Antikoagulanciá sú lieky, ktoré sú zamerané na potlačenie aktivity krvného systému zodpovedného za jeho zrážanie. Antikoagulanciá pomáhajú zabezpečiť, aby sa fibrín produkoval v malých množstvách, čím zabraňujú tvorbe krvných zrazenín. Antikoagulanciá inhibujú procesy zrážania krvi a menia jej viskozitu.

Antikoagulačné lieky sú predpísané na terapeutické aj profylaktické účely. Sú dostupné vo forme tabliet, mastí a roztokov na vnútrožilové a intramuskulárna injekcia. Lekár predpisuje antikoagulanciá, pričom vyberie dávku potrebnú pre pacienta. Ak je terapeutický režim zostavený nesprávne, môžete vážne poškodiť telo. Následky môžu byť veľmi vážne, vrátane smrti.

Kardiovaskulárne ochorenia sú na prvom mieste patologické dôvody vedie k smrti medzi ľudskou populáciou. Krvné zrazeniny často vedú k smrti osoby trpiacej srdcovou patológiou. Takmer u každého druhého človeka sa pri pitve zistí krvná zrazenina v cievach. Okrem toho tromboembolizmus pľúcna tepna a trombóza žíl môže viesť k závažným zdravotným komplikáciám a spôsobiť invaliditu ľudí. Preto potom, čo bola osoba diagnostikovaná s určitou patológiou kardiovaskulárneho systému, lekári predpisujú pacientom antikoagulanciá. Ak začnete s terapiou včas, dokážete zabrániť tvorbe trombotických hmôt v cievach, ich upchatiu a iným ťažké komplikácie choroby.

Prirodzený antikoagulant, ktorý je známy mnohým ľuďom, je hirudín. Táto látka sa nachádza v slinách pijavíc. Platí 2 hodiny. Moderná farmakológia ponúka pacientom syntetické antikoagulanciá, ktorých je v súčasnosti viac ako 100 druhov. Takýto široký výber liekov vám umožňuje vybrať si najúčinnejšie a účinný liek v každom konkrétnom prípade.

Antikoagulanciá najčastejšie nepôsobia na krvnú zrazeninu samotnú, ale na systém zrážania krvi, pričom znižujú jej aktivitu, čo umožňuje potlačiť plazmatické krvné faktory, ktoré spôsobujú jej zrážanie, a tiež bránia tvorbe trombínu. Bez tohto enzýmu nebudú fibrínové vlákna, ktoré tvoria krvnú zrazeninu, schopné rásť. Týmto spôsobom je možné spomaliť proces tvorby krvných zrazenín.

V závislosti od mechanizmu účinku sa antikoagulanciá delia na priame a nepriame:

Priame antikoagulanciá znižujú aktivitu samotného trombínu, deaktivujúc protrombín, čím bránia procesu tvorby trombu. Ich použitie je však spojené s rizikom vnútorného krvácania, preto je potrebné sledovať ukazovatele systému zrážania krvi. Priame antikoagulanciá sa dobre vstrebávajú v čreve, dostávajú sa krvou do pečene, šíria sa po tele a potom sa vylučujú obličkami.

Nepriame antikoagulanciá ovplyvňujú enzýmy, ktoré sú zodpovedné za procesy zrážania krvi. Skôr úplne eliminujú trombín ako inhibujú jeho aktivitu. Tieto lieky tiež zlepšujú funkciu myokardu, podporujú relaxáciu hladkých svalov a umožňujú odstránenie urátov a prebytočného tuku z tela. V súvislosti s takými terapeutické účinky, nepriame antikoagulanciá sú predpísané nielen na liečbu trombózy, ale aj na ich prevenciu. Tieto lieky sú indikované na perorálne použitie. Pri prudkom odmietnutí ich použitia sa pozoruje zvýšenie hladín trombínu, čo vyvoláva trombózu.

Existujú tiež lieky, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi, ale fungujú trochu inak. Medzi takéto lieky patrí kyselina acetylsalicylová atď.

Priame antikoagulanciá

Tento liek je najbežnejším priamo pôsobiacim antikoagulantom. Lieky založené na ňom nie sú menej populárne. Heparín zabraňuje zlepovaniu krvných doštičiek a zvyšuje prietok krvi do obličiek a srdcového svalu. Pri užívaní heparínu by sa však nemala vylúčiť možnosť tvorby krvných zrazenín, pretože interaguje s plazmatickými proteínmi a makrofágmi.

Užívanie lieku pomáha znižovať krvný tlak, má antisklerotický účinok a zvyšuje priepustnosť cievna stena bráni bunkám hladkého svalstva vykonávať proliferačné procesy. Heparín má tiež inhibičný účinok na imunitný systém, podporuje zvýšenú diurézu a rozvoj osteoporózy. Táto látka bola najskôr získaná z pečene, ako naznačuje jej názov.

Ak sa liek používa na prevenciu krvných zrazenín, podáva sa subkutánne. V naliehavých prípadoch sa heparín podáva intravenózne. Môžete tiež použiť gély a masti, ktoré obsahujú heparín. Majú antitrombotický účinok a pomáhajú znižovať zápalovú reakciu. Aplikuje sa na koža tenká vrstva, jemne trenie.

Lyoton, Hepatrombin, masť Heparin - to sú tri hlavné lieky, ktoré sa používajú na lokálnu liečbu trombózy a tromboflebitídy.

Pri používaní liekov na báze heparínu je však potrebné vziať do úvahy, že sa zvyšuje riziko krvácania, pretože je inhibovaný proces tvorby trombu a zvyšuje sa priepustnosť cievnej steny.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou. Lieky nazývané heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa vyznačujú vysokou biologickou dostupnosťou a dostatočnou aktivitou proti krvným zrazeninám. Vydržia dlhšie ako bežné heparíny a majú nižšie riziko krvácania.

Nízkomolekulárne heparíny sa rýchlo vstrebávajú a zostávajú v krvi dlhú dobu. Zabraňujú tvorbe trombínu, ale nerobia cievnu stenu nadmerne priepustnou. Použitie liekov v tejto skupine umožňuje zlepšiť tekutosť krvi, zvýšiť prívod krvi do vnútorných orgánov a normalizovať ich výkon.

Aplikácia heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou nie sú spojené s vysokým rizikom komplikácií, preto nahrádzajú bežný heparín z modernej lekárskej praxe. Lieky sa injikujú pod kožu do bočného povrchu brušnej steny.

Predstavitelia heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sú:

Fragmin. Liečivo je dostupné vo forme roztoku, ktorý má malý vplyv na primárnu hemostázu a procesy adhézie krvných doštičiek. Liek sa podáva iba intravenózne, jeho intramuskulárne použitie je zakázané. Predpisuje sa pacientom včas pooperačné obdobie za predpokladu, že existuje riziko krvácania alebo sa zistí výrazná dysfunkcia krvných doštičiek.

Klivarin. Ide o liek, ktorý je priamym antikoagulantom. Zabraňuje zrážaniu krvi, čím zabraňuje rozvoju tromboembólie.

Clexane. Tento liek zabraňuje tvorbe krvných zrazenín a tiež pomáha zmierniť zápalovú reakciu. Nekombinuje sa s inými liekmi, ktoré ovplyvňujú hemostázu.

Fraxiparine. Tento liek zabraňuje zrážaniu krvi a podporuje resorpciu krvných zrazenín. Po jeho podaní sa v mieste vpichu tvoria modriny a uzlíky. Po niekoľkých dňoch sa samy rozpustia. Ak sa v počiatočnom štádiu liečby pacientovi podá príliš veľká dávka, môže to vyvolať rozvoj krvácania a trombocytopénie, ale neskôr tieto vedľajšie účinky samy vymiznú.

Vesel Due F. Táto droga má prírodný základ, keďže sa získava z črevnej sliznice zvierat. Používa sa na zníženie hladiny fibrinogénu v krvi a na riešenie trombotických hmôt. Na profylaktické účely sa používa, keď existuje riziko tvorby krvných zrazenín v žilách a tepnách.

Lieky súvisiace s heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou vyžadujú prísne dodržiavanie pokynov. Ich nezávislé predpisovanie a používanie je neprijateľné.

Inhibítory trombínu. Inhibítory trombínu zahŕňajú liečivo Hirudin. Obsahuje zložku, ktorá je prítomná v slinách pijavíc. Liečivo začína pôsobiť v krvi a priamo inhibuje tvorbu trombínu.

Existujú aj prípravky, ktoré obsahujú syntetický proteín podobný tomu, ktorý sa izoluje zo slín pijavíc. Tieto lieky sa nazývajú Girugen a Girulog. Ide o nové lieky, ktoré majú oproti heparínom množstvo výhod. Pôsobia dlhšie, takže vedci v súčasnosti vyrábajú tieto lieky vo forme tabliet. V praxi sa Girugen používa zriedka, pretože liek je drahý.

Lepirudín je liek, ktorý sa používa na prevenciu trombózy a tromboembólie. Potláča tvorbu trombínu a je priamym antikoagulantom. Užívaním Lepirudinu môžete znížiť riziko vzniku angíny pectoris, ako aj vyhnúť sa chirurgickému zákroku u pacientov s námahovou angínou.

