Príčiny

1. Infekcie:
   • vírusy (30-50%): Coxsackie, ECHO, Epstein-Barr, mumps, ovčie kiahne, rubeola, ľudská imunodeficiencia; cytomegalovírus, parvovírus B19;
   • baktérie (5-10 %): pneumokok, stafylokok, meningokok, treponém, borélie, chlamýdie, mycobacterium tuberculosis;
2. Huby: kandida, histoplazma;
3. Parazity: améba, echinokoky;
4. akútny IM (epistenokarditída perikarditída) (5-20 %);
5. myokarditída (30%);
6. Metabolické poruchy: urémia, zlyhanie obličiek, myxedém (30 %), cholesterolová perikarditída;
7. Novotvary;
8. Zranenia: s priamym alebo nepriamym poškodením osrdcovníka;
9. Systémové autoimunitné ochorenia: akútna reumatická horúčka (20-50%); kolagenózy: reumatoidná artritída (30 %), sklerodermia (> 50 %), systémový lupus erythematosus (30 %);
10. Autoimunitné procesy (poškodenia): postinfarktový syndróm, postperikardiotomický syndróm;
11. Idiopatická (vírusová etiológia nezistená) (3-50 %).

Perikarditída môže byť akútna (suchá alebo exsudatívna) alebo chronická (kompresívna alebo výpotok). Akútna perikarditída trvá menej ako 6 týždňov, chronická - viac ako 6 týždňov.

Frekvencia akútnej perikarditídy je podľa údajov od 2 do 6% - 1 na 1000 hospitalizovaných. To naznačuje, že perikarditída je často nedostatočne diagnostikovaná, hoci sa často vyskytuje s rôzne patológie. Takéto stavy a komplikácie perikarditídy, ako je srdcová tamponáda, konštruktívna a purulentná perikarditída, predstavujú priamu hrozbu pre život pacienta, vyžadujú včasnú diagnostiku a ráznu liečbu.

Chronická kompresívna perikarditída môže vyplynúť zo všetkých príčin akútnej perikarditídy. Bežnými príčinami sú tuberkulóza alebo iné infekcie: ožarovanie, reumatoidná artritída, trauma a operácia srdca.

Chronická efúzna perikarditída je zvyčajne spôsobená tuberkulózou, plesňovou infekciou. Nádorové metastázy – karcinómy (najmä pľúc alebo prsníka), sarkómy (najmä melanóm), leukémia, lymfóm – sú častými príčinami veľkého perikardiálneho výpotku v r. klinickej praxi. Nádorová invázia je často komplikovaná seróznymi alebo hemoragickými efúziami, ktoré môžu byť obmedzené alebo difúzne, čo môže viesť k srdcovej tamponáde.

Akútna perikarditída môže byť serózna, fibrinózna, hemoragická alebo purulentná. V tomto prípade môžu byť do procesu zapojené povrchové vrstvy subepikardiálnych oblastí myokardu. Patologické zmeny pri perikarditíde sú akútny zápal, vrátane prítomnosti polymorfonukleárnych leukocytov, zvýšená perikardiálna vaskularita a fibrínové depozity. Možno vývoj vláknitých adhézií medzi perikardom a epikardom, hrudnou kosťou a pohrudnicou. Viscerálny perikardium reaguje na akútny zápal akumuláciou tekutiny.

Symptómy

Klinické:

• bolesť na hrudníku: zvyčajne dlhotrvajúca (od niekoľkých hodín do niekoľkých dní), akútna, retrosternálna, môže vyžarovať do oboch ramien, trapézového svalu, do krku, zvyšuje sa pri hlbokom dýchaní (je možná nesprávna diagnóza zápal pohrudnice), pri kašli, prehĺtaní, závisí od poloha tela (zosilňuje sa v polohe na chrbte a klesá v sede alebo v ľahu na žalúdku);
• iné príznaky (dýchavičnosť, horúčka, malátnosť, myalgia, prejavy základného ochorenia).

Fyzické:

• perikardiálny trecí hluk (hrubý, tvrdý, vysokofrekvenčný dvojzložkový hluk, zachytáva systolu predsiení a komôr, je prerušovaný, v 50 % prípadov je tretia zložka hluku v období včasného diastolického plnenia hl. komory);
• perkusie zvýšenie perikardiálnej tuposti (s výpotokom do perikardiálnej dutiny);
• oslabenie srdcových tónov;
• opuch krčných žíl paradoxný pulz s tamponádou.

Inštrumentálne:

• Zmeny na EKG (skoré zmeny – depresia segmentu RO. Korýtkovitý vzostup segmentu ST bez recipročnej depresie v ostatných zvodoch a patologická vlna O, zmeny VT a T sú dynamického charakteru, vlna T sa stáva negatívnou);
• EchoCG (prítomnosť výpotku v perikardiálnej dutine);
• RTG zmeny (zväčšenie veľkosti "srdcového tieňa", vyhladenie pásu srdca, "pseudomitrálna" konfigurácia srdca, oslabenie pulzácie obrysu "srdcového tieňa" v prítomnosti výpotku) ;
• zmeny v jugulárnom flebograme (plochý pokles Y, strmý pokles X) s výrazným výpotokom v perikardiálnej dutine.

Laboratórium:

• tuberkulínové testy (na diagnostiku tuberkulózy);
• krvné kultúry (na diagnostiku infekčnej endokarditídy);
• virologický výskum;
• stanovenie protilátok proti infekcii HIV;
• sérologické testy na huby;
• stanovenie antinukleárnych protilátok, reumatoidného faktora, zvýšenie ESR (na diagnostiku SLE, reumatoidnej artritídy);
• stanovenie antistreptolyzínu-0 (na diagnostiku reumatizmu);
• stanovenie protilátok proti chladu (na diagnostiku mykoplazmatickej infekcie);
• stanovenie heterofilných protilátok (na diagnostiku mononukleózy);
• stanovenie hladín hormónov štítna žľaza(na diagnostiku hypotyreózy);
• stanovenie hladiny kreatinínu (na diagnostiku urémie).

Akútna perikarditída Akútna perikarditída sa môže prejaviť bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, horúčkou, trením osrdcovníka, tamponádou, EKG a rádiografickými zmenami. Bolesť je lokalizovaná v prekordiálnej alebo substernálnej oblasti s ožiarením do krku alebo ľavého ramena. Bolesť má rôznu intenzitu a často sa zhoršuje pri ležaní, kašli, hlbokom dýchaní, prehĺtaní a zmierňuje sa pri sedení a predklone. Bolesť perikarditídy sa musí odlíšiť od syndróm bolesti s pleurézou, infarktom myokardu a pľúcnym infarktom. Dýchavičnosť je zvyčajne spojená s plytkým dýchaním, dochádza k zníženiu bolesti, ako aj k hypertermii alebo veľkému hydrotoraxu.

Patognomickým znakom akútnej perikarditídy je presystolický, systolický a diastolický šelest, perikardiálne trenie, odrážajúce trenie povrchov perikardu a endokardu. Jeho zvláštnosťou je častá zmena auskultačného obrazu. Trecie trenie osrdcovníka sa od ostatných srdcových šelestov líši tým, že: 1) nemení sa cvičením, 2) nemení sa rôznymi fázami dýchania a polohy. Veľký perikardiálny výpotok môže tlmiť srdcové zvuky, zväčšiť oblasť srdcovej tuposti a zmeniť veľkosť a tvar srdca.

V klasických prípadoch je akútna perikarditída charakterizovaná triádou klinických príznakov: bolesťou na hrudníku, trením osrdcovníka a variabilným EKG.

Vzorky formulácie diagnózy

1. Bakteriálna (stafylokoková) perikarditída, akútny priebeh, priemerná závažnosť perikardiálneho výpotku, CH0 IIIA, diastolický variant, III FC.
2. Chronická kompresívna (neznámej etiológie) perikarditída, progresívny priebeh, mierna závažnosť perikardiálneho výpotku, CH0 IIB, diastolický variant, IV FC.

Diagnostika

1. Zbierka sťažností a anamnéza: bolesť na hrudníku, za hrudnou kosťou alebo v ľavej prekordiálnej oblasti, bolesť môže vyžarovať do hornej časti trapézového svalu, môže mať pleurálny alebo ischemický charakter, závisí od polohy tela; môže byť dýchavičnosť, paradoxný pulz.
2. Klinické vyšetrenie: pri auskultácii perikardiálny šelest, oslabené srdcové ozvy, opuch krčných žíl, pokles ATC pri nádychu o 12-15 mm. rt. čl.
3. Merania TK.
4. Centrálne merania venózny tlak.
5. Laboratórne vyšetrenie: všeobecné krvné a močové testy, ALT, AST, bilirubín, kreatinín, cholesterol, glykémia, draslík, sodík, C-reaktívny proteín, ASL-O, AG titre.
6. EKG v 12 zvodoch:
   • súhlasný negatívny segment ST so súčasnou konvexitou pod v štandardných a hrudných zvodoch s prechodom do vysokej pozitívnej vlny T;
   • po 1-2 dňoch interval ST klesá pod izolínu, vyčnieva nahor, potom sa vracia na niekoľko dní k izoelektrickej línii, napriek ďalšiemu zápalovému procesu v perikarde;
   • pozitívna vlna T sa splošťuje a po 10-15 dňoch sa u nich stáva dvojfázovou alebo negatívnou. vedie, v ktorých prebiehala dynamika segmentu ST. V budúcnosti sa EKG vráti do normálu;
   • žiadne zmeny v komplexe QRS.
7. EchoCG a dopplerovská štúdia: zhrubnutie pleury, prítomnosť tekutiny.
8. Röntgen hrudníka: obraz srdca sa môže meniť od normálneho až po vzhľad „fľaše s vodou“, možno zistiť sprievodné ochorenia pľúc a mediastinálnych orgánov.

