mitrálna stenóza chyba ventilu srdce, charakterizované prítomnosťou prekážky prietoku krvi vo forme zúženia ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Mitrálna stenóza (MS) je zmenšenie oblasti otvorenia mitrálnej chlopne.

Mitrálna stenóza sa vyvíja:

• izolovaný;
• v kombinácii s mitrálnej nedostatočnosti(kombinovaný mitrálny defekt);
• v kombinácii s ochorením aortálnej chlopne (kombinované ochorenie mitrálnej aorty) alebo trikuspidálnou chlopňou.

Priebeh stenózy mitrálnej chlopne pred rozsiahlym zavedením antibakteriálna úprava ORL a chirurgická liečba Defekt sa vyznačoval vysokou mortalitou, ktorá po 20 rokoch od objavenia defektu dosiahla 78 %. V prospektívnej štúdii uskutočnenej v polovici 70. rokov 20. storočia zostala 10-ročná úmrtnosť vysoká.

Prevažná väčšina pacientov s mitrálnou stenózou trpí prvým ARF pred dosiahnutím veku 12 rokov a auskultačný obraz stenózy mitrálnej chlopne sa spravidla prejavuje po 10-20 rokoch, čo sa nie vždy zhoduje s klinickým prejavom choroba. Ochorenie je charakterizované neskorým nástupom symptómov. Stačí uviesť ako príklad majstra sveta v rýchlokorčuľovaní I. Voronina, ktorý trpel mitrálnou stenózou. Rýchlosť nástupu symptómov závisí od frekvencie recidív ARF. všeobecné charakteristiky mitrálna stenóza - relatívne pomalá progresia. Jedinečné skúsenosti s pozorovaním pacientov s mitrálnou stenózou v predantibakteriálnej ére ukázali, že za 10 rokov sa zvýšil klinické príznaky u pacientov, ktorí prežili, bola pozorovaná len u 30 pacientov.

Štúdie využívajúce echokardiografiu umožnili vypočítať priemernú ročnú mieru zúženia mitrálneho ústia - od 0,09 do 0,32 cm 2 /rok, ktorá sa výrazne zvyšuje s relapsmi ARF. Poznatky o frekvencii izolovanej alebo kombinovanej mitrálnej stenózy sú založené na štúdiách v rokoch 1995 a 2002, ktoré ukázali, že stenóza sa vyvíja u 83% pacientov (2 / s - kombinácia s insuficienciou), chlopňová insuficiencia - u 17% pacientov. Ventil prechádza niekoľkými zmenami:

• vláknité zhrubnutie okrajov chlopní;
• vláknité zhrubnutie prednej a zadná plocha, čo robí ventily tuhými;
• fúzia listov, ktorá znižuje plochu otvoru;
• ukladanie vápnika do cípov (množstvo uloženého vápnika koreluje so stupňom stenózy a je nepriamo úmerné pohyblivosti cípov);
• tvorba lievikovitého zúženia mitrálnej chlopne v dôsledku zrastených cípov.

Normálne má otvor mitrálnej chlopne počas diastoly plochu asi 5 cm 2, pri závažnej mitrálnej stenóze sa môže zmenšiť na 1 cm 2 (alebo menej). Pacienti sa nesťažujú, kým sa otvor nezúži na
2 cm2. S progresiou zúženia sa príznaky prejavia najskôr až pri záťaži (dýchavičnosť, znížená fyzická výkonnosť); pri ťažkej mitrálnej stenóze je výrazne zvýšený tlak v LA a v pokoji sa pozoruje dýchavičnosť. Znížená elasticita pľúc v dôsledku chronickej žilovej kongescie vo venóznej časti ciev malého kruhu tiež zvyšuje dýchavičnosť a nízky srdcový výdaj spôsobuje pocit slabosti, únava a znížená fyzická výkonnosť.

Veľmi často s dilatáciou LA vzniká AF. Výskyt AF môže spôsobiť pľúcny edém v dôsledku skutočnosti, že sprievodná tachykardia a prolaps predsieňovej systoly z srdcový cyklus viesť k závažným hemodynamickým poruchám a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu (hlavne vo venóznom úseku cievne lôžko a pľúcne kapiláry). Rozvíja sa aktívna pľúcna hypertenzia (následne je spazmus pľúcnych arteriol nahradený ich morfologickými zmenami), ktorá chráni pacienta pred pľúcnym edémom. Pľúcna hypertenzia spôsobuje hypertrofiu a dilatáciu PK, trikuspidálnu regurgitáciu a zlyhanie pravej komory.

Menej ako 20 % pacientov s mitrálnou stenózou zostáva v sínusovom rytme; väčšina z týchto pacientov má malú fibrotizujúcu LA.

U všetkých pacientov s mitrálnou stenózou existuje riziko vzniku parietálnej trombózy LA a systémového tromboembolizmu. Pred príchodom antikoagulačnej liečby spôsobila embólia štvrtinu všetkých úmrtí na toto ochorenie.

Príčiny stenózy mitrálnej chlopne

Výsledkom je takmer vždy mitrálna stenóza reumatická endokarditída, v ojedinelých prípadoch - karcinoidný nádor alebo systémový lupus erythematosus.

Patogenéza. Zvýšenie tlaku sa šíri retrográdne cez pľúcne žily, ktoré nemajú chlopne, do kapilár a pľúcna tepna(pasívna pľúcna hypertenzia). Približne u 30% pacientov sa v dôsledku podráždenia baroreceptorov vyvinie reflexný kŕč pľúcnych arteriol (Kitaevov reflex), ktorý výrazne zvýši tlak v pľúcnej tepne (až 60-200 mm Hg - aktívna pľúcna hypertenzia). Kitaevov reflex chráni pľúcne kapiláry pred pretečením krvou, ale vedie k výraznému zvýšeniu zaťaženia pravého srdca. Najprv sa rozvinie hypertrofia a dilatácia pravej komory a potom pravej predsiene. Klinicky sa to prejavuje príznakmi porušenia odtoku krvi z veľký kruh obehu.

S tvorbou mitrálnej stenózy sa oblasť otvoru zmenšuje a začína sa rozvíjať obštrukcia prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. So zvýšením stupňa stenózy mitrálneho otvoru (plocha menšia ako 1 cm 2) by sa tlak v ľavej predsieni mal zvýšiť na 25 mm Hg. Len pri takomto zvýšení tlaku je možné vytlačiť krv z ľavej predsiene. Existuje "pasívna" (venózna) pľúcna hypertenzia, tlak v pľúcnej tepne stúpa na 50-60 mm Hg, čo nevedie k významnej hypertrofii pravej komory. V tomto štádiu vývoja ochorenia začína hrať jednu z hlavných úloh počet srdcových kontrakcií. Čím vyššia je srdcová frekvencia, tým kratšia je diastola, tým menej krvi vstupuje do ľavej komory. Spolu so zmenou objemu krvi vstupujúcej do ľavej komory sa zvyšuje tlakový gradient, čo vedie k zvýšeniu objemu ľavej predsiene. Pri zmene rytmu dochádza ku kritickému zvýšeniu tlakového gradientu a stagnácii v pľúcnom obehu. Vysoký tlakový gradient mitrálnej chlopne vedie k zvýšeniu objemu ľavej predsiene a voj fibrilácia predsiení. Pre akékoľvek fyzická aktivita zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k zvýšeniu prevodového tlakového gradientu, zvýšeniu stagnácie v pľúcnom obehu, rozvoju dýchavičnosti, až pľúcnemu edému pri extrémnej námahe. Pri otvorenej ploche menšej ako 1 cm 2 presahuje gradient prenosového tlaku 20 mm Hg a tlak v pľúcnych kapilárach sa stáva 25 mm Hg. a viac. Toto zvýšenie tlaku v kapilárach pľúc vedie k zvýšeniu hydrostatický tlak v kapilárach a začiatok exsudácie tekutiny do intersticiálneho tkaniva pľúc. V tejto situácii sa lymfatická drenáž pľúc prudko zvyšuje, čo v prvých štádiách kompenzuje exsudáciu tekutiny v interstíciu. Veľmi rýchlo však každú námahu začne sprevádzať dýchavičnosť, ktorá sa objavuje aj v pokoji.

Je ťažké vysvetliť, prečo sa u niektorých pacientov vyvinie „aktívna“ pľúcna hypertenzia. zatiaľ čo iné sa nevyvíjajú. Vývoj Kitaevovho reflexu nepochybne znamená nielen ochranu pred pľúcnym edémom, ale aj rýchly rozvoj zlyhania pravej komory.

Ejekčná frakcia ľavej komory na dlhú dobu zostáva normálna. Avšak počnúc znížením oblasti mitrálneho otvoru až po<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

Zvýšenie veľkosti LA a zvýšenie tlaku v ňom vedú k zriedkavým príznakom.

Vzhľad (chrapľavosť v dôsledku kompresie ľavého hrtanového nervu ľavou pľúcnou tepnou), hemoptýza v dôsledku prasknutia pľúcnej kapiláry v dôsledku prudkého zvýšenia tlaku v nej. Jednou z najzávažnejších komplikácií v dôsledku zvýšenej LA je fibrilácia predsiení a tvorba trombu v predsieňovej dutine. Zriedkavou komplikáciou je vytvorenie guľovitého trombu, ktorý sa spravidla voľne vznáša v krvi, ale môže upchať mitrálny otvor, viesť k synkope alebo smrti. Neliečená mitrálna stenóza neustále postupuje a vedie k smrti. Hlavné príčiny smrti:

• pľúcny edém;
• súvisiaca pneumónia;
• embólia do mozgu alebo čriev.

Priemerná dĺžka života neliečenej stenózy mitrálnej chlopne je 40 rokov.

Symptómy a príznaky stenózy mitrálnej chlopne

Symptómy:

• Dýchavičnosť.
• Únava (nízky srdcový výdaj).
• Edém, ascites (nedostatočnosť pankreasu).
• Nepravidelný srdcový tep (AF).
• Hemoptýza (pľúcna kongescia, pľúcna embólia).
• Kašeľ (pľúcna kongescia).
• Bolesť na hrudníku (pľúcna hypertenzia).
• Príznaky tromboembolických komplikácií (napr. mŕtvica, ischémia končatín)

Klinické príznaky:

• Fibrilácia predsiení.
• "Mitrálna tvár".
• Auskultácia.
• Diastolický šelest (proto-, mezo-, presystolický).
• Známky zvýšeného tlaku v kapilárach pľúc.
• Krepitus, pľúcny edém, pleurálny výpotok.
• Príznaky pľúcnej hypertenzie.
• Rozšírenie pravej komory, hlasný II srdcový zvuk

Dominantným príznakom je dyspnoe pri námahe. Postupne sa v pokoji začína objavovať dýchavičnosť.

Sily, ktoré otvárajú a zatvárajú mitrálnu chlopňu, sa zvyšujú so zvyšujúcim sa tlakom v LA. Prvý srdcový zvuk sa stáva nezvyčajne hlasným a možno ho dokonca cítiť pri palpácii ("búšenie" na vrchole).

Turbulentný prietok krvi vytvára charakteristický nízkofrekvenčný diastolický šelest a niekedy diastolický tremor, ktorý sa zisťuje pohmatom dlaňou v mieste, kde je najlepšie počúvať mitrálnu chlopňu.

Ak sa potom rozvinie pľúcna hypertenzia, pravá komora sa môže posunúť k ľavému okraju hrudnej kosti (kvôli jej výraznej hypertrofii) a pľúcna zložka druhej srdcovej ozvy sa zvýši.

Fyzické príznaky mitrálnej stenózy sa často vyskytujú skôr, ako sa pacient sťažuje, a je obzvlášť dôležité ich identifikovať u tehotných žien.

Pri stredne závažnej stenóze nie sú žiadne sťažnosti. Pri výraznom zúžení chlopňového otvoru znepokojuje slabosť, únava a dýchavičnosť, ktorá sa spočiatku vyskytuje pri výraznej fyzickej námahe a následne sa stáva konštantnou a zintenzívňuje sa v polohe na chrbte. So zvýšenou dýchavičnosťou sa objavuje kašeľ, menej často - hemoptýza. Periodicky (častejšie v noci) dýchavičnosť nadobúda charakter dusenia, čo končí rozvojom pľúcneho edému. Charakteristickou sťažnosťou je palpitácia v dôsledku cvičenia a (alebo) fibrilácia predsiení.

Pacienti vyzerajú mladšie ako ich vek. Tvár je bledá, v oblasti líc - ostro ohraničené začervenanie s cyanotickým nádychom, cyanóza pier a špičky nosa (fades mitralis). V oblasti dolnej tretiny hrudnej kosti je určený srdcový hrb, ktorý je podobne ako viditeľné pulzácie v oblasti absolútnej tuposti srdca a v epigastriu spôsobený hypertrofiou a dilatáciou pravej komory. Srdcové a epigastrické pulzácie sú lepšie definované palpáciou. V polohe na ľavej strane v oblasti apexu s maximálnym výdychom 70 % pacientov palpovalo diastolické chvenie („mačacie purr“), spôsobené nízkofrekvenčným diastolickým šumom.

Perkusia odhalí zvýšenie ľavej (posun hraníc relatívnej tuposti nahor a doľava v III medzirebrovom priestore) a pravej (posun pravej hranice relatívnej tuposti doprava) predsiení. Nad vrcholom zaznie trojdobý prepeličí rytmus: zosilnený I tón s charakteristickým klapavým tónom, II tón a tón (alebo kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne, ktorý sa zaznamenáva na začiatku diastoly. Posilnenie I tónu je spôsobené zosilnením jeho chlopňovej zložky v dôsledku nedostatočného prekrvenia ľavej komory. Preto na začiatku systoly zostávajú hroty mitrálnej chlopne posunuté do komorovej dutiny a prudko sa uzatvárajú s väčšou rýchlosťou a amplitúdou (v dôsledku rýchlejšej kontrakcie myokardu). K otváraciemu tónu dochádza v dôsledku skutočnosti, že cípy mitrálnej chlopne, ktoré zrástli na základni, v okamihu jej otvorenia klesnú v dutine ľavej komory a dostanú sa do oscilácie. Bezprostredne po otváracom tóne mitrálnej chlopne je počuť klesajúci protodiastolický šelest. Pri zachovanej systole predsiení (absencia fibrilácie predsiení) sa ozýva zväčšujúci sa presystolický diastolický šelest, pri ťažkej stenóze - pandiastolický šelest. Pľúcna hypertenzia je sprevádzaná akcentom a rozštiepením tónu II nad pľúcnou tepnou, kde je počuť funkčný protodiastolický šelest v dôsledku relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne.

