KRVÁCANIE POČAS PÔRODU. Pri fyziologickom pôrode množstvo krvných strát v následnom a skorom popôrodné obdobie nepresahuje 0,5 % telesnej hmotnosti (fyziologická strata krvi). Strata krvi zodpovedajúca 0,6 % telesnej hmotnosti alebo viac sa považuje za patologickú. Krvácanie v období dilatácie krčka maternice a v období vypudenia plodu môže byť spôsobené čiastočným predčasným odlúčením placenty, placenta previa, ruptúrou maternice. V období po pôrode a skorom popôrodnom období je krvácanie spojené s hypo- a atonickým stavom maternice, čiastočným hustým úponom alebo placentou accreta; môže sa vyskytnúť v dôsledku porušenia hemostázy (vrodenej alebo získanej), ruptúry tela a krčka maternice, vagíny a perinea.

Krvácanie spojené so znížením tonusu (hypotenzia) myometria v období po pôrode a skorom popôrodnom období sa nazýva hypotonické; so stratou tonusu (atónia) myometria - atonické. Tieto krvácania možno pozorovať pri dystrofických, cikatrických, zápalových zmenách v myometriu v dôsledku predchádzajúcich pôrodov, potratov (najmä komplikovaných), operácií na maternici, endometritíde, chorioamnionitíde. Krvácanie podporuje nedostatočný vývoj maternice, hypofunkcia vaječníkov, pretiahnutie myometria pri veľkom plode, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo. Hypo- a atónia myometria môže nastať v dôsledku nadmernej pracovnej aktivity, predĺženého priebehu pôrodu, ich hrubého núteného manažmentu, pod vplyvom mnohých lieky používa sa na stimuláciu pôrodu a anestézie, ako aj pri pôrodných operáciách (zavedenie pôrodníckych klieští, extrakcia plodu koncom panvovým atď.). Kontraktilná funkcia myometria v období po pôrode môže byť znížená v dôsledku narušenia procesu oddeľovania placenty (s jej hustým pripojením alebo prírastkom), zadržiavania oddelenej placenty a jej častí v maternici.

Autor: klinický obraz Existujú dva varianty hypotonického krvácania. Prvý je charakterizovaný nevýznamnou počiatočnou stratou krvi, opakovanými malými krvácaniami, medzi ktorými sa tonus myometria dočasne obnoví v reakcii na konzervatívna liečba. Pacient sa najskôr adaptuje na progresívnu hypovolémiu, krvný tlak zostáva normálny, nie je výrazný, koža je bledá. Pri nedostatočnej liečbe postupuje porušenie kontraktilnej funkcie myometria, zvyšuje sa objem straty krvi. Ak je množstvo krvných strát 25 - 30 % objemu cirkulujúcej krvi alebo viac, stav sa prudko zhoršuje, zvyšujú sa príznaky hemoragického šoku a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Pri druhom variante hypotonického krvácania je od začiatku hojné, maternica je ochabnutá (atonická), zle reaguje na lieky, ktoré zvyšujú jej tonus a kontraktilnú aktivitu, ako aj na vonkajšia masáž a manuálna kontrola. Hypovolémia, symptómy hemoragického šoku a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie rýchlo progredujú.

Krvácanie v období po pôrode je často spojené s porušením oddelenia placenty v dôsledku jej čiastočného hustého pripojenia alebo čiastočného prírastku. Pevné uchytenie placenty sa vytvorí pri stenčení bazálnej decidua (odpadnutej) maternice, v dôsledku čoho klky placenty prenikajú hlbšie ako zvyčajne (ale nedosahujú myometrium). Toto sa zvyčajne zaznamenáva v oddelených oblastiach placenty (čiastočné husté pripojenie placenty). Príčinou hustého pripojenia placenty sú potraty a komplikované potraty, zápalové ochoreniaženské pohlavné orgány a pod. Proces oddeľovania placenty v poporodnom období je v tomto prípade narušený, prebieha nerovnomerne (oblasti bez placenty sa striedajú s oblasťami, kde je placenta pevne pripojená). To vedie k narušeniu retrakcie maternice, odtoku krvi z otvorených ciev miesta placenty, bez placenty.

placenta accreta vzniká v dôsledku prieniku jeho klkov do myometria alebo do jeho hrúbky. Placenta accreta je podporovaná implantáciou fetálneho vajíčka do isthmu a krčka maternice, endometria v dôsledku chirurgické zákroky(cisársky rez, manuálne oddeľovanie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch, kyretáž sliznice maternice), endometritída, submukóza a pod.

V závislosti od hĺbky prieniku klkov placenty existujú tri možnosti jej prírastku. Placenta accreta (placenta accreta): klky placenty sú v kontakte s myometriom bez toho, aby do neho prenikli a bez narušenia jeho štruktúry; placenta increta (vrastená placenta): placentárne klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru; placenta percreta (vyklíčená placenta): klky vyrastajú z myometria do celej hĺbky až po viscerálne pobrušnice. Pri úplnom prírastku je placenta prispájkovaná k myometriu po celej svojej dĺžke, čiastočná - iba v určitých oblastiach, čo vedie k krvácaniu z maternice v období po pôrode.

Čiastočný prírastok a čiastočné husté pripojenie placenty prispieva k rozvoju hypotenzie maternice, čo následne vedie k zvýšenému krvácaniu z maternice. S čiastočným prírastkom placenty sa rýchlo rozvinie hemoragický syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Neexistujú žiadne známky oddelenia placenty v období po pôrode s prírastkom a hustým pripojením placenty.

Pri krvácaní v poporodnom období pôrodu a skorom popôrodnom období, aby sa vylúčili ruptúry krčka maternice a vagíny, je potrebné ich vyšetrovať pomocou vaginálnych zrkadiel (trhliny sa zošívajú po izolácii placenty). Ak dôjde ku krvácaniu, keď je placenta alebo jej časti zadržané v maternici, urgentne celková anestézia vykonať manuálne oddelenie placenty (s jej tesným uchytením) s následným oddelením placenty alebo ručným odstránením častí placenty, ktoré nie sú spojené so stenou maternice. S hustou prílohou sa placenta dobre odlupuje od steny maternice. Pokus o ručné oddelenie placenty počas jej prírastku vedie k profúznemu krvácaniu, placenta sa oddelí na kúsky, bez úplného oddelenia od steny maternice. V tomto prípade je potrebné okamžite zastaviť ďalšie pokusy o jej oddelenie a urýchlene vykonať operáciu: supravaginálnu amputáciu maternice (pri absencii diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) alebo exstirpáciu maternice (s rozvojom tohto syndrómu).

Po manuálnom oddelení placenty a jej izolácii od maternice, manuálnom odstránení placenty a jej častí zadržaných v maternici je potrebné vykonať manuálne vyšetrenie maternice - rukou vloženou do jej dutiny skontrolovať úplnosť vyprázdnenia. maternice a stav jej stien.

