VYUŽITIE PRÍSTUPU ŽIARENIA NA DIAGNOSTICKÉ A TERAPEUTICKÉ INTERVENČNÉ POSTUPY

V súčasnosti medzi metódami zaujíma popredné miesto intervenčná kardiológia účinnú liečbu srdcovo-cievne ochorenie a s istotou nahrádza tradičné liečebné stratégie. Indikácie pre intervencie u pacientov so zložitejšou patológiou sa rozširujú. Cieľ zostáva nezmenený - postup pre pacienta by mal byť minimálne traumatický. V tomto smere dochádza k zlepšeniu.

Podstatou angiografických výkonov je katetrizácia tepien a zavedenie kontrastnej látky s obsahom jódu do nich. Pred vstupom kontrastná látka v tepnách srdca alebo iných orgánoch - pri diagnostických zákrokoch (a pri terapeutických zákrokoch aj vodičoch, balónikových katétroch, stentoch) musíte najskôr vstúpiť do zložitého labyrintu tepnového stromu a cez neho sa dostať do ústia želaných ciev . To sa zvyčajne vykonáva prostredníctvom veľkého stehenná tepna(vpravo alebo vľavo) - pod inguinálnym záhybom. Táto cieva je vhodná na katetrizáciu, používa ju prevažná väčšina RTG chirurgov.

V roku 1958 bola po prvý raz na svete vykonaná selektívna koronárna angiografia (Dr. Mason Sones) s použitím femorálneho prístupu; v roku 1977 bola prvýkrát vykonaná koronárna balóniková angioplastika (Andreas Gruentzig) aj cez femorálnu artériu. Nástroje (katétre) na manipuláciu boli modelované tak, aby fungovali cez stehno. V tomto smere sa vytvoril stereotyp – femorálny prístup je jediný a nič iné netreba vymýšľať.

Po zákrokoch sa však často pozorovalo krvácanie z miest vpichu. Boli prípady, keď v dôsledku výraznej kľukatosti iliakálnych artérií a brušnej aorty alebo ak boli upchaté, nebolo možné zaviesť katéter do požadovanej tepny a v takýchto prípadoch používali nebezpečný translumbálny prístup (prepichnutý brušnej aorty cez chrbát dlhou ihlou).

Tieto problémy podnietili kreatívnych lekárov hľadať iné spôsoby prieniku arteriálne lôžko- cez Horné končatiny(mimochodom, prvá röntgenová chirurgická manipulácia v roku 1929 bola vykonaná cez ruku Dr. Wernera Forssmanna, ktorý zaviedol katéter do pravého srdca cez lakťovú žilu).
Zo začiatku sa ako alternatívny prístup používala a. brachialis, ale pre vysoké riziko komplikácií spojených s jej trombózou, krvácaním z nej a traumatizáciou brachiálneho nervu prešli na prístup cez a. radialis (1992). Manipulácia s novou metódou bola náročná (tepna bola úzka, katéter široký, po zákroku dochádzalo k častým trombózam tepny) a preto jej použitie bolo obmedzené. Postupom času sa do popredia dostala zásada najmenšej traumatizácie. Zlepšili sa nástroje, katétre sa zmenšili v priemere, vyvinuli sa súpravy na vykonávanie zákrokov s radiálnym prístupom, táto technika si začala získavať na popularite a na mnohých klinikách sa radiálny prístup zo zálohy stal hlavným, pretože. mal výhody oproti femorálnej.

Prístup lúča

Príprava pred zásahom: (čistiaca klystírka, holenie inguinálnych oblastí);

Množstvo vstreknutého anestetika (novokaín, lidokaín) 3-5 ml
Priemerná dĺžka procedúry (koronarografia) je 15-20 minút (skrátením času na hemostázu)
Pravdepodobnosť nebezpečné krvácanie minimálne
Prísny odpočinok na lôžku: nevyžaduje sa

Spolu s výhodami má prístup lúča určité nevýhody, ktoré obmedzujú jeho absolútne použitie.
Najčastejším problémom je spazmus radiálnej artérie, najmä keď je katéter už v aorte. To obmedzuje manipulačné možnosti lekára a spôsobuje bolesť v ruke pacienta. V tejto súvislosti pri punkcii profylakticky aplikujeme antispazmodický kokteil (Nitroglycerín 200 mcg + Verapamil 5 mg + Heparín 2000 jednotiek) do a. radialis.
Druhou najčastejšou komplikáciou je trombóza a. radialis. Ak je pacient správne „priradený“ k prístupu ožarovania (pozri nižšie), nebude to sprevádzané klinické prejavy arteriálnej insuficiencie ruky, ale v budúcnosti sťaží alebo znemožní pacientovi opätovný zásah cez túto radiálnu artériu.
A ešte jedno pravidlo (nami používané). Napriek tomu, že pacient má dve radiálne tepny (na pravej a na ľavej ruke), ak nie je možné na jednej strane prepichnúť a katetrizovať, druhú nepoužívame, pretože možno v budúcnosti - jediná zostávajúca radiálna artéria môže byť použitá na priame meranie krvného tlaku počas kardiochirurgických operácií a v pooperačnom období.

Radiálny prístup je nevyhnutný u pacientov so závažnými aterosklerotickými zmenami v brušnej aorte a tepnách dolných končatín, ako aj u obéznych pacientov, ktorí majú ťažkosti s prepichnutím a hemostázou stehennej tepny.

Schematicky, protokol postupu vykonávaného prístupom lúča:
1. Stanovenie pulzácie na a. radialis.
2. Uskutočnenie Allenovho testu: upnú sa tepny - radiálna a ulnárna. Keď koža ruky zbledne, ulnárna artéria sa otvorí (radiálna artéria zostáva stlačená), pričom farba kože by sa mala obnoviť do 10 sekúnd. - test je pozitívny, ak zostane dlhší čas bledý, je možné, že u tohto pacienta je prekrvenie ruky realizované najmä artériou radialis, preto je riskantné používať tepnu radialis na prístup v tento prípad.

