"potvrdzujem"
Hlava Katedra patofyziológie
……………….A.V. Efremov
Protokol č. zo dňa …………200..
Samsonová E.N.
Novosibirsk 2006
Plán prednášok.
Patofyziológia červenej krvi.
Anémia.
Choroby červenej krvi sú spojené s absolútnym nedostatkom alebo nadbytkom červených krviniek, prípadne s ich kvalitatívnymi zmenami, ktoré im bránia vykonávať ich funkcie.
Princípy klasifikácie.
Anémia (anémia) je klinický a hematologický syndróm charakterizovaný poklesom množstva hemoglobínu, najčastejšie sa prejavuje poklesom jeho koncentrácie na jednotku objemu krvi.
Vo väčšine prípadov je anémia sprevádzaná znížením obsahu červených krviniek na jednotku objemu krvi.
Z hľadiska patogenetických dôsledkov je anémia formou hemickej hypoxie. Existuje niekoľko zásad klasifikácie anémie :
A. Podľa farebného indikátora:
1. normochrómna (0,85-1,05);
2. hypochrómny (menej ako 0,85);
3. Hyperchrómne (viac ako 1,05).
B. Podľa priemerného priemeru červených krviniek:
1. normocytárny (7-8 um);
2. mikrocytárne (menej ako 7 mikrónov);
3. Makrocytárny (8-12 um);
4. Megalocytárny (12-14 um).
IN. Podľa schopnosti kostnej drene regenerovať sa (podľa indexu retikulocytov):
1. Normoregeneratívne -10-50% o (1-5%);
2. Hyporegeneračné – 5-10 % o (0,5-1 %);
3. Hyperregeneračné – viac ako 50 % (5 %);
4. Regeneračné – menej ako 5 % o (0,5 %).
G. Podľa typu hematopoézy:
1. normoblastický;
2. megaloblastický;
D. Podľa etiológie:
1. Dedičný;
2. Kúpené.
E. Podľa patogenézy:
1. posthemoragická;
2. hemolytický;
3. Dyserytropoetikum:
a) vzácne;
b) žiaruvzdorné;
c) disregulačné;
d) hypo- a – aplasticita.
A. S prietokom:
1. akútne;
2. Chronický.
Akútna posthemoragická anémia.
Akútnou posthemoragickou anémiou sa rozumie anémia, ktorá vzniká v dôsledku rýchlej straty značného množstva krvi. Minimálna strata krvi, ktorá predstavuje nebezpečenstvo pre zdravie dospelého človeka, je 500 ml.
Dôvody akútna strata krvi môže dôjsť k rôznym vonkajším poraneniam (ranám), rozsiahlym chirurgickým zákrokom, perforácii žalúdočných a dvanástnikových vredov, prasknutiu vajíčkovodu pri mimomaternicové tehotenstvo, obličkové, pľúcne a krvácanie z maternice, krvácanie v dôsledku hemoragickej diatézy.
V patogenéze hlavných klinických prejavov akútnej straty krvi zohráva vedúcu úlohu zníženie objemu cirkulujúcej krvi. Preto sú všetky kompenzačné mechanizmy organizmu zamerané predovšetkým na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi. Adaptácia na akútnu stratu krvi prebieha v niekoľkých fázach:
1. Hemodynamická fáza. Vyvíja sa v prvých minútach straty krvi a je sprevádzaná tachykardiou, vazokonstrikciou a uvoľňovaním usadenej krvi. Uložená krv poskytuje kompenzáciu straty krvi až do výšky 10 % bcc. Ak je strata bcc viac ako 10 %, potom sympato-adrenálne mechanizmy spúšťajú ďalšiu fázu kompenzácie.
2. Reflexná fáza ciev. Charakterizované systémovou vazokonstrikciou a centralizáciou krvného obehu. V tomto štádiu sa hlavné ukazovatele erytrogramu nemenia, pretože krv sa stráca v normálnom pomere hematokritu.
3. Hydremická fáza kompenzácie. Delí sa na skoré (v skutočnosti hydremické) a neskoré (bielkovinové). Vo včasnom štádiu prevláda prúdenie tkanivového moku do krvi (1-2 dni), v neskorom štádiu je zvýšená tvorba plazmatických bielkovín. Deficit bielkovín je doplnený makrofágmi a hepatocytmi za 3-4 dni. V tomto štádiu dochádza k poklesu množstva hemoglobínu na jednotku objemu krvi. Anémia je normochrómneho, normocytického, normoblastického, hyporegeneratívneho charakteru.
4. Fáza kompenzácie kostnej drene. Vyvíja sa 4-5 dní po strate krvi. Je založená na zvýšení aktivity kostnej drene pod vplyvom erytropoetínu. Produkcia erytropoetínu je stimulovaná renálnou hypoxiou. Anémia v tejto fáze je hypochrómna, normo- alebo hyperregeneratívna, normoblastická, normo- alebo mikrocytická.
Súčasne s regeneračnými formami erytrocytov sa pri celkovej leukocytóze objavujú aj mladé formy leukocytov. Niekedy sa pozoruje krátkodobá trombocytóza. Časový rámec obnovenia normálneho krvného obrazu závisí od množstva a rýchlosti straty krvi, regeneračnej schopnosti kostnej drene a obsahu železa v tele.
Chronická posthemoragická anémia.
Chronická posthemoragická anémia sa vyvíja v dôsledku malých, ale často opakovaných krvných strát. Najčastejšie sa to pozoruje pri krvácaní z gastrointestinálny trakt (peptický vred, rakovina, hemoroidy, kŕčové žily pažeráka), obličkové, maternicové. Zdroj krvácania je často taký malý, že sa nepozná.
Hlavným článkom v patogenéze je nedostatok železa. Krvný obraz je charakterizovaný anémiou z nedostatku železa s výraznou hypochrómiou, poikilocytózou, mikrocytózou. Degeneratívne znaky erytrocytov prevažujú nad regeneračnými. Zaznamenáva sa aj leukopénia a niekedy malá trombopénia.
Pri dlhom priebehu ochorenia dochádza k poklesu hematopoetickej aktivity kostnej drene. Anémia sa stáva hyporegeneračnou povahou, pozoruje sa zvýšenie farebného indexu a makrocyty v krvi. Hladina železa v sére prudko klesá.
Anémia z nedostatku železa.
Ide o mimoriadne častú anémiu, ktorá postihuje v priemere až 12 % populácie. Železo nedostatok anémie postihujú častejšie ženy, pretože zásoby železa u mužov výrazne prevyšujú zásoby u žien. Prebytok je 100 a podľa niektorých údajov 200 %. Medzi osoby s vysokým rizikom nedostatku železa patria: tehotné a dojčiace ženy, novorodenci a predčasne narodené deti, dospievajúci, starší ľudia, ľudia s hemoragickými ochoreniami, prísni vegetariáni.
Potreba železa u dospelého človeka je 5 mg na 1000 kcal alebo 15 mg/deň. Ale len 5-10% železa z potravy sa absorbuje, to znamená 1-1,5 mg. Pri nedostatku železa sa jeho absorpcia zvyšuje na 2-2,5 mg. Telo dospelého človeka s hmotnosťou 70 kg obsahuje 4,5 g železa. Takmer všetko železo sa nachádza v rôznych bielkovinách. Z nich je najdôležitejší hemoglobín. Železo je tiež súčasťou myoglobínu, cytochrómov, katalázy, laktoperoxidázy, hemosiderínu a feritínu. Dnes je známe, že obsah železa v organizme závisí najmä od jeho vstrebávania. Uvoľňovanie železa z tela je nedostatočne regulovaný proces. Železo sa nachádza v mnohých potravinách, živočíšnych aj rastlinného pôvodu. Vysoké koncentrácie železa sa nachádzajú v mäse, pečeni, obličkách, sóji a hrachu. Petržlen, špenát, marhule, sušené slivky, hrozienka, ryža a jablká obsahujú veľa železa. Dôležité však nie je množstvo železa v produkte, ale jeho vstrebávanie z daného produktu. Železo sa z produktov rastlinného pôvodu vstrebáva vo veľmi obmedzenej miere (z ryže, špenátu - nie viac ako 1%, z kukurice, fazule - nie viac ako 3%, zo sójových bôbov - do 7%, z ovocia do 3% ). Viac železa sa vstrebáva z produktov živočíšneho pôvodu (z hovädzieho mäsa - 22%, z rýb - 11%). Absorpciu železa ovplyvňuje množstvo faktorov. Ukázalo sa, že oxaláty, fytáty a fosfáty sú v komplexe so železom a znižujú jeho vstrebávanie. Kyselina askorbová, jantárová, pyrohroznová, fruktóza a alkohol podporujú vstrebávanie železa.
Hoci teoreticky je celé črevo schopné absorbovať železo, väčšina železa sa absorbuje dovnútra dvanástnik a počiatočná časť jejuna. Čím väčší je nedostatok železa, tým ďalej do jejuna zasahuje zóna jeho vstrebávania. Po vstrebaní sa železo viaže na transferín, ktorý patrí k b-globulínom. Hlavným proteínom používaným na udržanie nadbytočného železa v tele je feritín a jeho derivát hemosiderín. Jedna molekula feritínu obsahuje 20% železa. Železo sa mobilizuje z feritínu rýchlym a kontrolovaným spôsobom. Hemosiderín obsahuje viac železa - 25-30%, ale jeho mobilizácia je oveľa pomalšia.
Denná strata železa u mužov pozostáva z nasledujúcich zložiek. Strata s výkalmi - 0,4 mg, s žlčou - 0,25 mg, s exfoliovaným črevným epitelom - 0,1 mg, s kožným epitelom a potom - 0,2-0,3 mg. Celkovo muž stratí asi 1 mg železa denne. Menštruujúce ženy strácajú 15-40 mg za mesiac v krvi. Počas tehotenstva je potrebných ďalších 500 mg železa na zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi, 300 mg sa prenesie do plodu, 200 mg sa použije na vytvorenie placenty. Strata železa pri pôrode a popôrodné obdobie s krvou je 50 mg. Počas laktácie sa stráca viac ako 400 mg železa.
Rozvoju anémie z nedostatku železa vždy predchádza vznik stavu nedostatku železa. Nedostatok železa je stav, pri ktorom je celkový obsah železa v tele nižší ako normálne.
Existujú tri štádiá nedostatku železa:
1. Vyčerpanie zásob železa, pričom:
Zásoby železa sú znížené alebo chýbajú;
Koncentrácia železa v sére je normálna;
Hemoglobín je normálny;
Hematokrit je normálny.
2. Nedostatok železa bez anémie:
Znížené alebo chýbajúce zásoby železa;
Nízka saturácia transferínu;
Absencia skutočnej anémie.
3. Anémia z nedostatku železa. Objavujú sa všetky príznaky tejto anémie.
Bibliografia.
1. Lavkovič V.I. Hematológia detstva. M:. Medicína, 1974.- S.61-131.
2. „Novinka v hematológii“ / Ed. A.I. Vorobyová.- M:. Medicína, 1974.
3. Vorobyov A.I., Lorie Yu.I. Sprievodca hematológiou.- M.: Medicína, 1979.- S. 355-463.
4. Zubareva K.M. Choroby krvného systému. - M.: Medicína, 1979.- S.10-58.
5. Mosyagina E.N., Terubarova N.A., Vladimirskaya E.B. Choroby krvi u detí - M: Medicína, 1981. - S.25-42.
6. Willoughby M. Pediatrická hematológia - M.: Medicína, 1981. - S.20-35.
7. Idelson L.I. Hypochrómna anémia. -M.: Medicína, 1981.- 187 s.
8. Kozimets G.I., Goldberg. Kinetické aspekty hematopoézy.- Tomsk, 1985. - S.79-115.
9. Sprievodca hematológiou / Ed. A.I. Vorobyova.- M.: Medicína, 1985. - Zväzok 2. - S. 3-160.
10. Chukanin N.N. Nedostatok železa Anémia u detí // "Zdravotník a pôrodná asistentka" - 1989. - N3. - s. 27-30.
11. Šamov I.A. K otázke niektorých faktorov vedúcich k nedostatku železa v organizme // "Klinická medicína" - 1990. - T.68. - N11. - S.81-84.
12. Kazakova L.M., Garanichev V.S. Stav imunity u detí s hyposiderózou a ich infekčná morbidita // "Pediatria" - 1990. - N1. - S. 109-110.
13. Dobrochodová T.M. Anémia z nedostatku železa // "Zdravotník a pôrodná asistentka" .- 1990.- N7.- S.33-38.
14. Fred J. Shiffman. Patofyziológia krvi. Nevsky dialekt. Petrohrad, 2000;
15.A.V. Ataman. Patofyziológia v otázkach a odpovediach. Kyjev: Vishcha school, 2000;
16.A.Yu. Anisenková, N.Ya. Džeranová, V.V. Popov, V.A. Isakov. Choroby hematopoetického systému. V knihe: Spoločník terapeuta. Vnútorné choroby v otázkach a odpovediach. Ed. Yu.R. Kovaľov, Petrohrad: Foliant, 2001;
17. A.S. Fokin. Patológia krvi. Výchovno-metodická príručka pre žiakov a učiteľov. Predtlač. SPb GPMA. 2001;
18. A.Sh. Zaichik, L.P. Churilov. Mechanizmus vývoja chorôb a syndrómov. Patofyziologické základy hematológie a onkológie. ELBI - Petrohrad. Saint Petersburg. 2002.
19. Sprievodca hematológiou / Ed. A.I. Vorobyova.- M.: Medicína, 2005.- Ročník 2.- S.3-160.
ŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA
VYŠŠIE ODBORNÉ VZDELANIE
ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA NOVOSIBIRSK
FEDERÁLNA AGENTÚRA PRE ZDRAVIE A SOCIÁLNY ROZVOJ
"potvrdzujem"
Hlava Katedra patofyziológie
……………….A.V. Efremov
Protokol č. zo dňa …………200..
Samsonová E.N.
Prednáška na tému: Patofyziológia červenej krvi. Anémia.
Novosibirsk 2006
Plán prednášok.
1. Pojem erytrónu a jeho kinetika………………………………………………………………1.
2. Regulácia erytropoézy a erytrodiaerézy………………………………………………………………2.
3. Základné ukazovatele červenej krvi a ich hodnotenie……………………………………….4.
4. Anémia. Definícia pojmu. Zásady klasifikácie………………….5.
5. Akútna posthemoragická anémia………………………………………………………………...6.
6. Anémia z nedostatku železa………………………………………………………………7.
7. Anémia spojená s nedostatkom vitamínu B12……………………………………….11.
8. Anémia spojená s nedostatkom kyseliny listovej………………………...13.
9. Aplastická anémia a syndróm zlyhania kostnej drene………14.
10. Anémia spojená s poruchou syntézy a využitia porfyrínov……16.
11. Hemolytická anémia, definícia pojmu, klasifikácia…………..18.
12. Oddeľte nozologické formy hemolytická anémia 22.
13. Zoznam referencií………………………………………………………………………38.
Anémia (chudokrvnosť)- zníženie celkovej hladiny hemoglobínu (Hb), často prejavujúce sa jeho znížením na jednotku objemu krvi; u detí do 6 rokov je pod 110 g/l, u dospelých žien pod 120 g/l, u mužov pod 130 g/l. Skutočná anémia sa od pseudoanémie líši veľkosťou hematokritu (u dospelých je to 36-48%).
◊ Vo väčšine prípadov, s výnimkou anémie z nedostatku železa a talasémie, je anémia sprevádzaná znížením obsahu červených krviniek (pod 3,9 10 12 / l).
Anémia je klasifikovaná na základe niekoľkých princípov.
A. Podľa farebného indikátora.
1. Normochrómne - 0,85-1,05
2. Hyperchrómne - nad 1,05, ale nie viac ako 1,60.
3. Hypochrómna - pod 0,85.
B. Priemerným priemerom červených krviniek.
1. Normocytárne - 7-8 um
2. Mikrocytárne - menej ako 6,5 mikrónov
3. Makrocytárne - 8-12 mikrónov.
4. Megalocytárne - viac ako 12 mikrónov.
B. Schopnosťou kostnej drene regenerovať sa (obsahom retikulocytov).
1. Regeneračné - 1-5%.
2. Hyporegeneračné 0,5-1%.
3. Regeneračné – menej ako 0,5 %.
4. Hyperregeneračné – viac ako 5 %.
D. Podľa typu hematopoézy.
1. Normoblastický.
2. Megaloblastické.
D. Podľa etiopatogenetického princípu.
1. Anémia spôsobená stratou krvi (posthemoragická):
a) akútne;
b) chronická.
2. Anémia spôsobená poruchou krvotvorby:
a) anémia z nedostatku (nedostatok vitamínov, nedostatok železa)
nedostatok bielkovín);
b) hypo- a aplastické;
c) metaplastické;
d) dysregulačné.
