Zdravotné a ekologické problémy

12. Minimálne štandardy American Society of Echocardiography pre sonografa srdca: pozičný dokument / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - Zv. 19. - S. 471-474.

13. Antihypertenzívna medikamentózna liečba miernej až stredne ťažkej hypertenzie počas tehotenstva / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. Rev. - 2001. - Vydanie 4.

14. Antihypertenzíva v tehotenstve a raste plodu: dôkaz „farmakologického programovania“ v prvom trimestri? / H. Bayliss // Hypertenzná gravidita. - 2002. - Zv. 21. - S. 161-174.

15. Antihypertenzívna terapia v manažmente hypertenzie v gravidite - klinická dvojito zaslepená štúdia pindolot / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - Sv. 11. - S. 207-220.

16. Atenolol a rast plodu u tehotenstiev komplikovaných hypertenziou / C. Lydakis // Am. J. Hypertens. - 1999. - Č. 12. - S. 541-547.

17. Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy: Detekcia, vyšetrovanie a manažment hypertenzie v tehotenstve: vyhlásenie úplného konsenzu / M. A. Brown // Am. J. Gynecol. - 2000. - Zv. 40. - S. 139-155.

18. Butters, L. Atenolol pri esenciálnej hypertenzii počas tehotenstva / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. Med. J. - 1990. - Vol. 301.-P.587-589.

19. Collins, R. Farmakologická prevencia a liečba hypertenzných porúch v tehotenstve / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // Efektívna starostlivosť v tehotenstve a pôrode / eds. I. Chalmers, M. Enkin, M. J. N. C. Keirse. - Oxford: Oxford University Press, 1989. - S. 512-533.

20. Účinok atenololu na pôrodnú hmotnosť / G. Y. Lip // Am. J. Cardiol. - 1997. - Zv. 79. - S. 1436-1438.

21. Účinky metyldopy na uteroplacentárnu a fetálnu hemodynamiku pri hypertenzii vyvolanej tehotenstvom / S. Montan // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Zv. 168. - S. 152-156.

22. Pokles priemerného arteriálneho tlaku a obmedzenie rastu plodu pri tehotenskej hypertenzii: metaanalýza / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - Zv. 355. - S. 87-92.

23. Galéria, E.D.M. Antihypertenzívna liečba v tehotenstve: analýza rôznych odpovedí na oxprenolol a metyldopu /

E.D.M. Galéria, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. Med. J. - 1985. - Vol. 291.-P.563-566.

24. Gluckman, P. D. Materské obmedzenie rastu plodu a jeho dôsledky / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - Zv. 9, č. 5. - str. 419-425.

25. Výbor pre usmernenia. 2003 Európska spoločnosť pre hypertenziu - Pokyny Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment arteriálnej hypertenzie // J. Hypertens. - 2003. - Zv. 21, č. 6. - S. 1011-1053.

26. Magee, L. A. Dvojtýždenný prehľad: manažment hypertenzie v tehotenstve / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - Zv. 318, vydanie 7194. - S. 1332-1336.

27. Magee, L. A. Perorálne beta-blokátory pre miernu až strednú hypertenziu počas tehotenstva (Cochrane Review) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - Vydanie 1.

28. Preeklampsia - stav hyperaktivity sympatiku / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - Zv. 335. - S. 1480-1485.

29. Prevencia preeklampsie: randomizovaná štúdia atenololu u hyperdynamických pacientov pred nástupom hypertenzie / T. R. Easterling / / Obstet. Gynecol. - 1999. - Zv. 93. - S. 725-733.

30. Správa pracovnej skupiny Národného vzdelávacieho programu o vysokom krvnom tlaku pre vysoký krvný tlak v tehotenstve / R. W. Gifford // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Zv. 183, č. 1. - S. 1-22.

31. Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu a Európskej kardiologickej spoločnosti / G. Mancia // Eur. Srdce J. - 2007. - Vol. 28. - S. 1462-1536.

32. Pracovná skupina pre manažment kardiovaskulárnych chorôb počas tehotenstva Európskej kardiologickej spoločnosti. Odborný konsenzuálny dokument o manažmente kardiovaskulárnych ochorení počas tehotenstva // Eur. Srdce. J. - 2003. - Zv. 24. - S. 761-781.

33. Použitie antihypertenzív v tehotenstve a riziko nepriaznivých perinatálnych výsledkov: McMaster výsledná štúdia hypertenzie v tehotenstve 2 (MOS HIP 2) / J.G. Ray // BMC Tehotenstvo Pôrod. - 2001. - č. 1. - S.6.

34. Svetová zdravotnícka organizácia – International Society of Hypertension 1999 Guidelines for the Management of Hypertension // High Blood Press. - 1999. - Zv. 8.-P. 1^3.

Prijaté 29.10.2008

VYUŽITIE LIEKOVÝCH ÚDAJOV ZALOŽENÝCH NA DÔKAZOCH V KLINICKEJ PRAXI (správa 3 – DIAGNOSTICKÉ ŠTÚDIE)

A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3

1Štátna lekárska univerzita Gomel 2 Regionálna klinická nemocnica Gomel 3Bieloruská štátna lekárska univerzita, Minsk

Dôležitým aspektom medicíny založenej na dôkazoch je úplnosť a presnosť prezentácie údajov. Účelom tohto článku je stručne zhrnúť princípy medicíny založenej na dôkazoch vo výskume presnosti diagnostických testov.

Diagnostické testy sa v medicíne používajú na stanovenie diagnózy, závažnosti a priebehu ochorenia. Diagnostické informácie sa získavajú z rôznych zdrojov vrátane subjektívnych, objektívnych a špeciálnych výskumných metód. Tento článok je založený na popise údajov o meraní kvality štúdií, výhodách rôznych metód sumárnej štatistiky pomocou metódy logistickej regresie a ROC analýzy.

Kľúčové slová: medicína založená na dôkazoch, diagnostické testy, logistická regresia, ROC analýza.

VYUŽITIE ÚDAJOV MEDICÍNY ZALOŽenej NA DÔKAZOCH V KLINICKEJ PRAXI (správa 3 - DIAGNOSTICKÉ TESTY)

A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3

1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Clinical Hospital 3Bieloruska State Medical University, Minsk

Významným aspektom medicíny založenej na dôkazoch je úplnosť a presnosť prezentácie údajov. Účelom článku je krátky prehľad princípov medicíny založenej na dôkazoch vo výskumoch venovaných presnosti diagnostických testov.

Problémy zdravia a ekológie

Diagnostické testy sa v medicíne používajú na skríning diagnózy, stupňa a sledovanie progresie ochorenia. Diagnostické informácie sa získavajú z množstva zdrojov vrátane spevov, symptómov a špeciálnych vyšetrení. Tento článok sa zameriava na dimenzie kvality štúdie a výhody rôznych súhrnných štatistík s logistickou regresiou a ROC analýzou.

Kľúčové slová: medicína založená na dôkazoch, diagnostické testy, logistická regresia, ROC-analýza.

Keď si lekár urobí úsudok o diagnóze na základe anamnézy a vyšetrenia pacienta, málokedy si ňou je úplne istý. V tomto smere je vhodnejšie hovoriť o diagnóze z hľadiska jej pravdepodobnosti. Stále je veľmi bežné vyjadrovať túto pravdepodobnosť nie v percentách, ale výrazmi ako „takmer vždy“, „zvyčajne“, „niekedy“, „zriedkavo“. Keďže rôzni ľudia investujú rôzne stupne pravdepodobnosti do rovnakých podmienok, vedie to k nedorozumeniam medzi lekármi alebo medzi lekárom a pacientom. Lekári by mali byť vo svojich záveroch čo najpresnejší a ak je to možné, na vyjadrenie pravdepodobnosti použiť kvantitatívne metódy.

Hoci dostupnosť takýchto kvantitatívnych ukazovateľov by bola veľmi žiaduca, v klinickej praxi zvyčajne nie sú dostupné. Dokonca ani skúsení lekári často nedokážu presne určiť pravdepodobnosť vzniku určitých zmien. Existuje tendencia nadmerne diagnostikovať relatívne zriedkavé choroby. Je obzvlášť ťažké kvantifikovať pravdepodobnosť, ktorá môže byť veľmi vysoká alebo veľmi nízka.

Keďže stanovenie spoľahlivých diagnostických kritérií je základným kameňom klinického myslenia, zhromaždené klinické skúsenosti sa používajú na vývoj štatistických prístupov na zlepšenie diagnostickej predpovede, ktoré by v ideálnom prípade mali byť prezentované vo forme počítačových databáz. V takýchto štúdiách sa zvyčajne identifikujú faktory

tori, ktoré sú v korelácii s konkrétnou diagnózou. Tieto údaje sa potom môžu zahrnúť do viacrozmernej analýzy, aby sa určilo, ktoré sú významné nezávislé prediktory diagnózy. Niektoré typy analýz umožňujú identifikovať dôležité faktory pri predpovedaní diagnózy a následne určiť ich „váhu“, ktorú je možné v ďalších matematických výpočtoch premeniť na pravdepodobnosť. Na druhej strane nám analýza umožňuje identifikovať obmedzený počet kategórií pacientov, z ktorých každá má svoju vlastnú pravdepodobnosť, že bude mať konkrétnu diagnózu.

Tieto kvantitatívne prístupy k diagnostike, často označované ako „pravidlá predpovede“, sú obzvlášť užitočné, ak sú prezentované užívateľsky prívetivým spôsobom a ak ich hodnota bola dôkladne študovaná na dostatočnom počte a rozsahu pacientov. Aby takéto pravidlá predikcie skutočne pomohli klinickým lekárom, musia byť vyvinuté na reprezentatívnych populáciách pacientov pomocou dostupných reprodukovateľných testov, aby sa získané výsledky dali všade aplikovať v lekárskej praxi.

V tejto súvislosti je mimoriadne dôležité poznať niekoľko najbežnejšie používaných pojmov vo výskumnej analýze a epidemiológii, vrátane prevalencie, citlivosti, špecifickosti, pozitívnej prediktívnej hodnoty a negatívnej prediktívnej hodnoty (tabuľka 1).

Tabuľka 1 – Systematické termíny najčastejšie používané v diagnostických štúdiách

k dispozícii chýba

Pozitívne a (skutočne pozitívne) b (falošne pozitívne)

Negatívne v (falošne negatívne) r (skutočne negatívne)

Distribúcia (predchádzajúca pravdepodobnosť) = (a + c) / (a ​​+ b + c + d) = počet pacientov / celkový počet vyšetrených pacientov

Citlivosť \u003d a / (a ​​​​+ b) \u003d počet skutočných pozitív / celkový počet pacientov

Špecifickosť = r / (b+r) = počet skutočných negatív / počet pacientov bez ochorenia

Miera falošne negatívnych výsledkov = b / (a ​​​​+ b) = počet falošne negatívnych výsledkov / celkový počet pacientov

Miera falošne pozitívnych výsledkov = b / (b + d) = počet falošne pozitívnych výsledkov / počet pacientov bez ochorenia

Problémy zdravia a ekológie

Koniec tabuľky 1

Výsledky testov Patologický stav

k dispozícii chýba

Pozitívna prediktívna hodnota = a / (a ​​​​+ b) = počet skutočných pozitív / počet všetkých pozitívnych výsledkov

Negatívna prediktívna hodnota = r / (c+r) = počet skutočných negatív / počet všetkých negatív

Celková presnosť (presnosť) = (a+r) / (a+b+c+d) = počet skutočne pozitívnych a skutočných negatív / počet všetkých výsledkov

Pomer pravdepodobnosti pozitívneho testu - = citlivosť / (1 - špecifickosť)

Pomer pravdepodobnosti negatívneho testu - = 1 - citlivosť / špecifickosť

Otázky zodpovedané týmito charakteristikami diagnostického testu:

1) citlivosť – aký dobrý je test pri zisťovaní pacientov s týmto ochorením?

2) špecifickosť – ako dobrý je test pri správnom vylúčení pacientov, ktorí nemajú tento stav?

3) prediktívna hodnota pozitívneho výsledku testu – ak má človek pozitívny test, aká je pravdepodobnosť, že naozaj má túto chorobu?

4) prediktívna hodnota negatívneho výsledku testu – ak má človek negatívny test, aká je pravdepodobnosť, že túto chorobu naozaj nemá?

5) index presnosti – aký podiel všetkých testov priniesol správne výsledky (t. j. skutočne pozitívne a skutočne negatívne výsledky vo vzťahu ku všetkým)?

6) pomer pravdepodobnosti pozitívneho testu – o koľko je pravdepodobnejšie, že test bude pozitívny u človeka s ochorením v porovnaní so zdravým človekom?

Keďže len malá časť pravidiel predikcie spĺňa prísne kritériá, ako je počet a okruh skúmaných subjektov, ako aj perspektívne potvrdenie výsledkov, väčšina z nich je nevhodná na každodenné použitie. klinické použitie. Navyše mnohé predikčné pravidlá nedokážu posúdiť pravdepodobnosť každej diagnózy alebo výsledku, s ktorým sa lekár stretne. Test, ktorý má určitú senzitivitu a špecifickosť, má odlišnú pozitívnu a negatívnu predikčnú hodnotu, ak sa použije v skupinách s rôznou prevalenciou ochorenia. Senzitivita a špecifickosť akéhokoľvek testu nezávisí od distribúcie

Závažnosť ochorenia (resp. percento pacientov, ktorí majú ochorenie zo všetkých vyšetrených pacientov), ​​závisia od zloženia skupiny pacientov, medzi ktorými bol tento test použitý.

V niektorých situáciách môže nepresná znalosť citlivosti a špecifickosti testu v skúmanej populácii pacientov obmedziť jeho klinickú hodnotu. Keďže lekár len zriedka pozná (alebo môže vedieť) populáciu pacientov, pre ktorú bol test, ktorý predpisuje, štandardizovaný, získané výsledky sú oveľa menej spoľahlivé, ako sa bežne predpokladá. Navyše pri akomkoľvek diagnostickom teste bude zvýšenie citlivosti sprevádzané znížením špecificity.

Model s vysokou citlivosťou často poskytuje skutočný výsledok v prítomnosti pozitívneho výsledku (deteguje pozitívne príklady). Naopak, model s vysokou špecifickosťou pravdepodobnejšie poskytne skutočný výsledok v prítomnosti negatívneho výsledku (nájde negatívne príklady). Ak hovoríme v medicíne - úloha diagnostikovať chorobu, kde model triedenia pacientov na chorých a zdravých sa nazýva diagnostický test, tak dostaneme nasledovné: 1) citlivý diagnostický test sa prejavuje nadmernou diagnózou - max. prevencia nezvestných pacientov; 2) špecifický diagnostický test diagnostikuje len určitých pacientov. Keďže nemožno očakávať, že žiadna jednotlivá hodnota alebo odvodené opatrenie bude mať súčasne vynikajúcu senzitivitu aj špecifickosť, je často potrebné určiť, ktoré opatrenie je najcennejšie a potrebné pre rozhodovanie. Grafický obrázok, nazývaná ROC krivka

Problémy zdravia a ekológie

(Obrázok 1), ktorý spája diskutované charakteristiky testu, ukazuje nevyhnutnosť voľby medzi snahou o vysokú citlivosť a špecifickosť. Takéto grafické znázornenie naznačuje, že výsledky testu môžu byť definované ako normálne alebo patologické, v závislosti od toho, či

Choroba je vylúčená, ak je test vysoko špecifický, alebo je vylúčený, ak je test vysoko citlivý. Rôzne testy môžu mať rôznu citlivosť a špecifickosť. Citlivosť a špecifickosť spoľahlivejších testov je vyššia ako u neplatných testov.

