Gastrointestinálne krvácanie predstavuje uvoľnenie určitého množstva krvi cievami poškodenými patológiou alebo eróziou priamo do tráviacich orgánov. V závislosti od stupňa straty krvi a jej následnej lokalizácie sa môžu objaviť nasledujúce jasné príznaky:

• dechtové alebo čierne výkaly;
• zvracanie, ktoré textúrou pripomína kávovú usadeninu;
• tachykardia;
• studený pot;
• bledosť a závraty;
• mdloby a celková slabosť.

Diagnóza opísanej choroby sa uskutočňuje pomocou kolonoskopie, enteroskopie, laparotómie. Pokiaľ ide o zmiernenie krvácania, vykonáva sa chirurgicky alebo konzervatívne.

V skutočnosti je gastrointestinálne krvácanie komplikáciou chronických alebo akútnych ochorení, ktoré postihujú tráviace orgány. Vo väčšine prípadov predstavuje jasné ohrozenie ľudského života. Zdrojom takéhoto nežiaduceho javu môže byť hrubé alebo tenké črevo, žalúdok, pažerák atď.

Príčiny

Gastrointestinálne krvácanie môže byť ulcerózne alebo neulcerózne. Prvá skupina by mala zahŕňať:

1. Opakujúce sa vredy po resekcii časti žalúdka.
2. Početné vredy hrubého čreva a tenké črevoštrbinovitá forma, ktorá sa objavila na pozadí závažného zápalu (Crohnova choroba).
3. Ulcerózna nešpecifická kolitída.

Malígne a benígne nádory sa zvyčajne tvoria v priečnom hrubom čreve, alebo skôr v jeho zostupnej časti.

Druhá skupina zahŕňa:

• trhliny nájdené v konečníku;
• chronické hemoroidy na pozadí exacerbácie;
• divertikuly v čreve.

Príčiny krvácania

Okrem toho dané dôvody výkaly s prímesou krvi sa nachádzajú v infekčných léziách čreva, napríklad, tuberkulóza, úplavica, brušný týfus.

Symptómy

Prvým a alarmujúcim príznakom naznačujúcim gastrointestinálne krvácanie je krv zistená pri pohybe čriev alebo samovoľne vystupujúca. Zvyčajne na samom začiatku ochorenia nie je pridelené. Je dôležité vziať do úvahy zmenu farby stolica počas recepcie aktívne uhlie, lieky obsahujúce železo. Niektoré potravinárske výrobky vedú k podobnej zmene, môže to byť granátové jablko, arónia, čučoriedka, čierne ríbezle.

Príznaky krvácania z gastrointestinálneho traktu

Je potrebné mať na pamäti, že takáto zmena u detí nastáva na pozadí požitia spúta alebo krvi počas krvácania z nosa a u dospelých - počas pľúcneho krvácania.

Stupeň krvácania v gastrointestinálnom trakte sa zistí podľa prvých príznakov:

• prudký pokles krvného tlaku;
• blanšírovanie kože;
• "muchy" v očiach, závraty.

Etiológia výskytu tejto choroby je odlišná a prejavuje sa individuálne na pozadí konkrétnej diagnózy. Hlavné príznaky gastrointestinálneho krvácania predstavujú nasledujúce faktory:

1. Rakovina priamo resp hrubého čreva vedie k chronická anémia, sekrécia krvi nie je silná. Preto zhubné nádory sa často nachádzajú v dôsledku vyšetrenia osoby s anémiou. Výkaly sa zmiešajú s krvou a hlienom, ak sú nádory umiestnené na ľavej strane hrubého čreva.
2. Ulcerózna nešpecifická kolitída spôsobuje pacienta časté nutkania Komu falošná defekácia. Stolica sa stáva vodnatou, nachádza sa prímes hlienu, hnisu, krvi. Na pozadí dlhodobého takéhoto stavu existuje riziko vzniku anémie.
3. Prítomnosť hemoroidov je indikovaná krvácaním počas defekácie alebo s ostrou fyzickou námahou, výtok má charakteristickú šarlátovú farbu. Normálne sa výkaly nemiešajú s krvou. Medzi ďalšie príznaky tohto ochorenia patrí bolesť v konečníku, pálenie, silné svrbenie.

Príznaky ochorenia u detí

Gastrointestinálne krvácanie u detí sa vo väčšine prípadov vyskytuje pred dosiahnutím veku troch rokov. Vrodené patológie sa môžu objaviť vo forme:

• čiastočný infarkt hrubého čreva spojený s obštrukciou alebo volvulusom;
• duplikácia tenkého čreva;
• ulcerózna nekrotická enterokolitída.

V tomto prípade má dieťa výrazné nadúvanie, dochádza k neustálemu zvracaniu, regurgitácii. Zelenkastá stolica zmiešaná s krvou a hlienom. V gastrointestinálnom trakte - akútne krvácanie.

Čo robiť, ak sa zistia príznaky ochorenia

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní pozostáva z niekoľkých dôležitých bodov:

• zavolať sanitku;
• umiestnenie pacienta v striktne horizontálnej polohe s mierne zdvihnutými nohami;
• zabránenie vstupu akýchkoľvek látok do tela (potraviny, voda, lieky);
• upevnenie vyhrievacej podložky ľadom na bruchu;
• prítomnosť čerstvého a studeného vzduchu v miestnosti;
• pravidelné sledovanie pacienta.

Pokiaľ ide o poskytovanie núdzová starostlivosť s vnútorným krvácaním u detí to prakticky nie je inak. Situáciu komplikuje fakt, že upokojiť bábätko je oveľa ťažšie ako dospelého. V prípade, že ochorenie je spôsobené traumou, je potrebné čo najpresnejšie opísať traumatický faktor lekárovi. To môže byť Chemická látka, ostrý predmet a pod.

S ohľadom na pohotovosť zdravotná starostlivosť, to priamo závisí od povahy a sily krvácania, od celkového stavu pacienta. Prítomnosť veľkého objemu arteriálnej šarlátovej krvi, ktorú nemožno zastaviť bežnými prostriedkami, je predpokladom urgentného odvozu pacienta na chirurgické oddelenie.

Liečba choroby

Gastrointestinálne krvácanie sa eliminuje dvoma spôsobmi - pomocou konzervatívnych prostriedkov resp chirurgicky.

V prípade, že v krátkom čase nie je možné odstrániť krvácanie, je indikovaná núdzová operácia. Najlepšie skôr chirurgická intervencia obnoviť množstvo krvi stratené infúznou terapiou. Ide najmä o intravenóznu infúziu krvi alebo liekov, ktoré ju nahrádzajú. Takáto príprava sa nevykonáva, ak existuje jasné ohrozenie života pacienta.

Existujú dva typy operácií, všetko závisí od zdravotných indikácií:

• endoskopická metóda vrátane laparoskopie, kolonoskopie, sigmoidoskopie;
• otvorená klasická prevádzka.

Podstatu liečby predstavuje podviazanie žíl žalúdka a pažeráka, odstránenie postihnutého miesta a koagulácia poškodených ciev.

Medikamentózna liečba podlieha aj syndrómu gastrointestinálneho krvácania. V prvom rade sa pacientovi podávajú hemostatické lieky. Ďalej je nahromadená krv evakuovaná z gastrointestinálneho traktu, čo sa vykonáva pomocou čistiacich klystírov alebo pomocou nazogastrická sonda. Ďalším krokom je obnovenie straty krvi a zároveň zabezpečenie normálneho fungovania vitálneho dôležité orgány. Ďalej sa choroba diagnostikuje priamo a vykonáva sa jej liečba.

V závislosti od následkov zastavenia krvácania je pacientovi predpísaná diéta, ktorá pomáha obnoviť krv, zvýšiť jej zrážanlivosť a zlepšiť všeobecný stav organizmu.

Pri vypĺňaní anamnézy je dnes zvykom používať špeciálne kódy. Tento postup je potrebný pre pohodlie a štandardizáciu diagnózy, ako aj pre jej dôvernosť. Preto bol vytvorený systém, ktorý klasifikuje choroby, zobrazuje sa v digitálnom kódovaní. Všetky druhy chorôb týkajúcich sa tráviacich orgánov teda patria do triedy XI: K00-K93.

Gastrointestinálne krvácanie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Je patologická, vrodená, infekčná, často ohrozuje život. Dôležité je pomôcť pacientovi už pri prvých príznakoch a umiestniť ho do zdravotníckeho zariadenia.

Gastrointestinálne krvácanie - je odtok krvi z poškodených ciev do dutiny orgánov, ktoré tvoria zažívacie ústrojenstvo. Hlavnou rizikovou skupinou pre výskyt takejto poruchy sú starší ľudia - od štyridsaťpäť do šesťdesiatich rokov, ale niekedy je diagnostikovaná u detí. Je pozoruhodné, že sa vyskytuje niekoľkokrát častejšie u mužov ako u žien.

Je známych viac ako sto chorôb, proti ktorým sa môže vyvinúť takýto príznak. Môžu to byť patológie gastrointestinálneho traktu, rôzne poškodenia cievy, široké spektrum porúch krvi alebo portálnej hypertenzie.

Povaha prejavu symptómov klinického obrazu priamo závisí od stupňa a typu krvácania. Za najšpecifickejšie prejavy možno považovať výskyt krvných nečistôt vo zvratkoch a výkaloch, bledosť a slabosť, ako aj silné závraty a mdloby.

Hľadanie ohniska krvácania v gastrointestinálnom trakte sa vykonáva vykonávaním široký rozsah inštrumentálne diagnostické metódy. Zastavenie GCC bude vyžadovať konzervatívne metódy alebo chirurgický zákrok.

Etiológia

V súčasnosti existuje široká škála predisponujúcich faktorov, ktoré spôsobujú výskyt takejto závažnej komplikácie.

Krvácanie tráviaceho traktu spojené s porušením integrity ciev je často spôsobené:

• orgány gastrointestinálneho traktu, najmä žalúdok alebo;
• tvorba plakov aterosklerotickej povahy;
• aneuryzma alebo expanzia cievy, ktorá je sprevádzaná zriedením jej steny;
• divertikuly gastrointestinálneho traktu;
• septik.

Krvácanie v gastrointestinálnom trakte je často výsledkom krvných ochorení, napríklad:

• akákoľvek forma úniku;
• , ktoré sú zodpovedné za zrážanie krvi;
• - je genetická patológia, na pozadí ktorej dochádza k porušeniu procesu zrážania krvi;
• a iné neduhy.

Krvácanie v gastrointestinálnom trakte na pozadí úniku sa často vyskytuje, keď:

• poškodenie pečene;
• stláčanie portálna žila neoplazmy alebo jazvy;
• tvorba trombov v žilách pečene.

Okrem toho stojí za to zdôrazniť ďalšie príčiny gastrointestinálneho krvácania:

• široká škála zranení a poranení brušných orgánov;
• prenikanie cudzieho predmetu do gastrointestinálneho traktu;
• nekontrolovaný príjem určitých skupín liekov, napríklad glukokortikoidných hormónov alebo nesteroidných protizápalových liekov;
• vplyv resp nervové napätie na dlhú dobu;
• traumatické zranenie mozgu;
• chirurgická intervencia na orgánoch tráviaceho systému;

Gastrointestinálne krvácanie u detí je spôsobené nasledujúcimi faktormi:

• hemoragická choroba novorodenca - najčastejšia príčina výskytu takejto poruchy u detí mladších ako jeden rok;
• - často spôsobuje krvácanie do gastrointestinálneho traktu u detí od jedného do troch rokov;
• hrubé črevo - vysvetľuje vzhľad takéhoto znaku u detí predškolského veku.

Pre staršie deti veková skupina sú charakteristické podobné etiologické faktory vlastné dospelým.

Klasifikácia

Existuje niekoľko druhov takéhoto symptómu alebo komplikácie, od povahy priebehu až po možné zdroje. Existujú teda dva typy gastrointestinálneho krvácania:

• akútna - je rozdelená na objemné a malé. V prvom prípade dochádza k ostrému vzhľadu charakteristické príznaky a výrazné zhoršenie ľudského stavu, ku ktorému môže dôjsť aj po desiatich minútach. V druhej situácii sa príznaky straty krvi postupne zvyšujú;
• chronická - charakterizovaná prejavom anémie, ktorá sa opakuje a trvá značnú dobu.

