Tenké črevo, štruktúra, topografia, časti. 12-ks, štruktúra, topografia, funkcie. Mezenteriálna časť tenkého čreva (jejunum, ileum): štruktúra, topografia, funkcie. Röntgenová anatómia tenkého čreva. Vekové vlastnosti.

Tenké črevo- najdlhší úsek tráviaceho traktu.

Nachádza sa medzi žalúdkom (pylorus) a hrubým črevom (ileocekálny otvor). V tenkom čreve je chyme vystavený črevnej šťave, žlči, sekrécii pankreasu: tu sa produkty trávenia vstrebávajú do krvi a lymfatických ciev. Dĺžka tenkého čreva je od 2,2 do 4,4 m.

Vylučuje sa v tenkom čreve oddelenia: 12-PC, jejunum, ileum.

Jejunum a ileum majú dobre definované mezentérium, preto sa považujú za mezenterickú časť tenkého čreva.

Dvanástnik- začína pod pečeňou na úrovni Th XII alebo LI vpravo od chrbtica. Dĺžka je 17-21 cm u živého človeka a u mŕtvoly - 25-30 cm. 12-PC má tvar podkovy, pokrývajúcej hlavu a časť tela pankreasu vpravo a dole.

Časti:

1.Nahor- najkratšia z trvalých častí dvanástnika. Nachádza sa na úrovni LI. Jeho dĺžka je v priemere 3-5 cm, s priemerom asi 4 cm v najširšom mieste. Táto časť čreva začína od pyloru žalúdka a smeruje doprava a späť k pravému povrchu chrbtice, kde tvorí ohyb smerom nadol - flexura duodeni superior (horný ohyb 12 ks) a ide do zostupnej časti.

2. Zostupná časť- najširšia časť dvanástnika. Jeho priemerná dĺžka je 9-12 cm a jeho priemer je 4,5-5 cm. Začína od flexurae duodeni superioris (na úrovni LI) a v tvare oblúka, zakriveného doprava, klesá dole, kde: otáčanie doľava (na úrovni LIII) a formovanie flexura duodeni inferior, prechádza do ďalšej časti dvanástnika. Zostupná časť je normálne neaktívna. Spoločné žlčové a pankreatické vývody ústia do zostupnej časti dvanástnika. Perforujú posteromediálnu stenu čreva a tvoria sa na jeho sliznici veľká duodenálna, alebo Vaterova papila (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Mierne nad hlavnou duodenálnou papilou je druhá, malá duodenálna papila (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). Otvára ďalší pankreatický vývod.

3.Vodorovná časť- z dolného ohybu ide vodorovne na úrovni LIII, vpredu pretína dolnú dutú žilu, otáča sa nahor.

4. Vzostupná časť- od vodorovnej časti sa prudko ohýba a tvorí duodenálno-chudý ohyb na úrovni LII. Ohyb je pripevnený k membráne závesný sval 12-PC.V mieste prechodu horizontálnej časti do vzostupnej nad 12-PC prechádza horná mezenterická tepna a žila, ktoré sa približujú ku koreňu mezentéria tenkého čreva.

Topografia:

Poloha 12-PC nie je konštantná, závisí od veku, typu postavy. U starších ľudí, ako aj u podvyživených ľudí, leží 12-PC nižšie. 12-PC nemá mezentériu, nachádza sa retroperitoneálne. Pobrušnica vpredu susedí s črevom, okrem tých miest, kde ju pretína koreň POC (zostupná časť) a koreň mezentéria tenkého čreva (horizontálna časť). Počiatočná časť - ampulka ("žiarovka") je pokrytá pobrušnicou zo všetkých strán. Fixácia 12-PK sa uskutočňuje vláknami spojivového tkaniva smerujúcimi od jeho steny k orgánom retroperitoneálneho priestoru. Významnú úlohu pri fixácii hrá pobrušnica, ako aj koreň mezentéria POC. Časti čreva, ktoré ležia intraperitoneálne a sú najmenej fixované, sú: jeho počiatočná, horná časť je 12-PC bulb a konečný ohyb čreva je duodenálno-skinny ohyb. V týchto miestach sa nachádzajú väzy dvanástnika.

1. Hepatoduodenálne väzivo (lig. hepato-duodenale) je najväčšie väzivo dvanástnika, podopierajúce jeho bulbus, horný ohyb a zostupnú časť. V tomto väzive sú umiestnené: vpredu a vľavo - vlastná pečeňová tepna, vpredu a vpravo - spoločný žlčovod; za týmito útvarmi je portálna žila.

2. Duodeno-renálne väzivo (lig. duodeno-renale) je široký horizontálny záhyb pobrušnice. Nachádza sa medzi zadnou hranicou dvanástnika a prerenálnou fasciou. Pozdĺž dolného predného okraja bulbu dvanástnika v horizontálnom smere je krátky a voľný duodeno-kolický väz (lig. duodeno-colicum). Ide o pokračovanie vpravo od gastrointestinálneho väziva (lig. gastrocolicum).

3. Dvanástnikovo-jejunálny ohyb drží vo svojej polohe úzky, silný väz - Treitzov väz (lig. suspensorium duodeni). Väzivo ide hore a doprava za pankreasom a je pripojené ku koreňom hornej mezenterickej tepny, celiakálny kmeň a pravé crus bránice. Treitzove väzivo má vždy podradné mezenterická žila, ktorý je nad Treitzovým väzivom, môže odtekať do slezinnej žily, hornej mezenterickej žily alebo portálnej žily.

Horná časť zhora a spredu susedí so štvorcovým lalokom pečene, telom a krkom žlčníka, ktorý je s ním niekedy spojený väzivom žlčníka a dvanástnika; medzi hornou časťou a bránami pečene je hepatoduodenálne väzivo, v ktorom prechádza spoločný žlčovod, spoločná pečeňová tepna a portálna žila; spodný okraj hornej časti 12-PC prilieha k hlave pankreasu.

Zostupná časť zadnej plochy je v kontakte s pravou obličkou, počiatočný úsek močovodu, obličkové cievy smerom dovnútra od zostupnej časti sú spodné vena cava. Z bočného okraja zostupnej časti susedí hrubé črevo, pečeň, od mediálneho - hlava pankreasu. Vpredu je zostupná časť pokrytá POC a jeho mezentériom.

Horná mezenterická artéria a žila, ktorá ju sprevádza, susedia s predným povrchom spodnej časti 12-PC; po zvyšok svojej dĺžky susedí táto časť s POC a slučkami tenkého čreva. Zhora je spodná časť 12-PC priľahlá k hlave pankreasu, zozadu - k pravému svalu psoas, dolnej dutej žile a aorte. Vzostupná časť čreva zozadu susedí s retroperitoneálnym tkanivom, brušnou časťou aorty, vpredu - so slučkami tenkého čreva.

Funkcie: 12-PC úzko anatomicky a funkčne súvisí s pankreasom a gynekomastiou. 12-PC má špeciálnu histologickú štruktúru CO, vďaka ktorej je jeho epitel odolnejší voči agresivite žalúdočnej kyseliny a enzýmov a koncentrovaných žlčových a pankreatických enzýmov. Jedna z hlavných funkcií spočíva v tom, že pH kaše z potravy prichádzajúcej zo žalúdka sa dostane do zásaditého stavu, ktorý nebude dráždiť distálne črevá. Práve pri 12-PC začína proces črevného trávenia. Iná funkcia spočíva v iniciácii a regulácii sekrécie pankreatických enzýmov a žlče v závislosti od kyslosti a chemického zloženia potravinovej kaše, ktorá do nej vstupuje. Tretia dôležitá funkcia spočíva v udržiavaní spätnej väzby so žalúdkom – realizácii reflexného otvárania a zatvárania vrátnika žalúdka v závislosti od kyslosti resp. chemické vlastnosti prichádzajúce jedlo, ako aj regulácia kyslosti a peptickej aktivity šťavy vylučovanej v žalúdku.

Mušle:

1.serózny(peritoneum);

2.svalnatý- vonkajšia pozdĺžna a vnútorná kruhová vrstva svalov;

3. submukózne- sú umiestnené duodenálne žľazy.

4.CO- pozostáva z epitelu a svaloviny. V hornej časti tvorí pozdĺžne záhyby, v zostupnej a spodnej časti kruhové záhyby. Na mediálnej stene zostupnej časti je pozdĺžny záhyb 12-PC, distálne je zakončený tuberkulom (veľká papila 12-PC). CO na svojom povrchu vytvára prstovité výrastky – črevné klky, čo mu dodáva zamatový vzhľad. Klky sú v tvare listu. V centrálnej časti klkov prechádza lymfatická mliečna cieva. Krvné cievy prechádzajú celým vilom, rozvetvujú sa na kapiláry a dosahujú vrchol klka. Okolo základne klkov CO tvorí krypty, kde sa otvárajú ústia črevných žliaz, ktoré dosahujú svalovú platničku CO. V celom SO sú jednotlivé lymfatické folikuly.

Krvné zásobenie: Zdrojom prívodu krvi do dvanástnika sú vetvy dvoch nepárových tepien brušná dutina: celiakia kmeň a horná časť mezenterická tepna. Prvý prívod krvi do hornej a druhý - dolná polovica dvanástnika. Podľa povahy vaskularizácie možno dvanástnik rozdeliť na dve oddelenia, ktoré sa od seba zásadne líšia: bulbus (bulbus duodeni) a zvyšok čreva. Na prvom úseku je zásobovanie krvou vybudované rovnako ako v žalúdku – cievy doň vstupujú z dvoch protiľahlých strán. V druhom úseku sa buduje rovnako ako v podložných úsekoch čreva – cievy vstupujú z jedného okraja, zo strany mezentéria.

Takmer celý dvanástnik, s výnimkou jeho počiatočnej a konečnej časti, dostáva krv z dvoch arteriálnych oblúkov - predného a zadného. Predný a zadný oblúk sú tvorené štyrmi tepnami, ktoré navzájom anastomujú a spájajú systémy kmeňa celiakie a hornej mezenterickej tepny. Zo štyroch artérií, ktoré tvoria oblúk, horné dve odchádzajú z gastroduodenálnej artérie (a. gastroduodenalis): predná a zadná horná subgastricko-duodenálna artéria (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Dve dolné tepny – predná a zadná dolná pankreaticko-dvanástniková tepna (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior a a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) – sú vetvami hornej mezenterickej tepny.

Počiatočné a konečné časti dvanástnika sú zásobované krvou z viacerých ďalších zdrojov, medzi ktoré patria: hore - pravá gastroepiploická artéria (a. gastroepiploica dextra); nižšie - vetvy tepny tenkého čreva a priamo horná mezenterická tepna. Pri niektorých individuálnych charakteristikách prekrvenia bulbu dvanástnika môže podviazanie pravej gastroepiploickej artérie počas resekcie žalúdka vážne narušiť prekrvenie duodenálneho pahýľa a vytvoriť priaznivé podmienky pre erupciu stehov aplikovaných na pahýľ.

Venózna krv z dvanástnika prúdi do systému portálnej žily. Hlavnými výtokovými cestami sú predný a zadný venózny oblúk.

Inervácia: Na inervácii dvanástnika sa podieľa sympatický a parasympatický nervový systém. Zdrojmi inervácie čreva sú: oba vagusové nervy, solárny, horný mezenterický, predný a zadný pečeňový, horný a dolný žalúdočný a gastroduodenálny plexus.

