Aortálna stenóza je zúženie veľkej koronárnej cievy, ktorá vedie krv do veľký kruh obehu z ľavej komory. Autor: rôzne dôvody, ktorý budeme ďalej uvažovať, zužuje lúmen aorty v oblasti chlopne. Táto patológia výrazne komplikuje prietok krvi z komory, čo vedie k rôznym negatívnym dôsledkom.
Je dôležité vedieť! Aorta je jednou z najväčších a najvýznamnejších ciev v tele, ktorá mu dodáva okysličenú krv. Stenóza ústia aorty - a najdôležitejších ciev, vďaka ktorým sa telo ako celok a jeho najdôležitejšie orgány dostávať menej arteriálnej krvi a v dôsledku toho aj kyslíka.
Aortálna chlopňa pozostáva z troch cípov, ktoré sa otvárajú pri prietoku krvi. Štruktúra chlopní sa môže meniť pod vplyvom akýchkoľvek ochorení, a preto dochádza k stenóze aorty.
Klasifikácia aortálnej stenózy
V prvom rade stenóza aortálnej chlopne rozdelené na vrodené a získané. Vrodená sa delí na tri typy: supravalvulárna, chlopňová a subvalvulárna stenóza aorty. Získaný je najčastejšie chlopňový typ stenózy.
Okrem toho je aortálna stenóza rozdelená do piatich štádií v závislosti od závažnosti ochorenia:
- 1 etapa. Ide o kompenzovanú možnosť, pri ktorej je zúženie aorty nevýznamné. Pacient v tomto štádiu by však nemal zabúdať na svoju diagnózu: je potrebné pravidelne navštevovať odborného kardiológa.
- 2 etapa. Takzvané latentné srdcové zlyhanie. Pacient pravidelne pociťuje závraty, slabosť, dýchavičnosť aj s miernym fyzická aktivita, rýchlo sa unaví. Zvyčajne je potrebný chirurgický zákrok.
- 3 etapa. Objavujú sa rovnaké príznaky ako v predchádzajúcom štádiu, no častejšie a závažnejšie, navyše sa k nim pridávajú mdloby a angína pectoris. Vyžaduje sa chirurgická intervencia.
- 4 etapa. Hovorí sa tomu ťažké srdcové zlyhanie. Známky predchádzajúceho štádia sa zintenzívňujú, objavuje sa dýchavičnosť bez akejkoľvek fyzickej námahy, sú možné záchvaty srdcovej astmy. Operácia v tomto štádiu je predpísaná veľmi zriedkavo a neprináša maximálny účinok.
- 5 etapa. Je to terminál. Symptómy zahŕňajú pretrvávajúcu dýchavičnosť, opuch dolných končatín. Operácie v tejto fáze sa nevykonávajú. Pomocou liekovej terapie je možné krátkodobo zlepšiť stav pacienta.
Príznaky aortálnej stenózy
Keďže telo počas choroby dostáva menej krvi bohatej na kyslík, objavujú sa charakteristické príznaky:
- závraty;
- všeobecná slabosť;
- únava;
- bledosť;
- dyspnoe;
- mdloby;
- syndróm bolesti v oblasti hrudníka, zasahujúce do ľavá ruka a/alebo špachtľa;
- opuchy dolných končatín (hlavne členkov);
- zvýšenie objemu brucha v dôsledku stagnácie tekutín;
- srdcová astma;
- zvýšená srdcová frekvencia;
- poruchy srdcového rytmu.
Zvážte niektoré príznaky a ich príčiny podrobnejšie:
- Angina pectoris a syndróm bolesti. Pri aortálnej stenóze je ľavá komora hypertrofovaná, pretože musí vynaložiť väčšie úsilie na zabezpečenie prietoku krvi, aby prekonala zúžený lúmen. To spolu so skutočnosťou, že srdcové cievy nedokážu správne zásobovať srdcový sval kyslíkom, vedie k angíne pectoris a pocitu bolesti na hrudníku. Najvýraznejšie sa tieto príznaky prejavujú pri fyzickej námahe, ale čím silnejšie sa choroba vyvíja, tým častejšie pacienta vyrušujú v pokoji.
- Dýchavičnosť, edém, srdcová astma. Krv stagnuje v rôznych orgánoch, ako sú pľúca, obličky, pečeň, svalové tkanivá atď kvôli tomu, že srdce nezvláda zvýšenú záťaž. To vedie k týmto príznakom. Zapnuté skoré štádia objavujú sa zriedkavo, s nezvyčajným alebo zvýšeným zaťažením. S rozvojom ochorenia sa objavujú častejšie a bez ohľadu na zaťaženie.
Komplikácie aortálnej stenózy
Dôležité! Pri absencii liečby choroba postupuje, prechádza všetkými štádiami vývoja až po terminál a vedie k smrti.
Toto ochorenie je smrteľné, pretože spôsobuje komplikácie, ktoré nie sú zlučiteľné so životom. Objavujú sa spravidla po zúžení lúmenu aorty na polovicu. Zvážte ich:
- arytmia;
- srdcová astma;
- pľúcny edém;
- krvácanie v gastrointestinálnom trakte;
- ischemické poruchy;
- systémový tromboembolizmus;
- priestupkov tep srdca ekvivalentné zástave srdca: komorová tachykardia, úplná AV blokáda atď.;
- náhla srdcová smrť.
Okrem priamo progresívneho ochorenia môže komplikácie spôsobiť chirurgický zákrok. Komplikácie po operácii aortálnej chlopne zahŕňajú:
- poruchy rytmu;
- bakteriálna endokarditída;
- tromboembolizmus (tvorba krvných zrazenín);
- restenóza (opätovný výskyt choroby).
Prevencia komplikácií
Prevenciu možno rozdeliť do dvoch skupín:
- Neustála prevencia. Zahŕňa neustály príjem liekov, ktoré riedia krv a tým zabraňujú tvorbe krvných zrazenín (Kurantil, Aspirín, Cardiomagnyl, Warfarin atď.).
- Prevencia po operácii. Spočíva v kompletnej antibiotickej terapii, aby sa zabránilo rozvoju infekcií. Okrem operácie na aorte to platí pre všetky ostatné operácie v živote pacienta, až po extrakciu zuba. To znamená, že je potrebné úplne zabrániť riziku akejkoľvek bakteriálnej infekcie, ktorá môže viesť k bakteriálnej endokarditíde.
Príčiny aortálnej stenózy
Stenóza aortálnej chlopne môže byť dvoch typov: získaná a vrodená. Zvážte príčiny výskytu ochorenia oboch typov.
Získaná stenóza:
- reumatizmus chlopní aorty;
- fajčenie;
- infekčná endokarditída;
- ateroskleróza aorty;
- hypercholesterolémia;
- kalcifikácia ventilov atď.
To všetko vedie k deformácii chlopní a zúženiu lúmenu aorty.
Vrodená stenóza:
- vrodené zúženie aortálneho otvoru;
- subaortálna stenóza postihujúca interventrikulárnu priehradku;
- dvojcípa aortálna chlopňa.
Nájdenie vrodenej aortálnej stenózy u novorodencov v našej dobe je spravidla celkom úspešné. Ak to nebolo diagnostikované, tak sa to u človeka prejavuje až okolo 30 rokov. Pre porovnanie uvádzame, že získaná stenóza sa najčastejšie prejavuje po 60. roku života. Vrodená stenóza má u dojčiat v prvom roku života približne desaťpercentnú úmrtnosť. Subaortálna stenóza je dedičné ochorenie preto, ak ho majú blízki príbuzní, je potrebné dieťa starostlivo vyšetriť.