Hodnota analýzy sťažností a výsluchu pacienta

V počiatočných štádiách ochorenia výsluch pacienta a sťažnosti nedávajú klinicky významné výsledky, pretože v tomto štádiu ochorenia je jeho priebeh kompenzovaný zvýšenou prácou LP. Pacienti sa spravidla nesťažujú, ľahko sa vyrovnávajú s fyzickou aktivitou a považujú sa za absolútne zdravých. V nasledujúcich rokoch, 10-15 rokov a niekedy až 20 rokov po ARF, keď sa začína formovať „pasívna“ pľúcna hypertenzia, sa objavuje sťažnosť na pocit nedostatku vzduchu, ktorý sa vyskytuje počas cvičenia. Pri starostlivom vypočúvaní je možné identifikovať situácie, keď fyzická aktivita alebo jej analógy (sexuálny styk, emočný stres atď.) vedú k prudkému záchvatu udusenia alebo hemoptýzy.

So zvýšením stupňa stenózy dochádza k prudkému, pacientom jasne identifikovateľnému poklesu tolerancie záťaže. Pacienti opisujú tento stav ako slabosť, bezmocnosť, únava. Charakteristickou sťažnosťou tohto obdobia je palpitácia. Dôležité je opýtať sa pacienta, ako spí (jeden vankúš alebo je potrebné dať si druhý? Spí v sede? Dochádza k nejakým nočným záchvatom dusenia?). S aspoň jednou kladnou odpoveďou na tieto otázky možno predpokladať, že oblasť mitrálneho otvoru<2 см 2 .

Sťažnosti pacienta na prerušenie činnosti srdca je ťažké interpretovať, pretože nedokáže rozlíšiť fibriláciu predsiení od extrasystoly. Táto sťažnosť vyžaduje Holterov monitoring. Zriedkavou sťažnosťou je retrosternálna bolesť, často na ľavej strane hrudníka. Tieto bolesti sa vysvetľujú prudko zvýšenou prácou pravej komory a ischémiou jej myokardu. Sťažnosti pacienta sú nešpecifické a zriedka umožňujú podozrenie na stenózu mitrálnej chlopne. Anamnéza a rozhovor s rodičmi však umožňujú zistiť, či dieťa malo ARF. Často si pacient vybaví srdcový šelest zistený v detstve, artritídu a reumatické ochorenie srdca. Zistenie týchto údajov výrazne zvyšuje význam sťažností pacienta a umožňuje lekárovi podozrenie na mitrálnu srdcovú chorobu.

U mladej pacientky je dôležité opýtať sa, ako prebiehala gravidita, či bola dýchavičnosť, nebola motivovaná viacpočetným tehotenstvom alebo polyhydramniónom. Pri výsluchu pacienta je dôležité, aby lekár pamätal na to, že prevažná väčšina z nich si prenesený reumatizmus v detstve nepamätá, choroba zostáva nepovšimnutá. Pri odbere anamnézy sú veľmi dôležité nepriame otázky, ktoré pomáhajú pacientovi zapamätať si choroby. Typický vek, kedy sa objavia sťažnosti pacienta s mitrálnou stenózou, je 30-40 rokov.

Vyšetrenie pacienta

Všetky príznaky odhalené počas vyšetrenia pacienta s mitrálnou stenózou sú neskoré prejavy ochorenia.

• Cyanóza. V počiatočných štádiách ochorenia sa u pacienta objaví na lícach symetrický cyanotický rumenec. Jeho povaha je nejasná. V neskorších štádiách sa cyanóza stáva difúznym, palpačným chladom. Vzhľad cyanózy nám umožňuje s istotou povedať, že oblasť mitrálneho otvoru<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrická pulzácia: objavuje sa s hypertrofiou a dilatáciou pravej komory, indikuje trikuspidálnu insuficienciu a vysokú pľúcnu hypertenziu.
• Srdcový hrb - vydutie na ľavom okraji hrudnej kosti v medzirebrovom priestore III-IV v dôsledku prudkého nárastu pravého srdca sa objavuje v terminálnych štádiách ochorenia.
• V polohe pacienta na ľavej strane je chvenie palpované v projekcii srdcového hrotu - nepriamy znak stupňa stenózy.
• V polohe na ľavej strane v 3. bode auskultácie srdca sa určuje tón II - nepriamy znak vysokej pľúcnej hypertenzie.
• Opuch krčných žíl je absolútnym znakom výrazného zvýšenia tlaku v hornej dutej žile. U pacientov s mitrálnou stenózou dochádza k opuchu (opuchu) krčných žíl s ťažkým zlyhaním pravej komory – závažným príznakom charakteristickým pre terminálne štádium ochorenia.
• Ascites a edém. Opuchy sú symetrické, husté, studené modré. Rovnako ako ascites, aj edém je prejavom zlyhania pravej komory.

Palpácia pulzu na ľavej a pravej radiálnej artérii u pacienta s mitrálnou stenózou s výrazne zväčšenou LA odhalí rozdiel v plnení pulzu. Na ľavej radiálnej tepne je pulzová vlna slabšia ako na pravej radiálnej tepne, čo sa vysvetľuje skôr reflexným ako mechanickým účinkom na arteriálny tonus zväčšenej ľavej predsiene. Z rovnakého dôvodu sa pozoruje anizokória. Výsledky vyšetrení a výsluchov nám niekedy umožňujú podozrievať alebo naznačovať mitrálnu stenózu. Pre diagnostiku je nevyhnutná auskultácia srdca.

Auskultácia srdca pri stenóze mitrálnej chlopne

Analýza prvého tónu. Hlavný podiel na tvorbe prvého tónu má systola ĽK. Zvukový fenomén generovaný počas systoly ĽK závisí od objemu krvi v dutine ĽK. Pre I tón platí zákon: "Amplitúda I tónu je vždy nepriamo úmerná objemu krvi v ĽK." Pri mitrálnej stenóze teda klesá objem krvi vstupujúcej do ĽK a zvyšuje sa zvučnosť prvého tónu. Zvuk I tónu vyžaduje neustále sledovanie. Pri izolovanej stenóze sa I tón zvyšuje úmerne stupňu stenózy. Oslabenie I tónu - pristúpenie mitrálnej regurgitácie.

Analýza diastolického šumu. Vznik hluku je založený na turbulentnom pohybe krvi cez zúžený mitrálny otvor. Starostlivé počúvanie hluku vám umožní určiť heterogenitu zvuku v ňom. Diastolický šelest pri stenóze mitrálnej chlopne má 2 amplifikácie. Prvé zvýšenie je na začiatku diastoly (antidiastolické zvýšenie), je to kvôli prítomnosti vysokého gradientu prenosového tlaku. Čím vyšší je gradient, tým silnejšie je antidiastolické zosilnenie. Skúsený lekár môže určiť stupeň stenózy podľa množstva antidiastolického zisku. Spravidla dochádza k výraznému zisku, keď je oblasť otvoru<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Pri ťažkej stenóze mitrálnej chlopne a sínusovom rytme je charakteristický diastolický šelest, ktorý zaberá celú diastolu a má 2 amplifikácie - antidiastolický (v závislosti od veľkosti tlakového gradientu) a presystolický. Pri fibrilácii predsiení je auskultácia srdca na zistenie diastolických šelestov náročná úloha, veľmi často nemožná z dôvodu rôznych diastolických kontrakcií.

Stenóza s plochou asi 2 cm 2 je charakterizovaná diastolickým šelestom iba na začiatku diastoly, menej často na konci diastoly. Diastolický šelest by mal byť počuť v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane s povinným zadržaním dychu pri výdychu. Skúsený lekár hľadá bod maximálneho zvuku hluku, pretože je to vždy individuálne a spravidla má tendenciu posúvať sa z tradičného 1. bodu doľava v rovnakom 5. medzirebrovom priestore. Významnou pomocou pri auskultácii diastolických šelestov je poloha pacienta, čo vedie k zvýšeniu prietoku krvi do srdca. Na začiatku XX storočia. pacient dostal inhaláciu pár amylnitritu. Tento vazodilatátor rozširuje lúmen pľúcnej tepny a tým zvyšuje prietok krvi do ľavej predsiene. V praxi na dosiahnutie rovnakého účinku stačí zdvihnúť nohu pacienta. Zvýšený prietok krvi do srdca prudko zvyšuje zvuk diastolického šelestu.

Pri ťažkej stenóze mitrálnej chlopne sa jej ekvivalent určuje palpáciou – diastolickým chvením – „mačacie pradenie“.

Tón otvárania mitrálnej chlopne. Jeho tvorba je založená na zvukovom fenoméne, ktorý sa rodí, keď sa otvoria zhutnené (často s uloženým vápnikom) cípy mitrálnej chlopne.

Ďalšie zvukové javy charakteristické preStenóza mitrálnej chlopne:

• s rozvojom pľúcnej hypertenzie v 3. bode auskultácie je počuť akcent tónu II. Čím výraznejší je prízvuk, tým vyššia je pľúcna hypertenzia. Spravidla pri akcente II tónu v 3. bode je tlak v kapilárach pľúc > 25 mm Hg;
• pri ťažkej pľúcnej hypertenzii vzniká nedostatočnosť pľúcnej chlopne, zatiaľ čo pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti sa začína ozývať diastolický šelest. Hluk je pomenovaný podľa autorov, ktorí ho opísali, Graham-Still. Vzhľad šumu naznačuje terminálny stupeň zlyhania pravej komory;
• pri fibrilácii predsiení stráca amplitúda prvého tónu ďalší parameter - veľkosť deficitu pulzu. Počítajte počet úderov srdca počas auskultácie srdca a súčasne počítajte počet pulzných vĺn. Pri hľadaní rozdielu medzi týmito hodnotami hovoria o deficite pulzu. Čím vyššia je táto hodnota, tým horšia je prognóza.

Typický priebeh stenózy mitrálnej chlopne

V typickej situácii zostáva prvé obdobie ochorenia nepovšimnuté, pretože kompenzácia vznikajúceho chlopňového defektu zvýšenou prácou LA umožňuje pacientovi vykonávať zvyčajnú záťaž a nepociťovať nepohodlie a dýchavičnosť. Prevažná väčšina pacientov na ARF v detstve zabudne a svojvoľne zastaví prevenciu recidívy ARF. Často v tomto štádiu je mitrálna stenóza diagnostikovaná kompetentnou auskultáciou srdca alebo plánovaným echokardiogramom. Náhodne identifikovaná izolovaná mitrálna stenóza má spravidla plochu otvorenia > 2,0 cm 2 alebo o niečo menej, pri cvičení je pocit nedostatku vzduchu, búšenie srdca, slabosť. Pacienti venujú pozornosť zníženiu tolerancie fyzickej aktivity (žiadne zvýšenie VR v reakcii na fyzickú aktivitu). Môže sa vyskytnúť výrazná dýchavičnosť pri námahe, niekedy dusenie a záchvat kašľa - ekvivalent akútneho zlyhania obehu. Auskultácia srdca v tomto štádiu vždy odhalí mitrálnu stenózu. Je dôležité, aby si lekár pamätal, že s oblasťou mitrálneho otvoru<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

V dôsledku turbulentného pohybu krvi na mitrálnej chlopni sa môže pripojiť IE (u 8-10% pacientov). Vo výrazne zväčšenej ľavej predsieni sa tvoria tromby, ktoré vedú k embolickému syndrómu (najčastejšia embólia tepien mozgu, obličiek, čriev, dolných končatín) a fibrilácii predsiení. Veľká ľavá predsieň niekedy vedie k anizokórii, zachrípnutiu hlasu (stlačenie vratného nervu) a rozdielu v plnení pulzných vĺn na ľavej a pravej radiálnej artérii.

Ďalšie (podmienečne terminálne) obdobie ochorenia je poznačené prevahou klinického obrazu zlyhania pravej komory. Počas tohto obdobia sa v dôsledku pridania relatívnej trikuspidálnej insuficiencie stav pacienta "uľaví", dýchavičnosť sa zníži. Dôkladné vyšetrenie však odhalí ascites, zväčšenie pečene, pravostranný (typický pravostranný, ľavostranný vyžaduje vylúčenie zápalu pľúc alebo pátranie po iných príčinách) hydrotorax, hustý symetrický studený cyanotický edém dolných končatín. Pneumónia, embólia alebo primárna zástava srdca sú najčastejšími príčinami smrti.

Na klinike je neprijateľné pasívne pozorovanie a iba fixácia stability. Štandardom starostlivosti je čo najskoršie chirurgické prerušenie tejto stability. Je dôležité mať na pamäti, že neexistujú žiadne špecifické metódy konzervatívnej liečby.

Diagnóza stenózy mitrálnej chlopne

Do úvahy sa berie prítomnosť diastolického Tremblingu pri palpácii na vrchole, auskultačné údaje (rytmus prepelíc, ​​diastolický šelest) a echokardiografia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s myxómom ľavej predsiene, defektom predsieňového septa, prípadmi vrodenej stenózy.

Výskumné metódy

Na EKG sa zaznamenávajú P vlny s dvoma vrcholmi (P - mitrale) alebo fibrilácia predsiení. Môžu sa vyskytnúť príznaky hypertrofie pravej komory. Röntgenové vyšetrenie hrudníka odhaľuje zvýšenie ľavej predsiene a jej prívesku, zvýšenie hlavnej pľúcnej tepny a hornej dutej žily, horizontálne lineárne opacity v kostodiafragmatických oblastiach.

Srdcová katetrizácia je užitočná pri určovaní sprievodnej mitrálnej regurgitácie a CAD.