Kyretáž dutiny maternice v puerperách s podozrením na retenciu častí placenty je pre popôrodnú maternicu veľmi traumatizujúca. Táto operácia môže viesť k poruche kontraktilnej funkcie maternice, k porušeniu tvorby trombu v cievach miesta placenty a k infekcii. Na modernej klinike sa po odstránení placenty alebo jej častí ultrasonografia, ktorý určuje úplnosť vyprázdnenia maternice.

V prípade hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období, ktoré nie je spojené s oneskorením v maternici po pôrode alebo jej častiach, sa ukazujú prostriedky, ktoré zvyšujú tonus a kontraktilnú aktivitu myometria (metylergometrín, prostaglandínové prípravky atď.), vonkajšie masáž maternice. Ak parenterálne podanie prostriedky, ktoré stimulujú svalstvo maternice a vonkajšia masáž maternice sú neúčinné, treba ihneď pristúpiť k manuálnemu vyšetreniu maternice a jej jemnej vonkajšej a vnútornej masáži (prsty ruky vsunutej do maternice sú zovreté do päsť, maternica sa masíruje z vonkajšej strany druhou rukou).

Pri absencii účinku použitia látok, ktoré stimulujú svaly maternice, manuálne vyšetrenie maternice a jej vonkajšo-vnútorná masáž, supravaginálna amputácia maternice (pri absencii diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) alebo hysterektómia (s tzv. rozvoj tohto syndrómu).

Súčasne s opatreniami zameranými na zastavenie krvácania je potrebné vykonať doplnenie krvných strát a ďalšie opatrenia na obnovenie narušených vitálnych funkcií dôležité funkcie.

Na krvácanie pri pôrode pôrodnícka nemocnica urgentná potreba doručiť pacienta do pôrodnice. Preprava sa vykonáva na nosidlách. V prípade krvácania v poporodnom a skorom popôrodnom období ho dočasne zastavíte pri prevoze stlačením brušnej aorty päsťou. Pred začatím prepravy je potrebné zabezpečiť stály prístup k žilového systému a intravenózne vstreknúť 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu alebo 1 ml (5 jednotiek) hyfotocínu (s hypotenziou maternice), kyselina askorbová(2 - 3 ml 5% roztoku), analeptické prípravky (1 ml cordiamínu alebo 3 ml 1,5% roztoku etimizolu). Súčasne s hypotenziou maternice sa odporúča intramuskulárne injikovať 1 ml 0,02% roztoku ergometrín maleátu. Povinná je infúzia roztokov nahrádzajúcich krv, ktorá pokračuje počas prepravy.

Prevencia hypotonického (atonického) krvácania pri pôrode spočíva v ich racionálnom a starostlivom vedení (regulácia pôrodu, vylúčenie metód hrubého núteného pôrodu, správne zvládnutie poporodného obdobia). Doba sledovania by nemala presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho oddelenia placenty prudko znižuje a zvyšuje sa možnosť hypotonického krvácania. Na zabránenie krvácania pri pôrode sa navrhujú tieto opatrenia: v čase erupcie hlavičky plodu sa rodiacej žene intramuskulárne podá 1 ml 0,02 % metylergometrínu; aktívny-expektantný manažment obdobia po pôrode: pri absencii známok oddelenia po pôrode, 20-25 minút po narodení plodu, sa intravenózne vstrekne 1 ml oxytocínu v 20 ml 40% roztoku glukózy, ak po inom 10-15 minút sa po pôrode neoddelí, pokračujte k jeho manuálnemu odstráneniu (výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty slúži ako indikácia pre túto operáciu, bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu) .

Krvácanie z maternice po pôrode – tento termín sa najčastejšie používa medzi rodiacimi ženami v prítomnosti krvavého výtoku na konci pôrodu. Zároveň mnohí ľudia panikária, pretože netušia, ako dlho môže takéto krvácanie trvať, akú intenzitu výtoku možno považovať za normu a ako rozpoznať, kde je prejav normálny a kde je patológia.

Aby sa takéto situácie vylúčili, lekár alebo pôrodník by sa s ňou mal porozprávať v predvečer prepustenia rodiacej ženy, v ktorom vysvetlí trvanie a charakteristiky popôrodného obdobia a tiež naplánuje plánovanú návštevu pôrodnice. gynekológ, zvyčajne po 10 dňoch.

Vlastnosti popôrodného obdobia

Dĺžka popôrodného krvácania

V normálnom priebehu tohto obdobia možno výtok s krvou normálne pozorovať nie dlhšie ako 2-3 dni. Toto prirodzený proces, ktorá sa v gynekológii bežne nazýva lochia.

Ako mnohí vedia, pôrodná aktivita končí pôrodom placenty, inými slovami, miesto dieťaťa sa oddelí od vnútornej výstelky maternice a je vyvedené von pôrodnými cestami. V dôsledku toho sa v procese separácie vytvára významná veľkosť povrch rany ktorý potrebuje čas na uzdravenie. Lochia je sekrét z rany, ktorý sa môže uvoľniť z rany vnútorný plášť maternicu, kým sa nezahojí.

Prvý deň po narodení dieťaťa sú lochie krvou s kúskami decidua. Ďalej, keď sa maternica sťahuje a vracia sa do svojej pôvodnej veľkosti, k sekrétom sa pridáva tkanivový mok a krvná plazma, hlien s leukocytmi a častice decidua sa tiež oddeľujú. Preto sa dva dni po pôrode výtok zmení na krvavo-serózny a potom úplne serózny. Farba sa tiež mení: z hnedej a jasne červenej sa najskôr stáva žltkastá.

Spolu s farbou sekrétov sa v smere poklesu mení aj ich intenzita. Zastavenie vypúšťania sa pozoruje o 5-6 týždňov. Ak je výtok predĺžený, zosilnený alebo krvavejší, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom.

Zmeny v maternici a krčku maternice

Samotná maternica a jej krčok tiež prechádzajú štádiom zmeny. Obdobie po pôrode v priemere trvá asi 6-8 týždňov. Počas tejto doby sa vnútorný povrch rany v maternici zahojí a samotná maternica sa zmenší na štandardné veľkosti (prenatálne), navyše sa vytvorí krčok maternice.

Štádium involúcie (reverzný vývoj) maternice je najvýraznejšie v prvých 2 týždňoch po pôrode. Na konci prvého dňa po pôrode sa prehmatáva dno maternice v oblasti pupka a následne v dôsledku normálnej peristaltiky klesá maternica denne o 2 centimetre (šírka jedného prsta).

S klesajúcou výškou dna orgánu sa znižujú aj ostatné parametre maternice. V priemere sa zužuje a splošťuje sa. Asi 10 dní po pôrode dno maternice klesne pod hranicu lonových kostí a prestane byť prehmatané cez prednú časť brušnej steny. Počas gynekologického vyšetrenia je možné zistiť, že maternica je vo výške 9-10 týždňov tehotenstva.

Paralelne s týmto procesom dochádza aj k tvorbe krčka maternice. Postupne dochádza k zužovaniu krčka maternice a po 72 hodinách sa stáva priechodným len pre jeden prst. Najprv sa uzavrie vnútorný operačný systém a potom vonkajší. Úplné uzavretie vnútorného os nastane do 10 dní, zatiaľ čo vonkajšie si vyžaduje 16-20 dní.