Okrem hlavných foriem existujú aj zjavné a skryté, jednorazové a opakujúce sa krvácania.

Podľa miesta ohniska straty krvi sa delí na:

• krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu - výskyt poruchy sa vyskytuje na pozadí poškodenia pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika;
• krvácanie z dolných zón gastrointestinálneho traktu, ktoré zahŕňajú orgány ako tenké a hrubého čreva ako aj konečník.

Klasifikácia gastrointestinálneho krvácania podľa závažnosti ich priebehu:

• mierny stupeň - osoba je pri vedomí, indikátory tlaku a pulzu sa mierne odchyľujú od normy, krv sa začína zahusťovať, ale jej zloženie sa nemení;
• stredný stupeň - vyznačuje sa výraznejším prejavom symptómov, znížením krvného tlaku a zvýšením srdcovej frekvencie, zrážanie krvi nie je narušené;
• závažný stupeň - charakterizovaný vážnym stavom pacienta, výrazným poklesom krvný tlak a zvýšenie srdcovej frekvencie;
• kóma - pozorovaná s výraznou stratou krvi, ktorá môže dosiahnuť tri litre krvi.

Symptómy

Stupeň intenzity prejavu klinických príznakov bude priamo závisieť od závažnosti priebehu takejto poruchy. Najšpecifickejšie príznaky gastrointestinálneho krvácania sú:

• vracanie s nečistotami krvi. Pri krvácaní zo žalúdka alebo čriev zostáva krv nezmenená, ale pri ulceratívnych léziách dvanástnika alebo žalúdka môže nadobudnúť farbu „kávovej usadeniny“. Táto farba je spôsobená tým, že krv prichádza do kontaktu s obsahom žalúdka. Treba poznamenať, že pri strate krvi z dolného gastrointestinálneho traktu sa podobný príznak neprejavuje;
• vzhľad krvných nečistôt vo výkaloch. V takýchto situáciách môže byť krv tiež nezmenená, čo je vlastné krvácaniu z dolného gastrointestinálneho traktu. Zmenená krv bude približne päť hodín po začiatku krvácania v hornom gastrointestinálnom trakte - stolica má dechtovú konzistenciu a získava čierny odtieň;
• silné krvácanie;
• uvoľnenie veľkého množstva studeného potu;
• bledosť kože;
• vzhľad "múch" pred očami;
• postupné zníženie krvného tlaku a zvýšenie srdcovej frekvencie;
• vzhľad hluku v ušiach;
• zmätenosť;
• mdloby;
• hemoptýza.

Podobný klinické prejavy najcharakteristickejšie pre akútny priebeh takejto poruchy. Pri chronickom krvácaní prevládajú tieto príznaky:

• slabosť a únava tela;
• zníženie pracovnej kapacity;
• bledosť kože a slizníc;
• zhoršenie blahobytu.

Okrem toho bude chronická forma a akútne gastrointestinálne krvácanie sprevádzané príznakmi, ktoré sú charakteristické pre základnú chorobu.

Diagnostika

Identifikácia zdrojov a príčin takéhoto prejavu je založená na inštrumentálnych vyšetreniach pacienta, vyžaduje si však realizáciu ďalších opatrení komplexnej diagnostiky. Preto musí lekár v prvom rade nezávisle vykonať niekoľko manipulácií, a to:

• zoznámiť sa s anamnézou a anamnézou pacienta;
• vykonať dôkladné fyzikálne vyšetrenie, ktoré musí nevyhnutne zahŕňať starostlivé prehmatanie prednej steny brušnej dutiny, vyšetrenie kože, ako aj meranie srdcovej frekvencie a krvného tlaku;
• vykonať podrobný prieskum pacienta na určenie prítomnosti, prvého času nástupu a intenzity prejavu symptómov. To je potrebné na určenie závažnosti krvácania.

Z laboratórnych vyšetrení majú diagnostickú hodnotu:

• všeobecný a biochemický rozbor krvi. Vykonávajú sa na zistenie zmien v zložení krvi a schopnosti koagulácie;
• analýza fekálnych hmôt na skrytú krv.

Inštrumentálne vyšetrenia na stanovenie správnej diagnózy zahŕňajú nasledujúce postupy:

• FEGDS - s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu. Takýto diagnostický endoskopický postup sa môže zmeniť na terapeutický;
• sigmoidoskopia alebo kolonoskopia - ak je zdroj straty krvi v hrubom čreve. Takéto vyšetrenie sa tiež delí na diagnostické a terapeutické;
• rádiografia;
• vaskulárna angiografia;
• irrigoskopia;
• celiakografia;
• MRI brušných orgánov.

Takéto diagnostické opatrenia sú potrebné nielen na zistenie zdroja krvácania, ale aj na diferenciálnu diagnostiku gastrointestinálneho krvácania. Strata krvi so zameraním v gastrointestinálnom trakte by sa mala odlíšiť od pľúcneho a nazofaryngeálneho krvácania.

Liečba

Akútne krvácanie alebo exacerbácia chronického sa môže vyskytnúť kdekoľvek v najneočakávanejšom okamihu, preto je potrebné poznať pravidlá núdzovej pomoci obeti. Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní zahŕňa:

• poskytnutie osoby vodorovnej polohe tak, že dolných končatín boli vyššie ako zvyšok tela;
• priloženie studeného obkladu na oblasť zamýšľaného zdroja studeného obkladu. Takáto procedúra by nemala trvať dlhšie ako dvadsať minút, po ktorej urobia krátku prestávku a znova aplikujú chlad;
• požitie liekov - len v prípade núdze;
• vylúčenie jedla a tekutín;
• úplný zákaz výplachu žalúdka a vykonávanie čistiaceho klystíru.

Liečba gastrointestinálneho krvácania za podmienok liečebný ústav zahŕňa:

• intravenózne injekcie liekov nahrádzajúcich krv - na normalizáciu objemu krvi;
• transfúzia darcovskej krvi - v prípadoch masívneho krvácania;
• zavedenie hemostatických liekov.

V prípadoch neefektívnosti medikamentózna terapia môže byť potrebná endoskopická operácia, ktorá je zameraná na:

• ligácia a skleróza poškodených ciev;
• elektrokoagulácia;
• prepichnutie krvácajúcich ciev.

Často sa uchyľujú k otvorená prevádzka na zastavenie krvácania.

Komplikácie

Ak sa príznaky ignorujú alebo sa liečba nezačne včas, krvácanie do gastrointestinálneho traktu môže viesť k množstvu závažných komplikácií vrátane rozvoja:

• hemoragický šok v dôsledku straty veľkého množstva krvi;
• akútna;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• predčasný pôrod – ak je pacientkou tehotná žena.

Prevencia

Špecifické preventívne opatrenia pre takúto poruchu neboli vyvinuté, aby sa predišlo problémom s krvácaním v gastrointestinálnom trakte, je potrebné:

• včas liečiť choroby, ktoré môžu viesť k vzniku takejto komplikácie;
• absolvovať pravidelné vyšetrenie dospelého a dieťaťa u gastroenterológa.

Prognóza priamo závisí od predisponujúcich faktorov, stupňa straty krvi, závažnosti priebehu sprievodných ochorení a vekovej kategórie pacienta. Riziko komplikácií a úmrtnosti je vždy extrémne vysoké.

Príčiny akútneho krvácania tráviaceho traktu rôzne (dokonca relatívne bežné viac ako 100). Možno ich rozdeliť do 4 hlavných skupín (aj keď v niektorých prípadoch môže byť krvácanie spôsobené pôsobením niekoľkých predisponujúcich faktorov):

• krvácanie v dôsledku primárnej lézie pažeráka, gastrointestinálneho traktu, pečene, pankreasu;
• krvácanie spôsobené primárnou léziou steny arteriálnych, venóznych krvných ciev (buď systémové alebo súvisiace špecificky s tráviacimi orgánmi);
• krvácanie spôsobené porušením systému zrážania krvi;
• traumatické poranenia: strelná, prenikajúca rana nožom, prasknutie vnútorného orgánu pri zapustení do steny pažeráka, žalúdka, prehltnuté črevo cudzie telo s ostrým koncom (náhodne alebo úmyselne, napríklad chorý duševná choroba, so samovražedným úmyslom) - ryba alebo kuracia kosť, kus skla, kus kovu atď. Na diagnostike a liečbe týchto krvácaní sa však primárne podieľajú traumatológovia a chirurgovia, takže tieto otázky sa tu neberú do úvahy.

Krvácanie môže byť intraluminálne - do lúmenu dutých orgánov tráviaceho traktu (s uvoľňovaním krvi von zvratkami alebo výkalmi), intraorgánové - do tkaniva pečene, pankreasu a dutín - do dutiny pobrušnice , pohrudnica, osrdcovník, pri ktorom nedochádza k vonkajšiemu krvácaniu.

Najčastejšími zdrojmi masívneho krvácania sú žalúdok a dvanástnik, pažerák, hrubé črevo, menej často - všetky ostatné orgány tráviaceho systému.

Zvážte príčiny krvácania podrobnejšie.

• Krvácanie spôsobené priamo chorobami tráviaceho systému. Najčastejšou príčinou krvácania je peptický vred (podľa mnohých autorov až 35 % všetkých gastrointestinálnych krvácaní) a vredy dvanástnika krvácajú častejšie ako žalúdočné. Malo by sa pamätať na to, že malé (okultné) krvácanie je takmer konštantným príznakom. peptický vred, a masívna (profúzna) je už komplikáciou tohto ochorenia. Výskyt ulcerózneho profúzneho krvácania môže vyvolať silný fyzický stres pri exacerbácii ochorenia, výrazné negatívne emócie, pocity, fajčenie, požívanie silných alkoholických nápojov, niektorých liekov – kyselina acetylsalicylová, butadión, prednizón a niektoré ďalšie lieky, ktoré môžu mať vedľajším "ulcerogénnym" účinkom. Krvácanie z vredu sa často vyskytuje na pozadí príznakov exacerbácie peptického vredu (výskyt silnej bolesti v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, vracanie po jedle atď.), Ale v takmer 10-35% prípadov sa vyskytuje, pretože boli medzi "úplnou pohodou" a je prvou exacerbáciou vredovej choroby žalúdka. Gastroduodenálne krvácanie môže byť spôsobené symptomatickými (stresové, liekové, hormonálne, aterosklerotické atď.) peptickými vredmi žalúdka, vredmi tuberkulóznej alebo luetickej povahy, rozkladajúcim sa nádorom (posledný spôsobuje 4-20% všetkých gastrointestinálnych krvácaní), erozívna a erozívna - ulcerózna gastritída, duodenitída, abdominálna trauma s poškodením steny žalúdka alebo čriev. Pri veľmi silnom vracaní (napríklad v dôsledku alkoholovej alebo inej intoxikácie) sa môžu objaviť pozdĺžne trhliny sliznice distálneho segmentu pažeráka a kardia žalúdka sprevádzané akútnym pažerákovo-žalúdočným krvácaním (Mallory-Weissov syndróm ). spoločná príčina pažerákovo-žalúdočné krvácanie je kŕčové žily pažeráka a kardia žalúdka, pozorované pri portálnej cirhóze pečene a pri iných prípadoch portálnej hypertenzie (kompresia, trombóza portálnej žily a pod., závažné srdcové zlyhanie s ťažkým prekrvením v veľký kruh krvný obeh atď.); 4,9-13,8% prípadov profúzneho krvácania z horných častí tráviaceho traktu je spôsobených kŕčovými žilami pažeráka a kardiou žalúdka. Profúzne krvácanie môže byť dôsledkom rozpadu malígneho, resp benígny nádor, prítomnosť cudzieho telesa, ulcerovaný divertikul a zriedkavejšie príčiny: poškodenie steny žlčníka, žlčových ciest(nádor atď.) rôzne lézie pankreasu a pod., čo predstavuje veľké diagnostické ťažkosti.
• Druhou skupinou príčin krvácania z tráviaceho traktu sú choroby kardiovaskulárneho systému. Napríklad akútne krvácanie sa môže vyskytnúť pri infarkte myokardu (akútne krvácanie do žalúdka), vrodené chyby cievny systém (Rendu-Oslerova choroba), nodulárna periarteritída. Porážka malých ciev (najmä tráviaceho traktu) je spôsobená krvácaním pri dlhotrvajúcej septickej endokarditíde, ako aj pri vaskulitíde iného pôvodu, skorbutu.
• Porušenie koagulačného a antikoagulačného systému krvi môže tiež spôsobiť akútne krvácanie tráviaceho traktu. Pozorujú sa pri predávkovaní antikoagulanciami, pri trombocytopénii rôzneho pôvodu (Werlhofova choroba, hypersplenizmus, pri leukémii v dôsledku potlačenia klíčenia megakaryocytov kostnej drene rýchlo sa množiacimi leukemickými bunkami, pri aplastickej anémii a iných ochoreniach), pri vrodenom nedostatku niektorých plazmatické faktory koagulačného systému (hemofília rôzneho typu).