Inštrumentálna diagnostika stenózy mitrálnej chlopne

Röntgen hrudníka

Výsledky röntgenového vyšetrenia hrudníka sú druhoradé a umožňujú určiť stupeň pľúcnej hypertenzie. Na tento účel röntgenové snímky určujú:

• rozšírenie koreňov pľúc;
• odchod z koreňov "Kerleyových línií", čo naznačuje pretečenie lymfatických ciev pľúc;
• vydutie 2. oblúka ľavého obrysu - pľúcnice. Stupeň vydutia koreluje s pľúcnou hypertenziou. Pri výraznom vydutí pľúcneho kmeňa v koreňoch pľúc je jasne určený priečny priemer ciev koreňa (kaliber ciev). Pľúcna hypertenzia vedie k zväčšeniu pravej komory, následne k vzniku trikuspidálnej insuficiencie a zväčšeniu pravej predsiene a dutej žily. Tieto zmeny na roentgenograme v priamej projekcii vedú k zvýšeniu 1. a 2. oblúka pravého obrysu. V 1. šikmej projekcii sa pažerák kontrastný s báriom odchyľuje po oblúku malého polomeru;
• pri stenóze mitrálnej chlopne sa ľavá predsieň vždy zväčšuje (3. oblúk ľavého okruhu). Zväčšenie 2. a 3. oblúka ľavého obrysu a 1. a 2. oblúka pravého obrysu teda vyhladí pás srdca. V tomto prípade môže byť LV nezmenená - čo naznačuje izolovanú alebo prevládajúcu stenózu mitrálnej chlopne alebo zväčšená, čo naznačuje pridanie mitrálnej insuficiencie.

Pomerne zriedkavým príznakom ťažkej pľúcnej hypertenzie je syndróm "amputácie pľúcneho koreňa". Na röntgenograme sa určuje prerušenie veľkých vetiev pľúcnej tepny (neprítomnosť ich postupného zúženia), čo je spôsobené spazmom periférnych vetiev. Tento príznak sa pozoruje pri mnohých iných ochoreniach a nemá vysokú špecifickosť.

Elektrokardiografia pri mitrálnej stenóze

Najdôležitejším znakom zisteným na EKG je mitrálna vlna P, ktorá sa deteguje iba v sínusovom rytme:

• vo zvode II, trvanie P >0,12 s;
• v % - dvojfázový Р (druhá fáza - negatívna, šírka 1,0 mm a hĺbka 1,0 mm);
• osi P vlny v rozsahu od +45° do -30°.

V neskorších štádiách sa spája hypertrofia a dilatácia pravej komory, ktoré sa objavujú na EKG:

• posun osi srdca doprava (os QRS> 80 °);
• v K, - prevaha amplitúdy vlny R nad amplitúdou vlny S.

Echokardiografia pri mitrálnej stenóze

Historicky bola v diagnostike mitrálnej stenózy ako prvá použitá echokardiografia v M-režime. Detekcia jednosmerného pohybu cípov mitrálnej chlopne nám umožňuje jednoznačne hovoriť o mitrálnej stenóze. Následne bol do klinickej praxe zavedený 2D režim, transezofageálny prístup a dopplerovská echokardiografia.

• Dopplerovská echokardiografia umožňuje presne určiť a zmerať regurgitáciu na mitrálnych a iných chlopniach; veľkosť regurgitácie na trikuspidálnej chlopni meria tlak v pľúcnej tepne.
• 2D režim presnejšie ako M-režim identifikuje stenózu mitrálnej chlopne a určuje oblasť mitrálneho otvoru.
• Transezofageálny prístup je nevyhnutný pri akomkoľvek podozrení na IE na identifikáciu vegetácie a je nevyhnutný pri hľadaní krvných zrazenín v ľavej predsieni. Odhaľuje spontánny echový kontrast - prekurzor tvorby trombu v ľavej predsieni.

Súčasný štandard vyžaduje kombináciu 2D a dopplerovskej echokardiografie. Pri echokardiografii sa určuje oblasť mitrálneho otvoru; veľkosť LP; prítomnosť alebo neprítomnosť regurgitácie na mitrálnych a iných chlopniach; stav hrotov mitrálnej chlopne (zhrubnutie - okrajové, centrálne, kalpinóza, vegetácia); veľkosť pravej komory, tlak v pľúcnici. Echokardiografia – základ diagnostiky mitrálnej stenózy – vo veľkej miere posunula srdcovú katetrizáciu na druhé miesto.

Diferenciálna diagnostika stenózy mitrálnej chlopne

V klinickej praxi nie je diagnostika mitrálnej stenózy zvyčajne náročná. Niekedy však lekár narazí na ťažkosti. Napríklad myxóm ľavej predsiene môže upchať otvorenie mitrálnej chlopne a spôsobiť symptómy, ktoré sú identické s reumatickou SM. Okrem toho môže byť diastolický šelest na vrchole spôsobený nielen mitrálnou stenózou.

Myxóm ľavej predsiene je zriedkavou patológiou, aj keď najčastejším primárnym nádorom srdca. Myxóm sa pozoruje v akomkoľvek veku, častejšie u žien. LP myxóm môže byť izolovaný (93%) alebo sa môže vyvinúť ako súčasť Carneyho komplexu - hyperplázia kôry nadobličiek, fibroadenóm prsníka, nádor semenníkov, nádor hypofýzy s hypopituitarizmom alebo akromegália. Izolovaný myxóm je takmer vždy solitárny a vyrastá z predsieňového septa. Myxóm s geneticky podmieneným komplexom je vždy mnohopočetný a po chirurgickom odstránení sa opakuje. Izolovaný myxóm dosahuje priemer 8 cm. Pri menších veľkostiach prolapsuje v ľavej komore, môže imitovať kliniku sférického trombu, príznaky obštrukcie mitrálneho ústia vznikajú náhle pri zmene polohy pacienta. Menej pohyblivý myxóm pokrýva otvor mitrálnej chlopne a vytvára auskultačný obraz stenózy mitrálnej chlopne. Myxóm môže prerásť do krvných zrazenín a slúžiť ako zdroj embolického syndrómu. Myxóm je charakterizovaný hypertermiou, úbytkom hmotnosti (pri SM je to možné len v terminálnom štádiu obehového zlyhania), artralgiou, hypergamaglobulinémiou, zvýšenou ESR (horúčka, artralgia, zvýšená ESR, ak sa objavia u pacientov s mitrálnou stenózou, tak len počas exacerbácia reumatizmu), Raynaudov syndróm, leukocytóza (tieto prejavy sú atypické pre reumatickú SM a sú podozrivé pre IE). Pri vyšetrení pacienta sú rozhodujúce výsledky transezofageálnej echokardiografie, ktorá špecifikuje pohyblivosť, veľkosť a charakter povrchu. Tieto údaje je možné objasniť vykonaním MRI. Účelnosť objasnenia povahy povrchu myxómu je vysoká, pretože sa posúdi riziko embólie v čase operácie. Myxóm (viacnásobný) nájdený u mladého pacienta vždy vyžaduje vyšetrenie jeho priamych príbuzných. Liečba je len chirurgická.

Diastolické šelesty na vrchole, ktoré nie sú spôsobené SM. Pri ťažkej mitrálnej insuficiencii na apexe možno počuť diastolický šelest v dôsledku relatívnej SM, t.j. plocha mitrálneho otvoru je v pomere k objemu LV taká malá, že ich odchýlka v diastole vytvára hluk - Coombsov šum. Opísaná situácia je charakteristická prudkým nárastom veľkosti ľavej komory, ktorý sa nevyskytuje pri izolovanej stenóze MV a pri kombinovanej stenóze MV stupeň zväčšenia ĽK v počiatočných štádiách nedosahuje také veľkosti.

Pri aortálnej insuficiencii sa na vrchole ozýva mezodiastolický šelest (s protodiastolickým šelestom pri SM).Mezodiastolický šelest sa vyskytuje u pacientov s jasne vyjadrenými príznakmi aortálnej insuficiencie, ktoré nemožno zamieňať s príznakmi mitrálnej stenózy. Hluk pri aortálnej insuficiencii na srdcovom hrote - Flingov šelest.

Dôležitým znakom, ktorý odlišuje oba šelesty od diastolického šelestu pri stenóze mitrálnej chlopne, je absencia tónu otvárania mitrálnej chlopne.

Podstatne ťažšia situácia nastáva pri vyšetrovaní pacientov s defektom predsieňového septa, pri náhodne vykonanom röntgene hrudníka v dospievaní sa spravidla zistí zväčšenie druhého oblúka ľavej kontúry (pľúcneho kmeňa) a oblúkov pravej obrys. V dôsledku ľavo-pravého skratu dochádza k preťaženiu pravej predsiene, čo vedie k turbulentnému prietoku krvi cez trikuspidálnu chlopňu, pri auskultácii srdca sa odhalí diastolický šelest pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti na báze xiphoidálneho výbežku. Údaje z funkčného vyšetrenia neumožňujú urobiť konečné rozhodnutie. Transezofageálna echokardiografia a dopplerovská echokardiografia objasňujú diagnózu.

Liečba stenózy mitrálnej chlopne

Pacienti s miernymi príznakmi by mali byť liečení konzervatívne, ale definitívnou liečbou mitrálnej stenózy je balóniková valvuloplastika, mitrálna valvotómia alebo náhrada mitrálnej chlopne (protetika).

Konzervatívna terapia

Spočíva v vymenovaní antikoagulancií na zníženie rizika systémovej embólie; kombinácie digoxínu, β-blokátorov alebo antagonistov vápnika znižujúcich srdcovú frekvenciu, ktoré kontrolujú rýchlosť komorových kontrakcií počas fibrilácie predsiení; diuretiká na kontrolu kongescie pľúc a antibiotiká na prevenciu infekčnej endokarditídy.

Prognóza stenózy mitrálnej chlopne

Ak nedôjde k chirurgickej korekcii, prognóza je nepriaznivá, aj keď je možný dlhý (až 20 rokov) asymptomatický priebeh.

Napriek úspechom modernej medicíny sú srdcové chyby v súčasnosti bežnou patológiou, ktorá si vyžaduje zvýšenú pozornosť kardiológov. To platí ešte viac pre stenózu mitrálnej chlopne, ktorá môže výrazne zhoršiť život pacienta a spôsobiť rozvoj ťažkých komplikácií až po smrť.

Mitrálna chlopňa je reprezentovaná úsekom vnútorných štruktúr spojivového tkaniva srdca, ktorý vykonáva funkcie rozdelenia prietoku krvi medzi ľavú predsieň a komoru. Inými slovami, ventil pripomína dvere, ktorých chlopne sa zatvárajú pri kontrakcii komory a vypudzovaní krvi z jej dutiny a otvárajú sa pri prietoku krvi do komory. Tento mechanizmus zabezpečuje striedavú relaxáciu srdcových komôr a zároveň zabezpečuje nepretržitý prietok krvi v srdci.

S rozvojom patologického procesu na tkanivách ventilu je jeho funkcia narušená a intrakardiálny prietok krvi je narušený. Tento proces môže byť reprezentovaný dvoma formami, ako aj ich kombináciou - a stenózou chlopňového kruhu. V prvom prípade sa hrbolčeky hermeticky neuzavrú, a teda nezadržiavajú krv v dutine ľavej komory, a v druhom prípade sa plocha chlopňového krúžku zmenšuje v dôsledku splynutia hrbolčekov (norma je 4-6 cm2). Posledný variant sa nazýva mitrálna stenóza, pri ktorej sa ľavý atrioventrikulárny (atrioventrikulárny) otvor zmenšuje.

normálna stenóza srdca a mitrálnej chlopne

Mitrálna stenóza sa vyskytuje najmä u ľudí staršej vekovej skupiny (55-65 rokov), tvorí asi 90 % všetkých prípadov získaných defektov a vyvíja sa oveľa častejšie.

Video: Mitrálna stenóza - Lekárska animácia

Príčiny ochorenia

Mitrálna stenóza je zvyčajne získaná patológia. Zúženie chlopňového krúžku vrodenej povahy je diagnostikované extrémne zriedkavo, ale v takýchto prípadoch sa takmer vždy kombinuje s inými závažnými vrodenými srdcovými chybami, ktoré nespôsobujú ťažkosti pri stanovení diagnózy.

Hlavným dôvodom získaného zúženia ventilového krúžku je. Ide o závažné ochorenie spôsobené tonzilitídou, častou tonzilitídou, chronickou faryngitídou, ako aj šarlach a pustulárnou infekciou kože. Všetky tieto ochorenia sú spôsobené hemolytickým streptokokom. Závažnosť reumatickej horúčky spočíva v tom, že telo si vytvára protilátky proti vlastným tkanivám srdca, kĺbov, mozgu a kože (rozvíja sa reumatické ochorenie srdca, artritída, chorea a erythema annulare). Pri reumatickom ochorení srdca dochádza k autoimunitnému zápalu na cípoch chlopní, ktoré sú nahradené hrubým zjazveným tkanivom a spájané, čo vedie k fúzii otvoru - k reumatickej stenóze mitrálnej chlopne.

Ďalšou častou príčinou defektu je bakteriálna alebo infekčná choroba. Najčastejšie je to spôsobené tým istým streptokokom, ako aj inými mikroorganizmami, ktoré vstupujú do systémového obehu u ľudí so zníženou imunitou, u ľudí infikovaných HIV a u pacientov, ktorí užívajú lieky intravenózne.

Aké príznaky by mali pacienta upozorniť?

Zvyčajne je časový úsek medzi prenesenou akútnou reumatickou horúčkou, ktorá sa vyskytuje 2-4 týždne po streptokokovej infekcii, a prvými klinickými prejavmi defektu. najmenej päť rokov.

Medzi prvé príznaky v počiatočnom štádiu ochorenia alebo s malou mitrálnou stenózou, keď je plocha mitrálneho otvoru väčšia ako 3 cm2, patria:

• zvýšená únava,
• Ťažká všeobecná slabosť
• Cyanotické (s modrým odtieňom) červenanie na lícach - „mitrálne červenanie“,
• Pocit búšenia srdca a prerušenia činnosti srdca počas psycho-emocionálneho alebo fyzického stresu, ako aj v pokoji,
• Dýchavičnosť pri chôdzi na dlhé vzdialenosti.

S progresiou stenózy sa vyvíjajú ďalšie symptómy, ktoré môžu byť stredné (plocha chlopňového prstenca 2,3 – 2,9 cm2), závažné (1,7 – 2,2 cm2) a kritické (1,0 – 1,6 cm2) a sú do značnej miery určené štádiom srdca zlyhanie a poruchy obehu.

Takže v prvej fáze si pacient všimne dýchavičnosť, búšenie srdca a bolesť na hrudníku, spôsobené iba výraznou fyzickou námahou, napríklad chôdzou na dlhé vzdialenosti alebo chôdzou po schodoch.