Obrázok 1 - Grafické znázornenie vnútorného nesúladu medzi senzitivitou a špecifickosťou

Krivka ROC (Receiver Operator Characteristic) je krivka, ktorá sa najčastejšie používa na vyjadrenie výsledkov binárnej klasifikácie v strojovom učení. Názov pochádza zo systémov spracovania signálov. Keďže existujú dve triedy, jedna z nich sa nazýva trieda s pozitívnymi výsledkami, druhá - s negatívnymi výsledkami. Krivka ROC ukazuje závislosť počtu správne klasifikovaných pozitívnych príkladov od počtu nesprávne klasifikovaných negatívnych príkladov. V terminológii ROC analýzy sa prvé nazývajú skutočne pozitívne, druhé sa nazývajú falošne negatívne súbory. Predpokladá sa, že klasifikátor má nejaký parameter, ktorého obmenou dostaneme jedno alebo druhé rozdelenie do dvoch tried. Tento parameter sa často nazýva prahová alebo hraničná hodnota.

ROC krivka sa získa nasledovne. Pre každú hraničnú hodnotu, ktorá sa mení od 0 do 1 v prírastkoch napríklad 0,01, sa vypočítajú hodnoty citlivosti Se a špecificita Sp. Alternatívne môže byť prahom každá nasledujúca vzorková hodnota vo vzorke. Vytvorí sa graf závislosti: citlivosť Se sa vynesie pozdĺž osi Y, 100 % - Sp (sto percent mínus špecificita) sa vynesie pozdĺž osi X. V dôsledku toho sa objaví určitá krivka (obrázok 1). Graf je často doplnený o priamku y = x.

Pre ideálny klasifikátor graf ROC krivky prechádza vľavo hore

uhol, kde je miera skutočnej pozitivity 100 % alebo 1,0 (ideálna citlivosť) a miera falošnej pozitivity je nula. Preto čím je krivka bližšie k ľavému hornému rohu, tým vyššia je prediktívna sila modelu. Naopak, čím menšie je zakrivenie krivky a čím je bližšie k diagonálnej čiare, tým je model menej efektívny. Diagonálna čiara zodpovedá „neužitočnému“ klasifikátoru, t. j. úplnej nerozoznateľnosti týchto dvoch tried.

Pri vizuálnom hodnotení ROC kriviek ich vzájomné umiestnenie indikuje ich porovnateľnú účinnosť. Krivka umiestnená hore a vľavo naznačuje väčšiu predikčnú schopnosť modelu. Takže na obrázku 2 sú dve krivky ROC kombinované na jednom grafe. Je vidieť, že model A je lepší.

Vizuálne porovnanie ROC kriviek nie vždy odhalí najefektívnejší model. Zvláštnou metódou na porovnávanie ROC kriviek je odhad plochy pod krivkami. Teoreticky sa mení z 0 na 1,0, ale keďže model je vždy charakterizovaný krivkou umiestnenou nad kladnou uhlopriečkou, zvyčajne sa hovorí o zmenách z 0,5 ("zbytočný" klasifikátor) na 1,0 ("ideálny" model) . Tento odhad možno získať priamo výpočtom plochy pod mnohostenom ohraničeným vpravo a dole súradnicovými osami a vľavo hore - experimentálne získanými bodmi (obrázok 3). Číselný ukazovateľ plochy pod krivkou sa nazýva AUC (Area Under Curve).

Problémy zdravia a ekológie

Obrázok 2 - Porovnanie ROC kriviek

Obrázok 3 - Oblasť pod ROC krivkou

Pri veľkých predpokladoch môžeme predpokladať, že čím väčšia je AUC, tým lepšia je prediktívna sila modelu. Mali by ste si však uvedomiť, že indikátor AUC je určený skôr na porovnávaciu analýzu niekoľkých modelov; AUC neobsahuje žiadne

niektoré informácie o citlivosti a špecifickosti modelu.

V literatúre sa niekedy uvádza nasledujúca odborná stupnica pre hodnoty AUC, ktorá sa môže použiť na posúdenie kvality modelu (tabuľka 2).

Tabuľka 2 - Expertná škála hodnôt AUC

Interval AUC Kvalita modelu

0,9-1,0 Výborne

0,8-0,9 Veľmi dobré

0,7-0,8 Dobré

0,6-0,7 Priemer

0,5-0,6 Neuspokojivé

Ideálny model má 100% citlivosť a špecifickosť. To sa však v praxi nedá dosiahnuť, navyše nie je možné súčasne zvýšiť citlivosť a špecifickosť modelu.

Kompromis sa nájde pomocou hraničného prahu, pretože prahová hodnota ovplyvňuje pomer Se a Sp. Môžeme hovoriť o probléme nájsť optimálnu hraničnú hodnotu (obrázok 4) .

Obrázok 4 – „Bod rovnováhy“ medzi citlivosťou a špecifickosťou

Problémy zdravia a ekológie

Hraničný prah je potrebný na uplatnenie modelu v praxi: na priradenie nových príkladov jednej z dvoch tried. Na určenie optimálnej prahovej hodnoty je potrebné stanoviť kritérium na jej určenie, pretože rôzne úlohy majú svoju optimálnu stratégiu. Kritériá pre výber hraničného prahu môžu byť: 1) požiadavka na minimálnu hodnotu citlivosti (špecifickosti) modelu. Napríklad musíte zabezpečiť, aby citlivosť testu nebola menšia ako 80 %. V tomto prípade bude optimálnou hranicou maximálna špecificita (citlivosť), ktorá sa dosiahne pri 80 % (alebo hodnote blízkej

ho „vpravo“ vzhľadom na diskrétnosť radu) citlivosť (špecifickosť).

Uvedené teoretické údaje lepšie vnímajú príklady z klinickej praxe. Prvým príkladom, na ktorý sa zameriame, by bola diagnóza infikovanej nekrotizujúcej pankreatitídy (súbor údajov prevzatý z databázy). Tréningová vzorka obsahuje 391 záznamov s výberom 12 nezávislých premenných v nasledujúcom formáte (tabuľka 3). Závislá premenná (1 - prítomnosť ochorenia, 0 - absencia). Rozdelenie závislej premennej je nasledovné: 205 prípadov – bez ochorenia, 186 – jeho prítomnosť.

Tabuľka 3 - Nezávislé premenné pre diagnózu infikovanej nekrózy pankreasu, koeficienty logistickej regresie (príklad)

Nezávislé premenné Formát údajov Koeficient, %

Počet dní od začiatku > 14< 14 2,54

Počet dní strávených pacientmi na liečbe na JIS > 7< 7 2,87

Číselná hodnota srdcového tepu 1,76

Číselná hodnota dychovej frekvencie 1,42

Telesná teplota číselná hodnota 1,47

Krvné leukocyty číselná hodnota 1,33

Leukocytový index intoxikácie číselná hodnota 1,76

Číselná hodnota močoviny v krvi 1,23

Číselná hodnota celkového plazmatického proteínu 1,43

Adekvátna antibiotická profylaxia pri stanovení diagnózy ťažkej akútnej pankreatitídy áno / nie -1,20

Vykonávanie miniinvazívnych liečebno-preventívnych operácií áno/nie -1.38

Prítomnosť negatívnej dynamiky áno/nie 2.37

Obrázok 4 znázorňuje výslednú ROC, ktorú možno charakterizovať ako veľmi dobrú krivku. Prediktívna sila modelu AUC = 0,839.

Obrázok 4 - ROC krivka diagnostického modelu infikovanej pankreatickej nekrózy

Problémy zdravia a ekológie

Zvážte fragment poľa bodov „pocit vnútrobrušného tlaku u pacientov s ťažkým

validita-špecifickosť“ na príklade úrovňovej akútnej pankreatitídy.

Tabuľka 4 - Citlivosť a špecifickosť rôznych úrovní IAP na predpovedanie vývoja PPI (príklad)

IAP, mm Hg čl. Citlivosť, % špecifickosť, % Se + Sp Se - Sp

13,5 25 100 125 75

14,5 30 95 125 65

15,5 40 95 135 55

16,5 65 95 160 30

17,5 80 90 170 10

18,5 80 80 160 0

19,5 80 70 150 10

20,5 85 65 150 20

21,5 95 55 150 40

23,0 100 45 145 55

24,5 100 40 140 60

25,5 100 25 125 75

Ako je možné vidieť z tabuľky, optimálna prahová hladina IAP u pacientov s akútnou deštruktívnou pankreatitídou, ktorá poskytuje maximálnu senzitivitu a špecifickosť testu (alebo minimum chýb typu I a II), je 17,5 ± 2,3 (M ± SD) mm Hg, pri ktorej je 80 % senzitivita a 90 % špecificita metódy na stanovenie pravdepodobnosti vzniku infekčných komplikácií pankreatickej nekrózy. Senzitivita je 80 %, čo znamená, že 80 % pacientov s infikovanou nekrotizujúcou pankreatitídou má pozitívny diagnostický test. Špecifickosť je 90 %, takže 90 % pacientov, ktorí nemajú infikovanú nekrotizujúcu pankreatitídu, má výsledok testu negatívny. Rovnovážny bod, pri ktorom sa citlivosť a špecifickosť približne zhodujú – 80 %, je 18,5. Celkovo bola pozitívna prediktívna hodnota merania IAP 86 % a negatívna prediktívna hodnota bola 88 %.

Vykonávanie logistickej regresie a ROC analýzy je možné pomocou štatistických balíkov. Avšak, Statistica 6 a 7 (http://www.statistica.com) túto analýzu iba pomocou bloku "Umelé neurónové siete". V SPSS (http://www.spss.com) (od verzie 13) je ROC analýza uvedená len v grafickom module a analyzuje sa jedna ROC krivka. SPSS zobrazuje plochu pod krivkou (AUC), hladinu významnosti a hodnotu citlivosti a špecifickosti v každom bode merania. Optimálny bod (optimálny cut-off) si musíte nájsť sami z tabuľky citlivosti a 1-špecifickosti. Program MedCalc porovná niekoľko ROC kriviek, označí hodnotu premennej v tabuľke, kedy

ktorých pomer senzitivity a špecificity je optimálny (optimálna hranica). SAS (http://www.sas.com), ako aj R-Commander, má modul porovnávania kriviek a hľadania bodov, AUC. Logistická regresia a ROC analýza sú dostupné v bezplatnom programe WINPEPI (PEPI-for-Windows) (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).

Záver

Umenie diagnostiky sa neustále zlepšuje. Každý deň sa objavujú nové diagnostické testy a technológie existujúce metódy zmeny. Precenenie presnosti relevantných štúdií, najmä v dôsledku zaujatosti v dôsledku zlých výskumných a publikačných postupov, môže viesť k predčasnému vykonávaniu diagnostických testov a zlým klinickým rozhodnutiam. Starostlivé vyhodnotenie diagnostických testov pred ich rozšírením nielen znižuje riziko nepriaznivých výsledkov v dôsledku nesprávneho vnímania užitočnosti metódy, ale môže tiež obmedziť plytvanie zdrojmi zdravotnej starostlivosti odstránením nepotrebných testov. Neoddeliteľnou súčasťou hodnotenia diagnostických testov sú štúdie o presnosti diagnostických testov, z ktorých najinformatívnejšie sú metóda logistickej regresie a ROC analýzy.

LITERATÚRA

1. Greenhalch, T. Základy medicíny založenej na dôkazoch / T. Greenhalch; za. z angličtiny. - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 s.

Problémy zdravia a ekológie

3. Vlasov, V. V. Úvod do medicíny založenej na dôkazoch / V. V. Vlasov. - M. MediaSphere, 2001. - 392 s.

4. Fletcher, R. Klinická epidemiológia. Základy medicíny založenej na dôkazoch / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; za. z angličtiny. - M.: MediaSphere, 1998. - 352 s.

5. Banerzhi, A. Lekárska štatistika v jednoduchom jazyku: úvodný kurz / A. Benerzhi; preklad z angličtiny. - M.: Praktické lekárstvo, 2007. - 287 s.

6. Zhizhin, K. S. Lekárska štatistika: učebnica. príspevok. - Rostov n / D .: Phoenix, 2007. - 160 s.

7. Deeks, J. J. Systematické prehľady hodnotení diagnostických a skríningových testov / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - Zv. 323. - S. 157-162.

8. Pokyny pre metaanalýzy hodnotiace diagnostické testy / L. Irwig // Ann. Stážista. Med. - 1994. - Zv. 120. - S. 667-676.

9. Systematické prehľady a metaanalýza pre vedca chirurga /

S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - Zv. 93. - S. 1315-1324.

10. Metaanalytické metódy pre presnosť diagnostického testu / L. Irwig // J. Clin. epidemiol. - 1995. - Zv. 48. - S. 119-130.

11. Užívateľské príručky k lekárskej literatúre. Ako používať článok o diagnostickom teste. A. Sú výsledky štúdie platné? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - S. 389 -391.

12. Používanie metodologických štandardov vo výskume diagnostických testov: zlepšuje sa, ale stále nie je dobré / M. C. Prečítajte si // JAMA. - 1995. - Zv. 274, str. 645-651.

13. StAR: jednoduchý nástroj na štatistické porovnanie ROC kriviek / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - Zv. 9. - S. 265-270.

14. Porovnanie parametrických a neparametrických prístupov k ROC-analýze kvantitatívnych diagnostických testov / K. O. Hajian-Tilaki // Medical Decision Making. - 1997. - Zv. 17, N. 1. - S. 94-102.

15. Krivky charakteristiky operátora prijímača (ROC) a nenormálne údaje: Empirická štúdia / M.J. Goddard // Štatistika v medicíne. - 1989. - Sv. 9, N. 3. - S. 325-337.

16. Možnosti predpovedania infikovanej nekrózy pankreasu / A. A. Litvin [et al.] // Problémy zdravia a ekológie. - 2007. - V. 12, č. 2. - S. 7-14.

17. Metóda monitorovania intraabdominálneho tlaku u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou / A. A. Litvin [et al.] // Problémy zdravia a ekológie. - 2008. - T. 16, č. 2. - S. 80-85.

18. Porovnanie ôsmich počítačových programov na analýzu prevádzkových charakteristík prijímača / C. Stephan // Clin. Chem. - 2003. - Zv. 49, N. 3. - S. 433-439.

19. Zhu, X. Krátky náhľad bezplatných štatistických softvérových balíkov na výučbu štatistiky pre veľké priemyselné technológie / X. Zxu // J. Ind. technológie. - 2005. - Zv. 21, N. 2. - S. 10-20.

20. Borovikov, V. STATISTICA: umenie počítačovej analýzy dát. Pre profesionálov / V. Borovikov. - Petrohrad: Peter, 2001. - 656 s.

21. Buyul, A. SPSS: umenie spracovania informácií. Analýza štatistických údajov a obnova skrytých vzorov / A. Byuyul. - Petrohrad: DiaSoftYUP, 2002. - 608 s.

22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): počítačové programy pre epidemiológov / J. H. Abramson, // Epidemiologic Perspectives & Innovations. - 2004. - Zv. 1, N. 6. - S. 1-10.

Prijaté 24.10.2008

MDT 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1

NIEKTORÉ UKAZOVATELE MIKROCIRKULÁCIE A POŠKODENIA ENDOTELU PRI POSUDZOVANÍ RIZIKA ROZVOJA CESTOVNICE, IMOKARDU, SMRTEĽNÝCH VÝSLEDKOV U PACIENTOV S ARTERIÁLNOU HYPERTENZIOU

V. I. Kozlovský, Štátna lekárska univerzita A. V. Akulyonok Vitebsk

Cieľom štúdie bolo identifikovať faktory spojené so zvýšeným rizikom infarktu myokardu, mozgovej príhody a úmrtia u pacientov s II. štádiom artériovej hypertenzie (AH).

Materiál a metodika: Do štúdie bolo zaradených 220 pacientov s AH II. stupňa (priemerný vek 57 ± 8,4 rokov), ktorí boli hospitalizovaní pre hypertenznú krízu, a 30 ľudí bez AH (priemerný vek

53,7 ± 9 rokov).

Výsledky: V skupine pacientov s AH II. stupňa bolo počas 3,3 ± 1 roka sledovania zaznamenaných 29 cievnych mozgových príhod, 18 infarktov myokardu, 26 úmrtí. Zvýšenie počtu cirkulujúcich endotelových buniek (ECC), agregácia leukocytov, krvných doštičiek a adhézia leukocytov u pacientov s hypertenziou boli spojené so zvýšeným rizikom infarktu myokardu, mozgovej príhody a smrti.