Vetvy oboch vagusových nervov (parasympatická inervácia) dosahujú steny dvanástnika, prechádzajú v dolnom omente a pozdĺž stien žalúdka. Predné vetvy (z ľavého vagusového nervu) sú rozdelené v hornej časti, zadné (z pravého vagusového nervu) - v zostupnej časti dvanástnika.

Vetvy všetkých nervov a plexusov, ktoré dosiahli arteriálne oblúky dvanástnika zo strany horného poschodia brušnej dutiny, tvoria spolu s vetvami plexus mesenterica superior predný a zadný pankreaticoduodenálny plexus navzájom spojené. Samostatná vetva zo solar plexu smeruje do distálnej časti čreva pri duodeno-jejunálnej flexúre, kde je funkčne určený distálny duodenálny zvierač, čo môže potvrdiť špeciálnu funkčnú úlohu svalov tohto úseku.

Mezenteriálna časť tenkého čreva:

Táto časť tenkého čreva je úplne pokrytá pobrušnicou (okrem úzkeho pruhu v mieste pripojenia mezentéria) a cez mezentérium je pripevnená k zadnej brušnej stene. Zadný okraj mezentéria, pripevnený k stene brucha, je koreň mezentéria. Predná slučka chudá a ileum pokrytý veľkým omentom.

Mezenteriálna časť tenkého čreva sa nachádza v strednej a dolnej časti brušnej dutiny, jej samostatné slučky tiež klesajú do dutiny malej panvy.

Mezenteriálna časť tenkého čreva sa nachádza od ohybu duodenálneho jejuna, vľavo od LI po ileocekálny (ileocekálny) uhol, na úrovni LIV. Dĺžka mezenterickej časti dosahuje 5 m. Existujú dve časti mezenterickej časti tenkého čreva: jejunum (horné 2/5) a ileum (dolné 3/5). Vo vzhľade sa nelíšia a bez špeciálnych hraníc prechádzajú jeden do druhého.

Do zadnej časti brucha tenké črevo fixované pomocou mezentéria, čo je duplikát pobrušnice, medzi listami ktorého je tukové tkanivo, cievy a nervy. Mezentérium začína vľavo od chrbtice v oblasti duodenálnej štíhlej flexúry, postupne rastie a v strednej časti čreva dosahuje 15-20 cm. V mieste prechodu tenkého čreva do hrubého čreva je mezentérium skrátené (3-4 cm). Koreň mezentéria je umiestnený šikmo k chrbtici, jeho projekcia zodpovedá línii prebiehajúcej od ľavej plochy tela LII dole a vpravo k pravému sakroiliakálnemu kĺbu. Koreň mezentéria sa križuje pred aortou, dolná dutá žila, pravý močovod. Koreň mezentéria slúži ako vstupný bod medzi vrstvami mezentéria tukového tkaniva, hornou mezenterickou artériou, žilou, ktorá ju sprevádza, horným mezenterickým plexom, lymfatickými cievami a LN.

Rozlíšiť: mezenterický okraj (mezenterický), ktorým je črevo fixované k mezentériu a voľné (antimezenterické), t.j. opačný mezenterický.

Topografia: topografia tenkého čreva závisí od pohyblivosti a stupňa naplnenia čreva, od stavu priľahlých orgánov, polohy tela a individuálnych charakteristík organizmu.

Slučky tenkého čreva vpravo sú v kontakte so vzostupným tračníkom a slepým črevom, vľavo - s klesajúcim tračníkom a sigmoidom, zhora - s POC a jeho mezentériom. Za slučkami susedia s orgánmi retroperitoneálneho priestoru (obličky, močovody, dolné a vzostupné časti 12-PC, aorta a dolná dutá žila) a vpredu susedia s PBS a veľkým omentom.

Na križovatke tenkého čreva s hrubým črevom, ileocekálny uhol, jeho strany sú konečným úsekom tenkého čreva a slepého čreva. Zo strany SO terminálneho ilea v mieste jeho prechodu do hrubého čreva je ileocekálna chlopňa (bauginská chlopňa), je tvorená CO a kruhovou vrstvou svalov ilea.

Mušle:

1.serózny- pokrýva črevo z troch strán (intraperitoneálne);

2. podserózna báza;

3.svalové puzdro- vonkajšia pozdĺžna a vnútorná kruhová vrstva GM;

4.CO-pozostáva z epitelu, muscularis propria a submukózy. CO tvorí kruhové záhyby, má na povrchu črevné klky a okolo nich krypty. Prítomnosť klkov a záhybov na CO zvyšuje absorpčný povrch CO v tenkom čreve. Základom klkov je spojivové tkanivo. Villus obsahuje centrálne umiestnenú lymfatickú kapiláru mliečny sínus. Do každého klka vstupuje arteriola, ktorá sa delí na kapiláry a z nej vychádzajú venuly. Medzi klkmi sú črevné žľazy, ktoré vylučujú črevnú šťavu. Taktiež v SO sú jednotlivé lymfoidné uzliny, v SO ilea sú nahromadenia lymfoidného tkaniva - lymfoidné plaky (Peyerove pláty) - skupinové lymfoidné uzliny.

Krvné zásobenie:

Existujú intraorganické a extraorganické arteriálne systémy tenkého čreva. Extraorganický arteriálny systém predstavuje horná mezenterická artéria s artériami vetviacimi sa z nej na jejunum a ileum, arkády a priame cievy.

Arteriálny prísun krvi do tenkého čreva:

a - rozvetvenie hornej mezenterickej tepny: 1 - horná mezenterická tepna; 2 - tepna jejunum; 3 - tepny ilea; 4 - iliaca-koliková artéria; 5 - horná mezenterická žila, b - tepny terminálneho ilea: 1 - horná mezenterická tepna; 2 - ileokolický kruh; 3 - arkády I., II., III. 4 - priame plavidlá; 5 - iliokolická artéria.

horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior) odstupuje z aorty 1-2 cm pod kmeňom celiakie, na úrovni XII hrudného alebo I bedrového stavca. Na začiatku má horná mezenterická artéria priemer 0,7 až 1,2 cm.

Nasledujúce vetvy odchádzajú z hornej mezenterickej tepny, ktorá dodáva krv do celého tenkého čreva:

1. (a. pancreatoduodenalis inferior).

2. črevné vetvy(rami čreva).

3. iliakálna kolika(a. ileocolica).

Dolná pankreatoduodenálna artéria (a. pancreatoduodenalis inferior) na úrovni krku pankreasu sa delí na dve vetvy - prednú a zadnú. Tepna duodenálno-jejunálneho ohybu sa vo väčšine prípadov odchyľuje od dolnej pankreaticko-dvanástnikovej artérie alebo od jednej z jej vetiev a zásobuje počiatočnú časť jejuna o 6-7 cm, čím dáva k jej stene 7-8 vetiev.

črevné vetvy (rami čreva) odstúpiť od arteria mesenterica superior vľavo a ísť do jejuna a ilea. U niektorých ľudí je počet vetiev siahajúcich od hlavného kmeňa hornej mezenterickej tepny veľký, u iných je ich len 6-8. Všetky črevné tepny, s výnimkou prvej a poslednej vetvy, odchádzajú z ľavej konvexnej plochy kmeňa hornej mezenterickej tepny. Prvá črevná artéria vychádza zo zadného povrchu hornej mezenterickej artérie. Dolná intestinálna artéria vychádza z pravého povrchu hornej mezenterickej artérie. Vzdialenosť medzi bodmi vzniku črevných tepien od kmeňa hornej mezenterickej tepny sa pohybuje od 0,1 do 4 cm. Plocha tenkého čreva zodpovedajúca zóne zásobovania krvou jednej črevnej tepny je od 14 do 105 cm. (v priemere 31,1 cm). Zvyčajne tepna hrubého čreva dodáva krv do 50-65 cm tenkého čreva.

Všetky tieto tepny v určitej vzdialenosti od svojho pôvodu (od 1 do 8 cm) sú rozdelené na dve vetvy - vzostupnú a zostupnú. Vzostupná vetva anastomózuje s klesajúcou a vytvára oblúky (arkády) prvého rádu. Z oblúkov prvého rádu odchádzajú nové vetvy, ktoré tvoria oblúky druhého rádu. Z toho posledného zase odchádzajú vetvy, ktoré tvoria oblúky tretieho rádu. Posledný rad arteriálnych oblúkov najbližšie k črevnej stene tvorí súvislú cievu, ktorá sa nazýva „paralelná“. Je vzdialený 1-3 cm od okraja črevnej trubice.

V 10% prípadov vetvy prvej tepny nemajú anastomózy v mezentériu s vetvami druhej tepny. V tomto prípade dochádza k porušeniu kontinuity „paralelného plavidla“. Pri takejto štruktúrnej vlastnosti cievneho systému môže akýkoľvek chirurgický zákrok s mobilizáciou slučky viesť ku komplikáciám spojeným s ukončením výživy počiatočného úseku črevnej trubice. Častejšie možno pozorovať prerušenie „paralelnej cievy“ medzi 5. a 6. črevnou tepnou. Závažnosť anastomózy medzi týmito tepnami sa musí pri operácii pred mobilizáciou čreva kontrolovať, aby nedošlo k jeho nekróze (napr. pri plastickej operácii pažeráka s tenkým črevom).

Priame tepny (arectae) odchádzajú z „paralelnej cievy“ smerom k mezenterickému okraju tenkého čreva. Priame tepny sa nachádzajú vo vzdialenosti 1 až 3 cm od seba. Vzhľadom na to, že priame cievy dodávajú krv do obmedzenej oblasti tenkého čreva, ich poškodenie na vzdialenosť 3-4 cm vedie k narušeniu prívodu krvi do čreva. Pri aplikácii anastomózy treba šetriť rovné tepny.

Iliokolická artéria (a. ileocolica) sa odchyľuje od pravého povrchu hornej mezenterickej artérie. Vo vzdialenosti 7-8 cm od svojho začiatku sa tepna rozdeľuje na sekundárne vetvy. Jeho zostupná vetva vyživuje terminálne ileum a anastomózuje s hlavným kmeňom arteria mezenterica superior, čím tvorí anatomickú arcade terminoiliale. Krvné zásobenie terminálneho ilea je v niektorých prípadoch nedostatočné kvôli absencii arkád a anastomóz na posledných 10-15 cm ilea. Nepriaznivé podmienky pre prekrvenie terminálneho ilea vznikajú po pravostrannej hemikolektómii, pri ktorej a. ileokolica.

Venózna krv prúdi cez rovnomenné žily do portálnej žily.

Lymfatické cievy prúdia do mezenterických lymfatických uzlín, z terminálneho ilea do ileokolických lymfatických uzlín.

Inervácia: Predstavujú ho najmä vetvy vagusových nervov a párový horný mezenterický plexus, zahŕňa nervy parasympatiku a sympatiku ANS. Parasympatikus stimuluje peristaltiku, zvyšuje sekréciu tráviacich žliaz, stimuluje absorpčné procesy, sympatikus pôsobí naopak.