3. Anémia spôsobená zvýšenou deštrukciou krvi (hemolytická):
a) dedičné;
b) zakúpené.
AKÚTNA POSHEMORRAGICKÁ ANÉMIA
Stav spojený s rýchlou stratou významného objemu krvi (20 – 25 % krvi počas približne 1 hodiny). Faktorom určujúcim stupeň dysfunkcie a ich kompenzáciu je nekorigovateľná hypovolémia.
ETAPA NÁHRADY AKÚTNEJ STRATY KRVI
Reflexná fáza kompenzácie. Vyskytuje sa 1. deň po akútnej strate krvi v dôsledku aktivácie sympatoadrenálneho systému: zvyšuje sa periférna cievna rezistencia, dochádza k redistribúcii krvi (centralizácia krvného obehu). Znižuje sa však arteriálny tlak, návrat krvi do srdca a podľa toho aj srdcový výdaj klesá.
Hydremická fáza kompenzácie. Vyskytuje sa na 2-4 deň a pozostáva z pohybu tekutiny z extracelulárneho priestoru do ciev. Jedným z mechanizmov hydremickej fázy je katecholamínom indukovaná hyperglykémia v dôsledku glykogenolýzy v pečeni; obsah základných elektrolytov v plazme zostáva prakticky nezmenený.
Fáza kompenzácie kostnej drene. V tejto fáze (5-7 dní po akútnej strate krvi) je dôležitá aktivácia tvorby erytropoetínov v obličkách na pozadí ťažkej hypoxie.
Prvýkrát po strate krvi v dôsledku zníženia objemu cievne lôžko Zvyčajne nedochádza k poklesu hemo-
globínu a červených krviniek, indikátor hematokritu sa tiež nemení.
Vplyvom hydrémie začína postupný pokles hladín hemoglobínu a červených krviniek – vzniká normochrómna anémia, ktorá sa následne pre nedostatok železa stáva hypochrómnou.
CHRONICKÁ POSTEMORRAGICKÁ ANÉMIA
Anémia, ktorá vzniká v dôsledku opakovaných strát malého objemu krvi pri krvácaní z gastrointestinálneho traktu, s obličkovým, maternicovým, nazálnym a hemoroidálnym krvácaním.
Periférna krv je charakterizovaná poklesom farebného indexu na 0,4-0,6, mikrocytózou, miernou leukocytózou s neutrofilným posunom doľava. Pri dlhom priebehu ochorenia sa anémia stáva hyporegeneračnou povahou.
ANÉMIA SPOJENÁ S PORUŠENOU TVORBOU KRVI
1. Dysregulačné- spôsobené porušením regulácie hematopoézy so znížením tvorby erytropoetínov alebo zvýšením počtu ich inhibítorov (chronické ochorenie obličiek, hypofunkcia hypofýzy, nadobličiek, štítnej žľazy).
2. Vzácny- vzniká pri nedostatku látok potrebných pre erytropoézu (železo, vitamíny, bielkoviny).
Anémia z nedostatku železa tvorí až 80 % všetkých anémie a vzniká ako dôsledok nerovnováhy medzi príjmom železa do organizmu, jeho využitím a stratou.
Straty železa sa pozorujú pri opakovanom a dlhotrvajúcom krvácaní - maternicovom, gastrointestinálnom, obličkovom, pľúcnom a pri hemoragickej diatéze.
V niektorých prípadoch je možný nutričný nedostatok železa (menej ako 2 mg denne), napríklad pri malom množstve mäsa, pri umelom kŕmení alebo pri neskorom dokrmovaní v detstve.
Znížená absorpcia železa sa pozoruje pri hypokyselinovej gastritíde, chronickej enteritíde alebo pri resekcii častí gastrointestinálneho traktu.
Zhoršený transport železa je možný pri dedičnej alebo získanej hypotransferinémii.
Zvýšená spotreba železa vzniká v období rastu a dozrievania, v tehotenstve a počas laktácie a pri chronických zápalových ochoreniach.
Nedostatok železa je sprevádzaný zvýšením neúčinnej erytropoézy a znížením životnosti erytrocytov.
Krvný obraz je charakterizovaný znížením obsahu hemoglobínu (od 100 do 20 g/l), obsah erytrocytov môže byť normálny alebo výrazne znížený, zisťuje sa hypochrómia. Typický je aj sklon k mikrocytóze, poikilocytóze a regeneračný alebo hyporegeneratívny charakter anémie.
V periférnej krvi sú: hladiny železa v sére pod 30 mcg/l; celková väzbová kapacita železa v krvnom sére je vyššia ako 64,4 µmol/l; obsah feritínu v krvi je nižší ako 40 mcg/l.
Nedostatok železa v sére sa prejavuje zvýšenou únavou, skreslením chuti a čuchu, celkovou slabosťou, bolesťami hlavy. Nedostatok železa vedie aj k zníženiu hladiny myoglobínu a aktivity enzýmov tkanivového dýchania. Dôsledkom hypoxie sú degeneratívne procesy v orgánoch a tkanivách. Časté sú vrstvené a lámavé nechty, stomatitída, kazy, atrofická gastritída atď.
ANÉMIA SPÔSOBENÁ NEDOSTATKOM VITAMÍNU B12 (škodlivé)
Nedostatok vitamínu B 12 sa môže vyvinúť v dôsledku narušenia jeho dodávky, absorpcie, transportu, ukladania a asimilácie na úrovni kostnej drene.
Malabsorpcia je pravdepodobná pri absencii vnútorného Castle faktora (transkorínu), pri atrofických procesoch na strane žalúdočnej sliznice, pri dedičnej selektívnej poruche tvorby vitamínov, pri autoimunitnej deštrukcii, pri agastrickej forme deficitu.
Absorpcia vitamínu B 12 je pri rozsiahlych léziách výrazne obmedzená. tenké črevo- pri enteritíde, celiakii, ako aj pri jej resekcii.
Patogenetická úloha konkurenčnej konzumácie vitamínu sa prejavuje pri invázii pásomnice širokou, ako aj pri syndróme „céka“ (pri aplikácii anastomóz zostávajú plochy tenké črevo, cez ktorý neprechádza potrava), ako pri mnohopočetnej divertikulóze tenkého čreva.
V niektorých prípadoch je nedostatok vitamínu B12 spôsobený nedostatkom transkobalamínu.
Nedostatok vitamínu B12 spôsobuje poruchu tvorby DNA a ďalej poruchu delenia krvotvorných buniek, t.j. spomalenie mitotického procesu a zníženie počtu mitóz. Za takýchto podmienok vzniká megaloblastický typ krvotvorby, podobný embryonálnemu. Rozvoj anémie je spojený s nasledujúcimi mechanizmami.
1. Znížená mitotická aktivita.
2. Neúčinná erytropoéza v dôsledku intramedulárnej deštrukcie megaloblastov.
3. Extravaskulárna hemolýza v slezine v dôsledku zvýšenej veľkosti megalocytov.
4. Intravaskulárna hemolýza v dôsledku zníženia osmotickej rezistencie membrány megalocytov.
V periférnej krvi sa zisťuje ťažká anémia, prevažne hyperchrómna (index farieb - 1,3-1,5), hyporegeneratívna. Typická je prítomnosť jadrových zvyškov, anizocytóza a poikilocytóza. Zaznamenáva sa aj neutropénia a trombocytopénia.
Anémia z nedostatku kyseliny listovej je svojim mechanizmom vývoja a krvným obrazom blízka nedostatku vitamínu B 12.
ANÉMIA SPOJENÁ S PORUŠENOU SYNTÉZOU ALEBO VYUŽÍVANÍM PORFYRINOV
Takéto anémie spôsobené dedičným alebo získaným nedostatkom enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov alebo hemu sú zvyčajne hypochrómne, s vysokým obsahom železa v tele a často sú charakterizované orgánovou hemosiderózou.
Bol opísaný dedičný deficit koproporfyrinogéndekarboxylázy, ktorá syntetizuje protoporfyrín. Zdá sa, že častejšie je ochorenie spojené s porušením syntézy kyseliny aminolevulínovej. V dôsledku porúch syntézy protoporfyrínu je väzba železa nemožná - vzniká sideroachrestická anémia.
Získaná anémia tohto druhu sa často vyskytuje pri otrave olovom. Olovo blokuje sulfhydrylové skupiny v aktívnych miestach dvoch enzýmov zapojených do syntézy hemu: dehydrázy kyseliny aminolevulenovej a syntetázy hemu. Ako výsledok-
kyselina aminolevulenová sa hromadí v moči a v erytro-
citah - protoporfyrín.
Zistilo sa tiež zníženie rýchlosti biosyntézy globínu (-reťazca) a zvýšená hemolýza. Olovo môže tiež oslabiť aktivitu iónových púmp v membráne červených krviniek, čo znižuje hladinu draslíkových iónov a životnosť buniek.
HYPO- A APLASTICKÁ ANÉMIA
Tieto anémie sú súborom syndrómov, pri ktorých sa popri pancytopénii zisťuje inhibícia hematopoézy v kostná dreň.
Podľa etiológie sa aplastická anémia delí takto:
1. Pravé (idiopatické), konštitučné-dedičné, spôsobené poruchou reaktivity organizmu alebo endokrinnou nedostatočnosťou.
2. Aplastická anémia spojená s pôsobením poškodzujúcich faktorov: žiarenie, toxické faktory (benzén, ortuť), cytotoxické (chlóretylamín, ThioTEP, kolchicín, 6-merkaptopurín a pod.), liečivé (amidopyrín, barbituráty, sulfónamidy, chlórpromazín), infekčné ( vírusová hepatitída A, B, generalizované formy tuberkulózy, brušný týfus salmonelóza, septické stavy).
V patogenéze sú dôležité nasledujúce mechanizmy:
1. Znížený počet kmeňových buniek alebo ich defektov.
2. Narušenie mikroprostredia, vedúce k zmenám v kmeňových bunkách.
3. Imunitné účinky, spôsobujúce poruchy funkcie kmeňových buniek. Krvný obraz je charakterizovaný výraznou, často normochrómnou, makrocytickou, hyporegeneratívnou anémiou. Existuje významná granulocytopénia a trombocytopénia. Počet myelokaryocytov v kostnej dreni klesá. Klinický obraz závisí od stupňa narušenia jednotlivých hematopoetických zárodkov a ich kombinácií; zahŕňa anemický, trombocytopenický a granulocytopenický syndróm.
HEMOLYTICKÁ ANÉMIA
Do tejto skupiny patria rôzne anémie spojené buď s dedičnou zvýšenou deštrukciou červených krviniek alebo s pôsobením hemolytických faktorov exogénneho pôvodu.
DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA
1. Anémia spojená s porušením membrány erytrocytov (membranopatia). Dedičná mikrosférocytóza (Minkowski-Choffardova choroba) je autozomálne dominantný typ dedičnosti, ktorý sa vyznačuje zvýšenou permeabilitou membrány erytrocytov a nadmerným príjmom sodíkových iónov do bunky. Vyskytuje sa opuch červených krviniek, zhoršená schopnosť deformácie a zníženie ich dĺžky života, deštrukcia sleziny makrofágmi.
Pri mikrosférocytóze bola zistená absencia alebo narušenie väzby membránového proteínového spektrínu na proteín 4.1. Predpokladá sa, že je narušená tvorba tetramérnej formy spektrínu z dimérnej formy, ako aj neprítomnosť membránových proteínov erytrocytov, označených 4.2.
Obvykle je anémia normochromická, regeneračná. Podľa krvného obrazu sa líši v rôznej miere závažnosti, pri hemolytickej kríze je závažnejšia, no zároveň vzniká vysoká retikulocytóza.
K membránopatiám patrí aj eliptocytóza (ovalocytóza), stomatocytóza (červené krvinky v tvare úst).
Akantocytóza je spôsobená porušením lipidovej štruktúry membrány erytrocytov.
2. Anémia spojená s poruchou aktivity erytrocytových enzýmov (enzymopatie). Nedostatok enzýmov podieľajúcich sa na tvorbe energie v červených krvinkách môže viesť k narušeniu iónového zloženia, zníženiu odolnosti voči oxidačným činidlám a zníženiu životnosti týchto buniek.
Bol popísaný dedičný deficit enzýmov lykolýzy a metabolizmu ATP (hexokináza, hexofosfát izomeráza, fosfofruktokináza, pyruvátkináza, ATPáza).
Nedostatok enzýmov pentózofosfátového cyklu (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza) vedie k nedostatku NADP H2, ktorý je nevyhnutný pre redukciu glutatiónu, faktora, ktorý odoláva pôsobeniu oxidačných činidiel. Stáva sa to pri nedostatku enzýmov syntézy glutatiónu - glutatiónsyntetázy, glutatiónreduktázy, glutatiónperoxidázy.
V takýchto prípadoch sa tvorí anémia rôznej závažnosti. Zvyčajne normochrómne, s príznakmi anizocytózy, poikilocytózy a polychromázie. Obsah retikulocytov je zvýšený, najmä počas exacerbácií.
3. Anémia spojená s poruchou štruktúry a syntézy hemoglobínu (hemoglobinopatie). talasémia- skupina dedičné choroby, spojené s porušením syntézy jedného z hemoglobínových reťazcov (¸ ¸ ¸), čo vedie k nerovnováhe v ich rovnováhe. V tomto prípade nadmerne vytvorený reťazec agreguje a ukladá sa v erytrokaryocytoch.
Talasémia je určená deléciou štruktúrnych génov zodpovedných za syntézu zodpovedajúceho reťazca. Syntéza α-reťazca je kódovaná dvoma pármi génov umiestnených na páre chromozómu 11. Neprítomnosť β-reťazca v embryu vedie k vnútromaternicovej smrti.
Delécia v 1 zo 4 génov kódujúcich syntézu reťazca spôsobuje mierny deficit, zatiaľ čo delécia v 2 génoch spôsobuje vážnejší deficit. Ak chýbajú 3 gény, tak vzniká hemoglobinopatia H. Hemoglobín H pozostáva zo 4 reťazcov, je nestabilný, ľahko agreguje a slezinou ho ľahko odstráni z obehu.
Talasémia je charakterizovaná stredne ťažkou hypochrómnou anémiou so symptómami cieľových erytrocytov a bazofilnou interpunkciou, stredne závažnou retikulocytózou.
Patogenéza talasémie je zložitejšia. Gén kódujúci syntézu -reťazca sa nachádza na 16. chromozóme, vedľa neho sú gény zodpovedné za syntézu - a -reťazcov.
Niektoré -talasémie sú spôsobené poruchami zostrihu (t.j. zmenami, ktorým mRNA prechádza na ceste z jadra, kde sa syntetizuje, do cytoplazmy). To môže viesť k destabilizácii štruktúry. V dôsledku poruchy syntézy β-reťazca vzniká veľa voľných β-reťazcov, čo spôsobuje neúčinnú erytropoézu so zvýšenou deštrukciou erytrokaryocytov v kostnej dreni.
Anémia spojená s narušením štruktúry globínových reťazcov. Sú spôsobené nahradením jednej alebo viacerých aminokyselín v globínovom reťazci, absenciou časti reťazca alebo jeho predĺžením.
Najčastejšou abnormalitou štruktúry hemoglobínu je hemoglobinopatia S. V prípade homozygotného nosičstva hovoríme o kosáčikovitej anémii a pri heterozygotnosti o kosáčikovitej anomálii. Kosák je výsledkom zníženej rozpustnosti hemoglobínu, ktorý sa vzdáva kyslíka a vytvára gél.
Mikroskopia odhalí kryštály s veľkosťou 1,5 mikrónu. Predpokladá sa, že nahradenie kyseliny glutámovej valínom na 6. pozícii vedie k zvýšenej väzbe jednej molekuly globínu na druhú.
Krvný obraz je charakterizovaný miernym poklesom hladín hemoglobínu a červených krviniek, farebný index sa blíži k jednej. Zafarbený náter ukazuje bazofilnú interpunkciu, terčovitý vzhľad a niekedy kosáčikovité červené krvinky. Kosákovitosť je výraznejšia pri testovaní s disiričitanom sodným alebo po priložení turniketu na spodok prsta. Obsah retikulocytov je výrazne zvýšený.
ZÍSKANÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA
IMUNITNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA
Heterogénna skupina chorôb v kombinácii s účasťou protilátok alebo imunitných lymfocytov na poškodení a smrti červených krviniek alebo erytrokaryocytov.
OdO-alebo aloimunitná anémia môže sa rozvíjať s hemolytická choroba novorodenca alebo prostredníctvom transfúzie krvi, nie
kompatibilný podľa AB0, Rhesus alebo iného systému, na ktorý má pacient protilátky.
Transimunitné anémie sa vyskytujú, keď protilátky od matky trpiacej autoimunitnou hemolytickou anémiou prechádzajú placentou a spôsobujú hemolytickú anémiu u plodu.