Pred nami je pacient, ktorý je predvedený na vykonanie röntgenového chirurgického zákroku. Ktorú metódu preferujete?

1. Najoptimálnejší, ktorý môže rtg chirurg použiť (ešte lepšie, keď vlastní oba prístupy rovnako dobre).
2. Ak sa predsa len jedná o ožarovanie, je potrebné dôsledne dodržiavať protokol (vykonanie Allenovho testu, zavedenie antispastík).
3. Musíte si byť istí kvalitou nástroja, použite ho raz.

Predtým sme radiálny prístup využívali vo výnimočných prípadoch (ak bol femorálny nemožný) a od roku 2005 sa táto metóda stala hlavnou metódou tak pri diagnostických výkonoch (98 %), ako aj pri intervenciách (93 %), vrátane urgentných.

IN V poslednej dobe drvivá väčšina pacientov si je dobre vedomá moderné metódy diagnostika a liečba (vďaka internetu, špeciálnym medicínskym programom v televízii a pod.).
Mnohí ma žiadajú, aby som vykonal koronárnu angiografiu alebo stentovanie koronárnych tepien cez ruku.
Pre väčšinu pacientov, intervenčný zásah cez radiálnu tepnu je podľa vnemov porovnateľná s vedením intravenózna infúzia do cubitálnej žily, čo znamená, že pojem minimálne invazívny (minimálne invazívny) výkon, ktorý nemá nič spoločné s klasickými princípmi veľkej chirurgie (anestézia, veľ. povrchy rany, dlhý pooperačné obdobie a tak ďalej.).

Majitelia patentu RU 2463965:

Vynález sa týka medicíny, menovite kardiológie. Určite priemer lúča a ulnárna tepna podľa ultrazvuk. Vykonajte Allenov test. Pri určovaní tepny s priemerom najmenej 1,6 mm, ako aj pozitívny test Allen je vybraný online prístup vykonať postup. Ak sa zistí radiálna artéria s priemerom väčším ako 1,6 mm a väčším ako ulnárna artéria, ako aj pozitívna priamy test Allen zvolil radiálny prístup. V prítomnosti ulnárnej artérie s priemerom väčším ako 1,6 mm a väčšej ako radiálna artéria, ako aj pri pozitívnom reverznom Allenovom teste sa volí ulnárny prístup. Pri rovnakom priemere radiálnych a ulnárnych artérií, ako aj pri pozitívnom Allenovom teste sa pre prístup vyberie artéria s najlepšou pulzáciou. Ak nie je možné vykonať radiálny alebo ulnárny prístup, použije sa femorálny prístup. ÚČINOK: metóda umožňuje zvoliť optimálny arteriálny prístup pre vykonávanie RTG endovaskulárnych výkonov na koronárnych artériách, ako aj znížiť počet komplikácií z arteriálneho prístupu. 4 tab., 5 ill., 3 pr.

Vynález sa týka oblasti medicíny a možno ho odporučiť na implementáciu do klinickej praxe angiografických laboratórií a kardiologických oddelení.

Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú prvé miesto v Rusku medzi príčinami smrti a invalidity ľudí v zrelom a starobe. Najbežnejšie metódy liečby aterosklerotických lézií koronárnych artérií, okrem medikamentózna terapia sú koronárny arteriálny bypass (CABG) a RTG endovaskulárna liečba (1, 2). Vzhľadom na vysoký výskyt ischemická choroba srdcových chorôb (ICHS), u nás každoročne narastá počet endovaskulárnych diagnostických a terapeutických výkonov, vrátane koronárnej angiografie (CAG) a transluminálnej balónikovej koronárnej angioplastiky (TBCA) so stentovaním. Hlavnou úlohou lekára vykonávajúceho endovaskulárnu intervenciu je zabezpečiť maximálnu diagnostickú hodnotu, bezpečnosť invazívneho vyšetrenia a efektivitu. lekársky postup. Diagnostické CAG a TBCA sa tradične vykonávajú cez femorálny arteriálny prístup. Táto technika má však množstvo nevýhod: po zákroku 18-24 hodín je potrebné prísne dodržiavať pokoj na lôžku 4-9% pacientov po výkone má komplikácie z miesta vpichu vo forme krvácania, hematómov, falošných aneuryziem femorálnej artérie, arteriovenóznych fistúl, retroperitoneálnych hematómov a pod. dodatočná liečba, vedie k oneskoreniu prepustenia pacienta z nemocnice, ako aj k zvýšeniu nákladov na výkon (3-5).

Alternatívou k tradičnému prístupu cez femorálnu artériu (pri ťažkej tortuozite iliofemorálneho segmentu, jeho okluzívnej lézii) bolo dlhú dobu použitie axilárnej alebo brachiálnej artérie. Obe tieto metódy však majú množstvo významných nevýhod, ktoré obmedzujú ich aplikáciu. Prístup cez axilárnu artériu možno dosiahnuť punkciou alebo chirurgickou extrakciou. Táto technika môžu byť spojené s významnými technickými ťažkosťami a zvýšenou traumou. Toto je splatné anatomické vlastnosti, - cievne a nervové zväzky v axilárnej oblasti nie sú od seba oddelené prepážkou spojivového tkaniva, na rozdiel od femorálnej oblasti. V tomto ohľade počas punkcie tepny, mechanickému poškodeniu periférne nervy, stlačenie nervov hematómami, ktoré vznikli, čo môže viesť k periférnemu neurologické poruchy. Pri použití prístupu cez brachiálnu artériu je potrebné ju chirurgicky izolovať, pretože cieva je umiestnená hlboko v tkanivách, čo vylučuje možnosť použitia metódy punkcie.

