109. Diferenciálna diagnostika hemoragickej diatézy
Hemoragická diatéza (HD) je skupina ochorení dedičného alebo získaného charakteru, ktoré sa vyznačujú sklonom k opakovaným krvácaniam a krvácaniam rôzneho trvania a intenzity.
Vznik hemoragického syndrómu u HD je spôsobený poruchami v rôznych častiach komplexnej kaskády hemostázy, najčastejšie absenciou alebo nedostatkom jednotlivých faktorov zrážanlivosti krvi (prokoagulancií), nadbytkom fyziologických antikoagulancií a fibrinolytík.
Systém hemostázy zabezpečuje prevenciu a zastavenie krvácania udržiavaním štrukturálnej integrity stien krvných ciev a ich pomerne rýchlou trombózou v prípade poškodenia. Tieto funkcie zabezpečujú 3 funkčné a štrukturálne zložky systému hemostázy: steny cievy krvinky, predovšetkým krvné doštičky a plazmatické enzýmové systémy (zrážacie, fibrinolytické, kalikreín-kinín atď.).
Existujú 2 mechanizmy hemostázy:
1. Primárna (mikrocytárna, cievno-doštičková) hemostáza, ktorá zastavuje krvácanie z proximálnych a terminálnych arteriol, prekapilár, pravých kapilár a venul prechodným cievnym spazmom, adhéziou a viskóznou metamorfózou trombocytov s tvorbou trombocytovej zátky (biely trombocytový trombus), jej následným zhutnením a kontrakciou. Vzniknutý trombus bielych doštičiek sťahuje poškodené okraje malých ciev, bráni ich rozširovaniu a neprepúšťa tekutú časť krvi.
2. Sekundárna (makrocytárna, konečná) hemostáza, ktorá je zabezpečená systémom zrážania krvi a završuje plnohodnotnú hemostázu v makrocievach, začatú v vaskulárno-doštičkovom štádiu.
Pri diferenciálnej diagnostike DKK treba brať do úvahy údaje z anamnézy, fyzikálne vyšetrenie pacienta a spoliehať sa na laboratórne zistenie porúch hemostázy, čo umožňuje overenie diagnózy.
Pri rozhovore s pacientom s hemoragickým syndrómom je potrebné:
1) zistiť získanú alebo dedičnú povahu choroby;
2) objasniť načasovanie nástupu, trvanie, trvanie a charakteristiky priebehu ochorenia (výskyt v ranom detstve, dospievaní alebo u dospelých, akútny alebo postupný rozvoj hemoragického syndrómu, jeho chronický alebo recidivujúci priebeh);
3) zistiť príčiny výskytu alebo zintenzívnenia krvácania, lokalizáciu, poradie výskytu prvkov vyrážky a zmeny ich farby, účinnosť liečby;
4) posúdiť prítomnosť krvácania po operácii a traume, menorágii, gastrointestinálnom a inom krvácaní;
5) analyzovať prítomnosť vzťahu medzi objavením sa symptómov hemoragického syndrómu a užívaním liekov, očkovaním, rôznymi patogénnymi účinkami, sprievodnými ochoreniami (ochorenia pečene, infekčný septický proces, leukémia, trauma, šok atď.);
6) zistiť prevládajúcu lokalizáciu, závažnosť a typ krvácania.
Ak existujú informácie o dedičnej povahe ochorenia, závažnosti symptómov u rodinných príslušníkov (penetrancia), treba posúdiť prítomnosť iných genetických defektov. Je to spôsobené častou kombináciou dedičnej DKK s inými anomáliami: telangiektázia - s hyperelastózou kože, slabosť väzivového aparátu, prolaps mitrálnej chlopne; dedičná trombocytopénia - s anomáliami kostry, poruchami imunitného systému a metabolizmu pigmentov; hemofília - s poruchami farebného videnia.
Objektívne vyšetrenie pacienta by malo byť zamerané na diagnostiku ochorení, ktoré by mohli viesť k HD, ako aj na posúdenie závažnosti hemoragického syndrómu. S tým treba počítať klinické prejavy HD závisí od toho, ktorá väzba hemostázy je postihnutá, a správne posúdenie typu krvácania výrazne uľahčí diferenciálnu diagnostiku pri HD, pretože vám umožní cielene aplikovať testy, ktoré diagnózu overia.
Pri geneticky podmienenej dedičnej teleangiektázii (Rendu-Oslerova choroba) v dôsledku stenčenia bazálnej membrány drobných cievok na slizniciach, perách a koži vznikajú drobné uzlovité cievne útvary, ktoré ľahko krvácajú a sú zdrojom silného a ťažko zastaviteľného krvácania. Niekedy sa teleangiektázie kombinujú s cerebelárnymi poruchami a imunodeficienciou (Louis-Bar syndróm).
V prítomnosti viditeľných telangiektázií nie je diagnostika zložitá. Na zistenie telangiektázií na sliznici tráviaceho traktu sa vykoná endoskopické vyšetrenie. Parametre hemostázy sa zvyčajne nelíšia od normy.
Získaná HD vaskulárnej genézy (purpura Shenlein-Genoch, hypersenzitívna vaskulitída, hemoragická vaskulitída infekčno-toxickej, infekčno-zápalovej genézy atď.) je charakterizovaná vaskuliticko-fialovým typom krvácania, často so symetrickým usporiadaním lézií. Často sa zistia iné typy vyrážok (pľuzgiere, papuly). Charakteristické sú tiež artralgie, hematúria, abdominálne poruchy (bolesť, črevné krvácanie), často sprevádzané horúčkou. V miernych prípadoch môžu chýbať poruchy hemostázy. V závažných prípadoch sa spravidla zistia príznaky syndrómu chronickej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) - prítomnosť komplexov fibrín-monomér, pozitívne testy na protamín sulfát a etanol. Pri fulminantnej forme sa zisťuje hypofibrinogenémia, trombocytopénia a konzumná koagulopatia, čo poukazuje na prítomnosť pokročilého DIC.
Pre DKK je v dôsledku nedostatku krvných doštičiek v krvi alebo ich kvalitatívnej menejcennosti charakteristický petechiálny škvrnitý typ krvácania s rýchlym výskytom krvácania pri tlaku na kožu, palpácii, stláčaní paže tonometrovou manžetou (manžetový test), podliatiny v mieste vpichu, krvácanie zo slizníc, menorágia. Nebezpečné sú krvácania do mozgu, na riziko ktorých môžu poukazovať krvácania na koži tváre a krku. Možné sú aj krvácania do sietnice a vaječníkov.
Pri vyšetrovaní pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou (Werlhofova choroba) sa odhalí výrazný pokles hladiny krvných doštičiek v krvi (menej ako 100 109 l) a hyperplázia zárodku megakaryocytov v myelograme. Charakteristická je poikilocytóza krvných doštičiek, skrátenie ich životnosti, zhoršená retrakcia zrazeniny a zvýšená doba krvácania. Testy na krehkosť ciev sú pozitívne.
Sekundárna (symptomatická) trombocytopénia sa vyvíja pri mnohých ochoreniach a stavoch. V.M. Zaporozhan navrhuje prideliť:
1. Autoimunitná trombocytopénia pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva a iných ochoreniach imunitného pôvodu.
2. Heteroimunitná trombocytopénia v dôsledku tvorby protilátok proti povrchovému antigénu krvných doštičiek (liečivá imunitná trombocytopénia a trombocytopénia pri vírusových ochoreniach).
3. Trombocytopenický syndróm ako dôsledok hypersplenizmu.
4. Trombocytopénia vplyvom fyzikálnych a chemických faktorov (ionizujúce žiarenie, elektromagnetické vlny, exogénne a endogénne intoxikácie).
5. Trombocytopénia pri DIC.
6. Trombocytopénia pri ochoreniach krvného systému (akútna a chronická leukémia, hypoplastická anémia, deficit B12, imunitná hemolytická anémia).
Klinické prejavy sekundárnej trombocytopénie sa nelíšia od prejavov pri idiopatickej trombocytopénii, preto, aby sa vylúčila jej sekundárna povaha, sú mimoriadne dôležité údaje o anamnéze a vylúčenie súvislosti medzi výskytom hemoragického syndrómu a užívaním liekov, faktorov z povolania, infekčných a iných chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané trombocytopéniou. Pri sekundárnej trombocytopénii v dôsledku poškodenia megakaryocytárneho zárodku môžu údaje o punkcii hrudnej kosti (s leukémiou, hypoplastickou anémiou) pomôcť objasniť diagnózu.
Prítomnosť funkčnej menejcennosti krvných doštičiek by mala byť podozrivá, ak má pacient typické klinické príznaky krvácania typu petechiálnych bodiek s normálnym počtom krvných doštičiek v periférnej krvi. Glanzmanova trombasténia je dedičná trombasténia dedičná autozomálne recesívnym spôsobom, ktorá je založená na nedostatku alebo nedostatku glykoproteínového komplexu Iib-IIIa obalu krvných doštičiek, čo vedie k narušeniu väzby fibrinogénu a krvných doštičiek. Ženy sú častejšie choré, choroba sa prejavuje v detstve. Charakteristické sú poruchy adhézie a agregácie trombocytov, retrakcia krvnej zrazeniny a výrazné predĺženie trvania krvácania pri normálnom počte trombocytov.
Medzi dedičnou HD spojenou s poruchami systému zrážania krvi sú najčastejšie hemofília A a B a von Willebrandova choroba, a preto, ak má pacient krvácanie typu hematóm, diagnostické opatrenia by mali byť zamerané predovšetkým na rozpoznanie týchto chorôb. Všetky ostatné dedičné poruchy zrážanlivosti krvi (nedostatok V, VII, X a XI a iných faktorov zrážanlivosti krvi) sú zriedkavé a prípady nedostatku a anomálií faktorov zrážanlivosti krvi II, XII, XIII, prekalikreínu, kininogénu s vysokou molekulovou hmotnosťou sú extrémne zriedkavé, a preto sa v tomto článku neuvažujú.
Hemofília A a B je spôsobená geneticky podmieneným porušením syntézy (menej často anomáliou) krvných koagulačných faktorov VIII a IX, ktorých gény sú lokalizované v rôzne časti X chromozómy a sú recesívne. V tomto ohľade sú hemofília A a B zdedené typom viazaným na pohlavie a spôsobujú ochorenie u mužov, ktorí dostali patologicky zmenený chromozóm X od svojich matiek. V ženskej línii sa choroba môže prenášať v latentnej forme po mnoho generácií, a preto sa podľa anamnézy nie vždy podarí vysledovať dedičnosť choroby. Gén hemofílie A je navyše často mutovaný gén.