Záver: indikátory počtu CEC, agregácie trombocytov a leukocytov a adhézie leukocytov možno použiť na identifikáciu skupín hypertonikov so zvýšeným rizikom vzniku infarktov myokardu, cievnych mozgových príhod a úmrtí, ako aj na vytvorenie komplexných prognóznych modelov.

Kľúčové slová: arteriálna hypertenzia, riziko, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, smrť, cirkulujúce endoteliocyty.

NIEKTORÉ ZISTENIA TÝKAJÚCE SA MIKROCIRKULÁCIE A POŠKODENIA ENDOTELIU PRI ODHADENÍ RIZIKA mŕtvice, infarktov myokardu, SMRTEĽNÝCH VÝSLEDKOV U HYPERTENZÍVNYCH PACIENTOV

V. I. ^zlovský, A. V. Akulionak Vitebsk Statel Medical University

Cieľ: zistiť faktory spojené so zvýšeným rizikom vzniku cievnych mozgových príhod, infarktov myokardu, letálnych výsledkov u pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH) II.

Metodika: 220 pacientov s AH II stupňa (priemerný vek 57 ± 8,4 rokov), komplikovaných hypertenznou krízou, a 30 osôb bez AH (priemerný vek 53,7 ± 9 rokov) bolo sledovaných 3,3 ± 1 roka.

Výsledky: zvýšenie počtu cirkulujúcich endotelových buniek (CEC), agregácia krvných doštičiek a leukocytov, adhézia leukocytov u hypertonikov boli spojené so zvýšeným rizikom vzniku cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu, letálnych následkov.

Existuje niekoľko definícií medicíny založenej na dôkazoch:

• Ide o novú technológiu zberu, analýzy, syntézy a používania lekárskych informácií, ktorá vám umožňuje robiť optimálne klinické rozhodnutia.
• Je to vedomé, jasné a nezaujaté používanie najlepších dostupných dôkazov na usmernenie rozhodnutí o starostlivosti o jednotlivých pacientov.
• Je to zlepšenie tradičných zručností lekára v diagnostike, liečbe, prevencii a iných oblastiach prostredníctvom systematického formulovania otázok a aplikácie matematických hodnotení pravdepodobnosti a rizika.

Okamžite treba povedať, že výrazy „nedostatok dôkazov“, „nedokázané“ alebo „neexistujú dostatočné dôkazy“ nie sú ekvivalentné výrazom „nepreukázaný žiadny účinok“ alebo „nepreukázaný žiadny prínos“. Formulácia „nedokázané“ môže naznačovať nedostatočnú znalosť problému a uskutočniteľnosť zorganizovať rozsiahlejšie štúdie alebo použiť iné metódy zhromažďovania informácií a vykonávania štatistických analýz. Zároveň nesmieme zabúdať, že opačná formulácia „dokázané“ môže naznačovať štatistickú manipuláciu v záujme výrobných firiem.

Medicína založená na dôkazoch je založená o výskumných metódach používaných v epidemiológii.

J.M. Nakoniec, formulovanie modernej definície epidemiológie, sa zameriava na jednotlivé slová v tejto definícii. Takže „štúdiom“ by sme mali pochopiť vykonávanie pozorovacích (observačných) a experimentálnych štúdií, testovanie hypotéz a analyzovanie výsledkov.
„Šírenie chorôb a faktorov ...“ zahŕňa štúdium frekvencie prípadov ochorenia, úmrtia, rizikových faktorov, dodržiavania odporúčaní lekára pacientom, organizácie lekárskej starostlivosti a jej účinnosti.
„Cieľová skupina“ – skupina s presným počtom osôb a určitými vekovými, pohlavovými, sociálnymi a inými charakteristikami.

V súčasnosti sa moderný koncept epidemiológie označuje termínom „klinická epidemiológia“. Tento termín pochádza z názvov dvoch „materských“ odborov: klinickej medicíny a epidemiológie.
„Klinický“, pretože sa snaží odpovedať na klinické otázky a odporúčať klinické rozhodnutia na základe najspoľahlivejších dôkazov.
„epidemiológia“, pretože mnohé z jej metód vyvíjajú epidemiológovia a starostlivosť o konkrétneho pacienta sa tu zvažuje v kontexte veľkej populácie, do ktorej pacient patrí.

Klinická epidemiológia- veda, ktorá umožňuje predikciu pre každého jednotlivého pacienta na základe štúdia klinického priebehu ochorenia v podobných prípadoch pomocou rigoróznych vedeckých metód štúdia skupín pacientov na zabezpečenie presných predpovedí.

Cieľ klinická epidemiológia - vývoj a aplikácia takých metód klinického pozorovania, ktoré umožňujú robiť spravodlivé závery so zaručeným hodnotením vplyvu systematických a náhodných chýb. Toto je najdôležitejší prístup k získaniu informácií, ktoré lekári potrebujú, aby mohli robiť správne rozhodnutia.

Základnou metódou v epidemiológii je porovnávanie. Vykonáva sa matematickými výpočtami takých veličín, ako je pomer šancí, pomer rizika vývoja skúmaných udalostí.

Pred porovnávaním je však potrebné pochopiť, čo s čím budeme porovnávať (pomaranče s pomarančmi, nie pomaranče s parníkmi), t.j. sformulovať úlohu (problém), ktorá predchádza začatiu akéhokoľvek výskumu. Najčastejšie je problém formulovaný vo forme otázky, na ktorú je potrebné nájsť odpoveď.

Napríklad, hypoteticky sa nám (teda praktickému lekárovi) predkladá liek, ktorý by mal podľa chemikov, ktorí ho syntetizovali, liečiť pätu. Farmakologická spoločnosť, ktorá uviedla do prevádzky výrobu lieku, tiež v pokynoch ubezpečuje, že požadovaný účinok sa skutočne prejaví.

Čo môže odborník urobiť, keď sa rozhoduje, či použiť liek?

Odpoveď „vezmite na vedomie chemikov/farmakológov“ je vylúčená ako triviálna a plná dôsledkov. Naša úloha- skontrolovať tvrdený účinok lieku na pätu prostriedkami, ktoré má odborník k dispozícii (potvrdiť alebo vyvrátiť atď.). Samozrejme, že liek nebudeme testovať na laboratórnych myšiach, dobrovoľníkoch a pod. Predpokladá sa, že pred „spustením série“ to už niekto viac-menej svedomito urobil.

Podľa úlohy začneme s tvorbou poľa údajov, ktoré slúžia na jej vyriešenie:

1. Najprv hľadajme informácie.
2. Ďalej z výsledného dátového poľa vylúčime irelevantné články (irelevantné – nevhodné pre naše záujmy).
3. Vyhodnotíme metodologickú kvalitu nájdených štúdií (nakoľko správny je spôsob zberu informácií v štúdii, či sú použité metódy štatistickej analýzy adekvátne a pod.) a zoradíme informácie vo výslednom poli podľa stupňa spoľahlivosti dôkazov. na základe existujúcich konvencií lekárskej štatistiky a kritérií spoľahlivosti navrhnutých odborníkmi na medicínu založenú na dôkazoch.

   Podľa švédskej rady pre metodiku hodnotenia zdravia nie je spoľahlivosť dôkazov z rôznych zdrojov rovnaká a závisí od typu vykonanej štúdie. Typ štúdie vykonanej podľa medzinárodnej dohody Vancouver Group of Biomedical Editors (http://www.icmje.org/) musí byť dôkladne opísaný; musia byť špecifikované aj metódy štatistické spracovanie výsledky klinických skúšok, deklarované konflikty záujmov, podiel autora na vedeckom výsledku a možnosť vyžiadať si od autora primárne informácie o výsledkoch štúdie.

   Na zabezpečenie platnosti výsledkov získaných v štúdiách by sa mala zvoliť „evidence-based“, t. j. adekvátna k úlohám, metodológia výskumu (návrh štúdie a metódy štatistickej analýzy) (tabuľka 1), ktorú budeme brať do úvahy pri výber informácií z dátového poľa.

   Tabuľka 1. Výber metodológie výskumu v závislosti od účelu štúdie
   (popis pojmov nájdete v Slovníku metodických pojmov)

   Ciele výskumu	Študovať dizajn	Metódy štatistickej analýzy
   Odhadovanie prevalencie ochorenia	Simultánne štúdium celej skupiny (populácie) s použitím prísnych kritérií na rozpoznanie choroby	Odhad podielu, výpočet relatívnych ukazovateľov
   Hodnotenie incidencie	kohortová štúdia	Odhad podielu, výpočet časového radu, relatívne ukazovatele
   Posúdenie rizikových faktorov pre vznik ochorenia	kohortové štúdie. Prípadové kontrolné štúdie	Korelácia, regresná analýza, analýza prežitia, hodnotenie rizika, pomer šancí
   Posudzovanie vplyvu faktorov prostredia na človeka, štúdium príčinno-následkových vzťahov v populácii	Ekologické štúdie obyvateľstva	Korelácia, regresia, analýza prežitia, hodnotenie rizika (pridané riziko, relatívne riziko, pridané populačné riziko, pridaný podiel populačného rizika), pomer šancí
   Upútanie pozornosti na neobvyklý priebeh ochorenia, výsledok liečby	Popis prípadu, séria prípadov	Nie
   Popis výsledkov súčasnej klinickej praxe	Pozorovacie („predtým a po“)	Priemer, štandardná odchýlka, párový Studentov t-test (kvantitatívne údaje). McNimarov test (kvalitatívne údaje)
   Testovanie novej liečebnej metódy	Fáza I klinického skúšania ("predtým a po")	Priemer, štandardná odchýlka, párový Studentov t-test. McNimarovo kritérium
   Porovnanie dvoch liečebných postupov v súčasnej klinickej praxi	kontrolovaný perspektívny. Randomizované (otvorené, slepé, dvojité slepé). Riadená retrospektíva. Kontrolovaná perspektíva + retrospektíva (zmiešaný dizajn)	Študentské kritérium (kvantitatívne údaje). Kritérium χ 2 alebo z (kvalitatívne znaky). Kaplanovo-Myersove kritérium (prežitie)
   Porovnanie nových a tradičnou metódou liečbe	Klinické štúdie II-IV fázy (kontrolované prospektívne alebo randomizované)	Študentské kritérium. Kritérium χ 2 . Kaplanovo-Myersove kritérium

   Každý typ výskumu sa vyznačuje určitými pravidlami zberu a analýzy informácií. Ak sa dodržia tieto pravidlá, akýkoľvek druh výskumu možno nazvať kvalitatívnym, bez ohľadu na to, či potvrdzujú alebo vyvracajú predloženú hypotézu. Podrobnejšie metódy štatistickej analýzy používané na získanie dôkazov sú uvedené v knihách Petriho A., Sabina K. „Visual statistics in medicine“ (M., 2003), Glantz S. „Medical and biologické štatistiky“ (M., 1999). .

   Miera „dôkazu“ informácie zoradené takto (v zostupnom poradí):

   1. Randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia;
   2. Nerandomizované klinické skúšanie so simultánnou kontrolou;
   3. Nerandomizované klinické skúšanie s historickou kontrolou;
   4. kohortová štúdia;
   5. "Kontrola prípadu";
   6. Krížová klinická štúdia;
   7. Výsledky pozorovania.

   Výsledky štúdií realizovaných pomocou zjednodušených metód alebo metód, ktoré nezodpovedajú cieľom štúdie, s nesprávne zvolenými hodnotiacimi kritériami môžu viesť k nesprávnym záverom.

   Použitie komplexných metód hodnotenia znižuje pravdepodobnosť chybného výsledku, ale vedie k zvýšeniu tzv. administratívnych nákladov (zber údajov, vytváranie databáz, metódy štatistickej analýzy).

   Takže napríklad v štúdii E.N. Fufaeva (2003) odhalila, že medzi pacientmi, ktorí mali pred operáciou skupinu so zdravotným postihnutím, bolo zachovanie invalidity zaznamenané u všetkých 100 %. Medzi pacientmi, ktorí pred kardiochirurgickým zákrokom nemali skupinu postihnutia, bola v 44 % prípadov po operácii určená skupina invalidity. Na základe tohto výsledku možno vyvodiť nepravdivé závery, že kardiochirurgický zákrok zhoršuje kvalitu života pacientov. Počas prieskumu sa však ukázalo, že 70,5 % pacientov a 79,4 % lekárov, ktorí týchto pacientov pozorovali, bolo spokojných s výsledkami liečby. Registrácia skupiny ZŤP je zo sociálnych dôvodov (dávky na získanie liekov, úhradu bývania a pod.).

   Dôležitosť sociálnej ochrany vo veciach práceneschopnosti potvrdzujú výsledky štúdie uskutočnenej v USA a neodhalili jednoznačný vzťah medzi klinickým stavom (somatické ochorenie) pacienta a pracovnou schopnosťou.

   Na porovnanie miery zamestnanosti po PTBA a CABG bolo vyšetrených 409 pacientov (Hlatky M.A., 1998), 192 z nich podstúpilo PTBA a 217 podstúpilo CABG. Zistilo sa, že pacienti, ktorí podstúpili PTBA, sa vrátili do práce o šesť týždňov rýchlejšie ako pacienti, ktorí podstúpili CABG. Z dlhodobého hľadiska sa však vplyv takého faktora, akým je typ operácie, ukázal ako nevýznamný. Počas nasledujúcich štyroch rokov sa do práce vrátilo 157 pacientov (82 %) v skupine TBA a 177 pacientov (82 %) v skupine CABG. Faktory, ktoré mali najväčší vplyv na dlhodobé zamestnanie, boli vek pacienta na začiatku štúdie a rozsah, v akom zdravotné poistenie hradilo zdravotnú starostlivosť.

   Zdravotné faktory tak mali z dlhodobého hľadiska menší vplyv na mieru zamestnanosti ako demografické a sociálne faktory. Výsledky získané ruskými a americkými výskumníkmi naznačujú, že niektoré z tradičných a, zdá sa, jednoduché metódy hodnotenia výsledkov liečby sú neprijateľné pre stanovenie priorít a rozhodovanie.

4. Potom vykonáme systematickú kontrolu - metaanalýza, zhodnotíme úroveň spoľahlivosti výsledkov získaných v priebehu výskumu a porovnáme: existujú nejaké výhody študovaných metód diagnostiky, liečby, spôsobov platby za služby, cielených programov oproti tým, ktoré boli porovnávané alebo používané v minulosti.

   Ak zahrnieme informácie s nízkou mierou istoty, potom tento bod v našej štúdii musíme prediskutovať samostatne.

   Centrum pre medicínu založenú na dôkazoch v Oxforde ponúka nasledujúce kritériá spoľahlivosti lekárskych informácií:

   • Vysoká dôvera- informácie sú založené na výsledkoch niekoľkých nezávislých klinických štúdií so zhodou medzi výsledkami zhrnutými v systematických prehľadoch.
   • Mierna istota- informácie sú založené na výsledkoch aspoň niekoľkých nezávislých, podobných klinických štúdií.
   • Obmedzená istota– informácie založené na výsledkoch jedného klinického skúšania.
   • Neexistujú žiadne presné vedecké dôkazy(nevykonané klinické skúšky) - určité tvrdenie je založené na názore odborníkov.
5. A na záver po zhodnotení možností využitia výsledkov štúdie v reálnej praxi výsledok zverejníme:

   Toto je samozrejme vtip, ale na každom vtipe je niečo pravdy.

   Zvyčajne sú publikované štúdie, ktoré preukázali pozitívne výsledky, ako napríklad predvádzanie novej liečby. Ak sa pracovná hypotéza (úloha, problém) nepotvrdí alebo nenájde pozitívne riešenie, výskumník spravidla nezverejňuje výskumné údaje. To môže byť nebezpečné. Takže v 80. rokoch dvadsiateho storočia skupina autorov skúmala antiarytmické liečivo. V skupine pacientov, ktorí ho dostali, bola zistená vysoká mortalita. Autori to považovali za nehodu a keďže vývoj tohto antiarytmika bol prerušený, materiály nezverejnili. Neskôr podobné antiarytmikum, flekainid, spôsobilo mnoho úmrtí 1-2.
   ________________________

   1. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Predbežná správa: Účinok enkainidu a flekainidu na mortalitu v randomizovanej štúdii supresie arytmie po infarkte myokardu. Vyšetrovatelia štúdie supresie srdcovej arytmie (CAST).