V druhej etape poruchy krvného obehu, opísané znaky rušia pacienta pri vykonávaní menších záťaží a venózna kongescia je tiež zaznamenaná v kapilárach a žilách jedného z kruhov krvného obehu - malých (cievy pľúc) alebo veľkých (cievy vnútorných orgánov). Prejavuje sa to záchvatmi dýchavičnosti, najmä pri ležaní, suchým kašľom, výrazným opuchom nôh a chodidiel, bolesťami v dutine brušnej v dôsledku žilovej plejády v pečeni a pod.

V tretej etape ochorenie pri bežných činnostiach v domácnosti (zaväzovanie šnúrok na topánkach, príprava raňajok, pohyb po dome), pacient zaznamenáva výskyt záchvatov dýchavičnosti. Okrem toho pribúdajú edémy končatín, tváre, hromadenie tekutiny v brušnej a hrudnej dutine, v dôsledku čoho brucho zväčšuje svoj objem a stláčanie pľúc tekutinou len zhoršuje dýchavičnosť. Koža pacienta získava modrastý odtieň - cyanóza sa vyvíja v dôsledku zníženia hladiny kyslíka v krvi.

Vo štvrtom, najzávažnejšom alebo terminálnom štádiu sa všetky vyššie uvedené ťažkosti vyskytujú v stave úplného pokoja. Srdce už nemôže vykonávať funkciu pumpovania krvi cez telo, vnútorné orgány majú nedostatok živín a kyslíka a vzniká dystrofia vnútorných orgánov. Vzhľadom na to, že krv sa prakticky nepohybuje cez cievy, ale stagnuje v pľúcach a vo vnútorných orgánoch, dochádza k opuchu celého tela - anasarka. Prirodzeným výsledkom tohto štádia bez liečby je smrť.

Vo všeobecnosti prvé štádiá procesu bez liečby od začiatku klinických prejavov trvajú rôzne časové obdobie, hlavne 10-20 rokov, a vyznačujú sa pomalým priebehom. Ak sa však v oboch obehoch vyvinie stáza krvi, zaznamená sa rýchla progresia. V medicíne sú popisované ojedinelé prípady dožitia s neliečeným defektom okolo 40 rokov.

Ako diagnostikovať mitrálnu stenózu?

Ak pacient na sebe spozoroval vyššie uvedené príznaky, mal by sa čo najskôr poradiť s praktickým lekárom alebo kardiológom. Lekár môže podozrievať diagnózu aj počas vyšetrenia pacienta, napríklad počúvať fonendoskopom na šelesty mitrálnej stenózy v projekčnom bode mitrálnej chlopne (pod ľavou bradavkou), alebo počuť kongestívne pískanie v pľúcach.

znížený výstup z ľavej komory - príznak mitrálnej nedostatočnosti

Mitrálnu stenózu však možno spoľahlivo potvrdiť len pomocou zobrazovacích metód, najmä pomocou. Táto metóda vám umožňuje posúdiť oblasť mitrálneho krúžku a stupeň, vidieť zhrubnuté, spájkované letáky, zmerať tlak v srdcových komorách. Jedným z hlavných ukazovateľov hodnotených pri mitrálnej stenóze je zobrazenie objemu krvi vypudenej do aorty a ďalej cez cievy celého organizmu. Normálna EF je najmenej 55%, pri mitrálnej stenóze sa môže výrazne znížiť a dosiahnuť kritické hodnoty - 20-30% s ťažkou stenózou.

Okrem ultrazvuku srdca sa pacientovi zobrazí:

1. Záťažové testy - test na bežiacom páse, bicyklová ergometria,
2. Jedinci s ischémiou myokardu môžu podstúpiť koronárnu angiografiu na posúdenie potreby zásahu na koronárnych cievach,
3. Vyšetrenie u reumatológa s anamnézou reumatickej horúčky,
4. Vyšetrenie zubným lekárom, ORL lekárom, gynekológom u žien a urológom u mužov za účelom zistenia a eliminácie ložísk chronických infekcií (kazivé zuby, chronické zápaly v nosohltane a pod., ktoré môžu viesť k rozvoju bac. endokarditída).

V každom prípade vstupné vyšetrenie pacienta s podozrením na mitrálnu stenózu začína až po vstupnej konzultácii s praktickým lekárom alebo kardiológom.

Medikamentózna liečba choroby

Liečba ochorenia mitrálnej chlopne je rozdelená na konzervatívnu a chirurgickú. Tieto dve metódy sa používajú paralelne, pretože lekárska podpora pacienta je obzvlášť dôležitá pred a po operácii.

Lieková terapia zahŕňa vymenovanie nasledujúcich skupín liekov:

• Beta blokátory- lieky, ktoré znižujú záťaž srdca v dôsledku zníženia srdcovej frekvencie a zníženia cievnej rezistencie, najmä pri stagnácii krvi v cievach. Častejšie sa predpisuje concor, coronal, egilok atď.
• ACE inhibítory- "chrániť" cievy, srdce, mozog a obličky pred negatívnymi vplyvmi zvýšenej odolnosti ciev. Aplikujte perindopril, lisinopril atď.
• blokátory ARA II- zníženie krvného tlaku, čo je dôležité pre pacientov so stenózou, ktorí majú súbežnú hypertenziu. Častejšie sa používajú losartan (lorista, lozap) a valsartan (valz).
• Lieky, ktoré majú protidoštičkové a antikoagulačné účinky- zabraňujú zvýšenej trombóze v krvnom riečisku, používajú sa u pacientov s angínou pectoris, srdcovým infarktom v anamnéze, ako aj fibriláciou predsiení. Predpísané sú Aspirin Cardio, acecardol, tromboAss, warfarín, klopidogrel, xarelto a mnohé ďalšie.
• Diuretiká- jedna z najdôležitejších skupín v prítomnosti chronického srdcového zlyhania, pretože zabraňujú zadržiavaniu tekutín v tepnách a žilách a znižujú následné zaťaženie srdca. Opodstatnené je použitie indapamidu, veroshpironu, diuveru atď.
• srdcové glykozidy- sú indikované pri znížení kontraktilnej funkcie ľavej komory, ako aj u osôb s konštantnou fibriláciou predsiení. Predpisuje sa hlavne digoxín.

V každom prípade sa používa individuálny liečebný režim, ktorý určí kardiológ v závislosti od prejavov defektu a údajov z echokardioskopie.

Chirurgická liečba mitrálnej stenózy

V závislosti od stupňa stenózy a štádia CHF môže alebo nemusí byť indikovaná operácia.

Pri malej stenóze nie je operácia životne dôležitá a konzervatívna liečba pacienta je prijateľná. Keď je plocha otvoru ventilu menšia ako 3 metre štvorcové. pozri (stredne ťažká, ťažká a kritická stenóza) je vhodnejšie vykonať operáciu mitrálnej chlopne.

Zároveň je operácia kontraindikovaná u pacientov so srdcovým zlyhaním v konečnom štádiu, pretože v srdci a vnútorných orgánoch nastali nezvratné procesy, ktoré obnovený prietok krvi už nebude schopný napraviť, ale počas otvorenia je to smrteľný výsledok. operácia na úplne opotrebovanom srdci je dosť pravdepodobná.

Takže s mitrálnou stenózou je možné vykonať nasledujúce typy operácií:

Balóniková valvuloplastika

Balóniková mitrálna valvuloplastika sa používa v nasledujúcich prípadoch:

1. Akýkoľvek stupeň zúženia chlopňového prstenca pri absencii kalcifikácie cípov a bez trombov v dutine ľavej predsiene, ako aj asymptomatická kritická stenóza,
2. Stenóza so súčasnou fibriláciou predsiení,
3. Absencia podľa ultrazvuku
4. Neprítomnosť kombinovaných a kombinovaných závažných srdcových chýb (patológie viacerých chlopní súčasne),
5. Neprítomnosť sprievodných, vyžadujúcich bypass koronárnej artérie.

Technicky sa táto operácia vykonáva nasledovne - po zavedení sedatív intravenózne sa sprístupní femorálna artéria, cez ktorú sa cez vodič (zavádzač) zavedie katéter s malým balónikom na konci cez žilu do srdca. . Balónik sa po dosiahnutí úrovne stenózy nafúkne, čím sa zničia zrasty a zrasty medzi chlopňami, potom sa odstráni. Operácia netrvá dlhšie ako dve hodiny a je takmer bezbolestná.

variant operácie s otvorenou chlopňou s odstránením oblasti reumatickej fibrózy

Otvorená komisurotómia

Otvorená metóda je indikovaná v prítomnosti vyššie uvedených stavov, s vylúčením možnosti balónikovej valvuloplastiky. Hlavnou indikáciou je mitrálna stenóza 2-4 stupňov. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii na otvorenom srdci a vykonáva sa vypreparovaním zúženej chlopne skalpelom.

Chlopňové protetiky

Je indikovaný v prípadoch, keď ide o hrubú léziu chlopní, ktorá nepodlieha konvenčnej chirurgickej intervencii. Používajú sa mechanické a biologické (prasacie srdce) transplantácie.

Operácia sa vo väčšine prípadov vykonáva podľa kvóty, ktorú je možné získať v priebehu niekoľkých týždňov po predložení potrebných dokumentov. V prípade samoplatenia za operáciu pacientom sa náklady môžu pohybovať medzi 100 - 300 tisíc rubľov, ak hovoríme o výmene mitrálnej chlopne. Technicky je takáto liečba dostupná takmer vo všetkých veľkých mestách Ruska.

Životný štýl s mitrálnou stenózou

Životný štýl s malou asymptomatickou mitrálnou stenózou nevyžaduje žiadnu korekciu, s výnimkou takých položiek, ako sú:

• diéta,
• Pravidelné návštevy lekára
• Vylúčenie extrémnej fyzickej aktivity,
• Pravidelný príjem predpísaných liekov.

Výraznejšia stenóza pred operáciou môže pacientovi priniesť veľa nepríjemností, pretože je potrebné chrániť srdce a vylúčiť akýkoľvek výrazný stres, ktorý prináša nepohodlie. Chirurgická liečba preto pomáha zlepšiť kvalitu života, vyžaduje si však zodpovednejší prístup k životospráve po operácii, najmä ešte prísnejšie plnenie lekárskych odporúčaní, ako aj časté návštevy lekára za účelom echokardioskopie (prvý mesiac, resp. potom každých šesť mesiacov a potom každý rok).

Sú možné komplikácie?

Pred operáciou, v prípade ťažkej stenózy a v prítomnosti srdcového zlyhania je riziko závažných arytmií a tromboembolických komplikácií dosť vysoké.

Po operácii je toto riziko minimalizované, no v ojedinelých prípadoch sa môžu ojedinele vyskytnúť nepriaznivé stavy ako infekcia pooperačnej rany, krvácanie z rany pri otvorenej operácii, opätovný rozvoj stenózy (restenóza). Prevenciou je kvalita zákroku, ako aj včasné predpisovanie antibiotík a iných potrebných liekov.

Predpoveď

Prognóza je určená stupňom stenózy a štádiom chronického srdcového zlyhania. Pri 2-4 stupňoch stenózy v kombinácii s 3-4 štádiami CHF je prognóza nepriaznivá. Chirurgická intervencia v tomto prípade umožňuje zmeniť prognózu priaznivým smerom a neporovnateľne zlepšiť kvalitu života pacienta.

Video: TV program o mitrálnej stenóze

Video: prednáška o stenóze mitrálnej chlopne

Vo vyspelých krajinách sa jej frekvencia výrazne znížila vďaka úspešnému boju proti jej hlavnej príčine – reumatickej horúčke.

Frekvencia. Na 1 milión ľudí pripadá 500 – 800 pacientov s týmto defektom.

V ďalších štádiách rozvoja reumatickej mitrálnej valvulitídy je určujúcim faktorom pridanie alebo prevaha stenózy, ktorá zároveň zvyčajne hovorí o pokročilom poškodení myokardu.

Patomorfológia

Existujú tri morfologické varianty mitrálnej stenózy:

1. komisurálny, v ktorom cípy mitrálnej chlopne rastú spolu pozdĺž okrajov ich uzáveru (komisúry);
2. chlopňové, v dôsledku fibrózy a kalcifikácie chlopní;
3. chordálne - zmeny chlopní sú kombinované so skrátením a sklerózou akordov, ktoré posúvajú chlopne do dutiny ľavej komory a tvoria neaktívny lievik.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Existujú stredné stenózy, výrazné a výrazné.

Patogenéza a hlavné príčiny mitrálnej stenózy

• Prenesená reumatická horúčka.
• Iné zriedkavé príčiny: vrodené, veľké vegetácie, myxóm predsiení (Príčiny mitrálnej stenózy - prenesená RL a vrodená anomália. Myxóm, vegetácie a pod. spôsobujú hemodynamické zmeny podobné SM).

Pri stenóze ľavého venózneho otvoru je prietok krvi z ľavej predsiene do ľavej komory počas diastoly sťažený, preto je ľavá predsieň pod vysokým tlakom natiahnutá a hypertrofovaná, čo následne zabezpečuje dostatočný prietok krvi do ľavej komory. Krv prechádza zúženým otvorom a vytvára hluk (stenotický hluk), najmä ostrý na začiatku diastoly, keď je tlakový rozdiel v predsieni a komore najväčší, a na konci diastoly, keď sa predsieň aktívne sťahuje a tlačí. krvi do komory, teda najtypickejšie protodiastolické a presystolické šelesty. Súčasná prítomnosť chlopňovej insuficiencie - spätného toku krvi pri systole komôr - ešte viac zosilňuje natiahnutie a hypertrofiu ľavej predsiene a vedie k zväčšeniu ľavej komory (pri výraznej prevahe stenózy môže ľavá komora naopak, mierna atrofia). V prvom štádiu kompenzácie mitrálnej stenózy hypertrofovaná ľavá predsieň zabraňuje stagnácii krvi v pľúcnych cievach; toto štádium, v ktorom sa pacienti takmer nesťažujú, však netrvá dlho.

Pri nedostatočnosti ľavej predsiene sa stagnácia šíri do ciev malého kruhu, zvyšuje sa práca pravej komory, ktorá hypertrofuje, udržiava vysoký tlak v cievach malého kruhu a tým zabezpečuje dostatočný prietok krvi do ľavého srdca. Natiahnutie a výrazné poškodenie svalov ľavej predsiene reumatickým procesom často už v tomto štádiu vedie k fibrilácii predsiení. Pri následnom zlyhaní pravej komory krv stagnuje v distendovaných dutinách pravého srdca a v žilách veľkého kruhu, v pečeni vzniká typické zlyhanie pravej komory. Stagnácia v malom kruhu súčasne klesá.