Denné štúdium:

1. Denné monitorovanie EKG;
2. Perikardiálna punkcia s cytologické vyšetrenie výpotok;
3. CT alebo MRI;
4. CEC, lgMG, neutralizačné alebo komplement fixujúce protilátky proti vírusu Coxsackie skupiny B, ECHO, herpes v párových sérach.

Prevencia

Akútna perikarditída. Prvým krokom pri liečbe akútnej perikarditídy je určenie vzťahu perikarditídy s akoukoľvek sprievodnou patológiou vyžadujúcou špecifickú liečbu.

Nešpecifická liečba perikarditídy zahŕňa pokoj na lôžku kým bolesť a horúčka nezmiznú, pretože aktivita môže zhoršiť príznaky. Všetci pacienti s perikarditídou by mali byť hospitalizovaní na vyšetrenie a sledovanie možných komplikácií, vrátane tamponády perikardu.

Bolesť pri perikarditíde sa zvyčajne zmierňuje nesteroidnými protizápalovými liekmi. Silná bolesť odolná voči NSAID počas 48 hodín sa lieči kortikosteroidmi a narkotickými analgetikami. V niektorých prípadoch môžu byť potrebné mesiace liečby. Berúc do úvahy vedľajšie účinky pri dlhodobej terapii kortikosteroidmi by sa mali používať pri liečbe bolesti len v týchto prípadoch, v prípade potreby ďalej každý druhý deň alebo prejsť na liečbu nesteroidnými liekmi.

Antibiotiká sa používajú len s preukázanou infekčnou genézou perikarditídy. Úzkosť pacienta alebo nespavosť môžu vyžadovať benzodiazepíny. Antikoagulanciá sú kontraindikované pri perikarditíde kvôli riziku intraperikardiálneho krvácania až po rozvoj tamponády.

Perikarditída spôsobená bakteriálnou alebo plesňovou infekciou sa lieči špecifickou antimikrobiálne látky. Pri postperikardiotomickom syndróme, postinfarktovej perikarditíde nie sú antibiotiká indikované. Pri reumatickej horúčke alebo iných ochoreniach spojivového tkaniva a perikardiálnych léziách pri malígnych nádoroch je potrebná liečba základného procesu.

Uremická perikarditída liečených hemodialýzou a kortikosteroidmi.

S efúznou perikarditídou perikardiocentéza sa vykonáva až pri vývoji srdcovej kompresie. Klinický význam akéhokoľvek perikardiálneho výpotku závisí od: 1) prítomnosti alebo neprítomnosti hemodynamických porúch a 2) prítomnosti a závažnosti komorbidít. Perikardiocentéza je indikovaná na zníženie tamponády a pri podozrení na hnisavú perikarditídu. Má sa použiť na diagnostické účely, ak výpotok a symptómy progredujú po 1-3 týždňoch liečby.

Perikardiocentéza je potrebná pri rýchlom rozvoji srdcovej tamponády, poklese krvného tlaku a rozvoji príznakov šoku. Tekutina z perikardiálnej dutiny sa evakuuje: 1) perkutánnym perikardom ihlou a katétrom cez subxiphoidálny prístup alebo 2) čiastočnou alebo rozsiahlou chirurgickou perikardektómiou počas torakotómie. Manipulácia sa má vykonávať v katetrizačnom laboratóriu pod kontrolou echokardiogramu. Monitorovanie EKG je nevyhnutné na včasné odhalenie srdcových arytmií, ktoré vznikajú pri prípadnej punkcii myokardu. Typicky sa monitoruje tlak v pravej predsieni, tlak v zaklinení pľúcnej artérie a intraperikardiálny tlak. Po odstránení tekutiny počas perikardiocentézy dochádza na klinike k rýchlemu zlepšeniu. Teraz ide o relatívne bezpečný zákrok: ak ho vykonáva skúsený operátor, má riziko život ohrozujúcich komplikácií až do 5 %.

Chronická perikarditída. Konstriktívna perikarditída je progresívne ochorenie. Len malý počet pacientov môže žiť dlhé roky so stredným zväčšením krčných žíl a periférnym edémom na pozadí obmedzenia soli, príjmu tekutín a príjmu diuretík. S rozvojom supraventrikulárnych arytmií resp systolická dysfunkcia myokard ukazuje digoxín.

U väčšiny symptomatických pacientov sa slabosť, ascites a periférny edém postupne zvyšujú, čo ďalej vedie k rozvoju srdcovej kachexie. V tejto situácii je liečbou konstrikčnej perikarditídy úplná resekcia perikardu. Operácia sa nevykonáva u starších ľudí, s ťažkou poruchou funkcie pečene, závažnou kalcifikáciou perikardu a dilatáciou srdca. K výraznému zlepšeniu hemodynamického stavu a zníženiu symptómov dochádza u niektorých pacientov ihneď po operácii, u iných postupne, v priebehu týždňov či mesiacov.

9417 0

Hnisavá perikarditída

Hnisavá perikarditída- ochorenie je hlavne sekundárne, čo komplikuje hnisavý zápal pohrudnice, mediastinitída, pľúcny absces, peritonitída, osteomyelitída, erysipel, atď., ako aj reumatizmus, tonzilitída, kvapavka, tuberkulóza. Môže ísť o komplikáciu vnútrohrudných operácií, perikardiálnej punkcie.

Pôvodcami purulentnej perikarditídy môžu byť akékoľvek pyogénne mikroorganizmy, ale častejšie je to zlatý stafylokok, proteus, pneumokok. Špecifická perikarditída môže byť spôsobená gonokokom, mikrobaktériou tuberkulózy atď. Infekcia osrdcovníka je možná kontaktnou, lymfogénnou a hematogénnou cestou.

Patologické zmeny v perikarde sa rozvíjajú v určitom poradí. Spočiatku je zápal nehnisavý, priehľadný serózny výpotok, ktorý sa neskôr stáva serofibrinóznym. Potom sa exsudát môže zmeniť na purulentnú, vzniká hnisavá perikarditída. V dôsledku neustálej traumatizácie zapáleného osrdcovníka sa pri srdcových kontrakciách poškodzujú malé cievy, výpotok sa môže stať hemoragickým.

Myokard sa podieľa na zápalovom procese, vzniká jeho edém. Po odstránení zápalu sa zorganizuje fibrín vypadnutý na osrdcovníku a vytvoria sa intraperikardiálne zrasty, adhezívna perikarditída a pancierové srdce.

Klinické prejavy purulentnej perikarditídy sú determinované vážnymi poruchami srdca v dôsledku stlačenia jeho hnisu a všeobecnej intoxikácie.

Keď nie vo veľkom počte zápalový exsudát v košeli srdca zvyčajne nevykazuje známky kompresie srdca; akumulácia veľkého množstva exsudátu vedie k rozvoju subjektívnych a objektívnych príznakov, búšenia srdca, bolesti v srdci, pocitu stláčania srdca a strachu. Bolesť často vyžaruje do ľavá ruka a sú veľmi podobné bolestiam pri angíne pectoris. Pulz sa stáva slabým, arytmickým, prerušovaným. Vyvíja sa dýchavičnosť, cyanóza a opuch žíl na krku.

Pri ďalšej akumulácii tekutiny v perikardiálnej dutine sa objavuje kašeľ a ťažkosti s prehĺtaním, čo je spojené s kompresiou priedušnice a pažeráka. Kvôli neznesiteľnej dýchavičnosti pacient zaujme nútenú polohu, ktorá uľahčuje dýchanie: zvyčajne sedí v polosede, na akte sa podieľajú pomocné dýchacie svaly, vťahujú sa medzirebrové priestory.

V súvislosti s ostrými ťažkosťami s venóznym obehom sa pozoruje nielen cyanóza, ale aj ochladenie hornej časti tela, krku a hlavy.

Perkusie zaznamenávajú zvýšenú srdcovú tuposť, ktorá má trojuholníkový tvar, ktorý je spojený s plnením exsudátu v dutine srdcového vaku a supradiafragmatickými aj predno-hornými inverziami.

V počiatočných fázach vývoja perikarditídy sa ozýva perikardiálne trenie, ktoré zmizne po nahromadení exsudátu v srdcovom vaku. Do tejto doby hluchota srdcových tónov rastie a stáva sa výraznou. Srdcový impulz nie je určený alebo je detegovaný mediálne od ľavej hranice srdcovej tuposti.