Diagnóza stenózy aortálnej chlopne
Ak sú prítomné nejaké príznaky, diagnostika sa vykonáva rôznymi metódami:
- Vyšetrenie pacienta so záznamom jeho sťažností. Zahŕňa ocenenie vzhľad(bledosť, opuch atď.) a počúvanie hrudník, pri ktorých môžete zistiť srdcové šelesty a pískanie v pľúcach, ak je v nich stáza krvi.
- Laboratórne metódy zahŕňajú všeobecná analýza moč a rôzne analýzy krv (všeobecná, biochemická, imunologická). S ich pomocou môžete zistiť prítomnosť zápalu, poruchy vnútorné orgány atď.
- Inštrumentálne metódy poskytujú najpresnejšie výsledky a umožňujú nastaviť maximum presná diagnóza. Tie obsahujú:
- EKG (elektrokardiografia), vykonávané jednorazovo alebo s denným monitorovaním;
- FKG (fonokardiografia);
- rádiografia;
- Ultrazvuk je najpresnejší zo všetkých neinvazívnych metód výskumu. Umožňuje posúdiť stav aortálnej chlopne, stupeň zúženia lúmenu aorty, zmerať plochu lúmenu, zistiť a vyhodnotiť hypertrofiu ľavej komory atď.
Ak vyššie uvedené metódy nestačia na presnejšiu diagnózu, používajú sa invazívne metódy. Najčastejšie sa používajú pred operáciou aortálnej chlopne. Vykonáva sa napríklad katetrizácia srdcových komôr, čo umožňuje presne určiť štádium ochorenia.
Liečba aortálnej stenózy
Pri začatí liečby je potrebné pochopiť, že táto choroba nie je úplne vyliečená. Včasná liečba však môže zastaviť rozvoj ochorenia a predĺžiť život pacienta a navyše zabrániť rozvoju koronárne ochorenie a hypertenzia.
Existujú dva hlavné spôsoby liečby stenózy:
- lieky;
- chirurgické.
Medikamentózna terapia
Bez operácie medikamentózna terapiaúčinné iba v počiatočných štádiách, keď zúženie lúmenu nie je väčšie ako 30% a prakticky neexistujú žiadne charakteristické príznaky. Používa sa aj pri vrodenej stenóze, kým pacient nedosiahne vek, v ktorom je možné vykonať operáciu chlopne (14-18 rokov).
Všetky lekárske prípravky menovaní individuálne po dôkladnej diagnóze. Pozrime sa na ne podrobnejšie:
- na normalizáciu srdcového rytmu sa používajú beta-blokátory ("Coronal", "Concor");
- na zníženie frekvencie a zvýšenie sily srdcových kontrakcií sú predpísané srdcové glykozidy ("Digitoxín", "Strofantín");
- používa sa na zníženie krvného tlaku antihypertenzíva("Lizinopril", "Perindopril");
- na chov prebytočnej tekutiny, na zníženie tlaku a opuchu sa používajú diuretiká ("Furosemid", "Veroshpiron", "Indapamid");
- na normalizáciu metabolizmu v bunkách myokardu sú predpísané metabolity ("Preductal", "Mildronate").
Chirurgická intervencia
Je dôležité vedieť! Aortálna stenóza sa zvyčajne objavuje po 60. roku života. Chirurgia zlepšuje prognózu z 2 rokov (bez operácie) na 10 rokov (po operácii).
Najprv je potrebná chirurgická intervencia zjavné znaky zúženie aorty:
- dýchavičnosť po miernom cvičení;
- závraty;
- slabé stránky;
- stavy pred mdlobou;
- bolesť v oblasti hrudníka.
Ak je lúmen aorty menší ako 75 %, chirurgická intervencia nevhodné, pretože s vysokou mierou pravdepodobnosti vedie k náhlej srdcovej smrti.
Zvážte, aké operácie sa vykonávajú pri tejto chorobe.
Typy operácií
- Balóniková dilatácia (expanzia) aorty. Minimálne invazívna operácia, pri ktorej sa zavedie katéter s balónikom stehenná tepna, presuňte sa na miesto zúženia a balónik nafúknite, čím zúžené miesto rozšírite.
- Plastika aortálnej chlopne. Otvorená operácia, pri ktorej je srdce spojené so strojom kardiopulmonálny bypass. Od konkrétny typ stenóza (subvalvulárna, supravalvulárna, chlopňová) závisí od spôsobu operácie (disekcia steny aorty s uložením „záplaty“, excízia fibrózneho valčeka a pod.).
- Výmena aortálnej chlopne. Tiež brušná operácia, pri ktorej sa vypreparuje aorta, vyberie sa chlopňa a nahradí sa umelou protézou.
- Rossova protetika. Ďalšia operácia brucha odporúčaná pre mladých pacientov s vrodenou stenózou. Pri nej sa na miesto aortálnej chlopne nasadí pľúcna chlopňa, ktorá sa naopak nahradí umelou. Táto operácia vykazuje nízke riziko pooperačné komplikácie a dobrá prognóza vzhľadom na životnosť implantátu.
Rossova protetika - otvorená operácia na nahradenie aortálnej chlopne Prognóza pre pacientov
Bez včasnej správnej liečby je prognóza nepriaznivá: stenóza rýchlo prechádza všetkými jej štádiami a vedie k smrti za 2 až 3 roky. Lekárske ošetrenie v skorých štádiách a chirurgická intervencia v správnom čase výrazne zlepšuje prognózu. Podľa štatistík získaných stenóz viac ako 70% operovaných pacientov predlžuje prognózu o 10 rokov.
Prevencia aortálnej stenózy
Prevenciu môžeme rozdeliť na primárnu a sekundárnu. Primárne zahŕňa profylaxiu pre tých pacientov, ktorí neboli diagnostikovaní. Jeho cieľom je predchádzať tomuto ochoreniu. Čo robiť:
- prestať fajčiť, pretože nikotín výrazne zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení;
- dodržiavať zdravú výživu pre
- eliminovať akékoľvek chronických infekcií(pyelonefritída, kaz, chronická tonzilitída).
Sekundárna profylaxia je predpísaná pacientom s diagnózou aortálnej stenózy. Zahŕňa tieto trvalé opatrenia:
- pravidelné návštevy kardiológa (1-2 krát ročne);
- pravidelné vyšetrenie aj 1-2x ročne (EKG a pod.);
- nepretržité používanie antikoagulancií;
- absolvovanie kurzu antibiotík na akékoľvek invazívne účinky (zubné ošetrenie atď.);
- s optimálnym obsahom vápnika, draslíka a sodíka.
Nezabudnite absolvovať preventívne vyšetrenia v ambulancii, veľmi často pomáhajú odhaliť skryté ochorenia a začať včasnú liečbu. Byť zdravý!
U dospelých je bežná aortálna stenóza alebo aortálny otvor/stenóza aortálnej chlopne. Je ich veľa patologických stavovčo môže viesť k tejto chorobe. Pri absencii včasnej liečby sa môžu vyvinúť závažné komplikácie, najmä bakteriálny zápal chlopní.
Aortálna stenóza (SA) je zúženie otvoru umiestneného podobne ako v aorte v dôsledku splynutia chlopňových cípov. Takéto porušenie je prekážkou prietoku krvi, v dôsledku čoho na pozadí dlhého priebehu SA, patologické zmenyľavá komora, v ťažké prípady- zlyhanie ľavej komory.