Tenké črevo je oblasť tráviaci trakt medzi žalúdkom a hrubým črevom. Tenké črevo je rozdelené na tri časti: dvanástnik, jejunum a ileum. Začiatok a koniec tenkého čreva sú fixované koreňom mezentéria k zadnej stene brušnej dutiny a majú topografickú stálosť. Po zvyšok dĺžky tenkého čreva má inú šírku mezentéria. Na troch stranách sú ohraničené úsekmi hrubého čreva, hrubého čreva; vrchol - priečny tračník, colon transversum; vpravo - vzostupné hrubé črevo, hrubé črevo ascendens, vľavo - zostupné, hrubé črevo, prechádzajúce do esovité hrubé črevo, sigmoideum hrubého čreva.

Okraj tenkého čreva, pripojený k mezentériu, sa nazýva mezenterický, margo mesenterialis, opak je voľný, margo liber. Priemer tenkého čreva sa od počiatočného úseku zmenšuje. Táto skutočnosť zjavne vysvetľuje najbežnejšiu obštrukčnú obštrukciu a oneskorenie cudzie telesá v terminálnej časti tenkého čreva. Dvanásťštíhly ohyb je spravidla dobre vyjadrený a má tvar písmena "L". Na uľahčenie nájdenia flexura duodenojejunalis môžete použiť Gubarevovu techniku. Za týmto účelom sa do ľavej ruky vezme veľké omentum s priečnym tračníkom, potiahne sa a mierne sa potiahne nahor; prsty pravej ruky idú pozdĺž mezentéria priečneho tračníka k chrbtici, potom z nej skĺznu doľava a uchopia tu ležiacu slučku tenkého čreva. Toto bude prvá, pevná slučka tenkého čreva.

Hlavné rozdiely po hrubom čreve od tenkého čreva:

• 1. Priemer hrubého čreva je väčší ako priemer tenkého čreva a postupne sa zmenšuje v distálnom smere.
• 2. Hrubé črevo sa od tenkého odlišuje farbou. Hrubé črevo sa vyznačuje sivastým, popolavým odtieňom a tenké črevo je ružovkasté, svetlejšie.
• 3. Pozdĺžne svaly sú v stene hrubého čreva umiestnené nerovnomerne a tvoria tri samostatné svalové pásy, teniae coli, prebiehajúce pozdĺž čreva.
• 4. Stena hrubého čreva medzi svalovými pásmi tvorí výbežky - haustra, haustrae coli, ktoré sú od seba oddelené záchytmi.
• 5. Na povrchu peritoneálneho krytu hrubého čreva sú výbežky seróznej membrány, ktoré sa nazývajú omentálne výbežky, appendices epiploicae (omentales).

Rozlišujte medzi extraorganickým a intraorganickým obehovým systémom tenké črevo. Extraorganický arteriálny systém predstavuje systém hornej mezenterickej artérie: jej vetvy, arkády a priame cievy. V hrúbke mezentéria tenkého čreva prechádza horná mezenterická artéria, sprevádzaná žilou s rovnakým názvom, zhora nadol zľava doprava, pričom tvorí oblúkovitý ohyb smerovaný vydutím doľava. Končí v pravej ilickej jamke s jej konečnou vetvou - a. ileokolica. Vetvy tenkého čreva (12-16) sa delia na artérie jejuna, aa. jejunales a ileo-intestinálne, aa. ileales. Každá z týchto tepien je rozdelená na dve vetvy: vzostupnú a zostupnú. Vzostupná vetva sa anastomózuje so zostupnou vetvou nadložnej tepny a zostupná vetva so vzostupnou vetvou spodnej tepny, čím vytvára oblúky (arkády) prvého rádu.

Extraorgánové žily tenké črevo sa začína formovať z priamych žíl do systému žilových arkád, ktoré tvoria žily jejuna, vv. jejunales, ileum, vv. ileales a iliakokolická žila, v. ileokolica. Všetky extraorganické žily tenkého čreva, splývajúce, tvoria hornú mezenterickú žilu, v. mesenterica superior.

Lymfatické cievy pri výstupe zo steny tenkého čreva vstupujú do mezentéria a sú usporiadané v dvoch vrstvách, respektíve do dvoch vrstiev pobrušnice. Eferentné lymfatické cievy majú odlišný tvar v dôsledku prítomnosti často umiestnených chlopní. Na svojej ceste z črevnej steny do centrálnych lymfatických uzlín umiestnených na koreni mezentéria pozdĺž hornej mezenterickej tepny na hlave pankreasu sú lymfatické cievy prerušené v medziľahlých mezenterických lymfatických uzlinách. Sú usporiadané v troch radoch: prvý rad lymfatické uzliny umiestnený pozdĺž mezenterického okraja čreva, druhý je umiestnený na úrovni medziľahlých cievnych arkád, tretí - pozdĺž hlavných vetiev hornej mezenterickej tepny.

Inervácia tenkého čreva vykonávaný hlavne plexus mesentericus superior, plexus mesentericus superior. Pozostáva z autonómnej - parasympatickej (n. vagus) a sympatickej (hlavne z ganglion mesentericum superius celiakálneho plexu) vetvy.

Gubarevova metóda na nájdenie duodenálno-jejunálnej flexúry. Metóda revízie tenkého čreva. Dvanásťtenký ohyb je dobre vyjadrený a má tvar písmena "L". Na uľahčenie nájdenia flexura duodenojejunalis môžete použiť Gubarevovu techniku. Za týmto účelom sa do ľavej ruky vezme veľké omentum s priečnym tračníkom, potiahne sa a mierne sa potiahne nahor; prsty pravej ruky idú pozdĺž mezentéria priečneho tračníka k chrbtici, potom z nej skĺznu doľava a uchopia tu ležiacu slučku tenkého čreva. Toto bude prvá, pevná slučka tenkého čreva. Inšpekcia tenkého čreva sa vykonáva v prísnom poradí od jeho nadložnej fixnej ​​oblasti (flexura duodenojejunalis) (Gubarevova technika). Metodika spočíva v starostlivom preskúmaní každej slučky postupne pozdĺž jej voľných a mezenterických okrajov. Do skončenia revízie sa neodporúča zošívať miesta poškodenia črevnej steny. Po nájdení rany čreva sa črevná slučka na tomto mieste zabalí do obrúska, vezme sa na elastickú mäkkú svorku a pokračuje sa v revízii.

22005 0

Po uistení sa, že bola dosiahnutá dočasná hemostáza a po odbere krvi z brušnej dutiny, pristúpia k dôkladnej revízii orgánov. Je lepšie začať s duté orgány, pretože detekcia ich zranení umožní po prvé izolovať miesta poranenia, čím sa zastaví neustála infekcia brušnej dutiny, a po druhé, vyriešiť otázku prípustnosti reinfúzie krvi odobratej z brušnej dutiny.

Pred revíziou brušnej dutiny je potrebné blokáda novokaínu koreň mezentéria malého, priečneho a sigmoidného hrubého čreva (200 ml 0,25 % roztoku prokaínu). revízia začnite od žalúdka. Pri akomkoľvek poškodení prednej steny žalúdka, dvanástnika alebo pankreasu by sa malo gastrokolické väzivo široko vypreparovať a mala by sa preskúmať zadná stena žalúdka, pankreasu a dvanástnika.

poranenie dvanástnika sa rozpoznávajú žlčovým zafarbením retroperitoneálneho priestoru a prítomnosťou plynových bublín v ňom. Diagnózu poškodenia dvanástnika možno uľahčiť intraoperačným podaním roztoku metyltioníniumchloridu cez žalúdočnú sondu. Pri poškodení dvanástnika je potrebné po mobilizácii podľa Kochera dôkladne preskúmať jeho zadnú stenu: vo vertikálnom smere pozdĺž laterálneho okraja dvanástnika sa vypreparuje pobrušnica, črevo sa uvoľní z lôžka tupým spôsobom pomocou tupper. V tomto prípade je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu dolnej dutej žily, ktorá sa nachádza bezprostredne za črevom.

Revízia tenkého čreva začnite prvou slučkou umiestnenou pri koreni mezentéria priečneho tračníka trochu vľavo od chrbtice (oblasť Treitzových väzov). Potom sú slučky tenkého čreva postupne odstránené, skontrolované a ponorené do brušnej dutiny. Pri operácii v neskorom období po úraze (po 12-24 hodinách) možno zistiť aj menšie poškodenie tenkého čreva prítomnosťou zápalovej infiltrácie v týchto oblastiach. Krvné zrazeniny na črevnej stene môžu pokryť ranu. Veľké subserózne hematómy by sa mali otvoriť, aby sa vylúčila ich komunikácia s lúmenom čreva. Osobitná pozornosť by sa mala venovať mezenterickému okraju čreva, kde hematóm často maskuje miesto perforácie.

Začíname revízie hrubého čreva, najprv preskúmajte ileocekálny uhol. Pri podozrení na poškodenie retroperitoneálnej časti hrubého čreva sa peritoneum vypreparuje pozdĺž vonkajšieho okraja čreva na 15–20 cm, aby sa mohla poškodiť retroperitoneálna časť hrubého čreva. Na miesta zisteného poškodenia sa dočasne prinesú izolačné tampóny.

Revízia dutých orgánov je ukončená vyšetrením konečníka a močového mechúra. Počas revízie by sa defekty orgánov nemali zošívať, pretože môže byť potrebné niektorý z nich resekovať.

Revízia pečene vykonáva sa vizuálne a palpáciou. Po palpačnej revízii a určení lokalizácie poranenia je potrebná mobilizácia orgánu na vyšetrenie bránicového povrchu pečene. Na mobilizáciu ľavého laloku pečene sa stlačí dole a doprava sa prekríži ľavý trojuholníkový väz a časť koronárneho väzu. Keďže malé žlčovody niekedy prechádzajú cez väzy, najskôr sa uchytia a podviažu katgutom. Podobne, ale ťahaním pečene nadol a doľava za pravý lalok sa prekríži pravý trojuholníkový väz, aby sa zmobilizoval pravý lalok pečene. Prerezať falciformný väz je technicky jednoduchšie, no treba myslieť na to, že pri portálnej hypertenzii ním môžu prechádzať veľké cievy. Preto je povinná ligácia falciformného väzu. Pri traume inferoposteriorného povrchu pečene je nutné preťať hepatorenálne väzivo. Za týmto účelom sa pečeň nadvihne, pričom sa väzivo natiahne a rozreže. Neobsahuje krvné cievy.

V prípade silného krvácania z pečene, ak je zovretie hepatoduodenálneho väzu bez efektu, za účelom úplného vypnutia pečene z krvného obehu sa dočasne upne dolná dutá žila. Upína sa nad a pod pečeňou pomocou turniketov. Na upnutie dutej žily pod pečeňou sa duodenum mobilizuje podľa Kochera a mediálne sa stiahne, čím sa otvorí prístup k dolnej dutej žile nad obličkovými cievami. Upnutie dolnej dutej žily nad pečeňou vyžaduje torakofrenolaparotómiu. Okraje bránice uchytené na držiakoch sú široko oddelené a pohybom pečene dopredu pomocou disektora sa okolo tohto krátkeho úseku dolnej dutej žily privedie turniket. Úplné odstavenie pečene z krvného obehu je možné najviac na 20 minút.