Okrem uvedených príznakov spojených s akumuláciou exsudátu v srdcovej košeli sú zaznamenané príznaky spôsobené hnisavou intoxikáciou: vysoká horúčka, často so zimnicou, leukocytóza s prevahou neutrofilov, slabosť, nedostatok chuti do jedla atď.

Röntgenové vyšetrenie určuje intenzívny trojuholníkový tieň v oblasti srdca, ktorý potvrdzuje nahromadenie tekutiny v srdcovom vaku.

Echokardiografia umožňuje určiť tekutinu v osrdcovníku, jej objem, hustotu, prítomnosť nečistôt, usadenín fibrínu na vnútornom povrchu osrdcovníka a na vonkajšom povrchu myokardu. Určité informácie poskytuje elektrokardiografická štúdia.

Perikardiálna punkcia objasňuje diagnózu purulentnej perikarditídy.

Pri exsudatívnej perikarditíde sa tekutina hromadí v srdcovom vaku po stranách, najmä vľavo, za a pod srdcom. Exsudát odchyľuje srdce dopredu, tesne prilieha k hrudnej kosti a pobrežným chrupavkám. V tomto smere je značné riziko poškodenia srdca pri punkcii osrdcovníka cez medzirebrové priestory a pri malom množstve výpotku môže dôjsť k poškodeniu pohrudnice, vnútrohrudnej tepny alebo žily. Ultrazvukom riadená punkcia zabraňuje komplikáciám.

Marfanova punkcia sa vykonáva pod lokálna anestézia. Ihla sa vstrekne do základne xiphoidného výbežku a posunie sa šikmo nahor zadná plocha hrudnej kosti do osrdcovníka. Spätný pohyb piestu injekčnej striekačky určuje prepichnutie osrdcovníka a prítomnosť hnisu v srdcovom vaku, ktorý sa odstráni. Punkcia končí úvodom antibakteriálne lieky.

a - na báze xiphoidného procesu; b - cez piaty medzirebrový priestor pozdĺž parasternálnej línie

Perikardiálna punkcia podľa Marfana v prípade potreby umožňuje úplne odstrániť tekutinu zo srdcového vaku a zaviesť mikroirigátor.

Pri prepichovaní osrdcovníka treba pamätať na to, že hlavné množstvo tekutiny pri exsudatívnej perikarditíde sa hromadí za srdcom v dolných častiach srdcového vaku a srdce vždy susedí so zadným povrchom hrudnej kosti.

Na základe klinických údajov, výsledkov röntgenového vyšetrenia a ultrazvuku sa diagnostikuje exsudatívna perikarditída. Získanie hnisu pri punkcii osrdcovníka potvrdzuje diagnózu purulentnej perikarditídy.

Hnisavú perikarditídu je potrebné odlíšiť od ľavostrannej exsudatívnej pleurisy, posunutia srdca doprava a s rozšírením srdca. Významnú úlohu v diferenciálnej diagnostike má viacosové RTG vyšetrenie, ultrazvuk. Podľa indikácií sa vykoná skúšobná punkcia. S anamnézou zväčšenia srdca existujú náznaky dlhodobého srdcového ochorenia vedúceho k zväčšeniu srdca.

Dôležité sú aj auskultačné údaje (tlmené tóny pri perikarditíde), röntgenové vyšetrenie, echokardiografia. Na rozdiel od expanzie srdca s purulentnou perikarditídou sa pozorujú príznaky purulentnej intoxikácie. Pri expanzii srdca je srdcový impulz určený pozdĺž vonkajšej hranice tuposti, pri perikarditíde nie je určený vôbec alebo je zaznamenaný mediálne od ľavej hranice tuposti.

Liečba

V súvislosti s užívaním antibiotík sa liečba purulentnej perikarditídy stala úspešnejšou.

Pacientom sa dáva polosed, poskytujú úplný odpočinok, vykonávajú kyslíkovú terapiu, antibiotickú terapiu, podľa indikácií sú predpísané lieky na srdce.

Skúšobná diagnostická punkcia osrdcovníka sa v prípade príjmu hnisu okamžite mení na terapeutickú, t.j. hnis sa úplne odstráni z osrdcovníka a cez tú istú ihlu sa vstrekne antiseptický roztok.

Nedostatok úspechu po 3-4 terapeutických perikardiálnych punkciách vyvoláva otázku perikardiotómie. Operácia vám umožňuje úplne vyprázdniť osrdcovník z hnisu, ale je vždy plná rizika sekundárnej infekcie. Perikardiotómia je indikovaná len pri zlyhaní konzervatívnej liečby. Účelom perikardiotómie je zabezpečiť konštantný odtok hnisu cez najnižší bod srdcového vaku.

Perikardiotómia

Interkostálne prístupy na otvorenie a drenáž osrdcovníka s hnisavou perikarditídou nie sú indikované, pretože zúženie operačného poľa vytvára riziko poškodenia vnútornej hrudnej tepny, žily alebo pleury a pri pooperačné obdobie nie je zabezpečená primeraná drenáž. Týmto nedostatkom je možné predísť použitím prístupov s resekciou jedného alebo viacerých rebier a otvorením vaku v jeho najnižšej časti.

Operáciu je možné vykonať v lokálnej infiltračnej anestézii.

Kocherova metóda

Zo stredu hrudnej kosti pozdĺž VI rebra sa vedie šikmý kožný rez dlhý 6-7 cm. Mäkké tkanivá sú infiltrované roztokom novokaínu, perichondrium je vypreparované a odlúpnuté pozdĺž rezu, klinovitá časť chrupavky je vyrezaná na okraji hrudnej kosti, perichondrium je exfoliované pozdĺž zadnej plochy pomocou rašpatora, časť chrupavky 3-4 cm dlhá je resekovaná. mäkkých tkanív nad a pod resekovaným rebrom a ligujú vnútorné hrudné cievy.

Kocherova sonda opatrne exfoliuje priečny sval hrudníka, ktorý je voľne spojený s osrdcovníkom a je ľahko oddelený. Sval sa posúva smerom von spolu s pleurou. Perikard sa zachytí dvoma svorkami, vyberie sa do rany a dutina sa otvorí, hnis sa odsaje, nainštaluje sa mäkká drenážna hadička na odstránenie hnisu a zavedenie antiseptík v pooperačnom období. Drenážna trubica je pripevnená k kožnému rezu. Rana je šitá na drenáž.

V súčasnosti je najpoužívanejšia Mintzova metóda, ktorá poskytuje najpriaznivejšie podmienky pre drenáž oboch polovíc srdcového vaku s hnisavou perikarditídou.

Operácia sa vykonáva v infiltračnej anestézii.

Zo základne xiphoidného výbežku hrudnej kosti pozdĺž rebra VII vľavo sa urobí rez dlhý 7-8 cm. Obnaží sa perichondrium, vypreparuje sa pozdĺž rebra a oddelí sa od chrupavky, ktorá sa resekuje v oblasti 5–6 cm.

Rozvrstvenie mäkkých tkanív, pohyb bránice dozadu a dole a vo vnútornom rohu rany odkryte tukové tkanivo pokrývajúci osrdcovník. Po exfoliácii vlákna sa perikardiálna dutina prepichne a srdcový vak sa otvorí pozdĺž ihly, hnis sa odstráni a potom sa vypustí.

Pooperačná liečba vrátane antibiotickej terapie sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel.

Komplikácie s hnisavou perikarditídou možno pozorovať v procese jej vývoja (srdcová slabosť, sepsa atď.), Ako aj po liečbe v dôsledku jaziev a adhézií medzi myokardom a perikardom, čo značne komplikuje činnosť srdca.

Pri purulentnej perikarditíde je prognóza vždy vážna. Napriek výraznému pokroku v liečbe, ktorý umožnil drasticky znížiť okamžitú úmrtnosť, sa v budúcnosti v dôsledku adhezívnej perikarditídy často vyvinie ťažká kardiovaskulárna insuficiencia. Všetci, ktorí prežili akútnu purulentnú perikarditídu, by mali byť pod dispenzárne pozorovanie. Ak sa objavia príznaky kompresívnej perikarditídy, mali by byť odoslané na chirurgickú liečbu.

Prevencia hnisavého zápalu osrdcovníka spočíva vo včasnom a správnom ošetrení rán srdca a osrdcovníka a v prevencii a úspešnej liečbe ochorení, ktorých komplikáciou je hnisavý zápal osrdcovníka (tonzilitída, hnisavé ochorenia pľúc, mediastína, pohrudnice).

Absces srdca

Srdcový absces je zriedkavá forma hnisavého chirurgická infekcia. Toto je limitovaná kolekcia hnisu s morfologické znaky absces lokalizovaný v hrúbke srdcového svalu, pod epikardom alebo vo fibróznych tkanivách chlopňového aparátu. Najčastejšou lokalizáciou abscesov je anulus fibrosus. aortálnej chlopne. Metódy liečby tohto typu srdcovej patológie sú uvedené v prácach Yu.L. Ševčenko.

patogény infekčný proces v srdci - streptokok, stafylokok, proteus atď., Takmer celé spektrum pyogénnej mikroflóry. Srdcový absces má sekundárny pôvod: bakteriálne vegetácie na srdcových chlopniach a endokarde slúžia ako zdroj infekcie. Infekcia sa šíri kontaktom alebo embóliou cez koronárne artérie.