Akékoľvek krvácanie do tráviaceho traktu treba brať mimoriadne vážne a považovať ho za katastrofu, ktorá sa už stala, alebo za hrozivú predzvesť vážnejších komplikácií, pretože nie vždy sa vie, kedy krvácanie začalo, ako dlho bude trvať, či prestane. alebo v najbližších minútach alebo hodinách sa znova objaví s ešte väčšou intenzitou a či vôbec prestane.

Dokonca aj vonkajší výtok krvi s vracaním alebo stolicou sa zvyčajne vyskytuje až po určitom čase po skutočnom začiatku krvácania (iba pri poraneniach av niektorých prípadoch je možné s určitou istotou predpokladať čas začiatku krvácania).

Zistilo sa, že pri akútnom krvácaní je hlavnou hrozbou pre život pacienta nielen strata hemoglobínu, nosiča kyslíka, ale vo veľkej miere aj strata cirkulujúcej krvi a výskyt hypovolémie. V dôsledku poklesu krvného tlaku, poklesu množstva cirkulujúcej krvi, "spustnutia" malých periférne cievy dochádza k mikrotrombóze arteriol a žíl, vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, t.j. reťazová reakcia"závažné patofyziologické zmeny. Rozvoj týchto patologických procesov, ich progresia (najmä rýchla progresia v prípade pokračujúceho krvácania), insuficiencia kompenzačné reakcie organizmu a včasné začatie terapeutických opatrení môže často viesť k smrti.

Liečba akútneho krvácania z tráviaceho traktu

Pri prvých príznakoch krvácania z tráviaceho traktu by mal byť pacient urgentne hospitalizovaný na chirurgickej ambulancii, všetko lekárske opatrenia začať čo najskôr a vykonávajú sa súčasne s diagnostickými testami. Od efektívnosti, prehľadnosti, súdržnosti konania zdravotníckeho personálu vo všetkých fázach zdravotná starostlivosť(privolanie lekára, prevoz do nemocnice, registrácia zdravotnej dokumentácie, doručenie na chirurgické oddelenie, stanovenie krvnej skupiny a Rh kompatibility, ďalšie laboratórne, diagnostické a terapeutické opatrenia) do značnej miery závisí osud pacienta. V žiadnom prípade by ste nemali očakávať, že krvácanie sa môže zastaviť a už sa nebude opakovať - ​​ide o hrubú lekársku chybu.

Po príchode k pacientovi lekár rýchlo zhromaždí anamnézu a analyzuje hlavné sťažnosti (podľa pacienta alebo príbuzných), rýchlo vykoná všeobecné vyšetrenie, vyšetrí pulz, určí srdcovú frekvenciu a dýchanie, zorganizuje prepravu pacienta (cez záchranná služba, a ak to nie je možné, napríklad z dôvodu odľahlosti od centra mesta, tak pomocou dostupných prostriedkov - auto, doprava ťahaná koňmi a pod.). Počas vykonávania všetkých týchto akcií by ste mali zistiť, či pacient nejaké má lekárske dokumenty- výpisy z anamnézy, výsledky predchádzajúcich štúdií, údaje o krvnej skupine (osvedčenie alebo pečiatka do pasu) atď., ktoré môžu byť užitočné na stanovenie diagnózy a ďalšia liečba. Malé množstvo zvratkov (pre hematemézu) a/alebo stolice (pre kriedu) treba poslať do nemocnice na vyšetrenie krvi.

Situácie, s ktorými sa lekár môže stretnúť, za predpokladu krvácania z tráviaceho traktu pacienta, môžu byť mimoriadne rôznorodé (pri telefonovaní pacienta doma, v doprave, na pracovisku, na ulici, vo vzdialenejšej obci a pod.), takže poskytnúť jasné konkrétne odporúčania pre každý prípad je len ťažko možné. Vo všetkých prípadoch by sa však lekár mal pokúsiť potvrdiť predpoklad krvácania, aspoň približne určiť jeho závažnosť a poslať pacienta do zdravotníckeho zariadenia, kde sú podmienky na vykonanie potrebných diagnostických a terapeutických opatrení.

Pri podozrení na akútne krvácanie z tráviaceho traktu musí lekár v rôznych štádiách – od príchodu k pacientovi po hospitalizáciu a v procese urgentného vyšetrenia a začatia prvých terapeutických opatrení – rozhodnúť o nasledujúcich urgentných otázkach (a Čím skôr, tým lepšie).

• Potvrďte, že skutočne došlo ku krvácaniu z tráviaceho traktu. Je to nevyhnutné vzhľadom na skutočnosť, že niektoré symptómy môžu byť nesprávne interpretované pacientmi a inými. Napríklad zvracanie „kávovej usadeniny“ charakteristické pre žalúdočné krvácanie môže byť v skutočnosti zvracanie po vypití kávy alebo kávových nápojov a čierna stolica pripomínajúca melénu môže byť po zjedení červenej repy, požití karbolénu, prípravkoch obsahujúcich soli bizmutu (vikalin, vi-cair, de- nol), železo (ferrolex, ferrogradum) a pod.. Pri potvrdení prítomnosti krvácania musí byť pacient urgentne hospitalizovaný na chirurgickom oddelení nemocnice na potrebné diagnostické vyšetrenie a liečbu.
• Pri krvácaní dovnútra brušná dutina(v dôsledku prederavenia vredu žalúdka alebo dvanástnika, steny žlčníka s hnisavým, resp. gangrenózna cholecystitída atď.) dochádza k výlevu tráviace šťavy, žlč do pobrušnice so známkami jej podráždenia a rýchlym rozvojom zápalu pobrušnice s príslušným klinickým obrazom.
• Určite miesto krvácania (pažerák, žalúdok, dvanástnik atď.). Často sa dá na základe charakteristických klinických príznakov predbežne určiť (vracanie šarlátovej krvi - krvácanie z pažeráka, typ "kávová usadenina" - zo žalúdka, stolica typu "melena" (in el en os - tmavá, čierna) - krvácanie zo žalúdka a tenkého čreva, proximálnych častí hrubého čreva, uvoľnenie čistej krvi - s krvácaním z jeho distálnych častí). Naliehavé dodatočné vyšetrenie pacienta umožňuje v mnohých prípadoch s väčšou istotou zistiť miesto krvácania.
• Zistite príčinu krvácania (základné ochorenie).
• Určite (aspoň približne) stupeň straty krvi.

Predpokladá sa, že akútna strata krvi (v priebehu niekoľkých minút alebo hodín) najmenej 500 ml krvi je sprevádzaná klinické príznaky. Strata 700-800 ml krvi sa môže prejaviť hematemézou a/alebo melénou. V mnohých prípadoch sa vyskytuje u pacientov s vopred stanovenou diagnózou (peptický vred, portálna cirhóza pečene s kŕčovými žilami pažeráka), zvyčajne s pribúdajúcimi príznakmi exacerbácie ochorenia, po rôznych porušeniach režimu a diéty (akútne dráždivé jedlo, veľké dávky silných alkoholických nápojov). ) alebo fyzická aktivita (zdvíhanie značnej záťaže atď.).

Klinický obraz akútneho krvácania do lúmenu žalúdka alebo čriev je často celkom charakteristický. Najbežnejšie sú dva typy príznakov:

• výtok krvi (čerstvej alebo zmenenej) s vracaním alebo výkalmi;
• cievny kolaps.

Často je to práve uvoľnenie krvi so zvratkami alebo stolicou, čo pacienta vystraší, prinúti ho premýšľať o krvácaní zo žalúdka alebo čriev (najmä ak mal podobné príznaky predtým alebo o nich počul) a poradiť sa s lekárom.

Pri akútnom venóznom pažerákovo-žalúdočnom krvácaní (napríklad z kŕčových žíl) má vylučovaná krv tmavú čerešňovú farbu. Pri žalúdočnom krvácaní u pacientov so zachovanou sekréciou žalúdočnej šťavy sa mení farba krvi vo zvratkoch: v dôsledku interakcie hemhemoglobínu s kyselinou chlorovodíkovou (chlorovodíkovou) vzniká chlorovodíkový hematín, ktorý má hnedú farbu; zvratky majú podobu kávovej usadeniny. Pri akútnom gastroduodenálnom krvácaní, ktoré sa vyskytlo na pozadí achlórhydrie z arteriálnej cievy sliznica žalúdka resp dvanástnik, zvratky obsahujú čerstvú šarlátovú nezmenenú krv.

Krvácanie z dvanástnika (napríklad pri peptickom vredu), ako aj z iných častí tenkého čreva, sa prejavuje čiernou stolicou – kriedovou alebo dechtovou stolicou. Je to spôsobené postupnou tvorbou hemoglobínu (pod vplyvom tráviacich enzýmov, keď sa vytekajúca krv pohybuje črevami) sulfidu železa, ktorý má čiernu farbu. Treba mať na pamäti, že meléna sa môže vyskytnúť aj pri krvácaní z pažeráka a žalúdka bez zvracania alebo v dôsledku skutočnosti, že nie všetka krv spolu so zvratkami bola uvoľnená von, ale jej časť vstúpil do čreva. Malo by sa tiež pamätať na to, že pri veľmi silnom hojnom krvácaní z horná divíziaČrevná krv, ktorá sa cez ňu rýchlo pohybuje (keď veľké množstvo krvi vstúpi do čreva, jej peristaltika sa prudko zvýši), môže sa vylučovať výkalmi a nezmenená. Preto je výskyt melény veľmi dôležitý pre diagnostiku vnútorného krvácania. Treba tiež pamätať na to, že hemateméza a meléna sa vyskytujú len nejaký čas po začiatku krvácania: prvým príznakom môže byť vaskulárny kolaps.

Treba mať na pamäti, že pľúcne krvácanie sa niekedy mylne považuje za pažerákovo-žalúdočné krvácanie (pri ktorom môže byť časť vykašľanej krvi prehltnutá a následne vyvrátená v zmenenej forme, napr. „kávová usadenina“), a za črevné – krvácanie u žien z maternice. Odlišná diagnóza sa má vykonať aj pri akútnom krvácaní do brušnej dutiny (s ruptúrou pečene, sleziny, mimomaternicové tehotenstvo a pod.), keď vedúcim klinickým obrazom je náhle sa rozvíjajúci kolaps u pacienta s patológiou tráviaceho traktu (peptický vred, divertikul, nádor a pod.). Treba pamätať na to, že pri krvácaní z tráviaceho traktu zvyčajne nejaký čas, aj keď pomerne krátky, trvá, kým sa krv uvoľní do vonkajšieho prostredia.

Druhým prejavom akútneho masívneho krvácania je cievny kolaps (pokles krvného tlaku, celková slabosť, nitkovitý pulz, tachykardia, bledosť kože a pod.).

Pri akútnom krvácaní pacienti pociťujú náhlu slabosť, závraty, sucho v ústach, poznámku "muchy" pred očami, hučanie v ušiach, búšenie srdca, nevoľnosť, ospalosť. Najprv sú trochu vzrušené, potom nastupujú mdloby alebo kolaptoidný stav. Charakteristická je ostrá, v niektorých prípadoch „mŕtva“ bledosť tváre pacienta, koža je pokrytá studeným, lepkavým potom, určuje sa tachykardia, tachypnoe Krídla nosa sa podieľajú na akte inhalácie.