Slezina. Brušná stena sa stiahne zrkadlom doľava a súčasne sa stiahne žalúdok doprava, vizuálne a palpáciou sa vyšetruje slezina. Prítomnosť zrazenín v oblasti orgánu naznačuje jeho poškodenie. Na odhalenie cievneho pediklu pozdĺž gastrokolického väziva (bližšie k priečnemu hrubému črevu) sa otvorí distálna časť omentálnej burzy, čím sa rozštiepi gastrokolické väzivo. Okolo cievneho pediklu sa pomocou disektora umiestni turniket alebo sa na tepnu a žilu aplikuje mäkká cievna svorka, ktorá zastaví prietok krvi.

Pankreas. Na jeho preskúmanie je gastrokolické väzivo široko rozrezané a podväzuje cievy pozdĺž svojej dĺžky. Aby nedošlo k narušeniu prívodu krvi do žalúdka, pitva sa vykonáva medzi gastroepiploickými tepnami a hrubým črevom. Zdvihnutím žalúdka nahor a zatlačením priečneho tračníka nadol je pankreas obnažený.

Retroperitoneálny hematóm. Retroperitoneálny hematóm podlieha revízii pre akékoľvek zranenie (studené alebo strelné zbrane). O uzavreté zranenie V bruchu sa retroperitoneálny hematóm neotvorí, ak palpáciou nepochybujeme o celistvosti obličiek, hematóm nám nerastie pred očami a jeho príčina je zrejmá – zlomenina kostí panvy alebo chrbtice.

Rýchly rast hematómu, čo naznačuje možné poškodenie veľké nádoby, krvácanie z tohto hematómu do voľnej brušnej dutiny, podozrenie na ruptúru dolnej dutej žily alebo ruptúru obličky – indikácie na jej revíziu. Po vytiahnutí ileocekálneho uhla nahor a posunutí slučiek tenkého čreva nad hematóm sa vypreparuje zadné pobrušnice, na silne krvácajúce (pulzujúce trysky) cievy sa aplikujú hemostatické svorky. Venózne a kapilárne krvácanie je dočasne zastavené tesnou tamponádou.

Saveliev V.S.

Chirurgické ochorenia

Revízia brušnej dutiny sa vykonáva s cieľom odhaliť poškodené orgány pri poraneniach brucha, určiť zdroj zápalového procesu pri syndróme akútne brucho. O nejasná diagnóza operácia sa vykonáva od stredného rezu postupne a metodicky. Pri vyšetrení dutiny brušnej sa riadia predoperačnými predpokladmi, ale prvým určujúcim znakom môže byť prítomnosť patologického obsahu dutiny pobrušnice, teda plynov, krvi, obsahu žalúdka alebo čriev, žlče, moču alebo pobrušnicového exsudátu.

Ak je v peritoneálnej dutine krv, potom sa najprv vyšetria parenchymálne orgány: pečeň, slezina, pankreas.

Pri revízii pečene sa vyšetruje jej predný okraj a spodná plocha, pričom sa stiahne priečny tračník. Určite stav žlčníka a hepatoduodenálneho väziva. Diafragmatický povrch pečene sa vyšetruje rukou ranou do pravého hypochondria, pod kupolou bránice. Na vyšetrenie sleziny sa žalúdok potiahne doprava a ľavý ohyb hrubého čreva sa stiahne nadol. Tomu môže zabrániť bránicovo-kolikové väzivo, na ktorom leží na jeho dolnom konci slezina. Ruka rana pod slezinou a potom do ľavé hypochondrium, palpácia určiť poškodenie.

Na zistenie poškodenia pankreasu je potrebné vypreparovať gastrokolické väzivo. Ostatné prístupy do pankreasu pri jeho revízii neposkytujú široký prehľad o orgáne.

Na dočasné zastavenie krvácania z trhlín v parenchýmových orgánoch sa niekedy používa upchatie alebo stlačenie cievneho pediklu.

Pri náleze obsahu tráviaceho traktu v pobrušnicovej dutine sa najskôr vyšetrí predná stena žalúdka, jeho pylorický úsek, horná horizontálna časť dvanástnika a potom zadná stena žalúdka, pri ktorej sa vyšetrí gastrokolické väzivo. je pitvané. Na zistenie zdroja poškodenia zadnej steny zostupnej časti dvanástnika sa parietálna vrstva pobrušnice rozreže pozdĺž jej vonkajšieho okraja (podľa Kochera) a po mobilizácii dvanástnika sa starostlivo preskúma celý jeho povrch. Dolná dutá žila a koncové úseky spoločného žlčovodu a pankreatických ciest susedia so zadným povrchom čreva, preto je potrebná osobitná starostlivosť.

Na vyšetrenie tenkého čreva sa zdvihne omentum a priečny tračník spolu s jeho mezentériom (Gubarevova technika) a nájde sa duodenálno-jejunálny ohyb. Potom starostlivo a dôsledne skontrolujte každú slučku tenkého čreva pozdĺž jej voľných a mezenterických okrajov. Zistené poškodenie čreva až do konca revízie nie je šité, pretože pri viacnásobných poraneniach môže byť potrebná resekcia týchto oblastí. Črevná slučka v tomto mieste sa obalí obrúskom, po stranách poškodenia sa aplikujú elastické črevné svorky a pokračuje sa v revízii.

Inšpekcia hrubého čreva začína revíziou ileocekálneho uhla. Technika je podobná revízii tenkého čreva. Osobitná pozornosť by sa mala venovať pravému a ľavému ohybu hrubého čreva. Ak je poškodená zadná stena vzostupného alebo zostupného hrubého čreva, vytvorený hematóm (zvyčajne infikovaný) sa dá priblížiť cez zadnú stenu brucha - krížovú oblasť, čím sa do poškodeného čreva dostane drenáž.

Revízia brušnej dutiny končí vyšetrením orgánov pobrušnicového dna malej panvy.

Brušná stena je šitá tesne alebo so zavedením drenáže v závislosti od indikácií.

Črevné stehy

Základom väčšiny operácií na gastrointestinálnom trakte je črevná sutúra. Termín "črevný steh" sa vzťahuje na všetky typy stehov aplikovaných na stenu dutého orgánu gastrointestinálneho traktu (pažerák, žalúdok, črevá), ako aj na iné duté orgány, ktoré majú peritoneálny obal, svalovú membránu, submukóznu vrstvu a sliznicu (biliárne a močového mechúra). Hlavné požiadavky na šitie čreva:

On musia byť odolné, t.j. po šití by sa okraje šitých orgánov nemali rozchádzať;

Šev musí byť zapečatené. Pritom to treba mať na pamäti mechanická tesnosť, ktorý nedovolí, aby z lúmenu orgánu vytiekla jediná kvapka jeho obsahu, a biologická tesnosť, čo neumožňuje uvoľnenie mikroflóry z dutiny orgánu;

Šev by mala zabezpečiť dobrú hemostázu;

Črevné šitie by sa nemali zužovať lumen dutého orgánu;

Šev by nemal zasahovať do peristaltiky.

Splnenie týchto požiadaviek je možné len s prihliadnutím na anatomické a fyziologické vlastnosti dutých orgánov peritoneálnej dutiny. Prvým z nich je schopnosť pobrušnice zlepiť sa a následne zrásť v mieste poranenia alebo keď sú dva pláty tesne pritlačené k sebe. Druhým je štruktúra plášťa steny gastrointestinálneho traktu. Existujú 4 hlavné vrstvy steny gastrointestinálneho traktu: sliznica; submukózna vrstva; svalová membrána; serózna membrána (na pažeráku - adventiciálna). Prvé dve vrstvy sú oddelené od ďalšej voľným spojivovým tkanivom, v dôsledku čoho sa môžu navzájom posúvať. Toto je veľmi viditeľné pri otvorení lúmenu dutého orgánu: slizničné a submukózne vrstvy sa pod ťahom svalovej vrstvy otáčajú smerom von. V tomto ohľade a tiež kvôli červenej farbe sliznice sa obrátené okraje črevného rezu nazývajú „pysky“. Tvorba "pier" niekedy sťažuje jasnú vizualizáciu každej vrstvy pri aplikácii črevného stehu.

Najodolnejšia je submukózna vrstva. Zvyšné vrstvy, vrátane svalovej, sa ľahko prerežú niťou aj pri miernom napnutí. Aby sa zabezpečila pevnosť a mechanická tesnosť, musí črevný šev nevyhnutne prechádzať cez submukóznu vrstvu.

Najviac obsahuje submukózna vrstva cievy orgán, vďaka ktorému pri jeho rozrezaní dochádza ku krvácaniu. Steh prechádzajúci cez submukóznu vrstvu musí zabezpečiť hemostázu.

Vďaka úzkemu spojeniu submukóznej a slizničnej vrstvy je veľmi ťažké prejsť stehom bez dotyku sliznice, a teda bez infekcie materiál na šitie. Črevný steh, ktorý zachytáva submukózne a slizničné vrstvy, sa nazýva priechodný (Cherniho steh), môže poskytnúť pevnosť a mechanickú tesnosť, ale neposkytuje biologickú tesnosť, pretože mikroorganizmy môžu vystúpiť z črevného lúmenu na povrch pobrušnice punkciou steny a pozdĺž šijacej nite.

Biologickú tesnosť je možné dosiahnuť využitím schopnosti pobrušnice držať sa spolu s blízkym prístupom. Túto kvalitu využil Lambert, ktorý navrhol aplikovať takzvané čisté serózno-serózne stehy. Rýchlo sa však ukázalo, že steh rýchlo prerezal tenkú pobrušnicu. V budúcnosti začali používať o niečo silnejší seromuskulárny steh, ktorý sa nazýva aj Lambertov steh.

Takže v procese vývoja optimálneho črevného stehu sa ukázalo, že šitie iba jednej vrstvy (muko-submukózna alebo serózno-svalová) nezabezpečuje splnenie všetkých požiadaviek na črevný steh. navrhol Albert dvojradový steh(obr. 7.63).

Ryža. 7,63. Albert dvojradový črevný steh.

1 - serózno-svalová sutúra Lamberta; 2 - cez uzlový šev Czerny

Prvý rad švov v tomto prípade prechádza všetkými vrstvami črevnej steny a poskytuje pevnosť a mechanickú tesnosť. Druhý rad stehov - serózno-svalový steh Lamberta - okrem toho poskytuje biologickú tesnosť.

Dobrá hemostáza sa dá dosiahnuť použitím kontinuálneho krútiaceho sa stehu cez všetky vrstvy, pretože to stlačí všetky cievy prechádzajúce stenou čreva. Rovnaký efekt sa dosiahne pri použití Schmidenovho kontinuálneho skrutkovacieho stehu (obr. 7.64).

Ryža. 7,64. Preskrutkovanie cez Schmidenov steh (stehy na oboch stranách idú zo slizničnej strany na seróznu).

V oboch prípadoch sa však okolo zošitých úsekov čreva vytvorí tuhá slučka zo šijacieho materiálu, ktorá bráni prechodu peristaltickej vlny. Aby tento faktor vylúčili, začali používať vstrebateľný šijací materiál, najskôr katgut a neskôr V poslednej dobe a syntetické, ako je vikryl. Po resorpcii šijacieho materiálu slučka zmizne. Aby sa takáto slučka nevytvorila, keď sa aplikuje druhý, serózno-svalový rad stehov, urobí sa prerušovane uzlová. Materiál v tom nehrá významnú úlohu. Pre druhý rad stehov sa používajú hodvábne aj syntetické nevstrebateľné nite.