Prvý popis aortálnej stenózy predložil v roku 1663 francúzsky lekár Lazar Riviere.
Aortálna stenóza sa vyskytuje z niekoľkých dôvodov, vrátane vrodené anomálie vývoj, kalcifikácia chlopní a akútna reumatická horúčka. Pre diagnostiku sú dôležité zúženia aortálneho otvoru inštrumentálne metódy výskumu. Dnes sa najčastejšie používa dvojrozmerná (2D) dopplerovská echokardiografia. Na liečbu sa používajú liečebné aj chirurgické účinky.
Video: Aortálna stenóza - "Jednoducho o komplexe"
Popis
Aortálna chlopňa (latinsky valva aortae) sa nachádza medzi ľavou komorou (LV) a ústím veľké plavidlo Aorta umožňuje prietok krvi iba jedným smerom. Základ chlopne tvoria tri cípy, ale s vrodené chyby môžu byť dve alebo dokonca jedna krídelka. Normálne sa otvárajú smerom k aorte.
V SA sú letáky prepojené v dôsledku zápalových alebo deštruktívnych procesov. To vedie k zúženiu lúmenu, ktorým krv začne prechádzať z ľavej komory do aorty pod vysokým tlakom.
Závažnosť aortálnej stenózy:
- Svetlo - zúženie minimálne 20 mm.
- Stredné - zúženie je v rozmedzí 10-20 mm
- Vyjadrené - otvor v aorte je určený na menej ako 10 mm.
Ťažká aortálna stenóza sa zriedkavo vyskytuje v dojčenskom veku, s incidenciou 0,33 % u živých novorodencov, ktorí majú väčšinou jednocípu alebo dvojcípu chlopňu.
SA patogenéza
Keď je postihnutá aortálna chlopňa a vzniká stenóza, vzniká odpor voči systolickej ejekcii. Táto obštrukcia odtoku krvi vedie k zvýšeniu systolického tlaku v ľavej komore (LV). Ako kompenzačný mechanizmus na normalizáciu stavu sa zvyšuje hrúbka stien ĽK v dôsledku paralelnej replikácie sarkomérov, ktoré spôsobujú koncentrickú hypertrofiu. V tomto štádiu sa komora nerozšíri a komorová funkcia je zachovaná.
Pri dlhšom vývoji SA sa zvyšuje koncový diastolický tlak ĽK, čo spôsobuje zodpovedajúce zvýšenie tlaku v malých pľúcnych tepnách a zníženie srdcového výdaja v dôsledku diastolickej dysfunkcie. Môže sa tiež znížiť kontraktilita srdcového svalu (ukazovateľ systolickej funkcie), čo ďalej prispieva k zníženiu srdcového výdaja. Nakoniec sa vyvinie srdcové zlyhanie.
U mnohých pacientov s aortálnou stenózou je zachovaná systolická funkcia ĽK a srdcový výdaj nie je ovplyvnený po mnoho rokov života, hoci systolický tlak ĽK môže byť zvýšený. Aj keď je srdcový výdaj v pokoji normálny, počas cvičenia často neprimerane stúpa, čo môže viesť k symptómom počas cvičenia.
Niektoré štatistiky o aortálnej stenóze:
- Skleróza aorty (kalcifikácia aortálnej chlopne bez prekážky prietoku krvi, považovaná za predchodcu kalcifikovanej degeneratívnej stenózy aorty) zvyšuje výskyt AS s vekom a vyskytuje sa u 29 % ľudí nad 65 rokov a u 37 % ľudí nad 75 rokov. rokov veku.
- U staršej populácie sa prevalencia aortálnej stenózy pohybuje od 2 % do 9 %.
- Degeneratívna kalcifikovaná AS sa zvyčajne vyskytuje u ľudí starších ako 75 rokov a najčastejšie sa vyskytuje u mužov.
Príčiny
Aortálna stenóza môže byť vrodená alebo získaná. V každom prípade zvážte konkrétne dôvody vývoj choroby.
Vrodená stenóza aortálnej chlopne
Na vzniku AS sa často podieľajú vrodené chlopne jednocípej, dvojcípej, trojcípej alebo aj štvorcípej. U novorodencov a detí mladších ako 1 rok môže jednolistová chlopňa spôsobiť vážne zúženie. Je to najčastejšia anomália u novorodencov so smrteľným následkom chlopňová stenóza aorta. U pacientov do 15 rokov sú pri symptomatickej AS najčastejšie unikuspidálne chlopne.
U dospelých s príznakmi vrodenej AS býva problémom dvojcípa chlopňa. Takéto poruchy nespôsobujú výrazné zúženie aortálneho otvoru v detstva. Modifikovaný dizajn bikuspidálnej aortálnej chlopne vyvoláva tvorbu turbulentného prúdenia s nepretržitým poranením cípov. To v konečnom dôsledku vedie k ich fibróze, zvýšenej stuhnutosti a kalcifikácii a to je priama cesta k zúženiu aortálneho otvoru v dospelosti.
Štúdia Tzemos, ktorá zahŕňala 642 dospelých s bikuspidálnymi aortálnymi chlopňami, zistila, že prežitie bolo prinajmenšom také dobré ako u bežnej populácie počas mediánu sledovania 9 rokov. Avšak mladí dospelí s bikuspidálnou aortálnou chlopňou boli vystavení vysokému riziku chirurgická intervencia v dôsledku rekonštrukcie aortálnej chlopne.
Vrodené anomálie vo forme trikuspidálnej aortálnej chlopne s nepravidelnými cípmi („funkčne dvojcípa“ chlopňa) môžu tiež spôsobiť turbulentné prúdenie vedúce k fibróze a nakoniec kalcifikácii a stenóze.
Klinické prejavy vrodenej aortálnej stenózy u dospelých sa zvyčajne objavujú po štvrtej dekáde života.
Získaná aortálna stenóza
Hlavné príčiny získanej aortálnej stenózy sú:
- Degeneratívna kalcifikácia
- Menej často reumatické ochorenie srdca.
Degeneratívna kalcifikácia aortálnej stenózy (tiež nazývaná senilná kalcifikovaná aortálna stenóza) je progresívna kalcifikácia cípov chlopne, ktorá vedie k obmedzenému otvoreniu počas systoly.
Rizikové faktory pre degeneratívnu kalcifikovanú aortálnu stenózu zahŕňajú:
- pokročilý vek;
- hypertenzia;
- hypercholesterolémia;
- cukrovka;
- fajčenie.
Pri reumatickej aortálnej stenóze je hlavným procesom progresívna fibróza chlopňových cípov s rôznej miere fúzia, často so stiahnutím okrajov letáku a v niektorých prípadoch aj kalcifikáciou. Výsledkom je, že reumatická chlopňa prestáva normálne prenášať krv do ústia aorty.
Medzi ďalšie zriedkavé príčiny aortálnej stenózy patria:
- obštrukčná vegetácia;
- homozygotná hypercholesterolémia typu II;
- Pagetova choroba;
- Fabryho choroba;
- ochronóza;
- ožarovanie.
Stojí za zmienku, že hoci sa často rozlišuje medzi trikuspidálnou a bikuspidálnou aortálnou stenózou, často je ťažké určiť počet cípov aortálnej chlopne. Okrem toho chirurgické a postmortálne štúdie potvrdili častú nezrovnalosť s predtým predloženými predpokladmi.