Vo väčšine prípadov sa hemofília A a B ľahko rozpozná v dôsledku prítomnosti typického typu krvácania hematómu. Opakované krvácanie do kĺbov a kostí u osôb s týmito ochoreniami môže viesť k rozvoju ťažkej deštruktívnej artrózy, kontraktúr a fibróznej ankylózy. Pacienti s hemofíliou sa vyznačujú hojným a dlhotrvajúcim oneskoreným (2-6 hodín) poúrazovým a pooperačným, gastrointestinálnym, nazálnym a renálnym (často s kolikou a výtokom krvných zrazenín) krvácaním. Závažnosť príznakov krvácania u pacientov s hemofíliou A a B zodpovedá stupňu deficitu koagulačných faktorov VIII a IX. Ak je ich obsah v krvi pod 1 %, ochorenie je veľmi ťažké a ak je obsah viac ako 5 %, je mierne.
Diagnóza hemofílie je založená na výsledkoch genetickej anamnézy (dedičnosť spojená s mužmi), klinických údajoch (krvácanie typu hematóm) a laboratórnych testoch (predĺženie času zrážania krvi, známky hypokoagulácie podľa autokoagulačného testu a zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času – APTT). Diferenciálna diagnostika hemofílie A a B sa vykonáva pomocou korekčných testov, ktoré využívajú princíp riedenia a korekcie narušenej zrážanlivosti krvi pacienta zložkami normálnej krvi. Diagnóza sa overuje kvantitatívnym stanovením koagulačných faktorov VIII a IX.
von Willebrandova choroba (angiohemofília) je spôsobená autozomálne dedičnou poruchou syntézy alebo abnormalitami koagulačného faktora proteínového kofaktora VIII (Willebrandov faktor). Ľudia oboch pohlaví sú chorí, no u žien je ochorenie závažnejšie. Nedostatok von Willebrandovho faktora vedie k zmene nielen koagulačnej aktivity faktora VIII, ale aj vaskulárnej a trombocytárnej hemostázy (zníženie adhézie trombocytov na subendotel a kolagén a ich agregácia pod vplyvom ristomycínu). Preto sa pacienti s týmto ochorením vyznačujú zmiešaným modrínovo-hematómovým typom krvácania a v krvi sa spolu s poruchami zrážanlivosti zisťuje predĺženie času krvácania, zníženie priľnavosti krvných doštičiek a ich ristomycínová aglutinácia. Diagnóza je stanovená na základe zníženia obsahu von Willebrandovho faktora v krvnej plazme a (alebo) v krvných doštičkách.
Nedostatok K-vitamín-dependentných krvných koagulačných faktorov (II, VII, IX a X) sa môže vyvinúť pri poškodení pečene u pacientov s cirhózou, akútnym poškodením toxických a iných genéz (v dôsledku ich nedostatočnej syntézy), obštrukčnou žltačkou, ťažkou enteropatiou a črevnou dysbakteriózou (v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínov rozpustných v tukoch v čreve, vrátane vitamínu K), dočasnou depresiou ako novorodenca až 7 dní po pôrode s nadmerným príjmom antikoagulancií nie priama akcia(v dôsledku ich konkurencie s vitamínom K a jeho vytesnenia z metabolizmu faktorov zrážania krvi závislých od K-vitamínu s porušením ich karboxylácie). Krvácanie pri DKK tejto skupiny má zmiešaný škvrnitý hematómový charakter. Ukazovatele laboratórny výskum naznačujú výrazný pokles protrombínového indexu a významné predĺženie času zrážania krvi podľa APTT pri normálnom trombínovom čase a krvných hladinách fibrinogénu a krvných doštičiek, s negatívnymi parakoagulačnými testami (etanol, protamín sulfát).
HD v dôsledku predávkovania priamymi antikoagulanciami a fibrinolytickými liekmi môže spôsobiť zmiešané krvácanie (petechiálne-škvrnité-hematómové), charakterizované nazálnym, renálnym a gastrointestinálnym krvácaním, ako aj vysoké riziko profúzneho gastrointestinálneho krvácania u pacientov s peptickým vredom alebo cievnej mozgovej príhody u pacientov s arteriálnou hypertenziou. Príčiny krvácania u pacientov užívajúcich lieky týchto skupín sú jasné a zvyčajne nevyžadujú diferenciálnu diagnostiku.
Diferenciálna diagnostika v prítomnosti príznakov narušenej hemostázy by preto mala zahŕňať nasledujúce kroky:
1. Výsluch pacienta, ktorý umožní zistiť dedičnú alebo získanú povahu ochorenia, jeho akútny alebo chronický priebeh, závažnosť porúch hemostázy a provokujúce faktory.
2. Fyzikálne vyšetrenie pacienta, ktoré umožňuje určiť typ krvácania, ktoré s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje poškodenie určitého spojenia hemostázy (vaskulárne - s vaskuliticko-fialovým typom, doštičkové - s petechiálno-škvrnitými alebo koagulačnými - s hematómovými a modrínovo-hematómovými typmi).
3. Využitie laboratórnych testov indikujúcich poškodenie rôznych častí hemostázy, vrátane cieleného kvantitatívneho stanovenia koagulačných faktorov v krvi na diferenciálnu diagnostiku v rámci rôznych HD skupín.
| " |
Hemoragická diatéza je názov pre množstvo ochorení, ktoré majú jeden hlavný znak – sklon tela k spontánnemu krvácaniu. Ide o pomerne bežnú skupinu ochorení, ktoré sa vyskytujú v akomkoľvek veku, vrátane raného detstva. Hemoragická diatéza je vrodená v dôsledku dedičných genetických abnormalít a získaná v dôsledku chorôb krvi alebo krvných ciev.
Keďže koagulácia krvi je založená na mechanizme agregácie krvných doštičiek (zlepovania), také stavy, keď je krvácanie spôsobené porušením tohto mechanizmu, sa nazývajú dezagregačná trombocytopatia. Najbežnejšia je dezagregačná trombocytopatia bezprostredná príčina tvorba hemoragickej diatézy. Na druhom mieste sú poruchy priepustnosti. cievna stena.
Hemoragická diatéza u detí
Primárna alebo nezávislá hemoragická diatéza u detí má zvyčajne príčiny buď dedičnej povahy: hemofília, Osler-Randuova choroba, von Willebrandova choroba atď., alebo imunitná: Sheinlein-Genochova choroba alebo hemoragická vaskulitída, rôzne druhy erytému.
Hemoragická diatéza u detí môže byť tiež sekundárnym stavom, príznakom malígneho ochorenia krvi, ako je akútna lymfocytová, myelómová alebo leukocytová leukémia.
IN samostatná skupina vydržať funkčné trombocytopatie u detí, ktoré nie sú chorobou, ale len prejavom vekom podmienenej nezrelosti krvných doštičiek. Funkčné trombocytopatie u detí sú veľmi časté, podľa štatistík je nimi postihnutých 5 až 10 % všetkých detí a viac ako 50 % všetkých prípadov spontánneho krvácania u detí sa vysvetľuje týmto stavom. Funkčná trombocytopatia u detí je prechodná - spravidla po dovŕšení puberty vymiznú. Nemožno ich však liečiť ľahkovážne, pretože pri spojení s niektorými patogénnymi faktormi môžu hrať úlohu spúšťača život ohrozujúcich stavov, napríklad spôsobiť vnútorné krvácanie s modrinou alebo dokonca mozgovú príhodu. Trombocytopatia súvisiaca s vekom sa prejavuje rovnako ako iné typy hemoragickej diatézy u detí so zvýšeným krvácaním, a preto si všetky takéto prípady vyžadujú pozornosť. Odlíšte funkčnú trombocytopatiu povedzme od prejavov vonkajšími znakmi akútna leukémia v počiatočnom štádiu je nemožné, to sa dá urobiť len po laboratórnych krvných testoch.
Typy hemoragickej diatézy v závislosti od príčin, ktoré ich spôsobili
V závislosti od mechanizmu zvýšeného krvácania sa rozlišujú 4 skupiny hemoragickej diatézy:
- Krvácania, ktoré sú založené na poruchách spojených s krvnými doštičkami, bunkami zrážania krvi: zníženie ich počtu (trombocytopénia) alebo porušenie ich funkcie (trombocytopatia). Často sú spôsobené narušenými imunitnými mechanizmami, ochoreniami pečene a obličiek. Do tejto skupiny patria všetky prípady dezagregačnej trombocytopatie, vrátane vyššie opísanej funkčnej;
- Hemoragická diatéza, ktorá vznikla v dôsledku porušenia metabolizmu fibrínu, proteínu zodpovedného za zrážanie krvi. Takáto diatéza sa môže vyskytnúť pod vplyvom fibrinolytík, t.j. lieky, ktoré znižujú obsah fibrínu v krvi, sú tiež dedičné (hemofília);
- Diatéza, ktoré sú založené na oboch príčinách, ako na poruchách zrážanlivosti, tak aj na poruchách hemostázy krvných doštičiek. Patria sem krvácania pri zvýšených dávkach žiarenia, s malígnymi ochoreniami krvi, von Willebrandova choroba;
- Hemoragická diatéza, ktorej tvorba je spôsobená porušením cievnej steny, v dôsledku čoho sa stáva priepustnou pre krvinky. Do tejto skupiny patrí hemoragická vaskulitída, nedostatok vitamínu C, následky vírusovej infekcie.
Príznaky hemoragickej diatézy
Hlavným a často jediným príznakom hemoragickej diatézy je zvýšená krvácavosť, všetky ostatné znaky sú s tým nejako spojené. Zvýšené krvácanie sa prejavuje v podobe dlhotrvajúceho alebo silného krvácania z nevhodných dôvodov, napríklad malý škrabanec môže spôsobiť vážne a dlhotrvajúce krvácanie. Krvácanie je často spontánne. To sa prejavuje vo forme krvácania z nosa, ďasien, ktoré nemajú dôvod, krvácanie z maternice u žien náhly výskyt hematómov (modrín) bez predchádzajúcej traumy.
Pri hemoragickej diatéze existuje 5 typov krvácania:
- Vlásočnicové krvácanie, prejavujúce sa na koži a slizniciach vo forme rozptýlenia malých červených bodiek (petechie, ekchymózy), ako aj vo forme „mokľavého“ krvácania – nosové, ďasnové, maternicové, žalúdočné, črevné. Sú charakteristické pre trombocytopéniu a dezagregačnú trombocytopatiu;
- Krvácanie z hematómu - tvorba podkožných hematómov a vnútorných krvácaní. Charakteristické pre hemofíliu a niektoré ďalšie stavy;
- Zmiešaný typ, ktorý kombinuje znaky kapilárneho a hematómového krvácania, charakteristické pre hemoblastózy (leukémia, lymfocytová leukémia atď.);
- Fialové krvácanie je malá škvrnitá vyrážka, ktorá sa najskôr objavuje symetricky na nohách, potom sa šíri vyššie do stehien a zadku. Ako choroba postupuje, vyrážka sa zväčšuje a môže sa zlúčiť do veľkých škvŕn. Nad pásom sa tvorí len zriedka, aj keď to nie je vylúčené. Takéto vonkajšie prejavy krvácanie je charakteristickým znakom hemoragickej vaskulitídy (Scheinlein-Genochova choroba);
- Mikroangiomatózne krvácanie, ktoré je založené na dedičná patológia malých krvných ciev. Prejavuje sa vo forme pretrvávajúceho kapilárneho krvácania na rovnakom mieste.