Vyššie uvedený algoritmus na vyhľadávanie a hodnotenie dôkazov navrhli D. L. Sackett a kol. (1997). Dá sa použiť v akejkoľvek štúdii, dokonca aj pri hodnotení vplyvu fáz mesiaca na rast telegrafných stĺpov.

Pôvodné výskumné práce môžu byť často realistickejším zdrojom odpovedí na úzke otázky ako prehľadové práce a prednášky. Predpokladá sa, že čítanie časopisov a článkov by sa malo obmedziť na tie, ktoré sú skutočne relevantné pre každodennú prax alebo súčasný vedecký výskum. Značná časť publikácií prezentujúcich výsledky štúdie novej intervencie obsahuje informácie, ktoré sú nepoužiteľné. Stretnutie so známym a známym priezviskom a rešpektovanou inštitúciou vám umožní napredovať ...

Zdieľajte prácu na sociálnych sieťach

Ak vám táto práca nevyhovuje, v spodnej časti stránky je zoznam podobných prác. Môžete tiež použiť tlačidlo vyhľadávania

Ďalšie súvisiace diela, ktoré by vás mohli zaujímať.vshm>
20915.		Analýza trhu zdravotníckych služieb	3,1 MB
	Analýza teoretických informácií o praxi tvorby a aplikácie PPP, charakteristika a prínos tohto modelu pre spoločnosť; analýza teoretického materiálu koncepcie obchodného modelovania; určenie ekonomických charakteristík lekárskej služby; vykonávanie priemyselných analýz;
4601.		ANALÝZA ČINNOSTI HOSTEJ SESTRA LIEČEBNÉHO ODDELENIA	60,63 kB
	Praktický význam je daný tým, že práca môže slúžiť ako automatizácia práce sestry strážkyne pri vedení dokumentácie o účtovaní liekov a pohybe pacientov; podávanie liekov pacientovi; tvorba a tlač pokynov pre výskum pre každého pacienta; udržiavanie teplotného listu atď.
11969.		Analýza ekonomickej efektívnosti využívania medicínskych informačných systémov	16,93 kB
	Bol vyvinutý model a opísané algoritmy na analýzu ekonomickej efektívnosti medicínskych informačných systémov medicínskych informačných systémov. Bola vyvinutá maketa softvérového nástroja PS na analýzu ekonomickej efektívnosti využívania zdravotníckych informačných systémov v zdravotníckom zariadení, softvérového nástroja na analýzu ekonomickej efektívnosti využívania zdravotníckych informačných systémov. Prevádzkovým účelom PS je jeho využitie ekonómom a odborníkom a vedúcim zdravotníckeho zariadenia pri rozbore ekonomickej zložky činnosti zdravotníckeho zariadenia a ...
18273.		Analýza právneho postavenia prezidenta Kazašskej republiky z hľadiska všeobecne uznávaných kritérií právneho štátu a princípu deľby moci.	73,64 kB
	Podstatou prezidentovho postupu bolo, aby sa krajina vyvíjala prirodzeným evolučným spôsobom. Prezidentská vláda - Ústava štátu stanovuje ukončenie činnosti orgánov samosprávy určitého regionálneho správneho celku a jeho riadenie prostredníctvom poverených osôb vymenovaných hlavou štátu - prezidenta a osôb, ktoré sa mu zodpovedajú. ; ústava hlavy štátu - prezidenta mimoriadnych právomocí v rozsahu celého ...
13186.		Návrh informačného systému pre účtovanie vedeckých publikácií v prostredí Adobe Dreamweaver	2,29 MB
	Automatizácia pre každú organizáciu prebieha prostredníctvom návrhu a následného vytvorenia a nasadenia jednotného podnikového informačného systému, systému spracovania informácií, ktorý zahŕňa aj príslušné organizačné zdroje, ľudské technické finančné a iné. Táto situácia sa nazýva patchworková automatizácia a je celkom typická pre mnoho podnikov. Keďže informačné systémy sú navrhnuté tak, aby zhromažďovali, uchovávali a spracovávali informácie, každý z nich je založený na úložnom prostredí a ...
15989.		Aplikácia nanotechnológií v oblasti medicíny	80,04 kB
	Z histórie vyplýva, že ľudstvo sa vždy usilovalo o pokrok a od pradávna hľadalo spôsoby, ako liečiť choroby a predĺžiť život. Dá sa povedať, že rozvoj nanotechnológií v 21. storočí zmení život ľudstva viac ako rozvoj spisovného jazyka parného stroja či elektriny. Švajčiarsky fyzik Albert Einstein publikoval článok, v ktorom dokázal, že veľkosť molekuly cukru je približne 1 nanometer. Americký futurista Erk Drexler, priekopník molekulárnej nanotechnológie, zverejnil...
6178.		HYGIENA JE ZÁKLADNÁ PREVENTÍVNA DISCIPLÍNA LEKÁRSTVA	409,78 kB
	Pojem „hygiena“ pochádza z gréckeho slova hygieinos, čo znamená „prinášanie zdravia“ (snímka číslo 1). Podľa starogréckej mytológie mal boh uzdravenia Asclepius (v starorímskych mýtoch - Aesculapius) dcéru Hygieiu, ktorá pomáhala svojmu otcovi v jeho záležitostiach.
5069.		Úloha právnych myšlienok Avicenny vo vývoji medicíny	31,86 kB
	Ibn Sina obhajoval ideálny štát, ktorého obyvateľstvo by malo pozostávať z vládcov, výrobcov a vojakov a každý by sa mal venovať užitočnej práci. Zvlášť veľká zásluha...
17864.		Trendy a problémy vo vývoji systému a trhu poistnej medicíny v USA	75,24 kB
	Pojem a členenie nemocenského poistenia: povinné a dobrovoľné nemocenské poistenie. Systémy zdravotného poistenia v zahraničí. Analýza trhu zdravotného poistenia v USA. Charakteristika a vlastnosti trhu zdravotného poistenia v USA.
20590.		Vlastný kapitál komerčnej banky z hľadiska jej vzniku	326,53 kB
	Bazilejský výbor pre dohľad, ktorý sa pokúsil o radikálnu zmenu systému hodnotenia primeranosti vlastného kapitálu banky, má osobitný význam v problematike riadenia vlastného kapitálu banky a otázkach jej regulácie. Aj napriek nevýznamnému podielu na celkových pasívach bánk, základné imanie zostáva základom spoľahlivosti a stability banky, základom činnosti banky a jej bezpečnostným vankúšom. Bankové záležitosti súvisiace s vlastným kapitálom banky v poslednom čase lákajú najmä ...

Zdroje medicíny založenej na dôkazoch neustále pribúdajú, no napriek tomu zostáva najdôležitejšou knižnica Cochrane Library. Bol vytvorený ako súčasť Cochrane spolupráce medzinárodnej komunity vedcov v rôznych špecializáciách, ktorí sa rozhodli nájsť, systematizovať a zhrnúť výsledky všetkých randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií, ktoré sa kedy uskutočnili. Hlavným kritériom pre výber štúdií je výber subjektov náhodným výberom. Cochrane Library obsahuje informácie o všetkých štúdiách uskutočnených na túto tému (skúšky liekov, liečby atď.), ako aj systematické prehľady o najrelevantnejších a najkontroverznejších témach v medicíne, ktoré sú pravidelne aktualizované. Údaje v knižnici Cochrane Library sú v elektronickom formáte a sú dostupné online alebo distribuované na laserdisku na základe predplatného.

S prístupom do Cochrane Library môže lekár alebo výskumník rýchlo skontrolovať, či informácie obsiahnuté v analyzovanom vedeckom článku zodpovedajú uznávaným svetovým skúsenostiam, či už podobné štúdie boli vykonané a aké výsledky sa dosiahli.

Dôležité je, že v posledných rokoch sa objavili nielen databázy, v ktorých nájdete takmer všetky zaujímavé medicínske informácie, ale boli vyvinuté aj jednotné štandardy pre vykazovanie výsledkov randomizovaných kontrolovaných štúdií (CONSORT), ktorých účelom je zlepšiť kvality správ o randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT).

Pre komplexné hodnotenie výsledkov RCT je potrebné dobre porozumieť vlastnostiam jeho štruktúry, správania, analýzy a interpretácie údajov. Rýchly rast počtu RCT vyvolal otázku potreby nápravy

prezentácii ich výsledkov, keďže kvalita správ je veľmi často neuspokojivá. Skupina výskumníkov a redaktorov lekárskych časopisov vyvinula CONSORT – CONsolidated Standards Of Reporting Trials, aby pomohla výskumníkom zlepšiť kvalitu správ pomocou špecifického algoritmu, ktorý odráža proces vykonávania a analýzy RCT. Ak jej autori predložia neúplné alebo nesprávne vypracované správy, mimoriadne to sťažuje alebo často znemožňuje interpretáciu získaných údajov. Tendenčne prezentované výsledky sú veľmi často základom nešetrnej praxe vedeckých publikácií, kedy sú chybné výsledky prezentované ako nejaká nová pravda.

Štandardné časti správy sú tieto časti: názov, abstrakt, „Úvod“, „metódy výskumu“, „Výsledky“ a „Diskusia“. Mala by obsahovať podrobné informácie o relevantnosti a cieľoch štúdie, vlastnostiach jej štruktúry, vykonávaní a analýze údajov. Napríklad nedostatočné informácie o randomizácii vedú k nesprávnemu posúdeniu účinnosti intervencie. Aby bolo možné posúdiť silné a slabé stránky RCT, čitateľ si musí byť vedomý kvality použitých metód.

Okrem návrhu štúdie je potrebná aj podrobná schéma jej vedenia, ktorá by mala odrážať zmeny v zložení jej účastníkov v priebehu času (zahrnutie účastníkov, randomizácia na vymenovanie tej či onej intervencie, pozorovanie a analýza údajov). ). Tieto údaje poskytujú jasný obraz o tom, koľko pacientov v každej skupine bolo zahrnutých do primárnej analýzy a odvodzujú, či RCT použila analýzu údajov na základe predpokladu, že všetci pacienti dostali predpísanú liečbu.

Štandardy CONSORT boli prvýkrát publikované v polovici 90. rokov 20. storočia skupinou autorov, ktorá zahŕňala klinických výskumníkov (lekárov), špecialistov na lekársku štatistiku a neinfekčnú epidemiológiu a redaktorov popredných biomedicínskych časopisov. Tieto štandardy sa stali základom pre redakčné požiadavky pri príprave článkov na publikovanie v lekárskych časopisoch. CONSORT štandardy pravidelne

sú aktualizované a najnovšia verzia je dostupná na internete: www. consort-statement.org

Používanie štandardov CONSORT skutočne prispieva k zlepšeniu kvality správ RCT a lekárskych publikácií, čím sa znižuje počet nevyhovujúcich lekárskych publikácií zo 61 % na 39 %.

V súčasnosti štandardy CONSORT dôrazne odporúčajú, aby ste uviedli, či ste získali súhlas etickej komisie. liečebný ústav kde sa štúdia uskutočnila; zdroje financovania a registračné číslo skúšania, ako je medzinárodné štandardné číslo randomizovanej kontrolovanej skúšky (ISRCTN), pridelené pred začiatkom skúšania.

Dnes CONSORTy obsahujú 22-položkový kontrolný zoznam (tabuľka 8.1) a návrh RCT (obrázok 8.1), ktoré sa zameriavajú predovšetkým na zlepšenie kvality vykazovania jednoduchých dvojramenných RCT. Princípy CONSORT však umožňujú ich použitie pri príprave správ o štúdiách s akýmkoľvek iným dizajnom.

Štandardy CONSORT sa nevzťahujú len na účastníkov RCT, ale aj na všetkých výskumníkov, keďže ich vo veľkej miere využívajú recenzenti a redaktori lekárskych časopisov pri výbere článkov na publikovanie s cieľom eliminovať systematické chyby, ktoré by mohli viesť k chybným výsledkom a záverom. Osobitná pozornosť sa venuje štatistickej prezentácii výsledkov klinického skúšania v súlade s ustanoveniami Jednotných požiadaviek na rukopisy predkladané do biomedicínskych časopisov.

CONSORT bol spočiatku založený na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, ktoré sa predtým používali pri vývoji štandardov na prezentáciu metaanalýz randomizovaných štúdií, metaanalýz observačných štúdií a výskumných materiálov, ktoré hodnotili účinnosť diagnostických metód.

V súčasnosti existuje okrem Cochrane Library asi 200 databáz, kde môžete nájsť materiály, ktoré sú v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch (najdôležitejšie z nich sú uvedené v tabuľke 8.2).

Ryža. 8.1. Návrh randomizovanej štúdie, ktorá odráža údaje o počte účastníkov vo všetkých fázach (zahrnutie účastníkov, randomizované priradenie jednej alebo druhej intervencie, pozorovanie a analýza údajov)

Tabuľka 8.1. Kontrolný zoznam sekcií, ktoré sa majú zahrnúť do správy o randomizovanej štúdii

Pokračovanie tabuľky 8.1

Koniec tabuľky 8.1

Tabuľka 8.2. Lekárske elektronické databázy, ktoré využívajú medicínske údaje založené na dôkazoch

Pre vývoj nových a analýzu existujúcich klinických odporúčaní môžu byť užitočné nasledujúce internetové zdroje.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

Sprievodca klinickou preventívnou službou, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Sprievodca klinickou preventívnou službou, druhé vydanie, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Sprievodcovia rodinnou praxou pre liečbu chorôb, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Inštitút zlepšovania klinických systémov(Inštitút pre zlepšovanie klinických systémov), www.icsi.org

Agentúra pre zdravotnícky výskum a kvalitu starostlivosti: Uveďte prevenciu do praxe (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Agentúra pre kvalitu a výskum zdravotnej starostlivosti (AHRQ), www.ahrq.gov

Viacjazyčná knižnica AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Agentúra pre zdravotnícky výskum a kvalitu starostlivosti: Uveďte prevenciu do praxe (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Evidence Based Health Care (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Vyhľadanie existujúcich usmernení pre klinickú prax možno vykonať na:

http://www.guideline.gov (americké národné zúčtovacie stredisko);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb, USA);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agentúra pre výskum zdravotnej starostlivosti

a kvalita, USA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Text hodnotenia technológie zdravotníckych služieb a National Library of Medicine, USA);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Informačná báza usmernení pre klinickú prax Kanadskej lekárskej asociácie);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada – Populačné a verejné zdravotnícke smernice);

Http://www.nice.org.uk (Národný inštitút pre klinickú excelentnosť – NICE, Spojené kráľovstvo);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, Spojené kráľovstvo);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge Clinical Guidelines, UK);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Národná elektronická knižnica

pre zdravie, Spojené kráľovstvo);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, UK);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Škótsko);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Informačná služba nemeckých smerníc, Nemecko);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Austrálska národná rada pre zdravie a lekársky výskum, Austrália);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (Nový Zéland Guidelines Group, Nový Zéland).