Technologický pokrok vo vývoji medicínskych nástrojov viedol k vzniku nových endovaskulárnych nástrojov so zlepšeným výkonom v kombinácii s menšími rozmermi. To viedlo k výraznému zníženiu miery komplikácií v mieste vpichu pri použití tradičného femorálneho prístupu a otvorilo nové možnosti pri využití prístupu cez iné periférne tepny. V roku 1989 bol prvýkrát použitý radiálny arteriálny prístup (LUAP) na endovaskulárnu intervenciu (6). Metóda bola široko používaná v klinickej praxi, keďže má množstvo výhod: možnosť účinnej hemostázy aj pri užívaní antikoagulancií a inhibítorov doštičkových glykoproteínových IIb / IIIa receptorov vzhľadom na povrchové uloženie a. radialis (7, 8). To má za následok veľmi nízku mieru hemoragických komplikácií (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

U 15-20% pacientov však nie je možné vykonať výkon cez LUAD z viacerých klinických a anatomických dôvodov: negatívny Allenov test, hypoplázia a. radialis, aberantná artéria, stenóza, ťažká tortuozita, arteriovenózne fistuly, výrazný spazmus arteria radialis, predchádzajúce poranenia horných končatín, chirurgická mastektómia, lymfostáza, komplikácie punkcie arteria radialis (11). Okrem toho je radiálna artéria široko používaná ako autoarteriálny konduit počas CABG a jej katetrizácia počas intervenčných intervencií robí artériu nevhodnou na tieto účely.

Od roku 2001 sa v literatúre objavujú správy o použití ulnárneho arteriálneho prístupu (LAAD) na intervenčné intervencie v rôznych arteriálnych povodiach (12-16), ktorý sa používa ako alternatíva k radiálnemu prístupu. Predložené správy sú založené na malom počte pozorovaní, pravdepodobne kvôli väčšej technickej zložitosti techniky.

Priemer radiálnej (LuA) alebo ulnárnej artérie (LoA) je často malý. Malý priemer tepny spôsobuje výrazné ťažkosti pri punkcii, zavádzaní a vyberaní nástrojov, výrazne zvyšuje riziko arteriálneho spazmu a následného uzáveru prístupovej tepny.

Vzhľadom na to pomenovali pracovníci laboratória RTG endovaskulárnych metód diagnostiky a liečby na ambulantnej báze Vedeckého dispenzárneho oddelenia Výskumného ústavu kardiologického. A. L. Myasnikova ako prvá v Rusku vyvinula a zaviedla do klinickej praxe techniku ​​endovaskulárnych intervencií prostredníctvom punkcie ulnárnej artérie. Táto technika v kombinácii s technikou radiálneho prístupu dostala všeobecný názov „Operačný prístup cez tepny predlaktia“. Táto metóda sa ukázala ako pohodlná, bezpečná a menej traumatická, s nízkym výskytom periférnych cievnych komplikácií. Táto metóda si nevyžaduje prísny pokoj na lôžku po vyšetrení pacienta, ako pri femorálnom prístupe, čo umožňuje skôr aktivovať pacienta a skrátiť dĺžku jeho pobytu v nemocnici. Prístup cez tepny predlaktia sa vykonáva punkčnou metódou, ktorá eliminuje potrebu chirurgickej izolácie cievy.

Vzhľadom na možnosť včasnej aktivácie pacienta táto metóda vo väčšine prípadov umožňuje invazívne diagnostické štúdie na ambulantnej báze a terapeutické endovaskulárne intervencie s krátkodobou hospitalizáciou. Navyše, v niektorých klinických situáciách je táto technika preferovaná kvôli jej výhodám v porovnaní s inými metódami opísanými vyššie.

Cieľom vynálezu bolo vytvoriť metodológiu na výber najlepšieho arteriálneho prístupu na vykonávanie diagnostických a terapeutických endovaskulárnych intervencií na koronárnych artériách.

Dosiahnutý technický výsledok spočíva v možnosti využitia optimálneho arteriálneho prístupu na vykonávanie RTG endovaskulárnych výkonov na koronárnych artériách, ako aj v znížení počtu komplikácií z arteriálneho prístupu (zo 4-10% na 0,3-0,5% ).

Implementácia metódy.

Správna voľba arteriálneho prístupu na vykonávanie intervenčných intervencií by mala byť založená na posúdení množstva diagnosticky významných ukazovateľov získaných počas vyšetrenia pacienta:

Priemer radiálnej artérie a ulnárnej artérie,

Výsledky Allenovho testu.

Allenov test je najjednoduchší a najspoľahlivejší spôsob, ako posúdiť fungovanie povrchového (prevažne tvoreného ulnárnou tepnou) a hlbokého (prevažne tvoreného a. radialis) palmárneho oblúka. Pri použití jednej z tepien predlaktia ako operačného prístupu je prítomnosť funkčných kolaterálov povinná, pretože to ochráni ruku pred ischémiou v prípade oklúzie prístupovej artérie, ktorá sa vyskytuje v 3–10 % prípadov (19–24).

Technika Allenovho testu: LuA a LoA sú upnuté súčasne, pacient niekoľkokrát stlačí ruku, kým koža nezbledne (ischémia), potom sa kompresia odstráni z ulnárnej (priamy test) alebo radiálnej (reverzný test) tepny. Keď sa behom 8-10 sekúnd obnoví normálna farba ruky, v dôsledku „zapnutia“ kolaterálneho prietoku krvi sa test považuje za pozitívny (normálny), pri zachovaní bledosti kože (ischémia) – test je negatívne.

Technika punkcie radiálnej artérie.

