žily do dutiny srdcového vaku.
Priečny sínus. Sinus transversus pericardii sa nachádza v priečnom smere medzi srdcovou základňou a oblúkom aorty. Jeho hranice: vpredu - aorta ascendens a a. pulmonalis; za - v. cava superior; hore - arcus aortae; nižšie - základ cordis.
Pričny sínus má praktický význam pri operáciách srdca pri úraze. Počas takýchto operácií sa cez priečny sínus vloží gázová obrúska a jemným potiahnutím sa srdce posunie dopredu. To trochu zmierňuje krvácanie z rany srdca a do určitej miery ho fixuje v čase šitia.
Brušné nervy a cievy. N. phrenicus - odstupuje z cervikálneho plexu, klesá pozdĺž prednej plochy predného scalene svalu a preniká cez horný hrudný otvor do hrudnej dutiny. Tu má pravý a ľavý hrudný nerv mierne odlišnú topografiu.
Pravý hrudný nerv, ležiaci vedľa a.pericardiacophrenica, prechádza medzi pravou mediastinálnou pleurou a vonkajším povrchom hornej dutej žily.
Ľavý hrudný nerv, tiež sprevádzaný a. pericardiacophrenica, preniká do hrudnej dutiny pred aortálnym oblúkom a leží medzi pleurálnym srdcovým vakom.
Oba nervy prechádzajú pred koreňom pľúc, preto patria k orgánom predného mediastína.
Hrudné nervy spolu s ich sprievodnými cievami sú prispájkované k bočnému povrchu srdcového vaku.
A. pericardiacophrenica - perikardiálna hrudná tepna - je vetvou a. mammaria interna, ako aj muskulo-hrudná tepna, a. svalovica.
vrodené srdcové chyby
V súvislosti s rozšírením chirurgických zákrokov na srdci je absolútne nevyhnutné poznať topografickú anatómiu tohto orgánu pri vrodených malformáciách, ako aj v prípadoch poškodenia hlavných ciev, ktoré do neho vystupujú a prúdia.
K problematike anomálií v umiestnení srdca treba poznamenať, že v embryonálnom štádiu sa srdce presúva z krku do hrudníka. V procese pohybu môžu existovať rôzne možnosti umiestnenia srdca, a to ako vo vzťahu k úrovni segmentov chrbtice v predozadnom smere, tak aj vo vzťahu k strednej rovine hrudníka. Srdce môže zaujať pomerne vysokú polohu a hlavné cievy z neho vystupujúce, aorta aj innominátne žily, ktoré ústia do hornej dutej žily, môžu stáť 1 alebo 2 cm nad incisura juguli sterni. Tieto údaje, ktoré v súčasnosti stanovila M. M. Polyakova, robia praktického chirurga v pohotovosti v prípade tracheotómie a ochorení štítnej žľazy. Pri nižšom umiestnení srdca sú tieto krvné cievy umiestnené za hrudnou kosťou. Vo vzťahu k strednej rovine môže byť kvapková, šikmá a priečna, a to ako s obvyklým ľavostranným postavením, tak aj so zriedkavou anomáliou, keď je srdce umiestnené viac vpravo so situs inversus partialis alebo totalis. Ektópia srdca - to sú veľmi zriedkavé varianty jeho lokalizácie, závislé buď od oneskorenia pohybu, alebo od extrémne veľkej dráhy pohybu nadol - až po úroveň pupka brušnej steny. Ektopia srdca je v niektorých prípadoch kombinovaná s nedostatočným rozvojom hrudnej kosti, bránice a prednej brušnej steny. Zvyčajne sa všetky anomálie jedného alebo druhého orgánu kombinujú spravidla s množstvom anomálií a iných orgánov (BV Ognev). Pozdĺžny defekt kostnej časti hrudnej kosti, v literatúre nesprávne nazývaný plundrovanie hrudnej kosti, označuje také anomálie, keď dva symetricky umiestnené pozdĺžne rudimenty tohto orgánu v embryonálnom období nesplývajú. Takéto prípady sú opísané aj u dospelých (BV Ognev). Presun srdca do brušnej dutiny nastáva len pri nedostatočnom rozvoji ventrálneho alebo dorzálneho myotómu, z ktorého sa vyvíja bránica. Cez defekty v nich sa v takýchto prípadoch presúvajú do hrudnej dutiny brušné orgány, najčastejšie žalúdok, slezina, priečny tračník, tenké črevo a vzácne aj obličky (Mikulich). Presun srdca do brušnej dutiny je extrémne zriedkavý, najmä ak je v herniálnom vaku pupočnej prietrže.
Poznáme jedno pozorovanie, keď sa dieťaťu robila operácia pupočnej prietrže a srdce bolo v herniálnom vaku (Klinika detskej chirurgie Štátneho zdravotného ústavu Ivanovo). Je zrejmé, že dieťa malo embryonálnu črevnú udalosť v dôsledku neúplného procesu fúzie pravého a ľavého myotómu prednej brušnej steny pozdĺž jej strednej roviny.
Srdce počas ektopie teda môže zaujať akúkoľvek polohu mimo hrudníka od spodnej časti krku, ako aj na ktorejkoľvek úrovni prednej brušnej steny v jej medzere v dôsledku nefúzie symetrických myotómov. Pokiaľ ide o cievy privádzajúce krv do srdcového svalu, tie (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) odchádzajú z počiatočného úseku aorty. Zriedkavo existujú tri koronárne tepny. Ten môže odísť nielen z aorty, ale aj z pľúcnej tepny, zatiaľ čo hypoxémia sa vyskytuje v tej časti srdca, ktorá sa napája na koronárnu tepnu, ktorá odchádza z pľúcnej tepny.
Vrodené otvory v prepážke predsiení a srdcových komôr sú veľmi časté. Pri 1000 mŕtvolách sa podľa E. E. Nikolaevovej našla diera v predsieňovej priehradke v 29,8 % prípadov. Veľkosť otvoru sa pohybovala od niekoľkých milimetrov do 2 cm alebo viac. Tvar otvoru je variabilný. Niekedy môže byť uzavretá fungujúcou chlopňou, ktorá má chorda tendinea a špeciálny papilárny predsieňový sval. Vrodená diera v stene komôr sa vyskytuje asi u 0,2 % ľudí (Tolochinov-Rogerova choroba). Pri absencii interatriálnej a interventrikulárnej priehradky sa oba atrioventrikulárne otvory spájajú do jedného. Pri štúdiu atrioventrikulárneho chlopňového aparátu sa ukazuje, že jeho rozdelenie na bi- a trikuspidálne chlopne je čisto podmienené (Shushinsky). Niekedy ventil vyzerá ako jeden krúžok a niekedy to vyzerá ako viacero ventilov. papilárne svaly môže odísť do dutiny komôr v jednom poli alebo každá samostatne (BV Ognev). Defekt predsieňového septa so zúžením bikuspidálnej chlopne - Lutembaherova choroba - sa vyznačuje hypopláziou ľavej komory, čo sa vysvetľuje skutočnosťou, že ľavá komora dostáva veľmi málo krvi, pretože tá vstupuje do pravej predsiene cez široký defekt predsieňového septa. V pravej polovici srdca a v pľúcnom obehu je v takýchto prípadoch nadbytok krvi.
Pri vrodených chybách interatriálneho septa so zúžením trikuspidálnej chlopne je pravá srdcová komora v rudimentárnom stave alebo úplne chýba.
Zúženie chlopní aorty alebo pľúcnej tepny je zriedkavé. V aorte môžu byť všetky tri chlopne monolitická kupolovitá membrána, v strede ktorej je otvor, zúženie pľúcnej tepny je zvyčajne lokalizované v blízkosti chlopní.
Pri štúdiu variácií veľkých ciev siahajúcich zo srdca je potrebné poukázať na anomálie v umiestnení aorty, pľúcnej tepny a dutej žily. Aorta môže byť blízko pravej komory a dokonca aj mimo nej. Pľúcna tepna môže byť umiestnená na hornej časti ľavej komory, pričom dutina ľavej komory zostáva. Aorta s pľúcnou tepnou môže odchádzať z jednej z komôr. S týmito anomáliami v postavení hlavných ciev srdca je spravidla spojená aj zmena ich priemerov so zúžením týchto ciev alebo ich úplným uzavretím. Horná dutá žila môže byť umiestnená súčasne v oblasti ľavej predsiene. Takéto prípady sú opísané vo forme vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsová).
