Stránka poskytuje informácie o pozadí len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb by sa mala vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná rada!

Všeobecné informácie

1. Hemateméza - Zvracanie červenej alebo tmavohnedej krvi nastáva pri krvácajúca zo zdroja proximálneho k Treitzovmu väzu.


2. dechtová stolica ( melena) - zmenená (čierna) krv vytekajúca z konečníka (viac ako 0,1 l krvi na stolicu) sa spravidla pozoruje pri krvácaní proximálne od Treitzovho väzu, ale môže sa uvoľniť aj zo vzostupného hrubého čreva; falošná meléna sa vyskytuje pri užívaní prípravkov železa, bizmutu, sladkého drievka, repy, čučoriedok, čučoriedok, aktívneho uhlia.



3. Krvavá stolica : svetlá šarlátová alebo gaštanová stolica naznačuje krvácanie pod Treitzovým väzom, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku náhleho krvácania z horných častí tráviaci trakt(viac ako 1 liter).


4. Detekcia skrytá krv v stolici .


5. Anémia z nedostatku železa .

Zmeny krvného obehu - pokles krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg. čl. pri ortostatický test hovorí o znížení objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 20% (ako aj o strate vedomia, závratoch, nevoľnosti, zvýšené potenie, smäd).

Šok - systolický arteriálny tlak menej ako 100 mm Hg. čl. označuje zníženie objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 30 %.

Laboratórne údaje - hematokrit nemusí odrážať stupeň straty krvi v dôsledku oneskoreného transportu extracelulárnej matrice. Stredne vyjadrený nadbytok leukocytov a krvných doštičiek. Zvýšenie koncentrácie karbamidového dusíka v krvi naznačuje krvácanie z horného tráviaceho traktu.

Faktory prispievajúce k rozvoju krvácania v gastrointestinálnom trakte: pokročilý vek, komorbidity, porucha krvácania, CID, šok. Negatívne prognostické príznaky: opätovné krvácanie, zvýšené krvácanie v nemocnici, krvácanie z kŕčových žíl, krvácanie z peptického vredu.

Ak sa zistí krvácanie z tráviaceho traktu, je potrebné včas konzultovať s lekárom.

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu

Hlavné faktory

Vykonáva sa až po obnovení normálnej hemodynamiky.

• Výsluch a vyšetrenie: použitie lieky(zvýšené riziko horného a dolného krvácania gastrointestinálny trakt pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej a nesteroidných protizápalových liekov), predchádzajúci vred, genetický faktor, príznaky cirhózy, angiitídy atď.


• Sondovanie obsahu žalúdka cez prívodnú trubicu a testovanie na prítomnosť krvi v prípade príznakov krvácania z horného gastrointestinálneho traktu; falošne negatívny výsledok je pravdepodobný, keď sa krvácanie zastaví.


• Endoskopia: presnosť - viac ako 90%, umožňuje určiť zdroj krvácania a možnosť liečby; nevyhnutné pre príznaky kŕčových žíl; aorto-intestinálny bypass umožňuje nájsť poškodenú tepnu v kráteri vredu - znak vysokej pravdepodobnosti opätovného krvácania.


• Röntgenové vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu so síranom bárnatým; identifikácia patológie s presnosťou 85%, hoci zdroj krvácania nie je vždy stanovený; používa sa namiesto endoskopie pri chronickom silnom krvácaní.
• Selektívna mezenterická arteriografia - v prípadoch, keď krvácanie narúša normálne vykonávanie endoskopie.


• Rádionuklidová diagnostika (značené erytrocyty alebo albumín); používa sa ako skríningové vyšetrenie na zistenie možnosti vykonania arteriografie pri variabilnom krvácaní z neurčeného zdroja
.

Krvácanie z dolného tráviaceho traktu

Príčiny

Poškodenie konečník(hemoroidy, análne trhliny), poškodenie konečníka, zápal sliznice konečníka, kolitída (UC, granulomatózna enteritída, ischemická, bakteriálna kolitída), polypóza hrubého čreva, rakovina hrubého čreva, arteriálna angiodysplázia, divertikulóza, črevná intususcepcia, vred, krvná dyskrázia, angiitída, difúzne ochorenia spojivové tkanivo fibroneuróm, amyloidná degenerácia užívanie antikoagulancií.

Diagnostika

• Výsluch a fyzické vyšetrenie.


• Vyšetrenie konečníka, priame a esovité hrubé črevo: vylúčiť hemoroidy, análne trhliny, vredy, zápaly sliznice konečníka, rakovinu.


• Odsávanie obsahu žalúdka cez vyživovaciu hadičku (pri príznakoch krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je vhodnejšia endoskopia).


• Klystír so síranom bárnatým je pri aktívnom krvácaní neúčinný.


• Arteriografia (s rýchlosťou krvácania vyššou ako 0,5 ml za minútu, niekedy je potrebná rádionuklidová štúdia, ako pri krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu): umožňuje nájsť zdroj krvácania alebo patologických porúch v cieve.


• Kolonoskopia: najlepšia metóda, ale nie je možné pri silnom krvácaní.


• Skúšobná brušná operácia (posledná možnosť).

Okultné krvácanie

Zvyčajne od tenké črevo. Vyšetrite tenké črevo rádiologicky po jeho kontrastovaní (zavedenie sondy do tenkého čreva orálne a kontrastovanie so síranom bárnatým), skenovaní oblasti Meckelovho divertikula, endoskopii tenkého čreva alebo skúšobnej celiakálnej disekcii s intraoperačnou endoskopiou tenké črevo.

Liečba

• Roztoky sa musia vstrekovať do centrálna žila cez mäkký katéter, najmä u pacientov s aktívnym krvácaním a srdcovým ochorením; pozorovanie požadované ukazovatele vitálna aktivita, objem močenia, hodnota hematokritu (jeho pokles môže zaostávať). Odporúčaný výplach žalúdka pred endoskopiou; zavedenie chladeného soľného roztoku môže rozpustiť zrazeniny, preto sa odporúča teplá kvapalina. Na stráženie dýchací systém niekedy je potrebná tracheálna intubácia.


• Majte pripravenú krv na transfúziu krvi - 6 porcií pri silnom krvácaní (1 porcia - 0,45 l).


• Diskutujte o uskutočniteľnosti operácie.


• Je potrebné udržiavať hladinu krvného tlaku zavedením fyziologického roztoku, albumínu, čerstvo zmrazená plazma s cirhózou, potom červené krvinky (pri silnom krvácaní by sa mala použiť celá krv); udržiavať hematokrit na úrovni nie nižšej ako 0,25.


• Čerstvá zmrazená plazma a vitamín K (0,01 g injekcia) u cirhóznych pacientov s poruchami krvácania.


• Injekcia vápnikových prípravkov (intravenózne napr. do 0,02 l 10% roztoku vápenatej soli kyseliny glukónovej na štvrťhodinu), ak sa koncentrácia vápnika v krvnej plazme zníži (pri transfúzii citrátovej krvi) .


• empirický medikamentózna liečba(antacidá, blokátory histamínových receptorov (H 2), omeprazol) sú neúčinné; anaprilín alebo nadolol v množstvách dostatočných na zníženie pravdepodobnosti sekundárneho alebo primárneho varixového krvácania z ciev pažeráka (neužívajte počas krvácania); etinylestradiol alebo noretisterón môžu zabrániť sekundárnemu krvácaniu z miest angiodysplázie v gastrointestinálnom trakte, najmä u ľudí so syndrómom dysfunkcie obličiek. Špecializovaný nápravné opatrenia. Kŕčové žilyžily: intravenózna injekcia antidiuretický hormón s trinitroglycerínom intravenózne, perorálne alebo kutánne na udržanie normálneho krvného tlaku - viac ako 90 mm Hg, tamponáda Blackmore sondou, endoskopické lepenie alebo lokálne spojenie ciev; vred s viditeľnou cievou alebo pravidelné krvácanie - bipolárna endoskopia s tepelnou alebo laserovou koaguláciou krvi alebo intravenózne podanie epinefrínu; gastritída: embolizácia alebo injekcia antidiuretického hormónu do ľavej žalúdočnej tepny; divertikulóza: arteriografia mezentéria s injekciou antidiuretického hormónu; angiodysplázia: endoskopia hrubého čreva a laserová hemokoagulácia, patologické príznaky sa môže zmierniť po výmene zúženej aortálnej chlopne.

Naliehavé chirurgická intervencia potrebné pre: nekontrolované alebo nepretržité krvácanie, závažné sekundárne krvácanie, črevnú fistulu. Pri nekontrolovanom krvácaní z kŕčových žíl sa má vykonať TIPS.

Aby sa predišlo chorobám, ktoré spôsobujú krvácanie tráviaceho traktu, je potrebné dodržiavať vyvážený systém

9117 0

Diagnóza GI je založená na totalite klinické prejavy, laboratórne údaje a inštrumentálny výskum. Je potrebné vyriešiť tri dôležité otázky: po prvé, zistiť skutočnosť gastrointestinálneho krvácania, po druhé overiť zdroj krvácania a po tretie posúdiť závažnosť a rýchlosť krvácania (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). Dôležité pri určovaní taktiky liečby je založenie nozologická forma ochorenie spôsobujúce krvácanie.

Starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia u významnej časti pacientov vám umožňuje získať indikáciu nielen gastrointestinálneho traktu, ale aj objasniť príčinu jeho výskytu. Informácie o vracaní krvi alebo obsahu žalúdka vo forme „ kávová usadenina“, prítomnosť „dechtovej stolice“ a čiernej stolice s lakovým leskom naznačuje tak úroveň zdroja krvácania v gastrointestinálnom trakte, ako aj intenzitu straty krvi.