Heteroimunitná anémia (haptenická) spojené s objavením sa nových antigénov na povrchu erytrocytov (napríklad v dôsledku fixácie liekov na erytrocyty - penicilín, sulfónamidy). Haptén sa niekedy stáva vírusom, ktorý je tiež fixovaný na povrchu erytrocytu.
Autoimunitné hemolytická anémia - skupina ochorení, ktorých príčinou je tvorba protilátok proti vlastným antigénom erytrocytov alebo erytrokaryocytov.
Okrem idiopatických existujú aj symptomatické autoimunitné anémie; s nimi sa hemolýza vyvíja na pozadí iných ochorení (zhubné nádory rôzne lokalizácie a hemoblastózy, systémový lupus erythematosus, reumatoidná polyartritída stavy imunodeficiencie).
Najpravdepodobnejším patogenetickým základom autoimunitnej hemolytickej anémie je porucha imunologickej tolerancie.
Krvný obraz ukazuje miernu anémiu, často normochrómnu, so zvýšeným obsahom retikulocytov. Pri hemolytických krízach dochádza vo väčšej miere k narušeniu krvného obrazu, možné sú retikulocytové krízy pri zvýšení obsahu retikulocytov na 80-90%.
LEUKOCYTÓZA
◊ Leukocytóza- hematologický príznak charakterizovaný zvýšením celkového počtu leukocytov nad 9 10 9 /l.
V závislosti od etiologických faktorov, ktoré spôsobili leukocytózu, sa rozlišujú nasledujúce typy.
1. Fyziologická leukocytóza:
a) nutričné (tráviace);
b) myogénne;
c) emocionálne;
d) leukocytóza novorodencov (počas prvých dvoch dní života);
e) leukocytóza rodiacich žien (vyvíja sa od 5. do 6. mesiaca tehotenstva);
f) leukocytóza žien po pôrode (objaví sa do 2. týždňa po pôrode).
2. Patologická leukocytóza:
a) infekčné;
b) zápalové;
c) toxigénne:
Exogénne;
endogénne;
d) posthemoragické;
e) „nové vzdelávanie“;
e) "leukemický".
Podľa mechanizmov vývoja sú všetky uvedené leukocytózy rozdelené do 2 skupín:
1. Leukocytóza spojená so zvýšenou myeloplastickou funkciou kostnej drene:
a) reaktívnej povahy;
b) blastómový charakter.
2. „Centrogénna“ alebo redistributívna leukocytóza.
LEUKOPÉNIA
◊ Leukopenické stavy- skupina chorôb s rôzne etiológie, patogenéza a klinika, spojené jedným spoločný znak- leukopénia. Najčastejšie je vývoj leukopénie spojený s poklesom absolútneho počtu neutrofilov pod 2 10 9 / l. Lymfocytopénia sa môže vyskytnúť pri lymfogranulocytóze, pneumónii, sepse a niektorých ďalších ochoreniach, ale zriedkavo je príčinou leukopénie. Monocytopénia a eozinopénia, aj keď majú významné diagnostická hodnota, ale neovplyvňujú celkový počet leukocytov. Preto sa v budúcnosti budeme baviť hlavne o etiológii a patogenéze neutropénie.
K dnešnému dňu neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia neutropénie. Keďže etiológia neutropenických stavov je mimoriadne rôznorodá a liečba pacientov je založená na zohľadnení patogenetických mechanizmov, ako najracionálnejšie sa javia klasifikácie založené na patogenetickom princípe. Väčšina výskumníkov rozlišuje nasledujúce typy neutropénie.
1. NEUTROPÉNIA SPÔSOBENÉ ZNÍŽENÍM PRODUKCIE NEUTROFILOV V KOSTNEJ DRENI
1. „Vnútorný“ defekt krvotvorných kmeňových buniek (hypo-
plastická anémia, akútna imunitná agranulocytóza, kolagenóza atď.).
2. Poškodenie prekurzorových buniek granulocytopoézy protilátkami (imunitná hypoplastická anémia, akútna imunitná agranulocytóza, kolagenóza a pod.).
3. Poškodenie prekurzorových buniek granulomonocytopoézy T-lymfocytmi (kolagenózy a pod.).
4. Priame účinky myelotoxických faktorov (lieky, ionizujúce žiarenie, benzén a pod.) na krvotvorné kmeňové bunky.
5. Poškodenie krvotvorných buniek vírusmi (hepatitída, infekčná mononukleóza).
6. Zvýšenie miery neefektívnej leukopoézy s nedostatkom rôznych látok potrebných na proliferáciu, diferenciáciu a dozrievanie krvotvorných buniek (nedostatok vitamínu B 12 a kyseliny listovej, železa a pod.).
7. Vystavenie leukemickým a rakovinovým bunkám alebo humorálnym faktorom vylučovaným malígnymi bunkami.
8. Zníženie odrazového mostíka granulocytopoézy v dôsledku vytesnenia granulocytárnych prekurzorov leukemickými, malígnymi bunkami, vláknitým a kostným tkanivom alebo patologickými makrofágmi pri skladovacích ochoreniach.
9. Patológia buniek, ktoré tvoria faktory nevyhnutné pre granulocytopoézu (stavy imunodeficiencie).
10. Patológia buniek, ktoré tvoria „mikroprostredie indukujúce hematopoézu“ (reakcia štepu proti hostiteľovi, vírusové ochorenia atď.).
2. NEUTROPÉNIA SPÔSOBENÉ POMALÝM UVOĽŇOVANÍM NEUTROFILOV Z KOSTNEJ DRENE DO KRVI
1. Porušenie motorická aktivita neutrofily spojené s defektom bunkovej membrány (syndróm lenivých neutrofilov, poškodenie membrány liekmi ako vinkristín alebo vinblastín).
2. Neutropénia s nejasným mechanizmom zhoršenia výkonu (niektoré
včasná familiárna neutropénia kombinovaná s hypogamaglobulinémiou).
3. NEUTROPÉNIA SPÔSOBENÉ SKRAŠENÍM ČASU CIRKULACE NEUTROFILOV V CIEVNOM LÔŽKE
1. Poškodenie neutrofilov protilátkami, ako sú leukoaglutiníny (akútna imunitná hapténová agranulocytóza a pod.).
2. Poškodenie neutrofilov protilátkami, ako sú opsoníny, s následnou ich fagocytózou hlavne v slezine.
3. Poškodenie zrelých neutrofilov T-lymfocytmi.
4. Zvýšená deštrukcia neutrofilov v slezine - hypersplenizmus (cirhóza pečene so splenomegáliou, hemolytická anémia atď.).
5. Skrátená aktivita neutrofilov v dôsledku ich funkčnej menejcennosti (megaloblastická a hypoplastická anémia).
6. Urýchlenie deštrukcie neutrofilov pri ochoreniach sprevádzaných zvýšením počtu imunitných komplexov cirkulujúcich v krvi (autoimunitné ochorenia, leukémia, nádory).
7. Zničenie neutrofilov toxickými faktormi infekčného pôvodu (ťažké infekčné ochorenia, rozsiahle zápalové procesy).
4.?NEUTROPÉNIA SPOJENÁ S REDISTRIBÚCIOU NEUTROFILOV V CIEVNOM LÔŽKE
(pre šok, zimnicu, fyzická aktivita, neurotické stavy, po hemodialýze a pod.).
V rôznych neutropenických podmienkach teda nie sú hlavné mechanizmy neutropénie rovnaké. Najčastejšie je to však spôsobené viacerými kinetickými mechanizmami.
AGRANULOCYTÓZA
◊ V súčasnosti neexistujú žiadne všeobecne akceptované kritériá na rozlíšenie agranulocytózy a asymptomatickej neutropénie. Niektorí autori bežne považujú agranulocytózu za hladinu granulocytov nižšiu ako 0,75 10 9 /l resp. Celkom leukocytov menej ako 1◊10 9 /l. S ešte nižším počtom leukocytov sa stáva potrebná prevencia infekčné komplikácie.
Etiológia agranulocytózy. Agranulocytóza je obzvlášť často spôsobená užívaním liekov. Medzi tieto lieky patria najmä cytostatiká, amidopyrín, aminazín a lieky proti štítnej žľaze. Jasný leukopenický účinok je charakteristický pre sulfónamidy, vrátane antidiabetík. V súčasnosti je široko diskutovaná problematika vírusov ako možného etiologického faktora agranulocytózy, najmä pri infekčnej mononukleóze a chrípke.
Ale medzi pacientmi s agranulocytózou je veľké percento ľudí, u ktorých nemožno rozvoj ochorenia jednoznačne spájať so špecifickým exogénnym vplyvom.
Patogenéza agranulocytózy. Vznik ťažkej granulocytopénie, vyskytujúci sa s klinickými prejavmi syndrómu zníženej bakteriálnej rezistencie, je teoreticky spôsobený dva hlavné mechanizmy.
1. Porušenie produkcie neutrofilov.
2. Intenzifikácia ich deštrukcie s neschopnosťou kostnej drene adekvátne kompenzovať aktívnu deštrukciu.
Toto ustanovenie sa vzťahuje na liekové aj genetické formy ochorenia. V súlade s týmto ustanovením sa agranulocytóza delí na:
1) imunita:
a) haptén;
b) imunokomplex;
c) autoimunitné;
2) myelotoxický.
Krvný obraz odráža len nešpecifickú reakciu krvotvorného aparátu, a preto sa na základe hemogramu len približne posudzuje konkrétny patologický proces. Súčasne je reakcia krvi v mnohých patologických procesoch monotónna, takže celá škála hemogramov počas rôzne choroby schematicky možno redukovať na niekoľko typov. N.N. Bobrov (1949) identifikoval 5 typov.
1. Neutrofilno-eozinopenické, ktorý sa vyskytuje pri zápalových a purulentno-septických procesoch (zápal pľúc, erysipel, osteomyelitída, sepsa atď.). Tento typ je charakterizovaný leukocytózou, neutrofíliou s jadrovým posunom doľava, lymfocytopéniou a monocytopéniou, ako aj poklesom počtu eozinofilov, až kým nevymiznú z periférnej krvi.
◊ Príklad: Leukocyty - 14,0 10 9 /l.
Ak E - eozinofil, L - lymfocyt, B - bazofil, Y - mladý neutrofil, C - segmentovaný neutrofil, P - pásový neutrofil, M - monocyt
2. Neutrofilno-eozinofilné pozorované pri kolagenózach, najmä periarteritis nodosa, niektorých klinických formách šarlachu a pľúcnej tuberkulóze atď. Zaznamenáva sa leukocytóza, neutrofília s posunom doľava, lymfo- a monocytopénia, ale v prítomnosti hypereozinofílie.
◊ Príklad: Leukocyty - 12,0 10 9 /l.
3. Typ neutropenickej fázy depresie, vyskytujúce sa pri tyfoparatýfových ochoreniach, vírusových infekciách (osýpky, chrípka, vírusová encefalitída atď.), miliárnej tuberkulóze. Charakteristika
charakterizovaná leukopéniou, neutropéniou a degeneratívnym posunom doľava (toxická granulácia, vakuolizácia cytoplazmy, zvýšená leukolýza, pyknóza, karyolýza), relatívna lymfocytóza, monocytopénia s poklesom alebo úplnou absenciou eozinofilov.
◊ Príklad: Leukocyty - 3,8 10 9 /l.
4. prvoky, pozorované pri malárii, spirochetóze prenášanej kliešťami. Počas záchvatu, spolu s leuko- a neutropéniou, je zaznamenaná absolútna lymfopénia a mimo záchvatov - relatívna lymfocytóza a monocytóza.
Počas útoku:
◊ Príklad: Leukocyty - 3,2 10 9 /l.
Mimo útoku:
◊ Príklad: Leukocyty - 4,4 10 9 /l.
5. Monocytovo-lymfocytárne, vyskytujúce sa pri infekčnej mononukleóze, nízkosymptomatickej infekčnej lymfocytóze a niektorých kvapôčkových infekciách (čierny kašeľ, ružienka atď.). Charakteristická je leukocytóza s absolútnou lymfocytózou a monocytózou.
REAKCIE LEUKEMOID
Leukemoidné reakcie sú zmeny v krvi a krvotvorných orgánoch, ktoré sa podobajú leukémii a iným nádorom krvotvorného systému, ale netransformujú sa na nádor, na ktorý sa podobajú.
Rozlišujú sa nasledujúce typy leukemoidných reakcií.
1. Pseudoblastické leukemoidné reakcie. Tento druh reakcie je známy u novorodencov s genetickými chromozómovými defektmi - štrukturálnymi alebo aneuploidiami. V tomto prípade sa v krvi a kostnej dreni našlo dosť vysoké percento blastových buniek, ale vždy boli z bunkovej línie s abnormálnou sadou chromozómov.
2. Myeloidné reakcie:
1. Promyelocytárne leukemoidné reakcie. Vyskytuje sa počas zotavovania z imunitnej agranulocytózy. Niekedy sa zamieňajú s akútnou promyelocytovou leukémiou, ale na rozdiel od nej nespôsobujú prudkú inhibíciu radu krvných doštičiek, výraznú hemoragický syndróm a atypickosť promyelocytov.
2. Neutrofilné reakcie. Vyskytujú sa v septických stavoch, s kombináciou straty krvi a toxickej infekcie. Krvný obraz je charakterizovaný neutrofilnou leukocytózou s prudkým posunom pásov (až 30-40%), ale bez myelocytov a zvyčajne aj bez metamyelocytov. V kostnej dreni dochádza k prudkému nárastu promyelocytov a myelocytov a pomer leukocyty: červené krvinky môže dosiahnuť 20:1 .
3 .Reakcie 2. a 3. línie myelopoézy.
1. Leukemoidné reakcie na rakovinu sú dvoch typov: neutrofilná leukocytóza a trombocytóza, menej často erytrocytóza, mierne omladenie zloženia leukocytov alebo myelémia - uvoľnenie veľkého počtu erytrokaryocytov rôznej zrelosti do krvi ako dôsledok miliárnych metastáz rakoviny do kostnej drene.
2. Leukemoidné reakcie pri akútnej imunitnej hemolýze sa podobajú reakciám pri akútnej erytromyelóze, ale postológie sa líšia v nasledujúcom: pri rýchlej hemolýze sa v krvi pozoruje vysoká retikulocytóza, niekedy s výskytom myelocytov, promyelocytov a jednotlivých erytrokarocytov.
4. Leukopénia.
5 . Akútna trombocytopénia sa niekedy mylne považujú za prejav aleukemického štádia akútnej leukémie. Vyskytovať sa po infekčný šok vo forme takzvanej konzumnej trombocytopénie. Je potrebné vyšetriť aspirát kostnej drene na prítomnosť alebo neprítomnosť blastov.
6 . Leukemoidné reakcie lymfocytového typu.
Krvný obraz podobný tomu chronická lymfocytová leukémia, sa pozoruje, keď:
1) infekčná lymfocytóza;
2) ovčie kiahne;
3) imunoblastická lymfadenitída sprevádzajúca infekčnú mononukleózu, adeno- a enterovírusové infekcie, lieková dermatitída, herpes zoster, kolagenóza, reakcia štepu proti hostiteľovi atď.;
4) postvakcinačná lymfadenitída.
7 . Infekčná mononukleóza.
predstavuje vírusové ochorenie s výraznou blastovou transformáciou lymfocytov, objavením sa týchto zvláštnych buniek v krvi, reaktívnou lymfadenitídou a zvýšením lymfatické uzliny a slezina. Pôvodcom je vírus Epstein-Barrovej.
8 . Yersinióza.
Krvný obraz je podobný ako pri infekčnej mononukleóze.
9 . Infekčná lymfocytóza.
Nezávislé vírusové ochorenie s hlavným príznakom vo forme prechodnej vysokej lymfocytovej leukocytózy, v krvi sa niekedy nachádzajú typické Gumprechtove tiene.
10 . Monocytovo-makrofágové leukemoidné reakcie.
Delia sa na formy so známou alebo neznámou príčinou. Prvé sú možné s akoukoľvek infekciou, ale častejšie sprevádzajú tuberkulózu. V tomto prípade sa pozoruje monocytóza v krvi, mierne zvýšené percento monocytov a promonocytov v kostnej dreni a monocyto-makrofágové infiltráty v orgánoch.
11 . Histiocidózy.
Termín spája tri choroby: eozinofilný granulóm, Hand-Schüller-Christianovu chorobu a Letherer-Siweovu chorobu. Ich etiológia nie je známa. Charakterizovaný vzhľadom v kostného tkaniva, koža, lymfatické uzliny, vnútorné orgány, kostná dreň proliferuje z buniek makrofágov.
HEMOBLASTÓZY
Hemoblastóza - kolektívna skupina nádorov vznikajúcich z krvotvorných buniek, ktoré nemusia počas života pacienta postihnúť kostnú dreň (napríklad hematosarkóm, lymfocytóm).
leukémia - jeden z typov hemoblastóz vznikajúcich z krvotvorných buniek s primárnym poškodením kostnej drene. V súčasnom štádiu etiológia leukémie, podobne ako iných nádorov, závisí od určenia dedičných alebo získaných patogénnych faktorov. Podľa všetkého je leukémia kolektívnou skupinou chorôb rôzneho pôvodu.