Odchod aorty z pravej komory so súčasným zúžením alebo atréziou pľúcnej tepny, vysokým umiestnením otvoru v medzikomorovej priehradke a hypertrofiou svalu pravého srdca sa nazýva kombinovaná anomália „Fallotova tetráda“.
Eisenmengerova choroba je akousi Fallotovou tetralógiou. V tomto prípade aorta opúšťa pravú komoru, pľúcna artéria je normálne vyvinutá, vysoký defekt komorového septa a hypertrofia pravej komory.
V závislosti od umiestnenia srdca môžu existovať rôzne možnosti umiestnenia aorty, pľúcnej tepny, oblúka aorty a odchádzajúcich vetiev. Najčastejšie varianty pozorujeme pri vzniku hlavných ciev z oblúka aorty.
Podľa pozorovaní M. M. Polyakovej sa pri pravostrannom umiestnení oblúka aorty šíri cez pravý bronchus, pričom môže klesať po pravej strane chrbtice dole a nad bránicou sa približuje k strednej rovine. Pravostranné umiestnenie aorty sa často kombinuje s inverzným sínusom orgánov hrudníka a brušných dutín. Oblúk aorty môže prechádzať za pažerák a potom, po otočení na ľavú stranu chrbtice, klesá a zaujíma takmer strednú polohu na chrbtici. Pri tomto usporiadaní aortálneho oblúka ľavá spoločná krčná tepna alebo podkľúčová tepna vychádzajúca z nej vystupuje z pravej polovice oblúka a pretína strednú líniu chrbtice pred priedušnicou alebo zadnou časťou pažeráka. Innominátna tepna v takýchto prípadoch môže chýbať, potom z oblúka aorty vychádzajú štyri cievy. Ak dôjde k výraznému lig. arteriosum medzi atypicky umiestnenou aortou a pľúcnou tepnou, priedušnica a pažerák sú vystavené kompresii. S odchodom pravej podkľúčovej tepny na ľavej strane oblúka aorty (A. Ya. Kulinich) môže ísť táto cieva za pažerák, medzi pažerák a priedušnicu alebo pred priedušnicu. Potom prejde na pravú hornú končatinu. Kompresia priedušnice a pažeráka môže nastať aj pri dvojitom oblúku aorty, pričom aorta sa vo svojom počiatočnom úseku rozdvojuje. Jedna jeho vetva ide pred priedušnicu a druhá - zadná časť pažeráka. Tieto vetvy smerujúce doľava sa opäť spájajú. Predný oblúk je zvyčajne tenší. Jeden z oblúkov je často vymazaný a vyzerá ako väzivo.
Ductus arteriosus môže zostať otvorený. Podľa N. Ya.Galkina je ductus botalis u detí otvorený v 24,1 %, vo veku do jedného mesiaca života je otvorený u všetkých detí; od 1 do 6 mesiacov je otvorená v 39,7 %, od 6 mesiacov do 1 roka - v 8,9 %, od 1 roka do 10 rokov - v 2,7 %. Na mŕtvolách detí, ktoré zomreli nad 10 rokov, a na 250 mŕtvolách dospelých sa botalický kanál nenašiel. Topograficky sa ductus ductus u detí nachádza v prednom mediastíne a u 92,2 % mŕtvol sa nachádza v celom prechodnom záhybe perikardiálneho vaku a len v 7,1 % len jeho malá časť priliehajúca k pľúcnici , je uzavretý v perikardiálnom vaku. Ľavý blúdivý nerv susedí s prednou časťou aortálneho ductus arteriosus, pričom z neho na tejto úrovni odbočuje rekurentný nerv. U 80,2 % Botallových mŕtvol mal kanál valcový tvar, v 19,8 % bol kužeľovitý so základňou na pľúcnici. Jeho aneuryzmatická forma sa vyskytuje v 7,7%. Topograficky konštantné miesto výtoku z kanála by sa malo považovať za predný vonkajší polkruh hlavného kmeňa pľúcnej tepny, bezprostredne na začiatku jej ľavej vetvy. Ligácia botalického kanálika, vykonávaná podľa indikácií, je plná následkov kvôli jeho mierne elastickým stenám a jeho možnému prerezaniu ligatúrou s následným krvácaním. Za najlepšiu metódu blokády ductus arteriosus by sa malo považovať uloženie samostatných hodvábnych stehov na aorte a pulmonálnej artérii v mieste otvorov ductus arteriosus.
Pri zúžení isthmu aorty (koarktácia aorty) podľa miesta prechodu jej oblúka do zostupného úseku môžu byť rôzne variácie. U infantilného typu môže dôjsť k zúženiu aj niekoľko centimetrov. U dospelých sa miesto zúženia počíta v milimetroch. Vrodené sú zrejme aj tieto zmeny na aorte. Pri tomto utrpení je zvyčajne dobre vyvinutý celý obvodový cievny systém. V takých prípadoch
obe aa majú prudko zväčšený priemer. subclaviae do veľkosti aorty. Všetky vetvy aa majú zväčšený priemer. subclaviae, najmä truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, transversa colli, a. mammaria interno, - vetvy brušnej steny, všetky medzirebrové a bedrové tepny sú ostro rozšírené, ako aj cievy miechového kanála a dokonca aj miecha. Dvojitá horná dutá žila sme už popísali vyššie, s ohľadom na anomáliu dolnej dutej žily je potrebné uviesť, že môže byť aj dvojitá (B.V. Ognev), ale pred miestom vstupu do pravej predsiene, resp. obe splývajú do jedného monolitického kmeňa. Niekedy je tam len ľavostranná dolná dutá žila. Dve horné duté žily, nezávisle od seba, prebiehajú pozdĺž dvoch strán tela a vedú krv do pravej predsiene. Niekedy medzi nimi existujú anastomózy vo forme venóznych plexusov. S rozvojom ľavej hornej dutej žily sa všetka venózna krv celej hornej polovice tela cez rozšírený koronárny sínus dostáva do pravej predsiene. Pomerne zriedkavo môže jedna z dvoch dutých žíl a niekedy aj obe prúdiť do ľavej predsiene.
Pri popise variácií pľúcnych žíl by sme si mali všimnúť priamy alebo pomocou hornej dutej žily, dolnej dutej žily alebo koronálneho venózneho sínusu tok týchto žíl do pravej predsiene.
Zadné mediastinum
V zadnom mediastíne sú uzavreté tieto orgány: hrudná aorta, nepárové a polopárové žily (takzvané kardinálne žily), hrudný kanál, pažerák, blúdivé nervy a sympatické hraničné kmene, z ktorých vystupujú splanchnické nervy.
Hrudná aorta. Aorta descendens je tretia časť aorty. Delí sa na hrudnú aortu a brušnú aortu. Hrudná aorta, aorta thoracalis, je dlhá asi 17 cm a tiahne sa od IV k XII hrudným stavcom. Na úrovni XII hrudných stavcov prechádza aorta cez aortálny otvor bránice, hiatus aorticus, do retroperitoneálneho priestoru. Hrudná aorta vpravo hraničí s hrudným kanálom a nepárovou žilou, vľavo - na semi-nepárovej žile, k nej prilieha srdcový vak a ľavý bronchus vpredu a chrbtica na zadnej strane.
Z hrudnej aorty odchádzajú vetvy do orgánov hrudnej dutiny - viscerálne vetvy, rami viscerales, a parietálne vetvy, rami parietale.
Parietálne vetvy zahŕňajú 9–10 párov interkostálnych artérií, aa. medzirebrové.
Medzi interné pobočky patria:
1) Rami bronchiales - prieduškové vetvy - vrátane 2-4, častejšie 3 zásobujú krvou priedušky a pľúca.
2) Rami oesophageae - pažerákové tepny - medzi 4-7 dodávajú krv do steny pažeráka.
3) Rami perikardiaci - vetvy srdcového vaku - zásobujú krvou jeho zadnú stenu.
4) Rami mediastinales - mediastinálne vetvy - zásobujú krvou lymfatické uzliny a tkanivo zadného mediastína.
Kardinálne žily. Ľudské hlavné žily zahŕňajú nepárové a čiastočne nepárové žily.
Významná rozmanitosť hlavných žíl u ľudí sa prejavuje najmä: 1) v iný charakter sútok nepárových a polopárových žíl, 2) v inom usporiadaní žilových kmeňov vo vzťahu k chrbtici a 3) vo zvýšenom alebo zníženom počte hlavných žilových kmeňov a ich vetiev (obr. 102).