Metódy liečby hemoragickej diatézy
Liečba hemoragickej diatézy je primárne zameraná na elimináciu krvácania, pretože predstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre telo. Na tento účel sa predpisujú lieky zvyšujúce zrážanlivosť krvi a pri trombocytopatii také, ktoré prispievajú k ich lepšiemu dozrievaniu, t.j. zamerané na zlepšenie metabolizmu.
Diatézy, ktoré sú sekundárne, sa liečia spolu s ochorením, ktoré ich spôsobilo. Hemoragickú diatézu, ktorá je založená na dedičných mechanizmoch, sa spravidla nedá vyliečiť, avšak neustále sledovanie a terapia zameraná na odstránenie symptómov a udržanie zdravia výrazne predlžuje život takýchto pacientov.
Funkčná trombocytopatia u detí si vyžaduje vytvorenie takých podmienok pre dieťa, ktoré by ho ochránili pred vážnym úrazom a zároveň zabezpečili normálnu pohybovú aktivitu. Potrebujete tiež dobrú výživu, prevenciu infekčných ochorení, najmä vírusovej etiológie.
I. Hemoragická diatéza spôsobená poruchou trombopoézy alebo hemostázy krvných doštičiek (trombocytopatia).
- Trombocytopenická purpura (idiopatická a získaná).
- Symptomatická trombocytopénia (leukémia, hemoragická aleukia, choroba z ožiarenia atď.).
- Trombocytopatie (porušenie agregačno-adhezívnych a iných funkcií krvných doštičiek).
- Hemoragická trombocytémia.
II. Hemoragická diatéza spôsobená poruchou zrážania krvi a fibrinolýzou alebo koagulačnou hemostázou (koagulopatia).
1. Porušenie tvorby tromboplastínu alebo 1. fázy zrážania krvi.
- Hemofília A, B a C.
2. Porušenie tvorby trombínu alebo 2. fázy zrážania krvi (dysprotrombia).
- Hypoproakcelerinémia (parahemofília).
- Hypoprokonvertinémia.
- Nedostatok faktora X (Stuart-Prower).
Hypoprotrombinémia (hemoragická diatéza novorodencov; endogénna K-avitaminóza s obštrukčnou žltačkou; poškodenie pečene; hemoragická diatéza vyvolaná liekmi alebo dikumáriom po predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami). Porušenie tvorby trombínu (lieková hemoragická diatéza po predávkovaní priamymi antikoagulanciami, ako je heparín).
3. Porušenie tvorby fibrínu alebo 3. fázy zrážania krvi.
Afibrinogenemická purpura (vrodená). Fibrinogenopatia (získaná hypofibrinogenémia). Nedostatok faktora stabilizujúceho fibrín (XIII).
4. Porušenie fibrinolýzy.
Fibrinolytické krvácanie a krvácanie spôsobené akútnou fibrinolýzou v dôsledku trombohemoragického syndrómu (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, konzumná koagulopatia) a predávkovaním trombolytickými liekmi.
5. Porušenie koagulácie krvi v rôznych fázach v dôsledku cirkulujúcich antikoagulancií (antitromboplastíny, inhibítory faktorov VIII a IX, antitrombíny).
III. Hemoragická diatéza spôsobená poškodením cievnej steny (vazopatia).
Hemoragická vaskulitída (Schonlein-Genochova choroba). Hemoragická purpura spojená s infekčno-toxickými, infekčno-alergickými, dystrofickými a neuroendokrinnými účinkami.
Hemoragická angiomatóza (Rendu-Osler-Weberova choroba), C-avitaminóza (scorbut).
Podľa 3.C. Barkagan s hemoragickou diatézou by sa mali rozlišovať tieto hlavné typy krvácania.
- Hematóm. Je charakteristický pre porušenie vnútorného mechanizmu zrážania krvi - dedičné (hemofília) a získané (vzhľad cirkulujúcich antikoagulancií v krvi). Niekedy sa pozoruje pri predávkovaní antikoagulanciami (retroperitoneálne hematómy).
- Kapilárne alebo mikrocirkulačné. Charakteristické pre trombocytopéniu a trombocytopatiu, ako aj nedostatok plazmatických faktorov protrombínového komplexu (V, VII, X, II), hypo- a dysfibrinogenémiu; prejavuje sa petechiálno-škvrnitými krvácaniami na koži, slizniciach, krvácaním z ďasien, maternice, nosa.
- Zmiešaný kapilárny hematóm. Charakteristické pre diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu (trombotický hemoragický syndróm), von Willebrandovu chorobu (nedostatok faktora VIII, vaskulárneho faktora a porušenie adhezívne-agregačnej funkcie krvných doštičiek), predávkovanie antikoagulanciami. Prejavuje sa najmä hematómami a petechiálnymi škvrnitými krvácaniami.
- Fialová. Pozoruje sa pri hemoragickej vaskulitíde a inej endotelióze. Prejavuje sa najmä symetricky umiestnenými drobnými bodkovanými a erytémovými krvácaniami.
- Mikroangiomatózne. Je to spôsobené dedičnými a získanými vaskulárnymi dyspláziami (Randu-Oslerova choroba, symptomatická kapilaropatia). Je charakterizovaná pretrvávajúcim opakovaným krvácaním rovnakej lokalizácie.
Nie všetky vyššie uvedené hemoragické diatézy možno pripísať núdzovým stavom, avšak mnohé z nich sú v určité obdobia hemoragický syndróm je taký výrazný, že je potrebná urgentná terapia.
Mechanizmus vývoja hemoragickej diatézy je rôznorodý a môže byť spojený s patológiou rôznych zložiek systému zrážania krvi (pozri) - plazma a krvné doštičky, zvýšená fibrinolýza (pozri), prítomnosť diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, antikoagulanciá cirkulujúce v krvi; zvýšená vaskulárna permeabilita alebo anomália cievnej steny.
Každý z týchto mechanizmov môže byť primárny (hemoragická diatéza ako nezávislé ochorenie) alebo môže sprevádzať iné ochorenia (symptomatická hemoragická diatéza).
Primárna hemoragická diatéza sa vzťahuje na vrodené rodinné dedičné choroby, ktorých charakteristickým znakom je nedostatok akéhokoľvek faktora zrážania krvi; výnimkou je von Willebrandova choroba, pri ktorej sú porušené viaceré faktory hemostázy – faktor VIII, vaskulárny faktor, priľnavosť krvných doštičiek. Symptomatická hemoragická diatéza je charakterizovaná nedostatkom niekoľkých faktorov zrážania krvi.
Klasifikácia. Pracovná klasifikácia hemoragickej diatézy môže byť založená na schéme normálneho procesu zrážania krvi. Choroby sú rozdelené do skupín podľa fáz procesu zrážania krvi.
Hemoragická diatéza spôsobená porušením prvej fázy zrážania krvi (tvorba tromboplastínu): Nedostatok plazmatických zložiek tvorby tromboplastínu - faktor VIII (hemofília A), faktor IX (hemofília B), faktor XI (hemofília C), faktor XII.
Prítomnosť antagonistov (inhibítorov) faktorov VIII a IX.
Nedostatok zložiek trombocytov tvorby tromboplastínu - kvantitatívna insuficiencia trombocytov (primárna a symptomatická), kvalitatívna insuficiencia trombocytov (trombocytopatia).
Angiohemofília (synonymá pre von Willebrandovu chorobu).
Hemoragická diatéza spôsobená porušením druhej fázy zrážania krvi (tvorba trombínu): Nedostatok plazmatických zložiek tvorby trombínu - faktor II (protrombín), faktor V (asglobulín), faktor VII (prokonvertín), faktor X (Stewartov faktor - Prower).
Prítomnosť inhibítorov faktorov II, V, VII a X.
Hemoragická diatéza spôsobená porušením tretej fázy zrážania krvi (tvorba fibrínu): nedostatok plazmatických zložiek tvorby fibrínu - faktor I (fibrinogén), kvantitatívny a kvalitatívny nedostatok faktora XIII (faktor stabilizujúci fibrín).
Hemoragická diatéza v dôsledku zrýchlenej fibrinolýzy.
Hemoragická diatéza spôsobená rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie: defibrinačný syndróm (synonymá: trombohemoragický syndróm, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, konzumná koagulopatia).
Hemoragická diatéza spôsobená porušením prvej fázy zrážania krvi
Nedostatok plazmatických zložiek tvorby tromboplastínu - faktory VIII, IX, XI a XII. Nedostatok faktorov VIII a IX – pozri Hemofília.
Deficit faktora XI (synonymá: hemofília C, deficit prekurzora plazmatického tromboplastínu, Rosenthalov syndróm) prvýkrát opísali v roku 1953 R. L. Rosenthal, Dreskin a Rosenthal (O. N. Dreskin, N. Rosenthal). V nasledujúcich 10 rokoch sv. 120 pacientov vo všetkých častiach sveta, ale neexistujú žiadne štatistické údaje o prevalencii deficitu faktora XI. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom s neúplnou penetráciou génu; nemožno vylúčiť autozomálne recesívnu dedičnosť. Vyskytuje sa u oboch pohlaví s rovnakou frekvenciou. Faktor XI - prekurzor plazmatického tromboplastínu, aktivovaný pôsobením aktívneho faktora XII, podporuje premenu faktora IX na jeho aktívnu formu; pri jeho nedostatočnosti je narušená tvorba tromboplastínu. Tento proteín migruje počas elektroforézy v zóne β 2 globulínov. Skladovateľné, nekonzumované počas zrážania krvi. Miesto syntézy nebolo stanovené.
Symptómy ochorenia pripomínajú hemofíliu. Krvácanie je stredne závažné: zvyčajne krváca po úrazoch a menších chirurgických zákrokoch (extrakcia zubov, tonzilektómia a iné). Spontánne krvácania sú zriedkavé. Schopnosť pacientov pracovať nie je narušená.
Diagnóza sa stanovuje na základe poklesu hladiny faktora XI pod 20 %, ako aj charakteristických údajov z koagulogramu (pozri): mierne predĺženie času zrážania krvi a času rekalcifikácie, porušenie testu spotreby protrombínu, tvorba tromboplastínu (podľa Biggs-Douglasa) a čiastočný tromboplastínový čas (tabuľka 1) s normálnym obsahom plazmatického faktora VIII a plazmatického faktora VIII.
Krvácanie sa zastaví tamponádou, stlačením miesta krvácania. IN zriedkavé prípady profúzne krvácanie, dobrý účinok má transfúzia plazmy.
Nedostatok faktora XII prvýkrát opísali v roku 1955 Ratnov a Copley (O. D. Ratnoff, A. L. Copley). Do roku 1970 bolo zaregistrovaných viac ako 100 pacientov. Nedostatok faktora XII sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom; dominantný charakter dedenia nie je úplne vylúčený.
Faktor XII (synonymá: kontaktný faktor, Hagemanov faktor) je glukoproteín. V plazme je v neaktívnej forme, aktivuje sa pri kontakte s cudzím povrchom. Počas elektroforézy migruje s 3-globulínmi, je stabilný pri zahriatí až na t × 56 ×. Aktivuje faktor XI a podporuje agregáciu krvných doštičiek.
