z lymfocytov a makrofágov. Má protizápalové, antialergické, desenzibilizačné, protišokové, antitoxické a imunosupresívne účinky.
Potláča uvoľňovanie hypofyzárneho adrenokortikotropného hormónu (ACTH) a beta-lipotropínu, ale neznižuje obsah cirkulujúceho beta-endorfínu. Inhibuje sekréciu hormón stimulujúci štítnu žľazu(TSH) a folikuly stimulujúci hormón (FSH).
Zvyšuje excitabilitu centrály nervový systém(CNS), znižuje počet lymfocytov a eozinofilov, zvyšuje - erytrocyty (stimuluje tvorbu erytropoetínov).
Interaguje so špecifickými cytoplazmatickými receptormi, tvorí komplex, ktorý preniká do bunkového jadra, stimuluje syntézu mRNA, ktorá vyvoláva tvorbu proteínov vr. lipokortín, ktorý sprostredkúva bunkové účinky. Lipokortín inhibuje fosfolipázu A2, inhibuje uvoľňovanie kyseliny arachidónovej a inhibuje syntézu endoperoxidov, Pg, leukotriénov, ktoré prispievajú k zápalom, alergiám atď.
Metabolizmus bielkovín: znižuje množstvo bielkovín v plazme (v dôsledku globulínov) so zvýšením pomeru albumín / globulín, zvyšuje syntézu albumínov v pečeni a obličkách; zvyšuje katabolizmus bielkovín svalové tkanivo.
Metabolizmus lipidov: zvyšuje syntézu vyš mastné kyseliny a triglyceridov (TG), redistribuuje tuk (hromadenie tuku hlavne v oblasti ramenného pletenca, tvár, brucho), vedie k rozvoju hypercholesterolémie.
Metabolizmus uhľohydrátov: zvyšuje vstrebávanie sacharidov z gastrointestinálny trakt(GIT); zvyšuje aktivitu glukózo-6-fosfatázy, čo vedie k zvýšeniu toku glukózy z pečene do krvi; zvyšuje aktivitu
fosfoenolpyruvátkarboxyláza a syntéza aminotransferáz vedúca k aktivácii glukoneogenézy.
Výmena voda-elektrolyt: zadržiava Na + a vodu v tele, stimuluje vylučovanie K + (aktivita MKS), znižuje vstrebávanie Ca2 + z tráviaceho traktu, „vymýva“ Ca2 + z kostí, zvyšuje vylučovanie Ca2 + obličkami.
Protizápalový účinok je spojený s inhibíciou uvoľňovania zápalových mediátorov eozinofilmi; indukcia tvorby lipokortínu a zníženie počtu žírnych buniek, ktoré produkujú kyselinu hyalurónovú; s poklesom kapilárnej permeability; stabilizácia bunkových membrán a membrán organel (najmä lyzozomálnych).
Antialergický účinok sa vyvíja v dôsledku potlačenia syntézy a sekrécie mediátorov alergie, inhibície uvoľňovania histamínu a iných biologicky aktívnych látok zo senzibilizovaných žírnych buniek a bazofilov, zníženia počtu cirkulujúcich bazofilov, potlačenia vývoja lymfoidného a spojivového tkaniva, zníženie počtu T- a B-lymfocytov, obéznych buniek, zníženie citlivosti efektorových buniek na mediátory alergie, inhibícia tvorby protilátok, zmeny v imunitnej odpovedi organizmu.
Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc (CHOCHP) je účinok založený najmä na inhibícii zápalových procesov, inhibícii rozvoja alebo prevencii edému slizníc, inhibícii eozinofilnej infiltrácie submukóznej vrstvy bronchiálneho epitelu, ukladaní cirkulujúcich imunitných komplexov v bronchiálnej sliznici, ako aj inhibíciu erózie a deskvamácie sliznice. Zvyšuje citlivosť beta-adrenergných receptorov malých a stredne veľkých priedušiek na endogénne katecholamíny a exogénne sympatomimetiká, znižuje viskozitu hlienu inhibíciou alebo znížením jeho tvorby.
Antišokový a antitoxický účinok je spojený so zvýšením krvného tlaku (v dôsledku zvýšenia koncentrácie cirkulujúcich katecholamínov a obnovenia citlivosti adrenoreceptorov na ne, ako aj vazokonstrikcie), zníženia permeability cievna stena, membráno-ochranné vlastnosti, aktivácia pečeňových enzýmov zapojených do metabolizmu endo- a xenobiotík.
Imunosupresívny účinok je spôsobený inhibíciou uvoľňovania cytokínov (interleukín1, interleukín2; interferón gama) z lymfocytov a makrofágov.
Potláča syntézu a sekréciu ACTH a sekundárne - syntézu endogénnych kortikosteroidov. Inhibuje reakcie spojivového tkaniva počas zápalového procesu a znižuje možnosť tvorby jazvového tkaniva.
Zvláštnosťou účinku je výrazná inhibícia funkcie hypofýzy a takmer úplná absencia aktivity ISS. Dávky 1-1,5 mg/deň inhibujú kôru nadobličiek; biologický T 1/2 - 32-72 h (trvanie inhibície systému hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek).
Podľa sily glukokortikosteroidnej aktivity zodpovedá 0,5 mg dexametazónu približne 3,5 mg prednizónu (alebo prednizolónu), 15 mg hydrokortizónu alebo 17,5 mg kortizónu.
Farmakokinetika
Dexametazón sa po perorálnom podaní rýchlo a takmer úplne absorbuje. Biologická dostupnosť tabliet dexametazónu je približne 80 %. C max v krvnej plazme a maximálny účinok po požití sa dosiahnu za 1-2 hodiny; po užití jednorazovej dávky účinok pretrváva približne 2,75 dňa.
V plazme sa približne 77 % dexametazónu viaže na proteíny, najmä na albumín. Malé množstvo dexametazónu sa viaže na nealbumínové proteíny. Dexametazón je látka rozpustná v tukoch, ktorá môže prenikať do extra- a intracelulárnych priestorov. V centrálnom nervovom systéme (hypotalamus, hypofýza) sú jeho účinky spôsobené väzbou na membránové receptory. V periférnych tkanivách sa viaže na cytoplazmatické receptory. K jeho rozpadu dochádza v mieste jeho pôsobenia, t.j. v klietke. Metabolizuje sa hlavne v pečeni za vzniku neaktívnych metabolitov. Vylučuje sa obličkami.
Dávkovanie
Dávky sa stanovujú individuálne pre každého pacienta v závislosti od povahy ochorenia, očakávanej dĺžky liečby, znášanlivosti lieku a odpovede pacienta na terapiu.
Pravidelná údržba dávka - od 0,5 mg do 3 mg / deň.
Minimálne účinné denná dávka - 0,5-1 mg.
Maximálne denne dávka - 10-15 mg.
Dennú dávku je možné rozdeliť na 2-4 dávky.
Po dosiahnutí terapeutického účinku sa dávka postupne znižuje (zvyčajne o 0,5 mg každé 3 dni, kým sa nedosiahne udržiavacia dávka).
Pri dlhodobom používaní vysokých dávok perorálne sa liek odporúča užívať s jedlom a antacidá sa majú užívať medzi jedlami. Dĺžka užívania dexametazónu závisí od povahy patologický proces a účinnosť liečby a pohybuje sa od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov alebo viac. Liečba sa zastavuje postupne (na konci je predpísaných niekoľko injekcií kortikotropínu).
- pri bronchiálna astma, reumatoidná artritída, ulcerózna kolitída - 1,5-3 mg / deň;
- pri systémový lupus erythematosus- 2-4,5 mg / deň;
- pri onkohematologické ochorenia- 7,5-10 mg.
Na liečbu akútnych alergických ochorení je vhodné kombinovať parenterálne a perorálne podávanie: 1 deň - 4-8 mg parenterálne; 2. deň - vnútri, 4 mg 3-krát denne; 3, 4 deň - vnútri, 4 mg 2-krát denne; 5, 6 deň - 4 mg / deň, vnútri; 7. deň - vysadenie lieku.
Dávkovanie u detí
Deťom (v závislosti od veku) sa predpisuje 2,5 – 10 mg/m 2 plochy povrchu tela/deň, pričom sa denná dávka rozdelí na 3 – 4 dávky.
Diagnostické testy na hyperfunkciu kôry nadobličiek
Krátky test s 1 mg dexametazónu: 1 mg dexametazónu perorálne o 11:00; odber krvi na stanovenie sérového kortizolu o 8:00 nasledujúceho dňa.
Špeciálny 2-dňový test s 2 mg dexametazónu: 2 mg dexametazónu perorálne každých 6 hodín počas 2 dní; denne sa odoberá moč na stanovenie koncentrácie 17-hydroxykortikosteroidov.
Predávkovanie
Jednorazové použitie Vysoké číslo tablety nevedie ku klinicky významnej intoxikácii.
Symptómy: možné zvýšenie vedľajších účinkov závislých od dávky. V tomto prípade by sa dávka lieku mala znížiť.
Liečba: podporné a symptomatické.
Neexistuje žiadne špecifické antidotum.
Hemodialýza je neúčinná.
Súčasné užívanie dexametazónu a nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) zvyšuje riziko vzniku a tvorby vredov gastrointestinálneho traktu.
Účinok dexametazónu sa znižuje pri súčasnom použití induktorov izoenzýmu CYP3A4 (napríklad fenytoín, fenobarbitón, karbamazepín, primidón, rifabutín, rifampicín) alebo liekov, ktoré zvyšujú metabolický klírens glukokortikoidov (efedrín a aminoglut); v takýchto prípadoch je potrebné zvýšiť dávku dexametazónu.
Interakcie medzi dexametazónom a vyššie uvedenými liekmi môžu interferovať s výsledkami testov na potlačenie dexametazónu. Ak sa počas liečby jedným z uvedených liekov majú vykonať testy na dexametazón, pri interpretácii výsledkov testov sa má táto interakcia vziať do úvahy.
Súčasné použitie dexametazónu a inhibítorov izoenzýmu CYP3A4 (napríklad ketokonazol, makrolidové antibiotiká) môže viesť k zvýšeniu koncentrácie dexametazónu v krvi.
Súčasné užívanie liekov, ktoré sú metabolizované CYP3A4 (napr. indinavir, erytromycín), môže zvýšiť ich klírens, čo môže byť sprevádzané znížením ich sérových koncentrácií.
Dexametazón znižuje účinnosť hypoglykemických liekov, antihypertenzív, praziquantelu a natriuretík (je potrebné zvýšiť dávku týchto liekov); zvyšuje aktivitu heparínu, albendazolu a draslík šetriacich diuretík (v prípade potreby znížte dávku týchto liekov).
Dexametazón môže zmeniť účinok kumarínových antikoagulancií, preto sa počas terapie odporúča častejšie sledovanie protrombínového času. Antacidá znižujú vstrebávanie dexametazónu zo žalúdka. Fajčenie neovplyvňuje farmakokinetiku dexametazónu.
Pri súčasnom užívaní perorálnych kontraceptív sa môže zvýšiť T 1/2 glukokortikosteroidov so zodpovedajúcim zvýšením ich biologických účinkov a zvýšením frekvencie nežiaducich vedľajších účinkov.
Súčasné použitie ritodrínu a dexametazónu počas pôrodu je kontraindikované, pretože to môže viesť k smrti matky v dôsledku pľúcneho edému. Kombinované použitie dexametazónu a talidomidu môže spôsobiť toxickú epidermálnu nekrolýzu.
Potenciálne, terapeuticky prospešné interakcie: súbežné užívanie dexametazónu a metoklopramidu, difenhydramínu, prochlórperazínu alebo antagonistov receptora 5-HT3 (serotonínové alebo 5-hydroxytryptamínové receptory typu 3), ako je ondansetrón alebo granisetron, je účinné pri prevencii nevoľnosti a vracania vyvolaných chemoterapiou (cisplatina, cyklotrexfosfamid, methotrexamid fluóruracil)).
Tehotenstvo a laktácia
Počas tehotenstva (najmä v prvom trimestri) liek dexametazón možno použiť len vtedy, keď očakávaný terapeutický účinok preváži potenciálne riziko pre plod. Pri dlhodobej liečbe dexametazónom počas gravidity nie je vylúčená možnosť narušenia rastu plodu. V prípade užívania drog dexametazón v poslednom trimestri gravidity existuje riziko atrofie kôry nadobličiek u plodu, čo môže vyžadovať substitučnú liečbu u novorodenca.
Ak žena dostávala glukokortikosteroidy počas tehotenstva, odporúča sa ďalšie použitie glukokortikosteroidov počas pôrodu. Ak sa pôrod oneskorí alebo sa plánuje cisársky rez, odporúča sa podávať 100 mg hydrokortizónu intravenózne každých 8 hodín počas peripartálneho obdobia. dexametazón dojčenie by malo byť zastavené.
Vedľajšie účinky
Klasifikácia výskytu nežiaducich účinkov (WHO): veľmi často > 1/10, často od > 1/100 do< 1/10, нечасто от >1/1000 až< 1/100, редко от >1/10 000 až< 1/1000, очень редко от < 1/10000, включая отдельные сообщения.