Nepárová žila, v. azygos, ktorý sa vyvíja z proximálneho úseku pravej zadnej kardiálnej žily, je priamym pokračovaním pravej vzostupnej bedrovej žily, v. lumbalis ascendens dextra. Ten prechádza medzi vnútornými a strednými nohami bránice do zadného mediastína a mení sa na nepárovú žilu, stúpa a nachádza sa vpravo od aorty, prítoku hrudníka a tiel stavcov. Na svojej ceste najčastejšie trvá 9 dolných medzirebrových žíl pravej strany, ako aj žily pažeráka, vv. esophagea zadné bronchiálne žily, vv. bronchiales posteriores a žily zadného mediastína, vv. mediastinales posteriores. Na úrovni IV-V hrudných stavcov nepárová žila, zaokrúhľujúca pravý koreň; pľúca dozadu dopredu, ústi do hornej dutej žily, v.cava superior.
Ryža. 102. Variácie v morfológii nepárových a polopárových žíl.
1 - dvojhlavný variant; 2 - prechodný jednoústy variant; 3 - prechodný dvojústový variant; 1 - prechodný trojhrdlový variant; 5 - čistý jednoradový variant (podľa V. X. Frauciho).
V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - polonepárová alebo dolná polonepárová žila - je pokračovaním ľavej vzostupnej bedrovej žily, v. lumbalis ascendens sinistra, preniká cez to isté štrbina medzi vnútornými a strednými nohami bránice a ide do zadného mediastína. Nachádza sa za hrudnou aortou, ide hore po ľavej strane tiel stavcov a na ceste dostáva väčšinu medzirebrových žíl ľavej strany.
Horná polovica medzirebrových žíl ústi do akcesorickej alebo hornej polopárovej žily, v. hemiazygos accessoria s. superior, ktorý prúdi buď priamo do nepárovej žily, alebo tam, ale predtým spojený s dolnou polopárovou žilou. Kríženie s semi-nepárovou žilou chrbtice sa uskutočňuje rôznymi spôsobmi: na úrovni hrudných stavcov VIII, IX, X alebo XI.
Variácie v sútoku nepárovej žily u ľudí sú v literatúre opísané nasledovne: 1) nepárová žila môže prúdiť priamo do pravej predsiene; 2) môže prúdiť do pravej podkľúčovej žily; 3) môže prúdiť do pravej innominátnej žily; 4) nakoniec môže prúdiť do ľavej innominátnej žily alebo do ľavej hornej dutej žily so situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).
Často dochádza k rovnomernému vývoju oboch hlavných žíl, ktoré nie sú spojené anastomózami. Niekedy sa v dôsledku sútoku pozdĺž stredovej čiary nepárových a polopárových žíl vytvorí jediný žilový kmeň, ktorý sa nachádza v strede chrbtice, do ktorého symetricky prúdia medzirebrové žily z pravej a ľavej strany. Variácie vo vývoji hlavných žíl sa prejavujú rôznym počtom interkardiálnych anastomóz.
Vzostupné bedrové žily sa nenachádzajú vo všetkých prípadoch. Rovnomerný vývoj vzostupných bedrových žíl na pravej a ľavej strane sa vyskytuje v 34%. Prítomnosť pravej vzostupnej žily s úplnou absenciou ľavej je zaznamenaná v 36%. Úplná absencia oboch vzostupných bedrových žíl sa pozoruje u 28%. - Najvzácnejšou možnosťou je len ľavostranné umiestnenie ľavej vzostupnej bedrovej žily pri úplnej absencii pravej (asi 2 %).
Pri absencii vzostupných bedrových žíl je telo v nepriaznivom stave v prípadoch rozvoja kruhového krvného obehu, ktorý sa bude vykonávať iba systémom povrchových a hlbokých epigastrických žíl, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, ako aj cez paraumbilikálny systém človeka. žila, vv. paraumbilicales.
Ryža. 103. Schéma ľudského lymfatického systému.
I - cervikálny; II - hrudný; III - bedrový. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 a c - ductus thoracicus; 3 - sinus lymphaticus; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - membrána; 9 - cisterna chyli; 10-v. azygos; 11 - anastomóza cum v. azygos; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 - truncus inneris; It-v. cava superior.
Hrudný kanál. V zadnom mediastíne sa nachádza hrudná časť ductus thoracalis, pars thoracalis ductus thoracici (obr. 103), ktorá sa rozprestiera od aortálnej apertúry bránice po hornú apertúru hrudníka. Po prechode aortálnym otvorom leží hrudný kanál v nepárovej aortálnej drážke, sulcus azygoaortalis. V blízkosti bránice zostáva hrudný kanál pokrytý okrajom aorty, nad ním je spredu pokrytý zadným povrchom pažeráka. V hrudnej oblasti do nej vpravo a vľavo prúdia medzirebrové lymfatické cievy, ktoré zbierajú lymfu zo zadnej časti hrudníka, ako aj bronchomediastinálny kmeň truncus bronchomediastinalis, ktorý odvádza lymfu z orgánov ľavej polovice hrudnej dutiny. Po dosiahnutí hrudného stavca III-IV-V sa kanál stáča doľava za pažerákom, oblúkom aorty a ľavou podkľúčovou žilou a pokračuje ďalej k „krčnému“ stavcu VII cez apertura thoracis superior. Dĺžka hrudného kanálika u dospelého človeka zvyčajne dosahuje 35–45 cm s priemerom 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Hrudný kanálik podlieha častým morfologickým vývojovým variáciám. Existujú hrudné vedenia vo forme jedného kmeňa - monomagistrálne, párové hrudné vedenia - bimagistrálne, rozvetvené hrudné vedenia, hrudné vedenia, ktoré tvoria jednu alebo viac slučiek v ich dráhe - slučkové (A. Yu. Zuev, 1889). Slučky vznikajú rozdelením ductus thoracicus na dve vetvy s ich následným spojením. Existujú jednoduché, dvojité a trojité slučky a dokonca v zriedkavých prípadoch štyri slučky (obr. 104).
Syntopia hrudného kanála sa môže tiež líšiť. Ak je zatlačený doľava, prekrýva ho vo väčšej miere pravý okraj aorty; naopak, umiestnenie hrudného kanála vpravo spôsobuje jeho skorý vzhľad spod pravého okraja aorty. Keď je hrudný kanálik odkrytý, je ľahšie sa k nemu priblížiť vpravo, kde by ste mali hľadať jeho hlavný kmeň v ryhe medzi nepárovou žilou a aortou (sulcus azygoaortalis). Na úrovni oblúka aorty sa hrudný kanál nachádza vľavo pod ľavou podkľúčovou tepnou a trochu mediálne.
Operatívny prístup do hrudnej časti vývodu je možné realizovať cez ôsmy medzirebrový priestor vpravo (podľa Rinaldiho) alebo do spodných častí jeho hrudnej časti pomocou laparotómie a následnej diafragmotómie (podľa D. A. Zhdanova).
Ryža. 104. Variácie ductus thoracicus.
A - slučková forma; B - hlavný formulár.
Potreba odkrytia hrudného kanála môže byť spôsobená jeho traumatickými ruptúrami, v dôsledku ktorých pacienti spravidla zomierajú na kompresiu zadného mediastína odtekajúcou lymfou, životne dôležité orgány hrudnej dutiny - srdce, pľúca . Podviazanie segmentov poškodeného ductus thoracicus v týchto prípadoch môže pacienta zachrániť, keďže je dnes dokázané, že experimentálne podviazanie ductus thorakus nespôsobuje výrazné poruchy cirkulácie lymfy.
Pažerák. Pažerák siaha od šiesteho krčného po jedenásty hrudný stavec.
Pažerák je svalová trubica s vnútornou prstencovou a vonkajšou pozdĺžnou svalovou vrstvou.
Dĺžka pažeráka v priemernej polohe hlavy je 25 cm, asi 15 cm je vzdialenosť od zubov po začiatok pažeráka. Keď sa teda zavedie žalúdočná sonda, jej koniec po prejdení 40 cm sondy prenikne do žalúdka. Ak na krčnú časť pažeráka pripadne 3-4 cm, na brušnú časť 1-1,5 cm, potom je priemerná dĺžka pažeráka v hrudnej oblasti približne 20 cm.