Celkový stav pacienta je určený nielen stupňom straty krvi, ale aj jej rýchlosťou. Takže rýchlo vyvinuté krvácanie (hodiny, dni) so stratou 1/3-1/4 celkového objemu krvi môže ohroziť pacienta smrťou; relatívne pomalé (týždne, mesiace) krvácanie, aj pri strate celkového objemu krvi, za predpokladu, že sa zastaví, môže bezpečne skončiť.

Niekedy aj zbežné vyšetrenie umožňuje podozrenie na základné ochorenie, ktoré by mohlo byť zdrojom krvácania. Ikterické sfarbenie kože a slizníc, škrabanie kože, známe „hepatické stigmy“ teda umožňujú podozrenie na cirhózu pečene a krvácanie z kŕčových žíl pažeráka (treba si uvedomiť, že pri cirhóze pečene v r. 10-25% prípadov tzv. hepatogénne gastroduo -denálne vredy, ktoré môžu byť aj zdrojom krvácania). Ak je pacient vychudnutý a jeho pokožka je nažltlá, dá sa predpokladať, že malígny novotvar tráviaci trakt. Pri akejkoľvek lokalizácii nádoru môže dôjsť ku krvácaniu v dôsledku klíčenia veľkej cievy nádorom. Zistilo sa, že pri nádoroch slepého čreva a vzostupnej časti tenkého čreva dochádza ku krvácaniu a anémii častejšie ako pri léziách malígneho nádoru jeho ostatných častí.

Na rozpoznanie zdroja akútneho krvácania z pažeráka, žalúdka a dvanástnika (zvyčajne už pri prijatí pacienta do nemocnice) sa vykonávajú urgentné röntgenové a endoskopické vyšetrenia. Pri podozrení na akútne krvácanie z hrubého čreva sa používa sigmoidoskopia a kolonoskopia (nezabudnite na vyšetrenie análnej oblasti a digitálne vyšetrenie konečníka, pretože napríklad hemoroidy alebo krvácajúci nádor konečníka môžu byť zdrojom dostatočne závažných krvácajúca). U týchto pacientov by sa mala vykonať diagnostická endoskopia skoré dátumy než čakať na zastavenie krvácania. Tragédiou týchto pacientov môže byť oneskorená endoskopia a konzervatívna liečba bez presného určenia zdroja krvácania je neúčinná. Navyše krvácanie, ktoré je spočiatku nevýznamné, sa môže v budúcnosti stať hojným a ohroziť život pacienta.

Teraz držaný vo výške krvácania endoskopia môže sledovať nielen diagnostické, ale aj terapeutické ciele - injekcie sklerotizujúcich látok do kŕčových žíl pažeráka, priama aplikácia hemostatických a koagulačných látok do krvácajúcej oblasti sliznice, vredov a pod., elektrokoagulácia, kauterizácia laserom žiarenia. Pri viacerých léziách môže endoskopia určiť skutočné zdroje krvácania.

V niektorých diagnosticky náročných prípadoch umožňuje arteriografická metóda identifikovať skutočný zdroj profúzneho krvácania z tráviaceho traktu v prítomnosti niekoľkých potenciálnych zdrojov krvácania.

Napriek použitiu najmodernejších diagnostických metód však u mnohých pacientov zostáva príčina krvácania z tráviaceho traktu nejasná. Príčinu gastroduodenálneho krvácania počas röntgenového a dokonca endoskopického vyšetrenia podľa rôznych autorov nie je možné určiť v 10-15% prípadov (tieto údaje sú oveľa lepšie ako pred 15-20 rokmi).

Diagnostická laparotómia nie vždy odhalí zdroj krvácania. V niektorých prípadoch sa zdroj krvácania nezistí ani pri pitve. Krvácanie neznámej etiológie sa pozoruje u 6,5-13% a podľa niektorých údajov - v 25% prípadov.

Akútne krvácanie sa môže vyskytnúť rôznymi spôsobmi. V tejto súvislosti existujú:

• akútne krvácanie jednorazové, krátkodobé (minúty, hodiny);
• predĺžené (od 1 do 3 dní); 3) dlhé (3-7 dní);
• recidivujúce (1-7 dní), navonok prejavujúce sa dvoma alebo viacerými akútnymi epizódami straty krvi. Obzvlášť závažné akútne krvácanie, sprevádzané masívnou stratou krvi, sa označuje ako profúzne.

Existuje mnoho klasifikácií závažnosti akútna strata krvi. Celkom bežná je klasifikácia, podľa ktorej existujú 4 stupne závažnosti krvácania.

Pri prvom stupni závažnosti nie je krvácanie silné, sprevádzané len malými hemodynamickými zmenami (krvný tlak je v medziach normy, pulz je trochu zrýchlený), celkový stav pacienta je uspokojivý, ale chvíľková strata vedomie. Obsah hemoglobínu nie je nižší ako 100 g/l, hematokrit (hematokritové číslo) je vyšší ako 30, deficit objemu cirkulujúcej krvi (BCC) nie je väčší ako 5 %.

Pri druhom stupni závažnosti krvácania je zaznamenaný celkový stav pacientov strednej závažnosti, bledosť kože a viditeľné sliznice, krvný tlak klesá na 90 mm Hg. Art., obsah hemoglobínu - do 85 g / l, hematokrit - do 30, deficit objemu cirkulujúcej krvi (BCC) dosahuje 15%.

Pri treťom stupni krvácania je stav pacienta ťažký, pozorujú sa výrazné hemodynamické zmeny: koža je bledá, pokrytá studeným potom, pacient zíva, je smädný, dochádza k mdlobám, pulz je vláknitý, krvný tlak klesá na 60 mm Hg. Art., hemoglobín - do 50 g / l, hematokrit - pod 30, nedostatok BCC - 30%.

Pri štvrtom stupni závažnosti je stav pacienta mimoriadne ťažký; je pozorovaný obraz kolapsu, pulz nie je stanovený, obsah hemoglobínu je pod 50 g / l, nedostatok BCC presahuje 30%.

Treba poznamenať, že rôzni autori sa pri hodnotení závažnosti straty krvi riadia rôzne príznaky(stupeň poklesu hemoglobínu, obsah červených krviniek na jednotku objemu krvi, hematokrit, BCC, niektoré klinické kritériá). Okrem toho zohľadňovanie a porovnávanie množstva ukazovateľov, ktoré sa nie vždy striktne paralelne menia, sťažuje jasnú orientáciu pri hodnotení stupňa straty krvi – to najdôležitejším ukazovateľom stav pacienta, ktorý určuje charakter a postupnosť neodkladných terapeutických opatrení a prognózu. Okrem toho sa ukazovatele červenej krvi na jednotku objemu v prvých hodinách a dňoch zvyčajne nemenia (strata krvi - vzniká oligémia), preto nie je možné zamerať sa len na obsah hemoglobínu, erytrocytov a hematokritu v krvi. v najdôležitejšom období - počas straty krvi a v najbližších hodinách po. Na posúdenie stupňa straty krvi veľký význam počas tohto obdobia môže mať definíciu celkom skrytá kópia, napríklad pomocou roztoku polyvinylalkoholu alebo polyglucínu, ako aj plazmy a hmoty erytrocytov s erytrocytmi. Stanovenie BCC je dôležité s prihliadnutím na stratu globulárnej hmoty, čiže „globulárneho objemu“ (GO, t.j. celkový objem straty erytrocytov), ​​keďže BCC sa relatívne rýchlo obnovuje v dôsledku vstupu tkanivového moku do krv a strata erytrocytov sa zotavuje oveľa pomalšie; preto v prvých hodinách po krvácaní deficit BCC tiež presne neodráža celkový stav pacienta.

V praxi pri určovaní stupňa straty krvi zvyčajne používajú celkom jednoduchá metóda Algover, ktorý umožňuje určiť pomer pulzovej frekvencie a systolického tlaku ("shock index"). Pri šokovom indexe 0,5 je strata krvi 15%, pri indexe okolo 1 - 30%, pri indexe 2 - až 70%. V tomto prípade sa nevyhnutne berie do úvahy klinický obraz a všeobecný stav pacienta.

V praxi je účelnejšie, pohodlnejšie a ľahšie rozlíšiť 3 stupne závažnosti akútneho krvácania:

• I - so stratou krvi do 1-1,5 litra krvi a zodpovedajúcimi klinickými a laboratórnymi zmenami, nedostatok BCC do 20%;
• II - so stratou krvi od 1,5 do 2,5 litra krvi a deficitom BCC až 20-40%;
• III - so stratou krvi 2,5-3 litrov alebo viac a deficitom BCC až 40-70%.

Veľmi orientačne možno uvažovať, že I. stupeň straty krvi neohrozuje život pacienta (za predpokladu, že krvácanie ustane), pri II. stupni je ohrozenie života pacienta veľmi významné, sú potrebné adekvátne terapeutické opatrenia (pozri nižšie ), s III stupňom závažnosti straty krvi bez liečby, ohrozenie života veľmi veľké, a to aj pri včasnom vykonaní komplexná liečbaúmrtnosť môže byť 20-30% alebo viac.

Táto klasifikácia umožňuje lekárovi rýchlo sa orientovať v stupni straty krvi a podľa toho prijať potrebné opatrenia. Malo by sa pamätať na to, že závažnosť stavu pacienta je určená:

• stupeň straty krvi;
• jeho ostrosť;
• počiatočný stav pacienta v závislosti od závažnosti a povahy ochorenia, ktoré spôsobilo stratu krvi, ako aj od sprievodných ochorení ( chronické choroby srdca alebo pľúc, komplikované zlyhaním krvného obehu, zlyhaním obličiek a pod.) a celkové fyzický vývoj a reaktivita tela pacienta.

Existujú tri štádiá patologických a kompenzačných zmien, ktoré sa vyskytujú počas krvácania a bezprostredne po ňom:

• oligémia, sprevádzaná reflexným vazospazmom a uvoľnením krvi do krvného obehu z depa. Počas tohto obdobia (12-24 hodín) sa množstvo hemoglobínu a erytrocytov na jednotku objemu krvi nemení, preto tieto ukazovatele nemôžu byť významné pri diagnostike krvácania a hodnotení jeho závažnosti (avšak už v prvých hodinách sa proces vstup do medzibunkových - tkanivových - tekutín v krvnom obehu);
• hydrémia (hemodilúcia), ktorá nastáva na 2. – 3. deň v dôsledku prítoku tkanivového moku do cievneho riečiska; obsah hemoglobínu a erytrocytov na jednotku objemu krvi proporcionálne klesá (index farby zostáva v normálnom rozmedzí - 0,8-1);
• obdobie prudkej aktivácie erytropoézy (od 3. do 4. dňa): v periférnej krvi sa objavujú retikulocyty; ak sú zásoby železa v tele vyčerpané, anémia sa stáva hypochrómnou.

Pri akútnom krvácaní z tráviaceho traktu je prognóza vždy vážna, pretože od prvých prejavov krvácania po identifikáciu zdroja a radikálne (chirurgické) opatrenia na jeho zastavenie ubehne často dosť dlho. Okrem toho vždy neexistuje úplná istota, že krvácanie sa zastavilo a už sa nebude opakovať. Predpokladá sa napríklad, že pri ťažkom gastroduodenálnom ulceratívnom krvácaní zomiera približne 1/2-1/3 pacientov (v dôsledku náhlej straty krvi nie je možné pacienta urgentne hospitalizovať, rýchlo zistiť príčiny krvácania a zastaviť ho to atď.). Malo by sa pamätať na to, že pri mnohých ochoreniach tráviaceho systému sú možné relapsy akútneho krvácania.

Pacient s akútnym krvácaním z tráviaceho traktu alebo s podozrením naň musí byť urgentne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici.

Pacienta je lepšie prepravovať v horizontálnej polohe, aby v dôsledku oligémie netrpel cerebrálny obeh; aby sa zabránilo aspirácii zvratkov, je potrebné otočiť hlavu pacienta do bočnej polohy; je potrebné zabezpečiť, aby jazyk neklesol, a pravidelne čistiť ústnu dutinu gázovými tampónmi alebo opláchnuť studená voda. Zvyčajne sa odporúča chlad na bruchu (bežná gumená vyhrievacia podložka, pevné plastové vrecko alebo fľaša naplnená kúskami ľadu, snehu alebo studenej vody). Je potrebné doručiť pacienta do auta na nosidlách a z auta do nemocnice - na nosidlách. Pacientovi by sa nemalo dovoliť chodiť po vlastných, ako fyzický stres môže zvýšiť krvácanie; okrem toho v dôsledku ťažkej straty krvi u pacienta vo vzpriamenej polohe sa môže zhoršiť cerebrálna ischémia a môže dôjsť k mdlobám alebo dokonca kóme a nakoniec v dôsledku silnej slabosti môže pacient spadnúť a zraniť sa.