Rameno je stiahnuté do strany o 30-45°, pod zápästie je umiestnený roller, ruka je v polohe extenzie (70-90°) a addukcie (15°). Infiltračná anestézia kože sa vykonáva 1-3 ml 2% roztoku lidokaínu nad hmatateľnou artériou 1-2 cm proximálne od styloidného výbežku rádia. Tepna sa prepichne ihlou otvoreného typu s priemerom 21G, kým sa neobjaví pulzujúci krvný obeh, potom sa cez ihlu zavedie vodič s priemerom 0,021 "" dlhý 45 cm, pozdĺž ihly sa urobí kožný rez a je inštalovaný zavádzač s priemerom 5-6 Fr dlhý 23 cm (obr. 1). Aby sa zabránilo spazmu tepny, intraarteriálne sa cez zavádzač vstrekne 250 μg nitroglycerínu. Heparín sa zavádza do puzdra rýchlosťou 70 IU/kg telesnej hmotnosti pacienta pri CAH a 100 IU/kg pri TBCA. Počas postupu, berúc do úvahy ukazovatele aktivovaného času zrážania, sa vykonáva ďalšie intravenózne podanie heparínu. Po ukončení procedúry sa zavádzač ihneď odstráni a aplikuje sa aseptický tlakový obväz.

Vlastnosti punkcie ulnárnej tepny (obr. 2).

Technika punkcie LoA je v mnohých ohľadoch podobná technike punkcie LuA, rozdiely sú nasledovné:

Pri punkcii LoA je ruka v polohe extenzie (70°) a abdukcie (15-30°),

Bodová zóna tepny je 1-2 cm proximálne od pisiformnej kosti zápästia,

Ihla počas punkcie by mala smerovať od stredného okraja zápästia k laterálnej strane, aby sa predišlo poraneniu ulnárneho nervu, ktorý sa nachádza v rovnakom neurovaskulárnom zväzku s ulnárnou artériou, mediálne k nej.

Na punkciu a katetrizáciu LoA a LuA sa používajú špeciálne súpravy „Transradial Kit“ od „Cordis Jonson & Jonson“ (USA) a „Radiofocus“ od „Terumo“ (Japonsko).

Obr.č.1 a č.2. Na obrázkoch je znázornená technika punkcie ulnárnej a radiálnej artérie: a - poloha predlaktia a ruky (pohľad zhora), b - anestézia tenkou ihlou a malým množstvom anestetika, c - punkcia artérie, d - kožný rez pozdĺž ihly, zavedenie zavádzača, konečný pohľad, f - poloha predlaktia a ruky (bočný pohľad).

Punkcia femorálnej artérie sa vykonáva podľa všeobecne akceptovanej metódy Seldingera (Seldinger).

Manažment pacientov po zákroku. Do 2 hodín po ukončení výkonu bol stav obväzu monitorovaný lekárom alebo zdravotnou sestrou s vyšetrením miesta vpichu každých 10-15 minút. Pri ambulantnom vykonávaní diagnostickej CAG boli pacienti prepustení v ten istý deň 2-3 hodiny po ukončení výkonu, pacienti, ktorí podstúpili TBCA, boli prepustení po 1-3 dňoch. Nasledujúce ráno všetci pacienti absolvovali vyšetrenie miesta vpichu s palpáciou prístupovej tepny a duplexným ultrazvukovým skenovaním (USD) tepny pri podozrení na komplikácie.

Za dominantnú tepnu sa považuje tepna predlaktia, ktorá presahuje priemer druhej tepny o viac ako 0,33 mm (IF), čo umožňuje použitie puzdra o 1 veľkosť väčšieho.

Za čas punkcie tepny sa považuje čas od anestézie po zavedenie zavádzača.

Celkový čas štúdie je čas od začiatku anestézie po vybratie puzdra a priloženie tlakového obväzu.

Výber prístupu

1. Prístup k lúču (na výber prístupu je potrebné identifikovať súčasnú prítomnosť nasledujúcich indikátorov):

Priemer radiálnej artérie je viac ako 1,6 mm a väčší ako priemer ulnárnej artérie;

Pozitívny (normálny) priamy Allenov test.

2. Prístup cez lakte (na výber prístupu je potrebné identifikovať súčasnú prítomnosť nasledujúcich indikátorov):

Priemer ulnárnej artérie je viac ako 1,6 mm a väčší ako priemer radiálnej artérie);

Pozitívny (normálny) reverzný Allenov test.

3. Pri rovnakom priemere radiálnych a ulnárnych artérií, ako aj pozitívnom Allenovom teste sa na prístup vyberie artéria s najlepšou pulzáciou a priaznivejšou anatómiou.

4. Femorálny prístup - ak nie je možné použiť LUAD a LOAD.

V prípadoch, keď sú priemery LuA a LoA približne rovnaké a Allenov test je pozitívny v smere dopredu aj dozadu, treba na výber optimálneho online prístupu vziať do úvahy množstvo ďalších kritérií:

Dostupnosť LuA a LoA na palpáciu, dobrá pulzácia tepny,

Prítomnosť anomálií vo vývoji LuA a LoA,

Normálna úroveň bifurkácie tepny hornej končatiny (v oblasti lakťa),

Prítomnosť výrazných ohybov a plakov v LuA a LoA,

Prítomnosť výrazných ohybov brachiálnych a / alebo podkľúčových artérií,

Prítomnosť hemodynamicky významnej stenózy podkľúčovej tepny,

Potreba používať nástroje s priemerom väčším ako 7F.

Do štúdie bolo zaradených 1600 pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorí od marca 2009 do mája 2011 absolvovali diagnostickú koronárnu angiografiu a PTCA so stentovaním koronárnych artérií rôznymi arteriálnymi prístupmi na základe laboratória endovaskulárnych metód diagnostiky a liečby NDO RKNPC. . Klinické charakteristiky pacientov sú uvedené v tabuľke 1.

Skupina LoAD zahŕňala 299 (75 %) mužov, skupina LuAD - 936 (78 %). Priemerný vek pacientov bol 58±9 rokov v skupine LOAD a 57±9 rokov v skupine LuAD (p=0,2). Rozdelenie hlavných rizikových faktorov ICHS podľa skupín sa významne nelíšilo. Diagnostická koronarografia a endovaskulárna liečba koronárnych artérií bola vykonaná podľa všeobecne akceptovaných indikácií (17, 18).