Zakrivenie pažeráka. Vo vzťahu k strednej čiare pažerák tvorí dva ohyby: ľavý horný ohyb, v ktorom sa pažerák odchyľuje doľava od stredovej čiary na úrovni III hrudného stavca.
Na úrovni IV hrudného stavca pažerák opäť leží presne v strede chrbtice a pod ním sa odchyľuje doprava až do VIG hrudného stavca, po ktorom opäť ide doľava a na úrovni X hrudný stavec pretína strednú rovinu, preráža bránicu a vstupuje do žalúdka na úrovni XI hrudného stavca.
Zúženie pažeráka. "Pozdĺž" priebehu pažerákovej trubice sú pozorované tri zúženia: horné alebo krčné zúženie sa nachádza v mieste, kde pars laryngea pharyngis prechádza do jej krčnej časti. Zodpovedá spodnému okraju kricoidnej chrupavky a rovná sa 14–15 mm. Stredné alebo zúženie aorty sa nachádza na úrovni IV hrudného stavca a zodpovedá miestu priesečníka s oblúkom aorty. V priemere sa rovná 14 mm. Dolné zúženie závisí od prechodu pažeráka cez bránicu a nachádza sa na úrovni XI hrudného stavca. Má priemer asi 12 mm. V mieste dolného zovretia sú prstencové svalové vlákna vyvinuté intenzívnejšie a tvoria Gubarevov zvierač (D. Zernov). Medzi týmito tromi zúženiami sú dve rozšírenia: horné je na úrovni III hrudného stavca a spodné je na úrovni VII. Horná expanzia dosahuje priemer 19 mm, spodná - asi 20 mm.
Lumen pažeráka. V súvislosti s opísaným vysychaním a expanziou je lúmen pažeráka nerovnomerný. Ak sú na mŕtvolách miesta zúženia roztiahnuteľné až na 2 cm, potom je ťažké určiť hranice expanzie pažeráka u živých. Cudzie telesá sa najčastejšie zdržujú v miestach zúženia. Zhubné novotvary sú zrejme tiež bežnejšie v miestach zúženia, najmä v jeho spodnej časti. Ak nie je možné odstrániť cudzie teleso z pažeráka, potom ak je prítomné v hornom zúžení, vykoná sa vonkajší rez pažeráka, ezofagotómia externa. K dolnej konstrikcii sa dá priblížiť laparotómiou.
Syntopia pažeráka. Keď pažerák prechádza z krku do hrudnej dutiny, priedušnica sa nachádza pred ním. Po preniknutí do zadného mediastína sa pažerák postupne začína odchyľovať doľava a na úrovni V hrudného stavca ho vpredu pretína ľavý bronchus. Z tejto úrovne postupne prechádza hrudná aorta na zadnú plochu pažeráka.
Pažerák teda až po IV hrudný stavec leží na chrbtici, t.j. medzi ním a vpredu susediacou priedušnicou. Pod touto úrovňou pažerák pokrýva drážku medzi nepárovou žilou a aortou, sulcus azygoaortalis. Syntopia pažeráka v dolnej časti hrudnej dutiny je teda nasledovná: za ním susedí hrudný kanál a chrbtica; vpredu je pokrytá srdcom a veľkými cievami; vpravo ju sprevádza v. azygos; vľavo je hrudná aorta.
B l hynúce dávajúce nervy. N. vagus - blúdivý nerv - má odlišnú topografiu vpravo a vľavo.
Ľavý blúdivý nerv vstupuje do hrudnej dutiny medzi spoločnou karotídou a ľavou podkľúčovou tepnou a pretína oblúk aorty vpredu. Na úrovni dolného okraja aorty vydáva ľavý p. vagus ľavý zvratný nerv, p. recurrens sinister, ktorý zozadu obchádza oblúk aorty a vracia sa ku krku. Pod ľavým vagusovým nervom nasleduje zadný povrch ľavého bronchu a potom pozdĺž predného povrchu pažeráka.
Pravý vagusový nerv vstupuje do hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza v medzere medzi pravými podkľúčovými cievami - tepnou a žilou. Po zaoblení podkľúčovej artérie vpredu vydáva blúdivý nerv n. recurrens dexter, ktorý sa tiež vracia do krku za pravou podkľúčovou artériou. Pod pravým vagusovým nervom prechádza za pravým bronchom a potom leží na zadnom povrchu pažeráka.
Ľavý vagusový nerv teda v dôsledku rotácie žalúdka v embryonálnom období leží na prednom povrchu pažeráka a pravý na zadnej strane.
Blúdivé nervy neležia na pažeráku vo forme monolitických kmeňov, ale tvoria slučky a ich silné natiahnuté vetvy sa nazývajú pažerákové struny, chordae oesophageae.
Z hrudného vagusového nervu odchádzajú tieto vetvy:
1) Kami bronchiales anteriores - predné bronchiálne vetvy - sú nasmerované pozdĺž predného povrchu bronchu do pľúc a spolu s vetvami sympatického hraničného kmeňa tvoria predný pľúcny plexus, plexus pulmonalis anterior.
2) Kami bronchiales posteriores - zadné bronchiálne vetvy - tiež anastomujú s vetvami sympatického hraničného kmeňa a vstupujú do brán pľúc, kde tvoria zadný pľúcny plexus, plexus pulmonalis posterior.
3) Kami oesophagei - pažerákové vetvy - na prednej ploche pažeráka tvoria predný pažerákový plexus, plexus oesophageus anterior (v dôsledku ľavého vagusového nervu). Podobný plexus - plexus oesophageus posterior (kvôli vetvám pravého vagusového nervu) - sa nachádza na zadnom povrchu pažeráka.
4) Kami perikardiaci - vetvy srdcového vaku - odchádzajú v malých vetvách a inervujú srdcový vak.
Sympatické choboty. Truncus sympatikus - párový útvar - sa nachádza na strane chrbtice. Zo všetkých orgánov zadného mediastína sa nachádza najviac laterálne a zodpovedá úrovni rebrových hláv.
Podľa najnovších údajov je ľavý sympatický hraničný kmeň prevažne arteriálny, to znamená, že inervuje hlavne aortu a arteriálne cievy. Pravý truncus symphaticus inervuje prevažne žilový cievny systém (B.V. Ognev, 1951). Mimoriadny význam má tretí hrudný sympatický ganglion vľavo, ktorý vydáva vetvy do oblúka aorty a tvorí prevažne aortu. sympatický plexus. Pri obliterujúcej endarteritíde, spontánnej gangréne sa v súčasnosti navrhuje extirpácia indikovaného 3. sympatického ganglia vľavo, čo dáva pri takýchto ochoreniach dobré výsledky (BV Ognev, 1951).
Počet sympatických ganglií hraničného kmeňa podlieha výrazným výkyvom. Často dochádza k vzájomnému splynutiu jednotlivých ganglií bez vzniku intergangliových vetiev spájajúcich tieto gangliá, rami interganglionares. Podľa štúdií N. N. Metalnikovej (1938) existujú tri hlavné varianty morfologickej štruktúry hraničných sympatických kmeňov.
1. Segmentová forma sympatického kmeňa, v ktorej sú všetky gangliá tvorené nezávisle a navzájom spojené intergangliovými vetvami, rami interganglionares. Počet uzlov v týchto prípadoch dosahuje 10–11.
2. Konfluentná forma hraničného sympatického kmeňa, v ktorom sa všetky sympatické uzliny spájajú do jedného pozdĺžneho vlákna pevnej šedej hmoty. V tejto forme nie sú vyjadrené samostatné sympatické uzliny.
3. Zmiešaná forma sympatického kmeňa, pri ktorej dochádza k splynutiu jednotlivých sympatických uzlín dvoch, troch alebo štyroch dohromady. Pri tejto forme teda dochádza k čiastočnej fúzii sympatických uzlín v rôznych úsekoch hraničného kmeňa. Tento formulár zaujíma strednú polohu vo vzťahu k predchádzajúcim dvom.
Každý uzol hraničného kmeňa, ganglion trunci sympatici s. vertebrale, vydáva bielu spojovaciu vetvu, ramus communicans albus a sivú spojovaciu vetvu, ramus communicans griseus. Bielu spojovaciu vetvu predstavujú odstredivé miazgové nervové vlákna prechádzajúce cez predný koreň radix anterior do buniek gangliového stavca. Tieto vlákna z buniek laterálneho rohu do buniek vertebrálneho ganglia sa nazývajú prenodálne vlákna, fibrae praeganglionares.