Aby sa nezúžil lúmen čreva, pri disekcii sa rez vedie šikmo, čím sa zväčšuje priemer zošitej časti a pri prirodzenom a nevyhnutnom zúžení lúmenu v dôsledku dvojitej steny zošitej oblasti, v konečnom dôsledku zostáva nezmenený.

V poslednej dobe mnohí chirurgovia začali uprednostňovať prerušované stehy (prvý rad Albertovho stehu). Je to spôsobené použitím elektrického noža na prerezanie črevnej steny. Počas rezu sa všetky vrstvy črevnej steny koagulujú a nedochádza ku krvácaniu zo submukóznej vrstvy. čo eliminuje potrebu hemostázy.

Uzáver rany tenkého čreva

Pri malom defekte črevnej steny (do 1 cm dĺžky) sa okolo rany aplikuje jednoradový taštičkový steh (obr. 7.65).

Ryža. 7,65. Etapy aplikácie taštičkovej sutúry na príklade vytvorenia pahýľa tenkého čreva.

V tomto prípade sa používa neabsorbovateľný šijací materiál a ligatúra sa vykonáva iba cez serózne a svalové vrstvy črevnej steny.

Pri držaní črevnej steny anatomickou pinzetou sa aplikujú stehy dlhé 0,2 cm v intervaloch 0,4 cm po obvode vo vzdialenosti 0,5 cm od okraja rany. Ihla musí vstúpiť do serózy, prejsť cez sval a vyjsť späť zo serózy. Po nanesení očiek po celom obvode sa konce nite zviažu jedným polovičným uzlom, ale nedoťahujte ho. Asistent s anatomickou pinzetou chytí okraj rany a pri uťahovaní uzla ju ponorí. Potom sa súčasne pinzeta hladko odstráni a prvý uzol sa konečne utiahne.

Upevňuje sa druhým (fixačným) uzlom.

Pri neúspešnom odstránení pinzety môžu časti sliznice vyčnievať medzi záhyby seróznej membrány. V tomto prípade je znázornené uloženie ďalšieho serózno-svalového stehu v tvare Z (obr. 7.66).

Ryža. 7.66. Šitie v tvare Z na slepom čreve

Pri šití rany čreva s dĺžkou viac ako 1 cm sa zvyčajne používajú dvojradové stehy. Ak je rana umiestnená v pozdĺžnom smere, musí sa pomocou držiakov závitov preniesť do priečneho smeru, aby sa predišlo zúženiu lúmenu. S ich pomocou asistent opatrne natiahne okraje rany a fixuje ju v tejto polohe až do konca zošívania rany.

Prvý rad dvojradového švu je uzlový alebo súvislý okrajový šev. Poskytuje tesnosť, pevnosť, hemostázu, ale pri prechode cez črevný lúmen bude infikovaný. Najčastejšie sa aplikuje skrutkovací kontinuálny steh podľa Schmidena („kožušníka“) s katgutovým závitom. Po upevnení dlhej nite s uzlom na rohu črevnej rany sa stehy aplikujú cez celú hrúbku črevnej steny 0,3-0,4 cm od okraja rany striedavo zo strany sliznice každého okraja rany. rany, vzdialenosť medzi stehmi je 0,5 cm.

Po zašití rany zostáva jeden koniec nite, s ktorým je potrebné vytvoriť uzol a zaistiť šev. Aby ste to dosiahli, pri šití posledného stehu sa niť nedotiahne do konca, je potrebné nechať poslednú slučku neutiahnutú, ktorá sa rovná dĺžke zostávajúceho voľného konca nite. Po spojení oboch polovíc slučky (t.j. premeny na jednu) sú spojené jednoduchým uzlom s voľným koncom.

Sterilita švu je zabezpečená uložením druhého radu nodálnych aseptických peritonizačných serózno-svalových stehov (Lambert).

Črevné anastomózy

Spojenie prekrížených úsekov čreva sa nazýva črevná anastomóza. Črevné anastomózy sa aplikujú end-to-end, side-to-side, end-to-side a side-to-end.

End-to-end anastomóza je priame spojenie koncov dutých orgánov s uložením dvojradového Albertovho stehu. Prvý rad stehov je cez kontinuálny alebo nodálny katgut, druhý je Lambertove nodálne serózno-svalové stehy. Pri šití úsekov hrubého čreva sa používa trojradový steh. Tretí rad je ďalší rad Lambertových stehov. End-to-end anastomóza je fyziologickejšia, a preto je široko používaná pri rôznych operáciách.

Pri anastomóze zo strany na stranu sa najskôr vytvoria dva tesne uzavreté pahýly na spojených úsekoch čreva. Na ich vytvorenie sa voľný koniec čreva zviaže a ponorí do kabelkového stehu. Pahýle sú umiestnené izooperistalticky voči sebe, na priľahlých bočných plochách sú skalpelom vytvorené otvory, ktoré sú zašité dvojradovým stehom (obr. 7.67).

Ryža. 7,67. Interintestinálna anastomóza zo strany na stranu po resekcii tenkého čreva.

a - ošetrenie črevného pahýľa: ponorenie obviazaného pahýľa do kabelkového stehu; b - šitie zadných pier anastomózy kontinuálnym krútiacim stehom; (c) počiatočný moment zošitia predných pier anastomózy; d - šitie predných pier anastomózy Schmidenovým stehom (kožušinou); e - uloženie druhého radu Lambertových prerušovaných stehov na predné pery anastomózy; f – celkový pohľad na anastomózu zo strany na stranu; zošívanie okrajov prekríženého mezentéria.

Pri tomto type anastomózy nehrozí zúženie, keďže šírka anastomózy nie je obmedzená priemerom zošívaných čriev a dá sa voľne nastaviť.

End-to-side anastomóza sa používa pri spájaní segmentov gastrointestinálneho traktu rôznych priemerov: pri resekcii žalúdka a pri spájaní tenkého čreva s hrubým črevom.

Operácie na žalúdku

Operácia vytvorenia umelej vonkajšej fistuly žalúdka sa nazýva gastrostómia. Vykonáva sa s cieľom poskytnúť pacientovi jedlo. Je indikovaný pri obštrukcii pažeráka rôznej etiológie (popálenina, nádor) alebo pri nádore srdcovej časti žalúdka, kedy sa potrava nemôže dostať do čreva prirodzene.

Rúrková fistula je vytvorená vytvorením kanála z prednej steny žalúdka, do ktorého je umiestnená gumová hadička, ktorej jeden koniec je v dutine žalúdka a druhý je vyvedený von.

Gastrostómia podľa Witzela. Ako prístup sa používa transrektálna ľavostranná laparotómia v dĺžke 10 cm od rebrového oblúka nadol (pozri obr. 7.62). Žalúdok sa vytiahne do operačnej rany. V strede vzdialenosti medzi menším a väčším zakrivením pozdĺž dlhej osi prednej steny sa aplikuje gumová hadička tak, že jej žalúdočný koniec smeruje k fundu žalúdka. Nad hadičkou sa aplikuje 6-8 serózno-svalových hodvábnych stehov (ako Lambertov steh), po podviazaní sa hadička ponorí do steny žalúdka (obr. 7.68).

Ryža. 7,68. Gastrostómia podľa Witzela:

1 - vytvorenie serózno-svalového tunela a ponorenie trubice do kabelkového stehu;

2 - poloha gastrostomickej sondy v žalúdku

V proximálnej časti žalúdka sa na okraji stehov aplikuje niťový steh. Vo vnútri sa otvorí stena a cez vytvorený otvor sa voľný koniec trubice vloží do lúmenu žalúdka. Šnúrka s kabelkou je utiahnutá. Na ňu sa aplikujú 2-3 serózno-svalové stehy.

Dva serózno-svalové držiaky stehov sú umiestnené na stene žalúdka na oboch stranách trubice. Voľný koniec trubice a držiaka sa vyvedú cez ďalší rez pozdĺž vonkajšieho okraja ľavého priameho brušného svalu. Na tento účel sa urobí malý kožný rez skalpelom, zvyšok mäkkých tkanív sa prepichne kliešťou alebo inou svorkou. brušnej steny, zachytia oba držiaky aj voľný koniec hadičky a cez vytvorený otvor sa vyvedú na prednú stenu brucha. Vytiahnuté nite fixujú hadičku ku koži.

Ďalším povinným krokom pre akýkoľvek typ gastrostómie je gastropexia, t.j. prišitie steny žalúdka k vnútornému povrchu prednej brušnej steny 4-5 prerušovanými stehmi. Slúži to na dva účely: fixácia žalúdka, v dôsledku čoho nemôže "skĺznuť" z hadičky, a izolácia gastrostomického kanála od voľnej peritoneálnej dutiny. Rana brušnej steny sa pevne zašije.

Resekcia žalúdka. Resekcia alebo čiastočné odstránenie žalúdka sa vykonáva pri vredoch, rozsiahlych ranách a nádoroch orgánu. Spomedzi mnohých modifikácií resekcií žalúdka sú najviac používané operácie navrhované Billrothom (možnosť I a II) a vylepšená verzia operácie Billroth II - Hofmeister-Finsterer.

S prvou možnosťou (Billroth I) po odstránení časti žalúdka sa zo strany menšieho zakrivenia čiastočne zošije proximálny pahýľ, ktorý má výrazný lúmen, ale oblasť na strane väčšieho zakrivenia, veľkosťou zodpovedajúca priemeru duodenum, je ponechaný nezošitý. Medzi pahýľom žalúdka a dvanástnikom sa aplikuje end-to-end anastomóza (obr. 7.69).

Ryža. 7,69. Resekcia žalúdka podľa Billrotha I (schematicky)

Metóda je fyziologická, pretože vytvára podmienky pre normálny pohyb potravy a sliznica žalúdka je spojená so sliznicou dvanástnika, ako je bežné. Posledná okolnosť vylučuje tvorbu peptických vredov anastomózy. Zďaleka však nie je vždy možné priviesť pahýľ žalúdka do dvanástnika. Napínanie koncov pri vytváraní anastomózy je neprijateľné, pretože vedie k erupcii stehov a zlyhaniu anastomózy.

V druhom variante resekcie ( Billroth II) pahýly dvanástnika a žalúdka sa pevne zošijú a následne sa vytvorí gastrojejunálna anastomóza zo strany na stranu. Otvorom v mesocolon transversum (obr. 7.70) sa do pahýľa žalúdka za transverzálnym tračníkom privedie slučka jejuna.

Ryža. 7,70.

1 - resekcia žalúdka podľa Billrotha II; 2 - resekcia žalúdka podľa Billrotha II v modifikácii Hofmeister-Finsterer

Modifikácia tejto metódy podľa Chamberlaina-Finsterera spočíva v tom, že gastroenteroanastomóza sa aplikuje end-to-side (koniec pahýľa žalúdka je zošitý s laterálnym otvorom v tenkom čreve) v smere izoperistaltickom.

Šírka lúmenu je 5-6 cm.Predný koniec čreva je prišitý 2-3 stehmi k žalúdku bližšie k menšiemu zakriveniu. Okraje mezokolónového rezu sa prišijú k žalúdku prerušovanými stehmi okolo vytvorenej anastomózy.