Čo sa nazýva popôrodné krvácanie?

Ak sa krvácanie objaví do 2 hodín alebo do 42 dní po pôrode, potom sa to nazýva neskoro.

Ak sa do dvoch hodín alebo bezprostredne po pôrode zaznamená intenzívna strata krvi, potom sa to nazýva skoré.

Krvácanie po pôrode je závažná pôrodnícka komplikácia, ktorá môže spôsobiť smrť rodiacej ženy.

Závažnosť krvácania závisí od množstva straty krvi. Zdravá žena pri pôrode stráca pri pôrode asi 0,5 % telesnej hmotnosti, kým pri preeklampsii, koagulopatii, anémii sa tento údaj znižuje na 0,3 % telesnej hmotnosti. Pri strate väčšej krvi (z vypočítanej) v skorom popôrodnom období hovoria o skorom popôrodnom krvácaní. Vyžaduje si okamžitú resuscitáciu, v niektorých prípadoch je potrebná operácia.

Príčiny popôrodného krvácania

Existuje mnoho príčin krvácania v skorom a neskorom popôrodnom období.

Hypotenzia alebo atónia maternice

Je to jeden z hlavných faktorov, ktoré vyvolávajú výskyt krvácania. Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom dochádza k zníženiu tónu a kontraktility orgánu. S atóniou sa kontraktilná aktivita a tonus maternice prudko zníži alebo úplne chýba, zatiaľ čo maternica je v paralyzovanom stave. Našťastie je atónia veľmi zriedkavý jav, ale je veľmi nebezpečný kvôli rozvoju masívneho krvácania, ktoré nie je prístupné konzervatívnej terapii. Krvácanie, ktoré je spojené s porušením tónu maternice, sa vyvíja v skoré obdobie po pôrode. Zníženie tonusu maternice môže byť vyvolané jedným z nasledujúcich faktorov:

strata myometria v prítomnosti degeneratívnych, zápalových alebo cikatrických zmien, schopnosť normálnej kontrakcie;

výrazná únava svalové vlákna ktorý môže byť vyvolaný rýchlym, rýchlym alebo dlhotrvajúcim pôrodom, iracionálne použitie redukčné činidlá;

nadmerná distenzia maternice, ktorá sa pozoruje v prítomnosti veľkého plodu, viacnásobného tehotenstva alebo polyhydramniónu.

Nasledujúce faktory vedú k rozvoju atónie alebo hypotenzie:

DIC akejkoľvek etiológie (embólia plodovou vodou, anafylaktický šok, hemoragický šok);

chronické extragenitálne ochorenia, preeklampsia;

abnormality placenty (odtrhnutie alebo prezentácia);

anomálie kmeňových síl;

komplikácie tehotenstva;

Patologické stavy maternice:

• nadmerné napínanie maternice počas tehotenstva (polyhydramnios, veľký plod);

  štrukturálne a dystrofické zmeny ( veľké množstvo pôrod v anamnéze, zápal);

  pooperačné uzliny na maternici;

  malformácie;

  myómové uzliny;

mladý vek.

Poruchy placenty

Po období vypudenia plodu nastáva tretie obdobie (sukcesia), počas ktorého sa placenta oddeľuje od steny maternice a odchádza von pôrodnými cestami. Ihneď po pôrode placenty nastupuje skoré popôrodné obdobie, ktoré trvá, ako už bolo spomenuté vyššie, 2 hodiny. Toto obdobie je najnebezpečnejšie, preto sa vyžaduje Osobitná pozornosť nielen rodiacich žien, ale aj zdravotníckeho personálu pôrodnice. Po narodení sa miesto dieťaťa vyšetruje z hľadiska celistvosti, aby sa vylúčila prítomnosť jeho zvyškov v maternici. Takéto zvyškové účinky v budúcnosti môžu spôsobiť masívne krvácanie mesiac po pôrode na pozadí absolútneho zdravia ženy.

Príklad z praxe: v noci v chirurgické oddelenie Prijali mladú ženu s mesačným bábätkom, ktoré ochorelo. Kým bolo dieťa na operácii, matka otvorila hojné krvácanie, kvôli čomu sestry bez porady s chirurgom okamžite zavolali gynekológa. Z rozhovoru s pacientkou sa zistilo, že pôrod prebehol pred mesiacom, pred tým sa cítila dobre a výtok zodpovedal norme trvaním a intenzitou. Na recepcii v predpôrodná poradňa bola 10 dní po pôrode a všetko prebehlo v poriadku a krvácanie sa podľa nej stalo príčinou stresu z choroby dieťaťa. Pri gynekologickom vyšetrení sa zistilo, že maternica je zväčšená až 9-10 týždňov, mäkká, citlivá na palpáciu. Prílohy bez patológií. Cervikálny kanál voľne prechádza jedným prstom a uvoľňujú sa z neho výtoky s krvou a kúsky placentárneho tkaniva. Bola potrebná urgentná kyretáž, počas ktorej boli odstránené laloky placenty. Po zákroku bola žene predpísaná infúzna terapia, prípravky železa (hemoglobín sa samozrejme znížil), antibiotiká. Bola prepustená v uspokojivom stave.

Bohužiaľ, takéto krvácanie, ktoré sa objaví mesiac po pôrode, je pomerne bežný jav. Samozrejme, v takýchto prípadoch padá všetka vina na lekára, ktorý dieťa priviedol na svet. Pretože videl, že placenta nemá určitý lalôčik, alebo to bol vo všeobecnosti ďalší lalôčik, ktorý existoval oddelene od miesta dieťaťa, a neprijal v takýchto prípadoch potrebné opatrenia. Ako však hovoria pôrodníci: "Nie, taká placenta, ktorá sa nedala zložiť." Inými slovami, neprítomnosť laloku, najmä dodatočného, ​​sa dá veľmi ľahko vynechať, pričom je potrebné si uvedomiť, že lekár je len človek a nie röntgenový prístroj. v dobrom pôrodnice pri prepúšťaní rodiacej ženy jej urobia ultrazvuk maternice, avšak na naše veľké poľutovanie nie sú všade takéto prístroje dostupné. Čo sa týka pacientky, stále by krvácala, len v konkrétnom prípade to bolo vyprovokované extrémnym stresom.

Poranenia pôrodných ciest

V neposlednom rade pri rozvoji popôrodného krvácania (zvyčajne v prvých niekoľkých hodinách) zohráva pôrodnícka trauma. S výskytom hojného výtoku s krvou z pôrodným kanálom pôrodník musí v prvom rade vylúčiť poškodenie pohlavného traktu. Integrita môže byť narušená:

• krčka maternice;

  vagínu.

Niekedy je ruptúra ​​maternice taká dlhá (3 a 4 stupne), že prechádza do dolného segmentu maternice a pošvových klenieb. Ruptúry sa môžu vyskytnúť spontánne, počas vypudenia plodu (napríklad pri rýchlom pôrode) alebo v dôsledku lekárskych manipulácií, ktoré sa používajú pri extrakcii dieťaťa (zavedenie vákuového escochleatora, pôrodnícke kliešte).