Bola stanovená úloha nasledujúcich faktorov:
1. Ionizujúce žiarenie.
2. Chemické mutagény.
3. Onkogénne vírusy.
4. Dedičné faktory.
5. Onkogény.
Analýza etiologických faktorov leukogenézy ukazuje: leukémia je v každom konkrétnom prípade spôsobená buď primárne vonkajšími faktormi, alebo endogénnou predispozíciou, alebo kombináciou oboch. Všetky však nespôsobujú samotnú leukémiu, ale zvýšenú mutáciu tkaniva s možným následným rozvojom ochorenia.
VŠEOBECNÉ PRAVIDLÁ Šírenia LEUKÉMOV
1. Takmer ireverzibilná povaha proliferácie v kombinácii s jej vlnovou progresiou a dočasnou regresiou počas období remisie.
2. Sebaudržiavanie, sebastimulácia proliferácie, jej rozvoj podľa princípov generovania so samobudením alebo systémom s pozitívnou spätnou väzbou.
3. Tendencia k agresívnemu rastu s invazívnou infiltráciou (metastázou) mnohých životne dôležitých orgánov s následným narušením ich funkcií (lymfoidný aparát, pečeň, obličky, gastrointestinálny trakt, srdce, centrálny nervový systém).
4. Vznik kvalitatívne novej odrody - leukemických buniek, líšiacich sa od normálnych krviniek morfologickými, biochemickými, kultúrnymi a genetickými vlastnosťami, neschopných plniť ochrannú úlohu a funkčne nezrelých, kvalitatívne menejcenných.
6. Šírenie hematopoetického zlyhania na ďalšie klíčky kostnej drene. Prejavuje sa v počiatočnom výskyte kvalitatívnych charakteristík erytrocytov a krvných doštičiek a neskôr vo významnej anémii a trombocytopénii. Dochádza tak k celkovému zlyhaniu krvotvorby.
7. Leukemickú proliferáciu sprevádzajú javy všeobecná intoxikácia, metabolické poruchy, imunobiologická sféra a systém hemostázy. Často sú to sprievodné poruchy, ktoré určujú závažnosť klinický obraz a očakávaná dĺžka života pacienta vo väčšom rozsahu ako samotná intenzita leukemického bujnenia.
8. Šírenie leukémie je dynamické; má vysokú mieru šírenia, ako aj tvorbu morfologických charakteristík, biochemické a genetické vlastnosti proliferujúceho tkaniva, citlivosť na hormóny a chemoterapiu.
Leukemické bunky sú klon, t.j. potomstvo jednej zmutovanej bunky a nesú jej vlastnosti.
V súčasnosti nám naše poznatky o patogenéze ľudských hemoblastóz umožňujú formulovať nasledovné vzory progresie nádoru.
1. Hemoblastózy spravidla prechádzajú dvoma štádiami: monoklonálne (benígne) a polyklonálne - výskyt subklonov (malígny). K zmene štádií dochádza s nerovnakou frekvenciou a intervalom pri rôzne formy hemoblastózy.
2. Dôležitým znakom hemoblastóz je inhibícia normálnych hematopoetických zárodkov, predovšetkým normálnych homológov nádorových buniek.
3. Je prirodzené nahradiť diferencované bunky tvoriace nádor pri chronickej leukémii a lymfocytómoch blastovými bunkami, ktoré podmieňujú vznik blastickej leukémie alebo hematosarkómov.
4. Imunoglobulín vylučujúci lymfatický alebo plazmatický nádor môže stratiť svoju schopnosť sekrécie, čo je sprevádzané kvalitatívnymi zmenami vo fungovaní nádoru a zvyčajne jeho blastickou premenou.
5. Nádorové bunky, predovšetkým blasty, niekedy strácajú enzymatickú špecifickosť cytoplazmatických inklúzií a stávajú sa morfologicky a cytochemicky neidentifikovateľnými.
6. Tvar jadra a cytoplazmy blastových buniek sa mení náhle alebo postupne z okrúhleho na nepravidelný a plošne väčší.
7. Všetky mimodreňové hemoblastózy sú schopné leukémie, t.j. dať metastázy do kostnej drene.
8. Metastázy hemoblastózy mimo krvotvorných orgánov odzrkadľujú vznik nového subklonu adaptovaného na dané tkanivo, metastázy sa v rôznych orgánoch správajú nezávisle, často majú rôznu citlivosť na cytotoxické kombinácie.
9. V podmienkach modernej cytostatickej terapie vznik nádorovej rezistencie na predtým účinnú liečbu znamená kvalitatívne nová etapa vo svojom vývoji. Pri relapse sa nádor niekedy opäť stáva citlivým na predchádzajúcu cytostatickú liečbu, ak proliferujú bunky nádorového klonu, ktorý bol dominantný pred relapsom.
KLASIFIKÁCIA LEUKÉMIE
Všetky leukémie sa na základe bunkovej morfológie delia na akútne a chronické. Pri akútnej leukémii sú nádorovým substrátom prevažne blastové bunky, pri chronickej leukémii - zrelé a dozrievajúce.
Podľa klasifikácie FAB (Francúzsko, Amerika, Británia), podľa morfologické charakteristiky akútna leukémia sú rozdelené do troch skupín.
1. NELYMFOBLASTICKÁ (MYELÓGENICKÁ) LEUKÉMIA:
a) M0 - akútna nediferencovaná leukémia;
b) M1 - akútna myeloblastická leukémia bez známok dozrievania buniek (nie viac ako 3% promyelocytov);
c) M2 - akútna myeloblastická leukémia so známkami dozrievania buniek (viac ako 3 % promyelocytov);
d) M3 - akútna promyelocytová leukémia (viac ako 30 % promyelocytov);
e) M4 - akútna myelomonoblastická leukémia (najmenej 20 % myeloblastov alebo promyelocytov a najmenej 20 % monoblastov, promonocytov alebo monocytov);
f) M5a - akútna monoblastická leukémia bez dozrievania buniek (menej ako 3 % promonocytov/monocytov);
g) M5b - akútna monoblastická leukémia s čiastočným dozrievaním buniek (viac ako 3 % promonocytov/monocytov);
h) M6 - akútna erytromyelóza (viac ako 30% všetkých erytrokaryocytov a viac ako 10% malformovaných erytroryocytov);
i) M7 - akútna megakaryoblastická leukémia.
2. LYMFOBLASTICKÁ LEUKÉMIA:
a) L1 - akútna mikrolymfoblastická leukémia, prevažujú malé lymfoidné bunky, niekedy bez jadierka a bez imunologických markerov;
b) L 2 - akútna lymfoblastická leukémia s typickými lymfoblastmi, častejšie pozorovaná u dospelých;
c) L 3 - akútna makro alebo prolymfocytická leukémia, prevládajú veľmi veľké blastové bunky (charakteristické pre Burkittov lymfóm) s jemným retikulárnym chromatínom jadra a bazofilnou cytoplazmou.
3. MYELOPOIETICKÁ DYSPLÁZIA ALEBO MYELODYSPLASTICKÝ SYNDRÓM (MDS).
Klasifikácia chronická leukémia (ako tie akútne) bol vytvorený na praktické účely. Všetky chronické leukémie sa vyznačujú jedným znakom: zostávajú dlho v monoklonálnom štádiu (až na zriedkavé výnimky). benígny nádor. Rozlišujú sa tieto typy chronickej leukémie:
1. Chronická myeloidná leukémia (variant s Ph chromozómom dospelých, starých ľudí a variant bez Ph chromozómu).
2. Juvenilná chronická myeloidná leukémia s Ph chromozómom.
3. Detská forma chronickej myeloidnej leukémie s Ph chromozómom.
4. Subleukemická myelóza.
5. Erytrémia.
6. Chronická megakaryocytová leukémia.
7. Chronická erytromyelóza.
8. Chronická monocytárna leukémia.
9. Chronická leukémia makrofágov.
10. Chronická leukémia mastocytov.
11. Chronická lymfocytová leukémia.
12. Vlasatobunková leukémia.
AKÚTNA LEUKÉMIA
základ klinické príznaky Akútna leukémia je spôsobená procesmi hyperplázie nádorového tkaniva a znakmi potlačenia normálnej hematopoézy. Hoci príznaky pokročilej fázy neliečenej akútnej leukémie sú veľmi rôznorodé a sú prítomné takmer vo všetkých najdôležitejších systémoch tela, hlavný klinický obraz je jasne a typicky načrtnutý; Pozostáva zo štyroch hlavných syndrómov:
1) hyperplastické;
2) hemoragické;
3) anemický;
4) intoxikácia.
◊ Krvný obraz v pokročilom štádiu akútnej leukémie je veľmi charakteristický. Okrem anémie (normálnej alebo hyperchrómnej, makrocytickej) a trombocytopénie dochádza k zmene počtu leukocytov v širokom rozmedzí: od 0,1 10 9 / l do 100 ◊ 10 9 / l s prevahou foriem s normálnou a zníženou leukopenický (38 %) alebo subleukemický (44 %) počet leukocytov. Len u 18 % pacientov počet leukocytov presahuje 50◊10 9 /l. Bunkové zloženie hemogramu a myelogramu je často monomorfné, reprezentované najmä blastickými bunkami. Zrelé granulocyty sa detegujú vo forme jednopásmových a segmentovaných neutrofilov. Medzi blastickými bunkami a zrelými granulocytmi takmer neexistujú žiadne medziformy, čo odráža zlyhanie krvotvorby – leukemické zozeranie (hiatus leikemicus). U 20 % pacientov sú aleukemické formy ochorenia absenciou blastických buniek v hemograme.
Pri trepanáte pre akútnu leukémiu je zaznamenaná difúzna alebo veľkofokálna infiltrácia kostnej drene blastovými prvkami s porušením normálnych pomerov hematopoézy kostnej drene, nárastom hmoty aktívnej kostnej drene, kostnou resorpciou a oblasťami krvácania.
ŠTÁDIÁ AKÚTNEJ LEUKÉMIE
Etapa I. Prvý záchvat choroby. Ide o štádium pokročilých klinických prejavov, ktoré pokrýva obdobie od prvého klinické príznaky choroba, diagnostika, začatie liečby až do dosiahnutia jej účinku.
Etapa II. Remisia. Ide o vyrovnanie patologických prejavov procesu pod vplyvom antileukemickej terapie. Existujú:
◊ a) úplná klinická a hematologická remisia, charakterizované absenciou klinických symptómov (trvanie najmenej 1 mesiac), zlepšením testov krvi a kostnej drene s prítomnosťou nie viac ako 5 % blastových buniek alebo nie viac ako 30 % lymfocytov v myelograme; možná mierna anémia (HBO nie menej ako 100 g/l), leukopénia (nie menej ako 1 10 9 / l zrelých granulocytov) a mierna trombocytopénia (nie menej ako 100 ◊ 10 9 / l); remisia sa považuje za dosiahnutú na základe postupnej normalizácie týchto ukazovateľov;
b) neúplná klinická a hematologická remisia, pri ktorých sú klinické parametre a hemogram normalizované a v aspiráte kostnej drene nie je zadržaných viac ako 20 % blastových buniek;
c) klinické a hematologické zlepšenie- toto je zlepšenie klinické ukazovatele a hematologické údaje.
Stupeň III. Relaps choroby. Je to spôsobené návratom leukemického procesu k predchádzajúcim ukazovateľom v dôsledku odchodu zvyškovej populácie leukemických buniek z kontroly, vykonávanej pomocou udržiavacej a antirelapsovej terapie vykonávanej v remisii. Relapsu predchádzajú zmeny v kostnej dreni s postupným nárastom blastózy. Môže dôjsť k extramedulárnemu relapsu (nádorové zmnoženie lymfatických uzlín, poškodenie semenníkov, kože, obličiek a pod.) alebo k rozvoju neuroleukémie (častejšie u detí). Pri myeloidnej leukémii a u dospelých dochádza častejšie k relapsu kostnej drene.
Štádium IV. zotavenie. Kompletná klinická a hematologická re-
misia trvajúca viac ako 5 rokov, hoci recidívy sú možné po 5, 7 a dokonca 10 rokoch.
Koncový stupeň- úplné vyčerpanie normálnej hematopoézy, rezistencia na cytostatickú chemoterapiu a márnosť terapeutického úsilia.
CHRONICKÁ LEUKÉMIA
Chronické leukémie sú skupinou nádorov hematopoetického tkaniva, ktoré vznikajú ako výsledok nádorovej transformácie pluripotentných kmeňových buniek alebo viazaných progenitorových buniek. Chronické leukémie sa delia na dve podskupiny: myeloidné a lymfoidné (myelo- a lymfoproliferatívne ochorenia).
Priebeh chronickej leukémie je charakterizovaný progresiou leukemického procesu, ktorý je sprevádzaný nevyhnutnou akumuláciou hmoty nádorových buniek v kostnej dreni a periférnej krvi. Postupné zvyšovanie počtu nádorových elementov v kostnej dreni vedie k vytesňovaniu elementov normálnej krvotvorby, najprv relatívnej a potom absolútnej, k nahradeniu kostnej drene aktívnou leukemickou (nádorovou). Tieto zmeny krvotvorby sú zvyčajne sprevádzané klinickými príznakmi charakteristickými pre leukémiu: anémiou, infekčné komplikácie, hemoragický syndróm. Chronická leukémia často končí rozvojom blastickej krízy alebo hematosarkómu. Všetky formy chronickej leukémie sú sprevádzané nedostatočnosťou hematopoézy kostnej drene.
TROMBOCYTOPÉNIA
◊ Trombocytopénia- skupina ochorení, pri ktorých je počet krvných doštičiek nižší ako existujúca norma - 150 10 9 / l. Trombocyt -
spev je spôsobený:
1) nadmerná deštrukcia krvných doštičiek;
2) zvýšená spotreba krvných doštičiek;
3) nedostatočná tvorba krvných doštičiek.
Zvýšená deštrukcia je najčastejšou príčinou trombocytopénie.
Rozlišujú sa nasledujúce typy získanej trombocytopénie.
1. Imunitný.
2. Trombocytopénia spôsobená mechanickým poranením krvných doštičiek (hemangiómy, splenomegália atď.).
3. Trombocytopénia spôsobená inhibíciou proliferácie buniek kostnej drene (s aplastickou anémiou, chemickým a radiačným poškodením kostnej drene).
4. Trombocytopénia spôsobená nahradením kostnej drene nádorovým tkanivom.
5. Trombocytopénia spôsobená somatickou mutáciou (Marchiafava-Micheliho choroba).
6. Trombocytopénia spôsobená zvýšenou spotrebou krvných doštičiek (DIC syndróm, trombóza).
7. Trombocytopénia spôsobená nedostatkom vitamínu B 12 a kyseliny listovej.
IMUNITNÁ TROMBOCYTOPÉNIA
1. Aloimunitné.
2. Transimunitné.
3. Heteroimunitné.
4. Autoimunitné.
Najčastejšie sa vyskytuje imunitná trombocytopénia (u detí je častejšia heteroimunitná trombocytopénia, u dospelých autoimunitná trombocytopénia). Prichádzajú s protilátkami:
1) proti antigénom krvných doštičiek;
2) proti megakaryocytovému antigénu;
3) proti antigénu spoločného prekurzora krvných doštičiek, leukocytov a erytrocytov.
AUTOIMUNITNÁ TROMBOCYTOPÉNIA
Autoimunitné trombocytopénie sa delia na:
1) idiopatické;
2) symptomatická.
Patogenéza autoimunitnej trombocytopénie je založená na prudkom poklese životnosti buniek na niekoľko hodín namiesto 7-10 dní. Počet aktívnych megakaryocytov sa zvyšuje. Jeho zníženie je možné len pri prudkom zvýšení hladiny protidoštičkových protilátok alebo keď sú protilátky namierené proti megakaryocytom.
Protilátky pri imunitnej trombocytopénii sú zvyčajne neúplné, sú fixované na krvných doštičkách, prispievajú k ich smrti, ale nespôsobujú aglutináciu.
Zistilo sa, že hlavným miestom produkcie protilátok je slezina.
V súčasnosti sa považuje za najpravdepodobnejšie, že základom patologického procesu väčšiny foriem autoimunitnej trombocytopénie je porucha imunologickej tolerancie voči vlastnému antigénu.
◊ Hematologická štúdia ukazuje zníženie počtu krvných doštičiek v krvi (niekedy až do ich úplného vymiznutia). Ale hovoriť o nejakej kritickej úrovni takéhoto poklesu, čo spôsobuje hemoragická diatéza, je zakázané. V prípadoch, keď počet krvných doštičiek presahuje 50 10 9 / l, sa zriedkavo pozoruje hemoragická diatéza.