Terapeutické opatrenia sú určené stupňom a rýchlosťou straty krvi, schopnosťou identifikovať zdroj krvácania, prítomnosťou a povahou sprievodných ochorení. Takmer vo všetkých prípadoch terapeutické opatrenia zvyčajne sledujú tieto hlavné ciele:

• zastaviť krvácanie;
• boj proti oligémii prostredníctvom substitučnej terapie (kompenzácia predovšetkým za objem straty krvi, vo viac ťažké prípady- kompenzácia a hmotnosť erytrocytov);
• boj proti DVS-syndrómu;
• zvládanie šoku a kolapsu;
• pri krvácaní z hornej časti tráviaceho traktu, a to ako spočiatku kvôli vysokej proteolytickej aktivite žalúdočnej šťavy (gastroduodenálne a pažerákové vredy, erozívna gastritída, duodenitída), tak udržiavané a týmto faktorom zhoršované sa používajú lieky, ktoré prudko potláčajú sekréciu žalúdka.

Zastavenie krvácania z tráviaceho traktu je možné až po zistení jeho zdroja modernými endoskopickými metódami lokálnym pôsobením na miesto krvácania alebo chirurgickým zákrokom. Niektoré aktivity všeobecný, vykonávané s hemostatickým účelom, často začínajú skôr, od okamihu príchodu sanitky a / alebo počas následnej prepravy pacienta. Zvyčajne začínajú s použitím prostriedkov, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Tradične sa okamžite intravenózne pomaly podáva 10-15 ml 10% roztoku chloridu vápenatého; 1 ml 1% roztoku vikasolu intramuskulárne; 100-200 ml 5% roztoku kyseliny aminokaprónovej v izotonickom roztoku chloridu sodného intravenózne, kvapkať, ak je to potrebné, podávanie sa opakuje po 4 hodinách, kým sa nedosiahne denná dávka 10-15 g liečiva alebo 5- 10 ml 1% roztoku kyseliny para-(aminometyl)-benzoovej (synonymum - amben alebo pamba); intravenózne alebo intramuskulárne, po čom nasleduje intravenózna kvapkacia injekcia 2-3 g fibrinogénu (dostupný v ampulkách s objemom 250-500 ml, rozpustený v zohriatej vode na injekciu). Treba poznamenať, že tieto prostriedky sú vo väčšine prípadov neúčinné; vápnikové prípravky teda pomáhajú len v prípadoch prudkého nedostatku tohto iónu v krvi, ktorý sa zriedkavo vyskytuje aj pri masívnom krvácaní. Vikasol je syntetický vo vode rozpustný analóg vitamínu K, ktorý sa podieľa na tvorbe protrombínu a prispieva k normálnej zrážanlivosti krvi. Jeho účinok sa však prejavuje až znížením obsahu protrombínu v krvi (pod 30-35%), čo sa pozoruje pri vážnych chorôb pečeň (protrombín sa tvorí v pečeni), s obštrukčnou žltačkou (absorpcia vitamínu K sa vyskytuje za účasti žlče), s predávkovaním antikoagulanciami alebo s výrazným syndrómom porúch črevnej absorpcie (s enterokolitídou, ulceróznou kolitídou atď.). Vitamín K sa nachádza vo významných množstvách v mnohých produkty na jedenie rastlinného pôvodu (špenát, karfiol, niektoré ovocie a okopaniny), v pečeni (najmä bravčové), menej v mlieku, kuracie vajcia a niektoré ďalšie produkty; pomerne veľké množstvo vitamínu K je syntetizované črevnou mikroflórou. Predpokladá sa, že účinok vikasolu sa prejavuje až po 12-18 hodinách (pri pomalom intravenóznom podaní - skôr).

Kyselina aminokaprónová a amben sú účinné len pri krvácaní spôsobenom zvýšenou fibrinolýzou; určitý účinok liekov možno očakávať pri závažných ochoreniach pečene (napríklad s krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a srdcovej činnosti žalúdka, ktoré sa vyvinuli na pozadí cirhózy pečene). Kyselinu aminokaprónovú je vhodné podávať aj pri masívnych transfúziách krvnej konzervy (pri možnej sekundárnej hypofibrinogenémii). Fibrinogén je účinný pri krvácaní spôsobenom hypofibrinogenémiou, napríklad pri cirhóze pečene s klinickým obrazom jej funkčnej nedostatočnosti (fibrinogén sa tvorí v pečeni). Preto je účinnosť týchto opatrení veľmi podmienená a pomáhajú len v zriedkavých špecifických prípadoch, najmä pri zlyhaní pečene, pri krvácaní v dôsledku chirurgického zákroku, pri dedičnej hypofibrinogenémii.

Relatívne nedávno so stratou krvi I. stupňa odporúčalo sa doplniť stratu krvi transfúziou plazmy a krvných náhrad (polyglucín, reopoliglyukín, želatína-nil atď.). Infúzia takzvaných látok nahrádzajúcich krv s cieľom doplniť objem straty krvi má však len veľmi krátkodobý účinok. Treba mať tiež na pamäti, že gemodez znižuje krvný tlak, čo je nežiaduce pri veľkej strate krvi a arteriálnej hypotenzii. Pri strate krvi II. stupňa závažnosti sa odporúčala transfúzia krvi a tekutín nahrádzajúcich krv v pomere 1:1; so stratou krvi III stupňa - v pomere 3:1. Veľmi účinná (z hľadiska zastavenia krvácania a substitúcie krvi) je priama transfúzia jednoskupinovej krvi od darcu, ktorá je však vo všeobecnej lekárskej praxi ťažko realizovateľná. Preto v posledné roky najprv sa odporúča infúzia čerstvo zmrazená plazma(500-1000 ml intravenózne prúdom alebo skôr rýchlo kvapkať - asi 100 kvapiek za 1 minútu). V tomto prípade sa sledujú tri hlavné ciele: boj proti DIC, doplnenie straty objemu krvi (plazmy), zastavenie krvácania (keďže faktory zrážanlivosti krvi sú najlepšie zachované v čerstvej mrazenej plazme, preto má hemostatické vlastnosti). Pri pretrvávajúcich klinických príznakoch anémie (bledosť spojoviek a slizníc, dýchavičnosť) sa transfúzuje ďalšia erytrocytová masa. V plnej (konzervovanej) krvi sú faktory zrážanlivosti krvi a fibrinolýzy do značnej miery inaktivované (inaktivácia týchto faktorov môže zvýšiť DIC a zhoršiť stav pacienta); preto je transfúzia konzervovanej krvi možná len v prípadoch masívnej straty krvi, keď nie je čerstvá zmrazená plazma a erytrocytová hmota. Niektorými autormi odporúčaná transfúzia krvných doštičiek je po prvé ťažko dostupná a po druhé, počet krvných doštičiek u človeka je bežne 5-10-krát vyšší ako množstvo, pod ktorým je možné (50-109 na 1 liter) a krvácanie. kvôli nedostatku krvných doštičiek.

Na udržanie srdcovej činnosti sa podáva kofeín a kordiamín. Presorické amínové prípravky (mezatón, norepinefrín) sú kontraindikované až do úplného obnovenia objemu krvi, pretože zvyšujú spazmus malých ciev a prispievajú k rozvoju DIC.

Známkami účinnosti krvnej substitučnej liečby je normalizácia krvného tlaku (systolického a najmä diastolického), otepľovanie a zružovenie kože a zníženie potenia.

Zlé prognostické znaky sú okrem pokračujúcej straty krvi a celkového zhoršenia stavu pacienta aj zmena metabolická acidóza(2. deň) pre alkalózu, výskyt príznakov DIC. V závažných a dlhotrvajúcich prípadoch, keď sa objavia príznaky DIC (vývoj v dôsledku kapilárnej stázy, zvýšenie obsahu prokoagulantov v krvi a zvýšenie adhéznej schopnosti krvných doštičiek, ako aj po zavedení veľkého množstva tzv. hemostatické látky), podáva sa heparín (do 20 000 - 500 000 IU / deň) a fibrinolyzín (intravenózne kvapkanie v dávke 20 000 - 400 000 IU / deň). Včasná chirurgická intervencia by sa mala uchýliť len vtedy, ak krvácanie pokračuje napriek prebiehajúcej liečbe.

IN V poslednej dobe so stredne ťažkým pažerákovým a gastroduodenálnym krvácaním v dôsledku "agresívneho" účinku aktívnej žalúdočnej šťavy na sliznicu týchto orgánov sa úspešne používajú blokátory H2 receptorov, ktoré prudko potláčajú žalúdočnú sekréciu: 2 ml 10% roztoku cimetidínu atď.) intravenózne pomaly alebo intramuskulárne; 2 ml 25% roztoku hydrochloridu ranitidínu (synonymá: ranisan, acilok-E, zantac, zoran, peltoran, ulkodin, ulkoran atď.) pomaly intravenózne, ako aj famotidín (synonymá: lecidil, gastrozidín, ulfamid, famosan, atď.). Pri absencii ampulkových foriem sa môžu H2-blokátory podávať perorálne v tabletách (cimetidín 200 mg, ranitidín 150 mg, famotidín 40 mg), ak nie je silné zvracanie. Potláčaním žalúdočnej sekrécie potláčajú proteolytický účinok žalúdočnej šťavy, čo je dôležité najmä pri peptickom vrede, erozívnej gastroduodenitíde, kŕčové žilyžily pažeráka a kardia žalúdka (je samozrejmé, že pri žalúdočných achilovkách sú tieto lieky zbytočné). Silný inhibičný účinok na žalúdočnú sekréciu má blokátor enzýmu H + K + ATPáza - omeprazol (omeprol), ktorý sa podáva perorálne 1 kapsula (20 mg) denne. Žalúdočnú sekréciu inhibuje aj pirenzipén hydrochlorid (gastrocepín), ktorý sa podáva intravenózne v 2 ml (10 mg) alebo per os v 25 mg tabletách. Vysoko účinný pri krvácaní z gastroduodenálnych vredov, ako aj pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka a kardie, somatostatín (stylamin), ktorý inhibuje sekréciu žalúdka, znižuje mezenterický prietok krvi a tlak v systéme portálnej žily a zvyšuje agregáciu krvných doštičiek. Používa sa ako kontinuálna intravenózna kvapkacie injekcie(6 mg/deň). Najprv sa 250 μg liečiva podáva raz intravenózne v rozpúšťadle špeciálne pripojenom ku každej ampulke, potom po 3-5 minútach - intravenózne nepretržite kvapkajte rýchlosťou 250 μg / h; po zastavení krvácania pokračuje podávanie ešte 48-72 hodín.

Na prevenciu erozívneho a ulcerózneho krvácania spôsobené nesteroidnými protizápalovými liekmi (liekové erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika) a pri prvých príznakoch stredne ťažkého krvácania v posledných rokoch sa používa syntetický analóg prírodného prostaglandínu E, misoprostol. Cytotec prudko potláča žalúdočnú sekréciu a tvorbu pepsínu, pomáha zastaviť krvácanie, zvyšuje sekréciu žalúdka, spôsobuje rýchle zastavenie erozívneho a ulcerózneho krvácania.

Pri absencii silných moderných inhibítorov sekrécie žalúdka sa perorálne predpisujú veľké dávky antacíd (almagel, maalox, gelusillac, gastrolugel atď.), ktoré viažu kyselinu chlorovodíkovú (chlorovodíkovú); 25-30 ml alebo 2 tablety (v jemne mletej forme) každých 1,5-2 hodiny Antacidá sa predpisujú perorálne alebo sa podávajú žalúdočnou sondou.