Touto technikou sa odstraňujú nedostatky vyššie spomínanej metódy Billroth I, ale dochádza k jednostrannému vylúčeniu z funkcie gastrointestinálneho traktu dvanástnika, ktoré nie je fyziologické. Okrem toho sa potrava cez predný koniec čreva môže dostať do dvanástnika, kde stagnuje a hnije. Aby ste tomu zabránili, Hnedá navrhol zaviesť enteroenteroanastomózu medzi predný a výstupný koniec tenkého čreva.

Rovnaký cieľ sleduje Operácia Roux(obr. 7.71).

Ryža. 7.71. Roux-en-Y resekcia žalúdka (schematicky)

Gastrektómia- úplné odstránenie žalúdka s uložením pažerákovo-črevnej anastomózy typu end-to-side. Operácia sa vykonáva najmä pri pokročilom karcinóme žalúdka. V tomto ohľade určite vykonajte disekciu lymfatických uzlín - úplné odstránenie celého lymfatického aparátu žalúdka.

Operácie pečene a žlčových ciest

Pri poškodení pečene je hlavnou úlohou zastavenie krvácania a úniku žlče. Pre prístup sa častejšie používa prístup podľa Fedorova - rez pozdĺž stredná čiara brucho od xiphoidálneho výbežku 2-3 cm nadol, potom nesené vpravo rovnobežne s rebrovým oblúkom (pozri obr. 7.62). Pri komplexných poraneniach sa používa torakoabdominálny prístup.

Na dočasné zastavenie krvácania môžete stlačiť pečeň prstami a krátko (nie viac ako 15 minút) stlačiť hepatoduodenálne väzivo medzi ukazovákom zasunutým do omentálneho otvoru a veľkým, ktorý leží na väze vpredu.

Na definitívne zastavenie krvácania z pečeňového parenchýmu sa aplikuje U-čkový alebo matracový steh, cievy v rane sa podviažu a rana sa tamponuje. Pri aplikácii pečeňového stehu sa používa ihla s tupým koncom, ktorá umožňuje ihle prejsť cez parenchým orgánu bez narušenia celistvosti krvných ciev a žlčových ciest. Stehy sa zvyčajne vedú cez omentum, ktoré obaľuje pečeň. Použitie pedikulárneho omenta zabraňuje erupcii stehu a zabezpečuje hemostázu (obr. 7.72).

Ryža. 7,72.

1 - švy v tvare U na ruptúry pečene cez omentum; 2 - Šitie v tvare U s tupou ihlou cez omentum až po okraj pečene

Resekcia pečene. Existujú atypické (okrajové, klinovité, priečne) a typické (anatomické) resekcie pečene. V prípade potreby na odstránenie periférnych oblastí pečene sa používajú okrajové a klinovité resekcie.

Typické anatomické resekcie sa vykonávajú s prihliadnutím na intraorgánovú štruktúru pečene. Súčasne sú prvky pediklu Glisson a pečeňové žily odstránenej časti predbežne obviazané. Rozlišovať segmentálne resekcie pečene, resekcia pravej a ľavej polovice pečene (pravostranná a ľavostranná hemihepatektómia), resekcia laloka pečene (lobektómia).

V súčasnosti sa operácie transplantácie pečene úspešne vykonávajú v Rusku aj v zahraničí. Žiaľ, pre ťažkosti s výberom darcu sa vykonávajú len zriedka.

Cholecystektómia. Šikmý rez brušnej steny sa vedie 2 cm pod a rovnobežne s pravým rebrovým oblúkom (podľa Riedela-Kochera alebo Fedorova).

Cholecystektómia z krku alebo retrográdna(obr. 7.73).

Ryža. 7,73. Cholecystektómia z krku:

1 - izolácia a ligácia cystických artérií a žíl; 2 - výber žlčníka z lôžka; 3 - peritonizácia lôžka žlčníka

Pečeň sa pozdvihne, dvanástnik sa stiahne, žlčník sa uvoľní od zrastov. V hepatoduodenálnom väzive sa rozlišujú cystické, pečeňové a spoločné žlčové cesty. V trojuholníku Kalό sa nachádza cystická artéria a je podviazaná. Dve ligatúry sa privedú pod cystický kanálik a najskôr sa podviažu zo strany žlčníka. V prípade potreby sa vykoná cholangiografia cez nepodviazanú časť vývodu, pričom sa cez cystický vývod zavedie katéter do spoločného žlčovodu. Potom sa koncová časť cystického kanála podviaže a ustúpi 0,5 cm od miesta, kde vteká do spoločného žlčovodu. Medzi ligatúrami je cystický kanál prekrížený. Žlčník sa izoluje narezaním pobrušnice pozdĺž jeho bočných plôch a oddelením od podložných tkanív tupým a ostrým spôsobom. Bublina sa odstráni. Lôžko močového mechúra a hepatoduodenálne väzivo sú peritonizované. Je dôležité prekryť pahýľ cystického kanálika peritoneom.

Cholecystektómia zdola, alebo antegrádna. Operácia začína výberom žlčníka z jeho lôžka zo strany dna. Potom sa podviaže cystická artéria, nájde sa miesto, kde cystický vývod ústi do spoločného žlčovodu a cystický vývod sa podviaže dvoma ligatúrami – zo strany hrdla močového mechúra a 0,5 cm od miesta, kde cystický vývod tečie do spoločného žlčovodu. Bublina je odstránená, jej lôžko je peritonizované.

V súčasnosti sa na klinikách, ktoré disponujú videoendoskopickým vybavením, takmer všetky operácie žlčníka vykonávajú laparoskopicky, najčastejšie sa začína od krku. Len v ojedinelých prípadoch pri veľmi zložitých topografických a anatomických variantoch priebehu žlčových ciest alebo ciev v hepatoduodenálnom ligamente sa operácia dokončí z bežného laparotomického prístupu.

Operácie na slezine

V prípade jednotlivých povrchových poranení orgánu sa aplikujú katgutový matrac, stehy v tvare U alebo twining. Aby sa nite na šitie neprerezali, umiestnia sa pod ne syntetické výstelky alebo časť veľkého omenta. Aj pri výraznom poškodení sleziny sa ho snažia zachrániť realizáciou resekcie s obalením resekovanej plochy omentom alebo svalovou platničkou izolovanou z priečneho brušného svalu. Splenektómia je indikovaná len pri viacnásobných hlbokých ruptúrach sleziny a poškodení cievneho pediklu.

Splenektómia pre ruptúru sleziny. Prístup - horná stredná laparotómia alebo šikmá laparotomická incízia v ľavom hypochondriu rovnobežne s ľavým rebrovým oblúkom. Pri akumulácii krvi v peritoneálnej dutine v dôsledku prasknutia sleziny je hlavnou úlohou prístup k cievnemu pediklu a upnutie slezinnej tepny. To sa môže uskutočniť prechodom cez otvor vytvorený medzi gastrokolickým a gastrosplenickým väzivom do cievneho pediklu sleziny. Uchopte ho prstami a stlačte cievy, potom opatrne izolujte tepnu, ktorá leží v pankreas-slezinovom väzive, a jej vetvy vstupujúce do hilu sleziny. Pri silných ligatúrach sú najprv zviazané vetvy tepny a až potom žily. Hlavný kmeň slezinnej tepny nie je podviazaný, aby sa predišlo narušeniu prívodu krvi do žalúdka cez krátke tepny žalúdka a ľavú gastroepiploickú tepnu. Sťahovanie sleziny, čím sa natiahne bránicovo-slezinné väzivo. Po jej disekcii sa dá slezina ľahko vykĺbiť do operačnej rany. Vykonáva sa starostlivá hemostáza, najmä v oblasti kupoly bránice. Slezina sa oddelí od väzov pre ňu vhodných a prípadných zrastov a odstráni sa. Skontrolujte stav chvosta pankreasu, niekedy sa veľmi približuje k hilu sleziny. Podviazané vetvy slezinnej artérie sú peritonizované.

Operácia môže byť v prípade splenomegálie oveľa náročnejšia, hoci postupnosť krokov je rovnaká.

Operácie na pankrease

Chirurgia akútna pankreatitída zostáva ťažká. Metódy chirurgická liečba akútna pankreatitída je podmienene rozdelená na radikálnu (čiastočná alebo úplná pankreatektómia) alebo paliatívnu (necrossequestrektómia z pankreasu a okolitých tkanív, početné metódy drenáže omentálneho vaku, peritoneálnej dutiny, retroperitoneálneho tkaniva na pozadí aktívnej konzervatívnej terapie). V súčasnosti sa uprednostňuje druhá skupina operácií.

Drenáž omentálneho vaku sa najvýhodnejšie uskutočňuje cez gastrokolické väzivo v jeho avaskulárnej oblasti. Na vytvorenie dobrého odtoku exsudátu z vypchávacieho vaku a zabránenie šíreniu hnisavého procesu do iných častí peritoneálnej dutiny sa vytvorí bursoomentostómia: trvalá fistula vypchávacieho vaku. Na tento účel sa okraje gastrokolického väziva prišijú k parietálnemu pobrušnici.

Ak z nejakého dôvodu nie je možné vstúpiť do omentálneho vaku cez gastrokolické väzivo, použije sa prístup cez mezentérium priečneho tračníka a pri zníženom žalúdku s natiahnutými väzmi menšieho omenta je možný prístup nad menším zakrivením omenta. žalúdka.

Keď je retroperitoneálne tkanivo infikované, používajú sa extraperitoneálne šikmé lumbálne (lumbotómické) rezy, ktoré umožňujú vytvoriť odtok hnisavého exsudátu a zabrániť šíreniu hnisavého procesu do peritoneálnej dutiny. Zároveň masívne svalové vrstvy steny brušnej dutiny zo strany bedrovej oblasti vytvárajú možnosť vážneho hnisania mäkkých tkanív rany.

V poslednej dobe sa úspešne používa endoskopické (laparoskopické) zavádzanie drénov do omentálneho vaku a do retroperitoneálneho priestoru. Výhody tejto metódy sú zrejmé: namiesto širokých traumatických rezov s vysokou pravdepodobnosťou hnisania operačnej rany sú drenážne trubice vyvedené cez takmer presné otvory v brušnej stene. Dá sa očakávať, že keďže nemocnice sú široko vybavené video-asistovanou endoskopickou technológiou, tieto typy operácií sa budú využívať oveľa častejšie.

Onkologické ochorenia pankreas, najmä jeho hlava, vyžadujú mimoriadne zložité operácie s odstránením nielen pankreasu, ale aj dvanástnika (pankreatoduodenektómia). Takúto operáciu nevyhnutne sprevádza gastrojejunostómia, choledochojejunostómia a niekoľko enteroenteroanastomóz.

Resekcia tenkého čreva

Resekcia alebo excízia úseku tenkého čreva sa vykonáva v prípade jeho rán, nekrózy v prípade porušenia a trombózy krvných ciev, s nádormi.

Črevo, ktoré sa má odstrániť, sa vyberie do rany a prikryje sa gázovými obrúskami. Okraje resekcie sa musia nachádzať v čreve, ktoré nie je zahrnuté patologický proces. Črevo sa mobilizuje, t.j. odrezaný úsek čreva sa odreže od mezentéria. Medzi svorkami umiestnenými na ňom sa vypreparuje mezentérium. Resekovaný úsek čreva sa upne črevnými svorkami. Po resekcii čreva sa aplikuje anastomóza podľa typu end-to-end alebo end-to-side (pozri obr. 7.67).