Nedostatok faktora XII sa klinicky neprejavuje. Diagnóza sa robí iba podľa údajov koagulogramu: predĺženie času zrážania v silikonizovaných skúmavkách a na silikonizovaných sklách, porušenie parciálneho tromboplastínového času (normalizovaného pridaním normálnej alebo adsorbovanej plazmy a séra BaSO4) s normálnym protrombínovým časom (tabuľka 1).
Liečba pacientov sa zvyčajne nevyžaduje; prognóza je priaznivá.
Prítomnosť antagonistov (inhibítorov) faktorov VIII a IX v krvi.
Inhibítory faktora VIII sú protilátky proti faktoru VIII, ktoré sú klasifikované ako imunoglobulíny triedy IgG, IgM. V roku 1940 E. L. Lozner a spoluautori opísali prítomnosť antikoagulancia u pacientov s ochorením pripomínajúcim hemofíliu. Posledne menovaný bol zistený aj u pacientov s hemofíliou, ktorí dostali viacnásobné transfúzie, čo bol dôkaz, že tieto inhibítory patria k protilátkam.
Získané inhibítory faktora VIII boli opísané pri reumatizme, akútnom lupus erythematosus, leukémii, sepse a iných ochoreniach, ako aj v neskorom tehotenstve a po pôrode.
Symptómy ochorenia klinicky pripomínajú hemofíliu, vyvíjajú sa v akomkoľvek veku na pozadí základnej choroby; rodinná anamnéza nie je zaťažená. Diagnóza sa stanovuje na základe údajov z koagulogramu (predĺženie času zrážania krvi, zníženie spotreby protrombínu, porušenie testu tvorby tromboplastínu, zníženie faktora VIII, pozitívny Biggs-Bidwellov test na protilátky proti faktoru VIII) a je potvrdená imunoelektroforézou (objaví sa precipitačný oblúk proti špecifickému antiséru).
Liečba by mala byť zameraná na základné ochorenie, na potlačenie tvorby protilátok a zmiernenie krvácania. Na potlačenie tvorby protilátok sa predpisujú imunosupresíva - azotioprín (Imuran) v dávke 100-200 miligramov a prednizolón v dávke 1-1,5 miligramu / kilogram denne, kým protilátky úplne nezmiznú. Z hemostatického prostredia je účinnejšia transfúzia koncentrátov faktora VIII, najmä heterogénnych, ale tie sú antigénne a možno ich použiť len pri silnom dlhotrvajúcom krvácaní, ktoré ohrozuje život; opakované podávanie heterogénnych liekov môže spôsobiť závažné potransfúzne reakcie. Prognóza závisí od základného ochorenia a závažnosti hemoragického syndrómu. Výrazne sa zhoršuje pri krvácaniach do vit dôležité orgány(mozog, srdcový sval a iné).
Inhibítory faktora IX boli opísané u pacientov s hemofíliou B aj u iných stavov. Princípy diagnostiky, metódy liečby a prognózy sú rovnaké ako pri inhibítoroch faktora VIII.
Nedostatok doštičkovej zložky tvorby tromboplastínu sa vyvíja v dôsledku kvantitatívnej nedostatočnosti krvných doštičiek pri trombocytopenickej purpure (pozri Trombocytopenická purpura), symptomatickej trombocytopénii (pozri Hypoplastická anémia, leukémie) a kvalitatívnej menejcennosti krvných doštičiek (trombopatia).
Od popísania trombasténie Glanzmannom (E. Glanzmann, 1918) bolo objavených množstvo chorôb, ktorých príčinou je kvalitatívna menejcennosť krvných doštičiek. Klasifikácia týchto chorôb predstavuje veľké ťažkosti. Braunsteiner (N. Braunsteiner, 1955) ich navrhuje rozdeliť na trombopatiu a trombasténiu. Pod pojmom "trombopatia" rozumie nedostatok krvných doštičiek faktora 3 (tromboplastický), pod termínom "trombasténia" - nedostatok krvných doštičiek faktora 8 (retrakčný faktor). S nahromadením nových informácií sa ukázalo, že kvalitatívna insuficiencia krvných doštičiek je komplexná. Preto klasifikácia podľa jedného atribútu môže viesť k chybám. Podľa rozhodnutia Medzinárodného výboru pre hemostázu a trombózu sa termín "trombopatia" alebo "trombocytopatia" považuje za úspešnejší. Táto skupina zahŕňa akúkoľvek kvalitatívnu nedostatočnosť krvných doštičiek: zníženie obsahu určitých faktorov v nich alebo nedostatočné uvoľňovanie týchto faktorov v procese zrážania krvi (pozri Trombocytopatie).
Angiohemofília je familiárna dedičná forma hemoragickej diatézy spôsobená vrodeným plazmatickým deficitom antihemoragického vaskulárneho von Willebrandovho faktora a faktora VIII. Hlavným laboratórnym testom je predĺženie času krvácania (až 1 hodinu alebo viac); počet krvných doštičiek, index retrakcie zrazeniny a čas zrážania sú normálne (pozri Angiohemofília).
Hemoragická diatéza spôsobená porušením druhej fázy zrážania krvi
Nedostatok plazmatických zložiek tvorby trombínu - faktory II, V, VII a X.
Vrodený kvantitatívny nedostatok faktora II (protrombínu) - skutočná hypoprotrombinémia; opísali Rhoads a Fitz-Hugh (J. E. Rhoads, Jr. T. Fitz-Hugh, 1941) pod názvom idiopatická hypoprotrombinémia u pacienta s ťažkým krvácaním (protrombínový čas sa prudko predlžuje, ďalšie faktory protrombínového komplexu - V, VII, X - neboli skúmané). V roku 1947 Quick (A. J. Quick) opísal ťažké krvácanie u dvoch bratov, predĺženie protrombínového času a normálnu hladinu faktora V a v roku 1955 výrazný pokles protrombínu u dievčaťa. Ochorenie je zriedkavé. Opísaných asi 20 pacientov s významnou hypoprotrombinémiou [Siler (R. A. Seeler), 1972]. Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom. Ľudia oboch pohlaví sú chorí.
Protrombín sa mení na trombín vplyvom aktívneho faktora X. Protrombín (faktor II) - glukoproteín migruje počas elektroforézy s α 2 -globulínom. Je stabilný pri skladovaní a zahrievaní, rozpustný vo vode. Polčas protrombínu je 12-24 hodín. Syntetizuje sa v pečeni za účasti vitamínu K. 75-85% protrombínu sa spotrebuje pri zrážaní (pozri Protrombín).
Klinicky sa prejavujú známky zvýšenej krvácavosti, ktoré sa niekedy objavujú už v čase pôrodu v podobe krvácania z pupočnej šnúry, neskôr pri prerezávaní zúbkov a výmene zubov, u chorých žien – s nástupom menštruácie. Ide o krvácanie z nosa, menorágiu, krvácanie po pôrode, modriny, extrakcie zubov, chirurgické zákroky (tonzilektómia a iné). Môžu sa objaviť intermuskulárne hematómy a hemartróza, zvyčajne bez narušenej funkcie kĺbov. Hematúria, gastrointestinálne krvácanie sú zriedkavé. S vekom sa krvácanie znižuje, napriek tomu, že nedostatok protrombínu pretrváva.
Diagnóza sa stanovuje na základe údajov koagulogramu: pokles protrombínového indexu podľa Quicka a pri stanovení dvojstupňovou metódou (pozri Protrombínový čas), korekcia protrombínového času podľa Quicka s normálnou čerstvou a „starou“ plazmou, pretrvávanie nedostatku protrombínu po pridaní séra a adsorbovanej plazmy (tabuľka 2).
Porušenie parciálneho tromboplastínového času sa normalizuje pridaním normálnej plazmy a eluátu BaS04 (tabuľka 1).
Liečba krvácania sa vykonáva transfúziou plazmy alebo krvi. Na slobode chirurgické zákroky je vhodnejšie podať transfúziu koncentrátov deficientných faktorov injekciou PPSB, prípravku obsahujúceho protrombín, prokonvertín, Stuartov-Prowerov faktor, faktor IX (pozri Hemofília, antihemofilné lieky). Pre hemostázu stačí, aby hladina protrombínu v dôsledku transfúzií bola 40% normy.
Prognóza závisí od stupňa nedostatku faktora II; s výskytom krvácania v životne dôležitých orgánoch sa prognóza výrazne zhoršuje.
Kvalitatívnu nedostatočnosť protrombínu (diasprotrombia) popisujú Shapiro (S. S. Shapiro) a kol., (1969) a Josso (E. Josso) a kol., (1972), ktorí u členov jednej rodiny zistili ochorenie s klinickými príznakmi hypoprotrombinémie. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny. Hladina protrombínu bola 15-10% normy (stanovenie jednostupňovou a dvojstupňovou metódou).
V štúdii so stafylokoagulázou a metódou imunoelektroforézy so špecifickými antisérami na ľudský protrombín bol obsah protrombínu normálny.
Príznaky ochorenia, spôsoby liečby a prognóza sú rovnaké ako pri vrodenom kvantitatívnom nedostatku protrombínu.
Symptomatický nedostatok protrombínu sa pozoruje pri ochoreniach s poruchou funkcie pečene, pri liečbe nepriamych antikoagulancií (deriváty kumarínu), s nedostatkom vitamínu K, so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Na koagulograme sa okrem zníženia hladiny protrombínu odhaľuje aj nedostatočnosť tých faktorov zrážanlivosti krvi, ktoré sa syntetizujú hlavne v pečeni (faktory I, V, VII). Liečba by mala byť zameraná na zastavenie krvácania. Predpísané sú transfúzie plazmy, s rozvojom anémie sa transfúzia krvi. Na zvýšenie syntézy protrombínu sa používa vitamín K v injekciách a vikasol. Pri predávkovaní antikoagulanciami nepriameho účinku sa k týmto liekom pridáva rutín v dávke do 0,1 gramu 3x denne a antikoagulancium sa okamžite zruší. Povinná je liečba základnej choroby, ktorej úspešnosť určuje prognózu.
Nedostatok faktora V (synonymá hypoproakcelerinémia).
Faktor V (synonymá Ac-globulín) urýchľuje premenu protrombínu na trombín aktivovaným faktorom X. Tento proteín migruje medzi β a γ-globulínmi počas elektroforézy; labilné: rýchlo zničené počas skladovania a zahrievania. Polčas je krátky (12-15 hodín). Počas zrážania krvi sa úplne spotrebuje a nenachádza sa v sére. Syntetizovaný v pečeni za účasti vitamínu K.
Parahemofília je dedičný nedostatok faktora V, ktorý prvýkrát opísali v roku 1947 P. A. Owren a Quick. Ochorenie je zriedkavé, neexistujú presné štatistiky. Podľa Silera bolo do roku 1972 popísaných 58 pacientov (30 mužov a 28 žien). Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom; niektorí autori pripúšťajú dominantný typ dedičnosti. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v rodinách, kde existujú manželstvá medzi príbuznými.