Nepriame antikoagulanciá

Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú lieky ako:

Tento liek sa dobre vstrebáva a distribuuje v tele, rýchlo preniká cez všetky histohematické bariéry a koncentruje sa na správnom mieste. Fenilín je považovaný za jeden z najviac účinné lieky zo skupiny nepriamych antikoagulancií. Užívanie vám umožňuje zlepšiť reologické vlastnosti krvi a normalizovať jej zrážanlivosť. Liečba Fenilinom odstraňuje záchvaty a zlepšuje celkovú pohodu pacienta. Liek je však zriedkavo predpísaný, pretože jeho použitie je spojené s rizikom vzniku viacerých vedľajšie účinky.

neodikumarín. Tento liek zabraňuje tvorbe krvných zrazenín. Rozvíjanie liečivý účinok ako sa hromadí liečivá látka v organizme. Užívanie vám umožňuje znížiť zrážanlivosť krvi a zvýšiť priepustnosť cievnej steny. Liek by sa mal užívať prísne, keď určitý čas bez porušenia dávkovacieho režimu.

warfarín. Je to najčastejšie používaný antikoagulant a zasahuje do tvorby faktorov zrážanlivosti v pečeni, čím zabraňuje zrážaniu krvných doštičiek. Warfarín má rýchly terapeutický účinok. Keď je liek dokončený, jeho vedľajšie účinky tiež rýchlo vymiznú.

Antikoagulanciá sú predpísané v nasledujúcich prípadoch:

Choroba mitrálnej chlopne.

Trombóza v akútnom štádiu.

Kŕčové žily.

Pľúcna embólia.

DIC syndróm.

Trombangiitída a obliterujúca endarteritída.

Ak osoba užíva antikoagulanciá bez lekárskeho dohľadu, je to spojené s rizikom vzniku závažných komplikácií vrátane hemoragických krvácaní do mozgu. Ak je pacient predisponovaný ku krvácaniu, potom by sa na jeho liečbu mali používať protidoštičkové lieky, ktoré jemne pôsobia na telo a nespôsobujú takéto komplikácie.

Aké lieky sa používajú pri antikoagulačnej liečbe?

Kontraindikácie pri užívaní antikoagulancií:

Urolitiáza.

Trombocytopenická purpura.

Prítomnosť malígneho nádoru v tele.

Crohnova choroba.

Hemoragická retinopatia.

Antikoagulanciá sa nepredpisujú tehotným ženám, dojčiacim matkám, ženám počas menštruačného krvácania, ani bezprostredne po pôrode. Neodporúča sa užívať drogy z tejto skupiny starším ľuďom.

Vedľajšie účinky užívania antikoagulancií zahŕňajú:

Dyspeptické poruchy.

Alergické reakcie,

Nekróza tkaniva.

Kožné vyrážky a svrbenie kože.

Poruchy obličiek.

Najzávažnejšou komplikáciou antikoagulačnej liečby je krvácanie v vnútorné orgány: ústa, nosohltan, črevá, žalúdok, kĺby a svaly. V moči sa môže objaviť krv. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je potrebné sledovať krvný obraz pacienta užívajúceho antikoagulanciá, ako aj sledovať jeho celkový stav.

Protidoštičkové látky sú lieky, ktoré sú určené na zníženie zrážanlivosti krvi tým, že zabraňujú zlepovaniu krvných doštičiek. Predpisujú sa spolu s antikoagulanciami na zvýšenie terapeutického účinku pri prevencii tvorby krvných zrazenín.

Protidoštičkové látky umožňujú rozšíriť lúmen krvných ciev, zmierniť bolesť a zápal.

Medzi najbežnejšie antikoagulanciá patria:

aspirín. Liečivo je dostupné vo forme tabliet, takže ho možno užívať aj doma. Liečivo má vazodilatačný účinok, zabraňuje zlepovaniu krvných doštičiek a zabraňuje tvorbe krvných zrazenín.

tiklopidín. Tento liek zabraňuje adhézii krvných doštičiek, predlžuje čas krvácania a zlepšuje krvný obeh v malých cievach. Je predpísaný pre koronárne ochorenie srdce, infarkt myokardu, cerebrovaskulárne ochorenie. Cieľom terapie je zabrániť tvorbe krvných zrazenín.

Tirofiban. Tento liek sa často predpisuje v komplexnom liečebnom režime spolu s Heparínom, ktorý môže účinnejšie zabrániť tvorbe krvných zrazenín.

dipyridamol. Tento liek pomáha rozširovať lúmen koronárne cievy, riedi krv, zlepšuje výživu srdcového svalu a mozgu a pomáha znižovať krvný tlak.

vzdelanie: V roku 2013 bola dokončená Štátna univerzita v Kursku lekárska univerzita a získal diplom zo všeobecného lekárstva. Po 2 rokoch ukončil rezidenčný pobyt v odbore „Onkológia“. V roku 2016 ukončila postgraduálne štúdium v ​​Národnom lekárskom a chirurgickom centre pomenovanom po N. I. Pirogovovi.

Antikoagulanciá sú chemických látok ktorí sú schopní zmeniť viskozitu krvi najmä inhibujú procesy zrážania.

V závislosti od skupiny antikoagulancií ovplyvňuje syntézu určitých látok v tele, ktoré sú zodpovedné za viskozitu krvi a jej schopnosť vytvárať krvné zrazeniny.

Existujú antikoagulanciá priame a nepriama akcia . Antikoagulanciá môžu byť vo forme tabliet, injekcií alebo mastí.

Niektoré antikoagulanciá sú schopné pôsobiť nielen in vivo, teda priamo v tele, ale aj in vitro – preukázať svoje schopnosti v skúmavke s krvou.

Antikoagulanciá v medicíne

Čo sú antikoagulanciá v medicíne a aké miesto zaujímajú?

Antikoagulant ako liek sa objavil po 20. rokoch dvadsiateho storočia, keď bol objavený dikumarol, nepriamy antikoagulant. Odvtedy sa začal výskum tejto látky a ďalších, ktoré majú podobný účinok.

V dôsledku toho sa po určitých klinických štúdiách začali lieky na báze takýchto látok používať v medicíne a nazývajú sa antikoagulanciami.

Použitie antikoagulancií nie je určené len na liečbu pacientov.

Keďže niektoré antikoagulanciá sú schopné uplatniť svoj účinok in vitro, používajú sa v laboratórna diagnostika, aby sa zabránilo zrážaniu vzoriek krvi. Niekedy sa pri deratizácii používajú antikoagulanciá.

Účinok skupinových liekov na telo

V závislosti od skupiny antikoagulancií sa jeho účinok mierne líši.

Priame antikoagulanciá

Hlavným účinkom priamych antikoagulancií je inhibícia tvorby trombínu. Dochádza k inaktivácii faktorov IXa, Xa, XIa, XIIa, ako aj kallekrein.

Aktivita hyaluronidázy je inhibovaná, zároveň sa zvyšuje priepustnosť ciev v mozgu a obličkách.

Zároveň sa znižuje hladina cholesterolu a beta-lipoproteínov, zvyšuje sa aktivita lipoproteínovej lipázy a je potlačená interakcia T- a B-lymfocytov. Mnohé priame antikoagulanciá vyžadujú monitorovanie INR a ďalšie testy schopnosti zrážania krvi, aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu.

Nepriame pôsobiace lieky

Nepriame antikoagulanciá majú vlastnosť inhibovať syntézu protrombín, prokonvertín, vianočný faktor a Stuartov proteínový faktor v pečeni.

Syntéza týchto faktorov závisí od úrovne koncentrácie vitamínu K1, ktorý je schopný premeniť sa na aktívnu formu pod vplyvom epoxidreduktázy. Antikoagulanciá môžu blokovať produkciu tohto enzýmu, čo má za následok zníženie produkcie vyššie uvedených faktorov zrážanlivosti.

Klasifikácia antikoagulancií

Antikoagulačné lieky sú rozdelené na dve hlavné podskupiny:

• rovno:
• nepriamy.

Ich rozdiel je v tom, že nepriame antikoagulanciá pôsobia na syntézu vedľajších enzýmov, ktoré regulujú zrážanie krvi, takéto lieky sú účinné iba in vivo. Priame antikoagulanciá môžu pôsobiť priamo na trombín a riediť krv v akomkoľvek nosiči.

Na druhej strane priame antikoagulanciá sa delia na:

• heparíny;
• heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou;
• hirudín;
• hydrogéncitrát sodný;
• lepirudín a danaparoid.

Medzi nepriame antikoagulanciá patria: látky ako:

• monokumaríny;
• indandióny;
• dikumaríny.

Vedú ku konkurenčnému antagonizmu s vitamínom K1. Okrem toho, že narúšajú cyklus vitamínu K a inhibujú aktivitu epoxidreduktázy, predpokladá sa, že inhibujú aj produkciu chinónreduktázy.

Existujú aj látky podobné antikoagulanciám, ktoré inými mechanizmami znižujú zrážanlivosť krvi. Napríklad citrát sodný, kyselina acetylsalicylová, salicylát sodný.

klasifikácia nepriamych a priamych antikoagulancií

Indikácie na použitie

Antikoagulanciá sa používajú takmer vo všetkých prípadoch, kde existuje riziko tvorby krvných zrazenín, s srdcové choroby a cievne ochorenia končatín.

V kardiológii sú predpísané na:

• kongestívne srdcové zlyhanie;
• prítomnosť mechanických srdcových chlopní;
• chronická aneuryzma;
• arteriálny tromboembolizmus;
• parietálna trombóza srdcových dutín;
• veľkofokálny infarkt myokardu.