Mení sa morfometria krvných doštičiek (vzhľad veľkých foriem buniek, malozrnné „modré“ krvné doštičky, ich poikilocytóza).
HETERIMUNNÁ TROMBOCYTOPÉNIA
Pri nich sa vytvárajú protilátky proti cudziemu antigénu fixovanému na povrchu krvných doštičiek (napríklad liek alebo vírus) a dochádza aj k zmene antigénna štruktúra krvných doštičiek (napríklad pod vplyvom vírusu).
IZOIMÚNNA TROMBOCYTOPÉNIA
Niekedy sú pozorované u novorodenca v dôsledku inkompatibility antigénov krvných doštičiek medzi matkou a dieťaťom a na rozdiel od hemolytickej anémie sa vyvíjajú po prvom aj po druhom tehotenstve.
TROMBOCYTOPATIA
Tento výraz sa používa pre všeobecné označenie všetky poruchy hemostázy spôsobené kvalitatívnou menejcennosťou a dysfunkciou krvných doštičiek.
KLASIFIKÁCIA A ETIOLÓGIA KVALITATÍVNYCH PORÚCH TRUBIČKOV
I. VRODENÉ PORUCHY
A. Nedostatok/nedostatok membránových glykoproteínov.
1. Glanzmannova trombosténia.
2. Bernard-Soulierov syndróm.
B. Vrodené abnormality plazmatických bielkovín.
1. Von Willebrandova choroba.
2. Dedičná afibrinogenémia.
B. Nedostatok granúl.
1. Nedostatok hustých granúl.
2. Nedostatok zásoby granúl (syndróm šedých doštičiek).
3. Primárne chyby uvoľňovania granúl:
a) nedostatok cyklooxygenázy;
b) nedostatok tromboxánsyntetázy.
II. ZÍSKANÉ PORUCHY
A. Poruchy uvoľňovania sekundárnych granúl.
1. Spôsobené recepciou lieky:
a) aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky;
b) tiklopyrín;
c) dipyridamol;
d) karbenicilín a iné antibiotiká (-laktámy);
e) ω-3 mastné kyseliny.
2. Urémia.
3. Vrodené chyby srdcia s cyanózou.
B. Nedostatok granúl.
1. V dôsledku dysfunkcie kmeňových buniek:
a) myeloproliferatívne poruchy;
b) myelodysplastický syndróm;
c) akútna leukémia.
2. V dôsledku čiastočnej aktivácie:
a) diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC);
b) vážnych chorôb srdcové chlopne;
c) mimotelový obeh.
B. Narušenie interakcie medzi membránou krvných doštičiek a proteínmi extracelulárnej matrice.
3. Imunitná trombocytopenická purpura.
CHYBY ZRÁŽANIA KRVI
Sú buď dedičné alebo získané. Posledne menované sú na klinike oveľa bežnejšie. Poruchy zrážanlivosti krvi sa vyskytujú, keď:
1) absolútny nedostatok jedného z faktorov zrážania krvi;
2) znížená syntéza faktora(ov) zrážania krvi;
3) tvorba abnormálnej molekuly faktora zrážania krvi;
4) nadmerná deštrukcia koagulačných faktorov v patologickom stave aktivácie zrážania krvi (DIC), po ktorej nasleduje rýchle odstraňovanie;
5) narušenie aktivity faktora zrážania krvi (faktorov) v dôsledku získaných cirkulujúcich inhibítorov (protilátok).
DEDIČNÉ PORUCHY Koagulačnej hemostázy
Táto skupina zahŕňa všetky geneticky podmienené poruchy v systéme zrážania krvi spojené s nedostatkom alebo molekulárnymi abnormalitami plazmatických koagulačných faktorov a zložiek kalikreín-kinínového systému zapojených do tohto procesu.
Zoskupovanie týchto ochorení je komplikované tým, že mnohé dedičné chyby zrážanlivosti nespôsobujú krvácanie, ale trombózu, pričom nejde len o nedostatok hlavných fyziologických antikoagulancií, ale aj o viacero foriem deficitu prokoagulantov, v takýchto prípadoch tendencia spôsobiť trombózu nie je kombinovaná so zvýšením, ale so znížením zrážanlivosti krvi (napríklad dysfibrinogenémia).
Klasifikácia
Faktor nedostatku | Názov choroby |
Skupina 1. S izolovaným porušením vnútorného mechanizmu tvorby protrombinázovej aktivity |
|
VIII: K Antihemofilný globulín | Hemofília A |
VIII: C Antihemofilný globulín | Kofaktorová hemofília a iné autozomálne formy |
VIII: VWF - von Willebrandov faktor | von Willebrandova choroba |
IX: plazmatická zložka tromboplastínu | Hemofília B |
XI: plazmatický prekurzor tromboplastínu | Hemofília C |
XII: Hagemanov faktor | Hagemannov defekt |
Plazmatický prekalikreín | Fletcherov defekt |
Kininogén s vysokou molekulovou hmotnosťou | Williamsov defekt |
Skupina 2. S izolovaným porušením vonkajšieho mechanizmu tvorby protrombinázovej aktivity |
|
VII: prokonvertín | Hypoprokonvertinémia |
Skupina 3. S porušením vonkajších a vnútorných mechanizmov protrombinázovej aktivity |
|
V: proakcelerín, Ac-globulín | Parahemofília |
X: Stewart-Prowerov faktor | Stewart-Prowerova choroba |
II: protrombín | Hypo- (dis-) protrombinémia |
Komplexný deficit faktorov II, VII, IX, X |
|
Skupina 4. S porušením konečnej fázy koagulácie |
|
I: fibrinogén | A-(hypo-)fibrinogenémia, dysfibrinogenémia |
Skupina 5. Zhoršená stabilizácia fibrínu |
|
13 Faktor stabilizujúci fibrín | Nedostatok FSF |
Skupina 6. Zmiešané (párové) formy faktorov nedostatku |
|
Častejšie VIII + V | |
Skupina 7. Nedostatok fyziologických antikoagulancií |
|
Antitrombín III | Trombofília |
Alfa-2-makroglobulín | Nedostatok makroglobulínu |
Proteín C a jeho kofaktory | Nedostatok proteínu C |
Z uvedenej klasifikácie je zrejmé: medzi dedičnými deficitmi plazmatických koagulačných faktorov dominujú formy charakterizované izolovaným deficitom ktoréhokoľvek z koagulačných faktorov (podľa princípu: jeden gén – jedna choroba). To odlišuje dedičné koagulácie od získaných (sekundárnych), pri ktorých dominujú zložité a často viacsmerné posuny v rôznych častiach koagulačnej kaskády.
HEMOFÍLIA
Najčastejšia dedičná hemoragická diatéza genézy koagulácie. Patrí do skupiny ochorení spôsobených nedostatkom alebo molekulárnymi abnormalitami faktora VIII.
KOMPONENTY FAKTORA VIII
Prokoagulačná časť faktora VIII: КVIII má antihemofilnú aktivitu, interaguje s faktorom IX a je slabo antigénny.
Antigénny marker faktora VIII:Kag interaguje s imunitnými inhibítormi faktora VIII:K.
Von Willebrand faktor faktor VIII: VWF kontroluje čas krvácania, podieľa sa na adhézii krvných doštičiek a agregácii krvných doštičiek a ovplyvňuje aktivitu faktora VIII: K v multiméroch.
Antigénny proteín spojený s faktorom VIII: VWF VIII: Pag -
hlavný antigén komplexu, úzko súvisiaci s von Willeovým faktorom
značky a spolu s ňou sa vyrába v endoteli.
HemofíliaA- hemoragická diatéza spôsobená dedičným nedostatkom alebo dedičnou molekulárnou abnormalitou prokoagulačnej časti faktora VIII.
ZÍSKANÉ HEMORAGICKÉ DIATÉZY
Medzi získanými koagulopatiami prevládajú sekundárne formy, spôsobené komplexnými poruchami v systéme zrážania krvi. Patogenéza takýchto koagulopatií je zvyčajne zložitejšia ako patogenéza dedičnej hemoragickej diatézy. Izolované formy deficitu jednotlivých koagulačných faktorov sa vyskytujú len pri špecifickej imunitnej inhibícii koagulačných faktorov protilátkami, ako aj ich selektívnej sorpcii patologickými glykoproteínmi (napríklad sorpcia faktora amyloidom).
Tu je zoznam hlavných klinických situácií, v ktorých sa pozoruje väčšina získaných koagulopatií vyskytujúcich sa na klinike.
1. V novorodeneckom období: a) nedostatok faktorov závislých od vitamínu K, b) syndróm DIC, c) imunitná trombocytopénia, d) dedičné poruchy hemostázy, e) imunitné inhibítory koagulačných faktorov (prechod od matky).
2. Infekčné choroby(vrátane vírusových) a všetkých typov sepsy: a) syndróm DIC, b) špecifická vaskulitída, c) sekundárna imunitná trombocytopénia.
3. Všetky typy šokov, ťažké zranenia, koncové stavy- syndróm DIC.
4. Obštrukčná žltačka: a) nedostatok faktorov závislých od vitamínu K, b) narušená syntéza iných faktorov, c) syndróm DIC.
5. Ťažká enteropatia (najmä u detí do 3 rokov): nedostatok faktorov závislých od vitamínu K, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
6. Choroby pečene.
7. Akútna intravaskulárna hemolýza.
8. Chemické popáleniny pažeráka a žalúdka.
9. Akútne zlyhanie pečene.
10. Ochorenie obličiek.
11. Systémová amyloidóza.
12. Hemoblastózy.
13. Kolagenózy.
14. Zhubné novotvary atď.
Napriek mnohým ochoreniam vedúcim k rozvoju získaných koagulopatií možno rozlíšiť nasledujúce hlavné patogenetické varianty.
1. DIC syndróm.
2. Komplexný nedostatok faktorov závislých od vitamínu K (XII, X, II a IX):
a) bez vplyvu antikoagulancií,
b) pod vplyvom nepriamych antikoagulancií.
3. Inhibícia jednotlivých koagulačných faktorov špecifickými antikoagulanciami.
4. Poruchy pri paraproteinémii a dysglobulinémii.
5. Izolovaná hyperheparinémia a vplyv iných priamych antikoagulancií.
6. Vývoj s umelou aktiváciou fibrinolýzy a defibrinolytickej terapie.
7. Izolovaný získaný deficit jednotlivých koagulačných faktorov.
MIKROTHROMBOVASKULÍTÍDA
Rozlišujú sa nasledujúce formy mikrovaskulitídy.
1. Špecifické infekčné choroby.
2. Nešpecifický septik.
3. Sekundárne (symptomatické) pri systémových imunitných ochoreniach.
4. Sekundárne liečivá.
5. Autonómne formy, ktoré sa vyskytujú ako samostatné ochorenia, ale v genéze ktorých sa významne podieľajú infekcie a poruchy imunity.
HEMORAGICKÁ VASKULITÍDA
Hemoragická vaskulitída (Henoch-Schönleinova choroba)- jedno z najznámejších lekárov a rozšírených hemoragických ochorení súvisiacich s hypersenzitívnou vaskulitídou. Hemoragická vaskulitída je založená na aseptickom zápale a dezorganizácii stien mikrociev, viacnásobnej tvorbe trombov, ktoré postihujú cievy kože aj cievy vnútorných orgánov. Najčastejšie sa takéto poruchy vyskytujú u detí mladších ako 14 rokov.
Etiológia a patogenéza. Možné spojenie so streptokokom vírusová infekcia. Provokačnými faktormi sú spolu s infekciami očkovanie, potravinové a liekové alergie, ochladzovanie, senzibilizácia endogénnymi proteínmi a metabolitmi, ako aj rodinná anamnéza alergií.
V súčasnosti je dokázané, že hemoragická vaskulitída patrí k imunokomplexovým ochoreniam, pri ktorých dochádza v mikrocievach k aseptickému zápalu s viac či menej hlbokou deštrukciou stien, trombózou a tvorbou extravazátov v dôsledku škodlivého účinku cirkulujúcich nízkomolekulových imunitných komplexov a aktivované zložky komplementového systému.
Spolu s naznačenými základnými patogenetickými mechanizmami sa u viacerých variantov ochorenia zaznamenáva viac či menej výrazná účasť na procese bunkami sprostredkovaných imunitných mechanizmov. Aktivované antigénmi a imunitnými komplexmi sa monocyty a lymfocyty hromadia v postihnutých oblastiach, uvoľňujú monocyty, tkanivový tromboplastín, lymfokíny, lyzozomálne enzýmy a ďalšie zložky, čo má za následok zvýšenú dezorganizáciu cievnej steny a tvorbu lokálnych trombov a tvorbu perivaskulárnych granulómov.
INÉ PORUCHY HEMOSTÁZY CIEVNEJ A ZMIEŠANEJ GENÉZY
Vrodené(dedičné) hemoragické angio- a hematomezenchymálne dysplázie.
1. V skutočnosti hemoragická angiodysplázia (napríklad telangiektázia alebo Rendu-Oslerova choroba).
2. Hemangiómy, vrátane tých, ktoré sa vyskytujú pri trombocytémii a poruchách koagulácie (mikroangiomatózy s trombocytopéniou).
3. Formy s dedičnou inferioritou spojivového tkaniva, často kombinované s dysfunkciou krvných doštičiek, deficitom von Willebrandovho faktora a inými poruchami hemostázy (Marfanov syndróm).
4. Kombinácia v rôznych kombináciách anomálií zahrnutých vo vyššie uvedených skupinách.
Všetky vyššie uvedené sú spojené hlavnou vrodenou patológiou -
menejcennosť, abnormálny vývoj spojivového tkaniva,
vrátane vaskulárneho subendotelu, ako aj nižšej hematopoézy a imunity.
Kúpené cievna purpura.
1. Idiopatický.
2. Kongestívne a otostatické.
3. Atrofické a dystrofické.
4. Neurogénne a mechanické.
5. Iné formy.
ĽADOVÝ SYNDRÓM
Termín "DIC syndróm" označuje nešpecifický všeobecný patologický proces spojený so vstupom aktivátorov zrážania krvi a agregácie krvných doštičiek do krvného obehu, tvorbou trombínu v nich, aktiváciou a depléciou plazmatických enzýmových systémov (koagulácia, kalikreín-kinín , fibrinolytika a pod.), tvorba mnohých mikrozrazenín a agregátov buniek blokujúcich mikrocirkuláciu v orgánoch, čo vedie k rozvoju trombohemoragií, hypoxie, acidózy, dystrofie a hlbokej dysfunkcie orgánov, intoxikácie organizmu produktmi rozkladu bielkovín a iné metabolitov a často k výskytu sekundárneho profúzneho krvácania.
So syndrómom DIC telo zažíva ťažké dvojité „zrútenie“:
1) rozšírená intravaskulárna koagulácia s nekontrolovanou mikrocirkuláciou v orgánoch.
2) následné vyčerpanie hemostázy s nekontrolovaným krvácaním.
Príčina smrti pacientov môže byť buď prvá alebo druhá.
Etiológia. Závažnosť, prevalencia a rýchlosť rozvoja syndrómu DIC sa značne líšia – od fulminantných fatálnych foriem po letálne, protrahované, od celkovej koagulácie v obehu až po regionálne a orgánové trombohemorágie.
Výskyt syndrómu DIC je najčastejšie spôsobený: patologické procesy a vplyv.
1. Infekcie, najmä generalizované, a septické stavy.
2. Všetky typy šoku – traumatický, hemoragický, popáleninový, anafylaktický, kardiogénny, septický atď.
3. Traumatické chirurgické zákroky (najmä pri malígnych novotvaroch, operáciách parenchýmových orgánov, pri použití prístroja srdce-pľúca, pri intravaskulárnych zákrokoch).
4. Všetky terminálne stavy, zástava srdca.
5. Akútna intravaskulárna hemolýza a cytolýza.
6. Pôrodnícka patológia – predčasné odtrhnutie placenty alebo manuálne oddelenie, placenta previa, embólia plodovou vodou, vnútromaternicové odumretie plodu (v 25 – 35 % prípadov).
7. Nádory, najmä hemoblastóza. Pri akútnej leukémii sa syndróm DIC vyvíja v počiatočných štádiách ochorenia u 33-45% pacientov a pri promyelocytárnej leukémii - u veľkej väčšiny pacientov.