Užitočné informácie o rôznych aspektoch medicíny založenej na dôkazoch vo vzťahu k „užším“ špecialitám nájdete na:

American Holistic Health Association, www.ahha.org;

American Whole Health a Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

Európska kardiologická spoločnosť, www.escardio.org;

Nadácia pre cievne choroby, www.vdf.org;

British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;

British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;

Americká spoločnosť pre výskum kostí a minerálov, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

Americká akadémia rodinných lekárov, www.aafp.org;

Kanadská zdravotnícka sieť, www.canadian-health-network.ca;

Organizácia Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Spoločnosť gynekologických onkológov, www.sgo.org;

American Cancer Society, www.cancer.org;

International Society for Infectious Diseases, www.isid.org;

Nadácia pre hepatitídu B, www.hepb.org;

Americká spoločnosť pre génovú terapiu, www.asgt.org;

Informácie o projekte ľudského genómu, www.ornl.gov/hgmis;

Americká akadémia neurológie, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Medzinárodná federácia gynekológie a pôrodníctva, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

Medzinárodná spoločnosť refrakčnej chirurgie, www.isrs.org;

Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

Americká akadémia ortopedických chirurgov, www.aaos.org;

National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;

American Academy of Pediatrics, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

Svetová psychiatrická asociácia – WPA online, www.wplanet.org;

Nadácia pre duševné zdravie, www.mentalhealth.org.uk;

Globálna iniciatíva pre astmu, www.ginastma.com;

Canadian Lung Association, www.lung.ca;

Medzinárodná liga asociácií pre reumatológiu, www.ilar.org;

Arthritis Foundation, www.arthritis.org;

International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;

The International Radiosurgery Support Association, www.irsa.org;

Bristolský urologický inštitút, www.bui.ac.uk;

Americká nadácia pre urologické choroby, www.impotence.org;

Americká akadémia forenzných vied, www.aafs.org;

Americká lekárska asociácia, www.ama-assn.org;

The Antibody Resource Page, www.antibodyresource.com;

Stránka pre rôzne lekárske špeciality, www.atemergency.com;

Publikácia adresára liekov MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neurológia, gastroenterológia (časopisy), www.b2imed.com;

Stránka s informáciami súvisiacimi s klinickými skúškami, www.centerwatch.com;

Interaktívne online konferencie, www.cyberounds.com;

Internetové zdroje týkajúce sa zubného lekárstva, www.dental-resources.com;

Denník KPR a vzdelávanie pacientov, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Zdravotné problémy pediatrie, www.generalpediatrics.com;

Globálna databáza drog, www.globaldrugdatabase.com;

Elektronický časopis pre hypertenziu, dialýzu a klinickú nefrológiu, www.hdcn.com;

Portál všeobecných informácií o zdraví a medicíne, www.healthscount.com;

Internetová verzia popredného spotrebiteľského časopisu o zdraví v Ázii a Tichomorí, www.healthtoday.net;

Lekársky inštitút Howarda Hughesa, www.hhmi.org;

Lekárska databáza, www.internets.com/mednets;

Inštitút pre štúdium a liečbu bolesti, www.istop.org, www. lipitor.com;

stránka SmartMed pre lekárov, www.medicinenet.com;

Lekárske konferencie po celom svete, www.mediconf.com;

Špecializácie lokality: séria klinického manažmentu, opýtajte sa odborníkov, konferencia a ďalšie, www.medscape.com;

Bezplatná internetová služba, lekárske informácie v stručnom formáte prezentácie, www.medslides.com;

Mikrobiológia, virologické stránky, www.microbiol.org;

Nefrológia, www.nephroworld.com;

Zdroje neurovedy, www.neuroguide.com;

The United States National Library of Medicine, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Dánsky inštitút Lundbeck, www.psychiatrylink.com;

Stránky súvisiace s rádiológiou, www.radcenter.com;

Postgraduálny lekársky život, www.residentpage.com;

Reuters Health ponúka, www.reutershealth.com;

Holistické zdravie a alternatívna medicína, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Stránka pre kardiológov, www.theheart.org;

Transplantácia a darcovstvo, www.transweb.org;

Urológia, www.uroguide.com;

Chirurgické vzdelávanie, www.vesalius.com;

Virtuálna nemocnica, www.vh.org;

Adresár zubných lekárov, www.webdental.com;

Web Health Centre, www.webhealthcentre.com.

Profesijné združenia Alternatívna medicína

National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;

Britská naturopatická asociácia, www.naturopaths.org.uk;

Kanadská doplnková lekárska asociácia, www.ccmadoctors.ca;

Asociácia európskych pediatrických kardiológov, www.aepc.org;

Kardiálna spoločnosť Austrálie a Nového Zélandu, www.csanz.edu.au;

Spoločnosť geriatrickej kardiológie, www.sgcard.org;

American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Európska únia zubných lekárov, www.europeandentists.org;

Americká akadémia dermatológie, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabetes & Endokrinológia

American Thyroid Association, www.thyroid.org;

Asociácia britských klinických diabetológov, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Spoločnosť pre endokrinológiu, www.endocrinology.org;

Pacifická dermatologická asociácia, www.pacificderm.org.

rodinné lekárstvo

Organizácia primárnej starostlivosti Malajzia, www.jaring.my/pcdom;

Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;

Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.

gastroenterológia

British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Filipínska gastroenterologická spoločnosť, www.psgpsde.com.ph.

Hematológia - onkológia

Americká spoločnosť klinickej onkológie, www.asco.org;

Americká hematologická spoločnosť, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

Infekčné choroby

Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;

International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org;

Národná nadácia pre infekčné choroby, www.nfid.org.

Molekulárna medicína

BioMetNet, www.bmn.com;

Génová terapia – profesionálna komunita, www.gtherapy.co.uk;

National Society of Genetic Counsellors, www.nsgc.org.

Neurológia

Americká asociácia elektrodiagnostickej medicíny, www.aaem.net;

American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;

National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Pôrodníctvo a gynekológia

Asociácia profesorov gynekológie a pôrodníctva, www.apgo.org;

Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu, www. esre.com;

International Society of Gynecologic Endoscopy, www.isge.org.

Oftalmológia

Americká rada oftalmológie, www.abop.org;

Americká spoločnosť katarakty a refrakčnej chirurgie, www.ascrs.org;

Asociácia oftalmológov pre kontaktné šošovky, www.clao.org.

Ortopédia

Americká asociácia ortopedických chirurgov, www.aaos.org;

Ázijsko-pacifická ortopedická asociácia, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Klinická ortopedická spoločnosť, www.cosociety.org.

Pediatria

Európska spoločnosť pre detskú urológiu, www.espu.org;

Spoločnosť pre detskú anestéziu, www.pedsanesthesia.org;

Spoločnosť pre detskú rádiológiu, www.pedrad.org.

Psychiatria

Americká psychiatrická asociácia, www.psych.org;

Kanadská psychiatrická asociácia, www.cpa-apc.org;

Spoločnosť klinických psychiatrov, www.scpnet.com.

Starostlivosť o dýchacie cesty

American Association of Respiratory Care, www.aarc.org;

Národná asociácia pre lekárske smerovanie respiračnej starostlivosti, www. namdrc.org;

Kanadská spoločnosť respiračných terapeutov, www.csrt.com.

Reumatológia

Asociácia reumatologických zdravotníkov, www.rheumatology. org/arhp;

Britská spoločnosť pre reumatológiu, www.rheumatology.org.uk;

Novozélandská reumatologická asociácia, www.rheumatology.org.nz.

Kanadská spoločnosť plastických chirurgov, www.plasticsurgery.ca;

Medzinárodná spoločnosť pre miniinvazívnu srdcovú chirurgiu, www. ismics.org;

Spoločnosť hrudných chirurgov, www.sts.org. Urológia

Americká urologická asociácia, www.auanet.org;

Európska urologická asociácia, www.uroweb.org;

Medzinárodná andrologická spoločnosť, www.andrology.org.

Ortopédia

Ortopedická sieť, www.orthonetwork.cog.

Verejné informačné stránky

Alternatívna medicína, Holistic.com;

Kardiológia HeartPoint, www.heartpoint.com;

Zubné lekárstvo, Smileworks.com;

Dermatológia, OneSkin.com;

Diabetes & Endocrinology, EndocrineWeb.com;

Rodinná medicína, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

Gastroenterology Gastronet, www.gastro.net.au;

Hematológia - Onkológia CancerSource.com, www.cancersource. com/community;

Infekčné choroby Infekcia Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molekulárna medicína Súbory DNA, www.dnafiles.org;

Neurologická brána do neurológie, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Pôrodníctvo a gynekológia Oetronaut, www.womenshealth.org;

Oftalmologický národný očný inštitút, www.nei.nih.gov;

Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;

Aliancia psychiatrickej depresie, www.depressionalliance.org;

Respiratory Care The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Odkaz na reumatológiu artritídy, www.arthritislink.com;

Chirurgia, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

Poskytovatelia CME

Americká akadémia fyzikálneho lekárstva a rehabilitácie, www. aapmr.org/cme.htm;

American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/poskytovatelia/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Vznikajúce problémy v neurotoxínovej terapii, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Nemocničná prax, www.hosppract.com/cme.htm;

Interaktívne veľké kolá, http://igr.medsite.com;

Lekár a športová medicína online, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Postgraduálna medicína CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Southern Medical Association on-line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

U.S. Lekárnik, www.uspharmacist.com;

Lekárska fakulta Alabamskej univerzity, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

Bezpečnosť vakcín, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtuálna dermatológia, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

Virtuálna prednášková sála, www.vlh.com.

Literatúra

1. Altman D.G. Lepšie podávanie správ o randomizovaných kontrolovaných štúdiách: vyhlásenie CONSORT . BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altman D.G.Škandál zlého lekárskeho výskumu. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3., Mosteller F. Pokyny pre štatistické vykazovanie v článkoch pre lekárske časopisy. Zosilnenia a vysvetlenia. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Súčasné kontrolované štúdie: príležitosť pomôcť zlepšiť kvalitu klinického výskumu. Kontrolné štúdie Ssht Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F. Správy z Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Veľkosť a kvalita randomizovaných kontrolovaných štúdií pri poranení hlavy: prehľad publikovaných štúdií. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Rozšírenie príkazu CONSORT na

klastrové randomizované štúdie: na diskusiu. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J.M., Raines A., Eccles M.P. CONSORT: dôležitý krok smerom k zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch. Konsolidované štandardy vykazovania. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F.Čo znamená úmysel liečiť analýzu? Prehľad publikovaných randomizovaných kontrolovaných štúdií. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ schvaľuje vyhlásenie CONSORT.

Konsolidácia štandardov pre vykazovanie skúšok. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B. Analýza klinických štúdií podľa skutočne prijatej liečby: je to naozaj možnosť? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Zlepšenie kvality správ o metaanalýzach randomizovaných kontrolovaných štúdií: vyhlásenie QUOROM. Kvalita podávania správ o metaanalýzach.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. pre CONSORT Group. „Vyhlásenie CONSORT: revidované odporúčania na zlepšenie kvality správ o randomizovaných štúdiách s paralelnými skupinami“. Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Zámer liečiť analýzu súvisí s metodologickou kvalitou. BMJ 2000:320:1007-8.

15. Schulz K.F. Snaha o nezaujatý výskum: randomizované klinické štúdie a usmernenia pre podávanie správ CONSORT. Ann Neurol 1997; 41:569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L., Hayes R.J., Altman D.G. Empirický dôkaz zaujatosti. Dimenzie metodologickej kvality spojené s odhadmi

účinky liečby v kontrolovaných štúdiách. JAMA 1993; 273:408-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Zlepšenie kvality podávania správ o randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Vyhlásenie CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

Hodnotenie úrovne dôkazov je hlavným pracovným nástrojom medicíny založenej na dôkazoch (obr. 3.1). Najdôležitejším mechanizmom, ktorý lekárovi umožňuje orientovať sa v obrovskom množstve publikovaných medicínskych údajov, je preto systém hodnotenia. vedecký výskum. Zatiaľ však neexistuje všeobecne akceptovaná stupnica na hodnotenie stupňa dôkazov.

Kategórií výskumných dôkazov môže byť niekoľko – od 3 do 7. Nižšie číslo zodpovedá menšiemu počtu dôkazov. Existujú tiež tri kategórie výskumných dôkazov.

Ryža. 3.1. Pyramída lekárskych publikácií

Praktické odporúčania pre diagnostiku a liečbu môžu byť založené tak na výskumných údajoch, ako aj na ich extrapolácii. Vzhľadom na túto okolnosť sú odporúčania rozdelené do 3-5 úrovní, ktoré sa bežne označujú ako s latinskými písmenami- A B C D E.

A - dôkazy sú presvedčivé: existujú silné dôkazy v prospech aplikácie tejto metódy;

B - relatívna sila dôkazov: existuje dostatok dôkazov na odporúčanie návrhu;

C - neexistujú dostatočné dôkazy: dostupné dôkazy nie sú dostatočné na to, aby bolo možné vydať odporúčanie, ale môžu sa urobiť odporúčania s prihliadnutím na iné okolnosti;

D - Dostatočné negatívne dôkazy: existuje dostatok dôkazov, ktoré sa neodporúčajú používať túto metódu v konkrétnej situácii;

E – silný negatívny dôkaz: existuje dostatok dôkazov na vylúčenie tejto metódy z odporúčaní.

Vo väčšine západoeurópskych krajín a v Kanade existujú tri úrovne dôkazov – A, B, C. Odporúčania úrovne A sú založené na výsledkoch štúdií klasifikovaných ako dôkazová kategória I, a preto sa najviac líšia vysoký stupeň spoľahlivosť. Spoľahlivosť odporúčaní úrovne B je tiež dosť vysoká, pretože sú formulované s použitím materiálov zo štúdií kategórie II alebo extrapolácií zo štúdií dôkazov kategórie I. Odporúčania úrovne C sú založené na nekontrolovaných štúdiách a konsenze odborníkov (dôkazy kategórie III) alebo obsahujú extrapolácie odporúčaní kategórie I a II.

Jedným z najkomplexnejších je Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, publikované v máji 2001 (originál je v prílohe 1). Používa nasledujúce kritériá spoľahlivosti lekárskych informácií:

Vysoká spoľahlivosť – informácie sú založené na výsledkoch niekoľkých nezávislých klinických štúdií so zhodou výsledkov zhrnutých v systematických prehľadoch;

Mierna istota – informácie sú založené na výsledkoch niekoľkých klinických nezávislých štúdií s podobnými cieľmi;

Obmedzená spoľahlivosť – informácie založené na výsledkoch jednej klinickej štúdie;

Neexistujú žiadne rigorózne vedecké dôkazy (neuskutočnili sa žiadne klinické skúšky) – tvrdenie je založené na názore odborníkov.

Je celkom zrejmé, že tieto odporúčania je ťažké použiť v každodennej praxi nielen pre praktického lekára, ale aj pre výskumníka.

Americká agentúra pre zdravotnú politiku a výskum navrhla jednoduchšiu škálu s nasledujúcimi úrovňami dôkazov v zostupnom poradí ich spoľahlivosti:

Ia - metaanalýza RCT;

Ib - aspoň jeden RCT;

IIa - dobre navrhnutá kontrolovaná štúdia bez randomizácie;

II b - aspoň jedna dobre navrhnutá kvázi experimentálna štúdia;

III - neexperimentálne štúdie;

IV - správa odbornej komisie alebo stanovisko a/alebo klinické skúsenosti renomovaných odborníkov.

V druhom prípade hrá hlavnú úlohu subjektívny faktor, najmä osobná skúsenosť lekára a názor odborníkov, ktorých výber môže byť neobjektívny. Škótsky medziuniverzitný lekárska sieť bol tiež vyvinutý systém hodnotenia úrovne dôkazov založený na prvkoch diskutovaných vyššie:

A - na úrovni I a, I b;

B - na úrovni II a, II b, III;

C - na úrovni IV (iba ak nie sú žiadne A a B).

Hnutie Evidence-Based Medicine navrhlo škálu na hodnotenie úrovne spoľahlivosti vedomostí, berúc do úvahy predovšetkým schému získavania príslušných vedomostí (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1.Úrovne znalostí pre terapiu (podľa časopisu Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 s.). Používajú sa tri stupne spoľahlivosti (A, B, C) a päť stupňov so znakmi I, I-, II, II-, III, IV, V)

stupňovanie	K dispozícii je vysokokvalitná recenzia	vysoko kvalitná recenzia
	Prípad, keď spodná hranica intervalu spoľahlivosti pre účinok liečby prekročí klinicky významný prínos: Výsledky výskumu sú homogénne Výsledky výskumu sú heterogénne (I-)	randomizované štúdie s nízky level chyby prvého a druhého druhu (ja)
	Prípad, keď je spodná hranica intervalu spoľahlivosti pre účinok liečby pod klinicky významným prínosom, ale bodový odhad je vyšší: Výsledky štúdií sú homogénne (11+); Výsledky výskumu sú heterogénne (II-)	Randomizované pokusy s vysokými chybami typu I a typu II (II)
		Nerandomizované simultánne kohortové štúdie (III) Nerandomizované historické kohortové štúdie (IV) Séria jednotlivých prípadov (V)

Napriek tomu, že podľa autorov je táto škála najzrozumiteľnejšia bežnému odborníkovi z praxe, vyžaduje od používateľa pomerne dobré znalosti dizajnu štúdia. Autori škály nabádajú, aby sme ju považovali za kompromis, cez utrpenie, no zároveň postavili bariéru pred „fyziologické princípy“ a „klinické uvažovanie“ nepodporované skúsenosťami. Autori sa domnievajú, že by sa mal používať dovtedy, kým v medicíne nevzniknú podmienky na použitie objektívnejšej škály.