Po cisársky rez výskyt krvácania môže byť vyvolaný porušením techniky počas šitia (napríklad divergencia stehov na maternici, vynechaná nezašitá cieva). Okrem toho v pooperačné obdobie môže sa vyskytnúť krvácanie vyvolané vymenovaním antikoagulancií (znižuje zrážanlivosť krvi) a protidoštičkových látok (riedenie krvi).

Ruptúra ​​maternice môže byť vyvolaná týmito faktormi:

úzka panva;

stimulácia pôrodu;

pôrodnícke manipulácie (vnútromaternicová alebo vonkajšia rotácia plodu);

používanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov;

potraty a kyretáž;

jazvy na maternici v dôsledku predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

Choroby krvi

Rôzne krvné patológie, ktoré sú spojené s poruchami zrážanlivosti, by sa mali tiež považovať za jeden z faktorov vyvolávajúcich výskyt krvácania. Tie obsahujú:

hypofibrinogenémia;

Willerbrandova choroba;

hemofília.

Taktiež nemožno vylúčiť krvácanie spôsobené ochoreniami pečene (veľa koagulačných faktorov produkuje pečeň).

Klinický obraz

Skoré popôrodné krvácanie je spojené so zhoršenou kontraktilitou a tonusom maternice, preto by žena mala zostať v prvých hodinách po pôrode pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu pôrodnej sály. Každá žena by mala vedieť, že po pôrode by nemala spať 2 hodiny. Faktom je, že silné krvácanie sa môže kedykoľvek otvoriť a nie je pravda, že v blízkosti bude lekár alebo pôrodník. Atonické a hypotonické krvácanie postupujte dvoma spôsobmi:

krvácanie má okamžite masívny charakter. Maternica je v takýchto prípadoch ochabnutá a uvoľnená, jej hranice nie sú definované. Vonkajšia masáž, kontrahovanie liekov a manuálne ovládanie maternice nemá žiadny účinok. Vzhľadom na prítomnosť vysokého rizika komplikácií (hemoragický šok, DIC) by mala byť rodiaca žena okamžite operovaná;

krvácanie je zvlnené. Maternica sa pravidelne sťahuje a uvoľňuje, takže krv sa uvoľňuje po častiach, každá po 150-300 ml. Pozitívny účinok má vonkajšia masáž maternice a redukčné lieky. V určitom okamihu však dochádza k zvýšeniu krvácania, stav pacienta sa prudko zhoršuje, objavujú sa vyššie opísané komplikácie.

Vzniká otázka, ako možno určiť prítomnosť takejto patológie, keď je žena doma? V prvom rade si treba uvedomiť, že celkový objem sekrétov (lochia) počas celého obdobia zotavenia (6-8 týždňov) by mal byť v rozmedzí 0,5-1,5 litra. Prítomnosť akejkoľvek odchýlky od normy je dôvodom na okamžité odvolanie sa na gynekológa:

Výtok s nepríjemným zápachom

Ostrý alebo hnisavý zápach výtoku a dokonca aj s krvou po 4 dňoch od narodenia naznačuje, že sa v maternici alebo endometritíde vyvinul zápalový proces. Okrem výtoku môže upozorniť aj prítomnosť bolesti v podbrušku či horúčka.

Silné krvácanie

Vzhľad takýchto sekrétov, najmä ak lochia už získala žltkastú alebo sivastú farbu, by mala ženu alarmovať a varovať. Takéto krvácanie môže byť súčasné aj periodické, zatiaľ čo v sekrétoch môžu byť prítomné krvné zrazeniny. Krv v sekrétoch môže zmeniť svoju farbu z jasnej šarlátovej na tmavú. Tiež trpí všeobecný stav zdravie pacienta. Existuje závrat, slabosť, zvýšené dýchanie a srdcová frekvencia, žena môže zažiť pocit neustáleho zimnica. Prítomnosť takýchto príznakov naznačuje prítomnosť zvyškov placenty v maternici.

Silné krvácanie

V prípade dostatočne masívneho krvácania treba ihneď zavolať ambulancia. Aby ste nezávisle určili stupeň intenzity krvácania, musíte vziať do úvahy počet vložiek vymenených za hodinu, ak je ich niekoľko, musíte navštíviť lekára. V takýchto prípadoch je zakázané ísť ku gynekológovi sami, pretože existuje vysoká pravdepodobnosť straty vedomia priamo na ulici.

Zastavenie sekrétov

Nevylučujú ani taký scenár ako náhle zastavenie prideľovania, to tiež nemožno považovať za normu. Tento stav vyžaduje lekársku starostlivosť.

Krvácanie po pôrode nemôže trvať dlhšie ako 7 dní a je podobné silná menštruácia. Pri akejkoľvek odchýlke od načasovania zastavenia výtoku by mala byť mladá matka opatrná a požiadať o radu lekára.

Liečba

Po pôrode placenty sa prijíma množstvo opatrení, ktoré majú zabrániť rozvoju skorého popôrodného krvácania.

Rodiacu ženu ponechajú na pôrodnej sále

Nájdenie ženy v pôrodná sála do 2 hodín po ukončení pôrodu je potrebné, aby sa včas prijali núdzové opatrenia v prípade možného krvácania. Počas tohto obdobia je žena pod dohľadom zdravotníckeho personálu, ktorý monitoruje pulz a krvný tlak, množstvo krvi, monitoruje stav a farbu koža. Ako bolo uvedené vyššie, prípustná strata krvi počas pôrodu by nemala presiahnuť 0,5 % z celkovej telesnej hmotnosti (asi 400 ml). Ak je prítomný opak, takýto stav by sa mal považovať za popôrodné krvácanie a mali by sa prijať opatrenia na jeho odstránenie.

Vyprázdnenie močového mechúra

Po dokončení pôrodu sa moč vylučuje z tela cez katéter. Je to nevyhnutné pre úplné oslobodenie močového mechúra, ktorý v naplnenom stave môže vyvíjať tlak na maternicu. Takýto tlak môže narušiť normálnu kontraktilnú aktivitu orgánu a v dôsledku toho vyvolať krvácanie.

Kontrola placenty

Po narodení dieťaťa musí pôrodník celkom určite vyšetriť ju, aby sa vylúčila alebo potvrdila celistvosť placenty, aby sa zistila prítomnosť jej ďalších lalokov, ako aj ich prípadné odlúčenie a zadržanie v dutine maternice. Ak existujú pochybnosti o celistvosti, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice v anestézii. Počas vyšetrenia lekár vykonáva:

manuálna masáž maternice na päsť (veľmi opatrne);

odstránenie krvných zrazenín, membrán a zvyškov placenty;

vyšetrenie na prítomnosť prasknutia a iných poranení maternice.

Zavedenie uterotonik

Po narodení dieťaťa sa intravenózne a niekedy intramuskulárne podávajú lieky, ktoré znižujú maternicu (Metilergometrin, Oxytocin). Zabraňujú rozvoju atónie maternice a zvyšujú jej kontraktilitu.