V iných prípadoch sú antikoagulanciá určené na prevenciu trombózy:

• tromboembolizmus po pôrode;
• dlhodobý pobyt v posteli po operácii;
• strata krvi (nad 500 ml);
• kachexia,
• prevencia reoklúzie po angioplastike.

Čo to znamená a aké metódy a metódy sa používajú, môžete zistiť z nášho článku.

Ak máte predpísaný liek Vasobral, musíte si preštudovať návod na použitie. Všetko o lieku - kontraindikácie, recenzie, analógy.

Kontraindikácie používania liekov z tejto skupiny

Pred začatím užívania antikoagulancií je pacientovi predpísaná séria štúdií.

Musí prejsť všeobecná analýza krv, všeobecný test moču, Nechiporenko test moču, test okultnej krvi v stolici, biochemická analýza krvi, ako aj vykonať koagulogram a ultrasonografia obličky

Antikoagulanciá sú kontraindikované v nasledujúcich prípadoch: choroby:

• intracerebrálna aneuryzma;
• gastrointestinálny vred;
• hypovitaminóza vitamínu K;
• portálna hypertenzia;
• trombocytopénia;
• leukémie;
• zhubné nádory;
• zlyhanie obličiek alebo pečene;
• vysoký krvný tlak (nad 180/100);
• alkoholizmus;
• Crohnova choroba.

Priame antikoagulanciá

Hlavným predstaviteľom priamych antikoagulancií je heparín. Heparín obsahuje reťazce sulfátovaných glykozaminoglykánov rôznych veľkostí.

Biologická dostupnosť heparínu je dostatočne nízka na adekvátne dávkovanie lieku. To závisí predovšetkým od skutočnosti, že heparín interaguje s mnohými ďalšími látkami v tele (makrofágy, plazmatické proteíny, endotel).

Preto liečba heparínom nevylučuje možnosť tvorby krvných zrazenín. Treba tiež vziať do úvahy, že krvná zrazenina na aterosklerotickom pláte nie je citlivá na heparín.

Existujú tiež heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou: enoxaparín sodný, deltaparín sodný, nadroparín vápenatý.

Zároveň majú vysoký antitrombotický účinok vďaka vysokej biologickej dostupnosti (99 %), takéto látky menej pravdepodobne spôsobia hemoroidné komplikácie. Je to spôsobené tým, že molekuly heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou neinteragujú s von Willebrandovým faktorom.

Vedci sa pokúsili znovu vytvoriť syntetický hirudín, látku nachádzajúcu sa v slinách pijavíc, ktorá má priamy antikoagulačný účinok, ktorý trvá asi dve hodiny.

Ale pokusy boli neúspešné. Vznikol však lepirudín, rekombinantný derivát hirudínu.

Danaparoid- zmes glykozaminoglykánov, ktorá má aj antikoagulačný účinok. Látka sa syntetizuje z črevnej sliznice ošípaných.

Lieky predstavujúce perorálne antikoagulanciá a masti priama akcia:

• Heparínové injekcie;
• klevarín;
• Venolife;
• Xarelto;
• Clexane;
• fluxum;
• Venitan N;
• Trombless;
• Fragmin;
• Dolabene.

Nepriame antikoagulanciá

Nepriame antikoagulanciá sa delia na tri hlavné typy:

• monokumaríny;
• dikumaríny;
• indandióny.

Posledná menovaná skupina sa v súčasnosti v medicíne na celom svete nepoužíva kvôli vysokej toxicite a závažným vedľajším účinkom.

Používajú sa nepriame antikoagulačné lieky tohto typu na zníženie zrážanlivosti krvi Počas dlhej doby.

Jedna z podskupín týchto liekov má účinok znížením K-dependentných faktorov v pečeni (antagonisty vitamínu K). Patria sem faktory ako: protrombín II, VII, X a IX. Zníženie hladiny týchto faktorov vedie k zníženiu hladiny trombínu.

Ďalšia podskupina nepriamych antikoagulancií má vlastnosť znižovať tvorbu proteínov antikoagulačného systému (proteíny S a C). Zvláštnosť túto metódu je, že účinok na proteín nastáva rýchlejšie ako na K-dependentné faktory.

A preto sa tieto lieky používajú, keď je potrebný naliehavý antikoagulačný účinok.

Hlavní predstavitelia antikoagulancií nepriama akcia:

• Sinkumar;
• neodikumarín;
• Fenyndion;
• Fepromaron;
• pelentan;
• acencumarol;
• trombostop;
• Etylbiscoumacetát.

Protidoštičkové látky

Sú to látky, ktoré môžu znížiť agregáciu krvných doštičiek podieľajúcich sa na tvorbe trombu. Často sa používajú v spojení s inými liekmi, čím sa zvyšuje a dopĺňa ich účinok. Významným predstaviteľom protidoštičkových látok je kyselina acetylsalicylová (aspirín).

Do tejto skupiny patria aj lieky proti dne a vazodilatanciá, spazmolytiká a krvná náhrada reopolyglucín.

Základné drogy:

Vlastnosti aplikácie

IN lekárska prax protidoštičkové látky súbežne s inými antikoagulanciami napríklad s heparínom.

Na dosiahnutie požadovaného účinku sa dávka liečiva a liečiva samotného volí tak, aby sa neutralizoval alebo naopak posilnil účinok iného antikoagulačného liečiva.

Nástup účinku protidoštičkových látok nastáva neskôr ako u jednoduchých antikoagulancií, najmä priamo pôsobiacich. Po vysadení takýchto liekov sa nejaký čas nevylučujú z tela a pokračujú v účinku.

závery

Od polovice dvadsiateho storočia sa v praktickej medicíne používajú nové látky, ktoré dokážu znížiť schopnosť krvi vytvárať zrazeninu.

Všetko sa to začalo, keď v jednej osade začali umierať kravy na neznámu chorobu, pri ktorej akékoľvek zranenie dobytka viedlo k jeho úhynu v dôsledku krvácania, ktoré neprestávalo.

Vedci neskôr zistili, že používali látku zvanú dicumarol. Odvtedy sa začala éra antikoagulancií. Počas ktorého sa zachránili milióny ľudí.

V súčasnosti pokračuje vývoj univerzálnejších produktov, ktoré majú minimálny počet vedľajších účinkov a majú maximálnu účinnosť.

Antikoagulanciá sú skupinou liekov, ktoré inhibujú zrážanie krvi a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín znížením tvorby fibrínu.

Antikoagulanciá ovplyvňujú biosyntézu určitých látok, ktoré inhibujú procesy zrážania a menia viskozitu krvi.

V medicíne sa moderné antikoagulanciá používajú na preventívne a terapeutické účely. Sú prepustení v rôzne formy: vo forme mastí, tabliet alebo injekčných roztokov.

Iba špecialista môže vybrať správne lieky a zvoliť ich dávkovanie.

Nesprávne podaná terapia môže poškodiť telo a spôsobiť vážne následky.

Vysoká úmrtnosť v dôsledku srdcovo-cievne ochorenia sa vysvetľuje tvorbou krvných zrazenín: trombóza bola zistená u takmer polovice tých, ktorí zomreli na srdcovú patológiu.

Venózna trombóza a pľúcna embólia sú najčastejšími príčinami invalidity a mortality. Preto kardiológovia odporúčajú začať užívať antikoagulanciá ihneď po zistení cievnych a srdcových ochorení.

Ich skoré užívanie pomáha predchádzať vzniku a zväčšeniu krvnej zrazeniny a upchávaniu ciev.

Väčšina antikoagulancií nepôsobí na samotnú krvnú zrazeninu, ale na systém zrážania krvi.

Po sérii transformácií sú faktory zrážanlivosti plazmy potlačené a vzniká trombín, enzým potrebný na vytvorenie fibrínových vlákien, ktoré tvoria trombotickú zrazeninu. V dôsledku toho sa tvorba trombu spomaľuje.

Použitie antikoagulancií

Antikoagulanciá sú indikované na:

Kontraindikácie a vedľajšie účinky antikoagulancií

Antikoagulanciá sú kontraindikované u ľudí trpiacich nasledujúcimi ochoreniami:

• Krvácajúce hemoroidy;
• Peptický vred dvanástnika a žalúdka;
• Zlyhanie obličiek a pečene;
• Fibróza pečene a chronická hepatitída;
• Trombocytopenická purpura;
• Urolitiáza;
• Nedostatok vitamínov C a K;
• kavernózna pľúcna tuberkulóza;
• Perikarditída a endokarditída;
• Zhubné novotvary;
• Hemoragická pankreatitída;
• Intracerebrálna aneuryzma;
• Infarkt myokardu s hypertenziou;
• leukémia;
• Crohnova choroba;
• alkoholizmus;
• Hemoragická retinopatia.

Antikoagulanciá by sa nemali užívať počas menštruácie, tehotenstva, laktácie alebo skoro popôrodné obdobie, K starým ľuďom.

Medzi vedľajšie účinky patria: príznaky intoxikácie a dyspepsia, nekróza, alergie, vyrážka, svrbenie kože, osteoporóza, dysfunkcia obličiek, alopécia.

Komplikácie liečby - krvácanie z vnútorných orgánov:

• nosohltanu;
• Črevá;
• žalúdok;
• Krvácanie v kĺboch ​​a svaloch;
• Vzhľad krvi v moči.