Pre odborníkov s najzákladnejšími znalosťami klinickej epidemiológie a štatistiky môže byť celkom prijateľné posúdiť spoľahlivosť dôkazov z rôznych zdrojov podľa odporúčaní Švédskej rady pre metodiku hodnotenia v zdravotníctve. Podľa nich spoľahlivosť klesá nasledujúce poradie:

Randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia;

Nerandomizované klinické skúšanie so simultánnou kontrolou;

Nerandomizované klinické skúšanie s historickou kontrolou;

kohortová štúdia;

. "kontrola prípadu";

Krížová klinická štúdia;

Výsledky pozorovania.

Systematizované recenzie

Nárast počtu a kvality výsledkov klinických štúdií za posledných 10 rokov zohral dôležitú úlohu pri praktickom rozhodovaní v každodennej klinickej praxi. Pre praktického lekára je pomerne ťažké porozumieť neustálemu a rastúcemu toku informácií a systematické prehľady o rôznych problémoch prevencie, diagnostiky a liečby širokého spektra chorôb v tom výrazne pomáhajú. Hlavnou silou prehľadu je integrácia informácií z viacerých štúdií, ktorá umožňuje získať objektívny obraz o klinickom efekte analyzovanej intervencie v porovnaní s jednou klinickou štúdiou. Systematizované prehľady sú jednou z najdôležitejších zložiek medicíny založenej na dôkazoch.

Výsledky jednotlivých štúdií aj pri veľkom počte pacientov do značnej miery odzrkadľujú efektívnosť intervencie na obmedzenej vzorke pacientov, ktorá je určená kritériami zaradenia a vylúčenia, ako aj jej klinickými a demografickými ukazovateľmi. Preto je potrebné veľmi opatrne extrapolovať závery vyvodené z výsledkov konkrétnej štúdie na celú populáciu pacientov. V štúdiách s malým počtom pacientov sa zvyšuje úloha náhodného faktora, čo môže viesť k nesprávnym výsledkom.

Charakteristické črty systematického prehľadu (jasný popis princípov a kritérií pre výber štúdií, ktoré zahŕňajú analytické metódy a štandardy kvality výskumu) môžu výrazne znížiť riziko zaujatosti, ako aj získať väčšiu vzorku pacientov.

V prvom rade sa štúdie vyberajú na systematický prehľad podľa konkrétnej klinickej otázky. Hlavným cieľom systematického prehľadu je odpovedať na nasledujúce otázky formou, ktorá je pre odborníka zrozumiteľná.

1. Je skúmaná intervencia efektívna?

2. Aká účinná je analyzovaná intervencia v porovnaní s placebom, „tradičnou“ terapiou alebo inými podobnými intervenciami, ktoré sa v súčasnosti používajú pre konkrétnu patológiu?

3. Ako bezpečný je zásah, ktorý sa analyzuje, aj v porovnaní s už používanými zásahmi?

4. Je použitie analyzovanej intervencie opodstatnené u konkrétneho pacienta, berúc do úvahy pomer prínosu (účinnosti) / rizika (bezpečnosti)?

5. Je možné nahradiť analyzovaný zásah už používaným zásahom a aké budú dôsledky takejto výmeny?

Výsledky systematických prehľadov bývajú preplnené nielen číslami, ale aj odbornou terminológiou a skratkami, ktoré sú pre odborníka ťažko pochopiteľné a správne interpretované. Najčastejšie používané termíny a skratky v medicíne založenej na dôkazoch sú uvedené v prílohe, v súčasnosti sa väčšina z nich používa nielen v odbornej lekárskej literatúre, ale aj pri prezentáciách na národných kongresoch a sympóziách.

Jedným z najdôležitejších pojmov je ukazovateľ NNT (počet potrebný na liečbu; ruská skratka CHBNLBI alebo CHNL je počet pacientov, ktorých je potrebné liečiť určitou metódou po určitý čas, aby sa dosiahol určitý efekt alebo aby sa predišlo nepriaznivý výsledok u jedného pacienta). Výhodou tohto indikátora je možnosť jeho aplikácie v reálnej klinickej praxi bežného lekára. Navyše s rôznymi zásahmi vedúcimi k

rovnaký výsledok pri jednom ochorení, znalosť hodnoty NNT umožňuje zvoliť optimálnu taktiku liečby konkrétneho pacienta (tabuľka 3.2).

Tabuľka 3.2. Vplyv ACE inhibítorov na mortalitu v RCT na prevenciu a liečbu CHF

Poznámka. E - enalapril; K - kaptopril; P - ramipril; T - trandalopril; Z - zofenopril

NNT vždy predpokladá existenciu porovnávacej skupiny (referenčnej skupiny), v ktorej pacienti dostávajú placebo alebo nejakú inú liečbu alebo žiadnu liečbu. NNT sa môže v rámci jednej štúdie líšiť v závislosti od zvoleného kritéria na hodnotenie účinnosti intervencie (najčastejšie ide o „náhradné“ koncové body prijaté pre konkrétnu chorobu).

Opačným významom je ukazovateľ „počet pacientov, ktorých je potrebné určitý čas liečiť určitou metódou, aby zásah mohol poškodiť jedného pacienta“. Tento ukazovateľ má osobitný význam pri posudzovaní uskutočniteľnosti preventívneho zásahu. Poznanie tohto indikátora a NBNLBI vám umožňuje posúdiť mieru rizika zásahu u konkrétneho pacienta.

NNT pre danú intervenciu (najčastejšie liečbu) je prevrátená k absolútnemu zníženiu rizika

zásah. Pozrime sa na to na konkrétnom príklade. Ako výsledok štúdie sa ukázalo, že v dôsledku liečby liekom X sa riziko vzniku jednej z charakteristických komplikácií pre analyzované ochorenie znížilo z 0,5 na 0,3, relatívne riziko bolo 0,20, relatívne zníženie rizika bolo 0,80 a absolútne riziko - 0,20. Preto je NNT 1 : 0,20 = 5. Z praktického hľadiska to znamená, že lekár potrebuje liečiť 5 pacientov s X, aby u jedného pacienta predišiel rozvoju jednej komplikácie.

Veľkosť NNT je výrazne ovplyvnená mierou absolútneho zníženia rizika. Jednoduchosť výpočtu NNT umožňuje, aby bol široko používaný ako hlavný číselný ukazovateľ účinnosti (alebo potenciálneho poškodenia) typu analyzovaného zásahu. Hlavnou výhodou NNTL je, že ho môže použiť každý lekár v nadväznosti na podmienky jeho praxe.

V tomto smere sa stáva veľmi dôležité pochopiť možnosti a limity používania indikátora NNT v reálnej klinickej praxi.

Vlastnosti indikátora:

Prísne špecifické pre určitý typ intervencie a pre špecifickú kategóriu pacientov;

Popisuje rozdiel v klinicky dôležitých výsledkoch medzi intervenčnými a kontrolnými skupinami;

Nízke skóre (asi 1) znamená, že priaznivý výsledok sa pozoruje u takmer každého pacienta, ktorý dostáva liečbu, a len u malého podielu pacientov v porovnávacej skupine;

V praxi je indikátor rovný jednej extrémne zriedkavý, dokonca aj pri štúdiu antibiotík;

Absolútna hodnota ukazovateľa nie je kritériom pre rozhodovanie o vhodnosti intervencie, ale odráža pravdepodobnosť dosiahnutia pozitívneho efektu. Takže pri srdcovom zlyhaní sa účinnosť rôznych, vrátane oficiálne odporúčaných, terapeutických zásahov pohybuje od 20 do viac ako 100, ale všetky sa používajú v tejto kategórii pacientov, pretože sa považujú za účinné a často súčasne (napr. kombinácia ACE inhibítorov s β-blokátormi a spironolaktónom).

Obmedzenia používania indikátora:

Dá sa správne použiť iba v rámci 95 % intervalu spoľahlivosti (čo znamená, že v 9 z 10 prípadov je skutočná NNT v tomto rozsahu) pre študijnú vzorku;

Pri absencii hodnôt intervalu spoľahlivosti, dokonca aj pri nízkych hodnotách ukazovateľa, nemožno vylúčiť absenciu priaznivého účinku intervencie v dôsledku diskrétnej hodnoty NNT;

Hodnoty NNT je možné porovnávať len pre rovnaké ochorenia, pretože ich klinické výsledky môžu byť odlišné. Dôsledky prevencie trombózy pri mŕtvici a hemoroidoch sú teda odlišné;

Priame porovnanie hodnôt NNT je platné len vtedy, ak sú vypočítané pre rôzne intervencie pre rovnakú chorobu, rovnakú závažnosť a rovnaký výsledok;

Hodnoty indikátora sa môžu líšiť pre jeden typ intervencie v konkrétnej skupine pacientov v závislosti od základná línia riziko (nízke, stredné alebo vysoké). Okrem toho neexistuje žiadny vzorec medzi stupňom rizika a účinnosťou intervencie. takže, závažné ochorenie môže byť jednoduchšie liečiť ako rovnaké ochorenie miernej alebo strednej závažnosti a naopak. V konečnom dôsledku všetko určuje samotná choroba a jej prognóza pre život a postihnutie;

Stanovenie miery NNT zahŕňa posúdenie vplyvu intervencie na výsledok počas stanoveného časového obdobia (najčastejšie priemerného trvania RCT). Preto porovnanie ukazovateľov NNT pre rôzne intervencie, ale rovnakú patológiu, je opodstatnené iba v prípade, keď sa účinnosť intervencií hodnotí za rovnaké časové obdobie. Nie je možné porovnávať účinnosť liečby s použitím jedného typu intervencie 1 rok, iného 3 roky a tretieho 5 rokov.

Rozdiely v NNT medzi liečebnými a preventívnymi zásahmi:

Pri liečebnej intervencii sa liečia všetky porovnávacie skupiny, takže kľúčovou otázkou je určiť a porovnať účinnosť rôznych intervencií;

V prevencii je dôležité zistiť, či preventívny zásah zabráni zlému výsledku efektívnejšie ako žiadny zásah;

Pri liečebných a preventívnych zásahoch sa musí zvážiť pomer rizika a prínosu pre každý z možných zásahov;

Pri preventívnych zásahoch je možné u niektorých jedincov získať nežiaduce účinky bez dosiahnutia akéhokoľvek priaznivého účinku;

Index NNT umožňuje usporiadať porovnávané typy intervencií v zostupnom alebo vzostupnom poradí, čo zjednodušuje výber možnosti liečby. Pri konečnom rozhodovaní je však potrebné brať do úvahy také faktory, ako sú náklady na liečbu, sprievodná klinicky významná patológia a charakteristiky pacienta, pretože významne ovplyvňujú adherenciu pacienta k liečbe. Pri hodnotení efektívnosti intervencií zo strany lekárov a pacientov treba uprednostniť tých druhých, keďže hodnotenie lekára je vždy menej citlivé ako hodnotenie pacientov;

Preventívny zásah zvyčajne neovplyvňuje najviac populácie s výnimkou rizikových jedincov. Hodnota NNT pre preventívne intervencie naznačuje ich účinnosť v populácii, ale je menej aplikovateľná na každý konkrétny prípad;

NNT v prevencii by sa mal vždy používať súčasne s NNT (počet pacientov v liečenej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou potrebný na zistenie ďalšieho nežiaduceho výsledku). Vyžaduje sa aj posúdenie individuálneho základného rizika. keďže na jeho pôvodne nízkej úrovni chýba účelnosť preventívneho zásahu.

Princíp výpočtu ukazovateľa NNT umožňuje vyhodnotiť bezpečnosť zásahov. Počet pacientov, u ktorých sa počas intervencie vyskytne nežiaduca udalosť, na pacienta sa vypočíta rovnakým spôsobom ako NNT. Avšak v prípadoch, keď je frekvencia nežiaducich udalostí nízka, nie je možné určiť štatisticky významnú hodnotu intervalu spoľahlivosti, stáva sa neistým. V tomto prípade má škoda zo zásahu len bodový odhad. Významné nežiaduce udalosti v

RCT sa identifikujú podľa počtu výpadkov v dôsledku intervencie. Nedostatok informácií v systematických prehľadoch a výsledkoch RCT o nežiaducich účinkoch a frekvencii vypadávajúcich pacientov v dôsledku nežiaducich udalostí výrazne znižuje ich hodnotu.

Systematické prehľady sa môžu zamerať aj na iné výsledky liečby, ktoré nezapadajú do obvyklých predstáv o želaných a nežiaducich účinkoch intervencie. Napríklad. zníženie rizika vzniku črevných novotvarov pri dlhodobom užívaní kyseliny acetylsalicylovej na primárnu a sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií.

Princíp výpočtu ukazovateľa NNT, ak nie je v publikácii

Riziko vývoja výsledku (pravdepodobnosti) je vyjadrené vo vzťahu k celkovej vzorke určitej veľkosti, napríklad keď sa na vzorke 100 ľudí vyskytne 15 prípadov jedného výsledku, riziko tohto výsledku je 0,15. V tomto prípade sa šanca na takýto výsledok vo vzorke vypočíta ako počet rozvinutých výsledkov vo vzťahu k počtu nerozvinutých (napríklad 15 až 85 alebo 0,17). Pomer šancí sa potom vypočíta jednoducho ako šanca na výsledok v liečenej skupine vydelená šancou na tento výsledok v porovnávacej skupine. Preto, ak je v systematickom prehľade uvedený iba pomer šancí, ale neexistujú žiadne hodnoty NNT, druhý ukazovateľ možno vypočítať z tabuľky. 3.3. Ak to chcete urobiť, vyberte stĺpec s najbližším pomerom šancí k zverejnenej hodnote a riadok s najbližšou frekvenciou výsledkov k očakávanej hodnote a potom nájdite zodpovedajúci NNT v ich priesečníku. Na ľavej strane sú uvedené pomery šancí menšie ako 1,0. To znamená, že pri preventívnych intervenciách, keď je výsledkom nástup ochorenia, recidíva, komplikácie alebo zhoršenie priebehu ochorenia, je požadovaný výsledok v liečebnej skupine menej bežný ako v porovnávacej skupine. Na pravej strane obrázku pomery pravdepodobnosti väčšie ako 1,0 naznačujú, že výsledok záujmu je bežnejší v liečebnej skupine, čo je typické pre intervenčné štúdie (kde výsledkom je úplné uzdravenie, remisia, žiadne komplikácie alebo stabilizácia priebeh ochorenia).

Tabuľka vám umožňuje určiť, ako rôzne výsledné frekvencie ovplyvňujú hodnotu NNT pre určitú hodnotu pomeru šancí.

Tabuľka 3.3. Výpočet NNT pomerom šancí

Pri extrapolácii údajov zo systematizovaného prehľadu musí lekár najprv posúdiť, do akej miery zodpovedajú skupine pacientov, u ktorých sa zistil pozitívny účinok intervencie. Pri konečnom rozhodnutí treba nepochybne brať do úvahy osobnú skúsenosť lekára a existujúce štandardy liečby. Myšlienka účinnosti liekov sa môže zmeniť, keď budú k dispozícii ďalšie údaje po dokončení veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií. Objavujú sa nové dôkazy a systematické prehľady sa menia. Preto v praktická práca musíte použiť najnovšie. Hlavným bodom je, že systematické prehľady môžu poskytnúť objektívne informácie, ktoré umožnia pacientovi a lekárovi predvídať účinnosť a možné dôsledky konkrétneho zásahu ešte pred začatím liečby.