POLIKLINIKA
Symptómy aortálnej stenózy sa zvyčajne rozvíjajú postupne po asymptomatickej dobe latencie, ktorá často trvá 10 až 20 rokov.
Klasická triáda symptómov u pacientov s aortálnou stenózou je nasledovná:
- Bolesť na hrudníku: prebieha ako angina pectoris bolesť a zvyčajne sa zhoršujú námahou a zmierňujú odpočinok.
- Srdcové zlyhanie: Symptómy SZ zahŕňajú paroxyzmálnu nočnú dyspnoe, ortopnoe, dyspnoe pri námahe av závažných prípadoch aj v pokoji.
- Synkopa: často sa vyskytuje počas cvičenia, keď systémová vazodilatácia v prítomnosti fixného priameho zdvihového objemu vedie k zníženiu arteriálneho systolického tlaku
Systolická hypertenzia môže byť spojená so stenózou aorty. Avšak systolický arteriálny tlak nad 200 mm Hg. čl. zriedkavé u pacientov s kritickým SA.
o fyziologické vyšetrenie určujú sa tieto príznaky aortálnej stenózy:
- Pulsus alternans (striedanie pulzu): môže sa vyskytnúť v prítomnosti systolickej dysfunkcie ľavej komory
- Hyperdynamická ľavá komora: naznačuje súčasnú aortálnu regurgitáciu alebo mitrálnu regurgitáciu
- Systolický šelest: pri klasickom priebehu aortálnej stenózy začína krátko po prvej srdcovej ozve; intenzita sa zvyšuje smerom k strednej veľkosti a končí tesne pred druhým srdcovým zvukom
Diagnostika
Pre sadzbu Všeobecná podmienka pacient je určený:
- Sérové elektrolyty
- Srdcové biomarkery
- Všeobecná analýza krvi
- natriuretický peptid typu B
Z používaných inštrumentálnych diagnostických metód:
- Elektrokardiografia: štandardné EKG môže ukázať progresiu aortálnej stenózy
- Röntgen hrudníka: obrázky ukazujú zmeny veľkosti srdca
- Echokardiografia: dvojrozmerná a dopplerovská
- Srdcová katetrizácia: môže sa použiť, ak klinické nálezy nie sú v súlade s nálezmi na echokardiograme
- Angiografia: invazívna metóda, ktorou sú cievy kontrastované
- Rádionuklidová ventrikulografia: môže poskytnúť informácie o funkcii ĽK
- Záťažové testovanie: kontraindikované u symptomatických pacientov s ťažkou aortálnou stenózou
Liečba
Jediná vec radikálna liečba aortálna stenóza u dospelých - náhrada aortálnej chlopne (chirurgická alebo perkutánna). Dojčatá, deti a dospievajúci s bikuspidálnymi chlopňami môžu mať balónikovú alebo chirurgickú valvotómiu.
Ambulancia
Pacient, ktorý trpí dekompenzovaným srdcovým zlyhaním, by mal byť čo najskôr prevezený do nemocnice, kde mu môžu sledovať pľúcnu a srdcovú aktivitu. Zdravotnícky personál zabezpečí aj intravenózny prístup, ktorým sa v prípade potreby a znášanlivosti podajú kľučkové diuretiká, nitráty a morfín.
Pacienti s ťažkým srdcovým zlyhaním v dôsledku aortálnej stenózy, ktorí sú rezistentní voči lekárskej liečbe, sú zvyčajne odosielaní na urgentný chirurgický zákrok.
Farmakologická terapia
Lieky používané na liečbu pacientov s aortálnou stenózou zahŕňajú:
- Digitalitída, diuretiká a inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu(ACE) sa používajú opatrne u pacientov s pľúcnou obštrukciou.
- Vazodilatátory- môžu byť použité pri srdcovom zlyhaní a hypertenzii, ale môžu sa užívať s mimoriadnou opatrnosťou a len na lekársky predpis
Digoxín, diuretiká, ACE inhibítory alebo blokátory angiotenzínových receptorov odporúča Európska kardiologická spoločnosť (ESC)/Európska asociácia kardiotorakálnej chirurgie (EACTS) pre pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním, ktorých nemožno liečiť chirurgický zákrok alebo transkatétrovú aortálnu implantáciu
Výmena aortálnej chlopne
- Závažné symptómy sú určené v dôsledku závažnej aortálnej stenózy
- Asymptomatická ťažká aortálna stenóza spôsobená bypassom koronárnej artérie
- Existuje asymptomatická ťažká forma aortálnej stenózy, pričom pacient predtým podstúpil operáciu aorty alebo iných srdcových chlopní
- Na pozadí asymptomatickej ťažkej stenózy aorty, systolická dysfunkcia LV (ejekčná frakcia<0,50)
Perkutánna balóniková valvuloplastika
Táto minimálne invazívna technika sa používa ako paliatívna metóda na liečbu kriticky chorých dospelých pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť štandardný chirurgický zákrok. V ostatných prípadoch sa používa na dočasné zlepšenie stavu pacienta pripravujúceho sa na náhradu aortálnej chlopne.
Predpoveď
Asymptomatickí pacienti, dokonca aj pacienti s kritickou aortálnou stenózou, majú vynikajúcu prognózu prežitia s mierou úmrtnosti menej ako 1 % ročne, pričom len 4 % náhlych srdcových úmrtí pri závažnej aortálnej stenóze spojenej s asymptomatickým ochorením sú len 4 %.
U symptomatických pacientov so stredne ťažkou až ťažkou aortálnou stenózou je mortalita od nástupu symptómov približne 25 % počas prvého roka a 50 % po dvoch rokoch. Viac ako 50 % úmrtí je náhlych.
Pacienti s neliečenou stenózou aortálnej chlopne majú zlú prognózu, keď sa objavia príznaky.
Hoci SA má tendenciu k rýchlejšiemu rozvoju pri degeneratívnej kalcifikácii aortálnej chlopne ako pri vrodenom alebo reumatickom ochorení, nie je možné presne predpovedať rýchlosť progresie u jednotlivých pacientov.
Katetrizačné a echokardiografické štúdie ukazujú, že v priemere sa plocha chlopne znižuje o 0,1-0,3 metrov štvorcových. cm za rok; pričom gradient systolického tlaku cez chlopňu sa môže zvýšiť o 10-15 mm Hg. čl. v roku.
Rýchlejšia progresia SA sa pozoruje u starších pacientov s ochorením koronárnych artérií a chronickým zlyhaním obličiek.
Video: Žite zdravo! aortálna stenóza
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016
Aortálna (chlopňová) dilatačná kardiomyopatia (I42.0) Iné mnohopočetné chlopňové ochorenia (I08.8) Iné poruchy aortálnej chlopne (I35.8) Iné reumatické ochorenia srdca (I09) Iné špecifikované reumatické ochorenia srdca (I09.8), ischemická kardiomyopatia ( I25.5), Nešpecifikovaná choroba aortálnej chlopne (I35.9), Reumatická aortálna stenóza (I06.0), Srdcové zlyhanie (I50), Pridružené ochorenie mitrálnej a aortálnej chlopne (I08.0), Pridružené ochorenie aortálnej chlopne a trikuspidálne chlopne (I08.2), Pridružené lézie mitrálnej, aortálnej a trikuspidálnej chlopne (I08.3)
kardiochirurgia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 27.10.2016
Protokol č. 14
Aortálna stenóza (aortálna stenóza (AS)- ide o zúženie výtokového traktu ľavej komory v oblasti aortálnej chlopne, čo vedie k sťaženému odtoku krvi z ľavej komory a prudkému zvýšeniu tlakového gradientu medzi ľavou komorou a aortou.