Aby sa zabránilo rozvoju nebezpečné následky, je potrebné sledovať stav pacienta a sledovať krvný obraz.

Prírodné antikoagulanciá

Môžu byť patologické a fyziologické. Pri niektorých ochoreniach sa v krvi objavujú patologické. Fyziologické sa bežne nachádzajú v plazme.

Fyziologické antikoagulanciá sú rozdelené na primárne a sekundárne. Prvé sú nezávisle syntetizované telom a sú neustále prítomné v krvi. Sekundárne vznikajú pri odbúravaní koagulačných faktorov pri tvorbe a rozpúšťaní fibrínu.

Primárne prírodné antikoagulanciá

Klasifikácia:

• antitrombíny;
• antitromboplastíny;
• Inhibítory samousporiadania fibrínu.

Keď úroveň primár fyziologické antikoagulanciá Existuje riziko trombózy v krvi.

Táto skupina látok zahŕňa tento zoznam:

Sekundárne fyziologické antikoagulanciá

Vzniká počas procesu zrážania krvi. Objavujú sa aj pri odbúravaní faktorov zrážanlivosti a rozpúšťaní fibrínových zrazenín.

Sekundárne antikoagulanciá - čo sú to:

• antitrombín I, IX;
• fibrinopeptidy;
• antitromboplastíny;
• PDF produkty;
• Metafaktory Va, XIa.

Patologické antikoagulanciá

S rozvojom celého radu ochorení sa uvoľňujú silné inhibítory imunitnej zrážanlivosti, ktorými sú špecifické protilátky, ako napr lupus antikoagulant.

Tieto protilátky naznačujú určitý faktor, môžu sa vyrábať na boj proti prejavom zrážania krvi, ale podľa štatistík ide o inhibítory faktorov VII, IX.

Niekedy sa počas množstva autoimunitných procesov môžu v krvi akumulovať patologické proteíny, ktoré majú antitrombínový alebo inhibičný účinok a paraproteinémia.

Mechanizmus účinku antikoagulancií

Ide o lieky, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi a používajú sa na zníženie rizika tvorby krvných zrazenín.

V dôsledku tvorby blokád v orgánoch alebo krvných cievach sa môžu vyvinúť nasledovné:

• Gangréna končatín;
• Cievna mozgová príhoda;
• tromboflebitída;
• ischémia srdca;
• Zápal krvných ciev;
• Ateroskleróza.

Podľa mechanizmu účinku sa antikoagulanciá delia na lieky s priamym/nepriamym účinkom:

"Priamy"

Pôsobia priamo na trombín, čím znižujú jeho aktivitu. Tieto lieky sú deaktivátory protrombínu, inhibítory trombínu a inhibujú tvorbu trombu. Aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu, je potrebné sledovať parametre koagulačného systému.

Priame antikoagulanciá rýchlo vstupujú do tela, absorbujú sa do gastrointestinálneho traktu a dostávajú sa do pečene, majú terapeutický účinok a vylučujú sa močom.

Sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• heparíny;
• heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou;
• Hirudin;
• hydrogencitrát sodný;
• Lepirudín, danaparoid.

heparín

Najbežnejším prostriedkom proti zrážaniu krvi je heparín. Toto je priamo pôsobiaci antikoagulačný liek.

Podáva sa intravenózne, intramuskulárne a subkutánne a používa sa aj ako masť ako lokálny liek.

Heparíny zahŕňajú:

• adreparín;
• nadroparín sodný;
• parnaparín;
• dalteparín;
• tinzaparín;
• enoxaparín;
• Reviparin.

Lokálne antitrombotiká majú málo vysoká účinnosť a mierna priepustnosť v tkanive. Používa sa na liečbu hemoroidov, kŕčových žíl a modrín.

S heparínom sa najčastejšie používajú tieto lieky:

Heparíny na subkutánne a intravenózne podanie sú lieky proti zrážaniu krvi, ktoré sa vyberajú individuálne a nie sú navzájom nahradené počas liečebného procesu, pretože nie sú ekvivalentné v účinku.

Aktivita týchto liekov dosahuje maximum asi po 3 hodinách a trvanie účinku je deň. Tieto heparíny blokujú trombín, znižujú aktivitu plazmatických a tkanivových faktorov, zabraňujú tvorbe fibrínových vlákien a zabraňujú agregácii krvných doštičiek.

Na liečbu anginy pectoris, srdcového infarktu, pľúcnej embólie a hlbokej žilovej trombózy sa zvyčajne predpisujú Deltaparin, Enoxaparin, Nadroparin.

Na prevenciu trombózy a tromboembolizmu sú predpísané Reviparin a Heparin.

Hydrogencitrát sodný

Tento antikoagulant sa používa v laboratórnej praxi. Pridáva sa do skúmaviek, aby sa zabránilo zrážaniu krvi. Používa sa na konzerváciu krvi a jej zložiek.

"nepriamy"

Ovplyvňujú biosyntézu vedľajších enzýmov koagulačného systému. Aktivitu trombínu nepotlačia, ale úplne zničia.

Okrem antikoagulačného účinku majú lieky z tejto skupiny relaxačný účinok na hladké svalstvo, stimulujú prekrvenie myokardu, odstraňujú uráty z tela a majú hypocholesterolemický účinok.

Na liečbu a prevenciu trombózy sa predpisujú „nepriame“ antikoagulanciá. Používajú sa výlučne vnútorne. Tabletová forma sa používa dlhodobo ambulantne. Náhle vysadenie vedie k zvýšeniu protrombínu a trombóze.

Tie obsahujú:

Látky	Popis
kumarín	Kumarín sa prirodzene nachádza v rastlinách (ďatelina, bizón) vo forme cukrov. Dikumarín, derivát izolovaný z ďateliny v 20. rokoch 20. storočia, bol prvýkrát použitý pri liečbe trombózy.
Deriváty indán-1,3-diónu	Zástupca - Fenilin. Tento perorálny liek je dostupný v tabletách. Účinok začína 8 hodín po podaní a maximálna účinnosť nastáva o deň neskôr. Pri užívaní je potrebné kontrolovať moč na prítomnosť krvi a sledovať aj protrombínový index.

Medzi „nepriame“ drogy patria:

• neodikumarín;
• warfarín;
• acenokumarol.

Warfarín (inhibítory trombínu) sa nemá užívať v prípade určitých ochorení pečene a obličiek, trombocytopénie, sklonu ku krvácaniu a akútne krvácanie, v tehotenstve, so syndrómom DIC, vrodeným deficitom proteínov S a C, deficitom laktázy, ak je narušené vstrebávanie glukózy a galaktózy.

Vedľajšie účinky zahŕňajú nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha, hnačku, krvácanie, zápal obličiek, alopéciu, urolitiázové ochorenie, alergie. Môže sa objaviť svrbenie, kožná vyrážka, vaskulitída, ekzém.

Hlavnou nevýhodou Warfarínu je zvýšené riziko krvácania (nazálneho, gastrointestinálneho a iných).

Nová generácia perorálnych antikoagulancií (NOAC)

Antikoagulanciá sú nevyhnutné lieky používané pri liečbe mnohých patológií, ako je trombóza, arytmie, infarkty, ischémia a iné.

Avšak lieky, ktoré sa ukázali ako účinné, majú veľa vedľajších účinkov.. Vývoj pokračuje a na trhu sa občas objavia nové antikoagulanciá.

Vedci sa snažia vyvinúť univerzálne lieky, ktoré sú účinné v rôzne choroby. Produkty sa vyvíjajú pre deti a pacientov, u ktorých sú kontraindikované.

Lieky na riedenie krvi novej generácie majú nasledujúce výhody:

• Účinok lieku prichádza a odchádza rýchlo;
• Pri užívaní sa znižuje riziko krvácania;
• Lieky sú indikované pacientom, ktorí nemôžu užívať Warfarín;
• Inhibícia faktora viažuceho trombín a trombínu je reverzibilná;
• Vplyv konzumovaného jedla, ako aj iných liekov, je znížený.

Nové lieky však majú aj nevýhody:

• Musí sa užívať pravidelne, zatiaľ čo staršie lieky je možné pre ich dlhotrvajúce účinky vynechať;
• Veľa testov;
• Neznášanlivosť niektorých pacientov, ktorí mohli užívať staré tabletky bez vedľajších účinkov;
• Riziko krvácania v gastrointestinálnom trakte.

Zoznam liekov novej generácie je malý.

Alternatívou v prípade môžu byť nové lieky Rivaroxaban, Apixaban a Dabigatran fibrilácia predsiení. Ich výhodou je, že počas užívania nie je potrebné neustále darovať krv a neinteragujú s inými liekmi.

NOAC sú však rovnako účinné bez väčšieho rizika krvácania.

Protidoštičkové látky

Pomáhajú tiež riediť krv, ale majú iný mechanizmus účinku: protidoštičkové látky zabraňujú zlepovaniu krvných doštičiek. Predpísané sú na zvýšenie účinku antikoagulancií. Okrem toho majú vazodilatačný a antispazmodický účinok.

Najznámejšie protidoštičkové látky:

• Aspirín je najbežnejším protidoštičkovým činidlom. Účinné riedidlo krvi, rozširuje cievy a zabraňuje tvorbe krvných zrazenín;
• Tirofiban – interferuje s adhéziou krvných doštičiek;
• Eptifibatitis – inhibuje agregáciu krvných doštičiek;
• Dipyridamol je vazodilatátor;
• Tiklopidín – používa sa pri srdcových infarktoch, srdcovej ischémii a na prevenciu trombózy.