Druhé miesto z hľadiska významu a frekvencie medzi príčinami srdcových abscesov je obsadené infikovanými umelými chlopňami, elektródami kardiostimulátora a abscesmi ligatúry.

Menej významnou časťou zdrojov infekcie srdca sú purulentno-zápalové ložiská v susedných tkanivách - v perikarde, mediastíne. Mikroflóra sa v takýchto prípadoch šíri kontaktom.

Infekciu je možné šíriť zo vzdialených hnisavých ložísk hematogénnou cestou ako pri septikopyémii.

Zavedené krvné zrazeniny s mnohými virulentnými mikroorganizmami spôsobujú zápal okolitých tkanív. Závažnosť zápalovej reakcie je určená nielen bakteriálnou kontamináciou, ale aj poruchami krvného obehu v oblasti mikrotrombov. Typická je zápalová reakcia: edém serózneho tkaniva, infiltrácia leukocytmi, akumulácia zápalových mediátorov, cytokínov, makrofágová reakcia.

Prechod zápalu zo seróznej fázy do deštruktívnej fázy podmieňuje nekrózu tkaniva pod vplyvom bakteriálnych toxínov, poruchy krvného obehu v dôsledku porúch mikrocirkulácie a tvorbu mikrotrombov. Centrá deštrukcie sú obklopené infiltrovanými tkanivami s tvorbou pyogénnej kapsuly a tvorbou granulácií. Toto sa spravidla vyskytuje v prvých 2 týždňoch tvorby abscesu a po 4-5 týždňoch sa vytvára chronický absces. Srdcové abscesy sú niekedy viacnásobné, sú malé - 1-1,5 cm, zriedka dosahujú priemer 4-5 cm.

Klinické prejavy a diagnostika

Srdcové abscesy nemajú žiadne patognomické znaky. Prejavy choroby sú spoločné znaky hnisavý zápal- horúčka, triaška, príznaky intoxikácie, leukocytóza, posun leukocytový vzorec vľavo, zvýšená ESR, príznaky narušenia srdca, rozvoj srdcového zlyhania (tachykardia, arytmia, rôzne typy srdcových šelestov).

Do úvahy sa berú zmeny fyzických prejavov srdcového ochorenia, ktoré boli prítomné pred objavením sa príznakov hnisavého zápalu, pridanie srdcového zlyhania. Môžu sa objaviť prvotné príznaky ťažkého hnisavého ochorenia, ku ktorým sa potom pridružia prejavy srdcového zlyhania. Tento stav pacienta umožňuje len podozrenie na absces srdca (hnisavá myokarditída).

Podobný klinický obraz, priebeh ochorenia vyžadujú použitie špeciálne metódy výskumu. Ultrazvuk srdca pomocou pažerákových senzorov, MRI poskytujú určité informácie o zmenách v srdci, pomáhajú vizualizovať zónu vytvorených abscesov. V tomto smere je rozlíšenie CT nedostatočné.

Pri konzervatívnej liečbe srdcového abscesu dosahuje úmrtnosť 100%. Indikácie pre operáciu formuloval Yu.L. Shevchenko a SA Matveev (1996): "Pri dostatočne dôvodnom podozrení na vznik abscesu v srdci existuje absolútna indikácia pre chirurgickú liečbu ...".

Liečba

Liečba pacientov so srdcovým abscesom sa vykonáva na kardiochirurgických klinikách. Spravidla pre obtiažnosť diagnostiky pacienti dlhodobo dostávajú masívnu empirickú antibiotickú terapiu.

Operácia sa vykonáva pod kardiopulmonálnym bypassom, pravostranným anterolaterálnym prístupom z dôvodu rizika vzniku hnisavých komplikácií spojených so sternotómiou. Kardiopulmonálny bypass sa používa na sanáciu dutín srdca, ciev, do perfuzátu sa pridáva denná dávka širokospektrálnych antibiotík. Sanitácia hnisavých ložísk sa vykonáva na otvorenom srdci mechanickým odstránením hnisu, nekrotických tkanív, vegetácie s umývaním hnisavých ložísk antiseptickým roztokom. Ultrazvuková kavitácia zvyšuje účinnosť sanitácie.

Prognóza srdcových abscesov je vždy vážna, pooperačná mortalita dosahuje 30 %.

Perikarditída- zápal viscerálnych a parietálnych listov osrdcovníka.
Rozlišujte medzi primárnou a sekundárnou perikarditídou, ktorá sa vyskytuje ako komplikácia patologické procesy v myokarde, pľúcach, pohrudnici, pažeráku a iných orgánoch.
V závislosti od funkcií klinický priebeh rozlišovať medzi akútnou a chronickou perikarditídou.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Akútna perikarditída
Akútny zápal osrdcovníka je najčastejšie tuberkulózneho pôvodu, vyskytuje sa aj pri kolagenózach. IN chirurgická praxčastejšia je sekundárna perikarditída, ktorá sa vyskytuje pri závažných zápalových ochoreniach susedných orgánov alebo sepse. Trauma je oveľa menej pravdepodobné, že spôsobí akútnu perikarditídu.
Akútnu perikarditídu možno rozdeliť na suchú (fibrinóznu) a výpotok – seróznu a hnisavú.
Primárna hnisavá perikarditída vzniká v dôsledku infekcie osrdcovníka pri úrazoch (otvorené rany, operácie), sekundárna - v dôsledku infekcie lymfogénnou (pleurálny empyém, mediastinitída, subfrenický absces atď.) alebo hematogénnou (chrípka, týfus, tonzilitída). erysipel, osteomyelitída, septikopyémia atď.).
Serózno-fibrinózny exsudát sa najskôr zmení na hnisavý s hnilobnou infekciou s bublinkami plynu. Hnisavý exsudát sa hromadí hlavne za srdcovými a priečnymi dutinami. Pri zväčšovaní exsudátu sa plní aj laterálna časť osrdcovníka. Množstvo exsudátu sa pohybuje medzi 100 g a 1 litrom. Hnisavá perikarditída sa môže vyskytnúť ako komplikácia mediastinitídy, pleurisy, rozpadajúcich sa nádorov pľúc a pažeráka. Hematogénna perikarditída sa vyskytuje pri osteomyelitíde, pneumokokovej pneumónii, záškrtu atď.

Chronická perikarditída
Existuje chronická exsudatívna (výpotok) a konstriktívna (kompresívna) perikarditída.

Chronická exsudatívna (efúzna) perikarditída
Väčšina spoločná príčina choroba je reuma.
Chronická perikarditída je zvyčajne výsledkom akútnej exsudatívnej perikarditídy, menej často má chronický priebeh od samého začiatku.
Chronická efúzna perikarditída je charakterizovaná prudkým zhrubnutím parietálneho listu osrdcovníka, ktorý podlieha degenerácii spojivového tkaniva, spája sa s okolitými tkanivami, stuhne a neustupuje po opakovanom odstránení exsudátu.

Najčastejšou príčinou je tuberkulóza,
menej často nešpecifické infekčné choroby; perikarditída sa môže vyvinúť aj po poranení hrudníka, ktoré bolo sprevádzané tvorbou hemoperikardu.
Príčina ochorenia často zostáva neznáma.
Konstriktívna perikarditída je konečným (sklerotickým) štádiom predchádzajúcej fibrínovej, serofibrinóznej alebo purulentnej perikarditídy. V dôsledku prechodu procesu do produktívnej fázy chronický zápal dochádza k fibrinóznej zmene v parietálnej a viscerálnej vrstve perikardu. Zhrubnú, zrastú, strácajú elasticitu a často kalcifikujú, perikardiálna dutina sa obliteruje. Listy môžu dosiahnuť hrúbku 1,5 až 2,0 cm alebo viac, pričom vytvárajú hrubú škrupinu spojivového tkaniva, ktorá v dôsledku postupného vrásnenia vláknitého tkaniva stláča srdce ("srdce škrupiny"). Perikardiálne adhézie môžu rovnomerne pokrývať všetky časti srdca alebo môžu byť lokalizované len v oblasti apexu, atrioventrikulárneho sulcus alebo ústia dutej žily. Súčasne s intraperikardiálnymi zrastmi vznikajú aj zrasty osrdcovníka s okolitými tkanivami, čo vedie k rozvoju jazvovej mediastinoperikarditídy.
Mediastinoperikardiálne adhézie fixujú osrdcovník k mediastinálnej pohrudnici, pľúcam, rebrám a chrbtici, čo značne komplikuje prácu srdca a vedie k jeho ešte väčšej kompresii.
Intra- a extraperikardiálne adhézie, ktoré podliehajú neustálym jazvovitým zmenám, postupne stláčajú srdce a ústie vena cava a zabraňujú normálnym srdcovým kontrakciám. Vo väčšej miere je pri konstrikčnej perikarditíde narušená relaxácia srdca v diastolickej fáze. To vedie k ťažkostiam s prietokom krvi na pravej strane srdca, zvýšenému venóznemu tlaku a objaveniu sa príznakov stagnácie v systémovom obehu. Vo väčšine prípadov je priebeh konstrikčnej perikarditídy progresívny. Stav pacientov sa postupne zhoršuje a nakoniec sa stanú invalidmi. V myokarde a parenchýme sa vyvinú sekundárne ireverzibilné zmeny a pacienti zomierajú na zlyhanie srdca alebo pečene.