Z imunitného systému: zriedkavo - reakcie z precitlivenosti, zníženie imunitnej odpovede a zvýšenie náchylnosti na infekcie.
často - prechodná adrenálna insuficiencia, rastová retardácia u detí a dospievajúcich, adrenálna insuficiencia a atrofia (zníženie v reakcii na stres), Itsenko-Cushingov syndróm, menštruačné nepravidelnosti, hirsuitizmus, prechod latentného diabetes mellitus na klinicky manifestný, zvýšená potreba inzulínu alebo perorálneho hypoglykemický lieky u pacientov s cukrovkou, retencia sodíka a vody, zvýšená strata draslíka; veľmi zriedka - hypokaliemická alkalóza, negatívna dusíková bilancia v dôsledku katabolizmu bielkovín.
Poruchy metabolizmu a výživy:často - znížená tolerancia uhľohydrátov, zvýšená chuť do jedla a prírastok hmotnosti, obezita; zriedkavo - hypertriglyceridémia.
Z nervového systému:často - mentálne poruchy; zriedkavo - opuch papíl optický nerv a zvyšovanie intrakraniálny tlak(pseudotumor mozgu) po prerušení liečby, závraty, bolesť hlavy; veľmi zriedkavo - kŕče, eufória, nespavosť, podráždenosť, hyperkinéza, depresia; zriedkavo - psychóza.
Zo strany zažívacie ústrojenstvo: zriedkavo - peptické vredy, akútna pankreatitída nevoľnosť, čkanie, žalúdočné alebo dvanástnikové vredy; veľmi zriedkavo - ezofagitída, perforácia vredu a krvácanie do tráviaceho traktu (hematoméza, meléna), pankreatitída, perforácia žlčníka a čriev (najmä u pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami hrubého čreva).
Zo zmyslových orgánov: zriedkavo - zadná subkapsulárna katarakta, zvýšená vnútroočný tlak, sklon k rozvoju sekundárnych bakteriálnych, plesňových príp vírusové infekcie oko, trofické zmeny na rohovke, exoftalmus.
Zo strany kardiovaskulárneho systému: zriedkavo - arteriálna hypertenzia, hypertenzná encefalopatia; veľmi zriedkavo - polyfokálne ventrikulárne extrasystoly, prechodná bradykardia, srdcové zlyhanie, ruptúra myokardu po nedávnom akútnom srdcovom infarkte.
Zo strany koža: často - erytém, stenčenie a lámavosť kože, oneskorené hojenie rán, strie, petechie a ekchymóza, nadmerné potenie, steroidné akné, potlačenie kožnej reakcie pri alergických testoch; veľmi zriedkavo - angioneurotický edém, alergická dermatitída, žihľavka.
Z pohybového aparátu:často - svalová atrofia, osteoporóza, svalová slabosť, steroidná myopatia (svalová slabosť v dôsledku katabolizmu svalového tkaniva); zriedkavo - aseptická nekróza kostí; veľmi zriedka - kompresné zlomeniny stavce, ruptúry šľachy (najmä pri kombinovanom použití určitých chinolónov), poškodenie kĺbovej chrupavky a nekrózy kostí (spojené s častými intraartikulárnymi injekciami).
Z hematopoetického systému: zriedkavo - tromboembolické komplikácie, zníženie počtu monocytov a / alebo lymfocytov, leukocytóza, eozinofília (ako pri iných glukokortikosteroidoch), trombocytopénia a netrombocytopenická purpura.
Alergické reakcie: zriedka - kožná vyrážka, svrbenie, angioedém, bronchospazmus, anafylaktický šok.
Zo strany genitourinárny systém: zriedkavo - impotencia.
Príznaky a symptómy abstinenčného syndrómu glukokortikosteroidov
Ak pacient dlhodobo užíva glukokortikosteroidy, rýchlo znížte dávku lieku, môžu sa vyvinúť príznaky adrenálnej insuficiencie, arteriálna hypotenzia, smrť.
V niektorých prípadoch môžu byť abstinenčné príznaky podobné príznakom exacerbácie alebo relapsu ochorenia, na ktoré sa pacient lieči. S rozvojom závažných nežiaducich udalostí, liečba drogami dexametazón by mala byť ukončená.
Podmienky skladovania
Uchovávajte liek pri teplote neprevyšujúcej 25 ° C, v pôvodnom obale. Držte mimo dosahu detí.
Dátum minimálnej trvanlivosti - 5 rokov. Nepoužívajte liek po dátume exspirácie.
Indikácie
Zo strany endokrinný systém: substitučná liečba primárna a sekundárna (hypofýza) adrenálna insuficiencia, vrodená adrenálna hyperplázia, subakútna tyreoiditída a ťažké formy postradiačnej tyreoiditídy. Reumatické ochorenia: reumatoidná artritída (vrátane juvenilnej chronická artritída) a extraartikulárne lézie pri reumatoidnej artritíde (pľúca, srdce, oči, kožná vaskulitída).
Systémové ochorenia spojivového tkaniva, vaskulitída a amyloidóza (ako súčasť kombinovanej liečby): systémový lupus erythematosus (liečba polyserozitídy a lézií vnútorných orgánov), Sjogrenov syndróm (liečba lézií pľúc, obličiek a mozgu), systémová skleróza (liečba myozitídy, perikarditídy a alveolitídy), polymyozitída, dermatomyozitída, systémová vaskulitída, amyloidóza (substitučná liečba nedostatočnosti nadobličiek), sklerodermia.
Kožné ochorenia: pemfigoid, bulózna dermatitída, dermatitis herpetiformis, exfoliatívna dermatitída, exsudatívny erytém (závažné formy), erythema nodosum, seboroická dermatitída (závažné formy), psoriáza (závažné formy), lišajníky, mykózy, angioedém, bronchiálna dermatitída, astma, atopická dermatitída sérová choroba, alergická rinitída, drogová choroba ( precitlivenosť Komu lieky), žihľavka po transfúzii krvi, systémová imunitných ochorení(sarkoidóza, temporálna arteritída).
Ochorenia oka: proliferatívne zmeny na očnici (endokrinná oftalmopatia, pseudotumory), sympatická oftalmia, imunosupresívna liečba pri transplantácii rohovky.
ulcerózna kolitída (závažné exacerbácie), Crohnova choroba (závažné exacerbácie), chronická autoimunitná hepatitída, rejekcia po transplantácii pečene.
Choroby krvi: vrodená alebo získaná akútna čistá aplastická anémia, autoimunitná hemolytická anémia, sekundárna trombocytopénia u dospelých, erytroblastopénia, akútna lymfoblastická leukémia (indukčná liečba), myelodysplastický syndróm, angioimunoblastický malígny T-bunkový lymfóm (v kombinácii s cytostatikami), plastocytóm (v kombinácii s cytostatikami), anémia po myelofibróze s myeloidnou metapláziou alebo lymfoplazmatózou, systémová histiocytóza (systémový proces).
Ochorenia obličiek: primárna a sekundárna glomerulonefritída (Goodpastureov syndróm), poškodenie obličiek pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, Sjögrenov syndróm), systémová vaskulitída (zvyčajne v kombinácii s cyklofosfamidom), glomerulonefritída pri polyarteritis nodosa, Churgov-Straussovej syndróm, Wegenerova puromatóza, Wegenerova puranova granuloma - Genocha, zmiešaná kryoglobulinémia, renálne lézie pri Takayasuovej arteritíde, intersticiálna nefritída, imunosupresívna liečba po transplantácii obličky, indukcia diurézy alebo zníženie proteinémie pri idiopatickom nefrotickom syndróme (bez urémie) a pri poškodení obličiek v dôsledku systémového lupus erythematosus.
Malígne ochorenia: paliatívna liečba leukémie a lymfómu u dospelých, akútnej leukémie u detí, hyperkalcémie pri malígnych novotvaroch.
Ďalšie indikácie: tuberkulózna meningitída so subarachnoidálnou blokádou (v kombinácii s adekvátnou antituberkulóznou liečbou), trichinelóza s neurologickými alebo myokardiálnymi prejavmi.
Kontraindikácie
Pre krátkodobé použitie podľa "životne dôležitých" indikácií je jedinou kontraindikáciou precitlivenosť na účinnú látku alebo pomocné zložky lieku.
Droga dexametazón kontraindikované u pacientov s galaktozémiou, deficitom laktázy a syndrómom glukózo-galaktózovej malabsorpcie, pretože liek obsahuje laktózu.
Choroby gastrointestinálneho traktu: peptický vredžalúdočný a dvanástnikový vred, ezofagitída, gastritída, akútny alebo latentný peptický vred, nedávno vytvorená črevná anastomóza, ulcerózna kolitída s hrozbou perforácie alebo tvorby abscesov, divertikulitída.
Ochorenia kardiovaskulárneho systému, počítajúc do toho nedávny infarkt myokardu (u pacientov s akútnym a subakútnym infarktom myokardu môže dôjsť k rozšíreniu ohniska nekrózy, spomaleniu tvorby jazvového tkaniva a v dôsledku toho k ruptúre srdcového svalu), dekompenzovanému chronickému srdcovému zlyhaniu, arteriálnej hypertenzii, hyperlipidémii.
Endokrinné ochorenia: diabetes mellitus (vrátane zhoršenej tolerancie sacharidov), tyreotoxikóza, hypotyreóza, Itsenko-Cushingova choroba.
Závažné chronické zlyhanie obličiek a / alebo pečene, nefrourolitiáza; hypoalbuminémia a stavy predisponujúce k jej výskytu; systémová osteoporóza, myasthenia gravis, akútna psychóza, obezita (III-IV štádium), poliomyelitída (okrem formy bulbárnej encefalitídy), glaukóm s otvoreným a uzavretým uhlom, obdobie laktácie.
U pacientov vyžadujúcich dlhodobú liečbu dexametazónom sa po ukončení liečby môže vyvinúť „abstinenčný“ syndróm (tiež bez jasných príznakov adrenálnej insuficiencie): horúčka, výtok z nosa, prekrvenie spojoviek, bolesť hlavy, závraty, ospalosť a podráždenosť, svalová a kĺbová bolesť, vracanie, strata hmotnosti, slabosť, kŕče. Preto sa musí dexametazón vysadiť postupným znižovaním dávky. Rýchle vysadenie lieku môže byť smrteľné.
U pacientov, ktorí boli dlhodobo liečení dexametazónom a po jeho vysadení sú v strese, je potrebné obnoviť užívanie dexametazónu vzhľadom na skutočnosť, že indukovaná adrenálna insuficiencia môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov po vysadení lieku.
Liečba dexametazónom môže maskovať príznaky existujúcich alebo nových infekcií a príznaky intestinálnej perforácie u pacientov s ulcerózna kolitída. Dexametazón môže zhoršiť priebeh systémových plesňových infekcií, latentnej amébiázy alebo pľúcnej tuberkulózy.
U pacientov s akútnou pľúcnou tuberkulózou možno dexametazón predpísať (spolu s liekmi proti tuberkulóze) iba v prípade fulminantného alebo závažného diseminovaného procesu. Pacienti s neaktívnou pľúcnou tuberkulózou, ktorí dostávajú liečbu dexametazónom alebo pacienti s pozitívnymi nálezmi tuberkulínové testy by mali dostávať súbežnú chemoprofylaxiu proti TBC.
U pacientov s osteoporózou je potrebná osobitná pozornosť a starostlivý lekársky dohľad, arteriálnej hypertenzie, srdcové zlyhanie, tuberkulóza, glaukóm, pečeňové príp zlyhanie obličiek, diabetes mellitus, aktívne peptické vredy, čerstvé črevné anastomózy, ulcerózna kolitída a epilepsia. Opatrne liek sa predpisuje v prvých týždňoch po akútnom infarkte myokardu, u pacientov s tromboembóliou, s myasténiou gravis, glaukómom, hypotyreózou, psychózou alebo psychoneurózou, ako aj u pacientov nad 65 rokov.
Počas liečby dexametazónom je možná dekompenzácia diabetes mellitus alebo prechod latentného diabetes mellitus na klinicky manifestný.
Pri dlhodobej liečbe je potrebné kontrolovať hladinu draslíka v krvnom sére.
Počas liečby dexametazónom je očkovanie živými vakcínami kontraindikované.
Imunizácia usmrtenými vírusovými alebo bakteriálnymi vakcínami neposkytuje očakávané zvýšenie titra špecifických protilátok, a preto neposkytuje potrebný ochranný účinok. Dexametazón sa zvyčajne nepodáva 8 týždňov pred očkovaním a 2 týždne po očkovaní.
Pacienti, ktorí dlhodobo užívajú vysoké dávky dexametazónu, by sa mali vyhýbať kontaktu s pacientmi s osýpkami; v prípade náhodného kontaktu sa odporúča preventívna liečba imunoglobulín.
Opatrnosť je potrebná pri liečbe pacientov, ktorí nedávno podstúpili operáciu alebo zlomeninu kosti, pretože dexametazón môže spomaliť hojenie rán a zlomenín.
Účinok glukokortikosteroidov sa zvyšuje u pacientov s cirhózou pečene alebo hypotyreózou.