O vzniku a progresii dekompenzácie nerozhoduje len a nie tak mechanická chlopňová chyba a mechanické preťaženie srdca, ale súčasné reumatické poškodenie myokardu.

Najčastejšie sa stenóza mitrálnej chlopne vyvíja v dôsledku reumatickej endokarditídy, menej často v dôsledku rastu nádorov a baktérií, kalcifikácie a trombózy. Je extrémne zriedkavé, že existuje kombinácia vrodenej alebo získanej mitrálnej stenózy a vrodeného defektu predsieňového septa (Lutambascheho syndróm).

V diastole sa dva cípy mitrálnej chlopne otvárajú tak, že je otvorený hlavný otvor medzi ľavou predsieňou a komorou a množstvo ďalších otvorov medzi šľachovými akordmi. Celková plocha otvoru ventilu na úrovni jeho prstenca je normálne 4-6 cm2. Pri endokarditíde sa akordy zlepia, hlavný otvor mitrálnej chlopne sa zúži a hrbolčeky sa zahustia a stanú sa neaktívnymi (tuhými). Echokardiografia odhalí spomalenie diastolického pohybu zadného predného cípu, zmenu vlny A, ktorá sa stáva menej výraznou alebo úplne zmizne a interval E-F sa splošťuje. Znižuje sa aj amplitúda E-C intervalu. Zadný leták sa pohybuje dopredu (normálne dozadu). Zisťuje sa zhrubnutie chlopňových cípov. Pri fonokardiografii (grafická registrácia srdcových zvukov) sa zaznamená hlasný a (vzhľadom na začiatok komplexu QRS) oneskorený prvý tón (o 90 ms, normálne o 60 ms). Po druhom tóne nasleduje takzvané cvaknutie otvorenia mitrálnej chlopne.

Keď je plocha otvoru mitrálnej chlopne menšia ako 2,5 cm2, na pozadí ťažkej fyzickej námahy sa objavia klinické príznaky (dyspnoe, únava, hemoptýza). Keď sa plocha otvoru zmenšuje, príznaky sú možné s menším stresom. Takže s plochou otvoru menšou ako 1,5 cm 2 sa vyskytujú na pozadí bežných denných aktivít a s plochou menšou ako 1 cm 2 - v pokoji. Plocha otvoru menšia ako 0,3 cm 2 je nezlučiteľná so životom.

Zvýšená odolnosť proti prietoku krvi v dôsledku stenózy otvoru mitrálnej chlopne vedie k zníženiu CO. Existujú tri mechanizmy na kompenzáciu zníženého CO:

• zvýšenie extrakcie kyslíka tkanivami, t.j. zvýšenie arteriovenózneho rozdielu v kyslíku s pokračujúcim poklesom CO;
• zvýšenie diastolického času plnenia v dôsledku zníženia srdcovej frekvencie. V dôsledku toho dochádza k priamo úmernému zvýšeniu SV a zvýšeniu CO;
• zvýšenie tlaku v ľavej predsieni (P LA), a teda aj tlakový gradient medzi predsieňou a komorou (P LA - P LV). Tento kompenzačný mechanizmus je najúčinnejší. Zapína sa pri fyzickej námahe a ťažkej stenóze otvorenia mitrálnej chlopne srdca. V dôsledku toho sa zvyšuje aj rýchlosť prietoku krvi v diastole (Q d), a to aj napriek stenóze (prejavujúcej sa strednodiastolickým šelestom).

Ďalší priebeh ochorenia je však determinovaný negatívnymi účinkami vysokého P LA: hypertrofia a dilatácia ľavej predsiene. Tieto zmeny môžu byť také výrazné, že sa rozvinie fibrilácia predsiení sprevádzaná vymiznutím presystolického zvyšujúceho sa (crescendo) hluku, ktorý je spôsobený rýchlym plnením komôr (poststenotická turbulencia) počas systoly pravidelne sa sťahujúcich predsiení. Pri fibrilácii predsiení sa vytvárajú podmienky na tvorbu krvných zrazenín (najmä v predsieňach). V tomto ohľade sa zvyšuje riziko arteriálnej embólie s infarktom (najmä mozgovým infarktom). Pri fibrilácii predsiení sa zvyšuje aj frekvencia kontrakcií komôr (tachyarytmia). V dôsledku toho sa čas diastoly v srdcovom cykle výrazne skráti v porovnaní s časom systoly (výrazné skrátenie doby diastolického plnenia). Aby sa zabránilo pádu JZ, P LA sa opäť zvyšuje. Z rovnakého dôvodu, aj pri normálnej kontrakcii predsiení, každé dočasné (cvičenie, horúčka) a najmä trvalé zvýšenie srdcovej frekvencie (napríklad počas tehotenstva) vedie k výraznému napätiu steny predsiene.

Bez chirurgickej liečby (mitrálna komisurotómia, balóniková dilatácia alebo náhrada chlopne) iba 50 % pacientov prežije prvých 10 rokov po tom, ako sa stenóza mitrálnej chlopne klinicky prejaví.

Symptómy a príznaky mitrálnej stenózy

Akútna mitrálna stenóza je extrémne zriedkavá. Častejšie sa vyskytuje chronická forma - náhle záchvaty dýchavičnosti, únava alebo nízka tolerancia k celkovej záťaži.

Klinické príznaky:Často AF, "mitrálny motýľ" na lícach, výrazná pulzácia krčnej žily.

Počúvanie: S 1, kliknutie mitrálnej chlopne, nízky strednodiastolický šelest so systolickým zvýraznením (predsieňová kontrakcia).

EKG:štiepenie vlny P (± vrcholné vlny P pri pľúcnej hypertenzii), AF.

Fibrilácia predsiení

S rozvojom paroxyzmu môže zhoršená kontraktilita predsiení v kombinácii s náhlym zvýšením srdcovej frekvencie dramaticky zhoršiť srdcové zlyhanie.

Dekompenzácia defektu

• Zvyčajne sa riadi srdcovou frekvenciou. Tachykardia nie je dobre tolerovaná, pretože krv trvá dlhšie, kým prejde zúženým otvorom.
• Bežné príčiny: AF, cvičenie, infekcie (najmä hrudníka), tehotenstvo.
• Prejavuje sa dýchavičnosťou ± príznaky srdcového zlyhania.

Vzhľad pacienta je často charakteristický: cyanotické ružové líca, mladistvý vzhľad (druh infantilizmu). Ženy častejšie trpia mitrálnou stenózou.

Zo sťažností sú najcharakteristickejšie dýchavičnosť, hemoptýza v dôsledku stagnácie v pľúcnych cievach a palpitácie. Objektívne zo strany srdca je zaznamenaný tlak posunutý doľava, zvyčajne dobre vyjadrený iba s prevahou chlopňovej nedostatočnosti, čo vedie k expanzii a hypertrofii ľavej komory; na vrchole, diastolický (presystolický) tremor, "mačacie purr" sa určuje palpáciou v dôsledku prechodu krvi pod tlakom cez zúžený otvor; palpáciou je možné určiť silové privretie chlopní pulmonálnej artérie v druhom medzirebrovom priestore pri hrudnej kosti vľavo, zodpovedajúce tu počutému prudko zvýšenému akcentu druhého tónu.

Perkusia zakladá okrem rozšírenia srdca doľava aj tlmenie na III rebre a v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti v dôsledku natiahnutia úponu ľavej predsiene a conus pulmonalis (výtokový trakt pravej komory ). Priliehanie natiahnutého conus pulmonalis dáva zreteľné tlmenie v druhom a treťom medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti. Pravá hranica srdca presahuje len mierne okraj hrudnej kosti, pričom nedochádza k expanzii prítokového traktu pravej komory. Podľa toho sa rádiologicky určí „mitrálna konfigurácia“, t. j. v prvom rade vydutie ľavého ucha a oblúk pľúcnej artérie-conus pulmonalis (vykonáva tzv. pás srdca), čo dáva guľovitý vzhľad. projekcia srdca počas obvyklého, dorzo-ventrálneho priebehu röntgenových lúčov. Ľavý obrys srdca sa ešte viac vyhladí v dôsledku miernej rotácie srdca smerom dozadu, kedy sa ohyb oblúka aorty stočí dozadu a ľavá komora je tiež posunutá dozadu. V prvej šikmej polohe vypĺňa zväčšená ľavá predsieň hornú časť retrokardiálneho priestoru, preto pažerák po naplnení bária vykazuje dorzálnu flexúru a pľúcna artéria a conus pulmonalis vyčnievajú na hornom prednom obryse predsiene. Srdce. Rádiograficky je charakteristický aj obraz stagnácie v pľúcach – rozšírený, rozvetvený hilus, zosilnený pľúcny vzor, ​​zahalené pľúcne polia.

Auskultačný na vrchole je určený diastolickým šelestom, najmä charakteristickým presystolickým šelestom, prípadne protodiastolickým aj presystolickým šelestom. Protodiastolický šelest je jemnejší, fúkavého charakteru, krátky presystolický šelest je hrubší, valivý, pílovitý a končí tlieskaním zvýrazneným prvým tónom, keďže pri prevahe stenózy nie je ľavá komora výrazne natiahnutá krvou“ a preto jeho kontrakcia nastáva rýchlejšie, ako pri extrasystoloch; táto kontrakcia dáva tlieskací tón aj pri tuhom ventile, ktorý nezabezpečuje jeho uzavretie, t.j. napriek strate ventilovej zložky prvého tónu. Presystolický šelest nadobúda charakter crescenda až na rozdiel od tlieskavého prvého tónu, keďže šelest nemá na fonokardiograme narastajúcu silu.

Na pľúcnici sa okrem ostrého akcentu druhého tónu ozýva aj pretrvávajúca bifurkácia druhého tónu bez ohľadu na fázy dýchania v dôsledku oneskorenia zovretia aortálnych chlopní, ktorých tlak je nižší ako tlak v systéme pľúcneho kruhu; hore často zaznieva rozdvojenie druhého tónu (rytmus prepelíc). Veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu je fibrilácia predsiení s úplne chaotickými zvukovými javmi - „kováčsky hluk“ (Botkin).

Na elektrokardiograme s mitrálnou stenózou sa nachádza zväčšený, často rozšírený a zúbkovaný zub P 2 alebo aj P 3 a P 1, odrážajúci hypertrofiu a prepätie predsiene a odchýlku osi vpravo. Ak je prítomná aj výrazná insuficiencia mitrálnej chlopne, charakteristická vlna P nemusí byť sprevádzaná axiálnou odchýlkou. S výraznou pravdepodobnosťou mitrálnej stenózy hovorí aj kombinácia fibrilácie predsiení s deviáciou pravej osi, ktorá je pri iných srdcových léziách neobvyklá. Daná charakteristika je typická pre závažnú mitrálnu stenózu alebo mitrálny defekt s kongesciou v pľúcach pri absencii zlyhania pravej komory a fibrilácie predsiení (v prítomnosti ktorých môžu byť príznaky trochu odlišné).

Priebeh, klinické formy mitrálnej stenózy

V procese tvorby mitrálnej stenózy a jej dekompenzácie možno schematicky rozlíšiť vyššie uvedené tri štádiá s nasledujúcimi charakteristickými znakmi.

1. Skoré štádium. Ako je uvedené vyššie, stenóza vzniká postupne, po tzv. predstenóznom štádiu, kedy sa stenóza môže najskôr auskultatívne prejaviť len ako predĺženie systolického šelestu alebo krátky, necharakteristický diastolický, zvyčajne protodiastolický šelest. Už vytvorená stenóza s typickým presystolickým šelestom nemusí poskytnúť úplný klinický obraz. Pacient nemá žiadne sťažnosti na dýchavičnosť, hemoptýzu, nemá charakteristický habitus s cyanózou, kongescia v pľúcach, dôraz na pľúcnu artériu, rozšírenie conus pulmonalis, jedným slovom, defekt je skrytý a je náhodne zistený pri počúvaní, hoci môže už skoro spôsobiť embóliu medzi viditeľnými kompletnými zdravotnými tepnami mozgu, sietnice a pod. Typické pre toto skoré štádium mitrálnej choroby je rozšírenie ľavej predsiene (ucha), ktoré sa zistí rádiograficky a často najmä jednoznačne RTG kymograficky (skoré rozšírenie predsieňovej zóny ľavého obrysu srdca).
2. Štádium insuficiencie ľavej predsiene s pľúcnou kongesciou predstavuje ďalšie štádium vývoja mitrálnej choroby, najčastejšie vedie pacienta k lekárovi. Porucha je ľahko diagnostikovaná a klasické príznaky choroby opísané vyššie sa nachádzajú vo výraznej forme. Pre toto štádium je typická hemoptýza až výrazné pľúcne krvácanie, dýchavičnosť, kašeľ, až pľúcny edém, ktorý sa môže vyskytnúť pri fyzickom preťažení, pôrode, zodpovedajúci veľkej stagnácii v malom kruhu a v ďalšom už menej výrazný. Expanzia pľúcnej tepny a conus pulmonalis pravej komory prispieva k posunu ľavej predsiene dozadu, preto je expanzia ľavej predsiene pri skiaskopii zvlášť zreteľne nastavená v prvej šikmej polohe; na roentgenograme v normálnej polohe pacienta sa ľavá predsieňová zóna z rovnakého dôvodu zníži.
3. Štádium zlyhania pravej komory so stagnáciou krvi vo veľkom kruhu- typické zlyhanie pravej komory - vyvíja sa ako konečné štádium dekompenzácie. Sťažnosti na dýchavičnosť sa môžu zmenšiť, hemoptýza menej často, ale bolesti v pečeni, opuch atď. vplyvom pravej komory vzniká pulzácia aj na ľavej strane hrudnej kosti a v epigastrickej oblasti (epigastrická pulzácia). Pravý obrys srdca na röntgenograme sa často ukazuje ako tvorený zubami pravej komory. Naťahujúca sa pravá komora sa môže šíriť aj doľava, čím vytvára ľavý okraj srdcovej tuposti, tlačí ľavú komoru dozadu a trochu sa otáča dozadu a vyčnieva aortu. Výsledkom je, že apexový tep stráca svoj výrazný charakter a môže byť dokonca takmer nedetekovateľný (ľavá komora sa už nezúčastňuje na jeho tvorbe), oblúk aorty odstupuje dozadu, čím sa ľavý obrys srdca ešte viac vyrovnáva. Zväčšená pravá predsieň spôsobuje otupenie ďaleko vpravo od hrudnej kosti; pri natiahnutí trikuspidálnej chlopne sú prítomné aj všetky známky trikuspidálnej nedostatočnosti (systolická pulzácia pečene, systolický šelest na dne hrudnej kosti a pod.).