8. Deštruktívne procesy v pečeni a obličkách, najmä tie, ktoré sa vyskytujú pri ťažkej hemolýze.
9. Imunitné a imunokomplexné ochorenia.
10. Alergické reakcie liečivého a iného pôvodu.
11. Hemolyticko-uremický syndróm.
12. Moschkowitzova choroba (v 20-25% prípadov).
13. Silné krvácanie.
14. Masívne krvné transfúzie a reinfúzie.
15. Otrava hemokoagulačnými (hadmi) jedmi.
16. Predĺžená hypoxia (vrátane dlhodobej umelé vetranie pľúca) atď.
Patogenéza. Napriek širokej škále príčinných faktorov je väčšina foriem DIC založená na nasledujúcich mechanizmoch:
1) aktivácia systému zrážania krvi a hemostázy krvných doštičiek endogénnymi faktormi - tkanivový tromboplastín, produkty rozpadu tkanív a krvných buniek, leukocytové proteázy, poškodený endotel;
2) aktivačný účinok na rovnaké väzby systému hemostázy exogénnych faktorov - baktérie, vírusy, rickettsia, transfúzia a lieky, plodová voda, hadie jedy atď.;
3) menejcennosť alebo systémové poškodenie vaskulárneho endotelu, zníženie jeho antitrombického potenciálu;
4) difúzna intravaskulárna koagulácia a agregácia krvných doštičiek a erytrocytov s tvorbou mnohých mikrozrazenín a ich blokovaním krvného obehu v orgánoch;
5) hlboké dystrofické deštruktívne poruchy v cieľových orgánoch, oslabenie a strata ich funkcií;
6) hlboké poruchy krvného obehu (vrátane veľkej straty krvi); hypoxia tkaniva, hemokoagulačný šok, acidóza, poruchy mikrocirkulácie spojené so stratou schopnosti tela fyziologicky riediť kapiláry (syndróm kalu), menej často s polyglobúliou, trombocytémiou, so syndrómom zvýšenej viskozity plazmy;
7) konzumná koagulopatia (až do úplnej nezrážanlivosti krvi) s vyčerpaním antikoagulačných mechanizmov (nedostatok antitrombínu III a proteínu C), zložiek fibrinolytického a kalikreín-kinínového systému (po ich intenzívnej aktivácii), prudký nárast aktivity antiplazmínu;
8) sekundárna ťažká endogénna intoxikácia produktmi proteolýzy a deštrukcia tkaniva (v akútnych prípadoch - endogénny toxický šok).
Hemoragický syndróm v DIC je spôsobený porušením zrážanlivosti krvi a hemostázy krvných doštičiek -
poškodenie cievnej steny a rozvoj trombocytopénie-trombocytopatie;
ŠTÁDIÁ SYNDRÓMU DIC
IN ruská literatúra V rôzne možnosti Zvyčajne sa používa nasledujúca klasifikácia štádií syndrómu DIC.
Štádium I - hypokoagulácia a agregácia krvných doštičiek.
Štádium II je prechodné, so zvyšujúcou sa koagulopatiou a trombocytopéniou, viacsmernými zmenami vo všeobecných koagulačných testoch.
Stupeň III - hlboká hypokoagulácia (až po úplnú inkoaguláciu krvi).
Štádium IV - zotavenie (alebo, ak je priebeh nepriaznivý, fáza výsledku a komplikácií).
PATOFYZIOLÓGIA KRVNÉHO SYSTÉMU. DYSERYTROPOETICKÁ ANÉMIA.
MINISTERSTVO ŠKOLSTVA KYRGYZSKEJ REPUBLIKYKYRGYZSKO-RUSKÁ SLOVANSKÁ UNIVERZITA
KATEDRA NORMÁLNEJ A PATOLOGICKEJ FYZIOLÓGIE KRSU
Fakulta medicíny
odbor "všeobecné lekárstvo"
PATOFYZIOLÓGIA
KRVNÉ SYSTÉMY.
DYSERYTROPOETICKÝ
ANEMIA.
Prednášku pripravili: kandidát lekárskych vied docent Katedry výskumu a telesnej výchovy Pak I.V.
Osnova prednášky
Etiológia a patogenéza anémie z nedostatku železa.Hlavné klinické prejavy.
Etiopatogenéza B-12 a anémie z nedostatku folátu.
Patofyziologický základ pre hlavné
klinické syndrómy a hematologické zmeny.
Aplastická anémia, etiológia a patogenéza.
Základné princípy a metódy terapie
dyserytropoetické anémie.
Diferenciálna diagnostika anémie.
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie Pozn.!
Normálna erytropoéza
možné, ak má telo
dostatočné množstvo
aminokyseliny, železo,
vitamíny B1, B2, B6, B12, C,
kyselina listová,
mikroprvky Co, Cu atď.
látok.
Dyserytropoetické anémie Udržiavanie erytropoézy
Najmä pre efektívnu erytropoézu
dôležité sú tieto látky:
Vitamín B12
Kyselina listová
Dôležité pre syntézu
bunkovej DNA
Železo
Časť hemoglobínu
Dyserytropoetické anémie
Klasifikácia
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie Etiopatogenézanedostatok železa
anémia
Dyserytropoetické anémie Epidemiológia
Údaje WHO, 2004:
Anémia
2.000.000.000
ZhDA
1.800.000.000
(90% prípadov anémie je spôsobených nedostatkom železa)
Nedostatok železa
3.580.000.000
Anémia z nedostatku železa je prvá
zoznam 38 najčastejších ochorení podľa
Podľa SZO. Historické dáta
údaje AI
Historický
epidemiológie IDA
ZhDA
epidemiológie
Po stáročia chloróza, alebo „bledá
choroba“ bola považovaná za znamenie neopätovaná láska a niesol
na choroby juvenilného obdobia.
V roku 1832 objavil Pierr Blaud účinnosť síranu
železo pri chloróze. Odvtedy sa začala pripisovať chloróza
krvné choroby.
IDA predstavuje 80 – 90 % všetkých anémií.
Prevalencia: 0,2 % muži, 2,6 % ženy.
Rusko:
IDA u 9-13% žien
Ukrajina:
IDA u 20 % populácie
Stredná Ázia: IDA u 50 – 60 % žien.
Dyserytropoetické anémie
Metabolizmus železa
žľazaMetabolizmus
Železné jedlo
10-20 mg/deň
10 %
Strata výkalov
10-20 %
moč, epitel
1-2 mg/deň
depo
100-400 mg
odsávanie
v gastrointestinálnom trakte 1-2 mg/deň
75 %
Iné
procesy
Plazma
transferín 4 mg
Erytroblasty
Syntéza Hb
5-15 %
makrofágy
červené krvinky
zničenie 1/120 dňa
Dyserytropoetické anémie
ROZDELENIE ŽELEZA V TELE
ROZVOD ŽELEZAŽELEZO B
IN
DISTRIBÚCIA
ORGANIZMUS
ORGANIZMUS
hem (protoporfyrín a Fe++)
hemoglobín - 75 % è transport O2
myoglobín - 5-15% è rezerva O2 vo svaloch
enzýmy - 0,3% a bunkové dýchanie
nehémová
transferín - 0,1 % è prenos Fe+++ z plazmy do tkaniva
feritín a hemosiderín – 10-20 % è zásoby železa v
pečeň
Dyserytropoetické anémie Úloha železa v ľudskom tele
skladovanie a
dopravy
kyslík
energický
výmena
metabolizmus
BAV
divízie
bunky
biosyntetické
procesy
Dyserytropoetické anémie Nedostatok železa v
telo
o Nedostatok železa v organizme nastáva, keď
ak dodávka nerast
látok menej ako 1 mg denne.
Nedostatok železa v ľudskom tele sa znižuje nielen na
hematologické prejavy, ale aj určuje
dysfunkcia všetkých buniek (najmä vo vysokých
aeróbne tkanivá), čo má negatívne dôsledky
poruchy metabolizmu železa v ľudskom tele.
Nedostatok tohto životne dôležitého stopového prvku
nevyhnutne vedie k narušeniu vzdelávania
hemoglobínu, rozvoj anémie a v dôsledku toho k
trofické poruchy v orgánoch a tkanivách.
Dyserytropoetické anémie
Anémia z nedostatku železa
- Toto patologický stav, charakterizovanýzníženie množstva hemoglobínu a červených krviniek v dôsledku:
nedostatok príjmu železa
zvýšená potreba železa
nadmerná strata železa
Dyserytropoetické anémie
Anémia z nedostatku železa
Anémia z nedostatku železa -patologický stav,
charakterizované znížením množstva
hemoglobín na jednotku objemu krvi,
ktorý je spôsobený nerovnováhou medzi
príjem, použitie (výdavok
alebo strata) železa v tele.
Dyserytropoetické anémie
chronická strata krvi (maternicou,
žalúdočné, hemoroidné, nádory)
nedostatočný príjem Fe z potravy
Malabsorpcia Fe (gastrointestinálna patológia)
zvýšený príjem Fe počas rastu a
vývoj dieťaťa, počas laktácie a
tehotenstva, počas intenzívneho fyzického
zaťaženie
Dyserytropoetické anémie
Etiológia anémie z nedostatku železa
Dyserytropoetické anémiePATOGENÉZA IDA
znížené zásoby železa▼
zníženie obsahu železa v sére
▼
zvýšenie celkovej kapacity séra viazať železo s
znížená saturácia transferínu železom
▼
znížená inkorporácia železa do erytroidných buniek
▼
zníženie syntézy hemu (zvýšenie protoporfyrínu v erytroide
bunky)
▼
Anémia z nedostatku železa
Dyserytropoetické anémie
Hlavné klinické prejavy anémie z nedostatku železa
Hematologickésyndróm
hemický
hypoxia
- bledá pokožka a
sliznice
- tachykardia
- dýchavičnosť
- závrat,
bolesť hlavy
- strata pamäti a
pozornosť
- všeobecná slabosť,
únava
Sideropenická
syndróm
↓ Obsah Fe(S).
Sérové železo je normálne
u mužov – 13-30 µmol/l,
u žien – 11,5-25 µmol/l
- suchá koža
- lámavé nechty a
vlasy
- poruchy chuti
- zhoršený čuch
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie
Sideropenický syndróm
„syndróm hyposiderózy“ je spôsobený nedostatkom tkanivaželezo, čo vedie k zníženiu aktivity mnohých enzýmov
(cytochrómoxidáza, peroxidáza, sukcinátdehydrogenáza atď.).
Znamenia:
perverzia chuti (pica chlorotica) - neodolateľná túžba
jesť čokoľvek neobvyklé a nejedlé (krieda, zubné
prášok, uhlie, hlina, piesok, ľad), ako aj surové cesto, mleté mäso, obilniny; toto
príznak je bežnejší u detí a dospievajúcich, ale pomerne často u
dospelé ženy; závislosť od horúcich, slaných, kyslých, korenených jedál;
perverzia čuchu – závislosť na pachoch že
sú väčšinou ostatných vnímané ako nepríjemné (benzín,
petrolej, acetón, vôňa lakov, farieb, krému na topánky, naftalénu atď.);
vyslovený svalová slabosť a únava, svalová atrofia a
pokles svalovú silu v dôsledku nedostatku myoglobínu a enzýmov
tkanivové dýchanie;
dystrofické zmeny na koži a jej prílohách (suchosť,
olupovanie, tendencia k rýchlej tvorbe trhlín v koži;
matnosť, krehkosť, vypadávanie vlasov, skoré šedivenie vlasov; rednutie,
krehkosť, priečne ryhy, matnosť nechtov; symptóm
koilonychia - vydutina nechtov v tvare lyžice);
Dyserytropoetické anémie
Sideropenický syndróm
uhlová stomatitída - trhliny; glositída (u 10% pacientov) - charakterizovanápocit bolesti a opuchu v oblasti jazyka, začervenanie jeho hrotu a v
ďalšia atrofia papíl (lakovaný jazyk); často pozorované
sklon k periodontálnemu ochoreniu a kazu;
atrofické zmeny na sliznici gastrointestinálneho traktu
- prejavuje sa to suchosťou sliznice pažeráka a ťažkosťami, a
niekedy bolesť pri prehĺtaní jedla, najmä suchého jedla (sideropenická dysfágia);
rozvoj atrofickej gastritídy a enteritídy.
príznak „modrej skléry“ (charakterizovaný modrastou farbou alebo výrazným
modrá skléra. To sa vysvetľuje porušením syntézy kolagénu v sklére, to
cez ňu sa stáva viditeľná cievnatka oka.
imperatívne nutkanie na močenie, neschopnosť zadržať moč, keď
smiech, kašeľ, kýchanie, prípadne aj nočné pomočovanie, ktoré je spôsobené
slabosť zvieračov močového mechúra;
sideropenická horúčka nízkeho stupňa - charakterizovaná predĺženým nárastom
teploty až do subfebrilných úrovní,
výrazná predispozícia na akútne respiračné vírusové a
iné infekčné a zápalové procesy, chronická infekcia, ktorá
spôsobené porušením fagocytárnej funkcie leukocytov a oslabením
imunitný systém;
zníženie reparačných procesov v koži a slizniciach.
Dyserytropoetické anémie
KOILONYCHIA
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie N.B.Sideroblasty sú
kostné erytroaryocyty
mozog obsahujúci železo
(normálne 20-40%)
Dyserytropoetické anémie Hlavné kritériá pre IDA
nízky farebný index
hypochrómia erytrocytov
mikrocytóza
znížené hladiny železa v sére
zvýšenie celkovej väzby železa
sérové schopnosti
znížené hladiny feritínu v sére
Dyserytropoetické anémie
Diagnostické príznaky nedostatku železa a anémie z nedostatku železa
Etapydeficitu
žľaza
Feritín
sérum
Železo
sérum
Prelatentný
(skryté)
znížiť
Latentný
(skryté)
znížiť
znížiť
znížiť
znížiť
Hemoglobín
Explicitne
znížiť
Stavy nedostatku železa
Dyserytropoetické anémieLIEČBA IDA
Odstraňovanie príčinrozvoj anémie
Podávanie doplnkov železa
Diétna terapia
Diéta nie je
nie je
je moderátor
vedúcim faktorom
faktor obnovy
reštaurovanie
Diéta
rovnováhu železa
železo pri
počas liečby
liečba anémie!
anémia!
rovnováhu
Zdroje nutričného železa
Zdroje výživynutričné železo
žľaza
Zdroje
Syry
1% chlieb
Ovocie
5%
8%
58%
mäso
10%
18%
Zelenina
hranolky
Dyserytropoetické anémie Kritériá efektívnosti
účinná terapia
IDA terapia
ZhDA
Kritériá
5.-7. deň: retikulocytová kríza
od 3 - 4 týždňov: normalizácia Hb, Ht,
erytrocyty
od 10 týždňov:
normalizácie
feritín (Fedepo)
Dyserytropoetické anémie Dôvody neúčinnosti
neúčinné
Príčiny
liečba anémie
anémia
liečbe
nedostatočná dávka železa
zhoršená absorpcia železa v gastrointestinálnom trakte
odmietnutie doplnkov železa z dôvodu
vedľajšie účinky
predčasné
po dosiahnutí zrušiť
normálna hladina HB
Dyserytropoetické anes Trvanie terapie
liečba nedostatku železa
nedostatok železa
Trvanie
anémia (WHO,
(WHO, 2001)
2001)
anémia
Vyplnenie deficitu
železo, vrátane
doplnenie zásob železa,
má trvať do 6
mesiacov
pre varovanie
relapsu
Anémia z nedostatku železa. Hodnotenie, prevencia a kontrola, WHO, 2001
Dyserytropoetické anémie Predčasne
stiahnutie drog
žľaza - hlavná
príčina recidívy
anémia
Dyserytropoetické anes
POTREBA OPRAVY
OPRAVYNUTNOSŤ
deti, tínedžeri
športovcov
tehotná, dojčiaca
starší ľudia
ženy v reprodukčnom veku,
silno menštruujúci
Dyserytropoetické anémie Etiopatogenéza
B a nedostatok folátu
anémia
12
Dyserytropoetické anémie
Historický odkaz
V roku 1855 anglický lekár Thomas Addison a potom v roku 1872ročníka bližšie opísal nemecký lekár Anton Birmer
ochorenie nazývané malígne (zhubné)
anémia. Čoskoro navrhol francúzsky lekár Armand Trousseau
toto ochorenie nazývame Addisonova anémia a anémia
Addison - Beerman.
V roku 1926 uviedli J. Whipple, J. Minot a W. Murphy,
že zhubná anémia sa lieči zavedením do stravy
výživa surovej pečene a čo je základom choroby
vrodená neschopnosť žalúdka vylučovať látku,
potrebné na vstrebávanie vitamínu B12 v čreve. vzadu
Za tento objav dostali v roku 1934 Nobelovu cenu.
Dyserytropoetické anémie Anémia spojená s poruchou
Syntéza DNA a RNA
N.B.
Vitamín B a kyselina listová
zúčastniť sa hlavných etáp
výmena purínu a pyrimidínu
báz v procese syntézy DNA a RNA.
Telo obsahuje 4 mg rezervy
vitamín B12, ktorý vystačí na 4
roku.