KLINICKÝ OBRAZ
Fibrinózna ("suchá") perikarditída
Táto perikarditída je charakterizovaná depozitmi fibrínu na viscerálnych a parietálnych listoch perikardu.
Choroba prebieha s miernym a krátkodobým zvýšením telesnej teploty, bolesťou v oblasti srdca, ktorá sa zhoršuje hlbokou inšpiráciou; kašeľ; mierna tachykardia a zrýchlené dýchanie.
Hlavným príznakom fibrinóznej perikarditídy je perikardiálne trenie. Hluk má hrubý charakter, je synchrónny so srdcovými kontrakciami, zvyšuje sa, keď je pacient naklonený dopredu. Na rozdiel od pleurálnych šelestov nezmizne ani pri zadržaní dychu. Na fonokardiograme je zaznamenaný šum perikardiálneho trenia v oboch fázach srdcového cyklu. Na elektrokardiograme sa zisťuje posun S-T intervalu nahor v štandardných a hrudných zvodoch I a II, deformácia T vlny, ktoré poukazujú na poruchy obehu v subepikardiálnych vrstvách myokardu. Výsledok ochorenia je priaznivý, ale akútna fibrinózna perikarditída je často počiatočným štádiom iných foriem ochorenia.

Efuzívna perikarditída
Efuzívna perikarditída sa bežne označuje ako serózna perikarditída a purulentná perikarditída.
Serózna perikarditída spolu so zápalovými zmenami vo viscerálnych a parietálnych vrstvách je charakterizovaná tvorbou a akumuláciou serózneho alebo serózno-fibrinózneho exsudátu v perikardiálnej dutine.
Hlavnými príznakmi ochorenia sú bolesť v srdci a dýchavičnosť. Bolesti sú akútne, narastajú na intenzite, vyžarujú do oblasti chrbta a ramien.
Kvôli bolesti pacient zaujme vynútenú predne ohnutú polohu. V dôsledku kompresie pažeráka, rekurentných a bránicových nervov perikardiálnym exsudátom sa môžu vyskytnúť ťažkosti s prehĺtaním, čkanie a chrapot. Vyšetrenie odhalí strednú cyanózu, vydutie medzirebrových priestorov v oblasti srdca. Vrcholový úder je oslabený alebo nie je hmatateľný. Pri akumulácii značného množstva výpotku v perikarde (viac ako 300 ml) je zaznamenaná expanzia absolútnej srdcovej tuposti. Srdcové zvuky sú tlmené, trenie osrdcovníka môže pretrvávať.
Röntgenové a ultrazvukové štúdie odhaľujú rozšírenie tieňa srdca, ktorého obrysy nadobúdajú trojuholníkový alebo sférický tvar, akumuláciu zápalovej tekutiny v perikardiálnej dutine a zníženie pohyblivosti srdcových obrysov. Na elektrokardiograme, keď sa hromadí, sa určuje zníženie napätia komplexu QRS, zmena intervalu ST a deformácia vlny T. V laboratórnych štúdiách sa zistilo zvýšenie počtu neutrofilných leukocytov, zvýšenie ESR. sa nachádzajú. Priebeh akútnej exsudatívnej, vrátane seróznej, perikarditídy je menej priaznivý ako fibrinózny. S rýchlou akumuláciou veľkého množstva exsudátu v perikardiálnej dutine sa môže vyvinúť závažný obraz srdcovej tamponády. Klinicky sa prejavuje narastajúcou tachykardiou, poklesom krvného tlaku, silnou cyanózou, opuchom krčných žíl, zväčšením pečene.

Hnisavá perikarditída
Ochorenie má rovnaké prejavy ako akákoľvek iná exsudatívna perikarditída. Priebeh purulentnej perikarditídy je však závažnejší. Prevažujú príznaky intoxikácie a závažné poruchy krvného obehu. Prerušovaná vysoká teplota, pocit ťažkosti a bolesti v srdcovej oblasti, tachykardia, dýchavičnosť, celková slabosť. Najčastejšie je hnisavá perikarditída komplikáciou inej základnej choroby, ktorá maskuje jej klinický obraz. Zvýšenie purulentného exsudátu spôsobuje príznaky kompresie so srdcovou dysfunkciou. Vyskytuje sa cyanóza, stagnácia krvi v žilách krku a niekedy aj zväčšenie pečene. Pulz je malý, rýchly, arteriálny tlak padá. V epigastrickej oblasti sú bolesti, často sprevádzané peritonizmom.

Chronická perikarditída
Najčastejšími príznakmi ochorenia sú dýchavičnosť, bodavé bolesti v oblasti srdca, búšenie srdca. Pri vyšetrení pacienta mierna cyanóza, mierny opuch tváre, krku, Horné končatiny, opuch krčných žíl. Tieto príznaky sa vyskytujú po dlhšom ležaní na chrbte. V tejto polohe dochádza k väčšej kompresii hornej dutej žily. Apikálny impulz zmizne alebo je oslabený. Perkusie určujú výrazné rozšírenie oblasti srdcovej tuposti.
Srdcové zvuky sú tlmené. Pulz pacienta je zvyčajne rýchly. Systémový arteriálny tlak je znížený a venózny tlak je zvýšený. Niektorí pacienti zaznamenávajú zvýšenie pečene, mierny ascites.
Röntgenové a ultrazvukové štúdie odhaľujú významné rozšírenie tieňa srdca, zníženie amplitúdy srdcových kontrakcií. Elektrokardiogram ukazuje zníženie napätia komorového komplexu. Priebeh ochorenia je remitentný. Obdobia zhoršenia sú nahradené obdobiami relatívnej pohody.
Zvýšená tuposť srdca, tlmené tóny porúch rytmu, typické EKG, celkové septické javy naznačujú hnisavú perikarditídu. Niekedy auskultované perikardiálne trenie. Pri veľkom množstve exsudátu nie je možné vytvoriť srdcový rytmus. S cieľom odlišná diagnóza s inými formami perikarditídy sa vykonávajú diagnostické perikardiálne punkcie. Najvhodnejšia punkcia Larrey a Marfan. Punkcia sa robí z epigastrickej oblasti pod xiphoidným výbežkom do osrdcovníka.

Konstriktívna (kompresívna) perikarditída
Pacienti sa sťažujú na pocit tlaku v oblasti srdca, dýchavičnosť a celkovú slabosť. Pri vyšetrení je zaznamenaná mierna cyanóza, dilatácia saphenóznych žíl, zväčšenie brucha (ascites) a opuch nôh. Často sa zistí retrakcia medzirebrových priestorov počas systoly komôr, expanzia a pulzácia krčných žíl spojená s prítomnosťou extraperikardiálnych adhézií u pacienta. Pulz je zvyčajne slabá náplň a napätie, často paradoxné: pri inšpirácii sa plnenie pulzu znižuje a pri výdychu sa zvyšuje. To naznačuje prudký pokles diastolického plnenia pravého srdca. Pacienti majú fibriláciu predsiení. Hranice srdca sa spravidla nerozširujú, vrcholový tep nie je definovaný. Srdcové zvuky sú tlmené. Nie sú tam žiadne zvuky. Pečeň je stagnujúca, značne zväčšená. Ascites sa určuje v brušnej dutine. Systémový arteriálny tlak je znížený. Pre konstrikčnú perikarditídu je charakteristické trvalé zvýšenie venózneho tlaku, ktorého hodnota môže dosiahnuť 300-400 mm vodného stĺpca. V biochemických krvných testoch sa zisťuje pokles obsahu celkového plazmatického proteínu na 20 g / l.
Pri röntgenovom vyšetrení má srdce obvyklú veľkosť a jasné obrysy. Prvý oblúk pozdĺž pravého obrysu srdca je zväčšený v dôsledku vyklenutia hornej dutej žily. Často sú v osrdcovníku usadeniny vápna vo forme samostatných ostrovčekov alebo pevnej dosky. S ultrazvukovou dopplerovskou kardiografiou a na röntgenovom kymograme sa odhalí zníženie amplitúdy zubov srdcových kontrakcií; mierny výpotok v pleurálnych dutinách. Na elektrokardiograme je zaznamenaný významný pokles napätia všetkých zubov, negatívny hrot T.
Ultrazvukové vyšetrenie srdca odhalí rôzne hrúbky perikardiálnych adhézií na rôznych častiach srdca, oblasti kalcifikácie v hrúbke myokardu, predsiení a komôr. Podobné výsledky sa získajú pomocou počítačového zobrazovania a zobrazovania magnetickou rezonanciou. Konstriktívna perikarditída je charakterizovaná prítomnosťou známok poklesu diastolickej náplne srdca: prudkým a rýchlym poklesom vnútrosrdcového tlaku na začiatku diastoly, po ktorom nasleduje rýchly nárast a tvorba „plató“ na úrovni 30-40 mm Hg. čl.
Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať pri exsudatívnej perikarditíde, srdcových chybách, myokarditíde a extrakardiálnych ochoreniach sprevádzaných obehovou dekompenzáciou pozdĺž veľký kruh(portálna hypertenzia, mediastinálne tumory).