Do novej generácie patrí Brilint s látkou tikagrelor. Je to reverzibilný antagonista receptora P2Y.

Záver

Antikoagulanciá sú nepostrádateľné lieky pri liečbe patológií srdca a krvných ciev. Nemožno ich vziať samostatne.

Antikoagulanciá majú veľa vedľajších účinkov a kontraindikácií a nekontrolované užívanie môže spôsobiť krvácanie, vrátane skrytého krvácania. Predpis a výpočet dávkovania vykonáva ošetrujúci lekár, ktorý môže všetko vziať do úvahy možné riziká a znaky priebehu ochorenia.

Počas liečby je potrebné pravidelné laboratórne sledovanie.

Je veľmi dôležité nezamieňať antikoagulanciá a antiagreganciá s trombolytickými látkami. Rozdiel je v tom, že antikoagulanciá krvnú zrazeninu neničia, ale iba spomaľujú alebo zabraňujú jej vzniku.

Obsah

Ide o antitrombotiká a látky, ktoré zabraňujú vzniku blokád v krvnom obehu. Poskytujú optimálnu krv tekutom stave, tekutosť za predpokladu celistvosti nádob. Tieto látky sú rozdelené do niekoľkých skupín podľa faktora tvorby: vnútri tela alebo syntetických liekov. Posledne menované používajú lekári ako lieky.

Prírodné antikoagulanciá

Antikoagulanciá - čo sú to? Tieto látky sú rozdelené na patologické a fyziologické. Druhé z nich sú normálne prítomné v plazme, zatiaľ čo prvé sa zistia, keď má osoba chorobu. Prírodné alebo prírodné antikoagulanciá sa delia na primárne, ktoré si telo vytvára samostatne, dostávajú sa do krvi, a sekundárne, ktoré vznikajú pri rozklade koagulačných faktorov v dôsledku procesu tvorby a rozpúšťania fibrínu.

Primárne prírodné antikoagulanciá

Čo sú antikoagulanciá, je popísané vyššie a teraz by ste mali pochopiť ich typy a skupiny. Prirodzené primárne antikoagulanciá sa spravidla delia na:

• antitrombíny;
• antitromboplastíny;
• inhibítory procesu samousporiadania fibrínu.

Ak osoba zaznamená zníženie hladiny týchto antikoagulancií, existuje možnosť vzniku trombózy. Táto skupina zahŕňa:

1. heparín. Je syntetizovaný v žírnych bunkách a patrí do triedy polysacharidov. Vo veľkom množstve sa nachádza v pečeni a pľúcach. S rastom tejto látky sa zrážanlivosť krvi znižuje vo všetkých štádiách, ku ktorému dochádza v dôsledku potlačenia množstva funkcií krvných doštičiek.
2. Proteín C. Produkovaný bunkami pečeňového parenchýmu sa nachádza v krvi v neaktívnom stave. Aktivita je riadená trombínom.
3. Antitrombín III. Patrí medzi alfa2-glykoproteíny, syntetizované v pečeni. Je schopný znížiť aktivitu niektorých aktivovaných faktorov zrážania krvi a trombínu, ale neovplyvňuje neaktivované.
4. Proteín S. Syntetizovaný pečeňovým parenchýmom a endotelovými bunkami, závisí od vitamínu K.
5. Kontakt, inhibítor lipidov.
6. Antitromboplastíny.

Sekundárne fyziologické antikoagulanciá

Tieto látky vznikajú pri procese zrážania krvi. Objavujú sa aj pri rozpúšťaní fibrínových zrazenín a rozklade koagulačných faktorov, ktoré strácajú svoje koagulačné vlastnosti a získavajú antikoagulačné vlastnosti. Čo platí pre antikoagulanciá tohto typu:

• febrinopuptidy;
• antitrombín I, IX;
• antitromboplastíny;
• metafaktory XIa, Va;
• PDF produkty.

Patologické antikoagulanciá

S rozvojom určitých ochorení sa niekedy v plazme hromadia silné imunitné inhibítory zrážania krvi, čo sú špecifické protilátky, napríklad lupus antikoagulant. Označujú jeden alebo druhý faktor. Tieto protilátky môžu byť produkované na boj proti akýmkoľvek prejavom zrážania krvi, ale podľa štatistík sú to spravidla inhibítory faktorov VII, IX. Niekedy sa pri paraproteinémii a množstve autoimunitných procesov môžu v plazme hromadiť patologické proteíny, ktoré majú inhibičný alebo antitrombínový účinok.

Antikoagulačné lieky

Sú to lieky, ktoré ovplyvňujú funkciu zrážania krvi a používajú sa na zníženie pravdepodobnosti tvorby krvnej zrazeniny v tele. V dôsledku upchatia krvných ciev alebo orgánov sa môže vyvinúť nasledovné:

• cievna mozgová príhoda;
• gangréna končatín;
• tromboflebitída;
• zápal krvných ciev;
• ischémia srdca;
• ateroskleróza.

Podľa mechanizmu účinku sa rozlišujú priame a nepriame antikoagulanciá, ktoré pomáhajú kontrolovať procesy zrážania krvi. Často sa používajú na liečbu kŕčových žíl, terapiu autoimunitné ochorenia. Antikoagulanciá majú isté farmakologické vlastnosti a pravidlá prijímania, preto ich môže predpísať iba lekár, ktorý je oboznámený s anamnézou pacienta.

Priame antikoagulanciá

Liečba týmito liekmi je zameraná na inhibíciu tvorby trombínu. Priame antikoagulanciá spomaľujú prácu hyaluronidázy, pričom sa zvyšuje priepustnosť ciev v mozgu a obličkách. Pod vplyvom liekov klesá hladina cholesterolu a beta-lipoproteínov. Dochádza k zvýšeniu lipoproteínovej lipázy a je potlačená interakcia T a B lymfocytov.

Takmer všetky priame antikoagulanciá sa testujú, aby sa zistila ich účinnosť pri prevencii vnútorného krvácania. Najpopulárnejším zo zoznamu týchto liekov je heparín. Jeho účinnosť bola preukázaná, no tvorbu krvných zrazenín nemožno úplne eliminovať. To platí pre blokády, ktoré sa vytvorili na aterosklerotickom pláte, liek ich neovplyvňuje. Liečivo má rýchly účinok, ale trvá až 5 hodín po ukončení podávania. Okrem toho môžu byť na použitie predpísané:

• Hirudin;
• lepirudín;
• Danaproid.

Nepriame antikoagulanciá

Objav tohto lieku nastal v dôsledku udalostí, ktoré priamo nesúvisia s medicínou. V Amerike na začiatku 20. storočia veľká kvantita začali kravy hojné krvácanie. Podarilo sa zistiť, že príčinou bola ďatelina s plesňou, ktorá sa nachádzala v krmive. Z týchto surovín boli získané prvé nepriame antikoagulanciá. Liek bol potom nazvaný Dicumarol. Od polovice minulého storočia sa tento liek používa na liečbu infarktu.

Pôsobenie tejto skupiny antikoagulancií je založené na inhibícii vitamínu K. Zasahujú do aktivácie proteínov, ktoré sú na tomto vitamíne závislé. Klasifikácia liekov zahŕňa dve hlavné skupiny:

1. Lieky na báze derivátov kumarínu.
2. Lieky odvodené od indandionu.

Najnovšie o klinické štúdie sa osvedčili zle, pretože výsledok je nestabilný, existuje riziko Alergická reakcia. Najlepšou možnosťou sa preto stali lieky podobné kumarínu. Najznámejšou kumarínovou drogou je Warfarín. Rozlišujú sa tieto indikácie na jeho použitie:

• fibrilácia predsiení;
• prevencia tromboembolizmu;
• mechanická náhrada srdcovej chlopne;
• akútna venózna trombóza.

Je dôležité pochopiť, že účinky antikoagulancií môžu vážne ovplyvniť zdravie človeka. Ich príjem môže viesť k hemoragickým komplikáciám. Lieky by sa mali používať len pod prísnym dohľadom ošetrujúceho lekára, ktorý dokáže vypočítať presné dávkovanie antikoagulancií. Ak existuje riziko krvácania, mali by sa namiesto týchto liekov použiť protidoštičkové látky, ktoré sú pre ľudí bezpečnejšie.

Perorálne antikoagulanciá novej generácie

Lieky, ktoré riedia krv a zabraňujú trombóze, sa stali nepostrádateľným nástrojom prevencie ischémie, arytmie, srdcového infarktu, trombózy atď. veľa účinnými prostriedkami majú množstvo nepríjemných vedľajších účinkov, takže vývojári túto skupinu liekov naďalej zdokonaľujú. Mali by sa stať nové perorálne antikoagulanciá univerzálny liek, ktoré budú môcť používať deti počas tehotenstva. Moderné drogy majú tieto pozitívne aspekty:

• sú povolené pre ľudí, ktorým je warfarín kontraindikovaný;
• znížené riziko krvácania;
• riediť krv 2 hodiny po podaní, ale účinok rýchlo končí;
• vplyv spotrebovaných potravín a iných prostriedkov sa znižuje;
• inhibícia je reverzibilná.