Na krvácanie z malých ciev(napr. keď erozívna gastritída) zaviesť vazopresín, v jeho neprítomnosti - pituitrín (hlavný účinných látok- oxytocín a vazopresín) subkutánne alebo intramuskulárne, 0,2-0,25 ml (1-1,2 jednotiek) 4-6 krát denne alebo intravenózne kvapkať 1 ml (5 jednotiek) v 500 ml 5% roztoku glukózy. Pituitrín sa často odporúča pri krvácaní z pažerákových varixov. Pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka sa na ich stláčanie používa sonda s nafukovacím balónikom (napríklad balónik Blackmore).

Pacienti s cirhózou pečene potláčať hnilobný rozklad krvi, ktorá sa dostala do čriev, predchádzať nepriaznivým účinkom produktov jej rozkladu na pečeň a pečeňová kóma predpisovať širokospektrálne antibiotiká perorálne alebo parenterálne; vnútri tiež menovať laktulózu (normaza).

Ako ukazujú naše klinické pozorovania (viac ako 160 pacientov za posledných 10 rokov), táto taktika vám vo väčšine prípadov umožňuje zastaviť krvácanie a získať čas na organizáciu presunu pacientov na chirurgickú kliniku.

Odporúča sa pri krvácaní do žalúdka výplach žalúdka ľadovou vodou (na tento účel boli dokonca vytvorené špeciálne prístroje, no v poslednej dobe je pri tejto metóde sklamanie), selektívna intraarteriálna infúzia vazokonstriktorov, elektrokoagulácia alebo laserová koagulácia krvácajúceho miesta cez endoskop (kvôli zložitosť a nebezpečnosť endoskopických metód, ktoré používali len vo veľkých endoskopických centrách).

Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že všetky tieto opatrenia sú dočasné a vykonávajú sa počas prevozu pacienta na chirurgickú kliniku a počas prípravy na operáciu alebo na endoskopickú laserovú koaguláciu alebo elektrokoaguláciu krvácajúcej oblasti sliznice. žalúdka a dvanástnika. A až keď sa krvácanie zastaví, odôvodnené objektívnymi ukazovateľmi, liečba sa ďalej vykonáva konzervatívnym spôsobom. Tieto opatrenia by sa mali vykonať, ak existujú kontraindikácie pre chirurgickú liečbu (dekompenzované ochorenie srdca s obehovým zlyhaním PB - Stupeň III, chronická pneumónia s ťažkou insuficienciou funkcie vonkajšie dýchanie, senilný vek pacientov trpiacich súčasne ťažkými chorobami a pod.).

Pri konzervatívnom manažmente pacientov v prvých 1-2 dňoch sa odporúča hladovanie (tekutina sa vstrekuje subkutánne alebo do konečníka vo forme izotonického roztoku chloridu sodného, ​​5% roztoku glukózy). Potom je predpísané tekuté jedlo, je možné s kúskami ľadu (diéta 1, diéta Meulengracht). Dlhodobejšie (pri zastavení krvácania a odstránení pacienta zo závažného stavu) sa lieči základné ochorenie (ak nie je v akútnom období chirurgicky odstránené) a parenterálne sa predpisujú preparáty železa (na odstránenie anémie z nedostatku železa ku ktorému dochádza po silnom krvácaní).

Prevencia akútneho krvácania z tráviaceho traktu

Prevencia akútne krvácanie z tráviaceho traktu je predovšetkým včasná liečba ochorení, ktoré môžu byť komplikované krvácaním (žalúdočné a dvanástnikové vredy), prevencia ich exacerbácií, chirurgické zavedenie portokaválnej anastomózy.

18.02.2019

V Rusku za posledný mesiac vypukla epidémia osýpok. V porovnaní s obdobím pred rokom ide o viac ako trojnásobný nárast. Nedávno sa ukázalo, že moskovský hostel je ohniskom infekcie ...

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k ​​relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Návrat dobré videnie a navždy sa rozlúčte s okuliarmi a kontaktnými šošovkami - snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové príležitosti laserová korekcia videnie sa otvára úplne bezkontaktnou technikou Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.

Úmrtnosť na gastrointestinálne krvácanie (GI) je 7-15%, preto je vhodné pacientov so stredne ťažkým a ťažkým krvácaním hospitalizovať na JIS, kde ich možno ďalej vyšetrovať a liečiť, pričom zodpovednosť za pacienta musí byť zdieľaná. K pacientovi okamžite zavolajte chirurga a endoskopistu, ak je to potrebné - iných odborníkov. Pri vážnom a mimoriadne vážnom stave pacienta má zmysel zvolať konzultáciu.

Krvácanie sa spontánne zastaví asi v 80 % prípadov. Pokračujúce krvácanie si vyžaduje, aby sa čo najskôr zastavilo endoskopicky. Ak to nie je možné, potom sa uchýlite k aktívnej chirurgickej taktike. V niektorých prípadoch sa vykonáva endovaskulárna intervencia alebo konzervatívna liečba.

Hlavné úlohy pridelené anestéziológovi-resuscitátorovi pri liečbe pacientov s GIB:

• Vykonávanie prevencie recidívy krvácania po jeho zastavení;
• Obnova systémovej hemodynamiky a iných ukazovateľov homeostázy. Prirodzene, rozsah poskytovanej pomoci sa môže značne líšiť: od resuscitácie po jednoduché dynamické monitorovanie pacienta;
• Poskytovanie pomoci počas endoskopického alebo chirurgického zákroku (ak je to potrebné);
• Včasná detekcia opakovaného krvácania;
• V pomerne zriedkavých prípadoch - konzervatívna liečba krvácania.

Postupnosť starostlivosti

Ak pacient dostal pred krvácaním antikoagulanciá, vo väčšine prípadov sa majú vysadiť. Hodnotiť podľa klinické príznaky závažnosť stavu a odhadované množstvo straty krvi. Zvracanie krvi tekutá stolica s krvou, melénou, zmenami hemodynamických parametrov – tieto znaky poukazujú na prebiehajúce krvácanie. Arteriálna hypotenzia v polohe na chrbte naznačuje veľkú stratu krvi (viac ako 20% BCC). Ortostatická hypotenzia (pokles systolického krvného tlaku nad 10 mm Hg a zvýšenie srdcovej frekvencie nad 20 tepov za minútu pri pohybe do vertikálnej polohy) indikuje miernu stratu krvi (10-20 % BCC);

V najzávažnejších prípadoch môže byť pred endoskopickou intervenciou potrebná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia. Vykonajte venózny prístup periférnym katétrom dostatočného priemeru (G14-18), v závažných prípadoch nainštalujte druhý periférny katéter alebo vykonať centrálnu venóznu katetrizáciu.

Odoberte dostatočné množstvo krvi (zvyčajne aspoň 20 ml) na určenie skupiny a Rh faktora, skombinujte krv a správanie laboratórne testy: kompletný krvný obraz, protrombínový a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, biochemické parametre.

Infúzna terapia

Začnite infúznu terapiu zavedením vyvážených soľných roztokov.

Dôležité! Ak sa objavia známky pokračujúceho krvácania alebo sa dosiahne nestabilná hemostáza, krvný tlak sa má udržiavať na minimálnej prijateľnej úrovni (TK 80-100 mm Hg), t.j. infúzna terapia nesmie byť príliš agresívny. Krvné transfúzie sa vykonávajú, ak adekvátna infúzna terapia nedokáže stabilizovať pacientovu hemodynamiku (TK, srdcová frekvencia). Zvážte potrebu transfúzie krvi:

S poklesom hladiny hemoglobínu pod 70 g / l. so zastaveným krvácaním;

Pri pokračujúcom krvácaní, keď je hemoglobín pod 90-110 g / l.

Pri masívnej strate krvi (viac ako 50-100% BCC) sa transfúzna liečba uskutočňuje v súlade so zásadami "hemostatickej resuscitácie". Predpokladá sa, že každá dávka červených krviniek (250-300 ml) zvyšuje hladinu hemoglobínu o 10 g/l. Čerstvá zmrazená plazma sa predpisuje na klinicky významnú koagulopatiu vrátane koagulopatie vyvolanej liekmi (napríklad pacient dostáva warfarín). A v prípade masívnej straty krvi (> 50 % BCC). Ak sa dosiahne spoľahlivá hemostáza, nie je potrebné podávať FFP ani pri výraznej strate krvi (viac ako 30 % BCC). Dextrány (polyglucín, reopolyglucín), roztoky (HES) môžu zvýšiť krvácanie a ich použitie sa neodporúča.

Antisekrečná terapia

Optimálne podmienky pre realizáciu cievno-doštičkových a hemokoagulačných zložiek hemostázy sa vytvárajú pri pH > 4,0. Ako antisekrečné liečivá sa používajú inhibítory protónovej pumpy a blokátory H2-histamínových receptorov.

Pozor! Neodporúča sa súčasne predpisovať blokátory H2-histamínových receptorov a inhibítory protónovej pumpy.

Lieky oboch skupín potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a tým vytvárajú podmienky pre stabilnú hemostázu krvácajúcej cievy. Ale inhibítory protónovej pumpy vykazujú stabilnejšie výsledky pri znižovaní kyslosti žalúdka a sú oveľa účinnejšie pri znižovaní rizika opätovného krvácania. Antisekrečný účinok inhibítorov protónovej pumpy je závislý od dávky. Preto sa v súčasnosti odporúča používanie vysokých dávok liekov, takže nižšie uvedené režimy nie sú chybou autora.

Pacientom sa podáva IV infúzia jedného z nasledujúcich inhibítorov protónovej pumpy:

• (Losek) IV 80 mg ako nárazová dávka, po ktorej nasleduje 8 mg/hod.
• (Controloc) 80 mg IV ako nasycovacia dávka, po ktorej nasleduje 8 mg/hodinu.
• (Nexium) IV 80 mg ako úvodná dávka, po ktorej nasleduje 8 mg/hod.

Nasycovacia dávka liečiva sa podáva približne za pol hodiny. Intravenózne podávanie lieku pokračuje 48-72 hodín, pričom sa v závislosti od možností používa bolus alebo kontinuálna cesta podávania. V nasledujúcich dňoch prechádzajú na perorálne podávanie lieku v dennej dávke 40 mg (pre všetky inhibítory protónovej pumpy uvedené v tomto odseku). Približná dĺžka kurzu je 4 týždne.

Pozornosť. Zavedenie inhibítorov protónovej pumpy by sa malo začať pred endoskopickou intervenciou, pretože to znižuje pravdepodobnosť opätovného krvácania.

Pri absencii inhibítorov protónovej pumpy alebo ich neznášanlivosti pacientmi sa predpisujú intravenózne blokátory H2-histamínových receptorov:

• Ranitidín 50 mg IV každých 6 hodín alebo 50 mg IV a následne 6,25 mg/hodinu IV. O tri dni neskôr, vnútri 150-300 mg 2-3 krát denne;
• Famotidín IV kvapkať 20 mg každých 12 hodín. Vnútri sa na účely liečby používa 10-20 mg 2-krát denne alebo 40 mg 1-krát denne.

Príprava na gastroskopiu

Po relatívnej stabilizácii stavu pacienta (TK nad 80-90 mmHg) je potrebné endoskopické vyšetrenie a ak je to možné, určiť zdroj a zastaviť krvácanie.

Na uľahčenie gastroskopie na pozadí prebiehajúceho krvácania umožňuje nasledujúca technika. 20 minút pred zákrokom sa pacientovi podá intravenózne erytromycín rýchlou infúziou (250-300 mg erytromycínu sa rozpustí v 50 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného a podáva sa počas 5 minút). Erytromycín podporuje rýchla evakuácia krv do čriev, čo uľahčuje nájdenie zdroja krvácania. Pri relatívne stabilnej hemodynamike sa na rovnaké účely používa intravenózne podanie 10 mg metoklopramidu.

U pacientov s chlopňovým ochorením srdca sa pred gastroskopiou odporúča antibiotická profylaxia. Niekedy je na odstránenie krvných zrazenín zo žalúdka (na uľahčenie endoskopického vyšetrenia) potrebná žalúdočná sonda s veľkým priemerom (24 Fr alebo viac). Odporúča sa vykonať výplach žalúdka vodou pri izbovej teplote. Po ukončení postupu sa sonda odstráni.

Použitie žalúdočnej sondy na diagnostiku a kontrolu krvácania (ak je možné endoskopické vyšetrenie) sa vo väčšine prípadov považuje za nevhodné.