Korelácia medzi kódmi ICD-10 a ICD-9: pozri prílohu č. 1 KP
Dátum vývoja protokolu: 2016
Používatelia protokolu: Praktickí lekári, internisti, kardiológovia, arytmológovia, kardiochirurgovia.
Stupnica úrovne dôkazov:
| A | Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu. |
| IN | Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu . |
| S |
Kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku. |
XI kongres KARM-2019: Liečba neplodnosti. ART
Klasifikácia
Táto klasifikácia AS vychádza zo znakov hemodynamiky a vyšetrovacích údajov (tabuľka č. 1), pričom sa využíva definícia maximálnej rýchlosti prietoku krvi v aorte, priemerného tlakového gradientu a plochy otvoru:
Tabuľka číslo 1. Klasifikácia závažnosti AS:
Keď je stenóza závažná a srdcový výdaj normálny, priemerný transvalvulárny tlakový gradient je zvyčajne väčší ako 40 mmHg. čl. So zníženým srdcovým výdajom môže byť ťažká stenóza s nižším transvalvulárnym gradientom a maximálnou rýchlosťou. Niektorí pacienti s ťažkým AS sú asymptomatickí. Zatiaľ čo iní s iba miernou stenózou majú príznaky. Taktiky liečby, najmä tie, ktoré sú spojené s korekčnou operáciou, sú založené prevažne na prítomnosti alebo absencii symptómov. Samotná absolútna plocha aortálneho otvoru alebo transvalvulárny tlakový gradient teda neurčujú potrebu náhrady aortálnej chlopne.
Tabuľka 2 - Klasifikácia podľa štádií AS
| Etapa | Morfologické zmeny chlopne | Obrázok ECHOCG | Hemodynamické zmeny | Symptómy |
|
A V ohrození (atrisk) |
LHC / iné vrodené anomálie AK Sklerotické zmeny v AK |
Vmax< 2 м/с | Nie | Bezpríznakové. |
|
IN tvorím- zdĺhavý zlozvyk (progresívny) |
Mierna až stredná kalcifikácia letákov s určitým obmedzením ich pohyblivosti |
Svetelný reproduktor: Vmax 2,0- 2,9 m/s Priemerný stupeň< 20 мм.рт.ст. |
Príznaky skorého diast. Dysfunkcia LV. | Bezpríznakové |
| Zmeny v reumatickej genéze s spájkovaním komizúr |
Stredná AC: Vmax 3,0-3,9m/s Priemerný stupeň 20-39 mmHg |
Normálna EF LV | Bezpríznakové | |
|
Od 1 Ťažký asymptomatický defekt (asymptomaticky závažný) |
Vmax> 4m/s resp Priemerný stupeň > 40 mmHg |
Známky diast. Dysfunkcia LV. mierna LVH Normálna EF LV |
Asymptomatický test s FN |
|
|
Kritický AS: Vmax ≥ 5 m/s Priemerný stupeň > 60 mmHg |
||||
|
Od 2 Ťažký asymptomatický defekt (asymptomaticky závažný) |
Výrazná kalcifikácia chlopní s výrazným obmedzením ich pohyblivosti Zmeny v reumatickej genéze s spájkovaním komizúr |
Vmax> 4m/s resp Priemerný stupeň > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (alebo AVAi ≤ 0,6 cm²/m²) |
FV< 50% | Bezpríznakové |
|
D1 Symptomatická AS vysokého stupňa (symptomatický ťažký vysoký gradient) |
Výrazná kalcifikácia chlopní s výrazným obmedzením ich pohyblivosti |
Vmax> 4m/s resp Priemerný stupeň > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (alebo AVAi ≤ 0,6 cm²/m²) |
diast. Dysfunkcia LV. LVH Možné PH |
CHF stn Synkopa/presynkopa |
|
D2 Symptomatické ASco ↓EF (Nízky prietok/nízky gradient) |
Výrazná kalcifikácia chlopní s výrazným obmedzením ich pohyblivosti |
S AK ≤ 1 cm² a: Vmax< 4м/с Priemerný stupeň< 40 мм.рт.ст. Stresové ECHO: |
diast. Dysfunkcia LV. LVH FV< 50% |
CHF stn Synkopa/presynkopa |
|
D3 Symptomatická AS s normami EF, nízka ΔR (paradoxný nízky prietok ťažký AS) |
Výrazná kalcifikácia chlopní s výrazným obmedzením ich pohyblivosti |
S AK ≤ 1 cm² a: Vmax< 4м/с Priemerný stupeň< 40 мм.рт.ст. AVAi ≤ 0,6 cm²/m² SVi< 35 мл/m² |
diast. Dysfunkcia LV. Express.LVH EF ≥ 50 % |
CHF stn Synkopa/presynkopa |
Klasifikácia SZ na pozadí stenózy aortálnej chlopne podľa funkčných tried NYHA (tabuľka 3).
Tabuľka číslo 3.Klasifikácia SN podľa funkčných triedNYHAna základe závažnosti symptómov a fyzickej aktivity:
| trieda I | Neexistuje žiadne obmedzenie fyzickej aktivity. Bežná fyzická aktivita nespôsobuje únavu, dýchavičnosť ani búšenie srdca. |
| Trieda II | Mierne obmedzenie fyzickej aktivity. V pokoji sa pacienti cítia pohodlne (akýkoľvek patologické príznaky neprítomný). Bežná fyzická aktivita spôsobuje únavu, dýchavičnosť alebo zrýchlený tep. |
| Trieda III | Závažné obmedzenie fyzickej aktivity. Pacienti sa cítia pohodlne iba v pokoji. Najmenšia fyzická aktivita vedie k únave, búšeniu srdca, dýchavičnosti. |
| Trieda IV | Neschopnosť vykonávať akékoľvek zaťaženie bez objavenia sa nepohodlia. Symptómy srdcového zlyhania sú prítomné v pokoji a zhoršujú sa pri akomkoľvek fyzická aktivita. |
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA NA AMBULANCOVEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá
Sťažnosti: Priebeh ochorenia je často postupný, charakterizovaný:
Zvyšujúca sa dýchavičnosť
· únava;
obmedzenie výkonu;
Možno asymptomatické.
Klinický obraz aortálnej stenózy (AS) pozostáva z triáda syndrómov:
chronické srdcové zlyhanie (CHF);
angina pectoris (StN);
synkopa/presynkopa.
Výraznejšia prekážka prietoku krvi z ľavej komory zvyšuje silu srdcových kontrakcií a pacienti začínajú pociťovať tlkot srdca.
Triádu syndrómov charakterizujú:
Angina pectoris sa pozoruje u približne 2/3 pacientov so závažnou (kritickou) stenózou aorty; koronárnych tepien;
Synkopa a presynkopa sú spojené so znížením cerebrálny prietok krvi pri záťaži, keď krvný tlak klesá v dôsledku fixného srdcového výdaja. Synkopa môže byť tiež spojená s dysfunkciou baroreceptorov a vazodepresorovou odpoveďou prudký nárast systolický tlak ľavej komory počas cvičenia. Kľudová synkopa môže byť spôsobená prechodnou komorovou fibriláciou, ktorá sa sama zastaví, alebo prechodnou fibriláciou predsiení so stratou predsieňového príspevku k plneniu ľavej komory, čo vedie k poklesu srdcového výdaja. Synkopa a presynkopa sú prediktormi zlej prognózy u pacientov s AS;
Fibrilácia predsiení (AF) in klinický obraz, prediktor zlej prognózy, s očakávanou dĺžkou života pacienta menej ako 6 mesiacov.