Sivá spojovacia vetva, ramus communicans griseus, nesie nemäsité vlákna z ganglion vertebrale a posiela sa ako súčasť miechový nerv. Tieto vlákna sa nazývajú post-nodálne vlákna, fibrae postganglionares.
Z hraničného sympatického kmeňa do orgánov hrudníka a brušnej dutiny prechádza niekoľko vetiev:
1. N. splanchnicus major - veľký splanchnický nerv - začína piatimi koreňmi od V do IX hrudného uzla. Po spojení do jedného kmeňa ide nerv do bránice a preniká do brušnej dutiny medzi crus mediale a crus intermedium diaphragmatis a podieľa sa na tvorbe solárneho plexu, plexus Solaris.
2. N. splanchnicus minor - malý splanchnický nerv - začína od X do XI hrudných sympatikových uzlín a preniká spolu s p. splanchnicus major do brušnej dutiny, kde je čiastočne súčasťou plexus Solaris a tvorí najmä renálny plexus, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nepárový, malý alebo tretí splanchnický nerv - začína od XII hrudného sympatického uzla a tiež vstupuje do plexus renalis.
Okrem toho v hornej časti hrudnej dutiny odstupujú zo sympatického hraničného kmeňa drobné vetvičky, ktoré sa podieľajú na tvorbe aortálneho plexu, plexus aorticus, plexus esophageus, plexus oesophageus, tvoreného vetvami pažeráka, rami oesophagei, ako aj pulmonal plexus, do ktorého vstupujú pľúca.vetvy, rami pulmonales, okrajový sympatický kmeň.
Reflexogénne (šokogénne) zóny. Učenie IP Pavlova, široko používané v chirurgickej praxi, o vedúcej úlohe nervového systému v tele, umožnilo sovietskym chirurgom dosiahnuť veľké úspechy v chirurgii orgánov hrudnej dutiny.
Ak ešte donedávna nemecká škola hrudných chirurgov na čele so Sauerbruchom neúspešne hľadala riešenie problému hrudnej chirurgie v boji proti pneumotoraxu, na ktorý boli vytvorené najkomplexnejšie prístroje na zvýšenú, v niektorých prípadoch aj na zníženú nátlak, potom pôvodná cesta sovietskej školy chirurgov na čele so S. I. Spasokukotským, A. N. Bakulevom, A. V. Višnevským, A. A. Višnevským, B. E. Linbergom, N. V. Antelavou a mnohými ďalšími - rôzne. Táto cesta je zameraná na hlavný boj proti šoku, na šetrenie mozgovej kôry. Nadmerný stres na nervový systém, nadmerné podráždenie mozgovej kôry - to je dôvod pre ťažké výsledky operácií za starých čias.
Hlavným faktorom určujúcim úspešnosť operácie v súčasnosti je preto dôkladná anestézia, úplné vypnutie všetkých vodičov bolestivých impulzov do kôry. Na dosiahnutie úplného prerušenia vedenia receptorového systému je potrebné anestetizovať všetkých sedem hlavných reflexogénnych (šokogénnych) zón hrudnej dutiny. Tieto zóny sú nasledovné:
1) Parietálna pleura - pozdĺž rezu musí byť starostlivo a úplne anestetizovaná.
2) N. phrenicus - bránicový nerv - sa vypína vstreknutím anestetického roztoku do predných úsekov bránice alebo prerezaním nervu.
3) Nn. intercostales - medzirebrové nervy - sa vypínajú zavedením anestetického roztoku pod príslušné rebrá, kde v sulcus subcostalis ležia neurovaskulárne zväzky.
4) N. vagus - blúdivý nerv.
5) N. sympatikus - sympatikus - oba sú vypnuté súčasne vedením vagosympatikovej blokády na krku a v zadnom mediastíne.
6) Plexus aorticus - aortálny plexus - sa vypína vstreknutím anestetického roztoku paraaortálne.
7) Radix pulmonis - koreň pľúc - obsahuje predný a zadný pľúcny plexus; sa vypínajú výdatným podávaním anestetického roztoku do koreňa pľúc.
Vredy a empyém
V hrudnej dutine dochádza k hnisavému zápalu mediastinálneho tkaniva.
Existuje predná a zadná mediastinitída. Pri prednej purulentnej mediastinitíde sa pozoruje purulentná fúzia tkanív pozdĺž medzirebrových priestorov, deštrukcia srdcového vaku - purulentná perikarditída alebo empyém pleurálnej dutiny.
Pri zadnej mediastinitíde hnis preniká do subpleurálneho tkaniva a môže ísť dole do retroperitoneálneho tkaniva cez otvory bránice (spatium lumbocostale), buď cez aortálny alebo ezofágový otvor. Niekedy hnis prenikne do priedušnice alebo pažeráka.
SPÄŤ
Kostra chrbta je chrbtica s mäkkými tkanivami, ktoré ju obklopujú. Táto oblasť zahŕňa oblasť šije (ktorá už bola popísaná v časti „Krk“), hrudný chrbát, krížovú časť chrbta a krížovú oblasť. Opis posledných dvoch častí bude uvedený spolu s informáciami o bruchu a panve. Preto tu budeme stručne uvažovať iba o vrstvenej topografii hrudného chrbta a miechových membrán.
Vonkajšie obrysy. Pri vyšetrovaní chrbta fyzicky dobre vyvinutého muža sú po stranách chrbtovej ryhy, sulcus dorsi, najmä v driekovej oblasti viditeľné dva pozdĺžne svalové drieky, tvorené sakrospinóznym svalom, m. sacrospinalis, alebo chrbtové sitko, m. erector trunci. V bedrovej oblasti chrbta je trochu prehĺbená platforma v tvare kosoštvorca - Michaelisov kosoštvorec s a - rozdiely v konfigurácii, ktoré zohrávajú úlohu v pôrodníckej praxi.
Vrstvy
V hrudnej oblasti chrbta sa pozorujú tieto vrstvy:
1. Derma - koža.
2. Panniculus adiposus – podkožné tukové tkanivo.
3. Fascia superficial - povrchová fascia.
4. Fascia propria dorsi - vlastná fascia chrbta - vo forme tenkej väzivovej platničky pokrýva široký sval chrbta, ako aj čiastočne vonkajší šikmý sval brucha.
5. Stratum musculare - svalová vrstva - je reprezentovaná tromi svalovými skupinami: plochá, dlhá, krátka.
Medzi ploché svaly patria: m. trapezius - trapézový sval, mm. rhomboidei major et minor - veľké a malé kosoštvorcové svaly - v hornom úseku - m. levator scapulae - zdvíhač lopatky, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior a mm. splenius capitis et cervicis je splenius sval hlavy a krku.
Medzi dlhé svaly patria: m. sacrospinalis - sacrospinalisový sval, m. iliocostalis - iliocostálny sval, m. longissimus dorsi - najdlhší sval chrbta, mm. semispinales – semispinálne svaly.
Posledné svaly pre chirurga nemajú praktický význam.
K krátkym svalom patria aj malé mm. interspinales - medzitŕňové svaly, ako aj mm. intertransversarii - medzipriečne svaly.
Prívod krvi do mäkkých tkanív hrudného chrbta sa uskutočňuje zadnými vetvami interkostálnych artérií, rami posteriores aa. intercostalium. V hornej časti záleží na zostupnej vetve priečnej krčnej tepny, ramus descendens a. transversae colli.
Inervácia regiónu nastáva v dôsledku zadných vetiev medzirebrových nervov - rami posteriores nn. intercostalium.
Miechový kanál a jeho obsah.
Chrbtica, columna vertebralis, obsahuje miechový kanál, canalis vertebralis.
Za normálnych podmienok tvorí chrbtica krčnú a driekovú lordózu, t.j. predné vyklenutie, ako aj hrudnú a sakrálnu kyfózu, teda zadnú vydutinu. Za patologických stavov dochádza k rôznym zakriveniam chrbtice - skolióze.
Miechový kanál obsahuje miechu s koreňmi, membránami a cievami, ako aj venózne plexusy a voľné tukové tkanivo.
Rovnako ako mozog, aj miecha je obklopená tromi membránami: pia mater, pavúkovitá, tunica arachnoidea a vonkajšia dura mater, dura mater.
Pia mater susedí priamo s miechou. Obsahuje veľké množstvo ciev. Medzi mäkkou a arachnoidnou membránou je subarachnoidálny priestor, spatium subarachnoidale. V tomto priestore sa sústreďuje cerebrospinálny mok.