Ďalšia taktika

Závisí od výsledkov endoskopického vyšetrenia. Nižšie uvažujeme o najbežnejších možnostiach.

Krvácanie z horného GI traktu

Peptický vred žalúdka, dvanástnika, erozívne lézie

Klasifikácia krvácania (na základe Forrestovej klasifikácie)

I. Pokračujúce krvácanie:

a) masívne (tryskové arteriálne krvácanie z veľkej cievy)

b) stredne ťažké (krvácanie z venóznej alebo malej arteriálnej cievy po vymytí rýchlo naplní zdroj a steká širokým prúdom po stene čreva; prúdové arteriálne krvácanie z malej cievy, ktorého prúdový charakter sa periodicky zastavuje);

c) slabý (kapilár) - mierny únik krvi zo zdroja, ktorý môže byť pokrytý zrazeninou.

II. Krvácanie v minulosti:

a) prítomnosť v zdroji krvácania trombóznej cievy, pokrytej uvoľnenou zrazeninou, s veľkým množstvom zmenenej krvi so zrazeninami alebo obsahom, ako je "kávová usadenina";

b) viditeľná cieva s hnedým alebo hnedým trombom sivej farby, zatiaľ čo nádoba môže vyčnievať nad spodnú úroveň, mierne množstvo obsahu, ako napríklad „kávová usadenina“.

c) prítomnosť malých bodových trombózovaných kapilár Hnedá, nevyčnievajúce nad dno, stopy obsahu ako „kávová usadenina“ na stenách orgánu.

V súčasnosti kombinovaná (termokoagulácia + aplikácia, injekcie + endokliping a pod.), ktorá sa stala de facto štandardom, endohemostáza zabezpečuje účinné zastavenie krvácania v 80-90% prípadov. Ale zďaleka nie všetky inštitúcie, kde sú prijímaní pacienti s ulceróznym krvácaním, existujú potrební špecialisti.

Pozornosť. Pri pokračujúcom krvácaní je indikované jeho endoskopické zastavenie, ak je neúčinné, zastavte krvácanie operáciou.

Ak nie je možná chirurgická hemostáza

Pomerne často existujú situácie, kedy nie je možné vykonať endoskopickú aj chirurgickú hemostázu. Alebo sú kontraindikované. Odporúčame nasledujúce množstvo terapie:

Predpísať inhibítory protónovej pumpy. A v ich neprítomnosti - blokátory H2-histamínových receptorov.

Pri liečbe erozívneho a ulcerózneho krvácania, najmä s pomalým uvoľňovaním krvi (typ Forrest Ib), je dobrým účinkom použitie sandostatínu () - 100 mcg IV bolus, potom 25 mcg / h až do zastavenia krvácania a najlepšie do dvoch dní.

Pri pokračujúcom krvácaní sa súčasne predpisuje jeden z nasledujúcich inhibítorov fibrinolýzy na 1-3 dni (v závislosti od údajov z kontrolnej endoskopie):

• kyselina aminokaprónová 100-200 ml 5% intravenózneho roztoku počas 1 hodiny, potom 1-2 g / h, kým sa krvácanie nezastaví;
• kyselina tranexamová - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% chloridu sodného 2-3 krát denne;
• (Kontrykal, Gordox, Trasilol) v porovnaní s predchádzajúcimi liekmi má menšiu nefrotoxicitu, nižšie riziko venóznej trombózy. Kvôli riziku alergické reakcie(0,3 %) sa najprv intravenózne podá 10 000 jednotiek. Z rovnakých dôvodov sa liek teraz zriedka používa na liečbu krvácania. Pri absencii reakcie sa intravenózne injikuje 500 000 - 2 000 000 IU za 15-30 minút, potom sa infúzia rýchlosťou 200 000 - 500 000 IU / h, kým sa krvácanie nezastaví;

Rekombinantný aktivovaný ľudský koagulačný faktor VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) v dávke 80-160 mg/kg IV sa predpisuje, ak je iná liečba neúčinná. Výrazne zvyšuje riziko trombózy a embólie. Pri výraznej koagulopatii treba pred jej podaním doplniť nedostatok koagulačných faktorov transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy v objeme minimálne 15 ml/kg/telesnej hmotnosti. Liek je celkom účinný aj pri silnom krvácaní. Ale kvôli vysokým nákladom je jeho široké použitie nemožné.

Pozornosť. Etamsylát (dicynón), často predpisovaný pacientom s krvácaním, je v skutočnosti úplne neúčinný. V skutočnosti liek nemá vôbec žiadny hemostatický účinok. Je určený na liečbu kapilaropatie ako adjuvans.

S erozívnymi léziami, ruptúrami sliznice (Mallory-Weissov syndróm) a (alebo) neúčinnosť vyššie uvedenej terapie, používajú sa intravenózne ako bolus v dávke 2 mg a potom intravenózne v dávke 1 mg každých 4-6 hodín, kým sa krvácanie nezastaví. Vasopresín je rovnako účinný, ale má viac komplikácií. Vasopresín podávaný s dávkovačom liečivých látok V centrálna žila podľa tejto schémy: 0,3 IU / min počas pol hodiny, po čom nasleduje zvýšenie o 0,3 IU / min každých 30 minút, kým sa nezastaví krvácanie, nevyvinú sa komplikácie alebo sa nedosiahne maximálna dávka - 0,9 IU / min. Akonáhle sa krvácanie zastaví, rýchlosť podávania lieku sa začne znižovať.

Možno vývoj komplikácií terapie vazopresínom a terlipresínom - ischémia a infarkt myokardu, ventrikulárne arytmie, zástava srdca, ischémia a infarkt čreva, nekróza kože. Tento typ liečby sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou pri ochoreniach periférnych ciev, koronárne ochorenie srdiečka. Vazopresín sa podáva na pozadí monitorovania srdca. Infúzia sa zníži alebo zastaví, ak sa vyskytne angina pectoris, arytmia alebo bolesť brucha. Súčasné intravenózne podanie nitroglycerínu znižuje riziko nežiaducich účinkov a zlepšuje výsledky liečby. Nitroglycerín sa predpisuje, ak systolický krvný tlak prekročí 100 mm Hg. čl. Zvyčajná dávka je 10 mikrogramov/min IV so zvýšením o 10 mikrogramov/min každých 10-15 minút (ale nie viac ako 400 mikrogramov/min), kým systolický krvný tlak neklesne na 100 mm Hg. čl.

Krvácanie sa zastavilo. Ďalšia terapia

Pokračujte v zavádzaní vyššie uvedených antisekrečných liekov. Pravdepodobnosť opätovného krvácania po endoskopickej alebo lekárskej zástave je asi 20%. Pre včasnú diagnostiku sa vykonáva dynamické monitorovanie pacienta (hodinový krvný tlak, srdcová frekvencia, hemoglobín 2-krát denne, opakované endoskopické vyšetrenie každý druhý deň). Hlad nie je indikovaný (pokiaľ nie je plánovaná chirurgická alebo endoskopická intervencia), zvyčajne sa predpisuje 1 alebo 1a tabuľka;

Zavedenie nazogastrickej sondy na kontrolu krvácania, ako je uvedené vyššie, nie je indikované. Ale inštaluje sa, ak pacient nie je schopný jesť sám a potrebuje enterálnu výživu. Profylaktické podávanie antifibrinolytík nie je indikované (kyselina aminokaprónová a tranexámová, aprotinín).

Odhaduje sa, že 70-80% dvanástnikových a žalúdočných vredov je infikovaných Helicobacter pylori. Eradikácia sa má vykonať u všetkých pacientov, ktorí majú túto infekciu. To vám umožní urýchliť hojenie vredu a znížiť frekvenciu recidívy krvácania. Rozšírené a dosť efektívna schéma omeprazol 20 mg dvakrát denne + klaritromycín 500 mg dvakrát denne + amoxicilín 1 000 mg dvakrát denne. Trvanie kurzu je desať dní.

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka v dôsledku portálnej hypertenzie

Letalita dosahuje 40%. Endoskopické zastavenie krvácania (skleroterapia, podviazanie endoskopického uzla a pod.), chirurgické a endovaskulárne zákroky sú u nás pomerne zriedkavé. Častejšie používané medikamentózna liečba, tamponáda kŕčových žíl balónikovou sondou, operácie. Upozorňujeme, že použitie faktora VIIa (rFVIIa) sa u týchto pacientov ukázalo ako neúčinné. Najbezpečnejšie a postačujúce efektívna metóda Konzervatívna terapia sa považuje za intravenózne podanie sandostatínu (oktreotidu) - 100 mcg IV bolus, potom 25-50 mcg / h počas 2-5 dní.

Ak liečba zlyhá, terlipresín sa predpisuje intravenózne v dávke 2 mg, potom 1-2 mg každých 4-6 hodín, kým sa krvácanie nezastaví, ale nie viac ako 72 hodín. Metodika: swipe lokálna anestézia nosohltanu s aerosólom lidokaínu. Pred zavedením sa sonda skontroluje nafúknutím oboch balónikov, namazaných vodivým gélom na EKG elektródy alebo glycerínom (niekedy jednoducho navlhčeným vodou), balóniky sa preložia okolo sondy a v tejto forme sa prenesú cez nosový priechod ( zvyčajne ten pravý) do žalúdka. Niekedy zavedenie sondy cez nos nie je možné a zavádza sa cez ústa. Potom sa do distálneho (sférického) balónika vstrekne 200-300 ml vody, celá sonda sa vytiahne nahor, až kým sa neobjaví odpor pohybu, a opatrne sa zafixuje v tejto polohe. Potom sa do pažerákového balónika pumpuje vzduch tlakomerom na tlak 40 mm Hg. čl. (pokiaľ výrobca sondy neodporúča iné objemy vstrekovania vzduchu a vody alebo tlaky vo valcoch).

Cez lúmen sondy sa odsaje žalúdočný obsah, t.j. vykonáva sa dynamická kontrola účinnosti hemostázy a vykonáva sa kŕmenie. Je potrebné kontrolovať tlak v manžete pažeráka každé 2-3 hodiny. Po zastavení krvácania sa má tlak v balóniku postupne znižovať. Sonda s vypusteným balónikom sa ponechá na mieste 1-1,5 hodiny, aby sa po obnovení krvácania mohla tamponáda zopakovať. Ak nedôjde ku krvácaniu, sonda sa odstráni. Ulcerácia a nekróza sliznice sa môže vyskytnúť pomerne rýchlo, takže trvanie sondy v pažeráku by nemalo presiahnuť 24 hodín, niekedy sa však musí toto obdobie predĺžiť.

Pacientom sa predpisuje cefotaxím 1-2 g IV trikrát denne alebo ciprofloxacín 400 mg IV 2-krát denne - na účely prevencie. Lieči sa zlyhanie pečene. Na prevenciu hepatálnej encefalopatie sa podáva perorálna laktulóza 30-50 ml každé 4 hodiny.

Prevencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka

Vymenovanie neselektívneho betablokátora (ale nie iných betablokátorov) znižuje tlakový gradient v pečeňových žilách a znižuje pravdepodobnosť opätovného krvácania. V tomto prípade sú dôležité účinky beta-2-blokády, vďaka ktorej dochádza k zúženiu splanchnotických ciev, čo vedie k zníženiu prietoku krvi a tlaku v kŕčových cievach pažeráka a žalúdka.

Vyberie sa individuálna maximálna tolerovaná dávka, ktorá zníži pokojovú srdcovú frekvenciu približne o 25 % počiatočnej úrovne, ale nie menej ako 50 – 55 úderov za minútu. Približná počiatočná dávka je 1 mg/kg/deň, rozdelená do 3-4 dávok.

Krvácanie z dolného GI traktu

Hlavnými príčinami krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu sú angiodysplázia, divertikulóza, zápalové ochoreniačrevá, novotvary, ischemická a infekčná kolitída a choroby anorektálnej oblasti. Klinicky sa prejavujú krvavou stolicou – výtokom šarlátovej alebo gaštanovej krvi z konečníka.