Kontrola pôrodných ciest

Donedávna sa vyšetrenie pôrodných ciest po pôrode vykonávalo len vtedy, ak žena rodila prvýkrát. Dnes je táto manipulácia povinná pre všetky rodiace ženy bez ohľadu na počet pôrodov v histórii. Počas vyšetrenia sa zisťuje integrita vagíny a krčka maternice, klitorisu a mäkkých tkanív perinea. Ak sú prítomné slzy, sú šité v lokálnej anestézii.

Algoritmus akcií v prítomnosti skorého popôrodného krvácania

Ak sa počas prvých dvoch hodín po ukončení pôrodu pozoruje zvýšenie špinenia (od 500 ml alebo viac), lekári vykonajú nasledujúce opatrenia:

vonkajšia masáž dutiny maternice;

chlad v dolnej časti brucha;

zavedenie intravenóznych uterotoník vo vysokých dávkach;

vyprázdnenie močového mechúra (za predpokladu, že sa tak nestalo už predtým).

Na vykonanie masáže sa ruka položí na dno maternice a opatrne sa stláčajú a uvoľňujú pohyby, až kým sa úplne nezníži. Tento postup nie je pre ženu veľmi príjemný, ale dá sa to celkom zniesť.

Manuálna masáž maternice

Držané pod celková anestézia. Do dutiny maternice sa vloží ruka a po prehliadke stien orgánu sa zovrie v päsť. V tomto prípade druhá ruka zvonku vykonáva masážne pohyby.

Tamponáda zadného fornixu vagíny

IN zadný fornix do pošvy sa vstrekuje tampón, ktorý je nasiaknutý éterom, čo vedie ku kontrakcii maternice.

Ak vyššie uvedené opatrenia neprinesú výsledok, krvácanie sa zintenzívni a dosiahne objem 1 liter, rozhodne sa o núdzovej chirurgickej intervencii. Súčasne vykonávať intravenózne podanie plazma, roztoky a krvné produkty na obnovenie straty krvi. Z používaných chirurgických zákrokov:

podviazanie iliakálnej artérie;

podviazanie ovariálnych artérií;

podviazanie tepien maternice;

extrakcia alebo amputácia maternice (podľa situácie).

Zastavenie krvácania v neskorom popôrodnom období

Neskoré popôrodné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku oneskorenia v maternicovej dutine častí membrán a placenty, menej často krvných zrazenín. Algoritmus pomoci je nasledujúci:

okamžitá hospitalizácia pacienta na gynekologickom oddelení;

príprava na kyretáž maternice (zavedenie redukčných liekov, infúzna terapia);

vykonávanie kyretáže dutiny maternice a extrakcia zvyškov placenty so zrazeninami (v anestézii);

ľad na spodnej časti brucha po dobu 2 hodín;

ďalšia infúzna terapia av prípade potreby transfúzia krvných produktov;

predpisovanie antibiotík;

vymenovanie vitamínov, prípravkov železa, uterotoník.

Prevencia popôrodného krvácania

Aby sa predišlo krvácaniu v neskorších štádiách po pôrode, mladá matka môže postupovať podľa týchto pokynov:

Sledujte svoj močový mechúr.

Je potrebné pravidelne vyprázdňovať močový mechúr, aby nedošlo k pretečeniu, najmä v prvý deň po pôrode. Počas pobytu v nemocnici musíte ísť na toaletu každé 3 hodiny, a to aj pri absencii nutkaní. Doma musíte tiež močiť včas a zabrániť pretečeniu močového mechúra.

Kŕmenie bábätka na požiadanie.

Časté prikladanie bábätka k prsníku umožňuje nielen nadviazať a upevniť psychický a fyzický kontakt medzi dieťaťom a matkou. Podráždenie bradaviek vyvoláva syntézu exogénneho oxytoncínu, ktorý stimuluje kontraktilnú aktivitu maternice a zvyšuje výtok (prirodzené vyprázdňovanie maternice).

Ľahnite si na brucho.

Horizontálna poloha prispieva k lepšiemu odtoku sekrétu a zvýšenej kontrakčnej činnosti maternice.

Chlad v dolnej časti brucha.

Ak je to možné, rodiaca žena by mala vykonávať aplikácie ľadu na spodnú časť brucha, najmenej 4 aplikácie denne. Chlad podporuje sťahy maternice a vyvoláva kontraktilnú aktivitu cievy na vnútornej výstelke maternice.

• Krvavý výtok z genitálneho traktu s objemom viac ako 400 ml. Farba výtoku sa mení od šarlátovej po tmavočervenú v závislosti od príčiny krvácania. Môžu byť prítomné krvné zrazeniny. Krv vyteká trhavo, prerušovane. Krvácanie nastáva ihneď po narodení bábätka alebo po niekoľkých minútach – v závislosti od príčiny.
• Závraty, slabosť, bledosť kože a slizníc, tinitus.
• Strata vedomia.
• pokles krvný tlak, častý, sotva postrehnuteľný pulz.
• Dlhodobá absencia placenty (miesta pre deti) - viac ako 30 minút po narodení dieťaťa.
• „Nedostatok“ častí placenty pri jej vyšetrení po pôrode.
• Maternica je pri palpácii (palpácii) ochabnutá, je určená na úrovni pupka, to znamená, že sa nezmenšuje ani nezmenšuje.

Formuláre

Existujú 3 stupne závažnosti stavu matky v závislosti od množstva stratenej krvi:

• mierny stupeň (objem straty krvi do 15% z celkového objemu cirkulujúcej krvi) - dochádza k zvýšeniu pulzu matky, miernemu poklesu krvného tlaku;
• priemerný stupeň (objem straty krvi 20-25%) - krvný tlak je znížený, pulz je častý. Existuje závrat, studený pot;
• ťažký stupeň (objem straty krvi 30-35%) - krvný tlak je prudko znížený, pulz je častý, sotva vnímateľný. Vedomie je zakalené, množstvo moču produkovaného obličkami klesá;
• mimoriadne závažný stupeň (objem straty krvi je viac ako 40%) - krvný tlak je prudko znížený, pulz je častý, sotva vnímateľný. Vedomie sa stráca, nedochádza k močeniu.

Príčiny

Príčiny krvácania z genitálneho traktu v následkoch sú:

• (narušenie integrity tkanív, vagíny, (tkaniva medzi vchodom do vagíny a konečník);
• (patologické pripojenie placenty):
  • pevné prichytenie placenty (prichytenie placenty v bazálnej vrstvy steny maternice (hlbšie ako deciduálna (tam, kde by normálne malo dôjsť k prichyteniu) vrstva sliznice maternice;
  • placenta accreta (pripojenie placenty k svalovej vrstve steny maternice);
  • placenta accreta (placenta prerastá do svalová vrstva viac ako polovica jeho hrúbky);
  • klíčenie placenty (placenta klíči svalovú vrstvu a je zavedená do vonkajšej vrstvy maternice - seróznej);

• hypotenzia maternice (svalová vrstva maternice sa slabo sťahuje, čo zabraňuje krvácaniu, oddeleniu a uvoľneniu placenty);
• dedičné a získané defekty systému zrážania krvi.