LIEČBA
Akútna perikarditída
Pri akútnych formách ochorenia vo väčšine prípadov konzervatívna liečba, predpisujú analgetiká a lieky na srdce, širokospektrálne antibiotiká, oxygenoterapiu, diuretiká. Podľa indikácií sa vykonáva špecifická a nešpecifická protizápalová terapia. Pri purulentnej perikarditíde a hrozbe srdcovej tamponády sa vykonávajú perikardiálne punkcie na evakuáciu exsudátu a podávanie antibakteriálnych liekov. Zvyčajne sa perikardiálna punkcia vykonáva v ľavom rebrovom xiphoidnom uhle. Po infiltračná anestézia koža a mäkké tkanivá sú prepichnuté do hĺbky 2,0-2,5 cm.Ihla sa posunie pozdĺž zadného okraja hrudnej kosti o 3-5 cm a dosiahne osrdcovník. Po punkcii osrdcovníka sa piest injekčnej striekačky mierne vytiahne, čím sa kontroluje obsah. Ak sú opakované punkcie neúčinné, vykoná sa perikardiotómia: po resekcii siedmej rebrovej chrupavky je parietálny list perikardu široko vypreparovaný; hnis sa odsaje, perikardiálna dutina sa premyje a odvodní.
Aj v prípadoch priaznivého priebehu purulentnej perikarditídy sa často pozoruje prechod do chronickej formy ochorenia.

Chronická perikarditída
Liečba chronickej perikarditídy je chirurgická. Operáciou voľby je subtotálna perikardektómia, ktorá sa vykonáva z pozdĺžnej sternotómie. Operácia spočíva v radikálnom odstránení zmeneného perikardu. Na tento účel sa modifikované listy osrdcovníka oddelia od ľavej komory, predného povrchu srdca a pravej predsiene. Je povinné izolovať od adhézií aorty, pľúcnej tepny a ústia dutej žily. Pri vykonávaní operácie treba byť opatrný vzhľadom na možnosť poranenia myokardu a koronárnych artérií. V oblasti adhézií s koronárnymi artériami je prípustné ponechať časti kalcifikovaného perikardu vo forme izolovaných ostrovčekov.
Pozitívny efekt radikálnej perikardektómie nastáva už v bezprostrednom pooperačnom období. Z dlhodobého hľadiska sa 90 % operovaných pacientov vracia k bežným pracovným aktivitám.

– infekčný zápal serózna membrána srdca, sprevádzaná tvorbou hnisavého výpotku v perikardiálnom vaku. Hnisavá perikarditída sa vyskytuje so závažnými príznakmi intoxikácie (zimnica, horúčka, silné potenie, nedostatok chuti do jedla) a hemodynamickými poruchami (dýchavičnosť, cyanóza, búšenie srdca a bolesť v srdci). Diagnóza purulentnej perikarditídy sa stanovuje na základe röntgenového vyšetrenia, echokardiografie, perikardiálnej punkcie. Liečba purulentnej perikarditídy zahŕňa antibiotickú terapiu, drenáž perikardiálnej dutiny alebo perikardektómiu.

Všeobecné informácie

Hnisavá perikarditída - bakteriálna exsudatívna perikarditída charakterizovaná akumuláciou hnisavého exsudátu v perikardiálnom vaku. Hnisavá perikarditída je často sekundárna a komplikuje priebeh celého radu ochorení v kardiológii, pneumológii, gastroenterológii, traumatológii. Hnisavá perikarditída predstavuje 7,4-8,8% všetkých perikarditídy. V súčasnosti sa výskyt hnisavého zápalu osrdcovníka výrazne znížil, čo je spôsobené najmä rozšíreným používaním antibiotík. Medzitým je úmrtnosť pri purulentnej perikarditíde extrémne vysoká.

Pri hnisavej perikarditíde môže exsudát vyplniť celú perikardiálnu dutinu, ale častejšie je encystovaný v jednej alebo viacerých dutinách. Množstvo hnisavého exsudátu pri perikarditíde sa môže pohybovať od 100 ml do 1 litra.

Príčiny purulentnej perikarditídy

Hnisavá perikarditída je spravidla sekundárna a je dôsledkom šírenia primárnej infekcie akejkoľvek lokalizácie. Vo väčšine prípadov sa purulentná perikarditída vyvíja u pacientov s pleurálnym empyémom, mediastinitídou, pneumóniou, pľúcnym abscesom, subdiafragmatickým abscesom, myokarditídou, infekčnou endokarditídou. V týchto prípadoch dochádza ku kontaktnému šíreniu infekcie do perikardu zo susedných anatomických oblastí.

Metastatická (hematogénna a lymfogénna) purulentná perikarditída sa vyskytuje u pacientov s osteomyelitídou, peritonitídou, erysipelom, tonzilitídou, záškrtom, odontogénnou flegmónou ústnej dutiny, peritonsilárnym abscesom, periodontálnym ochorením, abscesom mäkkých tkanív, sepsou. Pri niektorých vírusových infekciách (chrípka, ovčie kiahne, osýpky) vedie zníženie imunobiologickej reaktivity organizmu k prid. bakteriálna infekcia a rozvoj purulentnej perikarditídy kokálnej povahy.

Hnisavá perikarditída môže byť komplikáciou perikardiálnej punkcie, hrudnej a srdcovej chirurgie, strelných a nožových poranení srdca. V literatúre sú informácie o výskyte bakteriálnej perikarditídy na pozadí aneuryzmy brušnej aorty mykotickej etiológie, rakoviny pažeráka, v dôsledku operácie fundoplikácie Nissen, resekcie žalúdka atď.

Najčastejším patogénom spôsobujúcim purulentnú perikarditídu zostáva Staphylococcus aureus(22–31 % prípadov). Menej časté sú hnisavé perikarditídy spôsobené streptokokmi, pneumokokmi, Proteus, Enterococcus, Klebsiella, Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis, gonokok. Z anaeróbnych patogénov sa zisťujú Prevotella, Peptostreptokoky, propiónové baktérie akné atď.

Patogenéza purulentnej perikarditídy

Patologické zmeny pri perikarditíde prechádzajú štádiami fibrinózneho, serózneho a purulentného zápalu. Pri miernej exsudácii je zachovaná absorpčná kapacita perikardiálnych listov, preto sú zmeny v perikardu charakterizované hyperémiou, opuchom a deskvamáciou mezotelu, stratou fibrínu medzi listami perikardu. Pri pokuse o oddelenie osrdcovníka od epikardu vytvárajú fibrinózne povrazy fenomén „chlpatého“ alebo „klkového“ srdca.

Pri výrazne výrazných exsudatívnych procesoch sa serózny výpotok najskôr hromadí v perikardiálnom vaku, ktorý obsahuje fibrínové vločky, deskvamovaný mezotel a krvinky. Pri infekcii obsahu perikardiálneho vaku, v štádiu purulentnej perikarditídy, vo výpotku, prídavné patogénne mikroorganizmy, prvoky, huby a pod.

V štádiu organizácie výpotku a následného zjazvenia je možné zaznamenať kalcifikáciu a osifikáciu jazvového tkaniva, čo vedie k imobilizácii srdca. Cikatrické zmeny môžu zachytiť nielen osrdcovník a epikardium, ale niekedy aj celé srdce, šíriace sa až do endokardu („srdce plášťa“). Zjazvenie a kalcifikácia listov perikardu a epikardu obmedzuje silu a amplitúdu srdcových kontrakcií; za týchto podmienok sa čerpacia funkcia srdca uskutočňuje iba v dôsledku pohybov medzikomorovej priehradky (konstriktívna perikarditída).

Príznaky purulentnej perikarditídy

Prevládajúcimi syndrómami na klinike purulentnej perikarditídy sú intoxikácia a závažné hemodynamické poruchy. Ťažký stav pacientov sa zhoršuje prejavmi primárneho zamerania infekcie.

Takmer všetci pacienti s hnisavou perikarditídou majú hektickú horúčku, obrovskú zimnicu, celkovú slabosť, slabosť, silné potenie a nedostatok chuti do jedla. Keď sa hnisavý exsudát hromadí v perikardiálnej dutine, objavujú sa príznaky srdcovej dysfunkcie: cyanóza, dýchavičnosť, tachykardia, pocity ťažkosti a bolesti v oblasti srdca. Bolesť môže vyžarovať do ľavej ruky, pripomínajúca kliniku angíny pectoris. Neznesiteľná dýchavičnosť núti pacienta s hnisavou perikarditídou zaujať polohu v polosede, čo uľahčuje dýchanie.