Diagnostická CAG bola vykonaná u 331 (82,8 %) pacientov v skupine PAD a 1048 (87,3 %) v skupine LuAD, TBCA – 176 (44 %) a 480 (40 %) pacientov, v uvedenom poradí. V skupine LOAD bol výkon vykonaný ambulantne v 224 (56 %) prípadoch, v skupine LUAD v 720 (60 %) prípadoch. U 224 (56 %) pacientov v skupine LOAD sa výkony vykonali cez zavádzač 5F, u 176 (44 %) pacientov cez 6F, v skupine LUAD u 708 (59 %) a 492 (41 %). Čas punkcie v skupine LOAD bol 2,6 ± 1,1 min oproti 2,6 ± 1,2 min v skupine LUAD, čas fluoroskopie bol 5,5 ± 5,2 min oproti 6,0 ± 4,6 min a celkový čas štúdií - 29,5 ± 17,4 min oproti 30,9 ± 16,8 min v uvedenom poradí (tabuľka 2).

Úspešné dokončenie výkonu prostredníctvom plánovaného prístupu sa vyskytlo u 394 (98,5 %) pacientov v skupine LOAD a u 1185 (98,8 %) pacientov v skupine LUAD. V skupine LAD podstúpilo koronárnu angiografiu pravostranným prístupom 369 (92,3 %) pacientov, koronárnu angiografiu cez ľavú ulnárnu artériu 31 (7,7 %) pacientov, v skupine LuAD 1074 (89,5 %) a 126 (10, 5 %), resp. Punkcia ulnárnej artérie bola neúspešná u 6 (1,5 %) pacientov: v 4 (1 %) prípadoch pre rozvoj výrazného spazmu LoA, v 1 (0,3 %) pre nemožnosť prechodu vodiča. výrazný ohyb, v 1 (0,3 %) sa nepodarilo prepichnúť tepnu. Vo všetkých prípadoch boli výkony ukončené alternatívnymi prístupmi: ľavý radiálny u 3 (0,8 %) pacientov, ľavý ulnárny u 2 (0,5 %) pacientov a pravý femorálny u 1 (0,3 %) pacienta. V skupine LUAD bola punkcia neúspešná u 15 (1,2 %) pacientov: v 10 (0,8 %) prípadoch kvôli spazmu LuA, v 2 (0,2 %) prípadoch kvôli výraznému ohnutiu, v 3 (0,3 %) prípadoch kvôli k neschopnosti prepichnúť tepnu. Výkony boli ukončené u 9 (0,8 %) pacientov ľavým radiálnym prístupom, u 4 (0,3 %) pacientov ľavým ulnárnym prístupom a u 2 (0,2 %) pacientov pravým femorálnym prístupom.

Komplikácie a nežiaduce účinky. LoA oklúzia bola v našej štúdii zistená u 1 (0,25 %) pacienta. Na tretí deň po angiografii koronárnej artérie s kontrolným ultrazvukom vykonaným kvôli sťažnostiam na bolesť v predlaktí, necitlivosť 4-5 prstov a slabosť ruky na úroveň rozdvojenia brachiálnej artérie. Pacient dostal symptomatickú liečbu. Na kontrolnom ultrazvuku po 1,5 mesiaci boli zistené známky čiastočnej rekanalizácie trombu, na ultrazvuku po 3 mesiacoch úplné obnovenie prietoku krvi. Oklúzia LuA bola zistená u 8 (0,67 %) pacientov (p=0,6). Vo všetkých prípadoch boli oklúzie dokumentované ultrazvukom. U 7 (0,6 %) pacientov neboli žiadne klinické prejavy, v 1 (0,08 %) prípade sa vyskytla bolesť, parestézia celej hornej končatiny a slabosť ruky. Bola vykonaná symptomatická terapia. Po 6 týždňoch neboli žiadne klinické prejavy, pri ultrazvuku zostal LuA uzáver s adekvátnym prietokom krvi distálne od miesta uzáveru. U jedného (0,25 %) pacienta v skupine LOAD a u 1 (0,08 %) v skupine LuAD sa vyvinul pulzujúci hematóm (p=0,9).

Spazmus LoA sa vyskytoval oveľa menej často ako spazmus LuA: u 12 (3 %) pacientov oproti 164 (13,7 %) (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nebola signifikantná závislosť komplikácií a nežiaducich účinkov od priemeru zavádzača a typu výkonu.

Klinický prípad #1

Pacient L., 70 rokov, diagnostikovaná ischemická choroba srdca, angina pectoris III FC, postinfarktová kardioskleróza, ateroskleróza koronárnych artérií, artériová hypertenzia štádium II. Pre objasnenie stupňa poškodenia koronárneho lôžka sa plánovalo vykonať koronárnu angiografiu. Pri palpácii bola nahmataná dobrá pulzácia pravej a ľavej radiálnej tepny, ulnárne tepny boli prehmatané slabo. Allenove testy vpred a vzad boli pozitívne na oboch rukách. Ultrazvukové vyšetrenie tepien horných končatín nebolo vykonané. Arteriálny prístup bol zvolený ako pravá radiálna artéria ako najčastejšie používaný prístup.

Po punkcii pravej radiálnej artérie nebolo možné pretiahnuť dlhý (23 cm) zavádzač na koniec. Kontrolný angiogram odhalil vysoký pôvod a. radialis (pravdepodobne z a. axillaris) a prítomnosť spastického elementu. Po intraarteriálnom podaní 250 μg nitroglycerínu a 2,5 mg izoptínu sa umiestnilo krátke puzdro (11 cm). Po ukončení CAG pri odstránení zavádzača sa opäť rozvinul spazmus znemožňujúci jeho odstránenie. Po opakovaných intraarteriálnych injekciách nitroglycerínu v celkovej dávke 500 mg a Isoptinu 5 mg na pozadí silnej bolesti bol zavádzač odstránený, ako sa však ukázalo, spolu s intimou tepny pevne obtočený zavádzač (obr. 3). Intima bola odrezaná skalpelom. Na ranu bol aplikovaný aseptický tlakový obväz. Pulzácia v distálnych častiach a. radialis je zachovaná.