Pre preventívne zásahy sa NNT vypočíta pomocou vzorca:

Pre liečebné zásahy sa NNT vypočíta pomocou vzorca:

Systematické prehľady sa delia na kvalitatívne a kvantitatívne. Tie sa líšia v používaní špeciálnych štatistických metód na zhrnutie výsledkov (metaanalýza)

Ryža. 3.2. Interakcia medzi systematickými prehľadmi a metaanalýzou

rôzne štúdie s cieľom získať záver o účinnosti intervencie alebo diagnostickej metódy. Systematický prehľad vykonaný pomocou štatistických metód sa často nazýva aj metaanalýza, ale to nie je úplne správne. Ich pomer je znázornený na obr. 3.2.

Metaanalýza

Jedným typom systematického prehľadu je metaanalýza. Metaanalýza sa často považuje za najvyššiu úroveň dôkazov a stáva sa základom pre výber najefektívnejších liečebných, profylaktických a diagnostických intervencií. Metaanalýza, ktorá sa objavila koncom 80. rokov 20. storočia, je dnes jednou z najpopulárnejších a najrýchlejšie sa rozvíjajúcich metód systematickej integrácie výsledkov jednotlivých vedeckých štúdií. Napríklad v Spojenom kráľovstve je až 50 % všetkých liečení vnútorných chorôb, ktoré sa dnes používajú, založených na výsledkoch randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), ako aj súvisiacich metaanalýz. Dnes je metaanalýza „kombináciou výsledkov rôznych štúdií, ktoré pozostávajú z kvalitatívnej zložky (napríklad použitie takých vopred stanovených kritérií na zahrnutie do analýzy, ako je úplnosť údajov, absencia zjavných nedostatkov v návrh štúdie a

atď.) a kvantitatívna zložka (štatistické spracovanie dostupných údajov)“. Zároveň I. Chalmers a D.G. Altman vo svojej monografii „Systematic Reviews“ charakterizuje metaanalýzu ako „kvantitatívny systematický prehľad literatúry alebo kvantitatívnu syntézu primárnych údajov s cieľom získať súhrnné štatistické ukazovatele“.

Účelom metaanalýzy je zhodnotiť účinnosť skúmanej intervencie a identifikovať, preskúmať a vysvetliť heterogenitu alebo heterogenitu výsledkov štúdie a podskupín pacientov. Mal by poskytnúť bodové a intervalové (95 % interval spoľahlivosti) odhady zovšeobecneného účinku intervencie.

Ako už bolo spomenuté vyššie, vo svete sa ročne publikuje viac ako 2,5 milióna lekárskych článkov, nepočítajúc materiály z početných národných a medzinárodných konferencií, knihy. Prirodzene, v tejto situácii je veľká potreba analýzy a syntézy dostupných informácií. Jeho analýza, podobne ako literárny prehľad pre časopis alebo dizertačnú prácu, je čisto popisná a subjektívna, hoci je nevyhnutným predpokladom na vykonanie metaanalýzy po aktualizácii určitého problému. Hlavnou nevýhodou tohto prístupu je, že nepoužíva striktne vedecké a matematické metódy. To všetko vedie k vzniku takzvanej β-chyby (chyba druhého druhu - nepravdivé tvrdenie o absencii rozdielov medzi účinnosťou porovnávaných liečebných postupov, aj keď v skutočnosti sú rozdielne) v dôsledku protichodných výsledkov štúdií a nedostatočný počet pacientov v nich. Existuje mnoho príkladov nesúladu medzi výsledkami deskriptívneho prehľadu literatúry a jej metaanalýzou (publikácia záveru nositeľa Nobelovej ceny profesora L. Paulinga o znížení výskytu prechladnutia v dôsledku používania tzv. kyselina askorbová, účinnosť antioxidantov pri prevencii kardiovaskulárnych patológií, uskutočniteľnosť prevencie arytmií pomocou lidokaínu v akútnom období infarktu myokardu, možnosť zníženia rizika kardiovaskulárnych ochorení u žien na pozadí hormonálnej substitučnej liečby). Žiadne z týchto zistení nebolo následne potvrdené výsledkami zodpovedajúcich metaanalýz. Súčasne by mohla byť zavedená kumulatívna metaanalýza 33 klinických štúdií

streptokináza pri akútnom infarkte myokardu.

Nájdu sa však aj opačné príklady. Jednou z nich je diskusia z polovice 90. rokov minulého storočia o vhodnosti a bezpečnosti použitia antagonistov vápnika v arteriálnej hypertenzie. Ukázali to dve metaanalýzy Negatívny vplyv o riziku infarktu myokardu, ale následné veľké štúdie ALLHAT a ASCOT tieto obavy úplne vyvrátili, ako aj nová metaanalýza BPTLC.

Vo všeobecnosti metaanalýza umožňuje presnejšie ako výsledky jedinej klinickej štúdie určiť kategórie pacientov, u ktorých sú výsledky použiteľné.

Na základe výsledkov metaanalýzy sa často prijímajú nielen diagnostické a liečebné rozhodnutia, ale aj manažérske rozhodnutia (napríklad nasadenie špecializovaných iktových jednotiek, ktoré znižujú riziko úmrtnosti a ťažkého zdravotného postihnutia o viac ako tretinu). Je zaujímavé, že žiadna z viac ako 10 randomizovaných klinických štúdií nepreukázala výhody špecializovaných jednotiek.

Neustále aktualizované metaanalýzy môžu výrazne skrátiť čas medzi vedeckým objavom a rozšírenou implementáciou jeho výsledkov do zdravotníckej praxe. Ako príklad môžeme uviesť výsledky metaanalýzy používania β-blokátorov pri artériovej hypertenzii, ktorá výrazne zúžila indikácie na ich vymenovanie u tejto kategórie pacientov.

Existujú dva hlavné prístupy k vykonávaniu metaanalýzy: štatistická opätovná analýza jednotlivých štúdií na základe primárnych údajov o pacientoch, ktoré sú v nich zahrnuté, a alternatíva k nej, založená na zovšeobecnení výsledkov publikovaných štúdií na konkrétnu tému.

Hlavnou výhodou metaanalýzy je možnosť zvýšenia štatistickej sily štúdie a spoľahlivosti hodnotenia efektu analyzovanej intervencie, relatívne nízka cena a efektívnosť jej realizácie.

Ako odporúča The Cochrane Collaboration. Príprava, udržiavanie a šírenie systematických prehľadov účinkov zdravotnej starostlivosti“ (The Cochrane Collaboration, UK, 1995), na analýzu kvality vykonanej metaanalýzy je potrebné analyzovať nasledovné.

Aký špecifický a jasne definovaný je jeho účel (pozri úvod).

Účel metaanalýzy by mal byť špecifický a koncipovaný vo forme dobre formulovanej klinickej otázky. To vám umožňuje jasne definovať podmienené a klinické a demografické charakteristiky populácie pacientov, na ktoré možno použiť jeho výsledky. Formulácia účelu metaanalýzy predurčuje stratégiu výberu pôvodných štúdií a vypracovanie kritérií na zahrnutie relevantných údajov. Najtypickejším cieľom metaanalýzy je odpovedať na otázku, či analyzovaná intervencia prináša viac úžitku ako škody v porovnaní s inými metódami, vrátane placeba.

Aká obsiahla a zrozumiteľne je opísaná taktika vyhľadávania relevantných publikácií, je tendenčná (pozri materiály a metódy).

Prvým krokom je minimalizovať riziko zaujatosti zahrnutím iba pozitívnych štúdií.

Metodika vyhľadávania publikácií na tému metaanalýzy je pomerne zložitá a zahŕňa štyri hlavné etapy:

Vyhľadávať v čo najväčšom počte elektronických databáz (ako napr. MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), názvoch a textoch publikácií podľa kľúčových slov;

Analýza bibliografických odkazov v článkoch a knihách na tému záujmu, ktoré môžu obsahovať odkazy na publikácie vynechané v prvej fáze;

Dotazy na farmaceutické spoločnosti vyrábajúce lieky, ktorých účinnosť sa hodnotí v metaanalýze. Osobitnú pozornosť treba venovať získavaniu nepublikovaných výsledkov vlastného výskumu, tzv. Data on file;

Osobné kontakty s odborníkmi a poprednými odborníkmi v oblasti metaanalýzy, ktoré umožnia identifikovať doteraz neznáme štúdie, získať objasnenie výhod a nevýhod dizajnu štúdií zahrnutých do metaanalýzy.

Ďalšie pravidlo pre výber štúdií na zaradenie do metaanalýzy: ak bolo vykonaných niekoľko štúdií s účasťou jednej skupiny,

štúdie na rovnakej populácii pacientov, potom sa údaje z týchto pacientov použijú v metaanalýze.

Vyhľadanie a identifikácia všetkých publikácií súvisiacich s témou metaanalýzy je syntézou časovo náročného a pomalého manuálneho skenovania všetkých časopisov a zborníkov, ktoré môžu obsahovať publikácie súvisiace s metaanalýzou, s produktívnejším počítačovým skenovaním elektronických bibliografických databáz. Avšak aj táto kombinácia odhaľuje asi 65% všetkých publikácií o probléme metaanalýzy. Existujú špeciálne spôsoby, ako posúdiť úplnosť identifikácie a zahrnutia do metaanalýzy štúdií, aby sa znížila pravdepodobnosť zaujatosti publikácie v dôsledku prevládajúceho zverejňovania nezáporných výsledkov výskumu. Pre kvalitatívne posúdenie prítomnosti tejto systematickej chyby je v súradniciach (veľkosť účinku, veľkosť vzorky) vynesený lievikovitý bodový graf výsledkov jednotlivých štúdií. Pri úplnej identifikácii štúdií je tento diagram symetrický.

Opis a platnosť kritérií zaradenia a vylúčenia pre jednotlivé štúdie na metaanalýzu (pozri Materiály a metódy).

Definícia kritérií zaradenia a vylúčenia pre štúdie v metaanalýze závisí od počiatočnej definície prediktívnych výsledkov typických pre skúmanú patológiu.

Predpokladá sa, že kvalita metaanalýzy závisí od charakteristík vybraných štúdií:

Princíp výberu jeho účastníkov (všeobecná populácia alebo špecifická nosológia);

Miesta konania (univerzitná klinika, všeobecná nemocnica alebo špecializovaná klinika, poliklinika);

Trvanie (malo by byť porovnateľné a dostatočné na analýzu vplyvu intervencie na výsledky);

Charakteristiky pacientov zaradených do štúdie (porovnateľnosť klinických a demografických charakteristík);

Diagnostické kritériá pre ochorenie, ktoré je predmetom štúdie v metaanalýze;

Dávka, frekvencia použitia, spôsoby podávania, čas začatia a dĺžka užívania lieku (alebo spôsob liečby);

Ďalšia liečba a prítomnosť sprievodných ochorení u pacientov zahrnutých do štúdie;

Odchýlky od protokolu štúdie, študovaných klinických výsledkov a kritérií ich hodnotenia (porovnateľnosť použitých diagnostických metód);

Prítomnosť absolútnych hodnôt charakterizujúcich pacientov zahrnutých v študijných materiáloch a klinické výsledky primerané skúmanej patológii.

Počet pacientov zahrnutých do štúdie hrá dôležitú, ale nie rozhodujúcu úlohu pri ich výbere na metaanalýzu. Požadovaný počet pacientov závisí od prevalencie skúmanej patológie a vybraných cieľových ukazovateľov.

Nasledujúce štúdie a publikácie nie sú zahrnuté v metaanalýze:

nespĺňa kritériá zaradenia;

V ktorých nie sú žiadne údaje o študovaných klinických výsledkoch u všetkých pacientov;

Ak zásah, ktorý sa má vyhodnotiť v metaanalýze, nebol vopred určený a podrobne popísaný v časti Metódy;

Pri ktorých sa podávajú rôzne typy zásahov (dávka lieku, frekvencia a spôsob podávania, načasovanie začatia a trvanie liečby);

Ktoré nedávajú jasnú definíciu pojmov „priaznivý“ a „nepriaznivý“ výsledok.

Dostupnosť hodnotenia kvality jednotlivých štúdií zahrnutých do metaanalýzy (pozri Materiály a metódy).

Hodnotenie kvality štúdií vykonávajú všetci autori metaanalýzy. Objektivizovať ju možno posúdením nezávislého odborníka a bodovým systémom hodnotenia kvality.

Najvyššie skóre majú štúdie s dobre definovanými kritériami výsledku a účasťou veľkého počtu pacientov. Vyššie skóre by mali dostať štúdie, ktoré spĺňajú usmernenia The Cochrane Collaboration. Príprava, udržiavanie a šírenie systematických prehľadov účinkov zdravotnej starostlivosti“ analyzovaných v tejto kapitole. Skóre pre všetky parametre sa spočítajú, vydelia celkovým možným maximom a vynásobia sa 100 %. Celkové hodnotenie metodologickej kvality každej analýzy

lýzovaná štúdia sa môže pohybovať od 0 do 100 %. Autori akejkoľvek metaanalýzy musia vopred určiť minimálne skóre, pod ktorým sa metodologická kvalita štúdie považuje za neuspokojivú a nedostatočnú na jej zaradenie do metaanalýzy.

Dostupnosť popisu metodológie získavania údajov z pôvodných štúdií (publikácií).

Aké metódy (Mantel-Haenszel pre model fixných efektov; DerSimonian a Laird pre model náhodných efektov alebo logistickú regresnú analýzu, vykonanú s prihliadnutím na prognostické faktory pre analýzu údajov z pozorovacích štúdií) a programy štatistického spracovania získaných údajov , ako sú platné a prijateľné pre túto štúdiu (pozri v materiáloch a metódach).

Výsledky metaanalýzy možno prezentovať ako relatívne (pomer pravdepodobnosti, relatívne riziko, zníženie relatívneho rizika atď.), tak aj absolútne (zníženie absolútneho rizika, počet pacientov, ktorí musia byť liečení určitou metódou na určitú dobu). čas na dosiahnutie určitého priaznivého efektu alebo zabránenie určitému nepriaznivému výsledku u jedného pacienta a ďalšie) ukazovatele. Ako ukazuje skúsenosť, absolútne ukazovatele pre praktizujúcich zrozumiteľnejšie.

Opis použitých metód štatistického spracovania by mal postačovať na reprodukciu tejto metaanalýzy alebo vykonanie inej.

Najspoľahlivejšie sú výsledky metaanalýzy na základe primárnych údajov o každom pacientovi zaradenom do pôvodnej štúdie, ale táto úloha je náročná z dôvodu „uzavretých“ informácií, ako aj materiálových a časových nákladov. Tie sú porovnateľné s vykonaním pôvodnej štúdie. Ale je to práve tento prístup, ktorý znižuje pravdepodobnosť chýb spojených s možnou nepresnosťou súhrnných údajov pôvodných štúdií a umožňuje určiť čas pred vývojom konkrétneho alebo klinického výsledku v závislosti od liečby, vrátane jednotlivé podskupiny.

Existujú rôzne štatistické aplikácie na vykonávanie metaanalýzy. Jedným z najpopulárnejších je

K dispozícii je program ReviewManager (Cochrane Collaboration). Balík obsahuje sadu softvérových nástrojov pre akýkoľvek typ metaanalýzy. Výber konkrétnej metódy závisí od typu údajov (dichotomické, spojité) a modelu (pevné, náhodné efekty).

Dichotomické údaje sú výsledkom pôvodných štúdií (pomer pravdepodobnosti, relatívne riziko, rozdiel rizika vo vzorkách), ktoré charakterizujú účinnosť intervencie. Spojité údaje sú zvyčajne rozsah (minimálna a maximálna hodnota) skúmaných parametrov alebo neštandardizovaný rozdiel vo vážených priemeroch v porovnávacích skupinách (v tomto prípade by sa výsledky mali hodnotiť rovnakým spôsobom). Ak boli hodnotené rozdielne, je potrebné štandardizovať rozdiel v priemeroch v porovnávaných skupinách, čo negatívne ovplyvní kvalitu analýzy.

Na analýzu dichotomických údajov sa používajú modely s fixnými alebo náhodnými efektmi (metóda DerSimonian a Laird).