Príčiny krvácania z genitálneho traktu v skorom popôrodnom období sú:

• hypotenzia alebo atónia maternice (svalová vrstva maternice sa slabo sťahuje alebo sa nesťahuje vôbec);
• retencia častí placenty (časti placenty sa neoddelili od maternice v tretej dobe pôrodnej);
• (porušenie systému zrážania krvi s intravaskulárnou tvorbou krvných zrazenín (krvných zrazenín) a krvácaním).

Faktory vedúce k výskytu vyššie uvedených komplikácií tehotenstva môžu byť:

• závažné (komplikácia priebehu tehotenstva sprevádzaná edémom, zvýšeným krvným tlakom a poruchou funkcie obličiek);
• (porušenie uteroplacentárneho prietoku krvi na úrovni najmenších ciev);
• (hmotnosť plodu nad 4000 gramov).

Počas pôrodu:

• iracionálne používanie uterotoník (lieky, ktoré stimulujú kontrakcie maternice);
• :
  • slabosť pracovnej aktivity (kontrakcie maternice nevedú k otvoreniu krčka maternice, pohybu plodu pôrodnými cestami);
  • násilná pracovná činnosť.

Diagnostika

• Analýza anamnézy choroby a sťažností - kedy (ako dávno) sa objavil krvavý výtok z pohlavného traktu, ich farba, množstvo, čo predchádzalo ich výskytu.
• Analýza pôrodníckej a gynekologickej anamnézy (prenesené gynekologické ochorenia, chirurgické zákroky, tehotenstvá, pôrod, ich znaky, výsledky, znaky priebehu tohto tehotenstva).
• Všeobecné vyšetrenie tehotnej ženy, stanovenie jej krvného tlaku a pulzu, palpácia (palpácia) maternice.
• Vonkajšie gynekologické vyšetrenie- pomocou rúk a palpácie lekár určí tvar maternice, napätie jej svalovej vrstvy.
• Kontrola krčka maternice v zrkadlách – lekár pomocou vaginálneho zrkadla vyšetrí krčok maternice na poranenia, slzy.
• Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) maternice - metóda umožňuje určiť prítomnosť častí placenty (miesta pre deti) a umiestnenie pupočnej šnúry, celistvosť stien maternice.
• Manuálne vyšetrenie dutiny maternice vám umožňuje objasniť prítomnosť nevylúčených častí placenty. Lekár vloží ruku do dutiny maternice a nahmatá jej steny. Ak sa nájdu zvyšné časti placenty, odstránia sa ručne.
• Kontrola prepustenej placenty (placenty) na integritu a prítomnosť defektov tkaniva.

Liečba krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období

Hlavným cieľom liečby je zastavenie krvácania, ktoré ohrozuje život matky.

Konzervatívna liečba, bez ohľadu na obdobie krvácania, by mala byť zameraná na:

• liečba základnej choroby, ktorá spôsobila krvácanie;
• zastavenie krvácania inhibítormi fibrinolýzy (lieky, ktoré zastavujú prirodzené rozpúšťanie krvných zrazenín);
• boj proti následkom straty krvi (intravenózne podávanie vodných a koloidných roztokov na zvýšenie krvného tlaku).

Intenzívna starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti je nevyhnutná v prípade vážneho stavu tehotnej ženy a plodu. V prípade potreby vykonajte:

• transfúzia krvných zložiek (s významnou stratou krvi spôsobenou oddelením);
• mechanická ventilácia pľúc matky (ak nie je schopná sama udržiavať primeranú funkciu dýchania).

Ak je príčina krvácania predĺžená alebo retencia častí placenty, hypotenzia alebo atónia maternice (slabá svalová kontrakcia alebo jej absencia), vykoná sa nasledovné:

• manuálne vyšetrenie dutiny maternice (lekár vyšetrí dutinu maternice rukou na prítomnosť nevylúčených častí placenty);
• manuálne oddelenie placenty (lekár ručne oddeľuje placentu od maternice);
• masáž maternice (lekár s rukou vloženou do dutiny maternice masíruje jej steny, čím stimuluje jej kontrakciu a zastavuje krvácanie);
• zavedenie uterotoník (liekov, ktoré podporujú kontrakciu maternice).

V prípade, že strata krvi presiahne 1000 ml, je potrebné ukončiť konzervatívnu liečbu a prijať nasledujúce opatrenia:

• ischémia maternice (uloženie svoriek na cievy, ktoré kŕmia maternicu);
• hemostatické (hemostatické) stehy na maternici;
• embolizácia (zavedenie častíc, ktoré bránia prietoku krvi) do cievy maternicových tepien.

Operácia na odstránenie maternice sa vykonáva v záujme záchrany života ženy, keď nie je možné zastaviť krvácanie z maternice.

Ak je príčinou krvácania, potom obnovovacie operácie(šitie,).

Komplikácie a dôsledky

• Kuvelerova maternica - viacnásobné krvácanie v hrúbke steny maternice, jej nasiaknutie krvou.
• - závažné porušenie systému zrážania krvi s výskytom viacerých krvných zrazenín (krvných zrazenín) a krvácaním.
• Hemoragický šok (progresívne poškodenie vitálnych funkcií nervový systém, obehový a dýchací systém na pozadí straty značného množstva krvi).
• Sheehanov syndróm () - ischémia (nedostatok krvného zásobenia) hypofýzy ( endokrinná žľaza ktorý reguluje prácu väčšiny Endokrinné žľazy telo) s rozvojom nedostatočnej funkcie (nedostatok produkcie hormónov).
• Smrť matky.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období

Prevencia pôrodníckeho krvácania zahŕňa niekoľko metód:

• plánovanie tehotenstva, včasná príprava naň (identifikácia a liečba chronické choroby pred tehotenstvom, prevencia nechceného tehotenstva);
• včasná registrácia tehotnej ženy na prenatálnej klinike (do 12 týždňov tehotenstva);
• pravidelné návštevy (1-krát za mesiac v 1. trimestri, 1-krát za 2-3 týždne v 2. trimestri, 1-krát za 7-10 dní v 3. trimestri);
• odstránenie zvýšeného svalového napätia maternice počas tehotenstva pomocou tokolytík (liekov, ktoré znižujú svalové napätie maternica);
• včasná detekcia a liečba (komplikácia priebehu tehotenstva sprevádzaná edémom, zvýšeným krvným tlakom a poruchou funkcie obličiek);
• dodržiavanie diéty pre tehotné (s miernym obsahom sacharidov a tukov (vylúčenie mastných a vyprážaných jedál, škrobových jedál, sladkostí) a dostatočným obsahom bielkovín (mäso a mliečne výrobky, strukoviny)).
• Terapeutický telocvik pre tehotné ženy (min fyzické cvičenie 30 minút denne - dychové cvičenia chôdza, strečing).
• Racionálne vedenie pôrodu:
  • posúdenie indikácií a kontraindikácií pre pôrod prirodzenými pôrodnými cestami alebo pomocou cisárskeho rezu;
  • adekvátne používanie uterotoník (lieky, ktoré stimulujú kontrakcie maternice);
  • vylúčenie bezdôvodných palpácií maternice a ťahanie za pupočnú šnúru v poporodnom období pôrodu;
  • vykonanie epizio- alebo perineotómie (disekcia ženského perinea (tkaniva medzi vchodom do pošvy a konečníkom) lekárom ako prevencia ruptúry perinea);
  • vyšetrenie prepustenej placenty (placenty) na integritu a prítomnosť defektov tkaniva;
  • zavedenie uterotoník (liekov, ktoré stimulujú svalové kontrakcie maternice) v skorom popôrodnom období.