Apendektómia

Prístup. Spravidla sa používa Volkovich-Dyakonov šikmý variabilný prístup. Menej často sa používa Lennanderov pararektálny rez (pozri obr. 7.62). V prednej brušnej stene sa po vrstvách otvára šikmý rez 9-10 cm dlhý v pravej inguinálnej oblasti. Stred rezu by mal prechádzať na hranici strednej a vonkajšej tretiny línie spájajúcej prednú hornú bedrovú chrbticu s pupkom (McBarneyov bod). Vypreparujte kožu, podkožné tkanivo a povrchovú fasciu. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha sa obnaží a pomocou ryhovanej sondy alebo zakrivených nožníc sa zo svalov odlúpne a vypreparuje po celej dĺžke kožnej rany smerom k jej hornému a následne k dolnému rohu (tzv. sval je vypreparovaný v hornom rohu rany). Pomocou tupých nožníc sú vnútorné šikmé a priečne brušné svaly tupo rozvrstvené pozdĺž priebehu svalových vlákien. V tomto prípade sú okraje svalovej rany umiestnené takmer kolmo na okraje kožného rezu. Priečna fascia brucha sa vypreparuje zdvihnutím pomocou pinzety. Pobrušnica sa v rane nadvihne v tvare kužeľa anatomickou pinzetou, skontroluje sa, či sa s ňou nezachytí nejaký orgán a nožnicami alebo skalpelom sa vrúbe. Okraje pobrušnice sa zachytia Mikulichovými svorkami, pobrušnica sa zdvihne a vypreparuje po celej dĺžke rany.

Vylučovanie slepého čreva. Nachádza sa slepé črevo, ktoré sa riadi sivastou farbou, stuhami, absenciou mezentéria a omentálnych procesov zo strany pravého laterálneho sulku. Gázovým tampónom prstami uchopte slepé črevo, opatrne ho vyberte spolu s apendixom z rezu, prekryte gázovými tampónmi a pokračujte k tej časti operácie, ktorá sa vykonáva mimo pobrušnice (obr. 7.74).

Ryža. 7,74. Etapy apendektómie:

1 - odstránenie slepého čreva a prílohy; 2 - ligácia mezentéria; 3 - odrezanie procesu od mezentéria; 4 - uloženie taštičkovej sutúry okolo základne procesu; 5 - ligácia slepého čreva s ligatúrou katgutu; 6 - odrezanie procesu, spracovanie jeho pahýľa; 7 - ponorenie pahýľa procesu do švu s kabelkou; 8 - prekrývací šev v tvare Z

Odrezanie mezentéria procesu. Zachyťte mezentériu prílohy na jej vrchole pomocou svorky (do mezentéria sa môže vstreknúť 15-20 ml 0,25% roztoku novokaínu). Na mezentériu procesu sa aplikujú hemostatické svorky, mezentéria sa odreže.

Odstránenie procesu. Potiahnutím mobilizovaného procesu nahor pomocou svorky aplikovanej na mezentériu na jeho vrchole sa na stenu slepého čreva pomocou hodvábu alebo nylonu aplikuje serózno-svalový niťový steh okolo spodnej časti apendixu. Šev nie je stiahnutý. V tomto mieste je proces upnutý hemostatickou svorkou, potom je svorka odstránená a proces je zviazaný s catgut pozdĺž vytvorenej drážky. Nad ligatúrou ležiacou na základe procesu sa aplikuje hemostatická svorka a medzi ňou a ligatúrou sa proces skalpelom odreže a odstráni. Sliznica pahýľa slepého čreva sa ošetrí alkoholovým roztokom jódu, konce katgutovej nite sa odrežú a pahýľ sa ponorí do lúmenu slepého čreva pomocou vopred aplikovaného stehu. Držte konce utiahnutého stehu, aplikujte steh v tvare písmena Z a po odstrihnutí koncov nite kabelky ho utiahnite. Potom odrežte konce závitov švu v tvare Z.

Slepé črevo sa opatrne ponorí do peritoneálnej dutiny. Brušná dutina je uzavretá vo vrstvách. Parietálne peritoneum je zošité kontinuálnym stehom. Okraje svalov sa spoja 2-3 prerušovanými stehmi. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha, ako aj kože, je zošitá prerušovanými hodvábnymi stehmi.

Zapnuté súčasné štádium S rozvojom chirurgie sa apendektómia čoraz viac vykonáva laparoskopicky. Všeobecná schéma prevádzka je znázornená na obr. 7,75.

Ryža. 7,75. Etapy laparoskopickej apendektómie:

1 - body zavedenia laparoportov cez prednú stenu brucha; 2 - fixácia konca prílohy; 3 - disekcia mezentéria pomocou diatermokoagulátora; 4 - upnutie základne procesu pomocou konzoly a aplikácia druhej ligatúry na odstránenú časť procesu; 5 - odrezanie prílohy; 6 - ponorenie odstráneného procesu do plastového vrecka; 7 - odstránenie vaku s procesom cez laparoport; 8 - odstránenie veľkého vaku ďalším minirezom prednej steny brucha (podľa indikácií)

Neprirodzený (umelý) konečník ( anus praeternaturalis)

Neprirodzený (umelý) konečník sa dočasne aplikuje v prípade rán na konečník, aby sa mu vytvoril odpočinok, pričom výkaly sa odvádzajú cez stómiu iba von, s vylúčením ich vstupu do distálneho hrubého čreva. Táto operácia sa zvyčajne vykonáva na sigmoidnom hrubom čreve. Po zahojení rany sa umelý konečník odstráni dodatočným chirurgickým zákrokom.

Pri inoperabilných nádoroch rekta alebo pri jeho exstirpácii sa aplikuje trvalý umelý konečník (obr. 7.76).

Meidlovým spôsobom.

Ryža. 7,76. Fázy aplikácie dočasného neprirodzeného (umelého) konečníka:

1 - ľavostranný šikmý variabilný rez prednej steny brucha; 2 - odstráni sa slučka sigmoidného hrubého čreva a odoberie sa na držiak gázy; 3 - okraje parietálneho pobrušnice sú ku koži prišité prerušovanými stehmi; 4 - vytvorenie "ostrohy"; 5 - šitie sivo-seróznymi stehmi črevnej steny do parietálneho pobrušnice; 6 - línia disekcie črevnej steny; 7 - prišitie črevnej sliznice na kožu

Na ľavom, paralelnom a 2 priečnych prstoch nad projekciou inguinálneho väzu sa urobí kožný rez dlhý 10-12 cm, ako pri apendektómii. Vrstvy dosahujú peritoneálnu dutinu. Nájde sa sigmoidálne hrubé črevo a cez otvor v jeho mezentériu sa prevlečie gázový pásik, ktorý sa nasaje na svorku.

Plán prednášok:

1. --- reliéf brušnej dutiny;

2. --- lokalizácia krvných pruhov, hnisu pri poraneniach a ochoreniach rôznych orgánov;

3. --- prekrvenie brušných orgánov; prístup k plavidlám;

4. --- slepé črevo; jeho lokalizácia.

Jedným z kritických štádií operácie na brušných orgánoch, najmä pri akútnych chirurgických ochoreniach, je štádium operačnej diagnostiky – revízia dutiny brušnej za účelom zistenia príčin ochorenia.

Pre správnu orientáciu v brušnej dutine po vykonaní operačného prístupu potrebujete vedieť:

Reliéf brušnej dutiny a vzory distribúcie patologickej tekutiny (krv, hnis atď.);

pozícia jednotlivé orgány, plavidlá a iné útvary, prístup k nim.

Reliéf brušnej dutiny pozostáva z niekoľkých prvkov. Na otvorenej brušnej dutine sú zreteľne rozlíšené dve poschodia: horné a spodné, oddelené mezentériom priečneho hrubého čreva. V hornej časti brucha prideliť tri vrecia.

Prvá taška - pregastrické, okraje sú zhora obmedzené ľavou kupolou bránice, za prednou stenou žalúdka, vpredu - prednou brušnou stenou, vpravo - okrúhlym a falciformným väzivom pečene. Pregastrická trhlina spolu s ľavým lalokom pečene a sleziny tvorí ľavý subdiafragmatický priestor.

Druhá taška horné poschodie - pečeňový vak alebo pravý subfrenický priestor, je medzera medzi pravým lalokom pečene a bránicou, vľavo je ohraničená falciformným väzivom pečene. Prakticky je tento priestor dôležitý, pretože širšie komunikuje s brušnou dutinou a sacím pôsobením bránice sa tu pri peritonitíde môže tvoriť hromadenie hnisavého exsudátu a subdiafragmatické abscesy.

Tretia taška horné poschodie - upchávka - najizolovanejší priestor horného poschodia. Je ohraničená 4 stenami: predná, zadná, horná, spodná. Predná stena vypchávacieho vrecka má zložitú štruktúru a je reprezentovaná nasledujúcimi prvkami (zhora nadol):

Malá žľaza; sú to tri väzy umiestnené v zdvojení pobrušnice sprava doľava: väzivo hepatoduodenálne, väzivo diafragmaticko-žalúdočné;

Zadná stena žalúdka;

Gastrokolické väzivo.

Hornú stenu vypchávacieho vaku tvorí bránica a zadný okraj pečene. Spodná stena je reprezentovaná mezentériom priečneho tračníka. Zadná stena je tvorená parietálnym pobrušnicou zadnej brušnej steny, ktorá pokrýva hlavu a telo pankreasu.

Vrecko na vypchávanie Normálne komunikuje so zvyškom brušnej dutiny cez malý otvor - Winslowov otvor, ktorým prechádza 1-2 prsty. Otvor sa nachádza v pravej bočnej časti omentálneho vaku a je obmedzený na štyroch stranách: vpredu - hepatoduodenálne väzivo, nad - chvostový lalok pečene, pod - horná horizontála dvanástnika, za - list parietálne pobrušnice pokrývajúce dolnú dutú žilu. Ak vložíte druhý prst ľavej ruky do jamky a prvým prstom stlačíte hepatoduodenálne väzivo, môžete dočasne vypnúť prietok krvi do pečene, pretože v hrúbke väziva sú 2 hlavné cievy, ktoré privádzajú krv do pečene - portálnej žily a pečeňová tepna. Ich vzájomná poloha v hrúbke väziva so spoločným žlčovodu bude nasledovná: najkrajnejšia pravá poloha je obsadená potrubím, v strede a zozadu - pri žile, ľavá, krajná poloha je obsadená tepnou. Recepcia sa používa pri poraneniach pečene, pri operáciách pečene na dočasné zastavenie krvácania. Upínanie je prípustné 10-15 minút. Rovnaká technika sa používa pri palpačnej revízii spoločného žlčovodu počas operácie cholelitiázy.

Otvor na vypchávanie je malý a nestačí na preskúmanie orgánov, ktoré tvoria steny vypchávacieho vrecka. Zároveň je to často naliehavá potreba pri množstve ochorení a poranení brušných orgánov. Sú tam tri prístupy na kontrolu, revíziu a prevádzku na nich:

Vyšetrenie zadnej steny žalúdka a pankreasu v prípade zápalu a traumy sa vykonáva disekciou gastrokolického väziva; dá sa široko pitvať;

Po vytvorení otvoru v mezentériu priečneho hrubého čreva na avaskulárnom mieste je možné preskúmať dutinu omentálneho vaku, aplikovať gastrointestinálna anastomóza;

Prístup cez hepatogastrické väzivo je pohodlnejší, keď je žalúdok prolapsovaný; používa sa pri operáciách na celiakálnej tepne.