12
Dyserytropoetické anémie
Metabolizmus B12 v tele
O 12metylkobalamín
syntéza DNA
bunkové delenie
adenozínkobalamín
- reguluje syntézu mastných kyselín
kyseliny
- podieľa sa na výchove
kyselina jantárová z
kyselina metylmalónová
Dyserytropoetické anémie
Metabolizmus vitamínu B12 (kyanokobalamín)
Metabolizmus vitamínu B (kyanokobalamín)12
Príjem B12 z potravy (denná potreba 1 mcg) +
Vnútorný hradový faktor v žalúdku (gastromukoproteín)
Absorbuje sa v ileu
metylkobalamín
Kyselina listová
Kyselina tetrahydrolistová
syntéza DNA
Normálna hematopoéza
Portálna žila
Pečeň (depo B1212)
V krvi B12 + transkobalamín-2
5-deoxyadenosylkobalamín
Kyselina metylmalónová (toxická)
+ kyselina propiónová
kyselina jantárová
Výmena mastné kyseliny
B12 - anémia z nedostatku folátu
- patologický stav,charakterizované poklesom
množstvo hemoglobínu a červených krviniek v
jednotka objemu krvi, že
v dôsledku nahradenia normoblastických
typ hematopoézy na
megaloblastického typu v dôsledku
poruchy syntézy nukleových kyselín
pri stavoch nedostatku vitamínu B12 a/alebo
kyselina listová.
Dyserytropoetické anémie
Etiológia anémie s nedostatkom B12
deficituVonkajší faktor hradu
– vitamín B12 s jedlom
deficitu
vnútorný faktor
Kastla je gastromukoproteín syntetizovaný parietálnou cestou
bunky žalúdka, chráni vit. O 12
zo zničenia
Dyserytropoetické anémie
Príčiny nedostatku vitamínu B12
Príčiny nedostatku vitamínu B1.
2.
3.
12
Nedostatočný obsah B12 v potravinách ( vonkajší faktor Kastla).
Malabsorpcia:
a)
porušenie syntézy gastromukoproteínu (vnútorný Castle faktor):
atrofická gastritída fundusu žalúdka;
autoimunitné reakcie s tvorbou protilátok proti parietálnym bunkám
žalúdka a gastromukoproteínu;
gastrektómia (po gastrektómii je polčas B12 1 rok;
po gastrektómii sa príznaky nedostatku B12 objavia po 4-5 rokoch);
rakovina žalúdka;
vrodený nedostatok gastromukoproteínov;
b)
zhoršená absorpcia B12 v tenkom čreve;
ochorenia tenkého čreva sprevádzané syndrómom
malabsorpcia (chronická enteritída, celiakia (glutenenteropatia),
SPRU (tropická hnačka), Crohnova choroba)
resekcia ilea;
rakovina tenkého čreva;
vrodená absencia receptorov pre komplex vitamínu B12+
gastromukoproteín v tenkom čreve;
c)
konkurenčné vychytávanie vitamínu B12;
široké napadnutie pásomnicou;
výrazná črevná dysbióza.
Znížená produkcia transkobalamínu-2 v pečeni a zhoršený transport
vitamín B12 do kostnej drene (pri cirhóze pečene).
Dyserytropoetické anémie
PATOGENÉZA MBA
Hlavné patogenetické väzby vo vývoji anémie s nedostatkom B12
Zhoršená syntéza DNA v hematopoetických bunkách,hlavne erytroblasty
Porucha bunkového delenia
Embryonálny typ hematopoézy (megaloblastický)
Megaloblasty zriedka dozrievajú na megalocyty kvôli ich hemolýze v
kostnej drene a neposkytujú hematopoetickej funkcie(zvýšiť
obsah nekonjugovaného bilirubínu, urobilínu, stercobilínu, m.b.
zvýšená hladina železa v sére s hemosiderózou vnútorných orgánov)
Bunkové jadro dozrieva pomaly, protoplazma má zvýšený obsah
Нb – hyperchrómia (Jollyho telieska, Cabotove krúžky), hypersermonuklearita
neutrofily
Dyserytropoetické anémie
Hlavné klinické syndrómy anémie s nedostatkom B12
Hematologický syndróm(prejavuje sa pancytopéniou → hypoxiou,
krvácanie, imunodeficiencia)
Gastroenterologické
syndróm (prejavuje sa atrofickým
glositída, gastritída, enteritída → porušenie
gastrointestinálne funkcie
Neurologický syndróm
(prejavuje sa lanovou myelózou → trasľavý
chôdza, porucha zmyslov
Dyserytropoetické anémie
Hematologický syndróm
narušenie proliferácie a dozrievania FEC
prechod z normoblastickej do
megaloblastický typ hematopoézy
tvorba FEC s nízkym odporom,
krátka dĺžka života
anémia, leukopénia, trombocytopénia
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie
Patogenetické zdôvodnenie hlavných klinických syndrómov B12 - anémia z nedostatku
Gastroenterologický syndrómnarušenie bunkového delenia a dozrievania v sliznici
gastrointestinálny trakt
atrofia sliznice tráviaceho traktu
zápal rôzne oddelenia gastrointestinálny trakt (glositída,
stomatitída, enterokolitída atď.) – dysfunkcia
Dyserytropoetické anémie
Patogenetické zdôvodnenie hlavných klinických syndrómov anémie s nedostatkom B12
Neurologický syndrómporušenie syntézy mastných kyselín
akumulácia kyseliny metylmalónovej
toxický účinok na myelín
funikulárna myelóza (degenerácia zadnej a
bočné stĺpce miechy)
Dyserytropoetické anémie
Hlavné diferenciálne kritériá pre anémiu nedostatku B12
Hematologický syndróm:hyperchrómna anémia (CP nad 1,1-1,3);
anizocytóza (megalocytóza), poikilocytóza,
bazofilná zrnitosť, Cabotove krúžky, telieska
Jolly;
trilineárna cytopénia;
hypersegmentálna neutrofilóza;
megaloblastický typ hematopoézy (podľa
údaje z punkcie hrudnej kosti);
pokles B12 v krvi je nižší ako 200 pg/ml;
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie
Kostná dreň pri anémii nedostatku B12
Prevládaťerytromegaloblasty s
oneskorené dozrievanie
jadier.
V príprave sú gigantické
bodnúť a
polysegmentové
neutrofily.
Dyserytropoetické anémie Dyserytropoetické anémie
Obraz periférnej krvi pri anémii s nedostatkom B12
Obraz periférnej krviB-nedostatok anémie
12
Dyserytropoetické anémie Anémia s nedostatkom folátov
Menej časté ako nedostatok B12
Zásoba FA v tele je určená na 2-3 mesiace.
FC je prítomný vo všetkých produktoch, pri zahriatí je
je zničená
Absorbované v celom rozsahu jejunum, m.b. hnačka
Pre absorpciu FA nie sú potrebné transportné proteíny
Vrodené chyby FC sú kombinované s mentálnymi
retardácia a nie sú korigované zadaním FC
Dyserytropoetické anémie
Príčiny anémie z nedostatku folátu
nedostatok výživy (častopríčina u starších ľudí);
enteritída s malabsorpciou;
užívanie určitých liekov, ktoré tlmia
syntéza kyseliny listovej (metotrexát,
triamterén, antikonvulzíva,
barbituráty, metformín);
chronická intoxikácia alkoholom;
zvýšená potreba kyseliny listovej
(zhubné nádory, hemolýza,
exfoliatívna dermatitída, tehotenstvo).
Dyserytropoetické anémie
Anémia s nedostatkom folátov
anémiaNedostatok kyseliny listovej
Profylaktický príjem kyseliny listovej
znižuje riziko vrodenej patológie až o 70%
WHO odporúča povinné používanie
kyselina listová v tehotenstve!!!
Dyserytropoetické anémie
Hlavné diferenciálne kritériá pre anémiu z nedostatku folátov
Údaje o histórii:tehotenstvo,
novorodenecké obdobie,
chronický alkoholizmus,
chronická hemolýza,
myeloproliferatívne ochorenia,
užívanie liekov (antagonisty kyseliny listovej,
antituberkulotiká, antikonvulzíva).
Erytropoéza trpí.
Nedochádza k funikulárnej myelóze alebo poškodeniu žalúdka.
Pri užívaní B12 nedochádza k retikulocytovej kríze.
V kostnej dreni sú farbivom zafarbené iba megaloblasty
s anémiou z nedostatku B12 a s anémiou z nedostatku folátu -
Nie
Pokles kyseliny listovej v krvi o menej ako 3 mg/ml (N – 3-25
mg\ml).
Dyserytropoetické anémie
Liečba megaloblastickej anémie
Vitamín B12 (kyanokobalamín) – 400-500 mcg intramuskulárne (4-6 týždňov).Pre neurologické poruchy: B12 (1000 mcg) + kobalamid
(500 mcg), kým neurologické symptómy nezmiznú.
Ak je to potrebné, celoživotné podávanie B12 (500 mcg) 1 krát za 2
týždňov alebo preventívna liečba - B12 (400 mcg) počas 1015 dní 1-2 krát ročne.
Transfúzia erytromasy len zo zdravotných dôvodov (ak
všetky anémie!):
Nv< 50 г/л,
Nv< 70 г/л с нарушением гемодинамики,
rozvoj prekómy a kómy, urgentná príprava na operáciu a
atď.
Odčervenie – odstránenie pásomnice (fenózovej,
samčia papraď).
Kyselina listová 5-15 mg/deň (do 30 mg/deň); preventívne
dávka - 1-5 mg / deň.
Dyserytropoetické anémie
Kritériá účinnosti liečby
subjektívne zlepšenie vprvé dni liečby;
retikulocytová kríza na 5.-7
deň liečby (pre anémiu z nedostatku B);
12
zlepšenie krvného obrazu
druhý týždeň liečby, od
normalizácia po 3-4 týždňoch.
Dyserytropoetické anémie Etiopatogenéza
aplastické
anémia
Dyserytropoetické anémie
Aplastická anémia
APLASTICKÁ ANÉMIA – hematologickásyndróm spôsobený Vysoké číslo endogénne a
exogénne faktory, kvalitatívne a
kvantitatívnych zmien v kmeňovej bunke a jej
mikroprostredie, kardinálne morfologické
ktorého príznakom je pancytopénia
periférna krv a tuková degenerácia
kostná dreň.
P. Ehrlich (1888) prvýkrát opísal AA.
Termín „aplastická anémia“ bol zavedený v roku 1904.
Šhoffar.
Výskyt je 4-5 ľudí na 1 milión obyvateľov za rok (v
Európa)
Vekové vrcholy výskytu 20 a 65 rokov
Dyserytropoetické anémie
Aplastická anémia
Dyserytropoetické anémie Etiologické faktory AAlieky,
chemické látky,
vírusy,
autoimunitné procesy;
v 50 % prípadov je etiológia neznáma (idiopatická AA).
Patogenéza AA
poškodenie pluripotentných krvných kmeňových buniek
potlačenie hematopoézy
pôsobenie imunitného (bunkového, humorálneho)
mechanizmov
nedostatok faktorov, ktoré stimulujú hematopoézu
železo, B12, protoporfyrín nemôže byť
využívané hematopoetickým tkanivom.
Dyserytropoetické anémie Môže ísť o aplastickú anémiu
1.
Vrodené (so syndrómom vrodené anomálie alebo bez nej)
2.
Získané
AA sa uvoľňuje po prúde
3.
Pikantné
4.
Zbystrim to
5.
Chronický
AA formuláre
6.
Imúnna
7.
Neimunitné
Klinické syndrómy AA
8.
Obehovo-hypoxický
9.
Septicko-nekrotické
10.
Hemoragické
Dyserytropoetické anémie
Aplastická anémia
Dyserytropoetické anémieAplázia kostnej drene
PRINCÍPY, CIELE A METÓDY LIEČBYDYSERYTROPOETICKÁ ANÉMIA
PRINCÍPY
CIELE
ETIOTROPNÝ
Eliminovať
znížiť
stupňa
priestupkov
divízia a
diferenciácia
erythrokaryocyto
V
METÓDY
* Ukončenie
akcie
faktory,
vedenie
k hypoplázii
kosť
mozog
*Úvod
"vzácny"
faktory – dôvody
anémia
(vitamíny B12,
B6, listová
kyseliny,
PATOGENETICKÉ
SYMPTOMATICKÝ
Eliminovať
znížiť
stupňa
hypoxia
zabrániť,
znížiť
stupňa
hemosideróza
Upraviť
KShchR
Eliminovať
znížiť
stupňa
dôsledky
hypoxia
Eliminovať
nepríjemný
Cítiť
* Použitie
* Oprava funkcie
kardiovaskulárne
systém, obličky,
pečeň,...
antihypoxanty,
antioxidanty
*Úvod
vyrovnávacej pamäte
riešenia
Dyserytropoetické anémie
Diferenciálna diagnostika anémie
Dyserytropoetické anémieDiferenciálna diagnostika anémie
ZnámkyZhDA
SAA
GA
MBA
AA
CPU
<1
<1
N (talasémia
< 1)
>1
N
Retikulocyty
N alebo ↓
N alebo ↓
N alebo ↓
↓↓
Syv. Fe
↓
N alebo
N alebo
N alebo
Krvné doštičky
N
N
N alebo ↓
↓
↓↓↓
Leukocyty
N
N
N
↓
↓↓↓
Slezina
N
N
často
m/b
N
Pečeň
N
často
často
často
N
Kostná dreň
mierny
hyperplázia
zárodok erytrocytov,
sideroblasty
↓↓.
mierny
hyperplázia
zárodok erytrocytov,
sideroblasty
vyslovený
hyperplázia
zárodok erytrocytov.
megaloblast
dlhý typ
krvotvorbu
nia
útlaku
Dyserytropoetické anémie Ďakujem za pozornosť!
Posthemoragická anémia. Hemolytická anémia.
Už podľa názvu je jasné, že hladovka je po a hemoragická je krvácanie, čo znamená posthemoragická anémia, to je anémia, ktorá vzniká po krvácaní.
Môže byť:
- akútny
- chronický
Akútna posthemoragická anémia
- anémia spôsobená rýchlou a masívnou stratou krvi v dôsledku úrazov, rán, krvácania do brucha atď.
Patogenéza
Akútna strata krvi
Znížený celkový objem krvi
Znížený objem cirkulujúcich červených krviniek a plazmy
Hypoxia, anémia, ischémia orgánov a tkanív
Kompenzačno-adaptívne reakcie
zvýšená produkcia erytropoetínu → zvýšený počet erytrokaryocytov a retikulocytov
Autohemodilúcia
Zvýšená sekrécia ADH, aktivácia RAAS, zvýšená produkcia KA
generalizovaný vazospazmus
Mobilizácia krvi z depa
Stupeň straty krvi je určený Algoverovým šokovým indexom.
Algoverov index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku.
4 stupne závažnosti straty krvi:
Mierna závažnosť straty krvi: deficit BCC 10-20%. Stav pacienta je uspokojivý, celková slabosť, závraty, mierna nevoľnosť. Pulz do 90, krvný tlak v norme. Hemoglobín je vyšší ako 100, hematokrit je vyšší ako 0,30.
Stredná závažnosť straty krvi: nedostatok BCC je 20-30%, takáto strata krvi spôsobuje rozvoj štádia 1 hemoragického šoku, toto štádium je telom dobre kompenzované aktiváciou SAS, uvoľnením koronárnych artérií a periférna vazokonstrikcia. Stav pacienta je stredný, pri vedomí, pokojný, výrazná slabosť, závraty, bledá koža, studené končatiny. Pulz do 100, slabá náplň. BP je mierne znížený. Oligúria. Obsah hemoglobínu je 100-70, hematokrit - 0,30 - 0,35.
Ťažká závažnosť straty krvi: nedostatok BCC 30-40%, takáto strata krvi spôsobuje rozvoj štádia 2 hemoragického šoku, toto štádium je dekompenzované a reverzibilné. Súčasne aktivácia SAS a periférna vazokonstrikcia nemôžu kompenzovať znížený srdcový výdaj, čo vedie k zníženiu krvného tlaku. Stav pacienta je vážny, pri vedomí, nepokojný, silná slabosť, výrazná bledosť, cyanóza. Tachykardia, tlmené srdcové ozvy. BP syst. do 60 mmHg.oligúria, hemoglobín 70-50, hematokrit 0,25.
Mimoriadne závažnosť straty krvi: nedostatok BCC nad 40 %, vzniká dekompenzovaný, nezvratný šok. Stav je mimoriadne vážny, v bezvedomí. Studený, lepkavý pot, bledá pokožka, cyanóza, dýchavičnosť. Pulz je vláknitý, viac ako 140. Systolický krvný tlak nie je stanovený. oligoanúria. Hemoglobín je pod 50, hematokrit je 0,25-0,20.
Existujú aj obdobia straty krvi, z ktorých možno hodnotiť parametre periférnej krvi.
Vaskulárna reflexná fáza (1-2 dni) – indikátory zostávajú nezmenené v dôsledku kompenzačných mechanizmov: generalizovaný vazospazmus, zvýšená sekrécia ADH, aktivácia RAAS, zvýšená produkcia KA.