X-ray, spolu s charakteristickou zmenou obrysu srdca, nájsť prudké zníženie stagnácie v pľúcach. Auskultačné údaje v tomto štádiu sú menej charakteristické, akcent a rozštiepenie druhého tónu sa vyhladí alebo zmizne v dôsledku poklesu tlaku v systéme pľúcnej tepny, diastolický (presystolický) šelest na vrchole a „mačacie pradenie“ sa stávajú menej zreteľnými. k zníženiu krvného tlaku v ľavej predsieni a odstráneniu ľavej komory posteriorne vysunutou pravou komorou, hoci zreteľný apikálny zvuk klapania zvyčajne pretrváva po celú dobu. Hlavným dôvodom vymiznutia presystolického hrubého hluku je zvyčajne spojenie fibrilácie predsiení so zastavením ich aktívnej kontrakcie, ktorá je nevyhnutná pre vznik typického presystolického šelestu. Diastolický šelest zostáva v prvej polovici diastoly, keď je tlakový rozdiel v roztiahnutej predsieni a komore, ktorá sa predtým vyprázdnila, najväčší. Pri nesprávne sa striedajúcich kontrakciách komôr v prípade skrátenej diastolickej pauzy zaberá hluk akoby celú diastolu (a je ľahko mylne považovaný za presystolický šelest), v prípade dlhšej pauzy je to zrejmé že pred systolou nie je žiadny hluk.

Fibrilácia predsiení vzniká častejšie v druhom type priebehu reumatického procesu u starších pacientov, ktorí už dlhšie trpia defektom. Pacienti s mitrálnou chorobou v prítomnosti fibrilácie predsiení zomierajú v priemere vo veku 30-40 rokov. Naopak, v prvom type priebehu reumatického procesu dominujú fenomény kontinuálneho alebo často, takmer každoročne recidivujúceho reumatického ochorenia srdca a pacienti zomierajú v prítomnosti čerstvých granúl v srdci a pod., bez predsiení. fibrilácia, v priemere vo veku 20-30 rokov. Prípady pristúpenia k mitrálnemu defektu subakútnej septickej endokarditídy súvisia najmä s léziami uzavretých chlopní, zvyčajne bez fibrilácie predsiení a bez kongestívnej dekompenzácie.

Niekedy sa mitrálna stenóza ako dôsledok dlhodobo a nepostrehnuteľne na nohách vyskytuje u dievčat s javom všeobecnej vývojovej retardácie - typ Durozier-Pavlinov, ktorý sa predtým nesprávne považoval za reumatické, prenesené reumatické ochorenie srdca bez poškodenia kĺbov. „ústavný“ charakter. Kompenzovanú stenózu možno zistiť aj u starších ľudí, zrejme s málo postihnutým myokardom.

Komplikácie pestrá. Embólia v mozgu, najmä v a. fossae Sylvii, do sietnicovej tepny atď., možno pozorovať už v skorých štádiách ochorenia mitrálnej chlopne, hlavne ako následok parietálnych trombov v rozšírenej ľavej predsieni. Parietálne tromby sa tvoria so zvláštnou stálosťou v prítomnosti predsieňovej fibrilácie, keď je tvorba trombu uľahčená absenciou predsieňových kontrakcií; zároveň digitalis a najmä strofantus pri intravenóznom podaní zlepšujú krvný obeh, rovnako ako chinidín, ktorý obnovuje predsieňové kontrakcie, môže prispieť k oddeľovaniu krvných zrazenín a vzniku embólií.

Parietálny trombus v natiahnutej ľavej predsieni sa niekedy môže uvoľniť a nadobudnúť guľovitý tvar z pohybu krvi; takýto voľný sférický trombus, ktorý sa pohybuje, môže uzavrieť otvor, čo spôsobí zvláštne záchvaty s ťažkou cyanózou a dokonca aj náhlu smrť.

Hemoptýza typické pre mitrálnu stenózu v štádiu pľúcnej stagnácie. Prejavuje sa pruhmi a pľuvaním krvi, niekedy až hojným krvácaním z praskajúcich ciev, najmä pri fyzickej práci, kedy krv ešte viac vyplní malý kruh, ale narazí na prekážku v tuhej chlopni. Krv v alveolách je reabsorbovaná histiocytmi, ktoré sa vylučujú v spúte ako "bunky srdcových chorôb". U takýchto pacientov môže byť krupózna pneumónia alebo iný zápalový proces sprevádzaný výrazným pľúcnym krvácaním.

Hemoptýza je často, najmä v terminálnom období, výsledkom pľúcneho infarktu v dôsledku embólie v dôsledku fragmentov z parietálnych trombov v natiahnutej pravej predsieni (s pokročilým zlyhaním pravého srdca, najmä pri fibrilácii predsiení) alebo ako výsledkom periférnej trombózy, napríklad hlbokých žíl bokov, a vzniká aj na podklade lokálnej trombózy pľúcnych ciev s prudko spomaleným krvným obehom.

Napokon, hemoptýza môže byť aj dôsledkom reumatickej vaskulitídy v pľúcach, niekedy už skorej sprevádzajúcej reumatické ochorenie srdca a prispieva, ako sa predpokladá, k rozvoju pneumosklerózy a hnedej indurácie pľúc, ako aj k preťaženiu pravého srdca reumatickou chorobou. vady.

srdcová astma nie je bežný pre ochorenie mitrálnej chlopne a vzniká, ako akútny pľúcny edém, pri nadmernej fyzickej námahe, pri pôrodných bolestiach, ktoré sú na rozdiel od srdcovej astmy pri aterosklerotickej kardioskleróze a hypertenzii spôsobené nie oslabením svalu ľavej komory, ale mechanická prekážka v podobe zúženého otvoru so zvyšujúcim sa krvným tlakom v dôsledku fyzickej aktivity.

Zvláštny obraz poskytuje nadmerné, takzvané aneuryzmatické rozšírenie ľavej predsiene, kedy môže predsieň siahať nielen ďaleko dozadu, ale aj výrazne vpravo od hornej časti hrudnej kosti, kde dochádza k prudkému otupeniu, systolickej pulzácii , niekedy pociťovaný rukou a zisťuje sa systolický šelest a röntgenologicky vyjadrené oblúkovité vydutie s expanzívnou systolickou pulzáciou, zatiaľ čo pravý dolný oblúk pravej predsiene sa sťahuje počas systoly po kontrakcii pravej komory (charakteristická pulzácia oboch oblúky vpravo v opačných smeroch). Pri ďalekosiahlej degenerácii svalu, ľavá predsieň, natiahnutie, môže obsahovať veľa (aj až 2 litre) krvi a spôsobiť stláčanie-atelektázu pravých pľúc, dysfágiu, dysfóniu (stláčaním p. recurrens vľavo - Ortnerov symptóm); preťaženie v pľúcach a dýchavičnosť môže byť paradoxne málo vyjadrená (krv sa hromadí v predsieni); takúto nadmernú distenziu predsiene možno zameniť za efúznu perikarditídu, zápal pohrudnice a pod. V dôsledku tlaku zväčšenej ľavej predsiene a pľúcnice vzniká pulsus Differentens v mieste odchodu z aorty ľavej podkľúčovej tepny s menšou pulzovou vlnou v. ľavá ruka v porovnaní s pravou. Botkin už poukázal na frekvenciu pľúcnej atelektázy pri mitrálnej stenóze.

Pri výraznom prekrvení pľúc a natiahnutí ústia pľúcnice sa jej chlopne nemusia uzavrieť, čo vedie k diastolickému šelestu relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Graham Stillov šelest), ktorý sa od šelestu pri nedostatočnosti aortálnej chlopne líši v absencia skokového impulzu na radiálnej artérii a charakteristického apikálneho impulzu.

Konečná fáza dekompenzácie charakterizované rozvojom ireverzibilných zmien v dôsledku predĺženej venóznej stázy s nahradením parenchýmu spojivovým tkanivom v pečeni (srdcová muškátová cirhóza pečene), v pľúcach (kardiálna pneumoskleróza, hnedá indurácia pľúc), v samotné srdce (keď v dôsledku venóznej stázy a dystrofie môže vzniknúť aj myofibróza srdca), v edematóznom podkoží s dezoláciou lymfatických ciev, s hnedou pigmentáciou kože, vredmi na nej, tvorbou striae distensae v oblasti hrúbka kože atď. Vo vývoji javov dekompenzácie už od ich raných období má veľký význam porušenie centrálnej nervovej regulácie, čo vedie, ako už Botkin zdôraznil, k neúmerne zvýšenej práci srdcového svalu; v neskorom období dekompenzácie sú obzvlášť zrejmé neurotrofické poruchy z rôznych orgánov a všeobecnej výživy tela. Porušenie funkcií pečene, tkanív, svalová atrofia so zníženou chuťou do jedla a tráviace ťažkosti vedú k sekundárnej hypovitaminóze, nízkemu obsahu bielkovín v krvnom sére, čo následne podporuje pretrvávajúcu anasarku (dystrofická hypoproteinemická zložka edému). Avšak v terminálnom období, prípadne s rozvojom acidózy, edém niekedy zmizne. Prekrvenie vo veľkom kruhu vo všeobecnosti môže byť obmedzené len na výrazné kongestívne pečeň a ascites, najmä s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne.

Zvýšenie telesnej teploty u pacientov s ťažkou dekompenzáciou, najmä u starších pacientov s reumatizmom s fibriláciou predsiení atď., môže závisieť od aktuálneho reumatického ochorenia srdca (t. j. čerstvé vyrážky reumatických granúl a pod.) a častejšie závisí od rôzne iné príčiny, ako sú: pľúcny infarkt a infarktová pneumónia, ktoré sa môžu v terminálnom období vyskytnúť takmer asymptomaticky; marantická tromboflebitída hlbokých žíl stehna atď.; infekčné komplikácie v dôsledku pretrvávajúceho edému, erysipel, lymfangitída; abscesy po injekciách gáfru, ktorý sa u takýchto pacientov zle vstrebáva a pod. Aj teplotu 37° treba považovať za zvýšenú, keďže pri srdcovom edéme sa teplota kože mimo infekčných komplikácií znižuje a zvyčajne nepresahuje 36°. Sedimentačná reakcia erytrocytov v prítomnosti kongestívnej dekompenzácie a cyanózy je spomalená a pri infekciách môže zostať nezrýchlená. Pri erytrocytóze sa vyskytuje kongestívna dekompenzácia; neprítomnosť posledného naznačuje konečný stupeň s poruchou absorpcie hematopoetických látok alebo prítomnosťou aktívneho procesu (reumatické ochorenie srdca).

Zjavná žltačka je zvyčajne výsledkom pľúcneho infarktu, po ktorom nasleduje hemolýza a zvýšené kongestívne poškodenie pečene. V prítomnosti edému sa žltačka zistí iba v hornej polovici tela, bez edému. Zriedkavo je žltačka spôsobená nekrózou kongestívnej pečene alebo cirhózou muškátového orieška alebo závisí od náhodnej infekcie Botkinovou chorobou. Krvácanie môže byť spôsobené cholemickou hemoragickou diatézou. Dyspeptické ťažkosti sú často výsledkom kongestívnej pečene, kongestívnej gastritídy, podráždenia gastrointestinálneho traktu liekmi (digitis, strofantus atď.). Dlhotrvajúca digitalizácia môže spôsobiť ďalšie príznaky, ktoré nie je vždy ľahké odlíšiť od prejavov dekompenzácie alebo reumatického ochorenia srdca, ako je oligúria, psychotické javy, bigemínia, predĺženie R-R intervalu, depresia T-vlny a tieto elektrokardiografické zmeny môžu pretrvávať týždne po stiahnutí digitalisu.

Diagnóza mitrálnej stenózy

Diagnóza ochorenia mitrálnej chlopne je jednoduchá vo výrazných prípadoch strednej závažnosti v prítomnosti sťažností na dýchavičnosť, hemoptýzu atď., A charakteristické fyzikálne znaky pri štúdiu srdca. Typický takzvaný „mitrálny habitus“ umožňuje podozrenie na ochorenie srdca aj na diaľku. Pre mitrálnu stenózu je charakteristický najmä presystolický šelest, teda krátky hrubý šelest, ktorý bezprostredne predchádza tlieskajúcemu prvému tónu a končí ním. Diagnóza afekcie mitralis je však plne opodstatnená pri počúvaní iba dlhého systolického šelestu, ak sú prítomné príznaky ako praskavý prvý tón na vrchole alebo ostrý dôraz na pľúcnu artériu alebo obzvlášť zreteľné izolované rozšírenie ľavej predsiene alebo pravej komory a pľúcnej tepny počas skiaskopie.

Je ťažšie diagnostikovať a viac chýb spôsobuje počiatočné, ale aj pokročilé prípady mitrálnej stenózy. V počiatočných prípadoch, pri absencii charakteristického celkového vzhľadu pacientov a zodpovedajúcich sťažností, sa vyšetrenie často vykonáva nedostatočne starostlivo a dokonca chýba charakteristický presystolický šelest, ktorý môže byť obmedzený len na veľmi malú oblasť. Pri vyšetrovaní každého pacienta, ako aj každého zdanlivo zdravého človeka je potrebné urobiť pravidlo, aby sme nezabudli na možnosť defektu u neho a venovali tomu pozornosť. Zvlášť opatrne treba odmietnuť prítomnosť defektu, ak ho predtým rozpoznal iný skúsený lekár. Je potrebné pozorne počúvať pacienta v stoji a ľahu, obzvlášť pozorne prvých 5-10 úderov srdca po pohybe, položiť pacienta ihneď na ľavý bok a pohybovať stetoskopom na rôzne body nad srdcom, začínajúc zhora .

Na odhalenie nepochybného presystolického šelestu týmto spôsobom si vyžaduje čas a pozornosť a nie žiadnu zvláštnu jemnosť sluchu. Skorý protodiastolický šelest počas vývoja mitrálnej stenózy u adolescentov je zjavne lepšie počuť v polohe pacienta na ľavej strane. Malo by sa pamätať na to, že diagnostika defektu mitrálnej chlopne je možná aj pri normálnych rádiologických údajoch.