Na kontrolnom ultrazvuku po 18 hodinách bol zistený okluzívny trombus v distálnej tretine a. radialis vpravo, vysoká bifurkácia tepien pravej hornej končatiny v úrovni podpazušia.

Priemer pravej radiálnej artérie je 1,3-1,6 mm. Distálne od miesta vpichu a. radialis anastomózou s veľkou kolaterálnou vetvou z bazéna a. ulnaris, čo bolo dôvodom dobrej pulzácie a. radialis v zóne vpichu pred výkonom. Zároveň je úroveň bifurkácie tepien ľavej hornej končatiny umiestnená v oblasti ohybu lakťa a priemer ľavej radiálnej tepny je 2,2 mm.

Priemer tepny (cm) podľa duplexného skenovania tepien ramenného pletenca a horných končatín:

Pravá radiálna 0,13-0,15

Pravý lakeť 0,14-0,15

Ľavý radiálny 0,22

Ľavý lakeť 0,15

Preto pri voľbe ľavej radiálnej artérie ako operačného postupu sa dalo predísť popísaným ťažkostiam a komplikáciám v podobe uzavretej artérie.

Klinický príklad č.2.

Pacient S., 56 rokov, s diagnózou ischemická choroba srdca, angina pectoris III FC, postinfarktová kardioskleróza, artériová hypertenzia štádium III. Pre objasnenie stupňa poškodenia koronárneho lôžka sa plánovalo vykonať koronárnu angiografiu. Pri palpácii bola zistená dobrá pulzácia pravej radiálnej artérie. Výrazná bola aj pulzácia pravej lakťovej tepny. Allenove testy vpred a vzad boli pozitívne na oboch rukách. V závere ultrazvukového vyšetrenia tepien horných končatín bol popísaný priemer iba a. radialis 3,5 mm a bola zaznamenaná vysoká bifurkácia tepien pravej hornej končatiny. Vzhľadom na veľký priemer pravej radiálnej artérie operátor ignoroval skutočnosť vysokej bifurkácie tepien a ako operačný prístup zvolil pravú radiálnu tepnu.

Počas extrakcie katétra po selektívnej koronárnej angiografii ľavej koronárnej artérie sa vyvinula výrazná bolestivá reakcia v pravej ruke. Kontrolný angiogram odhalil vysokú bifurkáciu tepien na úrovni axily a výrazný spazmus aberantnej radiálnej tepny, ktorá tesne obopínajúca diagnostický katéter neprepúšťala kontrast do distálnej časti a. radialis (obr. 4a). Po opakovaných intraarteriálnych injekciách nitroglycerínu v celkovej dávke 500 mg na pozadí bolesti bol z tepny odstránený diagnostický katéter. Pri kontrolnej angiografii je cez zavádzač vizualizovaná artéria radialis s fenoménom výrazného spazmu vo veľkom rozsahu (obr. 4b). Bolo rozhodnuté zdržať sa zavádzania pravého diagnostického katétra cez radiálnu artériu. Selektívna koronárna angiografia pravej koronárnej artérie bola vykonaná prostredníctvom ďalšieho pravého femorálneho prístupu.

Je pozoruhodné, že oba angiogramy vizualizujú ulnárnu artériu, veľkého kalibru a bez prítomnosti spazmových prvkov (obr. 4). To naznačuje, že pri výbere správnej ulnárnej artérie ako operačného prístupu na vyšetrenie je možné vyhnúť sa popísaným technickým ťažkostiam, traume artérie a výraznej bolestivej reakcii pacienta. Okrem toho by nebolo potrebné použiť druhý operačný prístup cez femorálnu artériu na dokončenie štúdie.

Klinický prípad #3

Pacient K., 69 r., s diagnózou ischemická choroba srdca, námahová angína II FK, artériová hypertenzia štádium III. Pre objasnenie stupňa poškodenia koronárneho lôžka sa plánovalo vykonať koronárnu angiografiu. Pri palpácii bola zistená dobrá pulzácia pravej radiálnej artérie lokálne v oblasti navrhovanej punkcie, ale proximálne sa pulzácia prudko oslabila. Pulzácia ulnárnej artérie bola menej výrazná, ale dostatočná na punkciu. Allenove testy vpred a vzad boli pozitívne na oboch rukách. Ultrazvuk tepien horných končatín (priemer tepien, cm):

Pravá radiálna 0,17

Pravý lakeť 0,17

Ľavý radiálny 0,13

Ľavý lakeť 0,15;

Ako arteriálny prístup bola zvolená pravá ulnárna artéria.

Po koronárnej angiografii bol urobený angiogram tepien predlaktia cez ulnárny arteriálny prístup, ktorý odhalil redukovaný úsek a. radialis v distálnej tretine s minimálnym priemerom 0,60-0,75 mm, proximálne a distálne od redukovaného úseku. priemer tepny bol 1,74 mm (obr. 5).

Predišlo sa tak technickým ťažkostiam, traume abnormálnej tepny a možným komplikáciám.