Dexametazón sa používa u detí a dospievajúcich len za prísnych indikácií. Počas liečby je potrebná prísna kontrola rastu a vývoja dieťaťa alebo dospievajúceho.
Špeciálne informácie o niektorých zložkách lieku
Zloženie lieku Dexametazón zahŕňa laktózu, a preto je jeho použitie u pacientov s galaktozémiou, nedostatkom laktázy a syndrómom glukózo-galaktózovej malabsorpcie kontraindikované.
Vplyv na schopnosť viesť vozidlá a iné zložité mechanizmy
Dexametazón neovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a pracovať s technickými zariadeniami, ktoré si vyžadujú koncentráciu a rýchlosť psychomotorických reakcií.
Podmienky výdaja z lekární
Popis:
Lymfóm je skupina hematologických ochorení lymfatického tkaniva, charakterizovaná zvýšením v lymfatické uzliny a/alebo poškodenie rôznych vnútorných orgánov, v ktorých dochádza k nekontrolovanej akumulácii „nádorových“ lymfocytov. Prvými príznakmi lymfómov je zvýšenie veľkosti lymfatických uzlín rôzne skupiny(cervikálny, axilárny alebo inguinálny).
Lymfómy sú charakterizované prítomnosťou primárneho nádorového zamerania, podobne ako u solídnych nádorov. Lymfómy však nie sú schopné len metastázovať (napr solídne nádory), ale aj k šíreniu po tele súčasne s vytvorením stavu pripomínajúceho lymfoid.
Existujú Hodgkinov lymfóm (lymfogranulomatóza) a non-Hodgkinove lymfómy (Non-Hodgkinov lymfóm).
Symptómy:
Prvým príznakom lymfómu je spravidla výrazné zväčšenie veľkosti lymfatických uzlín na krku, v podpazuší alebo v slabinách. Zároveň, na rozdiel od infekčných ochorení, sú zväčšené lymfatické uzliny bezbolestné, ich veľkosť sa časom a antibiotickou liečbou nezmenšuje. Niekedy sa vplyvom tlaku zo zväčšenej pečene, sleziny a lymfatických uzlín dostaví pocit plnosti brucha, ťažkosti s dýchaním, vyklenutie bolesti v krížoch, pocit tlaku v tvári alebo krku
Ďalšie príznaky, ktoré sa vyskytujú pri lymfóme, sú:
* Slabosť
* Zvýšená telesná teplota
* Potenie
* Chudnutie
* Poruchy trávenia
Typy lymfómov
Termín non-Hodgkinov lymfóm označuje veľká skupina lymfómy, ktoré nie sú Hodgkinovou chorobou (lymfogranulomatóza). Rozhodnutie o tom, či lymfóm patrí do skupiny non-Hodgkinových lymfómov alebo do Hodgkinovej choroby, sa robí po histologickom vyšetrení vzorky tkaniva z biopsie. Ak sa pri mikroskopickom vyšetrení nájdu bunky Berezovského-Sternberg-Reeda špecifické pre Hodgkinovu chorobu, potom sa stanoví diagnóza Hodgkinovej choroby. Ak sa tieto špecifické bunky nenájdu, potom je lymfóm klasifikovaný ako non-Hodgkinov.
Non-Hodgkinove lymfómy majú mnoho podtypov, ktoré sa líšia histologickým vzorom, klinické prejavy a prístupy k ich liečbe. Niektoré typy lymfómov majú niekedy pomalý a priaznivý priebeh dlho nevyžadujú špeciálne zaobchádzanie. Takéto lymfómy sa nazývajú indolentné. Množstvo iných lymfómov sa naopak vyznačuje rýchlou progresiou, veľkým počtom symptómov a vyžadujú okamžitú liečbu. Takéto lymfómy sa nazývajú agresívne. Existujú lymfómy so strednými charakteristikami. Najčastejšie abnormálny rast lymfocytov začína v lymfatických uzlinách, ktoré sa vyvíjajú klasická verzia lymfóm, sprevádzaný nárastom lymfatických uzlín. Existujú však lymfómy, pri ktorých sa lymfatické uzliny nezväčšujú, pretože. choroba sa primárne nevyskytuje v lymfatických uzlinách, ale v rôznych orgánoch: slezina, žalúdok, črevo, pľúca, mozog. Takéto lymfómy sa nazývajú extranodálne.
Po dlhú dobu v mnohých krajinách existovali rôzne klasifikácie, vrátane rôznych názvov a výrazov pre rovnaký typ nehodgkinského lymfómu, čo spôsobilo veľké ťažkosti lekárom aj pacientom. V roku 2001 medzinárodné spoločenstvo vypracovalo jednotné prístupy ku klasifikácii lymfómov a bola prijatá jednotná, takzvaná klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ktorá sa dnes používa vo väčšine krajín sveta.
Klasifikáciu WHO uvádzame celú. Ak je to žiaduce, každý sa s ním môže zoznámiť tak, ako to považuje za potrebné pre seba.
Štádiá lymfómu
Určenie štádia lymfómu pomáha pochopiť rozsah ochorenia. Toto je dôležitá informácia pre správne rozhodnutie ohľadom liečebného programu. Prístupy k liečbe počiatočných (lokálnych) štádií a pokročilých štádií lymfómov sa zvyčajne líšia. Pri výbere liečebného programu sa berie do úvahy nielen štádium, ale aj mnohé ďalšie faktory: typ lymfómu, výsledky dodatočných štúdií (cytogenetické, imunologické, molekulárne atď.), stav pacienta, jeho vek, sprievodné choroby a pod. Informácie o štádiu ochorenia sú však mimoriadne dôležité pre vypracovanie účinného liečebného programu.
V súlade so všeobecne akceptovaným medzinárodná klasifikácia(nazýva sa klasifikácia Ann Arbor podľa názvu mesta v USA, kde bola prijatá) existujú 4 štádiá ochorenia: I-té, II-té, III-rd a IV-té. K číslu štádia sa zvyčajne pridávajú písmená A alebo B. Tieto písmená označujú prítomnosť alebo neprítomnosť 3 dôležité príznaky ktoré sa môžu vyskytnúť u pacientov s lymfómom: horúčka, silné nočné potenie a strata hmotnosti. Ak sa použije písmeno A, znamená to, že vyššie uvedené príznaky chýbajú, ak sa použije písmeno B, znamená to, že pacient má vyššie uvedené príznaky.
Klasifikácia rozlišuje štyri štádiá ochorenia, ktoré môžu byť podmienene označené ako lokálne (lokálne, obmedzené) - štádiá I a II a rozšírené - štádiá III a IV.
* Štádium I - je povolené zapojenie do procesu lymfómu jednej oblasti lymfatických uzlín
* Štádium II – do procesu sa môžu zapojiť dve alebo viac oblastí lymfatických uzlín na jednej strane bránice (bránica je svalová vrstva, ktorá oddeľuje hrudník a brušnej dutiny).
* III etapa- je povolené poškodenie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice.
* Štádium IV - ochorenie sa šíri okrem lymfatických uzlín do vnútorné orgány: srdce, pečeň, obličky, črevá, kostná dreň atď.
Príčiny výskytu:
Etiológia lymfómov zostáva neznáma. Medzi etiologické faktory tradične považované za faktory spoločné pre všetky neoplastické ochorenia ako ionizujúce žiarenie, chemické karcinogény, nepriaznivé podmienky životné prostredie. Okrem toho by sme sa mali zaoberať úlohou vírusov, pretože v mnohých prípadoch vývoja lymfómov existuje výrazný vzťah medzi vystavením vírusu a rastom nádoru. Bolo teda preukázané, že deti s endemickým africkým Burkittovým lymfómom sú v 95 % prípadov infikované vírusom Epstein-Barrovej.
Liečba:
Na liečbu vymenujte:
Výber liečebného programu závisí od typu lymfómu a stavu pacienta.
* Indolentné lymfómy v niektorých prípadoch nemusia vyžadovať liečbu, postačuje dohľad lekára (hematológa alebo onkológa). Avšak objavenie sa prvých príznakov progresie ochorenia: zväčšené lymfatické uzliny, zvýšená slabosť, zvýšená telesná teplota atď. sú signálom na začatie liečby. V lokálne pokročilých štádiách sa často využíva rádioterapia – ožarovanie lymfatických uzlín postihnutých nádorom. V generalizovaných štádiách sa uprednostňuje chemoterapia. Spektrum možných liekov na liečbu indolentných lymfómov je pomerne veľké: chlórbutín, fludarabín, cyklofosfamid, vinkristín, rituximab a i. Indolentné lymfómy sú ochorenia, ktorých úplné vyliečenie sa dnes zdá nepravdepodobné. Hlavným cieľom liečby indolentných lymfómov je predĺženie trvania a zlepšenie kvality života pacienta.
* Agresívne lymfómy si zvyčajne vyžadujú okamžitú liečbu. Jedným z najbežnejších programov chemoterapie je program CHOP v kombinácii s monoklonálnou protilátkou Rituximab.
* Vysoko agresívne lymfómy sa liečia chemoterapeutickými programami pre akútnu lymfoblastickú leukémiu alebo podobne. Cieľom liečby agresívnych a vysoko agresívnych lymfómov je vyliečenie. Nie je to však možné vo všetkých prípadoch.
* Jeden z efektívne programy liečba agresívnych a vysoko agresívnych lymfómov je vysokodávkovaná chemoterapia s transplantáciou hematopoetických kmeňových buniek.
Voľba liečebnej metódy je etapou prijatia veľmi dôležitého rozhodnutia, ktoré by malo byť založené na presných údajoch týkajúcich sa diagnózy ochorenia, berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta. Neoddeliteľnou súčasťou schválenia celkového liečebného programu je diskusia o problémoch liečby s pacientom, a ak si to želá, aj s jeho príbuznými.
Onkologická prax dáva dôvod na rozdelenie spôsobov poskytovania lekárskej starostlivosti pacientom s malígnym novotvarom na radikálne, paliatívne a symptomatické.
Paliatívna liečba zahŕňa najmä získanie dočasného protinádorového účinku. Skôr či neskôr, keď sa ostatné metódy vyčerpajú, jediná možný spôsob pomoc pacientovi sú symptomatické opatrenia.
Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie je paliatívna starostlivosť smer medicínskej a sociálnej činnosti, ktorej účelom je zlepšiť kvalitu života nevyliečiteľných pacientov a ich rodín predchádzaním a zmierňovaním ich utrpenia prostredníctvom skoré odhalenie, starostlivé hodnotenie a zvládanie bolesti a iných symptómov – fyzických, psychických a duchovných.
Jedna zo zásad paliatívnej starostlivosti je zlepšiť kvalitu života pacienta a schopnosť poskytovať pozitívny vplyv o priebehu ochorenia. V rýchlom vývoji paliatívne odporúčanie paliatívna starostlivosť v onkológii sa vo svetovom zdravotníctve postupne zlepšovala. Cieľom paliatívnej starostlivosti v onkológii je nielen zlepšenie kvality, ale najmä predĺženie života pacienta. Paliatívna terapia je súbor špecifických terapeutických opatrení zameraných na zníženie závažnosti alebo dočasné pozastavenie klinických príznakov pokročilého malígneho procesu.
Všetky hlavné metódy liečby v onkológii - chirurgia, chemo-, hormonálna-, imuno-, rádioterapia - sa dajú aplikovať ako paliatívna starostlivosť.
Paliatívna chirurgické operácie podľa ich cieľov možno rozdeliť do dvoch skupín:
- cytoreduktívne - zamerané na zníženie objemu novotvaru alebo odstránenie jednotlivých vzdialených metastáz;
- symptomatický - chirurgické zákroky s cieľom zabrániť rozvoju vit nebezpečné komplikácie, ako aj obnoviť vitálne dôležité funkcie- dýchanie, výživa, odvádzanie moču, črevný obsah a pod.
Paliatívna radiačná terapia sa používa hlavne na zníženie rýchlosti rastu nádoru v rade klinických symptómov - javy kompresie životne dôležitých orgánov, deštruktívne lézie. kostrový systém, ako aj na dosiahnutie dlhodobej regionálnej kontroly pri niektorých typoch lokálne pokročilých nádorov alebo metastáz. Asi v 34-50% prípadov sa rádioterapia uskutočňuje s paliatívnym účelom.
Hlavná úloha v paliatívnej liečbe pacientov s onkologickým profilom patrí o medikamentózna liečba, ktorého povaha je viac terapeutická ako symptomatická, čo umožňuje predĺžiť život pacientov o mesiace alebo dokonca roky. Klinické štúdie demonštrujú určité zlepšenie kvality života a prežitia s paliatívnou chemoterapiou (CT) pre metastatický karcinóm mliečna žľaza, vaječníkov, pľúc, metastatického kolorektálneho karcinómu a non-Hodgkinových lymfómov (NHL).