Vonkajšia - dura mater, je nádoba vo forme vaku, ktorá klesá k II sakrálnemu stavcu. Okolo dura mater sa vytvára dobre definovaný vnútorný stavcový plexus, plexus vertebrales internus. Odtiaľto smeruje odtok žilovej krvi cez medzistavcové žily a ďalej do systému nepárových a polopárových žíl.
Lumbálna punkcia sa zvyčajne vykonáva medzi IV a V bedrovými stavcami pozdĺž projekčnej línie (Jacobi). Táto čiara je vedená cez hrebene oboch iliakálnych kostí. Zodpovedá štvrtému bedrovému stavcu. Ak sa ihla vstrekne nad túto čiaru, prejde medzi stavcami III a IV, ak nižšie, potom medzi IV a V (obr. 105a).
Keď ihla prenikne do hĺbky, prejde cez kožu, podkožné tukové tkanivo, potom tri väzy: supraspinózne, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale, a žltý, lig. flavum (obr. 105, b).
Ryža. 105, a, b, s. H-výroba lumbálnej punkcie.
Prevádzkový prístup. Na obnaženie miechy v prípade poranenia alebo nádoru sa vykonáva laminektómia, t.j. odstránenie tŕňových výbežkov a oblúkov stavcov rezom buď pozdĺž strednej línie chrbtice, alebo s vytvorením chlopne v tvare U. .
Po odhryznutí tŕňových výbežkov a oblúkov stavcov sa odkryjú membrány miechy.
Miecha, medulla spinalis, je uzavretá v miechovom kanáli, canalis vertebralis.
Ryža. 106. Prierez miechou (schéma).
1 - substantia gelatinosa; 2 - bočná pyramídová dráha; 3 - tractus rubrospinalis (Monakovov zväzok); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - predný pyramídový zväzok; 6 - formatio reticularis; 7 - zväzok Flexig; 8 - Burdakhov zväzok; 9 - Gaullov zväzok; 10 - Gowersov zväzok.
Zhora je spojená priamo s predĺženou miechou, pod ňou je ukončená krátkym mozgovým kužeľom conus medullaris, prechádzajúcim do koncového závitu, zakončením filum.
Miecha je rozdelená na tri časti: krčná, pars cervicalis, hrudná, pars thoracalis a drieková, pars lumbalis. Prvá časť zodpovedá krčnej chrbtici, druhá hrudnej a tretia driekovej a krížovej.
Miecha tvorí dve zhrubnutia: krčné, intumiscentia cervicalis, ktoré leží od III krčného k II hrudnému stavcu, a bedrové zhrubnutie, intumiscentia lumbalis, uzavreté medzi IX hrudným a I bedrovým stavcom.
Na prednom povrchu miechy je predná stredná trhlina, fissura mediana anterior; za sebou leží rovnaká zadná trhlina, fissura mediana posterior. Vpredu leží predná šnúra funiculus anterior, na jej strane je bočná šnúra funiculus lateralis a za ňou - zadný funiculus, funiculus posterior.
Tieto povrazce sú od seba oddelené drážkami sulcus lateralis anterior a sulcus lateralis posterior, ako aj opísanými prednými a zadnými strednými štrbinami.
Na reze pozostáva miecha zo sivej hmoty, substantia grisea, ktorá sa nachádza v strede, a bielej hmoty, substantia alba, ležiacej pozdĺž periférie. Sivá hmota sa nachádza v tvare písmena H. Tvorí na každej strane predný roh, cornu anterior, zadný roh, cornu posterior a centrálnu sivú hmotu, substantia grissea centralis.
Stredom tohto prechádza centrálny kanál, canalis centralis. Tento kanál je hore spojený s IV komorou, dole prechádza do poslednej komory, ventriculus terminalis.
Membrány miechy sú:
1. Pia mater - pia mater - tesne pokrýva substanciu mozgu, obsahuje veľa ciev.
2. Tunica arachnoidea - pavúkovitá schránka - tenká schránka s menším počtom ciev. Medzi ňou a dura mater vzniká dutina – subdurálny priestor.
3. Tvrdá plena mater – tvrdá plena – je hustá doštička spojivového tkaniva pokrývajúca pavúkovec. Mimo neho je spatium epidurale. V mieche sa teda rozlišuje aj niekoľko medziplášťových priestorov: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale a spatium epimedullare.
Na priečnom reze miechy sú zaznamenané nasledujúce útvary (obr. 106).
Centrálne umiestnená šedá hmota je rozdelená na predné a zadné rohy; jeho stredná časť sa nazýva sivá komisúra, commissura grisea. Biela hmota je rozdelená do niekoľkých zväzkov, ktoré obsahujú vodivé somatické a sympatické dráhy.
Ryža107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (rovnocerebelárnecestaFlexiga).
1 – zväzok Flexig; 2 - Gowersov zväzok; 3 - nucleus dorsalis (Clark stĺp); 4 - medulla oblongata; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; ja a II - telá buniek prvý a druhý neurón.
Vpredu po stranách prednej pozdĺžnej trhliny ležia predné pyramídové dráhy, tractus corticospinales anteriores, a smerom von od nich tractus vestibulospinales.
Za bokmi zadnej pozdĺžnej pukliny ležia Gaullove zväzky a mimo nich Burdachove zväzky.
Bočné plochy bielej hmoty miechy sú vpredu obsadené Gowersovým zväzkom, ktorý zahŕňa tri samostatné zväzky – tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis a tractus spinotectalis. Za Gowersovým zväzkom leží zväzok Flexig – priama proprioceptívna cesta k mozočku (obr. 107).
Hlbšie ako dva opísané zväzky ležia pred tractus rubrospinales – Monacký zväzok – a za – laterálnou pyramídovou dráhou – tractus corticospinalis lateralis.
Medzi predným a zadným rohom leží substantia (formatio) reticularis – sympatická zóna miechy. Tu sa nachádzajú Jacobsonove bunky. Ak je poškodená retikulárna látka, na príslušnej úrovni (segmente) sa vyskytujú dystrofické procesy gastrointestinálneho traktu s vývojom vredu črevnej steny.
Poškodenie celého priemeru miechy (trauma, zápal) spôsobuje prerušenie vedenia vzruchov, čo sa prejavuje paraplégiou (alebo podľa stupňa poškodenia tetraplégiou), paranestéziou a dysfunkciou panvových orgánov.
Ryža. 108. Obr.109
Ryža. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (trojneurónovýcestabolestivýAteplotaimpulzov).
I, II, III - bunkové telá prvého, druhého a tretieho neurónu. 1 - kôra zadného centrálneho gyru; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (zadné stehno); 4 - nucleus lateralis; 6 - mezencefalón; c – nucleus ruber; 7 - medulla oblongata; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.
Ryža. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(trojneurónová dráha impulzov tlaku a dotyku).
I, II, III - bunkové telá prvého, druhého a tretieho neurónu. I - kôra zadného centrálneho gyru; 2 - radiatio thalami; 3 - capsula interna (zadné stehno); 4 - nucleus lateralis; 5 - mezencefalón; 6 - predĺžená miecha 7 - pons.
Poškodenie jednej polovice miechy spôsobuje spastickú paralýzu spodných svalov na strane poranenia v dôsledku poškodenia pyramídového zväzku, stratu samostatnej citlivosti na strane poranenia v dôsledku poškodenia zadných stĺpov a stratu nepretržitej citlivosti na opačnej strane v dôsledku vylúčenia tractus spinothalamicus lateralis.
exteroceptívne cesty. Existuje fylogeneticky skoršia protopatická citlivosť, ktorá vníma a prenáša impulzy bolesti a teploty, a diferencovanejšia epikritická citlivosť, ktorá sa objavuje v neskorších štádiách fylogenézy.
1. Spôsoby protopatickej citlivosti predstavuje trojneurónový systém vodičov:
a) tractus radiculospinalis - radikulárno-spinálna dráha - predstavuje prvý neurón opísaného protopatického zväzku; vychádza z kože cez medzistavcový uzol a zadné korene miechy do sivej hmoty zadných rohov;
b) tractus spinothalamicus lateralis (obr. 108) - spinothalamická dráha - je spolu s telom bunky druhým neurónom protopatického prevodového systému. V mieche leží vo zväzku Govers spolu s tractus spinocerebellaris ventralis a tractus spinotectalis. Lúč ide hore, prechádza cez medulla oblongata, v pons varolii pretína strednú rovinu ako súčasť strednej slučky, lemniscus medialis, potom cez nohy mozgu, pedunculi cerebri, do vonkajšieho jadra optického tuberkulu, nucleus lateralis thalami;
c) tractus thalamocorticalis - spolu s telom bunky je tretím neurónom protopatického systému. Tu nasledujú bolestivé a teplotné impulzy cez vnútornú kapsulu, kapsulu interna, žiarivú korunku, corona radiata až do kôry zadného centrálneho gyru.