Na vyšetrenie prízemie brušnej dutiny, je potrebné prideliť dva bočné kanály. Priestory tvorené bočnou stenou brucha a pevnými úsekmi hrubého čreva, vpravo - vzostupne, vľavo - zostupne. Tri vrecká na hornom poschodí sa otvárajú široko do pravého bočného kanála. Preto v prípade katastrofy v hornom poschodí, napríklad prasknutie pečene, akútna cholecystitída, perforovaný žalúdočný vred, krv, žlč, exsudát, hnis prúdi do pravého laterálneho kanála

a na spodné poschodie. Treba však poznamenať, že pri akútnych chirurgických ochoreniach orgánov dolného poschodia, napríklad pri akútnej apendicitíde, môže hnisavý výpotok preniknúť do subfrenického priestoru pozdĺž pravého bočného kanála. Preto je dôležité, aby pacient po operáciách brušných orgánov zdvihol hlavový koniec lôžka, t.j. dal Fowlerovu polohu. Ľavý bočný kanál je uzavretejší v dôsledku lig. phrenico-colica.

Ako viete, mezentérium tenkého čreva ide v šikmom smere zľava doprava, zhora - dole od 2. bedrového stavca po iliacovú jamku a rozdeľuje priestor medzi pevnými úsekmi hrubého čreva pod mezentériom kl. priečneho tračníka do dvoch mezenterických sínusov - pravý a ľavý. Pravá je uzavretejšia, ľavá sa otvára široko do panvovej dutiny. Pri operáciách brušných orgánov, najmä pri zápale pobrušnice, je dôležité odobrať slučky tenkého čreva najskôr doľava, potom doprava a odstrániť hnis a krv z dutín, aby sa zabránilo vzniku encystovaných abscesov.

V súvislosti s tvarom brušnej dutiny, ako aj v závislosti od povahy a lokalizácie patologického procesu sú najpravdepodobnejšie miesta hromadenia a distribúcie tekutín a plynov v brušnej dutine, t. j. krv, obsah žalúdka alebo čriev , žlč, transudát, vzduch a pod.. Toto všetko treba brať do úvahy pri revízii brušnej dutiny pri operáciách úrazov a akútnych ochorení brucha:

Pri poškodení sleziny sa krv hromadí predovšetkým nad bránicovo-kolikovým väzivom vľavo od žalúdka;

Ak je poškodená predná stena žalúdka, jeho obsah sa hromadí medzi prednou brušnou stenou a žalúdkom;

Ak je zadná stena žalúdka poškodená, jej obsah sa naleje do vypchávacieho vrecka; s perforovaným vredom v pylorickej časti vyteká obsah žalúdka cez pravý laterálny kanál a plyn z dutiny žalúdka sa hromadí pod bránicou v pečeňovom vaku a je jasne viditeľný na röntgenovom snímku brušnej dutiny vo forme kosák a zmiznutie je zaznamenané perkusie otupenosť pečene;

Krv sa pri ruptúrach a poraneniach pečene hromadí aj v pečeňovom vaku a potom sa šíri cez pravý laterálny kanál.

Bočné kanály tak patria k tým niekoľkým šikmým miestam v brušnej dutine. Pri krvácaní v brušnej dutine sa krv hromadí predovšetkým tu, čo je podmienené tlmením bicích zvukov v ležiacej polohe pacienta.

Vo vakoch, kanáloch, dutinách sa hromadí hnis s peritonitídou.

Tenké črevo praskne s uzavretým tupým poranením brucha, zvyčajne v blízkosti miest jeho fixácie. Ak k tomu dôjde v počiatočnom úseku čreva v blízkosti flexura duodenojeunalis, potom sa črevný obsah naleje do ľavého sínusu. S prasknutím v ileu v blízkosti ileocekálneho uhla sa v pravom mezenterickom sínuse vytvorí únik črevného obsahu. Na nájdenie miesta poškodenia na tenkom čreve sa vykonáva jeho revízia. Počiatočná časť sa nachádza Gubarevovou metódou: pravá ruka chirurg skĺzne pozdĺž mezentéria priečneho tračníka napravo od chrbtice a uchopí slučku tenkého čreva pri koreni.

Podľa II Grekova zahŕňa operácia purulentnej peritonitídy pri akútnych chirurgických ochoreniach tri hlavné body:

Nájdenie a odstránenie ohniska zápalu a ak nie je možné ho odstrániť, izolovať ho od voľnej brušnej dutiny pomocou tampónov;

brušná toaleta; bohaté pranie a sušenie; chirurg odstraňuje hnisavý exsudát z vakov, kanálov, dutín veľkými obrúskami a elektrickým odsávaním;

Drenáž brušnej dutiny; posledný sa vykonáva s prihliadnutím na reliéf brušnej dutiny; V oblasti slabín urobia sa ďalšie rezy a do bočných kanálov sa vložia PVC alebo gumové rúrky s otvormi; drenážne metódy závisia od povahy a rozsahu zápalu pobrušnice; s difúznou purulentnou peritonitídou možno použiť peritoneálnu dialýzu alebo riadenú laparostómiu.

Prívod krvi do brušných orgánov vykonávaná tromi tepnami. Treba poznamenať, že systém horného poschodia je relatívne izolovaný od spodného. Horné poschodie je zásobované krvou z celiakálnej tepny, ktorá odchádza na úrovni 12 hrudný stavec a premieta sa na zadnú stenu vypchávacieho vaku, kde sa nachádza medzi hiatus aorticus a horným okrajom pankreasu. Jeho dĺžka je 1-6 cm.Kmeň tepny je rozdelený na tri vetvy - pečeňovú, ľavú žalúdočnú a slezinnú.

Orgány dolného poschodia zásobujú krvou dve mezenterické tepny. Arteria mezenterica superior odstupuje z aorty 1 cm pod kmeňom celiakie na úrovni 1. bedrového stavca, leží za pankreasom a potom medzerou medzi dolným okrajom dvanástnika a horným okrajom vstupuje do mezentéria tenkého čreva. dolnej horizontálnej vetvy dvanástnika a rozdeľuje sa na vetvy pre tenké črevo . Vetvy vybiehajúce z ľavého okraja vaskularizujú tenké črevo a tie, ktoré vychádzajú z pravého okraja - hrubé črevo, teda pravú polovicu hrubého čreva.

Dolná mezenterická artéria odstupuje z aorty na úrovni 2.-3. bedrového stavca a dáva vetvy do ľavej polovice hrubého čreva.

Povodia hornej mezenterickej artérie a dolnej mezenterickej artérie sú vzájomne prepojené pozdĺž ľavého okraja priečneho tračníka a počiatočné oddelenie zostupne, tzv oblúk Riolanu. Vlastnosti krvného zásobenia hrubého čreva umožňujú jeho použitie na plastickú chirurgiu pažeráka.

Ďalším dôležitým kritickým bodom je anastomóza medzi a. sigmoidea a a. konečníka (bod Zudeka), to-ry sa berie do úvahy pri resekcii rekta.

Potreba revízie hornej mezenterickej artérie nastáva pri tromboembolizme.

Odhalenie hornej mezenterickej tepny môžu byť vyrobené z dvoch prístupov: predného a zadného. S prednou časťou sa do rany zavedie priečny tračník a vytiahne sa jeho mezentérium.

Mezentérium tenkého čreva sa narovná, slučky čriev sa posúvajú doľava a smerom nadol. Peritoneum sa vypreparuje z triceanového väzu pozdĺž línie, ktorá ho spája s ileocekálnym uhlom. Dĺžka rezu je 8-10 cm.Pri zadnom prístupe sa priečny tračník odstráni do rany a natiahne sa jeho mezentérium. Slučky tenkého čreva sa pohybujú doprava a dole. Natiahnite Treitzovo väzivo. Potom sa väz vypreparuje až do 12. dvanástnika. Potom sa pobrušnica vypreparuje až po aortu, čím sa získa zakrivený rez.

Zastavme sa pri žilový systém brušných orgánov. Žily brušných orgánov prebiehajú paralelne s tepnami a vlievajú sa do portálnej žily, čím transportujú krv z brušných orgánov do pečene. Hlavnými venóznymi kolektormi, ktoré tvoria kmeň portálnej žily, budú slezinná žila a horná mezenterická žila. K sútoku týchto dvoch žíl dochádza za hlavou pankreasu a potom sa žila nachádza v hepatoduodenálnom väzive medzi žlčovodom a pečeňovou artériou.

Portálna žila je prepojená početnými anastomózami so systémom dutej žily - systémom prirodzené porto-kaválne anastomózy. Možno ich rozdeliť do 4 skupín:

Anastomózy medzi žilami žalúdka a pažeráka;

Anastomózy medzi žilami prednej brušnej steny a žilami okrúhleho väziva pečene;

Anastomózy medzi žilami konečníka;

Žily retroperitoneálneho priestoru.

Tieto anastomózy majú veľký klinický význam pri porušení odtoku pozdĺž portálna žila. Najčastejšie k tomu dochádza pri cirhóze pečene, keď je v dôsledku rastu spojivového tkaniva v pečeni narušený prietok žilovej krvi pečeňou. Vzniká syndróm portálnej hypertenzie sprevádzaný rozšírením žíl portálneho systému a tvorbou patologických kolaterál.

Dôležitým úsekom topografickej anatómie brušných orgánov je topografická anatómia slepého čreva a slepého čreva, keďže zápal procesu je najbežnejší chirurgické ochorenie a operácia na jeho odstránenie sa vykonáva najčastejšie. Projekcia procesu a kupola slepého čreva sa nachádza v takzvanom bode Mac Burney. Tento bod sa nachádza na hranici medzi vonkajšou a strednou tretinou línie spájajúcej pupok a prednú hornú chrbticu. Tu sa vo väčšine prípadov určuje bolesť pri akútnej apendicitíde a cez ten istý bod, online prístup do odnože. V domácej praxi sa nazýva prístup Volkovich-Dyakonov, v zahraničnej praxi sa nazýva Mac Burney.

Zapnuté klinické príznaky akútna apendicitída superponuje sa odtlačok individuálnej polohy procesu v ilickej jamke. Rozlišujú sa tieto polohy procesu:

Typické polohy - proces v pravej ilickej jamke:

Zostupná poloha alebo mezoiliakálna;

Mediálne alebo mezenterické;

Bočné alebo retrocekálne;

Predné alebo vzostupné.

Pri typickom postavení slepého čreva a apendixu je bolesť lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti, zvyčajne v bode McBurney.

Nezvyčajné pozície:

Nízka alebo panvová;

Vysoká alebo subhepatálna;

retrocecal retroperitoneal;

Ľavá strana.

Pri nezvyčajnej polohe slepého čreva a apendixu je bolesť lokalizovaná mimo pravej iliačnej oblasti - objavuje sa nezvyčajná klinika. Proces, ktorý sa nachádza nezvyčajne, simuluje choroby susedných orgánov. V tomto prípade dochádza k oneskoreniu operácie spojené s ďalšími diagnostickými opatreniami.