Odborníci neustále pracujú na zlepšení novej generácie liekov na riedenie krvi, no stále majú množstvo negatívnych vlastností, medzi ktoré patria:

• používanie starých možností je možné preskočiť, ale nové vyžadujú prísne pravidelné používanie;
• existuje riziko krvácania v gastrointestinálnom trakte;
• na predpísanie nápravy je potrebné vykonať veľa testov;
• Niektorí pacienti, ktorí nemali problémy so starými liekmi, majú intoleranciu na nové antikoagulanciá.

Cena za antikoagulanciá

Antikoagulačná látka má silný účinok, ktorý bez lekárskeho dohľadu môže viesť k silnému vnútornému krvácaniu. Preto si tento produkt nemôžete kúpiť v internetovom obchode. Výnimkou sú elektronické zastúpenia lekární. Lieky, ktoré riedia krv a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín, majú rôzne ceny. Katalóg liekov ponúka širokú škálu derivátov. Nižšie je uvedený zoznam populárnych liekov, ktoré je možné objednať lacno.

IN zdravé telo Systémy koagulácie a antikoagulácie ľudskej krvi sú v dynamickej rovnováhe. Zároveň nie je sťažený prietok krvi cievami a nedochádza k nadmernej tvorbe trombov ako pri otvorenom krvácaní, tak aj vo vnútri cievneho riečiska.

Pri narušení tejto rovnováhy sa vytvárajú podmienky pre malé resp veľké nádoby alebo dokonca rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, pri ktorom môže mnohopočetné krvné zrazeniny viesť k rýchlej smrti.

Množstvo klinických situácií však vedie k tomu, že krvné zrazeniny sa tvoria na nesprávnom mieste a v nesprávny čas a upchávajú žily a tepny rôznych veľkostí.

Choroby, pri ktorých je zvýšená koagulabilita

Akútna venózna trombóza

• Na pozadí, flebitída ako pooperačná komplikácia
• Trombóza hemoroidných žíl
• Trombóza v systéme dolnej dutej žily

Akútna arteriálna trombóza

• Pľúcna embólia (PE)
• Cievna mozgová príhoda
• Infarkt myokardu
• Akútne poranenia tepien dolných končatín na pozadí aterosklerózy, zápalu, poranenia ciev

Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie spôsobený:

• zranenia
• sepsa v dôsledku výtoku tkaniva veľké číslo faktory zrážanlivosti krvi.

Liečba všetkých uvedených patológií zahŕňa použitie antikoagulancií, ktoré sa tiež nazývajú. Ide o lieky určené na zníženie zrážanlivosti krvi a tým na obnovenie jej tekutosti (reologické vlastnosti) a na zníženie rizika opakovanej trombózy. Antikoagulanciá znižujú aktivitu tkanivových (fibrinogén, krvné doštičky) alebo plazmatických koagulačných faktorov. Účinok antikoagulancií môže byť:

• priame - priame antikoagulanciá
• nepriame - nepriame antikoagulanciá

Prevencia srdcových chorôb- okrem liečby akútnej trombózy sa na ich prevenciu pri nestabilnej angíne vykonáva liečba antikoagulanciami, rôzne porušenia tep srdca (trvalá forma fibrilácia predsiení), s poruchami srdcových chlopní, obliterujúca endarteritída, pre pacientov na hemodialýze, po obnovovacie operácie nie srdce (napr. bypass koronárnej artérie).

Tretí smer použitia antikoagulancií– ide o stabilizáciu zložiek krvi, keď sa užíva laboratórny výskum alebo ich prípravu na následnú transfúziu.

Priame antikoagulanciá

Lokálne heparíny

Vyznačujú sa nízkou priepustnosťou tkaniva a slabším účinkom. Používa sa na lokálnu liečbu kŕčové žily, hemoroidy, resorpcia hematómov. Zoznam: Heparínová masť, Venolife, Lyoton gél, Venitan, Laventum, Trombless.

Heparínová masť	Lyotonový gél 30 gr. 400 rub.	Bezproblémový gél 30 gr. 250 rub.	Lavenum gél 30 gr. 180 rub.
Venolife (Heparín + Dexpanthenol + Troxerutín) 40 g. 400 rub.	Hepatrombin Heparín + alantoín + dexpantenol 40 g. 300IU masť 50 rubľov, 500IU 40g. gél 300 rub.	Venitan Forte dievča (heparin+escin) cena 50 g. 250 rub.	Troxevazín NEO (Heparín + Dexpanthenol + Troxerutín) 40 gr. 280 rubľov.

Heparíny na intravenózne a subkutánne podanie

Po druhé veľká skupina priamymi antikoagulanciami sú heparíny, ktorých mechanizmus účinku je založený na kombinácii inhibície plazmatických a tkanivových koagulačných faktorov. Na jednej strane tieto priame antikoagulanciá blokujú trombín a inhibujú tvorbu fibrínu.

Na druhej strane znižujú aktivitu plazmatických koagulačných faktorov (IXa, Xa, XIa, XIIa) a kalikreínu. V prítomnosti antitrombínu III sa heparín viaže na plazmatické proteíny a neutralizuje koagulačné faktory. Heparíny ničia fibrín a inhibujú adhéziu krvných doštičiek.

Lieky sa podávajú subkutánne alebo intravenózne (v závislosti od pokynov). Počas liečby sa jeden liek nemení na iný (to znamená, že lieky nie sú ekvivalentné a nie sú zameniteľné). Maximálna aktivita lieku sa vyvinie po 2-4 hodinách a aktivita pretrváva po celý deň.

• Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou

Majú menší účinok na trombín, prevažne inhibujú koagulačný faktor Xa. To zlepšuje znášanlivosť a účinnosť heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Znižujú agregáciu krvných doštičiek menej ako antikoagulanciá heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Zoznam liekov:

Fraxiparine (vápenatá soľ nadroparínu) 1 injekčná striekačka 380 rub.	hemapaxan (Enoxaparín sodný) 0,4 ml. 6 ks. 1000 rub.	Clexane (Enoxaparín sodný) 0,4 ml 1 spr. 350 rub., Anfiber, Enixum	(Deltaparín sodný) 2500IU 10 ks. 1300 rubľov. 5000IU 10 ks 1800 rub.	Klivarin (Reviparín sodný)	Troparin (Heparín sodný)

Sú to sodné a vápenaté soli heparínu. Heparín, Heparín Fereín 5 amp. 500-600 rubľov.

Ako sa vyberajú heparíny?

• Na prevenciu trombózy a tromboembolizmu(vrátane pooperačných) Preferuje sa Klivarin, Troparin.
• Na liečbu trombotických komplikácií(nestabilná angína, srdcový infarkt, pľúcna embólia, hlboká žilová trombóza) – Fraxiparine, Fragmin, Clexane.
• Na prevenciu tvorby trombov u pacientov na hemodialýze: Fraxiparine, Fragmin.

Cybernín – liek antitrombín III

Účinok podobný heparínu: blokuje trombín, koagulačné faktory IXa až XIIa, plazmín. Počas liečby sa má monitorovať hladina antitrombnie III v krvnej plazme.

Indikácie: Liek sa používa pri tromboembolických komplikáciách v dôsledku vrodeného nedostatku antitrombínu III alebo jeho získaného nedostatku (na pozadí zlyhania pečeňových buniek a ťažkej žltačky, so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, u pacientov na hemodialýze, s tromboembóliou rôzneho pôvodu). Liek je predpísaný intravenózne.
Kontraindikácie: Cybernin sa nepoužíva v prípadoch intolerancie u detí. Používajte opatrne u tehotných žien.

Vedľajšie účinky: Jeho užívanie môže skomplikovať kožná alergia (žihľavka), závraty, dýchacie problémy, zimnica, horúčka, zlý vkus v ústach, rozmazané videnie, kašeľ, bolesť na hrudníku.

Priamo pôsobiace antitrombotiká

Účinkujú tak, že priamo blokujú trombín (faktor zrážania plazmy, ktorý sa tvorí z protrombínu aktivovaného tromboplastínom). Lieky z tejto skupiny účinkujú podobne ako hirudín, vylučovaný pijavicami a zabraňujúci zrážaniu krvi.

• Rekombinantné prírodné hirudíny (Desirudin, Lepirudin) blokujú aktívnu oblasť trombínu a fibrínu.
• Mechanizmus účinku syntetického hirudínu (Bivalirudin) je podobný ako u nich.
• Melagatran a Efegatran vykonávajú izolovanú kovalentnú blokádu aktívnej časti trombínu.
• Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Etexipat vykonávajú izolovanú nekovalentnú blokádu trombínu.

Ximelagatran sa spája s veľkým sľubom pri prevencii mozgových príhod. V experimentoch vykazoval slušné výsledky a nebol horší v účinnosti a biologickej dostupnosti ako Warfarín. Nahromadili sa však ďalšie dôkazy, že liek spôsobuje vážne poškodenie pečene, najmä pri dlhodobom užívaní.

Fondaparinux (Arixtra)
je priamo pôsobiace parenterálne antikoagulancium, ktoré selektívne inhibuje koagulačný faktor Xa. Môže sa podávať subkutánne bez monitorovania APTT v štandardných dávkach, pričom sa berie do úvahy telesná hmotnosť pacienta. Priemerná dávka je 2,5 mg denne.

Liečivo sa vylučuje hlavne obličkami, nezmenené.