2. Dráhy epikritickej citlivosti, ktoré vedú impulzy dotyku a tlaku, sú tiež zastúpené v sérii tromi neurónmi. Prvým neurónom je tu tiež tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Druhým neurónom je tractus spinothalamicus anterior, predný spinothalamický zväzok. Nachádza sa v predných stĺpcoch miechy (obr. 109)
Ryža. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(čiastočne skrížená cesta v povrchovej časti Goversovho zväzku).
1 - vermis cerebelli; 2 - brachlum conjunctivum; 3 - medulla oblongala; 4 - Gowersov zväzok; 5 - zväzok Flexig; I a II sú telá buniek prvého a druhého neurónu.
Je dôležité poznamenať, že okrem predného spinálno-talamického zväzku existujú aj vlákna, ktoré vedú impulzy dotyku a tlaku, uzavreté v zadných stĺpcoch miechy. Na nich impulzy nadväzujú cez medulla oblongata a nad zväzkom sa spája vonkajší spinothalamický trakt,
Existujú teda dva zväzky, ktoré vedú impulzy tlaku a dotyku. Prvý zväzok, uzavretý v predných stĺpcoch miechy, je prekrížený, druhý, v zadných stĺpcoch, je rovný. Prítomnosť dvoch dráh impulzov dotyku a tlaku vysvetľuje najmä poškodenie vonkajšieho spinotalamického traktu a úplnú stratu vodivosti citlivosti na bolesť, zachovanie dotyku napríklad pri syringomyélii.
proprioceptívnych dráh. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - spinálna cerebelárna dorzálna dráha - rovná, neskrížená; leží v mieche vo Flexigovom zväzku. Rozširuje sa až do II driekový stavec. Prenáša impulzy zo šliach, svalov a kĺbov do kôry červa, vermis. Dostane sa do medulla oblongata vo zväzku Flexig a potom cez telo lana, corpus restiforme, vstúpi do kôry červa. Reflexne systémom pohybových dráh udržuje rovnováhu tela.
Ryža. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(zmysel pre držanie tela, orientáciu v priestore).
1 - kôra zadného centrálneho gyru; 2 - nervové vlákna spájajúce vnútornú kapsulu s kôrou; 3 - zadná stehenná kosť vnútornej kapsuly; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - mezencefalón; 6 - lemniscus medialis; 7 - nucleus cuneatus; 8 - nucleus gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-pon. I, II, III - bunkové telá prvého, druhého a tretieho neurónu.
Ryža. 112. Dvojneurónová motorická pyramídová dráha.
1 - corpus caudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - predná časť zadnej stehennej kosti vnútornej kapsuly; 6 - mezencefalón; 7 - miecha; 8 - gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10, pons Varolii; 11 - pyramída; 12 - decussatio pyramidum; 13 - zväzok Flexig; 14 - bočný stĺp; 15 - Gowersov zväzok.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (obr. 110) - ventrálna miechová cerebelárna dráha - leží v mieche v Gowersovom zväzku, ktorý zahŕňa aj tractus spinothalamicus lateralis a tractus spinotectalis. Vlákna tractus spinocerebellaris ventralis, nachádzajúce sa v povrchovej časti Gowersovho zväzku, stúpajú nahor, prechádzajú cez medulla oblongata a cez brachium conjunctivum sa dostávajú do cerebelárneho vermis. Časť vlákien tejto dráhy prechádza na opačnú stranu a tým sa táto dráha čiastočne skríži. Funkcia je rovnaká ako funkcia predchádzajúceho miechového traktu.
3. Tractus spinocorticalis (obr. 111) - spinálna proprioceptívna cesta do kôry, ktorá dáva jasnú predstavu o držaní tela a orientácii v priestore. Prechádza vo zväzkoch Gaulle a Burdakh, ktoré sa nachádzajú v zadných častiach miechy. Po dosiahnutí medulla oblongata vlákna cesty vstupujú do nucleus gracilis a nucleus cuneatus. Odtiaľ cez strednú slučku, lemniscus medians, ktorá leží v moste, impulzy dosahujú vizuálny pahorok a končia v kôre zadného centrálneho gyru.
Motorické dráhy. 1. Tractus corticospinalis (obr. 112) - pyramídová dráha, ktorá prenáša motorické impulzy do svalov trupu a končatín. Začína v hornej 3/4 dĺžky precentrálneho gyru. Odtiaľto cez žiarivú korunu, corona radiata a strednú časť nôh mozgu, pedunculi cerebri, prechádzajú impulzy cez mostík, pyramídu medulla oblongata (preto pyramídová dráha) a tvoria čiastočnú dekusáciu v decussatio pyramidalis. Ďalej sa vytvárajú dve pyramídové dráhy - laterálna, tractus corticospinalis lateralis a brušná, tractus corticospinalis ventralis. Prvý leží mediálne od zväzku Flexig. Druhý je v predných stĺpcoch miechy. Táto cesta tiež prechádza, ale nižšie - v mieche. Po dosiahnutí predných rohov miechy impulzy nasledujú ako súčasť periférneho nervu do svalov tohto segmentu.
Ryža. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (ovládaniemotorneurónychrbtovámozgu).
1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - bočné stĺpce miechy; 4 - nucleus dentalis; 5 - Purkyňove bunky; 6 - jadro ruber.
I, II, III, IV - telá buniek štyroch článkov.
2. Tractus tectospinalis - motorická dráha od stredného mozgu (chetverokholmiya) k predným rohom miechy. Vykonáva reflexné motorické reakcie zrakovej a sluchovej povahy. Prvý prechádza cez horné tuberkulózy kvadrigeminy, druhý - cez spodné. Pri neočakávanej hlasnej zvukovej alebo svetelnej stimulácii sa impulzy dostanú cez receptory do kvadrigeminy a odtiaľ sú vysielané pozdĺž všetkých motorických segmentov pozdĺž tractus tectospinalis, vďaka čomu dochádza k mimovoľnej kontrakcii všetkých svalov (chvenie).
3. Tractus vestibulospinalis - podobná motorická dráha od laterálneho jadra Deiters vestibulárneho nervu k predným rohom miechy. Vykonáva reflexy, ktoré udržiavajú rovnováhu.
Sakrálne oddelenie parasympatického systému je uzavreté v mieche na úrovni II, III a IV sakrálnych segmentov. Odchádzajú odtiaľ impulzy ako súčasť n. pelvicus.
Toto oddelenie parasympatického systému má na starosti vyprázdňovanie panvových orgánov: maternice, močového mechúra, konečníka.
4. Tractus cerebellorubrospinalis (obr. 113).
sympatický systém. Sympatický nervový systém je vybudovaný podľa segmentálneho princípu. Jeho centrálne neuróny ležia v hrudnej oblasti (od cervikálneho VII po I–IV bedrový segment) miechy. Odtiaľto sú pregangliové vlákna posielané cez rami communicantes albi do sympatických uzlín hraničných kmeňov. Posledne menované pozostávajú z množstva uzlov prepojených intergangliovými vetvami, rami interganglionares. Počet uzlín v krčnej, hrudnej a driekovej oblasti je veľmi variabilný. Uzly hraničného kmeňa poskytujú početné vetvy, ktoré sa podieľajú na tvorbe plexusov: solárny, plexus Solaris, mezenterický, plexus mesentericus, obličkový, plexus renalis atď.
Sympatický systém je bližšie popísaný v prezentácii jednotlivých sekcií kurzu.
Porážka sympatického systému má za následok vazomotorické a pilomotorické poruchy, dysfunkciu brušných orgánov, poruchy sekrečnej aktivity, predovšetkým potenie.
Vegetatívne cesty do krvných ciev. Podľa moderných názorov je hlavným uzlovým bodom inervácie arteriálneho systému tretí hrudný sympatický ganglion vľavo (BV Ognev). Arteriálny systém dostáva inerváciu hlavne vďaka ľavému sympatickému hraničnému stĺpcu; žilový systém je inervovaný hlavne z pravého okrajového sympatiku.