Literatúra

Metóda výberu arteriálneho prístupu na vykonávanie röntgenových endovaskulárnych zásahov na koronárnych artériách, ktorá spočíva v určení priemeru radiálnych a ulnárnych artérií podľa ultrazvukových údajov a vykonaní Allenovho testu, pri stanovení artérie s priemerom u. aspoň 1,6 mm, ako aj pozitívny Allenov test, zvoľte si rýchly prístup k zákroku: ak sa zistí radiálna artéria s priemerom väčším ako 1,6 mm a väčšia ako ulnárna artéria, ako aj pozitívny priamy Allenov test, a je zvolený radiálny prístup; v prítomnosti ulnárnej artérie s priemerom väčším ako 1,6 mm a väčšej ako radiálna artéria, ako aj pri pozitívnom reverznom Allenovom teste sa zvolí ulnárny prístup; s rovnakým priemerom radiálnych a ulnárnych artérií, ako aj pozitívnym Allenovým testom sa na prístup vyberie artéria s najlepšou pulzáciou a priaznivejšou anatómiou; ak nie je možné vykonať radiálny alebo ulnárny prístup, použije sa femorálny prístup.

Vynález sa týka chirurgického zákroku a môže byť použiteľný pri výbere taktiky na chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy komplikovanej trombózou portálnej žily.

Vynález sa týka medicíny, menovite kardiológie

Rovnako ako pri venóznom prístupe, arteriálny prístup používané na rôzne účely:
na intraarteriálnu transfúziu krvi;
počas arteriálnej katetrizácie.

Na intraarteriálnu infúziu používajte cievy najbližšie k srdcu. Intraarteriálna transfúzia krvi je technicky náročnejšia ako intravenózna. Okrem toho sú možné komplikácie vo forme poškodenia a trombózy arteriálnych kmeňov. V dôsledku toho sa táto metóda v súčasnosti veľmi nepoužíva.

Indikácie:
klinická smrť v dôsledku masívnej nenaplnenej straty krvi;
terminálny stav s výbojmi akejkoľvek etiológie (TK je 60 mm Hg a menej);
žiadny prístup do žíl.

Výhody. Tento prístup umožňuje transfúziu dostatočného množstva transfúzneho média do cievneho riečiska v čo najkratšom čase. Priamy prívod krvi do mozgových a koronárnych ciev. Reflexná stimulácia srdcovej činnosti. Okrem toho je potrebné poznamenať, že priemer ihiel v arteriálnom prístupe je oveľa menší ako v žilovom prístupe.

Tepnová punkcia

Potreba tejto manipulácie nastane, keď:
získanie vzoriek arteriálnej krvi;
priama registrácia arteriálneho tlaku;
zavedenie kontrastných látok v prípadoch určitých vyšetrovacích metód.
Najčastejšie používaná punkcia radiálnych a femorálnych artérií.

Punkcia radiálnej artérie

Používa sa najčastejšie, pretože v tomto prípade, dokonca aj pri porušení krvného obehu v radiálnej tepne, sa prívod krvi do ruky zvyčajne nemení. Pred punkciou je potrebné sa uistiť, že ulnárna artéria a jej anastomózy s dlaňovým oblúkom fungujú normálne - Allenov test na primeranosť kolaterálnej cirkulácie: prstami zvierajú ulnárnu a radiálnu artériu tak, aby krv odtekala cez tzv. žily z ruky a zbledne. Pacient je vyzvaný, aby niekoľkokrát stlačil a uvoľnil ruku. V tomto prípade dlaň získava smrteľne bledý odtieň. Ulnárna artéria sa uvoľní a pri dostatočnej kolaterálnej cirkulácii sa napriek upnutej radiálnej artérii po 5-10 sekundách obnoví normálna farba kože. Ak sa farba ruky počas tejto doby nevráti na pôvodnú farbu, Allenov test sa považuje za negatívny, čo poukazuje na oklúziu radiálnej artérie.

Anatómia. Radiálne a ulnárne artérie sú vetvami brachiálnej artérie a dodávajú krv do ruky cez povrchový a hlboký palmárny oblúk. Radiálna artéria sa nachádza pozdĺž laterálneho okraja predlaktia, palpovaná na zápästí na distálnom konci rádia. Tu je pokrytá len fasciou a kožou.

Pokrok pri punkcii. Ruka sa neohne v zápästnom kĺbe, položí sa na valček a určí sa pulzácia tepien. Koža a podkožie sú infiltrované anestetickým roztokom, keďže punkcia tepny je pre pacienta bolestivým zákrokom. Anestézia tiež odstraňuje arteriálny spazmus. Céva je upevnená medzi ukazovákom a stredným prstom, ihla je zasunutá v proximálnom smere pod uhlom 45° k horizontálnej rovine. Pri pomalom priblížení sa k tepne dochádza k pocitu prenosovej pulzácie. Ihla sa posúva, kým sa neobjaví krv. Skúsenejší lekár môže prepichnúť tepnu v pravom uhle, čo minimalizuje traumatizáciu tepny. Prítomnosť ihly v tepne je indikovaná vstupom šarlátovej pulzujúcej krvi do injekčnej striekačky.

Punkcia femorálnej artérie

Anatómia. Femorálna artéria je pokračovaním kmeňa vonkajšej iliakálnej artérie. Tepna prechádza stredom čiary vedenej od prednej hornej časti bedrovej chrbtice k pubickému kĺbu. Mediálne k tepne leží femorálna žila, obe cievy prechádzajú spolu v Scarpovovom trojuholníku.

Pokrok pri punkcii. Femorálna žila je prepichnutá v pupartovom väze (inguinálnom). Použite veľkú ihlu s priemerom 1,2 mm.

Pre pohodlie manipulácia ihla je umiestnená na injekčnej striekačke. Prostredník a ukazovák ľavej ruky snímajú pulzáciu cievnej steny. Ihla sa vsunie medzi prsty rezom nadol, aby sa predišlo prepichnutiu protiľahlej steny, a smeruje pod miernym uhlom ku koži. Hneď ako ihla prenikne do lúmenu tepny, krv pod silným tlakom vstúpi do injekčnej striekačky. Potom sa striekačka odpojí a začnú sa ďalšie potrebné opatrenia (transfúzia, katetrizácia).