Používa sa na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s veľ chirurgické zákroky na brušná dutina, u dlhodobo imobilizovaných pacientov alebo pacientov podstupujúcich kĺbovú náhradu. Liečivo lieči akútnu hlbokú žilovú trombózu dolných končatín, pľúcnu embóliu a akútny koronárny syndróm.

Ďalším priamym antikoagulantom je hydrocytart sodný.

Používa sa výlučne na konzerváciu krvi a jej zložiek. Práve tá sa v laboratóriu pridáva do skúmaviek s krvou, aby sa nezrážala. Väzbou voľných iónov vápnika bráni hydrogéncitrát sodný tvorbe tromboplastínu a premene protrombínu na trombín.

Nepriame antikoagulanciá

Nepriame antikoagulanciá sú lieky, ktoré majú opačný účinok ako vitamín K. Buď znižujú tvorbu bielkovín (proteíny C a S) zapojených do antikoagulačného systému, alebo bránia tvorbe protrombínu, VII, IX a X koagulačných faktorov v pečeni.

Deriváty indan-1-3diónu sú reprezentované fenilínom (Phenidion)

• Liečivo je dostupné v tabletách s hmotnosťou 0,03 gramov (20 kusov, 160 rubľov).
• Liek účinkuje do 8-10 hodín po podaní. Maximálny účinok sa dostaví po 24-30 hodinách. V tele sa hromadí menej ako warfarín a nevyvoláva účinok celkovej dávky. Menší účinok na kapiláry. Predpísané pod dohľadom PTI.
• Prvý deň sa predpisuje jedna tableta v štyroch dávkach, na druhý deň jedna tableta v troch dávkach, potom jedna tableta denne (v závislosti od úrovne IPT). Okrem sledovania IPT sa majú vykonať testy moču na kontrolu výskytu červených krviniek.
• Nekombinuje sa dobre s hypoglykemickými látkami (butamid).

Deriváty kumarínu

V prírode sa kumarín vo forme cukrov nachádza v mnohých rastlinách (astra, ďatelina, bizón) V izolovanej forme sú to kryštály, ktoré voňajú ako čerstvé seno. Jeho derivát (dikumarín) bol izolovaný v roku 1940 z hnijúcej sladkej ďateliny a prvýkrát bol použitý na liečbu trombózy.

Tento objav lekárnikov podnietili veterinári, ktorí v 20. rokoch minulého storočia zistili, že kravy v USA a Kanade, pasúce sa na lúkach zarastených ďatelinou, začali umierať na masívne krvácanie. Potom sa dikumarín nejaký čas používal ako jed na potkany a neskôr sa začal používať ako antikoagulant. lekársky liek. Následne bol dikumarín nahradený z liečiv neodikumarínom a warfarínom.

Zoznam liekov: Warfarín (Warfarex, Marevan, Warfarin sodný), Neodicumarín (etylbiscoumacetát), Acenokumarol (Sincumar).

Malo by sa pamätať na to, že nezávislé začatie užívania a výber dávok warfarínu sú prísne zakázané z dôvodu vysokého rizika krvácania a mŕtvice. Predpísať antikoagulanciá a titrovať dávky môže len lekár, ktorý dokáže kvalifikovane posúdiť klinickú situáciu a riziká.

Najpopulárnejším nepriamym antikoagulantom je dnes Wafarín.

Účinok lieku a indikácie na použitie

Warfarín pod rôznymi obchodné názvy Dostupné v tabletách po 2,5, 3 a 5 mg. Ak začnete užívať tablety, začnú účinkovať po 36-72 hodinách a maximálny terapeutický účinok sa dostaví do 5-7 dní od začiatku liečby. Ak sa liek preruší, normálne fungovanie systému zrážania krvi sa vráti po 5 dňoch. Najbežnejšie indikácie na predpisovanie warfarínu sú: typické prípady trombóza a tromboembolizmus.

Dávkovanie

Liek sa užíva raz denne v rovnakom čase. Začnite s 2 tabletami denne (denná dávka 5 mg). Úprava dávky sa vykonáva v dňoch 2-5 po monitorovaní koagulačných parametrov (INR). Udržiavacie dávky zostávajú v rozmedzí 1-3 tabliet (2,5-7,5 mg) denne. Trvanie užívania lieku závisí od typu patológie. Pri fibrilácii predsiení a srdcových defektoch sa teda liek odporúča kontinuálne užívať, pľúcna embólia si vyžaduje liečbu asi šesť mesiacov (ak vznikne spontánne alebo sa odstráni jej príčina chirurgicky) alebo sa vykonáva po celý život (ak sa vyskytuje na pozadí tromboflebitídy žíl nôh).

Vedľajšie účinky

Vedľajšie účinky warfarínu zahŕňajú krvácanie, nevoľnosť a vracanie, hnačku, bolesť brucha, kožné reakcie(žihľavka, ekzém, nekróza, zápal obličiek, urolitiáza, vypadávanie vlasov).

Kontraindikácie

Warfarín by sa v žiadnom prípade nemal používať na akútne krvácanie, diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu, vážnych chorôb pečeň alebo obličky s kreatinínom vyšším ako 140 µmol na liter, trombocytopénia, u osôb s predispozíciou ku krvácaniu ( peptický vredťažké rany, bakteriálna endokarditída, kŕčové žily pažerákové žily, hemoroidy, arteriálne aneuryzmy), v prvých 12 a posledných 4 týždňoch tehotenstva. Taktiež sa liek neodporúča pri poruche vstrebávania glukózy a galaktózy, alebo pri deficite laktázy. Warfarín nie je indikovaný ani pri vrodenom nedostatku proteínov S a C v krvnej plazme.

Súčasný príjem potravy:

Existuje celý zoznam potravín, ktoré by sa mali počas liečby warfarínom konzumovať opatrne alebo úplne vylúčiť, pretože zvyšujú krvácanie a zvyšujú riziko krvácania. Ide o cesnak a chinín obsiahnutý v toniku, papáje, avokáde, cibuli, kapuste, brokolici a ružičkovom keli, uhorkovej šupke, šaláte a žeruche, kivi, mäte, špenáte, petržlene, hrášku, sójových bôboch, žeruche, repe, olivovom oleji, hrášku , koriandr, pistácie, . Alkohol tiež zvyšuje riziko krvácania.

Naopak, znižuje účinnosť lieku a nemal by sa používať súčasne s ním.

Lieky, ktoré sú kontraindikované s warfarínom

NSAID (okrem inhibítorov COX-2), klopidogrel, aspirín, dipyridamol, penicilíny vo vysokých dávkach, cimetidín, chloramfenikol.

Lieky, ktoré zvyšujú účinok warfarínu

Alopurinol, digoxín, amiodarón, chinidín, disopyramid, disulfiram, amitriptylín, sertralín, heparín, bezafibrát, klofibrát, fenofibrát, vitamíny A a E, glukagón, glibenklamid, gingo bilboa, očkovacia látka proti chrípke, foroxát fosfamid, tetopregát, tetopfúr Cimetidín, indometacín, kodeín, metolazón, piroxikam. Parksetín, proguanil, simvastatín, propafenón, Sulindac, sulfapyrazón, testosterón, danazol, tamoxifén, fluoxetín, troglitazón, fenylbutazón, flukanazol, itrakonazol, levamizol, mikonazol, lovastatín, celecoxib, cefalexín, cirokromoxacín, erithromfloxacín, erithromfloxacín, erythromoxacín, A cyklíny , cefuroxím, klaritromycín, chloramfenikol, sulfametoxazol.

Čo je INR a prečo by sa mal určiť?

INR (International Normalized Ratio) je indikátor zrážania krvi, ktorý sa skúma pred predpísaním warfarínu a ako kontrola účinnosti terapie, ako aj na úpravu dávkovania a posúdenie rizík komplikácií liečby. Ide o derivát protrombínového času (počas ktorého sa krv zráža), ako je PTI (protrombínový index), ktorý je normálne 95 – 105 %.

• INR je pomer protrombínového času pacienta k štandardnému protrombínovému času. Čím vyššie je INR, tým horšie je zrážanie krvi.
• Norma INR je 0,85-1,25. Počas liečby warfarínom musíte dosiahnuť INR 2-3

INR sa kontroluje pred začatím liečby warfarínom, potom v dňoch 2-5. V priemere trvá výber dávky lieku a stabilizácia INR v rámci cieľových čísel (2-3) až 10 dní. V budúcnosti sa monitorovanie vykonáva raz za 2-4 týždne.

• Ak je INR menšie ako 2, dávka warfarínu je nedostatočná, zvyšuje sa o 2,5 mg (1 tableta týždenne), pričom sa INR každý týždeň monitoruje, kým nedosiahne 2-3.
• Ak je INR viac ako 3, potom sa dávka lieku zníži (1 tableta 2,5 mg týždenne). Monitorovanie INR sa vykonáva jeden týždeň po znížení dávky.
• Ak je INR 3,51-4,5, znížte dávku o 1 tabletu. INR sa monitoruje po 3 dňoch.
• Ak je INR 4,51-6, znížte dávku o 1 tabletu s monitorovaním INR každý druhý deň.
• Ak je INR vyššie ako 6, warfarín sa vysadí.