Kompresný syndróm spôsobený stláčaním ciev, priedušnice a pažeráka sa prejavuje opuchom žíl krku, kašľom, dysfágiou. Ťažkosti s venóznym obehom sú sprevádzané prechladnutím koža hlava, krk, horná časť tela, horné končatiny.

Pri purulentnej perikarditíde sa srdcová tamponáda vyskytuje skoro, charakterizovaná arteriálnou hypotenziou, zvýšením venózneho tlaku, výskytom lisovacie bolesti v srdci, v epigastrickej oblasti, zvýšenie a ostrá bolesť v pečeni, pocit strachu zo smrti. Pri srdcovej tamponáde vedie kritický pokles srdcového výdaja k cerebrovaskulárnym príhodám; v tomto prípade môže pacientovi zachrániť život iba urgentne vykonané vyloženie perikardiálnej dutiny z exsudátu. Výskyt srdcovej tamponády pri purulentnej perikarditíde sa pohybuje od 42 do 80 %.

Výsledkom purulentnej perikarditídy môže byť adhezívna alebo fibrózna perikarditída vyžadujúca perikardektómiu.

Diagnóza purulentnej perikarditídy

Pri vyšetrení pacienta s hnisavou perikarditídou sa odhalí opuch povrchových tkanív prekordiálnej oblasti, sieť žilových kolaterálov na hrudníku, bolesť v epigastrickej oblasti, zväčšená pečeň. Auskultácia odhaľuje šum perikardiálneho trenia, hluchotu srdcových tónov; perkusia je určená zvýšením srdcovej tuposti vo forme trojuholníka. Pulz je rýchly, slabý, krvný tlak je znížený. Zmeny v všeobecná analýza krvi sú charakterizované príznakmi ťažkého zápalu - neutrofilná leukocytóza, vysoká ESR.

Konečná diagnóza purulentnej perikarditídy je potvrdená počas perikardiálnej punkcie. Aby sa predišlo poraneniu srdca, punkcia sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku a elektrokardiogramu. V procese perkutánnej perikardiocentézy sa získa hustý, zakalený exsudát, ktorý obsahuje veľa neutrofilných leukocytov, fibrín, proteín a často baktérie. Na objasnenie etiológie purulentnej perikarditídy sa uskutočňuje kultúrna štúdia výpotku.

Diferenciálna diagnostika purulentnej perikarditídy sa vykonáva s ľavostrannou exsudatívnou pleurézou a rozšírením hraníc srdca.

Liečba purulentnej perikarditídy

Liečba purulentnej perikarditídy sa vykonáva v špecializovanej kardiochirurgickej nemocnici. V akútnej fáze sa prijímajú konzervatívne opatrenia: predpisujú sa antibiotiká s prihliadnutím na citlivosť patogénu, vykonáva sa symptomatická liečba (analgetiká, lieky na srdce, diuretiká, kyslíková terapia).

Pacienti s purulentnou perikarditídou podstupujú terapeutické punkcie alebo perkutánnu drenáž perikardu na evakuáciu hnisavého výpotku. Spolu so systémovou antimikrobiálnou liečbou sa vykonáva intraperikardiálne podávanie antibiotík a enzýmov (urokináza, streptokináza).

Pri absencii účinku konzervatívneho manažmentu purulentnej perikarditídy je otázka vedenia chirurgická drenáž- perikardiotómia, ktorá umožňuje vyprázdnenie perikardiálnej dutiny od hnisu. V prítomnosti hustých adhézií je indikovaný lokalizovaný hnisavý výpotok, recidivujúca srdcová tamponáda, perzistujúca infekcia, perikardiektómia.

Prognóza a prevencia purulentnej perikarditídy

Pri absencii špeciálnej liečby vedie purulentná perikarditída v 100% prípadov k smrti v dôsledku srdcovej tamponády a intoxikácie. Medikamentózna liečba purulentnej perikarditídy je sprevádzaná smrťou pacientov v 66-82% prípadov. Integrovaný prístup k liečbe purulentnej perikarditídy v špecializovanej kardiochirurgickej nemocnici môže znížiť úmrtnosť na 20-36%. V súvislosti s následnou konstrikčnou perikarditídou sa v budúcnosti často rozvinie srdcové zlyhanie. Pacienti, ktorí mali purulentnú perikarditídu, vyžadujú dohľad kardiológa a kardiochirurga.

Prevencia purulentnej perikarditídy si vyžaduje prevenciu a včasnú liečbu ochorení komplikovaných zápalom osrdcovníka (tonzilitída, hnisavé ochorenia pľúc, pohrudnice, mediastína), dodržiavanie chirurgický technik pri operáciách na hrudnej dutine, správne ošetrenie rán srdca a osrdcovníka.

Ochorenie perikarditídy je zápalového charakteru, keď je postihnutý perikard, serózna membrána srdca. Ako nezávislé ochorenie sa perikarditída vyskytuje zriedkavo, zvyčajne je komplikáciou iných chorôb. Pri perikarditíde sa mení štruktúra a fungovanie perikardu a v jeho dutine sa často hromadí exsudát - tajomstvo seróznej alebo purulentnej povahy.

Rozlišujte medzi chronickými a ostré formy perikarditída. V závislosti od príčiny perikarditídy môže byť suchá aj exsudatívna - keď sa tekutina (exsudát) hromadí v perikardiálnom vaku.

Čo sa stane s perikarditídou?

Zápalový proces pri perikarditíde postihuje seróznu membránu srdca - serózneho perikardu vrátane viscerálnej platničky a perikardiálnej dutiny. Zmeny v osrdcovníku sú vyjadrené v expanzii a zvýšení permeability cievyčo má za následok infiltráciu leukocytmi a ukladanie fibrínu, okrem toho, adhezívne procesy tvoria jazvy a perikardiálne listy kalcifikujú a stláčajú srdce.

Dôvody rozvoja perikarditídy

Príčiny perikarditídy môžu byť neinfekčné aj infekčné.

Najbežnejšie príčiny perikarditídy sú: tuberkulóza A reuma. Reumatická perikarditída často vedie k poškodeniu rôznych vrstiev srdca, ako je myokard a endokard. Perikarditídy reumatického a najmä tuberkulózneho pôvodu sú výsledkom infekčno-alergického procesu. Niekedy k porážke osrdcovníka tuberkulózou dochádza, keď patogény migrujú z ohnísk v lymfatických uzlinách a pľúcach cez lymfatické kanály.

Perikarditída sa môže stať príznakom srdcového, infekčného alebo systémového ochorenia, môže byť komplikáciou spôsobenou zraneniami alebo patológiou vnútorných orgánov.

Často je to perikarditída, ktorá má v klinickom obraze choroby prvoradý význam a zatláča do pozadia jej ostatné prejavy.

Niekedy perikarditída počas života pacienta nie je vôbec diagnostikovaná a iba pitva odhalí príznaky prenesenej perikarditídy.

Perikarditída sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, aj keď je častejšia u dospelých a starších ľudí. Ženy ňou trpia častejšie ako muži.

Ďalšie stavy, ktoré zvyšujú riziko vzniku perikardu, zahŕňajú:

Video o perikarditíde:

Klasifikácia perikarditídy

Klasifikácia perikarditídy je veľmi rozsiahla a závisí od príčin ochorenia, jeho priebehu, lokalizácie a ďalších faktorov.

V dôsledku výskytu:

• Primárna perikarditída, ktorá sa vyskytuje samostatne, je pomerne zriedkavá.
• Sekundárna perikarditída, čo sú komplikácie rôznych ochorení vnútorných orgánov hrudníka a brušnej dutiny, ako aj krvi.

Podľa stupňa šírenia zápalového procesu:

• Obmedzené, lokalizované iba v spodnej časti srdca.
• Čiastočné, ktoré zachytávajú oblasť perikardu.
• Difúzna perikarditída znamená zapojenie do zápalového procesu celého vonkajšieho plášťa srdca.

Podľa klinických príznakov:

• Akútna perikarditída, ktorá sa rýchlo rozvíja a trvá nie dlhšie ako šesť mesiacov.
• Fibrinózna (suchá) perikarditída je charakteristická tým, že fibrín sa ukladá v perikardiálnej dutine (vytvára sa „chlpaté srdce“). Trvá 2-3 týždne a po tomto období sa buď vylieči, alebo sa zvrhne do adhezívnej či efúznej perikarditídy.
• Exsudatívna (efúzna) perikarditída je nepriaznivá možnosť, keď sa tekutina hromadí v perikardiálnej dutine.
• Chronická perikarditída. Chronická perikarditída sa vyvíja pomerne pomaly a trvá viac ako šesť mesiacov.

Podľa lokalizácie:

• Pri hydroperikarde sa tekutina hromadí v perikardiálnej dutine, táto možnosť je často komplikáciou srdcového zlyhania.
• Pri hemoperikarde sa v dôsledku poranení srdca hromadí krv v perikardiálnej dutine.
• Taktiež pri poraneniach srdca a hrudníka môže dôjsť k pneumoperikardu – nahromadeniu vzduchu v perikardiálnej dutine.