Príznaky ochorenia sa môžu objaviť v čase narodenia. Priebeh ochorenia býva miernejší ako pri deficite iných faktorov protrombínového komplexu. U väčšiny pacientov sa zistí krvácanie do kože, krvácanie z nosa. Hlboké intermuskulárne hematómy a hemartrózy sú zriedkavé. Ženy majú často menorágiu. Popíšte krvácanie po chirurgické zákroky, extrakcia zubov, po pôrode. Diagnóza je stanovená na základe údajov z koagulogramu: pokles protrombínového indexu, ktorý je korigovaný pridaním adsorbovanej plazmy BaSO 4 zbavenej faktorov II a VII. Porušenie parciálneho tromboplastínového času sa normalizuje pridaním normálnej plazmy a plazmy adsorbovanej s BaS04 (tabuľka 2). Niekedy sa nedostatok faktora V kombinuje s poklesom aktivity faktora VIII. Tieto prípady je potrebné odlíšiť od hemofílie A (pozri Hemofília), angiohemofílie (pozri).
Liečba: náhradná transfúzia čerstvej plazmy alebo krvi; pri silnom krvácaní a väčších chirurgických zákrokoch sa transfúzia opakuje každých 6-8 hodín, na hemostázu stačí udržať obsah faktora V v rozmedzí 10-30 % normy. Nezískali sa žiadne koncentráty faktora V.
Prognóza závisí od frekvencie a trvania krvácania a lokalizácie krvácaní: výrazne sa zhoršuje pri mozgových krvácaniach. Úplné zotavenie nemožné. Občas sa krvácanie zníži v dospelosti pri zachovaní deficitu faktora V.
Symptomatický nedostatok faktora V sa vyskytuje na pozadí chorôb komplikovaných poškodením pečene (hepatitída, cirhóza pečene, leukémia a iné). Klinické, znaky ochorenia sú určené základným ochorením, spájajú sa s nimi hemoragické prejavy rôznej závažnosti a lokalizácie. Získaný deficit faktora V sa vždy kombinuje s insuficienciou iných koagulačných faktorov (I, II, VII, X), čo s prihliadnutím na anamnézu umožňuje odlíšiť tento stav od vrodeného deficitu faktora V.
Liečba by mala zahŕňať aktívnu liečbu základného ochorenia; na hemostatické účely sa vykonávajú transfúzie plazmy alebo krvi.
Nedostatok faktora VII môže byť dedičný a symptomatický (pozri Hypoprokonvertinémia).
Dedičný nedostatok faktora X (Faktor Stuart-Prower) opísali Quick a Hussey (C. V. Hussey, 1953): pacient mal mierne predĺženie protrombínového času a porušenie spotreby protrombínu.
V roku 1956 Telfer (T. P. Telfer) so spoluautormi publikoval výsledky štúdie podobného pacienta s dvojitým defektom, ktorý označili ako deficit Prowerovho faktora, a Hofi (S. Houghie) so spoluautormi nezávisle od seba popísali podobné ochorenie u muža, ktoré bolo označené ako deficit Stewartovho faktora. Následne bola preukázaná identita týchto faktorov a tento nedostatok bol nazvaný Stuart-Prowerova choroba. Ochorenie je pomerne zriedkavé. Do roku 1972 bolo opísaných asi 25 pozorovaní. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny.
Faktor X aktivuje premenu protrombínu na trombín. Je to proteín, migruje počas elektroforézy v zóne α 1 -globulínov. Syntetizovaný v pečeni. Polčas rozpadu je 30-70 hodín. Pri skladovaní je stabilný a pri zahriatí sa rýchlo rozpadá; nekonzumované v procese zrážania krvi; nachádza v plazme aj sére. Pri jeho nedostatku sú narušené I a II fázy procesu zrážania krvi.
Klinicky sa nedostatok faktora X zriedkavo prejavuje krvácaním. Iba s jeho takmer úplnou absenciou dochádza k krvácaniu z nosa, menorágii, krvácaniu zo slizníc. gastrointestinálny trakt a obličiek, intrakraniálne krvácania, hemartrózy a intermuskulárne hematómy. Hladiny faktora X sa môžu počas tehotenstva zvýšiť, a preto počas pôrodu zvyčajne nedochádza ku krvácaniu. Avšak v popôrodné obdobie pozoruje sa závažné krvácanie, ktoré je spojené s poklesom koncentrácie faktora X. Po chirurgických zákrokoch vykonaných bez vhodnej prípravy je tiež možné krvácanie.
Diagnóza je založená na údajoch z koagulogramu: spotreba protrombínu je znížená, test tvorby tromboplastínu je narušený a normalizovaný pridaním normálnej plazmy a séra, čiastočný tromboplastínový čas sa predlžuje a normalizuje pridaním normálnej plazmy, séra a eluátu BaSO 4 (tabuľka 3).
Protrombínový čas sa predlžuje, koriguje sa pridaním normálnej a „starej“ plazmy a séra (tabuľka 2). Rozlišujte s hemoragickou diatézou v dôsledku nedostatku iných faktorov protrombínového komplexu (II, V a VII) as hemofíliou. Pri deficite faktorov II a V sa protrombínový čas normalizuje pridaním normálnej čerstvej plazmy, pridanie séra sa tentokrát nemení, test tvorby tromboplastínu nie je narušený. Pri nedostatku faktora VII sa protrombínový čas upraví pridaním normálnej plazmy (čerstvej a konzervovanej) a normálneho séra. Použitie hadieho jedu Russell v jednostupňovom teste na protrombínový čas namiesto tromboplastínu podporuje diferenciáciu deficitu faktora VII a X: pri deficite faktora VII sa protrombínový čas normalizuje, pri deficite faktora X zostáva predĺžený. Test tvorby tromboplastínu nie je narušený nedostatkom faktora VII; pri nedostatku faktora X je test tvorby tromboplastínu narušený v dôsledku sérovej zložky (normalizuje sa pridaním normálneho séra). Nedostatok faktora X sa odlišuje od hemofílie na základe normálneho protrombínového času s abnormálnym testom tvorby tromboplastínu.
Liečba je zameraná na zastavenie spontánneho krvácania. Na zvýšenie hladiny faktora X (je potrebné ju zvýšiť o viac ako 10 %) transfúzia plazmy; pri operáciách a v popôrodnom období je účinnejšia transfúzia koncentrátov PPSB a jeho analógov.
Prognóza závisí od stupňa nedostatku faktora X, frekvencie a lokalizácie krvácaní.
Prítomnosť antagonistov (inhibítorov) tvorby trombínu.
Antagonisty trombínu. Výraz "antitrombín" sa týka celkovej schopnosti plazmy alebo séra neutralizovať trombín. Rozlišujte antitrombín I, II, III, IV, V a VI.
Antitrombín I je fibrín (pozri), ktorý po zrážaní krvi adsorbuje trombín, čo má veľký význam pre zastavenie ďalšieho zrážania krvi, keď dôjde k hemostáze. Pri lýze fibrínu sa uvoľňuje trombín.
Antitrombín II - heparín (pozri) sa nachádza vo vysokých koncentráciách v pečeni, pľúcach, svaloch. Rozpustný vo vode, vyzrážaný alkoholom, acetónom a kyselinou. Vzťahuje sa na mukopolysacharidy, molekulová hmotnosť 10 000 – 12 000. Heparín a jeho kofaktor bráni premene protrombínu na trombín.
Antitrombín III spôsobuje ireverzibilnú deštrukciu trombínu v plazme. Pri frakcionácii sa uvoľňuje s albumínom, pri elektroforéze migruje s α 2 globulínom, ničí sa pôsobením éteru, zahrievaním na t ° 80 ° a pri pH nad 9,5 a pod 6,0. Molekulová hmotnosť je 64 000. Nadbytok antitrombínu III vedie k zvýšenému krvácaniu.
Antitrombín IV sa objavuje počas zrážania krvi. Jeho význam pri rozvoji zvýšeného krvácania nebol stanovený.
Antitrombín V bol nájdený v krvi pacientov trpiacich na reumatoidná artritída. U tejto skupiny pacientov môže spôsobiť zvýšené krvácanie.
Antitrombín VI po prvýkrát opísal Kovalsky (E. Kowalski, 1959). Vzniká pri čiastočnej lýze fibrinogénu a znižuje účinok trombínu a polymerizáciu monoméru fibrínu; zničené zahrievaním počas 20 minút na t° 60°, nedialyzované; pri elektroforéze migruje medzi β a γ-globulínmi, BaSO 4 sa neadsorbuje a vyzráža sa 50 % síranom amónnym.
Medzi antagonistami trombínu najvyššia hodnota má heparín (pozri).
Hyperheparinémia je častejšie získaná, ale môže byť vrodená. Vzniká pri kolagenóze, leukémii, predávkovaní heparínom (pri liečbe tromboembolických komplikácií), pri operáciách s mimotelovým obehom, anafylaktický šok a iné Symptómy hyperheparinémie sú charakterizované rýchlym krvácaním zo slizníc, pooperačnými rezmi a ranami, rozsiahlymi a hlbokými hematómami. Diagnóza je založená na údajoch z koagulogramu: predĺženie času zrážania krvi a trombínového času, ktoré sa korigujú pridaním protamínsulfátu alebo toluidínovej modrej (Sirmaiho test). Odlíšte sa od hemoragickej diatézy v dôsledku prítomnosti získaných protilátok proti rôznych faktorov zrážanie. O nedávne časy predĺži sa aj zrážanlivosť krvi, ktorá sa však pridaním protamínsulfátu a toluidínovej modrej nenormalizuje. V prítomnosti protilátok proti faktoru VIII je porušený test spotreby protrombínu a test tvorby tromboplastínu, zistite pozitívna vzorka Biggs-Bidwell; v prítomnosti protilátok proti faktoru VII sa predlžuje protrombínový čas a čas zrážania krvi.
Liečba sa redukuje na intravenózne podanie 1% roztoku protamínsulfátu, množstvo podaného liečiva závisí od stupňa hyperheparinémie; sledovanie liečby je určiť hladinu heparínu v krvi.
Prognóza závisí od priebehu základného ochorenia a závažnosti hemoragického syndrómu.
Antagonisty faktorov protrombínového komplexu (II, V, VII, X) sa vyskytujú u pacientov s vrodeným nedostatkom týchto faktorov alebo pri ochoreniach, ktoré sa vyskytujú pri poruchách imunitného systému (kolagenózy, bronchiálna astma dysproteinémia). Klinicky sú príznaky podobné príznakom pozorovaným pri hypoprotrombinémii. Diagnóza je založená na údajoch z koagulogramu: zníženie obsahu jedného z faktorov protrombínového komplexu pomocou jedno- a dvojstupňových metód na stanovenie protrombínu a je potvrdené výsledkami imunoforézy so špecifickými antisérami.
Hemoragická diatéza spojená s porušením tretej fázy zrážania krvi (tvorba fibrínu)
Nedostatok plazmatických zložiek tvorby fibrínu. Nedostatok fibrinogénu A (fibrinogenémia a hypofibrinogenémia) – pozri A fibrinogenémia, nedostatok faktora XIII.