Väčšina spoločná príčina krvácania z hornej časti tráviaceho traktu sú ulcerózne lézie, o čom môžu svedčiť údaje, že pacient sa v minulosti liečil na peptický vred, alebo údaje o hladných a nočných bolestiach v hornej časti brucha, ktoré sú vo väčšine prípadov sezónne (jar, jeseň ) v prírode. Nádorový charakter krvácania naznačuje postupný progresívny priebeh ochorenia vo forme „žalúdočných ťažkostí“, bezpríčinného úbytku telesnej hmotnosti a množstva ďalších tzv. „malých“ príznakov rakoviny žalúdka (zhoršenie zdravotného stavu, celkové slabosť, depresia, strata chuti do jedla, žalúdočné ťažkosti, strata hmotnosti bez príčiny). Diagnóza krvácania do pažeráka vyžaduje dôkaz cirhózy pečene alebo nadmerného požívania alkoholu alebo chronickej hepatitídy.

Tiež je potrebné objasniť, či pacient užíval lieky, najmä nesteroidné antiflogistiká a kortikosteroidy. Vyšetrite prítomnosť sprievodných ochorení, najmä ochorení pečene, srdca a pľúc, ako aj prítomnosť hemoragická diatéza, prejavujúce sa petechiálnymi vyrážkami, hemoragickými pľuzgiermi alebo subkutánnymi krvácaniami, o možnosti dedičných hemoragických ochorení, ako je teleangiektázia. Výskyt príznakov gastrointestinálneho krvácania po chvíli (1-3 hodiny). bohatý príjem jedlo, najmä s alkoholom, v kombinácii so zvýšením intraabdominálneho tlaku (vzpieranie, vracanie) naznačuje pravdepodobnosť Mallory-Weissovho syndrómu.

Podľa charakteru zvracania s prímesou krvi možno predpokladať závažnosť krvácania. Zvracanie „kávovej usadeniny“ naznačuje, že rýchlosť krvácania je pravdepodobne mierna, ale v žalúdku sa nahromadilo najmenej 150 ml krvi. Ak zvratky obsahujú nezmenenú krv, môže to znamenať krvácanie z pažeráka alebo silné krvácanie do žalúdka. To potvrdia rýchlo sa rozvíjajúce hemodynamické poruchy vedúce ku GS.

Treba mať na pamäti, že niekedy môže značné množstvo zvratkov zafarbených krvou vytvárať falošný dojem o veľkej strate krvi. Treba tiež pripomenúť, že vracanie s prímesou krvi sa vyskytuje len v 55% prípadov tráviaceho traktu z hornej časti tráviaceho traktu (až po Treitzovo väzivo) a ani hojné krvácanie z pažerákových varixov sa nie vždy prejavuje „krvavým vracaním“ . Ak sa vracanie s krvou opakuje po 1-2 hodinách, potom sa má za to, že ide o prebiehajúce krvácanie, ak po 4-5 hodinách a viac môžete pomýšľať na druhé, t.j. opakujúce sa krvácanie. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Nesporným dôkazným znakom GIB je detekcia príznakov krvi vo výkaloch, viditeľných okom alebo stanovených v laboratóriu. Treba mať na pamäti, že v sťažnostiach a anamnéze pacienta môže existovať náznak prítomnosti čiernych výkalov v dôsledku príjmu liekov obsahujúcich bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Na vyšetrenie stolica Autor: vzhľad je potrebné odlíšiť krvácanie (výkaly budú lesklé na čierny lak) od ich zafarbenia prípravkom (čierne so sivým odtieňom, matné).

S "malým" krvácaním hlavne chronická povaha keď sa do gastrointestinálneho traktu dostane až 100 ml krvi denne, nie sú okom viditeľné žiadne zmeny farby výkalov. Laboratórne sa zisťuje pomocou reakcie s benzidínom (Gregdersenov test), ktorý bude pozitívny, ak strata krvi presiahne 15 ml / deň. Aby sa predišlo falošne pozitívnej reakcii, je potrebné vylúčiť zo stravy pacienta na 3 dni mäso a iné produkty živočíšneho pôvodu, ktoré obsahujú železo.

Čistenie zubov kefkou je zrušené, čo môže spôsobiť krvácanie ďasien. Podobné informácie možno získať aj z kvalitatívna reakcia Weber (s guajakolovou živicou), ale bude pozitívny so stratou krvi najmenej 30 ml / deň.

Informatívnejšia je kvantitatívna štúdia dennej straty krvi výkalmi podľa metódy P.A. Kanishcheva a N.M. Berezu (1982). Pozitívne výsledkyštúdie výkalov pre "skrytú" krv pretrvávajú 7-14 dní po jednej injekcii do žalúdka Vysoké číslo krvi (P.R. McNally, 1999).

Urýchliť zistenie krvácania z horného gastrointestinálneho traktu (nad Treitzovým väzom) nazogastrická sonda s výplachom žalúdka prevarenou vodou alebo 0,5% roztokom kyseliny aminokaprónovej v množstve 200,0 až 500,0 ml. Ale u takmer 10% pacientov s krvácajúcim vredom dvanástnika sa v obsahu žalúdka nenachádzajú krvné nečistoty. Je to spôsobené tým, že pri dočasnom zastavení krvácania môže krv rýchlo prejsť do čriev bez zanechania stôp v žalúdku.

IN celkom určite u všetkých pacientov sa robí digitálne vyšetrenie konečníka. Prítomnosť výkalov so zmenenou farbou na prste rukavice vám umožňuje určiť skutočnosť krvácania a navrhnúť úroveň jeho zdroja v gastrointestinálnom trakte dlho pred objavením sa nezávislej stolice.

Najúčinnejšie a povinné štúdie, ak existuje podozrenie na gastrointestinálne krvácanie, sú endoskopické. Umožňujú nielen určiť lokalizáciu zdroja krvácania, jeho povahu, ale vo väčšine prípadov aj vykonať lokálnu hemostázu. Moderné fibrózne endoskopy umožňujú identifikovať zdroj krvácania v 9298 % [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Pomocou ezofagogastroduodenoskopie sa s istotou vyšetrí horný gastrointestinálny trakt vrátane dvanástnika a kolonoskopia vám umožní vyšetriť celé hrubé črevo, počnúc konečníkom a končiac Bauhinovou chlopňou. Tenké črevo je horšie prístupné pre endoskopické vyšetrenie.

Pri podozrení na krvácanie z nej sa používa laparoskopická a intraoperačná intestinoskopia. IN V poslednej dobe používajú sa video kapsuly, ktoré pri pohybe pozdĺž čreva prenášajú obraz sliznice na obrazovku monitora. Táto metóda je však pre svoju zložitosť a vysoké náklady nedostupná pre široké použitie.

Tiež vyvinuté viac efektívna metóda endoskopické vyšetrenie tenkého čreva: push enteroskopia a dvojbalónová endoskopia (DBE), vykonávaná postupným navliekaním tenkého čreva na sondu z optických vlákien pomocou dvoch fixačných balónikov.

Vzhľadom na to, že 80-95% všetkých gastrointestinálnych traktov sa vyskytuje v horných častiach tráviaceho traktu [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrov, I.A. Eryuhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] výkon FGDS zaujíma popredné miesto v ich diagnostike. Iba v prítomnosti jasných klinických príznakov krvácania z čreva sa vykonáva kolonoskopia. Naliehavé endoskopické vyšetrenie je povinné v prítomnosti klinických prejavov alebo podozrenia na akútne gastrointestinálne krvácanie.

Kontraindikáciou jeho implementácie je iba agonický stav pacienta. S nestabilnou hemodynamikou (systolický krvný tlak<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

Pri šoku, kóme, akútnej cerebrovaskulárnej príhode, infarkte myokardu, srdcovej dekompenzácii sa spočiatku upúšťa od endoskopie a začína sa konzervatívna liečba gastrointestinálneho krvácania. Ak je neúspešné a sú klinické príznaky pokračujúcej straty krvi, je možné zo zdravotných dôvodov vykonať endoskopické vyšetrenie, ako jediný spôsob zistenia zdroja krvácania pri súčasnom pokuse o jeho zastavenie niektorou z endoskopických metód.

Štúdia sa vykonáva na stole (endoskopická operačná sála), ktorá vám umožňuje zmeniť polohu tela pacienta, čo umožňuje preskúmať všetky časti žalúdka, najmä ak je v ňom veľké množstvo krvi [ V.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin a kol., 2001]. Pred vyšetrením endoskopistom sú stanovené tieto úlohy:
- overiť zdroj krvácania, jeho lokalizáciu, veľkosť a závažnosť zničenia;
- určiť, či krvácanie pokračuje;
- vykonať endoskopický pokus o lokálne zastavenie krvácania;
- v prípade zastaveného krvácania určiť stupeň spoľahlivosti hemostázy a predpovedať stupeň rizika recidívy gastrointestinálneho traktu;
- niekoľko dní monitorovať spoľahlivosť hemostázy v súlade so stigmami identifikovanými Forrestom.

Pri riešení stanovených úloh má veľký význam ako príprava pacienta, tak aj jeho metodicky správne vedenie [T.T. Roshchin, P.D. Fomsh, 2002]. Pred štúdiou sa vykonáva premedikácia a lokálna anestézia hltana jeho zavlažovaním 2% roztokom lidokaínu. Treba vziať do úvahy, že prítomnosť krvi v žalúdku mení endoskopický obraz. Čerstvá krv aj v malom množstve farbí sliznicu do ružova a maskuje postihnuté miesto a rozvíjajúca sa anémia spôsobuje bledosť sliznice. V dôsledku toho zmizne vizuálny rozdiel medzi zmenenou a nezmenenou sliznicou žalúdka. Známky zápalu sa znižujú alebo úplne zmiznú, čo spôsobuje zmenu endoskopického obrazu počas opakovaných štúdií. Hemolyzovaná krv zasa silne pohlcuje svetelné lúče a vytvára tak súmrak, ktorý znižuje schopnosť vidieť zdroj krvácania.