Skúška kompresie- tlak na hlavu sediaceho pacienta spôsobuje bolesť; používa sa na detekciu zúženia vertebrálnych otvorov alebo kompresie kĺbových plôch.

Test napätia medzistavcového otvoru (test na rozptýlenie)- pri vytiahnutí krčka nahor sa znižuje bolesť spôsobená stláčaním koreňa.

Test kompresie medzistavcového foramenu – vystreľovací manéver- pasívne otáčať a ohýbať krk na postihnutú stranu, tlačiť na hlavu. Ak sa bolesť reprodukuje ožiarením po ramene, znamená to porušenie koreňa. Pri ožiarení do oblasti lopatky môže byť ovplyvnený fazetový kĺb. Pri podozrení na zlomeninu alebo nestabilitu krčnej chrbtice sa tento test nevykonáva.

Skúška tlaku v ramene- lekár tlačí na jedno rameno a otáča hlavu pacienta opačným smerom. Keď je koreň stlačený, bolesť sa zvyšuje alebo sa mení citlivosť.

Test nedostatočnosti vertebrálnej artérie- pacient je v polohe na chrbte, lekár tlačí na rameno pacienta kaudálnym smerom, druhou rukou otáča hlavu opačným smerom. Test je pozitívny, ak kompresia nervu spôsobuje bolesť alebo insuficiencia vertebrálnej artérie spôsobuje závraty, tinitus alebo nystagmus.

Test Nailen-Baran (na diferenciálnu diagnostiku benígneho a polohového vertiga): pacient v sede hodí hlavu dozadu pod uhlom 45 °, potom sa presunie do polohy na bruchu. Skúška sa opakuje otočením hodenej hlavy najprv doľava, potom doprava, potom sa vykoná ohýbanie, pričom sa skúška opakuje. Klinické symptómy sa starostlivo zaznamenávajú, vrátane latencie nystagmu, trvania, smeru a vyčerpania.

Test prerušovanej bolesti- pacient zdvihne, unesie a vytočí obe ruky smerom von, potom rýchlo zatne a uvoľní päste. Pri zhoršenom zásobovaní krvou sa bolesť objaví po niekoľkých sekundách (normálne sa bolesť objaví po 1 minúte).

Test horného vývodu hrudníka- pacient čo najviac abdukuje ruku, pričom pulz na a. radialis klesá.

Adson test (Adson)- vyšetrenie, ktorým sa zisťujú poruchy prekrvenia pri syndróme horného vývodu hrudníka. Lekár kontroluje pulz na radiálnej artérii, pacientova ruka je stiahnutá, natiahnutá a otočená smerom von. Pacient sa pozrie smerom k vyšetrovanej paži a zhlboka dýcha. Keď je podkľúčová artéria stlačená predným scaleneovým svalom, určí sa oslabenie alebo zastavenie pulzácie radiálnej artérie, je možný výskyt vaskulárneho šumu v supraklavikulárnej oblasti.

Kostoklavikulárny test- pacient vezme ramená dole a späť, pričom nad kľúčnou kosťou je počuť hluk alebo oslabenie pulzu na radiálnej artérii.

Symptóm Lhermitte- pacient sedí, pri pasívnom predklone hlavy a súčasnej flexii v bedrových kĺboch ​​môže dôjsť k prudkej bolesti a pocitu prúdu prechádzajúceho po chrbtici, čo naznačuje podráždenie dura mater.

De Kleinov príznak- s nútenými otáčkami a naklonením hlavy sa môžu vyskytnúť pocity závratov, nevoľnosti, hluku v hlave so záujmom o vertebrálnu artériu.

Symptóm Fentz- fenomén "šikmej" rotácie. Nakloňte hlavu dopredu, ak dôjde k bolesti pri otáčaní hlavy v oboch smeroch, naznačuje to prítomnosť trecích spondylóznych výrastkov susedných stavcov.

Symptóm Neri- pri aktívnom a pasívnom naklonení hlavy dopredu sa bolesť vyskytuje v oblasti postihnutého koreňa.

Berchiho test- pacient si sadne na stoličku, lekár v stoji zafixuje dlaňami spodnú čeľusť a natiahne krčnú chrbticu. Ak sa tým zmení charakter a intenzita hluku v uchu alebo hlave, bolesť v krku, potom to naznačuje "záujem" krčnej chrbtice.

O syndróm dráždivej vertebrálnej artérie vyskytuje sa rozmazané videnie, bolesť hlavy, paraakúzia, neznášanlivosť hluku a ostrého svetla, závraty pri otáčaní hlavy, nevoľnosť, búšenie srdca, zmeny vnemov pri otáčaní a záklone hlavy a pri naťahovaní podľa Birchiho.

O syndróm hrudného výtoku dochádza k zúženiu priesvitu podkľúčovej tepny (sprevádzané ischémiou), s uzáverom žily – opuch končatiny, rozšírenie povrchových žíl, trombóza. Stlačenie brachiálneho plexu nastáva cervikálnym rebrom, vláknitým väzivom, skalenovými svalmi alebo predĺženým priečnym výbežkom stavca C7. Vyvíja sa slabosť svalov ramena a predlaktia, hypoestézia v zóne inervácie ulnárneho nervu na ruke a predlaktí.

Hyperredukčný test- keď je rameno abdukované o 180 ° s vonkajšou rotáciou, určí sa pulzácia na radiálnej artérii.

Alenin test- pacient stlačí ruku trochu v päsť, lekár stlačí radiálne a lakťové tepny. Pacient otvorí ruku, lekár uvoľní ulnárnu tepnu. Pri obštrukcii distálnej časti tepny zostáva ruka bledá.

Tsykunov M.B. a iné Vyšetrenie pri rehabilitácii pacientov s poranením miechy // Rehabilitácia pacientov s traumatickým ochorením miechy / Ed. vyd. G.E. Ivanova a ďalší - M., 2010. S. 295-297.