Vo všeobecnosti sú antikoagulanciá lieky s mnohými úskaliami. Hlavnými sú riziká spontánneho krvácania (aj skrytého) a mozgových príhod, ktoré môžu viesť k smrti. V tomto ohľade by sa antikoagulačné lieky mali užívať len podľa predpisu a pod dohľadom lekára, berúc do úvahy všetky okolnosti ochorenia, riziká pacienta a údaje z laboratórneho monitorovania, ktoré by malo byť dôkladné a pravidelné.

Novinka v používaní antikoagulancií

Titrácia (postupný výber dávky) warfarínu na udržiavaciu liečbu prechádza dvoma fázami: výberom skutočnej dávky a dlhodobou liečbou udržiavacími dávkami. Dnes sú všetci pacienti rozdelení do troch skupín v závislosti od ich citlivosti na liek.

• Vysoko citlivý na warfarín. Rýchlo (v priebehu niekoľkých dní) od začiatku užívania lieku dosahujú terapeutické cieľové hodnoty INR. Ďalšie pokusy o zvýšenie dávky vedú k vysokému riziku krvácania.
• Jedinci s normálnou citlivosťou dosahujú cieľové hodnoty INR v priemere po týždni od začiatku liečby.
• Pacienti so zníženou citlivosťou na warfarín, dokonca ani pri vysokých dávkach počas dvoch až troch týždňov, nedávajú adekvátnu odpoveď INR.

Tieto vlastnosti biologickej dostupnosti warfarínu u rôznych pacientov si môžu vyžadovať starostlivejšie (častejšie) laboratórne monitorovanie INR počas obdobia liečby, ktoré spája pacientov s laboratóriami. Relatívnu voľnosť pohybu a života si pacient môže zachovať kúpou jednoduchého prístroja Coaguchek, ktorý funguje podobne ako glukomer pomocou testovacích prúžkov. Je pravda, že cena samotného zariadenia je asi 30 000 rubľov a spotrebný materiál (sada testovacích prúžkov) bude stáť šesť až sedem tisíc.

Nová generácia antikoagulancií, ktoré úspešne nahrádzajú warfarín v mnohých situáciách (kardiológia, prevencia a liečba hlbokej žilovej trombózy končatín, pľúcna embólia, pri liečbe a prevencii mozgových príhod), nám umožňuje dostať sa z problému Kontrola INR.

Hovoríme o troch hlavných liekoch: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) a Dabigatran (Pradaxa).

Prvé dve v súčasnosti úspešne nahrádzajú parenterálne antikoagulanciá v kombinácii s warfarínom v situáciách s nízkym rizikom pľúcnej embólie.

Rivaroxaban (10, 15, 20 mg tablety)

Vykazuje najnižšie riziko krvácania a je v tejto skupine komplikácií bezpečnejší v porovnaní s kombináciou Warfarínu a Enoxaparínu. Účinok terapie sa dostaví rýchlo, monitorovanie INR nie je potrebné. Pri liečbe pľúcnej embólie alebo hlbokej žilovej trombózy dolných končatín sa predpisuje 15 mg lieku dvakrát denne počas 3 týždňov. Potom prejdú na udržiavaciu dávku 20 mg raz denne počas 3-6-12 mesiacov.

Apixaban

V rovnakej situácii sa Apixaban podáva v dávkach 10 mg dvakrát denne počas týždňa, po ktorých nasleduje 5 mg dvakrát denne po celý život. Lieky sú perspektívne z hľadiska ambulantnej liečby nízkorizikovej pľúcnej embólie, ktorá sa v súčasnosti lieči na lôžkovom zariadení.

Tieto lieky sú kontraindikované, ak:

• prebiehajúce krvácanie
• u tehotných žien,
• konečné štádiá zlyhania obličiek,
• závažné patológie pečene.

Dabigatran

Nemôže nahradiť parenterálne antikoagulanciá a predpisuje sa po ich liečbe v dávke 150 mg dvakrát denne (110 mg dvakrát u ľudí starších ako 80 rokov alebo užívajúcich verapamil). V liečbe ischemických cievnych mozgových príhod je najbezpečnejší Apixaban, ktorý sa predpisuje na menšie cievne mozgové príhody na 3. – 5. deň, v priemere na 6. deň (po CT mozgu) a na ťažké cievne mozgové príhody po 12 dňoch.

Zaujímavé je aj použitie týchto liekov v prevencii pľúcnej embólie u pacientov s bedrovým a kolenných kĺbov. V priemere by sa antikoagulačná liečba mala začať 1-4 hodiny po operácii.

• V prípade užívania Rivaroxabanu sa užíva 35 dní počas operácie bedrový kĺb a 14 dní na výmenu kolena.
• Dabigatran 35 a 10 dní.

V kardiologickej praxi sa na pozadí fibrilácie predsiení môže namiesto warfarínu vykonávať prevencia mŕtvice pomocou ktoréhokoľvek z týchto liekov. Zároveň Dabigatran (110 mg 2x denne) a Apixaban (5 mg 2x denne) sú účinnejšie ako Warfarín a pri ich užívaní je nižšie riziko krvácania. Dabigatran, Apixaban a Rivaroxaban v porovnaní s Warfarínom v týchto situáciách poskytujú nižšie štatistiky komplikácií, ako je hemoragická mŕtvica. Rivaroxaban na prevenciu cievna mozgová príhoda na pozadí fibrilácie predsiení v dávkach 20 mg raz denne nemá žiadne výhody oproti Warfarínu.

V prítomnosti mechanických protetických srdcových chlopní, ako aj mitrálna stenóza prechod z warfarínu na nové antikoagulanciá sa neodporúča.

Ako prejsť z jedného antikoagulancia na druhé

Pojem nové antikoagulanciá zahŕňa Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

• Ak je potrebné prejsť z Warfarínu na niektorý z nových antikoagulancií, Warfarin sa vysadí a ponechá sa obdobie, kým nebude INR nižšie ako 2. Po dosiahnutí tejto hodnoty sa predpíše jedno z nových antikoagulancií.
• Ak potrebujete nahradiť nový antikoagulant warfarínom, potom sa jednoducho pridá k novému antikoagulantu, kým sa nedosiahne INR 2-3. INR sa má monitorovať pred ďalšou dávkou nového antikoagulancia s opakovaným monitorovaním jeden deň po poslednej dávke nového antikoagulancia.
• Ak sa prechod uskutoční s parenterálne formy antikoagulancia na nove, potom sa tie prve hned zrusia a na druhy den sa da novy.

Ako kompenzovať nesprávny príjem

Pacienti (najmä starší) často robia chyby v dávkovacom režime lieku alebo jednoducho zabúdajú, či ho vôbec užili. Aby sa predišlo extrémnym situáciám krvácania alebo prudkému zvýšeniu rizika trombózy, existujú určité pravidlá korekcia chýb pri užívaní antikoagulancií novej generácie.

• Ak zabudnete užiť tabletku, potom za žiadnych okolností neužívajte dvojnásobnú dávku. Ak sa liek zvyčajne užíva dvakrát denne (Pradaxa, Eliquis), vynechanú tabletu možno užiť do 6 hodín po vynechaní. V prípade Xarelta sa to isté dá urobiť do 12 hodín. Ak to nie je možné, dávka sa má vynechať a ďalšia dávka sa má užiť podľa plánu.
• Ak pacient omylom užil dvojnásobnú dávku lieku podávaného dvakrát denne (Pradaxa, Eliquis), nasledujúcu plánovanú dávku lieku treba vynechať. Ak sa Xarelto užila dvojnásobná dávka, nie je potrebné ju vynechať, užívajte liek ako zvyčajne.
• Ak si pacient nepamätá, či tabletu užil, tak na Pradaxu a Eliquis dodatočná dávka nie je potrebná, ďalšia dávka lieku by mala byť len 12 hodín po predchádzajúcej. V prípade Xarelta by ste mali užiť jednu tabletu a ďalšiu užiť po 24 hodinách.

Problém s krvácaním

Tak ako pri Warfaríne, aj pri nových antikoagulanciách sa môže vyvinúť krvácanie rôznej miere gravitácia. Ak je krvácanie slabé, antikoagulanciá sa bude musieť vysadiť. V miernych prípadoch sa pridávajú ďalšie kvapky erytromasy, koncentrátu krvných doštičiek alebo čerstvej zmrazenej plazmy. Život ohrozujúce krvácanie vyžaduje koncentrát protrombínového komplexu alebo chirurgickú liečbu.

Pre warfarín neexistujú žiadne špecifické antidotá (Vikasol ani Etamzilat nie sú vhodné).

Dnes je v Európe k Dabigatranu registrovaný a používaný antidotum Idarucizumab. Jeho registrácia v Ruskej federácii je plánovaná na rok 2017. Najčastejšie sa liek používa v núdzové situácie(napríklad v prípade život ohrozujúceho krvácania alebo núdzovej chirurgickej starostlivosti).

Predoperačná príprava

Všetky veľké chirurgické zákroky vyžadujú prechod pacienta z warfarínu alebo nových antikoagulancií na parenterálne nízkomolekulárne heparíny.

Menší chirurgický zákrok však môže byť pacientovi poskytnutý bez zmeny antikoagulačnej liečby. Pacienti môžu byť liečení najmä warfarínom alebo novými antikoagulanciami:

• zubári (na odstránenie 1-3 zubov, inštaláciu implantátu, parodontálnu chirurgiu, otvorenie ústnych abscesov),
• oftalmológovia (odstránenie šedého zákalu, operácia glaukómu).
• Diagnostická endoskopia nevyžaduje zmenu antikoagulancia.