Centrálna vazomotorická zóna sa nachádza v medulla oblongata. Cievne receptory predstavujú presorické nervy, nn. pretlaky, a depresorové nervy, nn. depresorov.
Motorické nervy svalov ciev sú vazokonstriktory (excitačné) a vazodilatátory (supresívne).
Vazokonstriktory dostávajú sympatickú inerváciu z lumbothorakálnej miechy a cez rami communicantes albi sa dostávajú do uzlov hraničného stĺpca. Odtiaľ, ako súčasť adventiciálnych plexusov, sa impulzy dostávajú do kruhových svalových vlákien ciev.
Vegetatívne cesty k srdcu. Parasympatická dráha k srdcovému svalu začína v dorzálnom jadre blúdivého nervu. Odtiaľto sa impulzy pozdĺž p.vagus dostávajú do intrakardiálnych uzlín, ktorých vetvy končia v srdcovom svale. Vlákna cesta spomaľujú činnosť srdca.
Sympatická cesta k srdcovému svalu začína v laterálnych jadrách hornej hrudnej miechy. Odtiaľ sa impulzy cez rami communicantes albi a potom cez hraničné kmene dostanú do horných krčných uzlín. Ďalej sa urýchľujúce vlákna, rami accerantes, dostávajú k srdcovým svalom pozdĺž srdcových nervov. Vlákna cesta urýchľujú prácu srdca.
Vegetatívna cesta do močového mechúra. Parasympatické vlákna zo sakrálnej miechy sa posielajú do m. detrusor vesicae ako súčasť n.pelvicus. Impulzy vedú ku kontrakcii detruzora a relaxácii vnútorného zvierača močového mechúra.
Sympatické (retardujúce) vlákna z laterálnych jadier dolnej miechy cez rami communicantes albi sú posielané do ganglion mesentericum inferius, odtiaľ impulzy sledujú nervový systém hypogastrický, nn. hypogastrici, k svalstvu močového mechúra. Podráždenie nervu spôsobuje kontrakciu vnútorného zvierača a relaxáciu detruzora, t.j. vedie k oneskoreniu vylučovania moču.
Hrudná kosť(sternum) je nepárová dlhá plochá hubovitá kosť *, pozostávajúca z 3 častí: rukoväte, tela a xiphoidného výbežku.
* (Hubovitá kosť je bohatá obehový systém, obsahuje červenú kostnú dreň u ľudí v akomkoľvek veku. Preto je možné: intrasternálna transfúzia krvi, odber červenej kostnej drene na výskum, transplantácia červenej kostnej drene.)
Hrudná kosť a rebrá. A - hrudná kosť (sternum): 1 - rukoväť hrudnej kosti (manubrium sterni); 2 - telo hrudnej kosti (corpus sterni); 3 - xiphoidný proces (processus xiphoideus); 4 - pobrežné zárezy (incisurae costales); 5 - uhol hrudnej kosti (angulus sterni); 6 - jugulárny zárez (incisure jugularis); 7 - klavikulárny zárez (incisure clavicularis). B - VIII rebro (vnútorný pohľad): 1 - kĺbová plocha hlavy rebra (facies articularis capitis costae); 2 - krk rebra (collum costae); 3 - uhol rebra (angulus costae); 4 - telo rebra (corpus costae); 5 - drážka rebra (sulcus costae). B - I rebro (pohľad zhora): 1 - krčok rebra (collum costae); 2 - tuberculum rebra (tuberculum costae); 3 - ryha podkľúčovej tepny (sulcus a. subclaviae); 4 - ryha vena subclavia (sulcus v. subclaviae); 5 - tuberculum predného scalene svalu (tuberculum m. scaleni anterioris)
Páka tvorí hornú časť hrudnej kosti, na jej hornom okraji sú 3 zárezy: nepárový jugulárny a párový klavikulárny, ktoré slúžia na skĺbenie s hrudnými koncami kľúčnych kostí. Na bočnej ploche rukoväte sú viditeľné ďalšie dva výrezy - pre rebrá I a II. Rukoväť, ktorá sa spája s telom, tvorí uhol hrudnej kosti smerujúci dopredu. V tomto mieste je druhé rebro pripevnené k hrudnej kosti.
Telo hrudnej kosti dlhý, plochý, smerom nadol sa rozširuje. Na bočných okrajoch má výrezy na pripevnenie chrupavkových častí II-VII párov rebier.
xiphoidný proces- Toto je tvarovo najvariabilnejšia časť hrudnej kosti. Spravidla má tvar trojuholníka, ale môže byť rozdvojený smerom nadol alebo mať v strede otvor. Vo veku 30 rokov (niekedy neskôr) sa časti hrudnej kosti spájajú do jednej kosti.
rebrá(costae) sú párové kosti hrudníka. Každé rebro má kostné a chrupavkové časti. Rebrá sú rozdelené do skupín:
- pravda od I do VII - pripevnené k hrudnej kosti;
- falošné od VIII do X - majú spoločné upevnenie s pobrežným oblúkom;
- váhavý XI a XII - majú voľné konce a nie sú pripevnené.
Kostná časť rebra (os costale) je dlhá špirálovito zakrivená kosť, v ktorej sa rozlišuje hlava, krk a telo. Hlava rebier sa nachádza na zadnom konci. Nesie kĺbovú plochu na spojenie s rebrovými jamkami dvoch susedných stavcov. Hlava ide do rebrový krk. Medzi krkom a telom je viditeľný tuberkulum rebra s kĺbovým povrchom na kĺbové spojenie s priečnym výbežkom stavca. (Keďže rebrá XI a XII nie sú kĺbovo spojené s priečne procesy zodpovedajúcich stavcoch, na ich tuberkulách nie je žiadny kĺbový povrch.) Telo rebier dlhé, ploché, zakrivené. Rozlišuje medzi horným a spodným okrajom, ako aj vonkajším a vnútorným povrchom. Na vnútornom povrchu rebra pozdĺž jeho spodného okraja je drážka rebra, v ktorej sú umiestnené medzirebrové cievy a nervy. Dĺžka tela sa zvyšuje na rebrá VII-VIII a potom sa postupne znižuje. Na 10 horných rebrách tvorí telo priamo za tuberkulom ohyb - uhol rebra.
Prvé (I) rebro má na rozdiel od ostatných hornú a spodnú plochu, ako aj vonkajšie a vnútorné okraje. Na hornom povrchu na prednom konci 1. rebra je viditeľný tuberkulum predného svalu scalene. Pred tuberkulom je drážka podkľúčovej žily a za ňou je drážka podkľúčovej tepny.
Hrudný kôš vo všeobecnosti (compages thoracis, thorax) je tvorený dvanástimi hrudnými stavcami, rebrami a hrudnou kosťou. Jeho horný otvor je vzadu ohraničený 1. hrudným stavcom, zo strán 1. rebrom a vpredu manubrium hrudnej kosti. Spodný hrudný vstup je oveľa širší. Je ohraničený 12. hrudným stavcom, 12. a 11. rebrom, rebrovým oblúkom a xiphoidným výbežkom. Rebrové oblúky a xiphoidný výbežok tvoria infrasternálny uhol. Medzirebrové priestory sú jasne viditeľné a vo vnútri hrudníka po stranách chrbtice sú pľúcne ryhy. Zadná a bočná hrudná stena sú oveľa dlhšie ako predná. U živého človeka sú kostné steny hrudníka doplnené svalmi: dolný otvor je uzavretý bránicou a medzirebrové priestory sú uzavreté svalmi rovnakého mena. Vo vnútri hrudníka, v hrudnej dutine, sú srdce, pľúca, týmus, veľké cievy a nervy.
Tvar hrudníka má rozdiely medzi pohlavím a vekom. U mužov sa rozširuje smerom nadol, má tvar kužeľa a je veľký. Hrudník žien je menší, vajcovitého tvaru: navrchu úzky, v strednej časti široký a smerom nadol sa opäť zužuje. U novorodencov je hrudník trochu stlačený zo strán a rozšírený dopredu.
Hrudný kôš. 1 - horný otvor hrudníka (apertura thoracis superior); 2 - sternokostálne kĺby (articulationes sternocostales); 3 - medzirebrový priestor (spatium intercostale); 4 - infrasternálny uhol (angulus infrasternalis); 5 - rebrový oblúk (arcus costalis); 6 - dolný otvor hrudníka (apertura thoracis inferior)