Anamnéza: s aortálnym srdcovým ochorením dlhodobo neexistujú žiadne klinické prejavy.
Pacienta treba spýtať na prítomnosť epizód bolesti na hrudníku, synkopy, dyspnoe pri námahe, ako aj indikácie na počúvanie srdcových šelestov pri predchádzajúcich vyšetreniach.
Určenie pôvodu AS v kritickom štádiu je zložitý proces, ktorý je najdôležitejší diagnostické kritériá sú nasledovné:
Začiatok ochorenia vo veku 60-70 rokov, s dlhým asymptomatickým obdobím - senilná AS;
Nástup vo veku 40-50 rokov, najmä s anamnézou "šelestu" na srdci, vrodená srdcová vada, s najväčšou pravdepodobnosťou bikuspidálna aortálna chlopňa;
artikulárna anamnéza, postihnutie mitrálnej chlopne(väčší alebo rovnaký, okrem anuloktázie mitrálnej chlopne), pravdepodobne reumatický AS;
AC, na konci infekčná endokarditída, s kalcifikáciou letákov, bez jasnej indikácie prekonanej endokarditídy, sa zisťuje častejšie intraoperačne.
Fyzikálne vyšetrenie:
S rozvojom CHF, prejav kliniky zlyhania pravej a ľavej komory:
ortopedické;
opuch dolných končatín;
hepatomegália;
počuteľné praskanie a krepitus v pľúcach.
Auskultácia:
· zníženie intenzity aortálnej zložky pri tvorbe II tónu;
paradoxné rozdelenie tónu II;
systolický šelest pri aortálnej stenóze - charakteristický ejekčný šelest, ktorý sa vyskytuje krátko po tóne I, naberá na intenzite a vrchol dosahuje v polovici ejekčnej periódy, po ktorej postupne klesá a mizne tesne pred uzavretím aortálnej chlopne;
Šelest je najlepšie počuť v spodnej časti srdca, ale často je dobre vedený pozdĺž srdca krčných tepien a na vrchu srdca;
afónny AS, ktorý je sprevádzaný oslabením II tónu - príznakom kritického AS, spravidla na pozadí nízkej LV EF;
Mitralizácia AC - spájanie príbuzného mitrálnej nedostatočnosti v dôsledku dilatácie vláknitého prstenca mitrálnej chlopne je šelest "mäkký", líši sa zafarbením od drôtového šelestu AC po apex.
Laboratórny výskum:
UAC;
· OAM;
BAC (sodík, draslík, glukóza, močovina, kreatinín, celkový proteín, albumín, prealbumín, celkový bilirubín(priame, nepriame), LDH, AST, ALT, CRP, cholesterol, HDL, LDL, triglyceridy, amyláza, feritín, sérové železo, transferín, GGTP, alkalická fosfatáza);
krvné elektrolyty (horčík, draslík, vápnik, sodík);
koagulogram (APTT, PV, INR, fibrinogén);
ELISA (hepatitída B, C), PCR (hepatitída B a C, kvalitatívne);
Mikroreakcia (s cieľom vylúčiť špecifickú infekčnú patológiu);
Wrightova reakcia (u pacientov, ktorí majú profesionálny kontakt so živočíšnymi produktmi, na vylúčenie brucelózy etiológie aortálnych defektov);
· Stanovenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti.
Inštrumentálny výskum:
EKG:
Zmeny na elektrokardiograme závisia od stupňa zmien svaloviny ľavej komory.
Skoré štádia:
Vývoj defektu EKG zmeny môžu chýbať;
Ako postupuje progresia, príznaky hypertrofie ľavej komory vo forme zvýšenej amplitúdy zubov komplexu QRS v zodpovedajúcich zvodoch;
kombinované s upravenými záverečná časť komorový komplex.
Neskoré štádiá:
Známky hypertrofie ľavej komory s jej systolickým preťažením odchýlka elektrickej osi srdca doľava, depresia RS-T segmentu a bifázická / príp. negatívny hrot T v ľavej časti hrudníka vedie.
Pri závažnej aortálnej stenóze a pri „mitralizácii“ defektu sa zvyšuje amplitúda a trvanie P vĺn v ľavých hrudných zvodoch.
Známky úplnej alebo neúplnej blokády ľavej nohy jeho zväzku (nie vždy).
Rentgén hrude môžu sa objaviť nasledujúce príznaky:
V počiatočných štádiách sa zistí mierna expanzia srdca doľava a predĺženie oblúka ľavej komory so zaobleným vrcholom;
Pri dlhom priebehu defektu a výraznom zúžení aortálneho otvoru má srdce typickú konfiguráciu aorty;
S rozvojom biventrikulárneho CHF (zapojenie do procesu pravej komory s jej výraznou dilatáciou) je možné vytvoriť lichobežníkovú konfiguráciu srdcového tieňa.
Transtorakálna echokardiografia:
ECHOCG je hlavnou metódou diagnostiky AS u pacientov s bikuspidálnou AV na určenie etiológie, stupňa AS, funkcie ĽK, prognózy a načasovania intervencie. (trieda dôkazovja, úroveň dôkazov B).
Tabuľka 4 -Indikácie pre echokardiografiu
| Indikácie | Trieda dôkazov | Úroveň dôkazov |
| Echokardiografia sa odporúča na diagnostiku a hodnotenie ťažkej AS | ja | B |
| Echokardiografia sa odporúča u pacientov s AS na posúdenie hrúbky steny, objemu ĽK a funkcie. | ja | B |
| Echokardiografia sa odporúča na prehodnotenie u pacientov s diagnostikovanou AS a intermitentnými symptómami | ja | B |
| Echokardiografia sa odporúča na posúdenie zmien hemodynamiky a funkcie ĽK u pacientok s diagnózou AS počas gravidity. | ja | B |
| Transtorakálna echokardiografia sa odporúča na prehodnotenie asymptomatických pacientov: každý rok pre ťažkú AS; každé 1 až 2 roky pre stredne závažnú AS; každých 3 až 5 rokov pri miernom AS | ja | B |
Echo KG odhaľuje nasledovné:
Neúplné systolické otvorenie cípov aortálnej chlopne;
Fibróza a kalcifikácia letákov;
Prítomnosť systolického gradientu na aortálnej chlopni;
Zvýšenie hrúbky myokardu ľavej komory (až 15 mm alebo viac);
Zvýšenie predozadnej veľkosti ľavej komory (systolický - viac ako 40 mm, diastolický - viac ako 60 mm).
Stanovenie tenkých a pohyblivých cípov aortálnej chlopne počas systoly alebo diastoly umožňuje vylúčiť získanú aortálnu stenózu.
Tabuľka 5-Dynamická echokardiografia pacientov s AS.
Záťažová echokardiografia s dobutamínom.
Záťažová echokardiografia je indikovaná u pacienta s AS:
štádium C, s cieľom identifikovať symptómy a posúdiť toleranciu cvičenia (trieda dôkazovIIa, úroveň dôkazovS).