Diagnostické problémy

Endoskopická diagnostika sa veľmi často ukazuje ako neúčinná, málokedy sa podarí nájsť zdroj krvácania, ba čo viac, zastaviť krvácanie. To však do značnej miery závisí od kvalifikácie endoskopistu. Angiografia sa používa, ak po kolonoskopii nemožno určiť príčinu krvácania. Počas chirurgická intervencia je tiež ťažké určiť zdroj krvácania. Niekedy existuje viacero zdrojov krvácania (napríklad zápalové ochorenie čriev).

Pozornosť. Pred operáciou sa má vykonať FGS, aby sa vylúčilo krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu.

Núdzová operácia na pozadí prebiehajúceho krvácania je sprevádzaná vysokou úmrtnosťou (~ 25%). Hlavnou metódou liečby týchto pacientov by preto mala byť pretrvávajúca konzervatívna liečba.

Liečba:

• V čase diagnostických opatrení je potrebné dosiahnuť stabilizáciu stavu.
• Rozsah prieskumu je určený diagnostickými možnosťami zdravotníckeho zariadenia;
• Na základe získaných výsledkov sa pokúste zistiť príčinu krvácania. Potom bude liečba cielená;
• Ak nie je jasná presná príčina krvácania, prijmú sa opatrenia na udržanie systémovej hemodynamiky pomocou hemostatík.

Núdzový chirurgický zákrok je indikovaný:

• s pokračujúcim krvácaním a rozvojom hypovolemického šoku, napriek prebiehajúcej intenzívnej terapii;
• s pretrvávajúcim krvácaním, ktoré si vyžaduje transfúziu 6 alebo viacerých dávok krvi denne;
• ak nebolo možné zistiť príčinu krvácania po vykonaní kolonoskopie, scintigrafie alebo arteriografie;
• pri zakladaní presná diagnóza ochorenia (s kolonoskopiou alebo arteriografiou), ktorých najlepšou liečbou je chirurgický zákrok.

Žalúdočné krvácanie je odtok krvi z poškodených ciev do lumen žalúdka. Dané patologický stav zaujíma popredné miesto medzi všetkými príčinami urgentnej hospitalizácie v chirurgických nemocniciach.

Zdroj: cardio-life.ru

Je známych viac ako sto patológií, ktoré môžu viesť k rozvoju žalúdočného krvácania. Najčastejším z nich je žalúdočný vred – krvácanie sa vyskytuje asi u 20 % pacientov s anamnézou žalúdočného vredu pri absencii adekvátnej liečby.

V prípade silného žalúdočného krvácania je hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti povinná a intenzívna starostlivosť.

Žalúdok je dutý svalový orgán, ktorý sa nachádza medzi pažerákom a dvanástnikom. Funkciou žalúdka je hromadenie hmoty potravy, jej mechanické a chemické spracovanie, vstrebávanie určitých látok a ďalší pohyb po tráviacom trakte. Okrem toho žalúdok produkuje hormóny a biologicky aktívne látky, vykonáva ochranné a vylučovacie funkcie. Objem prázdneho žalúdka je približne 0,5 litra, po jedle sa žalúdok môže natiahnuť až na 1-4 litre. Veľkosť orgánu sa líši v závislosti od stupňa jeho naplnenia, ako aj od typu postavy človeka. Stenu žalúdka tvoria serózne, svalové, submukózne a sliznice. Žalúdok pozostáva zo vstupnej časti, fundusu žalúdka, tela žalúdka, pyloru. Venózny plexus sa nachádza na križovatke pažeráka so žalúdkom. Pre niektoré patologické procesyžily sa rozširujú a ľahko sa zrania, čo spôsobuje krvácanie, niekedy dosť výrazné.

Príčiny žalúdočného krvácania a rizikové faktory

Medzi hlavné príčiny žalúdočného krvácania patria okrem žalúdočného vredu aj neulcerózne lézie sliznice žalúdka, chronické zlyhanie obličiek, chronický stres a nevhodné užívanie niektorých liekov. Zriedkavejšie príčinné faktory sú: ischémia žalúdočnej sliznice na pozadí kardiovaskulárnych patológií, zhubné nádory, cirhóza pečene, tuberkulóza a syfilis žalúdka, tepelné a chemické popáleniny sliznica žalúdka.

Zdroj: econet.ru

Medzi rizikové faktory patria:

• endokrinné ochorenia;
• šokové podmienky;
• hypotenzia (najmä kombinácia nízkeho krvného tlaku a tachykardie);
• polypy žalúdka, lipómy;
• celková hypotermia;
• vek nad 60 rokov;
• nedostatok vitamínov (najmä vitamínu K).

Liečba ľahkého a stredného krvácania do žalúdka, pri ktorom nedochádza k výraznému zhoršeniu stavu pacienta, sa vykonáva ambulantne alebo na gastroenterologickom oddelení.

Žalúdočné krvácanie je rozdelené do dvoch hlavných typov:

• ostrý- rýchlo sa rozvíjajú, pacient vyžaduje núdzovú lekársku starostlivosť;
• chronický- sa vyvíjajú pomalšie, postupne vedú k anémii pacienta.

Podľa stupňa závažnosti sú explicitné a skryté.

Podľa závažnosti straty krvi môže byť žalúdočné krvácanie:

• svetlo(Uspokojivý stav, pacient je pri vedomí);
• mierny(pacient je narušený závratmi);
• ťažký(pacient je silne inhibovaný, nereaguje na prostredie).

Záležiac ​​na etiologický faktor vylučujú ulcerózne a neulcerózne žalúdočné krvácanie.

Zdroj: gastrit-yazva.ru

Príznaky krvácania do žalúdka

Prítomnosť určitých príznakov žalúdočného krvácania závisí od jeho trvania a intenzity.

Ak dôjde ku krvácaniu do žalúdka z malých krvných ciev žalúdka a objem straty krvi nepresiahne 20 % celkového objemu cirkulujúcej krvi, môže byť stav pacienta dlhodobo uspokojivý.

Neintenzívne krátkodobé žalúdočné krvácanie sa môže prejaviť slabosťou, únavou, zníženou výkonnosťou, závratmi pri zmene polohy tela, blikajúcimi muchami pred očami, bledosťou pokožky, studeným lepkavým potom.

S rozvojom stredného žalúdočného krvácania sa krv hromadí v dutine žalúdka, ktorá čiastočne vstupuje do dvanástnika. Hemoglobín sa pôsobením žalúdočnej šťavy mení na hematín. Pri nahromadení určitého objemu krvi pacient zvracia krvavý obsah, ktorého farba vďaka prímesi hematínu pripomína kávovú usadeninu.

O výrazné znaky strata krvi pacienta sa prepravuje na nosidlách so spusteným koncom hlavy.

Pri intenzívnom žalúdočnom krvácaní sa dutina žalúdka rýchlo naplní krvou, zatiaľ čo hemoglobín nestihne oxidovať a vo zvratkoch je veľké množstvo nezmenenej šarlátovej krvi. Krv, ktorá vstupuje do dvanástnika a prechádza cez ňu tráviaci trakt, farbí výkaly na čierno. Pacienti majú pokles krvného tlaku, suché sliznice, hučanie v ušiach, častý slabý pulz, letargiu. S veľkou stratou krvi - porucha vedomia (vrátane kómy), hemoragický šok, porucha funkcie obličiek. Pri hojnom krvácaní a/alebo predčasnom vyhľadaní lekárskej pomoci je riziko úmrtia vysoké.

Na pozadí sepsy a/alebo šoku sa u pacientov môžu vyvinúť stresové žalúdočné vredy, v patogenéze ktorých hlavnú úlohu zohráva slizničná ischémia, narušenie bariéry žalúdočnej sliznice a zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej. Veľké krvácanie sa vyskytuje u 4–15 % pacientov so stresovými žalúdočnými vredmi.

Diagnostika

Diagnóza žalúdočného krvácania je založená na údajoch získaných počas zberu sťažností, anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.

Pri podozrení na žalúdočné krvácanie je predpísaný všeobecný krvný test (zníženie počtu červených krviniek a krvných doštičiek, zisťuje sa zníženie hladiny hemoglobínu), test na skrytú krv v stolici, koagulologický krvný test a charakter skúmajú sa zvratky.

Zdroj: gastroprocto.ru

Počas fibrogastroduodenoscopy sa vyšetrujú sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika, čo umožňuje odhaliť zdroj krvácania. Ak to nie je možné vykonať, je možné určiť etiologický faktor röntgenové vyšetreniežalúdok s kontrastom.

U starších pacientov je aj pri chirurgickej liečbe žalúdočného krvácania vysoké riziko recidívy.

Ak existuje podozrenie na vaskulárnu patológiu, je indikovaná angiografia. Na potvrdenie diagnózy môže byť potrebné rádioizotopové skenovanie (ak nie je možné zistiť miesto krvácania inými metódami), ako aj zobrazovanie magnetickou rezonanciou a ultrazvuk brušných orgánov.

Liečba žalúdočného krvácania

Liečba ľahkého a stredného krvácania do žalúdka, pri ktorom nedochádza k výraznému zhoršeniu stavu pacienta, sa vykonáva ambulantne alebo na gastroenterologickom oddelení. Pacientom je ukázaný prísny pokoj na lôžku, na epigastrickú oblasť je umiestnený ľadový obklad. Na zastavenie krvácania sú predpísané hemostatické lieky. Za týmto účelom sa adrenalín a noradrenalín vstrekujú do žalúdka cez sondu. Pri menšom krvácaní sa na postihnuté miesto nanášajú aplikácie lekárskeho lepidla. Na čistenie čriev od krvavých más sú indikované čistiace klystíry. Na korekciu posthemoragickej anémie sú predpísané prípravky železa.

V prípade silného žalúdočného krvácania je povinná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti. Pri výrazných príznakoch straty krvi je pacient transportovaný na nosidlách so sklonenou hlavou. Objem cirkulujúcej krvi obnovujú koloidné, kryštaloidné roztoky, krvné produkty, ktoré sa podávajú intravenózne. Po relatívnej stabilizácii stavu pacienta sa vykoná núdzové zastavenie žalúdočného krvácania strihaním, podviazaním postihnutých ciev alebo prišitím krvácajúcich žalúdočných vredov pomocou gastroduodenoskopie.

Chirurgická intervencia je indikovaná v prípadoch, keď nie je možné zastaviť krvácanie inými metódami, so závažným žalúdočným krvácaním, sprevádzaným výrazným znížením krvného tlaku, opakovaným krvácaním a rozvojom komplikácií.

Je známych viac ako sto patológií, ktoré môžu viesť k rozvoju žalúdočného krvácania.

Podľa indikácií sa používajú nasledujúce metódy chirurgickej liečby žalúdočného krvácania:

• šitie postihnutej oblasti;
• odstránenie časti žalúdka;
• plast miesta prechodu žalúdka do dvanástnika;
• zásah vagusového nervu.

Operáciu je možné vykonať otvoreným alebo laparoskopickým (najlepšie) prístupom.

Termíny rehabilitácie po chirurgickej liečbe žalúdočného krvácania sa líšia v závislosti od spôsobu chirurgického zákroku. Stehy sa odstraňujú zvyčajne na 8. deň po operácii, pacient je prepustený z nemocnice približne na 14. deň. V rehabilitačnom období je pacientovi zobrazená šetriaca strava, cvičebná terapia. Veľký fyzické cvičenie kontraindikované na ďalší mesiac.

Možné komplikácie a následky

Krvácanie zo žalúdka môže byť komplikované hemoragickým šokom, posthemoragickou anémiou. U starších pacientov je aj pri chirurgickej liečbe žalúdočného krvácania vysoké riziko recidívy.

Predpoveď

Prognóza závisí od včasnosti diagnózy a liečby. V prípade menšieho krvácania do žalúdka, pri včasnom poskytnutí lekárskej starostlivosti pacientovi, je prognóza zvyčajne priaznivá. S rozvojom hojného krvácania sa prognóza zhoršuje. Úmrtnosť na žalúdočné krvácanie je 4-25%.

Prevencia

Aby sa zabránilo rozvoju žalúdočného krvácania, odporúča sa:

• včasná a primeraná liečba chorôb, ktoré môžu viesť k žalúdočnému krvácaniu;
• odmietnutie samoliečby, nekontrolované užívanie liekov;
• odmietnutie zlých návykov;
• vyhýbanie sa hypotermii;
• posilnenie imunity.

Video z YouTube k téme článku: