Anémia(anémia) - pokles krvi celkový počet hemoglobínu, počtu červených krviniek a hematokritu. Ako liečiť túto chorobu ľudovými prostriedkami.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia anémie. Anémia môže byť definovaná ako séria klinických stavov, pri ktorých je koncentrácia hemoglobínu v periférnej krvi nižšia ako 120 g/l a hodnota hematokritu je nižšia ako 36 %. Okrem týchto hematologických parametrov pri diagnostike anémie variantov veľký význam majú morfológiu červených krviniek a schopnosť kostnej drene regenerovať sa. Hypoxický syndróm je hlavným patogenetickým faktorom tejto heterogénnej skupiny ochorení.

Podľa klasifikácie M.P. Konchalovského, následne upravený G.A. Alekseev a I.A. Kassirsky, všetky anémie podľa etiológie a patogenézy sú rozdelené do troch hlavných skupín:

— posthemoragická anémia akútne a chronické (v dôsledku straty krvi); - anémia spôsobená poruchou krvotvorby: nedostatok železa, refraktérna anémia, nedostatok folátu-B 12, myelotoxická, aplastická; - hemolytická anémia (v dôsledku zvýšenej deštrukcie krvi): dedičná hemolytická, spôsobená intraerytrocytovými faktormi (membranopatia, enzymopatia a hemoglobinopatie), získaná hemolytická imunita a anémia spôsobená vonkajšími, extracelulárnymi faktormi.

Pomer leuko-erytroblastov v myelogramoch pacientov vytvára predstavu funkčný stav kostnej drene na anémiu. Normálne je to 1:4; pri anémii s dostatočnou funkciou kostnej drene klesá na 1:1 alebo aj 2:1-3:1, pri ťažkých formách anémie (perniciózna anémia) môže dosiahnuť až 8:1. Anémia môže byť na základe schopnosti kostnej drene regenerovať sa regeneračná (s dostatočnou funkciou kostnej drene), hyporegeneratívna (znížená regeneračná schopnosť kostnej drene) a aregeneratívna – s prudkou inhibíciou erytropoézy (hypo- a aplastická) anémia. Morfologickým kritériom kompenzačného úsilia kostnej drene je uvoľňovanie chorých regeneračných foriem erytrocytov do periférnej krvi, medzi ktoré patria normoblasty, erytrocyty so zvyškami jadrovej substancie (Jollyho telieska, Cabotove krúžky) a retikulocyty. Ukazovateľom dostatku regeneračnej schopnosti kostnej drene je retikulocytóza: RI nad 2-3 % je dôkazom adekvátnej odpovede kostnej drene na tkanivovú hypoxiu spôsobenú anémiou, nižšia hodnota indexu indikuje supresiu erytropoézy. Pri poruchách erytropoézy sa v periférnej krvi pacientov s anémiou objavujú degeneratívne formy erytrocytov, čo vedie k zmenám krvných náterov: anizocytóza, poikilocytóza a anizochróm.

Na základe nasýtenia červených krviniek hemoglobínom sa anémia klasifikuje takto:

- hypochrómne (CP - farebný index - rovný alebo nižší ako 0,8); - normochromický (CP sa pohybuje od 0,9 do 1,0); — hyperchrómne (CP = 1,0).

V závislosti od priemeru červených krviniek môže byť anémia:

- mikrocytárne (SDE - priemerný priemer erytrocytu - pod 7,2 mikrónov); — normocytárny (SDE sa pohybuje od 7,16 do 7,98 µm); — makrocytárne, vrátane megaloblastických (SDE nad 8,0 a 9,0 µm).

Anémie identifikované na základe týchto laboratórnych parametrov sú rozdelené do:

- normochromicko-normocytická anémia, pri ktorej zostávajú hodnoty CP a EDS v norme (akútna hemoragická anémia, hemolytická anémia, pri ktorej je zvýšená deštrukcia erytrocytov, aplastická anémia a anémia s chronické choroby); - hypochrómno-mikrocytárna anémia s nízkymi hodnotami CP a EDS ( Anémia z nedostatku železa talasémia a zriedkavé prípady anémie pri chronických ochoreniach); - hyperchromicko-makrocytárne, kedy pri vysokej SDE hodnota CP zostáva normálna alebo sa mení menej výrazne smerom k zvýšeniu (anémia s nedostatkom vitamínu B 12 a folátu).

Okrem toho sa podľa povahy kurzu rozlišuje anémia:

Pľúca (hemoglobín viac ako 100 g/l), - stredná závažnosť(hemoglobín do 100 g/l), - ťažké (hemoglobín menej ako 100 g/l).

V miernych prípadoch anémie klinické príznaky môže chýbať, pretože kompenzačných mechanizmov (zvýšená erytropoéza, aktivácia kardiovaskulárnych a dýchacie systémy) uspokojujú fyziologickú potrebu tkanív po kyslíku. Ťažká anémia je sprevádzaná slabosťou, závratmi, hučaním v ušiach, „blikajúcimi škvrnami“ pred očami, zvýšenou únavou a podráždením. Môže sa vyskytnúť amenorea, gastrointestinálne poruchy a žltačka. Laboratórne vyšetrenie kvantifikuje závažnosť anémie a pomáha určiť jej príčinu. Laboratórne vyšetrenia pacienta zanedbávajte, aj keď mierna forma Anémia nie je povolená, pretože príznaky ochorenia poukazujú len na skrytú poruchu a poskytujú príliš málo informácií o pôvode a klinickej závažnosti anémie.

Hemolytická anémia

Hemolytická anémia sa vyvíja, keď sú cirkulujúce červené krvinky predčasne zničené. Kostná dreň často nedokáže produkovať červené krvinky dostatočne rýchlo, aby kompenzovala ich rýchlu deštrukciu (aj keď kostná dreň dokáže zvýšiť rýchlosť ich tvorby až šesťkrát). Choroba je zriedka život ohrozujúca, ale je ťažké ju vyliečiť.

Hypoplastická anémia nastáva, keď sa kmeňové bunky v kostnej dreni poškodia a nemôžu produkovať dostatok červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek. Ochorenie môže začať postupne alebo náhle ( akútna forma). Nízky počet červených krviniek spôsobuje slabosť, únavu, bledosť a dýchavičnosť. Nedostatok bielych krviniek robí človeka zraniteľným voči infekčným chorobám a nedostatok krvných doštičiek zvyšuje riziko krvácania. Preto je hypoplastická anémia potenciálne život ohrozujúca. V skutočnosti, ak sa nelieči, viac ako 80 % pacientov do roka zomrie. Tento je porovnateľný zriedkavé ochoreniečastejšie u mužov.

Príčiny

. V polovici prípadov nie je príčina ochorenia stanovená. . Väčšina z Druhá polovica chorôb je spôsobená vonkajšími faktormi, vrátane toxínov (benzén, niektoré rozpúšťadlá, priemyselné chemikálie), určitých liekov (napr. antibiotiká, protizápalové lieky, imunosupresíva a lieky proti rakovine) a vystavenia žiareniu. . Niektoré choroby, napr. vírusová hepatitída alebo nádor týmusová žľaza(týmus) môže spôsobiť hypoplastickú anémiu. . Riziko ochorenia môže byť spojené so zriedkavými dedičné ochorenie nazývaný Fanconiho syndróm.

Symptómy

. Zvýšená náchylnosť na infekčné choroby. . Vredy v ústach, hrdle, konečníku. . Sklon k ľahké vzdelanie modriny a krvácanie (vrátane náhleho nevysvetliteľného krvácania z nosa, ďasien, konečníka, vagíny). . Malé červené podkožné škvrny naznačujúce krvácanie, bledosť. . Únava, slabosť, dýchavičnosť.

Diagnostika

. Krvné testy na určenie poklesu obsahu červených a bielych krviniek, ako aj krvných doštičiek, čo môže naznačovať vývoj hypoplastickej anémie. . Na objasnenie diagnózy a stupňa rozvoja hypoplastickej anémie je potrebná biopsia kostnej drene.

Liečba

. Pri miernom až stredne ťažkom ochorení nie je potrebná žiadna liečba. . Pacient by sa mal vyhýbať kontaktu s akoukoľvek potenciálnou príčinou hypoplastickej anémie. Ak je podozrivou príčinou droga, musí sa nájsť bezpečná náhrada. . Lieky ako antitymocytový globulín, cyklosporín a cyklofosfamid dokážu vyliečiť viac ako 50 percent pacientov. . Antibiotiká sa zvyčajne používajú na liečbu infekčných ochorení s horúčkou. . Transplantáciu kostnej drene možno vykonať u ľudí do 55 rokov s ťažkou hypoplastickou anémiou, ak sa nájde vhodný darca (najlepšie dvojča alebo súrodenec). . IN ťažké prípady Váš lekár môže nariadiť pravidelné úplné transfúzie krvi alebo krvných buniek, kým vaša kostná dreň nezačne opäť normálne fungovať. Ak sa však v budúcnosti plánuje transplantácia kostnej drene, je potrebné vyhnúť sa krvným transfúziám rodinných príslušníkov. . Kvôli riziku silného krvácania by sa pacient mal vyhýbať práci s ostrými nástrojmi, ako sú žiletky alebo nože. Odporúča sa používať elektrické holiace strojčeky a mäkké zubné kefky. Tiež by ste nemali užívať aspirín, látky obsahujúce aspirín, nesteroidné protizápalové lieky a alkohol. . Na odstránenie infekcií v ústach sa často používajú liečivé ústne vody alebo roztok peroxidu vodíka. . Príznaky hypoplastickej anémie treba ihneď hlásiť svojmu lekárovi.

Prevencia

. Nie sú známe žiadne spôsoby prevencie hypoplastickej anémie, okrem vyhýbania sa vystaveniu toxickým chemikáliám, žiareniu a liekom, ktoré môžu spôsobiť ochorenie, ako je antibiotikum chloramfenikol alebo nesteroidné protizápalové liečivo fenylbutazón.

Anémia spôsobená poruchou krvotvorby

Nedostatočná alebo chybná syntéza hemu a globínov, ktorá narúša erytropoézu, spôsobuje výskyt hypochrómnej a mikrocytickej populácie erytrocytov v periférnej krvi. Spolu s tým sa v dôsledku interakcie mení tvar červených krviniek konštrukčné komponenty membrány s hemoglobínom. Odlišná diagnóza anémia zaradená do tejto skupiny - anémia z nedostatku železa (nedostatok železa z nedostatočnosti tkanivového fondu), atransferinémia (zhoršený transport železa), anémia z chronickej somatické choroby(zhoršená utilizácia a reutilizácia železa) a talasémia (dedičná porucha syntézy polypeptidových reťazcov globínov) - vychádza predovšetkým z údajov laboratórny výskum.

Anémia z nedostatku železa

Anémia z nedostatku železa nastáva, keď sú normálne zásoby železa v tele natoľko vyčerpané, že kostná dreň nedokáže vytvárať dostatok hemoglobínu, proteínu nachádzajúceho sa v červených krvinkách, ktorý obsahuje železo a prenáša kyslík v krvnom obehu. Väčšina spoločná príčina anémia je nedostatok železa; toto ochorenie je zriedka závažné a zvyčajne sa ľahko lieči. V prípade slabých chronická forma Neexistujú prakticky žiadne príznaky a dá sa zistiť len vtedy, ak má lekár výsledky klinická analýza krvi. Závažnejšia anémia vedie k výraznej únave a ďalším príznakom.

Anémia z nedostatku železa (IDA) je najčastejšou formou anémie, ktorá predstavuje 70 – 80 % všetkých pacientov s anémiou. Ženy ochorejú oveľa častejšie ako muži: 7 – 11 % oproti 0,5 – 1,5 %. Ženy majú vysoké percento (20-25 %) latentného nedostatku železa. Strata 15-30 ml krvi počas menštruácie vedie k strate 7,5-15,0 mg železa, pričom do tela sa vstrebe len 1-2 mg denne. Navyše v treťom trimestri gravidity je nedostatok železa zistený u takmer 90 % žien a tento nedostatok pretrváva aj po pôrode a laktácii u 55 % z nich. Paralelne s tým sa u detí môže vyvinúť anémia z nedostatku železa v dôsledku nedostatočného príjmu železa od matky trpiacej anémiou z nedostatku železa, predčasne narodených detí a tým, že dieťa odmieta jesť. Riziko vzniku anémie z nedostatku železa je vyššie u dievčat. Najčastejšie u detí vo veku 2-3 rokov dochádza k relatívnej kompenzácii, hladina hemoglobínu sa môže stať normálnou, ale v puberte sa opäť rozvinie nedostatok železa. Podľa L.L. Eremenko (1994) extrémny biotop (krátke denné hodiny, nízke teploty) obyvatelia severných oblastí Ruska ovplyvňuje počet červených krviniek. Dlhodobý pobyt v severných regiónoch prispieva k výraznému zvýšeniu výskytu IDA. Nedostatok železa v chladnom podnebí je dvakrát častejší ako v strednom Rusku.

IDA je skupina polyetiologických hypochrómno-mikrocytárnych anémií spôsobených poruchou tvorby červených krviniek v kostnej dreni v dôsledku zníženia celkového množstva železa v tele a porúch syntézy hemu. Anémia v periférnej krvi pacientov sa prejavuje hypochrómiou, mikrocytózou, anizo- a poikilocytózou a výrazným znížením obsahu hemoglobínu v erytrocytoch: počet erytrocytov do 4,8x1012/l, hemoglobín 100 g/l, farebný index menší ako 0,6, MCY - 65 fL, MCH je 24 pg, MHC je 290 g/l, železo v sére je znížené na 5 mmol/l, feritín v sére je 25 mcg/l a saturácia transferínu železom je len 16 %. Regeneračné zmeny v erytrocytoch (uvoľňovanie normoblastov a retikulocytov do periférnej krvi) v IDA sú slabo vyjadrené.

Anémia tohto druhu sa môže vyvinúť v dôsledku chronickej straty krvi (krvácanie z gastrointestinálny trakt a konečníka, menometrorágia, renálne krvácanie atď.), idiopatická hemosideróza pľúc, zvýšenie potreby a zníženie ukladania železa (pri zrýchlenom raste buniek, gravidite, laktácii, infekcii a intoxikácii). Nedostatok železa môže súvisieť so zvýšenou potrebou železa a často, najmä v detstve a starobe, má nutričný charakter alebo je spôsobený znížením vstrebávania železa v dôsledku zápalových procesov v gastrointestinálnom trakte (horná časť tenkého čreva), achlórhydriou , gastrektómia. Môže to byť spojené so zvrátenou chuťou do jedla. Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj IDA u malých detí môže byť fajčenie matky a toxikóza v prvej polovici tehotenstva. Všetky uvedené dôvody, však nie sú porovnateľné vo výskyte anémie so stratou krvi.

Ochorenie sa vyvíja pomaly, postupné znižovanie hladín hemoglobínu prispieva k adaptácii na apoxémiu, v dôsledku čoho klinické príznaky sa prejavuje neskoro, keď sa anémia veľmi prehlbuje (hemoglobín klesá na 50-30 g/l.) Klinický obraz je rôznorodá a je spôsobená prítomnosťou anemickej hypoxie a nedostatkom tkaniva železa. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na všeobecnú slabosť, niekedy dosť závažnú, napriek stredne ťažkej anémii, niekedy častým závratom bolesť hlavy, „blikajúce škvrny“ pred očami, v niektorých prípadoch mdloby a dýchavičnosť sa vyskytujú s miernym fyzická aktivita. Objavuje sa bolesť na hrudníku a opuch. Rozšírenie hraníc srdcovej tuposti doľava, anemický systolický šelest na vrchole a pľúcna tepna, „hluk vrcholu“ zapnutý krčná žila tachykardia a hypotenzia. EKG ukazuje zmeny naznačujúce fázu repolarizácie. U starších pacientov môže závažná anémia z nedostatku železa spôsobiť kardiovaskulárne zlyhanie. Okrem toho majú pacienti skúsenosti svalová slabosť(prejav tkanivovej sideropénie), ktorá sa pri iných typoch anémie nepozoruje. Na slizniciach dochádza k atrofickým zmenám tráviaci trakt, dýchacie orgány, pohlavné orgány. U pacientov sa vlasy štiepia a vypadávajú, nechty lámu, objavujú sa pozdĺžne a priečne ryhy, niekedy vydutie nechtov až do tvaru lyžičky (koilonychia). V 25% prípadov sa pozorujú zmeny v ústnej dutine. Chuťové vnemy sa znižujú, v jazyku sa objavuje mravčenie, pálenie a pocit plnosti. Pri vyšetrení sa zistia atrofické zmeny na sliznici jazyka, niekedy praskliny na špičke a pozdĺž okrajov, v závažnejších prípadoch - oblasti sčervenania nepravidelného tvaru (“ geografický jazyk") a aftózne zmeny. Atrofický proces ovplyvňuje aj sliznicu pier. Objavujú sa praskliny na perách a zaseknutia v kútikoch úst (cheilóza) a zmeny zubnej skloviny. Charakteristický je syndróm sideropenickej dysfágie (Plummer-Vinsonov syndróm), ktorý sa prejavuje ťažkosťami pri prehĺtaní suchej a pevnej stravy, pocitom šteklenia a pocitom prítomnosti cudzie telo v hrdle. Niektorí pacienti kvôli týmto prejavom prijímajú iba tekutú stravu. Existujú známky zmien vo funkcii žalúdka: grganie, pocit ťažkosti v žalúdku po jedle, nevoľnosť. Sú spôsobené prítomnosťou atrofickej gastritídy a achýlie, ktoré sú určené morfologickými (gastrobiopsia sliznice) a funkčnými (žalúdočná sekrécia) štúdiami. Pozoruhodná je perverzia chuti (pica chlorotica) - túžba po kriede, uhlí, zubnom prášku. Pacienti jedia hlinu, zem, cesto, ľad. Sú priťahovaní nepríjemné pachy vlhkosť, benzín, acetón, petrolej, naftalén, acetón, farby atď. Poškodenie sliznice tráviaceho traktu je natoľko typickým znakom nedostatku železa, že panuje mylná predstava o jeho prvenstve v patogenéze anémie z nedostatku železa. Choroba sa však vyvíja v dôsledku sideropénie a až potom prechádza do vývoja atrofických foriem. Známky tkanivovej sideropénie rýchlo vymiznú po užití doplnkov železa. Anémia z nedostatku železa má chronický priebeh s periodickými exacerbáciami a remisiami. Spravidla existuje mierny alebo stredný priebeh; Ťažká anémia je menej častá. Mierne a stredné stupne anémie z nedostatku železa sú charakterizované zníženým množstvom erytrocytov a sérových feritínov a zásobou železa v tkanivách s nezmeneným transportným fondom. Pri absencii správnej patogenetickej terapie sú remisie neúplné a sú sprevádzané neustálym nedostatkom železa v tkanivách.

Bežný príjem železa v organizme sotva kompenzuje jeho aktuálnu potrebu. Preto neočakávané straty železa v dôsledku chronického krvácania alebo silnej menštruácie ľahko vedú k nedostatku železa. Deplécia zásob železa začína bez klinických prejavov, skrytý nedostatok možno identifikovať len špeciálnymi štúdiami, vrátane stanovenia množstva hemosiderínu v makrofágoch kostnej drene a absorpcie rádioaktívneho železa v gastrointestinálnom trakte. Železničné siete vo svojom vývoji prechádzajú 2 etapami:

— štádium latentného nedostatku železa (LDI), charakterizované znížením tkanivových (rezervných) a transportných zdrojov železa s normálnym obsahom hemoglobínu (Hb). Syntéza hemu je oneskorená, hladina protoporfyrínov v erytrocytoch je zvýšená, počet sideroblastov v r. kostná dreň znížený. Počas tohto obdobia, hoci hemoglobín zostáva pomerne vysoký, možno pozorovať hypochrómiu erytrocytov so sklonom k ​​mikrocytóze: hodnoty erytrocytových indexov sú znížené, ako aj hodnoty ferokinetických ukazovateľov (sérové ​​železo, erytrocytový feritín, transferín nasýtenie železom); - štádium zjavného ID (nedostatok železa), alebo IDA, v ktorom spolu so sideropéniou klesá produkcia Hb alebo hemoglobínu železa (prejavuje sa znížením koncentrácie Hb v periférnej krvi). Zvýrazňuje sa hypochrómia erytrocytov a anizo- a poikilocytóza, klesá MCH a MCV a zvyšuje sa RDW. Hyperplázie erytrónu spôsobené hlavne polychromatofilnými normoblastmi (v kostnej dreni prakticky nie sú žiadne sideroblasty).

Na začiatku zostávajú hladiny železa v sére a koncentrácie hemoglobínu v erytrocytoch normálne a pod 25 μg/l klesajú iba hladiny feritínu v sére. Zvyšuje sa množstvo transferínu, ako aj hodnota celkovej kapacity séra viazať železo. Potom vyčerpané zásoby železa (hladiny železa pod 5 µmol/l a saturácia transferínu pod 16 %) už neposkytujú účinnú erytropoézu (Hb pod 109 g/l; hladiny feritínu v erytrocytoch klesajú).

Diagnóza IDA pozostáva z klinických prejavov, prítomnosti príčiny vzniku ID, laboratórnych údajov pri štúdiu ferokinetiky a všeobecná analýza periférna krv. V súčasnosti sa za účelom presnejšej diagnostiky vykonáva sledovanie parametrov erytrocytov ako MCV, MCH, MCHC a RDW, získaných na hematologických počítačoch. V krvných náteroch dominujú malé hypochrómne erytrocyty, anulokity (erytrocyty s absenciou hemoglobínu v strede, vo forme prstencov), erytrocyty nerovnakej veľkosti a tvaru (anizocytóza, poikilocytóza). Pri ťažkej anémii sa môžu objaviť jednotlivé erytroblasty. Počet retikulocytov sa nemení a zvyšuje sa iba s anémiou, ktorá sa vyvíja na pozadí straty krvi, čo je dôležitý znak krvácania. Osmotická rezistencia erytrocytov je málo zmenená alebo mierne zvýšená. Počet leukocytov nemá výraznú tendenciu klesať. Vzorec leukocytov málo zmenené. Leukopoéza je charakterizovaná miernym zvýšením počtu nezrelých granulocytov. Počet krvných doštičiek zvyčajne zostáva normálny; mierne zvýšené s krvácaním. V kostnej dreni s anémiou z nedostatku železa možno zistiť erytroblastickú reakciu s oneskoreným dozrievaním a hemoglobinizáciou erytroblastov. Kostná dreň je vo väčšine prípadov hyperplastická. Pomer buniek v bielych a červených radoch sa zvyšuje, prevažuje počet druhých. Erytroblasty tvoria 40 – 60 % všetkých buniek a vyskytujú sa v mnohých z nich degeneratívne zmeny vo forme vakuolizácie cytoplazmy, pyknózy jadier, absencia cytoplazmy (holé jadrá).

Zmeny v metabolizme železa zvyčajne postačujú na stanovenie diagnózy „latentného nedostatku železa“ ako predstupeň IDA a ak sa zistí znížená hladina Hb (u žien pod 120,0 g/l a u mužov pod 130,0 g/l) - zjavné ID alebo skutočné ID. S tým všetkým je anémia hypochrómnej povahy s farebným indexom menším ako 0,9 s prítomnosťou anizo- a poikilocytózy, anizochrómie a polychrómie erytrocytov v periférnej krvi.

Liečba

. Je dôležité, aby lekár určil hlavnú príčinu nedostatku železa a v každom prípade sa liečba uskutočňuje v súlade s názorom lekára. Nesnažte sa liečiť anémiu z nedostatku železa sami, pretože nedostatok železa je vždy spôsobený nejakou chorobou. . Môže byť potrebný doplnkový príjem železa, ale len pod lekárskym dohľadom. Spotreba tiež veľká kvantitaželezo zbytočne môže viesť k nadmerným zásobám železa a vážne problémy zdravotné problémy, vrátane ochorenia srdca a pečene. Okrem toho, ak trpíte stratou krvi v dôsledku rakoviny hrubého čreva, doplnenie železa môže maskovať ochorenie a oddialiť diagnózu. . Ak máte predpísané železo navyše, uistite sa, že užívate celé množstvo podľa odporúčania lekára, aj keď sa začnete cítiť dobre. Po vyliečení anémie potrebuje telo doplniť zásoby železa, čo môže trvať tri mesiace alebo viac. . Pamätajte, že absorpcia liekovej formy železa môže byť znížená konzumáciou mlieka a antacíd. . Železo sa môže podávať intravenózne tým, ktorí ho nemôžu užívať perorálne. . IN v ojedinelých prípadochŤažká anémia s nedostatkom železa môže vyžadovať transfúziu červených krviniek. . Ak spozorujete príznaky anémie, kontaktujte svojho lekára. Niekedy je anémia z nedostatku železa indikátorom vážnejšieho stavu, ako je žalúdočný vred alebo dvanástnik alebo rakoviny hrubého čreva. Na potvrdenie alebo odmietnutie tohto predpokladu môžu byť potrebné špeciálne testy. . Ženy počas tehotenstva resp silná menštruácia mali by ste sa poradiť so svojím lekárom o príjme železa navyše. . Ľudia, ktorí dodržiavajú program rýchleho chudnutia, by mali prediskutovať svoje potreby železa a iných živín s lekárom alebo registrovaným dietológom.

Liečba VHD bez ohľadu na závažnosť musí začať ihneď po overení diagnózy a definitívnej identifikácii príčiny VD.

Tabuľka. Niektoré perorálne doplnky železa

Droga		Zloženie lieku (v jednej dražé, tablete alebo 1 ml roztoku)	Formulár uvoľniť	Obsah elementárne železo (mg)
názov	Registrácia číslo
Aktiferrin	0028859	Síran železnatý 113,8 mg. DL serín 129 mg	Kapsuly	34,5
Actiferrip kvapky	002859	Síran železnatý 47,2 mg. DL-serín 35,6 mg	Kvapky	9.48
sirup Aktiferrin	002859	Síran železnatý 171 g, DL serín 129 mg v 5 ml	Sirup	34 mg
Maltofsr	0056442	G hydroxid-polymaltózový komplex	Kvapky	50 mg
Maltofer-Fol	005643	Hydroxid-polymaltózový komplex	Pilulky	100 mg
Sorbifer Duroles	005338	Síran železnatý 320 mg, kyselina askorbová 60 mg	Pilulky	100 mg
Tardiferon	007334	Síran železnatý 256,3 mg, mukoproteáza 80 mg, kyselina askorbová 30 mg	Pilulky	51 mg
Totema	009535	Glukonát železa 416 mg. glukonát mangánu 1,33 mg, glukonát meďnatý 0,7 mg	Riešenie	50 mg
Počítač Ferrstab	007998	Fumarát železnatý 154 mg, kyselina listová 0,5	Kapsuly	50 mg
Ferrogradumet	008040	Síran železnatý 325 mg	Pilulky	105 mg
Ferrochal	73/461/78	Síran železnatý 200 mg. fruktóza difosfát vápenatý 100 mg, cerebrolecitín 20 mg	Pilulky	40 mg
Ferroplex	008227	Síran železnatý 50 mg, kyselina askorbová 30 mg	Dragee	10 mg
Ferropath	007203	fumarát železnatý 30 mg	Pozastavenie	10 mg
Ferropal	006282	Glukopát železa 300 mg	Pilulky	30 mg
Heferol	005145	fumarát železnatý 350 mg	Kapsula	100 mg

Úhrada ID v krvi a tkanivách je možná pomocou o liečiv. V súčasnosti medzi ne patrí viac ako 30 perorálnych liekov a asi 70 komplexných multivitamínov, ktoré obsahujú železo. Parenterálne podávanie Doplnky železa nezvyšujú účinnosť liečby a sú indikované len pri ťažkých a rozsiahlych léziách sliznice žalúdka a tenkého čreva, ktoré znižujú vstrebávanie železa. Pre správna voľba lieku, je potrebné vziať do úvahy množstvo mikroelementu v každej tablete alebo inej lieková forma. Denná dávka by mala byť 180 g soli alebo aspoň 100 mg čistého železa. Najfyziologickejšie sú prípravky obsahujúce nie trojmocné, ale dvojmocné železo, ktoré sa dobre vstrebáva v žalúdku a v tenké črevo, najmä keď hladina kyseliny chlorovodíkovej klesá (posledná je charakteristická pre chronickú IDA). Liečivo by malo mať predĺžený účinok, čo znižuje frekvenciu užívania lieku a je pacientmi dobre tolerované. Napríklad spĺňa uvedené požiadavky liek spoločnosť "Ranbaxy" - liek "Fenuls". Obsahuje optimálne množstvo dvojmocného železa - 45 mg, čo uľahčuje dávkovanie lieku. Fenyuls navyše obsahuje vitamíny B 1, B 2, B 5, B 6, C a PP, čo zlepšuje vstrebávanie a asimiláciu mikroelementu. Prítomnosť denného množstva vitamínu B (2 mg) pomáha zlepšovať metabolizmus myokardiocytov a ich kontraktilnú funkciu, ktorá je potrebná pri anemickej dystrofii myokardu a denné množstvo vitamínu B 2 (2 mg) pomáha korigovať trofické poruchy v buniek gastrointestinálneho traktu a zlepšuje činnosť žalúdka a čriev. Denné dávky nikotínamidu (15 mg) a vitamínu B2 (2,5 mg) normalizujú redoxné procesy a zlepšujú vnútrobunkový metabolizmus narušený ID v rôznych tkanivách a orgánoch. Mikrodialýza granulovaná forma Uvoľňovanie Fenyulsu zaisťuje postupné uvoľňovanie železa z kapsuly, čím sa eliminuje lokálne podráždenie sliznice tráviaceho traktu prejavujúce sa bolesťami brucha, nevoľnosťou, grganím, nevoľnosťou pri stolici a nepríjemnou kovovou pachuťou v ústach. Uvoľňovacia forma Fenyuls vo forme želatínových kapsúl zabraňuje vzniku tmavého okraja na zuboch, ku ktorému často dochádza pri dlhodobom perorálnom podávaní tabletových foriem liekov obsahujúcich železo.

Dĺžka liečby (najmenej 1,5 – 2 mesiace) je určená obnovením zásob železa (sérový feritín), a nielen normalizáciou koncentrácie hemoglobínu, sérového železa, počtu a morfológie červených krviniek. U detí nízky vek s infekčné komplikácie trvanie liečby maltoferom, napr mierny stupeň IDA je 7,8 týždňa as priemerom - 9,1 týždňa; Na konci rehabilitačného kurzu ferroterapie dosiahne účinnosť lieku 100%.

Predpisovanie preventívnych liečebných cyklov preparátmi železa (hlavne v neskorých jesenných a skorých jarných mesiacoch) závisí od tendencie poklesu koncentrácie feritínu v sére, t.j. sa vykonáva v súlade s výsledkami kontrolných krvných testov. Aby sa zabránilo rozvoju nedostatku železa u novorodencov, je feroterapia indikovaná tehotným ženám s tehotenskou anémiou z nedostatku železa.

Krvné transfúzie nie sú indikované pri normálnej IDA. Transfúzie červených krviniek môžu byť nevyhnutné pri refraktérnych formách, keď nie je možné zistiť a odstrániť príčiny rezistencie na prípravky železa.

Takáto terapeutická taktika zbavuje pacientov závažných relapsov anémie. Podľa rôznych autorov je približne 1 % až 3 % pacientov s IDA refraktérnych na feroterapiu. Príčinou refraktérnosti môžu byť endokrinologické poruchy, najmä dysfunkcia štítna žľaza. Nedostatok účinku môže byť spôsobený nedostatkom kyselina listová a vitamín B12. Prítomnosť ťažkého systémové ochorenia spojivové tkanivo, onkologické procesy, chronické zlyhanie obličiek, znížená antioxidačná aktivita resp chronických infekcií znížiť účinnosť terapie. Tieto stavy vyžadujú identifikáciu za komplexnej účasti príslušných špecialistov a kombináciu feroterapie s odstránením príčin refraktérnosti. Pri anémii spojenej so zápalovými procesmi koreluje obnova ferokinetiky, erytropoetických faktorov a morfofunkčných charakteristík erytrocytov s obnovou infekčná choroba.

Prevencia

. Nevyhnutné vyvážená strava. . Ženy, ktoré sú tehotné alebo majú menštruáciu, by sa mali poradiť o doplnkovom príjme železa so svojím lekárom. . Ak často užívate aspirín alebo nesteroidné protizápalové lieky, vezmite si ich s jedlom alebo s antacidom (najlepšie s obsahom hydroxidu horčíka alebo hlinitého).

Atransferinémia

Anémia spojená s poruchou transportu železa (atransferinémia) je veľmi zriedkavá forma, ktorá sa vyskytuje pri poruchách prenosu železa z jeho depa v bunkách pečene, sleziny, kostrového svalstva a črevnej sliznice do miesta syntézy hému. t.j. do kostnej drene. Možno príčinou vývoja ochorenia je absencia transferínu alebo jeho konformačných zmien.

Morfologicky sa tento variant anémie nelíši od nedostatku železa. Tu sa však koncentrácia hemosiderínu výrazne zvyšuje a pozoruje sa hemosideróza lymfoidného tkaniva, najmä pozdĺž gastrointestinálneho traktu.

Sideroblastická anémia

Anomálie v inklúzii železa do hemu pri jeho syntéze vedúce k zvýšeniu obsahu mikroelementu v bunkových mitochondriách, znižujú účinnosť erytropoézy v kostnej dreni a vedú k rozvoju refraktérnej a sideroblastickej (železom nasýtenej) anémie. .

Byť hlavným klinický prejav všetky formy myelodysplastického syndrómu (MDS), heterogénne svojim zložením, refraktérna anémia u 41 % pacientov - hlboká anémia (Db<80,0 г/л) с рецикулоцитопенией, нормо- или гиперклеточным костным мозгом, с явлениями дизэритропоэза. По Н.С. Турбиной и соавт. (1985) морфологические признаки дизэритропоэза включают в себя: мегалобластоидность кроветворения, многоядерность эритробластов, дисоциация созревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация цитоплазмы, наличие межъядерных мостиков и кольцевидные формы сидеробластов.

Procesy proliferácie a diferenciácie erytroidných buniek v kostnej dreni pacientov s refraktérnou anémiou v porovnaní so zdravými ľuďmi sú znížené 2,5-krát: parciálny index značenia H 3 -tymidínom je 12D±1,1% oproti 30,0±1,11%.

Hladiny železa a feritínov, vrátane kyslých izoferetínov, v sére pacientov sú výrazne vyššie ako normálne. Doplnením morfologických znakov dyserytropoézy a výsledkov cytochemickej reakcie na polysacharidy biochémia séra potvrdzuje nárast neúčinnej erytropoézy už na začiatku MDS. Zvýšená saturácia železa pri týchto typoch anémie je teda kombinovaná so zvýšenou deštrukciou erytroidných buniek v kostnej dreni.

Tabuľka. Metabolizmus železa u pacientov s refraktérnou anémiou.

Je zaujímavé, že pri hematopoetickej depresii frekvencia patologických erytrocytov v periférnej krvi pacientov pozitívne koreluje s frekvenciou PAS-pozitívnych buniek v erytróne. Podiel PHIK-pozitívnych buniek v kostnej dreni pacientov so sideroblastickou anémiou sedemnásobne prekračuje normu, t.j. neúčinná erytropoéza významne prispieva k patogenéze tohto konkrétneho ochorenia.

Obraz periférnej krvi u pacientov so sideroblastickou anémiou je charakterizovaný rôznymi morfológiami erytrocytov: možno pozorovať mikrocytózu a makrocytózu, hypochrómiu a normochrómiu. Okrem toho môže byť anizocytóza výraznejšia ako hypochrómia. Farebný index sa pohybuje od 0,4 do 0,6. Obsah hemoglobínu v erytrocytoch (MCH) je 30 pg a priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC) je 340 g/l. Stredný objem erytrocytov (MCV) sa tiež nelíši od normy a rovná sa 104 fl. Častejšie ako zvyčajne sa v periférnej krvi pacientov objavujú polychromatofilné siderocyty (normálne: 0,6±0,04 %) a nátery kostnej drene odhaľujú depozity hemosiderínu a zvýšený obsah sideroblastov vrátane ich prstencových foriem (15 %). Tieto bunky sa detegujú pomocou reakcie Pruskej modrej, ktorá je založená na tvorbe feriferokyanidu, keď železité ióny reagujú s ferokyanidom v kyslom prostredí. Reakcia sa prejavuje ako tvorba modrej alebo zelenej zrazeniny ferriferokyanidu.

Okrem kvantitatívnych zmien v zložení buniek periférnej krvi dochádza aj k výraznému posunu biochemických parametrov. Sérové ​​železo sa tak zvyšuje na 31 mmol/l a spolu s tým stúpa aj hladina sérových a erytrocytových feritínov.

Paliatíva sa spravidla používajú na liečbu anémie spojenej s poruchou využitia železa. Pri ťažkej anémii a rozvoji hypoxie sú potrebné transfúzie červených krviniek. Takáto liečba však zvyšuje existujúci prebytok železa a urýchľuje nástup príznakov hemosiderózy. Ako úspešnejšia sa ukázala terapia Desferalom v kombinácii s plazmaferézou, ktorá pomáha znižovať počet krvných transfúzií a znižovať hyperglykémiu. Pridanie infekčných komplikácií k základnému ochoreniu (bakteriálny zápal pľúc, tuberkulóza, akútna bronchitída atď.) zhoršuje priebeh anémie. A hoci je prognostickým kritériom iba indikátor erytrocytového feritínu (od 11 do 80 mg Hb), u pacientov dochádza k zvýšeniu hladín feritínu v sére a zvýšeniu zásob železa v tkanivách. V tomto prípade účinnosť liečby anémie závisí od úspešnej liečby komplikácií.

Anémia spojená so zhoršenou recykláciou železa

Anémia pri chronických ochoreniach spojených s poruchou recyklácie železa je na druhom mieste vo frekvencii výskytu. Sú považované za jeden z prejavov chronických ochorení a malígnych nádorov, hoci sa vyskytujú pri akejkoľvek infekcii alebo zápalovom procese.

Ak vezmeme do úvahy, že približne 24 mg železa je poskytnutých pri jeho reutilizácii po odumretí starých červených krviniek, je zrejmé, že retencia uvoľneného železa v bunkách retikuloendotelového systému pri chronických ochoreniach prispieva k rozvoju anémie – tam nie je dostatok železa na syntézu hemoglobínu v nových červených krvinkách. Vyskytuje sa vnútorný nedostatok železa. Okrem toho môže byť znížená sekrécia erytropoetínu obličkami a hypoproliferatívny stav kostnej drene. To všetko vedie k retikulocytopénii a neschopnosti kostnej drene uspokojiť telesnú požiadavku na červené krvinky hyperpláziou erytroidnej línie, a teda k rozvoju hypochrómnej mikrocytovej anémie.

Príznaky sú určené základným ochorením. V počiatočnom štádiu ochorenia si červené krvinky zachovávajú svoju normálnu veľkosť, ale potom začnú prevládať mikrocyty. RDW pri anémii chronických ochorení nemá diferenciálnu diagnostickú hodnotu. Koncentrácia hemoglobínu zriedkavo klesne pod 80 g/l, spravidla sa zníži o 20 % normálnej hodnoty a približne rovnakým spôsobom sa zvýši aj podiel mikrocytov. Výrazne presahujúc hĺbku anémie klesá koncentrácia sérového erytropoetínu (3 μU/l). Koncentrácia železa v sére klesá na 5 mmol/l, ale hladina feritínu v sére prekračuje normálne hodnoty, erytrocytový feritín zostáva v normálnom rozmedzí (5-45 μg/g Hb) a saturácia transferínu železom je pod 10 %.

Liečba základnej choroby je účinná. Krvné transfúzie sú zriedka potrebné pri anémii chronických ochorení.

Lieky stimulujúce erytropoézu zvyčajne neprinášajú úžitok, ale v niektorých prípadoch erytropoetín, najmä rekombinantný erytropoetín na pľúcne a kardiovaskulárne symptómy, zlepšuje červený krvný obraz.

V 12 - a anémia z nedostatku folátu

V 12 - a anémii nedostatku folátu - skupine anémie podobných príznakmi makrocytickej anémii a megaloblastickej anémii (návrat k fetálnej hematopoéze).

Megaloblastická erytropoéza s poruchou dozrievania erytrocytov je zvyčajne spôsobená endo- alebo exogénnym deficitom vitamínu B 12 a kyseliny listovej. Vyvíja sa z rôznych dôvodov, vrátane:

- časté infekcie; - zlá výživa (napríklad u detí alebo vegetariánov); — chronické ochorenia tráviaceho traktu a pečene; — autoimunitná deštrukcia parietálnych buniek (perniciózna anémia); - kŕmenie kozím mliekom (u malých detí); - celiakia (zhoršená absorpcia z čreva); — helmintické napadnutie (široká pásomnica) atď.

Nedostatok vitamínu B 12 a kyseliny listovej môže byť vrodený a môže sa objaviť v ranom detstve, napríklad Immerslung-Gresbeckova choroba. Medzi získané megaloblastické anémie patria: B 1 2 - anémia z Addisonovho-Biermerovho deficitu, kombinovaná s atrofickou gastritídou, znížená alebo chýbajúca sekrécia gastromukoproteínu - vnútorný faktor vitamínu B alebo faktor Castle (1929); B 12 - megaloblastická anémia tehotných žien; anémia v dôsledku zvýšeného používania vitamínu B12 a folátu počas sprue alebo po chirurgickom odstránení žalúdka a časti tenkého čreva. Je tiež známe, že potreba folátu sa zvyšuje pri hemolytickej anémii alebo psoriáze. Makrocytárna anémia, ako dôsledok nedostatku vitamínu B12 alebo kyseliny listovej, môže sprevádzať refraktérnu anémiu.

N. D. Khoroshko a kol. (2002) uskutočnili štúdiu hladín vitamínu B 12 a folátu u 250 pacientov s rôznymi hematologickými ochoreniami. Ako je možné vidieť, pri B 12-dependentnej anémii dochádza k prudkému poklesu vitamínu B v sére (117 ± 22 pg/ml) aj v erytrocytoch (13,9 ± 3,3 pg/er). Koncentrácia folátu v sére zostáva normálna (9,7 ± 2,6 ng/ml) a v erytrocytoch klesá (2,0 ± 0,9 ng/er). Terapia obnovuje hladiny vitamínu B12 v sére na 259±98 pmol/l a v červených krvinkách na 75±31 pg/er.

Pri anémii závislej od folátov sa znížené hodnoty folátu detegujú v sére (2,1 ± 0,8 ng/ml) aj v erytrocytoch (1,6 ± 0,44 ng/er). Súčasne je obsah vitamínu B12 v sére mierne znížený (260 ± 45 pg/ml) a v erytrocytoch zostáva v medziach normy (280,8 ± 76,1 pg/er).

Pre porovnanie, s IDA u dospelých pacientov došlo k významnému zvýšeniu hladiny vitamínu B12 a folátu v sére (775,5 ± 66,7 pmol/l a 13,3 ± 3,1 pmol/l), ako aj v erytrocytoch (499 ± 77,6 pg/er a 19,3 ± 2,5 pg/er). N.D. Khoroshko a kol. (2002) naznačujú, že v podmienkach nedostatku železa (na pozadí zníženej tvorby erytroblastov v dôsledku nedostatku kovov) spotreba týchto vitamínov prudko klesá, v dôsledku čoho sa hromadia v krvnom sére.

Zároveň sa u malých detí vyskytuje IDA so zvýšenou hladinou vitamínu B 12 v sére (1200±65 pg/ml), ale s deficitom kyseliny listovej (9,4±1,6 ng/ml). Túto skutočnosť vysvetľuje zvýšená potreba folátov u detí v tomto veku v dôsledku rastu a vývoja tela, vrátane nervového systému, ale aj vlastností ich stravovacieho režimu.

Je charakteristické, že po kúre feroterapie a normalizácii metabolizmu železa sa koncentrácia vitamínu B 12 a kyseliny listovej v sére (276 ± 33,9 pg/ml a 9,2 ± 2,1 ng/ml) a v erytrocytoch (128 ± 29,0 pg/ er a 10,5±2,9 ng/er) znížená. Navyše u dojčiat do 3 rokov bol pokles hladiny vitamínu B 12 (198 ± 47 pg/ml) a folátu (8,3 ± 0,7 ng/ml) v sére výraznejší na pozadí ferrokorekcie. Tieto výsledky možno považovať za základ pre vedenie kurzu vitamínovej terapie (kyanokobalamín a kyselina listová) pre IDA súčasne s predpisovaním ferodrog.

Väčšina pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou (AIHA) mala relatívne normálne hladiny vitamínu B 12 (490±187 pg/ml) a folátu (9,2±1,9 pg/ml) v sére aj v erytrocytoch (249±56,9 pg/ er a 6,1 ± 2,0 ng/er). Počas obdobia remisie, keď sú hladiny Hb normalizované, dochádza k prudkému poklesu vitamínu B 12 - na 20 pg/ml a folátu - na 2,5 ng/ml. Uvedené údaje potvrdzujú predpoklad intenzívnej konzumácie vitamínu B a folátov v čase úľavy od anémie a sú presvedčivým argumentom pre liečbu AIHA vitamínom B 12 a folátmi (pozri príslušnú časť). Je možné, že pozorované rozdiely v hladinách vitamínu B 12 a folátu v rôznych štádiách hemolytického procesu sú spojené s výraznými výkyvmi v dĺžke života erytrocytov. Uprostred hemolytickej krízy teda „mladé“ červené krvinky rýchlo opúšťajú kostnú dreň a po vstupe do obehu sa rýchlo eliminujú. Počas obdobia remisie, keď sa erytropoéza normalizuje, je väčšina červených krviniek v periférnej krvi reprezentovaná ich normálnymi formami. Je známe, že pri centrifugácii v hustotnom gradiente tvoria „mladé“ červené krvinky ľahkú frakciu a „normálne“ (podliehajúce prirodzenému starnutiu) ťažkú ​​frakciu. Pri určovaní hladín vitamínu B a folátu v každej z nich sa ukázalo, že v ťažkej frakcii boli 23±5,2 pg/er a 1,2±0,04 ng/er a v ľahkej frakcii - 286±35 8 pg/er a 14±5,1 ng/er. Vek červených krviniek teda môže do značnej miery určovať kolísanie hladín vitamínov počas rôznych období hemolytickej anémie.

Stanovenie koncentrácie kobalamínov a folátov u pacientov s MDS ukázalo, že v krvnom sére sú hodnoty vitamínu B 12 a folátov v rámci fyziologickej normy. Zatiaľ čo v erytrocytoch väčšiny pacientov (60 %) je hladina vitamínu B zvýšená (63 5± 16o pg/er). V prípade refraktérnej anémie majú pacienti s vysokým stupňom neúčinnej erytropoézy aj vyššie hladiny vitamínov v erytrocytoch, nie však v sére. Pri chronických myeloproliferatívnych ochoreniach (CMPD) je obsah vitamínu B v erytrocytoch aj v sére v rámci fyziologickej normy. Hladina folátu v sére u tejto kategórie pacientov je tiež normálna a v erytrocytoch je tento indikátor znížený u 70% pacientov (<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.

Štúdium koncentrácie vitamínu B 12 a kyseliny listovej je užitočné nielen na objasnenie podstaty megaloblastickej anémie, ale aj na diferenciálnu diagnostiku a posúdenie účinnosti terapie pri rade hematologických ochorení.

Úloha nedostatku vitamínu B12 a folátu v patogenéze megaloblastickej anémie spočíva v tom, že na jej pozadí je narušená funkcia tymidínsyntázy a prerušená syntéza DNA. Rýchlo sa deliace bunky podliehajú megaloblastickým zmenám, dochádza k erytroidnej hyperplázii kostnej drene a intramedulárnej hemolýze, zvyšujú sa hladiny LDH (laktátdehydrogenázy) a nepriameho bilirubínu v krvnom sére.Poruchy syntézy DNA v celkovom hematopoetickom zárodku vedú k hypersegmentácii neutrofilov. Paralelne s vyššie uvedeným ovplyvňuje megaloblastický proces aj iné rýchlo sa deliace tkanivá - pozoruje sa atrofia gastrointestinálneho traktu.

Makrocytárna (megaloblastická) hyperchromická anémia sa vyvíja postupne, je charakterizovaná bledosťou kože s ikterickým odtieňom, dyspeptickými príznakmi, obrazom glositídy s odieraním papíl jazyka („lakovaný“ jazyk) alebo kombináciou jasne červených oblastí zápal so špinavo žltým povlakom, opuch jazyka, zvrásnenie slizníc („geografický jazyk“) Pečeň a slezina môžu byť mierne zväčšené. Môžu byť prítomné neurologické príznaky: parestézia, pocit pálenia v končatinách, zhoršené reflexy dolných končatín, neistota chôdze (prejavy funikulárnej myelózy s nedostatkom vitamínu B12). Diagnostika ochorenia a liečba pacientov je komplexný viacstupňový proces, ktorý zahŕňa:

— rozpoznávanie a diferenciálna diagnostika anémie; — stanovenie hladiny B 12 a/alebo nedostatku folátu; — určenie príčin výskytu a vývoja choroby; - terapia.

Je potrebné identifikovať morfologické znaky periférnych krviniek a použiť ich v diferenciálnej diagnostike ochorenia.

U pacientov s deficitom vitamínov v periférnych krvných testoch s hlbokou anémiou prevláda pokles počtu červených krviniek (menej ako 1,0 x 10 12 / l), ale hladina hemoglobínu je znížená v relatívne menšom rozsahu. Hematokrit klesá na 0,04 l/l. V krvi sa pozorujú degeneratívne zmeny v erytrocytoch vo forme anizochrómie a hyperchrómie (CP = 1,2-1,5), anizocytózy s výraznou makrocytózou, megalocytózy a poikilocytózy so sklonom k ​​ovalocytóze. Priemerný priemer červených krviniek je zvýšený na 8,2-9,5 mikrónov, ich stredný objem (MCV) sa pohybuje od 110 do 160 fl. Zaznamenávajú sa regeneračné zmeny patologického typu: Jollyho telieska a Cabotove krúžky v erytrocytoch, normoblastoch. Často sa pozoruje trombocytopénia, niektoré krvné doštičky sú reprezentované veľkými formami a retikulocytopénia. Počet leukocytov je normálny alebo znížený, prevládajú hypersegmentované granulocyty a zriedkavo obrovské formy neutrofilov. Vyššie uvedené morfologické charakteristiky môžu pomôcť pri diagnostike megaloblastickej anémie.

Veľké červené krvinky v periférnej krvi možno podľa ich morfológie rozdeliť do dvoch kategórií:

- okrúhle makrocyty, ktoré sa objavujú v dôsledku zmien v zložení lipidov bunkovej membrány pri alkoholizme, ochoreniach pečene alebo obličiek a hypotyreóze („myxedém červených krviniek“); - oválne makrocyty (makro-ovalocyty), tvorené po expozícii cytostatikám, s nedostatkom B 12 a folátov, alebo s myelodyspláziou v dôsledku defektov v replikácii DNA, keď RNA pokračuje v translácii a transkribovaní proteínov, ktoré vypĺňajú cytoplazmu bunky, prispieť k zvýšeniu jeho objemu.

Výskyt hypersegmentovaných neutrofilov v periférnej krvi odlišuje megaloblastickú anémiu od myelodysplázie, ktorá je charakterizovaná hyposegmentáciou jadier leukocytov a defektmi v morfológii krvných doštičiek. Diferenciálna diagnostická hodnota MCV erytrocytov pri megaloblastickej anémii je nepochybná, ale treba mať na pamäti, že tento erytrocytový index sa môže zvýšiť na 160 fL aj pri retikulocytóze.

Všetky uvedené príznaky megaloblastickej anémie sú doplnené biochémiou: v krvnom sére - mierna bilirubinémia v dôsledku voľnej frakcie pigmentu v dôsledku hemolýzy megaloblastov. Hladiny LDH často dosahujú 1000.

Je potrebné nielen určiť hladiny vitamínu B 12 a folátu v sére a erytrocytoch, ale keďže 39% pacientov s megaloblastickou anémiou trpí nedostatkom železa, a ukazovateľmi ferokinetiky. Ak nie je možné kvantitatívne stanoviť vitamín B 12 a folát, potom sa pred predpísaním terapie vykoná punkcia kostnej drene, ktorá odhalí megaloblastickú hematopoézu, ktorá je morfologickým kritériom diagnózy. V preparátoch kostnej drene sa nachádzajú megalocyty a megaloblasty, obrovské metamyelocyty a megakaryocyty nepravidelného tvaru.

Pacienti s ťažkou megaloblastickou anémiou vyžadujú okamžitú liečbu. Jeho schémy sa líšia, ale spoločným znakom je rýchle odstránenie nedostatku vitamínov a vytvorenie ich depotu v tkanivách. Typicky sa u pacientov s anémiou z nedostatku B12 počet retikulocytov (regeneračná odpoveď kostnej drene) zvyšuje už na tretí deň liečby a na piaty deň sa obnoví hematokrit. Pozitívna odpoveď na folátovú terapiu v prípade nedostatku folátov alebo v prípade alkoholizmu je možná po troch týždňoch. Krvné transfúzie sa prakticky nevyžadujú. Liečba je náhradná, t.j. podávanie vitamínu B a kyseliny listovej v terapeutických dávkach 200 mcg/deň, resp. 0,005 x 3/deň (vyššie dávky vitamínu B 12 500 mcg resp. 1000 mcg sú indikované len pri lanovej myelóze), pokračuje až do ústupu anémie a všetkých jej klinické a cytomorfologické normalizačné prejavy. Potom, najmä pri Addison-Birmerovej anémii, je indikovaná takmer konštantná udržiavacia terapia vitamínom B 12 – 200 mcg raz za 1-2 mesiace.

Perniciózna anémia (zhubná)

Perniciózna anémia je zriedkavý typ ochorenia, pri ktorom je nedostatok červených krviniek v dôsledku nedostatku vitamínu B 12 (kobalamínu), dôležitej zložky pre tvorbu červených krviniek.

Vo väčšine prípadov sa choroba nevyvinie kvôli nedostatku vitamínu v potravinách, čo možno pozorovať iba u vegetariánov. Toto ochorenie sa zvyčajne vyvíja, keď telo nemôže správne absorbovať vitamín. Perniciózna anémia sa vyvíja postupne a spočiatku môže mať príznaky akéhokoľvek typu anémie: slabosť, únava, bledosť. Ak sa ochorenie nelieči, môže spôsobiť poruchy tráviaceho traktu, kardiovaskulárneho systému a najmä nervového systému, pretože vitamín B 12 je dôležitý pre jeho normálne fungovanie. V dôsledku liečby sa ochorenie rýchlo zlepšuje, hoci pretrvávajú závažné poruchy v nervovom systéme. Perniciózna anémia sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku.

Príčiny

. Perniciózna anémia sa takmer vždy vyskytuje v dôsledku zhoršenej schopnosti absorbovať vitamín B12. To sa môže stať, keď bunky v stene žalúdka atrofujú a prestanú produkovať normálne množstvo tráviacich kyselín, ktoré sú dôležité pre vstrebávanie vitamínu B12. . Prípady pernicióznej anémie sa pozorujú častejšie u tých, ktorí majú v rodinnej anamnéze pacientov s týmto ochorením alebo inými autoimunitnými ochoreniami, ako je Gravesova choroba (tyreotoxikóza), hypotyreóza alebo vertiligo. . Odstránenie žalúdka, poškodenie steny žalúdka alebo dlhodobá liečba inhibítormi žalúdočnej šťavy môže znížiť jeho sekréciu a sťažiť vstrebávanie vitamínu B12. . Choroby tenkého čreva, kde sa vitamín B12 vstrebáva, môžu narušiť jeho vstrebávanie. . V zriedkavých prípadoch je ochorenie spôsobené jedlom, ktoré neobsahuje dostatok vitamínu B 12.

Symptómy

. Únava a slabosť. . Rýchly tlkot srdca alebo závraty. . Bledosť (môže byť obzvlášť viditeľná na perách, ďasnách, očných viečkach a spodnej časti nechtov). . Dýchavičnosť alebo bolesť na hrudníku počas cvičenia. . Nervozita alebo neschopnosť sústrediť sa. . Mierne zožltnutie očí a pokožky. . Strata chuti do jedla vedúca k strate hmotnosti. . Nevoľnosť a hnačka. . Príznaky neuralgie: necitlivosť alebo mravčenie v končatinách, zlá koordinácia, necitlivosť na ľahký dotyk.

Diagnostika

. Lekárska anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. . Krvné testy na meranie sérového B12 a kyseliny listovej v červených krvinkách so soľami (to ukazuje abnormality v nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej). . Schillingov test, ktorý využíva rádioaktívne značený vitamín B 12 na presné meranie toho, koľko z neho zostáva v krvi a koľko sa vylúči močom.

Liečba

. Sú potrebné neustále intramuskulárne injekcie vitamínu B 12 (zvyčajne raz za mesiac). Keďže problém je väčšinou v tom, že telo nedokáže vitamín vstrebať, jeho perorálne užívanie je zväčša zbytočné. Keď však nemožno použiť injekcie, je užitočné užívať veľké dávky vitamínu. . V zriedkavých prípadoch závažnej progresie ochorenia môže byť potrebná transfúzia krvi. . Perniciózna anémia je spojená so zvýšeným rizikom rakoviny žalúdka, preto sa pacientom odporúča, aby boli po celý život sledovaní lekárom. . Ak pociťujete pretrvávajúcu únavu, slabosť alebo bledosť, poraďte sa so svojím lekárom.

Prevencia

. Neexistujú žiadne spôsoby, ako zabrániť zhubnej anémii, s výnimkou zriedkavých prípadov, keď je jedlo ochudobnené o vitamín B12, napríklad u vegetariánov. Takíto ľudia by mali užívať ďalšie vitamíny. . Vyhnite sa samoliečbe kyselinou listovou, ktorá môže maskovať rozvoj zhubnej anémie.

Anémia s nedostatkom folátov

Kyselina listová je dôležitým vitamínom pre tvorbu červených krviniek. Nedostatok tohto vitamínu môže spôsobiť anémiu. V dôsledku poklesu počtu červených krviniek sú tkanivá tela zbavené potrebného prísunu kyslíka, čo má za následok klasické príznaky anémie. Ochorenie je časté najmä u detí a dospievajúcich v období rýchleho rastu, u tehotných alebo dojčiacich žien, u starších ľudí, fajčiarov, alkoholikov, závislých na diétach alebo trpiacich črevnými ochoreniami. Môže byť sprevádzaná anémiou z nedostatku železa.

Príčiny

. K nedostatku kyseliny listovej dochádza buď v dôsledku nedostatočného príjmu v potrave, alebo menej často v dôsledku neschopnosti čriev absorbovať kyselinu listovú v požadovanom množstve. . Alkoholizmus narúša schopnosť tela konzumovať a používať kyselinu listovú; Mnoho alkoholikov má tiež zlú stravu, ktorá má nízky obsah kyseliny listovej. . Choroby čriev, ako sú afty, celiakia, zápalové ochorenie čriev alebo resekcia čriev, môžu sťažiť vstrebávanie kyseliny listovej. . Telo neukladá veľké množstvo kyseliny listovej a niekedy (v detstve, v tehotenstve, počas dojčenia) jej potreba prevyšuje príjem z potravy. . Niektoré lieky (ako sú antispazmodiká, antibiotiká, perorálna antikoncepcia a lieky proti rakovine) môžu spôsobiť nedostatok kyseliny listovej v tele. . Riziko nedostatku kyseliny listovej je spojené s niektorými kožnými ochoreniami, vrátane psoriázy a exfoliatívnej dermatitídy. . Niektoré krvné choroby, ktoré si vyžadujú veľké množstvo červených krviniek, ako je kosáčikovitá anémia (talasémia), môžu vyčerpať zásoby kyseliny listovej v tele, ak nie sú k dispozícii žiadne doplnkové zásoby.

Diagnostika

. Krvný test, ktorý meria množstvo kyseliny listovej vo vašich červených krvinkách, môže ukázať, či má vaše telo dostatok kyseliny listovej.

Symptómy

. Silná únava a slabosť. . Bledosť. . Dýchavičnosť. . Palpitácie a výrazne zvýšená srdcová frekvencia počas cvičenia. . Zapálený, červený a potiahnutý jazyk. Strata chuti do jedla vedúca k strate svrbenia. . Nadúvanie. . Nevoľnosť a hnačka.

Liečba

. Niekedy na vyriešenie problému stačí vhodná strava. . Tablety kyseliny listovej môžu ochorenie rýchlo vyliečiť. V závislosti od príčiny nedostatku kyseliny môže byť potrebné nepretržité používanie po určitú dobu. V zriedkavých prípadoch sú potrebné injekcie kyseliny listovej. . Je dôležité zastaviť faktory, ktoré spôsobujú ochorenie (napr. zlá strava, nadmerná konzumácia alkoholu). . Liečba môže spočívať v odstránení črevného ochorenia, ktoré spôsobuje nedostatok kyseliny listovej. . Ak máte príznaky anémie, kontaktujte svojho lekára. . Ak sa už liečite na nedostatok kyseliny listovej a vaše príznaky sa po dvoch týždňoch nezlepšia, povedzte to svojmu lekárovi. . Každá žena, ktorá plánuje mať dieťa, by sa mala so svojím lekárom poradiť o možnosti suplementácie kyseliny listovej. Počas prvých týždňov tehotenstva pomôže znížiť riziko defektov nervového systému dieťaťa.

Prevencia

. Jedlo by malo byť vyvážené. Hlavným zdrojom kyseliny listovej je čerstvá zelená listová zelenina, surové ovocie, huby, fazuľa, fazuľa, kvasnice, pečeň, obličky. . Vyhnite sa dlho vareným jedlám, ktoré obsahujú veľa kyseliny listovej (vitamíny sa pri dlhšom varení ničia). . Alkohol pite s mierou.

Posthemoragická anémia

Strata krvi sa považuje za hlavný faktor vo vývoji hypovolemického šoku, ktorý je založený na znížení účinnosti prietoku krvi počas významného časového obdobia. Hlavné patofyziologické zmeny počas straty krvi sú uvedené v diagrame.

Transfúzna schéma na nahradenie straty krvi (P. G. Bryusov, 1997)

Úroveň náhrady krvi	Množstvo straty krvi (v % bcc)	Celkový objem transfúzií (v % straty krvi)	Zložky krvnej náhrady a ich pomer v celkovom objeme
			Kryštaloidy (ionoterapia) alebo s umelými koloidmi (0,7+0,3)
			Koloidy a kryštaloidy (0,5+0,5)
			Er. hmota, albumín, koloidy, kryštaloidy (0,3+0,1+0,3+0,3)
			Er. hmotnosť, plazma, koloidy, kryštaloidy (0,4+0,1+0,25+0,25)
			Er. hmotnosť a čerstvo citrátovaná krv, plazma, koloidy a kriegaloidy (0,5+0,1+0,2+0,2)

Strata krvi sa klasifikuje podľa veľkosti, závažnosti a rýchlosti vývoja zmien v tele obete. American College of Surgeons zaviedla 4 triedy krvácania v závislosti od množstva straty krvi a klinických príznakov. Trieda I – zodpovedá strate 15 % alebo menej objemu cirkulujúcej krvi. V tomto prípade nie sú žiadne klinické príznaky alebo je tachykardia v pokoji, najmä v stojacej polohe. O ortostatickej tachykardii sa uvažuje, keď sa srdcová frekvencia (srdcová frekvencia) zvýši najmenej o 20 úderov za minútu pri pohybe z horizontálnej do vertikálnej polohy. Trieda II – zodpovedá strate 20 % až 25 % bcc. Hlavným klinickým príznakom je ortostatická hypotenzia alebo zníženie krvného tlaku (krvného tlaku) aspoň o 15 mm Hg pri pohybe z horizontálnej do vertikálnej polohy. V polohe na chrbte je krvný tlak normálny alebo mierne znížený. Diuréza je zachovaná. Trieda III – zodpovedá strate 30 % až 40 % bcc. Prejavuje sa ako hypotenzia v polohe na chrbte, oligúria (za deň sa vylúči menej ako 400 ml moču). Trieda IV – strata viac ako 40 % objemu krvi, kolaps (extrémne nízky krvný tlak) a porucha vedomia až kóma.

Na diagnostiku straty krvi je zásadne dôležité určiť veľkosť deficitu BCC. Najdostupnejším ukazovateľom v tomto ohľade je „index šoku“ - pomer pulzovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je to 0,54. So stratou krvi sa zvyšuje index šoku.

Akútna posthemoragická anémia

Akútna posthemoragická anémia (hemoragická hypoxia) je zníženie kyslíkovej kapacity krvi po rýchlej strate významného objemu cirkulujúcej krvi (CBV) v dôsledku vonkajšieho alebo vnútorného krvácania. Vyvíja sa v dôsledku úrazov, chirurgických zákrokov, žalúdočného, ​​črevného, ​​maternicového krvácania, prasknutia vajcovodu pri mimomaternicovom tehotenstve atď.

Akútna strata krvi v domácej literatúre je klasifikovaná podľa veľkosti, závažnosti a rýchlosti vývoja zmien v tele obete. Klinický obraz týchto anémií je charakterizovaný hypovolémiou a hypoxiou, stratou významného množstva železa (500 mg alebo viac so silným krvácaním). Príznaky tejto patológie závisia od objemu stratenej krvi:

Do 10% - klinické prejavy môžu chýbať, len v niektorých prípadoch klesá krvný tlak, objavuje sa studený pot, dochádza k polomdlobám; do 30 % – prevažujú príznaky kardiovaskulárneho zlyhania: tachykardia, dýchavičnosť, závraty; až 40-50% - vzniká ťažký šok: pokles krvného tlaku, vymiznutie pulzu, atelektáza krčných a iných žíl.

Rýchla, okamžitá strata 30 % alebo viac objemu krvi bez urgentných resuscitačných opatrení je smrteľná.

Akútna posthemoragická anémia sa rýchlo prejaví ako klamlivé zvýšenie počtu červených krviniek, koncentrácie hemoglobínu a hematokritu na jednotku objemu periférnej krvi. Normochromicko-normocytická anémia (farebný index sa pohybuje od 0,85 do 1,5 a priemerný priemer erytrocytov je 7,8 mikrónov) sa vyskytuje okamžite po strate krvi, potom od niekoľkých hodín do 1-2 dní, keď sa v krvnom obehu zriedi cirkulujúca krv, tkanivo tekutina začne prúdiť, tieto ukazovatele klesajú podľa závažnosti straty krvi. V náteroch periférnej krvi možno pozorovať javy strednej anizo- a poikilocytózy erytrocytov. Počet krvných doštičiek na jednotku objemu krvi sa znižuje v dôsledku hemodilúcie alebo v dôsledku ich spotreby počas procesu tvorby trombu. Celkový počet leukocytov je znížený v dôsledku hemodilúcie aj straty počas krvácania. Výsledná hypoxia spôsobuje zvýšenie hladiny erytropoetínu a do 4-5 dní nastáva regenerácia erytrónu a dochádza k retikulocytóze, zvyšuje sa polychromázia a anizocytóza (mikrocytóza). Pri masívnom krvácaní sa v periférnej krvi zisťujú jednotlivé normoblasty (regeneračná anémia). Farebný index klesá pod 0,85 (hypochrómia erytrocytov) v dôsledku skutočnosti, že rýchlosť syntézy hemoglobínu v dôsledku nedostatku železa zaostáva za rýchlosťou proliferácie erytrocytov. Neutrofilná leukocytóza sa vyvíja s posunom doľava. V tomto čase sa v kostnej dreni odhaľujú známky zosilnenej erytropoézy: zvyšuje sa počet erytroblastov, rôznych foriem normoblastov a retikulocytov (kompenzácia straty krvi kostnou dreňou).

Na základe týchto údajov je klinický a laboratórny obraz akútnej posthemoragickej anémie rozdelený do troch štádií:

1. Štádium reflexno-cievnej kompenzácie. Koncentrácia hemoglobínu a počet červených krviniek na jednotku objemu periférnej krvi sa nemenia v dôsledku kompenzačného vaskulárneho spazmu. Leukocytóza (až 20,0 x 10 9 / l), často s posunom doľava, a trombocytóza sa zaznamenávajú niekoľko hodín po operácii. 2. Štádium hydremickej kompenzácie. Koncentrácia hemoglobínu, počet červených krviniek a hematokrit klesajú tri dni po strate krvi. 3. Štádium kompenzácie kostnej drene. Od 4-5 dní po strate krvi sa zvyšuje počet retikulocytov v periférnej krvi a hodnota retikulocytového indexu (retikulocytová kríza), znižuje sa počet krvných doštičiek a leukocytov. V kostnej dreni je zaznamenaná hyperplázia erytroidnej línie.

Úľava od akútnej posthemoragickej anémie nastáva 6-8 týždňov po zastavení krvácania, ak je intenzívna liečba vykonávaná správne. Po 2-3 týždňoch sa hodnota indexu retikulocytov normalizuje, po 4-6 týždňoch - počet erytrocytov a potom koncentrácia hemoglobínu spolu s morfometrickými parametrami erytrocytov.

Chronická posthemoragická anémia

Chronická posthemoragická anémia je anémia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku silného jednorazového alebo menšieho, ale dlhodobého opakovaného krvácania. Osobitný variant anémie z nedostatku železa. Ochorenie je spojené so zvyšujúcim sa nedostatkom železa v organizme v dôsledku dlhotrvajúceho krvácania, ktorého príčinou sú praskliny v stenách ciev (infiltrácia nádorových buniek do nich, venózna stagnácia krvi, extramedulárna hematopoéza, ulcerózne procesy v stene ciev žalúdka, čriev, kože, podkožia), endokrinopatie (dishormonálna amenorea) a poruchy hemostázy (narušenie jej cievnych, krvných doštičiek, koagulačných mechanizmov pri hemoragickej diatéze). Vedie k vyčerpaniu zásob železa v tele, čím sa znižuje regeneračná schopnosť kostnej drene.

Pacienti pociťujú slabosť, únavu, bledosť kože a viditeľných slizníc, zvonenie alebo hluk v ušiach, závraty, dýchavičnosť, búšenie srdca už pri miernej fyzickej námahe, takzvané anemické zvuky počuté v oblasti srdca a krčnej žily. Krvný obraz je charakterizovaný hypochrómiou, mikrocytózou, nízkym farebným indexom (0,6-0,4), morfologickými zmenami v erytrocytoch (anizocytóza, poikilocytóza a polychromázia). Najčastejšie pozorovanou bledou farbou červených krviniek so širšou centrálnou nezafarbenou časťou je hypochrómia červených krviniek, ktorá je spôsobená nízkou saturáciou červených krviniek hemoglobínom, čo je zvyčajne charakteristické pre bežné formy anémie spojené s nedostatkom železa (anémia tehotných žien, nádory, sepsa a iné závažné infekcie, ochorenia tráviaceho traktu a pod.). Táto hypochrómia je zvyčajne kombinovaná so znížením veľkosti červených krviniek - mikrocytózou. Treba mať na pamäti, že hypochrómia erytrocytov sa nemusí pozorovať. len s poklesom koncentrácie hemoglobínu a počtu červených krviniek v krvi, ale aj s normálnymi kvantitatívnymi ukazovateľmi. Regeneračné zmeny v erytrocytoch (normocyty - normoblasty, retikulocyty) pri chronickej posthemoragickej anémii sú slabo vyjadrené.

Kostná dreň plochých kostí normálneho vzhľadu. V kostnej dreni tubulárnych kostí sa v rôznej miere pozorujú fenomény regenerácie a premeny tukovej kostnej drene na červenú. Často sa pozorujú viaceré ložiská mimodreňovej hematopoézy.

V dôsledku chronickej straty krvi dochádza k hypoxii tkanív a orgánov, čo spôsobuje rozvoj tukovej degenerácie myokardu („tigrie srdce“), pečene, obličiek a dystrofické zmeny v mozgových bunkách. V seróznych a sliznicových membránach a vo vnútorných orgánoch sa objavujú viaceré bodové krvácania.

Podľa závažnosti priebehu môže byť anémia mierna (obsah hemoglobínu od 110,0 g/l do 90,0 g/l), stredná (obsah hemoglobínu od 90,0 g/l do 70,0 g/l) a ťažká (obsah hemoglobínu pod 70,0 g /l). Počet leukocytov a krvných doštičiek je nestabilný.

Liečba zahŕňa čo najskoršiu identifikáciu a odstránenie príčiny straty krvi, ako aj doplnenie nedostatku železa a obsahu železa v krvnom sére. V závažných prípadoch je indikovaná transfúzia červených krviniek pod kontrolou saturácie hemoglobínu.

Hypoproliferatívna anémia

Neschopnosť dostatočného nárastu hmoty červených krviniek v reakcii na dopyt tkanív a buniek, spojená s relatívnym alebo absolútnym nedostatkom erytropoetínu, sa prejavuje normochromicko-normocytárnou anémiou. Hypoproliferatívna anémia sa najčastejšie vyskytuje s patológiou obličiek. Znížená tvorba erytropoetínu vedie k nedostatočnej stimulácii kostnej drene pri rozvoji hypoxie. V dôsledku toho vzniká retikulocytopénia a úmerne závažnosti anémie klesá reaktivita kostnej drene.

Závažnosť anémie pri chronickom zlyhaní obličiek koreluje s vylučovacou schopnosťou obličiek. Podľa T.G. Sarycheva (2000), so zachovanou funkčnou schopnosťou obličiek (chronická pyelonefritída), aj pri absencii anémie dochádza v erytróne kostnej drene k charakteristickým zmenám: znižuje sa proliferatívna aktivita buniek (značkové indexy s NZ-tymidínom 22,9 ± 1,02 % oproti 32,4 ± 1, 11 % u darcov), zvyšuje sa neúčinná erytropoéza (8,1 ± 0,84 % PAS-pozitívnych erytroidných buniek oproti 5,6 ± 0,8 % v zdravej kostnej dreni), elektroforetická pohyblivosť erytrocytov klesá (z 0,823 μm 0,06 μm /cm/in-1/s-1 až 0,896 ± 0,05 um/cm/in-1/s-1 pri rôznych pozorovaniach oproti 1,128 ± 0,018 um/cm/in-1/s-1 normálne). Pri chronickom zlyhaní obličiek dochádza k výraznému zníženiu proliferácie erytroidných buniek v kostnej dreni, k porušeniu diferenciácie buniek a syntézy nukleových kyselín, globínov, výskytu erytrocytov s nízkym (pod 5 pg) obsahom hemoglobínu v periférnej krvi, zníženie populácie erytrocytov s normálnou alebo zvýšenou saturáciou Hb až o 40 % a ďalší pokles elektrického náboja ich povrchu. Všetky vyššie uvedené možno považovať za prepojenia v patogenéze nefrogénnej anémie.

Stav sa môže zhoršiť aj inými patogenetickými mechanizmami. Pri urémii začína hemolýza, t.j. Životnosť červených krviniek je znížená. Menej častá, ale ľahšie rozpoznateľná je anémia nazývaná mikroangiospastická. U detí sa táto lézia môže vyvinúť akútne vo forme hemolyticko-uremického syndrómu s fatálnym koncom.

Liečba renálnej anémie zahŕňa liečbu základného ochorenia.

Aplastická anémia

Aplastická anémia (AA) je hlboká pancytopénia, zlyhanie hematopoézy kostnej drene a prevaha tukovej kostnej drene nad hematopoézou. AA prvýkrát opísal Paul Ehrlich v roku 1888 u 21-ročnej ženy.

Termín „aplastická anémia“ navrhol Chauford v roku 1904 a v súčasnosti sa ním súhrnne označuje heterogénna skupina chorôb, ktoré sa navzájom líšia etiologickými a patogenetickými mechanizmami vývoja, ale majú podobné znaky a určitý obraz periférnej krvi a kostnej drene. . Tieto choroby zahŕňajú vrodené a získané. Príkladom prvého je konštitučná Fanconiho anémia, familiárna hypoplastická anémia

Estren-Dameshek a vrodená čiastočná hypoplastická anémia Josephs-Diamond-Blackfan. Ten môže vzniknúť v dôsledku vystavenia mnohým exogénnym faktorom, napríklad fyzikálnym (energia žiarenia), chemickým (farbivá, benzény) alebo liekom (chlóretylamíny, antimetabolity, sulfónamidy, niektoré antibiotiká). Patria sem aj infekčné ochorenia – Botkinova choroba, diseminovaná tuberkulóza, syfilis, brušný týfus, toxoplazmóza, ťažká chrípka, sepsa. Okrem uvedených faktorov sa na vzniku hypo- a aplázie krvotvorby zjavne podieľajú imunitné mechanizmy. Niektoré kvalitatívne a kvantitatívne rozdiely medzi hypo- a aplastickou anémiou nie sú v rozpore s tvrdením o zhode týchto stavov na základe dysfunkcie kmeňových buniek.

V roku 1927 Fanconi opísal troch bratov s aplastickou anémiou a mnohopočetnými dedičnými poruchami. Následne boli hlásené rôzne prípady Fanconiho syndrómu so zjavnou familiárnou patológiou a ojedinelými prípadmi v rodine s veľkým počtom bratov a sestier. V súčasnosti je Fanconiho anémia syndróm charakterizovaný apláziou kostnej drene, ktorá sa vyskytuje u detí mladších ako 10 rokov, je často familiárna a je kombinovaná s poruchami, ako je tmavá pigmentácia kože, renálna hypoplázia, absencia alebo hypoplázia palca, rádiusu, mikrocefália a niekedy mentálny alebo sexuálny nedostatočný rozvoj, mnohopočetné chromozomálne abnormality. Chlapci ochorejú 2-krát častejšie ako dievčatá. Pancytopénia sa zvyčajne objavuje vo veku 5 až 7 rokov a viac. Podobné zmeny v krvi sa pozorujú pri familiárnej hypoplastickej anémii Estren-Dameshek, ale neexistujú žiadne malformácie. Vrodená čiastočná hypoplastická Josephs-Diamond-Blackfan anémia sa zvyčajne zistí v prvom roku života. Ochorenie je často benígne. Klinický obraz sa vyvíja postupne: objavuje sa letargia, bledosť kože a slizníc, znižuje sa chuť do jedla. V krvi klesá obsah hemoglobínu, počet červených krviniek a retikulocytov, pri normálnom počte leukocytov a krvných doštičiek. Najväčšie nádeje na liečbu takýchto variantov aplastickej anémie u detí sú spojené s transplantáciou kostnej drene.

Medzi skoré príznaky získanej aplastickej anémie patrí celková slabosť, únava, bolesti kostí a kĺbov, hemoragický syndróm 11 (krvácanie z nosa, krvácanie do kože). Postupne sa zvyšuje bledosť kože a slizníc. Pečeň je mierne zväčšená. Slezina a periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. V krvi - trojriadková cytopénia: normochromicko-normocytická anémia s výrazným znížením koncentrácie hemoglobínu (< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 10 9 /л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 10 9 /л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.

Závažnosť ochorenia sa hodnotí podľa obsahu granulocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi (kritériá Comitta a European AA Study Group). Závažná AA zahŕňa prípady, keď počet granulocytov< 0,51 х 10 9 /л, а тромбоцитов < 20 х 10 9 /л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.

Obraz kostnej drene v počiatočnom období ochorenia je charakterizovaný určitou reaktívnou hyperpláziou erytronormoblastického zárodku s poruchou dozrievania červených krviniek. Následne sa kostná dreň postupne vyprázdňuje, redukuje sa červený výhonok a zvyšuje sa počet buniek lymfoidného typu. Stupeň vyčerpania kostnej drene a nahradenie myeloidného tkaniva tukovým tkanivom je obzvlášť jasne odhalené pri intravitálnych histologických preparátoch (trefinová biopsia). Priebeh ochorenia je akútny, subakútny a chronický. Niekedy sa vyskytujú spontánne remisie.

Prognóza vo väčšine prípadov ochorenia je nepriaznivá v závislosti od stupňa poškodenia kostnej drene a fázy patologického procesu. Kritériom odpovede na liečbu je dynamika hematologických parametrov (hemoglobín, granulocyty a krvné doštičky) a zníženie závislosti od transfúzie červených krviniek a krvných doštičiek počas liečby. Nasledujúce taktiky sa odporúčajú ako algoritmus pre program kombinovanej terapie pre pacientov s AA: v prvej fáze je predpísaný antilymfocytový imunoglobulín (ALG), v prípade intolerancie alebo absencie lieku sa vykonáva splenektómia; dva týždne od začiatku liečby ALH po úľave od sérovej choroby sa začína 12-mesačná liečba cyklosporínom A; po 6-12 mesiacoch, ak nie je klinická a hematologická odpoveď, je do programu zaradená splenektómia, ale liečba cyklosporínom pokračuje (u refraktérnych pacientov možno použiť lymfocytoferézu.

Čiastočná aplázia červených krviniek

Toto ochorenie u dospelých pacientov je získané a je charakterizované prudkou inhibíciou erytroidnej hematopoézy. Hlboká anémia normochromického typu v dôsledku takmer úplného potlačenia erytropoézy je sprevádzaná ťažkým hypoxemickým komplexom symptómov. Môžu sa detegovať protilátky proti erytrokarocytom. Preto sa uprednostňuje imunosupresívna liečba (cikosporín A) v kombinácii s náhradou červených krviniek pod kontrolou metabolizmu železa, aby sa zabránilo sekundárnej hemosideróze a ďalšej inhibícii erytropoézy. Ak sa hladina feritínu zvýši nad 400 mcg/l, je predpísaná desferaloterapia.

Anémia pri rakovine

Anémia, aj keď jej závažnosť nie vždy koreluje s klinickými prejavmi základného ochorenia, môže byť jedným z prvých prejavov zhubného nádoru. Takmer u 50 % pacientov s mnohopočetným myelómom je hladina hemoglobínu v čase diagnózy pod 100,5 g/l a u 40 % pacientov s lymfosarkómom pod 120 g/l. Po niekoľkých cykloch chemoterapie hodnota tohto ukazovateľa klesá ešte nižšie.

Anizocytóza, poikilocytóza, hypochrómia a patologické červené krvinky sa pozorujú u všetkých pacientov s leukémiou. Výskyt anémie po adjuvantnej chemoterapii nádoru zvyšuje riziko lokálneho relapsu 2,95-krát.

Príčiny anémie v onkológii môžu byť krvácanie, nedostatok vitamínov a železa, poškodenie kostnej drene a hemolýza červených krviniek. Zápalové mediátory skracujú životnosť červených krviniek zo 120 dní na 90-60 dní. Protinádorové lieky, najmä platina, majú myelotoxický účinok a blokujú tvorbu erytropoetínu, čím potláčajú erytropoézu. Pokles krvotvorby zasa ovplyvňuje kvalitu života onkologického pacienta, komplikuje priebeh základného ochorenia a zhoršuje účinnosť špecifickej terapie.

Anémia u pacientov s rakovinou môže byť mierna (Hb pod 110 g/l), stredná (Hb od 110 do 95 g/l), ťažká (Hb od 80 do 60 g/l) a závažná (Hb pod 65 g/l) závažnosť. l). Za klinickými prejavmi nádoru sa často skrývajú jeho obvyklé príznaky – depresia, slabosť, poruchy spánku, závraty, tachykardia. Ukázalo sa, že dolná hranica fyziologickej normy hemoglobínu je skutočnou hranicou medzi klinickou normou a patológiou.

Koncentrácia hemoglobínu je prognostickým faktorom pri chemoterapii u pacientov s rakovinou, ktorý zodpovedá veľkosti nádoru, štádiu ochorenia a typu liečby. Medzi možné mechanizmy negatívneho vplyvu nízkych hladín koncentrácie Hb na prežívanie pacienta patrí zhoršená oxygenácia nádoru, ktorá znižuje účinnosť chemoterapie a rádioterapie.

Prekročenie rýchlosti rastu nádoru nad schopnosť červených krviniek dodávať dostatočné množstvo kyslíka do tkanív vedie k tkanivovej hypoxii. Je známe, že nádorové tkanivo je menej okysličené ako okolité tkanivo. Pomocou modelu fibrosarkómu sa ukázalo, že hypoxické bunky sú 2 až 6-krát menej citlivé na účinky cytostatík.

Transfúzie krvných produktov a podávanie erytropoetínu sú indikované ako terapia anémie v nádorovej patológii. Aktívne sa skúma nový stimulátor erytropoézy, darbopoetín.

Hemolytická anémia

Do skupiny anémií, ktoré vznikajú v dôsledku zvýšenej deštrukcie krvi, patria rôzne hemolytické anémie, ktoré spája jeden spoločný znak – skrátenie životnosti červených krviniek.

Všetky formy anémie spojené s hemolýzou erytrocytov periférnej krvi patria do skupiny regeneračných anémií s normoblastickým typom erytropoézy. Hemolytická anémia sa vyvíja len vtedy, keď kostná dreň nie je schopná kompenzovať chýbajúce červené krvinky. Mechanizmus rozvoja tohto typu anémie je navyše častejšie spojený s hemolýzou erytrocytov periférnej krvi a oveľa menej často so smrťou dozrievajúcich erytroidných buniek v kostnej dreni. Výskyt patologickej hemolýzy je spôsobený najmä dvoma dôvodmi:

- dedičné anomálie erytrocytov - štruktúra a priepustnosť bunkovej membrány alebo ich enzýmov a hemoglobínu; - vystavenie erytrocytov akýmkoľvek vonkajším faktorom (sérové ​​protilátky, krvné zrazeniny, infekčné agens), ktoré spôsobujú hemolýzu priamo alebo výraznou zmenou vlastností erytrocytov prispievajú k ich zvýšenej deštrukcii.

Existuje extravaskulárna a intravaskulárna hemolýza. Klinické prejavy väčšiny hemolytických anémie sú založené na extravaskulárnej hemolýze. Imunologicky je tento typ deštrukcie červených krviniek sprostredkovaný takzvanými teplými protilátkami (IgG) 12, ktoré sa zameriavajú na červené krvinky s menšími defektmi. Extravaskulárna hemolýza sa vyskytuje v slezine (splenomegália), jej efektormi sú makrofágy. Makrofágy nesú receptory pre Fc fragment imunoglobulínov, takže červené krvinky potiahnuté týmito protilátkami sú nimi viazané a zničené. Keďže na druhej strane makrofágy nesú aj receptor pre zložky komplementu, najvýraznejšia hemolýza erytrocytov sa pozoruje vtedy, keď sú na ich membránach súčasne prítomné IgG aj C3b.

Efektormi intravaskulárnej hemolýzy sú vo väčšine prípadov studené IgM protilátky. Väzbové miesta komplementu umiestnené na Fc fragmentoch molekuly IgM sú umiestnené v krátkej vzdialenosti od seba, čo uľahčuje fixáciu komponentov komplexu membránového útoku na povrchu erytrocytov. Tvorba komplexu membránového útoku vedie k opuchu a deštrukcii červených krviniek. Intravaskulárna hemolýza, mechanizmus deštrukcie červených krviniek s veľkými defektmi, sa vyskytuje v orgánoch, ktoré sú dobre zásobené krvou, ako je pečeň. Akumulácia nepriameho bilirubínu v plazme pacientov s akýmkoľvek typom hemolýzy erytrocytov je spojená s neschopnosťou pečene premeniť nadbytočný hemoglobín uvoľnený zo zničených erytrocytov na glukuronid a vylučovať ho cez žlčník do dvanástnika. V tomto prípade sa v žlčníku tvoria pigmentové kamene (chronická hemolýza) a stercobilín sa uvoľňuje výkalmi. Naopak, nadmerná väzbová kapacita plazmatického haptoglobínu pre hemoglobín vedie k hemoglobinúrii, urobilinogenúrii a hemosiderinúrii. Výskyt hemosiderínu v moči je jedným z hlavných príznakov intravaskulárnej hemolýzy červených krviniek.

Hlavným kritériom hemolýzy erytrocytov je životnosť erytrocytov pri 51 Cg. Pomer sekvestrácie erytrocytov v orgánoch pomáha objasniť hemolytický stav: 1:3 nad pečeňou a slezinou - extravaskulárna hemolýza, 3:1 - intravaskulárna (normálne 1:1). Ďalšie laboratórne ukazovatele slúžia ako nepriame potvrdenie hemolýzy:

- hladiny nepriameho bilirubínu, voľného hemoglobínu, haptoglobínu, hemosiderínu v sére, vylučovanie stercobilínu stolicou a urobilinogénu, hemoglobínu a hemosiderínu v moči; — fragmentácia a sférocytóza erytrocytov; — hemoglobíny počas elektroforézy; — aktivita enzýmov erytrocytov; — osmotická rezistencia erytrocytov; - Coombsov test; - studené aglutiníny; - kyslá hemolýza erytrocytov (Hamov test); - Hartmannov-Jenkinsov test.

Klinický priebeh hemolytickej anémie môže byť akútny, chronický alebo epizootický. Menej často silná hemolýza vytvára obraz hemolytických kríz: zimnica, horúčka, žltačka, bolesti chrbta a brucha, hemoglobinúria, vyčerpanie, šok. Anémia počas chronického priebehu ochorenia sa niekedy zvyšuje. Inhibícia erytropoézy počas infekčných komplikácií vedie k rozvoju aplastickej krízy.

Anémia je zvyčajne normochromicko-normocytická, okrem prípadov, keď zvýšená produkcia retikulocytov prispieva k zvýšeniu hodnoty MCV. Extravaskulárna hemolýza môže spôsobiť výskyt sférocytov so zvýšenou koncentráciou hemoglobínu v náteroch periférnej krvi (ako dôsledok uvoľnenia červených krviniek z úzkych spojok RES - retikuloendotelového systému). Pri intravaskulárnej hemolýze v dôsledku mechanického poškodenia červených krviniek sa zisťujú schizocyty (fragmenty červených krviniek).

Liečebný protokol v každom jednotlivom prípade je určený hemolytickým stavom pacienta. Pri hemoglobinúrii a hemosiderinúrii je indikovaná substitučná liečba železom, pri sekvestrácii červených krviniek v slezine je indikovaná splenektómia.

V závislosti od príčin výskytu sa rozlišujú dedičné a získané hemolytické anémie.

Dedičná hemolytická anémia

Dedičné hemolytické anémie sú rozdelené do troch veľkých skupín:

— erytrocytové membranopatie s charakteristickou morfológiou erytrocytov (sférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza atď.); - enzymopenická (enzymopenická) anémia alebo erytrocytové enzymopatie spojené s nedostatkom enzýmov pentózofosfátového cyklu (napríklad glukóza-6-fosfátdehydrogenáza), s nedostatkom enzýmov anaeróbnej glykolýzy (pyruvátkináza) alebo s inými metabolickými poruchami erytrocyty. - hemoglobinopatie ("kvalitatívne" hemoglobinopatie - HbS, HbC, HbE atď. a "kvantitatívne" hemoglobinopatie - talasémia).

Membranopatia červených krviniek

Hlavnou patogenetickou väzbou hemolytických anémie tejto skupiny je genetický defekt v cytoskeletálnych proteínoch (napríklad spektrín), vďaka ktorému kostná dreň pacienta de novo produkuje červené krvinky so zmeneným tvarom a elasticitou, napríklad eliptocyty alebo sférocyty. To odlišuje dedičné membranopatie od autoimunitných hemolytických anémie, kde je rovnaká sférocytóza sekundárna. Výsledkom je, že červené krvinky strácajú svoju schopnosť deformácie v úzkych oblastiach prietoku krvi, najmä pri prechode z intersinusových priestorov sleziny do dutín. Stratou prebytočnej vody, zmenené červené krvinky neustále plytvajú energiou, využívajúc viac glukózy a ATP. Tieto procesy spolu s mechanickým poškodením napríklad sférocytov v sínusoidách sleziny vedú k opotrebovaniu buniek a skráteniu ich životnosti na 12-14 dní. Okrúhle bunky sa stávajú cieľom makrofágov sleziny a dochádza k extravaskulárnej hemolýze. Konštantná hemolýza červených krviniek vedie k hyperplázii buniek sleziny a zväčšeniu veľkosti orgánu.