Novo vyvinuté režimy paliatívnej chemoterapie nie sú v súčasnosti zamerané na vyliečenie pacienta, ale na zníženie závažnosti symptómov pri zachovaní kvality života pacienta. Niektorí odborníci klasifikujú takzvanú záchrannú chemoterapiu ako paliatívnu chemoterapiu, čo je nesprávne, keďže tento typ liečby je intenzívna chemoterapia pre rezistentné, ale nie pokročilé formy malígnych procesov a jej cieľom je úplné vyliečenie. Samotný koncept intenzívnej chemoterapie je v rozpore s princípom paliatívnej chemoterapie – zachovaním kvality života pacienta. V paliatívnej starostlivosti sú prvoradé bezprostredné objektívne a subjektívne účinky liečby. Polychemoterapia (PCT) môže pokračovať donekonečna, pokiaľ to celkový stav pacienta umožňuje a nádor zostáva citlivý na liečbu.
Ďalší dôležitá otázka PCT je liečba voľby. V paliatívnom režime nie všetky prostriedky ospravedlňujú ciele, to znamená, že štandardná chemoterapia používaná v kuratívnej liečbe nie je vždy vhodná ako paliatívna chemoterapia. najmä rozprávame sa o výbere liečebných režimov. Rozdiely medzi kuratívnou a paliatívnou terapiou súvisia s požiadavkami na očakávanú toxicitu CT a pohodlnosťou jej implementácie. Vysoká toxicita terapie podľa princípu maximálnej tolerovanej dávky v minimálnom časovom období (maximálna tolerovaná dávka) je u liečiteľných nádorov akceptovateľná a nie je opodstatnená pri liečbe bežných procesov.
Ťažkosťou paliatívnej starostlivosti je nájsť rovnováhu medzi kvalitou a dĺžkou života. Problém je v tom, že jeden cieľ je čiastočne v rozpore s druhým: na predĺženie života pacienta je potrebné účinné CT, ktoré má zase hmatateľné vedľajšie účinky negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacienta počas liečby. V skutočnosti sa pacient zbaví príznakov ochorenia za cenu vedľajších účinkov chemoterapie. Zároveň je dĺžka života priamo závislá od trvania liečby.
Preto sú kľúčové otázky pri výbere liečebnej stratégie nasledovné:
- aký je dopad onkologické ochorenie na trvanie a kvalitu života pacienta?
- Je pacient schopný tolerovať chemoterapiu?
- Aký je pomer prínosu a poškodenia protirakovinovej liečby?
teda vedľajšie príznaky CT by pacienta nemalo zaťažovať viac ako samotné príznaky ochorenia.
Bohužiaľ, v súčasnosti neexistujú jednotné štandardné kritériá na výber pacientov s rakovinou na paliatívnu chemoterapiu. Nedostatok jasných podmienok výberu na predpisovanie PCT spôsobuje, že lekári sa viac orientujú na vlastné skúsenosti a málo údajov z medzinárodných štúdií v tejto oblasti. V praxi je dosť ťažké zvládnuť takéto úlohy. V každom konkrétnom prípade je to potrebné individuálny prístup k pacientovi. Niekedy je ťažké vedieť, ako dlho pokračovať špecifická liečba kedy prejsť na symptomatickú. Možno má sám pacient právo rozhodnúť sa, čo je pre neho dôležitejšie - kvalita života alebo jeho trvanie.
Pohodlie liečby nemá veľký význam pri operovateľných rakovinách a je dôležitým faktom pri pokročilých léziách, ktoré si vyžadujú dlhodobé užívanie protirakovinové lieky.
Celkový stav pacienta určuje možnosti chemoterapie. Pacientom v terminálnom stave s obrovskou masou nádorového tkaniva, výraznou dysfunkciou životne dôležitých orgánov môže chemoterapia priniesť viac škody ako úľavy. Pri predbežnom hodnotení možných komplikácií chemoterapie je samozrejme dôležité posúdiť Aktuálny stav orgánu alebo systému, na ktorý bude smerovať hlavný toxický úder.
V súčasnosti sa pri väčšine nádorov nehovorí o uskutočniteľnosti a účinnosti CT, ale o detailoch jeho použitia (indikácie predpisovania konkrétneho protinádorového prípravku alebo ich kombinácií, spôsob podávania, dávky). Hlavný praktický problém CT spočíva v detailoch, spôsobe používania chemoterapeutických liekov.
Medzi hlavné princípy liečby paliatívnej chemoterapie, ktoré majú praktický význam, patria:
- výber lieku podľa spektra jeho protinádorovej aktivity;
- výber optimálnej dávky, režimu a spôsobu aplikácie lieku, ktorý poskytuje terapeutický účinok bez nezvratných vedľajších účinkov;
- berúc do úvahy faktory vyžadujúce úpravu dávok a režimov, aby sa predišlo závažným komplikáciám chemoterapie.
IN posledné roky Veľký pokrok sa dosiahol v liečbe malígneho lymfómu. Dnes je možné u mnohých pacientov dosiahnuť stabilnú remisiu alebo dokonca uzdravenie. Existuje však potreba účinnej a netoxickej paliatívnej chemoterapie na liečbu pacientov s NHL a Hodgkinovým lymfómom (HL), ktorí recidivujú po terapii 1. alebo 2. línie; v zlom fyzickom stave; u ktorých dochádza k relapsu po vysokodávkovanej chemoterapii s autológnou transplantáciou kmeňových buniek periférnej krvi. Ako paliatívne CT skúšali použiť lieky z rôznych skupín, v rôznych dávkach a režimoch podávania, ako monoterapiu a v kombinácii s inými liekmi na chemoterapiu.
Začiatkom 90. rokov 20. storočia vyvinula University of Florida, Gainesville, USA protokol chemoterapeutických tabliet na použitie PCT pri liečbe refraktérnej/rekurentnej HL. Tento protokol je založený na skoršom európskom režime CEP, ale keďže prednimustín nebol v USA dostupný, nahradili ho cyklofosfamid a prednizolón. Výsledný protokol CCEP sa úspešne používa nielen pri liečbe refraktérnych a rekurentných foriem HL. Tento režim zahŕňa nasledujúce lieky: cyklofosfamid 100 mg perorálne 1., 10. deň, lomustín (CCNU) 80 mg/m 2 perorálne, etoposid 100 mg/m 2 1., 5. deň perorálne, prednizolón 60 mg/m 2 1. , 14. deň vo vnútri. Ďalší kurz začal 28. deň.
Bolo vyvinutých niekoľko ďalších režimov paliatívnej chemoterapie, v ktorých sa nie všetky lieky podávajú perorálne. U pacientov s AIDS a NHL sa použil režim CCEP (s prokarbazínom namiesto prednizónu) v 6-týždňových intervaloch. Celková miera odpovede bola 61 %, z ktorých 39 % pacientov malo úplnú odpoveď (CR). Úmrtnosť súvisiaca s liečbou však bola pomerne vysoká, a to 11 %. Najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou terapie bola myelosupresia. Rovnaká štúdia v Afrike, ktorá skúmala tieto lieky, ukázala podobné výsledky: celková miera odpovede 78 % s celkovým prežitím 12,3 mesiaca. 33 % týchto pacientov s NHL spojeným s HIV prežilo viac ako 5 rokov.
Ďalší protokol, PEPC, ktorý používal prokarbazín namiesto lomustínu (CCNU), sa uskutočnil ako metronomická terapia. Celková odpoveď bola 69 %, vrátane 36 % CR a 33 % čiastočných odpovedí (PR). Neboli hlásené žiadne úmrtia súvisiace s liečbou, hoci myelosupresia bola významná.
17 pacientov s NHL dostávalo perorálnu monochemoterapiu trofosfamidom v dávke 50 mg 3-krát denne. Priemerný vek pacientov bol 62 rokov (rozmedzie: 45–78 rokov). Väčšina pacientov predtým absolvovala niekoľko línií kombinovanej chemoterapie. Celková odpoveď (úplná a čiastočná remisia) bola 53 % (95 % interval spoľahlivosti 29-77), priemerná dĺžka trvania odpovede bola 7 mesiacov. Skrížená rezistencia medzi trofosfamidom a chlorambucilom nebola zaznamenaná. U 16 pacientov bola zaznamenaná hematologická toxicita I-III stupňa. Ďalšie vedľajšie účinky zahŕňali miernu až stredne závažnú nevoľnosť, neurotoxicitu, plešatosť a únavu, ktoré si nevyžadovali úpravu dávky.
Ukázalo sa, že vysoké dávky celekoxibu a nízke dávky metronomického cyklofosfamidu sú účinné a bezpečné u pacientov s recidivujúcim a refraktérnym agresívnym NHL. Nízke dávky cyklofosfamidu (50 mg po denne) a vysoké dávky celekoxibu (400 mg po dvakrát denne) u dospelých pacientov s recidivujúcim a refraktérnym agresívnym NHL boli hodnotené v multicentrickej, prospektívnej štúdii fázy II s 35 pacientmi s priemerným vekom 62 rokov. Pacienti s recidívou ochorenia (63 %) boli v podstate vopred liečení (v priemere dostávali 3 režimy predchádzajúcej liečby) a patrili do vysokorizikovej skupiny (medzinárodný prognostický index > 2). 34 % malo recidívu po autológnej transplantácii kmeňových buniek periférnej krvi. Medián sledovania bol 8,4 mesiaca. Celková miera odpovede dosiahla 37 % (2 CR a 9 CR). Medián celkového prežívania bol 14,4 mesiaca a prežívania bez progresie ochorenia 4,7 mesiaca. Medián trvania odpovede - 8,2 mesiaca. Najčastejším prejavom toxicity bola kožná vyrážka. Myelosupresia a gastrointestinálny trakt vedľajšie účinky zriedka pozorovaný.
Samotný vinblastín bol použitý v terapii rekurentnej HL po autológnej transplantácii kostná dreň. Vykonali sme retrospektívnu analýzu liečby 17 pacientov, ktorí progredovali po autológnej transplantácii kostnej drene. Pacienti dostávali vinblastín v dávke 4–6 mg/m 2 raz za 1–2 týždne. Terapia pokračovala, kým sa nezískalo potvrdenie progresie. Priemerný vek pacientov bol 31 rokov, stav ECOG 2, pacienti dostali v priemere 3 línie liečby ako predchádzajúca terapia. Dvanásť (71 %) pacientov malo pokročilé štádiá ochorenia. Objektívnu odpoveď na terapiu dosiahlo 10 (59 %) pacientov, z toho 2 (12 %) – úplnú a 8 (47 %) – čiastočnú. 2 pacienti bez merateľných lézií dosiahli klinické zlepšenie na viac ako 6 mesiacov a u 1 pacienta trvala stabilizácia procesu 18 mesiacov. Medián sledovania bol 20,4 mesiaca, medián prežívania bez progresie ochorenia bol 8,3 mesiaca a celkové prežívanie 38,8 mesiaca. 2 pacienti, ktorí dosiahli CR, zostali v remisii 4,6 a 9 rokov. Monoterapia vinblastínom bola dobre tolerovaná. Len 3 % cyklov boli sprevádzané horúčkou a neutropéniou, nezaznamenala sa žiadna kumulatívna alebo chronická toxicita. Vinblastín sa teda môže efektívne použiť na paliatívnu terapiu s nízkou toxicitou u pacientov s recidivujúcou HL po autológnej transplantácii kostnej drene.
Chemoterapeutické režimy obsahujúce lomustín (CCNU) pri liečbe progresívnej HL v neskorých štádiách vykazovali pomerne dobré výsledky. Scotland and Newcastle Lymphoma Group (SNLG) uskutočnila štúdiu u pacientov s recidivujúcimi a refraktérnymi formami HL, ktorí si neželali, aby ďalšia liečba dostávala intravenózne (IV) injekcie. Režim PECC obsahujúci lomustín, etoposid, chlorambucil a prednizolón sa opakoval v 6-týždňových intervaloch, kým sa nevyvinula maximálna odpoveď alebo cytopénia. Režim bol hodnotený u 15 pacientov, z ktorých 12 (80 %) dostávalo predintenzívnu liečbu, 11 (73 %) malo extranodálne lézie a väčšina mala zlý fyzický stav. Frekvencia softvéru bola 54% a celková odozva - 86%. 3 pacienti s PO dostali následne autológnu transplantáciu kmeňových buniek a nemali žiadne známky ochorenia. Preto vedci dospeli k záveru, že režim PECC možno odporučiť ako účinný režim pre paliatívnu chemoterapiu. Dávky sa majú upraviť nasledovne: lomustín (CCNU) 80 mg/m 1. – 4. deň (maximálne 30 mg/deň); kortikosteroid sa má zmeniť na dexametazón 6 mg/m 2 v dňoch 1–5. Pri vykonávaní takéhoto priebehu PCT je potrebné vykonávať prísne hematologické monitorovanie.
Ako nízkodávková metronomická terapia sa používa prednizolón, etopozid, prokarbazín a cyklofosfamid (kúra PCT podľa schémy PEP-C). Metronomické CT je potenciálne menej toxické, ale pomerne účinná liečebná stratégia. V štúdii dostalo 75 pacientov s lymfómom kúru PCT podľa režimu PEP-C. 80 % pacientov už predtým dostalo predchádzajúcu liečbu. Liečebný program zahŕňal perorálne podanie prednizolónu 20 mg po raňajkách, cyklofosfamidu 50 mg po večeri, etopozidu 50 mg po večeri a prokarbazínu 50 mg na noc v kombinácii s antiemetikami. Terapia pokračovala až do poklesu hladiny leukocytov.<3,0 10 9 /л. Дозы были постоянными и не модифицировались. У 69% пациентов достигнут объективный ответ после применения PEP-C, ПО - у 36% и у 33% - ЧО. Пациенты с индолентными лимфомами имели лучший уровень общего и ПО, чем те пациенты, у которых лимфома была агрессивной. В целом, лечение переносилось хорошо. Метрономная терапия с низкими дозами оральных химиотерапевтических средств, вводимых в комбинации для непрерывного длительного лечения с минимальными интервалами, представляет собой новую, активную, легко переносимую опцию для лечения пациентов с рецедивирующей, особенно индолентной, лимфомой .
PCT s použitím prednizolónu, etopozidu, cyklofosfamidu, prokarbazínu (PEP-C) je účinné aj u oslabených pacientov s agresívnym lymfómom. Vzhľadom na to, že intenzívnu chemoterapiu nemožno použiť u oslabených pacientov s agresívnym lymfómom prvej línie alebo s recidivujúcim lymfómom, bola vykonaná retrospektívna štúdia, ktorá analyzovala účinnosť a znášanlivosť chemoterapie s použitím režimu PEP-C, používaného na paliatívne účely, s alebo bez rituximab (R). Sedem pacientov s lymfómom (priemerný vek 77 rokov, rozsah 69–82 rokov, 6 mužov, 1 žena) bolo liečených chemoterapiou PEP-C. Z nich 2 pacienti mali lymfóm z plášťových buniek, 4 mali difúzny veľkobunkový B-lymfóm a 1 mal angioimunoblastický lymfóm. Liečebná odpoveď a toxicita boli monitorované pomocou Common Toxicity Criteria of U.S. Národný onkologický inštitút (CTC NCI). Lieky boli predpísané v súlade s protokolom, kým hladina leukocytov nebola nižšia ako 3,0 10 9 / l. 3 pacienti dostali liečbu PEP-C ako 1. líniu terapie; 3 ďalšie - ako terapia relapsu po úvodnej liečbe podľa schémy R-CHOP, CHOP. Medián trvania liečby bol 246 dní (rozsah 30–553 dní). 1 pacient bol vylúčený zo štúdie po 3 dňoch terapie a nebol zahrnutý do analýzy. PO bola získaná u 4 (66 %) pacientov, 1 (17 %) - PR a 1 (17 %) mal progresiu ochorenia. Medián celkového prežívania bol 333 (rozsah 50–601) dní a prežívanie bez progresie ochorenia bolo 312 (rozsah 30–569) dní. Toxicita sa spravidla nevyjadrovala, ale únava, vírus herpes zoster súvisiace vredy, anémia, cytomegalovírusová retinitída a neutropénia. Dospelo sa teda k záveru, že terapia PEP-C je dobre tolerovaná u oslabených pacientov s agresívnymi lymfómami a zlepšuje tak očakávanú dĺžku života, ako aj kvalitu života.
CT vo forme tabliet je vhodné pre ambulantných pacientov. Perorálne podanie si nevyžaduje žiadne náklady na spotrebný materiál na intravenózne podanie, účasť zdravotníckeho pracovníka, predchádza komplikáciám pri poskytovaní intravenózneho prístupu a nie je potrebná titrácia dávky. Protinádorový účinok môže byť uspokojivý, myelosupresia a iná toxicita môžu byť prijateľné a kvalita života pacientov sa môže zlepšiť.
Nižšie je uvedená súhrnná tabuľka chemoterapeutických látok, ktoré sa v súčasnosti používajú pri predpisovaní chemoterapie na paliatívne účely u pacientov s NHL, HL a mnohopočetným myelómom. Ich predpisovanie vždy vyžaduje znalosť diagnózy, prítomnosti komorbidít, anamnézy, predchádzajúcej terapie a toxicity a pochopenie účelu liečby. V tabuľke sú uvedené možné dávky a spôsoby podávania chemoterapeutických liečiv, ale každý výber musí byť individuálny s výberom dávky a spôsobu podávania. Ak je potrebné znížiť dávku liekov s rozvojom toxicity, rozhodnutie sa prijíma individuálne. Pri vykonávaní paliatívnej chemoterapie je vo väčšine prípadov potrebné upraviť štandardné režimy chemoterapie, prispôsobiť ich funkčnému stavu orgánov / systémov a veku pacienta, ako aj znášanlivosti liečby.
Tabuľka. Režimy paliatívnej chemoterapie pre refraktérny a recidivujúci HL, NHL a mnohopočetný myelóm
| Choroba | Droga | Dávka | Dávkový interval | Režim úvody |
| NHL a LH alebo mnohopočetný myelóm | cyklofosfamid | 600 mg/m2 i.v. 300 mg/m2/deň 5 dní perorálne |
400–1200 mg/m2 200–450 mg/m2 |
3-4 týždne 3-4 týždne |
| Chlorambucil | 0,1 mg/kg/deň perorálne 0,2 mg/kg/deň 21 dní perorálne 0,4 mg/kg perorálne |
0,3–0,8 mg/kg | 6-8 týždňov 2-3 týždne |
|
| Vinkristína | 1,2 mg/m2 i.v. | 0,8–1,4 mg/m2 | 2-3 týždne | |
| Prednizolón | 40 mg/m2 perorálne | 20–60 mg/m2 | Denne alebo každý druhý deň | |
| doxorubicín | 50 mg/m2 | 30–60 mg/m2 | 3-4 týždne | |
| Prokarbazín | 100 mg/m2/deň 14 dní perorálne | 60–100 mg/m2 | 4–6 týždňov | |
| etopozid | 50 mg/m 2 /deň 3–5 dní IV 100 mg/m2/deň 3 až 5 dní perorálne 20 mg/deň počas 5 dní perorálne alebo IV |
50–150 mg/m2 50–300 mg/m2 | 3-4 týždne 3-4 týždne |
|
| dexametazón | 20 mg/deň 5 dní perorálne 40 mg/deň v dňoch 1–4, 9–12 a 17–20 perorálne | 20–40 mg/deň PO počas 5 dní | 2–4 týždne 4–5 týždňov |
|
| metotrexát | 40 mg/m2 i.v. | 30–60 mg/m2 | 1–3 týždne | |
| lymfóm z plášťových buniek | gemcitabín | 1000 mg/m2 i.v. | ||
| Periférny T-bunkový lymfóm, vrátane mycosis fungoides a HL | gemcitabín | 1000 mg/m2 i.v. | 700 – 1 000 mg/m 2 iv alebo 900 – 1 200 mg/m 2 iv | Deň 1; 8; 15. každých 21 – 28 dní Deň 1-8 každých 21-28 dní |
| LH | Vinblastín | 6 mg/m2 i.v. | 4–8 mg/m2 | 1–4 týždne |
| Lomustine | 130 mg/m2 perorálne | 80–160 mg/m2 | 6-8 týždňov | |
| Bleocin | 10 mg/m2 i.v. | 5–10 mg/m2 | 1–3 týždne |
Korekcia režimov CT je možná niekoľkými spôsobmi:
- zníženie dávok chemoterapeutických liekov (až do stiahnutia lieku);
- oddelenie používania rôznych chemoterapeutických liekov v rôznych dňoch (v prípadoch, keď táto schéma zahŕňa súčasné užívanie rôznych liekov);
- rozdelenie jednodňovej dávky chemoterapeutického lieku na niekoľko dní;
- predĺženie intervalov liečby;
- nahradenie cytostatika menej toxickým analógom.
Pri vykonávaní štandardnej chemoterapie sa dávky chemoterapeutických liekov znižujú iba podľa prísnych indikácií, aby sa predišlo závažným komplikáciám. Pri paliatívnej chemoterapii by sa redukcia dávky mala uplatňovať širšie, jej cieľom je zabrániť nielen funkčným komplikáciám, ale aj zhoršeniu zdravotného stavu pacienta. Súčasne je použitie nadmerného zníženia dávok chemoterapeutických liekov neprijateľné, pretože to výrazne zníži účinnosť liečby, čo ju robí nevhodným.
Radiačná terapia je účinnou možnosťou na zníženie prejavov symptómov ochorenia a na uplatnenie lokálnej kontroly. Lokálna radiačná terapia sa používa na paliatívne účely, keď hrozia patologické zlomeniny v nosných častiach skeletu až po veľké lézie (chrbtica, panva, stehenná kosť, fibula a holenná kosť, ramenná kosť), a to aj pri absencii bolesti; v prítomnosti patologických zlomenín (v prípade zlomenín dlhých tubulárnych kostí je potrebná predbežná imobilizácia); s neurologickými príznakmi spojenými s kompresiou nádoru miechy alebo jej koreňov; s analgetickým účelom v prítomnosti syndrómu silnej bolesti (III, C). Lokálnu radiačnú terapiu možno podávať aj vybraným pacientom s primárnym rezistentným priebehom ochorenia.
Podľa rôznych autorov neexistuje konsenzus o celkových fokálnych dávkach radiačnej terapie. Zvyčajne sa používa v malých dávkach - 10-30 Gy. V posledných rokoch sa stále viac používa režim s podávaním jednej veľkej frakcie v dávke 8 Gy, keďže zvýšenie celkovej dávky (až na 30–50 Gy) nevedie k zlepšeniu výsledkov liečby. , môže byť príčinou dlhotrvajúcej myelosupresie, ktorá neumožní pokračovanie chemoterapie.
Radiačná terapia na paliatívne účely by sa mala zvážiť v nasledujúcich prípadoch:
- indolentné lymfómy III a IV štádia s prítomnosťou veľkej nádorovej hmoty lokálne;
- rekurentný alebo primárne refraktérny NHL, akékoľvek štádium, prevažne lokálne pokročilé, keď intenzívna starostlivosť nie je možná z dôvodu veku, slabej odpovede na chemoterapiu alebo rezistencie na ňu;
- relaps po autológnej/alogénnej transplantácii kostnej drene;
- lokalizované lymfómy súvisiace s HIV, keď nie je indikovaná chemoterapia. V prípadoch, keď sa uvažuje o radiačnej terapii, je dôležité určiť jej účel. Rozdiel je v tom, že v niektorých prípadoch je možné predĺžiť trvanie kontroly choroby, v iných je to len na zmiernenie symptómov. Rozhodnutie je zvyčajne založené na klinickej situácii, lokalizácii ochorenia, veľkosti lézie, prevalencii a očakávanej dĺžke života.
Radiačná terapia na účely lokálnej kontroly často vyžaduje selekciu pacientov s lokalizovanými relapsmi alebo refraktérnymi formami. V tejto situácii, ak to tolerancia tkaniva umožňuje, môže byť dávka 30–40 Gy (10–20 frakcií počas 2–4 týždňov). V prípade rýchlej progresie ochorenia sa dávka zvyšuje na 35-40 Gy užívaním 20-30 frakcií počas 2-3 týždňov v závislosti od tolerancie normálnych tkanív. Je povolené používať režimy 20 Gy v 5 frakciách počas 1 týždňa a 25-30 Gy v 10-12 frakciách za 2 týždne, ako aj 12-16 Gy v 2 frakciách.
Pri indolentných lymfómoch sa dobrý výsledok dosiahne použitím nízkych dávok radiačnej terapie, napríklad 4 Gy v 2 frakciách. Je to spôsobené bunkovou smrťou v dôsledku apoptózy. U týchto pacientov je miera odpovede 90 %.
Hodnotila sa odpoveď na nízkodávkovú radiačnú terapiu u pacientov s NHL (LD-IF-RT) (2 frakcie po 2 Gy). Štúdia zahŕňala 33 pacientov s pokročilými štádiami alebo relapsmi indolentného NHL, ktorí dostávali radiačnú terapiu. Priemerná doba sledovania bola 14 mesiacov. Celková odpoveď bola zaznamenaná v 95 % prípadov. U 84% pacientov bol zaznamenaný PO, PR - u 12% a 5% - progresia ochorenia. Hladina PO v lokalizácii nádorového útvaru na hlave a krku bola signifikantne vyššia ako v oblasti panvy a inguinálnych oblastí (95 % oproti 64 %, p =0,04). LR je tiež významne vyššia v skupine pacientov s veľkosťou tumoru ≤ 40 mm v porovnaní s > 40 mm (90 % vs. 56 %, p = 0,04). U 10 (30 %) pacientov bola progresia zaznamenaná v priemere po 9 mesiacoch. 16 (48 %) pacientov dostalo systémová liečba v priemere 8 mesiacov. 14 (42 %) pacientov nevyžadovalo ďalšiu liečbu.
V súčasnosti teda neexistujú žiadne všeobecne akceptované protokoly a špecifické kritériá pre paliatívnu chemoterapiu u pacientov s lymfoproliferatívnymi ochoreniami. Pokyny pre klinickú onkológiu prakticky neobsahujú detailné informácie o metódach korekcie chemoterapeutických režimov v paliatívnej starostlivosti. Najťažšou úlohou pri paliatívnej chemoterapii je výber optimálnej taktiky liečby – zavedenie účinnej terapie, aby sa predišlo toxickým následkom. Neexistujú žiadne špecifické kritériá a metódy na úpravu režimov paliatívnej chemoterapie.
Všetky vyššie uvedené skutočnosti naznačujú potrebu výskumu v oblasti štúdia a zlepšenia protokolov pre paliatívnu chemoterapiu u pacientov s lymfómami.
Predmet a metódy výskumu
Na oddelení onkohematológie Národný inštitút rakoviny v období od augusta 2011 do novembra 2015 bola vykonaná štúdia účinnosti a toxicity PCT podľa schémy PEPC. Študijnú skupinu tvorilo 70 pacientov, ktorí dostávali PEPC terapiu na paliatívne účely. Indikácie na určenie paliatívnej terapie boli: primárna refraktérna forma alebo relaps HL alebo NHL po 2. alebo 3. línii terapie s nedostatočnou účinnosťou a nemožnosťou ďalšej liečby, s neradikálnym cieľom.
Pacienti užívali perorálne 4 lieky denne: prednizolón v dávke 20 mg, cyklofosfamid v dávke 50 mg, etoposid v dávke 50 mg, prokarbazín v dávke 50 mg, až do poklesu hladiny leukocytov.<3 10 9 /л. При снижении содержания лейкоцитов <3 г/л прием препаратов прекращали до восстановления уровня лейкоцитов >3 g/la pokračovať denne alebo každý druhý deň alebo vo frakcionovanom režime (5 dní v týždni, 2 dni voľno) v závislosti od individuálnej tolerancie. Denná dávka liekov zostávala vždy konštantná, bolo možné meniť len počet dní v týždni, kedy sa lieky užívali.
výsledky
Priemerný vek pacientov bol 46,85 ± 4,3 rokov (v rozmedzí od 19 do 74 rokov), 38 mužov, 32 žien. 25 pacientov zo skupiny malo HL a 45 - NHL (vrátane B-veľkobunkových - 35 pacientov, NHL plášťovej zóny - 3, NHL z malých lymfocytov - 2, T-lymfoblastické - 3, T-bunkové periférne - 1, anaplastické - 1). 37 pacientov malo relaps, počet relapsov sa pohyboval od 1 do 5 (priemer 1,69±0,90), 43 malo refraktérny priebeh ochorenia. Ako terapiu 2. – 3. línie dostávali pacienti kúry PCT podľa schémy DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE. Pred začiatkom paliatívnej terapie pacienti dostávali v priemere 2,03±0,62 línií terapie (od 1 do 5 línií záchrannej terapie).
Odpoveď na liečbu bola hodnotená u 46 pacientov. Analýza účinnosti liečby pomocou tohto režimu ukázala, že celková odpoveď bola 36,96 % (n=17), vrátane CR dosiahnutej u 6,52 % (n=3), PR - u 30,44 % (n=14), bola pozorovaná stabilizácia ochorenia u 39,13 % (n=18) pacientov. Všetci pacienti vykazovali subjektívne zlepšenie celkového stavu. Progresia ochorenia počas liečby bez viditeľnej pozitívnej odpovede bola zaznamenaná u 23,91 % pacientov (n=11).
Dĺžka liečby podľa režimu PEPC sa pohybovala od 1 do 15 mesiacov. Priemerná dĺžka liečby bola 5,15±2,01 mesiaca (3–20 mesiacov). V súčasnosti pokračuje v liečbe 20 pacientov.
Analýza toxicity ukázala uspokojivú znášanlivosť tohto liečebného cyklu. Nehematologická toxicita (II-III stupeň podľa škály CTC NCI v.4.02) sa vyskytla zriedkavo – u 19 (27,14 %) pacientov. Infekčné komplikácie boli zaznamenané u 3 (4,28 %) pacientov. Hematologická toxicita vo forme neutropénie stupňa III–IV sa vyvinula u 27 (38,57 %) pacientov, neutropénia stupňa I–II u 12 (17,14 %) pacientov. Anémia III. stupňa sa počas liečby vyskytla u 5 (7,14 %) pacientov, anémia II. stupňa u 23 (32,85 %) pacientov. Trombocytopénia III. stupňa bola zaznamenaná u 3 (4,28 %) pacientov. Nezistil sa žiadny hemoragický syndróm. Enteropatia bola zaznamenaná u 2 (2,86 %) pacientov.
22 (31,43 %) pacientov pokračuje v liečbe, 48 (68,57) pacientov zomrelo na progresiu ochorenia.
závery
Kúra PCT podľa schémy PEPC je teda účinnou metódou na liečbu pacientov extrémne nepriaznivej skupiny s recidivujúcimi a refraktérnymi formami NHL a HL a má prijateľný profil toxicity.
Zoznam použitej literatúry
1. Shakhnovič E.B. (2008) Paliatívna a podporná starostlivosť o onkologických pacientov: perspektívy rozvoja. Škola lekára, 16:17 hod.
2. Cherny N.I., Catane R., Kosmidis P. (2003) ESMO zaujíma stanovisko k podpornej a paliatívnej starostlivosti. Ann. Oncol., 14(9): 1335–1337.
3. Sepulveda C., Marlin A. (2002) Paliatívna starostlivosť: globálna perspektíva Svetovej zdravotníckej organizácie. J. Príznak bolesti Manag., 24:91–96.
4. Kuznecovová V.V., Letyagina V.P. (2007) Nádory ženského reprodukčného systému. Ed.: M.I. Davydov. Moskva: Lekárska informačná agentúra, 376 s.
5. Chomjakov V.M. (2007) Cytoreduktívna chirurgia pre metastatický kolorektálny karcinóm. Abstraktné …. diss. cand. med. Veda, Moskva.
6. Jeong-Ok Lee, Dae-Young Kim (2009) Paliatívna chemoterapia pre pacientov s recidivujúcim hepatocelulárnym karcinómom po transplantácii pečene. J. Gastroenterol. Hepatol., 24(5): 800-805.
7.
8. Oncology: National Guide (2008) Ed.: M.I. Davydová, V.I. Chissov. Geotar-Media, Moskva, 1060 s.
9. Gorbunova V.A., Marenich A.F., Golubev A.V. (2003) Moderné prístupy k liečbe pacientov s lokálne pokročilým a metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC). In: Novinka v terapii rakoviny pľúc. Spracoval: N.I. Prekladateľ. Moskva.
10. Alvarez P.M., Rubio G.O. (2009) Chemoterapia verzus najlepšia podporná starostlivosť pre rozsiahly malobunkový karcinóm pľúc. Cochrane Database Syst Rev., 7(4): CD001990.
11. D'Addario G., Früh M. (2014) Metastatický nemalobunkový karcinóm pľúc: Pokyny pre klinickú prax ESMO pre diagnostiku, liečbu a sledovanie. Ann. Oncol., 21(5): v116–v119.
12. Nolte W., Ramadori G. (2001) Nové aspekty v paliatívnej liečbe metastatického kolorektálneho karcinómu. Colo-Proctology, 6:322–332
13. Roszkowski K., Pluzanska A. (2000) Multicentrická, randomizovaná štúdia fázy III s docetaxelom plus najlepšia podporná starostlivosť verzus najlepšia podporná starostlivosť u pacientov bez predchádzajúcej chemoterapie s metastatickým alebo neresekovateľným lokalizovaným nemalobunkovým karcinómom pľúc. Rakovina pľúc, 27 (3): 145–157.
14. Sorensen M., Felip E. (2013) Malobunkový karcinóm pľúc: ESMO klinické odporúčania pre diagnostiku, liečbu a sledovanie. Ann. Oncol., 20(4): iv71-iv72.
15. Moon Y.W., Rha S.Y. (2010) Výsledky viacnásobnej záchrannej chemoterapie pre pokročilú rakovinu žalúdka: dôsledky pre klinickú prax a dizajn štúdie. Rakovina Chemother. Pharmacol., 11.
16. Colombo N., Peiretti M. (2013) Novodobý a recidivujúci epiteliálny karcinóm vaječníkov: Pokyny pre klinickú prax ESMO pre diagnostiku, liečbu a sledovanie. Ann. Oncol., 21(5): v23–v30.
17. Lokich J., Anderson N. (1998) Karboplatina versus cisplatina v solídnych nádoroch: Analýza literatúry. Ann. Onkol., 9(1): 13–21.
18. Bešová N.S. (2006) Možnosti chemoterapie u starších pacientov. Ťažký pacient, 11.
19. Prekladateľ N.I. et al., (2005) Pokyny pre chemoterapiu neoplastických ochorení. Praktické lekárstvo, Moskva, 699 s.
20. Poddubnaja I.V. (1998) Drogová terapia malígnych nádorov (súčasný stav a vyhliadky). ruský med. Denník. (http://rmj.ru/articles_2145.htm).
21. Miller A.M., Moreb J., Killeen R.B. (1991) Celoorálna chemoterapia pri refraktérnej Hodgkinovej chorobe. Lancet, 337: 1408.
22. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. a kol. (1986) CCNU, etopozid a prednimustín (CEP) pri refraktérnej Hodgkinovej chorobe. Sem. Onc., 13 (dodatok 1): 23.–26.
23. Remick S.C., McSharry J.J., Wolf B.C. a kol. (1993) Nová perorálna kombinovaná chemoterapia pri liečbe nehodgkinského lymfómu stredného a vysokého stupňa súvisiaceho s AIDS. J.Clin. Oncol., 11: 1691–1702
24. Mwanda W.O., Orem J., Fu P. a kol. (2009) Dávkovo modifikovaná perorálna chemoterapia pri liečbe non-Hodgkinovho lymfómu súvisiaceho s AIDS vo východnej Afrike. J.Clin. Oncol., 27(21): 3480–3488.
25. Henderson O., Arbuthnot C. (2008) Paliatívna chemoterapia s použitím prednizolónu, etopozidu, prokarbazínu a cyklofosfamidu (pep-c) je účinná a tolerovateľná u krehkých pacientov s agresívnym lymfómom. Borg. Rak, 112 (10): 2228–2232.
26. Salminen E., Nikkanen V., Lindholm L. (1997) Paliatívna chemoterapia v onkológii non-Hodgkinovho lymfómu, 54: 108–111.
27. Súhrn protokolu BCCA pre paliatívnu chemoterapiu lymfómu (http://www.bccancer.bc.ca/legal.htm).
28. Coleman M., Ruan J., Furman R.R. a kol. (2007) Orálna kombinovaná chemoterapia pre refraktérny/recidivujúci lymfóm s režimom PEP-C (C3) (denne prednizón, etopozid, prokarbazín, cyklofosfamid): kontinuálna metronomická multidrogová terapia s nízkou dávkou. Proc. Am. soc. Clin. Onc., 25:457 s (abst 8064).
29. Coleman M., Martin P., Ruan J. a kol. (2007) Prednizón, etopozid, prokarbazín a cyklofosfamid (PEP-C) orálny režim chemoterapie pre rekurentný/refraktérny lymfóm: Nízka dávka metronomickej multidrogovej terapie. Rak, 112 (10): 2228–2232.
30. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. a kol. (1986) CCNU, etopozid a prednimustín (CEP) pri refraktérnej Hodgkinovej chorobe. Sem. Onc., 1:23–25.
31. Lennard A.L., Carey P.J., Jackson G.H., Proctor S.J. (1990) Účinná perorálna kombinácia pri pokročilej relapsujúcej Hodgkinovej chorobe prednizolón, etopozid chlorambucil a CCNU. Rakovina Chemother. Pharmacol., 26: 301-305.
32. Little R., Wittes R.E., Longo D.L., Wilson W.H. (1998) Vinblastín na rekurentnú Hodgkinovu chorobu po autológnej transplantácii kostnej drene. JCO, 16(2): 584-588.
33. Wong Kam Hung (2007) Paliatívna rádioterapia a paliatívna chemoterapia. 4. Hongkonské sympózium o paliatívnej starostlivosti: Spravodaj HKSPM, 1–2: 12–14.
34. Chan E.K., Fung S., Gospodarowicz M. a kol. (2011) Palliácia nízkodávkovou lokálnou radiačnou terapiou pre indolentný non-Hodgkinov lymfóm. Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys., 81 (5): 781-786.
35. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. a kol. (2012) Úloha záchrannej rádioterapie pre pacientov s recidivujúcim alebo refraktérnym Hodgkinovým lymfómom, u ktorých zlyhala transplantácia autológnych kmeňových buniek. Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.; 84 (3): 329-335.
Paliatívna chemoterapia pri liečbe pacientov s refraktérnymi a recidivujúcimi formami non-Hodgkinovho lymfómu a Hodgkinovho lymfómu
I.A. Kryachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadniková, Ya.V. Pastušenko, O.M. Aleksik, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevy, K.O. Uljančenko, T.V. Skripets
Národný inštitút pre rakovinu, Kyjev
Zhrnutie. Hlavnou úlohou pri paliatívnej liečbe ochorení onkologického profilu je spoliehať sa na medikamentóznu terapiu, ktorej povaha je vo svete širšia, je terapeutická a symptomatická, čo umožňuje pacientom žiť aj mesiac. Klinické štúdie demonštrujú vyššiu očakávanú dĺžku života a mieru prežitia pri ďalšej paliatívnej chemoterapii u non-Hodgkinových a Hodgkinových lymfómov. Na onkohematologickom oddelení Národného onkologického ústavu sa testovala účinnosť a toxicita polychemoterapie pre režim PEPC u pacientov s refraktérnou formou a relapsom Hodgkinovho lymfómu a non-Hodgkinových lymfómov, yak bral terapiu paliatívnou metódou.
Kľúčové slová: non-Hodgkinov lymfóm, Hodgkinov lymfóm, relaps, primárna refraktérna forma, chemoterapia, paliatívna terapia.
Paliatívna chemoterapia u pacientov s refraktérnymi a recidivujúcimi non-Hodgkinovými lymfómami a Hodgkinovým lymfómom
I.A. Kriachok, I.B. Titorenko, T.V. Kadníková, Y.V. Pastušenko, O.M. Aleksik, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevy, K.O. Uliančenko, T.V. Skrypety
Národný onkologický inštitút, Kyjev
zhrnutie.Hlavná úloha paliatívnej liečby u onkologických pacientov patrí medikamentóznej terapii, ktorá je viac terapeutická ako symptomatická a umožňuje predĺžiť život pacientov na mesiace až roky. Klinické štúdie ukazujú určité zlepšenie kvality života a prežívania pomocou paliatívnej chemoterapie pre non-Hodgkinove a Hodgkinove lymfómy. Na hematologickom oddelení National Cancer Institute bola študovaná toxicita a účinnosť PEPC chemoterapie u pacientov s recidivujúcim a refraktérnym Hodgkinovým a non-Hodgkinovým lymfómom, ktorí boli liečení s paliatívnym účelom.
Kľúčové slová:non-Hodgkinov lymfóm, Hodgkinov lymfóm, relaps, refraktérny, chemoterapia, paliatívna liečba.
Adresa:
Titorenko Irina Borisovna
03022, Kyjev, ul. Lomonosov, 33/43
Národný onkologický ústav
Email: [chránený e-mailom]
Pre citáciu: Pivnik A.V. Liečba malígnych lymfómov // BC. 1999. Číslo 10. S. 5
Malígne lymfómy sú klonálne ochorenia hematopoetického systému vychádzajúce z lymfatických buniek kostnej drene rôzneho stupňa diferenciácie, dozrievania, pred alebo po kontakte s centrálnymi orgánmi lymfopoézy: týmusom, lymfatickými uzlinami, slezinou. Väčšina ruských hematológov však používa klinickú prácu I.A. Kassirsky-A.I. Vorobyov, v ktorom sa používa iné označenie tohto konceptu - lymfoproliferatívne ochorenia, neleukemické hemoblastózy. To však nemení podstatu veci.
Klasifikácia
Zlepšenie klasifikácie lymfómov, lymfoproliferatívnych ochorení je neustály proces, keďže lymfocyt, ktorý je odrazovým mostíkom ochorenia, sa intenzívne študuje a poznatky o ňom rastú ako lavína. Niektoré vitálne funkcie lymfocytov sú známe a naďalej sa skúmajú, zatiaľ čo neznáme polohy sa iba osvojujú. Klasifikácia lymfómov berie do úvahy klinický obraz (vek, pohlavie, oblasti primárneho postihnutia lymfatického tkaniva, hmotnosť nádorového tkaniva a rýchlosť jeho rastu, celkové symptómy ochorenia, celkový stav pacienta) a vychádzajú z podrobného morfologické (histologické a cytologické), imunologické (imunomorfológia tkaniva a jednotlivých buniek, imunochemické štúdium krvných bielkovín, moču, likvoru, sekrétov, solubilných receptorov a cytokínov), virologické, cytogenetické a molekulárne biologické štúdium. Boli vyvinuté podrobné protokoly pacientskych štúdií. Pre odborníka je klasifikácia návodom na akciu: vymenovanie vhodnej liečby prispôsobenej typu, forme, variantu ochorenia. Keďže v onkohematológii je samotná terapia často závažnejšia ako ochorenie z hľadiska znášanlivosti, komplikácií a je prítomné určité, aj keď malé percento úmrtí počas primárnej terapie, úloha protokolu primárnej liečby je jasná a je založená na na nozologickej jednotke určenej klasifikáciou.
K lymfoproliferatívnym ochoreniam, malígnym lymfómom, podľa klasifikácie A.I. Vorobiev a M.D. Brilliant (1985) klasifikoval tieto ochorenia: chronická lymfocytová leukémia, lymfocytóm, lymfosarkóm, paraproteinemická hemoblastóza, lymfogranulomatóza.
Prideľte nasledujúce formuláre chronická lymfocytová leukémia(CLL): benígna, progresívna (klasická), tumor, splenomegália, kostná dreň, chronická lymfocytová leukémia komplikovaná cytolýzou krviniek, prolymfocytická, prebiehajúca s paraproteinémiou, vlasatobunka, T-bunka.
Lymfocytómy- extramedulárne nádory pozostávajúce zo zrelých lymfocytov alebo tvorené výrastkami identickej štruktúry ako lymfatická uzlina. Podľa iných klasifikácií ide o dobre diferencované lymfocytárne malígne lymfómy (Rappoport, 1966), lymfocytárne lymfosarkómy (WHO, 1976), lymfómy s nízkou malignitou (Lennert, 1981). Typy lymfocytómov: lymfocytóm sleziny, lymfatických uzlín, Brill-Simmersov mikrofolikulárny lymfóm, lymfocytómy pľúc a mandlí, spojovky, žalúdka, stredomorský lymfóm tenkého čreva, kožné lymfocytómy - Cesariho choroba, huba mykóza, B-bunkové lymfocytómy.
Lymfosarkómy– extramedulárne nádory z blastových buniek lymfatickej povahy sa delia na tieto typy: Burkittov, periférne lymfatické uzliny, týmus, žalúdok, tenké črevo („západný typ“), slezina, koža, pľúca, myokard, koreň jazyka, mandle, štítna žľaza, obličky, semenníky, atypicky sa rozvíjajúce lymfosarkómy, s vysokou eozinofíliou, nediferencovaný solídny hematosarkóm.
Do skupiny paraproteinemické hemoblastózy referoval (N.E. Andreeva, 1989): mnohopočetný myelóm, Waldenströmova makroglobulinémia, choroby ťažkého reťazca, ťažko odlíšiteľné typy nádorov, paraproteinémie neznámeho pôvodu (benígne paraproteinémie).
Dopĺňa zoznam lymfoproliferatívnych ochorení Hodgkinova choroba(Hodgkinova choroba), ktorá je reprezentovaná nasledujúcimi histologickými variantmi: lymfoidná prevaha, nodulárna skleróza, zmiešaný bunkový variant, lymfoidná deplécia.
Najnovšia medzinárodná klasifikácia malígnych lymfómov, ktorá nahradila Pracovnú klasifikáciu, jeREÁLNY
(Revidovaná európsko-americká klasifikácia lymfoidných novotvarov). Táto klasifikácia sa práve začína používať a je vhodná v tom, že autori ponúkajú účasť na objasňovaní a rozširovaní nozologických foriem každému, kto sa zaoberá lymfómami.
Liečba
Liečbu by mali vykonávať kvalifikovaní praktickí lekári, ktorí sa neustále venujú veľkému počtu hematologických pacientov: hospitalizovaných aj ambulantných pacientov. Asimilácia hematológie v cykloch, kurzy špecializácie, čítanie odbornej literatúry a liečba pacientov predurčuje algoritmus akcií, bez ktorých nie je možná diagnostika ani liečba. Poradie, protokol, algoritmus zahŕňajú: jasnú morfologickú diagnózu, staging, potrebný arzenál udržiavacej terapie, prípravu na polychemoterapiu (vodná záťaž, korekcia plazmatických elektrolytov a normalizácia koagulogramu). Spolu s chirurgom a anestéziológom zvládajú pacientov so život ohrozujúcimi neskorými komplikáciami neliečeného nádoru - syndrómy kompresie hornej dutej žily, mozgu a miechy, dýchacích ciest, masívny výpotok v pohrudnici a osrdcovníku s hrozbou tzv. tamponáda, obštrukcia tráviaceho traktu, močových ciest, perforácia dutín orgánov a krvácanie, hyperkalcémia so srdcovými arytmiami, elektrolytové a neuropsychiatrické poruchy, hyperparaproteinémia. Lymfocytárne nádory zo zrelých buniek sa liečia pokojne, dlhodobo - roky a nie agresívne. Masívna terapia v týchto prípadoch ohrozuje pacienta viac ako nádory.
Chronická lymfocytová leukémia a zrelé bunkové lymfómy-lymfocytómy
| Medzinárodná klasifikácia
Malígny lymfóm R.E.A.L. B-bunkové nádory |
Progresívna forma (CLL)
s vysokou leukocytózou vyžaduje vymenovanie chlórbutínu 6-2 mg denne až do 8 týždňov. s alopurinolom až do objavenia sa leukocytózy 10-20 tisíc Udržiavacia dávka - 2-4 mg 2-krát týždenne po mnoho mesiacov. Prednizolón sa predpisuje len na komplikovanú autoimunitnú hemolytickú anémiu CLL a trombocytopéniu. Dávka hormónu je 60-100 mg denne počas 2-3 týždňov. so znižovaním dávky až do úplného vysadenia za dva týždne. Liečba prednizolónom sa opakuje v prípade relapsov cytolýzy, ale v týchto prípadoch sa odporúča splenektómia. V arzenáli udržiavacej liečby sú perorálne širokospektrálne antibiotiká (ciprofloxacín, ofloxacín atď.), Protiplesňové (ketokonazol, flukonazol atď.) A antivírusové (acyklovir) činidlá. Progresia CLL a nádorová forma sa ďalej liečia cyklofosfamidom perorálne alebo intravenózne v dávke 200 – 400 mg 2 – 3-krát týždenne do celkovej dávky 6 – 10 g. Po dosiahnutí účinku sa podáva udržiavacia dávka 200 mg. užívaných 5 po sebe nasledujúcich dní každý mesiac po mnoho mesiacov. Liečia sa aj lymfómy zrelých buniek (lymfocytómy). Samostatný formulár: lymfocytóm
sleziny úspešne (s remisiou až desaťročia) bez udržiavacej terapie sa lieči splenektómiou.
Súčasne miznú nodulárne proliferácie lymfocytov z kostnej drene, pečene a iných tkanív a orgánov. Pri lymfómoch zo zrelých buniek a nádorovej forme CLL sa môžu použiť α-interferónové prípravky 3-6 miliónov jednotiek 3-krát týždenne intramuskulárne až do 6 mesiacov. bez prestávky alebo s prestávkou na cykly cytostatík. Progresia lymfoproliferatívneho ochorenia, ktorú tieto látky nezastavia (výskyt atypických buniek sarkómu v biopsii lymfatických uzlín je vývojom Richterov syndróm
) bude vyžadovať zmenu z monoterapie na polychemoterapiu. Konvenčné programy: COP - 5-dňový kurz, SOPP - 14 dní, CHOP - 5 dní, MOP (P) sa vykonávajú v intervaloch 2 týždňov, kým sa proces nestabilizuje. Zlepšenie stavu pacienta: vymiznutie B-príznakov, redukcia nádorovej hmoty, zlepšenie parametrov periférnej krvi sa dosiahne monoterapiou vepezidom - 100 mg perorálne počas 21 dní, kúry sa opakujú po 2-3 týždňoch.
Tabuľka 1. Farmakokinetické vlastnosti lipozomálneho daunorubicínu
|
downoz |
Voľný daunorubicín |
|||
| Priemerný farmakokinetický parameter | ||||
| špičková úroveň |
18.2 |
36.2 |
43.6 |
|
| Počiatočná fáza polčasu rozpadu |
0.77* |
|||
| AUC (ng.h/ml) |
120.1 |
301.1 |
301.1 |
10.33 |
| Distribučný objem (l) |
1,055 |
|||
| Klírens (ml/min) |
10.5 |
|||
| *Počiatočná (skorá) fáza polčasu rozpadu. | ||||
V posledných rokoch sa purínové analógy stali vážnymi liekmi na liečbu zrelých bunkových lymfocytových nádorov. Fludarabín fosfát zvyčajne sa predpisuje pri vyčerpaní možností liekov uvedených vyššie, alebo ako liek prvej voľby. Podáva sa v dávke 25 mg na m2 povrchu tela (zvyčajne jedna injekčná liekovka 50 mg) denne na 200 ml fyziologického roztoku kvapkať 1-2 hodiny 5 dní za sebou mesačne počas 6 mesiacov. Je dobre tolerovaný, nevyžaduje zavedenie antiemetík, zriedkavo spôsobuje cytopéniu. Trombocytopénia a autoimunitná hemolytická anémia sú známe ako komplikácie liečby fludarabínom. Po mnohých týždňoch lymfopénia pretrváva v dôsledku nedostatku CD4, ktorý predisponuje k bakteriálnym, vírusovým a plesňovým infekciám. Fludarabín poskytuje dobrú terapeutickú odpoveď pri CLL vo forme čiastočných remisií. Pri lymfómoch možno dosiahnuť úplné remisie. Počiatočné nádeje na dlhodobé kompletné remisie, uzdravenie s liečbou CLL fludarabínom v súčasnosti vystriedalo obdobie starostlivého výberu indikácií – rôzne typy zrelých bunkových lymfómov citlivých na liek. Neodporúča sa kombinovať fludarabín s prednizolónom kvôli častému pridávaniu infekcií. Čoraz viac údajov sa hromadí o potrebe udržiavacej terapie po úplnej alebo čiastočnej remisii CLL alebo iného lymfómu a kombinácii fludarabínu s inými cytostatikami v navodení remisie (cyklofosfamid, adriablastín a pod.). Liek sa môže používať ambulantne. Naše pokusy použiť liek ako monoterapiu lymfosarkómu alebo Richterovho syndrómu boli neúspešné.
Ďalším liekom v rovnakej skupine je 2-chlór-deoxyadenozín (2-cda) sa predpisuje na vlasatobunkovú leukémiu. Liečebná metóda prijatá na našej klinike reflektuje najnovšie publikácie o tomto probléme v zahraničí s miernou úpravou pre vymenovanie a trvanie predliečby a-interferónom. Dobré výsledky (kompletné klinické a hematologické remisie na viac ako 36 mesiacov) sú dané nasledujúcim algoritmom: po stanovení diagnózy sa α-interferón predpisuje v dávke 3 milióny jednotiek každý druhý deň intramuskulárne 3-krát týždenne počas 8-12 týždňov až do vyhovujúca hladina parametrov periférnej krvi - hemoglobín viac ako 100 g/l, leukocyty viac ako 3000 v 1 µl a krvných doštičiek viac ako 100 tisíc v 1 µl a zmenšenie veľkosti sleziny. Potom sa leustatín podáva v dávke 0,9 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas 7 dní v rade intravenózne pomocou infúznej pumpy vo fyziologickom roztoku. Môžete zadať liek na dve hodiny denne počas 5 dní v rade. Znášanlivosť lieku je dobrá, nevyžaduje sa zavedenie antiemetík. Táto sekvencia: interferón - zníženie cytopénie a splenomegália - leustatín umožnila vyhnúť sa agranulocytóze, ktorá sa vyskytla skôr u našich pacientov, ktorí dostávali leustatín bol podávaný bez predchádzajúcej interferónovej terapie na pozadí cytopénie, splenomegálie, B-symptómov. Použitie leustatínu umožnilo odmietnuť splenektómiu z mnohých mesiacov predpisovania prípravkov a-interferónu, ktoré sa predtým považovali za štandardnú liečbu. vlasatobunková leukémia. Leustatín je uznávaný ako liečba voľby pre tento typ CLL.
Tabuľka 2. Toxicita ABV (kombináciableomycín vinkristín a nízke dávky doxorubicínu) a doxorubicín
|
doxorubicín (%) |
||
| Nevoľnosť, vracanie | ||
| Známka 1, 2* |
14 (48) |
17 (63) |
| Stupeň 3 |
2 (7) |
1 (4) |
| alopécia | ||
| Stupeň 1.2 |
16 (55) |
18 (67) |
| Stupeň 3 |
4 (15) |
|
| Periférna senzorická neuropatia** | ||
| Stupeň 1, 2 |
3 (10) |
13 (48) |
| Stupeň 3 |
1 (4) |
|
| Mukozitída | ||
| Stupeň 1, 2 |
6 (21) |
7 (26) |
| Stupeň 3 |
1 (3) |
1 (4) |
| granulocytopénia*** | ||
| <1000/мм 3 |
10 (34) |
14 (52) |
| <500/мм 3 |
1 (3) |
3 (11) |
| Počet pacientov na ABV=27, na samotnom doxorubicíne=29. *Stupne toxicity sú založené na štandardných kritériách toxicity Centra pre výskum rakoviny v južnej Kalifornii upravených kritériami toxicity skupiny Northern California Cancer Group. **p=0,001 (Fischerov test). ***p = 0,28 (Fischerov test). |
||
Nádory z okrajovej zóny folikulu, kombinované so sliznicami - MALT-lymfómy
Infiltráty zrelých buniek v oblasti slzných ciest, paranazálnych dutín, mandlí sú dobre ošetrené lokálnym ožiarením.
Lézie steny žalúdka v štádiách postihnutia iba sliznice (dokázané gastrobiopsiou) vyžadujú diagnózu infekcie Helicobacter pylori a vymenovanie jedného z režimov eradikačnej terapie. Pri trojitej terapii sa používa omeprazol 20 mg, amoxicilín 1 g, klaritromycín 500 mg dvakrát denne počas týždňa. Progresia nádoru dokázaná opakovanou gastrobiopsiou vyžaduje monoterapiu chlórbutínom. Často je diagnóza MALT-lymfómu založená na príprave odstráneného žalúdka. S prihliadnutím na rozšírenie nádoru do regionálnych a vzdialených lymfatických uzlín, pečene, postihnutia kostnej drene je predpísaná polychemoterapia (PCT) podľa programov COP, CHOP do 6 kúr a viac. Radiačná terapia konsoliduje výslednú remisiu.
Folikulárne lymfómy
Zrelé bunkové štádium folikulárneho lymfómu, ktoré predchádza transformácii na lymfosarkóm (veľkobunkový lymfóm s bcl-2), sa lieči ožarovaním postihnutých ložísk, monoterapiou (chlórbutín, cyklofosfamid) v kombinácii so zavedením a-interferónu do 18 mesiacov, COP a CHOP na začiatku progresie. V štádiu pred sarkomatizáciou sa nedávno použili chimérické protilátky namierené proti CD20 antigénu lymfocytovej membrány. Ide o liek rituximab, ktorý sa podáva raz týždenne po kúre PCT intravenózne v dávke 375 mg na 1 m 2 4-krát.
Lymfosarkómy
Pri liečbe primárnych lymfosarkómov a lymfosarkómov transformovaných počas progresie nádoru lymfoproliferatívne ochorenia zrelých buniek použité agresívne PCT
s prevenciou neuroleukémie intratekálnym podávaním troch liečiv (cytosar, metotrexát, prednizolón alebo dexametazón). Prevencia neuroleukémie
povinné s postihnutím kostnej drene a masívnymi léziami lymfatických uzlín nad bránicou. Nižšie uvádzame niektoré kurzy PCT.
M-BACOD
: metotrexát 3000 mg/m2 IV deň 15 (kyselina folínová o 24 hodín neskôr), bleomycetín 4 mg/m 2 IV v deň 1, doxorubicín 45 mg/m2 IV v deň 1, cyklofosfamid 600 mg/m2 IV 1. deň vinkritsín 1 mg m 2 2 za 1-5 dní.
m-BACOD
: metotrexát 200 mg/m2 IV na 8. a 15. deň (leukovorín o 24 hodín neskôr), bleomycetín 4 mg/m 2 IV v deň 1, doxorubicín 45 mg/m 2 IV v deň 1, cyklofosfamid 600 mg/m 2 IV v deň 1, vinkristín 1,4 mg/m 2 IV v deň 1, dexametazón 6 mg/m 2 do 1-5 dní.
ProMACE-CytaBOM
: prednizolón 60 mg/m2 2 perorálne 1-14 dní, doxorubicín 25 mg/m 2 IV deň 1, cyklofosfamid 650 mg/m 2 IV v deň 1, etopozid 120 mg/m2 na 1. deň, cytosar 300 mg/m 2 IV v deň 8, bleomycetin 5 mg/m2 IV v deň 8, vinkristín 1,4 mg/m 2 IV v deň 8, metotrexát 120 mg/m 2 v / v na 8. deň (leukovorín po 24 hodinách).
MACOB-B:
metotrexát 400 mg/m2 IV v dňoch 8, 36, 64, doxorubicín 50 mg/m 2 IV v dňoch 1, 15, 29, 43, 57 a 71, cyklofosfamid 350 mg/m 2 IV v dňoch 1, 15, 29, 43, 57 a 71, vinkristín 1,4 mg/m 2 (nie viac ako 2 mg na injekciu) IV v dňoch 8, 22, 36, 50, 64, 78, prednizolón - 75 mg / m 2 perorálne 1-84 dní, bleomycetin 10 mg/m 2 IV po 22, 50 a 78 dňoch.
Pri leukemizácii lymfosarkómu - objavení sa sarkómových buniek v kostnej dreni a periférnej krvi sa na liečbu akútnych B- a T-lymfoblastických leukémií používajú schémy:Hoeltzer, BFM-86, RACOP
.
Tabuľka 3 Frekvencia hematologickej toxicity 3. a 4. stupňa
| Toxicita |
3. stupeň |
4. stupeň |
||
|
n 1 |
n 1 |
|||
| červené krvinky |
3,75 |
0,46 |
||
| krvných doštičiek |
1,25 |
0,46 |
||
| Leukocyty |
18,75 |
1,64 |
||
| Absolútny počet granulocytov |
15,0 |
|||
| 1 Celkovo 853 liečebných cyklov | ||||
Antracyklíny- lieky voľby v schémach PCT pre lymfosarkómy - majú kardiotoxicitu v dôsledku priameho poškodenia myocytov a rozvoja kardiomyopatie. Arytmie sú prejavom okamžitej kardiotoxicity, zvyšujúce sa srdcové zlyhávanie je neskorým prejavom komplikácie. Celková dávka antracyklínov je
500 mg/m2 (v priemere asi 1 g), sa považuje za limit, je kontrolovaný indikátorom ejekčnej frakcie na ultrazvuku srdca (dolná hranica je 60 %). Zákernosť tejto komplikácie sa prejavuje neskorým prejavom obehového zlyhania: niekoľko rokov po ukončení liečby. Je ťažké sprostredkovať pocity lekára, ktorý sa stretol so svojím pacientom, ktorý sa pred niekoľkými rokmi vyliečil z akútnej leukémie, v stave terminálneho zlyhania srdca. Existuje niekoľko liekov, ktorým sa pri antracyklínovej liečbe pripisuje kardioprotektívna úloha (napr. etiol). Zatiaľ nie sú bohaté skúsenosti s ich aplikáciou. Odporúčaný bol Desferal-complexone, ktorý odstraňuje železo z myokardu a chráni ho pred účinkami antracyklínov. Neexistuje ani dostatočný počet pozorovaní jeho využitia v tejto funkcii.
Na vytvorenie liekovej formy bol použitý nový prístup daunorubicín - rubomycín, určený na zníženie toxického účinku lieku na myokard. Daunorubicín je uzavretý v lipozómoch s priemerom 45 nm, čo zabraňuje priamemu poškodeniu myokardu, dlhodobo vytvára terapeutickú koncentráciu liečiva v krvi a je selektívne absorbovaný nádorom. Spočiatku sa liek používal pri liečbe Kaposiho sarkómu u pacientov s AIDS a vykazoval uspokojivé výsledky.
Lipozomálny daunorubicín sa podáva intravenóznou injekciou v 400 ml 5 % roztoku glukózy v dávke 80 – 100 mg/m denne. Len 6-8 chodov. V rokoch 1996-97. takto sme ošetrili 14 primárnych pacientov s lymfosarkómami (B-veľkobunkové lymfosarkómy bez leukemizácie, lymfosarkóm z buniek plášťovej zóny, z T-buniek periférneho lymfómu) vo veku 17-70 rokov. Znášanlivosť lieku je uspokojivá - niekedy je potrebné použiť antiemetiká. Hematologická toxicita lieku je mierna: agranulocytóza sa vyvinula u dvoch pacientov. Ejekčná frakcia sa nezmenila. Je pozoruhodné, že keď sa liek dostal pod kožu, nedošlo k nekróze, ako sa to stáva pri nelipozomálnych antracyklínoch. U jedného pacienta vymizla psoriáza spojená s lymfómom. Kompletné remisie boli dosiahnuté u 6 pacientov (43 %), sú stále zachované.
Lipozomálny daunorubicín sa začína používať namiesto štandardných antracyklínov v režimoch liečby refraktérnych lymfosarkómov, myelómu, rakoviny prsníka, progresívnej CLL, akútnych myeloidných leukémií vrátane promyelocytovej leukémie a lymfogranulomatózy. Liek si môže nájsť svoje miesto pri liečbe nádorov u detí, u starších pacientov a u ľudí s pôvodne poškodeným myokardom.
Literatúra
1. Yakhnina E.I., Astsaturov I.A., Al-Radi L.S. a iné.Lymfocytóm sleziny je samostatná nozologická forma, ktorá si vyžaduje špecifickú taktiku manažmentu.Ter. archív 1996; 7:48-57.
2. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. a kol. Revidovaná európsko-americká klasifikácia lymfoidných novotvarov: Návrh Medzinárodnej študijnej skupiny pre lymfóm. Blood 1994; 84:5:1361-1392.
3. Foley J.F., Vose J.
M., Armitage J.O. Current Therapy in Cancer, 2. vydanie, 1999, W.B. Saunders Company, 550 str.
4. Poddubnaja I.V. Intron v terapii zrelých bunkových lymfómov. Hematol and transfuziol., 1998; 4:16-20.
5. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. Lymfómy 1998; W. B .Saunders Company, 581 s.
6. Downoz. Informácie o lieku. Nextar Pharmaceuticals. 1997. Vydavateľstvo Universum. 51.