Pri ťažkej dekompenzácii s rozvojom zlyhania pravej komory alebo fibrilácie predsiení sa objektívne znaky vymažú. O mitrálnej stenóze hovoria: dlhá „reumatická anamnéza“, pretrvávajúca dýchavičnosť s hemoptýzou, prítomnosť fibrilácie predsiení, tlieskavý prvý tón, prinajmenšom zvyškové diastolické chvenie na vrchole atď. Treba pevne pripomenúť, že mitrálna melódia s fibriláciou predsiení je dlhý šelest na začiatku diastoly, niekedy prerušovaný, s absenciou presystolického šelestu počas dlhých prestávok bezprostredne pred prvým tónom a často so stratou posledného a tlieskavého charakteru.

Na röntgenovej kontúre tieňa s cor bovinum je často ťažké rozlíšiť jednotlivé komory srdca, aj keď prevaha natiahnutia ľavej predsiene môže potvrdiť prítomnosť mitrálnej stenózy; v dôsledku posunu ľavého srdca dozadu a vyložením malého kruhu s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne môže byť röntgenový obraz menej typický.

Rozpoznanie prítomnosti mitrálnej stenózy je dôležité pre objasnenie etiológie srdcových chorôb, keďže podľa moderných názorov je mitrálna stenóza (resp. afektio mitralis) dôsledkom len reumatickej valvulitídy, teda vždy bez výnimky reumatického charakteru, aj pri absencii akýchkoľvek iných náznakov reumatizmu v histórii.

Diferenciálna diagnostika mitrálnej stenózy

Jednotlivé telesné znaky, na základe ktorých je založená diagnóza mitrálnej stenózy, môžu viesť k diferenciácii s inými stavmi.

Zdôraznenie druhého tónu na pulmonálnej tepne počuť u zdravých jedincov, najmä u adolescentov, vzhľadom na väčšiu priľnavosť srdca k prednej hrudnej stene, ako aj pri iných ochoreniach.. Prerušovane, len vo výške inšpirácie, štiepenie druhého tónu je tiež fyziologický jav. Akcent prvého tónu na srdcovom vrchole môže byť pri akejkoľvek tachykardii u zdravých ľudí, pri nervovom vzrušení a pod., často súčasne s akcentom druhého tónu pľúcnej tepny.

Hypertrofia pravej komory sa okrem mitrálneho defektu nachádza pri pneumoskleróze, kyfoskolióze a pod. Rozdiel od čistej insuficiencie mitrálnej chlopne je uvedený v popise tohto defektu.

Prognóza stenózy mitrálnej chlopne

Ochorenie mitrálnej chlopne je závažné ochorenie, jednak pre závažnú hemodynamickú poruchu samotnou chlopňovou léziou, jednak pre často sprievodné akútne poškodenie myokardu.. K náhlemu zhoršeniu môže dôjsť po fyzickom preťažení, pri interkurentných infekciách, pri záchvatovej fibrilácii predsiení, embólii. Preto je potrebné veľmi opatrne riešiť otázky všeobecného režimu, schopnosti pracovať u pacientov s mitrálnou stenózou.

Fibrilácia predsiení

Pre mitrálnu stenózu je typická trvalá forma AF, je potrebná lekárska kontrola srdcovej frekvencie.

Životne dôležitá je antikoagulačná profylaxia – vysoké riziko tvorby trombu (11-krát vyššie ako v iných prípadoch FP).

Chirurgia- ak sú prítomné príznaky alebo pľúcna hypertenzia. Možnosti:

• Uzavretá valvotómia.
• Otvorená valvotómia (súčasne s CABG).
• Výmena mitrálnej chlopne.

Balóniková valvuloplastika

• Pre chlopne pri absencii kalcifikácie alebo regurgitácie.
• Umožňuje úľavu na niekoľko mesiacov / rokov, ale zvyčajne sa vyskytuje restenóza.
• Je vhodný najmä pri akútnej dekompenzácii počas tehotenstva.

Liečba a prevencia mitrálnej stenózy

Srdcové zlyhanie na pozadí strednej mitrálnej stenózy je ťažké liečiť, musíte naliehavo vyhľadať kvalifikovanú pomoc.

• Diuretiká.
• Kontrola srdcovej frekvencie (digoxín pri FP; diltiazem/verapamil, β-blokátory) – U pacientov so srdcovým zlyhaním je ťažké udržať optimálnu srdcovú frekvenciu.
• Pri paroxyzme zvážte kardioverziu (neúčinná v trvalej forme).
• Balóniková valvuloplastika.

Je indikovaný chirurgický zákrok. Používa sa komisurotómia, balóniková valvuloplastika, náhrada chlopne. Indikáciou na korekciu sú príznaky dekompenzácie, plocha mitrálneho ústia menšia ako 1 cm 2 , ťažká pľúcna hypertenzia (viac ako 60 mm Hg). Medikamentózna terapia je zameraná na prevenciu a liečbu komplikácií: akútne a chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení, tromboembolizmus.

Neexistuje žiadna medikamentózna liečba mitrálnej stenózy. Jedinou radikálnou liečbou je chirurgická liečba. Lieky sa používajú u pacientov s mitrálnou stenózou na prevenciu komplikácií.

Podľa odborníkov:

• všetci mladí pacienti s identifikovanou mitrálnou stenózou by mali dostať antibakteriálnu profylaxiu pre recidívu ARF;
• všetci pacienti by mali byť profylaktické na IE;
• a ACE sa neuvádzajú medzi liekmi pre pacientov s mitrálnou stenózou, pri ťažkej SM spôsobujú prudké zhoršenie stavu;
• srdcové glykozidy v sínusovom rytme u pacientov s SM nie sú indikované, s fibriláciou predsiení - s mimoriadnou opatrnosťou;
• p-blokátory sú indikované u pacientov s mitrálnou stenózou na korekciu srdcovej frekvencie
• diuretiká sú indikované u pacientov s SM, pretože vedú k zníženiu preloadu, avšak u pacientov s trombami v ľavej predsieni alebo spontánnym echokontrastom zisteným echokardiografiou sa diuretiká používajú opatrne, perorálne kľučkové diuretiká s dlhým polčasom sú výhodné;
• antikoagulanciá sú indikované u všetkých pacientov s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení, SM a spontánnym echokontrastom, SM a embóliou, SM a zistenými trombami v ľavej predsieni, optimálna hladina INR=2,5.

Chemická alebo elektrická kardioverzia pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení je neúčinná (100% recidíva) a nebezpečná z dôvodu vysokej pravdepodobnosti embólie.

Chirurgická liečba SM

Existujú 3 chirurgické metódy liečby pacientov s mitrálnou stenózou:

• balóniková valvuloplastika (BV);
• komisurotómia;
• výmena mitrálnej chlopne.

U pacientov s izolovanou alebo prevládajúcou mitrálnou stenózou je metódou voľby endovaskulárna balóniková valvuloplastika. BV je metódou voľby u starších pacientov, keď je komisurotómia kontraindikovaná z dôvodu sprievodnej patológie. BV sa môže stať liečbou voľby u tehotných pacientok.

Komisurotómia je indikovaná u pacientov s izolovanou mitrálnou stenózou a jasným klinickým obrazom. Disekcia zrastov medzi cípmi mitrálnej chlopne znižuje tlakový gradient a výrazne zlepšuje stav a kvalitu života pacienta. Ak chýba klinický obraz (predovšetkým dyspnoe ako marker pľúcnej hypertenzie), rozhodujúcim momentom pre voľbu komisurotómie ako liečebnej metódy bude epizóda embólie. Pri otvorenej komisurotómii je možná revízia subvalvulárneho aparátu a disekcia zrastov papilárnych svalov. Sledovanie pacienta v pooperačnom období si vyžaduje sledovanie pocitu nedostatku vzduchu. Ak sa dýchavičnosť v pooperačnom období nezmenila alebo sa znovu objavila, s najväčšou pravdepodobnosťou sa u pacienta vyvinula ťažká mitrálna insuficiencia. Ak sa dýchavičnosť objaví po niekoľkých rokoch, potom s najväčšou pravdepodobnosťou došlo k restenóze alebo dekompenzácii iných srdcových chýb. Prevádzková úmrtnosť dosahuje 3 %. Po 10 rokoch je opakovaná komisurotómia indikovaná u 50 – 60 % pacientov.

Náhrada mitrálnej chlopne je indikovaná pri ťažkej kalcifikácii, poškodení cípov pri komissurotómii, ťažkej súbežnej mitrálnej insuficiencii, ako jediná metóda radikálnej liečby ochorenia mitrálnej chlopne.

Pri izolovanej mitrálnej stenóze je náhrada chlopne metódou voľby len pri ťažkej cirkulačnej insuficiencii a ploche otvoru menšej ako 0,8 cm2. Prevádzková úmrtnosť do 4 %. Desaťročná miera prežitia viac ako 60%.

Všetci pacienti v pooperačnom období vyžadujú celoživotnú profylaxiu IE a trombózy.

Mitrálna balóniková valvuloplastika

Pri absencii špecialistov alebo technických možností je možné namiesto valvuloplastiky vykonať otvorenú a uzavretú valvotómiu (komisurotómiu). Po mitrálnej valvuloplastike alebo valvotómii by pacienti mali dostávať antibiotiká. Príznaky nemusia naznačovať závažnosť stenózy, ale dopplerovská echokardiografia poskytuje presné informácie.

Výmena mitrálnej chlopne

Indikuje sa pri mitrálnej insuficiencii (regurgitácii) alebo pri rigidnej a kalcifikovanej mitrálnej chlopni.

Kritériá pre mitrálnu valvuloplastiku

• Vyjadrené príznaky.
• Izolovaná mitrálna stenóza.
• Žiadna (mierna) mitrálna regurgitácia.
• Pohyblivé, nekalcifikované chlopne a subvalvulárny aparát na echokardiografii.
• Ľavá predsieň bez trombu

Zúženie ľavého atrioventrikulárneho ústia v dôsledku fúzie cípov bikuspidálnej chlopne, zmeny subvalvulárnych štruktúr a fibrózna degenerácia chlopňového prstenca. To vytvára prekážky prietoku krvi z ľavej predsiene a je sprevádzané poklesom zdvihového objemu a srdcového výdaja. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie.

Najčastejšou príčinou mitrálnej stenózy je reumatická horúčka. Stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia je zaznamenaná u 25% pacientov s ochorením srdca reumatického pôvodu. Približne u 40 % pacientov sa vyvinie kombinovaný mitrálny defekt (stenóza a insuficiencia) (obr. 1).

Druhou frekvenciou je mitrálna stenóza vrodenej etiológie (vrodená mitrálna stenóza, Lutembasheho syndróm, trojpredsieňové srdce, vrodená membrána v dutine ľavej predsiene).

Nádory (myxóm), prítomnosť guľovitého trombu v dutine ľavej predsiene a veľké vegetácie pri infekčnej endokarditíde mitrálnej chlopne môžu viesť aj k stenóze ústia ľavej predsiene.

Veľmi zriedkavo môže byť mitrálna stenóza komplikáciou systémového lupus erythematosus, reumatoidnej artritídy, malígneho karcinoidu, Gunter-Harleyho mukopolysacharidózy.

Klasifikácia. Klasifikácia mitrálnej stenózy navrhnutá A.N. Bakulev a E.A. Damir. Zahŕňa 5 štádií vývoja defektu:

• I - štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne sťažnosti, avšak objektívne vyšetrenie odhalí znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.
• II - štádium relatívnej obehovej nedostatočnosti. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje pri fyzickej námahe, v pľúcnom obehu sú príznaky hypertenzie, žilový tlak je mierne zvýšený, ale nie sú žiadne výrazné známky zlyhania obehu. Plocha mitrálneho otvoru je asi 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je od 4 do 5 cm.
• III - počiatočná fáza závažného zlyhania obehu. V tomto štádiu existujú javy stagnácie v malých a veľkých kruhoch krvného obehu. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k zväčšeniu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.
• IV - štádium výrazného zlyhania obehu s výraznou stagnáciou vo veľkom kruhu. Srdce je značne zväčšené, pečeň je veľká a hustá. Vysoký venózny tlak. Niekedy malý ascites a periférne hypostázy. Do tohto štádia patria aj pacienti s fibriláciou predsiení. Terapeutická liečba prináša zlepšenie. Mitrálny otvor je menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.
• V - zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N.D. Strazhesko. Výrazne sa zväčšuje veľkosť srdca, veľká pečeň, prudko zvýšený venózny tlak, ascites, výrazný periférny edém, neustála dýchavičnosť aj v pokoji. Terapeutická liečba nefunguje. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

klinický obraz. Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku zníženia minútového objemu krvného obehu a porušenia mechanizmu vonkajšieho dýchania. Jeho intenzita je priamo závislá od stupňa zúženia mitrálneho ústia. Palpitácie sú po dýchavičnosti druhým znakom mitrálnej stenózy a sú prejavom kompenzačného mechanizmu pri stavoch nedostatočného minútového objemu krvného obehu. Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté a vyskytujú sa hlavne vtedy, keď je reumatická vaskulitída kombinovaná s ťažkým prekrvením pľúcnych žíl a bronchiálnych ciev. Zriedkavo je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom. Pľúcny edém je spôsobený ťažkou hypertenziou malého kruhu v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a prenikaniu tekutej frakcie krvi do alveol. Kašeľ je bežným príznakom mitrálnej stenózy a zvyčajne sa spája s kongestívnou bronchitídou. Bolesti v oblasti srdca sú menej stálym znakom tohto defektu, objavujú sa až pri výraznom zväčšení ľavej predsiene, sprevádzané kompresiou ľavej koronárnej artérie. Celková fyzická slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu a je dôsledkom chronickej hypoxie tela, najmä kostrových svalov.

Klinické prejavy mitrálnej stenózy sú veľmi rôznorodé. Môže byť maskovaný porušením intrakardiálnej hemodynamiky z iných príčin, nemusí vôbec vyvolávať subjektívne pocity a zároveň spôsobiť náhly záchvat akútneho srdcového zlyhania s fatálnym koncom.