Tretia doba pôrodná – nástupníctvo – začína hneď po narodení dieťaťa. V tomto období by mal z tela ženy vyčnievať (narodiť sa) po pôrode, pozostávajúci z a plodových blán. Počas tejto doby je možné rôzne krvácanie.

Príčiny krvácania

Krvácanie v tretej dobe pôrodnej môže byť spôsobené rôznymi príčinami. Najčastejšie je spojená s traumou mäkkých pôrodných ciest a nepredstavuje nebezpečenstvo pre rodiacu ženu.

Takéto krvácanie je zriedkavo hojné, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy. Zvyčajne sa takéto krvácanie spontánne zastaví. A ruptúry krčka maternice a perinea po pôrode placenty sú šité.

Ale v tretej dobe pôrodnej sa môže rozvinúť aj masívne, život ohrozujúce krvácanie. Sú spojené s abnormálnym oddelením a vylučovaním placenty.

Častejšie sú retencia placenty v dutine maternice a porušenie placenty v tubálnom uhle alebo v oblasti maternice. Tieto stavy sú spojené s porušením kontrakcií steny maternice a brucha.

Najnebezpečnejšie krvácanie spojené s porušením pripojenia placenty. Existujú dve hlavné formy abnormálneho pripojenia placenty:

• tesné pripevnenie (úplné alebo čiastočné);
• prírastok (úplný a čiastočný).

Tieto stavy sú extrémne zriedkavé: v 1 prípade z 25 000 pôrodov. Rizikové faktory pre abnormálne pripojenie placenty sú:

• predchádzajúce potraty;
• operácie cisárskeho rezu;
• endometritída;
• diagnostická kyretáž.

Teda všetko, čo vedie k poraneniu steny maternice.

Nie je možné predpovedať vývoj abnormálneho pripojenia placenty. Neexistujú žiadne metódy na diagnostiku tohto stavu počas tehotenstva - ani ultrazvuk, ani žiadne iné metódy nedokážu odhaliť tieto anomálie.

príznaky krvácania

V prípade oneskorenia a porušenia placenty sa zaznamenajú všetky známky oddelenia, ale nenastane jeho narodenie. Mení sa aj tvar maternice.

Najčastejšie sa anomálie prichytenia placenty vyskytujú, keď sa nachádza v dolnom segmente maternice. Čiastočné tesné prichytenie placenty alebo jej čiastočný pravý prírastok sa prejaví až masívnym krvácaním v tretej dobe pôrodnej. O plné formy nedochádza k krvácaniu - jednoducho neexistujú žiadne známky oddelenia placenty.

Ak dôjde k pôrodu v liečebný ústav, pod dohľadom špecialistov, potom spravidla nespôsobujú vážne komplikácie. Tieto podmienky sú odborníkmi včas rozpoznané.

Ak žena rodí doma, mala by vedieť, že silné krvácanie v tretej dobe pôrodnej a absencia známok odlúčenia placenty do 30 minút po narodení dieťaťa si vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.

Lekárska starostlivosť pri krvácaní

Pri krvácaní viac ako 250 ml alebo pri absencii známok oddelenia placenty do 30 minút pri intravenóznej anestézii sa vykonáva manuálne vyšetrenie dutiny maternice. Súčasne sa intravenózne vstrekujú roztoky glukózy a soli a podávajú sa námeľové prípravky na zníženie maternice.

V prípade porušenia placenty podávať spazmolytiká, s oneskorením vykonajte pridelenie placenty podľa metódy Krede-Lazorevicha. V tomto prípade pôrodník stláča maternicu jednou rukou, čo vedie k pôrodu placenty.

S pevným pripevnením Placenta sa ľahko oddeľuje od steny maternice. V popôrodnom období sú predpísané antibiotiká a povinné ultrazvukové monitorovanie stavu steny maternice.

V prírastku placenta sa pri manuálnom oddeľovaní odtrháva na kúsky, pričom sa námahou zvyšuje objem a rýchlosť krvácania. Toto je najnepriaznivejšia možnosť. Vyžaduje si núdzovú supravaginálnu amputáciu maternice alebo jej exstirpáciu – odstránenie maternice spolu s krčkom maternice. Odstránenie zdroja krvácania iným spôsobom je jednoducho nemožné.

- krvácanie z pôrodných ciest, ku ktorému dochádza v skorom alebo neskorom popôrodnom období. Krvácanie po pôrode je najčastejšie výsledkom pôrodnícke komplikácie. Závažnosť popôrodného krvácania je určená množstvom straty krvi. Krvácanie sa diagnostikuje pri vyšetrení pôrodných ciest, vyšetrení dutiny maternice, ultrazvuku. Liečba popôrodného krvácania si vyžaduje infúzno-transfúznu terapiu, zavedenie uterotonických činidiel, ruptúry zošívania a niekedy aj hysterektómiu.

ICD-10

O72

Všeobecné informácie

Nebezpečenstvo popôrodného krvácania spočíva v tom, že môže viesť k rýchlej strate veľkého objemu krvi a smrti rodiacej ženy. Veľká strata krvi je uľahčená prítomnosťou intenzívneho prekrvenia maternice a veľkým povrchom rany po pôrode. Normálne je telo tehotnej ženy pripravené na fyziologicky prijateľnú stratu krvi pri pôrode (do 0,5 % telesnej hmotnosti) v dôsledku zvýšenia intravaskulárneho objemu krvi. Okrem toho sa zabráni popôrodnému krvácaniu z rany maternice zvýšená kontrakcia svalov maternice, stlačenie a posunutie do hlbších svalových vrstiev uterinných tepien so súčasnou aktiváciou systému zrážania krvi a tvorbou trombov v malých cievach.

Včasné popôrodné krvácanie sa vyskytuje v prvých 2 hodinách po narodení, neskoršie sa môže vyvinúť v období od 2 hodín do 6 týždňov po narodení dieťaťa. Výsledok popôrodného krvácania závisí od objemu stratenej krvi, rýchlosti krvácania, účinnosti konzervatívnej terapie a vývoja DIC. Prevencia popôrodného krvácania je naliehavou úlohou pôrodníctva a gynekológie.

Príčiny popôrodného krvácania

Popôrodné krvácanie sa často vyskytuje v dôsledku porušenia kontraktilnej funkcie myometria: hypotenzia (znížený tonus a nedostatočná kontraktilná činnosť svaly maternice) alebo atónia ( Celková strata tonus maternice, jej schopnosť kontrahovať, nedostatočná odpoveď myometria na stimuláciu). Príčiny takéhoto popôrodného krvácania sú myómy a maternicové myómy, jazvovité procesy v myometriu; nadmerné naťahovanie maternice počas viacnásobného tehotenstva, polyhydramnios, predĺžený pôrod s veľkým plodom; užívanie liekov, ktoré znižujú tón maternice.

Krvácanie po pôrode môže byť spôsobené oneskorením v dutine maternice zvyškov placenty: placentárnych lalokov a častí membrán. To zabraňuje normálnej kontrakcii maternice, vyvoláva rozvoj zápalu a náhle popôrodné krvácanie. Čiastočné narastanie placenty, nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej, nekoordinovaný pôrod, kŕč krčka maternice vedie k porušeniu oddelenia placenty.

Faktory vyvolávajúce popôrodné krvácanie môžu byť podvýživa alebo atrofia endometria v dôsledku predtým vykonaných chirurgických zákrokov - cisársky rez, potrat, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice. Výskyt popôrodného krvácania môže uľahčiť porucha hemokoagulácie u matky, v dôsledku vrodené anomálie, užívanie antikoagulancií, rozvoj DIC - syndrómu.

Často sa popôrodné krvácanie vyvíja so zraneniami (ruptúrami) alebo disekciou pohlavného traktu počas pôrodu. Existuje vysoké riziko popôrodného krvácania s gestózou, placentou previa a predčasným odlúčením, hroziacim potratom, fetoplacentárnou insuficienciou, prezentáciou plodu koncom panvovým, prítomnosťou endometritídy alebo cervicitídy u matky, chronickými ochoreniami kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému, obličiek , pečeň.

Príznaky popôrodného krvácania

Klinické prejavy popôrodného krvácania sú určené množstvom a intenzitou straty krvi. S atonickou maternicou, ktorá nereaguje na vonkajšie lekárske manipulácie, popôrodné krvácanie je spravidla hojné, ale môže byť aj zvlnené, niekedy ustúpi pod vplyvom liekov, ktoré zmenšujú maternicu. Objektívne stanovená arteriálna hypotenzia, tachykardia, bledosť kože.

Objem straty krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti rodiacej ženy sa považuje za fyziologicky prijateľný; s nárastom objemu stratenej krvi hovoria o patologickom popôrodnom krvácaní. Strata krvi presahujúca 1% telesnej hmotnosti sa považuje za masívnu, viac ako kritickú. Pri kritickej strate krvi sa môže vyvinúť hemoragický šok a DIC s nezvratnými zmenami v životne dôležitých orgánoch.

V neskorom popôrodnom období by ženu mal upozorniť intenzívny a dlhotrvajúci lochia, jasne červený výtok s veľkými krvnými zrazeninami, zlý zápach, kresliace bolesti podbrušku.

Diagnóza popôrodného krvácania

Moderné klinická gynekológia vykonáva hodnotenie rizika popôrodného krvácania, ktoré zahŕňa sledovanie počas tehotenstva hladiny hemoglobínu, počet erytrocytov a krvných doštičiek v krvnom sére, čas krvácania a zrážanlivosti krvi, stav systému zrážania krvi (koagulogramy). Hypotenziu a atóniu maternice možno diagnostikovať v tretej dobe pôrodnej ochabnutím, slabými kontrakciami myometria a dlhším priebehom po pôrode.

Diagnostika popôrodného krvácania je založená na dôkladnom vyšetrení celistvosti vypustenej placenty a plodových membrán, ako aj na vyšetrení pôrodných ciest na traumatizáciu. V celkovej anestézii gynekológ starostlivo vykoná manuálne vyšetrenie dutiny maternice na prítomnosť alebo absenciu sĺz, zvyšných častí placenty, krvných zrazenín, existujúcich malformácií alebo nádorov, ktoré bránia kontrakcii myometria.

Dôležitú úlohu v prevencii neskorého popôrodného krvácania zohráva ultrazvuk panvových orgánov na 2.-3. deň po pôrode, ktorý umožňuje odhaliť zostávajúce fragmenty placentárneho tkaniva a fetálnych membrán v dutine maternice.

Liečba popôrodného krvácania

Pri popôrodnom krvácaní je prvoradé zistiť jeho príčinu, čo najrýchlejšie zastaviť a zabrániť akútna strata krvi, obnovenie objemu cirkulujúcej krvi a stabilizácia hladiny krvného tlaku. Dôležité v boji proti popôrodnému krvácaniu Komplexný prístup s použitím ako konzervatívnych (liekových, mechanických), tak aj chirurgické metódy liečbe.

Na stimuláciu kontrakčnej činnosti svalov maternice katetrizácia a vyprázdňovanie močového mechúra, lokálne podchladenie (ľad na podbrušku), jemná vonkajšia masáž maternice a ak nie je výsledok, intravenózne podanie uterotonických látok (zvyčajne metylergometrín s oxytocínom), injekcie prostaglandínov do krčka maternice. Na obnovenie BCC a odstránenie následkov akútnej straty krvi počas popôrodného krvácania sa vykonáva infúzno-transfúzna terapia s krvnými zložkami a liekmi nahrádzajúcimi plazmu.

Ak sa pri vyšetrovaní pôrodných ciest v zrkadlách zistia prietrže krčka maternice, pošvových stien a hrádze, zašijú sa v lokálnej anestézii. V prípade porušenia celistvosti placenty (aj pri absencii krvácania), ako aj pri hypotonickom popôrodnom krvácaní sa v celkovej anestézii vykonáva urgentné manuálne vyšetrenie dutiny maternice. Počas revízie stien maternice sa vykonáva manuálne oddelenie zvyškov placenty a membrán, odstránenie krvných zrazenín; určiť prítomnosť ruptúr tela maternice.

V prípade ruptúry maternice sa vykonáva núdzová laparotómia, uzáver rany alebo odstránenie maternice. Pri zistení príznakov placenta accreta, ako aj pri neriešiteľnom masívnom popôrodnom krvácaní je indikovaná subtotálna hysterektómia (supravaginálna amputácia maternice); ak je to potrebné, je sprevádzané ligáciou vnútorných iliakálnych artérií alebo embolizácia maternice.

Chirurgické zákroky na popôrodné krvácanie sa vykonávajú súčasne s resuscitačnými opatreniami: kompenzácia straty krvi, stabilizácia hemodynamiky a krvného tlaku. Ich včasné správanie pred rozvojom trombohemoragického syndrómu zachráni pôrodnú ženu pred smrťou.

Prevencia popôrodného krvácania

Ženy s nepriaznivou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou, poruchami zrážanlivosti, užívajúce antikoagulanciá, majú vysoké riziko vzniku popôrodného krvácania, preto sú v tehotenstve pod osobitným lekárskym dohľadom a posielajú sa do špecializovaných pôrodníc.

Aby sa predišlo popôrodnému krvácaniu, ženám sa podávajú lieky, ktoré podporujú adekvátnu kontrakciu maternice. Prvé 2 hodiny po pôrode strávia všetky rodiace ženy v pôrodnici pod dynamickým dohľadom zdravotníckeho personálu, aby zhodnotili objem krvných strát v skorom popôrodnom období.