štádium D2: kalcifikovaný AK s obmedzeným otváraním, EF ĽK<50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.
Diagnostický algoritmus:
Diagnostika (nemocnica)
DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice pozri ambulantnú úroveň.
Diagnostický algoritmus pozri ambulantnú úroveň.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
roentgenografia hrudníka v priamej projekcii;
· spirografia;
· Ultrazvuk brachycefalických artérií a ciev dolných končatín;
Ultrazvuk brušných orgánov;
· Transtorakálna echokardiografia.
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
CT angiokardiografia alebo panortografia;
· Röntgenografia OGK v ľavej bočnej projekcii;
CT brachycefalických artérií;
· Ultrazvuk brušnej aorty;
· Transezofageálna echokardiografia;
· Koronárna angiografia a katetrizácia pravej a ľavej časti srdca*;
· Karotidografia.
* NB! Koronárna angiografia a katétererizácia srdcových dutín.
Tabuľka 10 -Indikácie pre koronárnu angiografiu a srdcovú katetrizáciu:
| Odporúčania | KD | UD |
|
Koronarografia sa odporúča pred AVR u pacientov s AS s rizikom ICHS |
ja | B |
|
Srdcová katetrizácia na hemodynamické merania sa odporúča na posúdenie závažnosti AS u symptomatických pacientov, keď sú neinvazívne testy nepresvedčivé alebo ak existuje nesúlad medzi neinvazívnymi testami a klinicky získanými údajmi týkajúcimi sa závažnosti AS |
ja | S |
|
Koronarografia sa odporúča pred AVR u pacientov s AS, u ktorých je indikovaný pľúcny autograft (Rossov postup) a ak koronárne artérie neboli hodnotené neinvazívnou technikou |
ja | S |
|
Srdcová katetrizácia na hemodynamické merania sa neodporúča na posúdenie závažnosti AS pred AVR, keď sú neinvazívne testy primerané a konzistentné s klinickými nálezmi. |
III | C |
|
Srdcová katetrizácia na hemodynamické merania sa neodporúča na hodnotenie funkcie ĽK a závažnosti AS u asymptomatických pacientov. |
III | C |
Počítačová tomografia, angiokardiografia a aortografia sa vykonáva u všetkých pacientov pred implantáciou transkatétrovej AV a u pacientov s dilatáciou/aneuryzmou ascendentnej aorty.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza:
Pri podozrení na AS je potrebné vylúčiť hypertrofickú kardiomyopatiu (HCM), insuficienciu aortálnej chlopne.
Tabuľka 6 - Diferenciálna diagnostika HCM a AS.
| Diagnostické príznaky | GKMP | AC |
| Mdloby alebo záchvaty ťažkej slabosti | Charakteristicky | Menej typické |
| Prítomnosť rodinných prípadov | Charakteristicky | Nie typické |
| Prípady náhleho úmrtia v rodine | Často | Málokedy |
| Indikácie pre prenesený reumatizmus | Nie typické | Charakteristicky |
| Hranice relatívnej srdcovej tuposti | Predĺžené doľava a dole | Predĺžená doľava |
| Lokalizácia maximálneho systolického šelestu | Srdcový vrchol alebo ľavá strana hrudnej kosti | Druhý medzirebrový priestor vpravo |
| Vodivosť systolických šelestov | Nie typické | Charakteristicky |
| Charakter systolického hluku | Typ ejekcie alebo holosystolický | Typ vyhnanstva |
| Hlasitosť systolického šelestu pri prudkom vstávaní | Získať | Oslabenie |
| Hlasitosť systolického šelestu pri prudkom drepe | Oslabenie | Získať |
| Hlasitosť systolického šelestu počas Valsalvovho manévru | Získať |
Oslabenie |
| echokardiografia | Asymetrická hypertrofia IVS s hypokinézou. Predný systolický pohyb predného cípu mitrálnej chlopne, jeho kontakt s IVS v diastole, zväčšenie veľkosti LA, zmenšenie dutiny ĽK. | Hypertrofia IVS a zadnej steny ĽK, znížená systolická divergencia AV cípov, zhrubnutie s induráciou, kalcifikácia AV cípov |
Tabuľka 7 – Kritériá na diferenciáciu s AN:
| Diagnostické príznaky | AN | AC |
| Hluk | Fúkacie, diastolické | Stredná alebo neskorá systolická, môže byť tichá alebo chýba pri ťažkej stenóze |
| Tónujem | Oslabený | Nezmenené |
| II tón | Nezmenené | Paradoxné rozdelenie |
| Iné znaky | Vysoký pulzný TK, systolický TK | Pulz v krčných tepnách je pomalý a oslabený; môžu byť III a IV tóny |
| Diagnostické testy | Hluk je pri drepe silnejší | Po vykonaní Valsalvovho manévru sa hluk stíši |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Liečba v zahraničí
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
| Ľudský albumín (ľudský albumín) |
| Apixaban (Apixaban) |
| Kyselina acetylsalicylová (kyselina acetylsalicylová) |
| Betaxolol (Betaxolol) |
| Bisoprolol (Bisoprolol) |
| Warfarín (warfarín) |
| Verapamil (Verapamil) |
| Heparín sodný (Heparín sodný) |
| Dabigatranetexilát (Dabigatranetexilát) |
| Dalteparín (dalteparín) |
| dextróza (dextróza) |
| Digoxín (digoxín) |
| Diltiazem (Diltiazem) |
| Dobutamin (dobutamin) |
| dopamín (dopamín) |
| Koncentrát krvných doštičiek (CT) |
| levosimendan (levosimendan) |
| Metoprolol (metoprolol) |
| milrinón (milrinón) |
| oxid dusnatý |
| Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín) |
| Chlorid sodný (chlorid sodný) |
| norepinefrín (norepinefrín) |
| Plazma, čerstvo zmrazená |
| Protamín sulfát (Protamín sulfát) |
| Rivaroxaban (rivaroxaban) |
| Spironolaktón (Spironolaktón) |
| Sukcinylovaná želatína (sukcinylovaná želatína) |
| Torasemid (torasemid) |
| Koagulačný faktor II, VII, IX a X v kombinácii (protrombínový komplex) |
| famotidín (famotidín) |
| Furosemid (furosemid) |
| Esomeprazol (esomeprazol) |
| Enoxaparín sodný (Enoxaparín sodný) |
| Epinefrín (epinefrín) |
| Eptakog alfa (aktivovaný): rekombinantný koagulačný faktor VIIa (Eptakog alfa (aktivovaný, 1); rekombinantný koagulačný faktor VIIa) |
| hmoty erytrocytov |
Liečba (ambulantne)
LIEČBA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI
Taktika liečby: ciele liečby AS, štádia A, B a C: prevencia koronárnej choroby srdca, udržiavanie sínusového rytmu, liečba arteriálnej hypertenzie podľa uznávaných štandardov terapie (trieda dôkazovjaúrovnidôkaz B).
Všetkým pacientom sa odporúča profylaxia infekčnej endokarditídy podľa prijatých štandardov. Pri ťažkej aortálnej stenóze je medikamentózna liečba zvyčajne neúčinná. Jedinou radikálnou liečbou je náhrada aortálnej chlopne.
Nedrogová liečba:
Úroveň fyzickej aktivity a všeobecné odporúčania: pacienti s AS sú kontraindikovaní pre intenzívnu alebo dlhotrvajúcu dynamickú a statickú záťaž, vystavenie nepriaznivým klimatickým podmienkam (vysoká vlhkosť, teplota a pod.).