Nedostatok faktora XIII (synonymá Lucky-Lorandova choroba) prvýkrát opísal Duckert (F. Duckert, 1960). Štatistiky nie sú vypracované. Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom a nie je vylúčená ani dedičnosť viazaná na pohlavie.
Faktor XIII (synonymá: fibrináza, faktor stabilizujúci fibrín, fibrinoligáza) sa podieľa na stabilizácii fibrínu: premieňa rozpustný fibrín S (rozpustný) na stabilný fibrín I (nerozpustný). V krvi je obsiahnutý v neaktívnej forme, aktivovaný trombínom za prítomnosti vápenatých iónov. Stabilné pri skladovaní, čiastočne tepelne stabilné. Polčas rozpadu je 4 dni.
Pri poklese faktora XIII v krvi (pod 10 %) sa vyskytujú krvácania. Neskorý nástup krvácania je charakteristický - niekoľko hodín po poranení; popísali rozsiahle modriny, modriny, gastrointestinálne krvácanie, krvácanie z pupočnej rany. V dôsledku nedostatku faktora XIII sa rany hoja zle (uvoľnenie zrazeniny bráni jej klíčeniu fibroblastmi).
Diagnóza je založená na typickom klinickom obraze (neskoré krvácanie a zlé hojenie rán) a údajoch z koagulogramu: testy, ktoré charakterizujú systém hemostázy, nie sú narušené. Pri štúdiu rozpustnosti zrazeniny (v päťmolovom roztoku močoviny alebo 1% roztoku kyseliny monochlóroctovej) sa zisťuje jej nestabilita.
Liečba je potrebná pri závažnom krvácaní alebo pri chirurgických zákrokoch u týchto pacientov. Transfúzie plnej krvi, plazmy a ťažké prípady kryoprecipitát. Pre účinnú hemostázu postačuje zvýšenie hladiny faktora XIII (viac ako 10 %). Prognóza je zvyčajne priaznivá.
Hemoragická diatéza v dôsledku zrýchlenej fibrinolýzy
Procesy fibrinolýzy sa urýchľujú v dôsledku zvýšenej syntézy plazmínu alebo nedostatočnej syntézy antiplazmínu (pozri Fibrinolýza).
Hemoragická diatéza v dôsledku vývoja diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Defibrinačný syndróm (synonymá: konzumná koagulopatia, trombohemoragický syndróm) sa vyvíja na pozadí metastatického malígneho nádoru, intravaskulárnej hemolýzy, šoku, popálenín, predčasného odtrhnutia placenty, vnútromaternicového odumretia plodu, keď sa do krvného obehu dostávajú látky s tromboplastickou aktivitou.
Blainville (N. M. D. Blainville, 1834) zistil, že intravenózne podanie mozgového tkaniva zvieratám vedie k ich okamžitej smrti v dôsledku masívnej intravaskulárnej koagulácie krvi. Wooldridge (L. S. Wooldridge, 1886) zistil, že pomalé intravenózne podanie tkanivového tromboplastínu zvieratám nevedie k smrti zvieraťa, čo sa prejaví rozvojom stavu nezrážanlivosti krvi. Obata (J. Obata, 1919) pozoroval, ako injekcie tromboplastických látok spôsobujú tvorbu krvných zrazenín v malých cievach. Mills (S. A. Mills, 1921) súčasne odhalil pokles koncentrácie fibrinogénu. Podľa Mellanbyho (J. Mellanby, 1933) a Warnera (E. D. Warner) a kol. (1939) bol podobný účinok pozorovaný pri intravenóznom trombíne. Weiner (A.E. Weiner) so spoluautormi (1950), Schneiderom a Page (C. L. Schneider, E. W. Page, 1951) navrhli, že keď sa tromboplastické látky dostanú do krvného obehu, dochádza k intravaskulárnej koagulácii, v dôsledku čoho sa vyčerpajú zásoby fibrinogénu a spotrebúvajú sa zrážacie faktory. Jackson (D. P. Jackson) so spoluautormi (1955) zistili u takýchto pacientov hypofibrinogenémiu, zníženie počtu krvných doštičiek a koncentrácie protrombínu. Podobný mechanizmus bol stanovený pre defibrinačný syndróm s intravenóznym podávaním tromboplastických látok [Kopley, 1945; Ratnov a Conley (S. L. Conley); Schneider, 1957]. Symptómy ochorenia sa prejavujú rozvojom intenzívnej intravaskulárnej koagulácie (fáza hyperkoagulémie). V procese masívnej intravaskulárnej koagulácie sa využívajú všetky prokoagulanciá (konzumná koagulopatia): klesá hladina faktorov I, II, V, VII, VIII, XIII a počet krvných doštičiek (fáza hypokoagulémie). V dôsledku hyperkoagulability a ukladania fibrínu v cievach dochádza k aktivácii fibrinolytického systému (sekundárna fibrinolýza a defibrinačná fáza), ktorá je sprevádzaná nárastom fibrinogénu a produktov degradácie fibrínu pri normálnej hladine plazminogénu a aktivátorov plazmínu. Downstream defibrinačný syndróm môže byť akútny, subakútny a chronický. Akútny priebeh defibrinačný syndróm trvá hodiny alebo dni a často zostáva nerozpoznaný. Videné v šoku intravaskulárna hemolýza, popáleninové choroby, chirurgické zákroky (na pľúcach, pankrease a pod.), v pôrodníckej praxi (s abrupciou placenty, vnútromaternicovým odumretím plodu), septický potrat, akút. vírusové infekcie a iné štáty.
Krvácania sa prejavujú vo forme petechií na koži, krvácaním a podliatinami po injekciách a rezoch. Predovšetkým silné krvácanie vyvinúť počas defibrinácie na pozadí pôrodníckej patológie.
Subakútny priebeh defibrinačného syndrómu trvá niekoľko týždňov. Častejšie sa vyskytuje s metastatickými malígnymi nádormi, leukémiou, intrauterinnou smrťou plodu. Krvácanie môže byť generalizované a lokálne, čo je spôsobené lokálnou traumou alebo kolapsom lézie (napr. nádor žalúdka). V niektorých prípadoch sú hlavnými príznakmi trombóza žíl a tepien.
Chronický priebeh defibrinačného syndrómu sa zvyčajne pozoruje pri vaskulárnej patológii (obrovské hemangiómy - Kazabach-Merrittov syndróm, masívne kavernomatózne zmeny v cievach, najmä v systéme slezinných a portálnych žíl). Krvácanie a trombóza sú mierne alebo chýbajú.
Diagnóza sa stanovuje na základe klinických a koagulogramových údajov: trombocytopénia, predĺženie trombínového času, zníženie hladiny fibrinogénu, nedostatok faktorov II, V, VIII, zvýšenie obsahu fibrinogénu a produktov degradácie fibrínu s normálnym obsahom plazmínu a aktivátorov fibrinolýzy. Diferencovať so získanou hypofibrinogenémiou u pacientov s vážnych chorôb pečene, okraje môžu byť sprevádzané poklesom faktorov II, V, VII a X, ale obsah faktora VIII zostáva normálny. Počas primárnej fibrinolýzy sa spolu s poklesom obsahu fibrinogénu a faktorov II, V, VII, VIII a X zvyšuje hladina plazmínu a jeho aktivátorov. V prítomnosti cirkulujúcich antikoagulancií hladina fibrinogénu a iných koagulačných faktorov zvyčajne neklesá, nedochádza k aktivácii fibrinolýzy.
Pri syndróme defibrinácie je v prvom rade potrebné liečiť základné ochorenie, proti ktorému sa vyvinul. Na zastavenie krvácania niektorí autori považujú za opodstatnené podávať priamo pôsobiace antikoagulanciá. Heparín sa zvyčajne podáva intravenózne: počiatočná dávka je 50-100 IU na 1 kilogram hmotnosti; potom hodinovo 10-15 IU na 1 kilogram. Intramuskulárne podanie neodporúča sa, pretože pre jeho oneskorenú absorpciu je ťažké kontrolovať nástup hyperheparinémie. Tento názor však nezdieľajú všetci výskumníci. Pri kombinácii defibrinačného syndrómu s ťažkou trombocytopéniou sa dávka heparínu znižuje na polovicu, pričom sa súčasne predpisuje transfúzia krvi a fibrinogén. Vymenovanie heparínu pri absencii defibrinačného syndrómu zhoršuje krvácanie a môže poškodiť pacienta. Kumarínové prípravky sa používajú na dlhodobú liečbu, ale na spomalenie defibrinácie sú potrebné vysoké dávky, ktoré prudkým znížením obsahu zrážacích faktorov zvyšujú krvácavosť. Inhibítory fibrinolýzy (kyselina Σ-aminokaprónová a jej analógy) sú kontraindikované, pretože vedú k tvorbe intravaskulárnych trombov, ich podávanie môže byť sprevádzané progresiou krvácania.
Prognóza závisí tak od priebehu základného ochorenia, ako aj od intenzity defibrinačného syndrómu.
patologická anatómia
Patoanatomický obraz pri hemoragickej diatéze môže byť spôsobený reziduálnymi krvácaniami (pozri) v rôznych orgánoch a príznakmi anémie (pozri Anémia). Pri sekundárnom nedostatku faktorov zrážania krvi sú pre základné ochorenie charakteristické patoanatomické zmeny; podobný obraz sa pozoruje pri defibrinizačnom syndróme, ale prevládajú známky krvácania do rôznych orgánov alebo trombózy s ukladaním fibrínu v cievach, najmä malých.
Komplikácie
Komplikácie pri hemoragickej diatéze závisia od lokalizácie krvácania. Pri opakovaných krvácaniach v kĺboch sa vyskytujú hemartrózy (pozri); s tvorbou rozsiahlych hematómov v oblasti prechodu veľkých nervových kmeňov, kompresia nervov s rozvojom paralýzy, paréza (pozri); s krvácaním v mozgu sa objavujú príznaky charakteristické pre porušenie cerebrálneho obehu (pozri). Pri opakovaných transfúziách krvi a plazmy sa môže vyvinúť sérová hepatitída. U pacientov s úplnou absenciou koagulačných faktorov je možná tvorba protilátok, čo výrazne znižuje účinnosť transfúzií; možné potransfúzne reakcie. Bola zistená tvorba protilátok proti antigénom erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek, čo komplikuje transfúzie a vyžaduje špeciálny výber darcov.
Prevencia
Prevencia relapsov spočíva v transfúzii vhodných transfúznych médií, ktoré zvyšujú hladinu deficitného faktora a zastavujú krvácania. Veľký význam majú lekárske genetické konzultácie, ktoré usmerňujú manželov z rodín s vrodenou patológiou v systéme zrážania krvi vo vzťahu k plánovaniu potomstva.
Hemoragická diatéza u detí
Medzi deťmi hospitalizovanými v nemocniciach s chorobami krvného systému je asi polovica pacientov s hemoragickou diatézou.