Podľa povahy exsudátu:

• Serózna perikarditída.
• Hnisavá perikarditída.
• Hemoragická perikarditída.

Exsudatívna perikarditída často vytvára serózny výpotok, ktorý obsahuje viac bielkovín ako hydroperikardiálny transudát a má vyššiu hustotu. Pri tuberkulóznej, traumatickej a nádorovej perikarditíde, transmurálnom infarkte myokardu a počas užívania antikoagulancií pri Dresslerovom syndróme sa pozoruje hemoragický exsudát. Vždy zakalený hnisavý výpotok obsahuje veľa fibrínu a neutrofilov. Serózny exsudát sa môže úplne vyriešiť, keď sa zotaví.

Etiologická klasifikácia perikarditídy (z dôvodov):

• Infekčné: bakteriálne, vírusové, plesňové, tuberkulózne a menej často iné infekcie.
  Neinfekčný pôvod: nádorové metastázy, menej často primárne nádory, masívne liečenie ožiarením a ionizujúceho žiarenia.
• Difúzne lézie spojivového tkaniva (akútna reumatická horúčka, systémový lupus erythematosus, roztrúsená skleróza).
• Hemoragická diatéza a hemoblastóza (systémové ochorenia krvi).
• Choroby, ktoré spôsobujú hlboké odchýlky v metabolizme: amyloidóza, dna, chronické zlyhanie obličiek s urémiou.
• Poranenia srdca, ktoré spôsobili poškodenie osrdcovníka alebo myokardu, chirurgická disekcia osrdcovníka, Dresslerov postinfarktový syndróm atď.
• Idiopatická perikarditída.

Z klinického hľadiska sa za najvýznamnejšie považujú tieto formy perikarditídy:

• benígne akútne (nešpecifické);
• serózna alebo purulentná infekčná perikarditída, ktorá sa vyskytuje na pozadí ochorení pleury a pľúc (chronická bronchitída, pneumónia, pleurálny empyém, bronchiektázia);
• perikarditída spôsobená systémovými ochoreniami spojivového tkaniva, reumatizmom, urémiou, sepsou, nádormi.

A tu je zúženie ( stláčanie) a lepidlo ( lepkavý) perikarditída je častejšie výsledkom primárnych foriem perikarditídy. Niekedy rast hrubého jazvového tkaniva a aktívna tvorba zrastov, zhoršená ukladaním vápenatých solí, vedie k zvláštny stav- "mušľové srdce", v ktorom je ťažké naplniť komory krvou.

Niekedy, častejšie s predĺženým priebehom ochorenia, s tvorbou hnisavého alebo hemoragického exsudátu, sa v osrdcovníku vytvára vláknité tkanivo, v dôsledku čoho sú listy osrdcovníka navzájom spojené, medzi ním a susednými orgánmi. vznikajú adhézie. Proces tvorby zrastov sa môže šíriť ďalej - do ústia obličkových a dutých žíl, čo spôsobuje prekrvenie žíl a chronický klinický obraz pripomínajúci pravokomorové srdcové zlyhávanie, ale dochádza tu k edémom na hornej aj dolnej časti tela.

Príznaky perikarditídy

Hlavným príznakom srdcovej perikarditídy je bolesť srdca, ktorá, keď fyzická aktivita hoci sa nezvýrazňuje, pomocou nitroprípravkov sa tiež neodstraňuje. Bolesť sa zhoršuje hlbokým a častým dýchaním. S nahromadením tekutiny v srdcovom vaku vedie predklon aj k zvýšenej bolesti a pacient sa začína cítiť lepšie v sede.

Zvyčajne bolesť postupne ustúpi a zmení sa len na pocit ťažkosti v hrudníku.

A napriek tomu sú príznaky perikarditídy rôzne, líšia sa v závislosti od formy ochorenia.

Suchá perikarditída

Tento typ perikarditídy je najbežnejší, navyše je často predbežným štádiom vývoja ťažších foriem perikarditídy. S ním sa na perikarde ukladajú vlákna fibrínu a vytvára sa fibrinózny exsudát. Príznaky suchej perikarditídy sú nasledovné:

• všeobecná nevoľnosť;
• potenie;
• strata chuti do jedla;
• subfebrilná teplota;
• silná pretrvávajúca retrosternálna bolesť: bodanie, bolesť alebo pálenie;
• bolesť sa zhoršuje kašľom, vdychovaním, tlakom na hrudnú kosť a ležaním na ľavej strane;
• suchý kašeľ.

Konstriktívna perikarditída

Toto je najťažšia forma. túto chorobu. S ním sa vytvára drsné zjazvené tkanivo, ktoré spôsobuje zmenšenie veľkosti a zhutnenie samotného perikardu. To spôsobuje kompresiu myokardu, ktorý sa nemôže úplne roztiahnuť a jeho komory sú nedostatočne naplnené. Ak je ochorenie predĺžené, začína sa ukladať vápnik v osrdcovníku, dochádza k sklerotickému poškodeniu myokardu a okolitých orgánov: pohrudnice, bránice, slezinových a pečeňových puzdier a i.

Konstriktívna perikarditída je rozdelená do 4 štádií, ktoré sa prejavujú rôznymi spôsobmi:

• skryté štádium trvajúce niekoľko mesiacov a niekedy aj rokov. V tomto čase sa objavujú reziduálne javy charakteristické pre prenesenú exsudatívnu perikarditídu.
• počiatočná fáza keď sa prejavuje dýchavičnosť, celková slabosť, tachykardia, dyspepsia, ťažkosť v pravom hypochondriu. Stáva sa viditeľným opuchom žíl na krku, cyanózou kože krku, tváre, ušníc a opuchov.
• Výrazné štádium keď sa závažná slabosť, zvýšená cyanóza a opuch krku a tváre neustále stávajú príznakmi akútnej perikarditídy vysoký tlak v hlavných žilách, ascites.
• Dystrofické štádium, pri ktorých dochádza k opuchom tela, tváre a končatín, ťažkej vyčerpanosti, poruche srdcového rytmu a atrofii kostrového svalstva.

Efuzívna (exsudatívna) perikarditída

Často sú príznaky exsudatívnej perikarditídy spočiatku podobné príznakom suchej perikarditídy. Zvyšuje sa priepustnosť ciev seróznej membrány srdca na pozadí zápalového procesu v perikardu, čo vedie k tvorbe a postupnej akumulácii exsudátu. Pri tejto forme sa v osrdcovníku môžu nahromadiť až 2 litre exsudátu, čo nevyhnutne vedie k stlačeniu nervových dráh a orgánov ohraničujúcich srdce.

Príznaky efúznej perikarditídy sú nasledovné:

• dysfunkcia prehĺtania;
• boľavé bolesti na hrudníku;
• opuch krku a tváre;
• "štekanie" kašeľ;
• zvyšujúce sa príznaky srdcového zlyhania;
• opuch pri vdýchnutí krčných žíl.

Diagnóza perikarditídy

Na objasnenie počiatočnej diagnózy je predpísané vyšetrenie vrátane:

• rentgén hrude;
• všeobecný rozbor krvi.

Pomocou týchto štúdií je možné určiť veľkosť srdca a počet jeho kontrakcií, identifikovať príznaky zápalového procesu. Ak existuje podozrenie, že perikarditída sa stala komplikáciou primárneho ochorenia, sú predpísané ďalšie vyšetrenia na jeho identifikáciu.

Pri podozrení na perikarditídu si diagnóza niekedy vyžaduje perikardiálnu punkciu, pri ktorej sa do perikardiálneho vaku zavedie ihla na odber exsudátu, ktorý sa potom odošle do laboratória na analýzu.

Ak sú bolesti v srdci, potom je potrebné zavolať sanitku alebo aspoň navštíviť kardiológa, ktorý vykoná počiatočné vyšetrenie, predpíše vyšetrenie a zvolí liečebný postup.

• Perikarditída infekčnej etiológie sa lieči hlavne antivírusovými liekmi a antibiotikami.
• Ak je perikarditída spôsobená tuberkulózou, lieči sa v špecializovanej nemocnici na TBC.
• Pri autoimunitných a iných ochoreniach sa vykonáva vhodná liečba.

Na normalizáciu stavu pacienta predpisuje lekár lieky proti bolesti a protizápalové lieky. V prípade chronickej perikarditídy by sa mali eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej exacerbáciu.

Prognóza perikarditídy

Účinky perikarditídy môžu po niekoľkých dňoch vymiznúť, ak bola aplikovaná včasná a správna liečba. Ale s purulentnou exsudatívnou perikarditídou alebo spôsobenou malígnymi novotvarmi je prognóza oveľa závažnejšia, môže to byť život ohrozujúce.

Zažili ste takú chorobu ako perikarditída? Aké sú príznaky a ako ste to definovali? Čo by mohlo liečiť? Povedzte nám o tom v komentároch.