Diéta:№10-10а
Lekárske ošetrenie:
V podmienkach stabilného a vysokého odporového zaťaženia je ovplyvnená diastolická dysfunkcia ľavej komory, ako aj pri ťažkej angíne pectoris, v štádiu subkompenzácie defektu je indikované vymenovanie:
p-blokátory alebo nedihydropyridínové antagonisty vápnika;
Cieľom liečby srdcového zlyhania je odstrániť prekrvenie pľúcneho obehu. Diuretiká sa predpisujú opatrne, pretože ich príliš aktívne používanie môže viesť k nadmernej diuréze, arteriálnej hypotenzii, hypovolémii a poklesu srdcového výdaja.
digoxín používa sa ako symptomatická látka pri systolickej dysfunkcii ľavej komory a objemovom preťažení, najmä pri FP.
Vazodilatanciá (ACE inhibítory, antihypertenzívne 2 antagonisty na predpis, alfa-blokátory, dihydropyridínové antagonisty vápnika, nitráty)
sú kontraindikované pri aortálnej stenóze, pretože zníženie OPVR s obmedzeným srdcovým výdajom môže viesť k synkope.
Výnimka:
akútna dekompenzácia CHF, u pacientov s AS, štádium D, s invazívnou hemodynamickou kontrolou (trieda dôkazovIIb, úroveňdôkazyC)
.
Zoznam základných liekov je uvedená v tabuľke č.8.
Tabuľka 8:
|
International generický názov |
Jednotka. (tabletky, ampulky, kapsula) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Základné lieky | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| warfarín | Tablety 2,5 mg; | 1,25-7,5 mg | 1krát. | Na celý život, pod kontrolou INR 2,0-3,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dabigatran etexilát |
Kapsuly 75, 110, 150 mg | 75-150 mg | 2 krát | dlhodobo, na celý život | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rivaroxaban | Tablety 2,5, 10, 15, 20 mg | 15-20 mg | 1krát. | dlhodobo, na celý život | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Apixaban | Tablety 2,5 a 5 mg. | 2,5 mg. | 2 krát | dlhodobo, na celý život | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kyselina acetylsalicylová | Tablety 75, 150 mg. | 75-150 mg. | 1krát. | dlhodobo, na celý život | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zoznam doplnkových liekov je uvedená v tabuľke č.9.
Tabuľka 9:
|
International generický názov |
Jednotka. (tabletky, ampulky, kapsula) |
Jednorazová dávka liekov | Frekvencia aplikácie (počet krát za deň) | Trvanie aplikácie (počet dní) |
| furosemid | Injekčný roztok 20 mg/ml, tab. 40 mg | 20-100 mg. | 1-3 krát | na dlhú dobu |
| Torasemid | Tab. 5-10 mg. | 2,5-20 mg | 1-2 krát | na dlhú dobu |
| Spirolaktón | Tab. 25, 50, 100 mg | 12,5-200 mg | 1-2 krát | na dlhú dobu |
| digoxín | Tab. 2,5 mg | 1,25-2,5 mg | 1krát | na dlhú dobu |
· konzultácia kardiológa - vylúčenie kontraindikácií pre operáciu srdca s umelým obehom v prípade endokrinnej patológie;
V prítomnosti sprievodnej patológie je potrebné konzultovať s príslušným odborníkom, aby sa vylúčili kontraindikácie operácie srdca.
Preventívne opatrenia:
Sanitácia ložísk chronickej infekcie;
· Očkovanie proti sezónnej chrípke;
Očkovanie proti pneumokokovej infekcii;
Prevencia infekčnej endokarditídy.
Monitorovanie pacienta:
BP a srdcová frekvencia;
FC CHF podľa výsledkov testu so 6-minútovou chôdzou;
Klinická kompenzácia CHF (absencia edému dolných končatín, mokvavé chrapoty v pľúcach);
ECHOCG transvalvulárny gradient, funkcia ľavej komory (EDV, EF LV).
Ukazovatele účinnosti liečby:
Pokles FC CHF podľa výsledkov testu 6-minútovou chôdzou;
· zníženie frekvencie žiadostí o lekársku starostlivosť (hospitalizácie, volania na pohotovosť, návštevy polikliniky);
Klinická kompenzácia CHF.
Liečba (ambulancia)
DIAGNOSTIKA A LIEČBA V ŠTÁDIU NÚDZOVEJ POMOCI: vykonáva sa podľa noriem poskytovania neodkladnej a neodkladnej zdravotnej starostlivosti pri zástave srdca, kardiogénnom šoku, pľúcnom edéme.
Liečba (nemocnica)
LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Taktika liečby:
Medikamentózna liečba v stacionárnom štádiu je zameraná na kompenzáciu SZ, liečbu komorbidít (diabetes mellitus, ochorenie štítnej žľazy, kongestívna hepatopatia, CHOCHP, pneumónia a pod.) s cieľom znížiť perioperačné riziká chirurgickej liečby pacienta.
Princípy konzervatívnej liečby:
Kompenzácia srdcového zlyhania sa zvyčajne uskutočňuje kontinuálnou intravenóznou infúziou slučkových diuretík s následným prechodom na tabletové formy, pričom sa rozvinie hypokaliémia, ktorá sa upraví liekmi šetriacimi draslík a substitučnou liečbou intravenóznymi preparátmi draslíka a horčíka. Je potrebné vyhnúť sa nadmernej diuréze, najmä u pacientov s kritickou AS, diuréza v prvý deň by nemala presiahnuť 100 % množstva podanej tekutiny, v ďalších už nie viac ako 50 %;
Kardiotonická podpora je povinná, liekmi, ktoré v porovnaní s katecholamínmi zvyšujú potrebu kyslíka v menšej miere. V ťažkom stave je možná kombinácia 2 alebo viacerých kardiotonických činidiel;
U pacientov s kritickým AS nie je možné dosiahnuť úplnú kompenzáciu CHF (eliminácia edému a kongescie v pľúcach), preto sa treba vyhnúť nadmernej diuréze a dosiahnuť ideálnu „suchú“ telesnú hmotnosť; na sledovanie kompenzácie je optimálne využiť dynamiku telesnej hmotnosti a centrálneho venózneho tlaku (v rozmedzí 12-14 mm vodného stĺpca);
Liečba kongestívnej hepatopatie spočíva v vymenovaní intravenóznych foriem hepatoprotektorov, v kombinácii s ťažkou hyperbilirubinémiou sa používajú adsorbenty a laktulóza;
Všetci pacienti s diabetes mellitus 2. typu sú predoperačne prevedení na inzulín;
u pacientov s kritickým AS, ktorí sú vo vážnom stave, nie je možné posúdiť stav sliznice žalúdka a dvanástnika 12, a preto sa odporúča liečba inhibítormi protónovej pumpy v adekvátnej dennej dávke;
Prevencia hlbokej žilovej trombózy sa dosahuje povinným použitím elastických bandáží dolných končatín. Predoperačná antikoagulačná liečba spočíva v prevedení všetkých pacientov na nefrakcionovaný heparín, ak je to možné, kontinuálna infúzia heparínu intravenózne, pod kontrolou APTT;
· Betablokátory, lieky voľby, na kontrolu srdcovej frekvencie u pacientov s FP, sa predpisujú iba titráciou, od minimálnej jednorazovej dávky po maximálnu tolerovanú.
Tabuľka 8 – Zoznam základných liekov:
