Napriek tomu, že sa objavuje stále viac nových antidepresív, u významnej časti pacientov s depresiou (25 – 30 % podľa rôznych výskumníkov) je liečba neúčinná alebo nedostatočne účinná. Niektorí psychiatri vysvetľujú prípady neúspešnej terapie rezistenciou na pôsobenie antidepresív. Tejto problematike je venovaná rozsiahla literatúra, aj keď samotný pojem terapeutická rezistencia nie je jednoznačne definovaný a jednotliví autori ho chápu rôzne. Touto problematikou sa nezaoberáme, keďže sa ňou zaoberá práca R. Ya. Bovina a I. O. Aksenovej (1982). Každodenná klinická skúsenosť to ukazuje väčšina zlyhania nie sú spôsobené terapeutickou rezistenciou depresívnych stavov, A nesprávne zaobchádzanie. Tento názor zdieľa aj N. Lehmann (1977) a mnohí ďalší bádatelia.

Schematicky možno dôvody neúspešnej terapie rozdeliť do 5 skupín: 1) ťažkosti s rozpoznaním a kvalifikáciou depresívneho stavu (napríklad tzv. „maskovaná“ depresia) a v dôsledku toho nie správna voľba droga; 2) nesprávna metóda liečby; 3) inherentná nízka liečiteľnosť tohto psychopatologického syndrómu (depresívno-depersonalizačný syndróm); 4) dlhé spontánne trvanie depresívnej fázy; 5) skutočný odpor voči všetkým resp určité druhy terapia vlastná danému pacientovi, bez ohľadu na psychopatologické charakteristiky depresívneho stavu.

Keďže predchádzajúce časti kapitoly rozoberali psychopatologické kritériá pre výber antidepresív, nebudeme sa im podrobne venovať. Použitie lieku mimo zóny jeho indikácií (pozri obr. 1) znižuje účinnosť terapie a zvyšuje vedľajšie účinky: ak sa napravo od jeho zóny použije antidepresívum (napríklad noveril alebo imipramín pri úzkostno-depresívnom syndróme ), môže to spôsobiť exacerbáciu úzkosti, ak vľavo (napríklad amitriptylín na anergickú depresiu) antidepresívny účinok klesá, liečba sa oneskoruje a ak je stále možné dosiahnuť remisiu lieku, ukáže sa, že nie je úplná.

Ale aj pri správnom výbere lieku výsledky terapie do značnej miery závisia od dávky lieku, jeho distribúcie počas dňa a spôsobu podávania. Predpokladá sa, že na dosiahnutie terapeutického účinku je potrebné, aby sa koncentrácia antidepresíva v krvi neustále udržiavala nad určitou minimálnou úrovňou. Aby to bolo možné, množstvo liečiva vstupujúceho do tela musí úplne doplniť jeho stratu, ku ktorej dochádza v dôsledku jeho deštrukcie, najmä v pečeni, väzbe a vylučovaní. Rýchlosť deštrukcie antidepresív závisí od aktivity určitých enzýmov, ktorá je geneticky podmienená a navyše sa môže zvýšiť pod vplyvom užívania niektorých liekov: barbiturátov, množstva iných antikonvulzív, ako aj samotných tricyklických antidepresív. Preto pacienti, u ktorých dochádza k deštrukcii a eliminácii antidepresív príliš rýchlo, vyžadujú väčšie dávky a častejšie dávky, ako aj parenterálnu cestu podania, obchádzajúcu portálny kruh a pečeň.

v skutočnosti terapeutický účinok antidepresíva závisia aj od množstva faktorov: od toho, aká časť liečiva v krvi preniká do tých mozgových štruktúr, v ktorých sa realizuje jeho pôsobenie, od citlivosti receptorov a hustoty jeho väzobných miest v oblasti nervové zakončenia a pod. Preto začatie liečby malými dávkami a ich pomalé zvyšovanie môže prispieť k vzniku rezistencie na túto skupinu antidepresív, keďže pri takejto taktike sa paralelne so zvyšovaním dávky zvýši aj aktivácia systémov, ktoré antidepresíva eliminujú.

Možno teda rozlíšiť dve formy rezistencie: vrodenú a získanú. Hranica medzi týmito formami je však relatívna, keďže v druhom prípade sa indukcia enzýmových systémov prejavuje vo väčšej miere u tých pacientov, ktorí už majú geneticky podmienenú zvýšenú aktivitu týchto enzýmov. Rýchlosť vývoja a veľkosť získanej rezistencie sú výsledkom dvoch premenných: trvania expozície lieku a dedičnej predispozície. Preto sa terapeutická rezistencia na antidepresíva vyskytuje počas predĺžených fáz a často sa pozoruje aj pri liečbe depresie u pacientov s epilepsiou, ktorí dlhodobo užívajú barbituráty.

Za dlhé roky liečby pacientov s depresiou sme sa nikdy nestretli s absolútnou rezistenciou na všetky druhy antidepresívnej terapie s výnimkou pacientov s ťažkým a dlhodobým depresívno-depersonalizačným syndrómom a jej existencia sa nám zdá nepravdepodobná, aj keď niekedy je spomínané v literatúre.

Depresívno-depersonalizačný syndróm nemožno považovať len za jednu z foriem endogénnej depresie, keďže depersonalizácia je iný register, a nie len jeden z príznakov depresívnej fázy. V prípadoch, keď je možné dosiahnuť zníženie depersonalizácie, depresívne symptómy celkom dobre reagujú na terapiu. V prítomnosti ťažkej depersonalizácie sa účinnosť terapie a iných duševných chorôb prudko znižuje.

Niekedy pacienti s predĺženou reaktívnou (neurotickou) depresiou patria do kategórie terapeuticky rezistentných pacientov, ale pri neurotickej (a nie reaktívne vyprovokovanej endogénnej) depresii nemožno očakávať dobrý terapeutický účinok antidepresív, pretože ich účinok je zameraný iba na patogenetické mechanizmy. endogénnej depresie. Treba tiež poznamenať, že terapeutická rezistencia na antidepresíva sa často vyskytuje pri depresívno-fóbnych stavoch [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982 atď.], avšak vo významnej časti prípadov je základom tohto syndrómu úzkosť, nie mechanizmus endogénnej depresie, a preto by antidepresíva mali byť neúčinné.

Dôvody zlyhania liečby u takýchto pacientov teda nie sú spôsobené terapeutickou rezistenciou, ale nesprávnou liečbou. Na našej úrovni vedomostí však príčiny rezistencie nie sú dobre známe a nemožno vylúčiť nízku účinnosť rôzne drogy, ktorého pôsobenie sa realizuje prostredníctvom monoaminergných systémov, je spôsobené niektorými zvláštnosťami odozvy na úrovni receptora.

Literatúra popisuje mnoho spôsobov boja proti terapeutickej rezistencii, ale ich množstvo naznačuje ich nízku účinnosť. Vo väčšej miere sa boj proti terapeutickej rezistencii týka metód liečby dlhotrvajúcich depresívnych stavov. V prípadoch, keď účinok niektorej skupiny antidepresív, zvyčajne tricyklických, bol napriek veľkým dávkam, parenterálnemu podávaniu a platnosti ich predpisu od začiatku neúčinný alebo sa v priebehu liečby postupne znižoval, je prvým krokom zmena liekov, resp. nové antidepresívum musí patriť do inej skupiny. Tricyklické antidepresíva sú teda nahradené inhibítormi MAO, „atypickými“ antidepresívami alebo (ak sú nedostatočne účinné) ECT. Často táto náhrada vedie k výraznému zlepšeniu, ktoré pokračuje až do úplnej remisie. Počas obzvlášť dlhých depresívnych fáz sa však nastávajúce zlepšenie opäť postupne znižuje, v dôsledku čoho je potrebné opäť predpísať nový liek.

V takýchto prípadoch sa potvrdzuje predpoklad, že antidepresíva neprerušujú spontánny priebeh depresívnej fázy, ale iba zmierňujú symptómy počas obdobia liečby. Predčasné prerušenie terapie aj pri úplnej regresii prejavov depresie vedie k jej relapsu a zdá sa, že obnovená depresia je menej prístupná liečbe. Aby sa predišlo možnosti recidívy, je potrebná dôkladná analýza stavu pacienta, pretože v takýchto prípadoch možno často zistiť zvyškové príznaky depresie: mierne denné zmeny nálady, nedostatok pocitu sviežosti, „ospalosť“ po prebudení, zápcha, skoré prebúdzanie atď. Antidepresíva treba vysadzovať pomaly. Dodatočnou metódou na posúdenie včasnosti vysadenia je dexametazónový test: ak jeho ukazovatele nie sú normalizované, existuje vysoké riziko relapsu.

Takáto jednoznačná závislosť priebehu depresívnej fázy len od endogénnych rytmov však neexistuje vo všetkých prípadoch: často 1×2 sedenia ECT alebo podanie pyrroxanu vedú k nástupu intermisie. Tieto a ďalšie podobné pozorovania naznačujú, že udržiavanie depresívneho stavu je vykonávané niekoľkými patologickými biologickými systémami a napriek spontánnej normalizácii jedného z nich (pravdepodobne vedúceho), iné naďalej udržiavajú zdĺhavý patologický proces. Tento predpoklad potvrdzuje skutočnosť, že rýchly úľavový účinok jednotlivých dávok adrenergných blokátorov, tryptofánu a ECT sa zvyčajne pozoruje v druhej polovici depresívnej fázy.

V každom prípade pridanie pyrroxánu alebo fentolamínu k tricyklickým antidepresívam podľa vyššie opísaného spôsobu často poskytuje pozitívny účinok. Metódy, ktoré zvyšujú terapeutickú citlivosť, zahŕňajú kombináciu tradičných tricyklických antidepresív s chlóracyzínom, pričom týždenné cykly chlóracyzínu (60 90 mg denne) sa striedajú s týždennými kúrami parenterálne podávaného melipramínu; pridanie metylfenidátu (centedrín); metóda prestávky, ktorá V poslednej dobe bol podrobne opísaný G. Ya Avrutskym a A. A. Neduvou (1981). Hlavným spôsobom zníženia depresie rezistentnej na liečbu je však výber správnej liečebnej metódy.

Hlavné kritérium pre výber antidepresívnej terapie v každodennom živote klinickej praxi psychopatologické symptómy zostávajú, čo odráža štruktúru syndrómu. Boli urobené pokusy použiť matematické metódy, najmä diskriminačnú analýzu, na identifikáciu prognostických faktorov. výrazné príznaky a prognosticky nepriaznivé znaky boli jasnejšie odhalené [Zaitsev S.G. et al., 1983].

V posledných rokoch sa farmakologické testy a biologické testy čoraz viac používajú na výber a predpovedanie účinnosti. medikamentózna terapia depresie. Jednotlivé injekcie imipramínu sa použili na predpovedanie výsledkov následných cyklov liečby týmto liekom. Napriek jednotlivým publikáciám o pozitívnych výsledkoch ďalšie štúdie ukázali malý informačný obsah vzorky. To sa dalo očakávať, vzhľadom na rozdiely medzi účinkami jednorazového a systematického podávania antidepresív.

S.I. Pavlovsky (1984) použil jednotlivé dávky tryptofánu a DOPA na predpovedanie účinnosti imipramínu a amitriptylínu: s pozitívnou reakciou na tryptofán sa najlepšie výsledky dosiahli počas liečby amitriptylínom. Zlepšenie stavu po užití DOPA a amfetamínov naznačilo účinnosť následného užívania imipramínu.

Výber terapie, najmä u pacientov úzkostná depresia, široko používame diazepamové a dexametazónové testy. Alarmujúca verzia diazepamového testu naznačuje potrebu liečby anxiolytikami. V ďalších dvoch možnostiach miera zníženia symptómov umožňuje posúdiť podiel úzkosti v štruktúre syndrómu a podľa toho si vybrať medzi jednotlivými antidepresívami: pri výraznom zlepšení počas podávania diazepamu sa má použiť amitriptylín alebo jeho kombinácia s fenazepamom alebo iným anxiolytikom, pri miernej zmene stavu sa odporúča imipramín alebo iné antidepresívum, ktoré nemá silnú trankvilizačnú zložku.

Významnou výhodou diazepamového testu je jeho jednoduchosť, ktorá umožňuje jeho uskutočnenie za akýchkoľvek podmienok a skutočnosť, že výsledky je možné získať za 10 20 minút. Test na dexametazón vyžaduje chemické laboratórium, ktoré dokáže merať kortizol alebo 11-OCS a trvá dlhšie. Preto je menej vhodný na rýchlu diagnostiku. Jeho hodnota je však veľká v prípadoch, keď je ťažká diferenciálna diagnostika medzi endogénnou a neurotickou depresiou alebo medzi depresiou a úzkosťou. Keďže v týchto prípadoch diagnóza určuje aj terapiu, patologické údaje z dexametazónového testu naznačujú, že je potrebné použiť skôr antidepresíva ako stimulanty alebo trankvilizéry.

To znamená, že režim bol vybraný s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta a povahu jeho symptómov.

Všeobecné lekárske štatistiky ukazujú, že problém je čoraz naliehavejší. Prvýkrát bol problém zaznamenaný v druhej polovici 70. rokov 20. storočia. Predtým sa podávali lieky pozitívny výsledok a stabilná remisia sa vyskytla u 50 % pacientov. Počnúc rokom 1975 sa začal zvyšovať počet pacientov, ktorým nepomohlo ani niekoľko cyklov antidepresív. Teraz je asi tretina depresívnych porúch odolná.

Prehľad terapie

V tomto prípade sa uchyľujú k úplne logickému prehodnoteniu predtým vykonanej terapie a komplexnej analýze situácie. Čo to môže spôsobiť?

1. Diagnóza bola stanovená nesprávne. Pacient sa lieči na depresiu, no v skutočnosti má bipolárnu afektívnu poruchu, schizofréniu alebo niečo podobné.
2. Metabolizmus je narušený, čo zabraňuje vzniku požadovanej koncentrácie určitých látok.
3. Existuje genetická predispozícia k atypickej reakcii na antidepresíva.
4. Niečo sa deje vedľajšie účinky, ktoré znižujú účinnosť antidepresív.
5. Vo všeobecnosti sú zvolené nesprávne.
6. Liečba sa vykonáva bez komplexnej psychoterapie.
7. Určitý aktívny stimul zostáva. Môže to byť chudoba, dlhy, problémy vo vašom osobnom živote a podobne.

Toto v žiadnom prípade nie je úplný zoznam toho, čo je potrebné zvážiť, keď depresia nereaguje na liečbu.

Venujme pozornosť tomuto dôležitému faktu. Rezistencia je často spojená s prechodom poruchy do chronickej formy.

Pacient odchádza z ambulancie v mierne zlepšenom stave. Napríklad pocit depresie zmizol, ale úzkosť zostáva, môžu byť prítomné prvky iných emočných porúch.

Po určitom čase sa však pacient vráti do lekárskeho zariadenia a história sa opakuje. Za múrmi nemocnice čelí svojim obvyklým problémom a ocitne sa v rovnakom prostredí, vďaka čomu je depresia takmer neliečiteľná.

Farmakologické a iné metódy

Samozrejme, analýza situácie vedie k zmenám v liekoch a samotnom spôsobe ich užívania. Často to však len začína nový cyklus a potom sa príznaky stanú rovnakými.

Ten sa delí na najviac odlišné typy vplyvy, ktoré sú bližšie fyzickej úrovni a psychoterapia v chápaní psychoanalýzy, Gestalt terapie a podobne. Nie všetky fyzikálne a súvisiace postupy majú vysoký stupeň vedecká dokázateľnosť jeho opodstatnenosti.

Patrí sem spánková deprivácia, laserové ožarovanie krvi, používanie špeciálnych svetelných lámp, elektrokonvulzívne účinky a podobne.

Príčiny a varianty rezistentnej depresie

Depresia je považovaná za jednu z najnebezpečnejších chorôb 21. storočia. Mnohé formy ochorenia sa odporúčajú liečiť vhodnými metódami. Pri liečbe je hlavná správna diagnóza a adekvátne predpisovanie liekov.

V prípadoch kombinácie nepriaznivých faktorov hrozí vznik rezistentnej depresie.

Čo je rezistentná depresia

Rezistentná depresia je depresia, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami. Odborníci poznamenávajú, že nedostatočná účinnosť liečby alebo jej nedostatočnosť počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov sú hlavnými znakmi rezistencie.

Je nemožné prirovnať dlhotrvajúce, chronické formy k rezistentnej depresii. 6-10 týždňov je obdobie, počas ktorého by lieky mali mať aspoň 50% účinnosť.

Príčiny

1. Závažnosť ochorenia. Úroveň rezistencie zvyšuje protrahovaný charakter ochorenia. Pri chronickej forme depresie sa môže objaviť „depresívny životný štýl“ – znížený energetický potenciál, slabosť tela a zmeny osobnosti.
2. Nesprávna diagnóza. V prípade nesprávnej diagnózy nie sú všetky príznaky zohľadnené a správne interpretované. Pretrvávanie heterochrómnych príznakov ochorenia sťažuje stanovenie skutočná diagnóza a začať liečbu včas. Nevhodne predpísané terapeutické metódy liečba nemusí byť účinná.
3. Paralelné ochorenie. Priebeh depresie môže byť sprevádzaný ďalšími ochoreniami, ktoré oslabujú organizmus a znižujú účinnosť liečby. V prítomnosti kardiovaskulárnych, duševných a endokrinných ochorení je rezistencia jednou z foriem ochrannej reakcie organizmu. Hysterické, paranoidné a schizoidné osobnostné črty zvyšujú odolnosť voči liečbe.
4. Vonkajšie faktory. Prítomnosť nepriaznivého sociálneho prostredia môže posilniť alebo vytvoriť odpor. Odborníci zistili, že vývoj spoločnosti a civilizácie ovplyvnil patomorfózu choroby. Štúdie ukázali, že účinnosť liekov, ktoré sa úspešne používali pred 50 rokmi, sa výrazne znížila. To si vyžaduje hľadanie nových liečebných metód. Zmeny v priebehu depresie sa zhodovali s rozvojom masovej kultúry - tento faktor nemožno ignorovať. Všeobecne uznávaný názor je, že depresia je postmoderná choroba. Kultúrne faktory sa považujú za dôležité pri určovaní nepoddajnosti duševných porúch.
5. Režim užívania liekov.U 11-18% pacientov sa pozoruje rezistencia voči účinkom určitých liekov. Jednoducho povedané, liek nefunguje u ľudí alebo nemá požadovanú úroveň účinnosti.
6. Odolnosť sa môže vytvárať na genetickej úrovni – prejavuje sa to v tolerancii tela voči účinkom liekov tradične používaných na liečbu depresie.
7. Účinnosť liečby môže byť znížená konkurenciou medzi liekmi alebo vzájomným znížením ich účinnosti. Priebeh liečby je negatívne ovplyvnený nedodržiavaním liečebného režimu pacientom. U polovice pacientov s rezistenciou bol liek predpísaný nesprávne, takže liečba nepriniesla požadované výsledky.

Aké sú príčiny samovražednej depresie? Prečítajte si článok.

Možnosti odporu

1. Primárna alebo absolútna – forma, ktorá sa vyskytuje vo vzťahu ku všetkým drogám. Toto je základný mechanizmus tela, ktorý funguje na genetickej úrovni. Primárna forma je určená klinickým obrazom ochorenia.
2. Sekundárne – je reakcia na určité lieky, ktoré už pacient užil. Prejavuje sa ako závislosť na droge – s tým súvisí zníženie jej účinnosti.
3. Pseudorezistencia je reakcia na neadekvátne predpísané lieky, môže byť prejavom nedostatočnej liečby alebo nesprávnej diagnózy.
4. Negatívne je zriedkavé. Je to dôsledok intolerancie a citlivosti na liek – v tomto prípade sa telo chráni pred vedľajšími účinkami lieku.

Metódy psychoterapie

Existuje niekoľko oblastí psychoterapie:

• pôst a diéta;
• Röntgenová terapia;
• mimotelové;
• biologické;
• mikrovlnná rúra;
• liečivé;
• elektrokonvulzívne;
• psychoterapeutické.

Ak každá metóda nie je účinná jednotlivo, používajú sa kombinácie. Kombinácia niekoľkých metód boja proti depresii ukazuje dobré výsledky aj v ťažkých prípadoch.

Liečba

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po diagnostikovaní musí ošetrujúci lekár určiť účinnosť lieku. Použitie antidepresív by malo mať pozitívny výsledok.

V prípade nízkej účinnosti alebo jej absencie je potrebné predpísať iný liek. Dôležitou podmienkou liečby je dodržiavanie režimu ich užívania.

Pri absencii pozitívneho výsledku sa odporúča kombinovaná liečba - ide o použitie kombinácie rôznych liekov. Druhým liekom môže byť antidepresívum alebo lieky obsahujúce lítium. Možnosťou kombinovanej liečby je antidepresívum a ketiapín.

Čo robiť, ak nie sú žiadne výsledky. Alternatíva

Obľúbenou liečebnou metódou je psychoterapia. Existujú dve formy – behaviorálna a racionálna. Odborníci odporúčajú začať priebeh liečby touto metódou.

Prečo je opakovaná depresia nebezpečná? Prečítajte si článok.

Aká je diagnóza depresívnych stavov? Odpoveď je tu.

Postupne sa do priebehu liečby zavádzajú lieky alebo sa navzájom kombinujú viaceré metódy, ak nedôjde k pozitívnemu účinku.

• Metóda elektrošokov je vysoko účinná a používa sa už mnoho rokov.
• Užívanie antipsychotických liekov. Tento spôsob liečby je moderný a účinný. Účinnosť je zaznamenaná výskumom vedcov v tomto odvetví.
• Metóda elektrickej stimulácie je v štádiu experimentálneho výskumu. Odborníci zaznamenávajú jeho účinnosť, ale všetky možné dôsledky ešte neboli študované.

Pri predpisovaní liečby je potrebné vziať do úvahy osobnostné charakteristiky pacienta, prítomnosť kontraindikácií a iných chorôb. To platí najmä pre kardiovaskulárne ochorenia a patológie.

Kľúčom k vyliečeniu z depresie je správna diagnóza a včasná pomoc pacientovi.

Video: Sebaúcta a depresívna porucha

Povedz svojim priateľom! Povedzte svojim priateľom o tomto článku vo svojom obľúbenom sociálna sieť pomocou tlačidiel na paneli vľavo. Ďakujem!

Rezistentná depresia: diagnostika a liečba

Rezistentná depresia, ktorej liečba by mala prebiehať len pod dohľadom špecialistu, je pomerne vážna choroba. Rezistentná depresia (nereagujúca na liečbu) je jedným z typov depresie.

Jej podstata spočíva v tom, že takáto depresia po štandardnej liečebnej metóde nezmizne, ale po určitom čase sa obnoví. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí toto ochorenie zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s chronickou depresiou.

Sprievodné faktory spojené s depresiou rezistentnou na liečbu

Ochorenie sa často prejavuje v v mladom veku. Pacienti reagujú slabo na liečbu antidepresívami a počas celej doby životný cyklus depresia sa im často vracia.

Nadmerné užívanie drog a alkoholu prispieva k zlým výsledkom liečby. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi takýmito pacientmi sa najčastejšie vyskytujú prípady samovrážd alebo pokusov o samovraždu.

Vyskytujú sa poruchy príjmu potravy, u pacientov sa rozvinie bulímia a anorexia. Indikátorom ťažkej depresie sú panické poruchy, ktoré nereagujú dobre na štandardné metódy liečby ochorenia.

Zlé výsledky liečby sa vyskytujú, keď existuje somatické choroby v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy spôsobujú depresiu.

Formy odporu

Absolútna (primárna) je spôsobená klinickým ochorením a prejavuje sa vo všetkých liekoch.

Sekundárna forma rezistencie je negatívna reakcia na určité lieky, ktoré pacient predtým užíval. Prejavuje sa vo forme závislosti na liekoch, pričom sa znižuje účinnosť liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá a prejavuje sa intoleranciou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakcia pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Príznaky rezistencie

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa utiahne do seba a menej komunikuje s blízkymi. Človek trpiaci depresiou je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým veciam. hlučné spoločnosti. Je tu pocit melanchólie, nízke sebavedomie, človek je neustále nespokojný sám so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi sa často vyskytuje závislosť od drog a alkoholu.

Okrem emocionálnych porúch sú spojené choroby a fyziologické symptómy. Poruchy vznikajú v sexuálnom živote. Chuť do jedla pacienta klesá alebo naopak, pacient „zje“ všetky skúsenosti, to znamená, že trpí prejedaním. Cítite sa unavení ráno hneď, ako sa zobudíte. Vyskytujú sa problémy so spánkom, nočné vstávanie bez príčiny, neustála nespavosť. Denný režim je narušený a pacient je uprostred noci prebudený a chce spať počas dňa. Keď sa choroba stáva komplikovanejšou, dochádza k pokusom o samovraždu.

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

• diagnóza je nesprávna. V tomto prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nevhodne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
• závažnosti ochorenia. Keď pacient často trpí depresiou a je v chronickom štádiu choroby, vyvinie si takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade telo oslabuje a hladina energie klesá;
• liekový režim. Pacient nedostáva požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
• vonkajšie faktory. Rozvoj a vznik refraktérnej depresie uľahčuje okolité sociálne prostredie, ktoré nie je vždy priaznivé;
• účinnosť liečby pri užívaní iných liekov klesá. Pri nedodržaní predpísaného liečebného režimu sa znižuje aj výsledok celej liečby;
• rezistencia sa vytvára na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu voči liekom používaným v depresívnom stave človeka;
• paralelné ochorenie. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými ochoreniami, čo vedie k oslabeniu organizmu a neúčinnosti jeho liečby.

Liečba depresie

• psychoterapeutické;
• mikrovlnná rúra;
• pôst a diéta;
• liečivé;
• Röntgenová terapia;
• elektrokonvulzívne;
• biologické.

Ak jedna z metód nepomôže, kombinujú sa, čo dáva dobré výsledky pri liečbe aj v ťažkých prípadoch.

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich užívanie by malo vykazovať dobré výsledky.

Pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu sa používajú rôzne metódy psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom.

Ak liečba pomocou kurzu psychoterapie neprinesie pozitívny výsledok, skúste iný kurz. Môže ísť o rodinnú alebo skupinovú terapiu. Skúste navštíviť iného terapeuta.

Keď vám psychoterapia a lieky nepomáhajú, môžete použiť alternatívne metódy liečby, ako sú neuroterapeutické metódy.

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Táto terapia vysiela vysokofrekvenčné elektrické signály do mozgového tkaniva cez drôty pripojené k prúdu cez lebku.

Stimulácia vagusového nervu. K elektrickej stimulácii mozgu dochádza pomocou elektródy omotanej okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty a kŕče sú spôsobené podráždením ľudského mozgu elektrickým prúdom. Táto terapia je účinná pri zmierňovaní príznakov depresie, no mnohí spochybňujú jej bezpečnosť.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. V blízkosti hlavy pacienta je elektromagnetická cievka.

V tejto chvíli v šedá hmota Striedavý elektrický prúd vzniká, keď rýchlo sa meniace silné magnetické pole prenikne do hĺbky niekoľkých centimetrov.

Kopírovanie materiálov stránok je možné bez predchádzajúceho súhlasu, ak nainštalujete aktívny indexovaný odkaz na našu stránku.

/ !Depresia / Depresia odolná voči liečbe

MDT 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresia odolná voči liečbe. – Stavropol, 2009. - 77 s.

Kniha načrtáva moderné pohľady na liečbu depresívnych stavov odolných voči liečbe; Zvažujú sa možné mechanizmy vzniku terapeutickej rezistencie na antidepresíva, uvádzajú sa hlavné klasifikácie a klinické charakteristiky rezistentných stavov. Osobitná pozornosť je venovaná možným terapeutickým prístupom zameraným na prekonávanie terapeutickej rezistencie v praxi lekára. Boli opísané liečivé aj neliečivé účinky, ktoré majú určité terapeutický účinok v boji proti odolným podmienkam. Analyzujú sa samostatné skupiny antidepresív, ako aj možnosť ich vzájomnej bezpečnej interakcie.

Recenzent: lekár lekárske vedy, profesor, Mazo Galina Elevna

ODDIEL I. Terapeutická rezistencia a depresia……9

Nejaká štatistika …………………………………. 9

Koncept terapeutickej rezistencie ……………………… 10

Od histórie k moderným kritériám terapeutickej rezistencie……………………………………………………………………… 11

Hlavné klasifikácie depresie rezistentnej na liečbu……………………………………………………………….12

Niektoré možné mechanizmy rozvoja terapeutickej rezistencie (prečo telo nereaguje na antidepresívum?)…………………………………………………………………………17

Klinika a diferenciálna diagnostika dlhotrvajúcich depresívnych stavov……………………………………………………………… 21

ODDIEL II. Základňa terapeutická taktika …………………………. 23

Hlavné úlohy, štádiá a prístupy k liečbe rezistentnej depresie……………………………………………………………….23

Všeobecná charakteristika antidepresív …………………. ……25

ODDIEL III. Hlavné štádiá (kroky) prekonania terapeutickej rezistencie …………………………. 33

Prvý krok: optimalizácia terapie (čo robiť, ak nemá primárne antidepresívum žiadny účinok?)……………………………………………………………………33

Druhý krok: zmena antidepresív ……………………………… 38

Tretí krok: kombinujte antidepresíva …………………. 40 Krok štyri: antidepresívum + „neantidepresívum“

Piaty krok: nefarmakologické terapie………. 51 1. Klasické nefarmakologické techniky.……. 51

Elektrokonvulzívna terapia …………………………………. 51 Liečba atropinokomatózy…………………………………. 53

Mimotelová farmakoterapia …………………………. 56 Intravenózne laserové ožarovanie krvi ………………………….56

2. Nedávno vyvinuté nefarmakologické terapie …………………………………………………………………..58

Magneticko-konvulzívna terapia …………………………. 59 Transkraniálna magnetická stimulácia……………….…60

Stimulácia blúdivého nervu …………………..…..60 Hlboká stimulácia mozgu …………………………………..61 Svetelná terapia (fototerapia) …………………… … ……. 62

Urobme závery (namiesto záveru)……….. …………………. 63

KNIŽNÁ RECENZIA

Vydanie knihy zameranej na problematiku liečby rezistentných depresívnych stavov je veľmi aktuálne a dôležité. Je to spôsobené nielen neustálym nárastom prevalencie depresie, ale aj skutočnosťou, že napriek rýchlemu nárastu počtu liekov s tymoanaleptickou aktivitou na trhu antidepresív je problém nedostatočného účinku pri ich užívaní. nepribližuje sa aspoň k čiastočnému rozlíšeniu.

Koncept depresie rezistentnej na liečbu je jedným z najkontroverznejších a nevyriešených v modernej psychiatrii. Naznačuje to nedostatočný konsenzus v definícii tohto pojmu a mnohé autorove prístupy ku klasifikácii. Identifikácia tohto konceptu nie je spojená ani s klinickými charakteristikami depresívnych stavov, ani s modelmi ich vývoja alebo priebehu. Identifikácia depresie rezistentnej na liečbu je založená iba na hodnotení odpovede na liečbu antidepresívami. Preto depresia rezistentná na liečbu nie je ani diagnostickou, ani syndrómovou charakteristikou.

Dôležitým aspektom knihy je pokrytie terapeutických otázok. Moderná literatúra ponúka mnoho rôznych metód na prekonanie terapeutickej rezistencie, ktorých dôkazová základňa je často nedostatočná. Okrem toho bolo v posledných rokoch popísaných veľké množstvo neliekových metód na prekonanie terapeutickej rezistencie pri depresívnej poruche. V klinickej realite musí lekár, ktorý je konfrontovaný s nedostatočným alebo nedostatočným účinkom pri užívaní antidepresív, nájsť odpoveď na otázku – aký je ďalší postup? Navrhovaná podrobná prezentácia použitých odporúčaných terapeutických prístupov krok za krokom je nepochybne dôležitou výhodou knihy. Tieto informácie sú jasne prezentované v jazyku zrozumiteľnom pre lekárov a určite poskytujú nevyhnutný základ pre optimalizáciu manažmentu pacientov s depresiou rezistentnými na liečbu antidepresívami.

Doktor lekárskych vied, profesor, Galina Elevna Mazo

ACT – atropinokomatózna terapia ACTH – adrenokortikotropný hormón

ILBI - intravenózne laserové ožarovanie krvi DOS - hlboká mozgová stimulácia HCA - heterocyklické antidepresíva

DAST – dopamín stimulujúca terapia DS – spánková deprivácia MAOI – inhibítory monoaminooxidázy

MCT – magnetickokonvulzívna terapia MEIVNA – technika núdzovej zmeny v čase predpisovania antidepresív

NaSSA – noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva OOA – okamžité vysadenie antidepresív PA – plazmaferéza

PR – psychoreanimatológia PFT – psychofarmakoterapia

RCT – randomizované klinické štúdie RLS – stimulácia vagusového nervu SNRI – selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu

SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a dopamínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu

SSA – špecifické serotonergné antidepresíva T3 – trijódtyronín T4 – tetrajódtyronín

TMS – transkraniálna magnetická stimulácia TRD – terapeutická rezistentná depresia TCA – tricyklické antidepresíva UFOK – ultrafialové ožarovanie krvi CNS – centrálny nervový systém ECT – elektrokonvulzívna liečba

EFT – mimotelová farmakoterapia

Venované mojim učiteľom - Alexandrovi Iľjičovi Nelsonovi a Vladimírovi Aleksandrovičovi Baturinovi

Nastolenie problému depresie rezistentnej na liečbu je veľmi zaujímavé, ale zďaleka nie jednoduché. Na jednej strane je relevantnosť tohto problému už dlho nepochybná: podľa mnohých literárnych prameňov(domáce aj

a zahraničných) sa frekvencia depresie rezistentnej na liečbu (TRD) v praxi z roka na rok zvyšuje, čo je pre výskumníkov čoraz väčší záujem. Na druhej strane, napriek nahromadeným skúsenostiam v boji proti rezistentnej depresii sú hranice tohto problému veľmi nejasné. Možné mechanizmy rozvoja TRD teda nie sú ešte ani zďaleka vyriešené a diagnostické kritériá pre tento ťažký stav vyvolávajú viac otázok ako odpovedí. Nie vždy úspešné pokusy vyrovnať sa s TRD viedli k vzniku viac ako tuctu antirezistentných metód, z ktorých mnohé sa už stali históriou a tie metódy, ktoré zostávajú a znovu sa objavujú, sú často nútené počítať s modernými kánonmi. medicína založená na dôkazoch. Dôraz tejto knihy je kladený na odpor ako dôvod chronifikácie depresie. Opis klasiky samotnej depresívnej epizódy (klasifikácia, klinický obraz, diagnóza) zostáva mimo rámca tohto materiálu, pretože Tomu sa dnes venuje obrovské množstvo literatúry. Jedinou výnimkou boli otázky farmakológie a farmakokinetiky moderných antidepresív, čo je plne vysvetlené skutočnosťou, že znalosti v tejto oblasti poskytujú slušný náskok vo fáze výberu taktiky boja proti TRD. Nemali sme za cieľ písať túto monografiu vo forme plnohodnotnej praktickej príručky. Vzhľadom na nevyriešený charakter mnohých problémov súvisiacich s TRD (kauzalita, klinické kritériá, terapeutická taktika) má táto kniha skôr odporúčací charakter a je zmesou prehľadu literatúry a vlastných praktických skúseností autora.

a odporúčania na prípravu tejto knihy. Autor by ocenil akúkoľvek kritiku tejto knihy a dúfa, že táto publikácia bude prínosom pre lekárov pri liečbe pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu.

Ak chcete dosiahnuť cieľ, musíte ísť

Honore de Balzac

ODDIEL I TERAPEUTICKÝ ODPOR

Je dobré, že depresia je na celom svete na vzostupe známy fakt. Štatistiky, ktoré to potvrdzujú, sú uvedené v mnohých literárnych zdrojoch a aby sme sa neopakovali, nebudeme prepisovať čísla o takej bezútešnej dynamike depresie v bežnej populácii, ale podrobnejšie sa budeme venovať „nášmu“ problému – rezistentným stavom. Tu sú pre nás zaujímavé údaje. Podľa mnohých literárnych zdrojov je dnes najväčším problémom spojeným s depresívnymi poruchami to, že napriek ich vzniku veľká kvantita nové antidepresíva a výrazný pokrok v pochopení biologických mechanizmov rozvoja depresie, v priemere asi 30–60 % pacientov s patológiou súvisiacou s poruchami depresívneho spektra,

ukázalo sa, že je odolný voči prebiehajúcej tymoanaleptickej (tj antidepresívnej) terapii (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Nie je prekvapujúce, že progresia dlhotrvajúcej depresie rezistentnej na liečbu na základe týchto údajov je už dlho vážnym klinickým problémom u nás aj v zahraničí. Dnes má asi 60–75 % pacientov s depresívnymi poruchami po liečbe reziduálne príznaky depresívnych symptómov (S. Ballas, 2002) a 5–10 % takýchto pacientov, napriek opakovaným pokusom o liečbu antidepresívami, nemá efekt pri všetky (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Často používaný termín „chronická depresia“ (pojem, ktorý sa do značnej miery prekrýva s rezistenciou) sa už vyskytuje u približne 4 % celej populácie (O. D. Pugovkina, 2006) a za obdobie od roku 1945 do roku 2000 celkový počet dlhotrvajúcich depresií do dvoch rokov vzrástol z 20 na 45 % (Cross-national..., 1999). Je nepopierateľné, že rast terapeuticky rezistentných stavov spôsobuje značné socioekonomické ťažkosti nielen pacientom, ale aj spoločnosti v

všeobecne. Výrazne zvýšené náklady na liečbu depresie sú podľa zahraničných autorov spôsobené najmä nárastom v praxi rezistentných foriem na liečbu (J. M. Russell, 2004). Neúspešné užívanie antidepresív (a iných antirezistentných metód) na depresiu navyše vytvára situácie, ktoré ťažko tolerujú nielen pacienti, ale aj samotní lekári. Mimochodom, medzi faktormi samovrážd u pacientov trpiacich dlhotrvajúcou depresiou hrá dôležitú úlohu neúčinnosť liečby, ktorú dostávajú.

KONCEPCIA TERAPEUTICKÉHO ODPORU

Na začiatok si pripomeňme pojem rezistencia z hľadiska všeobecnej patofyziológie. Odpor je považovaný za základ biologické vlastnostižijúci organizmus. Rezistencia je chápaná ako stupeň odolnosti organizmu voči tomu či onomu patogénnemu alebo oportunistickému faktoru, inými slovami ide o individuálnu ochranno-adaptívnu reakciu biosystému. S rezistenciou úzko súvisí pojem tolerancie, ktorý sa prejavuje indukciou niektorých enzýmov, ako aj poklesom hustoty receptorov v dôsledku zavádzania liečivých látok do organizmu.

Hovorte o terapeutickej odolnosti voči lieky vždy ťažké, keďže tento problém nie je ešte ani zďaleka vyriešený nielen v psychiatrii, ale ani v mnohých iných oblastiach modernej medicíny. Spomedzi všetkých druhov liekovej necitlivosti sa však najčastejšie diskutuje o rezistencii na PPT kvôli farmakologickým charakteristikám psychotropných liekov. Ale napriek tomu stále neexistujú všeobecne akceptované definície terapeutickej rezistencie v psychiatrii ani u nás, ani v zahraničí. Preto rozhodnutie o necitlivosti na psychofarmaká so sebou stále prináša značné množstvo neistoty. Dôvodom sú zjavne príliš nejasné hranice interpretácie tohto stavu, ako aj veľký arzenál kvalitatívnych charakteristík samotného konceptu terapeutickej rezistencie v psychiatrickej praxi.

Spomedzi početných pokusov charakterizovať tento stav je u nás najbežnejší názor (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004):

terapeuticky rezistentní psychiatrickí pacienti –

Ide o tých pacientov, u ktorých nedochádza k očakávaným (predpokladaným) pozitívnym zmenám v klinickom obraze pri dostatočne aktívnej (adekvátnej) PFT. Na druhej strane, adekvátna PFT sa zvyčajne chápe ako predpisovanie liečby v súlade s existujúcou liečbou klinické indikácie, teda keď existuje diferencovaný prístup založený na správnej diagnostike s použitím účinného dávkovania predpísaných psychofarmák.

OD HISTÓRIE K MODERNÝM KRITÉRIÁM PRE TERAPEUTICKÚ ODPOR

Už dlho sa pokúšali priamo definovať prúdový motor ako fenomén. Už začiatkom 70. rokov minulého storočia (na základe dvadsaťročného používania antidepresív v psychiatrickej praxi) sa nazhromaždil rozsiahly klinický materiál o rezistencii niektorých endogénnych depresívnych stavov na liečbu antidepresívami. Koncom 70. rokov 20. storočia sa v literatúre čoraz viac používal termín „depresia odolná voči liečbe“. Približne v rovnakom čase bola identifikovaná skupina takzvaných „dlhotrvajúcich depresívnych stavov“, do ktorej boli zaradení pacienti, u ktorých napriek použitiu všetkých známych liečebných metód depresívne symptómy vôbec nezmizla. Existovali aj iné definície TRD (v chápaní tej doby): „dlhotrvajúca depresia“, „chronická depresia“, „nezvratná depresia“, „nevyliečiteľná depresia“. V tom čase sa depresia považovala za rezistentnú na liečbu, ak áno klinické prejavy trvalo viac ako rok. Už vtedy sa však verilo, že pojmy „odpor“ a „dlhotrvajúci priebeh“ (vo vzťahu k depresívnym poruchám) nie sú identické, ale odlišné biologické procesy (o tom budeme hovoriť nižšie, pretože moderné názory zdieľajú tento názor) . V roku 1986 WHO definovala TRD ako „stav, pri ktorom liečba trvajúca najmenej dva mesiace s dvoma po sebe nasledujúcimi cyklami antidepresívnej liečby primeranej tomuto stavu zlyhala“.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janičak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresia sa považuje za rezistentnú, ak do dvoch

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Depresia odolná voči liečbe

Liečba rezistentná depresia (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na opis prípadov ťažkej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú aspoň na dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôzne farmakologické skupiny (alebo nereagujú dostatočne, to znamená, že chýba klinický účinok). Redukcia depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej škály nepresahuje 50 %.

Pod primeranosťou terapie treba rozumieť predpisovanie antidepresíva v súlade s jeho klinickými indikáciami a charakteristikou spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitie požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade neúčinnosti terapia na maximum alebo s parenterálnym podaním a dodržaním trvania liečebného cyklu (najmenej 3 - 4 týždne).

Termín „depresia rezistentná na liečbu“ bol prvýkrát použitý v psychiatrickej literatúre so vznikom zodpovedajúceho konceptu v roku 1974. V literatúre sa používajú aj pojmy „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „terapeuticky rezistentná depresia“, „refraktérna depresia“, „depresia odolná voči liečbe“ atď. Všetky tieto pojmy nie sú striktne synonymá alebo ekvivalentné.

Klasifikácia prúdových motorov a jej dôvody

Existuje veľké číslo rôzne klasifikácie TRD. Napríklad I. O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť tieto podtypy prúdových motorov:

1. Depresívne stavy, ktoré majú spočiatku zdĺhavý priebeh.
2. Depresívne stavy, ktoré z neznámych príčin nadobúdajú dlhší a zdĺhavejší priebeh.
3. Depresívne stavy s neúplnými remisiami, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých si pacienti zachovali reziduálne reziduálne depresívne symptómy).

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú tieto typy odporu:

1. Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia a závisí aj od iných biologických faktorov (tento typ rezistencie je v praxi extrémne zriedkavý).
2. Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia spojená s rozvojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, to znamená, že sa vytvorila v dôsledku užívania drog (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, znižujú sa iba určité prvky psychopatologických symptómov).
3. Pseudo-rezistencia, ktorá je spojená s nedostatočnou terapiou (tento typ rezistencie je veľmi častý).
4. Negatívna terapeutická rezistencia (intolerancia) je zvýšená citlivosť na rozvoj nežiaducich účinkov, ktoré v tomto prípade prevyšujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najčastejšími príčinami pseudorezistencie je nedostatočná liečba (dávka a dĺžka užívania antidepresív); podcenenie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatočné sledovanie dodržiavania terapie; Možné sú aj iné dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď. Existuje veľké množstvo experimentálnych údajov, ktoré potvrdzujú významnú úlohu psychologických a sociálnych faktorov pri vzniku liekovej rezistencie depresie.

U pacientov s hypotyreózou sa často vyvinie aj depresia odolná voči liečbe. Obzvlášť vysoká je prevalencia hypotyreózy u pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu, ktorá dosahuje až 50 %. V týchto prípadoch je potrebná liečba základného ochorenia: pri hypo- aj hypertyreóze vedie adekvátne predpísaná liečba zameraná na normalizáciu hormonálnej rovnováhy vo väčšine prípadov k radikálnemu zlepšeniu duševného stavu pacientov.

Primárna prevencia TRD

Opatrenia primárna prevencia TRD, teda opatrenia na zabránenie vzniku terapeutickej rezistencie v procese liečby depresívnych stavov, sa delia na:

1. Diagnostické opatrenia.
2. Terapeutické opatrenia.
3. Opatrenia sociálnej rehabilitácie.

Liečba TRD

Na prekonanie terapeutickej rezistencie depresie bolo vyvinutých mnoho metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť kompletné prehodnotenie doterajšej antidepresívnej terapie, ktoré spočíva v zistení možné dôvody odpor, ktorý môže zahŕňať najmä:

• nedostatočná dávka alebo trvanie užívania antidepresív;
• metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresív v krvi;
• liekové interakcie, ktoré môžu ovplyvniť aj koncentráciu antidepresív v krvi;
• vedľajšie účinky, ktoré zabránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
• komorbidita s inými duševnými poruchami alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
• nesprávna diagnóza (ak napríklad v skutočnosti pacient nemá depresiu, ale neurózu alebo poruchu osobnosti);
• zmeny v štruktúre psychopatologických symptómov počas liečby – napríklad liečba môže spôsobiť prechod pacienta z depresívneho do hypomanického stavu, alebo môže byť eliminovaná biologické symptómy depresia a melanchólia a úzkosť naďalej pretrvávajú;
• nepriaznivé životné okolnosti;
• genetická predispozícia k určitej reakcii na antidepresívum;
• nedostatočné monitorovanie dodržiavania liečebného režimu.

Takmer v 50 % prípadov je rezistentná depresia sprevádzaná skrytou somatickou patológiou, pri ich vzniku zohrávajú veľkú úlohu psychické a osobné faktory. Preto samotné psychofarmakologické metódy na prekonanie rezistencie bez komplexného vplyvu na somatickú sféru, ovplyvnenia sociálno-psychologickej situácie a intenzívnej psychoterapeutickej korekcie pravdepodobne nebudú plne účinné a vedú k udržateľnej remisii.

Najmä pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreózou alebo hypertyreózou (tyreotoxikózou) vo väčšine prípadov stačí predpísať adekvátnu terapiu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; Okrem toho majú pacienti s dysfunkciou štítnej žľazy zvýšené riziko vzniku nežiaduce účinky psychofarmaká: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; použitie tricyklických antidepresív pri tyreotoxikóze zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.

Zmena liekov a kombinovaná liečba

Ak vyššie uvedené opatrenia nevedú k dostatočnej účinnosti antidepresíva, nastupuje druhý krok – zámena lieku za iné antidepresívum (spravidla z inej farmakologickej skupiny). Tretím krokom, ak je druhý neúčinný, môže byť predpísanie kombinovanej terapie s antidepresívami rôzne skupiny. Napríklad v kombinácii môžete užívať bupropión, mirtazapín a jeden z liekov SSRI, ako je fluoxetín, escitalopram, paroxetín, sertralín; alebo bupropión, mirtazapín a antidepresívum SNRI (venlafaxín, milnacipran alebo duloxetín).

Inhibítory monoaminooxidázy, napriek veľkému počtu vedľajšie účinky(kvôli tomu sa najlepšie používajú len vtedy, ak všetky ostatné lieky nevyvolali terapeutický účinok), sú naďalej najúčinnejšími liekmi na liečbu niektorých foriem depresie, ktoré sa považujú za veľmi odolné voči tradičnej antidepresívnej liečbe. najmä atypická depresia, ako aj depresia komorbidná so sociálnou fóbiou, panickou poruchou.

Potencovanie

Ak je kombinovaná liečba antidepresívami neúčinná, využíva sa potenciácia – pridanie ďalšej látky, ktorá sa sama o sebe nepoužíva ako špecifický liek na liečbu depresie, ale môže zosilniť odpoveď na užívané antidepresívum. Existuje mnoho liekov, ktoré možno použiť na potenciáciu, ale väčšina z nich nemá primeranú úroveň dôkazov na ich použitie. Najvyšší stupeň dôkazov je pre soli lítia, lamotrigín, kvetiapín, niektoré antiepileptiká, trijódtyronín, melatonín, testosterón, klonazepam, skopolamín a buspirón; sú to potencujúce lieky prvej línie. Avšak lieky, ktoré majú nízky level dôkaz, možno použiť aj pri depresii rezistentnej na liečbu v prípade neúčinnosti potenciačných látok prvej línie. Na potenciáciu možno použiť najmä benzodiazepíny ako alprazolam, ktoré tiež znižujú vedľajšie účinky antidepresív. Niektorí autori odporúčajú pri depresii rezistentnej na liečbu pridanie nízkych dávok hormónu štítnej žľazy tyroxínu alebo trijódtyronínu.

Podľa výsledkov metaanalýzy vedie v prípade TRD pridanie lítia alebo atypických antipsychotík, ako je kvetiapín, olanzapín, aripiprazol k liečbe antidepresívami k zlepšeniu stavu pacienta približne v rovnakom rozsahu, ale liečba lítiom je lacnejší. Olanzapín je obzvlášť účinný v kombinácii s fluoxetínom a vyrába sa v kombinácii pod názvom Symbiax na liečbu bipolárnych depresívnych epizód a depresie rezistentnej na liečbu. Podľa štúdie na 122 ľuďoch, kedy dodatočná liečba U pacientov s psychotickou depresiou priniesol kvetiapín v kombinácii s venlafaxínom signifikantne lepšiu mieru terapeutickej odpovede (65,9 %) ako venlafaxín v monoterapii a miera remisie (42 %) bola vyššia v porovnaní s monoterapiou imipramínom (21 %) a venlafaxínom (28 %). Iné údaje naznačujú, že hoci je účinok na depresiu, keď sa antipsychotiká pridajú k hlavnému režimu, klinicky významný, vo všeobecnosti nedosahuje remisiu a pacienti užívajúci antipsychotiká s väčšou pravdepodobnosťou opúšťajú štúdie skôr kvôli vedľajším účinkom. V zásade existujú dôkazy o účinnosti atypických antipsychotík pri depresii rezistentnej na liečbu, typické sa spomínajú oveľa menej často. Okrem toho samotné typické antipsychotiká majú depresogénny účinok, to znamená, že môžu viesť k rozvoju depresie.

Psychostimulanty a opioidy

V liečbe niektorých foriem depresie rezistentnej na liečbu sa používajú aj psychostimulanciá, ako amfetamín, metamfetamín, metylfenidát, modafinil, mezokarb, treba však brať do úvahy ich návykový potenciál a možnosť vzniku drogovej závislosti. Ukázalo sa však, že psychostimulanciá môžu byť účinnou a bezpečnou liečbou depresie rezistentnej na liečbu u tých pacientov, ktorí nemajú predispozíciu k návykovému správaniu a ktorí nemajú sprievodnú srdcovú patológiu, ktorá obmedzuje používanie psychostimulancií.

Aj v liečbe niektorých foriem rezistentnej depresie sa využívajú opioidy - buprenorfín, tramadol, antagonisty NMDA - ketamín, dextrometorfán, memantín, niektoré centrálne anticholinergiká - skopolamín, biperidén atď.

Nefarmakologické metódy

Elektrokonvulzívna terapia sa môže použiť aj na liečbu depresie rezistentnej na liečbu. Dnes sa intenzívne skúmajú nové spôsoby liečby týchto stavov, ako je transkraniálna magnetická stimulácia. Pri liečbe najrefraktérnejších foriem depresie možno použiť invazívne psychochirurgické techniky, napríklad elektrickú stimuláciu blúdivého nervu, hlbokú mozgovú stimuláciu, cingulotómiu, amygdalotómiu, prednú kapsulotómiu.

Stimulácia vagusového nervu je schválená americkým FDA as dodatočný opravný prostriedok na dlhodobú liečbu chronickej alebo rekurentnej depresie u pacientov, ktorí neodpovedali adekvátne na 4 alebo viac adekvátne vybraných antidepresív. Údaje týkajúce sa antidepresívnej aktivity tejto metódy sú obmedzené.

V roku 2013 The Lancet zverejnil výsledky štúdie, ktorá ukazuje, že u pacientov, u ktorých zlyhala liečba antidepresívami, môže kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá sa používa popri liečbe týmito liekmi, zmierniť príznaky depresie a pomôcť zlepšiť kvalitu života pacienta.

Existujú dôkazy o účinnosti fyzická aktivita ako potenciačné činidlo depresie rezistentnej na liečbu.

U značného počtu pacientov po prvom liečebnom cykle antidepresívami nie je žiadny účinok alebo čiastočný účinok. V tomto prípade je dôležité zabezpečiť správnosť počiatočnej diagnózy a potvrdiť absenciu sprievodných porúch (napríklad alkoholizmus alebo dysfunkcia štítnej žľazy), ktoré môžu oslabiť terapeutický účinok. Existujú tri hlavné spôsoby liečby depresie rezistentnej na liečbu, ktoré možno použiť postupne (tieto metódy sú podrobne diskutované pre každú triedu liekov):

1.Optimalizácia- kontrola individuálnej primeranosti dávkovania, ktoré môže byť vyššie ako bežné dávky (napríklad fluoxetín - 40-80 mg, desipramín - 200-300 mg). Kontroluje sa aj dostatočná dĺžka liečby (6 týždňov alebo dlhšie). Je potrebné zhodnotiť aj možnosť nedodržania terapie, ktorá sa vyskytuje oveľa častejšie, ako sa väčšina lekárov domnieva.

2.Potencovanie alebo kombinácia- potenciácia spočíva v pridávaní k súčasnej liečbe liekmi, ktoré nie sú antidepresívami, ale zvyšujú ich účinok. Najmä pridanie lítia alebo L-trijódtyronínu (T3) k TCA bolo dobre študované. Kombinovaná liečba sa týka najmä predpisovania viac ako jedného antidepresíva. S príchodom nových liekov výrazne vzrástol počet prijateľných potenciačných metód a počet možných kombinácií. Avšak len niekoľko z týchto techník bolo dobre preštudovaných a odporúčaných pre klinickú prax.

3.Zmena terapie- nahradenie hlavnej drogy liekom patriacim do inej triedy. Napríklad, ak bol prvý kurz SSRI, potom sa prejde na bupropión, reboxetín alebo venlafaxín. Ak však prvý liek nebol pre pacienta vhodný kvôli vedľajším účinkom, potom môže byť účinný iný liek z rovnakej triedy, ak je tolerovaný. Z neznámych dôvodov, pravdepodobne kvôli malým farmakodynamickým rozdielom medzi jednotlivými liekmi SSRI, môže byť prechod na iné SSRI postačujúci pre niektorých pacientov, ktorí nereagujú na prvý liečebný cyklus. Ak signifikantné depresívne symptómy pretrvávajú napriek pridaniu alebo modifikácii liečby, riziko ďalšej liečby (na základe závažnosti symptómov a časového oneskorenia do terapeutického účinku) sa má zvážiť oproti riziku ECT.

Pokračujúca a udržiavacia terapia.

V štúdiách s TCA sa ukázalo, že po prerušení liečby počas prvých 16 týždňov liečby mali pacienti s unipolárnou depresiou vysoké riziko relapsu. V dôsledku toho väčšina odborníkov súhlasí s tým, že dĺžka liečby u pacientov s odpoveďou by mala byť aspoň 6 mesiacov. Potreba dlhodobej (niekoľkomesačnej) liečby prvej depresívnej epizódy na prevenciu relapsu sa preukázala takmer u všetkých novších antidepresív. Riziko relapsu po 6.-8 mesiacov je obzvlášť vysoká u pacientov s dlhým priebehom súčasnej epizódy, u pacientov s reziduálnymi symptómami alebo viacerými epizódami v anamnéze (tri a viac), a tiež ak sa prvá epizóda depresie vyvinula v neskorom veku. Optimálna dĺžka liečby u takýchto pacientov nebola stanovená, ale je jasné, že by sa mala merať v rokoch. Zjavný účinok profylaktického užívania antidepresív sa pozoruje najmenej 5 rokov. Napriek prvotným očakávaniam, že udržiavacia terapia bude účinná aj pri nižších dávkach, než aké sú potrebné na zmiernenie akútnych stavov, dnes všetci odborníci zastávajú jednotný názor, že účinná prevencia si vyžaduje predpisovanie celých dávok antidepresív. Navyše, v niektorých prípadoch sú na dosiahnutie účinku potrebné vyššie dávky, než aké sa používajú v akútnom období.

V minulosti sa vyskytol problém s dlhodobou udržiavacou terapiou, pretože vedľajšie účinky TCA, ako je prírastok hmotnosti a zubný kaz, sa časom rozvíjajú a môže sa zvýšiť nepohodlie a príznaky sucha v ústach a zápchy. S príchodom novej generácie antidepresív sa dlhodobá terapia zjednodušila. SSRI a iné novšie antidepresíva zostávajú účinné 6 mesiacov až 1 rok. Sú však pacienti, u ktorých sa terapeutický účinok tejto skupiny liekov časom vytráca. U takýchto pacientov sa používajú metódy a spôsoby liečby opísané v odseku o depresii rezistentnej na liečbu.

U malého počtu pacientov s dlhodobým užívaním SSRI sa môže vyvinúť nežiaduci symptóm, ako je apatia, ktorý sa môže mylne považovať za recidívu depresie. Výskyt apatie pri absencii iných príznakov depresie by mal podnietiť lekára, aby skôr znížil ako zvýšil dávku alebo dodatočne predpísal liek s noradrenergnou alebo dopamínergnou aktivitou.

Amoxapin 32 má určité antipsychotické účinky a môže spôsobiť tardívnu dyskinézu. Neexistujú žiadne ďalšie špecifické vedľajšie účinky pri dlhodobom užívaní antidepresív, s výnimkou rizika abstinenčného syndrómu pri užívaní TCA, IMAO, SSRI a venlafaxínu. Tento syndróm sa pravdepodobnejšie rozvinie pri náhlom ukončení dlhodobej liečby, najmä ak sa užívajú lieky s krátkym polčasom rozpadu.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropolský štát lekárska akadémia
2Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po. N.N.Burdenko

Liečba rezistentná depresia v súčasnosti nemá jasnú definíciu, všeobecne akceptovanú klasifikáciu alebo schválenú diagnostické kritériá a spoľahlivé metódy diferenciálnej diagnostiky, napriek vysokej frekvencii výskytu v praxi. Terapeutické prístupy pozostávajú zo systému krok za krokom, ktorý zahŕňa postupné vylúčenie a liečbu komorbidnej patológie, posúdenie compliance pacienta s primeranosťou dávky a dĺžky predpisovania antidepresív, kombinácia antidepresív, zmena antidepresív, predpis potenciačné činidlá a prechod na nefarmakologické spôsoby liečby.
Kľúčové slová: depresia, rezistencia, antidepresíva, postupná liečba, potenciačné látky, biologická liečba.

Depresie rezistentné na liečbu: aktuálny stav problematiky
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Štátna lekárska akadémia Stavropol
2 N.N.Burdenko Voronežská štátna lekárska akadémia

Doposiaľ sú depresie rezistentné na liečbu (TRD) známe ako široko definovaná skupina depresívnych porúch bez platnej klinickej definície, uznávanej klasifikácie, diagnostických kritérií a bez závesových prístupov k diferenciálnej diagnostike. Takýto zákal negatívne ovplyvňuje detekciu a liečbu TRD. Efektívna liečba TRD má zahŕňať šesť sériových krokov nazývaných terapia krok za krokom. Táto stratégia zahŕňa liečbu komorbidných psychických alebo somatických ochorení, posúdenie predchádzajúcej liečby antidepresívami (kombinácie, dávky, trvanie, posuny, adherencia pacienta), následné použitie augmentačných činidiel a nefarmakologickej liečby.
Kľúčové slová: depresia, rezistencia, antidepresíva, postupná terapia, augmentačné činidlá, biologická liečba.

Informácie o autoroch:
Bykov Yu.V. – Ph.D. Asistent na oddelení anestéziológie a reanimatológie Štátnej lekárskej akadémie Stavropol
Reznikov M.K. – kandidát lekárskych vied, asistent na Katedre psychiatrie a narkológie Voronežskej štátnej lekárskej akadémie
ich. N.N.Burdenko

V súčasnosti sú depresívne poruchy štvrté spomedzi všetkých príčin chorobnosti a úmrtnosti v celosvetovej populácii. Napriek pokroku v chápaní etiopatogenetických aspektov depresívnych porúch, ako aj širokému spektru dostupných terapeutických intervencií zostáva liečba depresie pomerne vážnym problémom. Podľa niektorých autorov teda približne 1/3 pacientov nereaguje na liečbu prvým predpísaným antidepresívom (AD) bez ohľadu na zvolenú skupinu liekov, zatiaľ čo ďalšia 1/3 pacientov vykazuje len čiastočné zlepšenie liečby BP, tiež bez ohľadu na zvolenú triedu lieku. Pacienti, ktorí úplne alebo čiastočne nereagujú na liečbu, sú zvyčajne definovaní ako pacienti s „depresiou odolnou voči liečbe“ (TRD).
Dodnes neexistuje všeobecne akceptovaná definícia prúdového motora, napriek tomu, že vo vedeckých publikáciách možno nájsť asi 15 definícií prúdového motora. Moderná analýza literatúry však stále nachádza rozdiel v dvoch prístupoch k interpretácii TRD, v tomto prípade hovoríme o „mäkkom“ a „tvrdom“ význame pojmu TRD. V „mäkkom“ význame tohto pojmu teda rezistentná depresia znamená nedostatočnú klinickú odpoveď po adekvátnom (v zmysle dávkovania, trvania a kompliancie) priebehu liečby krvného tlaku. Požadovaný počet adekvátnych liečebných cyklov (jeden alebo viac) a načasovanie hodnotenia rezistencie (len aktuálna epizóda alebo aj predchádzajúca) však zostávajú nejasné. Definícia, ktorá sa zvyčajne používa vo svojej „tvrdej“ verzii, opisuje TRD ako „stav, ktorý nereaguje na dva priebehy rôznych tried krvného tlaku podávané v primeranej dávke a počas primeraného času“.
Neexistuje ani úplná jasnosť klasifikácie prúdových motorov, avšak podľa moderných domácich autorov sa prúdové motory zvyčajne delia na tieto typy:
1. Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia. Predpokladá sa, že takáto rezistencia je spojená s pôvodne zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia.
2. Sekundárna terapeutická rezistencia (relatívna rezistencia). Tento typ rezistencia je spojená so znížením terapeutickej účinnosti psychofarmák v dôsledku rozvoja desenzibilizácie receptorov pre ne, zmien v cirkulácii monoamínov atď.
3. Pseudoodolnosť. Tento typ rezistencie nie je pravou rezistenciou a je spojený buď s neadekvátnou alebo nedostatočne intenzívnou psychofarmakoterapiou (PPT), ktorá sa vykonáva bez zohľadnenia povahy psychopatologických symptómov a stupňa ich závažnosti, hlavného psychopatologického syndrómu a nosológie, ako napr. ako aj bez zohľadnenia sprievodných ochorení.
4. Negatívna terapeutická rezistencia (alebo intolerancia). V tomto prípade hovoríme o zvýšenej citlivosti pacienta na vývoj vedľajších účinkov psychotropných liekov.
Všeobecne uznávaná svetová klasifikácia stupňov terapeutickej rezistencie depresie sa dnes považuje za „päťstupňový model“ podľa M.E.Thase a A.J.Rush, ktorý navrhli v r.
1997 Pri liečbe TRD v praxi je najoptimálnejší takzvaný krokový systém, ktorého zmyslom je postupný prístup k eliminácii pseudorezistencie a určovanie následnej taktiky liečby.
Prvým krokom liečebného algoritmu pre TRD je vyšetrenie pacienta s cieľom identifikovať a liečiť sprievodné mentálne, drogové, neurologické a celkové somatické patológie. Je známe, že rôzne sprievodné stavy môžu maskovať a zhoršovať depresívne poruchy. duševná patológia: zovšeobecnený Úzkostná porucha panická porucha, sociálna úzkostná porucha, obsedantno-kompulzívna porucha, depersonalizačná porucha, poruchy osobnosti atď Dôležitú úlohu zohráva sprievodná neurologická patológia: Parkinsonova choroba, roztrúsená skleróza atď., Patológia drogovej závislosti, napríklad závislosť od alkoholu, ako aj sprievodná somatická patológia, predovšetkým choroby endokrinného systému, kardiovaskulárne choroby.
Druhým krokom je posúdenie primeranosti dávky a trvania predchádzajúceho užívania AD a súladu pacienta s liečebným režimom. Podľa niektorých zdrojov sa za adekvátnu dávku krvného tlaku považuje dávka ekvivalentná 200–300 mg imipramínu alebo 200–300 mg amitriptylínu. Podľa iných údajov možno považovať za adekvátne dávky 150–300 mg/deň pre klomipramín (tricyklický krvný tlak) a 20–60 mg/deň pre fluoxetín (selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu). V každom prípade by ste sa mali zamerať na dávky nie nižšie, ako je priemerná terapeutická dávka, a ak je to možné, na maximálne tolerované dávkovanie. Nástup klinického účinku AD treba očakávať najskôr 2–3 týždne po začatí ich užívania v adekvátnych dávkach. Podľa moderných predstáv sa verí, že na vykonanie adekvátnej antidepresívnej liečby je potrebných najmenej 6–8 týždňov. Napríklad západné smernice odporúčajú predpisovať BP pre veľkú depresívnu poruchu (MDD) v akútnej fáze na 6–12 týždňov.
Tretí krok zahŕňa súčasné podanie niekoľkých krvných tlakov naraz. Je známe, že pre väčšinu pacientov s TRD, ktorí sú rezistentní na monoterapiu AD, môžu byť účinky na rôzne neurotransmiterové systémy dôležité na dosiahnutie remisie. Stratégia kombinovaného použitia AD je podľa väčšiny autorov účinnou liečebnou metódou najmä v prípadoch, keď pacienti majú čiastočnú odpoveď na predchádzajúcu monoterapiu AD.
Štvrtým krokom je zmena krvného tlaku. Je klinicky dokázané, že nahradenie krvného tlaku z jednej skupiny liekom z inej skupiny a s iným mechanizmom účinku pri TRD môže byť prospešné takmer v 50 % prípadov. Niektorí autori však uvádzajú údaje, podľa ktorých v prípade TRD účinnosť prechodu z jednej triedy krvného tlaku do druhej nie je vyššia ako účinnosť prechodu na iný krvný tlak z rovnakej triedy. Tu terapeutická taktika závisí od toho, aký krvný tlak bol pôvodne predpísaný.
Piaty krok implikuje potrebu zaradiť „potenciačné látky“ – farmakologické látky, ktoré majú schopnosť zvyšovať účinok krvného tlaku alebo majú vlastnú antidepresívnu aktivitu. V súčasnosti možno pomerne veľké množstvo látok klasifikovať ako potenciačné činidlá. Mali by sa stručne zvážiť ich hlavní predstavitelia. Lítium ako hlavný predstaviteľ stabilizátorov nálady preukázalo 30–65 % účinnosť v liečbe TRD, jeho účinnosť pri TRD bola dokázaná veľkým počtom randomizovaných klinických štúdií (RCT). Postupne sa hromadia údaje o účinnosti viacerých antiepileptík ako potenciačných činidiel, najmä lamotrigínu, karbamazepínu a antagonistov vápnika. Vysoká účinnosť, najmä pri depresii s psychotickými symptómami, tiež ukazuje stratégiu kombinácie AD s niektorými atypickými antipsychotikami, ako je kvetiapín, olanzapín a možno aripiprazol. Niektorí ruskí autori uvádzajú aj účinnosť potenciácie krvného tlaku niektorými typickými antipsychotikami, napríklad trifluoperazínom, perfenazínom. Typicky sa na TRD používajú relatívne nízke dávky antipsychotík. Ako pozitívne potenciačné látky sa osvedčili aj lieky s opačným účinkom - stimulanty dopamínu (L-dopa, amantadín, bromokriptín atď.). Aj pri liečbe TRD sa úspešne používajú hormóny štítnej žľazy, mineralokortikoidy, glukokortikoidy a ich antagonisty, zástupcovia pohlavných hormónov - estrogény, androgény. Zaujímavé a sľubné údaje o možnosti využitia psychostimulancií, antagonistov a agonistov NMDA (ketamín, memantín atď.), protizápalových a imunomodulačných liekov, opioidných agonistov a antagonistov v liečbe TRD.
Šiestym krokom je predpisovanie nefarmakologickej liečby. Popredné a najosvedčenejšie miesto tu zaujíma elektrokonvulzívna terapia (ECT). Existujú aj práce o účinnosti iných metód – transkraniálna magnetická stimulácia, magneticko-konvulzívna terapia, hĺbková mozgová stimulácia atď.
Je potrebné poznamenať, že tento algoritmus na prekonanie TRD nie je absolútne rigidný a v prípade potreby je v skorších štádiách možné použitie ECT, iných neliekových terapií alebo potencujúcich činidiel, ako aj kombinácie AD. V ktorejkoľvek fáze je možné okrem hlavných terapeutických intervencií pridať aj psychoterapiu.

závery
1. Rezistentná depresia predstavuje naliehavý problém modernej psychiatrie kvôli jej pomerne vysokej prevalencii, nedostatku jasných diagnostických kritérií pre tento stav a ťažkostiam pri výbere terapeutickej taktiky.
2. Neexistuje jednotná definícia alebo všeobecne akceptovaná klasifikácia prúdových motorov. Je však zrejmé, že TRD treba chápať ako stav, keď nedochádza k signifikantnému zníženiu depresívnych symptómov pri adekvátnom trvaní a intenzite liečby a ak pacient liečbu dodržiava.
3. Najoptimálnejšia stratégia na prekonanie TRD je postupná, vrátane povinného hodnotenia celkových somatických, neurologických, endokrinných a imunitný stav pacient.
4. Pri liečbe TRD sa spravidla používajú maximálne tolerované dávky krvného tlaku, ako aj ich kombinácie, predpisujú sa potenciačné látky, ako aj nefarmakologické liečebné metódy.

Literatúra
1. Avedisova A. S. Nová stratégia na zvýšenie účinnosti terapie depresívnych porúch, determinovaná primárnou odpoveďou. Psychiatria a psychofarmakoterapia. 2011; 1 (13): 12-18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Kombinácia antidepresív a antipsychotík v liečbe afektívne poruchy a schizofrénia: indikácie, vedľajšie účinky a komplikácie. Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsáková. 2000; 11 (100): 60-66.
3. Bykov Yu.V. Depresia odolná voči liečbe. Stavropol. Vydavateľstvo "Idea+", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depresia a rezistencia (praktická príručka). Vydavateľstvo "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Problém nedodržiavania drogového režimu v psychiatrickej praxi. Sociálna a klinická psychiatria. 2001; 1 (11): 89-101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Depresia odolná voči liečbe: prístupy k liečbe. Psychiatria a psychofarmakoterapia. 2007; 1 (9): 42-45.
7. Mazo G. E., Gorbačov S. E., Petrova N. N. Depresia odolná voči liečbe: moderné prístupy na diagnostiku a liečbu. Bulletin Petrohradskej univerzity. 2008; 2 (11): 87-95.
8. Mosolov S. N. Klinická aplikácia moderné antidepresíva. Petrohrad, Lekárska informačná agentúra. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Čajka Yu. Yu. Depresia: moderná terapia. Charkov "Tornádo", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Úloha individuálno-osobného faktora pri zdĺhavých depresívnych poruchách. Diss. ...sladkosti. med. Sci. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Depresia pri somatických a duševných chorobách. M.: Lekárska informačná agentúra. 2007; 432.
12. Snedková L. V. Skúsenosti s používaním nifedipínu na prevenciu relapsov afektívnych a schizoafektívnych psychóz. Journal of Neuropathology and Psychiatry pomenovaný po S. S. Korsakovovi. 1996; 1 (T96): 61-66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. a kol. Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) pre panickú poruchu: vzťah komorbidity úzkosti a depresie s výsledkom liečby. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. Americká psychiatrická asociácia. Praktická príručka pre zotavenie pacientov s veľkou depresívnou poruchou. Druhé vydanie Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia augmentácie s lamotrigínom alebo placebom u pacientov súbežne liečených fluoxetínom kvôli rezistentným epizódam veľkej depresie. Psychiatria J Clin. 2003; 64(4):403-407.
16. Bareš M., Novák T., Kopeček M. a kol. Je kombinovaná liečba účinnejšia ako prechod na monoterapiu u pacientov s rezistentnou depresiou? Retrospektívna štúdia. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6):723-728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C. a kol. Lítiová augmentačná terapia pri refraktérnej depresii: klinický dôkaz a neurobiologické mechanizmy. Môže J Psychiatria. 2003; 48 (7): 440-448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Definícia, hodnotenie a určenie štádia refraktérnej veľkej depresie rezistentnej na liečbu: prehľad súčasných konceptov a metód. Môže J Psychiatria. 2007; 52(1):46-54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Depresia refraktérna na liečbu: definície a charakteristiky. Deprimovať úzkosť. 1997; 5: 154-164.
20. Berman R.M., Cappiello A., Anand A., a kol. Antidepresívne účinky ketamínu u pacientov s depresiou. Biol Psychiatry. 2000; 47 (4): 351-354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Použitie dexametazónu u starších pacientov s depresívnym ochorením rezistentným na antidepresíva J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Liečba depresívnych porúch. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L. a kol. Prehľad účinkov mierneho príjmu alkoholu na liečbu úzkosti a porúch nálady. Psychiatria J Clin. 1996; 57(5):207-212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. a kol. Prechod do hypománie a mánie: diferenciálne neurochemické, neuropsychologické a farmakologické spúšťače a ich mechanizmy. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12(6):512-521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et al. Obsedantno-kompulzívna porucha a depresia. Psychopatológia. 1993; 26: 145-150.
26. Panel s usmerneniami pre depresiu. Depresia v primárnej starostlivosti: zväzok 2, Liečba ťažkej depresie. Publikácia AHCPR č. 93-0550. Rockville, MD: Americké ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb, verejné zdravotníctvo, agentúra pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti; 1993.
27. Earle B. V. Hormón štítnej žľazy a tricyklické antidepresíva pri rezistentných depresiách. Am J Psychiatria. 1970; 126 (11): 1667-1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Je depresia rezistentná na liečbu jedinečným podtypom depresie? Biol Psychiatry. 2003; 53:640-648.
29. Fava M. Diagnóza a definícia depresie rezistentnej na liečbu. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53 (8): 649-659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Súčasná nosológia depresie rezistentnej na liečbu: kontroverzia odolná voči revízii. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4. mája 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Zlepšila sa liečba depresie opakovanou transkraniálnou magnetickou stimuláciou (rTMS)? Systematický prehľad a metaanalýza porovnávajúca nedávne vs. skoršie štúdie rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3):165-173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. a kol. Zvýšená aktivita systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky po liečbe antagonistom mineralokortikoidných receptorov spironolaktónom. Psychoneuroendokrinológia. 2000; 25(5):513-518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Prepínacie stratégie na liečbu unipolárnej veľkej depresie. Mod Probl Farmakopsychiatria. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Používanie psychostimulantov na liečbu depresie u zdravotne chorých. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44-46.
35. Joffe R. T., Singer W. Porovnanie trijódtyronínu a tyroxínu pri potenciácii tricyklických antidepresív. Psychiatrický výskum.1990; 32: 241-251.
36. Kelsey J. E. Vzťah medzi dávkou a odozvou venlafaxínu. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Príloha 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrinné poruchy. In Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatrická starostlivosť o lekárskeho pacienta, druhé vydanie. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Bezpečnosť a uskutočniteľnosť terapie magnetických záchvatov (MST) pri závažnej depresii: randomizované porovnanie v rámci subjektu s elektrokonvulzívnou terapiou. Neuropsychofarmakológia. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Depresia odolná voči liečbe. Som známy lekár. 2009; 80 (2): 167-172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. a kol. Záťaž duševnej komorbidity pri roztrúsenej skleróze: častá, nedostatočne diagnostikovaná a nedostatočne liečená skleróza multiplex. 2009; 15(3):385-392.
41. Matthias S. D. Kvalita života súvisiaca so zdravím a funkčný stav pacientov s reumatoidnou artritídou náhodne pridelených na príjem etanerceptu alebo placeba. Clin Therap. 2000; 22: 128-139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. a kol. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogénová augmentácia antidepresív pri perimenopauzálnej depresii: pilotná štúdia. Psychiatria J Clin. 2005; 66 (6): 774-780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. a kol. Odpoveď na supresiu steroidov pri veľkej depresii rezistentnej na antidepresívnu liečbu. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121-126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Zdravotná politika založená na dôkazoch – lekcie zo štúdie Global Burden of Disease. Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Augmentačné stratégie so serotonergnými-noradrenergnými kombináciami. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65-69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergné činidlá a stimulanty ako antidepresíva ako stratégie zvyšovania antidepresív. Psychiatria J Clin. 1998; 59 (5): 60-63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Depresia odolná voči liečbe: pokrok a obmedzenia. Psychiatr Ann. 1998; 28: 633-40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. a kol. Modulácia mineralokortikoidného receptora ako prídavná liečba pri depresii: randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia dôkazu koncepcie J Psychiatr Res. 2010; 44(6):339-346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociácie v pozdĺžnom priebehu telesnej dysmorfickej poruchy s veľkou depresiou, obsedantno-kompulzívnou poruchou a sociálnou fóbiou. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360-369.
51. Pápež H. G. Jr., Amiaz R., Brennan B. P. a kol. Placebom kontrolovaná štúdia s paralelnou skupinou testosterónového gélu u mužov s veľkou depresívnou poruchou vykazujúca neúplnú odpoveď na štandardnú antidepresívnu liečbu J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R.F., Mulsant B. a kol. Rezistencia na antidepresíva a krátkodobá klinická odpoveď na ECT. Am J Psychiatria. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Výskumné problémy pri štúdiu ťažko liečiteľnej depresie. Biol Psychiatry. 2003; 53: 743-753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Asociácia medzi depresiou a rozvojom ochorenia koronárnych artérií: patofyziologické a diagnostické dôsledky Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159-164.
55. Souery D. Depresia odolná voči liečbe: metodologický prehľad a prevádzkové kritériá. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R. a kol. Zmena triedy antidepresív nezlepšuje odpoveď ani remisiu depresie rezistentnej na liečbu. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4):512-516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Výskyt depresie pri Parkinsonovej chorobe. Štúdia založená na komunite. Clin Neurophysiol. 2007; 118(10):2189-2194.
58. Thase M. E. Terapeutické alternatívy pre ťažko liečiteľnú depresiu: naratívny prehľad stavu dôkazov. CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808-816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Keď sa vám to na prvý pohľad nedarí: sekvenčné stratégie pre ľudí, ktorí nereagujú na antidepresíva. Psychiatria J Clin. 1997; 58 (13): 23-29.

MDT 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresia odolná voči liečbe. – Stavropol, 2009. - 77 s.

Kniha načrtáva moderné pohľady na liečbu depresívnych stavov rezistentných na liečbu; Zvažujú sa možné mechanizmy vzniku terapeutickej rezistencie na antidepresíva, uvádzajú sa hlavné klasifikácie a klinické charakteristiky rezistentných stavov. Osobitná pozornosť je venovaná možným terapeutickým prístupom zameraným na prekonávanie terapeutickej rezistencie v praxi lekára. Boli opísané liečivé aj neliečivé účinky, ktoré majú určitý terapeutický účinok v boji proti rezistentným stavom. Analyzujú sa samostatné skupiny antidepresív, ako aj možnosť ich vzájomnej bezpečnej interakcie.

Recenzent: doktor lekárskych vied, profesor, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

Knižná recenzia………………………………………………………..5

Zoznam skratiek…………………………………………………6

Predslov………..………………………………………………...8

ODDIEL I. Terapeutická rezistencia a depresia......9

Zopár štatistík………………………………………..9

Koncept terapeutickej rezistencie ……………………… 10

Od histórie k moderným kritériám terapeutickej rezistencie……………………………………………………………………… 11

Hlavné klasifikácie depresie rezistentnej na liečbu……………………………………………………………….12

Niektoré možné mechanizmy rozvoja terapeutickej rezistencie (prečo telo nereaguje na antidepresívum?)…………………………………………………………………………17

Klinika a diferenciálna diagnostika dlhotrvajúcich depresívnych stavov……………………………………………………………… 21

ODDIEL II. Základ taktiky liečby ………………………….....23

Hlavné úlohy, štádiá a prístupy k liečbe rezistentnej depresie……………………………………………………………….23

Všeobecná charakteristika antidepresív………………………………25

ODDIEL III. Hlavné štádiá (kroky) prekonania terapeutickej rezistencie …………………………...33

Prvý krok: optimalizácia terapie (čo robiť, ak nemá primárne antidepresívum žiadny účinok?)……………………………………………………………………33

Druhý krok: zmena antidepresív ……………………………… 38

Krok tri: kombinujte antidepresíva………………40 Krok štyri: antidepresívum + „neantidepresívum“

(augmentácia)………………………………………………………………………..43

Piaty krok: nefarmakologické terapie…………51 1. Klasické nefarmakologické techniky.……...51

Elektrokonvulzívna terapia ………………………………...51 Liečba atropinokomatózou …………………………….....53

Plazmaferéza………………………………………………………………………..54

Mimotelová farmakoterapia…………………………...56 Intravenózne laserové ožarovanie krvi………………………….56

Spánková deprivácia ………………………………………………………… 57

Psychoterapia………………………………………………………………….58

2. Novo vyvinuté nefarmakologické terapie…………………………………………………..58

Magnetická konvulzívna terapia …………………………...59 Transkraniálna magnetická stimulácia……………….…60

Stimulácia vagusového nervu ………………………..…..60 Hlboká stimulácia mozgu …………………………………..61 Svetelná terapia (fototerapia) …………………………….....62

Urobme závery (namiesto záveru)………..……………………….....63

Žiadosti………………………………………………………………...65 Hlavná literatúra ………..…………………...……………..68

KNIŽNÁ RECENZIA

Vydanie knihy zameranej na problematiku liečby rezistentných depresívnych stavov je veľmi aktuálne a dôležité. Je to spôsobené nielen neustálym nárastom prevalencie depresie, ale aj skutočnosťou, že napriek rýchlemu nárastu počtu liekov s tymoanaleptickou aktivitou na trhu antidepresív je problém nedostatočného účinku pri ich užívaní. nepribližuje sa aspoň k čiastočnému rozlíšeniu.

Koncept depresie rezistentnej na liečbu je jedným z najkontroverznejších a nevyriešených v modernej psychiatrii. Naznačuje to nedostatočný konsenzus v definícii tohto pojmu a mnohé autorove prístupy ku klasifikácii. Identifikácia tohto konceptu nie je spojená ani s klinickými charakteristikami depresívnych stavov, ani s modelmi ich vývoja alebo priebehu. Identifikácia depresie rezistentnej na liečbu je založená iba na hodnotení odpovede na liečbu antidepresívami. Preto depresia rezistentná na liečbu nie je ani diagnostickou, ani syndrómovou charakteristikou.

Dôležitým aspektom knihy je pokrytie terapeutických otázok. Moderná literatúra ponúka mnoho rôznych metód na prekonanie terapeutickej rezistencie, ktorých dôkazová základňa je často nedostatočná. Okrem toho bolo v posledných rokoch popísaných veľké množstvo neliekových metód na prekonanie terapeutickej rezistencie pri depresívnej poruche. V klinickej realite musí lekár, ktorý je konfrontovaný s nedostatočným alebo nedostatočným účinkom pri užívaní antidepresív, nájsť odpoveď na otázku – aký je ďalší postup? Navrhovaná podrobná prezentácia použitých odporúčaných terapeutických prístupov krok za krokom je nepochybne dôležitou výhodou knihy. Tieto informácie sú jasne prezentované v jazyku zrozumiteľnom pre lekárov a určite poskytujú nevyhnutný základ pre optimalizáciu manažmentu pacientov s depresiou rezistentnými na liečbu antidepresívami.

Doktor lekárskych vied, profesor, Galina Elevna Mazo

ZOZNAM SKRATIEK

ACT – atropinokomatózna terapia ACTH – adrenokortikotropný hormón

ILBI - intravenózne laserové ožarovanie krvi DOS - hlboká mozgová stimulácia HCA - heterocyklické antidepresíva

DAST – dopamín stimulujúca terapia DS – spánková deprivácia MAOI – inhibítory monoaminooxidázy

MCT – magnetickokonvulzívna terapia MEIVNA – technika núdzovej zmeny v čase predpisovania antidepresív

NaSSA – noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva OOA – okamžité vysadenie antidepresív PA – plazmaferéza

PR – psychoreanimatológia PFT – psychofarmakoterapia

RCT – randomizované klinické štúdie RLS – stimulácia vagusového nervu SNRI – selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu

SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a dopamínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu

SSA – špecifické serotonergné antidepresíva T3 – trijódtyronín T4 – tetrajódtyronín

TMS – transkraniálna magnetická stimulácia TRD – terapeutická rezistentná depresia TCA – tricyklické antidepresíva UFOK – ultrafialové ožarovanie krvi CNS – centrálny nervový systém ECT – elektrokonvulzívna liečba

EFT – mimotelová farmakoterapia

Venované mojim učiteľom - Alexandrovi Iľjičovi Nelsonovi a Vladimírovi Aleksandrovičovi Baturinovi

PREDSLOV

Nastolenie problému depresie rezistentnej na liečbu je veľmi zaujímavé, ale zďaleka nie jednoduché. Na jednej strane je relevantnosť tohto problému už dlho nepochybná: podľa mnohých literárnych zdrojov (domácich aj

A cize), frekvencia depresie rezistentnej na liecbu (TRD) sa v praxi z roka na rok zvysuje, co je zo strany vedcov stale zaujimave. Na druhej strane, napriek nahromadeným skúsenostiam v boji proti rezistentnej depresii sú hranice tohto problému veľmi nejasné. Možné mechanizmy rozvoja TRD teda nie sú ešte ani zďaleka vyriešené a diagnostické kritériá pre tento ťažký stav vyvolávajú viac otázok ako odpovedí. Nie vždy úspešné pokusy vyrovnať sa s TRD viedli k vzniku viac ako tuctu antirezistentných metód, z ktorých mnohé sa už stali históriou a tie metódy, ktoré zostávajú a znovu sa objavujú, sú často nútené počítať s modernými kánonmi dôkazov- založená medicína. Dôraz tejto knihy je kladený na odpor ako dôvod chronifikácie depresie. Opis klasiky samotnej depresívnej epizódy (klasifikácia, klinický obraz, diagnóza) zostáva mimo rámca tohto materiálu, pretože Tomu sa dnes venuje obrovské množstvo literatúry. Jedinou výnimkou boli otázky farmakológie a farmakokinetiky moderných antidepresív, čo je plne vysvetlené skutočnosťou, že znalosti v tejto oblasti poskytujú slušný náskok vo fáze výberu taktiky boja proti TRD. Nemali sme za cieľ písať túto monografiu vo forme plnohodnotnej praktickej príručky. Vzhľadom na nevyriešený charakter mnohých problémov súvisiacich s TRD (kauzalita, klinické kritériá, terapeutická taktika) má táto kniha skôr odporúčací charakter a je zmesou prehľadu literatúry a vlastných praktických skúseností autora.

A odporúčania na prípravu tejto knihy. Autor by ocenil akúkoľvek kritiku tejto knihy a dúfa, že táto publikácia bude prínosom pre lekárov pri liečbe pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu.

Ak chcete dosiahnuť cieľ, musíte ísť

Honore de Balzac

ODDIEL I TERAPEUTICKÝ ODPOR

A DEPRESIA

TROCHU ŠTATISTIKY

Je všeobecne známe, že depresia je na celom svete na vzostupe. Štatistiky, ktoré to potvrdzujú, sú uvedené v mnohých literárnych zdrojoch a aby sme sa neopakovali, nebudeme prepisovať čísla o takej bezútešnej dynamike depresie v bežnej populácii, ale podrobnejšie sa budeme venovať „nášmu“ problému – rezistentným stavom. Tu sú pre nás zaujímavé údaje. Podľa početných literárnych zdrojov je dnes najväčším problémom spojeným s depresívnymi poruchami to, že napriek vzniku veľkého množstva nových antidepresív a výraznému pokroku v pochopení biologických mechanizmov rozvoja depresie je v priemere asi 30-60 % pacienti s patológiou súvisiacou s depresiou a poruchami depresívneho spektra,

sú odolné voči prebiehajúcej tymoanaleptickej (t.j. antidepresívnej) liečbe (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Nie je prekvapujúce, že progresia dlhotrvajúcej depresie rezistentnej na liečbu na základe týchto údajov je už dlho vážnym klinickým problémom u nás aj v zahraničí. Dnes má asi 60–75 % pacientov s depresívnymi poruchami po liečbe reziduálne príznaky depresívnych symptómov (S. Ballas, 2002) a 5–10 % takýchto pacientov, napriek opakovaným pokusom o liečbu antidepresívami, nemá efekt pri všetky (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Často používaný termín „chronická depresia“ (pojem, ktorý sa do značnej miery prekrýva s rezistenciou) sa už vyskytuje u približne 4 % celej populácie (O. D. Pugovkina, 2006) a za obdobie od roku 1945 do roku 2000 celkový počet dlhotrvajúcich depresií do dvoch rokov vzrástol z 20 na 45 % (Cross-national..., 1999). Je nepopierateľné, že rast terapeuticky rezistentných stavov spôsobuje značné socioekonomické ťažkosti nielen pacientom, ale aj spoločnosti v

všeobecne. Výrazne zvýšené náklady na liečbu depresie sú podľa zahraničných autorov spôsobené najmä nárastom v praxi rezistentných foriem na liečbu (J. M. Russell, 2004). Neúspešné užívanie antidepresív (a iných antirezistentných metód) na depresiu navyše vytvára situácie, ktoré ťažko tolerujú nielen pacienti, ale aj samotní lekári. Mimochodom, medzi faktormi samovrážd u pacientov trpiacich dlhotrvajúcou depresiou hrá dôležitú úlohu neúčinnosť liečby, ktorú dostávajú.

KONCEPCIA TERAPEUTICKÉHO ODPORU

Na začiatok si pripomeňme pojem rezistencia z hľadiska všeobecnej patofyziológie. Odpor je považovaný za základnú biologickú charakteristiku živého organizmu. Rezistencia je chápaná ako stupeň odolnosti organizmu voči tomu či onomu patogénnemu alebo oportunistickému faktoru, inými slovami ide o individuálnu ochranno-adaptívnu reakciu biosystému. S rezistenciou úzko súvisí pojem tolerancie, ktorý sa prejavuje indukciou niektorých enzýmov, ako aj poklesom hustoty receptorov v dôsledku zavádzania liečivých látok do organizmu.

O terapeutickej liekovej rezistencii je vždy ťažké hovoriť, pretože tento problém nie je ešte ani zďaleka vyriešený nielen v psychiatrii, ale ani v mnohých iných oblastiach modernej medicíny. Spomedzi všetkých druhov liekovej necitlivosti sa však najčastejšie diskutuje o rezistencii na PPT kvôli farmakologickým charakteristikám psychotropných liekov. Ale napriek tomu stále neexistujú všeobecne akceptované definície terapeutickej rezistencie v psychiatrii ani u nás, ani v zahraničí. Preto rozhodnutie o necitlivosti na psychofarmaká so sebou stále prináša značné množstvo neistoty. Dôvodom sú zjavne príliš nejasné hranice interpretácie tohto stavu, ako aj veľký arzenál kvalitatívnych charakteristík samotného konceptu terapeutickej rezistencie v psychiatrickej praxi.

Spomedzi početných pokusov charakterizovať tento stav je u nás najbežnejší názor (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004):

terapeuticky rezistentní psychiatrickí pacienti –

Ide o tých pacientov, u ktorých nedochádza k očakávaným (predpokladaným) pozitívnym zmenám v klinickom obraze pri dostatočne aktívnej (adekvátnej) PFT. Adekvátna PFT sa zase zvyčajne chápe ako predpisovanie liečby v súlade s existujúcimi klinickými indikáciami, to znamená, keď existuje diferencovaný prístup založený na správnej diagnóze s použitím účinnej dávky predpísaných psychofarmák.

OD HISTÓRIE K MODERNÝM KRITÉRIÁM PRE TERAPEUTICKÚ ODPOR

Už dlho sa pokúšali priamo definovať prúdový motor ako fenomén. Už začiatkom 70. rokov minulého storočia (na základe dvadsaťročného používania antidepresív v psychiatrickej praxi) sa nazhromaždil rozsiahly klinický materiál o rezistencii niektorých endogénnych depresívnych stavov na liečbu antidepresívami. Koncom 70. rokov 20. storočia sa v literatúre čoraz viac používal termín „depresia odolná voči liečbe“. Približne v rovnakom čase bola identifikovaná skupina takzvaných „predĺžených depresívnych stavov“, ktorá zahŕňala pacientov, u ktorých depresívne symptómy úplne nezmizli napriek použitiu všetkých známych liečebných metód. Existovali aj iné definície TRD (v chápaní tej doby): „dlhotrvajúca depresia“, „chronická depresia“, „nezvratná depresia“, „nevyliečiteľná depresia“. V tom čase sa depresia považovala za rezistentnú na liečbu, ak jej klinické prejavy trvali dlhšie ako rok. Už vtedy sa však verilo, že pojmy „odpor“ a „dlhotrvajúci priebeh“ (vo vzťahu k depresívnym poruchám) nie sú identické, ale odlišné biologické procesy (o tom budeme hovoriť nižšie, pretože moderné názory zdieľajú tento názor) . V roku 1986 WHO definovala TRD ako „stav, pri ktorom liečba trvajúca najmenej dva mesiace s dvoma po sebe nasledujúcimi cyklami antidepresívnej liečby primeranej tomuto stavu zlyhala“.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janičak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresia sa považuje za rezistentnú, ak do dvoch