V prípade nulového rozptylu medzi štúdiami sa používa model Mantel-Haenszel, Peto a model fixných účinkov (predpokladá sa, že skúmaná intervencia má rovnakú účinnosť vo všetkých štúdiách a pozorované rozdiely medzi rôznymi štúdiami sú spôsobené len v rámci štúdie rozptyl). Model náhodných efektov naopak predpokladá, že účinnosť skúmanej intervencie v rôznych štúdiách môže byť rôzna, zohľadňuje rozptyl nielen v rámci jednej štúdie, ale aj medzi nimi, využíva techniku ​​DerSimonian a Laird.

Možnosti metaanalýzy zahŕňajú viacrozmernú metaanalýzu, bayesovskú metaanalýzu, kumulatívnu metaanalýzu, metaanalýzu prežitia.

Bayesovská metaanalýza (c metóda onfidence profile) sa používa s malým počtom analyzovaných štúdií a umožňuje vám vypočítať a priori pravdepodobnosti účinnosti zásahu, berúc do úvahy nepriame údaje.

Regresná metaanalýza (logistická regresia, najmenšie štvorce, Coxov model) sa používa vtedy, keď je vo výsledkoch štúdií výrazná heterogenita. Umožňuje vám zostaviť model na zmenu analyzovaného indikátora v závislosti od

na viacerých charakteristikách štúdie (veľkosť vzorky, dávka liečiva, spôsob podania, klinické a demografické charakteristiky pacientov). Výsledky regresnej metaanalýzy sú zvyčajne prezentované ako regresia a regresná priamka so sklonom a vyznačením intervalu spoľahlivosti.

V niektorých prípadoch možno metaanalýzu použiť nielen na zhrnutie výsledkov kontrolovaných, ale aj kohortových štúdií. Pravdepodobnosť systematickej chyby sa však výrazne zvyšuje.

Špeciálnym typom metaanalýzy je zovšeobecnenie odhadov informačného obsahu diagnostických metód získaných v rôznych štúdiách. Účelom takejto metaanalýzy je zostrojiť charakteristickú ROC krivku vzájomnej závislosti citlivosti a špecifickosti pomocou váženej lineárnej regresie.

Pre metaanalýzu je povinné vykonať test štatistickej heterogenity (Chí-kvadrát) štúdií zahrnutých do analýzy. Ak sa medzi štúdiami zistia významné rozdiely, závery metaanalýzy možno spochybniť. Na posúdenie heterogenity sa používa chí-kvadrát test s nulovou hypotézou o rovnakom účinku vo všetkých štúdiách a s hladinou významnosti 0,1 na zvýšenie citlivosti testu.

Za zdroj heterogenity vo výsledkoch rôznych štúdií sa považuje rozptyl v rámci (náhodné odchýlky výsledkov rôznych štúdií od jednej skutočnej hodnoty fixného účinku) a medzi štúdiami (rozdiely v skúmaných vzorkách z hľadiska klinických demografických ukazovateľov resp. charakter zásahov, čo vedie k rozdielom v účinnosti zásahu).

Ak sa predpokladá, že rozptyl medzi štúdiami je blízky nule, potom sa každej zo štúdií priradí váha, ktorej hodnota je nepriamo úmerná rozptylu výsledku tejto štúdie. Hodnota rozptylu je priamo ovplyvnená veľkosťou vzorky.

Ako boli zhrnuté údaje z jednotlivých štúdií a či sa na prezentáciu priebežných výsledkov použil kumulatívny prístup (pozri Materiály a metódy).

Štúdie zahrnuté do metaanalýzy by mali byť čo najhomogénnejšie, pokiaľ ide o typ intervencie, klinické a demografické charakteristiky populácie pacientov, študované výsledky,

dizajn (napríklad je neprijateľné kombinovať výsledky otvorených a slepých štúdií).

Použitie kumulatívneho prístupu s priebežnými výsledkami umožňuje posúdiť prínos každej štúdie. Pri vykonávaní kumulatívnej metaanalýzy sa štúdie pridávajú po jednej vo vopred určenom poradí (napríklad podľa dátumu vydania alebo mena prvého autora atď.). Kumulatívna metaanalýza je variantom Bayesovej metaanalýzy s postupným zahrnutím výsledkov štúdie a umožňuje výpočet predchádzajúcich a neskorších pravdepodobností, keď sú štúdie zahrnuté do analýzy.

Aký je celkový počet štúdií a pacientov zahrnutých do metaanalýzy, dostupnosť analýzy podskupín (pozri výsledky).

Podskupinová analýza účinnosti intervencie je charakteristickým znakom dobrej metaanalýzy. Neexistujú žiadne regulované normy pre požadovaný počet štúdií pre metaanalýzu. Je dôležité, aby štúdie boli dostatočné na získanie štatisticky spoľahlivých informácií a aby odrážali celú paletu účinnosti intervencie.

Sú uvedené intervaly spoľahlivosti pre účinnosť intervencie a ako boli faktory ovplyvňujúce výsledok štandardizované (pozri výsledky).

Nedostatok intervalov spoľahlivosti umožňuje byť skeptický voči výsledkom metaanalýzy ako celku.

Či vyvodené závery vyplývajú z údajov prezentovaných v metaanalýze a či sú uvedené obmedzenia pre aplikáciu jej výsledkov (pozri diskusiu o výsledkoch).

Výsledky metaanalýzy sú zvyčajne prezentované graficky (bodové a intervalové odhady veľkosti účinkov každej zo zahrnutých štúdií a súhrnný výsledok metaanalýzy) a vo forme tabuliek.

Spoľahlivosť zistení metaanalýzy sa testuje analýzou citlivosti, ktorú možno vykonať pomocou rôznych metodológií:

Začlenenie a vylúčenie z metaanalýzy štúdií vykonaných na nízkej metodologickej úrovni;

Zmena parametrov údajov vybraných z každej zahrnutej štúdie;

Vylúčenie z metaanalýzy najväčších štúdií a prepočítanie výsledkov, po ktorom nasleduje posúdenie heterogenity výsledkov pomocou Chi-kvadrát testu.

Jedným zo spôsobov, ako to urobiť, je porovnanie výsledkov získaných v dvoch modeloch: - s fixnými a náhodnými efektmi. V druhom modeli sú výsledky zvyčajne menej štatisticky významné. Ak sa veľkosť účinku konkrétneho analyzovaného zásahu významne nemení v analýze citlivosti, potom sú závery primárnej metaanalýzy opodstatnené.

Nedostatok údajov o primárnych zdrojoch spochybňuje kvalitu metaanalýzy.

Či sa poskytuje štruktúrovaný súhrn metaanalýzy.

Štruktúrovaný abstrakt môže výrazne ušetriť čas odborníka.

Dôležité je aj to, v ktorom časopise (citačný index) boli výsledky analýzy publikované, či majú autori skúsenosti s jej realizáciou (prítomnosť publikácie s metaanalýzou).

Vykonanie metaanalýzy je kolektívne úsilie. Už v štádiu výberu štúdií je potrebná účasť minimálne dvoch výskumníkov, aby sa vyhľadávanie v čo najväčšej miere rozšírilo a objektivizovalo.

Výsledky metaanalýzy majú veľký vedecký a praktický význam:

Sú zdrojom objektívnych informácií o moderné metódy diagnostika, prevencia a liečba;

Slúžia ako základ pre rozvoj systému formulárov, štandardov pre diagnostiku a liečbu a odporúčaní založených na dôkazoch;

Stimulujte vykonávanie konkrétnych klinických štúdií, pretože tvoria vedeckú hypotézu a umožňujú presnejšie určiť veľkosť plánovanej vzorky pacientov;

Umožňujú hodnotiť nielen účinnosť, ale aj bezpečnosť zásahov.

Metaanalýza je pomerne nový prístup k sumarizácii údajov z klinických štúdií, ale nemôže ich nahradiť. Ak existujú nezrovnalosti medzi údajmi metaanalýzy a výsledkami klinických štúdií, rozhodnutie by sa malo odložiť, kým nebudú dostupné údaje z nových štúdií a metaanalýzy, pretože jej nesprávne vykonanie vedie k chybným výsledkom. Dodnes neexistuje jednoznačná odpoveď na otázku, čo je pre klinickú prax dôležitejšie, či sú výsledky metaanalýzy alebo megaskúšok.

Klinické výskumy

Niektorí klinické výskumy nie sú len základom pre systematické prehľady a metaanalýzy, ale sú samy osebe dôležitým zdrojom údajov pre medicínu založenú na dôkazoch.

Hlavným rozdielom medzi vedeckým výskumom je túžba získať čo najobjektívnejšie informácie, pre ktoré je potrebné eliminovať vplyv náhodných (vonkajších) faktorov, brať do úvahy charakteristiky skúmaných a vytvárať skúmané skupiny pacientov s minimálnymi rozdielmi. v klinických a demografických ukazovateľoch medzi nimi. Na riešenie konkrétneho klinického problému sa používa veľmi špecifický typ výskumu, ktorý nanovo definuje vlastnosti jeho prípravy a vedenia. Práve správne zvolená štruktúra štúdie určuje, ako budú jej závery založené na dôkazoch a presvedčivé.

Na vyriešenie týchto problémov existujú rôzne štúdie dizajnu a štruktúry.

Prierezové (simultánne) štúdie:

Opis symptómov a prejavov ochorenia, diagnóza/štádium ochorenia, variácie, závažnosť ochorenia;

Analytické (prieskumné);

pozorný;

Popisy prípadov.

Pozdĺžne štúdie:

Prospektívne (pozorovanie, prirodzený vývoj, prognóza, príčinné faktory a chorobnosť, nekontrolovaná intervencia, so zámernou interferenciou, normálna variácia, závažnosť ochorenia, paralelná, sekvenčná, krížová, samokontrolovaná, externe kontrolovaná);

Retrospektívne štúdie prípad-kontrola (so zámernou intervenciou, pozorovanie, pseudo-prospektívne).

V prierezových alebo prierezových štúdiách sa sledované parametre hodnotia raz. Umožňujú posúdiť vzťah znakov, nie však dynamiku vývoja analyzovaného stavu. Ide o najnespoľahlivejšie štúdie, pokiaľ ide o ich dôkazy, pretože jednoduché pozorovanie súboru údajov môže ľahko viesť k chybe.

V longitudinálnych (longitudinálnych, longitudinálnych) štúdiách sa rozlišujú skupiny jedincov, ktorí sa určitý čas pozorujú a minimálne raz sa prehodnocujú záujmové (sledované) parametre. Dĺžka pozorovania môže byť ľubovoľná a je určená zdravým rozumom a reálnou možnosťou zmeny indikátora (napríklad pri chronickom srdcovom zlyhaní je možná zmena ejekčnej frakcie po niekoľkých dňoch liečby a pokles ľavej komory hypertrofia nie je skôr ako po troch mesiacoch).

Sledovanie zmien ukazovateľov v špeciálne vytvorenej skupine sa vykonáva v prospektívnych (prospektívnych) štúdiách. V populačných prospektívnych (kohortových) štúdiách sa pozorovanie vykonáva na veľkej vzorke pacientov z populácie. Sledujú vznik nových chorôb, komplikácie v existujúcej patológii (štúdie prirodzeného vývoja chorôb.

Prospektívne štúdie sú najviac založené na dôkazoch (ale sú nákladné), pretože jasne definujú skupinu, patológiu, diagnostické kritériá, vyšetrovacie metódy a sledované parametre ešte pred začatím štúdie, čo výrazne znižuje riziko zaujatosti.

Na posúdenie sa používa zámerná interferencia s prirodzeným priebehom ochorenia v prospektívnych štúdiách

efektívnosť a bezpečnosť pri štúdiu diagnostiky, prevencie a liečby.

V retrospektívnej longitudinálnej štúdii sa vykoná analýza dostupných údajov v primárnych lekárskych záznamoch. Nevýhodou takýchto štúdií je potreba dlhodobo odhaliť takmer všetkých pacientov so záujmovou patológiou alebo intervenciou, nemožnosť vytvorenia homogénnych skupín, rozdielna úplnosť vyšetrenia a použitie rôznych diagnostických prístrojov. V týchto štúdiách však zaujme dostupnosť primárneho materiálu, absencia bioetických problémov, efektivita a nízke náklady.

Variantom retrospektívnej longitudinálnej štúdie je prípadová-kontrolná štúdia (CSC, case-control studies), v ktorej sa porovnáva frekvencia výskytu určitého analyzovaného faktora v študijnej a kontrolnej skupine. Ak sa to vyskytuje menej často alebo častejšie, potom možno predpokladať, že je to spojené s patológiou. Predpokladá sa, že táto možnosť výskumu je modernejšou formou vedeckého chápania konvenčnej lekárskej praxe, jej metodológia sa neustále zlepšuje. Okrem jednoduchosti, nízkych nákladov a napriek pomerne nízkej miere dôkazov je táto výskumná metóda jediná prijateľná pre zriedkavé choroby.

Literatúra

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I. Porovnanie výsledkov metaanalýzy randomizovaných kontrolných štúdií a odporúčaní klinických odborníkov. Liečba infarktu myokardu. JAMA 1992; 268:240-8.

2. Bobbio M., Demichelis B., Giustetto G.Úplnosť hlásenia výsledkov pokusov: vplyv na „ochotu lekárov presne určiť. Lancet 1994; 343:

3. Chalmers I., Altman D.G. Systematické recenzie. Londýn: BMJ Publishing Group; 1995: 1.

4. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P. Počet potrebný na liečbu: klinicky užitočný nomogram v správnom kontexte. BMJ 1996;

5. Cook R.J., Sackett D.L. Počet potrebný na liečbu: klinicky užitočná miera účinku liečby. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonian R., Laird N. Metaanalýza v klinických štúdiách. Control Clin Trials 1986; 7:177-88.

7. Dickersin K., Hewitt P., Mutch L., Chalmers I., Chalmers T.C. Prehliadanie literatúry: porovnanie vyhľadávania MEDLINE s perinatálnymi štúdiami

databázy. kontrolované klinické skúšky 1985; 6:306-17.

8. Ellis J., Mulligan I. a Sacket D.L.Ústavné všeobecné lekárstvo je

na zaklade evidencie. Lancet 1995; 346:407-10.

9. Fahey T., Griffiths S., Peters T.J. Nákup založený na dôkazoch; pochopenie výsledkov klinických štúdií a systematických prehľadov. BMJ 1995; 311:1056-60.

10. Posledný J..M. A epidemiologický slovník. New York: Oxfordská univerzita

Stlačte; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H. Kvantitatívna syntéza v systematickom

recenzie. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. Hodnotenie klinicky užitočných meraní dôsledkov liečby. N Engl J Med 1988; 318:

13. Lubson J. Megaskúšky: je metaanalýza alternatívou? Eur J Clin

Pharma 1996; 49:29-33.

14. Mantel N., Haenszel W.Štatistické aspekty analýzy údajov z retrospektívnych štúdií choroby. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719-48.

15. McQuay J., Moore R.A. Použitie numerických výsledkov zo systematických prehľadov v klinickej praxi. Ann Intern Med 1997; 126:712-20.

16. Mohiuddin A.A., Bath F.J., Bath P.M.W. Teofylín, aminofylín, kofeín a analógy pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford, aktualizovaný softvér; 1998 Vydanie 2: Aktualizované štvrťročne.

17. Naylor C.D., Chen E., Strauss B. odmerané nadšenie; mení spôsob oznamovania výsledkov skúšania vnímanie terapeutickej účinnosti? Ann

Intern Med 1992; 117:916-21.

18. Sackett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes B. medicína založená na dôkazoch. Londýn: Churchill Livingstone; 1996.

19. Sackett D.L., Decks J.J., Altman D.G. Preč s pomermi šancí! dôkaz-

Based Medicine 1996; 1:164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B. Klinicky užitočné merania účinku v binárnych analýzach randomizovaných štúdií. J Clin Epidemiol 1994; 47:881-9.

21. The Cochrane Collaboration Handbook verzia 3.0.2, 1997.

PRÍLOHA 1

Oxfordské centrum pre medicínu založenú na dôkazoch Úrovne dôkazov