Membranopatie sú spôsobené vrodenými mutáciami autozomálne dominantného typu. V praxi je z ich skupiny najbežnejšia dedičná mikrosferocytóza (Minkowski-Choffardova choroba). Mikrosférocytózu opísal Minkowski v roku 1900. Vo väčšine prípadov sú prvé príznaky ochorenia zistené v dospievaní alebo v dospelosti. Ochorenie je charakterizované takzvanými hemolytickými krízami. Počas obdobia exacerbácie sa pozoruje slabosť, závraty, horúčka, hemolýza, žltačka a stredne závažná anémia s retikulocytózou (na pozadí infekcií sa zvyšuje až aplastická kríza), splenomegália, koncentrácia nepriameho bilirubínu dosahuje 50-70 µmol/l. Závažnosť žltačky závisí na jednej strane od intenzity hemolýzy a na druhej strane od schopnosti pečene konjugovať voľný bilirubín s kyselinou glukurónovou. Bilirubín nie je detekovaný v moči, pretože voľný bilirubín neprechádza obličkami. Výkaly sú intenzívne sfarbené do tmavohneda kvôli zvýšenému obsahu stercobilínu (denné vylučovanie prekračuje normu o 10-20 krát). Anémia má normochrómny charakter. Počet erytrocytov sa pohybuje od 3,0 do 4,0 x 10 12 / l, počas aplastických kríz klesá pod 1,0 x 10 12 / l., Obsah hemoglobínu mierne klesá. Sférocyty (okrúhle červené krvinky bez centrálneho čistenia) v náteroch periférnej krvi pacientov sú charakterizované znížením priemerného priemeru (menej ako 7,2-7,0 μm) na pozadí normálneho priemerného objemu a zvýšenej hodnoty MSI. Krivka distribúcie veľkosti červených krviniek (krivka Price-Jones) na grafe je posunutá doľava. V nízkoosmolárnom prostredí sú sférocyty menej krehké ako obyčajné červené krvinky: začiatok - 0,7-0,6%, koniec - 0,4% s normou 0,48% a 0,22% NaCl. Index sférocytózy klesne pod 3; hodnota RDW presahuje 12 % (anizocytóza). Retikulocytóza - 15-30%.

Kostná dreň v plochých a tubulárnych kostiach je hyperplastická v dôsledku erytroidnej línie a je zaznamenaná erytrofagocytóza retikulárnymi bunkami. V slezine sa pozoruje výrazná krvná náplň buničiny, hyperplázia sínusového endotelu a zníženie veľkosti a počtu folikulov. Hemosideróza sa často zisťuje v pečeni, kostnej dreni a lymfatických uzlinách. Hyperplázia erytroidnej línie kostnej drene počas aplastických kríz je nahradená apláziou. Negatívny výsledok priameho Coombsovho testu vylučuje autoimunitnú hemolytickú anémiu.

Podávanie glukózy môže upraviť hemolýzu. Splenektómia poskytuje dobrý terapeutický účinok, najmä u pacientov mladších ako 45 rokov.

Enzymopenické (fermentopenické) anémie

Enzymopenická (fermentopenická) anémia alebo erytrocytové enzymopatie vznikajú v dôsledku dedičného deficitu množstva erytrocytových enzýmov (recesívny typ dedičnosti). Charakterizovaný normálnym tvarom erytrocytov, sklonom k ​​makrocytóze, normálnou alebo zvýšenou osmotickou rezistenciou erytrocytov

Nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PD). Integrita červených krviniek je citlivá na akumuláciu takého prirodzeného metabolitu, akým je peroxid vodíka. K poškodeniu buniek dochádza, keď niektoré oxidačné látky vstupujú do tela s jedlom (faba a strukoviny) alebo s liekmi (sulfónamidy, deriváty kyseliny salicylovej atď.) A tiež sa vyvíjajú na pozadí chrípky alebo vírusovej hepatitídy. Kompenzácia však zvyčajne funguje

a peroxid vodíka sa premení na neškodnú vodu. Enzým, ktorý katalyzuje redukciu peroxidu vodíka, sa nazýva glutatiónperoxidáza. Enzým dodáva glutatión, ktorého redukcia vyžaduje nikotínamid dinukleotid fosfát (NADP), generovaný reakciami pentózofosfátovej dráhy. Prvou reakciou tohto hexózamonofosfátového skratu je dehydrogenácia glukóza-6-fosfátu enzýmom glukóza-6-fosfátdehydrogenázou, rozpustným v cytoplazme červených krviniek. Nedostatok enzýmu sa dedí ako znak viazaný na X. Keď je v dôsledku toho aktivita G-6-FDG potlačená, preťaženie oxidačných produktov u pacientov oslabuje alebo dokonca vypína kompenzačný mechanizmus. Pri užívaní zvyčajných terapeutických dávok vyššie uvedených liekov alebo fazule („favizmus“ u detí) dochádza k oxidácii hemoglobínu, strate hému z molekuly hemoglobínu a vyzrážaniu globínových reťazcov vo forme Heinzových teliesok. Červené krvinky sa uvoľňujú z Heinzových teliesok v slezine. V tomto prípade sa stráca časť membránovej látky červených krviniek, čo vedie k intravaskulárnej hemolýze. Hemolytická kríza sa vyvíja akútne a zastaví sa po 2-3 dňoch až po zničení všetkých červených krviniek s deficitom G-6-FDG (fenomén „samoobmedzujúcej“ hemolýzy). Viac „dospelých“ červených krviniek podlieha hemolýze. Hemolytické krízy sa vyskytujú na pozadí horúčky, vírusových alebo bakteriálnych infekcií a diabetickej acidózy. Vyskytuje sa silná dýchavičnosť, búšenie srdca a možný kolaps. Charakteristickým príznakom je výtok tmavého, až čierneho moču, ktorý súvisí s intravaskulárnym rozpadom červených krviniek a uvoľňovaním hemosiderínu obličkami. V niektorých prípadoch v dôsledku zablokovania renálnych tubulov produktmi rozpadu hemoglobínu a prudkého poklesu glomerulárnej filtrácie sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek. Objektívne vyšetrenie odhalí zožltnutie kože a slizníc, zväčšenie sleziny, zriedkavejšie aj pečene.

Drvivú väčšinu pacientov tvoria muži, ale postihnuté sú aj homozygotné ženy. Existujú dve hlavné mutantné formy enzýmu. Jeden z nich je bežný medzi Európanmi v európskych krajinách (forma B), druhý medzi černošským obyvateľstvom Afriky (forma A). Ochorenie sa vyskytuje približne u 10 % Afroameričanov a menej časté je u ľudí zo stredomorských krajín (Taliani, Gréci, Arabi, sefardskí Židia). V SNŠ je nedostatok G-6-FDG najbežnejší medzi obyvateľmi Azerbajdžanu. Okrem toho sa prenášanie patologického génu nachádza medzi Utajikmi, Gruzíncami a Rusmi. Osoby s deficitom G-6-FDG, podobne ako pacienti s kosáčikovitou anémiou, majú menšiu pravdepodobnosť úmrtia na tropickú maláriu, čo určuje prevládajúce rozšírenie tejto patológie v „malarických“ oblastiach. U pacientov bielej rasy sú krízy mimoriadne závažné, vedú k hematúrii, zlyhaniu obličiek a môžu byť smrteľné. Na rozdiel od kosáčikovitej anémie sa choroba môže objaviť už od narodenia a závažnosť jej klinických príznakov je určená len typom génovej mutácie.

Počas kríz vzniká regeneračná anémia s poklesom koncentrácie hemoglobínu na 30 g/l, retikulocytózou a výskytom normoblastov; v náteroch periférnej krvi môžete vidieť červené krvinky s Heinzovými telieskami - malé okrúhle jednotlivé alebo viacnásobné inklúzie tvorené denaturovaným hemoglobínom. Fialovočervené Heinzove telieska sa detegujú v erytrocytoch supravitálnym farbením metylfialovou. Podobné inklúzie v červených krvinkách sa objavujú aj pri otravách hemolytickými jedmi. V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia erytroidného zárodku a javy erytrofagocytózy.

Osoby s rizikom vzniku hemolýzy by nemali užívať potraviny alebo lieky, ktoré vyvolávajú jej rozvoj. Prognóza ochorenia s rozvojom anúrie a zlyhania obličiek je nepriaznivá. Pri fulminantných formách ochorenia nastáva smrť v dôsledku šoku alebo akútnej anoxie.

Nedostatok pyruvátkinázy (PK). Červené krvinky nemajú mitochondrie, a preto je v nich nemožná aeróbna glykolýza (Krebsov cyklus). Zdrojom ATP, ktorý je primárne potrebný na podporu ATP-dependentnej pumpy draslíka a sodíka, je anaeróbna glykolýza (Empden-Meyerhofova dráha), pretože Hexosový monofosfátový skrat nevytvára vysokoenergetické fosfátové väzby. Odstránením sodíka z bunky a zavedením draslíka do bunky musí byť čerpadlo zásobované energiou. Relatívne zriedkavý nedostatok pyruvátkinázy, enzýmu v Empden-Meyerhoffovej dráhe, znižuje energetický potenciál červených krviniek. Odstránenie sodíka vyžaduje viac energie (glukóza, ATP) ako normálne. V krvi, kde je glukózy dostatok, sodíková pumpa stále zabezpečuje odstránenie nadbytočného sodíka. V medzisínusových priestoroch sleziny, kde je znížený obsah glukózy, sa sodík nevylučuje, čo vedie k osmotickej hemolýze červených krviniek. Na rozdiel od deficitu G-6-FDG je deficit PC autozomálne recesívny, spôsobuje hemolytickú anémiu len u homozygotov a neprejavuje sa epizódne, ale ako chronické ochorenie. Kvantitatívne stanovenie ATP a difosfoglycerátu pomáha objasniť diagnózu.

V krvných náteroch je možné zistiť malé množstvo zubatých guľovitých červených krviniek. V takýchto prípadoch sa pozoruje splenomegália. Pri rozvoji perzistujúcej transfúznej závislosti je vhodná splenektómia, po nej však nastáva len určité zlepšenie, ale anémia pretrváva.

Hemoglobinopatie (hemoglobinózy)

Hemoglobinopatie sú spojené genetickými, biochemickými a fyziologickými znakmi dedičných porúch syntézy hemoglobínu. Niektoré typy hemoglobinopatií sú len vedeckého záujmu, iné (kosáčiková anémia a niektoré talasémie) ohrozujú životy pacientov a napokon ďalšie (väčšina talasémií, hemoglobinózy E a O) lekárov zaskočia a u nešťastných pacientov spôsobia sklamanie. Každú patológiu zaradenú do tejto skupiny nemožno považovať za nezávislú nozologickú jednotku. Niektoré hemoglobinopatie, kde štrukturálne prestavby hemoglobínu vedú k nedostatočnej tvorbe červených krviniek, sú zahrnuté do talasémií (poruchy syntézy polypeptidových reťazcov), ale nie všetky hemoglobinopatie a talasémie sú hemolytické anémie. Talasémia je genetický defekt, ktorý má za následok produkciu neprirodzene nízkeho množstva globínových polypeptidových reťazcov počas syntézy hemoglobínu. Chyba môže samostatne ovplyvniť a-, β -, γ - alebo 5-reťazce alebo zmeniť ich kombinácie, ale nikdy neovplyvní a- a P-reťazce dohromady. Výsledkom je hypochrómna mikrocytárna anémia, ktorá vzniká v dôsledku saturácie erytrocytov s neporušenými reťazcami, ktoré nemôžu stachyometricky komunikovať. Účinok je rozporuplný: na jednej strane smrť a deštrukcia buniek v kostnej dreni (neefektívna erytropoéza), na druhej strane hemolýza červených krviniek v periférnej krvi.

Konvenčne sa hemoglobinopatie delia na kvalitatívne a kvantitatívne. Kvalitatívne hemoglobinopatie sú sprevádzané dedičnou poruchou primárnej štruktúry hemoglobínu, zatiaľ čo kvantitatívne sú charakterizované znížením rýchlosti syntézy globínových polypeptidových reťazcov.

Fenotypové prejavy kvalitatívnych hemoglobinopatií môžu byť výsledkom substitúcie jednej aminokyseliny za inú (napríklad v HbS a HbC a vo väčšine iných zmenených hemoglobínov), substitúcie časti sekvencie aminokyselín (Hb Gun Hill), abnormálnej hybridizácie dva reťazce (Hb Lepore), alebo predĺženie jedného globínového reťazca (Hb Constant Spring). V dôsledku toho sa objavujú abnormálne hemoglobíny: HbGPhiladelphia, HbS, HbC, HbFTexas alebo HbA2Flatbush. Hemoglobíny HbS a НbС sú sprevádzané najťažšími hemoglobinopatiami.

V polypeptidových reťazcoch globínov sú oblasti, ktoré sú veľmi citlivé na substitúcie aminokyselín. Napríklad nahradenie glutamátu v polohe 6 polypeptidom)