Prevalencia hemoragickej diatézy má určitú vekovú závislosť. Dedičné formy Hemoragická diatéza sa prejavuje spravidla od narodenia alebo krátko po narodení, napríklad hypo- a afibrinogenémia (pozri), vrodená trombocytopatia (pozri), Wiskott-Aldrichov syndróm (pozri Wiskott-Aldrichov syndróm) a ďalšie. Získané formy Hemoragická diatéza sa častejšie pozoruje v predškolskom a školskom veku, napríklad trombocytopenická purpura (pozri), hemoragická vaskulitída (pozri Shenlein - Henochova choroba) a ďalšie.
Prechodný nedostatok faktorov zrážanlivosti krvi sa nazýva hemoragické ochorenie novorodenca. Prejavuje sa v prvých dňoch života krvácaním na koži, svaloch, slizniciach (petechie, ekchymózy, hematómy), v mozgu, krvácaním zo slizníc tráviaceho traktu (melena, hemateméza), pupočnou ranou a pod.
Hlavnou príčinou hemoragickej choroby novorodencov (najmä predčasne narodených) je nízky obsah niektorých faktorov zrážanlivosti krvi (prokonvertín, protrombín a iné) a zvýšený obsah látok s antikoagulačnou aktivitou (antitromboplastín, antitrombíny, predovšetkým heparín, fibrinolyzín a iné), na pozadí zvýšenej priepustnosti cievnej steny charakteristickej pre toto obdobie detského veku. Prechodná nedostatočnosť je spojená aj s nezrelosťou jednotlivých orgánov (najmä pečene), s nedostatkom vitamínu K. U niektorých novorodencov s hemolytickým ochorením je zvýšená krvácavosť spôsobená prítomnosťou antierytrocytárnych protilátok transplacentárne prenesených z matky, ktoré majú skupinovú antigénnu aktivitu na krvné doštičky dieťaťa: preto sa u pacienta zisťuje nielen anémia, ale aj novorodenecká trombocytopénia. Súbežné a infekčné choroby, asfyxia a metabolické poruchy (najmä acidóza) u novorodencov s nedostatkom krvných koagulačných faktorov výrazne zvyšujú krvácavosť. Vecchio a Bouchard (F. Vecchio, Bouchard) opísali špeciálny typ hemoragickej diatézy u novorodencov, ktorá sa vyskytuje po 8. dni života, niekedy až po niekoľkých týždňoch, a je charakterizovaná náhlym nástupom a závažnosťou krvácania, sprevádzaného nedostatkom zložiek protrombínového komplexu, ako aj iných plazmatických koagulačných faktorov (IX, X, funkčné poškodenie pečene atď.). Patogenetický vzťah tejto formy hemoragickej diatézy s beriberi je potvrdený účinnosťou parenterálne podanie vitamín K. Výskyt týchto neskorých idiopatických foriem hemoragickej diatézy je zjavne spojený so stratou schopnosti hepatocytov využívať vitamín K, ktorý sa normálne vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. Tento typ hemoragickej diatézy je potrebné odlíšiť od hypovitaminózy K v dôsledku cholestázy alebo poškodenia tenkého čreva.
Liečba je založená na patogenetických mechanizmoch porúch hemostázy. Pri dedičných formách sa používajú lieky eliminujúce deficit jednotlivých faktorov zrážanlivosti krvi, ako aj lieky tlmiace antikoagulačnú aktivitu krvi.
V prevencii dedičných foriem hemoragickej diatézy majú veľký význam lekárske genetické konzultácie a pri získaných formách prevencia chorôb, ktoré sa podieľajú na ich vzniku.
Nie ste kategoricky spokojní s vyhliadkou nenávratne zmiznúť z tohto sveta? Nechcete ukončiť svoju životnú cestu v podobe hnusnej hnijúcej organickej hmoty, ktorú požierajú hrobové červy, ktoré sa v nej hemžia? Chcete sa vrátiť do mladosti žiť iný život? Začať odznova? Opraviť chyby, ktoré ste urobili? Splniť si nesplnené sny? Nasledujte tento odkaz:
Hemoragická diatéza je všeobecný názov pre množstvo hematologických syndrómov, ktoré sa vyvíjajú, keď je narušená jedna alebo druhá väzba hemostázy (doštičky, cievy, plazma). Spoločné pre všetky hemoragické diatézy, bez ohľadu na ich pôvod, sú syndróm zvýšeného krvácania (recidivujúce, dlhotrvajúce, intenzívne krvácanie, krvácanie rôzne lokalizácie) a posthemoragický anemický syndróm.
Definícia klinická forma a príčiny hemoragickej diatézy je možné po komplexnom vyšetrení systému hemostázy - laboratórne testy a funkčné testy. Liečba zahŕňa hemostatickú, krvnú transfúznu terapiu, lokálne zastavenie krvácania.
Klasifikácia hemoragickej diatézy
Patogenetická klasifikácia hemoragickej diatézy a ich hlavné typy:
- Hemoragická diatéza spôsobená porušením trombocytopoézy alebo hemostázy krvných doštičiek (trombocytopatia).
- Trombocytopenická purpura (idiopatická a získaná).
- Symptomatická trombocytopénia (leukémia, hemoragická aleukia, choroba z ožiarenia atď.).
- Trombocytopatie (porušenie agregačno-adhezívnych a iných funkcií krvných doštičiek).
- Hemoragická trombocytémia.
- Hemoragická diatéza spôsobená poruchou zrážania krvi a fibrinolýzou alebo koagulačnou hemostázou (koagulopatia).
- Porušenie tvorby tromboplastínu alebo 1. fázy zrážania krvi.
- Hemofília A, B a C.
- Porušenie tvorby trombínu alebo 2. fáza zrážania krvi (dysprotrombia).
- Hypoproakcelerinémia (parahemofília).
- Hypoprokonvertinémia.
- Nedostatok faktora X (Stuart-Prower).
Hypoprotrombinémia (hemoragická diatéza novorodencov; endogénna K-avitaminóza s obštrukčnou žltačkou; poškodenie pečene; hemoragická diatéza vyvolaná liekmi alebo dikumáriom po predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami). Porušenie tvorby trombínu (lieková hemoragická diatéza po predávkovaní priamymi antikoagulanciami, ako je heparín).
- Porušenie tvorby fibrínu alebo 3. fázy zrážania krvi.
Afibrinogenemická purpura (vrodená). Fibrinogenopatia (získaná hypofibrinogenémia). Nedostatok faktora stabilizujúceho fibrín (XIII).
- porucha fibrinolýzy.
Fibrinolytické krvácanie a krvácanie spôsobené akútnou fibrinolýzou v dôsledku trombohemoragického syndrómu (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, konzumná koagulopatia) a predávkovaním trombolytickými liekmi.
- Porušenie koagulácie krvi v rôznych fázach v dôsledku cirkulujúcich antikoagulancií (antitromboplastíny, inhibítory faktorov VIII a IX, antitrombíny).
III. Hemoragická diatéza spôsobená poškodením cievnej steny (vazopatia).
Hemoragická vaskulitída (Schonlein-Genochova choroba). Hemoragická purpura spojená s infekčno-toxickými, infekčno-alergickými, dystrofickými a neuroendokrinnými účinkami.
Hemoragická angiomatóza (Rendu-Osler-Weberova choroba), C-avitaminóza (scorbut).
Podľa 3.C. Barkagan s hemoragickou diatézou by sa mali rozlišovať tieto hlavné typy krvácania:
- Hematóm. Je charakteristický pre poruchy vnútorného mechanizmu zrážanlivosti krvi – dedičné (hemofília) a získané (výskyt cirkulujúcich antikoagulancií v krvi). Niekedy sa pozoruje pri predávkovaní antikoagulanciami (retroperitoneálne hematómy).
- Kapilárne alebo mikrocirkulačné. Charakteristické pre trombocytopéniu a trombocytopatiu, ako aj nedostatok plazmatických faktorov protrombínového komplexu (V, VII, X, II), hypo- a dysfibrinogenémiu; prejavuje sa petechiálno-škvrnitými krvácaniami na koži, slizniciach, krvácaním z ďasien, maternice, nosa.
- Zmiešaný kapilárny hematóm. Charakteristické pre diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu (trombotický hemoragický syndróm), von Willebrandovu chorobu (nedostatok faktora VIII, vaskulárneho faktora a porušenie adhezívne-agregačnej funkcie krvných doštičiek), predávkovanie antikoagulanciami. Prejavuje sa najmä hematómami a petechiálnymi škvrnitými krvácaniami.
- Fialová. Pozoruje sa pri hemoragickej vaskulitíde a inej endotelióze. Prejavuje sa najmä symetricky umiestnenými drobnými bodkovanými a erytémovými krvácaniami.
- Mikroangiomatózne. Je to spôsobené dedičnými a získanými vaskulárnymi dyspláziami (Randu-Oslerova choroba, symptomatická kapilaropatia). Je charakterizovaná pretrvávajúcim opakovaným krvácaním rovnakej lokalizácie.
Nie všetky hemoragické diatézy uvedené vyššie možno pripísať urgentným stavom, avšak v mnohých z nich je hemoragický syndróm v určitých obdobiach taký výrazný, že je potrebná núdzová liečba.
Medzi tieto najčastejšie hemoragické diatézy v terapeutickej klinike patrí trombocytopenická purpura (typ trombocytopatie), hemofília, hemoragická diatéza vyvolaná liekmi (dikumarín a heparín), fibrinolytické krvácanie a krvácanie pri trombohemoragickom syndróme (syndróm mnohonásobnej intravaskulárnej koagulácie) a predávkovanie streptokinázou, angioragóza, hemokulitída a koagulácia (typy vazopatie).
Príčiny
Existujú dedičné (rodinné) formy s dlhodobým, počnúc detstva krvácanie a získané formy sú väčšinou sekundárne (symptomatické). Väčšina z dedičné formy sú spojené s abnormalitami megakaryocytov a krvných doštičiek, ich dysfunkciou alebo s nedostatkom alebo defektom plazmatických koagulačných faktorov, ako aj von Willebrandovho faktora, menej často s menejcennosťou malých krvných ciev.
Väčšina získaných foriem krvácania je spojená s DIC syndróm, imunitné a imunokomplexné lézie cievnej steny (Shenlein-Genochova vaskulitída, erytém a pod.) a krvných doštičiek (väčšina trombocytopénie), s poruchou normálnej krvotvorby (hemoragie pri leukémii, hypo- a aplastické stavy krvotvorby, choroby z ožiarenia), toxické a infekčné lézie krvných ciev, horúčka pečene, typhumia, hematopoéza atď. poruchy syntézy faktorov zrážanlivosti krvi v hepatocytoch), expozícia liekom, ktoré narúšajú hemostázu (deagreganciá, antikoagulanciá, fibrinolytiká) alebo vyvolávajú poruchy imunity - trombocytopénia, vaskulitída.
Pri mnohých z týchto ochorení sú poruchy hemostázy zmiešané a prudko narastajú v dôsledku sekundárneho vývoja DIC, najčastejšie v dôsledku infekčno-septických, imunitných, deštruktívnych alebo nádorových (vrátane leukémie) procesov.