Hydremická fáza (2-3 dni), dochádza k veľkému vstupu tkanivového moku do krvného obehu (autohemodilúcia) a obnove objemu cievneho riečiska. Hemoglobín a červené krvinky sú znížené, ale CP je v norme.
Fáza kostnej drene (5-6 dní po strate krvi), dochádza k zvýšenej produkcii erytropoetínu obličkami. Hypochrómna anémia, leukocytóza s posunom doľava, retikulocytóza.
Liečba
Zastavte krvácanie
Normalizácia hemodynamických parametrov
Zlepšenie reologických vlastností krvi
Aby sa predišlo syndrómu masívnych krvných transfúzií, je neprijateľné nahradiť všetky krvné straty iba zložkami krvi. Celkový objem transfúzie krvi by nemal presiahnuť 60 % deficitu objemu cirkulujúcej krvi. Zvyšný objem je naplnený krvnými náhradami.
Na korekciu VEO a CBS: izotonický roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy, laktasol, Ringerov roztok.
Na doplnenie plazmatických bielkovín - roztok albumínu, laktoproteín, čerstvá mrazená plazma.
Chronická posthemoragická anémia
Vyvíja sa v dôsledku dlhodobého a často sa opakujúceho krvácania, ktoré vedie k nedostatku železa, t.j. Tento typ anémie je v skutočnosti nedostatok železa.
Chronická posthemoragická anémia si vyžaduje aj hľadanie a elimináciu zdrojov chronického krvácania. Bez tohto opatrenia všetky ďalšie metódy liečby neprinesú požadovaný výsledok. Po dôkladnej hemostáze sa hladina hemoglobínu v krvi upraví predpísaním doplnkov železa pacientovi v kombinácii s kyselinou askorbovou, ako aj dodržiavaním potrebnej diéty.
Prípravky s obsahom železa na chronickú posthemoragickú anémiu
Lieky s obsahom železa na anémiu sa môžu použiť ako vo forme parenterálnych liekových foriem (injekcií), tak aj vo forme tabliet. Na ich asimiláciu je potrebné kombinovať prípravok obsahujúci železo s kyselinou askorbovou, ako aj s mikroelementmi (kobalt, meď, mangán). Tie prispievajú k rýchlejšej biosyntéze železa v tele a zvyšujú hladiny hemoglobínu. Najpopulárnejšie prípravky s obsahom železa sú dnes látky ako ferrum-lek, feramid, laktát železa, glycerofosfát železa.
Krv(sanguis) - vnútorné prostredie tela, ktoré zabezpečuje homeostázu, reaguje najvčasnejšie a najcitlivejšie na poškodenie tkaniva. Krv je zrkadlom homeostázy a krvný test je povinný pre každého pacienta, ukazovatele zmien krvi sú najinformatívnejšie a zohrávajú veľkú úlohu pri diagnostike a prognóze priebehu chorôb.
● patofyziológia krvnej hmoty,
● patofyziológia erytrocytov (anémia, erytrocytóza),
● patofyziológia leukocytov (leukocytóza a leukopénia),
● nádorové ochorenia krvného systému - leukémia,
● fyzikálno-chemické zmeny v krvi - systém zrážania krvi - hemostáza.
Patofyziológia krvnej hmoty. Bežne má človek 4-5 litrov. Ak vezmeme do úvahy zmeny v hematokrite - pomer objemu krviniek (u mužov 45%, u žien 42%) k objemu plazmy, rozlišujú sa 3 varianty zmien objem krvi(OK):
1. hypovolémia(znížená) - so stratou krvi, zhrubnutím krvi;
2. hypervolémia(zvýšenie) - podávanie tekutín, zvýšená tvorba červených krviniek;
3. objem krvi sa nemení, ale hematokrit sa zmenil
Všetky tri typy OK zmien v obsahu krviniek môžu byť:
A) oligocytemický,
b) normocytemický,
V) polycytemický.
Patofyziológia červených krviniek. Anémia je stav charakterizovaný znížením počtu červených krviniek alebo hemoglobínu alebo červených krviniek a hemoglobínu na jednotku objemu krvi. Pre pacienta je najdôležitejší pokles hemoglobínu (Hb).
V priemere pre mužov Hb= 150 g/l, u žien – 140 g/l, pokles Hb u mužov<140 г/л, у женщин < 130 г/л означает анемию.
Schéma hematopoézy(hemopoéza) (podľa A.I. Vorobyova a I.L. Chertkova):
ja Trieda pluripotentných progenitorových buniek;
II. Trieda čiastočne viazaných pluripotentných progenitorových buniek;
III. Trieda unipotentných progenitorových buniek;
Triedy I, II, III – morfologicky nediferencované;
IV. Trieda morfologicky rozpoznateľných proliferujúcich buniek;
V. Trieda zrejúcich buniek;
VI. Trieda zrelých buniek.
Obsah červených krviniek u mužov v priemere 4,5-5,0 10 12 /l, u žien - 4,0-4,5 10 12 /l. Pomer Hb v 1 červenej krvinke je tzv farebný indikátor(CP) = množstvo hemoglobínu delené počtom červených krviniek = 30 YY (toto je absolútna hodnota) a pri delení 33 YY (správny obsah Hb v 1 červenej krvinke) = 0,9 relatívna hodnota. Norma je 0,9-1,0.
Kvalitatívne zmeny v červených krvinkách:
Indikátory poškodenia a dysfunkcie červených krviniek alebo patologických foriem:
1. zmena farby - znamená porušenie obsahu Hb. Pri farbení podľa Romanovského-Giemsa sa farba nanáša na krvný náter vopred fixovaný metylalkoholom (3 min.) alebo Nikiforovovou zmesou (15 min.) na podložnom sklíčku (alkalické Azur II - farbí kyslé štruktúry - jadro a kyslá farba Eozín - farbí alkalické štruktúry - Hb) po dobu 15 minút, potom opláchnite vodou, vysušte a skúmajte pod mikroskopom s ponorným zväčšením.
A) hypochrómia- bledé červené krvinky s priesvitom v strede (v tvare krúžku),
b ) hyperchrómia- v dôsledku guľovitého tvaru alebo megaloblastickej anémie.
V) anizochrómia- targetofilné erytrocyty.
Farbenie protoplazmy erytrocytov podľa Romanovského-Giemsu môže byť:
A) bazofilné- žiadny Hb,
b) oxyfilné- akumulovaný Hb,
V) medziprodukt- polychromatofilný.
2. veľkosti v priemere 7,5 (7,0-8,0) mikrónov - možno mikrocytóza- menej ako 6,8 a makrocytóza- viac ako 8 mikrónov - megalocyty. Veľká variabilita veľkostí - anizocytóza.
3.zmena tvaru - poikilocytóza(zvyčajne v tvare hrušky alebo sférocytózy).
4. vzhľad jadrových foriem červených krviniek - normoblasty a erytroblasty(môžu byť prekurzory normálnych červených krviniek megaloblasty.
5. patologické inklúzie v erytrocytoch - bazofilná zrnitosť, Jollyho telieska (zvyšky jadra), Cabo krúžky (zvyšky jadrovej membrány).
Schéma závažnosti poškodenia červených krviniek pri anémii:
1. anizocytóza;
2. hypochrómia;
3. poikilocytóza;
4. patologické inklúzie v červených krvinkách;
5. jadrové formy červených krviniek v periférnej krvi.
Indikátory regenerácie červených krviniek. Regenerácia červených krviniek je ochranná reakcia erytrónového systému na úrovni celého organizmu pri chudokrvnosti v podobe zvýšenej reprodukcie plnohodnotných červených krviniek v kostnej dreni. Indikátory:
Počet polychromatofilov v krvi odráža stupeň regenerácie červených krviniek v CM = 1%, dozrievajú do jedného dňa, ale pre množstvo odtieňov je ťažké ich spočítať a preto sa používajú na identifikáciu mladých foriem červenej krvné bunky supraválny- intravitálne farbenie: krvný náter bez predbežnej fixácie sa natrie alkalickou farbou Azur-1, 2 alebo 1% metylénová modrá počas 15 minút. Objaví sa modrastá zrnitosť: čím viac retikulocytov, tým vyšší je stupeň regenerácie erytrocytov v BM, a teda absencia retikulocytov indikuje potlačenie regenerácie.
2. Presnejšie a informatívnejšie hodnotenie erytropoéza podľa stavu kostná dreň(KM).
a) Normálne pri CM pomer erytrocyty/leukocyty = 1/4 a pri zvýšenej regenerácii erytrocytov môže dôjsť k posunu o 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.
Indikátorom užitočnosti efektívnej krvotvorby je prítomnosť prevažne oxyfilných normoblastov v BM a samotný náter je ružový –“ červená kostná dreň".
b) Nárast jadrových foriem erytrocytov (zvýšená reprodukcia jadrových foriem erytrocytov, ale nedozrieva protoplazma → bazofilnejšie normoblasty - “ modrá kostná dreň".
c) Indikátory supresie erytropoézy - absencia jadrových foriem erytrocytov v BM, sú tam len leukocyty - aplastický stav CM.
Anémia
Anémia(anémia) sú stavy charakterizované znížením počtu červených krviniek alebo hemoglobínu alebo červených krviniek a hemoglobínu na jednotku objemu krvi.
Klasifikácia anémie:
1. Pri porovnávacom hodnotení zníženia počtu erytrocytov a množstva Hb je hlavným testom farebný index (CI) - priemerný obsah Hb v jednom erytrocyte. Na základe tejto vlastnosti sa rozlišujú tieto typy anémie:
A) Normochrómna A. - s normálnym (0,9-1,0) farebným indexom. Tento variant anémie naznačuje proporcionálny, rovnomerný pokles Hb a červených krviniek na jednotku objemu krvi.
b) Hypochrómna anémia- s poklesom (menej ako 0,9) CPU. Tento typ anémie naznačuje, že počet Hb je znížený vo väčšej miere ako počet červených krviniek
V) Hyperchrómna anémia- so zvýšením (viac ako 1,0) CPU. Tento typ anémie sa vyskytuje v prípadoch, keď je celkový počet červených krviniek znížený vo väčšej miere ako celkové množstvo Hb.
2. Podľa regeneračnej schopnosti kostnej drene:
a) regeneračné;
b) hyperregeneratívne;
c) hyporegeneračné;
d) sú generatívne.
3. Na základe veľkosti bunkových elementov (erytrocytov) môže byť anémia:
a) normocytárne;
b) makrocytárne;
c) mikrocytárne.
4. Podľa typu hematopoézy sa anémia delí na:
a) anémia s erytroblastickým typom hematopoézy (normoblastická);
b) anémia s megaloblastickým typom hematopoézy (megaloblastická).
5. Na základe etiológie a patogenézy sa rozlišujú tieto skupiny anémie:
a) anémia v dôsledku straty krvi - posthemoragická;
b) anémia v dôsledku zvýšenej deštrukcie krvi - hemolytická;
c) anémia spôsobená poruchou krvotvorby – anémia z nedostatku B 12 a z nedostatku folátu, anémia z nedostatku železa.
Etiológia, patogenéza a krvný obraz niektorých typov anémie:
Posthemoragická anémia môže byť akútna alebo chronická.
Akútna posthemoragická anémia nastáva po náhlej, rýchlej masívnej strate krvi. Táto situácia nastáva pri poranení veľkých ciev alebo pri krvácaní z vnútorných orgánov. Etapy akútna posthemoragická anémia:
1) Prvýkrát po akútnej strate krvi sa pozoruje relatívne rovnomerný pokles počtu červených krviniek a Hb v krvi, farebný index (CI) je v medziach normy (normochromická anémia).
2) 2-3 dni po strate krvi sa počet červených krviniek mierne zníži v dôsledku vstupu tkanivového moku do ciev (relatívna erytropénia) a deštrukcie červených krviniek v bunkách mononukleárneho fagocytového systému (absolútna erytropénia ).
3) Na 4. – 5. deň sa erytropoéza zvyšuje v dôsledku zvýšenej produkcie erytropoetínu počas hypoxie. V krvi sa zvyšuje počet polychromatofilných erytrocytov a retikulocytov, objavujú sa normoblasty (regeneračná anémia), CP klesá (hypochromická anémia), pretože zrýchlená regenerácia predbieha dozrievanie buniek, ktoré nestihnú stratiť známky svojej nezrelosti (jadro, granule) a nasýtia sa Hb. Okrem toho akútna strata krvi povedie k nedostatku železa a zníženiu syntézy hemu.
Obrázok krvi. Hlavným hematologickým znakom chronickej posthemoragickej anémie je ťažká hypochrómia erytrocytov, čo naznačuje prudký pokles syntézy Hb v dôsledku nedostatku železa. Chronická strata krvi vedie k vyčerpaniu zásob železa, takže chronická posthemoragická anémia je vždy nedostatok železa. Táto anémia je charakterizovaná mikrocytózou. Pri potlačení hematopoézy môže byť táto anémia hypo- a regeneračná.
Hemolytická anémia- charakterizované prevahou procesov deštrukcie červených krviniek nad procesom ich tvorby. Zvýšený rozpad červených krviniek môže byť spôsobený získanými alebo dedičnými zmenami v metabolizme a štruktúre membrány, strómy červených krviniek alebo molekúl Hb; škodlivý účinok fyzikálnych, chemických, biologických hemolytických faktorov na membránu erytrocytov; spomalenie pohybu červených krviniek v intersinusových priestoroch sleziny, čo prispieva k ich deštrukcii makrofagocytmi; zvýšená aktivita makrofagocytov.
Hemolytická anémia:
● dedičné:
1. Erytrocytopatie:
a) porušenie štruktúry membrány so zmenou tvaru (dedičná mikrosférocytóza alebo A. Minkowski-Choffard, dedičná ovalocytóza);
b) enzymopatie – deficit enzýmov pentózo-fosfátového cyklu, glykolýza a pod. (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza A).
2. Hemoglobinopatie:
a) dedičná porucha syntézy globínových reťazcov (d- a b-talasémia);
b) dedičný defekt v primárnej štruktúre globínu (kosáčikovitá anémia).
● Zakúpené:
a) toxické (hemolytické jedy: arzén, zlúčeniny olova; toxíny infekčných agens: hemolytický streptokok, anaeróbne malarické plazmodium);
b) imunitné (transfúzia inkompatibilnej krvi, Rh inkompatibilita matky a plodu; tvorba autoprotilátok proti vlastným červeným krvinkám pri zmene ich antigénnych vlastností vplyvom liekov, vírusov);
c) mechanické (mechanické poškodenie červených krviniek pri protetike ciev a chlopní);
d) získaná membranopatia (somatická mutácia pod vplyvom vírusov, liekov s tvorbou patologickej populácie erytrocytov, u ktorých je narušená membránová štruktúra).
Zoberme si jednu z foriem dedičnej hemolytickej anémie - dedičnú mikrosferocytózu alebo Minkowski-Choffardovu chorobu. Menejcennosť erytrocytov pri Minkowski-Choffardovej chorobe je spôsobená genetickým deficitom syntézy ATP, ktorý je nevyhnutný na udržanie bikonvexného tvaru erytrocytov. Existuje úzky vzťah medzi úrovňou energetického metabolizmu erytrocytov a ich tvarom, určeným koncentráciou ATP v nich. Keď obsah ATP klesne pod 10% normy, červené krvinky strácajú draselné ióny a prijímajú nadbytočné množstvo Na iónov a vody. V tomto prípade červené krvinky strácajú draselné ióny, menia svoj tvar a menia sa na sférocyty. Okrem toho klesá ich osmotická rezistencia, čo súvisí so znížením obsahu proteínu podobného aktomyozínu v membráne a znížením množstva fosfolipidov a cholesterolu.
Krvný obraz pri dedičných hemolytických anémiách. Dochádza k zvýšenej regenerácii zárodku erytrocytov, ale erytropoéza často nemusí byť účinná (keď sú jadrové formy erytrocytov zničené v kostnej dreni). Pri častých hemolytických krízach sa môže vyskytnúť regeneračná anémia. V krvnom nátere sú spolu s regeneračnými formami (vysoká retikulocytóza, polychromatofília, jednotlivé jadrové formy erytrocytov) degeneratívne zmenené bunky (napríklad mikrosférocyty pri Minkowski-Choffardovej chorobe).
Krvný obraz pri získanej hemolytickej anémii. Získaná hemolytická anémia môže byť normoblastická podľa typu krvotvorby, regeneračná podľa regeneračnej schopnosti kostnej drene, normo- alebo hypochrómna podľa CP.
Stupeň zníženia počtu červených krviniek a hemoglobínu závisí od intenzity hemolýzy. V krvnom nátere sa nachádzajú fyziologické regeneračné bunky a degeneratívne zmenené červené krvinky (poikilocytóza, anizocytóza). Pre hemolytickú chorobu novorodenca je charakteristický výskyt veľkého počtu erytroblastov a normoblastov.