Jeho overenie sa vykonáva aktívnym vodným výplachom žalúdka prevarenou vodou alebo obyčajným fyziologickým roztokom NaCl, ktorý sa privádza do žalúdka cez bioptický kanál endoskopu injekčnou striekačkou alebo špeciálnym automatickým irigátorom. Výplach a starostlivé mechanické odstraňovanie krvných zrazenín zlepšuje schopnosť lokalizovať zdroj krvácania. Pri výskyte obsahu sfarbeného kávovou usadeninou v žalúdku a v súvislosti s tým nemožnosti zistiť zdroj krvácania, ako aj pri absencii klinických údajov o prebiehajúcej strate krvi, sa vykoná druhé endoskopické vyšetrenie po 4 hodiny pri súčasnom vykonávaní hemostatickej a korekčnej terapie. Výplach žalúdka je v tomto prípade kontraindikovaný, pretože. môže spôsobiť krvácanie.

Ak žalúdok obsahuje veľké množstvo krvi a zrazenín, musí sa umyť cez hrubú trubicu. Injekčnou striekačkou sa vstrekne voda a obsah žalúdka vytečie bez aktívneho nasávania, čo môže vyvolať nasávanie sondy k sliznici žalúdka a poškodiť ju [B.1. Npashaev, G.T. Roshchin, P.D. Fomsh, ta ppsh, 2002].

Pri bulbóznej lokalizácii vredu je verifikácia zdroja krvácania výrazne obtiažna a v prítomnosti žalúdočnej stenózy sa stáva takmer nemožným. V zriedkavých prípadoch môžu existovať dva alebo viac zdrojov krvácania, napríklad krvácanie z pažerákových varixov a žalúdočných vredov alebo v kombinácii s Mallory-Weissovým syndrómom.

Známky (stigmy) aktívneho alebo zastaveného krvácania sa používajú na predpovedanie pravdepodobnosti recidívy krvácania podľa Forrestovej klasifikácie intragastrického krvácania (tabuľka 7)

Tabuľka 7 Endoskopická klasifikácia intragastrického krvácania podľa Forresta.

Endosko- vrcholová skupina	Podskupina	Endoskopický obraz	Predpoveď v % riziko krvácajúca
Forrest 1 Aktívne krvácanie pokračuje		Krvácanie pokračuje
		Krvácanie pokračuje ako kapilárne alebo difúzne krvácanie
Forrest 2 Krvácanie sa zastavilo, ale pre jeho recidívu pretrvávajú stigmy		Na dne vredu je trombózna artéria značnej veľkosti so stopami nedávneho krvácania.
		Trombusová zrazenina pevne pripevnená k stene vredového krátera
		Malé trombózne cievy vo forme tmavohnedých alebo tmavočervených škvŕn
Forrest 3 Sigma žiadne krvácanie		Nie sú tam žiadne známky

o endoskopia zdroj krvácania sa najľahšie overí v prípadoch, keď krv vstupuje do žalúdka vo forme prúdu. Takéto krvácanie však zvyčajne sprevádza výrazné naplnenie dutiny žalúdka tekutou krvou s veľkými zrazeninami. Ak zaberajú menej ako 1/2 objemu žalúdka, narovnaného insufláciou vzduchu, potom sa vyšetrí zmenou polohy pacienta.

Kontrola kardiálnych častí žalúdka je možná, keď je hlavový koniec stola zdvihnutý, a na vyšetrenie duodena a distálnych častí žalúdka sa zdvihne nožná časť stola. Ak je údajný zdroj krvácania prekrytý krvnou zrazeninou, zmyje sa prúdom vody alebo sa posunie opatrným mechanickým posunom pomocou manipulátora vloženého cez bioptický kanál endoskopu.

Krvácanie vo forme kapilárnej, difúznej alebo úniku krvi spod trombu sa stáva viditeľným po výplachu žalúdka a mechanickom odstránení krvných zrazenín. Často sa krvácanie pozoruje na dne vredu spod krvnej zrazeniny, ktorú endoskopista akceptuje ako krvnú cievu. V skutočnosti vzhľad cievy získava krvnú zrazeninu vyčnievajúcu z lúmenu cievy. Postupne sa fixuje a premieňa na trombus.

Jeho sférický výčnelok je vyhladený a mení vizuálny obraz. Najprv je červená, potom stmavne, erytrocyty v nej časom prechádzajú lýzou a krvné doštičky a trombín tvoria bielu zátku v lúmene cievy.

Diagnostika krvácania z fleboektázií v dolnej tretine pažeráka je pri aktívnom krvácaní ťažká kvôli neustále prúdiacej krvi, často vo forme trysky. Ak sa krvácanie zastaví, defekt v kŕčovej žile sa overí prítomnosťou submukózneho krvácania. Nie je vylúčená prítomnosť ulcerácie alebo erózie v oblasti fleboektázií.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Etiológia

Gastrointestinálne krvácanie sa vyskytuje ako komplikácia mnohých chorôb a často predstavuje nebezpečenstvo pre život pacienta. V súčasnosti je známych viac ako 100 chorôb a patologických stavov, ktoré spôsobujú túto komplikáciu; hlavné sú uvedené nižšie:

1) lézie gastrointestinálneho traktu: vredy pažeráka/žalúdka/ dvanástnik rôzne etiológie (vrátane symptomatických, vyvolaných liekmi), neoplazmy, divertikuly; cievne ektázie; tuberkulózna ileotiflitída, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, bakteriálna kolitída, hemoroidy, helmintiázy, poranenia, cudzie telesá;

2) portálna hypertenzia: chronická hepatitída a cirhóza pečene rôzneho pôvodu; trombóza v systéme portálna žila alebo pečeňové žily; kavernózna transformácia alebo kompresia portálnej žily a jej vetiev jazvami, nádormi, infiltrátmi; konstriktívna perikarditída;

3) poškodenie ciev: kapilarotoxikóza, periarteritis nodosa, sklerodermia, systémový lupus erythematosus, reumatizmus, septická endokarditída, beriberi C, hemoragická angiomatóza: telangiektázia, Randu-Oslerova choroba, ateroskleróza, trombóza a embólia mezenterických ciev;

4) ochorenia krvného systému: Werlhofova choroba, hemoragická trombocytémia, trombasténia, aplastická anémia, akútna a chronická leukémia, hemofília, afibrinogénna purpura, hypoprotrombinémia, avitaminóza K.

Z najčastejších príčin krvácania vyskytujúcich sa v praxi praktického lekára treba vyčleniť vredy žalúdka a dvanástnika akejkoľvek etiológie. Faktorom vyvolávajúcim rozvoj krvácania je často Mallory-Weissov syndróm, kŕčové žily pažeráka, zhubné novotvary v pažeráku a žalúdku, erózia žalúdka.

Patogenéza

Mechanizmus vývoja gastrointestinálneho krvácania:
porušenie cievnej zložky hemostázy (erózia cievy zvonka, prasknutie steny skleroticky zmenenej cievy, aneuryzmy alebo kŕčové žily, cievna trombóza a embólia, zvýšená krehkosť a kapilárna permeabilita – diapedetické krvácanie)
zmeny v systéme trombocytárnej zložky hemostázy (trombocytopénia a trombocytopatia), poruchy systému zrážania krvi
v niektorých prípadoch sa na mechanizme krvácania podieľajú všetky zložky, ale v rôznej miere - v závislosti od povahy ochorenia

Krvácanie sa môže vyskytnúť kdekoľvek v tráviacom trakte, takže oni Je obvyklé rozdeliť v závislosti od zdroja na:
pažerákový
žalúdočné
duodenálny
tenké črevo
hrubého čreva
hemoroidný
buď:
krvácanie z hornej časti (z pažeráka, žalúdka, dvanástnika)
krvácanie z dolných (črevné krvácanie) častí gastrointestinálneho traktu

Krvácanie z dolných častí tráviaceho traktu je oveľa menej časté ako z jeho horných častí (10-20 a 80-90% prípadov).

Na zistenie príčin a zdroja gastrointestinálneho krvácania je potrebné:
1. zhodnotiť dynamiku pacientových sťažností
2. urobiť diferenciálnu charakteristiku zvratkov a výkalov

Farba zvratkov závisí od závažnosť krvácania z horného tráviaceho traktu: pri silnom krvácaní je zaznamenaná hemateméza a pri miernom krvácaní budú zvratky vyzerať ako kávová usadenina.

Pri krvácaní z dolných častí tráviaceho traktu chýba zvracanie. Pre takéto krvácanie je charakteristickejšia prítomnosť krvi vo výkaloch, čo sa zistí aj digitálnym rektálnym vyšetrením a čím svetlejšie sa krv z konečníka uvoľní, tým distálnejší je zdroj krvácania.

Pri súčasnej strate viac ako 100 ml krvi na pozadí zrýchleného črevného tranzitu budú výkaly obsahovať tmavú tekutú krv a pri intestinálnom prechode najmenej 6 hodín je zaznamenaná melena (dechtová stolica).

Ak je zdroj krvácania umiestnený proximálne od rektosigmoidálneho hrubého čreva, potom je krv viac-menej rovnomerne zmiešaná s výkalmi. Uvoľňovanie nezmenenej krvi nezmiešanej s výkalmi, ktorá si zachováva svoju vlastnú hnedú farbu, je častejšie znakom hemoroidného krvácania alebo krvácania spojeného s poškodením perianálnej oblasti (trhliny atď.).
Pri diferenciálnej diagnostike výkalov je potrebné vylúčiť použitie prípravkov a farbív obsahujúcich bizmut (repa, pohánka atď.).

Napriek tomu, že hlavnými príznakmi krvácania z hornej časti tráviaceho traktu sú zvracanie a meléna, je potrebné mať na pamäti, že tieto príznaky nie vždy bezprostredne sprevádzajú nástup krvácania - spravidla sa okamžite objavia až pri akútnom a masívnom krvácanie, a to s chronickým a nie masívnym - až po niekoľkých hodinách a dokonca dňoch po ich začiatku.

Diagnostika

Anamnéza
Pri štúdiu anamnézy je potrebné získať informácie o prekonaných ochoreniach a zistiť faktory, ktoré by mohli vyvolať krvácanie: užívanie kortikosteroidov, aspirínu, nesteroidných protizápalových liekov a iných liekov, ktoré by mohli spôsobiť krvácanie; opakované vracanie, často po intoxikácii alkoholom (Mallory-Weissov syndróm); anamnéza príznakov zvýšeného krvácania; kontaktu s pracovnými rizikami.

Objektívny výskum
Na vyšetrenie koža a viditeľné hlienové mušle venujte pozornosť:
ich farbu
prítomnosť telangiektázií, hematómov, petechií atď.

Žltnutie kože a telangiektázia(v kombinácii s hepatomegáliou a ascitom) umožňujú podozrenie na patológiu hepatobiliárneho systému a ako možný zdroj krvácania kŕčové žily pažeráka.

Hematómy, petechie a iné typy subkutánnych alebo intradermálnych hemoroidov agiya naznačujú možnosť, že pacient má hemoragickú diatézu. S týmto predpokladom je potrebné určiť symptómy Konchalovského-Rumpela-Leedeho a Yurgensa, preskúmať odolnosť kapilár. Osobitná pozornosť sa venuje kardiovaskulárnemu systému (určiť nie tak príčinu krvácania ako závažnosť stavu pacientov), ​​stavu lymfatických uzlín, veľkosti pečene a sleziny, prítomnosti ascitu, príznakov akútne brucho. Palpácia brucha, ako aj celkové vyšetrenie pacienta sa musia vykonávať opatrne, aby sa nenarušila hemostáza.
Digitálne vyšetrenie konečníka je povinné pri podozrení na gastrointestinálne krvácanie.

Okrem vyššie uvedených príznakov je krvácanie spravidla sprevádzané objavením sa obrazu akútnej anémie, ktorej závažnosť závisí od rýchlosti a objemu straty krvi.

Akútna strata krvi (viac ako 500 ml krvi) je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:
všeobecná slabosť
závraty
hluk a zvonenie v ušiach
tmavnutie v očiach
dyspnoe
bolesť v srdci
tachykardia
bledosť
nadmerné potenie
studené končatiny
ospalosť
zmätená myseľ
pulz slabej náplne a napätia
nízky krvný tlak

Často sú pacienti nútení ľahnúť si, pretože keď sa pokúšajú vstať, zažívajú mdloby, kolaps, šok.

Krvácanie je také silné, že môže veľmi rýchlo viesť k smrti. Malé jednorazové krvácanie má však zvyčajne malý vplyv na stav pacienta a zostáva pre neho nepovšimnuté alebo sa prejavuje príznakmi ako krátkodobá celková slabosť, závraty, meléna.

Pri chronickom krvácaní sa pozorujú príznaky spojené s chronickou anémiou:
bledosť kože a slizníc
únava
závraty
glositída, stomatitída
anémia
možná meléna
charakterizované absenciou zvracania s krvou alebo „kávovou usadeninou“

Laboratórna diagnostika
Ak je podozrenie na gastrointestinálne krvácanie alebo ak je diagnostikované krvácanie, je potrebné vykonať krvný test.

Klinická analýza(stanovenie hematokritu, hladiny hemoglobínu, erytrocytov, krvných doštičiek, leukocytov s výpočtom leukocytového vzorca, ESR, objemu cirkulujúcej krvi). Pri hodnotení stupňa straty krvi je potrebné pamätať na to, že vo výške krvácania alebo v prvých hodinách po jeho nástupe sa kvalitatívne zloženie krvi mení nevýznamne. Zvyčajne sa ihneď po strate krvi zaznamená iba mierna leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava (čím závažnejšia je strata krvi, tým výraznejšia je leukocytóza), niekedy sa mierne zvýši počet krvných doštičiek a zvýši sa ESR. V budúcnosti (zvyčajne na druhý deň) sa krv riedi tkanivovým mokom, znižuje sa obsah hemoglobínu a červených krviniek, aj keď krvácanie sa už môže zastaviť.

Koagulogram(stanovenie času zrážania krvi, stiahnutie krvnej zrazeniny, protrombínový čas atď.). Po akútnom masívnom krvácaní dochádza k výraznému zvýšeniu aktivity systému zrážania krvi.

Biochemické krvné testy(stanovenie obsahu močoviny, kreatinínu). Treba poznamenať, že stálym spoločníkom gastrointestinálneho krvácania je zvýšenie hladiny močoviny s normálnou hladinou kreatinínu. Je to spôsobené dráždivým a toxickým účinkom produktov rozpadu krvi absorbovaných v čreve.

Vyššie uvedené krvné testy majú diagnostickú hodnotu v štúdiách dynamiky. Je povinné určiť krvnú skupinu a Rh faktor.

Inštrumentálna diagnostika

Röntgenové vyšetrenie ako počas krvácania, tak aj po jeho zastavení, umožňuje stanoviť lokálnu diagnózu vredu a odhaliť ďalšie ochorenia (novotvary, divertikuly atď.). Možnosti tejto metódy sú však obmedzené pri krvácaní, ktoré sa vyskytuje pri gastritíde, portálnej hypertenzii, ruptúre sliznice pažeráka, u pacientov s eróziou žalúdka a dvanástnika, s krvácaním z čriev.

diagnostický koniec skopia horného a / alebo dolného gastrointestinálneho traktu - počas krvácania aj po jeho zastavení. Je to najviac akceptovaná metóda. Z hľadiska presnosti je diagnostická endoskopia oveľa lepšia ako röntgenové vyšetrenie a umožňuje diagnostikovať povrchové lézie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika, ktoré nie je možné zistiť rtg. Je potrebné poznamenať, že kolonoskopia u pacientov s aktívnym krvácaním z hrubého čreva môže byť náročná, pretože je potrebná starostlivá príprava pacienta, doplnenie objemu cirkulujúcej krvi a primeraná anestézia. Kontraindikáciou endoskopie je agonický stav pacienta, keď výsledky štúdie nemôžu ovplyvniť ďalšiu taktiku manažmentu.

Selektívna celiakografia a mezenterikografia sa spravidla vykonáva pri absencii zmien počas endoskopického vyšetrenia a používa sa na zistenie črevného krvácania. Ale u pacientov s rýchlosťou straty krvi menšou ako 0,5 ml / min alebo s krvácaním, ktoré skončilo, je diagnostická hodnota metódy nízka.

Výskum rádioizotopov má vysokú diagnostickú hodnotu pre potvrdenie krvácania, nie je však možné identifikovať presnú lokalizáciu zdroja krvácania (najmä v tenkom čreve), čo výrazne obmedzuje jeho praktickú aplikáciu.

Špirálová počítačová tomografia s vaskulárnym kontrastom umožňuje identifikovať zdroj krvácania z tenkého a hrubého čreva, ale táto metóda je dostupná iba v špecializovaných lekárskych zariadeniach.

Diagnostické otázky

Pri vyšetrovaní pacientov s predpokladom prítomnosti krvácania sa často vyskytujú diagnostické ťažkosti, keďže masívne krvácanie je pre pacienta často úplným prekvapením a môže byť prvým klinickým prejavom peptického vredu a nedostatok relevantných anamnestických údajov spôsobuje určité ťažkosti zistenie príčiny krvácania. Preto pre včasnú diagnostiku krvácania a zistenie jeho zdroja musí lekár pamätať na nasledujúce.

Pri náhlom „bezdôvodnom“ výskyte celkovej slabosti, závratov, zrýchleného tepu a poklesu krvného tlaku je potrebné v prvom rade vylúčiť krvácanie a neobmedzovať sa len na diagnózu „mdloby“.

Nemožno predpokladať, že hemateméza a tmavo sfarbené výkaly sú povinným prejavom žalúdočného krvácania, ktoré sa začalo, ale ich absencia nevylučuje gastrointestinálne krvácanie, aspoň v čase vyšetrenia pacienta.

Pri hodnotení stavu pacientov (najmä v počiatočných štádiách) by sa mal klásť hlavný dôraz na charakteristiku pulzu a krvného tlaku, nielen na krvný obraz, pretože to pomôže určiť závažnosť stavu pacienta a zvoliť správna taktika liečby.

Nedostatok dynamického monitorovania stavu pacienta a príliš neskoré endoskopické/röntgenové štúdie znižujú kvalitu diagnózy.

Je potrebná diferenciálna diagnostika gastrointestinálneho, nazofaryngeálneho a pľúcneho krvácania. Dôkladné štúdium anamnézy, perkusných a auskultačných údajov pľúc, teplotnej reakcie, výsledkov RTG hrudníka a starostlivé pozorovanie pacientov môže prekonať diferenciálne diagnostické ťažkosti.

Sťažnosti na akékoľvek zvýšenie bolesti pri krvácajúcom vrede treba brať obzvlášť vážne, pretože je možná kombinácia gastrointestinálneho krvácania s inými komplikáciami základného ochorenia, najmä krvácaním a perforáciou.

Krvácanie môže mať neulcerózny charakter, takže diagnosticky významné sú nielen počty krvných doštičiek, ale aj ich funkčné charakteristiky.

Benzidínový test (Gregersenov test), ktorý sa používa na stanovenie latentnej straty krvi, môže byť pozitívny pri miernom krvácaní ďasien, pri invázii bičíkovcov, po konzumácii vyprážaného mäsa, mnohých druhov klobás, šunky, paradajok, jabĺk, orechov, sliviek, ananásov , banány a tiež pri užívaní niektorých liekov obsahujúcich železo a bizmut.

Často sú pacienti s krvácaním z tenkého čreva dlhodobo pozorovaní pre anémiu z nedostatku železa neznámeho pôvodu (kvôli extrémnej zložitosti lokálnej diagnostiky takéhoto krvácania).

Zistenie akejkoľvek choroby, ktorá môže spôsobiť krvácanie, neznamená, že v tomto prípade je s ňou spojená strata krvi.

Pacienti s ťažkou stratou krvi a závažnými hemodynamickými poruchami by mali vždy vykonať následnú elektrokardiografickú štúdiu a určiť markery nekrózy kardiomyocytov, pretože príznaky krvácania môžu maskovať prejavy akútneho koronárneho syndrómu.

Posúdenie závažnosti krvácania

Pre prvotné približné posúdenie závažnosti akútnej straty krvi si môžete pomocou Algoverovej metódy vypočítať šokový index - pomer pulzovej frekvencie za 1 min k hodnote systolického krvného tlaku. Normálne je to 0,5. Pri indikátore 1,0 je deficit v objeme cirkulujúcej krvi 20 – 30 %, 1,5 – 50 % a pri 2,0 – 70 %. V budúcnosti je vhodnejšie posúdiť závažnosť krvácania so súčasným zohľadnením hodnoty krvného tlaku, pulzovej frekvencie, hemoglobínu a červených krviniek v periférnej krvi a pod.

Klasifikácia závažnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania je veľmi rôznorodá. Najčastejšie používané rozdelenie podľa závažnosti straty krvi:

I stupeň (svetlo)- subjektívne a objektívne príznaky akútnej anémie chýbajú alebo sú mierne vyjadrené (pulz do 80/min, systolický krvný tlak nad 110 mm Hg), hemoglobín 100 g/l a viac, počet erytrocytov viac ako 3,5 1012/l , hematokrit viac ako 0,3, nedostatok objemu cirkulujúcej krvi do 20 %, centrálny venózny tlak (CVP) 5-15 cm vody. čl.

II stupeň (stredný)- výrazné celkové príznaky straty krvi (pulz 80-100/min, systolický tlak 100-110 mm Hg), hemoglobín 80-100 g/l, počet červených krviniek - 2,5-3,5 1012/l, hematokrit 0,25-0,3 , nedostatok objemu cirkulujúcej krvi 20-30%, CVP 1-5 cm vody. čl.

III stupeň (ťažký)- výrazné celkové príznaky straty krvi až bezvedomia, stav hemoragického kolapsu (pulz nad 100/min, systolický tlak krvi pod 100 mm Hg), hemoglobín pod 80 g/l, počet erytrocytov menej ako 2,5 1012/l, hematokrit menej ako 0,25, nedostatok objemu cirkulujúcej krvi do 30-40 %, CVP menej ako 1 cm vody. čl.

Toto rozdelenie vám umožňuje určiť lekársku taktiku a potrebu naliehavej chirurgickej intervencie.

Lekárska taktika

Taktika lekára akejkoľvek špecializácie v prípade prítomnosti krvácania alebo zistenia akútneho žalúdočného a črevného krvácania by mala byť nasledovná: je nevyhnutná okamžitá hospitalizácia pacienta v chirurgickej nemocnici. Objasnenie lokalizácie a bezprostrednej príčiny krvácania by sa malo vykonávať iba v nemocnici - domáca liečba je neprijateľná, pretože osud pacienta je do značnej miery určený včasnou diagnózou krvácania a trvaním hospitalizácie. V nemocnici sa súčasne vykonávajú diagnostické, diferenciálne diagnostické a terapeutické opatrenia na zastavenie krvácania, boj s hemoragickým šokom, doplnenie krvných strát, spoločné vyšetrenie pacientov chirurgom a terapeutom a v prípade potreby inými odborníkmi (gynekológ , špecialista na infekčné choroby atď.).

Pri strate krvi I. stupňa nie je potrebná núdzová operácia, hoci v niektorých prípadoch môže byť považovaná za vhodnú.

So stratou krvi II stupeň závažnosti používa sa taktika aktívneho očakávania, to znamená, že sa vykonáva konzervatívna liečba, a ak sa krvácanie zastaví, pacient nie je operovaný.

Okrem toho je indikovaná konzervatívna liečba keď je príčinou krvácania hemoragická diatéza, vaskulitída a pod. (krvácanie spojené s porušením fyziologických mechanizmov hemostázy sa počas operácie zvýši), pri vážnom stave pacienta, ktorý nie je spôsobený ani tak stratou krvi, ako skôr interkurentnými ochoreniami (zlyhanie srdca, srdcové chyby atď.) alebo so závažným základným ochorením, ktoré spôsobilo krvácanie: neoperovateľná rakovina, ťažké formy leukémie atď., ako aj s kategorickým odmietnutím operácie pacientom.

S krvácaním III stupňa, hojné a opakované krvácanie, chirurgická intervencia je niekedy jedinou metódou liečby, ktorá dáva nádej na záchranu pacienta. Je potrebné zdržať sa operácie iba vtedy, ak je kontraindikovaná alebo neopodstatnená (napríklad s rakovinou štvrtej fázy). Okrem toho je potrebná núdzová operácia v prípade perforovaného vredu v kombinácii s krvácaním; ak krvácanie trvá dlhšie ako 24 hodín a jeho zdroj možno chirurgicky odstrániť; nie je dostatok kompatibilnej krvi alebo hrozí opätovné krvácanie.

Chirurgia je metódou voľby pri masívnom krvácaní, s pokračujúcim krvácaním, s opakovaným krvácaním a pri kombinovanej chirurgickej patológii. Tento typ terapie má však vysoké riziko komplikácií (vrátane tých, ktoré vedú k smrti).

Endoskopická liečba používa sa najmä pri krvácaní z pažerákových varixov, pri aktívnom arteriálnom krvácaní (tryskové alebo pomalé krvácanie), krvácaní na pozadí akútneho infarktu myokardu (u tejto skupiny pacientov je to metóda voľby, keďže operácia výrazne zvyšuje riziko úmrtia ).

Indikácie a metódy

Konzervatívne terapie akútneho gastrointestinálneho krvácania možno rozdeliť do skupín spojených s účinkami na:
lokálny zdroj krvácania
hemostatický systém
doplnenie straty krvi

1. Všeobecné činnosti: prísny odpočinok na lôžku (poskytnite úplný fyzický a psycho-emocionálny pokoj pacienta), inhalácia kyslíka cez nosový katéter.

2. Všeobecné hemostatické opatrenia: vplyv na systém hemostázy - vymenovanie oktreotidu, etamsylátu 12,5% roztoku 4-6 ml; intravenózne kvapkanie - trombín, fibrinogén 1-2 g v 250-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného, ​​kyselina aminokaprónová, vikasol. Malo by sa pamätať na to, že kyselina aminokaprónová a vikasol začnú pôsobiť až po určitom čase.
Základom je intravenózne podanie oktreotidu intravenózne ako bolus v dávke 50-100 mcg, následne 50 mcg/h intravenózne kvapkať až 3-5 dní. Použitie lieku vám umožňuje kontrolovať krvácanie znížením prietoku krvi v cievach vnútorných orgánov a znížením tlaku v portálnej žile; zníženie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej; zvýšenie schopnosti krvných doštičiek agregovať; zvýšená aktivita ochranných faktorov sliznice.

3. Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi a zlepšenie mikrocirkulácie- intravenózny reopoliglyukín v dávke 400-1200 ml denne, proteínové roztoky (albumín v dávke 80-100 mg), neogemodez - 300-400 ml denne, natívna alebo čerstvá mrazená plazma. Je potrebné presne vypočítať objem infúzií, pretože nadmerné podávanie tekutín so značným nadbytkom deficitu cirkulujúcej krvi môže vyvolať recidívu krvácania. Pri strednom a ťažkom krvácaní sa prednizón dodatočne používa až do 30 mg denne intravenózne.
Intravenózne podanie jednoskupinovej krvi, hmoty erytrocytov sa uchyľuje v prípadoch vyžadujúcich rýchlu korekciu (s ťažkou anémiou).
Použitie sympatomimetických a kardiotonických liekov kontraindikovaných pri gastrointestinálnom krvácaní môže zvýšiť stratu krvi a výrazne zhoršiť stav pacienta.

4. Vplyv na lokálny zdroj krvácania.
Pri krvácaní z vredov je indikované intravenózne podanie famotidínu - 20-40 mg 3-4 krát denne (do 160 mg denne) alebo inhibítory protónovej pumpy - pantoprazol 40-80 mg bolus, potom kvapkanie 8 mg / h v 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného v trvaní do 10 dní, po ktorom nasleduje prechod na užívanie liekov vo forme tabliet. Zavedenie liekov poskytuje zvýšenie pH v dutine žalúdka> 4,0, čo inhibuje deštrukciu fibrínu kyselinou chlorovodíkovou, podporuje tvorbu zrazeniny a znižuje hemoragické komplikácie.
Pri krvácaní z pažerákových varixov je zlatým štandardom liečby endoskopická skleróza pažeráka. Pri absencii ischemických zmien na elektrokardiograme je indikované intravenózne podanie vazopresínu v dávke 20 IU počas 10 minút v 100 ml 5% glukózy, po ktorom prechádzajú na pomalú infúziu počas 4-24 hodín rýchlosťou 20 U / h, kým sa krvácanie úplne nezastaví. Poskytuje dobrý účinok intravenózne použitie oktreotid 50 mcg/h až 3-5 dní. Možno intravenózne kvapkanie nitroglycerínu 20-40 mg v 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Ak použitie vazopresínu alebo oktreotidu nezabezpečí hemostázu a nie je možnosť endoskopickej sklerózy žíl pažeráka, používa sa balóniková tamponáda krvácajúcich pažerákových varixov, ale pravdepodobnosť recidívy je vysoká.

Črevné krvácanie je spojené s menšou mortalitou v porovnaní s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu, pretože u väčšiny pacientov sa krvácanie zastaví spontánne. A iba ak sú tieto krvácania hojné a nezastavia sa samé, je potrebné ich zastaviť chirurgická intervencia.

Malo by sa tiež pamätať na to, že liečba musí pokračovať aj po dosiahnutí hepostázy. Takže pri krvácaní z vredu súvisiaceho s Helicobacterom je potrebné predpísať anti-Helicobacter pylori a pokračovať v antisekrečnej liečbe, kým sa vred nezahojí; v opačnom prípade je riziko opätovného krvácania až 30%.
Na záver je potrebné zdôrazniť, že diagnostika a liečba pacientov s gastrointestinálnym krvácaním si vyžaduje interdisciplinárny klinický prístup, zahŕňajúci úzku spoluprácu medzi terapeutmi, chirurgmi a ďalšími odborníkmi.

Tieto informácie sú určené pre zdravotníckych a farmaceutických odborníkov. Pacienti by tieto informácie nemali používať ako lekárske rady alebo odporúčania.

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu

Prednášal prof. A.A. Sheptulin

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (GIT) predstavuje približne 80-70 % všetkých prípadov gastrointestinálneho krvácania. Klinický význam krvácania je určený aj vysokou mortalitou, ktorá nad v posledných rokoch stabilne zostávajú na úrovni 5-10 %.

Etiológia

Hlavné príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu a ich relatívna frekvencia sú uvedené v tabuľke 1.

Najčastejšou príčinou krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika. Rizikovými faktormi týchto krvácaní sú vyšší vek pacientov (nad 65 rokov), ako aj užívanie nesteroidných antiflogistík. Napríklad užívanie týchto liekov v kombinácii s peptickým vredom v anamnéze zvyšuje riziko krvácania z horného gastrointestinálneho traktu v porovnaní s bežnou populáciou 17-krát.

Samostatná skupina krváca z kŕčové žily pažeráka a žalúdka. Spravidla sa pozorujú u pacientov s cirhózou pečene, ale môžu sa vyskytnúť aj pri iných ochoreniach sprevádzaných syndrómom portálnej hypertenzie (najmä trombóza portálnych alebo slezinných žíl). Ich vývoj je uľahčený vysoký tlak v systéme portálnej žily, významná veľkosť kŕčových žíl, ich erózia (so sprievodnou refluxnou ezofagitídou), výrazné zníženie funkčnej aktivity pečene, pokračujúce zneužívanie alkoholu.

Zriedkavé príčiny krvácania z horného GI traktu môžu byť angiodysplázia ciev žalúdka a čriev (Weber-Osler Randuova choroba) prasknutá aneuryzma aorty (zvyčajne v duodenálnom lúmene) tuberkulóza A syfilis žalúdka, hypertrofická polyadenomatózna gastritída (Menetrierova choroba) cudzie telesá v žalúdku, nádory pankreasu (virsungoragia), poškodenie žlčových ciest alebo prasknutie cievnych útvarov pečene (hemobilia), poruchy zrážanlivosti krvi (napríklad pri fulminantnom zlyhaní pečene, trombocytopenických stavoch v akútna leukémia) a pod.

Hlavná klinické príznaky krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (priame príznaky) sú vracanie s krvou (hemateméza) a čierna dechtovitá stolica (melena) (tabuľka 2).

Zvracanie s krvou je zvyčajne zaznamenané s výraznou stratou krvi (viac ako 500 ml) a spravidla je vždy sprevádzané melénou. Arteriálne krvácanie do pažeráka je charakterizované vracaním s prímesou nezmenenej krvi. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka je často hojné a prejavuje sa vracaním s krvou tmavej čerešňovej farby. Pri žalúdočnom krvácaní v dôsledku interakcie hemoglobínu s kyselinou chlorovodíkovou a tvorbou chloridu hematínu vyzerajú zvratky ako kávová usadenina. Je pravda, že s ťažkou hypochlórhydriou, ako aj v prípadoch, keď krvácanie do žalúdka je výdatná, zvratky si zadržiavajú prímes nezmenenej krvi.

Melena často sprevádza zvracanie s krvou, ale možno ju pozorovať aj bez nej. Melena je charakteristická pre krvácanie z dvanástnika, ale často sa vyskytuje s vysoko umiestnenými zdrojmi krvácania, najmä ak sa vyskytuje dostatočne pomaly. Vo väčšine prípadov sa meléna zistí najskôr 8 hodín od začiatku krvácania a na jej vznik už môže stačiť krvná strata 5080 ml. Pri menej silnom krvácaní, ako aj pri spomalení pasáže črevného obsahu sa stolica stáva čiernou, no zostáva formovaná.

Keď sa objaví tmavá farba stolice, treba mať na pamäti možnosť pseudomeleny, ktorá sa pozoruje pri užívaní železa, bizmutu, aktívne uhlie, ako aj jedenie čučoriedok a čiernych ríbezlí.

Pri zrýchlenom (menej ako 8 hodinách) prechode obsahu črevami a strate krvi viac ako 100 ml sa krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu môže prejaviť uvoľnením šarlátovej krvi s výkalmi (hematochézia), ktorá sa považuje za charakteristickejšiu pre krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu. U približne 5 % pacientov s peptickým vredom môže byť hematochézia jediným klinickým príznakom krvácania z peptického vredu.

TO celkové príznaky (nepriame príznaky) krvácania z horného gastrointestinálneho traktu zahŕňajú celkovú slabosť, závraty, pocity tinnitu a mdloby, dýchavičnosť, búšenie srdca. V niektorých prípadoch môžu nepriame príznaky gastrointestinálneho krvácania predchádzať výskytu melény a zvracania s krvou alebo vystupovať do popredia v klinický obraz. Ak je uvoľnenie šarlátovej krvi s výkalmi spôsobené krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu, potom sa po hematochézii vyskytujú nepriame príznaky (palpitácie, závraty, celková slabosť atď.), Ktoré nepredchádzajú jej vzhľadu.

Skóre závažnosti

Závažnosť gastrointestinálneho krvácania v prvých hodinách jeho vývoja možno posúdiť podľa stupeň poklesu krvného tlaku, závažnosť tachykardie, nedostatok objemu cirkulujúcej krvi (BCC). Je potrebné mať na pamäti, že pokles hemoglobínu v dôsledku hemodilúcie sa začína zisťovať len niekoľko hodín po začiatku krvácania. Pri hodnotení deficitu BCC pomáha definícia šokový index(SHI) podľa Algoverovej metódy, (definovaná ako podiel delenia pulzovej frekvencie hodnotou systolického tlaku) (tab. 3).

V závislosti od objemu krvných strát a veľkosti deficitu BCC sa rozlišujú 3 stupne závažnosti akútneho krvácania z gastrointestinálneho traktu (tabuľka 4).

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Pri diagnostike krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu a zisťovaní ich príčiny pomáha dôkladná anamnéza ochorenia, napríklad zistenie prítomnosti peptického vredu v minulosti, užívanie nesteroidných liekov alebo antikoagulancií, abúzus alkoholu (s Mallory-Weiss syndróm), detekcia príznakov charakteristických pre cirhózu pečene (ascites, palmárny erytém, hepato- a splenomegália, gynekomastia) alebo iné ochorenia (teleangiektázia na koži a slizniciach pri Weber-Osler-Randu syndróme).

Pri vyšetrovaní pacientov s podozrením na gastrointestinálne krvácanie sa vykonáva dynamické sledovanie laboratórnych parametrov (hladina hemoglobínu, hematokrit, počet erytrocytov a trombocytov, hladina protrombínu, fibrinogén, čas krvácania a pod.), je potrebné stanoviť krvná skupina A rh faktor, vykonať komplexný inštrumentálny výskum, zamerané na zistenie zdroja krvácania.

Ak má pacient vracanie s krvou a melénou, v prvom rade vykonajte ezofagogastroduodenoskopia, ktoré by malo byť čo naliehavejšie, keďže prognóza pacienta často závisí od včasnosti identifikácie zdroja krvácania. Predbežné zavedenie nazogastrickej sondy potvrdzuje prítomnosť krvi v obsahu žalúdka. Treba mať na pamäti, že neprítomnosť krvi vo výplachu žalúdka nevylučuje možnosť gastrointestinálneho krvácania (napr. keď je zdroj krvácania lokalizovaný v distálne časti dvanástnik).

Endoskopické vyšetrenie umožňuje v 70 % prípadov overiť zdroj krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. V závislosti od endoskopického obrazu u pacientov s peptickým vredom aktívny A pokračujúce gastrointestinálne krvácanie (Tabuľka 5). Aktívne krvácanie sa zase môže endoskopicky prejaviť ako jet arteriálne krvácanie (tzv. typ Forrest Ia), krvácanie s pomalým uvoľňovaním krvi (typ Forrest Ib), krvácanie s pomalým uvoľňovaním krvi z priľahlého trombu. Prebehnuté krvácanie je endoskopicky charakterizované detekciou trombu alebo povrchovo umiestnených krvných zrazenín na dne vredu s viditeľnou oblasťou nekrvácajúcej krvnej cievy (typ Forrest II). V niektorých prípadoch (typ Forrest III) endoskopické vyšetrenie odhalilo erozívne a ulcerózne lézie bez známok krvácania (obr. 15).

Endoskopické zmeny umožňujú posúdiť riziko skorej recidívy krvácania (tab. 6).

Ak počas endoskopie nemožno identifikovať zdroj krvácania, angiografia A scintigrafia, schopný zistiť napríklad prítomnosť angiodysplázie.

Všeobecné zásady pre liečbu pacientov s akútne krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu navrhujú okamžitú hospitalizáciu pacienta na chirurgickom oddelení, pokiaľ je to možné rýchle zotavenie bcc s umiestnením intravenózneho katétra a následným masívnym infúzna terapia, vykonávanie hemostatickej terapie, použitie čerstvej zmrazenej plazmy a hmoty krvných doštičiek v prítomnosti porúch zrážania krvi.

Všeobecné zásady

konzervatívna liečba pacientov

s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu

l Núdzová hospitalizácia

l Obnova BCC

l Hemostatická terapia

l Krvné transfúzie

Výpočet krvných dávok (každá 500 ml)

podľa vzorca: n=10-x,

kde x je pôvodný obsah

hemoglobín v g%)

l Lieky

H2 blokátory

inhibítory protónovej pumpy

kyselina tranexamová

sekretín

somatostatín

Krvné transfúzie sa vykonávajú pri šoku, ako aj pri poklese hladiny hemoglobínu pod 100 g / l. Ak sa objaví obraz šoku, pridajú sa ďalšie 4 dávky krvi a keď sa krvácanie po počiatočnom zastavení obnoví, pridajú sa ďalšie 2 dávky.

Efektívnosť použitia H2 blokátory A protónová pumpa na liečbu gastrointestinálneho krvácania sa v súčasnosti hodnotí rozporuplne. Avšak vzhľadom na schopnosť týchto liekov zvyšovať hladinu intragastrického pH možno ich použitie pri ulceratívnom krvácaní považovať za opodstatnené. Ranitidín sa podáva kvapkaním alebo prúdom v dávke 50 mg (famotidín v dávke 20 mg) každých 68 hodín, omeprazol intravenózne v dávke 40 mg denne.

Pri liečbe krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je možné použiť aj kyselina tranexamová(intravenózne v dávke 1015 mg na 1 kg ž.hm.) liek s antifibrinolytickým účinkom, inhibujúcim väzbu plazminogénu a aktivujúcim premenu plazmínu na fibrín.

Pri liečbe erozívneho a ulcerózneho krvácania (napríklad Forrest Ib) je dobrým účinkom použitie sekretín alebo somatostatín. Sekretín sa podáva intravenózne v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku fruktózy v dávke 800 IU (alebo 12 IU na 1 kg telesnej hmotnosti) denne a pomáha zastaviť krvácanie v 8095 % prípadov. Somatostatín sa podáva kontinuálnou infúziou v dávke 250 mcg/h. Dĺžka užívania sekretínu a somatostatínu by mala byť aspoň 48 hodín.

Indikáciou na použitie je detekcia známok aktívneho ulcerózneho krvácania (tryskové alebo pomalé krvácanie) počas endoskopického vyšetrenia endoskopické metódy na zastavenie krvácania, ktoré v takýchto prípadoch účinne znižujú riziko opätovného krvácania, úmrtnosť a frekvenciu urgentných chirurgických zákrokov.

Najčastejšie používané sú rôzne termosetové metódy endoskopická kontrola krvácania, založená na skutočnosti, že pôsobenie vysokej teploty vedie ku koagulácii tkanivových bielkovín, stlačeniu priesvitu cievy a zníženiu prietoku krvi. Medzi takéto metódy patrí laserová terapia, multipolárna elektrokoagulácia, termokoagulácia. Na hemostatické účely injekcie do vredovej oblasti rôznych sklerotizácia A vazokonstrikčné lieky (roztoky adrenalínu, polidokanolu, etanolu atď.). Elektrokoagulácia, termokoagulácia, injekčná skleroterapia, ako aj kombinovaná aplikácia termokoagulácia a injekčná skleroterapia.

V prípadoch, keď sú endoskopické metódy na zastavenie krvácania z vredov neúčinné (krvácanie pokračuje alebo je potrebných viac ako 6 dávok krvi denne na stabilizáciu hemodynamických parametrov a hladín hemoglobínu), sa uchyľujú k chirurgická liečba. Bežne sa používa na dvanástnikové vredy selektívne proximálna vagotómia (SPV) s prešitím krvácajúcej cievy, so žalúdočnými vredmi Billrothova operácia žalúdka alebo excízia vredu v kombinácii s SPV. alternatíva tradičnými spôsobmi chirurgická liečba sú laparoskopická operácia, sprevádzaná nižšou mierou úmrtnosti a kratšou rehabilitačná liečba v pooperačnom období.

Pri vysokom operačnom riziku možno použiť angiografické metódy liečby, počítajúc do toho infúzia vazopresínu A embolizácia. Intraarteriálna infúzia vazopresínu spôsobuje vazokonstrikciu a zastavuje krvácanie z vredov v 50 % prípadov. Embolizujúce materiály (napr. absorbovateľná želatínová špongia) sa vstrekujú do krvácajúcej tepny cez katéter.

Liečba pacientov s krvácaním

z kŕčových žíl pažeráka

Na prevenciu nástupu alebo zhoršenia príznakov hepatálnej encefalopatie obmedziť obsah bielkovín v strave do 40 g denne, vymenujte laktulóza vo vnútri (1020 ml denne) a vo forme klystírov (2-krát denne), neomycín (1,0 g 4-krát denne vo vnútri).

Používa sa na zastavenie krvácania vazokonstrikčné lieky (vazopresín, terlipresín, somatostatín, oktreotid). Vasopresín sa najskôr podáva intravenózne (do 20 minút) v dávke 20 IU na 100 ml 5% roztoku glukózy, potom sa prejde na pomalú infúziu lieku, ktorá sa podáva 424 hodín rýchlosťou 20 IU na 1. hodinu, kým sa krvácanie úplne nezastaví. Kombinácia vazopresínu s glyceryltrinitrátom môže znížiť závažnosť systémových vedľajších účinkov vazopresínu. Triglycylvazopresín sa podáva najprv ako bolusová injekcia v dávke 2 mg a potom intravenózne v dávke 1 mg každých 6 hodín.

Pri malom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka a stabilných hemodynamických parametroch je vhodné vykonať endoskopická skleroterapia. Paravazálne alebo intravazálne podanie sklerozantov (polidokanol alebo etoxysklerol) pomáha zastaviť krvácanie u viac ako 70 % pacientov.

V prípade masívneho krvácania, keď je sklerotizačná terapia nemožná kvôli zlej viditeľnosti, sa uchyľujú k balónová tamponáda kŕčové žily pažeráka pomocou sondy Sengstaken-Blakemore alebo (s lokalizáciou kŕčových žíl vo funde žalúdka) sondy Linton Nachlass. Sonda sa inštaluje na dobu nie dlhšiu ako 1224 hodín.U väčšiny pacientov možno dosiahnuť dobrý účinok, avšak u niektorých pacientov sa krvácanie môže obnoviť po odstránení sondy.

Neschopnosť zastaviť krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, jeho rýchla recidíva po počiatočnej hemostáze, ako aj nutnosť použitia veľkých dávok konzervovanej krvi (viac ako 6 dávok v priebehu 24 hodín) sú indikáciou pre chirurgická liečba. Pri cirhóze pečene triedy A a B podľa Childeho sa častejšie používa bypass, pri cirhóze triedy C transsekcia pažeráka.

Úmrtnosť pri krvácaní z kŕčových žíl do značnej miery závisí od funkčného stavu pečene a pri cirhóze Childovej triedy C dosahuje 50 %.

Prevencia

Prevencia krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu zahŕňa včasné odhalenie a liečbu ochorení, ktoré môžu byť komplikované gastrointestinálnym krvácaním. Áno, držím eradikačná protivredová terapia znižuje pravdepodobnosť recidívy peptického vredu, a teda znižuje frekvenciu krvácania z peptického vredu.

Je potrebné prísne brať do úvahy indikácie na predpisovanie liekov, ktoré majú nepriaznivý účinok na sliznicu žalúdka (najmä nesteroidné protizápalové lieky, antikoagulanciá). Profylaktické použitie misoprostolu H2 blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy znižuje riziko vzniku liekmi vyvolaných lézií sliznice žalúdka a dvanástnika. Pri riziku vzniku stresových vredov (napríklad pri rozsiahlych popáleninách, neurochirurgických operáciách) je vhodné použiť antacidá .

Prevencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka sa znižuje na včasná operácia bypassu (najmä transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat) alebo skleroterapia, zníženie rizika krvácania. S preventívnym účelom je indikované aj užívanie malých dávok b-blokátorov alebo nitrátov, ktoré znižujú tlak v portálnom systéme.

Literatúra

1. Ivaškin V.T. Patogenéza gastropatie spôsobenej použitím nesteroidných protizápalových liekov. Ros. časopis gastroenterol. hepatol. 1994; 1:1114.

2. Kitsenko E.A. Taktika a medikamentózna terapia pacientov s portálnou hypertenziou. Ros. časopis gastroenerol. hepatol. 1997; 5:1418.

3. Jensen DM. Nový vývoj v diagnostike a liečbe závažného krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu Aktuálne témy v gastroenterológii a hepatológii (Ed. G.N.J. Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart-New York, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Stuttgart, New York, 1995.

5. Swain CP. Horné gastrointestinálne krvácanie Nedávne pokroky v gastroenterológii (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh Londýn Madrid Melbourne New York Tokio, 1992; 9:13550.

6Wagner P.K. gastroduodenálne krvácanie. Symptómy a príznaky, diagnostika, terapia. Aktualizácia lieku Hoechst. Frankfurt nad Mohanom, 1988.

7 Walt R.P. Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu Nedávne pokroky v gastroenterológii (Ed.R.E. Pounder). Edinburgh Londýn Melbourne New York, 1990; 8:10116.

Kontrolné úlohy

(Správnych odpovedí môže byť aj viac)

1. Ktoré z nasledujúcich faktorov prispievajú k rozvoju krvácania z erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka?

A. Vysoká sekrécia kyseliny chlorovodíkovej.

B. Starší vek chorý.

B. Užívanie nesteroidných protizápalových liekov.

D. Prítomnosť sprievodnej refluxnej ezofagitídy.

D. Prítomnosť duodenogastrického refluxu žlče.

Správne odpovede: B, V. Riziko vzniku gastrointestinálneho krvácania sa výrazne zvyšuje u starších ľudí, najmä pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov.

2. Ktoré z nasledujúcich faktorov prispievajú k rozvoju krvácania z pažerákových varixov?

A. Vysoký stupeň portálnej hypertenzie.

B. Významná veľkosť kŕčových žíl.

B. Prítomnosť sprievodnej refluxnej ezofagitídy.

D. Prítomnosť markerov replikácie vírusu hepatitídy B alebo C.

D. Prítomnosť sprievodnej hepatálnej gastropatie.

Správne odpovede: A B C. Výskyt krvácania z kŕčových žíl pažeráka prispieva k vysoký stupeň portálna hypertenzia, veľké veľkosti kŕčové uzliny, ich erózia (so súčasnou refluxnou ezofagitídou), prudký pokles funkčnej aktivity pečene, pokračujúce zneužívanie alkoholu.

3. Aké faktory určujú farbu zvratkov pri gastrointestinálnom krvácaní?

A. Z lokalizácie zdroja krvácania.

B. Z rýchlosti krvácania.

B. Z užívania určitých liekov.

G. Zo stavu motility gastrointestinálneho traktu.

D. Z úrovne sekrécie kyseliny chlorovodíkovej.

Správna odpoveď: A, B, D. Farba zvratkov počas gastrointestinálneho krvácania je určená lokalizáciou zdroja krvácania (pažerák, žalúdok), rýchlosťou jeho vývoja, úrovňou sekrécie kyseliny chlorovodíkovej (v prípade silného krvácania, ako aj ťažkej hypochlórhydrie, hemoglobínu nenastane naviazanie na kyselinu chlorovodíkovú a nevznikne tvorba hydrochloridu hematínu, ktorý dáva vracajúcim hmotám farbu kávovej usadeniny).

4. V akých prípadoch je vhodné vykonať endoskopickú hemostázu pri ulceróznom krvácaní?

A. S aktívnym prúdovým krvácaním z vredu.

B. S aktívnym pomalým krvácaním z vredu.

B. Keď sa na dne vredu nájde viditeľná krvná cieva.

G. Keď sa na dne vredu nájde krvná zrazenina.

D. Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch.

Správna odpoveď: A B C. Detekcia známok aktívneho (tryskového alebo pomalého) krvácania z vredu počas endoskopie, ako aj viditeľná cieva na dne vredu, naznačuje vysoké riziko opakovaného krvácania a je indikáciou pre endoskopickú hemostázu. Riziko opakovaného krvácania v prítomnosti trombu na dne vredu je nízke, preto sa v tejto situácii endoskopická hemostáza nevykonáva.

stat

Ryža. 3. Trombus na spodine vredu (typ Forrest II).

Ryža. 4. Viditeľná časť krvnej cievy vo vrede (Forrest typ II).

Ryža. 5. Žalúdočný vred bez známok čerstvého krvácania (typ Forrest III).

Obsah článku: classList.toggle()">rozbaliť

Krvácanie z tráviaceho traktu je komplikáciou akútnych alebo chronických ochorení tráviaceho traktu. Keď dôjde k krvácaniu, krv prúdi do lumen gastrointestinálneho traktu.

Príčiny

Príčiny krvácania z gastrointestinálneho traktu môžu byť:

Klasifikácia

Podľa povahy kurzu dochádza ku krvácaniu:

Typy závažnosti straty krvi:

• Svetlo (nedostatok prietoku cirkulujúcej krvi nie je väčší ako 20%);
• Stredná (nedostatok je 20-30% z celkového počtu);
• Ťažké (deficit viac ako 30 %).

V závislosti od miesta krvácania:

Z horného gastrointestinálneho traktu:

• žalúdočné;
• Ezofageálny;
• Duodenálny (dvanástnik).

Z dolného gastrointestinálneho traktu:

• Colonic;
• Tenké črevo (enterálne);
• Rektálne (rektálne).

príznaky krvácania

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu je charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

S krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu objaví sa farba kávovej usadeniny (krvavá). Pri latentnej forme sa po 4–8 hodinách od začiatku krvácania pozoruje Milenina dechtovitá stolica (výkaly sčernejú).

o peptické vredyžalúdka a dvanástnika Vyvstáva syndróm bolesti v epigastriu s črevným krvácaním, príznakmi akútneho brucha ( ostré bolesti, napätie pobrušnice). Pri krvácaní do pečene, slezine a pečeni sa zväčšuje veľkosť, objavuje sa výrazný vzor safénových žíl.

Pri chronickom krvácaní sa objavujú nasledujúce príznaky:

• únava;
• Bledosť slizníc, kože;
• Znížený výkon;
• závrat, bolesť hlavy;
• Všeobecná slabosť.

podobné články

5 371 0

4 434 0

252 0

Diagnostika

Diagnóza krvácania z tráviaceho traktu sa robí na základe sťažností pacienta, zberom anamnézy (aktuálne ochorenia, dedičnosť) pri vyšetrení (meranie krvného tlaku, pulzu, vyšetrenie kože), podľa výsledkov lab. vyšetrenia.

Diagnostické štúdie:

• Kompletný krvný obraz, zníženie počtu červených krviniek, hemoglobín;
• Krv na krvné doštičky, znížený počet;
• Výkaly pre skrytú krv, stopy krvi v stolici;
• Koagulogram, vyšetrenie krvi na rýchlosť a kvalitu koagulácie;
• FEGDS, preskúmajte dutinu žalúdka;
• Kolonoskopia, vyšetrenie steny hrubého čreva;
• Sigmoidoskopia, vyšetrenie konečníka a sigmoidného hrubého čreva;
• Röntgen pažeráka, žalúdka, injekčne kontrastná látka určiť zdroj krvácania.

Liečebné metódy

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu je núdzový, ktorá vyžaduje prvá pomoc:

• Bezodkladne zavolajte sanitku;
• Položte pacienta na rovný, tvrdý povrch;
• Položte ľad na žalúdok, ktorý je zabalený do látky;
• Odopnite tesné oblečenie, zabezpečte čerstvý vzduch;
• Sledujte pacienta až do príchodu lekára.

Pri príznakoch krvácania je POVINNÉ volať sanitku!

Ambulancia vykonáva tieto naliehavé manipulácie:

• Intramuskulárna injekcia 4 ml 12,5% roztoku etamsylátu (hemostatické činidlo);
• Intramuskulárna injekcia 0,5 ml 0,1% roztoku atropínu (M-anticholinergikum, inhibuje sekréciu slinných, potných žliaz, zvyšuje srdcovú frekvenciu, znižuje tonus orgánu);
• Intravenózne 400 ml reopolyglucínu ( soľný roztok na doplnenie objemu cirkulujúceho prietoku krvi).

Po prijatí do nemocnice sú pacientovi predpísané nasledujúce postupy:

• Odpočinok na lôžku, fyzický a psycho-emocionálny odpočinok;
• Sondovanie a umývanie žalúdka studenou vodou na odstránenie zrazenín a nahromadenej krvi;
• Oxygenoterapia (oxygenoterapia) s použitím orálnych nosových masiek, endotracheálnych trubíc a iných;
• Čistiaci klystír na odstránenie nahromadenej krvi z konečníka. Do konečníka sa vstrekuje 1,5–2 litra vody pri izbovej teplote;

• Intravenózne podávanie roztokov nahrádzajúcich krv(polyvinol, Ringerov roztok, gemodez). Hemodez, dospelí 300-500 ml, deti 5-15 ml na 1 kg hmotnosti, frekvencia podávania sa vyberá individuálne;

• Intramuskulárne a intravenózny staging hemostatické (hemostatické) látky, dicynón, vikasol, amben. Dicinon, dospelí 1-2 ml 3-4 krát denne, deti 0,5-1 ml trikrát denne;

• Intramuskulárne a intravenózne podávanie prípravkov železa, maltofer, totem, kozmofer. Maltofer, pre dospelých a deti s hmotnosťou nad 45 kg 4 ml počas dňa, pre deti s hmotnosťou menej ako 6 kg ¼ ampulka (0,5 ml), 5–10 kg ½ ampulka (1 ml), 10–45 kg 1 ampulka (2 ml);

• Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov s intravenózne podanie roztoky glukózy, soľné roztoky. Glukóza 5%, 500-3000 ml denne;

• Transfúzia darcovskej krvi s veľkou stratou krvi;
• Výplach sliznice (škrupiny) žalúdka (pomocou špecializovanej žalúdočnej sondy) hemostatickou zmesou: 1 ml 0,1% roztoku adrenalínu, 150 ml 5% kyseliny aminokaprónovej, 30 ml 0,5% roztoku novokaínu. Po 20-30 minútach po manipulácii sa takáto zmes v studenej forme podáva pacientovi perorálne (ústami).

Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie sa používa chirurgická intervencia:

• Resekcia (odstránenie) hrubého čreva;
• Ligácia žíl pažeráka a uloženie sigmatu (trvalé alebo dočasné stehy);
• Kmeňová vagotómia (disekcia hlavného kmeňa žalúdočného vagusového nervu);
• Resekcia žalúdka;
• Šitie defektu krvácania;
• Pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka sa vykonáva endoskopická zástava kauterizáciou, dopingom (šitím) zmenených ciev.

Diéta po zastavení

Spotreba potravy je možná len 1-2 dni po zastavení krvácania. Jedlá by mali byť chladené, tekuté alebo polotekuté (polievky, slizké cereálie, želé), môžete prehltnúť kúsky ľadu.

Keď sa stav ponuky zlepšuje, rozširujú sa a postupne pridávajú:

• Praženica;
• varená zelenina;
• omeleta;
• Pečené jablká;
• Mäsové suflé;
• Pár rýb.

5-6 dní po zastavení krvácania by mal pacient konzumovať jedlo každé 2 hodiny v minimálnych dávkach, denné množstvo jedla nie je väčšie ako 400 ml.

Po týždni môžete konzumovať:

• Smotana, kyslá smotana;
• Šípkový vývar, ovocné, zeleninové šťavy;
• Maslo.

Komplikácie

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu môže viesť k rozvoju nasledujúcich komplikácií:

• Anémia (chudokrvnosť);
• Zlyhanie viacerých orgánov (nešpecifická reakcia tela, sú ovplyvnené všetky orgány a systémy);
• Hemoragický šok (nebezpečný vážny stav, ktorý ohrozuje život pacienta);
• zlyhanie obličiek (nebezpečné) patologický stav pri ktorých je narušená funkcia obličiek);
• Smrť.