Symptómy
Klinický obraz hemofílie je charakterizovaný krvácaním, ktoré je zvyčajne spojené s nejakým druhom traumy, domácej aj chirurgickej. Častejšie sa krvácanie vyvíja nejaký čas po poškodení tkaniva a je charakterizované ťažkosťami pri jeho zastavení. Krvácanie môže byť vonkajšie, subkutánne, intramuskulárne, intraartikulárne a parenchymálne. Najtraumatickejšie sú krvácania do svalov a kĺbov.
Krvácanie do lebečnej dutiny často končí smrťou. Krvácanie z nosa a ďasien, slizničné krvácanie, pupočné krvácanie novorodencov, metrorágia, krvácanie z gastrointestinálneho traktu a močových ciest sa môže vyskytnúť pri akomkoľvek variante hemofílie. U niektorých pacientov môže byť krvácanie vyvolané infekciami, ktoré spôsobujú lokálny zápal (tonzilitída, cystitída, akút ochorenia dýchacích ciest a tak ďalej.).
Je dôležité mať na pamäti, že závažnosť hemoragických prejavov len pri hemofílii A a B má určitú koreláciu s úrovňou prokoagulačného defektu. Pri iných hemofíliách sa to nedá jednoznačne vysledovať.
Prejavy hemoragickej diatézy u detí
Hlavným prejavom akejkoľvek hemoragickej diatézy je zvýšené krvácanie. V závislosti od príčin výskytu sa rozlišuje 5 jeho variantov:
- Hematóm. Pri tomto type krvácania vedie akýkoľvek úder alebo pád k výronu krvi vo veľkých množstvách mäkkých tkanív kĺby, vnútorné dutiny a narušenie integrity kože alebo sliznice vyvoláva rozvoj závažného krvácania. Tento typ krvácania je charakteristický pre hemofíliu a získanú koagulopatiu (krv sa veľmi dlho nezráža, takže dochádza k silnému krvácaniu).
- kapilárnej(nazýva sa aj mikrocirkulačný). Hlavným prejavom sú drobné krvavé škvrny (petechie a ekchymózy) na koži a slizniciach. Môže sa objaviť krvácanie z nosa, krvácanie z ďasien. Tento typ krvácania sa vyskytuje hlavne pri trombocytopénii a trombocytopatiách.
- zmiešané. V tomto stave sú príznaky dvoch predchádzajúcich foriem krvácania, to znamená hematómov a malých krvných škvŕn. Existuje stav, keď dochádza k porušeniu systému krvných doštičiek a koagulačných faktorov plazmy. Napríklad podobný obraz je veľmi charakteristický pre von Willebrandovu chorobu.
- Angiomatózne. Podľa názvu je zrejmé, že táto forma krvácania sa vyvíja v dôsledku patológie stien krvných ciev. Hlavnými prejavmi sú pretrvávajúce krvácanie z nosa, tráviaceho traktu (zvyčajne z tých istých ciev).
- Vaskulitická fialová. Hlavným problémom a príčinou tohto variantu krvácania je imunitné, toxické alebo alergické poškodenie malých ciev. Krvácanie sa najčastejšie objavuje symetricky v oblasti veľkých kĺbov, aj keď je možné aj intenzívne vnútorné krvácanie. Tento typ krvácania sa pozoruje pri Henoch-Schonleinovej chorobe.
Všetky ostatné príznaky hemoragickej diatézy sú vo väčšine prípadov výsledkom hemoragického syndrómu. Deti môžu mať bolesti kĺbov (v dôsledku tvorby hematómov v nich), žalúdka (s krvácaním v gastrointestinálnom trakte), môžu sa objaviť príznaky anémie (bledosť, slabosť, závraty). Ak sú postihnuté obličkové cievy, môže sa zmeniť farba moču. Tiež môže byť prítomný neurologické poruchy je príznakom krvácania do mozgu. Vo všeobecnosti sa stav dieťaťa trpiaceho hemoragickou diatézou každým dňom výrazne zhoršuje.
Kedy navštíviť lekára
Rodičia by mali pravidelne kontrolovať deti na modriny. Normálne môžu mať deti niekoľko modrín na holeniach, pretože dolné končatiny sú veľmi zraniteľným miestom, najmä pre bábätká, ktoré začali aktívne chodiť. Okrem toho môžu byť modriny určitej lokalizácie u detí zapojených do športu (napríklad futbal, zápas). Ak neexistujú žiadne iné sťažnosti okrem niekoľkých modrín, nie je potrebné panikáriť.
Ale biť na poplach a poradiť sa s pediatrom je potrebné v nasledujúcich prípadoch:
- Ak sa hematómy tvoria bez zjavného dôvodu a na neobvyklých miestach (ruky a nohy sú zvyčajne bežné miesta), napríklad na chrbte, hrudníku, žalúdku, tvári.
- Ak po menšom poškodení mäkkých tkanív dôjde k predĺženému krvácaniu.
- Ak je krv v stolici alebo moči.
- Ak sa pokožka dieťaťa stala bledou.
- Ak má dieťa zvýšenú únavu.
Diagnóza hemoragickej diatézy
Všeobecná diagnóza hemoragických ochorení a syndrómov je založená na nasledujúcich hlavných kritériách:
- určenie načasovania nástupu, predpisovania, trvania a charakteristík priebehu ochorenia (výskyt v ranom detstve, dospievaní alebo u dospelých a starších ľudí, akútny alebo postupný vývoj hemoragického syndrómu, nedávny alebo dlhodobý (chronický, opakujúci sa) priebeh atď.;
- identifikácia, ak je to možné, rodinnej (dedičnej) genézy krvácania (so špecifikáciou typu dedičnosti) alebo získanej povahy ochorenia; objasnenie možnej súvislosti medzi rozvojom hemoragického syndrómu a predchádzajúcim patologické procesy, vplyvy (vrátane terapeutických - lieky, očkovanie a pod.) a choroby pozadia (ochorenie pečene, leukémia, infekčno-septické procesy, úrazy, šok atď.);
- určenie prevládajúcej lokalizácie, závažnosti a typu krvácania. Takže pri Osler-Randuovej chorobe prevláda pretrvávajúce krvácanie z nosa, ktoré je často jediné; s patológiou krvných doštičiek - modriny, krvácanie z maternice a nosa, s hemofíliou - hlboké hematómy a krvácania v kĺboch.
Plán vyšetrenia pacienta so syndrómom zvýšeného krvácania zostavuje hematológ spolu s ošetrujúcim odborníkom (reumatológ, chirurg, pôrodník-gynekológ, traumatológ, špecialista na infekčné choroby atď.).
Najprv sa vyšetrujú klinické krvné a močové testy, počet krvných doštičiek, koagulogram, výkaly na skrytú krv. V závislosti od získaných výsledkov a navrhovanej diagnózy je predpísaná rozšírená laboratórna a inštrumentálna diagnostika (biochemický krvný test, sternálna punkcia, trepanobiopsia). Pri hemoragickej diatéze imunitného pôvodu je indikované stanovenie protilátok proti erytrocytom (Coombsov test), protidoštičkových protilátok, lupus antikoagulancia a pod.. Doplnkové metódy môžu zahŕňať funkčné testy na krehkosť kapilár (test krútenia, štipnutia, manžety a pod.), ultrazvuk obličiek, ultrazvuk pečene; rádiografia kĺbov atď. Na potvrdenie dedičnej povahy hemoragickej diatézy sa odporúča konzultácia s genetikom.
Liečba hemoragickej diatézy
Pred začatím liečby je dôležité úspešne diagnostikovať.
To si môže vyžadovať nasledovné:
- Vykonávanie všeobecných laboratórnych a biochemických štúdií krvi a moču.
- Stanovenie času potrebného na zrážanie krvi.
- Vykonávanie imunologických, ako aj testov na tvorbu tromboplastínu, protrombínu a trombínu.
- Laboratórne vyšetrenie krvného séra.
- Vykonanie koagulogramu.
Po absolvovaní týchto vyšetrení môže lekár stanoviť presnú diagnózu a predpísať vhodnú liečbu. To môže zahŕňať užívanie určitých liekov (napr. doplnky železa, kortikosteroidy) a vitamínové komplexy a prísady a ďalšie radikálne metódy: napríklad punkcia kĺbu, transfúzia plazmy alebo červených krviniek alebo chirurgické odstránenie sleziny.
Pri diagnostikovaní hemoragickej diatézy je dôležité prijať preventívne opatrenia, ktoré môžu posilniť telo a zvýšiť jeho ochranné funkcie. Patrí medzi ne otužovanie, mierne cvičenie a cvičenie, vyvážená strava so starostlivo vybraným zložením vitamínov. Okrem toho je obzvlášť dôležité chrániť telo pred možnosťou infekcie. vírusové ochorenia v období jeseň-jar. Na tento účel sa odporúča užívať špeciálne vybrané vitamínové komplexy.
Pri výbere liečby sa praktizuje diferencovaný prístup s prihliadnutím na patogenetickú formu hemoragickej diatézy. Takže so zvýšeným krvácaním spôsobeným predávkovaním antikoagulanciami a trombolytikami je indikované zrušenie týchto liekov alebo úprava ich dávky; vymenovanie prípravkov vitamínu K (vikasol), kyselina aminokaprónová; transfúzia plazmy. Terapia autoimunitnej hemoragickej diatézy je založená na použití glukokortikoidov, imunosupresív, plazmaferézy; s nestabilným účinkom z ich použitia je potrebná splenektómia.
V prípade dedičného nedostatku jedného alebo druhého koagulačného faktora je indikovaná substitučná liečba ich koncentrátmi, transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy, erytrocytovej hmoty a hemostatická liečba. Na lokálne zastavenie malého krvácania sa cvičí aplikácia turniketu, tlakového obväzu, hemostatickej špongie, ľadu; vedenie nosovej tamponády atď. Pri hemartróze sa vykonávajú terapeutické prepichnutia kĺbov; s hematómami mäkkých tkanív - ich odvodnenie a odstránenie nahromadenej krvi.
Medzi základné princípy liečby DIC patrí aktívne odstraňovanie príčiny tohto stavu; zastavenie intravaskulárnej koagulácie, potlačenie hyperfibrinolýzy, substitučná hemokomponentná terapia a pod.
Komplikácie a prognóza hemoragickej diatézy
Komplikácie hemoragická diatéza v závislosti od miesta krvácania. Pri opakovaných krvácaniach v kĺboch sa vyskytujú hemartrózy s tvorbou rozsiahlych hematómov v oblasti prechodu veľkých nervových kmeňov, stláčanie nervov s rozvojom paralýzy, parézy, s krvácaním do mozgu, symptómy sa objavujú charakteristické pre porušenie cerebrálnej cirkulácie.
Pri opakovaných transfúziách krvi a plazmy sa môže vyvinúť sérová hepatitída, u pacientov s úplnou absenciou koagulačných faktorov sa môžu vytvárať protilátky, čo výrazne znižuje účinnosť transfúzií; možné potransfúzne reakcie.