Diagnostika. V typických prípadoch je bledosť kože s cyanózou pier, líc a špičky nosa. Auskultačné údaje sú veľmi charakteristické: "mápanie", "delo" prvý tón, prízvuk a bifurkácia druhého tónu nad pľúcnou tepnou. Druhá zložka tohto tónu je zaznamenaná ako „kliknutie“. Diastolický šelest s presystolickým zosilnením nad srdcovým hrotom je charakteristickým auskultačným znakom mitrálnej stenózy, ak sínusový rytmus pretrváva. Pri tachykardii môžu chýbať uvedené auskultačné znaky. Preto pri vyšetrovaní pacienta je potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie (upokojiť sa, dať pacientovi horizontálnu polohu, prípadne uchýliť sa k medikamentóznej liečbe) a následne zopakovať auskultáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové príznaky sú celkom charakteristické: srdce mitrálnej konfigurácie s ostrým rozšírením pľúcnej tepny a prívesku ľavej predsiene, výrazná stagnácia v cievach pľúc zmiešanej povahy, v závažných prípadoch - príznaky hemosiderózy. Na röntgenovom snímku v pravej bočnej projekcii je vidieť zväčšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru. Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa odchyľuje pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zvýšenie ľavej predsiene.

Charakteristickým elektrokardiografickým znakom je odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, známky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene, ako aj fibrilácia predsiení v neskorších štádiách ochorenia. Fonokardiografické znaky spravidla zodpovedajú iným auskultáciám. Echokardiografické údaje sú veľmi charakteristické, umožňujú s veľkou presnosťou zmerať mitrálny otvor, získať predstavu o povahe anatomických zmien chlopne (obr. 2, a, b), rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a hodnotiť funkciu srdca.

Liečba. Hlavnou metódou liečby pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgická liečba. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s ochorením v štádiu II-IV. Pacienti v štádiu I nepotrebujú operáciu. U pacientov s mitrálnou stenózou štádia V je chirurgická liečba absolútne kontraindikovaná, pretože je spojená s veľmi vysokým rizikom.

Pri mitrálnej stenóze je možné vykonávať uzavreté (t.j. bez použitia kardiopulmonálneho bypassu) aj otvorené (v podmienkach kardiopulmonálneho bypassu) chirurgické zákroky. Do poslednej skupiny patria intervencie zachovávajúce chlopňu (otvorená mitrálna komisurotómia), ako aj náhrada chlopne umelou protézou.

Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze je možné vykonať uzavretú mitrálnu komisurotómiu. Operácia spočíva v digitálnom alebo inštrumentálnom rozšírení mitrálneho ústia oddelením adhézií mitrálnej chlopne v oblasti komizúr so subvalvulárnymi štruktúrami. Uzavretá mitrálna komisurotómia sa môže vykonávať z ľavostranného alebo pravostranného prístupu k srdcu, v súčasnosti sa však vykonáva najmä z pravostrannej anterolaterálnej torakotómie. Tento prístup poskytuje v prípade potreby možnosť prechodu na korekciu defektu kardiopulmonálnym bypassom. Pri výkone z pravostranného prístupu do srdca sa do mitrálnej chlopne cez interatriálny sulcus zavedie prst a nástroj (obr. 3, a, b). V prípade trombu v ľavej predsieni, rozsiahlej kalcifikácii mitrálnej chlopne, neúčinnosti pokusov o uzavretú komisurotómiu, ako aj pri ťažkej chlopňovej insuficiencii (stupeň II a viac), po oddelení komizúr alebo poškodení chlopňových štruktúr, pristupujú k otvorenej korekcii defektu v podmienkach kardiopulmonálneho bypassu.

Ryža. 3, a. Otvorenie ľavej predsiene počas operácie uzavretej mitrálnej komisurotómie. Prístup cez interatriálny sulcus.	Ryža. 3b. Schéma vykonania uzavretej mitrálnej komisurotómie (digitálna a s použitím dilatátora).
Ryža. 3, c. Schéma vykonania uzavretej mitrálnej komisurotómie s prístupom k mitrálnej chlopni cez úpon ľavej predsiene.	Ryža. 3, d) Schéma vykonania uzavretej mitrálnej komisurotómie cez transventrikulárny prístup (cez vrchol ľavej komory).

Uskutočnenie otvorenej mitrálnej komisurotómie spočíva v disekcii komizúr a subvalvulárnych zrastov stenotickej mitrálnej chlopne pod kontrolou zraku pri kardiopulmonálnom bypasse (obr. 4). Pri nemožnosti záchrany chlopne (pri ťažkých subvalvulárnych zrastoch, masívnej kalcifikácii, známkach aktívnej infekčnej endokarditídy), ako aj pri insuficiencii mitrálnej chlopne po predchádzajúcich komisurotómiách sa vykonáva jej protéza (obr. 5) pomocou umelej alebo biologickej protézy (obr. 6) .

Jednou z možných metód korekcie mitrálnej stenózy pri jej nekomplikovanom priebehu je perkutánna balóniková dilatácia. Podstatou metódy je zaviesť špeciálny balónik pod RTG a ultrazvukovou kontrolou do otvoru mitrálnej chlopne a roztiahnuť ho prudkým nafúknutím balónika, čím sa oddelia cípy chlopne a stenóza je eliminovaná. Prístrojové vybavenie do mitrálnej chlopne môže byť dodané dvoma prístupmi: antegrádnym (od femorálnej žily cez predsieňovú priehradku do ľavej predsiene) alebo retrográdne (od femorálnej artérie do ľavej komory).

Ryža. 5, a. Štádium protetiky mitrálnej chlopne - po jej excízii, šitie vláknitého prstenca.	Ryža. 5 B. "Pristátie" protézy v oblasti anulus fibrosus.
Ryža. 5, c. Fixácia protézy.	Ryža. 5, d) Pohľad na protézu po upevnení opletu na fibrózny krúžok pomocou samostatných stehov v tvare U na rozperách a odstránení držiaka.

Vo všeobecnosti sú výsledky chirurgickej liečby nekomplikovanej mitrálnej stenózy dobré. Bezprostredne po operácii pacienti zaznamenávajú zníženie dýchavičnosti, javy obehovej nedostatočnosti postupne miznú. Dlhodobé výsledky závisia od počiatočného stavu pacientov a štádia defektu, v ktorom bol chirurgický zákrok vykonaný. Najlepšie sú, ak sa operácia vykonáva v štádiu II-III, keď sú sekundárne zmeny vo vnútorných orgánoch v dôsledku zlyhania krvného obehu reverzibilné. Prevažná väčšina takýchto pacientov po 4-12 mesiacoch. vrátiť sa do predchádzajúceho zamestnania. Chirurgická liečba v štádiu ťažkých porúch celkového prekrvenia s ireverzibilnými morfologickými zmenami na vnútorných orgánoch (sklerotická fáza pľúcnej hypertenzie, srdcová cirhóza pečene, ťažké dystrofické zmeny v myokarde a pod.) neumožňuje dostatočne kompletnú rehabilitácia pacientov a stabilita dosahovaných výsledkov v dlhodobom horizonte. Všetci pacienti, ktorí podstúpili operáciu, by mali byť pod dohľadom reumatológa a dostávať sezónnu antireumatickú liečbu, pretože stále existuje riziko restenózy alebo chlopňovej nedostatočnosti, ktorá si často vyžaduje opakovanú operáciu.

9849 0

Fyzikálne vyšetrenie

Palpácia. Apexový úder pri mitrálnej stenóze je najčastejšie normálny alebo znížený, čo odráža normálnu funkciu ĽK. V polohe na ľavej strane možno určiť diastolické chvenie. S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa zistí srdcový impulz pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti.

Auskultácia. Pre mitrálnu stenózu sú charakteristické auskultačné znaky:

• zosilnený (tlieskajúci) tón I, ktorého intenzita s progresiou stenózy klesá;
• tón otvárania mitrálnej chlopne (zmizne s kalcifikáciou chlopne);
• diastolický šelest s maximom na vrchole (mezodiastolický, presystolický, pandiastolický), ktorý treba počuť v polohe na ľavej strane.

S rozvojom ťažkej dekompenzácie srdcového zlyhania, dacies mitralis (modro-ružový rumenec na lícach v dôsledku zníženia ejekčnej frakcie, systémovej vazokonstrikcie a zlyhania pravej komory srdca), pulzácia v epigastriu a príznaky srdcového zlyhania pravej komory (edém v nohy, zväčšená pečeň, opuch krčných žíl atď.) .)

Laboratórny výskum

Údaje z laboratórnych štúdií sú nešpecifické.

Inštrumentálny výskum

Elektrokardiografia. Existuje niekoľko znakov charakteristických pre mitrálnu stenózu:

• vzhľad P-mitrale (široký, so zárezom P vlny v druhom štandardnom vedení);
• odchýlka elektrickej osi srdca doprava, najmä s rozvojom pľúcnej hypertenzie;
• hypertrofia myokardu pravej (s izolovanou mitrálnou stenózou) a ľavej (v kombinácii s mitrálnou insuficienciou) komôr.

Rentgén hrude. Odhaľujú zvýšenie tieňa LA, zadné posunutie pažeráka (v laterálnom obraze s kontrastom bária). Metóda bola pred príchodom echokardiografie považovaná za „zlatý štandard“ diagnostiky mitrálnej stenózy, v súčasnosti sa však nepoužíva. Tieň ĽK pri izolovanej mitrálnej stenóze sa nemení; v kombinácii s mitrálnou insuficienciou a progresiou defektu, ako aj v prítomnosti pľúcnej hypertenzie sa kmeň pľúcnej artérie rozširuje a pás srdca je vyhladený.

echokardiografia

Na diagnostiku mitrálnej stenózy sa vykonáva dvojrozmerná, dopplerovská, stresová a transezofageálna echokardiografia.

• Dvojrozmerná echokardiografia. Je to metóda voľby na diagnostiku mitrálnej stenózy. Umožňuje posúdiť pohyblivosť cípov, závažnosť komisurového zrastu, fibrózy a kalcifikácie, prítomnosť subvalvulárnych adhézií (obr. 1 a 2). Údaje o echoCG sú mimoriadne dôležité pre následný výber načasovania a typu chirurgickej liečby.
• Dopplerovská echokardiografia. Závažnosť stenózy sa hodnotí pomocou Dopplerovej štúdie. Priemerný gradient prenosového tlaku a oblasť mitrálnej chlopne sa dajú pomerne presne určiť pomocou techniky konštantnej vlny (obr. 3). Veľký význam má posúdenie stupňa pľúcnej hypertenzie, ako aj sprievodnej mitrálnej a aortálnej regurgitácie.
• Stresová echokardiografia . Ďalšie informácie možno získať pomocou tohto záťažového testu pri registrácii transmitrálneho a trikuspidálneho prietoku krvi. S oblasťou mitrálnej chlopne<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (po cvičení) by mali zvážiť vykonanie balónikovej mitrálnej valvuloplastiky.
• Transezofageálna echokardiografia. Spontánny echo kontrast počas štúdie je nezávislým rizikovým faktorom pre embolické komplikácie u pacientov s mitrálnou stenózou. Táto metóda umožňuje objasniť otázku prítomnosti alebo neprítomnosti trombu LA, určiť stupeň mitrálnej regurgitácie pri plánovanej balónikovej mitrálnej valvuloplastike. Okrem toho vám umožňuje presne posúdiť stav chlopňového aparátu, závažnosť zmien subvalvulárnych štruktúr a pravdepodobnosť restenózy.

Ryža. 1. Mitrálna stenóza: jednosmerný diastolický pohyb cípov mitrálnej chlopne; v štvorkomorovom postavení skrátenie zadného cípu mitrálnej chlopne, okrajové zhrubnutie oboch cípov, kupolovité vychýlenie predného cípu mitrálnej chlopne (pacient S., 52 rokov; M-modálna štúdia)

Ryža. 2. Mitrálna stenóza: parasternálna krátka os ĽK na úrovni mitrálnej chlopne, diastola; planimetrické meranie oblasti ústia mitrálnej chlopne (pacient P., 54 rokov; A1 - oblasť ústia mitrálnej chlopne)

Ryža. 3. Pridružený mitrálny defekt s prevahou stenózy: pulzná dopplerovská štúdia prenosového prietoku krvi na mitrálnej chlopni z apikálnej štvorkomorovej polohy; vrcholový tlakový gradient cez mitrálnu chlopňu 10,8 mm Hg, stredný tlakový gradient 5,0 mm Hg. (pacientka T., 43 rokov).

Katetrizácia srdca a veľkých ciev. Táto štúdia sa vykonáva v prípadoch, keď sa plánuje chirurgická intervencia a údaje z neinvazívnych testov nedávajú jednoznačný výsledok. Priame meranie tlaku LA a ĽK vyžaduje transseptálnu katetrizáciu, ktorá je sprevádzaná neopodstatneným rizikom. Nepriamou metódou merania tlaku v LA je stanovenie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie.

Odlišná diagnóza

Pri starostlivom vyšetrení je diagnóza mitrálnej stenózy zvyčajne nepochybná. Diferenciálne diagnostické príznaky mitrálnej stenózy a iných srdcových chýb zistených počas fyzikálneho vyšetrenia sú uvedené v tabuľke. 1.

Mitrálna stenóza sa tiež rozlišuje s nasledujúcimi ochoreniami:

• myxóm LP;
• iné chlopňové defekty (mitrálna insuficiencia, stenóza trikuspidálnej chlopne);
• ASD;
• stenóza pľúcnych žíl;
• vrodená mitrálna stenóza.

stôl 1

Diferenciálna diagnostika srdcových chorôb na základe fyzikálneho vyšetrenia

Vice	Hluk	Tónujem	II tón	Iné znaky	Diagnostické testy
aortálna stenóza mitrálna stenóza Aortálna nedostatočnosť Mitrálna nedostatočnosť Prolaps mitrálnej chlopne	Stredný alebo neskorý systolický; s ťažkým stenóza môže byť ticho alebo neprítomný diastolický, s pre-systolickým zosilnením Fúkacie, diastolické Holosystolický stredný- alebo neskoro systolický	Nezmenené nahlas, "tlieskanie" Oslabený Oslabený Nezmenené	Paradoxné rozdeliť Nezmenené Nezmenené nezmenili resp rozdeliť Nezmenené	Pulz na ospalý tepny sa spomalili a oslabený; smieť byť III a IV tón Otváracie kliknutie mitrálnej chlopne Vysoký pulzný TK, systolický TK Možno III tón; pulz na krčných tepnách sa nemení Stredne systolický kliknite	Po vykonaní Valsalvove manévre hluk sa stáva ticho Hluk zintenzívňuje po krátkej fyzickej aktivite Hluk zintenzívňuje pri drepy Hluk zintenzívňuje po skúške Valsalva Hluk zintenzívňuje tehotná stojace